INGRIJIREA BOLNAVULUI CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

1.DEFINITIE, ETIOLOGIE, CLASIFICARE

DEFINITIE
AVC este una din leziunile primitive ale creierului, cel mai adesea apare brusc (adica nu
este precedata de o altereare progresiva a starii de constienta), frecvent se constata existenta unui
deficit motor (hemiplegie a membrelor drepte sau stangi, hemiplegie facio-brahiala dreapta sau
stanga); anamneza descopera antecedente cardiovasculare (HTA, infarct miocardic sechelar,
cardiopatie ischemica, arteroscleroza).
ETIOLOGIE
In etiologia AVC intervin trei categorii de factori:
A. Factori de risc
a) Varsta 40-45 de ani AVC hemoragic
peste 60-65 de ani AVC ischemic
b) Sexul
AVC are o incidenta aproximativ egala la cele doua sexe, totusi hemoragia cerebrala, ca si
infarctul cerebral, apar mai des la barbati.
c) Factorul nervos
Starile de incordare psihica si emotionala au o neta actiune nefavorabila asupra organismului in
ansamblu. Ele induc descarcari repetate si masive de catecolamine cu efecte hiperglicemiante,
hipertensive si eterogene; cauzeaza o serie de disfunctii pe p,lan metabolic. De obicei factorul
nervos actioneaza cu alti factori de risc: cofeina, alcool, nicotina, toxice.
Cofeina in consumul excesiv de cafea poate fi considerata un factor de risc; tutunul
reprezinta un factor nociv prin faptul ca nicotina are un efect vasoconstrictor si tahicardizant;
alcoolul reprezinta un factor de risc prin urmatoarele mecanisme: creste grasimile circulante in
sange, intensifica unele tulburari de coagulare sanguina, mareste concentratia de acid uric in
sange, creste secretia de catecolamine si insulina.
B. Factori determinanti
a) HTA fiind un factor care modifica structura peretelui
b) vascualar, avand rol major in provocarea hemoragiei cerebrale. Impreuna cu HTA
intervin si factorii de risc care favorizeaza aparitia accidentelor vasculocerebrale
cum ar fi: diverse cardiopatii, arteroscleroza, arteriiopatii de cauze variate, toxice,
boli sanguine, etc. Oricat de crescuta ar fi HTA niciodata nu rupe un vas sanatos,
adica cu o structura normala. Este necesar ca vasul sa fie modificat structural ca
sa fie rupt.
c) Arteroscleroza cerebrala este frecventa si importanta in etiologia hemoragiei
cerebrale. Ea este implicata in producerea structurii vasculare, cauzatoare de
revarsate hemoragice ale creierului. Poate sta la originea unor anevrisme la nivel
cerebral.
C. Factori declasanti
- traume psiho-afective, starile de incordare, starile conflictuale, starile de tensiune
emotionala, oboseala fizica., excesele alimentare si/sau alcoolice, insolatia, variatiile
bruste de temperatura si de presiune, prezenta unor dureri viscerale.

CLASIFICARE
AVC ischemic (infarct cerebral) apare la o persoana de varsta inaintata, instalarea comei
este acuta, rapida, dar nu brutala; sunt posibile varsaturi; este posibila incontinenta sfincteriala;
respiratia este normala sau modificata; este prezenta HTA, HTA sau TA normala; pulsul devine
aritmic (fibrilatie arteriala); tegumentel devin palide, cianotice; temperatura corpului este rar
modificata; aparitia edemului cerebral este progresiva; se instaleaza hemiplagia membrelor
drepte sau stangi, hemiplegie facio-brahiala drepta sau stanga; redoarea cefrei este absenta;
tonusul muscular este scazut; LCR este limpede.
AVC hemoragic apare la o persoana de varsta medie; isntalarea comei este supraacuta,
brutala; varsaturlie sunt frecvente; incontinenta sfincteriana este frecventa; respiratia este
profund alterata; apare HTA, tahicardie; tegumentele sunt rosiatice, facies vultuos; se instaleaza
hipertermia; aparitia edemului cerebral este rapida; apare paralizia membrelor, deficitul motor,
uneori tatraplegie; de obicei redoarea cefei este prezenta, tonusul muscular este crescut; LCR
este hemoragic.
Encefalopatia hipertensiva aceasta suferinta a creierului datorita cresterii TA sistemice
se caracterizeaza prin abolirea starii de constienta (coma) precedata de: cefalee, tulburari vizuale
(cecitate), vertij, varsaturi si este insotita posibil de convulsii, deficit motor discret, LCR
sanguinolent.
Formele de coma sunt:
Gradul I coma usoara sau superficiala: starea de constienta nu este complet pierduta;
circulatia si respiratia sunt normale.
Gradul II coma profunda sau stadiul II: pierderea completa a cunostintei; pacientul nu
mai reactioneaza la nici un fel de excitanti; reflexele sunt abolite; functiile vietii vegetative
(respiratia si circulatia) sunt pastrate.
Gradul III coma carus sau stadiul III: apar tulburari vegetative (respiratorii si
circulatorii); pacientul prezinta midriaza, colaps, hipotermie.
Gradul IV coma depasita sau ireversibila: pacientul este tinut in viata prin respiratie
mecanica (asistata).
2.EVALUAREA SIMPTOMELOR LA PACIENTII CU AVC
Accident vascular ischemic:
I.
Accident vascular ischemic tranzitor
a) AIT in teritoriul carotidian: tulburari de vedere la un ochi (cecitate monoculara, defect de
camp vizual), afazie (tulburari de vorbire si/sau de intelegere a vorbirii), deficit motor
(hemiplegie facio-brahiala, monioplegie crurala), tulburari de sensibilitate segmentara
(brahial, crural);
b) AIT in teritoriul VB: criza de drop-attack (cadere brusca, fara pierderea starii de
constienta); deficit motor (paraplegie, tetraplegie, tulburari de sensibilitate pentru jumatae
din corp); paralizii de nervi cranieni (III - XII) insotite de deficit motor sau tulburari de
sensibilitate in membrele de partea opusa nervului cranian paralizat; mutism akinetic (se
datoreaza AIT atunci cand este raqpid reversibil sub 24 ore); vertij (sindrom vestibular);
fenomene cerebeloase (tulburai de meras si echilibru, tulburari in coordonarea miscarilor)
II.
Accident vascular constituit
AVCI constituit reprezinta pentru creier ceea ce reprezinta infarctul pentru cord, leziunile sunt
permanente si definitive. Semnele clinice de atac ischemic constituit:

a) In teritoriul carotidian
1. La nivelul arterei carotide interne: tulburari de vedere la un ochi si deficit motor la
membrele de partea opusa.
2. La nivelul arterei cerebrale anterioare: paralizia membrului pelvin de partea opusa si
tulburari psihice (depresie, apatie sau din contra euforie).
3. La nivelul arterei cerebrale medii (artera sylviana): obstructia partiala in ramificatiile
superficiale produce un deficit motor la nivelul unui membru superior si a unei jumatati a
fetei de partea opusa a arterei, ischemice la care se asociaza (in leziunile de emisfera
stanga) si afazia; obstructia totala se manifesta prin hemiplegie facio-brahio-crurala +
somnolenta si/sau stare comatoasa + devierea globilor oculari spre partea opusa paraliziei +
hemianospie (bolnavul nu percepe campul vizual de partea paralizata) + tulburari de
sensibilitate la nivelul segmentelor paralizate + tulburari vegetative mai mult sau mai putin
grave in raport de edemul cerebral (importanta acestuia). Daca bolnavul afre globii oculari
orientati spre o parte si paralizia membrelor de partea opusa, leziunea este localizata in
emisfera cerebrala de partea spre care sunt indreptati globii oculari (bolnavul priveste spre
leziune).
b) In teritoriul VB
1. La nivelul arterei bazilare, ischemia poate produce: tulburari de constienta (coma) +
tetraplegie + tulburari respiratorii + paralizii de nervi cranieni. In formele grave evolutia
este rapida spre deces. In formele de supravietuire sechele sunt severe. Daca obstructia
arterei bazilare este incompleta se observa somnolenta sau coma superficiala variabila in
timp + mutism akinetic + paralizii de nervi oculomotori + tulburari de vedere + nigstagmus
+ tulburari vegetative.
2. In ischemia bulbului rahidian se pot observa paralizia nervilor IX, X, XI, XII: tulburari de
deglutitie, de fonatie, de troficitate a limbii, de sensibilitate a vaslului palatin, amigdalelor,
faringelui + deficit motor la nivelul membrelor sau un sindrom piramidal cu ROT vii si
semnul Babinski pozitiv + tulburari de sensibilitate la nivelul membrelor + nigstagmus +
vertij si tulburari de echilibru + dispnee.
In ischemia puntii se pot observa paralizia nervilor VI. VII, VIII: paralizia miscarii globilor
oculari, paralizie faciala, surditate sau hipoacuzie + tulburari respiratorii, tulburari ale starii
de constienta. Daca bolnavul are globii oculari indreptati spre membrele paralizate, lezarea
este in trunchiul cerebral, bolnavul isi priveste membrele paralizate.
In ischemia mezencefalului se pot observa paralizia de nervi oculomotori III, IV + peticit
motor al membrelor de partea opusa globului ocular paralizat + tulburari de sensibilitate +
semne de siferinta cerebeloasa, modificari de tonus muscular, miscari involuntare.
3. Obstructia arterelor cerebrale posterioare si a ramurilor sale se manifesta in raport cu
localizarea leziuniii prin tulburari de vedere, cerebeloase, miscari involuntare. Un loc
aparte il ocupa sindromul talamic manifestat prin dureri deosebit de intensse + hipoestezie
+ iluzii de miscare, toate acestea la nivelul membrelor de partea opusa talamusului afectat +
hemianopsie + dezorientare + tulburari psihice + somnolenta sau alterearea ritmului somnveghe.
Accidentul vascular hemoragic
I.

Hemoragia subarahnoidiana

Etiologia acestei afectiuni este reprezentata aproape in totalitate de ruperea unei malformatii
vasculare (anevrism, angiom). Mai poate sa apara ca o complicatie in evolutia HTA, ASC,
luesului, TBC-ului, endocarditei lente, a bolilor de colagen, tumori si metastaze cerebrale, in boli
de sange (anemii, leucemii, purpura trombocitopenica), in boli hepatice si renale, insolatii,
administrarea necontrolata de anticogulante.
Semnele clinice se grupeaza intr-un trepied caracteristic: cefalee + semne de iritatie
meningeene + LCR hemoragic.
Debutul poate fi supraacut: bolnavul este comatos de la inceput + crize de rigiditate
decerebrata + tulburari vegetative mari, evolutia fiind rapida spre deces.
In forma cu debut acut bolnavul acuza cefalee si treptat starea de constienta se altereaza
asociindu-se semne de HIC (varsaturi, tulburari vegetative, paralizii de nervi VI + redoare
de ceafa).
Semnele de iritatie meningeene sunt: redoare de ceafa, dureri in rahis cu probe de elongatie
pozitive, atitudine in cocos de pusca, fotofobie, impunandu-se evident diagnosticul diferential
cu meningita unde este prezent tabloul infectios.
In evolutia unei hemoragii subarahnoidiene apar tulburari respiratorii, tulburari de ritm si
frecventa cardiaca, variatii ale TA. Tendinta spre colaps si aparitia edemului pulmonar sunt
semne de gravitate extrema.
De asemeni apar tulburari sfincteriene si oliguria. Praclinic pe langa prezenta sangelui in
LCR, evidwentiatra in punctia rahidiana, un riol deosebit il are explorarea CT descopera
locul de unde a pornit sangerarea si prezenta sangelui in spatiile lichidiene.
II.
Hemoragia cerebrala
HTA si ateromatoza constituie cauzele prinicipale care stau la baza producerii acestei mari
drame a creierului.
Hemoragia cerebrala difuza: bolnavul deobicei obez si cu HTA de varsta relativ tanara (4045 ani) poate prezenta unele semne care anticipeaza producerea hemoragiei manifestate prin
cefalee, varsaturi, ameteala cateva zile.
Daca hemoragia este masiva, fulgeratoare, bolnavul intra in coma de la inceput, cu tulburari
mari vegetative (respiratie stertoroasa + reactie febrila + incotintenta sfincteriana + tahicardie
cu extrasistole + transpiratii abundente + cresterea TA, fata este cianozata, congestionata,
crizele de rigiditate decerebrata completeaza tabloul clinic extrem de grav iar decesul survine
la 1-2 zile.
Forma acuta se manifesta prin alterarea starii de constienta, bolnavul prezinta crize de
epilepsie si tulburari vegetative cu modificari respiratorii, hipertermie, incontinenta
sfincteriana.
In hemoragiile de mica intensitate starea de constienta a bolnavului este pastrata, clinic se
manifesta prin cefalee, varsaturi, vertij, tulburari de vorbire, somnolenta, obnubilare, crize de
epilepsie, deficit motor la nivelul unor segmente.
Formele clinice;
Hemoragia ventriculara (prezenta sangelui in ventriculii cerebrali) se manifesta violent cu
coma profunda, tulburari vegetative mari, crize de rigidate decerebrata, redoare de ceafa,
varsaturi.
Hemoragia de emisfera cerebrala.
Pot exista prodroame manifestate prin hemicranie localizarea durerii orientand spre locul de
producere a hemoragiei. In faza acuta, bolnavul are starea de constienta altereta, varsa,

tulburarile vegetative sunt prezente, gravitatea ascestor manifestari fiind in raport cu gradul de
dezvoltare al edemului cerebral ce insoteste hemoragia. Se poate observa in aceasta forma o
suferinta neurologica de tipil deficitului motor pentru membrele de partea opusafocarului
hemoragic dar cu semnul Babinski pozitiv bilateral.
Hemoragia de trunchi cerebral (bulb, punte, pedunculi).
Mai frecvent se localizaeza la nivelul puntii Varolio. Simptomatologia in acest caz este
manifestata prin starea comatoasa prin tetraplegie + crize de luciditate decerebrata + tulburari
vegetative si caracteristic se remarca aspectul globilor aculari si ai pupilelor: mioza punctiforma
bilaterala sau devierea glonilor aculari in sensuri opuse sau coborarea brusca a globilor oculari
cu revenirea lenta respectabila.
Hemoragia bulbara este insotita de grave tulburari respiratorii, coma si stop cardiac iar in
hemoragia pedunculara, laturi de tulburarea starii de constienta, se observa paralizii ale nervilor
oculomotori, modificari ale tonusului muscular, tulburari de coordonare.
Hemoragia cerebeloasa se manifesta prin tulburari de echilibru bolnavul nu poate pastra
ortostatismul, avand tendinta de cadere pe spate; tulburari de coordonare a miscarilor,
hipotonie mjusculara si tulburari vegetative.la acestea se adauga varsaturi, vertij, paralizii
de nervi cranieni (VI, VII), sindrom bilateral, tulburari cardiace si respiratorii.
6. EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC
AVCI tranzitor se datoreaza unui aport insuficient de sange intr-un anumit teritoriu anatomic
ceea ce inseamana o aprovizionarea insuficeienta cu oxigen si substante nutritive la nivelul
tesuturilor respective. Evolutia consta in reversibilitate totala fara sechele dar cu tendinta de a se
repeta.
In formele grave evolutia este rapida spre deces, informele cu supravietuire sechele sunt
severe. Boala reprezinta o urgenta medicala deoarece netratata la timp si corect, se transforma
dupa mai multe repetari in AVCI constituit care reprezinta pentru creier ceea ce infarctul de
miocard reprezinta pentru cord.
Una din complicatiile frecventa aparute dupa HS este hidrocefalia.
Prezenta sangelui in spatiile de circulatie si rezorbtie a LCR din faza acuta produce o reactie
inflamatorie meningeala cu repercusiuni asupra eliminarii, absorbtiei LCR din nevrax in
sistemel venoase de drenaj;astfel el se acumuleaza in axces prin dezechilibru intre cantitatea
produsa si cea resorbita.
Alte complicatii sunt: Epilepsia, Tulburari psihice, Paralizii sechelare de nervi cranieni,
Tulburari vegetative trenante. Hemoragia cerebrala reprezinta una dintre cele mai grave
suferinte a creierului, grefata de o mortalitate crescuta iar pentru supravietuitori - de sechele
neurologice importante (paralizii, tulburari pshice).

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI P.V.

I.1.CULEGEREA DATELOR
Surse de date:
- Directe: pacienta
- Indirecte : foaia de observatie, echipa de ingrijire, familia,alte documente
medicale
Metode de culegere a datelor:
- Interviul
- Observatia
- Studiul documentelor medicale
- Colaborarea cu echipa de ingrijire
I.1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI
Date relative stabile
Nume: P
Prenume: V
Varsta: 74 ani
Sex: femin
Religie ortodoxa
Nationalitate: romana
Stare civila: vaduva
Ocupatie: pensionara
Date variabile
Domiciliul: mediul rural
Conditii de viata si munca:locuieste impreuna cu fiul ( casatorit);int-o casa cu patru camera si
dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si agricultura.
Mod de petrecere a timpului liber: , lecturarea unei carti, emisiuni TV
I.1.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
1.2.a.Date antropometrice
Greutate:60kg
Talie:1,60m
Grup sanguine:A II
Rh:+
1.2.b. LIMITE SENZORIALE
Alergii: nu prezinta
Proteze: nu prezinta

Acuitate vizuala si auditiva: relativ diminuate

Somn: linistit
Mobilitate: diminuata
Alimentatie:in deficit
Eliminari: incontinenta urinara
1.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
-neaga luesul , TBC-ul, infectiaHIV in familie
1.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE
-FIZIOLOGICE:
-menarha-la 13 ani;
-menopauza la 54 ani;
-sarcini:2;nasteri :1 ; avort spontan 1
PATOLOGICE:
-bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;
I.1.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA
1.3.a. MOTIVELE
INTERNARII
-deficit motor hemicorp stang
1.3.b. ISTORICUL BOLII
Pacienta P V , in varsta de 74 ani care prezinta in cursul diminetii de azi deficit motor total la
nivelul hemicorpului stang se interneaza de urgent pentru investigatii si tratament de specialitate.
1.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNARE
AVC hemoragic,hemiplegie stanga , HTA
1.3.d. DATA INTERNARII
24.02.2010 ora 9:15
1.3.e. EXAMEN CLINIC PE APARATE
STARE GENERALA: mediocra
STARE DE NUTRITIE: buna
FACIES: asimetric
TEGUMENTE: normale
MUCOASE: normale
SISTEM GANGLIONAR: nu se palpeaza
SISTEM MUSCULAR: normal reprezentat
SISTEM OSTEO_ARTICULAR: integru, mobil
APARAT RESPIRATOR: torace mobil , fara raluri
APARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiac crescute , TA=200/100 mmHg, P=74/min
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu ,
FICAT,CAI BILIARE,SPLINA: relative normale
APARAT URO-GENITAL:rinichi neplpabili , urini normo- crome

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN,ORGANE DE SIMT: fara semen meningiene, hemiplegie

stanga , pareza faciala central stanga, Babinski pozitiv membru stang
SECTIA RADIOIMAGISTICA
DIAGNOSTIC LA TRIMITERE:AVC hemoragic
REGIUNE EXAMINATA:craniu
REZULTAT: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin edem
perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata. Sistem
ventricular usor asimetric situate pe linia mediana

I.2. Analiza si interpretarea datelor

I.2.1. Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale
Nevoia
fundamentala

Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta

Surse de dificultate

Nota

A respire si a
avea o buna
circulatie

Mucoasa respiratorie roz, umeda.

Ambele hemitorace prezinta
aceeasi miscare de ridicare si
coborare.
Tegumente calde.
Prezinta senzatie de foame si
sete.
Mucoasa bucala roz.
.
Urini normocrome
Miros specific
Decubit dorsal cu o perna subtire

Fibrilatie latriala
HTA

Tulburare de ritm generate de

impulsuri ectopice atriale foarte
rapide
400-500/min

Disfagie
Consum redus de lichide

Dezechilibru neurologic:

Incontinent urinala

Afectiune neurologica

Dificultate de a se mobilize,
de a merge.

Alterarea centrilor nervosi

Timp liber, relaxare..

Disconfort senzatie de
neplacere fizica si psihica
Dificultate de a imbraca si
dezbraca

Hemiplegie, edem cerebral

Diminuarea motricitatii
membrelor superioare:

A bea si a manca

A elimina
A se misca si a
avea o buna
postura
A dormi si a se
odihni
A se imbraca si
dezbraca
A mentine
temperature
corpului in limite
normale
A fi curat,
ingrijit, a proteja
tegumentele si
mucoasele

Vesminte adecvate climatului.

Stare afebrila

Mucoasa bucala umeda si roz,

gingii aderente dintilor.

Par murdar si gras in

dezordine
Degaja miros dezagreabil
Alterarea integritati
tegumentelor

Paralizia hemicorpului stang

Incontinenta urinara

A evita
pericolele
A comunica
A actiona
conform
propriilor
convingeri si
valori, de a
practicda religia
A fi preocupat in
vederea realizarii
A se recrea
A invata cum sati pastrezi
sanatatea

Temperature ambianta inre 18,325 C

Fara poluare microbiana
Auzul, vazul permit comunicarea
cu lumea exterioara
Nu prezinta turburari de limbaj
Posibilitatea de a actiona
conform propriilor dorinte sau
credinte

Dorinta de a se insanatosi.

Tristete.
Sentiment de inferioritate si
depierdere a imaginii de sine.

Divertisment , amuzament
Modificarea comportamentului
fata de sanatate

1
1
1

Cunostinte insufuciente

Lipsa de control a fincterului

urinar
Hemiplegie:

Lipsa de cunostinte

1
2

I.2.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

Probleme actuale
-

Alterarea circulatiei
Alterarea mobilitatii
Alimentative inadecvata
Eliminare inadecvata
Dificultate de a se imbraca si dezbraca
Disconfort
Incapacitatea de a-si efectua singura toaleta
Perturbarea stimei de sine
Anxietate
Deficit de cunostinte
Probleme potentiale
-

Risc de complicatie: tromboembolitice, pneumonie hipostatica, escare, atrofii, anchiloze, constipatie

I.2.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacienta are nevoie de echipa de ingrijire in satisfacerea unor nevoi fundamentale.
Nivelul II de dependenta moderata si temporara.
I.2.4. DIAGNOSTIC NURSING
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Alterarea circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin HTA, fibriatia atriala.
Alterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si sensorial manifestat prin hemipegie stanga.
Alimentatie necorespunzatoare din cauza alterarii centrului nervos manifestat prin dificultate de a inghitii
Eliminare inadecvata manifestata prin incontinenta urinara
Somn perturbat din cauza disconfortului manifestat din senzatie de neplacere fizica si psihica si fizica.
Dificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza alterari centrului nervos manifestat prin hemiplegie

7. Carente de igiena din cauza prezentei edemului cerebral manifestat prin par murder si gras, in dezordine, miros
dezagreabil
8. Perturbarea stimei de sine din cauza lipsei de control a sfincterului urinar manifestat prin neliniste.
9. Anxietate legata de necunoasterea prognosticului bolii manifestata prin tristete, neliniste, ingrijorare.
10. Deficit de cunostinte legat de ignorant manifestat prin dorinta de a acumula noi cunostinte despre boala.

I.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

I.3.1. OBIECTIVE GENERALE
STABILIREA OBIECTIVEI PACIENTEI
Pacienta:
Sa beneficieze de conditii optime de ingrijire si
microclimate

Sa prezinte functii vitale in limite fiziologice

Sa fie alimentata conform nevoiilor organismului si boli

Sa beneficieze de tratament adecvat

I.3.2. INTERVENTII ZILNICE

-

Asigur conditii de ingrjire relative la peturbarea motrica a

bolnavei,
o suplinesc in satisfacerea unor nevoi fundamentale pe care nu si le poate
satisface autonom (a manca, bea, misca, avea o buna postura, a-si mentine
tegumentele curate si integre)
- Asigur un climat ambiant (temperature optima, lenjerie curate,
salon aerisit)
- Efectuez exercitii passive si active pentru prevenirea
complicatiilor muscular si articulare
- Pregatesc bolnava pentru diverse examinari si o ingrijesc dupa
examinare
- Administrez medicatia recomandata
- Pregatesc materialul si instrumentalul necesar si in stare de
functionare
- Pregatesc psihic pacienta: I explic tehnica, o conving de
necesitatea efectuarii ei si ii solicit cooperarea
- Asigut conditii de microclimate care sa nu influenteze functiile
vitale: liniste, tem,peratura optima, umiditate corespunzatoare
- Asez pacienta in decubit dorsal cu capul usor ridicat si aplecat
inainte pentru a usura deglutitia sau in pozitie semisezand
- Servesc pacienta cu alimente la o temperature moderata, la ore
regulate si prezentate atragator
- Constientizez pacienta asupra regimului alimentar in mentinerea
sanatatii
- Efectuez bilantul lichidelor ingerate si eliminate
-

Administrez tratamentul prescris de medic

Supraveghez reactia pacientei la tratamentul administrat

Sa-si recapete starea de confort psihic si fizic

Sa prezinte un somn odihnitor cu ore suficiente de somn

Sa prezinte minimalizarea parezei

Sa fie ferita de complicatii

Sa fie ferita de infectii iatrogene

Schimb pozitia pacientei la fiecare doua ore

Masez regiunile predispuse la escare, pudrez cu talc
Efectuez exercitii passive la fiecare doua ore
Redau increderea bolnavei ca imobilitatea sa este o stare
trecatoare
Suplinesc pacienta in satisfacerea nevoilor sale, o servesc la pat cu
cele necesare
Favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care ii pot
determina disconfortul si iritabilitatea
Creez acesteia senzatia de bine prin discutiile purtate
Facilitez contactul cu membrii familiei
Ii solicit cooperarea la schimbarile depozitie
Efectuez masaj cel putin 10 minute al spatelui si membrelor la
fiecare schimbare de pozitie
Invat pacienta sa utilizeze mijloace auxiliare in vedera executarii
unor miscari
Invat pacienta sa-si mobilizeze mana dreapta cu ajutorul mainii
stangi
Ma ingrijesc sa-I fie asigurate correct tehnicile de igiena
corporala, schimbarea pozitiei, asigurareaconditiilor optime de
microclimat in salon
Efectuez sondajul vezical in conditii de asepsie totala
Mentin ionterventiile anterioare

I.4. APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE

I.5. EVALUARE
PROBLEME
OBIECTIVE
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Alterarea
Pacienta sa prezinte
-masurarea TA, P, R, T si notarea in foaia de
circulatiei
functii vitale in
temperatura
limite fiziologice in
-recoltez sange pentru VSH, HLG, proteine, glucide,
termen de aproxim
urobilogen, bilirubina, cholesterol, triglyceride,
ativ 3-4 zile.
fibrinogen, timp HOWEL.
-administrez medicatia prescrisa.

Alterarea
mobilitatii fizice
legata de deficitul
motor manifestata
prin: - incapacitatea
de
miscare(hemicorp
stang);
- lipsa coordonarii
miscarilor;
- diminuarea fortei
de miscare

Pacienta :
- sa efectueze
miscari active cu
membrulinferior si
superior stang;
- sa se deplaseze
cativa pasi cu ajutor
in termen de aprox
7-8 zile apoi pana la
toaleta in decurs de
aprox 10 zile.

Asigur o pozitie fiziologica a membrelor pacientei cu

bratele pe langa corp dar nu lipite de corp.
Asez membrele inferioare departe unul de celalat cu
colaci de vata sub calcaie.
Solicit cooperarea pacientei la schimbara pozitiei.
In decubit lateral sprijin spatele pacientei cu patura
rulata sau cu o perna, bratul deasupra in semiflexie pe
abdomen iar celalalt pe langa corp.
Efectuez masajul spatelui si membrelor la fiecare
schimbare de pozitie.
Invat pacienta sa-si mobilizeze mana stanga cu
ajutorul mainii drepte.

Deficit de
autoingrijire din
cauza deficitului
motor manifestat
prin incapacitatea
de a se spala, de a
se imbraca, de a se
alimenta, de a se

Pacienta sa fie
capabila sa-si
satisfaca partial
nevoile de
autoingrijire in
decurs de aprox o
saptamana.

Particip la efectuarea toaletei respectand urmatoarea

succesiune: se incepe cu fata, gatul si urechile, apoi
bratele si mainile, partea anterioara a toracelui,
abdomen, fata anterioara a coapselor, se intoarce
pacienta in decubit lateral si se spala spatele, fesele si
fata posterioara a coapselor, din nou in decubit dorsal
se spala gambele si picioarele, organelle genitale
externe.

EVALUARE
24.02.2010
TA=200/100mmHg
AV=105/min
26.10.2008
TA=170/100mmHg
AV=80/min
27.10.2008
TA=150/70mmHg
AV=76/min
27.02.2010
A inceput sa miste membrul stang
nferior.
1/03/2010
Deficitul motor ameliorat semnificativ la
nivelul membrul superior stang; pacienta
se ridica in pozitie semisezand.
4/03/2010
Pacienta (ajutata) se deplaseaza la
toaleta.

24/02/2010
Pacienta a fot alimentata pasiv.
28/02/2010
Pacienta este alimentata acti la pat in
decubit lateral stang.
1/03/2010
Pacienta incearca in permanenta sa
execute miscari cu mana si piciorul

deplasa la toaleta.

Incontinenta
urinara legata de
perturbarea
sfincteriana(lipsa
controlului nervos)
manifestata prin
emisie involuntara
de urina.

Pacienta:
- sa prezinte
diminuarea
episoadelor de
incontinent;
- sa redobandeasca
partial continenta
urinara in decurs de
7-10 zile.

Risc de alterare a
nutritiei prin
deficit legat de
tulburarile de
deglutitie

Pacienta:
-sa-si mentina
starea de nutritive
prezenta , sa fie
alimentata si
hidratata
corespunzator
cantitativ si calitativ
pe toata durata
spitalizarii

Ingrijirea parului, toaleta cavitatii bucale.

Dupa spalarea intregului corp se frictioneaza cu alcool
mentolat indeosebi regiunile expuse la escare.
Ajut pacienta in alimentative alimentare pasiva.
Ii explic pacientei care este cauza incontinentei si ca
este o situatie remediabila.
Ii explic necesitatea sondajului vezical.
Efectuez sondajul medical la indicatia medicului in
conditii de asepsie atat a pacientei si instrumentelor
cat si a mainilor asistentei medicale.
Dupa scoaterea sondei stabilesc cu pacienta un
program de eliminare din 2 in 2 ore cu cresteri
progressive a intervalelor.
Urmaresc diureza zilnica.
Evaluez in permanenta capacitatea de deglutitie
Incerc administrarea orala de lichide (lapte , ceai ),
alimente semisolide (piureuri , legume pasate ), prin
administrarea de cantitati mici la interval mici de
timp.
Manifest rabdare in alimentarea pacientei
Institui la indicatia madicului perfuzii zilnice ,
supraveghez perfuzia instituita, ii explic pacientei ca
este necesara avand in vedere aportul alimentar mic pe
cale orala.

Perturbarea stimei
de sine din cauza
hemiplegiei
manifestata prin
neliniste, agitatie,
anxietate.

Pacienta sa-si
accepte modificarea
imaginii corporale
tranzitorie.

Explic pacientei ca foarte mult conteaza vointa ei de a

se face bine, pentru a depasi aceasta faza grea.
Sfatuiesc fiul sa nu planga in preajma ei deoarece
efectul ar putea fi negative pt ea.

stang,.

25./02/2010.-Pacienta suporta sonda.

27./02/2010-Dupa scoaterea sondei
episoadele de incontinent sunt mai rare.
Pacienta respecta programul stabilit.

26./02/2010
-pacienta nu prezinta semen de
deshidratare.
27./02/2010
Pacienta bea din cana cu cioc si cu paiul.
Se pot administra pe cale orala alimente
lichide in cantitate de 1500 ml pe zi si
semisolide.
28/02/2010
Pacienta este hidratata corespunzator.
De perseverat.
1/03/2010
Avand in vedere evolutia favorabila,
pacienta este mai linistita, optimista,
increzatoare, incearca sa se adapteze la
noua situatie.

Perturbarea
somnului din cauza
disconfortului
manifestat prin
stare neplacuta
fizica si psihica.
Deficit de
cunostinte

Pacienta sa
beneficieze de
confort fizic si psihic
pe durata spitalizarii.

Discut cu pacienta cauzele disconfortului.

Aplic tehnici de ingrijire curenta necesare obtinerii
starii de satisfactie.
Observ si notez schimbarile.

1/03/2010 Pacienta nu mai prezinta

discomfort fizic si psihic,, prezinta buna
dispozitie.

Pacienta sa capete
cunostinte despre
boala, regimul de
viata pentru a
preveni un nou
accident vascular

Explorez nivelul de cunostinte al pacientei privind

boala, modul de manifestare, masurile preventive si
curative, modul de participare la recuperare
-identific manifestarile de dependent, interactiunile lor
cu alte nevoi
-stimulez dorinta de cunoastere
-motivez importanta acumularii de noi cunostinte

Pacienta este cooperanta, receptiva,

prezinta interes pentru acumularea de noi
cunostinte despre boala, tratament, mod
de recuperare, prevenirea recidivelor.

EXAMENE PARACLINICE
EXAMENUL
CERUT
Leucocite

MOD DE RECOLTARE

VALORI
NORMALE
40008000/mm

VALOAREA
OBTINUTA
7800/ mm

Hemiglobina

p.v.-2ml sange/EDTA
vacutaner cu capac mov
P.v.-2 ml sange/EDTA
Vacutainer cu capac mov
P,v.-2ml sange/EDTA
Vacutainer cu capac mov
0,4 citrat de Na 3,8/
Steril +1,6 ml sange,Fara staza venoasa
Vacutainer cu capac
negru
5ml sange simplu Nehemolizat
Vacutainer cu capac
Rosu sau portocaliu
p.v.-5 ml sange simplu
nehemolizat
vacutainer cu capac
rosu sau portocaliu
p.v.-5 ml sange simplu
nahemolizat
vacutainer cu capac
rosu sau portocaliu
p.v.-2 ml sange simplu
nehemolizat ;vacutainer
cu capac rosu sau
portocaliu
p.v.-5 ml sange simplu nehemolizat
vacutainer cu capac
rosu sau portocaliu
p.v. 4,5 mg sange +0.5 ml citrate de sodiu
vacutainer cu capac bleu

12-15 g%

14 g %

40-45%

42 %

150.000400.000/mm
5-10mm/1h

240.000/mm

140-220 mg
%

202 mg %

5-17u.i.

28u.i.

4-13u.i.

20u.i.

20-40mg%

36%

50 mg%

50 mg %

200-400 mg
%

220 mg %

cretinina

-10 ml din prima urina

-b=1-1,5gr%
-f=0,5 gr%

0,57 gr %

glicemie

Punctie capilara glucotest

Punctie capilara -2 ml sange / florura de
Na- 4mg

80- 120 mg %

124 mg%

Timp
HOWEL

p.v. 4,5 ml sange / 0,5 ml oxalate de sodium 90-150

vacutainer cu capac rosu sau portocaliu

Hematocrit
trombocite
VSH

Cholesterol
T.G.O.

T.G.P.

Uree

Triglyceride
Fibrinogen

p.v.-2ml sange/EDTA
vacutainer cu capac mov

6 ml / 1h

220

II.6. Externarea pacientei

Data externarii: 06.03.2010
Starea la externare: ameliorata.
- Pacienta a fost internata cu manifestari de deficit motor al membrelor de partea stanga,
pareza faciala stanga, semnul Babinski present, fara tulburari de limbaj, cu tulburari de
deglutitie. Pe parcursul internarii s-au facut investigatii confirmandu-se diagnosticul de AVC
hemoragic, in urma tomografiei. I s-au administrat medicamente antiedematoase, diuretice,
hipotensoare. Starea generala s-a imbunatatit raspunzand pozitiv la tratamentul administrat.
Este externata in stare ameliorate urmand tratament in ambulator.
BILANTUL AUTONOMIEI:
Evaluarea functiilor vitale:
Respiratie libera cu frecventa in limite fiziologice r=18r/min
TA in limite fiziologice TA=120/60mmhg
Puls in limite fiziologice AV=80/min
Se poate deplasa sustinuta. Se alimenteaza singura. Prezinta cunostinte suficiente despre boala
si tratament.
Recomandari la externare:
-regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale;
-control medical dupa o luna de la externare;
-evitarea situatiilor ca risc (inaltime, foc, tensiune electrica);
-renuntarea la cafea, alcool, cola.
-control periodic la medical de familie.

BIBLIOGRAFIE

1.Lucreia Titirc(2002) Ghid de nursing cu technici de evaluare i ngrijiri

corespunztoare nevoilor fundamentale vol.,Editura Viaa Medicala romneasc ,Bucuresti
2. Ion Cristea, Marin Ciobanu(2003) ,, Ghid de anestezie/terapie intensiv.- Editura
Medical ,Bucureti
3. C.Arseni , I. Petrovici(1965) ,,Bolile vasculare ale creierului si ale maduvii spinarii,
Editura Medicala , Bucuresti .
4 .M.I.Botez (1987),, Neuropsychologie clinique,Masson, Paris,
5. A. Kreindler , V. Voiculescu (1978),,Neurologie clinica Editura Medicala, Bucuresti
6. A. Hufschmidt, C.H. Lucking (2002),, Neurologie integrala : de la simptom la
tratament,,Editura Polirom, Bucuresti
7.Virginia Ion(2002) ,, Neurologie clinica Editura ALL, Bucuresti
8.C. Popa(1997),,NeurologieEditura Nationala, Bucuresti
.
9.D.J. Weatheral, J.G.Lendingham, D. A Warrel(2000) ,, Tratat de Medicina- Neurologie,
Editura Tehnica, Bucuresti
10.Lucreia Titirc (2004),Urgenele medico-chirurgicale sinteze, Editura Medical, Bucureti
11.Constantin Popa(1997),,Neurologie, Editura Naional ,Bucureti
12. Corneliu Borunel(2000),,Manual de medicin intern pentru cdere medii,Editura All,
Bucuresti