I.

Argument
Chirurgia nseamn manoper, lucru de mana, orice om se servete de minile sale, dar chirurgie nseamn mna care lucreaz pentru a vindeca. Paul Vallery Prin elaborarea acestui proiect ne propunem identificarea i evidenierea modalitailor de evaluare, investigare, ngrijire i recuperare a unei paciente cu cancer de col uterin prin care s se asigure legtura de continuitate ntre pregtirea teoretic dobndit n coal i pregtirea practic, dobndit prin nvmnt clinic, n uniti de asistent obstetrical. Sntatea femeii este fr ndoial bunul cel mai preios. Organele genitale feminine, care ndeplinesc o funcie att de important precum perpetuarea speciei, sunt expuse unor boli, dintre care multe pot fi prevenite prin msuri i practici de igien. Acestea au ca scop pe de o parte asigurarea dezvoltrii i funcionarii normale a organelor genitale, iar pe de alt parte prevenirea mbolnavirii lor. Doresc s precizez c la femei, cea mai frecvent localizare a cancerului este la nivelul colului uterin. Apariia lui are diferite cauze, ns nu orice eroziune de col evolueaz spre cancer, aceast evolutie fiind n funcie de factorii favorabili locali sau generali. Prin tema de fa doresc s pun n eviden importana acestei afectiuni prin acordarea unei atenii deosebite primelor semne patognomonice. ntruct numrul cazurilor noi este n cretere la femeile tinere este foarte bine de tiut c descoperirea n stadiul su incipient poate duce la o vindecare complet, prin urmare, a dori s menionez c pn la apariia cancerului exist suficient timp ca aceste leziuni de col s fie descoperite i tratate corect, n felul acesta prevenindu-se apariia bolii i agravarea ei.

Competenele vizate n atingerea obiectivelor proiectului

1. Aplicarea normelor de tehnic a securitii muncii 2. Aplicarea i supravegherea tratamentului prescris 3. Asigurarea condiiilor igienice ale bolnavului internat 4. Cunoasterea i aplicarea regimurilor dietetic 5. Cunoasterea pregatirii bolnavilor i a materialelor necesare pentru recoltri de produse biologice, patologice, explorari functionale, examen radiologic etc. 6. Cunoaterea sarcinilor ce-i revin n ngrijirea bolnavilor pre si postoperator 7. Cunoaterea stilului de viaa, a condiiilor de trai i de munc, a efectelor asupra strii de snatate. 8. Educarea femeii cu privire la regimul de via 9. Identificarea problemelor de dependena si stabilirea diagnosticele de ngrijire ( nursing ) la pacientele cu afeciuni ginecologice 10. Organizarea activitii de Planning familial 11. Urmrirea i notarea in foaia de temperatur a funciilor vitale i vegetative 12. Utilizarea rezultatelor evalurii pentru identificarea prioritailor n ngrijirea pacienilor i clasificarea unui plan al tuturor activitilor de ngrijire

II. ngrijirea bolnavei cu Cancer de col uterin

OBIECTIVUL 1

Noiuni generale de anatomie i fiziologie

1.

Anatomia aparatului genital feminin

Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin i aparatul genital masculin. Aparatul genital feminin este alcatuit din organele genital si glandele anexe. Organele genitale la femeie se afl aezate n excavaia pelvin. La ele deosebim dou feluri de organe: Organe genitale externe (vulva) Organele genitale interne: Ovar . Trompe uterine. Uter . Vagin . Vulva Este un aparat cu mai multe elemente morfo-funcionale avnd un rol important n copulaia si miciunea uterin. n jurul orificiului de deschidere vulvar se gasesc o serie de formaiuni: Orificiul extern al uretrei meatul urinar; Aparatul erectil format din clitoris i labiile mici; Orificiul vulvar i clitorisul sunt mrginite lateral de labiile mici, care fac i ele parte din aparatul senzoroerectil. ntre labiile mici si himen se gsesc orificiile glandelor Bartholin cu rol n secreia lichidului mucoid lubrefiant.

Ovarul

Este un organ pereche, gland sexual femel, n care se produc elementele sexuale numite ovule i hormonii sexualii, asezat n micul bazin, de o parte i de alta a uterului i fixat de ligamente largi; este de mrimea i aspectul exterior smburelui de piersic. Are forma unei migdale cu lungimea de 3-5 cm i o greutate de 4-8 g. La femeia adult are culoarea roiatic, iar pe suprafa prezint cicatrici avnd aspectul smburelui de piersic. Prezint 3 straturi: Stratul epitelial de acoperire. Stratul cortical, ndeplinind att funcia endocrin, ct si pe cea gametogen, este format dintr-o strom conjunctiv n ochiurile creia se afl unele vezicule foliculii de Graaf drept uniti histomorfofuncionale principale. Stratul medular profund, un amestec de vase, nervi, fibre musculare netede i esut conjunctiv.

Trompele uterine Trompele uterine Fallope sunt repreyentate de : Salpinge Tube Trompa Fallope Constituie un organ pereche, cilindric, oviduct i spermatoduct, cu o lungime de 10-15 cm prezentnd un epiteliu intern (submucoas mucoas) cudat i ciliat, un strat muscular cu fibre longitudinale i circulare i un strat conjunctiv adventiceal la exterior.

Uterul (mitra) Este un organ mic, median, musculo-cavitar nepereche, uor turtit anteroposterior i flectat nainte.
4

De forma unui trunchi de con cu baza mare superior i baza mic nglobat n poriunea superioar a vaginului, are aspectul global de par ntoars cu fundul n sus; Uterul are urmtoarele poriuni: Fundul uterin Corpul uterin Istmul uterin Colul uterin, este poriunea inferioara mai strmt, mai lung i de aproximativ 3 cm. n interiorul uterului se afl cavitatea uterin mai larga la nivelul corpului uterin, care se ngusteaz progresiv spre col unde formeaz canalul cervical.

Dimensiunile uterului sunt diferite. La multipare lungimea = 6 cm, lime = 4 cm, grosime = 2 cm. n timpul sarcinii dimensiunile cresc, uterul devenind organ abdominal, axul longitudinal al colului i al vaginului descriu n mod normal un unghi deschis anterior numit unghi de versiune = 90 - 100 Modificarea raportului dintre corp i colul uterin conduce la : Retroversie, uter deviat posterior Anteversie, uter deviat anterior Lateroversie, uter deviat lateral Raporturi Anterior: vezica urinar, fundul de sac vezico uterin
5

Posterior: rectul, fundul de sac Douglas Lateral ligamentul larg cu artera uterin, plexurile venoase i poriunea terminala a ureterului i dou orificii de comunicare cu trompele uterine

Structura Tunica seroas sau peritoneu sub care se afl esutul conjunctiv lax. Tunica muscular sau miometrul format din fibre musculare netede dispuse radiat, spiralat i longitudinal. Tunica mucoas sau endometrul este diferit la nivelul corpului i colului uterin. Endocolul nvelete colul uterin i este format dintr-un epiteliu prismatic cu puine glande, dar mai dezvoltate. Endometrul cptuete cavitatea interioara a uterului delimitnd o cavitate virtual ce comunic cu orificiile inerne ale celor doua trompe i prin acestea cu cavitatea peritoneal, i pe de alt parte cu orificiul unic cervical, i prin acesta cu vaginul.

Mijloacele de fixare Mijloacele de fixare ale uterului sunt numeroase i de valoare diferit; artificial, ele sunt clasificate n trei grupe: Mijloacele de suspensie asigur meninerea uterului n poziie fiziologic reprezentate fiind de ligamentele rotunde, ligamentele largi, ct i graie presiunii hidrostatice a viscerelor abdominale i presiunii sczute din cavitatea peritoneal. Ligamentul rotund al uterului este un cordon fibromuscular care pornete de la partea antero-lateral a coarnelor uterine, de deasupra i naintea trompei lui Fallope; se ndreapt spre orificiul profund al traiectului inghinal, parcurge canalul respectiv, iese din orificiul inghinal superficial i se nser pe pubis, muntele lui Venus i n grosimea labiilor mari. Ligamentele rotunde au o lungime de 2-6 cm n funcie de mprejurarea hormonala. Ligamentele late ale uterului sunt dou formaiuni periviscerale care se ntind de la marginile uterului la pereii laterali pelvini, cu rol n meninerea poziiei centrale a uterului i mpiedicarea lateroversiei. Descriptiv, ligamentele late prezint dou fee i patru margini:
6

Faa anteroinferioar este constituit din prelungirea peretelui peritoneului ctre peretele pelvin.foia peritoneal este ridicat de ligamentul rotund al uterului, realiznd aripioara anterioar sau folicular. Taa posterioar este reprezentat de peritoneul care se continu de pe faa posterioar a corpului uterin ctre peretele lateral al pelvisului. La acest nivel se implanteaz ovarul care mpreun cu ligamentul tubo-ovarian i utero-ovarian, determin aripioara posterioar, ovaric cunoscut i sub numele de mezovarium. Marginea medial corespunde marginii laterale uterine; este groas i alctuiete hilul uterului, deoarece la acest nivel se afl esut celular grsos, vasele i nervii uterini; toate aceste elemente cuprinse ntre cele dou foie ale ligamentelor late constituie mezometrium. Marginea lateral este parietal; cele doua foie peritoneale ale ligamentului lat se continu cu peritoneul parietal pelvin i prezint dou diviziuni: segmentul liber situat n partea superioar i segmentul fix care este lipit de peretele lateral al pelvisului. Marginea superioara este libera i conine trompa uterin, care determin un fald peritoneal, numit meyosalpinx, aripioar sau tubar, care are form triunghiular, cu varful ndreptat spre conul uterin i baza lateral al crui segment liber al marginii laterale a ligamentului lat. Ligamentul lombo-corpo-uterin constituie un ansamblu de fibre care provin de la ligamentul lomboovarian, trec prin mezosalpinx i se continu cu ligamentul uteroovarian; n acest fel se realizeaz o formaiune unic care fixeaz coarnele uterului de regiunea lombar.

Vascularizaia uterului. Uterul este hrnit de artera uterin, ramur a arterei iliace interne; ea d arterele inelare din care se desprind arterele radiare care ptrund n grosimea miometrului urmnd dispoziia fibrelor musculare radial-spiralate.
7

 Venele dreneaz n final n vena iliac intern. Limfaticele se vars n ganglionii lombari, ganglionii inghinali superficiali, ganglionii iliaci interni i externi i ganglionii sacrai. Inervatia uterului este dat de ramuri din: Plexul utero-vaginal Plexul ovarian Examinarea corpului i colului uterin se face prin tueu vaginal combinat cu palparea bimanual. Vaginul

Vaginul este un organ muscular singular, median, tubular, fcnd legtura ntre vulv i uter pe care se inser n jurul colului; are o lungime de 8-15 cm, diametru de 2,5 cm. Canal turtit anteroposterior cu o fa anterioar n raport cu vezica i uretra i o fa posterior n raport cu rectul. Poriunea de inserie superioar este mai larg, formnd aa numitul fund de sac vaginal. Inseria inferioar, vulvar, este operculizat de o membran numit himen, la rndul ei cu orificiul de scurgere a menstruiei la virgine. Interiorul vaginului este tapetat de o mucoas cu creste transversal cu celule mucosecretante lubrefiante. 2.Fiziologia aparatului genital feminin. Ovarul, gland sexuala feminin, are funcia dubl exocrin i endocrin. Tuba uterin are rol de conducere a ovulelor de la suprafaa ovarului pn n uter i a spermatozoizilor din uter n ntmpinarea ovulului; ea, reprezint, de asemenea. Locul unde are loc fecundarea. Uterul are rolul s primeasc din tub ovulul fecundat (oul), s-l hrneasc i s-l expulzeze la sfaritul sarcinii; Vaginul reprezint organul de copulaie al femeii, avnd rolul de a primi penisul n actul sexual. Aparatul erectil are rolul de a declana erecia la femei i, n sfrit, s participe cu alte zone ale mucoaselor genitale, la declanarea orgasmului.
8

Funcia exocrin a ovarului: Este reprezentat de producerea celulelor sexuale numit ovogenez i de expulzarea ovulului matur n trompa uterin numit ovulaie. Din ovocit se va forma ovulul i celulele periferice, denumite celule foliculare. Foliculii primordiali n timpul vieii sexuale ajung la maturitate cte unul pe lun. Presiunea lichidului folicular i aciunea unor fermeni, legate de ciclul menstrual, determin ruperea foliculului i expulzarea ovocitului fenomen care poart numele de ovulaie. Dup expulzarea din folicul, ovocitul devine matur i ptrunde n trompa uterin, n vederea fecundrii. Dupa ovulaie se formeaz n ovar, corpul galben care produce hormonul progesteron, un alt hormon ce intervine n funcia glandelor sexuale feminine. Dac ovulul este fecundat i transformat n ou (zigot), corpul galben se dezvolt, rmnnd n stare de funciune, timp de peste 56 luni, n perioada sarcinii; spre sfritul sarcinii, dup luna a 6-a involueaza rapid i se transform ntr-un esut fibros. Zigotul se fixeaza n mucoasa uterin prin fenomenul de nidare. Nefecundat, ovulul se elimin cu menstruaia, iar corpul galben involueaz rapid (10-12 zile). Dezvoltarea foliculului i a ovarului se face sub influiena foliculo-stimulinei produs de hipofiz. Funcia endocrin a ovarului: Aceast funcie const n secreia hormonilor estrogeni i progestaionali. Hormonii estrogeni sunt secretai de celulele interstiiale ale foliculului n prima parte a ciclului menstrau. Hormonii progestaionali progesteronul etc. sunt produi de corpul galben n cea de a doua parte a ciclului menstrual( ntre a 12-a zi i a 28-a zi). Progesteronul pregtete mucoasa uterin pentru implantarea ovarului. Dac ovarul a fost fecundat, asigur dezvoltarea oului i formarea placentei. Hormonii ovarieni

Influieneaz o serie de funcii ale organismului i determin caracterele sexuale primare la femei, maturizarea ovarelor, uterului i vaginului. Regleaz activitatea organelor sexuale, care trec prin trei perioade legate de ciclul menstrual: De pubertate De maturitate sexual De menopauz. Determinarea caracterelor sexuale secundare la femei: Forma corpului Dezvoltarea glandelor mamare Pstrarea unei voci subiri (prin rmnerea n stadiul de dezvoltare infantil a laringelui) Determin psihicul i comportamentul specific. Ciclul vital al ovarelor Hormonii ovarieni intervin n reglarea activitii ciclului vital al ovarelor care are trei perioade mari. ntre 13-15 ani, cu variaii extreme ntre 10 si 18 ani, reprezint i perioada dintre copilrie i adolescen; ea coincide cu prima menstruaie care se numete menarh i este nsoit de o serie de modificri specifice: Apariia caracterelor sexuale secundare Dezvoltarea sistemului pilos n regiunea pubian i axilar Dezvoltarea organelor de reproducere (ovar, uter, vagin) Creterea deosebit a organelor mamare Intensificarea instinctului sexual Apariia menstruaiei Capacitatea de reproducere prin actul sexual i prin aceasta posibilitatea fecundrii i a gestaiei. Perioada de activitate sexual (gonadic) normal dureaz aproximativ 400 de ovulaii, adic 30-40 de ani; este perioada n care organismul femeii se dezvolt complex, perioada de fecunditate intens, caracterizat prin cicluri menstruale lunare. Ciclul menstrual se desfoar n trei faze dureaz n medie 28 de zile: Faza menstrual sau menstruia propriu zis care apare n ultimele zile ale ciclului i dureaz aproximativ 5 zile, se datorete lipsei de progesteron; degenerarea corpului galben determin descuamarea mucoasei uterine i hemoragia.
10

Faza proliferativ sau preovulatorie dureaz 7 pn la 10 zile, ovulaia avnd loc ntre a 6-a i a 14-a zi a ciclului menstrual. Faza progestaional sau secretorie (pregravidic) dureaz n medie 14 zile; n aceast faz are loc formarea corpului galben i secreia progesteronului.

Perioada de climacteriu apare n jur de 50 de ani la femei. Se caracterizeaz prin involuia organelor genitale uter, ovar, atrofia glandelor mamare, tulburri ale activitii menstruale. Se termin cu menopauza cnd activitatea ovarian nceteaz. Aceste modificri ciclice vitale sunt determinate de atrofia senil a ovarului, nu de atrofia hipofizei. Deosebim urmtoarele anomalii mentruale: Hipomenoreea cantitatea prea redus de snge. Oligomenoreea hemoragie la intervale prea lungi. Hipermenoreea hemoragie abundent. Polimenoreea hemoragie la intervale prea scurte. Menoragia hemoragie prea puternic i prelungit prin reducerea contraciilor mucoasei uterine, n urma inflamaiilor genitale i a modificrilor de poziie ale uterului. Dismenoreea este o menstruaie durereoas, durerile care iradiaz din lombe spre simfiz pot fi att de puternice, nct femeia s fie nevoit s stea la pat n timpul menstruiei. Durerile abdominale sunt nsoite de cefalee, tahicardie, greuri, vrsturi, irascibilitate. Metroragia este o hemoragie absolut neregulat, provenit din cauza unei mucoase bolnave n urma inflamaiilor sau n cazul tumorilor uterine (fibrom uterin, cancer). Reglarea secreiei hormonilor ovarieni Se face pe dou cai: pe cale umoral, pe cale nervoas.

Reglarea umoral: Secreia de estrogeni este stimulat de hormonul foliculostimulant hipofizar, cnd scade concentraia hormonilor estrogeni din snge. Excesul de hormoni estrogeni inhib secreia de hormon foliculostimulant, dar excit hipofiza n producerea hormonului luteinizant.
11

Hormonul luteinizant stimuleaz formarea corpului galben i, n consecin, intervine n secreia de progesteron. n acelai proces de stimulare, un rol important l are i hormonul lactogen hipofizar.

Reglarea nervoas: Dac aproape toate fenomenele ciclului menstrual depind de hormonii gonadotropi hipofizari, secreia acestora se afl sub influiena stimulilor nervoi. Hipotalamusul este zona subcortical care transmite stimuli nervoi la hipofiza anterioar. La nivelul unor centri hipotalamici se formeaz o substan precursoare hormonului gonadotrop foliculostimulant, care ar fi transportat ulterior pe cale sanguin n hipofiza anterioara. Hipotalamusul nu intervine n secreia de prolactin.

Obiectivul 2 Cancerul de col uterin

1. Definiie

Cancerul de col uterin este o boal cronic grav, de mare importan medico-social, cu evoluie foarte sever atunci cnd este depistat n stadii avansate. Boala canceroas, reprezint una dintre cele mai complexe i dificile probleme ale patologiei umane. Maladia a nregistrat n ultimii 10 ani o cretere spectaculoas i a devenit a doua cauz de deces dup bolile cardiovasculare.
12

Boala reprezint cea mai frecvent localizare a neoplasmelor sferei genitale la femei cca. 86,6 dintre cancerele genitale sunt cancere de col uterin. Alturi de cancerul mamar, constituie aproximativ 40% cauz de deces prin cancer. 2. Clasificare

Tumorile colului uterin pot fi: Tumori benigne hiperplazia microglandular, polipul cervical, papilomul colului uterin, leiomiomul colului uterin. Tumorile maligne displaziile colului uterin, carcinomul invaziv, adenocarcinomul. a) Hiperplazia microglandular Hiperplazia microglandular a mucoasei endocervical este rezultatul stimulilor la contraceptivele orale sau al inflamaiei. Diagnosticul se pune pe baza examenului biopsic. Polipul cervical Este o formaiune tumoral situat n canalul cervical, mic, benign, pediculat sau adesea sesil. Provine cel mai adesea din endocervix. Are o inciden foarte sczut nainte de apariia primei menstruii i este frecvent la multipare ce au mai mult de 20 de ani. Are o mrime de la civa milimetri la 23 cm diametru. Formaiunea tumoral are o structur fibroas cu numeroase vase sanguine n centru. Se manifest prin sngerare intermenstrual sau postcoidal, leucoree i hipermenoree ca semne ce atenioneaz bolnava. La examenul de secialitate, n cadrul examinrii cu valve se vizualizeaz formaiunea tumoral n canalul cervical sau herniat prin orificiul extern. Polipul se extrage electro-chirurgical, iar dac exist complicaii infecioase se administreaz antibiotice. Displazia colului uterin Prin displazii de col uterin se neleg bolile precanceroase ale epiteliului acestuia. Displazia poate fi uoar, moderat sau sever. Displazia sever este urmat de carcinomul in situ.
13

b)

c)

Afeciunile nu pot fi decelate cu ochiul liber, dar pot fi evideniate prin colposcopie sau prin aplicarea unei soluii iodate. Iodul reacionez cu glicogenul din citoplasma celular normal marcnd zonele sntoase i las necolorate zonele bolnave. Aria nemodificat de substan aplicat constituie zona pozitiv. Aceasta ns nu este un test diagnostic de finee, el aprnd i n cazul leucoplaziei, eroziunilor sau ectropionului, dar poate orienta spre zona ce trebuie biopsiat. d) Carcinomul invaziv Este o leziune neoplazic care ncepe prin invadarea stromei colului uterin de ctre celula unui carcinom in situ preexistent. Tumora devine periculoas cnd invadeaz stroma cervical din situaia intraepitelial existent. Invazia precoce poate aprea n mai multe locuri simultan. La punctul de invazie celulele sunt bine difereniate: 95% din cancerele cervicale sunt carcinoame cu celule scuamoase. Histologic i s-au descris trei grade evolutive. Macroscopic tumora este o mas fibroas roie-glbuie ce se dispune n jurul orificiului extern al colului. Uneori este ulcerat, cu secreie sanguinolent sau purulent. Sngereaz uor la atingere. Tumorile endofitice produc o mrire a colului, fr ulceratie. Tumora se extinde local vaginal, iar n sus endometrial, difuznd apoi limfatic i sanguin. Din punct de vedere histologic cancerele invazive pot fi: 85% carcinoame pavimentoase epirdemoide. 5% adenocarcinoame. 7-8% tumori mixte i glandulare. Excepional tumori mezenchimatoase i teratoide. Adenocarcinomul Reprezint 5% din cancerele cervicale. Ele sunt tumori ale endocervixului i cresc sub formulcerat, papilar sau polipoid. Tumorile rmn neobservate clinic pn n stadiile avansate, deoarece invazia nu se face pe suprafaa epiteliului, ci spre profunzimea stromei. Cancerul cervical produce moartea

e)

14

prin uremie rezultat din compresiunea ureterelor sau prin infecie sau hemoragie. n diagnosticarea cancerului de col uterin trebuie remarcat sngerarea intermitent, petele de snge postcoit i sngerarea din postmenopauz. Durerea i pierderea n greutate apar n stadiile avansate inoperabile. Tratamentul cancerului de col uterin este complex, n funcie de stadialitate. Tumorile maligne se dezvolt att local, ct i la distan, iar caracterele lor se modific din aceast cauz n cursul evoluiei. Stadializarea este operaia de stabilire i consemnare a gradului dezvoltrii locale i eventual, i al extinderii la distan a unei neoplazii. Referitor la gradul de malignizare, tumorile cu celule nedifereniate sunt cele mai maligne, iar cele cu celule bine difereniate au potenial malign cel mai sczut. Funcie de proporia celulelor nedifereniate carcinoamele cervicale pot fi clasificate n patru grade: Gradul I 0-25% celule nedifereniate. Gradul II 25-50% celule nedifereniate. Gradul III 50-75% celule nedifereniate. Gradul IV 75-100% celule nedifereniate.

3.

Etiologie

Cauzele cancerului de col uterin nu sunt cunoscute, dar sunt cunoscui factorii favorizani care se pot sistematiza n: Factori care aparin mediului nconjurtor. Factori care in de organism.

Factori care in de mediul nconjurtor: Mediul exist doar n ansamblu diferenieri ntre mediul urban i cel rural, fr diferene semnificative. Rolul igienei genital i sexuale deficitare cancerul apare mai rar la femeile cu viaa sexual absent i cu un regim de via ordonat, n timp ce viaa sexual dezordonat, cu numeroi parteneri determin un risc mare de mbolnvire prin transmiterea prin contact sexual n condiii de igien precar a unui factor comun carcinogen, probabil un factor viral sau chimic. Circumcizia se pare c are rol protector.
15

Caracteristicile comportamentului sexual riscul apariiei cancerului de col uterin fiind mai mare la femeile care i-au nceput viaa sexual la vrste tinere (sub 20 de ani), care au muli parteneri sexuali, care au fost cstorite de mai multe ori, care practic un sex neprotejat (fr o form de barier mpotriva contracepiei condomul) , care au o frecven crescut a coitului. Lips de maturare biologic a colului uterin la tinerele fete. Factor traumatic. Metode contraceptive locale cu aciune chimic sau cu aciune general hormonal pilulele contraceptive joac un rol important n procesul de carcinomatoz. Factori virali sau bacterieni atenia s-a concentrat tot mai mult asupra grupului Herpes simplex i asupra virusurilor umane Papylloma tipurilor 16-18, ultimele se gsesc n mod obinuit n tractul genital. Ali ageni infecioi incriminai ulterior sunt Citomegalovirusul, Chlamydia, Mycoplasma, Trichomoniaza, gonoreea. Naterile multiple, avorturile, asistena deficitar la natere sunt ali factori considerai de risc crescut n cancerul cervical.

Factori ce in de gazd: Vrsta riscul de cancer al colului uterin apare n adolescen i continu pn n jurul vrstei de 50 de ani. Factorul genetic familia. Anumite studii arat posibilitatea de a diagnostic cancerul de col uterin nc de la nivelul subcelular cromozomial. Fumatul predispune la infecia cu virus uman Papylloma. Dieta lipsa -carotenului, a vitaminelor A, C, E i a acidului folic pot duce la apariia cancerului cervical. Ingestia de cruditi, sucuri natural de fructe reduc riscul mbolnpvirilor. Factorul endocrin sugereaz posibilitatea ca hormonii reproductive s fie implicai n geneza cancerului de col. Imunosupresia A fost remarcat o frecven mai nalt a cancerului de col uterin la femeile care au primit medicaie imunosupresiv dup un transplant renal riscul de cancer fiind de 4,7%. Mai recent a fost observat legtura dintre infecia cu HIV i detectarea modificrilor citologice, fiind posibil ca studierea imunosupresiei indus de HIV s poat clarifica legtura dintre imunitatea mediat cellular i neoplazia de col uterin.

16

Condiii de precancer: Prezena oncogenelor activate n materialul genetic cellular. Anomalii cromosomiale trisomia 21. Afeciuni genetice transmise cu riscul apariiei unui cancer de aproape 100% - polipoz rectocolic familial, xerodermia pigmenosum etc. Disgeneziile. Disembrioplaziile. Distrofiile. Tumorile benign adenoame, polipi, papiloame. Agenii cancerigeni cunoscui sunt: Radiaiile ionizante (cancerogenez fizic) raze x, raze alfa, raze beta, raze gamma, raze ultraviolet. Substanele chimice (cancerogenez chimic). Virusuri oncogene (cancerogenez viral).

4.

Simptomatologie

Simptomatologia din sfera genital este diferit funcie de stadiul clinic al cancerului. n cancerul incipient lipsesc simptomele. Uneori se pot observa mici sngerri vaginale n raport cu toaleta vaginal sau la contactul sexual. Alteori se observ doar o banal leucoree ceva mai abundent. n cancerul invaziv clinic leucoreea este mai abundent, este fetid i purulent n leziunile mari suprainfectate. Metroragia este cu snge rou, poate s apar spontan sau poate fi provocat de cel mai mic traumatism. Este semnul cel mai important mai ales n menopauz. Durerea este semnul tardiv produs de invazia parametrelor i prinderea filetelor nervoase. Leucoreea Este un simptom frecvent i comun multor afeciuni ginecologice. Are caracter uterin (trenant) abundent premenstrual, clar n afara unei infecii, apare mai frecvent sub form de hidroree. Hidroreea este considerat clasic ca un semn de mare valoare semiologic pentru un polip fibros intracavitar sau un nodul miomatos
17

submucos, dar ea este destul de rar ntlnit. Hidroreea const ntr-o pierdere de lichid, dar apos albicios, al crei cantitate poate ajunge la 1l / 24 ore. Pierderile purulente pot releva cteodat un polip fibros pe cale de necrozare. Durerea Simptom greu de interpretat deoarece este un element comun afeciunilor ginecologice, apare mai trziu; Durerea rezult din degenerrile ce urmeaz tulburrilor circulatorii, infecioase, torsiunii unei tumori pediculate prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociat. Durerile pot fi continue sau paroxiste, n funcie de cauzele care le genereaz. Apare datorit invaziei ureterelor, peretelui pelvin i a nervului sciatic. Tulburri urinare Cu toate c pot fi discrete i intermitente se ntlnesc ntr-un procent destul de ridicat 55-60%. Polakiuria const cel mai adesea i ia aspectul simplu al unor miciuni mai frecvente sau cteodat al miciunilor imperioase. Tulburrile de golire a vezicii se manifest mai ales premestrual i rareori ia aspectul de retenie acut. Disuria i hematuria se manifest datorit invaziei vezicii urinare. Metroragia Simptom clasic, este intermitent i apare ndeosebi dup contact sexual. Odat cu avansarea bolii episoadele hemoragice vor deveni mia frecvente, cu o durat mai lung. n final, sngerarea va avea caracter permanent. Metastaze la distan si edem Edemele persistente la ambele membre inferioare datorate blocrii venelor i limfaticelor sunt simptome trzii n cazul cancerului moderat i manifestri frecvente n cazul recidivelor.

18

Hemoragiile masive i apariia uremiei Sunt manifestri clinice, specifice stadiilor terminale.

Aspecte macroscopice ale cancerului de col uterin Au fost descrise 3 tipuri de leziuni ale cancerului cervical. Cea mai comun este leziunea vegetant (exofitic), ntlnit de obicei n zona exocervical care prin dezvoltare formeaz o mas polipoid, larg, friabil, care sngereaz abundent. Cea de-a doua form a carcinomului cervical se dezvolt dintr-o form infiltrativ care prezint nite mici ulceraii care pot fi vizibile. Al treilea tip de leziune este tumora ulcerativ care de obicei produce eroziunea colului i a zonei superioare a vaginului dnd ntere la un crater asociat cu infecie local li secreie seropurulent.

5.

Diagnostic

Ca metode neinvazive de diagnostic, folosite curent se pot aminti: Diagnosticul cromozomial care presupune determinri de cariotipuri. Imunodiagnosticul cu scop de depistare a reaciei imunologice a leziunilor incipiente, dar i cu scop terapeutic imunoterapie precoce a cancerului. Diagnosticul enzimatic care prin studierea diferitelor enzime (fosfataza acid, dehidrogenaza succinic) pune n eviden modificrile enzimatice i leziunile invazive. Diagnosticul n stadiul O (TIS) n aceast etap evolutiv, procesul neoplazic este limitat la epiteliu, membrana bazal este intact. Simptomatologia clinic este absent i numai o consultaie ginecologic sistematic i screening-ul citologic poate atrage atenia asupra unui proces anormal. Examene paraclinice: Testul Lahme-Schiller pune n eviden existena unei zone iod- negative(datorit zonei lipsit de epiteliu).
19

Colposcopia ne permite precizarea diagnosticului de carcinom. Colpomicroscopia permite evidenierea celulelor neoplazice dup o prealabil fixare i colorare in vivo. Examenul citologic n stadiul O, citologia se va ncadra n clasa IV sau V. Pentru precizarea diagnosticului de tumor malign, examenul citologic trebuie n mod obligatoriu corelat cu examenul biopsic (histologic). Biopsia este indicat ori de cte ori frotiurile citologice se ncadreaz n clasele IV sau V . Materialul biosic se recolteaz prin chiuretajul cavitii endocervicale sau prin conizaie.

Diagnosticul diferenial: Se face numai histopatologic eliminnd displaziile. Displazia este o maturaie celular anormal ducnd la modificri ale aspectului general, dispoziie i raporturile anormale ale celulelor ce constituie un anumit esut, n special epitelial. Anomalia de maturaie se traduce prin aspecte morfologice neobinuite ale citoplasmei, nucleului i raportului nucleo-citoplasmatic. n prezent se accept termenul de neoplazie cervical intraepitelial (CIN) n cadrul creia de disting mai multe grade de intensitate: CIN gradul I corespunde displaziei uoare; CIN gradul II displaziei moderate i CIN grad III displaziei agravante. Diagnosticul n stadiul I Este prima etap a cancerului invaziv, procesul neoplazic depind epiteliul cervical i invadnd esuturile subiacente, fr a depi ns colul uterin. La tueul vaginal se constat o tumor vegetant sau ulceraie dur, col neregulat, friabil i sngernd. n acest stadiu se ncadreaz i microcancerul (T1a Nx Mo ) caracterizat printr-o depire minim a membrane bazale. Simptomatologia clinic: Este minim sau srac, motiv pentru care femeile nu solicit un consult medical. De aceea, numai consultaia ginecologic sistematic sau screening-ul citologic poate depista afeciunea n aceast etap. Sindromul clinic revelator cnd exist este hemoragia genital provocat de actul sexual sau canula de irigaie. Detaliile furnizate de examenul ginecologic depind de aspectul macroscopic al leziunii i de localizarea acesteia ( endo sau exocervical).

20

n forma exocervical ulcerat examenul cu valvele descoper pe una din buzele colului o mic pierdere de substan localizat excentric fa de orificiul extern al colului, cu fundul nmugurit i acoperit de cheaguri i depozite necrotice. n forma endocervical examenul cu valvele nu furnizeaz nici o informaie la examenul cu histerometru se constat neregularitatea cavitii endocervicale, explorarea fiind urmat de hemoragie.

Examenul paraclinic i de laborator: Testul Lahme-Schiller arat o leziune exocervical care este iod-negativ. Colposcopia arat c leziunea are marginile precise, iar fundul acestuia este de culoare glbuie. Examenul citologic ncadreaz frotiurile n clasele IV-V. Biopsia confirm diagnosticul de cancer. Diagnosticul diferenial: n forma exocervical ulcerat, unde elemental principal al diagnosticului este pierderea de substan trebuie fcut diferenierea de alte ulceraii: exocervicita, ancrul sifilitic, herpesul, ulceraia micotic. n form endocervical avnd ca simptom principal metroragia trebuie difereniat de sarcina incipient complicat cu avort, endometrit, de alte tumori genitale. n forma exocervical vegetant la examenul cu valvele se constat o formaiune mamelonar de dimensiuni mici care sngereaz abundant la atingerea cu valve. Examenul citologic ncadreaz frotiurile n clasele IV-V, iar biopsia confirm diagnosticul de cancer. Diagnosticul diferenial se face cu polipul cervical. Indiferent de varietatea morfopatologic i de localizare, caracteristic pentru stadiul I este faptul c uteruli conserv mobilitatea n toate sensurile. Diagnosticul n stadiul al II-lea (T2a No Mo ): Este un stadiu avansat al cancerului invaziv, deoarece tumora a depit colul uterin, antrennd n procesul neoplazic parametrele din vecintatea colului sau jumtatea superioar a vaginului. Simptomatologia clinic: Cu toate c este vorba de un stadiu avansat, nu sunt rare cazurile n care simptomatologia clinic subiectiv este discret sau absent. De
21

obicei, exist ns o suferin care const n metroragie, scurgere serosanguinolent purulent, fetid i durere localizat n etajul inferior al abdomenului sau regiunea lombar. Spre deosebire de stadiul I, n stadiul II metroragia este spontan, permanent, abundent, traumatismul local o exagereaz evident. Examenul paraclinic i de laborator precizeaz de cele mai multe ori diagnosticul. n forma ulceroas exocervical se observ pe una din buzele colului o pierdere de substan intens, adnc, acoperit de burjioni sngernzi. n forma endocervical canalul cervical are aspect crateriform. Examenul vaginal digital provoac o hemoragie abundent, fundurile de sac vaginale sunt infiltrate n apropierea colului i adesea se constat rigiditatea poriunii superioare a vaginului. n forma exocervical vegetant la inspecia colului cu valvele se observ pe una din buzele colului, o formaiune conopidiform cu baza de implantare larg, de culoare roiatic acoperit de cheaguri sanguine i necrotice. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal arat c formaiunea este dur, friabil, sngernd. Caracteristic pentru stadiul al II-lea este faptul c uterul i pstreaz mobilitatea, aceasta este ns limitat uneori din cauza infiltraiei parametrelor.

Diagnosticul n stadiul al III-lea (T3a No Mo) Este un stadiu avansatal cancerului invaziv, caracterizat prin antrenarea n procesul neoplazic al parametrelor pn la inseria acestora pe pereii excavaiei, a jumtii superioare a vaginului i a ganglionilor limfatici pelvini (iliaci int. i ext.). Simptomatologia clinic: Sunt aceleai ca n stadiul II, dar de o intensitate mai mare. n forma exocervical sau endocervical ulcerat examenul vaginului cu valvele arat absena unei poriuni din zona intravaginal a colului. Uterul devine un organ fix. n forma vegetant se constat c poriunea superioar a vaginului este ocupat de o formaiune conopidiform dur, friabil, sngernd, uterul i-a pierdut mobilitatea n toate sensurile. Diagnosticul n stadiul al IV-lea (T4a orice N1 M1)
22

Este un stadiu final al cancerului invaziv, tumora extinzndu-se la organele vecine i producnd metastaze la distan: ficat, peritoneu, tub digestiv, sistem osos. La simptomele obiective descrise anterior, n stadiul III, care sunt de o intensitate impresionant, se adaug suferinele produse de afectarea unor sisteme i aparate. Bolnava prezint semne clinice ale impregnatiei neoplazice: astenie, anemie, caexie, scadere n greutate. Examenul vaginal cu valvele n formele ulcerate arat absena poriunii intravaginale a colului: n forma vegetant vaginul este ocupat de o formaiune conopidiform, friabil, sngernd. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal evideniaz existena unui bloc fix care nglobeaz toate organele pelvine. Cistoscopia i rectoscopia confirm participarea organelor respective la procesul neoplazic. Examenul general confirm prezena metastazelor. Diagnosticul diferenial. Cancerul cervical poate fi cofundat cu o varietate larg de leziuni ale cervixului. Examinarea histologic este definitiv. Diagnosticul diferenial al cancerului cervical se face cu : n cazul cancerului exocervical: Leziuni ulcerative: Cervicite acute sau cronice. Ulceraii dup boli transmise TBC cervical Endometrit Actinomicoza Leziuni vegetante: Polip cervical Polip placentar Polip fibroid endocavitar. Leziuni infiltrative: Miom cervical Chist cervical. n cazul cancerului endocervical: Sngerarea uterin disfuncional Sarcina cervical. Examinarea pelvin, examinarea rectovaginal, sunt importante determinarea mrimii leziunii i n determinarea mrimii leziunii i
23

n determinarea infiltrrii vaginale sau parametriale a cancerului (leziunii).

6.

Evoluie i prognostic

Stadiul unei tumori desemneaz o anumit perioad (un anumit moment) din dezvoltarea tumorii, aa cum rezult din examenul clinic. n determinarea stadiului se ine seama de trei factori principali: tumoare local, starea ganglionilor limfatici regionali, existena sau inexistena metastazelor la distana. n funcie de aceste trei componente (factorii) principale, se recunosc astzi urmtoarele stadii: Stadiul 0 Este dificil i adesea imposibil de stabilit clinic, modalitatea de diagnostic fiind prin excelen examenul histologic. Neoplazia are totdeauna dimensiuni foarte reduse i un aspect clinic necaracteristic, cancerul de stadiul 0 a fost descris la nivelul epiteliilor, mai ales la colul uterin, i este denumit carcinom in situ sau intraepitelial; au fost descrise cancere n stadiul 0 i la nivelul altor esuturi dect cel epitelial, dar mult mai rar. Stadiul I Este caracterizat prin tumoare primitiv de dimensiuni reduse, limitat strict la organul de origine, fr infiltraii la esuturile din jur, fr adenopatii i fr metastaze. Stadiul II n acest stadiu, tumoarea depete dimensiunile stadiului precedent, dar nu depete organul de origine (nu invadeaz esuturile din jur), iar ganglionii regionali, dei pot prezenta metastaze (adenopatii regionale), rmn totui mobili; nu se gsesc metastaze la distan. Stadiul III Se caracterizeaz prin extensia locoregional a tumorii care depete organul de origine. Se gsete totodat adenopatie metastatic regional, eventual cu fixare intra sau extraganglionar. Stadiul IV
24

 Reprezint stadiul cel mai avansat de evoluie, caracterizat prin extensia locoregional i adenopatie metastazic, ct mai ales prin formarea de metastaze la distan. Stadializarea FIGO (Federaia Internaional de Ginecologie i Obstetric) Stadiul 0 carcinomul intraepitelial in situ sau carcinom periinvaziv tumora este limitat la epiteliu, procesul tumoral nedepind membrana bazal.

Stadiul I cancer invaziv procesul tumoral a depit membrana bazal, dar este strict limitat la nivelul colului. n acest stadiu se descriu:

Stadiul I a carcinom microinvaziv. Stadiul I a1 tumor ce invadeaz stroma nu mai mare de 3 mm n adncime i 7 mm ntindere. Stadiul I a 2 mrimea invaziei stromei nu este mai mare de 5 mm n adncime i 7 mm n ntondere pe orizontal. Stadiul I b leziuni clinice limitate la nivelul cervixului sau leziuni preclinice mai mari decat n cazul I a . Stadiul I b1 leziuni clinice nu mai ntinse de 4 mm. Stadiul I b2 leziuni clinice mai mari de 4 mm.

Stadiul II tumora extins dincolo de cervix, dar nu mai mult de peretele pelvin. Intereseaz vaginul, dar nu mai mult de treimea inferioar. Stadiul II a fr invazia parametrial, dar cu invazia 2/3 superioar din vagin. Stadiul II b cu invazia parametrial.

Stadiul III carcinom extins la peretele pelvin i/sau 1/3 inferioar a vaginului i/sau prezena hidronefrozei sau rinichi nefuncional. Stadiul III a carcinom extins invadnd 1/3 inferioar a vaginului fr extensia la peretele pelvin. Stadiul III b tumora extins la peretele pelvin i/sau prezena hidronefrozei sau a rinichiului nefuncional.

Stadiul IV tumora s-a extins dincolo de peretele pelvin sau clinic implic mucoasa vezicii urinare sau a rectului.
25

Stadiul IV a tumora s-a extins la organele din jur. Stadiul IV b metastaze la distan.

Anatomia patologic Extinderea din aproape n aproape se poate realiza pe trei ci: extensie lateral, extensie superioar i extensie inferioar. Extensia lateral este major. Adesea este invadat uterul distal determinnd obstrucia ureteral i eventual pierderea funciei renale. Extensia superioar se extinde spre endocervixul proximal i partea inferioar a corpului uterin. Extensia inferioar se extinde direct n stroma vaginului, iar mucoasa vaginal este prins ncepnd de la nivelul fundurilor de sac, progresnd spre vaginul inferior i determinnd apariia metastazelor n ganglionii limfatici inghinali. De la vagin tumora evolueaz anterior spre peretele vezical sau posterior spre peretele rectal. Invazia limfatic reprezint cea mai important cale de extindere a cancerului de col i are importan terapeutic i prognostic de prim ordin. Extensia pe cale vascular este rar, ea fiind prezentat n anumite tipuri histologice, cum ar fi: carcinomul cu celule mici sau carcinomul adenoscuamos. Noiunea de boal canceroas include procesul de cancerizare celular, dezvoltarea neoplaziei i consecinele anatomice, fiziopatologice i clinice ale prezenei neoplaziei n organismul cancerizat. Cancerizarea celular comport contactul direct, permanent sau intermitent, al celulelor cu cancerigenul, ceea ce, la nivelul macromolecular, determin modificri biochimice n structurile replicabile ale ADN i ARN celular i n biosinteza proteic. La nivelul subcelular genetic, aceste modificri biochimice produc mutaii somatice, precum i alterarea expresiei fenotipice a unor funcii celulare ca mitoza, diferenierea, biosinteza proteic. Membrana celulei canceroase capt noi caliti structurale, apar noi antigene celularespecifice cancerizrii, antigenele specific tumorale. Producerea cancerizrii este nc controversat. Se presupune c originea leziunilor se afl ntr-un cmp cu foarte multe focare, n care vor aprea mugurii ce vor invada stroma epitelial. Aceti muguri invazivi se pot dezvolta ntr-unul sau mami multe locuri ale unui cmp sau n mai multe cmpuri simultan. Treptat ei vor determina primele bree n membrana bazal i progresiv se va dezvolta carcinomul invaziv, iniial microinvaziv, apoi invaziv clinic, ca n final carcinomul s fie gata de metastazare. Carcinom in situ
26

 Invazie stromal timpurie Microcarcinom Carcinom clinic Metastazare

7.

Tratament Tratamentul cancerului de col uterin: Profilactic. Radiologic. Chirurgical. Citostatic. Se vizeaz: Combaterea bolii. Combaterea complicaiilor. Tratament profilactic

Cunoscnd faptul c tumorile maligne depistate la timp au foarte mare grad de vindecare, profilaxia trebuie neleas n sensul de a depista cancerul n primul stadiu n care procentul n vindecare este aproape de sut la sut, sau cel mai trziu n stadiul II n care vindecrile se apreciaz c pot atinge procente ntre 15 i 30% din cei care prezint o afeciune canceroas. n stadiile mai avansate, posibilitile de vindecare sunt mult mai mici. Se vor face controale periodice ginecologice i se vor trata toate strile precanceroase, cervicitele cronice, leucoplaziile sau displaziile care dup tratament pot fi urmrite prin controale periodice clinice i paraclinice, citologia vaginal avnd un rol major. Se vor ndeprta factorii infecioi i careniali. Tratament radiologic

27

Aplicat sub forma rentgenterapie, telecobaltoterapie, acioneaz fie direct prin castrare care ca i menopauza duce la oprirea hemoragiilor i diminuarea n volum a tumorii, fie direct endocavitar. Are ca obiectiv sterilizarea tumorii primare i a extinderilor ei regionale: Dezavantaje: Metod de tratament mutilant. Este periculoas n caz de erori de diagnostic. Este greu de suportat de pacient. Contraindicaii: Vrsta sub 45 ani. Hemoragie abundent. Diagnostic incert. n aceste condiii, indicaiile sunt foarte limitate: Ca terapie adjuvant de hemostaz temporar pentru refacerea pacientei i pregtirea pentru operaie. Tratamentul chirurgical Cnd starea general a pacientei nu permite o intervenie chirurgical. n stadiul 0 tratamenul este exclusiv chirurgical. n stadiul I i II tratamentul este att chirurgical, ct i radiologic. Intervenia chirurgical se va face ct mia precoce n minim 4 sptmni dupa radioterapie. Postoperator se recomand cobaltoterapie. Folosirea laparotomiei de control la 6-12 luni postoperator a crescut procentul vindecrilor 11,4%. Stadiile III i IV beneficiaz doar de tratament radiologic. n stadiul III unele cancere tratate cu radium pot deveni operabile. n stadiul IV se recomand curieterapie intracavitar, precum i chimioterapie i imunoterapie. n tratamentul neoplasmului de col uterin se execut toat gama de histerectomii totale, mai mult sau mai puin largi. Metoda de tratament va fi aleas n funcie de: Aspectul i localizarea tumorii, volumul i complicaiile existente. Vrsta femeii i relaiile cu perioada de fertilitate, activitate sexual meninut i menopauza. 8. Complicaii.

28

Complicaiile tratamentului chirurgical: Leziuni vezicale i ureterale. Disfuncii vezicale. Infecie urinar asociat. Complicaii hemoragice prin lezarea unor vase. Complicaii septice. Tromboflebit pelvin. Embolie pulmonar. Limfocel pelvin. Ocluzii intestinale.

Tratament cu citostatice i chimioterapice n ultimele dou decenii ai ptruns din ce n ce mai mult n terapeutic citostaticele ca adjuvant al terapeuticii chirurgicale sau ca singur tratament al cazurilor care nu pot beneficia de terapeutica chirurgical. n ara noastr se utilizeaz Citosulfan, Girostan, I.O.N., Levofalan, Methotrecat, Sarcolysine. n cazuri avansate, incurabile, sau cele care recidiveaz ori dezvolt metastaze i n care terapeutica nu poate face deci nimic, asistenta poate juca starea n care este. n aceste cazuri apar deseori i dureri extrem de violente. Utilizarea sedativelor, uneori i a morfinei se impune; administrarea lor trebuie fcut n dozele necesare i ori de cte ori este nevoie. Chimioterapia singur nu poate duce la vindecare. Ea poate mri procentul vindecrii atunci cnd urmeaz actul chirurgical radical. n cura repetat constituie un tratament paleativ n formele avansate de cancer. Dintre achilante, par a fi mai eficiente Ciclofosfamida, Thio Tepa, Levofalan, IOB-82. Dintre antimetabolii amintim Metothrexat, 5 Fluorourocil. Dintre antimitotice amintim Vincristina, Vinblastina. De obicei se va face polichimioterapia care d rezultate cu mult mai bune dect monochimioterapia. Polichimioterapia n cure repetate constituie un tratament paleativ adresat cancerelor avansate, de obicei n asociere cu hormonoterapie. Principalele citostatice utilizate sunt: Ciclofosfamida.
29

Girostanul. 5-Fluorouracilul Metothrexatul. Vincristina. Tratamentul cancerului colului restant

n stadiul I i II se face tratament radiologic i chirurgical, cu rezultate rezervate. n stadiile III i IV se face doar tratament radiologic. Se recomand explorarea atent a colului naintea histerectomiei subtotale. Tratamentul cancerului de col din timpul sarcinii n primul trimestru se sarcin ftul este sacrificat, urmnd un tratament radiologic. n trimestrul II de sarcin se ateapt pna la vrsta de sarcin la care ftul poate fi viabil sau se sacrific fptul prin cezarian urmat de tratament radiologic. n trimestrul III de sarcin se evacueaz uterul pe cale nalt, prin cezarian naterea natural fiind total contraindicat. Se continu cu tratamentul specific stadiului cancerului.

30

Obiectivul 3

Evidenierea rolului asistentei medicale n investigarea specific afemeii cu cancer de col uterin

1.

Evaluarea pacientei.

Examenul clinic Anamneza. La nceput vom afla datele de identitate, vrsta i ocupaia bolnavei. Motivele internrii vor evidenia prezena durerii, a febrei, a pierderilor de snge prin vagin, modificri ale strii generale. Antecedentele heredocolaterale ne vor informa despre starea de sntate a prinilor i a rudelor apropiate. Antecedentele personale vor evidenia data apariiei primei menstruaii (menarha), modul n care s-a succedat (regulat, neregulat), cu sau fr dureri, examenele profilactice oncologice clinice, citologice, colposcopice. Se va nota momentul instalrii ciclului menstrual regulat, la ce interval de timp apare menstruaia (28-30 zile), ct dureaz (3-4 zile), cantitatea sngelui (fluxul normal, redus, abundent). Se vor reine datele despre numrul naterilorn i a avorturilor, modul cum au decurs sarcinile i naterile, starea i greutatea feilor la natere.
31

Antecedentele personale patologice vor nota bolile infectocontagioase, cu influiena lor asupra organismului, boli generale, intervenii chirurgicale, boli ginecologice. Anamneza se finalizeaz cu istoricul bolii actuale, precizndu-se debutul (brusc, insidios) i analiza temeinic a principalelor simptome. De asemenea, ne intereseaz tratamentul efectuat la indicaia medicului sau din proprie iniiativ. Examenul clinic general Se face sistematic, cunoscndu-se faptul c multe simptome sau sindroame n ginecologie constituie rsunetul unor afeciuni generale. Se verific funcionalitatea aparatelor organismului, se msoar: Tensiunea arterial. Pulsul. Respiraia. Temperatura. Diureza. Se verific scaunul. Examenul clinic ginecologic Se face pe masa ginecologic i se efectueaz dupa miciune i dac este posibil cu rectul evacuat. Inspecia. Cu o privire general asupra bolnavei, vom observa starea ei fizic (nlimea, configuraia), coloraia tegumentelor i a mucoaselor (palid, icteric, galben pai). Se observ abdomenul pacientei, aceasta fiind n decubit dorsal (culcat pe spate), cu membrele inferioare uor flectate. Se poate observa uneori abdomenul mrit de volum, ocupat de o tumor i mrime variabil (fibroame mari, tumori de ovar), alteori abdomenul este destins pe ambele flancuri (n caz de existen a ascitei). Palparea. Se face cu blandee, cu faa palmar a minii uor nclzit. Se poate palpa o tumor dur, prezentnd chiar aderene la suprafaa profund a dermului. Percuia.
32

Prin percuie putem delimita forma i dimensiunile formaiunii tumorale.

Examenul genital ncepe prin inspecia vulvei. Se observ configuraia labiilor, gradul impregnrii cu hormoni sexuali, anumite anomalii, prezena unei rupturi de perineu. Se cere bolnavei s tueasc sau s se scream, observndu-se modul n care coboar pereii vaginali, vezica i rectul. Se vor mai observa leziunile de sifilis, condiloamele acuminate, scurgerile. Examenele vaginale cu valvele Este primul gest n tehnica examinrii genitale. Se observ cavitatea vaginal i colul. Ne permite s observm cavitatea vaginal i colul. Precede ntotdeauna tactului vaginal permind prelevarea de secreii din vagin sau canalul cervical, pentru examenul bacteriologic i parazitologic, citologic i de pH. Materialele necesare steril: valva superioar, valva inferioar, mnui sterile. Pregtirea pacientei: se aeaz pacienta pe masa special, n poyiie ginecologic (gambele flectate pe coapse, coapsele pe abdomen, n uoar abducie). Tehnica: Se ndeprteaz cu ajutorul indexului i degetului mare labiile mari si mici. Se introduce valva inferioar prin introitul vaginal n vagin, apsnd pe musculatura perineal din dreptul comisurii culvare posterioare. Se introduce valva superioar cu contul pe mijlocul celei inferioare, se ndreapt i se ndeprteaz de cea inferioar i se vizualizeaz colul uterin; prin examenul cu valvele se pot vizualiza fibromioamele dezvoltate pe col sau endocervical care au tendina s proemine n vagin (polipi). Se vor urmri: aspectul mucoasei vaginale, leziuni vaginale existente, caracterul leziunilor, situaia i axul colului uterin, aspectul

33

orificiului cervical extern, culoarea i modificrile epiteliului cervical, eventualele manevre abortive. Vom analiza aspectul coninutului vaginal, secreii care, atunci cnd sunt n cantitate abundent (snge, cheaguri), necesit o toalet vaginal ce se va efectua cu o pens porttampon i o compres steril. Vom analiza i eventualele scurgeri din cavitatea uterin. Se recurge la testul Lahn-Schiller pentru detectarea zonelor iodnegative care vor fi investigate colposcopic i eventual biopsic. Pe colul uterin se pot observa mici formaiuni chistice. Examenul patologic relev: sngerarea exocolului cu spatula cnd suspicionm leziune precursoare sau canceroas, creteri exofitice, leziuni ulcerative i infiltraii ale exocolului n carcinoame invazive pronunate. Examenul cu valve nu se practic pe un himen intact, n vaginism sau operaii cu suturi recente ale perineului, unde exist pericolul desfacerii lor cu dehiscena plgii. nainte de a se trece la examenul tactului combinat cu palparea se va palpa extern cu mna stng abdomenul pentru sesizarea eventualelor puncte dureroase i decelarea mobilitii tumorii. Tactul vaginal Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal se practic n poziie ginecologic, oferindu-se relaii referitoare la vagin, col uterin, uter, anexe. Prin intermediul fundurilor de sac vaginale, palpm ovarul i tuba uterin care pot fi normale sau scurtate (patologic), suple, sensibile, dureroase sau nedureroase. Atunci cnd n cavitate peritoneal se acumuleaz snge sau puroi, fundul de sac posterior (Douglas)bombeaz devenind sensibil. Pregtirea pacientei: aezm pacienta n poziie ginecologic. Tehnica se practic prin ndepartarea labiilor mari, introducerea mediusului drept n vagin, executnd o presiune pe comisura i peretele posterior al vaginului, dup care se introsuce indexul, i apoi se atinge colul cu vrful degetelor continund s se interpreteze forma, volumul, consistena i mobilitatea acestuia, comun cu a corpului, nedureroas n cazurile necomplicate sau neasociate cu alte complicaii. Colul fixat ntre medius i index va permite minii stngi s sesizeze transabdominal forma, volumul, mobilitatea, consistena i

34

controlarea zonelor anexiale care pot fi ocupate de nodulul istmic dezvoltat intraligamentar sau de modificri morfologice ale anexelor. n mod normal colul uterin are consistena vrfului piramidei nazale la gravide i cea a lobului urechii la gravide. Orientarea colului este oblic, de sus n jos i dinainte napoi. Mijloacele de ancorare ale colului sunt suple, colul poate fi mobilizat solidar cu corpul uetrin la negravide i poate fi nclinat pe corp la gravide n primele luni de sarcin. Patologic se poate observa mrirea cvolumului colului la palparea vaginal, chiar dac la examenul suprafeei colului nu existmotive de suspiciune. Consistena crescut, aspectul neregulat. Lipsa de mobilitate prin infiltraia parametrelor depind de stadiul cancerului.

Tactul rectal Se realizeaz prin introducerea unui deget n rect, pentru a examina organele genitale la virgine (unde tactul vaginal nu se poate efectua), pentru a evidenia o tumor genital sau extragenital, infiltraia parametrelor, colecii din fundul de sac posterior al vaginului sau gradul de alterare a peretelui rectovaginal. Tueul rectal aduce informaii privind extensia la nivelul parametrelor, invazia rectului, vizibile n formele avansate de boal. La aceste examene asistenta medical pregtete bolnava, servete medicul cu instrumentarul necesar i execut tot ceea ce i se spune de ctre medic. La examenul cu valvele, dup ce medicul introduce valvele vaginale, la acestea vor fi susinute de ctre asistent pentru a-l ajuta n efectuarea examenului. Se asigur lumina necesar pentru vizualizarea zonelor examinate. Se recolteaz secreii vaginale pe lame, pentru frotiuri sau medii de cultur, se efectueaz tratamente locale. 2. Examenul de laborator

35

Examenele complementare sunt extrem de importante dar, din nefericire, nu ofer date absolut specifice pentru cancer, mai ales n stadiile incipiente. n cadrul examenului de laborator se efectueaz: Examene curente adresate terenului, aceleai n toate cazurile. Examene intite care vizeaz o anumit etiologie, sugerat de investigaia clinic i epidemiologic.

Recoltri de snge Se fac recoltri prin puncie venoas care reprezint introducerea unui ac ntr-o ven cu scop explorator. Locul punciei venoase venele de la plica cotului sau orice ven care poate fi puncionat. Hemoleucograma Recoltarea sngelui se poate face prin puncie venoas sau prin puncie capilar (neparea pulpei degetului). Valorile normale: Eritrocite = 4,5-5,5 milioane / mm3 la brbai, =4,2-4,8 milioane /mm3 la femei. Reticulocite =10-15. Leucocite =4200-8000 / mm3 . Trombocite =250-400 mii / mm3 snge. Hematocrit (Ht)= 42-45% se recolteaz prin puncie venoas 3 ml pe heparin. Hemoglobina (Hb): valorile normale la brbai =15+ 2g /100ml, la femei =13 + 2g /100 ml, la n.n =16 25 g%, scade dup primele zile. Formula leucocitar: se recolteaz prin puncia venoas 2 ml snge ntr-un recipient curat i uscat cu 1-2 picturi heparin. Valori normale: polinucleare neutrofile 65%, eozinofile 1%, bazofile 0,5- 1%, limfocite 20-30 %, monocite 5-8%, plasmocite se gsesc numai patologic. Recoltarea VSH-ului Se face prin puncie venoas fr staz 1,6 ml snge pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%, ntotdeauna cu seringa de 2 ml. Valori normale: 5-7 mm / 1h, 7-12 mm/2h, 24 mm/24h. Recoltarea glicemiei
36

 Se recolteaz prin puncie venoas 2 ml snge cu fluorur de sodiu 4mg. Valori normale: 0,6-1,2 g(20-40 mg%). Recoltarea uree sanguine Se recolteaz prin puncie venoas 5-10 ml snge. Valoarea normal: 0,2-0,4g (20-40mg%).

Recoltarea probelor hepatice Transaminazele se recolteaz prin puncie venoas 5ml snge. Valoarea normal: TGP=2-16 UI, TGO= 2-20 UI. Pentru teste de disproteinemie se recolteaz prin puncie venoas 5 ml snge. Valoarea normal: Takatta- Ara : negativ, Reacia Timol :0-4 UML. Recoltarea colesterolului Se recolteaz prin puncie venoas 5ml snge pe 0,5ml oxalat de poatsiu Valoarea normal: 1,8 2,8 g Recoltarea timpului de protrombin Se recolteaz prin puncie venoas 4,5 ml snge pe 0,5 ml oxalat de potasiu Valoarea normal: Timp Quick =12 14. Timp Howell =130- 230. Recoltarea timpului de sngerare i coagulare Se face prin neparea pulpei degetului. Valorile normale: T.S. =1-3 minute, T.C. = 5-10 minute. Timpul de sngerare (T.S.)este un test in vivo al primilor doi timpi ai hemostazei reflectnd funcia hemostatic a vaselor i trombocitelor. Se puncioneaz pulpa degetului cu un ac steril, se terge prima pictur de snge se apas pe cronometru i din 15 n 15 secunde se terge pictura de snge. n momentul cnd nu mai sngereaz se ntrerupe cronometrul. Timpul de coagulare (T.C.) se puncioneaz pulpa degetului i cu un col al lamei se ia o pictur de snge care se pune pe o lam. n momentul n care pictura de snge a atins lama se apas pe cronometru, se ntinde nclinnd uor lama pn cnd sngele se coaguleaz cnd se ntrerupe cronometrul.
37

Creatinina Dozarea se face n aceiai zi pentru uree i creatinin. Valoarea normal = 0,6 1,20 mg % Raportul uree/creatinin, n mod normal trebuie s fie 30/1.

Proteinemia Se recolteaz prin puncie venoas 4-5 ml fr anticoagulant. Valoarea normal = 7,8 g%.

Ionograma Se recolteaz 10 ml snge simplu prin puncie venoas din care se fac determinri de ioni: Calcemia= 9-10 mg% (4,5 5,5 mEq/l) Fosfatemia= 3,5 4,5 mg% Natremia= 134 147 mEq/l Potasemie= 4,5 5,5 mEq/l Fibrinogen Se recolteaz 4,5 ml snge venos + 0,5 ml citrat de sodiu 3,8%. Valoarea normal = 200-400mg%. Grup sanguin i Rh Interesul efecturii grupelor sanguine este de importan deosebit. Cunoaterea grupelor sanguine trebuie s fie sistematic pe ansamblu populaiei unei ri i se trec obligatoriu n orice act de identitate (absolut necesar de la un accident auto la o intervenie chirurgical de orice fel).

Recoltri de urin Examen sumar de urin Analizele de urin se efectueaz din urina proaspt sau din urina emis n 24 ore. Pentru sumar de urin se recolteaz 2-3 ml urin emis spontan sau recoltat prin sondaj vezical. Valoarea normal albumin absent, glucoz absent, sediment cu rare leucocite, rare celule epiteliale.
38

Urocultur Se recolteaz n eprubete sterile urina proaspt, emis dimineaa la sculare sau dupa un repaus de 6 ore, din mijlocul jetului urinar. Urocultura este examenul bacteriologic al urinei. Recoltarea secreiilor vaginale Secreia vaginal reprezint un transsudat al mucoasei vaginale, care conine celule epiteliale de descuamare i germeni a cror varietate este n funcie de diferii factori (vrst) stri fiziologice sau patologice) i de coninutul n glicogen. Glicogenul favorizeaz ca flora microbian s fie reprezentat de germenii din grupul lactobacillus. Prezena glicogenului, a acidului lactic i lactobacillus dau secreiei vaginale un pH acid cu rol de aprare contra infeciilor. Perturbarea acestei prezene determin apariia inflamaiilor (vaginitelor). Examenul bacteriologic este dificil i fidelitatea rezultatelor este condiionat de prelevare, transport, examinare, interpretare, recoltarea se face in primele 10 zile dup ciclu menstrual. Pregtirea fizic i psihic a pacientei. Psihic: se anun i i se explic necesitatea efecturii examenului. Fizic: cu 2 zile nainte de recoltare se recomand repaus terapeutic i sexual. Se aeaz pacienta n poziie ginecologic pe masa ginecologic. Se efectueaz toaleta organelor genitale externe cu ap steril cldu, fr soluie dezinfectant sau spun. Tehnica: Asistenta se spal pe mini i mbrac mnui de cauciuc. ndeprteaz labiile mari i mici i recolteaz cu ansa de recoltare sau cu tampon fixat pe porttampon din urmtoarele locuri de elecie: Orificiul glandelor Bartholin. Orifiul colului uterin. Meatul urinar. Recoltarea se face cu valve i specule sterile evitnd atingerea cvulvei sau a pereilor vaginului. Se efectueaz cte 2 frotiuri pentru fiecare produs recoltat, pentru examen citologic, iar pentru examenul bacteriologic se recolteaz cu ansa de recoltare n eprubet steril. Pentru examenul citologic realizeaz 3 frotiuri care se coloreaz prin metoda Papanicolau. La fetie, se recolteaz cu ansa, iar n caz de
39

suspiciune de difterie vulvar se preleveaz trei tampoane: vaginal, nazal, faringian. Interpretarea rezultatelor examenului. Microscopic apar patru imagini: Tipul I epitelii i lactobacili (secreie normal). Tipul II epitelii, lactobacili, rari bacili gram-negativi sau leucocite. Tipul III epitelii, foarte rari lactobacili, foarte frecveni bacili gram-negativi, coci gram-pozitivi i negativi, frecvente leucocite. Tipul IV rare epitelii, lactobacili abseni, foarte frecvente leucocite, foarte abundent flor mixt, trichomonas prezent. Tipul V celule maligne n placarde. Examenul secreiei cervico-uterine i vaginale, permite uneori depistarea celulelor neoplazice de origine ovarian drenat prin tube. 3. Examenul echografic

Presupune folosirea ultrasunetelor a cror refracie este diferit n funcie de densitatea esutului ntlnit. Pregtirea pacientei se anun i i se explic necesitatea efecturii examenului. Se anun pacienta cu o or naintea examenului s consume1000-1500 ml ap pentru ca vezica urinar s fie plin, se cere pacientei s nu urineze dup ce a consumat apa. Tehnica. Se nsoete pacienta la serviciul de echografie, se ajut s se dezbrace i se aeaz pe masa echografic n decubit dorsal i se efectueaz examenul. Dup efectuareaexamenului se ajut pacienta s se coboare i s se mbrace i se nsoete la salon. Echografia pelvin poate descoperi o patologie anexial asociat chist sau tumor. Echografia endorectal / endovaginal permite uneori evaluarea situaiei parametrelor. 4. Examen radiologic

Radiografia abdominal simpl poate fi uneori de mare importan. Reprezint explorarea radiologic fr substan de contrastprin care se poate evidenia conturul i poziia organelor abdominale. Pregtirea bolnavei: o Cu 2-3 zile nainte bolnava va consuma un regim uor de digerat fr alimente care s produc aerocolie.
40

o Cu o zi nainte regimul va fi hidric. o n ziua examenului bolnava nu mnnc i nu bea nimic. o Cu 2-3 zile nainte se administreaz Crbune animal i Triferment dup fiecare mas. o Seara se face clism evacuatoare i se administreaz 2 linguri de ulei de parafin. o n ziua ecamenului pacienta este rugat s-i goleasc vezica, este condus a serviciul de radiologie, ajutatp s se dezbrace de la jumtate n jos i este aezat n decubit dorsal pe masa radiologic. n caz de urgen, radiografia abdomina se poate efectua i fr pregtire prealabil, dar reuita este ndoielnic. Se fac filme radiologice pentru identificarea unor imagini radiologice aparinnd unor fragmente de oase sau dini n regiunea pelvin n care este localizat tumora imaginea este relevat pentru un chist dermoido-ovarian. Histerosalpingografia (HSG): examenul radiologic al uterului apreciaz permeabilitatea tubar. Pregtirea pacientei Psihic: se anun i se explic tehnicai necesitatea efecturii examenului. Fizic: examenul histerosalpingografic se face pe stomacul gol pentru a evita voma reflex. Se testeaz tolerana la iod; n ziua examenului se efectueaz spltur vaginal antiseptic i clism evacuatoare pentru golirea colonului. naintea examenului se golete vezica urinar, examenul se efectueaz n ziua a 8-12 a ciclului. Pregatirea medicamentoas: cu 2 zile naintea examenului se recomand la pacientele anxioase administrarea de calmante i antiseptice, cu jumtate de or naintea examenului se injecteaz un antiseptic (Papaverin) sau se introduce un supozitor cu Lizadon. Injectarea substanei de contrast se face cu ajutorul aparatului tip Schltze. Se face histerometria pentru a ne asigura direcia cervicoistmic precum i permeabilitatea orificiului intern al colului, atam aparatul Schltzei-l fixm la pensa Tirbal, se scot valvele sau speculul, plasm pacienta sub ecranul radioscopic prin alunecare nceat, centrm regiunea de examinat i facem o radiografie pe gol. Apoi se ncepe injectarea lent (pentru a evita spasmele) a substanei de contrast, n cavitatea uterin sub controlul radioscopic intermitent.

41

5.

Examenul endoscopic

Colposcopia Colposcopia este o metod optic de examinare a colului iluminat i a tractului genital inferior, cu amplificarea intermediar ntre ochiul liber i puterea minim a microscopului. Colposcopia se face ori de cte ori frotiul este suspect sau patologic. Se evideniaz astfel linia de demarcaie clar dintre leziune i esutul adiacent normal. Tehnica presupune urmtoarele etape: Istoricul leziunii neoplazice de col. Examenul fizic general. Aezarea n poziie ginecologic. Examen genital digital, apoi cu valvele. Examenul citologic i bacteriologic al secreiei vaginale. Aplicarea de ser fiziologic local pentru observarea colului i a vaginului. Aplicarea unei soluii de acid acetic 3-4 % care determin aglutinarea mucusului cervical favoriznd ndeprtarea inclusiv a celulelor descuamate. Colposcopia propriu-zis permite studierea modelului vascular care se face cel mai bine atunci cnd efectele acidului acetic ncep s se estompeze. Testul Lahme- Schiller cu soluie iod iodur este un timp obligatoriu al colposcopiei i se bazeaz pe afinitatea tinctorial a glicogenului din celulele epiteliului stratificat pavimentos normal fa de iod. Lipsa de ncrcare cu glicogen a celulelor atipice determin o zon lacunar palid n contrast cu zonele sntoase de epiteliu colorate n brun nchis. Se fac prelevri de specimene endocervicale prin chiuretaj i biopsie direct exocervical. Colposcopia nu permite dect un diagnostic prezumtiv, dar face acest lucru cu o acuratee de peste 80% pentru cancerele infraclinice, pentru c meritul metodei colposcopice const n a indica unde, cnd i cum trebuie fcut o biopsie.

1.

Alte explorri
42

Electrocardiograma Este nregistrat grafic cu ajutorul unui electrocardiograf a biocurenilor produi de miocard. Comport o succesiune de unde i segmente desemnate prin litere P, Q, R, S, T, U ce corespund ritmului evoluiei cardiace; intervale P-R, P-Q; segmentul S-T; complexul QRS. Termografia Se efectueaz cu aparatur special care nregistreaz emiterea de raze infraroii de ctre esuturile bolnave fa de cele normale, redate de termograme. Se bazeaz pe diferena de temperatur ntre tegumentele vecine tumorii fa de cele de la distan. Tomografia axial computerizat prin seciunile seriate prin colul tumoral permite evaluarea extensiei tumorale. Puncia biopsic Poate scoate din tumor celule canceroase, dar este o metod nesigur, astfel nct cel mai indicat este examenul histopatologic extemporaneu. Biopsia i examenul histopatologic este singura metod capabil s stabileasc cu exactitate natura tumorii; dovada histologic a malignitii este deosebit de necesar n adoptarea atitudinii terapeutice.

Obiectivul IV

43

Elaborarea planului de ngrijire la o pacient cu cancer de col uterin

1.

Interviul Informaii personale: Numele i prenumele: Paula E. Vrsta: 46 ani. Starea civil: cstorit. Numr copii: 2. Naionalitate: romn. Limba vorvit: romna. Religia: ortodox. Profesia: telefonist. Domiciliul: com. Negreti, Vaslui. Data internrii: 23.04.2008. Diagnosticul: Neoplasm de col uterin st. IIb. Motivele internrii: Astenie, adinamie, dureri hipogastrice i lombare, tahicardie. Sngerare la contact sexual, leucoree.

Istoric: Pacienta declar prezentarea la medicul specialist pentru dureri n etajul inferior abdominal i sngerare la contact sexual. Examenul clinic i citodiagnosticul evideniaz cervicita cronic cu FCD tip IV i V. Se interneaz pentru elucidarea diagnisticului i tratament de specialitate. Antecedente personale:
44

Menarha la 16 ani. Ciclu regulat. Nateri 2. Avorturi 2 spontane i 6 la cerere. Comportarea fa de mediu: orientat temporo-spaial.

Obinuine de via: Alcool consum ocazional. Cafea 1-2 cafele pe zi. Tutun fumeaz 5 igri pe zi. Drog neag consumul. Diet / regim alimentar diet obinuit, fr restricii, srac n lichide. 3-4 mese pe zi. Alergii cunoscute nu se cunosc. Examen clinic general: Greutatea: 63 kg. nlimea: 160cm. Tegumente i mucoase: normal colorate. esut subcutanat: normal inserat. Sistem limfo-ganglionar: ganglioni limfatici nepalpabili. Sistem osteoarticular: aparent integru. Sistem musculat: normomotor, normokinetic. Aparat respirator: murmur vezicular fiziologic. Aparat cardio-vascular: oc apexian spaiul V intercostal stg. TA 130/70 mmHg, puls 86 bti pe minut Aparat digestiv: tranzit intestinal fiziologic. Aparat renal: loje renale libere, miciuni fiziologice.

Explorri: Grup sanguin A II, Rh pozitiv. TA 95/70 mmHg. Puls 100 bti pe minut. GA 4500 / mmc. GR 1.200.000 / mmc. VSH 40 mm /1h. Hematocrit 43%. Hemoglobin 14,5 g%. TS 3 minute.
45

TC 5 minute. Sumar de urin frecvente leucocite i rare epitelii plate.

Externarea: Bolnava se externeaz cu o evoluie bun tinznd spre o vindecare complet. Recomandri: evitarea eforturilor fizice mari, a frigului i a umezelii, evitarea alcoolului i a tutunului, repaus sexual 40 de zile.

2.

Nevoile fundamentale dup V. Henderson. Manifestri de dependen Uoar Sursa de dificultate Dureri
46

Nevoia Manifestri de fundamental independen 1. Ne Frecven

voia de a respira i de a avea o bun circulaie

respiratorie de 16 r/minut Respiraie ritmic Torace normal conformat Sonoritate pulmonar prezent Murmur vezicular fiziologic Mucoasa respiratorie umed TA 130/80 mmHg Pulsul 68/minut Zgomote cardiace rimice 2. Ne Apetit voia de a pstrat bea i de Alime a mnca ntaie echilibrat Hidrat area suficient cca. 2 l pe zi 3. Ne voia de a elimina Culoar ea urinei este galben nchis, cu aspect normal Miciu ni fiziologice nedureroase Scaun 1 pe zi, de aspect normal Diurez 1500 ml/24 ore Mobili

polipnee

difuze abdominale

Inapeten

Anxieta te Starea depresiv

Metroragie

Cancer de col uterin

4.

Ne

Dificultate

Dureri
47

voia de a se mica i a avea o buna postur 5. Ne voia de a dormi i a se odihni

zare activ

n micare

ni e -

Slbiciu Oboseal Durere Nelinit Stres

6. Ne voia de a se mbrca i dezbrca

7. Ne voia de a menine temperatu ra corpului n limite normale 8. Ne voia de a fi curat, ngrijit, de a-i proteja tegument ele i mucoasel e

Somn fiziologic 6-8 ore pe zi odihnitor Vise agreabile, fr comar Nevoia poate fi satisfcut fr dificultate Vetmi nte adaptate vrstei i strii actuale. Tempe ratura corpului este de 36, 8 0 C Tegum ente calde, catifelate Nevoia poate fi satisfcut fr dificultate Tegum entele i mucoasele sunt curate, ngrijite Pacient a se poate ngriji

Trezire frecvent Somn de 6-7 ore necorespunz tor Necesit vetminte adaptate strii fiziologice prezente

are

Spitaliz

Necesitatea unei toalete genitale frecvente

Hemora gia genital

48

9. Ne voia de a evita pericole 10. Ne voia de a comunica

11. Ne voia de a aciona conform propriilor convinger i i valori i de a practica religia 12. Ne voia de a fi preocupat n vederea realizrii

autonom, fr ajutor Pacient a se poate orienta fr dificultate i fr risc de accidente Organe de sim integre Bolnav a este interesat de boala sa Comun ic cu cei din jur Nivel de educaie mediu Bolnav a este ortodox Nu prezint sentimente de culpabilitate sau frustrare Bolnav a este realizat profesional Se poate autoevalua i poate lua singur decizii Partici

Stare de agitaie Stare de anxietate Comunicare a este perturbat de durere

Starea actual Indicai a chirurgical Durerea abdominal Indicai a chirurgical

Nu poate participa la manifestri religioase

Starea actual Spitaliz area actual

n prezent nu o preocup dect starea de sntate

Canceru l de col uterin

13.

Ne

Pacienta se

Anxieta
49

voia de a se recrea 14. Ne voia de a nva cum s-i pstrezi sntatea

p la aciuni recreative n perioade de acalmie Este interesat s nvee tot ce-i poate fi de folos n ngrijirea nou nscutului

afl ntr-o stare de ncordare datorit durerii Pacienta nu are experien necesar adaptat strii i situaiei actuale

te Stres psihic Nivel mediu de cunotine

3.

Plan de ngrijire INTERVENII -Repaus la pat -Psihoterapia -Se administreaz Algocalmin 1 fiol i.m. -Transfuzii de snge izo-grup, izi-Rh, 250 ml la 2 zile -Administrarea de Fe -Tonofer dj 3/zi -Regim bogat n vitamine i proteine -Psihoterapia -Se administreaz Fenobarbital 1 fiol per os seara la culcare -Repaus la pat -Igiena individual local -Splturi vaginale cu soluii antiseptice Hipermanganat 1 sau cloramin 1 -Se face pregtirea fizic i psihic a pacientei EVALUARE -Diminuarea durerii

DATA PROBLEMA OBIECTIVE 23.04 Durere -Combaterea hipogastric durerii

Anemia

-Combaterea anemiei

-Diminuarea anemiei -Hematocrit=35%

Anxietate

-Combaterea anxietii -Suprimarea leucoreei

-Bolnava prezint stare de anxietate dimineaa -Secreia de leucoree s-a mai redus

Leucoreea

24.04

Pregtirea preoperatorie

-Asigurarea echilibrului somato-psihic

-Bolnava pregtit fizic i psihic pentru actul

50

ngrijiri postoperatorii Dureri postoperatorii

28.04.

Febr moderat

necesar optimizrii -Se face baie general operator interveniei -Golirea vezicii chirurgicale urinare prin clism evacuatoare -naintea de a intra n blocul operator se efectueaz testarea la Xilin prin inoculare a 0,1 ml de soluie anestezic urmrindu-se eventualele reacii alergice -Se determin TS, TC, Grup sanguin, Rh -Cu o jumtate de or nainte operaiei se injecteaz 1 fiol Mialgin i.m. -Local se rad foliculii piloi din regiunea pubian i se badijoneaz regiunea cu alcool iodat dup care se protejeaz cu o compres steril. -efectuarea -se aerisete camera -calmarea parial a ngrijirilor -se controleaz durerii i linitirea -calmarea pansamentul bolnavei. durerilor, -repaus la pat n decubit dorsal -se administreaz algocalmin o fiol i.m. i se menine perfuzia cu ser fiziologic i ser glucozat 10% -scderea febrei -repaus la pat -scderea febrei -aplicare de comprese
51

Dureri abdominale Tranzit intestinal ntrziat Deshidratarea ngrijirea plgii

-combaterea durerii -normalizarea tranzitului -rehidratarea organismului -schimbarea pansamentului

Evitarea infeciilor postoperatorii 29.04 Dureri abdominale ngrijirea plgilor

-prevenirea infeciilor

-combaterea durerii -schimbarea pansamentului

Evitarea infeciilor postoperatorii Scoaterea firelor

-prevenirea infeciilor

-pregtirea pacientei pentru externare

reci pe frunte -administrare de antitermice Aspirin tb. 1 i Paracetamol tb.1 oral -repaus la pat -se administreaz Algocalmin 1 fiol i.m. -se comunic medicului apariia primului scaun Perfuzii i.v. cu ser glucozat 10%, soluii saline NaCl 10 % -toaleta plgii cu soluie antiseptic, -pansament steril absorbant i compresiv -administrarea de Oxacilin 4g / zi i Kanamicin 2g / zi -schimbarea pansamentului -repaus la pat -se administreaz Algocalmin 1 fiol i.m. -toaleta plgii cu soluie antiseptic, -pansament steril absorbant i compresiv -administrarea de Oxacilin 4 g/zi i Kanamicin 2g/zi -schimbarea pansamentului -se face n a 7-a zi

-diminuarea durerii

-bolnava are scaun spontan -se evalueaz hidratarea prin bilan hidric - plaga are evoluie favorabil

-nu au aprut complicaii

-diminuarea durerii

-plaga are evoluie favorabil

-nu au aprut complicaii

-aspectul plgii este normal, n curs de cicatrizare.

52

Obiectivul V

Educaia pentru sntate la o pacient cu cancer de col uterin

Cancerul de col uterin este o boal frecvent, ntlnit n cadrul populaiei feminine. Depistarea se face printr-un examen medical practicat la o populaie asimptomatic, n scopul stabilirii suspiciuniiexistenei bolii. Aceasta nseamn selecionarea trierea, screening-ul din cadrul unui grup de populaie a unui numr restrns de cazuri la care ridic suspiciunea unui cancer mai mult sau mai puin incipient Metodele de screening n cazul cancerului cervical au n vedere urmtoarele categorii de paciente: Femeile din grupul de risc sczut femei fr activitate sexual. Folosirea contraceptivelor, femei la care s-a practicat histerectomia, femei cu vrsta mai mare de 60 de ani, femei la care s-a practicat examene citologice cervicale, periodic, n timpul viaii controale la intervale lungi sau controale ntmpltoare. Femeile din gruul risc mediu femei cu activitate sexual, femei cu avorturi multiple i / sau nateri multiple, femei ce prezint ectopion cervical persistent: test Papanicolau la 2 ani; dup dou examene negative, se face examinarea frotiului la trei ani interval. Femeile din risc crescut via sexual nceput precoce sub 20 de ani , parteneri sexuali multiplii, cstorii multiple, nivel social sczut, igien sexual deficitar: test Papanicolau anual.

53

Este necesar tratarea tuturor strilor precanceroase, tratarea cervicitelor cronice, a leucoplaziilor i a celorlalte displazii care dup tratament pot fi urmrite prin controale periodice clinice i paraclinice, citologiei vaginale revenindu-i un rol important. Se vor evita factorii etiologici favorizani ai apariiei cancerului de col uterin se evit traumatismele colului n cursul interveniilor la acest nivel, toate rupturile de col vor fi suturate dup natere, se va acorda o grij deosebit igienei locale i igienei sexuale i se vor ndeprta factorii infecioi i carenialo. Este mult mai bine s prevenim apariia cancerului de col uterin prin controale periodice dect s tratm eventualele cancere de col uterin.

54

III. Bibliografie

Albu M.R., M. Mincu Anatomia i fiziologia omului, Ed. Corint, Bucureti, 1996. 2. Balt Georgeta Tehnici generale de ngrijire a bolnavului, Editura Didactic i Pedagogic, 1988, p.36-40, p45-63, p.79, p.126156, p.209, p.243-256, 265, 304. 3. Dachievici Silvian, M. Mihilescu Chirurgie, Ed. Medical, Bucureti, 1999, p.531-620. 4. Dorobanu I Educaie pentru sntate, Editura Medical, bucureti, 1985, p.89, p.116-120. 5. Filipescu Z, R. M. Briciu, N. Mustea Terapie intensiv n urgene medico-chirurgicale, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1979 67-89. 6. Iagnov Z, Papadopol E. Anatomia i fiziologia omului, Editura de Stat Didactic i Pedagogic, Bucureti, 207-219. 7. Ivanovici G. Interpretarea analizelor de laborator, Ed. Medical, Bucureti, 1995. 8. Marin Fl., C. Popescu Explorri funcionale, Ed. Medical, Bucureti, 1978, p.79-94. 9. Mogo Gh. , C. Ianculescu Compendiu de anatomie i fiziologie, Ed tiinific, Bucureti, p. 212. 10. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical, Bucureti, 1997 , p.867-890. 11. N. Crian Ginecologie, Ed. Societatea tiina Tehnica, Bucureti 1996. 12. Negru T. M. G. erban Fiziopatologie, manual pentru coli sanitare postliceale, Ed. D. P., Bucureti, 1994. 13. Niescu V. Obstretic i ginecologie, manual pentru coli sanitare postliceale, Ed. D. P. Bucureti, 1996, p.9-20.
1.

55

Titirc L Tehnici de evaluare i ngrijire acordate bolnavilor de asisteni medicali, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2001, p.143-145, 174-184. 15. Titirc L Ghid de nursing, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1999, p.120. 16. Titirc L Manual de ngrijiri specifice acordate de ctre asistenta medical, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1998, p.78-98. 17. V. Peeanu Examene i in3HFDYvestigaii n ginecologie i obstetric, Ed. Ex. Ponto, Constana, 1997.
14.

56

IV. Anexe

57

58