UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

TEZ DE DOCTORAT
REZUMAT

STUDIU ANATOMO CLINIC PRIVIND REACTIVITATEA TISULARA A IMPLANTELOR DENTARE ENDO OSOASE IMEDIATE

CONDUCTOR TIINIFIC Acad. Prof. Univ. Dr. Mircea Ifrim

DOCTORAND Dr. Sabu Dacian

ORADEA 2008
1

CUPRINS
INTRODUCERE CAPITOLUL I DATE ANATOMO-MACRO-MICROSCOPICE PRIVIND APARATUL DENTO-MAXILAR 1.1. Consideraiuni generale 1.2. Osul maxilar 1.3. Sinusul maxilar 1.4. Osul mandibular 1.5. Ramul mandibulei 1.6. Muchii maxilarului i ai mandibulei 1.6.1. Muchii cu inserie pe mandibul 1.6.2. Muchii cu inseria pe maxilar 1.7. Inervaia maxilar i mandibular 1.7.1. Date generale 1.7.2. Inervaia mandibulei i a structurilor asociate 1.7.3. Inervaia maxilarului i a structurilor asociate 1.8. Vascularizaia maxilarului i a mandibulei 1.8.1. Date generale 1.8.2. Noiuni privind circulaia sanguin maxilar i mandibular 1.8.3. Circulaia sanguin a maxilarului 1.8.4. Vascularizaia arterial a mandibulei 1.8.5. Modificrile aportului sanguin cu vrsta la nivelul mandibulei 1.9. Fiziologia i metabolismul osului 1.9.1. Date generale 1.9.2. Metabolismul osului 1.9.3. Structura osului 1.9.4. Clasificarea osului 1.9.5. Adaptarea fiziologic a osului 1.9.6. Evaluarea microscopic a fiziologiei osoase 1.10. Regiunea incisivilor centrali i laterali superiori 1.11. Regiunea caninilor superiori 1.12. Regiunea primilor premolari superiori 1.13. regiunea premolarilor secunzi superiori 1.14. Regiunea molarilor superiori 1.15. Mandibula CAPITOLUL II BIOMECANICA DENTO--MAXILARA IN CONDITII NORMALE SI BIOMECANICA DENTO MAXILARA IN CONDITII NORMALE SI PATOLOGICE PATOLOGICE 2.1. Structura funcional a suportului osos pentru dini...................................................... 2.2. Activitatea neuromuscular reflex la nivelul aparatului masticator 11 2.2.1. Reflexul motor 2.2.2. Receptorii periferici 2.2.3. Receptorii odontali i parodontali

2.3. Cile de conducere a sensibilitii senzitivo-senzoriale din structurile aparatului masticator 2.4. Reglarea tonusului i contraciei musculaturii maxilo-faciale 2.5. Relaii fundamentale mandibulo-craniene 2.7. Rolul funcional al ocluziei 2.8.Conceptul ocluziei ideale 2.9. Conceptul ocluziei funcionale sau fiziologice 2.10. Ocluzia nefuncional 2.11. Ocluzia terapeutic 2.12. Dinamica mandibular 2.13. Relaia dintre fore i structuri la nivelul aparatului dento-maxilar 2.15. Rspunsul esutului osos la forele transmise pe implante 2.16.Noiuni de biomecanic a punilor pe implante CAPITOLUL III ELEMENTE RECENTE PRIVIND TOLERANTA SI ELEMENTE RECENTE PRIVIND TOLERANTA SI INTEGRAREA FUNCTIONALA A IMPLANTELOR DENTARE ENDO-INTEGRAREA FUNCTIONALA A IMPLANTELOR DENTARE ENDO OSOASE OSOASE 3.1. Clasificarea imunologica a biomaterialelor 3.1.1. Materiale aloplastice utilizate n implantologia oral 3.2. Titanul 3.2.1. Proprietile fizico-chimice ale titanului 3.2.2. Aliajele titanului 3.2.3. Proprieti biologice 3.2.4. Acoperirea cu pulbere de titan prin pulverizare n plasm 3.2.5. Depunerea unui strat superficial de hidroxiapatit 3.3. Ceramica 3.4. Ceramica de zirconiu 3.4.1. Proprieti microstructurale 3.4.2. Impuriti radioactive CAPITOLUL IV ANATOMIA INTEGRARII TISULARE A IMPLANTELOR ANATOMIA INTEGRARII TISULARE A IMPLANTELOR DENTARE DENTARE 4.1. Morfologia osului i integrarea osoas a implantului 4.1.1. Periostul 4.1.2. Endostul 4.1.3. Osul cortical i spongios 4.1.4. Mduva osoas 4.2. Morfologia osului alveolar 4.3. Rspunsul osului la implante 4.3.1. Refacerea osoas periimplantar 4.4. Integrarea gingival a implantelor 4.4.1. Noiuni de baz ale integrrii gingivale 4.4.2. Detalii ale integrrii epitelio-conjunctive a implantelor orale 4.5. Integrarea osoas a implantelor orale TEORII I IPOTEZE 4.5.1. Integrarea osoas i mecanismele forelor asupra osului nconjurtor

4.6. Legtura dintre integrarea gingival i integrarea osoas a implantelor 4.6.1. Rspunsul osului la forele transmise de implante 4.6.2. Realizarea integrrii gingivale a implantelor orale 4.7. Asemnri i deosebiri ntre jonciunea dento-gingival i cea dintre implante i gingie CAPITOLUL V MATERIALE SI METODE 5.1. Consultul preliminar 5.2. Motivul prezentrii 5.3. Istoricul afeciunii curente 5.4. Statusul parodontal 5.5 Evaluarea cmpului osos 5.6. Stabilirea planului de tratament 5.6.1. Zona incisivilor centrali si laterali superiori 5.6.2. Zona caninilor superiori 5.6.3. Zona primilor premolari 5.6.4. Zona premolarilor secunzi 5.6.5. Zona molarilor superiori 5.6.6. Zona incisiva mandibulara 5.6.7. zona laterala mandibulara CAPITOLUL VI REZULTATE I ANALIZA REZULTATELOR CAPITOLUL VII CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE Implantologia oral la acest nceput de nou secol, presupune cunotine solide legate de anatomia maxilarelor, gnatologie, chirurgie dento-alveolar, protetic, biomateriale. De-a lungul anilor s-au fcut studii legate de anatomia maxilarelor edentate, de procesele de atrofie i resorbie osoas, de fenomenele de neosteogenez n cazul folosirii grefelor autogene, heterogrefe, homogrefe, alogrefe. Din cele mai vechi timpuri s-a ncercat nlocuirea dinilor pierdui de pe arcad, s-a ncercat refacerea morfo-funcional a aparatului dentomaxilar afectat de edentaie. Important a fost studierea n amnunime a aparatului dento-maxilar, a fiziologiei i biologiei osului maxilar, a circulaiei i inervaiei senzitive a osului, a aprofundrii neosteogenezei. n prezenta lucrare am insistat asupra tuturor aspectelor anatomice i fiziologice ale osului maxilar normal, neafectat de procese patologice (n principal edentaie) i de asemenea de posibilitatea de a rezolva efectele edentaiei prin diferite metode terapeutice (implante endoosoase inserate n diferite situaii clinice, metode moderne de augmentare osoas). Nu am omis nici problematica esuturilor moi (epitelio-conjunctiv) legate de integrarea implantelor endoosoase i de augmentare tisulara. Problemele maxilarelor edentate le-am abordat complex, innd cont de biomaterialele utilizate n implantologia oral i mai ales de motivele legate de biomecanica aparatului dento-maxilar. Edentaiile maxilarelor produc n timp efecte devastatoare asupra aparatului dento-maxilar.n primul rnd am acordat atenie prevenirii atrofiei

i rezorbiei maxilarelor dup edentaie.Metodele moderne precum ADVANCED EXTRACTION THERAPY AET ceea ce nseamn introducerea imediat postextractional a unui material sintetic de grefare n alveol sau REPLACEMENT THERAPY RT nsemnnd introducerea unui implant dentar mpreun cu un material sintetic de grefare n alveol, inserarea de implante dentare imediate postextractionale, le-am abordat n cadrul lucrrii. Idealul n implantologia oral ar fi meninerea volumului crestelor alveolare edentate. Acest ideal nu poate fi realizat n majoritatea cazurilor. Foarte puini stomatologi au pregtirea i dotarea material pentru a putea realiza acest deziderat. innd cont de condiiile obiective i de posibilitatea de a conserva osul alveolar, am ncercat s prezint modaliti diverse de reconstrucie a crestelor alveolare edentate, pentru a reui inserarea implantelor endoosoase i refacerea morfo-funcional a aparatului dentomaxilar. Tehnici chirurgicale de mare amploare i finee, materiale de augmentare vor avea un cuvnt greu vis--vis de posibilitatea de a realiza lucrri protetice integrate morfo-funcional. Posibilitile de cretere a volumului crestelor alveolare dentate se mresc odat cu apariia tehnicilor de elongare dirijat (distracie) a acestora. ntreaga lucrare este structurat astfel ca s cuprind majoritatea problemelor legate de anatomia maxilarelor dentate, anatomia maxilarelor edentate, posibilitilor de a conserva osul maxilar, problemelor de cretere volumetric a osului alveolar edentat n vederea inserrii implantelor endoosoase, cu ajutorul crora s se realizeze lucrri protetice care s refac morfo-funcional aparatul dento-maxilar. Aceast lucrare nu a fi putut s o realizez fr ajutorul unui colectiv de excepie din cadrul clinicii de implantologie oral a Spitalului Clinic de
6

Urgen Militar Central, colectiv condus de Profesor doctor Mihai Augustin. Acest colectiv a fost permanent preocupat de problemele pe care le creeaz realizarea lucrrilor protetice pe implante. Cercetrile i realizrile clinicii vor fi prezentate n aceasta lucrare. n principal aduc mulumiri Dlui Conf. Univ. Dr. Mircea Carabela care m-a initiat in tainele implantologiei orale si care mi-a pus la dispoziie documentaia i cazuistica, rod al activitii sale de ani de zile. De asemenea mulumesc DluiAcad.Prof.Dr. Mircea Ifrim, Decanul Facultii de Medicin i Farmacie Oradea, pentru ncrederea pe care mi-a acordat-o i sprijinului i nelegerii pentru a putea finaliza prezenta lucrare de doctorat, aceast tem fiind legat de rezolvarea prin diferite metode a edentaiilor maxilare. Sper c prin rezultatele pe care le-am obinut i prin metodele prezentate n aceast lucrare voi reui s aduc un modest aport la rezolvarea multiplelor i spinoaselor probleme ale reconstruciei crestelor alveolare edentate i astfel zeci de mii de pacieni s beneficieze de restaurri protetice pe implante, care s le schimbe n bine viaa de zi cu zi.

CAPITOLUL I

DATE ANATOMO-MACRO-MICROSCOPICE PRIVIND APARATUL DENTO-MAXILAR 1.1. Consideraiuni generale Implantele stomatologice sunt implante care exploateaz cele trei dimensiuni ale crestelor alveolare edentate, morfologia lor interna i externa n raport cu structuri ca: sinusul maxilar; cavitatea nazala; canalul mandibular; gaura mentonier; mucoperiostul ce acoper crestele alveolare osoase; etc. Deoarece disponibilitatea osoasa admis n cele trei planuri spaiale, de la individ la individ, (sagital, transversal, frontal) vom vedea, examinnd toate sectoarele crestelor alveolare, cum implantele orale utilizeaz la maxim aceste limite. Orice intervenie chirurgical, inclusiv n implantologie, se va efectua n condiii de cunoatere perfect a situaiei gnatologice de moment i a situaiei noi create dup inseria implantelor urmate de reconstrucia protetic. Cunoaterea doar a anatomiei i tehnicilor chirurgicale poate fi contracarat de necunoaterea funcionrii aparatului dento-maxilar. Implantologia oral nu este exclus de la legile chirurgicale, asupra ei

acionnd negativ nebiologitatea metodei. Este bine de reinut c specialistul implantolog trebuie s aib cunotine solide odonto-stomatologice rezultate n urma unei experiene ndelungate i s fie permanent la curent cu realizrile pe plan mondial, dovedind mult pruden. In acest capitol am prezentat pe larg anatomia oaselor maxilare,am prezentat detalii privitoare la circulatia sangvina a acestora precum si aspecte referitoare la metabolismul osos.

Anatomia are un rol determinant in implantologia orala ,oferta osoasa ghidandu-ne asupra numarului si dimensiunilor implantelor pe care le putem insera.In afara de oferta cantitativa osoasa un rol important il reprezinta si calitatea osului. Densitatea osului disponibil intr-o zona edentata are o influenta majora asupra planului de tratament,aspectului implantului,abordului chirurgical,perioadei de vindecare si solicitarii initiale progresive a osului in timpul reconstructiei protetice.

CAPITOLUL II BIOMECANICA DENTO--MAXILARA IN CONDITII NORMALE SI BIOMECANICA DENTO MAXILARA IN CONDITII NORMALE SI PATOLOGICE PATOLOGICE

In acest capitol am prezentat pe larg notiuni de biomecanica a aparatului dentomaxilar . -Structura funcional a suportului osos pentru dini Biomecanica aparatului masticator presupune micarea segmentelor mobile ale sistemului i crearea de presiuni la nivelul suportului osos.Fora necesar acestui proces este generat de muchii mobilizatori ai mandibulei, muchii limbii i cei faciali. Aceast for se transmite la nivelul structurilor osoase de-a lungul unor adevrate linii de for ce se continu de la nivelul inseriilor musculare n interiorul scheletului.De asemenea, fora se transmite i la nivelul suprafeelor ocluzale i a articulaiei temporo-mandibulare.n masticaie i deglutiie, mandibula este proiectat asupra maxilarului cu o for potenial ce variaz ntre 30 i 40 Kgf la nivelul suprafeelor ocluzale i a alveolelor dentare maxilare i mandibulare, dar n direcie opus. Liniile de rezisten ale acestui stlp se mpart n patru fascicule mergnd: 1. spre marginea inferioar a orbitei, ntlnind fasciculul desprins din stlpul nazo-frontal, anihilndu-se reciproc; 2. spre marginea extern a orbitei n unghiul superoextern, mprindu-se apoi n dou fascicule: . unul spre marginea superioar a orbitei pentru a se anihila cu fasciculul fronto-nazal;
10

. altul spre creasta temporal a frontalului continundu-se spre creasta temporal a parietalului; . prin apofiza zigomatic spre linia temporal a parietalului; . un grup desprins din stlpul zigomatic, ndreptndu-se spre sfenoid.

-Activitatea neuromuscular reflex la nivelul aparatului masticator Este o activitate ce reprezint o complexitate deosebit n concordan cu multitudinea funciilor ndeplinite de aparatul dento-maxilar. -. Reflexul motor Este format din arcul reflex, compus din: receptorul periferic; calea centripet de transmisie format din dendrita unui neuron sensitiv i apoi axonul acestuia ce conduce impulsul la centru; calea centrifug, format din neuronul sau neuronii intercalari ai cror axon terminal se articuleaz cu fibra motorie efectuant prin intermediul plcii motorii. -. Receptorii periferici Acetia transform stimulii locali n impuls nervos, codificndu-l. Exteroreceptorii tegumentelor i mucoaselor orale sunt grupai, astfel asigurnd sensibilitatea tactil cu ajutorul:
11

 corpusculilor lui Meisner plasai la nivelul papilelor dermice, cu densitate mare la nivelul buzelor i limbii; corpusculilor lui Pacini plasai n muchii masticatori i articulaia temporomandibular; terminaiile nervoase libere, nencapsulate cu rol de receptori i stimuli tactili.

-Relaii fundamentale mandibulo-craniene n relaiile sale cu reperele cranio-faciale, mandibula stabilete urmtoarele poziii: relaia de postur; relaia centric; relaia de intercuspidare maxim; relaia de ocluzie centric. Relaia de postur a mandibulei stabilete poziia mandibulei n faza nefuncional, mandibula aflndu-se ntr-o poziie de echilibru a musculaturii mobilizatoare. Factorii ce determin aceast relaie mandibular sunt dai de: . elemente pasive ca: complexul structural muchi-tendon; aciunea pasiv a esuturilor articulare i periarticulare; aciunea baric negativ la nivelul cavitii bucale. . elemente active cum sunt: factorul muscular; Teoria funcionalist. Pankey-Mann-Schuyler se bazeaz pe urmtoarele elemente:
12

1. n micarea de propulsie a mandibulei s nu existe nici un contact ntre dinii posteriori. 2. n micarea de lateralitate nu trebuie s fie nici un contact pe partea nelucrtoare. 3. Micarea de lateralitate se realizeaz cu ghidaj de grup lateral, inclusiv canini (canini, premolari, molari, pe partea lucratoare). 4. Intercuspidarea maxim este anterioar poziiei de relaie centric cu 0,3-1,3 mm, deci toi subiecii au "long centric". 5. Pe tot parcursul long centricului care este realizat de intercuspidarea maxim n poziie de relaie centric, s nu existe nici un obstacol dentar. Teoria lui Jankelson susine c: 1. Ocluzia "adevrat", denumit i "miocentric", este anterioar relaiei centrice. 2. Ocluzia miocentric definete o stare de echilibru a muchilor dentomaxilari fr spasme sau contacte premature. 3. Ocluzia miocentric se determin cu un aparat special (Myo-monitor) care prin impulsuri electrice provoac contracia muchilor ridictori ai mandibulei. 4. Contactele cuspizilor de sprijin se realizeaz de tip vrf-cuspid-fund foset. 5. Pentru triturarea alimentelor sunt folosite numai micrile verticale.

13

CAPITOLUL III

ELEMENTE RECENTE PRIVIND TOLERANTA SI ELEMENTE RECENTE PRIVIND TOLERANTA SI INTEGRAREA FUNCTIONALA A IMPLANTELOR INTEGRAREA FUNCTIONALA A IMPLANTELOR DENTAREENDO--OSOASE DENTAREENDO OSOASE Materialele din care se confecioneaz implantele sunt biomateriale. Conform Societii Europene de Biomateriale, acestea sunt "materiale nensufleite, utilizate n domenii medicale (de exemplu implante dentare) cu scopul de a produce o interaciune cu sistemul biologic". Biomaterialele utilizate n implantologia oral permit posibilitatea confecionrii unor piese (implantele) cu caliti fizice, chimice i biologice corespunztoare scopului propus - sprijinul, meninerea i stabilizarea suprastructurilor protetice, n condiiile unor efecte adverse minime sau absente. 3.1. Clasificarea imunologica a biomaterialelor Biomaterialele de implante se mpart dup criteriul imunologic n 4 clase: materiale autologe, homologe, heterologe i aloplastice.- (RB). Tabel 1.1. Clasificarea imunologic a biomaterialelor MATERIALE AUTOLOGE (AUTOGENE) OMOLOGE (ALOGENE) HETEROLOGE (XENOGENE) ORIGINE Autoplastie (de la acelai organism) Homeoplastie (de la un individ aceleiai specii) Heteroplastie specie) - os devitalizat, deproteinizat (de la un individ din alta - colagen, gelatin - banc de oase al (conservare cialitic liofilizare) UTILIZARE - transplant de dini

14

Tabel 1.2. Materiale aloplastice utilizate n implantologia oral MATERIALE DE ORIGINE METALE MINERAL Ceramica aluminoas - monocristalin - policristalin Grupa titanului: - Ti pur - aliaje de titan TiAl5Fe2,5 TiAl6V4 TiAl6Nb7 Ceramica pe baz de oxid de zirconiu - stabilizator-oxid de Yt - stabilizator-oxid de Mg Biosticlele (ceramica sticloasa) Aliaje de aur - sticla 45S5-Hench - ceramica sticloas AV - ceramica sticloas Ceravital - ceramica sticloas Mediceram Ceramica pe baz de fosfat de Aliaje de Cr-Co-Mo calciu: - ceramica HA - ceramica pe baza de fosfat tricalcic Fibre de C + materiale plastice + rini epoxidice + r. polisulfonice + r. tiazine Tantal Materiale plastice + ceramica pe baza de HA MATERIALE LEGTUR Combinaii: TI+HA Ti+fosfat tricalcic Al2O2+HA DE

15

CAPITOLUL IV ANATOMIA INTEGRARII TISULARE A ANATOMIA INTEGRARII TISULARE A DENTARE DENTARE IMPLANTELOR IMPLANTELOR

Am abordat in acest capitol trei teorii privitoare la integrarea implantelor dentare endoosoase. 0. Integrarea fibroasa definitiva ca un contact strans tesut os-implant ,cu interpozitii de tesut dens sub forma de colagen intre os si suprafata implantului. Aceste fibre colagene preimplantare nu functioneaza asemanator cu ligamentul parodontal. 0. Integrarea osoasacare este definita de un contact direct intre os si suprafata implantului fara interpozitia vreunui alt tesut.Branemarc sustine ca in perioada de 4-6 luni in care implantul este inseratin os fara incarcare protetica se formeaza osul nou preimplantar. 0. Biointegraraea sau osteoa cceptarea implantului presupune un contact intr os si suprafata implantului prin intermediul unui strat de proteoglicani de 20-30 A. Mentinerea starii de echilibru osos perimplantar este influentata de starea integrarii gingivale ,deci putem vorbii deo integrare tisulara a implantelor endoosoase

16

CAPITOLUL V

MATERIALE SI METODE Ideea de studiu care sta la baza acestei lucrari este de a face o cercetare pertinenta asupra implantelor dentare endo-osoase de tip surub, inserate imediat postextractional si implantele de acelasi tip inserate tardiv dupa ce se petrece vindecarea si reorganizarea tesuturilor din zona respectiva.Cunoasterea reactivitatii tisulare la interfata dintre implant si osul alveolar este de mare importanta pornind de la premisa ca implantele imediate au aceasi rata de supravietuire ofera aceleasi oportunitati protetice si mai mult aduc in plus o serie de beneficii. In studiile mele am folosit acelasi tip de implante,realizate din acelasi material, in speta un aliaj al titanului cu 6% aluminiu si 4% vanadiu,diferenta fiind data doar de dimensiunea acestora in functie de situatiile clinice pe care le-am intalnit. Cazurile pe care urmeaza sa le supun atentiei in continuare au fost realizate in Spitalul Militar Central Bucuresti, Spitalul Clinic Saint-Michael Toulon, Clinica Medicala Saint Margarete Hieres precum si la clinica unde imi desfasor activitatea in Oradea. Trusele chirurgicale si implantele dentare folosite provin de la doua companii relativ tinere in domeniul implantologic,dar care au investit foarte mult in cercetare si care acum se afla in plutonul frutas din punctul de vedere al calitatii produselor in raport cu pretul, acesta fiind un aspect ce nu poate fi neglijat.

17

Acest studiu a fost realizat pe un lot de 206 persoane ,pacienti care necesitau ca tratament inserarea de implante dentare. Stabilirea lotului a fost aleatorie. Patologia sistemic a determinat excluderea din lot a unui numr de 82 pacieni. Lotul de studiu a cuprins dup definirea statusului dentoparodontal un numr de 124 pacieni. Au fost cuprini i n studiu toi pacieni care au solicitat implant care nu au prezentat contraindicaii absolute. Pacienii cu patologie sistemic, dar controlat terapeutic au fost cuprini n studiu. naintea nceperii tratamentului toi pacienii au fost examinai clinic si paraclinic complect si minuios. Statusul dento-parodental a fost definit riguros prin examen clinic i paraclinic inclusiv imagistic. Momentul de decizie pentru inseria implantelor a fost condiionat de statusul dentopaordontal adecvat (absena procesului inflamator, mobilitii denilor). A fost instituit antibioterapie pre- i postoperatorie pentru profilaxia proceselor inflamatorii.

18

naintea stabilirii planului de tratament, practicianul trebuie s ia n considerare o multitudine de factori privind statusul general i dentoparodontal al pacientului: Motivul prezentrii Istoricul afeciunii curente Istoricul medical general Determinarea statusului dento-parodontal al pacientului Evaluarea dinilor restani Mobilitatea Dimensiunile coroanei Raportul coroan-rdcin Poziia i axul dintelui stlp Prezena cariilor Configuraia radicular Aria suprafeei radiculare Statusul endodontic Statusul parodontal Evaluarea cmpului osos Examenul clinic al cmpului osos Examenul radio-imagistic

19

CAPITOLUL VI

REZULTATE I ANALIZA REZULTATELOR As dori sa pornesc de la premisa ca cel mai bun implant este dintele natural dar din pacate sunt contrazis de extractiile pe care care suntem nevoiti sa le facem in fiecare zi. Din sutele de implante pe care le-am facut in perioada de practician am ales pentru acest studiu un numar de 372 de implante dintre care 261 imediate postextractionale in cele mai variate forme de inserare a acestora dintre care cele mai concludente am hotarat ca sunt variatia lor la acelasi individ,cat si 111 implante tardive inserate la perioade variabile de timp postextractional . Aceste implante au fost realizate pe un lot de124 de persoane. Judecarea succesului acestora si evaluarea lor am facut-o cu ajutorul radiografiilor dentare cat si cu ajutorul tomogrfiilor computerizate si prin studii de osteodensiometrie. Consider ca succesul implantelor dentare tine cont de o seama larga de factori: - stare generala de sanatete - boli sistemice - varsta - sex - educatie - igiena orala

20

Scopul implantelor dentare este acela de a reabilita aparatul dentomaxilar ,prin readucerea la normal a masticatiei,foneticii,si esteticii prin inbunatatirea in cele din urma a calitatii vietii pacientului. Am incercat sa studiez care este posibilitatea de a insera un implant imediat dupa extractia dentara pornind de la premisa ca acest lucru este ideal in vederea conservarii structurilor osoase dento-alveolare. Din pacate acest lucru este conditionat de mai multi factori: -starea de sanatate a pacientului -existenta unei oferte osoase generoase atat in lungime cat si in latime -starea de sanatate a parodontiului [daca exista tesut de granulatie ] -gradul de invecinare cu canalul mandibular -gradul de invecinare cu sinusul maxilar atunci cand nu exista . -la dintii pluriradiculari acolo unde in urma extrctiilor dentare raman defecte osoase majore Pentru a beneficia de o bun ofert osoas, lucrul esenial este conservarea crestei alveolare, care urmrete prevenirea atrofiei osului alveolar postextracional (aproximativ 40-60 % la 2-3 ani dup ndeprtarea dintelui din alveol). Procedeul const n grefarea imediat postextracional a alveolei dentare, fr introducerea unui implant dentar. Avantajele sale constau n conservarea nlimii, limii i structurii osoase pentru orice fel de lucrare protetic dentar, cu materializarea principiilor estetice n confecionarea posibilitatea sa se rsalizeze liftingul de sinus in aceasi sedinta

21

lucrrilor dentare, precum i n prevenirea durerilor i hemoragiei postextracionale. Zonele edentate se caracterizeaz prin creste alveolare atrofice, subiri, care suport cu greu o proteza dentar, determinnd o masticaie ineficient i dificil, un aspect fizionomic nemulumitor. n prezent, stomatologia furnizeaz informaii privind indicaiile i tehnica introducerii implantelor dentare, ca metod de tratament a edentaiilor. Este uluitor c aproape 95% dintre candidaii pentru lucrri protetice pe implante sunt respini, nu din motive medicale sau financiare, ci din cauza nlimii i/sau limii inadecvate a crestei alveolare. Din nefericire, ns, este lsat s se cread c sechelele distructive inevitabile ale extraciei dentare sunt normale i c trebuie acceptate ca atare n practica. Apariia alveolitei postextracionale pare s fie o complicaie acceptat. Osteita alveolar postextracional poate fi cauzat de dezorganizarea cheagului sangvin, ducnd la infecie, dureri, necesitnd un tratament paleativ sau curativ corespunztor. Aspectele nedorite ca atrofia crestei alveolare, alveolita i hemoragia postextracional, tulburrile masticatorii i fizionomice secundare pierderii dentare pot fi evitate utiliznd tehnica de conservare a crestei alveolare. Osul alveolar difer, din mai multe privine, de celelalte oase ale corpului omenesc. Osul alveolar prezint o mare capacitate de schimbare i este extrem de activ din punct de vedere metabolic. Funcia lui important este de a menine dinii n oasele maxilare (suport) i de a rspunde la solicitrile externe exercitate pe dini. Aceste solicitri se exercit direct pe os, n cazul implantelor i

22

dinilor naturali, sau indirect prin protezele dentare sau n cursul micrilor funcionale ale mandibulei. Prin eliminarea solicitrilor se produce atrofia osului alveolar, al crei rezultat este doar meninerea osului cortical, reducerea nlimii i limii crestei alveolare pn la dispariia sa pn la nivel bazal. Mecanismul atrofierii crestei osoase nu este nc pe deplin neles. Exist mai multe teorii n acest sens: - atrofia prin nesolicitare funcional, - aport sangvin n scdere, - presiuni crescute i neuniforme exercitate de protezele dentare, - inflamaii localizate n osul alveolar. Atrofia este un proces continuu toat viaa pacientului, rezultnd pierderi de esut dur i moale. Se impune deci, conservarea pe toate cile posibile a osului alveolar, mai ales n condiiile solicitrilor crescnde pentru restaurri protetice pe implante cu imperative estetice majore. Conservarea crestei alveolare trebuie luat n considerare din momentul pierderii sau extraciei dentare. Grefarea crestei alveolare i/sau alveolei cu materiale corespunztoare n momentul extraciei pentru meninerea formei i umplerea suficient a alveolei cu material de grefare sunt factori importani n realizare obiectivului propus. Introducerea unui material de grefare n alveol imediat postextracional este un concept relativ nou (ADVANCED EXTRACTION THERAPY AET) prin care se urmrete conservarea crestei alveolare.

23

CAPITOLUL VII CONCLUZII Anatomia maxilarelor influeneaz decisiv implantologia oral. Implantele orale exploreaz cele 3 dimensiuni ale crestelor alveolare edentate, morfologia intern i extern a maxilarelor n raport cu structuri ca: - sinusul maxilar, - cavitatea nazal, - canalul mandibular, - gaura mentonier. De asemenea subliniem c inseria implantelor se poate face n dou moduri: - imediat postextractional, - dup o perioad de vindecare osoas postextracional. Eu am ncercat n aceast lucrare s prezint importana anatomic a maxilarelor n cadrul implantologiei orale i s studiez efectele edentaiei i posibiliti de a mbunti anatomia maxilarelor edentate n vederea inserrii implantelor endoosoase i a realizrii de lucrri protetice pe aceste implante care s conduc la restaurarea morfo funcional a aparatului dento maxilar. Pentru a putea beneficia de o bun ofert osoas, lucrul esenial este conservarea crestei alveolare, care urmrete prevenirea atrofiei osului alveolar postextractional (aproximativ 40 60% la 2 3 ani dup ndeprtarea dintelui din alveol Procedeu pe care l-am folosit pentru a menine dimensiunea crestelor
24

alveolare edentate a fost introducerea imediat postextractional n alveol a unui implant endoosos. n aceste cazuri a fost necesar i introducerea n alveol sau n jurul implantului a unui material sintetic de grefare osoas, o dat cu plasarea implantului dentar. Conceptul acesta a fost denumit tratament de nlocuire (REPLACEMENT THERAPY - RT) adic nlocuirea dintelui extras n aceeai edin cu un implant endoosos i o gref. n acest concept, materialul de grefare va umple spaiul real dintre implant i pereii alveolari. Stabilitatea primar a implantului n aceste cazuri nu se obine prin materialul de grefare, ci prin plasarea implantului cu 3-5 mm apical de alveol. Efectul estetic i funcional se obine prin introducerea materialului de grefare osoas n jurul implantului, asigurndu-se meninerea vestibulo-oral a crestei alveolare i deci un suport adecvat fibromucoasei gingivale. Folosind acest concept, n ani de studiu dintr-un numr total de 372 implante endoosoase inserate 261 au fost implante imediat postextracionale. Evoluia postoperatorie i stabilitatea n timp a implantelor a fost foarte bun. innd cont de anatomia maxilarelor din punctul de vedere al ofertei osoase, am ncercat s inserm implante endoosoase multiple i de profunzime n majoritatea cazurilor. Integrarea osoas a implantelor impune: - o operaie corect, - freze ascuite, - rcire corect n timpul frezajului n os, - condiii de asepsie, - traumatisme chirurgicale minime, - repaus al implantului n timpul osteogenezei.
25

Absenta forelor mecanice premature i a germenilor bacterieni pe perioada cicatrizrii osoase va asigura o refacere osoas bun, uneori chiar n exces. Prima faz a osteogenezei la nivelul peretelui neoalveolar este faza osteoclastic de resorbie dup care urmeaz o faz scurt de repaus i apoi faza de remineralizare care dureaz n jur de maxim 6 sptmni. Dup aceast scurt perioad se poate trece la ncrcarea protetic gradual care va favoriza mineralizarea secundar a osului periimplantar care poate dura de la 4 luni pn la civa ani n funcie de structura osului. n urma cercetrilor efectuate de medicii de la Spitalul Militar Central Bucuresti,s-a propus dezvoltarea a dou metode, inclusiv echipamentele aferente, pentru evaluarea gradului de vindecare osoas i apoi de remodelare n timp a osului cu consolidarea stabilitii implantului. Pentru verificarea acestor aspecte sunt necesare dou echipamente specializate care s furnizeze date asupra evoluiei procesului de vindecare osoas astfel: - un aparat care s furnizeze date asupra vindecrii osoase; - un aparat care s ne dea date privind o stabilitate ct mai bun a implantului. Primul aparat se bazeaz pe msurarea microtemperaturilor esuturilor gingivale din zona implantului comparativ cu zonele nvecinate. Cel de al doilea tip de aparat care s deceleze stabilitatea implantului se bazeaz pe emiterea unor vibraii electroacustice i recepionarea ecoului acestora. n cadrul primelor etape ale neoosteogenezei care dureaz aproximativ ase sptmni are loc o puternic multiplicare celular local n paralel cu mineralizarea zonei care se manifest local printr-o cretere a temperaturii locale cu 1,50C fa de zonele limitrofe. Obinerea unor date ct mai exacte
26

privind variaiile locale ale microtemperaturii precum i variaiile acesteia constituie date fundamentale privind evoluia cicatrizrii osoase. Msurarea temperaturii se va face n ase puncte cu ase senzori deodat dup urmtoarele caracteristici tehnice ale aparatului: - limitele de msurare - limitele calibrate de msur - rezoluie - acuratee - timp de msur - numr de senzori - tensiune la ieire - eroarea tolerat a conversiei temperatur - tensiune - alimentare aparat: - general - traductor 100C 500C 250C 450C 0,05 0,05 4 secunde 6 6 10V 0,050C 220V/50Hz/1,5A 15V

Echipamentul ultrasonic pentru determinarea stabilitii implantelor a pornit de la baza datelor teoretice din literatura de specialitate care arat c prin inserarea unui implant ntr-o anumit zon a crestei alveolare se va declana un lan de fenomene care orienteaz reacia vasculo-conjunctiv a gazdei pe seama creia se va produce osteogeneza. Echipamentul propus urmrete o metod neagresiv de control a stabilitii implantului bazat pe reflexia undelor emise de o surs piezoceramic. Gradul de stabilitate al implantului are 10 trepte de rigiditate cu un

27

led. Caracteristicile tehnice ale aparatului sunt: - tensiune de alimentare - frecvena - semnal - amplificare - trepte de evaluare 220V / 50Hz / 1A 13-31 KHz Pulsuri repetate la interval de 0,1-0,5 secunde 1/10 10

n urma pierderii dinilor, procesele alveolare sunt afectate de fenomenul de resorbie osoas. Astfel, n zona maxilar anterioar, dup un an se produce o reducere cu 25% a volumului osos, iar pe parcursul primilor 3 ani postextracional volumul osos se reduce cu 40-60% (pe seama resorbiei corticalei vestibulare). innd cont de aceste lucruri, obiectivul primordial trebuie s fie meninerea dimensiunilor crestelor alveolare postextracional. Acest obiectiv poate fi atins nc din momentul extraciei dentare, recomandndu-se extracii care s pstreze pereii osoi alveolari i care s nu produc delabrri ale esuturilor moi. n timpul extraciei dentare trebuie s rmn intact periostul vestibular, celulele stratului intern periostal fiind responsabile pentru remodelarea osoas. Osul cortical primete peste 80% din vascularizaia arterial din periost. Celulele profunde ale periostului sunt responsabile de remodelarea osoas, acestea fiind afectate n momentul realizrii lamboului mucoperiostal i trebuindu-le un timp pentru a se reface nainte de a ncepe

28

procesul de remodelare osoas. Osul alveolar primete peste 80% din sngele arterial de la nivelul periostului i 100% din sngele venos se revars la nivelul venelor de la nivelul periostului. Rolul extrem de important al periostului fiind precizat, tehnicile de extracie trebuie s fie foarte blnde pentru a minimiza resorbia osoas ulterioar. Dac pentru realizarea extraciilor este strict necesar sa renunm la o cortical osoas (alveolotomie) este preferabil s renunm la cea lingual i nu la cea vestibular. Dup extracie, toate esuturile fibroase de origine parodontal sau endodontic trebuie eliminate complet, deoarece aceste esuturi mpiedic formarea osului i ntrzie vindecarea osoas pentru o lung perioad de timp. Alveola postextracional se reface prin vindecare secundar, vindecarea osoas fiind n multe cazuri asemntoare cu vindecarea secundar a esutului moale. Etapele vindecrii, att n cazul esutului osos ct i a celui moale includ: 1. inflamaie; 2. epitelizare; 3. fibroplazie; 4. remodelare. Oricum, vindecarea osoas prezint etape microvasculare i un mecanism secvenial al formrii osoase naintea remodelrii. Etapa inflamatorie a vindecrii este iniiat de trauma chirurgical. Epiteliul oral nconjur zona superficial a plgii i are o grosime medie de 3 mm n lipsa afectrii parodontale. Lama cribriform este compus din os asemntor celui cortical i dup extracie va fi acoperit cu ligament periodontal rezidual. Sngele provenit din vasele capilare secionate n timpul extraciei umple alveola se coaguleaz i protejeaz osul n timpul vindecrii iniiale.
29

Epiteliul aflat iniial n zona superficial a alveolei migreaz ctre apical pe parcursul primei sptmni de vindecare. El va migra pn va ajunge la stratul de esut de granulaie, apoi se deplaseaz spre lateral pn face jonciunea cu esutul epitelial provenit din celelalte pri.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA 1) ABOUCHAR J. La bio-architecture implantaire, Proth. Dent, nr 122, 12, p. 19-22, 1996 2) ADELL R., ERIKSSON B., LEKHOLM U, BRANEMARK P. I., JEMT T.A. Long-term follow up Study of Ossteointegrated Implants in the treatment of the edentoulous jaw, Int. J. Oral surgery, 10, 387, 1981 3) ADELL R., LEKHOLM U., ROCKLER B, BRANEMARK P.I. A 15 year Study of Ossteointegrated Implants in the treatment of the edentoulous jaw, Int. J. Oral Surgery, 10, 387-416, 1991 4) ADELL R et al Reconstruction of severely resorbed edentoulous Maxillar using ossteointegrated fixtures in immediate Autogenuous Bone Grafts, Int. J. Maxillofacial Implants, 5 (3); 233-246, 1990 5) AXT K.B. VON, HARDT N.: Implant insertion with simultaneous bone augmentation. Schweiz Monatsschr Zahnmed 108: 106, 1998. 6) BALSHI T., WOLFINGER G. : Immediate loading of Brnemark implants in edentulous mandibles: A preliminary report, Implant Dentistry 1997, vol.6, no.2, pg. 83-88. 7) BALSHI T.: Advanced Bone Loss Accentuates Aging, Prosthodontic Insights 1996, vol.9, no.2, pg.1-3. 8) BALSHI T.: Reabilitation of a Severely Atrophic Mandible,

30

Prosthodontic Insights 1994, vol.7, no.5. 9) BALSHI T., MAGID M.J.: Mandibular Reabilitation : A Case Study Using Inferior Cadaver Graft, Int.J. Oral and Maxillofac. Implants 1995; 10:pg. 589-594. 10) BHR W: Maxillary augmentation with microvascular anastomosed fibula: a premliminary report. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 11: 719, 1996. 11) BELLAVIA C.: Atlante di Implantologia, Ed. Masson, Milano, 1988 12) BECKER W., DAHLIN C., BECKER B.E.: The use of e-P.T. FE harrier membranes for bone promotion around titanium implants placed into extraction sockets: A prospective multicenter study . Int. J. Oral Maxillofac. Implants 9 (1994) 13) BERNING G., BOTHE R.J., GRATZ K.F., SCHMELZEISEN R., NEUKAM F.W.: Planer bone scintigraphy and singlephoton emission tomography in the evaluation of bone grafts used for mandibular reconstruction. Eur. J. Nucl. Med. 21 (1994 14) BERT M Les implants osteointegrables, Edit C.D.P., Paris 15) BERT M, PICARD B, TOUBOL J. P. Implantologie, Ed. Mason, Paris, Milan, Barcelone, Bonn 1992 16) BERGH J.P.A.VAN DEN, BRUGGENKATE C.M.TEN, TUINZING D.B.: Preimplant surgery of the bony tissues, The Journal of Prosthetic Dentistry 1998, vol 80, nr.2, pg.175-183. 17) BERNHART, T., WEBER,R.., ULM,C., DRTBUDAK,O., WATZEK, G. : Use of Crestal Bone Augmentation of Extremely Knife-edged Alveolar Ridges Prior to Implant Placement:Report of 3 Cases, Int. J. Oral Maxillofac Implants 1999; 14:424-427. 18) BLOCK MS, ET AL. : Bone response to functioning implants in dog
31

mandibular ridges augmented with distraction osteogenesis, Int. J. Oral and Maxillofacial Implants 1998, 13(3), pg.342-351. 19) BLOCK MS, et al : Mandibular alveolar ridge augmentation in dog using distraction osteogenesis, J of Oral and Maxillofac. Surgery 54 (3), pg. 309-314. 20) BLOCK M, KENT J.N., GUERRA L.R. Implants in Dentistry, W.B. Saunders Company 1997 21) BRANEMARK P.-I.: Advanced Osseointegration Surgery Q. Publishing Co. Inc, Carol Stream, Ilinois, 1992 22) BUCUR AL. Maxillary Sinus Elevation and subantral augmentation with allografts XIII World Congress of IRCOI Athens, June 1995 23) BUCUR AL. Simultaneous maxillary sinus floor bone grafting and placement of osseointegrated implants in treatment of posterior edentulous maxillary, Balkanic Medical Congress 1999 24) BURLIBASA C Chirurgie orala si maxilofaciala, Ed. Medicala, Bucuresti, 1999 25) BURNS D.R., UNGER J.W., ELSWICK R.K., BECK D.A. : Prospective clinical evaluation of mandibular implant overdentures : Part I: Retention, stability, and tissue response, J. of Prostetic Dentistry, 1995, vol.73,no.4, pg.354-363. 26) BURNS D.R., UNGER J.W., ELSWICK R.K., BECK D.A : Prospective clinical evaluation of mandibular implant overdentures : Part II Patient satisfaction and preference, , J. of Prostetic Dentistry, 1995, vol.73,no.4, pg.364-369 27) BUSER D., WEBER H.P., BRAGGER U.: The treatment of partially edentulous patients with ITI hollow screw implants: presurgical evaluation and surgical procedures. Int. J. Oral Maxillofac. Implants,
32

1990, 5, 165 174 28) BUSER D., HIRT H.-P., DULA K., BERTHOLD H.: Membrantechnik, Orale Implantologie. Gleichzeitige Anwendung von Membranen bei Implantaten mit periimplantaren knochendefekten. Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. 102 (1992) 29) BUSER D., DAHLIN C., SCHENR R.K.: Guided Bone Regenerations in Implants Dentistry. Quintessenz, Berlin, 1994 30) BUSER D., DULA K., BELSER U.C., HIRT H-P., BERTHOLD H.: Localised ridge augmentation using guided bone regeneration. II Surgical procedure in the mandible, Int. J. Of Periodontics & Restorative Dentistry, vol.15, no. 1, pg. 11-29. 31) CARABELA M - Metode moderne de elevaie a sinusurilor maxilare utiliznd materiale aloplastice de augmentare, Comunicare, al XVI lea Congres Internaional de Implantologie Oral I.R.C.O.I., Bucureti, 5-6 Mai 2000 32) CARABELA M, SRBU I Metode moderne de elevaie a sinusurilor maxilare n scopul reabilitrii edentaiilor terminale maxilare cu atrofie osoas major, AL iii-LEA Congres Naional U.N.A.S. Bucureti, 2225 IX 1999 33) CARABELA M Elevaia sinusului maxilar n Implantologie, , Revista Sibiul Medical, Vol 14, nr 3, 2003, pag 320-323 34) CARABELA M Regenerarea tisulara ghidata in reconstructia crestelor alveolare deficitare, Revista Sibiul Medical, Vol 14, nr 2, 2003, pag 186-189

33