Afec iunile aparatului renal

Conf. Dr. Lucia Sl vescu

Glomerulonefrita
Defini ie: un proces inflamator cu localizare preponderent pe
glomeruli. Procesul inflamator glomerular: - primar: cnd inflama ia este exclusiv la glomeruli - secundar: cnd inflama ia glomerulului face parte din tabloul clinic cu cointeresare plurivisceral (nefrita lupic )

Clasificarea
I Dup etiologie: - Infec ioas (G.N.A.P.S) - neinfec ioas (G.N. a frigore) II Dup patogenie : a) cu mecanism imun: G.N. cu CIC, care se fixeaz la nivelul membranei bazale (G.N.A.P.S) b) f r mecanism imun: cu anticorpi antimembran bazal (G.N. Experimental tip MASSOUGI).

III Dup aspectul histologic: - nefropatii glomerulare nespecifice: - difuze - focale IV Dup aspectul clinic : - cu debut acut, cu evolu ie spre autolimitare cu vindecare perfect sau cu mici defecte (persistnd microhematuria i microproteinuria) - glomerulonefrit persistent : - subacut - cronic

Glomerulonefrita acut poststreptococic (G.N.A.P.S)

Etiologia: 95% poststreptococic (Streptococ hemolitic grup 12). Dup interval liber de 15 25 zile de la o infec ie streptococic (amigdalit , abces dentar, erizipel, scarlatin , etc) apare simptomatologia specific n 4 mari sindroame. Debutul : - Febr , frison - Cefalee >< exprimat - Hematurie aspect de zeam de carne - Oligo - anurie - Edeme palpebrale - tibiale - maleolare semne de I. Ren. cu semnul godeului acut

n perioada de stare a bolii : 4 sindroame

I Sindromul URINAR: - hematurie: - macroscopic - microscopic foarte rar exist nefrit far nefrit - proteinurie: - calitativ - cantitativ Essbach aproximativ 1 g - sedimentul urinar: - hematii - cilindri granulo i, hialini, hematic

II. Sindromul EDEMATOS: prin reten ie hidro salin la peste 80% din cazuri. Edemele sunt albe,dure, discrete, n contrast cu cele din sindromul nefrotic (mari, albe, pufoase) III. Sindromul CARDIO VASCULAR - Hipertensiune arterial > i mai ales TA minim , se instateaz precoce, cu gre uri, cefalee, v rs turi, ame eli, tulbur ri de ritm cardiac (tahicardie) - F.O. Cu T.A.R. > peste 20g IV Sindromul de RETEN IE AZOTAT : prin sc derea filtratului glomerular - Ureea 80 100 mg% (valori normale 20 40 mg%) - Creatinina peste 1,2 mg% (valori normale 0,5 1,2 mg%)

Slide 7 N1 ai ales
NINA, 1/14/2008

Complica iile GNAPS

A. Insuficien a cardiac datorat hipervolemiei B. Insuficien a renal acut : - oligurie - N2 - Creat - acidoz metabolic decompensat C. Edemul cerebral acut prin encefalopatia hipertensiv

Probe de laborator
a) Pentru suferi a glomerular : - m surarea diurezei - hematuria - proteinuria - N2 > - creatinin S > b) Pentru dovada infec iei streptococice - exudatul faringian cu S. hemolitic grup 12 - ASLO > peste 250 U. Tedd c) Pentru elemente de patogenie (CIC >; C3 ) revenirea la normal a C3 = semn de vindecare, autolimitare

Tratamentul
A. M suri de ordin general: - internare obligatorie n faza acut cu HTA ; cefalee, oligurie, - convalescen a poate fi la domiciliu n condi ii adecvate - repaus la pat obligatoriu n faza acut cu HTA, hematurie, edeme i N2 B. Regimul alimentar, este extrem de important ca i cantitatea de lichide (diureza + 200ml pierderi) dar s nu dep im 500ml/m2 + diureza zilei anterioare - I - regim hidrozaharat (ceai, zeam de compot, suc de fructe, suc de ro ii crude pentru K) i minim aport de calorii din glucide, 4g/kg corp/zi din marmelad , gem, miere de albine, zah r (pentru evitarea st rii hipercatabolice), cam 2 3 zile

II dup 2 3 zile de evolu ie, cnd edemele se reduc i TA scade, se reduce N2 , se administreaz fructe, salat de crudut ii, cartofi cop i f r sare; dureaz 3 7 zile III cnd dispare reten ia azotat , la dieta de mai sus se adaug pine f r sare, gris, paste f inoase n lapte, orez n lapte, pu in unt (cam n ziua 12 14 de evolu ie) IV dup evaluarea clinico- biologic net , se adaug brnz de vaci, m m lig , carne de pas re sau de vit slab , de pe te slab, rasol sau la gr tar. V - n convalescen dup 4 6 s pt mni de evolu ie se ajunge la aport caloric normal.

C. Tratamentul ETIOLOGIC antistreptococic - Penicilina G inj. 10 zile - Eritromicin 20mg/kg corp/zi 10 zile la persoanele alergice la Penicilin . - apoi Moldamin: - a 600.000 U. i.m. / la 7 zile la copiii sub 10 ani - a 1.200.000 U. i.m. / la 15 zile la copiii peste 10 ani, timp de 3 luni minimum D. Tratamentul PATOGENETIC: - n general nu este nevoie, ntruct boala este autolimitat . Cnd exist tendi la cronicizare, se recurge la imunosupresoare.

E. Tratamentul COMPLICA IILOR - pentru combaterea supranc rc rii cardiovasculare, deci a HTA: - deple ie cu Furosemid inj., 1-2mg/kg corp/zi (diuretice) - hipotensoare: - Nifedipin - Captopril - Hidralazine - pentru combaterea encefalopatiei hipertensive - anticonvulsivante (aten ie la Fenobarbital n caz de anurie) - antihipertensive (Nifedipin) - tratamentul edemului cerebral acut Manitol n doze mici - pentru combaterea insuficien ei renale acute aplicarea metodei de epurare renal cu dializa acut

SINDROMUL NEFROTIC
Forma de sindrom nefrotic pur Defini ie: suferin renal caracterizat prin: - EDEM MARE, ALB, MOALE, cu generalizare rezult ANASARC - PROTEINURIE masiv peste 3g/l sau peste 0,1g/kg corp/24h (ESSBACH) - Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie i (A ), hipogammaglobulinemie ( gl ), hiper 2globuline ( 2 ) - Hiperlipidemie peste 800 mg% 1500- 2000 mg% - Hipercolesterolemie - VSH > (prin disproteinemie) Are leziuni glomerulare minime ca variant histologic Are r spuns favorabil > la corticoterapie

Sindromul nefrotic n forma impur Poate exista hipoproteinemie cu hipo A, dar cu hiper globulinemie. Se clasific : - Sindrom nefrotic pur: edeme > - proteinurie selectiv (exclusiv albuminele se pierd) - Sindrom nefrotic impur - cu proteinurie neselectiv - + hematurie - + HTA - + evolu ie clinic spre insuficien renal acut - Are leziuni histologice mai complexe - Are r spuns variabil la corticoterapie

Tratamentul n Sindromul Nefrotic

Vizeaz refacerea stocului i nivelului proteinelor serice totale, mai ales a albuminelor, pentru c ficatul ncearc sinteza unei cantit i tot mai mari de proteine, dar n plus se produce hiperlipemia i hipercolesterolemia rezultnd steatoza hepatic . ntruct edemele n sindromul nefrotic au cauz hipoproteinemia i nu reten ia hidrosalin , este necesar ca prim gest administrarea de: - ALBUMIN UMAN i.v. 1 2g/kg corp sau - PLASM NATIV 10 20ml/kg corp - Diuretice de tip Furosemid i/sau Spironolacton 12 mg/kg/zi Complica ii prin hiperlipemie i colesterolemie: - Depunerea: - n esuturi - n pancreas (pancreatit acut ) - pe vase (embolii gr soase)

!!! REGIMUL ALIMENTAR

- Hiperproteic (brnz de vaci, albu de ou, carne de pas r sau vit slab ) - aten ie la lichide - Aten ie la sare (ntruct prime te Corticoterapie)

CORTICO TERAPIA
Prednison 2 mg/kg/zi = doza de atac = 21 30 zile n doz unic sau 2 3 prize d.m. La 15 zile (CRIZA DIURETIC ) cu diureza normal , proteinemia se normalizeaz , dispare proteinemia. Se mai continu cu doza de ntre inere nc 30 zile

Dup modul de r spuns la tratamentul cortizonic exist : a) FORMA CORTICOSENSIBIL (evolu ie bun ) b) FORMA CORTICODEPENDENT (dac la sc derea dozelor de Prednison face rec dere clinico - biologic ) c) FORMA CORTICOREZISTENT nu se ob ine ameliorarea dorit , nseamn c are elemente de impurificare ale sindromului nefrotic. Este obligatorie P.B.Ren. Pentru ncadrarea histologic i asocierea la tratament a imunosupresoarelor de tip AZATIOPRIN i CICLOFOSFAMID , doza de atac i ntre inere cu controlul permanent al hemoleucogramei.

INFEC IILE URINARE LA COPIL

Defini ie: sunt boli urinare n care bacteuria este semnificativ peste 100.000 de germeni/ml i 1.500 leucocituria/minut la cifra Addis. Dup evolu ie ITU: - Acute - Recidivante - Cronice Dup etiologie: - cu B. Coli n infec iile acute > - cu B. Proteus n infec iile cronice > deci mai ales bacili - Klebsiella gram negativi - B. Piocianic - Enterobacter - Coci gram pozitivi (staf. aureu hem.; strept. hem.) n cazul unor septicemii cu ace ti germeni.

Se consider infec ie urinar de o anumit etiologie cnd la 3 uroculturi consecutive se depisteaz acea i germeni i n cifr semnificativ . Modul de recoltare a urinei: - Toalet corect - - Jetul mijlociu la copilul mare - la sugari se aplic recoltorul steril, se schimb la 20 min. - Prin punc ie suprapubian (discutabil ) - Prin sond doar n cazuri excep ionale Factorii predispozan i pentru ITU: - nou n scu i - prematuri - distrofici - copii cu deficien e imune (IgA )

Din punct de vedere patogenetic ITU se poate propaga: a) Pe cale ascendent (mai ales la feti e) b) Pe cale descendent (calea hematogen ) n septicemii Factorii favorizan i i determinan i n infec ia urinar I. Factori generali favorizan i: - vrsta mic - deficitele imune - hipovitaminoza A - parazitoze intestinale (oxiuroza prin leziuni de grataj)

II. Factori locali: Uropatiile malformative, care merg cu staz urinar i infec ie secundar . a) Cuduri uretrale Agenezie renal Hidronefroz , etc. b) Trigonit mai ales n infec iile Reflux vezico ureteral recidivante c) Calculii reno ureterali > la copii mari i adolescen i CARE AR PUTEA FI REPERCURSIUNILE ASUPRA FUNC IEI RENALE, A INFEC IILOR URINARE RECIDIVANTE ? a) Sc derea capacit ii de acidifiere a urinii insuficien ren.cr. b) Modificarea func iei de concentrare cu N2 , K , Creat. , sc derea capacit ii de concentrare a urinii Mg. uria

CLINIC Tablou atipic cu ct vrsta este mai mic la sugar: - febr > < prelungit - v rs turi - anorexie - agita ie - facies piuric:- paloare - tr s turi ascu ite - cearc ne - privire vie - plns, ip t la mic iune = disurie - mic iuni frecvente cu cantit i mici = polakiurie

 la copilul mai mare: - dureri lombare - semnul Girdano + - polakiurie - disurie - febr - v rs turi P.S. La feti e putem g si cistite hemoragice, la fel n tratament cu Ciclofosfamid .

La orice suspiciune cronic de ITU se efectueaz obligatoriu: 1) Examenul urinei care diferen iaz : - ITU joas : - A ( - ) sau ( ) - P (++) - Z = negativ - Sed. : leucociturie microscopic , 8-10 l/cmp Adiss peste 1500 l/min - ITU nalt : = pielonefrit - A ( ++ ) - P (++) - Z = negativ - Sed. : cilindrii leucocitari, hematici

2) Urocultura (aten e la modul de recoltare, la interpretare ) 3) Examin ri pentru aprecierea func iei renale i pentru determinarea cauzelor favorizante: - ecografia abdominal - cistografia - urografia - scintigrafia i renograma - doz ri imunologice - dozarea: - N2 - creatinemiei - potasemiei - proteinemiei, etc

Tratamentul
Difer dac este un puseu sau este cronic recidivant. Se impune determinarea Clearanceului creatininei pentru c antibioticele utilizate n ITU pot fi toxice la nivel tubular renal (Gentamicin, Cefazolinul). Pentru infec iile urinare simple, f r uropatie i f r septicemie, se poate ...doar chimioterapice : - Biseptol, 6mg/kg/zi, 7 10 zile - Negram 50mg/kg/zi - acid naridixic 50mg/kg/zi - Nitrofurantoin 7 10 mg/kg/zi - Ciprofloxacin 8 10 mg/kg/zi, etc

Dup sensibilitatea teoretic , sau dup Antibiogram Dup etiologie: infec ie urinar cu B.Coli: - Colimicin inj. 50.000 100.000 U.I./kg corp/zi - Gentamicina 4- 5 mg/kg corp/zi - Ampicilin 150 mg/ kg corp/zi - Cefalosporine (Cedax) - Unasyn - Augmentin - Rocefin infec ie urinar cu B. Proteus: - Negram - Cefalosporine (Cedax)

infec ia cu B. Piocianic: - Gentamicin ; Fortum - Claforan - Carbenicilin - Amikacin infec ia cu Enterobacter: - Ampicilin inj. - Carbenicilin - Fortum

Tratamentul formelor recidivante - tratament de consolidare i de prevenire a rec derilor : I lun tratament antiinfec ios 10;10;10. Apoi 6 s pt mni 3 luni chimioterapice cu 10 zile / lun i 20 zile pauz (Negram, Biseptol, Nitrofuran, etc.). Aten ie la doze, s nu fie dep ite. - tratament chirurgical unde este cazul. Profilaxia pielonefritei, deci i a I. Ren.cronic , asigurnd: - diureza corespunz toare - control al examenului urinei i a TA, ureei, creatininei, i schema de tratament antiinfec ios