Curs Implantologie 1

No iuni de implantologie oral
Cuprins
Abrevieri.............................................................................................................. 8
1. Introducere.................................................................................................... 10
2. Locul implantelor n stomatologie ............................................................... 12
2.1. Perioada pretehnic .................................................................................. 12
2.2. Revolu ia realizat de anestezie ............................................................... 12
2.3. Revolu ia realizat de implantologie........................................................ 13
2.3.1. Protez rile conjuncte ........................................................................ 13
2.3.2. Protez rile adjuncte .......................................................................... 13
2.3.3. Parodontologie.................................................................................. 13
2.3.4. Endodon ie........................................................................................ 14
2.3.5. Ortodon ie......................................................................................... 14
2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-facial ............................................................. 14
3. Istoricul implantologiei orale ....................................................................... 15
3.1. Perioada antic ......................................................................................... 15
3.2. Perioada medieval .................................................................................. 15
3.3. Perioada fundament rii ............................................................................ 16
3.4. Perioada premodern ............................................................................... 16
3.5. Era modern ............................................................................................. 17
3.6. Perioada contemporan ............................................................................ 20
4. Anatomia maxilarului i a mandibulei ........................................................ 23
4.1. Maxilarul ................................................................................................. 23
4.1.1. Descriere anatomic .......................................................................... 23
4.1.2. Vasculariza ia maxilarului ................................................................ 24
4.1.3. Inerva ia maxilarului......................................................................... 24
4.2. Mandibula................................................................................................ 25
4.2.1. Descriere anatomic .......................................................................... 25
4.2.2. Vasculariza ia mandibulei................................................................. 26
4.2.3. Inerva ia mandibulei ......................................................................... 26
3
Cuprins
4.3. Modific rile anatomice ale oaselor maxilare. Implica ii n implantologia

oral ................................................................................................................ 27
5. Materiale utilizate n implantologia oral .................................................. 29
5.1. Materiale utilizate n realizarea mplantelor endoosoase ......................... 29
5.1.1. Biocompatibilitatea........................................................................... 29
5.1.2. Compatibilitatea mecanic ................................................................ 30
5.1.3. Func ionalitatea i adaptabilitatea clinic ......................................... 30
5.2. Materiale utilizate n tehnicile de augmentare osoas .............................. 34
5.2.1. Materiale de adi ie osoas ................................................................. 35
5.2.1.1. Materiale autologe ..................................................................... 36
5.2.1.2. Materiale omologe ..................................................................... 37
5.2.1.3. Substituen i sintetici de os.......................................................... 37
5.2.1.3.1. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de biosticle
............................................................................................................ 38
5.2.1.3.2. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de fosfat
tricalcic (TCP) .................................................................................... 38
5.2.1.3.3. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de
hidroxiapatit (HA)............................................................................. 39
5.2.2. Membrane utilizate n tehnicile de augmentare osoas ..................... 39
5.2.3. Mijloace de men inere a membranelor de augmentare osoas .......... 41
6. Diagnosticul preoperator, bilan ul radiologic, preprotetic i estetic ........ 43
6.1. Bilan ul radiologic ................................................................................... 45
6.2. Bilan ul preprotetic i estetic ................................................................... 46
7. Clasificarea edenta iilor n restaur rile protetice pe implante ................. 49
7.1. Oferta osoas n n l ime ......................................................................... 50
7.2. Oferta osoas n l ime............................................................................. 50
7.3. Oferta osoas n lungime.......................................................................... 50
7.4. Oferta osoas n angula ie........................................................................ 51
7.5. Rela ia coroan -implant ........................................................................... 51
7.6. Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei osoase)............................ 51
8. Clasificarea implantelor ............................................................................... 61
8.1. Implante subperiostale i intracorticale.................................................... 62
8.2. Implante endoosoase................................................................................ 65
8.2.1. Transfixa ia dentar .......................................................................... 71
8.2.1.1. Transfixa ia f r rezec ie apical dup Wirz.............................. 74
8.2.2. Implantele imediate........................................................................... 78
8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (Mrchen) ....................................... 80
8.2.3. Implantele tardive ............................................................................. 84
8.2.3.1. Implantele cilindrice .................................................................. 84
8.2.3.1.1. Sistemul IMZ ...................................................................... 85
8.2.3.2. Implantele urub ........................................................................ 89
4
8.2.3.2.1. Sistemul Brnemark............................................................ 89

8.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit ......................................................... 91
8.2.3.2.3. Sistemul KSI-Bauer ............................................................ 93
8.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss................................................. 94
8.2.3.2.5. urubul bicortical al lui Garbaccio ..................................... 96
8.2.3.3. Implantele lam .......................................................................... 97
8.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase ....................................... 101
9. Timpii de inserare a implantelor ............................................................... 104
9.1. Materiale i dotare minim .................................................................... 104
9.2. Anestezie, incizii i suturi ...................................................................... 105
9.3. Timpii de foraj ....................................................................................... 106
9.3.1. Preforarea ....................................................................................... 107
9.3.2. Forajul ini ial .................................................................................. 107
9.3.3. Preforajul intermediar ..................................................................... 108
9.3.4. Forajul intermediar ......................................................................... 109
9.4. Implante n urubate................................................................................ 109
9.4.1. Forajul terminal .............................................................................. 110
9.4.2. Evazarea cervical .......................................................................... 110
9.5. Implante cu urub cu tarodaj prealabil................................................... 111
9.6. Impante autoforante ............................................................................... 112
9.7. Implante cilindrice impactate................................................................. 113
9.8. Implante lam ........................................................................................ 115
9.9. Suturi ..................................................................................................... 115
9.10. Tehnici chirurgicale de punere n func ie n vederea nc rc rii ........... 116
9.11. Tehnici moderne de avangard ............................................................ 117
9.11.1. Sinuslift......................................................................................... 118
10. Etape de restaurare protetic .................................................................. 120
10.1. Generalit i .......................................................................................... 120
10.2. Conexiuni i modalit i de agregare ntre infra- i suprastructur ........ 121
10.2.1. Conexiuni directe ntre implant i stlp......................................... 122
10.2.2. Conexiuni indirecte ntre implant i stlp ..................................... 122
10.2.3. Agregarea prin cimentare.............................................................. 124
10.2.4. Agregare prin n urubare .............................................................. 125
10.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de men inere sprijin i stabilizare
.................................................................................................................. 127
10.2.5.1. Agregarea prin telescopare .................................................... 127
10.2.5.2. Agregarea prin intermediul magne ilor .................................. 128
10.2.5.3. Agregarea prin sisteme speciale de tip culis ......................... 128
10.2.5.4. Agregarea prin intermediul unor bare cu c l re i................... 129
10.2.5.5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace speciale de
men inere sprijin i stabilizare .............................................................. 129
10.3. Tehnici de amprentare ......................................................................... 130
10.3.1. Tehnica indirect .......................................................................... 131
5
Cuprins
10.3.2. Tehnica direct ............................................................................. 132

10.3.3. Amprentarea stlpului protetic definitiv ....................................... 133
10.4. Realizarea modelului preliminar i a lingurii individuale .................... 133
10.5. Amprentarea final a cmpului protetic prin tehnica direct ............... 134
10.6. Confec ionarea modelului de lucru ...................................................... 136
10.7. Confec ionarea pl cii de conten ie i nregistrare pe modelul de lucru 137
10.8. Suprastructura ...................................................................................... 138
10.8.1. Principii de realizare a suprastructurii .......................................... 140
10.8.2. Punte total mobilizabil sau supraprotezare ? ............................. 141
11. Reconstituiri protetice pe implante n diferite situa ii clinice ............... 148
11.1. Edenta ia par ial ................................................................................. 148
11.1.1. Edenta ia redus (bre unidentar ) .............................................. 148
11.1.2. Edenta ia intercalat ...................................................................... 149
11.1.3. Edenta ia terminal ....................................................................... 150
11.2. Edenta ia total .................................................................................... 152
11.3. Proteze fixe implanto-purt toare.......................................................... 154
11.4. Proteze fixe cu agregare mixt (conexiuni dento-implantare).............. 154
12. Principii gnatologice n restaur rile protetice pe implante................... 159
12.1. Conceptele ocluziei func ionale n protetica tradi ional ..................... 161
12.2. Conceptele ocluziei func ionale n protetica pe implante..................... 161
12.3. Avantajele i dezavantajele respect rii principilor ocluziei cu protec ie
mutual n protetica implantologic .............................................................. 164
12.4. Particularit i ocluzale ale pun ilor pe implante................................... 165
13. Aspecte parodontale n implantologia oral ........................................... 168
13.1. Etiopatogenia afec iunilor periimplantare............................................ 170
13.2. Microbiologia subgingival i implantele dentare ............................... 175
13.3. Periimplantita i e ecul de implantare.................................................. 176
13.4. Terapia afec iunilor periimplantare...................................................... 179
13.5. Concluzii.............................................................................................. 180
14. Implantele endoosoase n ortodon ie ....................................................... 182
14.1. Aportul implantologiei orale n tratamentul ortodontic........................ 183
14.1.1. Indica ii......................................................................................... 183
14.1.1.1. Migr ri dentare la nivelul acelea i arcade.............................. 183
14.1.1.2. Migr ri interarcadice.............................................................. 183
14.1.1.3. Deplas ri osoase .................................................................... 183
14.1.2. Tipuri de implante utilizate n ortodon ie ..................................... 183
14.1.3. Tipuri de deplas ri ........................................................................ 184
14.2. Influen a ortodon iei n tratamentul cu implante .................................. 184
14.2.1. Indica ii......................................................................................... 184
14.2.1.1. Amenajarea spa iului protetic ................................................ 184
14.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spa iul interradicular).................. 184
6
14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantar ........................................ 185

15. Igiena endobucal n implantologie......................................................... 186
16. Osteointegrarea i osteodezintegrarea .................................................... 188
16.1. Osteointegrarea .................................................................................... 188
16.2. Biocompatibilitatea materialului.......................................................... 189
16.3. Designul implantelor............................................................................ 190
16.4. Textura suprafe ei ................................................................................ 192
16.5. Tehnica chirurgical ............................................................................ 193
16.6. Condi ii de nc rcare............................................................................ 194
16.7. Verificarea osteointegr rii ................................................................... 195
17. Complica ii perimplantare. Etiologie i tratament ................................ 196
17.1. Generalit i........................................................................................... 196
17.2. Etiologia distruc iilor periimplantare ................................................... 197
17.3. Aspecte microbiologice ....................................................................... 197
17.4. Prevenirea complica iilor periimplantare............................................. 198
17.5. Tratamentul suprafe ei implantare ....................................................... 198
17.6. Posibilit i de tratament ale afec iunilor periimplantare ...................... 199
17.6.1. M suri chirurgicale (pentru clasele 2 i 3).................................... 200
17.6.2. M suri de regenerare tisular (pentru clasele 3 i 4)..................... 200
18. Documenta ie i statistic ......................................................................... 201
19. Legisla ie i responsabilitate n implantologia oral .............................. 205
Abrevieri
Abrevieri
ADA - American Dental Association (lb. englez ) - Asocia ia

Medicilor Stomatologi din SUA
ATM - articula ie temporo-mandibular
AW - apatit -wolastonit
BMP - bone morphogenetic proteins (lb.englez ) - proteine
morfogenetice osoase
BSOIB - Bulgarian Society of Oral Implantology and Biomaterials
(lb. englez ) - Societatea Bulgar de Implantologie Oral
i Biomateriale
CDMD - Council on Dental Materials and Devices (lb. englez ) Comisia pentru materiale i aparate stomatologice
dispozitiv
de transfer indirect
DTI
DTD - dispozitiv de transfer direct
DFDB - demineralized freeze dried bone allografts (lb. englez ) os demineralizat refrigerat i uscat
DGZI - Deutsche Gesellschaft fr Zahnrtzliche Implantologie
(lb. german ) - Societatea German de Implantologie
Oral
FDBA - freeze dried bone alografts allografts (lb. englez ) - os
alogen refrigerat i uscat
HA - hidroxiapatit
ICOI - International Congress of Oral Implantologists (lb.
engleza), mai este intalnit i Colegium Internationale
Oris Implantorum
IMZ - Intramobile Zylinderimplantate (lb. german ) - implant
cilindric intramobil
ITI - International Team for Implantology (lb.englez ) Societatea Interna ional pentru Implantologie
KSI - Kompressions Schrauben Implantat (lb. german ) implant urub de compresiune
MEB - microscopie electronic cu baleiaj
MET - microscopie electronic cu transmisie
8
NIDR - National Institute of Dental Research (lb. englez ) institutul na ional de cercet ri dentare
GOI - sterreicische Gesellschaft fr Orale Implantologie
(lb.german ) - Societatea Austriac de Implantologie
Oral
PIM - pozi ie de intercuspidare maxim
PTFE - politetrafluoroetilen
PTFE-e - politetrafluoroetilen expandat
ROG - regenerare osoas ghidat
TCP - tricalciumphosphate (lb. englez ) - fosfat tricalcic
TPFS - Titan Plasma Flame Spray
ZWK - Zweiteilliges Wurzestift-Kronenaufbau (lb. german ) DCR bicomponent
1. Introducere
1. Introducere
n acest sfr it de secol lansarea unor metode i procedee noi terapeutice a
f cut posibil separarea unor ramuri din stomatologia tradi ional . Una dintre
acestea este implantologia oral sau mai corect, reabilit rile protetice pe implante,
care au deschis o nou er n stomatologie i a c ror dezvoltare imprevizibil nu o
putem anticipa azi cu precizie.
Implantologia oral este un amestec de chirurgie dento-alveolar , protetic
i gnatologie. Reconstituirile protetice pe implante s-au extins mult n ultimele dou
decenii att n Europa ct mai ales peste ocean.
Principiul osteointegr rii i cunoa terea aspectelor particulare de nc rcare
i echilibrare gnatologic a implantelor a permis atingerea unor cote de succes
memorabile (90-92% pentru maxilar i 98% pentru mandibul ) sitund astfel
implantologia la nivelul celor mai fiabile tehnici din stomatologie i explicnd
dezvoltarea ei actual .
Anual se inser sute de mii de implante care se "ncarc " ulterior cu
suprastructuri protetice. Mul i oameni scap de co marul protezelor mobile sau i
refac integritatea arcadelor n condi ii de confort sporit datorit proteticii
implantologice.
Reconstituirile protetice pe implante presupun nsu irea unor no iuni
precise att despre inserarea implantului (timpul chirurgical) i realizarea
suprastructurii protetice, ct mai ales despre integrarea gnatologic a acestora.
La UMF Timi oara Disciplina de Implantologie Oral a luat fiin n 1994
i a func ionat timp de doi ani ca disciplin facultativ pentru studen ii din anii
terminali.
nfiin area acestei discipline i dotarea ei tehnico-material s-a datorat n
mare m sur doctorilor Ottaviano Tapparo din Mnchen - Germania i Michael
Mick din Viena - Austria, precum i eforturilor conducerii UMF Timi oara care a
n eles s sprijine astfel i Facultatea de Stomatologie. De un real folos ne-au fost
sfaturile i ajutorul dezinteresat al D-lui Dr. Walter Fetzer din Redwitz - Germania,
ICOI fellow.
Descoperirile i ntregul con inut informa ional al implantologiei orale se
amplific i se modeleaz ntr-un ritm foarte alert.
La ora actual tratamentele suprafe elor implantare, materialele de adi ie,
tehnicile speciale de evitare a obstacolelor anatomice se schimb aproape de la an la
an. Viitorul nu prea ndep rtat ne va aduce implantul de mugure dentar, modelarea
osoas dirijat la precizie milimetric precum i o estetic aproape perfect a
10
restaur rilor protetice.

Implantologia oral a dus la schimbarea unor principii i a r sturnat
concep ii n stomatologie n general i n protetic n special. De aceea n 1996 la
Bucure ti, Ia i, Cluj i Timi oara ea a devenit disciplin obligatorie. Astfel viitorul
medic stomatolog prime te un minim necesar de cuno tiin e ntr-un domeniu reltiv
vast pe care ulterior prin cursuri postuniversitare i-l va putea mbog i mereu.
11
2. Locul implantelor n stomatologie

Stomatologia a suportat de la nceputurile ei i pn azi o serie de
impacte cu nenum rate descoperiri tiin ifice care i-au schimbat direc ia.
Cauciucul, anestezia, polimerii sunt doar cteva exemple n acest sens.
Implantele dentare au revolu ionat stomatologia de o manier impresionant ,
viitorul implantologiei orale fiind greu de anticipat.
2.1. Perioada pretehnic

Craniile i din ii fosili descoperi i ne demonstreaz c str mo ii no trii,
mai ales ncepnd cu australopitecii au prezentat o patologie buco-dentar
recunoscut i azi: carii, parodontopatii marginale, traumatisme dentare etc.
Primele "secven e dentistice" dateaz de la egipteni (papirusul Ebers - din
anul 3700 .e.n.). Escavnd n 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Cranin
descoper un craniu din anul 600 .e.n. cu un dinte artificial sculptat dintr-o piatr
opac care nlocuia un incisiv lateral stng inferior. Radiografiile au demonstrat
existen a n jurul acestui implant a unui esut osos compact. Saville descoper n
Ecuador cranii din perioada preinca cu incrusta ii dentare de pietre pre ioase, dar
i prepara ii osoase maxilare pentru" implante" la nivel de incisivi laterali superiori.
Din cele relatate reiese clar c ideea de a "implanta" se pierde n negura timpurilor
i nu a avut restric ii geografice.
2.2. Revolu ia realizat de anestezie

Anestezia general i apoi cea local au revolu ionat stomatologia.
Anestezia, a eliminat durerea i a permis denti tilor i ulterior stomatologilor s
prelungeasc diferi i timpi operatori pentru finalizarea unor procedee terapeutice.
Progresele anesteziei ca i asepsia i antisepsia au permis unor pionieri ai
stomatologiei s lanseze ideea inser rii implantelor dentare care ulterior s devin
stlpi suplimentari.
Harris, Znamenski i Payne pot fi socoti i deschiz tori de drumuri pn
prin anii 1900 n acest domeniu. Greenfield n 1902 a fost primul care a deschis o
fereastr spre implantologia modern .
12
2.3. Revolu ia realizat de implantologie

Anestezia a revolu ionat ntr-adev r stomatologia, dar implantologia oral
a r sturnat concep ii, a permis dispunerea unor stlpi suplimentari sau inexisten i i
a adus un suflu nou n protetic , mai mult, a generat apari ia unei protetici noi.
Moses Strock, Formigini, Linkow, dar mai ales Pasqualini i Per Ingvar Brnemark
au adus un aport de credibilitate remarcabil implantelor dentare. Concep ia de
osteointegrare, regenerare tisular dirijat , grefele osoase, interven iile de sinus-lift
au contribuit la extinderea indica iilor implantelor dentare i la cre terea ratei
succeselor. Implantele dentare au penetrat n aproape toate ramurile stomatologiei.
2.3.1. Protez rile conjuncte
Implantele dentare au generat posibilitatea apari iei stlpilor suplimentari,
sau au eliminat necesitatea mutil rii unor dini naturali:
edenta iile unidentare beneficiaz de refaceri protetice pe implante, f r a
mai fi necesar prepararea din ilor limitrofi bre ei pentru o punte;
edenta iile terminale se pot proteza gra ie implantelor cu lucr ri
conjuncte;
edenta iile par iale cu bre e ntinse de peste trei din i pot fi rezolvate cu
lucr ri conjuncte prin inserarea unor implante ce devin stlpi suplimentari;
edenta ia total mandibular sau maxilar poate fi la ora actual
rezolvat gra ie implantologiei orale, prin lucr ri conjuncte; de obicei se inser cinci
sau ase implante la mandibul n zona interforaminal , sau ase - opt implante la
maxilar pe care se agreg o suprastructur fix .
2.3.2.
Protez rile adjuncte
Implantele dentare au influen at favorabil i terapia edenta ilor ntinse care

beneficiaz de tratament prin proteze mobilizabile.
Edenta ii totali, nu pot beneficia n toate situa iile de reconstituiri protetice
conjuncte prin inserarea a ase-opt implante n zona interforaminal . Protezele
mobile, n special cele mandibulare, pot fi mai greu stabilizate. Inserarea a dou
implante pe care se solidarizeaz o bar cu sau f r c l re i poate contribui la
stabilizarea unei proteze mobile. Chiar i reten ia unei proteze par iale mobilizabile
poate fi mbun t it considerabil prin inserarea unor implante prev zute cu
mijloace speciale de men inere i stabilizare evitnd aplicarea unor cro ete pe din i
naturali.
2.3.3.
Parodontologie
Marea dilem a parodontologiei actuale este: a conserva sau a

implanta ?. Metodele conservatoare din parodontologie reclam tratamente lungi,
laborioase i chiar dureroase cu un prognostic ndoielnic, de maximum c iva ani.
Extrac ia unui dinte parodontotic la momentul oportun permite conservarea unui
suport osos suficient pentru inserarea unui implant n condi ii optime. Prelungirea
terapiei parodontale sau recidivele aceste maladii pot antrena pierderi osoase
13
considerabile, situa ii cnd inserarea unor implante devine imposibil sau cel pu in
dificil .
Transfixarea din ilor mobili cu nsuficien parodontal vine adeseori n
ajutorul parodontologilor, pentru ai putea conserva pe arcade.
2.3.4.
Endodon ie
E ecurile din endodon ie: recidivele leziunilor periapicale, canalele

impermiabile, din ii fractura i etc. duc adeseori la necesitatea ndep rt rii unor din i.
Inserarea unui implant imediat, procedeu pe care-l poate nv a orice endodont
calificat, poate s -l salveze adeseori din situa ii nepl cute.
2.3.5.
Ortodon ie
Implantele sunt din ce n ce mai utilizate n ortodon ie pentru trac ionarea

unor din i la pacien i cu edenta ii par iale. Implantele servesc drept suport pentru
aplicarea unor for e intraorale ce contribuie la redresarea i/sau repozi ionarea
acestor din i. Publica ii recente atest c un implant poate servi la deplasarea unuia
sau a doi din i monoradiculari sau chiar a doi molari.
2.3.6.
Chirurgia oro-maxilo-facial
Implantele se folosesc tot mai des i n chirurgia oro-maxilo-facial pentru

deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate.
Ob inerea de rezultate spectaculoase este posibil i n traumatologia maxilo-facial
asociat sau nu cu edenta ii, dar mai ales pentru fixarea unor epiteze.
Din cele expuse se poate desprinde faptul c implantele dentare au

revolu ionat nu numai protetica dentar ci aproape toate domeniile stomatologiei.
14
3. Istoricul implantologiei orale

Studiile de patologie dentar relev prezen a unei forme deosebite de carie
i abrazie la din ii omului n epoca preistoric . Babilonienii (500 .e.n.) emit
legenda "viermelui dentar". Herodot descrie practica medicinii n Egiptul Antic,
inclusiv problema bolii din ilor. Weinberger referindu-se la Herodotus subliniaz
prezen a unui mare num r de speciali ti n medicin din Egiptul Antic inclund pe
Hesi-Ra (aprox. 1900 .e.n) recunoscut ca primul tehnician dentar - "great one the
toothers and the physicians".
Codul lui Hamurabi (aprox. 2600 .e.n.) men ioneaz persoane care
practicau extrac ia din ilor. Dezvoltarea societ ii umane a pus noi probleme n
rezolvarea pierderilor dentare, respectiv de nlocuire a din ilor extra i prin mijloace
artificiale. Congton (1915) este primul care folose te termenul de "implantation"
pentru a desemna "opera iunea de introducere a unei r d cini naturale sau artificiale
ntr-o alveol creat artificial n procesul alveolar".
n vederea unei retrospective ordonat , istoricii mpart evolu ia
implantologiei n ase etape distincte:
1) perioada antic - de la nceputuri pn n anul 1000 e.n.
2) perioada medieval (1001-1799)
3) perioada fundament rii (1800-1910)
4) perioada premodern (1910-1930)
5) perioada modern (1931-1977)
6) implantologia oral contemporan (1978 - prezent)
3.1. Perioada antic

Perioada antic este marcat de civiliza iile egiptului antic, maya i cele
din orientul mijlociu. Materielele cele mai utilizate n vederea inlocuirii structurilor
dentare lips erau din i de animale sau sculpta i din filde .
3.2. Perioada medieval

n domeniul transplantului dentar, Evul Mediu este dominat de numele
medicului arab Abul Casis - cunoscut i sub numele de Abul Casim (936-1013),
care a preconizat transplante din os de bou. n Japonia n sec. XV-XVI sunt descrise
proteze din lemn ancorate n r d cini dentare - tipul implantului endodontic
timpuriu.
15
3. Din istoricul implantologiei orale
n Europa, Ambroise Par descrie avantajele transplantelor. Pierre

Fauchard (1978-1761) i John Hunter (1728-1793), sunt nume reprezentative
pentru sec. XVIII legate de transplantul dentar. nc n acea perioad au existat
critici la adresa implantelor din filde , os, metale sau din i umani - apreciate ca
nesatisf c toare - Thomas Rowlandson. Cu toate acestea se observ dorin a,
c utarea de a nlocui din ii lips prin implantare.
3.3. Perioada fundament rii

Adev rata implantologie endoosoas ncepe n sec. XIX. Magilio, n 1809,
a inserat un implant de aur n alveola unui dinte proasp t extras. La sfr itul anilor
1800 renasc procedeele de folosire a din ilor naturali ca implante. W.J. Younger din
San Francisco, este acreditat pentru introducerea acestor interven ii n SUA.
Congdon scrie - "implantarea din ilor naturali pare s i dat rezultate satisf c toare,
iar cazurile de e ec s-au datorat resorb iei sau exfola iei.
Younger scrie n 1893 "sunt fericit s constat c aceste opera ii (implante)
au intrat al 8-lea an de via ". Harris n anul 1887 raporteaz n "Dental Cosmos"
c a implantat un dinte din por elan ntr-o alveol creat artificial. Edmuns din New
York raporteaz n 1889, implantarea unei capsule metalice n spa iul ocupat de
premolarul superior drept. Capsula este din platin acoperit cu plumb i sudat cu
argint pur. Znamenski n 1891, descrie implantarea unor din i din por elan,
gutaperc i cauciuc. Bonwell - n 1895 - practic implant ri de tuburi din aur sau
iridium ca suport pentru viitoare coroane.
La ntlnirea Asocia iei Na ionale Dentare din anul 1898 R.E. Payne este
cel care pentru prima dat prezint un caz clinic - Implantul unei capsule de argint.
3.4. Perioada premodern

R. E. Payne i E. J. Greenfild domin primele dou decade ale sec. XX n
problema implantologiei. Payne prezint implantul s u capsul la al 3-lea Congres
Dentar Interna ional (fig.3.1).
16
Greenfield a fost primul care a prezentat o documenta ie de fotografii i

diagrame legate de un procedeu original de implant. El i-a pus urm toarea
ntrebare: "dac un chirurg poate utiliza metale n tratamentul osului de ce nu ar
putea face aceasta i un dentist ?". Tot el subliniaz importan a asepsiei n cadrul
interven iilor chirurgicale dentare. Jonn Roberts cunoscut chirurg al timpului scrie
c , n momentul n care Geenfield descriindu- i opera ia, vorbe te de sterilizarea
instrumentelor i asepsia local cu past de bismut, el nu mai este numai dentist ci i
chirurg. Burton Lee-Thorpe scrie: "am examinat un pacient al doctorului Greenfield
n gura c ruia el a implantat o r d cin artificial n urm cu 18 luni. R d cina
artificial este solid fixat n maxilar iar esutul gingival este perfect s n tos n jurul
marginii cervicale". Tomkins n 1925 a implantat din i din por elan. Brill (1936) a
introdus tije din cauciuc ntr-o alveol creat artificial. Adams (1937), a patentat un
implant submergent cilindric n form de urub (screw) avnd un man on gingival
neted i un element de reten ie extern de form rotunjit . Driskel remarc corect,
asem narea de form i principiu a implantului Adams cu implantele moderne.
3.5. Era modern

Era modern a implantului n stomatologie ncepe n mod cert la sfr itul
anilor `30 cu lucr rile lui Venable, Strock i Goldenberg. n 1937 Venable
perfec ioneaz aliajul Cr-Co-Mo ast zi cunoscut sub numele de vitalium. Acest aliaj
face posibil apari ia tipului nou de implant n procedeele protetice ale decadei
urm toare.
Implantele endoosoase de stadiul I
n 1939 Alvin i Moses Strock imagineaz implantul dentar tip urub din
vitalium (fig.3.2). Strock n 1940 perfec ioneaz implantele de tip transdentar i
endoosos implante apreciate ca satisf c toare timp de 17 ani.
17
Tot Strock ini iaz studii experimentale pe animale , pentru a verifica

r spunsul tisular la implantele introduse n maxilare la cine. El prezint probele
histologice ale unei posibile congruen e osoase la nivelul implantului dup o
anumit perioad de func ionare. Aceasta este prima dovad a osteointegr rii sau
apozi iei osoase.
Implantul subperiostal
Evolu ia implantului subperiostal ncepe cu comunicarea de patent a lui
Dahl n 1942. Gershkoff i Goldenberg l viziteaz pe Dahl n Suedia i aduc n
SUA conceptul de implant subperiostal. Ini ial implantul subperiostal s-a f cut f r
ampentarea direct a osului receptor. Isaian Lew (1951) este autorul tehnicii de
amprentare osoas direct i de executare a procedeului n doi timpi pentru
implantul subperiostal. Metoda amprent rii osoase directe a fost experimentat i de
Berman i Marziani.
Evolu ia implantului subperiostal include implantul subperiostal unilateral
cu aripioar lingual a L. Linkow (1955) i implantul fluture a lui Bodin (1950),
care ncalec creasta alveolar . Salagaray i Soll introduc o metod simpl de
implant subperiostal cu o baz orizontal aerian . Trainin la Londra elaboreaz
implante subperiostale similare cu cele din SUA. Weber 1968 prezint implantul
s u universal. Cranin (1978) imagineaz bara continu - "brookdale". D`Alice
introduce folosirea inelului pentru fixarea implantului subperiostal cu ajutorul unui
urub.
James la sfr itul anilor 70` recomand folosirea suprafe elor orale ale
ambelor ramuri n favoarea suportului scheletului subperiostal.
E. Popa dup o experien de 20 de ani (1957-1977 - peste 200 de cazuri)
n domeniul implantului subperiostal elaboreaz tehnica implantului subperiostal
intracortical tehnic ce s-a bucurat de succes i care, ast zi, n lumina noilor
cercet ri de osteointegrare i tehnologie a implantului, ar fi relansat ntr-o nou
variant .
Linkow n ultimii 15 ani propune implantul tripodal ca o deriva ie a
implantului subperiostal total cu indica ie n cazurile de resorb ie osoas marcat la
mandibul n zona premolarilor i molarilor. Implantul este constituit din trei
elemente subperiostale, unite prin conectori supragingivali aerieni lateral la nivelul
fe ei externe a ramului ascendent mandibular n zona unghiului mandibular, n
form de flan
i frontal n regiunea crestei alveolare ntre orificiile mentoniere.
Implantul este executat din titan prin turnare.
Implantul endoosos de stadiul II
Forme noi de implante endoosoase s-au dezvoltat n perioada dintre anii
1940-1960. Formigini, n 1947, pune bazele implantului elicoidal spiralat simplu,
executat din o el inoxidabil sau din tantal.
Zepponi - un colaborator al lui Formigini perfec ioneaz implantul, ini ial
executat manual, ajungnd la implantul turnat. Chercheve completeaz implantul lui
Formigini prin m rirea gtului implantului i imagineaz implantul elicoidal spiralat
dublu. Tot el introduce i un instrumentar propriu n tehnica chirurgical .
Marziani folose te implante r d cin confec ionate din por elan sau acrilat
pentru stabilizarea protezelor mobile. Scialom propune implantul tip ac (pin)
18
tripodal (fig.3.3); trei ace sub iri din tantal sunt inserate intraosos i solidarizate
extern pentru a suporta elementul de suprastructur . Benoit i Michelet folosesc
implantul transosos utiliznd modelul implantului lui Scialom.
Perioada anilor 50-60 a fost o perioad de experimente n dezvoltarea

unor noi tipuri de implant. Aceast perioad este dominat de personalitatea lui L.
Linkow. El a dezvoltat pe baza implantului urub (screw) a lui Lew, a experien elor
lui Pasqualini i a implantelor cilindrice ale lui Muratori, implantul propriu - vent
plant. Acest implant prezentat n 1963 are particularit i similare cu implantul
capsul a lui Greenfield din 1913 i cu implantul contemporan Core-vent i Swiss
Hollow Baschet.
Linkow este considerat cel mai important autor n dezvoltarea implantului
lam (blade), implant ce a dominat anii 60-70 i nceputurile lui 80.
"
19
Acest implant lam , cunoscut sub numele de blade-Linkow sau Linkowblade-vent a fost introdus n 1967 (fig.3.4). Linkow pune bazele dezvolt rii
profesionale a organiza iei stomatologilor implantologi, care n 1951 devine
American Academy of Implant Dentisry. Implantele lam au fost perfec ionate de
c tre Weiss, Viscido, Halm i Mish. Ulterior, Heinrich i Kawahara au imaginat noi
tipuri de lame.
Small i Misiek propun implantul Staple experimentat mai nti pe animale
(1966-1967) i aplicat ca metod clinic ntre 1968-1973. n 1986, ei prezint 16
ani de observa ie asupra acestui tip de implant.
Per-Invar Branemark a efectuat un studiu complex de experimente a
implantelor dentare in Suedia pe care l-a nceput n 1951.
Kawahara n 1970 experimenteaz implantul ceramic , n Japonia. Grupul
ITI n Elve ia elaboreaz implantul Swiss Hollow Basket. Astfel sfera
implantologiei orale se extinde i continu s se extind i n prezent. n 1975 Juillet
dezvolt un implant cu form nou - implantul disc (fig.3.5 ).
3.6. Perioada contemporan

Implantologia oral contemporan ncepe din 1978, dat cnd are loc
Conferin a Institutului American de S n tate, care s-a inut la Harward. Aceast
conferin s-a exprimat asupra implantologiei orale cu aprecieri potrivite.
n 1980, trei factori determin continuarea dezvolt rii implantologiei
orale:
Rezultatele Conferin ei de la Harward 1978.
Credibilitatea tiin ific a studiilor de la Gteborg.
Extinderea cercet rilor stiin ifice n domeniul implantologiei.
Grupul de la Gteborg (Suedia) a nceput studiile experimentale n 1951,
ns americanii au devenit aten i la importan a contribu iei acestor experimente abia
n 1981-1982, cnd acestea au fost comunicate. Studii experimentale pe animale au
confirmat biocompatibilitatea noului sistem de implant, cunoscut la nceput sub
20
numele de Biotes i apoi ca Nobelpharma implant. S-au adus primele rezultate de

cercet ri "in vivo" la nivelul osului, asupra unei posibile necroze osoase datorate
supranc lzirii prin frezaj iar alte cercet ri atest necesitatea procedeelor
chirurgicale aseptice concept men ionat pentru prima dat nc din 1915 de c tre
Greenfield.
Prin cercet rile tiin ifice f cute s-au adus dovezi privind ata area
epitelial la implantele ceramice, din vitalium i titan ,acestea asigurnd protec ia
biologic a infrastructurii implantului. S-a demonstrat realizarea interferen ei osului
cu implantul, determinnd stabilitatea structural a acestuia, care astfel s poat
servi ca stlp pentru coroane sau pun i dentare. Aceste date au constituit baza
cre terii prestigiului implanto-logiei dentare ntre 1980-1990 i sporirea interesului
pentru implantologia oral , cu apari ia unor noi modele de implante.
ITI Swiss Basket a lui Sutter i colaboratorii de la Institutul Strauman, este
rezultatul cercet rilor ncepute n 1974 pe baza conceptului structural a lui
Greenfield.
A. Kirsh a conceput implantul IMZ n 1974, implantul s u cilindric fiind
folosit n Germania din 1978. La nceputul anului 1970, Kawahara, dup studii
experimentale pe animale, concepe implantul ceramic cilindric-cristal unic de oxid
de aluminiu . Dup experimente clinice, implantul este introdus n S.U.A., nti de
firma Johnson&Johnson i apoi de Kyocera Corporation (1980), care a i
subven ionat experimentele extensive pe animale precum i investiga iile clinice.
Majoritatea implantelor au fost concepute dup modelul implantului n 2 etape a lui
Branemark.
Implantul Core-vent, un implant "co ", n dou etape, a fost introdus de
Nieznik n 1982.
Implantele cilindrice similare implantului Nobelpharma ca: Sterioss,
Flexiroot, Osseodent, Screw-vent, Swede-vent au fost introduse dup 1982.
Implantul cu numele Integral, un implant similar cu IMZ dar cu nveli de
hidroxiapatit , a fost introdus n 1984, apoi i alte sisteme de implante au preluat
aceast metod de placare a implantului de titan cu hidroxiapatit . n leg tur cu
statutul profesional al implantologiei trebuie precizat c n 1972 ADA1 ia o
atitudine precaut fa de implantul dentar. Raportul acestei asocia ii eviden iaz c
"este o acceptare evident limitat a implantologiei dentare ca o profesie n sine
aceasta fiind un punct de vedere unanim pe plan interna ional". Dup consultarea
literaturii de specialitate ADA conchide :"implantologia dentar a progresat n
ultimii 20 de ani i a c tigat teren pe multe planuri". Locul implantologiei dentare
va fi clar numai cnd experiment ri sistematice i raport ri viitoare vor dovedi o
concep ie unitar . Cercet rile fundamentale i cu adev rat tiin ifice (cu mici
excep ii) au fost aproape inexistente pn n 1972.
n 1973 CDMD2, mpreun cu NIDR3 au organizat un simpozion cu tema
"Implante dentare". Pe baza raportului de la acest simpozion i a celui citat anterior,
ADA CDMD stomatologice
NIDR -
(lb. englez ) - Asociatia Medicilor Stomatologi din SUA

(lb. englez ) - Comisia pentru materiale i aparate
(lb. englez ) - institutul na ional de cercet ri dentare
21
ADA, recomandat n 1974: "implantele dentare endoosoase pot fi considerate ca

fiind ntr-o nou faz tehnic i este nevoie de o sus inut cercetare tiin ific ".
ADA - "implantul endoosos nu este indicat n acest moment ca o tehnic de rutin
n practica medical "
n 1980 i 1981, ADA selecteaz criteriile de acceptare provizorie a
proiectului de implant dentar. Acceptarea s-a extins n domeniul materialelor
dentare, instrumentelor i echipamentului pentru implantul endoosos. Totu i, pozi ia
de a nu se folosi implantul endoosos, n practica de rutin r mne neschimbat .
Reiese, n mod evident, c evalund mpreun cu pacientul, beneficiile i riscurile,
implantul osos poate fi totu i folosit. Responsabilitatea stomatologului const n
alegerea tipului de implant i informarea complet a pacientului asupra posibilit ii
apari iei e ecurilor i a unor riscuri.
n 1986, numai un singur implant - Biotes a lui Nobelpharma - a fost
acceptat provizoriu.
n urma evalu rii cercet rilor tiin ifice, n raportul Consiliului pentru
materiale dentare, instrumente i echipamente, se precizeaz : "este necesar i n
continuare o cercetare tiin ific , implantul nefiind recomandat pentru folosin de
rutin n practica clinic ".
Consiliul a ini iat n 1976, centralizarea pe plan na ional a datelor legate
de implante. S-au ob inut date de la 93 de practicieni, legate de 1885 implante,
efectuate pn n anul 1987. Concluziile arat c "rezultatele au fost n concordan
cu pozi ia consiliului i c este necesar continuarea cercet rii tiin ifice".
Din 1987, nc trei tipuri de implante au ob inut aprobarea provizorie a
Consiliului pentru Materiale Dentare i Devize:
- Interpore - IMZ n 1988.
- Oraltronix Bade n 1989.
- Core-vent n 1989.
La Conferin a ADA din 1990, dup dezbateri, pe baza datelor acumulate,
au fost acceptate att implantele de tip lam ct i cele cilindrice submerged. Pentru
urm torii ani s-a hot rt ca, orice implant endoosos introdus n SUA, s fie declarat
la un centru de stocare a datelor computerizate cu scopul favoriz rii unei evalu ri
statistice a acestora.
Anii 90 i nceputul secolului XXI sunt domina i de implantele de stadiul
2 din a 2 genera ie: Frialit-2, 3-I, Ankylos, cu performan e tehnice mbun t ite la
nivelel finis rii i tratamentul suprafe ei de contact cu osul. De asemenea, num rul
accesoriilor diverselor tipuri de implante cre te, acoperiind practic orice situa ie
clinic .
22
4. Anatomia maxilarului i a mandibulei

Din punct de vedere implantologic oasele craniene interesate sunt
maxilarul (maxilarul superior) i mandibula (maxilarul inferior).
$ %
&
'
*+
4.1. Maxilarul
Maxila este un os pereche si neregulat, situat n centrul fe ei, mprejurul
s u grupndu-se celelalte oase ale fe ei. Maxilarul superior intr n constitu ia
palatului osos, i delimiteaz unele cavit i anatomice: cavitatea bucal - superior,
cavitatea nazal - lateral, orbita - inferior, fosa infratemporala i pterigopalatin posterior. Fiecare maxil este format n realitate din dou oase care s-au sudat n
timpul dezvolt rii, maxila propriu-zis i osul incisiv.
4.1.1. Descriere anatomic
Maxila are form de piramid triunghiular i prezint :
- trei fe e: superioar - orbitar , postero-extern - pterigomaxilar
anterolateral - jugal ;
- o baz intern care formeaz pere ii laterali ai foselor nazale;
23
4. Anatomia maxilarului i mandibulei
- patru procese: alveolar, frontal, palatin i zigomatic.
*+
In procesul alveolar al maxilei sunt implanta i din ii arcadei superioare.

4.1.2. Vasculariza ia maxilarului
Vasculariza ia maxilarului superior este realizat printr-un aport dublu:
extern i intern, existnd numeroase anastomoze la nivelul mucoasei palatine.
Arterele care asigur vasculariza ia sunt ramurile osoase ale arterei sub-orbitale,
jugale i palatine posterioare (fig.4.2).
&
'
Aportul sanguin extern este asigurat de artera suborbital , jugal ,

sfenopalatine i artera palatina posterioar .
Vasculariza ia intraosoas este dat de arterele suborbitale, jugale, antroalveolare i sfenopalatine.
4.1.3. Inerva ia maxilarului
Inerva ia este asigurat de nervul trigemen prin: nervul dentar superior,
24
nervul infraorbital i nervul lacrimal (fig.4.3).
4.2. Mandibula
Mandibula este un os median i nepereche, i constituie singur
maxilarul inferior. Este singurul os mobil al fe ei, articulndu-se cu osul temporal
la nivelul ATM1.
4.2.1. Descriere anatomic
Mandibula prezint un corp i dou ramuri ascendente.
Corpul mandibulei are form de potcoav , cu concavitatea spre
posterior. Acesta prezint :
- doua fe e: lateral i anterioar ;
- doua margini: superioar care contribuie la formarea alveolelor dentare
n care sunt implanta i din ii arcadei inferioare, i marginea inferioara care este
rotunjit .
'
*+
Ramurile ascendente se desprind din fiecare extremitate a corpului

1
ATM - articula ie temporomandibular

25
mandibulei. Ele prezint , pe fa a intern , orificiul de intrare a canalului dentar

inferior (n proximitatea spinei lui Spix) care cantoneaz nervul dentar inferior i
artera dentar inferioar .
Marginea superioar a ramurilor ascendente corespunde apofizei
coronoide i condilului n jurul caruia se inserp capsula ATM.
'
*+
4.2.2. Vasculariza ia mandibulei

Aportul vascular extern este asigurat de artera submental , maseterin ,
pterigoidian , facial i lingual .
Vasculariza ia intern , endoosoas este dat de artera dentar inferioar
i de artera condilian .
'
4.2.3. Inerva ia mandibulei

Nervul mandibular este ramura cea mai voluminoas a nervului
trigemen. Este cantonat n canalul manibular care ncepe la nivelul g urii
mandibulare, urmez un traiect curb. Corezpunzator apexurilor celor doi
26
premolari inferiori se orientez spre vestibular, dnd na tere g urii mentoniere.

Uneori exist o continuare evident a canalului mandibular - canalul incisiv care
con ine termina iile nervoase i vasele sanguine pentru canin i incisivii inferiori.
'
4.3. Modific rile anatomice ale oaselor maxilare.

Implica ii n implantologia oral
Resob ia crestelor alveolare ale maxilarului i mandibulei consecutiv
pierderii din ilor au o semnifica ie deosebit atunci cnd se dore te inserare unor
implante endoosoase. Urmarit n dinamic resorb ia osoas este mai accentuat
n primele s pt mni dup extrac ia dentar , reducndu-se ca intensitate treptat.
.
%
*
.
/
'
&
%
' *
. &
*
*
*
27
La nivelul mandiblei resorb ia crestelor osoase n zona frontal este de

4 ori mai rapid dect cea de la maxilar. De asemenea este mai accentuat
lingual, modelul de resorb ie mandibular fiind unul centrifug, n compara ie cu
cel maxilar unde este centripet.
Canalul mandibular situat n mod obi nuit la n ivelul apexului din ilor,
consecutiv resorb iei va fi situat tot mai superior, afectnd dimensiunea verticala
a corpului mandibulei (oferta osoas vertical ).
La maxilarul superior prezen a sinusului maxilar afecteaz oferta
osoas verical , n special dup extrac ia dentar cnd sinusul poate trimite
anumite prelungiri corespunzatoare zonelor din care au fost extrase din i - golfuri
sinusale. Acestea apar n special consecutiv extrac iei molarului de ase ani
superior (fig.4.10).
.
%
28
%
.
'
*)
&
5. Materiale utilizate n implantologia oral

Implantele n general sunt confec ionate din materiale str ine
organismului, care se introduc ntr-un sistem biologic. Anglosaxonii folosesc
termenul de "biomateriale", care a fost definit de c tre European Society of
Biomaterials n felul urm tor: "Biomaterialele sunt materiale f r via , utilizate n
domenii medicale (de exemplu, implante dentare), cu scopul de a produce o
interac iune cu sistemul biologic" (Wagner, 1991).
5.1. Materiale utilizate n realizarea mplantelor

endoosoase
n cursul anilor s-a ncercat utilizarea unui num r variabil de materiale
pentru confec ionarea implantelor, din care au supravie uit doar cteva, care posed
anumite propriet i obligatorii ce se impun n vederea ob inerii unui succes pe
termen lung. O condi ie obligatorie impus tuturor biomaterialelor este asigurarea
lipsei de nocivitate local i general . Trebuie evitate materialele care au
componente toxice, cancerigene, alergice i/sau radioactive. n general,
biomaterialele trebuie s fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic,
func ional i s se adapteze u or unor tehnologii clinice i de laborator.
5.1.1. Biocompatibilitatea
Prin biocompatibilitate se n elege posibilitatea ca un organism viu s
tolereze n anumite limite, f r a determina apari ia unor reac ii de ap rare, un
material str in de el, inserat n intimitatea lui. Rateitschack i Wolf au definit
biocompatibilitatea astfel: "un material este biocompatibil dac la nivelul unui
organism viu produce doar reac ii dorite sau tolerate" sau "un material cu o
biocompatibilitate optim nu produce reac ii tisulare nedorite". Se n elege c exist
mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absolut este o utopie
(Williams).
n sensul mai restrns al termenului pot fi luate n considerare doar acele
materiale la care reac iile mediului vital n care sunt introduse sunt att de
nensemnate, nct acestea nu se influen eaz negativ reciproc. Un rol determinant l
au procesele chimice, fizico-mecanice, electrice i cele specifice de suprafa .
Ca etalon n ceea ce prive te biocompatibilitatea materialelor folosite n
implantologia endoosoas , este considerat n primul rnd reac ia lor cu osul, cu
toate c comportarea mucoasei n regiunea periimplantar este tot att de
29
important . Aceasta se datoreaz faptului c majoritatea cercet rilor n leg tur cu

biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice,
care utilizeaz doar implante intraosoase i unde nu se ridic probleme
periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase. Materialele din care se
confec ioneaz implantele trebuie s determine reac ii fiziologice la nivelul
esuturilor nconjur toare (osos, conjunctiv, epitelial). Interac iunea dintre implant
i esuturile periimplantare nu are voie s induc , prin coroziune, liz osoas i
biodegradare la nivelul suprafe ei acestuia, modific ri secundare n organism
(metaloze) sau o instabilitate biologic a implantului. Nu este permis dect
utilizarea unor materiale standardizate prin norme interna ionale.
5.1.2. Compatibilitatea mecanic
Biomaterialele utilizate n implantologia oral trebuie s asigure
transmiterea for elor ocluzale esuturilor de sus inere. n acest sens, ele trebuie s
prezinte o rezisten mecanic suficient pentru a nu suferi modific ri n cursul
exercit rii for elor fiziologice.
n leg tur cu propriet ile mecanice ale diferitelor materiale utilizate n
implantologie, Newesely afirm c " elul cercet rilor tehnologice trebuie s fie
dezvoltarea unui material pentru implante, cu o rezisten mecanic suficient i o
elasticitate adaptat osului".
Parametrii mecanici ai unui material, care atest aceste calit i, sunt
modulul de elasticitate i rezisten a la trac iune. De aici se poate conchide c
materialele polimerice i aliajele pot ndeplini mai bine aceste cerin e, n timp ce
materialele ceramice, fiind mai fragile i rigide, nu pot ndeplini n aceea i m sur
aceste condi ii.
La ora actual , nu este nc pe deplin clarificat, ce fel de modul de
elasticitate este de preferat - mare, mic sau o anume izoeleasticitate cu osul
(Rateitschak, Wolf).
5.1.3. Func ionalitatea i adaptabilitatea clinic
Func ionalitatea i adaptabilitatea clinic se refer la implantul n sine,
care trebuie:
- s fie clinic utilizabil, oferind posibilit i de protezare estetice i
func ionale;
- s permit sterilizarea i, ulterior igienizarea corespunz toare;
- s poat fi inserat i, eventual, ndep rtat f r manevre chirurgicale
laborioase.
Exist multe criterii de clasificare a materialelor din care se
confec ioneaz implante, cea mai conven ional fiind aceea imunologic (tabelul
nr.1). Aceasta mparte biomaterialele n patru clase: materiale autologe, omologe,
heterologe i aloplastice. Materialele aloplastice sunt sintetizate n tabelul nr.2.
Transplantele autologe de os i din i s-au dovedit a fi practicabile. Astfel,
din ii autologi replanta i sau transplanta i se fixeaz n os pe o durat limitat (3-5
ani). Cu timpul ns se produce o rezorb ie radicular , r d cina fiind nlocuit de
30
esut osos neoformat. Implantele de transfixa ie prelungesc cu ceva durata de via a

din ilor replanta i sau transplanta i.
Tabelul 5.1. Clasificarea materialelor de implant din punct de vedere imunologic.
!
"
"
! !#
,! !
"- !
&
'
$
' $
'
$
'*
"
+
'
'
&
'
'
'
!
! !#
"
"
%
$
! !#
"
"
) $
$
/
(
(
)
#
+ .
.&
)
$
Tabelul 5.2. Materiale aloplastice.
)
1
1$
$
$
2
2
3
4
6
6
1
1
1
1
1
>
1
1
1
1
1
1
* +
* +
$ * +)
1 <
1 <
<
2
2
2
.4 5
78
9 *
+
&
* +)
$
,
"
740 4 1,
)#
5 *
;
; $ <
; $
; +
) ?
) 1
) 1
$ * +)
,
/
* % :
; ,
;
/
; ,
@@@@@@@@@@@
Implantele endoosoase sunt confec ionate exclusiv din materiale

aloplastice, care pot fi: metale, aliaje, ceramic , materiale plastice.
Avantajele materialelor aloplastice fa de cele autologe, omologe i
heterologe sunt:
- disponibilitatea practic nelimitat ;
- manipulare mai u oar dect a celorlalte;
- posibilitatea de a le fi mbun t ite propriet ile fizice i chimice;
- prin standardizarea lor se poate ob ine un nivel calitativ mai ridicat i
constant.
Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezint riscul declan rii unei
reac ii de corp str in, care va duce invariabil la pierderea implantului. Din punct
de vedere histopatologic, aceasta este o reac ie tisular , care n prezen a unui
31
corp neresorbabil duce la formarea de esut conjunctiv de irita ie care va tinde s

expulzeze corpul str in. Contactul osos periimplantar poate avea ns o reac ie
special de corp str in, favorabil , prin incorporarea implantului n os.
n func ie de comportamentul chimic diferit al biomaterialelor, Osborn a
sistematizat n 1980 reac iile tisulare n trei grupe, mp r ind astfel materialele n
trei clase de compatibilitate: biotolerat, bioinert i bioreactiv (bioactiv dup
Osborn).
Strunz a ordonat aceste reac ii tisulare a diferitelor materiale n modele
histo-morfologice tipice. Materialele biotolerate (o eluri inoxidabile, aliaje CrCo-Mo, PMMA) le corespunde a a zisa osteogenez la distan (strat separator
de esut conjunctiv format prin interac iunea osului cu ionii metalici toxici), iar
materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramic pe baz de aluminiu) le corespunde
osteogeneza de contact (contact ntre suprafa a implantului i os).
Pentru materialele bioactive (fosfat de calciu, ceramic sticloas ,
biosticl i apatite) este considerat ca tipic osteogeneza de leg tur , cnd apare
o leg tur chimic ntre implant i os.
O categorie special o formeaz materialele bioinerte cu structur
osteotrop . Din aceast categorie putem cita titanul cu suprafa rugoas acoperit
cu un strat de TPFS. Aceste materiale, datorit biocompatibilit ii chimice i
micromorfologice cu osul, realizeaz cu acesta o leg tur fizico-chimic ,
fenomenul histologic la interfa fiind asimilat cu a a-zisa osteogenez de
leg tur .
Stratul separator de esut conjunctiv, n sensul osteogenezei la distan ,
apare la toate biomaterialele care pe perioada de vindecare nu prezint
inactivitate mecanic sau care au fost suprasolicitate, suferind microfracturi la
interfa .
Ceramicile utilizate n implantologia endoosoas sunt pe baz de oxid
de aluminiu (Al2O3) - bioinactiv i fosfat de calciu - bioactiv. Ceramicile
aluminoase produc osteogenez de contact, deci n jurul implantului se va depune
os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic. Ceramicile pe baz de fosfat
de calciu, ca i ceramica sticloas produc osteogenez de leg tur prin eliberarea
de ioni de calciu i fosfat n mediul nconjur tor i absorb ia acestora de c tre
masa osoas . Astfel se realizeaz o leg tur chimic ntre implant i substratul
osos.
Din punct de vedere tiin ific i practic, primul loc ca materiale pentru
implantele endoososase l ocup aliajele metalice, deoarece, de obicei prin oferta
osoas redus se impune utilizarea unor forme gracile de implant, dar cu
propriet i rezistive crescute (rezisten la compresiune, ncovoiere, trac iune
etc.), pentru a putea prelua i transmite osului for ele fiziologice care se exercit
la acest nivel. n timp ce prin anii '70 se utilizau aliaje de Co-Cr-Mo i tantalul ca
materiale pentru implantele endoosoase, la ora actual se prefer implantele
confec ionate din titan pur i aliaje de titan. Rezultate experimentale bune au fost
raportate i n cazul utiliz rii niobiului.
n cazul implantelor de transfixa ie nu se poate vorbi de osteointegrare
n sensul osteogenezei de contact, ci de formarea unui strat de esut conjunctiv
32
pseudoparodontal, care asigur mobilitatea fiziologic dintelui respectiv. n acest

sens, cele mai indicate materiale pentru realizarea implantelor de transfixa ie sunt
aliajele pe baz de cobalt, titan i tantal, precum i ceramicile aluminoase nalt
sinterizate.
Ceramicile pe baz de oxid de aluminiu sau pe baz de fosfat de calciu
sunt mai des utilizate n implantologia endoosoas . Dac la implantele metalice
reac iile cu electroli ii din esuturile organismului sunt fenomene nedorite, la
materialele ceramice aceste reac ii sunt de dorit. S-a ncercat ca prin reac ii
controlate de suprafa s se creeze condi ii care favorizeaz sau induc procese
fiziologice n regiunea periimplantar , cum ar fi de exemplu osteogeneza. Acest
presupus mult timp fenomen inductiv s-a reu it numai la produsele pe baz de
fosfat de calciu. Dar aceste materiale, avnd propriet i mecanice nefavorabile,
nu pot fi folosite pentru confec ionarea implantelor. Ele au ns un rol foarte
important n restaurarea defectelor osoase i pot fi utilizate ca material de adi ie
n jurul implantelor metalice.
Implantele endoosoase sunt confec ionate doar din ceramic pe baz de
oxid de aluminiu. Fabricarea acestora presupune un procedeu special. Pulberea
de ceramic este presat , condensat i n aceast stare crud se prelucreaz
corpul implantului, dndu-i-se forma definitiv . n aceast faz implantul este
supus unui proces de sinterizare de 1600-1800C. Amintim c ceramica pe baz
de oxid de aluminiu (Al2O3) nu are proprietatea de a influen a sau induce procese
fiziologice n esuturile periimplantare, ea f cnd parte din grupa materialelor
bioinerte. Osteogeneza este una de contact.
Ceramica pe baz de fosfat de calciu este ideal n ceea ce prive te
toleran a biologic , compozi ia ei chimic fiind aproape identic cu a HA
(Ca5(PO4)3OH). Dup cum n organism HA nu se g se te sub acea i form
chimic i cristalin omogen , nici produsul ceramic nu este a a. n func ie de
varia ia compozi iei, de procesul de fuziune i de r cire dirijat , rezult
comportarea biologic diferit a produselor pe baz de fosfat de calciu.
Ca materiale de baz se folosesc apatite naturale (din corali i oase) dar
n special pulbere de fosfat de calciu produs pe cale chimic . Pulberea pentru
fabricarea acestor materiale este presat la o presiune foarte mare (10000-20000
psi) i supus unui proces de fuziune la 1000-1300C. Materialul astfel ob inut
este o ceramic neresorbabil , pentru care se folose te denumirea de
"hidroxiapatit ". Produsul se transform (n func ie de condensare i/sau
modificarea componentelor dar mai ales prin ridicarea temperaturii procesului de
fuziune peste 1450C) n tricalciu sau fosfat octocalcic (Dielert, Osborn). Aceste
produse, de la o temperatur mai ridicat , devin resorbabile. n general n
literatur este folosit termenul de TCP (tricalciumphosfate). Resorb ia
materialului poate fi influen at i de microporozitatea produsului la suprafa
care este i un rezultat al procesului de r cire dirijat . n ceea ce prive te
rezisten a la compresiune, aceste materiale au valori favorabile, ele fiind de 7-8
ori mai mari dect ale osului spongios i de circa 2 ori mai mare dect ale osului.
De exemplu, produsul ceramic Allotropat (Heyl) are o rezisten la compresiune
de 400 MN/m2, fa de numai 40-60 MN/m2 i 150-200 MN/m2 ct are osul
33
spongios respectiv osul cortical. Coeficientul de elasticitate i rezisten a la

trac iune sunt nesatisf c toare, aceste materiale fiind foarte casante.
De pe suprafa a produselor pe baz de fosfat de calciu sunt elimina i
ioni pozitivi de calciu, ioni negativi de fosfat, precum i ioni hibrid. Acest
fenomen de suprafa favorizeaz reu ita unui implant intraosos, procesele de
demineralizare consecutive, fapt ce le justific denumirea de bioactive.
Mul i cercet tori cum ar fi Clarc & colab., Schweiber, Donath i Dielert
au ar tat c materialele pe baz de fosfat de calciu favorizeaz desigur
osteogeneza, ns n ciuda acestui fapt nu li se poate atribui calitatea de a fi
osteoinductive fenomen care a fost presupus mult timp. La aceste materiale nu
s-au constatat nici un fel de reac ii toxice sau de respingere.
Deoarece materialele pe baz de os deproteinizat, ct i HA sub form
de pulbere sunt supuse rapid proceselor biologice de resorb ie, ele se folosesc
ast zi n tratamentul de restaurare al defectelor osoase periimplantare. Sunt
a a-zisele produse de fuziune, sau ceramici pe baz de fosfat de calciu care se
folosesc fie n amestec fie singure.
5.2. Materiale utilizate n tehnicile de augmentare

osoas
n tehnicile de augmentare osoas (numite i regenerare osoas ghidat ROG) se utilizeaz cu prec dere dou tipuri de materiale - implantele de adi ie
i membranele. i la ora actual acestea sunt ntr-un continuu proces de
optimizare i perfec ionare, experimentndu-se n permanen noi tipuri de
materiale care s ntruneasc ct mai multe dintre condi iile cerute
(biocompatibilitate, manipulare u oar , pre de cost redus etc.). Implantele de
adi ie, dup cum am men ionat i n capitolul 5.1, se clasific din punct de
vedere imunologic n:
- materiale autologe - autogrefe (fragmente osoase de la acela i
individ);
- materiale omologe - alogrefe ( esuturi provenite de la un individ
diferit al acelea i specii);
- materiale heterologe - xenogrefe ( esuturi provenite de la un individ
din alt specie);
- materiale aloplastice (substan e sintetice).
Membranele de regenerare, n func ie de materialul din care sunt
confec ionate sunt:
- neresorbabile (realizate din fibre de celuloz hibrid , cauciuc (material
de dig ) sau politetrafluoroetilen expandat [PTFE-e]);
- resorbabile (acid polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic,
colagen).
n vederea ob inerii unei fix ri primare n cazul membranelor s-au
imaginat pini de fixare - suruburi de dimensiuni reduse cu ajutorul c rora
34
acestea sunt fixate de osul subiacent. Ace tia pot fi i ei clasifica i n func ie de
materialul din care sunt confec iona i n:
- neresorbabili (acid polilactic);
- resorbabili (titan)
5.2.1. Materiale de adi ie osoas
n ultima perioad tehnicile de regenerare osoas ghidat , sunt utilizate
tot mai des n diferite situa ii clinice. Astfel prin ROG se poate ob ine:
- un substrat osos favorabil plas rii implantelor;
- un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare;
- refacerea unor defecte osoase.
Diversificarea tehnicilor de regenerare tisular nu ar fi fost posibil f r
dezvoltarea i punerea la punct a unor procedee care s permit ob inerea de noi
tipuri de materiale. Toate materialele utilizate n ROG n scopul subtituirii
esutului osos constituie o nou clas de materiale cunoscute sub numele de
implante de adi ie. Acestea n func ie de sursa de provenien i de structura lor
sunt clasificate n: materiale autologe, omologe, heterologe i substituen i
sintetici de os (vezi tabelul 5.3).
Tabelul 5.3. Tipurile implantelor de adi ie utilizate n regenerarea tisular ghidat .
1(
"
&
&
#
1$
.
&
"
&
.
%
$
1$
"<
&
' $"
+
"
( , "
"
$
#
) $
1
$
(
1 $
)
(
1
$
"
. * +
. A#
<
1 $ &
) %
)
)
1 $ &
)
&
)
( B
)
) %
$ &
$
C
1
&
&
%
15 > " +
*
&
#C
1
+
&
%
1 5 > "
+
+
*
&
#C
)
&
)
$
()
1
) $
A
1
&
%
15 > " +
*
&
#C
1
+
&
%
1 5 > "
+
+
*
&
#C
*
1
"
.0 #
1
! "/
0 .
#
1
" " 0 >
$ A. 0 #
1
"
D E .
#
$ * +)
1#
" $ "
.
#1* 1 /
" /#
1 % &' & & # (
"
"F A0 A A1>
1
0
* .
#1* 1 /
"
E.0 # 1
1 /
1
$ " 1$
$ * +)
1) " "
>
.0 #1
* (
< $
,
"
#
", #
1* "
"5
.
#1
&
$
G
(
1,
$ H
",
$
$ H
#
35
5.2.1.1. Materiale autologe

Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de
fragmente de esut osos recoltate i transplantate la acela i individ. Mai exact
sediul de recoltare i locul de inserare apar in aceluia i individ (organism).
Aceast tehnic a fost i este folosit n ortopedie de mult vreme.
Materialele autologe se pot clasifica n func ie de regiunea de recoltare
n: intraorale sau extraorale:
Transplantele autologe (autogene) intraorale:
Transplantele autogene de din i au fost practicate de foarte mult timp,
din ii aceluia i individ fiind replanta i sau transplanta i se incorporeaz n os, cu
timpul ns apare resorb ia r d cinii lor. Transfixarea acestor din i le poate
prelungi ntr-o oarecare m sur persisten a pe arcade, procedeul neinfluen nd
ns resorb ia r d cinilor.
Exista i posibilitatea efectuarii unor osteo-dento-transplante autogene,
cnd reu itele sunt mai longevive dac interfe ele transplantului sunt exclusiv
osoase. Primele rezultate semnificative cu privire la recoltarea intraoral de esut
osos a fost raportat pentru prima dat n 1960.
Sedile de recoltare introral pot fi: tuberozitatea maxilar , mentonul sau
crestele edentate (fig.5.1).
a
)
' * '+
Transplante autogene extraorale:

n recolt rile extraolare se prefer spongioasa i medulara din creasta
iliac , datorit poten ialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezint
avantajul c fragmentele ososase ob inute sunt suficient de mari, sunt constituite
dintr-o cortical i un miez spongios asem n tor ca dispozi ie structural cu
oasele maxilare. Mai exist i alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale
36
cum ar fi epifiza tibiei i calota cranian .
5.2.1.2. Materiale omologe

Transplantele de os alogen se realizeaz ntre indivizii diferi i din punct
de vedere genetic ai acelea i specii. Se descriu trei tipuri de os alogen uman care
se pot ob ine de la b nci de os:
spongioas refrigerat con innd medular din creasta iliac i os
spongios crioconservat din capul femural;
os alogen refrigerat i uscat - FDBA (freeze dried bone alografts);
os demineralizat refrigerat i uscat - DFDBA - (demineralized
freeze dried bone allografts).
Utilizarea osului alogen este foarte limitat datorit procedurii
complicate de a g si poten iali donatori, necesitnd efectuarea probelor de
compatibilitate pentru a evita respingerea implantului de c tre organism i
transferul de maladii. Materialul osos necesar pentru produc ia de os alogen
refrigerat i uscat - freeze dried bone alografts (FDBA) i os demineralizat
refrigerat i uscat - demineralized freeze dried bone allografts (DFDBA) se
recolteaz la 24 ore post-mortem i parcurge un num r de etape succesive fizice
i chimice de liofilizare.
Prin refrigerare i uscare se ob ine o sc dere marcant a antigenit ii
produsului. Demineralizarea osului alogen refrigerat i uscat ofer prin efectul
eliber rii unor proteine inductive bone morphogenic proteins (BMP) o cre tere
marcat a poten ialului osteogen. BMP-urile stimuleaz formarea de os prin
osteoinduc ie, favoriznd diferen ierea celulelor primare nediferen iate n
osteobla ti. Din acest motiv, DFDBA are propriet i osteoinductive, pe cnd
FDBA are caracter osteoconductiv.
5.2.1.3. Substituen i sintetici de os
n istoria modern a stomatologiei, decenii de-a rndul gipsul sterilzat a
fost utilizat ca substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau
n urma chistectomiilor (chisturi mari i/sau gigante) sau a unor tumori benigne
37
erau umplute cu gips. Am avut ocazia s v d asemenea cazuri dup 10, 20 i

chiar 30 de ani de la inserarea materialului care n aceset intervale nu a generat
nici o reac ie fiind foarte bine tolerat. De altfel exist o tendin de a reactualiza
metoda, bine n eles, cu produse mai sofisticate de CaSO4. Un exemplu n acest
sens fiind produsul Hapset (Lifecare Biomedical SUA) care con ine 35% sulfat
de calciu semihidratat.
biosticle
Stratul superficial al biosticlelor con ine ioni de fosfat, care influen eaz
pozitiv cristalizarea hidroxiapatitei i cristale de cuar , care determin
precipitarea dirijat a proteinelor pe suprafa a lor.
Datorit faptului c stratul superficial al bosticlelor prezint un grad
variabil de solubilitate, n func ie de compozi ia chimic succesul lor pe termen
lung este redus. Prin cre terea con inutului de elemente alcaline se ob ine o
reactivitate osoas superioar , dar care concomitent cre te i solubilitatea
biosticlelor.
n acela i scop , de a mbun t i leg tura os-implant Bromer i colab. au
elaborat o ceramic sticloas (Ceravital), care se deosebe te de biosticle att prin
compozi ie chimic , ct i prin procesul de sintez . Con inutul n apatit a
ceramicii sticloase determin mecanismul de legare chimic de esutul osos. n
cazul implantelor endoosoase acoperite cu ceramic sticloas , s-a demonstrat
existen a unei leg turi directe cu osul pe o suprafa de pn 97% din suprafa a
total a implantului (Strunz i colab.). Ca dezavantaj, ceramica sticloas prezint
un grad variabil de solubilitate (stabilitate biologic discutabil ) precum i o
rezisten mecanic sc zut . Din aceast cauz , nu poate fi vorba de realizarea
unui implant endoosos complet din Ceravital.
Vogel i Holand (1987) au ncercat mbun t irea propriet ilor
mecanice ale ceramicilor sticloase prin posibilitatea de turnare ale acestora,
elabornd produsul Bioverit, care nu s-a impus ns n clinic ca material pentru
implantele endoosoase.
Nakamura elaboreaz a a numitele sticle AW care con in apatit
(Ca10(PO4)6)O2) i wolastonit (CaO SiO2), ce confer materialului propriet i
mecanice superioare crescnd rezisten a la ncovoiere i compresiune. Prin test ri
pe animale s-a demonstrat c rezisten a la trac iune i forfecare cre te
semnificativ dup nserarea implantului, rezultatetele fiind superioare celor
ob inute n cazul ceramicii pe baz de oxid de aluminiu.
5.2.1.3.2. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de fosfat
tricalcic (TCP)
Ceramicile pe baz de fosfat tricalcic (TCP) se pot ob ine din

hidrogenfosfat de calciu i carbonat de calciu prin sinterizare la 12000C, iar
printr-o nc lzire continu la 13700C se ralizeaz trecerea fazei beta-TCP n faza
alfa-TCP. Ceramica pe baz de TCP pe lng stomatologie i mai g se te
38
utilitatea i n terapia defectelor din otochirurgie i traumatologie ca suport

medicamentos (de exemplu pentru Gentamicin ) n terapia osteomielitelor.
hidroxiapatit (HA)
Ceramicile pe baz de HA au o importan clinic deosebit ca

materiale de augmentare fie ca implante de adi ie pentru acoperirea implantelor
endoosoase metalice, nlocuind n acest sens ceramicile pe baz de TCP datorit
propriet ilor mecanice superioare. n prezent hidroxilapatita este larg utilizat
ca material de augmentare osoas fie asociat cu materiale osoase autogene fie ca
atare.
5.2.2. Membrane utilizate n tehnicile de augmentare osoas
Defectele mici i mijlocii (cu lips de substan ) de la nivelul oaselor
maxilare, se rezolv de cele mai multe ori exclusiv de catre organism. Defectele
mari necesita pentru rezolvarea lor, grefe, de obicei din materiale autologe intra
i mai ales extraorale.
n regenerarea osoas ghidat (ROG) se utilizeaz constant o serie de
folii din diferite materiale (care se rezorb sau nu n timp), pentru izolarea
defectului osos, pe parcursul refacerii acestuia. Aceste folii sunt cunoscute sub
numele de membrane. A adar membranele sunt bariere confec ionate din
diferite materiale resorbabile sau neresorbabile care separ defectul osos
umplut (ref cut) sau nu cu materiale autologe, omologe, heterologe sau
aloplastice, de lamboul muco-periostal.
Pe lng rolul de conten ie al implantelor de adi ie enumerate mai sus,
membranele mpiedic proliferarea celulelor epiteliale din lamboul mucoperiostal spre defectul osos, proliferare care poate compromite o regenerare
osoas de calitate.
Pn n prezent membranele se utilizeaz (de obicei n asociere cu
implante de adi ie) n urm toarele situa ii clinice:
- terapia recesiunilor gingivale i a furca iilor descoperite ale molarilor
din cursul diferitelor forme de parodontopatii marginale;
- umplerea defectelor rezultate n urma chirurgiei afec iunilor
parodon iuli apical;
- alte situa ii n care defectele osoase ap rute dup pseudotumori
inflamatorii, traumatisme etc. necesit o ROG;
- corec ii ale suprafe elor perimplantare i terapia periimplantitelor;
- tehnici de augmentare a rezervei osoase in implantologia oral .
Hardwick n 1994 a enun at principalele condi ii pe care trebuie s le
ndeplineasc o membran :
- biocompatibilitate: s nu prezinte efecte toxice i s nu aib un
poten ial antigenic, s nu produc reac ii inflamatorii locale sau acestea s fie
minime.
Problema antigenit ii s-a pus n special n cazul membranelor
39
resorbabile din colagen datorit poten ialului antigenic pe care moleculele de

colagen l prezint . n acest sens n timpul procesului de realizare a membranelor
este eliminat din molecula de colagen segmentul telopepptidic, segment ce s-a
determinat a fi r spunz tor pentru antigenitatea proteinelor. Experimentele
preliminare pe animale, precum i utilizarea clinic a membranelor din colagen
au demonstrat c practic nu au loc reac ii celulare nedorite (apari ia de macrofage
sau monocite) provocate de materialul implantat doar n cazul unei utiliz ri
necorespunz toare a acestuia (expunerea la mediul bucal, dehiscen e etc.)
- integrare tisular : suprafa a extern a membranelor trebuie s
permit proliferarea esutului conjunctiv gingival, pentru a stabiliza astfel
membrana i s mpiedice concomitent proliferarea epitelial n interiorul
defectului osos. n acest scop dimensinea minim a porilor trebuie s fie de
minim 3 m.
- s ndeplineasc func ia de barier (s fie celulo-ocluzive) pentru a
permite proliferarea celular selectiv a ligamentului parodontal i a celulelor
osoase. Aceast func ie trebuie men inut timp de 4-6 s pt mni. Clinic s-a
dovedit c membranele trebuie s acopere defectele osoase dep ind marginile
acestora cu minimum 2-3 mm n toate direc iile.
- s ndeplineasc func ia de men inere a spa iului (efect de
spacemaking) - membrana trebuie sa fie destul de stabil pentru a men ine
deschis spa iul cuprins ntre suprafa a implantului sau a dintelui, peretele osos i
membran . Aceasta condi ie este foarte important , influen nd direct volumul de
esut regenerat.
Pentru ca membranele s ndeplineasc la un nivel optim aceast func ie
s-au imaginat membrane armate n grosimea lor cu filamente sau benzi de titan
(ex. Gore-Tex Augmentation Material, W.L. Gore, SUA). Se consider c
acestea sunt mai greu adaptabile la diferitele situa ii clinice, fapt pentru care sunt
utilizate doar n cazurile cnd forma membranei se preteaz exact la o anumit
situa ie clinic .
- manipulare clinic facil : diversele forme prefabricate de membrane
faciliteaz adaptarea la defectul osos. In unele cazuri ns membrana trebuie
conformat pentru a se adapta ct mai bine i pentru a ndeplini propriet ile care
pot fi influen ate de aceasta - func ia de barier i men inere a spa iului.
Minimalizarea acestei condi ii poate avea influen e negative asupra ntregului
plan de tratament. Astfel n cazul cnd o membran nu acoper n totalitate un
defect osos ce se dore te a fi regenerat prin tehnici RTG i nu se adapteaz
satisf c tor la nivelul implantului sau la coletul dentar, aceasta nu- i va men ine
func ia celulo-ocluziv i de men ienere a spa iului, favoriznd proliferarea
celulelor epiteliale la nivelul defectului, putndu-se chiar suprainfecta. Este
suficient ca doar cteva celule epiteliale s migreze n defectul osos pentru ca
rezultatul s fie compromis. Pn n prezent nu s-au constatat diferen e
semnificative ntre rezultatele ROG ob inute cu membrane resorbabile i
neresorbabile.
Membranele n func ie de materialul din care sunt confec ionate se
clasific n:
40
- neresorbabile: fibre de celuloz hibrid , latex, politetrafluoroetilen

expandat (PTFE-e), care trebuiesc ndep rtate dup o anumit perioad , printr-o
nou interven ie;
- resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici de exemplu acid
polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (ex. colagen) i
care nu necesit a fi ndep rtate printr-o nou interven ie.
Tabelul 5.4. Clasificarea membranelor utilizate n regenerarea osoas ghidat .
,
$
,
"
+)
).
/ 5!1
"
$ $
.$
. <+
<
<"
1
1
.
.
*
"? A A
"? A A
1 /
"
.0 #
1*
'
'
, "5
.
1
. . ( *
"/
++ .
1 ' ' "0 0 0 H
.0 #
1
" "
< $
.
$
G
1
, "
* (
1
" $ "
&
%
$ $
&
I%
& ) #.
"
, " (
" $
#
10
1
1
1#
0
1
1
1#
0
1
0
1
1
1
.0
#
.0
#
#
#
<
> .0
*
( 1 "!
.
#
"
"? A A
.0 #
"
"? A A
.0
" "
>
#
. , "
.!
, "
E.0 #
#
2#
"
#
"
&
$
#
, "
.0
'
"
/1 / .
,
">
.0
#
#0
#
.0
#
.
( #
E.
.
#
#
)
*
5.2.3. Mijloace de men inere a membranelor de augmentare

osoas
Pentru augmentarea stabilit
mijloacele care confer o fixare primar
de coagulare, compresiunea periferic
dimensiuni reduse care se inser prin
ii primare a membranelor pe lng

a acestora (sutur , aderen prin procese
a mucosei) au fost imagina i pini de
membran intraosos realiznd o fixare
41
mecanic mai bun a acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi compara i
cu pionezele. Pn n prezent sunt descrise dou tipuri de pini:
- neresorbabili, realiza i din materiale neresorbabile (ex. titan)
- Frios (Friatec, Germania)
- Memfix (Institute Straumann, Elve ia)
- resorbabili, realiza i din materiale resorbabile (ex. acid polilactic).
- Resor-Pin (Geistlich, Elve ia)
- Leadfix (Calcitek, SUA)
Utilizarea pinilor ofer mai multe avantaje n cadrul tehnicilor de
regenerare tisular ghidat :
- diminu
semnificativ complica iile postoperatorii: expunerea
membranei, deplasarea membranei de pe defect, plicaturarea membranei;
- simplific tehnica operatorie nemaifiind necesar urm rirea fix rii
membranei prin mijloacele conven ionale (ex. sutur );
- simplific traseul inciziilor care numai trebuiesc f cute larg pentru a se
acoperi por iunile libere ale membranei (cu mult mai mari n cazul neutiliz rii
piniilor).
42
6. Diagnosticul preoperator, bilan ul

radiologic, preprotetic i estetic
nainte de decide efectuarea unei refaceri protetice pe implante trebuie
efectuat o evaluare corect a condi iei pacientului cu cele dou laturi ale sale:
condi ia general i condi ia local .
Contraindica iile sistemice se refer la:
- deficite imunitare majore;
- cardiopatii majore, HTA sever , endocardite, diabeticii
insulinodependen i;
- ciroze hepatice;
- afec iuni pulmonare cronice obstructive;
- mboln viri frecvente cu utilizare periodic sau ritmic de steroizi;
- bolnavi cu neoplasme care au f cut, fac sau vor face chimioterapie;
- maladii endocrine necontrolabile;
- afec iuni psihotice;
- abuz de droguri.
Red m n continuare o foaie de observa ie orientativ acre completat ntrun prim timp al bilan ului poate ghida medicul spre o anumit decizie.
Implantologia oral presupune derularea unor procedee dup cum
urmeaz : anestezia, uneori extrac ia dentar (cnd se practic implante imediate),
crearea patului osos n vederea inser rii implantului, inserarea implantului,
urm rirea osteointegr rii (pentru implantele de stadiul II), confec ionarea
suprastructurii protetice i echilibrarea ei gnatologic .
A adar o refacere protetic pe implante sumeaz o serie de interven ii i
proceduri traumatice pe care pacientul trebuie s le suporte. Este de dorit ca
pacien ii no trii s aib o stare general bun . Sunt maladii n care inserarea unui
implant se contraindic : cardiopatii deconpensate, suferin e coronariene,
insuficien e hepatice i/sau renale, discrezii sanguine afec iuni neuropshice,
epilepsie, labilitate psihic exagerat cu st ri de anxietate, sindroame hemoragipare,
alergii, diabet zaharat, lues, TBC manifest, alcoolism, infec ie cu HIV, neoplasme,
boli de sistem etc.
Se va acorda o aten ie deosebit bolnavilor convalescen i dup hepatite
epidemice, dup iradieri masive n scop terapeutic, corticodependen ilor, celor care
sunt dup tratamente citostatice. Graviditatea contraindic , deasemenea, inserarea
unui implant.
43
6. Diagnosticul preoperator, bilan ul radiologic, preprotetic i estetic
FOAIE DE OBSERVA IE ORIENTATIV

Nume:______________ Prenume: ______________ Data na terii: _____
Adresa:_________________________________________________________
1.Ave i vreo boal general ?
Da/Nu
Dac da, care ?
______________________________________________________________
2.A i fost internat( ) n ultimii doi ani ntr-un spital? Da/Nu
Dac da, cu ce diagnostic ?
______________________________________________________________
Da/Nu
3.Lua i permanent medicamente ?
Dac da, ce fel?
______________________________________________________________
Da/Nu
4.n prezent, sunte i gravid ?
______________________________________________________________
5.Ave i una din bolile urm toare
Afec iuni cardiace ___________
Diabet _______________________
Boli hematologice ____________
Alergie ______________________
Afec iuni ale tiroidei _______
Afec iuni respiratorii _______
Boli psihice _________________
?
Afec iuni
Afec iuni
Reumatism
Afec iuni
Afec iuni
Afec iuni
SIDA (HIV
circulatorii ________
hepatice ____________
_____________________
renale ______________
neurologice _________
digestive ___________
pozitiv) ____________
la sngerare sau formare de echimoze ?

Da/Nu
6.Ave i tendin
______________________________________________________________
________________
Data
__________________
Semn tura
Contraindica iile locale cuprind urm toarele situa ii:

- igien bucal deficitar ;
- prezen a unor resturi radiculare n grosimea oaselor alveolare;
- neoplasme de maxilare i st ri precanceroase;
- afec iuni ale mucoasei bucale;
- procese inflamatorii locale;
- ofert osoas insuficient ;
- pat osos slab din punct de vedere calitativ;
44
- status cervico-oro-facial postradioterapie.

Dac nu exist contraindica ii generale sau locale atunci trebuie efectuat
un examen exo- i endobucal riguros.
Endobucal ne intereseaz prioritar aspectul mucoasei care acoper crestele
alveolare, contururile osoase (form , dimensiuni), fundurile de sac, dispozi ia
an ului paralingual (la mandibul ). De asemenea, este foarte important s se noteze
curbura i nclinarea crestelor alveolare, gradul resorb iei verticale i orizontale ct
i tipul de resorb ie.
Este important de tiut: volumul i ntinderea sinusurilor maxilare, l imea,
lungimea i n l imea crestei (oferta osoas ), nivelul plan eului foselor nazale,
gabaritul bre ei edentate, grosimea mucoperiostului, pozi ia canalului mandibular i
a g urii mentoniere, rapoartele r d cinilor din ilor vecini cu zona unde se va insera
implantul.
6.1. Bilan ul radiologic

Examenul radiologic este obligatoriu. Se apeleaz la diferite tehnici i
procedee:
A. Radiografia panoramic eviden iaz o bun parte din rezerva osoas .
Se pot eviden ia eventuale chiste reziduale, din i inclu i, leziuni periapicale legate
de din ii restan i. Radiografia panoramic eviden iaz n l imea i lungimea
crestelor edentate i a bazei oaselor maxilare, topografia sinusurilor maxilare i a
foselor nazale, traiectul canalului mandibular i localizarea g urii mentoniere.
1
*
*
*
*)
' *
) '
*)
./
)
' *
*
/
2
Ca dezavantaj men ion m m rimea constant a imaginii radiografice

(factor de m rire 1,10 - 1,25 propriu pentru fiecare aparat) cu 30-70% n sens
vertical i cu 20-30% n sens orizontal fa de situa ia clinic .
B. Teleradiografia de profil se utilizeaz mai ales n situa iile cnd se
45
plaseaz implante n zonele anterioare ale maxilarelor. Realizat la 5 sau 10 m ofer

imagini cu dimensiuni exacte. Calitatea bun a acestor grafii permite aprecierea
formei crestei osoase a spa iului relativ ntre cortical
i spongioas ,
predeterminarea lungimii implantului i a structurii trabeculare interne.
C. Tomografia computerizat permite reprezentarea tridimensional a
osului unde urmeaz s fie inserat implantul. De i nregistrarea propriu-zis se
execut clinic i tehnic ntr-un singur plan, datorit computerului i a unui program
special, imaginea poate fi r sturnat (reformare multiplan ), astfel nct se ob in
imagini de sec iuni n toate cele trei planuri ale spa iului (fig.6.2). Medicul va avea
astfel o imagine direct , una de sec iune i una panoramic a ofertei osoase.
Aceast investiga ie radiologic este indispensabil n luarea unor decizii
care vizeaz topografia sinusului maxilar, a foselor nazale i nervului dentar
inferior. De mare folos pentru ncep tori n aprecierea n l imii i l imii rezervei
osoase.
1
.
'.
3
)
/
D. Radiografia retroalveolar este de mare folos att preoperator ct mai

ales postoperator cnd se efectueaz controale de durat scurt , mijlocie i lung .
E. Radiografia cu film mu cat ajut la diferen ierea calitativ a structurii
osoase compacte de cea spongioas , la edentatul total.
6.2. Bilan ul preprotetic i estetic

Avnd n vedere faptul c un implant nu este altceva dect un stlp pentru
viitoarea suprastructur protetic este necesar s anticip m viitoarea lui pozi ie,
raporturile sale ocluzale att n PIM ct i n dinamic . De aceea este ideal s se ia
46
dou amprente pe baza c rora s se confec ioneze dou modele care s se monteze
ntr-un articulator cu valori medii sau ntr-unul par ial programabil.
Dac pacientul prezint o patologie ocluzal aceasta trebuie rezolvat
conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unei pl ci de cear sau din mase
plastice adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc
pozi iona i viitorii stlpi protetici ai implantelor. Dac se dispune de stlpi omologi
i de din i artificiali potrivi i se poate chiar anticipa designul unei viitoare
suprastructuri. n situa ia cnd se utilizeaz o plac transparent aceasta dup o
sterilizare prealabil poate fi utilizat
i intraoperator pentru pozi ionarea
implantelor.
Din cadrul bilan ului preprotetic nu trebuie s lipseasc urm torii timpi:
a) evaluarea spa iului interarcadic;
b) analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie (vezi fig.6.3);
c) statusul arcadelor;
d) formele crestelor alveolare;
e) examinarea protezelor vechi;
f) num rul i topografia din ilor absen i;
g) studiul temeinic al ocluziei.
%
.
)
) ' & &
Al turi de bilan ul preprotetic trebuie f cut i o analiz estetic sau

bilan ul fizionomiei, deoarece o reu it din punct de vedere tehnic al refacerii
protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de c tre pacient, situa ii care
genereaz nenum rate conflicte ulterioare.
Dac pacientul a avut n prealabil o protez mobilizabil sau mobil care
interesa zona frontal maxilar i prin inserarea implantelor prime te o protez fix ,
estetica acesteia poate sta la baza multor nemul umiri. Aceasta n special datorit
gradului mare de atrofie centrifug a maxilarului. De aceea n prealabil se face de
obicei pe o blac de baz sau din r in o montare de din i artificiali care s
corespund cu un maximum de estetic ce se poate ob ine (sau acceptabil). Se va
urm ri pozi ia buzei integrarea din ilor n armonia fe ei i n l imea etajului inferior.
47
Dac n acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de

pacient, reconstituirea protetic pe implante devine contraindicat sau se modific
suprastructura (bar pe dou implante i supraprotezare clasic sau se indic o
protezare clasic ).
Edenta iile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Pozi ia i
gabaritul din ilor care delimiteaz bre a, nivelul crestei, pierderea osoas
vestibular din dreptul bre ei, nivelul coletelor din ilor colaterali, tipul liniei
sursului etc. sunt tot attea elemente de care trebuie inut cont. Implantologul
trebuie s fie realist, el nu trebuie s ezite n fa a unei situa ii nefavorabile pentru
implant i s opteze pentru o punte clasic sau pentru o punte adeziv .
A adar bilan ul preprotetic i estetic reprezint o etap peste care nu se
poate s ri n refacerile protetice pe implante.
48
7. Clasificarea edenta iilor n restaur rile

protetice pe implante
n literatura de specialitate exist mai multe clasific ri ale edenta iilor, care
ns nu pot fi utilizate n implantologia oral dect eventual corelate cu aspectele
calitative i cantitative ale osului restant (oferta osoas ).
Examenul clinic dublat de explor rile radiologice permit cartografierea
patului osos (bone mapping) care trebuie s eviden ieze cel pu in n l imea i
grosimea osului n vederea alegerii sistemului de implante dar i a locului lor de
inserare. Oferta osoas cantitativ se m soar n l ime, n l ime, lungime,
angula ie, precum i n raportul implant/coroan (fig.7.1.A).
n general trebuie s existe minimum doi milimetri de os n jurul oric rui
implant. Acest deziderat este valabil n special n cazul canalului mandibular.
Experien a ne arat c implantul poate trece prin cortical n sinusul maxilar, sau
prin marginea inferioar a mandibulei f r complica ii. n schimb dac implantul
devine mobil sau este afectat de o afec iune periimplantar , limitele sale extreme n
rela ia sa cu osul vor fi afectate. Att pentru rezerva osoas ct i pentru un implant
sunt importante cele trei dimensiuni: n l imea, l imea i lungimea (fig.7.1.B).
*0
. +/
4 0
3 0
6
*.
3 8 0 *.
& ! 0
( 0' .
* )
+
) .*3 5 0
*
0
* (7 0
49
7. Clasificarea edenta iilor n restaur rile protetice pe implante
7.1. Oferta osoas n n l ime

Oferta osoas n n l ime se m soar de la nivelul crestei alveolare pn la
limita opus care este reprezentat de sinusul maxilar n zona posterioar superioar
i de canalul mandibular n zona posterioar mandibular . Anterior limitele sunt
date de fosele nazale i de marginea inferioar a mandibulei. Bosa canin la maxilar
ofer o n l ime osoas mai mare dect zona anterior i lateral mandibular .
Caninul i premolarul prim inferior prezint o n l ime osoas inferioar fa de
regiunea anterioar mandibular , datorit traiectului canalului mandibular.
Problema ofertei osoase n n l ime se pune mai ales n cazul crestelor
edentate. Limitele osului disponibil n n l ime sunt mai evidente n regiunile
posterioare laterale. Din aceast cauz se vor folosi implante scurte n zonele unde
existau n mod normal din i cu 2-3 r d cini i unde se transmit cele mai mari for e.
La maxilar este necesar de multe ori s se fac interven ii chirurgicale pentru a m ri
oferta osoas vertical .
Limita minim a ofertei osoase n n l ime pentru ca implantul s aib
succes este de 10 mm. n 1983, Brnemark sus inea c 10 mm sunt suficien i pentru
reu ita implantului. Aceast teorie a fost modificat i s-a ajuns la concluzia c ar
trebui folosi i minimum 20 mm dac aceasta ar fi posibil. Stomatologul mai
neexperimentat ar trebui s aib o n l ime osoas de 12 mm pentru inserarea unui
implant de 10 mm lungime. Aceast precau ie permite o eroare chirurgical de 2
mm sau o osteoplastie pentru a cre te l imea osului. Minimum de 10 mm este
valabil la majoritatea implantelor endoosoase. Aceast dimensiune poate fi redus
n zona dens a simfizei mandibulare atrofiate sau trebuie crescut la osul poros al
zonei posterioare maxilare.
7.2. Oferta osoas n l ime

L imea osoas se m soar ntre suprafe ele vestibulare i orale ale osului
maxilar i ale mandibulei la nivelul crestei alveolare n dreptul locului de inser ie a
implantului. Sec iunea osoas are form triunghiular i permite osteoplastia pentru
a putea cre te oferta n l ime, creasta edentat avnd o baz mai larg . Dac avem
o n l ime osoas corespunz toare pentru inser ia unui implant, factorul urm tor
care influen eaz
durata de via a acestuia este l imea osului. Implantele
cilindrice necesit un minimum de 5 mm n l ime pentru a asigura o grosime
suficient i o vasculariza ie n jurul implantului. Implantele lam au nevoie de cel
pu in 2,5 mm n l ime pentru a da rezultate bune. Aceste dimensiuni asigur mai
mult de 0,5 mm de fiecare parte a implantului la nivelul crestei. Deoarece, de
obicei, osul se l rge te spre baz , aceast dimensiune limit cre te rapid spre
marginea bazilar mandibular i cranial la maxilar.
7.3. Oferta osoas n lungime

Lungimea n sens mezio-distal este deseori limitat de din ii vecini.
Lungimea necesar pentru un implant endoosos este legat i de l imea osului.
50
Pentru un os cu l ime de 5 mm sau mai mult este necesar o lungime n sens

mezio-distal de 5 mm. O l ime de 2,5 pn la 5 mm are nevoie de o lungime n
sens mezio-distal de circa 15 mm pentru a ob ine o suprafa de contact os-implant
suficient .
7.4. Oferta osoas n angula ie

Angula ia osoas este al patrulea determinant al ofertei osoase. La modul
ideal ea este aliniat for elor ocluzale paralel cu axul lung al coroanelor clinice
realizate. Suprafe ele incizale i ocluzale ale din ilor urmeaz curba lui Spee i
curba lui Wilson. Astfel r d cinile din ilor maxilari converg spre un punct comun
situat la nivelul apofizei crista galli. Angula ia osoas urmeaz traiectoria osoas a
r d cinilor spre planul ocluzal. Angula ia se modific odat cu apari ia edenta iilor,
n special la maxilar. Frontalii superiori sunt cel mai pu in perpendiculari pe planul
de ocluzie. De aceea dup pierderea lor la inser ia unui implant n aceast zon
angula ia acestuia fa de planul de ocluzie va trebui s fie mai mare datorit
resorb iei osoase centripete.
n zona lateral , datorit atrofiei, fosa submandibular determin o inser ie
a implantelor cu angula ie tot mai mare spre distal. Astfel, angula ia fa de planul
de ocluzie va fi de 10 la zona premolarilor doi inferiori, de 15 la primul molar i
de 20-25 la al doilea molar, datorit resorb iei centrifuge la mandibul . Factorul
limitant al angula iei este dat de l imea osului. La o l ime suficient se pot alege
implante cilindrice care permit o angula ie de pn la 30 fa de din ii nvecina i
sau alte implante.
7.5. Rela ia coroan -implant

Aceast rela ie apare pregnant la protezarea final , influen nd momentul
for ei care ac ioneaz asupra implantului. n l imea coroanei se m soar de la
marginea incizal respectiv suprafa a ocluzal pn la creasta alveolar iar
lungimea implantului de la creast pn la apex. Cu ct raportul coroan -implant
este mai mare n favoarea coroanei cu att cre te momentul for ei exercitat pe
implant iar succesul acestuia diminu (fig.7.1.A).
n continuare vom prezenta o clasificare a ofertei osoase. Aceast
clasificare are o importan major , deoarece st la baza lu rii unor decizii i
indica ii terapeutice.
7.6. Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei

osoase)
Diviziunea A: corespunde unei cantit i osoase suficiente n toate
dimensiunile. Osul are o l ime de peste 5 mm, i o n l ime de peste 10 mm.
Lungimea mezio-distal a osului n aceast diviziune este mai mare de 5 mm.
Angula ia nu dep e te 30 ntre implant i planul de ocluzie sau ntre stlp i
implant (fig.7.2.A). Raportul coroan -implant este subunitar (mai mic de 1). La
51
acest tip de os se folosesc de obicei implante cilindrice. Implantele cilindrice sunt

preferate celor de tip lam din mai multe motive: distribu ia for elor, aspecte
protetice, vindecare, inser ie.
Diviziunea B: odat cu resorb ia osoas l imea osului scade, mai ales pe
seama corticalei vestibulare, corticala lingual fiind mai groas . Dup extrac ie, n
primii trei ani se pierde 40% din l imea osoas . De multe ori apar probleme la
inser ia implantelor cilindrice. Diviziunea B ofer totu i suficient cantitate osoas .
n l imea este de cel pu in 10 mm, dar l imea este cuprins ntre 2,5-5 mm
(fig.7.2.B.).
Lungimea n sens mezio-distal ar trebui s fie mai mare dect la diviziunea
A (cel pu in 15 mm) pentru a asigura o suprafa de contact suficient ntre os i
implant. Raportul coroan /implant este subunitar. Exist trei variante terapeutice n
acest caz. Prima este cea a modific rii diviziunii B n alt diviziune prin
osteoplastie, pentru a permite inserarea implantelor cilindrice. A doua variant
const n utilizarea implantelor lam . A treia posibilitate este aceea de a modifica
diviziunea B prin augumenta ie osoas (+A, etc.).
' *(
*$
1+
Osteoplastia, prima variant , mic oreaz n l imea osului, dar cre te

l imea. Totu i trebuie avut n vedere s nu se ia prea mult din n l ime, pentru a nu
modifica negativ raportul coroan -implant.
Diviziunea C: resorb ia osoas are loc mai nti n l ime apoi n n l ime.
Ca urmare, diviziunea B continu s se resoarb n l ime i devine inadecvat
pentru implantele endoosoase. Apoi procesul continu i scade i n l imea. Odat
ce osul alveolar este redus in n l ime, osul bazal (corticala) se resoarbe la rndul lui
att n l ime ct i n n l ime. Uneori, plan eul bucal dep e te superior creasta
alveolar n timpul degluti iei.
Osul de diviziunea C este deficitar n una sau mai multe dimensiuni
(l ime, lungime, n l ime, angula ie sau sub raportul coroan /implant supraunitar). De aceea, n l ime putem avea mai pu in de 2,5 mm chiar dup
osteoplastie, iar n n l ime mai pu in de 8 mm. Angula ia poate dep i 30.
Diviziunea C necesit o experien mare n inser ia implantelor datorit lipsei unor
repere osoase. Aceast diviziune se mparte in 2 subclase: clasa C-w (width =
52
l ime) unde exist l ime insuficient i clasa C-h (height = n l ime) unde avem o
n l ime osoas insuficient . Cel mai frecvent, aceste situa ii apar n zona terminal
mandibular i maxilar . Uneori mai apare o alt subclas a diviziunii C (C-a), dat
de o angula ie mai mare de 30.
La diviunea C, dac se folosesc implante endoosoase trebuie s se
m reasc num rul acestora (datorit cantit ii osoase insuficiente). De asemenea, se
pot face osteoplastie cu adi ie de hidroxiapatit , grefe autogene osoase,
repozi ion ri ale nervului dentar inferior etc. Se mai pot realiza implante
subperiostale sau intracorticale.
Diviziunea D: este reprezentantul unei resorb ii osoase ndelungate, cu
pierderea complet a procesului alveolar nso it de o resorb ie bazal accentuat .
Maxilarul apare radiologic foarte sub ire iar mandibula are o grosime de creion.
Gaura mentonier este situat aproape de sau chiar pe creasta mandibular .
Cazurile din aceast diviziune sunt cele mai dificil de rezolvat. Se
recomand grefele autogene osoase nainte de orice ncercare de inser ie a unui
implant. Cu aceast metod se poate ob ine o cantitate osoas echivalent cu cea din
diviziunea A n decurs de 8-10 luni.
Osul alveolar la edenta i este supus n propor ie variabil proceselor de
resorb ie i atrofie. Pentru aprecierea gradului de atrofie a osului restant, n ultimile
decenii au fost propuse mai multe clasific ri. Astfel, Atwood a propus n 1979
urm toarele categorii de resorb ie a osului mandibular edentat (fig.6.3.): 1. alveol
cu dinte; 2. alveol postextrac ional ; 3. apofiz alveolar (creast ) nalt ; 4. crest
alveolar nalt i sub ire; 5. creast rotunjit , aplatizat ; 6. creast concavaplatizat .
6
*
)
%
.
*
'.
*/
2 *&
' *
*
*
*/
* "
*/
*
*
*
*&
/
'. /
O alt clasificare a atrofiei osoase la mandibul este aceea a lui Wical i

Swoope. Ea a fost f cut pe baza ortopantomogramelor. Astfel, n func ie de pozi ia
53
g urii mentoniere i de raportul dintre distan a de la marginea bazilar la gaura

mentonier i distan a de la marginea bazilar la creasta edentat , autorii admit trei
clase de atrofie (fig.7.4.): 1. atrofie nul ; 2. atrofie medie; 3. atrofie accentuat .
' *(
*8
& "
n 1985, Lekholm i Zarb au clasificat posibilit ile de resorb ie a osului

edentat comparativ, la maxilar i la mandibul , n cinci grupe (fig.7.5.):
A - creaste alveolare integre;
B - resorb ie minim a crestelor alveolare;
C - resorb ie accentuat , pn la arcul bazal al maxilarelor;
D - resorb ie incipient a bazei maxilarelor;
E - resorb ie extrem a bazei.
)
'.
'.
*/
'.
'. '
54
*! 1
* : *
'. %
& 9 '4
'
* '
*
%
*/
/
Un an mai trziu, Fallschssel a clasificat resorb ia osului maxilar edentat

astfel (fig.7.6.):
0. os alveolar dentat;
1. creast alveolar nalt i lat ;
2. creast alveolar nalt i ngust ;
3. creast alveolar nalt i ascu it ;
4. crest alveolar lat , redus ca n l ime;
5. crest alveolar resorbit complet.
6
*
*
)
* */
*3
*
'.
%
*
*.
*;
*&
/
*/
*
*
*
*&
' *
1<
4
. */
n 1987, Misch i Judy au combinat clasificarea Kennedy a edenta iilor cu

diferite grade de atrofie a osului restant, f cnd-o astfel utilizabil n reconstituirile
protetice prin sau pe implante. Astfel, att edenta ia total , ct i cele patru clase ale
edenta iei par iale enun ate de Kennedy, au fost mp r ite n patru grupe (A-D), n
func ie de n l imea, l imea i lungimea crestei alveolare, parametri ce
caracterizeaz oferta osoas cantitativ (tabelul 7.1.).
n cazul edenta iei totale bimaxilare, func ioneaz urm toarele patru grupe
(fig.7.7.):
A - Osul restant, att la maxilar, ct i la mandibul , se preteaz pentru
inserarea oric rei forme de implant;
B - Att la maxilar, ct i la mandibul pot fi inserate implante cilindrice i
sub form de urub cu dimensiuni mai sc zute, prognosticul fiind ceva mai rezervat
dect n cazul diviziunii A. Se recomand cre terea suprafe ei de contact dintre
implant i os prin inserarea mai multor implante.
C - Oferta osoas existent face posibil inserarea la mandibul , n zona
frontal , a unor implante cilindrice sau urub de dimensiuni sc zute. La maxilar nu
este posibil inserarea implantelor endoosoase.
D - Situa ia existent este contraindicat inser rii implantelor. Ele se pot
totu i insera doar n asocia ie cu interven ii de adi ie osoas .
55

Tabelul 7.1. Clasele ofertei osoase cantitative.
Clasa
A.
B.
C.
D.
Dimensiuni
Variante terapeutice
- implante cilindrice urub
>5mm l ime;
>8-12mm n l ime;
>5mm lungime;
<30 angula ie;
<1 coroan /implant;
2,5 - 5mm l ime;
>10mm n l ime;
>15 mm lungime;
<20 angula ie;
<1 coroan /implant;
inadecvat ;
l ime;
n l ime;
lungime;
angula ie;
>1 coroan /implant;
- atrofie sever
- atrofie bazal
- maxilar neted
- mandibul "creion"
>4 coroan /implant
- implante lam
- schimb de clas
- osteoplastie
- augumentare osoas
- implant endoosos
- implant subperiostal
- augumentare osoas
- augumentare osoas
- implant endoosos
- implant subperiostal
.
)
56
*$
1+
Pentru clasele I i II Kennedy func ioneaz acelea i patru grupe (fig.7.8.):

n cadrul grupei A, dimensiunea vertical a osului restant susceptibil de a
primi un implant este de peste 15 mm, iar l imea (V-O) de peste 5 mm. n aceast
grup se pot efectua refaceri protetice conjuncte cu sprijin mixt (att pe din ii
restan i, ct i pe implante), dar i cu sprijin exclusiv pe implante.
Num rul implantelor care se inser depinde de num rul din ilor lips i de
topografia i valoarea func ional a arcadei antagoniste.
n cadrul grupei B ne afl m n fa a unui pat osos mai atrofiat, cu
dimensiune vertical de peste 10 mm i cu o l ime de aproximativ 5 mm. n aceast
grup se pot insera implante tip urub sau cilindrice cu o dimensiune mai mic .
Pentru a dispersa mai bine for ele este nevoie de un num r mai mare de implante.
Este grupa unde se bucur de mare succes implantele lam .
n cadrul grupei C, atrofia osoas este accentuat , suportul osos restant
nefiind suficient pentru inserarea unor implante tip urub sau cilindrice. n cazuri de
excep ie, n ultimii ani au fost inserate totu i astfel de implante dup o interven ie
prealabil de sinuslift (la maxilarul superior) sau de permutare a nervului dentar
inferior (la mandibul ) asociat cu un implant de adi ie osoas .
n cadrul grupei D ne afl m ntr-un domeniu de atrofie osoas extrem ,
care intereseaz i baza oaselor maxilare. La nivel mandibular atrofia poate fi att
de avansat , nct canalul mandibular i gaura mentonier s se afle pe creast . n
aceste cazuri devine dificil , dac nu chiar imposibil chiar i protezarea
mobilizabil .
Pentru clasele III i IV Kennedy sunt valabile urm toarele grupe (fig.6.9.):
n cadrul grupei A, substratul osos restant la mandibul are urm toarele
dimensiuni: n l ime de peste 20 mm i l ime peste 5 mm. La maxilar substratul
osos este ceva mai redus n sens vertical: n l imea este de peste 15 mm i l imea
dep e te 5 mm. n aceast situa ie se pot insera implante urub i cilindrice, n
func ie de lungimea bre ei i de suprastructura preconizat .
n cadrul grupei B, dimensiunea osului restant la clasa a III-a Kennedy
este, n sens vertical de peste 10 mm i n sens vestibulo-oral de aproximativ 5 mm.
La clasa a IV-a Kennedy, la mandibul , n l imea dep e te 15 mm i l imea este
de aproximativ 5 mm, iar la maxilar, n l imea dep e te 10 mm i l imea 5 mm.
Se pot insera implante cilindrice de gabarit mic.
Grupele C i D prezint un grad foarte avansat de atrofie osoas , inserarea
unui implant nefiind posibil , dect n cazuri excep ionale.
57
&
1 & #
n cazuri speciale, cnd apare riscul de fractur osoas , se pot face

interven ii ce au drept scop cre terea i stabilizarea patului osos, cum ar fi metodele
de regenerare osoas dirijat .
58
& - =
1 & #
59
Pentru a putea efectua o refacere protetic pe implante trebuie avut n

vedere nu numai cantitatea ci i calitatea osului restant.
La oasele maxilare, conform clasific rii lui Lekholm i Zarb din 1985, se
pot deosebi patru tipuri de calit i osoase (fig.7.10): 1. os alc tuit predominant din
substan compact , omogen ; 2. compact lat care circumscrie o spongioas
dens ; 3. cortical sub ire asociat cu spongioas dens ; 4. cortical sub ire cu
spongioas aerisit .
B
6
*
*
*.
*/
* *
* '. /
) .
)
*!
& 9 '4
*
*
*
*
*&
*/
'. 3
innd cont de toate aceste condi ii calitative i cantitative ale osului

restant, Carl E. Misch a descris cinci variante protetice posibile n implantologie:
1. protez fix , care nlocuie te doar coroana dentar , avnd aspectul unui
dinte natural;
2. protez fix , care nlocuie te coroana dentar i o por iune din r d cin :
contururile coronare aparnd normale n jum tatea ocluzal , dar alungite sau
supraconturate n jum tatea gingival (aspect de coroan clinic alungit );
3. protez fix , care nlocuie te coroanele dentare i esutul gingival din
zonele edentate; se confec ioneaz din polimeri, ceramic sau metal;
4. protez mobil , cu sprijin complet pe implante;
5. protez mobil , cu sprijin att pe implante, ct i pe esuturile moi.
60
8. Clasificarea implantelor
O reconstituire protetic pe implante este alc tuit din infrastructur
(implantele priopriu-zise i supraastructur (construc ia protetic propriu-zis ).
ntre infra- i suprastructur exist mai multe posibilit de conexiuni: fric iune i
cimentare, n urubare, sau prin mijloace speciale de men inere i stabilizare.
La ora actual n practica implantologic se utilizeaz mai multe tipuri de
implante. Schreder A. recunoa te patru categorii de implante: transdentare,
submucoase, subperiostale i endoosoase. Noi am ad uga acestei clasific ri pe cele
intracorticale. O clasificare american mai recent (St.C.Bayne) admite ase
categorii de implante: subperiostale, submucoase, intraosoase (aproximativ 80% din
implantele actuale), endodontice (transdentare), transosoase, substitute de r d cini.
n func ie de raportul cu oferta osoas deosebim:
- implante endoosoase (inserate n grosimea oaselor maxilare);
- implante juxtaosoase (submucoase, subperiostale, intracorticale).
Alte criterii de clasificare sunt: forma, materialele din care sunt
confec ionate i criteriul imunologic:
dup form :
- implante-r d cin ( urub, cilindru, combinate)
- implante-lam
- implante-ac
- implante-disc
- implante-degetar
- implante-diapazon
din punct de vedere al materialelor din care sunt confec ionate:
- metalice (o eluri, Cr-Co, titan, aliaje de titan etc.)
- polimerice (PMMA)
- ceramice (hidroxiapatite)
- compozite
- alte materiale (carbonul, safirele, oxidul de zirconiu)
din punct de vedere imunologic distingem materiale:
- autogene
- alogene
- xenogene
Indiferent de tipul implantelor, toate au o por iune ce nu se observ n
cavitatea bucal (submucoas , subperiostal , intracortical sau intraosoas ) i o
parte intrabucal vizibil de examinator. Aceasta din urm poate avea forme diferite
61
8.Clasificarea implantelor
i serve te de obicei pentru agregarea suprastructurilor protetice. Ea poart numele

de stlp (abutment).
Se admite c implantele pot fi de stadiul I sau II. Spre deosebire de
primele (stadiul I), implantele de stadiul II dup inserarea n grosimea oaselor
maxilare se acoper cu un urub de acoperire, apoi cu periost i mucoas bucal .
Aceast barier natural permite continuarea procesului fiziologic de vindecare
osoas f r aport de celule str ine esutului osos.Prin activitatea osteobla tilor se
realizeaz o reac ie osteoreparatorie care conduce la osteointegrarea implantului
(aproximativ 3-4 luni la mandibul i 4-6 luni la maxilar).
Dup aceast perioad , zona n care au fost inserate implantele de
stadiul II, se redeschide chirurgical i se monteaz stlpii, care sunt dispozitive
cilindrice sau tronconice pe care se va agrega suprastructura protetic .
8.1. Implante subperiostale i intracorticale

Istoria implantelor subperiostale ncepe n urm cu 50 de ani, p rin ii lor
fiind Mller (1937) i Strock (1939). La apari ie au fost n mare vog ulterior fiind
abandonate datorit prejudiciilor pe care le aduceau patului osos - osteoliz . Ele au
fost dezvoltate ulterior de c tre Dahl, Gershkoff, Goldberg, Hammer, Marziani,
Obwegeser, Maeglin, Wunderer, Spiessl etc.. Laora actual Implantele subperiostale
au fost modificate ca design. Conectorii s-au transformat din bare semirotunde n
benzi plate (uneori fenestrate).
62
'
( 1
*
>
*+4
' */
*
>
'
*
*
*/
)
/
+
Azi, cu prec dere n marile centre de implantologie americane, ca i n

Anglia au fost reluate studiile asupra acestui gen de implante, modificate conform
rezultatelor recente ale cercet rilor din domeniul fiziopatologiei osoase i a
biomaterialelor. Relansarea implantelor subperiostale a devenit oportun i datorit
conduitei de limitare selectiv a implantelor endoosoase. n principal a fost
63
modificat designul lor innd cont de atrofia, diferit la maxilar (centripet ) fa de

mandibul (centrifug ). Conectorii care se prezentau n trecut sub form de bare
semirotunde sunt la ora actual sub form de bare plate.
Schreder A. i Popa E. citeaz cazuri de edenta ii rezolvate cu implante
subperiostale care au rezistat timp de peste 25 de ani.
Ini ial implantele s-au turnat din vitaliu, apoi din vitaliu cu stlpi din titan
i ulterior din titan. A fost mbun t it tehnica de amprentare a patului osos
receptor, tehnicile de determinare a rela iei centrice pentru ca de la nceput s se
poat plasa stlpii viitoarei suprastructuri n pozi ii optime i mai ales la n l imi
potrivite cu spa iul protetic existent. Stlpii pot fi confec iona i din material plastic
sau din metal care dup adaptare i paralelizare se pot turna din aur, din titan cu
diferite angula ii ( i care se fixeaz prin n urubare) sau a a zi ii stlpi pe bil prin
n urubare pentru ancorarea supraprotez rilor. Ca derivate ale implantului
subperiostal total se cunosc: implantul subperiostal unilateral i implantul tripodal al
lui Linkow.
coala timi orean de implantologie oral are o experien remarcabil n
domeniul implantului subperiostal. Emanoil Popa a efectuat sute de implante
subperiostale i a contribuit la dezvoltarea implantelor subcorticale. implante.
'
/
*/ >
2 *
:
*
/? '
/5
*
De i azi aceste implante se toarn din titan a fost men inut i varianta
ini al din vitaliu. Exist implante subperiostale totale dar i unilaterale sau
tripodale, ultimele imaginate de Linkow.
Tehnica
- premedica ie de sedare (la pacien i anxio i);
- anestezie troncular periferic ;
- incizie muco-periostic de la o extremitate la alta a crestei;
- decolarea a dou lambouri (vestibular i oral) care s expun bine zona
64
de os pentru amprentare;
- amprenta preliminar a patului osos cu elastomeri de sintez (deobicei
chituri putty);
- confec ionare prin termovacumare a unei linguri individuale dintr-un
acrilat transparent;
- amprenta final cu silicon de diferite consisten e;
- toaleta pl gii;
- dac implantul se toarn n cteva ore se vor pune cteva fire de pozi ie,
ulterior implantrul se inser i plaga se sutureaz cu fire neresorbabile;
- dac implantul se toarn n timp, plaga se sutureaz , apoi dup trei
s pt mni de la amprentare, sub anestezie se redeschide plaga, se aplic implantul i
se reface sutura cu fire neresorbabile.
La cteva s pt mni se poate lua amprenta pentru confectionarea
suprastructurii fixe sau mobile. Este o gre eal ca implantele subperiostale s fie
complet minimalizate, deoarece exist situa ii cnd rezerva osoas nu permite dect
inserarea acestui tip de implant.
Implantele intracorticale spre deosebire de cele subperiostale sunt
ngropate n corticala oaselor maxilare i ulterior acoperite cu lamboul mucoperiostal. Dup o prim perioad de halisterez (fug a s rurilor minerale) corticala
include implantul, acoperindu-l cu esut osos.
La ora actual au fost preconizate implante endoosoase i subperiostale
concomitent.
8.2. Implante endoosoase

Implantele endoosoase snt dispozitive din materiale aloplastice care se
inser chirurgical ntr-o creast osoas rezidual cu scopul de a deveni o
infrastructur protetic (219).
Prefixul endo- desemneaz faptul c aceste implante se inser n grosimea
oaselor maxilare (a crestei alveolare), de obicei n pozi ie vertical sau oblic spre
deosebire de cele juxtaosoase (subperiostale). Implantele endoosoase pot fi sub
form de r d cin (root form implants) de tip cilindric, urub sau hibride precum i
sub form de lam . O categorie aparte a acestora sunt implantele de transfixare.
Majoritatea implantelor endoosoase actuale sunt de stadiul II fiind confec ionate
ddin titan (cu suprafa neted sau asperizat ? - rugoas ), trioxid de aluminiu sau
biosticle.
Implantele endoosoase snt dispozitive din materiale aloplastice care se
inser chirurgical ntr-o creast osoas rezidual cu scopul de a deveni o
infrastructur protetic . Prefixul endo- desemneaz faptul c aceste implante se
inser n grosimea oaselor maxilare (a crestei alveolare), de obicei n pozi ie
vertical sau oblic . Implantele endoosoase se prezint sub diferite forme.
Unul dintre cele mai simple implante este implantul de transfixa ie, care
const ntr-o tij de transfixare ce str bate dintele de-alungul axului s u longitudinal
i p trunde pe o anumit lungime n os cu scopul stabiliz rii dintelui, deobicei cu
65
insuficien parodontal sau cu o suprafa func ional radicular redus (fig.8.3.)

Implante sub form de r d cin 1 (root form implants) sunt concepute
pentru a fi introduse ntr-un suport osos vertical sub form de coloan . Ele pot fi
netede, prev zute cu depresiuni, orificii sau perforate i pot fi sau nu acoperite cu
diferite materiale. Exist dou tipuri de baz (fig.8.4.): cilindrice - cu reten ie i
legare microscopic de os care se introduc prin presare sau prin lovituri repetate cu
ciocanul i sub form de urub, care se nfileteaz n patul osos si sunt prev zute cu
reten ii macroscopice care asigur fixarea osoas primar . Exist i forme hibride
ntre cele dou forme descrise care mprumut elemente de la ambele tipuri. Toate
aceste implante pot fi de stadiul 1 sau de stadiul 2.
@
)%
* 2
.
)%
>
&
&
)
'
4 35 & ?
'
: *
'
/ 3> & A
'
Implantele sub form de r d cin sunt destinate inser rii verticale n

grosimea oaselor alveolare. Suprafa a lor poate fi neted , cu filet, perforat , cu
porozit i sau s prezinte diferite macroreten ii, fiind confec ionate dintr-o varietate
de materiale biocompatibile. Se descriu trei tipuri n func ie de designul lor:
1
implant r d cin - termen validat de c tre Academia American de Implantologie n anul

1988.
66
- implantele r d cin -cilindrice: prezint reten ii microscopice i o

suprafa poroas cu posibilit i de osteointegrare. Ele sunt introduse ntr-o cavitate
preparat n prealabil n grosimea osului cu ajutorul unui instrumentar adecvat i au
o form de cilindru a a dup cum le spune i numele.
- implantele r d cin - urub: prezint uneori reten ii macroscopice n care
p trunde esutul osos, facilitnd astfel o fixare rigid . Aceste tipuri de implante se
n urubeaz n grosimea osului, prezentnd la suprafa a lor un filet.
- implantele r d cin -combinate: cumuleaz tr s turile ambelor tipuri
precedente de implante.
Segmentele intraosoase ale acestor implante au adeseori depuse pe
suprafa a lor diferite substan e sub form de straturi fie pentru ale cre te
biocompatibilitatea cu esutul osos (hidroxiapatit , TPFS etc.), fie pentru a le m ri
suprafa a de contact cu osul, fie ambele simultan.
Componentele implantelor r d cin :
corpul implantului: reprezint por iunea implantului destinat inser rii
(plas rii chirurgicale) n grosimea osului maxilar. Poate fi extins u or deasupra
crestei alveolare.
urubul de acoperire: dup inser ie (etap chirurgical ), se plaseaz n
extremitatea dinspre cavitatea bucal un dispozitiv de acoperire ( urubul de
acoperire), pentru a preveni invazia sau poluarea osoas cu diferite secre ii, pe
parcursul osteointegr rii. urubul de acoperire mai ndepline te i alte func ii despre
care vom vorbi pe parcursul lucr rii.
extensia permucozal (coletul implantului): Dup o perioad de timp
suficient care permite dezvoltarea unei interfe e de suport implant-structur
osoas /tisular se impune o a doua interven ie chirurgical cnd se redescoper
implantul i se ata eaz acestuia un dispozitiv metalic, de obicei cilindric, prev zut
cu un urub. Acest dispozitiv trans-epitelial se nume te extensie permucozal pentru
c el contribuie la realizarea unei nchideri etan e a fibromucoasei n jurul
implantului. Extensia permucozal are o importan deosebit deoarece men ine
viitorul " an gingival" al implantului n vederea asambl rii stlpului. Acesta din
urm va nlocui ulterior extensia permucozal .
stlpul sau abutment-ul implantului (fig.8.5): este segmentul implantului
utilizat ca sprijin i suprafa de reten ie pentru elementul de agregare al
suprastructurii. n func ie de modalitatea de agregare se descriu dou categorii
principale de implante-stlpi utilizate n protetica fix pe implante:
-dispozitive pentru pun ile n urubate; prezint un urub interior n vederea
reten iei protezei sau suprastructurii.
-dispozitive pentru pun ile cimentate; utilizeaz cimenturile dentare pentru
reten ia protezei sau suprastructurii.
67
&
!@ , B 6
Stlpii pentru restaur riile protetice tip supraprotezare, nu fac obiectul

prezentei lucr ri, ei utilizndu-se pentru suprastructuri mobilizabile gen
supraprotezare (overdenture).
A adar stlpii sunt n uruba i n corpul implantelor. Ace tia se pot
subclasifica in stlpi drep i i angula i. Majoritatea stlpilor drep i apar in
protezelor cimentate, sunt conici, gradul de conicitate nemodificnd ns rela ia
ntre stlpi i corpul implantului. Exist multe sisteme de implante prev zute cu
dispozitive speciale care permit modificarea pozi iei stlpilor n vederea realiz rii
unui paralelism cu al i stlpi sau cu din ii naturali transforma i n bonturi dentare.
ururub de acoperire: un stlp destinat n urub rii utilizeaz un capac
igienic pentru a preveni invazia esuturilor nevindecate nc , la nivelul ariei
delimitat de corpul implantului.
dispozitivul (capa) de transfer: serve te la pozi ionarea analoag a
implantelor n amprent fiind definit prin por iunea corpului sau stlpului
implantului care se transfer n amprent iar ulterior n modelul de gips.
68
&
' &
Distingem dou tipuri fundamentale de dispozitive de transfer:

- dispozitivul de transfer indirect (DTI) se n urubeaz n stlp sau n
corpul implantului el r mnnd pe cmpul protetic la ndep rtarea amprentei din
cavitatea bucal . Acest dispozitiv necesit utilizarea materialelor de amprent
elastice.
- dispozitivul de transfer direct (DTD) const de obicei dintr-o
component cu orificii, adesea p trat i un urub lung care o asigur la stlpul sau
corpul implantului.
Pentru amprentarea cu dispozitiv de transfer direct se folose te o lingur
69
individual perforat deasupra dispozitivului. urubul de fixare a dispozitivului va

dep i nivelul lingurii. Deoarece se ntrebuin eaz o lingur perforat pentru aceast
metod se folose te i termenul de "amprentare deschis ". Procedeul de amprentare
i transfer pe model este descris detailat n capitolul 9.
stlpul analog: este un stlp identic cu cel fixat n implant i care se
substitue pe model stlpului adev rat aflat n cavitatea bucal .
capa: este o garnitur sub ire, uzual destinat adapt rii (etan rii) cu
stlpul implantului, asigurnd leg tura ntre stlp i protez sau suprastructur .
Capele pot fi prefabricate i turnate. Implantele lam (blade) necesit prezen a unei
dimensiuni orizontale a osului fiind plate i nguste n sens V-O. Lama se une te cu
stlpul (abutement) printr-un gt (col). Este tipul de implant endoosos cu cea mai
veche utilizare,referindu-ne la epoca modern . Promotorul acestui tip de implant,
Leonard Linkow, a acumulat o experien de peste 30 ani i a dezvoltat implantul
att pe plan tehnologic (design i biomateriale) ct i din punct de vedere chirurgical
i protetic.
Ini ial lamele au fost concepute ca implante de stadiul 1, azi existnd n
plus i implante de stadiul 2: Sub Vent-Intra-"Submerged" i Sub Vent-Extra"Semisubmerged". Tot ca o variant a lamelor ini iale exist tipul lamelor de
reinser ie utilizate atunci cnd o lam oarecare a fost ndep rtat datorit proceselor
osteitice periimplantare.
Implantele lam au fost concepute i ulterior lansate pe pia de c tre
Linkow i Edelmann n jurul anilor '60. Ele reprezint a doua mare categorie de
implante endoosoase. Lamele in cont de dimensiunea orizontal a patului osos, ele
fiind plate i nguste n sens vestibulo-oral. Se pot insera oriunde creasta alveolar
este ngust i nu permite inserarea unor implante urub. Un element caracteristic al
lamelor este reprezentat de gtul acestora care conecteaz corpul implantului cu
stlpul permucozal. Corpul implantului este prev zut cu orificii sau fante.
Lamele constituie implantul de elec ie n edenta iile terminale
mandibulare n cazul unei creste alveolare cu o l ime de 2,5-5 mm i o n l ime
minim de 10 mm deasupra canalului mandibular (fig.8.7.).
* +
70
*/ ' +
&
Implante imediate i implante tardive

Tendin a de vindecare a unei pl gi postextrac ionale i de regenerare
osoas endoalveolar a determinat o serie de cercet tori s foloseasc aceste
procese dirijate natural de c tre organism n implantologia oral . Au ap rut astfel o
categorie aparte de implante- cele imediate - care se inser postextrac ional (spre
deosebire de implantele tardive care necesit un pat osos structurat i consolidat).
De un implant tardiv se vorbe te atunci cnd inserarea acestuia are loc
dup regenerarea osoas a unei alveole, de regul dup 9-12 luni de la o extrac ie
dentar . n cazul din ilor parodontotici, cu implantare precar , vindecarea osului
alveolar dup extrac ia acestora se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os ce
trebuie s se formeze este mult mai mic dect la o alveol normal , deci un
"implant tardiv" se poate insera ceva mai repede (6-9 luni).
Cercet ri clinice au demonstrat c implantele tardive dau rezultate mult
mai bune dect implantele imediate. La aceasta contribuie faptul c n situa ia
inser rii implantelor tardive nu se intervine n zone afectate traumatic sau infec ios,
patul osos preparat trebuind s fie perfect congruent cu dimensiunile implantului
ales.
Dup forma lor, implantele endoosoase tardive se mpart n trei grupe:
- implante cilindrice;
- implante urub;
- implante lam .
Alegerea tipului de implant se face n func ie de situa ia clinic ,
experien a personal a medicului i de ansa de succes pe care o prezint fiecare
sistem, adaptat la cazul clinic dat.
8.2.1. Transfixa ia dentar
Transfixa ia dentar (sau fixarea transradicular ) este o metod de
prelungire a existen ei pe arcad a unor din i cu "insuficien parodontal " sau cu
suprafa func ional radicular redus , datorit unor r d cini scurte sau fracturate
(n special fracturi radiculare), care n condi ii obi nuite ar trebui extra i. Metoda
const n introducerea unor tije metalice sau ceramice prin canalul radicular,
dincolo de apex, n esutul osos periapical s n tos, cu scopul de prelungire a
r d cinii. Practic, tijele de transfixare (din tantal, titan, Co-Cr sau ceramic ) pot fi
incadrate n categoria implantelor endoosoase i pot fi inserate prin dou tipuri de
interven ii:
1. transfixarea ca implant endodontic, f r practicarea rezec iei apicale transfixa ia Wirz;
2. transfixarea asociat cu rezec ie apical - fixarea transdentar Pruin.
Termenul de "transfixa ie" este acceptat pentru ambele metode de inserare
a acestui tip de implante.
Transfixa ia dentar , ca implant endodontic-endoosos utilizat pentru
ancorarea din ilor sau a lucr rilor protetice, are uneori premise mai bune ca
rezolvare de lung durat , comparativ cu alte tipuri de implante, deoarece r mne
intact inser ia epitelial fiziologic - ntre parodon iul marginal i cementul
radicular. Astfel scade posibilitatea de penetrare a microbilor de la nivelul cavit ii
71
bucale.
n general, transfixa ia dentar ar trebui combinat cu o rezec ie apical ,

deoarece numai astfel se poate aprecia corect pozi ia implantului n canalul
radicular i esutul osos. Destul de frecvent, n zona frontal maxilar , pot ap rea
situa ii n care baza procesului alveolar este ngust i atrofiat , neputndu-se
realiza n condi ii optime fixarea implantului n os. n astfel de si ua ii se
recomand realizarea, preoperator, a unei radiografii la distan , eventual cu un
instrument introdus n canalul radicular.
Forma, materialul i configura ia suprafe ei implantelor utilizate in
transfixa ie difer . Astfel, se deosebesc urm toarele tipuri de implante: conice,
netede; cilindrice, netede i sub form de urub. Implantele u or conice, cu
suprafa neted sunt preferate, deoarece se poate ob ine o nchidere marginal
bun n zona apical rezecat . Acest lucru a fost dovedit de c tre Tetsch (1986) i
Zimmermann (1990), prin studii microscopice.
Ideea transfixa iei dentare, prin care s se realizeze o prelungire radicular ,
precum i mutarea centrului de rota ie spre apical n caz de solicitare extraaxial a
dintelui, este relativ veche. Astfel, n 1934 Abel a experimentat pe cini un implant
de transfixa ie din o el inoxidabil V2a. Metoda a fost preluat ulterior de Strock &
Strock, care breveteaz un sistem de tifturi din vitalium.
n 1947, Souza propune o metod de inserare a unui "stabilizator
intraosos" la din ii cu rezec ii apicale ntinse, n care se produce o scurtare mare a
r d cinii i n anumite forme de parodontopatie. El recomand utilizarea
procedeului n special la frontalii superiori. Souza i, mai trziu Bruno (1954)
utilizau pentru transfixarea din ilor tifturi turnate din vitalium.
La noi n ar , V.Teodorescu i P.Georgescu comunic , n 1958, utilizarea
acestei metode cu rezultate bune la dou cazuri cu rezec ii apicale ntinse.
Cherchve i colaboratorii s i practic "transplantarea armat " cu o tij
metalic de transfixa ie. Ei denumesc aceast asociere (dinte natural + tij metalic
de transfixare) "implant biologic". Staegemann utilizeaz n 1971 pentru
transfixa ie implante din aliaje de Cr-Co i Ag-Pd, iar Pruin practic transfixa ia
dentar asociat cu rezec ie apical , folosind tije de titan.
n 1973, Dietz propune utilizarea unor implante de transfixa ie din srm
de Cr-Co-Mo-Wiptam, iar Wirz lanseaz sistemul de tifturi filetate din
Syntacoben, un aliaj de Co-Cr-Mo-Ti. n 1984, Wirz propune pentru transfixa ia
radicular uruburi din Syntacoben cu strat superficial de niobiu, mbun t indu-le
astfel rezisten a la coroziune.
La ora actual , pentru transfixa ia dentar se utilizeazx implante din aliaje
de titan i tantal, precum i din ceramic aluminoas , cele mai r spndite sisteme
fiind ZWK - dup Dildei (sistem bicomponent - tift radicular i dospozitiv coronar),
UTS (sistem universal de transfixa ie), ambele utiliznd implante din titan i
sistemul Biolox (Bioceram), la care implantul este din ceramic aluminoas . Aceste
sisteme moderne de tifturi elaborate din materiale biocompatibile, precum i
interven ia chirurgical relativ simpl care permite p strarea integrit ii inser iei
epiteliale fiziologice a dintelui, au readus transfixa ia dentar , ca procedeu de
implantare endodontic-endoosos, n centrul aten iei.
72
Transfixa ia dentar se indic n:

mobilitate dentar cnd n l imea procesului alveolar este suficient i
dac pungile osoase nu comunic cu spa iul periapical;
stabilizarea din ilor cu insuficien parodontal ce urmeaz a fi folosi i
ca stlpi de punte;
procese periapicale i chiste cu osteoliz periapical marcat cnd
r mne totu i suficient material osos pentru ancorarea implantului;
resorb ii radiculare de diferite etiologii.;
traumatisme dentare (luxa ii, avulsii sau fracturi radiculare);
replantarea i transplantarea armat .
Implantele de transfixa ie trebuie s prezinte o rezisten mecanic bun ,
s permit o nchidere marginal perfect la nivelul neoapexului i s prezinte o
bun integrabilitate protetic (stabilitatea rota ional ).
La ora actual exist mai multe tipuri de implante de transfixa ie:
- acele de transfixare Pruin (Fa.Sanioral Bremen);
- stabilizatorul endodontic OsteolocTM (Fa.Implantare Delmenhorst) ;
- sistemul Wirz ( urub autonfiletant din Sintacoben);
- sistemul Tisa (Fa. Tisa Manheim);
- sistemul ZWK (Dildei);
- sistemul Biolox (Fa. Feldmhle - Plochingen);
- implante manufacturate.
Fiecare sistem are prev zut un instrumentar propriu de forare i inserare.
)%
'
&
' &
& 4
) .*/
)
'
&
0
.
0
&
*
2 &
)
. /
'
3
3
' *C
73
*.
)% . 4 +
3
.
&
%
/'+
.
.
'
Transfixa iile se practic cu mare succes la din ii frontali. Uneori ele se

indic i la din ii laterali cu anumite precau ii. Indiferent de sistem exist dou
procedee de transfixare a din ilor:
transfixa ia dentar , f r realizarea concomitent a unei rezec ii apicale,
metod ce a fost descris de Wirz n 1970 i
transfixa ia dentar asociat cu rezec ie apical , metoda fiind descris de
Pruin, care a denumit-o "fixare transdentar "
La ora actual , aceste procedee au fost modificate i/sau completate,
fiec rui sistem existent pe pia corespunzndu-i un procedeu mai mult sau mai
pu in specific de inserare a implantului endodontic. De asemenea, au fost descrise
i metode de replantare i/sau transplantare a din ilor naturali, asociate cu
transfixa ia- replantare i/sau transplantarea armat .
8.2.1.1. Transfixa ia f r rezec ie apical dup Wirz
Dup o perioad de cercetare de doi ani, la Universitatea din Zrich, Wirz
recomand transfixarea din ilor frontali inferiori cu parodontoliz marginal . n
1970, n lucrarea "Transfixarea din ilor stlpi mandibulari", autorul prezint metoda
de inserare a unui implant endodontic i endoosos la nivelul caninilor mandibulari
restan i pe arcad , asociat cu solidarizarea lor cu o bar Dolder i urmat de o
supraprotezare.
Metoda lui Wirz are ndica ie limitat la din ii frontali mandibulari,
eventual i la primul premolar, cu afectare parodontal , dar care s prezinte
minimum 2-3 mm de parodon iu marginal s n tos ata at de dinte, care trebuie s
realizeze nchiderea etan a spa iului periodontal. De asemenea, ca i condi ie
obligatorie este necesar prezen a unui parodon iu apical s n tos la nivelul acestor
din i.
Cele mai indicate tipuri de implante, n acest scop, sunt cele sub form de
urub, care vor avea o rezisten suficient la for ele de trac iune vertical . n acest
sens, Wirz a elaborat i un sistem propriu de transfixa ie, care cuprinde tije de
transfixa ie n trei diametre i instrumentarul necesar inser rii acestora. Implantele,
confec ionate din Syntacoben, au o rezisten la trac iune de 130-180 kp/mm2 i o
74
duritate Vickers de 460-510 kp/mm2. Procedeul Wirz se poate ncerca cu o

premolarizare, mai ales cnd r mne r d cina distal a unui molar inferior ce
urmeaz s fie stlp de punte.
Etape de lucru
nainte de inserarea propriu-zis a implantului, trebuie efectuat un
tratament parodontal corect al din ilor respectivi, care s cuprind i eventualele
interven ii chirurgicale necesare
Atunci cnd rezultatele tratamentului parodontal sunt benefice, boala
fiind stopat , se evalueaz din nou condi iile locale, n vederea realiz rii
transfixa iei dentare.
Dup efectuarea unei anestezii locale, urmeaz devitalizarea dintelui i
tratamentul mecanic al canalului radicular cu instrumente standardizate, avnd grij
s se elimine toate resturile de pulp i s se evite contaminarea cu saliv sau lichide
din punga gingival .
Canalul radicular va fi sp lat ini ial cu solu ii antiseptice i se va
determina lungimea exact pn la nivelul apexului, apoi se usuc foarte bine, de
preferat cu conuri de hrtie.
Urm toarea etap o reprezint realizarea prepara iei osoase, cu ajutorul
unei freze calibrate la acelea i dimensiuni (lungime i grosime) cu ale viitorul
implant. Se foreaz cu grij , f r presiune, r cirea f cndu-se cu ser fiziologic.
Dup extragerea frezei din canal, se spal prepara ia cu ser fiziologic steril i se
usuc canalul radicular (pn la apex).
Cu un ac Lentullo calibrat exact pe lungimea canalului radicular, se va
aplica pn la apex o past rezorbabil de obturat canale, de tipul pastelor
Walkhoff, Asphalin A, Spad f r nt ritor etc.
n continuare se va aplica implantul de transfixa ie, cu ajutorul cheii
prev zute n trus (fig.8.10). n urubarea se face cu grij , pentru a evita apari ia
stress-ului la acest nivel. Tija de transfixa ie se introduce pn la lungimea calibrat ,
dup care se sec ioneaz la nivel coronar. Dac este necesar, reconstituirea
radicular se va face cu o r in compozit .
D &
'
)% . 4
)* *
*( *8
*/
+
75
Dup o perioad de vindecare variabil , se va prepara bontul radicular, n

vederea realiz rii unui dispozitiv Dolder sau a unui element de agregare.
Aceast metod s-a dovedit a fi o solu ie de succes, permi nd prelungirea
duratei de via a din ilor afecta i parodontal i realizarea unei proteze mobilizabile
cu sprijin mixt sau a unei pun i dentare (n realitate o punte pe implant). Exist
dovezi c , dup 20 luni de purtare a unei proteze mobilizabile cu sprijin pe din i
transfixa i, stabilitatea acestora a r mas aceea i ca cea ob inut imediat dup
integrarea implantului endodontic.
Transfixa ia cu rezec ie apical
Aceast metod ofer un grad mai mare de siguran
i se practic mai
frecvrnt ca precedenta. Astfel se poate avea un control direct asupra ancor rii
transapicale pn n os s n tos i se pot ndep rta toate resturile de ciment care
reflueaz din canalul radicular.
n continuare vom prezenta sistemul de traansfixare cu implante (tije) din
titan - ZWK dup Dildei.
Sistemul ZWK (Zweiteiliges Wurzelstift-Kronenaufbau-System) elaborat
de Dildei n 1985 este un sistem bicomponent-dispozitiv radicular i dispozitiv
coronar care se n urubeaz pe tiftul radicular, ambele componente fiind alc tuite
din titan. Procedeul elaborat de Dildei prezint avantaje n cazul unor din i cu
distruc ii coronare ntinse sau mobilitate dentar crescut . ntr-un singur timp de
lucru se poate stabiliza r d cina dentar i reconstitui coroana.
Caracteristicile acestor implante de transfixa ie sunt:
au form conic , cu convergen de 3;
sunt alc tuite dintr-un aliaj de titan - TiAl6V4;
sunt livrate n dou dimensiuni - cu diametru de 1,8 mm, respectiv 2,3
mm;
por iunea coronar a tiftului are form de urub pe care se va fixa
dispozitivul coronar (fig.8.11.a).
+
76
/'+
Instrumentele necesare pentru realizarea prepara iei dentare i osoase sunt:

dou freze de canal conice, calibrate, cu r cire intern (fig.8.11.b);
o frez plan pentru realizarea prepara iei coronare exacte;
chei pentru aplicarea tiftului radicular i a dispozitivului coronar din
titan.Frezele de canal sunt calibrate n func ie de tiftul utilizat.
Sistemul este prezentat n mai multe variante, avnd o lungime ( tift
radicular + dispozitiv coronar) ntre 14 i 28 mm, n func ie de cazul clinic.
Etape de lucru
nainte de a realiza rezec ia apical , se sec ioneaz coroana la 2 mm
supragingival i se prepar bontul radicular;
Urmeaz etapa chirurgical de rezec ie apical ;
Prepararea canalului radicular se face cu freza calibrat cu r cire intern ;
n continuare, se prepar o suprafa de sprijin plan , circular , n unghi
de 90 cu canalul radicular preparat, la nivelul de "acces" n canalul radicular.
Urmeaz vidarea canalului i verificarea tijei;
Se face dezinfec ia i uscarea canalului i apoi se obtureaz cu un sealer
de canal;
n timpul urm tor se introduce implantul de titan cu ajutorul unei chei,
pn proemin prin noul apex, se cur
por iunea respectiv de ciment i se
introduce n continuare printr-un inel de silicon, pn n pozi ia final ;
Dup priza primar a cimentului de canal i, implicit, imobilizarea
tiftului radicular, se n urubeaz dispozitivul coronar, cu presiune moderat , pentru
a evita scoaterea mobilizarea implantului;
Se ndep rteaz inelul de silicon, se cur implantul cu un fir de m tase,
se spal cu ser fiziologic i apoi se face controlul geodei osoase;
Sutura pl gii i prepararea bontului radicular sunt fazele de lucru finale
din edin a respectiv .
Postoperator se face obligatoriu un control radiologic.
Avantajele acestui sistem constau n:
biocompatibilitatea materialului;
variante multiple;
reconstituire coronar intraoperatorie;
manipulare u oar ;
prin forma conic se realizeaz o nchidere marginal bun , la nivel
apical;
risc sc zut de fractur radicular .
Prin transfixa ie se realizeaz mutarea centrului de rota ie al dintelui spre
apical, ceea ce duce la stabilizarea sa.
Cranin i colaboratorii (1957) au f cut un bilan al rezultatelor
tratamentelor prin transfixa ie, dup o period de 5 ani, avnd o rat de succes de
91%, iar Wirz - de 60%. Peppmeier (1975) consemneaz o rat de e ec de 24,1%,
iar Tetsch i Esser (1974) de 16,7%. n cazul stabiliz rii din ilor luxa i prin
transfixa ie, e ecul este de 36%, deoarece pierderea lamelei osoase vestibulare duce
la mobilizarea precoce i, implicit, la pierderea dintelui.
Nerforth (1983) a comunicat, dup o perioad de cercetare de 4 ani, c din
77
42 din i transfixa i, 38 corespund din punct de vedere func ional, dar aceste
rezultate nu au putut fi confirmate radiologic.
n cazul din ilor replanta i i transfixa i s-a observat un grad mai ridicat de
rezob ie radicular , care va duce mai repede la pierderea dintelui. Rezultatele cele
mai bune s-au ob inut n cazurile de parodontopatie marginal sau apical rezolvate
prin transfixa ie.
Condi iile care se impun pentru a ob ine un succes, sunt:
ancorare fix a implantului n esut osos s n tos;
fixare sigur n canalul radicular;
obtura ie radicular complet ;
alveol intact ;
parodon iu s n tos, suficient cantitatv;
evitarea suprasolicit rilor.
nchiderea marginal la nivelul apexului este cea mai bun n cazul
utiliz rii tifturilor u or conice. Au fost confirmate rezultate clinice pozitive cu acest
tip de implante de c tre Rixecker i colaboratorii. n urma cercet rilor efectuate pe
100 cazuri de transfixa ie, dup 5 ani de cercet ri s-a constat pierderea din ilor
respectivi doar n 10% din cazuri. Brderle a urm rit 51 de cazuri de transfixa ie
realizate cu tifturi Dildei i a constat e ecuri n 8% din cazuri, prin infec ii sau
suprasolicit ri.
Strunz i Kirsch au cercetat experimental reac iile tisulare care apar n
urma unei transfixa ii. Autorii au demonstrat c n cazul dispozitivelor din ceramic
sticloas bioreactiv sau a celor acoperite cu plasm , are loc o apozi ie osoas la
nivelul materialului de implant, care va fi apoi acoperit de un strat de esut
conjunctiv, asem n tor cu esul desmodontal.
8.2.2. Implantele imediate
Implantele imediate se inser postextrac ional, n aceea i edin cu
extrac ia ele beneficiind de tendin a de vindecare i regenerare osoas
endoalveolar dirijat natural de organism. Exist mai multe tipuri de implante
imediate. Dintre acestea vom descrie implantele Frialit i Bioceram tip E.
Implantul Frialit (tip Tbingen)
In 1976, dup mai mul i ani de cercet ri, a fost propus de c tre Schulte i
Heimke, implantul Frialit (tip Tbingen). n 1979 s-a treacut la aplica ii practice n
mai multe centre universitare din Germania.
Avantajele descrise nc din 1976 de Schulte i Heimke sunt:
- inserare u oar postextrac ional ;
- realizare u oar a suprastructurii protetice;
- pre uri de cost acceptabile i posibilit i largi de produc ie n vederea
unei asisten e de mas ;
Caracteristicile constructive ale implantului s-au orientat n func ie de
particularit ile morfo-func ionale i biomecanice ale alveolei devenit liber .
Autorii au pornit de la urm toarele ipoteze:
a) protec ie epitelial (cicatrizant ) optim postextrac ional ;
b) utilizarea poten ialului de contrac ie a ligamentelor lui Klliger menajat
78
n cursul extrac iei;

c) prin m rirea suprafe ei implantului for ele de presiune ce se aplic pe
pere ii alveolei scad;
d) vrful implantului trebuie s fie rotunjit pentru a diminua efectul de
pan ;
e) pe suprafa a implantului exist arii perpendiculare care transmit for ele
att orizontal ct i vertical;
Implantul, cu suprafa a n trepte, sub form de trunchi de con sau cilindric
se produce cu diametre de 4, 5, 6 sau 7 mm. Prin realizarea la suprafa a unor
microorificii de ~200 m se ob ine o m rire a suprafe ei cu aproximativ 5080%.Implantul are un gt cu o suprafa neted care ajut reacolarea viitoarei
inser ii epiteliale.
Indica iile acestui tip de implant se refer la urm toarele situa ii:
- edenta ie unidentar ;
- ca stlp intermediar n edenta ii par iale ce urmeaz a fi protezate prin
pun i cu agregare mixt (din i naturali i implant);
- edenta ii totale care prin inserare de implante (deobicei ntre pozi iile lui
1.5 i 2.5 i ntre 3.7 i 4.7) se pot rezolva ulterior prin supraprotez ri;
Implantele se contraindic relativ n urm toarele situa ii:
- parodontite apicale acute i subacute (cnd interven ia ar urma s se
desf oare dup 4-6 s pt mni);
- edeme traumatice i/sau hematoame ale p r ilor moi (cnd interven ia
trebuie temporizat 6-10 zile).
Contraindica iile absolute se refer la:
- pierderea a mai mult de 1/3 din procesul alveolar;
- igien buco-dentar deficitar ;
- parodontopatii marginale rebele la tratament.
In general implantul imediat se poate practica cnd metodele conservative
sau chirurgicale obi nuite e ueaz n tentativele de p strare a unui dinte:
- avulsie traumatic ;
- granulom intern cu comunicare parodontal ;
- parodontit apical nerezolvabil prin rezec ie apical ;
- resorb ii radiculare importante.
Etapele clinice sunt:
- extrac ia ct mai parcimonioas fa de esuturile gingivo-osoase;
- m surarea lungimii alveolei cu un dispozitiv special;
- diametrul implantului se poate m sura dup diametrul orificiului alveolar
sau dup cel al r d cinii;
- l rgirea i adncirea alveolei cu freze cu r cire intern ;
- preg tirea final de adncire a patului osos se face cu o frez special
(lamele cu pas oblic);
- alveola se spal cu ser fiziologic;
- implantul se inser prin presiune normal i se aduce n pozi ia final
prin cioc nire;
- suprafa a implantului nu trebuie atins .
79
Suprastructura protetic definitiv se poate aplica doar dup aproximativ 3

luni. n acest timp este posibil protezarea provizorie, care trebuie scoas din
ocluzie.
n situa ia cnd apar lacune de resorb ie periimplantar protezarea
definitiv se amn pn la 6 luni.
Supratructura protetic const ntr-un DCR fixat n implant (care prezint
un tunel), peste care se confec ioneaz o coroan mixt sau ceramic (din sisteme
integral ceramice Dicor, Cerestore, IPS Empress etc.). O men iune special pentru
produsul ARTGLASS al concernului HERAEUS-KULZER.
Rezultatele la 5 ani sunt ncurajatoare. ntr-un studiu desf urat ntre 19821987, din 448 de cazuri doar dou au p r sit lotul dispenzarizat, iar 396 au fost
succese. A adar rata succesului a fost de 95%. Lukas, n 1983, recunoa te rezultate
aproximativ asem n toare.
Implantul Frialit 2 a fost dezvoltat ntre anii 1988-1990 ca o variant a
implantului Frialit 1. Acest implant este confec ionat din titan pur acoperit cu
hidroxiapatit . Se prezint sub form de cilindru sau urub, ambele n trepte.
Problemele legate de fixitatea bontului coronar la Frialit 1 au dus la modificarea
acestuia. Bontul coronar sau stlpul este cilindric sau cilindro-conic, prelungirea
laturilor conului formnd un unghi de 15. El poate fi preg tit dup necesit ile
clinice.
Frialit 2 are o stabilitate primar bun , de aceea, el se recomand cnd nu
exist o congruen perfect ntre patul osos i implant (situa ie dealtfel frecvent
ntlnit la implantele imediate). Prepararea patului osos este asem n toare celei de
la Frialit 1. Instrumentarul este cel livrat n trusa firmei, care con ine mai multe
freze de m rime crescnd prev zute cu un sistem de r cire intern . La implantele
Frialit 2 sub form de urub, suprafa a implantului se augmenteaz prin gravare cu
un acid, spre deosebire de implantele Frialit 2 cilindrice a c ror suprafa se acoper
cu plasm sau hidroxiapatit .
Implantele se livreaz n ambalaje sterile putndu-se insera ca atare f r a
mai fi sterilizate. Implantele Frialit 2 se prezint n 4 diametre (3,8, 4,5,5,5 i 6,5
mm) i 3 lungimi (11, 13 i 15 mm). Pentru n urubare exist mai multe chei. Trei
rota ii permit inserarea a 3/4 din lungimea implantului.
Frialit 2 este un implant de stadiul doi a c rui nc rcare se face abia dup o
perioad de osteointegrare. Dup o testare clinic , implantul a fost distribuit pe
pia la sfr itul anului 1991.
8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (Mrchen)
Implantul Bioceram a lui Mrchen este un urub din ceramic
monocristalin de Al2O3 care a fost elaborat att ca implant imediat ct i ca implant
tardiv i are o r spndire larg n Japonia. El se prezint n trei variante de lungimi
(short = 19 mm, medium = 22 mm, long = 25 mm) i cu 2 tipuri de spire cu
diametrul de 3 mm i 4 mm (fig.8.12.).
80
&
*@
1+
Filetul este ascu it i se termin cu o por iune neted mai ngust spre
colet (um r). Distan ele dintre vrful implantului Si marginea superioar a um rului
(lungimea corpului implantului) m soar 9 mm la implantele scurte i medii i 11
mm la implantele lungi (fig.8.12.).
Corpul implantului (f r filet) are o l ime de 3 mm, ca i stlpul, care
prezint o fa et pe o parte oferind o reten ie bun cheii de inserare a implantului i
a suprastructurii coronare.
Sistemul Bioceram tip E este indicat n mod special ca implante imediate
intr-o alveol proasp t , postextrac ional, dar poate fi utilizat i ca un implant
tardiv.
Conform celor relatate de Mrochen i Tetsch n 1983, acest tip de implant
a fost utilizat exclusiv ca implant imediat n zona frontal , atunci cnd prin
traumatism s-a pierdut peretele alveolar vestibular i nu s-a mai putut insera n
condi ii optime un implant imediat tip Tbingen.
Instrumentarul necesar inser rii acestui tip de implant este reprezentat de
freze spiralate cu diferite grosimi, o cheie de inserare, trei implante de m sur i o
tij de determinare a lungimii de lucru care se fixeaz cu ajutorul unor stopere de
silicon.
Timpii de inserare ai implantului sunt:
- preoperator se va realiza o radiografie pe care se va aprecia distan a
dintre fundul alveolei i plan eul sinusului maxilar sau al foselor nazale. Trebuie
apreciat i calitatea structurii osoase;
- sub anestezie local se va extrage dintele afectat, se chiureteaz alveola
i se verific integritatea pere ilor oso i;
- se determin direc ia de inserare a implantului, astfel nct s nu fie
lezat compacta vestibular , deoarece acest tip de implant nu permite angularea
stlpului; la nevoie se poate adapta uneori o pozi ie u or vestibularizat a acestuia.
- alegerea tipului de implant cu ajutorul implantelor de m sur (fig.8.13.a).
Distan a dintre limbusul alveolar i marginea superioar a corpului implantului de
m sur ar trebui s corespund cu lungimea p r ii active a implantului ( urubul)
81
care va fi inserat, apoi se fixeaz adncimea de frezare cu ajutorul stoperelor de

silicon.
($ F 1
/
/
>
( 1
- forarea patului implantului se face la tura ii mici, sub r cire permanent

cu ser fiziologic. Dup atingerea lungimii dorite, se va efectua l rgirea prepara iei
cu freze de diametru crescnd (3 freze pentru implantul cu diametrul de 3 mm i 5
freze pentru implantul cu diametrul de 4 mm) (fig.8.13.b i c). Dup realizarea
prepara iei osoase,aceasta se verific cu ajutorul implantelor de m surare.
- dup toaleta prepara iei cu ser fiziologic, se va insera implantul prin
n urubare. Se verific stabilitatea acestuia, precum i rela iile ocluzale statice i
dinamice. Dac este necesar, se va lefui stlpul implantului.
- suturarea mucoasei gingivale cu dou fire, astfel nct s se aplice ca
dou nituri pe coletul implantului.
- interven ia se ncheie prin adaptarea i aplicarea unei coroane provizorii
pe bontul implantului (coroan care nu va lua contact cu marginea gingival ) i
imobilizarea acestuia timp de 6 s pt mni, cu ajutorul unei ine palatinale din
material plastic (grosime 1,5 mm), agregat adeziv. Postoperator, pacientul va fi
instruit s - i men in o igien bucal corespunz toare asociat cu lavaje bucale
(solu ie de clorhexidin ) i ulterior se face o radiografie de control.
Restaurarea protetic definitiv nu se realizeaz nainte de consolidarea
osoas a implantului, f cndu-se de regul dup un interval de 3 luni de la inserarea
lui. Solu ia protetic cea mai indicat este proteza unidentar tip coroan mixt
82
metalo-ceramic , fixat pe bontul implantului printr-un ciment adeziv.

Aprecieri critice asupra implantelor imediate
Avantajul major al implantelor imediate este c ele nu necesit o
interven ie chirurgical suplimentar extrac iei dentare, inserarea lor f cndu-se n
aceea i edin cu ndep rtarea dintelui respectiv. De asemenea, un alt avantaj este
reprezentat de faptul c atunci cnd se ndep rteaz un implant imediat, defectul
osos este identic cu cel de dup o extrac ie dentar obi nuit , vindecarea f cndu-se
n acela i mod i fiind relativ pu in traumatizant pentru pacient.
Cu toate avantajele pe care le prezint implantele imediate, este de preferat
men inerea pe arcad a din ilor naturali, chiar i devitali, de i Schreder (1983)
prefer n anumite cazuri implantul unui tratament endodontic dificil sau insuficient.
Indica ia major a implantelor imediate este reprezentat de pierderea prin
traumatism a din ilor frontali la tineri, cnd este contraindicat un tratament protetic
care presupune prepararea din ilor vecini bre ei cu pierderi mari, inevitabile de
substan dur dentar . Prioritatea terapeutic n aceste cazuri o are repozi ionarea
i imobilizarea din ilor prin replantare autoaloplastic .
Chiar i n cazul unor traumatisme dentare la copii se poate ncerca
inserarea unui implant imediat, asociat ns cu un tratament ortodontic, deoarece
implantul nu este mereu un men in tor de spa iu eficient (Wrle 1980).
Prin perfec ionarea agreg rii pun ilor adezive, care n ultimul timp c tig
tot mai mult teren ca solu ii de scurt durat n terapia protetic a tinerilor, absen a
unui singur dinte frontal este tot mai rar restaurat prin intermediul implantelor
imediate, la copii i tineri. Num rul implantelor imediate inserate n Germania a
sc zut vizibil. n timp, la aceasta a contribuit i faptul c n unele cazuri este mai
indicat inserarea unui implant tardiv, dup restructurarea postextrac ional a
esutului osos.
Contraindica iile i indica iile limit ale implantelor imediate mai trebuie
nc verificate clinic. Cert este c n cazul parodontitelor apicale acute sau subacute
prezente la nivelul dintelui extras este total contraindicat inserarea unui implant
imediat.
Situa ia morfoclinic deosebit prezent n zona frontal la maxilar
determin de multe ori o pozi ie nclinat a implantului, care va fi inserat spre
palatinal, por iunea coronar proeminnd c tre vestibular. n aceste situa ii apar
dificult i n realizarea suprastructurii protetice, deoarece se pot dezvolta for e
oblice de solicitare care se concentreaz la nivelul coletului implantului, putnd
determina fracturi ale acestuia sau chiar ale limbusului alveolar vestibular, situa ie
ntlnit destul de des. Implantele din ceramic monocristalin de Al2O3 sunt
superioare n acest sens celorlalte implante imediate ceramice (de exemplu
implantul tip Tbingen), deoarece au o rezisten la ncovoiere crescut .
Un alt avantaj al implantelor imediate este reprezentat de stabilitatea
primar bun a acestora. Atunci cnd structura osului este deficitar (de exemplu
dup o rezec ie apical executat anterior de extrac ia dintelui respectiv) sau n
cazul unui spa iu redus pn la plan eul foselor nazale, respectiv al sinusului
maxilar, este contraindicat inserarea implantelor imediate Bioceram.
Rezumnd aceste date, rezult c implantele imediate sunt tot mai rar
83
utilizate n prezent. Atunci cnd nu exist alt variant protetic , care s asigure
fizionomia corespunz toare, este de preferat un implant tardiv, care d rezultate mai
bune pe termen lung.
n urm torii ani se va decide dac implantele imediate vor mai fi sau nu
utilizate n viitor.
8.2.3. Implantele tardive
De un implant tardiv se vorbe te atunci cnd inserarea acestuia are loc
dup regenerarea osoas a unei alveole, de regul dup 9-12 luni de la o extrac ie
dentar . n cazul din ilor parodontotici, cu implantare precar , vindecarea osului
alveolar dup extrac ia acestora se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os ce
trebuie s se formeze este mult mai mic dect la o alveol normal , deci un
"implant tardiv" se poate insera ceva mai repede (6-9 luni). Implantele tardive dau
rezultate mult mai bune dect implantele imediate. La aceasta contribuie faptul c n
situa ia inser rii implantelor tardive nu se intervine n zone afectate traumatic sau
infec ios, patul osos preparat trebuind s fie perfect congruent cu dimensiunile
implantului ales.
Dup forma lor, implantele endoosoase tardive se mpart n trei grupe:
implante cilindrice, implante urub i implante lam . Alegerea tipului de implant se
face n func ie de situa ia clinic , experien a personal a medicului i de ansa de
succes pe care o prezint fiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat.
8.2.3.1. Implantele cilindrice
Implantele cilindrice sunt implante tridimensionale ncadrate de autorii
americani al turi de implantele urub n categoria "implantelor r d cin ", deoarece
din punct de vedere al formei i dimensiunii lor sunt oarecum asem n toare cu
r d cina natural a unui dinte. Aceste implante sunt de cele mai multe ori utilizate
n zona anterioar mandibular la pacien i edenta i total. Ca i caracteristici
generale, implantele sub form de r d cin dentar prezint un diametru n medie
de 3,75 mm i lungimi de 7-20 mm, cele mai utilizate fiind ns implantele de 10-16
mm.
Implantele cilindrice prezint premise deosebit de favorabile n vederea
prelu rii i distribuirii for elor ocluzale c tre esutul osos nconjur tor. Pe pia
exist o multitudine de sisteme de implante cilindrice, elaborate de diferite firme,
cum ar fi: sistemul IMZ, implantele Bio-vent ale sistemului Core-vent, implantele
TCP, Integral, cilindrul Steri-oss (Impla-med), cilindrul Nexed, implantele
Apaceram i Novoplant etc. Toate aceste tipuri de implante sunt realizate din titan,
aliaje de titan sau hidroxiapatit , pe suprafa a lor avnd diferite straturi depuse:
plasm de titan, hidroxiapatit , fosfat tricalcic etc..
Dezvoltarea sistemelor de implante este n continu evolu ie ap rnd
mereu variante noi de acoperire a suprafe elor (n mai multe straturi). Rezultatele de
pn acum ale implantelor acoperite cu a a- zisele materiale bioreactive nu relev
diferen e esen iale fa de implantele clasice din titan neacoperite.
Dintre sistemele multiple de implante cilindrice vom descrie implantele
84
IMZ.
8.2.3.1.1. Sistemul IMZ
Sistemul IMZ1, lansat n 1974, a fost descris pentru prima oar de c tre
Koch n 1976 i dezvoltat ulterior de Kirsch i Ackermann. Acest tip de implant
este utilizat de dou decenii avnd o larg r spndire n practica stomatologic din
rile industrializate. Particularitatea acestui implant const n faptul c ntre
implantul osteointegrat propriu-zis i suprastructura protetic exist un element de
amortizare a for elor.
Implantul este confec ionat din titan pur (Contimed 35), iar din 1978
implantele sunt acoperite cu TPFS2, ceea ce a dus la cre terea suprafe ei de contact
a implantului cu osul de aproximativ 6 ori. Din 1985 au ap rut implante IMZ
acoperite i cu hidroxiapatit .
Prin procedeul de inserare n doi timpi este asigurat n faza de vindecare
des rv irea osteointegr rii, leg tura implant-os fiind de natur fizic sau chiar
fizico-chimic . Sistemul IMZ a suferit multe faze de transformare i optimizare, n
special n ceea ce prive te elementul intramobil i ancorarea acestuia. Astfel, a fost
introdus pe pia (n 1995) a cincea genera ie "IMZ - TWIN PLUS".
Implantele IMZ se prezint n dou diametre:
- 4 mm, cu lungimi de 9, 11, 13 i 15 mm;
- 3,3 mm, cu lungimi de 8, 10, 13, i 15 mm.
Infrastructura sistemului este alc tuit din trei componente:
Componenta intraosoas - corpul implantului este un cilindru cu nchidere
hemisferic la polul bazal, form care evit suprasolicitarea i convergen a for elor
n zona apical a implantului. Acesta este prev zut cu orificii n treimea inferioar ,
care permit p trunderea osului nou format n interiorul lui (fig.8.14.). Elementele
supuse modific rii au fost componenta trans-epitelial (extensia permucozal ) i
elementul intramobil.
.
( 1
1
2
'
*+/ +
*
) .
&
/'+
'
) .
$ 9
%
IMZ - Intramobiles Zylinderimplantat - implant cilindric intramobil (lb. german )

TPFS - Titan Plasma Flame Spray
85
Extensia permucozal a fost pn n 1989 un cilindru de 3,3 respectiv 4

mm n diametru i de 2, 4, 6 sau 8 mm n l ime (fig.8.15.a) care se fixa prin
n urubarea elementului intramobil n implant. n 1989 a fost introdus conectorul
intramobil (IMC - Titan Insert) i elementul intramobil (IMC - Intramobiles
Element) (fig.8.15.b).
$ 94 + %
$ 9
*&
'
&
' ( : *
'
+/ ' +
*
&
: *
Conectorul intramobil face corp comun cu extensia permucozal care se

n urubeaz n implant. Are un suport pentru elementul intramobil i un filet interior
pentru ancorarea suprastructurii.
Elementul intramobil este un cilindru din titan nvelit ntr-un corp din
polioximetilen sub form de con dublu (fig.8.16.b), care se amplaseaz ntre
conectorul intramobil i suprastructur (sau mezostructur n cazul unei
supraprotez ri), avnd rolul de a imita mobilitatea fiziologic a din ilor naturali i
de amortizare a for elor ocluzale (fig.8.16). Polioximetilenul are carcteristici
mecanice bune i este stabil, p strndu- i dimensiunile i propriet ile n mediul
bucal.
Datorit formei conice al elementului mobil, este posibil compensarea
lipsei de paralelism a stlpilor de pn la 30. Punctul de rota ie al ntregului sistem
trebuie s se situeze n centrul elementului elastic pentru a evita apari ia hiatusurilor
subgingivale ntre corpul implantului i stlp.
Pentru transferarea statusului clinic pe model a fost utilizat pn n 1995
un stlp tronconic pentru amprentare, care se n urubeaz peste extensia mucozal
n implant (fig.8.16.a). Acest sistem de transfer a fost nlocuit n 1995 prin dou
sisteme specifice pentru IMZ - TwinPlus "KINETIC LINE" i pentru IMZ TwinPlus "ESTHETIC LINE". La transferarea situa iei clinice pe model, stlpul
analog al sistemului vechi (pn n 1995) a reprodus marginea supragingival a
extensiei permucozale (cilinrul distan or) (fig.8.16.a), la sistemul nou, stlpul
analog reproduce marginea transosoas a implantului (fig.8.16.b, c).
86
$
+
1 &
1 /'+
) &
@"
) .
G= B @ 6 ! B G/ +
! B G
@"
$ 94
@7 @ 6
La seria nou de implante IMZ - TWIN PLUS, imitarea mobilit ii

fiziologice a din ilor naturali prin utilizarea unui element intramobil este ndeplinit
numai de sistemul "Kinetic Line", indicat pentru pun i laterale i suprastructuri de
tip supraprotezare (overdenture). Pentru pun ile frontale i restaur rile protetice
implantologice ale ednta iilor unidentare n zona frontal este indicat seria
"Esthetic Line". Aceasta nu mai posed un element intramobil, stlpul avnd un
dispozitiv antirota ional sub form de fi e (steker) cu ase picioru e (borne) i se
fixeaz de implant prin intermediul unui urub (fig.8.17).
$ 9 @"
De remarcat c bolnavii care beneficiaz de acest sistem de implant vor fi

dispensariza i obligatoriu deoarece elementul intramobil trebuie schimbat o dat pe
an. Pentru a putea permite acest lucru, suprastructura protetic trebuie s fie
mobilizabil . Aceste particularit i fac ca implantul IMZ s poat fi utilizat doar la
o anumit categorie de bolnavi.
n figura 8.18. sunt prezentate diferite tipuri de implante IMZ. Sistemul de
implante IMZ poate fi inserat n orice zon a arcadelor dentare dac acestea
corespund cu gabaritul lui. Cel mai des, acest tip de implant se inser n zona
interforaminal la o mandibul edentat total.
Instrumentarul necesar inser rii unui implant IMZ este constituit din freze
calibrate (cu r cire intern ) pentru forarea pu ului implantului i din freze cu r cire
extern pentru modelarea tablei osoase. Frezele calibrate au diametrul de 2,3, 3,3 i
4 mm, n func ie de dimensiunea implantului care se va folosi. Instrumentarul
87
rotativ se utilizeaz la 1500-2000 tura ii pe minut i ar trebui schimbat aproximativ

dup a 25-a prepara ie osoas pe care o realizeaz .
$ 94 +
$ 9
3
@ ;
*/ ' +
1
%
$ 9
*
&
Etape de lucru:
- interven ia chirurgical ncepe cu incizia i decolarea lamboului
mucoperiostic, dup care urmeaz modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor
muchiilor ascu ite prezente la acest nivel.
- forarea pu ului implantului se face cu freze calibrate, cu diametru
crescnd, pn ce se ob ine cavitatea corespunz toare implantului care va fi inserat.
Frezele sunt prev zute cu marcaje, pentru a determina lungimea de lucru. Este
indicat ca dup fiecare etap de forare s se efectueze sp l turi cu ser fiziologic
steril.
- verificarea cavit ii osoase se face cu ajutorul unor sonde de m sur ,
dup care se fac sp l turi, pentru a ndep rta orice particul de os restant dup
preparare.
- inserarea implantului se face cu un instrument de pozi ionare, pe care se
aplic lovituri dozate de ciocan. nainte de inserare este indicat ca cilindrul
implantului s fie umectat cu ser fiziologic steril i apoi se va aplica un mediu
hidrofob (vaselin Nebacetin, Ledermix) dintr-o capsul steril .
- ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de aplicarea
urubului de acoperire i de suturarea mucoasei peste cilindru. Postoperator se
recomand o radiografie panoramic de control.
A doua faz chirurgical are loc dup 3 luni la mandibul i 4-6 luni la
maxilar de la inserarea implantului. Ea const n excizia sau cauterizarea mucoasei
acoperitoare, scoaterea urubului de acoperire i sp larea acestuia cu ser fiziologic
pentru a ndep rta orice urm r mas din mediul hidrofob aplicat anterior. In
continuare se pozi ioneaz stlpii de transfer i se ia amprenta, de preferat cu un
polieter. n timp ce se realizeaz suprastructura protetic n laborator, implantele
88
vor fi nchise cu un urub -POM- din material plastic.

Suprastructura protetic se va realiza pe un model pe care s-a adaptat n
locul implantului un conector intramobil de laborator, identic cu cel al implantului.
Proteza finalizat se va fixa n cavitatea bucal nu prin cimentare ci prin n urubare
n conectorul intramobil al implantului IMZ.
8.2.3.2. Implantele urub
n concep ia autorilor americani, implantele urub fac parte din categoria
"implantelor sub form de r d cin dentar ". Deci, principiul lor este asem n tor
implantelor cilindrice, acela de a substitui o r d cin n sens tridimensional, ct mai
aproape de dimensiunile i forma natural a acesteia.
Exist o multitudine de variante de implante urub care se deosebesc din
punctul de vedere al formei, al designului, a structurii de suprafa ct i din punctul
de vedere al materialului din care sunt confec ionate (tantal, titan, ceramic
aluminoas , mono- sau policristalin ) i al materialului de acoperire (plasm de
titan, hidroxiapatit , pelicule extracelulare).
Cea mai discutat problem la ora actual este aceea dac realizarea unui
filet n patul osos nainte de inserarea implantului este mai avantajoas dect
inserarea unor uruburi autofiletante.
n spa iul european nu existau pn n 1990 date tiin ifice exacte asupra
biocompatibilit ii i condi iilor clinice pe care trebuie s le ia n considerare
produc torii de implante, dup cum nu sunt impuse nici controale calitative ale
fiec rui sistem de implante n parte. Spre deosebire de Europa, n USA exist un
program de acceptare (AP) instituit de c tre ADA, conform c ruia implantele sunt
certificate cu titlul de "acceptate" sau "acceptate provizoriu", n func ie de
materialele din care sunt f cute, a biocompatibilit ii i a condi iilor clinic Pentru a
primi un astfel de calificativ sunt necesari cel pu in de 50 de pacien i pe care
sistemul respectiv s fie testat.
Dintre sistemele de implante urub cele mai cunoscute n Europa amintim:
- Biocortical (Grafelmann), Bio-Ceram (Kyocera), Biolox (Brinkmann),
ITI-Bonefit (Buser), Brnemark, HA-TI1 (Ledermann), Pitt-Easy-Bio-Oss
(Grafelmann), Steri-Oss Implantat System (Denar Corporation), Tramonte, TPS
(Ledermann)
Toate acestea sunt acceptate fie provizoriu fie definitiv de c tre ADA.
Vom descrie sistemul Brnemark, sistemul ITI Bonefit, KSI Bauer, Pitt-Easy-BioOss, urubul bicortical a lui Garbaccio.
8.2.3.2.1. Sistemul Brnemark
Unul din cele mai cunoscute implante pe plan mondial este cel preconizat
de Brnemark. n 1986 peste 25.000 pacien purtau aproximativ 100.000 implante
Brnemark. Profesorul Per Ingvar Brnemark2 i-a nceput cercet rile n 1952 la
1
HA-TI - Handaufbereitung-Titan (lb. german ) - titan prelucrat manual

Per Ingvar Brnemark - profesor suedez de protetic dentar . Primul cercet tor care a
89
Universitatea din Lund, iar din 1960 la cea din Gtteborg, avnd ca scop elaborarea
unor procedee de "regener ri" ale esuturilor nalt diferen iate, cu scopul ob inerii
unei "restitutio ad integrum".
Astfel Brnemark a descoperit, definit i a demonstrat procesul de
osteointegrare a unor materiale str ine organismului. El a demonstrat existe a unei
leg turi directe, func ionale i structurale ntre esutul osos i suprafa a materialului
aloplastic, deci a unui contact direct ntre os i implant, f r strat intermediar de
esut conjunctiv. Pe baza acestor cercet ri a fost elaborat un sistem de implant
dentar, testat experimental i clinic.
Implantele Brnemark sunt de stadiul doi i se prezint n dou diametre
3,75 i 4 mm, cu lungimi de 7, 10, 13, 15, 18 i 20 mm (fig.8.19.a.). Corpul
implantului este sub form de urub autofiletant, fiind prev zut cu un filet interior n
care se va introduce urubul de acoperire n faza de vindecare iar apoi capa de
distan are. Pe acesta se va adapta un stlp cilindric din aur care serve te la fixarea
ulterioar a lucr rii prin n urubare (stlpul este realizat din aur pentru a evita
fenomenul de coroziune, innd cont c suprastructurile se confec ioneaz din aliaje
nobile). n figura 8.19.b sunt prezentate componentele sistemului Brnemark.
E H
'+
&
'
)%
4 +
E H
3
E H
2 +4
& & '
&
/
.
3
)%
Cu ajutorul instrumentarului calibrat care este livrat n trus , se poate

realiza o inserare programat a implantului. Toate accesoriile care vor r mne n
cavitatea bucal i/sau care vor avea contact direct cu corpul implantului sunt din
titan.
Prima faz a interven iei de inserare a implantului cuprinde urm toarele
etape de lucru:
- incizia fibromucoasei
- decolarea fibromucoasei de pe creast i eventual modelarea acesteia , n
vederea reducerii tuturor muchiilor ascu ite. Opera iunea se face cu o frez
globular de os sau cu o frez special .
descris procesul de osteointegrare al unor materiale str ine organismului.
90
- forarea l ca ului implantului se face cu freze f r r cire intern , de

dimensiuni crescnde, pn ce se ob ine l rgimea i adncimea dorit . R cirea se
face cu ser fiziologic steril, proiectat permanent n plag . Instrumentarul rotativ de
preg tire a patului osos lucreaz la 2000 rot./min.
- finisarea prepara iei se face la 200 rot./min. dup care se va fora un filet
n os cu ajutorul unui instrument special, la aceea i tura ie.
- implantul se introduce cu ajutorul piesei cot montat la micromotor, cu
aceea i tura ie de 200 rot./min.. Dup ce implantul a atins fundul cavit ii, se
de urubeaz un sfert de tur , pentru a reduce stress-ul osos.
- interven ia se ncheie cu inchiderea implantului cu un urub de acoperire
din titan i suturarea fibro-mucoasei. Se recomand o radiografie de control.
Interven ia de inserare a implantului poate fi asociat i cu implante de
adi ie osoas . Implantele Brnemark pot fi utilizate i pentru fixarea transplantelor
osoase, a protezelor chirurgicale n general i a epitezelor n special.
A doua faz chirurgical are loc dup 3 luni la mandibul i 6 luni la
maxilar de la inserarea implantului. Implantul se descoper cu ajutorul unor
instrumente speciale; se de urubeaz urubul de acoperire i se m soar grosimea
mucoasei cu ajutorul unei sonde gradate. Grosimea mucoasei determin lungimea
stlpului din titan (3-10 mm), care va fi fixat n filetul intern al corpului implantului.
Trecerea de la corp la stlp trebuie s se fac f r lips de continuitate. Peste stlp
se poate adapta capa de vindecare a gingiei (Healing caps) i/sau cape de transfer
pentru amprentare.
Restaurarea protetic variaz n func ie de situa ia clinic . Ini ial
implantele Brnemark au fost inserate doar la mandibula edentat total, n zona
interforaminal . Se introduceau 4-6 implante peste care se realiza o restaurare
protetic fix cu extensie distal de ambele p r i.
La ora actual , prin l rgirea indica iei acestor implante datorit
interven iilor de substitu ie osoas sau de permutare a nervului dentar inferior,
acestea pot fi inserate att la mandibul n zona distal , ct i la maxilar. Astfel,
restaur rile protetice agregate pe implante prin n urubare pot fi de tip punte sau
protez total mobilizabil .
Pe pia exist o multitudine de sisteme identice sau asem n toare cu
implantele Brnemark, cum ar fi de exemplu implantele Swede-Vent ale sistemelor
Core-Vent.
8.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit
Sistemul de implante ITI1 elaborat de o echip interna ional de
implantologi i cuprinde trei tipuri diferite de baz : cilindru gol, urub gol i urub
compact (fig.8.20.a).
Toate cele trei forme pot fi de stadiul unu sau doi i se prezint n dou
diametre cu lungimi diferite. Cel mai r spndit implant din sistemul Bonefit, la ora
actual este cel sub form de urub compact, cu diametrul de 4 mm i lungimi de 8,
10, 12, 14 i 16 mm pentru cele de stadiul 1 (fig.8.20.b). uruburile sunt din titan, la
1
ITI - Internationaler Team fr Implantologie.

91
suprafa avnd un strat de TPFS, care se limiteaz strict la por iunea intraosoas a
implantului, por iunea coletului (transgingival ) fiind lustruit . Modul de prezentare
al firmei Straumann, pentru implantele ITI-Bonefit, este n ampule sterile. De
remarcat faptul (ca o particularitate pentru sistemul ITI-Bonefit), c implantele de
stadiul doi nu se vindec subgingival, nefiind necesar o a doua interven ie
chirurgical pentru descoperirea implantului.
+
'+
@ 0E
' )
@ 0E
*
)
&
)
'3
/
53
Autorii care au preconizat sistemul Bonefit descriu urm toarele avantaje

ale acestei particularit i:
hiatusul micronic care apare ntotdeauna ntre corpul implantului i stlp
la implantele de stadiul doi va fi situat supragingival, fiind accesibil pentru
igienizare;
nu este necesar a doua interven ie chirurgical pentru descoperirea
implantelor;
postoperator, festonul gingival se aplic intim pe colul implantului,
formnd un esut periimplantar asem n tor cu parodon iul de acoperire.
Indica ia major pentru implantele ITI-Bonefit este reprezentat de
mandibula edentat total, dar urubul compact din acest sistem poate fi utilizat cu
succes att la maxilar ct i la mandibul n zona lateral , suprastructura sa protetic
fiind de tip punte. Schroeder i Buser au descris pentru implantele sistemului ITIBonefit o reactivitate tisular bun . Astfel:
- reac ia epitelial pe coletul lustruit al implantului. Se ob ine o ata are
(inser ie) epitelial asem n toare cu aceea a dintelui natural;
- reac ia esutului conjunctiv subepitelial n mucoasa cheratinizat din jurul
implantului se manifest prin prezen a unei re ele dense de fibre (cu direc ie
vertical ) pe suprafa a implantului;
- reac ia osoas - procesul de osteointegrare se realizeaz prin contact
direct n suprafa , ntre os i corpul implantului (anchiloz func ional - Schroeder
'76).
Echipa ITI a specificat c aceste reac ii tisulare favorabile se datoreaz
92
urm toarelor condi ii:

- implantele sunt confec ionate din titan nealiat, de gradul IV, standardizat
sub normele ISO 5832-II, fiind acoperite cu un strat superficial de TPFS;
- tehnica operatorie este standardizat i atraumatic ;
- faza de vindecare se realizeaz f r suprasolicit ri.
Instrumentarul necesar inser rii implantelor ITI-Bonefit este calibrat,
format din freze pilot, freze spiralate de diferite m rimi i diametre, cu sau f r
r cire intern , precum i tije de sondaj, toate livrate n trusa Bonefit.
Rezultatele ob inute cu acest sistem de implante sunt deosebite, chiar dac ,
datorit fazei de vindecare transgingivale, solicit rile nu pot fi exculse complet. Din
100 de uruburi compacte inserate n clinicile de profil ale Universit ii din Mainz,
dup trei ani, nu a fost pierdut nici un implant.
8.2.3.2.3. Sistemul KSI1-Bauer
Majoritatea sistemelor actuale de implante se bazeaz pe principiul
urubului. Ernst Bauer a conceput un implant tip urub autofiletant din titan care se
poate insera i transgingival i care permite aplicarea suprastructurii protetice la o
s pt mn de la inserare (stadiul I). uruburile Bauer sunt implante mult apreciate
de c tre o mare parte a implantologilor de pe continent printre care i autorii
prezentei lucr ri, n special datorit simplit ii lor i a rezultatelor bune n timp. n
situa ii de lips de paralelism ntre stlpi (mai ales n agreg ri mixte), uruburile
Bauer (la nivelul colului) pot fi ndoite u or ceea ce este al turi de alte particularit i
un avantaj de necontestat.
Avantaje:
- pierdere minim de substan osoas ;
- l ca osos minim;
- nu apar spa ii goale ntre implant i esutul osos spongios, datorit
compresiei implantului;
- stabilitate primar bun ;
- implantul poate fi nc rcat imediat cu o suprastructur protetic (la 7
zile);
- n edin a de inserare se poate aplica deja o lucrare protetic provizorie;
- ocul operator i psihic sunt diminuate la maximum;
- bontul coronar al implantului poate fi ndoit dup necesit i n vederea
ob inerii unui paralelism necesar.
KSI - Kompressions Schrauben Implantat (implant urub de compresiune).

93
&
'
( 1
( 1
*+
*+
8.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss

Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss este un urub autofiletant n centrul c ruia
for ele masticatorii sunt atenuate ntr-un spa iu de amortizare. Implantul se inser n
doi timpi i prezint trei caracteristici demne de semnalat:
a) corpul implantului este conic, dar spirele laterale se ntind de-a lungul
unui cilindru imaginar. Astfel, filetul prezint o suprafa mai mare c tre apical, n
timp ce n zona cervical se pierde treptat spre coletul implantului. Capacitatea de
nc rcare este mare, cu prec dere atunci cnd se ajunge n vecin tatea corticalei de
partea opus .
94
0
)
0E 0,
3)
( 5?3 I? & > JJ
b) implantele posed stlpi de form cilindric , sferic sau nclina i la 15,

n func ie de cerin e. Astfel se pot realiza paraleliz ri ale bonturilor pentru situa ii
mai dificile. De men ionat c stlpul de punte trebuie nsemnat pentru a ti exact de
la ce implant provine. Pentru a evita unele dificult i care apar la stlpii n uruba i,
ace tia s-au realizat din material plastic f r filet. Dup turnare ei pot fi orienta i n
orice direc ie axial i ulterior se lipesc cu adezivi (de exemplu Loc-Tide 638) la
corpul implantului.
c) stlpul prezint o libertate mic de mobilitate intraimplantar . Aceasta
se ob ine prin existen a deasupra filetului stlpului a unei man ete fixat n
hexagonul imbusului implantului. Apare astfel un spa iu de amortizare cu ase
contacte (fig.8.24.). Avantajul acestui sistem const n diferen a dintre forma
geometric a filetului cilindric i corpul conic al implantului. Astfel este
impresionant cum doar dup o singur rotire apare priza implantului. For a aplicat
pe implant la inserare este unic i conducerea implantului n l ca este foarte
precis .
95
0
/
0E 0,
A
: )
(,
+4
&
)
2
%
) .
) .
( 1
2
*
*+/
/
@ ;
Atunci cnd se abordeaz compacta osoas mai dens a mandibulei este

bine s se foreze un pu sensibil mai larg dect n zona spongioas maxilar (la
maxilar frez cu un cerc ro u, iar la mndibul cu dou cercuri). Dac acest sfat nu
se urmeaz , atunci colul implantului (partea f r filet) va fi strangulat, aplicarea
stlpului putnd provoca leziuni osoase la nfiletare, cu prec dere la implantele
lungi.
8.2.3.2.5. urubul bicortical al lui Garbaccio
urubul bicortical al lui Garbaccio este un urub autofiletant din titan
monobloc. Este produs de firma Oraltronics la diferite lungimi (ntre 17 i 36 mm)
i diametre (2,5-4,5 mm). Filetul helicoidal al urubului cre te n diametru spre
colul implantului (fig.8.25).
'
'
'
3>
Deasupra filetului exist o por iune cilindric a c rei extremitate prezint

96
un cap ac ionabil cu o cheie. Gradul mare de sprijin pe care l ofer acest urub i
permite s suporte suprastructuri ntinse agregate exclusiv pe implante. Num rul de
spire decide gradul de fixare, dar cel mai important aspect al sprijinului este
ancorarea bicortical .
Inserarea urubului bicortical se face astfel:
- incizia mucoperiostului;
- realizarea pu ului cu o frez de diametru egal cu corpul implantului (f r
filet);
- pu ul se foreaz la o tura ie mic pn n corticala de pe partea opus ;
- r cirea trebuie s func ioneze perfect iar freza trebuie scoas de mai
multe ori din pu i sp lat ;
- implantul se nfileteaz cu grij pn ce primele dou spire ncep s
prind ; momentul for ei produs de cheie este foarte mare;
- uneori se poate ntmpla ca urubul s se roteasc , f r s avanseze, ceea
ce duce la l rgirea pu ului i compromiterea inser rii.
Traumatizarea esutului osos prin presiuni trebuie evitat deoarece
lamelele osoase se strivesc odat cu capilarele terminale, premize favorabile pentru
e ecul osteointegr rii.
n alegerea uruburilor func ioneaz regula: "cu ct diametrul este mai mic
cu att implantul trebuie s fie mai lung". urubul lui Garbaccio este indicat cu
prec dere la tinerii care prezint edenta ii prin traumatisme. Ca i urubul lui Bauer
acest urub poate fi nc rcat imediat. Cnd se utilizeaz ca implant imediat (ntr-o
alveol proasp t ), reu ita este condi ionat de n urubarea lui dincolo de regiunea
apical a alveolei goale, n esut osos s n tos, cu prec dere n corticala opus .
Osteointegrarea i "vindecarea" n general poate fi poten at de fixarea
suprastructurii temporare de fe ele proximale ale din ilor vecini (n situa ia
edenta iilor unidentare), prin tehnici de colaj.
8.2.3.3. Implantele lam
ntocmai ca i implantele subperiostale lamele sunt pe nedrept considerate
de c tre mul i implantologi ca implante endoosoase dep ite. Unele tratate moderne
de specialitate merg pn acolo nct nici nu le mai amintesc. Un implantolog cu
practic ndelungat ns , va recunoa te c de foarte multe ori oferta osoas nu
permite inserarea unor implante r d cin (cilindru sau urub), lamele salvnd
situa ia.
97
* (,
!@ , B 6 +
Implantele lam sunt implante endoosoase de stadiul I. n ultimul timp

ns , ORALTRONICS produce i implante lam de stadiul II. Ele au fost brevetate
de Leonard Linkow i Edelmann, apoi au fost perfec ionate de c tre Cranin,
Weiss, Viscido, Halm i Misch. Lamele nu imit morfologia radicular fiind
implante nguste n sens vestibulo-oral, cu o n l ime moderat dar dimensiunea lor
orizontal este foarte bine reprezentat n sens mezio-distal. Lamele sunt constituite
dintr-un corp, o extensie permucozal (colul implantului) i un stlp (fig.8.26).
Exist implante cu unul, doi sau chiar patru slpi. Studii recente au demonstrat c
este mult mai favorabil prezen a mai multor stlpi la nivelul unui implant lam ,
deoarece aceast situa ie contribuie la distribu ia mai bun a stressului ocluzal.
Corpul implantului este fenestrat prezentnd numeroase orificii prin care n timp
esutul osos p trunde contribuind astfel la m rirea suprafe ei de sprijin dar i a
interfe ei implantului cu osul. Primul autor care a propus fenestra iile a fost Halm.
Deoarece esutul osos rezist n general mai bine la compresiune dect la forfecare,
designul cu orificii ofer avantaje semnificative.
Stlpii lamelor au forme diferite dar de obicei sunt tronconici i
modalitatea de prindere a stlpului la corp difer . Astfel, exist o variant SUBVENT-EXTRA i una SUB-VENT-INTRA. La prima variant extensia
permucozal r mne supragingival iar a doua variant transform lama ntr-un
implant de stadiul II (fig.8.27).
98
M E 0- B @ 0 N @
& M E 0- B @ 0 B @
(,
!@ , B 6 +
Extensia permucozal (coletul sau gtul implantului) trebuie astfel

conceput nct s contribuie la diminuarea stressului la interfa a os-implant. S-a
constatat c un "gt" gros care are n prelungire un stlp rigid scade intensitatea
transmiterii stressului la corpul implantului. De asemenea augmentarea lungimii
mezio-distale a coletului poate mbun t i distribu ia for elor. Cre terea dimensiunii
mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie la reducerea stressului la nivelul
interfe ei os-implant ct i la eliminarea riscului de fractur la acest nivel. Firma
ORALTRONICS livreaz n prezent cele mai performante lame: OSTEOPLATE
2000 din titan pur, acoperite cu TPFS i cu ase variante de stlpi (fig.8.28).
0,
5JJJ 0,
!@ , B 6
Indica iile implantelor lam sunt:

1. edenta ii terminale mandibulare cu creast ngust sau n "lam de cu it"
(suport osos de clasa B). Creasta trebuie s aib totu i 2,5-5 mm l ime i o n l ime
de minimum 10 mm deasupra canalului mandibular, mai mult de 15 mm lungime i
o angula ie mai mic de 20;
2. rata de implantare coroan /implant <1;
3. implantele lam pot fi inserate i pe creste cu dimensiuni foarte reduse
n sens vestubulo-oral cu condi ia asocierii unor implante de adi ie (augmentare
osoas );
4. implantele lam se pot insera cu succes i la maxilar n edenta ii par iale
ntinse, care astfel pot beneficia de o protezare conjunct prin pun i totale.
La interfa a dintre implantele lam i patul osos n care ele se inser pot
apare dou tipuri de reac ii:
99
a) dac prepararea osului se face cu instrumente rotative i supranc lzire

consecutiv , de obicei apare un esut fibros;
b) dac implantul se inser corect cu un instrumentar adecvat i nu se
ncarc aproximativ 18 s pt mni atunci exist posibilitatea form rii n jurul
implantului a unui esut osos mineralizat n propor ie de 70%. nc rcarea
implantului nainte de aceast perioad i recep ionarea unor for e func ionale poate
face ca acesta s nregistreze unele mi c ri cu apari ia secundar a esutului fibros la
interfa .
n rezumat se poate conchide c interfa a implant-os la implantele lam
poate mbr ca dou modalit i de vindecare:
A) Fibroas - care apare atunci cnd osul se prepar la tura ii mari i cnd
implantul recep ioneaz presiuni n primele 8-10 s pt mni. Acest tip de vindecare
scade rata supravie uirii implantului la 85% i cre te mobilitatea clinic de la 0 la 2,
fiind frecvent nso it de e ecuri. Are avantajul sc derii intervalului de timp al
tratamentului.
B) Osoas - apare cnd se renun la nc rcarea imediat a implantului.
Rata de supravie uire este de 97%, mobilitatea clinic fiind 0.
Dintre avantajele "vindec rii osoase" amintim: diminuarea afec iunilor
periimplantare, cre terea ratei desciment rilor i a cariei stlpilor naturali i
vindecare mai rapid .
Ca o variant deviat din lamele conven ionale amintim "implantul lam
de reinser ie". Acesta se utilizeaz in situa ia cnd o lam e ueaz printr-o
complica ie de tip osteit periimplantar . Dup ndep rtarea lamei ini iale se
chiureteaz esutul de granula ie, apoi se inser lama de reinser ie care const
propriu-zis din dou lame. Una se aplic spre corticala vestibular iar cealalt spre
corticala oral . n spa iul dintre ele se introduce hidroxiapatit resorbabil sau TCP
(tricalciufosfat).
Cu toate c au pierdut teren, implantele lam au nc indica ii majore n
reconstituirile protetice ale edenta iilor terminale mandibulare cu creste nguste
unde agregarea poate fi exclusiv pe implante sau mixt pe premolari sau pe canin
dup o devitalizare prealabil a din ilor naturali stlpi pentru a le diminua
mobilitatea fiziologic . Misch recomand patru solu ii pentru diferite situa ii clinice
de rezolvare a edenta ilor de clasa II Kenedy prin punte pe implante (fig.8.29.).
100
'
.
2
% /'+
&
* *
2 &
*&
&&
'
*
(
:
/ +
*
:
*
*
% 3
1 +4 +
'
' / +
*
.
)
:
.
'
2 *
2
*
&
%
*
&
2 *
%
:
*
' 3
' )
*
&
*
2 *
)
&
D
&
8.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase

Dup ce am descris cteva sisteme de implante endoosoase, consider m
necesar sistematizarea unor criterii generale impuse acestora, n vederea ob inerii
unui succes al refacerii protetice pe termen ct mai lung. Pentru aceasta, trebuie s
inem cont de cteva aspecte chirurgicale, protetice, parodontale, precum i de
momentul optim de inserare al implantului. Astfel, este recomandabil ca orice
sistem de implante, s fie trecut peste o anumit perioad de testare experimental i
clinic nainte de a fi introdus n practica curent . Experimentele umane nu se
practic n lumea civilizat .
Dimensiunile implantului trebuie s -i confere acestuia rezisten mecanic ,
materialul din care este confec ionat trebuie s fie biocompatibil, iar configura ia
acestuia trebuie s permit agregarea unei suprastructuri protetice corespunz toare
i s transmit ct mai fiziologic for ele ocluzale substratului osos. Implantul trebuie
s ofere posibilitatea unei inser ri ct mai pu in traumatizante. Nu n ultimul rnd,
unui sistem de implant i se impune s fie economic, adic costul implantului n sine,
al instrumentarului i al accesorilor s fie accesibil unui cabinet stomatologic de tip
101
mediu.
Cu privire la aspectele chirurgicale, fiecare sistem de implant trebuie s

prezinte un instrumentar adecvat calibrat, pentru a oferi posibilitatea realiz rii unei
prepara ii osoase congruente cu dimensiunile implantului. De asemenea n cursul
frez rii osului trebuie asigurat o r cire permanent cu ser fiziologic steril, de
preferat fiind instrumentarul cu r cire intern preconizat de Kirschner i
colaboratorii s i nc din 1975.
Interven ia chirurgical n sine, trebuie s fie ct mai pu in traumatizant ,
iar n timpul manoperelor trebuie evitat neap rat contaminarea suprafe ei
implantului. n acest sens, este de dorit ca implantele din titan s fie manipulate
doar cu instrumente a c ror parte activ are suprafa a din titan. Cabinetul sau sala de
interven ii chirurgicale n care se inser un implant trebuie s fie dotat( ) cu sisteme
puternice de aspira ie (pompe), astfel nct la o interven ie cu grad mediu de
dificultate s se consume maximum 10-12 comprese. Dup inserarea implantului,
acestuia trebuie s i se asigure o perioad de vindecare, f r ca el s suporte
solicit ri, pentru a permite desf urarea procesului de osteointegrare, determinant
pentru succesul implantului.
Aspectele protetice trebuie luate n considerare de la nceput, nainte de
planificarea inser rii unui implant. Ele sunt determinante pentru alegerea sistemului
de implant, a num rului implantelor care vor fi inserate, pozi iei acestora, precum i
a axului lor de inser ie. n realizarea suprastructurii protetice, trebuiesc respectate
principiile biofunc ionale, gnatologice i estetice.
Din punct de vedere parodontal, un anumit sistem de implant trebuie s
permit o igienizare optim . n acest sens, coletul implantului trebuie s aib o
l ime suficient , o sec iune rotund sau ovalar i o suprafa neted i lucioas .
Prin determin ri ale indicilor gingival i sulcular i prin sondarea adncimii
pungilor gingivale, s-a demonstrat c cele mai bune rezultate s-au ob inut cu
implantele din ceramic aluminoas . Suprastructura protetic trebuie astfel
conceput nct s permit accesul pentru o igienizare dento-parodontal
corespunz toare.
Cu privire la momentul inser rii, deosebim implante imediate i tardive,
ale c ror avantaje i dezavantaje au fost expuse anterior.
n 1994, Spiekermann a propus urm toarele "criterii de succes" pentru un
implant inserat:
- implantul solitar s fie imobil i s nu apar radiotransparen
periimplantar ;
- atrofia vertical a osului s nu dep easc 4 mm, la dou controale
succesive;
- s nu lezeze nervul dentar inferior i s nu p trund n sinusul maxilar
sau fosele nazale;
- adncimea an ului gingival s nu dep easc 5 mm, mezial, distal,
vestibular sau oral la dou controale succesive;
- rata de succes dup 5 i 10 ani s fie de 85%, respectiv 80%.
Generaliznd rezultatele diferitelor statistici pentru o perioad de 5 ani,
Spiekermann ofer urm toarele date:
102
- edenta ie total mandibular restaurat prin supraprotezare pe implantesucces >90%;

- edenta ii terminale mandibulare- succes ntre 50-95%;
- pentru maxilar, conform studiului lui Adell - succes de 85%.
103
9. Timpii de inserare a implantelor
Inserarea unui implant dentar (de stadiul I) presupune efectuarea unei

singure interven ii chirurgicale. Dac implantul este de stadiul II, atunci sunt
necesare dou intrven ii chirurgicale (una de inserare i alta de descoperire pentru
punerea lui n func iune, dup cteva luni). Indiferent de tipul de implant (stadiul I
sau II) interven iile trebuiesc f cute respectnd anumite reguli i condi ii de asepsie
i antisepsie.
9.1. Materiale i dotare minim

Interven iile se pot desf ura n clinici sau servicii clinice de specialitate,
unde exist deobicei condi ii standardizate, sau n anumite cabinete de stomatologie
care la rndul lor trebuie s beneficieze de anumite condi ii minime:
- pavaj de gresie cu sifon de pardoseal ;
- pere i placa i cu faian sau vopsi i cu vopsele lavabile;
- unit dentar echipat cu micromotoare;
- fiziodispenser;
- surs de lumin UV bactericid ;
- sisteme moderne de aspira ie (de preferin dou : unul pentru saliv , altul
pentru plag ).
Medicul trebuie s poarte halat, pantofi de interven ii chirurgicale, bonet ,
m nu i. n general materialele necesare se pot clasifica n :
a. clasice de chirurgie dento-alveolar ;
b. specifice.
Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale, dep rt toare,
decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense portace, cmpuri i comprese sterile, fire de sutur , canule de aspira ie, ciocan, spatule
bucale, fuloare, materiale de sutur etc. Dintre materialele specifice enumer m:
truse de instrumente proprii fiec rui sistem de implant, freze speciale
pentru forarea patului osos (fig.9.1), caracteristice pentru aproape fiecare gen de
implant (lam , cilindru, urub etc), dispozitive indicatoare de paralelism, chei i
portchei, portimplante, dispozitive indicatoare de adncime, implante ablon, stlpi
analogi, uruburi de acoperire etc.
micromotoare chirurgicale la care s se adapteze piese de mn drepte i
104
contraunghi pentru diferite viteze. Desigur exist micromotoare conven ionale la

care se amorseaz o cupl special pentru protetica implantologic dar sunt i
micromotoare destinate implantologiei orale cu cordon deconectabil i sterilizabil
prev zute cu posibilit i de inversare a sensului de rota ie i cu cuple ce permit
viteze reglabile.
)
) *
)
'
)
*
2
/
53
3A
35 ?
$ C, 4
0@ 0
35 ?
5 3?
3I ?
piese contraungi speciale autoclavabile care permit o irigare intern i

extern . Aceste piese func ioneaz n regimuri de rota ie variabil de la 1500 la 15
tura ii/minut. Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16; 1:20 pn la
maximum 1:100. De re inut c toate frezajele osului se fac sub r cire cu jet de ser
fiziologic steril (minimum 50 ml/minut) pentru a preveni supranc lzirea osului
peste 50C/minut.
9.2. Anestezie, incizii i suturi

Osul nu are o inerva ie senzitiv propie (Bert, Picard, Toubae). n
implantologia oral neinvaziv se practic anestezia local (vestibular i oral ) i
anestezia loco-regional . Anestezia local prin injectare se face vestibular i lingual
de-alungul lungimii zonei de implantare asfel nct s rezulte o zon de siguran de
1-1,5 cm de o parte i de alta a liniei de incizie asigurnd astfel decolarea unui
lambou suficient. Produsul anestezic utilizat trebuie s con in un vasoconstrictor
pentru asigurarea unui interval suficient persistentei unei anestezi de calitate.
Anestezia loco-regional care uneori este necesar este adeseori
contraindicat deoarece:
a. n regiunile laterale mandibulare exist riscul de a perfora canalul
mandibular i a leza astfel nervul dentar inferior; anestezia local permite
men inarea sensibilit ii acestui nerv, care clinic se manifest prin dureri cnd te
105
apropii la 1-2 mm de el. Apari ia unei sensibilit i la forajul acestor zone poate duce
la reconsiderarea dimensiunii implantului ales. Anestezia troncular periferic a
nervului dentar inferior la spina lui Spix poate fi interpretat gre eal , de c tre
expert, n situa ia lez rii acestui nerv.
b. n regiunea anterioar mandibular singurul trunchi nervos care poate
da o sensibilitate este situat n canalul incisiv, structur mai recent descris i
inconstant . Cele mai multe interven ii se deruleaz sub anestezie local , uneori
dac persist o oarecare sensibilitate anestezia se poate completa la g urile
mentoniere. Anestezia general se utilizeaz mai rar, de obicei la bolnavii spitaliza i
i mai ales n procedeele invazive ale implantologiei orale.
Inciziile trebuiesc f cute cu bisturie de m rimi corespunz toare (de ex.
lame Nr.15). De preferat ca ele s nu fie plasate peste zona de os afectat prin
trepanare, ci peste os s n tos, asigurndu-se astfel un suport solid pentru plaga
suturat n curs de vindecare.
n implantologia oral se utilizeaz de obicei dou tipuri de incizii: pe
creast i decalat . Fiecare prezint avantaje i dezavantaje. Practicarea uneia sau
alteia se face n func ie de topografie, indica ii clinice, implant sau concep ii proprii.
Incizia pe creast prezint avantajul de a se efectua ntr-o zon pu in (slab)
vascularizat , genereaz o sngerare minim
i dureri postoperatorii mici.
Inconvenietul ei principal este c se situeaz peste bre a osoas i necesit suturi
atente i strnse. Ele trebuie, pe ct posibil s evite interesarea inser iei epiteliale a
din ilor vecini.
4 +
*/ ' +
Incizia decalat , de obicei vestibular are avantajul c permite acoperirea

implantului cu un lambou intact i singular. Dezavantajele ei sunt: sngerarea
intraoperatorie mai mare, dureri i hematoame postoperatorii posibile datorit zonei
mai vascularizate unde se practica.
9.3. Timpii de foraj

Tehnicile de inserare difer de la un implant la altul. Ele sunt unele la
implantele "b tute" (impactate) i altele la uruburile care necesit un tarodaj
prealabil (preliminar) sau la uruburile autoforante care necesit o evazare cervical
106
(counter-sink sau counter-bore).

9.3.1. Preforarea
Dup efectuarea unui marcaj preliminar al locului de emergen al
stlpului, preforajul se poate efectua cu dou tipuri de freze:
a) frez globular din carbur de tungsten cu un diametru de 1,5-2 mm i
cu o parte de fixare suficient de lung ; ea ac ioneaz pe o profunzime de c iva
milimetri.
b) frez chirurgical din o el tip Zekrya.
2 4
*
*
'
&
' 2
*&
' *
Frezele de preforaj obi nuite nu sunt prev zute de obicei cu sisteme de

r cire intern , r cirea realizndu-se exclusiv cu jet de ser fiziologic extern.
Secven ele de frezaj sunt scurte pentru a nu provoca supranc lziri ale osului.
Viteza de rota ie este de 1000-1500 ture/minut. Preforajul se face la o profunzime
de c iva milimetri cu scopul de a dep i corticala, cnd acestea exist .
9.3.2. Forajul ini ial
Forajul ini ial const n crearea n osul receptor a unui l ca (specific
fiec rui gen de implant) de o profunzime definitiv , calculat , n prealabil n cursul
bilan ului radiologic i cu ocazia alegerii impantului. De obicei se utilizeaz freze
cu iriga ie intern cu un diametru de 2 mm cu sau f r iriga ie intern .
:
)
%
)
.
107
Frezele de foraj ini ial difer de la un sistem de implant la altul. Ele se

uzeaz relativ repede motiv pentru care trebuiesc schimbate ritmic n func ie de
calitatea osului frezat: 6-10 foraje ntr-un os corticalizat, 30-40 foraje ntr-un os mai
pu in dens cum este cel al maxilarului superior. Frezajul se face secven ial cu timpi
de lucru pu ini mai lungi dect pentru preforare. Freza se mai scoate periodic din
pu pentru a fi cur at de rumegu i alte detritusuri. Ancro area ei se petrece mai
frecvent n esuturile osoase mai dense. Vitezele utilizate sunt de 800-1000
tura ii/minut. i gabaritul acestor freze difer n func ie de sistemele de implante.
Ele reprezint deobicei marcaje care ne informeaz asupra adncimilor pe care
trebuie s le atingem. Frezele se nfund n os pn ce marcajul ales dispare. Exist
freze de unic folosin care se livreaz n chituri sterile al turi de frezele de
preforare cum ar fi cele ale firmei Nobelpharma.
9.3.3. Preforajul intermediar
nainte de l rgirea patului osos receptor preparat prin forajul ini ial,
adeseori este necesar prepararea "intr rii" n pu ul osos (a a-zisa gur a pu ului).
2
)
)
*
* (
*
.
' * +
)
&
.
%
2*
Preforajul intermediar se impune n dou situa ii:

a) cnd creasta osoas este ngust este de cele mei multe ori dificil s treci
la un foraj de 2,8-3 mm dup unul de 2 mm, f r se perforezi una din tablele osoase.
n foarte multe truse chiruirgicale exist freze cu extremitatea rotunjit care au
acelea i diametre cu cele al frezei de foraj ini ial, diametrul p r ii lucr toare fiind
de obicei egal cu cel al frezei de foraj intermediar. Partea rotunjit ghideaz partea
lucr toare permi nd ini ierea forajului urm tor.
b) cnd se utilizeaz freza prevazut cu cap rotunjit (tip IMZ), situa ie
cnd este neap rat necesar de preparat cu o frez globular (diametru de 3 mm) o
cavitate exact calibrat pentru tipul de frez urm tor, care n absen a acestei
prepara ii este dificil de realizat.
Viteza de rota ie n perforajul intermediar este de 800-1000 ture/minut,
frezele fiind prev zute cu un sistem intern de irigare. Cu frezele de 3 mm diametru
(care se folosesc mai rar) se foreaz n etape scurte beneficiind de o irigare extern
abundent .
108
9.3.4. Forajul intermediar

Forajul ini al a permis atingerea profunzimii dorite n patul osos receptor.
Forajul intermediar permite augmentarea progresiva a diametrului pu ului. Frezele
de foraj intermediar cu diametrul media de 2,8-3,2 mm sunt prev zute de obicei cu
sistem intern de r cire. Vitezele folosite sunt de 500-800 ture/minut cu pauze. Acest
foraj este n general mai u or de efectuat dect cel ini al. Toate frezele utilizate n
acest scop corespund gabaritului diferitelor sisteme de implante i au de obicei
marcaje .
Dup epuizarea etapelor descrise, valabile n general pentru toate
implantele (tehnica de inserare propriu-zis difer n func ie de implant: urub cu
tarodare, urub autoforant, implant cilindric b tut, lam .
9.4. Implante n urubate

Implantele urub al turi de implantele cilindrice i combinate fac parte din
categoria implantului r d cin . uruburile sunt de 2 feluri: unele care necesit un
tarodaj preliminar, altele autoforante (autotarodabile). Marea majoritate a
uruburilor care se inser n esut osos cu densitate mijlocie sau sc zut sunt
autoforante. Altele care se inser n esuturi osoase dense necesit o tarodare
prealabil . Secven ele chirurgicale ale unui implant urub pot fi urm rite schematic
n tabelul 9.1.
Tabelul 9.1. Chirurgia implantelor urub.
PREFORAJ
(freze Zekrya; globulare)
1000-1500 ture/minut
FORAJ INI IAL
frez pilot (diametrul mediu 2 mm
n func ie de lungimea implantului)
800-1000 ture/minut
PREFORAJ INTERMEDIAR
frez globular sau preforaj
pe o n l ime de 2 mm
800-1000 ture/minut
FORAJ INTERMEDIAR
frez cu diametru de 2,8-3,3 mm
corespunz tor lungimii implantului
500-800 ture/minut
IMPLANT CU EVAZARE CERVICAL
foraj n plnie de c iva mm
300-500 ture/minut
IMPLANT URUB CLASIC
tarodare
Filetarea implantului
15 ture/minut
IMPLANT AUTOFORANT
manual (cheie) sau micromotor
15 ture/minut
INSERAREA IMPLANTULUI
manual (cheie) sau micromotor
15 ture/minut
109
9.4.1. Forajul terminal

Patul osos receptor este calibrat prin prepararea unui ultim foraj (fig 10.7).
*
3
0 3> J
O serie de sisteme recomand un singur foraj terminal, altele propun foraje

de diametre diferite, n functie de densitatea osului. Forajele ini iale permit
determinarea acestei densit i care variaz de la simfiza mentonier la tuberozitatea
maxilar . Pentru a prentmpina apari ia suprapresiunilor, diametrul forajului
terminal trebuie s fie cu 2-3 zecimi de milimetru mai mare la nivelul simfizei
mentoniere dect la nivelul tuberozit ii. Se utilizeaz freze de diferite diametre n
func ie de densitatea osului.
Viteza de rota ie se situeaz ntre 200 i 500 ture/min, frezajul fiind de
obicei u or de executat. Toate frezele de foraj prezint de obicei marcaje
corespunz tor implantelor de diferite lungimi. Interpretarea corect a marcajului se
face cnd acesta dispare n os.
9.4.2. Evazarea cervical
Dac implantele prezint o evazare cervical (Denar, Branemark, Stedicon
etc.), lojeta corespunz toare din os se prepar cu o frez special cu bizou, exact
calibrat (fig.9.7). Freza este prev ut cu o prelungire care-i permite centrarea
corect . Viteza de rota ie este de 200-500 ture/min.
110
3 2
9.5. Implante cu urub cu tarodaj prealabil

Dac forajele precedente pot fi secven iale pentru a prentmpina
supranc lzirea osului, atunci cnd se ncepe tarodajul, n mod normal dispozitivul
de tarodare nu mai poate fi scos din laca pentru a fi r cit, f r a compromite filetul
deja preparat. Vitezele de tarodare sunt mici 15-20 ture/minut, ceea ce presupune
utilizarea pieselor contraunghi cu reductori de vitez a micromotoarelor
chirurgicale.
? 05 J
Tarodul se introduce n patul osos, se verific angula ia i se porne te

motorul. O presiune u oar permite efectuarea primelor ture de filet. Ulterior piesa
se men ine doar n axul corect, f r presiune. Cu c iva milimetri nainte de a atinge
fundul pu ului se pot adopta dou atitudini:
a) dac densitatea osoas este mare se frneaz cu motorul i tarodul se
opre te;
b) dac densitatea aste sc zut tura ia trebuie oprit cu 2 mm inainte de
atingerea fundului patului pentru a evita blocarea instrumentului la acest nivel cu
compromiterea filetului creat. Motorul se opre te, apoi se d n marchearriere, iar
tarodul se scoate cu pruden f r trac iuni excesive.
Inserarea implantului n pu ul osos
Implantul se scoate din ambalajul steril cu o pens (de obicei tot din titan),
i n func ie de sistem este prins cu un dispozitiv post implant. Apoi se amorseaz
manual cu o cheie sau cu micromotorul prev zut cu reduc tor de vitez . Uneori se
utilizeaz dispozitive intermediare. Dac tarodajul a fost bun atunci implantul se
infileteaz f r a genera presiuni primare. Dac nu, se repet tarodajul incomplet,
mai ales spre fundul pu ului. Dup ce implantul a fost amplasat corect se
ndep rteaz pu in implantul i se aplic urubul de protec ie.
111
.)
3
D )
(
05
+3 )
.
'
9.6. Impante autoforante

Autotarodajul (autoforarea) este posibil n cazul impantelor special
adaptate acestui scop sau a uruburilor clasice, atunci cnd osul are o densitate
sc zut . De fapt toate implantele urub au o extremitate autofiletant care permite
inserarea lor dup preg tirea patului osos. Aceast extremitate este suficient pentru
preg tirea unui filet ntr-un os cu densitate medie sau sc zut . Este chiar
contraindicat prepararea unui filet ntr-un os cu densitate sc zut nainte de
inserarea implantului, deoarece acesta poate fi distrus n timpul manevrelor de
inserare cu compromiterea stabilit ii imediate a implantului. n cazul implantelor
autoforante, pu ul care se creaz trebuie s aib un diametru mai mic dect cel al
impantului, n func ie de densitatea osului. Astfel, n cazul unui implant cu diametru
de 3,5 mm, pu ul creat va avea un diametru de 3,2 mm ntr-un os cu densitate mic ,
de 3,3 mm ntr-un os cu densitate mare i de 3,4 mm ntr-un os cu densitate
crescut , ca n zona simfizei mentoniere.
e dezambaleaz implantul, se fixeaz ntr-un portimplant. n urubarea se
ncepe manual, asfel nct axul de n urubare s corespund cu axul pu ului. Dup
cteva ture inserarea implantului se poate continua cu o pies contraunghi cu vitez
redus (fig.9.10) sau cu o cheie manual . n urubarea se face f r efort excesiv.
Dac acest lucru nu e posibil, diametrul pu ului sau lungimea acestuia trebuiesc
reevaluate. Dup inserarea implantului se ndep rteaz dispozitivul portimplant i
se monteaz urubul de acoperire.
)
112
&
'
9.7. Implante cilindrice impactate

Forajul terminal are scopul calibr rii exacte a patului osos n vederea
recept rii implantului care trebuie s fie imobilizat f r s genereze presiuni
primare mari. Freza destinat pentru conformarea neoalveolei trebuie s fie u or
subcalibrat n raport cu implantul. n paturile osoase cu densitate mijlocie sau
sc zut o singur trecere a frezei este suficient , dimpotriv , ntr-un os dens
trecerile sunt multiple. Pere ii pu ului trebuie s vin n contact direct cu osul.
Viteza de rota ie a instrumentelor rotative este de 50-100 tura ii/minut, cu pauze
scurte de lucru de 2-3 secunde i sub iriga ie masiv i constant .
Toate frezele (burghie de foraj) prezint marcaje circulare (fig.9.11)
corespunz toare fiec rui tip de implant. Exist i instrumente gradate (sonde) pentru
aprecierea exact a adncimii. Limita implantului ales trebuie s fie tangent la
vrful crestei sau u or sub ea pentru a asigura o protec ie eficace mpotriva
solicit rilor premature.
'
* %
'
Tubul steril care con ine implantul se deschide i implantul se pune pe

cmpul operator. La unele sisteme de implante cilindrice capacul tubului steril este
concomitent i portimplantul. El este confec ionat dintr-un material plastic.
Implantul se ndeas prin simpla presiune digital cu mai pu in de 1-2 mm de
situa ia sa final (fig.9.12).
*
*
*3 )* *
&
113
Portimplatul se desprinde print-o mi care simpl de torsiune, apoi el este

lovit de cteva ori cu un ciocan, prin intermediul uni instrument intermediar. Cnd
portimplantul este n urubat la implant, inserarea se face cu acesta. Dup verificarea
reten iei implantului se pune urubul de acoperire (vindecare). n continuare red m
sub form de tabel recapitulativ vitezele instrumentelor rotative din cursul
prepar rii patului osos la implantele urub i cilindrice.
Tabelul 9.2. Chirurgia unui implant cilindric.
PREFORAJ
(freza Zekrya, globulare)
1000-15000 ture/min
FORAJ INI IAL
(frez pilot de diametrul 2 mm)
800-1000 ture/min
PREFORAJUL INTERMEDIAR
(frez globular sau de
perforare 2 mm n n l ime)
800-1000 ture/min
FORAJ INTERMEDIAR
(frez -burghiu-intermediar cu
diametrul de 2,8-3,3 mm
pe n l imea implantului)
500-800 ture/min
FORAJ TERMINAL
(frez cu diametrul implantului
pe n l imea acestuia)
200-300 ture/min
INSERAREA IMPLANTULUI
Tabelul 9.3. Vitezele de rota ie corespunz toare diferitelor etape de inserare a unor implante
urub sau cilindrice (impactate).
ETAPE
INI IALE
IMPLANT
URUB
IMPLANT CILINDRIC
114
viteze de rota ie
tura ii/minut
preforaj
foraj ini ial
preforaj intermediar
foraj intermediar
foraj terminal
evazare cervical
tarodare/(autotarodarea) autoforare
1000-1500
800-1000
800-1000
500-800
200-500
200-500
10-15
foraj terminal
50-100
9.8. Implante lam

Lamele nu imit morfologia radicular de aceea nici timpii de forare i
preforare descri i nu se potrivesc ntocmai cu acest gen de implante interosoase.
Inserarea unei lame presupune existen a unei truse chirurgicale dintre care cea mai
cunoscut este acea elaborat de ORALTRONICS (instrument de m surarea
adncimii, instrumente de inserare pentru implante cu un stlp i cu dopi stlpi,
instrument de dezinserare, instrument de inser ie pentru lovirea um rului, cle te de
manipulare, de ndoit gtul i stlpul, ciocan etc.). Dup incizie i trasarea an ului
cu un disc calibrat n grosimea corticalei, se ncepe forajul ini ial i intermediar cu
freze speciale fisur marcate cu diferite culori pentru diferite lungimi. Apoi se face
forajul terminal. Se verific cu instrumentul de m sur a adncimii an ul receptor
pe toat lungimea lui. Cu ajutorul unui implant ablon se mai verific nc o dat
loca ul receptor. Dac nu trebuie retu at se bate lama "adev rat ". Este necesar ca
ntre umerii implantului i creast s existe aproximativ 2 mm de os. In func ie de
lam (Sub-Vent Intra sau Sub-Vent Extra) se aplic urubul de acoperire dup care
se face sutura pl gii.
*
*
*
*& '
9.9. Suturi
Realizarea suturilor trebuie s respecte mai multe principii: etan area ct
mai bun a pl gilor, aplicarea ct mai intim a lambourilor pe esuturile subiacente,
acoperirea n totalitate a implantelor, s suporte ulterior o eventual protez
adjunct (s permit un sprijin muco-periostal).
115
C )
*4 +
/'+
GM G/ +
Sunt utilizate mai multe tipuri de fire de sutur . Mul i autori prefer pe
cele resorbabile (Vicryl) de rezisten acceptabil i care suprim timpul de
eliminare a firelor, opera iune (uneori) dezagreabil pentru pacient. Punctele de
sutur pot fi simple cu nod dublu sau triplu, la 5 mm unul de altul; n "U" care ofer
o etan eitate mai bun i ele la aproximativ 5 mm unul de cel lalt, le surjet, care
asigur o cooaptare perfect a buzelor pl gii dar au dezavantajul c folosesc un
singur fir i un singur nod, care cnd se strnge trebuie s etan eizeze ntreaga
plag .
9.10. Tehnici chirurgicale de punere n func ie n

vederea nc rc rii
Implantele de stadiul I (de exemplu uruburile Bauer, lamele etc.) se pot
nc rca imediat dup interven ie sau la scurt timp dupa aceasta. Implantele de
stadiul II se acoper cu un lambou muco-periostal 3-4 luni la mandibul i 4-6 luni
la maxilar n vederea osteointegr rii lor. Dup aceast perioad , zona n care au fost
inserate implantele se redeschide chirurgical. Se nlocuie te urubul de acoperire cu
unul de cicatrizare sau alteori (mai rar) direct cu stlpul de amprentare (fig.9.15).
1
( +)
*)
:
&
'
(E +
urubul de cicatrizare are drept scop readaptarea i reacolorarea

esuturilor moi n jurul acestuia. Uneori este necesar o interven ie de repozi ionare
apical . Manevrele descrise mai sus se fac sub anestezie.
Tehnicile de punere n func ie a unui implant presupun cteva manopere
secven iale dup cum urmeaz : anestezia, localizarea implantelor, descoperirea
116
implantelor sau operculizarea. Anestezia este local i se face de o parte i de alta a

implantului (implantelor) n an ul paralingual i n vestibul. O anestezie troncular
periferica este necesar cnd n aceia i edin se fac concomitent i alte interven ii
care vizeaz esuturile moi din regiune. Localizarea implantelor se poate face prin
transparen a mucoasei acoperitoare (o culoare mai gri), prin radiografie,
radiovisiografie sau folosind ghiduri chirurgicale.
Descoperirea implantelor se face fie printr-o incizie cu un bisturiu Nr.15
sau Nr.11 fie cu ajutorul unui bisturiu circular (operculizare). Dup descoperire se
ndep rteaz urubul de acoperire i se aplic extensia perimucozal pe perioada de
vindecare a esuturilor moi care trebuie s cuprind strns extensia (sau urubul de
cicatrizare).
Tehnicile chirurgicale de punere n func iune a implantelor n vederea
nc rc rii pot fi urm rite n tabelul 9.4.
Tabelul 9.4. Tehnici chirurgicale de punere n func iune a unui implant.
ANESTEZIA
Reperarea implantului
radiografii
metode de ghidare chirurgicale
Descoperire chirurgical
prin operculizare
Amprent
urub de cicatrizare
Incizie
Decolarea
lambourilor
Repozi ionarea
apical
Amprent
urub de cicatrizare
Sutur
9.11. Tehnici moderne de avangard

Exist foarte multe situa ii climice cnd implantele nu se pot insera
deoarece rezerva osoas cantitativ i calitativ nu este suficient . Pentru ca i
aceste cazuri s poat beneficia de refaceri protetice pe implante au fost imaginate
tehnici chirurgicale noi i materiale dentare de data mai recent . Dintre tehnicile
chirurgicale amintim opera ia de sinus lift i permutarea nervului dentar inferior, iar
dintre materiale amintim pe cele de adi ie rezorbabile, par ial rezorbabile sau
117
sintetice, membranele care au permis lansarea procedeelor de regenerare tisular

ghidat . Membranele sunt de mai multe tipuri. Dintre acestea amintim pe cele
neresorbabile GTAM (Gore-Tex) care trebuiesc ndep rtate dup o perioad de
timp i rezorbabile gen Ethicon (din vicril-colagen).
9.11.1. Sinuslift
Metoda face parte din implantologia invaziv i a fost descris de c tre
Boynes i James n 1980. Procedeul se bazeaz pe propunerea de modificare a
metodei de abordare a sinusului maxilar n zona fosei canine (tehnica Calt WellLuc) i a fost propus de Tatum n anii '70. Tehnica actual a fost prezentat tot de
Tatum n 1986.
Adeseori datorit unei atrofii exagerate sau a pneumatiz rii sinusului
maxilar rezerva osoas n zona premolaro-molar maxilar devine insuficient .
Pentru remedierea acestei insuficien e au fost preconizate dou metode:
a) augmentarea de creast cu transplant osos i fixarea acestuia cu
implante;
b) opera ia de sinuslift.
Metoda de augmentare cu transplant osos se practic mai pu in deoarece
este mai laborioas i const practic n dou interven ii: una de recoltare a
transplantului i alta de fixare a acestuia cu implantele. Interven ia cea mai des
folosit este cea de sinuslift sau augmentarea subantral . Metoda const n
interpunerea unui material auto, homo, hetero sau aloplastic ntre mocoasa sinusal
i plan eul osos al sinusului din regiunea crestei alveolare vizat pentru inserarea
implantelor.n cursul derul rii tehnice configura ia crestei alveolare nu se modific
iar membrana sinusal a lui Schneider nu este lezat , ea fiind doar decolat i
ridicat (sinusfloorelevation).
Tehnica const dintr-o osteotomie n form de "U" a peretelui vestibular al
sinusului maxilar; partea cranial fiind doar par ial perforat . Osteotomia se face cu
respectarea membranei sinusale. Segmentul osos astfel preparat se rote te n jurul
axului p r ii craniene n interiorul sinusului. Mucoasa sinusal se ridic o data cu
segmentul osos (fig.9.16). Spa iul liber care apare sub noul plan eu al sinusului se
augmenteaz cu materiale de adi ie resorbabile sau neresorbabile. Dielert i colab.
(1990) recomand hidroxilapatita neresorbebil , Streckbein (1987) i Higucki
(1993) recomand os demineralizat i uscat prin congelare (DEMBONE) sau un
amestec de os demineralizat i hidroxilapatit resorbabil . Opera ia de sinuslift cu
inserare de implante intr-o singura edin necesit o creast alveolar de 4-5 mm n
n l ime (zona subantral ). Cu toate c pn la ora actual au fost raportate multe
succese, o concluzie definitiv nu a fost formulat .
118
.
&
) ;
&
'
&
119
10. Etape de restaurare protetic
10.1. Generalit i
Dup etapa chirurgical (de-alungul etapei de osteointegrare) se
efectueaz deobicei o serie de tratamente endodontice, parodontale sau ortodontice
necesare nceperii etapei protetice. Este a a-zisa etap preprotetic -postchirurgical .
n aceast etap se aplic
i se retu eaz protezele de a teptare
(provizorii). Ele pot fi conjuncte n situa ia existen ei unor stlpi naturali suficien i
sau adjuncte. Acestea din urm trebuie degajate la nivelul implantelor i ulterior
rebazate cu r ini reziliente (permanent moi). S pt mnile urm toare se scurg cu
retu uri i terapia leziunilor de decubit. Dac este vorba de o punte provizorie
trebuie avut o grij deosebit la contactul dintre intradosul corpului de punte cu
zona unde s-au inserat implantele. Nu sunt permise contacte intime care genereaz
presiuni, edeme gingivale i inflama ie. Dac este vorba de un cmp edentat total se
va proceda ntocmai ca la protezele mobilizabile. Protezele provizorii trebuie s fie
realizate astfel nct rapoartele dentodentare s fie ct mai echilibrate. Dac
implantele au fost inserate la un edentat total amprenta preliminar pentru
confec ionarea protezei noi poate fi luat cel mai devreme la o lun de la interven ia
chirurgical , moment cnd esuturile moi au dobndit o stabilitate suficient . La un
moment dat implantele trebuie redescoperite, pe ele adaptndu-se uruburile de
cicatrizare. ntre acestea i supraprotez trebuie s existe raporturi "stabilizate" f r
a supranc rca totu i implantele.
Etapa protetic provizorie ncepe dup punerea n func ie a implantelor.
La nceput, ntr-un stadiu ini ial, protezele provizorii trebuiesc din nou adaptate la
situa ia nou cnd se monteaz uruburile de cicatrizare. Proteza se repune pe
cmpul protetic, doar dup ce n prealabil pe intradosul ei s-a depus o cantitate de
cear care permite eviden ierea exact a locurilor de emergen a uruburilor de
cicatrizare. Apoi intradosul se degajeaz i se prelucreaz cu freze de acrilat i se
rebazeaz cu o r in permanent moale (rezilient ) dac este vorba de o protez
mobilizabil sau cu o r in autopolimerizabil dac este vorba de o punte
provizorie.
Perioada ct pacientul este protezat provizoriu este critic att pentru
pacient ct i pentru medic mai ales cnd este interesat zona frontal . Uneori
uruburile de cicatrizare trebuiesc incluse n proteza provizorie. Alteori (cazuri
complexe cu edenta ii ntinse la maxilar) se poate monta o bar de conjunc ie care
120
se fixeaz printr-o pies intermediar pe uruburile de cicatrizare i care de-alungul

ctorva luni contribuie la reten ia optim a protezei, previne leziunile de decubit i
bascul rile. Cle dou sau trei implante solidarizate prin bar sunt astfel ncrcate
u or i progresiv ceea ce are drept rezultat edificarea unui esut osos dens
periimplantar care se formeza sub influen a unor presiuni moderate.
Proteza provizorie are un rol deosebit n reabilitarea protetic pe implante.
Ea permite tatonarea unor particularit i gnatologice ale cazului, rezolv probleme
estetice i fonetice, perfecteaz raporturile cu limba i obrajii. Proteza provizorie se
men ine deobicei dou -trei luni timp n care se realizeaz maturarea tuturor
esuturilor periimplantare i peridentare, se stabilizeaz i conformeaz limitele
cervicale. n acest interval se perfecteaz osteointegrarea implantele intrnd n
perioada de a a-zis "lini te clinic ". Un implant osteointegrat, "lini tit" r spunde la
percu ie printr-un sunet caracteristic "de stnc ", el este imobil i totalmente
nedureros.
Urmeaz etapa de protezare definitiv care poate fi: o supraprotez pe
bar de conjunc ie, protez unidentar sau pluridentar fix cu sprijin exclusiv pe
implante (agregat prin n urubare sau cimentare), protez pluridentar agregat
mixt etc. De cele mai multe ori limitele cervicale ale protezelor definitive sunt
supragingivale i doar n unele cazuri, din ra iuni estetice pot fi juxta- sau
intrasulculare.
Amprentele se iau cu siliconi sau hidrocoloizi. Datele preluate cu un arc
facial permit montarea modelului maxilar ntr-un articulator i nregistrarea ocluziei
habituale permite montarea modelului mandibular. Machetele se fac din cear sau
r ini i se verific n cavitatea bucal . Ele trebuie s fie coplet pasive la nivelul
implantelor. De cte ori este posibil intermediarii corpului de punte vor avea un
contact punctiform cu creasta iar ambrazurile cervicale vor fi exagerate din ra iuni
igienice.
n final se verific rapoartele ocluzale, ghidajele iar apoi proteza este
fixat prin n urubare, cimentare, sau dac este demontabil prin mijloace speciale
de men inere i stebilizare.
Bolnavii cu restaur ri protetice pe implante trebuie dispensariza i. n
cadrul edin elor de dispensarizare se va verifica igiena bucal , rapoartele ocluzale
i gradul de strngere al uruburilor (cnd agregarea este prin n urubare).
Uneori este nevoie de a obtura canalul urubul de fixare care uneori poate
deveni o surs de reten ie alimentar . Manopera se face deobicei cu un dop dintr-o
r in fotopolimerizabil moale care se acoper cu un compozit de obtura ie.
10.2. Conexiuni i modalit i de agregare ntre

infra- i suprastructur
La ora actual n implantologie, se descriu trei mari posibilit i de
agregare ale suprastructurii protetice la infrastructur :
a. agregarea prin cimentare;
b. agregarea prin n urubare;
c. agregarea prin mijloace speciale de men inere, sprijin i stabilizare
121
(msmss);
Agregarea ntre suprastructura protetic i implantul propriu-zis se face

prin intermediul stlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului
prin trei modalit i: n urubare, cimentare sau n urubare i cimentare. Stlpii
implantelor la care suprastructura se agreg prin n urubare sunt prev zu i cu un
filet interior. Stlpii adapta i pentru agregare prin cimentare au, de obicei, o form
tronconic i sunt prev zu i cu macroreten ii pentru a facilita aceast modalitate de
agregare.
Adeseori, n restaur rile protetice pe implante se apeleaz la agreg ri
speciale, prin telescopare, culisare, magne i etc. Aceste construc ii protetice sunt
mobilizabile. Mijloace speciale de men inere, sprijin i stabilitate se folosesc
frecvent n cazul protez rilor hibride.
nainte de a aborda cele trei modalit i de agregare amintite, vom descrie
cele dou posibilit i de conexiune ntre implantul propriu-zis (infrastructura) i
stlpul acestuia, conexiune care se face sau nu prin intermediul unei piese
intermediare (extensie permucozal sau element transgingival) vorbim de o
conexiune indirect .
10.2.1. Conexiuni directe ntre implant i stlp
n cadrul conexiunilor directe stlpii protetici se n urubeaz sau se lipesc
la implant f r vreo pies intermediar . Conexiunea protetic se situeaz
intragingival (intrasulcular). Suprastructura se fixeaz prin intermediul unui urub
ntraimplantar care se adapteaz gra ie unor dispozitive sub form de teac cu rol
antirota ional ele sunt cunoscute sub numele de UCLA de la universitatea
american care le-a preconizat. Amprenta se ia utiliznd un stlp din dou p r i
( innd cont de elementul antirota ional) care are corespondent la nivelul stlpului
analog din laborator. Avantajele conexiunilor directe:
- simplitatea procedeului de amprent i a construc iei protetice de tip
monolit;
- pre sc zut (pu ine elemente accesorii);
- posibilit i de abla ie;
Dezavantajele conexiunilor directe:
- nu se pot utiliza la toate sistemele
- conexiune se face la nivel subgingival deci precizia pieselor turnate pe
baza metodei cerii pierdute nu garanteaz o adaptare la fel de optim ca i in cazul
unei piese turnate;
- n cadrul demont rilor, pacientul nu poate fi l sat mai mult de 30 minute
f r protez deoarece apar modific ri gingivale; reinserarea protezei necesitnd n
acest caz anestezie i aplicare de metode de ndep rtare a inelului de gingia
periimplantar .
10.2.2. Conexiuni indirecte ntre implant i stlp
Cele mai multe implante osteointegrate sunt ngropate n os conexiunea lor
protetic fiind transgingival (extensie permucozal ). Suprastructura poate avea o
122
conexiune direct cu implantul sau aceast conexiune se poate face prin intermediul
unei piese intermediare, mai mult sau mai pu in complicat . Aceast pies
intermediar poate fi prefabricat sau poate fi turnat (dup o machet prealabil ).
Ea poate fi: o simpl extensie permucozal n urubat , o pies sub form de
incrusta ie prefabricat sau turnat i n urubat .
Extensia permucozal (element transgingival)
Acest pies este prev zut pe de o parte cu un filet care se n urubeaz n
implant, iar pe de alt parte este prev zut cu un filet intern n care se poate ancora:
o bar de conjunc ie, stlpul unui implant etc.. Avantajele extensiei permucozale
sunt:
- permite adaptarea transgingival a unor piese prefabricate sau
confec ionate n laborator, pe care se va adapta primul etaj al supratsructurii;
- mpiedic instalarea unor eventuale irita ii parodontale;
- au n l imi variabile care compenseaz diferen ele mari ale n l imii
spa iului protetic;
- pot fi blocate cu un produs siliconic evitnd astfel de urub rile spontane.
Extensiile permucozale prezint o serie de particularit i n func ie de
sistemul de implant. Astfel la:
- Implantele IMZ denumirea comercial este de IME (element intramobil)
amplasat prin intermediul IMC (conector intramobil). Elementul intramobil este o
pies dintr-un polimer dur (polioxometilen ) care permite dup Kirsch o amortizare
a presiulnilor asem n tor cu un ligament intern. Aceast pies trebuie schimbat la
anumite intervale n func ie de rezisten a materialului din care este confec ionat .
$ 9
*&
'
&
'
' ( : *
*
+/
: *
&
- Implantele CORE-VENT extensia permucozal (TSI) permite ancorarea

unor proteze pluridentare n urubate cu in l mi transgingivale diferite cuprinse ntre
1 i 6 mm.
- Implantele TBR - piesa este din titan la care se adapteaz un urub de
123
3,5-7 mm care blocheaz .

- Implantele STERI-OSS (Denar) posed trei tipuri de elemente
transgingivale: inele cu filet de 4 mm n l ime, un sistem telescopic foarte comod
pentru realizarea barelor, sistemul PME cu n l ime de la 2 la 6 mm.
- Implantele ASTRA - piesa cu o n l ime de 0-7,5 mm situat deasupra
unui con cu o angula ie de 20 sau 45.
10.2.3. Agregarea prin cimentare
Fixarea unei pun i pe implante la infrastructur (la stlpii implantelor) se
poate face prin cimentare sau n urubare. De obicei pacientul se prezint cu o
lucrare provizorie fixat cu un ciment temporar, sau implantul prev zut cu urubul
de acoperire.
Spre deosebire de fix rile din protetica tradi ional , ntr-o prim faz
trebuie fixa i stlpii artificiali la corpul implantelor. Aceasta se poate realiza prin
unul din cele trei procedee: n urubare, cimentare sau n urubare i cimentare (n
func ie de tipul sau sistemul de implante utilizat). Peste ace ti stlpi artificiali, sau
pe ace tia i pe pilierii naturali (n situa ia agreg rilor mixte), urmeaz etapa de
fixare a suprastructurii protetice. Aceasta se poate i ea desf ura n dou
modalit i: cimentare sau n urubare.
Cimentarea pun ilor pe implante, ca procedeu de fixare se practic mai
ales n situa ii cu stlpi paraleli, cnd elementele de agregare prezint delimit ri
clare ale termina iei n zona cervical i cu prec dere n agreg rile pur implantare.
n agreg rile de tip mixt exist riscuri mai mari de descimentare dact n cele prin
implantare datorit diferen elor de mobilitate a stlpilor.
n fixarea pun ilor pe implante se utilizeaz att procedeul de cimentare
ct i cel de lipire. Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai
redus ), care asigur reten ia doar prin reducerea deplas rii paralele a dou
suprafe e nvecinate. Premiza pentru ob inerea unei reten ii optime este existen a
unui anumit grad de rugozitate a suprafe elor.
Stlpii artificiali ai implantelor prezint de obicei pe suprafa a lor diferite
sisteme de macroreten ii, nainte de cimentare ei putnd fi sabla i.
Fixarea unei pun i pe implante se poate face cu cimenturi fosfat oxid de
zinc (FOZ), cimenturi pe baz de r ini precum i cu cimenturi polielectrolitice de
tip policarboxilat de zinc (PCZ) sau ionomere de sticl (CIS), care realizeaz de
fapt o lipire.
n cazul ciment rii unei pun i pe implante trebuie s inem cont de faptul
c cimenturile (cu prec dere cele clasice) nu ader la suprafa a metalic a unui
implant a a cum ader la suprafa a smal ului sau dentinei din ilor naturali (datorit
structurii chimice diferite). La ora actual exist tipuri de stlpi de implante
destinate ciment rii, a c ror caracteristic const n existen a unor an uri circulare
i/sau verticale cu adncimea de 1 mm. Principalul rol al acestor an uri este
antirota ional, mpiedicnd eventualele mi c ri de rota ie la nivelul zonei de
agregare a suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este cel de reten ie adi ional ,
n vederea mbun t irii ciment rii. Alte mijloace de reten ie adi ional sunt
reprezentate de microreten ii ob inute prin gravaj acid al intradosului scheletului
124
metalic. Fix rile sunt recomandabil s se fac cu cimenturi policarboxilat de zinc

sau cu cimenturi ionomere de sticl .
O alt caracteristic a pun ii cimentate pe implant const n faptul c ntre
infrastructur i suprastructur exist un spa iu de aproximativ 40 m, destinat
cimentului i care poate fi extins pn la marginea restaur rii, deoarece n cazul
implantelor nu se pune problema cariilor secundare. Datorit acestui spa iu,
suprastructura protetic este pasiv , adic amortizeaz i distribuie uniform spre
esutul osos stressul ocluzal. Acest fapt constitue un avantaj considerabil pentru o
punte cimentat pe implante, deoarece o distribu ie inadecvat a for elor constitue
cauza primar a resorb iei osoase, fracturii i mobilit ii implantului.
Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel i n protetica tradi ional , pot
apare n timp complica ii de tipul desciment rilor. Acestea sunt nepl cute, deoarece
nu ntotdeauna descimentarea intereseaz to i stlpii, uneori fiind necesar abla ia
pun ii.
Protocolul opera iunii de cimentare se desf oar la fel ca i n protetica
tradi ional , prepararea cimenturilor i manipularea lor efectundu-se conform
indica iilor din prospectele acestor materiale dentare.
10.2.4. Agregare prin n urubare
Dac din ra iuni estetice este necesar supraconturarea componentei
fizionomice i/sau asocierea cu o protez gingival atunci puntea pe implante va fi
ntotdeauna demontabil . Una din modalit ile de agregare a pun ilor demontabile
este aceea prin n urubare.
Pun ile condi ionat mobilizabile fixate prin n urubare la infrastructur
ofer o siguran n plus fa de cimentare i datorit faptului c permit oricnd
accesul la implant. Aceast modalitate de agregare permite i efectuarea unor
reoptimiz ri sau repara ii, precum i unele extinderi ulterioare.
Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie mai complicat de realizare
ca i de apari ia n timp a unor accidente datorate oboselii ce poate interveni la
nivelul unor componente.
Agregarea prin n urubare presupune existen a unor uruburi de fixare a
suprastructurii la infrastructura protetic . Aceste uruburi se nfileteaz n ni te
orificii speciale situate pe fa a ocluzal a stlpilor implantelor (fig.10.2).
125
*
(B @,
&
+( 1
'
*+
Deoarece ele sunt vizibile pe fa a ocluzal a suprastructurii, n cazul unor

cerin e estetice deosebite, se pot acoperi (placa) cu diferite materiale fizionomice,
de obicei cu r ini diacrilice compozite.
Acoperirea (placarea) se va face n a a fel nct s nu fie afectat ocluzia.
Spa iul care urmeaz a fi placat este cunoscut n literatura de specialitate anglosaxon sub denumirea de "trap ocluzal ".
S-a demonstrat c existen a unor for e de torsiune supraliminare la nivel
ocluzal pot produce deplas ri ale urubului de fixare ceea ce antreneaz implicit
resorb ii osoase, mobilizarea implantului sau/ i fracturarea lui. Deoarece stressul
func ional la nivelul suprafe elor ocluzale ale suprastructurilor este maxim,
fracturile maselor ceramice sau a r inilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor
ocluzale sunt destul de frecvente. n cazul acestor fracturi, corec ia este dificil ,
necesitnd etape suplimentare de laborator sau manopere clinice de detaliu.
n multe cazuri pentru o redare ct mai fidel a esteticii n regiunea
anterioar , se impune fie utilizarea unor implante angulate fie a unei suprastructuri
speciale, extrem de costisitoare care necesit de asemenea efort i etape clinicotehnice suplimentare.
Se poate afirma, n urma unor studii experimentale i clinice, c , n cazul
unor pun i par iale agregate prin n urubare, rata de longevitate a acestora este
sc zut fiind de aproximativ 20-51%. La aceasta contribuie adeseori i indisciplina
pacien ilor care nu respect dispensarizarea. E ecurile survin de obicei prin
compromiterea urubului de fixare ( i prin acesta implicit a implantului), fapt ce
determin cre terea unor componente ale for elor func ionale (prin redistribuirea
lor) pe implantele restante.
O complica ie major observat pe perioade lungi de timp la
supraprotezele reten ionate prin uruburi const n "oboseala" componentele ale
acestui mijloc de agregare. n tabelul nr.10.1. prezent m comparativ caracteristicile
pun ilor pe implante agregate prin cimentare respectiv prin n urubare.
Tabelul 10.1. Avantajele i dezavantajele suprastructurilor cimentate i fixate prin n urubare.
126

- (
A0 $
- (
)C
A
$
) G
* (
7A
)
$ +
(
)
<
$
&
%
%
<
4 5
)
(
B
A5 (
B
7A
.
* )(
*(
C
$
$
).
$
<
$(
* (
) $
#
( .
C
*
)C
$
"
A
C
C
4A
(
B
6A 5
$
9A
C
%
B$
% C <
$
(
(
$
$ &
( G
C
%
4A
$ <
(
%
J 14 J K
$
+
G
A
$(
C
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
C
B$
9A
&
) G
)( *
LA
$ C
)+ A
LA
$
)
& C
+
C
$ .
10.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de men inere sprijin

i stabilizare
Utilizarea acestui tip de agregare ntre infrastructur i suprastructur s-a
impus n protetica implantologic datorit faptului c permite o igienizare perfect a
regiunii jonc ionale implant- esuturi moi i totodat reduce i amortizeaz o parte
din for ele ocluzale.
Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de
men inere, sprijin i stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de c tre medicul
stomatolog, pentru efectuarea unei igieniz ri i stimul ri gingivale corecte n
regiunea crestei alveolare din jurul implantelor.
Principalele avantaje ale agreg rii prin MSMSS sunt:
realizeaz o bun men inere i stabilitate a pun ilor pe implant;
asigur solidarizarea pun ii la stlpul implantului sau bontul dintelui
natural, realiznd o leg tur stabil i inofensiv pentru esuturile parodontale i
osul de la interfa a implantului;
amortizeaz i transmit uniform for ele ocluzale spre jonc iunea implantesut osos;
asigur o igien i o stimulare gingival corespunz toare.
10.2.5.1. Agregarea prin telescopare
Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice
confec ionat din metal, care se cimenteaz pe stlpul implantului. Peste cap se
127
aplic suprastructura restaur rii protetice. Men inerea i stabilitatea pun ii pe

implante se realizeaz prin fric iunea dintre cap i suprastructur .
Capa poate fi realizat manufacturier prin turnare n laboratorul de tehnic
dentar dar exist i sisteme de telescoape prefabricate.
Agregarea telescopat asigur :
sprijin la nivelul fe ei ocluzale;
ncercuirea stlpului implantului pe toat circumferin a coronar ;
men inerea restaur rii protetice prin intermediul fric iunii existente ntre
cap i suprastructura protetic ;
distribu ia adecvat a for elor masticatorii suportului parodontal (la din ii
naturali) i suportului osos (la stlpii implantelor).
10.2.5.2. Agregarea prin intermediul magne ilor
Pentru realizarea unei agreg ri magnetice, este necesar ca n por iunea
endoosoas a implantului s fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar n
intradosul suprastructurii s fie pozi ionat magnetul, cu ajutorul unei r ini acrilice
autopolimerizabile.
De i agregarea prin intermediul magne ilor asigur o reten ie bun , aceast
modalitate de agregare prezint i unele dezavantaje unul din acestea viznd n
special rezisten a sc zut la coroziune a aliajelor feromagnetice. La acest tip de
agregare se apeleaz n special la cazurile unde se practic supraprotezarea.
10.2.5.3. Agregarea prin sisteme speciale de tip culis
Sistemul culis este un sistem alc tuit din dou componente, gen matricepatrice. Una din cele dou componente va fi fixat n elementul de agregare a
suprastructurii (patricea), iar cealalt va fi solidarizat la corpul de punte (matricea).
n protetica implantologic patricea este ata at elementului de agregare,
reprezentat din una sau mai multe coroane cimentate pe stlpii implantelor, iar
matricea este realizat sub forma unei cavit i retentive n corpul de punte al
suprastructurii.
Stabilitatea restaur rii protetice se realizeaz prin fric iunea care apare
ntre cele dou suprafe e aflate n contact. Acest tip de agregare este recomandat cu
prec dere atunci cnd exist o infrastructur mixt (din i naturali i implante).
De exemplu, absen a primului i al celui de al doilea molar mandibular sau
maxilar, cnd arcada antagonist este reprezentat de din i naturali, poate fi
rezolvat protetic printr-o punte sprijinit pe dou implante cu o lungime de cel
pu in 12 mm. Cnd condi iile clinice impun utilizare unor implante mai scurte, de 810 mm, iar arcada antagonist este reprezentat de din i naturali cu parodon iu
intact, se recomand o agregare mixt , elementele de agregare a pun ii fiind proteze
unidentare pe din ii limitrofi bre ei. Dac n cazul men ionat anterior, pentru doi
molari absen i se indic un singur implant scurt, ca stlp distal, mezial, este
obligatorie includerea n construc ia protetic a celor doi premolari. Elementele de
agregare vor fi cimentate pe bonturile din ilor naturali, iar agregarea pe implante va
fi de tip n urubat. ntre corpul de punte i protezele unidentare (de obicei coroane
128
mixte) va fi utilizat o agregare de tip culis completat cu un urub de reten ie.

Culisele folosite n protetica pe implantologic pot fi prefabricate (Conex
cu urub, culisa lui Fletcher, Degussa i altele) sau de semiprecizie (confec ionate n
laborator). Este necesar ca tehnicianul s fie rutinat n executarea restaur rilor
protetice pe baz de culise i s st pneasc la perfec ie lucrul cu izoparalelometrul.
10.2.5.4. Agregarea prin intermediul unor bare cu c l re i
Ancorarea pe implante prin intermediul unor bare cu rol de mezostructur
i cu c l re i n suprastructur este unul din sistemele de ancorare foarte cunoscut i
frecvent utilizat n protetica implatologic .
Bara cu c l re i reprezint elementul de ancorare predilect n toate
cazurile cnd este indicat supraprotezarea, dar i pentru pun ile care din diferite
motive trebuie s fie mobilizabile. Cu toate c acest mijloc de ancorare se folose te
mai rar n cadrul pun ilor pe implante (cu prec dere la pun ile mobilizabile,) l
descriem succint.
Bara, ca mezostructur , cimentat sau fixat prin uruburi de implante, are
rolul de solidarizare a acestora i de reten ie pentru suprastructur . Bara cu c l re i
de tip Dolder (bara oval ) sau bara rotund sunt folosite n special n protez ri pe
implante n regiunea interforaminal , deoarece permit o rota ie a protezei n jurul
axei barei.
Uneori, n cadrul pun ilor mobilizabile se folosesc sisteme bar -c l re i
culisabile care pot fi prefabricate sau confec ionate individual de tehnician. Datorit
formei triunghiulare a barei, nu este posibil rota ia corpului de punte n care este
integrat c l re ul (deci o rota ie a suprastructurii) pe bara (mezostructur ) fixat la
infrastructur . Fric iunea dintre bar
i c l re i garanteaz o reten ie bun
suprastructurii. Cu toate c fric iunea poate fi m rit prin activarea c l re ului sau a
tifturilor de fric iune, exist multiple posibilit i i de combinare ale acestui sistem
de ancorare cu alte elemente speciale de men inere, sprijin i stabilizare: capse (de
exemplu, Ceka), z voare (prefabricate sau confec ionate individual), dispozitivele
de reten ie Presso-matic al lui Romagnoli (Meteaux Precieux Elve ia) sau Ipsoclip
al lui Gugliemetti (Degussa), patrice bil sudate pe bar i inele de reten ie n
suprastructur (de exemplu, 3-D-O-Ring, Oraltronics).
Suprastructura, avnd c l re ul integrat, poate fi confec ionat
i
demontabil , prin integrarea unuia sau mai multor uruburi plasate vertical
(n urubare ocluzal ) sau orizontal (n urubare oral ). urubul traveseaz
suprastructura i c l re ul, n urubarea f cdu-se n bar (n mezostructur ).
Cnd se solidarizeaz mai multe implante prin intermediul unei bare, fiind
necesar ca n restaurarea protetic s fie inclu i i din i naturali, leg tura ntre bar ,
cu rol de mezostructur i coroan (coroanele) dintelui (din ilor) natural(i) se face
prin intermediul unei culise intra- sau extracoronare prefabricate sau confec ionate
individual. Coroanele solidarizate se cimenteaz , iar mezostructura pe implante
r mn demontabil .
10.2.5.5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace
129
speciale de men inere sprijin i stabilizare

Datorit unor particularit i clinice n agregarea mai multor pun i pe
implante, clinicianul, dar n special tehnicianul este pus n situa ia de a recurge la
mai multe sisteme speciale de agregare.
Agregarea unei pun i demontabile pe implante i din i naturali este
posibil prin folosirea unui singur tip de sisteme speciale (de exemplu culis ), al
c ror num r variaz n func ie de num rul din ilor naturali (sau de grupurile de din i
solidarizate prin coroane). Aceasta presupune ca agregarea la nivelul implantelor s
fie prin n urubare.
Atunci cnd suntem pu i n situa ia de a executa o punte demontabil
(care poate fi ndep rtat numai de clinician) pe din i naturali i pe implante
monocorp (de exemplu urub Bauer sau urub bicortical) care nu prezint un stlp
cu filet interior (pentru urubul ocluzal), trebuie s recurgem n general la mai multe
sisteme. Alegerea sistemelor care urmeaz s fie combinate trebuie f cut att dup
criterii care satisfac cerin ele mecanice de asigurare a stabilit ii ct i dup reten ia
oferit . Totodat trebuie inut cont ca un element de ancorare special s nu
influen eze negativ fizionomia lucr rii.
Pun ile mobilizabile pe din i naturali i implante necesit combinarea mai
multor elemente speciale de men inere, sprijin i stabilizare. n reu ita acestor
lucr ri, relativ complicate din punct de vedere tehnic, ingeniozitatea precizia i
priceperea tehnicianului joac un rol hot rtor.
10.3. Tehnici de amprentare

Etapa de amprentare a cmpului protetic marcheaz debutul realiz rii
suprastructurii protetice. Ea se rezum n esen la transferarea statusului clinic pe
modelul de lucru. Tehnica de amprentare difer n func ie suprastructura pentru care
se opteaz (mobilizabil , demontabil sau cimentat ), de sprijinul acesteia (numai
pe implante sau de tip mixt, pe implante i din i naturali) precum i de sistemul de
implante folosit.
Tipul suprastructurii determin num rul amprentelor sau mai bine-zis
fazele clinco-tehnice n func ie de care se stabilesc i tipurile i categoriile de
amprente.
Aproape toate sistemele moderne de implante ofer dispozitive de
amprentare i transfer. n func ie de sistemul utilizat difer i tehnica de amprentare
respectiv posibilit ile de transfer a situa iei clinice pe modelul de lucru. n protetica
implantologic au devenit uzuale urm toarele tehnici de amprentare:
- amprenta direct , cnd pe model este redat direct situa ia implantului (a
capului transosos) sau a marginii supragingivale a extensiei permucozale prin
intermediul unui dispozitiv de transfer n urubat, fix care dup amprentare se
ndep rteaz odat cu amprenta;
- amprenta indirect , cnd modelul red situa ia stlpului protetic al
implantului sau situa ia implantului prin demontarea de pe model a dispozitivului de
transfer indirect tip cap sau stlp de amprentare fixat n prealabil pe implant;
130
- amprenta conven ional a stlpului protetic definitiv.

10.3.1. Tehnica indirect
Tehnica de amprentare indirect necesit dispozitive de transfer indirecte
(DTI) de tipul capelor metalice sau plastice care se ata eaz pe stlpul implantului
(de exemplu urub Bauer, urub Bicortical) Alte sisteme de implant ofer un stlp
de amprentare i transfer care se n urubeaz n implant (de exemplu Pitt-Easy,
Osteoplate, 2000 IMZ etc.) (fig.10.3).
$ 9
Caracteristic metodei indirecte este c dispozitivul de amprentare

n urubat n implant r mne la locul lui, pe cmpul protetic n momentul
ndep rt rii amprentei. Cnd se folose te o cap de transfer aceasta r mne n
amprent . Dup ndep rtarea amprentei din cavitatea bucal se de urubeaz
dispozitivul de amprentare de pe implant, se ata eaz la stlpul analog i se repune
n amprent (fig.10.4). n cazul folosirii unei cape care a r mas fixat n amprent se
introduce stlpul analog n cap .
131

/
) /
&
Amprenta se poate face cu o lingur standard sau cu o lingur individual

confec ionat pe modelul de studiu sau preliminar. Materialul de amprent trebuie
s fie obligatoriu elastic: silicon, polieter sau hidrocoloizi (reversibili sau
ireversibili)
Manipularea ansamblului stlp-dispozitiv se va face cu precau ie pentru
evitarea eventualelor deform ri. Dezinfectarea amprentei se efectueaz obligatoriu
naintea repozi ion rii ansamblului stlp analog-dispozitiv de transfer n ligur .
Turnarea modelului este de asemenea dictat de clasa materialului de amprentare,
iar materialele utilizate n acest scop sunt identice cu cele utilizate n tehnica
direct .
Avantajele tehnicii indirecte sunt:
a. este asem n toare tehnicilor de amprentare clasice (deoarece stlpul
implantului - cnd se folosesc cape - i dispozitivul de transfer r mn pe loc);
b. prezint posibilitatea verific rii la vedere a repozi ion rii ansamblului
DTI-stlp analog.
Dezavantajele tehnicii indirecte sunt:
a. tehnica nu se aplic n cazul implantelor angulate;
b. poate apare posibilitatea deform rii materialului de amprent la
dezinser ia ligurii de pe cmpul protetic;
c. exist dificult i la repozi ionarea ansamblului DTI - stlp analog;
10.3.2. Tehnica direct
Tehnica direct de amprentare se utilizeaz la ora actual numai pentru
amprentarea final . Necesit dispozitive de transfer directe (DTD). Forma unanim
acceptat a acestor dispozitive la ora actual este paralelipipedic , ele fiind
prev zute cu uruburi lungi care le permite ata area la stlpul implantului.
Amprentarea se face cu ajutorul lingurii individuale confec ionate n
prealabil pe modelul preliminar realizat pe baza amprentei preliminare.
Lingura va fi perforat la nivelul uruburilor de fixare a dispozitivului.
uruburile trebuie s dep easc (s str pung ) lingura. Materialele folosite n
amprentare trebuie s fie de tipul siliconilor de consisten chitoas (cu reac ie de
adi ie sau de policondensare) sau a polieterilor. Dup priza materialului de
amprentare se de urubeaz uruburile de fixare a dispozitivelor. Astfel dezinser ia
amprentei se va face simultan cu dispozitivele de transfer direct. Pe aceste
dispozitive fixate n amprent se fixeaz stlpii analogi prin intermediul uruburilor
de fixare. Aceast manoper se va executa cu mare grij pentru a nu provoca
deform ri ale amprentei. Ulterior ntregul ansamblu este trimis n laborator n
vederea turn rii modelului de lucru din gipsuri de clasa a IV-a (extradure).
Utilizarea materialelor din r ini epoxi nu se mai recomand ast zi datorit
contrac iei de priz a acestora.
Momentul turn rii modelului este dictat de clasa materialului de amprent .
n situa ia cnd amprenta se dezinfecteaz , aceast opera iune se va face nainte de
introducerea stlpului analog. Se recomand aten ie la compatibilitatea materialului
132
de confec ionare a capei fa de substan ele antiseptice utilizate la dezinfec ia

amprentei.
Avantajele tehnicii directe sunt:
a. risc sc zut de deformare a amprentei dup ndep rtarea din cavitatea
bucal ;
b. tehnica se poate aplica i n cazul implantelor cu angula ii;
c. ob inerea unui model de lucru mai fidel;
Dezavantajele tehnicii directe sunt:
a. posibilitatea de deformare a amprentei la montarea stlpilor analogi;
b. procedeul este greu de executat n regiunile laterale, mai ales dac
pacientul prezint o amplitudine de deschidere mic a cavit ii bucale;
c. n cazul existen ei mai multor implante, n zonele laterale necesit timp
ndelungat pentru ndep rtarea uruburilor de fixare naintea dezinser iei amprentei.
10.3.3. Amprentarea stlpului protetic definitiv
La amprentarea stlpului protetic definitiv procedeul este acela i ca i n
tehnica pun ilor conven ionale. Dup amprentare se demonteaz stlpul protetic de
pe implant (dac este demontabil), se monteaz pe stlpul analog oferit de sistemul
respectiv i se repune n amprent . Dac stlpul protetic nu este demontabil i
sistemul nu ofer un stlp analog, se confec ioneaz modelul sec ionat ca i n
protetica conven ional . Se recomand ca partea alveolar a modelului (care va fi
sec ionat ) s fie confec ionat din gipsuri extradure de clasa a IV-a (sau materiale
speciale de tipul r inilor epoxi). n cazul unor modele cu bont mobil este necesar
ca cel pu in bontul mobil (al implantului) s fie din astfel de material.
10.4. Realizarea modelului preliminar i a lingurii

individuale
n continuare vom expune pe larg etapele de realizare ale modelului
preliminar, lingurii individuale, precum i amprentarea final prin tehnica direct .
- realizarea modelului preliminar
Amprenta preliminar n care se afl pozi ionat ansamblul stlp analogdispozitiv de transfer indirect este a ezat pe m su a vibratorie; n ea se toarn
gipsul de clasa a III-a (dur) sau clasa a IV-a (extradur) vacuum-malaxat. Se
recomand marcarea unor repere pe amprent n vederea facilit rii orient rii. Dup
priza complet a gipsului, se demuleaz amprenta eviden iindu-se astfel modelul
preliminar. Dispozitivele de transfer indirecte se ndep rteaz de pe stlpii analogi
pe care se ata eaz ulterior dispozitivele de transfer directe; modelul preliminar
fiind astfel preg tit n vederea realiz rii ligurii individuale.
- confec ionarea lingurii individuale;
Dup izolarea modelului prin procedeele cunoscute, se trece la realizarea
lingurii individuale n vederea amprent rii finale. Materialul de confec ionare a
lingurii poate fi o r in acrilic termoplimerizabil caz n care, ini ial se realizeaz
macheta acestei linguri, dintr-un platou de cear . Se pot utiliza cu succes i
133
materiale compozite fotopolimerizabile. Macheta trebuie s fie astfel realizat nct

ntre ea i dispozitivele de transfer directe s existe un spa iu de 3 mm iar pn la
esuturile moi ale cmpului protetic s existe un spa iu de minim 1 mm. Se
recomand ajustarea n l imii lingurii astfel nct DTD s dep easc n l imea
acesteia cu minim 5 mm. Ulterior ceara se nlocuie te cu r in acrilic
termopolimerizabil prin tehnicile clasice. Manopera nu mai are loc cnd se
utilizeaz
materiale compozite fotopolimerizabile sau r ini acrilice
autopolimerizabile.
Lingura individual se poate realiza i direct din acrilat autopolimerizabil
cu men iunea c , n acest caz, trebuie realizat cu minimum 24h nainte de
amprentarea final pentru a elimina contrac iile la polimerizare datorate evapor rii
monomerului acrilic. n cazul cnd acest lucru nu este posibil, avem la ndemn
dou alternative:
- depunerea lingurii ntr-un recipient cu ap fierbinte timp de 15 minute;
astfel se elimin cantitatea de monomer rezidual, deci i eventualele varia ii
dimensionale.
- utilizarea unui material fotopolimerizabil;
- realizarea lingurii individuale prin procedeul de baro-termoformare a
unor pl ci de prefabricate;
10.5. Amprentarea final a cmpului protetic prin

tehnica direct
Pentru amprentarea definitiv n vederea realiz rii modelului de lucru se
recomand metoda direct dac sistemul de implante ofer dispozitivele de transfer
direct (DTD) i situa ia anatomic permite folosirea acestora. Atunci cnd pacientul
realizeaz o deschidere prea mic a cavit ii bucale va trebui s recurgem la metoda
indirect de amprentare (utilizarea de dispozitive indirecte de amprentare i
transfer). n cele ce urmeaz vom descrie detaliat metoda direct .
Dup ob inerea lingurii inidviduale, perforat la nivelul dispozitivelor de
transfer (fig.10.5.a) se face verificarea lingurii n cavitatea bucal . Pentru aceasta
este necesar ca n prealabil s se monteze dispozitivele de transfer pe implant
(fig.10.5.b).
134

*
%
) /
&
'
)%
Se recomand ca nainte de amprentare s se adapteze peste orificiul din

lingur o plac de cear , iar n timpul n care ceara mai este nc plastic s se
introduc din nou lingura n cavitatea bucal . Astfel uruburile de fixare a
dispozitivelor vor perfora ceara. Aceasta are rolul de a comprima materialul de
amprent i permite totodat o centrare corect a lingurii (aceasta fiind transparent
- fig.10.6). Metoda necesit un material de amprentare care dup priz s fie ct mai
stabil. Noi recomand m un material de amprentare pe baz de polieter (de exemplu,
Impregum - Espe). nainte de amestecarea materialului este necesar s se verifice
nc o dat pozi ia DTD-urilor. Lingura va fi pensulat cu un adeziv pentru
reten ionarea materialului de amprent .
* K
'
'
Se amestec materialul i se aplic cu ajutorul unei seringi n jurul

dispozitivelor ( i a bonturilor dentare n cazul unei pun i cu agregare mixt ) i apoi
se aplic lingura nc rcat n cavitatea bucal . Lingura se centreaz astfel nct
uruburile de fixare s str pung otificile din ceara de pe lingur (fig.10.7). Dup
priza materialului se sl besc uruburile de fixare a dispozitivelor de transfer
(fig.10.8).
*
) /
*
&
'
*3
)%
*
2
)
.
135
&
'
)%
)
/
*
)
Urmeaz dezinser ia amprentei, dispozitivele de transfer r mnnd fixate

n amprent . n sfr it, se trece la evaluarea amprentei, urmrindu-se redarea cu
fidelitatea a tuturor particularit ilor cmpului protetic, se verific dac
dispozitivele sunt fixate corect i nu exist material de amprent pe suprafa a de
adaptare a acestora cu implantul sau extensia transmucozal a implantului
(fig.11.8.b). Existen a de material pe marginea dispozitivelor nseamn c acestea
nu au fost centrate pe implant, respectiv pe extensia permucozal sau uruburile de
fixare nu au fost complet strnse. n cazul n care amprenta este satisf c toare,
aceasta se dezinfecteaz , dup care stlpii analogi se vor ata a la dispozitivele de
transfer; n acest moment amprenta este apt pentru trimitere n laborator n vederea
realiz rii modelului de lucru (fig.10.9).
Datorit folosirii unei linguri individuale perforate la nivelul dispozitivelor
pentru acest tehnic se utilizeaz i termenul de "amprentare deschis ".
) )%
10.6. Confec ionarea modelului de lucru

n amprenta final se toarn un anumit tip de gips vacuum-malaxat,
ob inndu-se astfel modelul de lucru. Amprenta final nu se recomand a fi vibrat
pe m su a vibratorie datorit posibilelor deform ri ce pot surveni. Deoarece toate
materialele de amprent prezint contrac ii la priz se recomand utilizarea
136
preferen ial a gipsului de clasa IV-a, a c rui tripl expansiune compenseaz par ial
aceste contrac ii de priz .
Mai mult, modificarea raportului dintre pulbere i apa distilat necesar n
favoarea pulberii cre te expansiunea de priz .
n trecut, modelele de lucru se confec ionau numai cu bonturi fixe, iar
ulterior s-au impus din ce n ce mai mult modelele cu bonturi mobile, datorit
multiplelor avantaje pe care le prezint . Modelul de lucru pentru restaur rile
protetice pe implante agregate prin cimentare difer de cel al restaur rilor agregate
prin n urubare. Astfel, n cazul pun ilor pe implante agregate prin cimentare este
necesar men inerea unui spa iu de minimum 40 m ntre stlpul implantului i
elementul de agregare din componen a suprastructurii. Acest spa iu va fi ocupat de
ciment. n cazul pun ilor pe implante agregate prin n urubare se impune utilizarea
unui material de model foarte dur.
Ini ial modelele de lucru s-au realizat i din r ini epoxidice, datorit
durit ii foarte mari ale acestor materiale. Inconvenientul major care a dus ast zi la
renun area la aceste materiale de confec ionat modele n cazul pun ilor pe implante
este reprezentat de absen a expansiunii la priz ; mai mult aceste materiale prezint
o contrac ie de priz n jur de 0,2%.
Estetica final a unei piese protetice depinde n mare m sur i de rela iile
armonioase ale acesteia cu esuturile moi adiacente i/sau subiacente. Pentru a avea
o reprezentare fidel a acestor forma iuni pe cmpul protetic, se recomand (n
cazul unor cerin e estetice excep ionale) realizarea unui model duplicat pe care s
fie redat limita cervical ; acest lucru se poate ob ine prin injectarea unor materiale
elastice de tipul polieterilor sau siliconilor (de preferat cu reac ie de adi ie) n jurul
stlpilor analogi de pe modelul de lucru. n final, modelul duplicat va avea o
reprezentare fidel a esuturilor moi adiacente i subiacente implantului. Men ion m
ns c realizarea unui model duplicat nu este obligatorie, impunndu-se doar n
cazul unor solicit ri estetice deosebite.
Dup priza complet a gipsului, stlpii sunt ndep rta i din dispozitivele de
transfer directe. Se demuleaz amprenta ob inndu-se modelul de lucru.
Dispozitivele de transfer directe se pot ulterior steriliza i reutiliza.
10.7. Confec ionarea pl cii de conten ie i

nregistrare pe modelul de lucru
Scopul confec ion rii acestei pl cu e, const n conten ia componentelor
infrastructurii, men inerea rapoartelor existente ntre acestea dar i ntre
infrastructur
i cmpul protetic, pn la turnarea scheletului metalic al
suprastructurii. Pentru aceasta, dispozitivele de transfer directe sunt repozi ionate pe
modelul de lucru. Dac spa iul vertical este limitat, capele pot fi t iate n jum tate.
Utiliznd un pulverizator de cear , aria din jurul i dintre zonele de jonc iune dintre
dispozitivele de transfer direct i stlpii analogi sunt acoperite, r mnnd vizibile
doar cele dou treimi superioare ale fiec rui dispozitiv.
Modelul de lucru este apoi izolat, dup care se aplic un rulou de past
acrilic care nt rindu-se va ncorpora dispozitivele. Ceara pulverizat anterior va
137
conferi vizibilitate asupra zonelor de jonc iune dispozitiv de transfer direct-stlp

analog pe model, respectiv stlp implant-corp implant n cavitatea bucal .
Pentru a reduce deform rile secundare, i contrac ia la polimerizare a
pl cu iei de conten ie i nregistrare (confec ionate din acrilat termopolimerizabil)
se recomand utilizarea unei r ini autopolimerizabile sau fotopolimerizabile n aria
din jurul capelor. R ina autopolimerizabil se las 24 ore pentru finalizarea
reac iei de priz , iar materialul fotopolimerizabil se polimerizeaz ini ial 8-10
minute dup care se acoper cu un strat protector fa de ac iunea aerului i apoi se
repolimerizeaz timp de 3 minute.
Pl cu a de conten ie i nregistrare este ndep rtat iar marginile acesteia
vor fi ulterior finisate i lustruite. Dup aproximativ o s pt mn , se verific
adaptarea pl cu ei n cavitatea bucal i prin aceasta i n urubarea stlpilor,
deoarece pelicula sub ire de ciment utilizat n vederea mbun t irii n urub rii
(aderen a metal-metal fiind redus ) dintre corpul implantului i stlpul acestuia
poate fi redus sau chiar absent n unele por iuni. Discrepan ele depistate - chiar
minore - ntre situa ia existent din cavitatea bucal i cea preexistent pe modelul
de lucru, relev de obicei o de urubare a stlpilor implantelor, fapt ce impune
corectarea acesteia.
10.8. Suprastructura
n succesul unei reconstituiri protetice pe implante nu este suficient
bilan ul dento-parodontal al stlpilor naturali restan i i vindecarea esuturilor din
jurul implantului recent inserat. La fel de importante sau chiar mai importante sunt
designul, biostatica i biodinamica refacerii protetice finale.
Nici un dinte, orict de s n tos ar fi i nici un implant orict de
osteointegrat ar fi nu rezist sub o refacere protetic conceput gre it. Implantele se
inser pentru a fi ulterior nc rcate. nc rcarea lor se face prin intermediul pieselor
protetice. Pe unul sau mai multe implante se pot confec iona diferite categorii de
proteze dentare: pun i cimentate, pun i mobilizabile, pun i demontabile, proteze
mobile etc. Toate aceste proteze se constituie n ceea ce se nume te suprastructur
(fig.10.10).
138
C )
4
/
2
*
/
'
2 %
* ' *(
** ./
)
+
*/
n cazul realiz rii unei suprastructuri mobilizabile, n special atunci cnd

ancorarea se face prin intermediul barelor cu c l re i, protezarea propriu-zis a
infrastructurii se compune din dou p r i, mezostructura care este fixat de
infrastructur prin cimentare sau uruburi i suprastructura propriu-zis ancorat de
mezostructur prin c l re i sau alte elemente speciale.
Din punctul de vedere al sprijinului pe infrastructur deosebim o agregare
exclusiv pe implante i o agregare mixt (pe implante i pe din i naturali).
Agregarea pun ilor fixe se completeaz prin cimentare sau n urubare. Cimentarea
se poate face att pe stlpii naturali ct i pe cei artificiali, n timp ce n urubarea se
practic aproape n exclusivitate pe stlpii artificiali ai implantelor.
n protetica implantologic se confec ioneaz adeseori pun i mobilizabile
i demontabile. Agregarea lor la infrastructur se face de obicei prin mijloace
speciale de tipul telescoapelor, magne ilor, culiselor etc. n cadrul refacerilor
protetice cu implante se pot vedea adeseori rezolv ri ce pot fi comparate cu
protez rile compozite. Deosebirea ntre protez rile compozite tradi ionale i cele
compozite pe implante (proteze hibride) este c pe ultimele, ambele componente
sunt fixe (pe de o parte din i naturali sunt solidariza i ntr-o in de proteze
unidentare sau printr-o punte, iar pe de alt parte pe implante se confec ioneaz de
obicei o alt punte), leg tura dintre ele f cndu-se prin mijloace speciale.
139
Indiferent dac sunt fixe, mobilizabile sau demontabile, pun ile pe

implante restabilesc parametrii optimi ai morfologiei i func iei unui segment de
arcad sau unei arcade dentare ntregi, integrndu-se perfect n cadrul unui ADM la
a c rui refacere particip . Supraprotez rile i n general refacerile protetice pe
implante cu proteze mobile i compozite nu fac obiectul prezentei lucr ri.
10.8.1. Principii de realizare a suprastructurii
Odat cu pierderea din ilor naturali, la nivelul crestei edentate apar
procese ireversibile de atrofie i resorb ie osoas . Procesul de resorb ie debuteaz
postextrac ional i avanseaz ulterior constant. De remarcat c resorb ia vertical
este de patru ori mai mare la mandibul dect la maxilar.
Chiar dac resorb ia osoas este minim , ntotdeauna n l imea spa iului
protetic oferit de creasta alveolar va fi mai mare dect spa iul protetic al aceleia i
zone populat anterior cu din i naturali. A adar, orice coroan clinic
corespunz toare elementelor de agregare sau corpului de punte pe implante va
p rea mai mare dect coroana clinic a dintelui natural.
n confec ionarea suprastructurilor protetice trebuie s inem seama de:
for ele pe care le dezvolt mu chii ridic tori ai mandibulei la cazul
respectiv;
diferen ele de mobilitate existente ntre din ii naturali i implante n
cadrul agreg rilor mixte;
cantitatea i calitatea ofertei osoase.
To i ace ti factori vor influen a designul suprastructurii.
Designul protetic al suprastructurii trebuie s fie ct mai apropiat de
morfologia din ilor naturali (cnd ace tia exist ) i s respecte schema ocluzal n
func ie de conceptul gnatologic adoptat.
Dimensiunea vestibulo-oral a suprafe ei ocluzale va fi de regul mai mic
dect a din ilor naturali sau a unei pun i pe din i naturali, dar reducerea suprafe ei
ocluzale nu se va efectua niciodat n detrimentul stopurilor ocluzale.
n cazul unei restaur ri conjuncte pe implante, ambrazurile cervicale vor fi
bine conturate din r iuni de igien buco-dentar . O aten ie deosebit se va acorda
ambrazurilor limitrofe stlpului implantului care se vor contura excesiv.
Tehnicianul dentar va asigura (ncepnd cu modelarea machetei)
posibilit ile reale de integrare a suprastructurii n func ionalitatea aparatului dentomaxilar, de la caz la caz. Nerespectarea morfologiei ocluzale va genera n final un
stress major la interfa a os-implant.
n confec ionarea unei suprastructuri din cadrul unei restaur ri protetice pe
implante trebuie respectate cteva principii i reguli:
a. pasivitatea suprastructurii
Este absolut necesar ob inerea unei rela ii pasive ntre suprastructur i
infrastructur , ceea ce va permite distribu ia adecvat i uniform a for elor ocluzale
spre interfa a os-implant.
b. l imea suprafe ei ocluzale n sens vestibulo-oral.
S-a demonstrat c l imea mai mic a suprafe ei ocluzale a pun ilor pe
implant determin cre terea eficien ei masticatorii la ace ti pacien i.
140
c. limita cervical .
n majoritatea cazurilor se prefer o topografie supragingival a marginilor
suprastructurii. Designul suprastructurii trebuie s faciliteze, prin prezen a
ambrazurilor, posibilitatea unei igieniz ri perfecte i a unei bune stimul ri
gingivale. Pacien ii trebuie instrui i asupra necesit ii imperioase de men inere n
perfect stare a igienei regiunii de jonc iune implant- esuturi moi. Unele dintre
sistemele noi de implante lansate n vederea satisfacerii exigen elor estetice, permit
plasarea juxtagingival sau chiar intratisular a marginilor gingivale ale protezei.
d. m rimea coroanelor
A a cum s-a ar tat la nceput, elementele de agregare i componentele
corpului de punte vor ap rea de dimensiuni mai mari dect din ii naturali
preexisten i, datorit fenomenului de resorb ie osoas , adeseori cu implica ii nefaste
asupra fizionomiei. Acest dezavantaj poate fi remediat printr-o serie de artificii.
Puntea propriu-zis format din elemente de agregare i corp de punte,
alc tuie te suprastructura care se agreg la infrastructur (implante dentare, sau
implante i din i naturali).
Ea restabile te parametrii optimi ai morfologiei i func ionalit ii unui
segment de arcad , sau a unei arcade dentare ntregi, integrndu-se perfect n cadrul
unui aparat dento-maxilar.
Puntea mobilizabil i supraprotezele sunt alte alternative utilizate frecvent
n protezarea pe implante.
10.8.2. Punte total mobilizabil sau supraprotezare ?
Pun ile pe implante pot fi att construc ii protetice fixe ct i mobilizabile.
n reconstituirile protetice pe implante a pacien ilor edenta i total sau
subtotal, practicianul este pus adeseori n situa ia de a opta pentru o suprastructur
gen punte total mobilizabil sau pentru o supraprotezare care transmite presiuni
att prin intermediul implantelor ct i muco-periostal.
n alegerea uneia dintre solu ii trebuie s inem cont mai ales de doi
factori:
A. Op iunile pacientului
Majoritatea bolnavilor solicit de obicei o suprastructur conjunct . De
multe ori, n practic , suprastructurile nu pot exclude o agregarea mixt , pe pilieri
naturali i artificiali (slpii implantelor). Problemele pe care le ridic agregarea
mixt fac obiectul unor dezbateri largi n literatura de specialitate. Dac n protetica
tradi ional ntre inerea unei igiene buco-dentare este important , n protetica
implantologic respectarea acesteia este decisiv n longevitatea func ionalit ii
restaur rii. Fiind cunoscute n general problemele de igienizare ale unei pun i, n
protetica implantologic i fac loc tot mai frecvent alte solu ii cum ar fi: pun ile
demontabile, pun ile mobilizabile i supraprotezele. n cele ce urmeaz vom
dezvolta att ct ne permite spa iul, op iunea medic/pacient asupra deciziei de punte
mobilizabil sau supraprotezare, cu toate c aceasta din urm nu face obiectul
prezentei lucr ri.
Numeroase studii clinice au relevat preferin a pacien ilor pentru protezele
conjuncte. Planul terapeutic al medicului nu trebuie ns s fie influen at total de
141
op iunile pacientului. Fiecare pacient va beneficia de un plan individual de

tratament adaptat condi iilor clinice, psihologice i nu n ultimul rnd de condi iile
financiare (tabelul 10.2).
Tabelul 10.2. Compara ii ntre puntea total mobilizabil pe implante i supraprotezare.
'
* #
$(
$
$
$
$ (
)
( $
$
&
&
$
*
$ (
)+
$%
$
)
)
(
(
Restaur rile protetice conjuncte pe implante necesit o orientare precis i

paralel a stlpilor artificiali; n cazul unei infrastructuri mixte se impune
paralelizarea stlpilor ntre ei i a acestora cu bonturile din ilor naturali. Un avantaj
major al oric rei supraprotez ri este reprezentat de posibilitatea unei igieniz ri mult
mai u oare i mai eficiente (fig.10.11) comparativ cu o protez fix .
Pun ile totale pe implante necesit adeseori mijloace sofisticate de
igienizare n vederea cur rii adecvate a tuturor suprafe elor mai ales
interproximale i a celor n rela ie direct cu creasta edentat . Igienizarea pun ilor
implic adeseori, pe lng existen a unor truse speciale, i o dexteritate deosebit a
pacientului.
O igienizare inadecvat sau deficitar poate determina inflama ia
esuturilor moi gingivale adiacente implantelor care se manifest fie prin hiperplazie
tisular fie prin apari ia pungilor gingivale i gingivo-osoase.
*
.
&
'
*
n cazul pacien ilor b trni i debilita i sau cu anumite afec iuni generale
se recomand supraprotezarea. Aceasta deoarece interven ia chirurgical de
142
inserare a unui num r redus de implante sub anestezie loco-regional reduce

riscurile unei anestezii generale i timpul operator ndelungat impus de inserarea
infrastructurii unei pun i totale mobilizabile pe implante.
Aspectul financiar influen eaz adeseori planul de tratament, oblignd (din
nefericire) medicul la unele compromisuri. Din acest punct de vedere
supraprotezarea are c tig de cauz n foarte multe situa ii.
B. Particularit ile topografice de restaurare ale cmpului protetic la
maxilar i mandibul
De multe ori, n cazul unui cmp protetic cu rate de atrofie i resorb ie
accentuate suntem obliga i s recurgem la gref osoas pentru ob inerea unei oferte
osoase adecvate inser rii implantelor. n cazul cnd interven iile chirurgicale de
durat sunt contraindicate, practicianul mai are la ndemn doar o sigur solu ie:
SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTE. Aceast alternativ de tratament are
avantajul c necesit un num r mai redus de implante comparativ cu o restaurare
conjunct pe implante, este mai ieftin i se realizeaz mai u or (tabelul 11.3).
n cazul restaur rii unei arcade cu o pies protetic de tip punte total
mobilizabil pe implante la un caz clinic cu rela ii intermaxilare defavorabile, este
de dorit restaurarea arcadei antagoniste cu acela i tip de restaurare pentru a nu
accentua aceste rela ii care augmenteaz distribu ia inadecvat a stressului
func ional spre maxilarul mai atrofiat.
O problem aparte apare atunci cnd se pune problema unei extensii n
cadrul pun ilor totale mobilizabile pe implante.
Tabelul 11.3. Paralel ntre puntea total mobilizabil
'
i supraprotezarea pe implante.
* #
)
).
$
$
*
$ +
$ (
)
(
111111111
) )
)
<
( G
+
(
&
$ )
()
Teoretic i practic Rangert au stabilit c lungimea extensiei nu trebuie s

dep easc dublul distan ei ntre implantele situate anterior acesteia (fig.10.12).
143
'
!
.
'
*&
Rangert a propus realizarea unor extensii cu o lungime egal cu cea a

diametrului unui implant n regiunea molar , i cu o dimensiune corespunz toare
dublului diametrului unui implant n regiunea frontal cu excep ia caninului,
indiferent de ghidajul existent (fig.10.13).
C
.*
'
) .
*&
'
%
:
Pozi ia implantelor trebuie s asigure o recep ionare i o amortizare

optim a for elor laterale la interfa a corp/stlp implant. O punte total mobilizabil
pe implante chiar dac este prev zut cu extensii excesive pentru completarea i
stabilizarea contactelor ocluzale va avea un design mai bun, ceea ce-i favorizeaz i
stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare care prezint un sprijin adi ional mucoosos.
Restaur rile mobilizabile necesit un spa iu interarcadic mai redus
comparativ cu cel necesar n cazul unor restaur ri de tip supraprotezare (fig.10.14).
144
) .
*
1 &
*+
*
'
) .
.
0 :
:
/
: &
Fona ia este bun n cazul supraprotez rii dar destul de deficitar n cazul
pun ii totale mobilizabile din cauza spa iilor existente ntre piesa protetic i creasta
edentat care favorizeaz refluarea aerului i modificarea sunetelor, n special a
siflantelor. Este exact invers ca n protetica tradi ional .
Defectele tisulare congenitale sau dobndite impun de obicei restaur ri de
tip supraprotezare, deoarece aceste defecte necesit restaur ri protetice u or de
ndep rtat n vederea igieniz rii i/sau examin rii unor eventuale inadverten e
ap rute.
Particularit i ale restaur rilor protetice pe implante la maxilar:
Densitatea sc zut a osului maxilar impune inserarea unui num r mai
crescut de implante care s asigure un sprijin al suprastructurii echivalent cu cel
ob inut prin plasarea unui num r mai redus de implante n osul mandibular (a c rui
densitate este n general mai crescut ).
n principiu, restaur rile de tip supraprotezare la maxilar ofer numeroase
avantaje, deloc de neglijat fiind fizionomia, fona ia i igienizarea mai facil
(fig.10.15).
145
. 3
%
*3
) *
n cazul pacien ilor cu reflex de vom exagerat se vor prefera pun ile
totale mobilizabile, evitndu-se pe ct posibil restaur rile de tip supraprotezare
datorit volumului crescut al acestora. Designul acestor pun i totale mobilizabile pe
implante prevede adeseori confec ionare unor proteze gingivale deta abile care
mbun t esc fona ia i estetica, conferind un suport labial adecvat. Confec ionarea
acestora necesit ns un personal calificat de laborator.
Particularit i ale restaur rilor protetice pe implante la mandibul :
Eckert i Laney, n 1989, au emis ipoteza c restaur rile protetice de tip
supraprotezare pot cauza resorb ie osoas accentuat n aria distal a ultimului stlp,
unde for ele compresive sunt transmise osului.
Supraprotezarea mandibular necesit un suport tisular ferm pentru a
contracara par ial for ele de dizlocare generate de mu chii masticatori. n cazul n
care situa ia clinic nu permite plasarea unui num r suficient de implante care s
ofere un sprijin adecvat unei pun i totale mobilizabile, supraprotezarea constituie
alternativa protetic potrivit . Supraprotezarea necesit ns dispensarizarea
pacien ilor n general i n special atunci cnd se face pe implante. Cu timpul,
datorit atrofiei crestelor alveolare, acest gen de protez se va sprijini aproape
exclusiv pe implante. Neconcordan a dintre cele dou modalit i de sprijin duce la
bascul ri i suprasolicit ri la interfa a implant/os cu consecin e nefaste n timp.
Reoptimizarea continu i dirijat a acestor proteze este o solu ie demn de re inut.
n cazul unor creste mandibulare foarte nguste "n muchie de cu it" se
recomand fie o punte total mobilizabil pe implante fie o gref osoas de adi ie
realizndu-se astfel un cmp protetic favorabil supraprotez rii. O alt op iune n
cazul crestelor mandibulare foarte nguste, const ntr-o supraprotez c ptu it la
anumite intervale cu materiale reziliente. Estetica este favorabil att n cazul unei
supraprotez ri pe implante ct i n cazul unor pun i totale mobilizabile.
146
)
& 1
.
/
3
.
*
/
'
'
' *
& *
(
*+
n cele expuse anterior am c utat s aducem argumente pro i contra pun ii

totale mobilizabile pe implante. n alegerea alternativei protetice, medicul trebuie s
in ns cont de o serie de factori individuali a c ror influen poate contribui
hot rtor la succesul sau e ecul restaur rii. n cazul unui plan de tratament adecvat
att puntea total mobilizabil pe implante ct i supraprotezarea confer rezultate
func ionale deosebite cnd sunt utilizate la momentul oportun i la o situa ie clinic
potrivit .
Exist ns situa ii cnd solu iile compozite nu pot fi omise. Adeseori doar
spa iul interforaminal permite inserarea a 4-6 implante pe care se poate construi o
suprastructur fix sau demontabil . Aceasta la rndul ei este completat cu o
protez scheletizat , care rezolv edenta iile termino-terminale i care se articuleaz
cu precedenta prin diferite sisteme.
147
11. Reconstituiri protetice pe implante n diferite situa ii clinice
11. Reconstituiri protetice pe implante n

diferite situa ii clinice
Pacien ii care solicit refaceri protetice pe implante (agregare exclusiv pe

implante) sau pe din i naturali i implante (agregare mixt ) se prezint cu cele mai
diferite situa ii clinice. n cele ce urmeaz vom c uta s sistemetiz m aceste situa ii.
11.1. Edenta ia par ial

Edenta ia par ial mbrac o mare diversitate de forme clinice. Exist peste
60000 de posibilit i de edenta ie doar pe o singur arcad . Lipsa unui singur dinte
poate crea 32 de posibilit i topografice. n refacerile protetice pe implante, n
cursul elabor rii diagnosticului i al bilan ului preprotetic trebuie luat n considerare
i rezerva osoas cu cele dou aspecte ale sale: cantitativ i calitativ .
11.1.1. Edenta ia redus (bre
unidentar )
Edenta ia unidentar este destul de frecvent . La ora actual ea poate fi

rezolvat printr-o punte clasic , printr-o punte adeziv , o rezolvare mobilizabil sau
prin inserarea unui implant e care s se fac o protez unidentar . n cadrul acestei
ultime posibilit i intr n discu ie inserarea unui implant imediat sau a unuia tardiv.
Se pot folosi cele mai diferite sisteme de implante endoosoase: uruburi, cilindri,
combinate lam . Rezerva osoas trebuie calculat att n sens vertical ct i n sens
orizontal. Implantul selec ionat pentru rezolvarea unei bre e unidentare trebuie
neap at s posede o structur antirota ional care poate fi intern (Core-Vent,
T.B.R., B.I.S.) sau extern (Nobelpharma, Implant Innovation, Sten-Oss, HexLook). Un implant care nu posed o astfel de structur nu poate fi utilizat pentru
aceasta indica ie. Proteza unidentar poate s se agrege la un astfel de implant prin
cimentare sau n urubare.
148
*.
.
0 1
.
1 %
2
' &
'
3
* *
*
& '
*
J 3 ? 05 ? ) .*
/ :
&
)%
' *
4
.
n indica ia de terapie a edenta iilor reduse cu implante trebuie s in cont

pe lng rezerva osoas i de direc ia i gradul de atrofie a crestei, de rapoartele
ocluzale i mai ales de ghidaje. n figura 11.2. sunt ilustrate cteva posibilit i de
agregare a suprastructurilor unidentare.
*
.
*/
*/
.
*
'
' *
*
'
.
' *
.
*&
&
.
'
11.1.2. Edenta ia intercalat

Refacerile protetice a acestor forme de edenta ii pot sau nu include i din ii
limitrofi bre ei (fig.11.3.)
149
.
&
'+&
*4
& '
.
/
& '
) ' & (
%
* %
*'
Primele agreg ri au fost preferen ial mixte. Un implant cu o lungime de 8

mm poate schimba hot rtor condi iile biomecanice ale unei pun i pe o bre
ntins . Ulterior evoluia ia concep iilor a dus doar la utilizarea din ilor limitrofi
bre ei care au fost n prealabil acoperi i cu coroane de nveli . La ora actual nu se
recomand utilizarea din ilor intac i care delimiteaz bre a. Suprastructurile pentru
aceasta situa ie clinic se pot agrega fie prin cimentare fie prin n urubare.
Cimentarea se prefer n agregarile mixte. Stlpii recomanda i pentru cimentare
prezint diferite angula ii (0,15-25o). n urubarea ca procedeu de fixare se
recomand n agreg rile exclusiv pe implante. Dup ndep rtarea urubului de
cicatrizare se monteaz stlpul protetic prev zut cu canal interior pentru nfiletarea
urubului de fixare. Exist situa ii cnd pe lng stlp se mai folose te o pies
intermediar (Nobelpharma, Implant Innovation).
11.1.3. Edenta ia terminal
n terapia edenta iei terminale din clasa I i II Kennedy au fost utilizate
multiple solu ii terapeutice (proteze mobilizabile, distalizarea premolarilor, pun i pe
implante). Inserarea unui implant transform edenta ia terminal n edenta ie
intercalat . Exist mai multe solu ii terapeutice:
- ancorarea suprastructurii exclusiv pe implant (fig.11.4 a)
- ancorarea mixt pe din i naturali i pe implant (suprastructuri agregate
mixt prin n urubare, suprastructuri demontabile etc. - fig.11.4 b)
150
'
*.
)
'
2
*
*
*
) %
*
*
)* *
*
' &
&
Brgger a prezentat n 1990 o schem topografic valoroas , de mare

utilitate n practic (fig.11.5).
.
*&
%
* @
/
!"
&
C
( 1
*
.
*
) &
*/
*
% *(
)*
%
) &
*E H
0
*
:
*
3
*
!"
) .
*
*
+/
/
&
.
*
*
) .
*
151
Ea indic cu mare precizie locul de inserare al implantelor n edenta ia

terminal mandibular i preconizeaz n milimetri distan a dintre implant i dinte
natural mezial ca i distan a dintre implante n cele dou variante de agregare:
exclusiv pe implante i mixt . Pun ile pot fi de gen monobloc sau pot include
sisteme de disjunc ie (obligatorii n situa ie de din i scur i). Fixarea acestor pun i se
poate face prin cimentare, n urubare sau prin cimentare pe din i naturali i
n urubare pe implante. Agreg rile prin n urubare trebuiesc controlate la 15 zile
dup inserare. Exist posibilitatea de urub rii par iale n acest interval. Ulterior
controalele se desf oar din 6 n 6 luni, n primii doi ani, apoi anual. De fiecare
dat cnd se de urubeaz o protez agregat prin n urubare se efectueaz un
control obligatoriu la 15 zile.
11.2. Edenta ia total

Terapia edenta iei totale a fost influen at puternic de implantologia oral .
Foarte multe proteze sunt instabile i au o reten ie slab . Inserarea a dou implante
la mandibul i a patru implante la maxilar sunt solu ii viabile care contribuie la
stabilizarea protezelor totale. Mijloacele de reten ie utilizate sunt: barele de
conjunc ie, butonii de presiune, magne ii i sisteme conice i/sau telescopice
(fig.11.6.).
' '
'
*.
)
)
' *
. /
, /
Aceste mijloace trebuie alese i n func ie de rezilien a mucoasei i

calitatea cmpului. Un mijloc de men inere i stabilizare cu o "rezilien "
insuficient poate sta la originea bascul rii protezei cu riscuri consecutive de a
compromite implantul. Dup punerea n func ie a implantelor (cam la 10 zile de la
aceasta) se poate lua amprenta. n amprent se pun stlpii analogi i se
confec ioneaz modelul dintr-un gips extradur. Se monteaz bara de conjunc ie
(fig.11.7.a).
152
,
)
2
( ) 03
' *.
.
0&
*
2 &
+/
'
'
3
'
& )% * &
& '
*
'
C l re ii se pot fixa prin dou procedee: unul n cavitatea bucal - prin

metoda direct , cel lalt n laborator prin metoda indirect . n ambele situa ii
intradosul protezei se degajeaz larg astfel nct proteza s se sprijine doar pe
partea de mucoas a cmpului protetic. n metoda direct c l re ii se pozi ioneaz
pe bara vaselinat aplicat pe implante, dar nefixate prin n urubare. R ina roz
autopolimerizabil se introduce n l ca ul degajat din intradosul protezei i se aplic
pe cmpul protetic sub presiune ocluzal . Dup polimerizare proteza se scoate de
pe cmp i bara se degajeaz din r in . n metoda indirect , mai simpl pentru
medic, att c l re ii ct i bara sunt muta i n laborator prin intermediul unei
amprente (deobicei cu siliconi), timpii urm tori efectundu-se exclusiv n
laboratorul de tehnic dentar . Barele i c l re ii pot fi prefabrica i sau se pot
confec iona n laborator. Exist i posibilitatea de a suda bara de piesele
intermediare n cavitatea bucal . Exist situa ii clinice cnd se prefer ca implantele
s func oneze independent (mai ales la mandibul ) i cnd, n acest scop se
utilizeaz butonii de presiune. O parte a acestora se fixeaz n implante care sunt
prev zute cu filet interior, iar cealalt parte se fixeaz n intradosul protezei. Partea
care se fixeaz n implant const dintr-un ansamblu alc tuit din trei elemente:
elementul filetat, un platou portant i o sfer . Platoul se fixeaz deobicei la 1 mm
deasupra gingiei pentru a permite o bun igienizare a ansamblului. Componenta
care se fixeaz n protez const dintr-un inel de cauciuc inclus ntr-un mic cilindru
metalic. Ansamblarea acestei componente se face fie direct prin rebazarea protezei
preexistente fie prin tehnici indirecte n laborator.
Desigur exist i situa ii unde cele dou componente au o situa ie
topografic invers , a a cum este la sistemele de implante Core-Vent sau IMZ cnd
elementul elastic se situeaz n implant (n infrastructur ). Adeseori n practic se
utilizeaz sisteme magnetice. Tehnicile de montare a acestora seam n mult cu cele
ale butonilor de presiune.
Dup cicatrizarea corect a pl gilor ce rezult dup punerea n func iune a
implantului de stadiul II, sistemele n discu ie din aliaje feromagnetice se
n urubeaz n interiorul implantelor. Magnetul se pozi ioneaz pe implant fixnduse ntr-un l ca din intradosul protezei. Tehnicile care beneficiaz de sisteme
153
magnetice se utilizeaz mai pu in deoarece nu permit realizarea unei rezilien e

eficace precum i datorit faptului c aliajele feromagnetice nu prezint o rezisten
optim la coroziune n contact cu alte aliaje n condi iile mediului bucal.
11.3. Proteze fixe implanto-purt toare

Osteointegrarea implantelor preconizat i demonstrat de Pasqualini i
Brnemark a permis modificarea total a concep iilor de punte total agregat
exclusiv pe implante. Posibilitatea realiz rii de sectoare cu extensii distale (dou la
mandibul i una la maxilar superior) a r sturnat principii i concep ii n protetica
dentar . Protezele implanto-purtate sunt fie de tip tradi ional (n urubate sau lipite
pe stlpi) fie de tip supragingival (sur pilotis) concepute i dezvoltate de
Brnemark. La mandibul pe 5-6 implante inserate interforaminal se poate face o
punte total cu cte dou extensii de o parte i de alta (n total 10-12 din i). Absen a
vizibilit ii emergen ei implantelor n aceast zon permite ca proteza s lase
descoperite o parte din implante, ceea ce faciliteaz efectuarea igienei bucale f r
perturbarea fizionomiei. n caz de atrofie mare se prefer protezele supragingivale
preconizate de Brnemark, iar n cazuri de atrofii moderate sau minime se poate
apela la pun i tradi ionale. La maxilarul superior protezele agregate prin n urubare
nu se pot executa pe scar larg deoarece axul general al implantelor n zona
frontal determin adeseori ca uruburile s transpar pe fa a vestibular a
incisivilor. Protezele supragingivale preconizate de Brnemark determin tulbur ri
fonetice importante. n aceast zon se utilizeaz stlpi speciali angula i i piese
intermediare confec ionate adeseori manual n laboratorul de tehnic dentar .
- Proteze fixe implanto-purtate de tip tradi ional
Cnd resorb iile i atrofiile osoase sunt moderate se poate confec iona o
protez fix de tip tradi ional care se agreg prin n urubare sau cimentare la stlpii
implantelor. De obicei elementele de agregare al acestor proteze fixe au termina ia
cervical aproape de an urile gingivale noi ale stlpilor protetici. La protezele care
se agreg prin cimentare stlpii sunt de obicei angula i (00, 150 i 250) n raport cu
implantele. Ele se cimenteaz fie n ziua punerii n func ie a implantelor (opera iune
dificil datorit snger rilor ce pot apare) sau dup perioada de cicatrizare.
11.4. Proteze fixe cu agregare mixt (conexiuni

dento-implantare)
Problema conexiunilor dento implantare a suscitat numeroase discu ii n
literatura de specialitate datorit diferen elor de mobilitate ntre din ii naturali i
implantele osteointegrate. Un dinte natural revine progresiv n pozi ia lui ini ial
dup ncetarea ac iunii for elor ocluzale care au determinat intrudarea fiziologic a
acestuia.
n cazul unui IMPLANT aflat n acelea i condi ii de stress ocluzal, lipsa
periodon iului (mai ales a ligamentelor periodontale) reduce mobilitatea fiziologic
axial cu aproximativ 5 m, iar pe cea lateral la 10 m - 50 m (fig.11.8).
154
'
*)
3
) .
Datorit
acestei situa ii, centrul de rota ie al implantului
(HIPOMOCHLIONUL PROTETIC) se deplaseaz nspre creasta osoas
concentrnd stressul la acest nivel. Spre deosebire de intruzia fiziologic a dintelui
natural (secundar unor for e ocluzale supraliminare i/sau prelungite), intruzia
implantului este rareori reversibil .
Pe de alt parte, absen a receptorilor periodontali diminu capacitatea de
percep ie i discriminare a for elor ocluzale supraliminare care se exercit asupra
implantului. Determin ri biomecanice au relevat c un dinte natural cu un
parodon iu normal prezint o mobilitate fiziologic cifrat la aproximativ 40 m.
Dimpotriv , un implant osteointegrat "anchilozat" n grosimea oaselor maxilare,
virtual nu prezint nici un fel de mobilitate, datorit lipsei ligamentelor
periodontale.
Caracteristicile vsco-elastice ale ligamentelor periodontale favorizeaz :
a. absorb ia stressurilor ocluzale func ionale i parafunc ionale;
b. revenirea progresiv a dintelui n pozi ia lui ini ial , dup ncetarea
ac iunii unor for e ocluzale excesive, care au determinat intrudarea fiziologic a
acestuia.
Diferen a de mobilitate ntre cele dou tipuri de stlpi este susceptibil la
apari ia unor inadverten e biomecanice, cu posibile complica ii ulterioare
(fig.12.9). Acestea sunt faptele privite din punct de vedere teoretic. Practic, lucrurile
stau ns altfel.
155
1
*
'
)
&
* ' .
*
/
) . ( *
% */
3
' *+
*
'.
- Un implant "osteointegrat" este considerat ntotdeauna imobil, dar nu

trebuie s uit m c el este inserat n grosimea oaselor maxilare, oase care pot fi
asem nate ca i compozi ie cu materialele compozite (fiind alc tuite din substan e
organice i anorganice). esutul osos are un oarecare grad de elasticitate.
n cazul pun ilor cu agregare mixt rata mobilit ii dentare n sens axial
variaz ntre 3-5 m, i depinde de diametrul, num rul i geometria por iunii
intraosoase a implantelor, precum i de timpul scurs de la ultima aplicare a for ei
func ionale. Odat ce are loc mobilizarea primar a dintelui, mobilizarea secundar
coincide cu mi carea ansamblului os-implant.
- O observa ie personal dup 20 ani de ancorare mixt a suprastructurilor
protetice n terapia edenta iei terminale mandibulare (mezial pe din ii naturali i
distal pe implante), relev c longevitatea pun ilor a fost mai mare la
suprastructurile sprijinite mezial pe doi stlpi, mai ales dac ace tia au fost
devitaliza i in prealabil.
Dac implantul se va fixa rigid de dintele natural, lungimea i n l imea
suprastructurii trebuie reduse la minimum pentru a sc dea astfel bra ul prghiei i
prin acesta for ele care se exercit pe implant. Aceasta nu se va face niciodat n
detrimentul realiz rii sau p str rii stopurilor ocluzale.
- Datorit micilor discrepan e n ceea ce prive te mobilitatea vertical a
ansamblului dinte-implant, n cazul infrastructurilor mixte se recomand utilizarea
unor mijloace suplimentare de men inere, stabilizare i sprijin de tipul ruptorilor de
for e (matrice-patrice) (fig.11.10).
156
1
2
%
*
.
.
0
)
*
.
/
*
% *(
&
+/
1 '
/
(
' *
'
.+
Matricea se monteaz la nivelul dintelui distal iar patricea la nivelul

corpului de punte. n acest mod ac iunea de fulcrum a implantului diminu i
dintele se poate intruza f r s afecteze implantul osteointegrat. Cercet rile pe
termen lung au demonstrat c dintele natural se va intruda cu timpul i va determina
apari ia unui "hiatus" ntre matrice i patrice (n cazul inexisten ei ruptorilor de
for e, hiatusul se va crea ntre dintele natural component al infrastructurii mixte i
suprastructura protetic ) (fig.11.11).
- Un implant stlp, intermediar ntre doi din i naturali poate determina
descimentarea (datorit posibilelor inadverten e mecanice) n special dac unul din
din ii naturali prezint mobilitate decelabil clinic. Din exemplul ilustrat n figura
11.11 reiese c dintele posterior este mobil (+) iar extensia plasat distal de implant
nu transmite mi c rile molarului c tre acesta.
157
)
(
)
.
&
- Pe baza unor studii aprofundate, Van Steenberghe afirm c "cel pu in

pe termen scurt, conexiunile ntre implante i din ii naturali nu pun nici o problem
de ordin parodontal sau mecanic".
- strand i colab. (1991) au rezolvat diferen ial un grup de bolnavi
edenta i termino-terminal (69 implante i 46 proteze). Pe o hemiarcad au efectuat
pun i implanto-purtate, iar pe cealalt pun i cu agregare mixt (conexiuni dentoimplantare). Dup doi ani autorii nu au observat nici o diferen ntre cele dou
tipuri de restaur ri.
- Teerlinck (1991) utiliznd un periotest Siemens a demonstrat c
implantele care prezint un status clinic corect prezint o oarecare rezilien (de la 8 la +50).
- Determin ri efectuate pe 240 implante au relevat c acestea prezint o
mobilitate ntre -4 i +2 iar din ii clinic s n to i la mandibul prezint urm toarele
mobilit i:
- premolarul prim -2 ~ +5
- caninul inferior -1 ~ +3
A adar conexiunile dento-implantare trebuiesc privite cu mai mult
optimism dect n urm cu 10 ani. Conteaz foarte mult i design-ul suprastructurii
care se confec ioneaz ca i echilibrarea gnatologic a acesteia.
158
12. Principii gnatologice n restaur rile

protetice pe implante
Succesul unei restaur ri protetice pe implante nu depinde doar de reu ita

interven iei chirurgicale i de confec ionarea unei suprastructuri cu un design
corespunz tor ci i de integrarea gnatologic a restaur rii protetice n contextul
func ionalit ii ADM. Condi iile ocluzale dup care se fac restaur rile protetice pe
implante osteointegrate difer de cele dup care se execut restaur rile protetice pe
din ii naturali. Implantele nu posed structuri proprioceptive parodontale, a adar
este foarte important cum i n ce moment se poate anun a i percepe o
dezorganizare a schemei ocluzale stabilite, punnd astfel n pericol reabilitarea
protetic pe implante.
A adar care sunt structurile ADM care pot nlocui func iile
baroreceptorilor periodontali ? Majoritatea autorilor sus in c n lipsa
proprioceptorilor parodontali determinantul muscular preia rolul acestora. Mahns
(1989) a ar tat c r spunsul muscular cel mai favorabil unei DVO corecte va fi
generat de o reparti ie omogen a nc rc rii arcadelor, prevalent pe cele dou
sectoare de sprijin, de la primul premolar la molarul doi permanent. Dac
mandibula a r mas mult timp edentat n sectoarele distale, masele musculare au
pierdut din for i volum. Refacerea poten ialului mu chilor masticatori se face n
trei etape:
pe perioada osteointegr rii implantelor, zonele de sprijin se refac
morfofunc ional cu gutiere sau aparate protetice mobile;
protezare provizorie fix pe implante efectuat pe articulator;
nc rcarea progresiv a implantelor cu verificarea ghidajelor.
Dup consumarea acestor trei etape se reevalueaz for a (puterea)
muscular pe care pacientul o va descrie ca "din ce n ce mai eficace".
De-a lungul anilor, mul i autori au ncercat s - i impun punctul de vedere,
implementnd reguli i principii gnatologice n protetica implantologic (Zarb,
Chapman, Koeck, Slavicek, Sandhaus, Geering, Hobo etc.).
n 1985, Zarb, i patru ani mai trziu Chapman, au emis principalele reguli
ale conceptului ocluzal n implantologia oral . Acestea sunt urm toarele:
PRIMA REGUL const n stabilirea unei rela ii intermaxilare cu
contacte bilaterale multiple, stabile i uniforme n PIM.
A DOUA REGUL const n realizarea unui relief ocluzal cu contacte de
tip cuspid-fos conform principiului "freedom in centric".
159
12. Principii gnatologice n restaur rile protetice pe implante
A TREIA REGUL atest inexisten a contactelor premature n PIM i n

ORC, i lipsa interferen elor n cursul mi c rilor mandibulare.
A PATRA REGUL sus ine c nu trebuie s existe contacte ocluzale pe
p r ile nelucr toare n mi c rile de lateropulsie.
Zarb i Chapman accept n cadrul restaur rilor protetice pe implante
posibilitatea existen ei att a ghidajului canin ct i a ghidajului de grup.
Conceptul de "freedom n centric" este acceptat de majoritatea
implantologilor drept cea mai bun variant pentru refacerile protetice pe implante.
Importan a cunoa terii principiilor gnatologice n restaur rile protetice pe
implante rezid i din exemplele pe care le inser m mai jos. Se tie c un dinte
natural supus solicit rilor func ionale sufer o intruzie n alveola sa cu aproximativ
30 m. O punte construit exclusiv pe implante osteointegrate, teoretic, nu se
intruzeaz n patul osos. Din acest considerent rezult c , contactele n ORC ale
unei pun i care se sprijin exclusiv pe implante trebuie s fie mai slabe dect pe
din ii naturali. A adar ntr-un prim moment puntea pe implante osteointegrate nu
trebuie s fac contacte cu antagoni tii.
Contactele vor apare doar n PIM cnd din ii naturali s-au intrudat cu
aproximativ 30 m. Dac acest deziderat nu se respect suprastructura protetic va
suprasolicita implantele ap rnd e ecuri consecutive.
n protezarea edenta iilor de clasa I Kennedy, dac ambele hemiarcade ale
unui maxilar sunt restaurate prin pun i sprijinite exclusiv pe implante sau cu sprijin
mixt (implant distal-din i naturali mezial), aceste pun i vor men ine dimensiunea
vertical a bolnavului. n timp ce ntr-o ocluzie ideal m sur torile efectuate pe
loturi de bolnavi au demonstrat c valoarea medie a dezocluziei n mi carea de
propulsie este de 1,10,6 mm, la restaur rile protetice pe implante n clasa I
Kennedy aceste date se schimb dup cum urmeaz : n mi carea de propulsie
dezocluzia trebuie s aib loc la 1,1 mm, iar n mi carea de lateropulsie pe partea
lucr toare la 0,5 mm iar pe partea nelucr toare la 1 mm.
n protezarea edenta iilor de clasa II Kennedy datele problemei se
schimb . Aceast edenta ie se preteaz cel mai bine la aplicarea unei pun i pe
implante deoarece dimensiunea vertical este men inut de din ii de pe
hemiarcadele opuse, implantele fiind mai pu in solicitate. n RC, puntea care
protezeaz o edenta ie de clasa II Kennedy trebuie s prezinte un spa iu de inocluzie
de aproximativ 30 m. Stopurile apar doar n PIM, dezocluziile fiind identice cu
cele din clasa I Kennedy.
O situa ie aparte apare la pun ile cu sprijin mixt n care implantul va
suporta un stress important. De aceea n literatura de specialitate se recomand
aplicarea n aceste situa ii a unor sisteme speciale de culise pe din ii naturali sau
sisteme de implante speciale. De obicei culisele sunt extracoronare i se monteaz
pe ultimul dinte natural, iar patricea pe extremitatea mezial a pun ii. Astfel, stlpul
mezial natural se poate nfunda f r s afecteze implantul. Devitalizarea stlpilor
naturali reduce par ial posibilitatea de nfundare a acestora menajnd astfel
implantul. Este ceea ce am f cut i noi cu rezultate bune de-a lungul a dou decenii.
Pn la ora actual nu exist un concept ocluzal unanim acceptat, clar,
specific i complet n protetica implantologic . De i s-au descris o serie de aspecte
160
ocluzale de care practicianul este obligat s in seama i care depind de for ele
transosoase, biomecanica osului, diferen ele de mobilitate existente ntre din ii
naturali i implante, ac iunea mu chilor masticatori, designul protetic i nu n
ultimul rnd cantitatea i calitatea ofertei osoase, aproape toate conceptele existente
pn n prezent se bazeaz pe corela ia strict ntre topografia implantelor i cea a
din ilor naturali preexisten i sau existen i la data examin rii pacientului.
Faptul c implantele sunt lipsite de un sistem proprioceptiv (propriu doar
din ilor naturali) ca i de mecanismele specifice de ap rare fa de ac iunea unor
for e ocluzale intempestive, oblig medicul s g seasc solu ii adecvate pentru
ajustarea particular a contactelor ocluzale, solu ii care reclam o cunoa tere i
n elegere temeinic a staticii i cinematicii mandibulare precum i o concordan
cu particularit ile sistemului stomatognat.
Vom c uta, n cele ce urmeaz s punct m, n paralel, cteva aspecte
gnatologice ale ocluziei func ionale din protetica tradi ional , vis--vis de cteva
considera ii ocluzale din protetica implantologic .
12.1. Conceptele ocluziei func ionale n protetica

tradi ional
Acest principiu (enun at de Pankey, Mann i Schuyler) reclam
ndeplinirea urm toarelor condi ii:
stopuri ocluzale stabile multiple i simultane pe ct mai mul i din i,
condilii fiind n pozi ia de rela ie centric (PRC);
ghidaj anterior n acord cu mi c rile func ionale i posibilit ile
articula iei temporo-mandibulare;
dezocluzia total i imediat a tuturor din ilor cuspida i n mi carea de
propulsie;
dezocluzia tuturor din ilor cuspida i de partea nelucr toare n mi carea
de lateropulsie;
absen a interferen elor la nivelul din ilor cuspida i pe partea lucr toare
n mi carea de lateropulsie;
Dup Pankey, Mann i Schuyler, pozi ia de rela ie centric nu corespunde
cu pozi ia de intercuspidare maxim ; ei admi nd existen a unui "freedom in
centric" (long centric + wide centric) cnd exist contacte uniforme pe ntreaga
arcad att n PIM ct i n RC.
12.2. Conceptele ocluziei func ionale n protetica

pe implante
Acest principiu respect doar par ial principiile fundamentale ale
gnatologiei.
Zarb i Chapmann au fost printre primii care au pus principial bazele
conceptului ocluzal n protetica pe implante. Un rol major n completerea i
dezvoltarea acestora l-a avut ns i japonezul Sumiya Hobo. n afara principiilor
majore, exist i o serie de aspecte secundare de respectarea c rora ns depinde n
161
mare m sur succesul realiz rii unei ocluzii func ionale.

Conceptul ocluzal n protetica implantologic are dou obiective majore:
asigurarea integr rii restaur rii protetice n func ionalitatea ADM-ului.
controlul for elor generate la interfa a os-implant.
Pentru ndeplinirea acestor obiective, se impune realizarea corect a:
A. Designului protetic i a schemei ocluzale;
Designul protetic al suprastructurii trebuie s fie foarte apropiat de cel al
din ilor naturali, ceea ce impune realizarea unei anatomii func ionale n
concordan cu ghidajul cuspidian al din ilor naturali i cu structurile articulare.
Astfel se asigur o mastica ie i degluti ie optime n concordan cu sistemul
neuromuscular i se evit apari ia disfunc iilor temporo-mandibulare.
n ceea ce prive te schema ocluzal , se recomand verificarea atent a
distribu iei for elor ocluzale func ionale i a intensit ii contactelor dento-dentare n
PIM. Aceasta se realizeaz n dou etape:
etapa I - presupune echilibrarea ocluzal a protezelor pe implante cu
ajutorul hrtiei de articula ie foarte fine sub presiune ocluzal minim . Contactele
ocluzale trebuie s existe, ns ele trebuie s fie mai pu in accentuate comparativ cu
cele de la nivelul din ilor naturali, asigurndu-se astfel o echilibrare a distribu iei
for elor ocluzale ntre din ii naturali i implante.
etapa II - presupune verificarea ghidajelor existente tot cu ajutorul unei
hrtii de articula ie i ajustarea lor n vederea asigur rii unei rela ii de echilibru ntre
restaurarea protetic pe implante i restul din ilor naturali.
Este bine s se verifice n prealabil eventualitatea existen ei contactelor
premature cu hrtie albastr i doar ulterior a interferen elor cu hrtie ro ie.
B. Realizarea suprastructurii n laboratorul de tehnic dentar presupune:
- utilizarea obligatorie a articulatorului, dispozitiv care permite evaluarea
corect i complet a tuturor mi c rilor func ionale mandibulare;
- ob inerea unor rela ii pasive ntre suprastructur i infrastructur ;
- dac din ii naturali prezint un grad semnificativ de mobilitate clinic , se
impune solidarizarea lor de restaurarea protetic pe implante prin intermediul unor
atele care realizeaz conten ia, scade mobilitatea i evit suprasolicitarea
implantelor. Uneori este necesar devitalizarea stlpilor naturali, n vederea
diminu rii gradului de mobilitate.
n continuare, vom enun a cele patru principii f r de care protetica
implantologic nu se poate practica.
- Primul principiu se refer la necesitatea unor rela ii intermaxilare cu
contacte ocluzale bilaterale, multiple, stabile uniforme i simultane i a unei
inocluzii frontale de aproximativ 30 m, n PIM.
Deoarece se consider c o punte pe implante (osteointegrate) are un grad
de mobilitate vertical mult mai redus comparativ cu din ii naturali, este obligatoriu
ca la nivelul contactelor ocluzale din ORC s se dezvolte for e ocluzale statice mult
mai reduse la nivelul implantelor comparativ cu cele existente n cazul din ilor
naturali.
- Principiul al doilea vizeaz realizarea unui relief ocluzal care s permit
ob inerea unui num r maxim de contacte punctiforme, tripodale (de tip cuspid162
fos ). n cadrul acestui principiu, diferi i autori au subliniat necesitatea realiz rii
unui "freedom in centric". Conceptul de "freedom in centric", lansat de Beyron n
1969 se define te ca "o rela ie intermaxilar n care cuspizii alunec f r
interferen e din PRC n PIM".
Scopul final al acestui principiu const n:
a. ob inerea libert ii de mi care a mandibulei n propulsie i lateropulsie;
b. reducerea la minimum a for elor orizontale i laterale exercitate asupra
implantelor;
De aceea, se recomand , ca ori de cte ori este posibil, implantele s se
pozi ioneze n direc ia de ac iune a componentelor verticale ale for elor ocluzale,
deoarece intensitatea crescut a for elor orizontale sau laterale cre te stressul
compresiv i tensional la interfa a os-implant, cu efecte secundare nefavorabile n
ceea ce prive te prognosticul acestor tipuri de restaur ri protetice (fig.12.1).
&
) .
&
/
3
) .*
*
*&
'
0 4
&
>?
)
) .* % *
*
*
&
*
?
) .
Principiul al treilea se refer la obligativitatea nl tur rii contactelor

premature ocluzale att n PIM, ct i n ORC. Deoarece stressul se define te prin
raportul dintre for i suprafa (F/S), intensitatea lui este crescut la nivelul unor
arii minime cum sunt cele reprezentate de contactele premature ocluzale.
Principiul patru, sus ine necesitatea unei dezocluzii la nivelul p r ii
inactive n mi carea de lateropulsie pentru a minimaliza astfel intensitatea for elor
orizontale asupra infrastructurii (fig.12.2.).
163
& *
'
Nu s-a ajuns nc la un consens general n ceea ce prive te n l imea

acestui spa iu de dezocluzie. S-au f cut ns studii care analizeaz dezocluzia la
nivelul unei articula ii ideale la o mi care condilian de 3 mm din PRC i s-au
eviden iat urm toarele valori:
a. valoarea medie a dezocluziei n zona molar n mi carea de propulsie
este de 1,10,6mm;
b. valoarea dezocluziei n mi carea de lateropulsie pe partea nelucr toare
este de aproximativ 1 0,6 mm;
c. valoarea dezocluziei n mi carea de lateropulsie pe partea lucr toare
este de aproximativ 0,5 0,3 mm;
Astfel func ioneaz i n acest domeniu conceptul de "ocluzie cu protec ie
mutual ", considerat de mul i autori conceptul cel mai compatibil la ora actual cu o
restaurare protetic numai pe implante i care poate fi redat sub form concentrat
astfel:
necesitatea existen ei contactelor ocluzale tripodale (de tip cuspid-fos )
multiple, simultane, uniforme i stabile n zonele laterale n PIM;
este bine s existe o inocluzie frontal de 30 m (n cazul unei restaur ri
protetice n zona anterioar sau a unei pun i totale pe implante).
existen a dezocluziei la nivel posterior n mi c rile de propulsie i la
nivelul p r ii nelucr toare n mi c rile de lateropulsie mandibular ;
este de dorit ghidajul de grup n mi c rile de propulsie i lateropulsie ale
mandibulei;
12.3. Avantajele i dezavantajele respect rii

principilor ocluziei cu protec ie mutual n
protetica implantologic
Avantajele respect rii principiilor ocluziei cu protec ie mutual n
protetica implantologic sunt:
a. cre terea eficien ei masticatorii;
b. asigurarea unei stabilit i n sens vestibulo-oral;
c. realizarea unei fizionomii corespunz toare;
Dezavantajele ocluziei cu protec ie mutual n protetica implantologic
pot fi rezumate astfel:
164
a. exist posibilitatea apari iei unor for e nocive la interfa a implant-os prin
neanularea contactelor ocluzale la nivelul pantelor cuspidiene;
b. apare o dificultate n evaluarea exact a contactelor ocluzale bilaterale
simultane;
c. necesit utilizarea obligatorie a simulatoarelor ADM, ceea ce nu
reprezint propriu-zis un dezavantaj;
Prin urmare, putem conchide c o schem ocluzal 1 care ntrune te toate
avantajele unei ocluzii cu protec ie mutual , implic :
- recep ionarea for elor exercitate vertical n ocluzia centric ;
- ghidajul anterior s fie suportat de un num r ct mai mare de din i;
- absen a contactelor posterioare n timpul mi c rilor de propulsie i
lateropulsie mandibular ;
- sisteme accesibile de verificare a distribu iei for elor;
- DVO s fie n armonie cu echilibrul muscular i spa iul minim de
vorbire;
- realizarea unor efecte estetice satisf c toare pentru pacient;
n cazul unei restaur ri protetice conjuncte tradi ionale, se pot ob ine
rela ii ocluzale corespunz toare att n situa ia existen ei ghidajului canin (cuspid
protected occlusion) ct i n aceea a ghidajului de grup.
La o restaurare protetic exclusiv pe implante nu se recomand realizarea
ghidajului canin datorit for elor ocluzale excesive care se dezvolt la nivelul unui
singur implant (efectul acestor for e ocluzale materializndu-se n timp prin
compromiterea implantului i prin aceasta a ntregii restaur ri protetice). Este demn
de semnalat c nici un implant nu poate reproduce stabilitatea i valoarea indicelui
de implantare parodontal a unei r d cini de canin superior.
12.4. Particularit i ocluzale ale pun ilor pe

implante
Edenta ia total reclam ca mijloc de tratament protetic tradi ional,
protezele totale, mobile. Conceptul ocluzal aplicabil n aceast situa ie este cel al
"ocluziei cu balans generalizat" enun at nc de c tre Alfred Gysi, n care apar
obligatorii att contactele dento-dentare posterioare n mi carea de propulsie
mandibular , ct i contactele dento-dentare laterale la nivelul hemiarcadei
nelucr toare n timpul mi c rilor de lateropulsie mandibular , toate acestea
contribuind n final la stabilizarea protezei totale.
n cazul unei pun i totale pe implante la maxilar, se recomand "ocluzia cu
protec ie mutual ", cu obligativitatea realiz rii unei traiectorii de ghidaj anterior
mai aplatizat dect aceea existent la din ii naturali, asigurndu-se astfel o
protec ie a infrastructurii.
n cazul efectu rii unor pun i totale pe implante la ambele maxilare, se
1
Schem ocluzal - designul unei restaur ri protetice care ine seama de to i factorii care
contribuie la realizarea unei ocluzii func ionale; schema este aleas n final pe baza
cuno tiin elor teoretice i clinice ale stomatologului i tehnicianului dentar.
165
recomand realizarea unei ocluzii cu protec ie mutual , ajust rile ocluzale ulterioare
fiind destul de delicate avnd in vedere c nici una dintre restaur ri nu poate suporta
for e ocluzale excesive.
n cazul unor edenta ii totale maxilare sau mandibulare care nu se preteaz
la rezolv ri prin pun i pe implante, se indic inserarea a cte dou - patru implante
pe fiecare maxilar (la mandinul dou , la maxilar patru), peste care se
confec ioneaz o supraprotez (overdenture, overlay). Ocluzia care se recomand n
acest caz este "ocluzia lingualizat ". Ocluzia lingualizat a fost descris ini ial de
Gysi n 1927 la protezele totale iar mai recent este sus inut de Pound la pun ile pe
implante, datorit avantajului direc ion rii precise a for elor masticatorii
perpendicular pe creasta alveolar . n cadrul acestei ocluzii, un cuspid palatinal
ascu it oclude la nivelul unei fose mandibulare aplatizate, neexistnd contacte la
nivelul pantelor cuspidiene ocluzale a cuspizilor vestibulari (fig.12.3).
,
*/
* '
*
.
)
%
'
'
Avantajele ocluziei lingualizate sunt:

a. eficien masticatorie crescut ;
b. repartizarea judicioas a for elor masticatorii;
c. reproducere facil n simulatoarele ADM.
Dezavantajele ocluziei lingualizate sunt:
a. acest tip de ocluzie comport modific ri morfologice fa de ocluzia
caracteristic denta iei naturale;
b. exist posibilitatea diminu rii n timp a eficien ei masticatorii;
n cele ce urmeaz enumer m cteva particularit i gnatologice legate de
anumite situa ii clinice.
- n cazul unei edenta ii de clasa I Kennedy, ambele zone laterale ale
maxilarului se restaureaz cu ajutorul unor pun i pe implante care men in
dimensiunea vertical de ocluzie (DVO), i este obligatoriu s inem seama de
absen a mobilit ii verticale a implantelor i s asigur m un spa iu de inocluzie
frontal mai redus comparativ cu cel existent n cazul unor arcade dentate.
Dezocluzia n zona frontal este identic cu cea existent n cazul unor arcade
naturale deoarece ghidajul anterior este realizat de din ii naturali.
- Edenta iile de clasa a-II-a Kennedy reprezint situa ia ideal pentru
166
realizarea unei pun i pe implante, deoarece DVO este men inut de din ii
hemiarcadei antagoniste, astfel implantele fiind mai pu in solicitate.
n pozi ia de rela ie centric (PRC), puntea pe implante trebuie s asigure
un spa iu de inocluzie de aproximativ 30 m. Contactele ocluzale apar numai n
pozi ia de (PIM), dezocluzia fiind identic clasei I Kennedy.
- n cazul restaur rilor protetice conjuncte pe implante la edenta iile de
clasa III-a Kennedy implantele sunt de asemenea mai pu in solicitate, deoarece
DVO este men inut de c tre din ii hemiarcadei antagoniste.
Contactul ocluzal apare numai n pozi ia de intercuspidare maxim iar
dezocluzia este similar claselor I i II Kennedy.
- Edenta iile din clasa IV-a Kennedy se restaureaz de obicei prin patru
implante n zona frontal , care suport opt unit i masticatorii.
Ocluzia respect n general conceptul "ocluziei cu protec ie mutual ", cu
men iunea c aceast situa ie reclam un spa iu de inocluzie frontal mai mare de
30 m, n vederea asigur rii unei protec ii adecvate a infrastructurii. Deoarece
dezocluzia va fi suportat n acest caz numai de c tre implante, se impune o
traiectorie mai pu in nclinat care s conduc mai lin propulsia mandibulei
(ghidajul anterior).
- n ultimii ani au fost lansate ipoteze controversate privind longevitatea
restaur rilor protetice conjuncte cu infrastructur mixt (din i naturali i implante)
la ora actual neexistnd nc o concep ie unic n acest sens.
A devenit o certitudine faptul c la utilizarea unor pun i cu infrastructur
mixt n regiunea frontal maxilar sau mandibular , for ele ocluzale dezvoltate n
timpul excursiilor mandibulare se distribuie preferen ial pe din ii naturali, ducnd la
intrudarea acestora.
Datorit diferen ei existente ntre gradul de mobilitate vertical al unui
implant i cel al unui dinte natural, n cazul infrastructurilor mixte uneori se
recomand utilizarea ruptorilor de for e gen culise. Prin acest procedeu nu se
opre te definitiv ac iunea de fulcrum a implantului dar se reduc for ele exercitate pe
acesta.
O alt complica ie care survine relativ frecvent n cazul unor restaur ri
conjuncte cu infrastructur mixt este caria dentar , secundar desciment rilor
induse de ac iunea de fulcrum a implantelor.
O situa ie special o reprezint restaur rile protetice conjuncte pe implante
n zona lateral maxilar i mandibular cnd pe arcada maxilar coexist caninul
natural.
n acest caz, dac pacientul a prezentat anterior restaur rii ghidaj canin, se
recomand p strarea lui, protejndu-se astfel restaurarea pe implante.
167
13. Aspecte parodontale n implantologia oral
13. Aspecte parodontale n implantologia

oral
Una din ntreb rile care nu i-au g sit nc r spunsul complet, nici pn
azi, este aceea care vizeaz comportamentul esuturilor de sus inere i acoperire
ale unui dinte natural fa de cele ale unui implant n cursul agresiunii acelora i
factori patogeni din mediul bucal. Desigur problema este mult mai complex
deoarece pe lng factorii cu poten ial agresiv din mediul bucal trebuiesc luate n
considerare i for ele la care sunt supuse cele dou categorii de stlpi: cei naturali
- din ii fa de cei artificiali - implantele.
n timp ce din ii, de-a lungul filogenezei i-au adaptat un anumit aparat
de sus inere i un sistem imunitar cu componente generale i locale bine
delimitate i cunoscute aproape integral, implantele, corpuri str ine
confec ionate din materiale din afara organismului i creeaz ,n timp, att un
sistem propriu de sus inere ct i unul imunitar care mprumut anumite elemente
de la din i, dar se pare c apar i elemente supraad ugate.
Din punct de vedere morfo-clinic studiile de pn acum eviden iaz o
anumit
asem nare ntre manifest rile clinice ale parodontitelor
i
periimplantitelor. Exist asem n ri multiple chiar din punct de vedere histologic
i bacteriologic ntre esuturile peridentare i periimplantare afectate.
Extinderea f r precedent a restaur rilor protetice implanto-purtate, pe
de o parte, ca i longevitatea existen ei lor (se cunosc cazuri ce dep esc 15-20
ani) au dus la apari ia inevitabil a unei patologii a esuturilor periimplantare,
cunoscut sub numele de afec iuni periimplantare.
A a dup cum n paralel cu no iunea de odonton, ne-am obi nuit cu cea
de implanton, tot a a exist o similitudine ntre periodontite (afec iuni proprii
din ilor naturali) i periimplantite (afec iuni ce caracterizeaz r d cinile
artificiale adic implantele).
elul final a terapiei parodontale, ca de altfel i a celei implantare este
men inerea st rii de s n tate a esuturilor de nveli i sus inere n situa ia
afect rii lor, n ambele ipostaze (din i naturali i restaur ri protetice agregate pe
stlpi naturali ct i restaur ri protetice implanto-purtate). Astfel a ap rut
simbioza ntre parodontologie i implantologie, mai mult dup finalizarea
terapiei implantare, parodontologia asimilnd implantologia, cel pu in din
punct de vedere al terapiei de ntre inere i men inere a s n t ii esuturilor
periimplantare.
n cele ce urmeaz vom aborda unele aspecte pe care parodontologii, i
168
nu numai ei, trebuie s le cunoasc cu privire la complica iile periimplantare, n

vederea prelu rii i rezolv rii unor cazuri, care de altfel le apar in de la un anumit
moment dat.
De la nceput trebuie s preciz m doi termeni:
a) mucozita periimplantar (inflama ia, care se datoreaz de cele
mai multe ori infec iei esuturilor moi din jurul implantului, asem n toare
gingivitei)
b) periimplantita - care se caracterizeaz printr-o pierdere progresiv
de substan osoas asociat cu modificarea patologic a esuturilor moi
supradiacente (Termenul de periimplantit a fost acceptat de European
Federation of Periodontology).
Cauzele afec iunilor periimplantare pot fi: tehnici chirurgicale incorecte,
suprasolicit ri func ionale, infec ii microbiene, tulbur ri ale sistemelor imunitare.
Este foarte dificil de a incrimina un singur factor cauzal n majoritatea leziunilor
periimplantare,deoarece frecvent ace tia se intercondi ioneaz
reciproc,
provocnd distruc ii n esuturile periimplantare. De obicei, n aceste cazuri i
semnele clinice se asociaz .
Criteriile clinice i radiologice propuse de Albrektsson n 1986 i
ulterior de c tre al i autori pentru evaluarea succesului inser rii de implante
osteointegrate sunt:
- absen a mobilit ii implantului (testat individual);
- absen a radiotransparen ei periimplantare;
- pierdere de os alveolar periimplantar sub 0,2 mm pe an (dup
primul an de la implantare);
- absen a durerilor persistente, a infec iilor, neuropatiilor,
paresteziilor sau lez rii canalului mandibular.
Meffert R.M. n 1992 descrie trei feluri de complica ii periimplantare
ap rute datorit solicit rilor func ionale:
- implant cu succes condi ionat - prezint o u oar pierdere osoas
aso-ciat cu o inflama ie par ial a mucoasei. Controalele
radiologice con-firm o pierdere osoas nu progresiv ;
- implantul cu tendin de e ec - prezint la controlul periodic ,pe
lng o pierdere progresiv de substan osoas i o inflama ie
periimplantar persistent ;
- implantul e uat prezint o pierdere a osteointegr rii, este mobil
i nefunc ional.
Un implant mobil trebuie ndep rtat, pe cnd un implant cu succes
condi ionat sau cu tendin
de e ec poate fi tratat i men inut.
Periimplantita este precedat de obicei de mucozita periimplantar .
Tabloul clinic i radiologic n periimplantite const din :
- pierdere osoas periimplantar ;
- cre terea accentuat a adncimii pungilor n raport cu evalu rile
clinice precedente;
- sngerare gingival la sondare;
- prezen a unui exudat inflamator;
169
- prezen a edemului i eritemului;

- prezen a durerii;
- mobilitatea implantului (n unele cazuri).
Datorit analogiei dintre structura i reactivitatea esuturilor gingivale
ale dintelui natural i respectiv ale unui implant, riscul apari iei fenomenelor
patologice este similar. Apari ia i evolu ia infec iilor periimplantare pare a fi
asem n toare cu cea a parodontitelor marginale, acestea fiind induse ndeosebi
de placa bacterian .
Colonizarea suprafe elor din titan de c tre bacteriile orale necesit mai
mult timp dect n cazul suprafe elor din ilor naturali. Odat colonizarea produs ,
evolu ia pl cii bacteriene este identic la implantele din titan ct i la din ii
naturali. (5,6,8,10,12,15,16,20)
13.1. Etiopatogenia afec iunilor periimplantare

n general se admite c agresiunea pl cii bacteriene pe suprafa a unui
implant este de aproximativ 25-40 m. Depozitele de plac de pe implantele
ceramice se pare c se ndep rteaz mai u or dect cele de pe implantele din titan.
Mobelli i colaboratorii au analizat flora bacterian pe implantele cu
tendin de e ec i pe cele asimptomatice sau f r aspecte patologice clinice. La
cele cu tendin spre e ec au constatat existen a unei flore predominant gramnegative, cu prezen a spirochetelor, asem n toare cu flora din leziunile
parodontale.
Comparnd microflora pacien ilor edenta i par ial cu cei care au
implante i microflora pacien ilor edenta i total cu purt torii de implante, s-a
demonstrat c la cei din urm , flora bacterian are o compozi ie asem n toare cu
cea a pacien ilor cu parodon iul s n tos (19).
Placa bacterian care colonizeaz regiunea supragingival a implantelor
este constituit ini ial din microorganisme aerobe sau facultativ anaerobe ca i n
cazul din ilor naturali. Pe m sura form rii pungilor , flora microbian se
modific .
ncepnd cu o adncime a pungilor de 3-4 mm, flora microbian este
dominat de bacterii gram negative. Se eviden iaz prezen a speciilor de
Bacteroides , Fusobacterii i Selenomonas. Prezen a acestora chiar i la nivelul
pungilor de mic adncime provoac rapid osteoliz . Cauza acestei coloniz ri att
de rapide cu anaerobi, n cazul implantelor, nu este nc pe deplin elucidat . Se
presupune c ar putea fi incriminate anumite influen e electrochimice.
Modific ri ale pH-ului la nivelul an ului gingival periimplantar cum au
fost constatate in vitro de c tre Zitter i Plenk (1987) i in vivo de c tre Hild
(1985) favorizeaz probabil colonizarea cu anaerobi. Comparativ cu un pH de
6,4 ( n medie ) la nivelul fluidului sulcular la din ii naturali, s-au constatat valori
ale pH-ului de pn la 8,0 ale acestui fluid la implante cu suprastructuri
necimentate.
Lindhe i colab. (13) compar inflama ia periimplantar ,din punct de
vedere al poten ialului distructiv i al evolu iei, cu osteomielita osului maxilar. Se
170
presupune c prin solicit rile biomecanice se produc microfacturi la interfa a

implant - os. Prin pierderea osteointegr rii, la acest nivel are loc o p trundere de
esut epitelio-conjunctiv n spa iul oferit astfel. M rimea i evolu ia progresiv a
defectului osos depind de frecven a i m rimea suprasolicit rilor ocluzale
asociate de multe ori cu o suprainfec ie bacterian . (5,12,13)
Prin supranc lzirea osului alveolar pe parcursul efectu rii manoperelor
chirurgicale n vederea inser rii implantului se pot produce necroze osoase cu
osteoliz consecutiv i n final mobilizarea implantului. De obicei aceasta are
loc cnd sistemul de r cire din cursul forajului este insuficient sau lipse te.
Fenomene inflamatorii cronice la nivelul gingiei marginale periimplantare sunt
urmate, ca de altfel i n parodontitele cronice de formarea pungilor, liza osului
alveolar urmate de mobilizarea implantului.
Exist o corela ie evident ntre o igien bucal deficitar
i
apari ia inflama iilor cronice periimplantare ntocmai ca i n parodontite.
Cercet rile asupra implantelor dentare osteointegrate au avut un efect
major asupra educa iei sanitare parodontale i a practicii parodontale n
general.
Din momentul integr rii tisulare a implantelor dentare este necesar o
evaluare clinic continu a st rii de s n tate a acestora , ceea ce presupune
numeroase consulta ii n cadrul unei dispensariz ri obligatorii, pe care o face
parodontologul ce verific clinic esuturile moi periimplantare i radiologic
interfa a implant/ esut osos.
Urm toarele semne caracterizeaz o stare de s n tate a esuturilor
periimplantare:
- un parodon iu de acoperire neinflamat;
- adncime de sondare periimplantar minim sau nul ;
- absen a snger rii spontane;
- men inerea unui nivel constant al n l imii osului alveolar
periimplantar.
Determinarea st rii esuturilor moi periimplantare presupune evaluarea
prezen ei i severit ii inflama iei la nivelul suprafe ei tisulare. Colora ia,conturul
i consisten a esutului gingival periimplantar poate fi apreciat att n termeni
descriptivi ct i obiectiv prin determinarea unor indici gingivali.
Persisten a inflama iei sugereaz o irita ie continu a esuturilor
periimplantare datorat acumul rii de plac .
Determinarea adncimii de sondare este o alt posibilitate de evaluare
a st rii esuturilor periimplantare i respectiv a implantului. Similar cu
determin rile n cazul din ilor naturali, o adncime de sondare minim , sub 4
mm, este acceptabil . Este recomandat ca m sur torile n vederea determin rii
adncimii de sondare a esuturilor periimplantare s se efectueze cu ajutorul unor
sonde parodontale speciale, cu componenta activ din material plastic,
pentru a nu deteriora suprafa a din titan a implantului. O cre tere a adncimii de
sondare, constatat pe parcursul perioadei de control postimplantare, este
ngrijor toare i sugereaz progresia unei afec iuni periimplantare ce poate duce
la pierderea implantului.
171
Prezen a sau absen a snger rii la sondarea pungii periimplantare

repre-zint un indicator important al st rii esuturilor periimplantare. O sngerare
la sondaj blnd sugereaz irita ie i prezen a de ulcera ii la nivelul esuturilor moi
periimplantare. Sngerarea izolat , instantanee la sondare poate fi f r
consecin e, n schimb o sngerarea puternic , continu la sondare, n timpul
unor examin ri periodice, sugereaz un risc crescut de a se pierde ata amentul
periimplantar i de pierdere de os alveolar periimplantar.
Pierderea de os alveolar periimplantar poate fi cauzat de o multitudine
de factori. Cercet ri recente sugereaz c acumularea de plac bacterian i
for ele ocluzale excesive reprezint principalele cauze ale e ecului implant rii,
chiar dac integrarea implantului a avut loc iar suprastructura a fost func ional .
Exist ns i al i factori ce pot duce la pierderea suportului osos al implantelor
dentare (ex.: supranc lzirea osului n timpul chirurgical, supra-structuri realizate
de amatori etc).
Cea mai bun evaluare a nivelului osului crestal i a osului periimplantar
se realizeaz cu ajutorul radiografiilor. Pierderea continu a suportului osos
sugereaz un e ec al implantului respectiv.
Respectarea regulilor fundamentale de inserare a oric rui tip de implant
a devenit foarte important ,att n medicin n general ct i n stomatologie.
n practica chirurgical general aceste reguli fundamentale se
refer n special la sterilitate, astfel nct implante sterile sunt introduse n
segmente ale organismului de asemenea sterile, folosind tehnici chirurgicale
aseptice.
Cu toate acestea ocazional, diseminarea bacterian pe cale hematogen
sau prin contaminare formeaz un biofilm pe suprafa a implantului, ducnd la
respingerea lui sau chiar la instalarea unei boli generale. Bacteriile din aceast
pelicul sunt de obicei rezistente la antibiotice fiind necesar o nou interven ie
chirurgical cu ndep rtarea implantului respectiv (de aceea este obligatorie
antibioterapia de protec ie pre i postinterven ie).
n cazul implantelor dentare situa ia se prezint diferit fa de din ii
naturali. Astfel implantele osteointegrate, fixate par ial ntr-un pat osos steril
(prin intermediul corpului implantului), str pung mucoasa bucal ,avnd o
por iune ce proemin n cavitatea bucal (stlpul implantului). Implantele dentare
sunt astfel expuse la agresiunea unei microflore bogate n microorganisme din
mediul bucal.
Att implantul dentar ct i dintele natural trebuie s aib un mecanism
mucozal care s protejeze aria radicular de bacterii orale, men innd sterilitatea
regiunii radiculare.Dac acest mecanism de ap rare nu exist sau este defectuos,
atunci apare o invazie microbian cu agen i parodontopatogeni i drept urmare,
att un dinte natural ct i un implant dentar pot fi pierdu i.
Numeroase studii asupra microflorei orale la pacien i cu implante au
condus la patru concluzii majore, i anume:
1. Flora microbian g sit n jurul implantelor dentare s n toase a fost similar
aceleia g sit n sulcusul din ilor naturali s n to i.
172
2. Flora microbian depistat n jurul implantelor dentare supuse e ecului este

similar cu cea g sit la nivelul parodon iului marginal a din ilor naturali cu
afec iuni ale parodon iului marginal.
3. La pacien ii edenta i par ial unde exist i implante dentare, microflora g sit
n jurul implantelor dentare este similar cu cea din jurul din ilor naturali.
4. La pacien ii edenta i total trata i cu ajutorul implantelor dentare, microflora din
jurul implantelor dentare difer fa de cea din jurul implantelor dentare de la
pacien ii edenta i par ial cu implante dentare. (5,13)
Dup vindecare i osteointegrare implantele endoosoase sunt expuse
i proemin n cavitatea bucal prin stlpul implantului. La acest nivel poate
avea loc o colonizare de c tre flora oral normal ct i de c tre flora
patogen specific implantelor (ex: Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa). Diverse studii arat c din ii naturali i implantele dentare sunt
colonizate de grupe similare de bacterii orale, c principiile i mecanismele de
colonizare sunt acelea i i c grupe (specii) similare de bacterii parodontal patogene sunt implicate att n parodontopatiile marginale ct i n periimplantite.
Adeziunea bacterian la suprafe e se datoreaz ini ial unei interac iuni hidrofobe.
La nivelul cavit ii bucale umane, adeziunea bacterian este ns influen at i de
al i factori. Astfel toate suprafe ele orale sunt sc ldate de saliv iar din ii naturali,
implantele dentare i restaur rile protetice sunt acoperite de o pelicul salivar .
Receptorii din acest pelicul (derivat din saliv ), pot servi ca loc de leg tur
specific pentru adezin . Adezina este o protein bacterian mediatoare a
adeziunii bacteriene. Acest tip de interac iune a fost considerat ca fiind un
mecanism prin care se poate explica distribu ia specific a unor grupe de bacterii
la nivelul diferitelor tipuri de esuturi orale (streptococul sanguis reprezint prima
specie microbian ce colonizeaz suprafe ele dentare, sus in o serie de autori).
Colonizarea este mediat de adezin i poate fi blocat sau inhibat prin
tratarea suprafe ei celulare bacteriene cu proteaze sau prin incubarea celulelor
bacteriene cu anticorpi mpotriva adezinei. Factorii nespecifici care influen eaz
adeziunea bacterian
la suprafe ele dure din cavitatea bucal
sunt
hidrofobicitatea, rugozitatea suprafe ei respective i energia liber de suprafa .
Materialele utilizate preferen ial pentru confec ionarea implantelor dentare sunt
titanul, titanul tratat (acoperit) cu HA i ceramica.
Componentele implantelor dentare expuse mediului bucal se
confec ioneaz astfel nct s aib o suprafa de obicei din titan ct mai neted .
Pe aceast suprafa se constat o acumulare de plac bacterian cu ceva mai
redus dect pe din ii naturali. De asemenea, trebuie evitat, ca prin efectuarea
diverselor manopere n vederea ntre inerii implantului, s se produc rugozit i
sau zgrieturi ale suprafe ei netede ale acestuia, deoarece efectul ar fi
intensificarea acumul rii de plac bacterian i periclitarea existen ei implantului.
Diverse studii au analizat interac iunea dintre bacteriile orale i
173
materialele din care sunt confec ionate implantele dentare. Folosind un

model de adeziune in vitro s-a constatat c streptococul sanguis ader n
cantit i aproape egale la smal ul dentar i titanul acoperit cu saliv . Actinomyces
viscosus ader n cantitate semnificativ mai mic la suprafa a de titan dect la
smal , ambele acoperite de saliv (Wolinsky, de Carmago, Erard, Newman).
Streptococul sanguis ader n cantit i de trei ori mai mari la suprafa ele de titan
tratate cu saliv dect Actinomyces Viscosus. La smal ul dentar (tratat cu saliv )
cele dou microorganisme ader n propor ii egale.
ntr-un studiu in vivo, formarea pl cii a fost studiat folosind ni te
discuri din diferite materiale de implant, plasate intraoral ntre 4 pn la 48 de ore
cu ajutorul unor supor i speciali (Nakazato ,Tsuchiya, Sato, Yamauchi).
Materialele din care au fost confec ionate implantele sunt alumin mono
i policristalin , zirconiu policristalin, hidroxilapatit (HA) i titan.
Alumina policristalin
i hidroxilapatita prezint cea mai mare
rugozitate a suprafe ei, cu valori medii de rugozitate de nou respectiv cinci ori
mai mari dect rugozitatea smal ului dentar.
Dup primele patru ore, pelicula aderent i placa bacterian au fost
observate pe toate materialele testate; pe alumina policristalin i hidroxilapatit
acumularea a fost de dou ori mai mare dect pe celelalte materiale.
Dup 48 de ore cantitatea cea mai mare de bacterii a fost g sit pe
alumina policristalin i pe hidroxilapatit , de i diferen a cantitativ fa de
celelalte materiale a fost cu ceva mai mic fa de valorile g site dup primele
patru ore.
Pe suprafe ele tuturor materialelor testate, speciile de streptococ au fost
primele care le-au colonizat iar anaerobii au fost prezen i ntr-un num r
semnificativ, doar dup 48 de ore.
Ca rezultat al acestui studiu se poate concluziona c materialul de
implant acoperit de o pelicul salivar va fi colonizat de c tre bacterii,
similar din ilor naturali. Ruguoazitatea materialului de implant este o
component important n acumularea pl cii bacteriene.
Acumularea de plac pe stlpii implantului sau pe elementele de
agregare este considerat factor de risc major n cadrul patologiei periimplantare
(care poate sfr i chiar cu pierderea implantului).
Un studiu pe pacien i edenta i dar cu restaur ri pe implante la mandibul
a ar tat c absen a unei igiene bucale corespunz toare a fost factorul cel mai
semnificativ asociat pierderii de os alveolar periimplantar (16, 19).
Unele studii au investigat efectele unui control foarte minu ios al pl cii
supragingivale de la nivelul stlpului implantului precum i a compozi iei pl cii
bacteriene subgingivale.
Rezultatele acestor studii arat c un control minu ios i ndep rtarea
frecvent
a pl cii supragingivale, duce la o sc dere a num rului
microorganismelor viabile din pung i concomitent, la o cre tere a num rului de
microorganisme Gram - pozitive i la sc derea num rului de microorganisme
patogene (spirochete, porphiromonas gingivalis) la nivel subgingival.
Saliva i placa supragingival reprezint surs de microorganisme
174
patogene periodontale n mecanismul coloniz rii regiunilor subgingivale.
13.2. Microbiologia subgingival

dentare
i implantele
Att n n stare de s n tate ct i n stare patologic microflora

subgingival ( an gingival i pungi) e similar att la din ii naturali ct i la
implantele dentare. Numero i cercet tori au formulat urm toarele concepte
majore referitor la microbiologia subgingival la implantele dentare:
- n cazul unei st ri bune de s n tate la nivelul cavit ii bucale, din ii
naturali i implantele dentare prezint microflor similar (n special streptococi) - Apse i colab. - 1989, Lekholm i colab. 1986, Mombelli i colab.1987,Mombelli i Mericske-Stern-1990,Newman i Fleming-1988, Palmisano i
colab.-1991, Quirynen i Listgarten-1990.(5,19,20)
- Acelea i grupuri de microorganisme parodontal-patogene sunt
implicate n bolile parodontale, periimplantite i e ecul terapiei cu implante
dentare Apse i colab.- 1989, Beckert i colab. 1990, Mombelli i colab. 1987, 1988, Nakou i colab.-1987, Newman i Fleming-1988, Palmisano i
colab.-1991, Rosenberg i colab.-1991 etc.
- n edenta ia par ial , an ul gingival la din ii naturali poate servi drept
surs de bacterii care apoi vor coloniza an ul periimplantar Apse i colab.1989, Quirynen i Listgarten - 1990 Block 1997 etc.
- Suplimentar microorganismelor parodontopatogene consacrate,
speciile de stafilococ pot contribui major la e ecul implantelor dentare Rams i
colab.-1990,1991, Rosenberg i colab.-1991.
ntr-o cavitate bucal s n toas , microflora din jurul din ilor este relativ
slab reprezentat fiind format din microorganisme Gram-pozitive i facultativ
patogene din streptococi i actinomicete.
Odat cu apari ia gingivitei , placa bacterian este mai abundent fiind
compus n special din microorganisme Gram-negative i anaerobe precum i din
microorganisme parodontal-patogene (ex.: Porphyromonas gingivalis, Prevotella
intermedia i spirochete).
Colonizarea bacterian i formarea pl cii bacteriene par s se desf oare
similar la din ii naturali i implantele denare.
Colonizarea bacterian i formarea pl cii la nivelul implantelor dentare
au fost cercetate la pacien i cu implante din titan (transmucozale) sau cu implante
acoperite cu HA (permucozale) i la animale de experien cu implante
endoosoase din titan. Scopul acestor studii a fost de a ob ine timp de mai multe
s pt mni sau luni o microflor subgingival pentru culturi, n vederea realiz rii
unor studii microscopice i totodat de a efectua i evalua m sur tori clinice,
inclusiv determinarea unor indici gingivali de plac , testarea adncimii de sondaj
i efectuarea de radiografii instantanee.
Morfotipurile subgingivale predominente au fost cocii. Principalele
bacterii subgingivale cultivabile au fost streptococii i actino-micetele,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia i spirochetele fiind absente,
175
sau prezente n cantit i foarte mici n microflora din regiunile s n toase.

Cercet rile efectuate sublineaz faptul c placa supragingival de pe
din i, poate servi ca surs de microorganisme parodontal - patogene ce vor
coloniza regiunea subgingival .
Rezultatele sugereaz posibilitatea ca microflora de la nivelul din ilor
restan i (la edentatul par ial cu implante dentare) poate servi drept surs de
inoculare i colonizare bacterian a esuturilor periimplantare. Noi am observat
acest lucru cu prec dere la pacien ii cu edenta ii terminale care au fost proteza i
cu restaur ri protetice cu agregare mixt dento-implantar .
S-au constatat ns diferen e ntre implantele din edenta ia par ial i
cele din edenta iile totale. Anumite studii au eviden iat valori crescute de
Bacteroides i specii de Capnocytophaga n jurul implantelor n edenta iile
par iale.
Quirynen i Listgarten au constatat c pe componentele implantelor n
edenta iile par iale se g sesc mai pu ini coci i mai multe spirochete, dect pe
implantele din edenta iile totale. (20,23,24,26)
Faptul c microflora subgingival a din ilor poate influen a microflora
din jurul implantelor dentare (n edenta iile par iale), sublineaz necesitatea
men inerii unei igiene bucale foarte bune, n special la pacien ii cu implante i
din i naturali.
Microflora subgingival predominant la implantele s n toase se
prezint astfel:
- la examinare microscopic : coci i spirochete;
- pe culturi: streptococi i actinomycete.
n cazul implantelor cu e ec f r component clinic infec ioas
predomin cocii (la examinare microscopic ) i streptococii (pe cultur ).
La implantele cu e ec i cu component infec ioas predomin cocii,
spirochetele (ex. microscopic) iar pe cultur
se g sesc anaerobi
parodontopatogeni Gram - pozitivi i Gram - negativi, stafilococi.
13.3. Periimplantita i e ecul de implantare

Datorit categoriei de vrst a majorit ii pacien ilor la care se
aplic tratamentul cu implante dentare, cea mai apropiat form de boal
parodontal , de periimplantit , este parodontita adultului.
Speciile de microorganisme asociate parodontitei adultului sunt Actynobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Porphyromonas
gingivalis, Prevotella intermedia i Veilonella recte.
Spirochetele orale sunt asociate cre terii severit ii bolii parodontale i
pot constituii 50% din totalul microbiologic activ n leziunea parodontal .
Acestea sunt asociate preponderent progresiei bolii i mai pu in ini ierii
acesteia.(4,8,11,21,25)
Toate e ecurile de implantare sunt caracterizate prin mobilitatea
implantului respectiv i radiotransparen periimplantar .
E ecurile de implantare datorate infec iei sunt caracterizate n plus prin
176
durere, sngerare la sondare, supura ie, cre terea adncimii de sondare, valori
crescute ale indicilor de plac i gingivali, pierderea ata amentului epitelial i
formarea de esut de granula ie. E ecurile implantelor de cauz traumatic sau
datorate unor suprasolicit ri func ionale, pot fi nso ite de durere ,dar sunt
caracterizate prin absen a celorlalte simptome ce nso esc e ecurile de cauz
infec ioas .
Implantele care prezint semnele i simptomele unui e ec infec ios, f r
a fi ns mobile, pot fi considerate recuperabile. Implantele cu e ec de cauz
traumatic prezint o microflor subgingival asem n toare cu cea a
parodon iului s n tos, con innd coci, streptococi i predominant specii de
actinomicete. Spre deosebire de e ecurile de cauz infec ioas , la analiza
microscopic s-a eviden iat un num r egal de coci i spirochete. Flora
subgingival predominant n e ecurile de cauz infec ioas con ine
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Veilonella recte,
Peptostreptococcus micros, specii de Fusobacterium, specii de Candida,
Pseudomonas aeruginosa i bacterii Gram - negative enterice. De asemenea s-a
eviden iat un num r mai mic de Actynobacillus actinomycetemcomitans,
Streptococcus aureus i Streptococcus epidermidis.
Un alt studiu comparativ al osteointegr rii bune a implantelor de titan i
a e ecului osteointegr rii a condus la rezultate similare. La implantele cu succes
terapeutic s-a eviden iat o microflor subgingival alc tuit din coci (ca morfotip
predominant) ,pu ine bacterii fusiforme i absen a spirochetelor.
Implantul e uat se caracterizeaz microscopic prin prezen a de
numeroase spirochete, bacterii fusiforme precum i bacterii Gram-negative
anaerobe inclusiv specii de Fusobacterium i Bacteroides. (5,13,17,18,19,26)
n urma acestor studii au rezultat concluzii similare cu cele ale altor
cercet tori (Carmichael, Aspe, Zorb, Mc Culloch; Ellen, Aspe; Klinge; Meffert,
Langer, Fritz; Newmann, Flemming; Tanner) i anume c bacteriile
subgingivale asociate implantului e uat infec ios sunt acelea i cu cele g site
n parodontita adultului.
Caracteristicile principale ale e ecului de implantare sunt distruc ia
ata amentului perimucozal i pierderea de os periimplantar, similar cu distruc ia
esutului moale i a osului ntlnite n parodontit .
esutul de granula ie se formeaz , n cazul majorit ii tipurilor de
implante dentare, la nivelul stratului de esut conjunctiv vascularizat al
epiteliului. Deci, consecutiv contamin rii bacteriene a suprafe ei implantului,
apare o inflama ie iritativ a esuturilor periimplantare. Epiteliul prolifereaz
c tre apical, acoperind esutul de granula ie. n unele cazuri are loc o proliferare
epitelial , spre apical, sub form de esut de granula ie iar n altele apare esut de
granula ie f r esut epitelial ,situat spre apical fa de esutul epitelial proliferat.
Numai ntr-un num r redus de cazuri apare forma de osteomielit periimplantar , descris de Berglundh i colab. (1991,1992), Ericsson (1992) i
Lindhe i colab. (5,12,13)
Pierderea unui implant dentar dup o vindecare primar bun se
datoreaz de obicei unei inflama ii de cauz bacterian . Pe suprafa a implantelor
177
ndep rtate chirurgical, s-a constatat prezen a bacteriilor i concrementelor, iar pe

restul suprafe ei s-a observat prezen a esutului epitelial proliferat, a
macrofagelor, granulocitelor, esutului de granula ie i a unor fragmente de os
alveolar colonizat de bacterii. n locul osului alveolar rezorbit apare esut de
granula ie. Suprafa a acestuia situat spre implant este acoperit de esut
epitelial proliferat. esutul de granula ie urmeaz progresia coloniz rii bacteriene
n sens gingivo - apical astfel nct pierderea implantului poate ap rea n numai
cteva s pt mni.
Datorit faptului c microflora subgingival asociat e ecului
implantar este similar cu cea ntlnit n parodontit , se presupune c
mecanismele patogene ar fi i ele similare.
Cercet ri recente au demonstrat c distruc ia esutului periodontal
este o consecin a interac iunii dintre endotoxine, citokine i celule ale
regiunii periodontale. Endotoxina, component a pere ilor celulari a
bacteriilor Gram negative, reprezint factorul responsabil principal pentru
distruc ia esutului parodontal.
La nivelul esuturilor parodontale, prima int a endotoxinelor sunt
macrofagele. Macrofagele activate de endotoxine produc proteaze care pot
degrada colagenul i proteoglicanii, ducnd n final i la degradarea matricii
extracelulare.
Macrofagele activate produc interleukina 1 (IL-1) i prostaglandina E2
(PGE2). IL-1 are dou inte: macrofagele i fibroblastul. Printr-un lan de
feedback autocatalitic, IL-1 stimuleaz macrofagele n sensul producerii unei
cantit i crescute de IL-1. Fibroblastul va fi activat pe dou c i de c tre IL-1. n
primul rnd, fibroblastul este activat s produc adi ional proteaz , care
degradeaz colagenul i proteoglicanii.n al doilea rnd, fibroblastul este activat
pentru a produce PGE2. PGE2 produs de macrofagele activate de c tre
endotoxin precum i fibrobla tii activa i de c tre IL-2, au drept int
osteoclastul. PGE2 activeaz osteoclastul, ducnd la resorb ia osului alveolar i la
pierderea suportului osos.
Mecanisme similare ac ioneaz i n cazul e ecurilor implantelor.
Dac implantul n perioada de vindecare este tratat similar din ilor cu
afec iuni parodontale marginale, atunci este important ca suprafa a implantului n
curs de integrare s fie detoxificat .
Materialele din care sunt confec ionate implantele dentare nu sunt inerte
din punct de vedere fiziologic, cea ce poate duce la pierderea suportului de os
alveolar.
Perala, Chapman, Gelfand au studiat activarea sistemului complement
dup ce serul uman a fost expus la zece e antioane diferite de sisteme de implant:
din titan, titan acoperit cu plasm , titan acoperit cu HA.
S-a constatat cre terea de ase ori a nivelului de C3a i de dou ori a
nivelului de C5a. Ambele sunt peptide inflamatorii, iar stimularea macrofagelor
de c tre C5a duce la cre terea produc iei de IL-1.
ntr-un al doilea studiu, Perala, Chapman, Gelgand, Callahan, Adams i
Lie au colectat monocite din sngele periferic uman, de la donatori cu stare de
178
s n tate general i parodontal bun . Aceste celule au fost introduse n medii de

cultur i inoculate la cinci loturi de animale cu diverse tipuri de implante de titan
i respectiv titan acoperit cu HA.
Nivelele de IL-1 i de TNF- (factorul de necroz tumoral , tot o
citokin ) au fost m surate , patru din cele cinci e antioane de implante prezentnd
titruri crescute ale ambelor citokine. (1,5,9,13,17,22)
S-a concluzionat c n anumite circumstan e ,chiar implantul ns i
poate provoca un r spuns al citokinelor, ducnd la pierderea osului de
sus inere i la pierderea implantului.
13.4. Terapia afec iunilor periimplantare

Terapia afec iunilor periimplantare trebuie cunoscut att de c tre
parodontolog ct i de c tre stomatolog, deoarece pacientul poate domicilia ntr-o
localitate f r un specialist n parodontologie.
Dou criterii de apreciere trebuie s stea n fa a practicianului care
examineaz un pacient cu afec iune periimplantar :
a) gradul de afectare al mucoasei periimplantare
b) distruc ia osoas existent
Clasificarea afec iunilor periimplantare f cut de Rosenberg i colab. ne
ajut foarte mult n practic :
Clasa I
inflama ia
esutului moale periimplantar
(mucozit periimplantar ).
Clasa aII-a
mucozit
asociat
cu o u oar
pierdere
vertical i orizontal de substan osoas (pn la 1/5 din lungimea
p r ii intraosoase a implantului).
Clasa aIII-a
mucozit asociat cu o pierdere medie (vertical
i orizontal ) de substan osoas (pn la 1/3 din lungimea intraosoas
a implantului).
Clasa aIV-a
mucozit cu pierdere masiv (vertical
i
orizontal ) de substan osoas (peste o treime din lungimea p r ii
endoosoase a implantului).
Modific rile florei microbiene de la nivelul din ilor naturali respectiv a
implantelor, n situa ia inflama iei esuturilor de sus inere ale acestora, sunt
asem n toare. (5,6,13,18,23)
Etapa ini ial a tratamentului tuturor complica iilor periimplantare
const n stabilizarea distruc iei osoase progresive prin controlarea pl cii
bacteriene i prin m suri de igien asociate cu:
- sondarea pungilor numai cu sonde parodontale din material
plastic;
- chiuretaje cu scalere din material plastic (Hawe Neos, Hu
Friedy);
- netezirea cu instrumente rotative speciale (parte activ din gum )
i periu e interdentare n asociere cu paste u or abrazive;
179
sp larea man etei de mucoas periimplantar cu ap oxigenat

i cu solu ie de clorhexidin 0,2%;
- cl tirea cavit ii bucale cu solu ie de clorhexidin 0,2% timp de
dou s pt mni, cu prec dere seara;
- n cazul periimplantitei de clasa II, III, IV (cnd implantul nu se
ndep rteaz ) este indicat i administrarea de antibiotice timp de
dou s pt mni;
- eventual, aplicarea local de antibiotice (fire mbibate n
tetraciclin ).
Etapa a doua const n tratamentul chirurgical al esuturilor
periimplantare afectate (pt. Clasele II i III). M surile chirurgicale ce se practic
sunt identice sau u or modificate fa de interven ile de chirurgie parodontal la
din ii naturali. n func ie de gravitatea distruc iei esuturilor periimplantare se
practic fie interven ii de chirurgie mucogingival (pentru clasele II i III) fie i
m suri de regenerare tisular (pentru clasele III i IV).
A treia faz const n terapia de men inere i reprezint tratamentul
de lung durat , individualizat fiec rui caz n parte, n func ie de necesit i.
Scopul acestui tratament este de a preveni recidiva afec iuniilor
periimplantare. Acest tratament include controlul clinic, palparea, sondarea,
examenul radiologic completat de m suri de igienizare profesional (periaj,
detartraj, etc.). Se va insista, de asemenea asupra educ rii pacientului n sensul
realiz rii unei igiene bucale eficiente. (6,17,22)
M suri de regenerare tisular (pt.clasele III i IV) constau n
detoxifierea implantului cu un jet de ap distilat i pulberi, dup care se spal cu
ser fiziologic abundent.
ntocmai ca de multe ori n parodontologie (vezi gravajul acid al
cementului radicular n cursul procedeului Emdogain) i n implantologie
detoxifierea se poate face cu acid citric timp de 30-60 secunde, pe suprafe ele
implantelor acoperite cu HA. La implantele din titan detoxifierea prin
pulverizarea unui jet de ap cu pulberi este mult mai eficient .
Defectul osos se completeaz cu materiale de substitu ie (noi utiliz m os
de la pacient sau os bovin n amestec cu biovitroceramic ) care se acoper
ulterior cu o membran resorbabil sau neresorbabil de la caz la caz. Aceasta se
acopera ulterior cu lambourile mucoperiostale.Firele se elimin la ase zile iar
membrana (dac este neresorbabil ) dup 6-8 luni.
-
13.5. Concluzii
1. Cele expuse, credem c pot orienta practicianul s adopte o atitudine
terapeutic corect pentru fiecare etap a unei complica ii periimplantare.
2. Medicii stomatologi din ara noastr trebuie s se obi nuiasc cu
patologia periimplantar , avnd n vedere cre terea num rului de restaur ri
protetice pe implante i la noi.
3. Pacien ilor cu periimplantite li se pot aplica toate m surile terapeutice
din etapa ini ial , de c tre medicul stomatolog, f r ca ace tia s fie ndruma i
180
c tre clinicile de specialitate.
181
14. Implante endoosoase n ortodon ie
14. Implantele endoosoase n ortodon ie
Mi c rile ortodontice sunt realizate cu participarea din ilor care servesc

ca puncte de ancorare. Pierderea din ilor n special n zonele laterale, reprezint
un obstacol n tratamentul ortodontic. Mobilitatea dentar ce apare ca o
consecin a unor afec iuni parodontale mpiedic ob inerea unui suport odontic
satisfac tor. Implantele endoosoase reprezint o solu ie n realizarea unui sprijin
stabil i permit restabilirea DV posterioare, indispensabil pentrui libertatea de
mi care n tratamentele ortodontice.
Este imposibil de a reduce distemele n zona incisivo-canin superioar

i la nivelul ncisivilor inferior f r contact cu mucoasa palatin . n sens invers, n
cazul unui tratament pluridisciplinar, n cadrul diferitelor tipuri de edenta ii,
ortodon ia ajut la ob inerea unui spa iu suficient pentru inserarea implantelor
(spa iul protetic i interradicular)
182
14.1. Aportul implantologiei orale n tratamentul

ortodontic
Numeroase studii au demonstrat fiabilitatea implantelor osteointegrate
utilizate ca sprijin n ortodon ie. Ele se comport ca ni te din i anchiloza i.
14.1.1. Indica ii
Principalele indica ii ale implantelor dentare folosite n scop ortodontic
se refer la urm toarele situa ii: migr ri dentare la nivelul acelea i arcade,
migr ri interarcadice i deplas ri osoase.
14.1.1.1. Migr ri dentare la nivelul acelea i arcade
La nivelul zonelor laterale implantele endoosoase permit:
- corectarea dizarmoniilor dento-maxilare (proalveolia n absen a
din ilor posteriori sau n cazul unor din i cu suport parodontal redus);
- redresarea axelor dentare;
- nchiderea spa iilor postextrac ionale (mi c ri n toate cele 3 direc ii
ale spa iului);
- readucerea pe arcad a din ilor inclu i;
- o abordare pluridiciplinar n tratamentul leziunilor parodontale
(erup ie for at );
Implantele evit recurgerea la for e extrabucale i interarcadice
contraindicate la adult i greu suportate de pacien i.
14.1.1.2. Migr ri interarcadice
Implantele endoosoase pot fi utilizate n ghidarea mi c rilor ortodontice
pe arcada antagonist putnd suporta i restaur ri protetice. n acest caz ele i i
pierd interesul lor major: de a nu avea nevoie de cooperarea pacientului n timpul
ac iunii for elor.
14.1.1.3. Deplas ri osoase
Implantele sunt utilizate pentru a deplasa bazele osoase. Locul de
inserare a implantelor depinde de tipul de deplasare care se doreste a fi realizata.
Pot fi inserate la nivelul arcadei zigomatice, a vomerului, a palatului dur si la
nivelul arcadelor dentare. Inserarea la nivelul palatului este cea mai frecventa. In
acest caz, implantele nu mai pot fi utilizate pentru o restaurare protetica dup
ncheierea tratamentelor ortodontice.
14.1.2. Tipuri de implante utilizate n ortodon ie
Se utilizeaz implante de dimensiuni mari (lungime si diametru), n
general implante tip r d cin (fig.14.2.). Implantele lam i urub de stadiul I
utilizate in tratamentul ortodontic i-au pierdut progresiv osteointegrarea. For ele
ortodontice de aproximativ 100 grf, sunt neglijabile in raport cu for ele de
183
14. Implante endoosoase n ortodon ie
mastica ie (for ele laterale de aproximativ 50 Kgf).
, 1
14.1.3. Tipuri de deplas ri

- egresie si ingresie,
- mi c ri mezio-distale;
- protrac ia maxilarului.
14.2. Influen a ortodon iei n tratamentul cu

implante
14.2.1. Indica ii
Influen a ortodon iei n tratamentul cu implante endoosoase se refer la
urm toarele aspecte: amenajarea spa iului protetic, corelarea axelor dentare
(spa iul intearcadic), precum i amenajarea tisular preimplantar .
14.2.1.1. Amenajarea spa iului protetic
Corectarea spa iului protetic mezio distal este indicat n cazul
ageneziilor, migrarilor i a rota iilor dentare. Ageneziile reprezint cea mai
frecvent indica ie de tratament ortodontic perimplantar, inserarea implantelor n
acest caz prevenind resorbtia vestibulo-oral .
14.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spa iul interradicular)
184
14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantar

O erup ie for at a unor din i laterali nainte de a practica extractia lor,
permite obtinerea unui pat osos de o bun calitate pentru inserarea implantelor.
Deasemenea acest tip de manoper este indicat i in sectorul grupului frontal
unde efectele estetice sunt cele mai importante. Prin erup ia for at se ob ine o
mbun t ire a cantit ii osului n toate direc iile. Durata este de 6-10 s pt mni
cu o durat de stabilizare de 6 s pt mni. Dup aceea dintele poate fi extras,
putndu-se opta si pentru o implantare imediat .
185
15. Igiena endobucal n implantologie
15. Igiena endobucal n implantologie
esuturile perimplantare (os + mucoas ) sunt susceptibile de a dezvolta

o patologie specific n rela ie cu o flor bacterian patogen . O igien bucodentar insuficient poate sta la originea unei perimplantite. ntre inerea
implantelor ntr-o stare de igien satisfacatoare va fi f cut atat de medic ct i de
pacient. De ea depinde succesul pe termen lung al implantelor.
ndep rtaraea zilnica a placii bacteriene trebuie insusita foarte bine de
pacient. Medicul trebuie sa se asigure ca acesta si-a insusit o tehnica corecta de
periaj si ca o aplica cu instrumente adecvate.
In regiunea suprastructurii se pot utiliza perii dentare normale, firul de
matase si perii interdentare.
In zona jonctiunii implantomucozala se pot utiliza diverse instrumente pentru
eliminarea placii bacteriene subgingivale (perii foarte fine, perii electrice, fir de
matase). Se mai pot utiliza paste usor abrazive dar care sa nu contina fluoruri
acide. In zonele cu acces dificil se recomanda utilizarea unor antiseptice tip
clorhexidina.
Igienizarea profesionanla incepe imediat dupa inserarea implantelor, in
prima spatamana postoperator pacinetul va utiliza solutii pe baza de clorhexidina.
Dupa 8-10 zile se indeparteaza firele si pacientul trebuie sa inceapa sa curete
stalpii implantelor in cazul in care acestia sunt transgingivali. Un nou control se
realizeaza la 15 zile de la inserare. In primul an este recomandata o vizita
trimestriala de control. In anii urmatori pentru pacientii care au o igiena buna se
recomanda un control la 6 luni in timp ce pentru cei cu afectiuni parodontale sau
cu leziuni si cu o igiena deficitara este recomandat un control la 3 luni.
Intervalul de control poate sa depinda de:
- sanatatea pardontala a pacientului;
- starea tesuturilor parimplantare;
- eficacitatea indepartarii placii bacteriene de catre pacient;
- cantitatea de depozite de tartru prezente;
- tipul de suprastructura protetica realizate pe implante.
Medicul trebuie sa verifice aspectul tesuturilor mucoase periimplantare
(imflama ie, consisten , volum, contur). Se mai poate verifica indicele de plac
i adncimea pungilor perimplantare cu sonde din material plastic. Verificarea
sangerarii la sondaj, controlul adapt rii i eventualele mobilit i ale
suprastructurii protetice, precum si controlul ocluziei sunt de asemenea manopere
186
efectuate de catre practician.

O alt modalitate de control a igienei i a st rii esuturilor perimplantare
sunt radiografiile de control. O pierdere osoas de la 1-1,5 mm in primul an i
apoi de 0,1-0,2 mm in n l ime pe an este considerat normal .
Alta metod este recoltarea de plac bacterian i analizarea ei n
vederea aplic rii unui tratament antibacterian eficient. In cazul unor depuneri de
plac bacterian se recomanda chiuretajul cu chiurete din material plastic.
Fibrele esuturilor supraalveolare de legatura sunt orientate paralel cu
suprafa a implantelor. La dintele natural ele au o direc ie radiar pornind dinspre
cement. La sondarea esutuilor dentare inconjuratoare sonda parodontala nu trece
de aceste fibre spre apical. Deoarece la implante aceste fibre perpendiculare pe
axa longitudinala lipsesc, varful sondei penetrante se opreste foarte aproape de
osul alveolar. Prin distrugeri vasculare se poate sa existe sangerare chiar si in
tesuturi perimplantare sanatoase.
Sondarea periimplantara are ca aspect negativ pe langa distrugerea
partiala epiteliului si posibiliatatea de a introduce bacterii din cavitatea bucala in
proximitatea osului.
Pentru un cat mai bun diagnostic al afectiunilor parodontale se
recomanda masurarea urmatorilor indici clinici.
- indicele de placa;
- indicele gingival;
- indicele de sangerare al santului perimplantar.
Cu ajutorul acestor sisteme de indici, se poate aprecia exact statusul
parodontal al pacientului. Tetsch (1991) a legat starile inflamatorii periimplantare
de stabilirea ratei de scurgere a lichidelor din santul periimplantar.
Depunerile nemineralizate de pe dinti si implante sunt compuse din:
- pelicula (un film de glicoproteine);
- materia alba (bacterii, leucocite, celule epiteliale f r structur
intern );
- placa supragingival i subgingival (70% microorganisme vii, 30%
matrice polizaharidoproteic interbacteriana).
187
16. Osteointegrarea i osteodezintegrarea
Foarte mul i ani implantologia oral a beneficiat doar de implante de

stadiul I, care erau nc rcate la scurt timp de la inserare. ntre infrastructura acestor
implante i esutul osos se interpunea un esut conjunctiv fibros. Integrarea acestor
implante este cunoscuta n literatura de specialitate ca fibrointegrare, concep ie
socotit la ora actual clasic , care a dominat anii 1970-1980. Dup 15 ani rata
medie de succese a acestor implante a fost apreciat la 70% la mandibul i 40% la
maxilar (Bert, 1991).
Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz o pierdere
progresiv a implantelor n timp, mai rapid la maxilar i mult mai lent la
mandibul . esutul fibros interpus ntre implant i os are fibrele orientate paralel att
la suprafa a osului ct i la implant, exact invers ca cele ale desmodon iului,
perpendiculare la suprafe ele osteodentare. Acest esut fibros realizeaz propriu-zis
un fel de membran de interpozi ie patologic cu efecte imprevizibile. n contact cu
un esut osos dens i bine organizat, sub influen a unor factori mai pu in cunoscu i,
aceast structur provoac l rgirea spa iului dintre os i implant.
Aceast augmentare de spa iu la interfa a os/implant se face pe seama
esutului osos, instalndu-se treptat o osteoliz periimplantar , mai mult sau mai
pu in evident pe radiografii retroalveolare. Osteoliza antreneaz apari ia
fenomenelor inflamatorii care de obicei necesit explor ri chirurgicale (gen
chiuretaje), cu eviden ierea consecutiv de distruc ii osoase importante
eviden iabile radiologic i care sfr esc cu necesitatea elimin rii implantului. Este
interzis cu des vr ire aplicarea exclusiv a unei antibioterapii n cursul
episoadelor inflamatorii periimplantare ntocmai ca i n paradontologie.
16.1. Osteointegrarea
Dup 20 de ani de cercet ri fundamentale i clinice, Per Ingvar
Brnemark, profesor suedez de protetic , a finalizat un principiu nou, diferit de tot
ceea ce s-a f cut pn n momentul respectiv. Principiul reclam un contact direct
ntre implant i os f r interpunere de alte esuturi. Osteointegrarea demonstrat de
Brnemark devine posibil doar prin punerea n repaus a implantelor n grosimea
oaselor maxilare, nc rcarea lor f cndu-se dup cteva luni, timp necesar
osteointegr rii lor.
F r s tirbim prestigiul lui Brnemark trebuie s subliniem faptul c
188
italianul Pasqualini a fost primul care a demonstrat apozi ia osoas n jurul unui
implant endoosos, proces pe care l-a denumit "osteogenez func ional ". Ulterior
Schrder a semnalat i el acela i lucru ca i Pasqualini, denumind fenomenul
"anchiloz func ional ". Gloria a cules-o ns aproape n exclusivitate Per Ingvar
Brnemark. Albrektson, Zarb, Worthington i Erikson n 1986 au enun at criteriile
de succes al unui implant:
1. un implant izolat trebuie s fie imobil la test ri clinice;
2. n jurul lui nu trebuie s apar pe radiografii retroalveolare zone de
radiotransparen ;
3. pierderile osoase pe an, dup primul an de punere n func iune trebuie
s fie sub 0,2mm
4. un implant nu trebuie s prezinte simptome persistente sau ireversibile
infec ioase, dureroase, de parestezie, necroz sau efrac ie a canalului mandibular;
Conform acestor criterii implantele osteointegrate avnd n vedere
principiul lui Brnemark, prezint anumite rate de succes (Tabelul 16.1).
Tabel 16.1. Rate de succes dup Branemark.
$)
$) 4
"
L7 K
L K
, $ 3
M K
M K
%
K
$) 7
Astfel, n timp ce implantele "fibro-integrate" au o durat de via limitat ,

soarta implantelor osteo-integrate se decide n primul an, apoi rezultatele bune sunt
stabile i remarcabile.
Principiul osteointegr rii este singurul valabil i recunoscut azi n
implantologia oral . Ultimele date statistice publicate de Van Steenberghe (1989) i
Zarb (1990) demonstreaz o rat de succes de 90-92% la maxilar i 98% la
mandibul , sitund implantologia la nivelul celor mai fiabile tehnici din
stomatologie i explicnd dezvoltarea ei actual .
Osteointegrarea depinde de: biocompatibilitatea materialului, design-ul
implantului, textura suprafe ei, tehnica chirurgical precum i de condi iile de
nc rcare.
16.2. Biocompatibilitatea materialului

La ora actual n arsenalul materialelor din care se confec ioneaz
implante au r mas doar cteva, dintre care cele mai importante sunt titanul i
aluminiul.
Brnemark a utilizat titan pur (cu impurit i sub 0,25 %) n timp ce lamele
Linkow de exemplu, erau confec ionate dintr-un aliaj de titan cu 6 % aluminiu i 4
% vanadiu (TiAl6V4). Toleran a biologic a titanului a fost demonstrat nc n
1951 de c tre Leventhal, apoi de Beder i colaboratorii (1956, 1957, 1959) pe cini
i apoi pe om. De atunci n literatura de specialitate nu a fost citat nici o reac ie
toxic la concentra ii mari de titan (Toth i colaboratorii, 1985), n timp ce la
189
concentra ii mari de aluminiu s-au semnalat fracturi osoase patologice i encefalite.

La titan nu s-au semnalat reac ii alergice i nici fenomene carcinogenetice. Culturile
celulare efectuate de Gould (1981), Kasemo (1985) i Mac Queen (1987) au
demonstrat viabilitatea perfect a celulelor n contact intim cu titanul.
Experimentele animale efectuate de Gould (1981) demonstreaz c doar n cazuri
extrem de rare apar macrofage la contact cu titanul. Titanul este un material cu un
poten ial ridicat de reac ie, instabil n raport cu oxizii s i. Acoperirea lui cu un strat
fin de oxizi protectori l pasiveaz , ceea ce confer o rezisten deosebit la
coroziune, rezisten decisiv n fiziologia interfe elor sale. Prezen a celor 3 oxizi
mai importan i n suprafa a metalului, TiO, TiO2, Ti2O3, nu au elucidat nc
mecanismele adeziunii tisulare, (vizibile clinic) la scar atomic . Un experiment
efectuat de c tre Mac Queen (1987) a sugerat c materialele organice pot fi
ncorporate "in vivo" n straturile de oxizi ai titanului.
Parr i colaboratorii (1985) au formulat cteva concluzii pertinente cu
privire la acest material:
- Ti i aliajele sale posed propriet i mecanice optime pentru un material
de implant;
- Ti i aliajele sale se oxideaz instantaneu, n aer oxizii s i fiind extrem de
stabili n diferite ipostaze fiziologice ale organismului;
- stabilitatea i iner ia stratului de oxizi protejeaz titanul de coroziune n
mediile organismului;
- nu este permis contaminarea suprafe elor implantelor care trebuiesc
manipulate pe ct se poate doar cu instrumente din titan;
- titanul poate avea suprafe e de contact cu metale ce posed o pasivitate
echivalent (aliaje de Co-Cr de exemplu), f r s apar fenomene de coroziune
galvanic ;
Aluminiul - oxid de aluminiu sau alumin (Al2O3) este un material a c rui
compatibilitate cu esuturile vii a fost stabilit i verificat de nenum rate ori.
Cercet rile ini iale ale lui Hulbert (1960) i Sandhaus (1963) au fost continuate de
Hammer (1973), Dirskell (1977), Chess(1980), Luedemann(1984) etc. toate
confirmnd compatibilitatea bun a acestui material. Din p cate acest material are
proprieta i mecanice insuficiente, motiv pentru care este folosit mai mult pentru
acoperirea unor suprafe e metalice (de exemplu titan) ale unor implante. Utilizarea
oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implante
imediate n zona frontal maxilar .
16.3. Designul implantelor

Au fost propuse nenum rate forme de implante: ace, lame, uruburi,
cilindri etc. (fig.16.1.)
190
&
'
'
C )
/ &
)
'
4
)
Implantele ac nu mai corespund cerin elor actuale ale implantologiei

orale, pe de-o parte fiindc nu pot fi ngropate, pe de alta fiindc chirurgia lor este
"oarb ", de obicei fiind transgingival f r vizualizarea punctului de intrare i a
contraextremit ilor.
n 1985 Albrecktsson a atras aten ia c dup perioada de cicatrizare rapid
a osului n contact cu implantul, cnd celulele mezenchimale se transform n
osteoblaste este nevoie de un contact ct mai mare n suprafa ntre implant i os.
La acest deziderat nu r spund lamele, deoarece prepara iile osoase sub form de
an calibrat nu ofer un contact mare n suprafa .
Exist zone de contact intim ntre implante i esutul osos, dar exist i
zone unde acest contact este mai lejer. n aceste ultime zone presiuni ce dep esc
pragul fiziologic pot induce formarea dominant a fibroblastelor n detrimentul
osteoblastelor. Contacte osteoimplantare intime se pot ob ine mult mai u or cu
instrumente rotative exact calibrate la viteze controlate cu irigare extern sau
intern care prepar patul osos pentru implante sub form de r d cin . Rezultatele
clinice publicate (Bert, 1991) demonstreaz c uruburile ofer rezultate mai bune
la mandibul , iar implantele cilindrice la maxilar. Aceast situa ie se poate
argumenta prin func iile diferite ale celor 2 maxilare:
a) Mandibula, pe lng func ia de sus inere a din iilor, este locul de
inser ie a mu chilor masticatori. Ea este constituit dintr-un man on cortical dens i
gros pe care-l reg sim la toate nivelele osului. ntre cele 2 corticale exist un sitem
de travee spongioase trabeculare. Edenta iile suprim func ia de sus inere a
din iilor, dar nu influen eaz inser iile musculaturii masticatorii, multiple i
puternice. Aceste inser ii care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni
importante au permis organizarea unui esut osos spongios trabecular cu un
191
remarcabil poten ial adaptativ. Cicatrizarea foarte lent a corticalei (Baron, 1986)
ne oblig s utiliz m la mandibul implante care s poat realiza o stabilitate
primar eficient a a cum o realizeaz uruburile. Acestea determin geneza unor
for e (presiuni) ini iale de mare amplitudine care sunt ns recep ionate de un os
spongios adaptat de-a lungul anilor s le primeasc ( urub Denar, implant
Brnemark, Screw-Vent etc.).
b) Maxilarul are drept func ie singular sus inerea din ilor. Musculatura
masticatorie nu are nici o inser ie pe acest os pe care se inser n exclusivitate
musculatura mimicii (care degaj for e de mic amplitudine). Maxilarul are
corticale foarte fine care acoper un os spongios trabecular cu o densitate mult mai
mic ca a mandibulei. Edenta iile fac ca acest os s piard singura lui func ie, cea de
sus inere a din ilor. Spongioasa trabecular a maxilarului, pu in solicitat , pierde cu
timpul orice posibilitate adaptativ . De aceea este bine ca implantele inserate la
maxilar s primeasc ini ial presiuni moderate care s permit o cicatrizare rapid
la interfa a os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR etc.).
16.4. Textura suprafe ei

Stratul de oxizi de titan care se formeaz instantaneu la suprafa a
implantului permite integrarea biologic a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca+2
i PO4-3 din calusul ini ial. Aceast biointegrare nu este posibil dect n 2 condi ii:
a) atunci cnd sngele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care
trebuie s fie extrem de hidrofil, permi nd apari ia rapid a celulelor i cre terea lor
(Baier, 1986);
b) dac se evit contaminarea stratului de oxid, prin manipularea
implantului cu pense din o el inoxidabil, cu m nu i sau prin pulverizarea cu ser
fiziologic. Drept urmare, ionii de metal din pense, talcul de pe m nu i, sodiul sau
clorul din serul fiziologic reac ioneaz cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de
Ca+2 i PO4-3. Astfel, aceast poluare scade considerabil energia de suprafa a
implantului.
Energia de suprafa a unui material determin umectabilitatea sa ceea ce
nseamn capacitatea sa de a se acoperi rapid de c tre celulele sangvine ca i de cele
din calusul ini ial.
Energia de suprafa determin pe de alt parte, dac celulele vii vor avea
o ata are slab sau dac i vor cre te suprafa a de contact cu materialul realiznd o
adeziune puternic . Baier (1985) precizeaz c n urma ata rii i a adeziunii
celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare
pentru a stimula mitoza, deci nmul irea celulelor s n toase.
Practicianul nu poate influen a energia de suprafa ini ial a implantului,
care este determinat exclusiv de fabricant (prelucrare - cur ire adecvat , sterilizare
controlat , ambalaj corect), dar poate s o deterioreze printr-o manipulare incorect
(contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui
cu mna sau cu compresa). Energia de suprafa este influen at de caracteristicile
suprafe ei implantului. Olmstead (1983) i d'Hoedt (1985) au demomstrat c o
suprafa neregulat realizeaz o umectare mai bun dect una neted . O pic tur
192
de ap depus pe o plac de sticl avnd dou suprafe e diferite ca textur , se

ntinde rapid pe suprafa a rugoas i r mne ca pic tur pe suprafa a neted ,
confirmnd cercet rile lui Olmstead (1983). Aceasta demonstreaz c o suprafa
poroas va determina o integrare mai bun dect una neted i c porozitatea
minim pentru aceast integrare trebuie s fie de aproximativ 30 m. D'Hoedt
(1985) arat c independent de natura suprafe ei, e antioanele din titan i aluminiu
sunt mult mai rapid acoperite de trombocite i fibrin dect cele de Co-Cr. n plus,
un tratament de suprafa prin sablare prelungit sau cu o frez diamantat
augumenteaz calitatea acoperirii. Suprafe ele sablate 10 secunde se acoper cu
celule mult mai repede dect cele sablate timp de 5 secunde.
Procedeele de sterilizare influen eaz i ele energia de suprafa a unui
implant. Baier a analizat un lot de implante confec ionate din metale cu energie de
suprafa mare sterilizate prin mai multe procedee utilizate n clinic . Doar
sterilizarea cu raze gamma poate men ine aceast energie, restul procedeelor
(autoclavarea cu ap sau chimic , sterilizarea cu glutaraldehid i/sau alcool sau
fierberea) scad considerabil energia de suprafa . Majoritatea implantelor sunt
acoperite cu hidroxiapatit (HA). Lucr rile ini iale ale lui Denissen i colaboratorii
(1977) cu r d cini din HA au relevat o integrare osoas excelent att la MET1 ct
i la MEB2. Calitatea leg turii HA cu titanul a fost discutat mult vreme. Un studiu
comparativ efectuat de Block (1987) a demonstrat dup 4 luni o apozi ie osoas
mult mai rapid pe implante acoperite cu HA dect pe cele din titan. Dup punerea
n func ie a implantelor un studiu efectuat de acela i Block n 1989 a demonstrat c
implantele acoperite cu HA au pe ele mai mult os depus prin apozi ie dect cele din
titan, dar din punct de vedere al pierderilor osoase ulterioare, n timp, ca i pungile
gingivale, nu se observ deosebiri semnificative.
Consecin e clinice: Manipularea implantelor trebuie s fie ct mai simpl .
Se evit contactele cu m nu ile, pielea, saliva, cu alte metale (aspiratorul), cu
lambourile poluate de saliv , precum i sp larea lor cu ser fiziologic.
Important. Dac un implant este scos din ambalajul s u i nu este utilizat
el nu poate fi resterilizat prin mijloacele clasice din cabinetul dentar sau dintr-o
clinic ; el va trebui returnat produc torului unde va suferi o nou sterilizare
industrial , singura care poate s -i men in o energie optim de suprafa care s -i
permit ulterior o integrare corect biologic . Dac patul osos are densitate sc zut
este de preferat s folosim un implant acoperit cu HA, material ce i permite o
osteointegrare mai rapid (printr-un proces accelerat de apozi ie).
16.5. Tehnica chirurgical

Condi iile n care se prepar patul osos receptor influen eaz cicatrizarea.
Oricte precau ii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zon necrotic n
urma traumei chirurgicale. Procesul reparator depinde de ntinderea acestei zone i
de posibilitatea transform rii celulelor mezenchimale nediferen iate n osteobla ti
1
2
MET - microscopie electronic cu transmisie

MEB - microscopie electrinic cu baleiaj
193
care edific interfa a os/implant dorit sau n fibrobla ti care genereaz un esut
fibros de interpozi ie.
Albrektson a demonstrat c osul necrozat poate r mne sub forma unui
sechestru care nu se va vindeca niciodat ct vreme vasculariza ia zonei este
deficitar . Se pare c principalul factor care perturb cicatrizarea osului este c ldura
degajat de instrumentul rotativ n cursul prepar rii patului osos. Important este nu
determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura maxim pe care
osul o suport f r s declan eze o reac ie fibroas . Este de dorit s nu se
dep easc temperatura de 47OC de-a lungul unui minut pentru realizarea unei
viitoare interfe e optime. O temperatur mai mare dect 47OC antreneaz oprirea
definitiv a circula iei sangvine i consecutiv apari ia unei zone de necroz care va
manifesta tendin e de reparare n aproximativ 100 de zile.
Studii de teletermometrie efectuate de c tre Franquin (1989) au permis
cteva concluzii importante :
- trebuie folosite instrumente cu ac iune a chietoare maxim ; frezele cu
r cire intern degaj o cantitate mai redus de c ldur ;
- se va evita ancrasarea instrumentelor prin cur irea frecvent a frezelor
de detritusuri;
- se recomand pentru forajele ini iale - 1500 ture/min, pentru frezajul
terminal ( urub) -maximum 200 ture/min cu tehnic de foraj secven ial , filetajul
(n urubarea) se face manual sau mecanic cu o vitez care s nu dep easc 15
ture/min;
- este necesar o r cire continu sub jet de ser fiziologic;
- diametrul frezei este direct propor ional cu viteza tangen ial i deci cu
degajarea de c ldur la o tura ie constant ; tura iile recomandate n func ie de
diametrul frezelor sunt urm toarele :
1000 - 1500 ture/min pentru freze de 2 mm;
500 - 700 ture/min pentru freze de 3 mm;
200 - 300 ture/min pentru freze de 4 mm.
- de preferat utilizarea unor piese contraunghi speciale (IMK-MicroMega) care permit o reducere a vitezelor de 20, 100 sau 1000 de ori i o irigare
intern , completat de una extern , permi nd un control eficient al degaj rii de
c ldur ;
16.6. Condi ii de nc rcare

Condi iile de punere n func ie i nc rcare difer la implantele de stadiul I
fa de cele de stadiul II. Aceste condi ii influen eaz calitatea interfe ei os/implant.
nc rcarea imediat duce la formarea unui esut fibros de interpozi ie la cine spre
deosebire de implantele care se ncarc tardiv (stadiul II) unde de cele mai multe ori
contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri). Intervalul de osteointegrare a
unui implant este de 5-6 luni, putnd fi scurtat la 4 luni pentru mandibul , cnd
volumul osos este mare.
Osteointegrarea nu poate fi luat n considerare la implantele care au
stlpul solidarizat cu por iunea endoosoas (lamele clasice, urubul Biolax,
194
implantul CBS, urubul Heinnich sau Cherchve). Excep ii de la aceast regul apar
n zona frontal mandibular unde poate fi decelat o osteointegrare chiar la
implante de stadiul I (ITI-Straumann). Totu i pentrua realiza succese constante (9597%) se impune utilizarea implantelor de stadiul II .
16.7. Verificarea osteointegr rii

Singura apreciere corect a unei osteointegr ri este examenul histologic
care trebuie s demonstreze absen a esutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90%
din suprafa a implantului. Metoda este evident imposibil de realizat. De aceea
verificarea osteointegr rii se face radiografic i clinic.
Prima radiografie se efectueaz la 10-15 zile dup interven ie, cu ocazia
verific rii cicatriz rii esuturilor moi i a adapt rii protezei provizorii.
Urm toarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se
poate compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator.
Din punct de vedere clinic implantul trebuie s fie complet imobil.
Percu ia lui cu un instrument metalic trebuie s releve un sunet clar metalic, a azisul "sunet de stnc ". Dac implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat i
moale. Implantul se va ndep rta imediat. n urubarea energic a unui dispozitiv
metalic transgingival (extensie permucozal ) poate meni imobilizarea unui implant semn c osteointegrarea este deficitar . Un alt semn bun este considerat "lini tea
clinic " a implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament.
Dac suprastructura se agreg prin n urubare, fiecare implant poate fi
controlat prin percu ie, iar dac suprastructura a fost cimentat , controlul
osteointegr rii se poate face exclusiv radiologic.
E ecurile apar de obicei ori n primele 2 s pt mni de la inserare, ori n
primele 2 s pt mni de la nc rcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. n
acest scop protezele provizorii joac i rolul de detec ie a osteointegr rii. Statisticile
mondiale dau un procent de 5-10% e ecuri la implantele de stadiul II.
Implantologia oral a parcurs etape succesive (empirice, de fundamentare
tiin ific i modern ), pn la conturarea conceptului de osteointegrare. Ulterior a
devenit clar pentru to i c aceasta osteointegrare poate s se transforme n
osteodezintegrare dac nc rcarea implantelor se face arbitrar sau cu erori
gnatologice.
195
17. Complica ii peiimplantare. Etiologie i tratament
17. Complica ii perimplantare. Etiologie i

tratament
Odat cu cre terea num rului de implante inserate i care devin ulterior
func ionale este de a teptat ca fiecare clinician s fie confruntat i cu anumite
complica ii periimplantare. Acestea pot fi limitate la nivelul mucoasei sau pot fi
asociate i cu distruc ii osoase subiacente.
17.1. Generalit i
Modific rile patologice ale esuturilor periimplantare sunt denumite n
general "afec iuni periimplantare". Localizarea infec iei (inflama iei) la nivelul
esuturilor moi se define te drept "mucozit periimplantar ". O pierdere progresiv
de substan
osoas asociat cu modificarea patologic a esuturilor moi
supraiacente este denumit "periimplantit "1.
elul final al terapiei parodontale este regenerarea complet a esuturilor
de nveli i de sus inere afectate (desmodon iu, cement, os alveolar). Din p cate,
nici una din metodele cunoscute pn n prezent nu pot ndeplini acest el de
regenerare complet
i total . n leziunile periimplantare (la implantele
osteointegrate) pot ap rea doar pierderi de substan osoas , ceea ce reprezint un
avantaj fa de tratamentul leziunilor parodontale, fiind necesar doar o regenerare
a esutului osos din zona periimplantar .
Implantele care prezint complica ii periimplantare ap rute datorit
solicit rilor func ionale pot fi mp r ite n trei categorii (Merfert 1992):
Implantul cu succes condi ionat prezint o u oar pierdere de substan
osoas care poate fi asociat i cu o inflama ie par ial a mucoasei. Controlul
periodic clinic i radiologic confirm ns c pierderea de substan osoas nu este
progresiv .
Implantul cu tendin de e ec prezint la controlul periodic, pe lng o
pierdere progresiv de substan osoas i o inflama ie periimplantar persistent .
Implantul nso it de e ec (e uat) prezint o pierdere a osteointegr rii, este
mobil i nefunc ional.
Un implant mobil trebuie ndep rtat, pe cnd un implant cu succes
condi ionat sau cu tendin de e ec poate fi tratat.
perimplantit - termen acceptat de European Federation of Periodontology
196
17.2. Etiologia distruc iilor periimplantare

Ast zi se admit drept cauze a complica iilor periimplantare urm toarele:
tehnici chirurgicale deficitare, suprasolicit ri func ionale, infec ii microbiene i
tulbur ri ale sistemelor imunitare.
Se presupune c prin solicit ri biomecanice se produc microfracturi n
regiunea coronar la interfa a implant-os. Prin pierderea osteointegr rii, la acest
nivel are loc o p trundere de esut epitelio-conjunctiv n spa iul oferit. M rimea i
evolu ia progresiv a defectului osos depind de frecven a i m rimea
suprasolicit rilor ocluzale asociate de cele mai multe ori cu o suprainfec ie
bacterian (Spiekermann 1980, Strub 1986).
Rolul infec iilor bacteriene a fost demonstrat experimental pe animale
(Strub 1986, Ericsson & colab. 1992, Grunder & colab. 1993, Lang 1993). Prin
metode care induc formarea de plac , cu ajutorul unor ligaturi de m tase a putut fi
provocat o pierdere de substan osoas att la implantele endoosoase, ct i la
din ii naturali. Controlul histologic al mucoasei periimplantare i peridentare a pus
n eviden un infiltrat celular inflamator asem n tor, cu deosebirea c n zonele
periimplantare ntinderea procesului inflamator este mai mare (Meffert 1992,
Ericsson & colab. 1992). Lang i colaboratorii (1993) au evaluat experimental pe
maimu e efectul acumul rii de plac , cu i f r ligaturi de m tase pe esuturile
periimplantare i parodontale. Ei au ajuns la concluzia c procesul infec ios n
zonele periimplantare evolueaz cu aceea i vitez ca i cel din cadrul leziunilor
parodontale. Aplicarea de ligaturi pentru reten ionarea pl cii a accelerat procesul de
distruc ie (respectiv inflamator).
ntr-un experiment pe cini nu a fost posibil provocarea unei pierderi
osoase suplimentare, prin aplicarea unei traume ocluzale asociat cu acumularea
m rit de plac (Strub 19860). Cu toate acestea, exist destule semnale care arat c
o suprasolicitare ocluzal poate fi cauza e ecului implantului. Nu este clar dac
e ecul se datoreaz numai suprasolicit rii func ionale sau contribuie i trauma
chirurgical i/sau solicitarea precoce a implantului, prin nerespectarea timpului de
vindecare (Rosenberg & colab. 1991).
17.3. Aspecte microbiologice

Evolu ia infec iilor periimplantare (mucozit , periimplantit ) pare a fi
asem n toare cu cea a parodontopatiilor marginale, acestea fiind induse ndeosebi
de c tre placa bacterian . Mobelli i colaboratorii (1987) au analizat flora
bacterian la implantele cu tendin de e ec i la cele f r simtome sau aspecte
patologice clinice. La cele cu tendin spre e ec au constatat existen a unei flore
bacteriene predominant gram-negative, cu prezen a spirochetelor, asem n toare cu
cea din cadrul leziunilor parodontale.
Quirynen i Listgarten (1990) au comparat microflora la un num r de 24
pacien i care aveau la acela i maxilar implante endoosoase i din i naturali.
Procentul de coci, spirochete i alte bacterii nu prezenta mari diferen e fa de din ii
naturali (din i naturali: coci 55,6%, spirochete 3,6 %, n rest alte bacterii, iar la
197
implante: coci 65,8%, spirochete 2,1%, n rest alte bacterii). Autorii au constatat c
augmentarea pungilor periimplantare (peste 6 mm) are drept consecin i o cre tere
a procentului de bacterii anaerobe.
Comparnd microflora pacien ilor edenta i par ial cu cei care au implante
i microflora pacien ilor edenta i total cu cei care au implante s-a demonstrat c la
cei din urm flora bacterian are o compozi ie asem n toare cu aceea a pacien ilor
cu parodon iu s n tos (Mobelli & colab. 1988). Cele scrise mai sus confirm
ipoteza c din ii naturali servesc drept rezevor pentru coloniile bacteriene fixate pe
implantele din titan din vecin tate.
17.4. Prevenirea complica iilor periimplantare

Acumularea de plac n jurul unui implant are drept consecin prezen a
unui infiltrat inflamator al esutului mucosal periimplantar (la fel ca la dintele
natural) f r participarea esutului osos. n acest caz este vorba de mocozit
periimplantar . Netratarea la timp a acesteia poate avea drept consecin o distruc ie
osoas periimplantar , fiind vorba de o periimplantit . Prevenirea acestor afec iuni
se face prin asigurarea unei igiene periimplantare corecte. n acest sens, este
important ca pacientul s respecte edin ele de dispensarizare, la care, pe lng
igiena profesional executat de c tre personalul calificat sau de medic, el este
reinstruit i remotivat n leg tur cu m surile de igien pe care trebuie s le execute.
17.5. Tratamentul suprafe ei implantare

Suprafa a unui implant cu succes condi ionat sau cu tendin la e ec este
contaminat cu plac sau cu toxine bacteriene. Att timp ct acestea persist , nu ne
putem a tepta la o regenerare osoas n defectele periimplantare (Meffert 1992).
Dup abordarea chirurgical a regiunii periimplantare se ndep rteaz cu chiurete
esutul de granula ie din punga osoas care cuprinde una sau mai multe fe e ale
implantului. Pentru ndep rtarea pl cii i n special a toxinelor bacteriene de pe
suprafa a implantelor se folosesc mijloace mecanice, dar i chimice, acestea fiind
evaluate de Zablotsky i colaboratorii (1992).
Cercet ri recente au ar tat c folosirea unui aparat de tipul Cavu-Jet sau
Prophi-Jet (DeTrey Dentsply), cu pulbere i jet de ap , garanteaz o ndep rtare
efectiv a pl cii bacteriene att de pe suprafa a implantelor din titan ct i a celor
acoperite cu HA.
Pentru detoxifierea suprafe elor implantelor a fost ncercat i acidul citric
(40% la pH 1). S-a constatat c aplicarea acidului citric pentru 30-60 secunde pe
suprafe ele implantelor acoperite cu HA are rezultate asem n toare utiliz rii
aparatului Prophi-Jet. n schimb, la implantele din titan pur, metoda cu aparat de
pulverizare i jet de ap este mai eficient . Este important ca aplicarea acidului
citric s nu dep easc timpul men ionat mai sus, pentru c altfel poate produce
distrugerea placajului cu HA.
Cele mai bune rezultate s-au ob inut prin combinarea metodei mecanice cu
cea chimic , urmat de o sp lare cu ser fiziologic steril (Lozada & colab. 1990).
198
17.6. Posibilit i de tratament ale afec iunilor

periimplantare
Tratamentul afec iunilor periimplantare trebuie orientat att dup gradul
de afectare a mucoasei periimplantare, ct i dup distruc ia osoas existent .
Gravitatea acestor afec iuni poate fi mp r it n urm toarele clase (dup Rosenberg
i colab.);
clasa 1 - inflama ia esutului moale periimplantar (mucozit
periimplantar );
clasa a 2-a - mucozit asociat cu o u oar pierdere vertical i orizontal
de substan osoas (pn la 1/5 din lungimea p r ii intraosoase a implantului);
clasa a 3-a - mucozit asociat cu o pierdere medie (vertical i
orizontal ) de substan osoas (pn la 1/3 din lungimea p r ii intraosoase a
implantului);
clasa a 4-a - mucozit cu pierdere masiv (vertical i orizontal ) de
substan osoas (peste o treime din lungimea p r ii endoosoase a implantului).
Semnele clinice principale ale unei mucozite sunt infec ia, inflama ia
periimplantar i sngerarea la palparea cu sonda. o distruc ie osoas peste limita
fiziologic nu poate fi diagnosticat . Deoarece aceast mboln vire localizat n
statusurile superficiale ale mucoasei este indus de plac , trebuie ca i tratamentul
s fie concentrat asupra igieniz rii zonelor periimplantare, a verific rii
suprastructurii care eventual poate favoriza reten iile de alimente i plac bacterian
i aplicarea local de clorhexidin .
Dac m surile de terapie local nu aduc rezultatele dorite, trebuie s se ia
m suri chirurgicale de reducere a pungilor periimplantare.
Faza ini ial a tratamentului n toate complica iile periimplantare const n
stabilizarea distruc iei osoase progresive prin controlarea pl cii bacteriene i prin
m suri de igien asociate cu:
1. chiuretaje cu instrumente speciale (scaler din material plastic) i
netezirea ulterioar cu paste u or abrazive;
2. sp larea man etei de mucoas periimplantar cu solu ie de clorhexidin
(0,2%);
3. cl tirea cavit ii bucale cu solu ie de clorhexidin 0,2% timp de dou
s pt mni;
4. n cazul periimplantitei de gradul 2, 3 sau 4 (cnd implantul nu se
ndep rteaz ) este indicat i administrarea de antibiotice timp de dou s pt mni
(de exemplu, 2x500 mg/zi Tiberal - Hoffmann-LaRoche, D-Grenzacc - Wylen
etc.).
De asemenea, sunt descrise i procedee de aplicare local de antibiotice
(de exemplu, fire mbibate cu tetraciclin ).
M surile de tratament din prima faz au scopul de a ob ine o gingie
periimplantar lipsit de inflama ii. n etapa a doua se practic m surile chirurgicale
care sunt identice sau u or modificate fa de interven iile de chirurgie parodontal
la nivelul din ilor naturali.
199
17.6.1. M suri chirurgicale (pentru clasele 2 i 3)

La o pierdere de substan osoas n sens orizontal i mai pu in vertical se
poate face o interven ie de deplasare n sens apical a unui lambou cu scopul de a
ob ine dup epitelizare o por iune de gingie cheratinizat . Suprafa a implantului
descoperit se neteze te cu instrumente diamantate
i se lustruie te
("Implantoplastik" Zablotzky 1992).
17.6.2. M suri de regenerare tisular (pentru clasele 3 i 4)
n situa ii speciale sunt utilizate m surile regenerative. Suprafa a
implantului este detoxificat cu ajutorul unui aparat cu jet de ap i pulbere, dup
care este bine sp lat cu ser fiziologic steril. Defectul osos va fi completat cu
materiale de substitu ie autologe sau aloplastice (eventual n amestec) i acoperit cu
o membran neresorbabil (tip Gore-Tex). Membrana va fi complet acoperit de
lambourile muco-periostale (vestibular i oral). Ea se ndep rteaz dup 6-8 luni.
200
18. Documenta ie i statistic
Stomatologul care efectueaz reconstituiri protetice pe implante trebuie s

de in o documenta ie i o eviden riguroas a cazurilor rezolvate.
Practica implantologic a generat n timp o serie de parametri care pot fi
u or de determinat, nmagazinat, analizat, comparat i reprodus. Ace ti parametri
trebuie s caracterizeze ct mai explicit cazul n discu ie. Este de dorit ca num rul
lor s fie ct mai mic, f r a omite ns unele informa ii importante.
Din documenta ia cazului trebuie s rezulte urm toarele informa ii:
date personale ale pacientului;
data la care s-a f cut interven ia de inserare i echipa medical ;
date clinice pre-, intra- i postoperatorii.
Datele preoperatorii se refer la creasta alveolar i la mucoasa care o
acoper (mobil , fix , cheratinizat sau nu) i la statusul radiologic al ofertei
osoase.
Datele intraoperatorii se refer la toate manevrele efectuate n timpul
interven iei i imediat dup : premedica ie, anestezie, incizie, structura osoas ,
eventuale prepara ii ale ofertei osoase, sutura i ndep rtarea firelor de sutur ,
medica ia postoperatorie. De asemenea, se noteaz forma i tipul de implant
utilizat, materialul din care este confec ionat, structura de la suprafa a implantului,
eventualele implante de adi ie.
Documenta ia postoperatorie cuprinde date cu privire la suprastructura
protetic , momentul n care a fost inserat n cavitatea bucal , tipul suprastructurii
protetice i materialele din care a fost confec ionat , modul de fixare (lucrare fix
sau condi ionat mobilizabil ), modul de reten ie (bar , coroan , telescop, caps ),
felul placajului (polimer, ceramic ) etc.
Pentru ca documenta ia s fie complet trebuie consemnate i datele
inregistrate n edin ele de control, ulterioare, cnd se urm re te:
func ionalitatea clinic a complexului infra/suprastructur ;
statusul esuturilor periimplantare;
adncimea pungilor;
prezen a pl cii bacteriene i/sau a tartrului;
statusul radiologic;
starea suprastructurii protetice.
Societatea German pentru Implantologie propune utilizarea unor
formulare (protocoale) tip pentru edin a n care are loc inserarea implantului, ct i
201
pentru edin ele ulterioare de control, formulare pe care le prezent m i noi al turat:
202
PROTOCOL OPERATOR Nr._____
Clinica/Cabinet
__________________
__________________
Operator
___________________
___________________
Pacient
_____________________
_____________________
Tipul implantului
__________________
__________________
Implant de stadiul
1. _____
2. _____
Zona de implantare
Clasificare FDI
_____________________
Data interven iei

__________________
Tipul anesteziei
___________________
Antibioterapie
Da / Nu
Mucoas
mobil ____
fix
____
Muco-gingivoplastie
Da/Nu
Tipul ______________
____________________
Prognostic
foarte bun _____
satisf c tor ___
rezervat ______
Suprastructura protetic
coroan unitar
__
punte
__
__
cimentat
mobilizabil
__
__
demontabil
de la ____ pn la _____
lucrare compozit
__
Antagoni ti
din i naturali
protez fix
protez mobilizabil
protez total
Igien
bun
medie
proast
ndep rtarea implantului

data ________________________
motive ______________________
___
___
___
__
__
__
__
Observa ii
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Status radiologic:
Rx endoorale nr. ________
Rx panoramice nr. ________
Semn tura
i parafa medicului
_____________________________
203
PROTOCOL OPERATOR Nr._____
Clinica/Cabinet
__________________
__________________
Operator
___________________
___________________
Cu referire la
protocolul operator
nr. ________________
Data inser rii implantelor

__________________________
Data aplic rii suprastructurii

______________________________
Tipul de suprastructur protetic

coroan unitar
__
punte
__
cimentat
__
mobilizabil
__
demontabil
__
de la ____ pn la _____
lucrare compozit
__
Func ionalitate
bun
__
medie
__
precar
__
Data controlului postoperator ___________________________

Starea mucoasei gingivale
___
neinflamat
ferm
___
inflamat
mobil
sngernd
___
___
___
Mobilitatea implantului
sc zut ____
absent ____
crescut ____
Antibioterapie
da/nu
adncimea pungilor: 2-3 mm

___
4-6 mm
___
mai mare ___
Osul prezint
apozi ie
resorb ie
fractur
___
___
___
Chirurgie muco-gingival
da/nu
Data ndep rt rii implantului

_____________________________
Status radiologic:
Rx endoorale nr. ________
Starea
bun
medie
proast
igienei
___
___
___
Chiuretaj osos
da/nu
Motive
_____________________________
Rx panoramice nr. ________
Semn tura
i parafa medicului
_____________________________
Pe baza acestor documente nmagazinate ntr-o baz de date se poate

realiza o statistic a succeselor i e ecurilor ce nso esc inevitabil refacerile
protetice cu pun i pe implante.
204
19. Legisla ie i responsabilitate n

implantologia oral
Implantologia oral reprezint azi un segment bine definit n domeniul

restaur rilor protetice. Din p cate, numero i confra i se aventureaz n protetica
implantologic f r a- i nsu i principiile de baz teoretice i practice ale acestui
procedeu terapeutic deosebit de complex care tinde s se contureze ca o disciplin
stomatolgic nou . La ora actual implantologia oral ncepe s se integreze n
programele analitice universitare nemaifiind o iluzie ci o certitudine. n
implantologie, mai mult ca n celelalte ramuri ale stomatologiei, pot apare probleme
de tip juridic, care pun sub semnul ntreb rii competen a practicianului i dreptul
acestuia de a insera un implant.
n acest sens, pentru a putea aprecia dac au fost respectate condi iile
impuse de standardele implantologice, Gnter n 1984 a propus urm rirea
urm torilor parametri:
preg tirea medicului respectiv;
momentul cnd a preluat cazul;
indica ia de tratament;
modul de efectuare a tratamentului;
continuitatea n tratamentul pacientului (finalizarea lucr rilor protetice,
edin e de control)
O importan deosebit are momentul de informare a pacientului asupra
tuturor aspectelor din cadrul refacerilor protetice pe implante.
De i n zilele noastre nu exist o legisla ie specific care s reglementeze
practica implantologic , vom men iona n continuare anumite aspecte de care orice
medic care practic refaceri protetice pe implante trebuie s fie informat.
a. Responsabilitatea practicianului
Implantologia oral , mai ales n rile industrializate tinde s devin una
din principalele surse de conflict ntre medici i pacien i datorit e ecului posibil al
actului implantologic care poate duce uneori la modific ri n atitudinea i
comportamentul pacien ilor. Nu va trece mult timp i vom asista la astfel de
conflicte i n ara noastr .
De i nu este nc recunoscut pe plan mondial ca o disciplin de sine
st t toare practicarea ei se bazeaz n mare parte pe experien a acumulat de
specialist i pe mijloacele tehnice moderne att n ceea ce prive te varietatea
tipurilor de implante ct i a materialelor din care acestea se confec ioneaz .
205
17. Legisla ie i responsabilitate n implantologia oral
Majoritatea pacien ilor a teapt de la practicienii implantologi miracole;

deziluziile lor pot duce ns la ac iuni revendicative legate de e ecul osteointegr rii,
de o reabilitare deficitar a func iilor masticatorii sau de o fizionomie
nesatisf c toare. Dovada vinov iei medicului va fi mult diminuat dac acesta
poate aduce argumente viabile n ceea ce prive te competen a i seriozitatea sa.
Culpa tehnicianului dentar (indiferent de defectele lucr rile protetice) este preluat
i suportat integral de c tre medic care are obliga ia s resping o suprastructur
necorespunz toare.
b. Misiunea expertului propus de tribunal
n urma ntreb rilor puse de procuror sau de judec tor, expertul va trebui
s cerceteze i s evalueze con inutul i valoarea documentelor pe care medicul le-a
ntocmit pacientului.
n primul rnd va trebui s determine competen a i seriozitatea
practicianului, asigurdu-se de existen a urm toarelor elemente:
o diplom n domeniul implantologiei orale (care s ateste frecventarea
unor cursuri de ini iere i perfec ionare conduse de personalit i competente n
domeniu;
apartenen a la o societate sau asocia ie tiin ific de implantologie (de
exemplu ICOI, DGZI, BSOIB, GOI etc.);
atestate ale particip rii la congrese sau conferin e de implantologie a
c ror valoare i seriozitate sunt cunoscute;
abonamente la reviste de specialitate de implantologie i/sau protetic pe
implante;
Analiza fundamental a expertizei se va axa pe dou elemente de baz :
1. existen a unui dosar clinic complet i completat la zi a pacientului;
2. existen a unui dosar administrativ;
Dosarul pacientului va cuprinde obligatoriu:
- anamneza;
- un examen detaliat exo- i endobucal;
- modelele de studiu ale arcadelor dentare;
- un dosar radiografic care va con ine obligatoriu o radiografie
panoramic , cli ee de tomografie computerizat (dac situa ia clinic o impune);
- o declara ie prin care pacientul a aflat de posibilit ile de rejet i/sau
nereu it a tratamentului;
De asemenea acest dosar poate cuprinde facultativ:
- fotografii preoperatorii, intraoperatorii i postoperatorii;
- un bilan sangvin;
- un plan de tratament detaliat n realizarea c ruia trebuie s se in cont c
etapa chirurgical de implantare nu reprezint dect o etap oarecare a
tratamentului protetic restaurator;
- mijloacele financiare ale pacientului;
- un dosar clinic postoperator cu un protocol operator precis i radiografii
de control la intervalele corespunz toare etapelor de tratament;
Dosarul administrativ va cuprinde:
- o copie a devizului semnat de pacient n care este indicat num rul de
206
implante (nu ns i tipul acestora); trebuie precizat c proteza nu figureaz n acest

deviz, ci constituie obiectul unui deviz separat ata at primului n care se specific
autorii acestei proteze (medicul stomatolog i tehnicianul dentar);
- re etele: toate prescrip iile de medicamente trebuie s figureze n acest
dosar n dublu exemplar;
- consult medical cu al i colegi i binen eles coresponden scris cu
ace tia;
- consim mntul scris al pacientului, cu toate c acesta nu absolv
medicul de r spundere;
Sfatul avizat i competent prin care pacientul este informat asupra situa iei
clinice existente i a etapelor de tratament constituie obiectul ctorva rnduri scrise
i destinate pacientului, cu respectarea normelor de Jurispruden din ara noastr .
Acest document nu trebuie s umbreasc raporturile medic-pacient i trebuie s
permit stabilirea unor baze concrete de apreciere n caz de litigiu.
A pune un pacient s semneze un consim mnt (indiferent de forma sub
care acesta se prezint ) naintea unei interven ii de inserare a unui implant nu poate
avea alt valoare pentru practician dect aceea de manifestare a bunei sale credin e
i a griji lui pentru informarea corect a pacientului.
Aceast semn tur "eliberatoare de r spundere" nu are ns nici o valoare
n fa a unui tribunal, magistra ii considernd c pacientul n-a putut lua decizia
corect de acceptare a interven iei i a riscurilor inerente acesteia deoarece nu
dispune de cuno tiin ele necesare n acest domeniu. n ciuda unui dosar clinic i
administrativ complet, expertul r uvoitor va putea g si ntotdeauna o eroare comis
de practician. Vom expune n continuare tipurile de erori care pot face obiectul
codului penal:
1. eroarea de indica ie, practicianul nu trebuie s exercite presiuni asupra
pacientului i nu trebuie niciodat s extind indica iile operatorii pe motive
financiare;
2. eroarea de protocol const n practicarea unei tehnici operatorii lipsit
de rigurozitate sau n absen a dispensariz rii postoperatorii;
3. eroarea terapeutic se refer att la tehnica chirurgical de inserare a
implantelor (implante prea scurte, prea lungi, nerespectarea particularit ilor
anatomice ale cmpului protetic, lipsa de paralelism a viitorilor stlpi) ct i la
tehnica de execu ie a suprastructurii (de exemplu o suprastructur neintegrat n
func ionalitatea ADM sau cu o estetic ndoielnic );
n cazul unei restaur ri protetice necorespunz toare efectuat de un alt
medic, care a compromis implantele, implantologul va trebui s men ioneze n
dosarul clinic natura i tipul implantului nlocuit precum i num rul i natura
interven iilor realizate pentru func ionalizarea piesei protetice. Este de dorit ca
restaurarea protetic s fie realizat de acela i medic care a inserat implantele sau
cel pu in de un medic competent n protetica implantologic pentru a nu anula
efortul depus n cursul timpului chirurgical.
4. eroarea psihologic ; stomatologul-implantolog nu trebuie niciodat s
neglijeze vreo reclama ie; mai mult trebuie s ncerce cu tact i r bdare s
"dezamorseze" orice nemul umire a pacientului. n ceea ce prive te acest tip de
207
17. Legisla ie i responsabilitate n implantologia oral
eroare, trebuie s inem cont de faptul c multe dintre conflictele medic-pacient pot
fi evitate dac medicul d dovad de mai mult diploma ie n rela iile cu bolnavii.
Pentru a nu fi implicat n ac iuni juridice (ntotdeauna cu efecte nefaste
asupra reputa iei i psihicului s u) implantologul trebuie s se str duiasc s
reg seasc garan iile unui eventual succes bazat pe:
o formare post sau parauniversitar solid , att teoretic ct i practic ;
un studiu aprofundat i o selec ie riguroas a cazurilor;
o tehnic operatorie riguroas cu respectarea strict a normelor de
asepsie i antisepsie;
informarea corect i complet a pacien ilor asupra situa iei clinice
existente, asupra posibilit ilor de tratament i a rezultatului final preconizat,
avertizndu-i totodat asupra riscurilor inerente oric rei tehnici operatorii.
o ambian psihologic favorabil ntre medic i pacient dar i n
perioada preoperatorie, operatorie i postoperatorie;
responsabilitatea civic i profesional adaptat practicii implantologice.
208

Curs Implantologie 1

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Implantologie 1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

No iuni de implantologie oral

4.3. Modific rile anatomice ale oaselor maxilare. Implica ii n implantologia

No iuni de implantologie oral

8.2.3.2.1. Sistemul Brnemark............................................................ 89

10.3.2. Tehnica direct ............................................................................. 132

No iuni de implantologie oral

14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantar ........................................ 185

ADA - American Dental Association (lb. englez ) - Asocia ia

No iuni de implantologie oral

No iuni de implantologie oral

restaur rilor protetice.

2. Locul implantelor n stomatologie

2. Locul implantelor n stomatologie

2.1. Perioada pretehnic

2.2. Revolu ia realizat de anestezie

No iuni de implantologie oral

2.3. Revolu ia realizat de implantologie

Protez rile adjuncte

Implantele dentare au influen at favorabil i terapia edenta ilor ntinse care

Marea dilem a parodontologiei actuale este: a conserva sau a

2. Locul implantelor n stomatologie

E ecurile din endodon ie: recidivele leziunilor periapicale, canalele

Implantele sunt din ce n ce mai utilizate n ortodon ie pentru trac ionarea

Implantele se folosesc tot mai des i n chirurgia oro-maxilo-facial pentru

Din cele expuse se poate desprinde faptul c implantele dentare au

No iuni de implantologie oral

3. Istoricul implantologiei orale

3.1. Perioada antic

3.2. Perioada medieval

3. Din istoricul implantologiei orale

n Europa, Ambroise Par descrie avantajele transplantelor. Pierre

3.3. Perioada fundament rii

3.4. Perioada premodern

No iuni de implantologie oral

Greenfield a fost primul care a prezentat o documenta ie de fotografii i

3.5. Era modern

3. Din istoricul implantologiei orale

Tot Strock ini iaz studii experimentale pe animale , pentru a verifica

No iuni de implantologie oral

Perioada anilor 50-60 a fost o perioad de experimente n dezvoltarea

3. Din istoricul implantologiei orale

3.6. Perioada contemporan

No iuni de implantologie oral

numele de Biotes i apoi ca Nobelpharma implant. S-au adus primele rezultate de

(lb. englez ) - Asociatia Medicilor Stomatologi din SUA

3. Din istoricul implantologiei orale

ADA, recomandat n 1974: "implantele dentare endoosoase pot fi considerate ca

No iuni de implantologie oral

4. Anatomia maxilarului i a mandibulei

4. Anatomia maxilarului i mandibulei

- patru procese: alveolar, frontal, palatin i zigomatic.

In procesul alveolar al maxilei sunt implanta i din ii arcadei superioare.

Aportul sanguin extern este asigurat de artera suborbital , jugal ,

No iuni de implantologie oral

nervul infraorbital i nervul lacrimal (fig.4.3).

Ramurile ascendente se desprind din fiecare extremitate a corpului

ATM - articula ie temporomandibular

4. Anatomia maxilarului i mandibulei

mandibulei. Ele prezint , pe fa a intern , orificiul de intrare a canalului dentar

4.2.2. Vasculariza ia mandibulei

4.2.3. Inerva ia mandibulei

No iuni de implantologie oral

premolari inferiori se orientez spre vestibular, dnd na tere g urii mentoniere.