TULBURRILE SOMATOFORME, TULBURRILE FACTICE I SIMULAREA

I)
TULBURRILE SOMATOFORME
Se disting prin simptome somatice, care sugereaz o condiie medical, dar nu sunt pe deplin
explicate de condiia medical respectiv, de consumul unor substane sau de o alt tulburare
psihic.
1) Tulburarea de somatizare
- e multisimptomatic
- antecedente patologice multe - pacieni bolnvicioi
- f : b = 20 : 1
- afecteaz 1-2% dintre femei
- prevalena n populaia general = 0,1-0,5%
- incidena n populaiile de asisten primar = 5-10%
- simptome abundent pozitive + contacte clinice multiple + multe intervenii chirurgicale
- e mai frecvent la persoanele mai puin educate i la cele cu un nivel socio-economic sczut
- debut n tineree
- perturbri asociate: tulburarea de personalitate histrionic, tulburarea de personalitate
antisocial, abuzul de alcool, de substane, tulburarea conversiv
Etiologie
Procese psihice incontiente + factori culturali + factori de dezvoltare
a) psihosocial: - represiunea mniei fa de alii cu ntoarcerea mniei ctre self
- organizarea primitiv a personalitii - superEgo puternic conflicte
simptome
- scderea stimei de sine
- identificarea cu un printe = modelul de rol bolnav
- similaritate dinamic cu depresia
- reprimarea unor dorineexprimarea prin acuze somatice
- anxietatea e convertit n simptome
b) genetic: - exist patern familial
- la 10-20% dintre mamele i surorile pacienilor
- concordana la gemeni: 29% la monozigoi i 10% la dizigoi
- la unii: anormaliti neuropsihologice minore (ex. evaluarea defectuoas a
inputului somato-senzorial)
Fr modificri fiziopatologice.
Diagnostic diferenial
1. cauza organic a simptomului somatic
2. scleroza n plci n cazul slbiciunii
3. virusul Epstein-Barr n sindromul de oboseal cronic
4. porfiria n cazul durerilor abdominale
5. schizofrenia n cazul delirului somatic
6. atacuri de panic (n atacurile de panic simptomele cardio-vasculare sunt intermitente,
episodice)
7. tulburarea conversiv: cauzeaz mai puine simptome, cu semnificaie simbolic mai clar
8. tulburrile factice: cnd exist imitarea contient a simptomelor pentru a obine rolul de
pacient

9. tulburarea algic: durerea este de regul unica acuz

Evoluie i prognostic
- boala e cronic, cu puine remisiuni
- severitatea acuzelor poate fluctua
- complicaii: intervenii chirurgicale nenecesare, controale repetate, dependena de
medicamente
- depresia e frecvent
Tratament
Se vor evita psihotropele, cci dau dependen. Exc.: n anxietatea sau depresia acut
- se folosesc antidepresive pentru depresie
- managementul psihologic: alian terapeutic, consultaii regulate, psihoterapie de
contientizare, psihoterapie suportiv
Prognostic: nefavorabil - moderat nefavorabil
Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de somatizare
A) istoric de numeroase acuze somatice, cu debut nainte de 30 ani, acuzele somatice dureaz
civa ani, se caut tratament i apare alterarea social semnificativ
B) fiecare din criteriile urmtoare trebuie s fi fost ndeplinit:
1) patru simptome algice: ex. la cap, abdomen, zona lombar, articulaii, extremiti,
piept, rect, la menstruaie, la act sexual, la miciune
2) dou simptome gastro-intestinale, diferite de durere: grea, balonare, vrsturi - nu
n sarcin, diaree, intoleran pentru cteva alimente
3) un simptom sexual, diferit de durere: indiferen sexual, disfuncie erectil,
menstruaii neregulate, hemoragie crescut la menstruaie, vrsturi n sarcin
4) un simptom pseudoneurologic, diferit de durere: simptome conversive cum ar fi tulburri de coordonare, tulburri de echilibru, paralizie, slbiciune muscular,
dificulti de deglutiie, nod n gt, afonie, retenie urinar, halucinaii, pierderi
senzoriale tactile, diplopie, cecitate, cofoz, convulsii; simptome disociative: amnezia,
pierderea de contien, alta dect leinul
C) fie 1), fie 2):
1) dup investigaii adecvate fiecare din simptomele B) nu pot fi explicate pe deplin
2) cnd exist totui o condiie medical acuzele respective sunt mai crescute
D) simptomele nu sunt imitate sau produse intenionat ca n tulburrile factice sau n simulare
2) Tulburarea somatoform nedifereniat
- e o categorie rezidual, descrie un tablou parial din tulburarea de somatizare

Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea somatoform nedifereniat

A) una sau mai multe acuze somatice: oboseal, inapeten, acuze gastro-intestinale, acuze
urinare
B) fie 1), fie 2):
1) dup investigaii adecvate simptomele nu pot fi explicate de o condiie medical
sau de o substan
2) cnd exist o condiie medical acuzele sunt crescute

C) simptomele cauzeaz suferin semnificativ, alterri sociale

D) durata tulburrii: minim 6 luni
E) simptomele nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare somatoform, disfuncie sexual,
tulburare a dispoziiei, tulburare anxioas, tulburare de somn, tulburare psihotic
F) simptomele nu sunt imitate sau produse intenionat
Pacientul poate avea multiple acuze somatoforme prea vagi sau nu suficient de severe pentru
a justifica diagnosticul de tulburare somatoform complet.
Oboseala general este simptomul cel mai frecvent.
Evoluie i prognostic
-impredictibile, frecvent se diagnosticheaz o alt boal psihic sau somatic
Diagnostic diferenial
1) Tulburarea de somatizare: simptome multiple, durat de civa ani, debut sub 30 ani
2) Tulburarea somatoform NAM: simptome cu durata sub 6 luni
3) Tulburarea depresiv major
4) Tulburarea anxioas
5) Tulburarea de adaptare
6) Tulburrile factice i simularea: simptomele sunt produse intenionat
3) Tulburarea conversiv
Definiie: unul sau mai multe simptome neurologice asociate cu un conflict sau cu o nevoie
psihologic, i nu cu o tulburare somatic, neurologic sau datorat unei substane
Semne i simptome:
- anormaliti motorii: paralizie, ataxie, disfagie, vrsturi, afonie
- perturbri ale contienei: pseudoconvulsii, incontien
- perturbri senzoriale: cecitate, cofoz, anosmie, analgezie, diplopie, anestezii n mnu, n
ciorap, care nu corespund teritoriului senzorial cunoscut
- relaie temporal strns cu un stres
- simptomele care afecteaz partea stng a corpului sunt mai frecvente
- cel n cauz nu e contient c produce simptomul n mod intenionat
- simptomul nu constituie un patern de rspuns cultural sau o tulburare de somatizare
E monosimptomatic, de cele mai multe ori acut, simuleaz o boal.
Epidemiologie
- foarte prevalent: 10% din pacienii spitalizai, 5-15% din pacienii psihici ambulatori
- debut: vrst tnr sau mai trziu
-f:b=2:1
- mai frecvent n mediul rural, clasa social joas, pacieni puin educai, nesofisticai
psihologic
Perturbri asociate: dependena de alcool i alte substane, tulburarea de personalitate obsesivcompulsiv, tulburarea depresiv, tulburarea anxioas, anorexia nervoas
Etiologie
a)biologic: - hiperactivarea cortical mecanisme inhibitorii ale SNC: la nivel sinaptic,
trunchi cerebral, sistem reticulat activator
- susceptibilitate crescut la: cei cu traumatism de lob frontal sau alte deficite
neurologice

b) psihologic: - conflict psihologic reprimat

- impulsul sexual sau agresiv este inacceptabil pentru Ego i este deghizat n
simptom
- la unii: la belle indiference
- beneficiul primar = scderea anxietii prin reprimarea impulsului - impulsul
e simbolizat prin simptom (ex. braul paralizat mpiedic impulsul agresiv)
- beneficiul secundar: beneficiile conferite de boal: aciune juridic,
despgubiri, evitarea muncii, dependena de familie, pacienii nu au contiina
acestei dinamici
- alte mecanisme de defens: formarea de reacie, negarea, deplasarea
- tulburri de personalitate permorbide: evitant, histrionic
- identificarea cu un membru al familiei, care are aceleai simptome, dar de
cauz organic
Teste de laborator i psihologice
Potenialele evocate: arat perturbri ale percepiei somato-senzoriale; sunt diminuate sau
absente pe partea defectului
Bateria Halstead-Reitan: uoar deteriorare cognitiv, deficite de atenie, modificri ale
percepiei vizuale
MMPI-2, testul Rorschach: pulsiuni instinctuale crescute, reprimarea sexualitii, agresivitate
inhibat
Nu exist modificri fiziopatologice.
Diagnostic diferenial
Cel mai greu diagnostic diferenial: cu Tulburarea cu substrat organic. La 25-50% se
diagnosticheaz pn la urm o tulburare somatic.
1. paralizia: n conversie e variabil n timp, nu urmeaz traiectele nervoase, lipsesc reflexele
patologice, lipsete semnul Babinski, lipsete spasticitatea, clonusul, rigiditatea n roat
dinat
2. ataxia: n conversie are caracter bizar, picior trt nu circumdus ca n leziunile organice.
Astazoabazia este un mers instabil, n cursul cruia bolnavul nu cade i nu se lovete.
3. cecitatea: n cecitatea neurologic nu exist rspuns pupilar (exc. leziuni lob occipital) i
micrile de urmrire lipsesc. Diplopia, triplopia, vederea n tunel pot fi acuze conversive.
Trebuie fcute teste cu prisme distorsionate i lentile colorate.
4. cofoza: n conversie pacientul e trezit de zgomotul puternic, testele audiometrice
evideniaz rspunsuri variabile
5. acuzele senzoriale: n conversie pierderea senzorial nu se suprapune cu dermatoamele;
deficitele hemisenzoriale care se opresc la linia median a corpului i anestezia n mnu sau
n ciorap apar n tulburarea conversiv.
6. acuzele isterice: durerile sunt legate de cap, fa, regiunea lombar, abdomen
7. pseudoconvulsii: rar apare incontinena, pierderea controlului motor, mucarea limbii; nu
exist aur, fr semnul Babinski postcritic; EEG face diferenierea, dar EEG-ul e anormal la
10-15% din populaie
8. schizofrenie: aici exist tulburare de gndire prezent
9. tulburarea de dispoziie
10. simularea, tulburrile factice: sunt contieni c imit simptomele, au critic

Interviul asistat medicamentos = Amobarbital = Amytal 100-500 mg i.v. lent

= simptomele conversive se remit
= pacientul cu afonie isteric vorbete
= test nu ntotdeauna fiabil
Evoluie i prognostic
- tulburarea tinde s fie recurent
- episoadele sunt separate
- au prognostic bun cei cu: debut brusc, stres clar identificabil la debut, intervalul scurt ntre
debut i tratament, QI peste medie
- au prognostic prost cei cu: tulburri mintale, aciuni judiciare n curs, tremor, convulsii
Tratament
- BZD pentru anxietate i tensiunea muscular
- AD sau ageni serotoninergici pentru ruminaiile obsesive asupra simptomelor
- managementul psihologic: sugestie, persuasiune
tehnici multiple
terapie orientat spre contientizarea conflictelor dinamice
(pacientul nva s-i accepte impulsiunile sexuale, agresive i s
nu mai foloseasc tulburarea conversiv ca pe o defens)
terapia comportamental: pentru a induce relaxarea
hipnoza i reeducarea: pentru situaii necomplicate
narcoanaliza: nltur simptomele
Pacientul nu trebuie acuzat c ncearc s atrag atenia.
4) Tulburarea algic
- durere psihogen
- preocupare pentru durere, n absena unei boli somatice
- durerea nu corespunde distribuiei neuroanatomice
- stresul, conflictele coreleaz cu instalarea i agravarea durerii
- traumatismele fizice pot avea rol predispozant
- +/-simptome senzitivo-motorii localizate, cum ar fi anestezie, parestezii
- sunt frecvente simptomele depresive
-f:b=2:1
- debutul: deceniul 4-5 de via
- la rudele I: inciden crescut pentru durere, depresie, alcoolism
- 40% din populaie cu acuze algice
- simularea e incompatibil cu mecanismele anatomo-fiziologice cunoscute
- perturbri asociate: tulburarea de personalitate dependent i tulburarea de personalitate
histrionic
Etiologie
a) comportamental: - comportamentele algice sunt rentrite cnd sunt recompensate
- simptomele durerii pot deveni intense dac sunt urmate de
comportament atent din partea altora sau de evitarea unei activiti
neplcute

b) interpersonal: durerea este un mod de a manipula, de a ctiga avantaje (ex. de a menine

un mariaj fragil)
c) biologic: anormaliti structurale sau chimice senzoriale i limbice
d) psihodinamic: durerea - slbiciune psihic deplasat asupra corpului
- metod de a obine iubirea
- metod de pedepsire
- mecanismele defensive implicate: deplasarea, substituia, represia
Diagnostic diferenial
1. Tulburarea de somatizare
2. Depresia
3. Tulburri psiho-fiziologice
4. Boala somatic
5. Simularea
Prognostic: rezervat
Tratament: antidepresive
Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea algic
A) durere sever n unul sau mai multe centre anatomice
B) durerea cauzeaz suferin clinic, alterri sociale
C) factorii psihologici au rol important n debut, severitate, exacerbare, ntreinere
D) simptomele nu sunt produse sau imitate intenionat
E) durerea nu este explicat mai bine de o tulburare a dispoziiei, tulburare anxioas, tulburare
psihotic, dispareunie
Tulburare algic cu factori psihologici - au rol major
Tulburare algic acut - durata sub 6 luni
Tulburare algic cronic - durata peste 6 luni
Tulburare algic cu factori psihologici i o condiie medical general - condiia medical se
codific pe axa II
5) Tulburarea hipocondriac = Hipocondriaza
- frica sau convingerea, patologice, c sufer de o boal grav, dei nu e aa
- obsesionalitate
- convingerea c e bolnav amplific simptomele
- boal somatic anterioar
- poate fi afectat orice organ
- cel mai frecvent: simptome gastrointestinale i cardiovasculare
- pacientul crede ntr-adevr n boala respectiv
- examenele somatice negative linitesc pacientul, dar pentru scurt timp (n delirul somatic
pacientul nu poate fi reasigurat)
- durat: minim 6 luni
- convingerea nu e de intensitate delirant
- 10% din totalul bolnavilor medicali
- apare la orice vrst; vrfuri 30-39 ani la brbai i 40-49 ani la femei
-b:f=1:1
- frecven crescut la rudele I

- perturbri asociate: stres, tulburarea de personalitate evitant, tulburarea de personalitate

obsesiv-compulsiv, tulburarea depresiv
Etiologie
- psihogen, dar bolnavul poate s aib o hipersensibilitate congenital fa de senzaiile
corporale
- agresivitatea fa de alii ndreptat asupra selfului
- organul afectat are o semnificaie simbolic
- procese psihologice incontiente; stres - doliu
- durerea i suferina: pedeaps pentru impulsuri vinovate inacceptabile
Diagnostic diferenial
ntre 15-30% din pacienii cu tulburare hipocondriac au probleme somatice.
a) depresia: acuza somatic poate face parte din sindromul depresiv, se vor cuta semne de
depresie: apatie, anhedonie, sentimente de devalorizare
b) tulburare de personalitate
c) tulburarea anxioas: lipsete la belle indiference
d) tulburarea algic: durerea este acuza major i unic
e) simularea i tulburrile factice: spitalizri frecvente, beneficii secundare, nu exist valoare
simbolic a simptomelor, simptomele sunt sub controlul contiinei, lipsete la belle
indiference
f) disfunciile sexuale
Evoluie i prognostic
- evoluia e cronic, cu remisiuni
- stresul exacerbare
- prognostic bun la cei cu o personalitate premorbid cu tulburri minime
- prognostic nefavorabil la cei cu tulburri somatice antecedente sau suprapuse
Tratament
- anxiolitice
- antidepresive
- medicamente serotoninergice pentru depresie i TOC
- interviul asistat medicamentos induce catharsis ameliorare temporar
- psihoterapia dinamic orientat ctre contientizare descoperirea semnificaiilor
simbolice
- nu i se spune: e doar n mintea ta, e pe fond nervos
- relaia pe termen lung e benefic
- hipnoza i terapia comportamental pentru inducerea relaxrii
6) Tulburarea dismorfic corporal
Credina imaginar, dar nu de proporii delirante (ca-n tulburarea delirant de tip somatic) c
exist un defect fizic: riduri, pierderea prului, organe genitale prea mici, pete, statur
anormal, dismorfie dentar = preocupri corporale pervazive.
Acuza este disproporionat, pacientul poate accepta c-i exagereaz defectul.
- senzaii subiective de urenie
- sindrom dureros simulat

Procese psihologice ce contribuie la simptome: factori de dezvoltare + factori legai de stima

de sine
Debut: tineree
-f:b=1:1
Etiologie: necunoscut
a) biologic = tulburarea rspunde la medicamente serotoninergice
b) psihologic = conflict incontient legat de partea distorsionat a corpului
Mecanismele defensive includ: represia (conflictului incontient), distorsiunea i simbolizarea
(prii n cauz), precum i proiecia (convingerea c i ceilali vd diformitatea imaginat).
Fr anormaliti fiziopatologice.
Pe anumite deficite minime se poate grefa convingerea imaginar.
Testul Draw-a-Person arat exagerarea, diminuarea sau absena prii afectate.
Perturbri asociate: alcool, substane
Diagnostic diferenial
1. Tulburarea delirant
2. Schizofrenia
3. Tulburrile dispoziiei
4. Anorexia nervoas
5. Bulimia nervoas
6. TOC
7. Tulburarea identitii de gen
8. Boala Koro - teama c penisul se retrage n abdomen
Evoluie i progostic
- evoluie cronic, cu vizite repetate la medici
- depresie secundar
- n unele cazuri convingerea devine delirant
Tratament
- medicamentele serotoninergice (Fluoxetin = Prozac, Clomipramin = Anafranil) scad
simptomatologia la 50% din bolnavi
- psihoterapia dezvluie conflictele legate de simptome, de sentimentele de inadecvare
II)
TULBURRILE FACTICE
Pacientul produce deliberat simptome somatice sau psihologice cu scopul de a-i asuma rolul
de pacient. i prezint simptomele altfel dect n realitate, fr vreun ctig extern.
Spitalizarea = obiectivul primar.
Tulburrile sunt compulsive, dar comportamentul e deliberat i voluntar, chiar dac nu poate
fi controlat (ca n tulburarea de control a impulsurilor: tiu ce fac, dar nu m pot abine)
a) Cu semne i simptome predominent somatice = Sindromul Mnchhausen ( cazul
Mnchhausen = caz tipic de pseudologie fantastic)
- producere intenionat de simptome fizice: greuri, vrsturi, durere, convulsii
- i pun intenionat snge n materiile fecale, urin
- i cresc artificial temperatura
- iau insulin
- semnul abdomenului n grtar - cicatrici consecutive multiplelor intervenii chirurgicale

b) Cu semne i simptome predominent psihologice

- producere intenionat de halucinaii, delir, depresie, comportament bizar
- pentru a explica simptomele, pot inventa poveti cu un stres major al vieii
- pseudologie fantastic = inventeaz minciuni exagerate n care crede
- frecvent se asociaz cu abuzul de opioide
c) Cu semne i simptome combinate, somatice i psihologice
d) Tulburri factice NAM
- tulburare factic prin intermediar proxi = inducerea intenionat a simptomelor la o alt
persoan, care este n ngrijirea sa, pentru asumarea indirect a rolului de pacient
Epidemiologia tulburrilor factice
- necunoscut, mai frecvente la brbai
- debut: la aduli
- reprezint 5-10% din totalul spitalizrilor
- cel mai frecvent sunt fabricate febrele
- mai frecvent la cei ce lucreaz n asistena de sntate
Etiologia tulburrilor factice
- iniial: boal real + rejecia prinilor
- pacientul recreaz boala ca adult, pentru a obine atenia doctorilor = gratificare masochist
- unii: se identific cu anumite personaliti ale trecutului care au avut anumite boli
- mecanisme psihodinamice: represie, identificare cu agresorul, regresie, simbolizare
Diagnostic diferenial
1. Boli somatice
2. Tulburarea somatoform: hipocondricii nu vor investigaii, intervenii chirurgicale
La cei cu tulburare factic simptomele sunt voluntare, nu exist factori incontieni, simbolici,
nu exist la belle indiference
3. Simularea: exist scopuri precise (ncasarea unei asigurri, evitarea unei pedepse); este cel
mai greu diagnostic diferenial
4. Sindromul Ganser: la deinui; rspunsuri aproximative la ntrebri = rspunsul are legtur
cu ntrebarea, dar este vdit incorect: mna are apte degete, vaca are cinci picioare;
vorbesc n afara subiectului; se codific la Tulburarea disociativ NAM
Evoluie i prognostic
- cronic, riscuri: abuzul de substane, intervenii chirurgicale
- prognostic mai bun dac exist asociat depresia, anxietatea
Tratament
- trebuie s i se spun adevrul clinic i s i se cear explicaii
- nu se angajeaz n psihoterapie din cauza motivaiei insuficiente
- poate cu timpul ctiga o contientizare a comportamentului
- vindecarea e puin probabil
- medicamente: pentru anxietate, depresie, abuzul de substane

III)
SIMULAREA
- producere voluntar de simptome somatice sau psihice, cu scop precis (obinerea unei
despgubiri, evitarea unei pedepse)
- acuze vagi, deficitar localizate, prezentate foarte amnunit, se enerveaz uor dac medicul
e sceptic
Epidemiologie
- necunoscut,
- mai frecvent la brbai, mai frecvent n armat, penitenciare, medii industriale
Etiologie
-necunoscut, se poate asocia cu tulburarea de personalitate antisocial
Diagnostic diferenial
1. Tulburarea factic: nu exist beneficiu secundar evident
2. Tulburarea somatoform: exist componenta incontient, simbolic a simptomelor,
simptomele nu sunt voluntare, nu sunt produse voit
Tratament
- trebuie identificate beneficiile secundare
- trebuie ventilate problemele
- trebuie ajutat pacientul s gseasc ci de a face fa stresului