CHIRURGIA IMPLANTARA

Obiective
Materiale necesare
Identificarea densitatii osoase
Evaluarea radiografice preoperatorie
Pozitionarea 3D a implantului
Secventele chirurgicale

A)Identificarea densitatii osoase

1.Densitatea osoasa calitatea osoasa
- os de calitate asigura :
- stabilitate
- osteointegrare
- mentinerea osteointegrarii
2.Importanta identificarii densitatii osoase
Planul de tratament trebuie:
-adaptat la calitatea osului
-modificat daca osul are o calitate necorespunzatoare:
-numarul de implanturi
-protocol in doi timpi
-perioada de cicatrizare mai lunga
-incarcare progresiva
-solidariza coroanele

3. Clasificarea densitatii osoase

B.Evaluarea radiografica preoperatorie

1.Evaluarea radiografiei retroalveolare sau panoramice a

osului spongios:
-trabeculizare rara (clasa l)
-trabeculizare intermitenta (clasa 2)
-trabeculizare densa (clasa 3)

Rx. panoramica da informatii despre calitatea osoasa , mai ales a zonei

posterioare a mandibulei
2.Evaluarea CT - implantologie in 1987)
Este un examen de referinta cu valoare medico-legala
Scannerul face sectiuni de 1 mm grosime (2D)
-Permite reconstructia 3D

C.Pozitionarea 3D a implantului :
1.Reguli generale de plasare
-Pozitionarea implantului e impusa de :
-contextul protetic
-situatia anatomica a osului
-situatia tesuturilor moi

Situatia e optima daca axul implantului coincide cu cel al

viitoarei coroane (context protetic)

Reguli generale de pozitionare a implantului

-in functie de axul mezio-distal

-in functie de axul vestibulo-palatinal
-distanta intre 2 implanturi - 3mm
-distanta intre implant dinte - 1.5mm
-la jonctiunea bont implant liza osoasa de 1-1,5mm
-daca distanta I-I <3mmresorbtia crestei interimplantareprabusirea papilei
-distanta ~ 3mm necesara pentru respectarea vascularizatiei
-distanta ~ 3mm necesara pentru realizarea protetica
-in plan V P grosimea osoasa minim 2 mm necesara pentru a compensa liza
circulara

3.Pozitionarea vestibulo-linguala
-distanta fata de dintii adiacenti - 2mm
-o pozitionare prea palatinala - lap-ridge

4.Pozitionarea corono-apicala
Regula de baza - col implantar la 2-4 mm JSC a dintilor vecini
Infundarea excesiva determina :
-pierdere osoasa sub forma de craterizare
-liza tablei vestibulare
-raport implant coroana defavorabil pierdere osoasa crestala
-dificultati de lucru la protezare
-luarea amprentei
-aplicarea protezei
-formarea unui buzunar infraosos cu risc de colonizare bacteriana

5.Axul implantar

-axul implantului corespunde cu axul crestei alveolare

-nu se perforeaza corticalele
-nu se lezeaza structuri anatomice adiacente (n.lingual)
-axul determina punctul de emergenta a viitoarei coroane si tipul de retentie
a restaurarii protetice
-la o proteza insurubata emergenta axului implantar se proiecteaza la
cingulum-ul dintilor anteriori
Axul mezio-distal al implantului:
-trebuie sa respecte radacinile dintilor adiacenti
-convergenta radacinilor pentru IL si PM1 radiografic
-angulatie pentru evitarea: -sinusului
-gaura mentoniera

D.Secventele chirurgicale
1.Abordul chirurgical:
a) accesul prin lambou muco-periostal identifica:
-morfologia crestei osoase, dimensiunile
- axul de foraj al implantului in raport cu dintii invecinati
-obstacole anatomice (emergenta n.mentonier)
Tipul de lambou -cat mai simplu posibil
-sa respecte anatomia maxilo-facila
-sa respecte accesul si o buna vizibilitate
-adaptarea lamboului pentru a permite o sutura fara tensiune
-buna vascularizatie a lamboului

1.Incizia

-este continua, ferma, perpendiculara pe creasta alveolara

-mucoasa mobila este mentinuta in tensiune in timpul inciziei
-trebuie sa respecte arhitectura vasculara a zonei de implantare
-mucoasa orala este bogat vascularizata cu numeroase anastomoze
-circulatia sanguina alveolara se face prin 4 cai legate intre ele si
-se face dinspre posterior spre anterior
-vasele sanguine merg paralel cu creasta alveolara

Incizia orizontala (vestibulara) pe mucoasa mobila

=recomandata de Branemark
=urmata de 2 incizii de descarcare verticale
=obiectiv de a face incizia indepartata de implant pentru a elimina
riscul infectiei.
Incizia crestala
-preferata in prezent inciziei vestibulare
-nu perturba reteaua vasculara pentru ca este intr-o zona
nevasculara
Compararea intre cele doua tipuri de incizii
-la nivelul osteointegrarii nu e nici o diferenta
-resorbtia crestala este mai mare la incizia vestibulara
-cicatrizare mai buna la incizia crestala
Alte dezavantaje ale inciziei vestibulare ;
-vecinatate cu nervul mentonier
-purtarea unei proteze amovibile provizorii care-i
compromite stabilitatea

c)Incizia marginala -este in continuarea inciziei orizontale

-se intinde intre dintii care delimiteaza o zona edentata
-incizia la nivelul papilei nu este niciodata completa
interproximal cicatrizarea papilei se face per secundam
d)Incizia de descarcare permite
-o buna vizibilitate a sitului implantar
-o buna mobilitate a lamboului in directie coronara
-o acoperire completa a implantului
-traiectul pleaca din extremitatea meziala a inciziei

orizontale

-pentru mandibula atentie la foramenul mentonier

-depaseste mucoasa fixa
-este de ajuns o incizie
-se face mezial
2.Forma lamboului
a) in carte deschisa este o incizie simpla, crestala -atraumatic
-proceduri simple
-creasta alveolara > 7
mm
b) lambou trapezoidal limitat
-cele doua incizii de descarcare sunt oblice
-la distanta de papile
-vizibilitate scazuta
-implantare in zona anterioara
-a 2-a faza chirurgicala
c) lambou triunghiular
-o singura incizie de descarcare
-se face mezial
-respecta vascularizatia

d) lambou rectangular si trapez:

-pentru un acces generos
-doua incizii marginale verticale sau divergente centrate pe o incizie
crestala
-inciziile marginale se fac bizotat
-pentru a optimiza aportul sanguin : baza > portiunea crestala
e) lambou cu incizii curbilinii
-scop: crearea unei baze mai largi pentru conservarea

vascularizatiei

-mobilitatea mare a lamboului

-vizibilitatea buna
f) lambou pentru conservarea papilei
-prima parte (1,5mm) este perpendiculara pe papila
-partea a II-a isi schimba directia si e perpendiculara pe creasta
3.Decolarea si ridicarea lamboului
-se ridica cu periostul integru
-incepe de la extremitatea meziala spre distala
-la mandibula decolarea linguala permite vizualizarea
angulatiei
cresteievitarea unui ax de foraj angulat
-in zona anterioara a maxilarului,
ridicarea lamboului vizualizeaza canalul nazo-palatin
-interventie chirurgicala lunga +hemostazadeshidratarea si retractia
lamboului
-traumatism la nivelul lambouluiischemiecicatrizare lenta + edem +
hematom +durere

II. PREPARAREA NEO-ALVEOLEI

Evaluarea anatomiei crestei alveolare:
-tesutul de granulatie aderent la os este eliminat cu grija
-el este localizat mai des in sectorul anterior al mandibulei
-suprafata osoasa sa fie cat mai plana si mai regulata se prepara cu o freza sferica
sau piriforma

-creasta este prea ingustaosteoplastielargirea crestei insertia implantului

-atentie la o posibila resorbtie a crestei intra in discutie chirurgia in doi timpi
b)Forajul patului implantar
-cat mai atraumatic posibil
-ovalizarea patului implantar este consecinta utilizarii defectuoase a
instrumentarului reducerea stabilitatii primare

1) Perforarea corticalei osoase

-marcarea locului de introducere a implantului se face cu o freza pilot sau cu o freza
sferica
-freza sferica poate aluneca, freza pilot perforeaza precis corticala
-perforarea corticalei in continuare cu freza sferica cu 1500-2000 rotatii/min cu
irigare abundenta
-chirurgul estimeaza grosimea corticalei si calitatea osului !!!
2) Forajul in profunzime
-incepe cu freza de 2 mm la 1200-1500 t/min si merge in profunzimea necesara
implantului + 1 mm
-este a 2-a etapa in care se evalueaza calitatea osoasa
-corectitudinea axului e verificata cu pinul de paralelism
-profunzimea forajului se masoara cu o sonda milimetrica
-in acest stadiu se poate corecta axul

In timpul forajului >frictiune intre freza si os creste T pana la 1-2 mm in jur

necroza termica transformare fibroasa in 2-3 luni esec implantar
Important
-lungimea canalului preparat cu freza sa fie cu 0,5-1mm mai mare decat
lungimea implantului;
-deci trebuie sa existe o margine de securitate deasupra canalului dentar inferior
de aproximativ 2mm.

FORAJ DE CALITATE
1) Calitatea osului
-riscul de incalzire priveste in special osul dens
-daca suprafata de contact cu freza este importanta si rezistenta osului este
crescuta temperatura este crescuta
2) Presiunea forajului
-in osul dens e nevoie de o presiunea mai mare, asupra frezei pentru a avansa
creste temperatura
-recomandabila o freza mai subtire pentru inceput
3)Viteza de forare
-variaza intre 800-2000 t/min
-in osul dens viteza marecrestere mai redusa a T
4) Miscarea frezei in timpul forarii
-o miscare du-te-vino are efect de pompaj si irigarea cu ser ajunge in profunzime
5) Profunzimea forajului
-depinde de lungimea implantului
-nu este identica cu lungimea din catalog e important de stiut cand inaltimea
osului disponibil
este limitata
-accesul irigatiei in profunzime este aproape inexistent
-miscarea de du-te-vino amelioreaza irigarea si e benefica pentru forajul in
profunzime
6) Timpul de contact
-freza trebuie aplicata cu intermitenta cateva secunde apoi retrasa.
-se iriga astfel zona forata cu sange sau ser
-se limiteaza incalzirea zonei
7) Starea frezei
forare.

-dupa 25 utilizari si sterilizari se constata o crestere usoara a T la

-sterilizarea la autoclav nu deterioreaza freza

8) Forma frezei

-geometria frezei este esentiala pentru eficacitatea sa

-prima freza este urmata de freze cilindrice cu diametru mai

mare
-prima freza este urmata de freze conice in trepte
-freze pentru corticala
- freze pentru tarodaj
9) Tipul de irigare
-irigarea poate fi externa sau interna.
-nu sunt diferente intre cele 2 tipuri de irigare
-intretinerea si costurile celei interne sunt mai crescute
10) Secventele forajului
-daca intalnim un os mai dens creste T locala
-in aceasta zona trebuie crescut gradat diametrul frezelor
-intr-un os mai putin dens putem folosi freza in trepte
Succesiunea frezelor
Freza sferica (freza pilot)

2,0 mm IMPLANT 3,0 MM

2,3 mm IMPLANT 3,3 MM

2,8 mm IMPLANT 3,5 MM

3,25 mm IMPLANT 3,75 MM

3,75 mm IMPLANT 4,2 MM

4,2 mm IMPLANT 5,0 MM

Largirea neo-alveolei
Pasajul diferitelor freze depinde de calitatea osului
Os densitate medie

Os densitate mare

Os densitate mica
EXEMPLU
Pentru un implant de 3,75 mm:
-daca osul este dens diametrul frezei este de 3,25 mm
-daca osul este de densitate redusa diametrul este de 2,8mm

Important
Cand se insera mai multe implanturi, indicatorul de directie este plasat in prima
alveola pentru a facilita paralelismul implanturilor
Largirea alveolei la nivelul corticalei
Dupa prepararea lungimii si grosimii alveolei evazarea cervicala pentru a primi
colul implantului doar pentru anumite tipuri de implanturi
Exista :
col cu peretii paraleli cu diametrul putin superior al implantului
Ex.corp de 4,0 mm si col de 4,1mm
col cu diametrul mai mic decat al implantului
col evazat care se largeste coronar
Ex.corp de 4,00 mm si col de 5,00 mm

Evazarea cervicala
In functie de pozitia supra sau subcrestala a implantului se prepara un spatiu in
corticala pentru a intra colul.
Evazarea cervicala se limiteaza la osul cortical.
III. Tarodajul
Scop:
-formarea spatiului filetat care sa permita insertia implantului
-diminua frecarea

-faciliteaza insertia implantului

-implanturile cilindrice sunt acum autotarodante
-pentru implantul conic tarodul are forma implantului
-tarodajul cu viteza lenta 15-20 ture/min fara presiune pe tarod

IV. Inserarea implantului

Viteza de inserare:
-12 t/min in osul dens
-25 t/min in os cu densitate scazuta
-pastrata directia corecta a canalului
-introducerea implantului conic este mai usoara
-introducerea implantului conic autotarodant foarte dificila in os de densitate mica
Daca implantul nu este total introdus :
-foraj insuficient in adancime (masurare cu sonda)
-largimea canalului insuficienta (cel mai frecvent)
-infiletare dificila (se scoate si se retarodeaza)
Optimizarea si evaluarea stabilitatii primare a implantului
-stabilitatea primara (SP) este gradul de fixare mecanica stabila la terminarea
aplicarii implantului
-traduce capacitatea implantului de rezistenta la fortele axiale, laterale si de
rotatie
a) Importanta SP
-SP initiala este inlocuita in timp prin stabilitatea secundara (osteointegrarea)
obtinuta prin apozitie osoasa in contact cu implantul
-in absenta unei SP bunemicromiscarimodificari in diferentierea celulelor
mezenchimale fibrointegrareesec
Important

SP parametru important ce permite:

-aprecierea prognosticului implantar recent aplicat
-determinarea necesitatii unui protocol in doi timpi
-determinarea fezabilitatii incarcarii imediate

b) Optimizarea SP

-SP e in functie de calitatea si cantitatea contactului os-implant

-contactul e mai bun in os dens si mai redus in osul trabecular, care are spatii
largi medulare
-optimizarea:
-cresterea contactului os-implant
-ancorarea zonei cervicale a implantului in os
cortical foarte important in os spongios pentru a permite aparitia
stabilitatii secundare (SS)
-ancorarea bicorticala a implantului

Importanta implantului in S.P.

Lungimea SP se obtine in 1/3 coronara deci implant lung nu
creste stabilitatea .
Diametrul exista o relatie directa intre diametru si stabilitate
cresterea diametrului, creste suprafata de contact implant-os
Geometria implantului intr-un os porotic spirele agresive cresc stabilitatea
Forma SP a unui implant conic este superioara implantului cilindric datorita
compresiunii pe care primul o realizeaza in 1/3 coronara
Suprafata rugoasa sau bioactiva a implanului cresc sansele osteointegrarii chiar
daca sunt micromiscari

Importanta chirurgiei in SP

Tarodajul implantul autotarodant creste mult SP

nu se face tarodare in os cu densitate mica
Subdimensionarea neoalveolei in osul porotic o
subdimensionare pana la 2 mm creste contactul os-implant si
creste stabilitatea. Forta de insurubare este in acest caz mai crescuta
Prepararea patului implantar cu osteotomul
-compresiune succesiva a peretilor tunelului osos
-se trece de la o densitate de tip IV la tip III de exemplu
-se introduce intai o freza de 1,5 mm pe toata lungimea
-se trec succesiv osteotoamele pana la cel mai gros
- diametrul implantuluimai mare decat ultimul osteotom

Prepararea patului implantar cu osteotomul

-poate persista dupa aplicare o miscare in sens lateral a implantului
-miscare rotativa deoarece nu se blocheaza prin insurubare
Solutii : -implant conic
-implant mai gros
-infundarea implantului pana obtinem o ancorare a lui in os

Evaluarea stabilitatii implantului

Trebuie evaluata SP la sfarsitul interventiei
-SS dupa perioada de cicatrizare osoasa
Evaluarea clinica a SS cu degetul, manerul unui instrument sau sonda parodontala
sunt subiective
S-a dovedit ca un contact de doar 2 mm os-implant, dintr-un implant de 10 mm
poate da rezultate false in cazul percutiei cu manerul sondei

Determinarea obiectiva a SP

1. prin forta de torsiune

-se regleaza forta de torsiune a motorului pana la 50Ncm

-peste 50 N se foloseste cheia dinamometrica

-o forta prea mare duce la necroza osoasa
2.Cu Periotest-ul - valorile oscileaza intre 8 si + 50
- valorile negative stabilitate buna
- valoare +9 este egala cu mobilitate implantara

3.Cu aparatul Osstell

-unda de soc care masoara stabilitatea implantului este generata electronic
vibreaza lama transductorului insurubat in implant
-indicele ISQ (implant stability quotient) cu cat e mai mare, stabilitatea e mai
mare.

Aplicarea Surubului de Acoperire

-In protocolul in 2 timpi implantul e acoperit cu un surub de acoperire plat sau
de 1mm grosime.
- Se introduce cu motorul la turatie de 15-20 t/min sau cu
surubelnita.
-Radiografie de control pentru a vedea daca implantul e bine introdus si
surubul bine strans.
Parametri de urmarit
-dimensiunea si forma surubului de cicatrizare
-pozitionarea corono-apicala- a implantului
-mobilitatea coronara a lamboului
-grosimea lamboului
-spalarea cu Betadina, Clorhexidina sau pasta cu antibiotic inainte de
aplicarea surubului de
acoperire impiedica colonizarea bacteriana

Alegerea bontului de cicatrizare pentru ghidarea

cicatrizarii tesuturilor moi
Rolul bontului: -ghidarea cicatrizarii gingiei

-prepararea emergentei coroanei in afara santului periimplantar

-poate forma papila
Dimensiunea bontului de cicatrizare

-sa asigure sustinerea tesuturilor moi

-sa permita o sutura fara tensiune

a)determinarea inaltimii bontului

-sa depaseasca gingia marginala cu cel putin 1 mm
-impiedica astfel cresterea tisulara deasupra bontului care ar
etapa protetica

complica

Dimensiunea bontului de cicatrizare

Cand sunt exigente estetice bontul mai scurt cu 0,5-1mm decat marginea gingivala
libera crestere tisulara deasupra bontului
Un bont prea inalt:
-creste nivelul fortelor exercitate asupra sa in timpul cicatrizarii
-daca se aplica o proteza tranzitorie, bontul trebuie sa evite transmiterea la
implant a fortelor ocluzale- trebuie rascroita proteza
-trebuie evitate miscarile de lateralitate si contactul cu dintii antagonisti
Dimensiunea bontului de cicatrizare
Determinarea diametrului pilierului la varf. :
-Intr-un prim timp diametrul pilierului este mai ingust decat al dintelui de
inlocuit pentru a-i da grosimea (efect fall-in)
-Intr-un al doilea timp se alege diametrul mai larg pentru a impinge tesuturile
moi spre exterior (efect fall out)
Dimensiunea bontului de cicatrizare
Determinarea formei pilierului de cicatrizare
Poate fi: -cilindrica cu diametrul bazei egal cu al varfului
-cilindrica cu diametrul varfului superior bazei cu un unghi de 30-60
-puternic evazat
-concav

Repozitionarea lamboului
Buna cicatrizare a tesuturilor moi depinde de repozitionarea cu precizie a marginilor
lamboului
Se realizeaza : -epitelizarea rapida a inciziei
-reconstituirea rapida a anastomozelor microvasculare
Se spala plaga cu ser fiziologic inainte de sutura.
Sutura fara tensiune
Se realizeaza un contact strans intre cele doua lambouri
a)Firele de sutura
Reprezinta corpuri straine care :
-induc reactie inflamatorie (mai mare in cazul firelor

resorbabile)

-favorizeaza depozitele de bacterii

-cale de acces in profunzime pentru bacterii

SUTURA
a)Firele de sutura pot fi : -resorbabile sau neresorbabile
-monofilament sau multifilament
-naturale sau sintetice
Cele mai utilizate sunt cele cu diametrul 3/0 sau 4/0
Alegerea tipului de fir Depinde de:
-tipul tratamentului ales
-accesibilitatea (in zona posterioara unde avem accesul greu- fir
resorbabil)
-disponibilitatea pacientului
-cerintele estetice
b)Tehnici de sutura

-sa fie simple, usor de realizat

-sa fie eficiente
-sa asigure o buna cooptare a marginilor plagii

Tehnici de sutura :
-sutura cu fir continuu (surgee) nu e recomandata
-sutura cu fire separate cea mai des folosita
-sutura in U (in saltea orizontala)- pentru a acoperi o zona de augmentare osoasa
-cicatrizarea secundara poate fi acceptata in zona crestala, posterior unde nu sunt
exigente estetice
-in saltea verticala la nivelul papilelor