Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
neurologice
TITLUL DISCIPLINEI:
KINETOTERAPIA N AFECIUNILE NEUROLOGICE
motivaia
ideea
programarea
execuia
1.
Motivatia.
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
CURS DE LECII
neurologice
Reprezint cauza micrii i este determinata de raportul existent intre individ i mediu
dar i de mediul interior al pacientului (existenta unei dureri care impune adoptarea unei
anumite posturi)
2.
Ideea
Se realizeaz pe baza informaiilor ajunse la sistemul hmbic, genernd argumentele
necesare unei micri, adresate sistemului senzitivo-motor, unde se va nate ideea de a realiza
micarea.
n afara existentei unei motivaii, ideea de micare se poate nate i spontan; ideea,
odat apruta, declaneaz n aria senzitivo- motorie i cerebel necesitatea formarii unui
program.
3.
Programarea:
Reprezint conversia unei idei intr-o schema de activitate musculara necesar realizrii
unei activiti fizice dorite. Se realizeaz de ctre cortexul motor, cerebel, ganglionii bazali.
Informaia este transmisa prin caile motorii descendente spre mduva la motoneuronii
medulari. Programul este apoi retransmis la centrii suprasegmentari care l-au creat; astfel nct
sistemul nervos central va putea n permanenta rspunde la aferente i se vor ajusta parametrii
micrii.
4.Executia
Dupa realizarea programrii, intra n aciune atat motoneuronii ce realizeaz micarea
cat i cei care determina postura necesar realizrii micrii, cu transmiterea comenzii de la
mduva la muchi n cadrul asa numitului program motor.
Execuia are la baza un mecanism de feedback ce cuprinde receptorii (propnoceptoni,
exteroceptorh), calea aferenta, centrii suprasegmentan,caile descendente , efectorh. Prin
repetarea acestei relaii input-output a flecarei micri cu o anumita frecventa se realizeaz o
reea neuronala care devine mai economica, n sensul ca activarea ei se face mai rapid, pe un
minim de input ( de aferenta). Aceasta reprezint una din caile prin care se nate abilitatea.
Etapele controlului motor
Controlul motor se dezvolta inca de la natere i are patru etape:
1) Mobilitatea reprezint posibilitatea de a iniia o micare i de a o realiza pe toata
amplitudinea ei fiziologica. Deficitul duce la hipertonie cu spasticitate, hipotonie, dezechilibru
tonic, redoare articulara sau periarticulara.
2) Stabilitatea este capacitatea de
menine
posturile
gravitaionale
ADRIAN RUSU
USEFS
CURS DE LECII
neurologice
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
CURS DE LECII
neurologice
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
CURS DE LECII
neurologice
eferente, a centrilor nervoi corticali i subcorticali, precum i a efectorului muscular. Cel mai
simplu arc reflex este reprezentat de reflexul miotatic, format din doi neuroni: unul senzitiv,
cu corpul celular situat n ganglionul spinal i altul motor, cu corpul celular n coamele
anterioare ale maduvei spinrii. Majoritatea micrilor reflexe se produc cu paarticiparea mai
multor neuroni intercalri, de aceea prezint o latenta direct proporionala cu numrul
acestora.
Receptorii sunt formaiuni difereniate pentru detectarea i receptionarea variaiilor
energetice, din afara sau din interiorul organismului i transformarea acestora n impuls
nervos. n funcie de localizare sunt clasificai n: proprio-, extero- i interoceptori. Pentru
micarea reflexa ne intereseaz i vom descrie doar primele doua categorii de receptori
A. Proprioceptorii (receptorii kinestezic) se gsesc n musculatura scheletica, tendoane,
articulaii, labirint i sunt implicai n reglarea funciilor motorii. Fac parte exclusiv din clasa
mecanoreceptorilor, care semnaleaz velocitatea, tensiunea i gradul de scurtare al muchilor.
Au fost sistematizai n:
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
CURS DE LECII
neurologice
1.
2.
Receptorii musculari
A Fusurile neuromusculare sunt dispuse printre fibrele striate n tot corpul muchilor
striai i au dispoziie paralela cu fibrele musculare. n consecina, sunt activate de rata de
variaie a lungimii fibrelor musculare striate propriu-zise, numite extrafusale. Fiecare fus
conine intre 3-12 fibre musculare mici, specializate, numite intrafusale. Fibrele intrafusale
sunt de doua tipuri: cu sac nuclear i lant nuclear.
Fibrele cu sac nuclear au o lungime medie de 8 mm i sunt formate din: o regiunea
centrala, ecuatoriala, bogata n nuclei i protoplasma, dar sraca n filamente de actina i
miozina, motiv pentru care este necontractila i funcioneaz ca receptor senzorial; doua
extremiti, regiuni polare, striate, contractile, bogate n filamente de actina i miozina i
situate de o parte i de alta a regiunii ecuatoriale. Aceste fibre se prelungesc n afara capsulei
conjunctive i ajung n contact cu fibrele musculare extrafusale
Fibrele cu lant nuclear sunt mult mai fine i mai scurte, avnd o lungime medie de 4 mm.
Nucleii lor sunt dispui n forma de lant; fibra este bogata n filamente de actina i miozina,
care ii dau un aspect striat pe toata lungimea. Aceste fibre nu depesc capsula conjunctiva.
Receptorii sunt sensibili doar la modificri de lungime. Pragul de intindere este mai ridicat, iar
activarea lor este proporionala cu importanta intinderii. ntr-un fus neuromuscular se gsesc,
dupa unii autori (Hunt i Perl), doua fibre de tip sac i patru de tip lant.
Figura 2.42 Arc reflex generalizat.
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
CURS DE LECII
neurologice
n); este format dntr-un fascicul de fibre inconjurat de o capsula conjunctiva, fusiforma,
situata imediat sub jonciunea musculo-tendinoasa. Este un receptor pasiv, dispus n serie cu
fibrele contractile i n consecina se activeaz unele dupa altele; detecteaz tensiunea aplicata
pe fibrele tendonului, n timpul contraciei musculare; reprezint un sistem de protecie, fiind
capabil sa se opun unor intinderi violente sau sa suprime o contracie musculara foarte
intensa, ce risca sa deterioreze articulaia mobilizata.
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
CURS DE LECII
neurologice
Receptorii articulari
a)Corpusculii Ruffini sunt situai n esutul conjunctiv al capsulei articulare i suporta
deformrile produse n direciile de mobilizare a articulaiei. Sunt sensibili la schimbrile de
poziie i direcie ale micrilor. Activarea lor se realizeaz prin contraciile muchilor cu
inserie penarticulara, la unghiuri ale pieselor articulare cuprinse intre 15-30.
b) Corpusculii lui Golgi i Mazzoni sunt situai n ligamente i funcioneaz ca i
corpusculh Ruffini. numai ca unghiul de activare este mai important.
c)Corpusculii Vater-Pacini sunt localizai n numr mic n capsula articulara i se activeaz
cand articulaia este imobila, de aceea ar putea fi considerai veritabili detectori ai acceleraiei.
n concluzie receptorii articulari pot fi sistematizai n: statici (corpusculii Ruffini), care
informeaz asupra poziiei segmentelor articulare ale trunchiului i membrelor; i dinamici
(corpusculii lui Vater-Pacini), responsabili de senzaia de micare i acceleraie a segmentelor
membrelor. Receptorii articulari responsabili cu inducerea senzaiilor kinestezice participa la
coordonarea micrii. Alterrile sau ablatia capsulei articulare pot determina tulburri de
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
CURS DE LECII
neurologice
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
CURS DE LECII
neurologice
CILE AFERENTE sunt reprezentate de ramificaiile dendritice ale neuronilor senzitivi din
ganglionii spinali i ale omologilor lor din componenta nervilor cranieni. Aceste ramificaii
sunt de doua tipuri I i II, primare i secundare.
Fibrele aferente Ia reprezint o parte a inervatiei aferente a fusului neuromuscular.
Aferentele primare Ia se infasoara n jurul regiunii ecuatoriale a fibrelor musculare intrafusale
cu sac i lant
nuclear, de aceea se numesc *anulo-spirale*. Au urmtoarele caracteristici: diametrul 12-20,
viteza de conducere mare 80-120m/s, pragul de intindere foarte sczut. Fibrele Ia inregistreaza
viteza i modificrile sensului micrii.
Fibrele aferente Ha formeaz impreuna cu fibrele Ia inervatia senzitiv a fusurilor
neuromusculare. Aceste fibre culeg excitaiile de la nivelul fibrelor musculare intrafusale cu
lant nuclear, fiind dispuse de o parte i de alta a regiunii ecuatoriale. Aferentele secundare Ha
se mai numesc *n buchet* i au urmtoarele caracteristici: diametrul de 6-12, viteza mica de
conducere, respectiv 50m/s.
Fibrele senzitive Ib constitue calea aferenta a organului tendinos Golgi i au urmtoarele
caracteristici: diametru de 12-20, viteza mare de conducere cuprinsa intre 70-129m/s, se
rspndesc pe suprafaa fasciculelor tendinoase sub forma de ramificaii amielinice. Se
descriu i fibre din grupa III, care provin de la receptorii durerii i din grupa IV, fibre
vegetative simpatice.
CENTRII NERVOI sunt situai n coamele anterioare ale maduvei spinrii, fiind
reprezentai de corpii celulari ai motoneuronilor a i y ari fazici considerai centrii
micrii i a2-2 tonici, considerai centrii tonusului. Motoneuronii a fazici sunt supui unor
influente:
- facilitatorii, provenite pe calea aferentelor fusale i eferentelor supramedulare (cai vestibulospinale, sistem reticular facilitator descendent)
- inhibitorii locale, provenite pe calea aferentelor Ib de origine tendinoasa sau a circuitului
Renshaw i eferentelor supramedulare (cai supraspinale, nucleul caudat, lobul anterior al
cerebelului, cortexul frontal i sistemul reticular inhibitor descendent). Prelungirea centrala,
axonala a neuronilor senzitivi, la care ajung fibrele aferente Ia din ganglionii spinali, intra n
mduva spinrii, n coloana Clarke, urca sau coboar cteva segmente medulare sau ramane la
acelai nivel, realiznd sinapsa cu motoneuronii a fazici homolaterali sau heterolaterali prin
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
10
CURS DE LECII
neurologice
colaterale. Ramificaia axonala a neuronilor senzitivi din ganglionul spinal, la care ajung
aferentele Ia, intra n mduva i se termina pe celulele din coamele posterioare. Prin
colaterale, axonul face sinapsa cu neuronii intercalri, iar acetia la rndul lor cu motoneuronii
a tonici, implicai n contraciile tonice. Atat fibrele senzitive nrimare Ia monosinantice cat i
cele Ta nolisinantice au aciune facilitatorie ne aeonisti i inhibitone pe antagonisth de aceeai
parte. Ramificaia axonala la care aiung aferentele Ib intra n mduva i face sinapsa cu
motoneuronii' fazici ai muchilor agonisii, pe care ii inhiba i excita agonistii controlaterah,
realiznd aa-numita *reactie miotatica
CILE EFERENTE sunt reprezentate de axonii motoneuronilor a i y Eferentele care
provin din motoneuronii a spinali inerveaz fibrele extrafusale, scheletice. Axonii
motoneuronilor a fazici emit la ieirea din substana cenuie a maduvei o colaterala, care
ptrunde n substana cenuie a cornului aneterior i face sinapsa cu un neuron special, numit
celula Renshaw. Se realizeaz astfel un mecanism recurent inhibitor, de feed-back negativ
care scade tensiunea muchiului agonist. Eferentele y asigura inervatia motorie a fibrelor
intrafusale astfel: y dinamici inerveaz regiunile polare i contractile, cu precdere fibrele
intrafusale cu sac contribuind la creterea reaciei dinamice. Eferentele care provin din
motoneuronii y statici inerveaz atat fibrele intrafusale cu sac, cat i pe cele cu lant nuclear n
apropierea fibrelor Ha, pe care le menin n tensiune, realiznd tonusul muscular. Reflexul
miotatic poate fi declanat prin intindere rapida sau lenta, cu efecte diferite asupra muchilor
agonisti, sinergisti i antagonisti.
ntinderea rapida i brusca a muchiului agonist declaneaz stretch-reflexul, prin
stimularea terminaiilor senzitive primare tip Ia i excita motoneuronul a, care comanda
contracia fibrelor extrafusale ale muchiului de la care au pornit semnalele i relaxarea
fibrelor extrafusale ale muchiului antagonist. Rezultatul este un efect facilitator pe muchiul
agonist al crui tonus muscular creste. Acesta este aa numitul stretch-reflex fazic sau reacia
fazica a reflexului de intindere i corespunde reflexului osteotendinos. n acelai timp,
excitaiile ajung, prin intermediul unor neuroni intercalri, la nivelul motoneuronilor a ai
muchilor antagonisti pe care ii inhiba.
ntinderea durabila i constanta a muchiului agonist declaneaz stretch-reflexul prin
stimularea terminaiilor secundare Ha i a terminaiilor Ib de la organul tendinos Golgi, care
dau un rspuns static continuu, inhibitor pentru agonisti i sinergisti i facilitator pentru
LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU
11
USEFS
CURS DE LECII
neurologice
proprioceptive
periferice,
realiznd
astfel
un
efect
facilitator
asupra
motoneuronilor a.
Postura fundamentala a omului este verticala, antigravitationala. Meninerea ei se
bazeaz pe informaiile primite de la sistemul labirintic, pe cele vizuale, proprioceptive i
exteroceptive cutanate plantare. Receptorii labirintici sunt adaptai meninerii verticalitii.
Otolitii utriculo-saculari constituie detectorul verticalei, ax la care flinta umana face continuu
referina, ceea ce-i permite n ortostatism, sa-i proiecteze centrul de greutate n poligonul de
susinere. Atitudinea (postura) de ansamblu a corpului omenesc se realizeaz prin reflexe
statice i statokinetice.
1 Reflexul miotatic de intindere (Scherrington) este monosinaptic, de tip feed-back,
cu participarea fusului neuromuscular. Fusul este excitat de intinderea muchilor, conducnd
n final, asa cum s-a artat anterior, la contracia reflexa a muchilor implicai.
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
12
CURS DE LECII
neurologice
Reflexul miotatic are doua componente: una dinamica i alta statica. Rspunsul
dinamic este legat de excitarea terminaiilor spiralate (primare) ale fusului neuromuscular,
stimulate de modificrile de lungime ale fusului, i consta n contracia reflexa a muchiului.
Rspunsul static este legat de excitarea terminaiilor secundare n buchet i consta n
descrcarea ritmica a impulsurilor pentru meninerea lungimii fusului, proporional cu gradul
de intindere al fusului, astfel explicandu-se reglarea tonusului postural. Descrcarea ritmica se
face numai pe perioada cat lungimea fusului neuromuscular este modificata. Reflexele
miotatice se clasifica n:
a)
Reflex miotatic static
a)
Reflex miotatic dinamic
b)
Reflex miotatic negativ- cand muchiul se scurteaz brusc dupa o alungire
c)
Reflexul de greutate - este reflexul care asigura fixarea corpului sau a unor
segmente n anumite poziii, iar incercarea de la mica declaneaz instantaneu
contrarezistenta datorita unei mari extinderi a transmisiei nervoase. Are la baza o activare a
componentei statice a reflexului miotatic, prin care o mica alungire a muchiului determina o
contracie puternica.
2. Reflexul de tendon
Este legat de organele tendinoase Golgi care percep modificri ale strii de tensiune a
muchiului. De la acest nivel informaia ajunge n mduva la un neuron intercalar inhibitor i
apoi la motoneuronul a. Inhibiia se transmite strict la muchiul de la care a plecat informaia
i nu se extinde la muchii invecinati. Paralel, pe langa efectul local medular, exista i o
transmitere superioara prin tracturi spinocerebeloase la cerebel. Acest reflex este important
prin asa numita reacie de alungire, n care alungirea muchiului duce la creterea tensiunii, i
deci la apariia reflexului inhibitor asupra motoneuronului a. n acest mod n cazul unei
contracii extreme se impiedica smulgerea tendonului. Mecanismul permite controlul tensiunii
musculare, astfel nct muchiul sa dezvolte o tensiune optima, necesar desfurrii
respectivei activiti.
3. Reflexul flexor
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
13
CURS DE LECII
neurologice
n cadrul acestui reflex, stimulii senzitivi (n special cei ce produc durerea) aplicai la
nivelul unui membru au ca rezultat flexia membrului respectiv. Este un reflex polisinaptic cu
cel puin 3-4 neuroni intercalri, de la care excitaia se transmite la un motoneuron a.
Motoneuronul primete succesiv informaia de la fiecare neuron intercalar, ceea ce se poate
traduce prin contracie de tip tetanic. La 0,2-0,5 secunde se produce acelai tip de stimulare a
muchilor extensori ai membrului opus, intarzierea datorandu-se multitudinii de sinapse, iar
efectul final fiind extensia membrului opus. Deci, un stimul exteroceptiv determina un reflex
de aprare ce se realizeaz prin contracia unei grupe musculare agoniste simultan cu
relaxarea grupei musculare antagoniste de aceeai parte i cu fenomene inverse de partea
opusa.
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
14
CURS DE LECII
neurologice
USEFS
CURS DE LECII
neurologice
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
16
CURS DE LECII
neurologice
USEFS
17
CURS DE LECII
neurologice
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
18
CURS DE LECII
neurologice
ADRIAN RUSU
USEFS
19
CURS DE LECII
neurologice
contien sunt apreciate la 30%; convulsiile sunt rar ntlnite; ntlnim hemiplegie flasc. Ictusul
embolic apare n cursul zilei. Emboliile grsoase se manifest clinic prin obnubilare progresiv,
mutism akinetic, crize tonice de tipul rigiditii prin decerebrare i instalarea rapid a unei come;
sunt caracteristice: apariia peteiilor cutaneo-mucoase i tulburrile respiratorii (polipnee cu
cianoz). Examenul fundului de ochi pune n eviden embolii grsoase ale retinei. Examenul urinei
arat deseori prezena unor corpusculi grsoi.
Formele clinice i topografice depind de felul accidentului vascular cerebral tranzitoriu sau
constituit, precum i de teritoriul arterial afectat. Astfel, putem ntlni: sindromul arterei cerebrale
anterioare; sindromul arterei cerebrale mijlocii; sindromul arterei coroidiene anterioare; sindromul
de arter carotid intern; sindroame ischemice n teritoriul vertebro-bazilar; sindromul arterei
cerebrale posterioare (sindromul superficial, sindromul profund i sindromul total).
Investigaiile n sindroamele ischemice: palparea vaselor arteriale carotide la gt; ascultaia
arterelor gtului; radiografia coloanei cervicale pentru excluderea unei cervicartroze; examenul
LCR, examenul fundului de ochi; EEG; examinarea Doppler; tomografia computerizat cerebral
(CT); imaginea de rezonan magnetic (IRM); examenul necroptic (dac este cazul).
Evoluie i prognostic: evoluia unui accident vascular cerebral este n funcie de felul
accidentului: n AIT fenomenele sunt tranzitorii; infarctul ischemic dup o perioad de 2-3
sptmni revine complet iar recidivele sunt posibile i pot apare n primii 5 ani. Cei care
supravieuiesc unui accident cerebral trombotic sau embolic rmn cu sechele. AIT cerebral dureaz
numai cteva minute i dispare fr urm, dar se poate repeta, ducnd la un infarct cerebral
constituit.
1.
2.
3.
4.
5.
NTREBRI:
Care sunt semnele clinice ale unei embolii grsoase cerebrale?
Care sunt semnele caracteristice unei embolii grsoase cerebrale?
Care sunt formele clinice i topografice ale unui accident vascular cerebral ischemic?
Care sunt investigaiile ntr-un accident vascular cerebral ischemic?
Care este evoluia i prognosticul ntr-un accident vascular cerebral ischemic?
ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE HEMORAGICE
Prin HEMORAGIE CEREBRAL se nelege prezena de focare hemoragice difuze ce
infiltreaz i dilueaz parenchimul cerebral.
Etiopatologie: hipertensiune arterial, ateromatoz i ateroscleroz predominant cerebral,
arteritele de diverse naturi, malformaiile cerebrale (anemie, angioame), boli sanguine hemoragipare
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
20
CURS DE LECII
neurologice
ADRIAN RUSU
USEFS
21
CURS DE LECII
neurologice
NTREBRI
Care sunt simptomele unei hemoragii cerebrale?
Care este etiopatogenia hemoragiei cerebrale?
Care sunt semnele unei inundaii ventriculare?
Care este simptomatologia hematomului cerebral?
Bibliografie:
Liviu Pendefunda, Tratat de neurologie practic, Ed. Contact International, Iai, 1999, pag.
536-557, 558-569
AFECIUNILE TUMORALE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL (TC)
Ele pot fi mprite n mod didactic n tumori cerebrale primitive i tumori cerebrale de
natur metastatic. Sindromul de HIC (hipertensiune intracranian) se manifest prin: cefalee, care
se exagereaz la efort sau la modificrile de poziie ale capului; vrsturi specifice, care apar
spontan, uneori la trezire, la modificrile poziiei capului, cu caracter exploziv n jet, fr grea,
bradicardie, tulburri vegetative (respiratorii, cardiace, sudorale i digestive) i modificri ale
fundului de ochi (FO), care se traduc prin staz.
La copil sindromul de HIC este violent i zgomotos. Se instaleaz rapid i este deosebit de
periculos.
Tumorile supratentoriale
Se manifest prntr-o evoluie simptomatic mai lung (luni pn la ani). Tumorile
infiltrative i invadante au o evoluie mai torpid. Evoluia unei tumori nu este constant liniar.
Metastazele cerebrale devin mai rapid clinic simptomatice, datorit edemului de acompaniament.
Tumorile subtentoriale
Sunt mult mai zgomotoase, cu evoluie rapid i mai dramatic, fcnd excepie tumorile
infiltrative de trunchi cerebral. Uneori evoluia poate fi mai lent. n cazul tumorilor de fos
posterioar, sindromul de HIC se instaleaz rapid i este violent. Simptome clinice generale care
coiuc spre diagnosticul de TC :
Maifestri cu grade diferite de intensitate; pot da indicaii clinice i topografice privind
sediul leziunii;
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
22
CURS DE LECII
neurologice
ADRIAN RUSU
USEFS
23
CURS DE LECII
neurologice
Bibliografie
Pendefunda Liviu Tratat de neurologie practic, editura Contact Internaional, Iai, 1999,
pag. 391, 438.
TRATAMENTUL KINETOTERAPEUTIC N AFEC IUNILE SNC
Majoritatea afeciunilor sistemului nervos central lasa pentru o lunga perioada de timp sau
definitiv sechele de gravitate diferita, uneori handicap sever.
Din aceasta grupa de afeciuni, procentul bolnavilor care beneficiaz de cura recuperatorie n
staiuni balneare este redus; pe primul plan al terapiei se situeaz mijloacele fizio-kinetoterapeutice,
factorii naturali din staiune ocupnd un rol secundar.
Bolile care beneficiaz n primul rnd de tratament recuperator snt:
. hemipareze, hemiplegii dupa accident vascular cerebral;
. parapareze dupa mielite infectioase sau dupa ndeprtarea unui factor compresiv medular.
HEMIPLEGIA
Desi anatomic se cunoate lipsa de regenerare a neuronilor, o serie de mecanisme
compensatorii fac posibila revenirea motorie i senzitiv n procent variabil, ceea ce justifica
instituirea tratamentului recuperator.
ADRIAN RUSU
USEFS
24
CURS DE LECII
neurologice
ADRIAN RUSU
USEFS
25
CURS DE LECII
neurologice
USEFS
CURS DE LECII
neurologice
ADRIAN RUSU
USEFS
27
CURS DE LECII
neurologice
evideniaz modificri patologice. EEG poate s arate un aspect uor iritativ sau un microvoltaj al
grafoelementelor.
Biochimic i histoenzimatic: modificri pasagere, constnd n depolarizarea membranelor neuronale
i permeabilizarea tranzitorie a acestora pentru ionii de calciu i modificarea sensului pompelor de
sodiu.
Nu comport complicaii secundare.
b)
CONTUZIA CEREBRAL: presupune o agresiune important asupra encefalului.
Apar manifestri neurologice de focar (deficite motorii de tip paretic, crize convulsive, interesri de
nervi cranieni). Apar modificri vegetative: oscilaii tensionale, modificri de puls, ascensiuni
termice, tulburri de respiraie, sudoraie, modificri sfincteriene (de tip retenie). Apar leziuni
superficiale, interesnd scalpul i structurile osoase (oto sau rinoree). LCR evideniaz lichid
sanghinolent saun xantocrom. Ecografia central poate s fie urmat sau poate s arate deplasri ale
structurilor mediane. FO = normal sau de tip edem papilar. EEG evideniaz focarul lezional
traumatic (cu tulburri iritative de vecintate). CT vizualizeaz focarul lezional.
c)
DILACERAREA CEREBRAL: apare la o agresiune foarte puternic. Realizeaz
distrucie de esut cerebral. Pierderea strii de contien e urmat de com i cu apariia semnelor
neurologice focale, tulburri vegetative, hemodinamice, respiratorii, interesnd funciile vitale.
Frecvent apar crize convulsive; LCR cu lichid hemoragic; modificri de fund de ochi, sugernd
sindromul de hipertensiune intracranian acut. CT arat zona de dilacerare (leziune hematoparenchimatoas). EEG: modificri de aspect lezional difuz. Starea general este grav i necesit
urmrire neurochirurgical.
Evoluia i complicaii TCC:
Convulsii locale sau generalizate
Manifestri locale de tip deficitar, cu caracter tranzitoriu
Sindrom subiectiv posttraumatic
Cerebrastenia posttraumatic
Structurarea psihopatoid a personalitii: iritabilitate, impulsivitate, agresivitate,
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
28
CURS DE LECII
neurologice
USEFS
CURS DE LECII
neurologice
LCR cu pleiocitoz, cteva zeci sau sute de elemente sau o disociaie albuminocitologic (n
sindromul de compresiune medular)
Scleroza lateral amiotrofic (Charcot) este o boal degenerativ a sistemului nervos central.
Apare cel mai frecvent ntre 40-60 ani.
Etiologie: luetic (meningomielita amiotrofic luetic), anomalii ale bazei craniului, tumori
medulare, siringimielie, carene nutriionale.
Ca factori declanatori: diferite infecii, stress-uri fizice sau psihice, traumatisme i unele
tulburri careniale; se discut un factor infecios viral i o dereglare a sistemelor enzimatice cu rol
n metabolismul neuronilor motori. Factorul ereditar i familial este discutabil.
Morfopatologie: coarnele anterioare ale mduvei spinrii sunt diminuate n volum, la nivelul
ariei 4 din girusul precentral, neuronii motori centrali din straturile 3 i 4 sunt redui ca numr.
Simptomatologie: debutul este cel mai frecvent cu atrofii musculare. n perioada de stare: un
sindrom de neuron motor periferic spinal i bulbar asociat cu fenomene piramidale (n forma ei
tipic). Sindromul de neuron motor periferic la nivelul coarnelor anterioare ale mduvei spinrii se
caracterizeaz prin atrofii musculare progresive cu atingerea cervical inferioar, musculatura mic
a minilor, cu aspectul sindromului Aran-Duchenne, cu afectarea bilateral i simetric a
musculaturii eminenei tenare (mna simian), hipotenare, a muchilor interosoi (mna cu aspect
de grif), cu tendina de ascensionare, cuprinznd i muchii antebraului (mna de predicator), cu
predominan pe extensori. Atrofia muscular determin aspectul minii scheletice . Hipotonia
muscular este n teritoriul afectat. Fasciculaiile nsoesc i muchii atrofiai. Reflexele
osteotendinoase sunt exagerate n teritoriile amiotrofice, sindrom piramidal la membrele inferioare,
cu reflexe exagerate, hipertonie i semnul Babinski pozitiv; sindrom bulbar, care se dezvolt lent;
fasciculaii musculare (limb plicaturat), lezarea nuclelilor nervilor IX, X, VII i V; tulburri
vegetative grave, labilitate afectiv cu rs i plns spastic, tulburri psihice pn la demen, lcr
normal, EMG aspect de denervare.
NTREBRI
1) Prin ce se caracterizeaz sindromul de hemiseciune medular?
2) Prin ce se caracterizeaz sindromul de seciune medular total?
3) Prin ce se caracterizeaz sindromul cozii de cal?
4) Prin ce se caracterizeaz leziunea conului terminal?
5) Care este simptomatologia mielitelor acute ?
6) Care sunt formele clinice ale mielitelor ?
7) Care este simptomatologia sclerozei laterale amiotrofice ?
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
30
CURS DE LECII
neurologice
Bibliografie
Popa Constantin, Neurologie, Ed.Naional, Bucureti, 1997, pag.558-615
Kory tefania , Perju-Dumbrav Lcrmioara Neurologie practic, Editura Casa Crii de
tiin Cluj-Napoca, pag. 103-118.
KINETOTERAPIA TRAUMATISMELOR VERTEBROMEDULARE
PARAPLEGIA
n cazul paraplegiei, deficitul de fora musculara a membrelor inferioare se poate asocia cu
deficit total sau parial la nivelul trunchiului.
Centrul National Britanic al Traumatismelor Medulare a stabilit o clasificare a gradului
lezional n cazul paraplegiilor:
A.
medular lezat;
B.
leziune incompleta cu interesare motorie totala i conservarea pariala a sensibilitii;
C.
leziune incompleta cu funcie motorie prezenta, dar cu tonus muscular sczut (testing
muscular sub valoarea 3);
D.
leziune incompleta cu funcie motorie prezenta, cu tonus muscular care permite chiar
mersul (testing muscular cu valoare peste 3);
E.
leziune vindecata, pacientul nu prezint semne neurologice motorii, senzitive sau
sfincteriene.
OBIECTIVELE RECUPERRII N PARAPLEGIE
1.
2.
3.
prevenirea escarelor
prevenirea tromboflebitelor
prevenirea poziiilor vicioase ale membrelor inferioare prin posturare corecta
Stadiul 2 - n care ncepe kinetoterapia la pat avnd drept obiectiv principal realizarea poziiei
seznde a pacientului.
n acest stadiu programul recuperator va cuprinde:
LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU
31
USEFS
CURS DE LECII
neurologice
-
mersului.
Stadiul 4 - n care obiectivul principal este reeducarea ortostatismului i mersului.
n funcie de sediul leziunii, paraplegicul va putea pastrta ortostatismul cu sau fara protezare.
Deplasarea sa poate fi ajutata de doua crje, realizndu-se unul din cele trei tipuri fundamentale de
mers:
-
mers cu crje prin pasi alternani; -mers cu crje prin pasi trti;
mers cu crje prin pendulare sau balans
CERVICALGIILE
Durerea cervicala reprezinta cel mai frecvent tip de durere, dupa cefalee i durerea lombara,
aproximativ 80% din populatie prezentand durere cervicala macar o data de-a lungul vietii.
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
32
CURS DE LECII
neurologice
n afara nervilor care pleaca i vin dinspre membrele superioare, coloana cervicala prezinta
numeroase structuri sensibile la durere, precum osul vertebral, ligamentele, articulatiile
intervertebrale i capsula articulara, discul intervertebral i muschii cervicali.
Cauzele durerii
Sunt foarte numeroase, de la suprasolicitari mecanice pana la infectii i tumori vertebrale.
Vom insista insa asupra celor mai frecvente dintre ele: lezarea structurilor non-neurale, care
produce durerea de suprasolicitare, compresia nervoasa, cauza durerii radiculare, i degenerarea
articulara.
Durerea de suprasolicitare n acest tip de durere, cel mai frecvent dintre toate (85% dintre
cazuri), durerea se produce n contextul unui traumatism prin accelerare-decelerare sau se poate
dezvolta n contextul unor suprasolicitari fizice repetitive, pozitii gresite, incordare psihica, vreme
rece. n general, mobilitatea coloanei cervicale este limitata i dureroasa, facand dificile anumite
activitati. De multe ori, durerea poate perturba somnul, poate fi insotita de ameteala, cefalee sau
greata.
Alteori, poate iradia n umeri, omoplat sau la nivel occipital, fara ca radacinile nervoase sa
fie
afectate.
Cel mai frecvent intalnita este la cei care au fost implicati n accidente rutiere, la muncitorii care
solicita mult bratele i umerii, la persoanele care lucreaza la birou fara sa aiba rezemator pentru
brate sau tastatura pe care o folosesc este plasata prea sus.
Durerea de suprasolicitare
n acest tip de durere, cel mai frecvent dintre toate (85% dintre cazuri), durerea se produce n
contextul unui traumatism prin accelerare-decelerare sau se poate dezvolta n contextul unor
suprasolicitari fizice repetitive, pozitii gresite, incordare psihica, vreme rece. n general, mobilitatea
coloanei cervicale este limitata i dureroasa, facand dificile anumite activitati. De multe ori, durerea
poate perturba somnul, poate fi insotita de ameteala, cefalee sau greata. Alteori, poate iradia n
umeri, omoplat sau la nivel occipital, fara ca radacinile nervoase sa fie afectate.
Cel mai frecvent intalnita este la cei care au fost implicati n accidente rutiere, la muncitorii
care solicita mult bratele i umerii, la persoanele care lucreaza la birou fara sa aiba rezemator pentru
brate sau tastatura pe care o folosesc este plasata prea sus.
Durerea radiculara
Apare din cauza injuriei mecanice sau biochimice la nivelul radacinilor nervoase ale nervilor.
Cea mai frecventa cauza este hernia discala, urmata de spondiloza cervicala.
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
33
CURS DE LECII
neurologice
Hernia discala se manifesta prin durere cervicala intensa urmata de iradierea brutala a durerii
de-a lungul unui membru superior.
n cazul spondilozei cervicale, aparitia durerii se produce n mod progresiv. n funcie de
localizarea nervului afectat, durerea poate avea diferite localizari: marginea interna a omoplatului
(C5-C7), muschiul trapez superior, precordial, deltoid i partea laterala a bratului (C5-C6), zona
posteromediala a bratului (C7- T1), antebrat antero-lateral (C6-C7), antebrat posterior (C7-C8),
degete
(C6-T1).
n afara de durere, poate fi prezent un anumit grad de slabiciune musculara, de obicei nu foarte
intensa.
Durerea de origine articulara
Pentru ca sunt frecvent solicitate i supuse unor microtraumatisme repetate sau chiar
traumatisme severe, precum n cazul accidentelor rutiere, articulatiile intervertebrale pot fi i ele
cauza de durere cervicala cronica. Cele mai afectate sunt cele de la nivelul C4-C5 i C5-C6 ca
urmare a fortelor i presiunilor care sunt mai importante la acest nivel.
n general, n cazul acestui tip de durere, pacientul poate localiza cu precizie zona maxim
dureroasa n dreptul articulatiilor cervicale.
Tratament
Indiferent
de
cauza
durerii,
obiectivul
initial
este
diminuarea
ei.
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
34
CURS DE LECII
neurologice
Eficacitatea acestor exercitii a fost dovedita prntr-un studiu finlandez, n care 180 de
paciente au fost impartite n trei grupuri, dintre care doua faceau exercitii speciale pentru
musculatura coloanei cervicale, iar al treilea, grupul de control, urma modalitatile clasice pentru
combaterea durerii.
Dintre grupurile de antrenament, primul facea exercitii de anduranta, iar celalalt pentru
forta. Exercitiile au fost facute 12 zile pe luna, timp de un an, n cadrul unui centru de recuperare,
programul durand aproximativ 45 de minute.
Exercitiile prescrise celor din primul grup constau n flexia gatului din pozitia culcat pe spate
n 3 serii a cate 20 de repetari. n plus, pacientii au facut exercitii de anduranta pentru musculatura
umerilor i bratelor, folosind greutati de cate 2 kg, n aceeasi schema de 3 serii a cate 20 de repetari.
Pacientii din al doilea grup au executat contractii izometrice contra rezistentei unei benzi
elastice directionate anterior, posterior, precum i oblic-lateral stanga-dreapta. Contractiile au fost
repetate de cate 15 ori pentru fiecare directie, din pozitia sezut. Exercitiile pentru brate i umeri s-au
facut cu greutatea maxima individuala timp de 15 repetari.
Ambele grupuri au facut i exercitii pentru musculatura trunchiului i membrelor inferioare
contra propriei greutati (flotari, genuflexiuni, abdomene etc.). sedinta de antrenament s-a incheiat de
fiecare data cu 20 de minute de exercitii de intindere (stretching) pentru muschii gatului, umerilor i
membrelor superioare.
Rezultatele studiului sunt foarte interesante. Pacientii care au beneficiat cel mai mult sunt cei
din grupurile active, cu un plus pentru cei care au facut exercitii de forta. Dupa un an, foarte multi
pacienti nu au mai avut nevoie de medicamente analgetice, numarul consultatiilor medicale a scazut,
iar performantele coloanei cervicale s-au ameliorat semnificativ.
n concluzie, un program regulat de exercitii destinate musculaturii cervicale poate fi
deosebit de util pentru ameliorarea durerii. Mentinerea unei bune forme fizice i respectarea unor
reguli de igiena a muncii pot fi, de asemenea, foarte utile pentru prevenirea durerii cervicale.
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
35
CURS DE LECII
neurologice
trunchiuri secundare.
Paralizia de plex brahial superior (Duchenne-Erb) C5-C6
Atitudine: membrul superior cu braul atrnnd inert de-a lungul corpului prin
ADRIAN RUSU
USEFS
36
CURS DE LECII
neurologice
posterioar a antebraului)
Paralizia de plex brahial inferior (Dejerine-Klumpke) C8-D1
Atitudinea minii este n ghear medio-cubital; policele este aezat pe acelai plan
cu celelalte degete, iar degetele se prezint cu hiperextensia primei falangei, cu flexia ultimelor dou
falange pe prima
Tulburrile motorii intereseaz flexia minii (paralizia musculaturii din regiunea
anterioar a antebraului)
Reflexul cubito-pronator este diminuat sau abolit
Tulburri de sensibilitate (band ce intereseaz marginea intern a minii,
realizate de kinetoterapeut, n sensul mobilizrii fiziologice. Aceleai micri pot fi produse i prin
intermediul unor aparate specializate n mobilizarea activ, mecanic.
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
37
CURS DE LECII
neurologice
cubital.
din aceeasi poziie, se menine pumnul n extensie i se executa micri de deschidere a
pumnului.
din poziia de extensie maxima a pumnului susinut se executa contractii izometrice.
cu antebraul n semipronaie pe masa i pumnul extins se realizeaza flexia pumnului.
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
38
CURS DE LECII
neurologice
-
aceasta micare.
cu mna sanatoasa tinind pumnul n extensie ,se fac extensii ale degetelor.
cu mna cu palma n jos i intinsa,se incearca ridicarea n aer a degetelor (hiperextensie).
5. PENTRU EXTENSORUL LUNG I SCURT AL POLICELUI SE VOR FACE
URMATOARELE EXERCITII:
rupa pensa.
cu mna n semipronaie i sprijinita cu partea cubitala pe masa ,se extinde policele din
articulaia carpometacarpiointerfalangiana la nceput, apoi din meta-carpo-falangiana i
n final din interfalangiana.la nceput,aceasta micare va fi libera iar apoi cu rezistenta.
6. PENTRU ABDUCTORUL LUNG AL POLICELUI SE VOR EXECUTA
URMATOARELE MICRI:
asistentul prinde mna pacientului (police pe police) i simte cum se contracta tendonul
abductorului.
cu fata dorsala a minii pe masa se executa abductia policelui,ce va fi la nceput libera,iar
apoi cu rezistenta .
cu palma pe masa se ridica mna cu toate articulaiile n extensie (pumn, degete police),
mentinindu-se paralela cu masa .nu se permite flexia n nici o articulaie. Acest exrcitiu
pune n actiune toti extensorii afectati de leziunea nervului radial.
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
39
CURS DE LECII
neurologice
Prevenirea redorii articulare, care se instaleaz prin lipsa de mobilizare normal, zilnic a
umrului, cotului i pumnului se face cu ajutorul unor micri pasive, pasivo-active, autopasive la
scripete, ca i cele active n ap (hidrokinetoterapie) sau n sal.
Refacerea abilitatii de micare a minii este etapa final a oricarei reeducri motorii i
senzitive. Ea utilizeaz exerciii combinate, complexe (proximo-distale i distalo-proximal), ca i
cele mai variate procedee ale terapiei ocupaionale.
Aceasta se execut ntr-o sal special, corespunztor amenajat i sub stricta ndrumare a
cadrelor de specialitate.
postoperatorii;
Micri pasive, micri active;
Bandaje/orteze, manusi elastic.
Refacerea nervului paralizat se face n funcie de capacitatea de prehensiune:
-
radial;
PARALIZIILE NERVILOR MEMBRULUI INFERIOR
1. Paralizia plexului lombar
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
40
CURS DE LECII
neurologice
Origine:
- ia nastere din anastomoza ramurilor anterioare ale primelor 4 radacini lombare;
- prima radacina primeste un ram anastootic din radacina T12 i da nastere nervului marele i
mic abdomino-genital;
- a doua radacina primeste un ram anastomotic din L1 i constituie originea nervilor femurocutanat i genito-crural;
- a treia radacina primeste ramuri anastomotice din L 2 i L4 i formeaza nervul crural cel mai
important trunchi;
- a patra radacina formeaza nervul obturator;
Inervatie:
Nervii abdomino-genitali sunt nervi mixti. Din punct de vedere motor inerveaza:
- marele drept abdominal;
- micul i marele oblic;
- transversul;
- piramidalul.
Din punct de vedere senzitiv asigura inervatia tegumentului din partea antero-inferioara a
abdomenului i fata anterointerna a coapsei precum i regiunea pubiana.
Nervul genito-crural este un nerv mixt; inervatia motorie se distribuie muchiului cremaster
extern iar din punct de vedere senzitiv inerveaza regiunea inghinala, regiunea genitala i regiunea
antero-superioara a coapsei.
Nervul obturator este un nerv motor i inerveasa muchii adductori ai coapsei, muchiul
drept intern (este adductor al coapsei cand gamba este n extensie, iar cand gamba este n flexie este
flexor al gambei i rotator intern al coapsei), muchiul obturator extern (rotator extern al coapsei, i
mentine capul femural n cavitatea cotiloida). Din punct de vedere senzitiv asigura inervatia fetei
interne a coapsei.
Nervul femuro-cutanat este nerv senzitiv i asigura inervatia portiunii antero-externe a
coapsei (aspect particular este nevralgia parestezica Roth).
Nervul crural este nerv motor pentru muchii: psopas iliac, croitor, pectineu, adductor
mijlociu, cvadriceps. Din punct de vedere senzitiv inerveaza fata antero-interna a coapsei i fata
interna a gambei, asigura reflexul rotulian.
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
41
CURS DE LECII
neurologice
Etiologia paraliziilor de plex lobar: sunt rare deoarece plexul este situat n profunzimea
muchiului psoas i protejat de acesta.
- procese vertebrale (de origine inflamatorie, traumatisme vertebrale, tumori vertebrale);
- procese inflamatorii i tumorale n micul bazin;
- exemplu dermita livedoida prin injectarea unor substante n regiunea fesiera (bismut),
patrunderea intraarteriala cu embolizarea arterei fesiere determina dermita livedoida i paralizie de
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
42
CURS DE LECII
neurologice
Crurarul este un nerv mixt constituit din unirea radacinilor L 2, L3, L4, la nivelul bazinului,
intre marginea externa a psoasului i muchiul iliac. Merge sub arcada crurala, n afara vaselor i
ajunge iin triunghiul Scarpa unde se divide n cele 4 ramuri terminale:
- nervul musculo-cutanat extern care inerveaza muchiul croitor i un ram senzitiv pentru
fata externa a coapsei i interna a genunchiului;
- nervul musculo-cutanat intern care inerveaza muchiul pectineu i adductor mijlociu i
senzitiv regiunea antero-interna a coapsei;
- nervul cvadricepsului pentru muchiul drept anterior, vastul intern i extern i cruralul;
- nervul safen intern care este de fapt o ramura senzitiv pentru fata mediala i interna a
gambei i regiunii anterioare a rotulei.
ADRIAN RUSU
USEFS
43
CURS DE LECII
neurologice
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
44
CURS DE LECII
neurologice
ADRIAN RUSU
USEFS
45
CURS DE LECII
neurologice
USEFS
CURS DE LECII
neurologice
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
47
CURS DE LECII
neurologice
extensia
piciorului
cu
pozitionarea pe calcai;
extensia primei falange a
degetelor;
abductia
plantei,
rotatia
ADRIAN RUSU
USEFS
48
CURS DE LECII
neurologice
degetelor, muchii interososi. SPI asigura: flexia plantei (ridicarea pe varfuri), flexia, abductia i
adductia degetelor,adductia plantei.
Aspectul clinic:
- atitudine cu picior n valgus i degete n ciocan;
- deficitul motor intereseaza flexia plantara i adductia;
- nu poate sta pe varfuri, n mers se sprijina pe calcai i mijlocul plantei- mers talonat-;
- nu poate efectua abductia i adductia degetelor;
- reflexul Achilian este abolit;
- apare o durere cu caracter cauzalgic;
- tulburarile vasculo-trofice sunt importante, se intalneste atrofia lojei posterioare a gambei,
piciorul este scobit, edematiat, cianozat. Putem vorbi despre ulcer perforant plantar - datorita
interesarii filetelor vegetative.
Tulburarile de sensibilitate intereseaza fata posterioara a gambei, regiunea plantara i
marginea externa a fetei dorsale a piciorului.
Programul de recuperare va urmari ca obiective, urmatoarele:
1. Prevenirea deviatiilor piciorului, mai ales cea n equin prin retractura tendonului achilian
n paralizia SPE. Se va mentine pozitia de unghi drept al piciorului prntr-o atela, mai ales noaptea,
iar n cursul zilei piciorul va fi incaltat cu o gheata cu caramb dur. n paralizia de SPI prabusirea
boltii este regula, motiv pentru care de la inceput trebuie pus un sustinator plantar.
2. Mentinerea mobilitatii articulare a gleznei i degetelor, mai ales n paralizia de SPE.
Miscarile pasive n toate articulaiile piciorului i de asemenea n articulaia genunchiului se vor
repeta de cateva ori pe zi.
3. Educarea-reeducarea musculaturii paralizate, mentinerea tonusului i cresterea acestuia pe
masura ce se produce reinervarea prin:
- aplicarea intinderilor de scurta durata pentru declansarea contractiei musculare (4-5
intinderi;)
- folosirea tehnicilor de facilitare, IL, I, CR la nivelul membrului interesat;
- exercitii imaginative pentru miscarile abolite
- se vor utiliza toate elementele facilitatorii (periajul, vibratia, atingerea cu calupul de
gheata);
- exercitii contralaterale pentru promovarea inductiei pozitive n musculatura paralizata;
- exercitii de activare musculara n cadrul diagonalelor Kabat;
- exercitii analitice pentru fiecare miscare, incepand cu cele pasive i active asistate, apoi
active i active cu rezistenta progresiva, exercitii izometrice etc.
4. Recuperarea funcionalitatii piciorului n cadrul kineticii de mers i stabilitatii ortostatice.
n acest scop se executa:
- exercitii n lant kinetic inchis i deschis ;
LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU
USEFS
49
CURS DE LECII
neurologice
1)
2)
3)
4)
5)
caramb mai dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind n general bine suportata.
NTREBRI
Care sunt semnele paraliziei totale de plex brahial?
Care sunt semnele paraliziei totale de plex lombar
Care sunt semnele paraliziei de sciatic popliten extern?
Care sunt semnele paraliziei de sciatic popliten intern?
Care sunt semnele paraliziei de nerv crural
Bibliografie
Popa Constantin, Neurologie, Ed.Naional, Bucureti, 1997, pag.737-770
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
50
CURS DE LECII
neurologice
Nervul facial (sau nervul VII) inerveaza toti muchii care sunt implicati n expresiile faciale.
Nervul isi are nucleul de origine la limita inferioara a protuberantei. n traiectul sau intrapietros,
nervul emite un ram ce inerveaza muchiul scaritei din urechea medie.
La iesirea din gaura stilomastoidiana se desprinde din facial ramura senzitiv a conductului
auditiv extern, ramura senzitiv auriculara posterioara, un ram pentru muchiul digastric i un filet
pentru muchiul stilohioidian. La trecerea prin glanda parotida, nervul se imparte n doua ramuri:
- ramul superior sau temporofacialul care inerveaza muchii frontali, orbicularul pleoapelor,
muchii obrazului, muchii buzei superioare i aripa nasului.
- ramul inferior sau cervicofacialul, care se distribuie muchilor buzei inferioare, ai barbiei i
la muchiul pielos al gatului. Din punct de vedere senzitiv, nervul facial asigura sensibilitatea (prin
intermediarul lui Wrisberg) conductului auditiv extern i sensibilitatea gustativa pentru cele doua
treimi anterioare ale limbii. Nervul mai inerveaza, de asemenea, glanda submaxilara, sublinguala i
glanda lacrimala, asigurand funcia secretorie a acestor glande.
Cauze: Exista multe cauze care pot conduce la paralizia nervului facial:
- cele mai frecvente paralizii faciale sunt cele determinate de infectii de etiologie virotica,
infectii favorizate de frig i umezeala.
- la nivelul puntii paralizia nervului VII poate sa apara n contextul unor infectii, tumori sau
cauze vasculare. n leziuni ale nucleului nervului facial apare forma monosimptomatica a
poliomielitei anterioare acute.
- n regiunea dintre protuberanta i conductul auditiv intern nervul VII poate fi lezat n cursul
meningitei bazilare, n tumori de baza de craniu sau n tumori ale unghiului pontocerebelos
(neurinomul acustic). n cazul neurinomului acustic exista o asociere a paraliziei facialului cu
paralizia nervului trigemen i oculomotor extern i poate sa apara un sindrom cerebelos homolateral
i un sindrom acusticovestibular.
- la nivelul conductului auditiv intern nervul poate fi lezat n cadrul unei fracturi de baza de
craniu, n sifilis sau n neurinomul de acustic. De asemenea i otitele, mastoiditele sau interventiile
chirurgicale pe mastoida pot contribui la paralizia facialului.
- n cursul traiectului prin glanda parotida, nervul poate fi lezat n cadrul tumorilor lojei
parotidiene, n traumatismele faciale ca de exemplu n taierea cu faiul cand nervul poate fi sectionat
impreuna cu glanda parotida. Alte cauze de paralizie a facialului sunt: infectiile de tip sifilis,
infectiile cu virus gripal, difteria, febra tifoida, herpesul zoster, diabetul sau n cursu
poliradiculonevritei primare.
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
51
CURS DE LECII
neurologice
Manifestari clinice
Dac exista o sectionare completa a nervului facial la nivelul gaurii stilomastoidiene, apare
paralizia tuturor muchilor faciali. Bolnavul prezinta coltul gurii lasat de partea afectata, pliurile
cutanate ale fetei sunt sterse, se pierd i pliurile cutanate de la nivelul fruntii, iar pleoapele nu se pot
inchide. La incercarea de inchidere a pleoapelor, ochiul bolnavului de partea afectata se rasuceste n
sus i spre exterior (semnul Bell). Punctul lacrimal devine mai evident i lacrimile nu se mai
dreneaza prin canalul lacrimonazal, ci curg pe obraz. Masticatia nu se mai realizeaza corespunzator,
iar saliva se scurge pe la colturile gurii. Simtul gustativ nu pare sa fie interesat. Dac leziunea este
la nivelul urechii medii, atunci se pierde simtul gustativ n cele doua treimi anterioare ale limbii de
partea leziunii. Dac este afectat i ramul care inerveaza muchiul scaritei, atunci nu se mai
realizeaza acomodarea la sunetele puternice i apare o sensibilitate dureroasa la zgomote. Dac apar
leziuni n meatul auditiv intern poate sa se dezvolte surditatea, tinitus (tiuituri n urechi) sau ameteli.
n cadrul leziunilor intrapontine, de obicei pe langa afectarea nucleului nervului VII mai sunt
afectate i tracturile corticospinale i senzitive i nucleul nervului abducens.
La examenul neurologic se constata tulburari ale reflexelor:
- reflexul opticopalpebral inchiderea pleoapelor n urma expunerii la lumina puternica
lipseste de partea paralizata.
- reflexul nazopalpebral inchiderea bilaterala a pleoapelor la percutia radacinii nasului
este prezent numai de partea neafectata.
- reflexul cohleopalpebral inchiderea reflexa a pleoapelor n prezenta unui excitant sonor
mai puternic nu exista de partea afectata.
- reflexul corneean inchiderea pleoapei la atingerea corneei cu o bucatica de vata este
abolit de partea bolnava.
incearca o recuperare defectuasa a funciilor motorii. Fanta palpebrala se ingusteaza, pliul nazolabial
se adanceste, apare o contractura difuza a muchilor faciali. Partea sanatoasa a fetei incearca sa
compenseze deficitul motor de pe partea afectata, dar ntr-o maniera gresita. Varful nasului este tras
de partea sanatoasa. Incercarea de a mobiliza un grup de muchi faciali se soldeaza cu contractia
tuturor muchilor. Pot sa apara spasme ale muchilor faciali.
Dac regenerarea filetelor se face aberant, apar alte fenomene suparatoare. De exemplu, dac
fibrele care inerveaza orbicularul pleoapelor se conecteaza cu muchiul orbicular al buzelor, atunci
incercarea de inchidere a pleoapelor produce o contractie a muchilor periorali. Dac fibrele ce
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
52
CURS DE LECII
neurologice
inerveaza muchii fetei se conecteaza la glanda lacrimala, atunci apare un fenomen numit lacrimi
de crocodil pacientul lacrimeaza n timpul mesei.
Diagnosticul diferential se face cu: tumori care invadeaza osul temporal (colesteatoame,
tumori dermoide), sindromul Ramasy-Hunt, neurinomul acustic, poliradiculonevrita inflamatorie
acuta (sindromul Guillain-Barre), febra uveoparotidiana (sindromul Heerfordt), boala Lyme,
sindromul Melkersson-Rosenthal, hemiatrofia faciala a lui Romberg, miokimia faciala,
blefarospasmul.
PARALIZIA NERVILOR OCULOMOTORI
Muchii globilor oculari sunt inervati de trei nervi: nervul oculomotor comun (nervul
cranian III), nervul trohlear (nervul cranian IV) i nervul abducens (nervul cranian VI).
Nervul oculomotor comun sau nervul cranian III pune n actiune urmatorii muchi ai
globului ocular: muchiul drept superior, muchiul drept inferior, muchiul drept intern i muchiul
oblic inferior. De asemenea, mai inerveaza portiunea striata a muchiului ridicator al pleoapei
superioare. Prin ramura vegetativa inerveaza muchiul circular al irisului, precum i muchiul
circular al corpului ciliar. Nucleul nervului cranian III isi are originea n profunzimea portiunii
ventrale a trunchiului cerebral, n mezencefal, sub coliculul superior. n structura nucleului intra mai
multe grupe celulare:
- nucleul central care coordoneaza miscarea de convergenta a globilor oculari, fiind originea
fibrelor care inerveaza muchiul drept intern
- nucleul central caudal
- nucleul dorsolateral care constituie punctul de plecare al fibrelor ce inerveaza muchiul
drept superior, oblic inferior i muchiul ridicator al pleoapei superioare
- nucleul Edinger-Westphal, fiind originea fibrelor vegetative parasimpatice pentru muchii
irisului i muchii circulari ai corpului ciliar
Fibrele acestui nucleu se grupeaza ntr-un trunchi nervos care strabate nucleul rosu, substanta
neagra i calea piramidala, avand originea aparenta n santul pontopeduncular, pe fata inferioara a
pedunculului cerebral. Nervul III traverseaza spatiul subarahnoidian, loja cavernoasa i inelul Zinn.
Nervul trohlear sau nervul cranian IV inerveaza muchiul oblic superior al globului ocular.
Nucleul nervului VI isi are originea n portiunea superioara a protuberantei, n mezencefal
(portiunea superioara a trunchiului cerebral). Fibrele unui nucleu se incruciseaza cu cele de partea
opusa. Nervul iese din trunchiul cerebral pe fata sa dorsala, pe sub coliculul inferior. Este singurul
nerv cranian ale carui fibre se incruciseaza i care isi are originea aparenta pe fata dorsala a
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
53
CURS DE LECII
neurologice
trunchiului cerebral. Nervul traverseaza spatiul subarahnoidian, peretele extern al lojei cavernoase i
patrunde n orbita prin fanta sfenoidala. Trohlearul inerveaza muchiul oblic superior, avand ca efect
miscarea globului ocular n jos i n afara.
Nervul abducens sau nervul cranian VI inerveaza muchiul drept extern al globului ocular.
Este cel mai subtire nerv cranian. Nervul isi are originea ntr-un nucleu situat sub planseul
ventricolului IV.
Nervul VI paraseste trunchiul cerebral pe fata sa ventrala, la nivelul santului bulbopontin,
deasupra piramidei bulbare. Traverseaza spatiul subarahnoidian, trece peste varful stancii osului
temporal, patrunde n loja cavernoasa (avand raporturi directe cu artera carotida interna) i patrunde
n orbita prin fanta sfenoidala. Inerveaza muchiul drept intern a carui actiune este de a misca globul
ocular n afara.
Nucleii nervilor oculomotori au conexiuni cu nucleii vestibulari, cu nucleul nervului VII, cu
maduva spinarii, cu bandeleta longitudinala posterioara, cu coliculul superior i cu cortexul vizual.
Manifestari clinice
Paraliziile incomplete ale oculomotorului comun sunt mai frecvente decat paraliziile totale.
Efectele paraliziei muchilor asupra miscarilor globilor oculari sunt:
- limitarea miscarilor ochiului n directia muchiului paralizat
- strabismul paralitic cand bolnavul incearca sa priveasca n directia muchiului paralizat,
ochiul afectat ramane imobil sau se misca foarte putin, pe cand ochiul sanatos se misca normal
- diplopie imaginile sunt vazute duble de catre bolnav. Pentru a corecta diplopia, bolnavul
adopta o anumita pozitie a capului.
Paralizia nervului oculomotor comun se manifesta prin urmatoarele simptome:
- ptoza pleoapei superioare (imposibilitatea ridicarii pleoapei). Bolnavul incearca sa se
adapteze incretind fruntea i dand capul pe spate.
- strabismul este extern, divergent, prin actiunea muchiului drept extern.
- globul ocular afectat nu poate efectua nici o miscare, decat spre n afara i n jos .
- cand paralizia nervului III nu se asociaza cu o ptoza palpebrala, atitudinea compensatoare a
capului se face spre partea sanatoasa.
- diplopia este prezenta numai cand pleoapa superioara este ridicata sau cand nu exista ptoza
palpebrala, deci cand bolnavul priveste cu ambii ochi. Diplopia este heteronima.
- atunci cand sunt prinse i filetele vegetative parasimpatice din componenta nervului III
apare i midriaza paralitica.
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
54
CURS DE LECII
neurologice
Paralizia nervului trohlear este mai rara decat a nervului III. Diplopia apare cand bolnavul
priveste n jos. Globul ocular nu poate fi miscat n directiile jos i extern. Bolnavul intoarce capul
inspre globul ocular normal i usor aplecat spre umarul de partea ochiului afectat.
1)
2)
3)
NTREBRI
Care sunt semnele clinice ale paraliziei faciale periferice?
Care sunt formele clinice ale paraliziei faciale periferice?
Care sunt cauzele paraliziei de nerv trigemen?
Bibliografie
Kory tefania, Perju-Dumbrav Lcrmioara, Neurologie practic, Ed.Casa Crii de tiin,
Cluj-Napoca, 2000, pag.38-103.
LECTOR UNIVERSITAR
ADRIAN RUSU
USEFS
55