Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ImplantoLogie
ImplantoLogie
CURS PRACTIC DE
IMPLANTOLOGIE ORAL
CURS PRACTIC DE
IMPLANTOLOGIE ORAL
Imaginile, desenele i schiele grafice care aparin autorului pot fi reproduse doar cu
acordul scris al acestuia. Cristian Raiu
1. ISTORICUL IMPLANTOLOGIEI
Din antichitate omul a dorit s nlocuiasc dinii pierdui cu ceva
asemntor cu forma rdcinilor pierdute. Implantologia oral este, dup
extracia dentar, cea mai veche disciplin stomatologic, istoria implanturilor
n form de rdcin fiind de mii de ani (1).
Codul lui Hamurabi (aprox 2600 .Ch.) menioneaz persoane care
practicau extracia dinilor. Congton, 1915, este primul care folosete termenul
de implantation pentru a desemna operaiunea de introducere a unei
rdcini naturale sau artificiale ntr-o alveol creat artificial n procesul
alveolar.
Istoricii mpart istoria implantologiei n ase etape distincte:
1. perioada antic de la nceputuri pn n anul 1000 e.n.,
2. perioada medieval (1001 1799),
3. perioada fundamentrii (1800 1910),
4. perioada premodern (1910 1930),
5. perioada modern (1931 1977),
6. perioada contemporan (1978 prezent) (2).
7. Perioada antic - de la nceputuri pn n anul 1000 e.n.
n China antic, cu 4000 de ani n urm, bee de bambus cioplite n
form de cuie erau introduse n alveol.
n Egiptul antic, cu 2000 de ani n urm se foloseau metale preioase cu
acelai design (1). Pe de alt parte au fost descoperite mumii egiptene cu dini
de aur sau filde introdui n maxilare n locul celor pierdui, fixai prin ligaturi
din srma de aur de dinii vecini (3). Studiile de patologie dentar relev
prezena unei forme deosebite de carie i abrazie la dinii omului. n epoca
preistoric, babilonienii (500 .e.n.) - au emis legenda viermelui dentar.
Herodot a descris practica medicinei n Egiptul antic, inclusiv problema bolii
dinilor. Weinberger, referindu-se la Herodotus, subliniaz prezena unui mare
numr de specialiti n medicin n Egiptul antic, incluznd pe Hesi- Ra,
aproximativ 1900 .e.n. recunoscut ca primul technician dentar great one
the toothers and the physicians (2).
Se presupune c Spaniard Alabucasim a fost primul care a recomandat
replantarea i transplantarea dentar n jurul anilor 1100 . Ch. (3).
n Europa s-a descoperit un craniu datat la nceputul erei noastre cu un
implant din metal de forma dintelui introdus n maxilar (1).
Civilizatia Maya este cunoscut c a folosit implanturi endoosoase cu
1350 de ani naintea lui Per-Ingvar Branemark; astfel n urma unor spturi ntr-un
site arheologic din Honduras s-a descoperit o mandibul datnd din anul 600 e.n.,
5
Fig.1.3. Punte mixt dinte - implant lam, cu piederea suportului osos n jurul
implantului (cazuistica dr. O.Vrbie)).
Fig.1.4. Implanturi de generaia I i implanturi lam, din Cr-Co, dr. O. Mrgineanu (cu
bunvoina dr. O. Vrbie).
14
2. ANATOMIE PREIMPLANTAR
15
16
alveolare fiind mai mare dect limea fostului proces alveolar). Din aceste
motive, la vechii edentai total se poate produce inversarea raportului dintre
crestele alveolare(creasta alveolar mandibular s o circumscrie pe cea
maxilar), ceea ce duce la dificulti n protezare(montarea dinilor).
Procesul alveolar este format din esut spongios, delimitat la exterior de
o cortical(compacta) alveolar extern (vestibular i oral); corticala
vestibular se mai numete impropriu i tabl osoas vestibular (extern).
Corticala (compacta) alveolar intern, denumit i lamina dura sau
lamina cribriforma, este un strat subire de esut compact osos care acoper
pereii alveolelor dentare i pe care se inser fibrele periodontale. Este perforat
de canalele lui Volkmann i conine cantiti mai mari de substan
intercelular, puternic calcifiat, ceea ce face ca pe radiografiile dentare s
apar ca o linie subire radioopac (de unde i denumirea de lamina dura). Se
mai numete impropriu tabl osoas intern.
Posterior de ultimul molar, arcada alveolar prezint o mic
proeminen tuberculul alveolar, care marcheaz captul distal al acesteia, la
baza tuberozitii maxilare.
Procesul alveolar prezint o serie de caviti n form conic, alveolele
dentare (alveoli dentales), n care sunt implantai dinii arcadei maxilare.
Gabaritul alveolelor variaz n funcie de dinte. Alveolele a doi dini vecini sunt
separate prin septuri interalveolare (septa interalveolaria), n timp ce alveolele
dinilor pluriradiculari sunt desprite de septuri interradiculare (septa
interradicularia). Septurile interalveolare au o grosime de 0,7-1,4 mm i sunt
alctuite din cortical i spongioas. Corticala are o grosime de 700-800m i
nu poate fi comparat cu restul compactelor datorit inseriei fibrelor
periodontale.
Pe versantul extern (vestibular) al procesului alveolar se observ o serie
de proeminene rotunjite, determinate de rdcinile dentare. Aceste proeminene
au fost denumite juga alveolaria (eminene alveolare), cea mai evident
corespunznd caninului (bosa canin). Eminenele alveolare trebuie reproduse
pe faa extern (vestibular) a protezelor mobile totale, n scopul restabilirii
unor raporturi adecvate cu esuturile moi(buze i obraji).
n grosimea proceselor alveolare (maxilar i mandibular) se gsesc
canalele lui Volkmann, care sunt structuri tubulare cu diametrul de aproximativ
0,05mm. Ele perforeaz corticala alveolar intern (lamina dura), conducnd n
spaiul periodontal vase sangvine, limfatice i fibre nervoase (11).
Zonele de importan major n implantologie de pe suprafaa
vestibular a crestei osoase alveolare sunt: spina nazal anterioar, stlpul osos
canin, stlpul zigomatic i regiunea tuberozitar.
Forele care rezult n procesul masticaiei vor fi trimise de la nivelul
crestelor alveolare ale maxilarelor la baza oaselor maxilare i bolta palatin, de
unde vor fi preluate de cei 3 stlpi de rezisten: canin, zigomatic, pterigoidian
i dispersate n oasele craniului (5).
20
SINUSUL MAXILAR
Sinusul maxilar (hiatul lui Highmore, sinus maxilaris) este o cavitate
aeric situat n maxilarul superior. Volumul sinusului maxilar este de
aproximativ 10-15cm3 prezentnd ns variaii ntre 2 i 20cm3. Mucoasa
sinusal este n continuitate cu mucoasa nazal.
Sinusul maxilar, respect n mare, forma corpului maxilarului, descriindu-ise cinci perei: superior, inferior, anterior, posterior i medial (Fig.2.5).
Peretele superior
Peretele superior este subire i are raporturi cu orbita i celulele
etmoidale. n grosimea lui se gsesc anul i canalul infraorbital.
Peretele inferior
Peretele inferior (planeul sinuzal) este situat n 70% din cazuri sub nivelul
planeului foselor nazale. Apare dispus n dreptul poriunii posterioare a procesului
alveolar, n vecintatea fundului alveolelor premolarilor i molarilor. n cazul
acestor grupe dentare, alveolele pot proemina n sinus; n alte situaii mucoasa
sinusal vine n contact cu alveola fr interpoziia unui perete osos.
Peretele anterior
Acesta corespunde fosei canine i este subire, fiind strbtut de
canalele dentare superioare i anterioare.
Peretele posterior
Peretele posterior este cel mai gros i corespunde tuberozitii maxilare.
Prin intermediul lui, sinusul maxilar vine n contact cu fosa pterigomaxilar.
21
Peretele medial
Peretele medial corespunde peretelui lateral al foselor nazale. Orificiul
de comunicare dintre sinusul maxilar i fosele nazale (hiatul semilunar) se
gsete la nivelul meatului mijlociu.
Uneori, sinusul trimite prelungiri n procesele maxilarului, descriindu-se
astfel prelungirea orbital n procesul frontal, prelungirea malar n procesul
zigomatic, prelungirea palatin n procesul palatin i prelungirea alveolar n
procesul alveolar, acesta din urm cu implicaii deosebite n practica
stomatologic.
Raporturile sinusului maxilar cu sistemul dentar
Raporturile sinusului maxilar cu sistemul dentar trebuie privite cel puin
sub dou aspecte:
a) iniial, care const n edificarea rdcinilor dentare concomitent cu
procesul alveolar i indirect cu geneza sinusului maxilar;
b) secundar, n care raporturile de vecintate ale rdcinilor dentare cu
sinusul maxilar pot duce la derularea unei patologii n ambele
sensuri: pe de o parte propagarea unor infecii de origine dentar
(periapical) sau parodontal ctre sinus, iar pe de alt parte, apariia
unei simptomatologii dentare n cazul existenei unei patologii
sinusale.
Raporturile intime ale sinusului maxilar cu rdcinile dentare variaz n
funcie de mai muli parametri: vrst, dezvoltarea sistemului dentar, a
maxilarului i sinusului, morfologia individual a acestei caviti, precum i de
prezena sau absena dinilor.
Sinusurile maxilare cu dezvoltare obinuit au planeele n raport de
vecintate cu premolarul secund i primii doi molari permaneni, mai rare fiind
situaiile n care aceast cavitate are raporturi cu premolarul prim i molarul
trei. De obicei, distana ntre apexurile dinilor laterali superiori i planeul
sinusului maxilar este de 2-4mm.
Cnd sinusul maxilar trimite prelungiri alveolare, grosimea esutului
osos de separare se micoreaz, sinusul coafnd apexurile dentare i
insinundu-se uneori ntre acestea. Aceste extensii intraalveolare au fost
denumite de Dielafe i Herpin, cupule dentare. Ele pot apare frecvent la nivelul
molarului secund, molarului prim i molarului trei. Mult mai rar, pot fi prezente
la nivelul premolarilor.
Dac un dinte, care prezint raporturi intime cu sinusul maxilar dispare,
atunci limita inferioar a acestuia se invagineaz n zona edentat (Fig.2.6.). De
asemenea, trebuie subliniat faptul c, edentaia total afecteaz forma i poziia
pereilor sinusali, cu precdere pe cel inferior.
22
Membrana sinusal.
Peretele intern al sinusului este tapetat de membrana sinusal
(membrana Schneider) constituit dintru-un epiteliu cilindric ciliat,
pseudostratificat, format din celule bazale, celule cilindrice i celule caliciforme
aezate pe membrana bazal. Celulele conin glande sero-mucoase n special n
jurul ostiumului. n mod normal grosimea membranei sinusale este cuprins
ntre 0,13 i 0,15 mm. Membrana sinusal poate prezenta modificri patologice
datorit sinuzitelor cnd aspectul radiologic este de membran ngroat iar
clinic grosimea ei ajunge la 3-4 mm avnd o consisten crescut i un aspect
gelatinos. Rezultatul unui proces patologic se poate manifesta prin creterea
aderenei membranei de os, evideniat prin apariia unor procese fibrotice
vizibile la nivelul membranei (13).
24
27
convergent sau divergent n treimea apical. Uneori, rdcina face corp comun cu
rdcina palatinal, sudura fiind parial sau total, lsnd apexul separat.
.
Fig.2.14. Sept interradicular bine reprezentat dup extracia molarului unu superior.
30
2.2. MANDIBULA
Mandibula este un os median, nepereche, reprezentnd singurul os
mobil al craniului. Este constituit dintr-un corp (n form de U) i dou
prelungiri (ramuri), care pornesc de la extremitile corpului.
Corpul
Corpul mandibulei (corpus mandibulae) prezint doua fee (intern i
extern) i dou margini (superioar i inferioar).
Faa extern
Aceasta prezint pe linia median o creast vertical, simfiza mentonier
(symphysis mandibulae), care reprezint vestigiul unirii celor dou hemimandibule
embrionare. Sub simfiza mentonier se afl o proeminen, eminena
(protuberana) mentonier- protuberantia mentalis sau menton (Fig.2.16.). Lateral
de aceasta se gsesc alte dou proeminene, tuberculii mentonieri (tuberculum
31
Marginea inferioar
Marginea inferioar, denumit i marginea bazilar (basis mandibulae),
este groas i rotunjit, avnd o raz de curbur mai mare dect marginea
superioar.
Marginea superioar
Marginea superioar este groas i are o deschidere mai mic dect
marginea inferioar. Deoarece este bine individualizat i se dezvolt o dat cu
dinii, resorbindu-se dup pierderea lor, a fost numit proces alveolar sau arcad
alveolar inferioar (arcus alveolaris).
33
34
-Tipul 2. Este prezent n 20% din cazuri (canalul este situat la distan
de apexurile dinilor laterali, ntre ei i acestea existnd un plex
nervos) (Fig.2.19.);
-Tipul 3. Canalul are o poziie inferioar (trunchiul nervos se divide n
dou ramuri, care ulterior se ramific n plexuri nervoase) (Fig.2.20.).
35
36
37
6.regiunea molar este mai lat, dar nlimea este mai mic, fiind masurat
de la creasta alveolar la canalul mandibular. Prezena fosei submandibulare
necesit o direcie mai spre vestibular pentru a evita perforarea feei interne a
mandibulei i ptrunderea implantului n loja submandibular. Din acest motiv
inserarea implanturilor distal de molarul unu necesit o angulaie crescut pentru a
evita ptunderea n loja submandibular, motiv pentru care nu se recomand,
problemele de ordin protetic i biomecanica fiind dificil de rezolvat;
38
41
Fig.3.1.1. Osul disponibil msurat n nlime (H), lime (W), Lungime (L) lund totodat
n considerare angulaia osului nlimea viitoarei coroane realizat pe implant (1).
Fig.3.2.1. Clasificarea pierderii osoase la nivelul mandibulei, dup Atwood 1963 (1).
52
Fig.3.2.2. Clasificarea pirderii osoase la nivelul maxilarelor edentate dup Zarb, 1985, (1).
53
Fig.3.2.3. Clasificarea osului disponibil dup Misch(1) i Judy (1985) (cu Diviziunile
A, B, C, D.) similar la ambele arcade, cu sugerarea tipului de implant, metoda de
grefare osoas i tipul protezei pentru fiecare categorie de os h = nlime inadecvat,
w = grosime inadecvat (1).
56
57
58
59
60
61
Opiuni de tratament:
Tipul 1-A; os abundent n toate cele 3 regiuni - protezare fix implanturi conice n form de rdcin;
Tipul 1-B; os adecvat pentru inserarea unor implanturi cu diametru mic
- protezare fix - implanturi conice n form de rdcin cu diametrul mic
asociat cu adiia de os;
Tipul 1-C; os cu lime inadecvat:
I. protezare fix:
a. exist o lime osoas inadecvat ce necesit osteoplastie care
amelioreaz limea;
b. nlimea osoas disponibil poate ns s devin insuficient (C-w)
i de aceea este nevoie de multe ori de grefe onlay de os autogen care
transform creasta edentat n creast edentat tip 1-A;
II. protezare mobil: a. mandibul:
1. implanturi conice n zona anterioar;
2.implant subperiostal;
b. maxilar;
1. implanturi conice n zona anterioar;
2.implant subperiostal;
3. inserii mucozale.
65
Tipul 2
n tipul 2 arcada edentat are regiunile posterioare osoase diferite de
cea anterioar i de obicei osul disponibil este ntr-o cantitate mai mic n
regiunea posterioar dect n regiunea anterioar (Fig.3.3.4., 3.3.5.).
66
Opiuni de tratament:
Tipul II A, B:
I. protezare fix: 1. implanturi de form radicular (rooth form) cu
diametru standard n zona anterioar, i cu diametru redus n cele laterale;
2. implanturi mai scurte dar de diametru standard, n zonele laterale
concomitent cu osteoplastia sau;
3. grefare onlay pentru creterea limii procesului alveolar dac
implanturile alese nu pot face fa solicitrilor funcionale sau estetice ale
pacientului.
Tipul II A, C:
I. protezare fix: implic grefe onlay;
II. protezare mobil: la mandibul, frecvent n acest caz datorit
biodinamicii, se va exploata la maxim zona anterioar, nelegnd prin aceasta
implanturi de form radicular cu diametru standard.
Tipul II A, D, rar, tratament similar tipului II A, C;
Tipul II B, C:
I. protezare fix: implic grefe onlay;
II. protezare mobil: zona frontal, n msura n care acest lucru este
posibil, prin osteoplastie poate fi transformat n diviziunea A, cu aplicare de
implanturi de diametru standard;
Tipul II B, D, rar ntlnit la mandibul.
67
Tipul 3
n tipul 3 regiunile posterioare sunt diferte ntre ele, situaie ntlnit
destul de rar n special la maxilar (Fig.3.3.6., 3.3.7.). Zona frontal poate fi
diferit de cele laterale, sau poate fi similar ca rezerv osoas cu una din
zonele laterale, acestea din urm fiind diferite ntre ele. Zona anterioar este
determinantul principal n alegerea planului de tratament, iar opiunile de
tratament n acest caz sunt o combinaie a acelora menionate anterior (1).
Crestele alveolare sever atrofiate implic adesea proceduri chirurgicale
i opiuni de tratament multiple n vederea asigurrii suportului osos implantar:
72
74
76
77
AVANTAJELE:
1.conservarea osului n regiunea anterioar, pentru momentul n care
pacientul si va permite o variant mai bun;
2. retenie i stabilitate superioar;
3. pre de cost redus.
DEZAVANTAJELE:
1. mobilitatea protezei de-a lungul liniei fulcrum reprezentate de
implanturile din zona anterioar;
2. acoperirea ntregului palat.
Tratamentul const n inserarea a 4 pn la 6 implanturi, din care
cel puin 3 trebuie s fie inserate n maxilarul anterior. Este nevoie de
inserarea a cel puin 4 implanturi cu o distribuie antero-posterioar ct mai
larg, numrul i localizarea acestora fiind mai importante dect
80
AVANTAJELE:
1. menine volumul osos;
2. fixare rigid;
3. elimin necesitatea unei grefe osoase necesare pentru suportul buzei
n cazul unei restaurri fixe.
DEZAVANTAJELE:
1. necesitatea liftingului de sinus pentru a permite poziionarea corect a
implanturilor;
2. acoperirea palatului care ns nu este obligatorie;
3. pret de cost ridicat, acelai cu o restaurare fix.
81
82
Descriere
D1
os cortical
dens
os cortical
poros i os
trabecular
dens
os cortical
poros
(subire) i os
trabecular fin
os trabecular
fin
D2
D3
D4
Senzie
tactil la
frezare
lemn de
stejar/arar
lemn de
brad/molid
lemn de
plut
polistiren
Maxilarul
anterior
0
25
65
10
Maxilarul
posterior
0
10
50
40
Mandibula
anterioar
6
66
25
3
Mandibula
posterioar
3
50
46
1
Tabel. 4.1.2. Localizarea anatomic (n procente) cea mai frecvent a densitii osoase (1).
D1
2
D3
D4
D5
>1250 Hounsfield
850-1250 Hounsfield
350-850 Hounsfield
150-350 Hounsfield
<150 Hounsfiled
n zona posterioar unde osul are frecvent D4, nlime redus i lime
mare, creterea suprafeei de contact os-implant, se face prin creterea
diametrului implantului. Diametrul implantului are un rol deosebit i n forele
care se transmit asupra osului, acestea scznd mult, odat cu creterea
diametrului. Astfel, n cazul aplicrii forelor verticale, forele ce se transmit
primelor spire ale implantului variaz n funcie de diametrul acestora, figura
4.3.1. (69), stresul scznd asupra spirelor, pe msur ce crete diametrul
implantului. n graficele ce urmeaz, se observ cum la primele spire unde se
acumuleaz maximum de stres, creterea diametrului implantului de la 3,5 la 5
mm scade drastic presiunea de la 75 MPa la 25 MPa, fiind astfel distribuit
mult mai uniform asupra spirelor, figura 4.3.2., 4.3.3. (69).
88
Tensiunea MPa
mm
Fig.4.3.2. - n acest grafic se observ cum primele spire suport maximum de stres: creterea
diametrului de la 3,5 la 5 mm scade fora de la 75 la 25 MPa (modificat dup 69).
Tensiunea MPa
Numrul de spire
Figura 4.3.3. - Graficul arat cum din cele 7 spire ale implantului, primele 4
suport stresul, i, cum, crescnd diametrul implantului, stresul este distribuit mult mai
uniform de-a lungul spirelor (modificat dup 69).
92
5.3. TELERADIOGRAFIA
Teleradiografia, o explorare radiologic ieftin, d informaii despre zona
anterioar mandibular, permind evaluarea angulaiei n aceast zon, a nlimii
i a grosimii osului. Teleradiografia preoperatorie frontal i din profil, permite
94
97
ce
Tabel 6.1. Posibile perturbri n procesul de vindecare ulterior inseriei implantului (34).
3.
4.
5.
6.
antibioprofilaxie ca penicilina/amoxicilina/clindamicina/metronidazol;
momentul chirurgical este imediat dup administrarea insulinei;
evitarea interferrii cu mesele normale i a hipoglicemiei postintervenionale;
scurtarea intervalului de timp ntre controalele periodice (31,35).
111
7. MEDICAIA PACIENTULUI
Terapia implantar, i n special etapa chirurgical, presupune
administrarea anumitor clase de medicamente care pot agrava afeciuni
sistemice preexistente sau care pot interaciona cu terapia medicamentoas a
pacientului.
7.1.CLASE DE ANTIBIOTICE PRO I CONTRA
Utilizarea profilactic a antibioticelor n timpul inseriei implantelor,
rmne controversat. Exist ns dovezi c administrarea de 2 g amoxicilin cu
o 1h preoperator reduce semnificativ eecul implanturilor (1). Se recomand
urmtoarea schem terapeutic n cazul inserrii implanturilor:
1. Amoxicilin 2g preoperator, P.O. (per os= P.O.) + 500 mg P.O. la 8 ore,
3 zile posoperator;
2. Clindamicin 300 mg preoperator, P.O. + 300 mg P.O. la 6 ore, 3 zile
postoperator (62).
ntre un antibiotic bactericid i unul bacteriostatic, alegerea primului
este oportun, n condiiile n care apararea imun a pacientului este deficitar.
Antibioticele utilizate curent n implantologia oral sunt: beta-lactaminele,
macrolidele, lincosamidele, tetraciclinele, fluorochinolonele sau imidazolii.
1. Penicilina V / Amoxicilina sau Amoxicilina plus inhibitor de betalactamaze au aciune bactericid, toxicitate redus, spectru larg
Augmentin frecvent utilizat n caz de sinus lift (atenie ns la
persoanele alergice la peniciline)(1).
2. Cefalosporinele au aciune bactericid, similar amoxicilinei, doar c nu
sunt susceptibile la distrugerea beta-lactamazei de ctre Stafilococul
aureu. Atenie exist riscul apariiei fenomenelor alergice ncruciate
cu penicilinele, n 8-18% din cazuri. n plus, au i un posibil efect
nefrotoxic, mai ales dac sunt asociate cu aminoglicozidele (63)
Insuficena renal acut post medicamentoas reprezint o problem
deosebit de important la vrstnici, innd cont de tendina la
polimedicaie, lipsa de supraveghere a administrrii i nerespectarea
prescripiei (58).
3. Macrolidele Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina se
administreaz n cazul persoanelor alergice la peniciline, avnd un efect
bacteriostatic. Nu sunt considerate antibiotice de primo intenie, mai
ales daca pacientul este imunocompromis, ns i mai grave sunt
112
115
Fig.8.3.2. Continuarea inciziei la nivelul coletului dintelui vecin edentaei cu bisturiul nr 12 (66)
Fig. 8.3.6. Incizia la nivelul feei distale a dinilor adiaceni breei (1).
121
123
Fig. 8.4.4. Trepanarea corticalei osoase cu freze globulare cu diametru cresctor (66)
4. Frezajul intermediar
Prin frezajul intermediar se realizeaz din aproape n aproape, diametrul
dorit al lcaului osos n care se va insera implantul; este mai uor de realizat
dect frezajul de ghidaj. Diametrul frezei/frezelor folosite variaz de la un
sistem la altul dar n principiu au diametrul aproximativ de 2,8 mm iar turaia
trebuie s fie 500-800 rpm (5) (Fig.8.4.8.).
5. Tarodajul
Tarodajul se realizeaz la osul cu densitate mare D1 sau D2 (8) manual
sau la turaii extrem de mici 15-20rpm cu rcire intens cu ser fiziologic.
Tarodul este prevzut cu anuri longitudinale de descrcarea a osului i are
spirele egale cu cele ale implantului.
Reguli de realizare a tarodajului:
a. Se face continuu, fr a scoate tarodul dup o anumit distan
deoarece astfel se compromite filetul deja realizat;
127
Fig.8.5.1. Implantul scos din ambalajul steril i inserat n lca cu cu piesa de mn,
fr a fi contaminat prin atingere de obraji, saliv, talc de mnui.
Fig 8.5.2. Implantul scos din ambalajul steril inserat cu mna i apoi strns cu cheia clichet.
Indicaii clinice
Proprieti
rotund
- chirurgia mucogingival,
n zona distal
tapercut
- chirurgia mucogingival
n zona fizionomic
- incizii liniare
- lambouri mucoperiostale
- extracia molarului trei
- traumatizare minim
- penetrabilitate mic
- tendin de rotare n portac
- penetrabilitate optim
- traumatizare minim
- tendin de rotare n portac
- capacitate de rezisten
- stabilitate n portac
- traumatizeaz esuturile
mai mult fa de alte ace
- traumatizare minim
- penetrabilitate optim
- minim rezisten la
ndoire
- incizii liniare
- chirurgia parodontal
- suturi suspendate
Tabel 8.6.1.2.1. Tabel cu indicaiile clinice ale acelor de sutur n funcie de forma i
caracteristicile acului.
patru avnd rolul de a menine poziia realizat prin strngerea primului nod;
firele monofilamentare necesit, de obicei, mai multe noduri pentru a nu se
desface, spre deosebire de cele multifilamentare, care in mai bine, chiar dac
sunt numai dou; acestea din urm au dezavantajul c mbibndu-se cu secreii,
retenioneaz bacterii, acest lucru fiind valabil att pentru firele
multifilamentare, ct i pentru nodurile multiple;
8. n interveniile pentru procese patologice, cu caracter septic, de regul
se realizeaz suturi pariale incomplete, cu fire aplicate foarte rar, pentru a
asigura un drenaj spontan i a evita reteniile;
9. firele de sutur vor realiza doar o apropiere a marginilor sngernde
ale plgii, fiind absolut contraindicat strngerea excesiv, care ar compromite
vascularizaia tocmai n zone n care dorim s se realizeze cicatrice ct mai
puin perceptibile;
10. nodul nu se plaseaz niciodat pe plag, ci va fi astfel tracionat
inct s fie situat pe esuturile indemne, evitnd astfel apariia de cicatrice
inestetice (6);
11. firele monofilamentare, n special nylonul, se taie la o distan de 34 mm de nod, iar cele multifilamentare, la 2 mm de nod (67).
Clasificarea firelor de sutur dup U.S.P. (United States Pharmacopeia):
U.S.P.-Norm
7-0
6-0
5-0
4-0
3-0
2-0
0,2
0,3 0,5
0,7
1,0
1,5
2,0
3,0
3,5
4,0
0,2
0,3 0,4
0,5
0,7
1,0
1,5
2,0
3,0
3,5
0,2
0,3 0,4
0,5
0,7
1,0
1,5
2,0
3,0
3,5
Fir neresorbabil*
11-0
0,1
Pensa anatomic i cea chirurgical poate fi dreapt sau curb, cea curb
fiind folosit n zonele mai greu accesibile din cavitatea bucal.
Pensele pot avea dimensuni mai mici, de ex. pensa chirurgical dup
Adson sau dimensiuni mai mari.
Design
Crile-Wood
Fine
Swedish
Pattern
Lichtenberg
Mathieu
OlsenHegar
HMT Thin
Jaw
1-0
2-0
3-0
X
4-0
X
5-0
X
X
X
X
X
X
X
X
6-0
X
X
7-0
8-0
9-0
10-0
X
X
1-0
2-0
3-0
4-0
5-0
X
6-0
X
7-0
X
8-0
X
9-0
10-0
137
139
141
Fig. 9.3. Imagine macroscopic a osului obinut prin recuperarea din filtrul
colector, avnd o consisten de os zdrobit, terci, (trabeculele fiind distruse n numr
mare) i o coloraie albicioas (datorit aciunii de splare a soluiei saline) (74)
Fig.9.4. - Osul obinut prin frezarea fr irigaie este de culoare roiatic (nu a fost
splat) i are o consisten diferit (trabeculele sunt bine conservate); acest os este mai
puin contaminat (dup forarea alveolei este recuperat
de pe frez i pstrat ntr-un recipient steril de sticl).
Fig.9.5. Osul colectat din frezaj este pstrat n plasma proprie a pacientului (plasm
bogat n factori de cretere ce are o concentraie mare de proteine). Aceasta are un
efect biologic foarte intens, cum ar fi chemotaxia, proliferarea i diferenierea celular,
stimularea efectului angiogenetic, stimularea sintezei matricei extracelulare etc.
145
Proliferarea
Proliferearea
Chemotaxia
preosteoblastelor fibroblastelor
PDFG
TGF
EGF
IGF
VEGF
++
++
+/+/++
++
+
*
++ cretere semnificativ
+cretere
Fig.9.6. (a) Factorul de cretere acioneaz prin mecanism autocrin, adic prin
activarea propriilor receptori celulari n care este sintetizat (factorul de cretere); (b)
factorul de cretere acioneaz prin mecanism paracrin, adic prin exercitarea efectului
asupra unei alte celule care este adiacent sau la distan (81).
osului, folosind plasm bogat n factori de cretere (91, 92), unii au euat n a
obine rezultate mbuntite (93, 94). O astfel de discrepan poate avea mai
multe cauze:
- lipsa unei standardizri adecvate i a definiiei diverselor preparate de
plasm bogat n proteine;
- protocoalele de obinere a plasmei bogate n factori de cretere i
tehnicile chirurgicale de aplicare difer foarte mult (95, 96);
- folosirea incorect a protocoalelor de obinere a plasmei bogate n
factori de cretere, tehnicile defectuoase de aplicare, nesincronizarea
personalului participant la intervenie duc la variaii n unele proprieti-cheie
ale plasmei bogate n proteine, cum ar fi concentraia plachetelor. Tipul de
activator al cheagului, coninutul n leucocite i momentul aplicrii scheletului
de fibrin n esuturi, dup nceperea coagulrii, pot influenta capital efectele
biologice (97, 98).
Vindecarea osului este accelerat de ctre vasculo-geneza n esuturile
locale, iar asocierea plasmei bogate n factori de cretere este esenial pentru
obinerea unei regenerri osoase optime. Deoarece plasma bogat n factori de
cretere elibereaz:
(a)
factorul de cretere vasculo-endotelial, implicat n stimularea
angiogenezei i ca atare n vindecarea osului dup traume,
(b)
(b) PF4 endostatinei, o protein antiangiogenetic, proporia
acestor factori n condiiile locale variabile determin eficacitatea acestui
tratament. Pe de alt parte, implicarea factorului transformator de cretere beta
i a factorului de cretere derivat din plachete induc sinteza factorului de
cretere vasculo-endotelial de ctre osteoblati i ca atare crete capacitatea
regenerativ osoas (99).
Plasma bogat n factori de cretere este, aadar, o mixtur de proteine
autologe, preparat dintr-un volum determinat de plasm bogat n plachete
(PRP -platelet rich plasma), un termen folosit de hematologi.
Potrivit criteriilor hematologice plasma bogat n plachete este o plasm
ce conine mai mult de 300.000-350.000 de plachete/l. Plasma bogat n
factori de cretere este o tehnic prin care se prepar o plasm mbogit n
plachete, care nu conine leucocite (80). Spuneam mai nainte c unii autori nu
au obinut rezultate pe msura ateptrilor, folosind plasm bogat n factori de
cretere. Unul din motive este faptul c folosind o alt tehnic de obinere
(numrul acestora fiind mare, neexistnd nc un acord ntre specialiti, o
standardizare) diferit de cea care va fi prezentat, nu nltur leucocitele din
preparat. Acest lucru este foarte important, deoarece prin nlturarea lor se
obine un produs mai sigur i mai eficient, mai omogen, reducnd variaiile
donor-donor. Totodat, sunt nlturate i neutrofilele care elibereaz enzime de
degradare a matricei, cum ar fi metaloproteinaza-8 matricial (MMP-8) i
metaloproteinaza-9 matricial (MMP-9) care elibereaz oxigen reactiv, ce
distruge toate celulele nconjurtoare, indiferent dac sunt sntoase sau
152
bolnave (100, 101). Cele mai folosite sisteme folosite n obinerea plasmei
bogate n factori de cretere sunt:
1. sistemul de colectare a concentratului plachetar (Platelet Concentrated
Collection sistem-3I/Implant Innovations);
2. kitul PRP Curasan;
3. sistemul Smart PreP;
4. metoda Friadent Schutze.
Eficacitatea sistemelor este variabil: sistemul de colectare a
concentratului plachetar de la 3I pare s dea rezultate mai bune dect sistemul
Curasan, iar kitul Friadent Scutze d concentraii mai bune de factori de cretere
derivai din plachete precum i de factori transformatori de cretere, comparativ
cu sistemul Smart PreP, dar la o concentraie plachetar mai mic.
Concentraia de plasm bogat n plachete este variabil de la un sistem
la altul, de la 3 la 8 ori nivelul plachetelor din plasma periferic, ceea ce este un
aspect foarte important de menionat (27).
Sistemul PRGF care va fi descris n continuare folosete ntotdeauna i
exclusiv proteinele autologe ale pacientului preparate n momentul folosirii,
coninnd aadar factori de cretere i de asemenea proteine adezive, cum sunt
fibrina, fibronectina, vitronectina (89), de care este nevoie pentru migrarea
celular n procesul de osteoinducie, refacerea leziunilor epiteliale sau
osteointegrare (27).
Pentru prepararea plasmei bogate n factori de cretere se recolteaz un
volum de snge n funcie de necesitai, care poate s fie ntre 10-80 ml, dintr-o
ven periferic folosind citrat de sodiu ca i anticoagulant. Ali anticoagulani
induc modificri n morfologia plachetelor cum ar fi:
- EDTA determin mrirea lor i modificarea formei lor din discoid n
sferic;
- un alt anticoagulant folosit frecvent ACD (anticoagulant citrat
dextroza), are un pH mai mic de 6,5 i interfer cu agregarea plachetar.
Prepararea tradiional a plasmei bogate n plachete const ntr-o
centrifugare lent, ce permite ca plachetele s rmn suspendate n plasm, n
timp ce leucocitele i eritrocitele se sedimenteaz la baza eprubetei. O
centrifugare rapid poate produce fore mecanice ce cresc temperatura i induc
modificri n ultrastructura i forma plachetelor, ceea ce determin o activare
parial i ca atare o pierdere a unor componeni importani. Sistemele curente
de preparare a concentratelor plachetare folosesc diverse tipuri de centrifuge la
viteze diferite. Obiectivul final este obinerea unui concentrat plachetar, care
este neselectiv, coninnd leucocite corespunztor volumului de snge folosit.
Plasma bogat n factori de cretere este un preparat obinut printr-o singur
centrifugare, folosind parametrii de timp (8 minute) i vitez (460 G), bine
stabilii n protocol, astfel nct plachetele se concentreaz n plasma situat
deasupra eritrocitelor (Fig.9.7).
153
sngele periferic, fiind cu att mai instabil cu ct conine mai multe plachete i
este folosit pentru prepararea fibrinei (102).
Aadar, odat cu activarea plasmei bogate n factori de cretere este
eliberat o gam larg de factori de cretere (PDGF - factor de cretere derivat
din plachete, TGF beta-factor transformator de cretere beta, IGF - factor de
cretere insulin-like, EGF - factor de cretere epitelial, VEGF - factor de
cretere vasculo-endotelial), ce au rol n revascularizarea i formarea osoas,
inducnd un efect mitogenic i proliferativ asupra celulelor endoteliale i
osteoprogenitoare (103).
n mod deosebit, primii 3 factori sunt cei mai abundeni n plasm
bogat n factori de cretere, iar efectul lor n vindecarea i regenerarea osoas a
fost amplu discutat anterior, att luai fiecare n parte ct i ca aciune sinergic.
Se pune mai departe problema dac o concentraie mai mare de plachete
ar avea un efect superior celui menionat anterior, existnd o serie de autori care
afirm c este nevoie de 1 milion de plachete/l pentru a avea un efect maxim.
Acest criteriu este deseori asumat de clinicieni fr nici o legtur cu realitatea,
deoarece utilizarea plasmei bogate n factori de cretere implic folosirea unui
complex de proteine cu diferite interaciuni i efecte asupra variatelor
mecanisme celulare.
Astfel, sngele periferic conine 150.000-400.000 plachete/l iar plasma
bogat n factori de cretere conine de 2,5-3 ori mai mult dect sngele
periferic. Exist o variaie biologic i n concentraia factorilor de cretere n
interiorul plachetelor i totodat o concentraie diferit a acestora n plasma
bogat n factori de cretere (103).
Concentraia de factor de cretere derivat din plachete - AB, factorul
transformator de cretere beta1 i factorul de cretere epitelial este foarte mult
interconectat i totodat dependent de numrul de plachete, statistic existnd o
certitudine de 99%. Pe de alt parte, legtura dintre concentraia de factor de
cretere vasculo-endotelial i numrul de plachete este redus. n termeni
practici, aceasta nseamn c proporia dintre aceti factori i numrul de
plachete este aceeai, indiferent de individ i de numrul de plachete. Exist
permanent un raport ntre factorul transformator de cretere beta1 i factor de
cretere derivat din plachete de 2,5-3:1 (104).
Astfel, bazndu-se pe ideea c puin este bine, iar mai mult este i mai
bine unii autori au ncercat s obin concentraii mai mari de 8-10 ori, ceea ce,
tehnic, nu este deloc greu de obinut. n aceste condiii crete att concentraia
de factor de cretere derivat din plachete, ce induce proliferarea n celulele
mezenchimale, dar pe de alt parte, crete i concentraia de factor
transformator de cretere beta1 ce are i o aciune inhibitorie asupra acelorai
tip de celule, ele fiind n concentraie de 2,5-3 ori mai mare dect factorul de
cretere derivat din plachete. Aceasta nseamn c relaia cantitativ ntre aceti
factori din care unul stimuleaz proliferarea, iar cellalt o inhib, rmne
aceeai, chiar independent de concentraia plachetelor coninute n plasma
156
3. Vena cefalic
i are originea n partea lateral a reelei venoase dorsale format de
venele metacarpiene. Merge ascendent de-a lungul marginii radiale a
antebraului. Este o ven ideal pentru administrare parenteral i recoltare,
deoarece se pot folosi ace cu calibru crescut.
4. Vena cefalic accesorie
i poate avea originea ori ntr-un plex n partea posterior a antebraului
sau n reeaua venoas dorsal. Merge ascendent de-a lungul antebraului i se
unete cu vena cefalic sub cot.
5. Vena basilic
i are originea n partea cubital a reelei venoase dorsale, merge
ascendent de-a lungul feei cubitale a antebraului i i schimb direcia
anterior, chiar sub cot, unde se unete cu vena cubital median. Este o ven
groas, adecvat tratmentului intravenos i recoltrii de snge.
6. Vena median antebrachial
i are originea n plexul venos palmar al minii i merge ascendent de-a
lungul feei cubitale a antebraului anterior. Este, de asemenea, o ven
proeminent adecvat administrrii lichidelor parenterale.
160
Fig.9.11. Recoltarea din venele poriunii dorsale a minii; fixarea cu cealalt mn, a
venei datorit mobilitii crescute
pielii subiri i lipsei esutului de susinere. Din acest motiv, perforarea venei i
hematoamele se produc uor.
Palparea venei este un pas important pentru estimarea strii venei i de
asemenea pentru diferenierea de o arter pulsatil. Totodat la palpare putem
diagnostica o ven trombozat, prin consistena ei de coard.
c. Obiectivele punciei
Se aleg vene cu diametru crescut, dac vor fi administrate:
medicamente iritante.
d. Durata tratamentului
Un tratament ndelungat face esenial prezervarea venelor i din acest
motiv se va ncepe cu abordarea celor mai distale vene. Trebuie s lum n
considerare i confortul pacientului, astfel c trebuie s evitm folosirea celor
localizate n zone de flexie.
2. Puncia venoas
Obiective:
administrare medicamentoas.
Materiale necesare:
comprese sterile;
garou;
ace sterile;
Vena selectat este cea pe care o estimm ca fiind cea mai accesibil i
cu diametrul cel mai mare.
Pregtirea personalului:
splarea minuios a minilor,
folosirea mnuilor.
Pregtirea pacientului:
aezarea pacientului n pozitie eznd sau decubit dorsal cu braele
ntinse sau semiflectate cu palma privind n sus,
explicarea procedurii.
Tehnic:
odat aleas vena, se plasez garoul deasupra zonei de puncie;
pentru facilitarea localizrii venei, se cere pacientului s strng i s
destrng pumnul, se lovete uor zona cu 2 degete i se maseaz zona
dinspre mn spre fosa antecubital;
se pregteste sistemul de recoltare;
se pun mnuile;
se dezinfecteaz locul de puncie;
se fixeaz pielea cu pulpa degetului i se
puncioneaz cu bizoul orientat n sus, formnd un unghi de 15 grade cu
mna, perfornd pielea pentru a direciona ulterior acul spre ven
(Fig.9.12.);
Recoltarea
Fr ndeprtarea garoului, trebuie s adaptm eprubetele cu Citrat de
Sodiu, cu o presiune uoar, pentru recoltarea sngelui necesar preparrii
P.R.G.F. De-a lungul puciei venoase este important s producem minime
leziuni ale esuturilor nconjurtoare, cu scopul de a nu contamina sngele cu
tromboplastin (eliberat n zona de puncie i capabil s iniieze coagularea).
Dac constatm o curgere lent a sngelui, trebuie s micm acul cu
aripioar, pentru restabilirea unei curgeri consistente; dac nu reuim, se
abandoneaz locul i se caut un alt loc de puncie, disponibil.
la acul cu flutura printr-un tub siliconic, ce permite umplerea lor intr-o manier
nedureroas pentru pacient i facil pentru personal.
Recoltarea trebuie fcut de dou persoane n cazul folosirii acelor cu
flutura; medicul ine acul cu flutura, n timp ce asistenta schimb eprubetele
cu citrat pe msura umplerii lor, fiind astfel capabil s le amestece coninutul
pentru a preveni formarea de microcheaguri (hemoliz) n interiorul lor.
9.4.2 Tehnica de lucru
Sistemul PRGF conceput pentru obinerea plasmei bogate n factori de
cretere i a membranei de fibrin este compus din: centrifug, termostat,
pipete, eprubete gradate i sterile, eprubete sterile cu citrat de sodiu 3,8%,
precum i alte accesorii. (Fig.9.14.)
166
Fig.9.16. - n cele dou tuburi se observ plasma cu o coloraie mai roz, care se
datoreaz excesului de tromboplastin eliberat n urma lezrii accentuate a vasului n
timpul recoltrii. Aceste tuburi nu se folosesc.
167
Fig.9.17. Separarea celor 3 fractii prin pipetare ncepnd cu fractia 1 aflat n partea
superioara a eprubetei (pipeta se ine n contact cu peretele eprubetei).
169
Fig.9.21. Pierdere osoas vertical i pierderea unui implant datorit unei densiti
osoase crescute i inserarea implanturilor cu un torq crescut.
170
Fig.9.22-25; A- 3.8. parial erupt cu rdcina distal curbat mezial, B septul osos
recuperat dup regularizarea osului. C septul osos mrunit i pstrat n fracia 3.
D fracia 3 coagulat dup activare cu CaCl2.
171
Fig. 30-31. A - 4.8 inclus parial osos, vertical (Peterson), cu diametrul meziodistal al
coroanei acoperit n 1/3 distal de marginea anterioar a ramului mandibular i situate
la nivelul planului ocluzal al lui 4.7, clasa II-A dup Pell i Gregory, cu sacul folicular
redus, evideniat distal, cu rdcini aproape drepte i la distant de canalul mandibular.
3.8 este inclus parial osos, orizontal (Peterson), cu rdcini drepte, cea mezial n
apropierea canalului mandibular; se estimeaz un grad de dificultate ridicat, mai ales la
3.8. B Vindecarea osoas la 12 sptmni de la intervenie n care sa folosit PRGF
dup acelai protocol ca i n cazul anterior.
172
D
Fig. 41-43. A evidenierea integritii nervului alveolar inferior; B umplerea
cavitii osoase cu PRGF; C vindecarea dup 10 zile; D vindecarea dup patru
sptmn i dispariia hipoesteziei buzei inferioare dup aproximativ 3 luni.
174
iliac va aciona mai mult prin osteogenez (ea coninnd o cantitate mare de os
spongios) pe cnd o gref mandibular (care conine mult os cortical i n care
nu supravieuiesc mai mult de 15% din osteoblaste), se va integra prin
osteoconducie ceea ce contribuie cu peste 50% n integrarea grefei.
Osteogeneza const n capacitatea osteoblastelor care rmn vitale la nivelul
grefei i a celor de la nivelul zonei receptoare, s realizeze regenerarea osului.
Osteoinducia const n diferenierea celulelor pluripotente, sub influena
proteinelor morfogenetice osoase (bone morfogenetic proteins BMP) n celule
osteogene, cum sunt osteoblastele care vor produce apoi osteocite.
Osteoconducia const n colonizarea componentei minerale a grefei,
sau scheletul grefei care constituie o matrice, de ctre osteoblastele locale.
Penetrarea osteoblastelor se face n dou feluri; prin vasele de neoformaie care
se formeaz din osul receptor i ptrund n gref, i prin capacitatea suprafeei
grefei de a atrage osteoblastele din zonele vecine.
Osteoconducia depinde de suprafaa de contact cu materialul grefat,
ceea ce inseamn c o gref dintr-o singur bucat are o suprafa limitat.
Mrunirea particulelor osoase crete conducia exponenial, dar plasarea la
nivelul zonei receptoare i acoperirea cu membrane este expus dehiscenelor i
infeciei atunci cnd dimensiunile grefei sunt prea mari. De aceea se prefer o
gref osoas subire, plasat i fixat la distan de zona receptoare, spatiul liber
fiind umplut cu os autolog spongios de dimensiune mic ce prezint un
potenial de revascularizare i regenerare crescut (27).
D
Fig. 10.1-4. A - fractur radicular veche de aproximativ 3 luni; B aspectul plgii
dup extracie i chiuretaj; C recoltarea unui bloc osos de dimensiuni mari din
menton; D aplicarea grefei osoase pe zona receptoare i fixarea corespunztoare.
176
B
Fig.9-10. A ncrcarea protetic imediat a implatului; B aspectul final cu lipsa
papilei distale datorit inciziei greite.
177
Fig.11-14. A deficitul osos vertical i orizontal cu expunerea unei pri din rdcina
mezial a lui 1.2.; B blocul osos inut n fracia 3 pentru a se mbiba cu factori de
cretere; C blocul osos despicat n 2 buci i fixarea corespunztoare; D spaiile
moarte s-au umplut cu os autolog dup activarea fraciei 3.
179
Atrofia tip A
nlimea osului este 70% din lungimea implantului, pentru a ndeplini
criteriul de raport coroan implant de 1:1. n acest caz stabilitatea implantului
este asigurat chiar i n osul D4 prin angajarea ambelor corticale.
Tratamentul recomand liftingul de sinus intern sau extern prin
realizarea unei ferestre vestibulare cu lungime de 6mm i limea de 5mm.
Atrofia tip B
nlimea osului crestal rezidual este 30-50% din lungimea implantului
ideal ceea ce asigur stabiliatea implantului.
Tratamentul const n liftingul de sinus extern pentru un rezultat mai
sigur, deoarece materialul de grefare va participa i el la asigurarea stabilitii
implantului
Atrofia tip C
nlimea osului crestal rezidual este tot 30-50% din lungimea
implantului ideal dar osul are D4 ceea ce nu garanteaz stabilitatea implantului.
Tratamentul const n liftingul de sinus extern i introducerea unei
cantiti nsemnate de os n sinus; la 6-8 luni de la maturarea grefei se pot insera
implanturile.
Atrofia tip D
nlimea osului crestal este mai mic de 30% din lungimea implantului
ideal i nici mcar o calitate deosebit a osului nu poate asigura stabiliatea
implantului.
Tratamentul este acelai ca i n cazul C (13).
Clasificarea lui Vercellotti este practic realizat pentru situaiile n care
nlimea osului n zona maxilar posterior se produce doar prin pneumatizarea
sinusului maxilar i nesemnificativ prin atrofia verical i orizontal a crestei
osoase alveolare datorate pierderii dinilor. Testori propune o clasificare a
osului maxilar care ine cont nu doar de atrofia osului maxilar ci i de
raporturile tridimensionale ale osului maxilar i de starea tesuturilor moi i
aspectul facial.
181
184
4. Cu raporturi mandibulo-maxilare alterate; raporturile mandibulomaxilare sunt alterate tridimensional, distana interarcadic este mrit iar
grosimea crestei osoase este variabil. Tratamentul const n osteotomie Le Fort
I cu gref osoas de interpoziie, cu sau fr gref onlay, cu sau fr osteotomie
mandibular urmat de vestibuloplastie la 3 la trei luni cu lambou repoziionat
i gref de mucoas la 5 luni. Eventual se realizeaz lipofilling (Fig. 11.10).
185
11.2.
Fig.11.12. A 1.6. i 1.7. irecuperabili; s-a realizat extracia i dup vindecare s-a
trecut la realizarea liftingului de sinus extern; B perforaie a membranei sinusale de
dimensiune mic, aproximativ 1,5 mm; C nchiderea perforaiei membrane cu
membrane de fibrin; D aplicarea osului de cal deantigerizat i liofilizat amestecat cu
fracia 3 n sinus.
187
188
191
193
B
Fig.12.1.5-6. A aspectul gingiei dup plastia anului vestibular; B aspectul
fizionomic final dup cimentarea coroanelor unitare pe dini i implanturi
194
B
Fig. 12.2.9-10. A proba metalului punilor i coroanelor realizate separat pe
implanturi i dini; B aspectul fizionomic final
195
12.3.
199
205
206
208
210
15.1. OSTEOINTEGRAREA
Prin osteointegrare se nelege, din punct de vedere clinic, lipsa
mobilitii implantului sau a restaurrii protetice pe implanturi, iar din punct de
vedere histologic const ntr-un contact intim ntre implanturi i esut osos (24).
Lipsa interfeei os-implant i prezena esutului conjunctiv care se
interpune ntre implant i os, se traduce clinic prin mobilitatea implantului i
este considerat un eec (132).
Se poate trage concluzia c dei scopul implantului este de a nlocui un
dinte, exist diferene mari ntre dinte i implant.
n timp ce implantul are o mobilitate fiziologic nedetectabil clinic de 73
(1) mobilitate dat de elasticitatea osoas, exercitnd asupra osului fore de
presiune, dintele are o mobilitate de 56 - 0,1 mm (24,133), dat de parodontiul de
susinere reprezentat de ligamentele parodentale a lui Sharpey, lichidul interstiial
parodontal, vasele limfatice i sangvine. Prin intermediul fibrelor parodontale
Sharpey n care dintele st aezat ca ntr-un hamac, presiunile ocluzale exercit
fore de traciune asupra osului, fore generatoare de osteogenez(8, 134).
Din punct de vedere radiologic prin osteointegrare se nelege lipsa
oricrui spaiu de radiotransperen n jurul implantului i a osului(24,135,136).
15.2. EPITELIOINTEGRARE
Epiteliointegrarea presupune prezena unui inel epitelio-conjunctiv n
jurul bontului protetic al implantului, care este un sigiliu pentru spaiul de
osteointegrare(8,137). El formeaz o barier absolut necesar meninerii
interfeei os-implant. Ca i dintele natural bontul protetic penetreaz mucoasa
oral i ajunge n cavitatea bucal contaminat(24,138).
esutul moale din jurul implantului dentar are trsturile gingiei din
jurul dintelui.
Suprafaa mucoasei periimplantare este limitat de un epiteliu oral
keratinizat stratificat, care este n continuitate cu epiteliul joncional ataat de
suprafaa de titan a implantului prin lamina bazal i hemidesmozomi. La
nivelul dintelui natural, epiteliul joncional este meninut de suprafaa dintelui
prin fibre structurale parodontale, care pornesc din epiteliu joncional i ptrund
211
Fig.15.3.3. Aspect normal de gingie kratinizat la implantul 1.2, 1.1, 2.1., i lipsa
gingiei keratinizate la implantul 2.2., 2.3.,2.4.,2.5.; se observ cum punerea n tensiune
a buzei duce la lrgirea anului periimplantar i exercitarea de tensiuni pe epiteliu
joncional.
215
15.5. DIAGNOSTIC
15.5.1.Mucozita
n faza de vindecare se observ;
-o zon cenuie care este urubul de vindecare vzut prin transparena
mucoasei subiate;
-o poriune din corpul urubului de vindecare;
-tot urubul de vindecare este expus n cavitatea bucal.
Evolueaz asimptomatic, pacientul este alarmat doar datorit faptului c
observ cele descrise anterior.
n faza protetic (funcional)
-tumefierea gingiei;
-gingie eritematoas;
-sngerri la sondaj.
Adncimea anului periimplantar poate fi peste 3 mm; este o adncime
fals dat de modificrile de volum ale gingiei (hipertrofie i sau hiperplazie)
inseria epitelial nefiind modificat.
15.5.2.Periimplantita
Aspect fizionomic neplcut la nivelul coletului lucrrilor fixe: de gingie
cianotic, congestionat, uneori lucrare scurt cu expunerea bontului sau a
implantului dentar, pierderea papilelor interdentare (Fig.15.5.2.1., 15.5.2.2.)
218
Radiografia.
Diagnosticul de certitudine se pune baza examenului radiologic dei
uneori nu apar modificri radiologice, dac pierderea este pe versantul
vestibular sau oral n acest caz fiind nevoie de CBCT sau C.T.(fig. 7,8)
Radiologic se observ o zon de radiotransparen orizontal i /sau n
V ceea ce denot pierdere osoas. Trebuie compara radiografia actual cu
radiografia anterior i trebuie inut cont de timpul scurs de la inserarea
implantului, deoarece o pierdere uoar de 1-2 mm n primul an i 0,2 mm n
fiecare an dup aceea este considerat normal.(24)
219
Tratament
Tratamentul profilactic
Manevrele chirurgicale de inserare a implantului se vor face sub
protecie antibiotic, la turaii mici i rcire puternic cu ser fiziologic la
temperaturi sczute.
Se va lucra n condiii de sterilitate perfect.
ncrcarea protetic imediat se efectueaz n condiii bine stabilit (calitatea
osoas bun, stabilitate primar ridicat, lucrare protetic total scoas din ocluzie).
Protezele mobile provizorii trebuie degajate n dreptul implantului pentru a
nu crea presiune pe urubul de vindecare sau pe osul din jurul implantului.
Este necesar ntrerupertea fumatului cu o sptmn nainte de
intervenie i o lun dup intervenie, dac nu este posibil abandonul lor.(8)
Pentru faza a doua chirurgical se impune administrarea de antibiotice
nainte cu o zi i se va continua minim 5-7 zile.(Laskin 200)
Se va urmri obtinerea unei gingii fixe keratinizate. Este de dorit ca
acest lucru s se fac din prima etap chirurgical, dar este posibil i n faza a
doua sau ulterior, dac constatm c gingia mobil formeaz un an
periimplantar mobil.
Obinerea de esut keratinizat se realizeaz prin recoltarea unei grefe
epiteliale keratinizate din zona palatin posterioar. Recoltarea se poate realiza
cu bisturiul nr. 15 sau cu mucotomul. Grefa va avea o lime de minim 5 mm i
o lungime n funcie de necesiti. Grefa trebuie s fie mai mare dect zona pe
care dorim s-o reconstituim, deoarece va suferi o retracie cicatricial. Grefa nu
se va sutura n tensiune la zona receptoare; n acest scop se realizeaz o incizie
la limita dintre mucoasa fix i cea mobil sau la nivelul viitorului colet. Se
decoleaz un lambou mucos, periostul fiind lsat pe loc. n urma recoltrii de la
nivelul palatului trebuie s rmn o bandelet de 5 mm de gingie la nivelul
coletului dinilor(8).
n timpul celei de-a doua faz chirurgical putem obine o zon de
gingie keratinizat efectund o incizie spre gingia keratinizat, urmnd ca
lamboul s fie deplasat n vestibul la nivelul implantului(141).
Tratament curativ
Mucozitele
-ndeprtarea spinilor iritativi de la nivelul coletului; lucrrile protetice
trebuie s fie bine adaptate att n sens transversal ct i longitudinal iar bontul
protetic al implantului va fi preparat cu prag, pragul fiind plasat la nivelul
supragingival n zonele fr interes fizionomic sau la 1-2 mm subgingival n
zona frontal.
-Placa bacterian se va ndeprta prin instrumentare manual sau cu aparat
de ultrasunete cu anse din titan sau plastic urmate de lustruirea bontului protetic i a
lucrrilor care se realizeaz cu polipanturi, periue i past de lustruit.
-Instructaj de igienizare personalizat;
-Utilizarea apelor de gur;
220
222
B
Fig.15.5.2.13, 14. Incizia i realizarea lamboului. (cazuistica dr.S.Covean)
223
Fig. 15.5.2.17, 18. A ndeprtarea plcii bacteriene cu o perie abraziv din titan; B
Aplicarea granulelor din titan. (cazuistica dr.S.Covean)
224
225
226
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
The
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
Anitua E., Andia I., Carda C., BTI: new process for drilling, placing
implants and obtaining autologous bone, Dental Dialogue, 2004, 1,
pp.3-11;
Ucida S., Sakai A., Kudo H., Vascular endothelial growth factor is
expressed along with its receptors during the healing process of bone
and bone marrow after drill-hole injury n rats, Bone, 2003, 32, pp.
491-501;
Bennet N.T., Schultz G.S., Growth factors and wound healing:
Biochemical properties of growth factors and their receptors, Am J
Surg, 1993, 165, pp. 728-737;
Kainulainen V., Oikarinen K., Comparison of bone colectors
designed for oral and maxillofacial surgery: An n vitro study, Clin
Oral Implants Res, 1998, 9, pp. 327-332;
Young M.P.J., Worthington H.V., Lloyd R.E., Bone collected
during implant surgery: A clinical and histological study, Clin Oral
Implants Res, 2002, 13, pp. 298-303;
Anitua E., Analysis of survival of BTI Implant System. A four-year
retrospective follow-up study, European Journal for Dental
Implantologists, 2006, 2, pp. 32-38;
Anitua E., Andia I., Sanchez M., PRGF (Plasma Rich In Growth
Factors), Dental Dial, 2004, 3, pp. 2-14;
Anitua E.A., Andia I.O., Nurden P., A New Aproach to Bone
Regeneration Plasma Rich In Growth Factors, Puesta Al Dia
Publicaciones, 2001, pp. 81-145;
Anitua E.A., Andia-Ortiz I., Bone Regeneration Assesment in an
Animal Model: Use of Plasma Rich in Growth Factors, Gaceta Dent,
2001, p.123;
Rapolee D.A., Mark D., Banda M.J., Wound macrophages express
TGFa and other growth factors n vivo: Analysis by Mrna
phenotyping, Science, 1988, 247, pp. 708-712;
Sitaras N.M., Sariban E., Pantazis P., Human illiac affery
endothelial cells express both genes encoding the chains of plateletderived growth factor (PDGF) and syntetise PDGF-like mitogen, J
Cell Physiol, 1987, 132, pp. 376-380;
Antoniades H.N., Calnopoulos T., Neville-Golden J., Injury induces n
vivo expression of platelet derived growth factor (PDGF) and PDGF
receptor mRNAs n skin epithelial cells and PDGF mRNA n connective
tissue fibroblasts, Proc Natl Acad Sci USA, 1991, 88, pp. 565-569;
Hauschka P.W., Mavrakos A.E., Iafrati M.D., Growth factors n
bone matrix, J Biol Chem, 1986, 261 (27), pp. 12665-12674;
Anitua E., Plasma rich n growth factors: preliminary results of use
n the preparation of future sites for implants, J Oral Maxillofac
Implant, 1999, 14, 4, pp. 529-535;
231
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
Anitua E.A., The use of plasma rich n growth factors (PRGF) n oral
and maxillofacial surgery and periodontics, J Gen Council Span Dent
Assoc, 2001, 6, 3, pp. 305-315;
Anitua E.A., Sanchez M., Nurden A.T., New insights into and novel
applications for platelet-rich fibrin therapies, Trends n
Biotechnology, 2006, 24, 5, pp. 227-234;
Anitua E., Roman P., Yanguela F., The importance of CAT
(computerized axial tomography) digitalization. BTI Scan, an
excellent diagnostic tool, Dent Dial, 2003, 1, pp. 3-10;
Marx R.E., Carlson E.R., Eichstaedt R.M., Platelet-rich plasma:
growth factor enhancement for bone grafts, Oral Surg, Oral Med. Oral
Pathol. Oral Radiol. Endod, 1998, 85, pp. 638-646;
Sammartino G., Use of autologous platelet-rich plasma (PRP) n
periodontal defect treatment after extraction of impacted mandibular
third molars, J oral maxillofac, Surg, 2005, 63, pp. 766-770;
Froum SJ., Effect of platelet-rich plasma on bone growth and
osseointegration n human maxilary sinus grafts: three bilateral case
reports, Int. J. Periodontics Restorative Dent, 22, pp. 45-53;
Raghoebar G.M., Schortinghuis J., Liem R.S.B., Does platelet-rich
plasma promote remodeling of autologous bone grafts used for the
augmentation of the maxillary sinus floor?, Clin Oral Implats, 2005,
16, pp. 349-356;
Weibrich G., Kleis W.K., Hitzler W.E., Comparison of the platelet
concentrate collection system with the plasma rich n growth factors
kit to produce platelet-rich plasma: a technical report, Int J Oral
Maxillofac Implants, 2005, 20, pp. 118-123;
Sanchez AR., Sheridan P.J., Kupp L.I., Is platelet rich plasma the
perfect enhancement factor? A current review, Int J Oral Maxillofac
Implants, 2003, 18, pp. 93-103;
Petite H., Tissue-engineered bone regeneration, Nat Biotechnol,
2000, 18, pp. 959-963;
Tabata Y., Tissue regeneration based on growth factor release,
Tissue Eng, 2003, 9, pp. 5-15;
Benington I.C., Biagioni P.A., Crossey P.J., Temperature
changes n bovine mandibular bone during implant site
preparation: An assesment using infrared thermography, J Dent,
1996, 24, pp. 263-267;
Scott A., Khan K.M., Roberts C.R., What do we mean by the term
inflamation? A contemporary basic science updatefor sports
medicine, Br J Sports Med, 2004, 38, pp. 372-380;
Tsay R.C., Vo J Burke A., Eisig S.B., Differential growth factor
retention by platelet-rich plasma composites, J Oral Maxillofac Surg,
2005, 63, pp. 521-528;
232
102. Anitua E., Vertical bone growth around implants, Dent Dial, 2006, 3,
pp. 2-10;
103. Anitua E., The use of plasma-rich n growth factors (PRGF) in oral
surgery, Pract Proced Aesthet Dent 2001, 13 (6), pp. 487-493;
104. Anitua E, Orive G, Andia I., Use of PRGF to accelerate bone and
soft tissue regeneration n postextraction sites, Dental Dialogue, 2006,
1, pp. 3-14;
105. Lee E.A., Anitua E., Atraumatic ridge expansion and implant site
preparation with motorized bone expanders, Pract Proced Aesthet
Dent, 2006, 18(1), pp. 17-22;
106. Ito K., Y. Yamada, T. Nagasaka, Osteogenic potential of injectable
tissue-engineered bone: a comparison among autogenous bone,bone
substitute(Bio-Oss), platelet-rich plasma, and tissue-engineered bone
with respect to their mechanical properties and histological findings, J
Biomed. Mat Res, 2005, 73A, pp. 63-72;
107. Yamada Y., Translational research for injectable tissue-engeneered
bone regeneration using mesenchymal stem cells and platelet-rich
plasma; from basic research to clinical case study, Cell Transpant,
2004, 13, pp. 343-355;
108. Kitoh H., Transplantation of marrow derived mesenchymal cells and
platelet-rich plasma during distraction osteogenesis: a preliminary
result of three cases, Bone, 2004, 35, pp. 892-898;
109. Kuznetsov SA., M.H. Mankani, P.G. Robey, Effect of serum on
human bone marrow stromal cells. Ex vivo expansion and n vivo
bone formation, Transplantation, 2000, 70, pp. 1780-1787;
110. Doucet C., Ernou I., Zhang Y., Platelet lysates promote
mesenchymal stem cell expansion: a safety substitute for animal serum
n cell-based theraphy applications, J Cell Physiol, 2005, pp. 228-236;
111. Lucarelli E., Beccheroni A., Donati D., Platelet derived growth
factors enhance proliferation of human stromal cells, Biomaterials,
2003, 24, pp. 3095-3100;
112. Fuerst G., Enhanced bone to implant contact by platelet-released
growth factors n mandibular cortical bone; a histomorphometric
study n minipigs, Int J Oral Maxillofac Implants, 2003, 18, pp. 685690;
113. Zechner W., Influence of platelet-rich plasma on osseous healing of
dental implants; a histological and histomorphometric study n
minipigs, Int J Oral Maxillofac Implants, 2003, 18, pp. 15-22;
114. Anitua E.A., A Biological Approach To Implantology, Ed. Team
Media Work Espana, Vitoria, 2009, pp
115. Gurbuzer B., Pikdoken L., Urhan M., Scintigraphic evaluation of
early osteoblastic activity in extraction sockets treated with plateletrich plasma, J. Oral Maxillofac. Surg., 2008 Dec; 66 (12): 2454-60,
233
116. Simon B.L., Zatcoff A.L., Kong J.J., Clinical and Histological
Comparison of Extraction Socket Healling Following the Use of
Autologous Platelet_Rich Plasma Fibrin Matrix (PRFM) to Ridge
Preservation Procedures Employing Demineralized Freeze Dried
Bone Allograft Material and Membrane, Open Dent. J., 2009 May; 3:
92-99,
117. Vanheusden, A., Les tehniques dempreinte en implantologie, Dento
Medica, 2003, 2, pp34-48,
118. Bratu, D., Nusbaum, R., Bazele clinice ale protezrii fixe, vol I, Ed.
Signata, Timioara, 2001;
119. Kim Y., Oh T.J., Misch C.E., Occlusal considerations in implant
therapy: clinical guidelineswith biomecanicale rationale; Clin. Oral
Impl. Res. 2005;16:26-35;
120. Attard N.J., Zarb G.A., Immediate and early loading protocols: A
literature review of clinical studies, The Journal of Prosthetic
Dentistry 2005;94:242-258;
121. Cochran D.L., The Evidence of Immediate Loading Implants, Journal
of Evidence-Based Dental Practice 2006;6:155-163;
122. Aghaloo T.L., Growth factors in implant site development, Oral
Maxillofacial Surg Clin N Am 2004;16:111-125;
123. Zarb G.A., Schmitt A., The longitudinal clinical effectiveness of
osseointegrated dental implants: The Toronto study. Part II: The
prosthetic results, The Journal of Prosthetic Dentistry 1990;64:53-61;
124. Carlsson G.E., Dental occlusion: modern concepts and their
application in implant prosthodontics, Odontology 2009;97:8-17;
125. Flannagan D., External and occlusal trauma to dental implants and a
case report, Dental Traumatology 2003;19:160-164,
126. Ikebe K. et al., Association of bite force with ageing and oclusal
support in older adults, Journal of Dentistry 2005;33:131-137;
127. Gross M.D., Occlusion in implant dentistry. A review of the literature
of prosthetic determinants and current concepts, Australian Dental
Journal 2008;53:S60-S68;
128. Khamis M., Zaki H., Rudy T.E., A comparison of the effect of
different occlusal forms in mandibular implant overdentures, The
Journal of Prosthetic Dentistry 1998;79:422-429;
129. Stephan G., Vidot F, Noharet R., M., Implant-Retained Mandibular
Overdentures: A comparative pilot study of immediate loading versus
delayed loading after two years, The Journal of Prosthetic Dentistry
2007;6:138-145;
130. Griffitts T., Collins C.P., Collins P.C., Mini dental implants: An
adjunct for retention, stability, and comfort for the edentulous patient,
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100:E81-4;
234
131. Dilex O., Tezulas E., Dincel M., Required minimum primary stability
and torque values for immediate loading of mini dental implants: an
experimental study in nonviable bovine femoral bone, Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:e20-e27
132. Steflik D.E., Koth D.C., McKinney R.V. Jr, Human clinical trials
with the single crystal sapphire endosteal dental implant: three year
results, statistical analysis, and validation of an evaluation protocol,
Oral Implantol, 1987, 13:39-53;
133. Manz M.C., Morris H.F., Ochi S., An evaluation of the Periotest
system. I. Examiner reliability and repeatability of readings, Implant
Dent 1992, 1(2):142-147;
134. Jividen G., Misch C.E., Reverse torque testing and early load-ing
failures: help or hindrance, Oral Implantol, 2000, 26:82-90,19-25;
135. Steflik D.E., McKinney R.V., Koth D.L., Ultrastructural (TEM)
observations of the gingival response to the single crystal sapphire
endosteal implant, J Dent Res, 1982, 61:231, 1982, 28-35;
136. Misch C.E., Implant success or failure: clinical assessment in implant
dentistry, Ed 2, St Louis, 1999, Mosby;
137. Smith D.C., Zarb G.A., Criteria for success of osseointegrated
endosseous implants, Prosthet Dent 1989, 62:567-572;
138. Council on Scientific Affairs, Dental endosseous implants: an
update, J Am Dent Assoc 1996, 129:1238-1239;
139. Oyster D.K., Parker W.B., Gher M.E., C02 lasers and temperatura
changes of titanium implants, J Periodontol. 1995 Dec; 66(12):101724;
140. Walton J.N., Gardner F.M., Agar J.R., A survey of crown and fixed
parial den ture failures: length of service and reasons for
replacement, J Prosthet Dent 1986, 56:416-421;
141. Truhlar R.S., Morris H.F., Ochi. S., Stability of the bone-implant
complex. Results of longitudinal testing to 60 months with the
Periotest device on endosseous dental implants, Ann Periodontol.
2000 Dec; 5(l):42-55. 6;
142. Morris H.F., Ochi S., Survival and stability (PTVs) of six implant
designs from placement to 36 months, Ann Periodontol. 2000 Dec;
5(1): 15-21. 13;
143. Winkler S., Morris H.F., Spray J.R., Stability of implants and
natural teeth as determined by the Periotest over 60 months of function, J Oral Implantol, 2001;54:78-85;
144. Lindhe J., Texbook of clinical periodontalogy, Copenhagen, 1983,
Munksgaard;
145. Lekholm U., Adell R., Lindhe J., Marginal tissue reac-tions at
osseointegrated titanium fixtures. II. A cross-section retrospective
study, lnt J Oral Maxillofac Surg, 1986, 15: 53-61;
235
236
CUPRINS
1. ISTORICUL IMPLANTOLOGIEI . 5
2. ANATOMIE PREIMPLANTAR ... 15
2.1. Maxilarul superior/maxila . 16
2.2. Mandibula . 31
2.3. Inervaia dinilor i gingiei ... 39
2.4. Sistemul vascular al dinilor maxilari i mandibulari.. 42
2.5. Drenajul limfatic al dinilor i gingiei .. 43
2.6. Modificri morfo-funcionale ale aparatului dento-maxilar 44
3. TIPURI DE ATROFIE OSOAS I CLASIFICAREA ACESTORA
N IMPLANTOLOGIE . 49
3.1. Dimensiunile osului disponibil .. 49
3.2.clasificarea arcadelor edentate parial n implantologie ....................... 52
3.3. Clasificarea arcadelor edentate total n implantologie ... 64
4. DENSITATEA OSOAS N IMPLANTOLOGIE 83
4.1.clasificarea i localizarea densitii osoase n impantologie .. 84
4.2. Evaluarea radiologic a densitii osoase 86
4.3. Influena densitii osoase asupra transferului solicitrii mecanice 87
4.4. Planul terapeutic n funcie de densitatea osoas .... 90
5. EVALUAREA IMAGISTIC N IMPLANTOLOGIE 93
5.1. Ortopantomografia .. 93
5.2. Radiografia retroalveolar ... 94
5.3. Teleradiografia ... 94
5.4. Tomografia cu sistemul scanora .. 95
5.5. Rezonana magnetic nuclear (rmn) .... 95
5.6. Computer tomografia (ct) . 96
5.8. Tomografia volumetric dentar (cone beam volume,cone beam
computed tomography) .. 96
6. CONTRAINDICAII ALE INSERRII IMPLANTURILOR 98
6.1. Contraindicaii generale/sistemice .. 98
6.2. Contraindicaii locale . 99
6.3. Examinri de laborator recomandate 99
6.4. Tratamentul implantologic al pacienilor cu afeciuni sistemice .. 100
7. MEDICAIA PACIENTULUI ..
7.1. Clase de antibiotice pro i contra
7.2. Antiinflamatoarele nesteroidiene ains ..
7.3. Glucocorticoizii .
7.4. Analgezicele
112
112
113
114
114