Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Capitolul 14
Capitolul 14
I. Generalitati
II. Structura colului uterin
III. Prodroamele na@terii
IV. Perioadele na@terii
V. Perioada de dilatare a colului uterin @i dirijarea ei
VI. Perioada de expulzie a fatului gi dirijarea ei
1. Biomecanismul na@terii
2. Partograma
3. Perioada de delivrenta @1 dirijarea ei
I. GENERALITATI
Factorii care intervin in determinismul travaliului, precum si
mecanismele de declansare a acestuia sunt, deocamdata, necunoscute.
Numeroase teorii propuse pentru explicarea determinismului travaliului
reflecta complexitatea mecanismelor incriminate, reducand cunostintele
din acest domeniu doar la simple ipoteze. Actualmente se considera ca
in determinismul travaliului intervine un cumul de factori structurali,
hormonajj^jTeryosi, nutritipnali, circulatori etc., care variaza ca pondere_de
la o gravida la alta. Cu regret, insa, nici una dintre aceste ipoteze nu da
un raspuns satisfacator la problema privind cauzele declansarii travaliului.
Aceasta rezulta, probabil, din faptui ca determinismul na$terii nu poate fi
explicat doar printr-o singura cauza. Astfel, cauzele declansarii nasterii pot n
grupate in doua conceptii contemporane privind determinismul nasterii:
1. Conceptia hormonala, prin care declansarea travaliului a fost atribuita
modificarilor endocrine, reprezentate de scaderea nivelului sangvin de
progesteron (teoria progesteronica) si de cresterea nivelului de oxitocina
(teoria oxitocinica);
2. Conceptia neuroumorala privind cauzele declansarii nasterii, care
cuprinde 5 nivele: cortexul cerebral, structurile subcorticale (formatiunea
reticulara, hipotalamusul, sistemul limbic), hipofiza, ovarele si uterul.
Fenomenele care intervin in declansarea travaliului sunt variate si pot n
reflectate prin mai multe teorii:
Teoria imnnologica - antreneaza respingerea produsului de conceptie
de catre organismul matem, in special, ca urmare a diminuarii proceselor
imunologice speciale - toleran{a imunologica si facilitatea imunologica.
330
Mama
Oxitocina
Oxitocina
Prostaglandinele
Placenta
Progesteronul
Progesteronul
Estrogenele
Fatui
Suprarenalele
Oxitocina
331
332
333
334................,.................................,......,.................................,...........
QH- PALADI, O
335
336
337
338
glicoproteine si proteoglicani. Ultimele sunt macromolecule constituite dintrun trunchi proteic, pe care se ramifica structuri poliozidice, glucozaminoglicanii
(GAG). Acidul hialuronic, proteoglicanul hidrogenizat, reprezinta 15% din
GAG si joaca un rol major in hidratarea tisulara.
Fibronectina si glicoproteina ocupa un loc deosebit in organizarea MEC a
stromeicervicale.Legarea lor cucolagenul, dependents deconcentratiaacidului
hialuronic, are loc la nivelul legarii colagenului cu enzimele proteolitice.
Astfel, ea protejeaza colagenul de proteoliza.
2.2. Compozitia biochimica
Colul uterin negravid contine circa 80% apa. Cele 20% de tesut uscat
sunt formate din 85% de colagen, molecula de tropocolagen fiind constituita
din trei lanturi de polipeptide unite intre ele prin legaturi (punp) disulfurice.
Aceste molecule se regrupeaza in fibrile si fibre. Substanta fundamentals
(proteoglicani si glucozaminoglicani) joaca un rol important in organizarea
si fixarea acestei retele. Proteoglicanii sunt molecule mari formate dintr-o
parte glucidica si alta proteica. Cei mai important glicozaminoglicani din
colul uterin sunt compusi sulfurici si au o afinitate inalta fata de colagen.
Ramolirea colului uterin in timpul sarcinii este determinata de modificarile ce
se produc in tesutui conjunctiv. Cu toate ca majoritatea modificarilor descrise
mai sus au loc in colul uterin, in timpul sarcinii ele ating corpul si fundul
uterului, care la fel contin tesut conjunctiv, ceea ce intr-o masura anumita
explica ramolirea corpului uterin in timpul gestatiei. Comparand-o cu uterul
negravid, concentratia colagenului in tesuturile colului uterin in timpul sarcinii
diminueaza cu peste 50%.
2.3. Modificarile colului uterin in timpul sarcinii si in nastere
Fenomenele de maturizare a colului se produc in ultimul trimestru de gestatie. Clinic ele se manifesta printr-o ramolire a colului uterin si prin diminuarea rezistentei pana la dilatare, in urma dezorganizarii totale a retelei colagenice responsabile de modificarile proprietatilor mecanice ale colului.
Pe parcursul sarcinii in colul uterin au loc o serie de schimbari morfofunctionale, care conduc la o infiltratie celulara a acestuia. Fibroblastii devin mai
numerosi, de tip matur. Ei reprezinta o activitate de fagocitoza prin histocitele
locale si prin celule de alta origine. La fel se gasesc si infiltrate celulare (polinuclearc, mastocite). Studiile ultrastructurale demonstreaza ca modificarea
completa a retelei colagenice, care se disperseaza, devine hidratata.
Mai aproape de termenul nasterii, cantitatea de legaturi colagenice intermoleculare scade, colagenul devenind mai usor dispersabil si mai hidrofil. Capacitatea colagenolitica a colului uterin creste catre momentui nasterii, favorizand distrugerea colagenului si ramolirea colului. Astfel, are loc o diminuare
a concentratiei de colagen si o distructie a tropocolagenului. Se considera ca
maturizarea nu are loc numai printr-o variabila diminuare a concentratiei de
339
340.......,,,......
341
IV. PERIOADELE NA@TERII
342
perceperea lor la diferite parturiente are limite largi. Aceasta este in stransa
legatura cu deosebirile funcponale si tipologice ale sistemului nervos al
parturientei.
La multe femei senzatiile de durere sunt suportabile, altele insa sunt
supuse unor contractii deosebit de dureroase, insopte de multiple dereglari
(greturi, voma, slabiciuni, excitatia neuropsihica a parturientei, neliniste etc.).
La unele femei, nasterea evolueaza cu senzatii dureroase foarte slabe ori in
genere fara ele. Sindromul de dureri este mai accentual spre sfarsitui perioadei
de dilatare.
Pe parcursul nasterii cu evolutie fiziologica contractiile miometrice
se realizeaza sub forma de unde ce se raspandesc de la cornurile uterului
(centre de automatism) spre segmentui inferior si colul uterin. Conform
parerii mai multor cercetatori, sursa initials de excitatie (..generator de
ritm") poate fi numit un grup de celule localizate, de obicei, in regiunea
cornului uterin drept - ,,celulele pacemaker", de unde activitatea electrica
in timpul contractiei se raspandeste in toate directiile.
Cercetarile electrofiziologice denota ca tensiunea intrauterina maxima se
formeaza nu in functie de localizarea focarului de excitape spontana (fundul,
cornul drept si stang ale uterului), ci de direcpa raspandirii excitatiilor de sus
injos. Nasterea fiziologica se caracterizeaza prin excitatia ,,celulelor pacemaker" de la fundul uterului, de unde unda de excitatie se deplaseaza spre corpul uterin, apoi spre segmentui inferior, micsorandu-se. in consecinta, fundul
uterului si corpul in nastere sunt in contractie, iar segmentui inferior - relaxat.
Daca, insa, focarul de excitatie incepe in alt sector al uterului (segmentui inferior), efectui contractiilor musculare se micsoreaza evident, iar daca unda
de excitatie are o directie de jos in sus, contractiile uterine nu sunt eficiente
si nasterea nu se poate realiza. Contractiile uterine se dezvolta intr-o ordine
anumita: incepand spontan, unda de contractie treptat se intensifies (stadium
incremente), atingand intensitatea cea mai inalta (stadium acme), se mentine
la acest nivel un timp anumit (de obicei, cateva secunde), dupa care musculatura se relaxeaza, fiind insotita de scaderea intensitatii (stadium decremente),
apoi se prelungeste in pauza (intervalul dintre contractii). in timpul contractiei
in muschii corpului uterin decurg doua procese: contractia (contractia fasciculelor musculare) si retractia (deplasarea fasciculelor musculare contractate si
schimbarea pozitiilor lor una fata de alta).
Ca rezultat al acestor procese, stratui muscular al fundului uterin si al partilor superioare ale corpului uterin se ingroasa treptat, odata cu subtierea crescanda a unor rani ale uterului in directia de la fund spre segmentui inferior.
Concomitent cu aceasta retractie, se termina destinderea segmentului inferior
al uterului, stergerea colului uterin si deschiderea canalului cervical, deoarece fasciculele musculare contractate ale corpului intind musculatura circulara a colului lateral si in sus (ceea ce conduce la deschiderea colului uterin).
Observarile clinice denota ca muschii colului uterin, care de fapt indeplinesc
343
344...............................................,................................................................
corpului uterin (segmentui inferior al uterului). Acest hotar poarta denumir.ea._de inelde^contractie^(hotar) si reprezinta o brazda situata transversal, care se
poate palpa prin peretele abdominal anterior deasupra pubisului.
Inelul de contractie se formeaza, de obicei, dupa scurgerea lichidului
amniotic si se ridica treptat deasupra pubisului in corespundere cu gradul de
deschidere a colului uterin, dar nu mai mult de 8 cm.
In urma contractiilor musculaturii uterului, tensiunea amnionala si cea
din spatiul intravilozitar creste. in repaus tensiunea intraamnionala este de
circa 5-6 mm Hg (10,7-2,1 KPa), iar cea intervilozitara - putin mai joasa.
Aceste nivele inalte de tensiune nu conduc la dereglari in viata fatului, daca
ritmul, durata si intensitatea contractiilor sunt normale.
In timpul contractiilor, drept urmare aridicarii tensiunii intrauterine,
lichidul amniotic se indreapta spre polul inferior al oului fetal si, in consecinta,
punga amniotica se destinde si se umple cu lichid amniotic, angajandu-se in
orificiul intern, in timpul pauzelor dintre contractii, lichidul amniotic partial
se deplaseaza in directia opusa, iar tensionarea pungii amniotice slabeste.
Asemenea deplasare a lichidului amniotic se observa numai atat cat partea
prezentata este mobila fata de stramtoarea superioara a micului bazin. Cu
timpul partea prezentata se angajeaza la intrarea in micul bazin, din toate
partile este inconjurata de segmentui inferior al uterului, pe care il apasa
spre intrarea in bazin, formand cordonul de contact. Partea inferioara a
produsului de conceptie este divizata de catre cordonul de contact al capului
in doua parti: partea situata mai jos, ce conpne punga amniotica anterioara,
si partea situata mai sus, ce contine apele posterioare. Formarea cordonului
de contact coincide cu initierea intrarii capusorului in bazin si cu angajarea
partii lui prezentate. in majoritatea cazurilor, capul se angajeaza cu sutura
sagitala in diametrul transversal al stramtorii superioare la o distanta egala
de la pubis si promontoriu (sinclitic).
In nasterile cu evolutie fiziologica lichidul amniotic, de obicei, se scurge
spre sfarsitui deschiderii colului uterin in timpul contractiei (apele scurse
la timp); se elimina numai apele anterioare, iar cele posterioare se scurg
la sfarsitui perioadei de expulzie, imediat dupa nasterea fatului. Ruperea
membranelor pungii amniotice se produce, in primul rand, datorita destinderii
lor de catre apele amniotice, care se indreapta spre polul inferior al colului
in timpul contractiilor sub influenza tensiunii intrauterine marite si, secundar,
datorita modificarilor morfologice si histochimice produse in membrane spre
sfarsitui sarcinii (micsorarea elasticitatii, subtierea, deficitui continutului de
acid ascorbinic, enzime etc.).
In unele cazuri, scurgerea lichidului amniotic poate sa se produca pana
la deschiderea completa a colului, odata cu iniperea nasterii sau chiar pana la
inceperea ei, la sfarsitui sarcinii. Scurgerea lichidului amniotic, ce se produce
in prima perioada de nastere, pana la deschiderea orificiului extern de 4-5 cm,
se numeste scwgere prematura, iar scurgerea lichidului amniotic pana la des-
GH- PALA
345
346
nivelul tensiunii arteriale la ambele bra^e, frecventa pulsului si ausculta bataile cordului fetal. Testele grupei de sange si factorului Rh al parturientei;
la momentui internarii se va repeta - in aprecierea acestor indici nu se admit
greseli. Moasa se afla permanent in salonul de nastere si supravegheaza in
continuare parturienta.
Parturienta internata in sectia de nastere este consultata in mod obligatoriu de catre medicul care organizeaza supravegherea permanenta pe
parcursul intregii perioade de dilatare, consultand-o de mai multe ori. in
procesul dinamic de supraveghere a parturientei o importanta deosebita
are interpretarea corecta a acuzelor parturientei, apreciereajusta a starii ei
generale, a frecventei contractiilor, repetarea si intensitatea lor, dinamica
miscarilor fatului prin canalul de nastere a partii lui prezentate, gradul de
angajare a partii prezentate, starea intrauterina a fatului, a pungii amniotice
(intacta ori a inceput scurgerea lichidului amniotic), indicii pulsului, tensiunii arteriale etc- Toata informatia obtinuta din anamneza, din explorarile
generale si obstetricale se consemneaza in fisa de nastere, se interpreteaza
corect si pe aceasta baza se stabileste diagnosticul obstetrical. Dupa internare, parturienta este activa, ocupand diferite pozitii comode, atunci cand
partea prezentata este deja fixata la stramtoarea superioara a micului bazin
si punga amniotica este intacta. Daca aceste conditii lipsesc, parturienta
trebuie sa stea culcata pe spate ori pe o parte, intr-o pozitie comoda pentru
ea. Respectarea regimului la pat este indicata, indeosebi, in caz de prezentare pelviana a fatului sau de situatii patologice (prezentare oblica, transversala), cand capul este mobil (bazin anatomic stramtat, dimensiuni mari
ale capului, prezentatii deflectate), parturienta este culcata pe acea parte a
corpului in care este indreptat occiputui fatului (in prima pozitie pe partea
stanga, in pozitia a doua - pe partea dreapta a corpului). in aceasta pozitie,
trunchiul fetal se redreseaza spre partea pozitiei, iar partea capului - spre
partea contrapusa, ameliorand astfel angajarea occiputului la intrarea superioara a micului bazin.
Nasterea poate sa se complice cu prolabarea cordonului ombilical ori
a partilor marunte ale fatului din cauza fixarii insuficiente a partii prezentate la intrarea in micul bazin. Pozitia pe spate cu trunchiul ridicat pana
aproape de pozitia sezanda este cea mai fiziologica pozitie a parturientei ce
amelioreaza coborarea mai rapida a fatului prin canalul de nastere. Datorita fortei acumulate in urma contractiei muschilor uterini de pe axa longitudinals fetala, fatui se misca usor prin canalul de nastere, deoarece axele
longitudinale ale fatului si ale canalului de nastere se suprapun.
Prin coincidenta axelor, pierderea energiei de contractie a miometrului
pentru invingerea fortei contraopuse miscarii fatului va fi minima, iar forta
de nastere va fi folosita ca un efect mai evident. Insa in cazul cand axa fatului
se deplaseaza intr-o parte, energia contractibilitapi fasciculului se va folosi
mai putin econom, se va pierde o mare parte din energia de contractie.
347
348.......................................................,.............................................,............,.,,.,
Imediat dupa terminarea contractiei uterului se observa o incetineala
scurta pana la 100-110 batai, in urma modificarilor conditiilor circulatiei
placentare si a schimbului de gaze, care peste 10-15 secunde dupa terminarea contractiei se niveleaza. Marirea frecventei batailor mai mult de 160
pe minut, de altfel ca si micsorarea pana la 110 si mai putin in timpul pauzei intre contractii, indica o hipoxie grava pentru fat din cauza dereglarii
schimbului de gaze. Informatia despre activitatea cordului fetal obtinuta cu
ajutorul stetoscopului cedeaza dupa precizie informatiei objective obtinuta prin observarea activitatii cordului fetal pe parcursul nasterii cu ajutorul
cardiomonitorului. in timp ce simpla auscultare ofera informapi doar despre
frecventa si intensitatea BCF intre contractiile uterine, inregistrarea electrocardiografica prezinta variapile normale ale ritmului cardiac fetal de baza si
variatii ce schimba ritmul cardiac de la o bataie la alta, asa-zisa variabilitate
bataie cu bataie (,,beat to beat") - toate acestea in relape cu contractiile uterine mateme, inregistrate in paralel.
Scurgerea lichidului amniotic in prima perioada a nasterii este un moment
de mare responsabilitate, ce necesita o atentie deosebita din partea personalului medical care dirijeaza nasterea. Ruperea pungii amniotice spre sfarsitui
primei perioade de nastere, cand orificiul este deschis complet (ori aproape
complet), este considerata proces biologic, in fisa de observare se indica cantitatea si caracteristicile lichidului (transparent, tulbure, de culoare galbena sau
verzuie, cu amestec de meconiu ori sange).
In conditii normale lichidul se scurge dupa ce s-a format inelul compact,
de aceea, de obicei, se scurge lichidul anterior intr-un volum de 50-200 ml,
de culoare deschisa sau usor tulbure cu un amestec de vernix caseosa, perisor
pufos si epiderm fetal. Cantitatea lichidului amniotic scurs in practica se apreciaza dupa gradul de umezire a scutecului asternut. Amestecul de meconiu in
lichidul amniotic, in prezentatia cefalica, denota o hipoxie fetala incipienta,
striurile sangvine semnifica traumatizarea orificiului colului, decolarea prematura a placentei si alte procese patologice.
Daca lichidul amniotic se scurge inoportun, in lipsa centurii de contact,
impreuna cu lichidul amniotic in vagin pot sa prolabeze partile mai marunte
ale fatului (cordonul ombilical, o manuta), ceea ce complies evolutia nasterii
pentru mama si fat si necesita o interventie urgenta cu scopul de a extrage
fatui.
A.
In perioada de dilatare a colului uterin la unele parturiente se observa mici
eliminari sangvine din caile de nastere, ceea ce indica, de obicei, ca deschiderea colului uterin decurge intens si in urma acestui proces se deregleaza integritatea lui. Catre initierea nasterii colul prezinta un fel de corp cavernos cu o
retea mare de vase sangvine.
Pentru evaluarea travaliului si nasterea copilului sub influenta fortelor de
contractie este necesar un proces de adaptare a capului fetal la diferite planseuri ale pelvisului.
GH- PALA
349
350
fontanela @^fontanela
posterioara paneiaiantenoara
i suturasutura
sagitaiajfrontala
..-^^
V ^^s^.
Dimensiunile capului la nou// osul \
^N.
@
//@ parietal \
\\
nascutui matur (fig. 14.4)
h(
\
V\
^ @ Di^""^1'"! drept (antero^j.
\ \ ji posterior, fronto-occipital)-de la
[S.
~'%^@.'" \[ glabela pana la protuberanta oc\\ osir\. ^r \^\^^\ cipitala - este de 12 cm, circum\\occipital ^mrf @-^@s@^ ^ I, <@ @.
1-1
@ir---i
\\ '^L\ <'^"^?'_J) fennta capului la acest nivel fund
Y^-y^^y^J^^
de 34 cm;
/
| --@
351
(bitrohanteric) - este de 9
cumferinta - 28 cm.
biparietal
Dupa dilatarea completa a cobiparietal
lului uterin incepe perioa
a nasterii, in timpul carei
bitemporal
bitemporal
expulzia fatului din cavitatea uterului prin caile de nastere
scurgerea lichidului amn
bimastoid
astoid
...
tractnle uterului se intrer
cateva minute, perepi lui
modeaza la volumul mic
suboccipitobregmatic
^^___^ub^ccipitobregmatic
continutului cavitatii, se ingroasa,
//
I '^^"'^^
mal strans vin ln contact cu fatui.
/;''
\\
'\
Peste scurt timp, contracpile uteri;
f\
'\
ne se restabilesc si se intensifies. In
1*^~@@@@/@-@@@,-@@'\
occipitofrontal
perioada a II-a a nasterii presiunea
occipitofrontal
1','">. J-Y-. '-@''- ^ k
intrauterina devine maxima din cav.x' ^^MM
A '' '"''-)
uzaasocierii
contractiilormuschiu,( j-St "l@^'"1'
^-T
'
V-- 7\ ^'Q'''@ ^
*ul uterln cu contracpile muschilor
\ '''''/,.>^',.'s""' ,f
presei abdominale, diafragmei,
\
'"'^occipitomental t'-unchi"'"! ?i a membrelor, numite
occipitomental
scremete.
Expulzia fatului s
Fig. 14.4.
14.4. Diametrele
fetal
Fig.
Diametrelecraniului
craniului
fetalin doua faze: in prima au loc
352
Obstetrica clasica recomanda interventia activa doar in expulzie, urmarind prin dirijarea expulziei pastrarea integritatii partilor moi ale canalului
pelvi-genital. Terminarea rapida a nasterii era recomandata doar la aparipa
semnelor de suferinta fetala acuta sau de depasire a unei durate medii a expulziei ce variaza intre 1-2 ore.
in obstetrica moderna conduita in expulzie este practic diferita. Durata
acesteia nu trebuie sa depaseasca 1,5 ore la primipare si 45 min la multipare.
In asistenta la nastere se verifies, in primul rand, gradul de angajare al craniului la dilatatia completa, precum si orientarea acesteia @ gradul de rotare
(varietaple anterioare roteaza mai rapid decat cele posterioare). Se deosebesc urmatoarele nivele de angajare a capului:
a) capul fixat la strdmtoarea superioard a micului bazin. 0 porpune
mica a capului se gaseste la intrarea in micul bazin. La examenul obstetrical
extern cu o oarecare fata capul se poate mobiliza in sus si intr-o parte. La tactul vaginal toata cavitatea micului bazin este libera, orientarile osoase de sus
ale micului bazin sunt accesibile pentru palpare (promontoriul, linia arcuata,
marginile superioare ale arcului pubian). Partea dejos a capului este accesibila
pentru palpare, capul se deplaseaza usor in partea de sus in caz ca este impins
cu degetele;
b) capul angajat cu segmenful mic in strdmtoarea superioard a micului
bazin: palmele strans aplicate pe cap in procesul manevrei a treia a examenului obstetrical extern prin miscari in sus pe cap se divergeaza, iar proiectia
lor formeaza un unghi ascutit orientat in directia micului bazin. in angajarea
capului regiunea cefalica se palpeaza mai sus de pubis cu 5-7 cm, iar din
partea facials - cu 8-10 cm. in procesul tactului vaginal promontoriul nu este
accesibil (sau greu accesibil). Excavatia sacrala este libera, polul inferior al
capului este situat mai sus de nivelul spinal ischiatic cu 7.-^ cm. La o presiune
obisnuita capul poate sa se deplaseze in sus;
c) capul angajat cu segmentui mare in strdmtoarea superioard a micului bazin: palmele ambelor maini aplicate pe suprafata capului se apropie in
partea de sus, formand cu proiecpa lor un unghi ascupt in afara marelui bazin,
orientat in direcpa ombilicului. 0 porpune a capului se determina cu 2-4 cm,
iar partea facials - cu 5-7 cm mai sus de pubis. in tactui vaginal partea superioara a excavatiei sacrale este ocupata de capusor, iar polul ei inferior este
situat cu 2@3 cm maijos de spinele ischiatice;
d) capul este angajat in planul larg al cavitdtii micului bazin. In procesul examenului obstetrical extern se palpeaza doar o parte mica a capului
(fruntea), iar la tactui vaginal se constata ca doua treimi din suprafata interna
a simfizei pubiene sijumatatea superioara a excavatiei sacrale sunt ocupate de
capusor, fiindca el cu circumferinta sa maxima a trecut planul lat al cavitapi
bazinului. Se palpeaza liber vertebrele sacrale IV si V, si spinele. Sutura sagitala a capusorului este orientata in directia unuia din diametrele oblice ale
cavitatii bazinului;
353
e) capul este angajat in planul ingust al excavatiei micului bazin. in procesul examenului obstetrical extern capul nu se palpeaza deasupra pubisului,
prin tactui vaginal se constata ca doua treimi ale partii superioare a excavatiei
sacrale si toata suprafata interna a simfizei pubiene sunt ocupate de capusor.
Spinele isehiatice sunt greu accesibile. Capul este deplasat mai aproape de
planseui pelvin. Rotatia interna a capusorului nu s-a sfarsit, de aceea sutura
sagitala se plaseaza intr-unul din diametrele oblice ale excavapei bazinului,
dar mai aproape de diametrul drept;
f) capul angajat la ie^irea din micul bazin (capuforulpe planseui pelviperineal): la examenul obstetrical extern capusorul nu se determina deasupra
simfizei. Prin tactui vaginal se constata ca excavatia sacrala este complet ocupata de cap, spinele ischiatice sunt inaccesibile, partea inferioara a centurii de
contact a capului se afla la nivelul apexului sacral si al jumatapi inferioare a
simfizei pubiene, sutura sagitala a capusorului fiind situata in diametrul drept
al iesirii din micul bazin.
3. Biomecanismul na!@terii
Totalitatea miscarilor pe care Ie efectueaza fatui latrecerea lui prin caualul
de nastere in timpul travaliului se numeste biomecanismul nasterii.
inaintarea fatului prin canalul de nastere are loc in prealabil in perioada
a II-a de nastere, dupa dilatarea completa a colului uterin si dupa scurgerea la
timp a lichidului amniotic sub actiunea contracpilor uterine si a scremetelor.
La inceputui nasterii, fatui se afla in cavitatea uterului in 99,5% din cazuri
in pozitie longitudinals, totodata pal-tea prezentata in 96% din cazuri este capul
orientat in bazinul mic, eel mai frecvent (95%) - in varietatea de flexiune. Ca
urmare a asezarii sale, corpul fatului este indoit, capul este aplecat spre cutia
toracica, piciorusele flectate in articulapile coxofemurale si ale genunchilor
stranse de abdomen, mainile sunt incrucisate pe cutia toracica. Astfel, fatui
are forma ovoida, intrucat partea mai lata (pelviana) este asezata la fundul
uterului, iar partea mai ingusta (occipitala) este indreptata spre intrarea in
bazinul mic, sutura sagitala fiind asezata pe diametrul transversal ori pupn
oblic, la o distanta egala intre simfiza si promontoriu. Prezentapa sinclitica se
intalneste in 90% din cazuri, uneori se urmareste asimetrismul fiziologic pupn
pronuntat, care la miscarea rectilinie a capului dispare.
Deosebim un asinclitism anterior, cand sutura sagitala este deviata de la
axabazinului spre promontoriu, si un asinclitism posterior, cand sutura sagitala
este deviata spre simfiza.
Biomecanismul nasterii in varietatea anterioara a prezentatiei
occipitale este compus din 4 timpi, pe care capul si trunchiul fatului ii
efectueaza intr-o succesiune stricta.
354
Timpul I - /@^
constituie flexiunea '/iS'r:^^ a
capului fatului sau x^^^^^X^
axei transversale
^^^.^y^
,.i>^
^^^
C'^1^^^^^
iAlS^y "^P
^@.^^^ys^SEiy''^ @^^9
@'-@.@' @;@3l^?te<S:;'^~]rf^i'-
coboara, intalneste
^^^^^Xi'^!/'''
^^^^S^a^jali"'
355
frontal (12 cm, circumferinta capului - 34 cm) cu care capul a fost aplicat la
intrarea in bazin la inceputui nasterii.
Timpul II constituie coborarea si rotatia intema a capului cu occipitui
inainte (fig. 14.5. b).
Coborarea consta din pasajul partii prezentate din marele bazin in micul bazin, prin excavatia pelvina. Limitele dintre marele si micul bazin sunt
reprezentate de asa-numitui plan al stramtorii superioare, care nu coincide
exact cu planul delimitat de reperele anatomice ale stramtorii superioare, cu
forma de inima. 0 importanta deosebita in desfasurarea coborarii au cele trei
diametre ale bazinului osos:
@ conjugata anatomica (11 cm);
@ conjugata vera (10,5 cm);
@ conjugata diagonals (12,5 cm).
Capul fatului executa miscari de inaintare prin canalul de nastere, rotindu-se injurul axei sale longitudinale. Occiputui si fontanela mica se rasucesc
inainte (spre simfiza pubiana), iar fruntea si fontanela mare - inapoi (spre
sacru).
in timpul rotapei interne capul cu cea mai mica circumferinta a sa (32
cm) trece prin cele mai mari diametre ale bazinului: sutura sagitala, aflata pe
diametrul transversal (eel mai mare diametru al bazinului) ori putin oblic al
intrarii in micul bazin, in timpul coborarii capului trece pe diametrul oblic al
excavatiei (la prima pozipe - pe diametrul oblic drept, la pozipa a doua - pe
diametrul oblic stang), iar la iesirea din excavatia micului bazin pe diametrul anteroposterior, de asemenea, fiind eel mai mare in acest plan. in timpul
deplasarii in excavapa bazinului capul se roteste pe o curba de 90@C (daca la
intrarea in micul bazin sutura sagitala a fost aplicata in diametrul transversal). Iar daca la intrarea in bazin capul a fost indreptat pupn inainte, rotatia
lui se efectueaza la 45@C. Daca occiputui a fost indreptat putin inapoi, rotatia
acestuia se efectueaza cu 135@C. Rotapa interna a capului este argumentata
de mulp autori in felul urmator:
Capul (ca obiect al nasterii) este un corp de forma ovala, ce are doi
poli-occiputui si barbia. Daca unim imaginar acesti doi poli, obpnem linia
curbei capului, care va fi adresata cu eminenfa^a spre regiunea fontanelei
mari. Canalul de nastere, in conformitate cu axa obstetricala, de asemenea,
are forma unei curbe cu partea proeminenta adresata posterior. E lesne de
inteles ca capul poate sa se deplaseze prin bazinul osos numai daca curba
lui si a bazinului coincid. in procesul de adaptare a curbei capului la coinciderea cu curba bazinului se executa rotatia interna a capului. Presiunea
contracpilor uterine, transmisa prin coloana vertebrala capului, se manifests
printr-o anemie a creierului insotita de hipoxie, ceea ce provoaca intensificarea miscarilor si iritarea regiunii reflexogene a gatului. in acest rastimp
corpul fatului executa o miscare de rotatie.
356
357
358
359
PARTOGRAMA LA NA?TERE
Fi@a medicala nr. 10
Numele, prenumele
D-na B.____ Sarcina
Na?teri 1Sarcina
Fi@a medicala
nr. 1
Numele, prenumele
D-na0_B.____
0_ Na?teri
Data ?i ora internarii 30.10.1998 5.00 Scurgerea lichidului amniotic, ora 9.00
BMir
cordului fetal
Jchidul amnioticin T'i' I t I H3| I | [ I
Diliuru1111 \,"\ \
coiuiui urrin @T-@ i@@|@]@^-r[f
1IIMI
J 1 I i -h^jyi i i iyi i i
-rryr
E'a-K1 'ty.R-y.^sj.i
I \y\ 1 i1 it/l1/1
1 Mhto'
s.^^r\
.-.,--. r^Kuzn
IM-'FT I I
1
i
i
rs^rr
rvss
c@uTui;s @L^ i^jfrahA-r
11111 ['@4^1 fe@Mm
fayj 1111
1 LLL _U
iiiii rr^T^B@
'w\ I I I
Timpul ,0,.)!J;|g|S|S|j |
contrac(nl@^r - - 7".riii
? 7 yrITT
:::
utaruluiji y ' ' ' 7 @@@i
in 10 mm1L ^ ^ 7 jJZ I I U/L pic/min
rr n'l '\
nisiiigigirnr
irm
1 1 I 1 I 11 I I 1 1 I-I
Administnr@
m@dicim@nt@lor
in timpul na^frii
Pulsul
7U --.-..-----s ::::::: : : : : :
illlli
T ;:::::::;::::
i iliiiiili!
MIIHIII
ill-Ill 1-1_L1J_
IIMII
.LL1..LI 1
I I M I I 1@1 I I I
360
361
362
363
^^s<^
/^^^^ /^^^
364............................................,....,..................................,.....................,................,....^^^
placentei, ea va crea acces sangelui sa se scurga liber intre uter si membrana
(fig. 14. 8. b).
in evolupa normals a nasterilor, dezlipirea placentei de la peretii uterului
se produce numai in perioada a Ill-a a nasterii. Decolarea placentei mai inainte
de aceasta perioada a nasterii este impiedicata de presiunea intrauterina si
de faptui ca locul inserarii placentei in timpul primelor doua perioade ale
nasterii se contracts cu mult mai pupn ca alte regiuni ale uterului.
Dirijarea perioadei de delivrentd fi expulzie a placentei in perioada de
delivrenta cu evolupe normals. Starea parturientei, de obicei, nu este dereglata:
pulsul frecvent in perioada de expulzie devine ritmic, nivelul tensiunii
arteriale se normalizeaza, senzatiile de frisoane dispar, culoarea tegumentelor
si mucoaselor vizibile devine normals. Schimbarile in starea generals a
parturientei (vertijuri, slabiciuni, paloarea tegumentelor si a mucoaselor, pulsul
frecvent, micsorarea nivelului tensiunii arteriale), de obicei, denota hemoragii
patologice, ce necesita masuri urgente.
Perioada de delivrenta este dirijata expectativ, observandu-se permanent
cu o deosebita atenpe parturienta (starea generals, acuze, Ps, TA, volumul
sangelui pierdut).
Pericolul eel mai mare in perioada de delivrenta il reprezinta hemoragiile,
care pot aparea in toate fazele acestei perioade. Lauzia normals, profilaxia
hemoragiilor si infectiilor puerperale depind in mare masura de expulzia in
intregime a placentei si membranelor.
Pentru a obpne o informatie precisa despre hemoragia adevarata, este
necesar de a masura minutios volumul de sange eliminat. in acest scop, sub
fesele parturientei se asterne un scutec steril si se introduce o plosca specials
dezinfectata pentru precizarea volumului de sange pierdut. Totodata, trebuie
sa se ia in considerare ca volumul de sange exteriorizat nu intotdeauna
indica pierderea lui adevarata. La delivrenta centrals a placentei sangele se
acumuleaza intre placenta si peretele uterin.
Daca starea generals a parturientei este satisfacatoare si volumul hemoragiei
este fiziologic, se recomanda a astepta dezlipirea si expulzia placentei de sine
statator timp de 30 min.
Masurile de grabire a procesului de expulzie (tragerea de cordonul
ombilical, masajul uterului etc.) deregleaza procesul fiziologic de dezlipire a
placentei, schimba ritmul contractiilor uterine, ceea ce poate cauza hemoragii
grave, dezinsertii de cordon, inversiune uterina.
Masuri Ie active de inlaturare a placentei vor fi apl icate atunci cand cantitatea
de sange pierdut depaseste 400 ml, daca se inrautateste starea parturientei sau
cand placenta se retine in uter timp indelungat.
Viteza de dezlipire si de eliminare a placentei din uter depinde de functia motorie a uterului. Ritmul contracpilor uterine din perioada de expulzie,
de obicei, se pastreaza pe deplin si in perioada de delivrenta, insa in unele
355
cazuri ischemia uterului, aparuta imediat dupa expulzia fatului, poate sa conduca mai apoi la pierderea tonusului si la dereglarea ritmului contractiilor, iar
ca urmare - la prelungirea perioadei de delivrenta. in aceste cazuri, placenta se
inlatura cu manevre externe sau cu mana introdusa in cavitatea uterului.
Pentru dirijarea perioadei de delivrenfa este necesar a cunoaste unnatoarele
semne principale, care indica dezlipirea placentei de la uter:
1. Modificarea formei si inalpmii fundului uterin (semnul Schroder).
Imediat dupa expulzia fatului, uterul are o forma sferica, fundul uterin se
gaseste la nivelul ombilicului, iar dupa dezlipirea placentei uterul devine mai
ingust, adesea se inclina in dreapta, fundul lui se ridica mai sus de ombilic
pana la arcul costal.
2. Alungirea portiunii externe a cordonului ombilical (semnul Alfred).
Dupa dezlipirea completa de perepi uterului, placenta si membranele coboara
in segmentui uterin inferior si, ca urmare, portiunea extema a cordonului
ombilical se alungeste.
3. Alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei (semnul
Klein). La scremetele parturientei, portiunea extema a cordonului ombilical se
alungeste. Daca dupa scremete portiunea externa a cordonului ombilical nu se
retrage in fanta genitals, placenta s-a dezlipit, iar daca se retrage - placenta nu
s-a dezlipit.
4. Aparitia unei tumefieri deasupra simfizei. Daca placenta s-a delivrat de
peretele uterului, atunci ea coboara in segmentui inferior, care are pereti mai
subtiri, si peretele anterior al acestui segment impreuna cu peretele anterior al
abdomenului se ridica, formand o tumoare deasupra simfizei pubiene.
5. Semnul Kustner consta in infundarea, deprimarea cu varful degetelor
a regiunii pubiene cu deplasarea corpului uterin in sus. in caz ca placenta nu
este decolata, cordonul ombilical se retrage in vagin si invers, daca ramane la
aceeasi distanta, a avut loc decolarea placentei.
Daca perioada de delivren^a decurge fiziologic, placenta se elimina din organele genitale de sine statator in limita de 10-15 min dupa nasterea fatului.
in caz ca expulzia placentei nu se produce timp de peste 30 min si lipsesc semnele de delivrenta, se recurge la decolarea si eliminarea manuals a
placentei.
OMS recomanda conduita activa a perioadei a Ill-a (tracpa de control de
cordonul ombilical, combinata cu presiune asupra corpului uterin cu mana
situata suprapubian). Aceasta metoda ar conduce la micsorarea frecventei hemoragiilor masive post-partum si la scurtarea perioadei de delivrenta.
In opinia noastra, aceasta metoda trebuie folosita cu multa precaupe, deoarece ar putea conduce la ruperea cordonului ombilical si la inversiunea uterului. Conduita activa ar fi motivata in nasterile cu rise inalt de hemoragii
post-partum si la femeile cu anemie grava.
Dupa nasterea placentei trebuie verificata integritatea ei prin exami-
366
Bibliografie
1. Balde MD., Stolz W., Unteregger B., Bastert G., L'echographie
transvaginale, un apport dans Ie diagnostic de la beance du col uterin,
J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 1998, 17, 629-633
2. Body G., Lansac J., L 'accouchement normal. Pratique de 1'accouchement,
SIMEP, Paris, 1988,45-61
3. Cabrol D., Methodes pharmacologiques de maturation du col uterin, VIP
Colloque National de Physiologie Obstetricale, La Maturation du Col,
Lyon, 1989
4. Cabrol D., Mechanical properties of the pregnant human uterine cervix use
of an instrument to measure the index of cervical distensibility, Gynecol.
Obstet. Invest, 1990, 29, 32-36
5. Cabrol D., Dallot E., Cedard L., Sureau C., Pregnancy related changes
in the distribution of glycosaminoglycans in the cervix and corpus of the
human uterus, Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1995, 20, 289-295
6. Cabrol D., Carbonne B., Josserand S., Dallot E., Cavaille F., Decrease
in the inhibitory activity of amniotic fluid upon prostaglandin synthesis
357
.368....................................,...............................,.............,.........................,........,
GH. PA