Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ETIOPATOGENIE
Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscut, dar concepia
actual consider c boala rezult din interaciunea a trei categorii de factori:
ereditatea, infecia i autoimunitatea.
A. Factorii ereditari
Numeroase studii epidemiologice au artat c poliartrita reumatoid
este mai frecvent printre rudele de snge ale poliartriticilor dect n
populaia general.
n favoarea faptului c agregarea familial a bolii este dat de
transmiterea unei predispoziii ereditare i nu de intervenia unor factori de
mediu pledeaz dou observaii:
a) Poliartrita reumatoid nu este mai frecvent n fratriile lungi (n
care se presupune c factorii de mediu s-ar aduga celor
genetici), dect n cele scurte;
b) Poliartrita reumatoid este de 4,3 ori mai frecvent printre rudele
de snge ale poliartriticilor dect la partenerii lor conjugali.
B. Factorii infecioi
Etiologia infecioas a bolii a fost periodic afirmat i infirmat de-a
lungul anilor.
Numeroase studii mai vechi au ncercat s furnizeze date pentru
implicarea micoplasmelor, difteroizilor, virusurilor lente i chiar a
protozoarelor n poliartrita reumatoid. Aceste i-au pierdut valoarea sub
impactul msurilor severe de a nltura contaminarea de laborator i n faa
repetatelor eecuri privind reproductibilitatea.
C. Autoimunitatea
La poliartrita reumatoid au fost descrii numeroi anticorpi reactivi
fa de autoantigene capabili s creeze complexe imune circulante sau
prezente numai la sediile inflamatorii, fie acestea articulare, fie sintetice.
Concepia actual consider c n aceast boal autoimunitatea este
amorsat de un exoantigel (poate infecios) care acioneaz pe fondul unei
homeostazii imune genetic alterate.
ANATOMIE PATOLOGIC
Principala leziune n poliartrita reumatoid este o inflamaiei a
sinovialei articulaiilor diartrodiale. Sinovialei i se descriu trei caractere
anatomo-patologice care concord cu etape evolutive ale bolii.
La nceput, sinovita este de tip edematos cu interesare n special a
zonelor de la marginea cartilajului articular i cu exudare intracavitar.
Se descrie apoi o perioad infiltrativ n care calitatea i cantitatea
celulelor se modific n timp. Polinuclearele, care la nceput sunt mai
numeroase, sunt nlocuite de limfocite care sunt n special de tip T helper.
Limfocitele B apar mai trziu i numrul lor crete progresiv. n forma lor
secretorie, plasmocitar se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG
sau IgM. Celulele care infiltreaz sinoviala se gsesc distribuite n special
perivascular. n fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate, crend
uneori aspect de folicul limfatic.
Simultan cu fenomenele descrise se marcheaz o suferin a vaselor
mici. Se observ distincii venoase, obstrucii capilare, arii de tromboze i
chiar hemoragii perivasculare. n final se pot identifica depozite
extracelulare de hemosiderin.
n acelai timp, sinoviala se ngroa prin multiplicarea straturilor
celulare i se extinde n suprafa. Pot aprea ulceraii i detari de mici
fragmente n cavitatea articular. Fundul ulceraiilor este acoperit de fibrin.
Dezvoltarea esutului de granulaie semnific ngroarea sinovialei,
proliferarea vascular i apariia i nmulirea fibroblatilor. Suferina
cartilajului este consecutiv inflamaiei sinoviale i apare o dat cu
dezvoltarea panusului. Condrocitele superficiale sunt necrozate i se
marcheaz condroliza cu subierea i fisurarea cartilajului.
n os se descriu zone de osteoz chistic subcondral i osteoporoz
difuz.
Leziunile extraarticulare se ntlnesc rar.
Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezint o arie
central de necroz cu resturi celulare, fibre de reticulin i colagen. n jur
sunt celule gigante multinucleate i fibroblati, distribuite n palisad, iar
periferic o coroan de limfocite. Nodulii reumatoizi sunt de dimensiuni mari
(cm) i pot fi multicentrici. Afectarea vascular de tip inflamator, vasculitic,
este comun dar modificrile ischemice sunt minime. Suferina proliferativ
a mediei endarteriolelor patului unghial este ilustrativ. Rareori apar
vasculite ale arterelor de calibru mare. n acest caz ele nu se deosebesc cu
nimic de alte tipuri de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele i
SIMPTOMATOLOGIE
A. Anamnez
Prin anamnez se realizeaz primul contact ntre pacient i medicul
recuperator, de aceea importana ei depete simpla valoare a culegerii
datelor pur medicale. Ea deschide i calea cunoaterii complexe a
pacientului sub raport psihologic, social i educaional, aspecte deosebit de
interesante n alctuirea programelor de recuperare (mai ales a celor pe
termen lung):
- vrsta ne aduce multiple orientri n legtur cu modalitatea evoluiei,
proceselor de recuperare local; asupra posibilitilor de apariie a
eventualelor complicaii determinate de traumatisme sau
imobilizare prelungit asupra ritmului i intensitii procedurilor
metodologice de recuperare.
- profesia i condiiile concrete de munc i via ale pacientului trebuie
cunoscute pentru a aprecia direcia principal de orientare a
V.S.H.-ul la nceput poate fi moderat sau poate atinge valori ntre 30-80
mm. Este un semn important prin precocitatea sa. Hemoleucograma arat o
anemie uoar, monocrom sau hipocrom.
Electroforeza proteinelor serice arat albumine sczute, dar globulinele
A i B sunt crescute.
Testul latex i Walter-Rosse sunt teste de aglutinare. Ele nu sunt
pozitive n primele luni de evoluie, pozitivndu-se abia spre sfritul
primului an de evoluie, dar aceste teste sunt pozitive i n Boala Lupic i n
sclerodermie, care sunt boli de colagen, uneori ele sunt pozitive i n hepatita
cronic agresiv, acest lucru demonstreaz c ele nu sunt teste caracteristice
pentru a pune diagnosticul de poliartrit reumatoid. n aceste condiii, mai
recent apare tendina de a evidenia factorul reumatoid prin microteste,
aparinnd de obicei IgM i IgG sau IgA. Examenul lichidului sinovial
obinut prin puncie articular poate fi folosit n diagnosticul de poliartrit
reumatoid.
n poliartrita cronic evolutiv lichidul sinovial este bogat n
polinucleare, dar gsim i ragocite, adic leucocite citoplasmatice care au
aspect de boabe de strugure.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Prin aspectul clinic de artrit cu repartizare simetric i uneori cu
afectarea articulaiilor mici, survenit ntr-un context biologic cu inflamaie
nespecific, poliartrita reumatoid incipient trebuie difereniat de alte
reumatisme inflamatorii i de colagenoze.
a) Lupusul eritematos sistemic poate debuta i chiar evolua timp mai
ndelungat sub masca unei poliartrite simetrice aparent izolat, care
intereseaz articulaiile mici ale minilor concomitent cu tecile
tendoanelor, evolund n pusee acute sau subacute (30% din cazuri).
Diferenierea de poliartrita reumatoid este practic imposibil la
nceput, mai ales c destul de frecvent factorii reumatoizi apar n ser
naintea anticorpilor antinucleari.
Diferenierea poliartritei reumatoide trebuie fcut uneori i fa
de alte colagenoze: sclerodermia sistemic, poliarterita, boala
mixt a esutului conjunctiv.
b) Spondilita anchilozant debuteaz cu oligo- sau poliartrit cu
interesarea articulaiilor mari i mici, n absena fenomenelor
evocatoare de afectare axial (mai ales la femei i copii).
f)
g)
h)
EVOLUIE. COMPLICAII
Poliartrita reumatoid este o boal heterogen cu evoluie i sfrit
variabil. La debut, o previziune a evoluiei ulterioare a poliartrite reumatoide
nu este posibil, dei determinarea genotipului bolnavului poate da unele
indicaii. Evoluia poate fi: mononuclear (20%), policiclic (70%), sau
progresiv (10%).
De cele mai multe ori boala ncepe a fi episodic i n cel din urm
capt un caracter progresiv.
Complicaiile poliartrite reumatoide pot fi locale (ex.: artrit septic,
ruptura sinovialei i a tendoanelor, escarele) sau generale (ex.: consecinele
determinrilor sistemice i viscerale, amilaidoz, septicemia). Acestora li se
adaug reaciile adverse ale medicaiei utilizate n tratamentul de durat al
bolii. Complicaiile septice sunt favorizate de susceptibilitatea bolnavilor
fa de variatele agresiuni microbiene sau virale, ale crei cauze trebuie
cutate n imunodeficiena acestor bolnavi i n efectul permisiv al unora din
tratamentele aplicate, ndeosebi corticoterapia i imunodepresia
PROGNOSTIC
Prognosticul poliartritei reumatoide depinde de artrit i de
determinrile extraarticulare.
Poliartrita corect tratat nu duce n mod necesar la infirmitate.
Prognosticul funcional nu depinde att de vechimea bolii n general, ct de
suma i durata puseurilor sale evolutive.
Factorii care ntunec diagnosticul sunt n principal urmtorii:
- stare general alterat;
- afectarea a numeroase articulaii;
- afectri extraarticulare;
- declin funcional timpuriu;
- prezena de fenomen Raynaud i noduli subcutanai;
- titruri nalte de factori reumatoizi;
- persistena inflamaiei active, prezena radiologic de eroziuni osoase
sau de dispariie a cartilajului;
- markeri genetici (genotipuri HLA);
- hemoglobin sczut;
- dispoziie pesimist depresiv.
TRATAMENTUL
n poliartrita reumatoid tratamentul este complex i de lung durat n
vederea recuperrii funcionale a bolnavului prin aceasta nelegndu-se
refacerea capabilitilor funcionale ale bolnavului pentru ca acesta:
- s poat fi ncadrat n munca sa anterioar;
- s poat fi trecut ntr-o alt activitate conform cu starea sa;
- s corespund unei munci asistate sau ajutate;
- s se autoserveasc.
Obiectivul principal al tratamentului poliartritei reumatoide este oprirea
sau ntrzierea evoluiei procesului inflamator spre distrugerea ireversibil a
articulaiilor i compromiterea structurilor extraarticulare. Ca obiective
colaterale se nscriu:
- combaterea imediat a durerii i disconfortului;
- corectarea deformrilor caracteristice stadiilor tardive de evoluie.
A. Tratamentul profilactic
a. Profilaxia primar este cea care urmrete prevenirea
apariiei bolii. Acest tip de profilaxie se poate face prin:
cunoaterea factorilor de risc implicai n apariia PA
(prezena antigenului HLA B27, infecii urinare cu Klebsiella
n antecedente, caracterul ereditar);
urmrirea clinic i radiologic a primului semn: afectarea
articulaiilor interfalangiene.
b. Profilaxia secundar se face dup diagnosticul bolii, dar
are ca scop prevenirea apariiei sechelelor, mai ales cnd
acestea sunt invalidante:
mna reumatoid necesit o abordare terapeutic complex
n scopul coservrii funciei. Se va face fixarea minii pe o
planet n timpul nopii, pentru a preveni malpoziia ei. n
timpul zilei se vor face micri ce conserv manualitatea
(mpletit, filatelie);
piciorul reumatoid trebuie conservat prin nclminte
corespunztoare;
profilaxia artritei la celelalte articulaii: cot, umr (micri
de rotaie cu braul atrnat), old i genunchi, coloan
vertebral.
Principalele metode de profilaxie sunt: kinetoterapie preventiv i
gimnastica medical.
B. Tratamentul curativ
a) Tratamentul igieno-dietetic
oferindu-i o alt munc mai uoar, adecvat stadiului n care boala a pulut
fi stabilizat.
X. BALNEOCLIMATOLOGIA
Se vor recomanda bolnavului localitile lipsite de cureni i umezeal
care au altitudine pn la cel mult 600-800 m. Este de preferat climatul uscat
i cald.
Staiunile indicate pentru tratamentul poliartritei reumatoide sunt:
Bile Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol, Geoagiu, Sovata.