LUCRARE DE LICEN

HIV

SIBIU
2012

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

CUPRINS
PARTEA GENERAL .......................................................................................................... 4
I. Scurt istoric .......................................................................................................................... 4
II. Agent etiologic .................................................................................................................... 6
III.Epidemiologie .................................................................................................................. 10
IV. Patogenie ......................................................................................................................... 12
V. Tablou clinic i stadializare ............................................................................................ 14
V.1. Stadii clinice ...................................................................................................... 14
V.2. Stadializare CDC .............................................................................................. 15
V.3. Manifestrile neurologice produse de virusul HIV ....................................... 16
V.4. Miopatia din infecia HIV ................................................................................ 19
V.5. Sindromul de slbire generalizat (wasing syndrome) ................................. 19
V.6. Manifestri digestive n infecia HIV .............................................................. 19
V.7. Infeciile oportuniste ......................................................................................... 20
VI. Diagnostic pozitiv ........................................................................................................... 27
VII.Diagnostic de laborator ................................................................................................. 28
VIII. Diagnostic diferenial .................................................................................................. 29
IX. Tratament ....................................................................................................................... 32
IX.1.Obiectivele tratamentului ................................................................................ 32
IX.2. Tratament profilactic ...................................................................................... 32
IX.3. Tratamentul cu antiretrovirale ...................................................................... 34
IX.4. Tratamentul infeciilor oportuniste din stadiul SIDA ................................. 38

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

PARTEA GENERAL

I. SCURT ISTORIC
Virusul imunodeficienei umane face parte din familia retrovirusurilor. Retrovirusurile
sunt virusuri care au capacitatea de a sintetiza o enzim numit revers transcriptaza iar aceast
enzim determin sinteza unui lan de ADN pornind de la o matri ARN. Acest fapt confer
acestor virusuri abilitatea de a-i integra informaia genetic n genomul celulei gazd.
Primele retrovirusuri au fost identificate la animale ca fiind ageni etiologici pentru
diferite forme de cancer.
Doi cercettori, D. Ellerman i Bang, au reuit n 1908 s induc leucemia la gin
administrnd un extract filtrat bacteriologic de celule leucemice determinate de prezena unui
retrovirus.
P. Rous a obinut premiul Nobel n medicin n anul 1966 pentru descoperirea pe care
o fcuse n anul 1911. El a reuit s induc apariia unui sarcom prin adminstrarea unui extract
de celule infectate cu un retrovirus la psri sntoase.
Bittner, Gross, Bernhardt, Temin i ali cercettori au efectuat experimente legate de
retrovirusuri i au contribuit la nelegerea mai clar a acestora.
n ceea ce privete retrovirusurile la om, la nceputul deceniului al VIII-lea al secolului
trecut s-a demonstrat c acestea determin sindromul de imunodeficien dobndit, leucemia
cu celule T i apariia anumitor cancere.
Agenia federal de epidemiologie sau CDC (Center for Diseases Control) din Atlanta
Georgia public n 15 iunie 1981 prima comunicare oficial a manifestrilor clinice
determinate de HIV (human immunodeficiency virus) n care sunt prezentate cinci cazuri,
brbai homosexuali cu vrste ntre 29 i 36 de ani care sufereau de pneumonie cu
Pneumocystis carinii.Cteva luni mai trziu s-au mai descpoerit alte cazuri care prezentau
infceii neobinuite i tumori (n special sarcomul Kaposi). Cercetrile imunologice artau c
aceti pacieni prezentau un defect al limfocitelor T (erau afectate limfocitele T-helper),
rezultnd un deficit al imunitii mediate celular. Acest fapt explic de ce aceti pacieni
sufereau de boli determinate de ageni infecioi mpotriva crora organismul n mod normal
se poate apara fr a fi afectat.

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

n anul 1982 apare denumirea de sindrom imunodeficitar uman dobndit sau SIDA
(aceasta prescurtare provine din limba francez: syndrome d'immunodeficitaire acquis).
[1,3,13.19]
Luc Montagnier i echipa lui de cercettori reuesc s izoleze pentru prima dat virusul
imunodeficienei umane n 1983 n cadrul institutului Pasteur din Paris. Tot n acelai an
Barre-Sinoussi i colegii ei de la acelai institut izoleaz pentru prima dat virusul
limfadenopatiei asociate iar n 1984 Robert Gallo mpreun cu ali cercettori declar c au
descoperit virusul numit HTLV III (human T-cell lymphotropic virus type III).[3,13]
n anul 1986 este izolat HIV-2, aceast tulpin este mai puin agresiv dect HIV-1,
are un timp de laten mai mare i este mai frecvent ntlnit n trile din vestul Africii. n
acelai an a nceput testarea primului medicament anti SIDA (azidotimidin-zidovudin sau
retrovir).[3]
Primul caz (pacient adult) din Romnia a fost raprotat n anul 1986, iar n anul 1989 a
fost raportat primul copil infectat cu HIV.[6]

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

II. AGENT ETIOLOGIC

Agentul etiologic al sindromului imunodeficienei umane dobndite este virusul HIV
(vezi figura 1). Acesta este un ribovirus care face parte din familia Retroviridae (sau
retrovirusuri), subfamilia lentiviridae.[6]
n ce privete structura toate retrovirusurile sunt similare. Acestea au un diametru
cuprins ntre 70 i 130 nm i au o anvelop lipidic, mai la interior o capsid icosaedric cu un
miez intern dens. Miezul conine dou lanuri de ARN identice. Moleculele de ARN au o
lungime de 8 pana la 10 kb (kilobaze) i sunt complexate cu reverstranscriptaza i ARNt.
Particula virionic conine alte proteine virale, cum ar fi integraza i proteazele virale. ARNul are trsturi pe care le gsim n mod obinuit la ARNm: un situs la captul 5' al
moleculelei, care este important n iniierea translaiei ARN-ului mesager i un situs de
poliadenilare la capatul 3', aceast trasatur influeneaz turnoverul ARN-ului mesager. Cu
toate acestea, ARN-ul retroviral nu este translatat; n schimb el este transcris n ADN (aceast
form a genomului viral mai este numit i provirus).[11,8,15]

Figura 1 Imagine schematic a virusului HIV I

(imagine preluat de pe [20])

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

Din punct de vedere antigenic virusul HIV se mparte n dou tipuri: HIV 1 i HIV 2.
Din punct de vedere al genomului exist multe asemnri ntre virusul HIV 2 i virusului
imunodeficienei simiene (SIV- simian immunodefiency virus), acesta din urm determinnd
o boal asemntoare cu SIDA la maimua verde.
Virusul HIV 1 este cel mai rspndit i virulent retrovirus uman. Principala
caracteristic a acestuia este c prezint o variaie genetic foarte mare, dou izolate de HIV 1
nu sunt identice chiar dac acestea provin de la acelai pacient. n urma unor analize
filogenetice s-a permis identificarea a cel puin zece subtipuri. GRUPUL M (major) cu
subtipurile A, B, C, D, E, F, G, H, I, J i GRUPUL O (outlier-deviat), care s-a identificat n
Camerun. Subtipul B este cel mai rspndit n Europa de Vest i Statele Unite ale Americii, n
Romania cel mai rspndit este subtipul F, iar n Asia suptipul E este predominant.[19]
Virusul HIV 1 prezint trei gene structurale ale ARN-ului, foarte importante n
alctuirea, replicarea i aderarea virusului de celulele gazd (aceste gene se gsesc i la
celelalte retrovirusuri):

gena gag (antigen de grup)- responsabil de sinteza proteinelor capsidei i

miezului: p17- proteina matrice (MA), p24- capsida (CA) i p7- nucleocapsida (NC).

gena pol (polimeraza)- responsabil de sinteza proteinelor de replicare: p66

reverstranscriptaza (RT), p32 integraza i p11 proteaza (PR) (acestea mai sunt
denumite i enzime virale).

gena env (viral envelope)- codific proteinele ce intr n alctuirea nveliului

viral: gp160-glicoproteina precursor, gp120-glicoproteina de suprafa i gp41glicoproteina transmembranar; aceste proteine au rol important n aderarea virusului de
celulele gazd.
S-au mai identificat i alte gene cum ar fi:
gena rev-activatoare a produciei de virus
gena nef-reglatoare negativ a produciei de virus
gena tat-transactivatoare, implicat n relaia cu factorii de transcriere celulari
gena vif-promoveaz infectivitatea virionilor;
gena vpu-crete producia particulelor virale extracelulare.
Celulele int ale virusului HIV au pe suprafaa lor receptori de tip CD4; glicoproteina
120 (aceasta glicoprotein este sintetizat datorit genei env) are o mare afinitate fa de
aceti receptori. Principalele celule pe care virusul HIV se ataeaz sunt: monocitele,
macrofagele, limfocitul B, limfocitele T (mai ales limfocitele T-helper, care au mare
7

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

importan n coordonarea rspunsului imun), limfocitele NK (natural killer), fibroblatii,

promielocitele i celulele microgliale cerebrale.[6,8,15,19]
Ciclul de replicare al virusul HIV prezint mai multe etape (Figura 2):
1. Atasarea si penetrarea celular
Proteinele de suprafa ale virusului se ataeaz de receptorii CD4 ai limfocitului T sau
de alta celul int. Ptrunderea n celul se face prin endocitoz, anvelopa fuzioneaz cu
membrana celular. Tropismul celular al virusului HIV variaz n funcie de stadiul bolii. n
infecia primar sunt majoritare tulpinile macrofagotrope (aceste izolate utilizeaz
coreceptorul pentru beta-chemokine) iar n infecia tardiv predomin cele cu tropism pentru
limfocite (aceste izolate nu sunt influenate de beta-chemokine ci folosesc, pentru a iniia
endocitoza, coreceptorul fuzinei).
2. Reverstranscrierea
Acest proces are loc sub aciunea reverstranscriptazei, rezultnd ADN-ul proviral care
este circular. Iniial reverstranscriptaza sintetizeaz un lan ADN, apoi este sintetizeat un al
doilea lan ADN care este complementar cu primul. Pentru sinteza acestor lanuri ADN este
folosit matria ARN viral.
3. Integrarea ADN proviral
Molecula de ADN dublu catenar rezultat n urma reverstranscrierii este translocat n
nucleu iar aici, sub aciunea integrazei (enzim viral), ADN-ul viral este integrat n genomul
celulei gazd; poate persista mult timp fr s se exprime i poate fi transmis n urma
diviziunii la celulele fiice.
4. Transcriptia, translaia
ADN-ul viral este activat sub aciunea unor cofactori (mitogeni, alte infecii virale
simultane, interleukine). Analiza secvenelor genomice de la capetele genomului viral numite
LTR (long terminal repeats) a demonstrat c exist secvene capabile s lege cofactori celulari
activatori ai transcrierii. Acest lucru demonstreaz c aceste LTR au un rol important asupra
reglrii replicrii virale. Exist o serie de virusuri care activeaz HIV latent, dintre acestea
menionm: virusul citomegalic, virusul herpes 6, 7 i 8, virusurile HTLV (human T
lymphotropic virus). ADN-ul viral este transcris n ARN-mesager (sub aciunea ARNpolimerazei) care odat ajuns n citoplasm, la nivel ribozomal, va determina sinteza
proteinelor virale.

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

5. Sinteza proteinelor virale

Proteinele virale se sintetizeaz nti sub form de poliproteine (la nivelul ribozomilor
celulei gazd) care apoi sunt clivate de proteazele virale. Sinteza de proteine virale este
reglat prin mecanisme de feed back complicate, ns un rol deosebit l au proteinele rev i tat
care blochez efectul unor elemente care opresc replicarea. Acest proces este specific
lentivirusurilor i poate explica de ce proteinele virale sunt sintetizate pe tot parcursul
infeciei.
6. Asamblarea virionilor i nmugurirea: aceste dou fenomene au loc
concomitent.[6,9,19]
Ansamblarea are loc la nivelul membranei celulei gazd, unde este format miezul viral
(core) ce conine proteine virale, enzime virale i ARN-ul viral.
nmugurirea const exocitoza miezului viral, care va prelua o parte din membrana
celulei gazd, iar apoi particula viral nou aprut se va maturiza pentru a ptrunde n alt
celul int. [2,14]

Figura 2 Ciclul de replicare al virusului HIV

(imagine preluata de pe [20])
9

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

III. EPIDEMIOLOGIE
Sursa de infecie este persoana infectat cu HIV, aceasta transmite infecia att n
perioada de primoinfecie ct i n stadiile ulerioare de boal.
Cile de transmitere a virusului sunt:

calea sexual (sexul anal, vaginal, oral)

calea parenteral (contact direct cu reziduuri de snge infectat);

calea vertical (nainte sau n timpul naterii i prin alptare).

Transmiterea sexual
Factorii de risc legai de aceast transmitere sunt: raporturi sexuale neprotejate

homosexuale dar i heterosexuale, sexul oral, parteneri multipli, sau anonimi, prostituie,
prezena altor infecii cu transmitere sexual (gonoree, sifilis, Chlamydia trachomatis,
condilomatoz, etc.), acestea cresc riscul de infecie HIV prin leziunile pe care le determin n
sfera genital.
Transmiterea parenteral
Transmiterea pe aceast cale a fost posibil pan la identificarea virusului HIV, prin
intermediul transfuziilor de snge sau derivate de snge, la grupele de risc ce au necesitat
transfuzii repetate (pacieni hemofilici, persoane hemodializate, victime ale accidentelor de
circulaie, transplante de organe de la pacienii infectai). Tot parenteral poate fi transmis
virusul HIV dac se folosesc instrumente tietoare, neptoare (care i-au contact cu direct cu
sngele) care au fost folosite pentru tratarea pacienilor infectai HIV i nu au fost sterilizate
corespunztor.
Virusul HIV nu se transmite prin administrarea intravenoas de albumin uman,
imunoglobuline sau prin administrare de vaccinuri.
Consumatorii de droguri intravenoase sunt expui riscului de a avea coinfecii HIV cu
virusuri hepatitice cu transmitere parenteral (B, C), acelai risc il au i persoanele aflate n
detenie (prin practici homosexuale i consum de droguri cu administrare intravenoas).
Alte modaliti de contaminare parenteral, non-medical sunt: tatuaje, piercing,
manichiur, pedichiur cu instrumentar nesterilizat corespunztor.

10

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

Transmiterea vertical
Aceasta poate avea loc n viaa intrauterin, n timpul naterii dar i postpartum prin
alptare (colostrul fiind cu cea mai mare cantitate de virus HIV).
Exist mai muli factori care pot favoriza transmiterea virusului, acetia sunt:
dobndirea infeciei HIV n timpul sarcinii, sau stadiu avansat al infeciei (viremie crescut a
mamei), prematuritatea, naterea natural cu membrane rupte spontan, travaliu prelungit, tipul
de virus cu care este infectat mama.
Riscul de transmitere pe aceast cale poate fi redus prin iniierea terapiei antiretrovirale
ncepnd cu sptmna a 16-a de gestaie, naterea programat, prin cezarian, pe membrane
intacte i alimentaie artificial a copilului de la natere.
Virusul HIV nu se transmite prin: cohabitare cu cei infectai, relaii colare, joc n
comun, mbriare, utilizarea de vesel, tacmuri, bazine de not, grupuri sanitare n comun,
bi publice, expunere la urin, fecale, vrsturi (exceptnd hematemeza), nepturi de
insecte.[6]
HIV/SIDA n lume
n fiecare zi a anului 2003 au avut loc aproximativ 14000 de noi infectri pe glob,
dintre care 95% n rile n curs de dezvoltare, iar n anul 2004 au avut loc aproximativ 17000
de noi infectri n fiecare zi.
n anul 2007 s-au nregistrat aproximativ 2,7 milioane de cazuri noi de infecie cu HIV
i 2,1 milioane de decese determinate de stadiul SIDA al infeciei cu HIV.
n decembrie 2009 numrul de persoane care triau cu HIV/SIDA (la nivel global) era
cuprins ntre 31,4 i 35,3 milioane. n acelai an s-au produs 2,6 milioane infectri cu HIV i
au decedat 1,8 milioane de persoane din cauza SIDA.
HIV/SIDA n Romnia
Statisticile arat c n data de 31 decembrie 2005 existau n ara noastr un numr de
9825 de cazuri de SIDA dintre care 7263 erau copii iar 2562 erau aduli. Totalul cazurilor
luate n evideni cu infecie HIV la sfritul anului 2005 era de 11187.
n data de 30 iunie 2007 totalul cazurilor de SIDA din ara noastr era de 10447, dintre
care 7411 cazuri de copii cu SIDA i 3036 de cazuri de aduli cu SIDA.
La data de 30 iunie 2011 triau aproximativ 10642 de persoane infectate cu
HIV/SIDA. Din anul 1985 (nceputul epidemiei) pn n anul 2011 au fost nregistrate n
Romnia 17038 de cazuri cu HIV/SIDA, tot n aceast perioad au fost nregistrate 5801
decese cauzate de SIDA. [10,23]
11

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

IV. PATOGENIE
Dup infecia primar virusul se rspndete n ganglionii limfatici. Organismul
reacioneaz i inhib viremia primar dar anumite particule virale reuesc s scape prin
fenomenul de reverstranscriere (i inser informaia genetic n genomul limfocitelor T cu
receptori CD4), virusul devenind astfel nedetectabil pentru sistemul imun. Virusul rmne n
aceast stare o perioad foarte lung de timp, pacientul fiind asimptomatic. Dup aceast
perioad, sub aciunea unor factori, rencepe replicarea viral. Aceasta este foarte productiv
n ganglionii limfatici: n fiecare zi sunt produi 1010 virioni, 99% dintre acetia sunt produi
de limfocitele CD4 n timpul unei infecii citolitice. Sistemul imun compeseaz efectul
citolitic al virusului prin stimularea diviziunii precursorilor limfocitari. Datorit acestui
mecanism numrul limfocitelor CD4 din periferie se menine constant (1000 cel/mmc) o
anumit perioad. Dup aceast perioad apare o faz de declin, faz n care apar i
simptomele bolii. Criteriile de baz pentru iniierea tratamentului antiviral sunt:
-un numr de 500/mm3 limfocite CD4 sau mai mic
-i o ncrctur viral de aproximativ 10 000 copii ARN/ml. [16,19]
Coreceptorii infeciei HIV
n anul 1996 a fost dovedit faptul c virusul HIV-1 are nevoie pentru ptrunderea n
celulele int (pe lng prezena receptorul CD4) de nite coreceptori: fuzina (denumit i
CXCR4) i CCR5.
a) Fuzina face parte din familia receptorilor proteinei G-domeniu 7 transmembranar.
Complexul fuzin-CD4-GP120 permite moleculei gp41 s realizeze fuzionarea membranei
lipidice virale cu membrana celulei int, acest proces este valabil doar pentru stadiul avansat
al infeciei HIV, atunci cnd exist tulpini virale limfotrope. Fuzina are un ligand natural care
este factorul derivat din celulele stromale (SDF)-1. Acest ligand poate bloca penetrarea i
infectarea celulelor int.
b) CCR5 este un receptor de chemokine beta ce favorizeaz infectarea macrofagelor de
ctre tulpinile virale cu tropism pentru aceste celule (aceste tulpini virale sunt prezente n
general n faza asimptomatic). Liganzii naturali ai acestui receptor sunt reprezentai de toate
cele trei chemokine beta (RANTES, MIP-1alfa i MIP-1beta).
Exist persoane care au modificri determinate genetic ale receptorilor CCR5 iar acest
lucru le confer o rezisten la transmiterea sexual a virusului HIV-1 i dac sunt deja
infectai acetia au un fenotip nonprogresiv (sunt supravieuitorii de lung durat). [16]
12

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

Factorii inductori i supresori ai replicrii virale

Factori inductori exogeni
Activarea sistemului imun de diferii germeni, prin activarea limfocitelor T (care au n
componena lor genomul viral), poate determina o cretere a viremiei. Din aceast cauz sunt
contraindicate vaccinrile la pacienii seropozitivi HIV.
Factori inductori endogeni
Acetia sunt de fapt citokinele proinflamatorii: TNF alfa (cel mai puternic inductor),
IL-6, IL-1 beta.
Factori supresori endogeni
Se postuleaz c limfocitele CD8 i macrofagele sunt sursa unor factori supresori.
Posibilii inhibitori sunt beta-chemokinele, aceste substane au rol chemotactic n cursul
inflamaiei.
Un rol important n patogenia virusului HIV l are i variabilitatea pe care o are virusul
HIV att din punct de vedere antigenic ct i al proprietilor biologice care conduce la
abolirea rspunsului imun (imunospuresia din evoluia infeciei n stadiul SIDA).
Glicoproteinele anvelopei au o imunogenitate redus, acest lucru avnd i el
contribuie att la evoluia cronic a infeciei ct i la potenialul contagios al subiecilor
infectai (indiferent dac acetia au simptome sau nu).[19]
Efectul neuropat al virusului HIV
La 10-20% din pacientii infectai cu HIV primele manifestri clinice sunt legate de
afectarea neuorologic pe care o d virusul HIV; la pacienii in stadii avansate manifestrile
neuorologice apar ntr-un procent i mai mare (la 60 % din pacieni).
Virusul HIV strbate bariera hematoencefalic n primele etape ale infeciei. Acest
lucru este dovedit prin faptul c virusul a putut fi identificat n creier, n nervi i n lichidul
cefalorahidian la pacieni n toate stadiile de infecie HIV indiferent dac acetia aveau sau nu
simptome neurologice.
Prezena virusului la nivelul sistemului nervos central poate fi asimptomatic sau se
poate manifesta sub forma unei encefalite, a unei meningite acute aseptice sau sub forma unei
polineuropatii inflamatorii.
Efectul patogenetic al virusului HIV nu este unul direct, acesta afecteaz esutul nervos
prin intermediul macrofagelor care activate de virus ncep s produc factori neurotoxici
(radicali liberi, dereglri ale citokinelor i ale chemokinelor).[21]

13

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

V. TABLOU CLINIC. STADIALIZARE

V. 1. STADII CLINICE
1. PRIMOINFECIA
Dup ptrunderea virusului n organism, majoritatea subiecilor prezint o
simptomatologie care poate induce o alt supoziie diagnostic. Astfel pot s apar
urmtoarele manifestri:
-sindrom mononucleozic acut: febr, adenopatii, mialgii, artralgii, disfagie, erupie
tegumentar i ulceraii la nivelul mucoaselor (mucoasa genital, bucal, esofagian).
-manifestri neurologice: meningit acut limfocitar, encefalit acut, paralizie facial,
mielopatie, sindrom Guillan Barre, neuropatie.
-tulburri psihice: apar psihoze acute care dispar dup cateva sptmni.[6]

2. STADIUL ASIMPTOMATIC
Acest stadiu clinic este unul variabil n ceea ce privete durata. Dei nu exist
simptome n aceast perioad, virusul este ns activ (att din punct de vedere replicativ ct i
din punct de vedere al efectului citopat). Din punct de vedere al examenului obiectiv al
pacientului se deceleaz la 50 % din cazuri o adenopatie generalizat persistent. [6]

3. STADIUL SINDROMULUI SIMPTOMATIC TIMPURIU (SIMPTOMATIC MINOR)

n acest stadiu apar anumite manifestri clinice care nu sunt caracteristice bolii de baz
dar sunt cauzate de scderea lent a numrului de limfocite T i implicit a sistemului imunitar.
Astfel pacienii pot prezenta infecii fungice sau virale cutanate cum ar fi:
- dermatit seboreic a feei, a pielii proase,
- prurigo cronic, foliculite,
- herpes zoster, veruci,
- condiloame,
- candidoz genital,
- candidoz bucal de diferite tipuri,
- ulceraii aftoase,
- leucoplazia proas a limbii (determinat de virusul Ebstein-Barr). [6]

14

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

4. STADIUL SIDA
Caracteristic pentru acest stadiu este apariia infeciilor oportuniste sau a tumorilor
maligne. [6]

IV. 2. STADIALIZAREA CDC

n anul 1993 CDC a fcut o clasificare a infeciei HIV pornind de la valorile
limfocitelor CD4+ circulante.

1. STADIUL A
Acest stadiu se submparte n A1 (numr de limfocite CD4 circulante peste 500
elemente /mm3), A2 (numr de limfocite CD4 circulante ntre 200 elemente/mm3 i 499
elemente /mm3) i A3 (numr de limfocite CD4 circulante sub 200 elemente/mm3).
Din punct de vedere clinic acesta corespunde primoinfeciei, strii asimptomatice i
limfadenopatiei generalizate persistente.

2. STADIUL B
Acest stadiu se submparte i el n B1 (numr de limfocite CD4 circulante peste 500
elemente /mm3), B2 (numr de limfocite CD4 circulante ntre 200 elemente/mm3 i 499
elemente /mm3) i B3 (numr de limfocite CD4 circulante sub 200 elemente/mm3).
n acest stadiu apar primele manifestri clinice determinate de imunodepresie dar care
nu sunt incluse n stadiul C. Exemple: -neuropatia periferic
- angiomatoza bacilar,
- candidoza orofaringian,
- candidoza vaginal persistent (rezistent la tratament),
- displazia de col uterin,
- febr peste 38 grade C sau
- diaree cu durat peste o lun,
- leucoplazia proas a limbii,
- apariia leziunilor caracteristice de zona zoster (specific la aceti pacieni este faptul ca
dermatoamele n care apar leziunile ncep s varieze, spre deosebire de pacienii fr infecie
HIV unde leziunile intereseaz mereu acelai dermatomer),
- purpur trombocitopenic idiopatic,
- salpingite.
15

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

3. STADIUL C
Exist de asemenea trei substadii: C1 (numr de limfocite CD4 circulante peste 500
elemente /mm3), C2 (numr de limfocite CD4 circulante ntre 200 elemente/mm3 i 499
elemente /mm3) i C3 (numr de limfocite CD4 circulante sub 200 elemente/mm3).
n ceea ce

privete simptomatologia, acest stadiu se suprapune peste stadiul de

SIDA.[6]
IV. 3. MANIFESTRILE NEUROLOGICE PRODUSE DE VIRUSUL HIV
A. Meningita aseptic
Meningita aseptic poate fi observat n toate stadiile bolii, mai puin n formele
avansate. n cazul seroconversiei acute pacienii pot manifesta cefalee, fotofobie i, n unele
cazuri, encefalit. Examinarea LCR arat pleiocitoz limfocitar, proteinorahie crescut i
glicorahie normal. Se poate observa i afectarea nervilor cranieni. Afectarea neurologic se
rezolv n general spontan n 2-4 sptmni; totui la unii pacieni semnele i simptomele pot
persista cronic. Asemenea episoade pot aparea oricnd pe parcursul infeciei HIV, dar devin
din ce n ce mai rare dup dezvoltarea SIDA, demonstrnd c meningita aseptic aparut in
contextul infectiei HIV este o boal mediat imun. [11,16]

B. Encefalopatia HIV
Aceasta se manifest printr-un sindrom demenial progresiv subcortical i evolueaz cu
atrofie cortical i dilatare ventricular secundar. Principalele semne constau in scaderea
capacitii de concentrare, scderea memoriei, dificulti la citit i dificultate n ndeplinirea
sarcinilor complexe. Iniial aceste semne nu pot fi difereniate de cele ale unei depresii sau
astenii. Pe lang dement pot s apar deficitul motor i tulburri de comportament. Printre
problemele motorii sunt mers nesigur, tulburri de echilibru, tremorul i dificultatea n
alternarea rapid a micrilor. Diagnosticul acestor modificri se pune pe baza simptomelor
(vezi tatelul 1) i prin intermediul investigaiilor imagistice, cea mai fidel fiind rezonana
magnetic nuclear.[6,11]

16

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

Tabelul 1
Stadializarea clinic a encefalopatiei HIV (complexul de demen asociat SIDA)
Stadiul 0 Funcii motorii i mentale normale
(normal)
Stadiul 0,5 Lipsa simptomelor sau acestea sunt minime, echivoce, fr afectarea
(subclinic)
capacitii de munc sau de a efectua activitile zilnice. Pot fi prezente
semne uoare (rspunsuri cu greutate, lentoare n micrile oculare sau ale
extremitilor). Fora muscular i mersul sunt normale
Stadiul
(uor)

1 Poate s efectueze munca i activitile zilnice (efectueaz mai greu aciunile

mai complicate) dar exist dovezi clare ale nrautirii activitilor
funcionale, motorii sau intelectuale (semne i simptome ce pot include
performane la testrile neuropsihice). Poate sa se deplaseze neasistat.

Stadiul 2 Poate s efectueze activitile de baz de autointreinere, dar nu poate s

(moderat)
mearg sau s realizeze activiti mai solocitante. Poate fi tratat n ambulator,
dar poate necesita un ajutor.
Stadiul
(sever)

3 Incapacitate intelecutal major (nu poate urmri tirile sau evenimentele

personale, nu poate susine o conversaie complex, lentoare considerabil n
toate micrile) sau incapacitate motorie (nu se poate deplasa neasistat,
adesea cu lentoare i stngcii ale braelor).

Stadiul 4 Aproape vegetativ. ntelegerea i manifestrile intelectuale i sociale sunt la

(terminal)
un nivel rudimentar. Mut sau aproape mut. Paraparetic sau paraplegic cu
incontinen urinar i fecal.
Tabel 1 (preluat din manualul MERK)
C. Afectarea maduvei spinrii (mielopatia)
Mduva spinrii este afectat la aproximativ 20% din pacienii cu SIDA, adesea ca
parte a encefalopatiei HIV. De fapt 90% din pacienii cu mielopatie asociat infeciei HIV au
manifestri de dement, sugernd c un proces patologic similar este responsabil de ambele
situaii. La pacienii cu SIDA se observ trei tipuri principale de afectare medular.
a) Mielopatia vacuolar
Aceasta este patologic similar degenerarii combinate subacute a maduvei, precum
celei din anemia pernicioas. Mielopatia vacuolar este caracterizat printr-un debut subacut
17

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

i adesea se prezint cu tulburri de mers, predominant ataxie i spasticitate. Aceasta poate s

progreseze cu afectarea vezicii urinare i afectare intestinal. La examenul obiectiv se poate
observa o accentuare a reflexelor osteotendinoase i prezena semnului Babinski.

b) Mielopatia prin afectarea cordoanelor posterioare

Manifestrile din acest tip de mielopatie se caracterizeaz prin dispariia sensibilitii
proprioceptive contiente, a sensibilitii vibratorii i prin ataxie senzorial.

c) Mielopatia prin afectarea tracturilor spinotalamice

Aceast form de mielopatie se manifest prin parestezii i disestezii la nivelul
membrelor inferioare.
Din nefericire aceste simptome nu raspund la terapia antiretroviral i tratamentul e n
primul rnd de susinere. [6,11]
D. Neuropatia periferic
Neuropatiile periferice sunt obinuite la pacienii cu infecie HIV; acestea apar n toate
stadiile bolii i mbrac o varietate de forme. In fazele timpurii ale infeciei HIV, poate s
apar o polineuropatie demielinizant inflamatorie acut, asemanatoare cu sindromul
Guillain-Barre. Obinuit, pacienii se prezint cu oboseala progresiv, dispariia reflexelor i
modificri senzoriale minimale. La biopsia de nerv periferic se observ un infiltrat
prerivascular, sugernd o etiopatogenie autoimun. Dei este, n general, o boal autolimitat,
n cazuri severe se poate efectua plasmaferez, se pot administra pe cale sistemic
imunoglobuline sau glucocorticoizi (acetia au efect imuno supresiv i se administreaz doar
n situaii refractare la alt tratament), aceste msuri avnd efect benefic ntr-o oarecare
msur.. Un alt tip de neuropatie periferic autoimun observata la pacienii cu SIDA este
mononevrita multiplex. Aceast arterit necrotizant a nervilor periferici apare, n general, la
pacienii cu grade moderate de imunosupresie.
Neuropatia periferic cea mai frecvent la pacienii cu HIV apare n general la
membrele inferioare, este progresiv ascendent i este predominant senzitiv. Dei este clinic
prezent la 30-40% din pacieni, 2/3 din pacienii cu SIDA pot avea semne de boal a nervilor
periferici demonstrat electrofiziologic. Aceast polineuropatie se prezint cel mai adesea ca
senzaii de arsur dureroas simetric, bilateral, n membrele inferioare. [6,11]

18

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

IV. 4. MIOPATIA DIN INFECTIA HIV

Aceasta este cauzat de urmtorii factori: virusul insui, zidovudina i sindromul de
slbire generalizat- wasting syndrome. Miopatia HIV-asociat poate avea mai multe grade de
severitate, de la o cretere asimptomatic a creatinkinazei, pan la un sindrom subacut
caracterizat prin pareza musculaturii proximale i mialgii. Astenia muscular profund se
poate ntlni dup tratamentul prelungit cu zidovudin. Efectul secundar toxic al
medicamentului pare sa fie n legatur cu capacitatea acestuia de a interfera cu funcionarea
polimerazei mitocondriale i dispare dup ntreruperea tratamentului. Histologic, trstura
caracteristic o reprezint fibrele roii zdrenuite.[11]
IV. 5. SINDROMUL DE SLBIRE GENERALIZAT (WASTING SYNDROME)
Acest sindrom este caracterizat prin scderea n greutate; involuntar; cu peste 10% din
greutatea iniial, aceasta fiind asociat cu febr intermitent sau constant, cu diaree cronic
sau oboseal mai mult de 30 de zile, n absena unei cauze definitorii (exceptnd infecia
HIV). Sindromul acesta poate fi definitoriu pentru stadiul SIDA la unii pacieni infectai HIV.
Caracteristic sindromului de slbire este hipotrofia muscular important, cu degenerscena
miofibrilelor i ocazional pot s apar i elemente de miozit. [11]
IV. 6. MANIFESTRI DIGESTIVE N INFECIA HIV
Candidoza orofaringian nsoete frecvent esofagita candidozic. Pentru a dovedi
aceast etiologie trebuie fcut un examen histologic.
Pot aprea dureri retrosternale care pot fi urmarea unor ulceraii aprute la nivel
esofagian, determinate de citomegalovirus (CMV), de virusul herpes simplex tip I sau de
angeite de natur neprecizat.
Diareea cronic poate s apar n peste 50% din cazuri. Agenii etiologici cel mai
frecvent incriminai sunt Crysptosporidium i Microsporidium.
Colitele localizate sau difuze sunt n general diagnosticate prin colonoscopie i pot
avea uneori manifestri asemntoare colitei ulcero-hemoragice. Acestea sunt cel mai
frecvent determinate de CMV.
Micobacteriile atipice (localizate la nivel digestiv) pot s determine scdere n
greutate, febr, diaree i malabsorbie.
Din punct de vedere hepatobiliar pot s apar manifestri de tip colecistit, colangit
sclerozant (determinate cel mai frecvent de CMV, Cryptosoridium, Microsporidium),
19

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

sindrom de citoliz sau de colestaz (determinate cel mai adesea de micobacterii, toxoplasma,
CMV, Cryptococus sau de hepatotoxicitatea anumitor antiretrovirale). [16]
IV. 7. INFECIILE OPORTUNISTE
Aceste afeciuni apar n stadiul de SIDA i sunt determinate de numeroi ageni
etiologici. Infeciile oportuniste sunt cauza principal de morbiditate i mortalitate la pacienii
infectai HIV. Cam 80% din pacienii cu SIDA mor ca rezlultat direct al unei infecii datorate
agenilor oportuniti. Spectrul clinic al bolilor determinate de infeciile oportuniste este n
continu schimbare, pe masur ce pacienii triesc mai mult i pentru ca s-au dezvoltat
tratamente i profilaxii noi i mai eficiente. n ceea ce privete tipul etiologic putem vorbi de
infecii parazitare, infecii fungice, infecii bacteriene, infecii virale i neoplazii.[6,11]
A. Infecii parazitare
Acestea pot fi determinate cel mai frecvent de: Pneumocystis carinii (intereseaz
plmnul), Toxoplasma gondii (intereseaz sistemul nervos central, retina i plmnii),
Cryptosporidium (afecteaz tubul digestiv i cile biliare), Isospora belli (intereseaz tubul
digestiv), Microsporidium (intereseaz tubul digestiv i aparatul urinar).[6,11]
1) Pneumocystis Carinii determin frecvent pneumonie care are urmtoarele
manifestri: tuse seac, febr, dispnee progresiv, dureri retrosternale caracteristice, care
adesea sunt accentuate n inspir i care sunt descrise ca inepturi sau arsuri. Caracteristic
pentru pneumonia cu Pneumocystis Carinii din infectia HIV, fa de infecia cu acelai
germen la pacientii imunodeprimai prin alt patologie, este evoluia lenta, simptomele fiind
vagi timp de sptmni. n ce privete examenul obiectiv semnele sunt destul de srace,
uneori semnele caracteristice pneumoniei pot lipsi. Murmurul vezicular este normal sau uor
diminuat. Ocazional se pot auzi ronhusuri sau chiar wheezing, n special la pacienii cu alte
afeciuni pulmonare, semnele de condensare pulmonar fiind de obicei absente. Din punct de
vedere radiologic aspectul este acela de pneumonie interstiial sau alveolointerstiial difuz
bilateral, predominant perihilar, fr lichid pleural sau adenopatie hilar i nu rspunde la
terapia antibiotic obinuit. La 2% din cazuri se complic cu pneumotorax, mai frecvent la
pacienii cu antecedente de pneumonie cu pneumocystis carinii i la cei care au primit aerosoli
cu pentamidin pentru profilaxie. [6,11]
In afar de pneumonie, Pneumocystis carinii mai poate determina infecie otic. Se
20

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

prezint obinuit ca o mas polipoid unilateral, n canalul auditiv extern. Poate de asemenea
cuprinde i urechea medie, putndu-se extinde chiar la mastoid, ceea ce determin anomalii
la radiografia de craniu. Pacienii se plng de otalgii i la jumatate din cazuri s-a raportat
perforarea membranei timpanice. Alte manifestri cuprind leziuni ale coroidei (acestea fiind
de obicei asimptomatice), leziuni vasculare (vasculit necrozant care se aseaman cu boala
Buerger), hipoplazie medular i ocluzie intestinal.
Diagnosticul etiologic este susinut prin examenul microscopic al lichidului de lavaj
bronhoalveolar unde, prin intermediul unor coloraii speciale (Gomori-Grocott) sau prin
imunofluorescen pot fi depistate kystele sau trofozoiii de Pneumocystis Carinii.[6,11]
2) Toxoplasma gondii (agentul etiologic al toxoplasmozei) este cauza cea mai
frecvent de infecie oportunist a SNC la pacientii cu SIDA, reprezentnd 38% din toate
infeciile oportuniste de acest gen. Toxoplasma gondii afecteaz pacienii n stadiul SIDA care
au valori ale limfocitelor T CD4 sub 100/mm3. Infecia primar cu toxoplasma gondii este n
mod obinuit asimptomatic i apare timpuriu n cursul vieii. Dei n timpul infeciei primare,
la un pacient imunocompromis, se poate produce o infecie diseminat letal care implic
plmnul, mioacardul i creierul, acest sindrom este rar observat la pacenii cu infecie HIV.
Aceti pacienti prezint clinic cefalee, febr, somnolen, dezorientare, crize convlusive,
deficit motor. Aceste manifestri sunt similare cu cele care apar n encefalopatia determinat
de HIV. De aceea diagnosticul trebuie confirmat imagistic i prin examen bacteriologic al
lichidului cefalorahidian, la microscopie direct se observ tachyzoiii (vezi figura 5).[6,11]

Figura 5 tachyzoii aspect microscopic

(imagine preluat de pe [20])

21

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

B. Infecii fungice
Cryptococcus neoformans (vezi figura 6) este principala cauz de meningit la
pacienii cu SIDA. Aceast ciuperc este ubicuitar, are o capsul polizaharidic i determin
infecii serioase, amenintoare de via, la 6-12% din pacienii cu SIDA.[11]
Cryptococoza determin un ansamblu de manifestri cu debut frust, care constau n
febr (la 100 % dintre pacienti), grea, vrsturi (la 40 % din pacienti), alterarea strii
psihice, cefalee, iar n 50 % din cazuri apare un sindrom meningean clinic; mai pot aparea
(foarte rar) i crize comiiale sau deficite neurologice focale. Pe lang sidromul meningean
aceti pacieni prezint aglomerri criptococice ce sunt vizibile la RMN ca leziuni inelare. n
afar de manifestrile date de afectarea SNC, pot s apar i manifestri pulmonare (vezi
figura 7) care cosntau n febr, tuse, dispnee i n unele cazuri hemoptizii. Simptomele sunt
adesea prezente cu mult timp nainte de diagnosticare (cu sptmni sau chiar luni nainte), ca
i n cazul multor infecii oportuniste asociate cu SIDA, de aceea e important ridicarea
suspiciunii ct mai devreme pentru o diagnosticare ct mai precoce. Manifestrile rare ale
infeciilor criptococice la cei cu infecie HIV, includ
leziuni ale pielii, asemntoare cu molusculum contagiosum,

limfadenopatie,

ulcere palatine i linguale,

artrit,
gastroenterit,
miocardit si
prostatit- prostata poate servi i ca rezervor pentru infeciile latente.
Pentru diagnostic este necesar a evidenia acest agent n lichidul cefalorahidian, prin
examinare prin coloraie special, tu de China, germenii pot fi vizualizai la microscopie
optic sau se cultiv pe medii de cultur. O metod indirecta de evideniere este prin
msurarea titrului de antigene criptococice n snge sau n LCR. [6]

22

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

Figura 6 celule de Cryptococcus

(imagine preluata de pe [20])

Figura 7 Nodul pulmonar determinat de Cryptococcus la Radiografie toracic simpl n

inciden anteroposterioar la un pacient asimptomatic.
(imagine preluat de pe [16])

23

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

C. Infecii bacteriene
1) Mycobacterium Tuberculosis
Tuberculoza reprezint o infecie oportunist major, aceasta fiind un indicator fidel al
imunodepresiei determinate de virusul HIV. Virusul HIV este cel mai important factor de
reactivare a tuberculozei latente.
n ceeea ce privete manifestrile clinice acestea depind de stadiul infeciei HIV. n
primele stadii (cu valori ale limfocitelor CD4 de peste 300/mm3 ) tuberculoza are frecvent
localizare pulmonar i se manifest ca la persoanele imunocompetente (febr/subfebriliti,
scdere ponderal, tuse productiv, hemoptizie). La pacienii care se afl n stadii mai
avansate, tuberculoza apare fie la nivel pulmonar cu aspect atipic, fie cu localizare
extrapulmonar: osoas, medular, de tract urinar sau gastrointestinal, hepatic, ganglionar,
splenic sau la nivelul sistemului nervos central.
2) Mycobacterium Avium
Acest germen determin frecvent o infecie diseminat cu stare general alterat, febr,
transpiraii nocturne, agravarea unei anemii la un pacient cu valori ale limfocitelor CD4 sub
50/mm3.
Din cauza depresiei imunitii mediate celular, testul intradermic la tuberculin este
pozitiv doar in 30-50 % din cazuri. Diagnosticul de certitudine este pus pe evidenierea
Bacilului Koch n culturile fcute din sputa pacientului sau prin efectuarea unor teste mai
rapide cum ar fi Quantiferon (tuberculosis specific interferon gamma release assays) sau PCR
(Polymerase chain reactions).
3) Alte infecii bacteriene
Pneumococul i Pseudomonas aeruginosa determin frecvent infecii n sfera ORL i la
nivel pulmonar. Bartonella henselae i Bartonella quintana determin forme severe de infecii
sistemice, ele fiind responsabile de febr prelungit, pelioz hepatic, leziuni cutanate
pseudokaposiene.[6]
D. Infeciile virale i neoplaziile
1) Sarcomul Kaposi reprezint o afeciune malign proliferativ vascular asociat
infeciei cu virusul herpetic 8. n forma cutaneomucoas (cea mai frecventa) leziunile apar la
nivelul extremitilor i au aspectul unor noduli infiltrai violacei (vezi figura 8). Cea mai
grav dintre localizrile viscerale este cea pulmonar, aceasta ducnd la decesul pacientului.
Diagnosticul se pune pe baza examenului anatomopatologic al formatiunilor, unde se
evideniaz o proliferare angiomatoas i fibroblastic.
24

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

Figura 8 Sarcomul Kaposi

(imagine preluat de pe [20])
2) Limfoamele
La pacienii infectai HIV limfoamele non-hodgkiniene sunt de 200-500 ori mai
frecvente dect n populaia general.
Limfomul Burkitt survine n stadii iniiale (limfocite CD4 peste 200/mm3), cu
localizare ganglionar (vezi figura 10).
Limfomul imunoblastic apare n stadiile avansate ale infeciei HIV i are localizare
extraganglionar (digestiv, cerebral), pe fondul unui sindrom febril prelungit, nsoit de
scdere ponderal important.
Diagnosticul pozitiv este pus pe baza rezultatului biopsiei ganglionare, medulare sau
viscerale. [6]

25

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

Figura 10 Figura reprezint etajul inferior al feei unui pacient cu limfom Burkitt care prezinta
(secundar proliferrii tumorale) disrupia dinilor i obstrucia partial a cilor aeriene.
imagine preluat de pe [20]

26

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

V. DIAGNOSTIC POZITIV
Examenul clinic (anamneza i examenul obiectiv) nu ofer foarte multe informaii
legate de infecia HIV ns poate s orienteze foarte mult gndirea clinicianului. Datele
epidemiologice pot aduce un aport diagnostic deosebit de important (un exemplu este
apartenena subiectului la un grup cu risc de boala). n ce priveste examenul obiectiv, semnele
sunt polimorfe i nespecifice (scdere ponderal, hepatomegalie, splenomegalie, candidoz
oral persistent, diaree trenant recidivant, suferin neurologic, boli maligne, .a.). n
cazul n care subiectul se afl n faza de laten clinic, diagnosticul este susinut doar de
datele epidemiologice i de rezultatele investigaiilor de laborator.
n ce privete simptomele acestea sunt mprite n simptome majore i simptome
minore.
A. Simptome majore

scdere ponderal cu peste 10%

febr prelungit (continuu sau intermitent)

diaree cronic (peste o lun)

infecii repetate ale tractului respirator (la copil)

B. Simptome minore

limfadenopatie generalizat

candidoz orofaringian

dermatite generalizate

infecii comune repetate

herpes zoster recurent

parotidit cronic (n special la copii)

Pentru a suspecta c un pacient sufer de SIDA trebuie s existe cel puin dou

simptome majore n asociere cu cel puin un simptom minor, n absena altor cauze cunoscute
de imunodeficien. [18,22]

27

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

VI. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

1. Deficitului imunologic poate fi demonstrat prin urmtorii parametri:
-limfocite T CD4+
-limfocite T CD8+
-raport CD4/CD8
-teste cutanate pentru diverse antigene (urlian, candida, trychophyoton, PPD)
-imunoglobulinele serice (mai ales IgG i IgA)
Dup cum se observ n cele de mai sus numrul de limfocite T CD4 este folosit pentru
ncadrarea pacientului intr-un anumit stadiu de evoluie i tot n funcie de acest parametru se
ia n considerare instituirea tratamenului cu antiretrovirale.
2. Examene de laborator pentru confirmarea infeciei cu HIV
A. Teste serologice orientative
Prin metode imunoenzimatice se detecteaz prezena anticorpilor anti-HIV1 i/sau
anti-HIV2. Acest test are o sensibilitate i o specificitate de peste 99% ins are o valoare
predictiv pozitiv mai scazut n populaiile cu inciden redus a infeciei cu HIV, caz n
care trebuie fcut un test de confirmare: Western Blot, imunofluorescen indirect,
radioimunoprecipitare.
Testul Western Blot este mai specific dect ELISA (dar este mai puin sensibil).
Principiul acestui test const n detectarea anticorpilor serici folosind proteine HIV separate
prin electroforez i blocate pe benzi de nitroceluloz.
Criterii de interpretare pentru testul Western Blot:
-Conform CDC, pentru pozitivarea testului este necesar prezenta a cel puin dou
benzi corespunznd proteinelor virale p24, gp41 i gp 120/160.
-Conform OMS, pentru pozitivarea testului este necesar prezena a cel puin dou
benzi corespunznd proteinelor de inveli gp40, gp120 i gp160.
Astfel din punct de vedere serologic avem trei situatii:
-

seropozitiv

seronegativ

examen serologic indeterminat

Criteriile unui rezultat serologic pozitiv sunt: un test ELISA repetat pozitiv i un
test Western Blot pozitiv.
28

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

Rezultatele fals pozitive (test ELISA pozitiv si test Western Blot pozitiv n absena
infeciei cu HIV) sunt ntlnite foarte rar i sunt explicate prin prezena unor boli autoimune
sau prin vaccinare experimental anti-HIV. Aceast situatie poate fi intalnit n populaii cu
prevalena redus a infeciei (sub 0,0007%) i la nou-nscuii neinfectai ai mamelor infectate
HIV i se explic prin transferul transplacentar de anticorpi de la mam la ft. Din aceast
cauz testele serologice de screening nu se folosesc n diagnosticul infeciei HIV la nounascut.
Rezultatele fals negative apar n perioada de fereastr imunologic, la cei cu
agamaglobulinemie, la cei infectai cu tulpini cu omologie genetic redus cu HIV-1 (tulpini
din grupul O) sau la cei cu raspuns imunologic atipic.
Examenul serologic indeterminat const n pozitivarea tesului ELISA i n prezena
doar a unei singure benzi a testulul Western Blot (de obicei p24). Situaiile n care apare
examenul serologic indeterminat sunt: seroconversie n curs de desfurare, infecie cu HIV
avansat insoit de scderea titrului p24, prezena unor alloanticorpi incruciai n sarcin,
transfuzii de snge, transplante de organ, prezena unor autoanticorpi n boli autoimune, de
colagen sau procese maligne, persoane infectate HIV-2 (dac trusa de testare nu conine
antigene corespunzatoare HIV-2). Pentru elucidarea examenului serologic indeterminat se
repet testele.
Conform OMS la persoanele cu semne clinice sugestive de infecie HIV se recomand
efectuarea a dou teste ELISA, iar dac acestea sunt pozitive se mai efectueaz un test ELISA
care trebuie s fie i el de asemenea pozitiv (toate cele trei teste trebuie efectuate cu truse care
folosesc alt principiu).[18]

B. Diagnosticul direct
Acesta const n detectarea direct a proteinelor virale (antigenul p24), a acizilor
nucleici virali sau n cultivarea virusului pe medii specifice de cultur. Acest diagnostic intr
n discuie atunci cnd pacienii se afl n fereastra imunologic (n primele 3-6 luni de la
infectare).
Antigenul p24 se dozeaz prin metode imunoenzimatice (ELISA). Specificitatea
acestui test este foarte nalt ns numai 20-30% din persoanele infectate cu HIV au antigen
decelabil. Sensibilitatea testului poate creste mult dup disocierea antigenului din complexele
antigen-anticorp. Acest test este util la persoanele suspecte de infecie acut sau cu debut
recent.
29

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

Cultura virala reprezint un test prin care se preleveaza mononucleare din sngele
periferic al unui pacient infectat HIV, apoi acestea sunt co-cultivate cu limfocite stimulate cu
PHA (phytohaemagglutinin) de la un subiect sntos. Rezultatul pozitiv const n
determinarea antigenului p24 n supernatantul culturii. Sensibilitatea testului variaz ntre 10
i 100% dar specificitatea lui este de aproape 100%. Acest test se efectueaz doar n
laboratoare supraspecializate.
Detectarea acizilor nucleici virali se bazeaz pe metode de amplificare genic (prin
tehnica PCR-polymerase chain reaction). Acest test este foarte util n diagnosticul infeciei
acute, fiind mai sensibil dect detectarea antigenului p24 ns pentru efectuarea lui sunt
necesare echipamente mult mai sofisticate i este mai costisitor.
Testul PCR cantitativ pentru ARN-HIV (numrul de copii ARN din plasm, sau
ncrctura viral) este foarte important pentru monitorizarea evoluiei bolii, formularea
prognosticului i urmrirea rezultatelor medicaiei. Unitatea de masur folosit este de copii
per ml. Testele obinuite detecteaz viremie de cel puin 400 de copii/ml, iar cele ultra
sensibile pot ajunge la 20-50 de copii/ml.
Ritmul determinrilor: iniial se fac dou determinri la interval de dou sptmni
pentru a se stabili nivelul bazal al viremiei. Apoi se repet periodic testul la 3-4 luni. n cazul
pacienilor tratai cu antiretrovirale prima retestare se face la 2-11 sptmni i apoi la 4-6
luni.
Creterea ncrcturii virale poate avea urmtoarele semnificaii: progresia infeciei,
eec terapeutic, infecii acute, dup imunizri. ncrctura viral nu ofer informaii legate de
deficitul sistemului imun, de aceea va fi analizat mpreun cu nivelul limfocitelor T CD4.
Dup infecie exist trei posibiliti de identificare a replicrii virale.
1. Izolarea virusului;
2. Evidenierea i dozarea antigenului p 24;
3. Detectarea unor secvene genomice prin amplificare genic cu amorse (primeri)
specifici (gag sau env). [18]

30

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

VII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

n ceeea ce privete diagnosticul diferenial trebuie s se in cont de stadiul bolii.
Astfel n cazul primoinfeciei trebuie excluse urmatorele entiti:
sindroame mononucleozice de alte etiologii,
boli cu exantem maculopapulos,
angine de diverse etilogii,
viroze respiratorii,
hepatita acut viral,
meningite cu lichid clar.
n stadiul SIDA trebuie fcut diagnosticul diferenial cu sindroame de imunodeficien de
alte etiologii:
imunodeficiena congenital (aplazia sau hipoplazia timic sau sindromul DiGeorge,
imunodeficiena primar sau sindromul Wiskott-Aldrich, boala granulomatoas cronic
etc.),
imunodeficiena dobandit (boala Hodgkin i alte limfoame,
sarcoidoza,
candidoza mucocutanat,
metastazele carcinomatoase,
tuberculoza avansat,
citomegaloviroza,
gripa,
limfangiectazia intestinal,
malnutritie,
radioterapie,
corticoterapie,
chimioterapie,
sarcina i
limfocitopenia CD4 idiopatic. [18]

31

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

IX. TRATAMENT

IX.1. Obiectivele tratamentului sunt urmatoarele:

-prelungirea duratei de via n condiii optime
-incetinirea progresiei infeciei la asimptomatici
-stabilizare pe termen lung a bolnavilor simptomatici
-prevenirea i tratamentul complicaiilor HIV asociate
-asigurarea unui sprijin realist, compasional, pe masura apropierii de momentul final
-reducerea costurilor tratamentului
-reducerea infeciozittii bolnavilor [18]

IX.2. Tratament profilactic

A. Prevenirea transmiterii pe cale sexual
Aceasta poate fi realizata prin mijloace educaionale, care constau n informarea
populaiei (mai ales grupurile de risc) i prin mijloace tehnologice care se limiteaz la
folosirea unor bariere mecanice de protecie fa de HIV i fa de ali ageni etiologici care se
transmit pe cale sexual.[22]
B. Msuri de reducere sau limitare a tranmiterii verticale a HIV sunt:
-prevenirea infeciei cu HIV a femeilor;
-prevenirea sarcinii la femeile infectate cu HIV (prin metode de contracepie);
-prin avort, dar numai la cerere;
-consiliere asupra modului de via (evitarea contactelor sexuale neprotejate n timpul
sarcinii, reducerea numrului partenerilor sexuali pe durata gestaiei);
-medicaie: chimioprofilaxie cu antiretrovirale (administrarea de AZT sau NVP),
supliment nutriional de vitamina + beta caroten la femeia gravid HIV-pozitiv, imunoterapie
(n curs de cercetare, const n administrarea imunoglobulinelor HIV specifice);
-msuri obstetricale: renunarea la investigaii invazive, dezinfecia canalului
pelviperitoneal cu clorhexidin soluie 0,25%, natere cezarian de elecie;
-evitarea alptrii la sn a sugarului cu mam HIV-pozitiv, dac exist posibiliti de
alimentaie artificial corect.[22]

32

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

C. Msuri de prevenire a transmiterii parenterale:

-testarea donatorilor de snge;
-limitarea transfuziilor la indicaii medicale stricte;
-ncurajarea autotransfuziei;
-folosirea acelor i a seringilor de unic folosin;
-sterilizarea corect a instrumentarului medico-chirurgical;
-combaterea consumului de droguri [22]
D. Prevenirea infeciei profesionale
-folosirea sistematic a mnuilor de latex i n funcie de situaie a ochelarilor i a
altor echipamente de protecie, cnd exista riscul contactului cu snge, materiale ptate cu
snge sau exist riscul stropirii cu snge, indiferent de statusul serologic al persoanei de la
care provin materialele sau creia i se acord asisten;
-manipulare cu atenie a materialelor medico-chirurgicale tietoare-neptoare (acele
de sering nu se detaeaz manual de sering sau vacutainer, nu se recapioneaz dup
folosire, se colecteaz n recipiente rezistente);
-n caz de expunere accidental la snge, se recomand splarea imediat cu spun i
ap din abunden, urmat de irigare cu soluie salin sau dezinfectante.
Dup expunere transcutanat profesional se face chimioprofilaxie cu: AZT (250300mg x 2/zi)+ 3TC (150mg x 2/zi) cu sau fr IDV (800mg x /zi). n asfel de situaii este de
preferat iniierea profilaxiei n primele 2-4 ore dup accident, dar poate fi util chiar dac se
ncepe n prima sptmn sau n a doua sptmn. n cazul accidentelor profesionale, titrul
anticorpilor anti-HIV trebuie determinat imediat dup expunere, apoi la 6 sptmni, 3 luni si
la 6 luni, iar n cadrul consilierii se vor face recomandri privind prevenirea transmiterii (sex
protejat, abinerea de la donarea de sange) pe durata supravegherii serologice. [22]

E. Vaccinul anti-HIV
Un vaccin anti-HIV este greu de realizat din cauza anumitor particulariti ale
virusului.
Principalele obstacole n dezvoltarea unui vaccin sunt:
-marea diversitate a genomului viral (prin erori de reverstranscriere i prin recombinri
ntre tulpini diferite);
-specificitatea rspunsului imun i informaii incomplete privind tipul de rspuns imun
33

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

protector;
-existena anumitor esuturi n care virusul rmne mult timp n stare latent (creier,
gonade, ganglioni limfatici), virusul cantonat n aceste locuri poate fi oricnd activat;
-transmiterea HIV sub form de particule libere sau prin celule infectate;
-existena mai multor ci de transmitere;
-absena unor modele animale perfecte pentru infecia HIV;
-studii clinice care s dovedeasc eficacitatea.
Principalele candidate de vaccinuri HIV-1 aflate n studiu, n stadiul de evaluare a
imunogenitii i a toleranei:
-proteine sau peptide solubile: gp160, p24, pl7, gp120;
-vaccinuri vii recombinate: gp 160 Canarypox;
-vectori retrovirali;
-vaccinuri din pseudovirioni;
-HIV n totalitate inactivat. [22]

IX.3. Tratamentul cu antiretrovirale

Principalele mecanisme de aciune al antiretroviralelor sunt legate de blocarea
anumitor verigi ale ciclului de via al virusului. Astfel prin intermediul anumitor molecule se
poate aciona pe: inhibarea reverstranscriptazei, inhibarea proteazei virale i inhibarea fuziunii
virusului cu celula gazd.[14]
Scopul principal al terapiei este de a suprima replicarea HIV la niveluri nedetectabile i
s o menin aa o perioad ct mai lung. Multe studii au demonstrat c HIV incomplet
supresat are rate foarte rapide de replicare, mutaie i diversificare, cu apariia de tulpini
rezistente sau foarte virulente, ca raspuns la presiunea de selecie exercitat de medicamente
sau de sistemul imun. Acesta este motivul pentru care se apeleaz la asocieri de antiretrovirale
i nu la monoterapie.
Terapia cu antiretrovirale este iniiat n urmatoarele situaii: primoinfecia cu HIV,
infecia simptomatic, scderea important a limfocitelor T CD4+ i incrctur viral mare.
Exist dubii n ce privete eficiena acestei terapii n infecia asimptomatic sau n ncrcturi
virale detectabile dar cu valori foarte mici. Astfel de situaii impun o decizie individualizat.
Unii autori ns recomand instituirea unei terapii antiretrovirale n faa oricarei incrcturi
virale detectabile, indiferent de stadiul infeciei cu HIV.
Exist argumente care vin mpotriva unui tratament timpuriu: necunoaterea efectelor
34

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

adverse pe termen lung ale terapiei antiretrovirale i a duratei reale a supresiei virale sub
tratament, apariia unor efecte adverse serioase, selecia de tulpini de HIV multirezistente,
limitarea opiunilor ulterioare n cazul instlrii rezisentei, scderea aderenei bolnavilor la un
tratament complex i de durat i costurile ridicate.[18]
Pacienii care ncep HAART (highly active antiretroviral treatment) nregistreaz
uneori o agravare a strii clinice, n ciuda faptului c limfocitele CD4 cresc, acest lucru se
intampl din cauza unei reacii imune fa de infectiile oportuniste subclinice sau fa de
antigenii microbieni reziduali dup tratamentul de succes al infeciilor oportuniste. Aceste
reacii, uneori serioase, sunt denumite sindroame inflamatorii de reconstrucie imun (IRIS,
immune reconstitution inflammatory syndrome).[14]
Succesul HAART este confirmat prin determinarea nivelelor virale din plasma (ARN)
la 4-8 sptmni n primele luni i la 3-4 luni dup aceea. n cazul unei terapii de succes,
ARN-HIV devine nedetectabil (adic sub 50 de copii/mL) n interval de 3-6 luni. Creterile
concentraiilor sunt indiciile cele mai precoce ale tratamentului. Dac tratamentul eueaz,
analizele pentru susceptibilitate medicamentoas (rezisten) pot determina susceptibilitatea
tulpinii de HIV fa de toate medicamentele disponibile, importante ca orientare pentru o
terapie revizuit. Meninerea pacienilor pe scheme de tratament care au euat contribuie la
dezvoltarea mutaiilor HIV care sunt mai rezistente la medicamente dar, comparativ cu tipul
slbatic de HIV, par a avea o capacitate mai mic de a reduce numrul de limfocite CD4.[14]
Principalele clase de medicamente antiretrovirale
a) Inhibitorii nucleozidici ai reverstranscriptazei (NRTI) sunt fosforilai la metabolii
activi care intr n competiie pentru incorporarea n ADN viral. Ei inhib competitiv enzima
reverstranscriptaza HIV i finalizeaz sinteza lanurilor ADN. (vezi tabelele 2a i 2b)[14]
Tabelul 2a Inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptaz(
Doza uzual la Reacii adverse
adult (orala)
Abacavir
ABC
300 mg de 2 ori/zi
Reacii severe de hipersensibilitate
(mai ales la reintroducere), anorexie,
grea, vrsturi
Emtricitabina
FTC
200 mg o dat/zi
Minime
Lamivudina
3TC
150 mg de 2 ori/zi Neuropatie periferic (reversibil la
sau 300 mg o ntreuperea tratamentului), rareori
dat/zi
pancreatit
Zidovudina
ZDV, AZT
300 mg de 2 ori/zi
Anemie i leucopenie, rareori
pancreatit, miozit
(Tabel preluat din manualul Merck)
Nume generic

Abv.

35

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

Tabelul 2b Inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptaz

Nume
generic
Didanozina

Abv.

Stavudina

d4T

Zalcitabina

ddC

ddI

Doza uzual la adult

(orala)
400 mg o data/zi dac
greutatea corporal este
peste 60 kg; 250 mg o
data/zi dac greutatea
corporal este sub 60 kg
40 mg de doua ori/zi dac
greutatea corporal este
peste 60 kg; 30 mg de
dou ori/zi dac greutatea
corporal este sub 60 kg
0,75 mg de 3 ori/zi

Reacii adverse
Neuropatie periferic (reversibil la
intreruperea tratamentului), rareori
pancreatit
(trebuie
intrerupt
tratamentul dac apar simptome de
pancreatit, pn cnd se confirm
sau se exclude pancreatita), acidoza
lactic, diaree
Neuropatie periferic (reversibil la
ntreruperea tratamentului), rareori
pancreatit,
acidoz
lactic,
redistribuia grsimii cu atrofie
lipidic a feei i a extremitilor
Neuropatie periferic (reversibil la
ntreruperea tratamentului), rareori
pancreatit, ulcere orale

(Tabel preluat din manualul Merck)

b)

Inhibitorii

nucleotidici

ai

reverstranscriptazei

(nRTI)

inhib

enzima

reverstranscriptaza ca i NRTI, dar nu necesit fosforilare iniial (vezi tabelul).[14]

Tabelul 3 Inhibitorii nucleotidici ai reverstranscriptazei
Nume
generic
Tenofovir

Abv.
TDF

Doza uzual la
(oral)
300 mg o dat/zi

adult Reacii adverse

Crete nivelele de ddI, n rest reacii
adverse minime

(Tabel preluat din manualul Merck)

c) Inhibitorii non-nucleozidici ai reverstranscriptazei (NNRTI) se leag direct de
enzima reverstranscriptaz (vezi tabelul 4). [14]
Tabelul 4 Inhibitorii non-nucleozidici ai reverstranscriptazei
Doza uzual la Reacii adverse
adult (oral)
DLV 400 mg la 8 h
Erupii, inhib metabolismul citocromului P-450 al
indinavirului; reacii adverse serioase pot aprea
dac se administreaz n asociere cu anumite
antihistaminice nesedative, cu sedative hipnotice,
antiaritmice, blocani de canale de Ca, preparate
din alcaloidul ergotamina, amfetamine sau cisaprid
Efavirenz
EFV
600 mg la Rash i simptome SNC, test canabinoid fals
culcare
pozitiv, nivele sanguine excesive daca se
administreaz dup mese bogate n grsimi
(tabel preluat din manualul Merck)
Nume
generic
Delavirdina

Abv.

36

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

d) Inhibitorii de proteaz (PI) inhib enzima proteaz viral care este crucial pentru
maturarea variantelor de HIV consecutive nmuguririi din celulele gazd (vezi tabelele 5 ).
[14]
Tabelul 5 Inhibitorii de proteaz
Nume generic

Abv.

Amprenavir

APV

Atazanavir
Fosamprenovi
r
Indinavir

ATV
Nu are

Lopinavir

LPV

Nelfinavir

NLF

IND

Doz uzual la adult

(oral)
1200 mg de ori/zi, cu
mncare
400 mg o dat/zi
1400 mg de 2ori/zi

Reacii adverse

800 mg de 3 ori/zi pe
stomacul gol (600 mg la
pacienii care primesc
DLV; nu trebuie asociat
cu ddI)
400 mg la 12 h (n
asocieri fixe cu 100 mg
ritonavir) cu mncare
1250 mg de 2 ori/zi, cu
mncare
600 mg de 2 ori/zi, cu
mncare

Litiaza renal, ocazional obstructiv

(pacienii trebuie s ingere 1300 mL
de
lichid
zilnic);
reactivitate
incruciat cu ali inhibitori de
proteaz, mai ales cu ritonavir
Diaree

Diaree, greaa, erupii

Hiperbilirubinemie
Diaree, vrsturi, erupii

Diaree

Diaree, grea, dureri abdominale,

modificri de gust, parestezii
circumorale; reducerea dozei poate
scadea indicenta i severitatea
reaciilor adverse
Saquinavir
SQV
1200 mg de 3 ori/zi, cu Grea, vrsturi, diaree
2 h inainte de mas;
asocierea cu RIT poate
crete nivelele de SQV
i eficiena sa
Tipronavir
TPV
500 mg cu ritonavir 100 Hepatit
mg de 2 ori/zi
(Tabel preluat din manualul Merck)
Ritonavir

RIT

e) Inhibitorii de fuziune (FI) blocheaz legarea virusului HIV de receptorii limfocitelor

CD4, necesar pentru intrarea virusului n celule (vezi tabelul 6).[14]
Tabelul 6 Inhibitorii de fuziune
Inhibitorii de fuziune
Nume generic
Enfuviritid

Abv.
T-20

Doza uzual la adult (oral)

90 mg s.c. de 2 ori/zi

(Tabel preluat din manualul Merck)

37

Reacii adverse
Hipersensibilitate, reacii la locul de
injectare

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

Terapia poate fi amnat dac exist suficiente dovezi c starea bolnavului va rmne
stabil n urmtorii 4 ani (sau mai mult), cu CD4+ peste 500/ml i o incrctur viral redus
(sub 10000-20000 copii/ml). Aceti bolnavi trebuie supravegheai clinic, virusologic i
imunologic la fiecare 4 luni i li se va recomanda tratament imediat ce apar semne de
nrutire a situaiei.[18]
IX.4. Tratamentul infeciilor oportuniste din stadiul SIDA
A. Infeciile parazitare
a. Pneumocistoza
Pentru orice individ infectat HIV cu antecedente de pneumonie cu pneumocystis
carinii trebuie avut n vedere pevenirea recidivelor, mai ales dac pacientul are mai puin de
200 celule T/mm3 sau dac are febr neexplicat (>37,8 0C). Tratementrul profilactic cuprinde
trimetoprim-sulfametoxazol, administrat c tablet unic cu doz dubl, de la 3 ori pe
saptmn, pan la de 2 ori pe zi.
Tratamentul de elecie este cu Biseptol forte, 12 comprimate pe zi, 3 saptamani n doza
de atac, atovaquone 2x750 mg/zi, clindamicina 3x900 mg/zi n asociere cu primaquinona 1530 mg/zi sau sub form de aerosoli.[6,11]
b. Toxoplasmoza cerebral
Tratamentul se face cu pirimetamina 50 mg/zi asociat cu sulfadiazin 4-6 g/zi 6
sptmni i cu acid folinic 25 mg/zi (acesta este prescris pentru a preveni efectul de depresie
al hematopoezei pe care l are piremetamina). n situaii de hipersensibilitate la sulfamide se
asociaz pirimetamina (n aceeai doz) cu clindamicina 2,4 g/zi. Pentru profilaxia
toxoplasmozei la pacieni cu limfocite T helper CD4 sub valoarea de 200 elemente/mm 3 se
administreaz pirimetamina 25 mg/zi cu clindamicina 1,2 mg/zi.[6]
B. Infectii fungice
Cryptococoza
Tratamentul folosit n Cryptococoza este reprezentat de asocierea Amfotericina B cu 5fluorocitozina sau de fluconazol 400 mg/zi (acesta are rezultate similare ca asocierea dintre
Amfotericina B si 5-fluorocitozina dar are efecte toxice mai reduse).[6]

38

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

C. Infectii bacteriene
Tuberculoza
n tuberculoz se prefer o quadrupl terapie, aceasta const n: rifampicin,
isoniazid, pirazinamid i ethambutol. Pentru MAC (mycobacterium avium complex) terapia
obinuit este o asociere dintre claritromicin, rifabutin i ethambutol.[6]
Tratamentul standard al tuberculozei este, n general, la fel de eficient la pacientul
infectat cu HIV i la cel neinfectat HIV. ns problema la aceti pacieni este c pot avea
diverse probleme gastrointestinale i trebuie avut n vedere o eventual malabsorbie atunci
cnd infecia tuberculoas nu se remite chiar dac terapia este efectuat corect.[14]
D. Neoplaziile i infeciile virale
a) Tratamentul tumorilor
1. Sarcomul Kaposi
Tratamentul este unul paliativ i nu duce la o mbuntire a supravieuirii pacientului.
Se opteaz pentru terapie atunci cnd exist o leziune izolat sau un numr limitat de leziuni
ce determin disconfort semnificativ sau probleme cosmetice, de exemplu leziuni faciale
proeminente, leziuni articulare (la nivelul articulaiei temporomandibulare) sau orofaringe
care perturb deglutiia. Asftel de situaii pot beneficia de tratament prin iradiere, vinblastin
n tumor sau crioterapie.[11]
2. Limfoamele
Tratamentul limfoamelor la pacienii infectai HIV este constituit n principal din
chimioterapie, aceasta avnd rezultate mai bune la pacienii cu un numr de limfocite T CD4
mai ridicat. ns n limfomul cerebral primar tratamentul chimioterapic nu este eficace i se
prefer astfel o terapie mai mult simptomatic cu radioterapie i glucocorticoizi.[11]

39

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

BIBLIOGRAFIE I WEBBOGRAFIE

1) Vilarasau S, A multidisciplinary approach to dealing with AIDS. Barcelona (Spania): La

Caixa Foundation; 2002.
2) Jean-Michel Lebrun, AIDS Prevention. Eurobarometer; 2006.
3) Youle M, AIDS therapeutics in HIV Disease. Londra (Anglia): Churchill Livingstone;
1988.
4) Mircea Chiotan, Boli infecioase. Bucureti (Romnia): Editura Naional Bucureti; 2006.
5) ulescu Doina, Boli infecioase. Cluj-Napoca (Romnia): Editura Medical Universitar
Iuliu Haieganu; 2002.
6) Conf. Dr. Brluiu V, Boli infecioase. Sibiu (Romnia): Editura Universitii Lucian
Blaga Sibiu; 2008.
7) Augustin Cupa, Boli Infecioase Transmisibile. Craiova (Romnia): Editura Medical
Universitar Craiova; 2007.
8) Prof. Dr. Doina Stnescu, Curs de boli infecioase partea a-II-a. Timioara (Romnia):
Universitatea de Medicina si Farmacie; 1999.
9) Licker M; Moldovan R; Dragomirescu L, Curs de microbiologie special vol II micologie
virusologie. Timioara (Romnia): Eurostampa Timioara; 2008.
10) Raspop D, Flagelul HIV-SIDA, o batalie pierduta?. Iai (Romnia): Lumen; 2009.
11) Fauci A S; Harrison-Principiile medicinei interne vol. 1. Bucuresti (Romnia): Teora;
2001.
12) Hoffmann C; Rockstroh J K; Kamps B S; HIV Medicine 2007. Flying Publisher; 2007.
13) Doctor n medicin Sbora C D; Infecia cu virusul imunodeficienei umane. Constana
(Romnia): Editura Fundaiei Andrei aguna Constana; 1998.
14) BEERS M H; Manualul Merck. Editia a VIII-a. Bucuresti (Romnia): All; 2009.
15) ilea B; Patologie infecioas Fundamente de licen n medicin. Trgu Mure
(Romnia): University Press-Trgu Mure; 2009.
16) Mandell L G; Bennett J E; Principles and Practice of Infecous Diseases Vol I i Vol II.
editia a VII-a. Philadelphia (U.S.): Churchill Livingstone; 2010.

40

Infeciile oportuniste la pacienii seropozitivi HIV

17) Coffin J M, Hughes S H, Varmus H E; Retroviruses. Cold Spring Harbor Laboratory

Press; 1997
18) Rebedea I; Boli Infecioase. Bucuresti (Romnia): Editura Medical Bucureti; 2000.
19) Cernescu C; Virusologie medical. Bucuresti (Romnia): Editura medicala Bucureti;
1998.
20) http://en.wikipedia.org/ site accesat la data: 29.03.2012
21) http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-04-01-02#S1X site accesat la data: 09.05.2012
22) http://www.scribd.com/ site accesat la data: 24.02.2012
23) http://sida_info.tripod.com/id1.html site accesat la data: 28.03.2012

41