Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pediatrie
Pediatrie
REFERATE GENERALE
ABSTRACT
Seizures in children
This article describes: incidence; etiology; epidemiologic studies; types of seizures; differential diagnosis; history and physical
examination; diagnostic approach (laboratory testing, neuroimaging, electroencephalography); management (in status epilepticus
and long-term treatment); disposition; special considerations (neonatal seizures, febrile seizures)
Key words: Seizures; children
390
391
392
393
V. EXAMENE PARACLINICE
Teste de laborator
Efectuarea testelor de laborator la un copil cu o
convulsie afebril trebuie ghidat de anamnez i
examenul fizic. Trebuie obinut obligatoriu o glicemie
efectuat la patul bolnavului. Nivelul sanguin al MAE,
pe care le utilizeaz copilul cu convulsii, trebuie obinut
de la cei care sunt n tratament (Reuter i colab, 2002).
Determinarea electroliilor serici, a calciului, magneziului, amoniacului, hemogramei i screening-ul
394
Lorazepam
0,05-0,1 mg/kg iv
Diazepam 0,5 mg/kg pe
cale rectal
Midazolam 0,2 mg/kg im
Convulsiile continu
Se pot repeta
dup 5-15 minute
benzodiazepinele x 1-2 ori
Fenitoina sau fosfenitoina 15-20 mg/kg iv
Convulsiile continu la 15-30 min
Fenobarbital 20 mg/kg iv
Reevaluarea permeabilitii
cilor aeriene/se ia n
consideraie intubaia
Se continu perfuzia
cu pentobarbital, midazolam, propofol
Convulsiile continu
> 30 minute
Convulsiile continu
Se intubeaz din nou
> 60 minute
Anestezie general
Figura 1
Algoritmul managementului statusului epileptic
ABC = airway, breathing, circulation
395
396
397
Medicament
Carbamazepin
(Tegretol)
Clonazepam
(Klonopin)
Ethosuximide
(Zarontin)
Felbamat
(Felbatol)
Fenitoin
(Dilantin)
Fenobarbital
(Luminal)
Gabapentin
(Neurontin)
Lamotrigine
(Lamictal)
Levetiracetam
(Keppra)
Oxcarbazepin
(Trileptal)
Primidon
(Mysoline)
Tiagabine
(Gabitril)
Topiramat
(Topamax)
Acid valproic
(Depakine)
Tabelul 3
Medicamente anticonvulsivante comune (Dup Friedman i Sharieff, 2006)
Doza de
ntreinere
Indicaii
Efecte adverse
(mg/kg/zi)
Convulsii generalizate tonico-clonice,
Rash, hepatit, diplopie, anemie
10-40
pariale, rolandice benigne
aplastic, leucopenie
Convulsii mioclonice, akinetice, pariale,
Oboseal, tulburri de comportament,
0,05-0,30
spasme infantile, sindrom Lennox-Gastaut
salivaie
Absene
Tulburri gastrointestinale, cretere n
20-40
greutate, letargie, LES, rash
Epilepsie sever, refractar
Anemie aplastic, hepatotoxicitate
15-45
Convulsii generalizate tonico-clonice,
pariale, atonice, mioclonice, neonatale
Convulsii generalizate tonico-clonice,
pariale, mioclonice
Convulsii pariale i secundar generalizate
Vigabatrin
(Sabril)
Zoniramide
(Zonegran)
4-8
2-6
20-70
5-15
10-60
10-45
10-25
0,10
mg/kg/zi
(6 mg/zi)
1-9
10-60
30-150
2-8
concentraiilor serice ale MAE poate constitui, n anumite situaii, o msur important pentru optimizarea
conduitei terapeutice.
inerea corect, de ctre bolnav sau aparintori,
a evidenei calendaristice a crizelor, n raport cu
medicaia administrat, constituie, de asemenea, o
condiie important a realizrii conduitei terapeutice
optime.
11. Premisa organizatoric a realizrii maxime a
terapiei simptomatice antiepileptice o constituie dispensarizarea activ a bolnavilor epileptici. Tratamentul epilepsiei copilului trebuie s urmreasc i ncadrarea educaional, profesional i social optim
a bolnavului.
12. ntreruperea unui tratament medicamentos
simptomatic antiepileptic total eficient trebuie fcut
lent, sub stricta observaie clinic i EEG (ntr-un interval de 3 luni 6 luni i uneori chiar mai lent) pentru a
evita efectul activant al sevrajului i chiar apariia strii
398
399
400
401
402
febrile), caracterizat prin persistena CF i/sau a crizelor de epilepsie dup vrsta de 6 ani (Scheffer i
colab, 1997). n acest sindrom Wallace i colab (1998)
au identificat un locus pe braul lung al cromozomului
19 i au pus n eviden o gen ce codific pentru
subunitatea 1 a canalului de Na+. Un al doilea locus
a fost cartografiat pe cromozomul 2q 21-33 (Baulac
i colab, 1999). O variant a GEFS+, recent identificat
GEFS+2 rezult dintr-o mutaie a genei subunitii
(alfa) a canalului de Na+ (Escagy i colab, 2000).
Recent a fost descris, de asemenea, o mutaie a receptorului GABA (Baulac i colab, 2001). Cele mai multe
CF sunt benigne i autolimitate, fr efecte neurologice sau cognitive, pe termen lung, identificate (Ann
Pediatr Barcelona, 1996, 1999; Warden i colab,
2003). Aproximativ 1/3 dintre copiii ce-au avut o prim
CF vor avea cel puin o recuren i mai puin de 10%
dintre copii vor avea mai mult de trei convulsii. Cele
mai multe recurene (75%) apar n cursul primului an
al episodului iniial de CF. Cu ct copilul are o vrst
mai mic n momentul primei convulsii, cu att este
mai mare probabilitatea de recuren (aproximativ 50%
din copiii sub vrsta de 1 an au o recuren) [Ann
Pediatr (Barc), 1999]. Copiii care au o febr mai nalt
n cursul crizei convulsive au o mai mic probabilitate
de recuren. Prima criz convulsiv febril complex
nici nu modific riscul de recuren i nici nu crete
predicia c recurena crizelor convulsive, n cazul n
care se produce, va fi realizat prin crize febrile complexe (McAbee i colab, 2000).
Convulsiile febrile apar, de obicei, la copii sntoi,
fr semne de meningit, encefalit sau alte afeciuni
neurologice. n cazurile de CF simple evaluarea larg
de laborator nu este necesar [Ann Pediatr (Barcelona), 1996]. Infeciile virale sunt implicate n multe
cazuri de CF; n mod specific rozeola infantil (herpes
virusul uman 6) i gripa cu virusul A au fost asociate
cu o cretere a incidenei CF (Chiu i colab, 2001;
Barone i colab, 1995). Copiii cu CF simple au acelai
risc pentru infecii bacteriene severe ca i copiii care
prezint numai febr (Warden i colab, 2003; Chamberlain i colab, 1988; Trainor i colab, 2001).
La copiii sub vrsta de 1 an, semnele clinice de
meningit pot fi fruste sau sunt absente. Academia
American de Pediatrie recomand ca puncia lombar
s fie considerat ca obligatorie la toi copiii sub vrsta
de 12 luni i luat n considerare la cei n vrst ntre
12 i 18 luni [Ann Pediatr (Barc), 1996].
Cu toate acestea, ntr-un articol recent, Warden i
colab (2003) recomand efectuarea punciei lombare
la copiii sub vrsta de 18 luni numai dac urmtoarele
condiii sunt prezente:
1. un istoric de iritabilitate, letargie sau aport oral redus;
2. o aparen anormal a status-ului mental;
3. un examen fizic anormal, cu prezena de manifestri clinice ca: bombarea fontanelei, semnul
Brudzinski sau cefalee sever;
4. manifestri de CF complex;
5. o lentoare a clarificrii status-ului mental
postcritic i
6. tratament anterior cu antibiotice.
De aceea efectuarea de rutin a punciei lombare
n CF simple nu este necesar. EEG i imagistica
cranian nu constituie investigaii de rutin n evaluarea
unei CF simple. n continuare testele de diagnostic
(studii ale sngelui i urinii) trebuie realizate numai
pentru investigarea cauzei febrei [Ann Pediatr (Barc),
1996; Chamberlain i colab, 1988].
Tratamentul unui pacient care prezint o convulsie
febril este acelai ca i pentru alte tipuri de convulsii.
Prioritatea iniial trebuie s fie focalizat pe stabilirea
permeabilitii cilor aeriene, a respiraiei i circulaiei
urmat de terapia cu MAE a crizei convulsive.
Scderea febrei cu antipiretice sau alte metode de
reducere a febrei trebuie, de asemenea, s fie o parte
a managementului de ngrijiri primare. n cazul n care,
convulsiile persist, primul medicament de alegere l
constituie benzodiazepinele. Fenitoina i fenobarbitalul pot fi administrate ca MAE de linia a doua n cazul
unei activiti covulsivante persistente [Ann Pediatr
(Barc), 1999].
Totui cele mai frecvente CF, sunt de durat scurt
i pacienii sunt adui la spital pentru evaluare, dup
ce activitatea convulsivant a cedat spontan. La aceti
pacieni terapia profilactic este controversat. Consensul este c medicaia pe termen lung nu este necesar la cei mai muli pacieni cu CF simple. Dup o
CF, copiii care nu prezint ali factori de risc pentru
epilepsie (un istoric familial de epilepsie, o convulsie
febril complex sau o boal neurologic de baz) au
403
BIBLIOGRAFIE
1. Abramowicz M Drugs for epilepsy. Med Lett Drugs Ther, 1995,
37, 37-40.
2. Barron T The child with spells. Pediatr Clin North Am, 1991, 38(3),
711-724.
3. Barone SR, Kaplan MH, Krilov LR Human herpesvirus-6 infection in
children with first fibrile seizures. J Pediatr, 1995, 127, 95-97.
4. Baulac S, Haberfeld G, Gourfinkel An I et al First genetic evidence
of GABA (A) receptor disfunction in epilepsy: a mutation in the
q 2-subunit gene. Nat Genet, 2001, 28, 46-48.
5. Baulac S, Huberfeld G, Gourfinkel An I et al A second locus for
familial generalized epilepsy with febrile seizures plus maps to
chromosome 2q21-q23 Am J Hum Genet, 1999, 65, 1078-1085.
6. Berg AT, Shinnar S Unprovoked seizures in children with febrile
seizures: short term outcome. Neurology, 1996, 1147, 562-568.
7. Bergin AM Pharmacotherapy of pediatric epilepsy. Expert Opin
Pharmacother, 2003, 4, 421-431.
8. Berner S, Kaplan AM Evolution of neonatal seizures. Pediatr Clin
North Am, 1994, 41, 1069-1104.
404
16. Elterman RD, Shields WD, Mansfield KA et al Randomized trial
of vigabatrin in patients with infantile spasms. Neurology, 2001,
57(8), 1416-1421.
17. Evans D, Levene M Neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed, 1998, 78, F 70-75.
18. Farrar HC, Chande VT, Fitzpatrick DF et al Hyponatremia as the
cause of seizures in infants: a retrospective analysis of incidence, severity
and clinical predictors. Ann Emerg Med, 1995, 26, 42-48.
19. Friedman MJ, Sharieff GQ Seizures in children. Pediatr Clin N Am,
2006, 53, 2, 257-277.
20. Haafiz A, Kissoon N Status epilepticus. N Engl J Med, 1998, 338,
970-976.
21. Hanahan UA, Fiallos MR, Orlowski JP Status epilepticus. Pediatr
Clin North Am, 2001, 48, 683-694.
22. Hirtz D, Ashwal S, Berg A et al Practice parameter: evaluating a first
nonfebrile seizure in children. Neurology, 2003, 60, 166-175.
23. Jarrar RG, Buchhalter JR Therapeutics in pediatric epilepsy, part 1:
the new antiepileptic drugs and the ketogenic diets. Mayo Clin Proc,
2003, 78, 359-370.
24. Lowenstein DH, Alldredge BK Status epilepticus. N Engl J Med,
1998, 338, 970-976.
25. Marks WJ, Garcia PA Management of seizure and epilepsy. Am Fam
Physician, 1998, 57(7), 1589-1600.
26. McAbbe GN, Wark JE A practical approach to uncomplicated seizures
in children. Am Fam Physician, 2000, 62(5), 1109-1116.
27. Nelson KB, Ellenberg JH Predictors of epilepsy in children who have
experienced febrile seizures. N Engl J Med, 1976, 295, 1029-1033.
28. Ng E, Klinger G, Shah V et al Safety of benzodiazepines in
newborns. Ann Pharmacother, 2002, 36, 1150-1155.
29. Plouin Perrine, Kaminska Anna, Moutard Marie-Laure, Soufflet
Christine LEEG en Pdiatrie. John Libley, 2005.
30. Popescu V Diagnosticul diferenial al epilepsiei cu alte evenimente
clinice paroxistice nonepileptice. Revista Romn de Pediatrie, 2005,
LIV, 3, 201-216.
31. Popescu V Convulsiile febrile. Revista Romn de Pediatrie, 2005,
LIV, 1, 7-12.
32. Popescu V Clasificarea epilepsiilor i sindroamelor epileptice. Revista
Romn de Pediatrie, 2005, LIV, 1, 13-24.
33. Popescu V Principii generale n managementul epilepsiei copilului.
Revista Romn de Pediatrie, 2005, LIV, 1, 25-35.
34. Popescu V Medicamente antiepileptice n terapia pediatric. Revista
Romn de Pediatrie, 2005, LIV, 1, 58-67.
35. Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommitte on
Febrile Seizures. Practice parameter: the neurodiagnostic evaluation of the
child with a first simple febrile seizure. Ann Pediatr (Barc), 1996, 97, 769-772.
36. Rennie JM, Boylan GB Neonatal seizures and their treatment. Curr
Opin Neurol, 2003, 16, 177-181.