REEDUCAREA DUP FRACTURA

DE CALCANEU. MIJLOACE SI
METODE

CUPRINS
Introducere

Capitolul I. Actualitatea i importana temei

I.1. Localizarea calcaneului n sistemul osos al membrului inferior
I.2. Importana kinetoterapiei n recuperarea i integrarea socio-profesional a persoanelor sechela
I.3. Rolul i importana organizrii activitii interdisciplinaren procesul integrativ-recuperator
I.3.1. Formele de aplicare ale kinetoterapiei
I.3.2. Exerciiul fizic terapeutic
I.3.3. Principiile tratamentului prin kinetoterapie
I.3.4. Date anatomo-funcionale ale calcaneului
I.3.5. Aspecte privind tratamentul ortopedic i chirurgical n facturile de calcaneu
I.3.6. Examinarea disfuncionalitii post-fractur de calcaneu
Capitolul II. Ipotez, scop, sarcini

II.1. Motivarea alegerii temei

II.2. Ipotezele experimentului (lucrrii)
II.3. Scopul i obiectivele lucrrii
II.4. Metode de cercetare

Capitolul III. Organizarea i desfurarea cercetrii

III.1. Locul de desfurare i condiii de baz material
III.2. Eantionul de subieci i etapele experimentului
III.3. Alctuirea i aplicarea programelor de kinetoterapie
III.4. Program general de recuperare a fracturilor de calcaneu
III.4.1. Program de kinetoterapie pentru etapa de mobilizare
III.4.2. Program de kinetoterapie dup suspendarea imobilizrii

Capitolul IV. Prezentarea rezultatelor i interpretarea lor

IV.1. Evaluarea individual a pacienilor (analiza cazuisticii aflate n tratament)
IV.2. Aspectele privind dinamica general a evoluiei pacienilor

Concluzii
Bibliografie
Anexe

INTRODUCERE

n ultimele decenii terapeutica modern caut s reduc la maximum pierderile

prelungite sau definitive ale capacitii de munc, punnd accent pe conservarea i
recuperarea funciei periclitate sau afectate de boal.
Recuperarea este un domeniu de activitate complex, medical i socioprofesional, prin care se urmrete restabilirea ct mai deplin a capacitii
funcionale pierdute de un individ n urma unei boli sau traumatisme, precum i
dezvoltarea unor mecanisme compensatorii, care s-i asigure posibilitatea de munc
sau autoservire, respectiv o viat activ i independent economic sau social.
Pentru realizarea lucrrii de diplom am ncercat gsirea unor modaliti de
aplicare precoce i sistematic a mijloacelor i procedeelor kinetoterapeutice, prin
care s se restabileasc ct mai deplin capacitile funcionale, diminuate sau
pierdute n urma diferitelor tipuri de fracturi de calcaneu n cadrul Spitalul Clinic de
Recuperare Iai.
Calcaneul este cel mai voluminos os al piciorului. Este situat n partea posteroinferioar a oaselor tarsului. Are o form neregulat cuboid i este alungit dinainte
napoi, urmnd axul piciorului. Lungimea i volumul su sunt n raport cu dublul rol
pe care l are:
transmite greutatea corpului n contact cu solul;
servete ca levier pentru muchii care ntind piciorul pe gamb.

Datorit formei sale, calcaneul are 6 fee:

1. Faa superioar - mprit n 3 zone:

anterioar - articulat n parte cu astragalul;

mijlocie - numit i talus";

posterioar - napoia talusului i corespunde tuberozitii mari. Este rugoas,

convex n sens transversal i concav dinapoi nainte. Este perforat de orificii
vasculare i pe ea se gsete esut fibroadipos interpus ntre tendonul lui Ahile i
partea dorsal a articulaiei.
Dintre toate aceste zone, cea mai important este zona mijlocie care cuprinde
faeta articular din articulaia astragalo-calcanean. Talusul (faa articular
postero-lateral) denumit i patul astragalului" are un rol foarte important n
anatomia piciorului.
2. Faa inferioar sau plantar. Posterior ea prezint dou tuberoziti,
medial i lateral care constituie punctele de sprijin ale calcaneului pe sol.
3. Faa lateral este plan i rugoas.
4. Faa medial este concav de sus n jos i dinainte napoi.
5. Faa anterioar este cea mai mic din cele 6 fee i se articuleaz cu osul
cuboid i are o form din profil de S" alungit.

6. Faa posterioar - are 3 zone:

superioar - depit de tendonul tricepsului printr-o
adipos;
mijlocie - pe care se insera tendonul tricepsului sural;
inferioar - care se nclin n jos i nainte i este imediat s

burs

prin

esut

Calcaneul, prin poziia pe care o are n picior fcnd parte i din tarsul posterior,
este i sprijin posterior al bolii plantare. n picior sunt dou puncte traumatice:
a) principal, reprezentat prin tarsul posterior;
b) secundar, reprezentat prin antepicior, care nu are valoarea primului nici prin
frecven i nici prin forma leziunilor.
este i sprijin posterior al bolii plantare.

MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Fracturile calcaneului i n special cele ale talusului" constituie unul din cele mai
complexe i mai discutabile subiecte de traumatologie osoas mai ales n ceea ce
privete elucidarea unor aspecte legate de fracturile cu nfundare talamic.
Prerile divergente, atitudinile terapeutice contradictorii n rezolvarea acestor
fracturi sunt urmarea unei cunoateri insuficiente a leziunilor anatomo-patologice i
adesea interpretrii eronate a examenului radiologic.
Fracturile calcaneului sunt cele mai frecvente dintre fracturile oaselor tarsului. Ele
sunt produse de regul de un oc vertical de sus n jos (cderi) sau de jos n sus
(explozii).
Fracturile de calcaneu, prin mecanismul de producere i multitudinea formelor
complexe de manifestare, se repercuteaz negativ asupra individului prin sechelele
instalate perturbndu-i activitile motrice, chiar i pe cele mai importante ca: mersul i
alergarea, precum i echilibrul static.
Prin aceast lucrare am ncercat gsirea unor modaliti de aplicare precoce i
sistematic a mijloacelor i procedeelor kinetoterapeutice, prin care s se
restabileasc ct mai deplin capacitile funcionale diminuate sau pierdute n urma
diferitelor tipuri de fracturi de calcaneu.
Apare deci necesitatea tratrii acestei afeciuni printr-o aciune concentrat,
ortopedic, chirurgical, fizioterapeutic, kinetoterapeutic care s realizeze o
recuperare total pentru a preveni apariia recidivelor i a tulburrilor de static.

IPOTEZELE CERCETRI
Lucrarea i propune s dovedeasc urmtoarele ipoteze:

n ce msur aplicarea tratamentului recuperator prin kinetoterapie asigur

optimizarea rezultatelor i scurtarea timpului de refacere a disfuncionalitii
sechelarului.
Dac mijloacele i procedeele selectate i aplicate dup principiile metodologice ale
kinetoterapiei
reuesc
s
nlture
sechela disfuncional (respectiv redus)
lsat de fractura de calcaneu, ce se repercuteaz asupra staticii i dinamicii corpului.
Dac tipul de intervenie ortopedic sau chirurgical a influenat durata i rezultatele
recuperrii funcionale n fracturile de calcaneu.
n ce msur putem preveni apariia recidivelor prin kinetoprofilaxia secundar i
teriar n aceste afeciuni i proteja structurile lezate, prin programe kinetoterapeutice
de ntreinere, dispozitive ortetice i msuri igienice de nlturare a factorilor generatori
de afectarea traumatismului calcanean.

SCOPUL LUCRRII

Cercetarea a crei rezultate sunt prezentate i interpretate n lucrare, a urmrit

recuperarea funcional prin kinetoterapie a disfuncionalitii aprute dup fracturile
de calcaneu ce apare ca sechel a articulaiei tibio-tarsiene.
Scopul acestei lucrri a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor
obinute, de a contribui la mbuntirea procesului recuperator, n sensul reducerii
timpului de recuperare i creterea eficienei sale. n aceast idee obiectivele lucrrii
au fost:
Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a
temei i nivelul la care se afl cercetrile din domeniu;
Stabilirea ipotezelor cercetrii, precum i modalitile prin care vor fi verificate;
Depistarea i selectarea unor cazuri reprezentative, care s serveasc la atingerea
scopului i obiectivelor propuse;
Organizarea activitii concrete de recuperare, respectiv succesiunea logic i
necesar n etapizarea sa nct activitatea n curs s derive i s se bazeze pe cea
anterioar i s o pregteasc pe urmtoarea;
nregistrarea n permanen a rezultatelor obinute i interpretarea lor pentru a
evidenia evoluia sa n dinamica sa;
Redactarea unei lucrri care s cuprind desfurarea i rezultatele finale ale
cercetrii, n scopul popularizrii acestora printre specialitii din domeniu.

OBIECTIVELE PROGRAMULUI RECUPERATOR

combaterea durerii;
ndeprtarea edemului;
facilitarea drenajului vasculo-limfatic;
asigurarea troficitii esuturilor;
combaterea amiotrofiei musculare;
refacerea mobilitii articulare;
reducerea aderenelor cicatriceale;
pregtirea pentru mersul liber;
corectarea piciorului plat.

Aceste obiective au fost realizate prin urmtoarele mijloace folosite:

masajul membrului afectat;

posturi de drenaj venulo-limfatic, antideclive, gimnastica vascular Burger;
mobilizri articulare globale;
mobilizri articulare locale;
mobilizri de tip Maigne;
aplicaii crioterapice i cu sulfat de magneziu;
balneofizioterapie nsoit de kinetoterapie;
electroterapie antalgic;
mobilizri pasive asistate i active asistate;
exerciii izometrice;
exerciii izotonice pentru musculatura membrului inferior;
purtarea aparatelor ortetice: susintoare plantare, gleznier, ciorapi elastici;
tehnici de relaxare, iniiere ritmic;
reeducarea mersului.

Cercetarea s-a desfurat astfel:

n prima etap a avut loc documentarea teoretic care a constat n studierea

materialului din literatura de specialitate i am luat legatura cu specialitii din echipa
de recuperare.
n etapa a II a mi-am pregtit materialele pentru testare i pentru programul
kinetoterapeutic.
n a III a etap am elaborat i aplicat programele de kinetoterapie n vederea
recuperrii pacientului.
n etapa final am apreciat evoluia dinamic a parametrilor, am prelucrat
datele culese i am interpretat datele obinute.
Pentru cercetare am selecionat 4 cazuri care au efectuat tratament
recuperator post-fractur de calcaneu n perioada februarie 2009 - mai 2009, n
cadrul Spitalului Clinic de Recuperare lai, sub ndrumarea doamnei profesor
Carmen Gau. Am putut beneficia de dotarea acestei uniti precum i de
colaborarea cadrelor specializate n domeniu. Pacienii au fost examinai iniial i
final la 3 luni, pentru a constata evolutia si eficacitatea programului recuperator.
Durata programului recuperator a fost n medie de 3 luni, efectundu-se de
aproximativ 2 3 ori pe saptmn.

TESTE I MSURTORI EFECTUATE

Anamneza se realizeaz prin chestionarea pacientului asupra vrstei, profesiei,

antecedentelor personale, familiale i ale istoricului afeciunii. Aceste date ne ofer
posibilitatea de a cunoate pacientul sub raport psihologic, social, educaional;
Examenul somatoscopic se face prin observarea caracterelor i aspectelor
individuale globale i apoi a celor pariale. Primele caractere globale sunt: nlimea,
greutatea corporal, armonia dintre pri, atitudinea i comportamentul motric. Apoi
se cerceteaz caracterele i aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor i
fanerelor, ale esutului subtegumentar, muchilor, oaselor i articulaiilor;
Palparea ne poate oferi informaii asupra:
- depistarea punctelor dureroase la presiune sau traciune i la micare;
- depistarea diferitelor modificri de consisten a esuturilor moi:
hipotonia muscular, cordonul tromboflebitei, retracia tendinoas, duritatea
cicatricei, miozite calcare etc.
- crepitaia esutului moale (sinovita, hematoame subcutanate
cartilaginoase).
Msurtorile se fac comparativ cu membrul sntos. Se msoar:
- circumferina gleznei (crescut n edem, hidartroze);
- circumferina medio-plantar;
- circumferina gambei;
- lungimea membrului afectat.

Bilanul articular const n msurarea unghiurilor de micare articular i se

efectueaz cu ajutorul goniometrului i prin aprecieri vizuale n funcie de
micarea articular. Aprecierea gradului de mobilitate articular se face
respectnd regulile acestui test:
- subiectul va fi relaxat, aezat confortabil i instruit asupra manevrelor ce vor
urma;
- unghiul de mobilitate articular se msoar din poziia 0" (poziie
anatomic) pn la poziia maxim (final) permis de articulaie:
- goniometrul trebuie plasat pe segmente i va fi aplicat pe partea lateral a
articulaiei;
- gradul de mobilitate a unei articulaii este egal cu valoarea unghiului maxim
msurat.
Pentru articulaiile tibio-tarsiene i ale piciorului examinarea goniometric se
face astfel:
pentru articulaia tibio-tarsian - aprecierea amplitudinii mobilitii articulare se face
din poziia 0" eznd n decubit dorsal, plasnd goniometrul cu braul fix pe
peroneu, orientat spre maleola extern i cu braul mobil pe metatarsul V, braul
mobil urmrete micarea articular de flexie i extensie (flexie dorsal). Valorile
sunt:
Flexie dorsal (flexie)

20 - 25

Flexie plantar (extensie)

45

pentru articulaia subastragalian i mediotarsian (Chopart) - examinarea

goniometric se face astfel: msurarea micrilor de abducie i adducie se fac din
poziia de decubit dorsal sau ntreg aezat (avnd genunchiul ntins), se plaseaz
goniometrul n centrul calcaneului, iar braele sale spre al II-lea i al III-lea
metatarsian. Celelalte micri sunt apreciate cu goniometre speciale sau vizual.
Valorile normale sunt:
Abducie

15

Adducie

25

Supinaie

45

Pronaie

25 - 30

Flexie extensie calcaneu

pentru articulaiile metatarsofalangiene se apreciaz goniometric micrile de flexie

i extensie, valorile fiind:
Flexie

30 - 40

Extensie

70 - 80

pentru articulaiile interfalangiene valorile sunt:

Flexie

30 - 40

Extensie

Testing-ul muscular permite o evaluare analitic a forei musculare. Cotarea

testing-ului muscular se face n scara de 6 trepte (5 - 0):
5

Fora normal

Fora bun

Muchiul putnd executa micarea pe toat amplitudinea contra unei

fore exterioare, egal cu valoarea forei normale. Durerea face inutil
testarea.
Reprezint capacitatea muchiului de a deplasa antigravitaional
segmentul contra unei rezistene medii.
Este fora unui muchi de a mobiliza complet segmentul, dar fr
gravitaie.

Fora acceptabil

Fora mediocr

Permite muchiului s mobilizeze segmentul, dar fr gravitaie.

Fora schiat

Reprezint sesizarea contraciei.

Fora 0

Muchiul nu realizeaz micare, nici un fel de contracie.

Pentru o testare muscular corect sunt necesare cteva condiii de respectat.

Pentru muchiul triceps sural testarea se face astfel:
o
Fora 1 - palparea solearului n poriunea distal posterioar a gambei i
gemenii la inseria pe femur a celor dou capete. La ncercarea de a executa
micarea se nregistreaz uoare fibrilaii musculare;
o
Fora 2 - subiectul execut flexia plantar prin alunecare pe planul patului;

o
o
o

Fora 2 - subiectul execut flexia plantar prin alunecare pe planul patului;

Fora 3 - flexie plantar complet;
Fora 4 - subiectul execut flexia plantar contra unei rezistene aplicat pe talp
(genunchiul extins) sau pe partea posterioar a astragalului;

Fora 5 - din poziia stnd, ridicarea pe vrfuri (genunchiul extins).

CAZ IV

Pacient: D.G.
Vrsta: 52 ani;
Sex: feminin;
Profesia: merceolog;
Diagnostic clinic: fractur calcaneu stng;
Diagnostic clinic i funcional: redoare articular tibio-tarsian stng dup postfractur cominutiv de calcaneu cu rezolvare pe cale chirurgical, cu fenomene de
algoneurodistrofie prezente.
Data intrrii n tratament: 15.03.2009.
Data ieirii din tratament: 16.05.2009.
Locul de efectuare a tratamentului: Spitalul Clinic de Recuperare Iai.
Anamneza: traumatismul s-a produs prin cdere de pe o ramp de ncrcare de la
nlimea de 1,5 metri, pe un loc denivelat, provocnd fractura cominutiv a
calcaneului stng. Se practic intervenia chirurgical dup care se imobilizeaz n
aparat gipsat timp de 10 sptmni. S-a prezentat la serviciul de recuperare pe data
de 15.03.2009.

EVOLUIA DURERII I A TUMEFIERII

EVOLUIA DURERII
(articulaia gleznei)

EVOLUIA TUMEFIERII
(articulaia gleznei)

0
15.03.09

13.04.09

Durerea: 0 - absent
1 - uoar
2 - moderat
3 - intens

16.05.09

15.03.09

13.04.09

Tumefiere: 0 - absent
1 - peste 1 cm
2 - peste 1,5 cm
3 - peste 2 cm

16.05.09

EVOLUIA MOBILITII N ARTICULAIA GLEZNEI I PICIORULUI

45
45

40

40
35

30

30

30

25

25
20

20
17
15
10
8

10

15

15

15

20

10

10

5
0
A

C
15.03.2009

D
13.04.2009

Legend:
Articulaia tibiotarsian i mediotarsian
A flexie plantar
B flexie dorsal
C abducie
D adducie

16.05.2009

Articulaia metatarsofalangian
E flexie plantar
F flexie dorsal

EVOLUIA FOREI MUSCULARE

6
5

5 5

5
4

4
3

3
2

2
1
0
A

D
15.03.2009

Legend :
Testing muscular
A muchi ischiogambieri
B muchi qvadriceps
C muchi triceps sural
D muchi tibial anterior
E muchi tibial posterior

E
13.04.2009

16.06.2009

F muchi peronieri
G muchi lambricali
H muchi flexori degete
I muchi extensori degete

1.Formarea mobilitii tibio-tarsiene

i imitarea mersului in descrcare.

2. Ridicri de bazin cu
meninerea tlpii pe sol.

3. Mobilizare pasiv de flexie cu rezisten.

4. Mobilizare pasiv de dorsiflexie.

5. Exersarea dorsiflexiei i
micrilor circulare pe o pern cu
aer (imitarea terenului accidentat).

6. Exersarea mobilitii tibiotarsiene (flexie i dorsiflexie) i

cptarea elasticitii tendonului
ahilean.

7. Exersarea mobilitii tibiotarsiene (flexie i dorsiflexie) i

cptarea elasticitii tendonului
ahilean.

8. Exerciii la cicloergometru pentru

exersarea triplei flexii (old
genunchi - glezn).

9. Exerciii la helcometru Kettler

pentru dezvoltarea musculaturii
qvadricepsului (mal vast intern).

n urma programului de kinetoterapie implementat s-a constat:at:

Din nsumarea parametrilor cuantificai c n urma aplicrii tratamentului, la

examinarea final s-a obinut un scor clinic general pozitiv privind recuperarea
fracturii de calcaneu.

Aceste progrese semnificative, dup cum se poate observa, au fost obinute cu

ajutorul incontestabil al exerciiilor kinetoterapice la care s-au asociat forme
complementare ale kinetoterapiei cum ar fi masajul.

CONCLUZII
Aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic la sechelarzi dup fracturi de
calcaneu (n diversele lor mecanisme de producere i tipuri de fractur) a dus la
rezultate bune privind refacerea funcional a zonei afectate, ntr-un timp relativ scurt,
o lun i jumtate pentru cei care nu au prezentat fenomene algoneurodistrofice i
motorii i respectiv 4 5 luni pentru cei care au prezentat intervenii ortopedicochirurgicale i complicaiile inerente acestui tip de fracturi.
Prin mijloacele selectate i aplicate dup metodologia expus n cadrul
programelor de recuperare s-a nlturat sechela disfuncional a articulaiei tibiotarsiene, conferindu-i fora necesar de propulsie ce asigur echilibrul static i dinamic
al corpului, dnd posibilitatea pacientului de a reveni la viaa socio-profesional.
Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului sau la locul de
munc, n limitele permise de contraindicaiile locale sau generale ale traumatismului.
edinele de tratament trebuie s aib un caracter permanent de reeducare a
funciilor diminuate n urma afectrii zonei implicate n traumatism, care s asigure
pacientului integrarea ct mai complet.
Astfel, prin concluziile la care s-a ajuns n urma efecturii cercetrii, precum i
confirmarea ipotezei de la care s-a pornit, constituie un exemplu ce demonstreaz
faptul c kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical ce nu poate fi nlocuit de ctre
alt mijloc recuperator, el ocupnd un loc central n recuperarea funciei pierdute.