Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Carte Infectioase
Carte Infectioase
Boala produs la om
Diaree infantil
Aplazia acut n anemia hemolitic cronic
Diaree acut i cronic
Febr hemoragic Ebola
Legioneloza
Febr hemoragic cu sindrom renal (FHSR)
Patogen enteric prezent n lumea ntreag
Leucemie/limfom cu celule T
Sindrom de oc toxic
Colite hemoragice; Sindrom uremic hemolitic
Leucemia cu celule proase
Boala Lyme
Sindromul de imunodeficien uman (SIDA)
Ulcer peptic
Diaree persistent
Diaree persistent
Encefalita spongiform bovin
Exantem subit
Hepatit cu transmitere digestiv
Ehrlichoza uman
Hepatit cu transmitere parenteral
Febr hemoragic de Venezuela
Conjunctivit, parazitoz generalizat
Babesioza atipic
Boala zgrieturilor de pisic, angiomatoz bacilar
Sindromul pulmonar hantaviral
Parazitoz generalizat
Febr hemoragic Brazilian
Asociat cu Sarcomul Kaposi la bolnavii cu SIDA
"Lupta mpotriva bolilor infecioase se apropie de sfrit" a fost un slogan care cost n
prezent milioane de viei, aa dup cum reiese din raportul OMS (1996) prezentat de Dr. Hiroshi
Nakajima (subiect reluat cu ocazia Zilei mondiale a sntii n anul 1997, avnd ca slogan, "Bolile
infecioase: alert mondial, ripost mondial").
- n ultimele decenii s-au descris boli infecioase noi denumite boli emergente; (Tabel
1.1)
- Boli infecioase cu evoluie local s-au extins n ultimii ani la teritorii considerate la
adpost (holera, febra galben): boli reemergente; (Tabel 1.2).
- S-a extins rezistena germenilor la antibiotice i chimioterapice; "dinamica apariiei
rezistenei depete pe aceea a descoperirii de noi preparate active";
- Infeciile nosocomiale s-au amplificat, ndeosebi n departamentele de terapie intensiv;
- Bolile infecioase persist, evolueaz i prin potenialul lor de diseminare n lume,
amenin (hepatitele virale, bolile transmise sexual - indeosebi infecia cu HIV/SIDA, malaria,
tuberculoza, denga hemoragic) i se rspndesc att n rile srace ct i n cele bogate;
TABEL 1.2 Boli infecioase reemergente
1. Boala diareic acut infecioas (viral,
bacterian, parazitar)
2. Tuberculoza
3. Viermi intestinali
4. Malaria
5. Hepatite virale
6.
7.
8.
9.
10.
- Bolile infecioase reprezint principala cauz de deces n anul 1995, (Tabel 1.3).
TABEL 1.3 Decese prin 10 boli infecioase cel mai frecvent ntlnite pe glob (1995)
Boli infecioase
1. Infeciile tractului respirator inferior
4,4 milioane
2. Boala diareic acut infecioas (inclusiv 3,1 milioane
holera, febra tifoid, dizenteria)
3. Tuberculoza
4. Malaria
3,1 milioane
2,1 milioane
10
Decese
7.
8.
9.
10
peste 1 milion
Rujeola
Tetanosul neonatorum
Tusea convulsiv
Viermi intestinali
355.000
155.000
.
- Evoluiile socio-economice, demografice constituie factori determinani ai dinamicii
morbiditii i mortalitii prin boli infecioase.
- Creterea demografic mondial asociat cu urbanizarea excesiv, creeaz aglomerri de
populaie i deteriorarea condiiilor de igien n unele ri; migraiile i conflictele regionale se
adaug la crearea condiiilor propice pentru dezvoltarea epidemiilor.
- Asocierea factorilor specifici bolilor infecioase cu evoluiile socio-economice i
demografice actuale influeneaz negativ realizarea programelor de sntate menite s
conduc la limitarea sau eradicarea unora dintre bolile infecioase;
- Raportul OMS prezint obiectivele prioritare menite s amelioreze indicii de morbiditate
i mortalitate n bolile infecioase, (Tabel 4).
Supravegherea epidemiologic pe plan naional i internaional, cu raportare periodic i
instituirea msurilor eficace de combatere i prevenire a bolilor infecioase sunt nc deficitare
(holer, grip, i. cu HIV/SIDA). Probleme epidemiologice ridic n continuare: epidemiile hidrice
(holera, hepatita cu VHE), toxiinfeciile alimentare, infeciile nosocomiale cu germeni rezisteni la
antibiotice.
Boli fr frontere administrative, ridic probleme internaionale de rezolvare, limitare i
control, cu costuri ce nu pot fi ignorate.
TABEL 1.4 Boli programate pentru eradicarea i eliminare
Dracunculoza
Poliomielita
Lepra
Tetanos neonatal
Boala Chagas
Tulburri de caren
de iod
11
12
Coci
Gram (+)
Streptococcus
Staphylococcus
Peptostreptococcus
Coci
Gram (-)
Neisseria
Veilonella
Bacili
Gram (+)
Lactobacillus
Corynebacterium
Actinomyces
Propionibacterium
tub digestiv:
- stomac-duoden - lipsite de flor microbian
- ileon paroximal: stafilococi, streptococi, bacili Gram-negativi;
13
Bacili
Gram (-)
Bacteroides
Fusobacterium
- ileon-colon; enterobacterii, piocianic, Prevotella, clostridii, coci Gram pozitivi anaerobi, fungi;
aparat genito-urinar:
- vagin; - lactobacili - colonizare dup natere i la pubertate, stafilococ, streptococ,
enterobacterii, enterococi, clostridii, spirili, micoplasme, fungi;
- uretr; lactobacili, corinebacterii, stafilococi coagulazo-negativi, enterococi, enterobacterii, candida.
GERMENI PATOGENI
VIRUSURI
Virusurile sunt definite ca entiti nucleoproteinice, cu un singur tip de acid nucleic - ADN sau
ARN, reproduse din materialul lor genetic, cu dimensiuni ntre 20-300 nm i care sunt obligate la
parazitism strict intracelular, prin lipsa sistemului enzimatic Lipmann. Particula viral intact se
numete virion.
Nucleocapsida central este constituit din miezul de acid nucleic (core), nconjurat de
capsida proteic. Unitile proteice structurale ale capsidei, numite capsomere, i confer proprieti
antigenice. Nucleocapsida sufer un aranjament, care i confer simetric icosahedral (cubic),
helicoidal sau uneori cu aspect complex (neregulat).
O multitudine de virusuri au anvelop lipoproteic, cu caliti antigenice, care este parial
derivat din membrana extern a celulei gazd. Cultiv pe linii de culturi celulare, sau sunt puse n
eviden prin inoculare la animale, sau pe ou embrionat. Efectele citopatice sunt dovada aciunii
directe a virusurilor. Acidul nucleic viral conine informaia genetic i determin capacitatea
infectant viral. Virusurile se multiplic prelund echipamentul biochimic al celulei gazd i
redirecionndu-l pentru producerea componentelor virale, prin mARN viral (mesager).
Replicarea viral are loc numai n celula-gazd dup: ataarea la celul (adsorbie),
ptrundere, eliminarea anvelopei i eliberarea acidului nucleic. Replicarea propriu-zis implic
sinteza de proteine noi i de acid nucleic viral, maturarea i eliminarea virionilor nou-formai.
Transcripia include producerea mARN, este urmat de sinteza componentelor virale prin translarea
mARN pe ribozomii celulari, cu formarea celor dou tipuri de proteine virale: structurale i non
structurale.
VIRUSURI EMERGENTE
Hantavirusuri - Gen al familiei Bunyaviridae, cu prototipul virusul Hantaan (1978), agentul
febrei hemoragice coreene. Sunt cunoscute 14 (22) serotipuri, cu rezervor principal animal (oareci,
obolani). Determin o antropozoonoz emergent n America de Nord i de Sud.
Manifestrile clinice includ: febra hemoragic cu sindrom renal, prin leziuni tubulare, cu
mortalitate 1-15%. Semne clinice: hemoragii, azotemie, proteinurie, oligurie, miozit, conjunctive
injectante, dureri ale globilor oculari, miopie acut, hemoragii capilare pulmonare; sindromul
respirator hantaviral.
Nu se transmit prin vectori, ci pe cale aerogen (aerosoli, inhalarea excretelor roztoarelor), i
contact direct de la persoan la persoan; rezervorul animal: oarecele (Apodemus agrarius);
convalescena dureaz sptmni, luni.
14
15
ADN
cu
nveli
Boli produse la om
eritem infecios
anemie aplastic
veruci vulgare
leucoencefalopatia
multifocal progresiv
boli respiratorii
conjunctivite, cistite
hepatita cu VHB
ADENOVIRIDAE
Mastadenovirus
HEPADNAVIRIDAE
Hepadnavirus (VHB)
POXVIRIDAE
Orthopoxvirus
(v. vaccinei, v.
variolic)
vaccina, variola
HERPESVIRIDAE
Alphaherpesvirinae
(VHS 1, 2, VVZ)
Betaherpesvirinae
citomegalia sindrom
(CMV)
mononucleozic
Gammaherpesvirinae
(VEB)
mononucleoz
infecoas
nveli
fr
nveli
Familia
PICORNAVIRIDAE
REOVIRIDAE
CALICIVIRIDAE
Genul
Boli produse la om
16
guturai
stomatita aftoas
hepatita cu VHA
boli respiratorii
febra de cpu de
colorado
gastroenterite
agentul Norwalk gastroenterite
hepatita cu VHE
ARN
cu
nveli
TOGAVIRIDAE
CORONAVIRIDAE
RHABDOVIRIDAE
Alphavirus [Arbovirus
grup A (11)]
v. sindbis,
v. Chikunguya
v. encefalitei equine de Est,
v. Semliki Forest,
transmise de tnari
Flavivirus [Arbovirus febra galben, Denga,
grup B (26)]
encefalita West-Nile,
encefalite de cpu i de
nari
Rubivirus [v. rubeolic] rubeola
Hepacavirus (VHC)
hepatita cu VHC; (VHG)
Coronavirus
boli respiratorii
Vesiculovirus
v. stomatitei veziculoase
LYSSA Virus (v.
rabia
rabic)
nveli
cu
nveli
Familia
Genul
PARAMYXOVIRIDAE
ORTHOMYXOVIRIDAE
BUNYAVIRIDAE
ARENAVIRIDAE
RETROVIRIDAE
Spumavirinae
Lentivirinae
FILOVIRIDAE
v. Marburg, Ebola
Boli produse la om
oreionul
boli respiratorii
rujeola
broniolit
gripa
boli febrile
nespecifice
encefalite
encefalita Rift-Valey
febra papataci
febre hemoragice
febre africane
v. Lassa, Junin,
Machupo
meningite
v. leucemiei cu
celule proase
v. sinciial bovin
HTLV III, STLV,
HIV 1, HIV 2
infecia cu VIH
(HIV) - SIDA
febre hemoragice
Virusuri neclasificate: agentul Delta - viroid, virus defectiv - care prodice hepatita D
17
CHLAMIDII
genul Chlamydia - familia Chlamydiaceae, ordinul II Chlamydiales;
- parazitism strict intracelular;
- au ambii acizi nucleici - ARN i ADN;
- dimensiuni mari - 250-500 nm;
- sensibilitate la antibiotice: tetraciclin, cloramfenicol;
- antigene RFC, specifice de grup
- peptidoglican caracteristic peretelui bacterian;
- gram-negative, cu caractere ntre virusuri i bacterii;
- 2 specii - chlamydia psittaci: Ornitoza; Psitacoza; pneumonii severe la psri i animale;
- c. trachomatis mai multe serotipuri: trahom, uretrit cu incluzii, limfogranulomatoz benign
venerian, pneumonie la sugari.
MICOPLASME
- 4 tipuri umane, 15 specii:
ordinul Mycoplasmatales familia Mycoplasmataceae gen Mycoplasma
Mycoplasma pneumoniae este patogen la om.
gen Ureaplasma - specia urealiticum produce uretrite i infecii genitale feminine;
familia Acholeplasmataceae, specia laidlawii fac parte din microflora saprofit normal la
om, i sunt microorganisme mici de 150 nm, pleomorfe, nu au perete celular, au rezisten la betalactamine, sunt sensibile la tetracicline i macrolide; se evideniaz cu coloraia GIEMSA.
RICKETTSII
Ocup o poziie intermediar ntre virusuri i bacterii, sunt pleomorfe (bacilare, sferoidale,
halter), cu perete bacterian i enzime, cu diametrul de 300-1000 nm, au parazitism intracelular
obligatoriu asemntor virusurilor. Se transmit prin artropode.
Familia Rickettsiaceae are 3 genuri:
- gen Rickettsia - R. Prowazekii (tifosul exantematic), R. mooseri, akari, conori, orientalis;
- gen Coxiella - burneti - febra Q;
- gen Rochalimaea - quintana.
BACTERII
Sunt organisme unicelulare - genul Procaryotae, clasificate n pri, ordine, familii, genuri,
specii, dup urmtoarele criterii:
configuraie-coci, bacili, forme curbate;
proprieti tinctoriale: gram pozitiv - (GP), gram negativ - (GN), acidorezisteni;
tolerena la oxigen: aerobi, anaerobi, facultativ aerobi sau anaerobi;
morfologic: coci-sferici, bacili - bastonae, spirochete - spiralate.
18
19
LEGIONELLACEAE
(aerobi)
ENTEROBACTERIACEAE
(aerobi, facultativ anaerobi)
Legionella
pneumophila
Escherichia coli,
Citrobacter,
Salmonella, S.
typhi, Shigella,
Klebsiella,
Enterobacter,
Haffnia, Serratia,
Proteus mirabilis,
Yersinia,
Aeromonas,
Providencia
SPIRILLACEAE
BACTERIODACEAE
(anaerobi)
Pozitiv
Actinomicete
ACTINOMYCETACEAE
MYCOBACTERIACEAE
(acido-alcoolo-rezisteni)
SPIROCHAETACEAE
20
Spirillium,
Campylobacter
jejuni i Fetus
Helicobacter
pylori
Bacteroides
fragilis
Fusobacterium
Leptotrichia
Prevotella
melaninogenica
Actynomices
israelii (anaerob)
Mycobacterium
tuberculosis,
avium,
intracellulare;
M. leprae
Treponema
pallidum
Leptospira
interrogans
Borrelia
burgdorferi
legioneloza
pneumonii
boli digestive,
urinare,
septicemii
i. nosocomiale
pneumonii
Boala produs
la om
holera
toxiinfecii
alimentare
boal dup
muctura de
pisic
meningite
pneumonii
diaree infantil
septicemii
neonatale
ulcer gastric
infecii
odontogene
actinomicoza
tuberculoza
infecii n SIDA
lepra
lues
leptospiroze
boala Lyme
21
BACTERII EMERGENTE
Genul Bartonella s-a mbogi cu 2 specii (emergente), patogene pentru om: B. henselae i B.
elisabethae (1994).
Manifestrile clinice (Bartoneloza) cuprind sindroame diverse corelate cu statutul imunitar
al pacientului de la limfadenopatii, la boli de sistem. La imunocompeteni infecia cu B. Henselae
(B.H.) este reprezentat de boala "ghearelor de pisic", pe cnd bolnavii imunocompromii
(SIDA, t. imunosupresoare, alcoolism cronic) prezint: boli sistemice (bacteriemii, endocardite,
angiomatoz bacilar = neoplazie a esuturilor microvasculare ale pielii, leziuni extracutanate,
pelioz hepatic); boli ale SNC - la bolnavii cu encefalopatie SIDA, n cadrul unei boli sistemice.
Boala "ghearelor de pisic" (limforeticuloza benign de inoculare) apare la copii i aduli
tineri (80%) cu o papul eritematoas la locul de inoculare, limfadenopatie, febr, astenie, cefalee.
Complicaiile includ abcese hepatice, splenice, encefalopatii, nevrite ale nervilor cranieni sau
periferici, sindromul oculo-glandular Parinaud, pneumonii, pleurezii, osteomielit. n SUA
incidena se ridic la 9.,3/100.000 locuitori, sezonalitate de toamn i iarn.
Genul Bartonella a aprut prin contopirea genului ROCHALIMAEA cu B. baciliformis, sunt
microorganisme Gram negative, cultiv pe medii aerobe, mbogite cu snge, n prezena CO2
(50%). Se transmit prin vectori (pduchi, purici).
FUNGI PATOGENI
- ciuperci, micete - 50 specii patogene i condiionat patogene la om;
- genul Candida, Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans, Torula hystolitica,
Coccidioides immitis, Actinomyces israelii, genul Nocardia, genul Aspergillus;
- micoze - superficiale - gen Mycrosporum, Epidermophyton, Trichophyton;
- profunde - sistemice: Histoplasma capsulatum;
PROTOZOARE
microorganisme unicelulare
- rizopode - Entamoeba histolytica;
- flagelate - Leishmania, Trypanosoma, Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia
- ciliate - Balantidium coli
- sporozoare - gen Plasmodium (malaria uman), Babesia, Toxoplasma gondii, Isospora,
Cyptosporidium;
Pneumocystis carinii.
METAZOARE
organisme multicelulare (viermi): Trichinella spiralis
- trematode - Schistosma, Ancylostoma duodenalis, Necator americanus (ankilo-stomiaza);
- nematode Strongyloides;
- cestode - Taenia - cisticercoza.
PARAZIII EMERGENI
n ultimii ani au fost descrii urmtorii parazii emergeni:
Isospora belli produce diareea turitilor; n SIDA - diaree apoas, profuz, cu pierdere n
greutate, crampe, dureri abdominale, subfebrilitate, cu evoluie luni, ani.
22
23
24
Din ratiuni didactice factorii de aparare nespecifici si specifici se studiaza separat, dar in
realitatea biologica, infinit mai complexa, acesti factori functioneaza intricat si sinergic.
Flora microbiana normala
Pielea, tubul digestiv si cavitatile naturale ale organismului sunt colonizate de un mare numar
de bacterii saprofite, nepatogene pentru organismul imunocompetent. Principalele microorganisme
care colonizeaza suprafetele corpului sunt prezentate in Tabelul 1.9 i 1.10.
Flora normala comensuala a organismului detine un rol important, protejand gazda de invazia
microbilor patogeni. Protectia se realizeaza prin mai multe mecanisme, directe si indirecte.
Mecanismele directe sunt reprezentate de :
- competitia pentru aceleasi substante nutritive, denumita interferenta.
- competitia pentru receptorii unor celule ale gazdei, denumita tropism.
- productia de catre flora normala a unor substante numite bacteriocine sau antibiotice
naturale, care sunt toxice pentru alte microorganisme din aceleasi specii.
- productia de catre flora normala a unor metaboliti toxici.
- degradarea de catre flora normala a unor toxine ale bacteriilor patogene.
Mecanismele indirecte sunt reprezentate de :
- stimularea continua a celulelor cu rol de aparare nespecifica, in special a macrofagelor de la
nivelul pielii si mucoaselor.
- stimularea mecanismelor de clearance mecanic.
- stimularea continua a sistemului imun, care induce sinteza asa-numitilor anticorpi naturali.
Acesti anticorpi sunt indusi de flora nepatogena, dar reactioneaza incrucisat cu determinantii
antigenici care apartin bacteriilor patogene. In acest mod organismul poseda anticorpi contra unor
bacterii periculoase, cum ar fi Neisseria meningitidis, dinainte de contactul cu bacteriile respective,
in mod natural.
- cresterea productiei de interferon a organismului gazda.
- deconjugarea acizilor biliari in intestin.
Barierele anatomice si secretiile
Pielea intacta si sanatoasa constituie o bariera impenetrabila pentru aproape toate
microorganismele. Efectul de protectie se realizeaza prin functia de bariera mecanica, prin
uscaciunea pielii, pH-ul usor acid (5-6) si prin flora normala. In plus, acizii grasi cu lant lung
produsi de glandele sebacee au efect bactericid.
Microorganismele pot strabate bariera cutanata cand la nivelul ei exista leziuni dermatologice,
traumatice, chirurgicale, arsuri, catetere sau prin intermediul unor vectori cum sunt artropodele.
Mucoasele formate din epitelii uni- sau pluristratificate ofera o bariera mecanica mai slaba si
pot reprezenta porti de intrare pentru microorganisme. De aceea toate mucoasele sunt permanent
spalate de secretii care indeparteaza mecanic microorganismele. Orice oprire a drenajului normal al
secretiilor prin litiaza, obstacole tumorale sau stricturi favorizeaza infectiile. Prin substantele
continute, secretiile au si proprietati antimicrobiene. Cele mai importante substante sunt de natura
proteica :
25
lizozimul este o enzima care lizeaza acidul muramic din peretele bacteriilor, mai ales
gram pozitive.
TABEL 1.9 Flora normala a organismului
Pielea
Stafilococi : S.epidermidis, S.aureus
Corynebacterii
Propionibacterium acnes
fungi: Candida, Malassezia furfur, dermatofite
Cavitatea nazala si
Stafilococi: S.epidermidis, S.aureus
nazofaringele
Streptococi: S.pneumoniae
Haemophilus
Moraxella catarrhallis
Neisserii saprofite
Urechea externa
Staphylococcus epidermidis
Conjunctiva oculara
Staphylococcus epidermidis
Corynebacterium
Haemophilus
Esofagul si stomacul
bacterii in nr. foarte scazut
Intestinul subtire
Streptococi
Lactobacili
Enterobacteriacee
bacili anaerobi gram negativi
Candida
Intestinul gros
bacili anaerobi gram negativi: Fusobacterium,
BacteroidaceaeBacteroides fragilis
coci anaerobi gram pozitivi: Peptococcus, Peptostreptococcus
Enterobacteriaceae : E.Coli, Klebsiella, Proteus
Enterococi
Clostridii: C.perfringens, C.welchii
Candida
protozoare
Vaginul
bacili Doderlein
Lactobacili
anaerobi gram pozitivi: Peptococcus,
Peptostreptococcus
Organe genitale externe
Stafilococi
Streptococi inclusiv Enterococi
candida albicans
TABEL 1.10 Flora normala a cavitatii bucale si orofaringelui
Bacterii
- Streptococi: S.viridans (alfa-hemolitic), S.pneumoniae (pneumococul), S.pyogenes.
- Stafilococi
- Moraxella catarrhalis
- Neisserii saprofite
- Corynebacterii saprofite
- Lactobacillus
- Haemophilus
- bacterii anaerobe (cu exceptia Bacteroides fragilis) : Fusobacterium, Veillonella
Fungi
- Candida albicans
Protozoare diverse
26
27
- cresc permeabilitatea capilara. Acest fenomen permite extravazarea din sange spre focarul
inflamator a unor precursori plasmatici. Sub actiunea enzimelor din focar, acesti precursori se
activeaza si devin mediatori ai inflamatiei.
B) Etapa efectorie a inflamatiei cuprinde subetapele moleculara si celulara.
In subetapa moleculara intervin mediatorii inflamatiei, numiti si factorii moleculari sau
reactantii de faza acuta. Ei au structuri diferite: sunt proteine, lipide, catecolamine. Factorii
moleculari apar primii in focar, precedand formarea exudatului inflamator. Mediatorii de natura
proteica sunt sintetizati in special in ficat, dar si in macrofage, polimorfonucleare, limfocite, celule
endoteliale. Acesti mediatori circula sub forma inactiva si sunt activati de enzime dupa ce ajung in
focarul inflamator. Mediatorii cu structura lipidica sunt sintetizati local, din fosfolipidele
membranare ale mastocitelor si bazofilelor activate. Catecolaminele sunt eliberate din terminatiile
nervoase perivasculare si din celulele implicate in procesul inflamator (mastocite, trombocite)
(Tabel 1.11).
In cursul subetapei celular-exudative factorii moleculari induc la nivelul focarului
inflamator o serie de fenomene care duc la formarea exudatului inflamator. Cele mai importante
dintre aceste fenomene sunt :
- plasmexodia sau exudarea plasmei din vas in focar. Procesul de plasmexodie are loc datorita
vasodilatatiei si cresterii permeabilitatii capilare in zona focarului inflamator. Prin acest proces in
focar ajung proteine ca fibrinogenul si alti factori ai coagularii, sistemul complement,
imunoglobulinele;
TABEL 1.11 Reactantii de faza acuta
___________________________________________________________
- proteinele de faza acuta: alfa1 antitripsina, alfa2 antiplastimina, alfa3
macroglobulina,
proteina C reactiva, fibrinogenul
- sistemul complementului, in special factorii C3a, C3b, C5a, C5b, C6,
C7, 67
- sistemul coagularii
- sistemul fibrinolizei
- sistemul kininelor plasmatice, in special bradikinina
- aminele biogene : histamina, serotonina, adrenalina, noradrenalina
- factorul globulinic de permeabilitate (PGF)
- lipidele biologic active : prostaglandinele, leucotrienele
- factorul activator plachetar (PAF)
- citokinele, in special interleukina 1 si TNF alfa
- radicalii liberi de oxigen
- extravazarea elementelor figurate, in special a polimorfonuclearelor, si migrarea lor
intratisulara prin fenomene de chemotactism;
- modificarea locala a metabolismelor intermediare, cu acumularea unor produsi de
catabolism in focarul inflamator. Exudatul este initial alcalin si bogat in neutrofile, iar pe parcurs
devine acid si bogat in macrofage si plasmocite.
- fenomenele proliferative celulare locale.
28
C) Ultima etapa este vindecarea inflamatiei. Cand agentul patogen infectios a fost
indepartat, leziunile tisulare au fost mici si reactivitatea organismului este buna, inflamatia se
vindeca rapid si complet. Fenomenul se numeste rezolutie. Dupa indepartarea agentului patogen
inceteaza plasmexodia si chemotactismul, lichidul exudat este indepartat prin limfaticele locale iar
celulele inflamatorii migrate in focar se dezintegreaza, sunt indepartate tot pe cale limfatica sau sunt
eliminate din organism.
Daca leziunea a interesat zone mai mari de tesut, reparatia se face prin proliferarea celulelor
viabile de la periferia zonei afectate. Prolifereaza doua tipuri de celule : din parenchimul lezat si
conjunctive (fibroblasti) care sintetizeaza fibre de colagen si formeaza tesutul cicatricial. De
exemplu pot ramane cicatrici dupa evacuarea unui abces de dimensiuni mari sau pleurele se
fibrozeaza si se lipesc (pahipleurita) dupa o pleurezie cu evolutie lunga.
Evolutia inflamatiei care insoteste un proces infectios depinde si de formarea barierei imunofibrino-leucocitare. Aceasta este o retea de fibrina care contine in ochiuri neutrofile, macrofage,
monocite si limfocite. Bariera are rol de aparare si de limitare a extinderii infectiei, prin obstacolul
mecanic (reteaua de fibrina) si prin celulele continute. Formarea barierei depinde de agentul
infectios si de terenul individului.
La persoanele cu reactivitate buna infectia cu microorganisme care stimuleaza formarea
barierei imuno-fibrino-leucocitare, cum este de exemplu stafilococul, evolueaza spre delimitarea
focarului inflamator si formarea unui abces.
La persoanele cu reactivitate locala sau generala scazuta care fac o infectie cu germeni care
impiedica formarea barierei, cum sunt streptococii care secreta streptokinaza (enzima fibrinolitica),
focarul inflamator este prost delimitat si evolutia se face spre flegmon, care are tendinta de
extindere si evolutie grava.
Reactia febrila
Reactia febrila face parte din reactiile de aparare nespecifice ale organismului. Febra
reprezinta o crestere a temperaturii corpului peste valoarea normala care se face sub control
hipotalamic, cu pastrarea echilibrului intre termogeneza si termoliza.
Temperatura centrala se masoara oral sau rectal. Valorile normale ale temperaturii centrale
sunt :
- temperatura orala masurata dimineata este mai mica sau egala cu 37o C in conditii bazale
sau cu 37,3o C in conditii de activitate usoara.
- temperatura orala masurata seara este mai mare cu 0,3-0,6o C decat valoarea matinala
datorita activitatii musculare de peste zi. Curba termica are un maxim in jurul orei 18.
- temperatura rectala este permanent mai mare cu 0,3-0,6o C fata de temperatura masurata
oral.
Trebuie facuta diferenta intre febra si hipertermie. Ambele situatii se caracterizeaza prin
cresterea temperaturii interne a organismului peste 37oC, dar febra este o reactie nespecifica de
aparare, pe cand hipertermia apare cand organismul se afla intr-un mediu supraincalzit,
29
mecanismele termolitice sunt depasite si centrii termoreglarii din hipotalamus nu mai controleaza
temperatura organismului..
Febra se produce indiferent de temperatura mediului.
Reactia febrila este, in anumite limite, benefica pentru apararea organismului. Din acest motiv
nu trebuie tratata orice reactie febrila moderata, ci tratamentul antipiretic se utilizeaza cand
o
temperatura creste mult, de exemplu peste valori de 38,5-39 C sau cand febra este greu tolerata de
bolnav.
Studiile in vitro au demonstrat ca o reactie febrila care duce la cresterea moderata a
temperaturii corpului are efecte favorabile in procesele de aparare :
- inhiba dezvoltarea bacteriilor.
- stimuleaza activarea limfocitelor T.
- stimuleaza producerea limfocitelor cu efect citotoxic.
- stimuleaza activarea limfocitelor B si productia de anticorpi.
- stimuleaza celulele fagocitare, granulocitele si macrofagele.
Reactia febrila este declansata cel mai frecvent de agentii infectiosi (bacterii, virusuri,
paraziti), dar ea apare si in cazul unor zdrobiri tisulare, necroze, boli neoplazice (leucemii, boala
Hodgkin), boli autoimune (lupusul eritematos sistemic), boli endocrine (hipertiroidia), etc.
Mecanismul general de producere a reactiei febrile presupune modificarea nivelului de
echilibru al termostatului hipotalamic. Febra apare prin comutarea centrilor termoreglarii la un nivel
superior de functionare. In prima faza a reactiei febrile creste termogeneza, in special prin
stimularea fosforilarilor oxidative din mitocondriile celulelor musculare striate si este inhibata
termoliza, in special prin vasoconstrictie tegumentara. Dezechilibrul intre termogeneza si termoliza
in favoarea primeia duce la cresterea temperaturii corpului. Urmeaza faza de platou in care
echilibrul dintre termogeneza si termoliza se restabileste la un nivel termic superior. Odata cu
vindecarea bolii temperatura revine la valoarea normala, prin predominenta fenomenelor de
termoliza.
Stimularea termostatului hipotalamic este produsa de o serie de substante pirogene de origine
exogena si endogena.
Grupul pirogenilor exogeni cuprinde elemente structurale si produsi de metabolism ai
microorganismelor si unele molecule biologic active. Prezentam in Tabelul 1.12 cativa pirogeni
exogeni.
TABEL 1.12 Exemple de pirogeni exogeni
- diverse virusuri : v.gripale, v.citomegalic
- peptidoglicanii din peretele bacterian
- muramilpeptidele rezultate din distrugerea peptidoglicanilor
- endotoxinele sunt lipopolizaharide din peretele bacteriilor gram negative
- enterotoxinele produse de stafilococul auriu
- toxina eritrogenica produsa de streptococii de grup A
- tuberculina la indivizii sensibilizati
- complexele antigen-anticorp care activeaza complementul
- anafilatoxinele : C3a si C5a
- unele citokine : interleukina 2 (IL 2), interferonul gama (IFN gama)
30
Pirogenii exogeni nu actioneaza direct, ci produc eliberarea unor citokine cu rol de pirogeni
endogeni. Acestea actioneaza la nivelul hipotalamusului si modifica activitatea centrilor
termoreglarii.
Pirogenii endogeni sunt polipeptide produse de leucocite (in special monocite) si macrofage (Tabel
1.13).
Exista dovezi ca pirogenii endogeni actioneaza prin cresterea sintezei de prostaglandine, in
special PG E2, la nivel hipotalamic. Acest proces explica efectul antipiretic al unor medicamente
cum este aspirina care inhiba sinteza prostaglandinelor.
TABEL 1.13 Pirogenii endogeni
- interleukinele 1 : IL1 alfa si IL1 beta
- factorul de necroza tumorala (TNF alfa)
- limfotoxina (TNF beta)
- interleukina 6 (IL6)
- interferonul (IFN) alfa si beta
Citokinele
Citokinele sunt polipeptide asemanatoare structural cu hormonii proteici. Ele sunt produse
imediat ca raspuns la infectii si au efecte multiple in stimularea si modularea reactiilor de aparare
specifice si nespecifice.
Citokinele sunt produse de o mare varietate de celule (Tabel 1.14), dar sursele principale sunt
macrofagele si limfocitele activate. De aceea ele au mai fost numite monokine, respectiv limfokine.
TABEL 1.14 Celulele care produc citokine
- sistemul monocit-macrofag
- limfocitele activate
- celulele Langerhans
- neutrofilele
- keratinocitele
- celulele corneei
- epiteliul gingival
- melanocitele
- astroglia si microglia
- neuronii hipotalamici
- fibroblastii
- celulele sinoviale
- celulele endoteliale
Spre deosebire de anticorpi, care au structuri variabile in functie de diversitatea antigenelor,
citokinele au structuri constante.
Citokinele sunt eliberate imediat ce toxinele sau alti produsi microbieni stimuleaza celulele
imune. Ele produc o cascada de efecte antigen-nespecifice. Citokinele reprezinta una din primele
linii de aparare antimicrobiana, care stimuleaza in continuare sistemele de aparare nespecifica si
raspunsul imun specific.
31
Efectele citokinelor sunt extrem de complexe. Ele se exercita atat asupra diverselor tesuturi
ale organismului, cat si asupra celulelor implicate in apararea imuna si apararea nespecifica (Tabel
1.15, 1.16).
TABEL 1.15 Efectele citokinelor asupra tesuturilor organismului
Tesutul sau organul tinta
Efectele citokinelor
Hipofiza
-eliberare de ACTH, prolactina, endorfine
Hipotalamus
-reactie febrila
SNC
-somnolenta
-eliberare de endorfine, de neuropeptide si
neurotransmitatori
SN vegetativ
-eliberare de neurotransmitatori
Maduva hematogena
-neutrofilie
Ficat
-sinteza si eliberarea proteinelor de faza acuta
Muschi
-proteoliza si eliberare de aminoacizi
Fibroblasti
-sinteza de colagen
Limfocite T
-activare si productia de limfokine
Limfocite B
activare si productie de anticorpi
Neutrofile
-activare
TABEL 1.16 Efectele specifice ale citokinelor(I)
Citokina
Efectele biologice
Interleukina 1
-activeaza limfocitele T
-pirogen endogen
-induce somnul
-stimuleaza eliberarea ACTH si prolactinei din hipofiza
-stimuleaza sinteza altor citokine
-stimuleaza fibroblastii
-activeaza macrofagele
-stimuleaza reactia inflamatorie
TNF alfa (casectina)
-pirogen endogen
-induce somnul
-efect citotoxic pe unele celule tumorale
-stimuleaza sinteza altor citokine
-stimuleaza fibroblastii
-activeaza macrofagele
-stimuleaza reactia inflamatorie
-induce casexie
TNF beta
-implicata in socul septic
Interleukina 2
-stimuleaza sinteza citokinelor
-activeaza limfocitele T citotoxice
-stimuleaza raspunsul imun umoral primar (cu IgM)
Interleukina 3
-stimuleaza celulele stem pluripotente si mastocitele
Interleukina 4
-stimuleaza proliferarea limfocitelor B activate si
raspunsul imun umoral secundar (cu IgG)
-stimuleaza sinteza de IgE la alergici
32
Interleukina 5
Interleukina 6
IFN gama
33
favorizeaza captarea complexelor imune de macrofagele splenice care au receptori pentru IgG si
pentru C3b;
- complexul de atac membranar (MAC) format pe calea clasica din C5b, C6, C7, C8 si C9 are
structura tubulara.
El se depune pe membrana antigenelor corpusculate pe care o perforeaza. In acest fel se
produce liza osmotica a antigenelor corpusculate: bacterii, hematii, trombocite.
- fragmentele C3a si C5a numite anafilatoxine au un efect proinflamator intens manifestat prin
cresterea permeabilitatii capilare, vasodilatatie si chemotactism asupra neutrofilelor si monocitelor.
- complexul C5bC6C7 are un efect chemotactic intens, mai ales asupra PMN.
Celulele fagocitare
Fagocitoza este un proces biologic care duce la ingestia si distrugerea intracelulara a
microorganismelor.
Celulele fagocitare sunt polimorfonucleare (PMN) si mononucleare. Dintre PMN cele mai
importante sunt neutrofilele si mai putin eozinofilele.
PMN se formeaza si se maturizeaza in maduva hematogena, dupa care trec in sange. Acolo
ele se impart intr-un sector marginat la endoteliu si un sector circulant. PMN persista in circulatie 12 zile, dupa care patrund intratisular unde mai traiesc 1-4 zile.
In citoplasma neutrofilelor se gasesc 2 tipuri de granule :
- lizozomii, care contin hidrolaze si fosfataze acide, proteine cationice si mari cantitati de
mieloperoxidaza.
- granulele secundare, care contin fosfataza alcalina, lactoferina, lizozim.
Neutrofilele sunt foarte mobile datorita microfilamentelor si microtubulilor. Chemotaxia este
mobilitatea directionata a PMN spre microorganismele din focarul infectios, indusa de produsii de
catabolism bacterian si de alti factori biologici, mai ales C3a si complexul C5bC6C7.
Ingestia microorganismelor este favorizata de opsonizarea lor cu molecule de IgG. Ele sunt
internalizate intr-o vacuola numita fagozom. Granulatiile PMN migreaza prin citoplasma,
fuzioneaza cu fagozomul si elibereaza enzimele in interiorul lui. In cursul fagocitozei este stimulat
si metabolismul oxidativ al PMN.
O mare parte din efectul bactericid se realizeaza prin productia de apa oxigenata si specii
active de oxigen, cum este ionul superoxid.
Dupa distrugerea unui numar de germeni neutrofilele mor si intra in componenta puroiului.
Unele bacterii rezista atacului PMN, prin mai multe mecanisme :
- listeriile ies din fagozom inaintea fuziunii cu lizozomii si se inmultesc in citoplasma PMN.
- legionelele si chlamydiile inhiba fuziunea fagozom-lizozom.
- salmonelele si stafilococii aurii rezista enzimelor lizozomale.
Celulele fagocitare mononucleare apartin sistemului monocit-macrofag. Din monoblastii
medulari se formeaza monocitele sanguine care au capacitate de fagocitoza. Acestea trec in tesuturi
si se transforma local in macrofage.
Macrofagele au o serie de caracteristici :
- au viata lunga, de luni sau ani.
34
35
IgM
900
0,5-1,5
5
+++
+
++
IgA
160
0,6-3
6
+++
36
recunoasterea lor se face prin milioane de clone diferite de limfocite T citotoxice. In concluzie
limfocitele T citotoxice fac recunoastere imunologic sau antigen specifica.
Impotriva celulelor infectate viral exista si o citotoxicitate naturala, exercitata de celulele NK
care recunosc nespecific celulele infectate prin receptorii NKR si le distrug.
Protectia contra bacteriilor cu dezvoltare intracelulara este asigurata in special prin cooperarea
dintre limfocitele T si macrofage. Unele microorganisme cum sunt Mycobacteriile, Listeria,
Salmonella, Brucella, Legionella, Chlamydia, au capacitatea sa supravietuiasca si sa prolifereze in
vacuolele fagocitare ale macrofagelor. In acest caz se activeaza limfocitele T helper care produc
citokine (in special IFN gama si TNF alfa) care activeaza macrofagele. Macrofagele activate
reusesc sa distruga germenii intracelulari.
Imunitatea antibacteriana
In apararea specifica antibacteriana intervin anticorpii si limfocitele T.
1) anticorpii:
Raspunsul imun umoral este responsabil de apararea contra bacteriilor cu dezvoltare
extracelulara si a bacteriilor toxigene.
Activitatea anticorpilor se manifesta prin :
- neutralizarea toxinelor bacteriene, ca in cazul tetanosului, difteriei, botulismului.
- favorizarea fagocitozei, prin acoperirea bacteriilor cu IgG care se numesc in acest caz
opsonine. Fragmentul Fc al IgG se ataseaza de receptorii specifici de pe suprafata celulelor
fagocitare. Opsonizarea este importanta in infectiile cu germeni gram pozitivi (pneumococ,
stafilococ) si gram negativi (Haemophilus, E.Coli).
- liza bacteriilor: IgM si unele subclase de IgG, mai ales IgG3, lizeaza peretele bacterian prin
declansarea caii alterne a complementului. Acest mecanism este eficace in cazul unor bacterii ca
Salmonella, Shigella, vibrionul holeric, enterobacterii, Neisserii.
- imunitatea locala a tubului digestiv si a mucoasei respiratorii este asigurata de IgA secretorii.
2) imunitatea celulara
Imunitatea mediata celular actioneaza in cazul bacteriilor cu dezvoltare intracelulara capabile
sa prolifereze in vacuolele din citoplasma macrofagelor : Mycobacterii, Listeria, Salmonella,
Brucella, Legionella, precum si a Chlamydiilor.
Limfocitele T elibereaza citokine care stimuleaza inflamatia locala, permitand infiltrarea
tesutului infectat cu fagocite mononucleare si activeaza macrofagele. Activarea macrofagelor se
manifesta prin cresterea capacitatii de fagocitoza, stimularea productiei de radicali liberi de oxigen
si de enzime, cresterea expresiei receptorilor prin care macrofagele se ataseaza de celulele tinta
infectate. Macrofagele activate pot distruge aceste microorganisme.
Imunitatea antivirala
Imunitatea antivirala eset asigurata prin interventia mecanismelor umorale si celulare.
1) anticorpii
IgA secretorii de la nivelul mucoaselor au efect de protectie in special contra virusurilor
respiratorii si a enterovirusurilor.
37
Daca virusurile ajung in mediul intern, ele sunt accesibile imunoglobulinelor doar in faza de
viremie, inainte de a patrunde in celule. Anticorpii antivirali actioneaza prin :
- blocarea fixarii virale pe receptorii celulari,
- liza anvelopei virale prin activarea complementului pe calea clasica,
- opsonizarea virusurilor si favorizarea fagocitozei de catre PMN.
Pentru unele boli cum sunt rubeola, rujeola, oreionul si varicela anticorpii confera protectie
durabila contra unei noi viremii.
In cazul infectiei HIV anticorpii neutralizanti apar rapid dupa infectie, dar devin ineficienti
din cauza variabilitatii genetice mari a virusului, care-i modifica structura antigenica.
2) imunitatea celulara
Aceasta este reprezentata in special prin actiunea limfocitelor T citotoxice care recunosc prin
receptorii TCR antigenele virale expuse pe suprafata celulelor infectate de catre moleculele MHC I.
Limfocitele lizeaza celula infectata, iar resturile celulare sunt fagocitate de macrofagele activate.
In apararea antivirala intervin si limfocitele K si NK, care recunosc nespecific celulele
infectate.
Imunitatea antiparazitara
In infectiile cu protozoare cum sunt Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii sau Leishmania
donovani apararea este asigurata in principal de imunitatea celulara.
Imunitatea celulara intervine si in infectiile cu metazoare, de exemplu in ciclul intern al
autoinfestarii cu Strongiloides stercoralis.
Imunitatea antifungica
Apararea contra fungilor este asigurata de barierele anatomice, fagocitoza si imunitatea
celulara.
Infectiile cu Candida sunt impiedicate de imunitatea celulara de la nivelul pielii si
mucoaselor. Unele din manifestarile curente la bolnavii cu deficit al imunitatii celulare sunt
candidozele cronice cutaneomucoase si orofaringiene.
Fagocitoza joaca un rol important in protectia contra infectiilor cu Candida si Aspergillius.
Bolile care implica deficite functionale ale neutrofilelor se insotesc de infectii grave si sistemice cu
acesti fungi.
38
1.4. M A N I F E S T A R I C L I N I C E A L E I N F E C I I L O R
Conf. dr. Madelena I. Drgan
Infecia este rezultatul agresiunii organismului de ctre bacterii, virusuri, parazii sau levuri,
n urma creia apar alterri anatomice i funcionale, manifestri clinice i biologice rezultate din
dezechilibrul ntre virulena agentului patogen i capacitile de rezisten ale gazdei, foarte
variabile n funcie de factorii de teren.
Infeciile oportuniste sunt datorate unor microorganisme puin sau deloc virulente n mod
natural, dar apar la indiviziicu anomalii ale rezistenei la infecii.
Rezultatele infeciei
Manifestri subclinice (latente)
infecia inaparent - asimptomatica;
- diagnostic de laborator: izolarea agentului patogen, modificri imunologice, urmate de
imunitate specific;
- fenomenul de iceberg n bolile infecioase: proporia formelor inaparente, fa de cele
clinice poate fi de 100-200/1 (poliomielit);
- imunizarea ocult a populaiei;
boala subclinic
- tulburri funcionale i leziuni organice fr expresie clinic;
- apar complicaii i cronicizare (criz posthepatitic, nefrit postinfecioas);
- teste de laborator;
infecia latent - asimptomatic
- microbi persisteni;
- fr multiplicare microbiana - spori de bacili tetanici n cicatricile dup plgi;
- cu incubaie prelungit - luni, ani (paludism, amibiaz);
- i. durabile, cu recidive (tuberculoz, bruceloz);
- i. virale cu toleran imunologic (hepatita cu VHB);
- i. virale de lung durat (herpes recidivant, herpes zoster, CMV, rubeola congenital);
- i. virale oncogene (VEB, CMV, v. hepatitice B, C, D, G);
infecii virale cu evoluie lent
- virusuri lente (Slow-virus);
- b. scrapie la oi, b. Kuru;
- encefalopatia Creutzfeld-Jakob - prioni;
- PESS (panencefalita sclerozant subacut) - v. rujeolic;
purttor de germeni
- multiplicare local a germenilor;
- depistare prin examene de laborator;
- indivizi "aparent sntoi" cu modificri patologice locale discrete (b. dizenteric, b. tific, b.
difteric);
39
Manifestri clinice
infecia local
- cantonarea i multiplicarea agentilor infecioi la poarta de intrare;
- furuncul stafilococic, pustula malign;
- evolutie: vindecare, propagare regional sau diseminare la distan;
infecia de focar
- evoluie cronic cu tulburari la distan: otomastoidit, sinuzit, colecistit;
infecia regional
- n teritoriul aferent porii de intrare;
- i. cu. g. piogeni cu limfangit i adenit satelit;
- tularemie - form ganglionara;
boala infecioas general (sistemic)
- diseminarea microbilor n esuturi i organe;
boala infecioas ciclic;
- cu evoluie regulat n mai multe perioade: de incubaie, debut, de stare, declin, i
convalescen (imunitate specific);
- rujeola, rubeola, varicela, scarlatina;
- febra tifoid, poliomielita;
septicemia
- evoluie clinic neregulat, imprevizibil, grav;
- poarta de intrare, focar septic, bacteriemie, metastaze septice;
ocul infecios
- exotoxine, endotoxine;
- nsoete infeciile grave generale;
infecia cronic
- germeni persisteni ndelungat n organism ;
- dizenterie cronic, bruceloz cronic;
- hepatite virale cronice B, C, D, G;
- toxoplasmoza, malaria;
- forme clinice ondulante cu multe recderi: hepatita cronic B, D.
Manifestri locale i generale
inflamaia - reacia de aprare local;
- vasodilataie important;
- substane vasoactive: histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandine;
- migrare leucocitar, diapedez;
- tulburri metabolice: acidoz, hipoxie, enzime proteolitice;
- limfokine, factorii complementului, plasmina;
- rubor, tumor, calor, dolor, et functio lesa;
- supuraie, false membrane, cazeificare, fibroz;
efecte toxice
40
41
- scderea dramatic a factorilor coagulrii: II, V, VII, X, fibrinogen, trombocitopenie 50.000100.000/mmc, anemie hemolotic, produi de degradare a fibrinei n ser.
- necroze i hemoragii n organe ;
- apare n rujeol, arboviroze hemoragice, rickettsioze, septicemii cu BGN, meningococemie,
malarie;
tulburri metabolice
- predominena catabolismului (febr);
- tulburri ale echilibrului hidroelectrolotic i acido-bazic (SDA n boli diareice);
- n insuficiena hepatic i renal - acumulri de substane toxice: ioni de amoniu, uree
(hepatite acute virale, leptospiroze);
- hipoxie - detres respiratorie (VSR);
hipersensibilizarea membranelor
- exotoxine (stafilococ, streptococ);
- multiplicare endotelial (rickettsii);
- histamina rezultat din distrugeri celulare;
- edem celular;
fenomene mecanice-ruperea capilarelor: hemoragii cutanate: tifos exantematic;
- hemoragii intestinale: dizenteria bacterian i amibian;
- hemoragii capilare: coma malaric;
- micoze sistemice;
fenomene alergice
- hipersensibilizare;
- reacii alergice de:
-tip imediat - (anticorpi serici) oc anafilactic;
- tip ntrziat -(sensibilizare celular) IDR la tuberculin 24-72h;
complexe antigen + anticorp
- i. virale - febre hemoragice, mononucleoza infecioas, hepatita cu VHB;
- i. bacteriene - meningococemie cu artrit i vasculit, GNDA poststreptococic;
- parazitoze - malarie toxoplasmoz;
r. mediate celular-tardive
- limfocite T sensibilizate i macrofage;
- alergie la tuberculin, brucelin, histoplasmin;
- bruceloz, salmoneloze, tularemie, encefalite, i. fungice, helmintiaze;
fenomene autoimune
- autoanticorpi fa de antigene self;
- secluzia de antigene;
- activarea celulelor B non-tolerante;
- dereglarea activitii limfocitelor T;
- scderea activitii celulelor T supresive: encefalomielite alergice, LED; sindrom Sjogren,
hepatita cronic activ autoimun;
42
43
1.4. M A N I F E S T A R I C L I N I C E A L E I N F E C I I L O R
Conf. dr. Madelena I. Drgan
Infecia este rezultatul agresiunii organismului de ctre bacterii, virusuri, parazii sau levuri,
n urma creia apar alterri anatomice i funcionale, manifestri clinice i biologice rezultate din
dezechilibrul ntre virulena agentului patogen i capacitile de rezisten ale gazdei, foarte
variabile n funcie de factorii de teren.
Infeciile oportuniste sunt datorate unor microorganisme puin sau deloc virulente n mod
natural, dar apar la indiviziicu anomalii ale rezistenei la infecii.
Rezultatele infeciei
Manifestri subclinice (latente)
infecia inaparent - asimptomatica;
- diagnostic de laborator: izolarea agentului patogen, modificri imunologice, urmate de
imunitate specific;
- fenomenul de iceberg n bolile infecioase: proporia formelor inaparente, fa de cele
clinice poate fi de 100-200/1 (poliomielit);
- imunizarea ocult a populaiei;
boala subclinic
- tulburri funcionale i leziuni organice fr expresie clinic;
- apar complicaii i cronicizare (criz posthepatitic, nefrit postinfecioas);
- teste de laborator;
infecia latent - asimptomatic
- microbi persisteni;
- fr multiplicare microbiana - spori de bacili tetanici n cicatricile dup plgi;
- cu incubaie prelungit - luni, ani (paludism, amibiaz);
- i. durabile, cu recidive (tuberculoz, bruceloz);
- i. virale cu toleran imunologic (hepatita cu VHB);
- i. virale de lung durat (herpes recidivant, herpes zoster, CMV, rubeola congenital);
- i. virale oncogene (VEB, CMV, v. hepatitice B, C, D, G);
infecii virale cu evoluie lent
- virusuri lente (Slow-virus);
- b. scrapie la oi, b. Kuru;
- encefalopatia Creutzfeld-Jakob - prioni;
- PESS (panencefalita sclerozant subacut) - v. rujeolic;
purttor de germeni
- multiplicare local a germenilor;
- depistare prin examene de laborator;
- indivizi "aparent sntoi" cu modificri patologice locale discrete (b. dizenteric, b. tific, b.
difteric);
44
Manifestri clinice
infecia local
- cantonarea i multiplicarea agentilor infecioi la poarta de intrare;
- furuncul stafilococic, pustula malign;
- evolutie: vindecare, propagare regional sau diseminare la distan;
infecia de focar
- evoluie cronic cu tulburari la distan: otomastoidit, sinuzit, colecistit;
infecia regional
- n teritoriul aferent porii de intrare;
- i. cu. g. piogeni cu limfangit i adenit satelit;
- tularemie - form ganglionara;
boala infecioas general (sistemic)
- diseminarea microbilor n esuturi i organe;
boala infecioas ciclic;
- cu evoluie regulat n mai multe perioade: de incubaie, debut, de stare, declin, i
convalescen (imunitate specific);
- rujeola, rubeola, varicela, scarlatina;
- febra tifoid, poliomielita;
septicemia
- evoluie clinic neregulat, imprevizibil, grav;
- poarta de intrare, focar septic, bacteriemie, metastaze septice;
ocul infecios
- exotoxine, endotoxine;
- nsoete infeciile grave generale;
infecia cronic
- germeni persisteni ndelungat n organism ;
- dizenterie cronic, bruceloz cronic;
- hepatite virale cronice B, C, D, G;
- toxoplasmoza, malaria;
- forme clinice ondulante cu multe recderi: hepatita cronic B, D.
Manifestri locale i generale
inflamaia - reacia de aprare local;
- vasodilataie important;
- substane vasoactive: histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandine;
- migrare leucocitar, diapedez;
- tulburri metabolice: acidoz, hipoxie, enzime proteolitice;
- limfokine, factorii complementului, plasmina;
- rubor, tumor, calor, dolor, et functio lesa;
- supuraie, false membrane, cazeificare, fibroz;
efecte toxice
45
46
- scderea dramatic a factorilor coagulrii: II, V, VII, X, fibrinogen, trombocitopenie 50.000100.000/mmc, anemie hemolotic, produi de degradare a fibrinei n ser.
- necroze i hemoragii n organe ;
- apare n rujeol, arboviroze hemoragice, rickettsioze, septicemii cu BGN, meningococemie,
malarie;
tulburri metabolice
- predominena catabolismului (febr);
- tulburri ale echilibrului hidroelectrolotic i acido-bazic (SDA n boli diareice);
- n insuficiena hepatic i renal - acumulri de substane toxice: ioni de amoniu, uree
(hepatite acute virale, leptospiroze);
- hipoxie - detres respiratorie (VSR);
hipersensibilizarea membranelor
- exotoxine (stafilococ, streptococ);
- multiplicare endotelial (rickettsii);
- histamina rezultat din distrugeri celulare;
- edem celular;
fenomene mecanice-ruperea capilarelor: hemoragii cutanate: tifos exantematic;
- hemoragii intestinale: dizenteria bacterian i amibian;
- hemoragii capilare: coma malaric;
- micoze sistemice;
fenomene alergice
- hipersensibilizare;
- reacii alergice de:
-tip imediat - (anticorpi serici) oc anafilactic;
- tip ntrziat -(sensibilizare celular) IDR la tuberculin 24-72h;
complexe antigen + anticorp
- i. virale - febre hemoragice, mononucleoza infecioas, hepatita cu VHB;
- i. bacteriene - meningococemie cu artrit i vasculit, GNDA poststreptococic;
- parazitoze - malarie toxoplasmoz;
r. mediate celular-tardive
- limfocite T sensibilizate i macrofage;
- alergie la tuberculin, brucelin, histoplasmin;
- bruceloz, salmoneloze, tularemie, encefalite, i. fungice, helmintiaze;
fenomene autoimune
- autoanticorpi fa de antigene self;
- secluzia de antigene;
- activarea celulelor B non-tolerante;
- dereglarea activitii limfocitelor T;
- scderea activitii celulelor T supresive: encefalomielite alergice, LED; sindrom Sjogren,
hepatita cronic activ autoimun;
47
1.5.BACTERIEMIE, SEPTICEMIE
SI SOC TOXICOSEPTIC
Dr. Sorin tefan Arama, Conf. dr. Madelena I. Drgan
48
Concepia fiziopatologica moderna reuneste sub termenul de stare infectioasa grava stadiile
evolutive ale unui proces infectios care depaseste mijloacele de aparare ale gazdei: sepsisul
(sindromul septic de mica severitate), sindromul septic sever si socul toxicoseptic n Tabel 1.18
Aceste stari infectioase grave sunt obligatoriu precedate de o bacteriemie.
TABEL 1.18 Definitii
Starea patologica
bacteriemie
RSPA sau SRIS
Criteriile de diagnostic
hemoculturi pozitive
cel putin 2 criterii dintre :
- temperatura > 38oC sau < 36oC
soc toxicoseptic
1.5.1. BACTERIEMIA
Bacteriemia reprezinta prezenta bacteriilor viabile in fluxul circulator. Ea se confirma prin
izolarea in hemoculturi a unui germen patogen.
Bacteriile patrund in circulatie dintr-un focar infectios, cel mai frecvent pe cale venoasa.
Focarele septice pot fi apicale dentare, amigdaliene, sinusale, otice, tegumentare, din caile
respiratorii, din tractul biliar, urinar sau genital.
Diseminarea hematogena apare in timpul manevrelor stomatologice, ORL, al maltratarii
furunculelor, la cateterizari venoase, interventii chirurgicale (in special pe colon si cai urinare),
avorturi septice, manevre invazive (intubatii, bronhoscopii, sondaj urinar, endoscopii), etc.
S-a demonstrat ca pot apare bacteriemii chiar dupa masticatie, periaj si detartraj dentar.
49
50
51
52
- endotoxine produse de germenii gram negativi, responsabili de peste 2/3 din cazurile de ST.
Endotoxinele sunt lipopolizaharide care au un nucleu lipidic central (lipidul A) identic pentru
aproape toate bacteriile. Lipidul A reprezinta partea toxica din molecula de endotoxina. Se
presupune ca anticorpii anti-lipid A ar oferi protectie contra unei mari varietati de bacterii gram
negative.
Endotoxinele actioneaza asupra :
- sistemului complement,
- factorului XII al coagularii,
- celulelor din sistemul monocit-macrofag.
Consecintele biologice sunt multiple :
A) activarea sistemului complement se realizeaza pe ambele cai, clasica si alterna.
Se elibereaza anafilatoxinele (C3a si C5a), cu efect intens proinflamator.
B) activarea f XII declanseaza cascada coagularii pe calea intrinseca, cu producere de
trombusi de fibrina.
Prin activarea necontrolata a coagularii se consuma f II, V, VIII si apare trombocitopenie.
Concomitent f XII activeaza si plasminogenul in plasmina. Aceste fenomene contureaza sindromul
de coagulare intravasculara diseminata (CIVD) sau coagulopatia de consum, care duce la sangerari,
tromboze cu fenomene de ischemie tisulara si necroze, insuficiente de organ (plaman, rinichi, ficat,
intestin). Microhemoragiile pulmonare apar in ST mai frecvent decat in alte forme de soc si ele
contribuie la instalarea detresei respiratorii acute. Dupa plamani, intestinul este cel mai frecvent
afectat. El prezinta modificari de enterocolita acuta ischemica. In cazul rinichilor se intalnesc
leziuni de necroza tubulara, microhemoragii si necroza corticala.
C) factorul XIIa activeaza prekalicreina in kalicreina, care catalizeaza transformarea
bradikininogenului in bradikinina. Aceasta are efecte vasodilatatoare si de crestere a permeabilitatii
capilare.
D) sub actiunea directa a endotoxinelor si a factorilor eliberati de macrofage se activeaza
neutrofilele, care elibereaza enzime lizozomale si radicali liberi de oxigen. Proteazele si radicalii
liberi au actiune citotoxica pe endoteliile capilare, producand vasodilatatie si plasmexodie.
Neutrofilele adera intre ele si la endotelii. Se considera ca activarea neutrofilelor este responsabila
de sindromul de detresa respiratorie acuta a adultului din cursul ST.
E) macrofagele elibereaza derivatii metabolici ai acidului arahidonic : prostaglandine cu efect
vasodilatator si de crestere a permeabilitatii capilare, tromboxanul A2 care activeaza trombocitele,
favorizand aparitia de microtrombusi in patul capilar si leucotriene, cu efect vasodilatator si
bronhoconstrictor.
F) macrofagele si alte mononucleare elibereaza si o serie de citokine, cum ar fi :
- interleukina 1 cu actiune de pirogen endogen,
- interferonul gama, cu efecte imunomodulatoare,
- factorul de necroza tumorala sau TNF alfa care ar reprezenta mediatorul cel mai important
in patogenia ST. Studii din ultimii ani au aratat ca administrarea la oameni si animale de TNF
recombinant purificat a indus majoritatea semnelor clinice, biologice si histologice de ST. De
53
54
Trebuie recoltate rapid hemoculturi: pe cat posibil in plin puseu febril sau frison; cel putin 3
recoltari inainte de initierea tratamentului antibiotic.
Se cauta sistematic poarta de intrare care de obicei este: cutanata, urinara, biliara, digestiva,
pulmonara sau ORL in infectiile extraspitalicesti; venoasa (cateter), urinara (sonda), respiratorie sau
cutanata in infectiile nosocomiale.
Se cauta eventualele metastaze septice.
Diagnosticul de ST este dificil in faza precoce, de soc hiperkinetic. Medicul trebuie alertat de
simptome minore si nespecifice : senzatie de rau general, prostrare, anxietate, tulburari de
comportament, greata, tahipnee. Diagnosticul este facil, dar de multe ori tardiv in faza de soc rece
sau ireversibil.
Principii de tratament ale sindroamelor septice si socului toxicoseptic
Tratamentul initial cuprinde :
- spitalizarea in tr-o unitate dotata corespunzator pentru monitorizarea continua a functiilor
vitale.
- tratamentul patologiei subiacente.
- prevenirea sau corectarea eventualei hipovolemii.
- tratament antibiotic empiric initial (Tabelele 1.22, 1.23 si 1.24).
- gesturi la nivelul portii de intrare si al focarelor secundare (de exemplu indepartarea unui cateter
infectat, evacuarea colectiilor supurate).
TABEL 1.22 Germenii probabili in functie de teren
Patologie asociata
Germeni probabili
agranulocitoza
enterobacterii, pseudomonas aeruginosa, stafilococi,
streptococi (enterococi)
alcoolism
pneumococi, klebsiella pneumoniae
alimente infectate
salmonele
toxicomanie
stafilococi, pseudomonas aeruginosa, candida albicans
HIV/SIDA
pneumococi, salmonele
TABEL 1.23 Germenii probabili in functie de poarta de intrare (I)
Infectie spitaliceasca
Poarta de intrare
Germenii probabili
cateter venos,
stafilococi,enterobacterii, pseudomonas aeruginosa
ventilatie artificiala
chirurgie digestiva
enterobacterii, pseudomonas aeruginosa, anaerobi
manevre urologice
enterobacterii, pseudomonas aeruginosa,enterococi
TABEL 1.23 Germenii probabili in functie de poarta de intrare (II)
Infectie extraspitaliceasca
Poarta de intrare
piele
tub digestiv
cai biliare
Germenii probabili
streptococi, stafilococi
enterobacterii
enterococi, anaerobi
55
plamani
cai urinare
endocardita
pneumococi
enterobacterii (E Coli)
streptococi (enterococi), stafilococi
cefalosporina de
generatia 3 (C3G)
cefalosporina de
generatia 3 (C3G) +
amikacina
piocianic
ceftazidima +
aminozid
salmonella
fluorochinolone sau
ceftriaxona
fluorochinolona +aminozid/aztreonam
cefalosporina cu spectru foarte larg
(cefepima, cefpiroma)/aztreonam
/fluorochinolone /imipenem / carboxippeniciline + ac clavulanic / piperacilina
+ tazobactam +amikacina
cefalosporina cu spectru foarte larg /
ureido- sau carboxipeniciline /imipenem /
aztreonam/ciprofloxacina +aminozid/
ciprofloxacina + amikacina
ceftriaxona/ amoxicilina / cotrimoxazol
56
socul
infectia
lipsa ameliorarii
reanalizarea diagnosticului
medicatie vasoactiva/expansiune
volemica
eradicare agresiva a portii de intrare:
laparotomie, nefrostomie, drenajul unei
supuraii eventualelor de organ
trat. eventualelor insuficuente de organ
57
1.6. D I A G N O S T I C U L B O L I L O R I N F E C I O A S E
Conf. dr. Madelena I. Drgan
Diagnosticul are o importan primordial n bolile infecioase, din punctul de vedere al
pacientului antrennd tratamentul precoce, iar din punctul de vedere al comunittii: depistarea
cazului princeps, evaluarea pericolului epidemic, a evoluiei unei infecii nosocomiale, cu
consecine asupra vieilor omeneti i economice.
Etapele diagnosticului includ datele epidemiologice, clinice i de laborator, culese ntr-o
etap informaional, urmat de procesarea datelor i apoi de cea decizional.
I. Date epidemiologice
Anamneza epidemiologic:
- contacte infectante, noiunea de epidemie, cltorii n zone endemice;
- tratamente parenterale, transfuzii de snge;
- boli infecioase n APP;
- vaccinrile efectuate.
II. Date clinice
- anamneza clinic: istoricul bolii actuale, debutul, simptomele i tratamentul ambulatoriu;
antibiotice i corticoterapie administrate recent;
- examenul clinic complet i minuios pune n eviden:
faciesul caracteristic:
- "facies plns" - rujeol;
- masca Filatov - scarlatin;
- risus sardonicus-tetanos;
habitus: meningit, tetanos, febr tifoid;
febra: - absent - hepatite acute virale;
- i. grave - septicemii;
- colaps - holer;
- prezent - n boli neinfecioase; neoplasme, colagenoze;
- aspecte caracteristice:
- curba febril: - continu - febr tifoid;
- difazic - rujeol; poliomielit;
- cu accese la intervale regulate: - malarie;
- ondulant - bruceloz;
erupii - (exanteme): leziuni elementare, topografie, evoluie n timp, intensitate, cu aspect
patognomonic n rujeol, rubeol, varicel, scarlatin, herpes;
modificri ale mucoaselor - (enanteme): s. Koplik, angina din scarlatin;
ocul septic n septicemii, bacteriemii;
insuficiena respiratorie acut - infecia cu VSR, tusea convulsiv;
58
59
TABEL 1.25 Criterii de infecie n medii biologice (n afara examenului microbiologic) (I)
Mediu/Aspect
Leucocite (/mmc)
Proteine
Alte dozri
g/l
Orientare
etiologic
LCR normal
0-2 limfocite
0.20-0.40
normal
meningita
meningococic la
debut
Clar
5-300 limfocite
<1
meningita viral,
100-200 limfocite
>1
valoarea glicemiei
glucoz < 50% din
glicemie
Listeria, spirochete
meningit
tuberculoas i
fungic
>1
meningita
glicemie
bacterian non
tuberculoas
tulbure purulent
xantocromic
hemoragic
tuberculoz
TABEL 1.25 Criterii de infecie n medii biologice (n afara examenului microbiologic) (II)
60
Mediu/Aspect
lichid de ascit
clar
tulbure
hemoragic
chilos
tulbure purulent
lichid pleural
clar
tulbure purulent
lichid articular
clar
tulbure
tulbure purulent
Leucocite
(/mmc)
Proteine
g/l
> 25
Alte dozri
amilaza N
Orientare etiologic
tuberculoz
hematii rare
fr celule
neoplazice
> 500 neutrofile
1000-4000
limfocite
> 2000 neutrofile
200-2000
limfocite
5000-50000
neutrofile
25000 limfocite
> 5000 neutrofile
> 25
fr hematii, fr
celule neoplazice
-
piogen
tuberculoz
variabil
> 25
> 25
> 25
> 25
piogen
B) Examene specifice
- diagnostic de certitudine;
- asociat cu argumente clinice i biologice;
Diagnostic direct:
- ageni patogeni specifici: s. typhi, N. gonorrhoeae, P. falciparum;
- ageni oportuniti - stafilococ coagulazo-negativ (SCN), CMV, candida albicans - locul
izolarii, semne clinice, status imunitar, examene complementare: serologie i biopsie;
Diagnostic indirect:
- anticorpi mpotriva agentului infecios;
- interpretare n funcie de sensibilitate (rezultate fals negative) i de specificitae (r. fals
pozitive);
- anticorpii IgM - apar n prima sptmn a infeciei;
- interpretarea este ajutat de realizarea a 2 examene separate, la 2-4 sptmni, examinate n
acelai timp la laborator;
- seroconversia: al doilea examen pozitiv certific primo-infecia;
- infecie recent - IgM: n mononucleoza infecioas VCA-IgM; n hepatita acut viral anti-VHA IgM;
- o singur prelevare este suficient n bruceloz, i lues (Tabel 1.26).
TABEL 1.26 Examene serologice
Infecie
Serologie
Hepatita cu VHA
anti-VHA IgM (1 prelevare)
Legioneloz
IFI (L. pneumophila 1)
P1: - P2: 1/256
Salpingita
IFI Chlamydia trachomatis
61
Interpretare
hepatit acut cu VHA
Seroconversie infecie acut
Angin
pseudomenbranoas
infecie veche
VCA IgM +
P1 prima prelevare
P2 - a doua prelevare
IFI imunofluorescen indirect
Tehnici
1. Decelarea agentului infecios n prelevate:
examen direct:
- preparat proaspt:
T. pallidum, T. vaginalis, E. histolytica;
dup coloraie:
- Giemsa - Plasmodium n frotiu;
- Ziehl-Nielsen - bacil Koch;
- Gram - meningococ;
n imunofluorescen direct (IFD):
- c. trahomatis - prelevare genital;
- L. pneumophila - secreii bronice;
- epanament pleural;
- B. pertussis VSR, V. gripal, VHS: secreii rino-faringiene;
culturi:
- medii reconstituite: bacterii, levuri, parazii;
- culturi celulare: virusuri, bacterii intracelulare (chlamydia).
2. Punerea n eviden a antigenelor (Ag) microbiene
- Ag microbiene solubile n lichide biologice (snge, urin, LCR): AgHBc, AgHBe pentru
hepatita cu VHB i AgP24/25 pentru infecia cu VIH (HIV);
- tehnici imunohistochimice (CMV) n esuturi obinute prin biopsie.
3. Punerea n eviden a genomului microbian
- tehnicile de amplificare genic - reacia n lan a polimerazei (PCR) pot pune n eviden
genomul microbian (VIH, micobacterii) n produse biologice.
C) Prelevri principale
1. Snge:
I. hemoculturi - ct mai rapid, naintea tratamentului specific:
- la febr continu: 3 prelevri la 3-4 ore sau 2 la 1h (oc);
- la febr discontinu: n frison i ascensiune termic;
- pozitive n apirexie: imunodeprimare, corticoterapie;
- cu asepsie strict;
62
63
64
Examen direct
- citologie - PMN (cu albastru de metilen) semnific un proces invaziv;
- parazitologic;
- bacteriologic - v. cholerae;
- c. difficile - IF;
- virologic - rotavirus - latex, ELISA, microscop, electronic;
Culturi
Salmonella Shigella Yersinia Campylobacter ECET, ECEH adenovirus, rotavirus.
Urina
- prima miciune matinal nainte de antibioticoterapie;
- dup toalet local, dezinfecie cu soluie Dakin;
- sondaj i puncie suprapubian (n come);
- examen citobacteorologic (ECBU);
- nr. leucocite > 104 /ml;
- nr. bacterii 103 /ml;
- identificarea germenului - 70-80% E. coli;
- antibiograma;
8. Secreii genitale
uretrale la brbat;
uretrale endocolice, laparoscopice la femeie;
- examen direct - cu albastru de metilen: gonococ, Giemsa - T. vaginalis, IFD, - c. trahomatis;
- nr. leucocite > 5/cmp - inflamaie;
- incluzii celulare - chlamydia, balonizare nuclear-herpes;
- culturi pe medii speciale: H. ducreyi, M. hominis, U. urealiticum; pe medii celulare - herpes.
9. Puroi i lichide de epanament
- puroi din focar nchis - izolare cu valoare;
- g. anaerobi n abces profund;
- adenopatie - BK, actinomicete;
- lichid de pleurezie, ascit, articular: cu antigene solubile.
10. Biopsii
- examen direct;
- imunocitochimie;
- culturi;
- granulom epitelioid sau gigantocelular cu necroz cazeoas: tuberculoz, boala zgrieturii de
pisic, tularemie, micoz;
- biopsie - gastric - H. pylori;
- rectal - Schistosoma masoni;
- colic - CMV.
11. Imagerie
- tomodensitometrie - patologie neurologica;
65
1.7. T R A T A M E N T U L B O L I L O R
INFECIOASE
Conf. dr. Madelena I. Drgan
Bolile infecioase includ noiunea de terapeutic de urgen dup un diagnostic precoce i
ct mai corect.
Terapia este cuprinztoare:
etiologic - antimicrobian
patogenic
simptomatic
igieno-dietetic
Tratamentul etiologic, intit trebuie instituit precoce, ceea ce asigur un prognostic faborabil
quo ad vitam i quo ad functionem.
1.7.1. T R A T A M E N T A N T I M I C R O B I A N
1.7.1.1. A N T I B I O T I C E
DEFINIIE
n epoca modern arsenalul terapeutic posed o clas de ageni antiinfecioi - antibioticele
(A) care sunt considerate substane cu aciune antimicrobian, produse pe cale biologic prin
extracie, sau pe cale chimic prin sintez, reunind clasele de antibiotice i chimioterapice
anterioare. Spectrul de aciune al A cuprinde bacterii, fungi, chlamydia, rickettsii i micoplasme, cu
excluderea agenilor terapeutici antivirali i antiparazitari.
Antibioticele (A) n prezent cunosc o diversitate remarcabil prin explozia produselor noi
farmaceutice, a informaiei medicale asupra mecanismelor de rezisten dezvoltate la bacterii,
precum i a numeroaselor efecte adverse, care greveaz utilizarea lor la scar planetar. Ele distrug
sau inhib specii bacteriene sensibile, reprezentnd produsul unor levuri sau bacterii, ca i al unor
procedee de sintez sau semisintez.
MECANISME DE ACIUNE
Mecanismele de aciune ale A din punct de vedere al efectului antimicrobian sunt calsificate
n: bactericide, care produc distrugerea bacteriilor i bacteriostatice, care opresc multiplicarea lor.
66
Atacul antibacterian are loc n mod diferit la fiecare clas de A cu situsuri speciale n bacterii i
mecanisme de aciune diverse.
1. Mecanism de aciune asupra peretelui celular
- legare de PLP = PBP (penicillin binding proteins) - proteine de legare a penicilinelor - enzime din
membrana citoplasmatic care blocheaz sinteza peptidoglicanului, prin inhibiia transpeptidazei;
bactericide: betalactamine, vancomicina, bacitracina;
2. Mecanism de aciune asupra membranei citoplasmei - prin modificarea barierei
osmotice membranare: bactericide: vancomicina, colistina;
3. Mecanism de aciune prin inhibiia sintezei proteinelor ribosomale n urma legrii la:
a. interferena dintre cele 2 uniti ribosomale 30S i 50S: bactericide: aminoglicozidele.
b. unitatea 30S: bacteriostatice: tetraciclinele.
c. unitatea 50S: bacteriostatice: cloramfenicolul; macrolidele; lincosamidele.
4. Mecanism de aciune asupra apartului nuclear prin:
a. inhibiia ARN - polimerazei dependente de ADN, blocnd sinteza ARN mesager, secundar
producnd blocajul proteinelor ribosomale: bactericide - rifamicinele;
b. efect toxic direct pe ADN: bactericide, imidazolii;
c. inhibiia ADN - gyrazei - enzima de supraspiralare a ADN, cu blocajul diviziunii celulare:
bactericide, acidul nalidixic; fluorochinolonele.
d. competiia cu metabolii omologi:
- bactericid, cotrimoxazolul: trimetoprim - acid folic - acid folinic; sulfamide - PABA - acid folic.
n procesul administrrii antibioticoterapiei sunt luai n considerare urmtorii parametri:
caracteristicile antibioticului: spectru, farmacocinetic, precauii de utilizare, contraindicaii,
efecte adverse, indicaii, prezentare i posologie;
analiza infeciei tratate - antibiograma germenului;
terenul pacientului.
ASPECTE CARACTERISTICE
I. Bacteriologice
activitatea antibacterian - CMI (concentraia minim inhibitorie a creterii bacteriene in
vitro) i CMB (concentraia minim bactericid, care las un numr de germeni supravieuitori din
inoculul iniial, egal sau inferior la 0.01%) asupra germenului (g);
- g. sensibil (S) CMI < dect concentraia antibioticului n organism, la doze uzuale;
- g. rezistent (R) CMI < dect aceste concentraii;
- g. intermediar (I) CMI apropiat de aceste valori;
aprecierea prin antibiograma bacteriostatic - metoda discurilor;
categorii bacteriene:
- sensibili (S) (< 10% R);
- g. rezisteni (R);
- g. moderat sensibili (I);
67
-lactamine,
aminoglicozide
peniciline,
cefalosporine,
68
macrolide,
tetraciclin
cotrimoxazol,
vancomicin
cloramfenicol
peniciline,
cefalosporine (C3G)
cloramfenicol
augmentin
Streptococcus pyogenes
eritromicin
azitromicin
Enterococ
penicilin,
peniciline aminoglicozid
aminoglicozide
ampicilin sulbactam,
glicopeptide
(vancomicin)
pristinamicyna
Haemophillus influenzae
rifampicin
Neisseria meningitidis
Neisseria gonorrhoeae
penicilin,
tetracicline,
ceftriaxona, spectinomicina
chinolone
Enterobacteriaceae
-lactamine,
cefalosporine (C3G)
gentamicin
chinolone
Mycobacterium aviumintracellulare
Antituberculoase de
prima linie
PROTOZOARE
69
Plasmodium falciparum
clorochin
clorochin, chinin
(multiplu rezistent)
atovaquon, artemisin
clorochin,
primachin
tratament prelungit
VIH (HIV)
Zidovudina (AZT)
Didanozina (ddI)
Zalcitabin (ddC)
Herpesvirusuri
aciclovir
tratament prelungit
Levuri
5-Fluorocitozina
(5FC)
5-FC + Amfotericina B
Dermatofii
azoli
alilamine-terbinafina
Plasmodium vivax
VIRUSURI
FUNGI
70
rezistena la tetracicline
- plasmide codific proteine membranare, cu eflux crescut de A;
- modificarea proteinei ribosomale, care nu mai permite ataarea A;
rezistenta la fenicoli
- acetiltransferaza - inactiveaz cloramfenicolul: BGN, stafilococ, streptococ;
- scderea permeabilitii peretelui celular: betalactamine, aminozide, chinolone;
rezistea la rifamicine
- mutaii cromosomiale - transcriptaz;
rezistena la polimixine
- cromosomial, modificarea permeabilitii membranei externe.
II. Farmacocinetice
a. absorbie
- redus la ingestia de alimente: penicilina V, cefalosporine orale de generaia a III-a;
- redus de asocierea cu antiacide: tetracicline, fluorochinolone;
b. difuziune
- bun - tetraciclin, macrolide;
- moderat - betalactamine, aminoglicozide;
- mediocr - polipetide;
c. semivia seric
- interval maxim de 4 ori semiviaa seric ntre doze la A cu activitate "dependent de timp" betalactamine asupra g.GN;
- interval de 12 ore - aminoglicozide cu activitate "dependent de doz";
d. eliminare
- urinar;
- biliar;
- n insuficiena hepatic - vor fi evitate A cu metabolism hepatic;
- n insuficiena renal - vor fi modificate dozele n funcie de clearance-ul la creatinin.
III. Utilizare
a. antibioticoterapia "curativ" este administrat n infecii patente; "profilactic" - n
prevenirea infeciei postoperatorii, a endocarditei bacteriene sau a RAA;
b. prelevarea obligatorie pentru culturi de germeni n infecii severe sau cu germeni
rezisteni;
c. alegerea antibioticului se face n funcie de: focarul infecios - cu necesitatea obinerii de
concentaii eficace; germenul incriminat.
n infeciile severe, sau pe un teren debilitat, tratamentul iniial este stabilit empiric, lund
n consideraie caracteristicile infeciei, focarul, germenii frecvent ntlnii i sensibilitatea lor la
antibiotice. Modificrile ulterioare se bazeaz pe izolrile de germeni i antibiogram.
macroorganismul:
71
72
dup eritromicin (aciune pe receptorii motilinei), motrice dup acid clavulanic, reacii de
hipersensibilizare, supradozaj n caz de insuficien renal sau hepatic.
B. Mecanisme
I. Hipersensibilizarea prin:
mecanisme dependente de IgE;
imunomodulare;
producia de citokine;
- reacii anafilactice prin eliberarea de histamin-sindromul de om rou, n cazul perfuziei
rapide a vancomicinei ("Red man"); n majoritatea cazurilor apar la betalactamine.
Clasificarea reaciilor
tip 1 - anafilactice;
tip 2 - citopenii;
tip 3 - fenomen Arthus - vascularite;
tip 4 - hipersensibilitate ntrziat - mediate celular.
II. Formarea metaboliilor toxici
a) - mielotoxicitatea grav a cloramfenicolului prin prezena radicalului p-NO2, la pacieni cu
deficit enzimatic genetic;
b) Modificri enzimatice - macrolidele interacioneaz cu citocromii P450 ducnd la
inhibiia enzimatic, urmat de acumularea unor derivai potenial toxici din carbamazepin sau
teofilin; fluorochinolonele scad metabolismul teofilinei; rifampicina produce inducie enzimatic,
scade nivelul seric al medicamentelor cu metabolism hepatic, sau accelereaz formarea
metaboliilor potenial toxici: izoniazida.
III. Fototoxicitate - tetracicline; chinolone.
IV. Interferena cu metabolismul fiziologic: hipokaliemie - fuga renal de K: betalactamine,
amfotericin B, foscarnet; hiperbilirubinemie liber prin inhibiia captrii de ctre hepatocit i
reducerea glicuronoconjugrii: rifampicina, icter nuclear la nou-nscut prin competiia cu fixarea la
proteinele plasmatice a bilirubinei n prezena sulfamidelor; tezaurismoz: acumularea
tetraciclinelor n oase i dini.
C. Aspecte clinice
1. Dermatologice: urticarie, edem Quincke, exantem maculopapulos, eritrodermie
scuamoas;
- rar: eritem nodos, polimorf, bulos;
- dermit buloas, sindrom LYELL, sindrom Stevens-Johnson sau ectodermoz eroziv
pluriorificial - la betalactamine sau sulfamide;
- purpur vascular n 7-21 zile: infiltrate polimorfe, uneori necrotice - la betalactamine sau
sulfamide; eritem pigmentat fix - cicline, sulfamide; pustuloz acut generalizat - la betalactamine
sau macrolide; exanteme n cadrul bolii serului: artralgii, adenopatii, febr, leucopenie; eczem de
contact - la multiple antibiotice; altele: alopecie reversibil la tiamfenicol; injectit; venit - IV antibiotice insuficient diluate.
2. oc anafilactic - la penicilin-0.015-0.04%.
73
74
Nu se poate obine o sterilitate total, numai prin antibiotice, n infeciile locale (cu puroi,
sfacele, necroze) i nici n cavitile naturale
n infeciile locale, se face tratament local (chirurgical, de asanare, splarea focarului septic);
antibioticele pot fi uneori adjuvante
Infeciile plurimicrobiene sunt de obicei locale; infeciile sistemice i metastazele septice
sunt des unimicrobiene (excepie cele cu anaerobi)
n profilaxia i tratamentul infeciilor locale plurimicrobiene (afeciuni pluriconatminante), se va
folosi de urgent un tratament local chirurgical, de curire mecanic, drenare splare. Pe ct posibil
se va amna antibioticoterapia, pentru a o folosi eventual ulterior, "intit" fa de germenul sau
germenii patogeni prepondereni.
Abuzul de antibiotice i utlizarea n infecii locale de "baterii de antibiotice", favorizeaz
selecia de germeni cu un nalt grad de plurirezisten
Se va scurta la maximum expunerea bolnavilor (preoperator, handicapai) la posibilitatea
unor contagiuni intraspitaliceti cu germeni "de spital" (evitarea infeciilor iatrogene)
Febra i fenomenele, care apar sub antibioticoterapie, sau care persist nemodificate peste
48 de ore n infecii acute i peste 5-10 zile, n infecii cronice, indic de obicei ineficacitatea
tratamentului; el va fi suprimat, reconsiderat i eventual modificat.
BETALACTAMINE
Bactericide care acioneaz asupra peretelui bacterian blocnd sinteza peptidoglicanului, prin
inhibiia transpeptidazei. La membrana citoplasmic se leag de enzime PBP (penicillin binding
proteins) - (PLP) - proteine de legare a penicilinelor.
Clasificarea betalactaminelor (Tabel 1.28)
Tabel 1.28 Clasificarea betalactaminelor dup structura chimic (I)
Penicilina G
A. DIBACTAMII
1.
a. penicilinele de
Penicilina V
PENAMII biosintez (generaia I)
(penicilinele)
Penicilinele depot
b. penicilinele
Meticilina
antistafilococice
(generaia a-II-a)
Nafcilina
Izoxazolilpenicilinele
Oxacilina
Cloxacilina
Dicloxacilina
Flucloxacilina
Ampicilin
c. aminopenicilinele
(generaia a III-a)
Amoxicilin
Mecilinam
d. amidinopenicilinele
(generaia a-IV-a)
Pivmecilinam
Carbenicilina
e. carboxipenicilinele
(generaia a V-a)
Ticarcilina
Temocilina
75
f. ureidopenicilinele
(generaia a-VI-a)
Azlocilina
Mezlocilina
Piperacilin
g. combinaii de peniciline
cu inhibitori de betalactamaze (generaia aVIIa)
2. PENEMII Ritipenem Ritipenem-acoxil
3. INHIBITORI AI BETALACTAMAZELOR
A. acidul
*ac. clavulanic+ampicilin = AUGMENTIN
clavulanic
*ac. clavulanic+ticarcilin = TIMENTIN
B. sulbactamul *ca atare = COMBACTAM
*asociat cu:
ampicilina = UNASYN
mezlocilina
ceftazidima
cefoperazona
C. tazobactamul *asociat cu:
4. CARBAPENEMELE
*tienamicina
*imipenemul
*biapenemul
*meropenemul
piperacilin = TAZOBAC
Penicilina G i V
Spectru:
Penicilina G (PG) - benzilpenicilina
g. uzual sensibili (S) (CMI) < sau = 0.25 mg/l): streptococ, S. pneumoniae penicilino S, C.
diphteriae, L. monocytogenes, B. anthracis, E. rhusiopatiae, N. meningitidis, Moraxella,
Peptostreptococcus, Clostridium, A. israeli, Fusobacterium, Treponema, Borrelia, Leptospira;
g. moderat S: E. faecalis;
g. inconstant S: H. influenzae, S. pneumoniae (penicilino I sau R) E. faecium, N.
gonorrhoeae, Prevotella;
g. rezisteni (R) - (CMI > 16mg/l): stafilococ, BGN, g. intracelulari, C. difficile,
Bacteroides.
Penicilina V (PV) - fenoximetil penicilina
g. uzual S: streptococ grup A, Fusobacterium, A. israeli, Peptostreptococcus, C. diphteriae.
Farmacocinetica
Penicilina G este distrus de aciditatea gastric, necesit calea IV sau IM de administrare, are
eliminare rapid renal sub form activ;
penicilina V, absorbabil pe cale oral, necesit 3-4 prize/zi;
peniciline retard: procain penicilina G - nivel eficace 24 ore; benzatin penicilina G nivel
eficace: moldamin - 6 zile; extencilline - 14-20 zile.
Efecte adverse
Reacii alergice - 0.3-5%
reacia brutal mediat de IgE: edem QUINCKE, urticarie, oc anafilactic;
76
77
Nu se mai folosesc cele orale: Carindacilina, Carfenicilina. Carbenicilina a fost retras din uz.
Ticarcilina este singura n uz, lrgete spectrul aminipenicilinelor pentru b. piocianic i BGN
productori de cefalosporinaz.
Spectru:
Asemntor penicilinei de grup A cu lrgirea spectrului menionat.
Farmacocinetica
Concentraia seric nalt; difuziunea n LCR redus, eliminare renal.
78
Efecte adverse
Aport sodat mare 12 mgNa+/g, risc la bolnavi cardiaci i renali; hipokaliemie cu alcaloz
metabolic; trombopatie hemoragii.
Indicaii actuale
Infecii severe cu BGN - dup antibiogram, asociat cu aminoglicozid; carbenicilina - doze
foarte mari - 10-30 g/zi - r. adverse severe - nu se mai folosete. Posologie la ticarcilin: A = 250
mg/kg/zi, C = 75-100mg/kg/zi, I.V.-n 3 injecii (x3/zi).
UREIDOPENICILINE
79
Absorbie intestinal aproape nul; administrare parenteral; concentraie tisular peste CMI
a majoritii germenilor S; metabolism rapid la nivelul bordurii n perie a tubului proximal renal, de
aceea este asociat cu cilastatina (inhibitor de dehidropeptidaz), care permite scderea excreiei
renale cu 70%.
Efecte adverse
R. alergice: erupie, prurit, purpur, febr; tulburri digestive: greuri, vrsturi, diaree; colita
cu C. difficile; alergie ncruciat cu alte betalactamine; convulsii la doze mari, n caz de
insuficien renal i la cei cu patologie cerebral subiacent.
Interaciuni medicamentoase
Pozitivarea t. Coombs direct; incompatibilitate chimic cu lactai; risc de convulsii cu
ganciclovir.
Mecanisme de rezisten
Sensibilitate la carbapenemaza, foarte stabil la betalactamaze plasmidice, poate fi sensibil
la betalactamaze cromosomice; inductor puternic de betalactamaze; alterarea permeabilitii prin
alterarea porinei de 45K Da, locul de pasaj specific al carbapenemelor.
Indicaii actuale
Infecii severe - conform antibiogramei; de elecie n infecii nosocomiale; infecii urinare cu
g. multirezisteni.
Posologie: A = 1-1.5-2-4 g/zi; C = 60 mg/kg/zi, I.V. - (x3-4/zi), I.M. - aduli cu infecii
urinare.
MONOBACTAME
80
Adult
Copil
Cefalotina
Cefalexina
Cefapirina
Cefazolina
Cefradina
Cefadroxil
Cefaclor
Cefatrizina
2-8 g/zi
1-4g/zi
2-6 g/zi
2-6 g/zi
2 g/zi
2-4 g/zi
750 mg/zi
1 g/zi
50-150 mg/kg/zi
50-100 mg/kg/zi
50-100mg/kg/zi
50-100 mg/kg/zi
50-100 mg/kg/zi
50-100 mg/kg/zi
20-40 mg/kg/zi
15-25 mg/kg/zi
Cale i ritm de
administrare zilnic
I.V./I.M(X 3-4)
oral (x 3-4)
I.V./I.M(X 3-4)
I.V./I.M(X 2-3)
oral (x 3-4)
oral (x 3-4)
oral (x 3)
oral (x 2)
81
Adult
Copil
3-6 g/zi
2-6 g/zi
500 mg-1 g/zi
50 mg/kg/zi
Cale i ritm de
administrare zilnic
I.V. /I.M. (x3-4)
I.V. /I.M. (x3-4)
oral (x2)
Posologie la cefamicine
C2G
Adult
Cefoxitina
Cefotetan
3-6 g/zi
2-4 g/zi
Copil
Cale i ritm de
administrare zilnic
I.V. /I.M. (x3-4)
I.V. /I.M. (x2-3)
Posologie:
82
C3G
Adult
Copil
Cefixima
400-600 mg/zi
Cale i ritm de
administrare zilnic
oral (x2-3)
Cefpodoxima
200-400 mg/zi
oral (x2)
Cefotiamhexetil
400 mg/zi
oral (x2)
Adult
Copil
Cefotaxima
Cefmenoxina
2-6 g/zi
2-4 g/zi
50-100 mg/kg/zi
50-100 mg/kg/zi
Ceftizoxima
2-4 g/zi
83
Cale i ritm de
administrare zilnic
Latamoxef
2-6 g/zi
30-50 mg/kg/zi
Cefoperazona
2-4 g/zi
50-100 mg/kg/zi
Ceftriaxona
1-2 g/zi
30-50 mg/kg/zi
Ceftazidima
2-6 g/zi
Cefsulodina
2-6 g/zi
30-60 mg/kg/zi
Cefotiam
1-2 g/zi
I.V./I.M. x1
Adult
Copil
Cefepima
2-6 g/zi
Cale i ritm de
administrare zilnic
I.V.(x2-3)
Cefpiroma
2-4 g/zi
I.V. (x2)
INHIBITORI DE BETALACTAMAZE
84
85
86
87
A i C = 25-50 mg/kg/zi
88
oral (x3/zi);
e lactobionat
A = 2-3 g/zi
IV (x3/zi)
C = 20-40 mg/kg/zi
spiramicina
A = 6 MU/zi
oral - IV (x2/zi)
C = 1.5 MU/10/kg/zi
midecamicina
A i C = 50 mg/kg/zi
oral (x3/zi)
josamicina
A i C - 30 mg/kg/zi
(oral)
roxitromicina
A = 300 mg/zi
oral (x2/zi)
C = 5-8 mg/kg/zi
claritromicina
oral (x2/zi)
diritromicina
A = 500 mg/zi
oral (x1/zi)
azitromicina
A - 250-1000 mg/zi
oral (x1/zi)
LINCOSAMIDE
Lincomicina i clindamicina.
Spectru:
g. uzual S: (CMI < sau = 2 mg/l); stafilococ meti-R, streptococ, Erisipelothrix, C. diphteriae,
Capnocytophaga, Campylobacter, Gardnerella vaginalis, M. hominis, M. pneumoniae, C. trachomatis, C.
perfringens, Actynomices, Propionibacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium,
Veilonella;
g. inconstant S: S. pneumoniae, B. fragilis.
g. R. (CMI > 2 mg/l); stafilococ meti-R, enterococ, Neisseria, C. jeikeium, Listeria,
enterobacterii, P. aeruginosa, Acinetobacter, Haemophilus, Pasteurella, Legionella, Nocardia,
Ureaplasma, C. difficile, M. catarrhalis; clindamicina - activitate pe T. gondii.
Farmacocinetica
Absorbie digestiv slab pentru lincomicin i bun pentru clindamicin; bun difuziune
tisular, (os, abces cerebral); concentraie intracelular ridicat, mai ales n macrofage; metabolizare
hepatic; eliminare mixt biliar i urinar.
Efecte adverse
Tulburri digestive - diaree (20%); colit pseudo-membranoas - presiune de selecie pe
clostridium difficile; r. hepatice rare; tulburri hematologice rare: leucopenie, neutropenie,
trombopenie; r. cutanate alergice (mai frecvent n SIDA).
Indicaii
89
A - 20-40 mg/kg/zi
oral
C = 25-50 mg/kg/zi
oral
A = 10-20 mg/kg/zi
IV/IM (x3/zi)
C = 10-30 mg/kg/zi
clindamicina
A = 10-30 mg/kg/zi
oral IM-IV
C = 10-30 mg/kg/zi
SINERGISTINE
Preistinamicina i virginiamicina - un amestec a 2 compui: streptograminele A i B,
sinergice, cu aciune bactericid.
Absorbie oral bun, difuziune tisular bun (nu trec n LCR); excreie biliar.
Efecte adverse
Tulburri digestive - epigastralgii, greuri, vrsturi (reduse de ingestia cu masa); alergii
cutanate rare.
Interaciuni medicamentoase
Cresc nivelul circulant al ciclosporinei - ajustarea posologiei.
Indicaii
I. stafilococice - conform antibiogramei; impetigo - la pacieni intolerani la betalactamine;
pneumonii comunitare; otite i sinuzite.
Posologie:
pristinamicina
virginiamicina
oral (x3/zi)
A i C= 50-75
mg/kg/zi
aceleai doze
FENICOLI
Cloramfenicol i tiamfenicol.
Spectru:
g. S: g. aerobi GP - stafilococ meti-S, streptococ, pneumococ;
g. aerobi GN - meningococ, gonococ, Salmonella, H. influenzae, Shigella, Yersinia;
g. intracelulari: Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma;
g. anaerobi GP: Clostridium, Peptococcus;
90
Tiamfenicol
A = 2-3 g/zi
C = 25-50 mg/kg/zi
oral (x4/zi)
A = 1.5-3 g/zi
C = 30-100 mg /kg/zi
RIFAMICINE
Rifamicina SV, rifampicina, rifabutin; bactericide, care blocheaz iniierea transcripiei ADN
bacterian, fixndu-ae pe subunitatea B a ARN polimerazei.
Rifampicina
Spectru:- foarte activ asupra:
g. GP: stafilococ auriu, S. epidermidis, S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae.
91
A (x2-3/zi) -local
Rifampicin - Rifadin
A i C = 10-30 mg/kg/zi
92
oral/IV
- Rimactan
Rifabutin
la fel
oral (x1/zi)
A = 300 mg/zi
oral
CHINOLONE (Q)
Spectru: chimolone de generaia I (urinare) (Q1G).
g. uzual S: E. coli, P. vulgaris, K.oxytoca;
g. inconstant S: P. mirabilis, K. pneumoniae, P. rettgeri;
g. R: Enterococcus, Pseudomonas, Acinetobacter.
Fluorochinolone - de generaia a - II-a (Q2G)
g. uzual S: E. coli, K. oxytoca, P. vulgaris, M. Morganii, Salmonella, Shigella, Yersinia, H.
influenzae, M. catarrhalis, Neisseria, B. pertussis, Campylobacter, Vibrio, Pasteurella,
Staphylococcus meti-S, M. hominis, Legionella;
g. moderat S: M. pneumoniae;
g. inconstant S: E. cloacae, C. freundii, K. pneumoniae, P. mirabilis, Providencia, Serratia,
P. aeruginosa;
g. R: Stafilococ meti-R, S. pneumoniae, enterococi, L. monocytogenes, Nocardia, U.
urealiticum, anaerobi, micobacterii.
Mecanism de aciune, rezisten
Inhibiia rapid a ADN bacterian, a ADN - topoizomerazelor (gyraze) cu rol n spiralarea
cromosomului ADN bacterian. mpiedicarea supraspiralrii duce la moartea bacteriei.
bactericide
rezisten dobndit prin mutaie cromosomic, prin afectarea ADN gyrazei i/sau prin
scderea permeabilitii legate de o modificare a porinelor.
Farmacocinetica
Biodisponibilitate redus pentru chinolonele urinare; fluorochinolonele au o biodisponibilitate
excelent pe cale oral; foarte bun difuziune seric, tisular i penetraie intracelular; majoritatea
se elimin n urin neschimbate.
Indicaii
chinolone urinare; i. urinare joase - cistita acut;
fluorochinolone sistemice: i. urinare neparenchimatoase, parenchimatoase: i. genitale:
prostatita (elecie); salpingita, pelviperitonita; B.T.S. (+ augmentin), uretrita gonococic; ancru
moale; i. gastro-intestinale: febr tifoid 5-10 zile - ofloxacin sau ciprofloxacin; diaree acut
bacterian cu g. invaziv; i. ORL: sinuzit cronic (+augmentin), otit extern malign cu
Pseudomonas, otit cronic (ciprofloxacina); sinuzita cu pneumococ peni-R; sparfloxacina; i.
respiratorii joase: pneumonie grav (+ betalactamin); p. nosocomial; suprainfecie la B.P.C.O.;
mucoviscidoz; legioneloz; i. osteo-articulare: stafilococ sensibil, enterobacterii; pseudomonas ciprofloxacina; i. oculare superficiale; n asociere: bacteriemii, i. la granulopenici, meningite
purulente secundare (+C3G).
Efecte adverse
93
A i C = 30 mg/kg/zi
oral (x2/zi)
acid oxolinic
A = 25 mg/kg/zi
oral (x2/zi)
acid pipemidic
A = 800 mg/zi
oral
flumechina
A = 1200 mg/zi
oral (x3/zi)
norfloxacina
A = 800 mg/zi
oral (x2/zi)
enoxacina
A = 400-800 mg/zi
oral (x2/zi)
pefloxacina
A = 800 mg/zi
oral i IV (x2/zi)
ofloxacina
A = 400 mg/zi
oral i IV (x2/zi)
ciprofloxacina
A = 1-1.5 g/zi
400 1200 mg/zi
oral (x2/zi)
IV(x2-3/zi)
sparfloxacina
A = 200 mg/zi
oral (x1/zi)
Q sistemice (Q2G)
colir n oftalmologie:
ofloxacin, norfloxacin:
POLIPEPTIDE
Acioneaz pe membrana extern a BGN.
94
95
Nerezorbabile oral; difuziune tisular bun, variabil prin meningele inflamat; eliminare
renal nemetabolizate; semiviaa de eliminare este prelungit n insuficiena renal (adaptarea
dozei).
Efecte adverse
Intolerana local - IM - necroz la vancomicin; flebite; r. de hipersensibilizare: "Red
man Syndrom" sindrom anafilactic, la vancomicin dup perfuzie rapid: erupie la fa, gt i
torace superior, prurit i dureri musculare. Eliberarea de histamin din mastocite i bazofile; febr,
urticarie, erupie maculoas, greuri i vrsturi; eozinofilie, i neutropenie reversibile; creteri de
transaminaze i fosfataze alcaline; toxicitate renal i auditiv - prevenire cu hidratare suficient;
dozaje serice repetate: concentraii serice la vrf - vancomicina ntre 30-45 g/ml i teicoplanina
ntre 40-50 g/ml, ambele cu nivel rezidual de 10-15 g/l.
Indicaii
Tratament curativ parenteral i. severe cu stafilococ meti-R: bacteriemii (elecie) teicoplanina 6 mg/kg (CMI n mediu lichid); endocardite: (elecie): vancomicina 30 mg/kg/zi,
teicoplanina 12 mg/kg/zi nivel seric rezidual 20-30 g/l, antibiograma i asocierea altor
antistafilococice n caz de endocardit pe protez; peritonite, mediastinite: i. osteo-articular, E.
meningite, ventriculite pe valv de derivaie; infecii pe cateter sau implanturi; i. cu stafilococ
meti-S; pacieni intolerani la betalactamine; i. cu streptococ, enterococ i pneumococ; meningite cu
pneumococ peni-R, asociere de C3G (cefotaxima sau ceftriaxona) cu vancomicina n doz de 40-60
mg/kg/zi; tratament empiric n i. la neutropenici, vancomicina.
Tratament curativ oral colita pseudomembranoas cu c. difficile; enterocolite
stafilococic: A = 500 mg (x4/zi) - 10 zile, C = 40 mg/kg/zi (25-30 mg/kg/zi) (x3-4 prize), fr a
depi 2 g/zi.
Tratament preventiv profilaxia endocarditei bacteriene la bolnavi intolerani la
betalactamine profilaxia cu antibiotice chirurgical: cardiac, vascular, sau ortopedic,
prevalena nalt a.i. cu stafilococ meti-R) decontaminarea digestiv (cu pruden-presiune
selectiv).
Posologie
1. Vancomicina: A - 1 g la 12 ore (25-50 mg/kg/zi) meningite severe - 40-60 mg/kg/zi n 4
perfuzii de minimum o or sau PEVC copil peste 1 lun vrst: 40 mg/kg/zi n 4 perfuzii/zi (2530 mg/kg/zi) insuficien renal - dozaje serice cu ajustarea dozei;
2. Teicoplanina: A = IM i IV injecie lent 1 minut perfuzie de 30 minute i. de gravitate
medie: 400 mg (n prima zi), apoi 200 mg/zi - I.M./I.V o injecie /zi i. severe - doza de atac 6
mg/kg IV la fiecare 12 ore (1-4 zile), urmat de doza de ntreinere: 400 mg/zi IM sau IV (6
mg/kg/zi) sugar i copil (exclus nou-nscut); doza de atac 10 mg/kg, la fiecare 12 ore (primele 3
injecii) urmate de 10 mg/kg/zi ntr-o injecie IV sau IM n insuficiena renal - monitorizare cu
dozaje serice.
SULFAMIDE
CLOTRIMOXAZOL (CTX)
96
Sulfamidele clasice sunt bacteriostatice prin inhibiia sintezei microbiene a acidului folic;
utilizare redus din cauza efectelor adverse i a rezistenei bacteriene:sulfasalazina n b. CROHN i
colita ulceroas.
- CTX: trimietoprim asociat cu sulfametoxazol (TMP-SMX);
- alte asocieri: TMP + sulfadiazina (cotrimazim) TMP + sulfamoxol (cotrimafol); TMP este
un inhibitor al dehidrofolat-reductazei, ceea ce permite potenializarea activitii sulfamidelor
prin inhibiia secvenial a sintezei acidului folic.
Spectru
g. uzual S: s. aureus, i meti-R, streptococ A, C, G, Listeria, P. mirabilis, Salmonella,
Shigella, S. maltophilia, Alcalinogenes sp, Haemophilus sp, Nocardia;
g. inconstant S: streptococi non grupabili, SCN, S. pneumoniae, N. meningitidis, N.
gonorrhoeae, E. coli, Klebsiella, Enterobacter sp, P. vulgaris, M. morganii, Providencia sp, Serratia
sp, Citrobacter sp, V. cholerae;
g. R: enterococi, Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Campylobacter, Brucella, anaerobi,
Mycobacterii, Legionella, Chlamydiae, Mycoplasma, spirochete;
antiparazitar: T. gondii; P. carinii.
Farmacocinetica
Asocierea n raport 1/20 are sinergie maximal; distribuie tisular bun, biotransformare
hepatic: 30% trimetoprim - glucorono-conjugare, 60% sulfamide - acetilare.
Efecte adverse
Ale sulfamidelor: gastro-intestinale, r. alergice cutanate, anemie macrocitar.
Indicaii
De prim intenie: i. urinare cu g. S: cistit acut (monodoz 2 cp); i. urinare recidivante (7-10
zile); ancru moale; de a doua intenie prostatite acute - 6 sptmni; suprainfecia BPCO - 10 zile;
gastroenterite cu G. invazivi: salmonella, shigella; meningita cu Listeria asociat cu amoxicilina;
indicaii specifice : terapia de atac a i. cu P. carinii, TMP 15mg/kg/zi + SMX 75 mg/kg/zi - IV;
alternativ: TMP 20 mg/kg/zi + dapson 100 mg/zi - oral; durata 3 sptmni; prevenirea primar a
pneumocistozei (PCP) i toxoplasmozei i secundar a PCP n cursul i. cu VIH (HIV) - 1 cp. TMPSMX/zi; nocardioza.
Posologie
A = 16-320 mg TMP/zi - 2-4 cp/zi
cp-80 mg TMP/400 mg SMX
oral (x2/zi)
IM-IV-2-4fiole/zi (x2/zi)
C = 6 mg TMP/kg/zi
(cp 20 mg TMP/100 mgSMX)
doz maxim
20 mg /TMP/kg/zi
NITROFURANI
97
A = 1.5-2 g/zi
vaginal
oral la 8 ore
C = 30 mg/kg/zi
98
tinidazol
A = 1.5-2 g/zi
oral la 24 ore
C = 50-70 mg/kg/zi
ornidazol
A = 1-1.5/zi
oral la 24 ore
IV la 12-24 ore
C = 30 mg/kg/zi
secnidozal
A = 1.5-2 g/zi
oral la 24 ore
C = 30 mg/kg/zi
nimorazol
Scheme terapeutice:
1. de prim linie
4 molecule: rifampicina (RIF) izoniazida (HIN) pirazinamida (PZA) etambutol (EMB).
Rifampicina (RIF): 10 mg/kg/zi - priz unic jeun;
Izoniazida (HIN): 4-5 mg/kg/zi;
Pirazinamida (PZA) A = 30 mg/kg/zi (max. 2 g/zi), C = 20 mg/kg/zi;
Etambutol (EMB): 15-20 mg/kg/zi;
Tratament activ pe bacili extra i intracelulari; permite sterilizarea complet a leziunilor
tuberculoase; mpiedic selecionarea mutantelor naturale rezistente; o priz unic/zi - 20 ore pentru
multiplicarea BK.
2. de a doua linie
Aminoglicozide: streptomicina, amikacina;
- faza de atac a tuberculozei grave t. parenteral sau tuberculoz multirezistent.
Streptomicina A = 0.5-1 g/zi IM sau perfuzie IV; sugar - 50 mg/kg/zi C = 25-50 mg/kg/zi cteva sptmni;
Amikacina A = 10 mg/kg/zi - IM sau IV n perfuzie .
Etionamida, cicloserina, capreomicina - foarte ru tolerate; utilizare unic n tuberculoza
multirezistent;
Fluorochinolonele - ofloxacina A = 800 mg/zi (atac); 400-600 mg/zi (ntreinere);
Sparfloxacina - rezervat pentru tuberculoza multirezistent;
Rifabutin, clofazimina, tiocetazona - cu utilizare redus.
Conduita tratamentului
Terapia specific va lua n consideraie rezistena primar (anumite tulpini de BK la HIN
sau STR), ca i rezistena secundar care apare prin selecia unei mutante rezistente, cu un
tratament condus defectuos.
Recomandri internaionale:
99
asociere de cel puin 3 antituberculoase de prima linie - 2 luni, apoi 2 tuberculicide de prima
linie 4 luni;
HIN - RIF - PZA - 2 luni
HIN - RIF 4 luni
la recdere sau rezisten primar - EMB se adauga la terapia de atac;
terapie 6 luni la TBC pulmonar i 9 luni - T. extrapulmonar sau la imunodeprimai, iar la
T. osoas sau meningian durata se prelungete la 12 luni;
etambutolul nu se utilizeaz la copil.
PROFILAXIA CU ANTIBIOTICE
indicaii limitate
riscuri: - selectarea de mutante rezistente prin presiune selectiv;
- sensibilizare la A
- ineficien
Utilizare
Pentru un singur germen, sensibil; A cu spectru limitat; cu durata scurt (excepie RAA,
tuberculoz, malarie); individualizat, n chirurgia septic.
Contraindicat n viroze respiratorii; protecia n cortico terapia de scurt durat i de
ntreinere; chirurgia aseptic; (Tabel 1.29, 1.30, 1.31, 1.32, 1.33).
TABEL 1.29 Indicaiile profilaxiei cu antibiotice n infecii specifice transmisibile
(chimioprofilaxia specific (M. Angelescu, 1998)
Boala care trebuie
Antibiotice
Observaii
prevenit
Schema folosit
Scarlatina i angina
Penicilina V: 400000 u la fiecare8 La contaci
cu streptococ betaore, timp de 5 zile, sau
Protecie foarte bun
hemolitic grup A
Benzatinpenicilina (Moldamin):
Profilaxia nu se practic la adulti cu
la copil, 600000 u, la adolescent
exudat faringian negativ
1200000 u
Difteria
Eritromicin propionil:
La contaci (copii) nevaccinai,
0,03g/kilocorp/zi, timp de 7 zile,
Schick-pozitivi; La aduli, depistai ca
sau Macrolide noi
purttori receni
Protecie bun (uneori)
Meningococemia i
Penicilina V: 400000 u la fiecare La contaci (copii); la aduli, depistai
meningita
8 ore, timp de 5 zile, sau
purttori
meningococic
Rifampicin+minociclin
Protecie sigur
(meningococi rezisteni)
Tusea convulsiv
Eritromicin propionil:
La contaci (copii) nevaccinai,
0,03g/kilocorp/zi, timp de 7 zile,
Protecie bun (uneori)
sau Macrolode noi
Febra tifoid
Cloramfenicol: 0,05g/kilocorp/zi, Indicaii foarte limitate, n infecii de
timp de 7 zile, sau Cotrimoxazol
laborator sau contaminare hidric
IV cp/zi*
cert Protecie slab
Holera
Tetraciclin: 0,05g/kilocorp/zi,
n caz de contact intim, n mediu
timp de 4 zile
epidemic
100
Pesta (ciuma)
Morva
Tetanosul
Blenoragia
Sifilisul
Ornitoza
Tifosul exantematic
Tuberculoza
Malaria
Streptomicin 1g/zi+tetraciclin
2g/zi, timp de 5 zile
Sulfadiazin 4g/zi, sau
Cotrimoxazol IV cp/zi timp de 5
zile
Penicilina G sau V, timp de 7 zile
(1600000 u/zi)+ATPA (0,5ml;
i.m. ). n stri de oc
posttraumatice: penicilina
G+ATPA+ser antitetanic (10000
u.)
Eritromicin; 2g/zi, timp de 3
zile, sau Tetraciclin sau
Ampicilin sau Cefuroxim sau
Ceftriaxon
n primele 7 zile de la contact:
Procainpenicilin (Efitard),
1200000 u/zi, 3 fiole odat,
timpde 4 zile; a 5-a zi
dibenzatinpenicilin (Moldamin)
1200000 u., i.m.; Dup 7 zile de
la contact: Dibenzatinpenicilin
(Moldamin) 1200000 u., 8 injecii
i.m.din 3 n 3 zile (timp de
22zile), sau Penicilina G, 400000
u. la fiecare 6 ore, timp de 12 zile,
sau Procainpenicilin (Efitard)
1200000u/zi, ntr-o singura
injecie, timp de 12 zile
Tetraciclin; 0,05g/kilocorp/zi,
timp de 5 zile
Tetraciclin; 0,05g/kilocorp/zi,
timp de 5 zile
Izoniazid: 10mg/kilocorp/zi, 3
luni (variante)
Clorochin+pirimetamin
(scheme variate)
101
Prevenirea
endocarditei
bacteriene:
a) Str. viridans:
amigdalectomii,
extractii dentare,
intubatie,
bronhioscopie etc.
b) Enterococ: operaii
intraabdominale i
genitourinare
c) Stafilococ: operaii
pe cord; circulaie
extracorporal
In viroze respiratorii
acute, la bolnavi cu
bronhopneumopatie
cronic obstructiv sau
la sugari i copii mici
cu imunodeficien
n cursul
corticoterapiei
intensive sau n
tratamente cu
imunosupresive
(situaii de excepie)
n boli de snge
(leucemii,
agranulocitoz,
pancitopenie etc.), de
obicei, supuse
corticoterapiei i/sau
citostaticelor
Reducerea
hiperamoniaminei n
precoma i coma
hepatic
Prevenirea
suprainfeciilor de
spital la bolnavii
comatoi supui
manoperelor de terapie
intensiv
Neomicin, 4-6g/zi
(oral)+ampicilin 3 g/zi i.m.,
pe toat durata precomei sau
comei hepatice
Oxacilin (3g/zi, i.v. ) +
gentaimicin (160 mg/zi, i.v.)
sau Ceftiaxon
Tabel 1.31 Frecvena infeciilor chirurgicale n funcie de felul septic sau aseptic al procedurii
chirurgicale, fr profilaxie cu antibiotice (M. Angelescu, 1998).
Modalitatea
interveniei
Proporia
interveniilor
102
Proporia
infeciilor
postoperatorii
Indicaie de
profilaxie cu
antibiotice
Aseptic
Aseptic, cu
inserie de
material protetic
sau dispozitive
Aseptic
contaminat
Contaminat
Septic
Fr ptrundere n
tractul respirator,
gastrointestinal,
genitourinar
Fr ptrundere n
tractul respirator,
gastrointestinal,
genitourinar
Ptrundere
inevitabil n tractul
respirator,
gastrointestinal sau
genitourinar
(apendicectomie,
histerectomie)
Traumatism recent,
ruptur major de
organe sterile,
pierderi mari ale
continutului
gastrointestinal,
ptrunderea n
tractul urinar sau
biliar infectat
Plgi traumatice
vechi cu esut
devitalizat, corpi
strini, contaminare
fecal
75%
1-5%
Nu
1-4%
1-5%
Da
15%
8-15%
Da
5%
15-20%
Da
5%
30-40%
Tratament
antibiotic
anticipat
103
Intervenii pe
focare septice
osoase sau
otomastoidiene
Prevenirea
infeciilor
bronhopneumonar
e, la bolnavi cu
intubaie traheala
sau traheotomizai
Sterilizarea
preoperatorie a
tubului digestiv
(intervenii pe
colon)
Prevenirea
infeciilor dup
cateterizri ale
tractului urinar
Intervenii
operatorii pe ci
urinare infectate
(adenom de
prostat,
malformaii,
tumori etc.)
Prevenirea
infeciilor, n
chiuretaje pentru
avort incomplet,
precum i a
infeciilor
postpartum
Indicaii selective
Rezultate mediocre, dac nu se respect
asepsia (la aspiraii) i se neglijeaz
"micile ngrijiri"
Indicaie util
Cotrimoxazol (oral)+sol.1% de
kanamicin (sau sol. Nebacetin, 2
ml), instalaii pe sond, de cteva
ori pe zi
Gentamicin
(240mg/zi+cotrimoxazol (4 cp/zi),
timp de 7 zile
Fluorchinolone (norfloxacin,
ciprofloxacin de preferat
Rezultate bune
Atenie la scoaterea cateterului
(bacteriemii cu oc endotoxinic, cu
bacili gram negativi "de spital")
Rezultate bune
n cazul cateterizrii uretrale, instilaii
locale, ca mai sus
Alte intervenii
chirurgicale
cefazolina
peniciline grup A +
inhibitori de
betalactamaze
clindamicina *
+ gentamicina
fr profilaxie cu
antibiotice
104
2 g (preoperator)
apoi 1 g/8h
2 g (preoperator) apoi 1
g/8h
600 mg/12 h
1.5 mg/kg/8 h
Durata
doz unic
24-48 h
24-48 h
24-48 h
24-48 h
105
- herpes cutaneo-mucos
A = 200-400 mg x 5 oral - 10 zile, 5 mg/kg/8h - IV
- varicela
A = imunodeprimat 10-15 mg/kg/8h - IV - 7-10 zile
C = imunodeprimat 250- mg/m2/8h - IV - 7-10 zile
Zona:
Imunocompetent 800 mg x 5 - oral - 7 zile;
Imunodeprimat 10-15 mg/kg/8h - IV - 7-10 zile
Efecte adverse
Flebit, creteri ale ureei i creatininei, greuri, vrsturi, rash; adaptarea dozei la insuficiena
renal.
2. Valaciclovir zona - indicaii speciale i herpes genital A = 1000 MG x 3/zi oral - 7 zile
3. Famciclovir zona i herpes genital A = 250 mg x3/zi - oral - 5 zile imunodeprimat - 500
mg x2/zi x 3/zi - oral 7 zile
ANTI-CMV GANCICLOVIR - FOSCARNET
Ganciclovir
analog aciclic de nucleozid, forma activ este trifosfat;
indicat la imunodeprimai - n special cei cu infecie cu VIH (HIV);
- retinit cu CMV 5 mg/kg la 12 h - 14-21 zile IV - exclusiv;
- i. intravitroase - 400 g x 2/sptmn
Foscarnet
- fosfonoformat analog de pirofosfat;
- i. cu CMV n SIDA;
- retinita cu CMV - 100 mg/kg/12 h - exclusiv; n perfuzie - 1h - 2-3 sptmni;
- i. cu VHS rezistent la aciclovir la imunodeprimai: 80 mg/kg/zi 2 perfuzii de 1h -2-3
sptmni;
- contraindicat n insuficiena renal;
- cidofovir n studiu.
ANTIRETROVIRALE
Virostatice utilizate n infectia cu VIH (HIV) i SIDA (vezi i infecia cu VIH).
A. Analogi nucleozidici inhibitori ai reverstranscriptazei
1. AZT - azidotimidina, zidovudina; activ contra VIH1, acioneaz pe limfocitele infectate
activate; trifosfatat de enzimele celulare; incorporat n ADN celular, i blocheaz elongarea prin
competiie cu timidina 5' - trifosfat;
- oral 100 mg-250mg(x2-3/zi) - 6 luni; IV - 200mg/20 ml
- asociat cu ddI sau ddC la pacienti seropozitivi asimptomatici cu CD4: 200-500/mmc;
prevenirea transmiterii materno-fetale din luna a VI-a de sarcin; IV la natere i oral 1 lun, la nounscut; doze forte de 1000 mg/zi n infecia cu VIH cu trombopenie, demen.
106
107
108
1. ocul infecios:
- septic, bacteriemic;
- endotoxinic;
- hemoragic (hemolitic);
a. refacerea masei circulante i umplerea patului vascular: aport masiv de lichide IV rapid
(PVC - risc de edem pulmonar acut); snge total 500-1000 ml; plasma expanders- Dextran 40,
Rheomacrodex; glucoz 5%-10%, soluie fiziologic;
b. corticosteroizi IV: hemisuccitat de hidrocortizon 300 mg; doze repetate la 3h pn la
deocare; metilprednisolon Urbason n PEV 0.25-1 g/zi; prednisolon (Solu-Decortin) 1-3 g/zi;
c. medicaie neurovasoplegic: combaterea vasoconstriciei periferice:
betastimulante - isoprenalina alfablocante - clorpromazina contraindicate - alfastimulante,
vasoconstrictoare majore - noradrenalina, efedrina;
d. reechilibrarea hidro-electrolitic i acidobazic n SDA (vezi i B.D.I) - (ionograma
EAB);
e. oxigenoterapia;
f. sindrom CIVD heparinizarea masiv de scurt durat - 100 mg la 3 h IV (24-48 h), plasm
proaspt congelat, fibrinogen.
2. Insuficiena renal acut - anurie cu azotemie (400-800 mg%), hiperkaliemie, acidoz
metabolic 3 zile, oblig la hemodializ.
3. Insuficiena respiratorie acut- monitorizare respiratorie.
4. Insuficiena cardiac - tonicardiace majore i diuretice.
5. Insuficiena hepatic acut: coma hepatic (vezi hepatite acute virale).
6. Edemul cerebral acut - terapie depletiv - PEV cu manitol 20%, glucoz 20%, diuretice
de ans, dexametazona (vezi i encefalite acute).
1.7.3. TRATAMENTE NONINFECIOASE ALE
INFECIILOR
Scopul tratamentelor noninfecioase este acela de a facilita aciunea antibioticelor la locul
infectiei, de a crete capacitile de aprare specifice sau nespecifice ale individului, de a scdea
sau de a se opune efectelor nocive imediate sau secundare ale infeciei.
1. T. chirurgical - drenajul chirurgical sau puncia abcesului, a epanamentului (pleurezie,
pericardit, artrit);
- drenajul infectiei pe obstacol: angiocolit, retenie de urin;
- extragerea materialului strin infectant: cateter central, protez valvular cardiac, sau
vascular, osteo-articular.
2. Creterea capacitii de aprare
a. Imunoglobuline (Ig)
Gammaglobulinele reprezint partea purttoare de anticorpi a proteinelor serice.
Imunoglobulinele extrase din amestecuri diferite de plasm, de la sute de donatori sunt denumite
normale (OMS). Cele obinute din seruri de convalescent sau dup imunizare activ (vaccin,
109
110
Cantitate
1/100
0.2
30 min.
1/100
0.4
30 min.
1/100
0.6
30 min.
1/10
0.2
30 min.
1/10
0.4
30 min.
1/10
0.6
30 min.
Ser nediluat
0.2
30 min.
Ser nediluat
0.4
30 min.
Ser nediluat
0.6 ml
30 min.
Ser nediluat
1.0 ml
30 min.
111
Total 5 ore
112
113
114
iz. absolut - febre hemoragice virale africane (Ebola) n camer de securitate absolut, cu
presiune negativ i un sas. Personalul este protejat cu costum de unic folosin, dezinfecia se face
pe loc;
iz. strict - i. cu g. multirezisteni; n uniti de pediatrie - i. herpetic neo-natal, i.
respiratorii, la sugari;
iz. enteric - i. cu cale fecal-oral; splarea minilor este indispensabil la intrarea i la
ieirea din camer (WC individual);
iz. cutanat - pediculoz, scabie, herpes, i. cu VVZ; i. pe sond vezical, i. pe cateter
vascular sau pe canul de traheotomie; personalul va purta masc, bluz i mnui ;
iz. respiratorie - aerosoli contaminai (picturi PFLUGGE); grip, i. cu VSR, tuse
convulsiv, difterie, i. cu streptococ A sau meningococ, varicel, b. intubai, tuberculoz bacilifer;
personal protejat de masc.
Dispensarizarea este obligatorie pentru profilaxia "secundar" a complicaiilor tardive,
cronicizrilor i sechelelor (scarlatin, hepatite acute virale).
Regimul alimentar (Dieta)
Bolile infecioase sunt boli catabolizante, iar necesitile de proteine sunt crescute pentru
formarea de imunoglobuline, imunitatea mediat celular i fagocitoz. Dieta trebuie s aib un
coninut caloric ridicat, febra producnd un consum energetic crescut, de unde necesitatea unui
aport mrit de glucide (oral sau parenteral), 2500-3000 cal/zi. Formulele de aport prevd 1.5 g de
aminoacizi, 35-40 calorii/kg/zi proteine 10-20 g/zi (A) din: lapte, produse lactate, ou, carne.
Aportul de ap i electrolii trebuie s compenseze pierderile din cursul bolii: 2-3 l lichide /zi, cu
specificarea nlocuirii intite (ionograma, EAB), n SDA aprut n bolile digestive infecioase. Va fi
respectat tolerana digestiv a pacientului, dieta va fi adaptat specificului bolii, eventual se va
adopta hrnirea pe sond nazogastric sau nutiia parenteral: glucoz (20g), electrolii, vitamine,
proteine (7% AA) emulsii lipidice (50g).
Regimuri alimentare diverse sunt adaptate la bolnavii cu diaree: regim hidric 24 ore, febrili:
r. hidro-zaharat, hidro-lacto-zaharat, hidro-lacto-finos, iar odat cu restabilirea tolerantei digestive,
regim complet, carnat. Restriciile de proteine privesc insuficiena hepatic acut, iar cele de sare,
formele de boal cu ascit.
Vitaminele sunt necesare n:
- deficitul de vitamine secundar evoluiei bolii;
- efectele secundare ale antibioticelor: vitamine grup B i K: vit. B6 asociat cu HIN
(prevenirea polinevritei);
- subnutriia cronic;
- graviditate, lactaie.
115
1.8. E P I D E M I O L O G I A I P R O F I L A X I A B O L I L O R
INFECIOASE
Conf. dr. Madelena I. Drgan
116
Transmiterea se realizeaz:
aerogen:
- picturi de secreii nazofaringiene, bronice;
- particule de praf (stafilococi);
prin solul contaminat:
- salmoneloze, shigeloze sau prin spori: b. tetanic, botulinic, antrax;
hidric: epidemii mari, prin contaminarea surselor de ap: holera, hepatita acut viral cu
VHE, febra tifoid;
- prin alimente contaminate: toxiinfecii alimentare cu salmonele, stafilococi;
- prin obiecte contaminate ale bolnavilor, cu secreii, snge, fecale;
- prin insecte hematofage - transportori activi: tnari, cpue (encefalite);
- transportori pasivi de germeni: mute, gndaci, furnici (salmonele, shigele);
III. Masa receptiv cuprinde macroorganisme susceptibile la infecie, care nu au imunitate
fa de agentul infecios.
Analiza populaional include metode de screening - dozri de anticorpi, morbiditatea i
mortalitatea, ca i anchetele epidemiologice, statistica epidemiologic i prognoza.
Procesul epidemiologic este influenat de factori naturali multipli: de clim, zon geografic,
dar i de nivelul socio-economic, cu mare implicaie n rspndirea bolilor infecioase.
Manifestri ale procesului epidemiologic
Bolile infecioase generate n populaie, cu caracter de mas se manifest prin epdemii care
apar n numr mare de cazuri, afectnd colectiviti umane i teritorii, pe o durat de timp
determinat, de sptmni sau luni. Epidemia se definete ca un numr anormal de mare de cazuri,
grupate ntr-un loc i un timp dat.
Epidemia are o extindere n care sunt implicai mai muli factori: puterea patogenic a
agentului infecios, indicele i durata contagiozitii, cile de transmitere: hidric cu izbucniri legate
de sursa de ap contaminat: holer, hepatite virale cu VHA i VHE; prin alimente contaminate:
toxiinfecii alimentare; prin contact direct, n care modul de via i spune cuvntul: aglomeraie,
promiscuitate, determinante pentru numrul contacilor receptivi.Pandemia se definete prin
cuprinderea unor zone geografice vaste: ri i continente, circulaie planetar: variola, gripa, holera,
infecia cu VIH (HIV).
Endemia este exprimat prin apariia unui numr limitat de cazuri, ntr-un teritoriu, cu
caracter sporadic sau n focare epidemice mici, n mod constant. Controlul infeciei este deficitar,
sursele de infecie rmn neidentificate, condiiile de sanitaie las de dorit, iar masa receptiv
furnizeaz cazuri de mbolnviri noi (dizenterie bacterian, tuse convulsiv, scarlatin).
117
118
119
120
Contraindicaiile vaccinrii antihepatit B includ bolile acute febrile n cazul crora se indic
ntrzierea imunizrii active, dar nu i pasive.
Nu exist nici un motiv de a administra vaccin celor care sunt deja purttori de AgHBs.
Cu excepia unei uoare reacii locale (durere i roea la locul injectrii) nu au fost notate
reacii adverse grave.
n ceea ce privete indivizii imunodeficieni, vaccinarea este sigur, dar rspunsul n
anticorpi - srac. Poate fi necesar o doz mai mare de vaccin pentru a mbunti protecia, iar
rspunsul serologic trebuie cercetat.
Nu exist riscul de transmitere a infeciei cu VIH (HIV) sau cu virusuri hepatitice, legat de
vaccinul plasmatic i nici risc de infecie folosind vaccinul preparat prin inginerie genetic.
Protecie tripl mpotriva difteriei, tetanosului i tusei convulsive se realizeaz prin
vaccinarea DTP.
DTaP ( cuprinde componente toxoidice de difterie i tetanos i vaccin pertussis acelular) este
folosit pentru a 4-a sau a 5-a doza la copii mai mari de 15 luni.
Bianatoxina diftero-tetanic adsorbit pentru adult - dT - este recomandat la vrsta de 1112 ani, dac au trecut cel puin 5 ani de la ultima doz de DTP, DTaP sau anatoxina diftero-tetanic
adsorbit pentru uz pediatric (DT). n ceea ce privete reaciile ce pot aprea, cele mai importante
sunt cele legate de imunizarea pertussis. Astfel, se noteaz reacii de intensitate medie
(iritabilitate, durere local, febr), care sunt comune n 5-30% din cazuri.
Acestea sunt mult mai frecvente cu a 2-a sau a 3-a doz. Nu este obligatoriu ca un copil care
prezint o astfel de reacie la una din doze s reacioneze similar i la urmtoarele injecii. Reaciile
severe nu sunt frecvente, dar este cel mai probabil ca ele s reapr la o injecie ulterioar .
A fost notat o conexiune ntre imunizarea pertussis i afectarea cerebral, dei cu o frecven
foarte redus.
Sunt discutate urmtoarele situaii:
1. copiii cu antecedente de afectare cerebral n perioada neo-natal;
2. copiii cu antecedente convulsivante;
3. copiii cu antecedente familiale de epilepsie idiopatic.
Dei ansele de reacii adeverse pot fi crescute, n cazul imunizrii acestor copii, ei vor fi
totui protejai, deoarece beneficiul depeste riscurile.
n ceea ce privete vaccinarea anti Haemophilus influenzae tip b sunt menionate trei tipuri
de vaccinuri Hib.
Dac este folosit Pedvax HIB administrat la vrsta de 2 i 4 luni, nu mai este necesar o nou
doz la 6 luni. Dup completarea primei serii, orice vaccin Hib conjugat poate fi folosit ca rapel.
Controlul poliomielitei se face cu vaccin oral (VPO) recomandat de rutin.
121
Vaccinul antipolio inactivat (VPI) rmne o alternativ acceptabil pentru persoane cu deficit
imun (congenital sau dobndit) i contacii familiali ai acestora.
Prima serie de 3 doze de VPI va fi realizat cu un interval minim de 4 sptmni ntre dozele
1 i 2, i 6 luni ntre a 2-a i a 3-a doz.
ntre contraindicaiile vaccinrii cu virus viu se numr cei cu boli acute febrile i copiii cu
diaree acut (cazuri n care vaccinarea se amn).
O alt containdicaie o reprezint sensibilizarea la antibiotice (vaccinul cuprinznd urme de
neomicin, streptomicin , penicilin).
Dei nu exist cazuri de malformaii fetale cauzate de VPO, se contraindic totui vaccinarea
n primele 4 luni de graviditate (cu excepia unor situaii bine motivate - de exemplu cltorie n
zon endemic).
Ocazional (cu o frecvent 1/1 milion de doze VPO) vaccinul poate cauza boala, la copii sau
contaci.
Alptarea nu interfereaz cu vaccinarea. Vaccinul oral se poate combina cu cel parenteral (de
exemplu un adult care a primit VPI n copilrie i necesit rapel poate primi o doz de VPO).
Vaccinarea MMR (measles-mumps-rubella) ofer tripl protecie mpotriva rujeolei,
oreionului i rubeolei.
A 2-a doz de MMR este recomandat la vrsta de 4-6 ani sau 11-12 ani, dar poate fi
administrat n orice moment, dac a trecut cel puin 1 lun de la prima doz.
Contraindicaiile
includ:
boli
acute
febrile
(contraindicaie
temporar);
copiii
imunodeficieni nu vor primi MMR; anafilaxia la ou sau produsele de pui - ca i graviditatea (dei
nu s-au notat malformaii fetale).
Reaciile ce pot aprea sunt similare celor care survin dup vaccinarea antirujeolic: febr,
rash, (cu apariie n 1/4 - 1/3 din cazuri i cu durat de aproximativ 48 de ore). Rashul apare dup o
zi de febr i are aspect rubeoliform.
Copiii cu istoric personal sau familial de convulsii trebuie imunizai. Exist un risc minim
(1/8-1/10) ca n cazul unei reacii febrile datorat vaccinrii s apar convulsii.
De aceea tendina febril trebuie ndeprtat folosind antipiretice.
Practica administrrii imunoglobulinelor simultan cu vaccinarea trebuie nlturat, ea putnd
limita eficacitatea vaccinului.
Vaccinul antivaricel-zoster poate fi administrat persoanelor receptive n orice moment,
dup vrsta de 12 luni, i va fi administrat la 11-12 ani persoanelor nevaccinate, fr varicel n
antecedente.
Alte vaccinuri:
- de interes regional: antiholeric, antiamaril, antipestos;
122
HEPATITA B
Nastere 1 Luna 2 Luni 4 Luni 6 Luni 12 Luni 15 Luni 18 Luni 4-6 ani 11-12 ani
HEP B
HEP B
HEP B
DTP
DTP
DTP
DTP
HAEMOPHILU
S
INFLUENZAE
TIP b
Hib
Hib
Hib
POLIO
OPV
OPV
MMR
HEP B
DTP
sau
DTaP
Td
Hib
OPV
OPV
MMR
MMRsa MMR
u
VARICELAZOSTER
Var
LEGENDA:
DTP
14-16 ani
- vaccin diftero-tetano-pertussis
123
Var
DTaP
Td
Hib
OPV
MMR
Var
Reaciile postvaccinale
- locale: eritem, edem, induraie;
- generale: febr, indispoziie, artralgii, cefalee;
- r. alergice, anafilactice - sensibilizai la proteinele de ou;
- rujeola atipic dup vaccin inactivat antirujeolic.
Imunoprofilaxia pasiv
- Ig standard i specifice;
- tetanos, difterie, botulism, tuse convulsiv.
Chimioprofilaxie
- parcimonioas, cu precauie, de durat scurt;
- profilaxia n chirurgia colorectal;
- profilaxia RAA cu penicilin depozit.
2. Msuri la apariia unui caz de boal privesc:
- bolnavii, contacii i mediul nconjurtor;
- diagnosticul, raportarea, izolarea i tratamentul bolnavilor i suspecilor;
- identificarea i supravegherea contacilor, carantina;
- purttorii de germeni;
- dezinfecie curent i terminal;
- dezinsecie;
- protejarea receptivilor;
- ancheta epidemiologic n focar.
3. Msuri antiepidemice
- mpiedicarea i limitarea rspndirii epidemiei n populaie ;
- de urgen maxim, pn la lichidare.
4. Msuri internaionale privesc:
- boli carantinare: holera, pesta, febra galben;
- cltori, emigrani, animale, produse animale;
- control sanitar la grani;
- imunizri, deratizri, controlul artropodelor;
- serviciul special OMS.
124
1.9. L E G I S L A I A B O L I L O R I N F E C I O A S E
Conf. dr. Madelena I. Drgan
Bolile transmisilile, datorit contagiozitii lor sunt supuse unor msuri legislative, cu
caracter obligatoriu.
Declararea este obligatorie dup identificare, la inspectoratul de medicin preventiv (IMP):
- boli carantinare: holera, variola, pesta, febra galben - declarare telefonic la Ministerul
Sntii, apoi la OMS;
- n supravegherea OMS: tifosul exantematic, poliomielita, gripa, malaria, SIDA, febrele
hemoragice africane;
- luarea prompt a celor mai eficiente msuri de combatere i prevenire a rspndirii bolilor
n colectivitate;
- declarare obligatorie nominal: amibiaza, antrax, botulism, bruceloza, difteria, febra
galben, febra tifoid, hepatita acut viral, holera, legioneloza, leptospiroza, malaria, meningita
meningococic, toxiinfeciile alimentare colective, pesta, poliomielita, psitacoza-ornitoza, rabia,
RAA, scarlatina, sifilisul, SIDA, tetanosul, tifosul exantematic, tuberculoza, tularemia, rabia;
- fia de declarare i cea de scoatere din eviden;
- declarare numeric lunar:
- angina streptococic, boli diareice, dizenteria bacterian, encefalite primitive i secundare,
erizipel, gripa, listerioza, meningite bacteriene i virale, mononucleoza infecioas, oreionul,
pediculoza, pneumonii bacteriene, rubeola, rujeola, scabia, septicemia, toxiinfecii alimentare
individuale, toxoplasmoza, trichineloza, tusea convulsiv, varicela, virozele respiratorii;
- focarele de boli transmisibile aprute n colectiviti se anun telefonic;
- izolarea n spitalul de boli infecioase: antrax, botulism, bruceloza, dizenteria bacterian,
difteria, encefalite, febra tifoid, hepatita acut viral, holera, leptospiroza, listerioza, malaria,
meningita meningococic, mononucleoza infecioas, oreionul, pesta, poliomielita, rabia, scarlatina,
septicemia, sifilisul, tetanosul, tuberculoza;
- izolarea la domiciliu - boli de raportare numeric lunar;
- carantina pentru bolile carantinare;
- identificarea contacilor i izolarea lor pentru perioada incubaiei maxime, sau a strii de
purttor de germeni;
- dezinfecie, dezinsecie, deparazitare cu normative obligarorii.
125
126
127
I. Imunitatea celular rezult din activarea limfocitelor T, care se traduce prin prezena
fraciunii solubile a receptorului IL-2 (interleukina 2) n ser, chiar naintea erupiei i apoi timp de
mai multe sptmni, ca i printr-o activitate citotoxic tradus prin creterea fraciunii solubile a
antigenului CD8. Acest fenomen asigur clearence-ul viral tisular.
Imunitatea celular are un rol major n prevenirea rujeolei recurente, deoarece pacienii cu
agammaglobulinemie nu prezint atacuri repetate de rujeol, iar pacienii cu nivel scazut de
anticorpi sau rspuns humoral absent sunt protejai contra bolii de imunitatea mediat celular. Din a
15-a zi, n prima zi a erupiei cutanate, debuteaz cleareance-ul viral i n ziua a 19-a virusul este
eradicat.
II. Imunitatea humoral este secundar stimulrii limfocitelor B. Anticorpii apar la debutul
erupiei i permit clearance-ul viral al sectorului circular.
Imunodepresia prealabil infeciei determin insuficiena imunitii specifice, care este
incapabil s mpiedice o difuziune important i prelungit a virusului morbilos, ceea ce determin
apariia formelor clinice extrem de severe ale infeciei. n leucemii tratate cu imunodepresoare se
observ pneumonia cu celule gigante Hecht, n care multiplicarea viral intens n parenchiul
pulmonar determin apariia de sinciii, asemeni culturilor de celule inoculate cu virus rujeolic.
Encefalita cu incluzii (measles encephalopathy during immunodepression - M.E.I.) apare pe
acest teren, n 6 luni de la atacul rujeolic. Uneori survine o diseminare multivisceral intens a
virusului rujeolic, acompaniat de celule gigante sinciiale.
Toate formele clinice se acompaniaz de mortalitate mare, pe fond de ntrziere a clearanceului viral i de un titru redus de anticorpi serici.
Rujeola induce imunodepresie, care debuteaz cu 1-2 zile naintea erupiei i persist 1-6
sptmni. Aceast imunodepresie favorizeaz suprainfeciile oportuniste bacteriene, inclusiv
tuberculoase, parazitare, micotice i virale adesea grave, mai ales la copiii malnutrii din rile
subdezvoltate.
Mecanismele fiziopatologice
Dei sunt studiate, nu sunt nc elucidate:
I. Imunitatea celular:
- negativarea reaciilor de hipersensibilitate ntrziat, de exemplu, IDR, la tuberculin sau
DNCB (dinitroclorbenzen) - ca expresie a deficitului imunocelular.
- scderea rspunsului blastogen al limfocitelor la antigenul tuberculos constatat i in vitro;
- limfopenia global i circulant cu repartiia conservat a limfocitelor CD4+, CD8+ i B.
Anomalia este funcional, evideniat in vitro prin scderea proliferrii limfocitare produse de
mitogeni, n particular de fitohemaglutinin (FHA);
- efectul de retrocontrol al fraciunii solubile a receptorului interleukinei 2, care s-ar fixa pe IL
2 liber, sau ar smulge receptorii suprafeei celulare;
- anomalia funcional a anumitor monocite este probabil i s-a constatat producerea de
prostaglandin E2 monocitar factor inhibitor al limfoproliferrii;
- scderea produciei de interleukin 1- factor de stimulare al limfocitelor T;
- secreia de ctre monocite a interferonului alpha, mediator al inhibrii limfocitelor T;
128
patognomonic pentru rujeol (enantem). Leziunile constau din puncte alb-gri, pe o baz
congestionat roie, asemntoare gruntelor de nisip i apar cel mai frecvent pe mucoasa opus
molarului al doilea. n cazurile severe poate cuprinde mucoasa bucal n totalitate. Acest enantem
caracteristic dispare pe msur ce erupia progreseaz.
Perioada eruptiv este marcat de apariia unui exantem eritematos sau maculopapulos,
iniial retroauricular, pe fa, care progreseaz n sens cranio-caudal pn la extremiti, ultimele
fiind incluse palmele i plantele. Pe msur ce se extinde erupia devine confluent, mai ales pe fa
i ceaf. Erupia dureaz frecvent 5 zile i dispare de pe regiunile iniial afectate fiind urmat de o
pigmentaie brun, eventual i de o descuamaie fin. Curba termic revine la normal, iar bolnavul
este net ameliorat.
Boala necomplicat are durata de 7-10 zile, tusea fiind ultimul simptom care dispare.
COMPLICAII
Cele mai frecvente complicaii cuprind tractul respirator i sistemul nervos central (SNC).
Atacul tractului respirator este rezultatul aciunii virusului rujeolic, iar suprainfeciile bacteriene pot
cuprinde orice arie respiratorie, fiind secundare leziunilor locale produse de virus i depresiunii
imuniti celulare.
Evidenierea radiologic a pneumoniei este frecvent chiar n rujeola necomplicat.
Bronhopneumoniile sunt responsabile de 60% din decesele la sugarii cu rujeol, n timp ce decesele
prin encefalit sunt frecvente la copii n vrst de 10-14 ani.
129
130
anticorpi antirujeolici n ser i LCR i antigen rujeolic n esutul cerebral, iar n 1969 un virus latent
infecios measles-like a fost izolat din celulele cerebrale n culturi derivate de la bolnavi cu PESS.
Este o boal rar. n SUA sunt raportate 40 cazuri noi anual, iar incidena pe glob variaz de
la 0,12 la 1,4/ milion, care in de diferene n diagnostic i raportate. Majoritatea cazurilor provin
din mediul rural, fiind frecvente n contextul nivelului economico-social sczut, iar rata sexului este
M/F= 3/1 sau mai mult.
Vaccinarea antirujeolic a sczut dramatic incidena PESS, prin prevenirea rujeolei naturale.
Intervalul ntre rujeol i debutul PESS este de la 6 luni la 18 ani, cu o medie de 7 ani.
Incidena PESS dup vaccinul antirujeolic atenuat a fost estimat la 0,5-1,1/106 comparativ
cu incidena de 5, 2-9, 7/106 dup rujeola natural.
Diferenierea virusului lent din PESS de virusul rujeolic
Virusul rujeolic este prezent n PESS ntr-o form latent sau defectiv:
1. dificultatea cultivrii din esutul infectat;
2. evidena la microscopul electronic a maturaiei virale incomplete n celulele infectate, care
duce la formarea defectiv i sinteza redus de protein M (matrix);
3. la bolnavii cu PESS se constat absena relativ a anticorpilor la proteina M n ser i LCR,
n pofida titrurilor mari de anticorpi la alte proteine ale virusului rujeolic. Serul bolnavilor conine
benzi dense de IgG oligoclonate;
4. LCR i extractele de esut cerebral conin anticorpi la nucleocapsid i antigene de
ribonucleoproteine ale virusului rujeolic; aceast observaie sugereaz imunizarea gazdei cu virus
defectiv, asamblat incomplet i fr anvelop;
5. peste 50% IgG din LCR sunt specifice anti-rujeolice. Anticorpii IgM i IgG sunt prezeni n
ser i LCR, IgM fiind martorul unei infecii persistente active, iar sinteza anticorpilor n LCR a fost
dovedit cu radioizotopi legai de IgG;
6. ARN viral al PESS i polipeptidele structurale difer de cele ale virusului rujeolic;
7. virusul PESS este o variant de virus rujeolic, mutaia virusului survenind n timpul unei
infecii prelungite latente, existent ntre episodul rujeolic clinic i debutul PESS. Materialul genetic
crescut din virusul PESS, demonstrat n experimentele de hibridizare ARN, sugereaz posibilitatea
ca acest virus s rezulte din recombinarea virusului rujeolic cu un al doilea virus nc necunoscut;
8. A fost postulat legarea posibil de un papova virus i o infecie zoonotic.
Mecanismele rspunsului imun implicate n producerea PESS sunt exprimate prin niveluri
nalte de anticorpi antirujeolici non-protectori, care pot fi duntori gazdei, iar limfocitele
bolnavilor cu PESS sunt citotoxice fa de celulele int infectate cu virus rujeolic.
Manifestrile clinice evolueaz n trei stadii:
1. Debutul insidios cu declin intelectual i comportament anormal;
2. Dup sptmni - luni: convulsii, mioclonii, apraxie, tulburri vizuale cu deteriorare intelectual
sever, paralizii de nervi cranieni, corioretinit;
3. Rigiditate, reflexe exagerate, rspuns extensor plantar, tulburri profunde de contien pn la
decorticare, frecvent cu myoclonus multifocal. Decesul, obinuit dup o infecie intercurent apare n
luni la copii, sau ani la adolesceni.
131
EEG este caracteristic, cu vrfuri periodice, sincrone, cu unde difazice de voltaj nalt 14/secund i unde ascuite la fiecare 3-10 secunde. Leziuni profunde cerebrale sunt revelate de
tomografia computerizat i cercetrile cu izotopi radioactivi.
Toate tratamentele utilizate nu au dat rezultate ncurajatoare, dei s-a utilizat o varietate de ageni
antivirali i imunomodulatori, incluznd bromodeoxiuridina, iododeoxiuridina, amantadina,
corticosteroizii, factorul de transfer i interferonul. Numai tratamentul suportiv, inclusiv tratamentul
convulsiilor, ca i ngrijirea corespunztoare a bolnavului comatos pot aduce o ameliorare a
condiiei pacientului.
TABEL 2.1. Caracteristicile celor trei forme de encefalit n rujeol
Tablou clinic
Interval
Inciden (*)
Mortalitate
Virus
n SNC
Ac
n ser
Ac
n
LCR
0
CD8
n
LCR
++
Encefalita
acut
(autoimun)
Encefalita
cu incluzii
(MEI)
Panencefalita
sclerozant
subacut
(PESS)
Sfritul
erupiei
1/103
20%
(+sechele)
Nu
Norma
l
n 6 luni
de la
erupie
Mai
muli ani
3-9%
(copii leucemici)
15%
Da
Slab
sau nul
7/106
Aproape
100%
Da
(defectiv
)
++
++
_________
* n raport cu numrul de cazuri de rujeol; Ac = anticorpi
Retinopatia rujeolic (Maculopatia)
Retinopatia rujeolic apare la 6-12 zile dup rash-ul cutanat i se manifest clinic prin cecitate
acut. Poate sau nu s acompanieze encefalita rujeolic. n stadiul acut, edemul retinei, cu vase
atenuate i o figur stelar se vd la fundul de ochi. Ulterior, apare o retinopatie pigmentar
secundar, cu aspect de "sare i piper". Corioretinita este complicaia acut obinuit n 30% din
cazurile PESS, n care apar atrofie optic, edem papilar i orbire cortical.
Rujeola"Modificat" (Mitigat)
Bolnavii cu un oarecare grad de imunitate pasiv la virusul rujeolic dezvolt o form extrem
de uoar de rujeol, ca sugarii sub un an vrst, cu imunitate transplacentar pasiv remanent i
persoanele cu profilaxie cu gammaglobuline, dup expunere la rujeol.
Simptomele sunt variabile, iar semnele "clasice": perioada prodromal, conjunctivita, semnul
KOPLIK i erupia (rash) pot lipsi. Incubaia se poate prelungi la 28 zile.
Rujeola atipic
Acest sindrom a fost descris la persoanele vaccinate cu virus inactiv, urmat rapid de
vaccinare cu virus viu atenuat i care au fost expuse la virusul slbatic dup mai muli ani. Aceti
bolnavi prezint titrul anticorpilor foarte redus sau nedetectabil, iar dup contactul cu rujeola nivelul
anticorpilor crete rapid la 1/100.000.
132
Dup o perioad prodromal de una-dou zile cu febr i dureri, apare erupia, dar spre
deosebire de rujeola clasic, apare periferic i poate fi urticarian, maculopapuloas, hemoragic
i/sau veziculoas. Diagnosticul diferenial include: varicela, febrele hemoragice, purpura Henoch Schonlein, erupia medicamentoas, sindromul ocului toxic (T.S.S). Bolnavul prezint febr nalt,
edeme ale extremitilor, infiltrate pulmonare interstiiale, hepatit i, ocazional, pleurezie.
Bolnavul are evoluie sever i prelungit, cu cazuri mortale. Nu s-a izolat virusul rujeolic la aceti
bolnavi i nu sunt contagioi. Mecanismul patogenic al sindromului este considerat a fi unul de
hipersensibilizare la virusul rujeolic, la o gazd parial imunizat. Vaccinului inactivat rujeolic i
lipsete antigenul care stimuleaz anticorpii responsabili de prevenirea intrrii virusului rujeolic n
celule, ceea ce permite apariia infeciei rujeolice. Nu induce anticorpi la proteina F, un antigen care
faciliteaz rspndirea virusului de la o celul la alta. Aceasta explic paradoxul apariiei rujeolei
severe n pofida imunitii pariale.
Rujeola la imunocompromii
Rujeola sever apare la bolnavii cu imunitate celular deficitar sau compromis, la cei tratai
pentru afeciuni maligne, SIDA, sau imunodeficiene congenitale cu aspect clinic de pneumonie ce
celule gigante i fr erupie evident. Diagnosticul de certitudine, bolnavul prezentnd un rspuns n
anticorpi de nivel redus, se poate pune prin izolarea virusului din esuturile infectate sau evidenierea
antigenului rujeolic prin imunofluorescen. Aceti bolnavi dezvolt o form cronic de encefalit
asemntoare PESS, asociat frecvent cu pneumonie. Rujeola sever este apanajul copiilor
malnutrii din rile subdezvoltate, ca urmare a rspunsului imun mediat celular redus, secundar
malnutriiei.
Rujeola asociat cu sarcina
Este urmat de avort spontan sau natere prematur, dar nu produce anomalii congenitale la
ft.
Tuberculoza este agravat de rujeol, secundar depresiei imunitare mediate celular produse
de virus. Testul la tuberculin este negativ timp de o lun dup rujeol sau vaccinarea antirujeolic.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv al rujeolei include date epidemiologice clinice i de laborator. Datele
epidemiologice se bazeaz pe contactul infectant cu un bolnav, contextul unei epidemii i
receptivitatea la rujeol a pacientului.
Diagnosticul clinic al rujeolei clasice este uor pe semnele principale - tuse, coriz,
conjunctivit semnul KOPLIK, erupie maculopapuloas, care debuteaz la fa.
Leucopenia marcat este frecvent, probabil legat de infectarea i distrugerea leucocitelor.
Diagnosticul de laborator este util n rujeola atipic, cu pneumonie inexplicabil i/sau
encefalit la bolnavii imunocompromii.
Diagnosticul de laborator actual cuprinde izolarea virusului, identificarea antigenului rujeolic n
esuturile infectate i demonstrarea rspunsului serologic semnificativ la virusul rujeolic.
Examinarea prin imunofluorescen a celulelor din exudatul nazal sau sedimentul urinar
pentru prezena antigenului rujeolic, poate fi util pentru diagnosticul rapid.
133
Metoda cea mai util este diagnosticul serologic, fiind considerat peremptorie pentru
diagnosticul de rujeol i rezid n creterea titrului anticorpilor n dinamic, de 4 ori sau mai mult,
n specimene de seruri din faza acut i convalescent.
Metodele serodiagnostice includ neutralizarea, fixarea complementului, dar hemaglutinoihibarea
(HI) este cea mai util pentru dozarea anticorpilor. A fost descris o metod ELISA care este cea mai
simpl i mai util ca reacia HI pentru anticorpii IgM.
Diagnosticul diferenial. n stadiul preeruptiv, rujeola poate fi confundat cu variate infecii
respiratorii acute, care prezint febr, catar al cilor respiratorii i tuse: grip, guturai, adenoviroze,
laringite, rinofaringite, traheobronite, adenoidite, tuse convulsiv. Datele epidemiologice i semnul
KOPLIK, de obicei duc la stabilirea corect a diagnosticului.
n perioada eruptiv, diagnosticul diferenial se poate face cu urmtoarele boli:
- boli infecioase, n care erupia este manifestarea principal: rubeol, scarlatin, megaleritem
infecios;
- boli infecioase virale cu erupie rujeoliform secundar: infecii cu virus ECHO sau
Coxsackie, mononucleoz infecioas, gripa, boala zgrieturii de pisic, hepatita viral acut,
encefalite cu arbovirusuri;
- boli infecioase bacteriene, cu erupie rujeoliform secundar: septicemii, febr tifoid i
paratifoid, tifosul exantematic, leptospiroz, lues secundar, febra recurent;
- boli infecioase determinate de protozoare, cu erupie, malarie, toxoplasmoz;
- boli infecioase determinate de metazoare, cu erupie; trichineloz;
- boli de etiologie variat cu erupie rujeoliform: eritem polimorf, lupus eritematos deseminat,
poliarterit nodoas, dermatomiozita, poliartrita reumatoid, sarcoidoz, leucemii, limfoame;
- erupii alergice rujeoliforme: alimentare, medicamentoase (barbiturice, aminofenazon,
diazepam, beladon, chinin, sulfamide, penicilin, ampicilin, rifampicin, cotrimaxazol etc.) boala
serului.
Datele epidemiologice, clinice i de laborator, caracteristice fiecrei entiti enumerate, ajut la
diagnostic.
PROGNOSTIC
n general, prognosticul rujeolei este bun, mai ales la copiii cu stare de nutriie bun i n
condiiile actuale de ngrijire. Letalitatea este mic, n medie 0.03 la 100 de bolnavi.
Prognosticul este influenat de vrst (mai grav la copii sub 2 ani), de starea de nutriie
(distrofie, rahitism) i de unele asocieri morbide (scarlatin, tuberculoz), de sarcin i n general de
complicaiile bronhopulmonare i encefalitice care agraveaz prognosticul.
TRATAMENT
Rujeola necomplicat se izoleaz i se trateaz la domiciliu, prin asigurarea condiiilor de
igien, alimentaie, medicaie simptomatic i de susinere general.
Spitalizarea este indicat pentru formele severe, complicate sau n situaii de necesitate.
Tratament igienodietetic. Repausul la pat este indicat n perioada febril i cteva zile dup
aceast perioad.
134
135
Imunizarea activ mpotriva rujeolei s-a dezvoltat din 1960, iar licena vaccinului n SUA s-a
dat din 1963. Vaccinul inactivat a fost retras din 1968 dup recunoaterea rujeolei atipice, la
primitorii acestui vaccin. Primul vaccin cu virus viu atenuat a fost cu tulpina Edmonston B. Ulterior
a fost nlocuit cu vaccin mult mai atenuat ca SCHWARZ i ATTENUVAX, iar din 1976 au fost
vaccinai sistematic toi copiii sntoi de la vrsta de 15 luni.
Administrarea corect a vaccinului este asociat cu persistena imunitii cel puin 16 ani,
95% din copiii cercetai tiinific experimental rspund serologic la vaccinul administrat n aerosoli,
care induce rspuns imun la peste 6 luni vrst. Reaciile postvaccinale includ febr tranzitorie i
erupie la 5-15% din copii.
Deoarece rujeola evolueaz sever la aduli, este recomandat vaccinarea antirujeolic.
Cauzele aparente ale "eecului vaccinrii" pot fi:
- Stocarea improprie a vaccinului la temperaturi peste 4 C;
- Utilizarea diluantului necorespunztor pentru vaccinuri liofilizate;
- Expunerea vaccinului la lumin sau cldur;
- Vaccinarea n prezena unor niveluri reduse de anticorpi pasivi - n special sugari imunizai
la vrsta de 12 luni sau mai mic, care nu au pierdut anticorpii materni antirujeolici IgG, transmii
transplacentar, sau la copii care au primit IG cu 1-2 luni naintea vaccinrii, sau dac au primit
vaccin + IG sau vaccin inactivat. Se recomand revaccinarea copiilor, care au primit vaccin viu
atenuat naintea vrstei de 12 luni.
Contraindicaii
- Persoane cu imunitate mediat celular deficitar i gravide.
A fost raportat rujeola fatal la copiii cu SIDA, dei s-a raportat imunizarea fr riscuri la 63
copii infectai cu VIH (HIV), ceea ce susine recomandarea administrrii vaccinului viu atenuat la
copiii infectai cu HIV asimptomatici, la vrsta de 15 luni (CDC 1986,1988).
Persoanele receptive la rujeol i care sunt expuse infeciei vor fi vaccinate pentru prevenirea
bolii, cu excepia sugarilor mici, gravidelor i bolnavilor imunocompromii. Vaccinurile
administrate rapid dup expunere pot preveni apariia bolii clinice deoarece perioada de incubaie a
vaccinului rujeolic este de 7 zile, comparativ cu perioada de 10 zile a rujeolei clinice.
Rujeola poate aprea la 2-5% din persoanele vaccinate, la care seroconversia a euat dupa
doza iniial de vaccin. Din anul 1989, n SUA se recomand o schem de vaccinare antirujeolic cu
dou doze.
n anul 1990, au fost raportate n SUA la CDC mai mult de 25.000 de cazuri de rujeol cu 89
decese, iar n 1991 incidena a sczut semnificativ la 9.643 cazuri.
Aproximativ jumtate din cazuri au fost vaccinate i sunt considerate ca eecuri ale
primovaccinrii, ceea ce a dus la instituirea de rutin a utilizrii schemei de vaccinare cu dou
doze de vaccin antirujeolic la toi copiii.
Prima doz trebuie administrat la vrsta de 12-15 luni. Grupa de vrst de 12 luni este
special indicat pentru ariile cu un risc nalt de rujeol la precolari, incluznd oraele cu numr
mare de copii nevaccinai i ariile cu epidemii recente la precolari sau cu transmisie persistent a
bolii la aceast grup de vrst. Nivelurile joase de anticorpi materni de la mamele vaccinate n epoca
136
actual pot duce la rate mai nalte de seroconversie dup vaccinarea la vrsta de 12 luni, dect n trecut,
cnd majoritatea anticorpilor materni proveneau dup boala natural. A doua doz trebuie
administrat fie la intrarea n grdini, la vrsta de 4-6 ani, fie aproximativ la vrsta de 12 ani.
Epidemiile de rujeol care apar n licee i faculti sunt rezultatul aglomerrii, cu creterea
riscului pentru cei receptivi de a veni n contact.
Toi cei care au primit dou doze de vaccin vor fi revaccinai cu o a doua doz, iar cei
nevaccinai vor primi dou doze la minimum o lun de zile interval. Aceleai recomandri se aplic
i personalului medical, mai ales n spitale cu risc nalt, din oraele mari. Vor fi considerai
susceptibili de a contacta rujeola toi indivizii care nu au primit dou doze de vaccin antirujeolic viu
atenuat, care nu au avut rujeol sau nu prezint n ser anticorpi specifici detectabili.
Nu s-au semnalt efecte adverse dup revaccinarea antirujeolic. n prezent se semnaleaz
cazuri n care imunitatea indus de vaccinul antirujeolic dispare cu timpul. Rujeola nu are un
tratament specific, iar bolnavii beneficiaza de terapie suportiv cu antipiretice i fluide.
Suprainfeciile bacteriene trebuie tratate prompt cu antibioticele adecvate, dat profilaxia
suprainfeciilor cu antibiotice nu are valoare i este total contraindicat. Terapia experimental cu
interferon nu este util n tratamentul rujeolei i complicaiilor sale.
Rujeola este bine controlat, n rile care practic vaccinarea antirujeolic sistematic cu
vaccin viu atenuat, dar rmne o problem serioas de sntate public n rile subdezvoltate.
Rujeola evolueaz de regul benign, iar vindecarea este regula, dar pot aprea complicaii
severe respiratorii i din partea SNC, care sunt "amenintoare pentru via".
2.2. RUBEOLA
Conf. dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Rubeola este o boal infecioas acut produs de virusul rubeolic, caracterizat prin erupie,
febr, i limfadenopatie, fiind asemntoare unei rujeole uoare.
Dei majoritatea infeciilor sunt subclinice, virusul are potenial de a provoca o infecie fetal
care produce defecte congenitale i rareori la aduli, variate forme de artrit.
ETIOLOGIE
Virusul rubeolic este clasificat n familia TOGAVIRIDAE pe baza genomului ARN, a
capsidei icosahedrale i a anvelopei lipoproteinice, fiind plasat separat n genul RUBIVIRUS.
La microscopul electronic apare sferic, cu nucleocapsida de aproximativ 30nm, nconjurat de
anvelopa de aproximativ 60 nm, care prezint proiecii scurte pe suprafa.
Hemaglutinina i antigenele fixatoare de complement sunt compuse din proporii variate ale
polipeptidelor structurale: E1, E2 i C. Virusul cultiv n culturi de celule umane, simiene, i de
iepure. n culturi celulare virusul nu produce efecte citopatice, iar pentru demonstrarea
137
multiplicrii sale sunt necesare tehnici de interferen, cu eecul altor virusuri de a se multiplica n
celule deja infectate de virusul rubeolic (enterovirusuri).
EPIDEMIOLOGIE
Rubeola denumit i boala a treia, dup rujeol (prima) i scarlatin (a doua) a fost
considerat o boal de importan minor, din cauza rubeolei postnatale, cu evoluie extrem de
benign. n 1941, GREGG a recunoscut legtura dintre rubeola matern i anumite defecte
congenitale, ceea ce a modificat dramatic concepia asupra bolii.
Incidena maxim a rubeolei este primvara i la copii de 5-9 ani. Se nregistreaz deplasarea
la grupele de vrst mai mari, n urma vaccinrii sistematice, din anul 1969.
n contrast cu rujeola, rubeola are contagiozitate moderat. n era prevaccinal epidemiile au
aprut la 6-9 ani, de proporii minore, n timp ce epidemiile majore s-au nregistrat la 30 ani, ca n
SUA unde au aprut 12.500.000 cazuri, n anul 1964.
Sursa de infecie este reprezentat de bolnav, prin secreiile respiratorii infectante cu
contagiozitate maxim n erupie, dar rspndirea virusului debuteaz cu 10 zile preeruptiv i
dureaz pn la 15 zile posteruptiv.
Sugarii cu rubeol congenital elimin multe luni de zile, prin secreii, virusul rubeolic n
cantiti mari, fiind extrem de contagioi pentru personalul de ngrijire. Un fenomen nc
inexplicabil l constituie excreia viral n cantiti mari, n pofida prezenei anticorpilor
neutralizani la titruri nalte.
Calea de transmitere este aerogen prin picturile rezultante din secreiile respiratorii ale
bolnavilor.
Rubeola congenital este transmis transplacentar.
Receptivitatea este universal.
IMUNITATE
Majoritatea persoanelor prezint imunitate pe via dup un atac de rubeol i a fost
demonstrat persistena anticorpilor specific la14 ani dup vaccinare. Totui, n pofida prezenei
imunitii specifice, poate aprea reinfecia cu virusul rubeolic.
Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice, producndu-se creterii semnificative ale titrurilor
de anticorpi protectori. Ocazional, la muli ani dup atacul de rubeol, pacienii reinfectai prezint
simptome indicatoare de viremie, ca erupia i artrita.
Reinfeciile se produc n proporie de 10 ori mai mare la cei vaccinai, fa de cei imunizai
natural. Barajul imunologic realizat prin vaccinarea sistematic nu reduce rspndirea rubeolei n
populaie.
PATOGENIE
Rubeola apare n urma ptrunderii virusului pe cale nazofaringian, cu ataarea la/i invadarea
epiteliului respirator, diseminarea n ganglionii limfatici regionali, urmat de viremia primar, la
fel ca n rujeol. Multiplicarea viral local i n sistemul reticulo-histiocitar este urmat de viremia
secundar. Virusul rubeolic este detectat n leucocitele bolnavului cu o sptmn naintea
debutului bolii. Erupia (rash) similar rujeolei apare pe msura dezvoltrii imunitii, concomitent
cu dispariia virusului din snge, ceea ce sugereaz medierea imunologic a rash-ului.
138
TABLOU CLINIC
Vrsta este determinanta major a severitii rubeolei.
Rubeola postnatal este o boal inofensiv n general, copiii prezentnd forme mai uoare
dect adulii.
n contrast fetus-ul prezint un risc nalt de dezvoltare a rubeolei severe, cu sechele definitive,
dac a fost infectat transplacentar, n timpul rubeolei materne, contractate n perioada iniial a
graviditii.
2.2.1. RUBEOLA POSTNATAL
Incubaia variaz de la 12 la 23 zile, cu o medie de 18 zile. Majoritatea infeciilor sunt
subclinice.
Perioada prodromal
Dintre bolnavii simptomatici, copiii nu prezint perioada prodromal. Adulii pot prezenta
stare general modificat, febr i anorexie, mai multe zile.
Perioada eruptiv este marcat de semnele clinice majore: adenopatiile i erupia.
Adenopatiile persist mai multe sptmni i includ ganglionii retroauriculari, retrocervicali
i lanurile suboccipitale, asociate ocazional cu splenomegalie. Deoarece nu sunt specifice rubeolei,
vor fi difereniate de cele care apar n rujeol i toxoplasm.
Erupia (exantemul) ncepe pe fa i progreseaz n sens cranio-caudal.
Exantemul este maculo- papulos, dar nu confluent, poate prezenta descuamaie n
convalescen i n multe cazuri poate lipsi. Febra dac exist dispare dup prima zi a erupiei.
Enantemul const din apariia leziunilor peteiale FORSCHEIMER, pe palatul moale, dar nu
sunt patognomonice ca semnul KOPLIK pentru rujeol.
Uneori rash-ul este nsoit de coriz uoar i conjunctivit, iar durata sa total este n medie
de 3-5 zile.
Complicaii
Complicaiile, n contrast cu rujeola sunt neobinuite, iar suprainfecia bacterian este rar.
Artrita sau artralgia apar la 30% din femeile cu rubeol, mult mai rare la copii i la brbi.
Artrita apare la degete, pumni, genunchi concomitent cu erupia sau imediat posteruptiv,cu durata
retrocedrii lente pn la o lun de zile. Rar, se citeaz dezvoltarea unei artrite cronice.
Patogenia artritei nu este complet elucidat. A fost raportat frecvent o cantitate crescut de
complexe imune circulante, izolarea virusului rubeolic din lichidul articular la bolnavii cu artrit
rubeolic acut i recurent, ca i din celulele mononucleare ale sngelui periferic de la pacienii cu
artrit cronic.
Manifestrile hemoragice apar la aproximatix 1/3000 cazuri de rubeol, mai frecvent la
copii. Ele sunt secundare trombocitopeniei i leziunilor vasculare, fiind probabil mediate
imunologic.
Trombocitopenia uoar rmne nedetectat n rubeola aparent "necomplicat".
Purpura trombocitopenic poate fi singura manifestare clinic a rubeolei la copil.
139
Trombocitopenia poate dura sptmni sau luni, cu prognostic grav, dac sngerarea se
produce n arii vitale: creier, rinichi sau ochi.
Encefalita este extrem de rar, iar n context epidemic apare cu o frecven de 1/5000 cazuri,
majoritatea la aduli, fiind asociat cu o mortalitate de 20-50%.
Hepatita uoar a fost descris ca o complicaie neobinuit a rubeolei.
2.2.2. RUBEOLA CONGENITAL
Rubeola care survine la nceputul sarcinii este o boal extrem de grav, ducnd la moartea
ftului, natere prematur i multiple defecte congenitale. (Tabel 2.2)
Incidena este variabil, n funcie de receptivitate, circulaia virusului i vaccinarea
antirubeolic sistematic. Epidemia din 1964 n SUA s-a soldat cu 30.000 sugari malformai,
ulterior raportndu-se ntre 39 i 10 cazuri anual.
Extinderea efectelor infeciei rubeolice asupra ftului este cu att mai mare cu ct atacul este
mai precoce n evoluia sarcinii, riscul de malformaii fiind de 40-60% n primele 2 luni ale
gestaiei, soldate cu defecte congenitale multiple sau/i avort, spontan. n luna a treia de viaa fetal,
n 30-35% dintre cazuri apare un defect singular, ca surditatea sau maladia congenital de cord.
Luna a patra aduce un risc de 10% al unui singur defect congenital, dar surditatea poate
aprea pna la a 20-a sptmn de gestaie.
Encefalopatia progresiv asemntoare PESS, apare n rubeola congenital. Sugarii cu
rubeol congenital prezint titruri nalte de anticorpi neutralizani persisteni pentru ani de zile, dar
imunitatea mediat celular este deficitar, iar reinfecia rubeolic poate aprea.
Mecanismele patologice propuse pentru explicarea manifestrilor rubeolei congenitale includ
infecia persistent, care duce la oprirea mitozelor celulare, ceea ce duce la inhibarea creterii
celulare i la ntrzierea creterii organice.
TABEL 2.2 Rubeola congenital - manifestri tranzitorii (T),
permanente (P) i n dezvoltare (D) [COOPER, 1975] (I)
Comune
(T)
(T)
Icter
"Anomalii" dermatoglifice
(T)
(P)
Hepatosplenomegalia
Leziuni osoase
Fontanela anterioar larg
Meningoencefalita
Surditate
(T)
(T)
(T)
(T)
(P,D)
Glaucom
Cornee opacifiat
Miopie sever
Anomalii miocardice
Hepatit
(P)
(T)
(P,D)
(P)
(T)
Limfodenopatie generalizat
140
(T)
Retinopatie
Ductus arterial patent
(P)
(P)
Anemie hemolitic
Pneumonie rubeolic
(T)
(T)
Stenoza pulmonar
Retardare mental
Tulburri comportamentale
Dezordini centrale de limbaj
(P,D)
(P,D)
(P,D)
(P,D)
Diabet zaharat
Dezordini tiroidiene
Status convulsivant
Pubertate precoce
(P,D)
(D,P)
(D)
(D)
Criptorhidism
Hernie inghinal
Diplegie spastic
Microcefalie
(P)
(P)
(P)
(P)
(D)
141
trombocitopenice.
Contraindicaii
Sarcina i statusul imunocompromis.
Profilaxia cu imunoglobuline (I.G.) este restrns la femei gravide, susceptibile, expuse la
rubeol, care refuz avortul. Imunoglobulinele suprim simptomele, dar nu previn n mod necesar
viremia.
142
143
2.3.1. VARICELA
TABLOU CLINIC
Incubaia varicelei este de 13-17 zile (medie 10-22 zile).
Perioada de invazie (preeruptiv) dureroas 1-2 zile cu semne generale uoare ca:
indispoziie, inapeten, astenie, cefalee, febr 38C. De obicei aceast perioad trece neobservat.
Rareori naintea apariiei erupiei apare un rash de tip scarlatiniform morbiliform sau hemoragic.
Perioada de erupie dureaz 7-10 zile. Erupia de varicel intereseaz ntreg tegumentul,
inclusiv pielea capului, precum i mucoasele. Rspndirea ei este localizat mai mult pe cap i
trunchi, dnd aspectul centripet al erupiei.
Elementele eruptive sunt separate ntre ele de piele sntoas; ele apar la nceput sub form de
macul, care dispare la presiune, evolund n cteva ore ctre stadiul de papul sau direct ctre
stadiul de vezicul. Forma lor este rotund sau oval, avnd dimensiuni, care variaz de la o
gmlie de ac, la cea a unui bob de mazre.
Vezicula, elementul caracteristic al erupiei conine la nceput un lichid clar, incolor, cu aspect
de "pictur de rou". Veziculele sunt superficiale i nconjurate de o zon ngust eritematoas.
n cteva ore pn la o zi, lichidul clar din interiorul veziculei se tulbur prin aflux de leucocite, iar
centrul se deprim, cu ombilicare. n a 3-a sau a 4-a zi, o parte din lichid se resoarbe, iar vezicula se
transform n crust. Uneori, elementele eruptive trec direct n stadiul de crust.
Dup o sptmn de la apariia erupiei, crustele ncep s se elimine lsnd n urma lor o
cicatrice fin, pigmentat.
144
145
146
Varicela perinatal este asociat cu o rat nalt a mortalitii, cnd boala matern se
dezvolt cu 5 zile antepartum sau la 48 ore postpartum, n mare parte este consecina lipsei
anticorpilor transmii transplacentar la nou nscut i imaturitii sistemului imun. n aceste
circumstane mortalitatea atinge 30%, iar nou nscutul prezint o boal progresiv, care cuprinde
viscerele, n special pulmonii. Dac mama contacteaz boala cu mai mult de 5 zile naintea naterii,
varicela la nou nscut evolueaz obinuit uor, deoarece afeciunea este modificat de anticorpii
materni transmii transplacentar.
2.3.2. HERPES ZOSTER (ZONA)
Izolarea VVZ n 1953 ca i existena alterrilor similare n culturile de esuturi din prelevrile
de la bolnavii cu varicel i herpes zoster au determinat acceptarea universal a unitii agentului
etiologic. Efectele citopatice specifice determin apariia incluziilor intranucleare eozinofilice i a
celulelor gigante multinucleate.
Prezentare clinic tipic const din durere radicular, urmat la 48-72 ore de rash eritematos,
care evolueaz la vezicule cu lichid, acoperind 1-3 dermatoame adiacente. Erupia veziculoas este
frecvent unilateral, cu distribuie dermatomal toracic sau lombar. Veziculele conflueaz adesea
sub form de bule. La subiecii normali erupia dureaz 3-5 zile, cu durata total a bolii de 10-15
zile, dar revenirea la normal a pielii va dura 1 lun.
Ocazional apar diseminri largi, cutanate sau viscerale, pulmonare i hepatice.
Localizrile rare sunt pe ramura oftalmic a nervului trigemen (perechea V), la 10% din
bolnavi, care duce la apariia unui herpes zoster ophtalmicus, a ramurii maxilare sau mandibulare
a trigemenului, tradus prin leziuni intraorale pe palat, fosa tonsilar, planeul bucal i limba.
Rar apare o conjunctivit folicular cu o adenopatie regional. Manifestri oculare variate
inclus apariia veziculelor pe pleoape, conjunctive, iridociclita, glaucomul secundar, oftalmoplegia,
neuroretinita, nevrita optic i ocluzia vascular retinal.
Cercetarea corneei reveleaz hiposensibilitatea cornean, keratit subepitelial punctat,
aspecte dendritice, keratit disciform i segmentar, ca i vascularizaia cornean. Afectarea
corneei poate surveni dup vindecarea erupiei i poate fi prelungit.
Piederea vederii poate rezulta din afectarea stromal periferic i central.
Caracteristica histopatologic a infeciei oculare n herpes zoster este o infiltraie cronic
nongranulomatoas n jurul nervilor ciliari posteriori i a vaselor. Vasculita ocluziv poate duce la
necroza irisului i corpului ciliar, ca i la hemoragia camerei anterioare. Perivasculita i vasculita
vaselor retinei pot duce la retinopatie hemoragic.
S-au descris incluzii virale n retinopatia necrozant din zona oftalmic. Nevrita optic poate
aprea secundar periarteritei. VVZ este cel puin una dintre cauzele sindromului necrozei retiniene
acute.
Sindromul RAMSAY HUNT apare rar n urma afectrii ganglionului geniculat al nervului
senzitiv intermediarul lui WRISBERG (perechea VII bis), cu dureri i vezicule n meatul auditiv
extern i pe membrana timpanului, piederea gustului n 2/3 anterioare ale limbii i paralizie facial
ipsilateral. Manifestrile asociate sunt nevrita acut i nevralgia postherpetic tardiv, cu o
147
frecven de 25-50% dintre bolnavii peste 50 ani vrst, cu o durat de peste 1 lun. Uneori apar i
tulburri vestibulare.
Nevrita se manifest cu durere radicular i paralizie segmentar motorie, urmate de sindrom
dureros postherpetic.
Encefalita cu VVZ este rar, dar trebuie considerat la bolnavii prezentnd cefalee i status
mental alterat, cu posibile semne cerebeloase, n timpul a 1-12 sptmni dup debutul zosterului
localizat. Afectarea meningian asimptomatic este frecvent i se manifest prin modificri ale
LCR cu pleiocitoz i niveluri ridicate ale proteinorahiei.
Paralizii motorii apar prin afectarea celulelor coarnelor anterioare, asemntor poliomielitei.
De asemenea se citeaz mielita transvers i miozita.
O manifestare rar este angeita granulomatoas, care cuprinde artera carotid intern, fiind
o complicaie tardiv, cu evoluie progresiv i mortalitate nalt.
Zosterul diseminat sau zona varicelifirm (herpes zoster varisellosus) se manifest cu leziuni
asemntoare varicelei, n afara ariei de zona.
Zoster sine herpete este o afeciune rar, fr rash veziculos, dar cu dureri nevralgice, al
crei diagnostic este susinut de probele serologice efectuate n dinamic.
Herpesul zoster la imunocompromii. Asistm frecvent la ora actual, la dezvoltarea zonei
la pacienii care au pierdut aprarea imunitar normal.
- hemopatii tratate cu chimioterapie i corticoterapie general;
- nefropatii;
- transplante de organe;
- SIDA.
Riscul major al acestor cazuri este extensia virozei la ansamblul tegumentelor, ducnd la
apariia zonei generalizate, uneori cu aspect necrotic-hemoragic, dac exist n plus tulburri ale
crazei sanguine.
Afeciunea evolueaz cu formarea de leziuni 2 sptmni i vindecarea dureaza 3-4
sptmni. Bolnavii cu boli maligne limfoproliferative prezint risc de diseminare visceral:
pulmonar, hepatic i meningoencefalitic, dar afeciunea este rar fatal.
Herpesul zoster n SIDA este mult mai frecvent comparativ cu grupele de control de aceiai
vrst. Reactivarea infeciei cu VVZ este att de frecvent, nct acest virus a fost propus ca
marker de prognostic al progresiunii bolii i este inclus n infeciile oportuniste din definiia
OMS a cazului de SIDA, alturi de candidoza orofaringian, herpesul simplex diseminat progresiv
i meningita criptococozic.
O entitate nou este herpesul zoster cronic, care apare n special la bolnavii cu SIDA,
prezentnd leziuni noi, fr vindecarea leziunilor preexistente, aspect care coincide cu apariia de
VVZ rezistent la acyclovir.
DIAGNOSTIC
Datele epidemiologice se bazeaz pe noiunea de epidemie de varicel, contact infectant cu
un bolnav cu varicel sau herpes zoster i receptivitatea la boal.
148
149
La toi pacienii trebuie luate n consideraie efectele adverse la acyclovir, care includ
tulburrile gastro-intestinale i cefaleea, rareori tulburri nervoase: confuzie, tremor, delir, convulsii
i com. Utilizarea i.v., poate produce afectare renal, iar bolnavii trebuie bine hidratai i
monitorizai cu clearance-ul la creatinin. Deoarece drogul este eliminat renal se recomand
ajustarea dozelor la bolnavii cu insuficien renal.
n cazul leziunilor care nu rspund la tratament trebuie executate culturi pentru rezistena la
acyclovir.
n herpesul zoster diseminat sau n zona oftalmic se utilizeaz doze mari de acyclovir oral;
800 mg p.o. la 4 ore sau 15 mg/kg i.v. la 8 ore.
Un tratament alternativ la imunocompromii este vidarabina (vira-A), un analog
purinnucleozid (adenozinarabinozid), n doze de 10-15 mg/kg/zi i.v. n perfuzie continu de 12-24
ore, n soluii cu maximum de concentraie 450 mg/L, pentru 5-7-10 zile. Efectul favorabil se
nregistreaz n scderea duratei formrii leziunilor de la 5.6 la 3.8 zile, iar frecvena complicaiilor
viscerale scade de la 8 din 13, la 1 din 8 bolnavi.
La bolnavii cu SIDA se impune terapia pe via cu acyclovir n cazul recderilor cu mare
frecven i extrem de apropiate.
Chimioprofilaxia se poate face cu doze de 200 mg x 4/zi , iar la copii sub 3 ani cu doze de 100
mg x 5/zi.
Corticoterapia. Keratita stromal se trateaz frecvent cu corticosteroizi, care reduc
rspndirea inflamaiei i distrugerea cornean rezultant, dei unii autori au sugerat c utilizarea
steroizilor singuri are efect deteriorant asupra keratitei.
n SIDA, corticoterapia nu este recomandat din cauza posibilelor efecte adverse pe funcia
imun i activrii sarcomului KAPOSI.
Pneumonia cu VVZ necesit terapie intensiv, oxigenoterapie la apariia cianozei, iar cazurile
severe cu dispnee intens, hipoxie i pCO2 cu valori joase se trateaz cu ventilaie mecanic,
corticosteroizii fiind contraindicai.
Administrarea hormonilor corticosteroizi n herpesul zoster pentru reducerea nevritei acute i
a frecvenei nevralgiei post herpetice este controversat.
Tratamentul antialgic al herpesului zoster include antialgicele majore, iar radioterapia
antiinflamatorie la nivelul rdcinilor rahidiene posterioare, ca i corticoterapia general n doz de 0,5
mg/kg/zi sunt discutabile.
Tratamentul local are un rol minim i utilizeaz tamponamentul cu soluie apoas de nitrat
de argint 1% sau cu soluie alcoolizat de eozin 2%, urmat de acoperirea cu comprese sterile. Sunt
contraindicate pomezile, care antreneaz riscul maceraiei.
Vitaminoterapia din grupul B (B1, B6), are un rol de susinere general.
Durerile postzosteriene beneficiaz de antialgice curente, neuroleptice (largactil, nozinan),
infiltraii cu novocain, ganglioplegice (penthonium, uneori tegretol).
n cazuri excepionale, cu eecul tratamentului medical i implicarea psihic grav, cu
tendin la suicid se discut intervenia neurochirurgical. Rezultatele sunt aleatorii i recidivele
sunt posibile.
150
Interferonul alfa (IFN ) este eficient n reducerea riscului diseminrii viscerale a varicelei
la imunocompromii, dar se prefer tratamentul alternativ cu vidarabin i acyclovir, eventual
asociat cu imunoglobuline antizoster.
PROFILAXIE
Imunoglobulinele antivaricela/zoster (VZIG) i plasma imun din seruri umane hiperimune
(ZIP) sunt utile n prevenirea i/sau ameliorarea varicelei simptomatice la indivizii cu risc crescut.
Se utilizeaz la:
- gravide cu infecii precoce n cursul sarcinii sau mame seronegative expuse la infecia cu
VVZ;
- nou nscuti;
a) dac infecia matern apare cu 5 zile nainte sau la 2-7 zile postpartum;
b) dac infecia mamei apare exact naintea naterii se administreaz profilactic acyclovir;
c) infecia neonatal beneficiaz de monoterapie cu acyclovir i.v. sau oral (Oxford - British
Paediatric Association, 1989);
- recipienii de transplante, deoarece 7-16% din recipienii renali i cardiaci prezint infecii
cu VVZ patogene pentru SNC. VZIG se administreaz la 72 ore de la contact, iar la apariia
simptomelor se administreaz acyclovir.
Imunizarea pasiv cu imunoglobuline varicelozosteriene scade incidena pneumoniei i
encefalitei, iar mortalitatea scade de la 5-7% la 0.5% la imunocompromii, la care se administreaz
1 fiol/15 kg n primele 72 ore de la contactul cu infecia cu VVZ. Doza uzual este de 0.06 ml/kg
i.m.
Vaccinul liceniat n Japonia este experimentat n SUA sub controlul efectuat de Bureau of
Biologics. Tulpina OKA obinut de TAKAHASHI a determinat apariia anticorpilor la
imunocompromii, n proporie de 89-100% dintre vaccinai, pe 1000 bolnavi, iar la
imunocompeteni la 94-100%. Este de remarcat c herpesul zoster nu apare frecvent la recipienii de
vaccin.
151
ETIOLOGIE
Streptococii patogeni
pentru
om
fac
parte
din
genul
Streptococcus,
familia
152
Proteina M este cel mai important factor de virulen i determin rezistena streptococului la
fagocitoz. n funcie de proteina M streptococii din grupul A sunt mprii n 80 de tipuri. Fa de
proteina M apare imunitate specific de tip. Proteina M mai posed un determinant nespecific,
comun, denumit MAP, care determin reaciile imunologice ncruciate cu esuturile gazdei.
Polizaharidul peretelui celular (substana C) este un antigen puternic i determin apariia de
anticorpi mai trziu, mai ales n cazul bolilor poststreptococice. Aceti anticorpi pot fi evideniai
prin reacii de precipitare, aglutinare i RIA.
Peptidoglicanul determin leziuni cardiotoxice, este antigenic i pirogen.
Membrana citoplasmatic este format din structuri proteice i glicoproteice care mpreun
cu componentele peretelui celular, determin reacii ncruciate cu structurile celulelor umane
(sarcolema celulelor miocardice, valvele cardiace, membrana bazal glomerular). Aceste reacii
ncruciate stau la baza patogeniei bolilor poststreptococice.
Citoplasma conine proteine, enzime i o endostreptolizin.
Nucleul conine materialul genetic al bacteriei (ADN, ARN, nucleoproteine).
Componentele extracelulare sunt reprezentate de enzimele i toxinele secretate de
streptococi.
Enzimele streptococice sunt:
- Streptolizina O (SLO) determin hemoliza , este identic tutror grupurilor, este toxic
(cardiotoxic i leucotoxic), anticorpii specifici (ASLO) sunt utili pentru diagnostic.
- Streptolizina S (SLS) este hemolitic i toxic (efect letal n 24 48 de ore) i nu este
antigenic.
- Hialuronidaza antigenic, determin anticorpi neprotectori, dar utili pentru diagnostic.
Are rol n rspndirea i virulena streptococilor.
- Streptochinaza este antigenic, activeaz sistemul fibrinolitic. Este utilizat n tratamentul
trombozelor acute.
- Streptodornaza (DNA aza) este antigenic, anticorpii sunt utilizai pentru diagnostic.
Ea scindeaz dezoxiriboproteinele din exudate i este utilizat ca fibrinolitic.
- Proteinaza este antigenic, fr rol patogenic important.
Toxinele streptococice sunt toxinele eritrogene A, B i C secretate de streptococi din grupul
A (tulpinile lizogene). Ele determin manifestrile toxice din scarlatin. Sunt antigenice i
determin anticorpi protectori.
EPIDEMIOLOGIE
Streptococii sunt rspndii pe tot globul. Piodermitele i infeciile cutanate sunt mai frecvente
n zonele tropicale, iar anginele i amigdalitele n zonele temperate i reci.
Incidena maxim a infeciilor streptococice este la vrstele 5 15 ani.
Infeciile streptococice sunt endemoepidemice.
Sursele de infecie sunt reprezentate de bolnavi sau purttori asimptomatici (incidena
purttorilor de streptococ hemolitic n populaie poate atinge 30 60% n colectivitile de copii).
Transmiterea se face direct (picturile Pflgge) sau indirect prin: aer contaminat, obiecte
contaminate (rufrie, batiste, prosoape, mini, seringi, pense, bisturie). Transmiterea digestiv prin
153
alimente determin epidemii de angin i scarlatin cu caracter exploziv sau toxiinfecii alimentare.
Streptococii din grupul B se pot transmite intrapartum de la femeile purttoare de S. agalactiae n
canalul vaginal la nou nscut.
Receptivitatea este general.
PATOGENIE
Patogenia infeciilor cu streptococ hemolitic grupa A este complex, fiind determinat de
multitudinea i varietatea caracterelor patogenice ale acestora.
Caracterele de patogenitate ale streptococilor sunt reprezentate de toxine i enzime, precum i
de capsula bacterian.
Streptococii care produc toxina eritrogen pot determina apariia scarlatinei.
Producerea unor cantiti mari de hialuronidaz favorizeaz apariia septicemiilor.
Imunitatea i receptivitaea fa de toxinele, enzimele i antigenele streptococice modific i
uneori complic tabloul clinic.
Imunitatea antitoxic fa de toxina eritrogen se obine pasiv, transplacentar de la mam
sau dup trecerea prin boal(scarlatin) sau prin imunizare pasiv cu anatoxin scarlatinoas ( care
este variabil i insuficient).
Imunitatea antibacterian fa de fraciunea M se obine prin infecii repetate, cu vrsta.
Anticorpii antiMAP apar i cresc dup o infecie acut i pot fi evideniai prin reacia de aglutinare
cu latex.
Anticorpii ASLO ncep s creasc n a doua sptmn de boal i ating titrul maxim n
sptmna a treia i a patra . Meninerea unui titru peste 200 uniti/ml ridic suspiciunea de
reumatism poliarticular acut sau glomerulonefrit acut. Titrarea anticorpilor fa de celelalate
enzime streptococice (streptodornaz, hialuronidaz) ajut la stabilirea diagnosticului.
Titrul anticorpilor este crescut la bolnavi i este sczut la purttorii sntoi de streptococ
hemolitic grupa A.
n infeciile streptococice poate s apar o stare de hipersensibilitate, exprimat prin apariia
de autoanticorpi, mecanism ce st la baza sindroamelor poststreptococice.
n concluzie, acelai streptococ hemolitic grupa A care dispune de toate caracterele de
patogenitate i virulen poate declana, n funcie de rspunsul organismului gazd, urmtoarele
boli:
a) scarlatin, angin, otit, septicemie la persoanele fr imunitate antitoxic i antibacterian;
b) angin, otit, septicemie, la persoanele cu imunitate antitoxic, dar fr imunitate
antibacterian;
c) purttor de streptococ hemolitic grupa A la persoanele cu imunitate antitoxic i
antibacterian (niciodat scarlatin);
d) reumatism articular acur, glomerulonefrit acut, erizipel, eritem nodos la persoanele
sensibilizate la unele antigene streptococice.
Poarta de intrare n infeciile streptococice poate fi tegumentul, nasofaringele sau tractul
digestiv. Boala poate avea aspect local sau se poate generaliza (septicemie), sau este de la nceput
general (scarlatin).
154
Propagarea streptococilor hemolitici grupa A se poate face local (din aproape n aproape pe
tegument i mucoase), regional (la ganglionii limfatici) sau pe cale sanguin.
TABLOU CLINIC
Angina streptococic reprezint cea mai frecvent manifestare.
Incubaia este de 2 4 zile. Debutul este n general brusc i se caracterizeaz prin odinofagie
important, rgueal, cefalee, curbatur, febr, anorexie, grea, vrsturi, dureri abdominale.
Faringele este intens eritematos (rou ca flacra), edemeiat, esutul limfoid este hipertrofiat,
amigdalele sunt eritematoase cu exudat galben-gri, punctat sau confluent. Este nsoit de
adenopatie laterocervical. La copiii mici, simptomele sunt rinoree, febr sczut i tulburri
digestive, frecvent, semene de otit medie. Evoluia este autolimitat n 3 4 zile.
Se poate complica cu: sinuzit, otit medie, mastoidit, adenit cervical supurat, abces
periamigdalian, bacteriemie, meningit purulent, oc toxicoseptic determinat de SLA (asemntor
TSS. Stafilococic): oc, detres respiratorie, hipocalcemie, trombocitopenie, insuficien renal,
descoamarea pielii, deces n 6 10% din cazuri. Poate fi urmat de complicaii nesupurative:
reumatism articular acut i glomerulonefrit acut.
Scarlatina ( vezi i scarlatina).
Pneumonia streptococic este mult mai rar astzi. Apare ca o complicaie a gripei, rujeolei,
varicelei, tusei convulsive. Clinic se manifest prin stare general alterat, febr, curbatur, dispnee,
tuse, dureri toracice, hemoptizii. Se poate complica cu empiem pleural, mediastinit, pericardit
purulent.
Infeciile streptococice ale pielii
1. Piodermite ( impetigo streptococic) sunt infecii secundare ale arsurilor i plgilor.
Incidena lor este mare vara i n zonele calde (tropice). Copiii cu infecii tegumentare devin
purttori faringieni de streptococ fr a face faringite. Titrul ASLO este de obicei sczut (SLO este
inactivat de ctre lipidele din piele). Clinic, la debut, apar papule care ulterior se transform n
vezicule, unice sau multiple, cresc n dimensiuni, ulterior capt n 5 6 zile o crust. Se vindec
greu lsnd o zon depigmentat. Se asociaz cu limfadenit satelit.
2. Ectima este o form sever ulcerativ a infeciilor streptococice tegumentare. Ulcerele sunt
localizate la nivelul gleznei i faa anterioar a gambelor, au dimensiuni de 0,5 3 cm diametru,
sunt purulente, formeaz cruste glbui, n jur exist o zon eritematoas. Formele severe se
manifest prin celulit i limfadenit.
3. Erizipelul este o infecie acut a tegumentului i esutului cutanat determinat de
streptococul hemolitic grupa A i caracterizat clinic prin-un placrd de dermit cu tendin
excesiv i nsoit de fenomene generale. Incidena maxim a bolii este toamna i vara i apare mai
ales la btrni. Contagiozitatea este mai sczut dect a infeciilor respiratorii. Poarta de intrare o
reprezint soluiile de continuitate ale pielii i mucoaselor: micoze interdigitale, ulcere varicoase,
rinite. Sursa de infecie este reprezentat de bolnavii cu infecii respiratorii acute sau purttorii
asimptomatici. Boala nu las imunitate. Exist o predispoziie la recidive.
Incubaia bolii este de 1 3 zile. Debutul este brusc, cu febr, frisoane, adenit satelit.
Ulterior apare placardul erizipelatos unic, cu tendin la extindere rapid, cu caracter inflamator,
155
tumefiat, cu margin reliefate (burelet) de culoare roie nchis sau cianotic la cardiaci, senzaie de
tensiune dureroas. Uneori, apar flictene cu formare de cruste melicerice. Formele grave evolueaz
spre necroz i gangren. esutul subcutanat este intens edemaiat. Evoluia este centrifug,
vindecarea ncepe de la centru. Semnele locale sunt nsoite de semne generale, febr, tahicardie,
anorexie, vrsturi, agitaie. Netratat evolueaz 8 12 zile, uneori sptmni.
Erizipelul poate fi localizat la nivelul feei, al membrelor inferioare (cel mai frecvent),
periombilical la nou-nscut, perianal postpartum.
Are caracter recidivant, fiind favorizat de deficiene de aprare antiinfecioas (diabet,
alcoolism, ciroz) sau de leziuni tegumentare cronice (ulcer varicos, micoze interdigitale i
unghiale, edeme cronice.
Complicaiile care pot apare sunt locale: necrozare, gangren, abcedare, formare de
flegmoane, sau generale: septicemie, glomerulonefrit difuz, reumatism articular acut.
Infeciile cu streptococi din grupul B sunt:
- infeciile perinatale (corioamniotit, avortul septic, febra puerperal),
- infeciile neonatale: pneumonii de aspiraie la nou nscuii sub 10 zile i meningite la cei
peste 10 zile.
- infecii urinare,
- gangrenele diabeticilor, care sunt favorizate de tulburrile de vascularizaie periferic ,
- endocardit, septicemie,
- meningit( vezi i meningite acute),
- peritonit,
- septicemie terminal la neoplazici.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe evidenierea streptococilor n produsele patologice
respective : exudat nazal, exudat faringian, pustule, cruste melicerice, sput, LCR, snge etc.
Cultura se face pe medii cu geloz snge sau geloz- snge cu cristal violet pe care se evideniaz
tipul de hemoliz. Testul cu bacitracin difereniaz streptococii din grupa A de ceilali streptococi
(care uneori pot produce hemoliz.
Identificarea se face prin metode serologice: de precipitare (contra- imunelectroforez),
aglutinarea rapid, latexaglutinare.
Titrarea anticorpilor ASLO ajut la diagnosticul infeciilor recente sau al complicaiilor. Se
pot titra anticorpii antiDNA-az B, antihialuronidaz, antiMAP etc.
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial al anginei streptococice se face cu anginele virale (vezi i angine
acute), cu alte angine bacteriene (Paul Vincent, difteric, gonococic etc.).
Erizipelul trebuie difereniat de: eritemul solar, degerturi, herpes zoster infectat, stafilococie
malign a feei, erizipeloidul Rosenbach, eritem nodos.
PROGNOSTIC
156
157
158
Enantemul este constituit de: amigdalele congestionate, edematoase, care pot fi acoperite cu
exudat alb-gri; faringele inflamat, eventual acoperit cu o membran n cazurile severe. Limba este
roie i edemaiat, iniial acoperit cu un depozit alb, prin care sunt proiectate papilele edemaiate
(limba sabural), apoi depozitul se descuameaz i persist limba roie cu papile proeminente
(limba zmeurie). Palatul i uvula sunt edemaiate, roii i acoperite cu peteii.
Exantemul (erupia) este rou, difuz, punctat sau fin papulos, disprnd la presiune, aspru la
palpare. Iniial apare n axile, inghinal i pe gt n 24 ore este generalizat. Fruntea i obrajii apar
congestionate, cu paloare circumoral (masc de scarlatin).
n general leziunile punctate nu apar pe fa, palme i plante. Rash-ul este mai intens n axile
i la plicile de flexiune, unde apar linii cu peteii, prin fragilitate capilar (semnul PASTIAGROZOVICI). Testul RUMPEL-LEEDS de fragilitate capilar este pozitiv.
n cazuri severe apar leziuni veziculoase mici (miliary sudamina) pe abdomen, mini i
picioare.
Descuamaia ncepe pe fa, cu aspect furfuraceu, la sfritul primei sptmni, trece pe
trunchi i n final pe mini i picioare. Durata i extinderea descuamaiei variaz cu intensitatea
eruptiei i se poate prelungi la 6 sptmni.
Scarlatina poate urma infeciei plgilor (scarlatina chirurgical), arsurilor, infeciilor
streptococice cutanate sau sepsis-ului puerperal (postpartum). n aceste cazuri lipsesc manifestrile
faringiene i amigdaliene.
Injecia intradermic de antitoxin specific, neutralizeaz toxina i plete rash-ul (reacia
SCHULTZ-CHARLTON) nu se mai utilizeaz in prezent.
Susceptibilitatea la scarlatin poate fi testat prin administrarea toxinei eritrogene intracutanat,
ceea ce duce la eritem local (test DICK pozitiv). Nu apare nici o reacie la persoanele imune la toxin. Nu
se mai utilizeaz n prezent.
Formele clinice severe pot fi asociate cu diseminarea local sau hematogen a streptococului
(scarlatina septic) sau cu toxemie profund (scarlatina toxic) i se caracterizeaz prin febr nalt,
i toxicitate sistemic marcat.
n evoluie apar artrita, icterul i foarte rar hidropsul vezicular. n era antibioticelor aceste
forme severe de boal sunt rare.
COMPLICAII
a) prin mecanism toxic - apar n prima sptmn, consecina aciunii directe a eritrotoxinei:
artrit, nefrit, miocardit, hepatit, suprarenalit "encefalit" ( = encefalopatie toxic, cu convulsii
i com);
b) prin mecanism septic - apar prin multiplicarea i invazia bacterian:
1. de vecintate: otit, oto-mastoidit, adenit, periadenit, adenoflegmon, meningit;
2. la distan (prin bacteriemie): artrite septice, glomerulonefrit n focar bronhopneumonie,
pericardit, peritonit, meningit purulent, abces cerebral, septicemie;
c) prin mecanism imuno-alergic - apar la 2-3 sptmni de la debutul bolii: RAAcardit
reumatismal, glomerulo-nefrit difuz acut, eritemul nodos.
DIAGNOSTIC
159
Diagnosticul pozitiv
Date epidemiologice includ noiunea de epidemie, contact infectant cu un bolnav sau purttor
sntos de streptococ piogen i receptivitatea la boal.
Diagnosticul clinic se bazeaz pe prezena semnelor clinice majore: febr, enantem i
exantem tipice.
Diagnosticul de laborator:
- leucograma evideniaz leucocitoz cu neutrofilie i eozinofilie moderat;
- culturile din exudatul nazofaringian pe agar-snge pun n eviden streptococul piogen beta
hemolitic de grup A, asociate cu teste rapide de detecie antigenic;
- rspunsul imunologic poate fi msurat prin titrul ASLO, care crete peste 166 uniti TODD,
n primele 3-6 sptmni dup infecie;
- creterea VHS i a proteinei C reactive; - examenul de urin evideniaz modificrile
specifice complicaiilor renale;
Diagnosticul diferenial implic eliminarea exantemelor virale, a erupiilor medicamentoase, a
sindromului ocului toxic stafilococic i a bolii KAWASAKI. Exantemele virale luate n discuie
includ rujeola, rubeola, mononucleoza infecioas, exantemele enterovirale, roseola.
Scarlatina sever trebuie difereniat de sindromul ocului toxic - like streptococic, asociat
cu toxine pirogenice, care prezint stare toxic, febr, oc, fasciit necrotizant, pneumonie, rash
(eritem difuz sau local, maculopapulos, peteial, descuamaie) i disfuncie multiorganic (rinichi,
plmn, SNC).
Infecia cu Arcanobaterium Haemolyticum produce tonsilit, faringit i rash scarlatiniform la
adolescenii i adulii tineri.
Arsurile solare severe pot fi pot fi confundate cu scarlatina.
TRATAMENT
- izolare obligatorie n spital 7 zile, cu repaus la pat;
- regim alimentar hidro-lacto-zaharat n perioada febril, urmat de regim normal;
- antibioticoterapia cu penicilin (de elecie) 10 zile - prin injecii intramusculare cu penicilina
G 0.6-1.6 M.U.I/zi, la 6-8 sau 12 ore, timp de 6 zile, urmate de benzatin penicilin (Moldamin) 0.6
M.U I/ la copii sub 25 kg sau 1.2 MU.i la copii mai mari i aduli.
Se repet moldaminul la 14 i 21 zile de la debutul terapiei.
Penicilina G poate fi nlocuit, n afebrilitate, cu penicilina V: la copil 100.000 u.i/kg /zi sau
3-4 M.U.I la adult, la 4-6 ore.
La bolnavii alergici la penicilin se utilizeaz tratamentul alternativ cu eritromicin 40
mg/kg/24h la copii, sau 2g/zi la aduli, clindamicina 30mg/kg/24h sau cefadroxil monohidrat 15
mg/kg/24h la copii.
Formele hipertoxice beneficiaz de asocierea corticoterapiei cu penicilinoterapia intravenoas
i terapie intensiv.
Dispensarizarea fotilor bolnavi este obligatorie timp de 3 sptmni, pentru depistarea
complicaiilor tardive, n special prevenirea RAA - cu control clinic, TA, examen de urin, VSH,
ASLO, exudat faringian.
160
PROFILAXIE
Contacii de scarlatin vor fi tratai cu penicilin oral G sau V (400.000/u/doz)x4/zi, timp de
10 zile. Alternativ, se poate administra 600.000 u de benzatinpenicilin, n combinaie cu 600.000 u de
procainpenicilin apoas, ntr-o singur injecie intramuscular, cu utilitate n epidemiile instituionale.
Eradicarea strii de purttor poate fi asigurat de tratamentul cu un antibiotic nonpenicilinic:
cefalosporine, eritromicin sau clindamicin, sau cu amoxicilin/clavulanat sau o combinaie de
penicilin + rifampicin.
S.aureus
+
+
+
+
S. epidermidis
+
-
161
S. saprophyticus
+
+
-
Rol
Blocarea lizei bacteriene de ctre PMN prin radicalii
liberi de oxigen
Determin polimerizarea fibrinei; rol important n
apariia microtrombilor septici
Cu rol de difuziune n esuturi i determin apariia
microtrombilor septici
Mediat plasmidic rol n rezistena la - lactamine
Caracteristic S. saprophyticus determin formarea de
amoniac cu alcalinizarea urinei i favorizarea litiazei
renale
Rol n metabolismul celular
Virusul gripal secret proteaze tripsine-like care cresc activitatea proteolitic a enzimelor
stafilococice i au astfel un rol important in patogenia pneumoniilor bacteriei postgripale.
S. epidermidis sintetizeaz o hemaglutinin care favorizeaz aderena bacteriei n asociere cu
peptidoglicanul.
S. saprophyticus secret i el o hemaglutinin cu rol in aderena la uroteliu,
precum i o
ureaz cu rol de invazie a mucoasei vezicii urinare.
Toxinele stafilococice. Un rol important n determinarea virulenei bacteriene au i toxinele
stafilococice care sunt asemntoare mai mult toxinelor germenilor gram negativi. Genele
corespunztoare acestor toxine se pot situa fie pe cromozomi fie pe plasmide.
Cteva din toxinele stafilococice sunt amintite n Tabelul 2.5
162
163
puin rapid bactericid dect gentamicina sau rifampicina i nu poate fi administrat dect intravenos
lent.
Teicoplanina, o glicopeptid de generaie nou are unele avantaje fa de vancomicin, dar a
fost utilizat mai des i a determinat apariia de tulpini rezistente mai ales de S. epidermidis.
Rifampicina este foarte activ pe mai mult de 90% din tulpinile de SCN.
Folosirea rifampicinei n scop profilactic la pacieni supui interveniilor chirurgicale pe cord
a dus la apariia de tulpini rezistente n proporie ridicat (75%) din flora tegumentar dup o
singur doz odat.
n ceea ce privete fluorochinolonele acestea n momentul nceperii utilizrii lor erau foarte
active, dar rezistena a aprut rapid chiar i la noile chinolone (chirafloxacina).
O nou clas de antibiotice, glicilciclinele, nrudite biochimic cu tetraciclinele s-au dovedit
active in vitro pe tulpinile de stafilococ rezistente la tetraciclin.
n general SCN sunt mai rezistente la antibiotice dect S. auriu i reprezint un rezervor de
plasmide de rezisten pentru acesta.
Studiile epidemiologice efectuate au artat c exist purttori asimptomatici de stafilococi
meticilino-rezisteni.
Orice leziune la nivelul tegumentului, (intervenie chirurgical, perfuzie endovenoas) expune
la riscul de a face o infecie stafilococic. Riscul este mult crescut n cazul introducerii de materiale
strine printr-o intervenie chirurgical: protez valvular, protez la old, gref vascular etc.
EPIDEMIOLOGIE
Stafilococii sunt rspndii pe tot globul i sunt ubicuitari.
Sursa de infecie este reprezentat n majoritatea cazurilor de purttorii asimptomatici de S.
epidermidis (toat populaia) i S. aureus (15% din populaie). Stafilococii se gsesc la nivelul
tegumentelor, mucoasei nazale, faringiene, vaginale. Colonizarea cu specii de stafilococ nepatogen
mpiedic dezvoltarea altei specii patogene (fenomenul de interferen bacterian). Alte surse de
stafilococi patogeni pot fi animalele de curte: porci, bovine, psri.
Colonizarea cu stafilococi este mai frecvent la cei cu leziuni cutanate (eczeme atopice,
injecii repetate: insulin, droguri, hemodializ), imunodeprimai (SIDA), tratai cu Interleukin 2
(care are toxicitate dermic i determin un deficit de chemotactism al neutrofilelor).
Bolile stafilococice grave au sursa de infecie n purttorii nazali i tegumentari
asimptomatici, inclusiv personalul medical.
Calea de transmitere este indirect, prin obiecte contaminate, aer, praf, direct, inoculri
accidentale (injecii septice) i digestiv prin ingerarea de alimente contaminate. Alteori pot apare
enterocolite postantibiotice determinate de stafilococii endogeni, prin selectarea unei tulpini
enterotoxigene, rezistent la antibioticul utilizat.
De asemenea stafilococii pot determina suprainfecii bacteriene n bolile virale
imunodeprimante: rujeola, gripa etc.
Receptivitatea este general.
164
165
166
167
168
i celelalte infecii descrise trebuie difereniate de infecii similare de alte etiologii datorit
necesitii instituirii unui tratament corect i adecvat, avnd n vedere rezistena stafilococilor la
lactamine.
PROGNOSTIC
Prognostic favorabil au toxiinfeciile alimentare i infeciile cutanate localizate, cu excepia
celor care afecteaz persoane tarate (nou-nscui, sugari, btrni, diabetici etc.). Prognosticul
celorlalte infecii stafilococice este sever.
Riscul infeciilor stafilococice const n bacteremie, metastaze septice, care au n general o
evoluie nefavorabil, prognosticul fiind sever.
TRATAMENT
Tratamentul antibiotic trebuie adaptat situaiei clinice i trebuie condus n funcie de
antibiogram i de testele de eficien ale medicamentelor utilizate (determinarea concentraiilor
minime inhibitorii i bactericide din serul bolnavilor pe parcursul tratamentului). Antibioticele
eficiente sunt: Rifampicina, aminoglicozidele, Oxacilina, Nafcilina, unele cefalosporine,
Vancomicina. Tienam-ul. Dozele administrate trebuie s fie suficiente, iar n formele severe s fie
cele maxime admise.
Tratamentul de susinere a funciilor vitale este indicat n formele severe.
Tratamentul chirurgical este indicat n: excizarea focarului primar, drenarea abceselor
profunde, drenarea empiemului i pericarditei stafilococice, protezare valvular la cei cu
endocardit.
PROFILAXIE
Profilaxia specific cuprinde tratamentul purttorilor i imunizarea activ.
Tratamentul purttorilor de stafilococ este necesar n cazul infeciilor repetate, sau n cazul
n care ar putea reprezenta o surs de infecie intraspitaliceasc. Sterilizarea purttorilor se face prin
msuri de igien personal (splare cu ap i spun) sau administrarea de antibiotice (de obicei,
Rifampicin + Oxacilin).
Vaccinarea cu antigen capsular este nc n studiu.
Profilaxia nespecific cuprine msuri de igien personal i msuri de asepsie i antisepsie n
spitale i materniti. De asemenea utilizarea raional a antibioticelor este important n prevenirea
selecionrii de stafilococi rezisteni.
169
170
perioronozal. Ulceraiile au diametrul cuprins ntre 2 si 5 mm, sunt acoperite cu un depozit ceniu
(detritusuri celulare), au halou eritematos, sunt foarte dureroase (fcnd dificil alimentaia) i
eman o halena fetida.
- se nsoete de adenopatie subangulomandibular si laterocervical sensibil.
- evoluia este spontan favorabil , ctre vindecare n 8-15 zile .
Angina herpetic sau faringita herpetic
-incidena ei este subestimat deoarece este frecvent confundat cu herpangina produs de
enterovirusuri (Coxsackie A).
TABEL 3.1 Clasificarea actual a VHH
Reprezentani
Subfamilia
Efect citopatic
Sediul latentei Denumira Denumirea
celule int
oficial
comun
HHV1
HSV1=herpes
Citolitic
ganglioni
simplex virus tip
Alfa- celule epiteliale
nervosi
HHV2
1
Herpesviridae cutaneomucoase
senzitivi:
HSV2=herpes
spinali sau
HHV3
simplex virus tip
cranieni
2
VZV=varicella
zoster virus
Citomegalic
limfocite,
- monocite, macro- monoBetafage, neutrofile,
cite, cel
HHV5
CMV=citomegalo
Herpesvirinae celule endoteliale,
epiteliale,
-virus
celule epiteliale
cel endoteliale,
glande
salivare,
rinichi,
pulmon,
retina, SNC
GamaLimfoproliferativ
limfocite B,
HHV4
EBV=Epstein
Herpesvirinae -LB si LT CD21+
circulante si
Barr
-cel orofaringiene
ganglionare
virus
Herpesvirusuri neclar
HHV6=
HHV6=Human
neclasificate
- LT CD 4 si CD 8, limfocite
LB, NK, cel epiglande
bHHV?
herpes virus 6
salivare,
teliale, macrofage
rinichi
- LT CD 4
HHV7=Human
HHV7=
herpes virus 7
- LB
bHHV?
HHV8=Human
neclar
herpes virus 8
HHV8=
neclar
gHHV?
171
172
accesibil fiind foarte costisitoare. Decelarea n LCR a unui titru crescut de interferoni este
constant ntlnit n encefalitele herpetice;
- EEG evideniaz un aspect pseudoritmic n derivaiile temporofrontale, semn precoce i
constant cu mare valoare diagnostic pentru encefalita herpetic;
- scannerul cerebral arat zone hipodense (corespuzatoare necrozelor) bitemporale i sau
orbitofronale cu edem perilezional intens i uneori deviaia structurilor mediane
- rezonana magnetic i nuclear evideniaz leziuni caracterisitice bitemporale avnd
valoare diagnostic mare aducnd date sugestive atunci EEG i scannerul sunt nc neconcludente;
- biopsia celebral stereotoxic este foarte greu acceptat de bolnavi, fiind rareori efectuat
azi dar este singura care asigur diagnosticul de certitudine;
- diagnostic serologic: evidenierea seroconversiei pentru HSV1 sau a unui titru de anticorpi
care crete n dinamic de 4 ori poate sprijini diagnosticul de primoinfecie.
n cazurile cu com mortalitatea este de 70-80%, n timp ce n absena comei mortalitatea
scade la 30%. 50% din supravieuitori rmn cu sechele neurologice grave, deseori definitive .
b) Recurenele HSV1
Dup primoinfecie, HSV1 persist n stare latent n ganglionii trigeminali, de unde n
anumite condiii poate fi reactivat determinnd leziuni recurente care au aceeai localizare cu
primoinfecia. Recurentele apar la 1-2% din indivizii care au fcut primoinfecia HSV1.
Leziunile recurenelor sunt mai puin severe dect ale primoinfeciei, persistnd aproximativ 7
zile pe piele i 10 zile pe mucoase. Ele sunt nsoite deseori de adenopatie satelit sensibil.
Recurenele sunt deseori precedate de unii factori declanatori: stress (surmenaj, anxietate,
emoii), factori fizici (expunere la ultraviolete, raporturi sexuale), factori hormonali (menstr),
infecioi (pneumonii, meningoencefalite, malarie), medicamentoi (vaccinuri), alimentri,
traumatici (intervenii chirurgicale, puncii lombare) etc.
Formele clinice de recurene HSV1 sunt: herpesul labial i keratita herpetic. Mai rar pot
aprea encefalita herpetic, panariiu herpetic, forme diseminate sau cronice HSV1 (la
imunodeprimai)
Tablouri clinice ale infeciei ca HSV2
a) Primoinfecia HSV2
Primoinfecia HSV2 este legat de obicei de nceputul vieii sexuale, afectnd deci cu
predilecie adolescenii i tinerii. Rareori sunt afectai copiii, care se autoinoculeaz prin intermediul
degetelor, de la un focar bucofaringian rezultand o vulvovaginit sau balanit HSV1;
HSV2 se transmite contact sexual, riscul de infecie fiind de 3-4 ori mai mare la femei dect la
brbai. Incubaia este n medie de 6 zile. Formele clinice de primoinfecie HSV2 sunt:
- la femeie: vulvovaginita, cervicita, endometrita, uretrita, meningita limfocitar benign;
- la brbat: balanita, uretrita , meningita limfocitar benign;
- la nou nscut : herpesul diseminat al nou nscutului;
Vulvovaginita herpetic
- apare la femeile tinere, dup primele contacte sexuale;
173
generale, leziuni buloase sau ulcerative intinse, foarte dureroase, localizate la nivelul vulvei
perineului, santului interfesier, nsoite de adenopatie inghinala bilateral dureroas.
Deseori se nsoete de cervicita exprimat prin leucoree sau de uretrita manifestat prin
tulburri de miciune, crend deseori probleme de diagnostic diferenial cu infeciile urinare. n 40%
din cazuri apar mialgii i fotofobie, alctuind un tablou pseudogripal.
- evoluia este spre vindecare spontan n 10-15 zile cu risc mare de recuren cu aceai
localizare. Se pare c evoluia primoinfeciei HSV2 este mai blnd la cei care au fcut deja
primoinfecia HSV1;
- simptomatologia primoinfeciei HSV2 este mai zgomotoas la brbat fa de femeie;
- complicaiile sunt rare: edem important al vulvei; retenie acut de urin; scderea apetitului
sexual; meningita limfocitar benign aseptic (n 4-8% din cazuri) diseminarea visceral a infeciei
HSV2 (n cursul sarcinii);
- leziunile HSV genitale reprezint principala etiologie a ulcerelor genitale i sunt adevarate
pori de intrare pentru HIV.
Rareori, pot aprea ca primoinfecii HSV2: panariiu herpetic, faringita herpetic, leziuni la
nivelul feselor i coapselor, proctite (la homosexulali), herpes perianal.
Deseori primoinfecia HSV2 este asimptomatic sau subclinic trecnd neobservat. Acest
fapt este dovedit de procentul mare (60%) de indivizi seropozitivi pentru HSV2 care nu au avut
niciodat semne de boal. 20% din cei seropozitivi HSV2 excreta intermitent prin secreiile genitale
HSV2 fiind deci excretori asimptomatici i reprezentnd principala surs de infecie.
Meningita limfocitar benign nsoete uneori recurenele genitale HSV2 i mai rar
primoinfecia HSV2.
Meningita HSV2 nu se complic cu encefalita dar are mare tendin spre recurene. Ea are o
evoluie benign, avnd toate caracterele unei meningite virale.
n faa unei meningite limfocitare recureniale benigne, la un bolnav cunoscut cu recurene de
herpes genital, trebuie obligatoriu suspectat etiologia HSV2 i instituit tratament cu Acyclovir.
b) Recurenele HSV2
Riscul de recuren HSV2 n primul an dup primoinfecie este apreciat la 60-90%, dar cea
mai mare parte a puseelor sunt subclinice sau cu simptomatologie nespecific trecnd neobservate.
Frecvena recurenelor este variabil de la un individ la altul, putnd fi uneori lunar.
Recidivele de herpes genital atunci cnd sunt clinic evidente, sunt declanate de factori
favorizanti, asemntori recurenelor HSV1. Ele se manifest prin vulvovaginite, cervicite, balanite,
nsoite de adenopatie satelit. n 50% din cazuri exist o simptomatologie prodromal exprimat
prin disconfort local.
Uneori recurenele genitale se nsoesc de o meningit limfocitar benign recurent.
S-au citat cazuri de eritem polimorf care apare dup fiecare episod de herpes genital.
Leziunile cervicale herpetice recidivante par s induc n timp atipii sau chiar neoplazii de col
uterin.
Uneori, recurenele de herpes genital apar dup fiecare menstr (herpes catamenial).
174
175
176
2.Herpes perioronazal:
tratament episodic al recurenelor
si
profilactic
HSV2
la
- po-200-400 mg x 5/zi- 10 zile
- iv - 5 mg /kg/8 ore -7-10 zile
local unguent 5% - 5 aplicatii /zi - 7 zile
- po- 400-800 mg x 2/ zi- 3-6 luni.
4.Encefalita HSV
- iv - 10 mg /kg/8 ore - 10-14 zile
5.Herpesul neonatal
- iv - 10mg/kg/8 ore - 10-14 zile
6.Varicela
imunocompteni : - toi adolescenii i - po - adult : 800 mg x 5/zi - 7 zile
adulii
- copil > 6 ani : 800 mg x 4 /zi - 5 zile
- toate cazurile secundare i
- copil 2-6 ani : 400 mg x 4 /zi - 5 zile
teriare dintr-un focar.
- copil < 2 ani : 200 mg x 4 /zi - 5 zile
- pacieni cu diabet zaharat,
astm bronsic, ciroza
hepatica, dermatite atopice
- iv - 10 mg/kg/8ore - 7-10 zile
sau care provin din medii
defavorizate.
imunocompromii
7.Herpesul Zoster
imunocompeteni
imunocompromii
Limfocitele B infectate cu EBV exprim la suprafaa lor antigene virale. Aceste noi antigene
de suprafata vor induce activarea i proliferarea unor limfocite T, care se vor transforma n
limfocite T sensibilizate, cunoscute i sub numele de limfocite atipice(LA).
urmtoarele aciuni:
LA exercit
177
innd cont ca mai mult de 50% din cazurile de mononucleoza infecioas sunt atipice sau
inaparente clinic i ca 20-50% din bolnavi rmn timp ndelungat (luni sau ani) excretori salivari de
EBV, se poate deduce c infecia EBV este foarte rspndit.
Transmiterea EBV se face de obicei prin saliva (boala srutului) sau mai rar prin transfuzii
de snge sau grefe de organe.
178
179
infeciilor EBV prelungite a reactivrii lor EBV n cursul imunodepresiilor celulare, precum i
pentru diagnosticul i supravegherea afeciunilor maligne asociate EBV.
TRATAMENT
Nu exista chimioterapice antivirale active in vivo asupra EBV. Corticoterapia este
recomandat atunci cnd apar complicaiile, doza fiind de 1 mg/kg/zi timp de 5 zile apoi scznd
progresiv timp de 10 zile.
3.2.2. MANIFESTRI MALIGNE ASOCIATE (EBV)
a. Limfomul Burkitt (LB)
LB este o proliferare clonal malign de limfocite B, ntlnit n special la copiii (ntre 3 i 10
ani) din Africa de Est i Noua Guinee, zone caracterizate i printr-o mare endemicitate malaric. n
aceste zone geografice LB are caracter endemic fiind cel mai frecvent cancer al copilului. Cnd
apare n alte arii geografice afecteaz de obicei, adulii. Patogenia LB este nc neclar
Clinic: LB africane se manifest prin tumori maxilare la copiii mici i tumori abdominale
(ganglionare sau intestinale) la copiii mari. LB nonafricane se manifest de obicei prin
poliadenopatii i hepatosplenomegalie.
Diagnosticul LB se bazeaz pe: biopsie ganglionar sau hepatic unde se evideniaz
modificri celulare specifice; evidenierea EBV prin culturi de limfocite sau identificarea ADN EBV prin hibridizare molecular sau PCR (polimerase chaine reaction); evidenierea markerilor
serologici ai replicrii EBV, respectiv a unui titru crescut de anticorpi IgG anti VCA i anti EA .
Stadializare i tratament :
stadiile A i B se caracterizeaz prin prezena uneia sau mai multor localizri
extraabdominale;
stadiul C este definit prin apariia unei localizri intraabdominale (rinichi sau gonade);
stadiul D se caracterizeaz prin afectarea mduvei osoase sau a SNC.
Tratamentul const ntr-o chimioterapie intensiv i intermitent cu ciclofosfamida n
monoterapie sau asociata cu metotrexat i vincristina.
n stadiile A i B se obin remisiuni complete i prelungite n 70-80% din cazuri, n timp ce n
stadiile C i D numai n 30-40% din cazuri. Atunci cnd este posibil rezecia chirurgical a unor
tumori abdominale voluminoase prognosticul este mult ameliorat.
b. Carcinomul nazofaringian (CNF)
CNF asociat EBV este un carcinom nedifereniat, care poate fi localizat n orice nivel al
mucoasei nazofaringiene, fiind nsa mai frecvent observat in spaiul postnazal la nivelul fosetei
Rosenmuler.
Distribuia geografic a CNF este urmtoarea: incidena maxim se nregistreaz n China de
Sud (30-80 de cazuri/100.000 locuitori/an); incidena medie (8-12 cazuri/100.000 locuitori/an se
ntlnete n Africa de Nord, Fillipine, Malaezia, bazinul mediteraneean; n restul lumii incidena
este redusa (1 caz/100.000 locuitori/an).
CNF afecteaz de obicei adulii ntre 40-50 ani, fiind de 2-3 ori mai frecvent la brbai.
180
181
- 5% din gravide fac infecii CMV n timpul sarcinii, eliminnd CMV prin secreiile cervicale.
Riscul de infectare a ftului este de 20%, cel mai frecvent pe cale hematogen transplacentar i
mai rar prin contactul cu secreiile mamei n timpul naterii.
- imunodepresia de tip celular permite reactivarea CMV, ceea ce explic incidena crescut a
manifestrilor clinice CMV la bolnavii infectai HIV i la cei care au suferit transplante de organe.
La imunodeprimai sunt posibile i reinfecii CMV.
- CMV este oportunistul cel mai de temut la bolnavii transplantai la care tratamentul cu
Cyclosporina A reduce dramatic imunitatea mediat de limfocitele T, favoriznd infecia cu CMV.
Manifestri clinice la imunocompeteni
- primoinfecia apare la sugar, copil sau adolescent, fiind n marea majoritate a cazurilor
inaparent clinic, evideniabil doar serologi;.
- primoinfecia CMV se poate manifesta prin :
o
- febra n platou, 38-40 C, cu sau fr frisoane care persist mai mult de 15 zile (rareori
mai mult de 3 luni). Ea poate fi nsoit de astenie, artralgii, cefalee, faringit, scdere ponderal.
Examenul clinic este srac. Numai n 25% din cazuri se poate decela adeno-hepato-splenomegalie.
- sindrom mononucleozic. CMV produce 20-50% din sindroamele monocleozice non EBV.
Sindromul mononucleozic CMV este blnd (febra discret, adenohepatosplenomegalie),
complicaiile fiind rare. Hematologic: leucocitoza discret sau moderat cu limfomonocitoz i cu
prezena de limfocite atipice (celule "albastre") n proporie de 10% care persist 15 zile dup
debutul febrei;
- hepatita cu citoliz hepatic moderat (creterea ALAT), de obicei fr icter;
- alte manifestri rareori ntlnite la imunocompeteni: miocardite ,
pericardite, anemii hemolitice, colite pseudomembranoase, colite ulceroase gastrite
hipertrofice, poliradiculonevrite (Guillan Barre);
- posttransfuzional dup 4-6 sptmni poate apre fie o hepatit CMV, fie un sindrom
mononucleozic. Infecia CMV posttransfuzionala poate fi primoinfectie CMV sau reactivare CMV.
b) Manifestari clinice la imunodeprimai
- bolnavii cu imunodepresii celulare fac frecvent infecii infectii CMV severe (fie
primoinfecii, fie reactivri CMV);
- manifestrile clinice CMV cele mai frecvent ntlnite la imunodeprimai sunt corioretinite
CMV, hepatite, colite sau enterocolite ulcerative, esofagite ulcerative;
- bolnavii cu SIDA, n stadii terminale, fac frecvent infectii CMV diseminate cu: retinite
colite, esofagite, pneumonii interstiiale, encefalite, hepatite, glomerulonefrite, afectarea
suprarenalei.
Cele mai frecvente manifestri clinice CMV n SIDA sunt ns corioretinita i colita
ulcerativ. Pneumonia interstiial este mai rar, ea fiind surestimat azi, deoarece prezena CMV n
lichidul de lavaj bronhiolo-alveolar (deseori ntlnite n SIDA) este etichetat ntotdeaun ca
pneumonie CMV.
- bolnavii cu transplante medulare, fac mai ales penumonii interstiiale CMV, deseori fatale.
182
183
TRATAMENT
Antiviralele active pe CMV sunt: Ganciclovirul sau DHPG (Cymevan) i Foscarnetul
(Foscavir). Aceste 2 medicamente sunt indicate numai la imunodeprimai (grefe, SIDA). n SIDA,
datorit aciunii virustatice a acestor preparate se nregistreaz un mare numr de recidive la oprirea
tratamentului motiv pentru care se impune prelungirea tratamentului atta timp ct ne permite
toxicitatea acestora.
PROFILAXIE
- nu exist vaccin anti CMV
- exist imunoglobuline specifice anti CMV, utilizate n scop preventiv sau curativ n
transplantele de organe.
3.4. INFECII CU HHV6, HHV7 i HHV8
HHV6, HHV7, HHV8 sunt 3 herpesvirusuri umane, recent descoperite, a cror implicare n
patologia uman este nc n studiu.
Infecii cu HHV6
ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE, FIZIOPATOLOGIE
HHV6 a fost izolat n 1986 de ctre Salahuddin n limfocitele unor bolnavi de SIDA care
aveau sindroame limfoproliferative. n 1988,Yamanishi a izolat HHV6 din limfocitele a 4 copii care
sufereau de roseol infantum (sau exantemul subit al sugarului).
HHV6 contine un ADN bicatenar (160 kb) a crui structura este foarte asemntoare cu CMV
i HHV7. El are o anvelopa i prezinta o mare variabilitate genetic.
Au fost descrise 2 variante de HHV6: varianta A - izolat numai de la aduli cu SIDA;
varianta B - izolat de la copii cu exantem subit.
HHV6 produce o infecie ubicuitar, majoritatea adulilor posednd anticorpi anti HHV6.
Celulele int HHV6 sunt: limfocitele TCD4 (avnd ali receptori dect HIV), limfocitele
TCD8, limfocitele B, monocite-macrofage, celule NK, megacariocite, celulele glandelor salivare.
HHV6, ca toate herpesvirusurile, produce o infecie cronic latent caracterizat prin:
primoinfecie HHV6 care apare la sugari (exantemul subit sau roseola infantum), afecteaz
limfocitele circulante i este urmat de seroconversie. Dup primoinfectie, HHV6 persist n
organism n stare latent n celulele epiteliale ale glandelor salivare, n rinichi i n celulele
mononucleate sanghine.
Reactivarea HHV6 se produce mai ales n caz de imunodepresie celular, producnd diferite
tablouri clinice.
Calea de transmitere este mai ales salivar (HHV6 persistnd n glandele salivare).
Transmiterea prin transfuzii de snge nu a fost dovedit, n timp ce transmiterea prin grefe de
organe este cert ca i pentru CMV. Este posibil transmiterea transplacentar fr a se cunoate
nc rolul HHV6 n patologia congenital.
184
Primoinfecia are loc dup vrsta de 6 luni, vrsta pn la care copilul are anticorpi de la
mama. Majoritatea primoinfeciilor apar n primul an de via, iar restul pn la vrsta de 3 ani,
astfel nct 90% din copiii de 4 ani au deja anticorpi HHV6.
Primoinfeciile HHV6 apar de obicei ca mici forme epidemice n colectivitile de copii mici.
Clinic
a) Primoinfecia HHV6 este n mod cert reprezentat de exantemul subit al sugarului (ES)
boala cunoscut i sub numele de roseola infantum sau a 6-a boal a copilariei.
ES este o boala benign care apare la sugar, de obicei n primul an de via.
o
Incubaia variaz ntre 5 si 15 zile. Debutul este brusc cu febr cu valori mari (40 C), care
dureaz 4-5 zile. n momentul normalizarii febrei apare o erupie micromaculopapuloas,
rubeoliform sau scarlatiniform, cu elemente de 2-3 mm, localizat mai ales pe gt, trunchi, care se
poate extinde i ctre membre. Erupia dureaz maxim 24-48 de ore, dup care dispare. Uneori
erupia este nsoit de: adenopatii cervicale, discret faringit, otit, catar digestiv discret (grea,
vrsturi, diaree).
1
Deseori febra mare de la debutul bolii, se nsoete de convulsii. Se consider c /3 din
convulsiile febrile ale copilului sub 2 ani sunt cauzate de HHV6.
Recent s-a demonstrat c aceste convulsii nu sunt pur febrile i ca ele s-ar datora unei
suferine SNC (encefalita) cauzate de HHV6, fapt susinut de prezena ADN-HHV6 n LCR-ul
copiilor cu convulsii n cursul ES.
Evoluia este benign, autolimitant, cu vindecare n 6-7 zile (maximum 21 de zile)
La adult, primoinfecia HHV6 este foarte rar ea fiind exprimat printr-un sindrom
mononucleozic sau prin stri febrile cu evoluie rapid favorabil.
Au fost descrise primoinfecii HHV6 manifestate prin hepatite (uneori fulminanate) sau
meningoencefalite, aprute la aduli imunocompetenti.
b) Infecie persistent a HHV6 este asociat de ctre unii autori cu: sindromul de astenie
cronic postinfecioas, boli autoimune (colagenoze, sindromul Sjgren), limfoproliferri
policlonale atipice (APL), limfoame maligne;
c) La imunodeprimai (SIDA, transplante, limfoame), HHV6 este agent oportunist important
determinnd: pneumonii interstiiale severe, hepatite, encefalite, retinite, episoade febrile
neexplicate, limfoproliferri maligne. HHV6 este implicat n fenomenul de rejet al grefei.
Se pare c implicarea HHV6 n diferitele manifestri clinice la imunodeprimai este
subestimat i se recomand cutarea acestuia ori de cte ori este posibil.
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe: izolarea virusului pe culturi celulare, care este
dificil datorit asemnrilor acestuia cu CMV i HHV7; decelarea ADN-HHV6 prin PCR este o
metod sensibil de diagnostic, care ns nu a intrat n practica curent; diagnostic serologic
(imunofluorescenta, ELISA, reacii de neutralizare, Western blot). Din pcate, pentru moment
exist cantiti mici de antigene virale, motiv pentru care serologia HHV6 nu este nc foarte
accesibil.
185
TRATAMENT
In vitro Gancyclovirul i Foscarnetul sunt active pe HHV6, fiind indicate la bolnavii
imunodeprimai.
Infecii cu HHV7
ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE, FIZIOPATOLOGIE
HHV7 a fost izolat n 1991 de ctre Frenkel n limfocitele CD4 ale unui adult sntos.
Ulterior HHV7 a fost izolat de la aduli cu sindrom de astenie cronic.
Structura i caracteristicile HHV7 nu sunt suficient cunoscute, motiv pentru care majoritatea
studiilor asupra HHV7 sunt seroepidemiologice.
Recent, HHV7 a fost izolat din limfocitele unui copil care avea tablou clinic tipic de exantem
subit (ES).
Acest copil avusese 2 episoade tipice de ES n interval de 2 luni. n timpul primului episod ES
s-a izolat HHV6, iar n al doilea HHV7. Astfel s-a demonstrat c primoinfecia HHV7 are acelai
tablou clinic cu cea HHV6, fiind reprezentat de ES.
Studiile seroepidemiologice au aratat c seroconversia HHV7 are loc mai trziu dect cea
HHV6. Totui, 75% din copii sub 3 ani poseda anticorpi anti HHV7, deci primoinfecia HHV7 are
loc tot n primii 3 ani de via.
Calea de transmitere a HHV7 pare s fie tot salivar,virusul fiind frecvent izolat n saliva
adulilor sntoi. Sunt posibile i alte ci de transmitere.
Exist actualmente insuficiente date referitoare la celulele int, sediul latentei, cauzele
reactivrii, manifestrilor clinice de reactivare, dar se presupune c exist mari similitudini ntre
HHV6 i HHV7 .
Recent s-a demonstrat c HHV7 ar putea inhiba multiplicarea HIV. Cele dou virusuri par s
aibe aceeai receptori celulari, reprezentai de moleculele CD4. n acest fel poate apare un fenomen
de competiie asupra receptorilor, ntre HIV i HHV7, fapt soldat cu scderea penetrrii HIV n
celule i implicit blocarea replicrii acestuia.
Clinic
Dac primoinfecia HHV7 este n mod cert reprezentat de un episod de exantem subit
(identic cu cel indus de HHV6) restul manifestrilor clinice HHV7 sunt mai puin clare, fiind
probabil similare celor HHV6.
Se pare c HHV7 are i el rol de oportunist la imunodeprimai (SIDA, transplante) fiind
implicat probabil ntr-o serie de manifestri clinice ale acestora, implicit n sindroame
limfoproliferative.
Multi autori considera ca HHV7 este responsabil de sindromul de astenie cronic
postinfecioas.
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe teste serologice similare celor pentru HHV6.
TRATAMENT
HHV7 este i el sensibil in vitro la Acyclovir , Gancyclovir i Foscarnet.
Infecii cu HHV8
186
HHV8 a fost foarte recent descris (1995), fiind numit iniial herpes virus asociat sarcomului
Kaposi (KSHV). Sarcomul Kaposi (SK) este cel mai frecvent cancer al bolnavilor cu SIDA
afectnd 15-20% din acetia.
Recent, n 1995, Institutul de cercetare a cancerului din Londra, a sugerat etiologia herpetic a
SK decelnd un nou herpesvirus numit initial KSHV i etichetat ulterior ca HHV8.
S-a ratat c peste 55% din bolnavii infectai HIV, la care s-a izolat HHV8, au sau vor face SK
n urmtoarele luni. La indivizii sntoi nu s-a decelat HHV8, ns el a fost izolat la 52% din
bolnavii SIDA cu SK i la 8 % din cei fr SK. Sunt necesare studii suplimentare pentru
confirmarea acestei ipoteze.
3.5. SINDROMUL MONONUCLEOZIC
Dr. Sorin tefan Aram, dr. Victoria Aram , Conf. Dr. Madelena I. Drgan
Definiie
Sindromul mononucleozic (SMN) este un sindrom citohematologic, plurietiologic,
caracterizat prin apariia unor anomalii hematologice (Tabel 3.3).
TABEL 3.3 Anomalii hematologice din sindromul mononucleozic
Leucocitoz
Variabil n funcie de etiologia SMN
Limfomonocitoz
50 80% din totalul leucocitelor (4 000
limfocite/mm3; 1 000 monocite/mm3)
Neutropenie relativ
Inversarea formulei leucocitare n favoarea
limfomonocitelor
Limfocite atipice
Limfocite mari (15 25 m), cu citoplasma intens
bazofil, cu aspect limfoblastoid. Prezente
ntotdeauna n SMN, n proporii variabile
Mielograma
Mduv hipercelular. Celule mononucleare
atipice (10%), asemntoare celor din periferie
Eritrocite/Trombocite
Valori i aspect normale
ETIOLOGIE
Etiologia este foarte variat. Principalele cauze ale SMN sunt prezentate n tabelele 3.4 i 3.5
TABEL 3.4 Principalele cauze de sindrom mononucleozic (I)
1. Infectii virale
Virus Epstein-Barr (VEB)
Virus citomegalic (CMV)
Virusul imunodeficienei umane
dobndite (HIV/ VIH)
Virus rubeolic
Virus urlian
Adenovirusuri
Virus varicelozosterian (VVZ)
Virusuri hepatitice
2. Infectii cu protozoare
Toxoplasma gondii
187
Bruceloza
Listerioza
Febra tifoida si alte salmoneloze
sistemice
Rickettsioze (R. sennetsui)
Sifilis secundar
Fenilbutazon
Hidantoin
Benzodiazepin
Sulfamide
PAS
Agranulocitoz toxic
Aplazie medular toxic
Virusuri necunoscute?
188
189
190
IgM
Interpretare
10 UI
Negativ
Subiect neinfectat,
neprotejat
10 300 UI
Negativ
3003.000 UI
Negativ
0 300 UI
Pozitiv
300 3.000 UI
Pozitiv
191
Repetarea reaciilor
serologice
Supraveghere
serologic lunar, n
caz de sarcin
Inutil
Indispensabil pentru
urmrirea titrului de
anticorpi
Indispensabil pentru
urmrirea titrului de
anticorpi
Indispensabil pentru
urmrirea titrului de
anticorpi
Dup 2 8 sptmni de la momentul infectant cu VIH (HIV), n 20% din cazuri, apare un
tablou clinic, care sugereaz primoinfecia: febr (30 400C), astenie fizic, cefalee, mialgii,
artralgii, angin, micropoliadenopatie, splenomegalie, RASH cutanat, mai rar meningit limfocitar.
SMN este discret sau franc, deseori cu creterea transaminazelor.
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe evidenierea seroconversiei VIH (HIV), care are loc la 8
12 sptmni dup momentul infectant.
5. Alte condiii etiologice care pot genera apariia unui SMN
Unele infecii bacteriene cu parazitism intracelular facultativ, unele infecii virale (altele dect
cu VEB, CMV sau VIH [HIV]), unele medicamente, ca i faza de regenerare dup o agranulocitoz
sau aplazie medular pot determina apariia unui SMN.
II. SINDROM MONONUCLEOZIC LA PACIENI
CU IMUNODEPRESIE CELULAR
La imunodrepimai prin infecie cu VIH (HIV), limfoame hodgkiniene sau nehodgkiniene,
corticoterapie, chimioterapie, transplante etc., principala cauz de SMN este reprezentat de
primoinfecia sever sau reactivarea infeciei cu virus citomegalic.
Tablou clinic: febr prelungit (uneori cu caracter septicemic) i multiple afectri viscerale
(pneumonie interstiial, hepatit, colit sau esofagit ulcerativ, encefalit, retinit etc.). evoluia
este ntotdeauna grav cu letalitate foarte mare.
SMN apare inconstant, este discret, deseori fiind nsoit de anemie, neutropenie,
trombocitopenie.
Diagnosticul etiologic este dificil (Primoinfecia cu CMV).
III. SINDROM MONONUCLEOZIC DUP TRANSFUZII
DE SNGE SAU GREFE DE ORGAN
Dup 15 30 zile de la o transfuzie abundent cu snge proaspt, o intervenie chirurgical pe
cord deschis cu circulaie extracorporeal, precum i dup grefe de organ (rinichi, mduv), poate
s apar un SMN.
Agenii etiologici ai SMN posttransfuzionale sunt: CMV (cel mai frecvent ntlnit), VEB,
VIH (HIV), virusurile heaptitice B, C i D.
Tablou clinic: febr prelungit, i/sau adeno-hepato-splenomegalie. SMN tipic.
Mecanismul, prin care apare SMN posttransfuzional cu CMV, este neclar; exist urmtoarele
ipoteze:
Primoinfecia cu CMV la transfuzat, produs de leucocitele infectate cu CMV din sngele
donatorului;
Reactivarea CMV latent la receptor, ca urmare a reaciilor imune secundare transfuziei.
Evoluia SMN posttransfuzional este spontan favorabil n cteva spttmni.
Diagnostiul etiologic (Primoinfecia cu CMV).
192
4. INFECII RESPIRATORII
4.1. VIROZE RESPIRATORII
Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan
GENERALITI
Virozele respiratorii determin o morbiditate foarte mare n zonele temperate i reprezint
peste 50% din bolile acute dintr-un an. Ele afecteaz n special copiii care fac 6 7 episoade pe an;
ele reprezint 60 70% din morbiditatea anual la copii.La aduli determin aproximativ 75% din
acutizrile BPOC.
Infeciile respiratorii virale repetate pot duce la bronectazii, scleroemfizem pulmonar, astm
bronic. De asemeni unele virusuri (adenovirusuri) au potenial oncogen.
ETIOLOGIE
Exist peste 200 de virusuri cu tropism respirator din care mai importante sunt:
a) virusuri cu afinitate primar respiratorie: v. gripale, v. paragripale, adenovirusuri (42 de
tipuri), v. sinciial respirator, reovirusurile, rinovirusurile, coronavirusurile. Aceste virusuri se
multiplic n celulele tractului respirator i determin o boal cu simptomatologie predominant
respiratorie.
b) virusuri cu afinitate secundar respiratorie enterovirusuri : v. poliomielitic, v.
coxsackie A, B, v. echo.
c) virusuri cu poarta de intrare respiratorie, dar care determin boli generale: v. rubeolic,
v. rujeolic, v. urlian, v. varicelo-zosterian, v. citomegalic, v. mononucleozei infecioase.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
Aceste virusuri ptrund n celulele tractului respirator preferenial pe segmente ci aeriene
superioare i inferioare, determinnd anumite particulariti ale afeciunilor respiratorii. De exemplu
rinovirusurile se localizeaz la nivelul mucoasei nazale, iar virusul sinciial respirator la nivelul
bronhiolelor.
Virusurile se multiplic n celulele mucoasei respiratorii, unde distrug epiteliul i scad
rezistena local. Leziunile epiteliului respirator constituie poart de intrare pentru bacterii.
Cea mai important linie de aprare a organismului fa de aceste virusuri este dat de
imunoglobulinele A secretorii i producia local de interferon.
SPECTRU CLINIC
Spectrul clinic ale virozelor respiratorii este foarte larg.
De asemenea trebuie avut n vedere c acelai virus poate determina mai multe sindroame
clinice, iar acelai sindrom clinic poate fi determinat de mai multe virusuri.
Se utilizeaz de obicei clasificarea n funcie de segmetul tractului respirator
predominant afectat:
- Infecii ale cilor aeriene superioare: rinita acut, faringita, amigdalita, febra faringoconjunctival, laringita, epiglotita, laringo-traheo-bronita.
- Infecii ale cilor aeriene inferioare: bronita acut, broniolita acut, pneumonia.
- Infecii ale ntregului tract respirator: gripa.
1. Conjunctivite virale adenovirusurile tip 3, herpesvirusurile, v. rujeolic.
193
194
teste cu anticorpi fluoresceni. Examenele paraclinice complementare, care sunt orientative, sunt:
hemoleucograma, examene radiologice, examene citologice, examene histopatologice.
Totui numai la 60% din virozele respiratorii poate fi stabilit cu certitudine etiologia, chiar
folosind toate mijloacele de diagnostic.
PROGNOSTIC
Prognosticul este, n marea majoritate a cazurilor, favorabil. Prognostic sever au crupul viral
i broniolita acut .
TRATAMENT
Tratamentul etiologic poate fi aplicat n foarte puine cazuri: gripa, infecia cu v. sinciial
respirator, v. herpetice.
Tratamentul este n general simptomatic: antitermic, antiinflamator, antitusiv sau mucolitic i
expectorant etc.
De asemenea tratamentul trebuie adaptat formei clinice a bolii. n formele severe se face
tratament patogenic cu glucocorticoizi pe cale parenteral, de susinere a funciilor vitale, de
reechilibrare hidroelectrolitic.
PROFILAXIE
Avnd n vedere multitudinea virusurilor implicate, o profilaxie specific este greu de realizat.
Vaccinarea este utilizat n cazul anumitor boli, cu etiologie bine precizat: gripa, rujeola, rubeola,
varicela, oreionul i este n curs de cercetare pentru alte afeciuni: guturaiul, infeciile paragripale,
infecia cu v. sinciial respirato. n cazul virozelor respiratorii profilaxia se bazeaz pe msuri
nespecifice :
- Evitarea surselor de infecie, i evitarea n cursul epidemiilor a aglomeraiei.
- Limitarea cilor de transmitere prin msuri de igien personal (folosirea batistelor
individuale, de unic folosin, purtarea mtilor de ctre personalul medical).
4.1.1. RCEALA COMUN ( GUTURAIUL)
DEFINIIE
Guturaiul sau rceala comun este un sindrom cataral uor, autolimitat, determinat de o
multitudine de virusuri. Este cea mai frecvent boal acut. Foarte rar se poate complica cu infecii
bacteriene ale sinusurilor i urechii medii.
ETIOLOGIE
Virusurile care determin guturaiul fac parte din 5 familii: myxovirusuri, paramyxovirusuri,
adenovirusuri, picornavirusuri i coronavirusuri.
Rinovirusurile, care fac parte din familia picornavirusuri, produc aproximativ 40% din
guturaiul adulilor i 5% din cel al copiilor. Ele au 100 de serotipuri. Rinovirusurile sunt virusuri
ARN, de dimensiuni foarte mici, rezistente la eter i care sunt inactivate la pH sczut.
Coronavirusurile reprezint peste 10% din cauzele rcelilor i au cel puin 3 serotipuri.
Aceste virusuri au la exterior o proiecii aciculare cu aspect de coroan i au dimensiuni mari.
Din cadrul paramyxovirusurilor, sunt implicate n etiologia corizei v. paragripale( 4
serotipuri) i v. sinciial respirator (2 serotipuri).
195
196
197
Virusul gripal sau myxovirus influenzae face parte din genul Influenza virus, familia
Orthomyxoviridae. Exist 3 tipuri de v. gripale A, B, C clasificate n funcie de tipul antigenic de
ribonucleoprotein din structura virionului.
Virionul este sferic i are un diametru de 80 100 nanometri.
Structura virusului gripal este reprezentat de nveliul viral i nucleocapsida viral:
a) nveliul este format dintr-un bistrat lipidic, care prezint la exterior dou tipuri de
glicoproteine cu aspect de proeminene aciculare: hemaglutinina (H) i neuraminidaza (N).
Hemaglutinina este o glicoprotein aflat la suprafaa virusului care determin aglutinarea
eritrocitelor umane. Ea are rol n ataarea virusului de membrana celulei gazd.
Hemaglutinina este un antigen major al virusului gripal. Ea are doi determinani antigenici:
unul comun de subtip i unul specific de tulpin. Hemaglutinina poate prezenta variaii antigenice.
Ea determin apariia anticorpilor specifici antihemaglutinina cu rol protector, de inhibare a iniierii
infeciei i a fenomenului de hemaglutinare (HAI).
Neuraminidaza este cea de-a doua glicoprotein important de la suprafaa virusului gripal.
Ea determin liza legturilor acidului neuraminic din mucusul tractului respirator, favoriznd astfel
ataarea virusului. De asemenea are rol n eliberarea virionului din celula infectat. Ea confer
infeciozitate i capacitatea de a se rspndi rapid de la o celul la alta a virusului.
Este i ea un antigen major al virusului gripal i prezint doi determinani: unul comun de
subtip i unul specific de tulpin. Anticorpii care apar fa de neuraminidaz nu sunt neutralizani,
dar limiteaz severitatea infeciei.
Cele dou glicoproteine au mai multe subtipuri n funcie de care fiecare tip de virus gripal se
mparte n subtipuri. De exemplu pentru tipul A exist 3 subtipuri de hemaglutinin notate H1, H2,
H3. i 2 subtipuri de neuraminidaz notate N1 i N2.
Proteina M (matrix) este situat pe faa intern a bistratului lipidic i are rol n asamblarea
virionului n interiorul celulei gazd.
b) nucleocapsida conine materialul genetic viral (ARN) i polimerazele virale. Ea reprezint
antigenul specific de tip dup care se clasific virusurile gripale n cele 3 tipuri (A, B, C). La nivelul
genomului viral n cursul asamblrii virionului pot apare rearanjri ale segmentelor de ARN viral cu
apariia variaiilor antigenice.
Denumirea tulpinilor de virus gripal dup:
tipul antigenic al ribonucleoproteinei (A, B, C);
originea geografic (ar, localitate);
numrul de ordine;
anul primei izolri;
subtipul de hemaglutinin i neuraminidaz.
De exemplu: A/England/42/72 (H3N2).
Virusul gripal are activitate toxic evideniat prininoculri la animale, la care apar
manifestri caracteristice: leucopenie, neutropenie, miocardit.
Cultivarea virusului se poate face pe ou embrionat sau pe celule renale de maimu Rhesus.
198
Virusul gripal poate fi distrus de: lumin, razele UV, uscciune, ageni chimici (fenol,
formol), ageni oxidani, cldur.
EPIDEMIOLOGIE
Virusul gripal este caracterizat printr-o mare frecven a variaiilor antigenice: anuale n cazul
tipului A, mai rar n cazul tipului B i niciodat n cazul tipului C.
Modificrile antigenice duc la apariia de variante ale virusului gripal fa de care populaia
prezint un grad sczut sau nu prezint imunitate, determinnd apariia epidemiilor i pandemiilor.
Variaiile antigenice pot apare la nivelul oricrei proteine virale, dar sunt mai frecvente la nivelul H
i N.
Variaiile antigenice apar prin dou mecanisme:
1. antigenic drift (alunecare)-sunt modificri relativ minore ale antigenelor virale n cadrul
unui subtip. Ele apar prin mutaii la nivelul genelor care codific H sau N determinnd modificri
ale structurii acestor proteine (de obicei unul sau doi aminoacizi). Fa de acest nou virus exist o
imunitate parial astfel c este favorizat transmiterea lui fa de virusul vechi i apar epidemiile.
2. antigenic shift (salt) sunt modificri majore ale antigenelor virale cu apariia unui nou
virus pentru care nu exist imunitate. Apar prin introducerea unui nou segment de ARN, ceea ce
duce la apariia unei noi glicoproteine de suprafa; noul segment apare prin rearanjare genetic.
Aceasta se poate obine n laborator pe culturi celulare i este necesar pentru realizarea vaccinului.
In natur rearanjarea genetic are loc la o gazd intermediar, de obicei porcul, prin rearanjare
genetic ntre virusul gripal uman i virusul gripal aviar. Acest nou virus poate determina apariia
pandemiilor.
Epidemia de grip are un aspect caracteristic: incidena crete rapid ntr-o regiune (localitate,
ora, ar), atinge un vrf epidemic n 2 3 sptmni i descrete treptat n 5 6 sptmni. Ea se
oprete naintea infectrii tuturor celor receptivi.
Primul indiciu al apariiei unei epidemii de grip este creterea numrului de boli febrile
respiratorii la copii, apoi crete incidena la aduli, apoi crete numrul de internri pentru
pneumonii, acutizarea bolilor pulmonare cronice, crup, insuficien cardiac congestiv. Cel mai
specific indicator al epidemiei de grip este creterea numrului de decese prin pneumonie (excesul
de mortalitate), dar este un indicator tardiv. n zonele tropicale cazurile de grip apar pe tot
parcursul anului.n zonele temperate epidemiile apar n sezonul rece (decembrie aprilie). De
obicei cuprind 10-30% din populaie.
Epidemiile pot fi determinate de tipul A, la 2-3 ani sau de tipul B, la 4-6 ani.
Pandemiile de grip sunt determinate de un virus nou, pentru care nu exist imunitate. Toate
pandemiile din acest secol au nceput n China de unde s-au rspndit spre Est i spre Vest. n
China, virusul gripal este izolat de la bolnavi pe tot parcursul anului i locuind mpreun omul,
porcii i psrile favorizeaz reasamblarea genetic a virusurilor gripale umane i aviare la porc.
Pandemiile apar la 20-40 de ani i cuprind 50-75% din populaie. Din 1510 au fost 31 de
pandemii. n secolul nostru au fost 5 pandemii n 1900, 1918 ( cnd au fost 21 milioane de mori),
1957( determinate de subtipul A1 H2N2), 1968 ( determinat de varianta Hong Kong H3N2), 1977.
Sursa de infecie este omul bolnav(infecii aparente sau inaparente) sau purttorul sntos.
199
200
pulmonar acut infecios (insuficien respiratorie, facies heliotropic cianoz lilas, colaps, tuse cu
expectoraie mucosanguinolent, raluri subcrepitante, apare la 24 h de la debut), pneumonie de
suprainfecie bacterian cu Haemophilus influenzae, pneumococ, streptococ, stafilococ, Klebsiella,
acutizarea BPOC.
Complicaiile cardio-vasculare prezente n grip sunt: colaps, miocardit de gravitate
variabil, pn la moarte subit, insuficien circulatorie periferic.
Complicaiile neurologice: encefalit prin congestie masiv cerebral, mielit, paralizii de
nervi periferici, sindrom Reye.
Sindromul Reye este o complicaie a gripei ,dar i a altor infecii virale tratate cu aspirin (dar
i fr) ,care apare la copii ntre 2 i 16 ani,cu mortalitate mare (10-40 %).Clinic iniial apar
simptome de IACRS, greuri, vrsturi. Dup 1-2 zile apar tulburri de contien: letargie, delir,
obnubilare, convulsii, stop respirator, hepatomegalie. Examenele de laborator arat :amoniemie
(peste 300 g/dl risc mare de deces i sechele neurologice), hipoglicemie, creterea
transaminazelor, CPK,LDH, hipoprotrombinemie; puncia lombar este de obicei normal.
Alte complicaii care pot greva evoluia gripei sunt: otit, angin, sinuzit, orhit, tiroidit,
nevrit optic, nevrit auditiv, parotidit, rabdomioliz acut (mialgii, mioglobinurie, creterea
enzimelor musculare).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator (de obicei teste
serologice).
Diagnosticul de laborator cuprinde :
Hemoleucograma arat: leucopenie cu limfocitoz, hipo sau aneozinofilie.
Izolarea virusului se poate face din exudatul nazal, faringian sau sput pe culturi celulare (ou
embrionat) unde se evideniaz efectul citopatic sau se face identificarea virusului gripal prin
hemadsorbie.
Diagnosticul serologic pe seruri perechi se face cu: reacia de hemaglutinoinhibare (reacia
Hirst), reacia de fixare a complementului, imunofluorescen cu anticorpi marcai (rapid), ELISA,
Polymerase chain reaction.
Rinocitodiagnosticul gripei const n evidenierea celulelor epiteliale cilindrice degenerate,
descuamate, provenind din epiteliul mucoasei nazale. Evidenierea acestor celule se face pe
amprente din secreiile meatului inferior nazal care se coloreaz cu coloraia Pavlovski i se
examineaz la microscipul optic. Astfel se pun n eviden incluziile gripale, care sunt structuri
ribonucleice. Testul este pozitiv la 80% din cazurile de grip.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial se face cu alte viroze respiratorii, precum i cu alte boli febrile.
PROGNOSTIC
Prognosticul formei simple de boal este favorabil.
Formele hipertoxice evolueaz spre exitus.
Prognosticul este rezervat la anumite categorii de bolnavi (cu risc crescut): gravide, sugari,
tarai ( boli cronice pulmonare, cardiovasculare, hepatice).
201
202
Vaccinul cu virus viu atenuat este nc n studiu. Acest vaccin are avantajul administrrii
intranazale. El poate da forme uoare de boal, dar nu i la contacii celor vaccinai. Determin
apariia anticorpilor nazali i serici. Nu poate fi administrat la copii, gravide, tarai.
Chimioprofilaxia se poate face cu amantadin sau rimantadin. Amantadina se administreaz
n doze de 100mg x2 zilnic.
Profilaxia nespecific const n msuri generale de igien personal i colectiv, educaia
populaiei. Pentru a mpiedica extinderea epidemiilor bolnavii trebuie izolai la domiciliu n cazul
formelor uoare i medii, sau la spital n cazul gripei severe sau complicate sau n cazul persoanelor
cu ric crescut ( extreme de vrst, tarai).
Administrarea de interferon recombinant 2 intranazal n scop profilactic n grip, dar i n
alte viroze, este foarte costisitoare. Reaciile adverse sunt : iritaii ale mucoasei nazale, epistaxis.
4.1.3. INFECIILE PARAGRIPALE
DEFINIIE
Infeciile paragripale sunt infecii comune, cu spectru clinic variat, de la manifestriuoare
pn la crup viral la copil sau pneumonie.
Virusurile paragripale determin, n periode nonepidemice, 20% din infeciile respiratorii
acute la copil i 10% la adult.
ETIOLOGIE
Virusurile paragripale fac parte din genul Paramyxovirus. Sunt cunoscute 4 tipuri de
virusuri care determin mbolnviri la om. Exist i tipuri animale neinfectante pentru om.
Genomul acestor virusuri este un lan monocatenar de ARN care mpreun cu
nucleoproteinele formeaz nucleocapsida.
La exterior au un nveli lipidic n care sunt inserate glicoproteinele HN i F i proteina M.
Glicoproteina hemaglutinin-neuraminidazic (HN) are rol n legarea de celula gazd (prin
intermediul acidului sialic din membrana celulelor epiteliale) i are i activitate neuraminidazic.
Proteina F este implicat n fuziunea virion-celul gazd, etap obligatorie pentru ptrunderea n
celula epitelial. De asemenea este implicat n procesul de fuziune dintre celulele epiteliale
infectate din culturi, respectiv, formarea sinciiilor care este efectul citopatic caracteritic virusurilor
paragripale, precum i de hemoliza eritrocitelor.
Virusurile paragripale au antigene specifice de tip, ceea ce permite clasificarea n 4 tipuri,
notate cu 1,2,3,4, cu ajutorul anticorpilor monoclonali i policlonali. n cadrul fiecrui tip exist
variaii antigenice asemntoare celor ale virusurilor gripale, astfei nct tulpinile izolate cu mai
muli ani n urm difer de cele recente, ceea ce pune probleme de eficien a vaccinurilor utilizate.
Cultivarea acestor virusuri se face pe culturi de celule renale umane sau de maimu. Efectul
citopatic caracteristic este de formarea de sinciii.
EPIDEMIOLOGIE
Infeciile paragripale sunt rspndite pe tot globul, producnd 1/3 din totalul infeciilor cilor
aeriene inferioare dintr-un an la copii sub 5 ani. De asemenea pot determina infecii ale cilor
203
204
COMPLICATII
Infeciile paragripale se pot complica, cel mai frecvent, cu suprainfecii bacteriene.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator cuprinde: izolarea virusului din secreiile nazale i orofaringiene
(este scump i greu de realizat), evidenierea prin imunofluorescen (rapid), evidenierea
antigenelor virale prin electroimunelectroforez, teste imunoenzimatice, teste serologice (reacia de
fixare a complementului, de hemaglutinoinhibare, de seroneutralizare).
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferenial se face cu celelalte viroze respiratorii i alte boli febrile.
PROGNOSTIC
Prognosticul este n general favorabil, excepie fac formele severe de infecii paragripale
(crup, broniolit) i infeciile la imunodeprimai.
TRATAMENT
Nu exist tratament etiologic. S-a ncercat tratament cu Ribavirin care s-a dovedit activ pe
v. paragripale in vitro i in vivo. Administrarea se face n aerosoli. Rezultatele sunt n curs de
evaluare.
Tratamentul de imunostimulare nespecific cu citokine: Interferon, factorul de stimulare al
coloniilor de granulocite, interleukina 1 este, de asemenea, n curs de evaluare i este indicat la
persoanele imunodeprimate.
Este util tratamentul simptomatic cu antitermice, antiinflamatoare, mucolitice, expectorante.
Tratamentul antibiotic este indicat numai n cazul suprainfeciilor bacteriene.
PROFILAXIE
Profilaxia specific cu vaccin inactivat nu s-a dovedit eficient. Sunt n curs de evaluare
vaccinuri ce conin glicoproteinele virale de suprafa obinute prin recombinare genetic.
Profilaxia nespecific este cea care poate fi folosit pe scar larg.
4.1.4. ADENOVIROZE
DEFINITIE
Adenovirozele sunt infecii acute ale tractului respirator, ale conjunctivelor determinate de
adenovirusuri.
ETIOLOGIE
Se cunosc 47 tipuri de adenovirusuri. Ele au un genom format din ADN care este nconjurat
de o capisd format din 252 de capsomere dispuse n form de icosaedru.
Adenovirusurile prezint un antigen de grup (comun tuturor tipurilor) evideniat prin reacia
de fixare a complementului i un antigen de tip evideniat prin seroneutralizare i
hemaglutinoinhibare. De asemenea au proprieti hemaglutinante.
Se cultiv numai pe culturi de esuturi (celule epiteliale umane, celule He-La, celule de rinichi
de maimu) i determin modificri citopatice caracteristice: mase bazofile i granule Feulgenpozitive, cu aspect de fagure de miere.
205
Aceste virusuri sunt rezistente n mediul extern: apa bazinelor, instrumente medicale.
Infecia cu adenovirusuri determin tumori la animalele de laborator (tipuri oncogene: 3, 5, 7,
12, 18, 31) i pot determina infecii latente n esuturile limfoide.
EPIDEMIOLOGIE
Adenovirusurile sunt rspndite pe ntregul glob.
Infecia primar cu adenovirusuri are loc n primii ani de via. Studiile serologice arat
prezena anticorpilor la majoritatea copiilor peste 10 ani.
Tipurile 1, 2, 5, 6 determin infecii sporadice, mai des latente, ale amigdalelor i vegetaiilor.
Tipurile 3, 4, 5, 7, 18, 21 determin epidemii de boli respiratorii la tineri (militari). Tipurile 8 i 19
determin conjunctivite la aduli, iar tipurile 11 i 21 determin infecii urinare joase la copii.
Tipurile 40 i 41 determin gastroenterite i pneumonii la copii.
Imunitatea este dat de anticorpii serici neutralizani care pot persista zeci de ani. Anticorpii
fixatori de complement dispar la un an dup infecia acut.
PATOGENIE
Adenovirusurile ptrund n organism, cel mai frecvent, pe cale respiratorie, dar i pe cale
conjunctival.
Ele au tropism pentru esutul limfatic determinnd uneori infecii latente, care se pot reactiva
determinnd infecii grave endogene n cazurile de imunodepresie marcat.
Experimental a fost dovedit c adenovirusurile sunt oncogene pentru animalele de laborator
(sarcom la hamsteri nou nscui), dar nu a fost dovedit i la om.
TABLOU CLINIC
Adenovirozele au un mare polimorfism clinic.
Infecii ale cilor aeriene superioare: rinit, laringit, laringo-traheo-bronit. Incubaia este
de 5 7 zile. Principalel semne clinice sunt: febr, frisoane, obstrucie nazal, coriz, tuse, rinoree,
adenopatie regional, dureri toracice, raluri bronice, dispnee. n laringite apare rgueal, voce
stins, iar la copilul mic, dispnee. Evoluia este favorabil n 3 5 zile.
Pneumonia adenoviral reprezint 10 20% din adenoviroze i are caracter de pneumonie
interstiial. La copii mici i sugari pot apare forme severe, chiar deces. Poate fi urmat de
bronectazie.
Sindromul de tuse convulsiv este determinat de tipurile 1, 2, 3, 4, 5 i clinic nu poate fi
difereniat de infecia cu Bordetella. Diagnosticul diferenial se face pe baza testelor serologice.
Faringoamigdalita acut este produs de tipurile 1 7 de adenovirusuri. Debutul este brusc
cu febr (390C) care dureaz 4 6 zile i este nsoit de, disfagie, cefalee, tuse, rinoree, obstrucie
nazal, adenopatie cervical.
Infecii latente pot apare la copilul mic i sunt determinate de tipurile 2, 3, 5. Se manifest ca
faringit cronic, adenit i amigdalit cronic.
Febra faringoconjunctival apare, n deosebi, vara i se manifest ca faringit asociat cu
conjunctivit unilateral sau bilateral. Conjunctivita apare la 2 3 zile de la debut, este de tip
folicular, nepurulent. Pleoapele sunt tumefiate i sclera este injectat. Evoluia este favorabil, fr
sechele.
206
207
Serotipuri
3, 7, 21, 30
1, 2, 5
1, 2, 4, 5, 6
3, 7
11, 21
2, 3, 5, 40, 41
1, 2, 4, 5
2, 6, 7, 12
3, 4, 7
3, 4, 7
8, 19, 31
5, 31, 34, 35
39, 42 47
7, 12, 32
COMPLICATII
Cele mai frecvente complicaii sunt suprainfeciile bacteriene: otit, amigdalit, bronit,
pneumonie mixt.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date clinice, epidemiologice i de laborator.
Diagnosticul de laborator cuprinde: izolarea adenovirusurilor din secreiile nasofaringiene,
sput, secreii conjunctivale, fecale, vegetaii adenoide, amigdale, ganglioni mezenterici, pe culturi
de celule i identificare prin reacia de fixare a complementului i seroneutralizare. Testele
serologice pe seruri perechi care pot fi utilizate sunt: reacia de fixare a complementului, de
seroneutralizare, de hemaglutinoinhibare, ELISA, teste radioimunoenzimatice.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferenial de face cu alte viroze respiratorii, cu alte pneumonii atipice (ornitoza,
febra Q), tusea convulsiv.
Conjunctivita trebuie difereniat de: difteria conjunctival, boala Reiter, alte conjunctivite
bacteriene, cheratita herpetic.
PROGNOSTIC
Prognosticul este n general favorabil, cu excepia pneumoniilor copilului mic, care pot fi
letale i a infeciilor la imunodeprimai.
TRATAMENT
Nu exist tratament antiviral, de aceea se face doar tratament simptomatic.
PROFILAXIE
Profilaxia specific se face prin vaccinare cu vaccin inactivat prin formol, care este indicat
numai copiilor i adulilor tineri aflai n colectiviti (cree, internate, coli, cmine, uniti
militare). Vaccinul poate fi administrat oral sau parenteral. Vaccinarea este limitat datorit
oncogenitii adenovirusurilor. Sunt n studiu vaccinuri obinute prin recombinare genetic care s
conin numai antigenele capsidei, nu i ADN-ul viral.
Profilaxia nespecific const n izolarea bolnavilor, dezinfecia apei din bazinele de not,
tehnici de asepsie n spitale ca dezinfecia intrumentelor medicale (termometre etc.) mai ales n
serviciile de oftalmologie.
4.1.5. INFECTII CU VIRUSUL SINCITIAL RESPIRATOR
DEFINITIE
Infeciile cu virusul sinciial respirator sunt infecii acute ale aparatului respirator, cu caracter
endemo-epidemic, manifestate clinic prin bronsiolit si pneumonii la sugari si copii mici si prin
afectiuni usoare ale cilor aeriene superioare la adulti.
V. sinciial respirator este cea mai frecvent etiologia a infeciilor cilor aerene inferioare la
copii.
ETIOLOGIE
Virusul sinciial respirator (VSR) face parte din familia Paramyxoviridae, genul
pneumovirus.
208
209
PATOGENIE
VSR este singurul agent patogen respirator care produce o boal grav dei exist anticorpi
specifici materni. Infeciile cu VSR sunt mai grave la copiii imunizai cu vaccin inactivat sugernd
un mecanism alergic. Un rol important n patogenia bolii joac prezena anticorpilor de tip IgG i
IgE, n timp ce imunitatea celular prin limfocite T este deprimat.
Manifestrile severe pot fi explicate prin infectarea cu cantiti mari de virus asociat cu
specificul anatomic al cilor aeriene ale sugarului.
TABLOU CLINIC
Infecia primar se manifest ca infecie a cilor aeriene inferioare: pneumonie, broniolit,
traheobronit, i mult mai rar ca infecie a cilor aeriene superioare.
Incubaia este de 3 7 zile. Debutul se manifest prin rinoree, subfebr, apetit diminuat.
Perioada de stare n forma medie a bolii se caracterizeaz prin afectare laringian, tuse,
wheezing, tahipnee, otit medie, radiografie pulmonar normal. n forma sever de boal, apar
dispnee, tiraj intercostal, prelungirea expirului, tahipnee sever (80 respiraii/minut), obnubilare,
apnee, hipoxemie. Radiografia pulmonar poate fi normal sau poate evidenia hiperinflaie
pulmonar, infiltrat peribronhovascular, pneumonie interstiial.
La nou nscut infeciile cu VSR sunt, de obicei, uoare, dar n cazuri rare pot apare forme
severe cu letargie, iritabilitate, febr, instabilitate termic, uneori moarte subit.
Reinfeciile apar la copiii mai mari i aduli i se manifest ca infecii de ci aeriene
superioare, traheobronite sau chiar asimptomatic. Foarte rar apar afeciuni ale tractului respirator
inferior.
Alte infecii determinate de VSR sunt: infecii ale SNC (meningit, mielit, ataxie,
hemiplegie), miocardit (cu bloc de gradul III), boli febrile cu exantem.
Infeciile nosocomiale cu VSR sunt severe, mai ales la imunodeprimai, tarai (boli
congenitale de cord, plmni). Sursa de infecie este reprezentat de personalul medical sau
vizitatori.
COMPLICATII
Complicaiile apar mai ales la copiii cu boli cardiopulmonare congenitale. Riscul cel mai
mare de deces l au prematurii, sugarii cu displazie bronhopulmonar, fibroz chistic, boli
congenitale de cord, boli neurologice, sindrom nefrotic.
Dintre imunodeprimai, riscul cel mai mare de deces l au cei cu depresie imun celular
congenital sau dobndit (transplant, citostatice, infecia cu HIV).
n cazul adulilor, forme severe de boal apar la imunodeprimai: transplant de mduv
osoas, boli pulmonare cronice.
Complicaiile acute ale infeciei cu VSR la sugar sunt: apnee, insuficien respiratorie, infecii
bacteriene secundare.
Complicaiile pe termen lung sunt: tulburri ale dezvoltrii pulmonare datorit hipoxemiei
prelungite, episoade recurente de obstrucie bronic cu wheezing (astm bronic).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date clinice, epidemiologice i de laborator.
210
Diagnosticul de laborator const din: izolarea virusului din secreiile respiratorii pe culturi
de esuturi, imunofluorescen direct a exfoliatului nasofaringian (diagnostic n 12 ore), teste
serologice pe seruri pereche (reacia de seroneutralizare i de fixare a complementului, ELISA).
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferenial se face cu alte viroze respiratorii.
PROGNOSTIC
Prognosticul formei medii de boal este favorabil. Formele grave au un prognostic sever, mai
ales la pacienii aflai n grupe de risc.
TRATAMENT
Tratamentul formelor severe se face n seciile de terapie intensiv: oxigen, aspirarea
secreiilor, traheostomie.
Tratamentul simptomatic const din administrarea de bronhodilatatoare, expectorante,
mucolitice. Tratamentul cu glucocorticoizi nu s-a dovedit eficient.
Tratamentul antiviral se face cu Ribavirin administrat n aerosoli, 1220 ore pe zi, 25 zile,
0,8mg/Kg/or. Ribavirina scade semenele clinice i mrete saturaia de oxigen. Administrarea n
aerosoli face s fie bine tolerat deoarece nu exist cantiti mari n snge. Reaciile adverse sunt
anemie hemolitic reversibil.
PROFILAXIE
Profilaxia specific nu a dat rezultatele scontate, copiii vaccinai cu virus inactivat au fcut
forme severe de boal. Un vaccin eficient este greu de realizat. n studiu se afl vaccinul viu
atenuat cu tulpini mutante adaptate la rece i vaccin recombinant care s conin glicoproteinele
de suprafa F i G. studii recente au evideniat o nou generaie de vaccinuri care s conin
epitopi selectai care stimuleaz rspunsul protector al limfocitelor B i T.
Profilaxia nespecific: evitarea expunerii sugarilor, administrarea de imunoglobuline standard,
respectarea msurilor de igien personal i n spital.
4.2. TUSEA CONVULSIV
Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Tusea convulsiv este o boal infecioas acut i contagioas, determinat de Bordetella
pertussis, caracterizat clinic prin accese paroxistice de tuse spasmodic, cu o evoluie de cteva
sptmni.
Tusea convulsiv constituie pentru unele ri o problem de sntate public, ocupnd un loc
de prim ordin printre bolile infecioase infantile i rmnnd o boal extrem de periculoas, n
special prin procentul de letalitate destul de ridicat la sugari.
ETIOLOGIE
Agentul etiologic al tusei convulsive este Bordetella pertussis, anterior denumit
Haemophilus pertussis, un cocobacil gramnegativ, lung de 0,5 - 1, care crete bine pe mediul
Bordet Gengou (geloz, snge, cartof, glicerin). Prin treceri repetate pe acest mediu, Bordetella
211
pertussis trece prin mai multe faze (faza I, cu tulpini virulente i imunogene; faza a II-a i a III-a,
cu tulpini intermediare; faza a IV-a, cu tulpini nevirulente, netoxice). Vaccinul se prepar numai
din tulpini n faza I.
B. pertussis posed o serie de toxine cu rol important n mecanismul patogenic al bolii:
a. componente de suprafa:
- hemaglutinina filamentoas (FHA) cu rol n ataarea bacteriei de epiteliul ciliat respirator;
- aglutinogene cu rol n ataarea la epitelii; aglutinogenul K este utilizat pentru serotipare.
b. toxine:
- adenilatciclaz determin hemoliz pe mediu cu agar snge;
- toxina dermonecrotic termolabil, determin contracia fibrelor musculare netede din
vasele de snge i determin necroz ischemic;
- toxina pertussis (PT) determin limfocitoz i sensibilizare la histamin;
- citotoxina traheal determin ciliostaz, inhibarea sintezei ADN i n final distrugerea
celuleor epiteliale traheale.
Bordetella parapertussis, din acelai gen, poate realiza un tablou tipic de tuse convulsiv,
necesitnd acelai tratament cu boala determinat de B. pertussis.
Sindroame asemntoare cu tusea convulsiv pot fi realizate i de unele virusuri
(adenovirusuri, virusuri paragripale, virusul sinciial respirator)sindrom coquelucheoid (pertussis)
EPIDEMIOLOGIE
Tusea convulsiv este rspndit pe ntregul glob, mai ales n zonele temperate unde este
endemoepidemic. Frecvena bolii este mai mare iarna i primvara.
Sursa de infecie este constituit de omul bolnav i de purttori.
Transmiterea se face direct, aerogen, cu ocazia tusei.
Contagiozitatea bolii este mare, mai ales n perioada cataral, dar persist i n perioada de
stare, scznd apoi treptat. Practic, perioada de contagiune ncepe la 7 zile de la contactul infectant,
meinndu-se timp de 3 4 sptmni de la debutul bolii, n cazurile netratate cu antibiotice, i 8
10 zile, n cazurile n care se aplic precoce terapia cu antibiotice.
Receptivitatea este general. Sugarii fac boala la primul contact infectant, chiar n primele
sptmni de via, deoarece nu primesc anticorpi (Ig M) transplacentar de la mame imune. n
general, tusea convulsiv este o boal a copilriei. Majoritatea copiilor fac boala pn la intrarea la
coal, dar sunt persoane adulte sau mai n vrst, care pot face boala.
Tusea convulsiv las o imunitate durabil. Rembolnvirile sunt posibile, uneori fiind
determinate de B. parapertussis.
naintea introducerii vaccinrii tusea convulsiv era o boal a copilului n vrst de 1 5 ani
i numai 19,4% din copii aveau sub un an vrst. Dup introducerea vaccinrii, a avut loc o scdere
dramatic a incidenei bolii i o modificare a vrstei incidenei maxime; 53,1% din copii cu tuse
convilsiv aveau sub un an. Majoritatea cazurilor apar totui la adult, care prezint forme atipice de
boal i este nediagnosticat, deoarece imunitatea dup vaccinare direaz 12 ani.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
212
Componentele de suprafa ale bacteriei precum i toxina pertussis (PT) particip la ataarea
germenului de epiteliul respirator. Citotoxina traheal i PT inhib fagocitoza i favorizeaz
multiplicarea la poarta de intrare.
Poarta de intrare a agentului etiologic este mucoasa tractului respirator, unde se multiplic,
producnd necroze ale epiteliului bronic i infiltraie leucocitar; germenul nu prtunde n snge,
manifestrile sistemice caracteristice bolii sunt determinate de PT. Aceast faz de bronit
corespunde cu perioada iniial a bolii. Infecia se poate extinde n straturile mai profunde,
determinnd peribronit i un proces inflamator interstiial pulmonar, necroze ale epiteliului
bronic. Pot s apar zone de atelectazie i emfizem, prin astuparea unor bronhiole cu mucus. Prin
invazia bacterian secundar, se pot constitui leziuni intraalveolare.
Accesele paroxistice de tuse sunt determinate de aciunea excitant a B. pertussis asupra
terminaiilor nervoase din cile respiratorii, care declaneaz tusea; spasmul musculaturii bronice
d caracterul spastic al tusei.
n faza de tuse bronhogen, cnd mucoasa respiratorie este infectat de B. pertussis, centrul
tusei este ntr-o stare de hiperexcitaie i declaneaz accesul de tuse la excitanii provenii din
bronhii.
n faza de tuse neuropsihogen, centru tusei rmne hiperexcitabil, devine un centru
dominant, care reacioneaz prin tuse i la incitaii nespecifice (auditive, vizuale, emoionale).
Existena acestei dominante se poate menine mult vreme, copilul reacionnd prin tuse
caracteristic convulsiv, cu ocazia unei rinofaringite sau bronite banale.
n patogenia encefalitei din tusea convulsiv, intervin: hipoxia provocat de accesele de tuse
cu apnee, rupturi mici vasculare cu microfocare hemoragice, produse de toxina B. pertussis i un
fenomen alergic.
Anatomopatologic, se constat leziuni bronice, cu congestie i infiltraie cu celule
mononucleare, prezena de mucus vscos, care oblitereaz unele bronhiole producnd atelectazie.
Infiltraia peribronic cu mononucleare poate cuprinde i parenchimul pulmonar (pneumonii
interstiiale).
n encefalite, se constat congestie intens, edem, hemoragii punctiforme n substana
cerebral i pe meninge i modificri degenerative neuronale i chiar distrugerea de celule nervoase.
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 721 de zile ( n medie 10 zile). Durata bolii, n forma comun, este de
aproximativ 6 sptmni.
Perioada prodromal sau stadiul cataral dureaz 7 14 zile. Debutul este insidios, cu
semne de catar moderat al cilor respiratorii: tuse necaracteristic, moderat, guturai, indispoziie,
scderea apetitului. Pulmonar, nu se constat nimic deosebit sau cel mult cteva raluri bronice. n
continuare, caracterul tusei, care rmne uscat, se modific i devine din ce n ce mai spastic, mai
frecvent n timpul nopii i spre diminea; tusea nu cedeaz la tratamentul obinuit. n acest
stadiu, bolnavii prezint o stare general bun.
La copii mici, debutul poate fi i sub form de pseudocrup, cu dispnee accentuat i stridor
laringian, care se amendeaz dup cteva zile, rmnnd o uoar rgueal i tuse de tip spastic.
213
Stadiul convulsiv sau perioada cvintelor, care dureaz 2 4 sptmni, urmeaz pe nesimite
stadiului cataral. Dup un interval de 10 14 zile, n care timp accesele de tuse devin din ce n ce
mai frecvente, mai spastice, mai obositoare, apar cvintele caracteristice ale tusei convulsive.
Accesul de tuse este prevestit, de mai multe ori, de o senzaie particular n gt, care i solicit
s tueasc (senzaie de gdilitur); alteori, accesul se anun printr-un fel de aur cu senzaie
dureroas retrosternal, sufocare, stare de anxietate, cscat ori strnut repetat. Copii ntrerup jocul,
unii alearg civa pai, ca i cum ar vrea s evite un pericol, cei care dorm se scoal brusc i se
sprijin de barele patului. n sfrit, unii par resemnai, ateptnd desfurarea crizei, pe care nu o
pot nltura.
Accesul de tuse ncepe printr-o inspiraie mai profund, dup care urmeaz sacade de tuse,
foarte apropiate una de alta (ntocmai ca tusea provocat de un corp strin n laringe). Tusea este
spastic, zdruncintoare, sacadele se prelungesc fr pauze ntre ele, ochii proemin i lcrimeaz,
limba este propulsat cu vrful n sus. Desfurarea accesului, care poate cuprinde 10 20 sacade
de tuse, nentrerupte, are uneori un caracter dramatic; poziia imobil a toracelui, cianoza feei,
anxietatea, arat o iminent asfixie. n acest moment, se produce o inspiraie uertoare, stridoroas,
eliberatoare, numit repriz, care pune capt accesului de tuse sau poate s fie punctul de plecare al
unor noi sacade de tuse, urmate de o nou repriz. La sfritul accesului bolnavul elimin o sput
filant, vscoas, sticloas, asemntoare albuului de ou, nsoit uneori de mult saliv sau de
coninut stomacal. Vrsturile se pot repeta dup fiecare acces de tuse. Totalitatea sacadelor de tuse
plus repriza formeaz o cvint de tuse. Mai multe cvinte i reprize formeaz un acces de tuse.
n forma comun de boal, apar pn la 20 30 de accese de tuse n 24 de ore. Fiecare acces
poate fi scurt sau mai lung, de la cteva secunde pn la 2 4 minute, cuprinznd uneori 1015 i
chiar mai multe reprize. Cvintele de tuse sunt mai frecvente i mai grele n cursul nopii i spre
diminea (orar nocturn).
La copil, mai ales la sugari, un acces de tuse violent se poate nsoi de convulsii pariale sau
generalizate, cu pierderea urinei i a materiilor fecale. Comportarea copilului, n intervalul acceselor
de tuse este diferit. Unii dintre ei sunt epuizai, cad ntr-o somnolen sau ntr-o stare de apatie
excesiv, sunt palizi, alii dimpotriv, sunt bine dispui ntre accese, cu pofta de mncare pstrat,
afebrili, aproape nite copii sntoi. Aspectul exterior al copiilor trdeaz uneori boala: faa
edemaiat, ochii lucioi, umezi cu fanta palpebral mai ngust, uneori cu hemoragii n conjunctiva
bulbar (chemozis) sau periorbital, buzele uor edemaiate, ulceraia frului limbii (la copii care
au cel puin incisivii inferiori), tegumentele feii palide.
n timpul stadiului convulsiv, atta vreme ct nu apar complicaii, temperatura este normal.
Examenul pulmonar nu arat nimic deosebit i tocmai negativitatea semnelor stetacustice poate fi
considerat ca un semn n favoarea diagnosticului de tuse convulsiv. Radiologic, se descrie o
imagine caracteristic, cu infiltraie perihilar, dnd imaginea de cord n flacr (Triunghiul lui
Gttche).
Stadiul de convalescen dureaz 24 sptmni. Treptat cvintele de tuse se rresc,
intensitatea lor descrete, vrsturile diminu, tusea devine gras, expectoraia ia caracterul
214
215
- tulburri funcionale respiratorii, relativ frecvente i cele mai grave la sugar, care se
caracterizeaz prin crize de apnee spasmodic (apare la sfritul unui acces sau n afara acceselor;
toracele rmne fixat, apare cianoz important, dar de obicei copilul iese spontan din apnee) sau
prin crize de apnee paralitic (la sfritul unei crize de apnee, copilul devine palid, hipoton, pierde
contiena i poate deceda);
Complicaii ale sistemului nervos
Encefalita pertussis, cea mai important complicaie nervoas, apare n a 3 a sau a 4 a
sptmn de boal, manifestndu-se prin hipertermie, agitaie, convulsii sau somnolen i com.
Uneori, apar paralizii de membre, strabism, ptoz palpebral. Evoluia este grav, cu o mortalitate
mare i n proporie important de sechele.
Complicaii O.R.L. sunt frecvente, datorit scderii rezistenei la infecii, determinat de
tusea convulsiv: otite medii, sinuzite.
Sechele. Tusea convulsiv netratat poate fi urmat de bronectazii i, uneori, de emfizem
pulmonar. Formele severe cu accese repetate i crize prelungite de apnee sau cele cu encefalit pot
fi urmate de defecte psihice sau motorii.
Tusea convulsiv este o boal anergizant i las o predispoziie pentru instalarea sau
reactivarea unei tuberculoze.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Date epidemiologice sunt de folos, cnd se poate stabili sursa de infecie, n familie la copii
sub 1 an i n colectiviti nchise la cei peste 1 an. Uneori, este greu de stabilit contactul infectant
(la policlinic sau surse necunoscute, forme atipice sau purttori).
Date clinice: tuse n chinte, emetizant, predomonant nocturn, instalat de mai multe
sptmni.
Date de laborator. De obicei, exist o leucocitoz important (40 000 60 000 de
3
leucocite/mm ) cu limfocitoz marcat (pn la 80%). Interpretarea acestor modificri este dificil,
deoarece leucocitoza cu limfocitoza este fiziologic la vrsta sugarului.
Izolarea agentului etiologic (B. pertussis), care se obine din ce n ce mai rar, n toate rile
lumii, se face prin cultura exudatului faringian pe mediul Bordet-Gengou. Un examen bacteriologic
negativ nu exclude diagnosticul de tuse convulsiv.
Examenele serologice (anticorpi aglutinai, fixatori de complement, hemoglutinoinhibani)
nu aduc ntotdeauna satisfacia ateptat, deoarece anticorpii apar tardiv i dispar rapid, necesitnd
tehnici laborioase. Anticorpii umorali pot fi evideniai i prin tehnica indirect a
imunofluorescenei. Diagnosticul serologic rmne util numai n cazurile atipice la aduli, ca i
pentru cercetarea tiinific. Titrul anticorpilor aglutinai crete de la 1/320 la 1/1256.
Evidenierea genomului bacterian n serul bolnavilor prin hibridizare ADN i PCR se face
numai n scopuri de cercetare.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
216
n stadiul cataral, diagnosticul diferenial se face cu: virozele respiratorii acute (rinofaringit,
adenoidit, laringit, bronit, bronhopneumopatii), gripa, adenovirozele, rujeola n perioada de
invazie.
n stadiul convulsiv, diagnosticul diferenial se face cu: rujeola n invazie, adenovirozele,
adenoidita, bronite, bronhopneumonii, tuberculoza ganglionar, laringita obstruant viral, corp
strin intralaringian sau intrabronic, spasmul laringian i stridorul congenital, formaii mediastinale
compresive (tumori, hipertrofie de timus).
PROGNOSTIC
La copii sub 2 ani, prognosticul este sever; n primele luni de via, este foarte sever
(mortalitate 5 10%). Formele grave, cu encefalit sau bronhopneumonie au un prognostic
rezervat, att imediat, ct i tardiv. Cu ct vrsta este mai mare, cu att riscul de mortalitate i de
complicaii este mai mic.
TRATAMENT
Cazurile uoare i medii se trateaz la domiciliu, n condiii de izolare. Formele grave, cele
complicate, ca i cazurile la sugari se trateaz n spital. Bolnavii trebuie s fie inui n camere cu
mult aer, eventual aer rece sau chiar aer liber, cnd este posibil.
Regimul alimentar trebuie s fie bogat, repartizat n mai multe prnzuri mici, care se repet, n
general dup accese.
Tratament antimicrobian
Se folosete de obicei Eritromicina (Eritromicin propionil) n doze de 30 mg/Kgcorp/zi, per
os. Cnd nu se poate folosi calea oral (vrsturi) se folosete Ampicilin injectabil 100
mg/Kgcorp/zi. Durata tratamentului cu antibiotice este de 612 zile. La copilul mare i la adult, se
pot administra, cu aceleai bune rezultate, Tetraciclin sau Spiramicin (Rovamicyn).
Tratamentul cu antibiotice este cu att mai eficace, cu ct este aplicat mai precoce. El reuete
s sterilizeze organismul de B. pertussis.
Imunoglobulinele umane specifice antipertussis pot fi administrate cu efecte bune, n doze
de 0,2 ml/Kgcorp, n formele severe, mai ales la sugari.
Corticoterapia se aplic, cu bune rezultate, n formele severe ca i n cele complicate cu
encefalit sau bronhopneumonie.
Sedarea tusei este necesar, atunci cnd este foarte frecvent i obositoare; ea se poate obine
cu barbiturice (Fenobarbital), prometazin (Romergan); cnd tuse se nsoete de vrsturi, se
administreaz clorpromazin (Clordelazin), 2 mg/Kgcorp/zi. Sedativele sunt contraindicate n
formele asfixiante de boal, nsoite de apnee, n care este necesar o supraveghere atent i
permanent a bolnavului, curirea de secreii i, la nevoie, msuri de reanimare respiratorie.
Ca tratament de ridicare general a rezistenei se pot administra vitamina C, grupul B, A+D.
Tratementul complicaiilor bronhopulmonare, prin suprainfecie bacterian se trateaz cu
asocieri de antibiotice, care s acopere germenii mai frecvent incriminai (stafilococ i bacili
gramnegativi) de obicei se utilizeaz asocierea Eritromicin + Gentamicin (sau Kanamicin) sau
Oxacilin + Gentamicin; n afara tratamentului antimicrobian al tusei convulsive se adaug, la
nevoie, corticoizi, oxigen.
217
218
366
367
Germenii anaerobi prezeni la nivelul uretrei, att la brbai ct i la femei, sunt : Bacteroides,
Fusobacterium, Peptostreptococcus, Eubacterium, Clostridium.
Flora bacterian normal are un rol important n fiziologia organismului uman, si anume:
- previne colonizarea cu flor patogen;
- reprezint un stimul imun nespecific nc de la natere;
- produce bacteriocidine i produi de degradare toxici care inhib dezvoltarea germenilor
patogeni;
- favorizeaz meninerea pH acid n anumite regiuni ;
- producerea vitaminei K(E. coli, B. fragilis);
- deconjugarea acizilor biliari n intestin (B. fragilis, fusobacterium)
- degradarea resturilor hidrocarbonate nedigerate (fibre celulozice);
- metabolizarea unor medicamente: digoxina (antibioticele care distrug flora anaerob ca:
eritromicin tetraciclina cresc nivelul seric al digoxinei).
Flora anaerob normal poate avea efecte negative asupra organismului n anumite condiii
favorizante ceea ce duce la mbolnviri grave.
- Contaminarea intestinului subire cu germeni anaerobi din colon poate fi determinat de
urmtoarele condiii patologice: malabsorbie, diaree, steatoree, deficit de vitamina B 12,
malnutriie proteic, fistul gastrocolic sau enterocolic postoperatorie, ans oarb chirurgical,
diverticul, scderea aciditii gastrice, infecii ale cilor biliare drenate n intestin, deficit de IgA,
lipsa aportului alimentar, alcoolismul, neuropatia diabetic, sclerodermie intestinal, by pass ileal
pentru obezitate (acidoz d lactic care apare prin creterea numrului de bacili gram pozitivi
nesporulai care au ca produs de metabolism acidul d lactic; bolnavul are confuzie, scderea
coordonrii, ataxie, ameeli, astenie, comportament ostil).
Bacteriile anaerobe pot fi implicate n favorizarea cancerului de colon i de sn prin
degradarea unor glicozizi flavonoizi alimentari cu rol anticarcinogenetic (Cl. orbiscindens).
EPIDEMIOLOGIE
Infeciile cu germeni anaerobi au ca origine n majoritatea cazurilor flora indigen. Origine
exogen au :
- gangrena gazoas posttraumatic (excepie face gangrena gazoas prin rni de rzboi cnd
infecia clostridial se datoreaz igenei deficitare- originea germenilor fiind colonic i nu teluric,
aa cum au demonstrat o serie de studii epidemiologie din timpul celui de-al doilea rzboi mondial);
- infecile cu Clostridium perfringens: toxiinfecii alimentare, diaree postantibiotice, entrit
necrozant, botulismul copiilor (i probabil i unele cazuri la adult), botulismul posttraumatic;
- tetanosul;
- infeciile plgilor produse prin muctur de om sau animal;
- infecii cu transmitere sexual: granuloma inghinalae, ulcere genitale cu anaerobi;
- infecii ale tractului genital la femei dup introducerea steriletului: actinomicoz cervical,
vaginit bacterian.
PATOGENIE
Factorii patogenici determinani n infeciile cu germeni anaerobi sunt:
368
369
Etiologie: n otita medie cronic n 30 50% cazuri sunt implicai anaerobi, n cholesteatom,
mastoidit n 90% cazuri sunt anaerobi, de obicei flora normal a cilor aeriene superioare i B.
fragilis. Se asociaz frecvent cu aerobi: S. aureus, P. aeruginosa, coliformi. Abcesul periamigdalian
este produs de flora orofaringian, F. necrophorum ( de obicei precedate de infecii dentare i
faringiene). Infeciile odontogene: abces periapical, extindere la osul alveolar, la esuturile moi,
periorbitar, intraorbitar, mediastinit, intracranian sunt de asemeni determinate de germeni anaerobi.
Infeciile pleuropulmonare se produc prin aspirare i se datoreaz gingivitelor i infeciilor
periodontale. Formele clinice pot fi: pneumonit necomplicat, pn la pneumonie necrozant cu
multiple abcese i empiem.
Etiologia acestor infecii este reprezentat de flora orofaringian ( bacili gram negativi, gram
pozitivi, coci gram pozitivi, aerobi i anaerobi).
Bacteriemia cu anaerobi este mai rar n prezent.
Etiologie: n 2/3 din cazuri bacili anaerobi gram negativi (B. fragilis), peptostreptococi,
clostridii. De obicei este polimicrobian, asociai fiind Leptotrichia, Selenomonas,
Anaerobiospirillum.
De obicei bacteremia este secundar unui focar primar de infecie. Cnd etiologia este
dominat de B. fragilis, punctul de plecare este intestinul sau tractul genital. Mai rar, infecii
pleuropulmonare ale pielii i esuturilor moi pot fi focarul primar.
Infecii intraabdominale
Etiologia este n 99% din cazuri flora colonic normal. Cel mai frecvent aerob este E. coli,
mai rar, streptococi viridans i enterococi. Dintre anaerobi mai frecvent sunt implicai: B. fragilis
(73%), B. thetaiotaomicron (70%), Peptostreptococcus micros (57%), Bilophila wadsworthia
(47%).
Infeciile asociate carcinomului colonic sunt determinate de: C. perfringens, C.septicum, C.
tertium (uneori infecia este primul semn al neoplaziei).
Infeciile cilor biliare sunt determinate de E. coli, Klebsiella, C. perfringens, B. fragilis
(anaerobii apar la persoane n vrst, litiaz biliar, carcinom biliar i postoperator).
Infeciile genitale la femeie
Etiologie: Peptostreptococcus, Prevotella(bividia, distens), Porphyromonas, clostridii(inclusiv
C. perfringens), Actinomyces, Eubacterium nodatum. Rar esteimplicat B. fragilis, dar arat un
prognostic sever. Frecvent se asociaz aerobi( streptococi grup A, B, viridans, E. coli, gonococi,
chlamidii, micoplasme).
Formele clinice variaz: abces perineal, endometrit , salpingit, abces tuboovarian, peritonit
pelvin, piometrit, avort septic. Evoluia poate fi sever, letal.
Infeciile esuturilor moi:
- infecii superficiale: celulit, ulcere cutanate infectate, chist sebaceu infectat, piodermit,
hidrosadenit,
- infecii profunde: abces subcutanat, ulcer diabetic infectat, escare infectate, plgi mucate
infectate, noma, arsuri infectate;
- infecii ale fasciilor: fasceit necrozant, fasceit clostridial,
370
- infecii ale muchilor: gangrena gazoas, celulita necrozant nonclostridial, abces muscular,
gangren vascular.
Aceste infecii au evoluie grav , cu senme clinice generale de toxemie i necesit tratament
chirurgical ( revascularizare, debridare, drenaj ) asociat celui antimicrobian.
Etiologia este dominat de :B. fragilis, Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas,
Fusobacterium, coci gram pozitivi anaerobi, clostridii. Se asociaz frecvent cu aerobi:streptococi
grup A,B, viridans, enterococi, stafilococi. Eikenella corrodens este prezent n infeciile plgilor
prin muctur de om, iar Pasteurella multocida n cele produse de animale.
Osteomielita
n 2/3 din cazuri infecia este situat la membrele inferioare i pelvis.
Infecia se realizeaz pe cale hematogen, intraoperator prin introducerea de corpuri strine
sau prin suprainfecia unei osteomielite cu aerobi.
Condiiile favorizante ale osteomielitei cu anaerobi sunt : diabetul zaharat, traumatisme
severe, afeciuni vasculare. Osteomielita oaselor feei i a craniului se produc prin extinderea unei
infecii cronice ca otita medie, sinuzita, mastoidita, infecii odontogene.
Etiologie: 50% din cazuri : peptostreptococi, 20-30 % din cazuri
negativi.
Colita pseudomembranoas
Este determinat de C. difficille, dar n unele cazuri poate fi implicat S. aureus sau alte specii
de Clostridium.
Colita post antibiotice poate fi determinat de C. difficille, dar mai rar.
C. difficille produce o seire de toxine, mai importante sunt enterotoxina i citotoxina.
Tratamentul antibiotic distruge flora normal, aceasta fiind cauza determinant a bolii.
Semnele clinice pot apare n cursul terapiei cu antibioice, dar i la 6 sptmni dup oprirea
acestuia.
Diagnosticul de certitudine se pune pe prezena pseudomembranelor glbui evideniate la
endoscopie.
Tratamentul se face cu Vancomicin sau Metronidazol pe cale oral. Parenteral este preferat
Metronidazolul deoarece atinge concentraii mari n lumenul intestinal n cazul acestei administrri.
Recderile sunt frecvente (25 30% din cazuri) i uneori multiple. n acest caz se poate administra
o drojdie Saccharomyces boulardii. Un rol important l are tratamentul de susinere i de
reechilibrare electrolitic.
TABLOU CLINIC
Semnele clinice caracteristice infeciilor cu germeni anaerobi sunt:
- leziuni sau secreii urt mirositoare
- localizare n apropierea suprafeelor mucoase
- tablou clinic clasic n: gangrena gazoas, actinomicoz, abces pulmonar etc.
- infecii secumdare mucturilor de om sau animal
- necroz tisular, gangren, formare de abces
- tromboflebit septic
371
372
- frotiu gram
- microscopie n contrast de faz (spori, spirochete).
- imunofluorescen (pentru Actinomyces i Propionibacterium propionicus)
- analiz cromatografic a hemoculturilor.
Cultivarea se face ct mai rapid dup recoltare. Alegerea mediilor se face n funcie de
examenul macroscopic, microscopic, informaiile clinice.
Se folosesc medii neselective: agar mbogit cu snge, vit. K i hemin sau agar cu tripticaz
de soia, agar pentru anaerobi cu cretere lent. n paralel se cultiv i medii selective:
- agar cu snge,kanamicin i vancomicin (KVLB) faciliteaz creterea speciilor pigmentate
de Prevotella i Porphyromonas,
- agar bil esculin pentru anaerobi (BBE) faciliteaz creterea B. fragilis i Bilophila
wadsworthia.
- agar pentru anaerobi cu cretere lent la care se adaug Neomicin i Vancomicin
faciliteaz creterea speciilor de fusobacterium;
- agar cu glbenu de ou i Neomicin pentru Clostridium.
Identificarea germenilor se face prin evidenierea caracterelor biochimice (fermentaia
carbohidrailor), evidenierea lanurilor scurte de acizi grai prin cromatografie gaz lichid.
Pentru anaerobii cu cretere rapid (B. fragilis i C. perfringens) se pot folosi metode
alternative de identificare i anume, evidenierea glicozidazelor i aminopeptidazelor.
Alte metode alternative de identificare sunt determinarea acizilor grai celulari prin
cromatografie n gaz n coloan capilar i PCR care se face numai pentru fluide sau esuturi normal
sterile i realizeaz evidenierea acizilor nucleici pentru bacteriile care determin boala
periodontal.
Interpretarea rezultatelor culturilor mixte este greu de realizat. Aprecierea cantitativ
orientativ, examenul n frotiurile gram pot fi de ajutor. De asmenea, se are n vedere virulena i
rezistena la antibiotice a germenilor izolai.
Testarea sensibilitii la antibiotice se face pentru medicamentele nou introduse, pentru
monitorizarea rezistenei diverilor germeni ntr-o instituie sau regiune sau pentru orientarea
tratamentului n infecii grave. Aceasta se face pe culturi pure sau culturi din lichide normal sterile,
n infecii care necesit tratament ndelungat sau care nu rspund la tratamentul antibiotic empiric.
Metodele recomandate sunt: diluia n agar, diluia n microtuburi. Metoda cu discuri, dei
larg folosit, este mai puin util.
Mecanisme de rezisten la antibiotice
1. Antibiotice -lactamice:
- producerea de -lactamaze (B. fragilis, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, C.
ramosum, Bilophila wadsworthia);
- modificarea proteinelor care leag penicilina (PBP);
- modificarea permeabilitii membranei pentru -lactami
2. Cloramfenicolul inactivare prin reducere sub
acetiltransferazei.
373
aciunea
nitroreductazei sau
374
375
Alte situaii care pot favoriza infecia cu clostridii sunt: injecii intamusculare sau subcutanate
cu epinefrin, avort septic, natere, cancer colorectal sau pelvic, neutropenie (leucemie, tratament
citotoxic).
Gangrena gazoas spontan, netraumatic este determinat de C. septicum i nu are o poart
de intrare evident.
Sursa de infecie n gangrena gazoas este controversat. Clostridiile sunt bacterii ubicuitare,
se gsesc n sol, praf, alimente, haine, aer, inclusiv n slile de operaie. Cea mai mare concentraie
exist n intestin. Tulpinile intestinale par s fie mai virulente dect cele telurice, astfel c sursa
endogen pare s fie mai important.
TABLOU CLINIC
Gangrena gazoas este o infecie fulminant cu semne clinice importante la locul de inoculare
i semne toxice sistemice.
Perioada de incubaie (de la momentul injuriei) este de 1-4 zile, cu limite maxime cuprinse
ntre 6 ore i 3 sptmni.
Debutul se caracterizeaz prin apariia unei dureri intense, permanente la nivelul plgii. n
acest moment examenul obiectiv poate fi normal.
Ulterior evoluia este rapid, cu agravarea simptomelor n cteva minute sau ore: tumefiere
marcat, paloare,durere la palpare. Formarea de gaz poate fi evideniat prin palpare, radiografii,
tomografie computerizat.tegumentele sunt iniial palide, apoi capt un aspect bronzat. Uneori se
formeaz bule hemoragice, emfizem subcutanat. Grupele musculare afectate sunt palide (aspect de
muchi fiert) i se evideniaz la intervenia chirurgical.
La incizie muchiul nu se contract i nu sngereaz. Necroza muscular poate fi mai extins
dect leziunile tegumentare.
Pe parcursul evoluiei leziunilor apare o secreie serosanguinolent, murdar, cu miros intens
caracteristic, dulceag. Frotiul efectuat din aceast secreie evideniaz bacili gram pozitivi i foarte
puine leucocite (datorit lizrii lor de ctre toxinele bacteriene).
Semnele clinice generale sunt: tahicardie necorelat cu febra, anxietate cu contiena pstrat,
febra este mic sau absent. Ulterior apar: hemoliz intravascular, hemoglobinurie, hipotensiune,
insuficien renal, acidoz metabolic.
n stadiile terminale bolnavul este comatos, cu tumefiere i crepitaii la nivelul tuturor
segmentelor corpului.
Gangrena gazoas spontan este produs de C. septicum de origine endogen. Semnele clinice
tipice sunt: febr instalat brusc, dureri abdominale,vrsturi, diaree, cu evoluie rapid spre oc
toxico-septic. Aproximativ 25% din bolnavi au zone metastatice de mionecroz. La aceti bolnavi
mucoasa intestinal este afectat :infiltrate leucemice, tumori.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator se face prin: evidenierea clostridiilor pe frotiul gram este, n
context clinic tipic, suficient.
376
Izolarea germenilor se poate obine din: secreiile plgii, snge (hemoculturi pozitive n 1520% cazuri). Cultivarea se face pe medii anaerobe. Unele clostridii sunt relativ aerotolerante, se pot
0
replica aerob, dar nu sporuleaz. Formarea sporilor este stimulat prin nclzirea la 70-80 C, 10
minute (oc termic) i se realizeaz numai n anaerobioz. Identificarea se bazeaz pe aspectul
morfologic, localizarea sporilor, caracterele bichimice, cromatografie n lichid-gaz pentru
precizarea produilor de fermentaie.
Capacitatea de a produce lecitinaz se evideniaz pe mediu agar- glbenu de ou, pe care se
observ o zon opac de precipitare n jurul coloniilor datorat lizei lecitinei din mediu (reacia
Nagler).
C. perfringens determin pe mediile agar-snge colonii cu dubl zon de hemoliz, un inel
intern de hemoliz complet produs de -toxin i unul extern de hemoliz incomplet produs de toxin.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Se face cu alte infecii severe ale esuturilor moi:
- celulita crepitant
- fasceita streptococic
- fasceita necrozant
- celulita necrozant.
TRATAMENT
n gangrena gazoas ca i n alte infecii cu germeni anaerobi tratamentul este complex:
1.Chirugical care se face imediat i const n debridare larg, excizia esuturilor necrozate,
pn la amputare sau histerectomie.
De cele mai multe ori sunt necesare intervenii repetate zilnice.
Unii autori consider util folosirea oxigenului hiperbar pentru delimitarea net a esuturilor
viabile de cele necrozate.
2.Antibiotic Penicilina G 10-24 milioane /zi este antibioticul de elecie. Alte antibiotice care
pot fi utilizate ca alternative n cazul unor germeni rezisteni la penicilin sunt: cloramfenicolul,
metronidazolul, imipenemul
3. Serul antigangrenos utilizat anterior este scos din uz n prezent.
PROGNOSTIC
Mortalitatea ridicat din era preantibiotic a sczut astzi la 20-25%, dar o mare parte din
bolnavi rmn infirmi.
Indicatorii prognosticului sever sunt : leucopenia marcat, hemoliza intravascular,
insuficiena renal , vrsta naintat, afectarea peretelui abdominal, gangrena gazoas spontan,
leucemia, cancerul colorectal.
n lipsa tratamentului decesul se produce n 48 ore. ntrzierea nceperii tratamentului crete
riscul de deces.
377
C.septicum C. novyi
+
subterminal
0
0
central
+
hemoliz
+
Fermentarea glucozei +
Reducerea nitratului +
+
+
+
+
+
0
+
+
+
0
0
+
+
0
Clostridiile sunt germeni ubicuitari, se gsesc n: sol, detritusuri vegetale, sedimente marine,
intestinul omului i animalelor.caracteristic ele produc o serie de boli grupate sub denumirea de
sindroame histotoxice clostridiale (Tabel 9.2 ).
Clostridiile se izolez n multe procese infecioase , de obicei ca germene saprofit al pielii i
mucoaselor. Rolul lor n patogenia unei infecii este greu de dovedit. Formarea de gaz la locul
infeciei este semnul clinic indicator al multiplicrii clostridiilor.
TABEL 9.2 Sindroame histotoxice clostridiale
Sindroame
Germenul
Toxina
clinice
Infecii ale esuturilor moi
Gangrena gazoas
Boli digestive
Toxiinfecii alimentare
Enterita necrozant
Colita postantibiotice
Enterocolita neutropenicilor
Sindroame neurologice
Tetanosul
Botulismul
C.perfringens
C.perfringens (tip A)
C.perfringens (tip C)
C. difficille
C.septicum
-toxina
enterotoxin
-toxina
toxina A
?
C. tetani
tetanospasmina
C. botulinum
toxinele botulinice
378
379
380
Boala este asociat cu malnutriia proteic, ingestia de carne de porc, cartofi dulci i infestare
cu nematode. Aceast boal este endemic n Papua Noua Guinee datorit obiceiurilor alimentare i
nivelului sczut de trai, care fac s fi ntrunite toate conduiile favorizante.
Se caracterizeaz prin necroza pereilor intestinali ndiverse grade, dela zone mici la zone
ntise cu necroz transmural care poate produce perforaie intestinal.
Tratamentul de elecie este Penicilina G, metronidazolul sau cloramfenicolul, asociate
msurilor de reechilibrare hidroelectrolitic, decompresie intestinal cu sond nasogastric.
Tratamentul chirurgical este indicat cnd se menin semne clinice generale toxice, obstrucia
intestinal, se suspecteaz perforaia sau apar sngerri masive.
2.Enterocolita neutropenicilor apare n neutopeniile congenitale, leucemie,dup citostatice.
Caracteristic necroza afecteaz cecul, dar poate cuprinde tot intestinul.
Este produs de C. septicum.
Clinic se manifest prin: febr, dureri abdominale, diaree apoas, uneori sanguinolent.
Tratamentul este limitat la antibiotice,eficacitate interveniei chirurgicale este controversat.
3.Toxiinfeciile alimentare cu clostridii
Toxiinfeciile alimentare sunt produse de tulpini de C. perfringens tip A care secret
enterotoxin. Este de obicei o form simpl de toxiinfecie alimentar.
Enterotoxina cu rol principal n patogenia bolii este un polipeptid care se gsete n structura
sporilor. Nu este degradat de tripsin sau chemotripsin, dar este termolabil. Ea se leag la nivelul
marginii n perie i crete permeabilitatea membranei celulare calciu-dependent i determin
pierderea metaboliilor cu greutate molecular mic i a ionilor. Aceasta determin tulburarea
metabolismulului intracelular, scade sinteza substanelor macromoleculare, ceea ce duce la liz
celular. Enterotoxina acioneaz ca superantigen i determin eliberare masiv de mediatori ai
inflamaiei.
Boala se produce prin ingerarea alimentelor contaminate cu toxin.
Alimentele care sunt contaminate sunt carnea de pui,semipreparatele din carne. Carnea se
contamineaz cu spori prin manipulare incorect. Sporii supravieuiesc rcirii n frgider, dar nu i
congelrii. Apoi n timpul preparrii prin nclzire sporii germineaz i secret toxina.
Clinic se caracterizeaz prin incubaie scurt 7-15 ore , apoi bolnavul prezint diaree apoas ,
dureri abdominale, greuri, vrsturi, febr. Simptomele dispar spontan n 6-24 de ore.
9.4. INFECTIILE CU BACILI GRAM NEGATIVI
ANAEROBI
Flora bacterian normal din cavitatea oral, gastrointestinal i vaginal este, n mare parte,
format din bacilii gram negativi anaerobi din genul Bacteroides ,care reprezint sursa endogen de
germeni pentru multe infecii.
Infeciile cu aceti germeni sunt de obicei polimicrobiene, cu mai multe specii de bacterii
anaerobe i facultativ patogene i au tendina de a forma abcese.
381
Bacilii gram negativi anaerobi pot determina urmtoarele tipuri de infecii: boala
periodontal, bronhopneumonia de aspiraie, infecii ale tractului genital la femei, abcese
intaabdominale.
Cel mai frecvent n aceste infecii au fost izolate specii din grupul Bacteroides fragilis.
Recent o serie de bacterii incluse n genul Bacteroides au fost reclasificate ntr-un nou gen
Prevotella.
Exist peste 20 de genuri de bacili gram negativi. Dintre acestea numai 4 au importan
clinic, i anume: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas i Fusobacterium.
Clasificarea bacililor gram negativi anaerobi cu importan clinic:
Grupul Bacteroides fragilis: B. fragilis, B. thetaiotaomicron, B.vulgatus,
ovatus, B. uniformis.
Alte specii de Bacteroides: B. ureolyticus, B. gracilis, B. forsythus.
B. distosonis, B.
382
intestinal, obstrucia, diverticulul, ans oarb chirurgical, flora se modific, devenind asemntoare
cu cea din colon.
Flora vaginal este dominat de anaerobi, majoritatea fiind lactobacili. Aceast flor este
influenat de ciclul menstrual, sarcin, menopauz, intervenii chirurgicale ginecologice, tratament
antibiotic.
PATOGENIE
Germenii condiionat patogeni din flora normal pot scdea potenialul de oxidoreducere,
ceea ce stimuleaz dezvoltarea bacteriilor anaerobe, iar anaeobii inhib fagocitoza, favoriznd astfel
creterea germenilor condiionat patogeni.
Speciile de Bacteroides fragilis produc, toxine care pot fi evideniate n abces i protejeaz
alte specii sensibile la lactamine de aciunea acestor antibiotice.
Factorii de virulen implicai n patogenia acestor infecii sunt:
capsula polizaharidic prezent la B. fragilis i P. melaninogenica. Ea are rol n formarea
abcesului prin inhibarea opsonizrii i fagocitozei;
pilii prezeni la B. fragilis, B. ovatus i Porphyromonas gingivalis au rol n aderena la
epitelii;
- endotoxine lipopolizaharidice prezente la speciile de Fusobacterium i Bacteroides. Au rol
n formarea abcesului (Bacteroides nu au lipidul A i deaceea nu sunt active biologic).
- Enzime cu rol n distrucia tisular: hialuronidaza, colagenaza, neuraminidaza, heparinaza,
fibrinolizina (produse de speciile de Bacteroides), fosfolipaza A (produs de Prevotella
melaninogenica i intermedia), hemaglutinine ( produse de Porphyromonas gingivalis) sau cu rol n
protecia fa de mecanismele de aprare : superoxid dismutaza, care apr germenii anaerobi de
aciunea bactericid a radicalilor de oxigen (produs de majoritatea).
- Acidul succinic i ali acizi cu lanuri scurte inhib fagocitoza (produi de majoritatea
bacililor gram negativi anaerobi).
Toxinele produse de nu sunt factori importani de virulen.
Bacilii gram negativi anaerobi determin activarea complementului pe ambele ci i induce
stimularea limfocitelor B cu formarea de anticorpi. Totui, studii experimentale au artat c
anticorpii anticapsul polizaharidic nu par s aib rol protector. Un rol mai important pare s aib
imunitatea mediat celular.
Aceti germeni stimuleaz chemotactismul neutrofilelor i fagocitoza.
Bolnavii cu deficit de complement, de imunoglobuline sau neutropenicii nu fac mai frecvent
infecii cu bacterii anaerobe, dect cnd se asociaz perforaia unui carcinom de colon.
SPECTRUL CLINIC
1. Infeciile SNC
- Meningita este rar, de obicei apare n anumite condiii favorizante : prematuri sau nounascui, enterocolit necrozant, perforaii intestinale, otit medie cronic, infectarea shuntului
cerebrospinal. Cel mai frecvent a fost izolat B. fragilis.
383
- Abcesul cerebral este mai des produs de germeni anaerobi dect de cei aerobi mai ales cnd
este secundar otitei sau sinuzitei cronice. Etiologia abcesului este mixt : speci de Bacteroides,
Prevotella, Fusobacterium.
- Empiem subdural
- Abces epidural cranian sau spinal
- Tromboflebit de sinus cavernos.
2. Infecii ale cavitii orale i ale cilor aeriene superioare sunt produse de specii de
Prevotella :melaninogenica, oralis, oris, disiens, de Fusobacterium :nucleatum necrophorum, de
Porphyromonas asaccharolytica.
- Infecii odontogene . toate infeciile odontogene includ germeni anaerobi. Aceste infecii se
pot extinde la esuturile moi : muchi, fascii cu evoluie sever. Complicaiile importante carte pot
apare sunt :angina Ludwig( celulita spaiului sublingual i submandibular), sindromul Lemierre sau
septicemia postanginoas, reprezint o infecie supurat a spaiului laterofaringian, cu bacteremie cu
F. necrophorum, tromboflebita venelor jugulare, embolizri septice pulmonare i formarea de
abcese metastatice.
- Infeciile periodontale : pioreea, gingivita i care determin edentaie sunt produse de
specii de Prevotella : melaninogenica i intermedia, Porphyromonas : gingivalis, forsythus.
- Angina Vincent este o gingivit ulcero-necrotic produs de asocierea : fusospirochete i
anaerobi.
- Abcesul amigdalian este afeciunea faringin cel mai frecvent produs de anaerobi.
- Sinuzita i otita formele acute mai puin i mai frecvent formele cronice este produs de
anaerobi. Au fost izolate specii de Bacteroides, Prevotella i Fusobacterium.
- Parotidita produs de anaerobi este rar. De obicei sunt implicai Prevotella melaninogenica
i specii de Peptostreptococcus.
3 .Infeciile pleuropulmonare n care sunt implicai germeni anaerobi sunt: pneumonia de
aspiraie, pneumonia necrotic, abcesul pulmonar, empiemul. Sursa de infecie este flora
orofaringian. De obicei etiologia este polimicrobian i cuprinde specii de Prevotella i
Fusobacterium. B. fragilis nu este prezent n flora orofaringian i deaceea nu determin acest tip de
infecii. Identificarea lui n culturi este o greeal, fiind probabil confundat cu specii de Prevotella.
4. Infeciile intaabdominale sunt produse de obicei de specii de Bacteroides.
- Peritonit (post operator, ruptur apendicular, perforaia cancerului de colon);
- Abces (intraperitoneal sau visceral).
Etiologia este mixt i polimicrobian, uneori existnd 5 tipuri de germeni: 3 anaerobi i 2
coliformi. Dintre anaerobi predominnd speciile de Bacteroides, uneori i specii de Prevotella.
n peritonitele prin abces pancreatic sau pseudochist pancreatic infectat, colecistit acut
etiologia este dominat de coliformi.
5. Infeciile tractului genital la femei:
- Abcesul glandelor Bartholin;
- Abces tuboovarian;
- Edometrit;
384
- Infecii amniotice;
- Complicaiile interveniilor ginecologice.
Etiologia este, de obicei, polimicrobian i este dominat de bacilii gram negativi anaerobi
asociai cu peptostreptococi, E. coli, streptococi din grupul B, Gardnerella vaginalis, gonococi,
Chlamidii. Dintre anaerobi au fost izolai Prevotella bivia i disiens.
6. Bacteriemia
B. fragilis reprezint 70% din germenii izolai n septicemiile cu anaerobi. Acetia provin din
infecii intraabdominale: abcese, ocluzii intestinale, perforaii, neoplazii, infecii ale tractului genital
la femei, mai rar infecii ale esuturilor moi i orofaringiene.
Sursa septicemiei este sugerat de germenul izolat din hemocultur:
- Fusobacterium-origine orofaringian sau pulmonar
- Prevotella disiens sau bividia infecie ginecologic
- B. fragilis infecie intraabdominal.
Septicemiile cu B. fragilis par s fie mai rar nsoite de oc toxico septic i coagulare
intravascular diseminat.
7. Endocardita este rar determinat de anaerobi, de obicei peptostreptococi i B. fragilis.
Cnd este produs de anaerobi, endocardita are etiologie polimicrobian, asociindu-se de obicei
speciei de Prevotella i Fusobacterium. Evoluia este subacut asemntoare endocarditei cu
streptococ viridans.
Endocardita cu B. fragilis se caracterizeaz prin formarea de vegetaii mari cu embolizri
frecvente (60 70%), determinate de heparinaza produs de acest germen. Mortalitatea este
ridicat, atingnd 45% .
Endocardita cu F. necrophorum se caracterizeaz de distrucie valvular rapid, cu mortalitate
de 75%.
8. Infecii ale pielii i esuturilor moi
Sursa acestor infecii nu este flora tegumentar normal, care nu conine bacili gram negativi
anaerobi, ci este intestinal sau orofaringian.
Forme clinice:
- ,Infeciile plgilor operatorii (abdomen, ginecologice)
- Infeciile plgilor produse prin muctur de om sau animal
- Chist pilonidal infectat
- Fasceit necrozant
- Ulcere tegumentare la diabetici
- Escare
n ulcerele tegumentare la diabetici aceste infecii sunt frecvent determinate de B. fragilis.
Celelalte infecii sunt produse de specii de Bacteroides i Prevotella.
9. Osteomielita
Osteomielita cu germeni anaerobi apare dup fracturi i traumatisme, prin complicaii ale
infeciilor tegumentare aprute pe fond de tulburri vasculare, complicaii ale infeciilor
385
odontogene, sinuzitelor i otitelor cronice, prin muctur de om sau animal, intervenii chirurgicale
pelvice la femei. Osteomielita hematogen este foarte rar determinat de anaerobi.
Etiologia cuprinde B. fragilis, mai rar P. melaninogenica, F. nucleatum sau Porphyromonas.
O form rar de osteomielit hematogen determinat de anaerobi apare n boala Gaucher.
10. Artrita septic
Ca i la osteomielita etiologia anaerob este determinat de factori favorizani: proteze
articulare (genunchi, coxofemurale), traumatisme. Infecia hematogen apare n cazul artritei
reumatoide.
Germenii implicai sunt mai frecvent coci gram pozitivi anaerobi i mai rar B. fragilis i specii
de Fusobacterium.
TRATAMENT
1. Chirurgical: drenarea abceselor, debridare. Drenarea se face prin deschiderea abcesului
sau prin cateter percutanat. Mai rar, se folosete tratamentul chirurgical n abcesele cerebrale,
hepatice, tuboovariene, pulmonare.
2. Oxigen hiperbar. Este utilizat ca tratament adjuvant. Unii autori au observat creterea
supravieuirii n infeciile mixte aerobe i anaerobe.
3. Antibiotic. Antibioticele se aleg n funcie de: activitatea pe germenii anaerobi, studiile de
sensibilitate a germenilor i studiile de eficacitate clinic.
Penicilina dei larg utilizat nainte, azi nu mai este eficient datorit apariiei tulpinilor
rezistente, iar n infeciile polimicrobiene, de obicei, exist germeni penicilinazosecretori. Nu se va
utiliza n: angina Ludwig, abcesul periamigdalian, pneumonia necrotic, empiem, plgi prin
muctur de om, deoarece germenii implicai de obicei sunt rezisteni la penicilin.
De prim alegere sunt: Metronidazolul, Cloramfenicolul, Clindamicina, Imipenem, Cefoxitina
i combinaii ale lactaminelor cu inhibitori de lactamaze (Amoxicilin clavulanat, Ampicilin
sulbactam, Ticarcilin clavulanat). Nu sunt eficiente: aminoglicozidele, cotrimoxazolul,
cefalosporinele de generaia III a, chinolonele i monobactamii.
n cazul asocierii anaerobilor cu ali germeni se vor asocia antibioticele eficiente pentru cele
dou categorii de bacterii:
- Abces cerebral anaerobi (bacili gram negativi + coci gram pozitivi): Metronidazol +
Penicilin (Ampicilin, cefalosporin generaia a III-a);
- Plgi mucate: anaerobi + stafilococi Clindamicin + Penicilin (chinolone fluorurate) sau
Augumentin;
- Infecii pulmonare : Clindamicin sau metronidazol + penicilin
- Infecii intaabdominale (inclusiv tractul genital la femei) anaerobi + coliformi se asociaz
antibioticele de rpim alegere pentru anaerobi cu aminoglicozide sau cefalosporine de generaia III
sau chinolone.
- Infecii ale pielii i esuturilor moi cala infecii intraabdominale.
Mecanismele de rezisten la antibiotice sunt multiple, dar de importan clinic este
producerea de lactamaze.
386
Antibiograma este necesar la fiecare caz n parte pentru un tratament intit, dar i pentru
stabilirea modificrilor care apar n sensibilatea germenilor anaerobi la un moment dat, n vederea
alegerii corecte a antibioticelor.
Bilophila wadsworthia este un bacil gram negativ descris recent. Aceast bacterie a fost
izolat n jumtate din cazurile de apendicit gangrenoas perforat, de asemeni n pericardit,
empiem, artrit, abcese hepatice. De obicei este izolat n infecii mixte. Ea secret lactamaze dar
este sensibil la Imipenem, Cefoxitin, Ticarcilin, Metroniodazol, Cloramfenicol.
9.5 INFECIILE CU COCI ANAEROBI
Cocii anaerobi cuprind specii de Peptostreptococcus, Veillonella, Streptococi microaerofili.
Acetia fac parte din flora normal mucocutanat: oral, intestinal, vaginal, uretral,
tegumenr.
De obicei determin infecii n asociere fie cu ali anaerobi, fie cu aerobi. Asocierea pare s
fie sinergic.
Virulena acestor coci este determinat de capsul, dar i de ali factori nc nedeterminai.
Identificarea diverselor specii se face pe baza coloraiei gram: gram pozitivi sunt streptococii
microaerofili i peptostreptococii, iar gram negativi sunt speciile de Veillonella.
Testele biochimice i cromatografia n gaz lichid permite separarea cocilor gram pozitivi.
Sensibilitatea la antibiotice: Penicilina, Cefalosporina, Clindamicina, Vancomicina,
Macrolidele i Imipenemul sunt active pe cocii gram pozitivi. Metronidazolul nu este eficient pe
cocii gram pozitivi.
Cocii anaerobi determin infecii mixte (aerobi anaerobi) cutanate, orale, respiratorii i
genitale la femei.
Cocii gram pozitivi anaerobi pot fi izolai n cultur pur n infeciile esuturilor moi,
osteomielit, artrit, septicemie.
Streptococii microaerofili pot reprezenta unica etiologie n abcese dentare, intracraniene,
pulmonare, septicemii, meningite sau conjunctivite.
Speciile de Veillonella pot produce bacteremie, infecii ginecologice, abcese i infecii ale
plgilor fr a se asocia cu ali germeni.
PATOGENIE
Cocii gram pozitivi anaerobi i streptococii microaerofili produc infecii n anumite condiii
favorizante: post operator, imunodeficien, neoplazie, traumatism, diabet zaharat, corticoterapie,
corpi strini i siclemia.
SPECTRU CLINIC
Infecii SNC: empiem subdural, abces cerebral (complicaie a otitei, sinuzitei cronice sau
infeciilor dentare cronice).
Etiologia cuprinde cocii gram pozitivi anaerobi i streptococii microaerofili.
Infecii dentare i ale cilor aeriene. Pot fi determinate de coci gram pozitivi anaerobi i
streptococi microaerofili.
387
388
cefalosporine,
Eritromicin,
Lincomicin,
Clindamicin,
389
219
220
221
400C n platou, adenopatie satelit foarte mare, unilateral, edem supraiacent pstos, moale,
indolor, tegumente supraiacente palide.
Examenul bacterilogic din pseudomembrane evideniaz bacili gram pozitivi, cu capete
tiate drept. n culturi apar colonii mari, albe, vtoase.
Tratamentul const n administrarea de Penicilin G: 1,6 3,2 mil. UI/24 ore i.v. timp de 6
12 zile sau Eritromicin sau Tetraciclin (alternativ cu Eritromicin).
7. ANGINELE ULCERO-NECROTICE I ULCEROGANGRENOASE sunt forme
severe de angin i se caracterizeaz clinic prin: semne generale de stare toxico septic, iar local
prin ulceraii adnci, neregulate, cu depozite cenuii sau false membrane cu perforaii amigdaliene,
sialoree, halen fetid, adenopatii loco regionale foarte mari (gt proconsular).
a. Angina Henoch poate fi primar sau secundar (scarlatina grav).
Agentul etiologic este streptococul -hemolitic de grup A asociat cu anaerobi. Debutul este
brusc, cu febr 400C, stare toxico septic, iar local: ulceraii profunde i neregulate pe amigdale i
n jur, ce progreseaz rapid i se acoper de depozite cenuii i false membrane sngernde.
b. Angina gangrenoas este determinat de flor anaerob complex: Clostridium,
Bacteroides funduliformis, Bacilul Ramosus. n patogenia bolii intervin doi factori: agentul
etiologic i mecanismele de aprare. Bacteriile implicate sunt germenii aerobi (streptococul hemolitic de grup A)asociai cu o multitudine de bacterii anaerobe (stafilococi anaerobi, fuzo-spirili,
Bacteroides fragilis etc.). Acest tip de angin apare la bolnavii cu imunodepresie marcat prin
nefropatii grave, la caectici, agranulocitoz (boala Schultze), hemopatii maligne (leucemie acut),
neoplasm amigdalian suprainfectat. Leziunile au caracter necrozant, cu pierderi importante de
substan ale structurilor faringiene.
Clinic se observ un placard necrotic ce acoper amigdala i vlul palatin, hiperemie intens,
cu periarterit i endoarterit obliterantnecrozhemoragii n zona ulcerat, cu meninerea
desenului lumenului vascular (care este ridigizat de inflamaia periarterial). La locul leziunii exist
resturi de esut conjunctiv i fibre musculare elastice.
Angina gangrenoas se manifest prin febr 400C, vrsturi, diaree, colaps, puls filiform,
stare de prostraie, semne funcionale faringiene(disfagie atroce, parez de vl cu voce nazonat,
jetaj lichidian pe nas), halen fetid, salivaie murdar i fetid, secreii muco purulente i
fragmente de esuturi necrozate, adenopatii satelite, cu periadenit gt proconsular
Examenul clinic local evideniaz evoluia leziunilor n dou faze:
faza I placarde cenuii maronii pe amigdale, pilieri i vl palatin, care se elimin
faza II ulceraie neregulat cu fund cenuiu murdar, sngernd. Mucoasa din jur este
congestionat, punctat cu zone hemoragice i flictene (cu coninut roietic); ele au tendina la
confluare i extensie.
Evoluia este fatal (frecvent), decesul survine n caz de septicemie prin colaps terminal i
prin erodarea vaselor mari cu hemoragie fudroaiant.
Tratamentul const n administrarea de antibiotice cu spectru larg, n doze masive i
reanimare i terapie intensiv.
222
c. Angina morvoas se caracterizeaz prin debut brusc, febr mare, dureri musculare i
articulare intense, obstrucie nazal, scurgeri pio sanguinolente murdare din nas, adenopatii
satelite cervicale. Examenul clinic al faringelui evideniaz pustule necrozante i ulceraii
perforante ale vlului palatin. Diagnosticul este susinut i de IDR cu malein pozitiv.
8. ANGINELE FLEGMONOASE
a. Flegmonul amigdalian i periamigdalian apare mai frecvent la vrsta de 9-11 ani, este
frecvent unilateral. Amigdala inflamat bombeaz n cavitatea bucal, este mpins pe linia
median, antrennd i lueta, examenul local arat asimetria istmului faringian. Se manifest prin
o
sindrom infecios foarte marcat, instalat brutal, cu: febr 40 C, dureri vii la deglutiie, masticaie
imposibil, adenopatie satelit, voce nazonat i stins, dificulti respiratorii, prin propagarea
edemului la laringe (edem glotic) insuficien respiratorie obstructiv- asfixie trismus,
hipersalivaie.
b. Angina Ludwig (flegmonul difuz al planeului bucal) este produs de streptococul hemolitic de grup A, apare mai frecvent la imunodeprimai. Anatomopatologic se caracterizeaz
prin supuraie difuz a tuturor structurilor faringelui. Boala este foarte grav. Frecvent se asociaz
cu anaerobi: bacteroides fragilis, bacil ramosus, lptothrix.
Clinic se caracterizeaz prin debut brusc, cu stare general alterat, febr, nalt n platou,
paloare, stare toxic, tahicardie, puls filiform, polipnee, delir.
Se manifest prin flegmon dur, difuz, nefluctuent, cu aspect de celulit flegmonoas, care
invadeaz spaiile: perilaringian, supraclavicular, carotidian, ceea ce determin asfixie. La incizia
flegmonului se dreneaz o secreie putrid i fetid. Se poate complica cu: condrita cartilajului
laringian, disecarea planurilor musculare, tromboze mari ale vaselor cervicale, difuziune n
mediastin i plmn, septico-pioemie letal.
Tratamentul const n administrarea de antibiotice cu spectru larg, parenteral n doze mari.
9. ADENOIDITA (ANGINA RETRONAZAL) reprezint afectarea esutului limfoid
nasofaringian, care poate fi sau nu asociat faringoamigdalitei. Se caracterizeaz prin hipertrofierea
acestui esut limfoid ceea ce perturb pasajul aerului prin nas, obstrueaz trompele lui Eustachio i
blocheaz clearance-ul mucoasei nazale.
Clinic se manifest prin respiraie oral i rinoree persistent. Respiraia oral poate fi
prezent numai n timpul somnului, cnd copilul doarme pe spate i poate fi nsoit de sforit. Cnd
hipertrofia este important, respiraia oral se menine i ziua i mucoasa oral i buzele sunt uscate.
Alte semne clinice care pot apare sunt: vocea nazonat, tuse nocturn, modificri anatomice (facies
adenoid): palat ngust i adnc, mandibul elongat, otit medie cronic, scderea auzului prin
blocarea trompelor lui Eustachio.
Deoarece copiii mici nu pot respira pe gur n timpul somnului apar tulburri de respiraie:
tiraj intercostal, btile aripilor nasului, uneori chiar insuficien respiratorie cu hipoxie, hipercapnie
i acidoz n timpul somnului. Dac tulburrile respiratorii sunt cronice pot determina hipertensiune
pulmonar i cord pulmonar.
Rareori se poate complica cu abces adenoidian care determin un sindrom febril prelungit.
223
Diagnosticul se pune prin examen ORL care evideniaz hipertrofierea vegetaiilor i gradul
de obstrucie a cilor aeriene.
Tratamentul const n adenoidectomie care este indicat n cazul apariiei simptomelor: voce
nazonat, respiraie oral, episoade repetate de otit medie sau rinofaringit, scderea auzului, facies
adenoidian.
COMPLICAII
a) Complicaii precoce:
complicaiile septice, prin invazie n sfera ORL: limfadenita supurat, angina Ludwig
(flegmonul planeului bucal);
tromboflebitele regionale;
nefrite supurate de focar;
septicemii: Boala Lemirre (septicemia post anginoas) este determinat de Fusobacterium
necrophorum (anaerob), apare la adolesceni i adulii tineri, caracterizat prin tromboflebita
septic a venei jugulare, metastaze septice diseminate (plmn etc.).
b) Complicaii tardive:
sindroame post-anginoase cu streptococ -hemolitic de grupa A (reumatism articular acut,
coree minor, glomerulonefrit difuz acut, eritem nodos).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator cuprinde:
- hemograma, care este caracteristic n mononucleoza infecioas hemopatii maligne. Poate
fi util pentru difertenierea etiologiei virale de cea bacterian (n infeciile virale, numrul de
leucocite este sczut cu limfocitoz, n infeciile bacteriene numrul de leucocite este crescut i
predomin neutrofilele);
- examenul bacteriologic const n evidenierea agentului etiologic n exudatul faringian:
cultivare i izolare pe medii de cultur, respectiv culturi celulare; evidenierea antigenului prin teste
rapide cu anticorpi marcai (pentru evidenierea streptococului hemolitic grup A are specificitate
de 90% i sensibilitate de 95%, spre deosebire de cultur, care are specificitate i sensibilitate de
50%- 60%).
- teste serologice: ASLO (mai mare dect 250 UI/ml) pentru streptococul hemolitic grup A,
teste serologice pe seruri perechi, pentru virusuri (RFC, HAI, RIA, ELISA etc.).
PROGNOSTIC
Prognosticul depinde de forma bolii, este n general favorabil, cu excepia anginelor
ulceronecrotice, gangrenoase i flegmonoase.
TRATAMENT
Tratamentul antibiotic trebuie adaptat etiologiei i formei clinice de boal. Angina
streptococic se trateaz cu Penicilin G sau V (50.000U/Kgcorp/zi) apoi, Moldamin (1,2 mil.U
i.m. la adult i 0,6 mil. U i.m. la copil) sau Eritromicin sau cefalosporine de generaia I
(Cefalexina). Sunt contraindicate: Tetraciclina, Ampicilina, Sulfamidele, Streptomicina.
Angina stafilococic se trateaz cu Eritromicin.
224
225
este foarte rar. Ea apare numai la persoanele nevaccinate, sau n cazuri deosebite, n care,
organismul produce anticorpi n titruri protectoare.
ETIOLOGIE
Agentul etiologic al difteriei este Corynebacteruim diphteriae, un bacil gram pozitiv, de 2
4 microni lungime, cu capete ngroate ca o mciuc sau ca un picot. La capete se afl granulaii
metacromatice Babe Ernst. Bacilii difterici se dispun n form de litere chinezeti, sunt imobili,
nu au capsule i nu fac spori.
Pentru cultivarea bacilului difteric se pot utiliza urmtoarele medii de cultur: mediul Lffler
(ser coagulat de bou), mediul Tietz (snge, telurit de potasiu, cistein), O.C.S.T. (ou, cistein, ser,
telurit).
Dup caracterele de cultur i biochimice s-au descris 3 tipuri de bacili difterici: gravis,
intermedius i mitis. Toate aceste 3 tipuri pot provoca epidemii, cele mai grave fiind atribuite
tipului gravis.
Bacilii difterici sunt sensibili la Eritromicin, Clindamicin, Penicilin, Tetraciclin,
Cloramfenicol.
Ei produc o exotoxin solubil, filtrabil, care produce leziunile de degenerescen din
miocard, ficat, rinichi i sistem nervos determinnd simptomele caracteristice difteriei. Toxina
produs de cele 3 tipuri pare a fi identic. Majoritatea tulpinilor de bacil difteric gravis i
intermedius, sunt toxigene. Exotoxina difteric este foarte toxic pentru om. Att tulpinile toxigene
ct i cele netoxigene pot produce boala, dar numai cele toxigene produc miocardit i nevrit.
Toxina este distrus de cldur (la 400C), timp de 1 lun . Sub aciunea formolului, toxina
difteric pierde puterea toxic, pstreaz calitile antigenice, rezultnd anatoxina difteric.
EPIDEMIOLOGIE
Difteria este rspndit n ntreaga lume. n regiunile temperate domin angina i crupul
difteric, incidena fiind maxim n peroada toamn- iarn. n zonele tropicale i subtropicale infecia
cu bacili difterici este mai frecvent la nivelul tegumentului, caz n care contagiozitatea este mai
mare. Difteria apare sporadic, endemic i epidemic i este mai ales o boal a copilriei.
n ultimul timp au aprut cazuri de difterie mai mult n grupele de vrst mari, mai ales la cei
care nu au fost vaccinai.
Sursa de infecie este numai omul: bolnavii i purttorii de bacili difterici (nazofaringieni i
tegumentari). Proporia de purttori n populaie este n medie de peste 1%; rolul epidemiologic al
purttorilor este mai mare dect al bolnavilor.
Transmiterea se face n general prin contact direct, aerogen, dar este posibil i transmiterea
prin obiecte proaspt contaminate cu secreii infectante.
Perioada de contagiozitate depinde de durata strii de purttor. Exist purttori convalesceni
i purttori cronici.
Copiii nscui din mame imune posed o imunitate pasiv timp de 4 6 luni. Imunitatea
dup boal nu se obine n mod constant i de aceea, pentru obinerea imunitii durabile, la acetia
se aplic imunizarea activ.
226
Starea de imunitate depinde de prezena i de titrul anticorpilor difterici antitoxici din snge
titrul minim protector fiind de 0,03 UAI/ml de ser.
Aprecierea receptivitii sau imunitii fa de difterie se face prin testul Schick, prin
injectare intradermic a 0,1 ml toxin difteric purificat. Cnd bolnavul posed 0,03 UAI de
antitoxin difteric n snge, testul Schick este negativ, ceea ce denot o lips de receptivitate fa
de difterie. Cnd testul este pozitiv, bolnavul este receptiv la difterie. Testul Schick este un test
valoros de apreciere n mas, a receptivitii fa de difterie.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
Bacilii difterici se multiplic la poarta de intrare mucoase( nas, faringe, conjunctive), plgi
tegumentare etc. Ei nu au putere invaziv. Prin dezvoltare la poarta de intrare, bacilii difterici
elaboreaz exotoxina difteric, care difuzeaz n organism pe cale sanghin, determinnd ntreaga
simptomatologie clinic a difteriei. Ea conine o component letal i o component de rspndire
n care se cuprinde o hialuronidaz, un factor necrotic i un factor hemolitic. Exist tulpini de
bacil difteric puetrnic toxigene, slab toxigene sau netoxigene. Tulpinile netoxigene pot deveni
toxigene prin aciunea fagilor specifici fenomen de inducere a toxigenezei n prezena fierului n
mediu.
Toxina difteric produce local, un proces de inflamaie a mucoasei, cu necroza epiteliului i o
alterare a pereilor vasculari, rezultnd un edem intens i apariia unui exudat fibrinos, care se
constituie sub forma unor false membrane, consistente i aderente. Procesul local are o mare
tendin extensiv, putnd cuprinde amigdalele, pilierii anteriori i posteriori, lueta, vlul palatului,
faringele i chiar ntreg arborele traheobronic care se tapeteaz cu o fals membran ca un mulaj al
cilor respiratorii. Falsele membrane, de culoare alb-cenuie sau brune-hemoragice, sunt constituite
dintr-un strat superficial de celule necrozate, un strat mijlociu cu o reea bogat i compact de
fibrin, care d consistena falsei membrane i un strat profund, prin care falsa membran ader de
mucoas.
Exotoxina, elaborat de bacilii difterici, ptrunde n circulaia general. Resorbia de toxin se
produce mai intens n zone foarte vascularizate, cum sunt amigdalele, rezultnd n aceste situaii
toxemie mai puternic, manifestat prin febr, paloare, oboseal i prostraie. Toxina difteric are
o mare afinitate pentru miocard, rinichi i esutul nervos producnd n aceste esuturi fenomene de
degenerescen; toxina se fixeaz pe aceste esuturi extrem de rapid, producnd complexe
ireversibile, care nu mai pot fi neutralizate de antitoxina difteric.
La nivel celular toxina interfer sinteza proteinelor prin blocarea factorului de elongaie
(enzim ce se leag specific de ribozomi i are un rol n sinteza proteic). Celula nu mai poate
sintetiza proteine i moare. O molecul de toxin poate omor o celul.
Difteria malign se caracterizeaz prin edem cu permeabilizare extern a peretelui vascular
cu hemoragii multiple i stare toxic grav. Evoluia este de obicei letal chiar cu tratament corect.
n patogenia difteriei maligne, se pare c intervin mai muli factori: tulpini foarte toxigene,
care secret exotoxin n ritm rapid, lipsa de aprare local, asociaii bacteriene (streptococi,
stafilococi, anaerobi), localizare n funcie de vrst, alte boli coexistente.
227
Difteria se caracterizeaz prin leziuni degenerative i toxice n mai multe organe. n miocard
se constat edem, infiltraie celular, leziuni de degenerescen hialin i grsoas a fibrelor
miocardice i a sistemului de conducere. n sistemul nervos sunt modificri degenrerative, n
neuroni i n fibrele nervoase, rezultnd nevrite toxice periferice, cu dezintegrarea tecii de mielin i
transformri grsoase. n rinichi apar leziuni predominant tubulare, de nefroz i n glomeruli. n
ficat i glandele suprarenale apar leziuni de degenerescen.
TABLOUL CLINIC
Incubaia 2 pn la 6 zile.
Difteria poate avea variate localizri: amigdalo-faringian (angina difteric), laringian
(crupul difteric), nazal (rinita difteric), conjunctival, anogenital, cutanat.
Angina difteric reprezint localizarea cea mai frecvent a infeciei difterice.
Debutul este insidios, cu febr moderat, nsoit de oboseal marcat, vrsturi, grea,
anorexie, dureri la deglutiie. La examenul cavitii bucale se remarc o roea a amigdalelor cu
formarea unui exudat opalin care se transform rapid n false membrane.
Perioada de stare ncepe odat cu apariia falselor membrane. Amigdalele sunt hipertrofiate
i hiperemiate. Falsele membrane acoper amigdalele; se ntind rapid, cuprinznd pilierii anteriori
i posteriori, lueta, peretele posterior al faringelui i urc i pe vlul palatului spre palatul dur.
Falsele membrane sunt de culoare sidefie, alb-glbuie, de consisten important ca de orici,
aderente de structurile din profunzime. Ele nu se pot detaa, iar detaate cu fora, las zone ulcerate
sngernde, unde se reface rapid alt fals membran. Datorit consistenei ei, falsa membran nu
se dezagreg n ap. Falsele membrane se nsoesc de un edem intens faringian, care se poate
extinde i exterioriza n regiunea submaxilar i cervical i ajunge la torace.
Ganglionii limfatici regionali se mresc considerabil, sunt sensibili la presiune. n formele
hipertoxice de difterie adenita se nsoete de periadenit, realiznd aspectul de gt proconsular.
Semne generale de toxemie sunt prezente n angina difteric. Febra este foarte mic, n
0
general, n jur de 38 C. Ceea ce predomin este astenia marcat, imposibilitatea de a se ridica din
pat; faciesul este palid, ochii sunt ncercnai, buzele livide. Pot apare i vrsturi alturi de o grea
persistent. Pulsul este slab btut, tahicardic, nsoit de hipotensiune arterial, deseori apare i
oligurie, albuminurie, cilindrurie. Evoluia ulterioar a difteriei este variabil. Netratat
corespunztor sau tratat foarte trziu, difteria poate duce frecvent (40 60%) la un sfrit letal.
Tratat n a 2-a sptmn de boal, difteria produce complicaii redutabile.
n cazurile tratate n timp util, febra scade n 24 de ore, falsele membrane nu se mai extind, se
resorb treptat i dispar dup 3 4 zile.
Forme clinice
Forme rudimentare i atipice, care apar mai ales la vaccinai, au aspectul de angin
eritematoas sau pultacee. Evoluia este mai uoar, dar posibilitatea de apariie a complicaiilor
este aceeai ca n difteria comun. Diagnosticul este posibil numai prin examen bacteriologic.
Angina difteric malign se recunoate prin prezena unor semne locale i generale intense.
n aceast form clinic, debutul este mai brusc, iar starea general se altereaz rapid. Falsele
membrane se extind rapid i sunt de aspect brun, datorit hemoragiilor locale. Bolnavul exalt un
228
miros fetid. Edemul periganglionar este imens. Pot apare hemoragii multiple, cutanate i mucoase,
ficatul este mrit n volum; este prezent o oligurie pronunat cu albuminurie. Decesul se produce
n cteva zile n insuficien cardiocirculatorie grav.
Difteria laringian (crupul difteric) reprezint localizarea la nivelul laringelui a bacilului
difteric, cu producerea consecutiv a falselor membrane,
Localizarea laringian a difteriei poate fi primitiv, atunci cnd infecia difteric se
localizeaz de la nceput i independent la nivelul laringelui sau secundar, cnd infecia laringian
urmeaz anginei difterice sau rinitei difterice.
Crupul difteric apare mai ales la copiii mici ntre 1 4 ani.
Clinic, tabloul este de laringit obstruant acut, la care se adaug semnele toxemiei difterice.
Boala debuteaz necaracteristic cu febr moderat, paloare, nelinite, rgueal i tuse. n
perioada de stare, evoluia se produce n trei etape:
Etapa disfonic este caracterizat prin tuse, la nceput o tuse banal, apoi suprtoare cu o
tonalitate deosebit, cu aspect ltrtor, apoi o tuse surd. Vocea la nceput rguit devine rapid
voalat, apoi tears i n curnd se ajunge la afonie.
Etapa dispneic este caracterizat prin dificulti n respiraie, se manifest prin dispnee care
oblig bolnavul la eforturi respiratorii de cornaj (respiraie zgomotoas prelungit), tiraj
suprasternal, supra i subclavicular, intercostal, epigastric, n inspiraie, datorit diferenei de
presiune ntre pulmon i presiunea atmosferic i caracterizat prin deprimarea foselor respective n
timpul inspirului.
Etapa asfixic este caracterizat prin accese de sufocaie, cu agitaie marcat, groaz, paloare
marcat, buze i extremiti cianotice. Bolnavul pstreaz poziia ortostatic. n final se ajunge la
asfixie nsoit de somnolen, fa livid, extremiti reci, cianotice, puls neregulat. Netratat,
bolnavul poate face convulsii sau intr n com i sfrete letal.
Forma comun netratat, duce la exitus. Tratat la timp cu ntreg arsenalul terapeutic, crupul
difteric se poate vindeca, dar pericolul complicaiilor tardive rmne o problem.
n formele grave, se produce extensia falselor membrane n jos, n arborele bronic, ceea ce
agraveaz situaia i evoluia este mai grav.
Uneori este necesar extragerea falselor membrane prin bronhoscopie.
Difteria nazal este localizarea la nivelul mucoasei nazale a infeciei difterice. Ea poate fi
primar sau secundar unei angine difterice. Clinic se remarc o rinit, adesea unilateral, cu
un exudat seros sau serosanghinolent, care duce la formarea de cruste hemoragice i apoi de
false membrane. Scurgerea serosanghinolent duce la erodarea narinei i a tegumentului
invecinat.
Resorbia de toxin nu este att de mare n aceast form de difterie i de aceea semnele
generale de toxemie nu sunt marcate.
Netratat, difteria nazal evolueaz ndelungat i poate duce la complicaii i mai ales poate
constitui o surs de infecie pentru cei din jur.
Difteria conjunctival este caracterizat de un edem intens conjunctival i palpabral cu
roea i formarea de false membrane.
229
Difteria otic este rar, ea afecteaz canalul auditiv extern i este nsoit de exudat purulent.
Difteria anal i vulvovaginal prezint leziuni ulcerative i cu formare de false membrane
la nivelul regiunii perineale.
Difteria cutanat poate apare pe locul unor leziuni cutanate minime: escoriaii, plgi,
eczeme, etc.
Merit a fi remarcat c difteria este una din bolile infecioase n care aplicarea susinut i
corect a msurilor profilactice duce la scderea progresiv pn la dispariia acestei boli. Cu toat
eficacitatea ei, vaccinarea antidifteric nu duce la dispariia agentului patogen i nu suprim total
posibilitile de mbolnvire. La vaccinai ns, att morbiditatea ct i mortalitatea sunt mult mai
reduse, aproximativ de 10 ori fa de nevaccinai.
Tabloul clinic la vaccinai, este, de asemenea, foarte polimorf, de la forma comun a difteriei
pn la forma atipic, frust care creiaz dificulti de diagnostic i uneori trec neobservate, ceea ce
duce la o recunoatere tardiv a bolii. Cea mai mare parte a acestor bolnavi ajung s se interneze n
spital dup a cincea zi de boal. Majoritatea difteriilor actuale sunt forme uoare, cu false
membrane limitate sau depozite pultacee ce se elimin repede. Mai pot exista ns i acum n epoca
eradicrii difteriei, cazuri grave, mai ales din mediul rural cu semne toxice accentuate i evoluie
sever.
COMPLICAII
Complicaiile difteriei sunt produse de toxina difteric i rareori prin suprainfecii bacteriene.
Complicaiile toxice survin mai frecvent dup angina difteric i crupul difteric, dar ele nu
sunt excluse nici dup celelalte localizri..
Complicaiile toxice cele mai importante i mai frecvente sunt: cardiovasculare, nervoase i
renale.
Complicaia cardiovascular este cea mai grav i se mainfest sub form de miocardit
precoce sau tardiv. Miocardita precoce apare n primele 10 zile de boal i se mainifest prin
tahicardie, tulburri de ritm i insuficiena circulatorie grav cu moarte fulgertoare.
Miocardita tardiv apare n a 2 3-a sptmn de boal, cnd leziunile locale sunt
vindecate i se manifest prin paliditate accentuat, hipotensiune arterial, puls slab i filiform la
care se adaug semne de suferin cardiac cu zgomote asurzite, neregulate. Bolnavul este dispneic,
are dureri epigastrice, vrsturi, hepatomegalie i decesul poate surveni brusc. Dac bolnavul este
tratat corect i supravieuiete recuperarea este, de regul, complet.
Complicaiile sistemului nervos sunt mai frecvente i afecteaz de obicei nervii cranieni sau
nervii periferici. Ele sunt consecina lezrii toxice a fibrelor motorii sau sensitive ale nervilor, care
sufer un proces de demielinizare. Aceste complicaii pot fi precoce (n primele 7 zile ale bolii) sau
tardive, care apar dup vindecarea falselor membrane deci n a 2 5-a sptmn de boal.
Complicaiile nervoase ale difteriei au, de obicei, o evoluie capricioas cu localizri care pot
apare succesiv, la ntmplare. Ca ntindere, leziunile neurologice pot fi localizate, de obicei paralizii
de nervi cranieni, sau generalizate (polinevrite), cnd intereseaz o serie ntreag de grupe
musculare. De obicei aceste complicaii nervoase au prognostic favorabil, regreseaz lent, fr
sechele.
230
Paralizia vlului palatului este cea mai frecvent complicaie neurologic. Ea apare n a 14a 21-a zi i se manifest prin tulburri funcionale (voce nazonat, refluarea lichidelor pe nas,
hipoacuzie, sforit n somn, imposibilitatea de fluierat sau suflat) i modificri locale ale vlului
palatului cu ineria vlului care atrn ca o perdea. Aceast complicaie este datorit lezrii
nervilor glosofaringian i pneumogastric. Paralizia vlului palatin regreseaz i se vindec, de
obicei n 2 4 sptmni.
n ordinea descrescnd a frecvenei i importanei complicaiilor neurologice urmeaz
paraliziile oculare, adic de oculomotor comun i extern i a muchiului ciliar. Paralizia
muchiului ciliar realizeaz paralizia acomodaiei, cu imposibilitatea vederii de aproape, ambliopie,
micropsie (vede lucrurile mai mici), cu pstrarea reflexului fotomotor. Paralizia oculomotorului este
mai rar i se maifest prin ptoz palpebral i strabism.
Paraliziile membrelor, constituie de fapt, polinevrita i se manifest prin paralizii ale
muchilor inervai de nervii afectai (paralizie de sciatic popliteu extern, cubital etc.), ROT abolite,
parestezii, dureri. Att instalarea ct i regresarea se face lent. Viteza de conducere a impulsului
nervos scade la nivelul nervilor periferici (naintea apariiei semnelor propriu-zise de paralizii ale
nervilor periferici).
Alte paralizii post difterice mai rar ntlnite sunt: paralizia musculaturii faringiene, laringiene,
a diafragmului, paralizie facial etc.
Alte complicaii toxice sunt: afectarea renal care este frecvent, mai ales n difteria
malign; predomin leziunile toxice la nivelul tubilor renali. Glanda suprarenal poate
prezenta leziuni degenerative de tip hemoragic.
Alte complicaii prin suprainfeciecare pot apare n difterie sunt: stomatite, otite medii,
bronhopneumonii, pneumonii etc.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Datele epidemiologice utile sunt: contactul cu un bolnav sau purttor, antecedentele
vaccinale, rezultatul IDR Schick.
Datele clinice sunt cele descrise la capitolul tablou clinic.
Datele de laborator sunt indispensabile, deoarece datele clinice singure nu pot stabili cu
certitudine diagnosticul de difterie.
Leucograma arat leucocitoza, cu intens deviere spre stnga;
Examenul bacteriologic este cel care stabilete diagnosticul etiologic i el trebuie fcut n
mod obligatoriu n orice angin suspect de difterie. Diagnosticul bacteriologic al difteriei implic
un maximum de urgen n folosirea metodelor de laborator celor mai adecvate. Recoltrile de
produse patologice se fac din faringe, nas i din orice alt secreie patologic suspect, de pe
mucoase, plgi, etc.
Din exudatele patologice se vor recolta obligatoriu mai multe tampoane din care se va face:
- cu tamponul 1 se fac frotiuri care se vor colora cu coloraia Gram sau cu albastru de metilen
pentru evidenierea corpusculilor metacromatici;
- cu tamponul 2 se va face cultura pe mediul OCST care va fi incubat 12 24 ore la 370C;
231
232
Dieta trebuie s fie hrnitoare, lichid sau semilichid, care s poat fi ingerat fr tulburri
i care s asigure hidratare i necesitile energetice.
Tratamentul specific cuprinde administrarea serului antidifteric 1000 4000 U/Kg n
funcie de gravitatea clinic i precocitatea aplicrii terapiei, dup principiile cunoscute. Serul
antidifteric se administreaz cu scopul de a neutraliza toxina circulant. Acesta nu are aciune pe
toxina fixat deja pe celulele sensibile.
Asocierea concomitent de anatoxin difteric este util. Administrarea acesteia ncepe dup
7 zile de la aplicarea serului cu doze crescnde urmrind o imunizare activ puternic.
Tratamentul antimicrobian se aplic pentru sterilizarea organismului de bacilul difteric.
Antibioticul cel mai adecvat este Eritromicina propionil 40 mg/ kg/ zi, sau Penicilina G 300.000
u la copii sub 10 kg i 600.000 u la cei peste 10 kg, timp de 7 10 zile.
Tratamentul patogenic cuprinde administrarea de corticoizi, dar numai n formele grave cu
stare de oc. Corticoterapia este indispensabil n crupul difteric.
Tratamentul de susinere se face prin administrarea de soluii glucozate i.v., aspirarea de
secreii, etc.
Pentru crup se dau i sedative i la nevoie, oxigen.
n caz de insuficien cardiac se administreaz tonice cardiace.
Pentru susinerea strii generale se vor administra vitamina C, vitamine din grupulB
PROFILAXIE
Imunizarea organizat a ntregii populaii infantile cu anatoxin difteric cuprins n
trivaccinul DITEPER asigur profilaxia specific populaiei. Vaccinarea se face la 3 9 luni, apoi
dup 6 luni i mai multe revaccinri la intervale de 3 4 ani conform calendarului de vaccinri
aprobat de Ministerul Sntii.
Bolnavii i suspecii de difterie se interneaz obligatoriu n spitalul de boli infecioase.
Contacii sunt supravegheai 7 zile i cercetai bacteriologic i prin reacia Schick. Dac se
izoleaz bacilul difteric de la contaci se instituie tratament. Contacii asimptomatici imunizai vor
primi o doz de anatoxina diftaric (DT). La contacii asimptomatici cu antecedente vaccinale
necunoscute se administreaz Eritromicin 40 mg/Kg/zi, 7 zile sau o doz de Moldamin (600.000,
respectiv 1.200.000 uniti i.m.). Contacii care nu pot fi urmrii vor primi o doz de Moldamin i
vor fi vaccinai. Dac unul din contaci prezint simptome sugestive pentru difterie, se ncepe
tratamentul.
5.3. STOMATITE
Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Stomatitele sunt inflamaii ale cavitii bucale, ce cuprind mucoasa jugal, gingival i vlul
palatin.
ETIOLOGIE
Infeciile cavitii bucale sunt determinate de germenii care fac parte din flora bacterian
normal oral, care este de polimicrobian.
233
Studii cantitative indic faptul c anaerobii constituie cea mai important parte a florei orale
rezideniale.
Suprafaa dinilor, crevasa gingival i saliva (pH-ul acesteia) tind s favorizeze colonizarea
cu germeni specifici.
n crevasa gingival a adulilor sntoi, de exemplu, numrul total al microorganismelor este
11
de circa 27 x 10 microorganisme/gram.
Flora predominant este alctuit din:streptococcus, peptostreptococcus, veilonella,
lactobacillus, corynebacterium, actinomyces. Acestea reprezint peste 80% din total.
Bacteriile izolate frecvent din cavitatea bucal sunt:
a. Aerobi: coci gram pozitivi (streptococcus mutans, salivarius, sangvis, stafilococcus),
bacili gram pozitivi (lactobacillus, corynebacterium), coci gram negativi (branhamella), bacili gram
negativi (enterobacteriacee: E.coli, Klebsiella, proteus).
b. Anaerobi: coci gram pozitivi (peptostreptococcus), bacili gram pozitivi (actynomices,
eubacterium, leptotrichia), coci gram negativi (veilonella), bacili gram negativi (fusobacterium,
bacteroides, campylobacter).
c. Spirochete treponeme.
Exist o anumit predilecie a localizrii germenilor la un anumit nivel. De exemplu:
a. Suprafaa dentar: streptococcus mutans, sangvis i mitis, actynomices viscosis.
b. Limba i mucoasa bucal: streptococcus salivarius, specii de veilonella.
c. Crevasa gingival: fusobacterium, bacteroides.
Factorii care par s guverneze aceste localizri includ:
aderena selectiv caracteristic anumitor bacterii pentru diferite tipuri de celule;
condiiile locale de mediu: pH, pO2, potenial electric;
coagregarea interbacterian i inhibiia microbian.
Pe de alt parte, compoziia florei orale poate fi influenat de factori ca: vrsta, dieta, erupia
dentar definitiv, tratamente antibacteriene, graviditatea, factori genetici i igiena bucal.
n parodoniul sntos microflora este rar i const n special din germeni G+, ca
streptococul sangvis i specii de actynomices.
Placa dentar supragingival este compus din microorganisme cu abilitate crescut de a
adera la suprafaa dinilor i cu activitate zaharolitic n special coci G+ i bacili G+.
Placa subgingival este compus n special din bacili G- anaerobi i forme mobile (incluznd
spirochetele).
Aceste aspecte explic de ce n gingivite flora predominant este subgingival i const din
bacili G- anaerobi (cel mai frecvent, bacteroides intermedius).
TABLOU CLINIC
Gingivita reprezint inflamaia acut sau cronic a gingiei, iniiat de iritaia local i invazia
microbian.
1. n gingivitele simple examenul obiectiv evideniaz tumefacie eritematoas, ngroarea
margimii libere a gingiei. Precoce, apare tendina de sngerare a gingiei n timpul mesei sau al
periajului dentar. De obicei nu exist durere, dar poate fi notat un uor fetor oris;
234
2. gingivita ulcero necrozant acut (boala Vincent) este produs de asociaia fusospirilar. Ea afecteaz mai ales adolescenii, copiii malnutrii. La debut se manifest prin durere
brusc n gingie, care mpiedic masticaia, ulterior apare necroza gingiei, n special n papila
interdentar cu eroziunea marginii gingiei. Se asociaz cu febr, astenie i limfadenopatie regional.
Boala este de obicei localizat, dar se oate extinde la esuturile moi din jur, producnd gingivostomatita gangrenoas.Tratamentul se face n dou etape. n prima etap se administreaz
antibiotice: penicilin, metronidazol, debridare local i splare cu ageni oxidani (H2O2), care de
obicei ndeprteaz durerea n 24 de ore, analgezice. Simptomele retrocedeaz n 48 de ore. A doua
etap a terapiei este necesar dac s-au produs leziuni distructive ireversibile i const n tratament
stomatologic.
Stomatitele reprezint afeciuni inflamatorii ale mucoasei bucale
1. Noma (stomatita gangrenoas)
Este o infecie acut, fulminant a cavitii bucale i a esuturilor faciale. Apare la persoane
debilitate i malnutrite.
Leziunea iniial este o vezicul sau o papul roie, dureroas, localizat pe gingia de la
nivelul regiunii permolarilor sau a molarilor mandibulari. Se dezvolt rapid o ulceraie necrozant i
extensiv n esuturile profunde. Apare astfel o celulit dureroas a buzelor i obrajilor, deoarece
leziunea se extinde n exterior.
n scurt timp esuturile necrozate se elimin i expun osul subiacent, dinii, esuturile
profunde.
Germenii izolai din culturile din leziunile de noma sunt: fuzospirochete (Borellia vincenti),
Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melaninogenicus.
Tratamentul const din administrarea de antibiotice: penicilin i metronidazol, precum i din
tratament chirurgical (chirurgie plastic).
2. Stomatita aftoas (ulcero aftoas) este cea mai frecvent cauz a leziunilor bucale
recurente. Ea trebuie difereniat de ulceraiile orale determinate de herpes simplex, virusurile
coxackie i cele care apar n agranulocitoz.
Exist trei forme clinice: ulceraii aftoase minore;ulceraii aftoase majore; ulceraii aftoase
herpetiforme.
Cauza este incomplet elucidat. Cea mai recent ipotez sugereaz c mecanismul care
determin apariia ulceraiilor este autoimun (exist anticorpi circulani i limfocite T sensibilizate
care acioneaz mpotriva mucoasei bucale). Originea anticorpilor nu este clar. nsoete, de obicei,
infeciile dentare cronice.
a. Ulceraiile aftoase minore apar ca mici ulcere pe mucoasa bucal i labial, planeul
bucal, limb. Leziunile sunt galben cenuii, cu zone de hiperemie marginal i sunt extrem de
dureroase. Adenopatia apare numai atunci cnd se suprainfecteaz bacterian. Evoluia este variabil,
de la cteva zile la 2 sptmni i este urmat de vindecare spontan.
b. Ulceraiile aftoase majore sunt extinse i pot dura cteva luni. Leziunile intererseaz toate
zonele cavitii bucale, inclusiv palatul moale i zonele amigdaliene. Perioadele de remisiune pot fi
mai lungi sau mai scurte.
235
236
ore sau imipenem + cilastatin 500 mg i.v. la 6 ore sau ticarcilin 3g i.v. la 4 6 ore sau clavulanat
0,1g i.v. la 4 6 ore.
11. Stomatita angular (comisural, zblua, perleche) apare dup antibioticoterapie
masiv. Poate fi produs de streptococul - hemolitic de grup A.
12. Sarcomul Kaposi apare n infecia cu V.I.H.i SIDA. Se manifest prin prezena de
tumorete roii violacee diseminate pe mucoasa bucal i pe tegumente. Este o neoplazie de origine
endotelial, caracterizat prin proliferare vascular i fibroblastic. Este un indicator al
imunodepresiei severe i are prognostic nefavorabil.
13. Mucozita reprezint un aspect al modificrilor mucoase la imunocompromii: SIDA,
recipienii de transplant de mduv osoas, boli autoimune, hemopatii maligne, radioterapie sau
chimioterapie pentru neoplasme.
Leziunile se caracterizeaz prin distrugerea epiteliului mucoasei, ceea ce favorizeaz
suprainfecie bacterian i fungic, reactivarea infeciilor virale latente, candidoz oral, stomatite
cu herpes virus, v. varicelozosterian, v. citomegalic i prin distrugerea epiteliului bazal determinnd
ulceraii i formarea de pseudomembrane.
Tratamentul este simptomatic cu antiseptice : Clorhexidin, anestezice locale : Benzidamin
i Lidocain vscoas, ageni protectori locali :emulsie de Mg i gel de Al (OH)3.
5.4. PAROTIDITA EPIDEMIC
(OREION)
Conf. dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Oreionul este o infecie viral generalizat, produs de virusul urlian, care afecteaz
predominant colarii i adolescenii, fiind caracterizat prin tumefacia non-supurativ a glandelor
salivare, mai ales parotide, uni sau bilateral.
Boala este benign, autolimitat, 30% dintre cazuri evolund ca infecii subclinice.
ETIOLOGIE
Virusul urlian face parte din familia Paramyoviridae, genul Paramyxovirusuri, alturi de
virusurile paragripale i virusurile bolii Newcastle. Virionul complet are o form rotund
neregulat, cu un diametru de 90-300 nm, n medie de 200 nm. Nucleocapsida este nchis de o
anvelop cu 3 straturi de 10 nm. Suprafaa extern este dotat cu glicoproteine care au activitate
de hemaglutinin, neurominidaz i fuziune celular.
Antigenul V, la care apar anticorpi detectabili tardiv prin RFC este asociat cu acest strat.
Stratul mediu lipidic este ctigat de la celula gazd, n momentul nmuguririi virusului din
membrana citoplasmei.
Stratul intern al anvelopei este o membran proteinic non-glicozilat, care menine structura
virusului.
237
238
239
240
Debutul brutal, cu febr 39-41C, frisoane, vrsturi, cefalee i dureri vii testiculare. La
examenul clinic testiculul apare net mrit de volum, n tensiune, cu scrotul intens congestionat, iar
tegumentele sunt calde. La 85% dintre bolnavi apare epididimita, eventual precednd orhita.
Tumefacia testicular poate depi volumul normal de 3-4 ori. Febra i simptomatologia sunt
paralele cu severitatea bolii. n 4-5 zile febra scade la 84% dintre bolnavi i odat cu defervescena
se produce reducerea tumefaciei, asociat cu dispariia durerii, dar la peste 20% dintre bolnavi
persist jena local. La 50% dintre cazuri la luni sau ani de zile dup orhit, apare un anumit grad
de atrofie.
Sterilitatea este rar, chiar dac afeciunea este bilateral, dar au fost raportate tumori maligne
testiculare la 28 cazuri de atrofie postorhit urlian.
Ooforita aprut la 50% dintre infeciile urliene postpubertare la femei se manifest cu febr,
greuri, vrsturi i dureri n partea inferioar a abdomenului. Rar este urmat de infertilitate sau
menopauz precoce.
Poliartrita migratorie este forma cea mai frecvent a afectiunii articulare, care n ansamblu
este rar citat. Uneori apar monoartrita sau artralgiile, att la articulaiile mari, ct i la cele mici, iar
semnele clinice apar la 10-14 zile dup parotidit, cu durata de 5 sptmni.
Pancreatita n general este benign, manifestndu-se cu durere marcat in epigastru, febr,
greuri i vrsturi.
Modificrile ECG apar la 15% dintre bolnavi: denivelarea ST, unde T plate sau inversate i
interval PR prelungit. Rar se citeaz miocardita, dar poate evolua letal.
Ca afectare renal, apare uneori nefrita cu evoluie letal, dar este extrem de rar. Extrem de
rar mai apar: tiroidit, mastit, prostatit, hepatit i trombocitopenie.
COMPLICAII
sarcina n trimestrul I poate duce la moartea ftului, sau la naterea unui nou-nscut < 2500
g;
este controversat etiologia urlian a fibroelastozei endocardice, n cazul infeciei
intrauterine, ca i a: diabetului zaharat juvenil.
IMUNITATE
anticorpii fixatori de complement la antigenul S apar rapid, la debut i scad n cteva luni ;
anticorpii anti-V ating titrul maxim la 2-4 sptmni i persist ani de zile;
infecia recent pune n eviden:
anti-S crescui i anti-V n cantitate redus sau
anti-S i anti-V cu titru nalt;
anticorpii neutralizai apar n convelascen i persist ani de zile;
HAI a fost nlocuit cu testul ELISA mai fidel;
testul de hipersensibilitate ntrziat la antigen urlian intradermic este pozitiv 3 sptmni-3
luni;
anticorpii FC, i HAI i neutralizani trec transplacentar i asigur imunitatea sugarilor mai
multe luni;
imunitatea dup boal dureaz toat viaa i se testeaz cu ELISA.
241
DIAGNOSTIC
date epidemiologice - contact infectant, epidemie;
date clinice - tumefacia parotidian cu semne clinice medii;
date de laborator:
leucopenie uoar cu limfocitoz relativ;
leucocitoz i neutrofilie apar n: orhit; pancreatit; meningit;
amilazemie crescut apare n: meningit; parotidit; pancreatit; n absena afectrii glandelor
salivare: cu durata de 2-3 sptmni;
modificri caracteristice ale LCR n meningit, dar i la 50% dintre bolnavii cu parotidit, i
fr meningit evident clinic;
diagnosticul de certitudine:
izolarea viral din secreia glandelor salivare, LCR;
reacii serologice - creterea de 4 ori n dinamic a titrului anticorpilor FC, HAI, ELISA, sau
neutralizani, n seruri pereche din faza acut i convalescen.
Diagnostic diferenial
infecii ale glandelor salivare;
parotidit viral: v. parainfluenza tip 3, v. coxsackie, v. influenza A (izolare viral,
serologie);
parotidita supurat cu stafilococ auriu sau germeni Gram-negativi: postoperatoriu, nounscui prematur; debilitai i deshidratai; glanda este cald la palpare, de consisten dur,
lemnoas i cu tegumentele roii; masajul parotidei exprim puroi din canalul Stenon;
tumefacia parotidian prin medicamente i dezordini metabolice, este bilateral i
asimptomatic i apare la: fenilbutazon, tiouracil, iod, fenotiazine; ca si n: diabet zaharat,
malnutriie, ciroz, uremie, tumori, chiste, obstrucii prin calculi sau stricturi-unilaterale;
rare: sindrom MIKULICZ, sindrom Parinaud, febr uveoparotidian a sarcoidozei, sindrom
Sjogren.
TRATAMENT
nu exist tratament antiviral specific;
simptomatic i suportiv:
aspirin i acetaminofen;
aplicaii reci externe;
PEV - hidratare I.V. pentru:
meningita;
pancreatit cu vrsturi persistente;
puncia lombar amelioreaz cefaleea din meningit;
orhita beneficiaz de :
repaus la pat;
analgetice;
suport cu pod al testiculelor;
pung de ghea;
242
243
244
Afeciunea se observ la sugarii n vrst de 2-4 luni, la copiii imunocompromii i foarte rar
la adult. Exist i o form sistemic a infeciei virale, cu afectare pulmonar, renal, hepatic,
tiroidian, pancreatit i a suprarenalelor. Histologic apar leziuni ale celulelor epiteliale cu nuclei
mrii de volum, excentrici, avnd corpusculi cu o arie optic clar, dnd aspectul de "ochi de
bufni". Testele serologice servesc pentru diagnosticul uzual: RFC i testul de neutralizare
confirm diagnosticul, cu condiia creterii titrului de 4 ori la repetarea reaciei. Se mai folosesc
testele ELISA pentru punerea n eviden a unor cantiti minime de anticorpi i detectarea
diferitelor clase de imunoglobuline.
6. Parotidita determinat de enterovirusuri
Enterovirusurile pot produce n mod excepional afectare glandular: parotidit acut asociat
sau nu cu herpangin, hepatit acut, fiind rezultatul diseminrii enterovirusurilor uneori cu necroz
masiv letal, mai ales n perioada neonatal. Virusul coxsackie A a fost incriminat recent printre
agentii virali asociai cu infecie parotidian. Testele serologice sunt semnificative pentru diagnostic
, cnd arat creteri ale titrului anticorpilor specifici (de tip IgM). Anticorpii neutralizani apar
precoce i persist ani, fiind specifici pentru tipul de virus. Anticorpii fixatori de complement sunt
comuni pentru multe tipuri de virus i dispar n cteva luni.
7. Parotidita cu virusul choriomeningitic (virusul Armstrong)
Este o afeciune rar care nsoete meningita viral. Tabloul clinic se completeaz cu
manifestri de tip gripal (stare febril 37-41C, nsoit de cefalee, mialgii severe, artralgii),
encefalit, mielit, iar alteori mbrac forma unor infecii inaparente. Rezervorul principal de virus
choriomeningitic este oarecele de cas. Metodele de diagnostic includ: izolarea virusului din snge,
LCR sau urin i testele serologice: imunofluorescen indirect, RFC sau reacia de neutralizare.
B. PAROTIDITE BACTERIENE
Dei pot aprea la orice vrst, survin mai ales la persoane vrstnice, debilitate prin boli
sistemice sau intervenii chirurgicale anterioare. Factorii predispozani includ: deshidratarea,
malnutriia, focarele septice i neoplasmele cavitii bucale, traheostomia, imunodepresia,
sialectazia, medicamentele care reduc fluxul salivar cum sunt tranchilizantele, antihistaminicele i
diureticele. Diminuarea fluxului salivar poate permite ascensiunea florei bacteriene endogene, cu
aciune favorizant pentru parotidita acut supurat.
Afeciunea se caracterizeaz prin debutul brusc al unei tumefacii eritematoase, calde, dure
la palpare, care se extinde de la nivelul obrazului spre unghiul mandibulei. Parotidita bacterian este
de obicei unilateral; glanda devine hipertrofiat i extrem de dureroas, iar pacienii prezint
frecvent toxemie cu febr marcat i leucocitoz cu neutrofilie. Prin apsarea pe parotid se scurge
puroi prin orificiul canalului Stenon, care este rou i tumefiat. Datorit capsulei dense, fibroase a
glandei, rareori puroiul apare n afara cavitii bucale, n stadiul precoce al supuraiei. ntre semnele
sistemice de infecie bacterian se ntlnesc frecvent febra nalt i delirul. Parotidita supurat poate
produce att complicaii locale ct i sistemice. Infecia se poate extinde local prin ruperea
abcesului la nivelul esuturilor periglandulare, producnd artrita articulaiei temporo - mandibulare
sau osteomielita mandibulei. Difuziunea infeciei se poate produce la nivelul feei, urechii sau n
mediastin. Mediastinita necrotic secundar unei parotidite acute supurate produse de germeni
245
asociai aerobi i anaerobi are evoluie fatal. Pneumonia de aspiraie se produce prin difuzarea
puroiului traheal. Diseminarea sistemic a infeciei survine prin tromboflebita venei jugulare.
Agentul etiologic cel mai frecvent implicat n parotidita supurat este stafilococul auriu
hemolitic coagulazo-pozitiv. Ali germeni piogeni incriminai n aceast afeciune sunt
streptococul i pneumococul (Streptococcus pneumoniae), precum i bacilii gram-negativi ca
Escherichia coli, germen citat la pacienii polispitalizai. Germeni rar ntlnii sunt: Arachnia,
Haemophilus influenzae, Treponema pallidum, Eikenella corrodens, Mycobaterium tuberculosis i
micobacteriile atipice. Recent au fost recunoscui ca implicai n etiologia parotiditei supurate
germenii anaerobi: Peptostreptococcus, Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium i
Actinomyces. Germenii productori de beta - lactamaz pot fi izolai la aproximativ 75% din cazuri
(Tabel 5.1).
TABEL 5.1 Agenii etiologici ai parotiditelor acute supurate (Brook, 1995)
Germeni
Bacterii aerobe i
Bacterii anaerobe
Mycobacterii
Fungi
facultativ aerobe
Staphylococcus aureus
Peptostreptococcus
Mycobacterium
Candida
tuberculosis
albicans
Streptococcus pyogenes
Prevotella i
Mycobacterii
Poryphyromonas
atipice
(denumit iniial
grupul Bacteroides
melaninogenicus)
Streptococi - hemolitici Fusobacterium
Streptococcus
Actinomyces
pneumoniae
Haemophilus influenze
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Actinobacillus
Eikenella corrodens
Arachnia
Tuberculoza parotidian este o afeciune rar, care nu trebuie confundat cu adenita
tuberculoas, care afecteaz ganglionii limfatici nvecinai, fr atingerea parenchimului glandular,
dei uneori se poate constata i o difuziune prin contiguitate. Evoluia este insidioas i progresiv
cu abcedare i fistulizare. Microscopic se constat leziuni giganto-foliculare, cu sau fr necroz de
cazeificare i alterri distrofice ale parenchiului.
Parotidita bruceloas este o afectiune rar, n care hipertrofia parotidian se exprim n
context clinic cu febr neregulat, frisoane, transpiraii profuze, astenie, dureri, musculare i
articulare. Diagnosticul etiologic se pune pe baza testelor serologice: reacia Wright, testul de
aglutinare rapid (Huddleson), testul Coombs (aglutinare indirect), RFC, testele de precipitare,
testul radioimun i testul imunoenzimatic (ELISA).
n cadrul limforeticulozei benigne de inoculare (boala zgrieturii de pisic), n care s-a
izolat ca agent etiologic un bacil mic, pleomorf, gram-negativ, n afar de forma comun (cu
adenopatie), s-au descris forma ocular, forma pneumoganglionar, forma cu angin, forma
246
mezenteric (dureri abdominale), forme fruste, forma cu parotidit. Tumefacia parotidian este datorat
adenitei intraparotidiene (limfosialadenit), care poate persista de la cteva zile la cteva sptmni.
Diagnosticul se traneaz prin intradermoreacia Reilly sau Hanger-Rose cu puroi ganglionar
inactiv, care este pozitiv dup 48 ore, n prezena unui afect primar i mai ales a unei adenopatii, la
care se asociaz argumentul epidemiologic al contactului cu animale.
S-au mai comunicat cazuri de parotidit n cursul unor boli care scad rezistena organismului
la infecii: ornitoz, rickettsioz, febr tifoid, tifos exantematic, holer i febr recurent.
II. PAROTIDITE CRONICE
Parotiditele cronice constituie o problem de diagnostic pentru clinician prin spectrul
etiopatogenic larg, acoperind un cmp vast care include boli virale, autoimune, metabolice, litiaz
salivar i tumori parotidiene.
A. PAROTIDITE CRONICE VIRALE
Parotidita cronic hipertrofic (PCH) din infecia cu virusul imunodeficientei umane (HIV)
Parotidita este mai frecvent ntlnit la copiii cu infecie cu (HIV) dect la aduli. Hipertrofia
glandelor salivare apare la 20-30% dintre cazurile de infecie cu VIH la copil. Aceast manifestare
clinic apare precoce, fiind uneori primul semn care permite diagnosticul infeciei cu VIH,
avnd aspectul de hipertrofie parotidian uni- sau bilateral, indolor i cu tegumente supraiacente
indemne. Se poate pune practic diagnosticul de SIDA sau ARC, dac hipertrofia parotidian se
ntlnete la un copil sub vrsta de 5 ani prezentnd infecii bacteriene recurente.
Ipotetic, n etiologia PCH au fost incriminate virusul Epstein-Barr (VEB) i VIH. Este
caracteristic infiltraia cu limfocite B a glandei parotide, care poate fi evideniat prin biopsie; nu
au fost identificate ns nici VEB, nici VIH. S-a demonstrat prezena virusului citomegalic prin
puncie aspiratoare din glanda parotid la pacienii cu SIDA.
Parotidita poate fi asociat cu sindrom Sjogren-like, dar mai frecvent se asociaz cu
pneumonie interstiial limfoid (PIL). Hipertrofia glandelor parotide ca i PIL ar trebui s fie
incluse n sindromul de proliferare limfocitar CD8 fiind un rspuns imun exagerat fa de
antigenele unor infecii repetate. Sindromul atest o capacitate de aprare relativ satisfcatoare a
copilului. n producerea rspunsului de limfoproliferare este implicat o baz imunogenetic. Se
deceleaz un exces de HLA-DR5 la adulii infectai cu VIH avnd sindrom de limfocitoz CD8,
care include hipertrofia glandei parotide, sicca-sindrom i PIL. Expansiunea limfocitelor CD8 n
aceast afeciune traduce aprarea crescut a gazdei mpotriva HIV la pacienii cu fenotip DR5.
Nu exist teste de laborator specifice pentru diagnosticul PCH n infecia cu HIV. Depistarea
unei hipertrofii parotidiene uni - sau bilateral, indolor, fr semne de inflamaie a tegumentelor
supraiacente la un copil seropozitiv pentru VIH orienteaz diagnosticul spre PCH. Aspectul de PIL
pe radiografiile toracice ntrete de asemenea suspiciunea de PCH, cu care aceasta se asociaz
frecvent. Amilazele serice i urinare nu sunt crescute, spre deosebire de parotidita urlian, n care
acestea sunt frecvent crescute. Determinarea limfocitelor CD4 i CD8 arat c PCH apare naintea
deteriorrii marcate a limfocitelor CD4, concomitent cu proliferarea limfocitelor CD8.
Electroforeza proteinelor serice evideniaz creterea marcat a gamma-globulinelor, iar
247
248
D. PAROTIDITA RECURENT
Parotidita recurent a fost descris att la adult, ct i la copil, dar este mai des ntlnit la
adult. La copil simptomele debuteaz frecvent naintea vrstei de 6 ani i sunt diagnosticate ca
oreion. Copilul poate avea episoade multiple de tumefacie a glandei parotide timp de civa ani.
249
Tumefacia parotidian este de obicei unilateral, dar pot fi afectate ambele glande simultan sau
alternativ; pot fi 10 sau mai multe episoade care de regul dureaz 2-3 sptmni. Incidena pare a
fi mai crescut primvara. Saliva mucopurulent poate fi exprimat din ductul parotidian.
Pacienii pot prezenta febr i necesit antibioticoterapie. Sialografia evideniaz frecvent
sialectazie, dar aceste date nu sunt unice pentru parotidita recurent, diagnosticul diferenial fiind
complex (Tabel 5.3).
TABEL 5.3. Diagnosticul diferential al parotiditei recurente (Hearth-Holmes, Baethge, 1995)
I. Infecii
II. Tumori
III. Altele
Virale
Benigne
Amiloidoz
Coxsackie
Adenom
Fibroz chistic
Epstein-Barr
Sarcoidoz
HIV
Maligne
Sindrom Sjogren
Bacteriene
Adenocarcinom
Calculi
Neisseria gonorrhoeae
Limfom
Treponema pallidum
Staphylococcus
Chlamydia trachomatis
Granulomatoase
Actinomyces
Hystoplasma
Mycobacterium leprae
Mycobatererium tuberculosis
Studii recente arat c parotidita cronic recurent beneficiaz de terapia intraductal cu
tetraciclin, care produce atrofie acinar.
Parotidita recurent juvenil este o afeciune relativ rar, ce survine ntre 2 i 15 ani;
raportul biei-fete este 1.5:1. Boala are tendina de a se remite la pubertate. n afar de
malformaii congenitale ale ductului parotidian ca stenoza i ectazia, sunt suspectai a fi
responsabili de aceast afectiune i factori funcionali, ca de exemplu caracterul secreiei salivare.
Mai sunt incriminate geneza viral, factorii alergici, imaturitatea fiziologic a rspunsului imun sau
a istoricului familiei. Sialografia se caracterizeaz printr-un aspect al glandei parotide de "ciorchine
de strugure". Testele biochimice nu contribuie la punerea diagnosticului, care este stabilit prin
tabloul clinic i datele sialografice tipice. Posibilitile terapeutice includ antibioticoterapia n
stadiul acut al bolii, ca i parotidectomia n cazurile severe. Nu se recomand radioterapia datorit
efectelor secundare (inducie neoplazic, displazie facial).
E. LITIAZA PAROTIDIAN
Litiaza parotidian se instaleaz ca urmare a abuzului de alimente conservate, alcoolismului,
intoxicaiilor endo- i exogene, infiltraiilor catarale, cu descuamri de celule ("catar litogen"), sau
este consecina schimbrii chimismului salivei i coloizilor protectori, ceea ce determin
250
Adenom
Fibrom
Adenom pleiomorf
Fibrosarcom
Adenom monomorf
Lipom
Adenolimfom
Hemangiom
Adenom oxifil
Neurinom
Limfom
Tumora mucoepidermic
Melanom
251
252
Flora oral rezidenial este constituit de gemeni anaerobi n proporie de 88.9% (1.8 x 1011
microorganisme/gram), n timp ce bacteriile facultative dein 11.1% din pondere (2.2 x 1010
microorganisme/gram).
Factorii care determin localizarea preferenial includ: proprietatea de aderen selectiv a
anumitor bacterii la diferite tipuri de celule, condiiile locale de mediu (pH, pO2, potenial oxidoreductor), coagregarea interbacterian i inhibiia microbian. Pe de alt parte, compoziia florei
orale poate fi influenat de factori ca: vrsta, dieta, erupia dentar decidual, igiena bucal,
fumatul, prezena cariilor dentare sau a afeciunilor periodontale, terapia antimicrobian,
polispitalizarea, sarcina, precum i factorii genetici i rasiali.
Suprafaa dinilor este colonizat de Streptococus sanguis, S. mutans, S. mitis, Actinomyces
viscosus, n timp ce mucoasa bucal i limba sunt colonizate cu predilecie de S. salivarius i
specii de Veillonella. n crevasa gingival se concretizeaz Fusobacterium, Bacteroides
(Porphyromonas i Prevotella) i spirochetele anaerobe.
Flora bacterian specific
Etiologia cariilor dentare a fost bine stabilit, agentul etiologic fiind Streptococcus mutans,
care este singurul germen izolat constant din cariile dentare. Potenialul infecios i caracterul
transmisibil al acestui germen au fost demonstrate att pe animale de experien, ct i prin studii
longitudinale populaionale.
n prezena gingivitei, flora subgingival este reprezentat preponderent de bacilii gramnegativi anaerobi. Prevotella intermedia (anterior Bacteroides intermedius) fiind germenul cel
mai frecvent izolat, n timp ce n periodoniul sntos se izoleaz rar microorganisme gram-pozitive
ca: S. sanguis i specii de Actinomyces .
n periodontite flora microbian este complex, cu predominena germenilor anaerobi gramnegativi i a microorganismelor mobile, cel mau frecvent izolat fiind Porphyromonas gingivalis
(anterior Bacteroides gingivalis).
TABEL 5.5 Bacteriile cultivabile predominant din anumite zone ale cavitii bucale
(CHOW, HARDIE, HAMADA, 1995) (I)
Tip
Facultativi
Coci gram-pozitivi
Bacili gram-pozitivi
Coci gram-negativi
Bacili gram-negativi
Anaerobi
Coci gram-pozitivi
Crevasa Placa
gingival dentar
Limb
Numr
colonii
(medie%)
Streptococcus
S. mutans
S. sanguis
S. mitior
S. salivarius
Lactobacillus
Corynebacterium
Moraxella
28.8
(0-30)
(10-20)
(10-30)
(0-1)
15.3
28.2
(0-50)
(40-60)
(20-40)
(0-1)
23.8
44.8
(0-1)
(10-20)
(10-30)
(40-60)
13
46.2
(0-1)
(10-30)
(30-50)
(40-60)
11.8
0.4
0.4
3.4
1.2
Enterobacteriaceae
1.2
ND1
3.2
2.3
Peptostreptococcus
7.4
12.6
4.2
13
253
Saliv
Bacili gram-pozitivi
Coci gram-negativi
Bacili gram-negativi
Bacili gram-negativi
Spirochete
Actinomyces
Eubacterium
Lactobacillus
Leptotrichia
Veillonella
Fusobacterium
Prevotella sau
Porphyromonas
Porphyromonas
Bacteroides
Campylobacter
Treponema
20.2
18.4
8.2
4.8
10.7
16.1
1.9
4.7
6.4
10.4
4.1
ND
16
8.2
0.7
0.2
15.9
4.8
0.3
ND
5.6
3.8
1
4.8
1.3
ND
5.1
2.2
ND
2.4
2.1
ND
* 1 ND = non -detectabil
n periodontita juvenil, placa subgingival const n special din germeni cu activitate
zaharolitic precum Actinobacillus actinomycetemcomitans i specii de Capnocytophaga.
n infeciile supurente odontogene ca abcesul periapical, infeciile spaiului fascial profund
se izoleaz o flor polimicrobian, care include Fusobacterium nucleatum, tulpini pigmentogene
de Bacteroides, Peptostreptoccocus, Actinomyces i Streptococcus.
Specificitatea microbian demonstrat n diferite infecii odontogene reflect probabil
dobndirea unei microflore unice n timpul dezvoltrii unei plci dentare supragingivale i progresia
ei spre placa dentar subgingival. Plcile acumulate deasupra marginii gingivale conin n special
germeni facultativi gram-pozitivi i coci i bacili microaerofili; plcile subgingivale conin n
special bacili anaerobi gram-negativi, forme mobile incluznd spirochetele (Fig. 5.1).
Microorganismele din placa supragingival se caracterizeaz prin capacitatea lor de a adera la
suprafaa dentar i prin activitatea lor zaharolitic, pe cnd microorganismele din placa
subgingival sunt frecvent azaharolitice i nu necesit aderen.
n tromboflebita jugular supurat, complicaie a infeciei odontogene ntlnit astzi, din
hemocultur s-a izolat frecvent Fusobacterium necrophorum, mortalitatea rmnnd crescut.
Fig. 5.1. Specificitatea microbian n infeciile odontogene
(CHOW, 1995)
Bacterii
Coci si bacili
gram pozitivi
S. mutans
Facultativi
Progresiunea
plcii dentare
Infecii
odontogene
asociate
Placa suprafetei
dentare libere
Carii dentare (S. mutans)
Fosete ocuzonale
Infecii endodontice
si fisuri dentare
Abces periapical
Lactobacillus
Placa supragingivala
A. visscosus
254
Placa subgingivala
A. naeslundii
Infectii
periodontale
S. mitis
A. sanguis
A. viscosus
Juvenila (A.
actionomycetemcomitans
)
P. gingivalis
Pericoronarita
P. intermedia
Spatiul fascial
F. necleatum
Infectie si ostemielita
Capnocytophaga
Treponema
Bacili gramnegativi si
spirochete
Anaerobi
PATOGENIE
Mecanismele patogenice ale cariogenezei sunt incomplet elucidate, iar teoria lui Miller din
1882 este universal acceptat cu privire la aciunea bacterian asupra carbohidrailor soldat cu
apariia de substane acide responsabile de demineralizarea i disoluia esutului osos dentar .
Factorii implicai n cariogenez sunt:
1. suprafaa dentar susceptibil;
2. bacteriile din placa dentar care produc acizi sau se dezvolt la pH sczut:
3. carbohidraii i zaharurile simple din diet.
"Pelicula dobndit" ("acquired pellicle") de origine salivar, acelular i abacterian
acioneaz ca o barier antiacid i antiproteolitic. n cazul unei igiene dentare deficitare ea va fi
rapid colonizat i nlocuit cu placa dentar. Microflora periodontal asociat plcii subgingivale
are capacitatea de a penetra epiteliul gingival i determin un rspuns inflamator din partea gazdei
care n cele din urm duce la distrugerea periodoniului. Factorii predispozani majori sunt igiena
dentar deficitar i vrsta naintat, coroborai cu factori hormonali ca pubertatea, menstruaia,
sarcina. Incidena bolii periodontale este crescut n diabetul zaharat, defecte n funcia
neutrofilelor: sindromul Chediak-Higashi, agranulocitoza, neutropenia ciclic i sindromul Down.
255
Compoziia normal a salivei asigur un efect protector prin: lizozim, lactoferin, betalizin,
lactoperoxidaz i alte sisteme antimicrobiene. Glicoproteinele salivare i polipeptidele bogate n
histidin inhib ataarea microbian la epiteliul oral, prin competiie la nivelul receptorilor celulari.
Factorii imunitari cuprind anticorpii specifici (dominant IgA secretor) care produc agregarea
germenilor i mpiedic ataarea lor la epiteliul mucoasei. La acetia se adaug factori de imunitate
mediat celular care acioneaz mpotriva agenilor patogeni intracelulari, fiind binecunoscut
reactivarea infeciei virale la pacienii imunocompromii sever soldat cu complicaii amenintoare
pentru via. Celulele fagocitare ca limfocitele, granulocitele i macrofagele sunt abundente n
lamina propria i ndeprteaz substanele strine care au strbtut bariera epitelial. n periodontita
juvenil s-a identificat alterarea chemotactismului neutrofilelor. Germenii implicai n periodontit
incluznd Prevotella gingivalis, P. intermedia, P. melaninogenica, tulpini de Capnocytophaga,
S. sanguis i S. mitis secret proteaze IgA. Clivajul IgA de ctre proteazele IgA microbiene
afecteaz imunitatea local a mucoasei.
ASPECTE CLINICE
Infeciile odontogene i au originea fie n pulpa dentar, fie n periodoniu.
Infeciile pulpare sunt cel mai frecvent consecina cariilor dentare, ducnd la pulpita localizat
sau generalizat. Dac drenajul de la nivelul pulpei este obstruat, se produce o progresie rapid cu
necroz pulpar i proliferarea microorganismelor endodontice, ceea ce conduce la invazia zonelor
periaplicate (abces periapical) i a osului alveolar (abces alveolar acut). Dac se efectueaz drenajul
dintelui nainte de extinderea procesului n regiunea periapical, iritaia cronic de la nivelul pulpei
necrozate poate determina formarea unui chist sau a unui granulom periapical, care pot fi relativ
asimptomatice.
Gingivita reprezint inflamaia acut sau cronic a gingiei i este iniiat de iritaia local i
invazia microbian, iar placa subgingival este totdeauna prezent. n gingivita ulcero-necrotic
acut (boala Vincent), necroza gingiei apare n special la nivelul papilei interdentare, ducnd la
eroziunea marginii gingiei, cu formarea unei pseudomembrane superficiale de culoare gri, halen
fetid i alterarea gustului.
n periodontit se produce inflamaia cronic a periodoniului, care este i cauza major a
pierderii dinilor la aduli. Placa subgingival este totdeauna prezent, cu abunden de calculi
subgingivali i supragingivali. Odat cu avansarea periodontitei, esuturile de susinere sunt distruse
i dintele se pierde. Periodontita juvenil localizat este o form distructiv particular de
periodontit, ntlnit la adolesceni i se caracterizeaz printr-o pierdere osoas verticala rapid ce
afecteaz primul molar i incisivii. Placa dentar de obicei este minim i nu exist calculi.
Abcesele periodontale pot fi localizate sau difuze i se prezinta ca tumefacii roii, fluctuente
ale gingiei, avnd o mare sensibilitatela palpare.
Pericoronarita este infecia acuta localizat asociat cu un opercul gingival care acoper un
dinte parial erupt sau molar de minte. Detritusurile alimentare i microorganismele ptrund sub
esutul gingival afectat. Dac drenajul este ntrerupt datorit tumefaciei brute sau unui traumatism,
infecia se extinde de-a lungul planurilor fasciale de minim rezisten, la nivelul esuturilor moi
adiacente.
256
Infeciile spaiului fascial profund rezult din extinderea infeciilor cu origine odontogen
sau a celor cu origine orofacial ctre spaiile fasciale din regiunea cranian i cervical. Aceste
spaii de propagare a infeciei pot fi mprite convenional n cele care nconjoar faa (spaiile
masticator, bucal, canin i parotidian), cele ale regiunii suprahioidiene (spaiile submandibular,
sublingual i laterofaringian) i cele care intereseaz regiunea infrahioidian sau gtul n totalitate
(spaiile retrofaringian i pretraheal) (Fig. 5.2).
Fig. 5.2. Posibile ci de extindere a infeciei n spaiile fasciale profunde:
Orbita
Spatiul cranian
Spatiul bucal
Spatiul intratemporal
Spatiile
Spatiile
submandibular,
masticatorii:
sublingual
maseteric,
pterigoidian,
temporal
Spatiul laterofaringian
Teaca carotidei
Craniu
Spatiul retrofaringian
Mediastin
Angina Ludwig este un termen larg folosit pentru o arie heterogen de infecii ce
intereseaz spaiile sublingual, submaxilar i submandibular. Totui, n scop terapeutic i
prognostic, este de dorit a limita acest diagnostic la cazurile care ndeplinesc urmtoarele criterii:
- infecia este totdeauna bilateral;
- este afectat att spaiul submandibular ct i cel sublingual ;
- infecia este o celulit indurat cu diseminare rapid fr formare de abcese sau interesare
limfatic;
- infecia ncepe n planeul cavitii bucale;
257
n 50-90% din cazuri s-a identificat o surs dentar a infeciei, cel mai frecvent implicai fiind
al doilea i al treilea molar mandibular.
COMPLICAII
Complicaiile infeciilor odontogene se produc fie prin diseminare hematogen, fie prin
extensie direct. Bacteriemia tranzitorie este obinuit n timpul sau dup diferite intervenii
stomatologice, n special extracia dinilor infectai. Relaia temporal ntre aceste proceduri
endocardita bacterian i infeciile protetice cardiovasculare este bine stabilit.
Antibioticoterapia profilactic n timpul interveniilor stomatologice, dei frecvent utilizat,
rmne un domeniu controversat, n special n absena unei boli valvulare cardiace preexistente.
Complicaiile infeciilor odontogene secundare extensiei directe includ diseminarea
mediastinal, supuraia intracranian (n special tromboza de sinus cavernos), angina Ludwig,
tromboflebita jugular supurat, eroziunea de arter carotid, sinuzita maxilar i
osteomielita. Mediastinita acut i supuraia intracranian secundare infeciilor odontogene sunt
relativ neobinuite n era post-antibiotic.
DIAGNOSTIC
Este imperios necesar ca flora rezident oral normal s fie exclus n timpul recoltrii
probelor, astfel nct rezultatele culturilor s poat fi corect interpretate. n infeciile spaiilor
nchise este de dorit s se efectueze aspiraia cu ac a puroiului localizat pe cale extraoral, iar
probele trebuie transportate la laborator imediat, n condiii de anaerobioz.
Pentru leziunile intraorale, examenul direct microscopic al amprentelor furnizeaz adeseori
informaii mai utile dect rezultatul culturilor din prelevarea cu tampon. Vor fi efectuate de rutin
coloraia Gram, cea pentru bacili acid-alcoolorezisteni i cea cu hidroxid de potasiu pentru fungi.
La acestea se adaug examenul antigenelor microbiene prin imunofluorescen.
Biopsia osoas pentru examen histopatologic i culturi este deseori necesar pentru
diagnosticul definitiv al osteomielitei.
Ultrasonografia, rezonana magnetic nuclear i tomografia computerizat sunt utile n
special n localizarea infeciilor spaiului fascial profund. n infeciile retrofaringiene, radiografia
de profil a coloanei cervicale sau tomografia computerizat pot preciza dac infecia se afl la
nivelul spaiului retrofaringian sau a celui prevertebral.
Scintigrafia osoas cu tehneiu i cea cu leucocite marcate cu galiu sau indiu sunt utile n
diagnosticul osteomielitei acute sau cronice i pentru a diferenia o infecie sau un traumatism de un
proces neoplazic.
TRATAMENT
Cariile dentare i periodontita
Preventiv, trebuie fcut controlul permanent al plcilor supragingivale i subgingivale.
Plecnd de la ideea specificitii microbiene n aceste infecii, este bine s se fac tratament
antimicrobian specific.
n periodontita juvenil localizat, terapia sistemic cu tetraciclin utilizat mpotriva
germenului Actinobacillus actinomycetemcomitans n asociere cu tratamentul local periodontic, a
dat rezultate excelente. Din nefericire, administrarea de tetraciclin la copiii sub 9 ani poate produce
258
259
260
6. INFECII DIGESTIVE
6.1. BOLI DIAREICE INFECIOASE
(B.D.I)
Conf. dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Diareea este definit ca "emisiunea prea rapid de scaune prea lichide" sau ca "un fenomen
patologic, care se manifest prin eliminarea unei cantiti anormale de scaune i mai ales de ap
peste 300g/zi)".
Diareile infecioase pot fi de origine bacterian, viral, parazitar sau secundar prescripiei
de antibiotice.
FIZIOPATOLOGIE
Tabloul clinic este rezultatul interaciunii mijloacelor de aprare ale gazdei cu mecanismele
de virulen ale germenilor, care pot fi:
- eliberarea unei toxine, care este la originea unei afectri a funciei secretorii;
- intensitatea caracterului invaziv, cu distrugerea structurilor vilozitare, la originea
tulburrii funciei de absorbie;
- ambele mecanisme pot fi asociate.
I. Infecie cu un germen toxigen
Germenul se fixeaz pe suprafaa epiteliului digestiv fr a-l distruge. Toxina antreneaz o
secreie activ de electrolii i de ap de ctre celulele intestinale, fr o leziune anatomic:
- enterotoxina vibriocholerae, toxina termolabil (TL) a colibacililor enterotoxigeni i toxina
anumitor stafilococi enteropatogeni cresc concentraia intracelular a AMP ciclic (adenozin
monosfosfat ciclic) prin intermediul unei stimulri a adenilciclazei;
- toxina termostabil (TS) a colibacilului create GMP ciclic (guanozin monofosfat ciclic) n
enterocit. Aciunea toxinei se exercit mai ales la nivelul intestinului subire proximal. Tabloul
clinic are aspect de sindrom holeric.
II. Infecie cu un germen enteroinvaziv
Germenul tip Shigella invadeaz celulele epiteliale unde se multiplic pn la distrugerea lor.
Leziunile mucoasei se propag din aproape n aproape i sunt la originea unei reacii
inflamatorii intense, care explic prezena sngelui i a glerelor mucoase n scaun. Leziunile apar
iniial n intestinul subire i apoi n colon. Tabloul clinic mbrac aspectul de sindrom dizenteric.
III. Infecie cu un germen toxigen i entero-invaziv
Germenul tip Salmonella invadeaz enterocitul, apoi traverseaz mucoasa, fr a o distruge i
penetreaz n esutul submucos unde se multiplic, dnd o reacie inflamatorie. Afectarea se
261
produce esenial la nivelul intestinului subire. Exist riscul difuxiunii sistemice a germenilor.
Tabloul clinic mbrac aspectul unei diarei banale, de tipul gastro-enteritei acute.
DIAGNOSTICUL N B.D.I.
Diagnosticul i orientarea etiologic n cursul unei diarei acute nsumeaz tabloul clinic,
circumstanele apariiei i factorii de teren.
Elemente orientative:
- aspectul clinic;
- caracterul izolat sau existena unei toxi-infecii alimentare colective;
- un voiaj n zone endemice sau tropicale;
- antibioticoterapie recent;
- tipul de aliment potential contaminant (scoici, crnai, carne incomplet coapt, zarzavaturi
nesplate, produse din lapte nepasteurizate, ou, produse de patiserie, ngheat) i intervalul de
timp scurs de la ingestia alimentului, pn la debutul tulburrilor digestive;
- factori de risc ai terenului: vrst, stare imunitar i patologie subiacent;
Aspecte clinice:
A) sindrom holeriform: diaree apoas; scaune lichide profuze cu aspect de "ap de orez"
foarte frecvente i abundente; vrsturi (uneori); dureri abdominale; semne de deshidratare instalate
rapid - grave n cazul holerei; afebrilitate;
B) sindrom dizenteric: scaune numeroase, afecaloide, cu glere mucoase, muco-purulente,
uneori cu striuri sanguinolente ("sput rectal"); dureri abdominale, colicative, difuze; tenesme
(senzaii imperioase de defecare, false); vrsturi; febr (shigelloz), absent n amibiaz;
C) sindrom de gastro-enterit (diaree banal) scaune lichide frecvente; dureri abdominale
difuze; vrsturi; febr.
Examene complementare
examenul scaunului:
- cercetarea leucocitelor - prin testul cu albastru de metilen - examinat ntre lam i lamel,
permite diferenierea diareelor invazive (> 5 leucocite/cmp), de diareele toxinice
(coprocitograma);
coproculturile:
- efectuate din scaun sau dup recoltarea cu sond rectal (Nelaton);
- germenii izolai sistematic sunt: salmonella, shigella, campylobacter, yersimia; v. cholerae dup un sejur n zon endemic; clostridium difficile n faa unei diarei aprute sub antibiotice.
Coproculturile se efectueaz prin nsmnare ct mai rapid dup recoltare, eventual pe mediul
Cary-Blair;
- mediile de cultur conin agar solid, fiind diferite dup scopul utilizrii lor:
- medii de mbogire - la care se adaug snge sau extracte de drojdie, carne, pentru bacterii
greu cultivabile (B. fragilis);
- apa peptonat cu adaus de telurit de K1/200000, la pH 9.2 - (v. cholerae);
- medii selective pentru izolarea germenului patogen dintr-un amestec de ageni microbieni,
incorporeaz cristal violet, selenit, sruri biliare, antibiotice: salmonelle, shigelle;
262
263
264
- diareea clasic a turitilor (TURISTA) la 1-2 sptmni dup venirea n mediul tropical 50% dintre BDI (epidemice);
- evoluie sporadic n ri occidentale (0-5%);
- germenii acioneaz prin enterotoxina termolabil (TL) sau termostabil (TS) i produc o
diaree holeriform;
- diaree puin sever, cu scaune apoase, dureri abdominale, greuri, uneori vrsturi febr;
- regresiunea simptomelor n 2-4 zile;
265
- antibioticoterapie frecvent inutil; pefloxacin 400 mg x 2/zi, ciprofloxacina 500mg x 2/zi 3-5 zile.
6.1.1.3. B.D.I. CU S. AUREUS
- orice antibiotic pe cale enteral poate duce la dismicrobism intestinal, cu scaune moi,
diareice, rapid reversibil dup oprirea terapiei;
- dezvoltarea c. difficile secretor de toxine A i B duce la colit pseudomembranoas (tablou
clinic grav);
- C. difficile este un BGP anaerob strict;
Tablou clinic
Diaree banal - n majoritatea cazurilor; colita pseudomembranoas: stare general
alterat; febr 39-40C; dureri abdominale violente; diaree uneori sanguinolent, cu emisiune de
resturi mucoase sau "false membrane"; examene complementare: - leucocitoz cu neutrofilie;
diagnostic morfologic: colonoscopie sau rectosigmoidoscopie, care pun n eviden mucoasa
congestionat i edemaiat, prezena falselor membrane sub forma unor plci mici, alb-glbui, de la
civa mm, la civa cm; d. bacteriologic: izolarea germenului i toxinei.
Tratament
Oprirea antibioticului n cauz; metronidazol oral 250-500 mg x 4/zi, 10 zile; vancomicin
250-500 mg x 4/zi 10 zile; repaus digestiv, rehidratare.
266
267
- alimente (psri) contaminate; incubaie 1-3 zile, sindrom diareic febril, cu dureri
abdominale difuze, uneori scaune cu snge prin ulceraii colice, uneori bacteriemie, izolare c. jejuni
n coprocultur i/sau hemocultur, evoluie spontan favorabil n cteva zile, scurtat de:
- tratament - macrolide: eritromicin A = 1 g/zi,C = 30-50 mg/kg/zi 4-7 zile;
- fluorochinolone.
6.1.3.3. B.D.I. CU YERSINIA ENTEROCOLITICA
- germenul cel mai frecvent izolat, prezent n alimente (vegetale, carne); sindrom pseudoapendicular: febr, scaune diareice, dureri n fosa iliac dreapt; bacteriemie sau sepsis;
- secundar apare un sindrom postinfecios: eritem nodos, oligoartrit inflamatorie diagnostic
prin coprocultur, iar serologic pentru sindromul postinfecios;
- tratament - n forme severe: cicline - tetraciclin 1,5-2 g/zi, doxiciclin 100 mg/zi 7-10 zile;
fluorochinolone.
6.1.3.4. B.D.I. CU E. COLI ENTEROPATOGEN (ECEP)
268
- extrem de frecvente;
- i. severe, complicate cu bacteriemii recidivante (Salmonella);
- i. virale: CMV, VHS, VIH;
- i. cu protozoare: cryptosporidioza, microsporidioza, E. histolytica, Isospora belli, G.
intestinalis.
6.1.4. TOXIINFECIILE ALIMENTARE COLECTIVE (TIAC)
DEFINIIE
Boli infecioase transmisibile, de declarare obligatorie, care apar ntr-un focar de minimum 2
cazuri, cu simptomatologie, n general digestiv, avnd drept cauz aceiai origine alimentar. Sunt
raportate la consumul alimentelor contaminate de anumite bacterii sau de toxinele lor i survin
ntr-o colectivitate sau n mediu familial.
n ordinea descrescnd a frecvenei sunt incriminate 3 bacterii: Salmonella (Enteritidis i
Typhimurium), S. aureus i C. perfringens.
Spitalizarea bolnavilor este obligatorie la 10%, iar mortalitatea se citeaz la 0,5% dintre
bolnavi.
- anchet epidemiologic - etiologic:
- identificarea agentului cauzal: n alimentul incriminat; n coproculturi;
- germeni: salmonelle minore, S. Aureus, C. perfringens, B. cereus, E. coli, Aeromonas
sp.Vibrio parahaemolyticus;
- declarare obligatorie ( telefonic > 5 cazuri);
Surse de infectie - alimente din carne i ou, la care nu se respect lanul frigului, erori de
preparare i de conservare.
FIZIOPATOLOGIE
a) infecie cu germen enteroinvaziv:
- localizare ileo-colic, cu distrugerea vilozitar important;
269
270
Clostridium perfringens: erori de conservare dup gtit; carne cu sosuri; rezervor ubicuitar bacterii sporulate termorezistente (anaerobioz); incubaie 9-15 h;
- clinic - o intoxicatie manifestat prin dureri abdominale colicative,cu evoluie favorabil n
24 h; tulpini de tip C enterocolite necrozante.
Bacillus cereus: rezervor ubicuitar - orez, soia; incubaie 1-6 h (vrsturi); 6-16 h (diaree)
tablou clinic asemntor cu intoxicaia stafilococic, sau cea cu C. perfringes.
E. coli enterotoxigen (ECET) (TURISTA) transmitere prin ap.
E. coli entero-hemoragic (ECEH) diaree apoas i hemoragic; hamburgeri: E. coli O157H7.
Aeromonas hydrophila contaminare hidric.
Dinoflagelate i Fitoplangton protozoare i alge unicelulare; ingestie de fructe de mare;
incubaie 30 minute - cteva ore; tablou clinic sever: diaree, vrsturi, dureri abdominale violente,
scderea TA.
II. TIAC cu expresie extradigestiv predominant
Clostridium botilinum - TIAC grave; intoxicaie histaminic survine dup ingestia de
pete ru conservat (ton); incubaie - 10 minute - 1 h; tablou clinic - tulburri vasomotorii - eritem al
feei i gtului, cefalee, semne digestive, regresate rapid i cu accelerare prin corticoterapie i
antihistaminice.
TRATAMENTUL B.D.I.
Tratament curativ - obiective:
a) corectarea sau prevenirea deshidratrii;
b) reducerea intensittii i duratei diareei;
c) atacul infeciei digestive.
Alegerea tratamentului se bazeaz pe mecanismul patogenic: diaree non inflamatorie reechilibrare hidro-electrolitic; diaree inflamatorie - rehidratare + antibioticoterapie.
Rehidratarea:
calea oral - aport hidric+glucoz+electrolii;
- soluia de gesol contine NaCl 3.5 g, NaHCO3 2.5 g, KCl 1.5 g i glucoz 20 g pentru un
litru de ap fiart sau ceai de ment;
calea venoas - SDA = sau > 10% din greutate, colaps, bolnav incontient;
- cu soluii molare: NaCl, KCl, gluconat de calciu, glucoz 5%, bicarbonat de sodiu.
Rehidratarea se face n funcie de gradul de SDA:
- SDA = 10-11% din greutatea corporal: deshidratare sever, oc , colaps algid, com,
prbuirea TA, extremiti reci cianotice, amurie;
- necesar de lichide i.v. la adult 5000-5500 ml (10-151);
- SDA = 7-8% - deshidratare moderat, precolaps, hipoTA, tahicardie, sete marcat, oligurie,
pliu cutanat lene;
- necesar de lichide i.v. sau/i oral: 4000 ml;
- SDA = 5% - deshidratare uoar, diurez pstrat, tahicardie, sete, pliu cutanat discret mai
lent;
- necesar de lichide - oral: 2500 ml;
271
272
273
274
6.3. H E P A T I T E V I R A L E A C U T E
Conf. dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Hepatita acut viral este o infecie viral acut a ficatului, n majoritatea cazurilor cu evoluie
medie, uneori sever, care se soldeaz cu inflamaie i necroz.
n ultimii 25 ani s-au nscris ntre agenii etiologici: virusul hepatitic A (VHA), B (VHB), C
(VHC), D (VHD), E (VHE), i G (VHG), iar din 1991, OMS a definit entitile nosologice produse
de virusurile hepatitice, ca: hepatite acute virale. (Tabel 6.1)
TABEL 6.1. Hepatitele virale A, B, C, D, E,G
HEPATITA
Familia
Acid nucleic
A
Picornavirus
27-32 nm
ARN
unicatenar,
liniar
B
Hepadnavirus
42 nm
ADN dublu
catenar,
circular
C
Flavivirus
?
ARN,
unicatenar
liniar
Perioada de
incubaie
(medie)
Transmitere calea fecalorala
- snge
- vertical
- sexual
Antigene
14-45 zile
(30zile)
30-180 zile
(70zile)
da
nu
14-180
zile (50
zile)
nu
nu
nu
nu
HAAg
Anticorpi
Anti-HAV
IgM
da
da
da
HBsAg,
HBeAg
Anti-HBe,
Anti-HBs
Anti-HBc
Hepatit
fulminant
Hepatit ac.
n curs de
vindecare
Hepatit cr.
activ
Ciroz
Imunizare
activ
Imunizare
pasiv
E
Calicivirus
27-32 nm
ARN
unicatenar
liniar
G
Flavivirus
?
ARN
unicatenar
liniar
14--60zile
(40 zile)
nu
da
nu
da
da
da
HDAg
nu
nu
nu
HEAg
da
?
?
---------
Anti-HCV AntiIgM
HDV
IgM
Anti-HCV AntiHDV
Anti-HEV
----------
da
da
da
---------
0.001-0.5%
0.5-1.0%
0.5-1.0%
>99%
>90%
10-40%
0%
0%
da
<10%(0.5%?) 30-90%
(<10)
1%
5-30% ?
da
nu
da
da
nu
275
D
Viroid
36nm
ARN
unicatena
r,
circular
--------
2%
(25%-?)
50-80%
2% (25%)
>95%
20-50%
? (<5%)
da
10% ?
nu
?
nu
da
nu
nu
nu (?)
nu
Tabloul clinic este foarte asemntor, iar diagnosticul etiologic se bazeaz pe teste serologice
specifice. Cele 6 virusuri hepatice infecteaz primar ficatul din care rezult inflamaia hepatic i
necroza hepatocelular, prezentnd hepatotropism obligatoriu.
Multe alte virusuri infecteaz ficatul secundar, n contextul altor boli generale, inducnd un
sindrom "hepatitis-like": virusul febrei galbene (V.F.G.) Epstein - Barr (V.E.B), citomegalic
(C.M.V.) herpes simplex (V.H.S) varicelo-zosterian (V.V.Z.) ca i virusurile rujeolic, rubeolic,
coxackie B i adenovirusurile care au hepatotropism facultativ.
MANIFESTRI CLINICE
Simptome
Hepatita acut viral este separat convenional n patru stadii clinice: incubaia, perioada
preicteric, perioada icteric i convalescena. Aspectele clinice evolueaz de la boala
asimptomatic, subclinic, la insuficiena hepatic fulminant cu rat nalt a mortalitii. Nu exist
trsturi clinice absolut caracteristice unui tip de hepatit, dei anumite ci de transmitere
sugereaz o etiologie particular, ca anumite aspecte clinice.
Incubaia este variabil de la cteva sptmni la 6 luni, n funcie de agentul etiologic i este
asimptomatic.
- hepatita A = 15-45 zile (medie 21 zile)
- hepatita B = 30-180 zile (media 70 zile)
- hepatita C = 15-150 zile (medie 50 zile)
- hepatita E = 15-60 zile (medie 40 zile)
Hepatita D nu are o incubaie bine documentat, dar deoarece apare invariabil n conjuncie cu
hepatita B, probabil are o incubaie similar.
I. Perioada preicteric - cu durata de 3-10 zile. Bolnavul prezint tipic: modificarea strii
generale, astenie (95%) urmate de anorexie, greuri (85%), vrsturi (80%) i dureri vagi n
hipocondrul drept (60%).
n 50-80% dintre cazuri evoluia poate fi anicteric, fr simptome sau cu simptome uoare,
de "indigestie " sau "rceal".
Debutul poate fi brusc (mai tipic pentr VHA) sau insidios (mai tipic pentru VHB sau VHC).
Debutul "pseudogripal" (25%) este marcat de: astenie, cefalee, mialgii, frisoane, febr i este
comun hepatitei de tip A.
Debutul cu un sindrom asemntor bolii serului (5-15%) este marcat de triada: febr,
erupie, artrit, fiind manifestarea depunerilor de complexe imune (virus/anticorp).
Erupia are aspect urticarian, pruriginos i este situat la extremiti.
Variante: exantem maculo-papulos sau zone de eritem. Artrita este poliarticular i
migratorie, iar artralgiile sunt mai frecvente dect artrita.
La copii se descrie boala GIANOTTI - acrodermatita papuloas, caracterizat prin erupie,
limfadenopatie i limfadenit. Aceste aspecte apar n infecia cu VHB.
II. Perioada icteric. Icterul i urina hipercrom sunt simptomele cele mai distinctive.
Urina hipercrom atest icterul acompaniat de hiperbilirubinemie conjugat (direct). Scaunele
decolorate, prin lipsa pigmenilor biliari, mai puin dect n icterul obstructiv, nsoesc icterul
276
asociat cu prurit (40%). Instalarea icterului este acompaniat de ameliorarea bolnavului. Au mai
fost descrise boli mediate prin complexe imune, n asociere cu hepatita acut i cronic, B sau C.
Poliarterita nodoas asociat n 69% dintre cazuri cu infecia hepatitic cu VHB duce la
arterit a vaselor mici, medii i mari, care afecteaz organe multiple. Simptomele includ febra,
durerile adbominale, artralgiile, mononevrita, boala renal, hipertensiunea, anomaliile SNC i
erupiile cutanate.
Glomerulonefrita, asociat cu hepatita B i C apare prin depunerea complexelor imune ale
antigenului viral i/sau ale anticorpului, n membrana bazal glomerular, ceea ce duce la
glomerulonefrita membranoas i membrano-proliferativ.
Crioglobulinemia mixt datorat produciei de anticorpi cu caracteristici fizice alterate, nct
formeaz precipitate la temperaturi joase - a fost asociat cu hepatitele B i C.
Manifestri rare sunt: fenomenul Raynaud, formarea bulelor i eritemul nodos.
Hepatita viral fulminant este definita ca dezvoltarea insuficienei hepatice severe acute cu
encefalopatie hepatic, n 8 sptmni de la debutul simptomelor cu icter. Insuficiena hepatic
tardiv se definete ntr-un interval de 8-12 sptmni. Din hepatitele fulminante, VHB este
responsabil de 30-60% dintre cazuri, iar 30-40% dintre bolnavi sunt prezumtiv coinfectai cu virus
delta, n timp ce VHA deine numai 0.1% dintre cazuri. VHC nu a fost implicat n hepatita
fulminant, dect ca un cofactor n asociere cu VHB. Hepatita fulminant poate aprea n orice faz
a bolii, iar primele semne clinice sunt: letargia, somnolena i schimbarea personalitii.
Bolnavii prezint excitaie, euforie, tulburri de comportament, urmate n cazurile severe de
stupoare i apoi de com. (Tabel 6.2)
Tabel 6.2 Stadiile encefalopatiei hepatice
(F.J. SUCHY, 1996)
STADII
Simptome
Semne
clinice
EEG
I
Perioade de letargie,
euforie, inversarea
somnului zi/noapte,
agitaie
Tulburri la
efectuarea
desenelor i ale
performanelor
mentale
normal
II
omnubilare
tulburri de
comportament
agitaie
dezorientare
asterixis
foetor hepaticus
incontinen
ritm general
lent: unde theta
277
III
stupor
coma vagil
confuzie
vorbire
incoerenta
asterixis
hiperreflexie
rigiditate
reflexe n
extensie
marcat anormal
unde trifazice
IV
com profund
IV-a rspunde la
stimuli
nocivi
IV -b nu rspunde
areflexie
fr asterixis
flacciditate
marcat anormal
bilateral
unde lente delta
linite electric
cortical
Examenul clinic.
Icterul este detectat de la o bilirubinemie peste 2.5-3.0 mg/dl mai ales la sclere i sub limb,
ca i la nivelul tegumentelor, cu nuan galben. Palparea abdomenului pune n eviden
hepatomegalia moderat i de consisten crescut. Polul inferior al splinei este palpabil la 5-25%
dintre bolnavi. Semnele de hipertensiune portal apar n cazurile de necroz hepatic subacut.
Uneori apare adenopatia moderat i bradicardia asociat cu hiperbilirubinemie semnificativ.
Examenul tegumentelor evideniaz: stelue vasculare, escoriaii prin prurit, urticarie, eritem
migrator, tumefacii roii articulare.
Semnele encefalopatiei hepatice sunt tipic acompaniate de asterixis: n coma de gradul I cu
schimbri mentale uoare, n coma de gradul II cu schimbri mentale marcate, n coma de gradul III
cu stupoare i stare semicomatoas, dar vigil, iar n coma de gradul IV, profund pacientul poate
rspunde la stimuli dureroi; alte semne neurologice: flapping tremor micri involuntare i postur
de decerebrare, ca i mirosul dulceag distinctiv de fetor hepaticus. (Tabel 6.2)
Probe de laborator .
Sunt caracteristice hepatitei acute virale:
- creteri dramatice ale aminotransferazelor, semn distinctiv de diagnostic al hepatitei
virale;
ALT (TGP) - alanin-amino-transferaza;
AST (TGO) - aspartat-amino-transferaza;
creteri x 8 ale valorii normale, la instalarea icterului;
rata AST/ALT<1;
- creteri de 1-3 x ale valorii normale ale altor enzime serice, cu semnificaia de obstrucie
biliar - F.A. (fostataza alcalin) sau de colestaz;
- G.G.T ( gama-glutamil-transferaza), 5' - nucleotidaza, ca i L.D.H. (lactic-dehidrogenaza).
Aminotransferazele cresc la sfritul incubaiei, ating nivelul maxim n perioada icteric, scad n
convalescen i rmn mai ridicate mai multe sptmni;
- nivelul bilirubinei este crescut variabil, pe seama ambelor fraciuni: direca i indirect, cu
rata aproximativ egal. Colestaza este sugerat de creterea bilirubunei directe, iar hemoliza de cea
a bilirubinei indirecte (>80%);
- TP - timpul de protrombin prelungit ridic suspiciunea de necroz hepatic sever. TP >
100 secunde, sau > 50 secunde, asociat cu hiperbilirubinemie > 17.6 mg/dl, la un pacient < 11 ani
sau > de 40 ani vrst oblig la indicaia de transplant hepatic. Valori obinuite normale
nregistreaz nivelurile de serumalbumine, serumglobuline, Hb, leucograma (eventual leucopenie
moderat cu o uoar limfocitoz)
- Trombocitopenia nsoete hepatita fulminant cu sindrom de coagulare intravascular
diseminat (C.I.V.D). Frecvent apar niveluri joase de anti-ADN i anticorpi anti-fibr muscular
neted.
- VSH - normal sau crescut minim
- Imunoglobulinele M (IgM) i dubleaz nivelul n hepatita A.
Anatomie Patologic
278
279
- timpul de protrombin
- concentraia de protrombin
*valoare de "alarm" - scade sub 50% n formele potenial severe
amoniemia cu valori crescute n formele severe
sindrom de retenie biliar - bilirubina sanguin >
urobilinogenul crescut n urin
diagnostic serologic specific viral
Diagnostic diferenial
n perioada icteric cele mai frecvente afeciuni care trebuie excluse sunt:
infecii bacteriene: pneumonie pneumococic; leptospiroz;
medicamente: acetaminofena; izoniazida;
toxine: alcool; tetraclorura de carbon;
oc: ischemie;
diagnostic serologic pentru: virusuri hepatitice; alte virusuri: - virusul febrei galbene; VEB,
CMV rujeolic, rubeolic, urlian, coxsackie B, iar la infectai cu HIV: CMV, VHS, VVZ.
Diagnosticul diferenial pe etape:
1) n perioada preicteric: gastrit acuta; gastroduodenit; toxiinfeciile alimentare;
diskinezii biliare;
- abdomen dureros - lambliaz: verminoze; limfadenit mezenteric; apendicit acut;
pancreatit acut;
- viroze respiratorii (gripa); stri febrile prelungite; R.A.A; erupii urticariene; purpur
reumatoid; nevroz astenic; sindrom neurasteniform al colarului.
2) n perioada icteric:
a) - false ictere - neoplasm - culoare galben "pai"; a. pernicioas - "ca ceara"; carotinemie
palme i plante; dup mepacrin i acid picric;
b) - ictere;
I.- icter prehepatice - prin hemoliz; cu hiperbilirubinemie indirect;
ictere hemolitice congenitale: icter - intermitent Gilbert ; Crigler -Najjar; sd. Dubin Johnson; sd. Rotor;
ictere hemolitice prin enzimopatii eritrocitare sau factori infecioi: virali, bacterieni:
factori toxici: toxine vegetale; chimici: plumb, benzol;
factori imunologici: crioglobuline; anticorpi posttransfuzionali.
defecte: metabolice: tezaurismoze - Gaucher, Niemann - Pick; enzimatice: - galactozemia
congenital, tirozinemia, mucoviscidoza, intolerana la fructoz ereditar, boala Wilson,
hemocromatoza;
II. ictere hepatice: hiperbilirubinemie direct i indirect, hepatocelulare, hepatite infecioase
virale: VEB; virus citomegalic; varicela congenital (VVZ); virus herpes simplex; virusul
febrei galbene; virus coxsackie B, rubeola congenital;
280
281
282
Diagnostic de laborator
nivelurile de ALT se situeaz sub 2000 IU/l, dar n formele icterice pot urca la 20.000 IU/l;
F.A. prezint nivel mediu, iar nivelurile nalte indic colestaza;
niveluri nalte de IgM serice;
limfocitoza uoar i ocazional mononucleare atipice;
diagnosticul specific: detectarea anti-VHA IgM, marker al infeciei recente, iar ridicarea
titrului de 4 ori n 2 probe de snge n dinamic, pune diagnosticul de hepatit acut A;
teste specifice: RIA sau ELISA;
anti-VHA IgM sunt pozitivi la debut i persist 3-6 luni;
anti-VHA IgG pot fi detectai la debut, ating maximum dupa 6-12 luni, persist toat viaa i
asigur protecia fa de reinfecie;
detectarea virusului sau antigenului (AgHA) viral n scaun, ncepnd cu 1-2 sptmni
naintea dezvoltrii simptomelor: RIA, teste imunoenzimatice i electronomicroscopie imun;
AgHA i VHA sunt detectate n citoplasma celulelor hepatice prin imunofluorescen,
coloraia cu imunoperoxidaz i microscopie electronic;
PROFILAXIE
boal cu declarare obligatorie i izolare n spital, pn la ameliorarea simptomelor;
mbuntirea standardelor de igien i sanitaie n special a reelelor de ap;
practici igienice, n special splarea minilor la manipularea alimentelor;
imunizarea pasiv cu imunoglobuline I.M. n doz de 0,02-0,06 ml/kg asigur prevenirea
sau atenuarea bolii n funcie de momentul administrrii, n raport cu contactul infectant, pn la 4
sptmni;
imunizarea activ cu vaccin inactivat anti VHA asigur protecia pentru cel puin 10 ani, n
schema 0, 1, 6 sau 0, 1, 12 luni, administrat I.M. Se afl n studiu vaccinul cu virus viu atenuat, ca i
un vaccin recombinant. n uz vaccinul HAVRIX obinut din particule virale totale, tulpina HM 175
la care s-a realizat eliminarea selectiva a infeciozitii, cu meninerea imunogenicitii.
6.3.2. HEPATITA B
ETIOLOGIE
Structura genomului viral
VHB conine ADN i face parte din HEPADNAVIRUS. Gena C codific polipeptidul
nucleocapsidei (core) i asigur specificitatea AgHBc. O parte a acestei proteine asigur
specificitatea AgHBe.
Secvena pre-C (precore) acioneaz ca un semnal i este secretat AgHBe din celul. Gena S
(de suprafa sau anvelop) care include 3 regiuni: pre-S1, pre-S2, i S codific AgHBs, respectiv 3
proteine (mic, medie i mare). Gena P (polimeraza) codific polipeptidul cu activitate de ADN
polimeraz (sau reverstranscriptaz) i de ribonucleaz H, fiind i primer proteinic pentru sinteza
ADN.
Gena X codific un polipeptid, care transactiveaz transcripia ordonat de VHB.
Structura virionului
283
284
Cile de transmitere
VHB infecios se afl n snge, saliv i sperm i este o boal cu transmitere parenteral.
Cile de transmitere includ transferul percutan i contactul cu mucoasele a sngelui infectant.
Infecia cu VHB este transmis prin contact sexual. Infecia a fost inclus n bolile cu transmitere
sexual. Inocularea percutan direct se produce prin ace i instrumente contaminate.
Personalul medico-sanitar prezinta un risc crescut prin expunere la pacienii infectai, n
special cei din unitile de hemodializ, chirurgi i stomatologi. Transmiterea vertical se produce
de la mam la sugar, prin infecie perinatal sau n primele luni de via.
Viremia persistent favorizeaz transmiterea prin nepturi de insecte hematofage: nari.
Sngele este mult mai infectant dac conine concentraii semnificative de particule Dane
si/sau AgHBe, ceea ce crete frecvena transmisiei infeciei de la mame cu hepatit B n trimestrul
III de sarcin sau n primele 2 luni postpartum.
Infecia cu VHB este rspndit pe tot globul, portajul de AgHBs variind dup zonele
geografice de la 0.5-1% (SUA, Europa de Vest), 3-5% (Europa Central i de Est), la 10-20% (Asia
de Sud Est).
Se estimeaz pe glob peste 300 milioane de purttori cronici de AgHBs.
Studiul prevalenei portajului cronic de AgHBs pe glob a dus la mprirea n 3 zone de
endemicitate:
1. zona de endemicitate slab, sub 2% purttori de AgHBs, iar prevalena anti-HBs sub 10% Europa de Vest, America de Nord, Australia
2. zona de endemicitate medie, purttori de AgHBs 2-7 %, anti-HBs 20-60% America
Central i de Sud, Europa de Est i Sud, Africa de Nord, Orientul Mijlociu, India.
3. zona de endemicitate nalt, cu portaj AgHBs 7-15%, anti- HBs 70-95% - Africa
Subtropical i de Sud, China, Asia de Sud-Est.
Aspecte clinice caracteristice:
hepatita acut cu VHB este mai sever dect hepatita cu VHA, cu debut mai insidios,
evoluia mai prelungit i cu grad mare de cronicizare;
n perioada preicteric apare un sindrom asemntor bolii serului cu febr, rash i poliartrit;
la copii apare boala Gianotti - acrodermatita papuloas;
formele medii evolueaz n 2 sptmni la copii i 4-6 sptmni la aduli, n peste 90%
dintre cazuri;
formele medii apar la sugari i copii mici, cu capacitate de regenerare crescut;
hepatita B poate fi acompaniat sau urmat de depresie sever; sindroame neurologice:
meningit, sindrom GUILLAIN-BARRE, mielit sau encefalit; sindroame hematologice:
agranulocitoz, trombocitopenie, anemie aplastic; anomalii ECG i aritmii;
hepatite fulminate la 0.5-1% dintre cazuri acompaniate de insuficiena hepatic (Tabel 6. 1),
cu encefalopatie - evolueaz cu mortalitate nalt, care se produce naintea apariiei icterului, 50%
n 10 zile, 75% n 3 sptmni. Necroza hepatic extensiv este asociat cu reducerea rapid a
matitii hepatice, prbuirea valorilor aminotransferazelor serice i a AgHBs, prelungirea TP. Apar
oligurie, azotemie, edeme i ascit. Coinfecia cu VHD aduce un risc special crescut.
285
Acut
Fulminant
Cronic
Ciroz
viral
Carcinom
hepatocelular
5-10% aduli
+
+
?
+
50%
coinfecie <50%
suprainfecie 50%
+
+
+
+
286
TABEL 6.4 Markerii serologici ai VHB n diferite stadii ale infeciei i n convalescen
(W. S. Robinson, 1995)
Stadiul infeciei
Anti-
Anti
Anti
HBS
HBc IgG
HBc IgM
+ sau -
Hepatita acut B
+++
+ sau -
Hepatita cronic B
+++
+ sau -
++
++
+ sau -
+ sau
+ sau -
AgHBs
AgHBe
AntiHBe
hepatitei B
negativ
apropiat
Infecia cu VHB n trecutul
ndeprtat
Vaccinarea anti-VHB recent
++
- AgHBs
- infecie activ cu VHB (+);
- hepatit acut cu VHB (+);
- hepatit acut cu alt virus suprapus (+);
- exacerbare a hepatitei cronice active cu VHB (+);
- negativ i cu anti-HBc IgM (+) = hepatit acut cu VHB;
- negativ i cu anti-HBs (+) = n convalescen;
- pozitiv i cu anti-HBc IgM (-) dar anti-HBc (IgG) n titru nalt = infecie persistent cu VHB;
- negativ i cu anti-HBs (+), ca i anti-HBc (+), dar cu anti-HBc IgM negativ = infecie cu
VHB n trecut i imunitate;
- negativ i cu anti HBc negativ, dar cu anti-HBs pozitiv = infecie cu VHB n trecutul
ndeprtat sau vaccinare;
- pozitiv - 6 luni infecie persisten, purttor;
- urmrirea pacienilor n dinamic, cu probe diferite, la intervale de timp;
- particula Dane - detectare prin activitatea ADN polimerazei sau a coninutului ADN prin
hibridizarea acidului nucleic i cu AgHBe (+), asociat cu AgHBs (+) = stadiul recent al infeciei;
- markeri de infeciozitate crescut i de replicare viral activ;
- ADN-VHB - reacia n lan a polimerazei (PCR) = test de mare sensibilitate; hibridizare
ADN;
- anti-HBe - semn serologic favorabil de ncetare a replicrii virale;
287
288
6.3.3. HEPATITA C
ETIOLOGIE
VHC face parte din familia FLAVIVIRIDAE genul separat HEPACAVIRUS, conine ARN,
este sferic, cu un diametru de 35-50 nm i posed anvelop lipidic. Pe baza secvenelor genomice
au fost identificate 6 genotipuri. Replicarea viral limitat a fost obinut din linii de cultur ale
celulelor T umane.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalena anticorpilor la VHC depete 60-70% la grupurile cu risc nalt: hemofilici cu
transfuzii multiple i toxicomani I.V
VHC este responsabil pentru 70-95 % dintre hepatitele post-transfuzionale.
La 40-50% dintre hepatitele acute cu VHC, cile de transmitere rmn obscure. Boala poate fi
transmis prin contact sexual i vertical de la mam la sugar, n timpul naterii sau la scurt timp
dup natere, cu risc crescut de la mame infectate cu VIH, (HIV) eventual cu transmitere
intrauterina.
PATOGENIE
Infecia cu VHC tinde s devin persistent la majoritatea indivizilor infectai, reflectnd
inabilitatea sistemului imun de a produce un rspuns antiviral efectiv. Se estimeaz c 50-70-90%
dintre indivizi nu se pot debarasa de virus, n faza acut a bolii. Imunitatea dezvoltat dup boal
este incomplet, deoarece se produc reinfecii.
ASPECTE CLINICE CARACTERISTICE
Infecia primar cu VHC nu este bine cunoscut, iar n afar de transmiterea parenteral,
alte ci de infecie rmn oculte.
Viremia apare maximal la debutul hepatitei, anticorpii apar dup 6-12 sptmni, chiar dac
sunt detectai cu ELISA de generaia a II-a. Anticorpii sunt direcionai mpotriva proteinei C (core)
i mai multe proteine nonstructurale. Viremia persist la nivel redus. ARN viral este demonstrat n
ficat prin tehnici PCR.
Infecia persistent cu VHC
Leziunile hepatice sunt mediate imunologic, asemntor hepatitei cronice B, prin activarea
celulelor T citotoxice specifice viral. Hepatocarcinomul apare pe fond de hepatita cronic i ciroz.
Hepatita acut C
Incubaia este de aproximativ 6 sptmni dup transfuzie. Debutul este gradat cu semne
clinice mai uoare ca n hepatita A i B, cu creteri mai reduse de ALT, 75% dintre bolnavii fiind
anicterici, iar 50% pot fi inapareni clinic. VHC este responsabil de 65-90% dintre cazurile de
hepatit acut viral sporadic.
Hepatita fulminant
Eventualitate rar, la care se presupune eventuala asociere cu virusul hepatitic F.
hepatita cronic C
289
Infecie cu recderi multiple, cu evoluie ondulant i fluctuaii periodice ale ALT. Nivelul
normal al ALT poate coexista cu leziuni hepatice severe. Valorile maxime ALT sunt x 10-20
valoarea normal.
Pot aprea manifestari extrahepatice: crioglobulinemie, vasculit i glomerulonefrit
membrano-proliferativ, ca i tiroidita Hashimoto, disfuncia glandelor lacrimale, xerostomie i
sialadenit limfocitar. Majoritatea infeciilor cu VHC sunt depistate ca hepatite cronice.
Progresiunea la hepatit cronic se produce n 50-70% dintre cazuri, iar 20-25% dezvolt ciroz,
fiind o indicaie frecvent pentru transplant la aduli.
Diagnostic serologic
Detectarea anticorpilor se face prin teste ELISA de prima i a doua generaie, anti-VHC
fiind depistai n proporie de 80-90% cu primele metode i 98% cu celelalte.
Diagnosticul este mai precoce cu testele de generaia a doua. Rspunsul IgM la C ar fi util
pentru diagnosticul de hepatit acut. "Testele de confirmare" includ RIBA = test recombinant
imunoblot, de generaia a doua.
Detecia ARN viral
Detectarea ARN viral circulant cu RT-PCR (reverstranscripia/PCR), foarte laborioas i
costisitoare, atest viremia. Detecia antigenelor virale i a acizilor nucleici este posibil pe biopsii
hepatice.
PROFILAXIE
Nu exist un vaccin anti-VHC, greu de preparat din cauza variaiei antigenice mari ntre
diverse tulpini.
Administrarea imunoglobulinelor asigur un oarecare nivel de protecie mpotriva expunerii
parenterale la VHC,n doz de 0.06 ml/kg I.M.
Supravegherea atent a donrilor de snge i precauiile universale pentru transmiterea
parenteral sunt singurele msuri concrete de reducere a incidenei infeciei cu VHC.
6.3.4. HEPATITA D
ETIOLOGIE
VHD (agentul delta) este un virus ARN, citopatic, care necesit VHB pentru producerea
proteinei de suprafa i care este dependent de VHB pentru ataarea la membran i intrarea n
celule. Utilizeaz AgHBs pentru structura sa proteic, iar infeciile survin numai la pacienii cu
AgHBs n ser, avnd infecie VHB acut sau cronic. Miezul ARN este nchis n anvelopa care
conine AgHBs. AgHD este coninut ntr-o proteina de 68.000 daltoni, codificat de genomul
VHD, cu trsturi de VIROID. Este un virus defectiv, replicarea sa necesitnd coinfecia cu VHB.
Dimensiuni 38-41 nm. Nu este clasificat.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalena infeciei este atestat de prezena anti-delta n populaia din sudul Italiei i nordul
Africii. Epidemii s-au semnalat n America de Sud, n bazinul Amazonului. n SUA prevalena este
nalt la cei care utilizeaz droguri I.V. i la purttorii de AgHBs politransfuzai. Se remarc
incidenta crescut a hepatitelor acute i cronice, comparativ cu purttorii asimptomatici.
290
Infecia simultan VHB + VHD duce la hepatite severe i fulminante, n proporie mult mai
mare dect infecia cu VHB singur.
Cile de transmitere sunt : expunerea parenteral i transmiterea sexual.
n zonele hiperendemice se citeaz hepatita cronic activ la 32% dintre purttorii de AgHBs
care au fost antigen delta pozitivi i ciroza la 52%.
PATOGENIE
Multiplicarea viral are loc numai n ficat. Leziunile hepatice apar n urma efectului direct
citopatic al VHD. Procesele imunologice au o importan secundar.
Aspecte clinice caracteristice:
Infecia VHD asociat cu VHB apare sub 2 forme:
(1) coinfecie - hepatit acut B + D simultane
(2) suprainfecie - mai frecvent - hepatita acut D suprapus pe hepatita cronic B (purttor
cronic de AgHBs)
EVOLUIE
< 5% dintre coinfecii evolueaz spre hepatita cronic
70% dintre suprainfecii se cronicizeaz
DIAGNOSTIC SEROLOGIC
- AgHD - detectare n ser precoce;
- anti-VHD - apariia poate fi ntrziat de durat scurt i n titru redus (IgM i TOTAL);
- anti-VHD > 1/100 n hepatita cronic;
- antigen HD;
- n ficat (tehnici imunihistochimice) + anti VHD IgM persisteni n ser, imunoblotare n ser i
n ficat;
- teste pentru ARN - VHD n ser i ficat - tehnologie de hibridizare molecular cu sonde din
cADN clonat sau ARN = replicare virala activ (tranzitoriu n faza acut i prelungit n hepatita
cronic);
- ARN - VHD - detectare mai sensibil cu PCR, dect hibridizarea molecular.
Hepatita D este o boal mai sever, cu o mortalitate de 2-20%. Dintre bolnavii cu hepatita
cronic, 60-70% dezvolt ciroz, cu mers letal, n 2-10-15 ani. Epidemii severe prelungite au fost
semnalate la instituionalizai.
Profilaxia infeciei cu VHB asigur protecia i pentru VHD.
6.3.5. HEPATITA E
ETIOLOGIE
Virus fr anvelop, cu ARN sferic, cu diametrul de 30 nm, clasificat CALICIVIRUS, cu
replicare limitat n culturi de hepatocite.
EPIDEMIOLOGIE
VHE este eliminat n fecale de ctre persoanele infectate i se rspndete pe cale fecal-oral.
Epidemiile au aprut n urma consumului apei contaminate.
291
Primele cazuri au fost descrise n India, ulterior fiind descrise n Asia , Africa, China, Hong
Kong , Mexic Italia i Spania. Infecie asemntoare epidemiologic cu hepatita A.
TABLOU CLINIC
Particulele virale sunt prezente n fecale si bil n ultima parte a incubaiei i persist 1
sptmn dup debut. Tabloul clinic este asemntor hepatitei A. Mecanismele imune sunt
implicate n patogenia bolii. Progresia la hepatita fulminant apare la 1-2% dintre pacieni; nu se
cronicizeaz, boala este acut - limitant. Probabil exista multe cazuri asimptomatice.
Hepatita fulminant asociat cu coagulare intravascular diseminat este comun la femeile
gravide, mai ales n trimestrul III. Rata fatalitii urc la 20% dintre cazuri i ar putea reprezenta o
manifestare sever a unui fenomen Schwartzman-like. Apar anticorpi IgM n faza acut, IgG n
convalescen ca i anticorpi IgA.
Diagnosticul serologic de hepatit acut este susinut de detecia anti-VHE IgM sau IgG,
eventual cu reacii de imunoblotare.
Elecronomicroscopia imun (EMI) permite detecia anticorpilor, ca i demonstrarea
particulelor virale tipice n fecale. O alternativ este utilizarea PCR, care detecteaz cADN
reverstranscris din ARN viral prezent n fecale.
PROFILAXIE
Mai multe vaccinuri recombinante sunt n cercetare. Imunoglobulinele ar putea avea un rol
protector dac conin anti-VHE. Precauiile se refer la posibilitatea transmiterii fecal-orale, n
zonele endemice.
6.3.6. HEPATITA G
Virusul hepatitic G (VHG) face parte din familia FLAVIVIRIDAE.
VHD a fost identificat la 14% dintre hepatitele NANBNCNDNE, la 18% dintre
politransfuzai i la 33% dintre drogaii I.V. Virusologic i epidemiologic este asemntor cu
VHC. Este un virus ARN, al carui genom codific 2.900 aminoacizi, inclusiv o helicaz, 2 proteaz
i o ARN - polimeraz, ARN - dependent. Au fost identificate: VGB -A, VGB-B, VGB-C.
Transmiterea VHG se poate produce prin transfuzie i pe alte ci parenterale, inclusiv
utilizarea drogurilor I.V.
Infecia cu VHG este urmat de hepatita acut, cu creteri ale aminotransferazelor, dar 50%
dintre pacieni au niveluri normale. Viremia poate fi de durat lung. Hepatita acut evolueaz mai
uor dect cea cu VHC, ca i cu o proporie mai redus de cronicizare. Prin inoculare parenteral se
produc coinfecii cu VHC (6-18%) i/sau cu VHB (10%) la grupurile de risc atingnd 21-50%
dintre cazuri.
Infecia persistent cu VHG produce hepatit cronic, iar rolul acestui virus n producerea
hepatitei fulminante este n studiu.
Determinarea cantitativ a ARN-VHG se poate efectua cu RT/PCR. VHG a fost descoperit la
14% dintre cazurile cu cancer hepatic, avnd rol favorizant asemntor cu VHB i VHC.
PROFILAXIE
Controlul donatorilor de snge pentru VHB i VHC duce la eliminarea celor infectai cu
VHD i VHG (fenomenul markerilor surogat).
292
anti-VHA IgM
+
anti-HBc
IgM+
AgHBs
anti-VHC +
Serologie negativa
Diagnostic:
infectie acuta
Diagnostic:
infectie acuta
cu
VHA
cu
VHB
Diagnostic:
infectie acuta
cu
VHC sau
Etiologie nonvirala:
ischemie,
toxine
alteV: VEB, CMV
exacerbarea
infectiei
cronice
Coinfectie cu VHD
factori de risc
hepatita severa
anti-VHD
Control AgHBs si
ALT/AST in 6-9 luni
293
infectie cu
VHE
calatorie
recenta
in strainatate
anti-VHD +
Diagnostic:
VHB/VHD
coinfectie
AgHBs(+) cu/sau
fara
ALT >
Repetare
anti-VHC in
3-6 luni
Diagnostic:
infectie cronica cu
VHB
TRATAMENT
- nu exist tratament antiviral eficace
- msuri suportive, ameliorarea simptomelor i decelarea formelor clinice potenial severe
(TP/CP)
- spitalizarea pentru pacientii cu deshidratare prin aport redus oral, TP prelungit, bilirubinemie
> 15-20mg/dl, cu semne clinice de "alarm"
- repaus la pat pe perioada simptomatic i la recderi
- dieta nutritiv, respectnd tolerana gastric, srac n grsimi i bogat n hidrocarbonate
- vitamine din grupul B la cei cu carene
- medicamente - vor fi evitate sedativele, se dau simptomatice pentru greuri i dureri; va fi
evitat clorpromazina
Dintre analgezice este preferabil acetaminofena, n loc de aspirin.
La TP prelungit se administreaz vitamina K (1-5 mg IM). Corticoterapia amplific
replicarea VHB cu creteri ale titrului AgHBs, AgHBe i ale particulei Dane sau reapariia lor la
purttorii sntoi.
Corticosteroizii predispun la prelungirea bolii, recderi multiple i cronicizarea hepatitei.
Persist 2 recomandri: hepatita colestatic i insuficiena hepatic fulminant.
Interferonul -
recombinant se utilizeaz n hepatitele cronice B i C, cu ncercri recente n
hepatitele acute fulminante. Utilizarea interferonului - n hepatitele acute cu VHC previne
cronicizarea.
Hepatita viral fulminant
- repaus la pat, internare n secia de terapie intensiv;
- dieta cu proteine reduse la 20-30g/zi;
- clisme;
- neomicin oral 1-1.5 g la fiecare 6 h sau lactuloz 30-60 cc n sorbitol la fiecare 2-6h;
- sunt contraindicate sedativele;
- PEVC, o linie venoas central, tub nasogastric, cateter urinar;
- defectele de coagulare se corecteaz cu plasma proaspt congelat;
- sngerrile digestive - cimetidina (300-500 mg I.V. la fiecare 6 h) sau terapie viguroas antiacid;
- balana hidroelectrolitic i acido-bazic - meninere cu PEV; (ionograma i EAB)
- transplantul hepatic de urgen; 1-2 ani supravieuire la 60-90% dintre pacieni.
294
295
296
Sexul masculin este afectat de 2 ori mai frecvent, la copii pn la pubertate, dupa care
raportul se inverseaz. Graviditatea crete severitatea infeciei EV, poliomielita paralitic avnd
incidena x2 sau x3 mai mare, ca i efortul fizic intens.
Diagnostic de laborator
izolarea EV n culturi de celule;
teste serologice, mai fidele cu tehnici moleculare de diagnostic;
confirmarea diagnosticului etiologic prin izolarea EV din LCR, lichid pericardic, esuturi sau
snge;
izolarea EV din secreiile faringiene i din scaun = rezultat n 2-5 zile din linii de culturi
celulare: rinichi de maimu i fibroblati embrionari umani. Virusurile Coxsackie A sunt izolate
prin inocularea oricelului nou-nscut;
identificarea EV se face cu antiseruri specifice;
detectarea antigenelor prin contraimunelectroforez (CIE), teste imunoenzimatice i metode de
hibridizare a acizilor nucleici;
metodele PCR sunt sensibile i specifice pentru detectarea i identificarea EV n
specimenele clinice;
testul de microneutralizare specific de serotip pentru VP;
IgM - pentru EV 70.
TRATAMENT I PROFILAXIE
- La imunocompromii cu infecie EV persistent s-au administrat cu succes imunoglobuline;
- Imunoglobulinele administrate preexpunere reduc riscul poliomielitei paralitice;
- Vaccinarea antipoliomielitic sistematic n mas va duce la eradicarea poliomielitei n anul
2000;
- Msurile igienice simple, ca splatul minilor i dezinfecia ca i autoclavarea obiectelor
contaminate cu fecale i secreii de la pacienii infectai cu EV sunt obligatori n spitale, ca i n
prevenirea epidemiilor;
- Gravidele, mai ales aproape de termen vor evita contactul cu pacienii suspeci de infecie
EV.
7.1.1. POLIOMIELITA
DEFINIIE
Poliomielita este o infecie sistemic produs de virusurile poliomielitice, cu diferite grade de
severitate, care afecteaz predominant SNC i uneori este complicat cu paralizie. Denumirea bolii
deriv din afectarea coarnelor anterioare ale mduvii spinrii, leziunile implicnd neuronii
substanei cenuii (polios = cenuiu; myelos = mduva spinrii).
ETIOLOGIE
Virusurile poliomielitice (VP) sunt membre ale genului ENTEROVIRUS, familia
PICORNAVIRIDAE, cu 3 serotipuri difereniate prin teste de neutralizare: 1, 2, 3, infecia este
urmat de imunitate specific de tip, pe via.
naintea erei vaccinrii majoritatea bolii paralitice era produs de VP tip 1.
Omul este unica gazd natural i rezervor de VP.
297
PATOGENIE
Modelul patogenic al VP a fost descris la infeciile cu EV.
Anatomie Patologic
VP afecteaz n principal neuronii motori i vegetativi.
Distrugerea neuronilor este asociat cu infiltrat inflamator cu polimorfonucleare, limfocite
i macrofage, cu o distribuie absolut caracteristic n substana cenuie a coarnelor anterioare ale
mduvei spinrii, ca i n nucleii motori din punte i bulb.
Semnele clinice depind de severitatea leziunilor. VP atinge un maximum cantitativ n primele
zile dup debutul paraliziei i este nedetectabil dup o sptmn, dar leziunile inflamatorii persist
luni de zile.
EPIDEMIOLOGIE
Poliomielita a produs epidemii sporadice la civa ani, dar introducerea vaccinului inactivat
(VPI) n 1955 i a celui viu atenuat oral (VPO) n 1962 au produs reducerea dramatic a incidenei
poliomielitei paralitice, cu excluderea din circulaie a virusului slbatic, n zonele cu vaccinare
sistematic.
Apariia unor cazuri sporadice este legat de VP din VPO, poliomielita aprnd la recipienii
de vaccin i la contacii lor.
Cazurile la recipieni apar la copiii sub 4 ani vrst, din care 15% au deficite imunitare, ca
dezordinile celulelor B i se produc la 7-21 zile dup administrarea oral a VPO.
Boala la contaci apare la aduli tineri, cu debut la 20-29 zile dup VPO. n ambele cazuri,
80% dintre pacieni contracteaz boala dup prima doz de VPO, VP3 i 2 fiind incriminai. Riscul
este calculat la 1 caz/2,6 milioane doze de vaccin.
TABLOU CLINIC
I. Incubaia este de 9-12 zile (cu extreme de 5-35 zile).
- VP este eliminat n fecale cu 19 zile naintea apariiei paraliziei. Poliomielita prezint
"fenomenul iceberg", cu o proporie de 60 cazuri inaparente clinic, la un caz de boal clinic, sau
de 1000/1, 95% dintre infecii sunt asimptomatice (VP izolat din fecale sau orofaringe sau creterea
titrului anticorpilor).
- Poliomielita abortiv - 4-8% dintre infecii:
febr, cefalee, disfagie, agitatie anorexie, vrsturi i dureri abdominale;
durata: cteva ore; 2-3 zile.
- Poliomielita neparalitic prezint n plus meningit aseptic, iar simptomatologia este mai
accentuat.
- Poliomielita paralitic reprezint 0.1% dintre infeciile cu VP. La copii boala evolueaz
bifazic:
II. Perioada prodromal:
boala minor - coincide cu viremia, are aceiai simptomatologie ca poliomielita abortiv i
dureaz 1-3 zile.
III. Perioada de laten - asimptomatic 2-4 zile.
IV. Perioada de boal major - cu debut brusc, trece prin 2 stadii:
298
a) stadiul preparalitic - durata 1-2 zile, evolueaz cu semne clinice de meningit: cefalee,
febr, stare general modificat, vrsturi, redoarea cefei i pleiocitoz n LCR. Febra urc nc la
37-39C, cu frisoane, n ansamblu curba termic, de la debut i cu ascensiunea din aceast perioad,
realiznd un aspect bifazic. Durerea este caracteristic, la nivelul muchilor, mai ales lombar, sau
cervical, dar poate cuprinde flancurile, abdomenul i membrele. Se poate asocia cu: hiperestezie,
parestezie, spasm muscular involuntar sau fasciculaie muscular.
b) stadiul paralitic se instaleaz cu grade diferite de afectare paralitic, de la slbiciune
muscular parcelar, la quadriplagie.
Caracterele paraliziei:
flasc;
cu refleze osteotendinoase absente
cu distribuie asimetric (cea mai caracteristic);
cu afectarea predominant a muchilor proximali ai membrelor;
mai frecvent la membrele inferioare;
orice combinaie de paralizii la membre, mai frecvent un membru inferior, un bra, sau
ambele membre inferioare sau ambele brae;
paraliziile se extind n 2-3 zile;
uneori n cteva ore se instaleaz quadriplegia i afectarea bulbar;
afebrilitatea marcheaz stoparea progresiei paraliziilor;
paralizia vezicii urinare se asociaz cu cea a membrelor inferioare;
V. Perioada de retrocedare a paraliziilor i de recuperare
ncepe la 10-14 zile de la debutul bolii majore;
bilanul se face la 1 lun de la debut;
durata cuprinde cteva sptmni, mai multe luni, 1 an sau chiar 2 ani;
instalarea sechelelor;
primele paralizii care retrocedeaz sunt cele aprute tardiv, iniial la extremiti, apoi la
rdcinile membrelor;
proporia recuperrilor n funcie de severitatea paraliziilor:
minime - 100%
moderate - 70%
severe -27-28%
gradul recuperrii n funcie de durata n timp a paraliziei:
maxim - n primele 3 luni - 50%
medie - n primul an pn la 75%
minim - n al doilea i al treilea an pn la 25%
VI. Perioada de sechele
instalarea definitiv a paraliziilor cu atrofie muscular, deformaii i tulburri trofice - 1015% dintre bolnavi;
deformaii frecvente: picior varus ecvin, talus valgus, picior plat, genu recurvatum, picior
balant, deformaiile coloanei vertebrale;
299
300
Encefalita poliomielitic
apare la sugari, cu confuzie i tulburri de contien i este rar;
cu convulsii frecvent;
cu paralizii, care pot fi spastice (sindrom de neuron motor central).
COMPLICAII
Insuficiena respiratorie - este cea mai important complicaie prin:
paralizia muchilor respiratori (diafragm i intercostali);
obstrucia respiratorie produs de leziunile nucleilor nervilor cranieni sau de leziunile
centrului respirator.
Bolnavii prezint tahipnee, anxietate, toracele imobil, respir cu muchii respiratori accesori;
au tusea ineficient, cu respiraie necat n secreii.
pneumonie de aspiraie;
edem pulmonar asociat cu poliomielita bulbar;
embolie pulmonar prin staza venoas a membrelor paralizate.
Miocardita - diagnostic necroptic, rar diagnosticat clinic: modificri ECG comune;
insuficiena cardiac greu de deosebit de poliomielita bulbar.
Gastrointestinale: hemoragie, ileus paralitic i dilataie gastric.
Infecii urinare de cateter i calculi ureterali prin imobilitate prelungit.
Factorii de risc ai producerii paraliziei:
la biei nainte de pubertate;
graviditatea;
cu imunodeficien izolat a celulelor B sau cu sindrom de imunodeficien sever
combinat - mai frecvent cu VPO tip 2, de 2000 x mai mult dect la normali. Incubaia este lung,
de la 30 la 120 zile, cu paralizii care apar mai multe sptmni, meningit cronic, ca i excreie
fecal cronic de virus. Tratamentul cu IG - IV poate ncetini sau ajuta la retrocedarea paraliziilor,
dar prognosticul este sever.
exerciiul fizic intens;
injecii sau traume cu 2-4 sptmni nainte de debutul infeciei;
amigdalectomie (crete riscul de 8 ori);
factori genetici - gen pe cromosomul uman 19 i antigene de histocompatibilitate.
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv
date epidemiologice:
contact infectant intrafamilial sau n colectiviti nchise;
epidemie;
campanie de vaccinare (VPO);
date clinice:
examen clinic minuios pentru decelarea sindromului meningian i a semnelor neurologice
discrete asigur diagnosticul precoce;
date de laborator.
301
Diagnostic de laborator
leucograma normal sau cu leucocitoz moderat;
examenul LCR cu modificri de meningit viral;
izolarea VP din secreiile faringiene n prima sptmn de boal i din fecale mai multe
sptmni; mai rar din LCR ;
la cazuri letale - VP izolat din LCR, creier sau mduva spinrii.
testele de difereniere a VP izolat - de tip slbatic sau cu markeri de virus din vaccin;
diagnostic serologic: RFC i testul de neutralizare pe seruri pereche din perioada acut i
convalescent, cu antigene ale celor 3 serotipuri - testul de neutralizare este specific de tip.
Diagnostic diferenial
poliomielita abortiv ca i meningita aseptic preteaz la diagnostic diferenial larg cu multe
afeciuni virale;
poliomielita paralitic trebuie diferenia n primul rnd de sindromul GUILLAINBARRE;
Poliomielita
febr
sindrom meningian prezent
boal acut
paralizie asimetric
extinderea paraliziilor n 3-4 zile
LCR
- pleiocitoz 20-500 mmc
- proteinorahie puin crescut
Sindrom Guillain-Barre
paralizie simetric i ascendent
tulburri de sensibilitate la 80% dintre
cazuri
diplegie facial (50%)
extinderea paraliziilor n 2 sptmni
parestezii
LCR cu disociere albumino-citologic
- proteinorahie crescut
- 10 elemente /mmc
302
303
Spectrul clinic al acestor infecii este vast, iar gruparea lor se bazeaz att pe caracterele lor
clinice, ct i pe cele etiologice (Tabel 7.1)
TABEL 7.1 Spectrul clinic al infeciilor cu virusuri Coxsackie i ECHO
(J. F. MODLIN, 1995)
V. COXSACKIE
V. COXSACKIE
V. ECHO
grup A
grup B
Boli
Infecie asimptomatic
Infecie asimptomatica Infecie asimptomatic
asociate cu Boal febril simptome Boal febril
Boal febril simptome
multe EV
respiratorii
simptome respiratorii
respiratorii
Meningit aseptic 1-11,
Meningit aseptic 1-6 Meningit aseptic toate n
14, 16, 18, 22, 24
Encefalit 1-3, 5, 6
afar de 24, 26, 29, 32
Encefalit 2, 5, 6, 7, 9
Paralizii 1-6
Encefalit 2-4, 6, 7, 9, 11,
Paralizii 4, 6, 7, 9, 11, 14,
14.17-19, 25
21
Paralizii 1-4, 6, 7, 9, 11, 14,
16, 18, 19, 30
Boli mai
Herpangina 2-6, 8, 10, 22 Exantem 1, 3, 4, 5
Exantem, n special 9, 16 i
caracteristi Sindromul gurii, minilor Pleurodinie 1-5
1-8, 11, 14, 18, 19, 25, 30,
ce unor
i picioarelor 5, 7, 9, 10,
Pericardit 1-5
32, 33
grupe
16
Miocardit 1-5
Boal generalizat a nouparticulare Faringita limfonodular 10 Boal generalizat a
nscutului 4, 6, 7, 9, 11, 12,
sau
Exantem 2, 4, 5, 9, 16
nou-nscutului 1-5
14, 19, 21, 51
serotipuri
Conjunctivit epidemic
Diaree neonatal 11, 14, 18
24
Meningoencefalit cronic la
agammaglobulinemici 2, 3,
5, 9, 11, 19, 24, 25, 30,33
Rol
Diaree
Diaree
Diaree
etiologic
Sindrom hemolitic Miozit 2, 6
Sindrom hemolitic - uremic
Diabet zaharat
22
nedefinit
uremic 4
Sindrom hemolitic Sindrom Reye
sau incert
Miozit 9
Sindrom Guillain-Barre 2, uremic 2, 4
Miozit 9,11
5, 9
Sindrom
Sindrom Guillain-Barre 6,
Sindrom Reye
mononucleozic 5
22
Sindrom mononucleozic
Sindrom Reye
Limfocitoz infecioas 25
Limfocitoz infecioas
I. Boli produse de multe serotipuri de EV
meningita acut aseptic - peste 90% sunt produse de virusuri coxsackie grupa B i ECHO,
n special B2, B5 i ECHO serotipurile 4, 6, 9, 11, 16, i 30;
apare frecvent la sugari;
caracterele LCR - clar, uor hipertensiv cu pleiocitoz 10-500/mmc (1000), iniial PMN, dar
rapid vireaz la limfocite, n general cu biochimie LCR normal;
izolarea EV din LCR - ECH09 i 18 asociat cu cea din secreiile faringiene i fecale;
encefalita meningit = 11-12% dintre encefalitele virale;
EV izolate din creier sau LCR, sau secreii faringiene i fecale;
serologice pentru EV;
apare n cadrul bolii sistemice la nou-nscut;
304
305
pleurodinia epidemic
virusuri coxsackie grupa B;
boala muscular;
febr 38-39C, disfagie, cefalee;
durere muscular la nivelul toracelui inferior i abdomenului superior, spasmodic i paroxistic;
izolare EV din faringe i fecale, serologie pentru EV;
miopericardit
virusuri coxsackie grupa B tip 2-5 i alte EV;
replicarea EV n fibrele musculare cu necroz, infiltraie cu PMN, limfocite, plasmocite i
macrofage;
adolesceni i aduli tineri;
febr, dispnee, dureri toracice;
frecturi pericardice, lichid pericardic, dilataie cardiac, ritm de galop, modificri ECG
multiple;
letalitate 0-4%;
infecia neonatal
boal fulminant fatal;
virusuri coxsackie grupa B serotipuri 2-5 i ECHO 11;
infecii materne i nosocomiale;
miocardit, hepatit fulminant, encefalit, insuficien organic multipl;
mortalitate 50-80-90%;
izolare EV din snge, secreii multiple, LCR, fecale, esuturi i serologie pentru EV;
IG-IV n doze mari, plasm proaspt congelat, vitaminaK,I.V. concentrat eritrocitar i
trombocitar;
meningoencefalita cronic la imunocompromii;
disfuncia limfocitelor B, copii cu X-linked agammaglobulinemie, transplante medulare;
virusuri ECHO;
EV n LCR (PCR) i organe;
infecie persistent, cu mers letal;
IG-IV profilactic;
III.Conjunctivita hemoragic acut
EV70, virusuri coxsackie A24;
epidemie cu sute de mii de cazuri, pandemie asemntoare gripei din 1969, mai ales n Asia
i Africa;
transmitere prin mini contaminate cu secreii lacrimale;
izolare EV din conjunctive;
aglomeraie, condiii sanitare deficitare;
infecii nasocomiale oftalmologice;
dureri oculare, fotofobie, edemaierea pleoapelor i secreii apoase cu PMN;
hemoragie subconjunctival profuz;
306
307
Imunitatea dup boal este slab sau absent, sunt posibile rembolnviri, care pot fi
prevenite numai prin imunizare activ , cu anatoxin tetanic n schem complet, ceea ce asigur
imunitatea pentru 10 ani.
PATOGENIE
Plgile cu risc tetanigen au urmtoarele caracteristici: plgi murdrite cu pmnt, mai ales
contuze, profunde, anfractuoase, cu esuturi devitalizate i corpi strini. De asemenea plgile prin
nepturi profunde cu spini i achii, cele cu condiii de anaerobioz favorabile multiplicrii
germenului, ca i cele cu esuturi necrozate, plgile de rzboi, produse n accidente de circulaie,
postoperatorii (intervenii pe tubul digestiv, praf contaminat n slile de operaii i catgut
contaminat) sunt plgi cu risc crescut tetanigen. A fost descris reactivarea sporilor tetanici din
plgile vechi de rzboi prin reintervenii chirurgicale.
O alt varietate de plgi tetanigene este reprezentat de plgile uterine postpartum i
postabortum, plaga ombilical la nou nscut, ulcerele varicoase, extraciile dentare , arsuri,
degerturi, fracturi deschise, injecii septice (chinin i fenilbutazon cu efect antiinflamator i
antifagocitar).
In 10-15% dintre cazuri poarta de intrare rmne necunoscut, fiind o eroziune mucoas sau o
plag prin neptur nesesizabil.
Multiplicarea germenului are loc la locul inoculrii iar infecia este cantonat la poarta de
intrare. Exotoxina tetanic, care este o neurotoxin extrem de puternic difuzeaz n organism.
Toxina ajunge n sistemul nervos pe calea nervilor periferici i secundar pe cale sanguin sau
limfatic, unde se fixeaz datorit afinitii foarte mari. Aciunea la nivelul centrilor motori i
confer denumirea de "tetano spasmin:" Bacilul tetanic secret "hemolizina" cu aciune necrotic
i cardiotoxic.
Mecanismul de aciune al exotoxinei este de inhibare a colinesterazei (anticolinesterazic).
Toxina reduce sau blocheaz inhibiia fiziologic de la nivelul sinapselor , neuronilor, mduvei
spinrii, determinnd excitabilitate neuromotorie crescut, crize paroxistice de contractur, care se
produc la cea mai mic excitaie (auditiv, vizual, tactil).
Starea de contractur muscular permanent i crizele paroxistice de contractur determin un
catabolism excesiv, febr, acidoz i dezechilibre hidroelectrolitice. Cheltuielile energetice ale
bolnavilor sunt foarte mari, cu pierderi azotate duble fa de normal, ceea ce oblig la un aport
proteic zilnic crescut i un numr de calorii de 2000-5000 /zi.
Aspectul anatomopatologic nu este specific: macroscopic se constat hiperemie a creierului i
mduvei spinrii cu hemoragii punctiforme.
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 3-30 zile n funcie de intensitatea infeciei tetanigene (cu ct incubai este
mai scurt, cu att boala este mai sever). Debutul poate fi brusc sau insidios cu urmtoarele
prodroame: sensibilitate la frig, parestezii, senzaia de arsur la nivelul plgii tresriri musculare,
anxietate, iritabilitate, insomnie i trismus (imposibilitatea de a deschide gura din cauza contracturii
muchilor maseteri).
308
309
supurat. In perioada de stare diagnosticul diferenial include: meningita acut, tetania, rabia,
intoxicaiile cu stricnin i reaciile adverse la fenotiazin.
EVOLUIE
Tetanosul netratat se soldeaz cu deces, iar cazurile tratate evolueaz n funcie de forma
clinic, mortalitatea maxim nregistrndu-se la nou-nscui i la vrstnici. Cauzele decesului rezid
n aciunea toxinei pe centrii bulbari vitali, direct asupra cordului, n dezechilibrele
hidroelectrolitice, starea de acidoz, hipoxie, suprainfecii bacteriene cu pneumonie de aspiraie i
asfixie mecanic.
COMPLICAII
n tetanos apar tulburri circulatorii severe, instabilitatea tensiunii arteriale i tahicardie. La
nivel pulmonar apar bronhopneumonii de aspiraie, iar la nivel gastrointestinal: dilataie gastric
acut i ileus paralitic. La nivelul sistemului osteoarticular apar osteoporoz deformaii ale coloanei
vertebrale, tasri, scolioze i fracturi.
PROGNOSTICUL
Este sever n tetanosul cu incubaie scurt i generalizare foarte rapid.
TRATAMENT
Tetanosul este o boal cu spitalizare obligatorie n centre specializate de terapie intensiv.
1. Tratamentul etiologic se adreseaz neutralizarii toxinei circulante cu ser antitetanic
(antitoxina tetanic) n doz unic de 20.000 UI la adult i de 3000-20.000 UI la copil. Va fi
administrat 1/3 IV i 2/3 IM , dupa testarea prealabila a sensibilizrii la serul heterolog antitetanic.
Se poate administra intrarahidian imunoglobulin specific antitetanic n doz de 500 UI. De cte
ori va fi posibil serul heterolog se nlocuiete cu imunoglobuline umane specifice antitetanice n
doz de 3000-6000 UI/IM. Serul antitetanic nu acioneaz asupra toxinei fixate n sistemul nervos.
Administrarea de ser antitetanic se asociaz cu anatoxina tetanic administrat ntr-o regiune
anatomic diferit.
Antibioticoterapia const din administrarea de penicilina G n doz de 2-4 milioane UI/zi IV
sau IM, eventual de cefalosporine (cefoxitin).
2. Tratament chirurgical
Eliminarea focarului tetanigen este obligatorie prin debridarea plgii, excizia prilor
devitalizate i eliminarea corpilor strini. Actul chirurgical are loc dupa seroterapie antitetanic i
antibioticoterapie.
3. Tratamentul de sedare i control al contracturilor este imperios necesar i se face cu:
diazepam - miorelaxant, sedativ, anxiolitic, n doze de 60-100 mg/zi (forme uoare), 100240 mg/zi (forme medii); 240-600 mg/zi (forme severe), IV sau oral;
fenobarbital asociat n doz 0,4-0,8 g/zi;
petidina (mialgin),0,10 g/8h IV sau IM;
clorpromazin 0,5 mg/kg/zi: petidina i clorpromazina prezint riscul deprimrii respiraiei.
Curarizarea i respiraia asistat sunt rezervate formelor severe de tetanos pentru curarizare se
folosete galamina (flaxedil n doz de 200-800 mg/zi) sau suxametoniu, decametoniu, dtubocurarina. Traheostomia este necesar pentru aspirarea secreiilor traheobronice.
310
311
7.3. BOTULISMUL
Conf. Dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Botulismul este o toxiinfecie cu caracter de intoxicaie sever, produs de tipurile de
exotoxine botulinice A, B, D, E, potenial grav, n care bolnavul prezint caracteristic paralizii
nervoase de tip periferic.
ETIOLOGIE
Agentul etiologic al botulismului este Clostidium botulinum, bacil Gram pozitiv, anaerob
strict, teluric. Dei au fost identificate 7 tulpini ( A,B,C,D,E, F,G ), numai tipurile A, B, D,E i
toxinele lor sunt implicate n patologia uman. Este un germen ciliat, productor de spori foarte
rezisteni (autoclavare 1200 C).
EPIDEMIOLOGIE
Frecvena
Este o maladie rar, ubiquitar pe tot globul, 60% dintre cazuri apar la brbai, cu vrsta
medie de 31 ani. Au fost descrise apariii epidemice la sugari.
Transmiterea bolii se face prin consumul de alimente contaminate.
Contaminarea alimentalor se face n 3 moduri:
1. Contaminarea exogen indirect este modul de contaminare al botulismului alimentar.
Toxina este ingerat cu alimentul contaminat, de obicei, o conserv fabricat artizanal.
Denumirea bolii deriv de la botula ( crnat), datnd din 1820 ( J. Kerner).
Tipul de aliment conine un anumit tip de toxin: tipul A n conserve vegetale - 60% din
cazuri n SUA, iar tipul B n jambon - 97% din cazuri n Frana.
2. Contaminarea exogen direct este modul de contaminare al botulismului de inoculare. (
16/ 354 n SUA).
La toxicomani, din plgi (ca n tetanos), toxina trece direct n torentul sanguin.
Contaminarea endogen este modul de contaminare al botulismului la sugar. n acest caz
are loc dezvoltarea intestinal a C. botulinum, cu secreia in situ a toxinei.
PATOGENIE
Simptomatologia se datoreaz neurotoxinei proteice, termolabile, secretat n timpul creterii
bacteriene, sub forma unei protoxine slab virulente, care se transform in vivo n toxin activ,
printr-o aciune enzimatic.
Toxina botulinic este substana biologic cea mai toxic cunoscut (1 mg comine 20 de
milioane de doze letale pentru oarece).
Locul ei de aciune este sinapsa colinergic a sistemului nervos autonom (parasimpatic) i
jonciunea neuromuscular.
Toxina blocheaz n mod specific i ireversibil transmisiunea neuromuscular, mpiedicnd
eliberarea acetilcolinei i interfernd cu micrile ionului de calciu. Toxina nu trece bariera
hematocerebral, de unde lipsa afectrii SNC.
ANATOMIE PATOLOGIC
312
Toxina provoac leziuni de degenerescen n ficat, rinichi, nervi, leziuni n neuronii motori:
cromatoliz, vacuolizare, liza granulaiilor Nissl.
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 5 ore-5 zile (excepional mai mult, depinde de tipul i cantitatea toxinei
ingerate).
Perioada de invazie. n 60% dintre cazuri apar semne digestive: greuri, vrsturi, dureri
abdominale, diaree.
Perioada de stare se manifest prin paralizii caracteristice: bilaterale, simetrice, asociate cu
tulburri secretorii (sindrom uscat), semne oculare: presbiie acut, prin paralizia acomodrii,
midriaz, diplopie, hiposecreie lacrimal, semne oro-faringiene: disfonie, uscciune bucal i
disfagie prin hiposecreie salivar, atonie esofagian (cale fals), pneumonie de aspiraie, infecii
endobucale, semne urinare: disurie sau retenie de urin, semne digestive: constipaie. Formele
severe prezint: astenie, slbiciune muscular, usccinea tegumentelor, paralizie periferic,
afectarea respiratorie paralitic.
Sunt absente: febra, s. meningian i afecterea SNC.
Botulismul sugarilor apare n primele 6 luni de via cu: constipaie, paralizii de nervi
cranieni (ptoz palpebral, oftalmoplegie, paralizia deglutiiei). Ulterior apar paralizii la muchii
trunchiului (hipotonie muscular, flacciditate), letargie i insuficien respiratorie acut. Reprezint
5-15% dintre cazurile de moarte subit la sugari. Mortalitatea la cei tratai scade la 3%.
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv
- date epidemiologice: ingestia aceluiai aliment de ctre mai multe persoane, cu acelai
tablou clinic.
- date de laborator:
1.Toxinemie pozitiv la 60% dintre cazuri, cu durata de 15- 30 zile sau mai mult.
Toxinotipia prin seroneutralizare specific a toxinei la animale (oarece), din produse
patologice variate: ser, plag, fecale, aliment contaminat.
2. Evidenierea germenului n fecale i n aliment este lung, laborioas i tardiv. Este
pozitiv n 75% din cazuri la copil. Se fac culturi aerobe i anaerobe.
3. Electromiografia este de interes
diagnostic i prognostic, demonstrnd blocul
neuromuscular presinaptic i intensitatea lui.
Diagnosticul diferenial este strns, cu numeroase boli neurologice: sindrom Guillain
Barr, paralizii difterice, poliomielit, myastenia gravis, accident hemoragic cerebral, scleroz
lateral amiotrofic, scleroz n plci, tumori cerebrale, encefalit. Trebuie eliminate intoxicaii
acute cu atropin, alcool metilic, ciuperci, oxid de carbon.
PROGNOSTIC
Mortalitaea global este de 11% n SUA, iar n Frana, de 1/126 ( 20-30-50%).
TRATAMENT
Tratamentul curativ cuprinde:
- spltur gastric, clism, purgativ,
313
- spitalizare obligatorie,
- repaus absolut,
- simptomatic: suportiv, supraveghere strict,
- nutriie parenteral,
- sond gastric,
- terapie intensiv,
- ventilaie asistat,
- nu se dau antibiotice.
Tratamentul etiologic const n seroterapie. Are inconvenientele unui ser heterolog.
Antitoxina botulinic - ser antibotulinic polivalent (A+B+E) sau (A+B) sau monovalent ( dup
identificarea toxinei).
De elecie se administreaz guanidin care se opune toxinei la nivelul jonciunii
neuromusculare. Se utilizeaz sirop de clorhidrat de guanidin 30 mg/kg/zi, n 3 prize, oral.
PROFILAXIE
Msurile de profilaxie constau n
- declarare obligatorie nominal,
- reguli simple de igien n prepararea conservelor familiale,
- orice preparat conservat la domiciliu va fi fiert peste 10 minute.
7.4. MENINGITE ACUTE
Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Meningitele acute sunt inflamaii acute ale meningelor, produse de ageni infecioi,
caracterizate prin prezena de leucocite n lichidul cefalorahidian (LCR) i manifestate clinic prin
instalarea semnelor de iritaie meningean ntr-un interval de la cteva ore la cteva zile.
Meningita cronic se instaleaz n intervale de sptmni luni (se admite n general o
perioad de 4 sptmni).
Orice afectare inflamatorie a meningelui se nsoete de o afectare a encefalului orice
meningit are encefalita sa i invers. n encefalit predomin manifestrile de alterare a contienei
(de la stupor la com).
Meningismul se manifest prin prezena sindromului meningean, fr modificri de LCR.
nsoete unele afeciuni infecioase (pneumonii, grip, scarlatin) i se datoreaz unui mecanism
toxic.
Reacia meningean este un sindrom meningian clinic manifest, nsoit de o modificare
minim de LCR, ce apare n cursul unor boli infecioase (tifos exantematic, febr tifoid).
CLASIFICARE
A. Dup aspectul macroscopic al LCR:
a) Meningite cu lichid clar: virale (cele mai frecvente), tuberculoase, meningita din:
leptospiroz, bruceloz, spirochete, fungi, bacteriene fr reacie celular (forme fulminante);
314
315
316
mari sunt eliminate mai uor, pe cnd cele mici, ca enterovirusurile, se pot multiplica n celulele
reticulo-endoteliale.
Virusurile se pot asocia cu anumite celule pentru a eluda mecanismele de aprare ale gazdei.
De exemplu, v. urlian, v. rujeolic i v. herpetice se multiplic n leucocite fiind astfel ferite de
fagocitoz, de neutralizare prin anticorpi circulani sau de aciunea inhibitorilor virali nespecifici
din ser.
Invazia SNC are loc prin mai multe mecanisme:
Traversarea de ctre virusuri a celulelor endoteliale din structura barierei hematoencefalice
(BHE).
Infecia, nti, a celulelor endoteliale ale BHE i apoi transmiterea infeciei la celulele gliale i
neuronale.
Infectarea mai nti a celulelor gliale i apoi a esutului nervcos.
Traversarea BHE prin intermediul leucocitelor infectate.
Traversarea BHE la nivelul celulelor epiteliale a plexurilor coroide (v. urlian).
Pe calea nervilor olfactivi (v. herpetice care determin infecia lobului frontal i temporal sau
togavirusurile).
Pe calea nervilor periferici i a ganglionilor nervoi (v. rabic, v. polimielitice).
Extinderea viral n SNC are loc astfel: virusurile ptrund prin plexurile coroide n spaiul
subarahnoidian de unde trec n LCR i apoi prin contiguitate la celulele gliale i neuronale.
Infectarea LCR este urmat de acumularea de celule inflamatorii. Primele apar limfocitele
stimulate imunologic de prezena virusului. Rspunsul leucocitar depinde de vrst i mai puin de
tipul virusului. Leucocitele stimulate elibereaz citokine care amplific rspunsul inflamator:
interleukina 6, interferon , factorul de necroz al tumorilor (TNF), interleukina 1 .
Rspunsul inflamator imun determin creterea permeabilitii BHE care este traversat de
proteine serice (inclusiv imunoglobuline), precum i de ctre limfocite. Limfocitele B din
LCRdetermin producerea de imunoglobuline locale.
Rolul major n clearance-ul viral l are imunitatea mediat celular.
Deficitele imunitare celulare determin apariia formelor trenante de meningit produse de
VVZ, CMV, adenovirusuri, v. rujeolic.
TABLOU CLINIC
Enterovirusurile produc tablouri clinice diferite n funcie de vrsta i de statusul imun al
gazdei.
1. La nou-nscui i sugari sub 2 luni simptomatologia cuprinde: febr, vrsturi, anorexie,
rash, rinoree, tuse seac (tablou de infecie de ci aeriene superioare), semne neurologice de focar
(foarte rar), redoare de ceaf, bombarea fontanelei anterioare.
Prognosticul este sever la nou-nscuii de o zi, la care infecia s-a realizat transplacentar.
Mortalitatea este de 10%. Lipsa imunoglobulinelor transmise transplacentar agraveaz prognosticul.
Complicaiile care pot apare sunt: necroz hepatic, miocardit, enterocolit necrozant.
2. La sugarii peste 2 luni, copii i aduli boala este mai puin sever i se manifest prin:
febr difazic (faza a 2-a coincide cu apariia semnelor meningiene), redoare de ceaf (la 50% din
317
cazuri), cefalee frontal (la aduli), fotofobie, vrsturi, anorexie, rash, diaree, simptome de infecie
de ci aeriene superioare cu faringit. Simptomele sugestive pentru infecia cu enterovirusuri sunt:
mialgii, exanteme, miopericardit, conjunctivit, pleurodinie, herpangin, boala mn-piciorgur.
Simptomele dureaz mai puin de o sptmn, i se amelioreaz rapid, chiar dup puncia
lombar care scade presiunea intracranian.
La persoanele cu agamaglobulinemie evoluia este cronic, decesul are loc n decurs de un an.
Caracteristic, la aceti bolnavi, meningitei i se asociaz sindroame reumatologice (dermatomiozit).
Meningita urlian nsoete parotidita care precede semnele meningiene cu 5 zile. Clinic se
manifest cu febr nalt timp de 72 96 ore, vrsturi, cefalee, letargie, somnolen, dureri
abdominale.
Evoluia este de 7 10 zile i este rareori grevat de: encefalit, convulsii, polinevrit,
poliradiculonevrit, mielit, sindrom Guillain-Barre, pareze de nervi cranieni, exitus. n general
evoluia este autolimitat.
Virusul coriomeningitei limfocitare determin meningit cu simptomatologie nespecific la
debut: cefalee intens, mialgii lombare, fotofobie, faringit, rareori apare orhit, artrit,
miopericardit, alopecie.
Virusurile herpetice determin urmtoarele simptome: redoare de ceaf, febr, cefalee,
complicaii neurologice (27% din cazuri): retenie de urin, parestezii, paraparez, tulburri
auditive, dificulti de concentrare cu durata de 3 luni sau mai mult, astenie muscular.
Caracteristic n meningita cu VEB apar: faringit, adenopatii, splenomegalie. n infecia cu
VVZ poate s apar un rash difuz vezicular.
Virusul imunodeficienei umane determin dou forme de afectare meningian: forma de
meningit aseptic asociat primoinfeciei (sindrom mononucleozic) sau form de meningit
aseptic atipic cronic sau recurenial asociat cu afectarea nervilor cranieni (V, VII, VIII).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe semnele clinice, datele epidemiologice i examenul de
laborator, mai ales examenul LCR.
Examenul LCR
1. Enterovirusuri: examenul microscopic evideniaz pleiocitoz 100 1000 celule
nucleate/mm3, dintre care la nceput predomin neutrofilele, care ulterior n 6 48 ore sunt
nlocuite de limfocite. Examenul biochimic arat albuminorahie moderat crescut i glucorahie
moderat sczut. Virusurile pot fi izolate prin culturi din LCR (anse mai mici) sau din scaun.
Testele serologice n dinamic, care pot confirma diagnosticul sunt: test rapid RIA, IgM specifice
detectate cu anticorpi monoclonali, PCR din LCR sau scaun.
2. V. urlian : examenul microscopic al LCR evideniaz pleiocitoz sub 500 celule nucleate/
mm3 ntre care predomin mononuclearele i care poate persista cteva sptmni. Albuminorahia
este cel mai frecvent normal. Testele serologice utilizate pentru diagnostic sunt: RFC, HAI.
Virusul poate fi evideniat prin culturi. Nu exist metode rapide de diagnostic.
318
3. V. coriomeningitei limfocitare: n LCR exist de obicei sub 750 celule nucleate/ mm3 n
mare majoritate limfocite. Glicorahia este uor sczut. Virusul poate fi izolat n culturi din urin,
uneori i mai trziu sau din LCR.
4. VHS tip 2: LCR are sub 500 celule nucleate/mm3, de obicei limfocite, glicorahia este
normal. Pentru diagnostic de certitudine se poate face PCR.
5. HIV: LCR cuprinde 20 300 limfocite/mm3, albuminorahia uor crescut, iar glicorahia
uor sczut.
COMPLICATII
Vindecarea se produce rapid i complet. Rar pot apare consecine ndeprtate ca: cefalee
persistent, hipertensiune intracranian, tulburri psihice.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu meningite cu lichid clar de alte etiologii: meningite
bacteriene, mai ales cea tuberculoas, fungice, iritative, alergice sau cu alte afeciuni neurologice:
tumori cerebrale, abcese cerebrale, leucemii sau reticuloze maligne cu determinri meningiene.
PROGNOSTICUL
Prognosticul este n general favorabil. Prognostic sever au meningitele virale la
imunodeprimai i cele herpetice. Formele severe pot fi urmate de tulburri neuropsihice evidente
clinic i electroencefalografic. Rareori poate apare hidrocefalie.
TRATAMENT
Tratamentul specific nu exist pentru enterovirusuri (experimental s-a utilizat disoxaril),
arbovirusuri, v. urlian, v. coriomeningitei limfocitare. Pentru HSV tip 2 cnd nsoete primoinfecia
genital, se utilizeaz acyclovir. n cazul infeciei HIV se face tratament specific cnd CD4 sunt
sczute sub 500 celule/mm3.
Tratamentul adjuvant const n administrarea de gamaglobuline la bolnavii cu
agamaglobulinemie cu forme cronice de meningit enteroviral. La nou-nscut s-a ncercat folosirea
gamaglobulinelor, transfuziilor i administrarea de plasm matern cu rezultate incerte. n infecia
cu virusul urlian se pot utiliza globulinele specifice hiperimune care previn apariia orhitei i
corticosteroizii.
Tratamentul edemului cerebral se face cu manitol, glicerol, corticosteroizi (glucocorticoizii
sunt contraindicai n general, deoarece mpiedic clearence-ul viral).
Tratamenul simptomatic: antitermic, antialgic, antiemetic.
PROFILAXIE
Profilaxia specific este eficient n cazul infeciei cu v. urlian prin vaccinare cu trivaccinul
MMR (urlian, rubeolic, rujeolic). Vaccinarea se face dup vrsta de un an, dar exist riscul de a face
meningit postvaccinal, care apare la 11 60 de zile dup administrarea vaccinului.
Profilaxia nespecific const n msuri de igien individual, alimentar etc.
7.4.2. MENINGITELE BACTERIENE
ETIOLOGIE SI EPIDEMIOLOGIE
319
80% din meningitele bacteriene sunt determinate de trei ageni patogeni: Haemophillus
influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae.
n studiul Massachusetts (1962 1988) 40% din meningitele nosocomiale au fost determinate
de bacterii. Mortalitatea a fost foarte ridicat (35%).
n rile cu probleme sanitare meningitele sunt determinate de enterobacteriaceae (Salmonella
spp.) care sunt de obicei grave.
Incidena agenilor etiologici care determin meningitele bacteriene variaz n funcie de
vrst i statusul imun al gazdei.
Haemophillus influenzae determin 45 48% din cazurile de meningit purulent n SUA.
Mortalitatea este de 3 6%. Cel mai frecvent implicat (90%) este H. influenzae tip b capsulat
Cei mai afectai sunt copiii sub 6 ani (vrful incidenei fiind la 6 12 luni).. La aduli
meningitele cu H. influenzae sunt asociate cu: sinuzit, otit medie, epiglotit, pneumonie, diabet
insulinodependent,
alcoolism,
splenectomie,
traumatism
cerebral,
deficit
imun
(agamaglobuilinemie).
Neisseria meningitidis determin meningite mai ales la copii i adulii tineri. Meningococul
determin 14 20% din meningitele bacteriene.
Mortalitatea este de 10 13 %.
51% din meningitele cu meningococ sunt serogrup B i apar n cazuri sporadice.
Meningococul serogrup A i C determin epidemii de meningit. Meningita cu meningococ
serogrup Y se asociaz cu pneumonii.
Meningitele cu menigococ sunt mai frecvente la cei cu deficit de complement, fraciunea
terminal (C5, C6, C7, C8, C9). Bolnavii cu disfuncie familial de properdin fac septicemie cu
meningococ.
Streptococcus pneumoniae determin 13 17% din totalul meningitelor. Mortalitatea este
19 26%.
Etiologia streptococic este mai frecvent ntlnit la aduli.
Exist 83 de serotipuri de pneumococ dintre care 18 produc bacteriemii i pneumonii i
afecteaz meningele secundar. Meningit secundar cu pneumococ poate s apar n pneumonie,
otit medie, mastoidit, sinuzit, endocardit.
Pneumococul determin infecii severe la: splenectomizai sau cu asplenie, mielom multiplu,
hipogamaglobulinemie, alcoolism, malnutriie, boal cronic de ficat, insuficien renal, diabet
insulinodependent.
Pneumococul reprezint etiologia cea mai frecvent n cazul meningitelor posttraumatice cu
fractur de craniu i pierderi de LCR.
Listeria monocytogenes determin 2 3% din totalul meningitelor. Mortalitatea este de 22
29%.
90% din cazuri sunt determinate de serotipurile Ia, Ib, IVb.
Listeriile determin meningite la nou-nscui, btrni, alcoolici, neoplazici, imunodeprimai
(transplant renal), diabet insulinodependent, boal cronic de ficat, boal renal cronic,
colagenoze, hemosideroz.
320
Germenii din genul Listeria pot coloniza tractul genital i rectul la gavide, determinnd
infecia nou-nscutului.
Forme clinice: infecia precoce cu Listeria produce granulomatoza infantisepticum, iar
infecia tardiv determin meningit n a doua treia sptmn de via.
Listeria monocytogenes poate determina meningite i la bolnavii cu infecie HIV, dar mai rar
dect ar fi de ateptat. De asemenea poate produce meningit i la adulii sntoi dup consum de
alimente contaminate n condiii de anaciditate gastric.
Streptococcus agalactiae determin meningite la nou-nscut. Ele reprezint 3 6 % din
totalul meningitelor. Mortalitatea este de 12 27%.
S. agalactiae poate fi izolat din tractul genital la 15 40% din femeile gravide, cronic,
intermitent sau tranzitor. Riscul de transmitere la nou-nscut depinde de mrimea inoculului i de
numrul de sedii materne din care poate fi izolat. Nou-nscutul poate fi infectat i de ctre
personalul medical contaminat.
n majoritatea cazurilor meningitele sunt determinate de S. agalactiae serotip III.
Meningita poate apare din prima sptmn de via. La aduli, este favorizat de: vrsta peste
60 ani, diabet insulinodependent, graviditate, boli cardiace, vasculite i colagenoze, neoplazii,
alcoolism, insuficien hepatic, insuficien renal, corticoterapie.
Bacilii aerobi gramnegativi care pot produce meningite sunt: Kebsiella spp., Escherichia
coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp.
Meningitele cu bacili gramnegativi sunt favorizate de: traumatisme craniene, neurochirurgie,
vrsta extrem (nou-nscui, vrstnici), imunodeficieni, septicemii cu gramnegativi, strongiloidoz
sistemic (larvele care migreaz transport agenii enterici).
Tulpinile de E. coli care posed antigen K1 sunt cele care determin meningit. Aceste tulpini
colonizeaz rectul la 50% din gravide.
Stafilococi
Stafilococcus aureus produce 35% din meningitele care apar dup traumatisme craniene i
intervenii neurochirurgicale. De asemenea, pot determina meningit la bolnavii cu: shunt
ventriculoperitoneal, sinuzit, osteomielit, pneumonie, diabet insulinodependent, alcoolici,
insuficien renal cronic, hemodializai, neoplazici, toxicomani (droguri administrate i.v.).
Mortalitatea este 14 77%.
S. epidermidis determin meningit la bolnavii cu shunt ventriculoperitoneal.
Nocardia determin meningite la bolnavii cu imunodepresie terapeutic, neoplazici, dup
traumatisme cerebrale i intervenii neurochirurgicale, la cei cu boli granulomatoase cronice
(sarcoidoz).
Germenii anaerobi care determin menigite provin din focare otice, sinusale, faringiene,
abcese cerebrale, tumori maligne la nivelul capului i gtului, intervenii chirurgicale la nivelul
capului i gtului, infecii ale plgilor, posttraumatic, dup intervenii neurochirurgicale.
De obicei, sunt asociai mai muli germeni.
Propionibacterium acnes determin infecii ale shunturilor ventriculoperitoneale.
321
Treponema pallidum poate fi izolat din LCR n sifilisul primar, chiar seronegativ (3% din
cazuri). Infecia sistemului nervos cu Treponema pallidum se numete neurosifilis i are 4 forme de
manifestare:
1. meningita sifilitic care este mai frecvent n primii 2 ani de la infecie;
2. sifilisul meningovascular care apare la cteva luni sau ani (maximum 7 ani) de la infecie;
3. sifilisul parenchimatos care se manifest prin paralizie general progresiv sau tabes dorsal
i care apare la 10 20 de ani de la infecie;
4. goma sifilitic este rar i poate s apar n orice stadiu.
Frecvent, neurosifilisul se asociaz cu infecia HIV sau cu boala SIDA.
Borrelia burgdorferi poate afecta sistemul nervos n 10 15% din cazuri. De obicei, invazia
SNC are loc rapid.
Etiologia maningitelor bacteriene n funcie de vrst:
la nou nscut predomin, n ordine descrescnd:
Klebsiella,pneumococ, H. influenzae, streptococi din grupurile B i C.
E.
coli,
Salmonella,
322
Mecanismul de aprare care intervine n aceast etap este activarea complementului pe calea
altern.
Modalitatea prin care bacteriile invadeaz meningele nu este bine cunoscut. Au fost emise
mai multe ipoteze:
Existena unei bacteriemii intense,
Existena unor receptori specifici pentru bacteriile cu tropism meningian. Aceti receptori au
fost evideniai la nivelul plexurilor coroide i la nivelul capilarelor cerebrale.
Prin intermediul monocitelor circulante.
Creterea permeabilitii barierei hematoencefalice este caracteristic meningitelor.
Mecanismele prin care se produce sunt incomplet elucidate. Studii experimentale au evideniat c
inocularea unor bacterii cu tropism meningian determin creterea activitii pinocitare la nivelul
endoteliului vascular i lrgirea jonciunilor strnse dintre celulele endoteliale. Dup administrarea
experimental de lipopolizaharide din structura germenilor s-a observat creterea nivelului
interleukinei 1i a TNF care cresc permeabilitatea BHE.
Dup traversarea BHE, bacteriile trec n spaiul subarahnoidian unde capacitatea de aprare a
macroorganismului este sczut deoarece n acest spaiu activitatea complementului este mic i
exist puine imunoglobuline. Creterea permeabilitii pentru leucocite are un rol nefast n evoluia
meningitei. n prezent se fac studii experimentale cu anticorpi monoclonali IB4 care se fixeaz pe
receptorii leucocitari CD18 i mpiedic migrarea leucocitelor n spaiul subarahnoidian.
Inflamaia spaiului subarahnoidian care este leziunea specific meningitei se datoreaz
aciunii bacteriene precum i rspunsului imun al gazdei.
Rolul principal n iniierea procesului inflamator la nivelul spaiului subarahnoidian din
aceast etap l au componentele peretelui bacterian. Prin distrugerea pneumococului de ctre
antibiotice se elimin pri ale peretelui bacterian care accentueaz fenomenul inflamator. n cazul
H. influenzae rolul principal l joac lipopolizaharidele din structura sa. Att componentele peretelui
bacterian ct i lipopolizaharidele acioneaz prin intermediul unor mediatori: interleukina 1, TNF,
unele prostaglandine (PGE2, prostaciclin).
Factorii patogenici implicai din partea gazdei sunt prostaglandinele (PGE2, prostaciclina)
interleukinele 1, 6, 8, TNF, factorul activator plachetar, proteinele 1 i 2 inhibitoare ale
macrofagelor, integrina leucocitar (CD18), molecula 1 de adeziune leucocitar endotelial.
Simptomatologia meningitelor acute este determinat de creterea presiunii intracraniene
care se face n principal prin apariia edemului cerebral. Mecanismele prin care apare edemul
cerebral sunt:
Mecanismul vasogenic creterea permeabilitii BHE
Mecanismul citotoxic realizat prin transvazarea celulelor mai ales a leucocitelor
Mecanismul interstiial realizat prin obstrucia fluxului LCR urmat de hidrocefalie.
Studiile experimentale au artat c edemul cerebral este accentuat de endotoxinele germenilor
gramnegativi, peptidoglicanii din peretele bacterian i radicalii liberi de oxigen care acioneaz prin
mecanism citotoxic. Administrarea de superoxidismutaz, desferoxamin, catalaz, care sunt
enzime antioxidante, reduce edemul cerebral.
323
324
Nou nscutul nu are semne de sindrom meningian. Semnele sugestive pentru meningit
sunt: instabilitate termic, letargie, ipt encefalitic, iritabilitate, icter, vom, diaree, tulburri
respiratorii, bombarea fontanelei anterioare ( apare n faza avansat de boal), convulsii ( la 40%
din cazuri). Unul din cele mai sugestive semne este modificarea strii afective i absena reaciilor
la stimuli externi.
Tabloul clinic la btrni
Debutul este insidios mai ales la tarai ( diabetici, boli cronice pulmonare i cardiace), cu
letargie, obnubilare, fr febr, semnele menigiene sunt de obicei prezente. Uneori n antecedentele
recente se evideniaz: bronit, pneumonie, sinuzit.
La neutropenici inflamaia meningian este mult diminuat.
n meningitele posttraumatice se asociaz semnele meningiene cu cele traumatice.
La aceste ultime categorii: nou-nscui, btrni, neutropenici, bolnavi cu traumatisme
craniene, la orice modificare a strii de contien trebuie suspectat meningita bacterian.
COMPLICATII
Complicaiile perioadei acute
1.Persistena sau reluarea infeciei meningiene
Meningita se poate prelungi sau pot surveni reute cnd tratamentul este inadecvat sau cnd se
produce o suprainfecie cu ocazia efecturii punciei lombare. Aceasta se rezolv prin instituirea
unui tratament corespunztor.
Meningitele recidivante survin n mai multe reprize i sunt legate de o alterare anatomic a
meningelor i se rezolv numai chirurgical.
2.Complicaiile mecanice care pot apare sunt cloazonarea ( datorit formrii unor depozite de
fibrin care blocheaz comunicarea ntre diferitele pri ale spaiului subarahnoidian), supuraiile
intracraniene, piocefalia, ventriculita, abcesul cerebral, meningita bazilar.
Complicaiile tardive sunt reprezentate de: empiemul subdural, convulsii, paralizii ale
nervilor cranieni, hemiplegii, paraplegii, tulburri ale auzului, ale vederii, atrofie optic,
hidrocefalie, tulburri psihice i de comportament.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator cuprinde obligatoriu examenul LCR care, n meningitele acute
bacteriene are urmtoarele caracteristici:
Presiune crescut datorat edemului cerebral. Presiunea LCR poate crete i cnd exist
focare supurative intracraniene sau n caz de hidrocefalie.
Pleiocitoz 1000 5000 leucocite/mm3 cu predominana neutrofilelor. Rareori pot
predomina limfocitele n meningitele cu bacili gramnegativi la nou-nscui sau n meningitele cu
listeria (n 30% din cazuri). Intr-o meningit bacterian numrul sczut de leucocite indic un
rspuns inflamator redus, deci un prognostic sever.
Glicorahia este sczut sub 40 mg/ dl, raporul glucozei serice/ glucoza LCR este sczut sub
0,3.
325
Proteinorahia este crescut, avnd valori de 100 500 mg/dl. Rareori la nou nscut, la
debutul bolii sau la imunodeprimai proteinorahia este normal.
Lactatul n LCR are valori crescute peste 35 mg/ dl, dac bolnavul nu a primit antibiotice.
Frotiul sedimentului (care este obinut prin centrifugarea LCR extras prin puncia lombar)
se coloreaz Gram pentru evidenierea germenilor. Aceasta permite orientarea etiologic rapid n
60-90% din cazuri. ansa de a evidenia germenele variaz: 86 % pentu pneumococ, 75% pentru H.
influenzae i meningococ, 50% pentru germenii gram negativi, sub 50% pentru Listeria. De
asemenea ansele de identificare a germenilor pe frotiu scad sub 50% n cazul unor tratamente
antibiotice prealabile.
Culturile pe medii uzuale pun diagnosticul etiologic de certitudine n 70- 85% din cazuri.
Teste rapide de diagnostic: contraimunelectroforeza este util n meningitele cu
meningococ, pneumococ, Haemophillus, streptococi, E. coli K1 sau teste de aglutinare:
coaglutinare stafilococic i latex aglutinare pentru Haemophillus, pneumococ, meningococ, E.
coli K1, streptococi din grupul B. Contraimunelectroforeza are sensibitate de 50- 95%, iar testele de
aglutinare au specificitate de aproape 100%.
Testul Lymulus polyphemus este util pentru evidenierea endotoxinei germenilor
gramnegativi.
PCR (Polymerase chain reaction) este util pentru evidenierea acizilor nucleici ai
meningococului i listeriei.
Examenele radiologice: CT cerebral este indicat pentru diagnosticul diferenial al
meningitei cu procese cerebrale nlocuitoare de spaiu i pentru evidenierea eventualelor
complicaii dup meningit, mai ales la nou-nscui cu meningit cu gramnegativi. Radiografie de
craniu vizualizeaz eventualelor fracturi de baz de craniu.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferenial se face cu: meningitele de alt etiologie (virale, tuberculoase),
reaciile meningiene (din pneumonii, tifos exantematic, febr tifoid), reacii de vecintate (n
abcesele i tumorile cerebrale, sinuzite, otomastoidite), meningismul (din anginele virale, scarlatin,
dizenterie, mononucleoza infecioas), hemoragiile meninee, tumorile meningocerebrale, tetanos,
spondilite.
PROGNOSTIC
Prognosticul actual n meningitele bacteriene este mult mbuntit. Mortalitatea a sczut de la
50-100% la 20-30%.
Factorii de prognostic sever sunt: vrsta (sugari, nou nscui,btrni), bolile subiacente
(hepatopatii cronice, insuficien renal, imunodepresie, splenectomizai), tipul germenilor (bacilii
gramnegativi), prezena unui focar infecios sau a unei complicaii, ntrzierea diagnosticului i a
tratamentului.
TRATAMENT
Tratamentul etiologic const in antibioterapie.
Principii de tratament:
326
327
Antibioticele indicate n meningita cu stafilococ auriu sunt: oxacilin sau nafcilin asociate
eventual cu rifampicin. Vancomicina este antibiotic de rezerv. n meningitele cu stafilococi
coagulazo-negativi, care apar de obicei la bolnavii cu shunturi ventriculoperitoneale, este necesar
schimbarea shuntului i se administreaz vancomicin asociat, eventual, cu rifampicin.
Infecia shunturilor ventriculare necesit efectuarea de culturi din rezervor sau prin
ventriculostom. Antibioticoterapia se face n funcie de rezultatele culturii, iar administrarea se
face direct n shunt. Se utilizeaz, de obicei, vancomicin sau gentamicin n ventriculostom
asociate cu betalactamine parenteral. De rezerv, rmne teicoplanina. Concomitent vor fi
schimbate toate componentele shuntului i va fi creat o ventriculostom pentru analize, drenaj i
tratament.
Durata tratamentului antibiotic trebuie individualizat. n meningitele cu menigococ se
administreaz penicilin 7 zile. n meningitele cu pneumococ tratamentul dureaz 14 zile, n cele cu
Listeria sau streptococi din grupul B, 14 21 zile, iar n cazul germenilor gramnegativi, pn la 3
sptmni.
Tratamentul nespecific const n tratament antiinflamator i de scdere a tensiunii
intracraniene.
Tratamentul antiinflamator are drept scop reducerea inflamaiei n spaiul subarahnoidian,
care chiar n cazul unui tratament antibiotic corect, poate duce la deces. Se administreaz nainte
sau concomitent cu antibioticele pentru a contracara rspunsul inflamator secundar degradrii
bacteriene (produi ai peretelui bacterian). Se folosete dexametazon 0,15 mg/Kg la 6 ore timp de
4 zile. Reaciile adverse posibile ale dexametazonei sunt hemoragiile digestive.
De asemenea se administreaz pentoxifilin care scade secreia de TNF indus de endotoxine
i lipopolizaharide, scade activitatea proinflamatorie a interleukinei 1 i TNF. S-a ncercat
administrarea de anticorpi monoclonali IB4 care blocheaz receptorii leucocitari CD18, scznd
astfel amplitudinea procesului inflamator.
Scderea tensiunii intracraniene este obligatorie cnd presiunea crete peste 20 mmHg
(msurat cu un dispozitiv intracranian special). Aceasta se poate obine prin ridicarea capului la
30 sau prin hiperventilaie, care menine PaCO2 sub 30 mmHg, ceea ce duce la vasoconstricie i
scderea volumului cerebral. Exist, ns, riscul de ischemie cerebral. De obicei se utilizeaz
agenii hiperosmolari (manitol 20%), corticosteroizii, iar n cazul eecului tratamentului menionat
anterior se administreaz doze mari de barbiturice, care ns sunt cardiotoxice. n cazul intubrii
traheale cu aspiraie exist un reflex vasomotor de cretere a presiunii intracraniene care poate fi
blocat cu lidocain i.v.
PROFILAXIE
Chimioprofilaxia este indicat n urmtoarele situaii:
Contacii bolnavilor cu meningit cu H. influenzae rifampicin 20mg/Kg, 4 zile,
Contacii bolnavilor cu meningit cu menigococ rifampicin 600mg la 12 ore, 2 zile, pentru
aduli i 10mg/Kgcorp, 2 zile la copii, sau ciprofloxacin 500 750 mg n doz unic sau
ceftriaxon la gravide,
328
329
Meningita cronic trebuie difereniat de meningitele acute recurente. Acestea din urm au
perioade de sntate.
TABLOU CLINIC
Examenul obiectiv evideniaz:
Leziuni cutanate sugestive pentru diagnostic: noduli subcutanai, abcese care apar n:
criptococoz, sarcoidoz, acanthamoeba, blastomicoz, sifilis, metastaze neoplazice.
Leziuni oculare: tuberculi coroidieni (n tuberculoz), granuloame sarcoidotice, uveit, edem
papilar.
Hepatomegalie- evideniaz leziuni hepatice care pot fi identificate prin puncie-biopsie
hepatic.
Examenul neurologic este uneori sugestiv: afectarea mai multor nivele ale nevraxului
orienteaz ctre metastaze neoplazice, semne de hidrocefalie apar n meningita tuberculoas,
sarcoidoz, tumori coroidiene, prezena de neuropatii periferice orienteaz ctre b. Lyme sau
sarcoidoz.
7.4.3.1. MENINGITA TUBERCULOAS
Meningita TBC la tineri se asociaz cu tuberculoz activ, sistemic progresiv. Afectarea
SNC se face pe cale hematogen. Semnele clinice sugereaz afeciunea tuberculoas. Radiografia
pulmonar evideniaz semne de granulie. IDR la PPD este iniial negativ, ulterior devine pozitiv.
Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea bacilului Koch din biopsii sau culturi extraneuronale
(biopsie hepatic) sau prin culturi din LCR.
La aduli, afectarea SNC se realizeaz prin ruptura unui focar tuberculos parnchimatos n
spaiul subarahnoidian, n cadrul unei tuberculoze cronice. De obicei, examenul clinic, radiologic i
culturile extraneurale sunt negative. IDR la PPD este pozitiv doar la 40% din cazuri. Diagnosticul
se bazeaz pe culturile din LCR. Semnele neurologice care orienteaz ctre etiologia tuberculoas
sunt parezele de nervi cranieni, prezente la 30 70% din bolnavi. Semnele clinice se instaleaz
insidios, iar bolnavul se prezint la medic dup 2 sptmni de evoluie.
Examenul LCR evideniaz pleiocitoz limfocitar: 100 500 celule/mm3, proteinorahie
intens crescut, glicorahie sczut.
Pe frotiul efectuat din sedimentul de LCR se pot evidenia celule monocitoide activate i
rareori celule Langhans. La debutul bolii, pot predomina neutrofilele. Datorit cantitii mari de
fibrin care exist n LCR se formeaz, n eprubeta n care este recoltat lichidul, o pelicul la
suprafa unde se concentraz germenii, denumit vlul miresei.
Culturile din LCR sunt pozitive n 35 85% din cazuri, iar culturile din sput sunt pozitive n
10 50% din cazuri.
Creterea adenozindesaminazei n LCR este sugestiv pentru etiologia tuberculoas (mai
poate fi prezent n sarcoidoz i limfomatoz). Se mai pot face cromatografie n gel pentru
evidenierea acidului tuberculostearic din structura micobacteriilor sau PCR pentru evidenierea
ADN-ului bacilului Koch.
330
331
332
Meningit
bacterian
parial tratat
Meningit
tuberculoas
Sifilis (acut)
i
leptospiroz
Meningit
viral sau
meningoencefalit
Meningit
fungic
Amoebiaz
Abces
cerebral
Normal sau
crescut
1 10 000, de
obicei predomin
PMN, dar pot
predomina
mononuclearele
dac durata
tratamentului
anterior a fost mare
De obicei
10 500, iniial
crescut, dar
domin PMN, dar
poate fi i sczut ulterior predomin
limfocitele
Obinuit crescut 200 500,
predomin
limfocitele
Normal sau uor Rareori peste 1000,
crescut
cu excepia
encefalomielitei
Easternequine n
care ating valori de
20 000, iniial i
tranzitor sunt
crescute PMN, apoi
se nregistreaz
predominena
mononuclearelor
Obinuit crescut 25 500,
predomin
mononuclearele,
dup creterea
iniial tranzitorie a
PMN
Crescut
500 20 000,
predomin PMN
Obinuit crescut 10 200; rareori
LCR acelular;
predominen
limfocitar; dac
abcesul se rupe n
ventricul domin
PMN i numrul
leucocitelor poate
depi 100 000
100
Sczut sau
normal
100 - 500
< 50 mg/dl, cu
hipoglicorahie n
absena instituirii
tratamentului
n general
normal
50 - 200
50 - 200
n general
normal, dar
poate fi i sczut
la < 40 mg/dl n
unele boli virale i
n special n
oreion (la 15
20% din cazuri)
25 - 500
< 50 mg/dl, cu
accentuarea
hipoglicorahiei n
absena terapiei
50 - 100
75 - 500
333
334
335
336
Rezultate favorabile s-au obinut i cu ceftriaxon, administrat fie 100 mg/Kg/24 ore, fie 50
mg/Kg/priz la fiecare 12 ore, innd seama de nivelul bactericid foarte nalt n LCR, cu CMI
adeseori de peste 1000 ori mai mare dect cea necesar eradicrii germenilor.
Administrarea intravenoas a antibioticelor este necesar din cauza bacteriemiei
concomitente la peste 70% din meningitele cu bacili gramnegativi. Culturile din LCR se pot
menine pozitive timp de 72 96 ore de la nceperea tratamentului, n ciuda antibioticoterapiei
corespunztoare. Terapia continu timp de 21 zile sau cel puin 14 zile dup sterilizarea LCR,
uneori mai mult. Eficiena tratamentului se testeaz prin culturi seriate la 2 3 zile i este atestat
de scderea progresiv a numrului de germeni.
Cnd puncia lombar evideniaz persistena culturilor pozitive n LCR dup 48 72 ore
de terapie i.v. presupus adecvat, trebuie suspectat ventriculita. Confirmarea ventriculitei prin
examenul LCR obinut dintr-un ventricul, ia n discuie administrarea intraventricular de
aminoglicozid. Terapia intraventricular const n injectarea a 5 7 mg/zi de gentamicin sau
tobramicin sau netilmicin (sau 15 20 mg amikacin), timp de 3 zile sau pn se obin culturi
negative timp de 48 72 ore. Concentraia util n LCR a aminoglicozidului trebuie s asigure 2
10 g/ml.
Dac se suspecteaz piocianicul, ceftazidima va fi preferat cefotaximei sau ceftriaxonei.
Ceftazidima este eficient n 80% din meningitele cu Ps. aeruginosa. Doz zilnic la nou-nscut este
de 25 60 mg/Kg, divizat n 2 prize. Tratamentul cu ceftazidim este necesar timp de 3 sptmni
sau cel puin 2 sptmni dup steriliazrea LCR, care poate surveni dup 2 10 zile de tratament.
ntruct germenul poate deveni rezistent la ceftazidim n timpul tratamentului, pentru prevenirea
rezistenei se asociaz un aminoglicozid cel puin 7 zile.
Unii autori prefer terapia intraventricular (1 2 mg o dat pe zi) i sistemic cu
aminoglicozid n conjunie cu administrarea sistemic a ticarcilinei sau piperacilinei, pn la
sterilizarea LCR.
7.5. ENCEFALITE SI MIELITE
Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Encefalitele i mielitele reprezint inflamaii ale encefalului i respectiv, mduvei spinrii. Ele
sunt de obicei nsoite de inflamaie meningean, rezultnd meningoencefalit sau
meningoencefalomielit.
Nevrita reprezint inflamaia nervilor periferici, iar radiculita reprezint inflamaia
rdcinilor motorii sau senzitive ale nervilor spinali.
ETIOLOGIE
Encefalitele i mielitele pot fi :
a. virale:
directe ( encefalomielite primitive): Togaviridae - alfavirusuri (Est equine, Vest equine,
Venezuelean equine), Flaviviridae (St. Louis, West Nile, Murray-Valley, Japanise, Denga),
337
Bunyaviridae (La Crosse, Rift Valley, Toscana), Paramyxoviridae (v. urlian, v. rujeolos),
Arenaviridae (v. coriomenigitei limfocitare, Machupa, Lassa, Junin), Picornaviridae
enterovirusuri (v. poliomielitice, v. coxsackie, v. Echo, v. hepatitic A), Reovirusuri (febra de cpu
de Colorado), Rhabdoviridae (Lyssavirus, v. rabic), Filoviridae (Ebola, Marburg), Retroviridae
(Lentivirusuri i HIV), Herpetoviridae (VHS 1, 2, VVZ, VEB, CMV, herpes virus 6), Adenoviridae.
Secundare (encefalomielite secundare): Togaviridae (v. rubeolic), Orthomyxoviridae (v.
gripal), Paramyxoviridae (v. urlian i v. rujeolos), Poxviridae (v. vaccinei), Herpetoviridae (VHS,
VVZ, VEB).
b. Nonvirale
Bacteriene: Brucella, Mycoplasma, Pasteurella multocida, Listeria, din endocarditele
bacteriene subacute.
Spirochete: b. Lyme, leptospiroz, sifilis.
Ricketsii: tifos, febra ptat a Munilor Stncoi, febra Q, Ehrlichia, febra recurent.
Mycobacterii: tuberculoza.
Amoebe: Naegleria, Acanthameoba.
Fungi: Nocardia, Actinomices, Cryptococcus.
Parazii: toxoplasma, tripanosomiaza, Plasmodium falciparum.
Noninfecioi: boala Behet, vasculite, carcinomatoz, reacie medicamentoas.
PATOGENIE
Invazia SNC se face pe mai multe ci:
Sanghin: pentru virusuri (cu unele excepii), ricketsii, bacterii, fungi.
Poarta de intrare este: mucoasa respiratorie ( v. urlian, v. rujeolic, VVZ, v. gripal, M.
tuberculosis, cryptococcus neoformans), mucoasa gastrointestinal (v. poliomielitice, v. coxsackie,
v. echo), esutul subcutanat (arbovirusuri, Rickettsia rickettsiia, R. tiphy, Tripanosoma).
Nervii periferici: anterograd i retrograd (de-a lungul axonilor nervilor senzitivi i motori) v.
rabic, v. poliomielitic, VHS, VVZ.
Nervii olfactivi: amoebe.
Leziunile SNC sunt: la nivelul neuronilor, ceea ce deternin apariia convulsiilor focale sau
generalizate, la nivelul oligodendrogliei, ceea ce produce demielinizarea, la nivelul cortexului, ceea
ce produce afectarea strii de contien, la nivelul trunchiului cerebral, determinnd com i
insuficien cardirespiratorie, la nivelul microgliilor i macrofagelor, ceea ce produce disfuncii
neurologice prin afectarea indirect a neuronilor.
Anatomopatologic la cazurile letale s-a observat: reacii inflamatorii mai ales la nivelul
meningelui, dispuse perivascular, cu predominena mononuclearelor. Neuronii sunt degenerai i
fagocitai de ctre macrofage i celulele microgliale (neuronofagie).
n infecia HIV apar celule multinucleate ce conin antigenul viral i demielinizri asociate cu
mielopatie vacuolar.
De asemenea, apar incluzii neuronale caracteristice n infeciile herpetice, adenovirale,
rujeolice. n infecia cu CMV apar incluzii caracteristice n ochi de bufni. n rabie, apar incluzii
tipice corpusculii Babe-Negri.
338
339
340
341
342
Transmiterea bolii se face prin muctura animalelor bolnave, care elimin virusul prin
saliv nc din perioada de incubaie. Mai rar rabia se poate transmite prin aerosoli n laboratoarele
de virusologie sau prin transplant de organe (au fost descrise 5 cazuri de rabie dup transplant de
cornee).
Receptivitaea la boal este general.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
Poarta de intrare este reprezentat de plaga tegumentar contaminat de saliva animalului
bolnav. De la nivelul porii de intrare, virusul migreaz, cu viteza de 3mm/h, prin nervii periferici
printr-un proces de septinevrit n SNC, unde determin apariia encefalitei rabice.
Intervalul, de la muctur pn la apariia bolii, este cuprins ntre 2 zile i un an, n medie, 1
2 luni. Durata acestui interval depinde de capacitatea de replicare a virusului n esutul periferic i n
muchii striai, nainte de a ajunge n SNC. n aceast perioad virusul poate fi eliminat prin
mecanisme de aprare imunologice, i deci n aceast perioad este indicat vaccinarea.
Infecia local nu duce ntotdeauna la infectarea SNC, fiind influenat de: cantitatea de virus
inoculat, numrul de mucturi, profunzimea lor i localizarea lor (cele mai rabigene sunt cele
localizate la cap i gt).
n cadrul encefalitei rabice este afectat i trunchiul cerebral ceea ce duce la insuficien
respiratorie i insuficien circulatorie letal.
Encefalita rabic are i un mecanism alergic, rspunsul imun al organismului distruge att
virusul ct i neuronii care l conin (mecanism autoimun).
Examenul histopatologic evideniaz modificri specifice i nespecifice. Aspectele specifice
sunt reprezentate de prezena corpusculilor Negri care sunt incluzii intracitoplasmatice eozinofile
formate din nucleoproteine virale. Acest aspect poate fi evideniat n regiunile bazale ale creierului:
ganglionii bazali, cornul lui Amon, hipocamp.
Modificrile nespecifice sunt reprezentate de infiltrate perivasculare de mononucleare nsoite
de rspuns inflamator microglial. Distrugerile neuronale sunt discrete, iar invazia viral este intens
(evidenierea antigenului viral prin metode imunohistochimice).
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 20 60 zile (medie) cu extreme 8 zile 2 ani. Excepional maximum 20 ani
(din cicatrici excizate).
Faza prodromal se caracterizeaz prin: modificri de comportament, cefalee, indispoziie,
depresie psihic alternativ cu excitaie psihomotorie, arsuri i dureri n plag, parestezii,
sensibilitate la lumin i zgomot.
Faza de excitaie (apare doar n forma furioas de turbare) se manifest prin: hidrofobie
(spasm faringian la ncercrile de nghiire), aerofobie (spasm faringian la curenii de aer),
excitabilitate extrem, hiperacuzie, halucinaii, fotofobie, insomnie, febr 38 -390C, tahicardie
alternnd cu bradicardie.
Boala este ntotdeauna mortal, moartea survine n 2 3 zile; maxim 7 zile prin colaps i stop
respirator.
343
Rabia paralitic este la fel de grav, dar mai rar ntlnit. Semnele clinice care apar sunt:
parestezii, slbiciune muscular la nivelul membrului mucat care se extinde la toate extremitile i
la fa. Bolnavii nu au hidrofobie. Iniial sunt contieni, ulterior, somnoleni, n final se instaleaz
coma. Uneori exist paralizii ascendente de tip poliomielitic cu sindrom Landry i aspect de
encefalit comatoas. Moartea survine n 8 10 zile.
Protezarea respiratorie prelungete viaa bolnavului (uneori luni de zile), dar decesul este
inevitabil. n aceast perioad pot apate fluctuaii termice, aritmii, diabet insipid.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator este obligatoriu i const din:
- izolarea virusului rabic din saliv i inocularea intracerebral la oarece;
- izolarea virusului rabic din creier postmortem (n 2 3 sptmni);
- foarte rapid: din creierul animalului examen prin imunofluorescen rezultate n 24 ore;
- la oameni imunofluorescena prin biopsie de piele din regiunea cefei 24 ore.
Hemograma evideniaz leucocitoz. Examenul lichidului cefalorahidian evideniaz prezena
a zeci de celule, 90% fiind mononucleare.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al rabiei se face cu alte afeciuni neurologice: encefalit acut,
sindrom Guillain-Barr, poliomielit, neuropatii, mielopatii, encefalopatii toxice, tetanos,
encefalomielit postvaccinal (vaccinul antirabic este preparat pe esut nervos animal), rabiofobia.
PROGNOSTIC
Prognosticul este extrem de grav. Toate cazurile de rabie declarat evolund ctre deces.
TRATAMENT
Toate tratamentele au euat, inclusiv injectarea intrarahidian de Ig specifice antirabice. Se
face tratament simptomatic cu calmante: morfin, scopolamin, fenotiazine, cloralhidrat,
barbiturice, uneori imobilizarea bolnavului.
Este o boal de grupa A cu declarare i izolare obligatorie n spital. Se face dezinfecie
cu sterilizare continu i terminal.
PROFILAXIE
Profilaxia rabiei se face prin msuri care se iau n cazul plgilor rabigene i prin imunizare
preexpunere.
n cazul plgilor produse prin mucturi de animale trebuie s tim situaia epizootologic din
zon (dac exist sau nu exist rabie).
Profilaxia se face n funcie de gravitatea plgii care depinde de: locul plgii (la fa, cap,
gt, la mini sau picioare - mai ales vrfurile degetelor, la organele genitale sunt mai grave),
profunzimea plgii (cele profunde i multiple sunt mai grave dect cele zgriate). Plgile mucate
pe suprafee descoperite sunt mai grave dect cele prin haine. De asemenea, trebuie cunoscut
situaia animalului muctor: animal de apartament, care nu a avut contact cu animale slbatice,
cunoscut de minimum 3 luni nu este necesar profilaxia specific, dac este un animal slbatic, care
i-a modificat comportamentul (vulpea se las prins de om) profilaxia se face integral.
344
345
Tratament
Fr tratament
Vaccinare imediat
Vaccinare imediat
+
imunoglobuline
346
imunodeficiena congenital
imunodepresive.
347
8. ANTROPOZOONOZE
8.1. ANTRAXUL (CRBUNELE)
Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Antraxul este o boal infecioas acut a animalelor (zoonoz), produs de bacteria
crbunoas (bacillus anthracis). Omul se infecteaz prin contact cu animalele bolnave sau produse
animale contaminate. Boala are caracter profesional .
Boala mai poate fi ntlnit i sub alte denumiri: pustul malign, edem malign, ulcer siberian,
boala sortatorilor de ln.
ETIOLOGIE
Bacillus anthracis este un bacil mare, 3-8 m lungime, gram pozitiv, capsulat;capsula
reprezint un factor de virulen, avnd aciune antifagocitar.
Este distrus la 55 oC i este sensibil la ageni chimici.
n condiii nefavorabile (anaerobioz) dezvolt spori care sunt foarte rezisteni la cldur
uscat (1/2- 1 or la 1500C). Sporii nu exist dect n mediul extern i pot persista ani de zile n sol
i n produsele animale. Sporii pot fi distrui prin fierbere n 10 minute sau prin autoclavare (cldur
umed). De asemeni sporii sunt sensibili la ageni oxidani.
Bacilul crbunos se cultiv pe medii uzuale, aerobe. Pe mediul agar-snge formeaz colonii
caracteristice mari, umede, nehemolitice, cu aspect de cap de meduz.
Se difereniaz de ali germeni din genul Bacillus (B. cereus, B. subtilis) cu ajutorul
anticorpilor specifici fluoresceni, prin liza cu bacteriofagi specifici sau prin evidenierea virulenei
la animalele de laborator ( oareci, cobai, obolan) care mor la 1-3 ore de la inocularea produsului
patologic.
Bacillus anthracis este sensibil la urmtoarele antibiotice i chimioterapice: penicilin,
tetraciclin, cloramfenicol, ampicilin, eritromicin, gentamicin, kanamicin, streptomicin.
EPIDEMIOLOGIE
Antraxul este rspndit pe tot globul. Este endemic n unele zone slab dezvoltate din punct de
vedere socio-economic, cu programe sanitar-veterinare deficitare: Asia, Africa, America Latin.
Boala este pe cale de eradicare n Europa Occidental, America de Nord, Australia unde se
desfoar programe veterinare de vaccinare. n Romnia exist msuri sanitar veterinare de
prevenire i combatere a antraxului att la animale ct i la om, astfel s-a nregistrat mai puin de
1caz/100000 locuitori.
Infecia crbunoas afecteaz n deosebi anumite ierbivore (bovine, cabaline, ovine, caprine),
care reprezint rezervorul de infecie. Psrile sunt rezistente la infecie, dar elimin spori. Cinii i
pisicile sunt rezistenti la B. anthracis.
348
Produsele animalelor bolnave de antrax (carne, piele, ln, pr, oase) conin spori ai bacilului
crbunos.
Cile de transmitere a bolii sunt:
contact direct (prin soluii de continuitate ale tegumentului);
cale respiratorie (prin inhalare de spori);
- cale digestiv (consum de carne contaminat);
- infecii de laborator;
- excepional de la om la om.
Boala are caracter profesional : n zonele agricole antraxul apare la veterinari, ngrijitori de
animale, prin contact cu animalele bolnave sau cu produse de la acestea; n zonele industriale
crbunele apare la prelucrtorii de produse animale: piele, ln, oase, filde. Obiectele produse sunt
contaminate ani de zile: piei de tobe, perii de ras, clape de pian de filde.
Receptivitatea este general.
PATOGENIE SI ANATOMIE PATOLOGIC
Sporii ptruni n organism se transform n forme vegetative.
Virulena bacilului crbunos este determinat de un grup de exotoxine i de capsul din acid
poliglutamic.
Exotoxinele sunte reprezentate de antigenul protector care este o protein ce determin
imunitate i nu este toxic, factorul edemetos i factorul letal care determin deprimarea funciilor
neutrofilelor.
Capsula are rol antifagocitar. Bacilii fr capsul nu produc septicemii, doar edem local.
Crbunele cutanat este determinat de ptrunderea bacilului prin tegumentul lezat. Sporul
ajuns n esutul subcutanat, germineaz, se multiplic, produce exotoxine i capsula antifagocitar.
Toxinele determin apariia de edem, necroz tisular, infiltart inflamator redus datorit deprimrii
funciilor neutrofilelor. n lipsa fagocitrii germenilor apare diseminare limfatic regional, se
produc mici cantiti de toxine, ceea ce determin apariia limfadenitei cu caracter hemoragic,
necrotic i edematos. Ulterior bacilii trec n circulaia sanguin determinnd meningit, pneumonie,
toxicitate sistemic.
Antraxul cu determinri pulmonare apare prin inhalarea de bacili sau de spori. Acetia ajung
la nivelul alveolelor, de unde pe cile limfatice, ajung la nivelul ganglionilor mediastinali i produc
limfadenit hemoragic masiv cu mediastinit. Afectarea direct a capilarelor pulmonare
(endoteliului) determin tromboz pulmonar i insuficien respiratorie, pleurezie. Nu determin
pneumonie primar, ci doar secundar. Apoi, bacteriile trec n snge determinnd meningit
hemoragic, oc toxico- septic i deces. Antraxul pulmonar este foarte rar, dar mortalitatea atinge
100%.
Crbunele digestiv apare prin ingestia de carne contaminat insuficient preparat.
Exist dou forme clinice de crbune digestiv:
- orofaringian caracterizat de limfadenopatii, edem important faringian cu obstrucie
traheal;
349
350
dispnee i cianoz, sput hemoptoic, stridor, dureri toracice, raluri crepitante, revrsat
pleural, edem al toracelui, gtului, stare general toxic. Radiografia cardio-pulmonar arat
lrgirea mediastinului.
Are sfrit letal n 1 3 zile; chiar i tratat, are mortalitate foarte ridicat.
b). Crbunele digestiv este foarte rar, incubaia este de 2 5 zile se manifest cu dureri
abdominale severe, hematemez, melen, ascit hemoragic rapid instalat, diaree, febr, stare
toxic. Moartea este rapid prin colaps.
c) Crbunele orofaringian se manifest prin dureri la nivelul limbii, edem al istmului
faringian, disfagie, compresiune traheal, dispnee, adenopatii cervicale i submandibulare. Este
nsoit, de asemeni, de stare toxic.
d). Meningita crbunoas este o complicaie a celorlalte forme, nu este niciodat primar.
Este o meningit hemoragic cu evoluie letal n 2 4 zile, chiar sub tratament.
e). Septicemia crbunoas este foarte sever; poate apare n cursul oricrei forme clinice.
COMPLICATII
Complicaiile sunt reprezentate de diseminarea infeciei de la nivelul leziunilor cutanate,
nsmnarea meningelor, septicemia i apariia ocului toxico-septic, cu evoluie sever, spre
deces.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe date:
- epidemiologice profesie, contact cu animale bolnave;
- clinice cele descrise;
- de laborator evidenierea bacilului crbunos prin frotiuri, sau se fac culturi din pustulele
cutanate, sput, LCR, scaun, snge.
- Teste serologice: ELISA care evideniaz anticorpii capsulari, evidenierea anticorpilor
protectivi antiexotoxinici (cel mai specific test), reacia ASCOLI care se face post mortem la
animalele bolnave, cu ser anticrbunos i material suspect cu apariia unui inel opalescent.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferenial pentru crbunele cutanat se face cu furunculul,( care este dureros),
flictena stafilococic, erizipelul gangrenos, stafilococia malign a feei, nepturile de insecte,
abces dentar. Pentru crbunele pulmonar se face cu pneumonii de alte etiologii. Pentru meningita
crbunoas se face cu meningite de alte etiologii, hemoragii meningiene, iar pentru crbunele
digestiv se face cu alte afeciuni gastro-intestinale.
PROGNOSTIC
Crbunele respirator are prognosticul cel mai rezervat, mortalitatea fiind 80% 100%. n
crbunele digestiv riscul de deces este 25% - 75%. Antraxul cutanat poate evolua spre exitus n
20% - 25% din cazuri, dac se face un tratament corect, riscul scade la 1%
TRATAMENT
1. Serul anticrbunos, este utilizat astzi excepional, n cazuri severe (doza este de 200
ml/zi).
2. Tratamentul antimicrobian de elecie este penicilina G pe durat de 10 zile.
351
Pentru pustula malign se aplic local pansament ocluziv uscat sau cu soluie antiseptic
(Rivanol). Este contraindicat intervenia chirurgical datorit riscului de diseminare a infeciei.
Doza de penicilin G la adult este 2.4 mil. 6 mil UI/zi, IM, la 4 6 ore, timp de 7 10 zile,
iar la copii este de 200.000-400.000 u/kg/zi, divizate n 4 prize, la nou-nscut sub 2000g: 50.000100.000u/kg/zi n 2 prize.
La persoanele sensibilizate la penicilin se administreaz eritromicin, 2 3 g/zi, timp de 7
10 zile la adult, iar la copil 30-50 mg/kg/zi per os, 15-20mg/kg/zi i.v.
n edemul malign se utilizeaz doze crescute de penicilin G (4 6 mil.UI la adult i
300.000-400.000 u/kg/zi la copil) sau eritromicin (la alergici). n cazurile severe se administreaz
glucocorticoizi parenteral (hemisuccinat de hidrocortizon 200400600 mg/zi la adult,
dexametazon 0,2-0,4 mg/Kg corp/zi).
Crbunele visceral constituie o mare urgen medical, tratamentul este intensiv i complex
cu: perfuzie endovenoas cu glucoz, electrolii, transfuzii de snge, glucocorticoizi, penicilin G
(n doze maxime admise, IV) sau eritromicin.
PROFILAXIE
Este o boal de internare obligatorie; este obligatoriu tratamentul i declararea nominal.
Persoanele expuse prin profesie, sunt vaccinate anticrbunos. Se iau msuri fa de sursa de
infecie: vaccinarea animalelor, arderea cadavrelor animalelor bolnave, sterilizarea produselor
animale.
8.2. BORELIOZE
8.2.1. BOALA LYME
Conf. dr. Madelena I. Drgan
DEFINITIE
Boala Lyme este o boal bacterian datorat spirochetei din genul BORRELIA. Numele bolii
deriv de la numele oraului din Connecticut, SUA, unde a fost diagnosticat pentru prima dat.
Manifestrile ei au fost descrise n Europa de multe decenii.
ETIOLOGIE
Exist trei specii de Borrelia: B. burgdorferi, B. garinii, B. afzelii.
Este o spirochet cu 7 flageli, mobil, cu micri de rotaie i translaie.
Cutura este dificil i se face pe medii complexe, derivate din mediul Kelly, ntre 34 370C.
Prezint variaii genotipice i fenotipice.
EPIDEMIOLOGIE
Frecvena i grupele de risc
Boala este rspndit pe toate continentele.
Risc crescut de contact cu cpue au turitii (mers n pdure, camping). Este o boal
profesional a lucrtorilor agricoli i forestieri.
Rezervorul de germeni este vast, fiind reprezentat de animale care poart spirochetele vreme
ndelungat: mamifere cervidee, bovine, ovine, canine, roztoare mici, psri, cpue.
352
353
354
- ECM + faza secundar: Amoxicilin 6 8 g/zi sau Ceftriaxon 2g/zi i.m. sau i.v., 20 de zile
- Faza teriar: Ceftriaxon 2g/zi minimum o lun.
PROFILAXIE
Profilaxia este dificil de realizat datorit diversitii rezervorului animal i a rezistenei
cpuelor la insecticide.
Profilaxia individual const n nlturarea cpuelor ct mai rapid. La gravide, dup
neptura de cpu se administreaz Amoxicilin datorit riscului de infecie fetal.
8.2.2. FEBRE RECURENTE
DEFINITIE
Febrele recurente sunt boli infecioase determinate de spirochete din genul Borrelia care se
transmit prin inepturi de insecte i se caracterizeaz clinic prin febr cu evoluie caracteristic
nsoit de semne generale.
ETIOLOGIE
Spirochetele din genul Borrelia sunt bacterii extracelulare, mobile, helicoidale, cu lungimea
de 10-15m, care se cultiv dificil pe medii artificiale.
B. recurrentis produce febra recurent cosmopolit i este transmis prin nepturi de purici.
B. duttoni, B. hispanica, B. parkeri, B. venezuelensis determin febre recurente regionale i
sunt transmise prin nepturi de cpue.
EPIDEMIOLOGIE
Frecvena
Febra recurent de purici (F.R.P.) este rar, este prezent n Africa de Est.
Febra recurent de cpue (F.R.C.) este endemic pe glob, mai ales n zonele rurale.
Rezervor, transmitere
F.R.C. (cosmopolit) este strict uman. Este transmis de purici infectai de la omul febril.
Contaminarea se realizeaz prin leziuni de grataj, conjunctivale, dup strivirea insectelor, cu
eliberarea lichidului coelomic.
F. R. C. rezervorul este reprezentat de cpue din genul ornithodore, comtaminate pe
toat viaa, transmitoare la descendeni i de mamifere (roztoare i domestice). Cpuele
infecteaz omul prin neptur, rar prin dejecte.
PATOGENIE
Faza febril a bolii corespunde cu faza de diseminare bacteriemic.
n perioada de remisiune spirochetele sunt sechestrate n organele profunde.
Recderile febrile se datoreaz emergenei variantelor antigenice, care scap anticorpilor
specifici.
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 2 8 zile.
Debutul este extrem de brusc, cu febr 40 410C, frisoane, algii difuze, congestia feei,
injecie conjunctival.
355
356
EPIDEMIOLOGIE
Epidemiologia este legat de condiii hidrometrice. Leptospirele triesc n ap, la pH alcalin.
Leptospiroza este rspndit pe tot globul, cu inciden sezonier-toamna.
Rezervorul este animal: roztoare (obolan), cine, porc. Ele elimin urinar leptospire pe sol,
n ap.
Transmiterea.
Omul este un receptor accidental.
Transmiterea direct se face prin muctura de obolan sau contact cu animale.
Transmiterea indirect este frecvent i se face prin mediul hidric (lacuri, ruri). Penetrarea n
organism se face prin plgi i eroziuni tegumentare i mucoase, conjunctive, inhalare de picturi
sau aerosoli ai lichidelor contaminate.
Risc profesional au cresctorii de animale, muncitorii agricoli n orezrii, la canalizare,
abatoare, veterinari.
Riscul n vacane const n scldatul n ap, pescuit, canotaj.
PATOGENIE
Dup penetrarea cutaneo-mucoas se produce bacteriemie, cu diseminare n organe, mai ales
n meninge: hemoculturi i LCR pozitive.
n a 7-a zi are loc fixarea n viscere, mai ales n ficat i rinichi. Eliminarea urinar are loc n a
12-a zi.
Recderea febril din a 15-a zi este de natur imunologic.
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 6 14 zile.
Debutul este brutal cu:
Sepsis: frisoane, febr, hipotensiune, splenomegalie,
Sindrom algic: mialgii (+++), artralgii, cefalee,
Semne cutaneo-mucoase: sufuziuni conjunctivale bilaterale, vasodilataie cutanat, epistaxis,
herpes labial, rash cutanat,
Sindrom meningian: inconstant.
Febra dureaz 4 8 zile, are o ameliorare urmat de o recrudescen, inconstant, n a 15 a
zi ( 20% - L. ictero-haemorragiae).
Atingerile viscerale apar din a 3 a zi. Cu ct sunt mai precoce cu att sunt mai grave.
Afectarea hepatic este prezent n 70% din cazuri i apare n 3 7 zile de la debut. Se
manifest prin icter flamboyant. Sindromul icteric este mixt i poate fi nsoit, sau nu, de scaune
decolorate. Obiectiv se evideniaz hepatomegalie dureroas. Aminotransferazele sunt moderat
crescute.
Afectarea renal apare n 50% 70% din cazuri i se manifest prin proteinurie, leucociturie
i uneori i hematurie microscopic. Poate s apar insuficien renal acut oligo anuric, ceea ce
oblig la hemodializ. Evoluia este favorabil, fr sechele.
Manifestrile neurologice constau n:
sindrom meningian inconstant clinic ( 50%),
357
358
359
Dup circa 50 zile se nconjoar de un perete chistic i pot rmne vii ani de zile n aceast
form. La om, dup 6 luni, chistul se calcific.
EPIDEMIOLOGIE
Trichineloza este rspndit pe tot globul (excepie Australia);fiind frecvent n zonele
temperate i reci.
Rezervorul de infecie este reprezentat de :porcine, mistre, urs, obolan.
Porcii se infesteaz de la obolani sau de la roztoarele pe care le consum.n Romnia au fost
identificate 18 specii animale infestate cu larve de Trichinella.
Calea de transmitere este reprezentat de consumul de carne infestat de porc, mistre, urs
(preparate vntoreti), mezeluri, carne crud (pastram, afumturi) carne ce conine larve vii.
Boala nu se transmite de la om la om.
Carnea animalelor rmne infestat cnd este conservat la frigider sau ngheat.
Receptivitatea este general, boala nu las imunitate.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
Larvele de Trichinella se fixeaz n muchii striai, de preferin:deltoid, bicepi, intercostali,
maseteri, diafragm, gastrocnemieni, musculatura extern a ochiului, muchii limbii. n cazul
3
infestrilor masive pot exista 1500 larve / mm .
n SNC, miocard i globul ocular, larvele sunt distruse i dispar. Fibrele musculare cu larve
se edemaiaz, dispar striaiile i apare degenerescen bazofil. Deasemenea apare inflamaie
interstiial cu edem i infiltrat cu polimorfonucleare i eozinofile.
Manifestrile alergice apar la 2-3 sptmni de la infestare i pot fi: infiltrat Lffler,
miocardit eozinofilic, creterea imunoglobulinelor de tip Ig E.
TABLOU CLINIC
Manifestrile clinice apar la ingestia unor cantiti mari de larve i depind de reactivitatea
alergic a organismului.
Cnd infestarea este mare apar tulburri digestive: grea, vrsturi, diaree.
Incubaia este n medie 9 14 zile cu limite cuprinse ntre 2 28 zile).
Boala evolueaz n trei stadii:
1. Stadiul intestinal caracterizat de dureri abdominale, anorexie, greuri, diaree.
2. Stadiul de invazie muscular este determinat de migrarea larvelor n muchi i este
caracterizat de manifestri musculare, alergice, tulburri neuropsihice, respiratorii i cardiovasculare.
Manifestrile musculare ntlnite de obicei sunt: dureri musculare, tumefierea muchilor,
senzaie de tensiune dureroas, dificultate n mers, masticaie, deglutiie, respiraie.
Manifestrile alergice n trichineloz sunt: erupii urticariene pruriginoase, edeme
periorbitare i ale feei, febr 38 400 care persist multe zile.
Tulburrile neuropsihice sunt determinate de invazia creierului cu larve: cefalee, apatie,
ameeli, meningism, confuzii, com.
Manifestrile respiratorii care pot apare n trichineloz sunt: tuse, sput hemoptoic.
360
361
larvelor este necesar un examen special. Un examen coproparazitologic simplu repetat negativ nu
infirm diagnosticul.
n snge, LCR, exudate pleurale, peritoneu larvele sunt evideniate prin metoda de
concentrare Stabli (rezultatul negativ nu infirm diagnosticul).
n muchi pot exista larve libere la maximum 10 15 zile de la infestare. nchistarea ncepe la
minimum 5 sptmni, larvele apar spiralate nconjurate de o capsul hialin cu reacie celular
inflamatorie n jur.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Se face cu gripa, meningita acut, septicemia, febr tifoid, dermatomiozita, polimiozita,
poliomielita, polinevrita etc.
PROGNOSTIC
Evoluia este de obicei favorabil, cu retrocedarea simptomatologiei.
Prognostic nefavorabil au formele severe, cu manifestri neurologice, sau persoanele cu
deficiene organice anterioare.
TRATAMENT
Tratamentul depinde de forma clinic a bolii i cuprinde:
1. Tratament igieno-dietetic - repaus la pat obligatoriu, dieta bogat n calorii, glucide,
vitamine;
2. Tratament de eliminare a larvelor ingerate, imediat dup prnzul presupus infestant i n
urmtoarele 10 14 zile: purgative (MgSO4), vermifuge, Tiabendazol (Mintezol) n trichineloza
instalat n doze de 50 mg/Kgcorp/zi, n 2 prize la aduli i 25 mg/Kg corp/zi la copii, 5 zile,
Flubendazol, Albendazol 400 mg/zi, Mebendazol (Vermox) 200 mg/zi, timp de 5 zile la aduli i
100 mg/zi, 5 zile la copii peste 2 ani, Dietilcarbamazina (Loxuran) 6 mg/Kg corp/zi n serii de 10
zile timp de 2 3 luni, la aduli i 2 mg/Kgcorp/zi, 7 10 zile, la copii. Dietilcarbamazina
favorizeaz ptrunderea leucocitelor n chisturi i determin dezagregarea larvelor; corticoterapia
scade eficacitatea leucocitelor, de aceea Loxuran-ul se administreaz dup depirea fazei toxice a
bolii. Toate antihelminticele sunt contraindicate la gravide.
3. Tratament patogenic: glucocorticosteroizi (Prednison 1 mg/Kg corp/zi) care are aciune
favorabil asupra fenomenelor alergice; este indicat n formele severe, cu edeme mari i febr.
n meningoencefalita trichinelotic se asociaz antihelminticele i corticoterapia cu medicaia
depletiv ( Manitol 20%, Furosemid).
n tromboflebitele care complic trichineloza se administreaz anticoagulante.
Tratamentul miocarditei se face cu coronarodilatatoare i depletive digitala fiind ineficient.
Tratamentul cu calciu are efecte antialergice adjuvante, dar favorizeaz calcifierea chisturilor.
PROFILAXIE
Profilaxia se realizeaz prin msuri sanitar-veterinare: controlul trichinoscopic al crnii
(obligatoriu), prevenirea infestrii porcilor prin deratizare, distrugerea larvelor prin refrigeraie
rapid, la 350 i congelare timp de 3 luni la minim 180, iradierea crnii cu raze gamma de 60Co.
362
De asemenea, este necesar educarea populaiei pentru evitarea consumului de carne crud
(afumat) necontrolat i prelucrarea termic a crnii prin fierbere.
8.5 BOLI DE INOCULARE
Conf. Dr. Madelena I. Drgan
Tegumentul indemn constituie o barier important pentru majoritatea agenilor infecioi.
Flora normal: Propionibacterium acnes, Corinebacteriile exercit un efect protector care este
ntrit de pH-ul sczut, producia de acizi grai saturai i descuamaia cutanat.
8.5.1. PASTEURELOZA UMAN
ETIOLOGIE
Este produs de Pasteurella multocida care este un bacil gramnegativ mic.
EPIDEMIOLOGIE
Rezervorul principal este animal: pisic, cine, alte mamifere, psri, dar i mediul exterior.
Contaminarea uman se face prin muctur sau zgrietur animal sau prin neptur
vegetal.
TABLOU CLINIC
Incubaia este scurt, de 3 6 ore, rar mai mult, dar ntotdeauna sub 24 de ore.
Simptomatologia este dominat de durere. Plaga, cel mai frecvent la mn, devine foarte
dureroas, edemaiat, roie, cu scurgere de serozitate i puroi. Poate aprea limfangit, adenopatie
loco-regional, artrit de vecintate, flegmon, bacteriemie cu localizare visceral secundar.
Inocularea ocular antreneaz conjunctivita cu adenopatie (pretragus).
Complicaiile tardive apar n absena tratamentului.
Forma subacut apare dup o remisiune cu durat variabil: manifestri articulare i
tulburri trofice care formeaz sindromul algo-neuro-distrofic al membrului atins, eritem nodos.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se pune pe urmtoarele date:
Circumstanele apariiei
Percocitatea i importana durerii, disproporionat n raport cu plaga
Izolarea germenului din puroi i culturi.
TRATAMENT
Tratamentul de prim intenie n forma acut: Doxiciclin 200 mg/zi 10 zile, Amoxicilin 50
mg/Kg/zi la copii sub 8 ani, macrolide 50 mg/Kg/zi, fluorochinolone (dup vrsta de 15 ani).
Tratamentul chrurgical este indicat n flegmon, celulit.
n formele septicemice se administreaz: Amoxicilin 100mg/Kg/zi sau Doxiciclin 200
300mg/zi 10 15 zile.
Antibioticele nu mai sunt utile n stadiul algo-neuro-distrofic.
PROFILAXIE
Tratamentul profilactic se face cu Doxiciclin 200 mg/zi sau Amoxicilin 50 mg/Kg/zi timp
de 5 10 zile.
363
364
Contaminarea se produce prin muctur sau zgrietur de pisic (frecvent) sau neptur
vegetal (rar).
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 7 60 de zile.
Simptomatologia: una sau mai multe adenopatii n teritoriul de drenaj, voluminoase, ferme,
indolore sau dureroase, uneori fixate la piele, pe cale de fistulizare nsoite sau nu de semne
generale.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul este histologic dup biopsia adenopatiei i coloraie WHARTING STARRY,
izolarea germenului i serologia fiind greu de interpretat.
PROGNOSTIC
Evoluia este spre vindecare spontan n mai multe luni, uneori cu fistulizare. Poate aprea
eritem nodos. Excepional apar forme sistemice.
TRATAMENT
Tratamentul de prim intenie: cicline, fluorochinolone, Rifampicin, cu durat minim de o
lun. Este inconstant eficace.
Tratamentul de a doua intenie: aminoglicozide.
8.5.5. ALTE MALADII DE INOCULARE
Antraxul (crbunele) este produs de Bacillus anthracis i este transmis prim manipularea
pielii, lnii sau pudrei de oase contaminate.
Sodoku este produs de Spirillum minus i bacteriemiile cu Haverhillia multiformis. Este
transmis prin muctura de obolan.
Tratamentul se face cu Penicilina G.
365
390
Gazda este, de obicei, un pacient care are unul sau mai multe deficite ale mecanismelor de
aprare contra infeciilor.
Mecanismele de aprare nonimunologice sunt: integrtatea tegumentelor i mucoaselor,
clearance-ul mucociliar, reflexul de tuse, morfologia normal a diverselor aparate.
Mecanismele imunologice de aprare includ: rspunsul inflamator ale celulelor fagocitare
(neutrofile, monocite, macrofage tisulare, celule reticuloendoteliale), sistemul complement,
producia de anticorpi specifici, activarea limfocitelor T, producia de citokine.
Natura infeciei depinde de natura defectului de aprare al gazdei.
1. Alterarea barierei mucocutanate prin traumatisme, arsuri, intervenii chirurgicale,
cateterism, implant (vezi i INFECIILE PLGILOR).
2. Boli cronice anterioare: malnutriie (rujeol, TBC, herpes simplex, boli diareice,
pneumonie cu bacili gram negativi), fibroz chistic (pneumonii cu S. aureus, Haemophilus
influenzae, piocianic, pseudomonas), diabet zaharat (infecii urinare, sinuzite, candidoz
orofaringian sau genital), sindrom nefrotic (peritonit cu pneumococ, E. coli), insuficien renal
(septicemie sau infecii ale esuturilor moi cu S. aureus, bacili gram negativi, fungi), ciroz
(peritonit cu pneumococ sau E. coli), transfuzii repetate (infecii cu virusurile hepatitice B i C,
virusul Epstein-Barr, parvovirusuri, HIV), antibioticoterapie prelungit (septicemie cu Candida,
enterococ, bacterii grampozitive i gram negative multirezistente), leziuni cronice ale mduvei
spinrii (pneumonii, pielonefrit, escare, abces, osteomielit cu bacterii gram negative sau gram
pozitive).
3. Implanturi: cardiace (endocardita cu S. epidermidis, streptococi, S. aureus, Candida), pace
maker (infecii locale ale esutului subcutanat cu S. epidermidis, S. aureus, Candida).
4. Shunturi: fistul neurocutanat (meningit cu S. aureus, S. epidermidis, E. coli), fistul
neuroenteric (meningite cu bacterii gram negative), fractura sinusurilor faciale (meningite cu
pneumococ).
5. Granulocitopenie (cauzat de anemia plastic, ageni mielosupresivi, transplant de mduv
osoas) favorizeaz septicemii, pneumonii cu E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, streptococi hemolitici, Candida, Aspergillus.
6. Disfunciile fagocitare din bolile granulomatoase cronice, favorizeaz septicemii,
pneumonii, abcese ale esuturilor moi i ale organelor solide cu: S. aureus, streptococi, Serratia
marcescens, E. coli, Pseudomonas, Nocardia, Candida, Aspergillus i entrit cu Salmonella.
7. Deficit imun celular (congenital, SIDA, transplant, tratament imunosupresiv, corticoid,
limfom Hodgkin) predispune la septicemii i meningite cu Listeria monocytogenes, micobacterii
atipice, Nocardia, Cryptococcus neoformas, pneumonii cu bacilul Koch, Legionella, Histoplasma
capsulatum etc., infecii virale cronice (vezi si ETIOLOGIE), infecii cu protozoare (pneumonie cu
P. carinii, miocardit cu Toxoplasma gondi, toxoplasmoz cerebral).
8. Deficite umorale congenitale favorizeaz septicemii, meningite cu pneumococ, H.
influenzae, meningococ, gonococ, encefalite i miozite cu enterovirusuri, enterite cu rotavirusuri.
9. Disfuncii splenice (deficit combinat reticuloendotelial i de imunoglobuline) favorizeaz
septicemiile i meningitele cu pneumococ, meningococ i H. influenzae.
391
TABLOU CLINIC
1. Infecia shunturilor neuroenterice se manifest prin febr, dureri abdominale, peritonit,
cefalee, sindrom meningean.
2. Cateterizrile vasculare sunt utilizate pentru aport nutritiv, chemoterapie pentru neoplasme,
monitorizarea presiunii venoase centrale etc. Infectarea cateterului se manifest prin eritem local,
durere, secreii purulente, uneori bolnavul prezint febr fr semne sugestive locale.
3. Cateterizrile uretrale utilizate n seciile de terapie intensiv favorizeaz infecia cu
germeni gram negativi care se manifest prin: febr, dureri suprapubiene, piurie.
4. Intubaia orotraheal pentru ventilaie mecanic favorizeaz pneumoniile cu germeni gram
negativi, sinuzitele purulente i septicemia.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se susine pe date epidemiologice, anamnestice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator este esenial pentru evidenierea agentului etiologic cu certitudine
i se face prin metode bacteriologice, virusologice, teste serologice etc., adecvate situaiei clinice a
bolnavului.
PROGNOSTIC
Prognosticul infeciilor nosocomiale este sever, riscul de deces fiind foarte ridicat datorit
virulenei agenilor patogeni implicai i a deficitelor de aprare ale bolnavilor.
TRATAMENT
Tratamentul etiologic este obligatoriu i trebuie s fie susinut pe baza testelor de
sensibilitate ale agenilor implicai fa de antibiotice, antivirale etc.
Tratamentul trebuie s fie complex, de susinere a funciilor vitale, simptomatic, patogenic
adecvat situaiei clinice a bolnavului.
PROFILAXIE
a). Msuri fa de sursele de infecie:
- adaptate specificului instituiei spitaliceti;
- control clinic i de laborator al personalului (periodic);
- tratamentul purttorilor de germeni;
- masc, mnui, sterilizarea instrumentarului.
b). Msuri fa de cile de transmitere:
- tehnic aseptic;
- dezinfecie curent i terminal;
- sterilizarea instrumentarului medical;
- controlul circuitelor septice i aseptice.
c). Msuri fa de persoanele cu risc crescut la infecii:
- izolare;
- creterea rezistenei generale;
- chimioprofilaxie;
- imunizare specific.
392
393
394
395
DEFINITIE
396
397
398
2g
3g
4g
3g
12g
399
Piperacilina
12 g
Aztreonam
23g
Azlocilina
12 16 g
Se asociaz cu aminoglicozid
Ciprofloxacina
Pefloxacina
1 1,5 g
0,8 g
Ofloxacina
0,8 g
Amfotericina B
Fluconazol
50 400 mg
Acyclovir
30 mg/KgGC
Gancyclovir
5 mg/Kg GC
Cotrimoxazol
160 mg trimetoprim
la 2 zile
400
PROFILAXIE
Riscul apariiei a numeroase infecii la neutropenici a condus la recomandarea unor msuri
preventive care vizeaz: prevenirea candidozei bucale (alcalinizare + antifungice orale), prevenirea
infeciilor bacteriene de origine digestiv (decontaminare digestiv), prevenirea infeciilor de cateter
(asepsie, utilizarea antibioticelor locale pe i n jurul orificiului cutanat, precum i intraluminal).
12.2 INFECIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENEI UMANE
(HIV)/SIDA
Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan
INTRODUCERE
SIDA (sindromul imunodeficienei umane dobndite), reprezint stadiul terminal al infeciei
cu HIV (virusul imunodeficienei umane).
SIDA a fost prima oar descris clinic n 1981 i se caracterizeaz clinic prin deficit imun
complex, predominant celular, care predispune la variate infecii oportuniste i la apariia de
neoplasme, cu evoluie letal n decursul a ctorva luni sau ani.
HIV a fost izolat n 1983 la Institutul Pasteur din Paris de un grup de cercettori, condus de
prof. Luc Montagner. n 1984, Robert Gallo de la Institutul Naional American al Sntii, izoleaz
i demonstreaz rolul HIV ca agent etiologic al SIDA.
n 1991 a fost identificat n Africa de Vest HIV 2, care determin o boal identic din punct
de vedere clinic cu HIV 1, dar care pare s aib o laten clinic mai mare.
ETIOLOGIE
Virusurile imunodeficienei umane sunt Retrovirusuri din subgrupa Lentivirusuri.
Ele sunt virusuri ARN care posed o enzim caracteristic revers -transcriptaza (transcriptaza
invers). Ea permite realizarea unui flux informaional genetic paradoxal i anume, sinteza unui
ADN dublucatenar complementar ARN-ului viral. Acest ADN viral are dou secvene genetice
situate la extremiti denumite secvene genetice terminale repetate (Long Terminal Repeat LTR).
Aceste secvene permit integrarea n ADN-ul celulei gazd a materialului genetic viral sub form de
ADN proviral. ADN-ul proviral se poate transcrie n ARN mesager care duce la sinteza proteinelor
virale, precum i la sinteza ARN-ului viral cu formarea unui virion complet.
Structura HIV
Molecula ARN a HIV cuprinde trei gene principale:
- gag codific sinteza proteinelor capsidei (core) p13, p18, p24;
- pol codific proteinele necesare replicrii virale: transcriptaza invers i proteaza;
- env codific proteina anvelopei virale: gp 41, gp120, gp160,
- alte gene: tat, rev cu rol regulator; vif, nef, vpr, vpx cu rol necunoscut.
Particula HIV are form sferic cu diametrul de 80 120 nm i este constituit dintr-o
anvelop i un miez nucleoproteic.
401
Anvelopa este compus dintr-un strat lipidic extern, bilaminar, format din dou glicoproteine
specifice gp 120 (glicoprotein de suprafa) i gp 41 (glicoprotein transmembranar).
Glicoproteina gp120 constituie determinant antigenic viral i este necesar pentru legarea
particulei HIV de receptorul specific (CD4) al celulei int. Glicoproteina gp 41 are rol n fuziunea
virionului la membrana celulei infectate i ancoreaz anvelopa de miezul particulei virale.
Miezul nucleoproteic core este acoperit de un strat proteic cu rol de antigen proteina p24.
Miezul conine ARN-ul viral i reverstranscriptaza.
EPIDEMIOLOGIE
Infecia HIV se manifest ca o pandemie, toate rile lumii avnd cazuri de SIDA, dei nu
toate rile raporteaz la OMS cazurile de mbolnviri cu HIV.
Unele ri (India, China) raporteaz sute de cazuri pe an, n timp ce numrul real poate fi de
ordinul milioanelor.
n 1995 se aprecia c exist 17 milioane de infectai, din care 1 milion copii.
Cifra se dubleaz la fiecare 4 ani, astfel nct n anul 2000 vor exista 38 milioane cazuri.
Dintre acestea, cteva milioane se transform n SIDA.
n Romnia, epidemia de SIDA are anumite caracteristici: la sfritul anului 1989 au fost
raportate 13 cazuri de SIDA. La sfritul anului 1990 au fost 1168 de cazuri din care 94% copii sub
13 ani.
Sursa de infecie o constituie omul infectat HIV cu sau fr manifestri clinice. Infecia
persist toat viaa, astfel c se acumuleaz un imens rezervor de HIV.
HIV a putut fi izolat la persoanele infectate din: esuturi, organe, ganglioni limfatici, mduv
osoas, creier, snge, sperm, lichid cefalorahidian, lacrimi, urin etc.
Transmiterea HIV se face pe patru ci principale:
1. calea sexual hetero sau homosexual (un singur contact este suficient);
2. prin snge i derivate (transfuzii de snge integral, plasm, concentrate celulare, factori
antihemofilici), materiale sanitare infectate (seringi, bisturie, instrumente stomatologice) i prin
manevre paramedicale (tatuaj, tiere sub limb). Nu exist n albumina uman i n
imunoglobulinele umane datorit modului de preparare care elimin acest risc;
3. materno-fetal riscul de transmitere transplacentar este apreciat la 15 40%, n funcie de
gravitate bolii la mam;
4. prin laptele matern.
Doza minim infectant pentru HIV este de 30 ori mai mare dect cea pentru virusul hepatitic
B.
Receptivitatea este general. Au fost raportate rare cazuri de imunitate natural (rezisten la
infecia cu HIV).
PATOGENIE
Infecia HIV determin o boal cu evoluie cronic, progresiv, care ncepe cu stadiul de
infecie asimptomatic i ajunge la stadiul de imunodepresie sever, letal.
402
HIV este limfotrop i neurotrop. El infecteaz celulele care au la suprafa receptorul CD4:
limfotitele T helper, macrofagele sanguine, oligodendrocitele, celulele stem din mduva osoas,
neuronii, macrofagele tegumentare.
Afinitatea pentru receptorul CD4 este determinat de gp120. Dup aderarea la celula int are
loc o modificare conformaional a anvelopei virale cu expunerea gp 41, ceea ce duce la fuziunea
anvelopei virale cu membrana celulei ce urmeaz a fi infectat. Dup fuziune are loc eliberarea
ARN-ului viral n celula int.
Dac limfocitul T CD4 este activat, ARN-ul viral monocatenar eliberat va fi copiat i va da
natere ADN-ului dublucatenar proviral, care este apoi transportat n nucleul celulei gazd i
integrat cu ajutorul integrazei virale (o proteaz).
Ulterior, are loc replicarea viral prin copierea ADN proviral integrat i formarea de noi
molecule de ARN de tip ARN-mesager i ARN-viral. ARN-ul mesager va duce la sinteza
proteinelor virale n ribozomii citoplasmatici ai celulei gazd. Apoi are loc asamblarea virionului
care este eliberat din celula gazd prin nmugurire cu formarea anvelopei virale.
Procesul de replicare se repet pn la moartea celulei gazd, noile particule virale infectnd
noi celule cu receptor CD4.
Revers transcriptaza manifest o anumit infidelitate n retrotranscrierea ARN-ului viral,
astfel c vor lua natere noi sue de virus, genetic diferite. Aceast variabilitate genetic este
prezent att la bolnavi diferii ct i la acelai bolnav i poate atinge 25%.
Pentru unele celule, mai ales limfocitele T CD4, infecia HIV are efect citopatic i duce la
moartea celulei, astfel nct are loc scderea numeric a acestora.
ntre virus i celula gazd se pot stabili trei tipuri de interrelaii:
1. infecie latent, clinic asimptomatic; ciclul replicrii virale este ntrerupt, virusul este la
adpost de imunitate umoral i celular timp ndelungat (ani);
2. infecie cronic, n care replicare viral este limitat;
3. infecie litic, n care replicarea viral este masiv, celula gazd este distrus i viremia
este manifest.
ISTORIA NATURAL A INFECTIEI HIV
Infecia cu virusul imunodeficienei umane este caracterizat prin evoluia stadial, ncepnd
cu infecia acut pn la SIDA.
Cursul infeciei HIV i manifestrile sale clinice sunt parial diferite la copii fa de aduli,
datorit cilor de transmitere diferite i a imunodepresiei anterioare infeciei HIV mai frecvente la
copii, prin malnutriie sau infecii repetate.
Stadiile infeciei HIV sunt:
A. Primoinfecia HIV;
B. Perioada de laten clinic (asimptomatic);
C. Perioada de infecie simptomatic.
A. Primoinfecia HIV la copil, este asimptomatic n marea majoritate a cazurilor, la adult,
40 70% din cazuri sunt manifeste clinic n acest stadiu.
Primele simptome apar la 3 6 sptmni de la contactul infectant.
403
404
405
Candidoz oral
Tuberculoz
Sarcom Kaposi
Pneumocistoz
Herpes cutaneomucos cronic
Criptosporidiaz
406
150 50 / mm
50 0 / mm
Toxoplasmoz cerebral
Candidoz esofagian
Limfom
Infecii cu micobacterii atipice
Infecii cu citomegalovirus
Criptococoz
407
408
N
N1
N2
N3
A
A1
A2
A3
B
B1
B2
B3
C
C1
C2
C3
Copiii al cror status de infecie HIV nu este confirmat, vor fi calsificai cu litera E (expunere
perinatal) plasat naintea codului corespunztor (de ex. EN 2).
Categoria N: fr semne i simptome. Cuprinde copii asimptomatici care au doar una din
manifestrile enumerate la categoria A.
Categoria A: cu semne i simptome uoare. Cuprinde copii care au dou sau mai multe
manifestri dintre cele de mai jos i nici una din manifestrile de la categoria B sau C:
limfadenopatie, hepatomegalie, splenomegalie, dermatit, parotidit, infecii respiratorii superioare
recurente, sau persistente, sinuzit sau otit medie.
Categoria B cu simptomatologie moderat:
- anemie ( 8 g /dl) ( care persist peste 30 zile);
- neutropenie, mai puin de 1000 celule /mm3 ( care persist peste 30 zile);
- trombocitopenie, sub 100.000 / mm3 ( care persist peste 30 zile);
- meningit;
- pneumonie;
- septicemie bacterian;
- candidoz orofaringian persistent (peste 2 luni la copii peste 6 luni);
- cardiomiopatie;
- infecie cu citomegalovirus debutat naintea vrstei de 1 lun;
- diaree recurent cronic;
- hepatit;
- stomatit cu virus herpes simplex recurent (mai mult de dou episoade pe an);
- bronit;
- pneumonie sau esofagit cu virus herpes simplex cu debut sub vrsta de 1 lun);
- herpes zoster (cel puin dou episoade sau extins pe mai multe dermatoame);
- leiomiosarcom;
- pneumonie limfoid interstiial;
- nefropatie;
- nocardioz;
- febr persistent peste 1 lun;
409
410
411
- Electroforez;
- Examene bacteriologice, micologice, virusologice pentru evidenierea infeciilor oportuniste.
DIAGNOSTICUL SIDA IN ROMANIA
Se face conform definiiei SIDA dat de Ministerul Sntii n 1990:
- peste vrsta de 13 ani se suspecteaz SIDA cnd sunt prezente cel puin 2 semne majore i
cel puin un semn minor n absena unor cauze cunoscute de imunodeficien;
- sub vrsta de 13 ani - cel puin dou semne majore i cel puin 2 semne minore n absena
unor cauze cunoscute de imunodeficien;
- suspiciunea clinic de SIDA este confirmat prin dou teste imunoenzimatice (ELISA)
pozitive, urmate de Western Blot pozitiv.
A. Semne majore:
1. scdere ponderal peste 10% sau cretere n greutate ncetinit la copii;
2. febr prelungit (intermitent sau continu) cel puin 1 lun;
3. infecii ale cilor respiratorii inferioare severe sau trenante;
4. diaree cronic cel puin 1 lun.
B. Semne minore
1. Limfadenopatie generalizat;
2. Candidoz orofaringian,
3. Dermatit generalizat;
4. Infecii multiple sau recidivante;
5. Herpes zoster generalizat;
6. Infecie cu herpes simplex cronic, progresiv, recidivant;
7. Infecii care nu rspund la tratament adecvat;
8. Parotidita cronic;
9.Hepatosplenomegalia.
Cauze cunoscute de imunodeficien:
1. corticoterapie general (doze mari i perioade prelungite) sau orice tratament
imunosupresor sau citotoxic cu cel mult 3 luni nainte ;
2. oricare din bolile urmtoare dac diagnosticul a fost stabilit la cel puin 3 luni dup
diagnosticul bolii indicatoare: boal Hodgkin, limfom nehodgkinian (cu excepia limfomului
cerebral primitiv), leucemie limfocitar, mielom multiplu, toate neoplasmele esutului limforeticular
sau histiocitar, limfadenopatie angioimunoblastic;
3. sindrom de imunodeficien congenital sau dobndit atipic pentru infecia HIV
(hipogamaglobulinemii etc.).
TRATAMENT ANTIRETROVIRAL
Tratamentul n infecia HIV urmrete oprirea replicrii virale i meninerea statusului imun
la un nivel ct mai ridicat posibil, adic se ncearc prevenirea progresiei bolii i creterea speranei
de via. De aceea tratamentul trebuie nceput ct mai devreme, imediat dup diagnosticare, i
trebuie s fie ct mai intens (agresiv), respectiv cu cel puin trei antiretrovirale.
412
Pentru aprecierea eficacitii tratamentului este necesar monitorizarea bolnavilor. Cel mai
sensibil indicator al evoluiei bolii, i deci i al eficacitii tratamentului, este determinarea
ncrcturii virale prin PCR (aprecierea numrului de copii ARN viral/ml de ser).
Medicamentele antiretrovirale utilizate n tratamentul infeciei HIV se mpart n funcie de
mecanismul de aciune n dou categorii: inhibitori ai reverstranscriptazei i inhibitori de proteaz.
Inhibitorii reverstrancriptazei sunt substane care blocheaz transcripia ARN-ului viral n
ADN proviral .Ei se impart la rndul lor n dou categorii: analogi nucleozidici i inhibitori
nonnucleozidici.
Analogii nucleozidici inhibitori ai reverstranscriptazei (INRT) dup ptrunderea n celula
infectat se activeaz prin fosforilare i determin oprirea prematur a sintezei lanului de ADN,
blocnd astfel replicarea viral. Pentru procesul de fosforilare zidovudina i stavudina necesit
celule activate, iar didanosina, zalcitabina i lamivudina sunt active i n celule aflate n stare de
repaus.
Asocierea dubl sau tripl a INRT duce la creterea eficacitii terapiei, scade riscul de
apariie a rezistenei.
Analogii nucleotidici se mpart n dou grupe:
A. Zidovudina i Stavudina
B. Didanosina, Zalcitabina i Lamivudina.
Se recomand asocierea unui medicament din grupa A cu unul din grupa B, fiind
contraindicate asocierile ntre reprezentanii din aceeiai grup datorit risului de aciune antagonic
i nsumarea reaciilor adnerse.
Utilizarea de INRT n monoterapie este urmat de selecionarea de tulpini virale rezistente
prin mutaii la nivelul genei reverstranscriptazei.
1. Zidovudina (azidotimidina, ZDV, AZT, Retrovir) este analog al timidinei. Ea este bine
absorbit oral i ptrunde n LCR ( 50-60% din doza zilnic).
Reaciile adverse sunt: anemie, neutropenie, cefalee, iritaie gastrointestinal, hepatomegalie
cu steatoz, foarte rar insuficien hepatic fulminant, miozit cu creterea CPK, astenie,
hipertrigliceridemie, cardiomiopatie. Oprirea administrrii duce la ameliorarea reaciilor adverse.
AZT-ul prelungete supravieuirea, scade numrul infeciilor oportuniste, crete nivelul
celulelor CD4, scade nivelul antigenului p24 i reduce substanial transmiterea materno fetal,
amelioreaz encefalopatia HIV a copilului.
Eficacitatea este limitat de apariia rezistenei la AZT prin mutaii punctiforme specifice n
structura reverstranscriptazei. Dup 12 luni de monoterapie cu AZT, 31 % din tulpinile izolate de la
pacieni sunt rezistente.
Doza pentru copii este de :100 180 mg/m2 la 6 ore oral, 1 2 mg/Kg la 4 ore i.v.
intermitent, 20mg/m2/or i.v.n perfuzie. La nou nscui se administreaz : oral 2mg/Kg la 6 ore
sau i.v. 1,5mg/Kg la 6 ore.
Doza pentru aduli este de 200 mg la 8 ore sau 300 mg la 12 ore.
413
414
415
Nu se administreaz cu Rifampicina.
3. Ritonavir (Norvir) are o biodisponibilitate foarte bun.
Ritonavir inhib citocromul P 450 i interfer cu medicamentele metabolizate pe aceast cale.
Reacii adverse: iritaii gastrointestinale, parestezii, teste hepatice anormale, creterea
colesterolemiei, grea, cefalee, diaree, oboseal, tulburri de gust i anorexie, trigliceridele i
creatininkinaza cresc.
2
2
Doza la copii este de 400 mg/m la 12 ore. Se ncepe cu 250 mg/m la 12 ore, apoi crete n
5 zile la doza maxim dac este tolerat.
Doza la adulieste de 600 mg la 12 ore (tb. de 100 mg) se ncepe cu 300 mg/zi, se crete cu
100 mg/zi pn la 600 mg la 8 ore/zi.
Determin rezisten ncruciat cu Indinavirul.
4. Nelfinavir (Viracept)
Reaciile adverse sunt: cefalee, grea, vrsturi, rar astenie, dureri abdominale, rash,
hiperglicemie, diabet.
Doza la copii este de25 30 mg/Kg la 8 ore, iar la nou nscui este de 10 mg/Kg la 8 ore.
Doza la aduli este de 750 mg la 8 ore (tb. de 250 mg).
Rifampicina i Rifabutinul reduc concentraiile plasmatice, iar Ketoconazolul le crete.
SCHEME DE TERAPIE ANTIRETROVIRAL RECOMANDATE
Triterapie
- pentru aduli:
1 IP (Indinavir sau Ritonavir sau Nelfinavir) + 2 INRT ( ZDV + d.d.I.; ZDV + 3TC; d.4T +
d.d.I.; d.4T + 3TC; ZDV + d.d.C.) - de ales sau
2 INRT + 1 INNRT sau
2 INRT + saqinavir sau
3 INRT( ZDV+ ddI+3TC) sau
2 IP (saqinavir+ ritonavir) + 1INRT.
- pentru copii:
3 INRT( ZDV+ddI+3TC)sau
2INRT+1 INNRT(nevirapina) sau
1 IP+ 2 INRT ( numai la copii peste 2 ani).
Biterapie
- pentru aduli
2INRT ( ZDV+ ddI, ZDV+3TC, ZDV+ddC, d4T+ddI, d4T+3TC) se indic n caz de
intoleran sau necomplian la triterapie sau cnd ncrctura viral este sczut ( sub 5000
copii/ml) i nivelul CD4 este normal.
2 IP (saqinqvir + ritonavir) terapie de rezerv.
- pentru copii
2 INRT ( aceleai scheme ca la aduli cu excepia ZDV + ddC )
Monoterapie
- pentru aduli este contraindicat cu excepia profilaxiei transmiterii materno-fetale.
416
- pentru copii este contraindicat cu excepia tratamentului nou-nscutului din mam HIV+
pn la vrsta de 6 sotmni, apoi se decide dac se folosete alt schem.
Tetraterapia se folosete ca tratament de rezerv
2 INRT+ 2 IP
2 INRT + 1 INRT+ 1 IP
Schimbarea terapiei antiretrovirale se bazeaz pe urmtoarele consideraii:
1. Consideraii clinice:
a) Deteriorarea progresiv a dezvoltrii neurologice la copil.
b) Insuficiena dezvoltrii copilului, definit ca un declin persistent al ritmului creterii n
greutate n ciuda alimentaiei corespunztoare i fr alt explicaie.
c) Progresia bolii aa cum apare prin trecerea la o alt categorie clinic.
d) Intoleran sau apariia efectelor toxice.
2. Consideraii imunologice:
a) Declinul persistent al CD4 .
b) O cretere rapid a numrului absolut al limfocitelor T CD4+ (cu mai mult de 30% n mai
puin de 6 luni).
3. Consideraii virusologice:
a) Obinerea a mai puin de un rspuns virologic minimal dup 8-12 sptmni de terapie.
Pentru terapia antiretroviral cu 2 INRT i 1 inhibitor de proteaz, acesta (rspunsul virologic
minimal) este definit ca fiind mai puin de 10 ori scdere la nivelurile ARN/HIV de baz. Pentru o
terapie mult mai puin eficient (de exemplu o combinaie de 2 NRTI) acesta este definit ca fiind
mai puin de cinci ori, scdere a ARN/HIV fa de nivelul de baz.
b) Nerealizarea nivelurilor indetectabile de ARN/HIV dup 4-6 luni de terapie antiretroviral.
PROFILAXIE
- Sterilizare corect a instrumentarului medical: ace, seringi de unic utilizare, aparatura
stomatologic.
- Serologie sistematic HIV la toi donatorii de snge scade riscul de contaminare. Fiecare
flacon de snge recoltat este testat obligatoriu pentru infecii HIV i NHC;
- Profilaxia contacilor unui copil sero pozitiv;
- Virusul este distrus de spun i ap cald;
- Lenjeria se dezinfecteaz n maina de splat rufe cu detergent obinuit, chiar dac este
contaminat cu produse biologice;
- Folosirea mnuilor n orice manevre ce duc la sngerri: recoltri de snge, chirurgie.
Copii gsii serologic pozitivi, dar care nu au stare sever i infecii secundare supraadugate,
nu trebuie s stea n spitalul de boli infecioase. Ei trebuie internai doar cnd ajung la
imunodepresie i neutropenie sever.
- Splarea obligatorie pe mini cu ap i spun nainte i dup examinarea unui copil bolnav;
- Echipament special pentru cei care vin n contact cu sngele contaminat masc + mnui +
ochelari;
- Evitarea producerii de plgi prin nepare, tiere;
417
n epoca actual terapia antiretroviral n infecia VIH (HIV), administrat cronic, scade
numrul i severitatea bolilor amenintoare pentru via i prelungete supravieuirea, dar bolnavii
continu s dezvolte att tumori, ct i infecii severe i mor prematur.
Autopsia sugereaz c 90% dintre bolile amenintoare pentru via i moartea n SIDA se
datoreaz infeciilor oportuniste. De aceea un focus major n tratamentul bolnavilor cu infecie VIH
(HIV), trebuie plasat pe procesele infecioase.
418
419
C
Manifestrile
clinice de SIDA
C1
C2
C3
Corespunde grupei
IV, subgrupele C,
D, E din clasificarea
anterioar CDC
pentru aduli
PCP;
Toxoplasmoza;
Mycobacterioze;
Limfom cerebral;
Sarcom Kaposi;
Cryptoporidiaza;
Cryptococoza;
CMV;
Herpes
Salmoneloze;
Slbire sever;
Limfoame
nonhodgkiniene;
etc
TABEL 129. Clasificarea infeciei VIH (HIV) pediatrice (CDC-Atlanta, SUA 1994)
Categorii clinice
N = fr
A = semne sau
B = semne
C = semne
Categoria
semne sau simptome uoare
sau simptome sau simptome
imunologic
simptome
moderate
severe
1. Fr dovezi de
N1
A1
B1
C1
supresie imunologic
2. Supresie imunoN2
A2
B2
C2
logic moderat
3. Supresie imuno
N3
A3
B3
C3
logic sever
TABEL 12.10 Categorii imunologice bazate pe numrul limfocitelor
procentul lor din totalul limfocitelor (CDC Atlanta, SUA, 1994)
Categorii
Vrsta
imunologice
copilului
Sub
12
1-5 ani
6-12 ani
ani
%
%
CD4/l
CD4/l
CD4/l
1. Fr supresie
> 1500
> 25
> 1000
> 25
> 500
imunologic
sau =
sau = sau =
sau =
sau =
420
CD4 i
%
> 25
sau =
2. Supresie
moderat
3.Supresie
imunologic
sever
750-1499
15-24
500-749
15-24
200-499
15-24
<750
<15
<500
<15
<200
<15
Tabel 12.11
Categoriile clinice ale infeciei cu VIH (HIV) la copilul sub 13 ani
(CDC Atlanta, SUA 1994)
Categoria N: fr semne i simptome
Copii fr semne i simptome sau care au doar una din manifestrile enumerate n categoria A:
Categoria A: cu simptomatologie uoar
Copii cu dou sau mai multe manifestri dintre cele de mai jos i fr nici una din manifestrile din
categoria B i C:
- Limfadenopatie;
- Hepatomegalie;
- Splenomegalie;
- Dermatit;
- Parotidit;
- Infecie respiratorie superioar recurent sau persistent, sinuzit sau otit medie
Categoria B: cu simptomatologie moderat
Copiii care au manifestri compatibile cu infecia HIV dar care nu aparin categoriilor A sau C.
Numrul acestora nu este limitat i includ ntre altele urmtoarele:
- anemie (8 g/dl), neutropenie (< 1000/mm3) sau Trombocitopenie (< 100000/mm3) care persist peste 30
de zile
- Meningit, pneumonie sau septicemie bacterian (unic episod)
- Candidoz orofaringian persistent (< 2 luni) la copiii peste 6 luni
- Cardiomiopatie
- Infecie cu virus citomegalic cu debut naintea vrstei de 1 lun
- Diaree recurent sau cronica
- Hepatit
- Stomatit cu virus herpes simplex (VHS) recurent (< 2 episoade/an)
- Bronit, pneumonie sau esofagit cu VHS cu debut sub vrsta de 1 lun
Herpes zoster cel puin dou episoade distincte sau afectnd mai mult de un dermatom;
Leiomiosarcom
- Pneumonie limfoid interstiial sau hiperplazie pulmonar limfoid (PLI/HPL);
- Nefropatie; Nocardioz
- Febr persistent peste 1 lun Toxoplasmoz cu debut naintea vrstei de 1 lun
- Varicel diseminat
Categoria C: Cu simptomatologie sever (SIDA propriu-zis)
Copiii care au oricare din manifestrile enumerate n definiia SIDA din 1987 (PLI dei este trecut
n categoria B se raporteaz la categoria C - SIDA propriu-zis):
- Infecii bacteriene multiple sau recurente
- Candidoz esofagian sau pulmonar
- Coccidioidomicoz diseminat
- Criptosporidiaz sau isosporidiaz cu diaree peste 1 lun
- Infecie citomegalic
- Encefalopatie
- Infecie herpetic
421
- Histoplasmoz diseminat
- Sarcom Kaposi
- Limfom Burkitt sau alte forme
- Tuberculoz
- Infecii cu alte specii de Mycobacterium avium intracellulare sau kansasii
- Pneumonie cu Pneumocystis carinii (PCP)
- Leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP)
- Septicemie salmonelozic (nontifoidic) recurent
- Toxoplasmoz cerebral cu debut la vrsta de 1 lun
- Sindromul caectizant (Wasting syndrome)
Definiia cazurilor pentru SIDA:
(CDC, 1987)
I. indicatori de boal, diagnostic definitiv n absena altor cauze de imunodeficien i teste
de laborator pentru HIV
- Candidoza esofagului, traheei, bronhiilor sau pulmonilor ;
- cryptococoza extrapulmonar;
- cryptosporidioza cu diaree peste o lun;
- boala cu CMV, exclusiv a ficatului, splinei, ganglionilor limfatici, la bolnavi peste o lun
vrst;
- infeciaVHS cauznd ulcer mucocutanat, cu durata peste 1 lun, sau bronit, pneumonie sau
esofagit la bolnavi peste 1 lun vrst;
- sarcom Kaposi la bolnavi sub 60 ani vrst;
- limfom cerebral (primar) la bolnavi sub 60 ani vrst;
- pneumonie limfoid interstiial i/sau hiperplazie pulmonar limfoid (PLI/HPL) la bolnavi
sub 13 ani vrst;
- complex Mycobacterium avium sau M. kansasii, diseminate;
- pneumonie cu Pneumocystis carinii;
- leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP);
- toxoplasmoza cerebral la bolnavi peste 1 lun vrsta.
II. Indicatori de boli diagnosticate definitiv n afara altor cauze de imunodeficien i
eviden de laborator de HIV prezent:
- toi indicatorii de boli ai seciei I;
- infecii bacteriene recurente sau multiple la bolnavi sub 13 ani vrst, cauzate de: H. i, Str.
pn, alte bacterii piogene;
- coccidioidomicoza diseminat;
- encefalopatie HIV;
- histoplasmoza diseminat;
422
423
Supravieuirea median la cei diagnosticai la vrsta de sugari, a fost de 4 luni, iar la cei
diagnosticai la vrsta peste 1 an a fost 11,2 luni. Supravieuirea este legat de vrsta la cares-a pus
diagnosticul i de tipul infeciei oportuniste la prima prezentare. n mod cert copiii cu pneumonie cu
Pneumocystis carinii au supravieuit mai puin, dect cei cu diagnosticul de pneumonie limfoid
interstiial care au supravieuire mai lung.
Clasificarea sistemelor pentru infecia HIV la copii sub 13 ani vrst (CDC)
Clasa P.0 - infecie nedeterminat
Clasa P1 - infecie asimptomatic
Subclasa A - funcie imun normal
B - funcie imun anormal
C - funcie netestat
Clasa P2 - Infecie simptomatic
Subclasa A - modificri nespecifice
B - boal progresiv neurologic inclusiv encefalopatie HIV
C - pneumonie limfoid interstiial
D - boli infecioase secundare
Categoria D. 1 - boli infecioase secundare specificate CDC
D. 2 - infecii bacteriene recurente severe
D. 3 - alte boli infecioase secundare specificate
Subclasa E. - Cancere secundare
Categoria E. 1 - Cancere secundare specificate CDC
E. 2 - alte cancere posibil secundare infeciei HIV
Subclasa F - Alte boli posibile datorate infectiei HIV.
Spectrul i progresiunea infeciei HIV sunt marcate nc din stadiul infeciei virale iniiale,
de apariia infeciilor asociate cu germeni oportuniti: esofagita cu candida.
Cele mai multe consecine clinice apar prin deficitul rspunsurilor mediate de celulele T,
celulele T4 n depleie fiind pivotul tuturor rspunsurilor imune, motiv pentru care organismul este
foarte susceptibil la infeciile oportuniste i neoplasme neobinuite, care i ele genereaz alterarea
funciei imune.
Depleia limfocitelor T4 sub 200/mmc, cu alterarea raportului T4/T8 caracterizeaz SIDA cu
infecii oportuniste.
Incapacitatea funcional a limfocitelor CD4+ se traduce prin rspunsul citotoxic
necorespunztor pentru CMV i virusul gripal.
Semnificaie clinic are deficitul humoral clar, inabilitatea de a produce un rspuns IgM
adecvat la antigene proteice i polizaharidice.
424
425
426
Manifestrile neurologice din clasa P-2, subclasa B, includ n prima categorie clinic
meningitele cu lichid clar severe, sau meningoencefalitele: criptococoza neuromeningee,
toxoplasmoza, limfomul ce celule B i infecia cu CMV.
Infeciile oportuniste ale SNC i convulsiile apar rar la copil, spre deosebire de adult.
Manifestrile respiratorii din clasa P-2, subclasa C sunt marcate de apariia pe primul loc,
cu o frecven maxim, la 2/3 dintre copiii infectai cu HIV a complexului (pneumonie limfoid
interstiial/hiperplazie pulmonar limfoid PLI/HPL, spre deosebire de adult, pneumonia cu
Pneumocytis carinii (PCP) situndu-se, ca frecven, pe al doilea loc.
Urmtoarele manifestri respiratorii au o frecven mai redus:
a) pneumonii bacteriene electiv produse de germeni ncapsulai: Str. pneumoniae, H.
influenzae;
b) pneumonii virale, unele grave, potenial fatale cu: VSR, virus rujeolic, VVZ;
c) infecii oportuniste: candida albicans, mycobacterium tuberculosis, histoplasma,
aspergillus.
Ipotetic, n afara infeciei HIV, se presupune c hiperplazia nodular a esutului limfoid
pulmonar, cu evoluie cronic tradus n aspectul complexului PLI/HPL, s-ar datora prezenei VEB
ca genom n celulele B.
Pe acest fond apar suprainfeciile pulmonare frecvente, tardive.
Infeciile secundare din clasa P-2, subclasa D, sunt complicaiile infecioase ale SIDA
propriu-zise, din stadiile tardive ale infeciei HIV, consecina depresiei imunitare celulare i
umorale.
O prim categorie sunt infectiile acute, supraacute i recidivante cu ageni patogeni cu
patogenitate nalt, traduse clinic frecvent prin septicemie.
Organismele incriminate sunt: Str. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, Salmonella
Enteritidis.
n 5-10% din cazuri apar bacteriemii cu salmonelle non-tifoidice, chiar n absena diareei.
Germenii fiind localizai intracelular, nu se produce eradicarea bolii, deoarece bolnavii nu se
sterilizeaz, datorit deficienei a 2 mecanisme: celulele Killer i toxicitatea indus prin anticorpi.
Dup administrarea de antibiotice apar frecvent infecii cu: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas
aeruginosa, stafilococ auriu.
Infeciile bacteriene sunt frecvent sistemice, cu debut lent progresiv multiple recurene i
evoluie trenant, neobinuit.
Suprainfeciile intraspitaliceti evolueaz cu aspect de infecie sistemic, nsoit de oc
toxiinfecios sau endotoxinic, cu insuficien organic multipl sau sub aparena unei stri febrile
prelungite inexplicabile.
427
428
- tuberculoz extrapulmonar
1%
- alte boli micobacteriene diseminate
1%
- infecii oportuniste sau cancere raportate sub procentul 1%:
- histoplasmoz diseminat
- retinit CMV
- leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP)
- limfom primar cerebral
- septicemie recurent cu salmonella
- isosporiaz cronic
- coccidioidomicoz diseminat
n Africa s-a descris o boal comsumptiv numit "Slim disease" (sindrom de slbire), cu
astenie marcat, febr, transpiraii, diaree persistent i scdere sever n greutate, decesul
producndu-se prin malnutriie sever i infecii secundare terminale, mai ales enteropatie cu ageni
enterici asociai cu microsporidia.
Bolnavii cu semne constituionale progresive trebuie examinai cu deosebit grij pentru
agenii patogeni oportuniti. Anamneza atent este dirijat pentru depistarea simptomelor
respiratorii, neurologice, gastrointestinale i dermatologice, fiind completat cu un examen clinic
detaliat, pe aparate.
Cavitatea bucal este sediul unor variate forme clinice de candidoz:
- candidoza oral se observ frecvent n infecia HIV cuprinznd palatul moale i dur
mucoasa bucal, faringele i hipofaringele. Infeciile candidozice ale mucoaselor rezult din
imunitatea celular deficitar, contrar infeciilor sistemice, care sunt rezultatul defectelor funciei
fagocitare i a numrului redus de celule. Incidena candidozei crete cu imunodeficiena celular
progresiv, n particular cnd numrul limfocitelor CD4+ scade sub 200-300/ mmc. Candidoza
oral prezice progresiunea bolii i dezvoltarea altor infecii asociate cu SIDA;
- Candidoza pseudomembranoas este cea mai comun form clinic exteriorizat prin plci
caracteristice ("cottage cheese") pe palatul moale, tonsile sau mucoasa bucal;
- Forma atrofic a candidozei bucale, n general subdiagnosticat, fiind nefamiliar
clinicienilor, caracterizat prin apariia de plci eritematoase plate, fr exudat alb caracteristic;
- Forma hipertrofic a bolii, asemntoare leucoplakiei proase linguale ("hairy
leukoplakia"), cu plci albe pe prile laterale ale limbii, palatului i pe mucoasa bucal.
- Cheilita angular, care produce fisuri dureroase, cu dificultatea deschiderii gurii;
- Leucoplakia lingual (Hairy leukoplakia) (HL) descris prima oar n 1984 de Greenspan
i colaboratorii, este o leziune proeminent, alb, a mucoasei orale, unic, asociat infecie HIV.
Mecanismul incomplet elucitat pare a fi legat de replicarea virusului Epstein-Barr n epiteliul
celulelor keratinizate, la suprafaa limbii i a mucoasei bucale. Din biopsii s-au izolat i alte herpes
virusuri;
429
- Gingivita sever i periodontita, ades cu debut insidios, dar care poate fi abrupt, cu durere
sever, halen, sngerri gingivale i pierderea dinilor. La examenul fizic al gingiei apare o linie
marginal, rou-aprins, cu necroza i ulceraia papilei interdentale, eroziune gingival i dini care
se pierd. Etiologia este neclar, din biopsii gingivale s-au izolat culturi mixte cu flor aerob i
anaerob;
- Gingivita sever ulcerativ poate fi cauzat de bacili gramnegativi, n particular de
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae.
Sindroamele gastrointestinale apar n cadrul sindroamelor tardive, cu o frecven sporit, pe
msur ce progreseaz infecia HIV. Virtual fiecare compartiment al tractului gastrointestinal
reprezint un loc potenial de implicare patologic, cu deficiene funcionale de alimentaie i
nutriie.
Bolile esofagiene
Esofagita secundar are drept etiologie: candida, CMV i VHS, agenii oportuniti cei mai
obinuii ai tractului gastrointestinal superior. Candidoza esofagian este diagnosticul index la 3%
din cazurile de SIDA. Esofagita candidozica se asociaz cu aspectul clasic de ulceraii difuze i
plci, pe cnd CMV determin apariia unor ulceraii numeroase mari dar i ulceraii unice. Infecia
cu VHS produce ulcere multiple i profunde. Biopsia identific corpii de incluzie virali, sau forme
invazive micotice, ca i material de cultur pentru fungi i virusuri. Bolile esofagiene mai cuprind:
sarcomul Kaposi esofagian, limfomul, carcinomul i esofagita cu reflux.
Gastrita CMV - se caracterizeaz prin rspuns inflamator intens, ulceraie, edem, i
proeminena mucoasei, implicnd ntreaga mucoas stomacal.
Sarcomul Kaposi gastric este o cmplicaie comun a sarcomului cutanat, obinuit asimptomatic
(25%), apare ca o leziune ulcerat, cu mase submucoase, subiacente, violet-albastre. Diagnosticul include
observaia endoscopic, biopsia i culturile.
Limfoamele gastrice sunt multifocale i se difereniaz prin biopsie endoscopic, coloraii
histologice i imunohistochimice.
Colecistita acalculoas se asociaz cu cryptosporidium i infecie CMV localizat n
mucoasa veziculei biliare. Ultrasonografia i tomografia computerizat evideniaz leziuni de
colecist, pereii veziculei biliare ngroai i obliterarea lumenului vezicular.
Stenoza papilar se asociaz n 50% cazuri cu cryptosporidium sau CMV, ca i hepatita
colestatic prin dilataii biliare, caz n care culturile din snge sunt pozitive pentru CMV.
Hepatitele sunt extrem de comune n cadrul infeciei HIV, recunoscnd drept etiologie: virusul
hepatitic B, C, D, G, eventual pe fond de boal hepatic alcoolic, anterioar apariiei SIDA la bolnavi.
430
431
Reactivarea infeciei cu virus varicelo-zosterian (VVZ) este att de frecvent nct VVZ a
fost propus ca marker al progresiunii bolii. Afectarea ramurei oftalmice a trigemenului, implic
corneea, urmat de opacifiere cu afectarea vederii.
Molluscum contagiosum este o infecie cutanat cu poxvirus, frecvent, fiind produsul
reactivrii la imunodeprimai.
Consecinele dermatologice ale infeciei HIV includ leziuni primitive cutanate ale infeciilor
oportuniste (dermatofitozele) i bolile maligne, care pot fi diseminate visceral (sarcom Kaposi), ca
i boli sistemice oportuniste, cu afectare cutanat cum sunt:infecia cu herpes virus, sifilis i
criptococoza.
Bolile pulmonare - Pneumonia cu Pneumocystis carinii (PCP)
Bolile pulmonare oportuniste sunt cauzele cele mai frecvente de boli acute i deces la
bolnavii cu infecie HIV, PCP ocupnd primul loc, n proporie de 65% din bolile asociate cu SIDA.
Incidena anterioar a PCP era rar, la bolnavi cu malnutiie sever, hemopatii maligne i
imunosupresie iatrogen. Incidena a crescut rapid la 73.000 cazuri cu PCP ca diagnostic n SIDA.
Boala este subdiagnosticat n rile mai puin dezvoltate, prin lipsa facilitilor sofisticate de
diagnostic.
TABEL 12.14 Etiologia complicaiilor pulmonare n SIDA
Protozoare - Pneumocystis carinii.
Bacterii: - Mycobacterium tuberculosis;
- Mycobacterium avium intracelullare;
- Streptococcus pneumoniae;
- Haemophilus influenzae;
- Legionella pneumophila;
- Nocardia asteriodes;
Fungi:
- Cryptococcus neoformans;
- Histoplasma capsulatum;
- Coccidioides immitis;
- Candida albicans;
Virusuri: - Cytomegalovirus;
- HIV (?);
Tumori: - Sarcom Kaposi;
- Limfom Non-Hodgkin;
- Pneumonie nonspecific;
- HIV (?);
432
433
434
Lavajul bronhoalveolar poate produce hipoxemie tranzitorie, iar biopsia transbronic este
urmat la 10% din cazuri de pneumotorax, din care 50% necesit toracostomie pe tub, pentru
reexpansionare.
- Bopsia pe pulmon deschis (OLB) este restrns la cazurile cu rezultate negative;
- Diagnosticul serologic PCP nu este valoros, din cauza prevalenei nalte a anticorpilor la P. carinii,
la reactivarea bolii titrul necrescnd semnifactiv.
Tubercoloza pulmonar n SIDA are un curs clinic accelerat i nregistreaz o frecven
nalt, n rile cu standard de via sczut (33% cazuri n Zair). Infecia tuberculoas mbrac n
SIDA 2 aspecte:
I. Infecie anterioar reactivat de HIV
- n 60-80% cazuri - bolnavii prezint IDR la tuberculin pozitiv, dei au limfopenie CD4
moderat sever;
- la 50% bolnavi, radiografiile pulmonare prezint anomalii localizate sau difuze;
- 20-40% din cazuri prezint manifestri extrapulmonare.
II. Complicaie oportunist tardiv
- coincide sau urmeaz altor boli oportuniste;
- semnele clinice sunt mai pronunate;
- radiografia pulmonar este atipic, cu infiltrate difuze i adenopatie intratoracic
predominant;
- testul la tuberculin este pozitiv, n 30-40% cazuri;
- diseminarea extrapulmonar constatndu-se la 50-70% din bolnavi.
Dei rspunsul la chimioterapie este excelent, tuberculoza asociat cu SIDA are un prognostic
rezervat.
Infecii diseminate cu M. avium complex. Constituie diagnosticul index la 4% cazuri SIDA
drept infecie micobacterian nontuberculoas, deteminat n 97% cazuri de M. avium complex i
3%: M. kansasii, M. xenopi, M. gordonae, M. cheloni, M. bovis.
Incidena bolilor produse de micobacterii atipice poate atinge 25-30% la bolnavii cu SIDA. La
50% din cazuri infecia cu M. avium complex este o descoperire la autopsie. Diagnosticul
intravitam este dificil, dei bolnavii prezint bacteriemie continu. Aceast infecie oportunist
este un marker pentru imunodeficiena celular sever asociat cu prognostic extrem de sever.
Aspectul clinic este cel al unor infiltrate pulmonare difuze sau boli sistemice. Pentru diagnostic se
impune tomografia computerizat abdominal, biopsia, eventual autopsia. Aceast infecie
oportunist se nsoete de infecii concomitente cu: cryptosporidium, CMV, candida.
Complicaiile musculo-scheletale - apar frecvent la toxicomanii (intravenos) sub forma
artritei septice produse de bacterii piogene, n special stafilococul auriu. Sindromul Reiter este
435
frecvent la homosexuali, care prezint artrit gonococic sau reactiv. Artrita din infecia cu virus
hepatitic B este legat de prevalena bolii. n cursul infeciei HIV apar complicaii reumatologice
legate de infecii oportuniste asociate cu ageni artritogenici.
Bolile renale
Disfuncia renal n SIDA este legat de coinfecia cu virus hepatitic B apare la toxicomani
(intravenos) IV, dup medicamente nefrotoxice ca: aminiglicozide i amfotericin B, ca i n infeciile
concomitente cu germeni oportuniti.
Glomerulo-nefrita este asociat cu infecii fungice, infecii diseminate cu M. avium complex
i uneori cu incluzii introcitoplasmice i intranucleare sugestive pentru etiologia viral.
Afectarea sistemului nervos central n SIDA. Afectarea sistemului nervos periferic poate fi
depistat la 20-40% bolnavi cu infecie HIV. Neuropatia periferic mbrac aspectul sindromului
Guillain-Barre polineuropatie acut inflamatorie demienilizant produs de infecia CMV sau
etiologia poate fi autoimun.
Complicaiile tardive frecvente sub form de procese expansive intracraniene, ca leziuni n
mas sunt produse de: toxoplasmoz cerebral, limfomul SNC (diagnostic diferential de prim
ordin), leucoencefalopatia multifocal progresiv (LMP) - boal demielinizant cu JC virus (papova
virus). Ali ageni infecioai rari sunt: M. tuberculosis, Cryptococcus, Candida, virusuri, iar 10%
din procese au o origine necunoscut. Diagnosticul pozitiv este facilitat de radiografii care sunt
distincte, dar nu patognomonice, iar biopsia cerebral este dificil, ceea ce mpreun cu limitele
biopsiei pe ac, impune terapia empiric pentru toxoplasmoz timp de 10-14 zile, rspunsul favorabil
stabilind diagnosticul. Studiul imagistic cuprinde tomografia computerizat (cu doz dubl i
rezonan magnetic, care traneaz diagnosticul diferential al toxoplasmozei cu tuberculomul,
criptococomul, nocardioza, abcese piogene cerebrale, LMP, limfoame, encefalite virale. n
toxoplasmoz se evideniaz abcese inelare, multiple (1-3 cm), bilaterale + afectarea ganglionilor
bazali.
n absena leziunilor n mas la tomografia computerizat, se efectueaz puncia lombar i
studiul LCR - pentru numr de elemente, sediment, glico i proteinorahie, antigene bacteriene i
criptococozice, culturi bacteriene, micobacteriene, virale, fungice, citologie, test VDRL.
Serologia pentru toxoplasma nu este foarte sensibil, chiar IgG - sunt nespecifice n ariile
endemice, 30-50% din bolnavi fiind infectai anterior cu T. gondii.
Rspunsul negativ la tratamentul empiric pentru toxoplasm, oblig la biopsie cerebral,
materialul fiind colorat cu hematoxilin - eozin, mai ales cu imunoperoxidaz.
436
437
438
terapie intensiv, ventilaia mecanic i alte intervenii. Este obligatorie individualizarea terapeutic
a cazurilor de boal.
Profilaxia este obligatorie, deoarece 65% din bolnavii SIDA prezint 1 sau mai multe
episoade PCP i se administreaz ca profilaxie secundar, dup primul episod PCP, sau ca
profilaxie primar la bolnavi HIV pozitivi, cu mai puin de 200 celule circulante CD4+ pe mmc.,
care prezint eventual candidoz oral i febr. Dozele profilactice sunt 4-5 mg/kg/zi TMP + SMX
20-25 mg/kg/zi. + leucovorin 5 mg/p.o.doz, administrate 3 zile consecutiv pe sptmn.
Alternative profilactice se pot face cu pentamidin aerosoli, dapsona, dapsona + TMP, pirimetamina
+ sulfadoxina.
T. gondii
Terapia empiric se impune, cu pirimetamin 75 mg/p-o n prima zi - urmat de 25
mg./p.o/doz + sulfadiazin 1-2 g./p.o/6 ore, tratament cu care se produce ameliorarea clinic i
radiologic n 14-21 zile. n cazul rspunsului negativ se impune biopsia cerebral. Corticoterapia
este necesar n cazurile cu disfuncie substanial, progresiv neurologic i la apariia semnelor de
hipertensiune intracranian. Terapia anticonvulsivant este cronic. Din cauza frecventelor recderi se
impune tratamentul pe via. Efectele adverse ale terapiei impun asocierea cu leucovorin 10-20
mg/p.o/ sau IV la 6 ore.
Alternative terapeutice: pirimetamin 50-150 mg/p.o/doz+leucovorin: clindamicina +
pirimetamin; dapsona + pirimetamina; trimetrexat; spiramicina. Cea mai promitoare
alternativ pare asocierea de clindamicin intravenos x 3/zi + pirimetamin.
VHS + VVZ
Tratamentul cu acyclovir 200 mg/p.o, la 4 ore; la copii 10 mg/kg x 3/zi, este urmat de rspuns
favrorabil n 3-10 zile. Terapia pe via se impune la recderile cu mare frecven i extrem de
apropiate. Se consider ca benefic asocierea cu antiretrovirale. Doze mari de acyclovir 400-800
mg/p.o-la 4 ore, sunt necesare n tratamentul leziunilor persistente ca i n zoster ophtalmicus.
Corticoterapia este contraindicat din cauza efectelor adverse pe funcia imunitar, ca i din
cauza activrii sarcoamelor Kaposi.
ganciclovir.
CMV
Retinita CMV - care afecteaz vederea, cu orbire final, se trateaz cu ganciclovir - 5
mg/kg/IV la 12 ore, sau foscarnet 60 mg/kg/IV la 8 ore.
Terapia empiric se impune, deoarece extragerea materialului retinic pentru examene speciale
histologice i virusologice, este un examen riscant, cu detaarea retinei sau infeciei secundar.
Ameliorarea n urma terapiei se produce n 7-21 zile. Se impune un tratament de meninere de 5-6
mg/kg/IV/doz la 12 ore, 5-7 zile pe sptmn. Tratamente alternative sunt: injectarea local
439
440
Specii de mycobacterii
ncercrile de tratament pentru MAC (mycobacterium avium intracellulare) sunt nc
experimentale cu: ansamicina, (rifabutin), clofazimina, imipenem, chinolone variate, amikacin,
cycloserina, pirazinamida, etambutol. Rareori au aciune in vitro izoniazida i rifampinul. Scheme
actuale: ETB + macrolid: azitromicin/claritromicin RIF amikacina.
Alternative terapeutice: ciprofloxacina, rifabutinyclofazimina - n asocieri de 3/4/5.
M. tuberculosis izolat n SIDA are aceeai sensibilitate ca la bolnavii din alte populaii.
Tuberculostaticele se utilizeaz n dozajul clasic, timp de 9 luni, cel puin 6 luni dup negativarea
culturilor i ar fi prudent administrarea pe via (HIN + PZA + ETB + RIF). Se semnaleaz tulpini
BK multirezistente.
Germenii patogeni enterici - includ specii de salmonella, shigella, campylobacter,
entamoeba hystolitica, giardia lamblia, cryptosporidium, isospora belli, microsporidia. Terapia
pentru aceti germeni, cu sensibilitatea asemntoare la antibiotice cu a altor bolnavi, se
administreaz n cazurile cu diaree persistent i/sau sever, ca i n cazurile cu boal bacteriemic.
Tratamentul adecvat se soldeaz cu controlul infeciilor digestive, dar nu se produce eradicarea
microorganismului. Se pune problema eventualitii tratamentului cronic supresiv la agenii specifici,
cu chinolone, cotrimoxazol, eritromicin sau ampicilin, asociate cu medicamente antimotilitate
intestinal. Amibiaza i giardiaza se trateaz de rutin.
Criptosporidioza sever, gastrointestinal sau biliar, nu are terapie specific, iar spiramicina
nu pare eficient.
Toi bolnavii debilitai prin diaree sever, beneficiaz de nutriie parenteral total.
Alternative: azitromicina.
Isospora belli beneficiaz de tratament cu cotrimoxazol 7-10 zile, dar cu rata recderilor
nalt, ceea ce impune supresia cronic cu cotrimoxazol. Alternative, n cazul intoleranei severe la
cotrimoxazol sunt tratamentele cu: metronidazol, quinacrin, pirimetamin.
T. pallidum
n SIDA infecia luetic apare cu aspectul de sifilis primar, secundar, cu serologie pozitiv i
40% din cazuri prezint modificri LCR.
Tratamentul optimal nu este stabilit, dar se consider preferabil sub forma administrrii
procainpenicilinei 1.2 m UI zilnic, timp de 10-14 zile.
Sarcom Kaposi
Majoritatea bolnavilor SIDA cu sarcoame Kaposi, mor din cauza infeciilor oportuniste.
Leziunile sunt recureniale, n pofida radioterapiei intensive. n leziunile cutanate extensive se
utilizeaz interferon alpha recombinant (10-30 milioane U/m2, I.M./I.V./S.C./doz) util la bolnavii
cu numr de celule circulante CD4 mai mare de 100-200/mmc. Rspunsul obiectiv tumoral, apare n
441
4-8 sptmni i este maximal n 12-24 sptmni. Rspunsul tumoral poate dura 1 an, cu terapie de
ntreinere. n cazul bolilor amenintoare pentru via: obstrucia structurilor vitale, se impune
radioterapia sau chimioterapia citotoxic pentru rspuns rapid i substanial: vinblastina,
etoposida, vincristina, vincristina i vinblastina, vinblastina i bleomicina, doxorubicina, bleomicina
i vincristina.
Limfoamele Hodgkin, non-Hodgkin, tip Burkitt, au supravieuire scurt, indiferent de
terapie, rata supravieuirii fiind mai mic, ca n alte populaii de pacieni, cu recderi prompte i
frecvente. Decesul se produce prin limfom, infecii asociate cu SIDA i ca rezultat al infeciilor
asociate cu chimioterapie.
442
BIBLIOGRAFIE RECOMANDAT
TRATATE I CARI
443
32. Valentin Stroescu - Bazele farmacologice ale practicii medicale, Vol.I i II, Ed. a IV-a, Ed.
Medical, Bucureti, 1997
33. Marin Voiculescu - Boli infecioase, Vol. I i II, Ed. Medical, Bucureti, 1989 i 1990
34. Mihai Voiculescu - Actualiti n hepatologie, Ed. Infomedica, Bucureti, 1996
Periodice
1. AIDS Clinical Care
2. Archives of Diseases of children
3. Acta Pediatrica Scandinavica
4. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery
5. Archives Franaises de Pdiatrie
6. Advances in Immunology
7. Archives de lUnion Mdicale Balkanique
8. Annals of Internal Medicine
9. Archives of Pathology
10. American Journal of Epidemiology
11. Clinical Infectious Diseases
12. Canadian Medical Journal
13. Dermato-Venerologie
14. Gastroenterology
15. Infectious Immunology
16. International Journal of oral and maxillofacialSurgery
17. Infomedica
18. Journal of Infectious Diseases
19. Journal of Pediatrics
20. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics
21. Journal of Clinical Periodontology
22. J A M A
23. Journal of Hepatology
24. La lettre de lInfectiologue
25. Lancet
26. Mdicine et Maladies Infectieuses
27. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)
28. Medicina modern
29. Medical Microbiology Letters
30. The New England Journal of Medecine
31. Pediatria
32. Pediatric Infectious Diseases
33. Pediatrics in Review
34. Pediatric Clinics of North America
35. Revista de microbiologie, virusologie, parazitologie i epidemiologie
36. La revue du Practicien
37. Red Book, American Academy of Pediatrics
38. Science
39. Semaine des Hpitaux
40. Stomatologia
41. Terapeutica
42. Terapeutic i toxicologie clinic
43. Viaa medical
44. Virology
444