GHIDURI DE PRACTIC MEDICAL

GHID DE TRATAMENT N ARTROPATIA

PSORIAZIC
Guidelines for the management of psoriatic arthropathy
Comisia de specialitate Reumatologie a Ministerului Sntii

1. DATE GENERALE
2. EVALUARE CLINIC I FACTORI CE
INFLUENEAZ DECIZIA TERAPEUTIC
3. SCOPUL TRATAMENTULUI
4. RECOMANDRILE GRAPPA. ALGORITM
TERAPEUTIC
5. METODE DE TRATAMENT
5.1 Terapia non-farmacologic
5.2 Terapia farmacologic
A. Antiiflamatoare nonsteroidiene
B. Corticoterapia
C. DMARDs
I.
Metotrexat
II. Leflunomide

Sulfasalazina
Ciclosporina
Hidroxiclorochina. Sruri de aur
Psoraleni
Derivai de acid retinoic
Terapia biologic
Criterii de includere
Scheme terapeutice
Evaluarea rspunsului la tratament
Criterii de excludere
Precauii, reacii adverse
5.3. Tratamentul chirugical
6. MONITORIZAREA ACTIVITII BOLII

1. DATE GENERALE

a) diagnosticate n prezent de dermatolog, reumatolog

b) identificate n istoricul pacientului, confirmate
de medicul de familie, dermatolog, reumatolog
c) istoric familial de psoriazis la rudele de gradul
I sau II
2. psoriazis unghial: onicoliz, pitting, hiperkeratoz
3. factor reumatoid negativ (printr-o alt metod
dect latex, de preferat ELISA sau nefelometrie)
4. dactilit tumefacia unui deget n ntregime
n prezent dagnosticat de reumatolog n istoric
obiectivat de reumatolog
5. obiectivarea radiologic a formrii juxtaarticulare de os nou cu excepia ostofitelor
Criteriul 1 este notat cu 2 puncte, restul cu 1
punct.

Artropatia psoriazic (AP) este o artropatie

inflamatorie cu prevalen cuprins ntre 0,1 i 1%
ce apare la aproximativ o treime dintre bolnavii
afectai de psoriazis, avnd o distribuie egal ntre
sexe. Artropatia psoriazic este recunoscut a avea
potenial eroziv i distructiv la aproximativ 40-60%
dintre pacieni (1), cu o evoluie progresiv nc din
primul an de la diagnostic. Asemntor cu artrita
reumatoid, artropatia psoriazic poate produce
leziuni articulare cronice, deficit funcional i un
exces de mortalitate, avnd costuri medicale i
sociale semnificative (2).

2. EVALUARE CLINIC I FACTORI CE

INFLUENEAZ DECIZIA TERAPEUTIC
Pentru confirmarea diagnosticului de psoriazis se
recomand folosirea criteriilor CASPAR, avnd o
specificitate de 98,7% i sensibilitate de 91,4%.
Artropatia psoriazic este definit prin cumularea a 3 puncte prin sumarea urmtoarelor:
1. leziuni cutanate de psoriazis
REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 2, An 2011

III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.

Factorii de risc pentru prognosticul rezervat

al bolii (boal cu potenial distructiv eroziv articular)
sunt (3):
127

128

numrul mare de articulaii tumefiate

VSH cu valori crescute
eecul la terapii de fond anterioare
prezena leziunilor distructive articulare (clinic i radiologic)
pierderea funcionalitii (evaluate prin scorul
HAQ)
scderea calitii vieii

3. SCOPUL TRATAMENTULUI
Este reprezentat de inducerea remisiunii bolii sau
cel puin inducerea unei actviti minime a bolii i
ameliorarea calitii vieii.
Remisiunea bolii apare la un numr mic de
pacieni (18%) n absena terapiei continue, aceasta
avnd o durat medie de 2,6 ani, urmat de obicei de
perioade de recdere (4)
Morbiditatea i mortalitatea pacienii cu
artropatie psoriazic au risc crescut pentru apariia
de afeciuni cardiovasculare (HTA, angor, infarct de
miocard) (5) cu creterea mortalitii (6-8).
Managementul optim al pacienilor cu artropatie
psoriazic const n combinaia tratamentului farmacologic cu cel nonfarmacologic, insuccesul celor dou
terapii impunnd deseori tratament ortopedic. Cele
dou tipuri de terapii trebuie s fie complementare.
Tratamentul trebuie ghidat n funcie de (9,10):
a) Manifestri clinice actuale ale bolii (axiale,
periferice)
b) Simptomatologia pacientului i factori de
prognostic
activitatea bolii/inflamaie
durere
nivel de funcionalitate/dizabilitate
prezena i gradul de extensie al leziunilor
cutanate
c) factori individuali (sex, vrst, comorbiditi,
medicaie concomitent)
d) dorinele i expectativele pacientului
Schemele terapeutice trebuie s aib n vedere
att afectarea articular, ct i cea cutanat, ori de
cte ori este posibil fiind recomandat consultul
dermatologic, fiind cunoscut faptul c anumite terapii
utilizate n tratamentul artritei pot agrava leziunile
cutanate (11).
n epoca medicinei bazate pe dovezi recomandrile de tratament in cont de nivelurile de eviden
rezultate din studii clinice i/sau de opinia experilor:
Nivel eviden:
Ia meta-analiza studiilor clinice control-randomizate
Ib studii clinice control randomizate

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 2, AN 2011

IIa studii clinice controlate

IIb terapie cvasiexperimental
III studii descpriptive (comparative, de corelaie,
caz control)
IV raportri, opinia/experiena clinic ale experilor
Pe baza acestora se stabilesc gradele de recomandare terapeutic dup cum urmeaz:
A = categoria I de eviden
B = categoria II de eviden sau extrapolare din I
C = categoria III de eviden sau extrapolare din
I sau II
D = categoria IV de eviden sau extrapolare din
II sau III

4. RECOMANDRILE GRAPPA
(GROUP FOR RESEARCH AND ASSESSMENT OF
PSORIASIS AND PSORIATIC ARTHRITIS)
GRAPPA recomand alegerea tratamentului optimal n funcie de severitatea bolii.
Recomandri de tratament
Forme de
boal
Forme
periferice
Uoare

Moderate
Severe

Forme axiale
Uoare
Moderate

Moderate
Severe
Entezite
Uoare

Moderate
Severe
Dactilite

Rezistente

Tratament

Nivel de
recomandare

AINS
Corticosteroizi
intraarticular
Sulfasalazin

A
D

Leflunomide
Metotrexat
Ciclosporin
Inhibitori TNF-alfa

A
B
B
A

AINS

Kinetoterapie
Analgezice
Msuri educaionale
Injectare intraarticular
corticosteroizi
Inhibitori TNF-alfa

A
A
A
A

AINS
Fizioterapie
Corticosteroizi
DMARDs
Inhibitori TNF-alfa
AINS
Corticosteroizi
DMARDs
Inhibitori TNF-alfa
(Infliximab)

D
D
D
D
A
D
D
D
A

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 2, AN 2011

129

PASI psoriasis activity score index, DLQI- dermatology life quality index
Form uoar
Artrite
<5 articulaii afectate
periferice Fr leziuni radiologice
Fr afectare
funcional
Impact minim pe
calitatea vieii
Evaluarea pacient
form uoar
Afectarea <5% din S corporal
cutanat PASI <5
Asimptomatic

Afectarea Durere uoar, fr

axial
afectare funcional
Entezite
1-2 locuri fr afectare
funcional
Dactilit

Form moderat
> 5 articulaii afectate
Prezena leziunilor
radiologice
Afectare funcional
moderat
Impact moderat pe
calitatea vieii
Evaluarea pacient
form moderat
<10% din S corporal
PASI, DQLI <10
Fr rspuns la
terapia topic

Form sever
> 5 articulaii afectate
Leziuni radiologice
severe
Afectare funcional
sever
Impact sever asupra
calitii vieii
Evaluarea pacient
form sever
>10% din S corporal
PASI >10, DLQI >10

BASDAI >4, afectare

funcional
> 2 locuri, afectare
funcional

Absena rspunsului

Durere absent, uoar Forme erozive sau

fr afectare funcional afectare funcional

5. METODE DE TRATAMENT
5.1. Terapia non-farmacologic cuprinde msuri
educative i terapia fizical
Exerciiul fizic (grad de recomandare A n
afectarea axial i D n entezite)
Msurile educative (grad de recomandare A n
afectarea axial) au avut beneficii pe termen scurt

> 2 locuri, afectare

funcional sau absena
rspunsului
Absena rspunsului

asupra unor indici subiectivi (anxietate, motivarea

pacientului), fr efect asupra durerii, fiind ns
considerate eficiente din punct de vedere al costului.
5.2. Terapia farmacologic
A. Antiinflamatoarele non-steroidiene (grad de
recomandare A n afectarea periferic uoar, axial
uoar i entezit uoar, D n dactilit)

130

Indicaie
AINS reprezint prima alegere n formele uoare
de boal i n special n afectarea de tip spondilit
secundar (9,10). Exist cteva semnale legate de
posibila agravare a leziunilor cutanate de psoriazis
concomitent administrrii acestora, fapt care ns
nu a fost dovedit prin studii randomizate, placebo
controlate (11,12).
Tipul de AINS ales
Nu exist nici un studiu care s ateste o eficacitate
superioar a unui AINS asupra celorlalte. Se pot
utiliza AINS clasice, COX-2 selective sau specifice
(13).
n alegerea ntre AINS se va ine cont de factori
individuali ai pacientului (afeciuni gastrointestinale,
astm, afeciuni hepatice, insuficien renal, boli
cardiovasculare)
Probleme legate de toxicitatea AINS
1) n perioada de sarcin sau lactaie, se va utiliza
doar ibuprofenul pn n sptmna a 30-a de sarcin
(datorit riscului de nchidere precoce a canalului
arterial) i paracetamolul
2) toxicitatea gastrointestinal a AINS
Sunt considerai factori de risc pentru efectele
secundare digestive ale AINS
a) vrsta peste 65 ani
b) antecedente de ulcer, hemoragie digestiv
superioar
c) asocierea medicamentoase-anticoagulante, corticosteroizi, antiagregante
d) utilizarea prelungit la doze mari
e) consumul de alcool, fumatul
f) prezena Helicobacter Pylori
g) comorbiditi cardiovasculare, renale, hepatice,
diabet zaharat
AINS clasice sunt contraindicate la persoane cu
ulcer peptic activ/recent, hemoragie digestiv
actual/recent i vor fi folosite cu precauie, obligatoriu cu protecie gastric dac exist antecedente
de acest tip. Coxibii sunt contraindicai n caz de
ulcer sau hemoragie digestiv activ.
Pentru diminuarea riscului apariiei toxicitii
gastrointestinale se recomand
a) utilizarea dozelor minime pentru controlul
simptomatologiei, pe durate ct mai scurte, nu
se vor utiliza concomitent mai multe AINS
b) utilizarea coxibilor sau a paracetamolului
pentru persoanele la risc
c) asocierea inhibitorilor de pomp protonic
(scad riscul de ulceraii gastrice i duodenale)

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 2, AN 2011

sau a misoprostolului (acelai efect, dar mai

prost tolerat). Dei blocanii H2 scad riscul
ulceraiilor duodenale, iar doza dubl scade
riscul ulceraiilor gastrice (mult mai frecvente),
nici unul nu este aprobat pentru reducerea
toxicitii gastrointestinale a AINS.
3) Pacieni cu boli cardiovasculare
n prezent se consider c riscul tromboembolic
este un efect de clas al coxibilor, corelat cu doza i
perioada de utilizare, neexistnd dovezi concrete c
utilizarea concret a aspirinei n doz antiagregant
scade acest risc. Studii recente (MEDAL-diclofenac
versus etoricoxib) aduc dovezi c nici AINS clasice
nu sunt lipsite de acest risc. n plus se pare c
utilizarea AINS naintea aspirinei (ibuprofen) scade
efectul antiagregant al acesteia. Pn la elucidarea
acestor aspecte se recomand respectarea indicaiilor
EMEA/FDA folosirea dozelor mici pe perioade ct
mai scurte
4) La pacienii cu hipoperfuzie renal (depleie
volemic, terapie diuretic concomitent, insuficien
cardiac, boli renale preexistente, ciroz hepatic cu
ascit) se recomand precauie n administrarea
AINS, att clasice, ct i COX2 selective, pentru
evitarea insuficienei renale funcionale.
B. Corticoterapia
Utilizarea corticoterapiei orale pe termen lung
trebuie s fie evitat la pacienii cu artropatie
psoriazic, deoarece poate duce la apariia psoriazisului pustular. n ceea ce privete administrarea
intraarticular (grad de recomandare A n afectarea
sacroiliac uoar, D n afectarea articular periferic uoar, dactilit, entezite) trebuie evitat
injectarea prin placa psoriazic (11,12).
C. Medicamentele ce modific evoluia bolilor
reumatice-DMARDs
Pacienii cu forme moderate sau severe de boal
necesit de la nceput medicaie remisiv. Tratamentul
remisiv (de fond) al artritei psoriazice este obligatoriu
n toate formele active ale bolii i trebuie nceput ct
mai devreme de la stabilirea diagnosticului (ideal n
primele 6 sptmni de la diagnostic).
I) Metotrexatul (grad de recomandare B n
artrit, D n entesit moderat/sever, A n psoriazisul cutanat)
n pofida faptului c exist foarte puine studii
clinice randomizate care s ateste eficacitatea acestei

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 2, AN 2011

131

terapii, metotrexatul rmne alegerea de prim

intenie n tratarea artropatiei psoriazice, fiind util n
egal msur n controlul afectrii cutanate (14-17).
Se pot folosi doze de 7,5-25 mg/spt., oral sau
injectabil (18).
Pacienii care nu rspund la dozele de 25 mg/
sptmn administrate timp de 6 pn la 8 sptmni
este puin probabil s rspund ulterior la aceast
schem terapeutic.
Reaciile adverse cele mai frecvente sunt: intolerana digestiv, creterea enzimelor hepatice (19),
anomalii hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie), reacii cutaneo-mucoase (rash cutanat,
aftoz bucal, alopecie), pulmonare (dispnee, tuse,
fibroz pulmonar) i renale (la doze mari poate
determina insuficien renal acut prin precipitarea
n tubi). Acestea impun monitorizare lunar TGO,
TGP, hemogram i creatinin n primele 6 luni, apoi
la 1-2 luni, radiografie pulmonar la iniierea terapiei
apoi la un an, n funcie de simptomatologia pacienilor. Administrarea concomitent a acidului folic 1
mg/zi, scade toxicitatea metotrexatului.
n ceea ce privete biopsia hepatic anterioar
administrrii metotrexatului, nu exist un consens
general; Academia American de Dermatologie
(AAD) i Fundaia Naional de Psoriazis nu recomand n mod curent biopsia hepatic (20,21), n
timp ce Colegiul American de Reumatologie (ACR)
o recomand la pacienii cu istoric de consum de
alcool, cretere persistent a transaminazelor, infecie
cronic cu virusul hepatitic B sau C (22).

Utilitatea ei n artropatia psoriazic a fost dovedit, ameliornd, de asemenea, i leziunile cutanate

de psoriazis (25-30).
Nu influeneaz evoluia formelor axiale.
Doza eficient de sulfasalazin este de 2-3 g/zi
oral, tratamentul fiind iniiat cu 500 mg/zi i crescut
progresiv pn la doza eficient.
Sulfasalazina este bine tolerat. Reaciile adverse
care pot aprea sunt: intolerana digestiv (grea,
vrsturi, dureri abdominale), citoliz hepatic, anomalii hematologice (leucopenie, trombopenie, agranulocitoz, anemie aplastic, hemoliz subiecii cu
deficit de G6-PD), rash cutanat. Acestea impun o
monitorizare riguroas a tratamentului prin hemogram i transaminaze la interval de 2-4 sptmni
n primele 3 luni, ulterior la 3 luni.

II) Leflunomida (grad de recomandare A n

artrita moderat/sever, psoriazisul cutanat i D n
entezita moderat)
Poate fi utilizat inclusiv ca prim alegere, fiind o
alternativ la metotrexat sau cnd metotrexatul este
contraindicat.
Exist cteva studii clinice randomizate care
atest eficacitatea acestei terapii n controlul att al
afectrii articulare, ct i cutanate (23,24).
Se folosesc doze de 20 mg/zi.
Reacii adverse cele mai frecvente sunt: intolerana
digestiv (diaree), creterea enzimelor hepatice.
Acestea impun monitorizare lunar TGO, TGP, n
primele 6 luni, apoi la 1-2 luni.

V) Alte DMARDs
Hidroxicloroquina exist studii izolate referitor
la utilizarea ei n doze de 400 mg/zi la pacienii cu
artropatie psoriazic. Se poate utiliza, de asemenea,
cloroquina, la o doz de 3,5 mg/kg/zi (33). Exist
ns cteva raportri legate de exacerbarea leziunilor
cutanate de psoriazis secundare administrrii acesteia.
Srurile de aur n special n forma injectabil,
pot fi o alternativ terapeutic n doza de 50 mg/
sptmn (34) sub control hematologic (supresie
medular) i renal (sindrom nefrotic secundar nefropatiei membranoase).
Azatioprina beneficiaz de un singur studiu
clinic controlat care dovedete eficiena att articular, ct i cutanat, la doze de 150 mg/zi (35,36).
Necesit monitorizare hematologic, hepatic i
renal.

III) Sulfasalazina (grad de recomandare A n

artrita moderat/sever, psoriazisul cutanat i D n
entezita moderat)

IV) Ciclosporina (grad de recomandare B n

artrita moderat/sever, D n entezita moderat, A
n psoriazisul cutanat i C n cel unghial)
Datele de eficien terapeutic sunt obinute din 2
studii clinice randomizate, dublu orb, controlate
(31,32).
Doza eficient este de 3-5 mg/kc/zi.
Reaciile adverse cele mai frecvente sunt: toxicitate renal, HTA, manifestri neurologice diverse.
Se recomand, anterior instituirii terapiei, evaluarea
riguroas a funciei renale, precum i monitorizarea
lunar a creatininei n primele 6 luni, apoi la 1-2
luni.

132

VI) Psoralen i lumina ultraviolet (PUVA)

Sugestii legate de eficiena PUVA n tratamentul
artropatiei psoriazice survin n urma unor studii
necontrolate care au constatat ameliorarea artritei n
special la pacienii care au avut ameliorarea leziunilor
cutanate. Utilizarea acesteia este recomandat
pacienilor cu psoriazis sever (37). Se poate utiliza n
combinaie cu DMARD-uri (date neconcludente).
Fototerapia i terapiile topice vor fi recomandate n
colaborare cu servicii de dermatologie.
VII) Derivaii de acid retinoic
Dozele utilizate sunt de 25-100 mg/zi. Instalarea
rspunsului terapeutic este lent (4 luni) (38). Pot
produce sindrom sicca sever i hiperlipemie.
Studiile clinice au fost efectuate cu etetrinat, dar
acesta a fost retras de pe pia datorit toxicitii sale.
Eficiena terapiei cu acitretin (alt derivat) este
nesigur n artropatia psoriazic.
VIII. Terapia biologic
Inhibitorii de TNF (grad de recomandare A n
psoriazisul cutanat, unghial, artrita periferic, afectarea axial, entezita i dactilita sever)
Studii de imunohistochimie au demonstrat c
citokina major care ntreine procesul inflamator
cronic este TNF, la fel ca n poliartrita reumatoid,
ceea ce a dus la ncercarea utilizrii terapiei anti TNF
i la pacienii cu artropatie psoriazic. n baza studiilor clinice, care au evideniat o ameliorare rapid,
semnificativ i de durat a simptomatologiei i
statusului funcional, trei tipuri de inhibitori de TNF
sunt actual aprobai pentru utilizare la pacienii cu
artropatie psoriazic: Infliximab i Etanercept
2003, Adalimumab 2006. Ei i-au dovedit eficiena
att asupra manifestrilor articulare, ct i cutanate
ale bolii (39-54).
Criterii de includere a pacienilor cu artropatie
psoriazic n tratamentul cu blocani de TNF
(Infliximabum, Adalimumabum, Etanerceptum)
1. Diagnostic cert de artropatie psoriazic.
2. Pacieni cu artropatie psoriazic sever, activ,
non-responsiv la tratamentul remisiv clasic corect
administrat, att ca doze, ct i ca durat a terapiei.
Un pacient cu artropatie psoriazic poate fi considerat
ca non-responder la terapia remisiv clasic n cazul
persistenei semnelor i simptomelor de artropatie
psoriazic activ, n ciuda a cel puin 2 cure terapeutice cu cte un preparat remisiv, administrat la
dozele maxime recomandate, respectiv: 20 mg/

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 2, AN 2011

sptmn pentru Methotrexatum; 20 mg/zi pentru

Leflunomidum; 2.000 mg/zi pentru Sulfasalazinum;
3-5 mg/kgc/zi pentru Ciclosporinum timp de cel
puin 12 sptmni fiecare;
3. Forma activ de artropatie psoriazic se definete ca prezena a cel puin 5 articulaii dureroase i
tumefiate (evaluarea articular la artropatia psoriazic
se face pentru 78 de articulaii dureroase i 76 de articulaii tumefiate; prezena dactilitei sau a entezitei se
cuantific ca o articulaie), n cel puin 2 ocazii diferite,
separate ntre ele printr-un interval de cel puin o lun,
mpreun cu cel puin 2 criterii din urmtoarele 4:
a) VSH > 28 mm la o or;
b) proteina C reactiv > 20 mg/l (determinat
cantitativ, nu se admit evaluri calitative sau
semicantitative);
c) evaluarea global a pacientului privind
evoluia bolii (pe o scal de 0-10, care noteaz
cu 0 = boala inactiv i 10 = boala foarte
activ), cu un scor ntre 6 i 10;
d) evaluarea global a medicului privind evoluia
bolii (pe o scal de 0-10, care noteaz cu 0 =
boala inactiv i 10 = boala foarte activ), cu
un scor ntre 6 i 10.
4. naintea iniierii terapiei se va evalua riscul
pacientului cu artrit psoriazic de a dezvolta tuberculoz, n condiiile n care aceast populaie are risc
mare de TB. Evaluarea riscului va cuprinde anamnez, examen clinic, radiografie pulmonar, IDR la
PPD i/sau teste de tip IGRA Quantiferon TB Gold.
Pentru pacienii cu IDR la PPD > 5mm i/sau testai
pozitiv la Quantiferon se indic consult pneumologic
n vederea chimioprofilaxiei cu hidrazid sau rifampicin. Terapia biologic se poate iniia dup minimum o lun de tratament profilactic.
innd cont de riscul reactivrii infeciilor cu
virusuri hepatitice se impune la iniierea terapiei cu
un agent biologic screening pentru Ag HBs i Ac
VHC.
Scheme terapeutice cu blocani de TNF
La bolnavii la care sunt ndeplinite criteriile
privind iniierea terapiei cu blocani TNF medicul
curant va alege, n funcie de particularitile cazului
i caracteristicile produselor disponibile, preparatul
blocant TNF, pe care l consider adecvat, urmnd
apoi schema proprie de administrare pentru fiecare
dintre acestea, astfel:
1. Infliximabum: se poate utiliza asociat cu
Methotrexatum (atunci cnd acesta nu este contraindicat, din motive de toleran i dac acesta este

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 2, AN 2011

disponibil pe piaa farmaceutic), n doze de 5 mg/

kgc, n PEV, administrat n ziua 0 i apoi la 2 i 6
sptmni, ulterior la fiecare 8 sptmni. n caz de
rspuns insuficient se poate crete treptat doza de
infliximabum pn la 10 mg/ kgc sau se poate reduce
intervalul dintre administrri pn la 4-6 sptmni.
2. Etanerceptum: 25 mg, de 2 ori pe sptmn
sau 50 mg o dat pe sptmn, subcutanat; se poate
utiliza asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta
nu este contraindicat, din motive de toleran i dac
acesta este disponibil pe piaa farmaceutic).
3. Adalimumabum: 40 mg o dat la 2 sptmni,
subcutanat. Se poate utiliza asociat cu Methotrexatum
(atunci cnd acesta nu este contraindicat din motive
de toleran i dac acesta este disponibil pe piaa
farmaceutic).
n cazul n care preparatul blocant TNF nu se
folosete asociat cu Methotrexatum, medicul curant
poate indica n funcie de particularitile cazului,
asocierea cu un alt preparat remisiv clasic.
Evaluarea rspunsului la tratamentul cu blocani de TNF
Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat
atta vreme ct pacientul rspunde la terapie
(ndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) i nu
dezvolt reacii adverse care s impun oprirea
terapiei.
Evaluarea rspunsului la tratament se face la
fiecare 24 de sptmni de tratament efectiv.
Rspunsul la tratament este apreciat prin urmrirea
modificrilor numrului de articulaii tumefiate i/
sau dureroase, a reactanilor de faz acut a inflamaiei, a evalurii globale a pacientului i a medicului.
Pacientul este considerat ameliorat i poate continua tratamentul n condiiile existenei unui rspuns
terapeutic, definit ca o ameliorare a cel puin 2
parametri din cei 4 urmrii (ntre care cel puin un
scor articular), n lipsa nrutirii oricrui parametru
urmrit.
1. Ameliorarea se definete prin:
1.1. scderea cu cel puin 30% a scorurilor
articulare (nr. articulaii dureroase, nr. articulaii
tumefiate);
1.2. scderea cu cel puin o unitate a evalurilor
globale (VAS) (pacient i medic);
2. nrutirea se definete prin:
2.1. creterea cu peste 30% a scorurilor articulare
(nr. articulaii dureroase, nr. articulaii tumefiate);

133

2.2. creterea cu o unitate sau mai mult a evalurilor globale (VAS) (pacient i medic).
Medicul curant este singurul care poate evalua
corect gradul de rspuns la terapie i poate ncadra
cazul ca non-responder sau parial responder la
tratamentul administrat.
Se consider cazul ca non-responder / responder
parial dac dup 24 de sptmni de tratament nu
ndeplinete criteriile de ameliorare menionate
anterior sau prezint un criteriu de nrutire.
n aceste condiii, n cazul DCI infliximabum se
poate reduce intervalul dintre administrri la 4-6
sptmni sau se crete doza cu reevaluare
ulterioar.
La pacienii non responderi la tratamentul biologic administrat sau care au dezvoltat o reacie advers
care s impun oprirea respectivului tratament, n
baza unui referat medical justificativ, motivat cu
documente medicale, medicul curant este singurul
care poate propune iniierea tratamentului biologic
cu un alt preparat anti TNF alfa (pe care pacientul nu
l-a mai ncercat).
n cazul n care medicul curant constata lipsa de
rspuns la tratamentul administrat sau apariia unei
reacii adverse care s impun oprirea tratamentului,
acesta poate recomanda modificarea schemei terapeutice nainte de mplinirea celor 24 de sptmni
prevzute pentru evaluarea uzual de eficacitate.
Complexitatea i riscurile terapiei biologice impun supravegherea permanent a pacientului de
ctre medicul curant ntru-un centru cu specialitatea reumatologie.
Criterii de excludere din tratamentul cu blocani de TNF a pacienilor:
1. pacieni cu infecii severe precum: stare septic,
abcese, tuberculoza activ, infecii oportuniste;
2. pacieni cu insuficien cardiac congestiv
sever (NYHA clasa III/IV);
3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la adalimumabum, la proteine
murine sau la oricare dintre excipienii produsului
folosit;
4. readministrarea dup un interval liber de peste
16 sptmni (n cazul DCI infliximabum);
5. administrarea concomitent a vaccinurilor cu
germeni vii;
6. sarcina/alptarea;
7. copii cu vrsta ntre 0-17 ani (n cazul DCI
infliximabum i DCI adalimumabum);
8. afeciuni maligne;

134

9. pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare

lupusului;
10. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF
11. terapia PUVA cu doze mai mari de 1000 jouli.
Precauii pentru tratamentul cu blocani de
TNF a pacienilor:
Blocanii TNF se evit la pacienii cu infecie
cronic VHB datorit posibilitii reactivrii infeciei
virale i se folosesc cu pruden la cei cu infecie
cronic VHC, cu avizul i recomandarea terapeutic
a medicului hepatolog/boli infecioase i cu monitorizare atent.

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 2, AN 2011

Reacii adverse ale terapiei anti TNFa

reacii adverse acute legate de perfuzie (febr,
frison, urticarie, prurit, hipotensiune, dispnee)
sau reacii adverse la locul injectrii
creterea frecvenei infeciilor, n special
reactivarea unei tuberculoze latente
apariia anticorpilor antimolecul chimeric
cu creterea reaciilor adverse legate de perfuzie i pierderea n timp a eficacitii
fenomene autoimune, inclusiv lupus-like
fenomene cardiovasculare (agravarea insuficienei cardiace, aritmii, tromboflebite)
fenomene digestive (grea, diaree, dureri
abdominale)
fenomene neurologice (sindroame demielinizante)
fenomene hematologice (anemie, trombocitopenie, leucopenie, afeciuni limfoproliferative)

Algoritm de tratament n artropatie

psoriazic

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 2, AN 2011

Una dintre problemele majore legate de utilizarea

terapiei biologice este reactivarea tuberculozei latente, n condiiile n care Romnia este una dintre
rile cu o prevalen ridicat a tuberculozei. Acestea
impun, la iniierea tratamentului, efectuarea unui
screening corect pentru decelarea TBC active sau
latente:
istoric corect (antecedente de TBC, factori de
risc)
examen fizic, examen radiologic (mai recent
de 3 luni)
IDR la PPD i/ sau teste de tip IGRAQuantiferon TBGold efectuate n colaborare
cu servicii de pneumoftiziologie.
1. Pacienii cu modificri radiologice/simptomatologice compatibile cu TBC activ vor fi investigai
suplimentar (examen de sput, bronhoscopie, lavaj,
biopsie pleural/ganglionar). Dac boala activ este
confirmat, se va face tratament conform schemelor
standard. Terapia biologic va fi temporizat minimum 2 luni de la iniierea tratamentului tuberculostatic, de preferat pn la ncheierea unei cure
complete de tratament eficient.
2. a) Pacienii cu modificri radiologice sechelare
care au primit tratament tuberculostatic corect trebuie
monitorizat periodic prin radiografii pulmonare i
culturi din sput la fiecare 3 luni.
b) Pacienii cu modificri radiologice sechelare
care nu au primit tratament tuberculostatic corect
sau aceasta nu poate fi dovedit trebuie evaluai
riguros pentru excluderea bolii active. Ulterior se
recomand chimioprofilaxie cu Izoniazid timp de 6
luni sau Izoniazid + Rifampicin timp de 3 luni
naintea iniierii terapiei biologice.
3. La pacienii fr modificri radiologice riscul
de TBC latent poate fi evaluat prin IDR la PPD
Clasificarea reaciilor cutanate la tuberculin:
induraia de 5 mm sau mai mult este considerat
pozitiv la:
persoanele infectate cu HIV
un contact recent cu o persoan bolnav de
TBC
persoane cu modificri radiologice pulmonare
de tip fibros ca rezultat al unei TBC anterioare
pacieni transplantai
persoane care sunt imunosupresate din alte
cauze (ex.: cei care primesc echivalentul a
>15 mg/zi de prednison timp de o lun sau
mai mult, cei care primesc tratament cu antagoniti de TNF-alfa)

135

induraia de 10 mm sau mai mult este considerat pozitiv la:

imigrani recent (< 5 ani) din ri cu prevalen
mare a TBC
utilizatorii de droguri injectabile
rezideni i angajai ai instituiilor cu risc
nalt
personalul de laborator micobacteriologic
persoane cu condiii clinice care-i plaseaz la
risc nalt
copiii <5 ani
copiii i adolescenii expui adulilor din
categoriile cu risc nalt
induraia de 15 mm sau mai mult este considerat pozitiv la orice persoan, inclusiv la cei fr un
risc cunoscut de TBC.
Pentru pacienii cu IDR la PPD >5mm i/sau
testai pozitiv la Quantiferon se indic consult pneumologic n vederea chimioprofilaxiei cu hidrazida
sau rifampicina. Terapia biologic se poate iniia
dup minim o lun de tratament profilactic.
innd cont de riscul reactivrii infeciilor cu
virusuri hepatitice la iniierea terapiei biologice se
recomand screening pentru AgHBs i AcantiVHC
5.3. Tratamentul chirurgical
Eecul terapiei farmacologice i nonfarmacologice
la pacienii cu boal agresiv impune corectarea
chirurgical a complicaiilor.
Probabilitatea interveniei chirurgicale crete o
dat cu durata bolii (68).
Cele mai frecvente manevre sunt (69,70):
artroplastie de genunchi sau old
artroplastia articulaiilor mici
chirurgia reconstructiv a minii sau piciorului

6. EVALUAREA RSPUNSULUI LA TRATAMENT

Sunt utilizate mai multe instrumente (3,66,67):
rspunsul ACR 20, 50, 70
indicele compozit DAS 28, mai puin eficient
dect n PR, deoarece nu evalueaz articulaiile
piciorului, frecvent afectate n artropatia
psoriazic.
Recomandrile OMERACT vizeaz evaluarea
activitii bolii pe urmtoarele domenii:
Articulaiile periferice (NAD, NAT) de
preferat evaluare a 66/68 articulaii
Evaluarea severitii distruciei articulare (limitarea micrilor, anchiloz)
Evaluarea mobilitii spinale (unde este cazul)

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 2, AN 2011

136

Dactilita evaluare clinic, ecografic, RMN

Tendinita evaluare clinic, ecografic, RMN
Entezita evaluare clinic, ecografic, RMN
Evaluarea afectrii cutanate (PASI)

Evaluarea funcional, impactul asupta calitii vieii (SF36, PsAQoL, DLQI)

Scalele VAS pentru durere, activitatea bolii

BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

22.
23.
24.

Gladman D.D., Shuckett R., Russell M.L. et al. Psoriatic arthritis

(PSA): An analysis of 220 patients. Q J Med 1987; 62:127
Gladman D.D., Antoni C., Mease P. et al. Psoriatic arthritis:
epidemiology, clinical features, course, and outcome. Ann Rheum Dis
2005; 64 Suppl 2:ii14
Ritchlin C.T., Kavanaugh A., Gladman D.D. et al. Treatment
recommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68:1387
Gladman D.D., Hing E.N., Schentag C.T., Cook R.J. Remission in
psoriatic arthritis. J Rheumatol 2001; 28:1045
Gladman D.D., Ang M., Su L. et al. Cardiovascular morbidity in
psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68:1131
Ali Y., Tom B.D., Schentag C.T. et al. Improved survival in psoriatic
arthritis with calendar time. Arthritis Rheum 2007; 56:2708
Gladman D.D. Mortality in psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2008;
26:S62
Shbeeb M., Uramoto K.M., Gibson L.E. et al. The epidemiology of
psoriatic arthritis in Olmsted County, Minnesota, USA, 1982-1991.
J Rheumatol 2000; 27:1247
Bruce I.N., Gladman D.D. Psoriatic arthritis: recognition and
management. BioDrugs 1998; 9:271
Cuellar M.L., Citera G., Espinoza L.R. Treatment of psoriatic arthritis.
Baillieres Clin Rheumatol 1994; 8:483
Goodfield M. Skin lesions in psoriasis. Baillieres Clin Rheumatol 1994;
8:295
Abel E.A., DiCicco L.M., Orenberg E.K. et al. Drugs in exacerbation of
psoriasis. J Am Acad Dermatol 1986; 15:1007
Sarzi-Puttini P., Santandrea S., Boccassini L. et al. The role of
NSAIDs in psoriatic arthritis: evidence from a controlled study with
nimesulide. Clin Exp Rheumatol 2001; 19:S17
Willkens R.F., Williams H.J., Ward J.R. et al. Randomized, doubleblind, placebo controlled trial of low-dose pulse methotrexate in psoriatic
arthritis. Arthritis Rheum 1984; 27:376
Abu-Shakra M., Gladman D.D., Thorne J.C. et al. Long-term
methotrexate therapy in psoriatic arthritis: Clinical and radiologic outcome.
J Rheumatol 1995; 22:241
Soriano E.R., McHugh N.J. Therapies for peripheral joint disease in
psoriatic arthritis. A systematic review. J Rheumatol 2006; 33:1422
Chandran V., Schentag C.T., Gladman D.D. Reappraisal of the
effectiveness of methotrexate in psoriatic arthritis: results from a
longitudinal observational cohort. J Rheumatol 2008; 35:469
Hamilton R.A., Kremer J.M. Why intramuscular methotrexate may be
more efficacious than oral dosing in patients with rheumatoid arthritis.
Br J Rheumatol 1997; 36:86
Lindsay K., Fraser A.D., Layton A. et al. Liver fibrosis in patients
with psoriasis and psoriatic arthritis on long-term, high cumulative dose
methotrexate therapy. Rheumatology (Oxford) 2009; 48:569
Kalb R.E., Strober B., Weinstein G. et al. Methotrexate and psoriasis:
2009 National Psoriasis Foundation Consensus Conference. J Am Acad
Dermatol 2009; 60:824
Menter A., Korman N.J., Elmets C.A. et al. Guidelines of care for the
management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 4. Guidelines
of care for the management and treatment of psoriasis with traditional
systemic agents. J Am Acad Dermatol 2009; 61:451
Kremer J.M., Alarcon G.S., Lightfoot R.W. Jr. et al. Methotrexate for
rheumatoid arthritis. Suggested guidelines for monitoring liver toxicity.
American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1994; 37:316
Scarpa R., Manguso F., Oriente A. et al. Leflunomide in psoriatic
polyarthritis. J Clin Rheumatol 2002; 8:286
Kaltwasser J.P., Nash P., Gladman D. et al. Efficacy and safety
of leflunomide in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a
multinational, double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial.
Arthritis Rheum 2004; 50:1939

25. Dougados M., van der Linden S., Leirisalo-Repo M. et al.

Sulfasalazine in the treatment of spondyloarthropathy. A randomized,
multicenter, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1995;
38:618
26. Gupta A.K., Grober J.S., Hamilton T.A. et al. Sulfasalazine therapy
for psoriatic arthritis: A double blind, placebo controlled trial. J Rheumatol
1995; 22:894
27. Clegg D.O., Reda D.J., Abdellatif M. Comparison of sulfasalazine and
placebo for the treatment of axial and peripheral articular manifestations
of the seronegative spondyloarthropathies: a department of veterans
affairs cooperative study. Arthritis Rheum 1999; 42:2325
28. Clegg D.O., Reda D.J., Mejias E. et al. Comparison of sulfasalazine
and placebo in the treatment of psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1996;
39:2013
29. Rahman P., Gladman D.D., Cook R.J. et al. The use of sulfasalizine in
psoriatic arthritis: A clinic experience. J Rheumatol 1998; 25:1957
30. Jones G., Crotty M., Brooks P. Interventions for psoriatic arthritis.
Cochrane Database Syst Rev 2000; CD000212
31. Mahrle G., Schulze H.J., Brautigam M. et al. Anti-inflammatory
efficacy of low-dose cyclosporin A in psoriatic arthritis. A prospective
multicentre study. Br J Dermatol 1996; 135:752
32. Fraser A.D., van Kuijk A.W., Westhovens R. et al. A randomised,
double-blind, placebo controlled, multi-centre trial of combination therapy
with methotrexate plus cyclosporin in patients with active psoriatic
arthritis. Ann Rheum Dis 2004
33. Gladman D.D., Blake R., Brubacher B., Farewell V.T. Chloroquine
therapy in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1992; 19:1724
34. Palit J., Hill J., Capell H.A. et al. A multicentre double-blind comparison
of auranofin, intramuscular gold thiomalate and placebo in patients with
psoriatic arthritis. Br J Rheumatol 1990; 29:280
35. Levy J.J., Paulus H.E., Barnett E.V. et al. A double-blind controlled
evaluation of azathioprine treatment in the rheumatoid arthritis and
psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1972; 15:116
36. Lee J.C., Gladman D.D., Schentag C.T., Cook R.J. The long-term use
of azathioprine in patients with psoriatic arthritis. J Clin Rheumatol 2001;
7:160
37. Perlman S.G., Gerber L.H., Roberts M. et al. Photochemotherapy and
psoriatic arthritis. A prospective study. Ann Intern Med 1979; 91:717
38. Klinkhoff A.V., Gertner E., Chalmers A. et al. Pilot study of etretinate
in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1989; 16:789
39. Saad A.A., Symmons D.P.M., Noyce P.R., Ashcroft D.M. Risk and
benefits of tumour necrosis factor-alpha inhibitors in the management
of psoriatic arthritis: systematic review and metaanalysis of randomized
controlled trials. J Rheumatol 2008; 35:883
40. Mease P.J., Goffe B.S., Metz J. et al. Etanercept in the treatment of
psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet 2000; 356:385
41. Mease P.J., Kivitz A.J., Burch F.X. et al. Etanercept treatment of
psoriatic arthritis: safety, efficacy, and effect on disease progression.
Arthritis Rheum 2004; 50:2264
42. Mease P.J., Kivitz A.J., Burch F.X. et al. Continued inhibition of
radiographic progression in patients with psoriatic arthritis following 2
years of treatment with etanercept. J Rheumatol 2006; 33:712
43. de Vlam K., Lories R.J., Janssen S. Sustained improvement in clinical
measures of psoriatic arthritis in etanercept: 3-year results in an inception
cohort. (Abstract) Ann Rheum Dis 2008; 67 (suppl II):525
44. Antoni C., Dechant C., Hanns-Martin Lorenz P.D. et al. Open-label
study of infliximab treatment for psoriatic arthritis: clinical and magnetic
resonance imaging measurements of reduction of inflammation. Arthritis
Rheum 2002; 47:506.
45. Feletar M., Brockbank J.E., Schentag C.T. et al. Treatment of
refractory psoriatic arthritis with infliximab: a 12 month observational study
of 16 patients. Ann Rheum Dis 2004; 63:156

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 2, AN 2011

46. Salvarani C., Cantini F., Olivieri I. et al. Efficacy of infliximab in

resistant psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 2003; 49:541
47. Goedkoop A.Y., Kraan M.C., Teunissen M.B. et al. Early effects of tumour
necrosis factor alpha blockade on skin and synovial tissue in patients with
active psoriasis and psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2004; 63:769
48. Antoni C.E., Kavanaugh A., Kirkham B. et al. Sustained benefits of
infliximab therapy for dermatologic and articular manifestations of psoriatic
arthritis: Results from the infliximab multinational psoriatic arthritis
controlled trial (IMPACT). Arthritis Rheum 2005; 52:1227
49. Antoni C., Krueger G.G., de Vlam K. et al. Infliximab improves signs
and symptoms of psoriatic arthritis: results of the IMPACT 2 trial.
Ann Rheum Dis 2005; 64:1150
50. Kavanaugh A., Antoni C.E., Gladman D. et al. The Infliximab
Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial (IMPACT): results of
radiographic analyses after 1 year. Ann Rheum Dis 2006; 65:1038
51. Antoni C.E., Kavanaugh A., van der H.D. et al. Two-Year Efficacy and
Safety of Infliximab Treatment in Patients with Active Psoriatic Arthritis:
Findings of the Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial
(IMPACT). J Rheumatol 2008; 35:869
52. Mease P.J., Gladman D.D., Ritchlin C.T. et al. Adalimumab for the
treatment of patients with moderately to severely active psoriatic arthritis:
results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial.
Arthritis Rheum 2005; 52:3279
53. Gladman D.D., Mease P.J., Ritchlin C.T. et al. Adalimumab for long-term
treatment of psoriatic arthritis: forty-eight week data from the adalimumab
effectiveness in psoriatic arthritis trial. Arthritis Rheum 2007; 56:476
54. Genovese M.C., Mease P.J., Thomson G.T. et al. Safety and efficacy
of adalimumab in treatment of patients with psoriatic arthritis who had
failed disease modifying antirheumatic drug therapy. J Rheumatol 2007;
34:1040
55. Seideman P., Fjellner B., Johannesson A. Psoriatic arthritis treated
with oral colchicine. J Rheumatol 1987; 14:777
56. McKendry R.J., Kraag G., Seigel S. et al. Therapeutic value of
colchicine in the treatment of patients with psoriatic arthritis.
Ann Rheum Dis 1993; 52:826
57. Huckins D., Felson D.T., Holick M. Treatment of psoriatic arthritis
with oral 1,25-dihydroxyvitamin D3: A pilot study. Arthritis Rheum 1990;
33:1723

137

58. Buskila D., Sukenik S., Holcberg G. et al. Improvement of psoriatic

arthritis in a patient treated with bromocriptine for hyperprolactinemia.
J Rheumatol 1991; 18:611
59. de Misa R.F., Asana J.M., Harto A. et al. Psoriatic arthritis: One year
of treatment with extracorporeal photochemotherapy. J Am Acad Dermatol
1994; 30:1037
60. Grundmann-Kollmann M., Mooser G., Schraeder P. et al.
Treatment of chronic plaque-stage psoriasis and psoriatic arthritis with
mycophenolate mofetil. J Am Acad Dermatol 2000; 42:835
61. Kraan M.C., van Kuijk A.W., Dinant H.J. et al. Alefacept treatment in
psoriatic arthritis: reduction of the effector T cell population in peripheral
blood and synovial tissue is associated with improvement of clinical signs
of arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46:2776
62. Mease P.J., Gladman D.D., Keystone E.C. Alefacept in combination
with methotrexate for the treatment of psoriatic arthritis: results of a
randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 2006;
54:1638
63. Papp K.A., Caro I., Leung H.M. et al. Efalizumab for the treatment of
psoriatic arthritis. J Cutan Med Surg 2007; 11:57
64. Viguier M., Richette P., Aubin F. et al. Onset of psoriatic arthritis in
patients treated with efalizumab for moderate to severe psoriasis.
Arthritis Rheum 2008; 58:1796
65. Gottlieb A., Menter A., Mendelsohn A. et al. Ustekinumab, a human
interleukin 12/23 monoclonal antibody, for psoriatic arthritis: randomised,
double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Lancet 2009; 373:633
66. Gladman D.D., Helliwell P., Mease P.J. et al. Assessment of patients
with psoriatic arthritis: a review of currently available measures.
Arthritis Rheum 2004; 50:24
67. Gladman D.D., Mease P.J., Strand V. et al. Consensus on a core set of
domains for psoriatic arthritis. OMERACT 8 PsA Module Report.
J Rheumatol (In press).
68. Zangger P., Gladman D.D., Bogoch E.R. Musculoskeletal surgery in
psoriatic arthritis. J Rheumatol 1998; 25:725
69. Lambert J.R., Wright V. Surgery in patients with psoriasis and arthritis.
Rheumatol Rehabil 1979; 18:35
70. Zangger P., Esufali Z.H., Gladman D.D., Bogoch E.R. Type and
outcome of reconstructive surgery for different patterns of psoriatic
arthritis. J Rheumatol 2000; 27:967