V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.

CAPITOLUL 2

Protocol Diagnostic Al
Sarcinii n Trimestrul III
Trimestrul III al sarcinii ofer oportuniti specifice de diagnostic dar i cerine
speciale, legate de riscuri particulare i de apropierea momentului naterii.

I. DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENIAL AL SARCINII

Este prezentat n capitolul precedent.

II. GESTITATE, PARITATE

1. GRAD DE GESTAIE
Reprezint numrul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea actual)
- Nuligesta
- Multigesta

= o femeie care nu a fost niciodat gravid.

= o femeie care a fost deja gravid, indiferent de rezultatul
sarcinii; secundigesta (II G) = dou sarcini anterioare.

2. GRAD DE PARUTIIE
Reprezint numrul total de sarcini (inclusiv cea actual) ajunse cel puin
n trimestrul III (depind deci momentul n care terminarea naterii s-ar fi soldat
cu un avort)
- Nulipara
- Primipara
- Multipara

= o femeie care nu a avut nici o sarcin ajuns cel puin n

trimestrul III.
= o femeie care a avut o sarcin dus cel puin pn n trimestrul
III.
= o femeie care a avut dou sau mai multe sarcini duse pn n
momentul viabilitii fetale (trimestrul III); II P = dou sarcini.

3. DIFERENA NTRE PRIMA I URMTOARELE SARCINI AJUNSE

N TRIMESTRUL III
Are importan practic i se poate realiza prin identificarea semnelor lsate de o
sarcin prealabil.
21

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.

a) Nulipara:

abdomen ferm, cu un bun tonus; uter simit cu dificultate;

absena vergeturilor vechi i a modificrilor vechi mamare;
apoziia labiilor mari;
frenulum intact;
vagin n general strmt, cu pliuri transversale bine dezvoltate;
col ramolit care n mod normal nu permite vrful degetului pn la sfritul
sarcinii.

b) Multipara:

perete abdominal de obicei lax, prin care uterul se poate palpa cu uurin;
prezen vergeturilor alb-sidefii;
sni de consisten mai mic dect n prima sarcin, frecvent cu vergeturi
vechi;
la gravidele care au n antecedente o natere pe cale vaginal, n plus:
-

vulv uor ntredeschis;

frenulum disprut;
himen transformat n carunculi mirtiformi;
orificiul extern cervical poate permite vrful degetului nc din primele
luni; zone cicatriciale cervicale.

III. VRSTA GESTAIONAL

Se face n sptmni de amenoree (SA) - numrul sptmnilor de la nceputul
ultimei menstruaii.

A. Importan
Este important pentru:

interpretarea testelor antenatale;

aprecierea creterii fetale;
conduita obstetrical privind suspiciunea de natere prematur / sarcin
prelungit;
planificarea operaiei cezariene iterative.

B. Determinare
Elementele pe care se bazeaz determinarea vrstei gestaionale:
1. ANAMNEZ

data ultimei menstruaii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN);

primele MAF 18 SA la multipare, 20SA la primipare (20-40% dintre femei
nu pot preciza);
22

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.

cunoaterea precis a momentului ovulaiei sau concepiei (curba termin,

determinarea picului LH, inducia ovulaiei, FIV);

2. EXAMEN CLINIC

dimensiunile uterine / msurarea nlimii fundului uterin

vrsta (luni) = nlime (cm) / 4 + 1;

primele BCF / Doppler (imprecis);

3. ECOGRAFIE
Este cea mai precis, n special n cazul utilizrii mai multor parametrii, dintre
care cei mai utilizai sunt:
a) n primul trimestru:

diametrul mediu al sacului gestaional;

lungimea cranio-caudal;

b) n trimestrele II, III:

diametrul biparietal;
circumferina cranian;
circumferina abdominal;
lungimea femurului.

IV. VIABILITATEA FETAL

A. Elemente diagnostice

Micri fetale - pacient, examinator, ecografie;

Activitatea cardiac fetal - auscultaie, Doppler, ecografie;

B. Aprecierea bunstrii fetale

Cantitatea de lichid amniotic;

MAF, respiraie, BCF (+ test non-stres, test de stres la contracie / stimularea
acustic);
Profil biofizic;
Velocimetrie arterial, Doppler ombilical, cerebral.

DIAGNOSTICUL
corespunztor.

MORII

FETALE

este

prezentat

capitolul

23

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.

V. NUMRUL FEILOR
Identificarea se realizeaz prin: palpare, numrul focarelor de ausculataie,
ecografie (detailate n capitolul corespunztor sarcinii multiple)

VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE

Precizarea localizrii ftului n uter / pelvis este important n special pentru
mecanismul travaliului i deciziile medicale corespunztoare.
Se realizeaz prin palparea abdominal, tueu vaginal, auscultaie i, n caz de
necesitate, ecografie (rar - radiologie, CT, RMN).

A. Orientare
Reprezint relaia ntre coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetal i
matern:
- longitudinal - mama i ftul sunt orientai n acelai ax;
(vertical)
- transvers
- ftul poziionat la 90 fa de coloana matern;
- oblic
- ftul n poziie intermediar ntre orientarea longitudinal i
transvers.

B. Atitudine
Reprezint relaia diferitelor pri fetale ntre ele.
n mod normal ftul este n flexie universal - rezultat prin tipul de cretere
fetal i prin necesitatea fetal de a ocupa ct mai puin spaiu din cavitatea
uterin. Este util ecografia.

C. Prezentaie
Prezentaia este poriunea voluminoas fetal plasat cel mai jos n pelvisul
matern sau n proximitatea acestuia. Poate fi simit prin orificiul cervical / uterin
la tueul vaginal.
Partea prezentat determin tipurile de prezentaie:
1. PREZENTAIE CRANIAN
Are 3 tipuri, n funcie de gradul de flexie al capului:
- occipital
- bregmatic
- frontal
- facial

- flectat;
- incomplet flectat;
- parial deflectat;
- complet deflectat.
24

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.

2. PREZENTAIE PELVIAN
Are 3 tipuri:
- complet
- flexie la nivelul articulaiilor coapsei i genunchiului;
- incomplet - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului;
- intermediar - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi n
poziie inferioar (rar).
3. PREZENTAIE UMERAL
Este descris n orientarea transvers
4. n orientrile oblice partea prezentat este de obicei umrul sau mna.

D. Poziie, varietate de poziie

1. POZIIA
Reprezint relaia unui punct arbitrar ales de pe prezentaia (partea prezentat)
fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului matern. Elementul de reper
este, n funcie de prezentaie:

occiputul
fruntea
nasul
mentonul
sacrul

- prezentaia cranian flectat (occipital);

- prezentaia bregmatic;
- prezentaia frontal;
- prezentaia facial;
- prezentaia pelvian.

Pentru fiecare prezentaie pot fi deci 2 poziii: dreapt i stng.

2. VARIETATEA DE POZIIE
Exprim relaia unei anumite poriuni (element de reper) a prii prezentate cu
partea anterioar, lateral (transvers) sau posterioar a pelvisului matern.
Exist deci trei varieti pentru fiecare poziie (dreapt i stng) i 8 varieti
pentru fiecare prezentaie - 3 drepte, 3 stngi, una anterioar i una
posterioar.
3. PREZENTAIA (ORIENTAREA) TRANSVERS
n aceast situaie, varietatea de poziie se exprim n dou modaliti:

relaia dintre un anumit umr (acromion) - drept sau stng - i partea dreapt
sau stng a pelvisului matern;
relaia ntre extremitatea cefalic fetal i partea dreapt sau stng a
pelvisului matern, cu precizarea poziiei - anterioar / posterioar - a spatelui
fetal.

DETERMINAREA poziiei i a varietii de poziie se face prin examen clinic

(palparea abdominal i, n special, tueul vaginal), detailate n capitolul
corespunztor travaliului.

25

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.

E. Nivelul prezentaiei
Nivelul prezentaiei n interiorul pelvisului matern (n literatura anglo-saxon:
station) este un element esenial de diagnostic n special n travaliu i va fi
detailat, mpreun cu determinarea sa, n capitolul corespunztor.

F. Proceduri dedeterminare
1. MANEVRELE LEOPOLD
Reprezint o tehnic de examinare prin palpare abdominal a uterului gravid i a
ftului prin care se pot aprecia:

prezentaia;
gradul de angajare al prezentaiei;
greutatea fetal;
prezentaia celui de-al doilea ft n sarcina gemelar;
starea segmentului n timpul travaliului.

Dificultile de examinare pot fi determinate de:

obezitate;
fibroame uterine;
sarcini multiple;
polihidramnios;
placent inserat anterioar.

Manevra I: examinatorul, la marginea patului i cu faa spre pacient releveaz

conturul uterin i palpeaz cu ambele mini fundul uterin pentru identificarea
polului fetal situat la acest nivel. Pelvisul este mare, neregulat; craniul este dur,
rotund, mai uor mobilizabil i balotabil.
Manevra II: cu minile plasate de o parte i cealalt a abdomenului matern se
apreciaz poziia spatelui fetal: structur, dur, rezistent, unind cei doi poli fetali.
De partea opus se palpeaz prile mici fetale - mai multe, neregulate i mobile.

Figura 2.1. Manevrele leopold I i II.

26

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.

Manevra III: cu o mn examinatorul prinde, ntre police i restul degetelor,

abdomenul inferior deasupra pubisului i identific prezentaia (ca la manevra I),
apreciind gradul su de angajare. n cazul prezentaiei craniene neangajate,
flectate, proeminena cefalic este de aceeai parte cu prile mici fetale; n cazul
prezentaiei deflectate, ea este de aceeai parte cu spatele fetal. n cazul
prezentaiei craniene angajate se palpeaz umrul anterior.
Manevra IV: cu faa spre pelvisul (picioarele) pacientei i marginile cubitale
(palmele) ambelor mini de o parte i de alta a abdomenului inferior, cu vrfurile
degetelor orientate ctre strmtoarea superioar, se identific polul fetal de la
acest nivel. n cazul prezentaiei craniene o mn este oprit mai devreme dect
cealalt de un corp rotund, dur. Elementele sunt similare celor descrise n
manevra III. Uurina cu care proeminena este simit indic gradul de angajare.

Figura 2.2. Manevrele leopold III i IV.

2. AUSCULTAIE
Fr mare acuratee, ea susine informaiile obinute prin palpare. Zona de
auscultaie maxim a BCF depinde de prezentaie i de gradul de angajare:

Prezentaia cefalic - la jumtatea (sau unirea dintre 1/3 i 2/3 a) distanei

dintre ombilic i spina iliac anterosuperioar.
- prezentaiile occipitale anterioare - mai aproape de linia median.
- varietile posterioare - mai lateral.
- prezentaia facial - mai aproape de ureche, de partea opus spatelui.

Prezentaia transvers - paraombilical.

Prezentaia pelvian
paraombilical.

la

nivelul

sau

uor

deasupra

ombilicului,

3. TUEUL VAGINAL
Ofer elemente importante de diagnostic al prezentaiei, poziiei, varietii de
poziie i gradului de angajare (precum i a scurtrii / tergerii colului uterin i a
statusului membranelor amniotice) - i va fi detailat n capitolul ......
27

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.

4. IMAGISTIC
n cazurile dificile, cu prezentaia / ftul greu palpabil, ecografia ofer o
acuratee de 100%. Rar poate fi utilizat radiografia (o singur expunere).

VII. STAREA MEMBRANELOR

Membranele pot fi intacte sau rupte iar diagnosticul se face clinic i paraclinic
(capitolul corespunztor travaliului).

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

Aprecierea anatomiei pelvisului se realizeaz prin pelvimetrie - care este clinic
(extern - intern) i prin metode paraclinice.

A. Pelvimetrie extern
Utilizeaz un instrument special, ca un compas - pelvimetrul - i ofer date
orientative.
DIAMETRE
- anteroposterior
- bispinos
- bicrest
- bitrohanterian
- biischiadic

- (ntre marginea anterioar a simfizei pubiene apofiza

spinoasa L5) = 20 cm;
- (ntre spinele iliace antero-superioare) = 24 cm;
- (ntre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace)
= 28 cm;
- (ntre trohanterele mari femurale) = 32 cm;
- (ntre tuberozitile ischiadice) = 8 cm.

Rombul lui Michaelis (ntre apofiza spinoasa L5, fosetele corespunzatoare

spinelor iliace antero-superioare i nceputul sanului
interfesier) = 11/10 cm

B. Pelvimetrie intern
Se realizeaz prin tueu vaginal:

ncercarea de atingere a promontoriului - imposibil normal / n caz

contrar se apreciaz diametrul util (promontoretropubian, conjuata vera) prin
scderea din diametrul promontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5 cm;
proeminena promontoriului;
concavitatea, suprafaa sacrului;
conturul strmtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite (n mod
normal urmrite numai pe 2/3 anterioare);
spinele sciatice;
28

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.

strmtoarea inferioar, unghiul subpubian (normal: 60-90).

C. Pelvimetria radiologic
Rar utilizat - n prezentaia pelvian, la pacienii cu fractur de pelvis (pentru
unii n evaluarea posibilitii de natere vaginal dup cezarian, suspiciune de
macrozomie, lipsa de progresiune a travaliului dup stimulare ocitocic).
Metoda utilizeaz o expunere anteroposterioar i una lateral iar msurtorile
sunt precise i reproductibile. Datele normale sunt:
1. STRMTOAREA SUPERIOAR

diametrul anteroposterior
diametrul transvers
= 20-24 cm.

= 10,5-11,5 cm;
= 11,5-13,5 cm;

2. STRMTOAREA MIJLOCIE

diametrul anteroposterior
diametrul transvers
= 20-22 cm.

= 11-12 cm;
= 10-11 cm;

3. STRMTOAREA INFERIOAR

diametrul anteroposterior
diametrul transvers
= 16-18,5 cm.

= 6,5-7,5 cm;
= 9,5-10,5 cm;

D. Tehnici radiologice moderne

1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT)
Este mai precis dect radiografia, uor de realizat i de interpretat, cu expunere
diminuat fetal. Este posibil evaluarea atitudinii i poziiei fetale.
Date importante:

Strmtoarea superioar:
-

diametru anteroposterior
diametru transvers

Diametru biischiadic

10 cm;
11,5 cm.
9,5 cm.

2. RMN

Avantaje: lipsa radiaiei ionizante, rezoluie i contrast superioare CT (utile

mai ales la pacienii obezi).
Contraindicat la pacienii cu proteze metalice.

Un DEZAVANTAJ COMUN al metodelor este costul lor ridicat.

29

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii n trimestrul III.

E. Ecografia
Poate fi utilizat n special mpreun cu pelvimetria radiologic pentru a
determina prognosticul trecerii ftului prin filiera pelvin.

IX. PATOLOGIE ASOCIAT

Se refer la patologia indus, specific sarcinii sau asociat acesteia, prin boli
preexistente sau coexistente (capitolele corespunztoare patologiei sarcinii).

30