Download from

www.Club13.ro/

RECUPERAREA
BOLNAVULUI CU
ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

In toate comunitatile umane moderne bolile cerebro-vasculare au devenit o problema

de sanatate majora, ajungand sa se inscrie
ca o treime din cauzele de deces, dar si supravietuitorii acestora raman sever marcati,
necesitand ingrijire si recuperare
de lunga durata. In stransa relatie cu accidentul vascular cerebral este mentionata, in
primul plan hipertensiunea arteriala, care este
incriminata in antecedente la peste jumatate din bolnavii care au suferit de hemoragie
cerebrala si la un sfert din cei cu infarct cerebral.
La hipertensiunea arteriala, considerata ca factor predispozant, ultimile decenii au
adus in discutie si asociat si alti factori,
deloc de neglijat. Se impune intre acestia, prin importanta sa , diabetul zaharat, carei i se
atribuie un rol de necontestan nu numai
in declansarea accidentului vascular cerebral, ci si in rata de supravietuire dupa un
accident vascular cerebral care este de patru ori mai mica
in prima saptamana de la debut, din cauza evolutiei mai extensive a infarctizarii
cerebrale. Cu o pondere mare, se poate aminti si
ateroscleroza cerebrala care favorizeaza accidentele trombo-embolice prin modificarile
de calibru vascular pe care le determina.
La acest capitol, al factorilor favorizanti, o atentie din ce in ce mai mare va trebui
acordata implicatiilor pe care le are consumul
exagerat de bauturi alcoolice in declansarea accidentului vascular cerebral.
Explicatia rezida din determinarea prin cresterea alcolemiei a unor tulburari de ritm
cardiac si ale unor contractii anarhice ale
miocardului, ambele putand fi la originea formarii embolilor. De asemenea , s-a
demonstrat ca alcoolul creste si hiperagregarea
plachetara, alterand in acelasi timp si metabolismul celulei cerebrale, determinand, un
consecinta, spasmul cerebra. Tabagismul se confirma,
din ce in ce mai mult, sa-si impona locul in cortegiul acestor factori predispozanti, fapt
dovedit si de un studiu statistic pe mai mult de 10.000 de cazuri de fumatori la care
s-a demontrat ca tutunul vaforizeaza atat hemoragia, cat si tromboza cerebrala. De data
mai recenta, preocuparile pentru un tratament
antiagregant preventiv, in care aspirina si-a castigat o prezenta notabila, nu s-au dovedit a
fi fara riscuri daca este practicat fara controlul periodic
al indicilor de coagulare sanguina, favorizand accidentele hemoragice, inclusiv cerebrale.
Candva un bun indicator al capacitatii de
oxigenare al sangelui, hematocritul, arata si azi ca atingand valori ridicate poate
determina fibrilatia atriala, la randul ei cauzatoarea
potentiala a unui infarct cerebral. In acest cadru al factorilor predispozanti un loc
important il ocupa si factorii exogeni.
Astfel, un studiu pe 300 de cazuri din care 100 ischemii carotidiene, 100 ischemii
vertebro-bazilare si 100 hemoragii cerebrale a
stabilit urmatorii factori : efort fizic 32.3% , febra extrema 29% , stress 23.3 % , restul de
15.4 % fiind atribuit pozitiei nefavorabile
a capului si trunchiului pentru circulatia cerebrala, ortostatismului prelungit, abuzului
digestiv (inclusiv de alcool).

Hemiplegiile prin accident vascular cerebral ischemic descrise si clasificate pe

criterii lezionale topografice inca din 1927
diagnosticul lor este astazi adus aproape la perfectiune datorita mijloacelor moderne de
investigatie neinvaziva, permitand in consecinta
si adoptarea celor mai adecvate atitudini terapeutice.
Recuperarea neuromotorie este, indiscutabil, de apartenenta pluridiscilinara. Alaturi de
medicina fizica isi aduc contributia
neurologia, ortopedia, chirurgia plastica si recuperatorie, psihologia, logopedia, asistenta
sociala, precum si alte specialitati la nevoie.
Hemiplegia ridica aspecte cu totul particulare datorita implicatiilor pe care le
antreneaza dupa sine specializarea hemisferica
in care tulburarile de vorbire ce sunt atribuite hemisferei dominante le sunt opuse
tulburarile vizio-spatiale ce apartin
hemisferei opuse. Sub aspect neuromotor, bilantul este todeauna mai bun daca suferinta
cerebrala nu intereseaza hemisfera dominanta
Dupa parerea unor autori (Rusk , Block si Lowman) recuperarea nu inseamna altceva
decat sa antrenezi bolnavul sa traiasca cea mai buna viata
pe care el o poate trai, nu la limitele "disabilitatilor" sale, ci la maximul abilitatilor sale
restante.
Sub aspect conceptua, trebuie plecat de la ideea ca recuperarea handicapatului motor se
sprijina in special pe miscare.
In conceptia recuperarii neuromotorii, miscarea nu trebuie considerata a fi o simpla
manifestare biomecanica, ci suma unor fenomene
psihoneuromotorii.
Recuperarea medica indiferent de profilul careia-i apartine, reprezinta o noua lume a
medicinei, in care nu medicamentul, ci bolnavul stimulat cu perseverenta si pricerere
ajunge principalul artizan al propriei sale recuperari.
Perioade favorabile i momente decisive ale recuperrii bolnavului cu AVC ischemic
Generaliti
Consecine ale AVC, imageria funcional n AVC
Recuperarea n faza acut
Recuperarea n faza post acut
Neuroplasticitatea
Recuperarea n faza cronic precoce
Ridicarea n ortostatism
Ortostatismul
Mersul
Micrile membrului superior
Recuperarea vorbirii
Necesitatea reabilitrii n AVC
Dintre supravieuitori, o mare parte sunt dependeni de sprijinul social
Calitatea vieii dup AVC este strns legat de deficitele restante
Necesitatea asocierii cu prevenia secundar.

 Se scurteaz perioada de imobilizare.

Recuperarea stimuleaz procesele de reorganizare (care exprim plasticitatea
cerebral) cu scop final recuperarea/substituia funcional
Evoluia dup AVC
Recuperarea spontan poate varia semnificativ, chiar i la pacieni cu leziuni
asemntoare.
Dimensiunile leziunilor, starea de sntate anterioar i ali factori pot da unele
informaii privind evoluia.
Variabilitatea evolutiv ar putea fi influenat de:
Evoluia local diferit edem perilezional, etc
eficacitatea sistemului de colaterale
Reprezentri ale aceleiai funcii n diferite arii corticale
Prezena i numrul cilor neuronale alternative
Deficite i mecanisme adaptative
Dup leziuni ale SNC, principalele deficite sunt:
Deficitul motor
Pierderea abilitii
tulburri de tonus (spasticitatea)
Mecanismele adaptative apar att datorit leziunilor neuronale ct i implicrii
sistemului musculo-scheletal
Deficitul motor
Scderea numrului de motoneuroni activai, a ratei de descrcare, i afectarea
sincronizrii unitilor motorii duc la dezorganizarea activitii motorii la nivel
periferic
Dobndirea cu ntrziere a forei contractile asociat micrilor
Fora dezvoltat poate varia n funcie de poziia articulaiilor i starea de
precontracie muscular.
Pierderea abilitii
Abilitatea (dexteritatea) este capacitatea de a efectua o activitate precis, rapid,
raional i ndemnatic (Bernstein);
Pare s implice pierderea coordonrii activitii contractile necesare pentru
realizarea scopului i adaptarea la mediu, datorat incapacitii de a regla fin
coordonarea dintre grupele musculare.
Deficit n transferul rapid i susinut al informaiei ntre cortex i structurile
periferice
Spasticitatea
Tulburare motorie caracterizat printr-o exagerare proporional cu viteza a
reflexelor tonice de scurtare (cu exagerarea reflexelor osteotendinoase) (Lance,
1980)
este inconstant la pacienii cu AVC
ar putea fi un rspuns adaptativ.
pare s nu aib relaie cu disabilitatea funcional n AVC
are uneori efect favorabil
Modificri reactive i adaptative
Modificri fiziologice, mecanice i funcionale ale esuturilor moi
Lipsa de utilizare poate duce la modificri ale masei musculare:

 Pierderea de uniti motorii funcionale

Modificri ale tipului de fibre musculare
Modificri fiziologice ale fibrelor musculare i a metabolismului
muscular,
Creterea redorii musculare
Modificri ale articulaiilor
Proliferarea esutului adipos n spaiul articular
Atrofia cartilajului
Slbirea punctelor de inserie a ligamentelor
Osteoporoz
Modificri de aliniere a articulaiilor
Stimularea cortical transcranian
Stimularea electric transcranian
Excitaie direct a axonilor cortico-spinali
Stimulare magnetic transcranian
Genereaz un flux de curent orientat n principal orizontal, neuronii
corticospinali fiind excitai transsinaptic prin intermediul interneuronilor
Excitarea zonelor motorii provoac o contracie periferic (evident i pe EMG
potenial evocat motor)
Poate fi utilizat pentru evaluarea unei intensiti prag a stimulrii, latenei
apariiei PEM, timpului de conducere central, sau pentru cartografierea scoarei.
Urmrirea acestor parametri n dinamic poate oferi informaii asupra proceselor
corticale excitabilitate, dimensiunile ariilor motorii
Reabilitarea n faza acut
(perioad special)
Caracterele leziunii (localizare, volum, tip) i starea de sntate anterioar AVC pot fi
considerate ca fiind primul moment critic al recuperrii
Reabilitarea n faza acut
n perioada imediat post infarct excitabilitatea cortexului motor este sczut i
reprezentrile corticale sunt reduse (alarm cortical)
Sistemul nervos este puin receptiv la re-nvare.
Lipsa PEM la stimularea magnetic transcranian se coreleaz cu o evoluie puin
favorabil.
n primele zile dup AVC trebuie rezolvate n primul rnd problemele
de suport vital (TA, glicemie, electrolii, oxigen
care apar din decubitul prelungit.
n faza precoce pot fi utilizate n principal proceduri pasive, n funcie de starea
pacientului.
Pe msur ce pacientul recapt controlul asupra corpului su, vor fi introduse
proceduri mai complexe i vor fi tentate acte mai dificile
Reabilitarea n faza acut
Proceduri pasive de poziionare, de meninere a gradului de micare (atenie la
articulaia umrului), elongaii
Previn contracturile prilor moi

 Prevenirea i tratarea disfagiei, a tulburrilor sfincteriene (de multe ori reluarea

precoce a ambulaiei ajut la rezolvarea tulburrilor micionale)
Poziionarea, asistarea pacientului la micrile de ntoarcere, de aezare la
marginea patului
Poziionarea ct mai precoce n ezut, cu sprijin iniial
Reduce evenimentele tromboembolice, pneumonia
Reduce hipotensiunea postural
Faza postacut
Pacientul recapt un oarecare control asupra propriului corp.
Investigaiile funcionale pun n eviden activarea legat de acte motorii a unor
zone ntinse i largi ale scoarei, care se suprapun ariilor motorii asociate situate
ipsi- i controlateral fa de leziune.
Se refer la perioada de la 3-4 sptmni dup infarct, i pn la reapariia
micrilor voluntare i tonusului membrelor paralizate
n funcie de evoluia iniial, sunt necesare:
Proceduri i manevre pasive care s evite complicaiile decubitului
sau
Trecerea la manevre active care s pregteasc urmtoarele etape de
recuperare
Recuperarea n faza post-acut
Obiective posibile:
Evaluarea strii psihocognitive a pacientului
Controlul tulburrilor sfincteriene, de deglutiie de o manier
satisfctoare
Realizarea i meninerea poziiei aezat
Meninerea echilibrului n timpul efecturii gesturilor normale cu
membrele sntoase i bolnave (prehensiunea, alimentaia), realizarea
unor acte motorii cotidiene (poziionarea pe pat, particip la mbrcat,
transferul pe scaunul cu rotile)
Meninerea structurilor periferice n condiii optime (poziionarea corect
a articulaiilor, creterea forei musculare)
Reluarea poziiei aezat
Pacientul ncearc s flecteze oldurile i s mite partea superioar a corpului anterior,
sprijinindu-se de o mas pe care alunec minile
Recuperarea n faza post-acut
Proceduri active
Odat cu normalizarea tonusului muchilor posturali, pacientul poate
menine poziia aezat
iniial ridicarea n ezut, apoi transferul pe scaunul cu rotile sau pe alt
suport.
Exerciii pentru echilibru cu ct mai trziu se iniiaz exerciiile pentru
echilibru, cu att mai mari sunt ansele ca pacientul s devin anxios i
reticent n a se mobiliza i a lupta cu gravitaia
Fizioterapia precoce i proactiv previne obinuina cu deficitele
perceptual-cognitive, ca i persistena nvat a deficitului motor

 Antrenarea forei musculare poate ncepe ct mai precoce:

Exerciii de contracie excentric dac fora nu este suficient pentru
contracia concentric
Exerciii cu biofeedback
Practic mental
Stimulare electric, eventual cu declanare EMG
Unele studii au demonstrat c SE contribuie la recuperare,
modificnd excitabilitatea neuronilor motori specifici
Exerciii pentru echilibru n poziia aezat
Micri ale capului i trunchiului
ntoarcerea capului i corpului spre stnga/dreapta
Privirea spre tavan i revenirea la orizontal
Micri de ntindere pentru a ajunge la un obiect situat la distan mai mare dect
lungimea braului
nainte (flexia oldurilor), n lateral, napoi, revenirea la poziia de mijloc
n funcie de gradul deficitului motor, pacienii pot exersa sprijinindu-se
de suprafaa unei mese
Luarea unor obiecte de pe sol
Creterea ndemnrii
Se poate face prin creterea distanei de acoperit, modificarea vitezei,
reducerea sprijinului la coapse, creterea dimensiunilor i greutii
obiectului pentru a implica ambele membre superioare, adugarea unui
factor temporal limitator exterior (prinderea unei mingi)
Ridicarea unui obiect de pe sol
Prin poziionarea posterioar a piciorului afectat acesta devine parte a bazei de sprijin, i
crete ncrcarea i particip la actul motor
Apucarea unui obiect
Apucarea unui obiect situat pe podea lateral
Aplecndu-se pe partea membrului inferior afectat, pacientul transfer spre acesta
o ncrcare mai mare, pregtind astfel ridicarea n ortostaiune
Faza cronic - precoce
Majoritatea progreselor se datoreaz unor modificri cerebrale funcionale care au
la baz plasticitatea neuronal.
Plasticitatea include adaptrile structurii cerebrale aprute n timp ca rspus la
modificarea mediului, i avnd ca i consecin modificri funcionale (Kolb,
1995)
Johansson, 2000: pentru capacitatea funcional nu conteaz doar ci neuroni
rmn ci i modul n care acetia funcioneaz i conexiunile pe care le vor crea
Plasticitatea cerebral
Sistemul nervos este continuu remodelat n condiii normale i dup leziuni
prin acumularea de experien i nvare
ca rspuns la activitile efectuate i comportament.
Activitile repetate duc la creterea reprezentrilor unor structuri (ex. degetul la
orbi care citesc Braille) iar restrngerea activitii (amputaie, imobilizare) la
alterarea reprezentrilor corticale i subcorticale.
n cazul unor leziuni, pot apare:

 Reorganizarea regiunilor afectate i a altor regiuni din emisferul bolnav,

Modificri localizate n emisferul sntos
Plasticitatea cerebral
Factori care contribuie la reorganizarea cerebral:
recrutarea de ci diferite anatomic dar similare funcional (de ex. ci
corticospinale non-piramidale)
Crearea unor ci noi : sinaptogeneza, arborizarea dendritic, nmugurirea
neuronilor restani.
ntrirea unor ci sinaptice preexistente dar mute funcional (mai ales
la periferia leziunii). Potenarea sinaptic.
Proliferare astrocitic
Mecanisme implicate:
Modificri ale excitabilitii membranare
Dispariia inhibiiei
Creterea transmiterii sinaptice (posibil datorit potenrii de lung durat)
Dispariia inhibiiei GABAergice perilezionale (posibil prin diminuarea
activitii receptorilor GABAA)
Creterea activitii glutamatergice;
Faza cronic - precoce
Se ntinde de la 3-4 sptmni pn la 6 luni, maxim 1 an dup AVC.
Panta evoluiei favorabile este maxim n aceast perioad
Cuprinde cele mai multe momente decisive ale recuperrii:
Reluarea ortostaiunii
Reluarea mersului
Recuperarea micrilor fine ale membrului superior
Rezolvarea tulburrilor de comunicare
Moment decisiv
Ridicarea n ortostaiune i aezarea
Primul moment critic al acestei etape.
Un numr mare de studii arat utilitatea recuperrii acestor acte motorii n primele
3-4 luni dup AVC
Sunt acte motorii de mare importan n desfurarea activitilor zilnice.
Necesit un consum mare de energie.
Asigur tranziia spre realizarea mersului.
Realizarea lor scade semnificativ dependena pacientului
se poate deplasa independent ntr-un scaun cu rotile cu propulsie asigurat
de o singur mn
poate efectua transferurile necesare pentru igien, alimentare, nevoi
curente
Ridicarea n ortostaiune i aezarea
Asigur posibilitatea antrenrii unor elemente care sunt indispensabile pentru
mers:
Echilibrul n ortostatism, transferul i susinerea greutii pe membrul
afectat, creterea afluxului informaional senzitiv, cu rol important n
recuperare.

 Asigur meninerea i creterea formei structurilor musculo- scheletice,

readaptarea la distribuia diferit a masei corporale n ortostatism
Dificultile aprute la pacienii cu AVC sunt datorate unor modificri ale
biomecanicii:
Timp mai lung necesar pentru a se aeza/ridica
Amplitudine inegal a forelor verticale de reacie la sol (mult mai mici
pentru membrul paretic)
Ridicarea manevre facilitatoare
Plasarea piciorului de la nceput n flexie dorsal la 75 scade necesarul de efort
Reglarea nlimii scaunului n funcie de fora extensorilor membrului inferior
Flexia activ a oldurilor trebuie iniiat cu trunchiul vertical pentru a optimiza
impulsul orizontal al masei corporale
Nu se face pauz ntre faza de preextensie i cea de extensie
Este util creterea vitezei de execuie
Trebuie prevenite retraciile tisulare
Trebuie crescute fora, activarea i coordonarea membrelor inferioare
Ridicarea
Se ncepe cu partea superioar a trunchiului vertical i picioarele plasate puin
posterior. Pacientul nclin anterior partea superioar a corpului (din olduri) i se
ridic.
Pacientul este aezat pe o suprafa ferm
Fr mnere
Picioarele lipite de sol
Fr flectarea prii superioare a corpului n timpul aciunii, i cu
meninerea privirii la int
nlimea scaunului trebuie aleas pentru a ncuraja sprijinul pe membrul
paretic i a descuraja ncrcarea adaptativ a celui sntos
Ridicare n ortostaiune
Ridicarea
antrenarea componentelor eseniale pentru efectuarea micrii
Plasarea posterioar a piciorului
Pacientul st cu picioarele lipite de planeu i le mic nainte i napoi.
Aciunea poate fi uurat prin folosirea unei patine cu rotile sau a altor
dispozitive care s reduc frecarea
Stimularea electric pentru dorsiflexia piciorului poate ajuta efectuarea
micrii
Micarea anterioar i posterioar a corpului din old
Pacientul privete nainte i alunec cu membrele superioare pe suprafaa
unei mese situat anterior, meninnd capul i trunchiul ridicate i drepte
Creterea forei
Repetarea micrilor de ridicare/aezare de ct mai multe ori. Atunci cnd
exerciiul este efectuat cu uurin, poate fi micorat nlimea scaunului
Creterea ndemnrii

Ridicare cu un pahar cu ap, asocierea de micri laterale (ridicat, pas,

aezat pe alt scaun), oprirea n timpul micrii, diferite tipuri de scaun
Ridicarea n ortostaiune
Ortostaiunea
Nu este o poziie static ci un proces complex de meninere a echilibrului
Exerciiile recuperatorii pentru echilibru pot fi ncepute precoce dup AVC
Permite lrgirea razei de vizibilitate, a razei de aciune a membrelor
Ortostaiunea
Simetria
Micrile capului
Tendina de cdere pe spate la privirea n sus poate fi corectat prin
antepulsia oldurilor nainte de micarea capului
Pentru micrile dup un obiect (situat n oricare direcie)
Deplasarea masei corporale se efectueaz la nivelul oldurilor i gleznelor,
nu doar la nivelul trunchiului
Suportul greutii mai mult pe membrul inferior afectat este prima etap n
realizarea suportului unilateral
Exerciii pentru echilibru n ortostatism
Suportul unilateral al greutii
Ridicarea i meninerea ortostaiunii semnific i existena forei necesare pentru
propulsie n momentul relurii mersului.
Pas nainte cu membrul sntos, i plasarea piciorului pe o treapt
Exerciii de prehensiune (reaching) cu fiecare dintre picioare aezat pe
treapt
Deplasarea lateral
Sprijin pe un perete, mas, etc
Ridicarea obiectelor de pe podea
Mersul
Mersul independent este indispensabil pentru majoritatea acivitilor zilnice
Mersul n comunitate necesit adaptarea
Viteze diferite (de exemplu pentru trecerea strzii la semafor, ui
automate)
Ocolirea obstacolelor
Efectuarea curbelor
Aproximativ 60-70% dintre pacienii cu AVC reiau mersul.
Dup unele raportri, doar 7% dintre pacienii cu AVC reuesc s mearg 500 m
cu viteza corespunztoare necesitilor comunitare (1-1,5 m/s) (Hill i colab,
1997)
Este o aciune complex, care necesit micarea simultan i coordonat a
ntregului corp.
Evitarea cderii implic identificarea, anticiparea i reacia rapid la orice factor
care ar putea amenina stabilitatea.
Controlul reactiv este o resurs de ultim linie pentru recptarea stabilitii (pas
nainte, etc) i se bazeaz pe rspunsuri reflexe.
Mersul obiectivele recuperrii

 Prevenirea modificrilor adaptative ale esuturilor moi ale membrelor inferioare

Obinerea activitii musculare voluntare a grupelor care controleaz membrul
inferior
Creterea forei i coordonrii musculare
Creterea vitezei i rezistenei la mers
Maximizarea ndemnrii creterea flexibilitii i adaptabilitii la condiiile de
mediu
Ameliorarea statusului cardiovascular
Mersul puncte importante n reabilitare
Suportul masei corporale pe membrele inferioare
Propulsia masei corporale
Echilibrarea masei corporale n momentul deplasrii peste unul sau ambele
membre inferioare
Controlul poziiei halucelui i genunchiului n momentul desprinderii de pe sol i
respectiv al contactului
Optimizarea ritmului i coordonrii
Reabilitarea mersului
Mersul pe covor rulant i cu susinere n hamuri a fost tentat la o lun de la AVC
(Malouin i colab, 1992), studiile artnd rezultate ncurajatoare.
Ameliorri ale unor parametri n cazul recuperrii mersului la peste 19 luni de la
AVC (Mercier i colab, 1999
Mersul elemente ale recuperrii
Elongaia prilor moi exerciii pentru
Muchii gambei (solear, gastrocnemius)
Rectus femoris
Ameliorarea contraciei musculare voluntare
Stimulare electric
Dinamometrie izokinetic
Exercii simple active
Deplasarea lateral
Numrul i gradul deplasrilor articulare este mult mai mic
comparativ cu mersul nainte
Mersul napoi
Util pentru extensorii oldului n special ischiogambieri
Creterea forei
Se asociaz cu creterea vitezei
Fora cvadricepsului este critic pentru stabilitatea n mers
Exerciii cu susinerea greutii proprii
Suportul unipodal
Pas nainte i napoi cu membrul sntos
Mecanism asemntor cu iniierea mersului
Urcarea/coborrea unei trepte
Anterior
Lateral
Ridicarea pe vrfuri/coborrea clcielor

 Sprijin doar pe vrful picioarelor pe marginea unui prag

Exerciii fr ncrcare
Dinamometru izokinetic
Exerciii cu benzi elastice
Exercitii unipodale
Membrul inferior afectat poate fi folosit pentru sprijin, sau exerciiul poate fi fcut
pentru creterea coordonrii i forei
Urcarea i coborrea unei trepte
Exerciii pentru mers ncrcarea membrului paretic
Pas nainte cu membrul sntos, pentru a realiza suportul pe cel paretic. n prima
imagine nu a ajuns suficient de departe (extensia oldului i dorsiflexia plantar
insuficiente)
Ridicarea i coborrea pe vrfuri
Antreneaz muchii gambei la lungimea pe care o au atunci cnd trebuie s dea impulsul
de deplasare la sfrirul fazei de sprijin. Pacientul se ine de o mas. Dup un timp
exerciiul poate fi practicat i unipodal
Ocolirea obstacolelor
Dup ce se realizeaz mersul independent, pacientul trebuie s nvee s se
adapteze la mediul nconjurtor (ritm, lungimea pasului)
Mersul - accesorii
Orteze
Stimulare electric
Sprijin extern (cadre, bastoane, etc)
Recuperarea micrilor membrului superior
Micrile fine i coordonate ale membrului superior sunt eseniale pentru
activitile zilnice, dar mai ales pentru exercitarea profesiei.
Cea mai mare parte dintre pacieni nu revin la nivelul de abilitate anterior AVC.
Pacientul trebuie s renvee un numr mare de aciuni
La hemiparetic sunt afectate att activitile bimanuale, ct i dinamica general a
corpului
Elemente necesare pentru folosirea minii:
Deplasarea acesteia la locul aciuniii prehensiunea ulterioar
Posibilitatea de a privi i de a fi atent la obiectul int i la mediul nconjurtor
Posibilitatea de a efectua ajustrile posturale necesare pentru micrile membrului
superior
Posibilitatea de a folosi informaiile somato senzoriale
Stimularea activitii musculare
Exerciii simple - micri izolate repetitive, contracii izometrice ale unui deget
sau pumnului
Biofeedback electromiografic poate semnaliza contracia muchilor prea slabi
pentru a produce micare
Stimularea electric de preferat declanat de trigger EMG
Practica mental (imaginar Page i claboratorii, 2001)
Creterea forei membrului superior

Antrenamentul cu feedback EMG este util chiar dac macroscopic nu exist micare
Exerciii simple active
Extensia pumnului are o importan critic pentru apucare, manipulare i
eliberarea obiectelor
Pacientul aezat cu braul pe o mas. Un obiect inut n palm i degete
este ridicat i cobort dincolo de marginea mesei. Ridicarea paharului de
pe mas prin micare radial a pumnului, antebraul fiind semi-rotat, i
plasarea acestuia la stnga i la dreapta prin flexie sau extensie a
pumnului. Btutul n mas cu toate degetele
Exerciii pentru supinaie
O linie lung inut n mn trebuie micat prin supinaia antebraului
astfel inct s ating marginea mesei. ntiprirea urmelor articulaiilor
degetelor n lut sau plastilin. Supinaia i formarea unui cu prin
turnarea n palm (de ex semine) cu mna sntoas. Btutul la tob
Controlul forei
inerea unui pahar din plastic fr a-l deforma, mutarea i aezarea lui la
destinaie
Exerciii simple active
Activarea musculaturii umrului
Pacient ntins. Terapeutul ridic i susine braul n flexie, pacientul
execut diferite exerciii:
Atingerea unei inte; pune palma pe cap (aciune excentric a
tricepsului); duce mna peste cap pentru a atinge perna (aciune
excentric a tricepsului, adductorilor i extensorilor umrului; cu
mna pe frunte, ridic i aaz cotul pe pern
Exerciii pentru creterea ndemnrii (abilitii)
Recuperarea comunicrii
Recuperarea tulburrilor de comunicare este esenial pentru o integrare eficient
n societate.
n ansamblul recuperrii, recepia i expresia par a fi mai importante comparativ
cu grafia i lexia.
Succesul recuperrii sindroamelor afazice depinde de tipul i extinderea leziunilor
cerebrale, momentul nceperii i ritmicitatea recuperrii, indicii de performan
iniiali, nivelul de pregtire, vrsta i gradul de motivare al bolnavului
o recepie de peste 40% constituie un nceput favorabil recuperrii
Odat cu avansarea n vrst crete specializarea emisferic - lateralizarea
funcional - performanele afazicului i gradul su de recuperabilitate fiind mai
sczute (tendina descresctoare ncepe la 40-45 ani
Durerea in AVC
Algoneurodistrofia
Durerea talamica
Alte dureri articulare
Sindromul complex de durere regionala (Complex regional pain syndrome
CRPS tip 1
Eveniment patologic initial traumatisme usoare, fracturi, leziuni ale
tesuturilor moi, imobilizare, infarct miocardic, stroke

Debut dupa aproximativ o luna de la eveniment

Simptomatologia nu se limiteaza la teritoriul unui singur nerv periferic,
este disproportionata fata de evenimentul initial

Edem, modificari ale circulatiei cutanate, modificari ale activitatii

sudomotorii, hiperalgezie, alodinie
Durere cu caracter de arsura, continua, accentuata de miscare, stimulare,
stress
Frecvent se asociaza deficit motor 0 scaderea fortei, tremor, distonii
Atrofia unghiilor, pielii, cresterii parului, pierderea mobilitatii articulare,
retractii tendinoase
Simptomatologie afectiva
Blocada simpatica (ganglion stelat, plex brahial)
TENS
Management psihologic intreruperea cercului vicios al nefolosirii si fricii de
durere imobilizarea si supraprotectia accentueaza demineralizarea, modificarile
vasomotorii, edem, modificarile trofice
Kinetoterapie progresie constanta de la exercitii care implica o forta mica pana
la suportarea activa a greutatii
Desensibilizare gradata pentru stimuli senzitivi cu intensitate crescanda
frecarea pielii, masaj, vibratii, tapping)
Cresterea increderii si sprijin atunci cand progresele sunt foarte lente
Terapie ocupationala cresterea gradata a fortei si flexibilitatii
Program activ de crestere a efortului stimularea extremitatii fara
mobilizare articulara (exercitii de contractie si destindere activa).
Tehnica prin frecare (scrubbing) cresterea progresiva a greutatii
extremitatii pacientului in timp ce acesta efectueaza un masaj circularThe
next part to this program involves a carrying technique. The patient is
instructed to carry a weight (bag) in the affected extremity throughout the
day as tolerated. The patient should monitor his/her symptoms and keep a
daily record to share with the therapist.
Terapie recreationala
Terapie vocationala
Durerea de origine centrala
Durere talamica
Frecvent pacienti mai tineri decat media, cu deficit motor mai redus
Debut imediat sau intarziat mai multe luni
Miscare, atingere, frig, emotii accentuarea durerii
Distragere, terapie ocupationala, fizioterapie, metode psihologice
Antalgice, antidepresive
Agnozii vizuale
Hemiagnozie vizuala
Inatentie vizuala unilaterala
Asociere hemianopsie anozognozia hemianopsiei!
Agnozia vizuala pentru intreg (simultanagnozie) recunoaste componentele
Agnozie pentru culori

 Prosopagnozie
Agnozii vizuospatiale
Agnozia pentru harti si planuri
Pierderea memoriei vizuale nu poate reprezenta vizual nici un obiect
Cecitatea corticala
Agnozii senzitive
Astereognozia - obiect
Ahilognozia greutate, textura
Amorfognozia forma si relatiile spatiale
Asimbolia tactila descrie caracterele lung, moale, rugos dar nu il integreaza ca
intreg
Tulburari somatognozice
Asomatognizia
Agnozia hemiplegiei
Anozodiaforia hemiplegiei
Autotopoagnozia imposibilitatea de a descrie partile propriului corp
Tulburari neparoxistice ale schemei corporale dilatarea schemei corporale,
inaprecierea dimensiunilor corpului (trecerea printre scaune, conturul mainii)
Agnozia digitala
Asimbolia la durere
apraxii
Apraxii globale
Apraxia ideomotorie
Greseste mai putin in activitatea spontana, mai mult in imitarea
unor gesturi fara sens
Actiuni tranzitive sunt mai putin afectate decat cele intranzitive
Apraxia ideatorie
Apraxii constructive
Apraxii specifice unei functii
Apraxia de imbracare, apraxia mersului, apraxia muzicala
Apraxii localizate
Apraxia faciobucolinguala
Concluzii
Programele intensive de recuperare par s stimuleze mecanismele cerebrale de
compensare/refacere, cu rezultate funcionale mai bune
Momentele decisive ale recuperrii reprezint o succesiune de pai eseniali n
revenirea spre funcionarea normal a organismului. Dac una dintre trepte nu
este atins, atunci cele situate mai sus nu vor putea fi abordate.
n cadrul programelor de recuperare pare util orientarea spre renvarea unor
gesturi i acte motorii prezente n activitatea zilnic.
Pentru ca un act motor s poat fi folosit de pacient, acesta trebuie s depeasc
faza de execuie contient, devenind un automatism este necesar mult exerciiu
Simpla reluare a mersului in conditii de spital nu e suficiente pentru integrarea
in comunitate abilitile trebuie s fie mult mai mari pentru a putea rezolva
problemele rdicate de factorii de mediu variabili.

Bibliografie :

Recuperarea bolnavului hemiplegic adult

Tiberiu Vlad si Liviu Pendefunda ;

Iasi 1992

Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare

Tudor Sbenghe ; Bucuresti 1987