V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

CAPITOLUL 3

Urmrirea Sarcinii
Normale; Asistena
Prenatal
Obiectivele asistenei prenatale sunt de a asigura evoluia normal a oricrei
sarcini dorite, mplinit de naterea unui copil normal dintr-o mam sntoas.
n mod obinuit sarcina este divizat n trei trimestre egale de cte 3 luni sau 14
sptmni: trimestrul I (0-14 SA), trimestrul II (14-28 SA), trimestrul III (29-42
SA). Dei imprecis i inutil pentru descrierea vrstei gestaionale, aceast
mprire este determinat de existena unor probleme obstetricale specifice
fiecrui trimestru.
Atitudinea medical implic:
- Profilaxie primar
- evitarea mbolnvirii.
- Profilaxie secundar - diagnostic, tratament precoce, corectarea patologiilor.
- Profilaxie teriar
- evitarea agravrii i complicaiilor.
- Pregtirea n vederea naterii.

I. IGIENA SARCINII
A. Exerciiu i activitate fizic
1. MODIFICRI POSTURALE
Modificrile esutului conjunctiv (efectul progesteronului, relaxinei), relaxarea
articulaiilor bazinului, slbirea fasciei abdominale, creterea greutii,
protuberana anterioar a uterului, creterea n greutate a snilor determin
mpingerea anterioar a centrului de greutate cu fenomene compensatorii:
hiperlordoz, protruzia anterioar a capului, cifoz cervical, i aducerea nainte
a umerilor.
2. EXERCIIU FIZIC

Crete tonusul / elasticitatea grupelor musculare inutilizate sau tensionate

(muchii drepi abdominali, romboizi, muchii spatelui i gtului);
ntinde muchii contractai (partea inferioar a spatelui i pectorali);
31

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

Reduce tensiunea n articulaiile bazinului, umerilor, genunchilor;

Ajut suportul mamar prin ntrirea muchilor pectorali;
mbuntete postura i crete capacitatea pulmonar;
ntrete planeul pelvin;
Ajut reeducarea: pentru o bun mecanic corporal i utilizarea judicioas a
muchilor i articulaiilor;

Exerciiile respiratorii - n plus, reduc edemul, mbuntesc circulaia.

Beneficii - psihologice - stare de bine, ncredere, imagine personal pozitiv;
- fizice - n plus, creterea confortului, pregtirea pentru travaliu /
postpartum, mbuntirea activitii cardiopulmonare, creterea
capacitii aerobice, a apetitului, digestiei, tranzitului (toate afectate
de sarcin), reeducare postural.
Ftul tolereaz bine programele materne de exerciiu moderat.
Exerciii contraindicate:

stri patologice - hipertensiune indus de sarcin, afeciune cardiac

sever, sarcin multipl, restricia creterii fetale intrauterine, placentae
praevia;
exerciii particulare, care: accentueaz lordoza lombar, tensiunea n
articulaiile sacroiliace, tensiunea muchilor abdominali, hiperextensia
genunchilor;
exerciiile dincolo de limita oboselii sau care provoac durere,
hipertermie;

n general, la femeile n prealabil sedentare nu se recomand exerciii mai mult

dect mersul pe jos.

B. Sport
Nu este necesar pentru o femeie, n special n prealabil sportiv, s limiteze
activitatea fizic, sub limita oboselii, ntr-un climat noncompetiional.
Cele mai recomandate sporturi sunt plimbarea cu nclminte fr toc i cu
talp moale, not, tenis, ciclism, golf.
Contraindicaii: orice activitate competiional n trimestrul III, cele cu risc de
cdere (clrie, patinaj, ski), nvarea de noi sporturi i, n general, alergarea.

C. Odihn i relaxare
Sunt la fel de importante ca i exerciiul fizic.
Sunt necesare pauze n timpul activitii zilnice cu picioarele supraelevate, cu
relaxarea contient a tensiunilor musculare n orice poziie considerat
confortabil - ntr-un climat de calm - asociat unor respiraii ritmice odihnitoare
i unei liniti psihice.

32

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

D. Cltorii
Nu sunt contraindicate n sarcin, inclusiv n avion, automobil (conduit
preventiv cu centura de siguran, poziionat sub abdomen, confortabil).

E. Activitate profesional
Tendinele legale i sociale au mbuntit egalitatea oportunitii de munc
pentru femeile gravide. Activitatea profesional n timpul sarcinii poate avea
efect negativ - n special ortostatismul prelungit, efortul fizic susinut, inducerea
oboselii, lipsa perioadelor adecvate de odihn. Efectele negative pot consta n
creterea riscului de hipotrofie fetal sau natere prematur.
Legislaia este diferit n fiecare ar; n Romnia se acord 126 zile de
concediu de graviditate (din care, n general, 63 prenatal).

F. Sexualitate
Interesul pentru activitatea sexual i orgasmul n general scad n timpul sarcinii.
n mod normal, activitatea sexual este permis pn cu 4-6 sptmni nainte
i dup 6 sptmni postpartum.
CONTRAINDICAII

sngerare postcoital;
disconfort fizic;
ameninare de avort / natere prematur;
metroragie;
bacteriurie;
HTA;
placeta praevia;
MST ale partenerului;
avort habitual dup orgasm.

Se pot adopta noi poziii. Este important discuia n cuplu cu explicaia ctre
pacient / partener a raiunilor de abstinen i a unor posibile alte forme de
sexualitate.

G. Nutriie
1. DIETA, echilibrat, este individualizat i adaptat:

situaiilor particulare (pirozis, constipaie, greuri, vrsturi);

greutii (pacient sub- supraponderal);
adolescenei;
activitii fizice;
obiceiurilor culturale / etnice.

33

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

2. NECESARUL NUTRIIONAL AL GRAVIDEI

2500 calorii;
60-100 (74 n medie) g (1,3g / kg corp) proteine, de preferin animale
(carne - pasre, pete, lapte, ou, brnz);
500-600 g hidrocarbonate.
Minerale
-

Administrarea per os 30-60 mg fier, zilnic.

diet echilibrat care asigur o cretere ponderal normal conine
cantiti suficiente de fosfor, magneziu, cupru, seleniu, crom, sodiu,
potasiu, zinc, fluor. O jumtate de litru de lapte sau echivalent pe zi
asigur un aport de calciu suficient.
Pentru pacienta cu diet inadecvat, ncepnd din trimestrul II supliment zilnic, n plus, de: zinc (15 mg), cupru (2 mg), calciu (250 mg),
vitamina B6 (2 mg), folat (300 mg), vitamina C (50 mg), vitamina D (5
mg).

Vitamine
-

O diet echilibrat asigur necesarul crescut de acid folic (400 mg - din

legume crude i pine neagr / intermediar) sau de vitamine liposolubile
(A, D, E, K), hidrosolubile (C, B 1, B6, niacin, riboflavin, tiamin) i, cu
excepia vegetarienilor strici, B12.
n cantiti mari vitaminele pot fi toxice: A (malformaii nervoase,
scheletice, cardiovasculare, gastrointestinale, genitourinare), B 6, C
(scorbut neonatal), D (hipercalcemia cu restricia creterii fetale, stenoz
aortic supravalvular, facies specific).

3. RECOMANDRI PRACTICE

Gravida este consiliat s mnnce alimentaia preferat, n cantitile dorite,

srat dup gust;
Asigurarea unei cantiti suficiente de hran;
Cntrire periodic optim: o cretere total de 11,5-16 kg;
Anamnez alimentar periodic, evidenierea dietelor anormale;
Detectarea unei scderi n valorile hematocritului / hemoglobinei, verificate
uzual la 28-30 SA.

H. Cretere ponderal
Variabil, creterea medie corporal normal este de 12,5 kg (se recomand
creterea n greutate ntre limitele 11,5-16 kg):

1,3 kg n primele 12 SA;

4,5 kg pn la 20 SA;
0,5 kg / sptmn dup aceea.

n postpartum, femeia pleac cu 4,4 kg peste greutatea pregestaional i

rmne n general cu o suprapondere de 1,4 4,8 kg.

34

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

CAZURI PARTICULARE

Paciente subponderale (BMI < 19,8 kg / m2, < 95% greutate standard)
-

Cretere mic n greutate (< 4,5 kg n primele 20 SA)

-

cretere recomandat de 12,5-18 kg;

(risc de hipotrofie fetal).
reexaminarea dietei, greuri vrsturi;
adiia 20 g proteine + 200 kcal peste normele recomandate.

Paciente supraponderale (BMI > 26 kg / m2, > 120% peste greutatea

standard, > 150% - foarte obez)
- restricie la cantitile recomandate;
- 76 g proteine;
- 2200 kcal;
- cretere recomandat de 7-11,5 kg;
- (risc de macrozomie / creterea probabilitii de natere prin cezarian).

I. Fumat
RISCURI

Suferin fetal;
Natere prematur;
Hipotrofie (aproximativ cu 200 g);
Deficiene ale membrelor fetale prin efectul monoxidului de carbon;
Scderea creterii fetale i a vrstei de gestaionare la natere;
Modificri placentare (ngroarea membranelor viloase, creterea rezistenei
vasculare placentare - datorit creterii rezistenei arteriale uterine,
calcificare).

Fumatul trebuie complet evitat n timpul sarcinii (ca de altfel i n afara ei).
Programele de abstinen, terapia substitutiv cu nicotin trebuie ncepute
pregestaional.

J. Alcool
Gravida trebuie s se abin de la ingestia de buturi alcoolice.
SINDROMUL ALCOOLIC FETAL: defecte cranio-faciale, cardio-vasculare,
ale membrelor, ntrzierea creterii pre- i postnatale, ntrziere mental.

K. Cofein
Limitarea ingestiei.

35

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

L. Droguri
Derivai opiacei, barbiturice, amfetamine, n doze mari induc efecte negative
severe:

suferin fetal;
hipotrofie fetal;
sindrom grav de abstinen dup natere.

Programul de ntrerupere a utilizrii lor poate implica ntreruperea voliional a

sarcinii n primul trimestru.

M. Medicaie
Cu rare excepii, orice substan cu efect sistemic la mam va trece placenta
ctre embrion / ft.
Sunt publicate liste cuprinztoare de substane cu potenial dovedit
malformativ: salicilate, tranchilizante, anhistaminice, antibiotice, anestezice,
antiemetice, anticoagulante, kemoterapice.
naintea administrrii unui medicament, medicul trebuie s investigheze
posibilitatea unei sarcini iar, n cazul acesteia, se verific inocuitatea substanei i
/ sau prevalena avantajelor fa de riscuri.

N. Baie
Este neindicat n ultimul trimestru, din cauza riscului de alunecare i cdere.

O. Dentiie
Examenul dinilor trebuie inclus n consultaia general prenatal.

P. Splturi vaginale
Indicate datorit secreiilor vaginale / cervicale crescute.
Precauii: prevenirea presiunii mari a lichidului i a inseriei canulei mai mult de 7
cm n vagin.

R. mbrcminte

Practic / nerestrictiv.
Necesitatea unui sutien solid i adaptat creterii mamare.
Jartele - neconsiliate - mpiedic ntoarcerea venoas i agraveaz varicele.
Centur / corset adaptate pot diminua efectele hiperlordozei cu durerea
dorso-lombar consecutiv.

36

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

S. Imunizri
Vaccinarea mpotriva diferitelor infecii enumerate mai jos este posibil,
acceptat sau contraindicat dup cum urmeaz:

asemntor perioadei pregestaionale - rabie, pneumococ, tetanos,

difterie;
patologii specifice / la cererea pacientului - grip;
profilaxie postexpunere (globuline imune) - hepatit B, rabie, tetanos,
varicel, hepatit A, rujeol;
cltorii n arii cu risc - febr galben, holer, febr tifoid;
risc crescut de expunere - poliomielit, hepatit B, lepr;
CONTRAINDICATE - rujeol, oreion.

II. MOTIVE FRECVENTE DE CONSULTAIE

Determin, de obicei, un disconfort uor dar se pot agrava i devin o patologie
moderat sau sever. Sunt prezentate, de aceea, n general la capitolele care se
refer la patologia n timpul sarcinii. Cele mai frecvente sunt:
1. Greuri i vrsturi
2. Ptialism
3. Pica
4. Pirozis
5. Constipaie, balonare
6. Boal varicoas
7. Hemoroizi
8. Dureri lombosacrate.
ntlnite la jumtatea din femeile gravide, sunt legate de modificrile de static
(hiperlordoz, modificri articulare), oboseal, aplecri, ridicri excesive,
obezitate sau mers. n caz de severitate este necesar examenul ortopedic,
pentru eliminarea unei alte patologii.
Reducerea lor se face prin:

controlul micrii (nlocuirea aplecrii cu ghemuirea);

suportul spatelui (pern) n poziie eznd;
evitarea nclmintei cu tocuri nalte.

9. Oboseal
Fr semnificaie deosebit, apare devreme i se remite spontan, uzual dup
luna a IV-a.
10. Cefalee

37

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

Frecvent la nceputul sarcinii, se reduce de obicei n intensitate sau dispare

dup jumtatea sarcini. n caz de severitate, trebuie eliminate sinuzita, afeciuni
oculare, HTA. Tratamentul este simptomatic.
11. Leucoree
Frecvent n sarcin, n general fr semnificaie patologic - hipersecreie de
gler sub efect estrogenic. n cazul alterrii secreiei este probabil o colpit.
Dac secreia este neplcut (dar nepatologic) pot fi utilizate splturi vaginale,
uor acidifiate cu oet - cu precauiile precizate mai sus.

III. EDUCAIA (COALA) MAMEI / CUPLULUI;

PREGTIREA PENTRU NATERE I MATERNITATE /
PATERNITATE
Este conceput pentru a asista gravidele i familiile lor pe parcursul sarcinii / n
postpartum, n condiiile modificrii raporturilor maritale i a incorporrii copilului
n familie.

A. Coninut / organizare
Educaia variaz n funcie de statusul marital, economic, educaional, motivaie,
cultur, religie, etnie, paritate.
Consist ntr-o serie de etape, fiecare are cu propriile dileme:

decizia de a avea un copil;

alegerea felului naterii;
impactul noului membru al familiei (ngrijire, educaie, proiecte).

Optim, trebuie s nceap naintea naterii (consiliere preconcepional,

planificare familial) i s continue, ntr-o manier organizat, pe parcursul
gestaiei n funcie de modificrile fiziologice, afective i posibilele semne de
alarm specifice fiecrui trimestru - dup cum vor fi expuse la asistena
prenatal.

B. Metode
Informaiile pot fi primite din surse diverse: medicul de familie, asistenta /
moaa, brourile din cabinetul obstetricianului sau diferitele forme de coal a
mamei existente n comunitate - de multe ori acestea se suprapun. Nici una
dintre aceste surse nu nlocuiete consilierea oferit de specialist.
Exist numeroase metode, dintre care cele mai utilizate sunt:
tehnici de respiraie;
tehnici de relaxare concentrare;
metoda psihoprofilactic Lamaze.
38

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

C. Efecte, beneficii:

Asisten medical prenatal / igien superioare n timpul sarcinii i naterii;

Reducerea la natere a durerii, analgezicelor / anestezicelor, anxietii /
tensiunii;
Diminuarea procentului extraciei prin forceps;
Experien pozitiv a naterii;
Recuperare postpartum mai rapid;
ngrijire superioar a nou-nscutului;
Relaie mai apropiat mam-copil - cu urmrile de durat: dezvoltare fizic,
social, independen personal.

Grupuri cu nevoi speciale

Necesit programe de educaie adaptate - nutriie, semne de alarm, aspecte
legale, etice, igienico-sanitare:

femei defavorizate economic;

natere prematur;
restricia creterii intrauterine;
naterea cu risc crescut (diabet, hipertensiune, prematuritate, sarcin
multipl, alte probleme medicale, adolescen, mam celibatar, sarcin
nedorit, prini homosexuali, femei cu handicap).

IV. CONSULTAIA PRENATAL

Exist o legtur evident ntre calitatea consultaiei prenatale i diminuarea
riscului matern i a mortalitii perinatale. Consultaia este una standard
adresat tuturor gravidelor i difereniat n funcie de risc - care face apel la o
dotare specific, consult interdisciplinar, uniti adecvate (centre de referin),
personal special calificat. Scopurile specifice depind de momentul consultaiei
i sunt prezentate mai jos.

A. Consultaia / consilierea preconcepional

Este o parte integrant a asitenei prenatale i constituie prevenia primar
adresate tuturor femeilor fertile, inclusiv cu elemente de ginecologie pediatric.
Exist patologii materne / fetale (asociate cu patologii materne / paterne
preexistente) care pot fi evitate / diminuate pregestaional i pentru care vizita
prenatal este prea tardiv (exemplu: malformaii, diabet).

39

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

OBIECTIVE, METODE
1. Individualizarea riscurilor preconcepionale - antecedente familiale,
personale (reproductive), patologice (boli acute, cronice, tratamente /
medicaii), statusul imun, nutriional, droguri, fumat, alcool, climat psihosocial,
profesional.
2. Educaia bazat pe anatomia-fiziologia reproductiv i riscuri.
3. Evidenierea posibilelor efecte ale sarcinii asupra patologiei medicale
existente (mam, copil) - conduit terapeutic.
4. Risc genetic - evaluare, consiliere, consult interdisciplinar.
5. Determinarea imunizrii la rubeol / imunizare dac pacienta este
neimunizat.
6. Determinarea infeciei anterioare cu virusul hepatic - imunizare.
7. Paraclinic: hematocrit, serologii / screening: sifilis, toxoplasmoz, clamydia,
gonoree, tuberculoz, HIV.
8. Consiliere nutriional, greutate ideal, evitarea supravitaminizrii.
9. Discuia problemelor sociale, financiare, psihologice.
10. Discuii asupra sexualitii, planificare familial.
11. Sublinierea importanei asistenei prenatale precoce, continue, organizate
i adaptate necesitilor / riscurilor materne.
12. Recomandarea pentru inerea calendarului menstrual.

B. Prima consultaie prenatal

Ideal, este realizat ct mai precoce - din momentul probabilitii sarcinii, oricum
n primul trimestru.
1. ORGANIZARE
Aceast etap implic dou consultaii:
a) prima consultaie pentru anamnez, examenul clinic i prescrierea testelor
de laborator;
b) a doua consultaie pentru interpretarea rezultatelor, completarea fiei /
bazei de date, determinarea categoriei de risc, planificarea asistenei
prenatale i nceputul consilierii.
2. SCOPURI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Stabilirea diagnosticului sarcinii i al vrstei gestaionale;

Determinarea dorinei de pstrare a sarcinii;
identificarea antecedentelor obstetricale i patologice;
stabilirea strii de sntate a mamei i a produsului de concepie;
identificarea medicaiilor curente;
evaluarea riscului i a conduitei adaptate - continuarea asistenei prenatale;
crearea unei bune relaii medic - pacient.

3. EXAMENUL CLINIC
Are cteva particulariti:
a) Anamnez - cu identificarea factorilor de risc:

informaii personale / demografice - vrst, condiii de via i de munc,

sociale;
40

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

antecedente heredocolaterale - vasculo-renale, flebite, diabet, alte boli de

metabolism, obezitate, malformaii, boli genetice, neoplasme, ntrziere
mental, sarcini multiple;
antecedente fiziologice - menstruaie, DUM;
antecedente obstetricale - detailate;
antecedente ginecologice - infertilitate, intervenii chirurgicale;
antecedente personale patologice - rubeol, toxoplasmoz, nefropatii, infecii
urinare, HTA, obezitate, diabet, cardiopatii, flebite, alergii;
evoluia sarcinii actuale.

b) Examen general

Determinarea tensiunii arteriale, greuti, nlimii, tipului constituional, a

strii funcionale a organelor, aparatelor i sistemelor;
n caz de necesitate - sanciune prompt (exemplu: drenaj postural / ciorapi
elastici n boala varicoas, cura cariilor dentare).

c) Evaluarea strii de nutriie - sunt identificate:

dieta pregestaional;
modificrile dietei pregestaionale;
greuri, vrsturi;
existena unui risc nutriional pentru sarcina curent;
limitele creterii n greutate pentru sarcina curent, adaptate individual;
necesitatea implicrii unui nutriionist;
nevoi nutriionale specifice - diabet zaharat, restricia creterii intrauterine,
fenilcetonurie.

d) Evaluare psihosocial
Include identificarea problemelor psihosociale semnificative, a factorilor de stres,
la domiciliu sau la locul de munc i a prezenei / absenei disponibilitii de
asisten - toate cu un efect major asupra complicaiilor sarcinii.
e) Examen obstetrical

nlimea fundului uterin (dac examenul este dup 18 SA) - util pentru
determinarea vrstei gestaionale;
Identificarea semnelor unei sarcini / expulzii vaginale anterioare;
Evaluarea leziunilor vulvare, vaginale, cervicale, vizualizarea regiunii
perineale / perianale;
Examen detailat pelvin, pelvimetrie extern + intern;
Tueu rectal pentru identificarea hemoroizilor sau a altor leziuni.

Identific factorii de risc: prolaps genital, anomalii vaginale, vulvare - cu

deformarea canalului de natere, tumori cervicale, dilataii sau rupturi anterioare,
tumori sau anomalii uterine, tumori anexiale > 5 cm, anomaliile bazinului osos.
3. PARACLINIC

Hemoglobin sau hematocrit (unii recomand hemogram complet);

Grup AB0 / Rh; dac Rh negativ - determinarea grupului Rh al soului, care,
dac pozitiv, impune dozarea anticorpilor anti-D materni;
41

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

Glicemie;
Serologie pentru sifilis;
Serologie HIV (voluntar, cu consiliere);
Examenul secreiei vaginale;
Examen sumar de urin; n caz de anomalie cultur;
obligatoriu pentru alte ri, prescrise uneori n Romnia: serologii pentru
rubeol, hepatit, toxoplasmoz;
Frotiu Babe-Papanicolau, dac realizat n urm cu mai mult de 1 an n
urm;
Ecografie - diagnostic de sarcin, numr de embrioni / fei, prezentaie (dac
sarcina avansat), morfometrie / morfologie fetal, aspect / cantitate lichid
amniotic, localizare / aspect placentar.

4. EDUCAIE, CONSILIERE

Anatomia / fiziologia reproductiv, modificrile de sarcin (fizice i

psihologice), calcularea datei probabile a naterii.
Neplceri frecvente: greuri, vrsturi, oboseal, constipaie, cefalee,
indigestie - remedii uzuale.
Creterea i dezvoltarea fetal.
Necesiti nutriionale, suplimentare cu fier.
Relaxare, somn, recreere.
Consiliere genetic - trimitere.
Riscuri legate de sarcin: evitarea teratogenilor, a infeciilor, fumatului,
drogurilor, alcoolului, cafelei, aditivilor alimentari.
Instrucie general: creterea n greutate, tranzitul intestinal, cltorii,
igien, exerciii, igiena danturii, sexualitate, baie, mbrcminte.
Asistena prenatal: coninut, organizare, programare, factori de risc i
conduit adaptat.
Semne de alarm: metroragie, dureri / crampe abdominale, cefalee sever /
continu, hiperemez sever / persistent, febr, frisoane, disurie.
Teste de laborator.

5. DETERMINAREA RISCULUI PRENATAL, NCADRAREA N GRUPA

DE RISC
Dintre gravide, 10-30% sunt cu risc dar acestea sunt responsabile de 25-80%
din morbiditatea / mortalitatea prenatal.
Scopul este identificarea pacientelor care necesit asisten specific sau
trimitere n centre specializate.
Ministerul Sntii i Familiei grupeaz factorii de risc obstetrical n apte
categorii:
I. Circumstane psiho-sociale
II. Factori generali
III. Antecedente ginecologice-obstetricale
IV. Boli preexistente sarcinii
V. Intoxicaii
42

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

VI. Sarcin complicat

VII. Factori intranatali
Determinarea precoce a riscului implic mprirea pacientelor n diverse
categorii de risc. Cel mai utilizat este modelul Coopland.
6. PLAN DE CONDUIT
Pentru pacienii cu o sarcin necomplicat, cu risc sczut, este adaptat
asistena standard (prezentat mai sus). Riscurile i problemele specifice sunt
documentate i stau la baza unui plan de investigaii i de asisten adaptate
individual.

C. Consultaiile prenatale ulterioare

Supravegherea prenatal implic un ritm, flexibil, al consultaiilor:

< 28 SA
la 4 sptmni
28 -36 SA la 2 sptmni
> 36 SA
sptmnal

La fiecare consultaie se estimeaz data probabil a naterii i se determin

bunstarea matern i fetal.
1. EXAMENUL CLINIC
a) Matern

simptome: cefalee, tulburri vizuale, dureri abdominale, greuri, vrsturi,

sngerare, pierderi de lichid prin vagin, disurie, febr, edem sever;
greutate - actual i n dinamic;
TA - actual i n dinamic;
nlimea fundului uterin, circumferin abdominal.

b) Fetal

BCF;
dimensiunile fetale - actuale / n dinamic;
cantitatea de lichid amniotic;
MAF.

c) n ultima parte a sarcinii, manevrele Leopold i, dup 36 SA, tueu vaginal

determinarea / confirmarea prezentaiei;

progresia prezentaiei;
pelvimetrie intern / extern (dac nerealizat la prima consultaie
prenatal);
situaia colului uterin (consisten, poziie, lungime / tergere, dilataie) explorare atent datorit riscului de ruptur a membranelor i de sngerare,
n cazul unei placente jos inserate.

2. PARACLINIC
la fiecare consultaie

- sumar de urin
43

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

8-14 SA

- ecografie (dup unii n jur de 20 SA)

24-28 SA

- glicemie a jeun, la femei fr factori de risc, pentru eliminarea

unui diabet

28-32 SA
(dup unii 32-36)

- repetarea hemoglobinei / hematocritului

- serologie pentru sifilis
- serologie HIV
- ecografie
- teste biofizice - pn la natere

Unele situaii particulare, mai frecvente, indic o anumit cronologie a

examenelor paraclinice.
3. EDUCAIE / CONSILIERE
a) Trimestrul II

Modificri fiziologice, psihiologice, creterea volumului abdominal, vergeturi,

masca de sarcin;
Mici neplceri: dureri lombosacrate, constipaie, hemoroizi, indigestie, dureri
articulare, leucoree, modificri afective remedii;
Cretere / dezvoltare fetal MAF;
Indicaii generale: trimestrul I + consilierea pentru alptare;
Semne de alarm: travaliu prematur (dureri abdominale / crampe, pierderi de
lichid), febr, frison, metroragie, disurie, modificri semnificative n
frecvena / intensitatea MAF;
Examene paraclinice;
Prezentarea unor soluii alternative: educaie (coala mamei), asisten
social, renunare la unele obiceiuri / droguri.

b) Trimestrul III

Modificrile fiziologice i psihologice n trimestrul III + pregtirea psihologic

pentru natere;
Mici neplceri: constipaie, dispnee, edeme, pirozis, dureri lombosacrate;
Cretere / dezvoltare fetal, teste pentru bunstarea fetal: ecografie, NST,
CST, MAF;
Examene paraclinice;
Indicaii generale: trimestrul II +
-

semnele travaliului: CUD, ruptura membranelor amniotice, uoar

sngerare;
analgezie / anestezie pentru travaliu / natere;
prezentarea naterii: proceduri de rutin - perfuzia, monitorajul fetal,
tueul vaginal, epiziotomia, operaia cezarian;
contactul cu specialistul pentru natere (+ locaie);
rolul familial i modificarea acestuia;

Semne de alarm: edem sever (fa, degete), cefalee sever / continu,

tulburri vizuale, dureri abdominale, metroragie, travaliu prematur, ruptura
prematur a membranelor, modificri semnificative de frecven / intensitate
a MAF
44

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

4. DETERMINAREA RISCULUI / PLAN DE CONDUIT

Aprecierea riscului fetal i managementul n continuarea sarcinii sunt revzute,
completate i adaptate. Se decide un eventual consult interdisciplinar.
Trimestrul III reprezint data intrrii n concediul prenatal, decizia asupra locului
naterii, profilaxia rahitismului (vitamina D), vaccinarea antitetanic.

V. DIAGNOSTICUL
PRENATAL

CONSILIEREA

GENETIC

Scopurile diagnosticului prenatal sunt:

identificarea anomaliilor;
prevenia prospectiv n cazul genitorilor, n special pentru anomaliile
mendeliene, heterozigote (purttori);
evitarea implantrii unui embrion afectat genetic;
terapia fetal.

A. Consilierea genetic
Este procesul prin care un individ / familie obine informaii legate de o problem
genetic, real / posibil - realizat de obstetricieni speciali pregtii care fac
apel sau transfer responsabilitatea unui specialist n genetic clinic.
Scopuri: asistena individului / familiei s:
1. neleag informaiile medicale, inclusiv diagnosticul, evoluia probabil a bolii
i posibila conduit;
2. neleag felul n care ereditatea contribuie la patologie i riscul de
transmitere ereditar;
3. neleag posibilitatea riscului de recuren;
4. aleag o conduit adaptat riscului i scopurilor familiale i s acioneze n
concordan;
5. acioneze cel mai potrivit relativ la un membru al familiei afectat i / sau la
riscul recurenei patologiei.
Situaii specifice de consiliere: sarcina la adolesceni, patologia cu declanare
tardiv (Huntington), alturi de celelalte indicaii de consiliere i screening (tabel
3.1.).

Vrst matern > 35 de ani

Avorturi spontane, repetitive
Naterea unui copil anormal
Defecte de tub neural la un copil sau printe
ntreruperea cursului sarcinii pentru anomalii genetice (mai ales n trimestrul II)
Sarcin / copil cu anomalie cromozomial (mai ales trizomie autozomal)
45

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

Anomalie cromozomial parental (n special translocaie)

Antecedente heredocolaterale de anomalie gonozomial (sex-linked)
Anomalii metabolice congenitale
Antecedente heredocolaterale de ntrziere mental sau anomalie genetic
Hemoglobinopatii (Tay-Sachs, talasemie, alfa sau beta)
Terapie matern cu anticonvulsimante (acid valproic, carmabazepin)
Tabel 3.1. Indicaii de consiliere i screening antenatale
Coninutul informaional al consilierii:
1. condiii speciale pentru care exist un risc fetal sau pentru care exist
screening / disponibilitatea de testare prenatal corespunztoare;
2. riscurile procedurii pentru mam / sarcin;
3. limitele / acurateea testrii.

B. Screening pentru anomalii genetice

Evaluarea genetic (indicaiile n tabelul 3.1.) implic:

antecedente familiale: elaborarea unui arbore genetic, starea de sntate a

cuplului, a rudelor pn la gradul III, cosangvinitate;
avorturi spontane;
fei mori, cu malformaii;
expunere la droguri (prescrise, neprescrise, ilegale) / toxice (mercur),
alcool, tutun;
vrsta parental;
originea etnic (evrei Ashkenazy: risc crescut de boal Tay-Sachs; italieni /
greci: beta-talazemie; negri: anemie Syckle Cell; originari din Asia de SudEst / Filipine: alfa-talazemie).

C. Tehnici pentru diagnostic genetic

1. METODE

Analiz cromozomial, enzimatic, ADN, a produselor obinute prin

prelevare (ghidat ecografic): viloziti coriale, snge / esut tegumentar /
hepatic, fetal, amniocentez;
Morfologie ecografic;
Embrioscopie / fetoscopie;
Screening plasmatic matern.

2. INDICAII
Prezentate n tabelul 3.2.
3. RISCURI / COMPLICAII

Avort spontan;
46

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

Hemoragie fetal / placentar sau matern (+ alte leziuni) - perete

abdominal, uter;
Afectare fetal - cosmetic / funcional;
Infecie;
Scurgere de lichid amniotic;
Prematuritate;
Imposibilitatea obinerii unui diagnostic prenatal precis.

VI. DOCUMENTAIA ASISTENEI PRENATALE

nregistrarea standardizat prenatal are nsemnate beneficii:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

documentarea clar a fiecrei etape, funcie de ghid, evitarea omisiunilor;

aprecierea sistematic, precoce a riscului;
buna coresponden cu necesitile pacienilor;
utilizarea de multe instituii - facilitarea transferului informaiei;
trimiteri / consulturi interdisciplinare rapide i corecte;
utilizarea eficient a resurselor;
corectarea i mbuntirea regulat;
utilitatea n caz de probleme medicale / legale.

Tehnic
Analiz cromozomial

Diagnosticul
anomaliilor
mendeliene
(mutaia unigenic pe un
autozom / gonozom,
manifestat dominant /
recesiv)
Prelevare de snge
ombilical, fetal - per
cutanat (T I, T II)
Biopsie tegumentar
fetal

Indicaie
Vrst matern / patern naintat
Variante cromozomice parentale, anomalii metabolice
Fei mori, avorturi spontane, fei cu anomalii cromozomiale
ntrzierea creterii intrauterine, activitate fetal diminuat,
anomalii ecografice
Expunere la iradiere sau chimioterapie
Fertilizare ntrziat, inducerea ovulaiei sau inseminare
artificial
Screening matern plasmatic anormal: hCG (n special dac
+ AFP, E3) - sindrom Down, AFP - anomalii de tub neural
Anomalii autozomale recesive: boli de metabolism glucidic, lipidic, mucopolizaharidic, al aminoacizilor,
hemoglobinopatii, fibroz chistic, anomalii tegumentare,
displazie scheletic, boli renale
Anomalii autozomal dominante: porfirii, boal Huntington,
displazie scheletic, boli renale
Sindrom X fragil, anomalii X - linked: hemofilie, distrofie
muscular, granulomatoz cronic, hidrocefalie, anomalii
metabolice
Analiz cromozomial fetal
Anomalii structurale fetale
ntrzierea creterii uterine
Boli tegumentare ereditare (genodermatoze):
displazie ectotermal anhidrotic
eritrodermie
ichtiosiform
congenital
buloas
47

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Urmrirea sarcinii normale / asistena prenatal.

Biopsie hepatic fetal

(17-20 SA)
-

(hipercheratozis epidermolitic)
epidermoliz buloas distrofic (Hallopean-Siemens)
epidermoliz buloas letal
ichtiozis
displazie ectodermal hipohidrotic
eritroderma ichtioziform nonbuloas
albinism oculocutanat
sindrom Sjgren-Larsson
Erori metabolice - enzimatice exprimate numai n celulele
parenchimului hepatic:
deficiena de glucozo-6-fosfat
hiperglicemia noncetogen
deficien de carbamoilsintetaz

Tabel 3.2. Indicaiile unor tehnici de diagnostic genetic

48