DERMATOMIOZITA Polimiozita si dermatomiozita sunt afectiuni care fac parte din grupul miopatiilor inflamatoare.

Aceste afectiuni sunt caracterizate prin aparitia unui proces inflamator la nivelul muschiului scheletic, care determina slabiciunea musculaturii proximale a membrelor. Din grupul afectiunilor inflamatoare musculare fac parte atat miopatii inflamatoare idiopatice reprezentate de polimiozita sau dermatomiozita, cat si miopatiile inflamatoare induse fie de agenti infectiosi cunoscuti, fie de anumite toxice. Cele mai frecvente medicamente sau substante toxice care pot cauza aparitia miopatiei sunt: - alcoolul - clorochina sau hidroxiclorochina - colchicina - medicamentele cortizonice - penicilamina - simvastatin - zidovudina Exista mai multe infectii care pot cauza miopatie inflamatorie: - virale - virusurile influenza, coxsackie, HIV - bacteriene - streptococ, stafilococ, Clostridium - parazitare - toxoplasmoza, trichinela Polimiozita sau dermatomiozita reprezinta principalele afectiuni inflamatorii idiopatice caracterizate prin inflamatie si degenerare la nivelul muschiului scheletic si uneori la nivel cutanat, cu aparitia de atrofie si contracturi musculare. Incidenta acestor afectiuni este apreciata la 2 - 10 cazuri noi la un milion de persoane. Afectiunea poate sa apara la orice varsta, mai frecvent la copii intre 5 - 15 ani, sau la adultii intre 40 - 60 ani. Polimiozita si dermatomiozita apar de doua ori mai frecvent la sexul feminin decat la cel masculin.

Etiologie Nu se cunoaste cu exactitate cauza. Exista mai multi factori studiati in etiopatogenia afectiuni: - terenul genetic - sunt suspecte anumite fenotipuri - HLA DR3 - prezenta unor anticorpi specifici miozitei - Jo-1, PL-7, Mi - 2 - anumite infectii virale - picornavirusuri - medicamente Patogenie Examinarea biopsiilor musculare prin variate tehnici imunologice arata o distributie diferita a limfocitelor la pacientii cu dermatomiozita, polimiozita si miozita cu corpi de incluziune - ceea ce sugereaza diferite mecanisme de producere a acestora. Mecanismul distrugerii musculare este umoral sau celular. Anatomie patologica Sunt prezente inflamatia si leziunea, cu moartea celulelor musculare din muschiul scheletic si mai rar este afectat muschiul cardiac. Biopsia musculara este un examen esential pentru stabilirea diagnosticului. Biopsia musculara trebuie efectuata in zone care nu au avut traumatisme anterioare, injectie sau alte examene. In fazele initiale ale afectiunii se constata degenerescenta vacuolara, necroza miofibrilare dispusa focale sau segmentare si aparitia unui infiltrat inflamator cu celule mononucleare, cu multe limfocite plasmocite si macrofage. In polimiozita infiltratul inflamator invadeaza fibrele musculare striate. In dermatomiozita infiltratul inflamator este situat perivascular fara invadarea fibrelor musculare striate. In dermatomiozita, se constata mai frecvent angeita severa a vaselor pielii, a tesutului subcutanat si tractului gastrointestinal, cu tromboze si microinfarct. In fazele tardive ale bolii se remarca fibrozare, atrofie, calcificari musculare.

Manifestari clinice Sunt prezente manifestari clinice de boala autoimuna - febra, scaderea poftei de mancare, scadere ponderala, sindrom Raynaud. Aproximativ o cincime dintre pacienti prezinta asociat o neoplazie. Procesul inflamator din polimiozita poate afecta orice muschi. Manifestarile musculare sunt urmarea miopatiei - se constata disfunctie musculara cu slabiciune musculara importanta. Scaderea fortei musculare se instaleaza lent - cateva saptamani, luni sau chiar ani. Interesarea este simetrica si afecteaza initial segmentele proximale ale membrelor, mai ales membrele inferioare. Pacientul nu poate urca sau cobori scarile - simptom care este prezent la majoritatea pacientilor - 90%. Afectarea musculaturii centurii membrelor superioare face dificila ridicarea bratelor, ridicarea obiectelor, etc. inca din stadiile initiale de boala se remarca tumefierea musculara cu evolutie tardiva spre atrofie asociata cu contracturi musculare si calcinoza. Pacientul poate acuza dificultate la ridicarea capului de pe perne, atunci cand sunt afectati muschii flexori ai cefei si ai santurilor vertebrale. Uneori pacientul nu poate mentine pozitia ortostatica. Nu sunt afectati muschii globilor oculari. Exista manifestari tegumentare asociate la aproximativ 40% dintre pacienti, care pot fi concomitente cu afectarea musculara. Dermatomiozita se exprima prin rash cutanat care apare mai ales pe fata, scalp si ceafa. La nivelul fetei localizarea este mai ales periorbitara, cu aparitia unui edem al pleoapelor, de culoare rosie violacee. De asemenea eritemul poate fi prezent la nivelul gatului. Pot exista si eruptii eritematomaculopapuloase, localizate pe fata dorsala a articulatiilor metacarpofalangiene si interfalangiene proximale, dermatita exfoliativa la nivelul palmelor si degetelor.

La examenul clinic se observa, datorita dilatarii anselor capilare, patul unghial devine hiperemic, periunghial se observa deseori telangectazii. In tesuturile moi se dezvolta calcificari la majoritatea pacientilor, care apar in mase compacte sau lineare, si care pot determina limitarea mobilitatii unor articulatii. Manifestarile articulare sunt reprezentate de artralgii sau artrite. Artritele pot fi acute sau cronice si sunt de regula neerozive. Manifestarile viscerale se intalnesc in formele severe de boala si sunt urmarea afectarii musculaturii tubului digestiv, miocardului, muschilor intercostali. Manifestarile pulmonare - sunt consecinta a afectarii muschilor intercostali, a diafragmului si a interstitiului pulmonar. Din cauza afectarii musculaturii faringiene poate sa apara pneumonie de aspiratie. Testele functionale pulmonare indica o disfunctie ventilatorie restrictiva si o reducere a capacitatii de difuziune. Afectare digestiva - este consecinta miozitei musculaturii faringiene posterioare ca si a celei esofagiene superioare si se exprima prin disfagie atat pentru alimente solide cat si pentru lichide care sunt regurgitate pe nas. Disfagia este un semn de gravitate si de prognostic mai sever al bolii. Rareori se remarca disfonie si disartrie. Manifestarile cardiace - sunt consecinta miozitei miocardului. Manifestarile clinice sunt rare, desi microscopic se descriu frecvent elemente de miozita la majoritatea pacientilor. Miocardita este responsabila de aparitia tulburarilor de ritm si conducere si a insuficientei cardiace. Investigatii de laborator Investigatiile de laborator ajuta la diagnosticarea bolii si la evaluarea raspunsului la tratament. Sunt folosite enzimele serice care au o origine musculara, reprezentate de: creatin fosfokinaza, lactic dehidrogenaza, aldolaza, transaminaza. Valoarea creatinfosfochinazei are mare importanta diagnostica si este corelata cu necroza fibrei musculare si se foloseste pentru urmarirea evolutiei bolnavilor sub tratament. Valoarea creatinfosfochinazei poate depasi de aproximativ 10 ori normalul. In miozita este crescuta in

special izoenzima musculara a creatinfosfochinazei. Foarte rar valorile acestei enzime sunt normale. De asemenea in polimiozita se constata cresterea valorii mioglobinei serice iar in unele cazuri mioglobina poate fi gasita si in urina. Explorarea electromiografica exprima o miopatie inflamatorie. Se inregistreaza potentiale de scurta durata si amplitudine mica. Electromiografia este utila in special pentru selectarea tesutului muscular in vederea biopsiei. Biopsia musculara poate arata degenerarea si necroza fibrelor musculare, infiltratul inflamator cu mononucleare localizate in functie de tipul de miopatie inflamatoare (dermatomiozita, polimiozita), atrofia fibrelor musculare, fibroza interstitiala. De asemenea se poate observa prezenta de fibre musculare care se regenereaza. La nivelul tegumentelor se observa modificarile caracteristice dermatomiozitei care constau in atrofia epidermica, degenerare vacuolara si lichenificarea celulelor bazale cu depunerea de mucina si dilatarea si tromboza a capilarelor dermice. De asemenea sunt crescuti reactantii serici ai fazei acute a inflamatiei se constata cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor, proteina C reactiva, fibrinogenul. Se constata hipergammaglobulinemie pe electroforeza, prezenta factorului reumatoid si a complexelor imune circulante. Modificarile capilarelor din tegument sunt prezente in special in dermatomiozita care se asociaza cu alte boli de colagen sau in polimiozita cu sindrom Raynaud. Anomaliile imunologice sunt dominate de prezenta autoanticorpilor specifici. Acesti anticorpi care apare in polimiozita sunt indreptati impotriva unor enzime citoplasmatice. Anticorpii anti Jo - 1 se asociaza cu polimiozita cu afectare pulmonara interstitiala si sindrom Raynaud. Anticorpii Mi - 2 sunt prezenti in special in dermatomiozita. Anticorpii

anti SRP se asociaza cu polimiozita cu slabiciune musculara severa si afectare cardiaca. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv se face prin corelarea datelor clinice (slabiciune musculara simetrica a musculaturii centurilor, extremitatilor si gatului), cresterea enzimelor serice de origine musculara, modificarile electromiografice si biopsia musculara. Forme clinice de dermatomiozita si polimiozita Dermatomiozita idiopatica primara - este o forma in care este prezenta afectare tegumentara cu edem periorbital si prezenta de calcificari in partile moi. Mecanismul patogenic este diferit de cel din polimiozita. Este implicat in special raspunsul imun umoral. Polimiozita idiopatica primara - apare la aproximativ o treime dintre pacienti. Are o evolutie cronica cu un debut insidios, afecteaza mai ales musculatura centurii pelvine si scapulare. Nu exista manifestari tegumentare. Pacientii care asociaza anticorpi anti SRP prezinta afectare cardiaca si un raspuns slab la tratament. Dermatomiozita sau polimiozita copilului - au drept caracteristica existenta fenomenelor vasculitice care determina leziuni necrotice in piele, rinichi sau tractul gastrointestinal. Dupa o evolutie mai lunga a bolii apar calcificari subcutanate si contracturi musculare. Dermatomiozita este mult mai frecventa la tineri comparativ cu polimiozita. Polimiozita sau dermatomiozita care se asociaza cu un cancer - apare foarte rar la copil. Cel mai frecvent neoplasmele care determina secundar polimiozita sau dermatomiozita sunt: cancerul de san, colon, ovar, uter. Aceasta forma se asociaza cu valori normale ale creatinfosfochinazei. Dermatomiozita se poate asocia cu alte boli ale tesutului conjunctiv sclerodermie, lupus eritematos sistemic, boala mixta de tesut conjunctiv, sindrom Sjogren, vasculite.

Miozita cu corpi de incluziune - este o afectiune care survine de regula dupa varsta de 50 de ani. Are o evolutie cronica cu un debut insidios in care este afectata atat musculatura proximala cat si cea distala a membrelor. Uneori se asociaza si neuropatii periferice. Din acest motiv boala este confundata cu unele afectiuni neurologice. Valorile creatinfosfochinazei sunt crescute dar nu foarte mult. Diagnosticul se pune pe baza modificarilor histologice. Evolutie si prognostic Pacientii care prezinta asociat o neoplazie au un prognostic mai prost. Prognosticul este mai favorabil la copil decat la adult. Exista cazuri in care infiltratul inflamator muscular dispare, lasand o zona de atrofie localizata, cu calcificari. Speranta de viata la 5 ani este variabila in functie de studiul citat. In medie se considera ca aproximativ un sfert dintre pacienti supravietuieste la 5 ani dupa diagnostic. Tratament Tratamentul are ca obiectiv suprimarea procesului inflamator si limitarea lizei musculare. Tratamentul se bazeaza pe medicamente cortizonice care se administreaza un timp indelungat. In formele grave se foloseste pulsterapie cu metilprednisolon - adica doze mari de metilprednisolon administrate intravenos cateva zile. Dupa ce se administreaza pulsterapia se urmeaza terapie pe cale orala in doze reduse. Tratamentul cortizonic dureaza aproximativ 1 - 2 ani. Tratamentul imunosupresor se foloseste in cazul in care pacientul nu raspunde la corticoterapie sau atunci cand sunt necesare doze mari de cortizon, cu efecte adverse semnificative. Cele mai folosite medicamente imunosupresoare sunt: metotrexatul, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina. Asocierea medicatiei imunosupresoare la tratamentul cortizonic permite scaderea dozelor de prednison. Medicatiei imunosupresoare nu se poate administra singura. Folosirea indelungata a acesteia este grevata de efecte adverse severe cum ar fi cresterea riscului de aparitie a unei neoplazii.

Hidroxiclorochina este un medicament care se foloseste in poliartrita reumatoida care este eficient si in tratamentul dermatomiozitei, in special pentru rezolutia manifestarilor cutanate. Tratamentul chirurgical este indicat in cazurile in care exista o tumora asociata, care poate fi extirpata pe cale chirurgicala.