Clinica i terapia edentaiei totale

- algoritmul clinicDr. Daniela Yvona Tomia

Universitatea Apollonia

Cmpul protetic edentat total maxilar i mandibular se compune din dou zone funcionale :
Una situat periferic , numit zon funcional periferic maxilar sau mandibular, Alta care servete la sprijinul AGP numit i zon funcional de sprijin maxilar / mandibular. Cmpul protetic maxilar A . Zona funcional de sprijin maxilar este format dintr-o component osoas (substratul osos ) i una mucoas (substratul mucos ). Componenta osoas este reprezentat de : Crestele alveolare edentate, Tuberozitile maxilare, Bolt palatin.

Creasta edentat rezult din apofiza alveolar maxilar dup extragerea dinilor.
Arcada alveolar edentat are la maxilar n mod obinuit o form de semielips,dar poate avea i alte forme : V,U,trapez,omega. Crestele alveolare reziduale au pe seciune un aspect triunghiular cu o baz orientat superior,un vrf orientat inferior. Muchia crestei poate fi rotunjit,asigurnd un sprijin nedureros sau ascuit provocnd dureri la aplicarea AGP. Creasta edentat prezint doi versani unul vestibular i altul oral care pot fi retentivi sau neretentivi,raportarea fcndu-se la o perpendicular trasat pe baza crestei.

Dimensiunile crestei :
nlimea crestei edentate-depinde de procesul de resorbie i atrofie ; Grosimea vestibulo-oral a crestei este dat de lrgimea bazei de implantare,astfel nct baza poate fi mai larg sau mai ngust. Profilul crestei,reprezentat de marginea sa privit din lateral,poate fi regulat,asigurnd o bun stabilitate AGP i suportnd presiuni masticatorii funcionale,sau neregulat cu o mucoas subire sensibil la presiune. Creasta edentat maxilar se termin n regiunea posterioar cu o proeminen numit tuberozitate. Aceasta poate fi asemntoare crestei edentate,adic poate fi retentiv sau neutr,sau tears,neretentiv. Tuberozitatea retentiv se asociaz de cele mai multe ori i cu un volum crescut.

Bolta palatin
- Pe linia median a bolii palatine se ntlnete o
proeminen osoas numit torus palatin.Absena acestei formaiuni creeaz condiii favorabile pentru meninerea i stabilitatea AGP. Intereseaz : localizarea,mrimea,sensibilitatea torusului palatin. - Forma bolii palatine poate fi de :semielips, trapez , U , n funcie de forma crestei alveolare edentate. - Profunzimea bolii palatine :adnc , medie sau plat.

Mucoasa de acoperire
La nivelul gurii retroincisive se gsete o ngroare numit papila bunoid (retroincisiv ),care protejeaz pachetul vasculo-nervos la acest nivel. Odat cu resorbia, papila migreaz spre muchia crestei fiind traumatizat de baza AGP. n zona anterioar a bolii palatine se afl rugile palatine care au aspectul unei frunze i sunt aproximativ paralele.Ele pot fi : proeminente sau aplatizate orizontal. Atunci cnd creasta edentat prezint resorbie accentuat,rugile pot migra pn pe muchia crestei desfcndu-se n evantai. Formai periprotetice : Plicile alveolo-jugale raportul cu creasta; imp.- trebuie ocolite ! Frenul buzei superioare- inseria fa de creast,direcia de inserie,nr.de pliuri.

B. Zona de succiune sau zona de inchidere marginal este reprezentat de mucoasa pasiv mobil .Aceasta este o mucoas puin aderent la periost,care poate fi mobilizat de medic sau prin micrile funcionale ale pacientului (prin intermediul formaiunilor musculo-tendinoase din apropiere ). Cu ct aceast zon este mai lat,cu att fenomenul de succiune se poate instala mai uor.

Zona functionala periferica maxilara (dupa V.Burlui ): 1.zona retrozigomatica sau punga lui Eisenring, 2.Zona vestibulara laterala, 3.Zona vestibulara frontala, 4.Zona functionala distala sau zona AH

Zona functionala de sprijin mandibulara

Zona funcional de sprijin mandibular este format la fel ca i la maxilar din componenta osoas i componenta mucoas. Substratul osos este reprezentat de creasta edentat mandibular,ntotdeauna mult mai redus dect creasta edentat maxilar. Alte elemente osoase importante : Zona de sprijin mandibular este delimitat vestibular de linia oblic extern- sediul inseriei inferioare a muchiului buccinator. Pe faa intern a Md. opus liniei oblice externe se gsete linia oblic intern sau milohioidian Aceast linie este sediul inseriei muchilor milohioidian i constrictorul superior al faringelui. Gaura mentonier-trebuie protejat de presiuni n cazul n care prin procesul de resorbie ea ajunge pe creast. Apofizele genii superioare- locul de inserie a muchilor geniogloi. Torusurile mandibulare = excrescene osoase pe faa lingual a Mand.n dreptul PM.

Caracteristici crestei: Forma arcadei, Forma pe seciune- triunghiular cu baza n jos, Versanii crestei-vestibulari i orali, Dimensiunile crestei, Muchia crestei-ascuit sau rotunjit. n zonele distale ale arcadei alveolare reziduale se gsesc dou formaiuni osoase distincte numite tuberculi piriformi.Zona tuberculului piriform (stg-dr.) este o zon de sprijin prin cele 2/3 anterioare ale sale. Componenta mucozal Vestibular formatiuni periprotetice : - plicile alveolo-jugale insertia fata de creasta,direcia de inserie,nr.de pliuri,aspect (norma / hipertrofic) - frenul buzei inferioare - insertia fata de creasta

Zona functionala periferica mandibulara

1 zona tuberculului piriform; 2 punga lui Fish sau zona vestibular lateral; 3 zona vestibular frontal; 4 zona retro-lingual sau nia lui Ney i Bowen; 5 zona lingual lateral; 6 zona lingual central sau zona Schlack i Schreinemakers .

Protezarea ET : a.Examinarea clinic ( anamneza, ex.extraoral,ex intraoral,examinarea vechilor proteze ) b.Examene paraclinice c. Diagnosticul (de stare general,local i a strii de igien ) + plan de tratament.

Etapele tratamentului protetic al edentaiei totale

A.Pregtirea organismului i a cavitii orale pentru receptarea terapiei gnatoprotetice amovibile. B.Tratamentul protetic propriu-zis. C.Tratamentul postprotetic sau de dispensarizare

A.Pregtirea organismului i a cavitii orale pentru receptarea terapiei gnatoprotetice amovibile.

- Educaie sanitar ( convingerea pacientului de utilitatea tratamentului,argumentarea soluiei terapeutice alese,etapizarea planului de tratament) ; - Pregtirea general psihic i de reechilibrare a strii generale a bolnavului , - Pregtirea local la nivelul principalelor elemente interasate :ATM,muchi,mucoas, os.

B.Tratamentul protetic propriu-zis sau succesiunea fazelor clinice i de laborator care se finalizeaz prin construirea AGP total amovibil :
- amprenta preliminar, - amprenta funcional, - restabilirea relaiilor fundamentale mandcraniene, - verificarea clinic a machetei n cear a AGP, - aplicarea i adaptarea protezelor n cavitatea oral.

1.Amprenta preliminar
Instrumente i materiale necesare : portamprent standard, alginat, leucoplast Pregtirea pacientului Prepararea i manipularea alginatului Amprentarea
se ncepe cu amprentarea mandibulei, deoarece amprentarea maxilar este considerat a fi mai dificil pt. pacient se utilizeaz micri funcionale executate de medic ntruct marginile portamprentei jeneaz micrile efectuate de bolnav

2. n laborator se realizeaz modelul preliminar

Amprenta din alginat nainte de a fi transmis n laborator va fi dezinfectat cu : hipoclorit de sodiu 1% sau glutar aldehid 2% Turnarea modelului preliminar se face ntre 8 i 20 de min de la luarea amprentei preliminare cu alginat Dac nu exist posibilitatea ajungerii amprentei la laborator n acest interval amprenta va fi transportat n atmosfer saturat cu vapori de ap

3. Confecionarea portamprentei individuale

A. COMPONENTE baza accesoriile
mner, butoni de presiune, ntrituri

3.Confecionarea portamprentei individuale

Baza portamprentei

Rol : suport rigid al materialului de amprentare funcional Caracterstici : acoper suprafaa de sprijin a cmpului protetic marginile trebuie s fie n contact intim cu periferia modelului pe anumite poriuni unde se intenioneaz o despovorare baza poate fi distanat de model prin foliere

3. Portamprenta individual : accesoriile portamprentei

I .MNERUL Rol : permite manevrarea portamprentei Caracteristici : situat obligatoriu pe linia median Dimensiuni : nlime : 10 mm lime meziodistal : MD 8 mm lime vestibulo-oral : VO = 5 mm

3. Portamprenta individual

II . BUTONII DE PRESIUNE Rol : exercitarea unor presiuni ct mai uniforme n timpul amprentrii menin degetele operatorului la distan de marginile portamprentei permind modelarea corect a materialului de amprentare Caracteristici : localizai la mandibul n zona premolarilor faa superioar trebuie s fie uor concav pt. a permite poziionarea comod a degetelor operatorului

3. Portamprenta individual
Accesoriile portamprentei III.NTRITURILE DIN SRM Rol : mrirea rezistenei la portamprenta mandibular din placa de baz care este predispus la fracturri Caracteristici : srm de 1,5 mm diametru i 8-10 cm lungime adaptat formei portamprentei pe faa lingual

3. Portamprenta individual
B. MATERIALE Material termoplastic plac de baz Plac de polistiren

Rini acrilice autopolimerizabile tip Duracrol (SPOFA) ce permit orice tip de amprent
Rini acrilice termopolimerizabile Rini compozite fotopolimerizabile Metal

4. Amprenta funcional

Amprenta funcional stabilete conformaia feei interne i a marginilor protezei fiind negativul cmpului protetic nregistrat ntr-o portamprent individual cu un material de nalt fidelitate i cu o tehnic adecvat OBIECTIVE 1. Biomecanice 2. Biologice 3. Funcionale

4. Amprenta funcional
1. OB. BIOMECANICE
Urmresc asigurarea meninerii stabilitii i sprijinului Meninerea :

obinerea corespunztoare a adeziunii prin nregistrarea fidel a tuturor suprafeelor plane de la nivelul cmpului protetic succiunea ocolirea formaiunilor mobile folosirea tonicitii musculare i a echilibrului neuromuscular prin nregistrarea tuturor suprafeelor verticale ale cmpului protetic amprentarea corect a zonelor cmpului protetic care se opun forelor verticale de presiune (zone de sprijin primar 1/3 versanilor dinspre muchia crestei, zone de sprijin secundar, versanii pe 2/3 de la baza crestei + bolta palatin)

Stabilitatea : Sprijinul :

4. Amprenta funcional
2. OB. BIOLOGICE

Se bazeaz pe obinerea corect i complet

a obiectivelor mecanice i funcionale astfel nct amprenta funcional s determine

o solicitare echilibrat a cmpului protetic

la nivelul zonelor periferice i a suprafeei de sprijin muco-osoase

4. Amprenta funcional
3. OB. FUNCIONALE

Amprenta funcional urmrete i particip la restabilirea funciilor care de fapt nu se pot recupera integral numai printr-o corect amprentare

Micri efectuate n amprentarea funcional

A. Micri efectuate de medic

sunt puin permise n amprentarerea funcional se admit uoare compresiuni i traciuni la periferia cmpului protetic cnd materialul de amprentare este vscos, cnd pacienii nu pot efectua micrile necesare datorit unor paralizii, hipotonii musculare, n imposibilitatea coordonrii unor grupe musculare la pacienii n vrst

Micri efectuate n amprentarea funcional

B. Micri efectuate de pacient (1)

sugerate, comandate i dirijate de medic Testele lui Herbst pt. maxilar deschiderea uoar a gurii deschiderea larg a gurii pt. punga Eiseinring surs forat pt. zona vestibular lateral sugere, suflat, fluierat, srut pt. zona vestibular frontal mobilizarea periferiei cmpului proteic n zona distal prin proba Valsalva, tuse, test fonetic (A / Ah) balansarea mandibulei dreapta-stnga pt. zona distal a pungii Eiseinring prin intermediul apofizelor coronoide

Micri efectuate n amprentarea funcional

B. Micri efectuate de pacient (2)

sugerate, comandate i dirijate de medic Testele lui Herbst pt. mandibul deschiderea uoar a gurii - pt. zona mezial a pungii FISCH deschiderea larg a gurii - pt. zona distal a pungii FISCH i versantul vestibular al tuberculului piriform umezirea roului buzelor vrful limbii ntr-un obraz i n cellalt limba ctre nas sugere, fluierat - pt. zona vestibular central deglutiia - pt. zona Neill i Bowen

Micri efectuate n amprentarea funcional

C. Micri automate efectuate de pacient

teste fonetice de masticaie i de glutiie

D. Micri combinate
pt. cazurile de amprentare cu materiale vscoase sau n cazurile n care colaborarea bolnavului nu este posibil (hipotonii, paralizii)

Tehnica amprentrii funcionale

A. Verificarea portamprentelor
odat venite din laborator medicul controleaz portamprentele extraoral pe model i detaate de pe model, ulterior realizndu-se verificarea intraoral static i dinamic se efectueaz pe baza testelor Herbst

Tehnica amprentrii funcionale

B. Amprenta funcional periferic

cu cear bucoplastic modelat sub form de rulou cu diametrul de 2 mm aplicate pe toat periferia postamprentei mbrcnd marginea att n interior ct i n exterior n zona AH i zona tuberculului piriform, materialul este aezat numai pe faa mucozal

. Tehnica amprentrii funcionale

C. Amprenta funcional central

realizeaz amprentarea suprafeei de sprijin a zonelor de adeziune i a zonelor retentive se tapeaz suprafaa postamprentei cu material de amprent aplicat n strat uniform de 2 mm, mbrcnd i marginile se centreaz, se plaseaz pe cmp prin presiuni intermitente i se trece la executarea n ordine a testelor Herbst dup ndeprtare amprenta este splat cu un jet de ap moderat

Tehnica amprentrii funcionale

D. Verificarea amprentei
se urmrete : centrarea postamprentei individuale i distribuia egal a materialului de amprent pe suprafaa de sprijin amprentarea ntregului cmp protetic s nu existe zone de portamprent neacoperite cu material de amprent deoarece acestea sunt zone viitoare de decubit existena n zona lingual a unor lame de material care trebuie ndeprtate cu un bisturiu foarte ascuit (apar datorit unor micri insuficiente executate de pacient cu limba) dezinfectarea ampentelor : cu soluie de glutar aldehid 2 % transportul ampentelor : n cutii speciale pt. a nu se deteriora amprentele, fiind sensibile la cldur i la dirijarea cu mna n laborator vor fi turnate modele funcionale

5.Determinarea relaiilor intermaxilare

La edentatul total se poate realiza pentru: evaluarea relaiilor ocluzale i a aranjamentului dentar la protezele vechi sau noi n cadrul protezrii totale , ca etap clinic de tratament.

1. Asigurarea condiiilor de determinare a relaiilor mandibulo-craniene (postulatele lui Les Joyeux)

2. Verificarea machetelor de ocluzie

3. Adaptarea i individualizarea machetelor de ocluzie 4. Determinarea relaiei centrice 5. Stabilirea indicaiilor furnizare lab. de tehnic dentar n vederea alegerii i montrii dinilor artificiali.

Determinarea relaiilor intermaxilare

Verificarea abloanelor de ocluzie
(controlul confecionrii lor corecte)

baza ablonului rigid i nedeformabil ; adaptat perfect pe model bordurile sau valurile de ocluzie din cear roz mai dur, alb sau ivory se vor opri la 1,5 cm anterior de tuberoziti, respectiv de tuberculul piriform

Determinarea relaiilor intermaxilare

Trasarea liniilor de referin

determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior al feei

planul lui Fox utilizat pt. orientarea planului de ocluzie

7. Verificarea clinic a machetelor n cear a AGP total amovibil

A. Verificarea extraoral

Examinarea cu machetele pe model i articulatorul deschis

Verificarea cu machetele pe model i articulatorul nchis

Verificarea clinic a machetelor n cear a AGP total amovibil

A. Verificarea extraoral

Examinarea cu machetele detaate de pe modele Prin inspecie i palpare cu pulpa degetului se vor verifica marginile, baza machetei i arcadele artificiale

Verificarea clinic a machetelor n cear a AGP total amovibil

B. Verificarea intraoral
mai nti cea md. apoi cea max. i n final ambele machete urmrindu-se dac au fost realizate obiectivele mecanice i morfofuncionale se urmrete stabilitatea static i dinamic (se efectueaz testele Herbst) examenul cu ambele machetele n cavitatea oral urmrindu-se corecta realizare a rel. md-craniene fundamentale

8.Aplicarea i adaptarea protezelor finite

controlul extraoral al protezelor aplicarea i controlul intraoral al protezelor se ncepe cu proteza mandibular i apoi cea maxilar protezele se umezesc i se introduc n cavitatea oral
A. corectarea poriunilor care produc discomfort la aplicarea protezelor B. controlul stabilitii protezei C. controlul meninerii protezei D. controlul fizionomiei i fonaiei

controlul simultan al celor dou proteze

9. Aplicarea i adaptarea protezelor finite

9 . Adaptarea AGP

Privit n timp att adaptarea AGP ct i a bolnavului la aparat se realizeaz etapizat

adaptarea imediat adaptarea primar adaptarea secundar adaptarea teriar

Recomandri privind utilizarea protezelor i igienizarea lor

se avertizeaz pacientul c tratamentul nu se ncheie odat cu aplicarea protezelor

Bibliografie 1.Burlui V.- Protetica Dentara,IMF Iasi,1989. 2.Hutu Em. si colab.- Edentatia totala,Ed.didactica i Pedagogica RA,Bucureasti,1998. 3. Pauna Mihaela,Preoteasa Elena- Aspecte practice n protezarea edentatiei totale,Ed.Cerma,Bucuresti ,2002. 4.Peligrad Aneta,Muntean Simona- Ana, Manu Roxanu Tratamentul edentatiei totale bimaxilare ,Ed. Meteor Press,bucuresti ,2010.