Radiodiagnosticul tubului digestiv

CATEDRA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALA A SUUB UMF CAROL DAVILA

Examenul radiologic una dintre cele mai valoroase metode de diagnostic

Indicatii: Orice suferinta clinica sugestiva pentru o afectare a tubului digestiv Tehnici de examinare
Radioscopia sau radiografia pulmonara Radioscopia si radiografia abdominala simpla Pneumoperitoneu Nivele hidroaerice Ansa santinela Aerobilie Calcificari pancreatice Chisturi hidatice calcificate Radioscopia cu suspensie baritata administrata peroral - permite evidentierea: modificarilor functionale; modificarilor morfologice; sediul si natura leziunii; evolutia in timp a leziunii. se face in strat subtire in semirepletie in repletie completa Irigoscopia si irigografia Examenele cu dublu contrast: -aer sau gaz cu subst. de contrast opaca Investigatia cu substante farmacodinamice -modifica tonusul, peristaltica, secretia

MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE

Modificari elementare functionale
-de tonus -hipotonia- marirea calibrului, evacuare intirziata -atonia- dilatare si suprimare peristaltism -spasmul- local sau segmentar= contractia prelungita a unui grup de fibre musculare
circulare, cu suprimarea totala a tranzitului

-hipertonia- ingustarea calibrului, evacuare rapida a continutului -de peristaltica - hiperkinezia- unde cu amplitudine mare, frecvente,propagate rapid - hipokinezia- unde cu amplitudine redusa, rare, propagate lent - akinezia- absenta totala a peristaltismului prin:- epuizarea fibrelor secundar unei
stenoze, infiltrarea peretelui inflamator sau tumoral, medicamentos - dischinezia- determina depresiuni ale conturului - de tranzit - accelerare= hipertonie+hiperkinezie - staza- cu dilatarea segmentului Timpi normali de evacuare: -Esofag- 5-7 sec -Stomac- 2,5-3 ore -Dd.- 60-90 sec -Ajunge la valva Bauhin in 3-4 ore -In flexura hepatica in 8 ore -In sigmoid in 12-18 ore - de secretie- hipersecretie

Modificari elementare morfologice

Modificari de pozitie
Ptoza deplasare caudala permanenta prin alungirea ligamentelor suspensoare Deplasari (impingere / tractiune) Torsiuni mecanism complex, imagini bizare.

Modificari dimensionale
Cresterea / reducerea lungimii / calibrului (brahiesofag, megaesofag, megacolon, dolicocolon) cauze congenitale, disfunctii neuro-vegetative, procese stenozante) Stenoze: = regiuni limitate de ingustare pronuntata a lumenului, produse de cauze organice Axiale / excentrice Cu contur regulat / neregulat Lungime: inelare / tubulare Uniformitatea calibrului: tubular / moniliform / neregulat benigne maligne

Modificari de forma
bilocularea gastrica; deformarea polilobata a bulbului ulceros

Modificari de contur

Amprente = denivelari limitate ale contururilor produse de organele / formatiunile vecine; conturul nu este intrerupt; pliurile sunt impinse dar continue. Neregularitati = alterari parietale grave intrinseci (fibroza retractila, procese tumorale) sau extrinceci (periviscerite) Denivelari Intreruperera contururilor = consecinta proceselor tumorale vegetante lizereul de siguranta examen cu dublu contrast colon Rigiditatea = produsa de procese infiltrative de natura inflamatorie sau neoplazica, cu absenta peristalticii Benigna Maligna

Modificari elementare morfologice

Modificari de mobilitate
diminuata / disparuta consecinta fixarii de vecinatate prin procese aderentiale (periviscerite) sau tumorale. mobilitate anormala (a unor segmente normal fixe)= anomalii ale sistemului de fixare (duoden mobil)

Imagini aditionale (plus de umplere)

Ulceratiile superficiale mici neregularitati de contur Nisa pierdere de substanta in peretele unui organ Rx: - de fata opacitate persistenta - de profil:

- benigna iese din contur; relativ regulata; baza mica de implantare;

- maligna forma neregulata; baza larga de implantare; retrasa din contur (incastrata) Imaginile diverticulare plus de umplere + colet

Defectele de umplere (lacune)

edem inflamator tumori benigne rotund ovalar, contur regulat, net, nu intrerup pliurile tumori maligne crestere rapida, contur sters, neregulat, cu zone de semiton; pliuri intrerupte

Modificarile reliefului mucoasei

pliuri hipertrofice pliuri atrofice convergenta pliurilor aspectul neregulat al pliurilor intreruperea pliurilor disparitia totala a reliefului

AFECTIUNILE ESOFAGULUI

Imaginea radiologica normala

pozitia de examinare: OAD la 45 esofagul incepe la faringe cu gura lui Killian, inapoia cartilajului cricoid (C6) si tine pana la cardia (T12) deasupra diafragmului formeaza ampula epifrenica care se realizeaza mai frecvent in inspir profund lungime de 25 cm, calibru de 2-3 cm si prezinta 3 portiuni: cervicala, toracica, abdominala si 4 stramtori fiziologice: cricoidiana, aortica, bronhiala si diafragmatica substanta baritata traverseaza esofagul in 1-7 sec reintoarcerea bariului din stomac in efofag este impiedicata mecanic de valvula lui Gubarov, un repliu al mucoasei gastrice si de catre unghiul lui Hiss (>90) pliuri longitudinale paralele care ajung la cardia si care se pot continua cu pliurile micii curburi gastrice.

AFECIUNI CONGENITALE

Atrezia esofagian cu fistul esofagotraheal Esofagul scurt congenital (brahiesofag) Inelul esofagian (sindrom Schatzky) Malpoziia cardiotuberozitar Stenoza congenital
INELUL ESOFAGIAN (SINDROMUL SCHATZKY) inel concentric de 2-4 mm. la 4-6 cm de diafragm Rx ngustare vizibil la nivelul esofagului inferior Dg. dif esofagite forme incipiente ale cancerului esofagian. MALPOZIIILE CARDIOTUBEROZITARE Rx Aspecte mai frecvent ntlnite: modificarea unghiului His care apare larg deschis cardia mobil hernia hiatal intermitent relaxarea cardioesofagian cardia apare larg deschis unghiul Hiss lrgit esofagul abdominal hipoton Sunt obligatorii radiografii n incidena de fa STENOZELE CONGENITALE complete sau incomplete provocate de valve sau membrane

ATREZIILE ESOFAGIENE nsoite de fistule congenitale Clasificare fr comunicare cu arborele respirator segmentul superior comunic cu traheea segmentul inferior comunic cu traheea ambele segmente comunic cu traheea ESOFAGUL SCURT CONGENITAL (brahiesofagul)

lipsa de dezvoltare n sens longitudinal + anomalii ale diafragmului i hiatusului esofagian. Rx aspect n clepsidr sau esofagul este median i rectiliniu pliuri gastrice n segmentul supradiafragmatic absena camerei cu aer gastrice subdiafragmatic. marcat reflux gastroesofagian. Endobrahiesofag aspect exterior normal al esofagului, doar mucoasa fiind scurt jonciunea se face la 5-10-12 cm deasupra cardiei

AFECIUNILE VASCULARE
Varicele esofagiene
= dilataii venoase n submucoas n HTP predominant in 1/3 inferioara rar n absena HTP dilataii venoase ale marii tuberoziti gastrice (60-70 %) Rx pom mncat de carii, pielea de arpe, colier de perle, mozaic sau cuie de tapier prin multiple imagini pseudolacunare, de mrimi diferite, orientate n axul organului i pe pliurile de mucoas lumenul apare dilatat tranzitul ncetinit, curirea mucoasei mult diminuat contururi neregulate i chiar ntrerupte n varicele mari Dg. Dif. bulele de aer ( tranzitorii i mobile), forme de neoplasm vegetant (implic rigiditate) mai rar cu esofagitele (nu au imagini lacunare). contraciile teriare din dischinezii hernia hiatal.

Angiomatoza hemoragic familial (maladia Rendu-Osler) = angioame i teleangiectazii pe toat lungimea esofagului, dar mai ales n 1/3 superioar i mijlocie+ disfagie intens+ angiomatoze ale tb digestiv

DISCHINEZIILE ESOFAGULUI
= manifestri patologice ce intereseaz tonusul i peristaltica Clinic- disfagie intermitent influenat de stri afective, tuse, pirozis, eructaii.

DISCHINEZIILE ESOFAGULUI TORACIC

I. Dischineziile primare Contraciile secundare - n 1/3 medie - imagine de clepsidr Contraciile teriare 2/3 inf. - mici dilataii cu incizuri spasmodice, fr simetrie, pe ambele contururi ale viscerului. Spasmele etajate (pseudodiverticulii) - 2/3 inf. (colier de perle, tirbuon sau irag de mtnii ) Hipotonia i hipochinezia - calibru mare al esofagului - aer n esofag - s.c. cade cade sub aciunea gravitaiei - pliuri terse, contururi netede - n decubit dorsal suspensia stagneaz n esofag - curirea mucoasei: insuficient i tardiv - cu timpul esofagit n 1/3 inferioar dg. dif. acalazia sau cardiospasmul II. Dischineziile secundare -leziuni esofagiene -nevroze, hipertiroidii, colecistopatii

DISCHINEZIILE JONCIUNII ESOFAGOGASTRICE

= Cardiospasmul, achalazia i refluxul gastroesofagian

Cardiospasmul = contracie total dar intermitent, ntrerupe complet tranzitul i cedeaz la spasmolitice. Rx. - segment terminal efilat axial (rdcina de ridiche), cu stop complet prin cardie timp de ore - segment suprajacent dilatat n totalitate, se umple de jos n sus, contururi netede, peristaltic vie. -esofagit n urma stazei Precede achalazia (ischemie degenerarea celulelor ganglionare)!

Achalazia =lipsa de relaxare a segmentului distal esofagian cnd crete tonusul n segmentele proximale suprajacente, datorit alterrii plexurilor nervoase mienterice, cu hipertrofia fibrelor musculare i hipertrofia segmentului distal. mai ales la 20-40 de ani Rx. Rgr. toracic de fa i de profil normale la dilataii mici megaesofag Ex baritat hipertonia segmentului distal dilatarea i chiar alungirea segmentului suprajacent i evacuarea cnd presiunea intraluminal atinge anumite valori segment subdiafragmatic de 1-3 cm ngustat axial segmentul supajacent mult dilatat i sinuos, cu aspect de megaesofag sau megadolicoesofag, cu pliurile terse, se umple de sus n jos, neomogen datorit stazei i resturilor alimentare Dg.dif.- tumorile polului inferior esofagian - cardiospasmul. Complicaii esofagit datorit stazei pneumoniile acute, cronice sau chiar supuraiile pulmonare (refluxul alimentar n cile aeriene)

Refluxul gastroesofagian (chalazia)

= trecerea involuntar n esofag a unei cantiti de suc gastric n absena vrsturilor, greurilor i fr participarea musculaturii gastrice sau abdominale. Este un sindrom ntlnit n stenoze, tumori gastrice, intervenii abdominale. Refluxul este realizat de un complex de factori: 1) Lrgirea unghiului His 2) Deschiderea cardiei 3) Relaxarea pensei diafragmatice 4) Modificarea mijloacelor de susinere i fixare a segmentului esofagian la canalul diafragmatic 5) Modificarea gradientului de presiune dintre stomac i esofag Cauze favorizante: Brahiesofag Hiatusul lrgit Esofagul scurt abdominal Ligamentul frenogastric alungit Traumatism regional Cifoscolioze Boli organice ale esofagului sau stomacului

Clinic - pirozisul retrosternal ce apare la circa o or dup mas. Complicaii - esofagit cronic peptic - favorizeaz formarea herniilor hiatale - esofagite stenozante. Rx. tranzit anticurent ce poate ajunge pn la gura esofagului, de obicei pn n 1/3 medie n ortostatism, dar mai ales n decubit sau Trendelenburg. poziia Brombart-Hillemand (a iretului) refluxul postoperator este relativ frecvent, dup gastrectomii 2/3 sau chiar gastroenteroanastomoze.

= evaginri ale straturilor superficiale sau chiar profunde ale peretelui esofagian secundare presiunii intraluminale crescute sau traciunii externe. Clasificare dup mecanismul de formare : diverticuli de pulsiune i diverticuli de traciune dup localizare: faringoesofagieni si toracali

DIVERTICULII ESOFAGIENI

Diverticulii faringoesofagieni
- hipofaringieni la vrsta adult,frecvent la barbati =hernia mucoasei hipofaringelui prin constrictorul inf. al faringelui Clinic hipersalivaie disfagie halen fetid i dureri Patog.:teoria congenital/pulsiunii Rx. -iniial un mic pinten, apoi aspect de mciuc -are colet -comprim esofagul pe care-l mpinge anterior. - stadiu mai avansat: forma sacciform, se umple naintea esofagului i se golete prin prea plin sau n poziii speciale; poate prezenta nivel hidroaeric. - stadiul IV:diverticulite - resturile alimentare creaz imagini lacunare - punga este complet aton.

Diverticulii esofagului toracic - epibronici i epifrenici - de traciune, sau de pulsiune(traciune prin procese inflamatorii mediastinale i mai ales prin ganglionii mediastinali post tbc) Diverticulii epibronici n interaorticobronic (pe peretele anterior sau lateral drept) -unici sau multipli -prin traciune sau pulsiune sau micsti -1-4 cm,colet scurt -constituii din mucoas i submucoas herniate prin straturile musculare Rx. = plus de umplere cu contur regulat/neregulat; pliuri prin colet - cand crete imagine H-A prin staz Diverticulii epifrenici -pe esofagul toracic inferior la 4-6 cm deasupra cardiei =diverticuli de pulsiune Sec. dischinezie esofagiana/stenoze de brahiesofag,/endobrahiesofag / malpoziii cardiotuberozitare Complicaii:diverticulita, perforaia, torsiunea, ulceraia, hemoragia Dg.dif. esofagul scurt: fornix parial supradiafragmatic ampula epifrenic: aspect piriform cu vrful superior,in axul org. hernia hiatal: pliurile gastrice transdiafragmatice ! atenie la hernia paraesofagian

AFECIUNI INFLAMATORII ESOFAGIENE

Esofagitele acute Primare:cauz alergic sau infecioas (difterie, febr tifoid, grip i chiar RAA) Rx: - necaracteristic - semne funcionale indirecte: ncetinirea tranzitului, hipotonie,contracii secundare i teriare Secundare infectia grefata pe lez. prin corp strin/substane chimice corozive/ arsuri

Esofagitele cronice
evoluie prelungit a esofagitelor ac. esofagitele din afeciuni ale tubului digestiv (colecistopatii, boala ulceroas),esofagita sideropenic, esofagita de reflux, cea alcoolic inflamaii cronice specifice: tuberculoza, sifilisul i micozele. Rx. - de excludere (tumori esofagiene) - evideniaz leziunea la distan - precizeaz leziuni ale mucoasei - semne morfologice pliuri neregulate,contur dintat prin ulceraii calibrul redus, cu ncetinire a tranzitului dilatare suprajacent foarte redus in cazuri avansate: ngustri localizate ale lumenului -semne funcionale hipotonie, hipertonie localizat sau difuz contracii secundare i teriare,spasme etajate

Esofagita peptic (de reflux) =secundar aciunii acidopeptice - a sucului gastric sau bilei pe mucoasa esof. - a secreiei peptice esofagiene prin insule heterotope de mucoas gastric (n cazul brahiesofagului) Factori favorizanti: malpoziii cardiotuberozitare (modificarea unghiului His, cardia mobil, hernia hiatal) dup intervenii pe cardie dup rezecii gastrice anastomoze esogastrice cardiomiotomia Heller vagotomie ligaturi de varice esofagiene

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR ESOFAGULUI AFECTIUNI INFLAMATORII

Esofagitele specifice Esofagita stenozant sau limitat (Welin) = urmeaz esofagitei peptice ! transformare malign n 18% din cazuri Clinic:disfagie progresiv, scdere ponderal Rx. -stenoz ntins ntre 1 i 10 cm,de obicei n 1/3 inferioar pn la cardie (ntotdeauna intratoracic!) cu calibru uniform, regulat, contururi nete dar rigide aspect tubular uneori aspect de fir axialbrahiesofag ctigat -apariia periesofagitei fixeaz viscerul, simulnd un neoplasm care invadeaz mediastinul -dilatarea esofagului suprajacent, axat pe stenoz (aspect de plnie) Dg.dif. - neoplasmul stenozant (calibru i contur neregulate, anfractuoziti i uneori chiar imagini lacunare - n formele mixte) Tuberculoza esofagului = prin propagarea unei leziuni extraesofagiene, mai ales prin fistulizarea unui ganglion tuberculos Localizarea:1/3 medie esofag toracic, aproape de bifurcaia traheei. Forme: ulcerat, hipertrofic sau mixt. Actinomicoza, Candida Rx: ptr.difereniere de alte afeciuni esofagiene sau extraesofagiene Esofagita sideropenic (boala Plummer-Vinson) -mai ales n rile nordice si la femei (menopauza) Clinic: disfagie, anemie hipocrom microcitar i regurgitaii,leziuni ale mucoaselor/pielii/fanerelor, glosit. Anatomopat:esofagit cronic a segmentului cervical +hipofaringe; Semnele caracteristice: membranele, rezultate din cicatrizarea leziunilor mucoasei i submucoasei. Rx. - stadiul incipient: fine proeminene ale peretelui anterior al cricoidului ancoe pe peretele esofagian - stadii avansate: rigiditatea peretelui - semne secundare: staza valecular/hipofaringian spasmul sub gura esofagului.

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR ESOFAGULUI AFECTIUNI INFLAMATORII

Esofagita postcaustic

= este rezultatul ingestiei de substane corozive (locul i importana lezinilor depinde de natura, vscozitatea i concentraia substanei, de modul de ingerare si dinamica esofagului ; leziunile cele mai grave: deasupra strmtorilor fiziologice; in ingestiea accidental - leziunile cele mai grave sunt n regiunea superioar a esofagului. ANATOMOPATOLOGIE Rx Faza acut 1.Stadiu de congestie 1.Congestie precoce a stratului mucos - fr substan baritat, cel mult substane opace sterile. 2.Ulceraie in mucoasa, muscularei sau chiar - mediastin larg trahee,esofag mpinse n fa sau lateral periesofagian - diafragm imobil prin paralizia frenicului 3.Reparaie, cu apariia burjeonilor - extrem de rar fistule (perforaiile apar foarte rar imediat) 2 4.Cicatrizare, cu apariia de stenozri 2.Din ziua a 7-a -suspensii opace f. diluate, n cantitate redus, preferabil sterile. Faza cronic dominat de cicatrice. - contur dinat, relieful mucos cu aspect de mozaic Grd. I intereseaz mucoasa i submucoasa, - peristaltica slab/absent, uneori hipertonie supralezional peristaltismul nu e afectat iar cicatricea nu are 3.Dup 40 de zile urmri deosebite - se poate folosi suspensie sau chiar past Grd. II afectat stratul muscular , peristaltismul - deglutiie ezitant, parial, unilateral este disprut stenoze cicatriceale stenozante - bariu n cile aeriene prin reflux faringotraheal Grd. III intereseaz tot - oprirea bariului la fiecare strmtoare esofagulperiesofagitrisc perforare. - stop complet la o stenoz strns; deasupra segment dilatat (bariul se dilueaz n lichidul de staz) +Examinarea stomacului Stenoza-anatomoradiologic - ptr.depistarea leziunilor Valvular - brid unilateral care permite - aprecierea dimensiunilor n vederea plastiei de esofag tranzitul parial Inelar - diafragm ce lasa un orificiu redus + Complicaii pentru tranzit, uneori excentric -Rx dubl incizur Stenoza piloric:cea mai frecvent;1/2 inferioar Tubular - stenoza de 5-15 cm, sinuoasa prin Stenoza mediogastric:stomacul biloculat, contur neregulat,fr periesofagit, neregulata, fr semitonin imagini de semiton timp form de plnie prin dilatare Perforaia gastric - pneumoperitoneu, imobilitate diafragmatic suprastenotica lipsita de peristaltic, cu lichid trecerea substanei opace n peritoneu. de staz + resturi alimentare Starea mediastinului- periesofagit,mediastinit difuza,abcesul mediastinal,fistule, pneumopatii

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR ESOFAGULUI AFECTIUNI INFLAMATORII

= localizare nalt a ulcerului peptic gastric, datorat -unei mucoase gastrice heterotope -refluxului gastroesofagian -brahiesofagului -interveniilor nereuite pe segmentul cardiotuberozitar Clinica necaracteristic

Ulcerul peptic esofagian

Rx. semne directe = nia - inconstant - dimensiuni reduse - n ulcerele vechi - form conic sau aspect ascuit, ca un ghimpe- de profil - de fata: pat persistent ntre pliuri resturile baritate - mai frecvent pe peretele anterior - distensia gazoas: bun evideniere a niei semne indirecte = incizura spasmodic, stenoza organului cu dilatare i staz suprajacent Incizura spasmodic -3 aspecte: 1.uni- sau bilateral deasupra niei 2. cu stenoz esofagian de 1-2 cm la nivelul leziunii 3. stenoz ntins n treimea inferioar a esofagului, cu incizur foarte discret Stenoza se instaleaz lent

Dg. Dif. - neoplasmul infiltrant sau ulcerant incipient(contur neregulat, cu dispariia pliurilor, rigiditate i imagini lacunare) - mic diverticul epifrenic- fara stenoz , volum variabil - esofagita peptic stenozant- stenoz tubular mai lung, axial,regulata,margini netede

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR ESOFAGULUI AFECTIUNI INFLAMATORII

Sclerodermia esofagului
= afectarea esutului conjunctiv din submucoas i dispariia epiteliului care este nlocuit cu esut de granulaie. Clinica: disfagie de decubit (prin pierderea tonicitii i peristalticii n cazurile incipiente i prin reducerea lumenului n cazurile avansate) tensiune dureroas retrosternal senzaia de oprire a alimentelor solide la nivelul esofagului.

Rx.
1.modificri morfologice: - calibru crescut - pliuri terse - brahiesofag (prin caracterul retractil al esutului conjunctiv) 2.modificri funcionale: - hipotonie, chiar atonie n segmentul interaortobronic prin periesofagit - absena peristalticii - evacuare doar n poziie ortostatic - aciune de curire a mucoasei mult ncetinit - aer persistent n esofag, meninndu-l destins esofag de sticl Tardiv: megaesofag, cu strmtare la 3-4 cm deasupra diafragmului Tehnic - past baritat urmat de deglutiii de suspensie lichid ce scot n eviden aspectul dilatat i aton al esofagului Diagnostic diferenial achalazie, esofagit peptic, ulcer esofagian, tumor stenozant

Corpii strini ai esofagului

Clasificare 1.Corpi strini netezi, cu form regulat, care respect mucoasa blocare a esofagului 2.Corpi strini cu contur neregulat,ascutiti, care lezeaz peretelecomplicaii septice
Rx - corpi strini radioopaci / radiotransparenti - corpi strini oprii n esofag i penetrai n spaiul periesofagian prezena bulelor de aer n esofagul cervical lrgirea spaiului prevertebral prezena de aer n mediastin - corpul strin s-a oprit la gura esofagului deglutiie ezitant, unilateral i chiar staz n sinusurile piriforme - perforaie esofagian lrgirea spaiului prevertebral lam transparent aeric ce separ esofagul plin cu substana opac de prile moi

Tumorile benigne

rare 1.tumori ce se dezvolt n lumenul esofagului = tumorile pornite din mucoas:granuloame, adenoame, papiloame, polipi - 1/3 superioara 2.tumori intramurale = chisturile intramurale si toate tumorile care pornesc din alt esut dect mucoasa:leiomioame, fibroame, neurinoame, lipoame, fibrolipoame, angioame - 1/3 mijlocie i inferioar

Rx Leiomioamele cele mai frecvente -leziune nodular izolata -defect net delimitat, cu dilataie a esofagului suprajacent.

Tumorile maligne
Neoplasmul faringoesofagian
= include hipofaringele, gura esofagului i esofagul cervical juxtatraheal frecven mai mare la sexul feminin legat mai mult de sindromul Plummer-Vinson (boal precanceroas).
Rx. - tulburrile funcionale - primele care atrag atenia - deglutiie ezitant, fracionat i asimetric - hipotonie cu staz n valecule i sinusurile piriforme - spasticitatea gurii esofagului - reflux n cile aeriene superioare Tehnica :fa i profil n faza activ a deglutiiei, n faza de evacuare i dup manevra Valsalva - semne directe - modificrile reliefului mucos: dezorganizat, cu imagini lacunare (evidente cnd esofagul este n semievacuare sau evacuare) - contururi neregulate - rigiditate segmentar (n special dup manevra Valsalva) - lrgirea spaiului faringovertebral - refluxul de bariu n cile aeriene(lipsa de coordonare a reflexului de deglutiie prin infiltrarea epiglotei) Dg.dif. dischineziile nalte ale esofagului

Neoplasmul esofagului toracic

- Rx. pasta, suspensia baritat ct i distensia gazoas + rgr. toracica

Forma infiltrativ stadiul incipient - dificil -lipsa de peristaltism i rigiditate datorate infiltrrii stratului submucos interesat i muscularastenoza -cu aspect fusiform,excentric -cu margini festonate - redus ca ntindere (4-5 cm) dar fals mai lung (+spasm suprajacent sau procese inflamatorii) poiunea efervescent(limitele) - tranzitie treptata ntre segmentele sntoase i cel patologic

Forma ulcerat -rar ca form pur

1.plus de umplere pe contururi, ncastrat 2.opacitate persistent de fa "n farfurie /menisc -menisc: ulceraie nconjuratade burelet cu versante simetrice, la marginile cruia pliurile mucoasei se opresc brusc + ancoe constante -fundul niei: plat/festonat/neregulate
+infiltrare, semiton sau imagini vegetante.

Forma vegetant - rara n form pur -imaginile lacunare cu aspect conopidiform sau pseudopolipoid -aspect polipoid al mucoasei -contururi neregulate -rigiditate supra- i subjacenta varicele esofagiene mari, mai ales la examinarea n strat subire -ntreruperea pliurilor -aspect de pinten pe marginile coloanei baritate

Forma mixt-majoritatea -defecte de umplere cu contururi neregulate -aspect polipoid -imagine de ni de mrime variabil -imagine de semiton a conturului, "rupt" -dezorganizarea pliurilor ntr-o regiune limitat -ingustarea lumen+dilatare moderat suprajacent

n toate formele +procese inflamatorii perilezionale adenopatii modificri infecioasemediastinale/pulmonare fistule esotraheale,esobronice,esomediastinale

Neoplasmul esofagului abdominal i al cardiei

-majoritatea pornesc de la cardia cu extindere spre esofagul abdominal i stomac Histologic: epitelioame cilindrice glandulare Clinic : disfagie capricioas, uneori intermitent,dureroasa + eructaii Neoplasmul cardial si juxtacardial-Rx Neoplasmul esofagului abdominal-Rx -cea mai frecvent la nivelul esofagului inferior Forma infiltrant - de aici procesul malign se extinde la esofagul -stenoz a esofagului terminal abdominal i stomac. -pliurile mucoasei dezorganizate, rigide, ntrerupte RX. -uneori cu semiton la nivelul conturului -semiton care apare n unghiul intern al fornixului -segmentele hiatal i suprahiatal sunt dilatate -deviere a coloanei de bariu -cardia poate apare beant imagini lacunare -ntrzierea tranzitului la nivelul cardiei Forma vegetant -dezorganizarea pliurilor -dilatarea segmentului abdominal -prezena de imagini lacunare "delt de fluviu" -imagini lacunare, cu aspect polipoid + semiton Forma ulcerat este extrem de rar singur Neoplasmul esofagogastric-Rx - cel mai frecvent - modificarea unghiului His - neregularitile fornixului i micii curburi gastrice unghiul His deschis mica curbur rigid cascade gastrice (prin infiltrarea pereilor,mase ggl retrogastrice,metastaze hepatice)

Tumorile maligne - CT
Aportul CT n bilanul preterapeutic si postterapeutic -permite definirea volumului tumoral planificarea tratamentului radioterapic -date asupra interesarii arborelui traheobronic: peretele posterior al traheei i bronhiei stngi drept sau concav = interesare inflamatorie peritumoral sau infiltraie tumoral - interesarea aortei descendente: se ia n considerare unghiul intre tumor i aorta >90 interesare <45 neinteresare 45-90 situaie nedeterminabil - interesarea pericardului i pilierilor diafragmatici este rar,greu de apreciat (pulsaiilor cordului i contactului normal al esofagului cu pilierii) -extensia gastric ngroare a peretelui gastric n continuitatea tumorii este bine evideniabil pe mica curbur (grosimea normal fiind de 6 mm3 mm), dac stomacul e destins -evaluarea postoperatorie : recidive n mediastin i la distan - in procese expansive mediastinale extraesofagiene care comprim i refuleaz esofagul (gua, limfomul, adenopatii inflamatorii, tuberculoase,metastaze limfatice ale cancerului bronic)- greu de stabilit dac esofagul este infiltrat sau doar refulat

IMAGINEA RADIOLOGICA A STOMACULUI NORMAL

FORMA SI DIMENSIUNI Normoton- forma de cirlig Hiperton- forma de corn Hipoton- alungit in sens vertical STRUCTURI SI REGIUNI ANATOMICE- Fete si curburi IMAGINE IN DIFERITE INCIDENTE SI POZITII Decubit dorsal - bariul umple fornixul iar aerul migreaza in antru Decubit ventral bariu in antru, fornix cu aer si bariu RELIEFUL GASTRIC - determina benzi lacunare Fornix si mare curbura aspect cerebriform Mica curbura verticale, paralele Antral in linii mari paralele, convergente spre pilor CINETICA GASTRICA undele peristaltice MOBILITATEA GASTRICA

MODIFICARI DE POZITIE SI FORMA ALE STOMACULUI

-

DEPLASARI de formatiuni de vecinatate Spre dr. splenomegalie, formatiuni unghi splenic colonic, renale Spre stg. hepatomegalie, T. cap de pancreas, rinichi dr., T. retroperitoneale Cranial T. pelvi-abdominale, retroperitoneale, sarcina, ascita Caudal hepatomegalii, revarsate pleurale PTOZA creste spatiul dintre diafragm si fornix RELAXAREA DIAFRAGMATICA Ascensiunea diafragmului stg., hipoplazic si imobil, sub care se regasesc fornix si unghi splenic

HERNIA DIAFRAGMATICA solutie de continuitate a diafragmului

HERNIILE HIATALE prin hiatusul esofagian al diafragmului Prin brahiesofag esofag scurt, cardie intratoracica Paraesofagiene esofag normal, cardie abdominala, aer in fornix De alunecare esofag sinuos, cardie intratoracica, absenta aerului in fornix Se apreciaza si dimensiunile, reflux gastroesofagian, fixa/reductibila CASCADA favorizata de obicei de aerocolie VOLVULUSUL torsiune partiala sau totala in jurul unui ax: Longitudinal (cardiopiloric) volvulus organoaxial Transversal (mezentericoaxial) Cardiosplenoaxial forma extrema de cascada

Amprenta extrinseca

ORGANOAXIAL

MEZENTERICO AXIAL

CARDIOSPLENOAXIAL

VOLVULUS

Hernie hiatala

Pozitie de decubit dorsal (subst de contrast este in fornix)

Ortostatism: stomac in cascada

Gastritele
- modificari inflamatorii ale mucoase si submucoasei Acuta de etiologie toxica sau infectioasa Rx. - ingrosarea pliurilor mucoasei; la compresie pliuri suple, deformabile - hipersecretie de suc gastric - prezenta mucusului

Cronica - hipertrofica
- ingrosarea pliurilor mucoasei (pana la de 2-3 ori grosimea unui pliu normal) - modificari de calibru in lungul fiecarui pliu - rigiditate - grunji de mucus opaci - Forma extema- gastrita Menetrier- mari imagini lacunare neregulate

- pseudopolipoida - regiunea antrala

- proeminente polipoide imagine falsa de polipi - atrofica - intalnita in anemia Biermer, alcoolism, pelagra - poate fi difuza sau localizata - se pot intalni placarde izolate de gastrita atrofica - stergerea reliefului gastric - rigiditatea peretelui

Prolapsul mucoasei gastrice in pilor

- defect de umplere lobulat, polipoid, sub forma de rozeta, umbrela deschisa sau ciuperca situat la baza bulbului

Pierderi de substanta parietale (mucoasa, submucoasa, musculara, seroasa), uneori cu perforatie sau penetrarea unor organe vecine
-

Ulcerul gastric

FORME: - eroziune superficiala pierdere de substanta a mucoasei gastrice

- exulceratio simplex depaseste muscularis mucosa - ulcer acut crater adancit in peretele gastric, are evolutie scurta si in 3 saptamani se cicatrizeaza; - ulcer calos la virstnici, dimensiuni mari, penetrant - nisa Haudek nisa cu trei nivele (bariu, secretie, aer), penetranta

SEMNE DIRECTE NISA

- imagine de fata: imagine de cocarda (opacitate persistenta inconjurata de inel transparent) - imagine de profil: plus de umplere - dimensiuni 2-3 mm la ~ cm - forma triunghiulara, rotunda, aplatizata - conturul net si regulat, neregulat in cele penetrante - tonalitate omogena (neuniforma in cancer)

MODIFICARI PERIULCEROASE
- determinate de edem si infiltratie inflamatorie - Rx. banda transparenta ce separa baza nisei de lumenul gastric (inel Hampton) semn patognomonic de benignitate

SEMNE INDIRECTE

Semne functionale - triada simptomatica: Hipertonie Hiperkinezie Hipersecretie

- evacuarea intarziata a stomacului in urma diskineziei antro pilorice - semnul aratatorului sau indicatorului (incizura pe conturul opus celui pe care se localizeaza nisa)

Semne morfologice
-

Convergenta pliurilor spre nisa Rigiditatea segmentara Scurtarea micii curburi Bilocularea stenoza excentrica Gastrita insotitoare

Ulcer gastric situat pe mica curbura, in portiunea verticala

Plus de umplere. Prezenta edemului periulceros

Hipersecretie gastrica

Tumorile gastrice benigne

Polip, leiomiom, lipom, fibrom, neurinom, schwanom, angiom, insula de pancreas ectopic RADIOLOGIC - Minus de umplere (imagine lacunara) de forma rotunda sau ovoida, cu contur net

Tumorile gastrice maligne

Cel mai frecvent adenocarcinoame, apoi sarcoame, limfoame

Trei tipuri anatomopatologice si radiologice:

Infitrant rigiditate
- deschide unghiul gastric - antru conic sau cilindric - stenoza mezogastrica, axiala, cu bilocularea stomacului Schirul gastric (linita plastica)-organ tubular -fara peristaltica -contururi neregulate -disparitia reliefului mucos -camera cu aer micadispare -RGE -incontinenta pilor

Vegetant imagine lacunara

Lacuna maligna -dimensiuni variabile, de obicei mari, -contururi neregulate -imagini de semiton -pinten malign -inconjurata de relief malign: pliuri groase,

Ulcerant nisa maligna

-Retrasa din contur -Baza larga de implantare -Dimensiuni de ob. mari -Fundul rigid si neregulat -Relief malign inconjurator Tipuri:

neregulate, deformate
in maciuca, in limba de clopot, -Stenoza excentrica sau axiala

-incastrata- mica, pe un placard infiltrativ

-in lacuna- intr-o masa vegetanta ulcerata -in menisc- intr-o vegetatie dezvoltata de pe o curbura

Polip gastric - imagine lacunara, rotunda, bine delimitata

Polip gastric

Cancer vegetant

Schirul gastric (linita plastica)

Nisa maligna

Limfom gastric

Sindromul piloric
Stenoza pilorica ulceroasa
- Secundar unui ulcer piloric recidivant, trenanat Rx.: stomac in chiuveta - alungit, dilatat, cu fundul sub creasta iliaca Aton, achinetic Pliuri sterse Lichid de staza, mucus, resturi alimentare Umplere de jos in sus, imagini de fulgi de zapada Absenta evacuarii in cursul examinarii Bariu in stomac >3 ore de la ingestie si la 24 de ore

Stenoza antro-pilorica maligna

- Secundar unui proces proliferativ vegetant sau ulcerant antro-piloric aspect aparent alungit al pilorului ingustare a regiunii antrale prepilorice stenoza axiala sau excentrica contur neregulat, imagini de semiton, pinteni maligni in t. vegetante pereti rigizi, regulati in t. infiltrative tranzitul prezent transpiloric, redus cantitativ dilatare a stomacului suprajacent (niciodata pana la dimensiunile din stenoza benigna)

Stenoza pilorica

Stomacul operat
Fara rezectie gastrica Vagotomie cu piloroplastie A R-P Sutura ulcerului Gastroentero-anastomoze Cu rezectie gastrica Anastomoza gastroduodenala T-T tip Pean-Billroth I Anastomoza gastro-jejunala T-L tip Reichel-Polya Anastomoza gastro-jejunala T-L tip Hoffmeister-Finsterer Manifestari patologice postoperatorii La nivelul bontului: Gastrita Ulcerul peptic Invaginatia Cancerul A H-F La nivelul anastomozei Stomita La nivelul anselor anastomotice Ulcerul peptic Sindr. de ansa aferenta dumping sindrom secundar unei evacuari rapide a bontului

A G-D

AFECTIUNILE
Aspectul radiologic normal
Bulbul

DUODENULUI

Normoton: forma triughiulara - lungime 3-6 cm. Hipoton: alungit Hiperton: rotund 2 curburi (mica si mare); 2 fete (ant. si post.) Relieful mucos: pliuri subtiri, longitudinale la nivelul bulbului

Cadrul duodenal
Relief mucos cu pliuri transversale, perpendiculare pe contur aspect dintat Tranzit in 60-90 sec

Diverticulii duodenali
- plusuri de umplere legate prin pedicul - unici sau multiplii, - obisnuit pe DII sau DIII - forma rotund-ovalara, contur net.

Duodenitele
Sunt inflamatii ale mucoasei duodenale, obisnuit secundare ulcerului gastro-duodenal, afectiunilor hepato-biliare, pancreatita, apendicita. Radiologic: Semne functionale: hipertonie si hiperkinezie; in formele vechi hipotonie Semne organice: mucoasa ingrosata polipoida, contur neregulat, calibru ingustat neuniform.

Ulcerul duodenal
in 90% cazuri ulcer bulbar Radiologic: semnul direct imaginea de nisa - situata pe una dintre fete, foarte rar pe curburi semne indirecte functionale: - hipertonie, hiperkinezie, hipersecretie la nivelul stomacului - aspect de bulb iritabil, intolerant, care se evacueaza rapid, spasme localizate. semne indirecte morfologice: - alterarea reliefului gastric cu aspect de gastrita, - pilor descentrat, - bulb cu modificari de forma si dimensiuni. Bulb acut ulceros: nedeformat, imagine de nisa inconjurata de edem Bulb cronic ulceros: deformat, neomogen, pliuri neregulate, eventual stenozant

Tumorile duodenului
Benigne: polipi imagini lacunare, omogene, net conturate Maligne extrem de rare.

Modificarile duodenului in patologie de vecinatate

Patologia pancreatica: pancreatite acute, cronice, t. pancreatice -Largirea cadrului dd. -Stergerea pliurilor pe conturul intern -Contur intern neregulat, dintat, rabotat

Imagine de nisa: plus de umplere

Afectiunile intestinului subtire

Aspect radiologic normal Topografie
-Jejun hemiabdomen stg. sup. si periombilical -Ileon hemiabdomen dr. inf. si pelvis

Calibru 3 cm2-2,5 cm Relieful mucos autoplastica vie Contururi dintaturi fine , regulate, simetrice-jejun Tonus si cinetica Tranzitul in 3-4 ore la valva ileocecala

Anomalii congenitale
Mezenterul comun
- rotatia incompleta sau inversa a intestinului primar - mezenterul primitiv nu se mai segmenteaza in mezouri, ramane comun intestinului subtire si colonului

- intestin subtire pe dr. si colon pe stg. abdomenului

Diverticulii
Diverticulul Meckel - persistenta partiala a canalului omfalo-vitelin - situat la 20-50 cm de valva ileocecala

Enteritele
Enteritele nespecifice
Modificari functionale -Hipertonia si hipotonia -Tranzit accelerat sau intarziat -Continut gazos si nivele hidroaerice

Modificari morfologice
- pliuri ingrosate, rigide, neregulate, - autoplastica diminuata

Enterita tuberculoasa
Ileita terminala (boala Crohn)

TUBERCOLOZA ILEOCECALA =Inflamatia specifica a foliculilor limfatici si placilor Payer

Debut : ultima ansa dilatata prin atonie inflamatorie + edem +aspect batut in cuie (hipertrofia formatiunilor limfoide) Nodulul de alarma = pierdere de substanta pe marginea libera a ileonului, la ~ cm de cec prin Htrofia unei placi Payer sau compresia unui ggl. Htrofiat Cec cu contur neregulat, fund retractat Ulceratiile = semn al cazeificarii foliculilor limfatici = dintaturi pe contur sau opacitati persistente de fata Tranzit accelerat la nivelul ansei bolnave Semnul lui Stierlin = segment ileocecal interesat intolerant pentru bariu Stadiu avansat = ileon terminal rigid, fixat, ingustat prin scleroza

ILEITA TERMINALA (BOALA CROHN) = inflamatie nespecifica, ileon terminal

Debut : dilatatie hipotona, cu staza + edem + aspect batut in cuie, pseudipolipoid Hipertonie localizata, cu lumen ingust, iritabil si spasm al sfincterului ileocecal Ulceratii = dintaturi marginale sau opacitati persistente

Semnul lui Bodart = asimetria ansei terminale prin scurtarea marginii mezenterice pe care se gaseste ulceratia
Semnul Stierlin Cec spasmodic Stadiu avansat = semnul corzii (al lui Kantor) = ileon terminal ingust, rigid, fixat, scurtat Anse din amonte dilatate, cu staza si nivele hidroaerice Fistule caracteristice abcese in fosa iliaca dr., fistule la piele, vezica, vagin

Afectiunile colonului
Tehnici de investigatie
Irigografia apreciaza -Topografia -Lungimea -Calibrul

-Conturul
-Omogenitatea umplerii -Relieful mucos Proba Fischer (cu dublu contrast) pentru lizereul de siguranta

Modificari de pozitie
- ptoza
- sindromul Chilaiditi (interpozitia de colon intre ficat si diafragm)

Modificari dimensionale
Dolicocolonul Megacolonul : congenital (boala Hirschprung) urmare a unei acalazii recto-sigmoidiene data de lipsa de dezvoltare a plexului mienteric =rect normal sau ingust + colon dilatat - secundar procese stenozante inflamatorii sau tumorale

Diverticulii colonului
-La adulti, frecvent multipli, de la ~mm la ~cm

-Plusuri de umplere legate prin pediculi

Diverticuloza Diverticulita Fistule colice

Colitele
Modificari functionale
-De tranzit accelerat sau intarziat -De tonus - hipertonie/hipotonie -De secretie hipersecretie

Modificari morfologice
De relief mucos pliuri ingrosate, neregulate, imprecis delimitate, cu retinere de bariu intre pliuri, aderent la depozitele de mucus sau patrunderea lui in ulceratii De contur haustrele isi pierd simetria si dispozitia regulata, apoi dispar - dintaturi ce traduc ulceratii De calibru - Initial larg prin hipotonie, apoi stenozat prin procese cicatriceale retractile

Rectocolita ulcero-hemoragica
= proces inflamator cu sindr. dizenteric si singe in scaune, cu evolutie in pusee -Debut recto-sigmoidian -Scaune numeroase, cu mucus si singe -Stadiul initial apartine colonoscopiei

Rx. : iritabilitate, cu pasaj rapid, contur fin dintat

- dupa insuflatie : discontinuitatea liniei de siguranta pete opace datorita bariului lipit de grunji de mucus sau de puroi -Ulterior : se accentueaza dintaturile sub forma de ghimpe sau spiculi prin ulceratii ale mucoasei, evoluind spre imagini de buton de guler de camasa sau chiar diverticulare mici = depasirea mucoasei -In relief se constata imagini pseudolacunare , initial date de grunjii de mucus si puroi, edemul de mucoasa dintre ulceratii, apoi de mugurii de granulatie si focarele de hiperplazie mucoasa in faza de regenerare -Ultimul stadiu :hiperplazie, scleroza si retractia peretelui cu atrofia mucoasei Rx. : segmente tubulare, inguste, dehaustrate, rigide, scurtate unghiuri colonice desfacute Complicatii : perforatii in peritoneu sau organe vecine cancerul la virsta tinara (de obicei dupa 10 ani de evolutie) megacolon toxic in forme cu evolutie fulminanta de obicei colon transvers

Tumorile colonului
Tumori benigne
-

Polipul frecvent rectosigmoidia Polipoza rectocolonica

Tumori maligne
Adenocarcinoame vegetante sau infiltrante, asociind leziuni ulcerative Forma vegetanta = lacuna + relief malign + semiton + pinteni maligni (pantalon de golf, explozie de grenada, cotor de mar) Forma infiltranta = rigiditate parietala, contur dintat In stadii tardive, in ambele forme stenoze axiale sau excentrice ulceratii cu aspect de nisa maligna
-

Ocluzia intestinala
= sindrom morfo-functional caracterizat prin oprirea tranzitului intestinal Cauze mecanice tumori intrinseci, compresii /invazii extrinseci, torsiuni, aderente Cauze dinamice (functionale) pareze intestinale reflexe sau inflamatorii Rx. = imagini hidroaerice - La nivelul colonului : dispuse pe flancuri, numar mic, diametru mare dispus vertical - La nivelul ileonului : dispuse abdominal central, diametrul mare orizontal - La nivel jejunal : dispuse in hemiabdomenul stg. Superior, cu aceleasi caractere de la ileon - In ocluziile cu localizare joasa : imagini intricate