Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LP7 - Autopsia Medico-Legala
LP7 - Autopsia Medico-Legala
Constatarea decesului
Definit drept stabilirea cu certitudine a diagnosticului de deces.
Constatarea decesului poate fi realizat prin trei metode:
precoce[1]:
rcirea cadavrului (dac mediul este mai rece dect corpul, n caz contrar
fiind vorba de nclzire). Rata medie de rcire n climatul temperat este de
cca 0.044 grade/h n primele 12 ore, apoi 0.029 grade n urmtoarele 1218.
1
tardive
distructive:
ATENIE!!! Semnele negative de via (oprirea pulsului, tonus abolit, oprirea respira iei,
circulaiei, reflexelor, suspendarea activitii cerebrale n absena efecturii protocolului de
moarte cerebral) NU permit punerea diagnosticului de deces. Dei pot fi, ele nu sunt cu
certitudine ireversibile.
Constatarea decesului n ambulator se face pe baza urmtorului algoritm:
1. Verificarea semnelor vitale (puls, respiraie, reflexe, tonus)
1. Dac exist ->persoana este n via - se ncep msuri de resuscitare i se sun la
112
2. Dac nu exist -> se caut semne ale morii reale ->2
3. Semnele morii reale
1. Prezente -> persoana se consider decedat. Se ateapt lng persoana
decedat venirea ambulaei sau a echipei de cercetare la faa locului
(poliie)
2. Incerte ->se face resuscitare pn semnele cadaverice devin evidente. Nu
se las niciodat bolnavul nesupravegheat. Se pred pacientul medicului
de pe ambulan sau se nsoete la spital.
2
Declararea decesului:
Modalitatea de declarare este detaliat n Legea 119/2006.
Actul de deces eliberat de primrie se obine pe baza CMCD i a declara iei verbale fcute de
membrii familiei decedatului (dac aceasta nu este cunoscut, se face pe baza declaraiei verbale
a medicului sau a altui cadru medical din unitatea sanitar unde s-a produs decesul sau a oricrei
alte persoane care are cunotin despre deces). Pentru obinerea actului de deces declarantul
trebuie s depun CMCD, documentul de identitate i, dup caz, documentul de eviden
militar.
Declararea decesului se face la maxim 3 zile de la data ncetrii din via a persoanei respective
(deci n maxim 2 zile de la obinerea CMCD, care legal se primete la minim 24h de la deces).
Dac decesul se datoreaz unei sinucideri, accident sau altor cauze violente, sau dac cadavrul a
fost gsit la o perioad mai lung de timp de la deces, declararea se face la 48 de ore de la gsirea
acestuia, fiind necesar suplimentar o dovad eliberat de poliie sau de parchet referitoare la
faptul c una dintre autoriti a fost sesizat despre deces. Aceast dovad se numete proces
verbal de constatare la faa locului, este dat de echipa de cercetare la faa locului alctuit dintrun poliist, un criminalist i un medic legist i trebuie s conin o declaraie referitoare la
inexistena unor suspiciuni asupra morii i o cauz probabil a morii, sugerat de medicul
legist. Pentru a fi valid, acest proces verbal trebuie s conin semntura ofierului de poliie,
semntura i parafa medicului legist i tampila n original a serviciului medico-legal de care
aparine medicul legist.
Ofierul de stare civil, dup ntocmirea actului de deces, elibereaz declarantului o adeverin de
nhumare sau de incinerare a cadavrului. (vezi pe site exemplu act de deces!)
Clasificarea autopsiilor
Autopsiile pot fi clasificate n:
medico-legale - sunt realizare de ctre medici legiti, doar la cererea OUP/IJ (nu se fac
niciodat la cererea familiei). Sunt ntotdeauna complete i se pot face att pe cadavre
complete ct i pe fragmente. Familia nu poate refuza realizarea autopsiei medico-legale2.
n cazul nou-nscuilor - se dispune AML pentru a se stabili dac copilul a fost nscut
viu, viabilitatea, durata supravieuirii extrauterine, felul i cauza medical a morii, data
morii, dac i s-au acordat ngrijiri medicale dup natere, precum i pentru stabilirea
filiaiei, cnd este cazul (Art 187).
n scop de identificare
Legislaia medico-legal (OMJ 1134/2000, Art 34) include n categoria de moarte suspect
urmtoarele situaii:
1. moarte subit;
2. decesul unei persoane a crei sntate, prin natura serviciului, este verificat periodic din
punct de vedere medical;
3. deces care survine n timpul unei misiuni de serviciu, n incinta unei ntreprinderi sau
instituii;
4
4. deces care survine in custodie, precum moartea persoanelor aflate in detenie sau private
de libertate, decesele n spitalele psihiatrice, decesele n spitale penitenciare, n inchisoare
sau n arestul politiei, moartea asociata cu activitatile politiei sau ale armatei in cazul n
care decesul survine n cursul manifestatiilor publice sau orice deces care ridica
suspiciunea nerespectarii drepturilor omului, cum este suspiciunea de tortura sau oricare
alta forma de tratament violent sau inuman;
5. multiple decese repetate n serie sau concomitent;
6.
7.
8.
9.
decesul pacientului a survenit n timpul sau la scurt timp dup o interven ie diagnostic
sau terapeutic medico-chirurgical6
1. Moartea violent
CDC definete moartea violent drept decesul rezultat ca urmare a utilizrii intenionate a forei
sau puterii fizice, sau a ameninrii, mpotriva propriei persoane, altei persoanei sau unui grup
sau comunti. Persoana ce utilizeaz fora sau puterea fizic trebuie doar s aib n inten ie
utilizarea acesteia nu i consecina generat. Fora fizic trebuie interpretat n sens general,
incluznd i utilizarea de otrvuri sau medicamente. Cuvntul putere include acte de neglijen
sau omisiune a unei persoane n raport cu alta fa de care se afl n control (vezi
http://www.cdc.gov/ncipc/pub-res/nvdrs-coding/Fullmanual.pdf). n sistemul juridic este definit
drept moartea care se produce ca urmare a nerespectrii dreptului la via a unei persoane 2. n
sistemul medical o definiie mai util ar fi decesul n care lanul tanatologic (lanul fiziopatologic
care duce de la cauza iniial a decesului la deces) este iniiat de un agent traumatic. Agentul
traumatic poate aciona pe un fond indemn sau asupra unei persoane cu alte comorbiditi dar n
absena agentului traumatic respectiv persoana ar fi trit.
Textele legislative romneti precizeaz c autopsia medico-legal se face n situaiile n care
moartea este violent sau suspect a fi violent. Pe de alt parte, singura metod prin care s se
dovedeasc obiectiv c o moarte este violent (i s aib valoare probatorie n justiie) este
autopsia medico-legal.
Diferenierea ntre o moarte violent i una suspect a fi violent, care se face strict anterior
AML se bazeaz pe urmtoarele:
Moartea violent este considerat cea n care o cauz neviolent este considerat puin
probabil. AML se face obligatoriu n aceast situaie pentru a stabili cu certitudine c
felul morii este violent. De exemplu s presupunem c un ofer este gsit decedat la
volan, dup ce maina a suferit un accident rutier. n prim instan, dac leziunile
externe i interne sunt suficient de severe pentru a explica decesul, moartea este
considerat violent. AML poate ns s identifice faptul c oferul respectiv a murit
5
secundar unei disecii de aort sau a unui IMA n timp ce conducea, patologie ce l-a fcut
s i piard cunotina i s genereze accidentul rutier. Certitudinea este necesar
deoarece, dac moartea este violent, nseamn c cineva este responsabil direct sau
indirect de producerea ei i prin urmare ar trebui s rspund juridic. Singura excepie
este reprezentat de sinucidere, situaie care trebuie i ea dovedit (sunt citate n literatur
numeroase cazuri n care omoruri au fost disimulate sub forma unor sinucideri)
Moartea suspect a fi violent este cea n care decedatul prezint pe corpul su urmele
aciunii unui agent traumatic sau istoricul/investigarea de la faa locului sugereaz
posibilitatea ca n tanatogenez s fie implicat un eveniment traumatic. De exemplu, s
presupunem c decedatul prezint o puncie de circa 2 zile la nivelul antebraului, fr ca
el s fi fost la medic n ultimelel luni. ntr-o asemenea situaie exist suspiciunea ca
decesul s fi fost provocat de o supradoz, deci moartea s fie violent. Din nou, singura
metod de a identifica cu certitudine felul morii este AML.
Prin urmare, oricnd exist o suspiciune de moarte violent, AML este obligatorie, chiar dac
suspiciunea este minor (ex. cteva echimoze care s sugereze un mecanism activ sau o
degertur).
Agenii traumatici pot duce la deces:
direct, de obicei dac intereseaz sever unul sau mai multe organe de pe trepiedul vieii
(creier, cord, plmni) dar pot exista i alte mecanisme precum hemoragia masiv
indirect, prin generarea de complicaii care duc ele la deces (bronhopneumonie secundar
unui TCC n urm cu 3 luni)
asupra siei: cdere de la alt nivel, nec, accident de munc datorit nerespectrii
de ctre angajat a normelor de protecie a muncii), accident rutier (ofer)
omucidere (aciune vtmtoare ndreptat ctre un ter). Aici este inclus i eutanasia.
mecanici - leziunile sunt determinate de aciunea asupra corpului a diferite fore mecanice
dintre care amintim: fora cinetic (accident rutier), gravitaia (precipitare), fora de
frecare (trre, accidente rutiere sau feroviare), etc. Principalii cauze traumatice mecanice
de deces sunt:
o cdere (de la acelai nivel). Izolat, cderea duce mai frecvent n cazul
persoanelor n vrst. Exemplul tipic este fractura de femur pe fond osteoporotic
ce genereaz la cteva zile/sptmni tromboz venoas, TEP i final insuficien
respiratorie acut.
o
cdere de la alt nivel (fie de la un nivel superior la nivelul solului - precipitare, fie
de la nivelul solului la un nivel inferior - ex cdere n canal). Duce la leziuni care
tipic sunt unipolare (pe o singur parte a corpului)
fizici:
7
explozii
chimici
o
biologici
o
alegeni
lovire/clcare/mucare de animale mari (rechini, cai, cini)1, 14, 15, 21, 26, 28, 29
B. Decesul pacientului a survenit n timpul sau la scurt timp dup o intervenie diagnostic sau
terapeutic medico-chirurgical.
Dac decesul s-a produs la scurt timp dup o intevenie medical exist mai multe posibiliti:
1. decesul a fost cauzat de severitatea mare a afeciunii iniiale. n acest caz, AML exclude
antrenarea rspunderii penale a medicului
2. decesul a fost cauzat de o eroare diagnostic sau terapeutic, situaie n care AML
confirm legtura de cauzalitate ntre eroare i deces, fapt ce genereaz rspunderea
penal a medicului (cu unele excepii precum fora major)
3. decesul a fost cauzat de afeciunea iniial, dar un tratament corect efectuat ar fi asigurat
anse suplimentare de supravieuire. n acest caz putem vorbi n anumite situaii despre
antrenarea rspunderii civile sau penale a medicului.
9
Dac se dovedete c moartea este violent i cauza aciunii vtmtoare se poate pune n
legtur de cauzalitate (dpdv juridic) cu o aciune sau inaciune a unei alte persoane, aceasta
poate fi acuzat de ucidere din culp. Uciderea din culp este definit drept uciderea unei
persoane ca urmare a nerespectrii dispoziiilor legale ori a msurilor de prevedere pentru
exerciiul unei profesii sau meserii ori pentru efectuarea unei anumite activiti(Cod Penal, Art
192)
E. Multiple decese repetate in serie sau concomitent
Se face AML deoarece exist posibilitatea ca decesele s aib o cauz comun. Identificarea
acesteia scade ansele ca o alt persoan s moar n aceleai circumstane.
Exemple:
Decesul n aceeai camer a dou persoane la interval de cteva zile posibil intoxicaie
CO
10
Decesul a doi fraila vrste tinere, fr simptomatologie premonitorie. Cauza posibil canalopatie
4. Dac decesul s-a produs n perioada n care persoana se afl n custodia poliiei, a
Administraiei Naionale a Penitenciarelor, n timpul internrii medicale nevoluntare sau n
cazul oricrui deces care ridic suspiciunea nerespectrii drepturilor omului, a aplicrii
torturii sau a oricrui tratament inuman
Principalul motiv pentru care se face AML n aceste cazuri este pentru a exclude posibilitatea ca
decesul s fie cauzat, direct sau indirect de condiiile de detenie/cazare sau de rele tratamente
(lovirea prizonierilor sau a pacienilor, privarea de hran, de condiii igienice elementare, etc).
Exemple:
Decesul unui pucria de TBC
Decesul prin IMA n timpul unei anchete penale
Decesul unui pacient aflat ntr-un spital de pshiatrie
5. n vederea stabilrii identitii, inclusiv prelevarea de probe biologice pentru stabilirea
profilului genetic judiciar.
n cazul cadavrelor neidentificate AML poate aduce date obiective pentru identificare
(dactiloscopie, serologie, genetic, antropologie, etc). De asemenea determin cauza de deces
(care, innd de inexistena datelor de anchet este de regul de cauz necunoscut sau violent).
Cadavru cu identitate necunoscut este orice cadavru asupra cruia nu se gsesc acte oficiale de
identificare (CI, BI, Paaport)
n cazul cadavrelor scheletizate ele sunt necunoscute, examenul antropologic putnd permite
identificarea cu un grad anume de probabilitate. De asemenea expertiza antropologic poate
identifica n unele cazuri cauza morii.
Exemple:
Aurolac gsit ntr-o main prsit
Persoan gsit n autobuz fr acte
Persoan gsit decedat la gazda lui, fr s aib nici un act de identitate
6. Fetui
AML a ftului se efectueaz atunci cnd exist o suspiciune rezonabil c decesul s-a datorat
unei infraciuni sau e pus n legtur cu o infraciune sau atunci cnd moartea sa este suspect a
fi sau este violent.
Putem vorbi de o suspiciune rezomabil c decesul unui ft s-a datorat unei infraciuni atunci
cnd:
avortul nu a fost realizat ntr-o instituie medical sau cabinet medical autorizat n acest
scop (Art 201(1) Cod Penal)
12
dac produsul de concepie are mai mult de 14S (Art 201(1)b Cod Penal)
dac avortul s-a produs fr CI femeii (Art 202(2) Cod Penal). Ca i excep ie, nu
constituie infraciune avortul svrit n interesul mamei sau al ftului (Art 201(6) Cod
Penal)
dac prin realizarea avortului s-a produs femeii nsrcinate o vtmare corporal sau a
produs decesul acesteia (Art 201(3) Cod Penal)
dac a fost vtmat ftul n cursul naterii, fapt ce a mpiedicat instalarea vieii
extrauterine (Art 202(1) Cod Penal)
7. Nou nscui - AML se face n orice situaie aplicabil la adult. Suplimentar, este necesar dac
se gsete un nou nscut despre care nu se tie: dac s-a nscut viu, dac a fost viabil, pentru
identificare, sau dac nu i se cunoate felul sau cauza morii.
Dac decesul s-a produs n spital este obligatorie obinerea Foii de Observa ie (cu excep ia
deceselor produse nainte de deschiderea ei, situaie n care este ns obligatorie foaia UPU).
ntotdeauna foaia de observaie trimis trebuie s fie complet, inclusiv:
consulturi interdisciplinare (semntur, paraf, dat, numr - dac este cazul)
intervenii chirurgicale(semntur, paraf, dat, numr - dac este cazul)
explorri imagistice - interpretare (cu semntur, paraf, dat, numr) i documentul
original (radiografie, CD cu CT/RMN, etc(
consimminte informate
14
amprentare
fotografiere
grup, Rh
profil genetic1
arsuri
Sonde, tuburi de dren se analizeaz dac poziionarea este corespunztoare, daca sunt
blocate, etc.
Analiza extern i secionarea creierului edem, staz, infecii, tumori, hemoragii, etc.
Ferestruirea coastelor
Secionarea aortei
Secionarea mm ileopsoas
17
Tanatochimie (umoare vitroas, lichid pericardic, snge, urin) - mai frecvent n morile
subite
nchiderea cadavrului
Include urmtoarele etape:
Raportul de autopsie
Este un act medico-legal care se realizeaz doar la cererea OUP/IJ i se elibereaz n principiu
doar instanei care a solicitat efectuarea autopsiei.
Ordonana pe baza creia se face AML trebuie s conin urmtoarele:
data emiterii;
Partea introductiv
date referitoare la identitatea cadavrului (nume, dat i locul naterii, sexul, data i locul
decesului, adresa etc.);
cauzele de deces
istoricul faptelor - circumstanele n care s-a produs decesul, rezultate din ordonana de
efectuare a autopsiei i/sau din actele medicale puse la dispoziie; de cele mai multe ori
ordonana are ataat i procesul verbal ncheiat la faa locului;
II.
Partea descriptiv:
examinarea extern:
o
urme de tratament
III.
diagnosticele macroscopice. n cazul de mai sus aici vom scrie diagnosticul de infarct
miocardic cicatriceal. Se scriu toate diagnosticele, inclusiv cele neasociate n
tanatogenez. Se ncepe cu diagnosticele traumatice, urmate de cele netraumatice iar
includerea lor n list se face n sens craniocaudal.
FELUL MORTII: Daca moartea este sau nu violenta. Moartea nu poate fi dect violent
sau neviolent dup ncheierea autopsiei. In concluzii nu se poate trece moarte suspecta
sau de cauza necunoscuta
Pornind de la cauza iniial (ex TCC care a dus la contuzii cerebrale complicate ce
au determinat edem masiv cu angajare prin foramen magnum a amigdalelor
cerebeloase i stop cardiorespirator central)
mecanismul de producere a leziunilor traumatice: lovire activ (cu corp dur), pasiv (de
corp dur), comprimare (accidente rutiere), proiectare (accidente rutiere), etc.
20
data decesului, care poate fi probabil sau cert (doar dac ora decesului a fost pronunat
de un cadru medical)1, 6, 12
21