Sunteți pe pagina 1din 46

TRAUMA FACIAL

Conduit de urgen
Examinare facial
Fracturi
majore
minore

Leziuni ale esuturilor moi


Leziuni obinuite (frecvente)
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

Imediate
compromiterea cii aeriene
exanguinare
leziune asociat intracranian sau de
coloan cervical

Tardive
meningit
infecii orofaringiene
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

Se estimeaz aproximativ 3.000.000


de cazuri de traum facial/an n SUA
40 - 60 % din victimele accidentelor
rutiere au leziuni faciale
Nu exist raportare a cazurilor
uniform i riguroas
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

Respiratorie
calea aerian superioar

Vizual
Olfactiv
Masticaia
Cosmetic
Comunicaie
Recunoatere individual
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

Controlul cii aeriene/imobilizarea coloanei


cervicale
Controlul hemoragiei
Completarea examenului primar
Examenul secundar
punere sond gastric

Radiografii pentru fracturile suspicionate


tomografii dac sunt bnuite fracturi complexe

Repararea esutului moale imediat dac nu


exist alte leziuni
Se pot amna suturile faciale de esut moale,
dac pacientul necesit alte intervenii
chirurgicale mai urgente
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

Controlul cii aeriene


oxigen la toi pacienii
exist situaii n care pacientul trebuie
meninut n poziie eznd sau semieznd
sond Yankauer de aspiraie a secreiilor din
cavitatea bucal trebuie s fie la dispoziie
intubaia orotraheal este preferat celei
nazotraheale, n special n fracturi mijlocii de
masiv facial
Stabilizarea precoce a coloanei cervicale
Cricotiroidotomia dac intubaia orotraheal
este imposibil
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

Controlul hemoragiilor
sngerarea n calea aerian poate fi cauza major de
pericol pentru via
a nu se uita folosirea msurilor de precauiune universale
pansamentele compresive sunt cele mai bune, iniial
clamparea oarb a vaselor este contraindicat
uneori este necesar tamponament nazal rapid, dac se
face, asigurai-v c sngele nu curge n faringele
posterior
foarte rar , preparatea rapid i ligaturarea arterei
carotide externe este necesar pentru a preveni
exanguinarea
NOT:chiar dac n general, ocul n caz de traumatism
facial se datoreaz altor leziuni, este posibil s fie i
situaii cu sngerare masiv facial care s duc la deces
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

Snge n calea aerian


Resturi n calea aerian
vomismente
esut rupt
dini/proteze
corpi strini

Edem faringian sau retrofaringian


Luxaie posterioar de limb prin
fracturi mandibulare
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

Scalpul

Se verific plgile, hematoamele, deprimrile,


sensibilitatea
pot sngera mult pn la suturare
poate fi uneori necesar punerea de copci

Urechile
se verific pavilionul, conductul auditiv,
timpanele
se aspir uor, sub direct vizualizare, sngele
din conduct
se verific eventuala pierdere de LCR
verificai auzul
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

10

Aspectul facial general


se examineaz simetria, deformrile, decolorarea
aliniamentului nazal
se palpeaz fruntea i zonele malare

Ochii
se verific pupilele, camera anterioar, fundul de ochi,
micrile oculare
se verific atent conjunctivele, pentru a detecta corpii
strini
se palpeaz marginile orbitale
se evit palparea globilor oculari dac exist o
posibil penetrare
dac leziunile palpebrale las corneea expus, se
previne ulcerul corneean prin folosirea lacrimilor
artificiale sau a gelului de celuloz
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

11

Nasul

se verific septul pentru hematoame i poziie


fluxul de aer n ambele nri
se verific piramida nazal pentru crepitaii
se verific curgerea de LCR cu hrtie de filtru
(semnul inelului)

Gura

se verific nchiderea
gingia superioar i inferioar
verific ductul Stenson
se palpeaz arcada dentar
se palpeaz exteriorul mandibulei
mpingerea anterioar a dinilor maxilari

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

12

Examen neurologic - se verific :


senzaia de-a lungul celor 3 ramuri ale
nervului facial
senzaia n limb
reflexul de vom
reflexul motor pentru toate ramurile
facialului
simetria tegumentelor faciale n repaus
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

13

Craniu PA - pentru frontal


Craniu LL - pentru sinusuri i oasele faciale
Incidena Caldwell - PA cu 150 caudal:
vizualizeaz structurile orbitale fr
suprapunerea petrosului
Incidena Towne - AP 300 caudal:
evideniaz condilii mandibulari i orbitele
Incidena Water - PA a feei, cea mai bun
inciden pentru sinusurile maxilare,
planeul orbitei i osul zygomatic
Incidena axial (submentovertex) - pentru
arcul i corpul osului zygomatic
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

14

Mandibula - AP, lateral, oblice panorex - cea


mai bun
Filme pentru articulaia temporo -mandibular
dac se suspicioneaz fracturi condilare sau
subcondilare sau ocluzie bucal deficitar
Filme pentru nas - lateral i AP (AP rar aduce
informaii)
Tomografie convenional - important pentru
fracturile de planeu orbital
CT - cea mai bun pentru fracturile complexe
Radiografie toracic - dac lipsesc dini
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

15

Majore
Lefort I, II i III
mandibulare

Minore

nazal
perete sinusal
zigomatic
planeul orbital
perete antral
arcad dentar

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

16

Fracturile Lefort nu pot coexista fr


prezena fracturilor adiionale
Pacientul poate avea fracturi diferite
Lefort pe ambele pri ale feei

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

17

Se mping nspre afar dinii


maxilari :
dac se mic doar maxila = Lefort I
dac se mic maxila i baza nazal =
Lefort II
dac se mic toat faa = Lefort III

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

18

Definiie : fractur orizontal care se


extinde de-a lungul maxilei ntre
planeul sinusului maxilar i orbital
Semne i simptome :

crepitaii la nivelul maxilei


muctur deschis
echimoz pe vestibulul bucal
epistaxis, chiar bilateral
malocluzie
mobilitatea maxilei

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

19

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

20

Reducere nchis
Fixare intermaxilar (fixeaz maxila
de mandibul)
Poate necesita fixarea cu srm sau
plac a peretelui maxilar i/sau
arcului zigomatic
Antibiotice (anti-stafilococice)
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

21

Definiie: fractur medio-facial


subzigomatic cu un fragment piramidal
separat de craniu i prile laterale ale
feei
Semne i simptome :

crepitaie n zona medio facial


lungirea feei
malocluzie
epistaxis bilateral
parestezii inflamabile
echimoz - pe vestibulul bucal, periorbital,
subconjunctival

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

22

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

23

Hemoragia sau obstrucia cii aeriene poate


necesita intervenie chirurgical de urgen
Tratamentul poate fi ntrziat pn la
descreterea edemului
De obicei necesit :
fixare intermaxilar
fixare interosoas cu srme sau plci a
marginilor infraorbitale, ariilor fronto-nazale i a
pereilor laterali ai maxilei

Pot necesita srme adiionale de suspensie


Antibioterapie
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

24

Definiie : fractur suprazigomatic


bilateral care duce la separarea total a
oaselor medio-faciale de baza de craniu
Semne i simptome:
lungirea feei (uneori aspect escavat, de
mgar)
malocluzie
defect orbital lateral
echimoz - periorbital, subconjuntival
epistaxis bilateral
parestezii infraorbitale
uneori nlime pupilar inegal
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

25

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

26

De obicei asociat cu leziuni majore de esut


moale, care necesit tratament chirurgical
imediat pentru hemostaz
Tratamentul chirurgical poate fi uneori amnat
pn la reabsorbia edemului
Fixare intermaxilar
Fixare cu plci sau srme transosoase
sutura frontozigomatic
sutura nazofrontal
poate necesita i fixare extracranian dac exist i
fractur mandibular

Antibioterapie
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

27

Pot duce la obstrucia cilor aeriene


prin pierderea fixrii bazei limbii
Peste 50 % din fracturi sunt multiple
Fracturile condilare asociate cu
leziuni de canal auditiv i leziuni de
coloan cervical nalt
Potenial infecios mare dac exist
leziune de mucoas bucal
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

28

Semne i simptome:

malocluzie
limitarea mobilizrii mandibulei
trismus
groap n obraz
echimoz a bazei gurii
deformitate palpabil - n treapt

Tratament
Fixare prompt : intermaxilar (pe arcada
dentar) +/- srme sau plci
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

29

Pot s apar prin for direct


exercitat pe mandibul
Pot s apar i spontan (prin cscat
sau rs)
Mandibula se luxeaz n fa i
superior
Spasm maseterian i pterigoidian
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

30

Simptome
pacientul se prezint cu gura deschis i nu
poate s o nchid sau s vorbeasc bine
poate fi greit etichetat ca reacie psihogen

Tratament
reducere manual (cu policele acoperit cu
bandaj, se apas n jos i apoi n spate - grij
s nu fii mucat)

Ulterior
analgetice
diet semilichid uoar
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

31

Frecvent se pot diagnostica clinic, fr


radiografie
Nu necesit reducere de urgen, doar controlul
epistaxisului
De obicei nu necesit antibiotice
Reducerea precoce este necesar dac nrile
sunt obstruate (n anestezie local)
n hematoamele de sept nazal - se va inciza i
drena, tamponament anterior, antibiotice i
urmrire 24 ore
Reducere i control se pot face la :
copii : 3-5 zile
aduli : 7 zile
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

32

Dou tipuri :
fracturi tripoide (trimalar)
deprimarea proeminenei malare
fractura temporal, frontal i maxilar

fractur izolat de arc:


mai puin comun
cel mai bine vizibil pe radiografia
submental de vertex
micarea mandibulei este dureroas
de obicei fixarea se face cu srm dac arcul
este czut
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

33

Simptome i semne:
epistaxis unilateral
depresia proeminenei malare
emfizem subcutanat
margine orbital cu modificare n scar
poziie relativ a pupilelor alterat
echimoz periorbital
hemoragie subconjunctival
hipoestezie infraorbital
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

34

Fractura sinusului frontal


frecvent nsoit cu leziune intracranian
de obicei apare ca o zon glabelar deprimat
n fracturile de perete posterior este lezat i
dura

Fractura de etmoid

rezult din lezarea piramidei nazale


frecvent asociat cu fracturi de platou cribriform
frecvent pierdere de LCR
dac se asociaz cu leziune de ligament cantal
medial, este necesar fixarea transnazal cu
srm pentru a preveni telecantusul

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

35

Pot fi izolate (fracturi planeu orbital)


sau asociate cu alte fracturi majore
Examinarea pentru excluderea leziunilor
de glob ocular este important:

acuitatea vizual
cmpul vizual micrile extraoculare
camera anterioar
fundul de ochi
fluorescein (pentru abraziuni corneene sau
gsirea corpilor strini n conjunctiv)

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

36

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

37

Simptome i semne:
diplopia (vedere dubl)
enoftalmie
micri extraoculare perturbate
hiperestezie infraorbital
opacefierea sinusului maxilar pe
radiografii
pictur atrnat n sinusul maxilar pe
radiografie
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

38

Diplopie superioar (90 %)


sugereaz fractur inferioar
ruptur a muchiului drept inferior sau
oblic inferior

Diplopie lateral (10 %)


sugereaz fractur medial
restricie a muchiului drept medial

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

39

Uneori prezint disfuncie de muchi


extraocular prin edem i se poate
corecta fr tratament chirurgical
Distrugerea muscular mare necesit
tratament chirurgical al planeului
orbital (grefe osoase, teflon, plci,
etc.)
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

40

Faciale nalte i medii


tomografie computerizat
include craniu i fa

Faciale medii i joase


faringoscopie/laringoscopie
nghiirea de gastrografin sau
efagoscopia n caz de leziuni esofagiene

Orice nivel facial


angiografie
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

41

Clasificarea leziunilor de dini dup


Ellis:
Clasa I Ellis - leziuni ale smalului - se
trateaz cu umplerea (plombarea)
marginilor dure
Clasa II Ellis - implic i dentina tratament stomatologic a 2-a zi
Clasa III Ellis - implic pulpa dentar tratament stomatologic n aceeai zi
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

42

Subluxaia unui dinte


are nevoie de tratament stomatologic n mai
puin de 3 zile
diet uoar, lichid pn este vzut de
stomatolog

Dini scoi
dac planeul (alveola) este intact se face
replantarea ct de repede se poate
ansa de succes scade 1 % n fiecare minut
dac dintele este scos afar
nu se face reimplant de dini de lapte (ader
de alveol i interfer cu dintele definitiv)
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

43

nainte de reparare trebuie s


excludem leziuni ale:
nervului facial
nervului trigemen
ductului parotidian
ductului lacrimal
ligamentului cantal median

Este important extragerea corpilor


strini pentru a preveni tatuarea
post-traumatic
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

44

Pentru plgile buzei, se plaseaz sutura iniial la marginea


vermilionului
Nu radei niciodat sprncenele, s-ar putea s nu mai
creasc
Dac este neceasara debridarea unei leziuni
sprncenoase, se va face paralel cu prul, nu vertical
Pentru orice leziune intraoral, se pune pacientul 5-7 zile
pe tratament antibiotic (penicilin V sau eritromicin) iar
la leziuni de cartilaj articular se face profilaxia
antistafilococic
Se scot firele de sutur la 3-5 zile pentru a evita
cicatricile
Multe leziuni mucate ale feei se pot sutura n primele 24
ore
Liniile de debridare trebuie s fie paralele cu liniile de
tensiune minim ale pielii
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

45

Se examineaz ABC mai nti


Se face examen secundar complet
Se obin radiografii standard i/sau
tomografie computerizat dac este
indicat
Se deschide dac este nevoie de implicare
specialistului sau de tratament chirurgical
Controlul dup repararea leziunilor se face
precoce, pentru a evita complicaiile i
problemele cosmetice
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

46