SINDROMUL NEFROTIC

CAZ CLINIC Dr. Florea Laura

Date generale
S.F. sex feminin, 29 ani, din mediul urban, de profesie economista.

Motivele intern rii

apari ia unui sindrom edematos (edeme gambiere masive, edeme palpabrale)

Antecedente heredo-colaterale heredo

tat l: decedat la 48 de ani de neoplasm de colon mama n via , diagnosticat cu HTA si diabet zaharat de tip 2. 1 sora si 1 frate de 25 i 34 de ani, f r antecedente patologice semnificative

Antecedente patologice personale

   

apendicectomie la 21 de ani gastrita? la 24 ani enterocolita? la 25 ani discopatie lombara n urm cu 2 luni, (tratament cu AINS - 1 supozitor/zi de diclofenac timp de 4-5 zile )

Condi ii de via

si de munca

 

- bune - nefum toare, consumatoare ocazionala de alcool

Istoricul Istoricul bolii



Debutul afectiunii insidios, in urma cu 1 luna inaintea intern rii, prin edeme gambiere, care sau accentuat n ultimele 5 zile. Ele erau albe, moi, pufoase, lasau godeu, si erau insotite de discrete edeme palpebrale. La simptomatologia prezentata s-a adaugat astenia importanta si modificarea aspectului urinii care a devenit hipercroma si spumoasa. Solicita consult medical in urma caruia este depistat si cu valori tensionale mari: 180/100 mmHg ( la controalele anterioare anuale si la angajare, TA nu dep ise 130/80 mmHg. Medicul de familie recomand internarea n clinica de nefrologie.

Examenul fizic la internare



Stare general relativ bun . Afebril. IMC 23,5 kg/m2. Tegumente i mucoase normal colorate, f r cutanate. erup ii

Edeme palpebrale discrete, edeme gambiere importante, bilaterale i simetrice, albe, moi, care las godeu. Edem sacrat i scrotal. F r semne de insuficien venoas periferic . Ganglionii periferici nepalpabili.

Examenul fizic la internare

 

Matitate i abolirea murmurului vezicular la ambele baze pulmonare. Examenul cordului normal. FC = 72/min., ritmic . TA = 180/100 mmHg, n orto- i clinostatism, Abdomen suplu, nedureros la palpare, ficat i splin nepalpabile. Tranzitul intestinal fiziologic. Lojele renale nedureroase, rinichi nepalpabili, urin hipercrom , spumoasa. Stare de constienta pastrata, ROT, RC prezente bolateral, sensibilitate prezenta, fara semne de iritatie meningeala.

Ipoteze de diagnostic


SINDROM EDEMATOS CAUZE ??? Nu exista argumente anamnestice / clinice pentru afectiune cardiac , hepatic , endocrin , vasculara. Caracterul edemelor, HTA recent instalat , aspectul urinii spumoasa sugereaza o afec iune renal : sindrom

nefrotic? sindrom nefritic?

SINDROM EDEMATOS DE ORIGINE RENALA

CE ANALIZE CEREM PENTRU ELUCIDAREA ETIOLOGIEI SINDROMULUI EDEMATOS?

ANALIZA URINII


examenul sumar de urin : prezen a masiv a proteinelor n urin (+3 la testul semicantitativ cu bandeleta urinara) Sedimentul urinar: hematurie microscopic important (20 hematii/cmp microsopic cu rezolu ie nalt ), hematiile fiind n propor ie de peste 50 % deformate, precum si prezen a cilindrilor hematici. proteinuria = 5,8 g/24h

ANALIZA SANGELUI


proteine serice totale = 48 g/l albumin seric = 27 g/l colesterol seric total = 311 mg/dl; trigliceride = 227 mg/dl Fara reten ie azotat : creatinina seric = 1,1 mg/dl, ureea = 39 mg/dl,

 

LA CE CONCLUZIE AJUNGEM?
AVEM ELEMENTE PENTRU SINDROM NEFROTIC???
 

DIAGNOSTIC DE ETAPA: SINDROM NEFROTIC

CE FACEM IN CONTINUARE?


Trebuie s raspundem la ntrebarea : Sindromul nefrotic este idiopatic (primitiv, primar) sau secundar (unei cauze tumorale, infec ioase, medicamentoase etc)?

PRIN URMARE


VOM EXTINDE SFERA EXPLORARILOR PENTRU A CAUTA O CAUZA SECUNDARA!! DOAR IN ACESTE CONDITII , ELIMINAND UNA CATE UNA VOM PUTEA DECLARA SINDROMUL NEFROTIC PRIMITIV!!!

Explor ri paraclinice:


- probele hepatice - n limite normale - testele serologice pentru virusurile hepatitice B i C, HIV, sifilis negative investiga ii imunologice: frac iile C3 i C4 ale complementului, complementul hemolitic CH50, anticorpii antinucleari totali, anticorpii ANCA, titrul ASLO, factorul reumatoid, proteina C reactiv - n limite normale -markeri tumorali: antigenul carcino-embrionar alfa-feto-proteina negative. i

Explor ri paraclinice:


Explor ri imagistice: Radiografia toracic - pleurezie bilateral n cantitate mic -moderat Ecografia abdominal f r modific ri patologice; rinichi de dimensiuni normale (115 mm n axul longitudinal), de form i ecostructur normal . Endoscopia digestiv superioar f r modific ri patologice Colonoscopia - f r modific ri patologice Consulturi interclinice: examenul ORL i cel stomatologic absenta focarelor infec ioase.

 

  

ANALIZAND DATELE DE PANA ACUM

GLOMERULONEFRIT IDIOPATIC

Urm toarea etap : stabilirea formei histologice de glomerulonefrit .

PUNCTIA BIOPSIE RENALA!!!!

PBR
 

 

Examenul histopatologic n MO : ngro are important i difuz a peretelui anselor capilare, pe seama ngro rii MBG. absen a prolifer rilor mesangiale i a leziunilor fibrotice glomerulare sau tubulo-intersti iale infiltratul intersti ial moderat cu celule de tip inflamator (polimorfonucleare i limfocite) Examenul microscopic n IF : depozite granulare, distribuite difuz, de imunoglobuline G la nivelul membranei bazale glomerulare. Examinarea n ME nu s-a efectuat.

PBR Microscopie optica

PBR - Imunofluorescenta

ANALIZAND DATELE DE PANA ACUM CE ADAUGAM LA DIAGNOSTIC?



GLOMERULONEFRIT MEMBRANOAASA

CARE ESTE DIAGNOSTICUL FINAL?

Glomerulonefrit membranoas idiopatic forma nefrotic

CE TRATAMENT PROPUNETI LA ACEASTA PACIENTA?



regim alimentar: hiposodat si de restrictie hidrica medica ie anti-proteinuric : IECA enalapril 20 mg/zi medicatie hipolipemiant : atorvastatin 20 mg/zi medicatie antiagreganta plachetara: aspirina 225 mg/zi.

CREDETI CA ESTE SUFICIENT?

TERAPIA SIMPTOMATICA (A EDEMELOR, A DISLIPIDEMIEI, ETC)


TERAPIA PATOGENICA

TERAPIA PATOGENICA
 

REGIMUL Ponticelli Ponticelli: y metil-prednisolon i.v. 1 g/zi, n perfuzie, timp de 1 or , 3 zile consecutive, urmat de y prednison p.o. 0,4 mg/kgc/zi (zilele 4-30, n lunile 1, 3 i 5) i y ciclofosfamid 2,5 mg/kgc/zi (n zilele 130 ale lunilor 2, 4 si 6).

EVOLUTIE
 

Tratamentul a fost bine tolerat. Nu s-au nregistrat efecte secundare ale terapiei imunosupresoare. La 1 luna: absenta edemelor, absenta lichidului in cavitatile pleurale, valori ale TA normale, proteinurie in scadere 1,2 g/24 ore, f r modific ri ale transaminazelor sau ale CPK (absenta toxicitatii statinei).

EVOLUTIE


La 2 luni remisiunea total (proteinurie nedozabil ) La 6 luni se men inea remisiunea total . Ultimele analize: proteinurie absenta, func ia renal - n limite normale (uree 39 mg/dl, creatinin 1,1mg/dl), proteinele serice totale 75 g/l, albumina seric 38 g/l, colesterolul seric total 156 mg/dl, trigliceridele 120 mg/dl.

RETINEM

SINDROMUL NEFROTIC

Definitie


este un sindrom ce rezulta din alterarea severa si prelungita a permeabilitatii membranei bazale glomerulare pentru proteine si care se caracterizeaza prin:


 

proteinurie > 3,5 g/ 24 ore/ 1,73 m2 Sc

hipoproteinemie < 6 g/ dl, cu hipoalbuminemie < 3g/ dl edeme frecvent tulburari ale metabolismului lipidic: hiperlipidemie, hipercolesterolemie si lipidurie.

 

Clasificare :
 

-primitive -secundare -pur (proteinurie selectiva, fara hematurie, pur HTA sau retentie azotata -impur (proteinurie neselectiva, impur hematurie, HTA, retentie azotata)

Etiologie


SN primitive 1. 2. 3. 4. 5. 6. GN cu leziuni minime GS focala GN membranoasa GN membrano-proliferativa membranoGN cu proliferare mesangiala GNRP

     

Etiologie


SN secundare 1.Boli infectioase bacteriene (ex. streptococ beta 1.Boli hemolitic, stafilococ), virale (ex. VHB, HIV), parazitare ( malarie, toxoplasmoza ) 2. Cauze alergice: intepaturi de insecte, polen, vaccinuri alergice: 3. Toxice : medicamente ( saruri de aur, substante de contrast, AINS, captopril, rifampicina), mercur, heroina, solventi organici 4. Boli metabolice: diabet zaharat, amiloidoza metabolice: 5. Boli genetice : SN congenital, sindrom Alport

Etiologie


SN secundare 6. Boli sistemice: LED, PR, dermatomiozita, sistemice: PAN 7. Gamapatii monoclonale: mielom multiplu, monoclonale: boala Waldenstrom, crioglobulinemia esentiala 8. Neoplazii4. Neoplazii4. 9. Altele : toxemia gravidica, pericardita constrictiva,

 

 

Manifestari clinice
 
  

1. Edemele - albe, moi

- initial discrete palpebrale, apoi retromaleolare, lombosacrate, srotale - proportionale cu albuminemia ( apar cind albuminemia < 3g/l se localizeaza interstitial, in seroase si la nivelul viscerelor, determinind simptome specifice legate de aceste localizari

 


2. -

Tulburari nutritionale
datorate hipoproteinemiei in special la copii

 

oprirea cresterii, amiotrofii , tulburari trofice ale tegumentelor si fanerelor

3. TA poate fi crescuta (in SN impur, nomala sau scazuta)

EXAMENUL URINII
  

  

 

- aspect: tulbure, opalescenta sau spumoasa - proteinurie > 3,5g/ zi/ 1,73 m2s.c. m2s.c. - sediment urinar: hematurie ( hematii dismorfice, cilindrii hematici), cilindrurie ( cilindri hialini, grasosi, mai rar hematici) lipidurie corpi lipidici ovalari - cristale birefringente de colesterol - densitatea urinara crescuta ( corectie in functie de proteinurie: 0,3 g proteine determina cresterea densitatii cu 1u) - ionograma urinara: Na scazut, K crescut - probe functionale renale normale

EXAMENUL SINGELUI
-

hipoproteinemie <6g/dl hipoalbuminemie <3g/dl

electroforeza proteinelor: albumine scazute, alfa 1 globuline normale, alfa 2 globuline crescute, beta globuline crescute, gama globuline scazute (exc. SN din LED) -

hiperlipidemie : tip II, V, IV - tulburari de coagulare

fibrinogen, F V, VII, VIII, X crescuti agregare plachetara crescuta antitrombina III scazuta PDF

tulburari imunologice
VSH crescut Ig G scazute CIC crescute, C scazut

anemie microcitara cu fier seric scazut ionograma serica Na normal sau scazut, Ca total scazut, prin scaderea Ca neionizat, Fe, Cu, I scazute

EXAMENE IMAGISTICE

Ecografia renala rinichi de dimensiuni normale UIV factor obstructiv asociat PBR dg. formei histologice, dg. SN secundare, prognostic

Diagnostic
1.

Diagnostic pozitiv edeme proteinurie >3,5g/1,73 m2 s.c./24 ore hipoproteinemie cu hipoalbuminemie dislipidemie si lipurie Diagnostic de forma clinica pur impur
1.

3. Diagnostic etiologic SN SN SN SN SN din din din din din LED amiloidoza diabet zaharat neoplazii tromboza vena renala

Diagnostic
Diagnostic diferential  edemul cardiac  edemul hepatic  edemul carential  edemul din hiperfoliculinemie Diagnosticul complicatiilor  Malnutritia proteica  Anemia microcitara  Complicatii infectioase  Complicatii trombotice  Soc hipovolemic  Tulburari hidroelectrolitice: hipokaliemie, hipocalcemie  Complicatii cardiovasculare: datorate HTA, ATS accelerate  Complicatii endocrino-metabolice: hipotiroidie, osteoporoza, tetanie  Crizele nefrotice ( colici abdominale)

Tratament
Tratament etiologic  - indepartarea/ tratarea cauzei

Tratament
Tratament simptomatic si al complicatiilor Regimul igieno-dietetic  Repaus la pat  Consum hidric= diureza + pierderile extrarenale  Dieta hiposodata  Aport caloric : 35 kcal/ kc/ zi  Proteine 1-1,5 g/kc/zi daca functia renala este normala; 0,6 g/kc/zi + proteinuria daca este IRC  Glucide in limita caloriilor indicate  Lipide se reduc grasimile saturate (unt, frisca, smintina) si se inlocuiesc cu cele nesaturate (ulei)

Tratament
Tratamentul edemelor Diuretice antialdosteronice  Spironolactona: atac 200 mg/zi, intretinere 100 mg/zi  Triamteren 50- 100 mg/ zi  Amilorid Diuretice de ansa  Furosemid 80 mg/ zi  Acid etacrinic 100 mg/zi

Tratament
Tratamentul HTA  Diuretice  IECA ( Enalapril)  Anticalcice Tratamentul proteinuriei  IECA  AINS (Indometacin)

Tratament
Tratament anticoagulant si antiagregant  Anticoagulantele sint utile in GNRP si in complicatiile trombotice (heparine, anticoagulante orale)


Antiagregantele plachetare sint utile in prevenirea complic. trombotice ( aspirina, ticlid, dipiridamol)

Tratament
Tratamentul tulburarilor metabolismului idic  Dieta hipolipidica  Medicatie hipolipemianta si hipocolesterolemianta


Tratamentul infectiilor :  Antibioterapie  Sint interzise vaccinarile



Tratamentul tulburarilor endocrino-merabolice endocrino Anemie: fier, acid folic  Hipotiroidie: hormoni tiroidieni

Tratament patogenic
Corticoterapie
 

Prednison: atac 1-1,5 mg/kc/zi, maxim 8 saptamiini Intretinere 2-3 mg/kc/la 2 zile, 4 saptamiini, urmata de reducerea treptata a dozelor in urmatoarele 4 luni.

Imunosupresoare
  

Ciclofosfamida: 2- 3 mg/kc/ zi p.o., maxim 8 saptamiini Clorambucil: 0,2 mg/kc/zi, 12 saptamiini Ciclosporina: 5mg/ kc/zi, 2-3-6 luni