Nr.

6 (27), 2007 _)HJ=

Medica

#$

STANDARDE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT

DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL
OCLUZIEI INTESTINALE ACUTE
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION
Ghid practic bazat pe evidena clinic
Eugen MALOMAN, Nicolae GLADUN,
Sergiu UNGUREANU, Cornel LEPADATU

Ocluzia intestinal acut este un sindrom clinic, caracterizat

prin ntreruperea tranzitului pentru materii intestinale i gaze, cu
consecinele i complicaiile sale, indiferent de cauz i mecanism1.
Ea apare ca o complicaie a multor patologii chirurgicale i
medicale, care decurge dup un anumit scenariu, provoac
tulburri funcionale i metabolice, intoxicaie, peritonit i sepsis
abdominal cu manifestri specifice2.
Clasificarea tradiional etiopatogenetic i topografic a
ocluziei intestinale (tabelul 1), i mecanismelor de producere a
acestei patologii (tabelul 2) favorizeaz rezolvarea problemelor
de diagnostic, tactic chirurgical i tratament a acestei patologii15.
Incidena ocluziei intestinale n majoritatea publicaiilor este
raportat la numrul total de internri n seciile de chirurgie (20%

Clasificarea ocluziei intestinale acute

Tabel 1

Ocluzia dianmic sau funcional (n clasificarea

occidental: ileus al intestinului subire i psedoocluzia
colonului sindromul Ogilvie):
- spastic
- paralitic
Ocluzia mecanic:
prin obturaie (intraluminal corpi strini, coprostaz,
enterolii, meconiu, bezoari, calculi biliari, parazii, polipi,
invaginaie; intramural atrezie, duplicaie, diverticul Meckel,
maladie Crohn, diverticulit, ischemie intestinal cronic,
neoplasme; extrinsic aderene, sindrom Ladd, hernii interne, pancreas anular, carcinomatoz).
prin strangulare (volvulus, strangulare intern)
mixt (invaginaie, aderenial)
Dup localizarea ocluziei:
- nalt, de intestin subire (proximal, distal)
- joas, de colon
Ocluzia mecanic poate fi: complet sau incomplet
(parial);
cu ansa deschis eflux blocat, decompresia parial
posibil,
cu ansa nchis influx i eflux blocat, decompresie
imposibil.

dup S.Schwartz, 1989), de patologii abdominale chirurgicale (9%

dup Jarrell i Carabasi, 1996, 2,5%-14,8% dup Delcore i
Cheung, 2006)2,6,7.
Indicatorul raportat la populaie constituie dup Saveliev
(2004)3 5:100.000, dei n materialele statistice ale Federaiei
Ruse incidena ocluziei intestinale este mult mai nalt, de exemplu
Tabel 2

Cauzele ocluziei mecanice a intestinului subire

Cauzele extraluminale: aderenele, herniile externe i interne, metastazele de cancer, volvulusul, abcesele i
hematoamele intraabdominale, pseudochistul pancreatic.
Cauzele intraluminale: tumorile, calculii biliari, corpii strini,
ascaridele, bezoarii.
Patologia intramural: tumorile, stricturile, hematomul,
invaginaia, enterita regional,
enterita radic.
Cauzele ocluziei mecanice a colonului
Cauzele comune: cancerul, volvulusul, diverticulita, hernia, stricturile.
Cauzele specifice: invaginaia, impactul fecal, stricturile
inflamatorii, postendometrioz, postterapie radic, ischemice.
Corpii strini.
Compresia extrinsec: pseudochistul pancreatic,
hematomul, metastazele, tumorile primare.
Cauzele ocluziei funcionale (dinamice)
Cauzele intraperitoneale: peritonita sau abcesul,
traumatismul operator, corpii strini.
Iritaia chimic: sucul gastric, bil, sngele.
Ischemia intestinal arterial sau staza venoas.
Patologia retroperitoneal: pancreatita, hematomul retroperitoneal, fracturile vertebrale, operaiile aortale, colica
renal, pielonefrita, metastazele.
Patologia toracic: infarctul miocardic, pneumonia,
insuficiena cardiac congestiv, fracturile costale.
Tulburrile metabolice: deficitul de potasiu, sepsisul,
saturnismul, porfiria, hipotiroidismul, hipoparatiroidismul, uremia.
Influenele medicale: abuzul de opiate, medicaia
anticolinergic, antihistaminic, catecolaminele.
Operaiile la mduva spinrii.
Traumatismele craniocerebrale, toracice sau retroperitoneale
Chimioterapia, terapia radic.

)HJ=
_Nr. 6 (27), 2007
Medica
pentru oraul Moscova n a. 2005 a fost 22,5:100.000. n
Republica Moldova incidena ocluziei intestinale n perioada aa.
1982-2004 este n continu cretere de la 10,9 pn la
16,28:100.0008.
Patofiziologia ocluziei intestinale1-5
Cauzele ocluziei mecanice (obstrucia tranzitului i
strangularea vaselor mezenterice) declaneaz dou fenomene
patologice principale - distensia intestinal i ischemia intestinal.
Obturaia prin prezena obstacolului produce ntreruperea
tranzitului i acumularea de lichide intestinale i gaze. Crete
presiunea intraabdominal, apare hiperperistaltismul i voma, se
blocheaz aspiraia lichidului intestinal, dar continu secreia
paralitic. Presiunea intraluminal provoac staza limfatic i
venoas, edemul parietal i transudaia n lumenul intestinal i
cavitatea peritoneal. Pierderile lichidiene externe prin vom i
interne prin formarea spaiului trei sunt cauza deshidratrii
extracelulare, care paralel cu agravarea sindromului se transform
n deshidratare general, a deficitului de potasiu i dereglrilor
acido-bazice (alcalozei hipocaliemice i apoi, a acidozei
metabolice). O alt consecin a deshidratrii extracelulare este
hipovolemia plasmatic. ntoarcerea venoas inadecvat i debitul
cardiac sczut provoac insuficiena circulatorie.
Atonia, staza intestinal favorizeaz proliferarea florei
microbiene. Cnd presiunea intraluminal depete presiunea
capilar i venoas devine posibil translocaia bacterian i a
endotoxinelor n cavitatea peritoneal i resorbia lor limfatic i
venoas. La tensiunea parietal mai mare dect 15 mmHg n
capilare i 30-35 mmHg n arteriole n cele mai distense i largi
segmente intestinale apar zone de ischemie parietal, necroz i
poate avea loc perforaia diastatic. n caz de ocluzie prin
strangulare (strangulare, torsiune, volvulus i invaginaie
intestinal) ntreruperea vascularizrii provoac rapid gangrena
i perforaia ansei intestinale ischemiate.
Aceste fenomene patologice succesive i conjugate provoac
peritonita, infecia abdominal, sepsisul i insuficiena multipl
de organe.
Evoluia natural n timp a fenomenelor patologice descrise
este diferit: pentru ocluzia prin strangulare (inclusiv prin ansa
nchis) este rapid cteva ore; pentru ocluzia prin obturaie
cteva zile cu predominarea distensiei.
Ocluzia prin ans nchis, cnd sunt obstruate ambele
extremiti ale ansei, include torsiunea sau volvularea de intestin
subire, cec sau sigm, obstrucia distal a colonului cu valvula
ileocecal competent. Cnd ansa nchis se dezvolt n
intestinul subire apare durerea sever continu, voma,
sensibilitatea local i simptomele de iritaie peritoneal n
regiunea ansei nchise fr distensie abdominal larg; ansa
nchis a colonului provoac durere i distensie abdominal
intens, iar sensibilitatea local i aprarea muscular apar tardiv
cnd viabilitatea intestinal va fi compromis.
Ocluzia funcional paralitic se manifest printr-un
peristaltism diminuat sau absent. Are loc n perioada
postoperatorie sau n urma traumatismelor abdominale grave. Se
asociaz cu peritonita, pancreatita acut i inflamaia sau
hemoragia retroperitoneal. Inhibiia motilitii intestinale este
consecina hiperactivitii simpatice neuromusculare. Cauzele
metabolice sunt hipopotasemia (mai corect, deficitul de potasiu),
hiponatremia i hipomagneziemia. Ocluzia spastic este cauzat
de contracia intens a intestinului subire fr activitate propulsiv
coordonat i poate fi consecina intoxicaiei cu metale grele,
saturnismului, porfiriei. O alt cauz a ocluziei funcionale spastice

#%
poate fi ischemia mezenteric cronic sau acut, cnd este afectat
musculatura intestinal neted.
Ocluzia paralitic a colonului (pseudoobstrucia sau sindromul
Ogilvie) este provocat de aceiai factori, ca i ileusul intestinului
subire i doar n 5% din cazuri apare n absena acestor cauze.
Are loc o distensie rapid, progresiv fr dureri a colonului, fiind
posibil gangrena i perforaia diastatic a cecului, cnd distensia
acestui segment atinge diamentrul de 10-12 cm (legea Laplace).
Diagnosticul i evoluia clinic
Semnele clinice principale ale ocluziei intestinale sunt: durerea
abdominal, vrsturile, obstipaia i distensia3,9. Evidenierea
clinic a acestor simptome,nelegerea caracterului i gravitaii
fenomenelor patologice, care genereaz aceste simptome, se
realizeaz n cursul examinrii clinice i paraclinice corecte1-10.
Examinarea subiectiv
Debutul este brusc i se manifest prin durere abdominal,
grea, vom i obstipaie, fiind uneori precedat de un prodrom
de colic abdominal, subocluzie tranzitorie sau febr.
Durerea abdominal in raport cu tipul ocluziei intestinale este
caracterizat de pacient in mod diferit:
Durerea intermitent sau colicativ in form de crampe cu
perioade de acalmie, este prevalent in ocluzia simpl prin
obturaie; periodicitatea crampelor intestinale caracterizeaz
nivelul ocluziei:
- la nivelul jejunului proximal crampele apar cu un interval
de 3-5min.,
- la nivelul ileonului distal - cu interval de 10-15 min,
- la nivelul colonului - cu interval de 15-20 min.
Durerea violent continu nsoit de paloare, transpiraii reci,
anxietate sugereaz posibilitatea ocluziei prin strangulare, prin
ans nchis, ischemiei mezenterice i ocluziei dinamice
spastice;
Durerea surd, continu cu distensie treptat, care dureaz
multe ore (uneori zile), este observat n ocluzia funcional
paralitic;
Localizarea iniial a durerii este periombilical (ocluzie
mecanic) sau difuz (ocluzie dinamic).
Vrsturile apar dup debutul durerii, sunt precoce n ocluziile
nalte i prin strangulare (reflectorii), apar tardiv n ocluziile joase,
n ocluziile postoperatorii i ocluziile paralitice; iniial vrsturile
sunt bilio-alimentare, ulterior coninutul lor devine intestinal i
cu aspect tot mai fecaloid; n ocluziile nalte vrsturile sunt
cantitativ mici i frecvente, n cele joase abundente i se repet
la intervale de timp mai mari; vrsturile sunt precedate i nsoite
de semne de staz greuri, sughi i eructaii.
Obstipaia ntreruperea tranzitului i eliminrii materiilor
fecale i gazelor, se instaleaz dup apariia durerilor i vomelor,
n ocluziile intestinale i colonice fiind un semn precoce, iar n
ocluziile nalte iniial poate avea loc eliminarea materiilor fecale
i gazelor situate mai jos de locul obstruciei n form de diaree,
fenomen care uneori poate deveni capcan diagnostic.1
Distensia abdominal prezent la pacient poate fi brusc sau
rapid n caz de ocluzie mecanic; iniial localizarea distensiei
este periombilical cu generalizare treptat ulterioar;
- n ocluziile paralitice distensia poate fi de la nceput
generalizat;
- n strangulrile interne i volvulus distensia se produce
brusc i iniial este asimetric;
- n ocluziile nalte distensia lipsete, abdomenul avnd un
aspect normal;
Distensia abdominal gradat, progresiv cu durata de multe

#&
ore sau zile, asociat cu saietate precoce, crampe moderate dup
alimentaie i pierdere ponderal sugereaz existena ocluziei
mecanice pariale, provocat de un proces cronic.
Pacientul va fi interogat, dac a avut n trecut:
a. episoade de ocluzie intestinal;
b. operaii abdominale sau pelvine;
c. istoric de neoplazie abdominal;
d. sindroame de inflamaie acut abdominal (apendicit,
colecistit, pancreatit, inflamaii pelvine) sau traumatisme
abdominale fiecare din aceti factori mrind riscul de obstrucie
aderenial sau cancer recurent.
Simptomele de obstrucie intestinal, aprute dup o colic
biliar la un pacient n vrst (> 65 ani), uneori cu litiaz vezicular
confirmat, sugereaz suspiciunea unei obturaii cu un calcul biliar4.
Se va studia documentaia patologiilor precedente prezentate
de pacient sau rude.
Examinarea obiectiv
Simptomatologia local este evideniat n cursul examinrii
abdominale.
Inspecia arat gradul distensiei abdominale i caracterul ei:
localizat sau difuz, simetric sau asimetric.
La persoanele slabe se observ undele peristaltice, nsoite de
dureri sau crampe, care caracterizeaz ocluzia mecanic a
intestinului subire; uneori poate fi observat o tumefiere mobil
(invaginaia) sau fix (masa neoplazic).
Cicatricele parietale n urma interveniilor chirurgicale
precedente sau traumatismelor abdominale sugereaz posibilitatea
ocluziei adereniale.
Palparea
Abdomenul este distens, fr contractur muscular i n
majoritatea cazurilor nedureros, se percepe din cauza
meteorismului aa-numit rezisten elastic9.
Sucusia (cltinarea) abdomenului provoac clapotaj
(simptomul Sclearov).
Durerea (sensibilitatea) la palpare este semnificativ pentru
locul i mecanismul obstruciei n caz de strangulare.
Durerea localizat (somatic), aprarea muscular i
simptomul Blumberg sunt interpretate ca semne iniiale de
strangulare4,5 i considerate indicaie pentru operaie, dei practica
chirurgical nu confirm ntotdeauna aceast regul.
Durerea generalizat poate avea loc n caz de ocluzie
mecanic i n caz de ocluzie dinamic paralitic, diferenierea
dintre aceste forme de ocluzie fiind foarte dificil.
n cursul palprii se vor controla orificiile herniare, avnd n
vedere situaia, cnd strangularea parietal Richter, fr a ntrerupe
tranzitul intestinal i formarea unei hernii volu-minoase, poate
provoca dificulti de diagnostic.
Pot fi palpate masele tumorale, care provoac ocluzia prin
obturaie, cilindrul de invaginaie.
n caz de ocluzie prin strangulare iniial se palpeaz ansa
dilatat supraiacent obstruciei n forma unui corp elastic, imobil
cu timpanism nalt la percuie (simptomul von Wahl).
Percuia evideniaz timpanism localizat sau generalizat
(meteorismul) i uneori zone mate (transudatul/exudatul);
timpanismul juxtaombilical (simptomul Langier) presupune ocluzia
mecanic a jejunoileonului (volvulus); matitatea deplasabil este
semn de ascit, transudat sau exudat (simptomul Gandolphe).
Auscultaia ne poate permite s auzim sunetele nceputului
sunete intestinale hiperactive prin contracia anselor dilatate, aanumitele colici de lupt1 i linitea final silentium abdominal
(H.Mondor)10.

Nr. 6 (27), 2007 _)HJ=

Medica
n ocluziile (stenozele) pariale de intestin subire dup o colic
de lupt se pot asculta zgomotele sonore (barborism) hidroaerice, provocate de trecerea lichidelor i gazelor intestinale prin
defileu, urmate de scaun i eliminarea gazelor, dup care
fenomenele acustice i durerea colicativ se linitesc pentru o
perioad scurt de timp (sindromul sau triada Knig).
Tueul rectal i vaginal, asociat cu palparea abdominal este
obligatoriu i poate descoperi ampula rectal goal (simptomul
spitalului Obuhov), tumori rectale, coprostaza, tumori pelvine,
strangularea intern obturatorie, tumora (cilindrul) de invaginaie,
asociat cu eliminri sanguinolente (simptomul Ombredanne); la
rectosigmoidoscopie pot fi observate spiralele mucoase de torsie
n caz de volvulus sigmoidian.
Simptomatologia general este n funcie de gravitatea
sindromului ocluziv i momentul examinrii. Tradiional se
evideniaz trei faze (stadii) ale ocluziei intestinale acute cu durata
de 2-12, 12-36 i dup 36 ore3.
n faza de debut predomin sindromul algic i semnele locale
de ocluzie. Simptomele generale sunt proporionale cu gravitatea
formei clinice de ocluzie: pacienii cu ocluzie strangulat sunt
palizi, anxioi, au tahicardie, hipotensie; n caz de peritonit apare
febra, precedat de frisoane; la bolnavii cu ocluzie prin obturaie
starea general este puin afectat: n toate formele de ocluzie
simptomatica local este evident.
n perioada de tranziie, care dureaz de la 12 pn la 36 ore
de la debut, are loc o ameliorare fals, deoarece se calmeaz
colicele, crampele, durerea devenind continu i mai puin
intensiv; crete intoxicaia, iar n simptomatologia local
predomin distensia abdominal.
n perioada tardiv dup 36 ore de la debut odat cu evoluia
fenomenelor ocluzive, cu aprofundarea deshidratrii, care devine
global, se instaleaz senzaia de sete, tegumentele i mucoasele
devin uscate, iar faciesul este tras cu ochii nfundai (facies
hipocratic), apare oliguria; n legtur cu agravarea peritonitei
i a sepsisului abdominal febra crete pn la 39-40C, fiind
nsoit de frisoane. Bolnavul devine apatic, astenic, intr ntr-o
stare de adinamie, torpoare, somnolen, pulsul devine filiform,
tensiunea arterial scade, respiraia devine superficial i frecvent,
iar starea general se altereaz rapid.
Investigaiile paraclinice
Explorrile radiologice confirm diagnosticul de ocluzie
intestinal, precizeaz nivelul obstruciei i ofer date sugestive
despre caracterul procesului obstructiv.
Radiografia abdominal1,3,4,5,9 simpl la pacienii cu ocluzie
abdominal arat distensia gazoas a anselor intestinale i
imaginile hidro-aerice (nivelurile Kloibert), care confirm
diagnosticul, variantele acestor imagini putnd indica locul
obstruciei i, uneori, caracterul ei. Astfel,
- ansele intestinului subire distense i nivelurile hidro-aerice
din ele ocup, de regul, regiunea central a abdomenului,
pe cnd cele ale colonului sunt vzute la periferie;
- nivelurile hidro-aerice ale intestinului subire sunt multiple,
au diametrul lateral mic (<3 cm), egal cu cel vertical n
ocluziile intestinale recente spre deosebire de cele vechi,
n care diametrul lateral este mai mare; (fig.1)
- imagini hidro-aerice rare i cu diametrul lateral mare (n
colonul ascendent i cec pn la 10 cm, n colonul descendent pn la 5 cm) se ntlnesc n ocluziile colonului;
- n ocluziile mecanice ale ileonului ansele distense multiple cu imagini hidro-aerice sunt aranjate n configuraie
U invers (tuburi de org) sau n trepte de scar;

)HJ=
_Nr. 6 (27), 2007
Medica

Fig. 1. Ocluzie mecanic simpl de

intestin subire

#'

Fig. 2. Volvulus de sigma

- absena gazelor n colon i distensia anselor ileale i jejunale

este sugestiv pentru ocluzia complet de intestin subire;
- distensia gazoas masiv a colonului este secundar
obstruciei rectale sau sigmoidale; (fig.2)
- obstrucia colonului cu valvul ileocecal incompetent
poate duce i la distensia anselor ileale, simulnd astfel
ocluzia distal a intestinului subire;
- la pacienii cu ocluzie funcional paralitic distensia
intestinal, de regul, se extinde uniform de la stomac,
intestin subire la colon i nivelurile hidro-aerice pot fi
vzute i n colon i n intestinul subire (fig.3, 4)
- pentru ocluzia strangulat sunt sugestive semnele de ocluzie
complet, edemul parietal al anselor distense, pneumatoza
cistoid intestinal i aerul liber peritoneal.
Radiografia abdominal poate descoperi n tractul intestinal
calculi biliari, care provoac ocluzia prin obturaie, n acest caz
poate fi vzut aerul n canalele biliare intrahepatice (aerobilia)4,9,
calculii renali pot provoca ocluzia funcional paralitic.
Examinrile de laborator, ionograma, hematocritul,
concentraia de creatinin, coagulograma (protrombina i
trombocitele) contribuie la determinarea gravitii (gradului de
deshidratare i insuficienei circulatorii) i ghideaz eforturile de
reanimare.
Examinrile imagistice adjunctive, necesare n situaii
speciale.
Cnd radiografiile abdominale sunt inconluzive sau par
normale la pacienii cu semne clinice consistente de ocluzie
intestinal sunt indicate (dup posibilitile spitalului sau
serviciului de urgen) ultrasonografia (US), tomografia
computerizat (CT) sau rezonana magnetic (MRI) rapid11-18.
Aceste metode sunt capabile s descopere obstrucie n caz de
ansa nchis sau strangulat11,13,20-24.
Criteriile sonografice (US) ale ocluziei mecanice a intestinului
subire i colonului sunt urmtoarele11,21,22:
a) observaia simultan a segmentelor intestinale distense i
colabate;
b) lichid peritoneal liber,
c) coninut intestinal impastat,
d) peristaltism paradoxal pendulat,
e) edem parietal ntre mucoasa i seroasa intestinal
f) masa fix aperistaltic plin cu lichid, anse intestinale
dilatate.

Fig. 3. Ocluzie paralitic,

ileus postoperator

Fig. 4. Sindromul Ogilvie

Fig. 5. MRI. Cancer de colon ascendent

cu invazie retroperitoneal

US poate fi fcut la patul bolnavului grav i trebuie s fie

urmtorul pas diagnostic n caz radiografie normal sau neclar.
Scanarea CT fa de radiografia convenional are urmtoarele
avantaje:
a) arat nivelul obstruciei,
b) indic severitatea i cauza obstruciei i

Nr. 6 (27), 2007 _)HJ=

Medica

$

Fig. 6a, 6b. MRI. Cancer de colon ascendent fr i cu pneumocolonografie. Ocluzie parial

c) descoper obstrucia cu ansa nchis i strangularea

precoce14-17.
CT evideniaz de asemenea procesele inflamatorii i
neoplazice n cavitatea peritoneal, poate vizualiza pneumatoza
cistoid intestinal, nevzut pe filmele convenionale, i poate
diferenia ocluzia mecanic a colonului de pseudoocluzie24.
Scanarea CT este considerat metod de eleciune n
diagnosticul ocluziei intestinale la pacienii care au febr,
tahicardie, durere localizat i leucocitoz25.
Cea mai eficient (senzitiv, specific i corect) metod
imagistic n diagnosticul ocluziei intestinale pare s fie (atunci
cnd este posibil) MRI rapid18,19. (Fig.5, 6a, 6b)
n situaii deosebite a examinrii imagistice a ocluziei intestinale,
uneori apar indicaii speciale pentru definitivarea diagnosticului
imagistic cnd sunt indicate metode sau teste adjuvante.
Diagnosticul radiologic al ocluziei intestinale a colonului, de
regul, este confirmat de rectosigmoidoscopie sau colonoscopie.
O metod foarte bun de definitivare a acestui diagnostic este
clisma baritat irigoscopia (fig.7, 8, 9).
Radioscopia, - grafia cu contrast a intestinului subire este
folosit pentru diferenierea ocluziei mecanice de ocluzia
dinamic, ocluziei mecanice complete de ocluzia parial, mai
frecvent n caz de ocluzie aderenial sau postoperatorie. Prin
sonda de aspiraie nazo-gastric sau nazo-intestinal dup aspiraie

Fig. 7. Cancer de colon transvers.

Irigoscopia confirm ocluzia complet
acolonului. Imaginea
ciocului de pasrea

se introduce soluia de BaSO4 (fig. 10, 11). n legtur cu pericolul

impactrii bariului sulfuric i a transformrii ocluziei pariale n
ocluzie complet, pacientul va fi observat atent i la primele semne
de agravare a ocluziei va fi operat. Rezultate foarte bune au fost
obinute cu soluia de contrast hidrosolubil, care nu expune la
pericolul impactrii, i favorizeaz restabilirea tranzitului prin zona
de stenoz. Soluia hidrosolubil de contrast diatrizoat de
meglumin sau diatrizoat sodium n cantitate de 120 ml se
introduce n sonda nazo-gastric i n termen de pn la 24 ore n
caz de permeabilitate a zonei de ocluzie ajunge n colonul drept.
Metoda are sensitivitate de 98 %, specificitate de 100% i valoare
predictiv pozitiv 100%, iar negativ 96% n calitate de predictor
al tratamentului nonoperator48.
DIAGNOSTICUL OCLUZIEI INTESTINALE
Diagnosticul pozitiv se face pe baza examinrii clinice i
paraclinice a pacienilor 1-4,8 . Un rol important aparine
investigaiilor imagistice, n primul rnd radiografiei plane, iar n
cazuri speciale radioscopiei, -grafiei cu contrast, laparoscopiei,
examinrilor endoscopice (rectosigmoidoscopie) i investigaiilor
imagistice moderne (conform posibilitilor spitalelor i serviciului
de urgen) US, CT i MRI rapide.
La pacienii cu ocluzie intestinal acest diagnostic iniial
trebuie completat cu rezultatul diferenierii principalelor forme

Fig. 8. Cancer de sigm

cu ocluzie parial

Fig. 9. Cancer rectosigmoidal

cu ocluzie complet

)HJ=
_Nr. 6 (27), 2007
Medica

$

Fig. 11. Ocluzie postoperatorie parial. Radiografie baritat

Fig. 10. Ocluzie aderenial parial. Radiografie baritat

cu distensie abdominal, ileus paralitic, ansa santinel

la radiografia plan i amilazemie crescut; amilazemia i
diastazuria uneori fac inutil laparotomia de urgen;
ischemia mezenteric acut evolueaz cu durere
abdominal de intensitate extrem, disproporionat de
tabloul clinic obiectiv;
peritonita prin perforaie are un debut cu durere intens
somatic, cu semne de iritaie peritoneal i
pneumoperitoneu; n absena pneumoperitoneului
diferenierea poate fi realizat n timpul laparotomiei;
n caz de diverticuloz i diverticulit a colonului
irigoscopia i colonoscopia precizeaz diagnosticul;
colicile diverse (renale, biliare, salpingiene) se pot asocia cu
pareza intestinal tranzitorie, dar au un sindrom algic
caracteristic i se preteaz uor tratamentului medicamentos;
infarctul de miocard poate induce ocluzia dinamic paralitic,
dar durerea este precordial, iar ECG precizeaz diagnosticul;
patologia retroperitoneal, ascita acut evolueaz cu
distensie abdominal, subocluzie, constipaie, vom;

clinice ocluzive, necesar pentru o tactic chirurgical corect i

tratament chirurgical adecvat.
Prima problem a acestei diferenieri, este ocluzia intestinal
mecanic sau dinamic?
Ocluzia mecanic, de regul, necesit intervenie operatorie,
iar cea dinamic tratament conservator, operaia fiind un factor
de agravare.
A doua problem, ocluzia mecanic este ocluzie prin
strangulare sau ocluzie simpl (prin obturaie) complet sau
parial, nalt sau joas?
Diagnosticul diferenial propriu-zis are drept scop excluderea
patologiei neobstructive cu semne de ocluzie intestinal1-4.
n procesul de difereniere se va tine cont de urmtoarele
situaii clinice:
- dilataia acut gastric, sindromul de compresie vascular
a duodenului cu distensie gastric i clapotaj epigastric,
aspectul radiologic abdominal
Tabel 3
fiind normal;
Algoritmul diagnosticului diferenial preoperator al ocluziei intestinale acute
- colecistita acut poate provoca
distensia colonului sau a unei
anse intestinale vecine,
producnd meteorism, dar
evolueaz cu colic biliar,
febr i uneori icter; semnele
de ocluzie nu sunt clar evidente
i dispar pe parcurs;
- apendicita acut poate evolua
cu simptome de ileus paralitic
i peritonit; n perioada de debut simptomele caracteristice
ale apendicitei sunt clare, n
perioada de peritonit
diferenierea se face n timpul
operaiei;
- pancreatita acut debuteaz
cu durere puternic n bar,

Nr. 6 (27), 2007 _)HJ=

Medica

$
Tipurile de ocluzie i sindroamele clinice
Ocluzia ansa nchis, strangulat

A. Ocluzia mecanic simpl proximal, intestin subire (ocluzie complet)

Tabel 4

Tabel 5

B. Ocluzia mecanic distal simpl, intestin subire (ocluzie complet)

- anamneza, examinarea radiologic, ecografia i

laparocenteza elucideaz diagnosticul.
Diferenierea sindroamelor clinice obstructive, necesar n
cadrul tacticii chirurgicale corecte de diagnostic i tratament se face
pe baza examinrii clinice i imagistice (vezi tabelul 3).

TACTICA CHIRURGICAL I INDICAIILE PENTRU

TRATAMENTUL NON-OPERATOR I OPERATOR

Orice bolnav cu semne de ocluzie intestinal durere

abdominal, distensie, vom i obstipaie) va fi n mod obligatoriu
direcionat urgent i spitalizat n secia chirurgie general sau

)HJ=
_Nr. 6 (27), 2007
Medica

$!
C. Ocluzia mecanic complet, colon

Ocluzia mecanic parial

reanimare (n caz de complicaie cu oc sau semne de

decompensare hidro-electrolitic) a spitalului zonei de deservire.
Terapia intensiv, tratamentul nonoperator i diagnosticul
formei de ocluzie se realizeaz concomitent i paralel.
Reanimarea, observaia i examinarea bolnavului ocluziv
presupun urmtoarele msuri:
1. Determinarea semnelor vitale: pulsul, tensiunea arterial,
tensiunea venoas central, respiraia, diureza orar, se
nregistreaz n fia de reanimare i tratament.
2. Cateterizarea v.cava superioare pentru rehidratare, restabilire
volemic i stabilizare hemodinamic sub controlul presiunii
venoase centrale (PVC) sau presiunii pulmonare capilare
(dac a fost introdus cateterul Swann-Gantz).
3. Prelevarea probelor de snge pentru determinarea grupului
sanguin sistem AB0 i Rh, Ht, Hb, hemoleu-cogram,
coagulogram, timpul de tromboplastie, trombocitele,
gazele sanguine, ureea, creatinina, bilirubina, glicemia i
amilaza urinei.
4. Introducerea sondei nazo-gastrale sau intestinale pentru
decompresie gastro-intestinal i aprecierea aspiratului.
5. Introducerea cateterului urinar Folley pentru deter-minarea
diurezei orare.
6. ECG
7. Examinarea abdominal sistemic (observaia, auscul-taia,
palpaia i percuia, tueu rectal)

Tabel 6

8. Radiografia plan abdominal i toracic.

9. n caz de ocluzie colonic irigoscopie i rectoromanoscopie (sau colonoscopie)
10. n cazuri speciale: ultrasonografia abdominal,
tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear
rapid (dac sunt posibile) sau enteroclisma (radioscopia,
- grafia cu contrast)
11. Tratamentul nonoperator iniial prevede:
- regim NPO (nihil per os) i alimentaie parenteral
- lavajul gastric i decompresia nazo-gastral sau intestinal
continu
- reechilibrarea hidro-electrolitic i volemica cu scopul
compensrii pierderilor externe i interne i stabilizrii
hemodinamice;
- administrarea preparatelor spasmolitice i alfaadrenoblocante cu scopul facilitrii diferenierii ocluziei
funcionale dinamice;
- clisme evacuatorii i cu sifonaj;
- antibioticoterpia profilactic (cefazoline cu spectru larg de
aciune sau aminoglicozide n asociere cu metronidazol
sau clindamicina)
Astfel, observaia (monitoringul), diagnositucul activ al formei
de ocluzie intestinal i reanimarea (eventual, pregtirea
preoperatorie) se realizeaz concomitent.
Diagnosticul activ permite chirurgului s stabileasc forma
de ocluzie (mecanic sau dinamic, complet sau parial, simpl

Nr. 6 (27), 2007 _)HJ=

Medica

$"
A.Ocluzia dinamic paralitic, ileus

Tabel 7

B. Pseudoobstrucia de colon

sau strangulat) i indicaiile pentru tratamentul operator (vezi

tabelele 3 i 4).
A. Operaia de urgent imediat2,4,23,24 este indicat n
urmtoarele situaii ocluzive:
a. ocluzia prin strangulare,
b. ocluzia cu ans nchis sau ncarcerat,
c. ocluzia mecanic complet a intestinului subire,
d. ocluzia mecanic complet a colonului, cu excepia
volvulusului de sigm redus prin decompresie sigmoidoscopic.
ntrzierea pn la 1,5-2 ore se admite doar pentru resuscitarea
rapid i stabilizarea cardiovascular.
Cnd diagnosticul este neclar, dar suspiciunea de strangulare
posibil, pot fi indicate, conform posibilitilor reale ale spitalului,
testele adiionale diagnostice: US, CT, RMN rapid sau
laparoscopia.
Strangularea are loc aproximativ la 10% din pacienii cu ocluzie
acut a intestinului subire, provocnd o mortalitate de 10-37% (n
ocluzia nestrangulat acest indicator este sub 5%)24,26,27,28.
Sunt cunoscute cele 5 semne clasice ale ocluziei strangulate:
durerea abdominal continu, asociat cu simptomele
peritoneale (sensibilitatea local la palpare, contractura sau
aprarea muscular), febra, tahicardia i leucocitoza. Dar aceste
simptome nu pot fi considerate specifice pentru strangulare,
deoarece la mai mult de 50% din pacienii operai cu suspiciune

de strangulare, aceast complicaie n-a fost descoperit n timpul

operaiei 23-26, dei intervenia pentru ocluzia mecanic
necomplicat era indicat. Cauzele cele mai frecvente ale
strangulrii sunt hernia ncarcerat intern sau extern, ocluzia
prin ansa nchis, volvulusul i ocluzia intestinal complet.
Cnd radiografia este inconcludent, sunt indicate testele
diagnostice adiionale, care evideniaz semnele strangulrii
reversibile precoce (pneumatoza cistoid intestinal)16,20. Totui,
n condiiile de urgen, cnd US, CT sau RMN rapid nu sunt
realizabile, semnele clasice ale strangulrii rmn indicaii absolute
pentru operaia de urgen imediat laparotomia sau laparoscopia
exploratorie.
Orice volvulus, att al internistului subire, ct i al colonului,
este ocluzie cu ansa nchis, deci cu risc nalt de strangulare,
infarct i perforaie. Cea mai frecvent form este volvulusul
sigmoidian, urmat de volvulusul cecal.
Bolnavii cu volvulus colonic se prezint cu durere acut
abdominal colicativ, distensie masiv, grea i vom.
Radiografia abdominal evideniaz clar volvulusul colonic. n
contrast, volvulusul intestinului subire nu se vizualizeaz pe
radiogramele plane, deoarece ansa nchis este plin de lichid,
iar nu cu aer, i nu se vede. Aceast form de volvulus se detecteaz
uor la USG sau CT, care trebuie executat la pacienii cu
simptome de ocluzie abdominal i radiografie aparent normal.

)HJ=
_Nr. 6 (27), 2007
Medica
Orice form de volvulus, cu excepia volvulusului sigmoidian
redus prin sigmoidoscopie, este indicaie absolut pentru operaia
de urgen imediat.
n toate cazurile de ocluzie intestinal acut cu distensie masiv
a colonului este indicat irigografia (clisma baritat) pentru
excluderea pseudoocluziei. Dac este stabilit diagnosticul de
volvulus sigmoidian, pacienii cu intoxicaie, eliminri
sanguinolente rectale, febr, leucocitoz sau iritaie peritoneal
vor fi operai imediat. n absena acestor semne este indicat
decompresia sigmoidoscopic, care este eficient la mai mult de
95% din bolnavii cu volvulus de sigm27. Dup reducerea
sigmoidoscopic pacienii se opereaz n condiii de chirurgie
programat cu rezecie de sigm ntr-o etap.
Obstrucia complet colonic secundar impactului fecal n
rect se rezolv de obicei la patul bolnavului n salonul de proceduri
prin desimpachetare digital i clisme abundente, fiind uneori
foarte dificil i incomfortabil. Cea mai rapid i eficient metod
pare s fie evacuarea forat prin irigaie pulsatil, efectuat sub
anestezie general sau spinal28. La copii a fost folosit
administrarea soluiei de polietilenglicol 3350 timp de 3 zile29.
B. 1. Operaia de urgen (folosit n lipsa rspunsului
pozitiv la tratametnul nonoperator timp de 24-48 ore).
Tratamentul uzual al ocluziei intestinale, necomplicate cu
strangulare, este iniial nonoperator: regim alimentar NPO,
decompresie naso-gastric, reechilibrare hidroelectrolitic,
analgetice, spasmolitice, somatostatin. Avnd n vedere riscul
ocluziei intestinale complete sau strangulate, este necesar
examinarea pacientului de ctre acelai chirurg fiecare 3 ore i
repetarea radiografiei abdominale fiecare 6 ore.
Persistena sau agravarea durerii abdominale, schimbarea
caracterului acestei dureri, care devine continu, sensitivitatea la
palpare, apariia semnelor de iritaie peritoneal, majorarea
distensiei., schimbarea caracterului aspiratului gastric, care din
nonfeculent devine feculent, mrirea distensiei anselor intestinale
proximale i scderea gazului intestinal distal sunt indicaii pentru
explorarea operatorie abdominal de urgen. i invers, cnd starea
pacientului nu se agraveaz, distensia abdominal i eliminrile
gastrice pe sond nu cresc, nu apar semnele de strangulare este
raional de a continua tratamentul nonoperator nc 12-24 ore.
Dup 24-48 ore de observaie i tratament conservator se decide
definitiv de a opera urgent sau de a continua tratamentul conservator.
B. 2 Observaia activ a pacientului i tratamentul
conservator pot fi prelungite un timp mai ndelungat n caz de
ocluzie aderenial, ocluzie postoperatorie precoce i patologie
intestinal inflamatorie cu semne ocluzive.
Ocluzia aderenial parial
Aderenele postoperatorii sunt cea mai frecvent cauz a
ocluziei intestinale. Ele pot aprea n termenul de la 1 lun pn
la 20 ani dup operaie30.
Tratamentul iniial al ocluziei adereniale este obinuit: regim
alimentar NPO, decompresie nazo-gastric, rehidratare
intravenoas, alimentaie parenteral (cnd nutriia oral este
inadecvat timp de 5 zile), analgezia, antibioticoterapia. Aceast
terapie rezolv ocluzia aderenial parial la aproximativ 90%
din pacieni31,32, dar n jumtate din aceste cazuri are loc recurena
obstruciei33,34.
La 10% din pacienii cu ocluzie aderenial este necesar
intervenia chirurgical. Cnd ocluzia este simpl, adezioliza
operatorie se caracterizeaz cu mortalitate sub 5%, dar rezecia
intestinului strangulat provoac decesul aproximativ n 30%30.

$#
Ct poate dura tratamentul nonoperator al ocluziei intestinale?
Dup 48 ore riscul complicaiilor crete, iar probabilitatea
rezolvrii ocluziei scade31. n majoritatea cazurilor rezoluia
ocluziei adereniale are loc n primele 8-12 ore. Dac dup 12
ore de decompresie nazo-gastric i resuscitare nu are loc
ameliorarea (rezoluia ocluziei), este indicat laparotomia
exploratorie.
Condiiile observaiei corecte: reexaminarea de ctre acelai
chirurg la fiecare 3 ore i radiografia la 6 ore! O atenie deosebit
se va acorda gradului distensiei, pasajului gazelor i naturii
aspiratului din sonda nazo-gastric (bilios sau feculent). n
literatur se menioneaz efectul benefic al somatostatinei i la
pacienii cu ocluzie aderenial parial35,36, inclusiv pacienii cu
patologie malign inoperabil37-42.
Pentru identificarea oportun a cazurilor de ans ncarcerat
i obstrucie complet la pacienii cu ocluzie aderenial n
perioada primelor 24-48 ore de la debut este recomandat CT i
MRI15-19. Pentru ceilali pacieni cu diferite grade de obstrucie
parial succesul sau insuccesul tratamentului conservator poate
fi prezis cu ajutorul metodelor de examinare cu contrast (cu ageni
hidrosolubili sau n mixtur cu sulfatul de bariu), dac contrastul
ajunge n colonul drept n timp definit17,43-48. Acest timp n diferite
studii variaz de la 4-8 pn la 24 ore.
Adhezioliza laparoscopic
Un numr mare de studii au demonstrat c adhezioliza
laparoscopic este fesibil i sigur49-54. Rezolv obstrucia
aderenial n mai mult de 50% din pacieni, asigurnd o
mortalitate sczut, spitalizare scurt i rentoarcerea rapid la
dieta obinuit49-53,55.
Pentru minimalizarea riscului leziunilor intestinale, primul
troacar va fi introdus cu controlul vizual direct (tehnica deschis),
incizia fiind fcut la distan de cicatricele anterioare56,57.
n 52% din cazurile de adhezioliz laparoscopic este necesar
conversia la adhezioliza deschis pentru completarea diseciei
sau n legtur cu complicaiile diseciei laparo-scopice53. Nu se
recomand la pacienii cu mai mult de 2 relaparotomii.
Adhezioliza laparoscopic reduce riscul ocluziei intestinale
recurente58,59.
Perforaia intestinal poate avea loc la inseria troacarului sau
poate fi ntrziat (leziune termal n timpul diseciei aderenelor)57.
Ocluzia postoperatorie precoce
Are loc la 10 % din pacienii, care suport intervenii
chirurgicale abdominale60.
Tabloul clinic al ocluziei postoperatorii precoce este acelai
ca i al ileusului postoperator: obstipaie distensie abdominal,
grea, vom, durere abdominal visceral i sunete intestinale
alterate.
Diagnosticul radiologic cu substan de contrast este soldat
cu greeli n 30% din cazuri58,61,62.
Aproximativ 70% din pacieni rspund pozitiv la tratamentul
nonoperator n primele 7 zile, nc 25% - n urmtoarele 7 zile.
Deci, dac ocluzia postoperatorie nu se rezolv n primele 2
sptmni, este indicat relaparotomia63,64.
n perioada postoperatorie riscul strangulrii, volvularea
intestinal, ocluzia cu ans ncarcerat este foarte sczut, mai puin
de 1%61,65. Din cauza aceast indicaiile tradiionale pentru
reoperaie n caz de suspiciune de ocluzie postoperatorie precoce
sunt:
a) deteriorarea strii clinice;
b) acutizarea simptomelor obstruciei sau apariia simptomelor

$$
de iritaie peritoneal;
c) lipsa rspunsului la tratamentrul nonoperator timp de 2
sptmni.
O excepie de la aceast tactic o constituie pacienii cu
aderene dure i difuze, aa-numita peritonit obliterativ, cnd
relaparotomia i ncercrile de adezioliz pot provoca complicaii
(fistule enterocutanate sau exacerbarea procesului aderenial). n
aceste cazuri relaparotomia trebuie evitat, tratamentul
nonoperator poate fi prelungit (uneori, cteva luni), va fi asociat
cu nutriia parenteral total i octreotida.
Astfel, ocluzia postoperatorie precoce persistent, dac nu se
rezolv n urma tratamentului conservator, poate fi reoperat dup
7-14 zile.
Condiiile inflamatorii
Patologia inflamatorie intestinal, enterita radic i diverticulita
se pot complica cu ocluzie intestinal parial. Pentru diveritculit
aceast rat a obstruciei pariale este mai nalt i constituie 20%66.
Exacerbarea maladiei Crohn i a diverticulitei se rezolv prin
tratament nonoperator: regim NPO, decompresie nazo-gastric,
infuzii, antibiotice i ageni antiinflamatori i.v. Abcesele se
dreaneaz pe cale percutan (dup confirmarea US sau CT), dac
simptomele obstructive dureaz mai mult de 7 zile este indicat
laparotomia.
C. Operaia electiv
Operaia programat cu pregtirea preoperatorie adecvat se
practic n urmtoarele cazuri:
1. Volvulusul sigmoidal redus prin decompresie sigmoidoscopic n legtur cu riscul obstruciei recurente dup
o pregtire preoperatorie (preparare intestinal complet
i antibioticoprofilaxie) se opereaz rezecia de sigm
cu anastomoza primar.
2. Recurena ocluziei adereniale sau stricturii intestinale cu
ocluzie parial. Este necesar documentarea preopearatorie
prin radiografie cu contrast sau scanare CT. Operaia
programat este indicat dup prezentarea cu al doilea
episod de ocluzie mecanic sau strictur recidivant.
3. Ocluzia parial de colon. Cele mai frecvente cauze:
cancerul de colon, stricturile inflamatorii, ischemice i
postendometrioz; diverticulita. Examinarea preoperatorie: radiografia plan, tueul rectal i rectosigmoidoscopia rigid pentru excluderea impactului fecal i
confirmarea diagnosticului, urmat de clisma baritat. Dac
examinarea baritat nu evideniaz ocluzia mecanic se
poate presupune pseudoobstrucia de colon.
4. Dac simptomele de ocluzie mecanic parial persist este
indicat rezecia electiv de colon.
5. Pacienii cu colostomie proximal dup rezecie de cancer
obstructiv al colonului stng se reoprereaz programat
restabilirea continuitii colonului i lichidarea colostomei.
6. Stricturile rectale i sigmoidale distale pot fi dilatate cu sondabalon i stentate67,68,71 cu rezoluia obstruciei n 96 ore.
7. Cancerul rectal nerezectabil poate fi recanalizat prin laserfulguraie i stentare endoluminal.67
8. Hernia paraduodenal este un defect congenital, rezultat
al malrotaiei intestinale. Cea mai frecvent form a herniei
interne 50%. Pacienii se prezint n form catastrofal
de ocluzie intestinal acut cu ansa nchis i atunci se
opereaz urgent, dar mai frecvent cu simptomatologie
moderat gastrointestinal grea, vom, reflux esofageal,
i durere abdominal visceral. Refluxul duodenogastral

Nr. 6 (27), 2007 _)HJ=

Medica
i gastrita alcalin n absena operaiilor precedente sau
gastroparezei diabetice sunt semne indirecte ale herniei
paraduodenale. Diagnosticul este confirmat de radiologia
cu contrast i scanarea CT.
Cnd este identificat hernia paraduodenal, tratamentul
operator este indicat de regul.72
n caz de ameliorare (simptomatologie aleviat) operaia se
va efectua pentru a preveni ocluzia strangulat.

Tratamentul conservator paliativ al bolnavilor

terminali inoperabili

Pacienii cu patologie terminal inoperabil (de ex.

carcinomatoza avansat, SIDA), crora tratamentul chirurgical
le ofer doar anse minimale de ameliorare de scurt durat, cu
suferin continu, pot refuza intervenia operatorie pentru ocluzia
intestinal acut73.
Acestor pacieni li se ofer condiii confortabile de tratament,
inclusiv infuzia de analgetice (morfina), octreotid, preparate
antisecretorii, rehidratarea i decompresia continu nasogastric38-40,74.
Cnd este posibil, se practic stentarea endoscopic cu
scopul crerii unui tranzit digestiv parial, fcnd laparatomia
inutil75.
La dorina pacienilor, acest tratament poate fi organizat ntrun hospis sau la domiciliu41,7476,77.
Refuzul pacientului de a fi operat trebuie s fie confirmat de
pacient n scris, iar acest tratament paliativ s fie argumentat de
un consiliu (chirurg, reanimatolog, oncolog sau alt specialist) i
aprobat de administraia spitalului.
Tratamentul operator
1. Pregtirea preoperatorie, constituit din msurile de
tratament iniial conservator realizate concomitent cu
examinarea i diagnosticul, n caz de operaie de urgen
imediat va fi rapid (pn la 2 ore) i redus la decompresia
gastro-intestinal prin sond, repleia intravenoas hidroelectrolitic i volemic i clisma evacuatorie1-4. Criterii
minimale de operabilitate: presiunea arterial >100 mmHg,
PVC 10-12 cmH2O, pulsul <100/minut, diureza orar 2530 ml (0,5ml/kg/or).
2. Anestezia general intravenoas cu intubaie orotraheal
i respiraie asistat.
3. Accesul: laparotomia median larg.
4. Evacuarea exudatului peritoneal prin aspiraie i recoltarea
probelor de exudat pentru examinarea bacteriologic.
Aspectul exudatului orienteaz n privina caracterului
ocluziei: exudat hemoragic ocluzie prin strangulare,
exudat clar ocluzie simpl.
5. Revizia cavitii abdominale i a intestinului se va face
fr evisceraie, ncepnd cu regiunea iliac dreapt; dac
cecul este distens ocluzia este colonic, dac cecul este
colabat ansa dup ans va fi controlat intestinul subire
pn va fi gsit locul obstruciei.
6. Examinarea intestinului este facilitat de decompresia
intraoperatorie:
- decompresia intestinului subire se realizeaz prin sonda
intestinal lung (Miller-Abbott sau Cantor), introdus
preoperator sau n timpul operaiei ; cnd intestinul
strangulat este neviabil, decompresia poate fi fcut cu
aspiratorul electric prin enterotomie;
- decompresia colonului prin sonda transanal.
7. Rezolvarea cauzei, care a produs ocluzia, se face prin
urmtoarele manevre1-6:

)HJ=
_Nr. 6 (27), 2007
Medica

$%
Tabel 8

Indicaiile pentru tratamentul operator al ocluziei

intestinale acute
A. Indicaiile pentru operaia de urgen imediat
(pregtirea preoperatorie 1,5-2 ore)
- Hernia ncarcerat, strangulat
- Ocluzia cu ansa nchis
- Ocluzia strangulat evident sau suspect
- Invaginaia
- Volvulusul de colon nonsigmoid
- Volvulusul de sigm, complicat cu intoxicaie sau semne
peritoneale
- Ocluzia intestinal complet
B. Indicaiile pentru operaia de urgen (n lipsa
rspunsului pozitiv la tratamentul nonopeator timp de 24-48
ore)
- Ocluzia aderenial
- Ocluzia postoperatorie
- Ocluzia provocat de condiii inflamatorii
- Ocluzia de colon rezolvat parial
C. Indicaiile pentru operaia electiv la pacienii cu
ocluzie intestinal rezolvat
- Volvulusul de sigm redus prin sigmoidoscopie
- Hernia paraduodenal
- Ocluzia intestinal parial recidivant
- Compresia duodenal arteriomezenteric

- extragerea obstacolelor intraluminale (calculi biliari, corpi

strini, ascarizi) prin entrerotomii sau rezecii pariale n
funcie de leziunile parietale asociate;
- secionri de bride i disecii de aderene n caz de
strangulri interne, eliberri din bree de strangulare,
asociate cu rezecii de anse intestinale neviabile;
- devolvulri de anse i desinvaginri, urmate de rezecii de
anse devitalizate;
- rezecii de intestin n caz de tumori, stenoze sau stricturi
diverse cu sau fr restabilirea continuitii intestinale.
8. Viabilitatea anselor intestinale eliberate din bre sau inelul
de strangulare, anselor devolvulate i desinvaginate se
determin vizual dup restabilirea culorii anselor
intestinale, peristaltismului i pulsaiei vaselor mezenteriale
i parietale. Se favorizeaz restabilirea viabilitii prin
introducerea soluiei de novocain 0,5% n mezenter i
mpachetarea anselor cu viabilitatea suspect n comprese
cu ser fiziologic cald timp de 10 min.
9. Rezecia intestinului subire necrotizat se face la distan
de 30-35 cm ansa proximal i 10-20 cm ansa distal de
zona de gangren cu anastomoza ulterioar n 2 planuri.
10. n ocluzia intestinal grav complicat cu peritonit, n afar
de decompresia pe sonda nazo-gastric sau intestinal, se poate
institui ileostoma pe ans sau terminal.

Algoritmul tacticii chirurgicale la pacient cu ocluzie dinamic paralitic de intestin subire (ileus)
(modificat dup W.S. Helton i P.M. Fisichella, 2007)

Tabel 9

Nr. 6 (27), 2007 _)HJ=

Medica

$&

Algoritmul tacticii chirurgicale a pacientului cu pseudoobstrucie de colon sau sindromul ogilvie

(modificat dup W.S. Helton i P.M. Fisichella, 2007)

11. Ocluzia tumoral sau gangrena de alt natur a colonului

impune urmtoarele variante de rezolvare:
a) n caz de localizare n cec, colonul ascendent sau poriunea
dreapt a colonului transvers hemicolonectomia dreapt
cu ileotransversoanastomoza primar;
b) n caz de tumor inoperabil ileotransversoanastomoz;
c) localizarea tumorii sau zonei de gangren n colonul stng
hemicolonectomie stng cu colostomie proximal;
d) localizarea n colonul sigmoid rezecia de sigm cu
anastomoza primar sau colostomie proximal n funcie
de prezena/absena peritonitei;
e) tumor de colon inoperabil, complicat cu ocluzie,
peritonit i carcinomatoz colostomie pe ans, asanare
peritoneal i drenaj; eventual se poate accepta refuzul
pacientului de a fi operat.
12. Cu scopul profilaxiei peritonitei postoperatorii i a
recidivelor ocluzive se practic:
a) sutura breelor i peritonizarea spaiilor decolate; aranjarea
anselor i acoperirea lor cu epiploon;
b) lavajul cavitii abdominale cu soluii de antibiotice i
fibrinolitice;
c) n caz de ocluzie aderenial recidivant disecia aderenelor
se poate completa cu intestinoplicaia Noble.
13. n caz de ocluzie intestinal complicat cu peritonit
drenarea cavitii peritoneale cu tuburi bilumen, introduse
n focarul de infecie, canalele parietocolice i spaiul Douglas. Tuburile de drenaj se exteriorizeaz prin contraincizii
n afara plgii parietale.
14. Refacerea plgii parietale n straturi. n cazuri extrem de
grave (scorul APACHE II > 15, abcese intraabdominale
multiple, nesigurana suturilor intestinale) nchiderea
provizorie pentru relaparotomiile programate ulterioare.

Tabel 10

Tactica chirurgical i tratamentul ocluziei intestinale

dinamice
A. Profilaxia i tratamentul ocluziei paralitice. (Tabelul 9)
1. Cu scopul prevenirii acestui sindrom patologic postoperator
dup operaii traumatizante i de lung durat (gastrectomia total,
rezecia pancreatoduodenal, operaii la organele bazinului .a.),
se recomand medicamentele cu aciune prokinetic
metoclopramida, cisapridul, eritromicina i limitarea/excluderea
folosirii narcoticelor pentru analgezie56-58,78.
2. n perioada postoperatorie tratamentul standard regim
alimentar NPO, decompresia naso-gastric i rehidratarea
favorizeaz rezoluia parezei postoperatorii n puine zile (atonia
intestinal se rezolv dup 24 ore, gastric i colonic a 3-4 zi)78.
3. n caz de paralizie postoperatorie persistent se recomand
ncluderea n resuscitarea hidro-electrolitic a soluiei
repolarizante, abolirea impulsaiei simpatice de inhibiie cu
preparate D-adrenolitice (benzohexoniu, droperidol) sau cu blocul
peridural i dup aceast pregtire stimularea peristaltismului cu
neostigmin i clizme.
4. Cnd sindromul ocluziei paralitice apare la pacienii
neoperai se va stabili cauza posibil (radiografie, US, TC): n
caz de abces sau focar inflamator se vor practica msuri de drenaj
sau eradicarea chirurgical; n caz de ocluzie mecanic parial
se va practica radiografia cu contrast (introducerea prin sonda
naso-gastric a soluiei de contrast hidrosolubil 120 ml deatrizoat
meglumin sau deatrizoat sodium)26,80, care stabilete diagnosticul,
dup 6 ore restabilete tranzitul i dup 24 ore face posibil
alimentaia peroral79.
5. Radiografia cu contrast este cea mai eficient metod de
diagnostic a ocluziei intestinale pariale, care este principala cauz
a ileusului paralitic persistent.

)HJ=
_Nr. 6 (27), 2007
Medica

$'

Algoritmul tacticii chirurgicale a pacientului cu ocluzie intestinal acut

(modificat dup W.S. Helton i P.M. Fisichella, 2007)

B. Profilaxia i tratamentul pseudoocluziei colonice

(sindromul Ogilvie) (Tabelul 10)
Acest sindrom de paralizie a colonului se dezvolt la pacienii
spitalizai in perioada postoperatorie sau ca rspuns la patologii
nechirurgicale acute (pneumonie, infarct miocardic, hipoxie, oc,
ischemie mezenterica, decompensare hidro-electrolitic) i se
manifesta prin dilataie masiv de colon (cecul mai dilatat dect
colonul distal), dureri colicative, crampe, grea i vom, avnd
dou forme evolutive: - fr intoxicaie i fr iritaie peritoneal,
cnd este posibil tratamentul conservator; - i forma grav cu
intoxicaie i simptome de iritaie peritoneal, cnd este posibil
perforaia cecului81. (tabelul 6)

Tabel 11

1. Cnd pseudoobstrucia colonica decurge fr intoxicaie

i iritaie peritoneal este necesar tratamentul conservator: regim
alimentar NPO, decompresia gastro-intestinal prin sonda nazogastric i tub rectal, clisme evacuatorii i resuscitarea hidroelectrolitic, inclusiv alimentaia parenteral i octreotida, fiind
interzise narcoticele i preparatele anticolinergice. Cu acest
tratament sindromul se rezolv in 4 zile la 80% din pacieni82.
2. Persistena acestui sindrom este indicaie pentru
administrarea i/v a neostigminei (2,5 mg), care asigur rezoluia
prompt a paraliziei colonice aproape in toate cazurile.83,84
3. Dac msurile de tratament conservator i farmacologic
nu au efect, iar distensia cecului ajunge la diametrul 10-12 cm i

%
persista mai mult dect 48 de ore, este indicat decompresia
endoscopic prin colonoscopie85.
4. Cnd se declaneaz forma grav de pseudoobstructie
colonic cu intoxicaie i simptome de iritaie peritoneal este
necesar laparotomia i in caz de gangrena sau perforaie a cecului
rezecia cu ileostomie terminal81.
Tabelul 7 reprezint algoritmul general al tacticii chirurgicale
(de diagnostic i tratament) a pacientului cu ocluzie intestinal
acut (modificat dup W.S.Helton i P.M.Fisichella, 2007).

Concluzie

Ocluzia intestinal acut este o problem important a

asistenei chirurgicale de urgent. n Rep. Moldova incidena
ocluziei intestinale este n continu cretere de la 10,9:100 000 n
1982 pn la 17,17:100 000 n 20058. Aceast majorare a
frecvenei ocluziei intestinale va continua, fiind condiionata de
rata ascendent a ocluziei adereniale, care este influenata la
rndul ei de creterea continu a activitii chirurgicale programate.
Cu cat mai dezvoltat este o ara, cu att mai probabil cauza
ocluziei intestinale este o aderen (legea lui Ellis)86.
Cu regret am constatat ca spitalizarea tardiva a bolnavilor cu
patologie ocluziv n perioada anilor 1982-2005 rmne la acelai
nivel alarmant: rata celor spitalizai dup 24 ore de la declanarea
bolii este nalta i la acelai nivel 29,3%-28,24%,8 influennd
negativ mortalitatea postoperatorie. Dei mortalitatea
postoperatorie general pare acceptabil, fiind n scdere n
perioada de studiu, 1982-2005 de la 11,29% la 4,86%, diferena
mortalitii postoperatorii >24 ore vs <24 ore este foarte mare:
15,6% la pacienii internai tardiv (>24 ore) contra 2,15% la cei
internai n primele 24 ore. Pentru comparaie, n rile occidentale
i SUA, ocluzia strangulat, provoac o mortalitate de 10% - 37%,
iar n ocluzia nestrangulat simpl acest indicator este sub 5%26.
Pentru ameliorarea diagnosticului i rezultatelor tratamentului
chirurgical al ocluziei intestinale acute n Rep.Moldova trebuie
asigurat diagnosticul precoce de cte medicii de familie i de urgen
i este necesar implementarea unor aspecte moderne ale strategiei
chirurgicale actuale (Helton i Fisichella, 2007). Condiia realizrii
acestor msuri progresive este dotarea spitalelor, care asigur
asistena chirurgical de urgen, cu aparatura modern de diagnostic
- ultrasonografie, CT, MRI rapid i radiografie cu contrast
hidrosolubil (deatrizoat de meglumina sau deatrizoat natriu); i
tehnic de chirurgie laparoscopica. Schema acestei strategii este
urmtoarea: pacientului cu ocluzie intestinal precoce imediat dup
resuscitarea iniial se stabilete diagnosticul: ocluzie strangulat
complet cu ans nchis, reversibil, i se practic operaia de
urgen imediat, sau ocluzie parial, dac contrastul ptrunde n
colonul drept n 24 ore, i se ncearc chirurgia laparocopic.
n chirurgia programat pentru prevenirea aderenelor
postoperatorii se recomand respectarea riguroasa a urmtoarelor
reguli: tehnica delicat de realizare a interveniilor chirurgicale
complicate, peritonizarea zonelor de decolare peritoneal i a breelor
de strangulare intern, lavajul peritoneal cu soluii de antibiotice,
aranjarea corecta a anselor intestinale i acoperirea lor cu epiploon
sau membrane biorezorbabile de carboximetilceluloza i hialuronat
de sodiu pentru prevenirea aderentelor postoperatorii severe i dense
cu plag parietal i eventraiilor87,88.

Bibliografie

1. ANGELESCU N. Ocluzii intestinale, In: Tratat de patologie

chirurgical, Ed. Medical, Bucureti, 2001, p.2168-84.
2. ED. S.SCHWARTZ, Principiile chirurgiei, ed.7, 2003, p.1058-66.

Nr. 6 (27), 2007 _)HJ=

Medica
3. , , .
. : .
. .. , , 2004, 241-80.
4. HELTON WS, FISICHELLA PM. Intestinal obstraction in ACS Surgery: in Section 5, Ch.4, 2006, p.20.
5. SOYBEL DI, Ch.27. Ileus and Bowel obstruction. Surgery: Scientific Principles and Practice. Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham
KT, et al, Eds. JB Lippincott Co, Philadelphia, 2001.
6. . . . . (.. ,
), : , 1997, Surgery (Ed.
Bruce E, Jarrell RA, Carabassi III) Philadelphia, Williams & Wilkins,
XVII, , 414-18.
7. DELCORE R, CHEUNG LJ. Acute abdominal pain. In ACS Surgery: sec.5, ch.1, 2006.
8. Anuarul, 2005.
9. LEGER L, NAGEL M. Chirrugische Diagnostic. Springer-Verlag,
Heidelberg, 1974, p.227-42.
10. MONDOR H. Diagnostic urgents. Abdomen. Massonet Cie, 1965,
p.671.
11. LIM J, KO Y, LEE D, et al: Determining the site and causes of
colonic obstruction with sonography. AJR Am J Roentgenol
163:113, 1994.
12. GOUGH I: Strangulating adhesive small bowel obstruction with
normal radiographs. Br J Surg 65:431, 1978.
13. KO Y, LIM J, LE D, et al: Small bowel obstruction: sonographic
evaluation. Radiology 188:649, 1993.
14. BALTHAZAR E: For suspected small-bowel obstruction and an
equivocal plain film, should we perform CT or a small-bowel series? AJR Am J Roentgenol 163:1260, 1994.
15. DANESHMAND S, HEDLEY C, STAIN S: The utility and reliability of computed tomography scan in the diagnosis of small bowel
obstruction. Am Surg 65:922, 1999.
16. DONCKIER V, CLOSSET J, VAN GANSBEK D, et al: Contribution of computed tomography to decision making in the management of adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 85:1071, 1998.
17. PECK J, MILLESON T, PHELAN J: The role of computed tomography with contrast and small bowel follow-through in management of small bowel obstruction. Am J Surg 177:375, 1999.
18. BEALL DP, FORTMAN BJ, LAWLER BC, et al: Imaging bowel
obstruction: a comparison between fast magnetic resonance imaging and helical computed tomography. Clin Radiol 57:719, 2002
19. MATSUOKA H, TAKAHARA T, MASAKI T, et al: Preoperative
evaluation by magnetic resonance imaging in patients with bowel
obstruction. Am J Surg 183:614, 2002
20. ZALCMAN M, SY M, DONCKIER V, et al: Helical CT signs in the
diagnosis of intestinal ischemia in small-bowel obstruction. AJR
Am J Roentgenol 175:1601, 2000.
21. GRUNSHAW N, RENWICK IG, SCARISBRICK G, et al: Prospective evaluation of ultrasound in distal ileal and colonic obstruction. Clin Radiol 55:356, 2000.
22. MEISER G, MEISSNER K: Intermittent incomplete intestinal obstruction: a frequently mistaken identity. Ultrasonographic diagnosis and management. Surg Endosc 3:46, 1989.
23. SILEN W, HEIN MF, GOLDMAN L: Strangulation obstruction of
the small intestine. Arch Surg 85:137, 1962
24. SARR M, BULKLEY G, ZUIDEMA G: Preoperative recognition
of intestinal strangulation obstruction: prospective evaluation of
diagnostic capability. Am J Surg 145:176, 1983.
25. SNYDER EN, MCCRANIE D: Closed loop obstruction of the small
bowel. Am J Surg 111:398, 1966.
26. BROLIN R: Partial small bowel obstruction. Surgery 95:145, 1984.
27. MANGIANTE E, CROCE M, FABIAN T, et al: Sigmoid volvulus:
a four-decade experience. Am Surg 55:41, 1989.
28. GILGER MA, WAGNER ML, BARRISH JO, et al: New treatment
for rectal impaction in children: an efficacy, comfort, and safety
trial of the pulsed-irrigation enhanced-evacuation procedure. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 18:92, 1994.
29. YOUSSEF NN, PETERS JM, HENDERSON W, et al: Dose response of PEG 3350 for the treatment of childhood fecal impaction. J Pediatr 141:410, 2002.
30. ELLIS H: The clinical significance of adhesions: focus on intestinal obstruction. Eur J Surg Suppl 577:5, 1997.
31. BIZER L, LIEBLING R, DELANY H, et al: Small bowel obstruction: the role of non-operative treatment in simple intestinal obstruction and predictive criteria for strangulation obstruction. Surgery 89:407, 1981.
32. GOWEN GF: Long tube decompression is successful in 90% of patients with adhesive small bowel obstruction. Am J Surg 185:512, 2003.
33. BARKAN H, WEBSTER S, OZERAN S: Factors predicting the
recurrence of adhesive small-bowel obstruction. Am J Surg
170:361, 1995.

)HJ=
_Nr. 6 (27), 2007
Medica
34. LANDERCASPER J, COGBILL TH, MERRY WH, et al: Longterm outcome after hospitalization for small-bowel obstruction. Arch
Surg 128:765, 1993.
35. MULVIHILL S, PAPPAS T, FONKALSRUD Z, et al: The effect of
somatostatin on experimental intestinal obstruction. Ann Surg
207:169, 1988.
36. GITTES G, NELSON M, DEBAS H, et al: Improvement in survival of mice with proximal small bowel obstruction treated with
octreotide. Am J Surg 163:231, 1992.
37. MUIR J, VON GUNTEN C: Antisecretory agents in gastrointestinal obstruction. Clin Geriatr Med 16:327, 2000.
38. MERCADANTE S, RIPAMONTI C, CASUCCIO A, et al: Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Support Care Cancer 8:188, 2000.
39. KHOO D, HALL E, MOTSON R, et al: Palliation of malignant
intestinal obstruction using octreotide. Eur J Cancer 30A:28, 1994.
40. STIEFEL F, MORANT R: Vapreotide, a new somatostatin analogue in the palliative management of obstructive ileus in advanced
cancer. Support Care Cancer 1:57, 1993.
41. MYSTAKIDOU K, TSILIKA E, KALAIDOPOULOU O, et al: Comparison of octreotide administration vs. conservative treatment in
the management of inoperable bowel obstruction in patients with
far advanced cancer: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. Anticancer Res 22:1187, 2002.
42. SCHEIDBACH H, HORBACH T, GROITL H, et al: Percutaneous
endoscopic gastrostomy/jejunostomy (PEG/PEJ) for decompression in the upper gastrointestinal tract. Initial experience with palliative treatment of gastrointestinal obstruction in terminally ill patients with advanced carcinomas. Surg Endosc 13:1103, 1999.
43. ANDERSON C, HUMPHRY W: Contrast radiography in small bowel
obstruction: a prospective randomized trial. Mil Med 162:749, 1997.
44. ASSALIA A, SCHEIN M, KOPELMAN D, et al: Therapeutic effect of oral Gastrografin in adhesive, partial small-bowel obstruction: a prospective randomized trial. Surgery 115:433, 1994.
45. BLACKMON S, LUCIUS C, WILSON JP, et al: The use of watersoluble contrast in evaluating clinically equivocal small bowel obstruction. Am Surg 66:238, 2000.
46. BIONDO S, PARES D, MORA L, et al: Randomized clinical study
of Gastrografin administration in patients with adhesive small bowel
obstruction. Br J Surg 90:542, 2003.
47. CHOI H, CHU K, LAW W: Therapeutic value of Gastrografin in
adhesive small bowel obstruction after unsuccessful conservative
treatment, a prospective randomized trial. Ann Surg 223:1, 2002.
48. CHEN SC, LIN FY, LEE PH, et al: Water-soluble contrast study
predicts the need for early surgery in adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 85:1692, 1998.
49. LEON EL, METZGER A, TSIOTOS GG, et al: Laparoscopic management of small bowel obstruction: indications and outcome. J
Gastrointest Surg 2:132, 1998.
50. STRICKLAND P, LOURIE DJ, SUDDLESON EA, et al: Is
laparoscopy safe and effective for treatment of acute small-bowel
obstruction? Surg Endosc 13:695, 1999.
51. SUTER M, ZERMATTEN P, HALKIC N, et al: Laparoscopic management of mechanical small bowel obstruction: are there predictors of success or failure? Surg Endosc 14:478, 2000.
52. BAILEY IS, RHODES M, OROURKE N, et al: Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Br J Surg 85:84, 1998.
53. WULLSTEIN C, GROSS E: Laparoscopic compared with conventional treatment of acute adhesive small bowel obstruction. Br
J Surg 90:1147, 2003.
54. FISCHER CP, DOHERTY D: Laparoscopic approach to small
bowel obstruction. Semin Laparosc Surg 9:40, 2002.
55. BOHM B, MILSOM JW, FAZIO VW: Postoperative intestinal
motility following conventional and laparoscopic intestinal surgery.
Arch Surg 130:415, 1995.
56. VRIJLAND WW, JEEKEL J, VAN GELDORP HJ, et al: Abdominal adhesions, intestinal obstruction, pain, and infertility. Surg
Endosc 117:1017, 2003.
57. CHAPRON C, PIERRE F, HARCHAOUI Y, et al: Gastrointestinal
injuries during gynaecological laparoscopy. Hum Reprod 14:333, 1999.
58. GARRARD CL, CLEMENTS RH, NANNEY L, et al: Adhesion formation is reduced after laparoscopic surgery. Surg Endosc 13:10, 1999.
59. TITTEL A, TREUTNER KH, TITKOVA S, et al: Comparison of adhesion reformation after laparoscopic and conventional adhesiolysis
in an animal model. Langenbecks Arch Surg 386:141, 2001.
60. ELLOZY SH, HARRIS MT, BAUER JJ, et al: Early postoperative
small-bowel obstruction: a prospective evaluation in 242 consecutive abdominal operations. Dis Colon Rectum 45:1214, 2002.
61. PICKLEMAN J, LEE R: The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction. Ann Surg
212:216, 1989.

%
62. QUATROMONI J, ROSOFF L, HALLS J, et al: Early postoperative small bowel obstruction. Ann Surg 191:72, 1980.
63. PICKLEMAN J, LEE R: The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction. Ann Surg
212:216, 1989.
64. STEWART R, PAGE C, BRENDER J, et al: The incidence and
risk of early postoperative small bowel obstruction. Am J Surg
154:643, 1987.
65. SPEARS H, PETRELLI N, HERRERA L, et al: Treatment of
small bowel obstruction after colorectal carcinoma. Am J Surg
155:383, 1988.
66. HULNICK D, MEGIBOW A, BALTHAZAR E, et al: Computed tomography in the evaluation of diverticulitis. Radiology 152:491, 1984.
67. DE GREGORI MA, MAINAR A, TEJERO E, et al: Acute colorectal
obstruction: stent placement for palliative treatmentresults of a
multicenter study. Radiology 209:117, 1998.
68. TEJERO E, MAINAR A, FERNNDEZ L, et al: New procedure
for the treatment of colorectal neoplastic obstructions. Dis Colon
Rectum 37:1158, 1994.
69. ITABASHI M, HAMANO K, KAMEOKA S, et al: Self-expanding
stainless steel stent application in rectosigmoid stricture. Dis Colon Rectum 36:508, 1993.
70. BINKERT C, LEDERMANN H, JOST R, et al: Acute colonic
obstruction: clinical aspects and cost-effectiveness of preoperative and palliative treatment with self-expanding metallic stents
a preliminary report. Radiology 206:199, 1998.
71. MAINAR A, DEGREGORIO ARIZA MA, TEJERO E, et al: Acute
colorectal obstruction: treatment with self-expandable metallic
stents before scheduled surgeryresults of a multicenter study.
Radiology 210:65, 1999.
72. YOO HY, MERGELAS J, SEIBERT DG: Paraduodenal hernia: a
treatable cause of upper gastrointestinal tract symptoms. Clin Res
31:226, 2000.
73. REISNER R, COHEN J: Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg 60:441, 1994.
74. RIPAMONTI C, MERCADANTE S, GROFF L, et al: Role of
octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptom
control of patients with inoperable bowel obstruction and
nasogastric tubes: a prospective randomized trial. J Pain Symptom Manage 19:23, 2000.
75. MATSUSHITA M, HAJIRO K, TAKUKAWA H, et al: Plastic prosthesis in the palliation of small bowel stenosis secondary to recurrent
gastric cancer: initial cost savings. Gastrointest Endosc 52:571, 2000.
76. MERCADANTE S, RIPAMONTI C, CASUCCIO A, et al: Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Support Care Cancer 8:188, 2000.
77. STIEFEL F, MORANT R: Vapreotide, a new somatostatin analogue in the palliative management of obstructive ileus in advanced
cancer. Support Care Cancer 1:57, 1993.
78. FROMM D: Ileus and obstruction. Surgery: Scientific Principles
and Practice. Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, et al,
Eds. JB Lippincott Co, Philadelphia, 1993 , p 731.
79. WATKINS D, ROBERTSON C: Water-soluble radiocontrast material in the treatment of the postoperative ileus. Am J Obstet
Gynecol 152:450, 1985.
80. DUNN JT, HALLS JM, BERNE TV. Roentgenographic contrast
studies in acute small-bowel obstructions. Arch Surg 119:1305, 1984.
81. VANEK V, AL-SALTI M: Acute pseudo-obstruction of the colon
(Ogilvies syndrome): an analysis of 400 cases. Dis Colon Rectum 29:203, 1986.
82. SLOYER A, PANELLA V, DEMAS B: Ogilvies syndrome: successful management with colonoscopy. Dig Dis Sci 33:1391, 1988.
83. HUTCHINSON R, GRIFFITHS C: Acute colonic pseudo-obstruction: a pharmacological approach. Ann R Coll Surg Engl 74:364, 1992.
84. PONEC RJ, SAUNDERS MD, KIMMEY MB: Neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med 341:137, 1999.
85. NAKHGEVANY KB: Colonoscopic decompression of the colon
in patients with Ogilvies syndrome. Am J Surg 148:317, 1984.
86. ELLIS H. Intestinal Obstruction. Appleton Century Crofts, New
York, 1982.
87. VRIJLAND WW, TSENG L, EIJKMAN H, et al: Fewer intraperitoneal adhesions with use of hyaluronic acid-carboxymethylcellulose
membrane, a randomized clinical trial. Ann Surg 235:193, 2002.
88. BECKER JM, DAYTON MT, FAZIO VW, et al: Prevention of
postoperative abdominal adhesions by a sodium hyaluronatebased bioresorbable membrane: a prospective, randomized,
double-blind multicenter study. J Am Coll Surg 183:297, 1996.

Prezentat la redacie 29.10.2007