PEDIATRIE

EXTROFIA VEZICII URINARE CU EVOLUIE SPRE BOAL CRONIC RENAL Jana Bernic, Angela Ciuntu, Irina Cervinski, Nadejda Lupuor Catedra Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie Pediatric, Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemianu, Summary Exstrophy bladder. Case report Bladder exstrophy is a rare congenital anomaly of hypogastric and genital area, which involves bladder, abdominal wall, external genital organs and pubic bones. The treatment is surgical in 100% of cases and its goals are to preserve renal function, to maintain urinary continence, to restore the normal anatomical structures, to preserve sexual function and to improve patients quality of life. This clinical case presents the obtained experience of the management of congenital bladder exstrophy in a 14 years old child. The patient recieved numerous surgeries, but the disease progressed to chronic renal disease. Rezumat Extrofia vezicii urinare este o malformaie congenital rar a prii inferioare a abdomenului i a zonei genitale, ce implic vezica urinar, peretele abdominal, oasele pubiene i organele genitale externe. Tratamentul este chirurgical n 100% cazuri, scopul cruia este de a conserva funcia renal, de a menine continena urinar i aspectul anatomo-funcional al aparatului genital, de pstra funcia sexual i mbunti calitatea vieii pacientului. Cazul clinic prezentat relev experiena obinut n managementul extrofiei vezicii urinare congenitale la un copil de 14 ani, care a fost tratat prin numeroase intervenii chirurgicale i a crei maladie a evoluat spre boal cronic renal. Actualitatea Malformaiile reno-urinare reprezint una din principalele cauze ale patologiei renourinare la copil. Ele ating 1% din populaie, iar 13% - 20% din decesele antenatale sunt asociate cu malformaii ale aparatului reno-urinar [3]. Sub termenul de malformaii reno-urinare se recunosc tulburrile de embriogenez ale rinichiului i/sau ale cilor urinare soldate cu alterari n morfologia i funcia aparatului urinar n ansamblu [7]. Extrofia vezical complet este o malformaie caracterizat prin absena peretelui abdominal anterior n poriunea subombilical, precum i a peretelui vezical anterior. Sunt interesate, i scheletul micului bazin, uretra, ureterele i organele genitale [9]. Aceast anomalie este o malformaie rar care afecteaz 3,3 / 100000 de nou-nscui, fiind o urgen chirurgical neonatal [4]. Un studiu efectuat n Statele Unite, ntre 1988 i 2000 relev o inciden de 2,15 la 100000 de nou-nscui vii, aproximativ 1 din 46500 de nateri [6]. Incidena estimat a extrofiei vezicii urinare este 1:30000-1:50000 nou-nscui vii, cu un raport de 2:1 de sex masculin/feminin [5, 7, 10]. Riscul de reapariie a extrofiei vezicii urinare ntr-o familie dat este de aproximativ 1 la 100 [1, 8]. Prognosticul este grav, majoritatea copiilor murind prin urosepsis sever, iar ngrijirea copilului este dificil cu apariia modificrilor psihice, prognosticul vital fiind umbrit de pielonefrit i alte infecii ascendente. n lipsa interveniei chirurgicale 60% din cazuri decedeaz sub vrsta de 10 ani [10]. Att extrofia de vezic ct i alte patologii malformative congenitale au un impact medico-social deosebit, solicitnd intens bugetul familiei i/sau al societii pentru ntreinerea, 216

educarea i recuperarea lor. Datorit influenei factorilor psiho-sociali asupra evoluiei bolii, precum i datorit evoluiei ndelungate a bolii, n unele situaii, este necesar i o susinere psihologic i social a bolnavului la copiii mari i/sau prinilor la copiii mici. Prezentare de caz clinic Pentru exemplificare inem s prezentm un caz clinic de extrofie a vezicii urinare, aflat sub observaie n clinica de nefrologie i urologie pediatric a IMSP ICDOSM i C de civa ani. Pacienta T.I, 14 ani, sex feminin. Spitalizat de urgen n secia de reanimare somatic a IMSP ICDOSM i C pe data de 25.09.2013 cu acuze la valori nalte ale tensiunii arteriale (TA) 160-180/100 mmHg, vome repetate, cefalee pronunat, grea, dureri n membrele inferioare. Istoricul bolii relev c copilul este bolnav nc de la natere, cnd i s-a depistat extrofia vezicii urinare. A suportat mai multe intervenii de reconstituire a defectului. Prima intervenie a fost efectuat la 9 luni la IMSP ICDOSM i C, ulterior urmnd i alte intervenii de reconstruire a vezicii urinare n Federaia Rus i n Romnia. De nenumrate ori (1-2 ori pe lun) se interna n secia de urologie cu infecii urinare cronice recidivante, retenie acut de urin. A suportat mai multe intervenii: ureatralizarea colului vezical, reimplantarea ureterelor n vezic, operaia Young-Dies-Leadbetter, suspenderea colului la pubis apropiat prin osteotomia anterioar de pubis bilateral (2003), dilataii uretrale (2004), plasare de sond uretral (2004), vezicostomie transapendicular procedeu Mitrofanof (2006), reconstrucia de col vezical (2006). Din luna octombrie 2010, cnd au aprut nivele nalte ale TA 140/105-160/100 mmHg, ncepe s urmeze regulat Enap 2,5 mg/zi. Starea pacientei se agraveaz brusc, cnd pe fundalul valorilor nalte ale TA 145/90-180/100 mmHg au aprut vome repetate, cefalee pronunat, grea, dureri n membrele inferioare. Internat n spitalul raional s-a examinat clinic i paraclinic (TA 145/90 mmHg, ureea 27,9 mmol/l, creatinina 528 mmol/l, VSH 82 mm/h). S-a decis transferarea pacientei n secia de reanimare somatic a IMSP ICDOSM i C n stare extrem de grav cu TA 210/114 mmHg. n mod urgent s-a administrat captopril sublingval 25 mg, sulfat de magneziu 25% - 5 ml i/v. n secia de reanimare somatic s-a aflat timp de 4 zile, ulterior se transfer n secia de nefrologie. Din anamneza vieii se constat c copilul este de la a II-a sarcin, care a decurs fr particulariti, II-a natere fiziologic, la termen, cu masa 3200 g, talia-52 cm. Obiectiv starea general a copilului grav, contiina pstrat. Copil cu malnutriie de gr.I (IN=0,85). Tegumentele sunt palide, cu nuane icterice i edeme periorbitale. Pe abdomen se vizualizeaz o cicatrice postoperatorie - o fistul construit artificial prin care copilul de sinestttor transabdominal introduce cateterul urinar i golote la necesitate vezica urinar. Reflexul de urinare lipsete. Zgomotele cardiace atenuate, aritmice, TA- 210/114 mm/Hg. Limba este uor sabural, abdomenul la palparea superficial puin sensibil n regiunea hipocondrului drept. Ficatul se palpeaz +1 cm de la nivelul rebordului costal drept. Splina i rinichii nu se palpeaz. Semnul Giordani pozitiv bilateral, uor accentuat de dreapta. Paraclinic se constat n sumarul sngelui Hb 87 g/l, eritrocite 2,8x1012/l, leucocite 3,7x109/l, nesegmentate 8%, segmentate 46%, limfocite 40%, VSH 15 mm/h. Analiza biochimic a sngelui: ureea 12,5 mmol/l, creatinina 0,609 mmol/l, glucoza 2,95 mmol/l, fibrinogen 6,22 g/l, K 4,17 mmol/l, Na 140 mmol/l, Ca 1,95 mmol/l. Sumarul urinei: proteina 0,96 g/l, leucocite 18-20 c/v. ECG: ritm sinusal, neregulat, FCC 89-65-76 b/min, AEC normal, potenialul electric al VS majorat. USG a organelor abdominale: hepatomegalie moderat, pancreatit reactiv. USG rinichilor: RD 5 mm, RS 5 mm, contur neregulat, parenchimul micorat, sistemul colector cu pereii indurai, dilatat, deformat, bazinetele D 12 mm, S 22 mm, calicele D 9 mm, S 16 mm; vezica urinar nu se vizualizeaz. n baza datelor clinice i paraclinice s-a stabilit diagnosticul clinic: Extrofie de vezic urinar. Pielonefrit cronic bilateral n acutizare. Insuficien cronic renal gr. II-III. Anemie deficitar gr.II. Hepatopatie reactiv. Pancreatit reactiv. 217

Tratament: masa nr.7, Captopril 1 mg/kg/zi, Enap 0,1 mg/kg/zi, Dipiridamol 2 mg/kg/zi, Cefotaxim 50 mg/kg/zi, Pangrol 10000 U de 3 ori/zi, Subtil 1 caps de 2 ori/zi, Carsil 35 mg de 3 ori/zi, Hemofer 1 past. de 2 ori/zi. Concluzii i discuii Extrofia de vezic urinar este o malformaie complex, caracterizat prin absena peretelui abdominal subombilical, astfel vezica urinar se deschide direct n regiunea dintre ombilic i pubis, orificiile ureterale sunt vizibile pe peretele vezical prolabat exterior. Este prezent dehiscena larg a oaselor pubiene (symphiseolisis). Embriopatogenic reprezint un defect de mezodermizare avnd drept consecin aplazia peretelui anterior al sinusului urogenital. Diagnosticul este unul clinic, prin observarea anomaliilor caracteristice extrofiei. Este important diagnosticul antenatal al afeciunii, pentru ca prinii s poat lua decizia pstrrii sau nu a copilului, avnd n vedere implicaiile pe termen lung ale manifestrilor acestei malformaii. Deseori, se asociaz cu alte anomalii urogenitale [9]. La fetie, uretra este scurt, de multe ori nfundat n vezica urinar extrofiat. Clitorisul tinde s fie bifid. Vaginul este scurt i orificiu poate fi stenotic. Poate fi prezent prolapsul uterin sau uterul unicornuat [8]. La biei, extrofia vezical este asociat cu uretra epispada, de aceea afeciunea mai este cunoscut i sub numele de complexul extrofie-epispadias. Reconstrucia genital la biei este mult mai complex, implicnd i refacerea funciei organului copulator, acetia prezentnd epispadie cu uretr adesea sinuoas i un penis scurt [11]. Obiectivele primordiale ale tratamentului i managementului maladiei snt crearea unui rezervor urinar continent, conservarea funciei renale, aspect anatomofuncional i cosmetic al aparatului genital ct mai acceptabil. n pofida multitudinii procedeelor chirurgicale elaborate, rezultatele rmn imperfecte, dei n unele cazuri, interveniile plasticereconstructive pe aparatul genital extern pot restabili o funcie sexual satisfctoare. La sexul feminin naterea nu impune complicaii, ns dezvoltarea prolapsului uterului este destul de frecvent [2]. Ca i complicaii ale tratamentului chirurgical pot aprea: reflux vezico-ureteral, fistule urinare, infecii frecvente de tract urinar, disfuncii sexuale. Principalele probleme asociate cu aceast anomalie sunt iritarea pielii n urma scurgerii continu a urinei necontrolate i infecia urinar ascendent. Cazul prezentat vine s confirme ca i datele din literatura de specialitate c infecia urinar ascendent este inevitabil, iar asociat cu un reflux vezico-ureteral poate duce la deteriorarea sever i ireversibil a funciilor renale. Aceasta poate fi prevenit prin nchiderea timpurie a defectului i reimplantri ureterale, dar n majoritatea cazurilor nu asigur un succes garantat [6, 9]. Posibilitatea depistrii i diagnosticrii precoce prin mijloace imagistice a afeciunilor congenitale ale aparatului urinar este benefic n stabilirea conduitei terapeutice i a evoluiei pe termen lung. Diagnosticul unei malformaii congenitale renale trebuie fcut ct mai precoce dup natere, deoarece ea amenin funcia renal. Malformaiile, mai ales cele obstructive, fiind consecina unei tulburri a embriogenezei, pot produce leziuni ireversibile. Bibliografie 1. Apte A., Saran R. Case Report. Bladder Exstrophy. Peoples Journal of Scientific Research 35; 2 (2), July 2009. 2. Cserni T. Extrofia de vezic urinar, 2010:1-3, 60 p. 3. Dinu I. Aspecte imagistice n malformaiile reno-urinare la copil. Craiova 2011,7, 45 p. 4. Hamza B. Exstrophie Vsicale, Thse N 095/11, 2011: 69, 150 p. 5. Kamal J. Staged Management of Bladder Exstrophy. JKAU Med. Sci.;16(1), 2009:29-38. 6. Nelson C., Dunn R., Wei J. Contemporary epidemiology of bladder exstrophy in United States. J Urol, May 2005;173(5):1728-1731. 7. Peterson O., Sesterhenn I., Davis C. Urologic Pathology. Third Edition, Lippincott Williams&Wilkins, 2009:1 183. 218

8. Shah A., Joshi M., Kumar S. Bladder Exstrophy - A case report. Ind J Radiol Imag 2006 16:1:103-106. 9. Tnase A., Dumbraveanu I., Brsan. M et. al. Urologie i nefrologie chirurgical: Curs de prelegeri, Chiinu, CEP Medicina, 2005: 24-25. 10. Tomescu P., Pnu A. Urologie. Editura UMF Craiova 2006:22. 11. Wolff N., Paye-Jaouen A., Boillot B., Grise P. Devenir lge adulte de patients oprs dexstrophie vsicale dans lenfance: propos de deux cas. Pelvi-prinologie, october 2011;6(3-4):177-182.

ROLUL AQUAPORINELOR RENALE N FIZIOPATOLOGIA MALADIILOR RENO-URINARE (Reviu bibliografic) Tatiana Macovei, Angela Ciuntu, Rodica Eremciuc Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemianu Summary The pathophysiological role of renal aquaporins in reno-urinary diseases (Bibliography review) Aquaporins represent a group of transmembrane proteins that work as selective water channels and are similar by structure. At least 8 of them have a renal localization and play a significant role in maintaining the osmotic balance. They are important in the pathophysiology of different inherited or acquired water balance disorders, characterized both with water loss and water retention. Rezumat Aquaporinele reprezint o grup de proteine transmembranare care funcioneaz ca i canale selective pentru ap i au o structur asemntoare. Cel puin 8 din acestea au o localizare renal i joac un rol semnificativ n meninerea echilibrului osmotic. Ele sunt implicate n mecanismele patofiziologice ale diferitor tulburri nscute sau dobndite ale echilibrului hidric, caracterizate att prin depleie hidric, ct i prin exces volemic. Actualitatea Aquaporinele sunt nite proteine cu rol de canale pentru ap, a cror importan n dezvoltarea diversor patologii reno-urinare a nceput a fi studiat mai cu seam n ultimele dou decenii. n prezent, exist studii imunohistochimice i transgenice care demonstreaz implicarea acestora n patologiile aparatului reno-urinar, explicnd unele mecanisme patofiziologice. Obiectivele lucrrii Scopul acestui studiu este de a analiza datele actuale cu referire la particularitile i rolul aquaporinelor renale i implicaiile acestora n fiziopatologa maladiilor sistemului reno-urinar. Metode i materiale Pentru sinteza bibliografic a acestui studiu s-au utilizat surse din bazele de date Hinari (WHO), Medline i Cochrane-Library, la cuvintele cheie: aquaporine, canale selective, echilibru osmotic i vasopresina. Rezultate i discuii S-au analizat 19 de surse bibliografice din bazele de date sus-numite, cele mai relevante fiind listate n continuare. n transferul apei prin membranele celulare sunt implicate diverse mecanisme. n mod obinuit acest proces se realizeaz prin difuziune, dar unele tipuri de celule au o permeabilitate 219

crescut, ceea ce sugereaz existena altor tipuri de transport, cum ar fi cel prin canale specializate i pori [6,11]. Structura aquaporinelor Aquaporinele reprezint o familie de proteine transmembranare, responsabile pentru transportul apei n celulele epiteliale permeabile pentru ap de la nivelul nefronului sau n alte organe.[10] Prima aquaporin descoperit a fost AQP1 din membrana eritrocitului, a crei existen a fost raportat de Gheorghe Benga n 1986. Peter Agre este cel care izoleaz i caracterizeaz aceast protein cu funcie de transport al apei, dup ce mult timp a fost suspectat un mecanism adiional de transport al apei care ar explica permeabilitatea mare pentru ap a membranelor unor tipuri de celule, permeabilitate care nu poate fi explicat prin simpl osmoz. Pentru activitatea sa de caracterizare i demonstarare a existenei aquaporinelor, Peter Agre primete premiul Nobel n 2003 [11]. Acestea snt nite polipeptide care se aseamn dup unele caracteristici: structural toate aquaporinele au o dispunere tetrameric, cu excepia AQP4 care are o stuctur multimeric, i biochimic sunt formate din 6 domenii - helix transmembranare care determin 5 bucle interhelicale (A-E) care formeaz domeniile extracelulare i citosolice ale proteinei. Buclele B i E sunt bucle hidrofobe care conin un motiv nalt conservat asparginin-prolactin-alanin (denumit caseta NPA) care prin suprapunere n poriunea central hidrofob a bistratului lipidic, formeaz una din cele dou constricii ale aquaporinei n forma de clepsidr. Cealalt constricie, mai ngusta, este filtrul selectiv ar/R (aromatic/Arg), care slbete legturile de H dintre moleculele de ap, permind acestora s traverseze porul ngust al aquaporinelor [11,12]. Rolul i localizarea aquaporinelor Exist mai multe tipuri de aquaporine, dintre care cel puin 8 cu localizare n rinichi, iar rolul AQP1-4 n fiziologia i patofiziologia reglrii hidrice renale a fost demonstrat. Aquaporinele renale sunt indispensabile pentru meninerea echilibrului osmotic. O serie de patologii nscute i dobndite caracterizate prin defecte ale concentrrii urinei asociate cu retenie hidric sever survin ca rezultat al defectelor n reglarea transportului de ap prin aquaporine. n dependen de localizare vorbim i de funcia specific a acestora [10]. Aquaporina-1 se localizeaz preponderent n membranele nefrocitelor tubulilor proximali, i mai puin n partea descendent a ansei Henle, celulele parietale ale vasa recta i este responsabil de reabsorbia transepitelial a apei la acest nivel [7]. Se presupune c absena AQP-1 la nivelul tubilor proximali, nu blocheaz reabsorbia tubular a apei, ns crete consumul de energie pentru fiecare molecul de ap sau solvii reabsorbii la acest nivel [7,12]. Aquaporinele-2, 3 i 4 snt situate n celulele care tapeteaz tubii renali colectoari i joac un rol important n reabsorbia apei regulat de vasopresin. AQP2 are predilecie pentru polul apical al membranei celulare, pe cnd AQP3 i 4- pentru partea bazo-lateral a acesteia[7,10]. Mutaiile n gena codificatoare de AQP-2 determin unele forme de diabet insipid nefrogen cu transmitere autozomal recisiv. Permeabilitatea tubilor colectori pentru ap se reguleaz de ctre vasopresin prin 2 mecanisme care implic AQP2: reglarea pe termen scurt i reglarea pe termen lung, care vor fi descrise n continuare. Reglarea pe termen scurt este dependent de transferul AQP2 din vezicule subapicale n membran ducnd la creterea brusc a permeabilitii pentru ap. Reglarea pe termen lung se efectueaz prin modificarea numrului canalelor de ap [8,5,10,12]. AQP-6 este un canal de ap intracelular n ductele colectoare, AQP8, de asemenea, cu localizare intracelular n tubii proximali i ductele colectoare, iar AQP7, n abunden, n celulele cu margine n perie. i aceste 3 aquaporine particip n reabsorbia apei, ns funcia fiziologic a lor i mecanismul de aciune nu snt pe deplin elucidate [5,8]. Rolul fiziologic al aquaporinelor renale Rinichii sunt determinantele majore ale organismului uman care reguleaz cantitatea de ap i componena electrolitic. Aproximativ 70 i 15% din filtratul glomerular snt reabsorbite 220

n tubulii proximali i segmentul descendent al ansei Henle, respectiv. Acestea se golesc n tubii colectori, unde distribuia ulterioar a apei este dependent de vasopresin sau hormonul antidiuretic (ADH) [11,12]. Activarea de ctre ADH a V2 receptorilor din tubii colectori, partea ascendent a ansei Henle i tubulii periglomerulari, duce la creterea intracelular a AMPc, care la rndul su induce activarea prin fosforilare a AQP2 de ctre proteinkinaza A(PKA). Pe de alt parte, AMPc contribuie la transcripia genic a AQP2, astfel, crete expresia ARNm al AQP2, deci la intensificarea sintezei acesteia. Ultima faciliteaz trecerea apei conform gradientului osmotic, din lumenul tubilor renali spre interstiiul hipertonic, i duce la excreia unei cantiti mai mici de urin, dar cu o concentraie mai mare. n absena de vasopresin, canalele de ap snt restocate prin endocitoz i permeabilitatea pentru ap a membranei celulare redevine sczut. Acest mecanism poart denumirea de reglare pe termen scurt. [4,12] AQP2 i AQP3 snt implicate n reglarea pe termen lung, unde intervin schimbrile adaptive n balana hidric. Schimbrile n expresia aquaporinelor survin n decurs de ore sau chiar zile. Este recunoscut c ncrcarea hidric reduce sever concentraia urinar, n comparaie cu senzaia de sete care o crete. Aceast variaie a concentraiei urinare survine parial din cauza schimbrii cantitii de aquaporin-2 n ductele colectoare. Dup cteva ore de ncrcare hidric sau sete, se produce o schimbare semnificativ a expresiei AQP2, schimbnd numrul total de canale per celul. Ca rspuns la sete, spre deosebire de ncrcarea hidric, expresia acesteia crete. Schimbari adaptive de lung durat intervin i-n expresia AQP3 i a factorilor reglatori. n studiile experimentale, dup 24-48 ore de restricie hidric sau tratament cu vasopresin timp de 5 zile, nivelul de AQP2 din medula renal crete. Acelai rspuns a fost urmrit i in tratamentul cu ADH pe termen lung. n administrarea antagonitilor receptorilor V2, cretea expresiei AQP2 nu a fost att de evident, sugernd astfel c nivelul crescut de vasopresina este un rspuns adaptiv pentru restricia hidric de lung durat. [2,11] Rolul aquaporinelor n tulburrile echilibrului hidric Diabetul insipid nefrogen nscut reprezint, n cele mai multe cazuri, o patologie cu transmitere X-lincat care se caracterizez prin lipsa rspunsului renal la vasopresin. Acest fapt se datoreaz, de obicei, mutaiei genice a receptorului V2 pentru vasopesin. Expresia AQP2 este reglat de vasopresin, iar imposibilitatea ultimei de a se uni cu V2 receptorii, afecteaz grav reglarea AQP2, ducnd la o poliurie sever. Rolul aquaporinei-2 n determinarea concentraiei urinare a fost demonstrat de Deen i colegii si pe un lot de pacieni cu o mutaie extrem de rar a genei AQP2, care se transmite pe cale autosomal recisiv (diabet insipid nefrogen non X lincat). Kanno i colegii au determinat creterea excreiei urinare a AQP2 dup administrarea de vasopresin n diabetul insipid central, fapt care nu s-a observat n diabetul nefrogen insipid X sau non-X lincat. Aceste date, mpreun cu alte examinri ale excreiei renale a AQP2, cresc posibilitatea de evaluare a nivelului renal de AQP2 prin determinarea concentraiei acesteia n urin. Mai mult ca att, s-a demonstrat c anume AQP2 i nu AQP3 se excret pe cale renal la atingerea unui nivel semnificativ, sugernd astfel c excreia AQP2 are loc pe cale selectiv, i anume prin polul apical, dar nu prin ntreaga membran [3,6,9,11]. Alte studii transgenice au demonstrat ca att AQP2, ct i AQP3 joac un rol esenial n funcia de concentrare a urinei, pe cnd insuficiena de AQP4, nu are un efect poliuric exprimat [5,6]. Studiile imunohistochimice ale bioptatelor renale ntr-un diapazon larg de boli renale, au revelat o up-regulare substanial a AQP1, care continu s fie bine exprimat n tubulii proximali renali. Un fenomen invers s-a observat n cazul AQP2 i AQP3, care au fost sczute cantitativ, avnd o expresie redus, mai ales n cazul fibrozei renale interstiiale, unde numrul nefronilor este mai redus comparativ cu rinichii sntoi. Confirmarea acestora s-a efectuat prin PCR-ul revers trascriptazei, care reprezint un indice important n aprecierea expresiei aquaporinelor umane n boala cronic renal [1,6]. 221

n insuficiena renal acut, poliuria se datoreaz ischemiei esutului renal i parial diminurii numrului de AQP2. Pe modelele experimentale pe animale s-a demonstrat o i scdere a expresiei tubulare a AQP1, AQP3 i AQP4 [12]. Exist i patologii care duc la creterea expresiei tubulare a AQP2. Insuficiena cardiac i ciroza hepatic asociate cu o hipervolemie i/sau hiponatriemie duc secreia compensatorie de ADH, ceea ce stimuleaz creterea expresiei AQP2 [7,11]. n modelele experimentale pe obolani, creterea expresiei de AQP2 s-a observant la animalele care prezentau sindrom nefrotic fr asocierea hiponatriemiei, fapt care sugereaz c aceast cretere ar putea fi i o adaptare fiziologic la creterea volemiei [11,12]. Concluzii Aquaporinele renale joac un rol important n meninerea echilibrului hidric n organism. Acestea sunt implicate in mecanismele patofiziologice ale tulburrilor nscute sau dobndite de echilibru osmotic, inclusiv n tulburrile de concentraie urinar. Aquaporinele particip, de asemenea, i n strile cu retenie hidric, precum insuficiena cardiac congestiv sau ciroza hepatic. Bibliografie 1. Bedford JJ, Leader JP, Walker RJ, Aquaporin expression in normal human kidney and in renal disease. J Am Soc Nephrol. 2003 Oct;14(10):2581-7. 2. Brandt Poulsen S. et all., Long-term vasopressin-V2-receptor stimulation induces regulation of aquaporin 4 protein in renal inner medulla and cortex of Brattleboro rats.[Abstract] 3. Hasler Udo et all., Long term regulation of Aquaporin-2 expression in vasopressinresponsive renal collecting duct principal cells. The Journal of Biological Chemistry Vol. 277, No. 12, Issue of March 22, pp. 1037910386, 2002 4. Kliegman R.M. et all., Nelson Textbook of Pediatrics 19th Edition, 2011, p.212-19; 188184 5. Kwon TH et all., Physiology and pathophysiology of renal aquaporins. Semin Nephrol. 2001 May;21(3):231-8. 6. Leung JC et all., Differential expression of aquaporins in the kidneys of streptozotocininduced diabetic mice. Nephrology (Carlton). 2005 Feb;10(1):63-72. 7. Nielsen S., Renal aquaporins: an overview. BJU International (2002), 90(Suppl. 3), 1-6 8. Nielsen S. et all., Aquaporins in the kidney: from molecules to medicine. Physiol Rev. 2002 Jan;82(1):205-44. 9. Nielsen S. et all., Regulation and dysregulation of aquaporins in water balance disorders. J Intern Med. 2007 Jan;261(1):53-64. 10. Nielsen S. et all., Renal aquaporins: key roles in water balance and water balance disorders. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1998 Sep;7(5):509-16. 11. Nielsen S. et all., Physiology and Pathophysiology of Renal Aquaporins. J Am Soc Nephrol 10: 647663, 1999. 12. Ursea N., Manual de nefrologie, Bucuresti 2001, p. 178-181.

222

STATUS EPILEPTIC ELECTRIC DIN TIMPUL SOMNULUI LENT Andrei Bunduchi, Svetlana Hadjiu, Ana Bunduchi, Ion Iliciuc, Cornelia Calci, Anastasia Railean, Mariana Robu Departamentul Pediatrie, Clinica Neuropediatrie USMF Nicolae Testemianu Summary Electrical status epilepticus in sleep Is an unusual EEG pattern in children that is characterized by permanent,continuous spikes and waves activity in the brain during sleep.In a recent review of the medical literature, a researcher indicated that the incidence of ESES is 1% of the pediatric patients with epilepsy. It presents a clinical case of the Neurology department IMSP ICDOSMC. A 5-yeas old twinsisters were hospitalized with the diagnosis of Symptomatic Epilepsy with polymorphic seizures and moderate mental retardation. They performed a Video-EEG monitoring that determined the presence of the EEG pattern specific for the ESES syndrome. Rezumat Status Epileptic Electric din timpul Somnului Lent (ESES) este un patern EEG care include o activitate epileptiform permanent, continu, difuz de vrf-und lent n faza somnului lent, care dureaz luni i ani de zile, i care exercita o regresie neurodevelopmental asupra copilului chiar i n absenta crizelor epileptice. ntr-o analiz recent a literaturii medicale, s-a stabilit ca incidena ESES este de 1% la pacienii pediatrici cu epilepsie. Prezentm un caz clinic din secia neurologie a IMSP IMC. Dou surori-gemene cu vrsta 5 ani, care s-au internat cu diagnosticul: Epilepsie simptomatic cu crize polimorfe i retard neuropsihic moderat. Traseele Video-EEG n timpul somnului lent au nregistrat o activitate specific electroencefalografic sindromul ESES. Introducere Status Epileptic Electric din timpul Somnului Lent (ESES) este un patern EEG care include o activitate epileptiform permanent, continu, difuz de vrf-und lent n faza somnului lent, care dureaz luni i ani de zile, i care exercita o regresie neurodevelopmental asupra copilului chiar i n absenta crizelor epileptice. ntr-o analiz recent a literaturii medicale, s-a stabilit ca incidena ESES este de 1% la pacienii pediatrici cu epilepsie. Scopul lucrrii: s evideniem prezena ESES pe traseele EEG la copilul cu deficit neuropsihic. Descrierea cazurilor clinice. Obiectivele 1. Importana monitorizrii Video-EEG n diagnosticul ESES la copilul cu deficit neuropsihic. 2. Rolul examenului Video-EEG n prognosticul pierderilor neurodevelopmentale la copil. Rezultate i discuii Definiie. ILAE definete ESES n felul urmtor: ,,ESES se caracterizeaz prin combinarea diferitor tipuri de crize epileptice, att focale ct i generalizate, care apar n timpul somnului, i absene atipice n stare de veghe. Crizele tonice n astfel de cazuri nu se ntlnesc. Paternul EEG include o activitate permanent, continu, difuz de tip vrf-und n faza somnului lent, care dureaz luni i ani de zile. n pofida jugulrii crizelor, cel mai frecvent, prognoza este una nefavorabil, avnd n vedere prezena la aceti pacieni a dereglrilor neuropsihologice severe (Tassinari i coaut. 2005) [8]. La 20% din bolnavi crizele epileptice lipsesc, att din datele anamnestice, ct i din datele supravegherii catamnestice i diagnosticul se stabilete pe baza rezultatelor monitorizrii EEG i a testelor neuropsihologice. n proiectul nou a clasificrii din anul 2001 acest sindrom este inclus n grupul encefalopatiilor epileptice a copilului. 223

n literatura de specialitate sunt descrise 2 variante de ESES: simptomatic i idiopatic [7]. Varianta simptomatic se stabilete n cazurile, cnd pacienii prezint semne neurologice de focar (de obicei n paralizia cerebral), modificri locale pe tablourile imagistice prin RMN i predominarea unei activitati epileptiforme regionale continu, asup ra celei difuze, pe traseele EEG. Factorul etiologic principal al ESES simptomatic este encefalopatia perinatal, cel mai des de tip - hipoxico-ischemic, mai rar tulburrile de migrare neuronal. Forma idiopatic, conform concepiei lui H. Doose (2003) [2], este expresia unui ,,proces congenital de alterare a maturizrii cerebrale, i probabil este un proces determinat genetic. Conform datelor lui Muhin i coaut. (2004) [7], incidena sindromului ESES este de 3.3% din toate epilepsiile cu debut pn la 14 ani. Tabloul Clinic: Crizele epileptice, de obicei, debuteaz pn la apariia pe traseul EEG a activitii epileptiforme continu n faza somnului lent. n unele cazuri (21.5%) [7] crizele epileptice pot s lipseasc i diagnosticul se stabilete numai pe baza datelor monitorizrii Video-EEG n asociere cu tulburri cognitive de diferit grad. Crizele epileptice n ESES nu determin gravitatea bolii. Vrsta de debut a crizelor epileptice variaz de la 2 luni la 12 ani (Beaumanoir i coaut., 1995) [1]. Incidena maxim a debutului este perioada de vrst de la 4 pn la 6 ani; vrsta medie este de 4 ani i 9 luni. n 7% din cazuri crizele febrile simple marceaz debutul bolii [7]. La pacienii cu ESES sindrom se constat urmtoarele tipuri de crize: faringo-orale, hemifaciale i fascio-brahiale, absene atipice, atonice, hemiclonice, automotorii, focale versive cu vom, crize secundar generalizate. Conform unui studiu [7], primele crize n ESES, n 63.5% din cazuri au fost caracteristice pentru epilepsia Rolandic: faringo-orale, hemifaciale i fasciobrahiale, care apareau fie la adormire, fie la trezire. ns n 7-20% din cazuri crizele epileptice pot lipsi (Tassinari, 2005) [8]; iar n 11% din cazuri se ntlnete doar cte o singur criz n timpul somnului. Deficitul cognitiv este un simptom absolut n ESES. Tulburrile cognitive, conform datelor Arzimanoglou i coaut. se prezint sub aspectul diferitor sindroame: - disfuncia lobilor frontali (deficit de atenie, agresivitate, impusivitate, infantiliz m; tulburri comportamentale i de memorie); - deficulti n colarizare (dislexie, disgrafie, discalculie); - tulburri de limbaj i orientare n timp i spaiu. De regul, gradul deficitului cognitiv este direct proporional cu indicele de prezen la EEG al activitii epileptiforme difuze i nu depinde de frecvena i tipul crizelor epileptice. Datele EEG: La majoritatea pacienilor activitatea de fond va fi pastrat. Datele EEG variaz semnificativ n dependen stadiul bolii i de starea fiziologic a pacientului (somn sau veghe). n stadiul incipient a bolii, activitate epileptiform la EEG de rutin se nregistreaz n 64% cazuri, iar n monitorizrile Video-EEG din timpul somnului, aceast procent se ridic la 100% [7]. n stadiul desfurat a bolii, n cazuri unice pe EEG de rutin, n stare de veghe, se vor obine rezultate normale, iar n monitorizrile EEG efectuate att n stare de veghe ct i somn activitatea epileptiform se va nregistra n 100% cazuri. Aceste date dicteaz necesitatea efecturii monitorizrii Video-EEG de durat, cu includerea somnului, la toi pacienii cu pierderi neurodevelopmentale, pentru a confirma prezena sindromului ESES n stadiile incipiente ale bolii. n stadiile incipiente, modificrile activitii bioelectrice ale creierului sunt determinate de o activitate epiletiform regional de tip vrf-und lent. Este descris o localizare tipic a paternelor n regiunile Fronto-Central (65%), mai rar Temporal (14%) i Parieto-Temporal (14%). nregistrrile EEG n timpul somnului, atest caracterul multerigional al activitii epileptiforme cu o cretere semnificativ a indicelui de prezen epileptiform n combinare cu descrcri difuze frecvente cu debut asincron. Activitatea epileptiform reprezint un patern morfologic de tip Benign Epileptiform Discharghe of Childhood. 224

n stadiul desfurat al bolii, n stare de veghe, se nregistreaz activitate epileptiform multiregional n combinare cu descrcri difuze de tip vrf-und cu debut asincron. n timpul somnului, n 100% cazuri, se nregistreaz activitate epileptiform permanent, continu i difuz de tip vrf-und. n aceast perioad, pe nregistrrile EEG, n timpul somnului, dispar complet paternele regionale i are loc schimbarea lor cu cele difuze. Paternele fiziologice ale somnului (fusurile de somn, K-complexe, vertex-poteniale) dispar complet. Tratament. Pentru tratamentul ESES se utilizeaz preparate antiepileptice din grupa Valproatelor (preparatul de elecie) (doza medie 30-60 mg/kg), Succinimidelor, Topomaxul, Clobazam, Leviracetamul, Ospolotul. O eficacitate nalt o are utilizarea Corticosteroizilor. Pronosticul. Referitor la crize este favorabil. Se obine controlul medicamentos al crizelor n 100% cazuri; iar la pubertat poate surveni i stoparea lor spontan. n ceea ce privete deficitul cognitiv, pronosticul este rezervat: de regul gradul pierderilor neurodevelopmentale direct corelez cu modificrie EEG. Odat cu abolirea activitii epileptiforme pe traseele EEG, gradul de severitate al deficitulu cognitiv diminuaz, dar restabilirea complet a funciilor intelectual-mnestice nu se raporteaz nici la unul din pacieni. Caz clinic n secia neurologie a IMSP ICDOSMC s-au internat dou fetie gemene cu vrsta de 5 ani (nscut - 04.12.2000), domiciliate n or. Ungheni. Diagnosticul la internare a fost: Epilepsie simptomatic, crize polimorfe. Retard mental de grad moderat. La internare, mama acuz la fetie: n timpul somnului de noapte, crize cu simptomatologie tipic oro-faringian, reprezentate de sunete guturale, adesea bizare, horcit, gasping, wheesing, frecven rar. La una din fetie a avut loc un acces tonico-clonic generalizat. Ambele fetie, prezint retard psiho-verbal moderat. Istoricul actualei boli Iniial mama a observat o reinere n dezvoltarea verbal i cognitiv la ambii copii. S -a adresat la medicul de familie i neurolog. A fost prescris un tratament, dar care nu s-a soldat cu ameliorare n performanele verbale i cognitive. De la vrsta de 2 ani i 8 luni, cu o frecvena rar, au aprut crizele sus-numite. S-a prescris iniial un tratament cu Carbamazepin care a dus la creterea frecvenei numrului de crize. Ulterior Carbamazepina a fost nlocuit cu preparate din grupul Valproatelor (20 mg/kg/zi), dar tratamentul a fost ineficient. Din motivele neeficacitii tratamentului, s-a internat n secia de neurologie pentru investigaii i stabilirea diagnosticului corect. Istoricul vieii Copii din I-a sarcin, nascui la termen cu masa - 2800g, 2700g, au ipat deodat postpartum. Sarcina a decurs cu anemie de grad uor. Au primit alimentaie natural pn la vrsta de 6 luni. Dezvoltarea fizic corespunde vrstei. Afeciunile suportate n I an de via au fost - IRA; la 3 luni au suportat varicel. Au fost vaccinai conform calendarului naional de vaccinri. Anamneza eredocolateral: mama i tata sunt sntoi. Starea prezent Starea general a copiilor este grad medie-stabil. Contiin clar, copiii excitai, memoria pstrat, limbajul neclar, constituia astenic. Tegumentele palide, curate; esutul adipos slab dezvoltat; mucoasele vizibile pal-roze, curate, umede. Ganglionii limfatici periferici nu se palpau. Sistemul muscular i osteo-articular: dezvoltat conform vrstei. Sistemul respirator: respiraie nazal liber, frecvena respiratorie - 19 respiraii/minut; auscultativ se constat respiraie vezicular bilateral. Sistemul cardio-vascular: frecvena contraciilor cardiace - 75 bti/minut; ocul apexian localizat n spaiul V intercostal stng, limitele cordului nu sunt extinse; zgomotele cardiace aritmice, clare, suflu sistolic la apex. Sistemul digestiv: limba umed; vestibulul faringian curat, abdomenul moale; ficatul i splina fr modificri patologice; scaun o dat pe zi, oformat. Sistemul urinar: semnul de tapotament lombar negativ bilateral; miciuni libere, indolore. 225

Statusul neurologic Contiia clar. Se orienteaz n timp i spaiu. Acuitatea olfactiv pstrat. Acuitatea vizual pastrat D=S. Fantele palpebrale de dimensiuni egale. Motilitatea globilor oculari n volum deplin. Pupilele egale D=S, rotunde. Punctele Wallwix nesensibile la palpare. Reflexul cornean i conjuctival pstrat. Faa simetric. Auzul pstrat. Fonaia i deglutiia pstrat. Limba pe linie median. Mersul este pstrat. Atrofii musculare absente. Fora muscular egal D=S=5.Tonusul muscular pstrat. Proba indice-nas o efectueaz corect. ROT D=S, fr semne patologice. Sensibilitatea pstrat. Din partea SNV dereglri nu se evideniaz. La copii atenia este sczut, comunicarea dificil, limbajul srac. Investigaii paraclinice Pacienta S. V.: Analiza general a sngelui: Hemoglobina - 125g/l, eritrocite 3.8x1012/l, trombocite 240x109/l, leucocite -7.3x109/l, segmentate - 40%, limfcite - 36%, monocite - 4%, eozinofile 4%, VSH-5mm/h. Analiza biochimic a sngelui: ureea 3.7 mmol/l, ALAT 0.38 mmol/l, Na - 144 mmol/l, creatinina 0.054 mmol/l, ASAT- 0.23 mmol/l, Ca 2.25 mmol/l, bilirubina total -10 mmol/l, K 4.42 mmol/l, P 1.60 mmol/l. Analiza general a urinei: galben, transparent, densitatea - 1025, reacia acid, proteina negativ, epiteliu plat 6-7 c/v, leucocite 4-5 c/v. Electrocardiograma: axa electric vertical, ritmie sinusal. Consultaia Psihologului: Aptitudinea de a asimila informaii noi, de a le reorganiza de a opera cu aceste informaii n rezolvarea de probleme este moderat sczut. Concentrarea sczut. Memorarea este sczut. Nivel de IQ- 78 (gradul moderat de deficien mintal). IRM: Patologie organic nu se vizualizeaz. Pacienta S. A.: AGS: Hemoglobina - 123g/l, eritrocite 3.7x1012/l, trombocite - 250x109/l, leucocite 7,7x109/l, segmentate - 44%, limfcite - 38%, monocite - 4%, eozinofile - 4%, VSH-6mm/h. Analiza biochimic a sngelui: ureea 3.6 mmol/l, ALAT 0.30 mmol/l, Na - 140 mmol/l, creatinina 0.057mmol/l, ASAT 0.28 mmol/l, Ca 2.1 mmol/l, bilirubina total -10.5 mmol/l, K 4.30 mmol/l, P 1.66 mmol/l. Analiza general a urinei: galben, transparent, densitatea - 1024, reacia acid, proteina - negativ, epiteliu plat 6-7 c/v, leucocite 3-4 c/v. Electrocardiograma: axa electric vertical, ritmie sinusal. Consultaia Psihologului: Aptitudinea de a asimila informaii noi, de a le reorganiza de a opera cu aceste informaii n rezolvarea de probleme este moderat sczut. Concentrarea usor sczut. Memorarea este sczut. Nivel de IQ- 78 (grad moderat de deficiena mintal). IRM: Patologie organic nu se vizualizeaz. Video-EEG cu includerea somnului. Concluzie: Pacienta S. V.: n ariile corticale fronto-temporal anterioare activitate regional epileptiform bilateral-asincron de tip Benign Epileptiform Discharghe of Childhood, indice nalt, n asociere cu perioade de descrcri difuze subclinice tipice epileptice. Pacienta S. A.: Activitate multiregional epileptiform bilateral-asincron de tip BEDC n ariile cortcale parieto-occipitale i temporal posterioare n asociere cu descrcri difuze frecvente, epileptice. La ambele fetie, nregistrarea EEG n somn atest: intensificarea pronunat a activitii epileptiforme, exprimat prin cretera frecvenei descrcrilor difuze epileptice cu debut asincron; indicele de prezen constituie 80-85 % pe epoca de analiz. Paternele fiziologice de somn lipsesc (vezi des. 1 i 2). 226

Figura 1. Activitate epileptiform continu, difuz, de tip Benign Epileptiform Discharge of Childhood

Figura 2. Activitate epileptiform continu, difuz, de tip Benign Epileptiform Discharge of Childhood. Pe baza rezultatelor obinute s-a stabilit diagnosticul de Epilepsie Idiopatic, cu crize faringo-orale i hemifaciale cu generalizare secundar de frecvena rar. Sindromul ESES. Retard neuropsihic grad moderat. A fost iniiat tratamentul cu Valproate n doza (40 mg/kg/zi) n combinaie cu Corticosteroizii ( 1mg/kg). Examenul Video-EEG a fost reevaluat peste 2 luni de la tratament. Sa apreciat reducerea semnificativ a indexului de activitate epileptiform, cu un progres n achiziiile verbale.

227

Concluzii 1. Status Epileptic Electric din timpul Somnului Lent (ESES), reprezint un patern EEG care include o activitate permanent, continu, difuz de vrf-und lent n faza somnului lent i realizeaz un deficit cognitiv persistent. 2. ESES este o patologie rar diagnosticat, cu o inciden de 1% din toate epilepsiile nregistrate la copil. 3. Efecturea monitorizrii Video-EEG de durat cu includerea somnului este o metod recomandabil n toate cazurile marcate cu pierderi neurodevelopmentale la copil, cu scop de a certifica diagnosticul de sindrom ESES n stadiile incipiente a bolii. Degradarea neuropsihic va fi prevenit n aceste cazuri. 3. Toi copiii cu sindromul ESES vor primi tratament cu Valproate n doze 3060mg/kg/zi. Pot fi utilizate Succinimidele, Topomaxul, Clobazam. Este descris eficacitatea nalt a Corticosteroizilor. Bibliografie 1. Beaumanoir A. EEG data in Continuous Spikes and Waves During Slow Sleep. Electrical status epilepticus during slow sleep. Beaumanoir A., Bureau M., Deonna T, Tassinari C.A. (eds) 1995 London, John Libbey & Co, pp. 217-223. 2. Doose H., Gundel A. Genetic basis of the Epilepsies, Eds.: V.E.Anderson, W.A.Hauser, J.P.Pentry, C.F.Sing, 2003. 3. Luders H.O., Noachtar S. Atlas and classification of electroencephalography. 2000; p. 208. 4. Niedermeyer E., Lopes D., Silva F. Electroencephalography. Basic principles, clinical applications, and related fields. Fifth Edition.Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins. 2005. 5. Plouin Perrine, Kaminska Anna, Moutard Marie-Laure, Soufflet Christine. LEEG en pediatrie. Revista Romn de Pediatrie, 2006; Vol. LV, Nr. 2. 6. C.O., .., .., .. .. -- . , 2009. 7. .., .., .. . 2011. 8. Tassinari C.A., Bureau M., Dravet Ch. Epilepsy with continuous spikes and waves during slow sleep otherwise described as ESES (epilepsy with electrical status epilepticus during slow sleep). In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence, eds J. Rodger, M. Bureau, Ch. Dravet et al. London, John Libbey & Co, p. 245-256.

TAHICARDIILE SUPRAVENTRICULARE LA COPII Daniela Bursacovschi, Ninel Revenco, Ina Palii, Adela Stamati, Lucia Pru Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemianu Summary The supraventricular tachycardia in children This study aimed to examine 31 (27 boys (87,1%) and 4 girls (12,9%)) children with supraventricular tachycardia, in the age group of 4 months 18 years. Patients included in the study were found following types of supraventricular tachycardia: paroxysmal supraventricular tachycardia, WPW syndrome, Lown-Ganong-Levin syndrome, atrial fibrillation and intraatrial tachycardia. The electrophysiological mechanism involved in the rhythm disturbances in patients 228

included in the study were reentry type ones, the AV nodal reentry found in 48,4% of cases, AV reentry with accessory pathway in 41,9% of cases, and the sinoatrial nodal reentry found in 9,7% of patients. Rezumat Studiul dat a prevzut examinarea a 31 (27 biei (87,1%) i 4 fete (12,9%)) de copii cu tahicardii supraventriculare, n grupul de vrst 4 luni 18 ani. La pacienii inclui n studiu s-au depistat urmtoarele tipuri de tahicardii supraventriculare: tahicardie paroxistic supraventricular, sindromul WPW, sindromul Lown-Ganong-Levin, fibrilaie atrial i tahicardie intraatrial. La pacienii inclui n studiu, mecansimul electrofiziologic implicat n aritmogeza dereglrilor de ritm era de tip re-entri, dintre care mecanismul re-entri AV nodal n 48,4 % din cazuri, mecanismul re-entri AV cu cale accesorie de conducere a impulsului n 41,9% din cazuri i mecanismul re-entri nodal sinusal la 9,7% din pacieni Actualitatea temei Tahiaritmiile reprezint una dintre cele mai frecvent ntlnite dereglri de ritm la copii. Tahicardiile supraventriculare (TSV) constituie 95% din toate tahicardiile la copii, iar aproximativ 50% din ele se depisteaz n perioada de nou-nscut [17, 20]. Prevalena TSV crete la copii cu maladii asociate, patologii cardiace dobndite sau congenitale [3]. n cadrul tahicardiilor supraventriculare predomin tahicardia atrioventricular de tip re-entri, n particular sindromul WPW a crui inciden variaz ntre 1,6 la 1000 i 4 la 10000 indivizi pe an, din care n 50% din cazuri sunt asimptomatici i doar 30% au manifestri subiective. O alt form a TSV este tahicardia nodal atrioventricular i are o inciden de 8-13% la nou-nscui, de 30% la adolesceni i mai mult de 50% la aduli. Este important de menionat c la copii aproximativ n 90% din cazuri TSV prin mecanism re-entri i n 36% din cazuri TSV prin preexcitaie aproximativ se juguleaz spontan. Copiii care n primul an de via au avut TSV n 31% din cazuri, pn la vrsta de 8 ani, prezint recidiva de TSV [15]. Unele TSV au un prognostic fatal, cum ar fi sindromul WPW (1,5-2 la 1000 de pacieni) decesul fiind cauzat de fibrilaia ventricular. n populaia pediatric, rata general a mortalitaii cardiace prin aritmii este de 1-5 decese la 100 000 pacieni/an. La aduli aceasta este de 1-3 decese la 1000 pacieni pe an [2]. Tahicardia supraventricular se determin atunci cnd trei sau mai multe cicluri cardiace consecutive au o frecven mai mare dect limita superioar a valorilor normale de vrst. Localizarea focarului aritmogenetic este mai sus de bifurcaia fascicolului His n nodul sinusal, atrii, conexiunea atrio-ventricular, zona de conexiune cu venele cave sau pulmonare i aritmia cu transmiterea ciclic a impulsului ntre atrii i ventricule [18,19]. n funcie de mecanismul apariiei TSV pot fi mprite n 2 categorii : 1. Prin dereglarea conducerii impulsului sau mecanism re-entri, care presupune existena obligatorie a urmtoarelor condiii: existena unui obstacol (anatomic sau fiziologic) n calea de conducere omogen a impulsului prin esutul cardiac ce va constitui baza formrii circuitului reentri, prezena unui bloc unidirecional prin care impulsul electric se stopeaz ntr-o direcie, dar se transmite n direcia opus, iar timpul de conducere n jurul circuitului trebuie s fie suficient de lung, astfel nct s depeasc perioada refractar efectiv. Acest tip ntrunete tahicardia reentri atrioventricular, sindromul Wolff-Parkinson-White, tahicardia nodal atrioventricular, fluterul atrial, tahicardia intraatrial, fibrilaia atrial, tahicardia joncional reciproc, tahicardia nodal sinoatrial, sindromul Lown-Ganong-Levine i tahicardia Mahaim [4]. 2. Anomalii n geneza impulsului sau prin automatism anormal care se datoreaz creterii frecvenei depolarizrilor spontane din faza a 4-a a potenialului de aciune. n aceast grup se ncadreaz tahicardia ectopic atrial, joncional ectopic i tahicardia atrial multifocal [1]. 229

n funcie de structura iniial implicat n geneza impulsului tahicardiile supraventriculare se mpart n 2 tipuri: cu implicarea esutului atrial i a jonciunii atrioventriculare [13]. Diagnosticul primar al TSV se stabilete prin intermediul ECG standart. Determinarea tipului de tahicardie este important n aprecierea unui management corespunztor, ce are un impact major n pronosticul de lung durat. Cunoaterii formei de TSV este important i pentru alegerea tipului de ablaie ntruct riscul, durata, complexitatea i succesul tratamentului depinde de tipul aritmiei [16]. Scopul studiului Evaluarea mecanismelor de apariie a tahicardiilor supraventriculare la copii. Material i metode n studiu au fost inclui 31 de copii (27 biei (87,1%) i 4 fete (12,9%)) cu tahicardii supraventriculare, spitalizai n Clinica de Cardiologie pediatric a IMSP Institutul Mamei i Copilului n perioada anilor 2010-2012. Vrsta copiilor varia ntre 4 luni i 18 ani (< 1 an 1 copil; 13 ani 3 pacieni; 35 ani 3 subieci; 518 ani 24 bolnavi. Copii au fost evaluai dup un protocol special elaborat, care a inclus: date generale, evoluia sarcinii la mam, termenul de gestaie, patologia perinatal, tabloul clinic, date paraclinice i instrumentale. S -au efectuat: ECG n 12 derivaii, ecocardiografia i monitorizarea Holter ECG n 24 de ore. Pentru determinarea tahicardiei supraventriculare s-au folosit urmtoarele criterii: unda P prematur, complexe QRS identice cu cele din repaos, modificri n intervalul P-P care perced pe cele din intervalul R-R, secvene lungi-scurte ce preced iniierea impulsului, contururile QRS n concordan cu conducere aberant (V1,V6), durata PQ<0,12 [14]. Pentru estimarea mecanismului artimogenetic am folosit principiile: unde P din cadrul TSV identice cu cele din cadrul ritmului sinusal cu interval RP lung i PR scurt - determinate n cadrul mecanismului re-entri nodal; unde P retrograde (inversate n derivaiile II, III, i aVF) care sunt expresia mecanismului re-entri cu implicarea jonciunii AV sau tahicardia reciproc cu o cale accesorie paraseptal de transmitere a impulsului; depresia segmentului ST concomitent cu prezena complexilor QRS nguste sunt n favoarea tahicardiei reentri AV cu cale accesorie de conducere a impulsului; unde P retrograde fuzionate n complexul QRS sugereaz mecanismul reentri AV nodal; tahicardii cu interval RP > 90 milisecunde sunt cauzate de o cale accesorie, iar disocierea AV sau blocul AV n cadrul tahicardiei exclude prezena unei ci accesorii i face mecnismul reentri AV nodal imposibil. Pentru diferenierea mecanismului electrofiziologic a diferitor tipuri de TSV au fost utile aprecierea relaiei dintre intervalele RP PR incluse n tabelul ce urmeaz: Tabelul 1 Tipuri electrofiziologice ale TSV Interval RP scurt interval PR lung Reentri AV nodal Reentri AV Interval RP lung- interval PR scurt Tahicardia atrial Reentri nodal sinusal Reentri atipic AV nodal Tahicardia reciproc AV cu cale accesorie de conducere

Rezultate i discuii n studiul dat s-au evideniat urmtoarele tipuri de TSV: tahicardii paroxistice supraventriculare 48,4 % (n=15), sindromul WPW 38,7 % (n=12) dintre care tip A i tip B cte 50% (n=6), sindromul Lown-Ganong-Levine 3,22% (n=1), fibrilaie atrial 3,22% (n=1), tahicardia intraatrial 6,45 % (n=2). La pacienii inclui n studiu, mecanismul electrofiziologic implicat n geneza TSV era de tip re-entri, dintre care n 48,4% (n=15) din cazuri era de tip reentri AV nodal de constituire, n 41,9% (n=13) din cazuri mecanismul re-entri AV cu cale 230

accesorie de conducere a impulsului i n 9,7% (n=3) din cazuri mecanismul re-entri prin nod sinusal. Toi pacienii inclui n studiu s-au nscut la termen, pe cale natural. Mamele au suferit gestoze precoce i tardive n 12,9% (n=4) din cazuri. n tabloul clinic predominau urmtoarele simptome: palpitaii n 51,8% din cazuri, cardialgii de diferit intensitate la 35,5% din pacieni, dispnee de efort fizic intens i mediu n 64,5% din cazuri, cefaleea n 71% din cazuri, sincope n 19,3% din cazuri, fatigabilitate inapeten au prezentat toi pacienii. n 48,3% (n=15) din cazuri TSV au aprut pe fondalul unei maladii de baz, dintre care pe fon de malformaii congenitale de cord n 3,2% (n=1) din cazuri, miocardite n 19,3% (n=6) din cazuri, cardiomiopatii dilatative primare n 6,7% (n= 2) din cazuri, iar n 51,6% (n=16) din cazuri tahicardia era de origine idiopatic. La 41,9% (n=13) pacieni s-au depistat niveluri majorate ale LDH fracia 1 i 2 i ale CK-MB, dintre care LDH fracia 1 i 2 majorate la 35,5% (n=11) din copii, iar CK-MB la 6,45 % (n=2) din pacieni. Printre strile premorbite cu impact n apariia TAS au fost: infeciile respiratorii virale acute n 32,3% din cazuri, prolapsul de valv mitral n 25,8% din cazuri, stresul n 22,5 % din cazuri, scor APGAR mic la natere la 16,1% din cazuri, mas mic la natere (<2500 g) la 12,9% din pacieni, faringite cronice n 6,4% din cazuri i malformaiile cardiace congenitale la 3,2% din pacieni. n studiul dat hipokalimie s-a determinat la 16,1% (n=5) din pacieni. Alte derglri electrolitice la pacienii inclui n studiu nu s-au depistat. S-a estimat nivelul bazal al markerilor inflamatori (ASL-O i PCR) i s-au evideniat niveluri elevate la 51,6% (n=16) din pacieni).ASL-O>200 UI/ml la 38,7% (n=12 ) din pacieni, iar PCR>6 mg/l la 12,9 % (n= 4) din pacieni. Anemie s-a depistat n 29% din cazuri, dintre care n 16,1% (n=5) cazuri anemie de gradul I i n 12,9% (n=4 ) anemie de gradul II. La examenul ecocardiografic, la 3 de copii, s-a depistat majorarea uoar i moderat a dimensiunilor ventricolului stng i micorarea moderat a fraciei de ejecie a ventriculului stng. Discuii. Conform studiilor efectuate de ctre Keld Kjeldsen de la universitatea din Copenhagen, hipokalimia se atest la 7-17% din pacienii cu patologii cardiace. Dereglrile n homeostazia potasiului sunt direct implicate n mecanismul aritmogenic [7], ntruct hipopotasemia crete potenialul membranar de repaus i crete att durata potenialului de aciune ct i durata perioadei refractare, combinaie ce conduce la geneza aritmiilor prin mecanism re-entri, deasemenea scade conductibilitatea, care predispune la aritmii de tip re-entri [8]. n studiul dat hipokalimia s-a determinat la 16,1% (n=5) din pacieni. Alte derglri electrolitice la pacienii inclui n studiu nu s-au depistat. n concordan cu ipoteza propus de Ioan Liuba i colab. de la universitatea Linkoping (Suedia), anizotropia i difuncia intercelular poate promova dezvoltarea aritmiilor prin micorarea efectului supresiv a miocardului atrial nconjurtor asupra focarului ectopic de genez a impulsului electric, aceste procese find influenate de ctre markerii inflamatori [6]. n studiul efectuat am determinat nivelul bazal (n absena procesului inflamator manifest ) al ASLO i al PCR, fiind elevate la 51,6% (n=16) din pacieni. ASL-O > 200 UI/ml la 38,7% (n=12 ) din pacieni i PCR> 6 mg/l la 12,9 % (n= 4) din pacieni. Multiple lucrri afirm rolul patogenetic al anemiei n constituirea diferitor tipuri de aritmii. Bode-Thomas F. i colab. au estimat prevalena diferitor tipuri de aritmii i corelaia cu cauza i severitatea anemiei, menionnd c predomin dereglrile n conducerea impulsului n comparaie cu alte mecanisme [12], Larraitz Gaztaaga i colab. de la universitatea din Pennsylvania (SUA), afirm c hipoxia indus de anemia cronic determin apariia depolarizrii precoce n perioada de platou a potenialului de aciune, mecanism electrofiziologic ce se afl la baza activitii trigger a aritmogenezei [9]. n studiul de fa la 29% din pacieni am depistat anemie de diferit grad, care se poate evalua ca factor premorbid i evolutiv n TSV. 231

Multe confuzii exist referitor la nomenclatura tahicardiilor caracterizate prin complexe QRS nemodificate, intervale R-R egale i absena preexcitaiei ventriculare. Deoarece sunt numeroase mecanisme electrofiziologice implicate n constituirea acestei grupe de tahicardii, ele au fost denumite prin termenul non-specific de tahicardii paroxistice supraventriculare [5]. n studiul prezent incidena acestor tahiaritmii constituie 48,4% la care s-a estimat mecanismul reentri AV nodal. Termenul de tahicardie paroxistic supraventricular poate fi considerat inadecvat, deoarece n unele tipuri de tahicardii cu imlicarea cilor accesorii de conducere pot fi implicate att atriile ct i ventriculele n mecanismul re-entri, iar complexul QRS este de o morfologie i durat normal datorit conducerii anterograde care apare proximal de nodul AV al fascicolului His [11]. Unii autori propun folosirea termenului de tahicardie reciproc n loc de tahicardie paroxistic supraventricular, un termen nu prea reuit din considerentul c poate fi acceptat i ca mecanism de apariie a tahicardiilor ventriculare, astfel actualmente nu exist nici o nomenclatur universal acceptat [10]. Concluzii 1. n cercetarea de fa s-a depistat urmtoarele tipuri de tahicardii supraventriculare: tahicardii paroxistice supraventriculare 48,4%, sindromul WPW 38,7%: dintre care tip A i tip B cte 50 % , sindromul Lown-Ganong-Levine 3,2%, fibrilaie atrial 3,2% tahicardia intraatrial la 6,4% dintre copii. 2. Mecanismul principal implicat n aritmogenez la copiii studiului de fa a fost de tip re-entri AV nodal, ppredominnd mecanismul reentri AV nodal de constituire n 48,4% din cazuri, mecanismul reentri AV cu cale accesorie de conducere a impulsului n 41,9% din cazuri i mecanismul reentri nodal sinusal n 9,7 % din cazuri. 3. n studiul nostru, TSV s-a depistat la copiii cu malformaii congenitale de cord n 3,2% din cazuri, miocardite n 19,3% din cazuri, cardiomiopatii dilatative primare n 6,7% din cazuri, iar n 51,6% din cazuri, tahicardia era de origine idiopatic. Bibliografie 1. Calabr M., Cerrito M., Luzza F. et al. Supraventricular tachycardia in infants. In: Epidemiology and clinical management.University of Messina, Italy. 2008;14(8):723-8. 2. Doniger S. Pediatric Dysrhythimais. In: Pediatric Clinical North American. 2006, 53(1). p. 85-105. 3. Fish F., Kannankeril P. Diagnosis and management of sudden death in children. In: Curr Opin Pediatr 2012; 24:592. 4. Garston A. Supraventricular tachycardia. In: The Science and Practice of Pediatric Cardiology. 2009 p. 1809-1848. 5. Goldberger Z., Rho R., Page R. Approach to the diagnosis and initial management of the stable adult patient with a wide complex tachycardia. In: Am j Cardiol, 2008, 101:1456. 6. Ioan Liuba et al. Focal atrial tachycardia. Insights concerning the arrhythmogenic substrate based on analysis of intra cardiacelectrograms and inflammatory markers. In: Linkpings Universitet, 2009, p 34-36. 7. Keld Kjeldsen. Hypokalemia and sudden cardiac death. In: Laboratory for Molecular Cardiology, Foundation Centre for Cardiac Arrhythmia, University of Copenhagen, Denmark. 2010, P-16 8. Kjeldsen K., Atar D., Halln J. et al. Sudden cardiac death the challenge to cardiology. In: Fundam Clin Pharmacol. 2010; 24, p. 5357 9. Larraitz Gaztaaga, Francis E. Marchlinski, Brian P. Betensky. Mechanisms of Cardiac Arrhythmias. Rev Esp Cardiol. 2012;65:174-85. 20 10. Lee K., Badhwar N., Scheinman M. Supraventricular tachycardia part II: History, presentation, mechanism, and treatment. In: Curr Probl Cardiol. 2008; 33:557 232

11. Lee K., Badhwar N., Scheinman M. Supraventricular tachycardia part I. Curr Probl Cardiol, 2008, 33 :467. 12. Ogunkunle O., F. Bode Thomas. Cardiac Arrythmias in Children with Anaemia. In: Nigerian Journal Of Paediatric 2003, 30(1):13-17. 19 13. Rawahi N., MS Green. Diagnosis of supraventricular tachycardia in infants. In: Division of Cardiology, University of Ottawa Heart Institute, Canada, 2007, P.21. 14. Roberts O. Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Braunwalds Hearts Disease 19th edition, Elsevier Saunder. 2012, p. 781 15. Santinelli V., Radinovic A., Manguso F. et al The natural history of asymptomatic ventricular preexcitation a long term prospective follow-up study of 184 asymptomatic children. In: Am CollCardiol.2009,Vol. 53 (3). p. 275-280. 16. Scheinman M., Huang S. The 1998 NASPE prospective catheter ablation registry. In: Pacing Clin Electrophysiol 2009; 23, p. 1020-8. 17. ., . : , , . B: .: , 2011, c. 356. 18. ., ., . ( ) . B: . 2008, 1(14).. 113125. 19. ., . . . , 2010, c.325 20. ., . : . , 2012, c. 432

AFECTAREA CORDULUI N ARTRITA IDIOPATIC JUVENIL Tatiana Buu, Ninel Revenco Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemianu Summary Cardiac involvement in Juvenile Idiopathic Arthritis Cardiovascular impairment in Juvenile Idiopathic Arthritis is one of the most important causes of morbidity of this disease, which excels in the diversity of cardiac structures involved. A study of cardiac involvement in 33 patients with a diagnosis of JIA, making use of clinical and instrumental methods, allowed to determine a polymorphism of cardiac injury. Cardiac damage manifests from functional disorders determined by pace and conduction abnormalities, to organic changes manifested by the predominance of endocardial involvement. The systemic form of the disease was identified as exceling in the cardiovascular impairment. Rezumat Afectarea cardiovascular n Artrita Idiopatic Juvenil reprezint una din cauzele cele mai importante a morbiditii acestei maladii, excelnd prin diversitatea structurilor cardiace implicate. Studierea implicrii cardiace la 33 pacieni cu diagnosticul de AIJ fcnd u z de metode clinice i intrumentale, a permis a determina un polimorfism de afectare. Prejudiciile se manifest de la tulburri funcionale determinate de modificrile de ritm i de conducere, pn la modificri organice manifestate prin o predominare de afectare a endocardului. Forma sistemic a maladiei a fost identificat ca predominant n implicarea cardiovascular.

233

Actualitatea temei Artrita Idiopatic Juvenil rmne a fi cea mai frecvent maladie reumatic cronic inflamatorie, cu ntindere universal, rata incidenei acesteia variind ntre 0.8 23 la 100.000 populaie juvenil [2]. Afectarea cardiovascular n Artrita Idiopatic Juvenil exceleaz prin diversitatea structurilor implicate precum i prin gradul severitii acestora. Cel mai important impact asupra mortalitii din AIJ o are maladia cardiovascular, responsabil de 35% din toate decesele [2]. Rata mortalitii datorat maladiei cardiovasculare s-a dovedit a fi crescut n perioada iniial a bolii de baz, ceea ce sugereaz c mecanismele ce stimuleaz aceast mortalitate sunt prezente devreme n procesul dezvoltrii AIJ [2]. Frecvena acestei boli precum i imposibilitatea vindecrii complete (evoluia este progresiv i duce la leziuni ireparabile, inclusiv cardiovasculare), fac ca aceast entitate s fie considerat o important problem medical, precum i social, mpotriva creia merit a fi dus o intens lupt profilactic i terapeutic. Obiectivele 1. A evidenia particularitile de afectare cardiac n Artrita Idiopatic Juvenil; 2. A estima cantitativ i structural-calitativ dereglrile funciei cardiace la pacienii cu Artrit Idiopatic Juvenil ; 3. A determina prezena sau lipsa particularitilor afectrii cardiace la pacienii de sex masculin i feminin. Material i metode de cercetare Studiului au fost supui 33 pacieni cu diagnosticul de Artrit Idiopatic Juvenil, stabilit conform criteriilor ILAR. Tabelul 1 Caracteristica general a pacienilor inclui n studiu Vrsta medie, luni (M m) DS 142.1 luni (204 36) 55.32 Sex Bieei, n (%) Fetie, n (%) Durata Bolii medie,luni (M m) DS 43.8 luni (132 1,5) 33.15 Vrsta medie la debut, luni (M m) DS 98.3 luni (192 12) 52.23 Forma Maladiei % 18.1% sistemic 30.3% oligoarticular 51.5% poliarticular

15 (45,4%) 18 (54,5%)

Metode de cercetare n scopul evalurii afectrii cardiace pacienii au fost supui: - examinrii simptomaticii cardiace; - examinrii clinice obiective meticuloase cu accent asupra examinrii cardiace; - electrocardiografiei standard n 12 derivaii efectuat la internare, precum i pe parcursul acesteia; - ecocardiografiei 2 D, n mod M i Doppler. Analiza statistic Operaiunile matematice efectuate au fost calcularea mediilor aritmetice (M), deviaia standard (SD). Ca metod statistic pentru evidenierea diferenelor statistic semnificative ntre afectarea cardiac la sexul feminin i masculin, a fost utilizat testul Chi Ptrat (p). 234

Pentru a determina existena diferenelor statistic semnificative de afectare a diferitor structuri cardiace n AIJ s-a efectuat examinarea diferenelor dintre proporii, incluznd testul statistic Chi Ptrat i metoda Marascuilo. n efectuarea acestor teste s-a luat un interval de confiden de 95 i un =0.05. Rezultate Examinarea simptomaticii cardiace a demonstrat prezena acesteia la 100% pacieni. Simptomele depistate au fost: palpitaii cardiace periodice 78.79%, cardialgii cu caracter neptor aprute n lipsa oricrui efort fizic 60.61%, dispnee de efort fizic moderat 33.33%, astenie 60.61%. Simptomatica prezentat a fost identificat cu o predilecie de 70% la pacienii cu o durat a bolii mai scurt. Nu a fost observat o corelare dintre sex i simptomele cardiace. Examinarea frecvenei contraciilor cardiace a rezultat n identificarea tahicardiei la 36.36% pacieni, dintre care 50% sau 100% din cei cu forma sistemic, 33.3% - forma poliarticular i 16.6% - forma oligoarticular. 21.21% pacieni au prezentat bradicardie: 71.4% forma poliarticular i 28.5% - forma oligoarticular. 42.42% pacieni au manifestat o frecven cardiac n limitele normei. Examinarea regiunii precordiale prin inspecie nu a depistat manifestri patologice la nici unul dintre pacieni. Palparea ocului apexian a evideniat un oc normal la 72.73 %, iar la 27.27 % s-a evideniat deplasarea lateral al acestuia. 66.6 % dintre acetia au avut o durat a maladiei mai mare de 4 ani. Deplasarea ocului apexian s-a observat cu o predominare de 55.55 % la pacieni cu forma poliarticular, 44.44 % la cei cu forma sistemic i doar 11.11 % la pacienii cu forma oligoarticular. Determinarea limitelor cordului a prezentat o concordan total cu rezultatele aprecierii ocului apexian. Auscultaia pacienilor a relevat semne de afectare cardiac la 82% pacieni. Zgomotele cardiace au fost identificate normale, ritmice i sonore, la 51.52% pacieni. La auscultaia a 15.15% a fost identificat atenuarea zgomotului I n toate focarele de auscultaie, forma clinic a maladiei la aceti pacieni fiind cea poliarticular. Auscultaia cordului la 9.09% pacieni a relevat dedublarea zgomotului II forma sistemic a maladiei. Identificarea suflurilor cardiace auscultativ a demonstrat o variaie a acestora. Auscultaia cordului la 72.7% pacieni a identificat prezena unui suflu mezosistolic n focarul mitral de auscultaie. Acesta s-a identificat cu o prevalen de 100% la pacienii cu forma sistemic, 58.30% la cei cu forma poliarticular i 16.60% la pacienii cu forma oligoarticular. Prezena concomitent a suflului mezosistolic n focarul mitral si a suflului diastolic de intensitate redus i durat scurt n focarul pulmonar a fost identificat la 27.2% pacieni. Aceasta presupune 29.41% din pacienii cu forma poliarticular, 33.33% din cei cu forma sistemic i 20.00% din cei cu forma oligoarticular. Auscultaia a 12.1% pacieni a determinat prezena unui suflu pansistolic de intensitate redus n focarul mitral de auscultaie. Acesta s-a identificat cu o prevalen de 17.64% la pacienii cu forma poliarticular i 10% la cei cu forma oligoarticular. Evaluarea prezenei suflurilor cardiace nu a demonstrat o careva corelare dintre manifestarea acestora i durata bolii. Examinarea electrocardiografic a presupus investigarea modificrilor n activitatea electric a cordului. Examinarea axului electric a cordului a rezultat n identificarea unui ax intermediar la 81.82% pacieni. 12.12% au prezentat un ax electric deviat spre stnga, dintre care 6.06% cu forma poliarticular a maladiei, iar 6.06% cu cea oligoarticular. Devierea axei electrice a cordului spre dreapta a fost determinat la 6.06% din cei investigai, ambii cu forma sistemic a maladiei. Modificrile axului electric s-au dovedit a fi n corelaie strns cu durata lung a maladiei. 235

Analiza ritmului cardiac a determinat un ritm sinusal la 100% pacieni, dintre care la 30% s-a identificat aritmie sinusal. Nu a fost identificat o corelare dintre forma maladiei i prezena acestor modificri la aceti pacieni, iar analiza duratei maladiei a rezultat n predominarea modificrii ritmului la pacienii cu o durat mai scurt a maladiei. Msurrile electrocardiografice au identificat o durat normal a intervalului PQ la 85% pacieni. La 5 pacieni (15%) acest interval a fost determinat prescurtat cu o suspecie a sindromului Wolff Parkinson White, dintre care la 1 pacient cu prezena undei n derivaia II, III standard i V1. 2 pacieni din cei 5 prezentau forma sistemic a maladiei, 2 forma poliarticular i 1 pacient forma oligoarticular. Durata medie a bolii la aceti pacieni a prezentat 66 luni cu minimum de 12 luni i maximum de 120 luni. 100% pacieni n urma msurrilor electrocardiografice au prezentat o durat normal a complexului QRS i intervalului QT. Examinarea dispersiei intervalului QT a evideniat o medie de 38ms, cu maximum de 60 i minimum de 1ms. Deviaia standard (SD) a reprezentat 18.37. Examinarea electrocardiografic a depistat prezena unui bloc incomplet de ram drept a fasciculului His la 24.24% pacieni. 12.12% din acetia prezentau forma poliarticular a maladiei, iar 12.12% forma sistemic. A fost determinat o corelaie dintre prezena acestei modificri de conducere i durata relativ scurt a maladiei de baz. Repartizarea pe sexe a afectrii sistemului de conducere a presupus interesarea a 5 bieei i 3 fetie. Efectuarea testului statistic Chi Ptrat a demonstrat c nu exist o diferen statistic semnificativ ntre implicarea sistemului de conducere la sexe diferite cu p=0.26, precum i diferenierea acestora conform acestei particulariti n populaia int. La 21% din cei investigai s-a determinat prezena unui p mitral. Nu a putut fi identificat o corelaie dintre forma Artritei Idiopatice Juvenile i prezena acestei modificri electrocardiografice, ns analiza duratei bolii de baz a determinat o prevalen a p mitral la pacienii cu o durat a bolii peste 5 ani. Analiza ecocardiografic a presupus investigarea tuturor pacienilor utiliznd modul M i doppler. Determinarea dimensiunilor atriilor i ventriculelor a evideniat un interval de valori normale la 100% pacieni. Evaluarea valvei aortice a determinat cuspe intacte i amplitudine de deschidere a acestora normal la 100% pacieni. Examinarea valvei mitrale a rezultat n identificarea unei valve intacte doar la 24.24% pacieni, iar la restul 75.76% aceasta s-a determinat ndurat. O micare discordant a valvulelor i un prolaps valvular anterior uor au prezentat 100% pacieni. Modificrile valvei mitrale s-au dovedit a fi concordante cu durata mai lung a maladiei de baz, iar careva predilecii legate de vrst sau forma Artritei Idiopatice Juvenile n afectarea acesteia, nu au putut fi identificate. Repartizarea pe sexe a afectrii valvei mitrale a presupus interesarea a 11 bieei i 14 fetie. Efectuarea testului statistic Chi Ptrat a demonstrat c nu exist o diferen statistic semnificativ ntre implicarea acestei valve la sexe diferite cu p=0.76, precum i diferenierea acestora conform acestei particulariti n populaia int. Valva tricuspid i pulmonar au fost determinate intacte la 100% pacieni, precum i careva semne de afectare a foielor pericardice nu au fost identificate la nici un pacient. Evaluarea Doppler a presupus evidenierea regurgitrilor prin examinarea tuturor valvelor. Valva aortic, precum menionat mai sus, a fost depistat intact fr careva semne de regurgitaie la 100% pacieni. 36.36% pacieni au manifestat semne de insuficien a valvulei pulmonare, cu determinarea regurgitrii la nivelul acesteia, dintre care doar 18.18% - ca manifestare unic. Dintre acetia 3 prezentau forma poliarticular, 2 oligoarticular i un pacient forma sistemic a Artritei Idiopatice Juvenile. Gradul insuficienei pulmonare la toi pacienii a fost I. 236

La 12.12% pacieni a fost determinat regurgitaie att la nivelul valvei pulmonare ct i a celei tricuspide, 3 pacieni fiind cu forma poliarticular, iar 1 pacient cu cea sistemic. La 6.06% pacieni s-a observat combinarea insuficienei valvei pulmonare ct i a celei mitrale, ambii fiind cu forma poliarticular. Regurgitaie solitar doar la nivelul valvei tricuspide s-a determinat doar la 9.09% pacieni, 2 prezentnd forma poliarticular, iar 1 pacient forma sistemic. Gradul insuficienei tricuspide la toi pacienii a fost I. Insuficien mitral solitar au prezentat 6.06% pacieni, cu forma sistemic i poliarticular, gradul acesteia fiind I. Repartizarea pe sexe a afectrii valvei mitrale a presupus interesarea a 3 bieei i 1 feti. Valva tricuspid a fost identificat afectat la 3 bieei i 4 fetie, iar valva pulmonar la 6 bieei i 6 fetie. Efectuarea testului statistic Chi Ptrat a demonstrat c nu exist o diferen statistic semnificativ ntre implicarea acestor valve la sexe diferite, precum i diferenierea a cestora conform acestei particulariti n populaia int. P a fost egal cu 0.38 pentru valva mitral, 0.87 pentru valva tricuspid i 0.69 pentru cea pulmonar. Nu a fost determinat o corelaie dintre afectarea valvular i durata maladiei de baz. Tabelul 2 Rezultatele metodei Marascuilo pentru diferenierea afectrilor valvulare n AIJ Contrast p(mitral) - p(aort) p(mitral) - p(pulmonar) p(mitral) - p(tricuspid) p(aort) - p(pulmonar) p(aort) - p(tricuspid) p(pulmonar) - p(tricuspid) Valoare 0.212 0.242 0.091 0.364 0.212 0.152 Valoare critic 0.199 0.283 0.255 0.234 0.199 0.307 Semnificativ Da Nu Nu Da Da Nu

n scopul determinrii existenei unei predominri de afectare valvular n AIJ, ce ar putea fi extrapolat populaiei int, s-a efectuat examinarea diferenelor dintre proporii, fcnd uz de testul Chi Ptrat i metoda Marascuilo. Acest test a permis a concluziona c exist o diferen statistic semnificativ ntre afectarea diferitor valve n aceast maladie (p=0.003). Metoda Marascuilo a determinat ca valve preponderent afectate la aceti pacieni cu dezvoltarea insuficienei, fiind cea mitral, pulmonar i tricuspidian; afectarea valvei aortale fiind inferioar. Fracia de ejecie a ventriculului stng a fost identificat n limitele normei la 100% pacieni, cu o medie de 70.3%. SD=5.1. Pentru a aprecia diferenele implicrii cardiace la pacienii cu diferite forme ale AIJ, s -a utilizat testarea diferenelor dintre proporii. Aceasta a inclus utilizarea testului statistic Chi Ptrat, iar pentru a evidenia care form prezint diferene statistic semnificative n afectarea cordului s-a utilizat metoda Marascuilo. Aceste teste au fost aplicate n examinarea frecvenei contraciilor cardiace (p=0.02), depistarea extrasistolelor (p=0.005), identificarea suflurilor din afectarea valvular (p=0.008), precum i identificarea blocurilor de ram a fascicolului His (p=0.01). Testul Chi Ptrat a permis a concluziona pe baza indicelui p c exist diferene statistic semnificative n afectarea acestor parametri ntre formele sistemic, poliarticular i oligoarticular ale AIJ. Metoda Marascuilo a ntrit concluzia prin indicarea formei sistemice ca cea cu implicri majore n afectarea cardiac, comparativ cu celelalte dou.

237

Tabelul 3 Rezultatele metodei Marascuilo pentru diferenierea formelor de AIJ Contrast p(sistemic) - p(poliarticular) p(sistemic) - p(oligoarticular) p(poliarticular) - p(oligoarticular) Valoare 0.412 0.800 0.388 Valoare critic 0.292 0.310 0.426 Semnificativ Da Da Nu

Discuii Examinarea pacienilor cu Artrit Idiopatic Juvenil a permis a concluziona c afectarea endocardului, cu dezvoltarea valvulitei, rmne a fi manifestarea cea mai frecvent a carditei din aceast patologie, precum susinut i de Andrea Doria et al. [2]. Utilizarea metodei Marascuilo n determinarea diferenelor statistic semnificative ntre afectarea diferitor valve n Artrita Idiopatic Juvenil a permis a stabili o afectare preponderent a valvelor mitral, pulmonar i tricuspidian cu o afectare inferioar a valvei aortale (p=0.001). Tulburrile de ritm i de conducere dezvoltate la pacienii cu AIJ i identificate n urma studiului sunt aritmiile sinusale, tahicardiile sinusale, extrasistolele atriale, scurtarea intervalului PQ i blocurile de ram a fascicolului His. Studiile efectuate n aceast sfer menioneaz o implicare totui nesemnificativ a sistemului de conducere, ce nu cauzeaz daune funciei cardiace [5,6]. Afectarea pericardului, dei documentat ca relativ frecvent n AIJ, nu s-a identificat la pacienii inclui n studiu [1,3,4]. Utiliznd examinarea diferenelor dintre proporii fcnd uz de metoda Marascuilo s-a reuit a determina forma sistemic a Artritei idiopatice Juvenile ca cea excelnd n afectarea cordului. Excelarea formei sistemice n afectarea cardiac a fost demonstrat de multiple alte studii [7,8]. Concluzii 1. n Artrita Idiopatic Juvenil forma sistemic exceleaz n afectarea cardiac; 2. Implicarea endocardului n Artrita Idiopatic Juvenil relev o preponderen de afectare a valvelor mitral, pulmonar i tricuspid, cu o afectare puin inferioar a valvei aortale; 3. La copii afectarea structurilor cardiace n Artrita Idiopatic Juvenil, nu comport impact negativ semnificativ asupra funciei cardiace, cu pstrarea unei fracii de ejecie a ventriculului stng n limitele normei, cu o medie de 70.3%; 4. Artrita Idiopatic Juvenil nu comport particulariti de afectare a structurilor cordului n dependen de sexul pacientului. Bibliografie 1. Behrens E. M., Beukelman T., Gallo L., et al. Evaluation of the presentation of systemic onset juvenile rheumatoid arthritis: data from the Pennsylvania Systemic Onset Juvenile Arthritis registry (PASOJAR). Journal of Rheumatology, 2008, vol. 35, Nr.2, p. 343348. 2. Doria Andrea, Pauletto Paolo, Asherson Ronald. The heart in systemic autoimmune diseases. Handbook of Systemic Autoimmune Diseases, 2004, Vol. 1, p.121-152, 229. 3. Goldenberg J., Ferraz M. B., et al. Symptomatic cardiac involvement in juvenile rheumatoid arthritis. International Journal of Cardiology, 1992, Vol. 34, Nr.1, p.57-62.

238

4. Gurion R., Lehman T. J. A., et al. Systemic arthritis in children: a review of clinical presentation and treatment. International Journal of Inflamation, 2012, Vol. 2012, p.16. 5. Koca Bulet, Kasapcopur Ozgur, et al. P wave dispersion and cardiac involvement in patients with juvenile idiopathic arthritis. Pediatric Rheumatology, 2011, Vol. 9 Suppl. 1, p. 142. 6. Koca Bulet, Kasapcopur Ozgur, et al. QT dispersion and cardiac involvement in patients with juvenile idiopathic arthritis. Pediatric Rheumatology, 2011, Vol. 9 Suppl. 1, p.141. 7. Russo R., Katsicas M.. Patients with early-onset systemic juvenile idiopathic arthritis show more inflammation and worse outcome. Pediatric Rheumatology, 2011, Vol. 9, Suppl. 1, p.18. 8. Shlotzhauer Tammi L., McGuire James L.. Living with rheumatoid arthritis. John Hopkins Press Health Book, 2003, 2nd edition, p. 41-42.

PARTICULARITILE EPILEPSIEI COPIILOR DE VRST MIC N REPUBLICA MOLDOVA Cornelia Calci, Maria Goonoaga, Ana Antohi, Carolina Golovcenco, Tatiana Lozan Clinica de Neuropediatrie, Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemianu, IMSP IMC, Centrul Republican de Reabilitare pentru Copii, Spitalul internaional Medpark Summary Epilepsy in young children in the republic of Moldova Epilepsy is one of the most severe neurological childhood diseases. Every year the number of children diagnosed with epilepsy increases. Therefore detailed knowledge of the development and incidence and prevalence indicators, also of risk factors will contribute to the improvement of health care services provided to the population. Rezumat Epilepsia este una dintre cele mai frecvente afeciuni cerebrale. n fiece an numrul de copii diagnosticai cu epilepsie este n cretere. Cunoaterea detaliat a rspndirii, incidenei i prevalenei, precum i a factorilor de risc va contribui la mbuntirea serviciilor de sntate acordate populaiei. Actualitatea Epilepsia este o afeciune a sistemului nervos central care are o semnificaie considerabil asupra sntii publice. n Moldova incidena epilepsiei la populaia adult este de 18 la 100 mii locuitori, iar la copii (0-17 ani 11 luni 29 zile)- 33,1 la 100 mii locuitori (Biroul Naional de Statistic). Aproape 50 % din cazuri au fost diagnosticate la persoanele mai tinere de 20 ani, 50% au prezentat crize generalizare, 50% au prezentat crize pariale . Convulsiile prezint o urgen neurologic comun la copil, aproximativ 5% copii au cel puin o criz convulsiv pn la vrsta de 16 ani. Etiologia epilepsiei este variabil i deseori rmne necunoscut (criptogen/idiopatic). Aceast maladie este una dintre cele mai frecvente afeciuni cerebrale, i se ntlnete la aproximativ 0.5% din populaia tnr. n ara noastr sunt nregistrate n jur de 12 mii persoane ce sufer de epilepsie, dintre care n anul 2011, de exemplu, au fost nregistrai 1483 de copii cu diagnosticul stabilit de epilepsie (fr dereglri psihice), dintre care numai n mun.Chiinu s-au ntlnit 144 de copii (Biroul Naional de Statistic). Acestea sunt doar cifrele pentru epilepsiile copiilor , n care nu se includ dereglrile psihice. Epilepsiile au un impact diferit asupra vieii copiilor i adolescenilor, iar evoluia lor poate fi foarte diferit.Deaceea 239

cunoaterea detaliat a evoluiei i a indicatorilor de inciden i prevalen, precum i a factorilor de risc va contribui la nbuntirea acordrii asistenei medicale populaiei. O criz epileptic reprezint un eveniment tranzitoriu caracterizat prin semne i/sau simtoame datorate unei activiti neuronale excesive i sincronice n creer. Epilepsia este o afeciune a creerului caracterizat printr-o predispoziie durabil a acestuia de a genera convulsii i urmat de consecine neurobiologice, cognitive, psihologice i sociale. Prin definiia sa epilepsia necesit producerea cel puin a unei crize. (Fisher et al., 2005). Obiectivele Ilucidarea particularitilor epidemiologice ale epilepsiilor la copiii din Republica Moldova pentru prevenirea i diminuarea acestui fenomen. Material i metode Pentru studiul nostru am utilizat datele Biroului Naional de Statistic al Republicii Moldova. Din datele culese am evaluat incidena i prevalena acestei maladii pe parcursul ultimilor 5 ani. Rezultate i discuii. Valorile cele mai mari ale prevalenei au fost determinate n anul 2011, ea constituind 20,1 la 10 mii locuitori. n anii 2007-2010 valorile ei au fost respectiv de 15,4 , 14,9, 17,6, 19,9 la 10 mii locuitori. Sporul absolut reflect creterea sau descreterea absolut a valorilor individuale. Astfel, o valoare negativ, deci o descretere a acestuia este observat n anul 2008, el constituind -0,5. n anul 2009 se observ o cretere a valorii absolute cu 2,7, n 2010- cu 2,3, n 2011- cu 0,3. Ritmul sporului arat cu ct s-a modificat procentual (a crescut sau a sczut) mrimea fenomenului ntr-o anumit perioad te timp fa de o perioad de referin. Astfel, n anul 2008 avem o scdere procentual cu 3,1 fa de anul 2007. n urmtorii ani se observ o cretere procentual cu respectiv 18,1 (2009), 13,0 (2010) i 1,4 (2011). Ritmul de cretere este indicele care arat de cte ori (ct la sut) s-a modificat mrimea unui fenomen n timp. Valorile mai mari de 100% arat creteri fa de perioada de baz de comparaie, iar valorile sub 100% arat o scdere. Astfel, n anul 2008 se observ o scdere a prevalenei fa de anul 2007, iar n ceilali ani se observ un ritm de cretere pozitiv. Valoarea absolut a unui procent de spor arat mrimea absolut a modificrii ce revine pe 1% din ritmul dinamicii. Astfel, valoarea procentual a unui procent de spor n anii 2008, 2010, 2011 a constituit 0,2, iar n 2009 a constituit 0,1. Valorile incidenei au constituit n anul 2007 3,6 la 10 mii locuitori., n 2008- 2,8, n 2009-3,6., n 2010- 4,0, n 2011-3,6 la 10 mii locuitori. Cea mai mare inciden a fost observat n anul 2010, cnd au fost nregistrai 301 copii, ceea ce reprezint 4,0 la 10 mii locuitori. Astfel, dac analizm sporul absolut observm o valoare negativ a acestui indicator n anii 2008 i 2011, unde el a constituit respectiv -0,8 i -0,4. n anul 2009 i 2010 sporul absolut a constituit respectiv 0,8 i 0,4. O valoare procentual negativ a ritmului sporului a fost nregistrat n anii 2008 i 2011, cnd s-a cifrat la -22,1 i -9,4. Valoarea absolut a unui spor a constituit 0. Ritmul de cretere a incidenei a luat valorile n anul 2008 -77,9, n anul 2009130,5, n anul 2010-109,7, n anul 2011-90,6. Datele furnizate de la Biroul Naional de Statistic au fost repartizate pe raioanele Republicii Moldova, fiind raportate la 10 mii locuitori. Astfel, pentru a analiza raioanele privind nivelul incidenei i prevalenei mai detaliat, am hotrt s comparm valorile acestora ntre anii 2007 i 2011 i s observm cum s-au modificat indicatorii absolui. Valorile incidenei au fost divizate n 5 grupe (nivel foarte jos, jos, mediu, nalt i foarte nalt). n acelai mod au fost divizate i valorile prevalenei. Cea mai nalt inciden se atest n raioanele Dondueni i Glodeni. O valoare mai nalt a incidenei este ntlnit n raioanele Sngerei i Fleti.

240

Figura 1. Valorile medii ale incidena epilepsiei n raioanele Republicii Moldova pe parcursul anilor 2007-2011

Figura 2. Valorile medii ale prevalenei epilepsiei la copii pe parcursul anilor 2007-2011. Valorile incidenei rmn sczute spre finele anului 2011 n raioanele de sud ale republicii: Comrat, Cantemir, Vulcneti. Raionul Dondueni se numr printre raioanele cu un nivel nalt al incidenei. Schimbri ale acestor valori se observ pentru raioanele Sngerei i Fleti, care n anul 2007 au avut un nivel nalt al incidenei, iar n anul 2011 s-au plasat n grupul raioanelor cu inciden joas. Raioanele Clrai i Ceadr-Linga n anul 2007 erau n grupul cu inciden foarte joas, iar n anul 2011 ele au fost situate n grupul raioanelor cu inciden nalt. Este interesant evoluia raioanelor Soroca i Rcani privind incidena prin epilepsie: de la valorile foarte joase din anul 2007 pn la valorile foarte nalte n 2011. La celelalte raioane nu se observ modificri majore privind valorile incidenei n anii 2007 i 2011. Astfel, n anul 2007 se observ un nivel jos al prevalenei n raioanele Comrat, Taraclia, Cantemir i un nivel nalt n raioanele Dondueni, Teleneti i Glodeni. n anul 2011 se menine un nivel jos al prevalenei n raioanele Comrat i Taraclia i se atest nivelul nalt al prevalenei pentru raioanele Glodeni, Teleneti i Dondueni.Raionul Ocnia de la un nivel mediu n 2007 a 241

fost trecut la un nivel nalt n anul 2011. Ct privete evoluia n timp a celorlalte raioane nu se observ schimbri semnificative. Astfel, bazndu-ne pe datele obinute din anuarele statistice pe ultimii 5 ani, putem reprezenta grafic valorile reale ale incidenei i valorile prognozate ale acesteia. Ctre anul 2016 se observ o cretere a incidenei acesteia, datorit posibil posibilitilor de diagnostic mai avansate comparativ cu anii precedeni (att din punct de vedere clinic, ct i imagistic, prin nregistrarea activitii bioelectrice a creierului prin video EEG monitoring). Datele sunt n cretere cu referire i la prevalena a epilepsiilor la copiii de vrst fraged.
5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2007 2008 2009 2010 2011 Date reale 2012 2013 2014 2015 2016 3,6 2,8 4,0 3,6 3,6 3,9 4,0 4,2 4,3 4,4

Date empirice

Figura 3. Date reale i datele prognozate ale valorilor incidenei epilepsiilor la copii n ara noastr Ctre anul 2016 se observ o tendin de cretere a prevalenei epilepsiilor.
30 25 23,4 24,8 26,3 27,7

21,9

20 19,9 15 15,4 10 14,9 17,6 20,1

5 0 2007 2008 2009 2010 2011 Date reale 2012 2013 2014 2015 2016

Date empirice

Figura 4. Datele reale i estimrile prevalenei ctre anul 2016 Comparaia n grupele mari de vrst a dovedit c rata epilepsiei la nivel republican i raional la copii este de 2 ori mai mare dect la aduli, iar la nivel municipal de 5 ori. Concluzii Incidena epilepsiei la copiii din Republica Moldova constituie 3,6 la 10 mii locuitori. Nivele de 2,5 ori mai nalte se nregistreaz n raioanele Sngerei i Fleti i de 3,2 ori mai nalte n raioanele Dondueni i Glodeni. Ctre anul 2016 se ateapt o cretere a incidenei de pn la 4,4 la 10 mii locuitori. Prevalena epilepsiei este de 20,6 la 10 mii locuitori. Nivele nalte (de 1,9 ori) i foarte nalte (de 2,4 ori mai mari) s-au nregistrat n raioanele de nord i de centru ale republicii. Valoarea estimat a prevalenei ctre 2016 constituie 27,3 la 10 mii locuitori. 242

1.

2. 3.

4. 5. 6.

7.

Bibliografie Dura-Trave T, Yoldi-Petri ME, Gallinas-Victoriano F. Incidence of epilepsies and epileptic syndromes among childrenin Navarre, Spain: 2002 through 2005. J Child Neurol.2008;23:878-882. Forsgren L, Beghi E, Oun A, Sillanpaa M. The epidemiologyof epilepsy in Europe a systematic review- Eur JNeurol 2005;12:245-253. Hesdorff er DC, Tian H, Kishlay A, Hauser WA, LudvigssonP, Olafsson E, Kjartansson O. Socio-economic status is a risk factor for epilepsy in Icelandic adults but not in children. Epilepsia 2005;46(8):1297-1303. Institutul Naional de Statistic. Anuarul Statistic al Romniei 2008. www.insse.ro Rodenburg R, Meijer AM, et al. Family factors and psychopatology in children with epilepsy: a literature review. Epilepsy Behav 2005;6:488-503. Valeta T. Parental needs of children with epileptic seizures and management issues. In Panayiotopoulos CP. A practical guide to childhood epilepsies, published by Medicinae, 2006, p 196-201. Wakamoto H, Nagao H, Masatoshi H, Takehiko M. Long-term medical, educational, and social prognoses of childhood-onset epilepsy: a population-based study in a rural district of Japan,2007, Brain and Dev 22:246-255

ASPIRAIE DE CORPI STRINI LA COPII Florin Cenua, Natalia Lebedenco, Adela Stamati, Petru Martalog, Adrian Rotaru, Ana Guragata Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemianu Summary The foreign body aspiration in children The foreign body aspiration (FBA) is responsible for a significant rate of morbidity and mortality in infants. The aspiration of foreign object in respiratory pathways can provoke the acute respiratory distress syndrome, chronic pulmonary infections, atelectasis and even decease. Because very often the moment of FBA remains unobserved, its consequences can mime other acute respiratory pathologies, for example croup, acute pneumonia, bronchial asthma, obstructive bronchitis etc. Being not timely treated and diagnosed, FBA can provoke severe impacts on respiratory system, such as atelectasis of some pulmonary segments and even whole lobes, more frequently right middle lobe. Following from these considerations, the study of this pathology is very important for the timely diagnosis and correct treatment of children with FBA. Rezumat Aspiraia corpilor strini (ACS) este responsabil pentru o rat semnificativ de morbiditate i mortalitate la copiii de vrst fraged. Aspiraia unui obiect strin n cile respiratorii poate provoca sindromul de detres respiratorie acut, infecii pulmonare cronice, atelectazie i chiar deces. Deoarece foarte frecvent momentul ACS rmne neobservat, consecinele ei pot mima alte patologii acute respiratorii, de exemplu crupul, pneumonia acut, astmul bronic, bronita obstructiv . a. Nefiind tratat i diagnosticat la timp, ACS poate provoca impacturi severe asupra sistemului respirator, aa ca atelectazia unor segmente pulmonare i chiar a unor lobi ntregi, mai frecvent lobul mediu drept. Reieind din aceste considerente, studierea acestei patologii se prezint foarte important pentru diagnosticul oportun i tratamentul corect al copiilor cu ACS. 243

Actualitatea temei Aspiraia corpilor strini este o ptrundere accidental prin faringe i laringe a unor obiecte sau compartimente dure (oase de pete, nasturi, fire de iarb, alimente, ace . a.) n cile respiratorii, care produce o stare de asfixie sau pericol vital pentru copil [8]. Conform Consiliului Naional de Securitate a SUA (USA National Safety Council) aspiraia de corp strin n cile respiratorii (ACSCR) a fost remarcat ca fiind a patra cauz de deces subit n SUA n a.2004 [1]. n anul 2005 n SUA au fost raportate 4100 decesuri (1,4 la 100000 populaie) cauzate de ACSCR[11]. Pe parcursul a.2000, ACSCR a cauzat mai mult de 17000 vizite n Departamentele de Urgen n SUA i 160 decesuri ale copiilor n vrsta pn la 14 ani [9]. Morbiditatea este minimalizat dac extracia CS a avut loc n primele 24 ore de la momentul aspiraiei [3,4]. Conform datelor statistice din Frana, ACSCR se ntlnete la copiii mai mari de 5 luni. Se denot pn la 700 cazuri anuale, incidena fiind 4 cazuri la 10000 copii. 90% din cazurile de deces cauzate de ACSCR se remarc la copiii mai mici de 5 ani, 65% de decese sunt nregistrate la sugari predomin aspiraia de lapte [5,10]. La copilul mic i la precolar ns predomin aspiraiile accidentale cu fragmente de jucrii, semine, alune, boabe de fasole, porumb [8]. Sindromul de aspiraie nu este ntotdeauna observat i raportat, mai ales dac copilul la momentul respectiv era singur. Semnificaia sindromului de aspiraie a CS poate fi subapreciat sau chiar uitat de prini. Din pcate, n urma unei inspiraii de CS poate aprea decesul, care este cauzat de fixarea CS n bifurcaia traheei, determinnd astfel criza de asfixie acut. Chiar dac decesul nu survine, prezena ndelungat a CS n cile respiratorii provoac apariia unei patologii bronho-pulmonare cu decurgere trenant. n literatura autohton de specialitate s-au fcut studii referitoare la ACSCR pe o perioad de 2ani i 3 luni incluznd un lot de 15 pacieni [2], noi, ns, reieind din importana vital a temei date, am lrgit perioada de studiu pn la 5 ani cu scopul elucidrii mai aprofundate a acestei tematici. Scopul studiului Evaluarea particularitilor clinico-paraclinice ale sindromului aspiraiei corpilor strini n cile respiratorii. Obiectivele Determinarea vrstei copiilor, la care cel mai frecvent are loc ACSCR; Evaluarea particularitilor sezoniere ale sindromului de ACSCR; Aprecierea tipului i localizrii cele mai frecvente a CS n cile respiratorii; Evaluarea particularitilor tabloului clinic i modificrilor paraclinice la pacienii cu ACSCR. Materiale i metode S-a efectuat un studiu retrospectiv bazat pe analiza a 30 fie de observaie a pacienilor cu ACSCR, internai n secia pulmonologie a ICDOSMiC pe o perioad de 5 ani (1.01.2007 31.12.2011). La toi pacienii din lotul de studiu s-a monitorizat vrsta, luna anului, cnd a avut loc ACSCR, sexul, acuzele la internare, intervalul de timp de la momentul accidentului pn la momentul stabilirii diagnosticului, evoluia clinic, complicaiile, datele examenului de laborator i instrumental, tratamentul. Au fost folosite urmtoarele metode de cercetare: analiza retrospectiv, metoda grafic de reprezentare a datelor, procesarea statistic a datelor cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft Excel Statistica7 cu utilizarea de medie aritmetic, eroare standard i indici intensivi. Rezultatele obinute n cadrul studiului efectuat s-a stabilit, c toi pacienii diagnosticai cu ACSCR aveau vrsta cuprins ntre 1 an i 2 luni 3 ani. S-a constatat, c ACSCR predomin relativ mai mult la bieei (53,33%) dect la fetie (46,66%). De asemenea s-a demonstrat o prevalen considerabil a pacienilor din sectorul rural fa de cei din sectorul urban: 23 copii (76,7%) 244

versus 7 copii (23,3%). Intervalul de timp de la producerea ACSCR pn la diagnosticare constituit n mediu aproximativ 2 sptmni de la momentul aspiraiei (18 cazuri din 30). Cele mai frecvente simptome au fost tusea (100%), dispneea (93,3%), wheezing (56,7%), tahipneea (33,3%), febra (63,3%) n exclusivitate la pacienii cu pneumonie acut. Cianoza s-a observat la 3 copii, iar tirajul intercostal la un copil. S-a studiat i corelaia dintre perioada anului i rata pacienilor cu ACSCR:
Corelaia dintre sezonul anului i numrul pacienilor cu ACSCR
6 5

6 6 5 3 2 0 0 0 3 2 3

numrul pacienilor

4 3 2 1 0

Dup cum reiese din diagram, majoritatea cazurilor de ACSCR are loc n lunile de var i toamn, cnd riscul apariiei acestei patologii este maximal. S-a studiat i predominarea diferitor tipuri de CS n diferite luni ale anului. Tabelul 1 Corelaia dintre lunile anului i tipurile de CS
Luna Semine de floarea soarelui Coji de semine de floarea soarelui Bob de piper negru Grunte de porumb Fragmente de nuc Fragmente de arahis Resturi alimentare n putrefacie (pine?) 1 caz 1 caz 4 caz. 4 caz. 4 caz. 2 caz. 3 caz. 1 caz 1 caz 1 caz 1 caz 1 caz 1 caz Os de gin Os de pete

Martie Mai Iunie August Septem. Octom. Noiem. Decem.

2 caz. 1 caz 1 caz

1 caz

245

Datele din tabel demonstreaz faptul, c cel mai frecvent ntlnii CS au fost seminele i cojile seminelor de floarea soarelui, care predomin n lunile august, septembrie i octombrie. S-a studiat i corelarea dintre vrsta copiilor din lotul de studiu i sezonul anului, cnd au avut loc episoadele de ACSCR: Tabelul 2
Corelarea dintre vrsta copilului i lunile anului, cnd au avut loc episoadele de ACS Vrsta 1a. 2 l. 1a. 4l. 1a. 6l. 1a. 8l. 1a.10l. 1a.11l. 2 ani 2a. 2l. 2a. 7l. 3ani IAN FEB MAR 1 APR MAI IUN IUL AUG 2 1 1 2 1 2 1 1 3 1 1 1 2 1 SEP 2 1 1 1 OCT 1 NOI DEC 1

Rezultatele obinute denot faptul, c toate categoriile susmenionate de vrst se afecteaz n proporii aproximativ egale, iar cota maximal a cazurilor de ACSCR revine lunilor august, septembrie i octombrie. Investigaiile paraclinice. Examenul biochimic s-a efectuat n 86,66% cazuri. La 5 copii s-au depistat valori sporite de ALAT, ASAT. USG organelor abdomenale la aceti copii a demonstrat semne de proces inflamator al ficatului (hepatit toxic) i de pancreatit reactiv. ECG s-a efectuat practic la toi copiii cu ACSCR i nu a demonstrat schimbri patologice din partea SCV. Examenul imunologic (IgA, IgG, IgM, IgE) s-a efectuat la o treime de copii i nu a gsit schimbri eseniale ale statutului imun. Radiografia cutiei toracice s-a efectuat la toi copiii cu ACSCR. S-a stabilit prezena pneumoniilor la 29 copii din 30 (96,7%). La un copil s-au depistat numai semne radiologice de bronit obstructiv. Tipul i localizarea pneumoniilor la copiii cu ACSCR: 1. Bronhopneumonie focal i focal-confluent: bilateral 8 cazuri, din dreapta 11 cazuri, din stnga 3 cazuri. 2. Bronhopneumonie cu atelectazie: din dreapta - 4 cazuri, din stnga -1 caz 3. Bronhopneumonie bilateral cu atelectazia lobului mediu drept 2 cazuri. Radiografia cutiei toracice nu a depistat nici un CS radioopac- toate erau radiotransparente. n 46,66% cazuri radiografia cutiei toracice a demonstrat prezena semnelor sindromului obstructiv. S-a observat o corelaie strns dintre partea siturii CS (stng-drept) i partea amplasrii pneumoniei. n cazul siturii CS n bronhul drept (18 copii) pneumonia focal sau focal-confluent din dreapta era depistat la 13 copii, iar bilateral la 4 copii. n cazul siturii CS n bronhul stng (8 copii) pneumonia focal sau focal-confluent din stnga era depistat n 3 cazuri, iar cea bilateral n 5 cazuri. Cnd CS erau amplasate n ambele bronhii, pneumonia focal din dreapta s-a constatat ntr-un caz, iar cea bilateral n 3 cazuri. Trebuie de menionat faptul, c pneumoniile bilaterale decurgeau cu atelectazie din dreapta sau stnga, care strict corela cu partea amplasrii CS. Atelectazia lobului mediu s-a depistat n 2 cazuri: CS n bronhul drept i CS migrator situat de asupra carinei. Bronhoscopia curativ a fost efectuat la toi copiii cu ACSCR. Ea a depistat CS mai mult n bronhul principal drept (53,3%), mai puin n bronhul principal stng (33,3%), n ambele bronhii (6,7%), deasupra bifurcaiei traheei (3,3%) i n bronhul mediu stng cu trecerea n cel 246

inferior (3,3%). Bronhoscopia repetat de control a fost efectuat n 96,66% cazuri. Ea a depistat numai ntr-un singur caz resturi de arahid n bronhul inferior stng, care au fost nlturate. Bronhoscopia curativ a artat prezena la toi copiii examenai a endobronitei cataralpurulente, iar cea repetat (de control) a demonstrat, c manifestrile acestei endobronite diminueaz substanial dup nlturarea CS. Analiza bacteriologic a lavajului bronhial. Majoritatea germenilor patogeni s-au depistat n grupe dar nu izolat. La copiii suferinzi de ACSCR germenii microbieni mai frecvent depistai sunt: Streptococcus Viridans (17 copii, 48,6% cazuri), Esherihia Coli (4 copii, 11,4% cazuri) i Enterobacter Cloacae (5 copii, 14,2% cazuri); iar aa microorganisme ca Pseudomonas Aeruginosae (2 copii), Ent. Falvum (1 copil), Str. Epidermidis (1 copil), Ent. Oxytoca (1 copil), bacilul nonfermentativ Gram-negativ (BNGN) (1 copil), Ent. Aglomerans (1 copil), H. Influenzae (1 copil) i flora sporulat (2 copii) se ntlnesc mai rar. Tot odat datele prezentate demonstreaz un polimorfism marcat al peisajului microbian din arborele traheobronhial al copiilor afectai de ACSCR i lipsa corelrii dintre agentul microbian i vrsta copilului. Pn a fi internai n secia Pneumologie a ICDOSMiC, aproximativ o jumtate din pacieni au primit tratament cu antibiotice fie n alte spitale, fie n condiii de ambulator. Antibiograma lavajului bronhial a constatat o rezisten considerabil a microorganismelor depistate la o serie de antibiotice. Tabelul 3 Rezistena la antibiotice a microorganismelor depistate la copiii cu ACSCR
E. Coli Benzilpenicilin Ampicilin Doxiciclin Amoxicilin Cefazolin Cefuroxim Ceftazidim Cefoperazon Cefotaxim Gentamicina Clindamicina Vancomicina Eritromicina Claritromicina Tobramicina Azitromicina Lincomicina Ciprofloxaci na Trikaxon Imipenem Metronidazol E.Falvum + + + + + + + + + + + + + BNGN S.Viridans + + H. Influenzae + + + + + + E. Cloacae S. Epidermidis Ps. Aeruginosa E.Oxy -toca

+ + + +

+ + + + + + + + + + + +

+ + +

Datele prezentate denot faptul, c majoritatea germenilor patogeni depistai n lavajul bronhial posed o rezisten cu spectru larg la diferite grupe de preparate antibacteriene. Acest fapt poate crea impacturi considerabile n antibioticoterapia copiilor suferinzi de consecinele ACSCR. Examinarea sensibilitii agenilor patogeni fa de preparatele antibacteriene a 247

demonstrat, c 5 specii din cele 9 depistate n lavajul bronhial sunt rezistente la majoritatea antibioticelor testate (E. Coli, BNGN, Str. Viridans, H. Influenzae, E. Cloacae), iar aa specii, ca E. Falvum, Str. Epidermidis, Ps. Aeruginosa i E. Oxytoca posed un spectru destul de larg de sensibilitate fa de diferite preparate antibacteriene, n primul rnd din grupa cefalosporinelor, ceea ce ne permite s facem concluzia, c tratamentul antibacterial al complicaiilor ACSCR ar fi preferabil de efectuat cu preparatele din aceast grup. Discuii Cele 30 cazuri relatate pe parcursul a 5 ani demonstreaz faptul, c ACSCR este un incident destul de frecvent la copii. Incidena maxim revine vrstei 1 an 2 luni 3 ani. Faptul, c cazurile de ACSCR se ntlnesc preponderent n aceast vrst, demonstreaz pe de o parte neglijena prinilor sau lipsa de supraveghere a copiilor de ctre ei, iar pe de alt parte este legat de particularitile dezvoltrii neuro-psihice a copiilor n aceast vrst: copiii sunt curioi i duc la gur diferite obiecte, fcnd cunotin n aa fel cu lumea nconjurtoare. Deci, pentru a preveni ACSCR prinii trebuie s in cont de urmtoarele reguli: Supravegherea permanent a copilului de ctre aduli; Evitarea consumrii produselor cu risc sporit de ACSCR: semine,arahide, nuci, popcorn .a.; Evitarea jucriilor cu piese de dimensiuni mici, care pot fi aspirate sau nghiite; Tierea produselor n buci adecvate pentru vrsta copiilor; ncurajarea unor obiceiuri masticatorii corecte; Evitarea n timpul mesei a vorbirii, rsului, jocului. Studiul nostru a demonstrat, c toi pacienii cu ACSCR au fost spitalizai nu n perioada iniial a ACSCR, cnd era prezent sindromul de penetraie, dar mai trziu, cnd deja au aprut complicaiile pulmonare (pneumonie, atelectazii). Acest fapt ne sugereaz ideea, c sindromul de penetraie a trecut practic neobservat de prini, neoferindui-se atenia cuvenita sau el fiind confundat cu vre-o patologie bronho-pulmonar acut de origine non-aspiratorie. ACSCR a fost suspectat de medici mai trziu, pe baza semnelor indirecte, prezente pe radiografia cutiei toracice [6,7] pneumonia refracter la antibioticoterapie, atelectazia diferitor segmente pulmonale i a lobului mediu drept. Concluzii Toi pacienii cu ACSCR aveau vrsta de la 1 an 2 luni pn la 3 ani; ACSCR predomin mai mult la bieei (53,33%) dect la fetie(46,66%); Pacienii din sectorul rural prevaleaz asupra celor din sectorul urban(76,7% i 23,3%), fenomenul dat poate fi explicat prin faptul, c copiii din familiile din sectorul rural sunt mai puin supravegheai de prini, dect cei din sectorul urban. Alt explicaie posibil const n accesul mai mare a copiilor de la sat la diferite semine i grune, mai ales n sezonul recoltrii roadei; Intervalul de timp de la momentul accidentului pn la momentul diagnosticrii a constituit n mediu 2 sptmni, ceea ce ne sugereaz ideea, c sindromul de penetraie la majoritatea copiilor a trecut neobservat; Cele mai frecvente manifestri clinice au fost tusea (100%), dispneea (93,3%), wheezingul (56,7%) i tahipneea (33,3%) ceea ce se include n tabloul clinic al sindromului de penetraie, febra (63,3%), fiind observat n exclusivitate la copiii cu pneumonie acut; Majoritatea cazurilor de ACS au avut loc n lunile de var i toamn. Cauza posibil const n faptul, c n acest sezon are loc culegerea roadei i accesul la diferite semine (n primul rnd seminele de floarea-soarelui i grunele de porumb), mai ales la ar, este maximal; 248

Cei mai frecveni CS erau seminele de floarea soarelui i cojile lor; Cele mai frecvente complicaii sunt pneumoniile acute (96,7%), deseori cu atelectazii i bronita obstructiv (46,66%); localizarea pneumoniilor i a atelectaziilor coreleaz strict cu amplasarea CS n bronhii; CS s-au depistat mai mult n bronhul principal drept (53,3%), mai pu in n bronhul principal stng (33,3%), n ambele bronhii (6,7%), deasupra carinei (3,3%) i n bronhul mediu stng cu trecerea n cel inferior (3,3%), ceea ce coreleaz cu datele din literatur [8]; Majoritatea germenilor patogeni din aspiratul bronhial se depisteaz n grup, dar nu izolat. Nu s-a observat vre-o corelaie dintre specia microorganismelor, vrsta copiilor afectai i sezonul anului. 5 specii din cele 9 depistate sunt rezistente la majoritatea antibioticelor testate. Totodat, o parte din microorganisme sunt sensibile la un rnd de preparate din grupa cefalosporinelor, ceea ce ne permite s facem concluzia, c tratamentul antibacterial al complicaiilor ACSCR ar fi preferabil de efectuat cu preparatele din acest grup. Bibliografie 1. Babin E., Sigston E., Bigeon JY, et al: How we do it: Management of tracheobronchial foreign bodies in children. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004; 29:750-753. 2. Gafiiuc Nicolae, Pascal Natalia. Aspiraia de corpi strini n cile respiratorii la copil. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu. Ediia XI. Probleme actuale ale sntii mamei i copilului. Chiinu, 2010. p.309-314. 3. Chiu CY et al.: Factors predicting early diagnosis of foreign body aspiration in children. Pediatr Emerg Care 2005;21:161 4. Cohen S., Avital A., Godfrey S., Gross M., et al. Suspected foreign body inhalation in children: What are the indications for bronchoscopy? Pediatr 2009 Aug; 155(2):276-280. Epub. 2009 May 15. 5. Dunn GR et al: Management of suspected foreign body aspiration in children. Clin Otolaryngol 2002;27:384 6. Girardi B et al.: Two new radiographic findings to improve the diagnosis of foreign body aspiration in children. Pediatr Pulmonol 2004;38:261. 7. Nova A., Muntz H., Clary R: Utility of conventional radiography in pediatric airway foreign bodies. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107:834-838. 1. 8.Protocol clinic naional: Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copil. Chiinu, 2009. 8. Rovin JD, Rodgers BM: Pediatric foreign body aspiration. Pediatr Rev 2000;21:86 9. White DR, Zdanski CJ, Drake AF: Comparison of pediatric foreign bodies over fifty years. South Med J 2004; 97:434-436. 10. Williams H: Inhaled foreign bodies. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2005; 90:ep31-ep33.

249

ASPECTE CLINICO-PATOLOGICE ACTUALE N DISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE LA COPII Ecaterina Chele, Svetlana Hadjiu, Ion Iliciuc, Cornelia Clci, Rodica Bubucea, Elena Rusu, Angela Jelihovschi Departamentul Pediatrie,Clinica Neuropediatrie USMF Nicolae Testemianu Summary Clinical-pathological aspects of progressive muscular dystrophy in children This study provided clinical-pathological evaluation of the progressive muscular dystrophy for children. In the study were involved 21 children (16 or 76.16% boys and 5 or 23.80% girls) with progressive muscular dystrophy. Muscular dystrophy (MD) is a group of rare inherited disorders characterized by progressive deterioration of body muscle, involving muscle weakness and disability. In the group of patients studied, the most common clinical form: 11 cases or 52.38%, was the Duchenne muscular dystrophy. Rezumat Acest studiu accentueaz aspectele clinico-patologice ale distrofiei musculare progresive la copii. Au fost studiai 21 copii (16 sau 76.16% bieei, i 5 fetie sau 23.80%) cu distrofie muscular progresiv. Distrofia muscular (MD) face parte dintr-o o grup rar de boli ereditare, care se caracterizeaz printr-o degradare progresiv a muchilor corpului uman, cu consecine spre slbiciuni musculare i invaliditate. Cele mai rspndite forme de MD printre pacienii investigai au fost urmtoarele:: 11 cazuri, sau 52.38%, forma Duchenne. Actualitatea Bolile musculare includ un numr mare de afeciuni care recunosc diferite cauze i care n marea lor majoritate sunt condiionate genetic. Cele mai frecvente boli musculare ntlnite n copilrie sunt: distrofiile musculare progresive, distrofiile musculare congenitale, distrofiile miotonice, miopatiile congenitale, miopatiile inflamatorii i metabolice precum i paraliziile periodice familiale [1, 3, 8]. Sub denumirea de distrofie muscular sunt reunite un grup de boli musculare progresive, non-inflamatorii, fr o patologie a nervilor centrali sau periferici. Boala afecteaz mu chii, producnd degenerarea definitiv a fibrelor, dar fr dovezi de aberaii morfologice. Progresele n metodele de biologie molecular au artat c la baza distrofiei musculare stau defecte genetice n codarea unei proteine musculare scheletice - distrofina [2, 9]. Aceste defecte determin diferitele prezentri asociate de obicei cu distrofia muscular, caracterizate din punct de vedere clinic prin slbiciune muscular cronic i care prezint caracteristici anatomo-patologice ca necroze ale fibrelor musculare, semne de regenerare muscular, fibre hipertrofice i proliferarea esutului conjunctiv. Aceast descriere difereniaz distrofiile musculare de alte afeciuni primare ale muchiului cum ar fi miopatiile congenitale i inflamatorii cu care ar putea fi uor confundate [5]. Dei exista mici variaiuni, toate tipurile de distrofie muscular au n comun slbiciunea muscular progresiv ce tinde s apar dinspre proximal spre distal (de exemplu dinspre umr spre degete), dei exist nite miopatii rare ce determin preponderent slbiciunea muchilor distali (ndeprtai, de exemplu muchii degetelor). Scderea forei musculare la pacienii afectai poate compromite posibilitatea acestora de a se deplasa, i n cele din urm, funcia cardio-pulmonar. n plus, pot s apar contractur structural a esuturilor moi i deformarea spinrii datorit posturii defectuoase cauzate de slbiciune muscular i deficit n meninerea echilibrului, iar acestea pot compromite n continuare calitatea i durata vieii [1, 13]. 250

Distrofiile musculare progresive sunt cunoscute de mult timp. Prima descriere a unei astfel de boli musculare a fost fcut de ctre Edward Meyron i William Little care n 1852 au descris cazul unui biat de 14 ani ce prezenta la fel ca i fratele lui, o slbiciune muscular a musculaturii proximale a minlor i picioarelor [3, 6]. Scopul Studierea aspectelor clinico-patologice a proceselor distrofice musculare i a consecinelor sale la copii. Obectivele Familiarizarea cu literatura contemporan de specialitate referitor la epidemiologie, etiologie, patogenie, tabloul clinic, diagnosticul i tratamentul distofiilor musculare progr esive la copii. Studiul particularitilor clinice ale distofiilor musculare progresive la copii. Materiale i metode Studiul a inclus 21 copii cu vrsta cuprins ntre 5-18 ani, inclusiv 16 de sex masculin i 5 de sex feminin, care prezentau diferite forme clinice de distrofii musculare progresive, spitalizai n IMSP ICDOSMiC n decursul anului 2012. Diagnosticul miodistrofiei s-a efectuat n baza anamnezei, analizei genealogice, totalitii indicilor clinici. Cercetarea neurologic a fost realizat conform schemei general acceptate cu accent asupra gradului de lezare a muchilor i de rspndire a procesului. n scopul aprecierii aspectelor clinico-evolutive ale distrofiei musculare progresive, copiii au fost investigai conform unui protocol elaborat, care a inclus: istoricul anamnezei, examinarea neurologic concret, testele biochimice generale ale sngelui, ECG, EMG i analiza molecular ADN. Rezultate obinute Toi pacienii au fost divizai n 3 categorii n dependen de vrst (figura 1). n baza studiului efectuat s-a observat c n categoria cu vrst 5-9 ani numrul pacienilor era de 6 sau 28.57%, cu vrsta 10-14 ani sau inregistrat 12 sau 57.14%, cu vrsta 15 -18 ani - 3 sau 14.28%. n urma rezultatelor obinute s-a constatat un numr mai mare de cazuri la categoria de vrst 1014 ani, aceasta se explic prin faptul c o dat cu naintarea n vrst simptomele boalii progreseaz tot mai mult, ducnd la agravarea strii de sntate. Pentru analiza anamnezei familiale noi am cercetat arborele genealogic la fiecare copil. Studiul a artat ca la 8 copii anamneza e agravat, iar la 13 primar depistat.

Figura 1. Repartiia distrofiilor musculare progresive dup categoria de vrst, (n procente)

Aspectele clinice ale copiilor cu distrofie muscular inclui n studiu Studiind acuzele prezente de copii cercetai, s-a constatat c cel mai frecvent pacienii acuzau: slbiciuni musculare (95.23%), urmate de fatigabilitate n (90.47%), mai mult de jumtate din cazuri prezentau mialgii n extremiti (66.66%) i tulburri de mers (61.90%), destul de des s-au ntlnit pseudohipertrofiile (52.38%) i atrofiile musculare (47.61%), totui ntr-un procent nu att de mare dar destul de grav s-au ntilnit la bolnavii luai n studiu, facies 251

miopatic, (23.80%) i scapule alate (19,04%) (Tabelul 1). Printre bolnavi au prevalat cei cu gradul de gravitate al miodistrofiei 2-3 (11 persoane sau 52.38%). La aceti pacieni proba Gowers era pozitiv, s-a atestat pseudohipertrofia mm. gastrocnemius, aceste semne clinice sunt tipice pentru MDD/B, una din cele mai frecvente forme clinice de distrofie muscular progresiv ntlnit la copii, ceea ce corespunde i cu datele din literatur. Tabelul 1 Manifestrile clinice la copiii din lotul de studiu conform formelor clinice de baz
Manifestrile clinice Slbiciuni musculare Fatigabilitate Tulburri de mers Pseudohipertrofii Atrofii musculare Mialgii n extremiti Scapule alate Facies miopatic, imobil, inexpresibil Formele clinice de baz a distrofiilor musculare progresive MD f.centurilor f.facio-scapuloTotal n Duchenne/Bekcer humeral procente + + + 95.23% + + + 90.47% + +/+/61.90% + 52.38% + + + 47.61% + + + 66.66% + 19.04% + 23.80%

Confirmarea formelor clinice de baz expuse n tabelul 1, s-a facut prin o serie de investigaii paraclinice. n tabelul de mai jos vom relata cele mai informative metode de diagnostic, care au fost utilizate la pacienii din lotul de studiu (tabelul 2). Tabelul 2 Investigaii paraclinice n lotul studiat
Investigaii paraclinice Examen biochimic Formele clinice de baz cel mai des ntilnite n lotul de studiu MD Duchenne/Bekcer Forma centurilor Forma facio-scapulohumeral LDH, CFK, cresteri masive, Cretere moderat a CFK, Enzimograma seric poate fi normal, sau moderat depind de cteva zeci de LDH (10-15% mai sus de crescut. norm), (CFK:213-414 U/l ori domeniile de referin (CFK: 29-119 U/l LDH:487- 1204U/l) normale (CFK:325-6280 LDH: 459-527 U/l) U/l; LDH: 529-2905 U/l) Releva o crestere a Modificarile EMG sunt de Evideniaz o diminuare a tip miogen. VCM si VCS incidenei potenialelor duratei i amplitudinii polifazice, modificrile sunt sunt normale. potenialelor de aciune a de tip miogen unitilor motorii, diminuare a numarului de fibre musculare Diametrul fibrelor Un mare numar de fibre Numeroase fibre atrofice, atrofice, cteva fibre rare fibre hipertrofice, o musculare depete hipertrofice, numarul multiplicare a nucleilor limitele normale, fibrele nucleilor subsarcolemici sarcolemici, vacuolizari, sunt hipertrofice, necroz fiind crescut. Sunt prezente aspecte minore de hialin cu fagocitoza aspecte minore de degenerescenta cu fibrelor afectate, fibroz degenerescenta cu hialinizare interstiial. Absena hialinizare distrofinei n coloraii specifice Dereglri de ritm, Fr patologie Fr patologie hipertrofii ventriculare

EMG

Biopsia muscular

ECG

Not. CFK creatininfosfochinaza, LDL lactatdehidrogenaza, U/l uniti pe litru, VCM viteza de conducere nervoas motorie, VCS viteza de conducere nervoas senzitiv , EMG - electromiografia

252

Concluzie: rezultatele din tabelul 2, relev o enzimogram alterat, cu nivele exagerat de crescute de la 29-6280 U/l pentru CFK i 487-2905 U/l pentru LDH. Pe traseele EMG s-au observat poteniale miopatice. La examenul prin biopsie muscular se evideniaz fibre musculare hipertrofice i atrofice. Absena distrofinei n coloraii specifice, caracteristic pentru DMD/B. Teste genetice: Studierea mutaiilor n gena distrofinei i explorarea deleiilor extinse prin metoda PCR (reacia de polimerizare n lan) multiplex a fost efectuat pe 11 mostre ADN ale bolnavilor cu MD (probanzi). La 7 mostre ADN ale bolnavilor cu DMD (63,6% cazuri) au fost depistate deleii cuprinznd de la 1 pn la civa exoni, iar la 2 mostre (18,18 % cazuri), deleiile lipseau. Din 11 cazuri de depistare a deleiilor la bolnavii cu miodistrofie Duchenne, n 9 cazuri (63,6%) deleiile erau localizate n extremitatea 3- distal a genei distrofinei, iar n 2 cazuri (18,1%) deleiile erau localizate n extremitatea 5- proximal a genei distrofinei. La 2 pacieni deleii n-au fost depistate. Comparnd datele obinute cu cele din literatura mondial, noi am relevat corespondena procentual a acestora. Analiznd datele proprii, putem trage urmtoarea concluzie: dup raportul procentual de rspndire a deleiilor n sectoarele proximal i distal ale genei distrofinei, datele noastre corespund cu cele din literatura mondial. La pacienii notri punctul de rupere este situat pe hotarul dintre exonii 44 i 45 Discuii Distrofiile musculare progresive reprezint un grup de boli eredo-familiale cu debut insidios n primii ani de via, afectarea predominant a muchilor proximali, abolirea reflexelor osteotendinoase i pseudohipertrofie muscular. Etiologia distrofiilor musculare este reprezentat de o codare genetic patologic pentru anumite proteine musculare, precum distrofina. Distrofina nu este distribuit doar n muchii scheletici, ci i n muchii cardiaci i muchii netezi (care produc contracii involuntare, lente), precum i n creier. Distrofina este important pentru stabilitatea membranei celulelor musculare. Lipsa acestor proteine determin instabilitate celular i pierderea progresiv a componentelor intracelulare, ceea ce determin nivele crescute ale enzimei creatinfosfokinaza (CPK) n sngele pacienilor cu distrofie Duchenne. Forme mai puin active ale distrofinei mai pot funciona pentru a stabiliza membrana, ns nu sunt la fel de eficiente i pot permite ieirea unor componente intracelulare. Aceasta este distrofia Becker clasic [1, 3]. Din punct de vedere clinic exist cel puin 5 forme clinice majore de distrofia muscular progresiv: distrofia muscular Duchenne, distrofia muscular Becker, distrofia muscular Emery-Dreifuss (humeroperoneal), distrofia muscular facioscapulohumeral (LandouzyDejerine) i diverse distrofii ale centurii pelviene [13]. Distrofia muscular Duchenne (DMD). Aceasta este cea mai frecvent form de distrofie i poart numele neurologului francez Gillaume Amand Duchenne sau Duchenne de Boulogne (1806 1875) care a descris boala aceasta n cartea sa De lelectrisation localisee din 1861 i cu detalii mai numeroase n cteva publicaii din 1868 [2, 9]. Afectnd aproximativ 1:3500 de bieti, care se manifest prin slbiciune muscular i care debuteaz devreme n copilrie. Este o boal ereditar, cu transmitere autosomal recesiv legat de cromozomul X, reprezentat de un defect al genei distrofina, situat pe braul scurt al cromozomului X (Xp21.2). Absena distrofinei duce la apariia de leziuni ale membranelor ce acoper celulele musculare (miocite), antrennd degenerarea fibrelor musculare i necroza miocitar. Prin urmare, miopatia Duchenne afecteaz numai nou-nscuii de sex masculin. n unele cazuri, boala Duchenne se manifest nc din stadiul embrionar, n altele ns, ea se manifest dup vrsta de 3 sau 4 ani. Copiii afectai necesit mai mult timp pentru a nva s mearg dect n mod normal, vrsta medie la care merg bieii afectai de distrofie muscular 253

Duchenne se situeaz n jurul vrstei de 18 luni. Ei au un mers legnat (mers de ra), sau pe vrfuri i ntmpin dificulti n urcarea scrilor, alergare sau ridicarea de la sol. Tendina de cdere este accentuat.

Figura 3. Schema unui bolnav cu distofie muscular Duchenne. Din punct de vedere clinic este cea mai grav form a distrofiilor musculare, boala devine aparent n primii ani de via. Evoluia este aa de lent nct simptomele iniiale sunt adesea trecute cu vederea. Iniial acestea sunt adesea limitate la existena unei dificulti la urcarea scrilor, la ridicarea de la podea sau la realizarea altor activiti ce implic musculatura pelvin. O indicaie precoce a hipotoniei pelviene este maniera n care pacientul se ridic de la podea (semnul Gowers) din poziie eznd pentru a se ridica se car pe el nsui.

Figura 4. Semnul Gowers- caracteristic copiilor cu distrofie muscular Duchenne Cu timpul, retraciile tendinoase ale ahilianului face ca mersul s devin digiticrad (picior varus equin). Lordoza este deseori ntlnit pe msur ce boala evolueaz. Atrofia muscular i dispariia progresiv i precoce a ROT acompaniaz progresiunea bolii, sunt prezente pseudohipertrofii a muchilor gambieri i mai rar a muchilor deltoizi i infraspinali (muchii au aspect de mingi). Contracturile sunt frecvente. Hipertrofia cardiac, tahicardia persistent i insuficiena miocardic sunt observate la 50-80% din pacieni. Hipomotilitatea gastric poate induce epizoade brute de vome, dureri abdominale, distensie abdominal, uneori diaree i malabsorbie. Aceste manifestri clinice corespund modificrilor patologice din muchii netezi [6, 7]. Un numr de copii cu distrofie muscular au o dezvoltare intelectual ntrziat. QI mediu este de aproximativ 85, limitele acestuia prnd s urmeze o curb de distribuie normal. Retardarea este neprogresiv, iar severitatea ei nu se coreleaz cu severitatea h ipotoniei musculare. DMD este una din bolile musculare severe n care sistemul nervos central este afectat, de obicei sub forma retardului mintal. La varsta de 12 ani, copiii i pierd capacitatea de 254

mers i sunt imobilizai n scaune cu rotile. n general, decesul survine de obicei n adolescen, ca urmare a complicaiilor respiratorii sau a insuficienei cardiace [2, 8]. Fetele purttoare de gen pentru distrofia muscular sunt de obicei asimptomatice, dar ocazional prezint pseudohipertrofie i hipotonie uoar a musculaturii pelviene. Distrofia muscular Becker (DMB) este de asemenea o bol ereditar, avnd aceeai transmitere X- recesiv, benign, dar cu o evoluie mai lent si cu un tablou clinic mai blnd de ct n cazul distrofie musculare Duchenne. Incidena DMB este de circa 1: 20000 nou nscui de sex masculin, comparativ cu o inciden de 1:3500 pentru DMD. Proteina numit distrofina, absent n bola Duchenne, se gasete aici n cantitate insuficient, fiind anormal dar funcional, ndeplinindu-i parial funcia (de a proteja memebrana ce nvelete fibrele musculare), iar nivelele sunt cuprinse ntre 30-80% fat de normal [1, 12]. Simptomele DMB sunt n general mai puin accentuate de ct ale miopatiei Duchenne. Debutul lor este variabil, de la 2 la 45ani, vrsta medie de apariie a siptomelor fiind de 12 ani, iar capacitatea de a merge este pastracat dup vrsta de 16 ani, iar deformarea coloanei vertebrale este mai rar. Pacientii acuz slbiciune muscular progresiv (dificultate la alergat, srit, ulterior chiar la mers), cderi frecvente, dificultate n respiratie, disfunctie congnitiv (rareori), deformri scheletice (la nivelul coloanei vertebrale si toracelui), fatigabilitate, cardiomiopatie dilatativ cu insuficient cardiac congestiv i aritmii, atrofie muscular. Funciile intelectuale nu sunt alterate. Pseudohipertrofia este foarte rar prezent, iar reflexele ahiliene sunt adesea abolite. Insuficiena respiratorie nu se observ nainte de 40-50 ani. Afectarea cardiac este rar i mai puin sever de ct n miopatia Duchenne. Majoritatea pacienilor triesc pn la 50-60 ani, cauzele decesului fiind aceleai ca i n cazul miopatiei Duchenne: infeciile pulmonare i insuficiena cardiac [13]. Distrofia muscular a centurilor cuprinde un grup de boli, ce afecteaz muchii centurilor scapular i pelvina (muchii umerilor si oldurilor). Boala poate atinge apoi muchii membrelor, dar evoluia sa este lent. Boala este de natur autosomal recesiv (rareori dominant), prin urmare afecteaz ambele sexe n mod egal i debuteaz n general la adolescen sau spre vrsta de 20-30 ani. n cazurile autosomal recesive, simptomele au tendina de a se instala n copilrie. Capacitile intelectuale nu sunt afectate [1]. Transmitere genetic autosom recesiv, rar dominant, cu expresivitate la ambele sexe si care se manifest clinic printr-o atingere a centurii pelviene, scapulare sau a ambelor centuri, fr o ordine preferenial, cu o evolutie variabil de 20-30 de ani, bolnavul imobilizat avnd modificri scheletice, retracii tendinoase mai frecvente la articulatiile mari. Incidena i prevalena raportate : 6.5/100 000 nscui vii, respectiv 2/100 000 din populaie [3]. Debutul frecvent al acestor forme de distrofie muscular progresiv este situat n al doilea sau al treilea deceniu de via, sau mai precoce. Afectarea iniial se manifest la una din cele dou centuri, grupul cel mai definit fiind cel la care afeciunea debuteaz la centura scapular, cu atrofie electiv a pectoralilor, bicepilor, brahialilor anteriori i deltoizilor, cu respectarea musculaturii faciale, fiind posibil nsa atingerea celei latero-cervicale. Bolnavii acuz o fatigabilitate muscular marcat la acest nivel, avnd dificulti la ridicarea membrelor superioare pe cap sau meninerea lor n pozitie ridicat; bolnavul are greuti la pieptnat, n alimentare. Aspectul caracteristic n aceasta form este apariia de scapulae alatae, iar o dat cu accentuarea deficitului de for bolnavul folosete micri suplimentare n atingerea scopului. n formele cu debut pelvi-femural, considerate ca avnd un prognostic mai rezervat, simptomatologia clinic se manifest iniial cu deficit de for proximal la membrele inferioare, cderi frecvente fr motivaie, greutate la urcarea scrilor, dificultate n flexia gambelor i la ridicarea de pe scaun. Mersul este legnat, apar modificri scheletice de tipul hiperlordozei lombare, frecvent aprnd o pseudohipertrofie a gemenilor i a muchiului vast lateral, acest 255

aspect fiind evident uneori i la deltoid. Reflexele osteotendinoase sunt diminuate sau abolite, cu excepia tricipitalului i achilianului, mult vreme conservate. Interesarea cardiac este rar, nespecific, intelectul normal. n cadrul acestui grup de afeciuni trebuie menionat fenomenul de distalizare, explicndu-se astfel interesarea precoce a extensorilor minilor i ai degetelor, n contrast cu conservarea flexorilor [2, 5, 11]. Distrofia muscular Emery-Dreifuss (DMED) este o boal genetic rar cauzat de deficitul determinat genetic a dou tipuri de proteine de citoschelet: emerin i lamin A i C. Emerin este o protein de citoschelet bogat n serin situat, pe faa intern a membranei nucleului celulelor musculare striate (scheletice) i miocardice, contribuie la meninerea stabilitii structurii i funciei nucleare n special n musculatura foarte solicitat prin micri de contracie relaxare riguroase i fluxul crescut de calciu. Lamin A i C sunt proteine de membran nuclear care interacioneaz cu emerin i care asigur totodat ancorarea nucleului la membrana plasmatic i poziionarea lui n interiorul celulei [10]. Boala se transmite dup modelul autozomal dominant (AD) de la un singur printe afectat sau mai rar dup modelul autozomal recesiv (AR) situie n care ambii prini sunt purttori ai mutaiei. Tabloul clinic al bolii are grade de severitate diferite de la un individ la altul. Poate debuta la orice vrst. Primele semne apar de regul n copilarie, mai frecvent dup vrsta de 10 ani i sunt reprezentate n ordine de: contrcturi ale tendoanelor lui Achile i coatelor cu apariie precoce, n coordonare aparent a micrilor membrelor, pierderea mobilitaii articulare, nepenirea (rigidizarea) coloanei vertebrale cervicale, imposibilitatea de flexie a gtului, slbiciune muscular la nivelul muchilor peronieri ai gambelor i muchilor braelor, mers particular, pe vrfuri (digitigrad), stern infundibuliform (adncit), aritmie cardiac uneori sever (cu risc crescut de moarte subit) [4]. Aceast miopatie rar debuteaz ntre vrsta de 5 i 15 ani. Amiotrofia (atrofia muscular) i slbiciunea pot debuta naintea vrstei de 20 ani, afectnd n general musculatura braului (biceps, triceps) i mai rar, musculatura membrelor inferioare. Hipotonia progreseaz lent, dar toi pacienii au aritmii cardiace severe. Distrofia Emery-Dreifuss poate afecta i inima, antrennd paralizie atrial, anomalii de conducere (bloc atrioventricular), cardiomiopatie (afectarea miocardului) i un risc crescut de moarte subit [12]. Distrofia muscular facio-scapulo-humeral (FSH). Acest grup de boli afecteaz muchii feei, umerilor i braelor. Pentru prima oar a fost descris n 1885 de Landouzy i Dejerine. Se transmite autozomal dominant. Distrofia FSH se ntlneste la ambele sexe i deseori afecteaz mai muli membri ai aceleiai familii [1, 3]. Debutul bolii este ntre 7 i 40 ani, simptomele iniiale tind s apar n circa 50% la vrsta de 14 ani. Exist i o form infantil a bolii cu debutul la 1-2 ani, rapid progresiv. Forma clasic debuteaz la adolescen avnd o evoluie lent i afecteaz muchii feei, braelor i umerilor. Gena pentru aceast afeciune este localizat la nivelul poriunii distale a braului lung a cromozomului 4 (4q35). Simptomele iniile includ de obicei atrofia muchilor centurii scapulare, etalarea scapulelor, i la multe, dar nu la toate familiile, dezvoltarea faciesului miopatic, imobil, inexspresiv, logoftalmie, masticaia i exprimarea labialelor dificil. Buzele nu pot fi strnse, ele protuzionnd (gur de tapir). Pacientul nu poate efectua gesturi cu musculatura feei (fluierat), are dificulti n ridicarea braelor i nchiderea ochilor. Hipotonia relativ a muchilor zigomatici induce un zmbet transvers caracteristic. Prinderea musculaturii articulaiei scapulohumerale cu extindere la pectorali, marele dinat, trapez i musculatura paravertebral ce duce la deformarea toracelui cu aspect n plnie sau talie de viespe. Hipertrofia muscular, contracturile i deformrile scheletice sunt rare. Este posibil pseudohipertrofia la nivelul muchilor deltoizi [8]. Afectarea tinde s fie simetric, dar hipotonia asimetric este mai frecvent la aceast form dect la oricare din celelalte distrofii. Afectarea cardiac este rar. Evoluia distrofiei FSH este lent, ntrerupt de perioade de remisiuni aparente, fapt ce permite majoritii pacienilor s 256

desfoare o via normal. Anomalii vasculare retiniene au fost gsite la 75 % din pacieni, incluznd i pacienii fr simptome musculare [13]. Distrofia FSH poate fi acompaniat i de boala Coats (disgenezia retinian conge -nital cu telangiectazie i decolare retinian) sau de surzitate senzorioneural. Imobilizarea survine relativ trziu. Tratamentul. Nu exist nici un tratament curativ pentru distrofia muscular. Inactivitatea (repausul la pat pentru perioade lungi) poate nruti situaia. Recuperarea medical, terapia ocupaional, terapia la logoped i instrumente ortopedice pot fi folositoare [1, 3]. O noua metod aflat sub cercetare este terapia genic, n care se ncearc ntroducerea de mioblati sntoi imaturi n muchiul afectat, care apoi se unesc i stimuleaz sinteza de distrofin pentru a opri degenerarea ce are loc n muchii afectai. Primele incercari pe om au avut loc in 1990 ns nu au demonstrat o imbunataire n puterea muscular a pacienilor [6, 12]. Concluzii 1. Distrofiile musculare progresive se ntlnesc la ambele sexe, dar cu o frecven destul de mare la sexul masculin, fapt explicat de mutaiile genetice ce au loc pe cromozomul X. 2. Forma clinic predominant la copii este distrofia muscular progresiv Duchenne (52.38%). 3. Cele mai frecvente manifestri clinice prezentate de copii au fost exprimate prin: slbiciuni musculare, fatigabilitate, mialgii n extremiti, tulbutri de mers i static, atrofii musculare i pseudohipertrofii. 4. Distrofiile musculare progresive sunt importante prin consecinele sale grave i pronostic nefavorabil: imobilizare n scaune cu rotile la vrsta de 12 ani i survenirea decesului ca urmare a complicaiilor respiratorii sau a insuficienei cardiace. Bibliografie Anderson L.V.B., K. Davison, Multiplex Western Bloting System For The Analysis Of Muscular Dystrophies Proteins. Am. J. Pathol., 154 (4), 1999,1017-1022. 1179, (1998). Bakker E., Van Ommen G.J.B. Duchenne and Becker Muscular Dystrophy (DMD and BMD). In Neuromuscular Disorders: Clinica land Molecular Genetics, Ed by, A.E.H., Emery, John Wiley & Sons Ltd., 1998. 59 -85. Blake D.J., Weir A., Newey S.E. and Davies K.E. (2002). Function and genetics of dystrophin and dystrophin-related proteins in muscle. Physiol. Rev. 82:291329. Bonne G, Di Barletta MR, Varnous S, Becane HM, Hammouda EH, Merlini L, Muntoni F, Greenberg CR, Gary F, Urtizberea JA et al.: Mutations in the gene encoding lamin A/C cause autosomal dominant Emery- Dreifuss muscular dystrophy. Nat Genet, 1999. 21:285-288. Chamberlain JS, Gibbs RA, Ranier JE, Nguyen PN, Caskey CT. Deletion screening of the Duchenne muscular dystrophy locus via multiplex DNA amplification. Nucleic Acids 1988. Res 16:1114111156. Deconinck A.E., Rafael J.A. Skinner J.A., Brown S.C., Potter A.C., Metzinger L., Watt D.J., Dickson G., Tinsley J.M., Davies K.E. Utrophin-dystrophin-deficient mice as a model for Duchenne muscular dystrophy. Cell 90: 1997. 717-727. De Sandre-Giovannoli A, Chaouch M, Kozlov S, Vallat JM, Tazir M, Kassouri N, Szepetowski P, Hammadouche T, Vandenberghe A, Stewart CL et al.: Homozygous defects in LMNA, encoding lamin A/C nuclear-envelope proteins, cause autosomal recessive axonal neuropathy in human (Charcot- Marie-Tooth disorder type 2) and mouse. Am J Hum Genet, 2002. 70:726-736. 257

1. 2.

3. 4.

5.

6.

7.

8. Dubowitz V. 41st ENMC international workshop on congenital muscular dystrophy, 8 10 March, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul Disord 1996; 6:295306. 9. Duchenne G.B.A. (1868). Recherches sur la paralysie musculaire pseudo-hypertrophique ou paralysie myo-sclrotique. Archives gnrales de Mdecine 11:525, 179209, 305 321, 421443, 552588. 10. Fairley EA, Kendrick-Jones J, Ellis JA: The Emery-Dreifuss muscular dystrophy phenotype arises from aberrant targeting and binding of emerin at the inner nuclear membrane. J Cell Sci, 1999. 112:2571-2582. 11. Hoffman E.P. Et Al. Dystrophin: The Protein Product Of The Duchenne Muscular Dystrophy Locus. Cell 51, 1987. 919928. 12. Pendefunda L. Neurologie practic, Iai, 1993. p.168-175. 13. Popescu V. Neurologie pediatric. Teora. vol.II. 2002. p.1720-1737.

IMUNITATEA UMORAL N PNEUMONIILE COMUNITARE ASOCIATE CU MANIFESTRI BRONHOOBSTRUCTIVE LA COPII Irina Cervinski, Ana Bobu, Tatiana Dragan, Svetlana ciuca, Rodica Selevestru, Ala Donos Departamentul pediatrie, USMF Nicolae Testemianu Summary Humoral immunity in community-acquired pneumonia associated with manifestations of bronchial obstruction in children The aim of the study was to evaluate the humoral immune status in children with bronchial obstruction syndrome associated with pneumonia. The main group consisted of 200 children with pneumonia and wheezing, the control group included 40 children considered healthy. The increase in IgM concentration in children with pneumonia and wheezing than those considered healthy, causes an immune reation more expressed to them, but not efficient enough for qualitative solving infectious process. In these children with bronchial obstruction the syndrome associated with pneumonia was confirmed by infectious mechanisms involving severe allergic marked by immunopathological mechanisms, exaggerated hyperimmunoglobulinemia E of immunocomplex type. Rezumat Scopul studiului a fost de a evalua statusul imun umoral la copiii cu pneumonie asociat sindromului bronhoobstructiv. Lotul de baz alctuit din 200 copii cu pneumonie i wheezing, lotul de control a inclus 40 de copii considerai sntoi. Majorarea concentratiei IgM la copiii cu pneumonie i cu wheezing fa de cei considerai sntoi, determin la ei o reacie imun mai exprimat, dar nu suficient de eficient pentru o solutionare calitativ a procesului infecios. La aceti copii cu pneumonie asociat sindromului bronhoobstructiv a fost confirmat implicarea mecanismelor infecios-alergice severe marcate prin hiperimunoglobulinemie E i mecanisme imunopatologice exagerate de tip imunocomplex. Actualitatea temei Infeciile respiratorii la copii reprezint motivul cel mai frecvent de adresare n instituiile medicale de diferit nivel. Infeciile respiratorii acute determin 40-60% din bolile copilului de vrst fraged. Majoritatea infeciilor respiratorii acute afecteaz cile respiratorii superioare, doar n 5% cazuri implic organele respiratorii inferioare (2-3% laringotraheite, 1% broniolite, 1% - pneumonii) din ele 30% cazuri necesit tratament n staionar [1]. 258

Pneumonia acut este un proces inflamator infecios al parenchimului pulmonar cu afectarea structurilor alveolare i/sau a interstiiului [5]. Conform Organizaiei Mondiale a Sntii n fiecare an sunt nregistrate la nivel mondial 150 de milioane cazuri de pneumonie la copiii pn la 5 ani, dintre care 20 de milioane de cazuri necesit spitalizare. n America de Nord incidena pneumoniilor comunitare la copiii mai mici de 5 ani este estimat pn la 40 de cazuri la 1000 de copii, iar la copiii de 12-15 ani doar 7 cazuri la 1000 de copii [8]. n Republica Moldova prevalena pneumoniilor comunitare la copil constituie 110-150 la 10000 de copii de vrst pn la 18 ani pe parcursul diferitor ani (20082009) [5]. n municipiul Chiinu, n ultimii 7 ani se atest o dublare a morbiditii prin pneumonie la toat populaia. n anul 2011 s-au nregistrat 6171 cazuri de pneumonie acut, comparativ cu 3003 cazuri n anul 2004. Incidena printre copii fiind mai nalt dect printre adulti [7]. Sindromul bronhoobstructiv (wheezing) este un semn clinic important cu potenial diagnostic pentru diferite entiti pediatrice: astmul bronic, hiperreactivitatea bronic din infeciile virale (virus respirator sinicial), infeciile atipice (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophylia pneumonia), infeciile bacteriene, bronit obstructiv, broniolit, sindromul de aspiraie n cile aeriene, malformaiile bronhopulmonare etc. [6 ]. Evoluia pneumoniei la un copil frecvent bolnav cu sindrom bronhoobstructiv induce perturbri imunopatologice la ei. Aceste modificri implic schimbri cantitative la nivel de imunitate umoral i celular, n funcie de forma clinico-etiologic a pneumonie, fiind mai semnificativ compromis n infecia stafilococic. Modularea imunitii celulare i umorale n reconvalescena inflamaiei pulmonare este necesar pentru o recuperare clinic eficient [4]. Studiile ndreptate spre evaluarea modificrilor imunopatologice la copiii cu sindrom bronhoobstructiv asociat proceselor infecios-inflamatorii acute localizate n esutul pulmonar ar putea rspunde la multe ntrebri existente n practica pediatric, aa cum este, fenotipul i evoluia wheezing-ului sau tactici de implicare terapeutic la ei. Scopul studiului a fost de a evalua statusul imun umoral la copiii cu pneumonie asociat cu maladii care prezint semne clinice de obstrucie bronic. Materiale i metode Studiul efectuat a inclus lotul de baz din 200 copii cu pneumonie comunitar asociat sindromului bronhoobstructiv internai n Clinica Pneumologie, IMSP Centrul Mamei i Copilului. Repartizarea n lotul de baz conform caracterului de gender a constatat prevalarea bieeilor n 60% cazuri (n=120) i doar 40% cazuri (n=80) fetie. Criterii de excludere au constituit: malformaiile congenitale pulmonare, maladii cronice pulmonare, corpi strini ai arborelui bronic. Inflamaia parenchimului pulmonar a fost confirmat prin efectuarea explorrilor radiologice, iar wheezing-ul prin examenul clinic. Lotul de control a inclus 40 de copii considerai sntoi, dintre care 55% cazuri biei (n=22) i 45% cazuri fete (n=18). Nivelul IgA, IgM, IgG, IgE serice au fost apreciate prin tehnici imunoenzimatice, CIC prin metoda de precipitare. Etiologia pneumoniei s-a stabilit prin examenul bacteriologic al sputei, secreiilor bronice. Analiza statistic a rezultatelor din studiu au fost procesate utiliznd programul SPSS 17,0 (SPSS Inc). Rezultate i discuii Studiul aprecierii imunitii umorale la copiii cu pneumonie asociat cu wheezing a constatat reducerea nivelului IgA serice egal cu 0,790,04mg/ml comparativ cu copiii sntoi la care concentraia IgA a fost egal cu 0,90,04mg/ml; p<0,05. n studiul nostru, evaluarea imunitii umorale la copiii cu pneumonie asociat cu wheezing a constatat reducerea nivelului IgA serice i majorarea concentraiei IgM. Aceste constatri revin din aprecierea concentraiei majorate a IgM serice la copiii lotului de baz (1,750,15mg/ml cu valori minime de 0,1mg/ml i maxime de 3,2mg/ml), comparativ cu copiii condiionat sntoi (1,20,1mg/ml cu valori minime de 0,4mg/ml i maxime de 1,5mg/ml, p>0,01). Concentraiile imunoglobulinelor G 259

serice au fost determinate fr diferene semnificative ntre loturi, egale cu 7,350,31mg/ml la copiii cu pneumonie asociat cu wheezing i 7,50,1mg/ml, p>0,05 la copiii condiionai sntoi. Reducerea IgA la copiii cu pneumonii versus cei sntoi, precum i reaciile inerte ale IgG (anticorpi nalt specifici) ar putea fi atribuite imaturitaii sistemului umoral la copiii mici i prezenei sindromului bronhoobstructiv frecvent asociat maladiei de baz.
mg/ml
10 8 6 4 2 0 IgA seric Lotul de baz IgM seric Copii sntoi IgG seric 0,7 p<0,05 0,9 1,7 p<0,01 1,2 7,3 7,5

Figura 1. Concentraiile imunoglobulinelor serice la copiii cu pneumonie asociat cu maladii bronhoobstructive

La aceti copii s-au constatat prezena unor procese cu caracter atopic, realizate prin valori majorate ale IgE egale cu 75,769,69 UI/ml, care la copiii considerai sntoi din lotul de control erau n limitele normativelor de vrsta cu media de 50,77,6UI/ml (p<0,05). Un alt component al realizrii disfunciilor imunopatologice la copiii cu pneumonie asociat unui sindrom bronhoobstructiv sunt complexele imune circulante, care n interiorul lotului de studiu constat diferene semnificative prin concentraii mai sporite ale CIC comparativ cu copiii considerai sntoi. Valorile CIC au fost constatate egale cu 84,183,12UDO n lotul de baz i egale cu 54,06,45UDO (p<0,001) la copiii din lotul de control. Tabelul 1 Nivelul IgE, CIC la copii cu pneumonie asociat cu maladii bronhoobstructive Parametri imunologici Ig E, UI /ml CIC, UDO
Not: *-p<0,05 ; ***- p<0,001

Lotul de baz 75,769,69 84,183,12

Copii sntoi 50,77,6 * 54,06,45 ***

Astfel, cercetarea clinico-imunologic a pus n eviden o majorare a IgM serice la copiii cu pneumonie asociat wheezing-ului fa de cei considerai sntoi, fapt care determin la ei o reacie imun mai exprimat, dar mai puin eficient pentru o rezoluie clinic calitativ a acestei morbiditi combinate. IgM, fiind filogenetic cea mai veche i mai puin specific imunoglobulin, nu este suficient de eficient pentru soluionarea procesului infecios, iar reaciile inerte ale sintezei IgG determin substratul patogenic al reaciilor sistemului imun umoral la copii cu pneumonii comunitare comorbide cu maladii bronhoobstructive. Studiul a relevat pentru aceti copii unele particulariti ale mecanismelor infecios-alergice, confirmate prin valori mai majorate ale IgE totale i reactii imunopatologice de tip imunocomplex cu creterea concentraiei serice a CIC. Concluzii Reaciile imuno-umorale la copiii cu pneumonie nu sunt suficient de perfecte, iar prezena wheezing-ului implic i mecanisme imuno-alergice cu hiperimunoglobulinemie E i valori majorate ale CIC. Cercetarea noastr, precum i alte studii, au confirmat faptul, c pacienii cu pneumonii asociate cu wheezing trebuie supui unei evaluri imunologice, cu scopul de a identifica prezena unei perturbri imunologice tranzitorii ce influeneaz evoluia bolii. 260

1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Bibliografie Ciofu E. P., Ciofu C. Esenial n pediatrie. Ed. 2, Medical, Bucureti, 2001, p. 594 Frikha-Gargouri O., Radhouane G., Abir Z. et al. Evaluation and optimization of a commercial enzyme linked immunosorbent assay fordetection of Chlamydophila pneumoniae IgA antibodies. BMC Infectious Diseases, 2008, v.8, p. 98-102. Hertzen L.. Chlamydia pneumoniae and its role in chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Med., 1998, v.30, p. 27-37 Rakov A., Panfilov D. Local cellular and humoral immunity in pneumonia patients. Geltser BI. Klin Med., 2000, 78(10), p.32-6 ciuca S., Neamu L., Protocolul clinic naional: Pneumonii comunitare la copii. Chiinu, 2009, p. 7-39 ciuca S. Esenialul n pneumologia copilului. Chiinu, 2007, 256 p. Tintiuc D. Sntatea public i managementul, Chiinu : Medicina, 2007, p.719. William J., Christopher S., Pneumonia. Pediatrics, Vol. 29, 5, 2008 p. 147-160.

DISFUNCIA CORTICO-SUPRARENAL CONGENITAL CU VIRILIZARE TOTAL LA FETIE: PROBLEME DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT I CONDUIT Andrian Chiriac, Ala Jivalcovschi, Ana Guragata, Tatiana Raba IMSP Institutul Mamei i Copilului, IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Emilian Coaga Summary Congenital adrenal hyperplasia with complete virilization in girls: diagnosis, treatment and management approach Congenital adrenal hyperplasia refers to a group of inherited disorders of the adrenal glands. The most common cause of the disease is 21-hydroxylase deficiency due to mutation of gene CYP21A2 and this condition involves excessive production of sex steroids. Total virilization in girls is very rare. In addition to life-long treatment problems these children have difficulty to determine the gender assignment. The case study listed below show the importance of hormonal and genetic analysis for diagnostic procedure. The correct gender assignment is not possible yet and this family needs to be assisted in this difficult period. Rezumat Disfuncia cortico-suprarenal congenital este o patologie endocrin ereditar. Deficitul 21-hidroxilazei determinat de mutaia genei CYP21A2 este cauza cea mai frecvent a maladiei i se manifest prin hiperproducie de androgeni suprarenalieni. Formele cu virilizare total la fetie sunt foarte rar ntlnite. Alturi de tratamentul permanent hormonal de substituie, aceti copii prezint dificulti i la etapa de apreciere corect a sexului. Exemplul cazului clinic prezentat mai jos demonstreaz importana testelor hormonale i genetice pentru stabilirea corect a diagnosicului. Alegerea sexului copilului nu este posibil nc i familia va necesita n continuare asisten specializat. Introducere Disfuncia cortico-suprarenal congenital este o patologie endocrin, genetic determinat, rar ntlnit. Incidena maladiei constituie 1:15 000 nou-nscui [1,2]. Deficitul congenital al fermenilor steroidogenezei afecteaz funcia suprarenalelor nc din perioada de dezvoltare intrauterin. Manifestrile clinice depind n mare parte de sexul copilului, tipul i gradul de expresie a dificitului acestor fermeni. 261

Mai mult de 95% din cazuri apar datorit deficienei de 21-hydroxilaz [1]. Aceast anomalie are un mecanism autosomal recesiv de motenire fiind expresia patologic a genei CYP21A2 cu localizare 6p21.3 [2,3]. Fermentul 21-hydroxilaza este responsabil de transformarea progesteronului si 17-hidroxiprogesteronului n deoxicorticosteron si respectiv 11deoxicortizol, acetea fiind metabolii intermediari n calea de sintez a aldosteronului i cortizolului. Insuficiena cortico-suprarenal care se dezvolt n rezultatul acestei mutaii, prin majorarea de ACTH, contribuie la hiperstimularea zonei reticulare a suprarenalelor i untarea steroidogenezei n direcia producerii excesive a androgenilor. Hormonii androgeni sunt responsabili, la rndul lor, de virilizarea intrauterin a organelor genitale la ftul de sex genetic feminin. Sindromul pierderii de sare asociat acestei disfuncii se ntlnete la aproximativ 50% din copii afectai i constituie o urgen a perioadei de nou-nscut cu risc major pentru via [2]. Tulburrile eletrolitice specifice exprimate prin hiperkalemie i hiponatremie n asociere cu semne de dehidratare persistent sunt sugestive pentru diagnostic, iar tratamentul de substituie iniiat la timp are un efect spectaculos chiar n scurt timp dup iniiere. Totui, n lipsa unui screening neonatal a acestei patologii, un numr mare de cazuri prezint dificulti la etapa de stabilire a diagnosticului, mai ales copiii de sex masculin i cu forma viril simpl. Un ir de tratamente simptomatice aplicate la etapele timpurii, rmn neefective i mascheaz n mare msur manifestrile clinice i deviaiile hormonale specifice, complicnd cu mult procedura diagnostic. Un alt aspect, nu mai puin important i cu implicaii de lung durat l reprezint problema de apartenen sexual a fetielor cu diferit grad de virilizare a organelor genitale. Dac n cazul virilizrii moderate (gradul I, II i III dup Prader) prerile sunt unanime pentru alegerea sexului feminin, atunci pentru formele cu virilizare avansat (gradul IV i V) situaia este mult mai dificil [4,5,6]. Dificultatea alegerii este determinat att de coplexitatea interveniei chirurgicale plastice organomenajante ct i de alegerea termenilor optimi pentru aceast intervenie. Evidena n dinamic a demonstrat c optarea pentru sexul feminin n asemenea situaii, dei mai fiziologic, nu ntodeauna este i cea mai potrivit soluie, cu att mai mult c studiile din ultimii ani au demonstrat i efectul hormonilor androgeni asupra diferenierii nc din perioada intrauterin a structurilor creierului responsabile de comportamentul sexual [4,5]. Aceast situaie impune amnarea operaiilor plastice pn n momentul la care copilul va putea participa singur n luarea deciziei [1,5,6]. Familiile cu asemenea pacieni ar trebui s beneficieze de un suport, n primul rnd psihologic, la aceast etap dificil de educaie a copilului lor. Scopul studiului prin exemplul cazului clinic prezentat mai jos este de a elucida dificultatea diagnostic i prognosticul n cazul unei fetie cu forma total de virilizare pe fonul disfunciei cortico-suprarenale congenitale i sindromul pierderii de sare. Material i metode Drept material a servit cazul clinic al pacientului M., apreciat de sex masulin, nscut la 18.06.2012 i internat n secia de Reanimare i terapie intensiv la vrsta de 1 lun i 3 sptmini. Pentru stabilirea diagnosticului s-au colectat datele anamnezei i examenului obiectiv, s-a apreciat: Na i K seric, dozarea hormonilor 17-OH-progesteron, TSH, T3, T4, completat de examenul genetic cu apreierea cromatinei sexuale i a cariotipului. Pe fon de tratament s-a urmrit n dinamic curba ponderal, Na i K seric, 17-OH-progesteronul. Rezultate Copilul a fost transferat n secia de reanimare i terapie intensiv a SCRC Em.Coaga la 09.08.2012 cu diagnosticul de Malnutriie protein-energetic sever. Malabsorbie intestinal. Stare dup intervenie chirurgical. Malformaii congenitale multiple (Ocluzie intestinal nalt parial. Anomalie de fixare a intestinului. Stenoza duodenului prin aderene). Anamneza vieii: s-a nscut de la a V-a sarcin i a III-a natere (I-a soldat cu avort medical i a II-a cu avort spontan n primul trimestru). n familie mai sunt 2 bieei de 7 i 11 ani 262

fr probleme de sntate. Sarcina a decurs cu gestoz i iminen de avort spontan n prima jumtate, iar la termenul de 5 luni mama a suportat infecie respiratorie viral acut. S-a nscut la termenul de 37-38 sptmini cu masa de 3500,0 g i talia de 50 cm. Anamneza bolii: de la natere este somnolent, inactiv, suge insuficient la sn, prezint scaune dup fiecare alimentaie. De la a 28-a zi de apare vom repetat 1-2 ori n zi. La vrsta de 1 lun este spitalizat n spitalul raional n stare foarte grav cu semne de dehidratare, vom i pierdere n greutate pn la masa de 3000 g (deficit ponderal -2 deviaii standard), hipotrofie. Ulterior este transferat n secia chirurgie nou-nscui i a fost operat cu suspecie la anomalie a intestinului. Dup intervenie chirurgical starea nu s-a ameliorat: se menine voma, suge n continuare puin i nu aduga n greutate motiv pentru care a fost spitalizat n secia Malnutriii a SCRC Em.Coaga. La examenul obiectiv de la internare se remarc: starea foarte grav, copilul este inactiv pe fon de hipotrofie (deficit ponderal -3 deviaii standard, indicele nutriional 66%), dispnee cu tiraj intercostal, meteorism. Tegumentele sunt palide-subicterice cu cianoz perioral, n regiunile inghinale i axilare cu riduri multiple i esut adipos subcutanat redus marcat (Foto 1.). Pulmonar se apreciaz sunet scurt pe dreapta, ausculativ respiraie aspr fr raluri, zgomote cardiace ritmice, asurzite. Abdomenul cu aspect balonat, sensibil la palpare i ficatul mrit + 3 + 2,5 sub rebordul costal. Organele genitale externe la inspecie de tip masculin normal, testicolele nu se apreciaz la palpare n scrot i nici n canalele inghinale. La examenul de laborator s-a constatat: anemie (Hb 80 g/l, Er 3,0 1012/l, i/c 0,85); hiperkalemie 7,75 mmol/l i tendine spre hiponatremie 134-136 mmol/l. Avnd n vedere debutul de la natere, lipsa creterii ponderale, vomele repetate, diureza mrit, hiperkalemia, natriul seric la limita de jos a normei a fost dozat 17 OH progesteronul cu un rezultat de 100 ng/ml (0,8-5,0 ng/ml). n urma consultului genetic s-a apreciat cromatina sexual pozitiv i cariotipul 46 XX normal feminin. Datele anamnestice, obiective i rezultatele ivestigaiilor au confirmat diagnostiul de: Disfuncie cortico-suprarenal congenital, forma cu virilizare complet i sindromul pierderii de sare. A fost iniiat tratamentul de substituie cu gluco- i mineralocorticoizi sub form de Hidrocortizon 15 mg/m2 i Fludrocortizon 75 cu majorare pn la 125 mcg/zi. Dup aplicarea tratamentului s-a constatat o evoluie brusc pozitiv a curbei ponderale (fig.1), au diminuat semnele de deshidratare, s-au normalizat indicii ionogramei (fig. 2 i 3) i copilul a putut fi externat peste 25 zile n stare satisfctoare. Dup externare a fost examinat n dinamic peste 1, 2 i 3 luni, remarcndu-se adaos constant n pondere (fig.1 i foto 2), parametrii ionogramei n limitele normei, 17-OH-progesteronul n scdere pn la 5,2 ng/ml. Foto 1. Adresare primar Foto 2. n dinami dup 2 luni de tratament

263

Figura 1. Dinamica staturoponderal

Fig. 2. Dinamica sodiului seric, mmol/l

150 140 134 130 10 zile 20 zile 1 lun 2 luni 3 luni 136 140 142 141
8 7 6 5 4 3

Fig. 3. Dinamica potasiului seric, mmol/l

7,75

7 4,55 4,9 5,5

10 zile

20 zile

1 lun

2 luni

3 luni

Discuii Forma cu virilizare complet a disfunciei cortico-suprarenale este foarte rar tlnit n practica medical. Diagnosticul n asemenea caz este ntrziat mai ales din cauza aprecierii greite a sexului copilului la natere. Msura de urgen n situaia dat o constituie, desigur, identificarea i tratamentul oportun al sidromului pierderii de sare, procedura diagnostic, ns n-ar trebui s se ncheie aici. n cazul inaccesibilitii testicolelor la palpare consultul i 264

examenul genetic se impune ca msur obligatorie la aceti copii [1]. Evoluia pe fon de tratament hormonal este favorabil n plan de compensare a funciei suprarenalelor. Necesitatea n administrare de mineralocorticoizi deobicei dispare dup vrsata de 2 ani, odat cu maturizarea sistemului tubular renal, pe cnd glucocorticoizii sunt indicai pentru tot restul vieii cu scop de substituie i, totodat, pentru suprimarea hipersereiei de androgeni [1,2,3]. n cazul prezentat rmne discutabil i dificil ntrebarea despre apartenena de sex a copilului. Vrsta mic la fel face inaccesibil aprecierea corect prin metode imagistice a structurii anatomice a organelor genitale interne. Din discuia cu prinii s-a remarcat intenia de a pstra sexul masculin al copilului. Familia a fost informat c nu aceast decizie ar trebui s joace rolul hotrtor i s-a recomandat educarea copilului intr-un mediu neutru, fr atribuire abuziv a unor elemente dependente de sex. Reducerea nivelului de androgeni suprarenali pe fon de tratament, vrsta mai mare cu deschiderea noilor posibiliti de investigare i de comunicare cu copilul va crea un mediu mai favorabil pentru soluionare problemei dificile att pentru personalul medical ct pentru familie [4,6]. Concluzii 1. n lipsa screeningului neonatal a disfunciei cortico-suprarenalelor, testele genetice, inclusiv pentru depistarea mutaiilor patologice ale CYP21A2 sunt utile diagnosticului i necesit a fi implementate n plan de diagnostic; 2. Tratamentul de substituie cu gluco- i mineralocorticoizi este eficient la scurt timp dup iniiere cu o dinamic pozitiv a parametrilor de dezvoltare fizic i normalizarea indicilor ionogramei serice; 3. Alegerea corect a sexului copilului n cazurile de virilizare marcat este dificil i momentul decisiv trebuie amnat, evitnd tehnicile chirurgicale radicale; 4. Abordarea problemei acestor copii se cere a fi multidisciplinar cu implicarea medicilor pediatri, endocrinologi, ginecologi, urologi, genetici n paralel cu o asisten psihologic special a familiei. Bibliografie Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, September 2010, Vol. 95(9):4133-4160; .., .. (, , ). , 2003, 6-41; .., .. . , - 2006, 235-259; Ogilvie CM, Crouch NS, Rumsby G. Congenital adrenal hyperplasia in adults: a review of medical, surgical and psychological issues. Clincal Endocrinology (Oxf) 2006, 64, 211; Berenbaum SA, Bailey JM. Effects on gender identity of prenatal androgens and genital appearance: evidence from girls with congenital adrenal hyperplasia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2003, 88:1102-1106 Hughes JA, Houk C, Ahmed SF. Consensus statement on management of intersex disorders 2006, Arch dis child, 91:554-563.

1.

2. 3. 4.

5.

6.

265

PARTICULARITI DE EVOLUIE N COARCTAIA DE AORT LA COPII Irina Dolin, Adela Stamati Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemianu Summary The particularities of evolution of coarctation of the aorta in children Coarctation of the aorta (CoAo) is a congenital malformation of the aorta which is considered a frequent cause of cardiovascular hypertension. Early diagnosis and determining treatment strategy improves clinical signs and prevent complications. Aim of the study was to evaluate the clinical and hemodynamic features of children with CoAo by treatment. A retrospective study was conducted based on observation sheets of 52 children admitted with a diagnosis of CoAo between 2010-2012. The data obtained in this study demonstrate a statistically significant close correlation between systolic blood pressure, diastolic blood pressure and left ventricular posterior wall thickness. Surgical correction applied to the children in our study statistically significantly influenced the size regression own left cavities of the heart interventricular septum thickness and left ventricular posterior wall, and improving left ventricular pump function. Rezumat Coarctaia de aort (CoAo) reprezint o malformaie congenital a aortei, fiind considerat o cauza cardiovascular frecvent de hipertensiune arterial. Diagnosticul precoce i stabilirea tacticii de tratament amelioreaz semnele clinice i previn apariia complicaiilor. Scopul lucrrii a fost de a evalua particularitile clinico-hemodinamice a copiilor cu CoAo n funcie de tratament. A fost efectuat un studiu retrospectiv n baza a 52 de fie de observaie a copiilor internai cu diagnosticul de CoAo pe perioada anilor 2010-2012. Datele obinute n studiu demonstreaz o corelaie strns statistic semnificativ dintre valorile tensiunii arteriale sistolice, tensiunii arteriale diastolice i grosimea peretelui posterior al ventriculului stng. Corecia chirurgical aplicat la copiii din studiul nostru a influenat statistic semnificativ regresarea dimensiunilor cavitilor stngi ale cordului grosimilor septului interventricular i peretelui posterior al ventriculului stng, precum i ameliorarea funciei de pomp a ventriculului stng. Actualitatea temei Coarctaia de aort (CoAo) reprezint o malformaie congenital a aortei, caracterizat prin ngustarea sau obturarea aortei la nivelul istmului i, mai rar, n alte segmente ale aortei [8]. CoAo ocup locul apte ca frecven dintre toate MCC, este o leziune prezent la aproximativ 4 8% din MCC i are o inciden de 0,2-0,6 /1000 nou-nscui vii, n SUA are o inciden de 1/2000 nou-nscui vii [4,9], este mai frecvent ntlnit la sexul masculin, cu raportul M:F=1,32:1[10]. CoAo este considerat o cauz cardiovascular frecvent de hipertensiune arterial (HTA). Datele statisticii medicale internaionale plaseaz CoAo n topul celor 10 cauze principale (7,5%) din cadrul MCC care necesit efectuarea cateterismului cardiac i coreciei chirurgicale n cursul primului an de via. Recomandrile actuale menioneaz importana abordrii personalizate a copilului cu CoAo, cu specificarea tipului anatomic, consecinelor fiziopatologice, patologiilor asociate i altor criterii clinico-paraclinice [2]. Obiectivele 1. Aprecierea particularitilor de diagnostic clinico-paraclinic la copii cu coarctaie de aort n funcie de vrst. 266

2. Elucidarea particularitilor de evoluie ale coarctaiei de aort la copii n funcie de tratament i comorbiditi asociate. 3. Estimarea eficacitii tratamentului medicamentos i chirurgical al copiilor cu coarctaie de aort. 4. Determinarea interrelaiilor clinico-ecocardiografice la copii cu coarctaie de aort. Material i metode de cercetare A fost efectuat un studiu retrospectiv, bazat pe analiza fielor de observaie ale copiilor internai n secia de Cardiologie pediatric a IMS IMC, cu diagnosticul de CoAo pe perioada anilor 2010-2012. Au fost analizate n total 52 fie de observaie: 26 pacieni internai primar i 10 pacieni internai repetat. n studiu au fost inclui copii de ambele sexe, cu vrsta cuprins ntre 3 luni-17 ani (vrsta medie 7211 luni), pacienii de sex masculin au constituit 67 % (24) i de sex feminin 33% (12). n conformitate cu scopul i obiectivele studiului, lotul general (36 pacieni) a fost divizat n 2 loturi de studiu n funcie de tratamentul aplicat: lotul 1(18 copii cu CoAo neoperai, vrsta medie 505 luni), lotul 2 (18 copii cu CoAo supui tratamentului chirurgical, vrsta medie 964 luni). Analiza datelor a fost calculat statistic prin intermediului programului SPSS v20 (Statistical Package for the Social Sciences), iar graficele aferente au fost elaborate dup tipul Skitter Plot n Microsoft Office Excel. Comparaia dintre dou grupe de variabile a fost efectuat utiliznd testul t-Student. Corelaiile dintre variabilele clinice i funcionale au fost apreciate prin coeficientul Pearson (r). Determinarea intervalelor de ncredere pentru estimarea indicatorilor statistici, ct i testarea ipotezelor statistice s-a realizat pentru un interval de ncredere de 95% cu prag de semnificaie p<0.05. Rezultate obinute i discuii Analiza rezultatelor clinice a atestat prezena urmtoarelor acuze cardiace n lotul general de studiu: dispnee n 20% (22), retard n dezvoltarea fizic 6% (7), cianoz perioral 6% (7), cazuri, respectiv. Semnificaia clinic a acuzelor poate fi tratat n funciile de nozologiile pacienilor. O parte din pacieni s-au prezentat cu CoAo izolat 33% (12), iar 67% (24) au prezentat CoAo asociat cu alte anomalii cardiace, care pot cauza sindromul de insuficien cardiac cronic (ICC). Conform studiului nostru, dintre semnele clinice la internare au fost prezente: suflu sistolic la majoritatea pacienilor 60% (22), iar 11% (4) hipertensiune arterial (HTA) i suflu sistolic. Doar 9% (3) s-au prezentat cu HTA ca unicul semn al bolii. n acelai timp, 20% (7) pacieni au fost asimptomatici. Toi pacienii au fost supui examenului ecocardiografic n regimurile M,B i Doppler color (tabelele 1 i 2). Datele prezentate n tabelul 2 evideniaz diferene statistic semnificative dintre loturi pentru urmtorii parametri EcoCG: dimensiunile cavitilor stngi ale cordului (AS i DTDVS), a grosimei SIV i PPVS i valoarii fraciei de ejecie a ventriculului stng (FEVS). Aceti parametri denot efectele benefice a tratamentului chirurgical al pacienilor din lotul I, care a contribuit la mbuntirea consecinelor hemodinamice patologice de evoluie n CoAo. Rezultatele obinute n studiul nostru sunt similare rezultatelor altor studii publicate [3,5]. Rezultatele obinute n urma analizei statistice ale parametrilor EcoCG Doppler demonstreaz diferene statistic semnificative la valoarea medie a vitezei fluxului la nivelul istmului aortic, care s-au dovedit a fi mai mari la copiii nesupui tratamentului chirurgical. Acest parametru este unul dintre criteriile EcoCG n confirmarea diagnosticului de CoAo, iar evaluarea valorilor de vitez este un criteriu de apreciere a eficacitii tratamentului chirurgical n supravegherea de durat a pacienilor [6].

267

Tabelul 1 Parametrii EcoCG la copiii cu CoAo repartizai pe loturi de studiu (Mm) Lotul I Lotul II Valoarea p (n= 18 ) (n= 18 ) Ao ascendent (mm) 182.1 221.4 0,075 AS (mm) 201.31 260.74 0,05 Amplitudinea deschiderii VAo 131.72 130.99 0,427 Raportul AS/Ao 10.07 10.07 0,382 DTSVS (mm) 191.68 211.31 0,108 DTDVS (mm) 322.71 381.95 0,038 PPVS (mm) 60.63 8043 0,039 VTSVS (mm) 164.32 172.72 0,385 VTDVS (mm) 5212.08 678.11 0,159 FEVS (%) 626.92 731.63 0,045 FS (%) 431.91 431.1 0,392 SIV (mm) 70.69 80.38 0,046 DVD (mm) 141.09 130.88 0,257 Not: AS- atriul stng, DTSVS-diametrul telesistolic al ventriculului stng, DTDVS-diametrul telediastolic al VS, PPVS-peretele posterior al VS, VTSVS-volumul telesistolic al VS, VTDVSvolulmul telediastolic al VS, FEVS - fracia de ejecie a ventricului stng, FS-fracia de scurtare, SIV-septul interventricular, DVD-diametrul ventriculului drept. Parametri EcoCG Tabelul 2 Parametri EcoCG Doppler la copii cu CoAo repartizai pe loturi de studiu (Mm) Parametri Gradientul presional la nivelul VAo (mmHg) Gradientul presional la nivelul Ao descendente Viteza maxim a fluxului la nivelul Ao descendente (m/s) Viteza maxim a fluxului la nivelul istmului Ao (m/s) Lotul I (n= 18 ) 376.97 286.13 20.17 10.14 Lotul II (n= 18) 334.04 335.93 20.18 20.19 Valoarea p 0,319 0,263 0,36

0,04

In conformitate cu scopul studiului, ne-am propus s analizm interrelaiile dintre valorile de TA i msurrile EcoCG, n special al parametrilor cordului stng. Datele obinute n studiul nostru au demonstrat o corelare strns (r=0,646), statistic semnificativ (p<0.001), dintre valorile de TAs i grosimea PPVS, i o corelaie strns (r=0,610), statistic semnificativ (p<0.003) dintre valorile TAd i grosimea PPVS (figura 1A, B). Concomitent, s-a estimat o corelaie strns (r=0,670), statistic semnificativ (p<0.001) dintre valorile TAd i grosimea SIV (figura 2 A,B). Datele obinute n urma determinrii corelaiilor clinico-ecocardiografice stabilite ntre diferii parametri concordeaz cu mecanismele fiziopatologice de dezvoltare e remodelrii miocardului VS, n mod special dezvoltarea HVS, n funcie de valorile TA, mecanisme dovedite n alte studii [1,4,10]. 268

Figura 1. Corelaia dintre valorile deTAs (A), TAd(B) i grosimea peretelui posterior al ventriculului stng

Figura 2. Corelaia dintre Tas, TAd i grosimea septului interventricular Valorile de tensiune arterial TA msurate la pacienii din ambele loturi de studiu, au constatat un numr semnificativ mai mic de pacieni cu valori tensionale peste percentila >90, 65% (11) din pacieni au avut valori de TA pn la percentila 50, fapt ce confirm eficacitatea tratamentului aplicat (tabelul 3), datele obinute fiind similare altor publicaii pediatrice [7]. Tabelul 3 Valorile tensiunii arteriale la copii cu CoAo n funcie de modalitatea de internare i tratament Valorile tensiunii arteriale (percentile) 99 % 95 % 90 % 50 % Internai primar (fr tratament, n=17), N (%) 4 (24%) 2 (12%) 6 (35%) 5 (29%) Internai repetat (cu tratament, n=17), N (%) 2 (12%) 1 (6%) 3 (17%) 11 (65%)

269

Concluzii 1. Studiul nostru a confirmat c coarctaia de aort se ntlnete prevalent la sexul masculin, raportul la categoria de gender fiind de 2 :1 n favoarea sexului masculin, respectiv- 67 % (24copii). 2. Corecia chirurgical aplicat la copiii din studiul nostru (lotul II) a influenat stat istic semnificativ regresarea dimensiunilor cavitilor stngi ale cordului (atriul stng, diametrul telediastolic al ventriculului stng), grosimilor septului interventricular i peretelui posterior al ventriculului stng, precum i ameliorarea funciei de pomp a ventriculului stng (fracia de ejecie, fracia de scurtare). 3. Datele obinute demonstreaz o corelaie strns, statistic semnificativ, dintre valorile tensiunii arteriale sistolice, tensiunii arteriale diastolice i grosimea peretelui posterior al ventriculului stng (p<0.001, r=0,646 i r=0,610, p<0.003, respectiv). Bibliografie 1. Diviitis M., Pilla C., Kattenhorn M., et.al. Vascular dysfunction after repair of coarctation of the aorta. Impact of early surgery// Circulation, 2001, vol.104, p.165-170. 2. Doshi and Syamansundar Rao. Coarctation of aorta- Management options and decision making // Pediatrics and Therapeutics, 2012, S5, p.1-10. 3. Evanghelista A., Erbel R., Flachskampf F.A et al. Echocardiography in aorta disease// European Journal of Echocardiography, 2010, Vol.11, p.645-658. 4. Grewal J. Coarctation of the aorta, //Anaesthesia tutorial of the week 265, 2012, p.1-11. 5. Jing-Hao Zheng, Jin-Fen Liu, et al. Surgical experience of coarctation of the aorta in infants and young children.// Asian cardiovascular and thoracic annals, 2007, Vol.15, p.482-485. 6. Marloes M.Ijland. Aortic coarctation //Circulation, 2009, vol.120, p.1294-1295. 7. Reich O., Tax P., Bartakova H., Tomek V., et al. Long term (up to 20 years) results of percutaneous balloon angioplasty of recurrent aortic coarctation without use of stents //European Heart Journal, 2008, vol.29, p.2042-2048. 8. Rudi M., Steclari T., Palii I. Malformaii cardiace congenitale, Vol. 1, Chiinu, 2008, 320p. 9. Salvo G., Pacileo G., et al. Abnormal myocardial deformation properties and increased aortic stiffness in patients with aortic coarctation despite of successful correction an ABPM, standart echocardiography and strain rate imaging study. //Clinical Science 2007, Vol. 113, p.259-266. 10. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease// J Am Cardiol, 2008, Vol.52, p.111-121

IMPLICAIILE GENETICE N MALADIILE GLOMERULARE LA COPII (Reviu de literatur) Rodica Eremciuc, Angela Ciuntu, Tatiana Macovei Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemianu Summary Genetics involvements in glomerular pathology (Bibliography review) Glomerular diseases, manifested by different genetic forms, are predominantly caused by genetic defects in components of the molecular structures and the abnormal activity of various regulators factors of the glomerular filtration barrier. However, glomerular dysfunction often is found in several metabolic and mitochondrial genetic disorders. Discoveries of mutations in different genes have provided new information about the mechanisms of glomerular pathology. 270

In this bibliographic review we will try to list more recent genetic achievments in glomerular diseases. Rezumat Maladiile glomerulare, manifestate prin diferite forme genetice, sunt predominant cauzate de defecte genice n structurile moleculare componente ale acestuia sau diverse abnormaliti n funcia factorilor reglatori ai barierei de filtraie glomerulare. Totodat, disfuncia glomerular deseori se regsete n mai multe dereglri genetice metabolice i mitocondriale. Descoperirile mutaiilor la nivelul diferitor gene au furnizat noi informaii despre mecanismele patologiilor glomerulare. n aceast sintez vom ncerca s enumerm progresele genetice recente pentru mai multe maladii glomerulare. Actualitatea temei Afeciunile glomerulare stau la baza celor mai multe cazuri de insuficien cronic renal, mecanismele de apariie i dezvoltare a acestora stnd la baza cercetrilor din domeniu de zeci de ani. O cunoatere clar a etiologiei la nivel molecular-genetic este crucial pentru dezvoltarea strategiilor noi cu scopul de a preveni i trata aceste nozologii. Obiectivele lucrrii Acest studiu are drept scop de a analiza datele actuale cu referire la particularitile genetice ale afeciunilor glomerulare, implicaiile fiziopatologice i clinice ale acestora. Materiale i metode de cercetare Acest studiu reprezint o sintez bibliografic, pentru realizarea creia am utilizat bazele de date Hinari (WHO), Medscape, Medline i Cochrane-Library, la cuvintele cheie: glomerulopatii, sindrom nefrotic, membrana bazal glomerular, podocit i defecte genetice. Rezultate i discuii S-au analizat 34 de surse bibliografice din bazele de date sus-numite, dintre care articole din ultimii 5 ani, n raport de 52,63%, cele mai relevante fiind listate n continuare. Bariera de filtrare glomerular este format din 3 componente: endoteliu, membrana bazal glomerular (MBG) i stratul de podocite. nsui procesul de filtraie este facilitat de fenestraiile endoteliului, care favorizeaz filtraia fluidelor i substanelor dizolvate. MBG este o matrice de colagen i glicozoaminoglicani ce previne micarea particulelor mari din lumenul capilar. Prelungirile celulelor epiteliale viscerale (podocitele) previn filtraia moleculelor mari n spaiul Bowman. [13] Celulele mezangiale, localizate printre ansele capilare, interacioneaz strns cu celulele endoteliale i indirect cu podocitele, astfel formnd parte din unitatea structural-funcional nefronul [16]. Din punct de vedere clinic, maladiile glomerulare pot fi clasificate n nefrotice sau nefritice. Sindromul nefrotic deseori implic factori ce afecteaz integritatea interaciunilor dintre podocit-podocit i podocit-MBG. Spre deosebire, factorii implicai n etiologia sindromului nefritic sunt foarte variai i pot include: trombocitele circulante, leucocitele, MBG, celulele glomerulare endoteliale rezidente i celulele mezangiale. [13] Progresele nregistrate n cercetarea structurii moleculare ale glomerulilor au relevat rolul major al defectelor genetice n dezvoltarea maladiilor glomerulare. Criteriile de clasificare a defectelor genetice sunt numeroase, n aceast sintez fiind clasificate n dependen de particularitile anatomice glomerulare i implicaiile patologice aferente [4]. Astfel, maladiile glomerulare pot fi cauzate de defecte genice la nivelul podocitului, MBG, mezangiului i endocapilarelor. Totodat, implicaii glomerulare se regsesc i n maladii sistemice determinate genetic. Defecte genetice asociate podocitului Filtrarea glomerular este meninut prin dou mecanisme primul este de formare a prelungirilor podocitelor prin corpii celulari adiaceni i cel de-al doilea este prin ancorarea 271

proceselor podocitelor la MBG. Proteinele ce sunt asociate cu fanta diafragmei glomerulare (spre ex.: nefrin, podocin, -actinin-4, proteina adaptor CD2AP i TRPC6) i cele ce ancoreaz prelungirile podocitelor la MBG (ex.: 31-integrina, -actinina-4, vinculin, talin i tetraspanina CD151) sunt conectate la citoscheletul actininei. Fiziologic, acest complex posed un rol important n prevenirea proteinuriei. [18] Astfel printre genele ce sunt implicate n dezvoltarea defectelor genice asociate podocitului se enumer: NPHS-1 codificatoare a nefrinei, NPHS-2 pentru podocin, PLCE1 n cazul fosfolipazei C1, etc. Respectiv, aceste dereglri genice stau la baza urmtoarelor patologii glomerulare: sindrom nefrotic congenital tip 1 i tip 2, sindrom nefrotic familial tip 3, sindroamele Epstein, Fechtner, Frasier i Denys -Drash, precum i n displazia imunoosoas Schimke [4]. Prima protein depistat de a fi implicat n dereglrile glomerulare genetice a fost nefrina, o protein transmembranar de 180 kDa, ce aparine unei superfamilii de imunoglobuline cu rolul de a asigura integritatea interaciunii diafragmului cu citoscheletul. Nefrina este codificat de ctre gena NPHS1 localizat pe cromozomul 19q13.1, iar mutaiile la acest nivel determin ulterior sindromul nefrotic congenital de tip 1. Spre deosebire, sindromul nefrotic congenital de tip 2 este cauzat de abnormalitile n sinteza proteinei podocina protein membranar integral codificat de gena NPHS2 localizat la nivelul 1q25-q31. Studiul european efectuat de ctre Hinkes B. si coaut., cu referire la genele implicate n sindromul nefrotic manifestat din primul an de via, au relevat c mutaiile la nivelul genei NPHS 2 se regsesc n mai mult de jumtate din totalul mutaiilor determinate. Totodat, mutaiile genei NPHS 2 determin n copilria timpurie debutul proteinuriei i totodat se dezvolt progresia spre glomeruloscleroza focal-segmental [2,10]. Defecte genetice asociate membranei bazale glomerulare Membrana bazal glomerular (MBG) reprezint o matrice acelular dens (300-350nm), localizat ntre podocite i straturile de celule endoteliale. Componenii si de baz sunt: colagenul de tip IV, proteoglicanul heparan sulfat, laminina i nidogenul (cunoscut si sub denumirea de entactin). Timp de mai mult de dou decenii se considera c MBG posed rolul central n filtraia macromolecular dependent de dimensiuni i sarcin, ipotez ulterior pus l a ndoial. Astfel nct, MBG pare mai degrab s acioneze ca o structur de sprijin pentru capilare sau ca o structur de fixare a celulelor endoteliale i a podocitelor [6,13]. ase lanuri , distincte ale colagenului de tip IV, sunt codificate de ase gene diferite, care sunt localizate n perechi sub form de cap la cap, pe trei cromozomi diferii: COL4A1 si COL4A2 la nivelul 13q34, COL4A3 i COL4A4 pe 2q35-37, i COL4A5 i COL4A6 pe cromozomul X. Mutaiile n tipul IV de colagen sunt asociate cu maladiile glomerulare ereditare ce se manifest prin hematurie manifest [6,7]. Printre genele cu rol n abnormalitile genetice asociate MBG se enumer: COL4A3, COL4A4, COL4A5, LAMB2 i LMX1B, ce codific respectiv lanurile 3, 4 i 5 ale colagenului de tip IV, lanul 2 al lamininei cea din urm cu rol de a interaciona cu integrina 31 i asigur conexiunea MBG cu citoscheletul de actin. Defectele la nivelul acestor gene ulterior dezvolt sindroamele Alport (cu diferite forme de transmitere autosomal dominant, recesiv sau X-linkat), Pierson, Nail-patella i boala membranei bazale subiri [4]. n ceea ce privete sindromul Alport, acesta se caracterizeaz prin nefrit hematuric familial progresiv i pierderea auzului. Cercetrile ultrastructurale au demonstrat c leziunile tipice implicate se caracterizeaz prin ngroarea MBG (pn la 800-1200nm) cu fisurarea i fragmentarea laminei densa, astfel nct se formeaz cicatrici n parenchimul renal, cu aspect microscopic tipic, de co de nuiele. Colagenul prezint modificri att ale structurii ct i ale nanomecanicii sale (rezisten, for), ceea ce modific ntreaga structur n alctuirea creia ar trebui s se gseasca. n cazul sindromul Alport X-linkat, mutaiile genei COL4A5 au fost depistate n cazul a 85% dintre familiile cu sindrom Alport din Europa, iar clinic este asociat cu hematurie persistent, progresie spre boal cronic renal i o inciden mare a letalitii. 272

tiinific au fost depistate mai mult de 300 de mutaii la nivelul genei COL4A5, incluznd deleii, inserii, duplicaii i rearanjri complexe. n plus, 10-15% dintre pacienii cu sindrom Alport x-linkat au mutaii de novo n gena COL4A5, ce se caracterizeaz n 40 % cazuri prin schimbri minore, i anume substituirea aminoacizilor. n ciuda faptului c s-au realizat progrese uimitoare n ceea ce privete identificarea mutaiilor i genelor implicate n aceast afeciune, patogeneza leziunilor renale este nc insuficient cunoscut. Modificri genetice similare au loc i n cazul a sindromul Alport cu mod de transmitere autosomal recesiv i dominant, ns la nivelul genelor COL4A3 i COL4A4. Din punct de vedere clinic, ns, cel recesiv se manifest prin nefrit sever cu debut precoce al bolii cronice renale, dereglri auditive, nu i cele oculare. Forma recesiv a sindromului este mult mai puin frecvent dect cea X-linkat, fiind descris doar la 10-15% dintre pacieni. n cazul sindromului Alport cu transmitere autosomal dominant, clinic se constat risc sczut pentru dereglri vizuale i auditive, ns riscul mult mai mare de a dezvolta boala cronic renal, spre deosebire de transmiterea x-linkat ns, spre o vrst mai naintat, vrsta medie fiind de 50 ani. Forma dominant este destul de rar i se manifest doar n generaii successive. Astfel, pentru a mbunti precizia de diagnostic i totodat ameliorarea prognosticului, studiile viitoare ar trebui pe ct posibil s includ investigaii clinice cuprinztoare n cazul a ct mai muli membri ai familiilor afectate [7,8,9,14]. Una din cele mai frecvente patologii renale cu afectarea a cel puin 1 % din populaie este boala membranei bazale subiri (TBMD thin basement membrane disease), este cunoscut i sub denumirea de hematurie familial benign. Genetic, abnormalitile sunt localizate la nivelul acelorai gene menionate anterior, pacienii - femei sau brbi, sunt heterozigoi ai COL4A3 i COL4A4, gene implicate i n patogenia sindromului Alport. Clinic, ns, aceti pacieni se caracterizeaz prin hematurie nonprogresiv. Astfel, indivizii cu TBMD pot fi considerai drept purttori ai formei autosomal recesive al sindromului Alport. Problema de baz, n cazul acestor pacieni, este de a diferenia TBMD de cele trei forme genetice ale sindromului Alport, ntruct prognosticul pentru pacienii celei de-a doua patologii este mult mai rezervat. Diagnosticul diferenial trebuie s includ att constatarea particularitilor clinice heredo-colaterele, precum i evidenierea dereglrilor microscopice cu afectarea grosimii MBG cu >50% mai jos de limita inferioar a intervalelor de referin admise, precum i absena dereglrii integritii acesteia sub form de fisuri i fenestraii. Diagnosticul poate fi precizat prin analiza genetic a genelor COL4A3, COL4A4 i COL4A5[4,8,19]. Defecte genetice asociate mezangiului: nefropatia IgA Nefropatia IgA (IgAN) este una dintre cele mai frecvente glomerulopatii primare i se caracterizeaz prin depozitarea IgA n mezangiu, prin proliferarea celulelor mezangiale i prin acumularea matricei extracelulare. Mai multe mecanisme patogenetice au fost cercetate, printre care clearance-ul ineficient al complexelor imuno-circulante, activarea anormal a receptorilor IgA al celulelor mezangiale i glicozilarea aberant a IgA1, ulterior cu formarea de autoanticorpi. Prezena formelor familiale de IgAN i discrepane rasiale ale IgAN sugereaz implicaiile genetice ale nefropatiei. [1, 17] Bisceglia i coaut. au constatat ntr -un studiu a 30 de familii, prezena n cadrul IgAN a genei IGAN1 localizat pe cromozomul 6 6q22-23, rezultate obinute concomitent i n cadrul unui alt studiu independent. Deasemenea, locusuri importante i sugestive au fost identificate i pe cromozomii 2q36, 4q2631, 17q1222 i 3p2423, ns pn n prezent nu a fost confirmat drept cauz a IgAN nici o gen din cele menionate mai sus [3]. Defecte genetice asociate endocapilarelor Celulele endoteliale glomerulare fenestrate fiind ataate la MBG formeaz lumenul capilarului glomerular i, astfel, sunt n strns legtur, cu toate componentele sangvine, la nivelul glomerulului. Dereglrile la nivelul sistemului complementului, manifestat fie prin activarea inadecvat, fie prin inhibiia insuficient a componenetelor acestuia, pot induce 273

dereglri trombotice severe n microvascularizaia glomerulului. Similar, aceste dereglri pot fi declanate i n baza anormalitilor activrii trombocitare [13]. Actualmente, n baza progreselor considerabile din domeniu, au fost elucidate particularitile microangiopatiei trombotice i glomerulonefritei membranoproliferative, n etiopatogenia crora s-a constatat rolul defectelor genetice [4]. Potrivit datelor contemporane, pupura trombotic trombocitopenic i sindromul hemolitico-uremic, actualmente sunt interpretate drept forme a unuia i aceluiai sindrom, numit microangiopatia trombotic (TMA thrombotic microangiopathy). Particularitile clinice ale acestui sindrom sunt reprezentate de trombocitopenia, anemia hemolitic microangiopatic i insuficiena funcional ulterioar a organelor int [5]. Mecanismele implicate erau necunoscute pn n anul 2001, cnd Levy i coaut. au analizat purpura trombotic trombocitopenic congenital n patru familii, ulterior depistnd mutaii la nivelul genei ADAMTS13 localizat pe cromozomul 9q34. Patogenetic, mutaia la nivelul acestei gene determin reducerea activitii plasmatice a factorului von Willebrand. Prin urmare, mutaia n ADAMTS13 are un rol important n dezvoltarea TMA [11]. Maladii genetice sistemice Lund n consideraie rolul major de excreie al rinichilor, mai mult de 25% din debitul cardiac trece prin glomeruli. Aceast cantitate mare de snge permite filtrarea adecvat, reabsorbia, precum i secreia, cu scopul de a menine homeostazia sistemic. Cu toate acestea, unele defecte genetice n maladiile de sistem pot deregla funcia glomerulelor prin suprasolicitarea lor cu substane particulare, de genul lipoproteinelor i complexelor imune, sau prin mpiedicarea metabolismului lor - lanuri patogenetice ce au loc n bolile mitocondriale i nefropatia diabetic. Ambele entiti nozologice menionate, pot determina ulterior funcionarea defectuoas a barierei de filtrare glomerular. Dintre genele ce se consider a fi implicate n maladiile de sistem cu abnormaliti glomerulare se enumer: TCF7L2 i ELMO1 n nefropatia diabetic din DZ de tip 2, FRMD3 i CARS n cadrul nefropatiei diabetice din DZ de tip 1, APOE n glomerulopatia lipoproteic, GLA n boala Fabri, LCAT n boala ochilor de pete i boala Norum-Gjone [12,15]. Concluzii Maladiile glomerulare determinate genetic pot rezulta din defectele a unei varieti mari de gene, care din punct de vedere clinic se manifest sub forma sindroamelor - nefritic sau nefrotic. Pe viitor, strategiile terapeutice vor evolua spre implimentarea i utilizarea tratamentului genic, cu toate c pn n prezent aceast abordare a vzut un succes limitat. Aceste intervenii includ terapie celular i terapie de substituie enzimatic, n prezent fiind deja utilizate n anumite boli, cu rezultate satisfctoare. Totodat, sinteza studiilor clinice de baz sugereaz c strategiile terapeutice vor viza ulterior stresul reticulului endoplasmatic i sinteza proteic. Bibliografie 1. Barratt J., Eitner F., Glomerular disease: sugars and immune complex formation in IgA nephropathy, Nat. Rev. Nephrol. 5, 612614(2009). 2. Beltcheva O. et all., Mutation spectrum in the nephrin gene (NPHS1) in congenital nephrotic syndrome. Hum. Mutat. 17, 368373 (2001). 3. Bisceglia L. et all., Genetic heterogeneity in Italian families with IgA nephropathy: suggestive linkage for two novel IgA nephropathy loci, Am. J.Hum. Genet. 79, 1130 1134 (2006). 4. Chiang C.K., Inagi R., Glomerular diseases: genetic causes and future therapeutics, Nature Reviews Nephrology, vol.6, September 2010, page.539554 274

5. Chiurchiu C., Remuzzi G., Microangiopatia trombotica, Nefrologia, vol.XXIII, Suplemento 3, 2003, pag.13-20 6. Gubler, M. C., Inherited diseases of the glomerular basement membrane. Nat. Clin.Pract. Nephrol. 4, 2437 (2008). 7. Hudson B. G. et all., Alports syndrome, Goodpastures syndrome, and type IV collagen. N. Engl. J. Med. 348, 25432556 (2003). 8. Haas M., Alport syndrome and thin glomerular basement membrane nephropathy: a practical approach to diagnosis. Arch. Pathol. Lab. Med.133, 224232 (2009). 9. Hertz JM., Alport syndrome. Molecular genetic aspects, Dan Med Bull. 2009 Aug;56(3):105-52. 10. Koziell A. et all., Genotype/phenotype correlations of NPHS1 and NPHS2 mutations in nephrotic syndrome advocate a functional interrelationship in glomerular filtration. Hum. Mol. Genet. 11, 379388 (2002). 11. Levy G.G. et all., Mutations in a member of the ADAMTS gene family cause thrombotic thrombocytopenic purpura. Nature 413, 488494 (2001). 12. Martins A.M. et all., Guidelines to diagnosis and monitoring of Fabry disease and review of treatment experiences. J. Pediatr. 155, S19S31 (2009). 13. Ohse T. et all., A new function for parietal epithelial cells: a second glomerular barrier. Am.J. Physiol. Renal Physiol. 297, F1566F1574 (2009). 14. Pescucci C. et all., Autosomal-dominant Alport syndrome: natural history of a disease due to COL4A3 or COL4A4 gene. Kidney Int. 65, 15981603 (2004). 15. Saito T. et all., Impact of lipoprotein glomerulopathy on the relationship between lipids and renal diseases. Am. J. KidneyDis. 47, 199211 (2006). 16. Schlondorff, D., Banas, B., The mesangial cell revisited: no cell is an island. J. Am. Soc. Nephrol. 20, 11791187 (2009). 17. Suzuki H. et all., Aberrantly glycosylated IgA1 in IgA nephropathy patients is recognized by IgG antibodies with restricted heterogeneity. J. Clin.Invest. 119, 16681677 (2009). 18. Tryggvason, K. et all., Hereditary proteinuria syndromes and mechanisms of proteinuria. N. Engl. J. Med. 354, 13871401 (2006). 19. Tryggvason K., Patrakka J., Thin basement membrane nephropathy. J. Am. Soc. Nephrol. 17, 813822 (2006).

SINDROMUL APERT (ACROCEFALOSINDACTILIE) Galina Gorbunov, Victoria Grosu, Elvira Iavorschii, Olga Balan Departament Pediatrie, USMF Nicolae Testemianu Summary Apert syndrome (acrocephalosyndactyly) Apert syndrome is a form of acrocephalosyndactyly, a congenital disorder characterized by malformations of the skull, face, hands and feet. It is classified as a branchial arch syndrome, affecting the first branchial (or pharyngeal) arch, the precursor of the maxilla and mandible. The findings on the incidence of the syndrome varied population 1:160-200 thousand children. Rezumat Sindromul Apert este o form de acrocefalosindactilie, o afeciune congenital caracterizat prin malformaii ale craniului, feei, minilor i picioarelor. Este clasificat ca un sindrom de arc branhial, care afecteaz n primul rnd arcul branhial (sau faringian), precursor al 275

maxilei i mandibulei. Constatrile privind incidena sindromului din populaie au variat 1:160 200 mii copii. Sindromul dat, cunoscut ca acrocefalosindactilie de tip 1, aparine unui grup de tulburri cunoscute sub numele de malformaii congenitale craniofaciale. Sindromul este numit dup pediatrul francez Eugne Apert, care a descris n 1906 nou persoane cu malformaii congenitale ale craniului, feei, minilor i picioarelor. n 1995 au fost publicate primele dovezi, conform crora, cauza apariiei acestui sindrom este dereglarea funciei fibroblastilor genei localizate pe cromozomul 10 (10q25.3 q26) uman. Este un sindrom cu o trstur de transmitere autosomaldominant. Aproximativ un copil la 160 200 mii este nscut cu sindromul Apert. Sindromul a fost diagnosticat peste tot n lume i este distribuit n mod egal ntre fete i biei. Sindromul Apert este important pentru dou motive: prin frecven s reprezint o problem semnicativa de sntate, iar din punct de vedere patogenetic reprezint un model pentru studiul contribuiei factorilor genetici i/sau de mediu n producerea malformaiilor. n anul 1995, a fost descoperit mutaia unei gene localizate pe cromozomul 10 (10q25q26). Gena afectat se numete FGFR2 (Fibroblast Growth Factor Receptor 2). Mutaia FGFR2 reprezint o inversie a 3 aminoacizi adiaceni situai n exonul 7 al genei. n marea majoritate a cazurilor, cauza sindromului este reprezentat de o mutaie nou (de novo), n sensul c nu este motenit de la prini. Nu exist practic nici un risc ca prinii unui copil afectat s aib un alt copil cu sindrom Apert. Cu toate acestea, noua mutaie este ereditar i exist riscul ca o persoan cu noua mutaie s transmit descendenilor mutaia. Modelul de motenire va fi apoi autosomal dominant. Transmiterea autosomal dominant implic faptul c dac unul din prini prezint boala i implicit mutaia genei responsabile de producerea ei, riscul de a transmite mutaia la descendeni este de 50 %. Copiii care nu motenesc mutaia nu au nici un risc de a transmite boal la rndul lor descendenilor. Nociviti n sarcin: lucrul n condiii nefavorabile; contactul cu substane toxice; alimentare neraional; maladii infecioase; folosirea medicamentelor (antibiotice, antiinflamatoare). Organismul mamei este mediul nconjurtor al ftului, deaceea toate aciunele negative asupra femeii nsrcinate pot avea influen i asupra viitorului copilului! Acrocefalosindactilia rezult din mutaii ale FGFR2, ce duc la creterea numrului de precursori implicai n osteogenez => creterea matricii osoase subperiostale => osificare prematur => dezvoltarea anormal a craniului: creterea capului n lungime i lime, hipoplazie mediofacial, hipoplazie maxilar, protruzia globilor oculari, obstrucia cilor aeriene superioare. Mutaii ale FGFR2 sunt implicate i n producerea sindroamelor Crouzon, Pfeiffer i sindromului Kallman. Nu este nc foarte clar de ce persoanele cu sindromul Apert au craniosinostoza i sindactilie. Nu a fost un studiu care sugereaz c are ceva de-a face cu expresia de trei izoforme ale FGFR2, gena cu mutaii punctiforme care provoac sindromul la 98% dintre pacieni KFGR, receptorul factorului de cretere de keratinocite, este o izoforma activa n articulaiile metafiz i interfalangiene. FGFR1 este o activa izoforma n diafiza. FGFR2 - Bek este activ n metafiz, precum i diafiza, dar, de asemenea, n mezenchimul interdigital. Punct mutaie mrete activare ligand-dependente de FGFR2, i, astfel, de izoenzimele sale. Acest lucru nseamn c FGFR2 pierde specificitatea sa, provocnd legarea FGFs care n mod normal nu se leag la receptor. Deoarece FGF suprima apoptoza, mezenchimul interdigital este meninut. FGF crete, de asemenea, replicarea i diferenierea osteoblastilor, astfel fuziunea timpurie a mai multor uturi ale craniului. Acest lucru poate explica de ce ambele simptome sunt ntotdeauna gsite n Apert Sindromul. Vorbind despre clinica acestui sindrom, putem afirma ca semnele si simptomele se manifesta la nivelul tuturor organelor si sistemelor corpului uman. La nivelul craniului: acrocefalie, brahicefalie, turibrahicefalie, occipital turtit, frunte bombat, fontanele largi, anuri orizontale deasupra crestei supraorbitale, craniosinostoza (n special a 276

suturilor coronariene i temporale de diferit grad, n asociere cu hipoplazia sfenoetmoidomaxilara). Sinostoza precoce a suturilor craniene duce la apariia HIC ce va fi responsabil de retardul psihomotor. La nivelul feei: faa aplatizat, gura cu aspect trapezoid, hipoplazie maxilar, hipoplazie mediofacial, orbite mici. La nivelul urechilor: urechi jos nserate, malformaii ale pavilionului, malformaii ale conductului auditiv extern, surditate. La nivelul ochilor: hipertelorism, fante palpebrale nclinate n jos, exoftalmie (cauza volumul mic al orbitei), strabism, ambliopie, cataracta congenital uni- sau bilateral, atrofia nervului optic. La nivelul nasului: nas proeminent, atrezie sau stenoza coanelor, aspect de cioc de papagal, an frontonazal adncit. La nivelul cavitii bucale: mandibula proeminent, bolta ogival, palatoschizis, macroglosie, dini supranumerari, vicios implantai, malocluzie. Extremiti i degete: sindactilia minilor i picioarelor: aspect de mini n mnui, aspect de picioare n osete, concavitate palmar accentuat, supinaie plantar. La nivelul pielii: leziuni acneiforme (fa, spate, torace, brae), ntreruperea continuitii sprncenelor, hipopigmentaie; unghii fragile, transpiraii nocturne. Coloana vertebral prezint: cifoscolioz. La nivelul SNC: agenezie de corp calos, malformaia sistemului limbic, ventriculomegalie, encefalocel, hipoplazia substanei albe, anomalii de tract piramidal. La nivelul aparatului cardiovascular i genitourinar se poate ntlni: DSA, DSV, persistena canalului arterial, stenoz pulmonar, dextrocardie, tetralogia Fallot, rinichi polichistic, hidronefroz, atrezie vaginal, clitoromegalie, criptorhidism. Aparatul digestiv i respirator poate prezent: stenoza piloric, atrezie esofagian, fistula traheoesofagian, anus ectopic, imperforaie anal, anomalii cartilaj tracheal, absena lob mijlociu plmn drept. Pentru diagnosticarea sindromului Apert sau pentru confirmarea diagnosticului stabilit este nevoie de un ir de examinri paraclinice, cum ar fi: Radiografia cranian: lipsa liniei de sutur; turibrahicefalie; maxilar hipoplazic; Radiografie coloan vertebral: unirea vertebrelor C5 - C6; corpi vertebrali de dimensiuni mici; ngustarea spaiilor intervertebrale; Radiografia de mn: sindactilie complet (degete 2,3,4); police scurt, deviat radial; falanga proximal a policelui n form de delta; Radiografia de picior: sindactilie complet (degete 2,3,4); falang proximal a halucelui n form de delt; Radiografia membrului superior: humerus scurt; CT 3D; RMN: modificri ale structurilor moi; anomalii cerebrale. Pentru diagnosticarea prenatal : examenul clinic detaliat al gravidei, teste biologice de rutin, marcherii serici specifici, examen ecografic fetal, testarea genic, fetoscopia, radiografia fetal, ecografia prenatal (poate depista acrocefalia, bose frontale, aspectul de mini n mnui, deviaia radial a policelui), amniocenteza. Metode de screening folosite n primul trimestru de sarcin (11-14) : vrsta matern 35 ani + AFP - 30%, dublu-Test ( VM + -hCG + AFP) - 60%, triplu test (VM + AFP + -hCG + ENC), qwadri test (VM + AFP + -hCG + ENC+IAP), evaluarea osului nazal, translucena nucal. Marcherii serici specifici : alfafetoproteina (valorile crescute (defectele de tub, defectele peretelui abdominal, anomaliile renale cu albuminurie), valori mici (sindromul Down, Edwards, Turner)), beta hormonul coriogonadotropinei (>sindrom Down i sindromul Turner), estriolul neconjugat (sindromul Down, Edwards), inhibina A (< sindromul Down). 277

 Markerii ecografici : translucena nucal, evaluarea ecografic a osului nazal, marcheri ecografici generali (stagnarea creterii intrauterine; malformaii (cord, rinichi, SNC, intestin), oligamnios; hidramnios), amniocenteza (14-18 spt.), biopsia vilozitilor coriale 10-11 spt (30 mg.viloziti coreale) : ariotipul, FISH, AND. Diagnosticul citogenetic prenatal : identificarea cariotipului ftului, examenul AND lui (metoda PCR (Polymerase Chain Reaction), FISH (hibridizarea fluoriscent n situ). Diagnostic preimplantaional : fecundare n vitro, implantarea embrionului sntos (6-8 blastomeri de 3 zile se analizeaz prin FISH). Singurul tratament capabil sa previn complicaiile care pot s intervin este cel medical si chirurgical. Tratamentul medical const n : tratarea infeciilor urechii medii, utilizarea aparatelor auditive, utilizarea ochelarilor, consiliere psihologic, consiliere genetic. Principiul general al unui tratament chirurgical trebuie s fie cranioectomie (6 luni), corectarea poriunii mijlocii a feei, a maxilarului i a mandibulei (la adolescen), tratamentul despicturii palatine (pn la 12 luni), separarea chirurgical a degetelor, tratament ortodontic (11-12 ani), amigdalectomie, traheostomie, realizarea de unturi. Caz clinic Prezentam un caz clinic al unui copil de 5 luni cu sindromul Apert. Copilul S.M., n vrst de 5 luni, sex feminin, din mediul urban, a fost internat n IMSP ICSOSMC din Chiinu n martie 2012, prin transfer de la SCM Blti pentru alterarea strii generale, dispnee, respiraie zgomotoas, semne de lupt respiratorie: tiraj, micri respiratorii paradoxale, respiraie cu participarea musculaturii auxiliare, tuse umed, vome alimentare repetate, inapeten, erupii punctiforme cu hiperemie pe: spate, fosa axilar, fese, excitabilitate. Se considera bolnav de la natere, atunci cnd scorul Apgar indica valori joase. Primele 6 zile a fost internat n reanimarea pentru noi-nascuti (maternitatea - or. Blti), apoi transferat de urgen n secia patologia noi-nascutilor a IMSP ICSOSMC, ulterior se interneaz de repetate ori n secia de chirurgie, patologia noi-nascutilor. Pe data de 02.03.2012 a avut loc acutizarea strii generale a copilului, cnd a aprut respiraie dificil, tuse, temperatur febril. Este internat la SCM Blti - fr ameliorare. Se transfer, ntr-o stare general grav, pe 07.03.12 la IMSP ICSOSMC pentru diagnostic i tratament specializat. Studiul antecedentelor heredocolaterale i personale fiziologice ofer relaii puine, fetia fiind instituionalizata ntr-o colectivitate nchis de copii. Provine dintr-un cuplu legitim, afirmativ sntos, lipsa deprinderilor nocive. Copil de la prima sarcin. Sarcina a decurs pe fon de gestoz, iminen de avort la 5 luni de gestaie. nainte de a concepe sarcina a primit tratament cu aloe i vit. B12. n timpul sarcinii mama a primit acid folic pn n sptmna 19 de gestaie, sorbifer pe tot parcursul sarcinii. n ultimul trimestru de gestaie au aprut edeme, hipertensiune arterial. n maternitate a fost stabilit diagnosticul de: Preeclampsie sever. Bazin deformat. Pe parcursul sarcinii, mama, nu a fost n contact cu substane chimice, radiaii, nu a fost incadrat n cmpul muncii. A fost efectuat USG n I trimestru de sarcina fr complicaii i particulariti, n trimestrul II hidronefroza gr. I pe stnga. Alte malformaii n-au fost depistate. Nscut la termenul de 42-43 sptmn de gestaie prin cezarian. Masa la natere 2950gr., talia - 50cm => eutrof. Se afla la alimentaia artificial din prima zi de via. Din anamneza alergologic alergie neag. La examenul obiectiv starea general dup transfer n secia pneumologie foarte grav (condiionat de persistena s-lui de IR, toxico-infecios i multiplele anomalii de dezvoltare). La examinare copilul este agitat. Se atesta prezena: acrocefalee, dismorfism facial, globii oculari mrii, urechile jos nserate, rdcina nazala aplatisat, hipertelorism. Sindactilie bilateral la nivelul membrelor superioare. Sindactilie bilateral la nivelul membrelor inferiore. Tegumentele pale, transpirate, cianoza perioral, periorbitala, erupii punctiforme confluente pe spate, fosa axilar, fese, membrele inferioare. Elasticitatea i turgorul pielii diminuate. Plica cutanat 0,2 cm. Masa actuala 4540gr. (p25-75 6200-7200 gr.) - Deficit ponderal. Ganglionii limfatici periferici 278

nu sunt mrii n dimensiuni. La aprecierea dezvoltrii neuropsihice se atesta retard n dezvoltarea neuropsihic. Multiple anomalii de dezvoltare: capul deformat, acrocefalee, PC39cm, FA-3.0/4.0cm, bombata. Dismorfism facial. Globii oculari mrii. Rdcina nazala aplatizat. Urechile inserate jos. Atrezie parial a coanelor nazale, despictura parial a palatului moale, tip gotic. Sindactilie bilateral la extremitile superioare i inferioare. Micrile n articulaiile membrelor superioare i inferioare efectueaza pe deplin. Tonusul muscular hipertonus moderat. Sistemul respirator: respiraia spontan dificil, dispnee, acrocianoza perioral, eliminri naz ale sero-mucoase, cu ameliorare dup aspirare. Toracele - particip simetric n actul de respiraie. Tiraj intercostal. Aripile nazale particip n actul de respiraie. Auscultativ n pulmoni respiraie puieril, raluri crepitante bilateral, ariile inferioare. Raluri umede buloase mici care cedeaz n intensitate dup drenaj postural. FR-42/min. Sistemul cardiovascular: zgomotele cardiace ritmice, atenuate. Suflu sistolic la apex. Pulsul 136/minut. Sistemul digestiv: mucoasa hiperemiat n rinofaringe, limba sabural. Abdomenul balonat, tensionat, accentuarea circulaiei venoase abdominale. Ficatul +2cm sub rebordul costal drept. Splina +1 cm. Scaunul de culoare galben-verzui, terciform, de 3 ori pe zi, fr miros specific. Sistemul renourinar: edeme absente, micii libere. Investigaii Tabelul 1 Analiza general a sngelui (hemoleucograma) Indici Hb Eritrocite I/C Trombocite Leucocite Nesegmentate Segmentate Eozinofile Limfocite Monocite VSH 14.11.2011 186 g/l 6,0 x 1012/l 1,0 206,7 x103/ml 10,4x 109/l 3% 20% 5% 67% 7% 12 mm/h 22.11.2011 102 g/l 3,0 x 1012/l 07.03.2012 120 g/l 3,8 x 1012/l Norm pentru vrsta 110 120 g/l 3,6 4,1x1012/l 0,86 1,0 160-320x103/ml 4,3 9,5x 109/l 0,5 4% 30 - 40% 0,5 - 5% 40 60% 2- 10% 4-12 mm/h Tabelul 2 Analiza biochimica a sngelui Indici Protein general, g/l Ureea, mmol/l Creatinina, mmol/l Bilirubina total ALAT, mmol/l ASAT, mmol/l K, mmol/l Na, mmol/l C, mmol/l 14.11.2011 59 5,9 0,05 9,0 40 39 14.03.2012 53 2,8 0,035 4,8 45 30 3,6 139 2,2

11,4 x 109/l 8% 56% 0% 34% 2% 9 mm/h

8,4x 109/l 6% 10% 0% 80% 4% 11 mm/h

2,4 279

Tabelul 3 Analiza general a urinei Cantitatea 18.01.201 2 13.03.201 2 0,05 0.020 Culoarea galben verzui galben verzui Reactiea acid acid Proteine negative negative Leucocite 4 5 c/v 12-14 c/v Epiteli u plat 6 7 c/v 1 -3 c/v

Teste imunologice: 14.11.2011: PCR - negativ, IgM CMV - negativ, IgM HSV negativ, IgG HSV- 1,86 , IgM TOXOPL negativ, IgG TOXOPL - >3; 18.01.2012: PCR - 6 mg/ml, IgM CMV - negativ, IgG HSV- negativ, RW(mama) negativ, infecia HIV(mama) negativ. ECG (10.03.2012): Ritmul sinusal, neregulat. Frecvena 111-135 min. AE-vertical. Tulburri de conductibilitate prin ramura dreapt a f. His. Hiperfuncia VS. USG (10.03.12): Ficatul lobul dr. 70mm,lobul st. 32mm, V.porta 3mm, ecogenitate crescut. V. biliara ru se vizualizeaz. Pancreasul 5/4/5cm, splina 57. Rinichii: dr.- 57/22mm, st. 59/24mm; parenchimul 7mm. Concluzie: Proces inflamator la ficat. Anomalie de dezvoltare a rinichilor, hidronefroza pe stnga Neurosonografia (01.11.11): VL 15mm, pe dreapta chist 4mm,Le-Ld=48.0; VIII-5mm. Pl.choroid 11mm, omogen, bilateral.Arhitectonica tears. Sulcus interemisferic 5mm. Apeductele deschise. Parenchimul cerebral ecogenitate sporit. (18.01.12): structurile medii cerebrale nu-s deviate.V.lateral la nivelul coarnelor anterioare 14/5mm S=D, corpului i coarnelor posterioare 5mm, S=D.VIII-latimea 6mm, adncimea 12mm, Pl.choroid-11mm, omogen S=D. Arhitectonica creierului conturat, sulcus interemisferic 4mm, nu-I dilatat. Apeductele-s deschise. Consultaia geneticianului: Rezultatele cariotiparii - 03.02.12 Concluzie: Translocaie 46XX t(6:10)(6p12.1-p ter::10q ter) - patologie asociat cu simptomele la copil. Diagnosticul definitiv: Aberaie cromosomiala structural. S-m Apert. Consultaia Chirurgului (19.02.12): Diagnostic: Hernie inghinal pe dreapta, reductibil. Tratament chirurgical programat dup tratamentul pneumoniei. Tratamentul indicat Ceftriaxon-250mg 2ori/zi i/m(8zile), Ceftazedim-300mg 2ori/zi i/v, Sol.Prednizolon10mg odat i/m(5zile), Captopril -2mg 3ori/zi, Sus.Bromhegxin-1,5ml 2ori/zi, Subtil 1/3cap 3ori/zi, Aspirarea cilor respiratorii 5 ori/zi. Concluzii Aberaie structural cromosomid (translocaie 46XX t(6:10)6p12.1-pter:10qter.). S-m Apert. Hernie inghinal pe dreapta, reductabil. Anomalie de dezvoltare a sistemului urinar (hidronefroza pe stinga). Bibliografie 1. Apert M.E. De l'acrocephalosyndactylie. Bull. Mem. Soc Med Hop Paris 1906; 23: 131030. 280

2. Cunningham M, Seto M, Ratisoontorn C, Heike C, Hing A. Syndromic craniosynostosis: from history to hydrogen bonds. Orthod Craniofac Res, 2007;10:67-81. 3. Hohoff A, Joos U, Meyer U, Ehmer U, Stamm T. The spectrum of Apert syndrome: 1. phenotype, particularities in orthodontic treatment, and characteristics of orthognathic surgery Head Face Med, 2007;3:10. 4. Tolarova M.M., Harris J.A., Ordway D.E., Vargervik K. Birth prevalence, mutation rate, sex ratio, parents' age, and ethnicity in Apert syndrome. Am J Med Genet 1997; 72: 394 8. 5. OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man) Internet: www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=OMIM. 6. GeneReviews (University of Washington) Internet: www.genetests.org (select Genereviews).

DISTROFIA MUSCULAR DE TIP FACIO-SCAPULO-HUMERAL Galina Gorbunov, Victoria Grosu, Elvira Iavorschii, Victor Eremia Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemianu Summary Facio-Scapulo-Huleral Muscular Dystrophy Facioscapulohumeral dystrophy is one of the most common types of muscular dystrophy. Over the past few years the essential clinical features of weakness of the facial, scapulohumeral, anterior tibial, and pelvic girdle muscles have been extended to include retinal vascular disease, sensory hearing loss (usually asymptomatic) and, in severe cases, even abnormalities of the central nervous system. Many individuals are only mildly affected by these dystrophies though some may later become dependent on wheelchairs. It is an autosomal dominant disease in 7090% of cases and is sporadic in the rest. One of the affected genes has been localized to chromosome band 4q35, but the others remain unknown. Rezumat Distrofia Muscular facio-scapulo-umerala descrisa de Landouzy si Dejerine (1884) face parte din distrofiile musculare progressive. Distrofia muscular facio-scapulo-humeral (DFSH) ocup locul al 3-lea ca frecven n rndul distrofiilor musculare, prevalena sa fiind estimat la nivel mondial ntre 1-5/100 000. Dintre purttorii defectelor genice, brbaii sunt mai frecvent simptomatici dect femeile. Este o boal transmis autozomal dominant n 70-90% din cazuri i sporadic n rest. Una dintre genele implicate n DFSH a fost localizat pe cromozomul 4(4q35), restul fiind nc neidentificate. Aceast boal este una dintre cele mai comune distrofii musculare, cu implicarea progresiv a unor regiuni distincte (fa, umeri, brae) i cu transmitere autozomal dominant la mai mult de 90% din pacieni. Distrofia muscular facio-scapulo-humeral (DFSH) ocup locul al 3-lea ca frecven n rndul distrofiilor musculare (dup distrofia muscular tip Duchenne i distrofia muscular miotonic), prevalena sa fiind estimat la nivel mondial ntre 1-5/100 000. Dintre purttorii defectelor genice, brbaii sunt mai frecvent simptomatici dect femeile, penetrana bolii pn la vrsta de 30 de ani fiind de 95% pentru brbai i de 69% pentru femei. Mecanismul molecular exact al bolii rmne necunoscut.Studii recente au evideniat niveluri crescute ale proteinei adenin nucleotid translocator 1, o component major a membranei interne mitocondriale, sugernd c disfuncia mitocondrial ar putea constitui evenimentul iniial n patogeneza bolii. n sprijinul acestei ipoteze vine i observaia c mioblatii bolnavilor cu DFSH prezint o susceptibilitate crescut la stressul oxidativ. 281

Boala debuteaz de obicei la nivelul musculaturii faciale sau a centurii scapulare, frecvent asimetric i foarte rar la nivelul compartimentului distal posterior al membrului inferior. n aproximativ 2% din cazuri debutul este de tip infantil, fiind asociat cu o afectare muscular mai sever, precum i cu afectarea altor sisteme (hipoacuzie, ambliopie, epilepsie). Scderea de for muscular este simptomatic la aproximativ 80% dintre membrii familiilor afectate. Poate fi asimetric. La inspecia pacienilor n ortostaiune se pot remarca urmtoarele modificri morfologice: n repaus, umeri czui, n rotaie anterioar, scapule allatae (fiind considerat cel mai caracteristic semn) i umeri triunghiulari, aspecte care devin mai evidente la abducia braelor, pectus excavatum, inversarea pliului axilar (care devine convex n sens caudal), datorat afectrii muchiului pectoral mare. Debutul clinic se produce ntre 10-50 ani; o treime dintre pacienii purttori ai mutaiei sunt asimptomatici. Muchiul deltoid este de obicei indemn, scderea forei de abducie a braelor rezultnd mai ales din deficitul de fixare a scapulei; dac scapula este fixat de peretele toracic de ctre examinator, se poate observa o cretere semnificativ de for la nivelul umrului. Scderea de for la nivelul musculaturii umrului este simptomul de debut la peste 80% dintre bolnavi.Afectarea muchiului tibial anterior este caracteristic bolii, n timp ce muchii posteriori ai gambei rmn indemni; rareori ns mersul stepat este simptomul major la debut. La peste 50% dintre bolnavi, musculatura centurii pelvine ramne neafectat n evoluia bolii.Afectarea musculaturii faciale apare la cca 95% dintre bolnavi pn la vrsta de 35 ani; poate fi asimetric, afecteaz cel mai frecvent orbicularul gurii. Modificrile funcionale consecutive sunt: ocluzia palpebral incomplet n timpul somnului, dizartrie, aspectul de gur de tapir dat de protruzia buzelor, un aspect particular transversal al zmbetului. n segmentul cranial al trunchiului sunt afectai precoce muchii: latissimus dorsi, trapez, pectorali, romboizii, dinatul anterior. Are loc afectarea consecutiv a capacitii de abducere a braului datorit deficitului de fixare a scapulei. La nivelul braului este afectat cu precdere bicepsul, iar la antebra mai ales extensorii pumnului, relativ tardiv n evoluia bolii. n segmentul pelvin sunt afectai mai ales dorsi-flexorii piciorului, n timp ce musculatura proximal a membrului inferior este afectat la aproximativ 50% dintre pacieni, n evoluia bolii. Musculatura inervat de nervii bulbari, musculatura extrinsec ocular, musculatura respiratorie i deltoizii sunt de regul indemni.La purttorii unor deleii masive poate fi afectat i musculatura limbii.Progresia bolii se realizeaz descendent, continuu, rareori n trepte (cu perioade de relativ neevolutivitate clinic) timp de 20-50 ani, pentru ca apoi deficitul de for s se stabilizeze; 20% dintre bolnavi ajung imobilizai n scaunul cu rotile, dar, n general, sperana de via este normal. Afectarea altor sisteme include: hipoacuzia neuro-senzorial (apare frecvent dar rareori este simptomatic), teleangiectazie i dezlipire retinian (sindrom Coat), aritmii cardiace, blocuri de conducere, hipertensiune arterial labil, raportate cu o inciden ceva mai mare dect n populaia general (2-5% din cazuri). Sistemul nervos central este afectat n cazul deleiilor masive, manifestndu-se prin: retardare mental (cca 90% din cazuri), epilepsie (40% din cazuri). Diagnosticul distrofieie musculare de tip facio-scapulo-humeral se bazeaz pe: Explorri clinice ca: nivelul seric de CPK este normal n 25% din cazuri, la restul bolnavilor fiind crescut de pn la 5 ori fa de valorile normale. Examenul EMG indic modificri de tip miopatic nespecific; neuropatii focale i plexopatii brahiale pot aprea secundar leziunilor nervoase prin mecanismul de ntindere. Imagistica relev un proces distructiv selectiv care intereseaz musculatura compartimentului anterior al gambei; hipertrofia muchiului psoas poate fi uneori evideniat. Teste genetice cu ajutorul carora diagnosticul de DFSH poate fi confirmat prin analiza fragmentelor de restricie ale ADN-ului n circaca 95% din cazuri. Centrul European pentru Boli Neuromusculare a stabilit urmtoarele criterii de diagnostic pentru efectuarea studiilor genetice: debutul bolii la nivelul musculaturii faciale sau a centurii scapulare, cu lipsa de afectare a musculaturii faringiene, extraoculare i linguale, ca i a miocardului. Interesarea musculaturii 282

faciale la peste 50% dintre membrii familiei afectate, transmitere de tip autosomal dominant n familia respectiv, modificri de tip miopatic la examenul EMG i bioptic la cel puin un membru simptomatic al familiei, fr elemente bioptice care s sugereze un alt diagnostic. Testarea genetic poate fi util i pentru diagnosticul n faza presimptomatic a bolii, ca i pentru diagnosticul ante-natal. Biopsia muscular evideniaz: variabilitate n dimensiuni a fibrelor musculare (fibre mici, rotunjite sau angulate, cu nuclei internalizai, frecvente fibre hipertrofiate), predominana fibrelor de tip 2, rare fibre necrotice, fibre n proces de fagocitare sau regenerare, aspecte inflamatorii perivasculare (preponderent limfocite CD4+) i endomisiale (preponderent limfocite CD8+), proliferarea esutului conjunctiv endomisial, vacuole conturate, fibre musculare care exprim complexul de atac membranar, fibre musculare care exprim antigenul major de histocompatibilitate de clasa I. Nu exist n momentul de fa un tratament capabil s influeneze semnificativ evoluia bolii. Un studiu pilot a raportat creterea masei musculare i a forei musculare dup 3 luni de administrare de albuterol 16 mg/zi (tablete cu eliberare prelungit). Un alt studiu dublu orb, placebo controlat, folosind 8 respectiv 16 mg albuterol, administrat n 2 prize/zi,nu a demonstrat o cretere statistic semnificativ a forei musculare globale, ci doar a forei la nivelul muchilor minii i a masei musculare. Mecanismul de aciune al drogului este activarea cii beta adrenergice, prin stimularea ATP-azei i creterea AMPc. n aceste condiii, ca i n cazul altor boli nc incurabile, se ncearc dezvoltarea unor tehnici terapeutice bazate pe descoperirile relizate n domeniul geneticii moleculare, cum ar fi: Suprastimularea prin inginerie genetic a sintezei de utrofin (o protein localizat n mod normal la nivelul jonciunii neuro-musculare, care are un grad nalt de omologie structural cu distrofina i a crei gen codant se afl pe cromozomul 6) n celulele musculare n care distrofina este deficitar sau absent; experimentele efectuate pn n prezent pe animale au furnizat rezultate promitoare; Utilizarea vectorilor virali modificai genetic pentru a introduce n genomul celulei musculare afectate a copiilor normale ale genei distrofinei; Inducerea deleiei genei miostatinei (o molecul cu rol de semnal din familia factorului de transformare a creterii beta TGF beta) care duce la stimularea regenerrii fibrelor musculare; Inducerea stimulrii expresiei factorului de cretere insulin-like tip I (IGF I) sau administrarea sa pe cale sistemic, produce reducerea ratei de distrugere a fibrelor musculare la modelele animale de boal. Transferul de mioblati normali la nivelul muchiului distrofic nu a oferit rezultatele scontate. Folosirea celulelor stem este nc n faz experimental. Tratamentul paliativ include metodele specific bolnavilor miopai. Artrodeza scapulo-toracic poate fi realizat la pacienii cu funcia deltoidian conservat, fixarea scapulei n rotaie de 15-20 grade ducnd la mbuntire a capacitii de abducie la 11 din 1 pacieni tratai prin aceast metod. O mare parte din bolnavi au speran bun de via, dac schema terapeutic aplicat este urmat corect. La acetia viaa poate fi asemntoare cu cea a membrilor neafectai din familie. Unii bolnavi, cu form sever de boal, vor avea nevoie de ngrijiri speciale i pot fi imobilizai n scaun o lung perioad din via. Caz clinic Prezentm cazul clinic al unei fetie de 16 ani cu distrofie ereditar forma facio-scapulohumeral. Copilul U.C in vrsta de 16 ani,sex femenin din mediul rural, a fost internat la data de 25.04.2013 in IMSP ICSOSMC din Chiinu cu urmtoarele acuze: dureri n membrul superior stng, limitarea micrilor n mna stng cu tulburri de sensibilitate,slbiuciune muscular preponderent n mna stng, parestezii periodice n membrele superioare, nu poate fluiera, zmbi, nu poate s nchid ochii pe deplin, nu poate s strige,obosete repede. 283

Pacienta se consider bolnav de la 9 ani, cu acutizarea semnelor clinice periodic la eforturi fizice mai solicitante, cu oboseal pronunat n a doua jumtate a zilei.Copilul a fost trimis primar la IMSP ICDOMC Chiinu cu diagnosticul de trimitere: Instabilitate vertebral, pentru investigaii instrumentale suplimentare, diagnostic i tratament. Copilul de la a I-a sarcin , a I-a natere la termen (40 sptmni);Masa la natere- 2900 gr, lungimea-50 cm. Apgar 7-8 puncte; Alimentaia natural; Anamneza alergologic neagravat; Anamneza eredocolateral agravat: mama sufer de aceeai patologie, fratele (15 ani) cu aceleai semne clinice, dar neconfirmat diagnostic, unchiul pe linia mamei: invalid gr.II cu distrofie muscular progresiv forma facio-scapulo-humeral, evoluie progredient cu debut n vrsta juvenil, stadiu subcompensat cu dereglri motorii gr.II. Tata sntos. Examenul obiectiv. Starea general grav dup patologie. Constituie normostenica, nutriie satisfctoare. Tegumentele roz-palide, curate, calde. Mucoasele vizibile umede, palroze, curate. Sistemul respirator: respiraie nazal liber, percutor sunet clar pulmonar bilateral, auscultativ n pulmoni murmur vezicular, raluri absente. Sistemul cardiovascular: zgomotele cardiace ritmice, sonore, TA 110/80mmHg, Ps 78b/min. Sistemul digestiv: limba umed , uor sabural, deglutiia pstrat, abdomenul moale nesensibil la palpare, ficatul la rebordul costal drept, splina nu se palpeaz, scaunul regulat zilnic, oformat. Sistemul genito-urinar: fr schimbri patologice clinic vizibile. Hipertrofie muscular a mm.sternocleidomastoidieni, preponderent pe stnga. Sistemul osteo-articular: gt scurt, lat i gros, stigme de dezembriogenez: linia prului jos inserat, hipertrofia mm.faciali, asimetria omoplailor, articulaiile periferice mobile cu aplituda micrilor ampl, articulaia umrului stng mai rigid, fora muscular diminuat. Statutul neurologic: fantele palpebrale simetrice, micrile globilor oculari n volum deplin, nistagm orizontal, hipomimie facial evident, vocea nazalizat, pareza nervului facial pe stnga, limba cu deplasare spre dreapta, deglutiia pstrat, sensibilitatea facial: hemihiperestezie pe stnga, nu poate fluiera, rde, tulburri de sensibilitate superficial la mna stnga, deficit motor evident n extremitile superioare: nu verticalizeaz minile. Hemograma: Hb 111 g/l Eritrocite 4,0x10/l Ic 0,82 Leucocite 7,5 x 103 Segmentate 56% Eozinofile 2% Limfocite 37% Monocite 5% VSH 17 mm/h Analiza biochimic a sngelui: Lactat dehidrogenaza (LDH) 347 UL Creatinkinaza 292 UL Creatinina 89,4 mmol/l (N 53-115mmol/) Ureea 6,1 mmol/l (N 2,5-8,5mmol/) ALAT 16,6 (N 0-40 u/l) ASAT 29,1 (N0-37 u/l) -GTP 29,5 u/l (N 5-45 u/l) Fosfataza alcalin 246,1 (N 180-1200 u/l) Kaliu 4,7 (N 3,5-5,4 mmol/l) Natriu 145,1 (N 135-154 mmol/l) Calciu 2,4 (N 2,2-2,5 mmol/l) Fier 19,1 (8,9-30 mcmoli/l) Clor 104,5 (N 98-107 mmol/l) 284

Examenul probelor reumatice: ASL-O 200 IU/ml (N), C-proteina reactiv 6 IU/ml (N), Latex test 16 IU/mml pozitiv Marherii hepatitelor virale: HBsAg 0,094/0,156 negativ, Anti-Hbcor sumar 1,191/0,338 negativ, Anti-HCV sumar 0,024/0,350 negativ Tratament: KINETOFIZIOTERAPIE (m. spatelui, m.braelor, m.facial, m.oculari), Milgama 1 fiol i/m peste o zi (N 5), vitamina E 100mg x 2ori pe zi (1 lun), Elikar 4 ml x 2 ori/zi dup mas (1 lun), Magnerot 1 pastil x 2 ori/zi seara (1 lun). Concluzie Distrofie ereditar progresiv forma facio scapulo humeral. Bibliografie 1. Bunch WH, Siegel IM Scapulothoracic arthrodesis in facio-scapulo-humeral muscular dystrophy. Review of seventeen procedures with three to twenty-one-year follow-up. J Bone Joint Surg Am, 1993 Mar, 75(3), 372-376. 2. Gilchrist JM Other muscular dystrophies. In: Gilchrist JM, ed.Prognosis in Neurology. Butterworth-Heinemann, 2004, 347-349. 3. Krasnianski M, Eger K, Neudecker S et al Atypical phenotypes in patients with facioscapulohumeral muscular dystrophy 4q35 deletion. Arch Neurol, 2003 Oct, 60(10), 1421-1425.

ENCEFALOPATIA TOXICOINFECIOAS LA SUGAR Victoria Grosu, Ana Cebotari, Ninel Revenco, Galina Gorbunov Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testimianu Summary Toxicoinfection encephalpathy in infants Toxicoinfections encephalopathy is a highly unspecific severe condition of the encephalon that appears in the disorders of the blood circulation and liquid- dynamic one in encephalon. It presents a clinical case of 6 month girls who was admitted to the IMSP with toxicoinfection encephalopathy diagnosis and hypertensive syndrome. She was hospitalized in the somatic resuscitation department being rendered required medical assistance. Medical laboratory investigations and the necessary treatment where performed, the situation has been monitored closely. After relieving the childs condition, the patient was discharged. Rezumat Encefalopatia toxicoinfecioas este o afeciune nespecific extrem de grav a encefalului, care apare n urma tulburrilor circulaiei sangvine i licvorodinamice n encefal. Se prezint un caz clinic a unei fetie de 6 luni care a fost internat n IMSP Centru mamei i copilului cu diagnosticul de encefalopatie toxicoinfecioas i sindrom hipertensiv. A fost internat n secia de reanimare somatic unde i sa acordat asistena medical necesar, sau efectuat investigaii de laborator i tratamentul necesar. Situaia a fost monitorizat ndeaproape, dup ameliorarea starii copilului pacienta a fost externat. Actualitatea Encefalopatia toxicoinfecioas reprezint reacia nespecific a encefalului n infeciile respiratorii acute care se dezvolt n urma tulburarilor hematolicvorodinamice i aciunii alergice 285

nespecifice a produselor metabolice ale agenilor patogeni. Etiologie: cauze infecioase - Infecii virale, infectii bacteriene, infectii cu germeni atipici: Mycoplasma.Chlamidia) parazitoze, micoze. Factori infecioi (virali, bacterieni, micti), infecii intestinale. Factori patologici premorbizi - Patologia perinatal SNC, trauma intracerebral intranatal , asfixia intrauteri , prematuritate, sindroamele clinice n neurotoxicoz, sindroamele cerebrale hipertermie, insuficie neurohormonal, sindroamele somatice- insuficiena respiratorie n insuficiena cardiovascular, insuficiena hepatic, insuficiena renal, insuficiena suprarenalelor, insuficiena hematopoetic. La copilul sugar pot fi tulburari neurologice ce se clasific n urmatoarele: Gradul I starea de contiin excitaie psihomotorie, somnul superficial cu ntreruperi, convulsiile-starea preconvulsival/clonice, pupilele ngustate moderat, nervii cranieni-far patologii, hiperchinzeletremuratur extremitatilor, tulburari bulbare-lipsesc, tonus muscular-majorat, fontanela mareusor tensionat, semene meningiene-redoare ocipital, tulburari vegetative-hipertermie, apoi paliditate. Gradul II Starea de contiint-inhibiie pna la stopoor, somnolena pronunat, convulsiile tonico clonice, repetate, pupilele-mioz, fotoreacie nervii cranieni-rar perechea IIIIV, hiperchinezele- tulburari de coordonare, tulburari bulbare-rare ori dupa convulsii, tonus muscular diminuat, fontanela mare diminuat, semnele meningiene moderat, pronuntate, tulburri vegetative-hiperhidroz acrocianoz, cianoz. Gradul III-starea de contien soopor coma, somnul-soopor coma, convulsiile-tonicoclonice/status, pupilele-mioz sau midriaz, nervii cranieni III, IV, VI, VII, IX, hiperchinezele nu-s caracteristice, tulburari bulbare-caracteristice, tonus muscular- pronuat diminuat, fontanela mare hipoton, nu pulseaz, semele meningienepronuntate sau dispar, tulburari vegetative-hipertermie/hipotermie. Apariia i evoluia encefalopatiei toxicoinfecioase este nsoita de citeva sindroame clinice. Ele se manifest printr-un grad diferit de pronunie, independent de etiologia maladiei, cu toate ca agentul toxic i localizarea procesului patologic n diferite organe pot influiena tabloul clinic. Eliminarea sindromului clinic principal e necesara, n primul rind, pentru acordarea ajutorului medical urgent i adecvat. Sindroamele pincipale ale encefalopatiei toxicoinfecioase pot fi devizate n prepoderent cerebrale i preponderent somatice . Dintre sindroamele cerebrale mai importante sint: hipertermic, convulsiv, hipertensiv-hidrocefalic, meningial, de insuficiena neurohormonal imuna. Dintre sindroamele somatice mai fregvent se ntlnesc urmatoarele: de insuficien respiratorie, de insuficien cardiovascular, de insuficien hepatic , de insuficien renal, de insuficien suprarenal, trombohemoragic. Sindromul hipertermic este cel mai fregvent sindrom clinic al encefalopatiei toxicoinfecioase. Pe fondul hipertermiei se desfoar manifestari clinice cu implicare n procesul patologic a tuturor organelor i sistemelor. Strile febrile snt reacii biologice de protecie, avnd o importana pozitive. Reaciile pozitive se intlnesc fregvent la copii de vrsta frageda, deoarece la ei nca nu snt deplin maturizate centrele de termoreglare. Hipertermia nu are rol protectiv pentru organism, deoarece sub aciunea ei se produce intensificarea metabolismului i creterea necesitaii de oxigen. Spre deosebire de starile febrile, hipertermia este cu greu sau deloc jugulat la administrarea de antipiretice. Un alt sindrom des ntilnit este sindromul convulsiv. Acesta reprezint reacia nespecifica universal a organismului la aciunea factorilor extremali, care, de regula, e insoit de perderea contiinei i contracia diferitor grupe de muchi. Strile convulsive la copii se intlnesc destul de fregvent. n encefalopatia toxicoinfecioas la sugar include urmatoarele etape de asisten medical spitaliceasc cu administrarea urmatoarelor remedii. : terapia anticonvulsiv, antibioticoterapia, corticoterapia, i administrarea diureticelor. Una din compliciile encefalopatiei toxicoinfecioase este sindromul hipertensiv. Tabloul clinic al sindromului hipertensiv difer n funcie de varsta copilului, simptomul cardinal al bolii 286

fiind cefaleea. Alte simptome sugestive ce nu pot fi descrise de copilul mic, dar interpretabile de ctre medic sunt: convulsiile, varsaturile, creterea perimetrului cranian (detectabila cu panglica centimetrica) i semne oculare precum scaderea acuitaii vizuale. La sugar este caracteristic starea de agitatie sau alterarea starii de constient (coma de diferite grade de profunzime) nsoit de modificari ale semnelor vitale, tulburari ale ritmului cardiac (bradicardie scderea ritmului cardiac sub 60 de pulsatii pe minut), convulsii. Diagnosticul de presiune intracranian este confirmat paraclinic cu ajutorul computertomograf (CT). Clasificarea hipertensiunii intracraniene : 1. Acut (instituit in cateva ore sau zile); 2. Cronic (cateva saptamani) Hipertensiunea intracranian poate aparea prin creterea spaiului din exteriorul creierului i prin cresterea volumului componentelor din interiorul creierului (lichidul cefalo-rahidian patul vascular substana cerebral). Creterea volumului unei singure componente, poate fi compensat. Sindromul de hipertensiune intracranian apare atunci cand sunt implicate mai multe componente i nu mai intervine compensarea. Mecanismele prin care apare boala:- edemul cerebral acut , ce pot fi de mai multe tipuri Citotoxic, vasogenic, interstitial crete volumul sngelui cerebral, crete cantitatea de LCR prezena de mase intra- sau extraparenchimatoase. Simptome i diagnostic . Clinic sindromul de hipertensiune intracranian depinde de vrsta, de aparia, i de rapiditatea instalarii. La nou- nascut i sugar cutia cranian are suturile deschise, deci este compensat. La copilul mai mare, semnele apar mult mai rapid decat la sugar. Simtomele afectarii sint urmatoarele: - cefalee recent instalat, agravat progresiv, la care se mai adaug i varsaturile cerebrale (matinale, far great, amelioreaz cefaleea printr-un mecanism de deshidratare acut) -tulburari de vedere tranzitorii La sugar apare: refuzul alimentaiei, iritabilitatea, varsaturile sau chiar letargia i coma (debut brusc). Examenul neurologic: La copilul mai mic de 3 ani se ntlnete urmatorul tablou clinic: cresterea perimetrului cranian (este mai mare cu 2 Deviaii Standard) este un semn caracteristic sugarului, fiind foarte sugestiv pentru diagnosticul de hidrocefalie. n condii normale perimetrul cranian creste cu 2 cm pe luna n primele 3 luni de viata, iar n urmatoarele 3 luni cu cte 1 cm pe lun. Dup varsta de 6 luni se mrete cu 0,5 cm lunar. ntarzierea nchiderii fontanelei anterioare (dupa 18 luni) este considerat un semnal de alarm. Simptomatologia mai cuprinde: dehiscena suturilor (1-2mm), fontanela (anterioar i posterioar) aproape unite i sunt n tensiune, ochii sunt apus de soare , crize de convulsie , regres psiho-motor, reflexe anormale. n form sever apare alterarea starii de constient, stop cardio-respirator i edem cerebral acut, acesta fiind cea mai frecvent cauza de deces. La copilul mai mare 3 ani craniu este mai puin extensibil. La examenul fundul de ochi (FO) se evideniaz edem papilar (strabism convergent, diplopie omonim; i limitarea micrilor de lateralitate ale globilor oculari) . Cefaleea este intermitent initial, apoi continu i rezistent la tratament, nsoit de varsatur. Deplasarea structurilor intracraniene este perceput ca o senzatie de durere, cu precadere dimineata la trezire, se agraveaz n timpul manevrelor care produc hipertensiunea intracraniana (schimbarea brusc de pozitie , tuse , defecare) . Un alt semn primordial al hipertensiunii intracraniene sunt crizele convulsive, acestea sugerand o suferint cerebral difuz sau suferind local determinat de leziunea cerebrala. Uneori exist sindrom meningeal, sindrom de hipertensiune intracranian pseudomeningeal n tumorile de fosa posterioar), sindrom vestibular (cu nistagmus, acesta fiind un fenomen spontan sau provocat, congenital sau dobandit , caracterizat prin micari involuntare i sacadate ale ochilor, de mica amplitudine, de cele mai multe ori orizontale, dar uneori verticale sau circulare), tulburari de tonus muscular (torticolis, acesta fiind o contracie puternica i dureroas a 287

muschilor gtului, care limiteaz micrile de rotaie a capului). Examenul paraclinic ajut la confirmarea diagnosticului de sindrom de hipertensiune intracranian . Examenul fundului de ochi evideniaz staza papilar, edem papila, hemoragie retiniana, exudat retinian. Prezentare de caz clinic. Se prezinta un caz clinic al unei fetite de 6 luni din mediu rural, se interneaz n IMSP Centru mamei i copilului n secia de reanimare somatic de urgent cu diagnosticul de prezentare: Encefalopatie toxica infecioas i sindrom hipertermic Antecedente personale fiziologice : copilul nascut la II sarcin, II natere la termen , per vias naturalis la 40 saptamini masa fatului 3.200 , l-52, a tipat imediat , a fost externat a 3 zi. Alimentaia la sn + amestec Nestogen . Sa dezvoltat armonios pna n prezent, dup nastere a fost vacinat, la 2 i 4 luni, a fost vacinat conform calendarului de vacini. Anamneza bolii.Din spusele mamei copilul se consider bolnav de 3 zile dup ce a fost botezat, a aparut febra 39 care nu ceda la Suprastin, Paracetamol, Norofen. Sa adresat la medicul de familie din localitate unde i sa recomandat s se interneze la Centru mamei i copilului. Examenul clinic obectiv include urmatoarele semne: starea general grav condiionat de patologie de baz, febra 39 , fontanela bombat tegumentele palide curate, cianoza usoar peroral i periorbital , mucoasele umede roz pale, nutriia satisfacatoare, elasticitatea i turgorul esuturilor scazut semnele de deschidratare lipsesc, tonusul muscular mrit afectatat n extremitai, fontanela 4,5-4,5cm bombat, tensionat, pulsatil, redoare cefalica absent istmul faringiana hiperemiat, n pulmoni respiraia aspr, raluri nu se percep, zgomotele cordului ritmice atenuate, abdomenul uor balonat i sensibil la palpare, miciuni libere adecvate indolore, scaun pstos, neprelucrat galben de 2 ori pe zi. Programul investigaiilor instrumentale include: EKG, neurosonografia radiografia cutiei toracice. Invetigaiile de laborator: hemoleucograma, coprograma, analiza biochimic urograma. Rezultatele analizelor de laborator: EKG-ritmul sinusal neregulat, fregvena 150 axa electric a cordului verticala, hiperfuncia ventricolului drept, Neurosonografia- ventricolii laterali la nivelul coarnelor anterioare 4 mm, ventricolul III 5 mm, pe stinga pseudochist 5 mm , arhitectonica creerului conturat, sulcus interemisferic 2 mm, spaiul subarahnoidian frontal 2mm, apeductele deschide. Radiografia cutiei toracice- Desen pulmonar intensificat cu structuri reduse, n regiunea mediobazala. Bronhopneumonie bilateral. Cordul normal in dimensiuni. Investigaii de laborator. hemoleucograma hemoglobina 120, eritrocite 3,8 indicele de culoare 9,36 , Leucocite 3,8, VSH 7. Examenul biochimic- proteina totala 55,7 ureea 2,4,creatinina 0,055 bilerubina totala 5,8 bilerubina conjugat 0 bilerubina libera 5,8 Glucoza 4,02 , ALAT 26 , ASAT 29 , Potasiu 6,86, Sodiu 137,2, Ca 1,98, Protrombina 88, Fibrinogenul 3,77 Coprograma-la examenul coprologic nu sau constatat helmini. Urogrma- Culoarea galbena reactia acid, transparentatransparent, Epiteliu plat 6-8 n cmpul de vedere, epiteliu renal 2-3 n cmpul de vedere . Concluzii Particularitaile encefalopatiei toxicoinfecioase la copilul sugar se definete prin apariia sindromului hipertensiv, sindrom de intoxicie poliorganic ceea ce influeneaz dramatic evoluia maladiei i a starii clinice a pacientului. Factorii etiologici declanatorii n encefalopatia toxicoinfecioas la copii sugari snt cei infecioi sau mai fregvent virali sau n asociere cu infeciile bacteiene. Evolutia simtomelor clinice depinde de gradul viremiei i de disiminrea infeciei bacteriene. Recunoasrerea precoce a semnelor clinice ale infeciei virale sau bacteriene favorizeaz prevenirea evoluiei, a complicaiilor severe i faciliteaz un prognostic favorabil al veii copilului de vrst fraged. Bibliografie 1. Dolghii N. Encefalopatia toxicoinfecioas acuta la copii principii generale de diagnostic, profilaxie i tratament Chiinu 1996 288

2. Ilinciuc I., Gherman D., Gavriliuc M. Encefalopatia toxicoinfecioasa acuta la sugari Chiinau 2001 3. Anale stiinifice ediia VI vol. V (pag.396). 4. http://medplace.info/index.php/ro/s/sindromul-hipertensiv-hidrocefalic

PARTICULARITI CLINICO-EVOLUTIVE ALE FIBROZEI CHISTICE LA SUGARI I COPII DE VRST FRAGED Ana Guragata, Ala Jivalcovschi, Tatiana Casmov, Oxana Turcu Departamentul Pediatrie USMF "Nicolae Testemianu" IMSP IMC Clinica "Emilian Coaga" Summary Peculiarities of cystic fibrosis evolution in infants and children Cystic fibrosis (CF ) is an autosomal recessive genetic disorder that affects most critically the lungs, and also the pancreas, liver, and intestine. Clinical-evolutive assessment of CF in infants and young children is the most important for early diagnosis. A retrospective clinical study of 38 CF patients, hospitalized in the last decade in the Department of Malnutrition was performed. Evolutionary peculiarities of CF in infants have shown the prevalence of clinical signs of impaired digestive tract and varying degrees of malnutrition. Signs of bronchopulmonary injuries and respiratory infections with aggressive germs were predominant in children older than 12 months. Clinical manifestations of lung and digestive injury with failure to thrive are three clinical signs for suspection of CF diagnosis in early age. Rezumat Fibroza chistica (FC) este o tulburare genetic autozomal recesiv, care afecteaz preponderent sistemul pulmonar, pancreasul, ficatul i intestinul. Evaluarea clinico-evolutiv a FC la sugari i copiii mici este momentul cel mai important pentru diagnosticarea precoce a maladiei. A fost efectuat un studiu clinic retrospectiv pentru 38 de pacieni cu FC, internai n ultimul deceniu n cadrul seciei de malnutriie. Particularitile evolutive ale FC la sugari au demonstrat prevalena semnelor clinice ale tractului digestiv i diferit grad de malnutritie. Semne de infecii bronho-pulmonare cu germeni agresivi au predominat la copii mai mari de 12 luni. Manifestarile clinice pulmonare i ale afectrii digestive asociate cu malnutriie sunt trei semne clinice de suspecie a diagnosticului de FC ls vrst fraged. Actualitate Fibroza chistic (FC) este una din cele mai frecvente patologii ereditare cu afectare poliorganic, caracterizat printr-o heterogenitate genetic i polimorfism clinic [3, 9]. Este o afeciune monogenic, cauzat de anomalia primar a genei CFTR (Cystis Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), caracterizat prin afectarea glandelor exocrine din organele vitale i, de obicei, cu o evoluie grav i prognostic nefavorabil [3, 5, 9]. Scopul lucrrii a constituit evaluarea particularitilor clinico-evolutive ale FC la sugari i la copii de vrst fraged n ultimul deceniu. Materiale i metode Pentru realizarea obiectivelor stabilite, a fost realizat un studiu clinic retrospectiv, pe un lot de 38 pacieni cu FC, internai n secia de malnutriie, IMSP IMC Clinica Em. Coaga n ultimul deceniu. Pentru fiecare pacient a fost respectat un protocol clinic unificat, ceea ce a permis monitorizarea datelor clinico-evolutive ale maladiei. 289

1. Date personale: numele, prenumele; data naterii; genderul; mediul de provenien; domiciliul. 2. Diagnosticul de trimitere; maladii concomitente, complicaii. 3. Acuzele la momentul internrii: scaune frecvente (3-5 ori pe zi; 6-10 ori pe zi); meteorism; vome; tuse cronic; dispnee. 4. Anamnaza eredocolateral: avorturi spontane la mam; deces la vrst fraged a copiilor n aceste familii; ali copii cu FC n familie. 5. Alimentarea n primul an de via: natural; artificial; mixt. 6. Examen clinic obiectiv: vrsta adresrii la medic; greutatea la natere; greutatea copilului la internare, talia la momentul internrii; gradul malnutriiei; starea obiectiv pe sisteme. 7. Investigaii explorative: hemoleucograma anemie, leucocitoz; examenul biochimic al sngelui: nivelul transaminazelor ALAT, ASAT, gama-glutamat-transpeptidazei, proteinei total, proteinei C reactive; examenul materiilor fecale steatorea, creatoreea; examenul bacteriologic al sputei; radiografia cutiei toracice; echo-cardiografia; ultrasonografia organelor abdominale. 8. Teste pentru confirmarea diagnosticului: testul sudorii, examenul molecular genetic. Datele obinute au fost prelucrate statistic i prezentate sub form de diagrame i scheme. Rezultate i discuii Diagnosticul de FC a fost stabilit n baza anamnezei, tabloului clinic, analizei datelor clinice n raport cu rezultatele examenelor paraclinice, dup care a fost indicat examenul genetic. Sistematizarea datelor anamnestice, clinice i explorative obinute a permis repartizarea n trei categorii de cercetare a acestora: 1. Evaluarea datelor generale i anamnestice ale pacienilor. 2. Aspectele clinico-evolutive comune ale bolnavilor cu FC. 3. Interdependena manifestrilor clinice i rezultatelor examenului paraclinic. Evaluarea datelor generale i anamnestice ale pacienilor Repartizarea dup gender a pacienilor inclui n cercetare a inclus 21 bieei (54,54%) i 17 fetie (45,45%). Distribuia similar a copiilor cu FC dup gender este argumentat patogenetic, maladia avnd o motenire autosomal recesiv, survine la indivizii, care au motenit dou gene CFTR mutante de la ambii prini purttori ai mutaiei n alela CFTR. Probabilitatea naterii unui copil cu FC (riscul genetic) constituie 25% la fiecare sarcin i nu este relaionat genderului copilului [1, 3, 9]. Majoritarea copiilor spitalizai (73,68%) proveneau din mediul rural i doar 26,32% pacieni erau din mediul urban, fapt ce poate fi explicat prin diagnosticarea tardiv a bolii n mediul rural, numai dup apariia semnelor clinice de malnutriie. Aceast situaie explic hipodiagnosticul FC n Republica Moldova la o incden de 1:2500 nou-nscui vii, comparativ cu numrul mare de pacieni cu FC la o inciden de 1:17000 nou-nscui vii americani de origine african, 1: 90000 nou-nscui vii la populaia asiatic, ri unde diagnosticul se stabilete n primele luni de via i sperana la via este mai mare [1, 9]. n rezultatul colectrii datelor anamnestice a fost stabilit vrsta medie de adreare la medic a copiilor cu FC: n 47,36% cazuri au fost sugari mai mici de 3 luni; 31,57% cazuri copii de 3-6 luni; 13,15% cazuri copii de 6-12 luni; 7,89% cazuri copii mai mari de 12 luni. n acest mod, numrul familiilor care se adreseaz primar la medic dup ce copilul a mplinit vrsta de 3 luni depete 50%, fapt ce explic apariia la aceti copii a complicaiilor pulmonare, digestive i a malnutriiei (fig. 1).

290

<3 luni

3-6 luni

6-12 luni

>12 luni

Figura 1. Repartizarea copiilor cu semne de FC dup vrsta de adresare primar la medic Greutatea la natere a acestor pacieni a variat n limitele: 2500-3000 g la 11 copii (28,94%); 3000-3500 g la 18 copii (47,36%); 3500-4000 g la 5 copii (13,15%); 4000-4500 g la 4 copii (10,52%) (fig. 2). Aceste constatri corespund datelor literaturii contemporane, care relateaz, c greutatea la natere a copiilor cu FC este n limitele normei, iar malnutriia se instaleaz n cazul stabilirii tardive a diagnosticului, ceea ce ntrzie iniierea terapiei adecvate de substituie cu enzime pancreatice acido-rezistente i asigurrii cu amestecuri dietetice semielementale [2, 6, 7, 8].

Figura 2. Distribuia copiilor cu FC conform greutii la natere Din datele anamnezei s-a stabilit c, din numrul total de pacieni internai, 12 copii erau la alimentaie natural (31,57%), la alimentaie artificial 16 copii (42,10%) i la alimentaie mixt 10 copii (26,31%). Anamnesticul eredocolateral a constatat: avorturi spontane n 6 cazuri (15,78%), deces al copiilor n perioada neonatal sau de sugar n 10 cazuri (26,31%), familii cu copii diagnosticai cu FC n 7 cazuri (18,42%). Aspectele clinico-evolutive comune ale bolnavilor cu FC Semnele clinice mai frecvente prezente la momentul internrii la aceti bolnavi au fost: malnutriia la 38 copii (100%), scaune lichide frecvente cu distenzie abdominal la 35 copii (92,10%), vome la 11 copii (28,94%), ileus meconial la 2 copii (5,26%), edeme hipoproteinemice la 2 copii (5,26%). n secia de internare la toi pacienii a fost stabilit diagnosticul de malnutriie de diferi t grad: gradul I n 5,63% cazuri, gradul II la 50% copii i gradul III n 44,73% cazuri (fig. 3). Ea 291

este cea mai precoce i cea mai sever manifestare clinic a FC la copiii mici, caracterizat prin ncetinirea sau falimentul creterii [7, 8].

grad I

grad II

grad III

Fig. 3. Gradele de malnutriie la copiii cu FC Concomitent cu afectarea sistemului digestiv este implicat i sistemul respirator cu dezvoltarea patologiei pulmonare progresive. Astfel, evaluarea implicrii sistemului bronhopulmonar n acest proces se consider un indice care determin severitatea i prognosticul bolii [21, 26]. Astfel, la pacienii inclui n studiu, din manifestrile respiratorii s-au determinat: bronhopneumonii cu tuse cronic la 30 copii (78,94%), dispnee la 27 copii (71,05%), bronite la 10 copii (26,31%) i acrocianoz marcat la 8 copii (21,05%) (figura 4).

Bronhopneumonie Bronite

Dispnee Acrocianoz

Figura 4. Manifestri respiratorii la copii cu FC Corelarea dintre manifestrile clinice i rezultatele examenului explorativ Pentru confirmarea diagnosticului prezumtiv de FC, a fost efectuate investigaii de laborator i instrumentale, care concomitent demonstreaz interdependena datelor examenului clinic cu cel explorativ. Evaluarea hemoleucogramei a permis aprecierea cantitii hemoglobinei i numrului de leucocite n sngele periferic. A fost constatat c nivelul hemoglobinei era sczut n 23 cazuri (60,52%): valori peste 110 g/l 39,47% cazuri, 110-90 g/l (anemie grad I) 23,68%, 90-70 g/l (anemie grad II) 34,21% i sub70 g/l (anemie grad III) 2,63 % cazuri. Prezena anemiei fierodeficitare la aceti pacieni, e o reflectare direct a proceselor de malabsorbie a microelementelor ce au loc la nivelul sistemului digestiv.

292

Majorarea numrului de leucocite a fost notat la 17 pacieni (44,73%). Leucocitoza la aceti bolnavi poate fi argumentat prin prezena proceselor inflamatorii cronice la nivelul cilor respiratorii inferioare. n cadrul cercetrii a fost studiat nivelul indicilor biochimici precum al transaminazelor serice (alanin-aminotransferaza, aspartat-aminotransferaza), gama-glutamat-transpeptidazei. n acest mod a fost decelat creterea acestor enzime serice la 34,21% bolnavi, fapt ce indic prezena unui proces inflamator hepato-celular sau a unui proces colestatic.

PCR Proteina tot GGT ALAT/ASAT 0 20 40 60 80

Figura 5. Indicii biochimici la pacienii cu FC Micorarea nivelului proteinei totale a fost identificat la 73,68% pacieni, manifestat clinic prin edeme hipoproteice, care se dezvoltau doar la valori serice ale proteinei totale sub 50g/l. Proteina C reactiv a fost majorat la 23,68% pacieni cu acutizarea proceselor inflamatorii (fig. 5). La examenul coprologic-microscopic a fost determinat mrirea nivelului grsimilor neutre, a acizilor grai i a saponinelor n 86,82% cazuri i doar n 13,15% cazuri nivelul grsimilor n materiile fecale a fost n limitele normativelor. Examenul bacteriologic al sputei Etiologia infeciei pulmonare cronice n FC este dominat de germenii patogeni caracteristici acestei maladii precum S.aureus, H.influenzae i Ps.aeruginosa, dintre care mai frecvent este depistat S.aureus [4, 5, 9]. Aprecierea florei microbiene n tractul respirator la pacienii cu FC are o importan considerabil, deoarece morbiditatea i mortalitatea pacienilor este dependent severitatea infeciei respiratorii cronice [3]. n structura etiologic a infeciei pulmonare la copiii cu FC din studiu a fost constatat predominarea S.aureus la 60,52% copii, H.influenzae la 21,05% copii i a Ps.aeruginosa la 10,52% copii (fig. 6).

293

70 60 50 40 30 20 10 0

S.aureus

H.influenzae

Ps.aeruginosa

Figura 6. Stuctura etiologic a infeciei pulmonare la copiii cu FC Examenului ECO-abdominal a evideniat: hepatomegalia la 39,47% pacieni, hiperecogenitatea parenchimului hepatic la 23,64% copii, nsoit de o stuctur tisular neomogen micronodular la 7,89% 3 copii, cu ngroarea (fibrozarea) pereilor vaselor hepatice n 5,26% cazuri. La examenul ECO-grafic al pancreasului s-au determinat dimensiuni majorate asociate cu ecogenitate relativ crescut la 31,57% copii, modificri mai avansate ale parenchimului pancreatic, manifestate prin ecogenitate vdit crescut cu neomogenitate a esutului pancreatic au fost apreciate la 7,89% copii. Testul sudorii reprezint standardul de aur pentru confirmarea diagnosticului de FC, n asociere cu examenul anamnestic i clinic. Valorile clorizilor din transpirat au depit nivelul de 40 mmol/l, ceea ce a confirmat diagnosticul de FC la pacienii din studiu. n acest mod, concentraia clorului n transpirat la 10,52% copii a variat n limitele valorilor de 40-60 mmol/l, la 65,78% copii 60-80 mmol/l, 26,31% copii valori peste 80 mmol/l. Examenul genetic permite identificarea tipului mutaiei, care permite n perspectiv nu doar aplicarea terapiei genice, dar i posibilitatea profilaxiei primare la familiile cu mutaiile identificate. Starea de homozigot a mutaiei F508del a fost relaionat cu insuficiena pancreatic exocin, ceea ce determin o evoluie mai sever a maladiei [2, 8]. n studiul nostru 44,7% pacieni au fost cercetai pentru identificarea mutaiei CFTR, fapt care a permis aprecierea la 26,31% copii a mutaiei F508del n stare de homozigot, la 2,63% copii mutaia F508del n stare de heterozigot, la 13,15% copii alte mutaii CFTR, iar la la 2,63% copii mutaia nu a fost identificat. Realizarea unei corealaii ntre starea de homozigot a mutaiei F508del/F508del a determinat predominarea formei mixt a FC, cu evoluie sever a bolii, manifestrile clinice dezvoltndu-se din primele luni de via. Concluzii 1. Asocierea manifestrilor clinice pulmonare i digestive cu falimentul creterii sunt trei semne clinice de reper pentru stabilirea a diagnosticului de FC la vrsta precoce. 2. Corecia insuficienei pancreatic exocrin este esenial pentru prevenirea apariiei malnutriiei n perioada sugarului. 3. Particularitile evolutive de vrst la copiii sugari au demonstrat prevalarea semnelor clinice de afectare a tractului digestiv i malnutriie de diferit grad. La copiii cu vrsta peste 12 luni predominau semnele de leziune bronho-pulmonar i infecii respiratorii cu germeni agresivi. 294

4. Semnele clinice sugestive pentru suspectarea FC impun investigarea copiilor prin metode specifice precum testul sudorii i examenul genetic pentru confirmarea diagnosticului, iniierea precoce a tratamentului cu enzime pancreatice i celui antibacterian n doze adaptate cu ameliorarea prognosticului copilului. Bibliografie 1. Bobadilla J., Macek Jr M., Fine J., Farrell P. Cystic fibrosis: a worldwide analysis of CFTR mutations correlation with incidence data and application to screening. Human Mutation 2002; 19 (6):575-606. 2. Cipolli M., Castellani C., Wilcken B., et al. Pancreatic phenotype in infants with cystic fibrosis identified by mutation screening. Archives of Disease in Childhood 2007; 92: 842-846. 3. Davies J., Alton E., Bush A. Cystic fibrosis. BMJ 2007; 335:1255-9. 4. Guragata A., Lsi E., i alii Particularitile clinico-evolutive ale mucoviscidozei la sugari. Buletin de perinatologie,Rev tiinifico-practic; Chiinu 2005 (2)p 26-28. 5. Lazar L., Lazar J., Neme E., i coautori. Privire de ansamblu asupra evoluiei clinice i biologice la un lot de copii cu mucoviscidoz (fibroz chistic). Revista Romn de Pediatrie 2009; LVIII (3): 304-309. 6. Littlewood J.M., et all. Diagnosis and treatament of intestinal malabsorption in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonologi. 2006; 41 (1) : 35-49. 7. Modolell I., Guarner L., Malagelada J. Digestive system involvement in cystic fibrosis. Pancreatology 2002; 2:12-16. 8. Turcu O. Particularitile etiopatogenice, clinice i terapeutice n afectarea aparatului digestiv la copiii cu fibroz chistic. Teza de doctor n medicin, Chiinu, 2012. 9. .. . ( ). . -, 2008, 76 .

RITMUL CARDIAC N PNEUMONII LA SUGARII MICI Ana Guragata, J Ala ivalcovschi, Ludmila Rusu, Florin Cenua Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemianu IMSP SCM nr. 1, Centrul Municipal Neonatal Summary Heart rate in infants with pneumonia We had investigated heart rate in 50 infants with pneumonia between 4 days and 1 month of age. We analyzed reciprocal relations between clinical forms of arrhythmias (abnormalities of impulse formations, impulse conduction) and clinical manifestations of pneumonia. The prevalence of tachycardia was explain by activity of sympathetic nervous system at patients in age less than 1 month. Presence of tachycardia and nervous system abnormalities suggest to perform heart investigations and exclude congenital cardiopaties. Rezumat S-a investigat ritmul cardiac la 50 sugari mici cu pneumonie, n vrsta de 4 zile i 1 lun. Au fost analizate relaiile reciproce ntre formele clinice de aritmii (patologie de formare a impulsului sau de transmitere). Prevalarea tahicardiei la sugarii mici cu pneumonie s-a apreciat ca hipereactivitate simpaticotonic a sistemului nervos la sugarii mici n vrst pn la 1 lun. Prezena simptoamelor clinice de afectare a sistemului nervos i dereglrilor de ritm sunt 295

sugestive pentru investigaii suplimentarea sistemului cardiovascular pentru a exclude cardiopatiile congenitale. Introducere Dereglrile de ritm sunt tulburri n formarea i conducerea impulsului bioelectric ctre miocardul contractil i se datoreaz anomaliilor izolate sau asociate ale generrii conducerii impulsului bioelectric. Ritmul cardiac reprezint raportul fundamental n funcionarea sistemului cardiovascular,i a organismului in ansamblu,ritmul fiind considerat a fi i marcherul de baz al echilibrului neurovegetativ. Simbioza sistemului vegetativ simpatic i parasimpatic aprovizioneaz funcia coordonatoare i obinerea rezultatelor optimale n plan de adaptare la condiiile mediului nconjurtor Dereglrile ritmului cardiac ce pot interveni sunt primordiale schimbrilor hemodinamice,metabolice,energetice i sunt cele mai precoce semne de prognostic. Scopul lucrrii Analiza manifestrilor dereglrilor cardiace la sugarii mici n pneumonii acute. Materiale i metode de cercetare Pentru realizarea obiectivelor stabilite,a fost realizat un studiu clinic,pe un lot de 50 pacieni,internai n Secia de Patologie a Nou Nscuilor i Secia de ngrijirea Prematurilor al IMSPSCM N1 Centru Municipal Neonatal. Pentru fiecare pacient a fost respectat urmtorul protocol clinic: 1. Date personale, diagnosticul de trimitere, acuze la momentul internrii, prezenta sindromului cataral, toxicoinfecios, febril. 2. Alimentarea:natural, artificial (Nestogen,NAN), mixt (natural plus Nestogen ori NAN). 3. Scorul Apgar: de la 0 pn la 10 puncte 4. Examen clinic obiectiv: greutatea la natere, greutatea la internare 5. Investigaiile paraclinice: analiza general a sngelui, anemie, leucocitoz, leucopenie. 6. Analiza biochimic a sngelui hiper-/hiponatriemie, hiper-/hipokaliemie, hiper/hipocalcemie. 7. Electrocardiograma:frecvena contraciilor cardiace>180/min;<100/min;suprasolicitare de atriu i ventricul drept, ischemie sub/endocardic;blocuri-ram drept anterior a fasciculului His, atrio-ventricular. 8. Radiografia cutiei toracice. Datele obinute au fost prelucrate statistic i prezentate sub form de figuri i tabele. Rezultate proprii i discuii S-a efectuat analiza clinic i paraclinic a 50 pacieni(sugari mici) pn la 1 luna,cu greutatea cuprins sub 3000g i mai mari de 3000g,cu durata medie de spitalizare de 14 zile,pe perioada de timp 2011-2012 internai n IMSP SCM N 1, secia patologie a nou nscuilor i secia de ngrijire a prematurilor. Analiza datelor obinute le-am repartizat n felul urmtor:evaluarea datelor generale i a anamnezei bolnavilor, aspecte, clinico-evolutive, interdependena manifestrilor clinice i rezultatele examenului paraclinic, tratamentul. Evaluarea datelor generale i a anamnezei bolnavilor a permis delimitarea a 2 loturi de copii cu greutatea la natere mai mic de 3000g -20 copii (40%),dintre care 12 fetie (24%) i 8 bieei (16%) i cu greutatea mai mare de 3000g - 30 copii (60%),fetie fiind 14 (28%) i bieei 16 (32%) (figura 1).

296

Figura 1. Repartizarea copiilor n funcie de greutatea la natere i gender Scorul Apgar nu a influenat semnele de afectare a sistemului respirator i spitalizarea sugarilor mici n secia de patologie neonatal. Au fost spitalizai 20% din sugarii mici cu greutatea sub 3000g i scorul Apgar <6 puncte,iar n grupul sugarilor cu scorul Apgar la natere peste 7 puncte au predominat cei nscui cu greutatea> 3000g. Alimentaia copiilor. S-a constatat, c la alimentaie natural au fost 5 copii cu greutatea la natere > 3000g,comparativ cu cei nscui cu greutatea< 3000g (2 copii). n grupul de co pii la alimentaie mixt sau artificial (n=43) au fost inclui i copii prematuri, care au actul de supt diminuat i mai precoce se transfer la alt tip de alimentaie mixt sau artificial. Manifestri clinice generale n pneumonia la sugarii mici S-au luat n consideraie toate semnele clinice caracteristice acestui grup de vrsta,corespunzator greutii corporale la natere. Toate manifestrile clinice indicate n figura 2prevaleaza la sugarii mici cu greutatea< 3000g, cu excepia obstruciei nazale (50%)- la sugarii cu greutatea> 3000g (figura 2).

Figura 2. Manifestri clinice generale n pneumonii la sugarii mici 297

Semne de afectare a sistemului respirator la sugarii mici cu pneumonie manifestrile clinice specifice ale pneumoniei la sugarii mici cu greutatea<3000g la natere: cianoza triunghiului nazo-labial, wheezing, tiraj toracic, bti ale aripilor nazale i frecvena respiraiei > 60/min,iar la sugarii mici cu greutatea> 3000g la natere s-a observat tusea uscat i umed, retracie xifoidian i frecvena respiraiei < 60/min (figura 3).

Figura 3. Semne clinice specifice ale pneumoniei la sugarii mici Febr sau subfebrilitate ca rspuns la reacia inflamatorie a fost analizat difereniat n dependen de mas: 16% din sugari cu greutatea mai mare de 3000gau fcut febr peste 38C din cei cu greutatea sub 3000g 30% au avut temperatura corpului normal sau subfebril. Frecvena contraciilor cardiace. La sugarii cu greutatea< 3000g,FCC >180/min s-a apreciat n 14% de cazuri i 160-179/min n 20% de cazuri, n raport cu sugarii ce au avut greutatea la natere >3000g, la care frecvena cardiac a fost constatat respectiv n 8% i 14% de cazuri (figura 4).

Figura 4. Frecvena cardiac la sugarii mici cu pneumonie 298

Conform tabelului 1 se observ ca la pacienii din lotul II au fost prezente un procent mai mare de modificri pe traseul ECG n special suprasolicitarea VD (18%) i ischemia sub/endocardic (2%), pe cnd la lotul I de pacieni predomin semi/bloc de ramur dreapt a fasciculului His (13%), care este i o particularitate fiziologic pentru aceast vrst. Tabelul 1 Frecvena modificrilor ECG la sugarii cu pneumonie Greutatea< 3000g Suprasolicitare AD VD AD+VD Ischemie subendocardiac Semi/bloc de ramur dreapt fasciculului HIS 4% 16% 10% 18 % 28% Greutatea> 3000g 0% 34% 8% 20% 15%

Examenul fizic conform percuiei la sugarii cu greutatea< 3000g prevaleaz submatiatea i matitatea n raport cu sugarii cu greutatea> 3000g, la care aceste semne au fost constatate cu 6-8 % mai rar. n rezultatul examenului pulmonar auscultativ au fost decelate raluri buloase i crepitante predominat la sugarii mici cu greutatea sub3000g, posibil i din cauza aspiraiei alimentare i de meconiu, fapt ce a determinat frecvena crescut a acestui semn la aceti copii. Examenul paraclinic Radiografia cutiei toracice a confirmat, la toi copii examinai, prezena pneumoniei i a decelat urmtoarele schimbri pe clieele radiografice: accentuarea parenchimului pulmonar cu opaciti situate hilar i perihilar, microopaciti nodulare imprecis delimitate (figura 5). Reacia pleurei a fost observat la copii cu greutatea> 3000g, fapt ce constat o reactive exagerat la procesul inflamator pulmonar.

Figura 5. Modificrile radiologice la nou-nscuii cu pneumonie 299

Indicele cardio/toracic>0,58 la sugarii cu greutatea la natere mai mare de 3000g a fost nregistrat la 14 copii,n grupul de sugari cu greutatea< 3000g,indicele cardio/toracic>0,58 la 6 copii ceea ce denot implicarea miocardului n procesul inflamator la nou-nscuii normoponderali. Anemie cu nivelul Hemoglobinei <120 g/l predomin la lotul de pacieni cu greutatea<3000g cu 6% mai mult n raport cu lotul II, ceea ce confirm intensificarea metabolismului de fier la prematuri comparativ cu nou-nscuii cu greutatea >3000g. Numrul de leucocite la pacienii din lotul I s-a atestat o leucocitoz<15000(12%), pe cnd n lotul II predomin leucopenia cu valorile < 5000 (6%) i doar n 2% leucocitoza pn la 15000. Ionograma La copiii normoponderali hipokaliemia i hipocalcemia au fost nregistrate ntr-un numr mai mic (5 cazuri)comparativ cu lotul I de pacieni la care aceste modificri au fost mai frecvente. Hiperkaliemia s-a nregistrat n raport egal la ambele loturi de pacieni. Dereglri n metabolismul salin n grupul de sugari cu greutatea sub 3000g se poate argumenta pe contul imaturitii renale, ce este o particularitate fiziologic i mai accentuat n caz de pneumonii. Conform studiului efectuat manifestrile clinice a pneumoniei la sugarii mici au inclus urmatoarele semne generale: somnolenta, voma, obstrucia nazala, refuzul suptului sau supt ineficient. Rspunsul la procesul inflamator pulmonar sub forma de frecventa respiraiei peste 60/min,tirajul cutiei toracice, btile aripilor nazale si wheezing au fost mai caracteristice pentru sugarii mici cu greutatea la natere sub 3000g. La copii cu greutatea la natere peste 3000g semnele caracteristice pentru pneumonie la etapa spitalizrii au fost urmtoarele: febra >380C, obstructive nazal,tuse uscat si umed,retracie xifoidian ca echivalenta tirajului cutiei toracice. La sugarii cu greutatea< 3000g, FCC >180/min s-a apreciat la 7 copii i 160-179/min la 10 copii, n raport cu sugarii mici ce au avut greutatea la natere >3000g, la care frecvena cardiac a fost constatat respectiv la 4 i 7 copii. Prezenta tahicardiei ca reacie de adaptare la hipoxia cauzat de pneumonie este mai exprimat la copiii cu greutatea la natere sub 3000g. Modificri pe traseul ECG la lotul II de pacieni prezentau un procent mai mare cu suprasolicitarea VD (18%) i ischemia sub/endocardic (2%), pe cnd la lotul I de pacieni predomin semi/bloc de ramur dreapt a fasciculului His (13%), care este i o particularitate fiziologic pentru aceasta vrst, fapt ce atest implicarea n procesul inflamator a miocardului la copiii cu greutatea mai mare de 3000g. Datele paraclinice au confirmat urmtoarele: 1. Prezenapneumoniei n ambele loturi de pacieni ca criteriu de includere n studiu. 2. Indicele cardio/toracic <0,58la sugarii cu greutatea la natere mai mare de 3000g s -a nregistrat mai frecvent comparativ cu sugarii cu greutatea< 3000g. 3. Reacia pleurei a fost observat la copii cu greutatea> 3000g, fapt ce constat o reactivitate exagerat la procesul inflamator pulmonar. 4. Nivelul Hemoglobinei <120 g/l predomin la lotul de pacieni cu greutatea<3000g n raport cu lotul II, ce explic apariia mai precoce a anemiei la prematuri i copiii cu greutate mic la natere 5. Lotul I de pacieni prezint o leucocitoz<15000(6 copii), pe cnd lotul II predomin leucopenia cu valorile < 5000 (3 cazuri), ceea ce indic apariia infeciei respiratorii virale anterior manifestrilor clinice de pneumonie. 6. Aprecierea electroliilor n serul sanguin a constatat schimbri mai exprimate la copii cu greutatea sub 3000g, explicat prin imaturitatea renal la aceti copii. Din datele studiului aritmiile cardiace l-a copii n majoritatea cazurilor au caracter funcional, sunt strns legate de manifestrile maladiei de baz. Apariia aritmiilor cardiace l -a 300

copil necesita diagnostic diferenial de disfuncie neurovegetativ in encefalopatii perinatale, cardiopatii congenitale, miocardit, dereglri metabolice. Concluzii 1. La nou-nscui afectarea pulmonar a fost apreciat preponderent n infecia intraurin in rezultatul infeciei respiratorii virale precedente, argumentat radiologic prin afectarea interstiiului. Greutatea la natere nu a nfluenat prezena reaciei pleurei n pneumonii la sugarii mici. 2.Tahicardie sinuzal este caracteristic pentru sugarii mici cu pneumonie i greutatea sub 3000g comparativ cu pacienii cu greutatea peste 3000g, ceea ce sugereaz prevalarea reaciei simpaticotonice la copiii prematuri sau cu greutatea mic la natere. 3. n caz de suprasolicitare a AD i VD sau prezena suflurilor cardiace,datele ECG cu schimbri patologice de repolarizare si ischemie necesit diagnosticul diferenial al cardiopatiilor congenitale cu hipertensiune pulmonar persistent. Bibliografie Acar Ph., Hulot J.-S.// Cardiologie. Paris: Ellipses,// 2001, p. 142-143. Ciudin R.,Ginghina C.//Aritmiile cardiace la copil si adultul tinar.Bucuresti: Infomedica //2003. Kaltman J.,Shah M.,// Evaluation of the child with an arrhythmia// J.Pediatr.2004,Volume 51,Issue 6,Pages 1537-1551. Karpawich P., Pettersen M., Gupta P., et al.// Infants and children with tachycardia: natural history and drug administration.// Schlechte E., Boramanand N.Funk M. et al.// Supraventricular tachycardia in the pediatric primary care setting: Age-related presentation, diagnosis, and management.//J.Pediatr Health Care.2008 .Sept-Oct;22(5):289-299.

1. 2. 3. 4. 5.

OPIUNI CONTEMPORANE I PERSPECTIVE DE VIITOR N TRATAMENTUL EPILEPSIEI Cristina Guu, Svetlana Hadjiu, Cornelia Clci, Ion Iliciuc, Irina Anton, Elena Hadjiu, Diana Paa Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemianu, Clinica Neuropediatrie Summary Contemporary options and future prospects to treat epilepsy Epilepsy is a disease commonly seen with a complex spectrum of etiologic factors. This fact is evidenced by the multitude of classifications used at the moment. In the course of the last 15 years, new antiepileptic drugs appeared on the international market, offering to the neurologists and neuropsychiatrists the opportunity of choosing the optimum antiepileptic therapy in accordance with the clinical aspect of the disease. This article has as objects a brief review of the new antiepileptic drugs, their rational use in mono and polytherapy, as well as some clinical considerations and clinical difficulties implied by the use of the current antiepileptic arsenal. The article will review current therapeutic strategies suportive and pharmacological classification in the context of epilepsy, based on data from the literature, and will take a look at the possible contributions of new medicines, and farmacogenetic advances in the treatment of epilepsy in the future.

301

Rezumat Epilepsia este o boal comun cu o gam larg de factori etiologici. Acest lucru este demonstrat de o serie de clasificri utilizate la moment. n ultimii 15 ani pe piaa internaional farmaceptic, au aprut noi anticonvulsivante care permit medicilor de a alege tratamentul optim antiepileptic n funcie de tipul de manifestare bolii. Scopul acestei lucrri este de a examina noi metode de tratament cu medicamente antiepileptice i alegerea de droguri din mono- sau politerapie, utilizarea lor raional n arsenalul terapeutic actual i dificulti n utilizarea acestuia. Acest articol va revizui strategiile terapeutice i farmacologice actuale n contextul clasificrii epilepsiei, pe baza datelor din literatura, contribuia potenial a noilor medicamente i avansuri farmacologice noi n tratamentul epilepsiei pe viitor. Actualitatea Criza epileptic este definit ca o apariie tranzitorie a semnelor i/sau simptomelor datorate unei activiti neuronale anormale, excesive sau sincrone n creier [1]. Prevalena epilepsiei este nalt. Ea afecteaz circa 45 milioane de oameni global, ceea ce reprezint un risc de 3%. Clasificarea epilepsiei este deosebit de dificil i reflect diversitatea etiologic a diferitor forme de epilepsie. Pe parcursul ultimelor decenii s-au fcut progrese mari n tratamentul epilepsiei. n ultimii 15 ani au aprut pe piaa farmaceutic Internaional zece medicamente antiepileptice noi, dup cum urmeaz: Tiagabinul (1990), Vigabatrinul (1992), Gabapentinul (1992), Topiramatul (1992), Lamotriginul (1993), Felbamatul (1993), Zonisamidul (1993), Oxcarbazepinul (1994), Levetiracetamul (1999) i Pregabalinul (2002) [2, 7]. Conduita terapeutic a epilepsiei are drept scop controlul crizelor i asigurarea unor condiii de via social maximal apropiat de cea normal. Acest tratament se bazeaz pe remedii antiepileptice, care n majoritatea cazurilor au efecte adverse mai mult sau mai puin pronunate [4, 8]. Marele avantaj al folosirii noilor medicamente antiepileptice este evitarea sau diminuarea efectelor secundare nedorite ale medicaiei vechi. Un alt avantaj adus de noile medicamente antiepileptice const n apariia de medicamente cu absorbie lent, ceea ce uureaz administrarea acestora, cunoscut fiind faptul c deseori compliana la tratament a epilepticilor este sczut. Cu ct tratamentul este mai simplu i uor de administrat cu att probabilitatea controlrii medicamentoase a crizelor crete [1, 3, 6]. Experiena clinic recent cu aceste medicamente atest c unele dintre ele pot fi utilizate cu certitudine n monoterapie: Lamotriginul, Oxcarbazepinul, Felbamatul (n SUA), Topiramatul (n Marea Britanie i Europa) n timp ce altele au numai recomandare de utilizare n monoterapie: Gabapentinul, Topiramatul (n SUA), Zonisamidul, Levetiracetamul, Felbamatul, Tiagabinul (n Marea Britanie i Europa) [7]. Tratamentul trebuie adaptat la forma de epilepsie, gravitatea sa, tolerana individual. Rolul medicului este de a gsi soluia individual, de a obine acordul pacientului privind continuitatea indispensabil a tratamentului, de a consulta pacientul privind adaptarea la viaa profesional i social [12]. Scopul n acest articol vom meniona principiile tratamentului contemporan ale epilepsiei, inclusiv strategiile suportive i farmacologice, bazate pe datele din literatura de specialitate. Vom sumariza criteriile de iniiere ale tratamentului i metodele de selectare a medicaiei, n funcie de forma epilepsiei cu accent pe un agent farmacologic distinct. Materiale Selecionarea preparatelor anticonvulsivante n subordonare cu principiile generale de tratament ale epilepsiei i a sindroamelor epileptice la copii i n funcie de tipul sindromului epileptic conform datelor din literatura studiat. 302

Principiile generale de tratament ale epilepsiei i a sindroamelor epileptice la copii sunt: 1. Selectarea preparatului optim n dependen de tipul epilepsiei sau a sindromului epileptic. 2. Selecionarea dozei optime de obicei minimale, ce permite controlul complect al crizelor epileptice. 3. Respectarea monoterapiei anticonvulsivante (ca excepie 2-3 preparate n convulsiile rezistente la tratament dup epuizarea monoterapiei), deoarece politerapia poate duce la intoxicaie cronic, interaciune nedorit a preparatelor cu diminuarea efectului terapeutic. 4. Alegerea unui alt preparat anticonvulsivant poate fi efectuat nu mai des de 5-7 zile, dac nu s-a obinut controlul acceselor. 5. Tratamentul medicamentos se administreaz zilnic la aceeai or pentru a obine o concentraie terapeutic continu. Numrul prizelor zilnice se va calcula n dependen de timpul de njumtire a preparatelor. 6. Un tratament efectiv i optim se va obine numai cu monitorizarea concentraiei plasmatice a preparatelor. 7. Durata optim a tratamentului (de la 6 luni pn la 5 ani sau chiar toat viaa n dependen de tipul sindromului epileptic) dup stoparea complet a acceselor. Durata minimal n epilepsiile focale este de 5 ani, iar n cele generalizate 3 ani. 8. Anularea tratamentului se face treptat timp de 3-8 luni cu monitorizare clinic i electroencefalografic. 9. Evitarea factorilor, ce declaneaz crizele epileptice i respectarea regimului optim de via (infecii, traume, intoxicaii, alcool, cafea, ceai concentrat, ciocolat, regimul de somnveghe) [5, 12]. Tratamentul medical al epilepsiei trebuie s reprezinte n msura posibilitilor o monoterapie. Selecia medicamentului se bazeaz pe tipul epilepsiei. n crizele convulsive secundar generalizate i crizele pariale, medicamentul de prim intenie este carbamazepina, n cele generalizate valproatul de sodiu, fenobarbitalul. n absene, medicamentul de selecie este valproatul de sodiu, n caz de eec al acestui tratament se recurge la ethosuximide, asociat cu un medicament ce acioneaz asupra crizelor grand mal. Encefalopatiile epileptice ale copilului (sindromul West i sindromul Lennox-Gastaut) sunt n particular rebele la tratament, valproatul i corticosteroizii dau uneori rezultate bune [1, 2]. Dup selecia medicamentului trebuie instituit o supraveghere intens n faza iniial de tratament pentru a decela manifestrile de intoleran sau semnele de supradozare. Survenirea unei crize n timpul instituirii tratamentului nu trebuie s duc la o concluzie prematur despre ineficiena tratamentului i necesitatea de a-l modifica. Nivelul sanguin stabil i efectiv nu este obinut dect peste o perioad variabil n dependen de farmacocinetica preparatului utilizat [3, 4, 6]. n caz de eec al tratamentului, marcat prin repetarea crizelor, trebuie s ne asigurm iniial c el a fost corect aplicat. n legtur cu aceasta, este util dozarea sanguin, ceea ce demonstreaz uneori c tratamentul practic nu este urmat; n acest caz trebuie de contientizat pacientul despre necesitatea lui. Dozarea poate deasemenea demonstra, c n pofida unei administrri aparent corecte nivelul sanguin terapeutic nu este atins, ceea ce condiioneaz necesitatea de majorare a dozei. Dac n pofida unui nivel plasmatic satisfctor crizele se repet, trebuie pus n discuie modificarea tratamentului prin administrarea sau asocierea celui de-al doilea antiepileptic. n caz de necesitate a unei asocieri de medicamente antiepileptice sunt indicate dozrile sanguine, deoarece sunt posibile interaciunile medicamentoase, ce duc la creterea sau diminuarea catabolismului [11]. 303

Tabelul 1 Medicamentele anticonvulsivante n dependen de tipul sindromului epileptic Sindromul epileptic Epilepsii focale Epilepsia idiopatic rolandic Formele simptomatice cu convulsii pariale elementare sau complexe, precum i secundar generalizate Preparatul de elecie Carbamazepine Carbamazepine Alte antiepileptice Phenytoin Phenytoin Phenobarbital Primidone Vigabatrin Lamotrigine Gabapentin Mesuximide Ethadione Ethosuximide

Epilepsii generalizate, forme idiopatice sau simptomatice: Epilepsii absene Epilepsii mioclonice (printre altele petit mal impulsiv) Epilepsii cu accese grand mal

Valproate Ethosuximide Valproate Primidone Valproate Phenobarbital Primidone ACTH sau corticoide oral Valproate

Bromine Carbamazepine Phenytoin Valproate Vigabatrin Ethosuximide Ethadione Mesuximide ACTH, Felbamate Carbamazepine

Sindroame epileptice speciale Sindromul West Sindromul Lennox-Gastaut Epilepsia mioclonic astatic Atacuri tonice n sindromul Lennox-Gastaut Convulsii febrile complicate

Phenobarbital Primidone Phenytoin Valproate

Phenobarbital Primidon

Epilepsia, ce n-a putut fi controlat prin asocierea celui de-al doilea medicament rareori cedeaz la administrarea celui de-al treilea. n practic, exist intermediari ntre epilepsiile benigne perfect controlate de oricare preparat antiepileptic n doze moderate i epilepsiile severe, ce rezist la un tratament medicamentos intens i complex. n aceste cazuri trebuie s tim s ne acomodm la un rezultat imperfect, evitnd intoxicarea medicamentoas invalidant a pacientului [11]. Continuitatea tratamentului este esenial. Sevrajul brusc agraveaz riscul crizei. nainte de a modifica un tratament aparent ineficace, trebuie s ne asigurm c el a fost urmat corect i s cerem o dozare plasmatic. Pentru adaptarea individual a tratamentului, datele clinice culese pe o perioad suficient sunt mai importante dect traseele EEG [9, 10]. Discuii Epilepsia nu este doar o maladie fizic, implicaiile sociale fiind extrem de importante pentru calitatea vieii pacientului, iar un suport medical multidisciplinar, inclusiv cel psihologic, este binevenit pentru aceti pacieni [1, 5, 8]. 304

Etiologia epilepsiei variaz pentru fiecare pacient i sindrom clinic n parte. Este dificil de a generaliza evoluia maladiei i de a prezice un prognostic exact la nivel general. n termeni faramacologici, una din cele mai importante ntrebri la care trebuie s rspundem n cadrul tratamentului simptomatic al epilepsiei este "cnd trebuie s ncep tratamentul [1, 4]. Un studiu randomizat a artat c tratamentul precoce dup un acces unic, afecteaz ansele pe termen scurt de a nu avea accese repetate, dar nu i pe cele pe termen lung. Cu toat e acestea, riscul celor cu al doilea sau al treilea acces neprovocat de a dezvolta un nou acces este de 75%, prin urmare tratamentul profilactic la aceti pacieni este n general justificat [11, 12]. Tratamentul farmacologic este o intervenie complex cu o eficacitate variabil, care trebuie ajustat pentru fiecare pacient n parte. n general, medicaia antiepileptic este efectiv n controlul acceselor n aproximativ 60-70% din cazuri, cu toate c frecvent acest rezultat este atins printr-un proces de durat de ncercri i erori. Alegerea unui medicament de prim linie este un proces complicat, dar important. Monitorizarea terapeutic, a efectelor adverse, teratogenicitii i chiar a costului este important, ns scopul final de obicei este atingerea unui control efectiv i rapid al acceselor cu efecte adverse minimale. Crizele generalizate Medicamentul de prim linie n epilepsia generalizat este Valproatul de sodiu. Mecanismul exact de aciune a medicamentului inhib aciunea dehidrogenazei semialdehidei succinice, astfel scznd concentraia acidului succinic i anulnd inhibarea decarboxilazei acidului L-glutamic (GAD). GAD n acest fel este liber de a converti acidul L-glutamic n neuromediatorul inhibitor acidul gama-aminobutiric (GABA). Lucrri mai recente au artat ca el poate aciona i prin creterea concentraiei neuropeptidului Y n talamus i lobul temporal i astfel reducnd oscilaiile epileptiforme. Cu toate c Valproatul de sodiu este util ntr -o varietate de forme de epilepsie, inclusiv accesele tonico-clonice, mioclonice i absenele, principalele limitri sunt teratogenicitatea sa i lista larg de efecte adverse. Dintre acestea cele mai frecvente sunt tremorul, trombocitopenia i creterea ponderal. Din reaciile idiosincratice este menionat afectarea funciei hepatice [2, 7]. Crizele pariale Lamotrigina reprezint monoterapia iniial frecvent aplicat n epilepsia cu crize pariale, acest lucru fiind susinut de ghidul NICE. Descoperirea sa n anii 80 a venit ca urmare a cutrii preparatelor antagoniste a acidului folic, dat fiind c aceast proprietate a fost propus ca fiind la baza eficacitii medicamentelor disponibile atunci. i cu toate c Lamotrigina s -a dovedit a avea un efect foarte slab de inhibiie a dihidrofolatreductazei, ea s-a dovedit a fi eficace n epilepsie. Modul de aciune este legat de stabilizarea membranelor neuronale i blocarea eliberrii glutamatului prin blocarea canalelor de sodiu. Efectele adverse sunt considerabil mai puine dect n cazul celorlalte preparate antiepileptice, cele mai frecvente fiind cefaleea i greaa. Mai rare dar mai grave sunt manifestrile cutanate variind de la rash simplu pn la eritem multiform i sindromul Steven-Jhonson [9]. Absenele Absenele difer semnificativ din punct de vedere neurofiziologic de celelalte manifestri epileptice. Exist date electrofiziologice evidente care sugereaz prezena unei oscilaii neuronale n circuitele talamocorticale la baza procesului. Acest circuit este considerat a avea o importan fiziologic n starea de veghe i contien. Anormalitile din absene pot fi mediate prin hiperexcitarea glutamic i inhibiie generat de conexiunile neuronale GABAergice. Preparatele antiepileptice care cresc nivelul GABA provoac o cretere a propagrii undelor de tip spike i prin urmare precipit accesele de tip absen. Medicamentul de prim intenie n acest caz este Etosuximida, fapt confirmat de un studiu recent care a comparat eficacitatea Etosuximidei, Acidului valproic i Lamotriginei n absene la copii [1]. 305

Perspective de viitor. Medicamente antiepileptice noi 1. Gabapentinul este un GABA analog care crete sinteza GABA i ncetinete scindarea acestuia; este i un modificator al canalelor de Ca++. Sunt similitudini de eficien cu Carbamazepinul i Lamotriginul. Este eficient n epilepsii focale, contraindicat n absene. Este bine tolerat chiar i la btrni. Se poate crete doza rapid fr niciun inconvenient. Nu are efecte hepatotoxice. Este un medicament cu recomandare de utilizare n monoterapie [7, 11]. 2. Lamotriginul este eficient prin blocarea canalelor de Na+ dependente de voltaj i prin reducerea curenilor transportori de Ca++ (phenytoin-like action). Efectele sunt comparabile cu cele ale Carbamazepinului i ale Fenitoinei dar este mai bine tolerat. Eficient n epilepsii focale, dar i (mai slab fa de Acidul valproic) n epilepsii primar generalizate. Potenialul teratogen este sczut (1.8% fa de 12% la fenobarbital). Disfuncile cognitive sunt reduse. Utilizat la adolesceni (nu are efectele endocrine ale Valproatului), la vrste avansate i la femei care iau anticoncepionale orale sau care vor s devin mame. Este de luat n considerare ca a doua alegere (dup Valproat) n epilepsiile mioclonice cu excepia epilepsiei mioclonice juvenile (sindromul Janz) pe care o agraveaz. Utilizat n monoterapie sau ca add-on drug. Are i efecte antidepresive n depresiile uni sau bipolare rezistente la alte antidepresive [1]. 3. Oxcarbazepinul este eficient prin blocarea canalelor de Ca++, de Na+ dependente de voltaj i prin reducerea eliberrii presinaptice a glutamatului. Eficiena este maxim n epilepsiile focale la copii i aduli. Agraveaz crizele cu absene. Este asemntor cu Carbamazepinul, dar fr efectele adverse ale acestuia cu excepia hiponatriemiei (afecteaz pn la 2.7% dintre pacieni). Utilizat n monoterapie cu monitorizarea cel puin iniial a natriemiei [7]. 4. Topiramatul acioneaz prin intermediul canalelor de Na+ i Ca++, pe receptorii GABA-A i prin unii receptori ai glutamatului; inhib enzimele anhidrazei carbonice. Este recomandat n crizele focale i generalizate fiind comparabil ca aciune cu antiepilepticele standard. Are efecte negative asupra proceselor cognitive, determin apariia de parestezii, scdere ponderal i calculi renali. Este recomandat n Marea Britanie i Europa n monoterapie pentru c n asociere cu alte antiepileptice efectele adverse devin mai net exprimate [3, 9]. 5. Levetiracetamul are un mecanism de aciune cu totul nou pentru medicaia antiepileptic. El fixeaz proteina 2A din veziculele sinaptice (SV2A), fixare care inhib descrcrile anormale, repetitive, din circuitele neuronale implicate n procesul epileptic. Este eficient n crize focale i generalizate. Poate produce iritabilitate i psihoze reversibile la pacienii cu trecut psihiatric. Este utilizat ca monoterapie [5]. 6. Vigabatrinul acioneaz prin creterea nivelului de GABA secundar captrii transaminazei GABA. S-a demonstrat a fi cel mai util medicament n tratamentul sindromului West, fiind folosit n monoterapie n aceast boal. Dei este un antiepileptic mai eficient chiar dect medicamentele clasice sau standard este sever restricionat din cauza efectelor adverse manifestate prin ngustarea ireversibil a cmpului vizual la 30-60% dintre pacieni prin probabilul efect toxic asupra celulelor retiniene amacrine [10]. 7. Zonisamidul acioneaz prin blocarea canalelor de Na+ i Ca++ dependente de voltaj. Este indicat n epilepsii focale cu crize pariale complexe i n crize primar i secundar generalizate. n boala cu corpi Lafora acioneaz favorabil asupra crizelor majore, dar nu i asupra absenelor sau miocloniilor. Este propus pentru utilizare n monoterapie. Este bine tolerat de copii chiar la doze mari de 300 mg/ zi. n SUA, n cazurile nou diagnosticate de epilepsii cu crize descrise mai sus, este folosit n monoterapie cu rezultate bune [7]. 8. Pregabalinul acioneaz prin reducerea glutamatului celular i pe modularea canalelor de Ca+ + dependente de voltaj. Are un profil terapeutic asemntor gabapentinului, dar este mai eficient. Este folosit n exclusivitate pn n prezent n epilepsii focale refractare la tratamentul medicamentos [2, 3]. 306

9. Tiagabinul este un medicament GABA-ergic prin blocarea recaptrii GABA n terminaiile presinaptice de ctre transportorul GAT1 ceeace crete nivelul extracelular al acestuia pn la 200% fcnd posibil captarea GABA de ctre receptorii specifici postsinaptici. Este utilizat n tratamentul epilepsiilor focale cu sau fr generalizare. Este anxiolitic, ntrebuinat i n tratamentul sindroamelor bipolare. Agraveaz absenele. Este n general bine tolerat. Efectele adverse sunt uoare: ameeli, astenie fizic, somnolen, tremor, ncetinirea cogniiei, greuri, dureri abdominale, dar au fost raportate cazuri de precipitare a statusul epileptic i mori subite, motiv pentru care este parial restricionat. Iniierea i/sau anularea tratamentului se face gradat [12]. 10. Felbamatul este un medicament GABA-ergic printr-un mecanism insuficient precizat. Este utilizat n epilepsii severe cu crize focale cu sau fr generalizare secundar, n sindromul Lennox-Gastaut i n general n cazurile n care se consider c beneficiile depesc riscurile. Efectele adverse sunt severe: insuficiene hepatice, anemii aplastice, motive pentru care a fost retras din uz la un an de la lansarea pe pia, apoi reintrodus cu specificaie de monitorizare hematologic i hepatologic. Alte efecte adverse: inapeten, greuri, vrsturi, insomnie, somnolen, cefalee. Folosit mai ales n SUA i cu utilizare limitat n Marea Britanie i Europa pentru tratarea sindromului Lennox-Gastaut. Contraindicaii: boli hepatice, hematologice, sarcina, alptare (trece n laptele matern) [11]. Monoterapie sau politerapie antiepileptic ? Tratamentul medicamentos este eficient n 70-80% din cazurile cu epilepsii. Restul de 2030% dintre epileptici sunt considerai a fi cu epilepsii rezistente la tratamentul medicamentos. Monoterapia antiepileptic este eficient n 50-70% din totalul pacienilor epileptici care rspund favorabil la medicaie, de unde rezult c politerapia este inevitabil la aproximativ 30-50% din aceast categorie de pacieni [4, 6]. Politerapia implic adugarea unui nou medicament antiepileptic la medicamentul de prim alegere care s-a dovedit a fi acceptabil, dar insuficient ca eficien. n monoterapie este aplicabil o regul de fier: Carbamazepina este administrat n epilepsiile focale i Valproatul n epilepsiile generalizate [7]. n politerapie, la cele dou medicamente standard (considerate n general, dar cu unele excepii, de prim alegere) se folosete ca add-on drug unul din noile medicamente antiepileptice conform indicaiilor lor specifice amintite mai sus. n aceast alegere se ia n consideraie i tolerabilitatea fiecrui produs, interferenele medicamentoase la asociere, de exemplu Lamotriginul n combinaie cu Valproatul au efecte secundare negative hepatotoxice, iar n combinaie cu Carbamazepina i poteneaz reciproc efectele secundare negative. Exist politerapii raionale prin asocierea a dou noi medicamente antiepileptice, de exemplu Levetiracetamul ca add-on drug cu Lamotriginul n epilepsii focale la copii [1, 2]. Problemele tratamentului neurochirurgical Tratamentul neurochirurgical al epilepsiei se propune pentru a suprima focarul epileptogen sau excepional pentru a ntrerupe una din cile ce particip la generalizare. Aceast intervenie chirurgical este propus numai n cazul prezenei unei epilepsii ntr-adevr rebele la tratamentul medical instituit adecvat i eficient controlat. n plus, epilepsia trebuie s constituie un handicap sever pentru subiect. De obicei, acest tratament este propus numai n epilepsiile, n care focarul generator a putut fi determinat cu precizie. Semiologia clinic, electroencefalografia, RMN vor fi metodele necesare n primul rnd. SPECT (single photon emission tomography) i PET (positron emission tomography) permit de a identifica ntre crize un focar de hipoperfuzie i hipometabolism. Stereo-electroencefalografia asigur o explorare prelungit a focarului epileptogen i modalitile de propagare a descrcrii prin electrozii localizai cu precizie n interiorul structurilor cerebrale. 307

Concluzii 1. Prevalena epilepsiei este nalt. 2. Tratamentul medicamentos este eficient n 70-80% din cazurile cu epilepsii. 3. n ultimii 15 ani au aprut pe piaa farmaceutic internaional medicamente antiepileptice noi, fapt care ofer medicilor neurologi i neuropsihiatri alegerea optim a tratamentului antiepileptic n raport cu tipul de manifestare a bolii. 4. 20-30% dintre epileptici sunt considerai a fi cu epilepsii rezistente la tratamentul medicamentos. 5. Monoterapia antiepileptic este eficient n 50-70% din totalul pacienilor epileptici care rspund favorabil la medicaie, de unde rezult c politerapia este inevitabil la aproximativ 30-50% din aceast categorie de pacieni. 6. Un tratament efectiv i optim se va obine numai cu monitorizarea concentraiei plasmatice a preparatelor, cu adaptarea acestuia la forma de epilepsie, gravitatea sa, tolerana individual i compliana pacientului privind continuitatea indispensabil a tratamentului, cu adaptarea sa ulterioar la viaa profesional i social. Bibliografie 1. Apostol V. Note de curs: Competene n electroencefalografie i neurofiziologie clinic. Cursul terapia epilepsiilor, 1992-2006. 2. Ghiduri de diagnostic i tratament n neurologie. Coord. tiinific: Prof. Dr. Bjenaru O. Ed. Medical Amaltea, 2005. 3. Rational polytherapy of focal epilepsies reprinted from The Epilepsies (red: Panayiotopoulos C.P.) Springer Ed. 2005. 4. Abstracts from the 7th European Congress on Epileptology. Helsinki, 2- 6 July 2006. 5. Perucca E. Expert review: A Mechanistic Approach to the Drug Treatment Of Epilepsy: the Holy Grail, Published on CNSforum 27 May 2005, E-Magazine. 6. Beyenburg R., Bauer J., Reuber M. New drugs for the treatment of epilepsy: a practical approach. In: Postgraduate Medical Journal, 2004, 80: 581-587. 7. Gates R.J. New antiepileptic drugs as Monoterapy. Treatment option, vol. 6, nr.3, May 2004. 8. Bauer J., Reuber M. Review on new AED. In: Expert Opin. Emerg. Drugs, 2003, 8, 45767. 9. Hitiris N., Brodie M.J. Modern antiepileptic drugs: guidelines and beyond, 2005. 10. 7th European Congress on Epileptology; Satellite Symposium 5th July 2006: Whats around the corner: AEDs in late development. 11. Tettemborn Barbara. Management of Epilepsy in Women of Childbearing Age. In: CNS Drugs, 2006, 20 (5), 373-387. 12. Morrow I.J. & Craig J.J. Anti-epileptic drugs in pregnancy: current safety and other issues. In: Expert Opin Pharmacother, 2003, 4 (4): 445-456.

308

EVALUAREA PERFORMANELOR NEURO-DEVELOPMENTALE LA COPII DE VRST MIC Svetlana Hadjiu Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemianu, Clinica Neuropediatrie Summary Assessment of neurodevelopmental performances in infants A detailed neurological examination is needed to assess the early disorder the central nervous system in infants. In this paper we assess the main suspected symptoms of the neuropsychic deterioration that are suggestive for neurological pathologies in children. We summarize the assessments stages, the multi-causal clinical aspects, the neurological symptomatology, and the degree of neuro-psycho-motor deficiency according to the childs age and pathology origin. Rezumat Examinarea detaliat neurologic este indicat pentru depistarea precoce a bolilor sistemului nervos central la copiii mici. n studiul prezent au fost apreciate cele mai importante simptome sugestive pentru degradarea neuropsihologic i probabilitatea prezenei unei afectiuni neurologice la copil. Au fost rezumate etapele de observaie, aspectele clinice multifactoriale, simptomatologia neurologic i gradul de eec neuro-psiho-motor, n funcie de vrsta i originea bolii. Actualitatea studiului Una din problemele premordiale ale medicinei contemporane i n particular a pediatriei i neuropediatriei a fost i rmne diagnosticarea precoce a patologiei neurologice ntlnit la copil i prevenirea handicapului neuropsihic [5, 9]. Efectuarea unui examen neurologic detaliat i a altor examene suplimentare sunt indicate pentru depistarea precoce a suferinei sistemului nervos central (SNC). n cazul suspiciunii unei patologii neurologice cu implicare neuropsihic sau motorie va fi oportun o evaluare clinic calitativ, pentru a eticheta cauzele ei. Evaluarea neurologic detaliat va permite specialistului s se informeze cu certitudine privitor la topografia leziunii i implicaiile acestei leziuni n integritatea funcional a SNC. Ca i interpretarea corect a patologiei i diagnosticului clinic [2, 3, 9, 10]. Examenul neurologic necesit s fie interpretat n asociere cu nelegerea morfofuncionalitii sistemului nervos. Dificultile de realizare i de interpretare a examenului neurologic la sugar i copilul mic sunt datorate i intricrii unor particulariti fiziologice caracteristice diferitelor etape de vrst cu altele semiologice n etapele de vrst apropiate [2, 7, 8]. Dezvoltarea psihomotorie pe etape de vrst trebuie obligatoriu menionat. Recunoaterea unor simptome neurologice care s permit localizarea procesului patologic, stabilirea diagnosticului topografic, a diagnosticului etiologic i ncadrarea ntr-o anumit entitate clinic nozologic, pentru precizarea diagnosticului de boal, sunt discutate [1, 2, 5, 9, 10]. Scopul Studiul implicaiilor n sfera neurodezvoltii i aprecierea nivelului de dezvoltare a performanelor neuropsihomotorii n dinamuca creterii copilului pentru stabilirea precoce al diagnosticului la copiii suspeci pentru o patologie neurologic. Material i metode Au fost supravegheai 202 (lot studiu lt.st.) copii cu vrsta cuprins ntre 1 lun pn la 3 ani cu antecedente perinatale agravate i 25 (lot martor lt.mt.) copii nscui sntoi. Copiii din studiu au fost repartizai n 3 loturi n funcie de gradul de suferin al SNC: I lot (lt.I) 85 copii (grad uor), lotul II (lt.II) 76 copiii (grad mediu), lotul III (lt.III) 41 copiii 309

(grad sever - gr.III). Ca i n funcie de modalitatea de evoluie a patologiei: evoluie regresiv (149), static (39), progredient (14). Dintre copiii nscui sntoi 4 au dezvoltat anormaliti neuropsihice, 1 patologii progrediente (20 au beneficiat de dezvoltare normal). Ordinea n carea sau dezvoltat simptomele clinice sunt elementele cele mai importante n consecuvitatea i procesul de stabilire al diagnosticului, uneori deosebit de dificil de realizat. n multe cazuri ns, diferenierea simptomelor nu este clar conturat, exist incertitudini i indoieli. Dac este vorba despre un caracter progresiv sau static al maladiei va fi necesar de cutat pierderile funciilor neurodevelopmentale dezvoltate normal anterior; dac simptomele cresc n intensitate, dac se asociaz simptome noi [2]. De o mare valoare este studiul i aprecierea performanelor neuropsihomotorii ale copilului. Este cunoscut, c bolile progresive sunt precedate, de obicei, de o perioad de dezvoltare somato-neuro-psihic-normal. Evaluarea activitii procesului patologic are o mare nsemntate. Atunci cnd procesul patologic progreseaz, copilul se oprete n dezvoltarea neuropsihic. Recderea pe scara achiziiilor i pierderea achiziiilor neuropsihice normal dezvoltate anterioar, este deosebit de sugestiv. n acest sens se vor face investigaii anamnestice, pentru a verifica dac exist sau nu pierderi n achiziiile neuro-psihice dezvoltate normal anterioar bolii, dac simptomele cresc n intensitate, dac pe parcursul evoluiei se asociaz simptome noi. Sigur c este deficil de atins acest deziderat. Numai un istoric foarte bine colectat i manipulat va elucida problema. Recderea pe scara achiziiilor i pierderea performanelot neuropsihice normale anterior este deosebit de sugestiv [1, 2, 3, 8]. Urmrirea detaliat a dezvoltrii motorii, a performanelor cognitive, a comportamentului social-adaptiv, ale limbajului sunt factori eseniali n diagnosticul unor boli statice sau progresive [2, 9, 10]. Afeciunile perinatale hipoxic-traumatice i hipoxic-ischemice au un caracter regresiv. Paraliziile cerebrale infantile au evoluie static. La fel, epizoadele traumatice, intoxicaiile acute, infeciile, anomaliile congenitale, au un caracter static. Din multiplele scheme de examinare ale copilului mic am selectat testele PDQ II i DENVER II, examenul screening dup Amiel Tison i Gosselin care ne permit, dup punctajul realizat pe itemii de vrst i achiziii progresive s apreciem nivelul de dezvoltare neuropsihic. Pretestarea PDQ II (Global Assesment of Functioning) Scala de Funcionare global nregistreaz scoruri de la 0 la 100: 0 definete un tablou clinic caracterizat printr-o simptomatologie psihotic sever, iar 100 indic un tablou clinic asimptomatic, la un pacient cu funcionare social superioar. Dup pretestare se face testarea prin DENVER II [10, 17]. Testul DENVER II a fost elaborat pentru a fi utilizat la copiii aparent normali, de la natere pn la 6 ani. Testul const n evaluarea performanelor copilului la un numr de sarcini potrivite din punctul de vedere al vrstei sale. Testul DENVER II este foarte util, n mod special, pentru identificarea unor posibile anormaliti la copiii aparent normali i asimptomatici din punct de vedere neurologic. Cu ajutorul testrilor a devenit posibil obiect ivizarea suspiciunilor i confirmarea anormalitilor neurologice la copil. Suspecii pentru probleme de dezvoltare au fost distribuii n grupuri de risc pentru o evaluare mai aprofundat. Testul DENVER II const din 125 de sarcini (itemi) arangate pe formularul de testare n patru seciuni i care au scopul de a evalua copilul n urmtoarele arii, sau funcii [17]: 1. Profesional-Social: interaciunea cu alte persoane i capacitatea de a avea grij de propriile nevoi (25 itemi); 2. Motor Fin-Adaptiv: coordonare ochi-mn, manipularea obiectelor mici i rezolvarea de probleme (29 itemi); 3. Limbaj: auzul, nelegerea i utilizarea limbajului (39 itemi); 4. Motor-Grosier: statul jos, mersul, sritul i n general micrile care implic muchii mari ai corpului (32 itemi). 310

De asemenea testul include cinci itemi de comportament n timpul testrii, care sunt completai dup administrarea testului. Evaluarea comportamentului copilului cu ajutorul acestui test ajut specialistul n aprecierea subiectiv a performanelor i comportamentului general al copilului, obinnd astfel un indicator grosier al felului n care copilul i utilizeaz abilitile [17]. Dup testrile DENVER II am iniiat o evaluare screening dup Amiel Tison i Gosselin. Acest examen este recomandabil pentru toi nou-nascuii la externarea din maternitate. n cazul unui rezultat suspect sau anormal copilul a fost inclus n grupul de urmrire neurodevelopmental pentru urmtorii 3 ani. Se va lua o decizie pentru a ndruma copilul ctre clinic a de neurologie. Cu scop de precizare a evolutiei neuropsihice i motorii ale copilului am continuat urmrirea dup Amiel Tison i Gosselin o dat la 3 luni. La fel, am utilizat testrile dup Vojta, Grenier, Collis, Peiper-Ispert n cadrul unui program individualizat [2, 6, 17]. Testrile sau bazat pe colectarea anamnesticului familiar i gestaional, care a oferit date importante i a permis precizri anamnestice n cazurile bolnavilor studiai, la fel, i aprecierea domeniilor cognitiv, limbajul expresiv, receptiv, motricitatea fin, motricitatea grosier etc. [1, 5]. Confirmarea riscului de dezvoltare a anomaliilor neurologice la etape precoce s-a axat pe aprecierea simptomelor neurologice de alert i aprecierea nivelului de maturaie al SNC. Anomaliile nregistrate, cum ar fi : hiperexitabilitate sau inhibiie neuroreflectorie, agitaie, anomalii de somn, tulburri ale tonusului muscular (marcate prin spasticitate sau hipotonie), creterea sau diminuarea reflexelor osteotendinoase, prezena simptomatologiei oculare (strabism convergent, nistagmus) etc. au constituit punctul de plecare n evaluarea neurologic a copiilor. Datele au fost confirmate prin examene paraclinice: oftalmoscopie, neurosonografia transfontanelar (NSG), electroencefalodrafia (EEG), tomografia computerizat (TC) i rezonana magnetic nuclear (RMN) a creierlui. Rezultatele primite n cadrul investigaiilor clinico-paraclinice au constituit criteriul de apreciere al gravitii lezionale a SNC. Rezultate i discuii Colectarea anamnesticului este o etap deosebit de valoroas i important n aprecierea maturitii neurologice a copilului i stabilirea diagnosticului neurologic. Examenul neurologic, n special al copilului mic, este complicat din cauza multitudinii aspectelor care au semnificie n stabilirea diagnosticului i derularea lor n timp. Culegerea corect a informaiilor cu semnificaie la caz, reclam mult experien i o viziune de ansamblu foarte larg asupra patologiei. Interogatoriul copilului sau al prinilor este uneori decisiv, el oferind elemente eseniale pentru diagnosticul clinic (cheia diagnosticului) [9, 10]. De asemenea, pe baza unui plan bine stabilit, neurologul pediatru trebuie s investigheze ct mai minuios antecedentele personale normale i patologice ale copilului, antecedentele familiale, condiiile de mediu n care se dezvolt acesta. Am nregistrat suferinele din timpul perioadei gestaionale, care au uneori implicare neurologic (bolile mamei, hipoxia i ischemia cerebral, trauma cranio-cerebral, infeciile intrauterine etc.). Am nregistrat toate bolile existente la copil pn la momentul adresrii curente. Am relevant problemele care au precedat afeciunea neurologic actual, notndu-se i tratamentul administrat pentru o astfel de problem. Studiile epidemiologice sugereaz c factorii prenatali (70-80%) joac rolul dominant n etiologia patologiilor neurologice la copil [4]. O serie de constatri se impun asupra unor date investigate. Dintre factorii de risc putem meniona c cei mai importani sunt urmtorii: antecedente familiale (consanguinitate, avorturi spontane, condiiile socio-economice dezastruoase, etnice, obiceiuri alimentare, boli cronice ale prinilor), antecedente obstetricale (modul de desfurare a sarcinii i expulziei, dismaturitate, prematuritate) [4, 11, 14]. Documentarea antecedentelor s-a efectuat pentru o ncadrare diagnostic corect. 87% din lt.st. au provenit din sarcini cu anamnez obstetrical nefavorabil, 13% au suferit intranatal. 311

Cele mai frecvente afeciuni ale mamei din cursul sarcinii au fost: toxemia gravidic (59%), anemia (62%), hipertensiunea arterial (38%). S-a constatat, c cea mai frecvent patologie a travaliului i expulziei, cum ar fi: insuficiena forelor de contracie, procidena de cordon, extracia dificil, sau ntlnit la 37% din cazuri. n lt.mt. frecvena precedentelor peri - i intrapartum s-au ntlnit doar la 2% (<0,01). 18.5% copii (lt.st.) s-au nscut prin cezarian, 16% - prematuri. Analiznd datele anamnestice prezentate n studiu s-a precizat, c vrsta mamelor, copiii crora au suportat ischemii cerebrale i traume natale craniocerebrale n perioada perinatal era ntre 26,60,85 ani i nu se deosebea de parametrii analogi din lotul mamelor copiilor sntoi (>0,05). Au fost apreciai factorii de risc care au acionat: anterior sarcinii 15% din cazurile studiate, n cursul sarcinii - 63%, n cursul naterii - 22%. Existena factorilor de risc ante- i perinatali: prematuritatea, sarcini multiple, deficitul de cretere intrauterin, sexul masculin, scorul Apgar sczut post-partum, infeciile intrauterine, afeciunile tiroidiene ale mamei, accidentele vasculare prenatale, asfixia la natere, expunerea mamei la mercur, plumb, deficitul de iod al mamei, etc. sunt descrise de cei mai muli autori [4, 11, 14, 15]. Dimensiunea anamnezei, detaliile necesare, durata anamnezei sunt corelate cu boala copilului, pentru a obine acuratee i claritate de caz. Examenatorul trebuie s demonstreze mult tact i discreie, n special cnd culege informaiile n prezena prinilor i copilului. Uneori simptomatologia neurologic obiectiv la aceast vrst poate fi minor, ceea ce nu exclude ns unele anomalii motorii sau psiho-motorii relevate doar n anamnez [2, 10]. Cea mai dificil parte n culegerea datelor anamnestice este legat de patologia critic, de altfel, i cea mai frecvent patologie neurologic ntlnit la copil [10]. Pentru confirmarea unui diagnostic neurologic se cere mult tact i rbdare din partea medicului, dat fiind faptul, c aceasta este o patologie complicat i dificil pentru prini i copil [2]. n neurologia pediatric, procesul de stabilire a diagnosticului este, n linii mari, similar cu acela din alte specialiti pediatrice [10]. Pentru urmrire au fost selectai pacienii cu antecedente perinatale, cu risc crescut pentru patologia neurologic (conform datelor din anamneza studiat): nou-nscuii prematuri cu greutate mic i foarte mic la natere i/sau vrsta de gestaie (VG) mai mic de 28 de sptmni; nou-nscui cu VG mai mare de 28 de sptmni i GN mai mare de 1000 g dac acetia au prezentat : sindroame de detres respiratorie, boal cronic pulmonar, crize de apnee i bradicardie, encefalopatie perinatal hipoxico-ischemic (EHIP) form moderat sau sever, hiperbilirubinemie, efectuat exangvinotransfuzia, meningit, hemoragii cerebrale, hematom subdural, hemoragie intra-periventricular, hemoragie subarahnoidian, leucomalacie periventricular, hidrocefalie, convulsii, infarct cerebral, sepsis neonatal, nou-nscuii ventilai mecanic indiferent de VG; nou-nscuii mici pentru VG, nscui la termen i prematuri, cu GN sub 3 deviaii standard fa de GN corespunztoare VG i ali copii suspectai pentru probleme neurologice [3, 7, 8]. Suportul i sprijinul special, oferit deficienilor motor i neuropsihic n plan developmental conteaz a fi susinute de o abordare specific, deosebit, de ctre medical de familie, pediatru, neuropediatru i ali specialiti. n literatura de specialitate este subliniat faptul c demersurile pentru stimularea socio-adaptiv i eliminarea tulburrilor motorii, cognitive, comportamentale, de limbaj ocup un loc important n procesul de recuperare. Pe aceast idee se bazeaz majoritatea programelor educaional-recuperative, n cazul deficienilor psihomotorii [11, 15, 16]. Am evaluat statutul neurologic al copilului pentru a urmri consecutivitatea apariiei simptomelor neurologice i corectitudinea diagnosticului, evoluia bolii, diminuarea sau accentuarea simptomatologiei neurologice n funcie de vrsta copilului i de gradul de afectare al SNC, fenomene care au impus administrarea unui tratament medicamentos, scderea sau 312

creterea dozelor terapeutice a preparatelor administrate sau adugarea unei medicaii suplimentare, stabilirea timpului de iniiere a terapiei de recuperare. La pacienii care au beneficiat de supraveghere permanent sau de o monitorizare mai atent pe parcursul studiului s a recomandat internare. Evalurile trimestriale psihoneurologice au permis s se urmreasc n evoluie performanele neurodevelopmentale la copiii suspectai pentru patologia SNC, ca i aprecierea severitii bolii, gradului de deteriorare motorie sau cognitiv, eficacitatea tratamentului pe termen lung, gradului de funcionare social, precum i impresia clinic general. Examenul obiectiv (general i neurologic) practicat metodic vizeaz depistarea semnelor de suferin din partea organismului i, n special, ale sistemului nervos. Studiul psihomotricitii este considerat primordial n evaluarea diagnosticului pentru toate tipurile de deficieni. Psihomotricitate este capacitatea de micare datorit organizrii i coordonrii micrilor muscular complexe. Relaia poate fi observat n dezvoltarea psihic la copil, o dat cu dezvoltarea gndirii se dezvolt i psihomotricitatea. Referindu-se la psihomotricitate, unii autori evideniaz existena unor raporturi ntre motricitate, intelect i afectivitate. C. Paunescu a evideniat c "psihologia demonstreaz c actul motor st la baza organizrii cunoaterii i nvrii, determinnd, ntr-o proporie considerabil, organizarea mintal a persoanei". Educarea psihomotricitii deine un loc important n terapeutica educaionala, dac inem cont de faptul c deficiena mintal este asociat, n general, cu debilitatea motric. Tulburrile de psihomotricitate cunosc o palet extrem de variat care se pot grupa n urmatoarele categorii (dupa Paunescu & Musu) [12, 13]: Tulburri ale motricitii : ntrzieri n dezvoltarea motorie, marile deficite motorii, debilitatea motric, tulburri de echilibru, de coordonare, de sensibilitate; tulburri de schem corporal, de lateralitate, de orientare, organizare i structurare spaial, de orientare i structurare temporal; Instabilitate psihomotorie; tulburri de realizare motric : apraxia, dispraxia, disgrafia motric; tulburri psihomotrice de origine afectiv. innd cont de aceste constatri este real s apreciem la ce categorie se refer fiecare caz din cele studiate, astfel ca s clasificm gradul de tulburare a psihomotricitii. Copiii nounscui i cei mici sunt mai dificili pentru a face unele constatri n plan de diagnostic. Acestea sunt motivele care impun nite examinri neurologice specifice pentru diferite grupe de vrst ale copilului. Fcnd o evaluare neurologic nu uitm de faptul c copilul mic i are particularitile sale date de imaturitatea sistemului nervos. n cazul cnd se suspect prezena unei anomalii de dezvoltare psihologic, vom fi datori s apreciem gradul de maturizare al sistemului nervos al copilului i simptomele neurologice, care, potenial se vor ncadra n sindroamele mari neurologice. Aprecierea gradului de maturizare al SN, se va face prin urmtoarele examinri (aceste aprecieri sunt specifice vrstei de copilrie fraged): aprecierea gradului de dezvoltare a performanelor motorii; gradul de dezvoltare al analizatorilor, cu urmrirea capacitii de discriminare vizual, auditiv, gustativ, olfactiv; dezvoltarea sensibilitii superficiale i profunde; studiul reflexelor tranzitorii; aprecierea gradului de dezvoltare psihic, secvenial pe diferite componente ale acesteia; la necesitate, aplicarea unor scale de dezvoltare neuropsihic (teste ce vizeaz comportamentul social adaptiv al copilului), care ar putea fi util; aprecierea nivelului de dezvoltare a limbajului comprehensiv i expresiv, precum i a gestului grafic; aprecierea capacitilor antropometrice, cu concentrarea pe examinarea perimetrului cranian i a formei extremitii cefalice; evaluarea caracteristicilor antropometrice ale ntregului corp; aprecierea corect a maturizrii activitii bioelectrice cerebrale prin studiul EEG. Este dificil sau imposibil deseori s detectm devierile neuro-psiho-developmentale ale sugarilor i copiilor mici prin metode obinuite de evaluare neurologic. Copiii, care au suportat probleme neurologice n perioada peri- sau postnatal, de regul arat normal din punct de 313

vedere neuropsihic, i uneori pot s nu prezinte niciun semn exterior de handicap motor sau neuropsihic. Astfel de copii vor manifesta puune semne sau semne unice de ntrziere n dezvoltare, care pot s rmn neobservate de prini sau medici pn la perioada colar. Este evident c recunoaterea i tratarea precoce a problemelor de dezvoltare la copii este necesar i important din punct de vedere social i economic. Tratamentul handicapului neuropsihic i motor n perioada de sugar este cu mult mai efecient i mai econom dect intervenia n perioada precolar i colar. n multe ri unul din standardele pentru aceste programe este testul DENVER II. Cu acest scop la copiii din lt.st. i lt.mt. am aplicat pretestarea Scala de Funcionare global PDQ II, am nregistrat scoruri de la 0 la 100 n funcie de gradul de dezvoltare neuropsihic al copilului. Tabelul 1 Comentarii la testrile PDQ II (n diferite perioade de vrst) (%)
ntrziere pe 2 parametri Motor ntrziere pe 3 parametri Motor

grosier

1-3 4-6 7-9 10-12 13-18 20-24 24-36

13 17 21 25 27 28 30

25 25 24 20 18 16 15

38 32 27 24 21 15 13

41 37 32 28 23 17 14

21 21 17 14 11 9 7

grosier

ntrziere pe 2 parametri Limbaj

ntrziere pe 3 parametri Limbaj

ntrziere pe 2 parametri Cognitiv

ntrziere pe 3 parametri Cognitiv

ntrziere pe 2 parametri Personal social

ntrziere pe 3 parametri Personal social

Vrsta luni

Precauii

Normal

fin

fin

18 18 16 13 10 8 6

31 29 26 21 17 16 15

29 27 22 17 14 13 11

31 29 26 21 17 16 15

29 27 22 17 14 13 11

31 29 26 21 17 16 15

29 27 22 17 14 13 11

n rezultatul testrii am obinut urmtoarele rezultate (vezi tab. 1): dezvoltare normal la vrsta de 1-3 luni (100 puncte) 13%, suspeci pentru o afeciune neurologic (85-75 puncte) 25%, examen anormal de diferit grad (70-0 puncte) 54%, instabil - 8%. Copiii clasai dup testare n categoria instabil au fost reevaluai. Dup probe 5% s-au clasat n lotul suspectai, 3% n lotul anormal. Odat cu creterea copilului s-a modificat numrul copiilor care s-au clasat n lotul normal, suspect i anormal (vezi tab. 1). Rata copiilor evaluai ca fiind sntoi a crescut ctre vrsta de 3 ani. Dup pretestare s-a aplicat testarea prin DENVER II. Am evaluat copiii din lotul normal, suspectai i anormal. DENVER II a oferit o impresie clinic asupra dezvoltrii generale a copilului i ne-a alertat cu privire la poteniale dificulti de dezvoltare. Testul DENVER II a fost utilizat n principal pentru a determina n ce fel se compar un anumit copil cu ali copii de vrsta lui. Acest test a pus n eviden copiii cu posibile probleme neurologice. Testul DENVER II a fost dezvoltat pentru a fi utilizat n medii clinice de o varietate de profesioniti i specialiti. Testarea v-a fi ntreprins de persoanele care sunt familiarizate complet cu materialele i procedurile tipice pentru DENVER II, precum i acei care cunosc problemele asociate cu testarea copiilor mici (pediatri, medici de familie, neuropediatri, psihiatri, psihologi). Specialitii care administreaz testul ar trebui s parcurg un training amnunit nainte de a administra testul, pentru a putea aprecia just voaloarea clinic despre copil. Accesul la test este restricionat pentru anumite persoane calificate.

314

Tabelul 2 Comentarii la testrile DENVER II (pe diferite perioade de vrst) (%)

Vrsta/luni (ani) ntrziere pe 2 parametri motor grosier fin ntrziere pe 3 parametri motor grosier fin ntrziere pe 2 parametr i Limbaj 30 27 24 20 15 13 10 ntrziere pe 3 parametri Limbaj 25 24 20 16 12 12 8 ntrziere pe 2 parametri Cognitiv 29 25 24 19 16 14 9 ntrziere pe 3 parametri Cognitiv 24 23 21 13 13 10 7 ntrziere pe 2 parametri Personal social 30 25 23 18 16 10 10 ntrziere pe 3 parametri Personal social 25 23 20 14 14 11 8

Normal 17 29 34 39 45 52 57

1-3 4-6 7-9 10-12 13-18 20-24 3 ani

28 27 26 25 22 19 17

Suspect

36 31 26 23 19 13 12

39 35 30 26 20 15 13

20 19 15 13 10 7 5

18 17 15 13 11 6 4

Rezultatele evalurii DENVER II sunt rezumate n tabelul 2: dezvoltare normal 17%, suspect pentru o afeciune neurologic 28%, ntrziere n dezvoltare de diferit grad 55% (grad I 63%; grad II 27%, grad III 10%). Dup reevaluarea lotului suspect (vrsta 1-3 luni) 58% s-au clasat n lotul normal, 42% - n lotul anormal. Observm c, odat cu creterea, rata copiilor clasai n lotul normal a sporit, iar numrul copiilor care s-au clasat n lotul anormal s-a micorat. Ctre vrsta de 3 ani, rata copiilor clasai n lotul normal s-a mrit pn la 65%, graie faptului c muli copii au luat terapie de recuperare, care le-a asigurat o ameliorare considerabil.Testul DENVER II a pus n eviden copiii cu posibile probleme neurologice.Valoarea principal a DENVER II este aceea c ofer o impresie clinic, organizat, asupra dezvoltrii generale a copilului i c alerteaz utilizatorul cu privire la poteniale dificulti de dezvoltare. Testul DENVER II ar trebui s fie utilizat n principal pentru a determina n ce fel se compar un anumit copil cu ali copii de vrsta lui. Aadar, DENVER II este un instrument de screening, dezvoltat pentru aplicarea n medii clinice, dar util, de bun seam, i n medii de cercetare. Acest test a pus n eviden copiii cu posibile probleme neurologice. Copiii clasai dup testare n categoria suspect i anormal au fost evaluai trimestrial dup screeningul Amiel Tison i Gosselin. La fel, am utilizat testrile dup Vojta, Grenier, Collis, Peiper-Ispert n cadrul unui program individualizat [1, 2, 3, 8]. Pentru fiecare copil a fost obinut fia de sintez. Conform acestei fie am sumarizat: evoluia funcional, achiziiile motrice, alte funcii cerebrale-categorizare bazate pe evalurile complementare, funciile intelectuale, funciile vizuale de origine central, funciile auditive, comunicare, comportament/atenie, prezenIa epilepsiei (controlat, sever) etc. conform tab.3. Este cunoscut c tulburrile motrice intr ntotdeauna ca element important n structura tabloului psihopatologic al copilului deficient mintal. Exist o legatur logic ntre deficiena mintal, nivelurile i tulburrile de motricitate: cu ct gradul deficienei mintale este mai pronunat, cu att i nivelul motricitii este mai sczut i tulburrile sunt mai variate i mai grave, i invers [13]. O ntrziere n dezvoltarea psihomotorie nu este ntotdeauna suficient pentru a eticheta prezena paraliziei cerebrale sau a altei leziuni cerebrale. Evaluarea cliniconeurologic calitativ a fost efectuat n cazul suspiciunii unei patologii neurologice i cu scop de a efectua un diagnostic diferenial ntre patologiile statice i progresive ale SNC. Dup testarea copiilor i ncadrarea lor n subloturi, am efectuat evaluarea prin: observaia morticitii spontane, evaluarea clinic a aptitudinilor motrice nscute i mobilizarea pasiv a membrelor, la fel i evaluarea funciilor intelectuale, de limbaj, performanelor cognitive, comportamentale, de comunicare, atenie, funciile vizuale de origine central, prezena epilepsiei. 315

Primul mod de evaluare motricitatea spontan, lund n consideraie c postura este o expresie a tonusului muscular, ne va ajuta s apreciem ansamblul micrilor efectuate de copil n dependen de vrsta lui gestaional i cronologic. Un n.n. care nu va schia posturile specifice vrstei va fi considerat ca anormal. Rigiditatea posturilor n.n. indic despre prezena unei patologii. [14]. Altfel stau lucrurile cu prematurii. n cursul creterii i maturrii prematurii adopt posturi tipice ce vor corespunde vrstei gestaionale. Cu ajutorul acestor posturi va deveni simplu s apreciem vrsta gestaional a copilului. Modul II const n evaluarea clinic a aptitudinilor motrice nscute (acestea cuprind reaciile motrice provocate de ctre examinator). Am selectat doar cele mai importante reacii ale motricitii provocate (6-7) din cele existente n mod normal [14]. Modul III : am evaluat mobilizarea pasiv a membrelor. Cel mai frecvent vor suferi muchii adductori, ischio-gambieri, tricepi surali, pronatori ai membrelor superioare .a. Se vor msura mai multe unghiuri prin alungire i decontracturare a muchiului. La fel, vom aprecia reflexul miotatic patologic [14]. La toi copiii am observat motricitea spontan. Copilul care n-a schiat posturile specifice vrstei a fost considerat anormal. Rigiditatea posturilor a indicat despre prezena unei patologii. Prematurii adopt posturi tipice ce corespund vrstei gestaionale n cursul creterii i maturrii [8]. Cu ajutorul acestor posturi a devenit simplu s apreciem vrsta gestaional a prematurului. Am selectat cele mai importante reacii ale motricitii provocate pentru a evalua aptitudinile motrice nnscute; 6-7 din cele existente n mod normal [2, 4, 8, 9]. Ca i mobilizarea pasiv a membrelor - am msurat mai multe unghiuri prin alungire i decontracturare a muchiului, lund n vedere c cel mai frecvent vor suferi muchii adductori, ischio-gambieri, tricepi surali, pronatori ai membrelor superioare .a. La fel, am apreciat reflexul miotatic patologic [8]. Am evaluat reflexele sugestive pentru PC: reflexul de extensie ncruciat, reflexul de extensie suprapubian, reflexul clciului, reflexul Galant, reflexul tonic cervical simetric, reflexul tonic cervical asimetric, proba Peiper-Ispert, reflexul Voita, reacia Collis orizontal, reacia Collis vertical etc [2, 8]. Pentru fiecare copil am obinut o fi de sintez, n care am sumarizat evoluia performanelor neuropsihologice (vezi tab.3). Tabelul 3 Dezvoltarea neuro-psiho-develpmental, fi de sintez (%) (la vrsta 3 ani)
Achiziiile motrice (afectate) moderat limite sever uor Funciile intelectuale (afectate) moderat limite sever uor Comunicare (afectate) moderat Comportament (afectate) moderat limite limite sever uor Atenie (afectate) moderat Limbaj (afectate) moderat Funciile vizuale (de origine central) moderat limite sever uor Epi lepsie sever controla t 78 3 ssever 22

limite

limite 17

sever

sever

uor

uor

12

18

12

21

15

23

17

24

18

12

uor

Am rezumat urmtoarele (vezi tab. 3) - copiii suspectai pentru probleme neurologice ctre vrsta de 3 ani au evoluat n felul urmtor: 71% cazuri s-au nsntoit, 20% au rmas cu dereglri neurologice de diferit grad, 4% din copii au dezvoltat variate forme de PC, 1.5% patologii progrediente. Am constatat c disfunciile neurologice de grad uor sau cele tranzitorii deseori au regresat n timp, spre deosebire de cele severe, care au prezentat un potenial major 316

spre morbiditate sechelar. Soluiile unei evaluri corecte a copilului mic sunt desemnate de urmrirea continu a deprinderilor, utilizarea protocoalelor de examinare, care deseori trebuie s fie individualizate i adaptate [2, 16, 17]. Astfel, efectuind evaluarea neurologic precoce vom putea identifica copiii cu dereglri uoare, medii, i severe. n rezultatul evalurii copiilor suspectai pentru probleme neurologice ctre vrsta de 3 ani 71 % din copii s-au nsntoit 20% au rmas cu dereglri neurologice de diferit grad (vezi tab. 3). 4% din copii au dezvoltat variate forme de Paralizie cerebral; 1.5% patologii progrediente. Am constatat c disfunciile neurologice de grad uor sau cele tranzitorii deseori au regresat n timp, spre deosebire de dereglrile neurologice severe, care prezint un potenial major pentru dezvoltarea sechelelor neuro-developmentale grave. Soluia unei evaluri corecte a copilului mic sunt desemnate de urmrirea continu a deprinderilor, utilizarea protocoalelor de examinare, care deseori trebuie s fie individualizate i adaptate [2, 9, 10]. Copiii suspectai pentru poteniale probleme neurologice au fost investigai suplimentar. Astfel, n rezultatul studiului efectuat am rezumat urmtoarele: leziunile cerebrale intrauterine se dezvolt ca consecin a unor evenimente multifactoriale care au loc la diferite etape de dezvoltare ale creierului. De exemplu, o leziune cerebral plinit nainte de sptmna 20 de gestaie poate condiiona anomalii de dezvoltare ale creierului i structurilor cerebrale (2%); rezultatul aciunii unui factor nociv ntre 26 i 34 sptmni de gestaie poate provoca tulburri de migrare celular (greu detectabile 3%), calcifieri (7%), necroze de esut (4%), leucomalacie periventricular (frecvent la prematuri 3%), encefalomalacie multicistic (2%) etc.; n timp ce agresiunea aprut ntre sptmna 34 i 40 poate determina afectare cerebral focal (8%) sau multifocal (4%); datele investigaiilor sunt estimate la 117 copii. Aceste evenimente asociaz factori de risc variai (pre-, peri- sau postnatali) care sunt corelai cu apariia bolilor neurologice la copil. Din toate cele expuse mai sus rezult c depistarea copiilor cu deficiene este un act complex care cuprinde cel putin doua aspecte: cunoaterea i orientarea spre un specialist. n acest sens, cunoaterea se refer la sesizarea unor simptome, a unor particulariti morfofuncionale care difereniaz sau ncep s diferenieze copilul cu handicap de restul copiilor. n multe cazuri ns, diferenierea nu este clar conturat, exist incertitudini i indoieli. Depistarea nu nseamn numai cunoaterea unor simptome, ci presupune i orientarea lui spre un specialist n vederea precizrii diagnosticului. Este un fapt bine stabilit, c depistarea copiilor cu deficien e trebuie facut ct mai precoce. n multe cazuri ns, diferenierea nu este clar conturat, exist incertitudini i indoieli. Totui, depistarea precoce este unul din imperativele majore ale medicopsihopedagogiei celor cu deficiene. Depistarea precoce se consider de la 3-6 luni pn la 6 ani, adic pn la punerea problemei colarizrii copiilor. Organizarea unei depistri precoce active i eficiente implic pe de o parte o bun cunoatere a dezvoltrii psihomotrice a copilului normal, dar i existena unor instrumente accesibile n vederea determinrii periodice a nivelului de dezvoltare psihomotric a copilului [2, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Importana medicului neurolog este indispensabil cnd este vorba despre aprecierea gradului de dezvoltare psihomotorie al copilului, deoarece este de competena medicului neurolog pediatru s decid dac este vorba despre modificri patologice sau doar devieri provizorii de la normal. Medicul neurolog trebuie s defineasc drept copilul cu un examen neurologic anormal de acei copii care la examenul neurologic se ncadreaz n grupul prezena de semne neurologice n grad variabil. Medicul de familie, neonatolog, pediatru trebuie s trimit n mod obligatoriu ctre neurologie pediatric pacienii care prezint anomalii ale examenului neurologic [2, 10, 11, 13]. Cunoaterea domeniului neurodevelopmental al copilului este o miestrie i se adreseaz medicilor neurologi i pediatri, de asemenea medicilor de familie implicai n urmrirea copilului cu risc [12, 13]. Informaiile prezentate n lucrare se doresc utile 317

pentru toate specialitile conexe implicate n aceast activitate: specialiti n psihiatrie pediatric, psihologi, kinetoterapeui, logopezi, medici specialiti n oftalmologie i audiologie. Investigaiile paraclinice trebuie totdeauna efectuate n lumina observaiei clinice cu rol de a conrma sau de a verica ipoteza diagnosticului clinic; mai rar, ele permit singure stabilirea diagnosticului. n situaiile n care examenul clinic demonstreaz o decien mental asociat cu trsturi dismorce i/sau un context malformativ, devine necesar un bilan genetic. Orientarea ctre diagnosticul clinic necesit alegerea examenelor citogenetice sau moleculare, ele fiind cele mai adaptate diagnosticului suspectat [10]. Concluzii 1. Examinarea neurologic a copilului mic este o parte integral a evalurii neurodevelopmentale i trebue s fie un act complex care s cuprind urmtoarele componente: evaluarea funciei motoricii fine i grosiere, reflexelor copilului, funciilor cerebrale i cerebelare, nervilor cranieni, limbajului, comportamentelor etc. 2. Studiul achizitiilor privitoare la mecanismele motorii i psihomotrice st la baza examenului neurologic al copilului. Exist o legatur logic intre deficiena mintal, nivelurile i tulburrile de motricitate: cu ct gradul deficienei mintale este mai pronunat, cu att i nivelul motricitii este mai sczut i tulburrile sunt mai variate i mai grave, i invers. 3. Metodele de evaluare a performanelor neuropsihologice bazate pe testrile utilizate (instrumente accesibile n vederea determinrii periodice a nivelului de dezvoltare psihomotric a copilului): PDQ II, DENVER II, Amiel Tison i Gosselin etc., n care am nglobat copiii cu risc pentru probleme de dezvoltare, ne-au permis s apreciem preponderena disfunciilor comportamentale n timp. 4. Valoarea principal a testrilor utilizate este aceea c ofer o impresie clinic, organizat asupra dezvoltrii generale a copilului i c alerteaz utilizatorul cu privire la poteniale dificulti de dezvoltare a comportamentelor. 5. Depistarea anomaliilor examenului neurologic de ctre medicul de familie, neonatolog, pediatru etc. presupune orientarea n mod obligatoriu a pacientului ctre neuropediatru n vederea precizrii diagnosticului. 6. Importana medicului neurolog este indiscutabil cnd este vorba despre aprecierea gradului de dezvoltare psihomotorie al copilului. Depistarea copiilor cu patologii neurologice trebuie facut ct mai precoce, precocitatea fiind unul din imperativele majore ale preven iei handicapului neuropsihic. 7. Depistarea copiilor cu factori de risc crescut pentru morbiditate sechelar ofer posibilitatea iniierii unei terapii de recuperare ct mai precoce. Tratamentul handicapului neuropsihic i motor n perioada de sugar este cu mult mai efecient i mai econom dect intervenia n perioada precolar i colar. Bibliografie Amiel Tison Cl: Linfirmite motrice dorigine cerebrale. Deuxieme edition Ed Masson Paris 2004. Benga I., Cristea A.: Evaluarea neurologic a copilului. Napoca Star. 2005. Borys P: Model of the newborns physical development. Acta Physica Polonica B 2010; 41(5): 1105-1110 Durkin MV, Kaveggia EG, Pendleton E et al: Analysis of etiologic factors in cerebral palsy with severe mental retardation. I. Analysis of gestational, parturitional and neonatal data. Eur J Pediatr 1976; 123: 67-81. Gosselin J, Amiel-Tison Cl: Evaluation neurologique de la naissance a 6 ans, Ed Masson Paris 2007 318

1. 2. 3. 4.

5.

6. Vojta V: The movement disorders in infant - early diagnosis and early therapy. Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 2000 7. Volpe JJ: Intracranial Hemorrhage: Germinal Matrix-Intraventricular Hemorrhage in the Premature Infant. In: Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5th Ed Saunders Elsevier Philadelphia 2008; 517-588 8. Volpe JJ: Neonatal seizures. In: Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5th Ed Saunders Elsevier Philadelphia 2008; 203-244 9. Pleca D., Hurduc V., Ioan Iu., Evaluarea copilului cu Paralizie Cerebral. Revista Romn de Pediatrie. 2010, LIX (2):81-5. 10. Popescu V., Dr. Zamfirescu A., Diagnosis in pediatric neurology. Revista Romn de Pediatrie. 2010, LIX (2):103-114. 11. Popescu V., Rdu tefnescu M., Paraliziile cerebrale. n Popescu V.: Neurologie Pediatric. Teora, Bucureti. 2001; I; 19:528-559. 12. Paunescu C. Educational Psychotherapy of the Persons with Intellectual Dysfunctions, All Educational Publishing, Bucuresti, 1999. 13. Paunescu, C., Musu, I. Special Integrated Psychopedagogy, Pro Humanitate Publishing, Bucuresti, 1997. 14. Robnescu L., Bojan C., Stoicescu M. Primele semne clinice ale Paraliziei Cerebrale i anomaliile motrice tranzitorii. Revista de neurologie i psihiatrie a copilului i adolescentului in Romnia. 2010; V.13: 69-75. 15. Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE, Palisano RJ, Russell DJ, Raina P et al: Prognosis for gross motor function in cerebral palsy. JAMA 2002; 288: 1357-1363 16. Swaiman KF, Wu Y: Cerebral Palsy. In: Swaiman KF, Ashwal S, Ferreiro DM: Pediatric Neurology. Principles and Practice, Mosby Philadelphia 2006; 491-504 17. William K. Frankenburg, Josiah B. Dodds. Denver Developmental Screening Test.

PARTICULARITILE DE TRATAMENT ALE CEFALEELOR LA COPIL I ADOLESCENT Angela Jelihovschi, Svetlana Hadjiu, Ion Iliciuc Cornelia Clci, Mariana Robu, Ecaterina Chele, Elena Hadjiu Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemianu, Clinica Neuropediatrie Summary Particularities in treatment of headache in children and adolescents Headache is a growing problem among children and young people. In this paper we have examined a lot of 54 patients with different types of headache, aged 5-18 years. Both types of headaches have been assessed: primary (migraine, tension-type headache, etc.) and secondary (attributed to pre-existing causes). The children were assessed according to the clinical and paraclinical manifestations. The study showed clearly that a secondary headache attributed to clinical nosologies (cranian/cervical trauma, vascular pathology) is evident among children and young people but primary headache is secondary. Treatment administered to children and adolescents with headaches corresponds, in generally lines, to literature data and international standards. Rezumat Cefaleea survine la copii i adolesceni din ce n ce mai frecvent i poate avea un impact semnificativ n viaa att a copiilor ct i a prinilor lor. Au fost studiai 54 pacieni, cu vrsta cuprins ntre 5 i 18 ani, cu variate tipuri de cefalee. Au fost apreciate cefaleele primare i 319

secundare (migrenele .a.). Au fost studiate manifestrile clinice i paraclinice. n studiu am apreciat c cefalea este un simptom care se ntlnete n diverse patologii (traume, patologii vasculare) la copii i persoane tinere. Diagnosticul cefaleelor necesit s fie confirmat i evaluat. Tratamentul cefaleelor se face conform normelor internaionale. Actualitatea temei. Cefaleea survine la copii i adolesceni din ce n ce mai frecvent i poate avea un impact semnificativ n viaa att a copiilor ct i a prinilor lor. Progresul recent n recunoaterea diagnosticului, epidemiologiei i tratamentului cefaleei la copii, a dat rezultate importante n stabilirea unei caliti mai bune a vieii acestora. Cefaleea continu s rmn un diagnostic deseori omis i netratat corect avnd ca rezultat progresarea bolii. Aceast maladie poate avea un impact negativ asupra vieii copilului i a performanelor lui colare, la fel i asupra relaiilor cu familia i semenii lui [1]. Aproximativ 40-70% din copii sufer ocazional de cefalee [2]. Ratele de inciden a cefaleei n general sunt: 3-8% - sub vrsta de 3 ani; 20% - sub vrsta de 5 ani; 37-52% - sub 7 ani; 57-82% - la vrsta cuprins ntre 7-15 ani [2, 3]. Datele contemporane arat c nainte de pubertate sunt mai frecvent afectai bieii, dar dup pubertate sunt mai des afectate fetele [3]. Scopul studiului. Aprecierea tipului de cefalee la copii i adolesceni, prin recunoaterea manifestrilor clinice, cu scop de evaluare a corectitudinii tratamentului. Pentru aprecierea obiectivelor s-au trasat urmtoarele sarcini : 1. Studierea principalelor manifestri clinice ale cefaleelor; 2. Identificarea formelor de cefalee cel mai des ntlnite la copil; 3. Evaluarea metodelor de tratament n funcie de tipul cefaleei. Materiale i metode. n studiu au fost investigai 54 de copii cu cefalee, cu vrsta cuprins ntre 5 i 18 ani, care au fost investigai n seciile de neurologie ale IMSP ICOSMC n cadrul Clinicii neuropediatrie. Studiul a fost realizat pe parcursul anului 2011. Au fost efectuate teste de laborator, oftalmoscopia, Echo-EG, EEG, Dopplerografia vaselor cerebrale, CT i MRI cerebral. Studiul s-a bazat n principal pe semnele clinice ct i rezultatele examinrilor paraclinice efectuate. Pentru stabilirea diagnosticului de cefalee i a tipurilor ei am aplicat un chestionar pentru evaluarea paternului temporal i al formelor clinice prezente la pacient [3]. Am utilizat Clasificarea Internaional a Maladiilor. Conform Clasificrilor Internaionale cefaleea se clasific n cefalee primar (migrena i formele ei, cefaleea de tip tensional, cefaleea cluster i alte cefalalgii trigeminal vegetative, etc.) i secundar (posttraumatice, atribuite patologiilor vasculare, infeciilor, afeciunilor intracraniene nevasculare, atribuite unei substane sau sevrajului acesteia, dereglrilor homeostazice, maladiei psihiatrice, etc.) i alte nevralalgii craniene. Tabelul 1 Formele de cefalee diagnosticate la paienii din studiu. Tipurile de cefalee diagnosticate Nr. pacieni (%) Migrena episodic 2(4%) Migrena cronic 3(6%) Migrena abdominal 2(4%) Vertijul paroxistic benign al copilriei 1(2%) Torticolis paroxistic benign 1(2%) Cefaleea tip tensional episodic 2(4%) Cefaleea tip tensional cronic 3(6%) Cefaleea posttraumatic cronic 28(51%) Cefaleea vascular 12(21%) 320

Conform datelor expuse n tabelul 1 s-a confirmat c cea mai frecvent form de cefalee diagnosticat a fost cefaleea secundar atribuit traumei craniene sau cervicale (date din anamnez). 28 pacieni au prezentat cefalee secundar (51%) din lotul total de studiu. La 12 pacieni cu cefalee secundar problemele au fost datorate patologiei vasculare, ceea ce constituie 21% din totalul de pacieni evaluai. Au fost diagnosticai 6 pacienii cu cefalee cronic (cu migren 3, cu cefalee de tip tensional 3 copii), ceea ce a constituit 6% din lotul de studiu. Cefaleea episodic (ntlnit n studiul nostru n 4% din cazuri) este reprezentat n Clasificarea Internaional sub denumirea de migrena i cefalee de tip tensional. Fiecare din aceste sub-forme s-a ntlnit la cte 2 copii. Ca i migren abdominal au fost diagnosticai 2 pacieni (4% din cazuri). Vertijul paroxistic benign al copilriei i torticolisul paroxistic benign s-au ntlnit ambele n cte 2 cazuri fiecare (2%). Durata spitalizrii bolnavilor cu cefalee a constituit n medie 8-10 zile (conform fielor de tratament evaluate). Tratamentul pacienilor cu cefalee primar, aflai la tratament, s-a efectuat conform datelor din urmtorul tabel (vezi tab. 2): Tabelul 2 Scheme de tratament utilizat n diverse tipuri de cefalee
Migrena clasic (episodic i cronic 1) Ibufen 0,2x3ori/zi 2) MgSO4 5mlx2ori/zi 3) VitE 1c/zi 1) Cavinton 5mg 1tx2ori/zi -o lun 2) Pantogam 0,25 1tx2ori/zi -o lun Migrena abdominal 1) Papaverini 2mlx3ori/zi 2) Novopasit 5mlx3ori/zi 1) Cavinton5mg 1tx2ori/zi -o lun 2) Pantogam o,25 1tx2ori /zi o lun Vertijul paroxistic benign al copilriei 1) MgSO4 4mlx2ori/zi 2) Novopasit 5mlx2 ori/zi Pantogam 0,25 1tx2ori /zi-o lun Torticolisul paroxistic benign 1) Midocalm 50mg 1tx3ori /zi Cefaleea de tip tensional (episodic i cronic 1) Novopa Sit 5mlx3ori/zi 2) Cavinton 5mg 1tx2ori/zi Amitriptilin 10mgx2ori /zi-o lun

Tipurile de cefalee primar Tratamentul administrat n secie

Recomandaiile la domiciliu (durata tratamentului o lun)

Novopasit 5mlx3ori/zi -o lun

Conform datelor expuse n tabelul 2, observm c migrena clasic este tratat n staionar cu medicamente antiinflamatoare, spasmolitice, antioxidante. Tratamentul ambulator a fost prescris pentru un termen de o lun cu recomandarea preparatelor vasculare i nootrope i, n caz de recuren a acceselor migrenoase utilizareaa preparatelor antiinflamatoare. Pacienii cu diagnosticul de migren abdominal au fost tratai n staionar cu preparate spasmolitice i sedative. Pentru tratamentul la domiciliu a fost recomandat un tratament cu preparate nootrope i vasculare pentru termen de o lun. Copiii cu vertij paroxistic benign au fost tratai cu medicamente sedative i spasmolitice. Pentru un tratament cronic, la domiciliu au fost indicate preparatele nootrope. Pacienii cu torticolis paroxistic au fost tratai n secie cu preparate miorelaxante, pentru taratamentul n condiii de ambulator au fost prescrise preparatele sedative. Copiii i adolescenii cu cefalee tip tensional au fost tratai cu sedative i preparate vasculare, iar pentru continuarea tratamentului la domiciliu a fost prescris amitriptilin n doze de 10mg x 2ori/zi pentru un termen de o lun.

321

Tabelul 3 Tipuri de tratament administrate n secia Neurologie n funcie de tipul cefaleei

Tipurile de cefalei secundare Tratamentul administrat n secie Cefaleea posttraumatic acut 1) Diacarb 0,25 1/2t-dim. N.4 2) Novopasit 5ml X 3ori/zi 3) Ibufen 0,2 x 3ori/zi 4) MgB6 1t x 3ori/zi 1) Cavinton5mg 1tx2ori/zi-o lun 2) Sol.Alora 5mlx2ori/zi -o lun 3) Benevron 1tx2ori/zi Cefaleea posttraumatic cronic 1) Pantogam 0,25 1t x 2ori/zi 2) Sol.Pentilini 2,0+NaCl 3) MgB6 1t x 2ori/zi 4) VitE 1 caps/zi Cefaleea vascular

Recomandaiile la domiciliu (durata tratamentului o lun)

1) Cavinton5mg 1tx2ori/zi-o lun 2) Sol.Alora 5mlx2ori/zi -o lun 3) Benevron 1tx2ori/zi

1) Diacarb 0,25 1/2 t-dim. N.5 2) Sol.Pentilini2,0+NaCl 3) Novopasit 5ml X 3ori/zi 4) Pantogam 0,25 1tx2ori/zi 1) Cavinton5mg 1tx2ori/zi-o lun 2) Benevron 1tx2ori/zi 3) Masaj cervical N.10

Conform datelor expuse n tabelul 3, cefaleea secundar aprut n urma unei traume cranio-cerebrale a fost tratat n funcie de termenul scurs de la producerea traumei. Pacienii cu cefalee posttraumatic acut au primit tratament n staionar cu medicamente diuretice 4-5 zile, sedative, antiinflamatoare, spasmolitice. Pacienii cu cefalee posttraumatic cronic au fost tratai cu preparate nootrope, vasculare, spasmolitice i antioxidante. Tratamentul recomandat la post-externare a coninut preparate vasculare, sedative i vitaminele din grupa B. Copiii i adolescenii cu cefalee vascular au fost tratai cu preparate diuretice, vasculare, sedative i nootrope. La domiciliu au fost prescrise preparate vasculare i vitaminele grupului B. Discuii Pentru stabilirea diagnosticului de cefalee se utilizeaz ,,Clasificarea Internaional a Tulburrilor Cefalalgice, (ICHD-II) Ediia a II-a [4]. Conform acestei Clasificri cefaleele se mpart n funcie de etiologie, n primare i secundare. Cefaleele primare sunt cele atribuite unor dereglri neurologice de baz. Acestea includ: migrena, cefaleea de tip tensional, cefaleea cluster i alte cefalalgii trigeminal vegetative. Cefaleele secundare sunt direct atribuite altor afeciuni (traumatisme, patologie vascular, afeciuni intracraniene nonvasculare, substane sau sevrajului acesteia, dereglrilor homeostazice, afeciunii craniului, gtului, ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, dinilor, gurii, altor structuri; maladiei psihiatrice) [1, 17, 18]. Tratamentul cefaleei Metodele de tratament a cefaleei la copil se bazeaz pe urmtoarele principii: 1) Depistarea i evitarea factorilor trigeri al cefaleei, prin educaia prinilor i a copiilor. 2) Elaborarea unui plan de tratament prompt n caz de criz (medicamente recomandabile vor fi antiinflamatoarele nesteroidiene). 3) Stabilirea unor msuri de prevenire a acceselor migrenoase [3, 4, 8]. Tratamentul acut al migrenei: Dei exist o varietate de ageni farmacologici utilizai n tratamentul migrenei la aduli, niciunul din acetea, practic, nu va avea indicaie la copii. Contrariu acestor deziderate, studiile contemporane arat, c unele preparate pot fi folosii cu succes i la copii. Printre acestea sunt numite urmtoarele: - Acetaminophen, 10-15 mg/kg/doz; - Ibuprofen 10 mg/kg/doz; - Naproxen sodium 2.5-5 mg/kg; 322

- Preparate combinate - Butalbital, aspirin/acetaminophen, caffeine (Fiorinal, Fioricet, Esgic) 1-2 ori/zi; - Isometheptane, acetaminophen, dichloralphenazone 1-2 capsule, repetate la fiecare or (max: 5 caps/zi); - Agoniti 5-HT: sumatriptan, Zolmitriptan, Rizatriptan. Trebuie s se in cont de cteva principii cnd este vorba despre tratamentul cefaleei acute: 1) Medicamentul trebuie s fie administrat cu 20-30 min. nainte de debutul durerii de cap; 2) Trebuie s fie utilizate dozele prescrise; 3) Medicamentul trebuie s fie disponibil n orice condiii; 4) Medicamentul nu trebuie s fie folosit mai des dect este prescris [6, 15]. Analgezice simple i nonsteroidiene: Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt destul de eficiente la copii i adolesceni. Eficiena preparatului Ibuprofen n doz de 7.5 - 10mg/kg a fost demonstrat n dou studii. n primul studiu a fost comparat Ibuprofen (10 mg/kg), acetaminofen (15 mg/kg) i placebo. Ambele preparate au fost mai eficace dect placebo n ameliorarea durerii, timp de 2 ore. Diferenele dintre ibuprofen n comparaie cu acetaminofen nu au fost statistic semnificative. Acetaminofenul a fost considerat eficace i bine tolerat. n al doilea studiu s-a constatat c Ibuprofen (7,5 mg/kg) reduce durerile de cap la copii cu vrsta de 6 -12 ani [7]. Triptanii. ntroducerea acestora a revoluionat terapia atacurilor de migren la aduli. Mai multe studii demonstreaz eficacitatea triptanilor i la adolesceni (mai mari de 12 ani) sub form de spray nazal i la copii: zolmitriptan spray nazal (5 mg), sumatriptan spray nazal (20 mg). Administrarea triptanilor sub form oral nu a fost admis pn n prezent. Utilizarea triptanilor, impun o analiz minuioas a maladiilor anterioare ale pacientului. Exist risc crescut pentru pacienii cu hipertensiune, folosirea inhibitorilor monoaminooxidazei, migrena hemiplegic sau bazilar, istoric familiar de maladie a vaselor coronariene [8, 10]. Antiemeticele. Pentru muli copii cu migren, ce sunt nsoii i de simptome de grea i vom, aceste medicamente sunt extrem de utile. Ele sunt eliberate sub form de supozitorii, forme orale, sublinguale, sau parenterale. Agenii cei mai frecvent utilizai sunt : - Promethazina 0.25- 0.5 mg/kg/doz; - Prochlorperazina 2.5-5 mg/doz; - Metoclopramide 1-2 mg/kg/zi; - Ondansteron 4-8 mg la fiecare 8 ore. Un grup divers de medimente antihistaminice, antidepresive, inclusiv i anticonvulsivantele, sunt utilizate pentru a preveni atacurile de migren. Se cere limitat utilizarea acestora la pacienii cu dureri de cap cu o frecven mai redus. Durata tratamentului este controversat n diverse studii. Practica general arat c la aduli curele de tratament se vor prelungi pe un termen de 6 luni, iar la copii (3-8 ani) sunt recomandate cure mai scurte de tratament aproximativ 6-8 sptmni [1, 2, 6]. Antihistaminicele: Ciproheptadina: este un medicament cu efecte att antiserotoninergice ct i blocant al canalelor de calciu. Este utizat n general pentru prevenirea migrenei la copii, n doze de 0.25 1.5 mg/kg [13, 19]. Antidepresivele: Exist date ample pentru a sprijini eficacitatea lor n migren la aduli. Dou studii efectuate la copii mai mari de 12 ani cu migren, sprijin rolul amitriptilinei (pn la 1 mg/kg/zi) n tratamentul migrenei copilului. n studiul efectuat pe 192 de copii cu dureri de cap, dintre care 70% au avut migren, 84% dintre ei au raportat o reducere global a cefaleelor n frecven i 323

severitate, dup ce au fost tratai cu amitriptilin. n alt studiu efectuat pe copii i adolesceni, frecvena i severitatea cefaleei a avut o rat de rspuns pozitiv n 89% de cazuri de medicaie cu amitriptilin. Dozele de iniiere cu preparatul amitriptilin vor fi de 5 mg (doza unic) seara nainte de somn, doza se va crete treptat pn la 10 mg, peste fiecare 4-6 sptmni; doza poate fi crescut pn la 25-50 mg/zi, n funcie de severitatea bolii. Efectele adverse se manifest cel mai frecvent pritr-o sedare uoar, care dispare treptat cu trecerea timpului. Pot fi folosite i alte antidepresive ca de exemplu: nortriptilina, desimpramina. Selectarea preparatului constituie o problem personal, n dependen de preferina i experiena medicului [20]. Anticonvulsivantele: Topiramatul, Valproatele, Levetiracetamul i Gabapentina sunt medicamentele care i-au demonstrat eficacitatea n practica migrenei pediatrice. Este susinut eficacitatea Topiramatului n migrena ntlnit la aduli, a fost indicat o reducere a frecvenei i severitii migrenei pn la 50% din cazuri. A fost studiat i efectul su la aduli. Acest pretarat medicamentos a fost studiat i la o populaie de 162 de copii cu vrste cuprinse ntre 6 - 15 ani. A fost administrat o doz de iniiere de 15 mg/zi cu creterea treptat a dozei, astfel c peste 8 sptmni doza a fost crescut pn la 2-3 mg/kg/zi. Pe fondal de tratament cu Topiramat frecvena i severittea cefaleei au sczut n proporie de 75%, fa de 14% la pacieni tratai cu placebo. Alte medicamente antiepileptice la fel pot fi folosite cu succes la copii: - divalproex sodium 15-45 mg/kg/zi; - levetiracetam 125-250 mg administrat de 2 ori/zi - gabapentina 15mg/kg [7, 14, 20]. Antihipertensivele:beta-blocantele - este cunoscut, c sunt preparate de elecie, unele din cele mai des utilizate n migrena adulilor, studiile din domeniu nu au reuit s demonstreze n mod constant eficiena acestora printre copii. Beta-blocantele au un rol limitat n practica pediatric i a adolescenilor. n studiile din acest domeniu autorii concluzioneaz c propanololul are efecte bune n profilactica atacurilor frecvente i severe de migren la copii. Doza de iniiere poate fi 1-2 mg/kg/zi, cu o cretere lent pn la 3 mg/kg/zi, doza trebuie ajustat la 2-3 sptmni. Un alt beta-blocant care a fost utilizat cu succes este Timololul. Pot fi alese alternativ i alte beta-blocante, cum ar fi: Atenolol, Metoprolol (2-6 mg/kg/zi), Nadolol (0.5-2,5 mg/kg/zi), ns nu exist date sugestive pentru avantajele acestora. Aceste medicamente sunt constaindicate la pacienii cu boli reactive ale cilor respiratorii, diabet zaharat, hipotensiune arterial ortostatic, tulburri cardiace asociate cu bradiaritmie [11]. Blocanii canalelor de calciu- se crede c efectele sale antimigrenoase sunt evidente asupra cilor de inhibiie selectiv a substanelor vasoactive, care i exercit efectul asupra muchilor netezi cerebro-vasculari (ex.: Verapamil 4-10 mg/kg/zi) [17]. A fost studiat un singur grup de pacieni care au utilizat Nimodipina 10-20 mg x3 ori/zi. Astfel, s-a redus frecvena cefaleei, dar durata a rmas aceei. A fost demostrat eficiena asupra scderii frecvenei i duratei migrenei la copii n mai multe studii efectuate cu preparatul Flunarizin [9, 12, 14]. Tratamentul farmacologic al cefaleei cronice zilnice necesit un regim individualizat i utilizarea rezonabil a medicamentelor profilactice adecvate, ct i folosirea analgezicelor. Tratamentul profilactic utilizat include antidepresivele triciclice (Amitriptilina), antiepilepticele (Topiramat, Valproat, Gabapentina), beta-blocantele (Propranolol), blocantele canalului de calciu i antiinflamatoarele nesteroidiene. Trebuie s se in cont de afeciunile comorbide concomitente ale pacientului cnd se selecioneaz preparatul medicamentos, care urmeaz s fie administrat. La pacienii cu probleme de somn (n special la adormire), Amitriptilina va avea un efect dublu. n mod similar, n caz de existen a unor probleme afective de grad uor sau moderat, Amitriptilina, Acidul Valproic sau unul din inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei, 324

vor avea efecte benefice. Topiramatul va avea efecte i asupra scderii ponderale, n cazul dac pacientul sufer de obezitate. Valproatul administrat va duce la creterea apetitului. Vom risca s facem un abuz de medicamente dac vom administara analgezicele la copiii cu dureri de cap zilnice. Utilizarea triptanilor n astfel de cazuri este mult mai benefic. ntr-un studiu efectuat pe 24 adolesceni cu vrsta sub 13 ani s-a registrat o reducere a frecvenelor durerii de cap n circa 75% i n 90%, dup 6 luni de urmrire, s-a constatat ameliorarea calitii vieii acestora. Cu toate acestea, medicamentele de elecie, care au oferit cele mai bune rezultate n majoritatea studiilor, sunt Amitriptilina i Topiramatul [15, 16]. Medicamentele care pot agrava frecvena acceselor migrenoase sunt: Cimetidina, Estrogenii, Histamina, Hidralazina, Nifedipina, Nitroglicerina, Ranitidina, Reserpina. Folosirea excesiv a antalgicelor sau antiinflamatoarelor la fel vor agrava frecvena atacurilor cefalalgice [4, 5, 7, 13]. Sumarizarea datelor din studiul prezentat Migrena episodic a fost evaluat la 2 pacieni (4%). Caracteristicele cefaleei au fost: durerea localizat frontal bilateral, tipul durerii pulsatil, intensitate medie, fenomenele cel mai des asociate au fost: greaa, voma, fotofobia. Factori linititori sunt nregistrai odihna i somnul. Frecvena durerii de cap 2-3 ori/ lun. Durata de la 30 minute pn la 2 ore. Migrena cronic a fost evaluat la 3 pacieni (6%). Caracteristicele cefaleei au fost: durerea localizat frontal-temporal bilateral, tipul durerii pulsatil, frigere, intensitate mediesever, fenomenele cel mai des asociate au fost: greaa, voma, fotofobia. Factori linititori sunt odihna. Frecvena durerii de cap 2-3 ori/ sptmn. Durata de la 2 ore pn la 4 ore. Migrena abdominal a fost evaluat la 2 pacieni (4%). Caracteristicele durerii au fost: durerea localizat abdominal, dificil de stabilit locul precis, tipul de durere surd, chinuitoare, intensitate medie-sever, fenomenele cel mai des asociate au fost: greaa, voma, paliditate. Frecvena durerii de cap 1 dat/lun. Durata de la 1 or pn la 5 ore. Vertijul paroxistic benign al copilriei a fost evaluat la un pacient (2%). Caracteristicele vertijului au fost: atacuri de vertij aprute spontan, fr careva factori prevestitori cu durata de la 5 minute pn la 1 or, frecvena 5 ori/an, fenomene asociate au fost greaa, paliditate, vom, transpiraii. Durata bolii 2 ani. Debutul bolii la vrsta de 5 ani. n lucrare a fost evaluat un singur pacient cu torticolis paroxistic benign ceea ce constituie 2%. Maladia se caracterizeaz prin apariia unor episoade recurente de deviere a capului ntr-o parte, care se remit spontan dup fiecare o minut, durata acceselor poate fi 24 de ore cu frecvena de un accces/ 3 luni. Debutul bolii a fost nregistrat dup primul an de via, durata bolii a constituit 4 ani, cu tendin evident de rrire a atacurilor. Cefaleea de tip tensional episodic a fost evaluat la 2 pacieni (4%). Caracteristicele cefaleei au fost: durerea localizat fronto-occipital bilateral, tipul durerii sub form de presiune, intensitate uoar-medie, fenomenele cel mai des asociate au fost: greaa. Factori linititori sunt repausul, somnul. Frecvena durerii de cap 3-4 ori/ lun. Durata de la 30 minute pn la 1 or. Cefaleea de tip tensional cronic a fost evaluat la 3 pacieni (6%). Caracteristicele cefaleei au fost: durerea localizat fronto-occipital bilateral, tipul durerii sub form de presiune, intensitate medie, fenomenele cel mai des asociate au fost: greaa, oboseala. Factori linititori sunt repausul. Frecvena durerii de cap 3-4 ori/ sptmn. Durata de la 4 pn la 8 ore. Cefaleea secundar atribuit traumei craniene sau cervicale (n anamnez) a fost evaluat la 28 pacieni (51%). Caracteristicele cefaleei au fost: durerea localizat fronto-occipital, sediul durerii cel mai des unilateral, tipul durerii sub form de lovitur, frigere; intensitate medie, uneori sever, fenomenele cel mai des asociate au fost: greaa, indispoziie, oboseala. Factori linititori sunt repausul, ns, pacienii cel mai des apeleaz la medicamente. Frecvena durerii de cap 2-3 ori/ sptmn. Durata de la 30 minute pn la 12 ore. 325

Cefaleea secundar atribuit patologiei vasculare a fost evaluat la 12 pacieni (21%). Caracteristicele cefaleei au fost: durerea localizat fronto-occipital bilateral, tipul durerii sub form de frigere, intensitate medie, fenomenele cel mai des asociate au fost: vertijul, ameeli, grea. Factori linititori sunt poziia de decubit dorsal, linitea, odihna. Frecvena durerii de cap 3ori/ sptmn. Durata de la 30 minute pn la 4-5 ore. Analiznd tratamentul efectuat n seciile de neurologie, putem trage concluzia i facem urmtoarele comentarii: tratamentul administrat copiilor cu cefalee corespunde, n linii generale, datelor din literatura studiat i normelor internaionale. Suntem puin rezervai referitor la utilizarea unor preparate ca de exemplu: antihistaminice (Ciproheptadina), antiemetice (Prometazina, Metoclopramida), corticosteroizi (Prednison), anticonvulsivante (Topiramat, Levetiracetam, Gabapentina) sau derivaii de ergot i triptanii, care dei sunt contraindicai la copiii cu vrsta pn la 18 ani, exist unele studii care demonsreaz eficiena unor doze mici la copii mai mari de 12 ani. n general tratamentul cefaleelor la copii este unul simptomatic, cu excepia cazurilor grave, care n studiul nostru nu s-au nregistrat. Cocluzii 1. Cefaleea este un simptom comun multor probleme pediatrice. 2. Cefaleea primar este mai frecvent la copii cu vrsta cuprins ntre 14 i 17 ani. 3. Cefaleele secundare sunt cele mai frecvent ntlnite la copil, cu o inciden mai nalt ntre 4 i 9 ani i sunt atribuite unor nosologii clinice, ca de ex.: traumatismul cranian sau cervical, patologia vascular etc. 4. Cefaleele prevaleaz la genul femenin asupra celui masculin n raport de 38/16 femei/brbai. 5. Caracteristicele durerii de cap i tipurilor de cefalee examinate n studiu corespund datelor descrise n sursele internaionale. 6. Analiznd metodele de tratament a cefaleei, utilizate n seciile de neurologie, am tras urmtoarea concluzie: copiii cu cefalee sunt evaluai i abordai terapeutic n conformitate cu normele internaionale Bibliografie Hersey A.D., Winner P., Kabbouche M.A., Powers S.W. Headaches Curr. Opin. Pediatrics Dec; 19(6): 663-9. Moldovanu I., David W. Dodick, S. Odobescu. Cefaleele, durerile faciale i cervicale. Chiinu, 2007. Donald W. Lewis Headaches in Children and Adolescents Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care Volume 37, Issue 6, July 2007, Pag. 207-246 Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004; 24 (Suppl. 1):9-160. Ayatollahi SMT, Moradi F, Ayatollahi SAR. Prevalence of migraine and tension-type headache in adolescent girls of Shiraz (Southern Iran). Headache 2002; 42:287-90. Deleu D, Mushtaq K, Tariq A. Prevalence and clinical characteristics of headache in a rural community in Oman. Headache 2002; 42:963-71. Gladstein J, Holden W. Chronic daily headache in childrenand adolescents: a 2-year prospective study. Headache1996; 36:349-51. Barea L, Tannhauser M, Rotta N. An epidemiological study of headache among children and adolescents in southernBrazil. Cephalalgia 1996; 16:545-9. Zwart J, Dyb G, Holmen T, et al. The prevalence of migraine and tension-type headache among adolescents in Norway. Cephalalgia 2004; 24:373-9. 326

1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

10. Gallai V, Sarchielli P, Carboni F, Benedetti P, MastropaoloC, Puca F. Applicability of the 1988 IHS criteria to headachepatients under the age of 18 years attending 21 Italianheadache clinics. Juvenile Headache Collaborative StudyGroup. Headache 1995; 35:146-53. 11. Wober-Bingol C, Wober C, Wagner-Ennsgraber C, et al.I.H.S. for migraine and tensiontype headache in childrenand adolescents. Headache 1996; 36:231-8. 12. Aromaa M, Sillanpaa M, Rautava P, Helenius H. Childhood headache at school entry. Neurology 1998; 50:1729-36. 13. Anttila P, Sourander A, Metsahonkala L, et al. Psychiatric symptoms in children with primary headache. J Am AcadChild Adol Psychiatry 2004; 43:412-9. 14. Bille B. Migraine in childhood and its prognosis. Cephalagia1981; 1:71-5. 15. Donald W. Lewis, MD, Yeisid F. Gozzo, MD, and Marc T. Avner, MD. The ,,other,, Primary H. in C. and Adolescents Ped. Neurol., vol 33, iss 5, November 2005, pag. 303313 16. Lampl C. Childhood-onset cluster headache. PediatrNeurol2002; 27:138-40. 17. Ekbom K., Ahlborn B, Schele R. Prevalence of migraine and cluster headache in Swedish men of 18. Headache 1978; 18:9-19. 18. Freitag F. Cluster headache. Prim Care 2004; 31:313-29. 19. Freitag F. Cluster headache. Prim Care 2004; 31:313-29. 20. Pareja J., Sjaastad O. SUNCT syndrome: A clinical review. Headache 1997; 37:195-202.

ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE MALADIILOR INFLAMATORII INTESTINALE LA COPIII DIN REPUBLICA MOLDOVA Ion Mihu, Olga Tighineanu, Svetlana Bdru Departamentul de gastroenterologie, IMSP Institutul Mamei i Copilului Summary Epidemiological aspects of inflammatory bowel diseases in children in the Republic of Moldova The role of this editorial is to conduct a prospective study in order to evaluate the share of inflammatory bowel diseases in the pediatric population that seeks specialized medical services, as well as demographic peculiarities of the two clinical entities. Improvement of the diagnostic criteria of inflammatory bowel diseases during the last 3 decades has led to the increase of incidence of this pathology worldwide. In the Republic of Moldova there are not yet national data on epidemiological features of both diseases - ulcerative colitis and Crohn's disease. Rezumat Rolul acestui editorial a fost realizarea un studiu prospectiv care sa evalueze ponderea maladiilor inflamatorii intestinale, n rndul populaiei pediatrice ce apeleaz la serviciile medicale de specialitate, precum i particularitatile demografice ale celor dou entiti clinice. Ameliorarea criteriilor de diagnostic ale afeciunilor inflamatorii intestinale, pe parcursul ultimelor 3 decenii, a dus la creterea incidenei pe plan mondial pentru aceasta patologie. Pentru Republica Moldova nu exist, nc, date la nivel Naional despre particularitile epidemiologice ale celor dou afeciuni colita ulceroas i boala Crohn. Actualitate Bolile inflamatorii intestinale, colita ulceroas i boala Crohn, sunt entiti patologice considerate comune, n special, rilor industrializate, cu o ascensiune considerabil a incidenei 327

dup anii 50 ai secolului XX, afectnd 1 din 1000 de persoane [2,5,7,8], preponderent n nordul Europei i n SUA. ns, n ultimele dou decenii, au fost remarcate oscilaii semnificative n epidemiologia bolilor inflamatorii intestinale (BII), tendinele recente indicnd o metamorfoz, cu stabilizarea indicilor epidemiologici sau o cretere neesenial n rile industrializate i o cretere progresiv a incidenei n Europa de Est, Asia i n rile n curs de dezvoltare [2,4,5,9]. Molodecky, 2012, analiznd datele MEDLINE (1950-2010; 8103 citaii) i EMBASE (19802010; 4975 citaii) fundamentate pe 167 studii din Europa (1930-2008), 52 studii din Asia i Orientul Mijlociu (1950-2008), precum i 27 studii din America de Nord (1920-2004), remarc o ascensiune constant a BII, indiferent de regiunea geografic. Astfel, CU n Europa 24,3 la 100.000 de persoane pe an, n Asia i Orientul Mijlociu 6,3 la 100.000 de persoane pe an i n America de Nord 19,2 la 100.000 persoane pe an, iar BC 12,7 la 100.000 de persoane pe an n Europa, 5.0 persoane/an n Asia i Orientul Mijlociu i 20,2 la 100.000 persoane/an n America de Nord. ns, Morten H. Vatn, 2012 sugereaz c expansiunea ponderii BII este fundamentat pe implimentarea colonoscopiei n anii 70 ai sec. XX i elaborarea criteriilor de diagnostic unanime, facilitnd astfel managementul de diagnostic i creterea estimrii cazurilor noi de BII. La fel, acest cercettor fracioneaz evoluia natural a BII n trei perioade: pre-endoscopic, endoscopic timpruie i post-endoscopic. Etapa pre-endoscopic include anii 1940-'70, 19701990 constituie etapa endoscopic timpurie, n care se iniiaz multiple studii demografice, dei perioada post-endoscopic (dup anii 70) rmne a fi cea mai preioas sub aspect epidemiologic, ce-a ramplasat ipoteza de gradient nord-sudic. Elaborndu-se protocolul unic European, pentru un studiu prospectiv (1991-1993) European collaborative study on inflammatory bowel disease (EC-IBD), ce-a inclus 20 centre avnd ca obiectiv major evaluarea distribuiei geografice s-a evocat stabilizarea ponderii BII n regiunile nordice i creterea treptat n zonele sudice, fr evidenierea impactului factorilor de mediu (fumatul, nivelul de instruire, factorul alimentar, administrarea contraceptivelor). Incidena colitei ulceroase (CU) este similar cu cea observat n America de Nord i Europa de Vest, n timp ce incidena bolii Crohn (BC) n rile n curs de dezvoltare este diminuat, sugernd impactul factorilor de mediu ce pot aciona mai rapid sau n mod diferit n CU dect n BC [2, 3, 5], ipotez ce necesit cercetri suplimentare. ns, ali autori neag rolul factorului alimentar, medicamentos, evenimentelor perinatale, a stresului n etiopatogeneza BII [8].

Figura 1. Incidena global a maladiilor inflamatorii intestinale, Vatn, 2012. Actual, neomogenitatea distribuiei geografice, referitor la tendina de vesternizare a bolilor inflamatorii intestinale (BII) (fig. 1), este evaluat de European Crohns and Colitis Organization, iniind (2010) un studiu internaional multicentric prospectiv, fiind inclus i 328

Republica Moldova [1], antrennd att populaia adult, ct i cea pediatric. Studiu cu impact major, deoarece date epidemiologice ce vizeaz populaia pediatric sunt insuficiente i rezervate, dei, incidena, la fel, se caracterizeaz printr-o progresie evident, de la 5 la 100.000 n 1987 la 15 la 100.000 n 2003, cu o rat medie de cretere anual de 6,5% [6].

Figura 2. Incidena pediatric (la 100.000) a BII n Europa Turunen et al., 2003 au documentat aproape o dublare a incidenei BII, la copii i adolescenii din Finlanda n perioada ultimilor 2 decenii, identificnd 604 de cazuri noi (CU 317 cazuri i BC 203 cazuri), cu creterea incidenei de la 3,9 la 100 000 n 1987 la 7,0 la 100 000 n 2003, cu debut predominant ntre 12 i 15 ani i doar n 5% cazuri la copii pn la 3 ani. Dei, Heyman et al., 2005 n urma unui studiu prospectiv asupra a 1370 copii cu BII, au remarcat c CU i BC este la fel de rspndit printre copii de vrst fraged (0-2 ani), ba mai mult diagnosticul de BII este stabilit definitiv ntr-un 1% cazuri, la copii cu vrsta de pn la 1 an. Ca i n studiile anterioare, CU a fost mai frecvent, n 47% cazuri la copii cu vrst de 3 -5 ani, n timp ce incidena BC a crescut odat cu vrsta, atingnd un nivel de 66% la vrsta de 13-17 ani, iar agregarea familial a BII a fost observat la 3% din frai, 9% dintre prini i de 22% la rudele de gradul doi, anamneza eredocolateral fiind pozitiv, n special la copii cu CU (44%). Ultimele decenii se caracterizeaz nu doar prin creterea indicilor de morbiditate ai bolilor inflamatorii intestinale n unele ri, dar i prin modificarea caracterului evolutiv al maladiilor, prin sporirea numrului de forme de boal, rezistente att la terapia standard, ct i la tratamentul cu preparate imunomodulatoare moderne [5, 11]. Scopul studiului a fost analiza datelor epidemiologice ale bolilor inflamatorii intestinale n Republica Moldova, printre populaia pediatric, comparativ cu alte centre de supraveghere a copiilor cu boli inflamatorii intestinale nrolate n studiu internaional multicentric prospectiv iniiat de European Crohns and Colitis Organization, 2010. Material i metode Cercetarea a fost fundamentat pe un studiu prospectiv, ce-a inclus toi pacienii internai n secia gastroenterologie a IMSP Institutul Mamei i Copilului n perioada 20102012, cu diagnosticul de colit ulceroas, boala Crohn i colita nedeterminat (CN), stabilit n rezultatul anamnezei, examenului clinic, examenului endoscopic i histologic. Rezultate Studiul a fost bazat pe cercetarea a 41 copii cu maladii inflamatorii intestinale, dintre care 36 (87,8%) cu colit ulceroas i 5 (12,2%) cu boala Crohn, cu vrsta cuprins ntre 4 luni i 17 ani, cu vrsta medie de 7223,93 luni, pe cnd vrsta medie de debut a constituit 5119,91 luni, denotnd lacune la diagnosticarea precoce a copiilor cu aceast maladie. 329

Tabelul 1 Incidena pediatric n Europa, 2010 [1] Western European centres Denmark, Funen Denmark, Herlev Greece, Ioanninia Italy, Northern Italy Spain, Vigo All Western European centres Eastern European centres Czech Republic, Prague Estonia, Southern Estonia Hungary, Veszprem Moldova, Chisinau All Eastern European centres All European centres BII 7,1 8,1 0,0 1,5 5,4 5,4 8,0 5,6 4,7 2,9 5,1 5,4 CU 2,4 2,0 0,0 1,1 2,7 2,0 2,7 0,0 2,3 2,7 1,3 2,0 BC 4,7 2,0 0,0 0,4 2,7 2,0 2,7 5,6 2,3 0,2 2,7 2,7 CN 0,0 4,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Repartiia pe sexe a copiilor a relevat prevalena feminin n CU cu 14 fete i 12 biei, sex ratio fiind de 1,16, iar n boala Crohn printr-o prevalen nesemnificativ domin bieii cu 3 cazuri i 2 fete, sex ratio fiind de 1,5. Dup repartiia mediului de reedin domin copii din mediul urban 18 (58,06%), comparativ cu 13 (41, 93%) copii din regiunea rural, date importante pentru elucidarea factorilor trigeri, care au fost evaluai prin analiza datelor demografice (mediul de provenien), rolul anamnezei familiale, impactul factorilor de mediu (factorul igienic, alimentar), factorul medicamentos. Particularitile de debut ale MII sunt dictate de entitatatea nozologic, vrsta de debut, extinderea procesului i severitate. La 6 (14,63%) copii boala a debutat pn la 1 an, la 10 (24,39%) copii pn la vrsta de 3 ani i la 25 copii dup vrsta de 3 ani (60,97%). Caracterul debutului clinic al maladiilor inflamatorii intestinale, la 28 copii (68,29%) a fost treptat, cu activitate clinic minim, conform indicelui de activitate PUCAI, activitate moderat la 9 (21,95%) copii. ns, la 4 (9,75%) copii, debutul a fost acut, cu un grad nalt de activitate clinic. Discuii Ponderea maladiilor inflamatorii intestinale, n Republica Moldova, 2010, rmnea a fi neelucidat, dac n cadrul populaiei adulte existau anumite cercetri, atunci incidena printre populaia pediatric rmnea incert complet. Actual, studiul confirm c Republica Moldova este o ar cu o inciden mic a maladiilor inflamatorii intestinale printre populaia pediatric, n raport cu alte ri europeene. Distribuia este heterogen, pstrndu-se gradientul est-vest i mai puin bine cel nordsud. Concluzii Bolile inflamatorii intestinale constituie o problem de sntate public, n special n rile industrializate, afectnd tot mai mult aduli tineri, dar caracterizndu-se i prin creterea ponderii printre populaia pediatric, chiar i la copii de pn la 1 an. Iar pentru a identifica tendinele evoluiei naturale a colitei ulceroase i bolii Crohn, precum i impactul lor asupra calitii vieii se impune demararea unui Program Naional de supraveghere prospectiv a acestor 330

afeciuni, ns pentru aceasta iniial este necesar de un Registru Naional ce-ar include toi pacienii diagnosticai, conform indicilor epidemiologici, ce ar dezvlui anumite aspecte etiopatogenitice importante n meninerea remisiunii acestor maladii. Bibliografie Burisch J, Cukovic-Cavka S, Kaimakliotis I, Shonov O, Mihu I, Magro F, Belousova E, Fernandez A, Almer S, Halfvarson J, Hart A, Munkholm P. Construction and validation of a web-based epidemiological database for inflammatory bowel diseases in Europe An EpiCom study. J Crohns Colitis. 2011 Aug;5(4):342-9. doi: 10.1016/j.crohns. 2011.02.016. Epub 2011 Apr 2. Colombel JF, Vernier-Massouille G, Cortot A, Gower-Rousseau C, Salomez JL. [Epidemiology and risk factors of inflammatory bowel diseases]. Bull Acad Natl Med. 2007 Jun;191(6):1105-18; discussion 1118-23. Jacques Cosnes, Corinne GowerRousseau, Philippe Seksik, Antoine Cortot. Epidemiology and Natural History of Inflammatory Bowel Diseases. Gastroenterology 2011;140:17851794. Lakatos L, Lakatos PL. Changes in the epidemiology of inflammatory bowel diseases. Orv Hetil. 2007 Feb 4;148(5):223-8. Lakatos PL. Recent trends in the epidemiology of inflammatory bowel diseases: up or down? World J Gastroenterol. 2006 Oct 14;12(38):6102-8. Lehtinen P, Ashorn M, Iltanen S, Jauhola R, Jauhonen P, Kolho KL, Auvinen A. Incidence trends of pediatric inflammatory bowel disease in Finland, 1987-2003, a nationwide study. Inflamm Bowel Dis. 2011 Aug;17(8):1778-83. doi: 10.1002/ibd.21550. Epub 2010 Nov 15. Lofthus EV. Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: incidence, prevalence, and environmental influences. Gastroenterology. 2004;126:150417. Munkholm P, Langholz E, Nielsen OH, et al. Incidence and prevalence of Crohns disease in the county of Copenhagen, 196287: a sixfold increase in incidence. Scand J Gastroenterol. 1992;27:60914. Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan RFA, et al. Incidence of Inflammatory bowel disease across Europe: Is there a difference between north and south? Results of the European collaborative study on inflammatory bowel disease(EC-IBD). Gut. 1996;39:6907.

1.

2.

3.

4. 5. 6.

7. 8.

9.

SINDROMUL SYLVER-RUSSELL SUB ASPECT DE MALABSORBIE INTESTINAL 1 Ion Mihu , Olga Tighineanu1, Natalia Barbova1, Diana Clichici2 1 Departamentul de gastroenterologie, IMSP Institutul Mamei i Copilului, 2 Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemianu Summary The Sylver-Russel syndrome with underlying intestinal malabsorption This article is a clinical case of a patient aged 3 years and 7 months, repeatedly examined and primarily diagnosed with Silver-Russell syndrome, with underlying secondary malabsorption of intestinal origin. The authors mention that in both pathological entities the staturo-ponderal retardation is primarily a clinical criterion and only combination of various developmental abnormalities (stigma) suggest the presence of genetic disease, which mandatorily requires a multidisciplinary clinical exam of gastroenterologist, genetics specialist, 331

endocrinologist, although the absence of clinical manifestations of classical triad: staturoponderal retardation, relative macrocephaly and body asymmetry does not exclude the diagnosis of Silver-Russell syndrome. A major feature is the presence of staturo-ponderal retardation during intrauterine development in case of Silver-Russell syndrome that differentiates the two pathologies from the very beginning; but at the same time, the staturo-ponderal retardation in intestinal malabsorption is usually associated with other clinical manifestations - diarrhea, which is one of the classical symptoms of both congenital and acquired malabsorption. Rezumat Articolul dat reprezint un caz clinic al unui pacient, n vrst de 3 ani i 7 luni, examinat repetat i diagnosticat primar cu sindromul Sylver-Russell, pe fondalul malabsorbiei intestinale secundare. Autorii in s menioneze, c n ambele entiti patologice retardul staturoponderal constituie criteriu clinic primordial, i doar asocierea diverselor anomalii de dezvoltare (stigme), sugereaz prezena unei maladii genetice, ce necesit obligatoriu un examen clinic multidisciplinar, dintre gastroenterolog, genetic, endocrinolog, dei absena unei manifestri clinice din triada clasic: retard staturoponderal, macrocefalie relativ i asimetrie corporal nu exclude diagnosticul de sindrom Sylver-Russell. O particularitate major este prezena retardului staturoponderal din perioada de dezvoltare intrauterin, n cazul sindromului Sylver-Russell, ceea ce difereniaz cele dou patologii din start, dar totodat n malabsorbia intestinal, retardul staturoponderal, este asociat, de obicei, cu o alt manifestare clinic diareea, care este unul din cele mai clasice manifestri ale malabsorbiei att congenitale, ct i dobndite. Introducere Sindromul Sylver-Russell este o anomalie heterogen att genetic, ct i clinic manifestat, n special, prin retard staturoponderal cu debut prenatal ce-i confer similitudine diagnsoticului de malabsorbie intestinal i doar asimetria corporal, n asociere cu diverse anomalii, ne poate sugera diagnosticul de sindom Sylver-Russell, care a fost descris primar n 1953 i 1954 independent, dar aproape simultan de Sylver i Russell [1, 2]. Ponderea sindromului Sylver-Russell rmne neelucidat [Eggermann T. et all., 2009], ns unele studii raporteaz o inciden de la 1/50 000 la 1/100 000 nou-nscui [Abu-Amero, et al., 2008], cu sex ratio egal i repartiie similar n toate grupurile etnice [Robert J,et all. 2009]. n etiopatogeneza sindromului Sylver-Russell sunt implicate gene amprentate de pe cromosomul 7 i 11p15 [Rossignol S, et all., 2008]. Manifestrile clinice sunt polimorfe i atipice impunnd clinicianului o dilem complicat n a diferencia malabsorbia intestinal, n special, n cazurile cnd caracteristicile faciale tipice ale sindromului i asimetria corporal sunt mai puin remarcate [Wakeling EL.,et all., 2010]. Gama larg de manifestri clinice includ retard ponderal (70-82%) i statural (57-65%), macrocefalie relativ (70-90%), asimetrie corporal (30-60%), dificulti de alimentaie (84-90%), transpiraii exagerate (64-75%), reflux gastroesofagian (10-14%), anomalii congenitale (10-36%). Caracteristicile tipice includ fa triunghilar (59-90%), form iregulat a dinilor (36-45%), micrognaie (dezvoltare incomplet a maxilarului inferior), colurile gurii orientate n jos (2030%), anomalii ale urechii (36-75%). Alte particulariti clinice sunt clinodactilia degetului V (45-75%), sindactilie (20-23%) [Wakeling EL.,et all., 2010]. ns, inem s menionm, c caracteristicile clinice, n special trsturile faciale, devin mai puin evidente o dat cu naintarea n vrst, favoriznd dificulti n stabilirea diagnosticului de sindrom Sylver-Russell [4, 5, 10, 11, 12]. Deoarece, examinri paraclinice specifice nu exist, cu excepia testelor genetice, pentru facilitarea diagnosticului precoce [Nechine et all., 2007; Bartholdi et all., 2009; Wakeling et all., 2010] au fost elaborate criterii clinice pentru precizarea sindromului, ce trebuie s includ 3 criterii majore sau 2 criterii majore i 2 minore. Criterii majore: retard staturoponderal (-2 DS), 332

asimetrie ce poate afecta trunchiul, faa i/sau membrele. Criterii minore: clinodactilia degetului V, fa triunghiular, frunte proeminent, pigmentarea pielii, anomalii genito-urinare (criptorhidie, hipospadie), retard psihomotor, hipoglicemie [3, 9]. Tratamenul cu hormoni de cretere, n sindomul Sylver-Russell este n doz de 0,240,48mg/kgc/sptmn, subcutanat [Toumba M,et al., 2010], ns eficiena tratamentului este n raport direct cu vrsta la care s-a iniiat terapia, astfel c copii mai mici rspund mai bine la tratament [13]. Retardul staturoponderal din sindomul Sylver-Russell necesit a fi difereniat de malabsorbia intestinal un complex de manifestri digestive i extradigestive, cu dereglri de digestie, absorbie i transportare a nutrientelor, inducnd retardul staturoponderal, criteriu clinic esenial ambelor entiti [6]. Malabsorbia intestinal poate fi congenital sau dobndit, cu afectare global sau selectiv: malabsorbia glucidelor, proteinelor, lipidelor, vitaminelor, microelementelor. Manifestrile clinice ale malabsorbiei sunt, la fel, polimorfe i decurg cu: manifestri generale, digestive i extradigestive. Manifestrile generale nsoesc ca regul simptomatologia digestiv i sunt exprimate prin nelinite, astenie, fatigabilitate, iar severitatea i gradul lor coreleaz cu gradul de malabsorbie. Manifestrile digestive i mresc importana diagnostic, n asociere cu manifestrile generale i extradigestive. Diareea este unul din cele mai clasice semne ale malabsorbiei. Numrul de scaune variaz n funcie de mecanismul fiziopatologic. Diareea pote fi manifestat prin steatoree, creatoree, etc. De obicei numrul de scaune nu depete 4-8 ori pe zi, ns poate ajunge i pn la 10-15 scaune n 24 ore. Dup consisten scaunele sunt lichide (apoase), semilichide (pstoase) i nu conin produse patologice (puroi, snge). Mirosul scaunului este divers, de la miros acriu, ca cel din insuficiena de dizaharidaze, pn la miros fetid precum este n boala celiac, mucoviscidoz, etc. [7]. Retardul staturoponderal este un semn nespecific al maladiei, caracteristic mai multor entiti patologice i doar asocierea lui cu alte manifestri clinice eseniale ne va permite precizarea diagnosticului corect. Flatulena, borborismele i distensia abdominal reprezint acuze frecvent ntlnite n malabsorbie. Cel mai des fiind acuzate de copiii cu intoleran la dizaharide. Distensia abdominal, ns, se poate manifesta separat de borborisme precum n boala celiac. Anorexia sau hiporexia este un simptom constant la majoritatea pacienilor. Durerile abdominale pot fi acuzate, dar ele nu sunt o regul. De cele mai deseori copii le localizeaz paraombilical sau panabdominal. Caz clinic Pacientul M., sex masculin, n vrst de 3 ani i 7 luni, se interneaz n secia gastroenterologie a IMSP IMiC, cu acuzele diaree, crampe abdominale, meteorism postprandial, retard staturoponderal, transpiraii nocturne. Din anamneza bolii: debut neonatal, dar fr precizarea patologiei de baz. Din anamneza vieii: copilul este de la I sarcin, tratament staionar I trimestru cu iminen de avort. Natere fiziologic, la termenul de 36 sptmni, cu RDIU (retard de dezvoltare intrauterin) tip displastic, masa la natere 1250 gr, talia 39 cm, perimetrul cranian 23 cm. Scorul Apgar de 6/8 puncte. Dup natere copilul este externat la 1 lun cu greutatea de 1750 gr. Alimentaie natural 3 sptmni, apoi cu forrmule lactate Alfare (adaos ponderal 300 gr/12 zile) i Nestogen (300gr/lunar). La a 7-a zi de via, copilul prezenta febr 39,6C, tuse, dispnee, a fost stabilit diagnosticul: bronhopneumonie bilateral. La 3 luni copilul manifesta regurgitri nsoite de vome 4-5 ori zi i este internat cu diagnosticul de reflux gastroesofagian. Malnutriie de gr. I II. La 5 luni este consultat de neurolog, ce stabilete diagnosticul: Dereglri de tonus muscular. Retard psihomotor i staturoponderal sever. Sindrom 333

miotonic. La 7 luni este consultat de endocrinolog, stabilind diagnosticul: Nanism primordial. Galactozemie. La 3 ani i 5 luni, acuz tuse frecvent, umed, febr 38,8C stabilindu-se diagnosticul de: Bronhopneumonie bilateral, evoluie acut. La 3 ani i 6 luni, copilul face repetat febr pn 39C, tuse umed chinuitoare, dispnnee, slbiciune general, copilul se interneaz n clinica de pulmonologie a IMSP IMiC, cu diagnosticul: Bronhopneumonie bilateral, evoluie acut, ns lund n consideraie de ctre specialist retardul staturoponderal, copilul a fost consultat de medicul gastroenterolog, care a recomandat internarea programat n clinica de gastroenterologie pentru a preciza diagnosticul. La 3 ani i 7 luni se interneaz primar n clinica de gastroenterologie a IMSP IMiC pentru investigaii mai ample, consult multidisciplinar i stabilirea conduitei terapeutice. Adaosul ponderal pe parcursul primelor trei ani este de 5400 g (1 an), 6000 g (2 ani), 8000 g (3 ani i 7 luni). Fontanela anterioar s -a nchis la 2 ani. Copilul a fost vaccinat cu vaccinurile HepB1, BCG1, ROR1. Anamneza eredocolateral prinii sunt aparent sntoi, tata are vrsta de 28 de ani, mama 23 de ani. Neag existena consanguinitii. Anamneza alergologic: fr particulariti. Examenul obiectiv la internare relev starea general de gravitate medie, contiina clar, atitudinea activ. Vocea piigiat; tipul constituional hipostenic; starea de nutriie: hipotrofie gradul III, retard staturoponderal i psihomotor. Aspectul facial: fa mic, palid, triunghiular; fruntea nalt, lat; cearcne sub ochi; maxilarul superior protruzat cu suprapunerea danturii, maxilarul inferior mic; coborrea comisurii bucale (gura are form de U ntors); brbia ascuit, ngust (fig. 1).

Figura 1. Aspectul facial al pacientului Tegumentele palide, uscate, turgorul i elasticitatea sczute, esutul adipos subcutan absent. Perimetrul cranian n norm, dar disproporional cu dimensiunile mici ale corpului. Asimetria corpului: extremitile scurte, hipoplazia membrului superior i inferior stng, hipoplazia degetului V al minii stngi (fig. 2). Sistemul osteomuscular: subdezvoltat, hipotonus muscular. Sistemul respirator: inspecie cutia toracic asimetric, particip activ n actul de respiraie; percutor submatitate bazal bilateral; auscultativ respiraie aspr atenuat bazal bilateral, raluri umede, buloase medii bazal bilateral, unice. Sistemul cardiovascular: ocul apexian vizual i palpator se determin n sp. IV i/c. Cu 1 cm lateral de linia medioclavicular stng; auscultativ zgomotele cordului aritmice, accentuate; suflu sistolic la apex. Sistemul digestiv: deglutiia liber, cavitatea bucal ntredeschis, limba umed, sabural, abdomenul balonat, moale la palpare, garguimente intestinale; scaunul pstos, nefermentat, glbui, cu mucus i miros fetid. Sistemul nefrourinar: fr particulariti. Sistemul endocrin: retard staturoponderal. Sistemul nervos: retard psihomotor.

334

Figura 2. Hipoplazia degetului V al minii stngi Investigaiile paraclinice au evideniat: Hemoleucograma: hemoglobina 132g/l; eritrocite 4,11012; IC 0,99; leucocite 6,2x109; nesegmentate 4%; segmentate 44%; eozinofile 4%; limfocite 40%; monocite 6%; VSH 5mm/or. Testele biochimice: proteina general 71 g/l; bilirubina total 9,3 mmol/l, liber 9,3 mmol/l; glucoza 4 mmol/l; ALT 0,23 mmol/l; AST 0,15 mmol/l; amilaza 45UI; FA 256 UI; Ca 2,27 mmol/l; P 1,88 mmol/l; Fe 14,0 mmol/l. Sumarul urinei: galben, transparent, acid, proteina negativ, epiteliu plat 1-2 c/v, leucocite 2-4 c/v. Examenul coprologic: galben, pstos, acizi grai moderat, celuloz moderat, mucus moderat. Examen ecografic: fr patologie, corespunde particularitilor de vrst. Examenul endoscopic: Gastroduodenit eritematoas. Radiografia radiocarpal: radiologic vrsta osoas corespunde la 1 an i 6 luni (lipsa nucleului de osificare a epifizei distale a radiusului care apare la vrsta de 1 an, prezena a dou nuclee carpiene, apariia nucleelor de osificare a epifizelor distale a metacarpienelor, n norm, apare la 1 an i 6 luni). Concluzie: Dereglarea consecutivitii apariiei nucleelor de osificare. Retenia n dezvoltarea osoas cu 1 an 1 an i 6 luni. Testele serologice pentru boala celiac: anticorpii transglutaminazici IgA i IgG sunt negativi i IgA total n limitele normei. Teste sudorii: 32 mMol/l (n limitele normei). T3, T4, TSH: n limitele normei. Electrocardiograma: ritm sinusal regulat. AE normal. Examen ecocardiografic: cavitile cordului nu sunt dilatate. Funcia de pomp a ventricului stng norma. Consultul multidisciplinar: genetic Sindromul Sylver-Russel; neurolog Retard fizic secundar; endocrinolog Retard fizic secundar. n baza datelor clinice i paraclinice a fost stabilit diagnosticul clinic: Sindromul Sylver Russel. Malabsorbie intestinal secundar. Gastroduodenit, forma eritematoas. Hipotrofie gr. III. Tratamentul iniiat a prevzut recomandrile Protocoalele Clinice Naionale. Discuii Diagnosticarea sindromului Sylver-Russel n-ar trebui s constituie o dilem, lund n consideraie prezena manifestrilor clinice, chiar de la natere i expresivitate fenotipic evident cu ct copilul este de vrst mai mic (cazul pacientului redat) i invers. Retardul staturoponderal caracteristic i malabsorbiei intestinale, este prezent din perioada de dezvoltare intrauterin, ceea ce difereniaz cele dou patologii din start, dar totodat n malabsorbia intestinal, retardul staturoponderal, este asociat, de obicei, cu o alt manifestare clinic diareea, care este unul din cele mai clasice semne ale malabsorbiei. 335

Concluzii 1. Prezena retardului staturoponderal, n asociere cu diverse anomalii de dezvoltare (stigme), sugereaz prezena unei maladii genetice, ce necesit obligatoriu consultul geneticului. 2. Sindromul Sylver-Russel poate fi suspectat clinic n prezena triadei clinice: retard staturoponderal, macrocefalie relativ i asimitrie corporal, iar absena unei manifestri nu exclude diagnosticul. 3. Malabsorbia intestinal poate fi diagnosticat ca o patologie congenital, ns mai frecvent secundar unei alte maladii, iar investigaiile ce-ar confirma diagnosticul sunt specifice patologiei de baz. Bibliografie 1. Wollmann HA, Kirchner T, Enders H, Preece MA, Ranke MB: Growth and symptoms in Silver-Russel syndrome:rewiew on the basis of 386 patients.Eur J.Pediatr 1995,154:958968. 2. Eggermann T, Wollmann HA, Kuner R, et al. Molecular studies in 37 Silver-Russell syndrome patients: frequency and etiology of uniparental disomy. Hum Genet. Sep 1997;100(3-4):415-9. 3. Cross JH, Holden C, MacDonald A, et al . Clinical examination compared with anthropometry in evaluating nutritional status. Arch Dis Child 1995; 72:6061. 4. Binder G, Begemann M, T.Kannenberg K: Silver-Russel syndrome.Best Pract Res Clin Endocrinol metab 2011, 25:153-160. 5. Kastin DA, Buchman AL. Malnutrition and gastrointestinal disease. Curr Opin Gastroenterol. Mar 2002;18(2):221-8 6. Schiller LR. Diarrhea and malabsorption in the elderly. Gastroenterol Clin North Am. Sep2009;38(3):481-502 7. Kotzot D, Schmitt S, Bernasconi F, Robinson WP, Lurie IW, Ilyina H, Mhes K, Hamel BC, Otten BJ, Hergersberg M, Werder E, Schoenle E, Schinzel A: Uniparental disomy 7 in Silver-Russell syndrome and primordial growth retardation. Hum Mol Genet 1995, 4:583587. 8. Rizzo V, Traggiai C, Stanhope R: Growth hormone treatmentdoes not alter lower limb asymmetry in children with Russell-Silver syndrome. Horm Res 2001, 56:114116 9. Price SM, Stanhope R, Garrett C, Preece MA, Trembath RC. The spectrum of SilverRussell syndrome: a clinical and molecular genetic study and new diagnostic criteria. J Med Genet1999;36:837-842. 10. Ounap K, Reimand T, Magi ML, Bartsch O. Two sisters with Silver-Russell phenotype. Am J Med Genet A. 2004 ;131:301-306 11. Lahiri A, Lester R. Hand anomalies in Russell Silver syndrome. J Plast Reconstr Aesthet Surg. Apr 2009;62(4):462-5.

PROBLEMELE ACTUALE N DIAGNOSTICUL BOLII CELIACE LA COPII Ion Mihu, Diana Clichici Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemianu Summary Current problems in the diagnosis of celiac disease in children Celiac disease is a current dilemma of modern gastroenterology because it remains underdiagnosed in many countries. Gaps of late diagnosis are based on the variety of atypical manifestations of celiac disease in recent years, evolving from characteristic symptomatology to 336

less specific and more discreet symptoms, thus favoring the growth of latent forms. Celiac disease known as gluten enteropathy or gluten intolerance is a significant cause of retardation of harmonious development of the child. Due to unfavorable complications, celiac disease has been studied extensively in the last two decades. Progress has been recorded in such issues as prevalence, pathogenetic mechanisms, histological changes in the small intestine, and identification of forms of the disease. Rezumat Boala celiac constituie o dilem actual a gastroenterologiei moderne, deoarece rmne a fi subdiagnosticat, n multe ri. Lacunele diagnosticului tardiv sunt fundamentate pe varietatea manifestrilor atipice ale bolii celiace, din ultimii ani, evolund de la simptomatologia caracteristic la simptome mai puin specifice i mai discrete, favoriznd creterea formelor latente. Boala celiac cunoscut ca i enteropatia glutenic sau intolerana la gluten reprezint o cauz semnificativ n retenia dezvoltrii armonioase a copilului. Datorit complicaiilor nefaste, boala celiac a fost studiat intens n ultimele dou decade. Progresele nregistrate vizeaz prevalena, mecanismele patogenetice, modificrile histologice la nivelul intestinului subire, i identificarea formelor bolii. Epidemiologie Boala celiac este o afeciune a intestinului subire (n special a jejunului) determinat de intolerana la gluten i proteinele nrudite, avnd ca manifestare clinic definitorie malabsorbia [1, 4, 6, 8]. ncepnd din antichitate, cu cercetrile lui Aretaeus din Cappadocia i pn n ultimele decenii, cunotinele despre boal celiac s-au dezvoltat, au fost revizuite, reconsiderate i au devenit tot mai complexe. ns, mai multe studii din Europa, America de Sud, Australia i SUA, bazate pe screening-ul serologic au artat c aproximativ 0,5-1 % din populaie, rmn nediagnosticai [7, 12]. n 1888, Samuel Gee descrie detaliat, pentru prima dat, manifestrile clinice n boala celiac, iar n 1921 Howland propune excluderea carbohidrailor din alimentaie la aceti pacieni, iar la nceputul anilor 1950, Dicke, Weijers i Vou de Komer au sugerat rolul patogen al gliadinei, ca mai apoi, n 1957, leziunile intestinale s fie argumentate histologic, dup efectuarea primei biopsii intestinale, n 1997 au fost introduse testele serologice [3, 5, 11]. mrimea total a aisbergului prevalena general a bolii celiace;
Forma tipic Mucoasa lezat

partea supraacvatic numrul cazurilor diagnosticate; partea subacvatic numrul cazurilor nediagnosticate.

Forma atipic Forma silenioas

Forma latent

Mucoasa intact

Serologie pozitiv

Figura 1. Modelul Aisbergului bolii celiace

337

n pofida cercetrilor multilaterale a bolii celiace privind: etiopatogenia particularitile clinice i aspectele terapeutice, precum i multitudinea deceniilor parcurse de la prima descriere, boala celiac rmne nejustificat epidemiologic, pentru a reda ponderea real a bolii celiace Richard Logan, n 1991, a publicat ideea Aisbergul bolii celiace (vezi figura 1), ce este constituit din 3 componente. Dup: Fasano A. , Catassi C. , 2004 prevalena bolii celiace este estimat n Marea Britanie 1:300 locuitori, Irlanda 1 : 475 locuitori, Italia 1 : 1,000 locuitori, Germania 1 : 2,300 locuitori, SUA 1 : 10,000 locuitori i cazuistic pentru Japonia, India i China [1, 6, 8, 10]. Actual conform ultimelor studii 2012 prevalena bolii celiace este similar la nivel mondial, variaz doar raportul cazurilor diagnosticate i nediagnosticate n Europa este estimat la 1:88-1:262, India 1:100-1:310, America de Nord 1:100-1:200, America de Sud 1:67-1:681, Africa 1:18-1:355, Australia 1:82-1:251, acest raport variaz de la 1/5 pn la 1/13 [9, 11]. Distribuia de vrst a bolii celiace se evideniaz prin 2 picuri: la vrsta de 9-24 luni i la 2-3 ani, iar la aduli este caracteristic pentru decada a patra sau a asea de via. Manifestrile clinice n dependen de forma clinic a bolii: tipic, atipic, silenioas i latent, manifestrile clinice sunt variate [6, 9]. Forma tipic a bolii este tot mai rar ntlnit, cu apariia tabloul clinic de obicei n a doua jumtate a primului an de via la introducerea produselor cu gluten, debuteaz cu scaun diareeic, abdomenul mrit n volum i ulterior retard staturo-ponderal. n cea atipic manifestrile clinice de obicei apar la vrsta de 2-3 ani, i se ntlnete practic la fiecare la al 4-lea copil. Simptomatologia digestiv la aceti copii trece pe al doilea plan, predomin manifestrile hematologice cu anemie, episoade de epistaxis, echimoze, gingivoragii, uneori menoragii la adolescente. Manifestri osteomusculare caracterizate prin demineralizarea osoas, fracturi patologice, hipoplazie dentar, uneori asociate cu un tonus muscular diminuat, manifestrile mucocutanate cu tegumente palide, uscate, uneori hiperpigmentate, asociate cu hipercheratoz localizat preponderent n regiunea coatelor, genunchilor, articulaiilor degetelor de la mini, mai pot aprea macule, urtici, cruste, descuamri. Manifestrile neurologice se manifest prin labilitate emoional, iritabilitate/dep resie, negativism, apatie, copiii sunt capricioi nu prezint interes nici chiar pentru jucrii, la fel pot fi prezente manifestri nefrourinare i endocrine: nanism izolat, uneori cu infantilism, titroidit autoimun [2, 7, 9, 11]. Forma silenioas se caracterizeaz prin lipsa manifestrilor clinice cu prezena lezrii mucoasei intestinale, se ntlnete n 10-15% cazuri la rudele de gradul I. Mai frecvent cu prere de ru forma silenioas este stabilit dup instalarea complicaiilor maligne ale bolii. n forma latent sunt pozitive doar testele serologice cu lipsa manifestrilor clinice i lezrii mucoasei intestinale, pe parcurs la aceti copii apare atrofia vilozitilor intestinale, ns care dispare dup regimul fr gluten [2, 11]. n cazul prezenei manifestrilor clinice dup un an de respectarea dietei fr gluten, se stabilete forma refractar, care se ntlnete aproximativ n 10% cazuri. Diagnosticul Boala celiac se caracterizeaz printr-o varietate de manifestri clinice, ns putem suspecta patologia n baza a 3 semne clinice eseniale sau 2 semne clinice eseniale asociate cu mai mult de 2 semne clinice suplimentare. Din cele eseniale putem enumera: scaun acolic, fetid, polifecalie, mai frecvent de 2 ori n zi; abdomen mrit n volum (distensie abdominal); Retard staturoponderal; dureri abdominale; scderea sau lipsa poftei de mncare, iar uneori poft de lup; nervozitate, agresivitate; vrsturi unice, rareori zilnice; dureri n oase, carie dentar, fracturi osoase; somn nelinitit, insomnie, vorbire prin somn; dermatit atopic; dermatit hipertrofic. Din cele suplimentare fac parte: stomatit recidivant; edeme hipoproteice; constipaii rebele; prurit al pielii, hiperkeratoz folicular; infecii respiratorii virale acute ( > 3 ori/an); slbiciuni 338

musculare; parestezii repetate; epistaxis, metroragii juvenile, alte hemoragii; dereglri ale ciclului menstrual; micorarea acuitii vizuale n perioada de amurg a zilei; prezena la rude a diabetului zaharat de tip I, a bolilor endocrine, maladiilor esutului conjunctiv, tumorilor intestinale sau ale altor organe [4, 5, 9, 12]. Congresul Mondial de Gastroenterologie, Hepatologie i Nutriie [Paris, 2004], ct i Asociaia American de Gastroenterologie, 2006 recomand anticorpii transglutaminazici n diagnosticul bolii celiace, iar n 2008 ajusteaz ipoteza, c n deficitul de IgA, valoarea esenial pentru diagnostic prezint anticorpii transglutminazici IgG. Metod cheie de diagnostic a bolii celiace, este examenul morfologic al mucoasei duodenale conform criteriilor Marsh, ns Modificrile Marsh 1 sau Marsh 2 necesit a fi difereniate de: enteropatia alergic, intolerana la laptele de vac sau alergie la soia, giardiaz [1, 2, 3, 12]. Concluzii Concluzionnd datele expuse boala celiac rmne i n continuare o enigm, ce implic tot mai mult interes din partea medicinei moderne. Cum incidena global a bolii celiace este n cretere i la noi n ar, se preconizeaz s se modifice i formele de prezentare a bolii, fcnd tot mai dificil, ducnd la un diagnostic tardiv cu complicaii severe i ireversibile, cu un pronostic rezervat. Doar o colaborare strns ntre specialiti cu o evaluare i consiliere amnunit a pacienilor, va permite stabilirea diagnosticului precoce al bolii, cu iniierea dietei fr gluten care este crucial n dezvoltarea armonioas a copilului. Bibliografie 1. American Gastroenterological Association (AGA). AGA Institute medical position statement on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterol 131(6): 1977-1980, 2006. 2. Diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(1):136160 3. Diagnosis of Gluten-Sensitive Enteropathy (Celiac Disease). A Summary of the NASPGHAN, AGA and WGO Guidelines. Revised February 2008 4. Genevive Jadoul. La maladie coeliaque, la frontire entre diagnostic et dpistage. La Revue de la Mdecine Gnrale n 235 septembre 2006 5. Gursoy S, Guven K, Simsek T, Yurci A, Torun E, Koc N, Patiroglu T, Ozbakir O, Yucesoy M. The prevalence of unrecognized adult celiac disease in Central Anatolia. J Clin Gastroenterol 2005;39:508511. 6. Green PH,Cellier C. Celiac disease. N Engl J Med 2007 ; 357 (17) : 1731-43 7. Hill I, Fasano A, Schwartz R, Counts M, Horvath K. The prevalence of celiac disease in at-risk groups of children in the United States. J Pediatr. 2000;136:86-90. 8. Harrison MS, Wehbi M, Obideen K. Celiac disease: more common than you think. Cleve Clin J Med. 2007 Mar;74(3):216 9. Lohi S et al. Increasing prevalence of coeliac disease over time. Aliment Pharmacol ther 2007;26:1217-1225. 10. Martin ML. Celiac disease among children and adolescents. Curr Probl Pediatr. Adoles Health Care 2007:37 (3):86-105. 11. Nachman F, Maurino E, Vazquez H, Sfoggia C, Gonzalez A, Gonzalez V, Plancer del Campo M, Smecuol E, Niveloni S, Sugai E, et al.: Quality of life in celiac disease patients: prospective analysis on the importance of clinical severity at diagnosis and the impact of treatment, Dig Liver Dis 2009, 41:15-25. 12. Principles and methods for assessing autoimmunitz associated with exposure to chemicals. World Health Organization 2006 339

UNELE PARTICULARITI CLINICO-PARACLINICE ALE HIPERTENSIUNII ARTERIALE ESENIALE LA COPII Lucia Pru, Marcu Rudi, Ina Palii Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemianu Summary Clinical and laboratory peculiarities of children essential hypertension The study provided an examination of 80 children with essential hypertension and 31 clinically healthy children. In the present research it was estimated that hypertension evolving asymptomatic in 25% of cases and in other cases children present such complaints as headache, tinnitus and phosphenes, lightheadedness, nausea, heart pain, nosebleeds, palpitations and hot flushes. Children with hypertension more frequently had an abnormal lipid profile (high cholesterol, high LDL-cholesterol, hyper triglycerides) and a high activity of the sympathyadrenal system, compared with healthy children. Rezumat Studiul a prevzut examinarea a 80 de copii cu hipertensiune arterial esenial i 31 de copii clinic sntoi. n cercetarea de fa s-a estimat c hipertensiunea arterial evolua asimptomatic n 25% din cazuri, iar n restul cazurilor copiii prezentau aa acuze ca: cefalee, acufene i fosfene, vertijuri, nausee, cardialgii, epistaxis, palpitaii i bufeuri de cldur. Copiii hipertensivi mai frecvent aveau un profil lipidic anormal (hipercolesterolemie, coninut nalt de LDL-colesterol, hiper-trigliceridemie) i o activitate nalt a sistemului simpatoadrenal comparativ cu copiii sntoi. Actualitatea temei Hipertensiunea arterial este cea mai frecvent maladie cardiovascular la aduli, care duce la invalidizare precoce i mortalitate nalt. Originea maladiei hipertensive se afl n perioada de dezvoltare intrauterin, este programat genetic i influenat de factorii de mediu. Ea poate decurge silenios de-a lungul copilriei i adolescenei, de aceea elucidarea factorilor de risc, estimarea strilor premorbide i depistarea precoce a copiilor cu hipertensiune arterial sunt unele dintre direciile prioritare de cercetare ale cardiologiei pediatrice [10, 11]. La copii, creterea valorilor tensionale precede mult apariia simptomelor clinice caracteristice hipertensiunii arteriale, ei fiind mult timp asimptomatici, ndeosebi cei cu creteri uoare sau moderate ale tensiunii arteriale [3, 11]. Wiesen J. i al. (2008), la evaluarea copiilor cu hipertensiune arterial, au estimat c acetia erau simptomatici doar n 19% din cazuri, prezentnd cefalee, cardialgii, fatigabilitate, iar aa acuze ca sincop, ameeli, dispnee erau foarte rare [9]. Totodat, Croix B. i colab. au raportat o prevalen de 64% din cazuri la copiii hipertensivi, care prezentau una sau mai multe acuze sptmnal. Simptomele cele mai frecvente n rndul copiilor hipertensivi erau cefaleea, dificultatea de a adormi, oboseala n timpul zilei, cardialgiile etc. [3]. Pacienii hipertensivi deseori acuz dereglri neurotiforme care se manifest prin labilitate emoional, iritabilitate, depresie, fatigabilitate etc. Funcia cognitiv este afectat de creterea tensiunii arteriale n copilrie, Lande M. i colab. considernd aceasta una dintre consecinele hipertensiunii arteriale la copii [4]. Cercetnd acest deziderat, autorii sus-numii au demonstrat c copiii cu valori ale TA peste percentila 90 aveau o performan mai slab la testele cognitive, comparativ cu copiii normotensivi. Totodat, ei au constatat c copiii cu hipertensiune arterial sistolic, comparativ cu cei normotensivi, mai frecvent aveau probleme cu gndirea logic i matematic, iar cei cu HTA diastolic un grad mic de inteligen [4]. Paglieri C. i colab. au constatat c copiii cu valori ale TA peste percentila 90 au un risc mai nalt att pentru alterarea funciei cognitive, ct i pentru dezvoltarea demenei la vrsta adult (btrnee) [6]. 340

S-a demonstrat c valoarea TAS este influenat de tulburrile de somn. Durata somnului era invers proporional cu valorile TA la copii, iar tulburrile de somn se ntlnesc mai des la obezi [8]. Scopul studiului Estimarea unor particulariti clinico-paraclinice ale hipertensiunii arteriale la copii. Material i metode Studiul a prevzut examinarea a 80 de copii cu hipertensiune arterial esenial, iar pentru comparaie au fost examinai 31 de copii cu valori ale TA n limitele nomei. Dintre pacienii lotului de baz 54 (67,5%) au constituit bieii i 26 (32,5%) fetele. Lotul de control a inclus 22 (71%) de biei i 9 (29%) fete. Vrsta medie a pacienilor lotului de baz a constituit 15,60,16 ani i a copiilor din lotul de control 15,30,27 de ani. Examenul clinic a prevzut respectarea principiilor de examinare a copiilor cu hipertensiune arterial. Evaluarea bolnavilor a fost axat pe estimarea simptomelor legate de creterea tensiunii arteriale: cefalee occipital, oboseal, iritabilitate, epistaxis, estomparea vederii, ameeli etc., precum i determinarea indicilor de dezvoltare fizic, determinarea indicilor paraclinici acceptai n managementul diagnostic al hipertensiunii arteriale. Investigaiile de laborator au fost efectuate n cadrul laboratorului clinic al IMSP IM i C. Rezultate i discuii La momentul spitalizrii n secie 60 (75%) de copii prezentau un ir de acuze, n restul cazurilor pacienii erau asimptomatici, prezentnd doar valori crescute ale TA.

80 60 40
25%

70%

70%

50% 35% 26,3% 21,3% 16,3% 3,8% 32,5% 22,5%

48,8% 42,5%

20

asimptomatici

fatigabilitate

palpitaii

Figura 1. Acuzele prezentate la internare Examinnd indicii clinici ai pacienilor inclui n studiu (fig. 1), s-a constatat c au prezentat acuze la cefalee 56 (70%) de copii; fosfene i acufene au semnalat 28 (35%) de pacieni; epistaxis la creterea TA au menionat 13 (16,3%) subieci; bufeuri de cldur au acuzat 21 (26,3%) de copii; vertijuri au prezentat 26 (32,5%) de pacieni; nausee (senzaie de grea) au menionat 17 (21,3%) copii; dispnee au acuzat 3 (3,8%) subieci; palpitaii cardiace manifestau 18 (22,5%) copii; dureri precordiale au menionat 40 (50%) de pacieni. Este necesar de a meniona c, n 25% din cazuri, dei copiii aveau cifre nalte ale TA, ei erau asimptomatici. Cel mai frecvent cefaleea avea localizare n regiunea occipital (n=40; 50%). Cefalee n regiunea temporo-parietal prezentau 11 (13,75%) copii i 5 (6,25%) copii cu caracter difuz. Intensitatea cefaleei oscila de la slab pronunat (fiind interpretat mai mult ca o senzaie de greutate) pn la dureri intense. n funcie de timpul de apariie a cefaleei, s-a constatat c majoritatea copiilor (n=36; 45%) acuzau cefalee n a doua jumtate a zilei, 6 (7,5%) copii prezentau cefalee matinal, iar la 14 (17,5%) pacieni cefaleea avea un caracter circadian. Cefaleea disprea spontan dup plimbri la aer curat sau somn la 36 (45%) de copii. 341

dereglri de

iritabilitate

bufeuri de

cardialgii

epistaxis

vertijuri

dispnee

cefalee

fosfene

nausee

Din totalul copiilor lotului de baz, manifestau iritabilitate 39 (48,7%) de copii. Tulburri de somn acuzau 34 (42,5%) de pacieni; 46 (57,5%) de copii au observat c n ultimul timp la ei s-au micorat abilitile intelectuale (a sczut memoria, atenia). Fatigabilitate au prezentat 56 (70%) de pacieni din lotul de baz. Dei majoritatea pacienilor (n=60; 75%) prezentau anumite acuze, simptomatici la ridicarea cifrelor TA erau doar 45 (56,2%) de copii. Din totalul pacienilor investigai 30 (37,5%) de copii au menionat c creterea TA era legat de stresul psihoemoional, 6 (7,5%) subieci de surmenajul fizic, iar 44 (55%) de pacieni nu au putut meniona cauza creterilor TA. Cifre nalte ale TA au fost depistate prin adresabilitate activ din cauza simptomaticii hipertensiunii arteriale la 45 (56,2%) de copii, n restul cazurilor cifre nalte ale TA au fo st depistate n timpul unui examen profilactic. n cadrul cercetrii n cauz, vrsta medie, la care pentru prima dat au fost depistate cifre nalte ale TA, a fost de 14,760,21 de ani. Durata medie a timpului de la depistarea cifrelor crescute ale TA pn la adresarea la medic a fost de 16,32,4 luni. Analiznd indicii hemodinamicii centrale la copiii eantionului general de studiu, s-a constatat c valorile medii ale TAS i TAD erau mai mari n lotul de baz, comparativ cu cel de control, cu veridicitate statistic nalt (p<0,001). Valorile TAS i TAD la mna dreapt erau mai mari, comparativ cu cea stng n ambele loturi de studiu (p<0,001) (tabelul 1). Tabelul 1 Valorile TAS, TAD, FCC i FR la etapa iniial a studiului Parametrii Valorile medii

Lotul de baz Lotul de control TAS MD 143,810,99 112,71,24*** TAS MS 140,810,90 110,31,13*** TAD MD 80,01,02 70,31,18*** TAD MS 79,51,0 69,31,13*** *** p<0,001; ** p<0,01 veridicitatea indicilor lotului de baz, comparativ cu lotul de control n cadrul lotului de baz, FCC corespundea normei pentru vrst la 46 (57,5%) de copii. Bradicardie s-a depistat la 20 (25%) de pacieni i la 14 (17,5%) copii tahicardie. La copiii lotului de control FCC n 61,3% din cazuri corespundea normei, bradicardie s-a atestat n 25,8% din cazuri, iar n 12,9% din cazuri tahicardie, fr diferen statistic comparativ cu copiii lotului de baz. Studierea indicilor antropometrici la copiii supui studiului a decelat c valoarea medie a nlimii la copiii lotului de baz este mai mare dect la cei din lotul de control, cu veridicitate statistic (p<0,01) (tabelul 2). Tabelul 2 Valorile medii ale indicilor antropometrici la etapa iniial a studiului Parametrii Valorile medii Lotul de baz Lotul de control nlimea (m) 170,11,09 165,81,19** Masa corporal (kg) 70,31,63 54,91,59*** IMC (m/kg2) 24,30,49 19,80,4*** Percentila IMC (%) 72,02,8 44,14,28*** *** p<0,001; ** p<0,01 veridicitatea indicilor lotului de baz, comparativ cu lotul de control 342

Valoarea medie a masei corporale, a IMC i a percentilei IMC este net superioar la copiii lotului de baz, comparativ cu cei din lotul de control (p<0,001) (tabelul 2). n cadrul lotului de baz 18 (22,5%) copii erau supraponderali i 15 (18,8%) obezi, iar n lotul de control doar un copil (3,2%) era supraponderal (2=15,32; p<0,001). Parametrii biochimici evaluai la copiii inclui n studiu sunt prezentai n tabelul 3. Tabelul 3 Valorile medii ale parametrilor biochimici ai pacienilor inclui n studiu Parametrii Ureea (mmol/l) Creatinina (mmol/l) Colesterolul (mmol/l) HDL-colesterol (mmol/l) LDL-colesterolul (mmol/l) Trigliceridele (mmol/l) Glucoza (mmol/l) Valorile medii Lotul de baz Lotul de control 4,450,12 4,300,18 0,0750,001 0,0710,002 4,320,11 4,290,13 1,060,03 1,070,04 2,470,13 2,310,20 1,43 0,04 4,660,07 1,350,05 4,600,11 p 0,49 0,15 0,85 0,89 0,76 0,18 0,61

Din tabelul 3 se observ c valorile medii ale ureei i ale creatininei serice, dei erau mai nalte la pacienii lotului de baz versus lotul de control, aveau nivelurile n limitele normei. Rata filtraiei glomerulare calculat dup formula lui Schwartz corespundea normei la toi copiii cercetai. Valoarea medie a colesterolului total a fost mai mare n lotul de baz versus lotul de control, dar fr diferen statistic (p>0,05). Cu toate acestea, la subiecii lotului de baz, hipercolesterolemia (>200 mg/dl) a fost depistat mai frecvent (22,5%; n=18), comparativ cu copiii din lotul de control (6,4%; n=2), cu veridicitate statistic (p<0,05). Tendin spre hipercolesterolemie (170-199 mg/dl) n lotul de baz s-a depistat n 23,7% (n=19) din cazuri, iar n lotul de control n 25,8% (n=8) din cazuri (p>0,05). Valori optime ale colesterolului (<170 mg/dl) au prezentat mai frecvent copiii din lotul de control (67,8%; n=21), comparativ cu pacienii hipertensivi (53,8%; n=43), dar fr autenticitate statistic. n ceea ce privete valoarea HDL-colesterolului, s-a constatat c n 36,7% din cazuri la copiii hipertensivi i n 10% din cazuri la cei normotensivi valorile HDL erau mai mici dect norma (p<0,05). Valori peste norm ale LDL-colesterolului s-au atestat n 23,3% din cazuri, doar la copiii hipertensivi. Valori crescute ale trigliceridelor serice (>1,7 mmol/l) au fost depistate n 21,2% (n=17) din cazuri la copiii lotului de baz i n 6,4% (n=2) din cazuri la copiii din lotul de control (p<0,05). Datele din literatur estimeaz c profilul lipidic anormal este mai frecvent la subiecii obezi [2]. Cercetnd aceast ipotez n cadrul studiului nostru, s-a constatat c printre copiii cu hipercolesterolemie supraponderali sau obezi erau n 57,9% din cazuri, dintre cei cu tendin spre hipercolesterolemie n 47,8% din cazuri, iar printre copiii cu valori optime ale colesterolului total n 22,6% din cazuri (p<0,05). Nivelul adrenalinei/noradrenalinei plasmatice i urinare a nregistrat deosebiri semnificative ntre loturile de cercetare. n lotul de baz nivelul adrenalinei plasmatice a variat n limitele 2,1-3,9 nmol/l (media 2,710,05 nmol/l), n lotul de control 1,8-2,4 nmol/l (media 2,180,08 nmol/l), (p<0,001); noradrenalina plasmatic n lotul de baz 6,3-9,4 nmol/l (media 7,780,08 nmol/l), n lotul de control 5,6-7,4 nmol/l (media 6,770,22 nmol/l), (p<0,01). Nivelul adrenalinei n urin n lotul de baz a variat n diapazonul 36-320 nmol/24 de ore (media 104,986,03 nmol/24 de ore) i n lotul de control 56-72 nmol/24 de ore (media 62,752,51 nmol/24 de ore), (p<0,001); nivelul noradrenalinei n urin a variat n lotul de baz n limitele 343

105-568 nmol/24 de ore (media 261,439,43 nmol/24 de ore), n lotul de control 176-221 nmol/24 de ore (media 201,54,95 nmol/24 de ore), (p<0,001). n lotul de baz valori peste limitele normei ale catecolaminelor plasmatice s-au depistat n cazul adrenalinei n 75,4% din cazuri i ale noradrenalinei n 63,9% din cazuri. Valorile adrenalinei n urin au depit norma n lotul de baz n 70,5% din cazuri, iar cele ale noradrenalinei n 65,6% din cazuri. La toi subiecii lotului de control valorile catecolaminelor plasmatice i urinare au fost n limitele normei. Discuii La copii, creterea valorilor tensionale precede mult apariia simptomelor clinice caracteristice hipertensiunii arteriale, ei fiind mult timp asimptomatici. Din totalul copiilor cu hipertensiune arterial inclui n studiu s-a estimat c la momentul spitalizrii asimptomatici erau n 25% din cazuri, iar n restul cazurilor copiii prezentau un ir de acuze cu caracter general . Wiesen J. i colab. (2008) [9], la evaluarea a 220 de copii cu hipertensiune arterial, au estimat c acetia erau asimptomatici n 81% din cazuri, iar Croix B. i colab. n 36% din cazuri [3]. O pondere mic a copiilor asimptomatici n studiul nostru, comparativ cu alte studii, poate fi explicat prin faptul c 43,8% dintre copiii nrolai n studiu au fost depistai n cadrul unor examene profilactice (comisariatul militar). Simptomatica hipertensiunii arteriale la copiii inclui n studiul nostru a fost determinat de: cefalee n 70% din cazuri; fosfene i acufene n 35% din cazurii; epistaxis la creterea TA n 16,3% din cazuri; bufeuri de cldur n 26,3% din cazuri; vertijuri n 32,5% din cazuri; nausee n 21,3% din cazuri; dispnee n 3,8% din cazuri; palpitaii cardiace n 22,5% din cazuri; dureri precordiale n 50% din cazuri. Copiii hipertensivi manifestau iritabilitate n 48,7% din cazuri, tulburri de somn n 42,5% din cazuri, fatigabilitate n 70% din cazuri, iar n 57,5% din cazuri copiii au observat c n ultimul timp la ei s -au micorat abilitile intelectuale (a sczut memoria, atenia). Wiesen J. i colab. au estimat c copiii hipertensivi acuzau cefalee n 6,8% din cazuri, cardialgii n 1,8% din cazuri, fatigabilitate n 1,8% din cazuri, iar astfel de acuze ca sincopa, ameeli, dispnee erau foarte rare [9]. Croix B. i colab. au depistat c 64% dintre copiii hipertensivi prezentau una sau mai multe acuze sptmnal (cefalee (42%), dificultate de a adormi (27%), oboseal n timpul zilei (26%), cardialgii (14%) etc.) [3]. Studierea indicilor antropometrici la copiii supui studiului a decelat c valoarea medie a nlimii la copiii lotului de baz este mai mare dect la cei din lotul de control, cu veridicitate statistic (p<0,01). Rezultate asemntoare au obinut i Hansen M. i colab. (2007) la evaluarea a 14 187 de copii. Kuschnir M. i al. (2007) au estimat o corelare dintre nlime i HTA doar la fete. Valoarea medie a greutii, a IMC i a percentilei IMC este net superioar la copiii lotului de baz, comparativ cu cei din lotul de control (p<0,001). Datele obinute n cadrul cercetrii n cauz corespund datelor din literatura de specialitate [1]. Evaluarea parametrilor biochimici evaluai a decelat c valoarea medie a colesterolului total a fost mai mare n lotul de baz versus lotul de control, dar fr diferen statistic (p>0,05). Cu toate acestea, la subiecii lotului de baz, hipercolesterolemie (>200mg/dl) a fost depistat mai frecvent (22,5%), comparativ cu copiii din lotul de control (6,4%), cu veridicitate statistic (p<0,05). Profilul lipidic anormal a fost depistat mai frecvent la copiii supraponderali i obezi versus cei normoponderali, cu autenticitate statistic (p<0,05), ceea ce corespunde cu datele din literatura de specialitate [2]. Wiesen J. i colab. au constatat o inciden mai nalt a profilului lipidic anormal la copiii hipertensivi n comparaie cu rezultatele cercetrii noastre (n 42% din cazuri tendin spre hipercolesterolemie i n 19% din cazuri hipercolesterolemie) [9]. Aceste discordane ntre rezultatele obinute ar putea fi explicate printr-o prevalen mai nalt a supraponderabilitii i a obezitii la autorii citai, comparativ cu studiul dat (65% versus 41,3%). HDL-colesterolul reprezint un factor protector important mpotriva aterosclerozei, iar scderea nivelului seric este asociat cu creterea riscului pentru boala coronarian. La copil i la 344

adultul tnr, concentraiile serice ale HDL-colesterolului coreleaz negativ cu formarea benzilor lipidice, cu leziunile inflamatorii arteriale, calcificrile coronariene i cu ngroarea intimei la nivel carotidian [2]. n studiul nostru valori mai mici dect norma ale HDL-colesterolului au fost depistate mai frecvent la copiii hipertensivi (36,7%), comparativ cu cei normotensivi (10%). Evenimentul iniiator al aterosclerozei l reprezint acumularea de LDL-colesterol n matricea subendotelial. Acumularea parietal de LDL-colesterol are loc n situaia creterii nivelului su seric. Unele studii la copii i aduli tineri au artat c nivelele serice crescute de LDL-colesterol induc aterogeneza nc din prima decad de via [2]. n cercetarea dat valori peste norm ale LDL-colesterolului s-au atestat n 23,3% din cazuri doar la copiii hipertensivi. Valori crescute ale trigliceridelor au fost estimate n 21,2% din cazuri la copiii lotului de baz i n 6,4% din cazuri la subieci din lotul de control, cu deosebire statistic (p<0,05). S-a dovedit c activitatea catecolaminelor n ser constituie un marker de risc nalt al accidentelor cardiovasculare i cerebrale, deoarece ele au o aciune citotoxic i perioxidant asupra membranei celulare. Activarea sistemului simpatoadrenal nu doar determin creterea TA i stabilizarea hipertensiunii arteriale, dar are efect negativ asupra sistemului cardiovascular n general. De regul, coninutul ridicat al catecolaminelor n snge i eliminarea acestora cu urina se observ numai n stadiile iniiale ale hipertensiunii arteriale. La stabilizarea cifrelor TA, rolul acestora scade concomitent cu nivelul lor n snge i n urin [7]. Dup nivelul adrenalinei i noradrenalinei plasmatice i n urin n ambele loturi s-au semnalat deosebiri semnificative. Schreuder M. i colab., studiind influena statusului hormonal asupra tensiunii arteriale, au demonstrat c n dezvoltarea hipertensiunii arteriale un rol important l joac relaia complex dintre factorii umorali i cei hemodinamici, relevnd o asociere statistic semnificativ ntre nivelul de excreie al catecolaminelor urinare i valorile TAS (p<0,005) [7]. Concluzii 1. n cercetarea de fa s-a estimat c hipertensiunea arterial evolua asimptomatic n 25% din cazuri, iar n restul cazurilor copiii prezentau aa acuze ca: cefalee, acufene i fosfene, vertijuri, nausee, cardialgii, epistaxis, palpitaii i bufeuri de cldur. 2. Studierea indicilor antropometrici la copiii supui studiului a decelat c valoarea medie a masei corporale, nlimii i a IMC era net superioar la copiii lotului de baz, comparativ cu cei din lotul de control (p<0,001). 3. n cadrul cercetrii noastre s-a estimat c copiii hipertensivi mai frecvent aveau un profil lipidic anormal (p<0,01) (hipercolesterolemie, coninut nalt de LDL-colesterol, hipertrigliceridemie) i o activitate nalt a sistemului simpatoadrenal. Hipercolesterolemia a variat semnificativ n funcie de masa corporal, care a manifestat o pondere mai nalt printre copiii supraponderali i obezi (p<0,01). Bibliografie 1. Akgun C., Dogan M., Akbayram S. et al. The incidence of asymptomatic hypertension in school children. In: J Nippon Med Sch. 2010, 77(3), p. 160-5. 2. Boyd G., Koenigsberg J., Falkner B. et al. Effect of obesity and high blood pressure on plasma lipid levels in children and adolescents. In: Pediatrics. 2005, 116(2), p. 442-446. 3. Croix B., Feig D. Childhood hypertension is not a silent disease. In: Pediatr Nephrol. 2006, 21(4), p. 527-32.Lande M., Kaczorowski J., Auinger P. et al. Elevated blood pressure and decreased cognitive function among school-age children and adolescents in the United States. In: J Pediatr. 2003, 143(6), p. 720-724. 5. Lurbe E., Cifkova R., Cruickshank J. et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. In: Hypertension. 2009, 27(9), p. 1719-1742. 345

6. Pase M., Pipingas A., Kras M. et al. Healthy middle-aged individuals are vulnerable to cognitive deficits as a result of increased arterial stiffness. In: Hypertension. 2010, 28(8), p. 1724-72. 7. Schreuder M., van Wijk J., Delemarre-van de Waal H. Increased blood pressure variability in aging rats after intrauterine growth restriction. In: Hypertension. 2007 (50), p. e158. 8. Wells J., Hallal P., Reichert F. et al. Sleep patterns and television viewing in relation to obesity and blood pressure: evidence from an adolescent Brazilian birth cohort. In: Int J Obes. (Lond). 2008, 32(7), p. 1042-1049.Wiesen J., Adkins M., Fortune S. et al. Evaluation of pediatric patients with mild-to-moderate hypertension: yield of diagnostic testing. In: Pediatrics. 2008, 122(5), p. 988-993. 10. Mancia G., Backer G., Dominiczak A. .a. Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007. n: Rev. Rom. Cardiol. 2007, XXII, p. 225-319. 11. . . : . , 2002, 144 .

ASPECTE IMAGISTICE N HEMORAGIILE NOU-NSCUTULUI LA TERMEN I PREMATUR Anastasia Railean, Svetlana Hadjiu, Cornelia Clci, Ion Iliciuc, Gheorghe Railean, Andrei Bunduchi, Elvira Iavorschi USMF Nicolae Testemianu, Departamentul Pediatrie, Clinica Neuropediatrie Summary Imaging features of hemorrhages in term and premature newborn Intracranial hemorrhages of the newborn involve complicated mechanisms and may contribute to serious complications in the nervous system, such as neuropsychological and motor retardation in development. Newborn monitoring is difficult and diagnosis is often delayed. As a tool to help neuropediatric doctor is MRI, which is used to study various brain areas and helps to provide a right diagnosis and treatment of various medical conditions in critical decisions. According to the results of imaging examination, the idea about absence of stroke in newborns is wrong, especially in the fetus, it having been recenty proved to exist. Rezumat Hemoragiile intracraniene la nou-nscut implic mecanisme complexe i pot duce la complicatii grave ale sistemului nervos, cum ar fi intarziere de dezvoltare neuropsihice i motorii. Monitorizarea nou-nscuilor este n execuie complicat, iar diagnosticul este adesea amnat. Ca un instrument important pentru a confirma diagnosticul este rezonanta magnetica nucleara, un studiu cuprinztor, care v ajut n studierea diferitor zone ale creierului i n diagnosticul corect i tratamentul diferitelor boli, i, de asemenea, pentru decizii importante. Conform rezultatelor de examinare a imaginilor MRI primite n ultimii ani, conceptul de locuri fr infarcte cerebrale la nou-nascut, mai ales la fat, este respins. Actualitatea temei Accidentele vasculare (ischemice, hemoragice ori mixte) la nou-nscui reprezint una din cele zece cauze ale mortalitii infantile din perioada neonatal. Pn la 25% din accidentele vasculare pot fi depistate n perioada neonatal, care, ulterior, pe parcusul primului an de via, la copiii cu afeciune rezidual a SNC sporesc pn la 50% [1, 2, 5]. 346

Ca cauze care realizeaz hemoragiile intracerebrale la nou-nscut (HIC) sunt menionate: trauma craniocerebral, encefalopatia hipoxico-ischemic perinatal, asfexia la natere, malformaiile arterio-venoase, ruptura unui anevrism, tumorile cerebrale, utilizarea medicamentelor relaxante, vasculite, coagulopatii, cauze iatrogene etc. [3, 6, 10]. Cel mai frecvent leziunile cerebrovasculare la copilul nou-nscut sunt determinate de traumatismele mecanice (compresiune cerebral ca urmare de: ruptur a cortului cerebelos, coasa creierului, rupturi tentoriale; traciune: hemoragii la nivelul trunchiului cerebral i mduvei spinrii; distorsiune: hematoame subdurale i hemoragii) i chimice (hipoxic-ischemice) care acioneaz asupra nou-nscutului n cursul travaliului i expulziei. Alte cauze care realizeaz hemoragii intracerebrale la nou-nscut sunt: infarcte hemoragice (ca surs fiind vaselele ombilicale i placenta), anomaliile hemostazei (trombocitopeniile, tulburrile coagulrii), anomaliile vasculare (anomaliile venei Galen) i tumorile cerebrale [1, 11, 12, 17]. Encefalopatia hipoxico-ischemic (EHIP) deseori este rasponsabil de hemoragiile intracerebrale la nou-nscut, printre ele, ictusurile ischemice. EHIP scimbri n fluxul arteriovenos, matricea extracelular i degradarea peretelui vaselor. S-a raportat c ictusurile ischemice sunt cauzate de hipoxia creierului i sunt expresia infarctului cerebral localizat preferenial n zona bazinului arterii cerebrale medii i, mai rar, n sistemul vertebro-bazilar, foarte rar, n bazinul arterei cerebrale antereoare [ 7, 9, 14]. Pot fi menionate hemoragiile intracraniene (HIC) localizate periventricular (HPV) i intraventricular (HIV), cu prevalen la prematuri (90%). n unele cazuri pot aprea ocazional la copiii la termen. Sunt depistate prin examenul USG al creierului, deseori fiind nsoite de sechele neurologice grave. Astfel, HPV i HIV este cauza principal a letalitii prematurilor, ct i a dereglrilor psihoneurologice grave. La prematuri se noteaz o frecven crescut a hemoragiilor n matricea germinativ (structur foarte vascularizat cu suport capilar insuficient), care pot aprea imediat dup natere, dar mai frecvent n primele 4 ore de via, ca rezultat a degradrii autoreglrii cerebrale, i realizeaz sechele grave. Letalitatea n urma HPV i HIV constituie de la 25-50%. Cea mai frecvent complicaie aprut n urma HIC la supraveuitorii prematuri sunt hidrocefaliile progresive (25%) [1, 3, 7, 11, 14, 16]. Nou-nscutul este incapabil s vorbeasc din acest motiv patologia poate rmne nerecunoscut. n mai multe cazuri apar unele simptome cum ar fi: letargie, iritabilit ate, convulsii, dereglri de tonus muscular, tulburri respiratorii, apnee etc. [2, 10, 14]. n acest sens, principalele direcii de cercetare din lume au fost orientate spre interpretarea mecanismelor fiziopatologice, cu precdere la nivel celular, la fel i, diagnosticul precoce i complex al leziunilor cerebrale primare i secundare i evident c, i tratamentul optim al acestora. Dintre acestea, investigaiile neuroimagistice au cunoscut, n special n ultima decad, o dezvoltare spectaculoas [8, 9, 11, 16, 17]. Scopul studiului: ne-am propus s studiem rolul neuroimagisticii n evaluarea nounscutului cu accident vascular acut, ncercnd, n particular, s evideniem valoarea acestor investigatii n aprecierea prognosticului neurodevelopmental al copilului. Descrierea cazurilor clinice. Obiectivele 1. Rolul examenului neurosonografic n diagnosticul i prognosticul pacienilor cu accident vascular acut; 2. Rolul examenului RMN cerebral n diagnosticul i prognosticul consecinelor neurologice tardive la copii cu accident vascular acut.

347

Materiale i metode. n studiu au fost inclui 30 copii (17 bieei i 13 fetie), dintre care 10 prematuri i 20 nou-nscui la termen. Copiii au fost examinai prin metoda clinic, neurosonografic i prin RMN cerebral din prima zi de via i pe parcursul perioadei neonatale. Mesajul dominant, ce se dorete s fie reinut, este reprezentat de importana semiologiei neurologice n evaluarea copiilor cu HIC, respectiv: urmrirea, aprecierea severitii i prognosticului acestora. In plus, examinrile neurologice succesive ne-au orientat asupra necesitii efecturii investigatiilor neuroimagistice i n alegerea msurilor optime de tratament. Obiectivul principal al studiului prin doplerografia vaselor magistrale intra-extracraniene la copiii cu afeciune hipoxic-ischemic a SNC a fost necesitatea de a evidenia importana leziunilor vasculare difuze cu impact asupra dificitului motor flasc. La fel, ca i, de a extrapola caracterul spastic constat ulterior n leziunile severe ale SNC. Demonstrarea unei astfel de ipoteze ar fi deosebit de important n evaluarea copiilor cu acuze de deficit neurocognitiv. Neurosonografia transcerebral (NSG) rmne, la momentul actual, investigaia de prim alegere n evaluarea nou-nscutului cu encefalopatie hipoxico-ischemic. Aceast investigaie permite neuropediatrului s identifice rapid i non-invaziv majoritatea leziunilor vasculare intracraniene i, cel mai important, a celor cu risc vital imediat. n plus, NSG este o investigaie non-invaziv i relativ acceptabil n aspect de importan pentru identificarea unui numr semnificativ de leziuni cerebrale. Examenul ultrasonografic al creierului a permis att diagnosticul precoce a unui numr sporit de leziuni cerebrale primare i secundare, ct i alegerea metodei optime de tratament a acestora. Alte condiii n care examinarea NSG transcerebral i demonstreaz utilitatea este urmrirea seriat a evoluiei leziunilor cerebrale i diagnosticarea unor complicaii la distan [1, 2, 4, 14, 17]. RMN cerebral trateaz o problem dificil a encefalopatiei hipoxico-ischemice, respectiv aprecierea prognosticului acestora. Dificultatea prediciei prognosticului rezult n principal din faptul c termenul de prognostic cuprinde un spectru larg de noiuni care se refer la mortalitate, deficite neurologice, tulburri cognitive i de comportament, reintegrare n societate. Dac unele din aceste aspecte sunt relativ uor de msurat, altele, n special, tulburrile neuromotorii i ulterior psiho-comportamentale sunt extrem de dificil de definit [6, 7, 9, 15]. Rezultate. Conform rezultatelor obinute: 15 copii au suportat HIC gradul I, 6 copii gradul II, 5 copii gradul III, 4 din ei gradul IV, dintre care 8 cu forme asimptomatice, 4 cu forme catastrofice i 18 cu slttoare. Tabelul 1 Semnele clinice dup gradul HIC
I grad hemoragie subependimal II grad hemoragie subependimal i HIV fr dilatarea ventricolelor Letargie/obnubilare Hipotonie moderat Supt slab sau absent Moro slab Mioz Convulsii focale sau multifocale. III grad hemoragie subependimal i HIV cu dilatarea ventricolelor Stupor, rspunde doar la stimuli puternici Placiditate Decerebrare intermitent Moro absent Supt absent Reflexul pupilar la lumin diminuat IV grad hemoragie subependimal i HIV cu dilatarea ventricolelor i eruperea hemoragiei n parenhima cerebral Tensionarea FA Paloare i respective Ht jos Hipodinamie, copil areactiv Membrele inferioare tonice i poziie de decerebrare Hipertermie, Bradicardie Apnee, com

Agitaie Tonus normal Supt slab Reflex Moro diminuat Midriaz Absena convulsiilor

348

Tabelul 2 Formele clinice a hemoragiei intracraniane la copii Catastrofic

HIV acut cu fontanela proeminent, desfacerea suturilor, modificri n nivelul de contiin, semne patologice din partea nervului pupilar i cranian, postur de decerebrare i deseori asociat cu scderea rapid a tensiunii arteriale i/sau a hematocritului

Slttoare
Deteriorarea treptat a statutului neurologic, pot fi anomalii subtile alecontiinei, n abilitile motorii, tonusul, respiraia i poziia /micarea ochilor.

Asimptomatic
25-50% din HIV descoperit la examen ultrasonografic Scderea hematocritului sau incapacitatea de a ridica hematocritul prin transfuzie trebuie s creeze suspiciuni.

Din punct de vedere clinic, nou-nscutul i copilul cu vrsta pn la un an diagnosticat cu accident vascular cerebral (ischemic, hemoragic ori mixt) va prezenta tulburri de cunotina cu letargie sau iritabilitate, sau stare comatoas, convulsii, dereglri de tonus muscular exprimat prin hipertonie sau hipotonie difuz, tulburri respiratorii, apnee, deficit de alimentare etc. [2, 9]. Trauma natal poate fi considerat frecvent ca i cauz a HIC la nou-nscut, printre ele cu o frecven crescut hemoragia subarahnoidian. Dar, cnd antecedentele unei trauma natale pot sugera agentul cauzativ, ar trebui s lum n consideraie i traumatismul chimic (hipoxicoischemic). Asfixia neonatal i cea intrauterin sau post-natal, poate fi o cauz frecvent a sngerrilor intracraniene. Accidentele vasculare la copiii din perioada de nou-nscut sunt recunoscute ca idiopatice n 50% din cazuri. Rmne nalt frecvena coagulopatiilor i dereglrilor metabolice la aceti copii. HIC a nou-nscutului la termen cu deficiena de vitamina K este cauza major a sngerrilor intracraniene coagulopatic-induse [1, 8]. Alte cause descrise n literatur sunt: deficitul n proteina S, defectele molecular ale enzimei anticoagulante activatoare a proteinei C (APC). Deficiena de protein C este o form de trombofilie sever, care poate s realizeze HIC i cu inciden redus [8]. HIC pot cauza alterarea strii generale i a statusului neurologic la nou-nscui. Din primele zile de via nou-nscutul cu HIC poate manifesta convulsii i tulburri de contiin. Se afirm efectuarea unui diagnostic difereniat cu alte patologii care pot induce astfel de stri la copilul nou-nscut: asfixiile, infeciile, tulburrile metabolice etc. La astfel de pacieni este indicat studierea hematocritului, coagulograma, calcemie i magneziemie seric, glicemie, uree, profil electrolitic, efectuarea punciei lombare [2, 3, 14, 15, 16]. Menionm paraliziea cerebral, hidrocefalia, asociate cu diverse tipuri de deficite motorii i convulsii, ca sechele tardive la copiii care au suportat HIC. HIC la nou-nscut se ntlnete sub diferite forme de manifestare, uneori avnd semne i simptome commune. n unele cazuri, accesele convulsive pot fi responsabile de declanarea unei HIC la aceast grup de vrst. Evaluarea i diagnosticarea HIC la nou-nscut trebuie s fie fcut atent n acord cu ghidurile specifice. RMN este un test particular care ajut medical la diagnosticarea i tratarea corect a HIC la nou-nscut, care are aproare zero risc pentru pacient [2]. Datele neurologice obiective la copiii inclui n studiu au fost analizate din punctul de vedere al evolutiei simptomatologiei clinice. n acest sens starea neurologic la internare a fost comparat cu deficitele neurologice la distan. Astfel, ca o consecin practic a rezultatelor noastre, considerm includerea leucomalaciei periventriculare n protocolul de investigare RMN a copiilor cu risc fundamental de paralizie cerebral. 349

La un copil nscut la terment hipotensiunea moderat sau uoar duce la afectarea substanei albe i cortexului n regiunea parasagital, ce se afl n poriunile perfuzate de artera cerebral anterioar i medie, precum i artera cerebral medie i posterioar. Totodat la copilul nscut la termen, spre deosebire de cel prematur, apare rspunsul glial la afectare. Creierul unui copil prematur rspunde la traum prin lichifiere i rezorbie fr astroglioz, pe cnd, al unui copil nscut la termen, creierul rspunde prin reactivarea astroglial formnd esut cicatricial. Copii cu afectare parasagital se vor prezenta clinic cu convulsii. Dereglrile cognitive sunt mai pronunate atunci cnd este afectat regiunea din partea frontal [2, 13, 15, 16]. Neurosonografia (NSG) este prima metod imagistic efectuat la copilul nou-nscut. Tablourile NSG efectuate n caz de suspectare a hemoragiilor intracerebrale la nou-nscut vor pune n eviden regiuni hiperecogenice exprimate prin zone ecogenice care treptat se dezvolt dup cteva zile de la debut, iar dup un termen de 2-4 saptmni se va realiza degenerescena chistic cu lrgirea ventricolului ipsilateral. Pot fi depistate infarctele nucleelor cerebrali sau cele corticale majore, ca rezultat a ocluziei arterei carotide interne sau a arterei cerebrale medii, care sunt mult mai uor de apreciat, comparativ cu infarctele minore. Acestea se limiteaz la nivel de substan alb sau cortex cerebral. Infarctele localizate n nucleele substanei cenuii nu sunt detectabile dect la sfritul primei sptmni sau chiar dup a doua de la debut i doar la un neurosonograf cu rezoluie mare. Utilizarea Doppler color n timpul neurosonografiei va permite aprecierea tulburrilor n fluxul sanguin cerebral regional dup infarctare i va permite mbuntirea sensibilitii neurosonografiei [5, 7, 8, 13]. Examenul imagistic, efectuat la nou-nscui la a patra zi dup natere, prin NSG, va vizualiza prezenta hemoragiilor n 87% din cazuri cu implicarea n procesul patologic a ganglionilor bazali sau teritoriilor vasculare supratentoriale. Totodat examenul NSG nu ar fi preales n hemoragiile mici din substana alb, accidentele vasculare mici din cortex de la nivelul convexitii cerebrale, sau, din fosa posterioar. Rezonana magnetic nuclear (RMN) este cea mai susceptibil metod n detectarea accidetelor vasculare att hemoragice ct i ischemice la nou-nscut i prematur, comparativ cu NSG. Prin examenul RMN se pot determina modificrile parenchimatoase adiionale, iar examinrile prin rezonana magentic cu angio- sau venografie vor detecta trombozele vasculare precum i multe vasculopatii [3, 6, 12]. Caz clinic 1: Copil prematur cu vrsta 25 sptmni de gestaie. Neurosonografia coronal a fost efectuat la o sptmn de via. Tabloul NSG era marcat de prezina zonelor ecogene hemoragice n ventricolul lateral pe stnga, a matricei germinale i n regiunea periventricular a substanei albe, toate prezentnd infarctul hemoragic periventricular. Ventriculii fiind compensai. Axial T2 a fost efectuat la cteva zile i a demonstrat prezena hemoragiei ca o zon hipodens extenzndu-se de la ventriculi pn la substana alb periventricular. La NSG efectuat peste dou sptmni era prezent o ventriculomegalie marcat cu zone hiperecogene hemoragice. Examenul RMN a fost efectuat la vrsta de 35 sptmni. Pe tabloul imagistic cerebral s-a vizualizat o cavitate porencefalic localizat frontal pe stnga (fig. 1). Menionm c la acest copil s-au diagnosticat sechele neurologice tardive: paralizie cerebral, hidrocefalie, n asociere cu deficitul motor i convulsii. Caz clinic 2: Copil prematur cu 28 sptmni vrsta de gestaie. Pe tabloul neurosonografic, la o sptmn de via extrauterin, se vizualizeaz prezena semnului flcrii sau sclipirii cu ecogenitate crescut i pierderea ecogenitii normale a esutului substanei albe la nivelul trigonului i ventriculelor. La a 18-a zi pe acest tablou erau prezente zone (hipodense) cu reducerea ecogenitii, prezentnd caviti i arii de ecogenitate crescut, reprezentnd arii de necroze (posthemoragice). Neurosonografia la 25 zile dup natere a prezentat apariia bilateral a cavitilor la nivelul substanei albe. La examenul prin RMN 350

cerebral axial n T2 se observa I hiperintensitate anormal, aproape izointens n regiunea cavitar.

Figura 1. Evoluia infarctului hemoragic periventricular la un copil premature (caz clinic 1).

Figura 2. Neurosonografia i rezonana magnetic nuclear n T1 i T2 (caz clinic 2) Acest copil a prezentat sechele neurologice tardive: paralizie cerebral forma spastic, n asociere cu deficitul motor i convulsii. Caz clinic 3: n imagine avem o neurosonografie la un copil de dou zile nscut la termen. Pe tabloul neurosonografic este prezent o ecogenitate crescut. Tabloul imagi stic prin tomografie computerizat axial se observ o hipodensitate cortical i subcortical n regiunile parasagitale. La RMN cerebral axial n T2 se manifest ca hiperintensitate la nivelul cortexului n regiunile parasagitale fiind afectat att substana alba subcortical ct i cortexul. Din punct de vedere clinic, acest nou-nscut, diagnosticat cu accident vascular cerebral (hemoragic) a prezintat convulsii, tulburri de cunotina, hipotonie difuz, iritabilitate, letargie sau deficit de alimentare. La vrsta de 1 an a fost stabilit urmtorul diagnostic: Paralizie cerebral, forma tetraplegie spastic. Epilepsie simptomatic cu crize tonico-clonice generalizate. Retard psihomotor i verbal sever.

351

Figura 3. Neurosonografia, tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear la doua zile copilul nscut la termen (caz clinic 3). HPV i HIV se manifest clinic de la 24 de ore la 72 ore de la natere. Acest timp, numit fereastr terapeutic este important pentru stabilirea diagnosticului. Expresivitatea gradului i severitii simptomelor neurologice ale HPV i HIV n momentul diagnosticrii poate fi diferit. Procesul patologic poate progresa de la gradului I (hemoragie subependimal) i II (hemoragie subependimal + HIV) pn la gradul III (hemoragie subependimal + HIV + hemoragie n parenhima cerebral). Conform datelor expuse de mai muli autori, infarctele cerebrale la ft pot fi depistate prin efectuarea RMN nainte de naterea copilului [2, 3, 5, 7, 11, 13, 16]. Factorul inflamator st la baza accidentelor vasculare ale ftului i copilului, conform datelor unor autori [7, 15]. Ali autori, ns, au demonstrat c hipoxia i ischemia suportat n timpul naterii ar fi un factor declanator al accidentelor vasculare. Accidentele vasculare perinatale ischemice sunt definite ca condiii heterogene n care distribuia focala a circulaiei cerebrale este determinat de tromboze sau emboli arteriale (sau venoase) ce apar ntre 20 sptmni de via intrauterin i pn la a 28 zi postnatal i se ntlnesc cu o prevalen de 1:2300-5000 nou-nscui [2, 3, 5, 9]. RMN este cea mai evident metod n determinarea hemoragiilor cerebrale. RMN prin perfuzie permite aprecierea modificrilor cerebrale din primele 6 ore de la debut. Aadar examenul prin rezonan magentic perfuzional este indicat atunci cnd nou-nscutul prezint simptomatica neurologic inexplicabil cu debut acut i convulsii. Dar, dup 24 ore acest examen este mai puin sensibil dect un examen prin tomografie computerizat sau rezonan magnetic. Pe tablourile RMN infarctul focal se prezint sub form de zone cu lips a substan ei corticale. Atunci cnd este suspectat un infarct cerebral manifestat clinic, rezonana magnetic prin angiografie este cea mai indicat metod de examinare fiind i cea mai sensibil n aprecierea diseciilor, trombozelor, stenozelor sau displaziilor [2, 4, 6, 8, 11, 25, 16]. Potrivit rezultatelor examenului imagistic, conceptul despre absena infarctelor cerebrale la nou-nscut, n special la ft, n ultimii ani este respins. Concluzii 1. Hemoragia intracranian a nou-nscutului implic mecanisme complicate i poate contribui la apariia complicaiilor grave din partea sistemului nervos, cum ar fi retardul n dezvoltarea neuropsihic i motorie. 352

2. Monitorizarea nou-nscutului este dificil i confirmarea diagnosticului este deseori ntrziat. 3. Rezonana magnetic nuclear cerebral este ca i instrument de ajutor pentru neuropediatru, o investigaie paraclinic complex, care este desemnat pentru studierea diferitor arii cerebrale i ajut la diagnosticarea i tratarea corect a diferitor patologii medicale ca i la luarea unor decizii critice. 4. Examenul prin imagistic cerebral este important pentru aprecierea modificrilor lezionale realizate de hemoragiile intracerebrale (post-hemoragice, post-ischemice sau mixte), ca i, prognosticul i consecinele tardive n urma afeciunilor neurologice (post-traumatice i postischemice), n special, paralizia cerebral i hidrocefalia. 5. Metodele imagistice sunt utile pentru a identifica etiologia, a ajuta la diagnosticul diferenial, a evalua gravitatea afectrii i a formula un prognostic pe termen lung. 6. Termenul rezonabil pentru vizualizarea hemoragiei prin examenul ecografic este a 34 zi dup leziune, examenul repetat la ziua a 7-a. 7. Momentul cel mai nefavorabil pentru un examen imagistic cerebral este termenul de o saptmn dupa afectare. n aceast perioad rezonana magnetic prin difuzie poate fi normal, edema se reabsoarbe, dar pierderile de esut cerebral nu se apreciaz. Examenul imgastic la o sptmn poate fi normal chiar dac sunt prezente afectri grave. 8. Cu ajutorul tehnicilor imagistice, utilizate n examinrile copiilor nou-nscui i prematur cu afeciuni perinatale, noi vom nelege mai bine etio-patogenia acestor tulburri i sperm ca n viitor, s avem date noi care s contribuie la profilaxia acestor stri. 9. Potrivit rezultatelor examenului imagistic, conceptul despre absena infarctelor cerebrale la nou-nscut, n special la ft, n ultimii ani este respins. Bibliografie 1. James Barkovich A., Charles Raybaud. Pediatric Neuroimaging. 5th edition, 2012; 240310. 2. Kenneth Swaiman F., Stephen Ashwal, Donna M. Ferriero. Pediatric Neurology, principles and practice. 4tth edition, vol.1, 279-329. 3. Aicardi J. Diseases of the nervous System in Childhood. 3rd edit, 2009, Mac Keith Press. 4. Accardo J, Kammann H, Hoon HA. Neuroimaging in Crebral palsy. J Pediatr, 2004; 145 S 19-27. 5. Barclay L. New AAN Practic guidelines for evaluating Children With Cerebral Palsy. Neurology 2004; 62: 851-853. 6. BarKovich J.A. Pediatric Neuroimaging. 4th edition, 2005, Lippincott Williams& Wilkins 190-248; 329-372. 7. Bodensteiner JB, Johnsen SD. Magnetic resonance Imaging in children surviving extremely prmature delivery and extremely low birth weight with cerebral palsy. Journal of Child neurology, 2006; 21: 743-7. 8. Korzeniewsky SJ, Birbeck G, DeLano MC, Potchn MJ, Paneth N. A systematic review of Nuroimaging for Cerebral Palsy. Journal of Child neurology , 2008; 23; 216-227. 9. Krgeloh-Mann I, Horber V. The role of magnetic resonance imaging in elucidating the pathogenesis of cerebral palsy: a systematic review. Developmntal mdicine& Child Neurology 2007,49:144-151. 10. Kulak W, Sobaniek W, Smigielska-Kuzia J, Kubas B, Walecki J. A comarrison of spastic diplegic and tetraplegic cerebral palsy. 2005, Journal of Paediatric Neurology; 32: 311317.

353

11. Kulak W, Sobaniek W, Smigielska-Kuzia J, Kubas B, Walecki J, Bockowski L, Artemowicz B, Sendrowski K. Spastic cerebral palsy: Clinical Magnetic Resonance Imaging correlation of 129 children, Journal of Child neurology, 2007; 22: 8-14. 12. Pierrat V; Duquennoy C; van Haastert I C; Ernst M; Guilley N; de Vries L S. Ultrasound diagnosis and neurodevelopmental outcome of localised and extensive cystic periventricular leucomalacia. Archives of disease in childhood. Fetal and neonatal edition 2001;84(3):F151-6. 13. Rutherford MA. Waths new in neuroimaging? Magnetic resonance imaging of the immature brain. Eur Journal of Paediatric Neurology 2002; 6: 5-13. 14. St A, Tomberg T, Kool P, Rein R, Talvik T. Magnetic resonance Imaging in Children with bilateral spastic forms of cerebral Palsy. Journal of Paediatric Neurology, 2008; 38:321-328. 15. Towsley K, Shevell M, Dagenais L. Population-based study of neuroimaging findings in children With cerebral Palsy. European Journal of Paediatric Nurology, Vol 15, issue 1, jan 2011, 29-35. 16. Volpe JJ. Neurology of the newborn. Fifth edition, 2008, Saunders Elsvier, 408-430; 539542. 17. Wu Y, Lindan C, Henningl, Yoshida C, Fullerton H, Ferriero D, Barcovich J, Cron L. Neuroimaging abnormalities in infants with congnital hemiparesis. Pediatric Neurology, 2006;35:191-196.

HIDROCALICONEFROZA LA COPII Ninel Revenco*, Angela Cracea*, Svetlana Beni*, Angela Ciuntu*, Vera Dzero** Departamentul Pediatrie*, USMF Nicolae Testemianu IMSP Institutul Mamei i Copilului** Summary Hydrocaliconephrosis in children Hydrocalicosis is a dilatation or distension of the renal calyces, often associated with hydronephrosis, it is revealed by ultrasound or intravenous urography. Congenital hydronephrosis is caused by the obstruction of the pelvis-ureteral junction that produces distention of the pelvis, calyces and renal parenchymal ischemic atrophic lesions. It is the most common abnormality of the ureter, being almost 3 times more common in boys compared with girls. Reactive arthritis is defined as arthritis occurring in 1-4 weeks after the enteric or urogenital infection, especially in individuals with HLA B27. This article presents a clinical case from the Rheumatology Department of the Institute of Mother and Child. An 8 year old boy had the following complaints: arthralgia, swelling, limitation of movement and local hyperthermia in bilateral talocrural and interphalangeal joints of both hands, limping, incomplete fists, fatigue, general malaise, poor appetite. The child underwent a renal organs ultrasonography and intravenous urography, where it was determined that the right renal function was slowed to 6 and 20 min. The right kidney calyces are considerably marked 20mm, the ureter is not shown. In standing position the calyces of the right kidney were also considerably dilated 30mm with contrast levels. Thus, the right hydrocaliconephrosis was diagnosed. Rezumat Hidrocalicoza reprezint dilataie sau distensie a calicelor renale, cel mai adesea asociat cu hidronefroza; se pune n eviden prin ecografie sau urografie intravenoas. Hidronefroza 354

congenital este determinat de obstrucia jonciunii pielo-ureterale ce produce distensia bazinetului i calicelor i leziuni atrofice ischemice ale parenchimului renal. Este cea mai ntlnit anomalie a ureterului, fiind mai frecvent de aproape 3 ori la bieei n raport cu fetiele. Artrita reactiv se definete ca fiind artrita care apare la 1-4 sptmni dup o infecie enteral sau urogenital, mai ales la persoanele cu HLA B27. Se prezint un caz clinic din secia reumatologie a IMSP Institutul Mamei i Copilului. Un bieel cu vrsta de 8 ani prezenta urmtoarele acuze: artralgii, tumefiere, limitarea micrilor i hipertermie local la nivelul articulaiilor talocrurale bilateral i interfalangiene ale ambelor mini, mers chioptat, pumni incomplei, fatigabilitate, slbiciune general, apetit sczut. La copil s-a efectuat ultrasonografia organelor renale i urografia intravenoas, unde s-au determinat funcia renal ncetinit pe dreapta la 6 i 20 min. Calicile rinichiului drept apar dilatate marcat 20mm, ureterul drept nu se contrasteaz. n ortostatism - marcat dilatate calicile rinichiului drept 30mm cu nivele de contrast. Astfel, a fost stabilit diagnosticul de hidrocaliconefroz pe dreapta. Introducere Hidrocalicoza reprezint dilataie sau distensie a calicelor renale, cel mai adesea asociat cu hidronefroza; se pune n eviden prin ecografie sau urografie intravenoas. Sinonim: caliectasis. Hidronefroza se caracterizeaz prin retenia de urin n bazinet, produs de un obstacol la nivelul tractului urinar, urmat de dilatarea bazinetului, calicelor i n cazuri mai avansate de atrofia parenchimului renal. Localizarea obstruciei la nivelul colului vezicii urinare sau localizat mai jos de el va determina hidronefroza ambilor rinichi. Termenul de hidronefroz pelvian primar este folosit cnd obstrucia, frecvent funcional este la nivelul jonciunii dintre pelvisul renal i ureter. Pieloplastia impiedic atrofia renal datorit presiunii crescute i complicaiilor ulterioare (infecii, formarea de calculi). Cauzele cele mai frecvente ale hidronefrozei sunt: - malformaie congenital a bazinetului i ureterului; - obstrucie cauzat de tuberculoz; - cudura ureterului; - calcul la nivelul ureterului; - compresiuni tumorale; - obstrucie la nivelul colului vezical, etc [8]. Cazurile cele mai frecvente de hidronefroz se datoreaz litiazei renale. Cu debut brusc sau mai lent, cu simptomatologie clinic zgomotoas sau silenioas, orice calcul este agresiv pentru aparatul urinar care l conine [8]. Consecinele anatomopatologice depind de: - localizare; - numrul de calculi; - gradul de obstrucie pe care l determin; - durata acesteia; - asocierea cu infecia urinar; - durata evoluiei n timp; - starea aparatului urinar preexistent apariiei calculului. Mecanismul fiziopatologic. Obstrucia urinar este indus de prezena unui obstacol mecanic, cel mai frecvent reprezentat de calcul. Obstrucia urinar poate fi complet sau incomplet n funcie de localizarea i mrimea calculului, aceasta poate fi acut sau cronic dup modul de instalare. Obstrucia litiazic va avea ca drept rezultat hipertensiunea n cile urinare supraiacente obstacolului. 355

Simptome. Obstrucia litiazic se manifest clinic printr-o serie de semne i simptome, care au un substrat anatomo-patologic corespunztor: - durere colicativ colic renal n cazul obstruciei brute i complete a jonciunii pieloureterale sau a ureterului; - nefralgie, care caracterizeaz obstruciile incomplete cronice, induse n special de calculii caliceali sau coraliformi, care permit scurgerea urinei cu un grad de hipertensiune supraiacent; - dilataia supraiacent obstacolului, reprezentat prin ureterohidronefroz, hidronefroz sau hidrocalicoz (dilatarea calicelor renale), n raport cu topografia calculului care determin obstrucia urinar [11]. Dilataia supraiacent are drept consecin, urmare a hipertensiunii din calea urinar, distrucia morfologic a nefronilor, a parenchimului renal cu subierea i atrofia acestuia. Distrucia morfologic descris are la rndul ei drept urmare, pe plan epurator, deficitul funcional renal. Acest deficit se realizeaz fie prin obstrucie mecanic de cale urinar, fie prin reducerea important a nefronilor supui agresiunii, presiunii ridicate i foarte adesea infeciei urinare asociate. Extravazarea urinar este consecutiv hiperpresiunii supraiacente obstacolului, ce induce un proces de perinefrit, peripielit i periureterit scleroas, ca reacie la staza urinar, ceea ce n timp va induce modificri de dinamic a cilor urinare superioare, ce pot persista dup dezobstrucia litiazic a acestora [4]. Din cauza unor obstrucii pe cile urinare (bazinet, ureter) sub form de calculi, stricturi, tumori sau compresiuni exterioare se produce acumulare de urin n bazinetul rinichilor. esutul renal comprimat se atrofiaz, rinichiul putnd s nu mai funcioneze din aceast cauz. Dac urina se infecteaz, apare puroi, iar boala se va numi "pionefroz". Tratamentul poate fi operator. Hidronefroza congenital este determinat de obstrucia jonciunii pielo-ureterale ce produce distensia bazinetului i calicelor i leziuni atrofice ischemice ale parenchimului renal. Este cea mai ntlnit anomalie a ureterului, fiind mai frecvent de aproape 3 ori la bieei n raport cu fetiele. Etiopatogenie. La apariia acestei stri contribuie factori extrinseci, factori intrinseci i obstrucia funcional. Factorii extrinseci implicai ar fi: originea nalt a ureterului din bazinet, prezena bridelor conjunctive, cudura strns la jonciunea dintre ureter i bazinet, intersecia ureterului cu vreo arter renal polar inferioar. Factorii intrinseci includ: polipii, valvele ureterale i stenoza intrinsec a joncinii pielo-ureterale - toate acestea fiind leziuni rare i prezena unui ureter hipoplazic situaie mult mai frecvent. Obstrucia funcional este produs de peristaltica anormal care are ca substrat modificri histologice caracteristice. Iniial tulburrile sunt dinamice, dar ulterior datorit ischemiei apar procese de fibroz i stenoz organic. Obstrucia jonciunii pieloureterale determin evacuarea incomplet i acumularea urinii cu creterea presiunii n sistemul colector. Aceata comprim parenchimul, provocnd la acest nivel ischemie i ulterior atrofie [16]. Anatomia patologic. Se disting trei stadii anatomopatologice ale evoluiei leziunilor: - n stadiul I bazinetul apare uor dilatat cu musculatura hipertrofiat i tendin de tasare a papilelor. Apar zone de congestie n medulara renal. - n stadiul II punga hidronefrotic se mrete i comprim papilele, esutul conjunctiv nlocuiete treptat fibrele musculare hipertrofiate i esutul elastic, bazinetul devenind scleros i rigid, funcia parenchimului renal restant este alterat. - n stadiul III parenchimul renal este redus la o coaj subire cu funcia complet i ireversibil compromis; asocierea infeciei, frecvent ntlnit, agraveaz leziunile [3]. Tabloul clinic cuprinde semne ale tulburrilor produse de imposibilitatea evacurii coninutului pungii bazinetale, complicaiilor care pot surveni i n ultima faz distrugerea rinichiului. Durerea apare adesea sub forma unei jene lombare acutizat n cazul ingestiei 356

exagerate de lichide. Prin mecanism reflex parasimpatic pot aprea i anumite tulburri digestive cum ar fi greuri, vrsturi, inapeten, constipaie, meteorism. Rareori i numai la copiii mici, poate aprea ca prim semn care alarmeaz, o formaiune pseudotumoral abdominal [11]. Diagnosticul este stabilit de multe ori ecografic, att prenatal, ct i postnatal. Urografia intravenoas precizeaz foarte clar gradul de dilatare al sistemului pielo-caliceal, aspectul jonciunii pielo-ureterale, ct i calitatea parenchimului renal. Urografia evideniaz dilataia pielocaliceal sau, n formele avansate, rinichi mrit de volum, mut urografic. Rareori, n cazuri care pun probleme de diagnstic se pot face i urmtoarele investigaii: arteriografie renal, reno scintigrama izotopic, urografie diuretic, ecografie Doppler [1]. Complicaiile apar progresiv n timpul evoluiei bolii, putnd ajunge pn la insuficien renal cronic n formele bilaterale. Infeciile (pot merge pn la pionefroz) i litiaza sunt cele mai frecvente complicaii asociate n general cu staza. Apariia tumorilor uroteliale este deasemenea favorizat de staz. n mod cu totul excepional pot apare rupturi care se manifest sub forma unui sindrom abdominal acut i chiar hipertensiune arterial prin stenoza arterei renale [17]. Tratamentul vizeaz reconstrucia jonciunii pieloureterale pentru ndeprtarea stazei i pstrarea rinichiului. Se recomand intervenia precoce. Exist mai multe tehnici, dintre care cele mai folosite sunt: - pieloureteroplastia Anderson-Hynes, constnd n rezecia poriunii stenozate, urmat de anastomoza larg pielo-ureteral, se practic i n cazul ncrucirii ureterului proximal de ctre un vas polar inferior; - pieloureteroplastia n Y-V se face n cazul existenei unui bazinet extrarenal dilatat; - procedurile cu flap bazinetal sunt indicate n situaia n care jonciunea este decliv i ureterul atrofic; - endopielotomia anterograd sau retrograd este intervenie endoscopic. Indiferent de tehnic, prognosticul este bun, rata de succes atingnd 85-90% [12]. Artrita reactiv se definete ca fiind artrita care apare la 1-4 sptmni dup o infecie enteral sau urogenital, mai ales la persoanele cu HLA B27 [10]. Artrita reactiv are 2 aspecte particulare: - se deosebete de artritele infecioase deoarece n cazul artritei reactive nu s-a obinut cultura de bacterii viabile din articulaie; - exist i artrite reactive care nu pot fi clasificate ca spondiloartropatie seronegativ pentru c au alt poart de intrare i nu sunt asociate cu HLA B27: artrita din reumatismul articular acut (artrita reactiv infeciei cu streptococ) [2]. n prezent sunt considerate artrite reactive doar artritele care pot fi clasificate ca spondiloartropatii seronegative. Debutul acestei afeciuni este n jurul vrstei de 20-40 de ani cu o inciden de aproximativ 30-40/100000, fr particulariti legate de ras i sex [15]. Cauze. n apariia artritei reactive sunt implicai 2 factori: genetic i infecios. Factorul genetic este reprezentat de HLA B27. O alt gen care este implicat n apariia artritei reactive este TAP (transportatorul peptidului antigenic). Factorul infecios const n germenii care au aceleai caracteristici: au capacitatea de a sintetiza lipopolizaharidul, ader uor la membrana celular i invadeaz celulele mucoasei intestinale sau urogenitale persistnd la nivel intracelular. Bacteriile urogenitale implicate n apariia artritei reactive sunt: Chlamydia Trachomatis, Ureaplasma urealyticum [7, 13]. Simptome. Factorul care declaneaz artrita reactiv este infecia urogenital cum ar fi uretrita, prostatita, epididimita, vaginita, cervicita i care sunt exprimate prin scurgere mucopurulent, disurie. Dup aproximativ 1-4 sptmni de la debut pot aprea manifestri sistemice, articulare i extraarticulare. Manifestrile sistemice constau n stare general 357

alterat, fatigabilitate, scdere n greutate, anorexie, febr pn la 39 de grade. Manifestrile articulare sunt: - artrita periferic, aceasta putnd fi monoarticular sau oligoarticular asimetric i afecteaz articulaiile mari ale membrelor inferioare (genunchi, glezn), are caracter acut, migrator, fiind nsoit de semnele de inflamaie. Artrita periferic poate avea i caracter cronic, ns mult mai rar i afecteaz articulaiile mici sau cele de la nivelul membrelor superioare; - artrita axial: sacroileita nsoit de spondilit; - entezita: talalgie (tendinita ahilian), durere toracic (inflamaia inseriei muchilor intercostali pe coaste), durere la nivelul crestelor iliace; - dactilita (sinovita, periostita); - hipertrofia muscular la cvadriceps i apare rapid n artrita genunchiului. Manifestrile extraarticulare pot fi cutaneomucoase (keratoderma blenorrhagicum manifestat prin vezicule clare pe fond eritematos cu localizare la nivelul palmelor i plantelor). O alt manifestare este balanita circinat (ulceraie superficial, margine neregulat, nedureroas cu localizare pe gland sau canalul balanoprepuial). De asemenea pot aprea ulceraii nedureroase la nivelul tractului digestiv (cavitatea bucal). n artrita reactiv poate fi prezent uretrita steril, prin mecanism imun [6]. Investigaii. Analizele de laborator pot arta sindrom inflamator: viteza de sedimentare a hematiilor accelarat, proteina C reactiv pozitiv, leucocitoz, anemie datorit inflamaiei cronice, trombocitoz. Analiza lichidului sinovial poate evidenia exudat cu leucocite cu predominana polimorfonuclearelor, glucoza este redus, complement crescut i culturile sunt negative. Imunologia evideniaz factor reumatoid negativ, anticorpi antinucleari negativi i HLA B27 pozitiv la 60-80% din cazuri [14]. Examenul radiologic al articulaiei implicate n faza acut evideniaz modificri nespecifice, osteoporoz juxtaarticular, tumefierea prilor moi. n faza cronic la examinarea radiologic se constat periostit, eroziuni marginale, anchiloz, entezit, sacroileit unilateral. Diagnostic. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe examinarea clinic, anamneza care are un rol foarte important precum i pe analizele de laborator prezena sindromului inflamator i a serologiei pozitive. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu artrite infecioase, artrita psoriazic. Tratament. n cazul artritei reactive tratamentul recomandat este cel cu antiinflamatoare nesteroidiene. Antinflamatoarele nesteroidiene (diclofenac) se recomand pn la remiterea artritei. Antibioterapia este utilizat n cazul prezenei infeciei. Evoluie. Artrita reactiv este cel mai frecvent acut fie ca puseu autolimitat pacientul prezint doar un episod n evoluie sau pusee de boal intermitente cu restituirea ad integrum ntre puseele de boal [2]. Rareori apar forme cronice cu evoluie ondulant fr perioade de normalitate ntre atacuri. Formele severe, distructive apar foarte rar cu spondilit secundar. Scorul prognostic ne arat dac evoluia artritei este sever. Scor peste 7 puncte evideniaz artrita reactiv sever: - prezena coxitei 4 puncte; - viteza de sedimentare a hematiilor mai mare de 30mmm/h 3 puncte; - limitarea mobilitii coloanei vertebrale lombare 3 puncte; - rspuns slab la antiinflamatoare nesteroidiene 3 puncte; - dactilita 2 puncte; - oligoartrit cu debut la vrsta sub 16 ani 1 punct. Caz clinic. Bieel cu vrsta de 8 ani, domiciliat n r. Leova, a fost internat n secia reumatologie a IMSP Institutul Mamei i Copilului cu acuze la artralgii, tumefiere, limitarea micrilor i hipertermie local la nivelul articulaiilor talocrurale bilateral i interfalangiene ale ambelor mini, fatigabilitate, slbiciune general, mers chioptat, pumni incomplei, apetit sczut. 358

Istoricul actualei boli: Bieelul este bolnav din luna martie 2013 cnd a aprut subfebrilitate, artralgii, tumefiere, limitarea micrilor i hipertermie local la nivelul articulaiilor interfalangiene ale ambelor mini, apoi la nivelul articulaiilor talocrurale bilateral, mers chioptat, pumni incomplei, fatigabilitate, slbiciune general, apetit sczut, a sczut n greutate cu 3kg timp de 2 luni. Copilul se interneaz primar pentru investigaii, determinarea diagnosticului i tratament. Istoricul vieii: Este copil de la I-a sarcin, nascut la termen cu masa - 3600 g, a ipat deodat. Sarcina a decurs cu anemie. A fost alptat la piept pn la 9 luni. Dezvoltarea psihic este conform vrstei. Afeciunile suportate au fost n I an de via - IRA; la 2,5 luni a suportat varicel, copilul frecvent suport angini. A fost vaccinat conform calendarului naional de vaccinri. Anamneza eredocolateral: mama de asemenea frecvent suport angini; tata sntos. Starea prezent: Starea general a copilului este grav- medie. Contiin clar, memoria pstrat, vorbirea clar, constituia astenic. Tegumentele sunt palide, curate; esutul adipos slab dezvoltat, mucoasele vizibile pal-roze, curate, umede. Ganglionii limfatici periferici moderat mrii regional. Sistemul muscular fr modificri patologice. Sistemul osteo-articular: cutia toracic de form cilindric, tumefierea, limitarea micrilor i hipertermie local la nivelul articulaiilor interfalangiene ale ambelor mini i articulaiilor talocrurale bilateral, mers chioptat, pumni incomplei, redoare matinal absent. Numrul articulaiilor dureroase (NAD) 12 i tumefiate (NAT) - 12, scala vizual analog a durerii (SVAD) 70mm, evaluarea global a bolii de ctre pacient (EGBP) 70mm. Dezvoltarea fizic: m=27kg (percentila 50), talia=138cm (percentila >75). Bieelul este longiliv. Sistemul respirator: respiraie nazal liber, frecvena respiratorie 20 respiraii/minut, hipertrofia amigdalelor palatine de grad II; auscultativ respiraia vezicular bilateral. Sistemul cardiovascular: frecvena contraciilor cardiace 76 bti/minut; ocul apexian localizat n spaiul V intercostals stng, limitele cordului nu sunt extinse; zgomotele cardiace ritmice, clare, suflu sistolic gr. I la apex. Sistemul digestiv: limba umed, sabural; abdomenul moale, indolor; ficatul +0,5cm sub rebordul costal drept, splina nu se palpeaz; scaun o dat pe zi, oformat. Sistemul urinar: semnul de tapotament lombar negativ bilateral; miciuni libere, indolore. Planul investigaiilor paraclinice: hemoleucograma, analiza general a urinei, biochimia sngelui: ureea, creatinina, bilirubina, alanin-aminotransferaza (ALAT), aspartataminotransferaza (ASAT), proteina total, proba cu timol, creatinfosfokinaza, lactatdehidrogenaza, ionograma, analiza imunologic a sngelui: antistreptolizina O, factorul reumatoid, proteina C reacziv, electrocardiograma, ecocardiograma, ultrasonografia organelor interne, renale i glandei tiroide, radiografia palmelor, electroneuromiografia membrelor inferioare. Rezultatele investigaiilor paraclinice. n hemoleucogram s-a putut determina anemie grad I (hemoglobina 107g/l, eritrocite 3,6x1012/l), leucocite 6,1x109/l, viteza de sedimentare a hematiilor accelerat 30mm/h. Analiza general a urinei este fr modificri patologice: reacia acid, epiteliu 4-6 n cmpul de vedere, leucocite 1-3 n cmpul de vedere. Biochimia sngelui a relevat creterea nivelului transaminazelor (ALAT 3,20mmol/l; ASAT 2,56mmol/l), probei cu timol 11,4mmol/l; lactatdehidrogenazei 697mmol/l; hipocalcemie (Ca 2,10mmol/l). Valorile ureei (5,7mmol/l), creatininei (0,054mmol/l), bilirubinei (24,0mmol/l), proteinei totale (76,0g/l), creatinfosfokinazei (88,0mmol/l), fosforului (1,54mmol/l) sunt n limitele normale. Analiza imunologic a sngelui a determinat majorarea antistreptolizinei O (400 iu/ml), atunci cnd factorul reumatoid i proteina C reactiv sunt negative. Datele electrocardiogramei nu au relevat modificri patologice (ritm sinusal, axa electric vertical, frecvena contraciilor cardiace - 76 pe minut). Ecocardiograma a determinat prolaps valvular mitral grad I (3,5mm), valvele mitrale uor indurate. Cordaj fals n ventriculul stng. 359

Ultrasonografia organelor interne (ficatul: lob drept 108mm, lob stng 41mm, vena port 7mm, omogen cu ecogenitate medie; vezica biliar 59x26mm, cu inflexiune la gt; pancreasul 10x10x11mm, omogen cu ecogenitate medie; splina 80mm, omogen) i glandei tiroide (lob drept=stng=27x10x11mm, istm 3mm, contur clar, omogen cu ecogenitate medie) nu a relevat modificri patologice. Radiografia palmelor a determinat formaiune chistic metafizar distal a osului metacarpian I stng, oasele palmelor marcat osteoporotice, indicele osteoporotic 0,29, scor Sharp=5 (eroziuni 5, pensri ale spaiilor articulare 0).

Figura 1. Hidrocaliconefroz pe dreapta ecografic La electroneuromiografia membrelor inferioare s-a relevat reducerea amplitudinii rspunsului motor pe fibrele nervului peronaeus profundus pe dreapta distal de nivelul articulaiei talocrurale ca consecin a procesului inflamator.

Figura 2. Hidrocaliconefroz pe dreapta conform datelor urografiei intravenoase: funcia renal ncetinit pe dreapta la 6 i 20 min. Calicile rinichiului drept apar dilatate marcat 20mm, ureterul drept nu se contrasteaz

360

Figura 3. Hidrocaliconefroz pe dreapta conform datelor urografiei intravenoase: n ortostatism marcat dilatate calicile rinichiului drept 30mm cu nivele de contrast Ultrasonografia organelor renale a depistat Hidrocaliconefroz pe dreapta: rinichii cu contur clar, rinichiul drept 97x42mm, stng 98x37mm, parenchimul drept 8mm, stng 12mm, ecogenitate medie, bazinetele drept 19mm, stng 5mm, calicile drept 21-25mm, ureterul drept 6mm; vezica urinar nu-i plin maximal, cu ecosemnale sporite. Avnd datele ultrasonografiei organelor renale, s-a efectuat urografia intravenoas care a confirmat Hidrocaliconefroza pe dreapta. Diagnosticul clinic: Artrit reactiv poststreptococic. Amigdalit cronic decompensat. Hidrocaliconefroz pe dreapta. Cistit cronic. Hipocalcemie. Deschinezia vezicii biliare. Hepatit reactiv. Prolaps valvular mitral grad I (3,5mm). Cordaj fals n ventriculul stng. Afectarea nervului peronaeus profundus pe dreapta. Anemie grad I. Concluzii Hidronefroza congenital este determinat de obstrucia jonciunii pielo-ureterale ce produce distensia bazinetului i calicelor i leziuni atrofice ischemice ale parenchimului renal. Este cea mai ntlnit anomalie a ureterului, fiind mai frecvent de aproape 3 ori la bieei n raport cu fetiele. Date informative despre Hidrocaliconefroza congenital ne furnizeaz ultrasonografia organelor renale i urografia intravenoas. Tratamentul Hidrocaliconefrozei congenitale vizeaz reconstrucia jonciunii pieloureterale pentru ndeprtarea stazei i pstrarea rinichiului. Se recomand intervenia precoce. Indiferent de tehnic, prognosticul este bun, rata de succes atingnd 85-90%. Bibliografie 1. Aksu N., et al. "Postnatal management of infants with antenatally detected hydronephrosis". Pediatr Nephrol., 2005, nr. 20, vol. 9, p. 12531259. PMID 16025288. 2. American College of Rheumatology. "Arthritis and Rheumatism". Retrieved May 16, 2011. 361

3. Carmody J.B., Carmody R.B. "Question from the clinician: management of prenatal hydronephrosis". Pediatr Rev., 2011, nr. 32, vol. 12, p. 110112. PMID 22135428. 4. Estrada C.R. "Prenatal hydronephrosis: early evaluation". Curr Opin Urol., 2008, nr. 18, vol. 4, p. 401403. PMID 18520762. 5. Frkiaer J., Zeidel M.L. Urinary tract obstruction. In: Brenner BM, ed. Brenner and Rector's The Kidney. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 35. 6. H. Hunter Handsfield. Color atlas and synopsis of sexually transmitted diseases, 2001, vol. 236, p. 148. ISBN 978-0-07-026033-7. 7. Hill Gaston J.S., Lillicrap M.S. "Arthritis associated with enteric infection". Best pract ice & research. Clinical rheumatology, 2003, nr. 17, vol. 2, p. 219239. PMID 12787523. 8. Koh J.S., Wong M.Y., Li M.K., Foo K.T. "Idiopathic retroperitoneal fibrosis with bilateral lower ureteric obstructiona case report with literature review". Singapore Med J., 1998, nr. 39, vol. 9, p. 416417. PMID 9885722. 9. Kvien T., Glennas A., Melby K., Granfors K. et al. "Reactive arthritis: Incidence, triggering agents and clinical presentation". Journal of Rheumatology, 1994, nr. 21, vol. 1, p. 115122. PMID 8151565. 10. Mayo Staff. "Reactive Arthritis (Reiter's Syndrome)". Mayo Clinic. Retrieved May 16, 2011. 11. Mergener K., et al. "Dietl's crisis: a syndrome of episodic abdominal pain of urologic origin that may present to a gastroenterologist". Am J Gastroenterol ,1997, nr. 92, vol. 12, p. 22892291. PMID 9399772. 12. Onen A. "Treatment and outcome of prenatally detected newborn hydronephrosis". J Pediatr Urol ., 2007, nr. 3, vol. 6, p. 469476. PMID 18947797. 13. Paget Stephen. Manual of Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders: Diagnosis and Therapy, 2000 (4th ed.). Lippincott, Williams & Wilkins. pp. chapter 36. ISBN 0-7817-1576-8. 14. Ruddy Shaun. Kelley's Textbook of Rheumatology, 2001, 6th Ed. W. B. Saunders. pp. 10551064. ISBN 0-7216-9033-5. 15. Sampaio-Barros P.D., Bortoluzzo A.B., Conde R.A., Costallat L.T., Samara A.M., Brtolo M.B. "Undifferentiated spondyloarthritis: a longterm followup". The Journal of Rheumatology, 2010, nr. 37, vol. 6, p. 11951199. PMID 20436080. 16. Toka H.R., Toka O., Hariri A., Nguyen H.T. "Congenital anomalies of kidney and urinary tract". Semin. Nephrol., 2010, nr. 30, vol. 4, p. 374386. PMID 20807610. 17. Woodward M., Frank D. "Postnatal management of antenatal hydronephrosis". BJU Int., 2002, nr. 89, vol. 2, p. 149156. PMID 11849184.

IMPACTUL ARTRITEI JUVENILE IDIOPATICE ASUPRA DEZVOLTRII FIZICE Ninel Revenco, Bunazoi Mariana Departamentul Pediatrie, USMF ,, Nicolae Testimieanu Summary Impact of juvenile idiopathic arthritis on physical development Juvenile idiopathic arthritis is the most common rheumatic disease in children, which can lead to significant disability with deformities, lack of growth and persistence of active arthritis in adult life. Retrospective and prospective study was conducted in the rheumatology department PMSI Institute of Mother and Child Care by analyses of observation records of children hospitalized during the years 2010 - 2011 with AJI. Depending on the evolution type, it was 362

determined that 71,4% of children with systemic form had atypical physical development. In oligoarticular type 69,1% children had lower BMI and in arthritis 58,02% children had low BMI. Rezumat Artrita juvenil idiopatic este cea mai frecvent boal reumatic la copii, care poate conduce la invaliditate semnificativ cu deformri articulare, insuficiena creterii i persistena artritei active n viaa de adult. Studiul retrospectiv i prospectiv a fost efectuat n secia reumatologie a IMSP Institutul Mamei i Copilului prin analizele fielor de observaie a copiilor spitalizai n perioada anilor 2010- 2011 cu AJI. n funcie de varianta evolutiv s-a determinat c la 71,4% copii cu forma sistemic au fost cu dezvoltare fizic netipic. n varianta oligoarticular la 69,1% copii au IMC sczut, iar n forma poliarticular 58,02% copii sunt cu IMC sczut. Actualitatea temei Artrita juvenil idiopatic, conform clasificrii ILAR [Durban, 1997; revizuirea Edmonton, 2001], reprezint o artrit persistent cu debutul naintea vrstei de 16 ani i durata de el puin 6 sptmni, fr a se putea stabili o cauz plauzibil a bolii [4]. AJI se consider o maladie cronic, invalidizant, cu un puternic impact social i economic, iar majoritatea studiilor efectuate n ultimii ani demonstreaz creterea incidenei i prevalenei maladiilor reumatismale n ansamblu i a AJI n particular la populaii de copii i adolesceni [1,2]. Artrita juvenil idiopatic este cea mai frecvent boal reumatic la copii, care poate conduce la invaliditate semnificativ cu deformri articulare, insuficiena creterii i persistena artritei active n viaa de adult [3]. Obiectivele 1. Determinarea dezvoltrii fizice n AJI. 2. Compararea indicilor de dezvoltare fizic n funcie de varianta evolutiv a AJI. Material i metode de cercetare Studiul retrospectiv i prospectiv a fost efectuat n secia reumatologie a IMSP Institutul Mamei i Copilului prin analizele fielor de observaie a copiilor spitalizai n perioada anilor 2010- 2011 cu AJI. Total n studiu au fost inclui 201 copii cu AJI (diagnosticul a fost stabilit n baza criteriilor ILAR 1997). Metodele de investigaii: durata bolii, vrsta la debut, tratamentul cu steroizi, numrul de articulaii dureroase (NAD), numrul de articulaii tumefiate (NAT), scala vizual analog a durerii (SVAD), radiografia osteoarticular, indicele de activitate a bolii DAS28, VSH, greutatea dup percentile, nlimea dup percentile, indicele nutriional (IN), indicele ponderal (IP), indicele al masei corporale (IMC). Rezultatele obinute i discuii Din cei 201 copii 106 sunt cu forma oligoarticular i au media vrstei 10,740,48 ani. Media vrstei la debut este 7,030,45 ani. Media duratei bolii 3,80,29 ani, NAD media este 2,690,28. NAT media este 1,570,08. SVAD media 24,251,03 mm. Media DAS28 este 2,760,08. Media greutaii reale 36,41,71kg. Media taliei reale 139,02,68 cm. Media IN este 0,990,02. Media IP este 0,990,02. Media IMC este 17,630,39. Din cei 201 copii 81 sunt cu forma poliarticular i au media vrstei 13,120,43 ani. Media vrstei la debut este 8,60,47ani. Media duratei bolii 4,590,35 ani, NAD media 13,140,81. NAT media 2,251,06. SVAD media 47,281,8 mm. Media DAS28 este 4,330,12. Media greutaii reale este 42,311,72 kg. Media taliei reale este 150,822,59 cm. Media IN este 0,930,02. Media IP este 0,970,02. Media IMC este 18,160,5. Din cei 201 copii 14 sunt cu forma sistemic i au media vrstei 11,791,00 ani. Media vrstei la debut este 6,711,16 ani. Media duratei bolii 4,860,97 ani, NAD media 7,141,72. NAT media 5,791,82. SVAD media 41,435,53. Media DAS28 este 363

3,680,31. Media greutaii reale este 36,364,18. Media taliei reale este 139,926,17 mm. Media IN este 0,960,06. Media IP este 1,060,06. Media IMC este 18,00,95 (tab. 1.). Din cei 201 copii inclui n studiu- 106 (52,7%) sunt cu forma oligoarticular aproximativ jumate, cu forma poliarticular- 81 copii (40,3%), cu forma sistemic 14 copii (7%). n dependen de sex majoritatea sunt fetie -139 (69,2%), fa de baiei care sunt 62 (30,8%). n studiu au fost inclui 201 copii cu vrsta cuprins ntre 1 si 18 ani, cu domiciliu 99 copii (49,3%) din zona urban i 102 copii (50,7%) din zona rural, ceia ce reprezint aproximativ jumate la jumate. Tabelul 1 Analiza general a pacienilor cu AJI n dependen de varianta evolutiv Forma de AJI (%) Oligoarticular Poliarticular (Mm) (Mm) 10,740,48 13,120,43 7,030,45 8,60,47 3,80,29 2,690,28 1,570,08 24,251,03 2,760,08 36,41,71 139,02,68 0,990,02 0,990,02 17,630,39 4,590,35 13,140,81 2,251,06 47,281,8 4,330,12 42,311,72 150,822,69 0,930,02 0,970,02 18,160,5 Sistemic (Mm) 11,791,0 6,171,16 4,860,97 7,141,72 5,791,82 41,435,53 3,680,31 36,364,18 139,926,17 0,960,06 1,060,0 18,00,95 P 1-3 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Indici Vrsta, ani Vrsta la debut, ani Durata bolii, ani Numarul articulaiilor dureroase Numarul articulaiilor tumefiate SVAD, mm DAS28 Greutatea, kg Talia, cm Indicele nutriional Indicile ponderal Indicele masei corporale

1-2 <0,01 <0,05 >0,05 <0,001

2-3 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01

<0,001

<0,05

>0,05

<0,001 <0,001 <0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05

<0,01 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

>0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Cei cu activitatea nalt a bolii n dependen de DAS28 sunt 24 copii (11,9%), cei cu activitate moderat sau minimal sunt 83 copii (41,3), iar 94 copii (46,8%) sunt cu remisiune a maladiei. n dependen de stadiul radiologic: I-stadiu-53 copii (26,4%), II-stadiu-121 copii (60,2%), III-stadiu-24 copii (11,9%), IV-3 copii (1,5%). Am repartizat copii dup vrsta pna la 3 ani 11 copii (5,5%), de la 3-6 ani- 20 copii (10,0%), de la 7 la 11 ani- 58 copii (28,9%), de la 12 la 15- 57 copii (28,4%), de la 15 la 18- 55copii (27,4%). Pacienii cu AJI forma oligoarticular din zona urban sunt 53,17% (57 copii), iar din zona rural sunt 46,23% (49 copii). Pacienii cu AJI forma poliarticular din zona urban sunt 43,21% (35 copii), iar din zona rural sunt 56,79% (46 copii). Pacienii cu AJI forma sistemic din zona urban sunt 50,0% (7 copii), iar din zona rural sunt 50,0% (7 copii). Pacienii cu AJI forma oligoarticular sunt 35,85% (38 baieei), dar 64,15% (68 fetie). Pacienii cu AJI forma poliarticular sunt 20,99% (17 baieei), dar 69,01% (64 fetie). Pacienii cu AJI forma sistemic 364

sunt 50,0 % (7 baieei), dar 50,0% (7 fetie). Pacienii cu AJI forma oligoarticular ce au durata bolii pn la 2 ani sunt 43,4% (46 copii), iar cei cu durata mai mult de 2 ani sunt 56,6% (60 copii). Pacienii cu AJI forma poliarticular ce au durata bolii pn la 2 ani sunt 32,10% (26 copii), iar cei cu durata mai mult de 2 ani sunt 67,9% (55 copii). Pacienii cu AJI forma sistemic ce au durata bolii pna la 2 ani sunt 28,57% (4 copii), iar cei cu durata mai mult de 2 ani sunt 71,43% (10 copii). Pacienii cu AJI forma oligoarticular care au DAS28 < 3,2 corespunde remisiunii maladiei sunt 73,58% (78 copii), iar cei care au DAS28 cuprins ntre 3,2 i 5,1 corespunde activitii moderate sau minimale sunt 23,58% (25 copii), iar cei care au DAS >5,1 corespunde activitii nalte sunt 2,83% (3 copii). Pacienii cu AJI forma poliarticular care au DAS28 < 3,2 corespunde remisiunii maladiei sunt 11,11% (9 copii), iar cei care au DAS28 cuprins ntre 3,2 i 5,1 corespunde activitii moderate sau minimale sunt 65,43% (53 copii), iar cei care au DAS >5,1 corespunde activitii nalte sunt 23,46% (19 copii). Pacienii cu AJI forma sistemic care au DAS28 < 3,2 corespunde remisiunii maladiei sunt 50,0% (7 copii), iar cei care au DAS28 cuprins ntre 3,2 i 5,1 corespunde activitii moderate sau minimale sunt 35,71% (5 copii), iar cei care au DAS >5,1 corespunde activitii nalte sunt 14,29% (2 copii). Pacienii cu AJI forma oligoarticular care au stadiul radiologic I sunt 33,96% (36 copii), iar cei cu stadiul radiologic II sunt 57,55% (61 copii), iar cei cu stadiul radiologic III sunt 8,49% (9 copii), iar cei cu stadiul radiologic IV nu sunt. Pacienii cu AJI forma poliarticular care au stadiul radiologic I sunt 19,75% (16 copii), iar cei cu stadiul radiologic II sunt 62,97% (51 copii), iar cei cu stadiul radiologic III sunt 13,57% (11 copii), iar cei cu stadiul radiologic IV sunt 3,7% (3 copii). Pacienii cu AJI forma sistemic care au stadiul radiologic I sunt 7,14% (1 copil), iar cei cu stadiul radiologic II sunt 64,9% (9 copii), iar cei cu stadiul radiologic III sunt 28,57% (4 copii), iar cei cu stadiul radiologic IV nu sunt. Pacienii cu AJI forma oligoarticular care au vrsta de la 1 la 3 ani sunt 9,43% (10 copii), iar cei de la 3 la 6 ani sunt 14,15% (15 copii), iar cei de la 7 la 11 ani sunt 32,08% (34 copii), iar cei de la 12 la 15 ani sunt 20,75% (22 copii), mai mari de 15 ani sunt 23,58% (25 copii). Tabelul 2 Aprecierea datelor anamnestice i a altor indici n dependen de varianta evolutiv Formele AJI Indicii Variante Oligoarticular Poliarticular Sistemic P Nr. % Nr. % Nr. % Domiciliu Ora 57 53,77 35 43,21 7 50,0 2,053 >0,05 Sat 49 46,23 46 56,79 7 50,0 Sexul M 38 35,85 17 20,99 7 50,0 7,342 <0,05 F 68 64,15 64 69,01 7 50,0 Durata bolii 2 ani 46 43,4 26 32,1 4 28,57 3,039 >0,05 >2ani 60 56,6 55 67,9 10 71,43 3,2 78 73,58 9 11,11 7 50,0 DAS28 3,2-5,1 25 23,58 53 65,43 5 35,71 74,36 <0,001 >5,1 3 2,83 19 23,46 2 14,29 I 36 33,96 16 19,75 1 7,14 Stadiul II 61 57,55 51 62,96 9 64,29 14,81 <0,05 radiologic III 9 8,49 11 13,58 4 28,57 IV 0 0 3 3,7 0 0 <3 ani 10 9,43 1 1,23 0 0 Grupele de 3-6 ani 15 14,15 5 6,17 0 0 vrsta 22,35 <0,01 7-11 ani 34 32,08 17 20,99 7 50,0 12-15 ani 22 20,75 32 39,51 3 21,43 >15 ani 25 23,58 26 32,1 4 28,37 365

Pacienii cu AJI forma poliarticular care au vrsta de la 1 la 3 ani sunt 1,23% (1 copil), iar cei de la 3 la 6 ani sunt 6,17% (5 copii), iar cei de la 7 la 11 ani sunt 20,99% (17 copii), iar cei de la 12 la 15 ani sunt 39,51% (32 copii), mai mari de 15 ani sunt 32,10% (26 copii). Pacienii cu AJI forma sistemic care au vrsta de la 1 la 3 ani sunt 0 copii, iar cei de la 3 la 6 ani sunt 0 copii, iar cei de la 7 la 11 ani sunt 50,0% (7 copii), iar cei de la 12 la 15 ani sunt 21,43% (3 copii), mai mari de 15 ani sunt 28,37% (4 copii) (tabelul 2). Greutatea dup percentile: <P5- 28 copii (13,9%), P5- P25-37 copii (18,4), P25-P75 care au un nivel mediu de dezvoltare reprezint aproximativ jumatate 96 copii (47,8%). P>75- 19 copii (9,5 %), P>90- 21 copiii (10,4%). Talia dup percentile: <P5- 21 copii (10,4%), P5- P25-17 copii (8,5), P25-P75 care au un nivel mediu de dezvoltare reprezint aproximativ jumatate 93 copii (46,3%). P>75- 27 copii (13,4 %), P>90- 43 copiii (21,4%). n dependen de indicele nutriional normal s-a determinat 50 copii (24,9%), cu malnutriie gr. I la 49 copii (24,4%), malnutriie gr. II la 24 copii (11,9%), malnutriie gr. III la 14 copii (7,0%), copii s upraponderali35 (17,4%), copii obezi- 29 (14,4%). n dependen de indicele ponderal s-a determinat 108 (53,7%) copii ncadrai n limetele normei, care reprezint jumatate din toi copii inclui n studiu, cu malnutriie gr. I la 65 copii (32,3%), malnutriie gr. II la 7 copii (3,5%), malnutriie gr. III la 1 copil (0,5%), copii supraponderali- 20 (10,0%). n dependen de indicele masei corporale, cu un statut nutritiv normal sunt 67 copii (33,3%), supraponderali- 5 copii (2,5%), cu obezitate de gr I- 1 copil (0,5%), cu obezitate de gr II- 2 copii (1%), cu obezitate de gr III- 1 copil (0,5%), cu alimentaie insuficient reprezint 62,2%- 125 copii. Pacienii cu AJI forma oligoarticular care au parametrii medii sau condiionat normali (P 25-75) n dependen de greutatea actual sunt la 46,23% (49 copii). Cei cu un nivel sczut n greutate (P 5-25) reprezint 20,75% (22 copii), cu un nivel jos n greutate P<5 reprezint 11,32% (12 copii). Copiii cu un nivel nalt n greutate P>75 reprezint 12,26% (13 copii), iar foarte nalt P>90 sunt 9,43% (10 copii). Pacienii cu AJI forma poliarticular care au parametrii medii sau condiionat normali (P25-75) n dependen de greutatea actual sunt 53,09% (43 copii). Cei cu un nivel sczut n greutate (P 5-25) reprezint 46,23% (43 copii), cu un nivel jos n greutate P<5 reprezint 14,81% (12 copii). Copiii cu un nivel nalt n greutate P>75 reprezint 4,94% (4 copii), iar foarte nalt P>90 sunt 11,11% (9 copii). Pacienii cu AJI forma sistemic care au parametrii medii sau condiionat normali (P25-75) n dependen de greutatea actual sunt 28,57% (4 copii). Cei cu un nivel sczut n greutate (P 5-25) reprezint 14,29% (2 copii), cu un nivel jos n greutate P<5 reprezint 28,57% (4 copii). Copiii cu un nivel nalt n greutate P>75 reprezint 14,29% (2 copii), iar foarte nalt P>90 sunt 14,29% (2 copii). Pacienii cu AJI forma oligoarticular care au parametrii medii sau condiionat normali (P 25-75) n dependen de nlimea actual sunt la 46,23% (49 copii). Cei cu un nivel sczut n nlime (P 5-25) reprezint 6,60% (7 copii), cu un nivel jos n nlime P<5 reprezint 9,43% (10 copii). Copiii cu un nivel nalt n nlime P>75 reprezint 15,09% (16 copii), iar foarte nalt P>90 sunt 22,64% (24 copii). Pacienii cu AJI forma poliarticular care au parametrii medii sau condiionat normali (P25-75) n denden de nlimea actual sunt 45,68% (37 copii). Cei cu un nivel sczut n nlime (P 5 25) reprezint 9,88% (8 copii), cu un nivel jos n nlime P<5 reprezint 9,88% (8 copii). Copiii cu un nivel nalt n nlime P>75 reprezint 13,58% (11 copii), iar foarte nalt P>90 sunt 20,99% (17 copii). Pacienii cu AJI forma sistemic care au parametrii medii sau condiionat normali (P25-75) n denden de nlimea actual sunt 50,0% (7 copii). Cei cu un nivel sczut n nlime (P 5-25) reprezint 14,29% (2 copii), cu un nivel jos n nlime P<5 reprezint 21,43% (3 copii). Copiii cu un nivel nalt n nlime P>75 reprezint 0%, iar foarte nalt P>90 sunt 14,29% (2 copii). Aprecierea indicelui nutriional n dependen de varianta evolutiv s-a determinat c pacienii cu AJI forma oligoarticular care au malnutriie gr. I sunt 28,3% (30 copii), cu malnutriie gr. II sunt 11,32% (12 copii), cu malnutriie gr. III sunt 2,83% (3 copii), n norm sunt 21,7 % (23 copii), copii supraponderali sunt 18,87% (20 copii), copii obezi 16,28% (18 copii). Pacienii cu AJI forma poliarticular n dependen de indicele nutriional care au 366

malnutriie gr. I sunt 20,99% (17 copii), cu malnutriie gr. II sunt 9,89% (8 copii), cu malnutriie gr. III sunt 12,35% (10 copii), n norm sunt 29,63% (24 copii), copii supraponderali sunt 17,28% (14 copii), copii obezi 9,88% (8 copii). Pacienii cu AJI forma sistemic n dependen de indicele nutriional care au malnutriie gr. I sunt 14,29% (2 copii), cu malnutriie gr. II sunt 28,57% (4 copii), cu malnutriie gr. III sunt 7,14% (1 copil), n norm sunt 21,43% (3 copii), copii supraponderali sunt 7,14% (1 copii), copii obezi 21,43% (3 copii). Pacienii cu AJI forma oligoarticular n dependen de indicele ponderal care au malnutriie gr. I sunt 32,08% (34 copii), cu malnutriie gr. II sunt 1,89% (2 copii), cu malnutriie gr. III sunt 0%, n norm sunt 59,43% (63 copii), copii supraponderali sunt 6,60% (7 copii). Pacienii cu AIJ forma poliarticular n dependen de indicele ponderal care au malnutriie gr. I sunt 33,33% (27 copii), cu malnutriie gr. II sunt 6,17% (5 copii), cu malnutriie gr. III sunt 1,23% (1 copil), n norm sunt 46,91% (38 copii), copii supraponderali sunt 12,35% (10 copii). Pacienii cu AJI forma sistemic n dependen de indicele ponderal care au malnutriie gr. I sunt 28,57% (4 copii), cu malnutriie gr. II sunt 0%, cu malnutriie gr. III sunt 0%, n norm sunt 50,0% (7 copii ), copii supraponderali sunt 21,43% (3 copii). Tabelul 3 Aprecierea dezvoltrii fizice a pacienilor cu AJI n dependen de varianta evolutiv Indicii Valorile Forma de AJI (%) Oligoarticular Poliarticular Nr. 12 22 49 13 10 10 7 49 16 24 3 12 30 23 20 18 0 2 34 63 7 70 31 3 0 2 0 % 11,32 20,75 46,23 12,36 9,43 9,43 6,6 46,23 15,09 22,64 2,83 11,32 28,3 21,7 18,87 16,98 0 1,89 32,08 59,43 6,6 66,03 29,25 28,3 0 1,89 0 Nr. 12 13 43 4 9 8 8 37 11 `17 10 8 17 24 14 8 1 5 27 38 10 47 30 2 1 0 1 367 % 14,81 16,05 53,09 4,94 11,11 9,88 9,88 45,68 13,58 20,99 12,35 9,88 20,99 29,63 17,28 9,88 1,23 6,17 33,33 46,91 12,35 58,02 37,04 2,47 1,23 0 1,23 Sistemic Nr. 4 2 4 2 2 3 2 7 0 2 1 4 2 3 1 3 0 0 4 7 3 8 6 0 0 0 0 % 28,57 14,29 28,57 14,29 14,29 21,43 14,29 50,0 0 14,29 7,14 28,57 14,29 21,43 7,14 21,43 0 0 28,57 50,0 21,43 57,14 42,86 0 0 0 0 P

Greutatea actual dup Percentile Talia actual dup Percentile

Indicele nutriional

Indicele ponderal

Indicele masei corporale

<P5 P5-P25 P25-75 >P75 >P90 <P5 P5-P25 P25-P75 >P75 >P90 <0,7 0,7-0,8 0.9-0,8 0,9-1,0 1,0-1,2 >1,2 <0,6 0,61-0,75 0,76-0,89 0,9-1,2 >1,2 <18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 >40,0

8,336

>0,05

5,493

>0,05

15,50

>0,05

9,408

>0,05

6,935

>0,05

Pacienii cu AJI forma oligoarticular n dependen de indicele masei corporale care au alimentaie insuficient sunt 66,03% (34 copii), cu status nutritiv normal sunt 29,25% (31 copii), supraponderali- 2,83% (3 copii), cu obezitate gr. I nu sunt, cu obezitate gr. II sunt 1,89% (2 copii), cu obezitate gr. III nu sunt. Pacienii cu AJI forma poliarticular n dependen de indicele masei corporale care au alimentaie insuficient sunt 58,02% (47 copii), cu status nutritiv normal sunt 37,04% (30 copii), supraponderali- 2,47% (2 copii), cu obezitate gr. I sunt 1,23% (1 copil), cu obezitate gr. II nu sunt, cu obezitate gr. III sunt 1,23% (1 copil). Pacienii cu AJI forma sistemic n dependen de indicele masei corporale care au alimentaie insuficient sunt 57,14% (8 copii), cu status nutritiv normal sunt 42,86% (6 copii) (tab.3.). Concluzii Aprecierea dezvoltrii fizice n artrita juvenil idiopatic a demonstrat n 52,2% cazuri o dezvoltare netipic, dintre care 43,3% cazuri au fost copii cu malnutriie i n 62,2% cazuri au fost copii cu indicele masei corporale sczut. Evaluarea indicilor de dezvoltare fizic la copii cu artrita juvenil idiopatic n funcie de varianta evolutiv a determinat c 71,4% copii cu forma sistemic au fost cu dezvoltare fizic netipic. n varianta oligoarticular 69,1% copii au fost cu indicele masei corporale sczut, iar n forma poliarticular 58,02% copii au fost cu indicele masei corporale sczut. n evaluarea dezvoltrii fizice a copiilor cu artrita juvenil idiopatic, aprecierea indicele nutriional s-a demonstrat a fi mai obiectiv n aprecierea dezvoltrii fizice. Bibliografie Berntson L., Andersson Gre B., Fasth A. Incidence of juvenile idiopathic arthritis in the Nordic countries. A population based study with special reference to the validity of the ILAR and EULAR criteria. J Rheumatol, 2003, Vol. 30, nr. 10, p. 2275-2282. Cakmak Ozcan, Sema Bircan, Fuat Buyuklu. Viability of Crushed and Diced Cartilage Grafts Arch Facial Plast Surg, 2005, Vol. 7, nr. 1, p. 21-26. Revenco Ninel. Artrita juvenil idiopatic- evoluie clinic- paraclinic. Buletin de perinatologie nr.1. Chiinau, 2012 p. 3-5. Thomson W., Barrett J. H., Donn R. Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR criteria: HLA associations in UK patients. Rheumatology, 2002, Vol. 41, p. 1183-1189.

1.

2. 3. 4.

IMPACTUL TRATAMENTULUI CRONIC CU STEROIZI ASUPRA DEZVOLTRII FIZICE N ARTRITA JUVENIL IDIOPATIC Ninel Revenco, Mariana Bunazoi Departamentul Pediatrie, USMF ,, Nicolae Testimieanu Summary Impact of chronic treatment with steroids on physical development in juvenile idiopathic arthritis In recent years, AJI treatment has become more aggressive, particularly through increased use of methotrexate and glucocorticosteroids that contribute to delayed growth and development of osteoporosis. Retrospective and prospective study was conducted in the rheumatology department PMSI Institute of Mother and Child Care by analyses of observation records of children hospitalized during the years 2010 - 2011 with AJI. Depending on NI it was demonstrated that patients who received steroid treatment have a higher NI in 30,6% of cases compared with those without treatment.

368

Rezumat n ultimii ani, tratamentul AJI a devenit mult mai agresiv, n special prin utilizarea sporit a metotrexat i a glucocorticosteroizilor care contribuie la ntrzierea creterii i apariia osteoporozei. Studiul retrospectiv i prospectiv a fost efectuat n secia reumatologie a IMSP Institutul Mamei i Copilului prin analizele fielor de observaie a copiilor spitalizai n perioada anilor 2010- 2011 cu AJI. n dependen de IN s-a demonstrat c pacienii care au primit tratament cu steroizi au IN nalt n 30,6% cazuri n comparaie cu cei fr tratament. Actualitatea temei Artrit juvenil idiopatic poate cauza handicap fizic i funcional afectnd semnificativ calitatea vieii copiilor, funcia fizic i starea de sntate [3]. Un numr considerabil de pacieni intr nc la maturitate cu boal persistent activ i o proporie semnificativ dintre ei pot dezvolta handicap grav fizic [4]. Copiii cu artrit juvenil idiopatic sistemic sau poliarticular la debut au fost mult mai puin probabil s ntre n remisie dect cei cu debut oligoarticular [1]. n ultimii ani, tratamentul AJI a devenit mult mai agresiv, n special prin utilizarea sporit a metotrexat i a glucocorticosteroizilor care contribuie la ntrzierea creterii i apariia osteoporozei [2]. Obiectivele 1. Aprecierea impactului tratamentului cronic cu steroizi asupra dezvoltrii fizice n AJI. 2. Aprecierea dezvoltrii fizice n dependen de durata bolii. Material i metode de cercetare. Studiul retrospectiv i prospectiv a fost efectuat n secia reumatologie a IMSP Institutul Mamei i Copilului prin analizele fielor de observaie a copiilor spitalizai n perioada anilor 2010- 2011 cu AJI. Total n studiu au fost inclui 201 copii cu AJI (diagnosticul a fost stabilit n baza criteriilor ILAR 1997). Metodele de investigaii: durata bolii, vrsta la debut, tratamentul cu steroizi, numrul de articulaii dureroase (NAD), numrul de articulaii tumefiate (NAT), scala vizual analog a durerii (SVAD), radiografia osteoarticular, indicele de activitate a bolii DAS28, VSH, greutatea dup percentile, nlimea dup percentile, indicele nutriional (IN), indicele ponderal (IP), indicele al masei corporale (IMC). Rezultatele obinute i discuii Din cei 201 copii inclui n studiu 150 copii care nu au primit tratament cu steroizi aveau media vrstei 11,850,39 ani, iar media vrstei la debut este 7,80,36 ani, media duratei bolii 4,150,25 ani, NAD media 6,370,54. NAT media 4,350,59. SVAD media 32,131,3 mm. Media DAS28 este 3,260,9. Media greutaii reale este 39,361,41 kg. Media taliei reale este 144,852,23 cm. Media IN este 0,960,02. Media IP este 0,970,02. Media IMC este 117,850,36. Din cei 201 copii inclui n studiu 51 copii care au primit tratament cu steroizi aveau media vrstei 11,350,59 ani, iar media vrstei la debut este 7,180,66 ani, media duratei bolii 4,330,48 ani, NAD media 9,71,2. NAT media 6,741,03. SVAD media 42,352,77 mm. Media DAS28 este 4,070,19. Media greutaii reale este 37,062,16 kg. Media taliei reale este 140,883,19 cm. Media IN este 0,980,04. Media IP este 1,030,03. Media IMC este 17,920,45 (tabelul 1.).

369

Tabelul 1 Analiza general a pacienilor cu AJI n dependen de tratamentul cronic cu steroizi Nu a primit tratament A primit tratament Indici cu steroizi cu steroizi P (Mm) (Mm) Vrsta, ani 11,850,39 11,350,59 >0,05 Vrsta la debut, ani 7,80,36 7,180,66 >0.05 Durata bolii, ani 4,150,25 4,330,48 >0,05 6,370,54 9,71,20 <0,05 Numarul articulaiilor dureroase 4,340,59 6,741,03 <0,05 Numarul articulaiilor tumefiate SVAD, mm 32,131,34 42,352,77 <0,05 DAS28 3,260,9 4,070,19 <0,001 Greutatea, kg 39,361,41 37,062,16 >0,05 Talia, cm 144,852,23 140,883,19 >0,05 0,960,02 0,980,04 <0,05 Indicele nutriional Indicele ponderal 0,970,02 1,030,03 <0,05 Indicele masei corporale 17,850,36 17,920,45 >0,05 Din cei 201 copii 150 copii (74,6%) nu au primit steroizi, iar 51 copii (25,4%) au primit steroizi. Pacienii cu AJI care au primit tratament cu steroizi i au parametrii medii sau condiionat normali (P 25-75) n dependen de greutatea actual sunt la 50,67% (76 copii). Cei cu un nivel sczut n greutate (P 5-25) reprezint 18,67% (28 copii), cu un nivel jos n greutate P<5 reprezint 12,67% (19 copii). Copiii cu un nivel nalt n greutate P>75 reprezint 8,67% (13 copii), iar foarte nalt P>90 sunt 9,33% (14 copii). Pacienii cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi i au parametrii medii sau condiionat normali (P 25-75) n dependen de greutatea actual sunt la 39,22% (20 copii). Cei cu un nivel sczut n greutate (P 5-25) reprezint 17,65% (9 copii), cu un nivel jos n greutate P<5 reprezint 17,65% (9 copii). Copiii cu un nivel nalt n greutate P>75 reprezint 11,76% (6 copii), iar foarte nalt P>90 sunt 13,73% (7 copii). Pacienii cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi i au parametrii medii sau condiionat normali (P 25-75) n dependen de nlimea actual sunt la 44,67% (67 copii). Cei cu un nivel sczut n nlime (P 5-25) reprezint 6,67% (10 copii), cu un nivel jos n nlime P<5 reprezint 8,67% (13 copii). Copiii cu un nivel nalt n nlime P>75 reprezint 16,02% (24 copii), iar foarte nalt P>90 sunt 24,00% (36 copii). Pacienii cu AJI care au primit tratament cu steroizi i au parametrii medii sau codiionat normali (P 25-75) n denden de nlimea actual sunt la 50,98% (26 copii). Cei cu un nivel sczut n nlime (P 5-25) reprezint 13,73% (7 copii), cu un nivel jos n nlime P<5 reprezint 15,69% (8 copii). Copiii cu un nivel nalt n nlime P>75 reprezint 5,88% (3 copii), iar foarte nalt P>90 sunt 13,73% (7 copii). Pacienii cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi n dependen de indicele nutriional au malnutriie gr. I -27,33% (41 copii), cu malnutriie gr. II sunt 10,0% (15 copii), cu malnutriie gr. III sunt 5,33% (8 copii), n norm sunt 26,67 % (40 copii), copii supraponderali sunt 18,67% (28 copii), copii obezi 12,0% (18 copii). Pacienii cu AJI care au primit tratament cu steroizi n dependen de indicele nutriional au malnutriie gr. I -15,69% (8 copii), cu malnutriie gr. II sunt 17,65% (9 copii), cu malnutriie gr. III sunt 11,76% (6 copii), n norm sunt 19,61 % (10 copii), copii supraponderali sunt 13,73% (7 copii), copii obezi 21,57% (11 copii). Pacienii cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi n dependen de indicele ponderal au malnutriie gr. I- 35,33% (53 copii), cu malnutriie gr. II sunt 4,67% (7 copii), cu malnutriie gr. III sunt 0%, n norm sunt 54,67% 370

(82 copii), copii supraponderali sunt 5,33% (8 copii). Pacienii cu AJI care au primit tratament cu steroizi n dependen de indicele ponderal au malnutriie gr. I-1,96% (1 copil), cu malnutriie gr. II sunt 0% , cu malnutriie gr. III sunt 23,53% (12 copii), n norm sunt 50,98% (26 copii), copii supraponderali sunt 23,53% (12 copii). Pacienii cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi n dependen de indicele masei corporale au alimentaie insuficient- 63,33% (95 copii), cu status nutritiv normal sunt 31,33% (47 copii), supraponderali- 2,67% (4 copii), cu obezitate gr. I sunt 0,67% (1 copil), cu obezitate gr. II sunt 1,33% (2 copii), cu obezitate gr. III sunt 0,67% (1 copil). Pacienii cu AJI care au primit tratament cu steroizi n dependen de indicele masei corporale au alimentaie insuficien- 58,82% (30 copii), cu status nutritiv normal sunt 39,22% (20 copii), supraponderali- 1,96% (1 copii), cu obezitate gr. I nu sunt, cu obezitate gr. II nu sunt, cu obezitate gr. III nu sunt (tabelul 2.). Tabelul 2 Aprecierea dezvoltrii fizice a pacienilor cu AJI n dependen de tratamentul cronic cu steroizi
Indicii Valorile <P5 P5-P25 P25-75 >P75 >P90 <P5 P5-P25 P25-P75 >P75 >P90 <0,7 0,7-0,8 0.9-0,8 0,9-1,0 1,0-1,2 >1,2 <0,6 0,61-0,75 0,76-0,89 0,9-1,2 >1,2 <18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 >40,0 Tratament cu steroizi Nu a primit A primit 19 12,67 9 17,65 28 18,67 9 17,65 76 50,67 20 39,21 13 8,67 6 11,76 14 9,32 7 13,73 13 8,67 8 15,69 10 6,67 7 13,73 67 44,67 26 50,98 24 16,03 3 5,88 36 24,03 7 13,73 8 5,33 6 11,76 15 10,0 9 17,65 41 27,33 8 15,69 40 26,67 10 19,61 28 18,67 7 13,73 18 12,0 11 21,57 0 0 1 1,96 7 4,67 0 0 53 35,33 12 23,53 82 54,67 26 50,98 8 5,33 12 23,53 95 63,33 30 58,82 47 31,33 20 39,22 4 2,67 1 1,96 1 0,67 0 0 2 1,33 0 0 1 0,67 0 0 P

Greutatea actual dup Percentile

2,833

>0,05

Talia actual dup Percentile

9,144

>0,05

Indicele nutriional

9,953

>0,05

Indicele ponderal

19,722

<0,001

Indicele masei corporale

2, 270

>0,05

Pacienii cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi din zona urban sunt 51,33% (77 copii), iar din zona rural sunt 48,67% (73 copii). Pacienii cu AJI care au primit tratament cu steroizi din zona urban sunt 43,14% (22 copii), iar din zona rural sunt 56,86% (29 copii). Pacienii cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi sunt 29,33% (44 baiei), dar 70,67% (106 fete). Pacienii cu AJI care au primit tratament cu steroizi sunt 35,29% (18 baiei), dar 64,71% (33 fete). Pacienii cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi i au durata bolii pn la 2 ani sunt 38,67% (58 copii), iar cei cu durata mai mult de 2 ani sunt 61,33% (92 copii). Pacien ii cu 371

AJI care au primit tratament cu steroizi i au durata bolii pn la 2 ani sunt 35,29% (18 copii), iar cei cu durata mai mult de 2 ani sunt 64,71% (33 copii). Pacienii cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi i au DAS28 < 3,2 corespunde remisiunii maladiei sunt 53,33% (80 copii), iar cei care au DAS28 cuprins ntre 3,2 i 5,1 corespunde activitii moderate sau minimale sunt 37,33% (56 copii), iar cei care au DAS28 >5,1 corespunde activitii nalte sunt 9,33% (14 copii). Pacienii cu AJI care au primit tratament cu steroizi i au DAS28 < 3,2 corespunde remisiunii maladiei sunt 27,45% (14 copii), iar cei care au DAS28 cuprins ntre 3,2 i 5,1 corespunde activitii moderate sau minimale sunt 52,94% (27 copii), iar cei care au DAS >5,1 corespunde activitii nalte sunt 16,61% (10 copii). Pacienii cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi i au stadiul radiologic I sunt 29,33% (44 copii), iar cei cu stadiul radiologic II sunt 61,33% (92 copii), iar cei cu stadiul radiologic III sunt 8,67% (13 copii), iar cei cu stadiul radiologic IV sunt 0,67% (1 copil). Pacienii cu AJI care au primit tratament cu steroizi i au stadiul radiologic I sunt 17,65% (9 copii), iar cei cu stadiul radiologic II sunt 56,86% (29 copii), iar cei cu stadiul radiologic III sunt 21,57% (11 copii), iar cei cu stadiul radiologic IV sunt 3,92% (2 copil). Pacienii cu AJI care nu au primit tratament cu steroizi i au vrsta de la 1 la 3 ani sunt 6,67% (10 copii), iar cei de la 3 la 6 ani sunt 10,0% (15 copii), iar cei de la 7 la 11 ani sunt 25,33% (38 copii), iar cei de la 12 la 15 ani sunt 29,33% (44 copii), mai mari de 15 ani sunt 28,67% (43 copii). Pacienii cu AJI care au primit tratament cu steroizi i au vrsta de la 1 la 3 ani sunt 1,96% (1 copil), iar cei de la 3 la 6 ani sunt 9,8% (5 copii), iar cei de la 7 la 11 ani sunt 39,22% (20 copii), iar cei de la 12 la 15 ani sunt 25,49% (13 copii), mai mari de 15 ani sunt 23,53% (12 copii). Pacienii cu AJI forma oligoarticular i care nu au primit tratament cu steroizi sunt 60,0% (90 copii), iar cei cu forma poliarticular sunt 38,0% (57 copii), iar cei cu forma sistemic sunt 2,0% (3 copii). Pacienii cu AJI forma oligoarticular care au primit tratament cu steroizi sunt 31,37% (16 copii), iar cei cu forma poliarticular sunt 47,06% (24 copii), iar cei cu forma sistemic sunt 21,51% (11 copii). n funcie de durata bolii- 76 copii (37,8%) au durata bolii pna la 2 ani, iar 125 copii (62,2%) au durata bolii mai mult de 2 ani. Pacienii cu AJI care au durata bolii pn la 2 ani i au parametrii medii sau condiionat normali (P 25-75) n dependen de greutatea actual sunt la 44,74% (34 copii). Cei cu un nivel sczut n greutate (P 5 -25) reprezint 25,0% (19 copii), cu un nivel jos n greutate P<5 reprezint 10,53% (8 copii). Copiii cu un nivel nalt n greutate P>75 reprezint 7,89% (6 copii), iar foarte nalt P>90 sunt 11,84% (9 copii). Pacienii cu AJI care au durata bolii mai mult de 2 ani i au parametrii medii sau codiionat normali (P 25-75) n dependen de greutatea actual sunt la 49,60% (62 copii). Cei cu un nivel sczut n greutate (P 5-25) reprezint 14,4% (18 copii), cu un nivel jos n greutate P<5 reprezint 16% (20 copii). Copiii cu un nivel nalt n greutate P>75 reprezint 10,40% (13 copii), iar foarte nalt P>90 sunt 9,6% (12 copii). Pacienii cu AJI care au durata bolii pn la 2 ani i au parametrii medii sau condiionat normali (P 25-75) n dependen de nlimea actual sunt 51,32% (39 copii). Cei cu un nivel sczut n nlime (P 5-25) reprezint 10,53% (8 copii), cu un nivel jos n nlime P<5 reprezint 6,58% (5 copii). Copiii cu un nivel nalt n nlime P>75 reprezint 10,53% (8 copii), iar foarte nalt P>90 sunt 21,05% (16 copii). Pacienii cu AJI care au durata bolii mai mult de 2 ani i au parametrii medii sau condiionat normali (P 25-75) n dependen de nlimea actual sunt 43,2% (54 copii). Cei cu un nivel sczut n nlime (P 5-25) reprezint 7,2% (9 copii), cu un nivel jos n nlime P<5 reprezint 12,8% (16 copii). Copiii cu un nivel nalt n nlime P>75 reprezint 15,20% (19 copii), iar foarte nalt P>90 sunt 21,06% (27 copii). Pacienii cu AJI care au durata bolii pn la 2 ani n dependen de indicele nutriional au malnutriie gr. I 30,26% (23 copii), cu malnutriie gr. II sunt 10,53% (8 copii), cu malnutriie gr. III sunt 1,32% (1 copil), n norm sunt 27,63 % (21 copii), copii supraponderali sunt 17,11% (13 copii), copii obezi 13,16% (10 copii). Pacienii cu AJI care au durata bolii mai mare de 2 ani n dependen 372

de indicele nutriional au malnutriie gr. I- 20,80% (26 copii), cu malnutriie gr. II sunt 12,8% (16 copii), cu malnutriie gr. III sunt 10,40% (13 copii), n norm sunt 33,2 %(29 copii), copii supraponderali sunt 17,06% (22 copii), copii obezi 15,2% (19 copii). Pacienii cu AJI care au durata bolii pn la 2 ani n dependen de indicele ponderal au malnutriie gr. I- 28,95% (22 copii), cu malnutriie gr. II sunt 3,45% (3 copii), cu malnutriie gr. III sunt 0%, n norm sunt 57,89% (44 copii), copii supraponderali sunt 9,21% (7 copii). Pacienii cu AJI care au durata bolii mai mult de 2 ani n dependen de indicele ponderal au malnutriie gr. I- 34,4% (43 copii), cu malnutriie gr. II sunt 3,7% (4 copii), cu malnutriie gr. III sunt 0,8% (1 copil), n norm sunt 51,2% (64 copii), copii supraponderali sunt 10,40% (13 copii). Pacienii cu AJI care au durata bolii pna la 2 ani n dependen de indicele masei corporale au alimentaie insuficient 60,53% (46 copii), cu status nutritiv normal sunt 36,84% (28 copii), supraponderali- 0% , cu obezitate gr. I sunt 0% , cu obezitate gr. II sunt 1,32% (1 copil), cu obezitate gr. III sunt 1,32% (1 copil). Pacienii cu AJI care au durata bolii mai mare de 2 ani n dependen de indicele masei corporale au alimentaie insuficient 63,20% (79 copii), cu status nutritiv normal sunt 31,20% (39 copii), supraponderali- 4,0% (5 copii), cu obezitate gr. I sunt 0,8% (1 copil), cu obezitate gr. II sunt 0,8% (1 copil), cu obezitate gr. III sunt 0%. Tabelul 3 Aprecierea dezvoltrii fizice n dependen de durata bolii.
Durata bolii Indicii Valorile 2 ani Numarul de copii 8 19 34 6 9 5 8 39 8 16 1 8 23 21 13 10 0 3 22 44 7 46 28 0 0 1 1 11 15 14 19 17 % 10,53 25,0 44,74 7,89 11,84 6,58 10,53 51,32 10,53 21,05 1,32 10,53 30,26 27,63 17,11 13,16 0 3,95 28,95 57,89 9,21 60,53 36,84 0 0 1,32 1,32 14,47 19,74 18,42 25,0 22,37 >2ani Numarul de copii 20 18 62 13 12 16 9 54 19 27 13 16 26 29 22 19 1 4 43 64 13 79 39 5 1 1 0 0 5 44 38 38 % 16,0 14,4 49,6 10,40 9,6 12,8 7,2 43,2 15,2 21,6 10,40 12,8 20,8 33,2 17,6 15,2 0,8 3,2 34,4 51,2 10,4 63,2 31,2 4,0 0,8 0,8 0 0 4,0 35,2 30,40 30,40 P

Greutatea actual dup Percentile

Talia actual dup Percentile

Indicele nutriional

Indicele ponderal

Indicele masei corporale

Grupele de vrsta

<P5 P5-P25 P25-75 >P75 >P90 <P5 P5-P25 P25-P75 >P75 >P90 <0,7 0,7-0,8 0.9-0,8 0,9-1,0 1,0-1,2 >1,2 <0,6 0,61-0,75 0,76-0,89 0,9-1,2 >1,2 <18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 >40,0 <3 ani 3-6 ani 7-11ani 12-15 ani >15ani

4,677

>0,05

3,817

>0,05

8,057

>0,05

1,580

>0,05

5,925

>0,05

36,067

<0,001

373

Pacienii cu AJI care au durat bolii pn la 2 ani i au vrsta de la 1 la 3 ani sunt 14,47% (11 copii), iar cei de la 3 la 6 ani sunt 19,74% (15 copii), iar cei de la 7 la 11 ani sunt 18,42% (14 copii), iar cei de la 12 la 15 ani sunt 25,0% (19 copii), mai mari de 15 ani sunt 22,37% (17 copii). Pacienii cu AJI care au durata bolii mai mare de 2 ani i au vrsta de la 1 la 3 ani sunt 0%, iar cei de la 3 la 6 ani sunt 4,0% (5 copii), iar cei de la 7 la 11 ani sunt 35,2% (44 copii), iar cei de la 12 la 15 ani sunt 30,40% (38 copii), mai mari de 15 ani sunt 30,40% (38 copii) (tabelul 3.). Concluzii Tratamentul cronic cu steroizi a influenat negativ asupra dezvoltrii fizice la copii cu artrita juvenil idiopatic. Astfel n dependen de indicele nutriional s-a demonstrat c pacienii care au primit tratament cu steroizi au indicele nutriional nalt n 30,6% cazuri n comparaie cu cei fr tratament. Pacienii cu artrita juvenil idiopatic care au primit tratament cu steroizi n dependen a de greutatea actual dup percentile n 60,79% au avut o dezvoltare netipic, dintre care 26,3% dezvoltare patologic. n primii 2 ani de boal, la pacienii cu artrita juvenil idiopatic s-a determinat n 55,3% cazuri o dezvoltare netipic, iar n 60,53% cazuri o alimentaie insuficient. Bibliografie Adib N, Silman A, Thomson W.,Outcome following onset of juvenile idiopathic inflammatory arthritis: I. frequency of different outcomes. Rheumatology (Oxford). 2005, Vol.44, nr.8, p. 995-1007. Growth disturbances in patients with juvenile idiopathic arthritis: Has the prevalence changed?.Arthritis Rheum, 1999, Vol.42, p. 1-11. Moorthy L., Peterson M., Harrison M., Onel., Lehman T. Physical function assessment tools in pediatric rheumatology. Pediatr Rheumatol Online , 2008, p. 1186-1546. Ravelli A. Toward an understanding of the long-term outcome of juvenile idiopathic arthritis. Clin. Exp. Rheumatol, 2004, Vol.22, nr.3, p. 271-275.

1.

2. 3. 4.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL LA ADOLESCENI: PARTICULARITILE UNUI CAZ CLINIC Ninel Revenco, Victoria Grosu, Galina Gorbunov, Elena Grosu Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemianu Summary High Blood Pressure in Adolescents: particularities of a clinical case In the recent years, cardiovascular diseases tend to rejuvenate both in Republic of Moldova and highly developed countries. This is a matter-of-course problem considering the stressful life people are living, increased incidence of harmful habits among teenagers, improper nutrition, and sedentariness. In spite of this, essential hypertension in children is a poorly monitored disease at all the stages of medical assistance in RM. Because of the absence of the organic substrate, this affection develops unobserved and remains undiagnosed till the appearance of hypertension crisis, target organ damage and rapid development of the chronic heart failure. Rezumat n ultimii ani se observ o tendin de ntinerire a afeciunilor cardiovasculare att n Republica Moldova ct i n rile nalt dezvoltate. Aceast problem este fireasc lund n 374

consideraie viaa cotidian stresant, rspndirea n mas a deprinderilor nocive n rndul adolescenilor, alimentaia corect neglijat precum i sedentarismul. n pofida acestui fapt, hipertensiunea arterial esenial la copii este o maladie monitorizat insuficient la orice etap a asistenei medicale din Republica Moldova. Datorit lipsei unui substrat organic declanator, aceast afeciune cu dezvoltare insidioas rmne nediagnosticat pn n momentul apariiei crizelor hipertensive, a afectrii organelor int i a dezvoltrii rapide a insuficienei cardiace la copii. Introducere HTA reprezint o diagnoz cu greutate ntlnit att de des la orice etap organizatoric a sistemului medical: de la Asistena Medical Primar pn la specialiti nguste. Aceast boal i-a ctigat faima prin incidena nalt a apariiei ei n rndul populaiei i prin consecinele nefaste induse de ea, incluznd att scderea considerabil a calitii vieii datorit afectrii organelor int, precum i datorit evenimentelor fatale acute pe care aceasta le dezvolt. Actualitatea temei. HTA esenial coexist ntr-o strns legtur cu aa comorbiditi ca : hiperdipidemia, diabet zaharat, obezitate, sedentarism. Totui, substratul genetic al acestei maladii este susinut cu rvn i de cercettorii din ntreaga lume, dar i de realitatea cu care se confrunt ntregul sistem medical prin existena familiilor ntregi de hipertensivi, care -i transmit aceast boala din generaie n generaie att prin tradiii alimentare iraionale, precum i prin modul de via nesntos adoptat. HTA nu are vrst. Premisele dezvoltrii simptomaticii acesteia sunt sdite n fiecare copil, n special la cel cu antecedente familiale pozitive. Managementul HTA la copii trebuie iniiat din fraged copilrie i un rol de baz l deine fiecare medic prin atitudinea sa fa de fiecare pacient, prin ntelegerea importanei msurrii valorilor tensiunii arteriale la fiecare vizit a copilului mai mare de 3 ani. HTA la copii e definit ca nregistrarea unor valori tensionale arteriale sistolice sau diastolice mai mari sau egale cu valorile din percentila 95 pentru gen, vrst, nlime la 3 sau mai multe msurri consecutive. [5] Prehipertensiunea arterial la copii este creterea valorilor tensionale arteriale sistolice sau diastolice peste valorile percentilei 90, dar care nu ating valorile din percentila 95. Hipertensiunea arterial de halat alb reprezint valori tensionale arteriale sistolice sau diastolice peste valorile din percentila 95 obinute doar la msurri efectuate n clinic sau n cabinete medicale, copilul fiind normotensiv la msurrile n afara teritoriilor medicale. Pentru confirmarea acestui diagnostic este necesar monitorizarea automat timp de 24 h a tensiunii arteriale. [5] Criterii pentru msurarea tensiunii arteriale la copii -Copii cu vrsta mai mare de 3 ani trebuie s beneficieze de o msurare a tensiunii arteriale la fiecare control medical de rutin. -Metoda ideal pentru msurarea tensiunii arteriale la copii este utilizarea unui sfingomanometru i a unui stetoscop pentru auscultarea zgomotelor Korotkoff. -Maneta de la sfingomanometru trebuie s fie ajustat la dimensiunile braului copilului. -nainte de confirmarea diagnosticului de HTA, copilul trebuie de examinat repetat. Clasificarea HTA la copii i adolesceni HTA grad I- valorile tensionale sistolice sau diastolice se ncadreaz de la valorile percentilei 95 pn la depairea limitei percentilei 99 cu pn la 5 mmHg. HTA grad II- mrirea valorilor tensionale sistolice sau diastolice cu peste 5 mmHg de la limita valorilor percentilei 99. [5]

375

Tabelul 1 Managementul HTA la copii Gradul HTA Copii i adolesceni normotensivi Valorile TA sistolice i diastolice mai puin de valorile percentilei 90 Frecvena examenului repetat al TA Controlul TA la urmtoarea examinare medical Tratamentul nonfarmacologic Tratamentul farmacologic Nu se indic

ncurajarea unui regim sntos de via, somn adecvat i practicarea exerciiilor fizice Copii i valori tensionale Controlul repetat Managementul adolesceni cuprinse ntre fiecare 6 luni greutii prehipertensivi percentila 90 i corporale, percentila 99 inclusiv corectarea ei, iniierea unui program de exerciii fizice i a unei diete echilibrate Copii i Valori ncadrate Examinarea Managementul adolesceni cu ntre percentila repetat se greutii HTA de grad 95 i pn la + 5 recomand n corporale, I. mmHg peste fiecare 1-2 inclusiv valorile din sptmni sau i corectarea ei, percentila 99 mai devreme n iniierea unui cazul unui program de pacient exerciii fizice i simptomatic a unei diete echilibrate

Managementul greutii corporale, inclusiv corectarea ei, iniierea unui program de exerciii fizice i a unei diete echilibrate * Tradus din The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of High blood pressure in Children and Adolescents, May 2005 pagina14 Planul de investigaii clinice la pacienii cu HTA confirmat include: 1. Evaluarea cu scop de identificare a cauzei: 376

Copii i adolesceni cu HTA de grad II

Valori tensionale mai mari de + 5 mmHg ai limitei percentilei 99

Examinarea repetat se face mai des de 1 dat pe sptmn sau chiar imediat, dac pacientul este simptomatic

Se iniiaza doar n cazul depistrii bolilor asociate ca rinichi polichistic, diabet zaharat, insuficiena cardiac, sau n caz de depistare hipertrofiei de ventricul stng Iniierea se indic in: HTA simptomatic HTA secundar Afectarea organelor int Diabet zaharat tip 1 sau 2 HTA persistent i noncompliana la tratamentul nonfarmacologic. Se iniiaz tratamentul farmacologic

- anamneza, deprinderi nocive, factori de risc - analiza general a sngelui: pentru depistarea unei anemii cauzate de o afeciune renala cronic - analiza biochimic a sngelui, sumarul urinei i urocultura: pentru depistarea unei maladii renale sau pielonefrite cronice. [2] - ultrasonografia renal: pentru depistarea malformaiilor congenitale ale rinichilor 2. Evaluarea prezenei comorbiditilor: - lipidograma+ curba glicemic: identificarea hiperlipidemiei, a hipercolesterolemiei, a diabetului zaharat sau a altor dereglri metabolice - screeningul altor tratamente medicamentoase concomitente: pentru depistarea substanelor active ce produc creterea valorilor tensionale i excluderea HTA iatrogene. - polisomnografia: identificarea dereglrilor de somn asociate HTA [2] 3. Examinarea afectrii organelor int - hipertrofia ventriclului stng al miocardului :EKG i EchoCardiografie: identificarea hipertrofiei de ventricul stng, a gradului de insuficien cardiac sau alte afectri ale cordului - afectarea retinian: retinoscopiacu aprecierea gradului modificrilor aprute la nivelul vaselor fundului de ochi. - afectarea renal: determinarea ratei de filtrare glomerular, examenul Doppler al vaselor renale. 4. Alte investigaii: - Holter monitoring 24 h: identificarea unei HTA de halat alb; determinarea patternului creterii tensionale - investigarea arterelor renale ( arteriografie, CT, RMN): identificarea unor anomalii renovasculare - nivelul hormonilor steroizi n urin i plasm: identificarea unei hipertensiuni mediate de hormoni steroizi - nivelul catecolaminelor din plasm i urin: identificarea unei hipertensiuni arteriale mediate catecolaminic. [2] Complicaiile HTA n vrstele pediatrice - hipertrofie ventricular stng - accident cerebrovascular - moarte subit - insuficiena cardiac congestiv progresiv [4] Tratament nonfarmacologic 1. Reducerea masei corporale la pacienii supraponderali cu ajustarea ei la normele standartizate conform vrstei i a nlimei. 2. Regim alimentar sntos cu mrirea consumului de legume i fructe proaspete, diminuarea ntrebuinrii de alimente bogate n grsimi sturate 3. Evitarea consumului de alcool i tutun la adolesceni 4. Urmarea unui mod activ de via efectuarea micrii active zilnice de minimum 30 minute n zi, precum i reducerea activitilor sedentare pn la maxim 2 ore n zi. 5. Dieta hiposodat cu limitarea consumului de sare n alimentaie pn la limitele de maxim 1,2 g/zi la copii cu vrsta cuprins ntre 4-8 ani; i maximum 1,5 g/zi la copii mai mari de 8 ani Tratament farmacologic propus de ghidurile internaionale: Tratamentul farmacologic propus de ghidurile internaionale este orientat spre susinerea funciilor organelor vitale, prevenirea accidentelor cerebrovasculare, profilaxia afectrii organelor int i a evoluiei insuficienei cardiace cronice la copii i adolesceni. [1,3] Se ncepe conform indicaiilor din tabel cu ajustarea dozelor la vrsta i masa corporal a preparatelor din urmtoarele grupe: 377

-Inhibitorii Enzimei de conversie: Benazepril, Captopril, Lisinopril, Enalapril, Fosinopril. -Blocantele receptorilor angiotensinici: Irbesartan, Losartan -Alfa i beta blocante: labetolol -Beta blocante: atenolol, bisoprolol, metoprolol, propranolol. -Blocantele canalelor de calciu: Amlodipin, Felodipina -Alfa agoniti centrali: Clonidina -Diuretice: Hidroclortiazida, Clortalidon, Furosemid, Spironolactona, Triamteren -Alfa antagoniti periferici: Doxazosin, Prazosin, Terazosin -Vasodilatatoare: Hidralazin, Minoxidil Caz clinic: Pacientul A. C. vrsta 17 ani, internat n mod urgent prin echipa de urgen n stare grav cu acuze la cefalee violent, greuri, vertij, precordialgii, astenie. Pacientul era n contien i rspundea adecvat la ntrebri. Istoricul bolii i datele anamnestice: Starea pacientului s-a nrutit la domiciliu cnd n orele dimineii au aprut semne clinice de dispnee, fatigabilitate, vertij, cefalee continu. Susine c ultimii 2 ani a mai avut asemenea accese, care au aprut concomitent cu practicarea sportului (fotbal). Este nscut la termen de 40 sptmni, la prima sarcin evoluat normal, masa la natere fiind de 3500 gr. A crescut i s-a dezvoltat conform vrstei. La vrsta de 12 ani pacientul a suportat o traum craniocerebral. Consumator de tutun de 6 luni : 3-4 igri/zi. Examen clinic obiectiv: Pacientul este normostenic, normoponderal, masa corpului 70 kg, tegumentele palide, mucoasele vizibile umede, roze. n pulmoni respiraie aspr auscultativ bilateral. Frecvena respiratorie este 24 ori/min. n cutia toracic se atest sunet percutor clar pulmonar. Statusul sistemului nervos: faa simetric, pupilele egale, fotoreacie vie D=S, limba situat median, nghite adecvat, reflexele tendinoase atenuate usor D=S, tremor al membrelor. Sistemul cardiovascular- pulsul este variabil: 72-94 bati/ minut, TA sys= 140/130 mmHg; TA dya= 85/90 mmHg, simetric la ambele membre, percutor limitele matitii relative ale cordului nu sunt deplasate. Auscultativ se determin zgomote cardiace aritmice, moderat tahicardice, sonore, suflu precordial funcional de intensitate medie n spaiul III intercostal stng. Abdomenul este suplu, indolor, ficatul i splina nu sunt mrite, edemele periferice lipsesc, tapotamenul renal negativ bilateral. Examinarea de laborator i paraclinic a pacientului Examenul biochimic al serului sangvin: proteina total= 74,0 g/l; ureea= 6,7 mmol/l; creatinina= 75,0 mmol/l; bilirubina total= 14,8 mkmol/l; bilirubina liber= 14,8 mkmol/l; K= 4,9 mmol/l; Na = 136,0 mmol/l; ALAT= 15,8 un/l; ASAT=12,3 un/l; alfa amilaza 75,0; glucoza= 4,6 mmol/l; indicele protrombinei 93%, fibrinogen= 4,4 g/l, etanol test pozitiv, trombotest V, CFK= 161 Un/l; CFK MB= 15,9 Un/l; LDH= 344Un/l, glucoza= 4,2 mmol/l n dinamic, PCR negativ; seromucoizi= 0,18 mg/l; colesterol total= 3,8 mmol/l, trigliceride= 1,41 mmol/l, beta lipoproteine= 20 % Hemoleucograma: Hb= 152 g/l; eritrocite= 4,3*10^12/l; IC=1,02; leucocite= 5,5* 10^9/l; nesegmentate= 1 %; segmentate= 42 %, eozinofile= 4 %; limfocite= 35 %, monocite 8 %; VSH= 3 mm/h. Sumarul urinei: culoare galben, transparent; densitatea= 1017; reacie acid, urme de proteine, epiteliu plat = 0-2 c/v; eritrocite= 4-5 c/v, mucus + Analiza urinei dup Niciporenko: leucocite=2,2* 10^9/l; eritrocite= 1,6* 10^9/l USG organelor sistemului urinar: rinichiul drept= 103*38*13 mm; rinichiul stng= 99*36*14 mm; sistemul calice bazinet nemodificat, vezica urinar semiplin, omogen. USG oranelor cavitii peritoneale: ficatul: lobul drept= 132 mm, lobul stng= 78 mm, vezica biliar oval cu ecogenitate nemodificat; pancreasul= 25*13*18 mm, splina fr modificri. 378

Retinoscopia: papilele nervului optic roze, hotarele voalate; raportul artere:vene= 2:4 CT craniocerebral: Scheletul cranian cu aspect normal, emisferele cerebrale, corpul calos, ganglionii bazali, mezencefalul, zona hipotalamo-hipofizar fr modificri patologice; sistemul ventricular nu este extins, ventriculul IV situat pe linie median 17 mm; ventriculul III- 3,4 mm, ventriculii laterali sunt asimetrici, drept- 4,5 mm; stng 7,5 mm. Cisternele bazale sunt simetrice, libere, coasa cerebral fr calcificri, anurile corticale suficient se difereniaz. Fosa cranian posterioar fr formaiuni, articulaiile atlanto-axiale sunt simetrice, arcul C1 nu este modificat. Sinusurile paranazale sunt transparente, conturul net, clar. Devierea septului nazal spre dreapta, hipertrofia cornetelor nazale pe stnga. Concluzia: devierea septului nazal spre dre apta. Rinita hipertrofic. EKG: ritm sinusal cu FCC 78-88/min, AEC vertical, semne de tulburri ale proceselor de repolarizare cu caracter vegetativ Holter monitoring 24 h: TAsys max 157 mmHg; TA dya max 104 mmHg; puls 98 bti/min TAsys medie 129 mmHg; TA dya medie 96 mmHg; puls 74 bti/min TAsys min 113 mmHg; TA dya min 53 mmHg; puls 47 bti/min Examenul EchoDoppler cartare color: Ao=26mm; Atriu stng= 32 mm; DTD VS= 50 mm; DTS VS=33 mm; SIV= 8 mm; PPVS 8 mm; VD 23 mm; AD 37 mm; FEVS= 60%, Valva Ao intact, Valva Tc intact; Valva mitral intact, discordant; Valva pulmonar intact. Pericardul subire. Doppler color: Insuficiena de valva tricuspid gr I, insuficien de valv mitral gr I. Semne de prolaps de valv mitral 5,2 mm, cavitile cordului nu sunt dilatate, aparatul valvular intact, funcia global a miocardului ventriculului stng este pstrat. ntreruperi de SIA sau SIV nu au fost depistate. Lund n consideraie datele examenului clinic i rezultatele investigaionale (valori tensionale sporite i afectarea retinian) se stabilete: diagnosticul clinc definitiv de HTA grad I, risc cardiovascular nalt. Insuficien cardiac clasa funcional I NYHA. Concluzii 1. Sindromul HTA la copii i adolesceni poate fi asociat cu insuficiena cardiac cronic sau congestiv evoluat n timp n urma noncomplianei farmacologice a maladiei, precum i din cauza diagnosticului tardiv al acesteia. 2. Evaluarea n mod planic a valorilor tensiunii arteriale la copii i adolesceni ar permite structurarea populaiei cu risc de dezvoltare a HTA n grupuri de risc cardiovascular, cu iniierea de la vrste fragede a conduitei unui bolnav hipertensiv 3. Screeningul populaional prin organizarea echipelor mobile de medici pentru efectuarea examinrii TA i determinarea factorilor de risc n raioanele rii. 4. Depistarea precoce a valorilor tensionale majorate permite adoptarea unui tratament adecvat, meninerea calitii vieii pacienilor prin prevenirea n termen precoce de evoluie i modelare a afectrii organelor int la copii i adolesceni. Bibliografie 1. Paulus WI, van Dallegoij JJ, Treatment of heart failure with normal ejection fraction: an inconvenient truth. In: J.Am.Coll. Cardiol. 2010 Febr 9; 55(6): 526-37. Abstract 2. Rosenthal D. Chrisant N.R., Edense E. International Society for Heart and Lung Transplantation: Practice guideliness for management af heart failure in children. In: J. Heart Lung Transplant, 2004, vol 23, No 12, p. 1313-1333 3. Ross M.D. Medical management of Chronic Heart failure of children. In: American Journal Cardiovascular Drugs, 2001, Vol 1, No 1, page 37-44 379

4. Stuart I.P. Predictors of mortality and morbidity in pacients with chronic heart failure. In : European Heart Journal, 2006, vol 27, page 67-75 5. http:/www.nhbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment oh high blood pressure in Children and Adolescents, May 2005

IMPACTUL INECULUI LA COPILUL DE VRSTA FRAGED: PARTICULARITILE UNUI CAZ CLINIC Ninel Revenco, Ana Oglinda, Victoria Grosu, Galina Gorbunov, Ana Cnui Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemianu Summary The drowning impact on a child in infancy: pecualiarities of a clinical case Drowning is defined as clinical state secondary to mechanical asphyxia while the person is immersed in a liquid, usually water, or within 24 hours of submersion. Immediate threats include afection on the central nervous and cardiovascular systems .Thus, the most critical actions in the immediate management of drowning victims include prompt correction of hypoxemia and acidosis. Rezumat necul este definit ca starea clinic secundar asfixiei mecanice, n timp ce persoana este scufundat ntr-un lichid, de obicei ap, sau n 24 de ore de submersie. Impactul imediat cu efecte de pericol vital este asupra sistemului nervos central i cardiovascular. Astfel, aciunile cele mai importante n managementul victimelor postnec includ corectarea rapid a hipoxemie i acidozei. Actualitatea temei necul rmne o preocupare semnificativ de sntate public deoarece este o cauz major de invaliditate i deces n special la copii. Cel puin o treime din supraveuitori rmn cu sechele neurologice de gravitate moderat sau chiar sever. Conform datelor statistice ale Serviciului Proteciei Civile i Situaiilor excepionale anual, n Republica Moldova, sunt nregistrate de la 200 pn la 300 de cazuri de nec inclusiv a cte 40 -60 cazuri de nec al copiilor. n SUA necul reprezint a 3-a cauz de deces accidental. Pe an n SUA se nregistreaz 8 000 de decese cauzate de nec, iar n lume n jur la 500 000 [2]. Cei mai implicai sunt adolescenii biei. Raportul biei/fete este de 5/1. Cele mai multe cauze se produc n perioada lunilor de var. Avnd n vedere c, n majoritatea cazurilor, distincia ntre "necat" i"aproape-necat" nu poate fi fcut n 24 de ore, ILCOR recomand utilizarea urmtorilor termeni: "water rescue" / "salvare din ap"- o persoan care este alert, contient ,dar are dificulti n timpul notului ; necesit ajutor din partea altor persoane i prezint simptome minime, trectoare ca de exemplu tuse care dispare repede; n general, aceste persoane pot s rmn la locul accidentului, deoarece nu au indicaie pentru evaluare i ngrijire [1]. Definiii. necul este definit ca un proces ce const n afectarea primar respiratorie cauzat de submersia sau imersia ntr-un mediu lichid. Implicit, prin aceast definiie se deduce c interfaa lichid/aer este prezent la intrarea n calea aerian a victimei, mpiedicnd-o s respire aer. Dup acest proces, victima poate s se afle n via sau poate deceda, dar indiferent de rezultat, a fost implicat ntr-un incident numit nec. 380

Imersia- nseamn c o parte din corp este acoperit de ap sau alt fluid. Pentru ca necul s apar, trebuie ca cel puin faa i cile aeriene s fie imersate. Submersia implic ntregul corp, acesta fiind acoperit de ap sau alt fluid cu tot cu cile aeriene. Dac victima nu este scoas din ap i resuscitat n timp util, aceasta stare evolueaz rapid spre deces. Dup scoaterea din ap supravieuirea este posibil cu condiia efecturii manevrelor de reanimare n primele 5 minute [4]. Starea victimei dup nec depinde de hipoxie, a crei durat este factorul critic n prognosticul victimei. De aceea oxigenarea, ventilaia i circulaia trebuie restabilite ct mai rapid posibil. Iniierea manevrelor de resuscitare la locul accidentului este esenial pentru supravieuire i pentru recuperarea funciei neurologice. Cel mai bun prognostic se observ la victimele care - n momentul sosirii n serviciul de urgen- prezint respiraie i circulaie spontane. Hipoxia poate produce leziuni i complicaii multisistemice, inclusiv encefalopatie hipoxic i sindrom de detres respiratorie. Victimele submersiei pot dezvolta, primar sau secundar, hipotermie. Dac se produce n ap ngheat (temperatur <5C), hipotermia se instaleaz rapid, oferind un grad de protecie mpotriva hipoxiei; tipic, acest tablou se dezvolt n cazul submersiei copiilor n ap rece. Hipotermia secundar este o complicaie a submersiei, consecin a pierderii de cldur, prin evaporare, n timpul efortului de resuscitare; n acest caz hipotermia nu mai este un factor protector. Orice caz de submersie care necesit resuscitare trebuie transportat la spital pentru evaluare i monitorizare; leziunile hipoxice pot produce creterea permeabilitii capilare pulmonare consecina fiind dezvoltarea edemului pulmonar [3]. Fiziopatogenia. Cei mai importani factori ai morbiditii i mortalitii ai necului sunt hipoxemia, acidoza i insuficiena multipl de organe. Organul int afectat n submersie este pulmonul. Aspiraia a cel puin 1-3ml/kg de lichid duce la o afectare semnificativ a schimbului de gaze. Leziunile altor sisteme este n mare msur secundar ischemiei i acidozei hipoxice. Fluidul aspirat n plmni produce o vasoconstricie pulmonar mediat vagal i o hipertensiune pulmonar. n necul de ap dulce din cauza presiunii osmotice sczute fa de plasm provoac distrugerea surfactantului, cauznd instabilitate alveolar, atelectazie i complian sczut cu o marcat necorespundere dintre ventilaie/perfuzie(V/Q). n cazul necului n ap srat hiperosmolaritatea crete gradientul osmotic i prin urmare atrage lichidul n alveole i dilueaz surfactantul. n alveole are loc acumularea de exudat i distrugerea n mod direct a membranei bazale cu micorarea complianei alveolare. n rezultat se induce o hipoxie sever. Dei, din punct de vedere patogenetic tipul de ap induce diferit hipoxia, clinic nu sunt diferene. Hipertensiunea pulmonar poate s apar secundar din cauza eliberrii mediatorilor proinflamatori. La un procent mic de pacieni, aspiraia vomei, nisip, nmol i ap stagnat poate duce la ocluzia bronhiilor, bronhospasm, pneumonie, formarea de abcese si leziuni inflamatorii a membranei alveolo-capilare. Edemul pumonar postobstructiv n urma laringospasmului i a leziunilor hipoxice neuronale duc la edem pulmonar neurogenic, cu rol semnificativ n apariia sindromului de detres respiratorie acut, care micoreaz rata supraveuirii. Afectarea Sistemului Nervos Central (SNC) rmne determinantul major n supraveuirea ulterioar i morbiditate pe termen lung, n cazuri de nec. Timp de dou minute dup imersie, copilul va pierde cunotina. Leziunile ireversibile ale creierului apar deobicei dup 4-6 minute. Majoritatea copiilor care supraveuiesc sunt gasii n termen de 2 minute de submersie, iar peste 10 minute descoperii, sfresc cu deces. La copii de vrst fraged, rapid se dezvolt o hipotermie bazal, i n cazul unei hipoxii i ischemii de scurt durat, leziunile primare ale SNC pot fi limitate, pacienii revenindu-i cu sechele neurologice minime [5]. n schimb, necul asociat cu hipoxie prelungit i n special la copii de vrsta mai mare, care nu reduc metabolismul celular prin hipotermie rapid, este de natur s duc att la 381

prejudicii primare ct i secundare. Surse de prejudicii secundare includ: edemul cerebral, convulsii, hipotensiune, eliberarea de neurotransmitori excitatori, hiperglicemie, reperfuzia, acidoza susinut, afectarea autoreglarii cerebrale. Instabilitatea vegetativ comun n urma traumei cerebrale, leziunilor hipoxice severe, sau ischemiei. Aceti pacieni prezint adesea semne i simptome de hiperstimulare a sistemului nervos simpatic, incluznd urmatoarele: tahicardie , hipertensiune, tahipnee, diaforez, agitaie , rigiditate muscular. Prezena instabilitaii vegetative, s-a constatat c duce la cardiomiopatie stress-indus, asociat cu schimbri electrocardiografice i niveluri crescute al troponinelor serice. La nivelul sistemului cardiovascular se produce o hipovolemie, din cauza pierderilor de fluide n urma creterii permiabilitaii capilare. Poate aparea o hipotensiune marcat n timpul i dup perioada iniial de resuscitare, mai ales cnd se restabilete temperatura corporal nsoit de vasodilataie. Disfunciile miocardice pot duce la aritmii ventriculare, activitate electrica fr puls (AEP), i asistolie din cauza hipoxemiei, hipotermiei, acidozei sau tulburrilor electrolitice (mai puin frecvente). n plus hipoxemia poate deteriora direct miocardul, scznd debitul cardiac. Efectele cardiovasculare pot fi severe, dar de obicei sunt tranzitorii, spre deosebirea vtmrii severe a SNC. Aritmiile primare, inclusiv sindromul QT lung (n special de tip 1) i tahicardia ventricular polimorf catecholaminergic (CPVT), pot predispune la aritmii fatale n evoluia pacienilor. Colapsul cardiovascular sever care apare brusc la pacienii aparent sntoi cu perioada imersiei scurt, poate fi rezultatul unor defecte de conductibilitate existente, i nu poate reprezenta un efect secundar al necului. Clasificarea v.s. supraveuirii pacienilor cu nec incomplet: A. Pacient treaz, alert i orientat- 100% supraveuire cu funcie cerebral normal. B. Pacient letargic, semicomatos, agitat, dezorientat- 89% la aduli i 92% la copii rata supraveuirii cu funcie cerebral normal. C. Comatos- rata supraveuirii 73% aduli i 44% copii cu funcie cerebral normal, 17% de copii supraveuiesc cu distrucie cerebral. Suportul vital avansat pediatric n cazuri de nec. Victima n stop cardiac necesit manevre de suport vital avansat, inclusiv intubaie precoce; orice victim, chiar i cele care necesit msuri minime de resuscitare i i recapt starea de contien la locul accidentului, trebuie transportat la spital; pe parcursului transportrii se administreaz oxygen i se continu resuscitarea sau monitorizarea. Se asigur intubaia ct mai rapid i se realizeaz ventilaia controlat, pentru pacienii care nu rspund la aceste msuri terapeutice sau care au un nivel sczut al strii de contien. Este necesar preoxigenare optim a pacientului anterior intubaiei. Se utilizez o secven rapid de inducie anestezic asociat cu manevra de presiune la nivelul cricoidului, pentru a reduce riscul de aspiraie. Scderea complianei pulmonare necesit presiuni de ventilare mai mari, fapt care poate limita utilizarea adjuvanilor de ci aeriene, ca de exemplu, masca laringean. n timpul imersiei prelungite, victimele pot prezenta hipovolemie, datorit presunii hidrostatice exercitat de ap asupra corpului, de aceea este util administrarea de fluide i.v n cantitate mare pn la reluaea circulaiei spontane , apoi se utilizeaz monitorizarea hemodinamic pentru controlul hipovolemiei. Stopul cardiac se poate produce prin asistol, disociaie electromecanic, FV sau TV fr puls; pentru oricare din acestea, msurile terapeutice sunt conforme protocolului standard. Se prezint un caz clinic, stare dup nec a unui bieel: B.V. n vrst de 2ani i 4luni, internat n secia reanimare a IM i C cu diagnosticul clinicstare dup nec complet, edem pulmonar, edem cerebral, coma gr.III, IR.gr. III, stop cardiorespirator, pneumonie bilateral, stare dup insuficiena multipl de organe. 382

Copilul din neatenia prinilor a czut n apa rului Nistru. Perioada de aflare n ap nu se cunoate. Au fost iniiate msuri de resuscitare, care au inclus: resuscitare cardiorespiratorie i masaj cardiac extern. Apoi a fost transportat la SR Criuleni, unde au continuat msurile de resuscitare. S-a solicitat serviciul aerian S.R.Aviasan, i copilul a fost transportat n secia reanimare IM i C pentru tratament, unde s-a confirmat diagnosticul: stare de coma gr.III, scor Glasgow 5, cu tegumentele reci cianotice, FR 10/min, S.P O2-72%, TA 60-40.mmHg, la internare s-a iniiat RCP. La momentul internrii: copilul incontient, pupilele S=D=2-3 mm, reacia la lumin foarte slab, la stimuli dolori reaciona foarte slab, tegumentele pale, cianotice, turgorul i elasticitatea pstrate, n plmini murmur vezicular diminuat preponderent pe stnga, raluri umede subcrepitante bilateral bazal, zgomote cardiace ritmice, atenuate, la examenul palpator- abdomenul moale, ficatul sub rebordul costal, splina nu se palpa, diureza era prezent prin cateter urinar. Dup stabilirea hemodinamicii, a fost intubat oro-traheal, cu trecerea la ventilaie artificial . n cadrul probelor biologice al examenelor de laborator s-au obinut urmatoarele rezultate, analiza generala a sngelui la internare: Hb -136 g/l, eritrocite-4,4 *1012 l, IC-0,41, leucocite- 8,9*109 l, neseg.-41%, segmentate-38%, eozinofile-0 %, monocite-2, limfocite-19%, trombocite-294,3%, VSH -9 mm/h. Analiza biochimica a singelui n dinamic: proteina general 57,5 g/l, ureea 4,3 mmol/l, creatinina 0,049 mmol/l, bilirubina total-10,2, ALAT-136 mmol/l, ASAT- 89 mmol/l, potasiu(K)-3,12 mmol/l, sodiu -136,7 mmol/l, calciu-1,72 mmol/l, Ind protrombinic 86 %, fibrinogenul -4,44 g/l. Gazometria la internare: PCO2-29,8, PO2-80,3, PH-7,37; HCO3 =14,4, TCO2 -15,2, SatO2-95,0 %. n dinamicPCO2-13,6 ;PO2 -106,4; PH-7,43 ;TCO2-11,0 ,SAT.O2-98,5%. Rezultatele investigaiilor paraclinice au prezentat urmtoarele informaii: ECG:Ritm sinusal, neregulat; FCC 138-155/min;QRS-0,44s- 0,39s, PQ-0,08s, P<0,06, QT-0,26; AE-Vertical, potenial electric majorat a VD. Echo cu Doppler: aorta ascendent 19mm (norma 20-40), atriul stng 21mm (19-40), VD 11mm(7-28), DtDV 31mm (35-56), DtS S 11 (25-40), crosa aortei 19mm(20-40), atriul drept 19 (25-40), VtDVS 32ml(53-15), VtSVS 9ml(23-76), FS VS 45% (26%), FE VS 78 (50%), valva aortic intact cu amplitudinea deschiderii 13mm(15-26), valva mitral intact cu micare discordant, valva tricuspid i pulmonar intact, foiele pericardului subiri, lichid n cavitatea pericardului, regurgitare la valva tricuspid +, funcia diastolic nu este afectat, hipertensiune pulmonar nu este prezent. Concluzie echocardiografic: cavitile cordului nu sunt dilatate; funcia de pomp a VS pstrat; insuficiena valvei tricuspide de gr.I. Radiografia cardiopulmonar: plmnii pneumatizai neuniform; desen pulmonar accentuat, hilii mrii omogen, n segmentul II pe stnga multe opacitai confluente fr contur clar; conturul cordului ters, sinusurile pleurale libere. Concluzie radiografic: edem pulmonar alveolar bilateral. Oftalmoscopia: papilele roz pale, slab conturate, venele slab dilatate, arterele ngustate. Diagnostic: angiopatie asfixic. USG org abdominale: ficatul LD-86mm, LSt-30 mm, V.porta-5mm, conturul regulat, parenchimul neomogen, ecogenitate medie cu ecouri liniare, vezica biliar 50*22mm, contractat, pancreasul 9*8*10 mm, contur regulat, parenchimul neomogen, ecogenitate medie, splina 55mm, omogena, rinichii drept 72*25 mm, stng73*25 mm, bazinetele D=S= 3mm, vezica urinar- plin, formaiuni lichidiene libere n abdomen, nu s-au depistat. Tratamentul administrat n clinic a fost realizat conform protocoalelor n urgene pediatrice.

383

Concluzii 1. Succesul resuscitrii cardiorespiratorii n cazul clinic prezentat a fost datorat msurilor de RCP iniiate n termen precoce. 2. Supravegherea bolnavilor resuscitai necesit un management specializat de durat la nivel staionar, pentru asigurarea prompt a hemodinamicii, i restabilirea funciilor organelor vitale postnec dup hipoxemia global. Bibliografie 1. Papa L, Hoelle R, Idris A. Systematic review of definitions for drowning incidents. Resuscitation. Jun 2005;65(3):255-64. 2. Van Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, Modell JH, Bierens JJ. A new definition of drowning: towards documentation and prevention of a global public health problem. Bull World Health Organ. Nov 2005;83(11):853-6 3. Orlowski JP. Drowning, near-drowning, and ice-water submersions. Pediatr Clin North Am. Feb 1987;34(1):75-92. 4. Suominen P, Baillie C, Korpela R, Rautanen S, Ranta S, Olkkola KT. Impact of age, submersion time and water temperature on outcome in near-drowning. Resuscitation. Mar 2002;52(3):247-54. 5. Topjian AA, Berg RA, Bierens JJ, Branche CM, Clark RS, Friberg H, et al. Brain Resuscitation in the Drowning Victim. Neurocrit Care. Sep 6 2012.

OPORTUNITI N DIAGNOSTICUL ENCEFALITEI HERPETICE LA NOU-NSCUI I COPII DE VRST FRAGED Mariana Robu, Svetlana Hadjiu, Ion Iliciuc, Cornelia Clci, Elvira Iavorschii, Elena Hadjiu, Andrei Bunduchi, Angela Jelihovschi Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemianu, Clinica Neuropediatriee Summary Peculiarities of diagnosis of herpes encephalitis of newborns and young children Infection with herpes simplex virus (HSV) is an infectious disease with multiple clinical manifestations. Encephalitis (meningoencephalitis) is among the most severe forms of this condition. Central nervous system of the child is very vulnerable under the action of herpes virus. It causes death in 70%, most commonly in the first weeks of development, due to coma. Assessment of clinical features at different agesis needed to be known to initiate a diagnostic algorithm as earliy possible. Rezumat Infectia cu virusul herpes simplex (HSV) este o boala infectioasa cu mai multe manifestri clinice. Encefalita (meningo-encefalit), este una dintre cele mai severe forme de boala. Sistemul nervos central al copilului este foarte vulnerabil sub impactul virusului herpes. Aceasta este cauza de deces la 70%, de multe ori n primele cteva sptmni de dezvoltare, din cauza comei. Aprecierea caracteristicilor clinice ale encefalitei herpetice la copii trebuie s fie tiut pentru a ncepe un tratament ct mai curnd posibil. Actualitatea studiului Ponderea infeciilor virale este nalt pentru patologia pediatric. Graie dezvoltrii virusologiei i imunologiei experimentale este posibil identificarea agentului etiologic. Vom cita tipurile noi de HHV, CMV, HIV etc. [20]. 384

Actualmente s-au acumulat date relevante despre rspndirea infeciei herpetice la nivel mondial, iar mortalitatea cauzat de ea, conform estimrilor OMS, se situeaz pe locul doi (15,8%) n grupul infeciilor virale, cednd doar gripei (35,8%) [2, 7, 21]. Infecia cu VHS este o boal infecioas cu manifestri clinice multiple. Encefalita (meningoencefalita) numrndu-se printre formele cele mai severe a acestei patologii. Encefalita herpetic (EH) este una dintre cele mai frecvente printre encefalitele virale primare sporadice. n Statele Unite ale Americii EH reprezint pn la 20% din totalul cazurilor de encefalit [2, 25, 27]. Evoluia spontan a EH cel mai frecvent este sever i cauzeaz moartea n 70% cazuri, cel mai frecvent n primele sptmni de evoluie, pe fondal de com [4, 21, 22]. n majoritatea cazurilor supraveuirea este asociat cu sechele severe, n special sub form a unui sindrom amnestic, a unei afazii sau a tulburrilor de comportamnet [1, 6, 12, 22, 23]. Existena unui procent mare de forme clinice asimptomatice cu excreia virusului contribuie la extinderea endemic a infeciei cu VHS. n rile cu statut economic redus seroconversia VHS tip 1 se produce la 33% din copii cu vrsta pn la 5 ani i se apreciaz la 7080% din adolesceni. n rile dezvoltate seroprevalena la copii mai mici de 5 ani i la adolesceni este joas (20%) [2]. Infecia cu VHS tip I de obicei se produce n copilrie i evolueaz asimptomatic sau subclinic n 90% din cazuri. Doar la 1% din copii se nregistreaz gingivostomatita herpetic, herpes labial, EH etc. [2, 26]. Infecia cu HSV tip 2 se nregistreaz la adolesceni, concomitent cu activitatea sexual [31], fapt care n mare msur induce la meninerea transmiterii intrauterine a infeciei. Astfel, n ultimii 25 ani a crescut incidena herpesului neonatal, n SUA constituind 28,2 cazuri la 100000 nou-nscui, n Europa 1 la 70.000 nateri. n Republica Moldova conform datelor CNPMP (2005) seroprevalena la markerii VHS tip1 a constituit 98% [25]. IH prin polimorfismul su clinic impune probleme majore de diagnostic diferenial. Toate cele menionate au servit repere fezabile pentru iniierea actualului studiu. Obiectivele studiului 1. Evaluarea caracteristicilor clinice ale encefalitelor herpetice, la copii cu vrsta cuprins ntre 0-5 ani. 2. Determinarea frecvenei de detectare a genomului HSV la copiii mici i noi-nscui. 3. Caracteristica tabloului neuroimagistic al EH. Materiale si metode Obiectul de studiu n cercetarea noastr au servit copiii cu vrsta cuprins ntre 0 -5 ani, pacieni suspectai pentru o infecie herpetic cu afectarea SNC i pacieni cu febr, convulsii i/sau semne de focar, internai n seciile clinice ale IMSP ICOSMC i la Spitalul Clinic municipal de Boli contagioase la copii (SCMBCC). n studiu au fost inclui 20 de pacieni cu vrsta cuprins n intervalul 0-5 ani, dintre care 10 copii nou-nscui (3 fetie i 7 baieei), 7 copii cu vrsta de 1 an (4 fetie i 3 baieei), i 3 copii cu vrsta 5 ani (1 feti i 2 baieei). Toi copiii inclui n studiu au fost supui examenului clinic general i neurologic. Investigaiile au nceput cu interogarea standard a mamei, conform metodei de anchetare. Examenul general al copiilor a inclus aprecierea dezvoltrii pacientului, starea reflexelor neurologice, prezena erupiilor herpetice caracteristice: durata, caracterul, sindromul algic i de intoxicaie. Au fost efectuate urmtoarele investigaii suplimentare: hemoleucograma; cercetarea citologic i biochimic a lichidului cefalorahidian, cercetarea marcherilor infeciei cu HS virus tip 1 i 2 (HSV 1, HSV 2 n elementele tisulare ale sngelui i LCR prin metoda imunofluorescent cu anticorpi monoclonali, anti- HSV IgM, anti HSV IgG metoda 385

imunoenzimatic ELISA), neurosonografia (NSG), tomografia computerizat cerebral (TC), rezonan magnetic nuclear (RMN). Studiul s-a axat deasemenea i pe semnele clinice generale sau de focar, prezente la bolnavi n timpul adresrii la medic. Rezultate obinute La etapa actual de dezvoltare a civilizaiei, infeciile virale persistente sunt o provocare major pentru sntatea public, realiznd n mod decisiv (peste 90%) din cazurile de transmitere intrauterine ale lor. n studiu au fost selectai 20 pacieni, care au ndeplinit cerinele de elegibilitate, dintre care 10 copii nou-nscui (3 fetie i 7 baieei), 7 copii cu vrsta de 1 an (4 fetie i 3 baieei) i 3 copii cu vrsta 5 ani (1 feti i 2 baieei). n toate loturile de pacieni a fost colectat minuios anamnesticul perinatal. Analiznd anamnesticul perinatal s-a constatat c 70% au fost diagnosticate cu infecie herpetic n timpul graviditii, dintre care 50% - cu HSV tip 1 i 20% - cu VHS tip 2 (fig. 1). Infecia herpetic, formele recidivante, au fost prezente la o treime de mame. n acelai timp nu au prezentat recidive sau acuze de prezen a infeciei herpetice pe parcursul sarcinii 30% mame.

Figura 1. Frecvena diagnosticrii perinatale a infeciei herpetice A fost efectuat analiza comparativ a criteriului de vrst a mamelor cu infecie herpetic la momentul naterii. Astfel, infecia herpetic a fost diagnosticat mai frecvent la nounscuii de la mamele cu vrsta 20 ani, urmat de cele cu vrsta cuprins ntre 21-30 ani, cu excepia grupei de vrst 31-40 ani, la care aceast infecie s-a ntlnit mai rar (tab. 1). Tabelul 1 Repartiia memelor pe grupe de vrst, diagnosticate cu infecie herpetic n timpul sarcinii, % Grupurile de vrst, ani Pn la 20 ani 21-30 31-40 Peste 41 ani nou-nscui 70 20 5 5 Lotul observat, % 1 an 55 35 10 0

5 ani 100

S-a constatat c mamele nou-nscuilor i copiilor de vrst fraged (inclui n studiu) diagnosticai cu EH au prezentat o anamnez obstretical complicat: 45% au avut cte un avort spontan, 35% - cte 2 avorturi, 20% - cte 3 i mai multe avorturi spontane (fig. 2).

386

Figura 1. Repartizarea mamelor copiilor cu EH aflai sub observaie, n funcie de numrul de avorturi spontane n anamnez, % Pn la apariia primar a infeciei herpetice la mame rata avorturilor spontane a constituit 15% din cazuri, iar dup reactivarea ei 50%. Aceste rezultate confirm c prezena infeciei herpetice n timpul sarcinii crete riscul transmiterii intrauterine a infeciei. Starea nou-nscuilor dup natere a fost apreciat conform scorului Apgar, estimat peste un minut i peste cinci minute dup natere. Cea mai mare parte din nou-nscui au avut o stare bun la natere: 8/8 puncte au fost apreciate la 55% cazuri (11 copii) i mai mult de 8 puncte 5% (1 copil). La 10% (2 copii) s-a constatat asfixie medie (scorul Apgar 6/7 puncte), asfixia uoar (7/7 puncte) la 30% (6 copii) (tab. 2). Tabelul 2 Evaluarea strii nou-nscuilor dup natere conform scorului Apgar, % Lotul investigat copii 1 an n % 0 2 28,6 5 71,4 0 0 Total n 2 6 11 1 % 10 30 55 5

Scorul Apgar 6/7 puncte 7/7 puncte 8/8 puncte >8 puncte

nou-nscui n % 2 20 3 30 5 50 0 0

copii 5 ani n % 0 1 33,3 1 33,3 1 33,3

Greutatea ponderal la natere a copiilor care au suportat ehcefalit herpetic n perioada de nou-nscut a constituit n medie 2350,2150,35 grame, a copiilor din lotul II 2750,2123,18 grame, iar a copiilor cu vrst de 5 ani 3345,082,5 grame. 6 (30%) copii au prezentat retard de dezvoltare intrauterin n perioada fetal, nregistrndu-se particulariti n loturile investigate. Astfel, 4 copii diagnosticai cu retard de dezvoltare intrauterin erau din lotul I, ceea ce corespunde cotei de 25%, i 2 copii - din lotul II, ceea ce reprezint 28.6% (fig. 3).

387

Figura 3. Frecvena retardului de dezvoltare intrauterin n loturile de studiu Analiza antecedentelor copiilor cu encefalit herpetic a pus n eviden prezena anamnesticului epidemiologic pozitiv la copii din lotul nou-nscuilor (50% au provenit de la mame care au suportat herpes genital n perioada sarcinii); gingivostomatit herpetic (42.8% cazuri) i herpesul labial (28.5% cazuri) la copii din lotul II (vrsta 1 an); i herpes perionazal (33.3% cazuri). A fost nregistrat contactul recent (cu 2-3 zile nainte de debutul bolii) cu bolnavi cu herpes labial n stadiul eruptiv n 66.6% cazuri (fig.4). S-a constatat c encefalita herpetic neonatal s-a dezvoltat pe parcursul primelor 1-4 sptmni de via. Majoritatea pacienilor cu EH din lotul nou-nscuilor prezentau somnolen, hipotonie, manifestri convulsive, febr, tulburri de contiin, tulburri vizuale etc. S-au nregistrat unele particulariti de frecven n funcie de tipul encefalitei neonatale: precoce sau tardiv. Starea copiilor a fost apreciat ca: grav sau foarte grav. Date despre evoluia encefalitei herpetice la aceast categorie de pacieni sunt relatate n tab. 3. S-a constatat c encefalita herpetic neonatal s-a dezvoltat pe parcursul primelor 1-4 sptmni de via. Majoritatea pacienilor cu EH din lotul nou-nscuilor prezentau somnolen, hipotonie, manifestri convulsive, febr, tulburri de contiin, tulburri vizuale etc.

Figura 4 Factorii care au implicat suscitibilitatea encefalitei herpetice S-au nregistrat unele particulariti de frecven n funcie de tipul encefalitei neonatale: precoce sau tardiv. Starea copiilor a fost apreciat ca: grav sau foarte grav. Date despre evoluia encefalitei herpetice la aceast categorie de pacieni sunt relatate (tab. 3).

388

Tabelul 3 Tabloul clinic evolutiv al EH neonatale (n loturile de studiu) EH neonatal precoce, n=5 n 5 3 4 3 % 100 60 80 60 EH neonatal tardiv, n=5 n % 0 0 4 80 5 100 1 20 Total lotul nou-nscui, n=10 n 5 7 9 4 % 50 70 90 30

Itimi Mame cu IH recidivant n timpul sarcinii Somnolen Hipotonie difuz Convulsii motorii pariale clonice, ce afecteaz hemifaa i membrul superior homolateral, de scurt durat, frecvente Crize convulsive generalizate Sindrom de inhibiie (letargie, stupor, com) Febr Tulburri vizuale (nu fixeaza, nu urmrete) : Hiperbilirubinemie Sindromul toxiinfecios Manifestri herpetice muco-cuta musculocutanate

3 1 0 2 3 0 0

60 20 0 40 60 0 0

3 1 5 5 3 5 0

60 20 100 100 60 100 0

6 2 5 7 6 5 0

60 20 50 70 60 50 0

La copiii din studiu, EH neonatal precoce a debutat n primele 7 zile de via la 5 nounscui i se caracteriza prin progresia rapid a semnelor neurologice din primele ore de boal cu tulburri de contiin pn la com (1 caz), convulsii generalizate (la 3 pacieni). Sindromul toxi-infecios i manifestrile herpetice muco-cutanate lipseau. La toi 5 nou-nscui mamele au suportat pe parcursul sarcinii herpes simplex tip 1 sau tip 2 cu numeroase reactivri (tab.3). EH neonatal tardiv s-a manifestat la a 14-28-a zi de via la 5 copii (50%) prin debut acut cu febr (100%) i semne toxice generale. La a 2-4-a zi a bolii la copii au aprut convulsii generalizate (30%) sau de hemitip (la 10%) i tulburri de contiin pn la com (1 caz (10%)) sau obnubilare (tab. 3). Nu s-au apreciat manifestri herpetice generalizate sau viscerale. Circa 90% din toi nou-nscuii care sufereau de EH prezentau o hipotonie difuz cu pierdrea abilitilor neurologice specifice acestei perioade de dezvoltare (tab. 3). n anamnesticul pacienilor cu vrsta de un an (42.9% cazuri) s-au constatat manifestri herpetice mucocutanate (gingivostomatit), iar n 28.5% cazuri - herpes labial (fig. 5).

Figura 5. Frecvena erupiilor herpetice tipice la copii cu EH cu vrsta de 1 an 389

Debutul acut al bolii s-a nregistrat n jumtate din cazuri, care au prezentat forme generalizate a infeciei. S-au apreciat semne toxice generale i febr la a 3-6-a zi a bolii [n 85.7% convulsii i tulburri de contiin pn la com; decorticare 2 (28.5%) cazuri, insuficien respiratorie i poliorganic (28.5%)]. Semnele de focar sunt expresia suferinei localizrii cerebrale. Apar sub form de micri mioclonice ntr-un membru sau un hemicorp. Pe cnd tetraparezele, hemiparezele sau monoparezele sechelare, care la copii apar mai trziu, reflect prematuritatea funcional i organic a sistemului nervos central (42,8%) (tab.4). Tabelul 4 Tabloul clinic evolutiv al EH la copii cu vrst de 1 an Itimi Debut cu febr Tulburri digestive (grea, vom) Crize convulsive focalizate, care afecteaz faa i membrul superior i deficitul motor localizat evideniat la 1-3 zile de la debutul crizelor Crize convulsive generalizate Stare confuzional, decorticare Insuficien respiratorie i poliorganic Pierderea achiziiilor motorii Tulburri comportamentale N 6 3 3 % 85,7 42,8 42,8

2 2 2 5 2

28,5 28,5 28,5 71,4 28,5

La copiii cu vrst de 5 ani au prevalat formele focale de EH asupra celor difuze. De obicei, astfel de evoluie este determinat de reactivarea infeciei herpetice latente i ptrunderea HSV n encefal retroaxonal prin ganglionii senzoriali ai nervilor trigemeni, olfactiv, vag, ocular sau oculomotor. Manifestrile catarale respiratorii i cefalea intens, ce au aprut cu 1-2 sptmni nainte de debutul bolii, au anticipat simptomele encefalitice n toate cazurile. Unul din copii la momentul internrii a prezentat erupii perioronazale n stadiul de crust. La 2 pacieni (66.6%) boala a debutat acut, cu febr pn la 38-40C. n toate cele 3 cazuri s-a nregistrat cefalee progresiv, convulsiile pariale repetitive (100% din cazuri), edem cerebral i hemiparez (la 2 copii) (tab.5). Tabelul 5 Tabloul clinic evolutiv al EH la copii n vrst de 5 ani Itimi Debut cu febr 39-30 C Crize epileptice localizate Stare confuzional Dezorientare temporo-spaial Tulburri de vorbire Pierderea achiziiilor motorii Cefalee Tulburri comportamentale N 2 3 3 2 3 2 3 3 % 66.6 100 100 66.3 66.6 66.6 100 100

Faza de stare din EH s-a manifestat clinic prin tulburri de vorbire (agnozie, afazie, aprexie) n 100% cazuri; tulburri de contien, pierderea achiziiilor motorii (66.6%); dereglri ale funciilor vitale (49%) (tab.5). 390

Datele relatate anterior pun n eviden un ir de particulariti eseniale n tabloul clinic evolutiv al encefalitelor herpetice la copii, n funcie de vrst. Acest fapt poate fi explicat prin existena legitilor de dezvoltare a infeciei herpetice, i anume, particularitile persistenei virusurilor i reaciile imune specifice i nespecifice ale gazdei. EH, fiind o maladie infecioas, implic sistemul imun n meninerea echilibrului fiziologic cu cel patologic. Sistemul imun, reprezint un complex de celule imunocompetente, capabile s detecteze, s neutralizeze i s elimine din organism diveri ageni patogeni, care au ptruns din mediul extern, predestinai pentru a preveni dezvoltarea procesului inflamator. Particularitile HVS de a persista toat viaa i a se reactiva periodic sunt n mare msur determinate de prezena multiplelor mecanisme de aprare i, deasemenea, de capacitatea virusului de a evita controlul sistemului imun. ns, imunitatea umoral joac un rol neesenial n prevenirea recidivelor infeciei herpetice. Evaluarea aspectelor imunologice n EH la copii de vrst fraged este indespensabil pentru a lua decizia conduitei terapeutice eficiente. n aceast ordine de idei am considerat important evaluarea i caracterizarea tabloului imul al EH la nou-nscui i copii de vrst fraged. Rspunsul imun umoral este determinat de limfocitele B prin secreia anticorpurilor specifici [26]. n cadrul actualului studiu decelarea anticorpurilor antiherpetici sau a imunoglobulinelor specifice a constituit un deziderat important pentru stabilirea diagnosticului de EH i aprecierea eficacitii tratamentului imunomodulator sau antiviral administrat. Imunoglobulinele (Ig) antiherpetice au fost apreciate n serul sanguin al copiilor cu EH prelevat din vena cubital nainte de tratament i peste o lun dup tratament. Pentru confirmarea diagnosticului IH i aprecierea modului de infectare am considerat important efectuarea investigaiilor virusologice la copii i la mame. Mamele au fost investigate la internarea copiilor n staionar, doar o singur dat. Reamintim, c cea mai important condiie pentru infirmarea diagnosticului este lipsa imunoglobulinelor specifice antiherpetice la persoane sntoase. n urma investigaiilor serologice s-a constatat prezena imunoglobulinilor specifice VHS tip 1 i VHS tip 2 n titrurile detectabile, n 100% cazuri la pacienii cu EH luai n studiu, precum i la mamele acestora. Prin aceast metod s-a confirmat calea inrauterin de transmitere a infeciei herpetice ca rezultat a penetrrii barierii feto-plancetare (tab. 6). Tabelul 6 Nivelul imunitii umorale n encefalitele herpetice Lotul investigat Lotul I, nounscui Lotul II, copii 1 an Tipul i titrul imunoglobulinilor, UI/ml anti HSV IgG anti HSV IgM > 0,9 < 1,1 > 1,1 > 0,9 < 1,1 >1,1<2,0 n % n % n % n % 8 80 2 20 2 20 8 80 3 0 5 30 0 71,5 7 4 2 3 2 70 57,1 28,5 100 66,6 5 2 5 50 28,5 71,5 5 5 0 3 2 50 71,5 0 100 66,6

Itimi

pacieni n=10 mamele pacienilor pacieni n=7 mamele pacienilor Lotul 3, pacieni n=3 copii 5 ani mamele pacienilor

391

La 3 pacienii mamele crora au suportat pe parcursul sarcinii HSV tip 2 evoluie acut a fost confirmat primoinfecie cu HSV tip 2 care s-a caracterizat prin rspuns imunologic specific. La 5 nou-nscui mamele crora au suportat pe parcursul sarcinii reactivri repetate ale infeciei cu HSV tip 1 s-a stabilit primoinfecie cu HSV tip 1. n cazul cnd se suspecta prezena IH dar rezultalele serologice erau negative s-a indicat aprecierea virusului n alte materii biologice: urin, LCR etc. Am cutat prezena AND-ului n snge i LCR. A fost apreciat un rezultat pozitiv n 2 cazuri. Aceti copii erau nou-nscui cu starea extrem de grav, cu nivelul IgG n valoare de 1.9-2.8 UI/ml i IgM rezultat negativ, examenul serologic fiind efectuat iniial la internare. Astfel, trebuie menionat, c pentru confirmarea diagnosticului de IH, este important prezena ADN-ului viral i predominarea agresivitii virusului chiar i n lipsa IgM specific n snge. Citokinele sunt glicoproteine responsabile de interaciunile intrecelulare, ce joac un rol important n reglarea imunitii i inflamaiei. Citokinele proinflamatorii: IL1, IL6, TNF, obinute din Th1; i antiinflamatorii: IL2, IL4, IL5, IL10, produse de Th2, se conin ntr-o concentraie mic n secretele biologice i esuturile persoanelor sntoase. O concentraie nalt de citokine indic prezena unui proces inflamator progresiv[21,26]. Datele literaturii de specialitate evideniaz c HVS este un imunogen puternic, ce stimuleaz att rspunsul imun umoral, ct i cel celular. Se discut pe larg rolul citokinelor n patogenia procesului inflamator viral, posibilitatea HVS de a persista n macroorganism i a evita controlul imun [20, 21, 26]. n studiul actual am considerat important de a efectua analiza imunitii tisulare. n acest sens am examinat hemoleucograma bolnavilor cu EH inclui n studiu la treia i a aptea zi dup debutul bolii. Pe hemoleucogramele bolnavilor inclui n studiu am constatat anemie de gradul I (10 cazuri - 50%), leucocitoz moderat (12 cazuri - 60%) sau pronunat (8 cazuri - 40%), cu neutrofilie (4 cazuri - 20%) i devierea formulei leucocitare spre stnga (4 cazuri - 20%), cu valori ale VSH-lui n limitele normei (8 cazuri - 40%) sau crescute (12 cazuri - 60%). Numrul mediu de leucocite n sngele periferic ale copiilor din lotul nou-nscuilor s-a apreciat n urmtoarele valori: 19,61,38109 iar la copiii cu vrsta de 1 an - 18,30,38109. Coninutul limfocitelor s-a constatat mrit, constituind valorile medii 8,80,35109, n lotul nou-nscuilor i 8,70,36109, n lotul pacienilor cu vrsta de 1 an. n lotul copiilor cu vrst de 5 ani diagnosticai cu EH valorile medii ale limfocitelor erau 8,90,34109 (tab.7). Tabelul 7 Nivelul imunitii celulare la copii de vrst fraged cu EH Lotul investigat nou-nscui copii 1 an copii 5 ani n=7 n=3 n=10 dup dup dup iniial iniial iniial tratament tratament tratament 19,61,38 6,70,34 18,30,38 6,70,31 15,50,32 6,40,91 8,80,35 7,70,35 8,70,36 7,60,34 8,90,34 7,70,32

Itimi Leu 109 Lf 109

Rezultatele obinute n cadrul actualei cercetri au fost corelate cu datele literaturii de specialitate i au adus dovezi elocvete despre comfirmarea unui proces inflamator acut. Au fost estimate rezultatele paraclinice obinute pn i dup administrarea tratamentului antiviral i imunomodulator. Conform rezultatelor obinute s-au obinut rezultate benefice n toate loturile investigate. 392

Puncia lombar a fost efectuat la toi pacienii (100% cazuri) aflai sub observaie, din motivul apariiei semnelor de meningoencefalit i edem cerebral acut. Au fost constatate urmtoarele modificri sugestive n LCR: pleiocitoz limfocitar discret (5-200/mm), hiperalbuminorahie (5-10 g/l), creterea titrului interferonului n LCR (fig. 6).

Figura 6. Caracteristicile LCR n encefalitele herpetice la copii de vrst fraged Toi pacienii aflai sub obsevaie au prezentat tablou clinic de meningoencefalit sever cu debut progresiv, febr 39/40C, iritabilitate, hiperexitabilitate, cefalee, convulsii, pn la tulburri de contiin. Copii nou-nscui i sugari prezentau anorexie i refuzau snul. Sindromul encefalitic s-a manifestat prin urmtoarele simptome: tulburri de contiin, convulsii, bombarea fontanelei, opistotonus, sindrom piramidal. Coma s-a instalat doar la un copil nou-nscut, dup 2 zile de la debutul bolii. Tabloul EEG. Variabilitatea manifestrilor clinico-neurologice la copiii din studiu cu EH a fost mare i s-a manifestat prin convulsii generalizate pn la semne de focar epileptic. La toi copiii erau prezente accesele convulsive sub form de spasme, la fel ca i retardul mental i modificrile patologice pe traseul EEG sub form de activitate asimetric de unde lente difuze cu amplitudine crescut din stnga sau din dreapta. Am urmrit o relaie direct dintre deteriorarea psihomotorie a copilui i debutul crizelor convulsive, cu ct mai precoce apreau convulsiile cu att mai grav era afectarea psihomotorie la copii. La majoritatea pacienilor cu vrsta de 1 an i 5 ani, s-a constat pierderea achiziiilor neuropsihice i a contactului vizual i apariia hipotoniei axiale. Simptomele de focar aprute au agravat prognosticul. Traseele EEG ale copiilor de vrst fraged cu encefalita herpetic s-au caracterizat printr-o activitate lent difuz la 18 pacieni luai n cercetare, ceea ce constituie 90% cazuri. Aspectul de hipsaritmie tipic, caracteristic pentru spasmele care complic leziunile focale progresiste i neprogresiste, a fost nregistrat la 3 copii, care au suportat EH la vrsta de nounscut. Un astfel de traseu EEG s-a stabilit dup 6 luni de boal. Pe nregistrrile EEG erau prezente trasee formate din unde polimorfe. Cele mai frecvente modificri EEG ntlnite la pacienii cu EH n actualul studiu au fost: 1. Activitate epileptoid cu vrf izolat, regunea occipital, predominare interemisferic migratoare. 2. Activitate epileptoid vrf izolat, periodic grupate n regiunea central sinistra, periodic cu distribuire difuz. 3. Activitate epileptoid, complexe izolate i grupate vrf und lent cu distribuire difuz. 393

4. Impulsaie epileptoid n form de valuri ascuite i complexuri de val ascuit unda lent cu iradiere n emisfera opus din regiunea Ta-Tm pe dreapta cu extindere n reg F. Semne de disfuncie a structurilor mediobazale. 5. n regiunea temporal pe stinga unde lente delta-polimorfe hipervoltate intricate de valuri ascuite monofazice i bifazice i unice complexuri atipice de vrf unda fr iradiere n emisfera opus. 6. Activitate epileptoid continu cu complexe izolate i grupate vrf und lent n regiunea T-F dextra cu iradiere n emisfera opus periodic cu distribuire difuz.

Figura 7. Traseu din unde hipervoltate polimorfe teta i delta, cu multiple epifenomene greu de localizat Evaluarea n dinamic a tabloului EEG a permis depistarea unei legiti, i anume: Iniial, n perioada de debut, de obicei, s-au nregistrat descarcri cu durata 2-4 sec epileptoide din structurile adnci cu distribuire difuz cu accent n emisfera dreapt sau stng, adic asimetrice. S-a constatat incidena frecvent a undelor hipervoltate alfa i teta ascuite i complexe vrf und. Peste o sptmn s-au nregistrat unde hipsaritmice. Peste o lun - unde hipsaritmice difuze continui pe emisfera afectat. Tabloul neurosonografic a pus n eviden focare hipodense, urmate de necroz n lobul frontal, temporal sau occipital al encefalului. Pentru o elucidare mai elocvent a tablourilor sonografice n continuare vom prezenta rezultatele a dou studii de caz, cu descrierea neurosonografiei efectuate n dinamic. Tabloul computer tomografic cerebral. Conform protocolului clinic naional CT cerebral i RMN se face doar n caz de necesitate. n cercetarea actual tomografia cerebral a fost efectuat doar la 5 pacieni, din lotul nou-nscuilor. Rezultatele obinute sunt expuse mai jos. Substana alb hipodens. Structurile medii cerebrale fr deplasare. Spaiul subarahnoidal uniform. Concluzie: edem cerebral, focare de encefalit la nivelul nucleilor bazali n emisfera stng temporo-parietal preponderent n substana alb zone hipodense. Structurile medii cerebrale fr deplasare. Fisurile Silviene i spaiul subarahnoidian fr dilatare (focare de encefalit) - focar ischemic n emisfera sting temporo-parietal. Dilatarea pronunat a spaiului subarahnoidal al ambelor emisfere cerebrale. Dilatarea pronunat, asimetric a sistemului ventricular. Sindrom hidrocefal-atrofic. Multiple chisturi n proiecia nucleilor bazali i substana alb a lobilor parietali bilateral. Focar atrofic PV emisfera sting, zon hipodens 16H. Sistemul ventricular asimetric dilatat. Nu este exclus calcinat intracerebral n emisfera dreapta (leucomalacie PV emisfera stng). Proces inflamator n ambele emisfere temporo-parietal pe stnga, parasagital i parietal pe dreapta. 394

n toate cazurile CT cerebral a pus n eviden focare de hipodensitate, apoi de necroz n lobul frontal, temporal sau occipital al encefalului. Tabloul EH vizualizat prin Rezonana Magnetic Nuclear. 2 pacieni cu EH au fost examinai prin RMN cerebral, unul din lotul nou-nscuilor i altul din lotul copiilor cu vrsta de un an. Rezultatele examinrii sunt prezentate mai jos.

Modificri cerebrale sugestive pentru un proces inflamator. Afectarea predominant a regiunilor parieto-occipital, temporal i insular bilateral.

Afectarea patologic difuz masiv a substanei albe subcorticale i profund la nivelul emisferelor cerebrale cu excepia gangionilor bazali i talamusului marcat de hipersemnalitate n tehnica T2 i hiposemnalitate n T1 cu pstrarea arhitectonicii gyrale. Ventricolii laterali i 3 uor dilatai, spaiile subarahnoidiene uor lrgite. Structura cerebeloas pstrat. Modificri sugestive pentru a-hipodemielinizare a substanei albe cerebrale pe fondal de infecie herpetic. Examenul prin RMN cerebral a pus n eviden modificri sugestive pentru hipodemielinizare a substanei albe cerebrale pe fondal de infecie herpetic. Concluzii 1. Conform antecedentelor la copiii cu encefalit herpetic este prezent anamnesticul epidemiologic pozitiv: n lotul nou-nscuilor 50% copii provin de la mame care au suportat herpes genital n perioada sarcinii; la copii cu vrsta de 1 an encefalita herpetic se realizeaz dup gingivostomatit herpetic (42.8% cazuri), herpesul labial (28.5% cazuri), herpes perionazal (33.3% cazuri), precum i dup contact recent (cu 2-3 zine nainte de debutul bolii) cu bolnavi cu herpes labial n stadiul eruptiv (66.6% cazuri).) 2. Circa 90% din toi nou-nscuii ce sufereau de encefalit herpetic vor prezenta o hipotonie difuz cu pierderea performanelor neurologice specifice acestei perioade de dezvoltare. 3. Prevalarea formelor focale asupra celor difuze de encefalit herpetic la copiii cu vrst de 5 ani, este rezultatul reactivrii infeciei herpetice latente i ptrunderea HSV n encefal retroaxonal prin ganglionii senzoriali ai nervilor trigemeni, olfactiv, vag, ocular sau oculomotor. 4. Prezena imunoglobulinilor specifice VHS tip 1 i VHS tip 2 n titre detectabile la toi pacienii din studiu, precum i la mamele acestora, a confirmat indispensabil calea inrauterin de transmitere a infeciei herpetice n urma penetrrii barierii feto-plancetare. Astfel, statutul imunologic celular din encefalita herpetic este caracteristic unui proces inflamator acut. 395

5. Tablourile neurofiziologice pun n eviden trasee electrice cu activitate asimetrica de unde lente difuze cu amplitudine crescut din stnga sau din dreapta (EEG), asimetrice. 6. Tablourile neuroimagistice vor fi dominate de focare hipodense, apoi de necroz n lobul frontal, temporal sau occipital al encefalului (NSG i CT cerebral) i hipodemielinizare a substanei albe cerebrale (RMN). Bibliografie 1. Amir J., Harel L., Smetana Z. et al. The natural history of primary herpes simplex type I gingivostomatitis in children. Pediatri. Dermatol. 1999, 16:259-263. 2. Aram V., Streinu Cercel. Infecii cu Herpesvirusuri Infomedica, Bucureti, 2002, p.470 3. Bryson Y., Dillon M., Bernstein DI. Risk of acquisition of genital herpes simplex virus type 2 in sex partners of persons with genital herpes: a prospective couple study. J Infect Dis. 1993;167(4):942. 4. Caroline M. Rudikh, Grand S. Hoekzema Neonatal Herpes Simplex Virus Infections, American family physician volume 65, Number 6 / march 15, 2002 p. 1138-1142. 5. Higgins C.R., Schofield JK., Tatnall FM., et al. Natural history, management and complications of herpes labialis. J Med Virol Suppl. 1993;1:2226. 6. Gavriliuc M., Casian M., Spnu C. Infectarea sistemului nervos central cu virusul Herpes Simplex: consideraii diagnostice i terapeutice, Anale tiinifice ale USMF ,,N. Testemianu, Chiinu, 2000,Ediia 1, volumul 3, p. 305- 310. 7. http://ainmd.org/publ/infectiile_snc/encefalitele/encefalitele/5-1-0-3. 8. Jeffry P., Angela M. , Kay Hogle, Versalovic J. Differences in Laboratory Findings for Cerebrospinal Fluid Specimens Obtained from Patients with Meningitis or Encephalitis Due to Herpes Simplex Virus (HSV) Documented by Detection of HSV DNA. Clinical Infectious Diseases 2002; 35:414-419. 9. Johnson R.E., Nahmias AJ., Magder LS., et al. A seroepidemiologic survey of the prevalence of herpes simplex virus type 2 infection in the United States. N Engl J Med1989; 321:712. 1984;252:11471151. 10. Malkin J.E., Stanberry L. The management of herpes simplex virus type 1 (HSV-1) infections and of ocular HSV disease, Recommendations from the IHMF Management Strategies Workshop 2001, p. 123. 11. Mark R.S. Vertically transmitted Herpesvirus infections. J Herpes, 10:1 2003: 4-11. 12. Money D., Steben M., Wong T. Guidelines for the Management of Herpes Simplex Virus in Pregnancy, Sogc clinical prectice guideline , No. 208, June 2008, 514-519 p. 13. Mushahwar K. Congenital and Other related Infectious Diseases of the Newborn, 2007. ISBN-13: 978-0-444-52073-9 .// www. elsevierdirect.com. 14. Naesens L., Clercq E.De. Recent Developments in Herpesvirus Therapy. Herpes 8:1 2001, p. 12-16. 15. Nahmias A.J., Lee FK., Keyserling HL. The epidemiology of genital herpes. Genital and Neonatal Herpes., New York, NY: John Wiley & Sons, Inc.; 1996:93-108. 16. Nahmias A.J., Whitley R.J., Visintine A.N. et al. Herpes simplex virus encephalitis: laboratory evaluations and their diagnostic significance. J Infect Dis 1982;145(6):829836. 17. Pass R., Weber T., Whitley R.J. Herpesvirus infections in pregnancy, Recommendations from the IHMF Management Strategies Workshop and 7th Annual Meeting 35 December 1999, p. 92. 18. Pilly E. Maladies infectieuses et grosesse. Infections neonatales, In: Maladies infectieuses, 2000, p. 452-462. 19. Sauerbrei A., Wutzler P. Varicella-zoster virus infections during pregnancy: epidemiology, clinical symptoms, diagnosis, prevention and therapy, Curr. Pediat. Rev., 396

2005; 1: 205. 20. Spnu C., Brca L., Rusu G., i coaut. Infecia cu Herpes simplex particulariti clinicoepidemiologice, de evoluie, diagnostic, tratament, profilaxie . Ghid practic, Chiinu, 2006,p. 132. 21. Spnu C., Holban T., Vutcariov V., .a. Indicii imunitii celulare la bolnavii cu herpes simplex tratai cu ,,Pacoverin I Congres Naional al imunologilor, alergologilor i imunoreablitologilor din Republica Moldova cu participare internaional, Chiinu,2000; 12-13.09. 22. Spnu C., Scofera P., Vutcariov V., i al. Instruciuni metodice la recoltarea, prelucrarea, pstrarea i transportul materialului pentru examenul virusologic,Chiinu, 1997. 23. Steiner I., Budka H., Chaudhuri A., Koskiniemi M., Sainio K., Salonen O., Kennedy PG. Viral encephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management. Eur. J.Neurol., 2005;12(5):331-43. 24. Zuckerman Arie J., Babatlava Jungu E., Schoub Barry D. et.al. Principles and practice of clinic virusilogy 6 th ed., Wiley-Blackwell 2009. ISNB 978-0-470-51799-4. 25. Wald A., Koutsky L., Ashley R.L., et al. Genital herpes in a primary care clinic: demographic and sexual correlates of herpes simplex type 2 infections. Sex Transm Dis. 1997;24:149-155. 26. Wayne W., Robert M., Frederick L. Molecular diagnostics: techniques and applications for the clinical laboratory, Kiechle, Charles Strom. ISBN: 978-0-369428-7.// www. elsevierdirect. com.

APRECIEREA EFECTULUI BISOPROLOLULUI ASUPRA PARAMETRELOR CLINICI I AI VARIABILITII RITMULUI CARDIAC LA COPIII CU PROLAPS DE VALV MITRAL SIMPTOMATIC Lilia Romanciuc, Ninel Revenco Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemianu Summary The evaluation of bisoprolol effects on clinical parameters and heart rate variability in children with symptomatic mitral valve prolapse The research has been carried out in 50 children with mitral valve prolapse I and II grade ranging from 7 to 18 years old: I group (bisoprolol) has included 30 children with average age (12,900,53) years and II group (placebo) in 20 (40,0 %) children with average age (13,50,60) years with clinical and paraclinical symptoms investigations. The results of research have revealed that syndrome of mitral valve prolapse is accompanied by various clinical symptoms with prevalence of heart pains (90%) and palpitations in 88,0% cases. The influence of bisoprolol on indicators of heart rate variability was characterized by the decrease of statistics and spectral parameters characteristic for activity of sympathetic vegetative nervous system. Rezumat Studiul a fost efectuat pe un lot de 50 copii, cu vrsta cuprins ntre 7 i 18 ani, cu PVM gradul I i gradul II: lotul I (bisoprolol), a inclus 30 (60,0 %) copii, vrsta medie (12,930,52) ani i lotul II (placebo) - 20 (40,0 %) copii cu vrsta medie (13,550,60) ani, cu evaluarea semnelor clinice i paraclinice. Rezultatele studiului au determinat asocierea prolapsului de valv mitral cu diverse semne clinice cu predominarea durerilor precordiale n 90,0% i palpitaiilor n 88,0% cazuri. Influena bisoprololului asupra parametrilor variabilitii ritmului cardiac a fost 397

caracterizat prin scderea indicilor statistici i spectrali cu activitate mrit a sistemului nervos vegetativ simpatic. Introducere Incidena prolapsului valvular mitral (PVM) la copii variaz de la 2% la 16% i depinde de metoda de examinare (auscultaie, fonocardiografie, ecocardiagrafie) [4]. PVM mai frecvent este ntlnit n grupul de vrst 7-15 ani, iar la vrste sub 10 ani se determin n proporii egale la bieei i fetie [4]. Dup vrsta de 10 ani afeciunea prevaleaz la fetie (raportul bieei fetie 1:2). Definiia variabilitii ritmului cardiac reprezint o msur a variaiei dintre dou bti cardiace, ce se estimeaz prin evaluarea complexelor QRS succesive pe traseele ECG obinute timp de 24 de ore prin monitorizare ambulatorie ECG sau pe traseele ECG nregistrate pentru perioade determinate de timp. Obiectivele monitorizrii ambulatorii ECG la pacienii pediatrici sunt reprezentate de evaluarea simptomelor ce pot fi corelate cu prezena unei aritmii, a riscului la pacienii cu afectare cardiac cunoscut i de evaluarea ritmului cardiac dup tratamentul farmacologic al unei aritmii [2, 3, 5]. Exist dou metode de analiz a variabilitii ritmului cardiac, i anume: analiza domeniului de timp (time domain analysis) i analiza domeniului de frecven sau spectral (frequency domain analysis), ambele metode avnd valoare diagnostic echivalent [1, 5, 6]. Analiza domeniului de timp are ca principiu detectarea fiecrui complex QRS cu msurarea intervalelor dintre dou complexe succesive QRS normale, calculndu -se apoi frecvena cardiac medie, diferena dintre cel mai scurt i cel mai lung interval NN, diferena dintre frecvena cardiac nocturn i diurn. Analiza domeniului de frecven ofer informaii asupra distribuiei puterii funciei de frecven. Aprecierea spectral a variabilitii intervalelor RR permite o evaluare cantitativ a influenei modulatorii vagale asupra frecvenei cardiace, furniznd totodat informaii viznd activitatea sistemului simpatic [2]. Analiza spectral permite evaluarea modulrii vegetative a ritmului cardiac i se face n mod obinuit prin transformare Fourier rapid pentru separarea intervalelor RR n benzi de frecven. Recomandrile Grupului de Lucru nr.4 al Colegiului American al Cardiologilor n problemele cardiomiopatiei hipertrofice i altor cardiomiopatii, PVM, miocardit i sindromul Marfan, din 2005, includ folosirea beta-blocanilor la pacienii cu PVM i palpitaii asociate cu tahiaritmii moderate sau creterea simptomelor adrenergice i cu dureri retrosternale, cardialgii, anxietate, fatigabilitate [7]. Grupul de Lucru al Societii Europene de Cardiologie n utilizarea -blocanilor n maladiile cardiovasculare din 2004, recomand indicarea lor n diverse tulburri de ritm supraventriculare conform nivelului de eviden [8]. Scopul studiului Studierea efectului betablocantului cardioselectiv (bisoprolol) asupra simptomatologiei i parametrilor statistici i spectrali ai variabilitii ritmului cardiac la copiii cu prolaps de valv mitral (PVM). Material i metode Studiul a fost efectuat pe un lot de 50 copii, cu vrsta cuprins ntre 7 i 18 ani, cu PVM gradul I i gradul II, spitalizai n secia de cardiologie a IMSP ICDOSMC, n perioada anilor 2008-2010, cu adresare primar, acuznd dureri precordiale, palpitaii, iregularitatea ritmului cardiac, fatigabilitate, oboseal i dereglri vegetative (transpiraii, extremiti reci, dispoziie labil, anxietate, excitabilitate, marmorarea extremitilor). Criteriile de includere n etapa de tratament au fost urmtoarele: prezena PVM de gradele I i II, tonusul vegetativ iniial simpaticotonie i reactivitate vegetativ 398

hipersimpaticotonic, extrasistole supraventriculare i ventriculare la monitorizarea Holter ECG 24 de ore. Prinii pacienilor au semnat un acord informat nainte de includerea n studiu. Din copiii eligibili au fost formate dou loturi prin metoda de selecie aleatorie echilibrat: lotul I de baz, a inclus 30 copii (vrsta medie 12,930,52 ani) crora li s-a administrat bisoprolol n doza uzual 1,25-2,5/mg/24 ore i lotul II, lotul martor (vrsta medie 13,550,60 ani) 20 de copii care au primit placebo. Ca placebo au fost utilizate pastile identice dup form, ambalaj cu substane de formare a speciilor comandate la .M. Farmaco S.A. Pacienii au fost evaluai iniial, la 1 lun i la 3 luni. Evaluarea iniial i cea repetat au inclus anchetarea, examenul clinic standard, ECG de repaus, ecocardiografie cu Doppler color, monitorizarea ambulatorie Holter ECG 24 ore cu evaluarea VRC i monitorizarea ambulatorie automat a TA 24 de ore. Monitorizarea pacienilor n etapa de tratament a inclus i determinarea reaciilor adverse posibile, complicaiilor la tratament. De menionat c dup 1 lun de utilizare a preparatului la 1 pacient din lotul I tratamentul a fost modificat cu administrarea cordaronei (din motivele instalrii dereglrilor de ritm cu modificri hemodinamice), 1 pacient a suspendat nemotivat tratamentul i 1 pacient nu s-a prezentat la evaluarea n dinamic. Astfel, n lotul I (copii cu tratament cu bisoprolol) la 1 lun s-au evaluat 27 copii, la 3 luni 27 copii. n lotul placebo la 1 lun au fost evaluai 19 copii (un copil a fost exclus din studiu din motivele lipsei complianei), la 3 luni 19 copii. Aadar, din cei 50 copii inclui n etapa de tratament au finalizat supravegherea 46 copii. Rezultate i discuii Copiii din etapa de tratament inclui n studiu au fost divizai n trei grupuri n funcie de vrst. Astfel, n grupul I au fost inclui copiii cu vrstele cuprinse ntre 7-10 ani 11 (22,0%) copii, n grupul II ntre 11-14 ani 16 (32,0%) copii i grupul III a fost constituit din pacieni n perioada de pubertate tardiv avnd 15-18 ani 23 (46,0%) [Figura 1].

Figura 1. Repartiia pe grupe de vrst a copiilor cu PVM care au urmat tratamente de durat cu bisoprolol, n=50 Analiza copiilor din lotul examinat dup vrst a determinat predominarea grupului de vrst 15-18 ani n 23 (46,0%) cazuri, cu prevalarea n lotul II (placebo) la 12 (60,0%) copii, loturile examinate nu se deosebeau semnificativ dup vrst (p>0,05). Dup apartenena de sex 399

lotul pacienilor cu PVM a inclus 30 biei (60,0%) i 20 (40,0%) fete. Repartiia dup sex a copiilor examinai a demonstrat urmtoarele particulariti (figura 2). Studierea apartenenei de sex a demonstrat predominarea n ambele loturi a bieilor - 16 (53,3%) biei lotul I (bisoprolol) i 14 (70,0%) lotul II (placebo), cu diferene statistice nesemnificative (p>0,05). Iniial toi copiii cu PVM inclui n etapa de tratament (au fost copii cu simpaticotonie i reactivitate hipersimpaticotonic) prezentau acuze de dureri precordiale (90,0%) cu predominarea caracterului neptor, cu o durat de 10-20 minute, fiind provocate de asocierea diverilor factori (emoii, efort fizic, hiperventilaie, dureri n repaus) la 80,0%. n 38,0% cazuri durerile precordiale erau cu iradiere. Palpitaiile de asemenea au fost destul de frecvente. Astfel, palpitaiile au fost prezente n 88,0% cazuri la copiii cu PVM i TFC i care aveau o durat de 20-30 minute n 43,0% cazuri. Senzaii de iregularitate a ritmului cardiac cu predominarea n orele matinale au fost prezente la 37 (74,0%) copii.

Figura 2. Repartiia de sex a loturilor de copii care au administrat diferite formule de tratament, n=50 Noi am analizat dinamica simptomatologiei clinice pe fundalul tratamentului cu bisoprolol la copii cu PVM. Astfel, analiza indicilor clinici n dinamic la o lun a notat persistena durerilor precordiale la majoritatea copiilor din studiu 25(92,60%) copii din lotul I vs 18(90,0%) copii din lotul II (p>0,05), dar este de menionat faptul micorrii duratei durerilor precordiale de la 10-20 minute la 5-10 minute n lotul I (bisoprolol) n 13 (52,0%) cazuri, atunci cnd n lotul placebo durata durerilor precordiale nu s-a modificat (p<0,001). n dinamic, la 3 luni, la fel persistau durerile precordiale total pe grup la 25(92,60%) copii. S-a notat o micorare considerabil a prezenei i duratei durerilor precordiale la copiii care urmau tratament cu bisoprolol n comparaie cu placebo. Aadar, la pacienii lotului II (placebo) durerile precordiale au fost nregistrate la 19 copii (100,0%) vs 6 (22,22%) copii din lotul I (p<0,001). Durata durerilor precordiale la majoritatea copiilor din lotul I la interval de 3 luni s-a micorat pn la 5-10 minute (5 copii; 83,33%), n timp ce n lotul placebo durata durerilor precordiale a rmas la valorile iniiale de 10-20 minute 18 copii (94,74%; p<0,001). Analiza distribuiei cantitative a pacienilor cu PVM care prezentau acuze de palpitaii pe fundalul tratamentului a notat persistena palpitaiilor n ambele loturi la interval de 1 lun 400

(p>0,05), dar aceste fenomene au cedat considerabil dup 3 luni de tratament: 3 (11,11%) copii n lotul I (bisoprolol) vs 15 (78,95%) copii n lotul II (placebo medicat) [p<0,001]. Este de menionat c palpitaiile se manifestau predominant n orele matinale i mai frecvent la copii din lotul II 15 (78,95%) vs 3 (11,11%) copii n lotul I (p<0,001). Blocada beta-adrenergic nu a influenat asupra senzaiilor de iregularitate a ritmului cardiac. Astfel, acest fenomen persista la intervale de 1 i 3 luni n ambele loturi examinate. Iregularitate a ritmului cardiac la 1 lun au manifestat 14(29,79%) copii cu PVM din lotul I (bisoprolol) vs 9 copii (33,33%) din lotul II (p>0,05); dinamica la 3 luni a evaluat prezena la 1 (3,70%) copil din lotul I vs 1(5,26%) copil n lotul II (p>0,05) [figura 3].

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

* **

*** *** iniial(I) iniial(II)

I lun (I)

I 3 luni (I) 3 luni(II) lun(II)

Dureri precordiale

palpitaii

Iregularitatea ritmului

Not: * - p<0,05 ** - p<0,01 *** - p<0,001 Figura 3. Ponderea manifestrilor cardiovasculare pe fundalul tratamentului de durat cu bisoprolol al pacienilor cu PVM, n=50 Variabilitatea ritmului cardiac (VRC), msur a variaiei dintre dou bti cardiace, a fost msurat prin evaluarea complexelor QRS succesive cu utilizarea analizei domeniului de timp i aprecierea parametrilor statistici: SDNN = deviaia standard a mediei tuturor intervalelor R -R normale din 24 de ore i pNN50 = procentul de intervale R-R adiacente care difer cu mai mult de 50 ms, calculat pe ntreaga durat de 24 de ore a nregistrrii [2]. Parametrii VRC analizai la pacienii cu PVM simptomatic sunt prezentai n Tabelul 1. Parametrii statistici ai domeniului de timp a VRC (SDNN i PNN 50) apreciai iniial la copiii ambelor loturi nu se deosebeau semnificativ (p>0,05). Dinamica la o lun i 3 luni a aciunii bisoprololului asupra parametrului SDNN, ce reprezint estimatorul global al VRC reflect o scdere mai vdit a parametrului n comparaie cu valorile iniiale la copiii lotului II (-6,60; -4,89) vs la copiii lotului I (-1,48; -4,15), diferena cu nivelul iniial al SDNN cu grupurile evaluate a fost discret (p>0,05). Evaluarea parametrului statistic n timp real PNN50 n dinamic la o lun i 3 luni de tratament cu bisoprolol a demonstrat o cretere n comparaie cu valorile iniiale n lotul I (6,42; 3,87) vs o scdere la pacienii lotului II (-0,40; -1,28) care au administrat placebo (p<0,01; p<0,05).

401

Tabelul 1 Dinamica parametrilor statistici ai variabilitii ritmului cardiac n tratamentul de durat cu bisoprolol la pacienii cu PVM, n=50 Parametrii SDNN, ms iniial 1 lun 3 luni i-1 i-3 iniial 1 lun 3 luni i-1 i-3 N 30 27 27 27 27 30 27 27 27 27 lot I M 156,1 155,41 152,74 -1,48 -4,15 20,32 27,31 24,76 6,42** 3,87 lot II M 182,75 176,15 178,84 -6,60 -4,89 27,01 26,6 26,14 -0,40 -1,28 p m 11,6 11,02 11,68 5,36 5,48 3,0 2,95 2,98 0,67 0,65 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 <0,05

PNN50, %

m 6,98 6,93 6,71 3,96 5,63 2,33 2,79 2,48 1,85 2,44

N 20 20 19 20 19 20 20 19 20 19

Astfel, conform datelor analizei n domeniul timp care denot o cretere a parametrului statistic calculat pe parcursul a 24 de ore, PNN50 dup administrarea bisoprololului la pacienii lotului I i nu a permis de a constata o reducere a valorilor medii ale parametrului statistic SDNN fa de valorile iniiale la copiii lotului I. Terapia de durat cu bisoprolol a semnalat modificri benefice prin activitatea sistemului nervos vegetativ parasimpatic i scderea activitii sistemului nervos vegetativ simpatic la pacienii cu PVM. Am continuat studiul evalund variabilitatea ritmului cardiac prin analiza spectral a modulrii vegetative a ritmului cardiac prin transformare Fourier rapid pentru separarea intervalelor RR n benzi de frecven nalt (HF), joas (LF), foarte joas (VLF) i raportul LF/HF. Parametrii analizei spectrale a VRC au exprimat tendin n predominarea valorilor medii ale parametrilor spectrali de frecven joas (LF) i foarte joas (VLF) la pacienii cu PVM simptomatic, ceea ce explic activitatea sistemului nervos vegetativ simpatic. Terapia de durat cu bisoprolol a semnalat modificri benefice la o lun a valorilor medii ale parametrilor de frecven joas (LF) i parametrilor de frecven foarte joas (VLF) cu o reducere nesemnificativ la pacienii lotului I (-6502,33 ms) vs (-47,43 ms) la pacienii lotului II i la pacienii lotului I (-66334,41 ms) vs (-2291,71 ms) la copiii lotului II (p>0,05). Evaluarea dinamic a valorilor medii ale parametrilor spectrali (VLF) i (LF) n tratamentul de durat cu bisoprolol la dinamic de 3 luni a nregistrat la fel o reducere nesemnificativ la pacienii lotului I (-43652,07; -6013,42 ms) vs copiii din lotul II (-3077,73; 71,33 ms) [p>0,05], ceea ce denot o tendin spre scdere a predominrii activitii sistemului nervos vegetativ simpatic la pacienii din lotul I. Raportul LF/HF, considerat drept parametru al echilibrului simpato-vagal, a prezentat valori medii cu o micorare la dinamic de o lun (-1,340,84) vs (-0,080,11) la copiii lotului II (p>0,05). Terapia de 3 luni a semnalat o micorare a valorilor medii ale raportului LF/HF la copiii lotului I (-0,440,78) vs (-0,030,05) la copiii lotului II, n comparaie cu nivelul iniial, ceea ce reprezint o expresie a balanei sistemului nervos vegetativ simpatic parasimpatic. Datele prezentate ne-au permis de a constata, n urma analizei spectrale a VRC la pacienii cu PVM i TFC dup o lun i 3 luni de tratament, o reducere mai important a valorilor medii ale parametrilor spectrali ce caracterizeaz activitatea sistemului nervos vegetativ simpatic la copiii lotului I. Aciunea bisoprololului asupra parametrilor spectrali ai VRC poate fi 402

explicat prin blocarea receptorilor adrenergici ceea ce contribuie la blocarea aciunii sistemului nervos vegetativ simpatic i activarea sistemului nervos vegetativ parasimpatic. Astfel, rezultatele determinate au permis de a constata c bisoprololul a semnalat modificri benefice asupra blocrii activitii sistemului nervos vegetativ simpatic i a contribuit la activarea sistemului nervos vegetativ parasimpatic. Toate acestea induc ipoteza c bisoprololul, administrat n doz uzual de 1,25-2,5 mg/zi o priz n tratamentul de durat, poate fi utilizat la pacienii cu PVM simptomatic n asociere cu tonusul vegetativ iniial simpaticotonie i reactivitate vegetativ hipersimpaticotonie. Concluzii 1. Grupul de pacieni cu prolaps de valv mitral care urma s fie monitorizat subcurativ s-a format din copiii cu tonus vegetativ iniial simpaticotonic i o reactivitate vegetativ hipersimpaticotonic, ce au manifestat dureri precordiale n 90,0%, palpitaii n 88,0% i iregularitatea ritmului cardiac n orele matinale n 74,0% din cazuri. 2. Analiza n timp real a parametrilor statistici ai variabilitii ritmului cardiac la pacienii cu prolaps de valv mitral simptomatic n tratamentul de durat cu bisoprolol a semnalat modificri n dinamic la o lun i la 3 luni: micorarea parametrului SDNN (-6,60; 4,89) n lotul placebo vs (-1,48; -4,15) la pacienii cu bisoprolol (p>0,05); creterea parametrului PNN50 n lotul bisoprolol (6,42; 3,87) vs o scdere (-0,40; -1,28) n lotul placebo (p<0,01; p<0,05). 3. Aprecierea parametrilor spectrali ai variabilitii ritmului cardiac la 1 lun i la 3 luni de medicaie cu bisoprolol a evideniat o anumit reducere a valorilor medii ale parametrilor spectrali LF (-6502,33 ms; -6013,42 ms) vs (-47,43 ms; -71,33 ms), comparativ cu pacienii lotului placebo (p>0,05), precum i a valorilor medii ale VLF la pacienii medicai cu bisoprolol (-66334,41 ms; -43652,57 ms) vs (-2291,71 ms; -3077,53 ms) fa de lotul placebo (p>0,05). Bibliografie Akutsu Y. et al. The Significance of Cardiac Sympathetic Nervous System Abnormality in the Long-Term Prognosis of Patients with a History of Ventricular Tachyarrhythmia. n: Journal of Nuclear Medicine, 2009, vol. 50(1), p. 61-67. Camm J. et al. Guidelines Heart rate variability Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology. n: Eur. Heart J, 1996, vol. 17, p. 353-381. Makimbetova C. Variability of vegetative regulation of childhood cardiac rhythm during high altitude adaptation. n: German Medical Science. 33rd International Congress on Electrocardiology, Cologne, 28.06.-01.07.2006, Dsseldorf, Kln, 2007, vol. 6, p. 145. Poothirikovil V. Mitral Valve Prolapse, Pediatrics: Cardiac Disease and Critical Care Medicine. In: Cardiology. 2008, vol. 8, p. 1-11. Priori S. et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. n: Eur Heart J, 2001, vol. 22, p. 1374- 1450. Slobodskaya E., Tataurov Y. Autonomic Cardiac Rhythm Regulation and Temperament in Infancy. n: Human Physiology, 2001, vol. 27(2), p. 205-209. Task Force 4: HCM and other cardiomyopathies, mitral valve prolapse, myocarditis, and Marfan syndrome Barry J. Maron, MD, FACC, Chair, Michael J. Ackerman, MD, PhD, FACC, Rick A. Nishimura, MD, FACC, Reed E. Pyeritz, MD, PhD, Jeffrey A. Towbin, MD, FACC and James E. Udelson, MD, FACC, J Am Coll Cardiol. 2005, vol. 45, p. 1340-1345 The Task Force on Beta Blockers of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2004, vol. 25, p. 1341-1362 403

1.

2.

3.

4. 5. 6. 7.

8.

EPILEPSIA LA COPII DE VRST FRAGED. PARTICULARITILE TABLOULUI CLINIC I DIAGNOSTICULUI. Adrian Rotaru, Olesea Verlan, Florin Cenua, Adela Stamati, Iraida Snigur Departament Pediatrie USMF "N.Testemianu" Summary Epilepsy in early age children. the peculiarities of the clinical picture and diagnosis Epilepsy is a chronic cerebral multietiological disease characterized by the recurrence of seizures usually produced spontaneously. The disease develops with or without loss of consciousness with or without convulsions and inevitably leads to the neuropsychiatric invalidity of children, or even death after a prolonged seizure. Epilepsy is one of the most common causes of invalidity and mortality of children in Moldova. In this paper are shown the results of investigation of 67 children with clinical diagnosis of epilepsy, including 36 boys and 31 girls, aged between 3 months 5.3 years. It occurs more frequently in early age children which is specific to this age: Aicardi syndrome, Ohtahara, West, etc. Rezumat Epilepsia este o boal cronic cerebrala plurietiologic, caracterizat prin recurena unor crize epileptice de obicei produse spontan. Maladia se manifest cu, sau fr pierderea contiinei, cu, sau fr convulsii i duce, inevitabil, la invalidizarea neuropsihic a copilului, sau chiar deces, dupa o criz prelungit. Epilepsia este una din cauzele cele mai frecvente de invalidizare i mortalitate a copiilor din Republica Moldova. n aceast lucrare sunt prezentate rezultatele investigrii 67 de copii cu diagnosticul clinic de epilepsie, dintre care 36 biei i 31 fete, cu vrsta cuprins ntre 3 luni 5,3 ani. La copii de vrst fraged se ntlnesc mai frecvent accesele specifice acestei vrste: sindromul Aicardi, Ohtahara, West, etc. Actualitatea temei Epilepsia este o cauz frecvent de invalidizare i mortalitate a copiilor din Republica Moldova. Invalidizarea neuropsihic constitue peste 70% din numrul total de copii invalizi. [8,11] Epilepsia la nou-nscut si sugar poate fi considerat drept un semn de imaturaie a creerului Conform datelor OMS, 1-2% din populaia globului sufer de epilepsie. [8,11] Debutul epilepsiei n reletie cu vrsta dup P.Loiseau (1975): pn la 1 an 9%, 1-3 ani 18,7%, 4-6 ani 33%, 7-9 ani 42,9% 75% din cazurile de status epilepticus (C.Gardner Thorpe, 1979) i chiar 85% (Aicardi, 1978) debuteaz pn la vrsta de 3 ani. 50% din copii cu paralizie cerebral din Republica Moldova au suferit sau sufer de epilepsie. [8,11] Scopul Evaluarea aspectelor clinico-evolutive i particularitilor de diagnostic a epilepsiei la copii de vrst fraged. . Obiectivele lucrrii 1. Aprecierea particularitilor de decurgere a epilepsiei la copii n dependen de vrst. 2. Evaluarea metodelor de diagnostic al epilepsiei la copii de vrst fraged. Materiale i metode de cercertare. Studiul a inclus 67 de fie medicale ale copiilor cu diagnosticul clinic de epilepsie, care au fost spitalizai n IMSP CNSPDOSM i C secia neuropsihiatrie vrst fraged n perioada octombrie 2011 decembrie 2012, dintre care 36 biei (53,73%) i 31 fete (46,27%), cu vrsta 404

cuprins ntre 3 luni 5,3 ani, vrsta medie fiind de 2,9 ani. Diagnosticul de epilepsie a fost stabilit pe baza datelor anamnestice, clinice i de laborator. Metodele studiului - Anchetarea - Aprecierea statistic - Examenul clinic - Metode instrumentale (EEG. Eco-EG. NSG. CT) Anchetarea include date anamnestice colectate din fiele de observaie de la pacienii cu epilepsie de vrst fraged i include urmtoarele aspecte: vrsta, sex, forma clinic, particularitile anamnestice, caracteristica crizelor convulsive (debutul, durata lor i frecvena), prezena patologiilor concomitente, retardului n dezvoltare neuro-psihic. Astfel au fost studiate 67 de fie. Aprecierea statistic. Aprecierea statistic include evaluarea datelor colectate dup urmtoarele criterii: vrsta, sex, forma clinic, aprecierea datelor statistice dup manifestrile clinice ale epilepsiei ( debutul, frecventa, durata, tipul convulsiilor), raportul de epilepsie generalizat i parial, de epilepsie simptomatic, idiopatic i criptogen, gradul retardului psiho-verbal, raport de modificrile paraclinice i particularitile electroencefalografice la copii de vrst fraged. Evaluarea clinic. Evaluarea clinic include: datele anamnestice, starea obiectiv, evaluarea neurologic a.evaluarea tonusului muscular; b.evaluarea reflexelor osteotendinoase; c.prezena reflexelor patologice. Metode instrumentale: Electroencefalografia (EEG) rmne n continuare singur metod de investigaie care permite diagnosticarea epilepsiei. Metoda ajut la clasificarea sindromelor epileptice, la alegerea medicamentelor i uneori la controlul efectelor terapeutice. [6,11,12] Neurosonografia transfontanelar (NSGT) Ofer informaii despre sistemul ventricular, foramen Monro, scizuri i anuri cerebrale, septul pelucidum, corpul calos, plexuri coroide, parenchimul cerebral i vasele.[6,8,11] Tomografia computerizat (CT). Frecvena modificrilor la CT variaz n funcie de vrst i de forma clinic a epilepsiei. Tomografia computerizat prin emisie de fotoni (SPECT) este folosit pentru evaluarea fluxului sanguin, care scade intercritic n focarul epileptic i crete n perioada ictal i postictal. [6,8,12]. Rezonana magnetic nuclear (RMN). Ea se consider cea mai bun metod de evaluare a unui pacient cu convulsii. Permite o difereniere mai bun a leziunilor tumorale, vasculare, hemoragice, traumatice, precum i malformaiilor. [6,8,11,12]. Tomografie prin emisie de pozitroni (PET). Ea demonstreaz c n timpul unei convulsii are loc creterea metabolismului glucozei i a fluxului sanguin n focarul epileptic. La identificarea focarelor epileptice, PET este de 6-7 ori mai sensibil n comparaie cu CT i RMN. [11,12,] Rezultatele proprii i discuii. Studiul a inclus 67 de copii cu diagnosticul clinic de epilepsie, care au fost spitalizai n IMSP CNSPDOSM i C secia neuropsihiatrie vrst fraged n perioada octombrie 2011 decembrie 2012, dintre care 36 biei (53,73%) i 31 fete (46,27%) cu vrsta cuprins ntre 3 luni 5,3 ani, vrsta medie fiind de 2,9 ani, dintre care 26 copii (38,80%) cu vrsta pn la un an; 30 copii (44,78%) cu vrsta ntre 13 ani i 11 copii (16,42%) cu vrsta mai mare de 3 ani.Din 67 de pacieni cu epilepsie 35pacieni (52,24%) sufereau de epilepsie generalizat i 32 pacieni (47,76) de epilepsie parial. S-a constatat predominan la copii epilepsiei simptomatice 55 copii (82,09%), dup care urmeaz epilepsia criptogen- 10 copii ( 15%), i cea mai mic ponderea aparine epilepsiei idiopatice- 2 copii (2,98%) ( Fig.1). Din 67 de pacieni cu epilepsie, la 10 copii (14,92%) aceasta a debutat precoce, pn la vrsta de 1 an. La 19 pacieni (28,36%) vrsta de debut a fost cuprins ntre 1 i 2 ani, 23copii 405

(34,33%) au manifestat prima criz epileptic la vrsta ntre 2 i 3 ani, dar la vrsta mai mare de 3 ani epilepsia a debutat la 15 pacieni (22,39%) (Fig.1).

Figura 1. Debutul epilepsiei n dependen de vrst Caracteristica tabloului clinic epilepsiei la copii de vrst fraged Din lotul pacienilor examinai la 35 copii (52,24%) a fost stabilit diagnostic de epilepsie generalizat i 32 pacieni (47,76%) de epilepsie parial. Din grupul de pacieni cu epilepsie generalizat cea mai mare parte de copii au fcut crize convulsive tonico-clonice 23 pacieni (66,71%), dup care urmeaz crize atonice (11,43%) i tonice (8,57%). La 2 pacieni (5,71%) epilepsia s-a manifestat prin absene atipice i cte 1 pacient (2,86%) cu crize mioclonice, clonice i absene atipice. Din grupul pacienilor cu cu epilepsie parial majoritatea copiilor au dezvoltat accese convulsive secundar generalizate 11 (34,37%), dup care urmeaz copii cu crize pariale simple motorii fr rspndire 9 copii (28,13%) i cu crize complexe 8 copii (21,87%). Pacienii cu crizele simple motorii cu rspndire s-au amplasat la locul patru 5 pacieni (15,62%). n eantionul pacienilor examinai s-a stabilit o corelaie manifestrilor clinice de vrsta copiilor. S-a observat c la copii pn la vrsta de un an s-au ntlnit mai frecvent convulsii generalizate tonico-clonice 38,46%, convulsii pariale secundar generalizate 23,08% i convulsii atonice 11.54%.

Figura 2. Durata acceselor epileptice n ziua internrii.

406

Cel mai des s-au internat copii la care durata crizelor a fost n mediu 0 -1 minut 29 pacieni (43,28%). Pacieni la care crizele au durat 1-5 minute au fost internai mai rar 31,34%. La 17,91% de pacieni durata crizelor a fost de 5-15 minute. La 5 pacieni (7,46%) crizele au avut durata mai mult de 15 minute, de fapt stare de ru epileptic (Fig. 2). Majoritatea pacienilor cu diagnostic clinic deja stabilit anterior de epilepsie s-au adresat dup o unic criz epileptic 35 (52,24%) pacieni, 13(19,40%) copii au fcut mai mult de 5 crize pe lun, 10 copii (14,92%) au fcut pn la 3 crize pe parcursul lunei. Pacienii la care maladia a fost refractar la tratament 7 copii (10,45%) fceau 2 -5 crize pe sptmna sau cteodat chiar pe zi. Pacienii cu sindrom West 2 copii (2,98%) fceau cteodat i mai mult de 10-20 crize pe zi. Tabelul 1 Frecvena acceselor la copii cu epilepsie Frecvena crizelor Unica criz 3 crize pe lun 5 crize pe lun 2-5 crize pe sptmn/zi 10 crize pe zi pacienilor 35 10 13 7 2 % 52,24% 14,92% 19,40% 10,45% 2,98% Tabelul 2 Maladii concomitente la copii cu epilepsie pacieni Traumatism cranio-cerebral Anomalie congenital cerebral Paralizie cerebral infantil Gradul I Anemie deficitar Gradul II Gradul III Gradul I Gradul II Gradul III 8 12 6 42 6 0 3 1 0 9 27 12 2 4 % 6,06% 9,09% 4,54% 31,81% 4,54% 0% 2,27% 0,76% 0% 6,81% 20,45% 9,09% 1,51% 3,03%

Malformaii congenitale IRVA Maladiile tractului gastrointestinal Maladii al tractului urinar Intervenii chirurgicale

La muli copii cu epilepsia, dup un examen clinic i paraclinic minuios se apreciaz unele maladii concomitente, la unii copii chiar se ntlnesc mai multe comorbiditi mpreun. Din lotul pacienilor examinai, pe locul nti dintre comorbiditi se amplaseaz anemie deficitar de gradul I- 42copii (62,69%), ceea ce reprezint 31.81% din numrul total al maladiilor concomitente. Pe locul doi s-au amplasat infeciile respiratorii virale acute,care au afectat 27copii (40,30%) din numrul total al pacienilor, dup care urmeaz anomalii 407

Malnutriie

congenitale cerebrale i maladiile tractului gastrointestinal cte 12 copii (17,91%). La locul patru s-au amplasat diferite malformaii congenitale 9 pacieni (13,43%), dup care urmeaz traumatismele cranio-cerebrale 8 (11,94%) cazuri. Cte 6 cazuri (8,95%) au fost depistai cu paralizie cerebral infantil i cu anemie deficitar de gradul II. Dintre numrul total al pacienilor 4 (5,97%) au suportat diferite intervenii chirurgicale, la 3 (4,48%) a fost stabilit malnutriie de gradul I, 2 (2,98%) au fost diagnosticai cu maladiile tractului urinar i la un singur copil (1,49%) a fost malnutriie de gradul I. Urmtorul tabel reprezint comorbiditi prezente la copii cu epilepsie i cantitatea lor relativ n numrul total al maladiilor concomitente la copii examinai. Particularitile diagnosticului epilepsiei la copii de vrst fraged Pentru stabilirea diagnosticului de epilepsie la copii au fost utilizate urmtoarele metode: anemneza, examen clinic, examen neurologic, investigaii instrumentale i de laborator. Din datele anamnestice noi am atras atenia datelor eredo-colaterale, pentru c factorul ereditar intervine des n epilepsie mai ales n cele cu debut n copilrie.. Incidena familial este mai ridicat n cazul epilepsiei generalizate. Lund n consideraie datele anamnesticului eredo colateral, noi am stabilit, c la 49 (73,13%) rudele au fost sntoi dar la 18 (26,87%) pacieni rudele de gradul I-III au fost cu epilepsie n anamneza. Dintre care la 9 copii (13,43%) acetia au fost rudele de gradul I; la 6 copii (8,95%) rudele de gradul II i la 3 copii (4,48%) rudele de gradul III (Fig. 3).

Figura 3. Anamnesticul eredo-colateral la copii cu epilepsie Este stabilit faptul c epilepsie des se asociaz cu retard psihoverbal, sau duce inevitabil la dereglri cognitive, mai ales la copii. Din grupul pacienilor examinai la 43 pacieni (64,18%) dezvoltarea neuro-psihic corespunde normei i 24 copii (35,82%) au avut retard mintal de diferit grad, dintre care 10 (14,92%) cu retard psiho-verbal uor, 6 pacieni (8,95%) cu retar mintal moderat, cu retard sever- 5 pacieni (7,46%) i 3 copii (4,48%) cu retard psihoverbal profund (Fig.4). La copii din lotul studiat pentru stabilirea diagnosticului de epilepsie s-au efectuat mai multe investigaii instrumentale i de laborator. n mod obligatoriu la toi pacieni s-a efectuat: analiza general a sngelui, analiza biochimic a sngelui, analiza general a urinei, EEG i EcoEG. Oftalmoscopia, radiografia cranian, CT, RMN cerebral i puncia lombar au fost efectuate numai dup indicaii speciale la unii pacieni n dependen de patologii asociate (Tab.3).

408

Figura 4. Dezvoltarea neuro-psihic copiilor cu epilepsie Din eantionul pacienilor examinai la 55 copii (82,09%) au fost prezente modificri patologice pe traseul EEG. Cel mai des acetia au fost complexe de vrf -und i complexe de polivrf-und. La 12 copii (17,92%) nu s-au evideniat careva modificri pe traseul EEG. Tabelul 3 Investigaii instrumentale i de laborator la copii cu epilepsie S-a efectuat Da EEG Eco-EG Oftalmoscopia Analiza general a sngelui Analiza biochimic Radiografia cranian CT a creerului RMN a creerului Puncia lombar 67 42 65 67 67 8 14 6 8 Nu 0 25 2 0 0 59 53 61 59 Norma 12 26 47 20 39 6 8 1 5 % 17,90% 61,91% 72,31% 29,85% 58,21% 75,00% 57,14% 16,67% 62,50% Modificri 55 16 18 47 28 2 6 5 3 % 82,09% 38,09% 27,69% 70,15% 41,79% 25,00% 42,86% 83,33% 37,50%

Din cadrul pacienilor la care s-au identificat modificri pe traseul EEG, cel mai frecvent au fost ntlnite urmtoarele poteniale epileptice: la 13 copii (23,64%) s-au semnalat paroxisme generalizate polivrf-und, la 20 copii s-au identificat complexe lente de vrf-und sau polivrfund, dintre care n 11 cazuri (20,00%) ele au fost cu iradiere i n 9 cazuri (16,36%) fr iradiere; la 17 copii s-au depistat pe traseul EEG complexe atipice vrf-und sau polivrf-und, dintre care la 10 copii (18,19%) ele au fost fr iradiere i la 7 copii (12,72%) cu iradiere. La 3 (5,45%) copii pe traseul EEG s-au depistat complexe vrf ascuit-und lent. La 2 copii (3,64%) cu sindromul West, tabloul electroencefalografic a fost caracterizat prin hipsaritmie. (Tab.3.3.4)

409

Tabelul 4 Cele mai frecvente modificri EEG la copii cu epilepsie Poteniale epileptice Complexe Cu iradiere vrf-und sau polivrfFr iradiere und Complexe lente Cu iradiere vrf-und sau polivrfFr iradiere und Paroxisme generalizate polivrf-und Complexe vrf ascuit-und lent Hipsaritmie pacieni 7 10 11 9 13 3 2 % 12,72% 18,19% 20,00% 16,36% 23,64% 5,45% 3,64%

Eco-EG la pacieni cu epilepsie n 26 cazuri (61,91%) a fost normal i n 16 (38,09%) cazuri au fost prezente modificri patologice. Oftalmoscopia s-a efectuat la 65 pacieni, dintre care la 47 (72,31%) a fost normal, dar la 18 (27,69%) au fost discret dilatate venele retiniene. Analiza general a sngelui a fost normal la 20 copii (29,85%) dintre 67, dar la 47 (70,12%) a fost modificat. Analiza biochimic a fost normal la 39 (58,21%) de copii i au fost prezente devieri n analiza biochimic la 28 (41,79%) copii. Radiografia cranian a fost efectuat dup indicaii speciale la 8 copii, dintre care la 2 (25%) a fost patologic, cei care au suportat traumatism craniocerebral sever. La 6 copii (75%) radiografia a fost normal. Tomografia computerizat a creerului s-a efectuat la 14 copii dintre care la 8 (57,14%) a fost normal i la 6 (42,86%) cu modificri. Rezonana magnetic a creerului a fost indicat la 6 copii, majoritatea dintre care cu anomalii cerebrale congenitale i la 5 (83,33%) dintre ei au fost prezente modificri patologice i numai la 1 (16,67%) a fost normal. Puncia lombar s-a efectuat la 8 copii . Acetia au fost pacieni cu suspiciune la prezena patologiei inflamatorii cerebrale. La 5 (62,50%) dintre ei ea a fost normal i la 3 (37,50%) cu modificri patologice. Concluzii 1. n baza studiului nostru, analiznd sexul participanilor, noi am evideniat o proporie discret mai mare a bieilor dect fetelor. 2. La copii de vrst fraged mai frecvent se ntlnete epilepsie generalizat, dect cea parial i epilepsie simptomatic n comparaie cu idiopatic i criptogen. Cea mai frecvent form convulsiilor n epilepsie este forma generalizat tonico-clonic. 3. Maladiile concomitente cele mai frecvente la copii cu epilepsie sunt: anemia deficitar de diferit grad, IRVA, malformaii congenitale inclusiv i ale creerului, TCC. 4. Pentru stabilirea diagnosticului de epilepsie nu sunt elaborate metode specifice i sunt necesare mai multe investigaii suplimentare consecutiv. Cea mai informativ metod rmne EEG. Bibliografie: Aicardi J. Epilepsy in children. Second ed Raven Press. New-York, 1994. Ciofu E., Ciofu C. Esenialul n Pediatrie // Bucureti 1997 p. 460-465. Dulac O. Infantile spasm and West syndrome, 1995, ed. W.B.Saunders. Ford G.A., Gibson R., Dreifuss F.E. Pediatric Epileptology. Psychological considerations in childhood epilepsy. Boston 1983. 5. Groppa S., Coropceanu D. Sindroamele epileptice. Chiinu, 2005 p. 11-24, p.31-36. 1. 2. 3. 4. 410

6. Ilciuc I., Brc A., Hadjiu S., Rotaru A., Olaru T., Barari G. Sindroamele epileptice i epilepsia la copii. Recomandare metodic 1998. 7. Ilciuc I., Brc A., Hadjiu S. Epilepsia i sindroamele epileptice la copii. Chiinu, 2000 p.100. 8. Ilciuc I., Diaconu V., Clci C. Epilepsia copilului mic // Chiinu 2008. 9. Kellerman K. Epileptologie practic p.31-69. 10. Kreindler A. Epilepsia infantil // Bucureti: ed. Academiei RPR 1960. 11. Lerman Pinchas. Les syndromes epileptiques de lenfant et de ladolescent. Epilepsie partielle benign a ponites centrotemporales// London, Paris: John Libbey Eurotext Ltd., 1984 12. Popescu V. Epilepsia la copii. Editura Medicina Bucureti 1989. 13. Popescu V., Arion C., Dragomir D. Convulsiile i epilepsia la copil. Bucureti Editura Medicina 1989. 14. . . .2. ...2005 .416.

PERSECTIVELE DEZVOLTRII COGNITIVE A COPIILOR CU EPILESIE Adrian Rotaru, Iraida Snigur, Florin Cenua, Adela Stamati, Olesea Verlan Departament Pediatrie USMF "Nicolae Testemianu" Summary Prospects of cognitive development in children with epilepsy Here are presented the numerous of studies and examinations that were achieved in different periods of time, in different lots of children and were studied in accordance with percentage ratio: the epidemiology of cognitive disability in children with epilepsy ,the psychometric criteria of CD and the risk factors associated to epilepsy and last but not least, the impact of polytherapy on intellectual level of these children. Rezumat Sunt prezentate rezultatele numeroaselor studii realizate n anii diferii, pe loturi diferite de copii i au fost studiate n raport procentual: epidemiologia dizabilitii cognitive la copii cu epilepsie, criteriile psihometrice a DC i factorii de risc asociai cu epilepsia i nu n ultimul rnd impactul politerapiei asupra nivelului intelectual a acestor copii. Actualitatea temei Epilepsia reprezint una din cele mai frecvente tulburri neurologice ntlnite la copii. Studii epidemiologice au demonstrat c 15 din copii cu disabiliti intelectuale au epilepsie. Heterogenitatea complicaiilor,dereglrile cognitive i eecurile scolastice ce apar la aceti copii necesit o abordare minuioas, doarece sechelele acestor prejudicii au un impact negativ asupra vieii copilului i ncadrrii lui n societate, astfel reprezentnd o problem major nu numai pentru Republica Moldova , dar i pentru ntreaga comunitatea medical. Copii cu epilepsie,n comparaie cu cei fr epilepsie,au un risc mai mare de a prezenta retenii i dificulti n reuitele scolastice, i n dezvoltarea lor normal conform vrstei.Mai mult ca att, aceti copii au mai puine anse dect semenii si sntoi s fie angajai n cmpul muncii, ajungnd la vrsta adultui. O problem actual pentru medici reprezint managmentului terapiei n cadrul acestei boli, deoarece tratamentul depinde nu doar de tipul de epilepsie dar i de vrsta la care s-a instalat boala, tipurile de convulsii , frecvena convulsiilor , durata bolii i severitatea ei. Pe lnga aceste aspecte ale managmentului epilepsiei,mai exista problema impactului politerapiei i aici apare un 411

cerc vicios, cci ntr-o form sever de epilepsie e nevoie de politerapie,iar politerapia duce la nrutirea reuitelor cognitive a copiilor cu epilepsie. Scopul Studierea dezvoltrii cognitive a copiilor cu epilepsie. Obiectivele lucrrii 1. Cercetarea incidenei dezvoltrii dizabilitii intelectuale la copii cu epilepsie i prevalena epilepsiei la cei cu DI prestabilit. 2. Evidenierea rolului factorilor de risc, legai de epilepsie , n dezvoltarea i progresia dereglrilor cognitiv-intelectuale i criteriile psihometrice a dizabilitii cognitive. 3. Studierea impactului mono- i politerapiei antiepileptice n dizabilitatea cognitiv. Materiale i metode de cercertare 1. Cercetarea epidimiologic a prevalenei epilepsiei la copii cu dizabiliti intelectuale (DI). Frecvena epilepsiei la copii cu DI este mult mai nalt dect n populaia general (Richardson 1979 Corbett 1993). n diagrama de mai jos este descris prevalena epilepsiei la copii cu DI , cercetate i studiate pe loturi diferite de copii din toate categoriile de vrst i n perioade diferite. 2. Criteriile psihometrice a DC i asocierea factorilor de risc la copii cu epilepsie- studiu efectuat de Philip S.Fastenau , Jianzhao Shen, David Dunn, Joan K.Austin 2008. Eantionul: pacienii au fost nrolai de la clinicile neurologice,de la clinici private pediatrice neurologice i colile de asistente medicale din Indiana i zonele adiacente. Din 173 de copii ce fceau parte din acest lot, 164 au trecut testul academic complet. Copii n vrst de la 815 ani. Fiecare copil nrolat n studiu a fost diagnosticat cu epilepsie i toi participanii erau pe tratament antiepileptic. Au fost exclui copii care au avut un istoric de traumatism craniocerebral cu pierderea cunotinei mai mult de 30 min , fracturi de craniu, alte boli somatice (diabet, astm, fibroz cistic, etc.) sau retard mental.

Figura 1. Epidimiologia prevalenei epilepsiei la copii cu DI. Metode i instrumente 1. Inteligena . K-BIT Kaufman Brief Intelligence Test (Kaufman & Kaufman 1983) a fost utilizat pentru a evalua abilitatea intelectual. Acest test a fost standardizat n 1983 pe un lot 1022 de copii i const din 2 scale : Verbal (abilitatea de a nelege) i Nonverbal (abilitat ea de a rezolva probleme i de a gsi ieire din situaie). 2. Realizarea academic . RA a fost evaluat prin folosirea a 6 teste ( mprite n 3 grupe a cte 2) WJ-R (Woodcock-Johnson Psychoeducational Achievement Test Battery-Revised 1989). Prima grup conine 2 teste, de scriere i aptitudini de citire - descifrarea scrisului i comprehensiunea citirii. A doua grup conine testele de pronunare, sintax, dictare. A treia 412

grup conine teste din matematic calculare, aritmetic. WJ-R test a fost validat n 1989 , standardizat pe un lot de 6300 de copii. 3.Variabilele convulsiilor- controlul, tipul convulsiilor, medicaia, vrsta instalrii i vrsta curent. n dependen de acest criteriu copii au fost examinai dup 4 grupe : - absente. - generalizate tonico-clonice (GTC) i atonic, akinetic, mioclonic (AAM). - simple pariale i convulsii pariale complexe (CPS). - simple pariale cu generalizare i CPS cu generalizare. 4. Medicaia a fost dicotomizat n prezena sau absena politerapiei, acel mic numr de copii care nu erau sub tratament au fost adugai la cei cu monoterapie. Rezultatele studiului

60 50 40 30 20 10 0 lectura matematica scrisul

Figura 2. Evaluarea evaluarea IQ i nsuirii a copiilor cu epilepsie nsuirea academic IQ academice n diagrama respeciv sunt descrise evaluarea IQ i evaluarea reuitei academice a unui lot de copii N=164. Prin intermediul anumitor teste: lectur, matematic, scrisul; a fost determinat n %, raportul copiilor cu risc nalt de dezvoltare a dizabilitii cognitive. Pentru evaluarea IQ: 12.8% din copii prezint dificulti la capitolul citire, 20.1% la matematic i la 37.8% deficit la capitolul scris. Aceti copii asociaz anumii factori de risc caracteristici pentru dereglrile respective i anume : vrsta timpurie (pn la 2 ani) a instalrii epilepsiei prezint un factor de risc nalt pentru nensuirile din domeniul matematicii. n ceea ce privete evaluarea reuitei academice : dificultatea la citire prezint 32.2%, la matematic 38.4% i 56.1% la capitolul scris. Aceti copii asociaz urmtorii factori de risc: vrsta precoce de debut, deficit de atenie i dereglrile de hiperactivitate [6,7,8,9]. 3. Studii n domeniului tratamentului la copii cu epilepsie . Rezultatele acestor studii reprezint managementul i supravegherea copiilor cu tratament antiepileptic pe parcurs a ctorva ani. a. Pellock i Hunt (1996) au recenziat studiul cu o durat de 10 ani din cadrul instituiilor medicale americane. Acesta a artat o reducere cu 19% a politerapiei n favoarea monoterapiei i reducerea pacienilor ce primesc politerapie cu 3 preparate anticonvulsivante (o descretere de 47.6%), precum i scderea utilizrii barbituratelor anticonvulsivante. Poindexter i colaboratorii si n 1993 a artat un trend asemntor n ceea ce privete reducerea tratamentului anticonvulsivant. b. Singh &Towle (1993) au cercetat 100 de pacieni cu dizabilitate intelectual, pe o durat mai mare de 7.5 ani din cadrul mai multor clinici. 60% pacieni cu monoterapie, 38% cu 2 preparate i 2 % pacieni cu 3 medicamente antiepileptice. 413

b.Tratament antiepileptic

2%

38%
60%
Figura 3. Tratament cu monoterapie i politerapie monoterapie 2 preparate 3 preparate c. Tobias i colaboratorii si au efectuat cu studiu n Marea Britanie pe un eantion de 1000 de pacieni, care a permis s fac comparaia ntre copii epileptici cu dizabiliti intelectuale i fr dizabiliti, n acest studiu s-a remarcat tendina spre reducerea barbituratelor. d. Fischbacher, nc n 1982 , a demonstrat c reducerea cel puin a unui anticonvulsivant era convenabil din cauza mbuntirea comportamentului la muli pacieni. e. Un alt studiu din UK, realizat de Collacott i colaboratorii si 1989, a artat c reducerea numrului de anticonvulsivante de la 1.45 pn la 1.05 per pacient , la 172 de pacieni, au dus la creterea dozei medicamentelor rmase cu producerea mai puin dect clar a anumitor efecte asupra frecvenei crizelor : reducerea n 48%, creterea n 33% i neschimbate n 19% cazuri [4,15,16,17].

e.crize convulsive %

50 0
e.crize convulsive %

Figura 4. Efectele tratamentului asupra crizelor % convulsive e.crize convulsive Concluzii 1. Incidena dizabilitilor intelectuale la copii cu epilepsie este mult mai nalt dect n rndul populaiei generale. Aceti copii sunt supui factorilor de risc, care inevitabil, vor avea consecine nefaste i vor duce la progresia dereglrilor cognitive. Copii cu anamnez de epilepsie au risc mai mare s dezvolte DI, dect cei cu dizabilitate intelectual instalat din alte motive primordial, s fac crize convulsive. 2. Disfunciile cognitive sunt frecvent ntlnite la copii cu epilepsie, aceste dereglri sunt prezente obligator n sindroame epileptice severe , dar pot aprea i n tipurile benigne de epilepsie. 414

3. Parametrii legai de epilepsie (vrsta instalrii, durata bolii, medicaia,tipul convulsiilor, frecvena lor) cercetai n studiile de mai sus au demonstrat o influen nu att de mare asupra evoluiei dereglrilor cognitive i doar n asociere cu alte aspecte (ngijirea neadecvat, nentegrarea n societate,etc.) pot avea consecine marcat negative asupra strii cognitive a copiilor. Bibliografie 1. Badawy R.,Macdonell R.,Jackson G.,Berkovic S.,The peri-ictal state:cortical excitability changes within 24h of a seizure,2009. 2. Badawy R.,Harvey A.S.,Macdonell A.S.,Cortical hyperexcitability and epileptogenesis:understanding the mechanisms of epilepsy,Journal of Clinical Neurosciens,2009. 3. Bailet L.L.,Turk W.R.,2004 . The impact of childhood epilepsy on neurocognitive and behaivioral performance : a prospective longitudinal study. 4. Bowley Ch.,Kerr M.Epilepsy and intellectual disability ,Journal of intellectual disability research,Volum 44,Part 5,October 2006. 5. Crivoi A.,Srbu A. Electroencefalografia,Chiinu 2002. 6. De Toffol B.Syndromes epileptiques et troubles psychotiques,2002. 7. Dunn D.,Austin W.,Harezlak J.,Ambrosius W.T. ADHD and epilepsy in childhood,Development medicine and child neurology,2003. 8. Fastenau P.S., Shen J,Dunn D.,Perkins S.M.,Hermann B.P., Neuropsychological predictors of academic underachievement in pediatric epilepsy :Moderating roles of demographic,seizure and psychosocial variables,2004. 9. Fastenau P.S.,Dunn D.W.,Austin J.K.,Pediatric epilepsy2003.In M.Rizzo,Eslinger P.J.,Principles and practice of behaivioral and neuropsychology,New York:Saunders/Churchill Livingstone 10. Fischbacher E., Effect of reduction of anticonvulsivants on wellbeing ,British Medical Journal1982. 11. Fletcher J.M.,Coulter W.A.,Reschly D.J.,Voughin S.,Alternative approaches to the definition and identification of learning disabilities,Anals of Dyslexia,2006. 12. Gaily E.,Graustrom M. E.,Linkkonen E.,Oxcarbazepine in the treatment of epilepsy,1998. 13. Ghicavi V.,Bacinschi N.,Guuil G.,Farmacologie,chiinu 2012. 14. Hommet C.,Billard C.,Motte C.,Pasagi J.,Perrier D.,Gillet P.,Prunier C.,Toffol B.,Autret A, cognitive function in adolescents and young adults in complete remission from benign chilghood epilepsy with centro-temporal spikes,2001. 15. Kerr M. Epilepsy in patients with learning disability.Aspects of epilepsy1996. 16. Kerr M.,Fraser W.,Felce D.,Primary health care for people with a learning disability(a keynote review),British Journal of Learning Disability1998. 17. Kerr M. P.,Espie C.A.,Learning disabilities and epilepsy,Towards common outcome measures.Seizures.1997.

415

DISFUNCIA VEGETATIV CA FACTOR CONTRIBUTIV N DEZVOLTAREA HIPERTROFIEI VENTRICULULUI STNG LA COPII CU HIPERTENSIUNE ARTERIAL ESENIAL Olga Schico, Adela Stamati, Olga Nicolova Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemianu Summary Autonomic nervous system dysfunction as a risk factor in the development of left ventricular hypertrophy in children with essential hypertension Primary (essential) hypertension in children and adolescents is an important condition because it represents an independent risk factor for cardiovascular disease left ventricular hypertrophy. The study included 54 patients with essential hypertension (42 boys and 12 girls), aged from 10 to 17 years, and the control group which consisted of 22 normotensive patients. All children underwent diagnostic examinations ECG, Echocardiography and Cardiointervalography based on the unified technique. The study results showed predominance of enhanced tonus of the vegetative nervous system (51.9% of cases) and hyper-active sympathetic nervous system response in 56.6% of participants. These findings confirm the impact of the autonomic nervous system dysfunction on the development of hypertrophy of the left ventricle. Rezumat Hipertensiunea arterial esenial la copii i adolesceni prezint actualitate datorit factorului de risc cardiovascular independent - hipertrofia ventricular stng. Studiul dat a nclus 54 de pacieni cu HTAE (42 biei i 12 fete) cu vrsta 10-17 ani i un grup de control 22 de pacieni normotensivi. A fost efectuat:ECG, EcoCG i CIG dup metode unificate recunoscute. Studiul a determinat predominana tonusului vegetativ simpaticotonic n51.9% i a reaciei vegetative hipersimpaticotonice n 56.6% cazuri, fapt ce poate confirma contribuia DNV la formarea HVS. Actualitatea temei Bolile cardiovasculare sunt cea mai frecvent cauz a mortalitaii pe globul pmntesc. n structura acestora rolul de frunte l are hipertensiunea arterial care afecteaz att adulii ct si copiii. n ultimele 5 decenii cercettorii au constatat c radcinile hipertensiunii arteriale se afla n varsta copilriei. Din aceste motive problema hipertensiunea arterial (HTA) la copii i adolesceni prezint o direcie actual n cardiologia pediatric. Un rol important n stabilirea acestei patologii are disfuncia neuro-vegetativ, care prin modificrile electrofiziologice n miocard invoc hipertrofia acestuia i, ca urmare, are loc formarea unui factor de risc independent. Studiile efectuate in anii 90 a secolului trecut i cele recente au demonstrat c semnele electrocardiografice (ECG) de hipertrofie a ventriculului stng (HVS) sunt asociate cu primele schimbri n geometria i structura ventriculului stang, care includ: ntinderea miocitelor, miocardiofibroza, reducerea numrului capilarelor coronariene, care nu sunt ntotdeauna nsoite de schimbri n grosimea peretelui [1,5]. Rolul sistemului neurovegetativ n acest proces este clar determinat dat fiind faptul c manifestrile clinice cardiovasculare la copii sunt in paralelizm cu primele simptome de hipertensiune arterial la varsta prepubertii si pubertii. Sindromul cardial al disfunciei neurovegetative (DNV) include: cardialgii, modificrile prii terminale a complexului QRS, prolaps al valvei mitrale, diferite tulburri de ritm i conductibilitate. ECG este metoda care permite cu grad nalt de veridicitate de a exclude cauza organic a cardialgiilor. 416

Pentru DNV este caracteristic: instabilitate, labilitate exesiv a tensiunii arteriale (TA) pe parcursul zilei cu modificri de la valori joase pn la nalte, se manifest spontan sau prin reacie neadecvat la tensionare emoional, efort fizic, hiperventilare, n ortostatism [4,5]. La copii i adolesceni HTA este des perceput ca urmare a existenei pe termen lung a disfunciei vegetative. Prevalena disfunciei vegetative la adolesceni ajunge pna la 80% [2,3,4]. Scopul i obiectivele studiului Aprecierea tonusului vegetativ initial si a reactiei vegetative la copiii cu HTAE. Material i metode Studiul a nclus 54 de pacieni cu HTAE (42 biei i 12 fete) cu vrsta 10-17 ani (vrsta medie 16,30,12 ), i 22 de pacienti normotensivi (lotul de referin), internai n secia cardiologie a IMSP CMiC n perioada februarie 2010-martie 2012. Aceti copii anterior n-au fost supui terapiei antihipertensive. Criterii de includere n studiu: prehipertensiunea, HTAE gradul I-II. Criterii de excludere : HTAE sever (gr. III), insuficiena cardiac cronic (gradul III-IV CF NYHA), angina pectoral, aritmiile severe. Diagnosticul de HTAE a fost stabilit n baza valoarii medii a TA ce depea percentila 95 corespunztoare vrstei, sexului i nlimii [1]. Toti copiii au fost supusi examenului clinic, inclusiv consultaia medicului psihoneurolog, si li s-a efectuat cardiointervalografia (CIG) n secia de diagnostic funcional a IMSP CMiC. Aprecierea rezultatelor a fost efectuat n conformitate cu recomandrile metodice elaborate de Kuberg M. i colaboratorii n 1985[4]. Prezena semnelor de HVS a fost constatat prin calculul indicelui Socolov Lyon la examenul ECG de suprafa. Rezultate si discuii Conform datelor CIG tonusul vegetativ simpaticotonic s-a depistat la 51.9% (28), vagotonic - 13.0% (7), eutonic - 35.1% (19). Reacie vegetativ hipersimpaticotonic a fost evideniat la 56.6% (30), normotonic - la 33.3 % (18), eutonic - la 11.1% (6). Tabelul 1 Repartizarea pacienilor conform datelor CIG
CIG Tonus vegetativ Simpaticotonie HTA gr.I HTA gr.II Lot control 19(35.2%) 8(14.8%) 6(27.3%) Vagotonie 5(9.3%) 2(3.7%) 9(40.9%) Eutonie 4(7.4%) 13(24.1%) 7(31.8%) Reacie vegetativ Hiper Normotonie Asimpaticotonie simpaticotonie 21(38.9%) 8(14.8%) 3(13.6%) 9(16.7%) 8(14.8%) 10(45.5%) 4(7.4%) 1(1.9%) 9(40.9%)

In lotul de baz au fost prezente semne ECG de hiperfuncie a ventricolului stng la 33,3% pacieni, de hipertrofie a VS - n 38,9% cazuri, ce denot afectarea miocardului ca organ int. n lotul de baz i cel de control la pacienii cu semne de HVS a predominat tonus vegetativ simpaticotonic, reacie vegetativ hipersimpaticotonic. Este cert faptul , c activitatea sistemului nervos simpatic prezint una din verigile centrale n dezvoltarea hipertrofiei miocardului VS. La copii cu HTAE se inregistreaz tulburri vegetative cu influene simpatice excesive, care se manifest iniial la 51,9% de cazuri, inclusiv cu reacie vegetativ hipersimpaticotonic n 56,6% de pacieni. Examenul EKG standard a fost efectuat la toi pacienii. Ritm sinusal a fost nregistrat n 100% din cazuri, n 32 cazuri (59,3%) ritmul era neregulat. Alte dereglri de ritm nregistrate: bradicardie sinusal 9,3% (5), tahicardie sinusal 417

 14,8% (8), extrasistole supraventriculare 2(3,7%), extrasistole ventriculare 1 (1,85%). De asemenea s-au nregistrat tulburri de conductibilitate: bloc incomplet de ram drept a fascicolului Hiss 3,7% (2), bloc de ram stng anterior a fascicolului Hiss 9,3% (5), dereglarea proceselor de repolarizare 11,1% (6), sindromul repolarizrii precoce 7,4% (4). Din lotul total de pacieni cu HTA n 21 cazuri (38,9%) s-au nregistrat semne de hipertrofie a ventriculului stng (HVS), n 2 cazuri (3,7%) semne de hipertrofie a ventriculului drept (HDV) (fig.1).

semne de hipertrofie a ventriculului drept semne de hipertrofie a ventriculului stng sindromul repolarizrii precoce dereglarea proceselor de repolarizare bloc de ram stng anterior a fascicolului Hiss bloc incomplet de ram drept a fascicolului Hiss extrasistole ventriculare extrasistole supraventriculare tahicardie sinusal bradicardie sinusal

3,70% 38,90% 7,40% 11,10% 9,30% 3,70% 1,85% 3,70% 14,80% 9,30%

Figura 1. Modificarile ECG la pacieni cu diferite grade de HTA. Examenul ECG a confirmat la copiii cu tonus vegetativ simpaticotonic i la cei cu rspuns hipersimpaticotonic prezena hiperfunciei ventriculului stng n 51,5%, i HVS la 38,9%,fapt care confirm rolul hipersimpaticotoniei n dezvoltarea HVS la copii cu HTAE. Concluzii 1. Studiul nostru a determinat predominana tonusului vegetativ simpaticotonic n 51,9% de cazuri i a reaciei vegetative hipersimpaticotonice n 56,6% cazuri la copiii cu HTAE. 2. Rezultatele obinute sugereaz prezena paralelizmului ntre modificrile sistemului neurovegetativ i dezvoltarea timpurie a hipertrofiei ventricolului stng , hiperfuncia acestuia fiind prezent n 51,5% cazuri. Bibliografie Jancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27:212158. Electrocardiol. 1987;20:227-32 The Fourth Report on the Diagnosis,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents.Pediatrics, 2004,revizia 2007, 114(2): 555-576 . . : , 2008. 89 . . . . . , 1985. 29 c. 418

1.

2.

3. 4.

5. .., .. . - : .-. . - : - . -, 2007. - 38 .

RITMUL CRONOBIOLOGIC DE ADAPTARE AL ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC I ELECTROLIILOR N SNGE LA NOU-NSCUII SNTOI N PRIMELE 5 ZILE DE VIA Mariana Sminoi, Maria Sminoi Catedra medicin intern-semiologie, Departamentul Pediatrie, Curs puericultur, USMF Nicolae Testemianu Summary The chronobiological rhythm of electrolytes and acid-base balance adaptation in blood at new borns, in healthy ones in the first 5 days of life There was performed a research on the acid-base balance and electrolytes in blood of healthy new borns in te first hours after birth, then within 12 hours, 24 hours, 36 hours, 48 hours, 60 hours, 72 hours, and on the 5th day of life. It was established that he chronobiological rhythm of acid-base balance in healthy new borns represents reduced metabolic acidosis in blood within the following hours:12, 24, 36, 60 and 72 after birth, and to 48 hours of life a rise in the acidosis level. Rezumat Cercetarea echilibrului acido-bazic i electroliilor n snge s-a efectuat la nou-nscuii sntoi n prima or dup natere, apoi la vrsta de 12 ore, 24 ore, 36 ore, 48 ore, 60 ore, 72 ore i a 5-a zi de via. S-a constatat c ritmul cronicobiologic al echilibrului acido-bazic la nou-nscui sntoi se caracterizeaza prin diminuare acidozei metabolice n snge ctre ora: 12, 24, 36, 60 i 72 dup natere, iar ctre 48 ore de via prin cretere a acidozei. Actualitatea Adaptarea sistemului cardio-vascular i pulmonar a nou-nscutului se afl n dependen deosebit de concentraia oxigenului n snge i echilibrului acido-bazic dup natere (1, 2, 5). Dat faptului c nou-nscui sntoi n perioada naterii suport o hipoxie moderat n primele zile de via se atest creterea n snge a acidozei, care apoi se compenseaz cu activitatea sporit a plmnilor i rinichilor. Dar, din cauza ca funcia acestor organe este n perioad de adaptare la nou-nscui se atest dereglarea echilibrului acido-bazic cu scderea pH sangvin. Toate prosele biologice n organism se petrec dup un ritm bine determinat. Pn n prezent la nou-nscui nu s-a efectuat studierea ritmului cronobiologic de adaptare a echilibrului acido-bazic, care ar permite de a evidenia perioadele critice de apariie al dezechilibrului metabolic. Scopul lucrrii aprecierea ritmului cronobiologic de adaptare al echilibrului acidobazic i electroliilor n snge la nou-nscuii sntoi n primele 5 zile de via. Material i metode Investigaiile s-au efectuat la 19nou-nscui sntoi de la femei sntoase cu evoluie fiziologic a sarcinei n prima or dup natere i apoi la vrsta copiilor 12 ore, 24 ore, 36 ore, 48 ore, 60 ore, 72 ore i a 5-a zi de via. Echilibrul acido-bazic al sngelui s-a apreciat la aparat Micro-Astrup cu determinarea urmtoarilor parametri: pH actual, presiunea oxigenului (pO2 mm Hg), presiunea CO2(p CO2 mm Hg), bicarbonatul actual (AB mmol/l), bicarbonatul standart 419

(SB mmol/l), bazele tampon (BB mmol/l), excesul de baze (BE mmol/l), concentraia CO 2 (mmol/l) i O2(%) n snge. Coninutul de calciu i natriu s-a determinat prin metoda fotometriei plazmatice, iar hematocritul prin metoda de centrifug n capilare. Rezultate i discuii Cercetrile efectuate la nou-nscuii sntoi n primele 30 minute 1 or dup natere au demonstrat prezena n snge a acidozei metabolice decompensate, confirmate prin pH actual sczut (7,2940,015), deficit de baze nalt (BE 7,2410,572 mmol/l), nivel sczut al bicarbonatului actual (AB) 18, 8990,450 mmol/l, bicarbonatului standart (SB) - 18, 8880,440 mmol/l i bicarbonatului tampon 42,55791,271 mmol/l, presiune actual CO2 sczut (39,59291,367 mm Hg), cu concentraia CO2 n snge de 20,0000,440 mmol/l. Concomitent s-au apreciat parametri sczui a presiunei oxigenului (pO2 39,5921,367 mm Hg) i concentraiei O2 n snge (62,8471,367 mm Hg) valori normale a coninutului de caliu (4,9680,199 mmol/l) i natriu (148,0582,862 mmol/l), hemotocrit majorat (51,5712,101%). Ritmul cronobiologic de adaptare al echilibrului acido-bazic i electroliilor n snge la nou-nscuii sntoi n primele 5 zile de via
ora n pH pCO2, mmHg pO2, mmHg AB, mmol/l SB, mmol/l BE, mmol/l BB, mmol/l CO2, mmol/l O2, % Calciu, mmol/l Natriu, mmol/l Hematocrit, %

30 7,294 min 19 0,015 1 or 7,367 12 19 0,010 xx 7,394 24 19 0,008 xx 7,402 36 19 0,013 x 7,380 48 19 0,011 x 7,382 60 19 0,011 x 7,402 72 19 0,010 x 7,401 a 5-a 19 0,013 zi x

39,592 1,367 32,694 1,523 xx 36,229 2,335 x 31,216 1,573 x 31,729 1,567 x 32,117 1,436 x 32,652 2,305 x 35,607 1,812 x

37,576 2,895 63,509 3,121 xx 67,643 5,017 59,222 3,260 x 59,270 2,301 x 61,194 5,950 x 70,821 6,159 x 62,085 3,494 x

18,899 0,450 18,890 0,840 xx 21,788 1,379 x 19,127 0,842 x 18,735 0,739 x 18,923 0,816 x 20,247 1,476 x 21,778 0,718 xx

18,888 0,440 190690 0,610 x 22,799 1,203 x 20,800 0,822 x 19,841 0,486 x 20,576 0,771 xx 21,368 1,198 x 22,407 0,578 xx

-7,241 0,572 -6,270 0,889 x -5,847 0,652 x -5,289 0,918 x -5,977 0,694 x -5,416 0,960 x -6,115 0,924 x -3,356 0,591 x

42,557 1,271 43,279 0,844 xx 45,781 1,280 x 44,677 0,992 x 43,182 0,741 xx 43,835 1,052 xx 43,520 0,967 x 47,036 0,865 xx

20,000 0,440 20,020 0,869 x 22,841 1,425 x 20,083 0,885 x 19,82 0,767 x 19,899 0,841 x 21,231 1,530 x 22,778 0,748 xx

62,847 4,871 89,730 1,443 xx 91,475 1,021 xx 88,217 1,339 xx 89,143 1,129 xx 89,056 1,572 xx 90,668 1,782 x 90,535 1,079 x

4,968 0,199 4,794 0,147 x 5,430 0,222 xx 4,577 0,121 xx 5,116 0,176 xx 4,906 0,234 xx 4,955 0,144 x 5,791 0,230 xx

148,058 2,862 145,578 1,414 x 146,416 2,024 x 144,875 1,551 x 147,722 1,176 xx 145,647 2,334 xx 147,500 2,175 x 151,750 1,915 x

51,571 2,101 55,058 1,739 x 53,636 2,317 xx 52,636 2,997 x 54,000 1,446 x 52,500 1,350 x 51,333 1,733 xx 50,300 1,374 xx

x p <0,05; xx p <0,01 La 12 ore de via a nou-nscuilor modificrile n snge confirmau prezena acidozei metabolice compensate. Astfel, la 12 ore, comparativ cu prima or de via a nou-nscuilor, se micora pH actual (7,3670,010 mmol/l), deficitul de baze (-6,2700,889 mmol/l) i pCO2 (32,6941,523 mmHg), se majorau bicarbonatul standart (19,6900,610 mmol/l) i bicarbonatul tampon (43,2790,844 mmol/l), cretea presiunea O2(63,5093,121 mmHg) i concentraia oxigenului n snge (89,7301,443%) sub nivelul normal. Coninutul de caliu (4,7940,147 mmol/l) i natriu (145,5781,414 mmol/l) se micora n limita normei, iar hematocritul cretea (55,0581,739 %). La 24 ore de via a nou-nscuilor, comparativ cu 12 ore, se confirma n snge acidoza metabolic compensat cu tendin spre diminuare. Astfel, pH actual se stabiliza la cifre normale (7,3940,008) cretea presiunea CO2(36,2292,335 mmHg), majorau bicarbonatul actual 420

(21,7881,379 mmol/l), standart (22,7991,203 mmol/l) i tampon (45,7811,260 mmol/l), scdea dificitul de baze (-5,8470,652 mmol/l). Presiunea oxigenului (67,6435,017 mmHg) i concentraia lui n snge (91,4751,021%) creteau. Coninutul de calciu (5,4300,222 mmol/l) i natriu (146,4162,024 mmol/l) n snge se majora, iar hematocritul (53,6362,317%) se afla n descretere. La 36 ore de via a nou-nscuilor, comparativ cu 24 ore, modificrile n snge demonstrau prezena acidozei metabolice compensate n descretere continu. Astfel, la 36 ore, comparativ cu 12 ore, cretea pH actual (7,4020,013) se micora presiunea CO2(31,2161,573 mmHg), scdea deficitul de baze (-5,2890,918 mmol/l), sub nivelul normal se aflau bicarbonaii actual (19,1270,842 mmol/l), standart (20,8000,822 mmol/l) i tampon (44,6770,992 mmol/l). n descretere se aflau i presiunea O2(59,2223,260 mmHg) i concentraia oxigenului (88,2171,339%) n snge. La fel ca i coninutul de caliu (4,5770,121 mmol/l)i natriu (144,8751,551 mmol/l) La 48 ore, comparativ cu 36 ore de via a nou-nscuilor, n snge se aprecia tendina de cretere a acidozei metabolice compensate, care se confirmau prin scderea pH actual (7,3800,011), pstrarea nivelului sczut al presiunei CO2(31,7291,567), micorarea bicarbonailor actual (18,7350,739 mmol/l), standart (19,8410,486 mmol/l) i tampon (43,1820,741 mmol/l), sub nivel normal, creterea deficitului de baze (5,9770,694 mmol/l). n acela timp se majora presiunea oxigenului (59,2702,301 mmHg) i concentraia lui (89,1431,129%) n snge, precum i coninutul de caliu (5,1160,176 mmol/l) i natriu (147,7221,176 mmol/l)n snge i hematocritul (54,0001,446%). La 60 ore de via a nou-nscuilor, comparativ cu 48 ore, n snge se meninea acidoza metabolic compensat, dar cu tendin de micorare. Astfel, la 60 ore, comparativ cu 48 ore, nesemnificativ se majora pH (7,3820,011) i presiunea CO2(32,1171,436 mmHg), creteau bicarbonaii actual (18,9230,816 mmol/l), standart (20,5760,771 mmol/l) i tampon (43,8351,052 mmol/l), scdea dificitul de baze (-5,4160,960 mmol/l), se majora presiunea oxigenului n snge (61,1945,950 mmHg) i n limitele normei scdea coninutul de caliu (4,9060,234 mmol/l) i natriu (145,6472,334 mmol/l) n snge i hematocritul (52,5001,350%). La 72 ore de via a nou-nscuilor, comparativ cu 60 ore, continu s scad acidoza metabolic compensat. Astfel, la 72 ore, comparativ cu 60 ore, se majora pn la norma pH actual (7,4020,010), cretea sub nivel normal presiunea CO2n snge (32,6522,3,5 mmHg), se majorau bicarbonaii actual (2024731,476 mmol/l) i standart (21,3681,198 mmol/l), sub nivel normal se afla deficitul de baze (-6,1150,924 mmol/l), considerabil se majora presiunea oxigenului (70,8216,159 mmHg)i concentraia lui (90,5351,079%) n snge, stabilizarea parametrilor de caliu (4,9550,144 mmol/l) i natriu (147,5002,175 mmol/l) i hematocrit (51,3331,733%). La a 5-a zi de via a nou-nscuilor, comparativ cu 72 ore, echivalentul acido-bazic a sngelui se normalizeaza, confirmat prin faptul c se stabiliza la nivel normal pH actual (7,4010,013), presiunea CO2 n snge(335,6071,812 mmHg), biocarbonaii actual (21,7780,718 mmol/l),standart (22,4070,578 mmol/l) i tampon (47,0360,865 mmol/l)i dificitul de baze (-3,3560,591 mmol/l). Comparativ cu prima or dup natere, la a 5-a zi de via a nou-nscuilor se majora stabil presiunea oxigenului (62,0853,494 mmHg) i concentraia lui (90,5351,079%) n snge, scdea hematocritul (50,3001,375%), iar coninutul de caliu (5,7910,230 mmol/l) i natriu (151,7501,916 mmol/l) se majorau n limitele normei.

421

Concluzii 1. Adaptarea echilibrului acido-bazic a sngelui, concentraiei oxigenului i electroliilor n snge la nou-nscuii sntoi n primele 5 zile de via are loc conform unui ritm cronobiologic strict determinat. 2. Ritmul cronobiologic de adaptare al echilibrului acido-bazic a sngelui la nou-nscuii sntoi se caracterizeaz prin diminuarea acodozei metabolice compensate n snge dup prima or de via ctre ora 12, 24 i 36 apoi cu mrire a acidoze metabolice compensate ctre ora 48 de via, iar ncepnd cu ora 60 spre ora 72 prin scdere a acidozei. La a 5-a zi de via a nounscuilor sntoi echilibrul acido-bazic al sngelui se stabilizeaz la nivel normal. 3. Ritmul cronobiologic al presiunei oxigenului i concentraiei O2 n snge caracterizeaz prin nivel sczut n prima ora de via a nou-nscuilor. Cu cretere considerabil spre ora 12 i 24, apoi scdere spre ora 36 i 48 cu cretere ulterioar dar sub nivel normal ctre ora 60, 72 i la a 5-a zi. 4. Concentraia electroliilor de caliu i natriu la nou-nscuii sntoi n primele 5 zile de via variaz n limitele normale iar ritmul cronobiologic se exprim prin scdere a coninutului n snge la vrsta de 12 ore, 36 ore, 60 ore i cretere la 24 ore, 48 ore, 72 ore i a 5-a zi de via. 5. Nivelul hematocritului la nou-nscuii sntoi este nalt n primele 12 ore de via, apoi scade ctre ora 24 i 36 cu cretere nesemnificativ la ora 48 de via, iar ncepnd cu ora 60 spre ora 72 i la a 5-a zi scade. 6. Studierea ritmului cronobiologic de adaptare al echilibrului acido-bazic a nounscuilor sntoi a permis de a stabili ora critic de apariie a dezechilibrului acidobazic la 48 ore de via, cauzat de creterea acidozei metabolice n snge i scderea concentraiei oxigenului n snge. Bibliografie 1. .. . ., 1981. 2. .. . . 2001. 3. .. , // . 1973, 6. . 76-86. 4. Brans Y.W. neonatal polycythemia: Plasma, blood, and red cell volume estimates in relation to hematocrit levels and quality of intrauterine growth // Pediatrics 1981. Vol. 68. p. 175-182. 5. Tomasova H., Zoban P. Biochemicky aspekt postnatalni adaptace nevorosence// Cs. Pediatr. 1983. Vol. 38. p. 129-134. 6. .. . . 1989. . 116.

RITMUL CRONOBIOLOGIC DE ADAPTARE AL ACTIVITII CARDIACE LA NOU-NSCUII SNTOI N PRIMELE 5 ZILE DE VIA Mariana Sminoi, Maria Sminoi Catedra medicin intern-semiologie, Departamentul Pediatrie, Curs puericultur, USMF Nicolae Testemianu Summary The chronobiological rhythm of cardiac activity adaptation in healthy new borns during the first 5 days of life There was performed a research of the chronobiological rhythm of cardiac activity adaptation in new borns, in healthy ones through the method of electrocardiogram starting with 422

the first 30 minutes-an hour after birth and afterwards each 3 hours during 72 hours and the 5th day from life. It was found out that the cardiac function has dropped the first 12 hours after birth and from 42 hours till 60 hours, from 15 hours till 39 hours and as well from 63 hours till 72 hours of life in new borns happens a myocardium hemodynamic overload. Rezumat Cercetarea ritmului cronobiologic de adaptare al activitii cardiace s -a efectuat la nounscui sntoi prin metoda electrocardiografiei ncepnd cu primele 30 minute 1 or dup natere iar apoi fiecare 3 ore timp de 72 ore i a 5-a zi de via. S-a constatat scderea funciei cardiace n primele 12 ore dup natere i de la 42 ore pn la 60 ore, iar de la 15 ore pn la 39 ore i de la 63 ore pn la 72 ore de via a nou-nscuilor are loc suprasolicitarea hemodinamic a miocardului. Actualitatea Importan clinic deosebit n adoptarea nou-nscuilor la condiiile mediului extern posed perioada de restructurare funcional a sistemului cardiovascular dup natere. Tranziia la viaa extrauterin i debutul respiraiei pulmonare este nsoit de aa modificri ca, nlocuirea circulaiei plancentare cu cea pulmonar, nchiderea unturilor la nivelul plmnilor i ductului arterial. Primul inspire al nou-nscutului provoac dilatarea plmnilor cu aer i contribuie la scderea rezistenei vaselor pulmonare cu modificri ai diametrului i structurii lor. Urmat de creterea circulaiei pulmonare (1, 2, 3). Ca rezultat are loc i restructurarea sistemului cardiovascular cu predominarea activitii camerelor drepte ale cordului. (1,2,4) Analogic oricrui process biologic adaptarea nou-nscutului este un proces fiziologic complicat cu evoluie undular, n care fiecare or posed nsemntate deosebit. Dar cercetrile de restucturare ale sistemului cardiovascular la nou-nscui pn n prezent s-au efectuat conform vrstei dup zile. (2,5) Scopul lucrrii cercetarea ritmului cronobiologic de adaptare al activitii cardiace i determinarea perioadelor critice a funciei cordului la nou-nscuii sntoi conform vrstei pe ore timp de 72 ore i la a 5-a zi de via. Material i metode Investigaiile instrumentale a activitii cardiace s-au efectuat la 46 nou-nscui sntoi de la femei sntoase cu evoluie fiziologic a sarcinei. Electrocardiografia (ECG) s-a nregistrat la aparat Minogograf-34 (Siemens-Elma) n derivaiile I, II, III, a VR, a VL, a VF, V1 V2 V3 V4 V5 V6 n primele 30 minute 1 or de via a nou-nscuilor, iar apoi ficare 3 ore timp de 72 ore i la a 5 zi dup natere. Parametrii calculai durata intervalului RR (sec) i frecvena contraciilor cordului (FCC), axa electric a cordului, durata conductibilitii intraatriale P (sec), atrio-ventriculare PQ (sec), intraventriculare QRS (sec), sistolei electrice QRST (sec) i diastolei TP (sec), precum i amplituda undelor PQRST n 12 derivaii. Rezultate i dicuii Investigaiile electrocardiografice a nou-nscuilor sntoi cu vrsta de 30 minute 1 or dup natere au demonstrat activitate electric sporit a cordului i suprasolocitare hemodinamic a atriului i rentricolului drept, ca rezultat al debutului funcionrii circulaiei pulmonare. Astfel, frecvena contraciilor cordului constituia 136,307 3,579 btii pe minut, axa electric a cordului deplasat spre dreapta cu < = 121,3075,594; durate conductibilitii intraatriale 0,0690,003 sec., atrioventriculare 0,1030,003 sec., intraventriculare 0,0570,003 sec., sistola electric 0,2920,002 sec., diastola 0,1510,012 sec., corespondeau parametrilor accesibili. Amplituda undei P se nregistra maximal n derivaiile II (2,0000,169), 423

III (1,5760,136), a VF (1,5380322) i V2 (2,0380,088). Unda R maxim se aprecia n derivaiile II (6,9600,606), III (11,3461,193), a VF (8,6920,896) i V2 (15,5381,406). Maxima amplitudei undei T se nregistra n derivaiile II(1,5000,211), a VF (1,2300,156), V3 (2,6150,305).

Figura 1. Frecvena contraciilor cordului (bti pe minut) conform vrstei pe ore a nounscuilor sntoi.

Figura 2. Amplituda undei P (mmm) n derivaiile de standart I, II, III conform vrstei pe ore a nou-nscuilor.

Figura 3. Amplituda undei R (mm) n derivaiile de standart I, II, III la nou-nscui conform vrstei pe ore 424

n urmtoarele 12 ore de via a nou-nscuilor se aprecia reacie hipodinamic a miocardului i scderea suprasolicitrii prilor drepte ale cordului. Astfel, ctre 12 ore dup natere, comparativ cu prima or de via a nou -nscuilor, la ECG se nregistra micorarea frecvenei contraciilor cardiace (129,4612,777), duratei conductibilitii intraatriale (0,0640,003), atrio-ventriculare (0,1030,002) i intra-ventriculare (0,0530,002) creterea amplitudei undei P n derivaiile III (1,3070,120), V1 (1,6150,140) i V2(2,0000,056), micorarea amplitudinei undei R n derivaiile II (5,4610,739), III (9,7691,181), a VF (7,2690,915), V2 (14,5761,427) i a undei T n derivaiile precordiale drepte V2 (2,4610,398) i V3 (1,9610,249) n continuare, de la ora 15 pn la 39 ore de via a nou-nscuilor, comparativ cu 12 ore, se atesta creterea activitii electrice a cordului i mrirea suprasolicitrii hemodinamice a miocardului drept. Astfel, la ECG ctre 39 ore, comparativ cu 12 ore, se nregistra mrirea frecvenei contraciilor cardiace (136,7085,882) i deplasrii axei electrice a cordului spre dreapta (< = 126,6665,615), micorarea duratei conductibilitii intraatriale (0,0620,002), atrioventriculare (0,10,004) i intraventriculare (0,0520,002), scderea duratei sistolei electrice (0,2790,004) i diastolei (0,1660,013), creterea amplitudei undei P n derivaiile III (1,4580,156) a VF(1,7910,156) i V1 (1,6660,177), mrirea undei R n derivaiile II (5,7080,989), III (11,0001,521), aVF (8,1251,244) i V2 (15,3751,398), creterea amplitudei undei T n derivaiile I (1,6250,239), II (1,8070,155), V2 (2,8330,309), V6 (1,7080,225). ncepnd cu 42 ore pn la 54-60ore dup natere, comparativ cu 39 ore, la nou-nscuii sntoi se aprecia, conform ECG, scderea activitii electrice a cordului i micorarea suprasolicitrii hemodinamice a atriulului i ventricolului drept. Astfel la ECG la 60 ore se nregistra micorarea frecvenei contraciilor cardiace (128,8333,486) scderea duratei conductibilitii atrio-ventriculare (0,0890,009) i creterea intraventriculare (0,0560,002), mrirea duratei sistolei electrice (0,2890,003), micorarea amplitudei unde P n derivaiile II (2,2910,156), III (1,5830,182), a VF (1,9160,103) i V2 (1,7500,179), scderea amplitudei undei R n derivaiile II (5,0830,825), III (9,1251,083), a VF (6,7500,993), micorarea undei T n II (1,6910,124) III (0,8330,216) i V2(2,7500,433). De la 63 ore pn la 72 ore de via a nou-nscuilor, comarativ cu 60 ore, din nou se observa la ECG creterea supasolicitrii hemodinamice a ventricolului i atriului drept, precum i mrirea activitii electrice a cordului. La ECG la 72 ore, comparativ cu 60 ore, se nregistra creterea frecvenei contraciilor cardiace (132,3765,178), mrirea conductibilitii intraatriale (0,0600,001) i atrioventriculare (0,0900,009) micorarea conductibilitii intraventriculare (0,0550,002), i duratei sistolei electrice (0,2810,010), creterea diastolei (0,2190,013), mrirea amplitudei undei P n derivaiile II (2,2690,107), III (1,840,153), a VF (2,0380,119), creterea amplitudei undei R n derivaiile II (5,9230,676), III (10,0001,040), a VF (7,7301,007), V1 (10,5761,505) i mrirea amplitudinei T n derivaiile II (1,9610,132), III (1,2300,286), a VF (1,5000,179) V2 (2,6150,376). La a cincea zi de via a nou-nscuilor sntoi, comparativ cu primele ore dup natere, se aprecia scdere considerabil a suprasolicitrii miocardului drept i creterea activitii electrice a cordului ca rezultat al evoluiei pozitive de adaptare a hemodinamicei pulmonare i activitii cardiace. Astfel, la ECG la ziua a 5-a, comparativ cu prima or dup natere, se nregistra creterea frecvenei contraciilor cardiace (1419273,176), micorarea duratei sistolei electrice (0,2700,009) i diastolei (0,1830,010), scderea amplitudei undei P n derivaiile III (1,4540,125), a VF (1,8180,076), V1 (1,2720,123), micorarea undei R n derivaiile II (5,6810,664), III (9,0000,839), a VF (6,6810,917) i creterea n derivaiile V5 (11,0001,154), V6 (7,3181,110), creterea amplitudei undei T n derivaiile I (2,2720,237), II (2,3180,154), a VL (1,4540,289), V6 (1,9540,265). 425

Concluzii 1.Adaptarea activitii cardiace la nou-nscui sntoi n primele 5 zile de via evoluiaz dup un ritm cronologic strict determinat. 2.n prima or de via a nou-nscuilor sntoi se atest activitate electric a cardului sporit i suprasolicitare hemodinamic a atriului i ventricolului drept, ca rezultat al debutului funcionrii circulaiei pulmonare. 3.Ritmul cronobiologic al activitii electrice a cordului la nou-nscui sntoi se caracterizeaz prin scderea funciei cardiace n primele 12 ore dup natere i de la 42 ore pn la 60 ore, iar de la 15 ore pn la 39 ore i de la 63 pn la 72 ore cretere. A 5-a zi de via a nou-nscuilor atest micorarea suprasolicitrii miocardului drept i creterea activitii cardiace ca rezultat al stabilizrii hemodinamicii pulmonare. 4.Perioadele de cretere al suprasolicitrii ventricolului i atriului drept cum sunt de la 15 ore pn la 39 ore i de la 63 la 72 ore de via a nou-nscuilor sunt critice de apariie i dezvoltare a insuficienei cardiace, ce necesit monitorizare strict. Bibliografie: ... . .. 1981. ... . . 2001. Dietz R., gross M. // Basic Res. Cardiol. 1998. Vol. 93. Suppl. 2. P. 101-108. Anderson R.R. Hill R.W. Occlusive lesions of cardiac conducting tissue arteries in sudden infant death syndrome // Pediatrics. 1982. Vol. 69. p. 50-52. .. - // 1978. 6. . 16-19.

1. 2. 3. 4. 5.

ASPECTE ALE DIAGNOSTICULUI TIMPURIU I PARTICULARITILE POLIMORFISMULUI CLINIC I CITOGENETIC N SINDROMUL KLINEFELTER Mariana Sprincean, Natalia Barbova, Elena Halabudenco, Ana Miina, Tatiana Samoilenco IMSP Instututul Mamei i Copilului, Curs Genetic Medical, USMF Nicolae Testemianu, Summary Aspects of early diagnosis and peculiarities of clinic and cytogenetic polymorphism of klinefelter syndrome Several aspects of early diagnosis in patients with Klinefelter syndrome are analyzed in the study as well as the peculiarities of clinical manifestation and cytogenetic features, the disease being a sex chromosomal abnormality characterized by the presence of one or more additional X chromosomes. A group of 32 children with Klinefelter syndrome were examined during the medical genetic counseling in the Center for Reproductive Health and Medical Genetics of the Institute of Mother and Child. The medical genetic counseling in early ontogenetic development and cytogenetic analyses (Barr test and karyotyping) is necessary for a better examination of children suspected of Klinefelter syndrome to confirm the clinical diagnosis. Rezumat Scopul acestei lucrri este de a studia particularitile polimorfismului clinic i citogenetic al SK n diferite faze ale vieii, ncepnd cu cele mai timpurii perioade de dezvoltare ontogenetic, pentru a ajuta la realizarea unui diagnostic precoce i iniierea unor msuri de 426

ameliorare a dezvoltrii acestora. Consultul medico-genetic n perioadele precoce de dezvoltare ontogenetic i analizele citogenetice (testul Barr i cariotiparea) sunt necesare pentru investigarea copiilor cu suspecie la SK n vederea confirmrii diagnosticului clinic i acordrii sfatului genetic n timp util. Introducere Sindromul Klinefelter este o anomalie cromozomial gonozomal cauzat de prezena unui sau mai multor cromozomi X suplimentari, de obicei, dobndii prin non-disjuncie n timpul gametogenezei materne sau paterne. Cariotipul cel mai caracteristic este 47, XXY, forma clasic a sindromului Klinefelter (SK), ntlnit n circa 80-90% din cazuri. n restul cazurilor se descriu alte forme de cariotip, precum: mozaicisme (47,XXY/46,XY, 46,XY/48,XXXY, 45,X/46,XY/47,XXY etc); variante cu linii celulare uniforme i cromozomi sexuali supranumerari (48,XXXY, 48,XXYY, 49,XXXXY); i variante cu anomalii structurale ale cromozomului X (47,X,i(Xq)Y i 47,X,del(X)Y) etc. Aneuploidia 47,XXY este cea mai frecvent anomalie cromozomial, avnd o inciden care variaz de la 1:500 pn la 1:1 000 [3]. Statisticile atest c circa 0,2% din populaia de sex masculin este afectat de SK. Sindromul Klinefelter pentru prima dat a fost descris de Harry Klinefelter n 1942 ca o afeciune caracterizat prin ginecomastie, hipogonadism i un nivel ridicat de FSH [2]. n anul 1959 Jacobs Strong a descris setul de cromozomi al sindromului Klinefelter, i a constatat prezena cromozomului X suplimentar (22 perechi de autozomi, doi cromozomi X i un cromozom Y) n cariotipul pacienilor. Ulterior, n 1965 Jacobs i Townes au cercetat i au descris diferite variante de modificri ale cromozomilor sexuali n cazul manifestrilor clinice a acestei patologii. Fenotipul clasic al SK la aduli este bine descris n manualele medicale i este uor de recunoscut, fiind o cauz frecvent de hipogonadism i infertilitate ca rezultat al azoospermiei [1]. n perioada copilriei, ns, SK de multe ori nu este diagnosticat datorit variabilitii fenotipice sau din cauza manifestrilor clinice puin exprimate i necaracteristice, cu forme uoare, iar pacienii rareori prezint acuze subiective. n plus, gradul de recunoatere i contientizare a SK n rndul medicilor de familie este, deseori, insuficient pentru a permite diagnosticarea acestuia. Datele literaturii denot c pn la 65% din pacienii cu KS nu sunt niciodat diagnosticai, n timp ce 10% dintre cei afectai sunt diagnosticai prenatal i doar 25% sunt diagnosticai n prepubertate i pubertate sau la vrsta adult [4]. Astfel, SK este adesea nediagnosticat i rareori presupus nainte de pubertate. Scopul acestei lucrri este de a studia particularitile polimorfismului clinic i citogenetic n SK, n diferite faze ale copilriei i adolescenei, ncepnd cu cele mai timpurii perioade de dezvoltare ontogenetic, pentru a ajuta la realizarea unui diagnostic precoce i iniierea unor msuri de ameliorare a dezvoltrii acestor copii. n vederea atingerii scopului definit, au fost formulate urmtoarele obiective: Diagnosticarea ct mai timpurie a subiecilor cu SK ncepnd cu cele mai precoce perioade ontogenetice de dezvoltare: prenatal, neonatal, prepubertar i pubertar; Identificarea diversitii formelor citogenetice n SK i corelaiile acestora cu manifestrile fenotipice; Determinarea incidenei formelor citogenetice n sindromul Klinefelter; Elaborarea algoritmului genetic pentru evaluarea pacienilor cu SK n vederea optimizrii metodelor de profilaxie i diagnostic genetic. Material i metod Studiul a constat din analiza retrospectiv i prospectiv a unui eantion de peste 84 de biei de vrst pediatric cu elemente clinice sugestive pentru sindromul Klinefelter. Selecia iniial a pacienilor s-a bazat pe prezena diferitor semne evocatoare precum: anomalii de 427

dezvoltare ale organelor genitale externe, biei cu sindroame plurimalformative ce asociaz hipogonadism, ginecomastie, tulburri de comportament, retard cognitiv-verbal, ntrziere pubertar, talie nalt, disproporional, precum i nou-nscui de sex masculin cu dismorfisme craniofaciale, anomalii de dezvoltare a sistemului genital, hipospadias, criptorhism, hernie inghinal, retard n dezvoltare, examinai n cadrul consultului medico -genetic de la Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical (CNSRGM) n perioada anilor 20072012. n lotul de studiu au fost inclui 32 de copii cu sindrom Klinefelter cu vrsta de pn la 18 ani diagnosticai clinic i confirmai citogenetic prin cariotipare standard. Analiza citogenetic, care a inclus studiul cariotipului din culturile limfocitelor sngelui periferic, a determinat cinci variante citogenetice de baz ale sindromului Klinefelter: 1. forma clasic aneuploidia 47,XXY; 2. forma mozaic 47,XXY/46,XY; 3. variante cu linii celulare uniforme i cromozomi sexuali supranumerari - 48,XXYY, 49,XXXXY; 4. variante cu anomalii structurale ale cromozomilor autozomali 47,XXY,inv(5); 5. alte forme citogenetice - varianta sindromul Klinefelter asociat cu translocaie robertsonian - 47, XXXY, rob (13:14). Pentru diagnosticarea ct mai timpurie a subiecilor cu sindrom Klinefelter i evaluarea acestora pe parcursul etapelor de dezvoltare a fost elaborat i utilizat Fia de evaluare i diagnostic genetic care a facilitat procesul investigaional. Aceasta a inclus date privind evaluarea medico-genetic, anamneza eredocolateral furnizate, n mare parte, de ctre mame i/sau ali membri ai familiei copiilor. n timpul consultului medico-genetic al subiecilor cu suspecie la sindromul Klinefelter a fost colectat informaia necesar din datele anamnestice care a permis alctuirea pedigree -ului, arborelui genealogic al fiecrei familii. n baza datelor anamnestice (anamneza eredocolateral, obstetrical), datelor de laborator, rezultatelor testelor genetice (testul Barr i analiza citogenetic (cariotiparea)) a fost stabilit diagnosticul definitiv la copiii din lotul de studiu. Toi bieii cu suspecie la sindromul Klinefelter au fost supui unui complex de metode de diagnostic, precum: testul Barr, cariotiparea, profilul hormonal. Astfel, testul Barr informativ n prima etap de examinare i diagnostic a fost pozitiv n toate cazurile. Metoda citogenetic (cariotiparea) a fost aplicat folosind preparate cromozomiale de metafaz ale limfocitelor sngelui periferic n conformitate cu procedura standard i studiul cromozomilor dup metoda de bandare G. Rezultate i discuii Analiza prospectiv i retrospectiv a eantionului de 84 de biei de vrst pediatric cu elemente clinice sugestive pentru sindromul Klinefelter s-a bazat pe prezena diferitor manifestri clinice, precum: dismorfisme craniofaciale, hernie inghinal, retard n dezvoltare, anomalii de dezvoltare ale organelor genitale externe - hipospadias peno-scrotal, micropenis, testiculi mici, abseni bilateral, care sugerau o disgenezie gonadic, criptorhidism; sindroame plurimalformative ce asociau hipogonadism, ginecomastie, tulburri de comportament, retard cognitiv-verbal, ntrziere pubertar, talie nalt i disproporional. Testul cromatinei X a fost efectuat la toi pacienii inclui n studiu, iar rezultatul testului Barr a fost pozitiv i anormal n 32 cazuri de copii diagnosticai cu sindromul Klinefelter i a relevat n majoritatea cazurilor un corpuscul Barr, mai rar (n cazul polisomiilor X) 2 sau 3 corpusculi Barr. Cazurile cu procente mici de cromatin sexual corespundeau mozaicurilor cromozomiale cu o linie 46,XY. Pentru confirmarea diagnosticului definitiv s-a efectuat analiza citogenetic pentru aprecierea cariotipului i formei citogenetice a SK. Cea mai frecvent anomalie cromozomial diagnosticat la pacienii cu sindromul Klinefelter a fost trisomia liber omogen 47,XXY (27 cazuri - 84,5%), urmat de formele: mozaic (47,XXY/46,XY: 1 caz - 3,1%), polisomiile X-Y (varianta 48,XXYY: 1 caz 3,1% i pentasomia - 49,XXXXY: 1 caz - 3,1%) i variantele cu anomalii structurale ale cromozomilor 428

autozomali (47,XXY,inv(5): 1 caz 3,1%) i cea asociat cu translocaie robertsonian (47, XXXY, rob (13:14): 1 caz 3,1%). Tabelul 1 Distribuia cazurilor de sindrom Klinefelter diagnosticate n anii 2007 2012 Sindromul Klinefelter 47,XXY 47,XXY, inv (5) 47,XXXY, rob (13; 14) 47,XXY/46,XY 48,XXYY 49,XXXXY Total 2007 2 1 2008 6 1 1 1 3 7 1 4 5 6 7 2009 3 2010 4 2011 5 2012 7

Bieii cu sindromul Klinefelter, forma clasic, aneuploidia 47 XXY au un fenotip clinic specific care se caracterizeaz n principal prin: anomalii de dezvoltare ale organelor genitale externe - hipospadias peno-scrotal, micropenis, testicule mici, abseni bilateral, hipogonadism, ginecomastie bilateral, hernie inghinal, ntrziere pubertar, talie nalt i disproporional, precum i unele dismorfisme craniofaciale, diverse tulburri de comportament, retard cognitivverbal, dificulti de adaptare psiho-social etc. Manifestrile clinice n alte forme citogenetice ale pacienilor cu SK au fost: 1 Varianta 47,XXY,inv(5): retard mental uor spre moderat, tulburri de limbaj cu retard cognitiv-verbal, dezvoltarea motorie lent, dereglri de coordonare, comportament imatur, statura normal, dismorfism cranio-facial (epicant, hipertelorism, buze proeminente), hipogonadism, ginecomastie (33-50%), micropenis, clinodactilie i sinostoza radioulnar; 2 47, XXXY,rob(13;14): retard mental moderat, caractere sexuale secundare deficitare, statur joas, trsturi faciale dismorfice cu microcefalie, uor prognatism, anomalii osoase: brahidactilie, clinodactilia degetului V la maini bilateral, cifoz toracic, scolioz, deficit de atenie i tulburri de comportament; 3 47,XXY/46,XY: retard mental uor spre moderat, tulburri ale comportamentului socio-afectiv, statur nalt, trsturi faciale dismorfice, ginecomastie i hipogonadism. 4 Varianta 48,XXYY: retard mental moderat, talie nalt, aspect eunucoid, pr rar, ginecomastie, picioare lungi, subiri, hipogonadism hipergonadotropic i testicule mici; 5 Varianta 49, XXXXY: se caracteriza prin triada clasic: retard mental moderat spre sever, sinostoz radioulnar i hipogonadism hipergonadotropic. Alte caracteristici clinice includeau retardul cognitiv-verbal sever, problemele de comportament, masa corporal sczut la natere, statur joas, dismorfisme faciale (facies grosier, hipertelorism, epicant, prognatism), ginecomastie, malformaii congenitale de cord, anomalii scheletale (genu valgus, pes cavus, clinodactilia degetului mic), hipotonie muscular, hiperextensibilitatea articular, anomalii ale organelor genitale, criptorhidism, testicule mici n form de bob de mazre, micropenis, infantilismul caracteristicilor sexuale secundare. Evaluarea datelor examenului clinico-genealogic i manifestrilor fenotipice au permis identificarea particularitilor polimorfismului clinic la copii cu sindrom Klinefelter n diferite perioade de dezvoltare ontogenetic: perioada prenatal, neonatal, prepubertar i pubertar. Diagnosticarea subieciilor cu sindromul Klinefelter poate fi efectuat cunoscnd particularitile manifestrilor clinice n dependen de perioada de dezvoltare ontogenetic. Astfel, n perioada prenatal numai un procent mic de fetui cu SK sunt diagnosticai prenatal, atunci cnd se efectueaz amniocenteza din cauza vrstei materne avansate. Deoarece efectul vrstei mamei este mai slab n SK comparativ cu alte anomalii cromozomiale, cum ar fi sindromul Down, diagnosticul prenatal al SK este, n principal, o descoperire ntmpltoare. 429

Pn n prezent nu s-au gsit careva markeri ecografici caracteristici pentru diagnosticarea prenatal prin examenul ecografic al SK, ceea ce nseamn c nu exist nici o modalitate eficient de screening prenatal al gravidelor, dect analiza citogenetic a cariotipului fetal efectuat prin amniocentez. S-a observat c SK poate fi diagnosticat prenatal ntmpltor, n lipsa unor semne ecografice i biochimice sugestive (screening-ul biochimic - triplu test) pentru SK, iar frecvena lor crete odat cu vrsta matern. Beneficiul identificrii prenatale al SK const n principal n posibilitatea de a pregti prinii pentru naterea unui copil cu asemenea afeciune i la recomandri, ntreruperea sarcinii i planificarea unei sarcini ulterioare pentru naterea unui copil sntos. n cazul diagnosticrii prenatale a SK, prinii vor avea posibilitatea de a: iniia copilului bolnav de SK terapia necesar, n timp optimal i ct mai curnd posibil, n vederea optimizrii dezvoltrii educaionale i ameliorrii comportamentului i dezvoltrii cognitiv-verbale; promova activitatea fizic n scopul ameliorrii funciei motorii; monitoriza dezvoltarea pubertar, conlucrnd cu ali specialii pentru tratamentul endocrinologic i neurologic; planifica mpreun cu un psiholog perioada optimal de informare a pacientului despre problema de sntate pe care o are sau n situaia cnd cuplul decide s ntrerup sarcina acordarea unui suport psihoemoional. Cu toate acestea, unele aspecte ale diagnosticului prenatal rmn a fi controversate din cauza c circa 70% dintre sarcinile cu sindromul Klinefelter diagnosticate prenatal se finalizeaz cu ntreruperea sarcinii dup indicaii medicale. n situaiile cnd diagnosticul SK nu se face prenatal se micoreaz procentul diagnosticrii acestuia postnatal, sau n primii 10 ani de via. Circa 75% dintre persoanele de sex masculin cu SK nu vor fi diagnosticate n perioada prepubertar. Tabelul 2 Particularitile polimorfismului clinic n sindromul Klinefelter Caracteristici Masa corporal mic la natere Dismorfism cranio-facial Insuficien gonadic Micropenis, testicule mici Hipospadias peno-scrotal Criptorhidism Hernie inghinal Ginecomastie Talie nalt i disproporional Retard mental Tulburri de comportament Malformaii congenitale de cord Nou-nscut +/+/+/+ + + + Prepubertate +/+ + +/+/+/+ + + + +/Pubertate +/+ + +/+/+ + + + +/-

+/-

Particularitile polimorfismului clinic n perioada neonatal. La natere, nounscuii de sex masculin rareori prezint manifestri clinice, iar diagnosticul SK la aceast etap nu este caracteristic. Cu toate acestea, unele malformaii congenitale ocazional, au fost raportate ca fiind mai frecvente la SK dect la bieii sntoi. Cele mai frecvente sunt: anomaliile de dezvoltare a organelor genitale externe, cum ar fi micropenisul, criptorhidia, hipospadias, sau alte tipuri de malformaii: palatoschizisul, clinodactilia degetului mic i hernia inghinal. Unii copii pot prezenta un grad variabil de hipotonie: tonusului muscular este redus ntr-un procent 430

ridicat de pacieni examinai. Depistarea acestor caracteristici fenotipice i manifestri clinice ar trebui s motiveze medicii pentru indicarea testului Barr i cariotiprii la copii. Particularitile polimorfismului clinic n copilria fraged. Copiii cu SK au un fenotip variabil fr un anumit dismorfism cranio-facial caracteristic, de aceea ei sunt, de obicei, greu de distins de ali biei cu cariotip normal. Copii cu cariotipul 47,XXY pot prezenta un hipogonadism, iar reducerea creterii penisului n copilaria timpurie poate indica deficitul de androgeni. Dintre alte manifestri se constat criptorhidia, hipostadias i hernia inghinal. Particularitile polimorfismului clinic n perioada prepubertar. n perioada precolar i colar copilul cu SK prezint dificulti de nvare, deficit cognitiv -verbal, tulburri de limbaj, dificulti de vorbire i probleme de ortografie, citire i matematic. Adesea se observ un grad variabil de dificulti n exprimarea sentimentelor i de socializare. n acest sens, copiii cu SK prezint un risc mai mare de tulburri de comportament i probleme psihologice, dect bieii normali de aceeai vrst. Diagnosticarea precoce a sindromului este important, deoarece permite identificarea rapid a problemelor cognitiv-verbale i a dificultilor comportamentale, care necesit terapie de corecie individualizat i suport educaional adecvat. Anomaliile genitale asociate n SK sunt raportate sporadic i acestea nu sunt menionate ca acuze de baz ale afeciunii n aceast perioad. Totui, n perioada prepubertar se constat semne ale dezvoltrii pubertare ntrziat sau incomplete, asociate cu o talie mai nalt i o disproporionalitate a membrelor inferioare n raport cu trunchiul. Diagnosticarea SK n copilrie ofer avantaje importante: iniierea precoce a psiho-coreciei i dezvoltrii limbajului; prevenirea tulburrilor de comportament i izolrii sociale; monitorizarea copilului i susinerea lui n perioada peripubertal; o mai bun gestionare a acestor pacieni n timpul pubertii, conservarea fertilitii i iniierea tratamentului de substituie cu androgeni naintea apariiei simptomelor de hipogonadism. Particularitile polimorfismului clinic n perioada pubertar. Debutul pubertii la bieii cu SK este, de obicei spontan i are loc la vrsta obinuit. Cu toate acestea, ncepnd cu adolescena, testiculele rmn a fi mici, nedezvoltate i nu ajung niciodat dimensiunile normale. nceputul pubertii este convenional definit ca atingerea unui volum testicular de 4 ml. La subiecii cu SK volumul testicular, n general, se oprete la aproximativ 4-5 ml. Anumite modificri tubulare, cum ar fi apoptoza celulelor germinale i scleroza i hialinoza tubilor seminiferi au loc ntr-un stadiu intermediar de pubertate [5]. Trsturile fenotipice la copiii cu SK capt un aspect eunocoid, se dezvolt ginecomastia. Ginecomastia este cauzat de dezechilibrul ntre receptorii de estrogen i receptorii pentru hormonii androgeni, ceea ce duce la aciunea excesiv a estrogenului asociat cu deficitul de androgeni sau o combinaie a acestor efecte. Cu toate acestea, dezvoltarea ginecomastiei unilaterale sau bilaterale ar putea fi una dintre cele mai frecvente acuze, care i determin pe baiei i parinii lor s consulte un medic. Datorit acestor manifestri clinice caracteristice SK n perioada pubertii poate fi mai uor depistat. Diagnosticul n pubertate are urmatoarele avantaje importante: prevenirea consecinelor pe termen lung a insuficienei gonadice; ameliorarea tulburrilor de comportament i dezvoltrii cognitiv-verbale; dezvoltarea identitii psihologice i sexuale; prevenirea infertilitii, dac este posibil, prin crioconservare de esut testicular la pubertate precoce i ct mai curnd a probelor de material seminal ce conine un numr foarte redus de spermatozoizi; prevenirea semnelor i simptomelor sindromului metabolic. Studiul realizat ne-a permis s adaptm i s utilizm n cadrul consultului medicogenetic algoritmul de diagnostic al sindromului Klinefelter. 431

Consultul medico-genetic (examinarea clinico-genealogic) Copilul cu suspecie de sindrom Klinefelter Etapa I de diagnostic Testul Barr sexual) (cromatina Etapa II de diagnostic Analiza citogenetic (cariotiparea) - Aneuploidia 47, XXY - alte forme citogenetice (f. mozaic, structural a sindromului Klinefelter)

Profilul hormonal, Consultaia endocrinologului

negativ

pozitiv

Figura 1. Algoritmul de diagnostic n sindromul Klinefelter Etapele algoritmului prezentat au facilitat diagnosticarea copiilor cu sindromul Klinefelter care s-au adresat pentru consult medico-genetic. Reieind din cele menionate, conchidem c att n perioada copilriei fragede, ct i n cea prepubertar exist semne clinice, care ar putea sugera timpuriu diagnosticul sindromului Klinefelter la copii. Totui, datele cercetrii noastre denot c majoritatea pacienilor cu sindrom Klinefelter au fost diagnosticai n perioada de pubertate (23 cazuri 71,9%), 6 pacieni (18,7%) - prepubertar, i doar 3 pacieni (9,4%) - n perioada copilriei fragede. Aceste rezultate sunt datorate faptului c, manifestrile clinice caracteristice SK, precum: ntrziarea pubertar, tulburrile de limbaj cu retardul cognitiv-verbal, comportamentul imatur, statura nalt, hipogonadismul, ginecomastia etc., devin evidente i se constatat mai frecvent n perioada de pubertate. Concluzii 1. Particularitile manifestrilor clinice la bieii cu sindromul Klinefelter au un fenotip variabil i sunt corelate de forma citogenetic a patologiei cromozomiale. 2. Efectuarea testului Barr, pozitiv n toate cazurile, poate sugera timpuriu diagnosticul SK. Analiza cromatinei sexuale trebuie efectuat de rutin, ca test de screening la toi bieeii cu suspecie de SK. 3. Cea mai frecvent anomalie cromozomial diagnosticat la pacienii cu sindromul Klinefelter a fost trisomia liber omogen 47,XXY (27 cazuri - 84,5%), urmat de formele mozaice - 1 caz - 3,1%) polisomiile X-Y ( varianta 48,XXYY: 1 caz 3,1% i pentasomia 49,XXXXY: 1 caz - 3,1%) i variantele cu anomalii structurale ale cromozomilor autozomali 47,XXY,inv(5): 1 caz 3,1% i cea asociat cu translocaie robertsonian - 47, XXXY, rob (13:14): 1 caz 3,1%. 4. Majoritatea pacienilor cu sindrom Klinefelter au fost diagnosticai n perioada de pubertate (23 cazuri 71,9%), 6 pacieni (18,7%) - prepubertar, i doar 3 pacieni (9,4%) - n perioada copilriei fragede. 5. Semnele diagnostice minime la pacienii cu sindromul Klinefelter au fost: hipogonadismul, ginecomastia bilateral, ntrzierea pubertar, talia nalt i disproporional, obezitatea. 6. n unele cazuri de sindrom Klinefelter, semnele clinice pot lipsi sau sunt foarte discrete prepubertar, cea mai caracteristic manifestare fiind retardul mental i unele tulburri de comportament. 432

1. 2.

3. 4. 5. 6.

Bibliografie Stratulat P., Moin V., Strtil M., Barbova N., Sprincean M. et. al. Malformaiile congenitale / sub red. Stratulat P. Chiinu, 2011, 128 p. Radicioni AF, De Marco E, Gianfrilli D, Granato S, Gandini L, Isidori AM, Lenzi A. Strategies and advantages of early diagnosis in Klinefelter's syndrome. Oxford Journals. Basic science of reproductive medicine. Volume 16, Issue 6, 2010. - p. 434 440. Tttelmann F, Gromoll J. Novel genetic aspects of Klinefelter's syndrome. Oxford Journals. Basic science of reproductive medicine. Volume 16, Issue 6, 2010.- p. 386-395. , .. / .. . - .: - , 2006.- 480 . , .., . ., . . // . -: , 2009 - 288 c. . . -. . - : , 2011. - 1024 .

STRUCTURA ETIOLOGIC A ASPIRAIILOR DE CORP STRIN N CILE RESPIRATORII LA COPII Alina Starostin, Liliana Toma, Valentina Mtu, Svetlana Sciuca, Ina Garbi, Elena Danu, Lilia Chiosea, Ada Negru Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemianu Summary The etiology of foreign bodies found during aspiration of the respiratory airways of children The aspiration of foreign bodies into the respiratory airways in children is an important cause of death and raises the risk of severe pulmonary diseases. The aim of the study was to evaluate the etiological, clinical and endoscopic effects on children undergoing foreign body aspiration. We present a retrospective study of 38 cases of bronchial foreign body in children, who presented in the pulmonary pediatric clinic during 2011-2012 they had a median age of 3.6 years +/- 0.2. Foreign body aspiration frequently is presented as a paediatric emergency and sunflower seeds are the commonest cause. Rezumat Aspiraiia de corpi strini n cile respiratorii la copii este o cauz important de deces si are riscuri majore de maladii pulmonare severe. Scopul nostru a fost studierea particularitilor etiologice, clinico-evolutive si endoscopice la copiii cu corp strin endobronic. Se prezint un studiu descriptiv a 38 de cazuri de corp strin n bronhii la copii cu vrsta de 3,260,2 ani. Corpii strini bronici prezint o urgen pediatric frecvent cauzat preponderent de aspiraii cu semine de floarea-soarelui. Actualitate Aspiraia de corpi strini n cile respiratorii (ACSCR) la copii este o problem extrem de complex, cu manifestri clinice variate i care are o rat nalt n structura morbiditii i mortalitii infantile, fiind una din cauzele simptomelor respiratorii persistente n practica pediatric [2]. Aceast urgen pediatric se ntlnete mai frecvent la copii sub vrsta de 4 ani, datorit particularitilor anatomice specifice copilului de vrst fraged: dentiie imatur i imaturitatea mecanismului laringian de protecie. Un rol cauzal important se atribuie i unor 433

condiii habituale: lipsa supravegherii copilului de ctre aduli n timpul explorrii mediului nconjurtor prin intermediul simului gustativ, jocurilor active [4, 12]. Conform National Safety Council aspiraia de corp strin n cile respiratorii a fost remarcat ca fiind a 4-a cauz de deces subit n SUA n anul 2004. n anul 2006 au fost raportate 4100 decesuri (1.4 per 100.000 populaie), determinnd 7% decesuri la copii cu vrsta de 1-3 ani. 90% din cazurile de decese prin aspiraie de corp strin se produc la copilul mai mic de 5 ani [11]. Aspiraiile de corpi strini la sugarul mare constituie 21%, la vrsta de 1-3 ani 56% i la vrsta mai mare de 3 ani 23% n structura de vrst a copiilor diagnosticai cu astfel de evenimente clinice. n 50 % de cazuri sindromul de penetraie iniial rmne neobservat de ctre adulti si nu este raportat ca factor cauzal al sindromului de tuse [15]. Este de remarcat raportul de gender 2:1 n favoarea bieilor, care sunt mai curioi, mai activi [11]. Conform datelor statistice din Frana, ACSCR se ntlnete la copii, ncepnd cu vrsta de 5 luni si se nregistreaz pn la 700 cazuri anuale [4]. Varietatea etiologic de corpi strini aspirai de ctre copii depinde de condiiile sociale, economice i culturale specifice fiecrei tri. n cele n curs de dezvoltare, cu caracter agrar, predomin aspiraiile cu semine de floarea soarelui, miez de nuc, codie de fructe, comparativ cu rile nalt dezvoltate unde predomin aspiraiile cu fragmente de jucrii [8]. Aspiraia de corpi strini poate imita diferite patologii pulmonare, i care depind de forma, natura i localizarea corpului strin i care se manifest clinic prin tuse, wheezing, dispnee i se poate stabili un diagnostic incorect precum pneumonie sau astm bronic ce nu rspunde la terapia standard [13]. La copii aspiraia de corpi strini se ntlnete de 4-5 ori mai frecvent dect la aduli i poate cauza decesul copilului sau apariia unor complicaii: pneumonie, fibroz, atelectazie i altele [6]. Problema de diagnostic i tratament a aspiraiilor de corpi strini este actual i implic diveri specialiti, deseori fiind o urgen medical. Simptomatologia respiratorie atipic i care persist timp ndelungat ne impune s suspectm la copil aspiraia de corp strin n cile aeriene inferioare [4]. Scopul lucrrii Studierea particularitilor etiologice, clinico-evolutive i endoscopice la copiii cu corp strin endobronic. Materiale i metode Se prezint un studiu descriptiv a 38 cazuri de corp strin n bronhii la copii cu vrsta de 3,260,2 ani. Diagnosticul a fost confirmat prin investigaii endoscopice efectuate cu bronhoscop rigid n anii 2010-2011 n clinica pneumologie a IMS Institutul Mamei si Copilului la copii cu istoric sugestiv de aspiraie, semne clinice pulmonare si radiologice (61,15%): hiperinflaie localizata (21%), atelectazie segmentara/lobara (27%), deplasarea mediastinului (10.52%). Criteriile studiate au fost natura corpului aspirat, vrsta, sexul, localitatea, semnul clinic de debut, bronhul implicat, rezultatele examenelor radiologice Rezultate Rezultatele obinute n studiul celor 38 cazuri, vin s confirme c aspiraia de corp strin se ntlnete frecvent la copii. n studiul efectuat, am obinut rezultate conform crora, din totalul cazurilor de aspiraie, raportul baieei-fetie este n favoarea baieilor cu o pondere de 55%. Datele din literatur arat o predominan net la sexul masculin, de aproximativ 2:1 [11]. Astfel conform datelor prezentate de Chik K.K.. et al. acest raport constituie 2,7:1 [2]. Un studiu pe un lot mai mare de pacieni (1015) cu aspiraie de corpi strini a raportat 63,5% biei [10]. n structura de vrst a copiilor din studiu s-a relevat o frecven maxim pentru vrst 13 ani (73,7%), similar cu datele din literatur. Rahim F. et al. raporteaz n 54,8% cazuri producerea evenimentului de ASCSCR la copii de 1-3 ani [10], iar n cadrul altui studiu recent acest procent atinge 85% [1]. La aceast vrst copii sunt extrem de curioi, ncep s mearg i 434

astfel au acces mai mare la mediul nconjurtor, cercetnd fiecare aliment sau obiect prin simul gustativ. Incidena n grupele de vrsta 6-12 luni i mai mari de 2 ani fiind aproximativ egala: 18%, respectiv 16%. Aceasta este ilustrat in figura 1.

Figura 1. Vrsta copiilor cu aspiratie de corp strin endobronsic Este de remarcat, c 65,8% din copiii examinai provin din mediul rural, iar cele mai multe cazuri de aspiraie de corpi strini se produc vara-toamn (73,7%), cnd n sectorul agrar se lucreaz cu semine, nuci. Diagnosticul de ASCSCR este uor de suspectat cnd anamneza precizeaz un debut brutal, n plin sntate, prin fenomene de asfixie acut, ncadrate n clasicul sindrom de penetraie manifestat prin tuse chinuitoare, spasmodic, tiraj, cianoz, anxietate, stridor. ns sindromul de penetraie nu este ntotdeauna raportat, observat [7]. Lipsa istoricului de sindrom de penetraie se poate datora: - uneori acest tablou clinic trece neobservat, deoarece are loc n absena prinilor sau nu este notificat de acetia - simptomele respiratorii se reduc treptat, dup care survine perioada de calmie (simptom-free period), care poate dura de la cteva zile pn la cteva sptmni - sindromul de penetraie poate fi mai puin spectaculos fiind nsoit doar de cteva accese de tuse, dar la fel de esenial pentru diagnostic [11]. La 76,3 % din cazurile de aspiraie de corp strin analizate, debutul a fost cu accese de tuse uscat, nsoit de crize de dispnee (44,7%), wheezing n 18,4%.

Figura 2. Tabloul clinic la copii cu ASCSCR 435

Ptrunderea corpilor strini n cile aeriene reprezint o urgen major, chiar i n cazurile asimptomatice, care pot deveni ns n orice moment de o gravitate deosebit prin mobilizarea corpului iatrogen lor n urma unui acces de tuse sau prin schimbarea poziiei [6]. Tabloul clinic la pacienii inclui n studiu a fost determinat de: tusea (95%), dispnee (100%) i wheezing (84,2%), urmate de disfonie (29%) (figura 2). ntr-un studiu pe un lot de 654 cazuri de pacieni la care s-a efectuat bronhoscopia se semnaleaz prezena tusei n 90,6 % din cazuri, a dispneei n 87,5% i a wheezing-ul n 25% din cazuri [9]. Examenul radiologic este obligatoriu la cea mai mic suspecie de aspiraie de corpi strini, dei un aspect radiologic normal nu exclude prezena lor n cile respiratorii. n lotul de studiu, examenul radiologic a relevat semne indirecte de aspiraie, precum atelectazie i bronhopneumonie n cte 26,3% cazuri, hiperinflaie pulmonar (21%), sindrom obstructiv (15,7%), i mediastin deplasat (10,5%), ceea ce a permis de a suspecta prezena corpilor strini n cile respiratorii n 63,15% cazuri( figura 3).

Figura 3. Examenul radiologic la copii cu ASCSCR n caz de suspiciune ferm, clinic sau anamnestic, este necesar repetarea radiografiei i eventual efectuarea bronhoscopiei, care confirm diagnosticul. La lotul studiat corpii strini se localizau mai frecvent n bronhul drept (52,6%), dar un procent destul de important l constituia i localizare n cel stng (36,8%). Fragmente aspirate n 10,3% cazuri au fost depistate n bronhiile ambilor pulmoni. Aceleai constatri au fost remarcate i n alte studii, astfel Rahim F. et al. au depistat corp strini n bronhul drept n 55.1% cazuri i n bronhul stng n 18.8% [10]. Localizarea corpilor strini n pulmonul dreapt are explicaii de ordin anatomic aceast bronhie este mai larg i a crei direcie continu cu un unghi foarte mic direcia traheei [7]. Tabloul endoscopic coreleaz cu timpul scurs de la aspiraia corpului strin pn la extragerea lui. Astfel, n 71% cazuri endobronsita era cataral-purulenta, la 26,3% din copii s-au depistat granulaii n zona de fixare a corpului strin, vulnerabilitatea mucoasei la 15,8% copii, sngerri localizate n 13,2% cazuri. Bronhoscopia a confirmat predominarea corpilor strini de origine organic: semine de floarea soarelui (71%), seminte de bostan (5,7%), os de peste (5,7%), miez de nuca, codit de fruct, semine de pepene rou, coji de ou a cte 2,6%, iar alte fragmente alimentare n 7,2% . Mai multe relatri constat, c corpii strini de origine organic domin n structura etiologic a ASCSCR Khosrow A. et al au depistat 87% corpii strini de origine organic, n principal semine de floarea soarelui, nuci i porumb [5]. Nucile sunt corpii straini cel mai frecvent aspirai n lumea occidental, cu toate acestea aspiraia de semine este mai frecvent raportat n Orientul Mijlociu. Variaia n structura etiologic a aspiraiilor de corp strin poate fi explicat prin diferene de cultur, regiunea i obiceiurilor alimentare [1]. 436

Concluzii 1. Aspiraia de corpi strini n cile respiratorii reprezint o urgen pediatric frecvent, cu un risc nalt de cronicizare i apariia complicailor pulmonare 2. n structura etiologic a aspiraiilor de corpi strini n cile respiratorii la copii sunt exclusiv corpii de origine organic, preponderent semine de floarea soarelui. Bibliografie Brki F, Umihani S. Tracheobronchial foreign bodies in children.Experience at ORL clinic Tuzla, 1954-2004. Int J PediatrOtorhinolaryngol. 2007 Jun;71(6):909-15. Epub 2007 Apr 3. Chik K.K., Miu T.Y.,Chan C.W. Foreign body aspiration in Hong Kong Chinese children Hong Kong Med J 2009;15:6-11 Dehghani N, Ludemann JP: Aspirated foreign bodies in children: BC Childrens Hospital emergency room protocol. BCMJ, 2008, 50(5): 252-256. Karakoc F., Cakir E., Ersu R. Late diagnosis of foreign body aspiration in children with chronic respiratory symptoms International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2007) 71, 241246 Khosrow A. et al. Delayed Diagnosis of Foreign Bodies in ChildrensTracheobronchial Trees: A Review Radio-Clinical Diagnosis and Treatment: 133 Cases- Tehran International Journal of Medical Toxicology and Forensic Medicine 2008 Naseer Ahmad, Mohammad Ashfaq, Mohammad Javed, Qaisar Khan Body aspiration in children:should we be more vigilant and proactive International Journal of Pediatric 2011 Nistor N, treang V et al. Aspiraia de corpi strini n cile respiratorii la copil, Buletin de perinatologie, 2009, 3(43): 46-49 Nizamettin K., Doruyol H. Et al. Foreign Body Aspiration in Children Turkish Respiratory Journal, 2003;4:(3):131-134 Ouoaba K, Diara MO, Ouedraogo I, et al:Les corps trangers laryngo-trachobronchiques chez lenfant au CHU Onagadogon (une analyse de 96 observations).Med Trop, 2002, 62: 611-614. Rahim F., Saki N., Nikakhlagh S., Abshirini H. Foreign body aspirations in Infancy: a 20year experience J Med Sci 2009; 6(6):322-328. doi:10.7150/ijms.6.322 ciuca S., Ababii I et al. Protocol clinic naional. Aspiraia corpilor strini n cile respiratorii la copii. Ministerul Sntii al Republicii Moldova. Chiinu 2009. Shubha A. M, Kanishka D. Foreign Body Aspiration in Children Otorhinolaryngology, 27 June 2009 13.Slobodankan P. Lovrenski J.et al. Foreign Body Aspiration in Children-a Diagnostic Institute for Child and Youth Health Care of Vojvodina, Novi Sad, Serbia Clinical Center of Vojvodina, Institute for Radiology, Novi Sad, Serbia 25.10.2010 14.Viot A, Babin E, Bequignon A, Moreau S, Vadillo M, Valdazo A. Bronchial foreign bodies in children Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2002;119(3):174-80 K 2009.

1.

2. 3. 4.

5.

6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13.

14. 15.

437

PARTICULARITI CLINICO-EVOLUTIVE ALE LUPUSULUI ERITEMATOS SISTEMIC LA COPII Corina Toia, Ninel Revenco Departamentul pediatrie, USMF Nicolae Testemianu Summary Clinical-evolutionary features of systemic lupus erythematosus in children The work represents a study of ACR and ECLAM diagnostic criteria, applied to a group of 14 children with SLE in the period 2010-2011. As a result of the investigations it has been determined that on the basis of ACR criteria at the time of the examination, in the majority of patients there was detected malar rashes, arthritis and at about half of the sick children there was noticed a renal and a haematologicaldisorder.The high disease tendency, according to ECLAM score, has been in character with the renal, haematologicaldisordes, and serous sheets as well. These scores allowed us to follow the clinical evolution in dynamics in SLE children. Rezumat Lucrareareprezintunstudiu al criteriilor de diagnostic ACR i ECLAM, aplicat la un lot de 14 copii cu LES nperioadaanilor 2010-2011. nurmacercetrilor s-a determinatcn baza criteriilor ACR la momentul examinrii, la majoritatea pacienilor s-a depistat artrit i rash malar, iar la aproximativ din copiii bolnavi s-a determinat afectare renal i hematologic. Activitatea nalt a bolii, conform scorului ECLAM, a fost n concordan cu afectarea renal, hematologic i a foielor seroase. Aceste scoruri ne-au permis urmrirea n dinamic a evoluiei clinice a LES la copii. Actualitatea temei LES este o maladie autoimun polisindromal de etiologie necunoscut, care se dezvolt pe fundalul proceselor de imunoreglare imperfect, determinate genetic, asociate cu hiperproducerea anticorpilor [10]. LES este o boal autoimun sever cu implicaii medico sociale grave definite att de potenialul invalidizant major, de evoluia progresiv i greu remisibil la terapia specific, ct i de multiplele cauze etiologice necunoscute i factorii ce ntrein i amplific boala pe parcurs.Aceast maladie are un impact major asupra indicatorilor de sntate a populaiei deoarece afecteaz predilect persoanele de vrst tnar. LES se produce i la vrsta copilriei cu manifestri clinice i paraclinice variate, care se dezvolt pe fundalul unei imunoreglri imperfecte, determinate genetic, cu o evoluie imprevizibil, cu exacerbri i remisiuni potenial letale [3, 7, 10, 12].LES cu debut n copilrie este rar ntlnit (mai ales sub vrsta de 8 ani), ns la copil boala evolueaz mai sever dect la adult, cu o frecven mare de afectare renal, cardiac, i neurologic. Incidena i prevalena bolii la copii este influenat de zona geografic, vrst, sex i ras. Debutul maladiei nainte de vrsta de 18 ani este 10-20 de cazuri la 100 000 de copii i adolesceni. Aceti indici sunt mai mari n populaia pediatric afroamerican, spaniol, asiatic i la americanii nativi. Au fost efectuate studii retospective din Frana i Canada n care se menioneaz c LES juvenil a debutat la vrsta de 12-13 ani, rar se ntilnete la copiii mai mici de 5 ani. S-a determinat predominana sexului feminin fa de cel masculin cu un raport de 8:1 n perioada pubertar i 4:1 n perioada prepubertar. [1, 2, 9] LES poate debuta cu afectarea unui singur organ sau multisistemic. Evoluia bolii este reprezentat de un spectru clinic larg, variind de la forme uoare la forme severe [ 3, 5,]. Pronosticul bolii este puternic influenat de stabilirea precoce a diagnosticului i iniierea tratamentului adecvat. Astfel supravieuirea la 5 ani este de 92%, la 10 ani de 82%, la 20 ani de 41%. Un pronostic nefavorabil este asociat cu afectarea renal i trombocitopenia [8]. 438

Scopul lucrrii a fost aprecierea particularitilor clinico-evolutive a LES n populaia pediatric. Material i metode. Materialul clinic a inclus un lot de 14 copii cu LES, internai n secia de Reumatologie din cadrul Institutului Mamei i Copilului n perioada anilor 20102011.Dintre ei 8 bolnavi au fost din mediul rural, iar 6 pacieni din mediul urban.Printre acetea au fost 12 fetie i 2 biei cu un raport de 6 : 1(fete : biei). Metodele utilizate au fost: anchetarea,criteriileColegiului American de Reumatologie (ACR), analizageneral a sngelui, analiza general de urin, anticorpii anti-ANA, anticorpii anti AND dublu catenar, complementulifraciunileacestuia C3 i C4, indicele ECLAM, media aritmetic. Indexul ECLAM conine 15 variabile selectate i ponderate n funcie de coeficienii lor de regresie, ntr-un model cu mai multe variaii. Acest index este diferit de ali indici utilizai pe scar larg, pentru c a fost derivat din studiul unui numr mare de pacieni (704 pacieni). Scorul poate fi calculat prin programul computerizat ANTICARD, punctajul maxim posibil fiind de 15,5. Indexul ECLAM a fost validat din anul 2000 pentru calcularea retrospectiv a activitii bolii [5]. Rezultatele obinute i dicuii Copiii din lotul studiat au suportat debutul bolii la vrstele cuprinse ntre 7 i 14 ani, cu o vrst medie la debut de 11,42 ani, i o durat medie de 3,17 ani. Iniial cauza fix a bolii este necunoscut. Dar unele studii contemporane demonstreaz c la baza apariiei LES stau factorii genetici, hormonali i de mediu. De asemenea sunt raportate cercetri care dovedesc rolul infeciei virale n dezvoltarea acestei patologii [15]. n studiul nostru, LES a fost declanat n rezultatul urmtorilor factori: infecii frecvente i reacii alergice (2 copii); infecii frecvente (6 copii); cauze nedeterminate (6 copii);

Figura 1 Repartiia criteriilor ACR la copii cu LES la debutul bolii.

Potrivit obiectivelor trasate, am fost motivai s analizm manifestrile clinice a LES la momentul debutului precum i la momentul examinrii. Manifestrile clinice a LES n perioada de debut au fost diverse. Analiza criteriilor ACR pentru validarea diagnosticului de LES a permis evidenierea urmtoarelor: rash malar: eritem facial fix- la 13 pacieni, lupus discoid cu plci eritematoase la 1 pacient, fotosensibilitate: rash cutanat 8 pacieni, ulceraii orale la 2 pacieni, artrita: artrit neeroziv, afectnd dou sau mai multe articulaii periferice caracterizate 439

prin durere, tumefacie, exudat- la 14 pacieni, afectare renal cu proteinurie persistent peste 0,5 g/zi- la 4 pacieni, afectare hematologic cu anemie- la 3 pacieni, anomalii imunologice: anticorpi anti-ADN-dc sau prezena de anticorpi anti-Sm sau anticorpilor antifosfolipidici la 3 pacieni, anticorpii antinucleari n titru anormal la 14 pacieni (fig.1). Analiza criteriilor ACR pentru validarea diagnosticului de LES la momentul examirii au permis evideniere urmtoarelor: rash malar: eritem facial fix- la 11 pacieni, fotosensibilitate: rash cutanat 8 pacieni, ulceraii orale la 2 pacieni, artrita: artrit neeroziv, afectnd dou sau mai multe articulaii periferice caracterizate prin durere, tumefacie, exudat- la 11 pacieni, serozit(pericardit) la 2 pacieni, afectare renal cu proteinurie persistent peste 0,5 g/zi- la 7 pacieni, afectare hematologic cu anemie- la 6 pacieni, anomalii imunologice: anticorpi antiADNdc sau prezena de anticorpi anti-Sm. sau a anticorpilor antifosfolipidici la 4 pacieni, anticorpii antinucleari n titru anormal la 5 pacieni (fig.2).

Figura 2.Repartiia criteriilor ACR la copii cu LES la momentul examinrii.

Din lotul de pacieni studiat, la 4 copii afectarea renal s-a identificat la debutul bolii, iar pe parcursul evoluiei LES s-a detectat nc la 3 pacieni. La toi copiii cu nefrit lupic boala sa manifestat cu proteinurie persistent. Analiza rezultatelor obinute ofer un spectru larg i divers de implicri din partea anumitor sisteme i organe, de asemenea comparativ cu manifestrile evaluate la debut, la o parte din pacieni s-a observat evoluia bolii cu nefrit lupic (la 3 pacieni), cu afectare hematologic i anume anemie feripriv la (5 pacieni), anemie hemolitic i limfopenie (1 pacient). Afectarea cardiac a fost o manifestare mai rar la copiii inclui n studiu, astfel c semne de pericardit de etiologie lupic am depistat la 2 pacieni, din cei 14 pacieni inclui n studiu. La toi pacienii, la debut au fost rezultate pozitive la anticorpii anti-ANA, iar la momentul examinrii persistena anticorpilor anti-ANA a fost depistat la 4 pacieni din 14. Astfel diversitatea afectrii sistemelor i organelor relev valoarea aplicrii criteriilor ACR pentru evaluarea pacienilor cu LES. Valabilitatea, fiabilitatea i sensibilitatea indicelui ECLAM la schimbri au fost confirmate de autori diferii. n studiul efectuat de Lianget al.(2004), s-a demonstrat c indicele ECLAM are proprieti discriminatorii mai mult dect suficiente pentru utilizare n studii clinice. 440

Am aplicat scorul ECLAM, ntruct comparativ cu SLEDAI este mai sensibil i are un indice de eficien relativ (REI) 1.9 [11, 13, 14]. Utilizarea instrumentelor standartizate precum ECLAM are drept scop obiectivizarea datelor clinice n concordan cu simptomele invocate de pacienii inclui n studiu. Conform obiectivelor trasate am fost motivai s implimentm particularizarea tabloului clinic i activitii bolii prin aplicarea scorului ECLAM. Analiza rezultatelor obinute, relev un spectru larg de manifestri clinice i paraclinice (tabelul 1). Tabelul 1. Aplicarea scorului ECLAM la lotul de copii inclui n studiu. Nr 1 Criterii Oboseal Febr Artrit non-eroziv impliccelpuin articulaiiperiferice Artralgii Rash malar Erupiigeneralizate Erupiidiscoidecutanate Ulcere Evoluiamanifestrilormucocutanate cu agravare Pericardit Pneuomopatie Afectare renal+proteinurie Creatinina sericcrescuta +protinurie Manifestarile renale n evoluie Anemie nonhemolitic 10 Anemie hemolitic Leucopenie 12a 12b Hipocomplementemie cu CH3 redus Hipocomplementemie cu CH3 semnificativredus +CH4 Nr bolnavilor 1 13 care 2 13 1 11 1 1 2 2 2 1 8 2 1 8 1 1 3 1 1 Punctaj 0,5

0,5

3b 5 7 9a 9b

1 1 1 0,5 2

Discuii Studiul respectiv s-a bazat pe un lot de 14 copii bolnavi de lupus eritematos sistemic, care s-au internat n secia de reumatologie pediatric din cadrul Institutului de Cercetri tiinifice Centrul Mamei i Copilului n perioada anilor 2010-2011. Dintre care 8 copii au fost din mediul rural i 6 din mediul urban.n studiul nostru rata fete/biei a fost de 12:2, de unde determinm c LES att la copii ct i la aduli, conform datelor literaturii de specialitate, este preponderent ntlnit la sexul femenin. Analiznd vrsta de debut, am constatat c boala s -a instalat la diverse 441

vrste - de la 7 pn la 14 ani (n medie 11,42 ani), astfel concludem c cel mai frecvent debut se produce n perioada pubertar. n derularea studiului nostru am fost interesai s evideniem aspectul etiologic n debutul lupusului eritematos sistemic, scop pentru care am folosit metoda de anchetare. Colectnd datele anamnestice am intenionat s reflectm spectrul factorilor posibili declanatori, astfel am depistat c infeciile frecvente (la 6 pacieni) n asociere cu reaciile alergice (2 pacieni) s-au determinat la din pacienii inclui n studiu. Aceste date ne-au determinat s considerm c infeciile frecvente i reaciile alergice sunt factori predispozani n apariia bolii. Tabloul clinic al lupusului s-a prezentat foarte divers prin afectarea diferitor organe i sisteme. Conform criteriilor difinite de Colegiul American de Reumatologie (ACR), diagnosticul de lupus eritematos sistemic s-a stabilit n baza a patru i mai multe criterii dintre cele 11 specificate de ACR, semnalmente care au fost gsite simultan sau succesiv la pacienii investigai de noi. Am inut s comparm frecvena criteriilor de diagnostic ACR 1997 pentru lupusul eritematos sistemic ntrunite de pacieni la debutul bolii i la momentul examinrii. Astfel c patologia a debutat la toi pacienii cu afectarea articulaiilor i anticorpilor Anti-ANA pozitivi, iar cu rash malar la 13 pacieni. Aceste date sunt confirmate i de publicaiile unor autori care descriu afectarea articular i dermatologic n 80-90% din cazuri [6, 14]. De la debutul bolii i pn la momentul examinrii semnele clinice, la o mare parte din pacieni (11 pacieni), au fost artrita i rashul malar, la o parte din pacieni s-a oservat evoluia bolii cu nefrit lupic (la 3 pacieni), cu afectare hematologic i anume anemie feripriv la (5 pacieni ) anemie hemolitic i limfopenie (1 pacient), acelai pacient poate dezvolta unul s-au mai multe sindroame hematologice. Afectarea cardiac a fost o manifestare mai rar la copiii inclui n studiu, astfel c semne de cardit lupic am depistat la 2 pacieni, din cei 14 pacieni. Unii autori susin c implicarea cordului apare n aproximativ 5-25% din cazurile pediatrice [6]. LES se caracterizeaz prin perioade de acutizare i remisiune, desfurndu-se pe parcursul mai multor ani. Pacienii inclui n studiu au diverse nivele de activitate dup ECLAM, de la 2 pn la 6,5 puncte, cele mai nalte nivele de activitate a bolii au implicat afectarea renal, a seroaselor i afectarea hematologic. Din cei 14 copii inclui n studiu la (7 pacieni) s-a depistat nefrit lupic, conform datelor prezentate de autori, la copii afectarea renal n LES este mai grav i mai frcvent n comparaie cu boala adultului [10]. Concluzii 1. n baza criteriilor ACR s-a dterminat c la momentul examinrii la majoritatea pacienilor cu LES s-a depistat artrit i rash malar, iar la aproximativ din copiii cu LES am determinat afectare renal i hematologic. 2. Evaluarea caracteristicilor principale ale LES la copii a notat c activitatea lupic calculat prin indicele ECLAM a evideniat activitatea minim de 2 puncte i maxim de 6,5 puncte,activitatea nalt a bolii, conform scorului ECLAM, a fost n concordan cu afectarea renal, hematologic i a foielor seroase. Bibliografie 1. Al-Mayouf SM., Al Sonbul A., Influence of gender and age of onset on the outcome in children with systemic lupus erythematosus j. Clinical Rheumatology 2008 Sep; Vol. 27 (9), pp. 1159-62. 2. Arbuckle M.R., McClain M.T., Rubertone M.V. Development of autoantibodies before the clinical onset systemic lupus erythematosus N Engl J Med, 2003; 349:1526. 442

3. Babiuc C., Dumbrav V.-T., Mazur M. Medicin intern, Vol II. Chiinu 2007 p. 428444. 4. Bateman T.A Practical Synopsis of Cutaneous Disease, According to the Arrangements of Dr. Willan. 8th ed. London; Longman, Rees, Orme, Brown, Green and Longman, 2000. 5. Brunner H.L., Silverman E.D., Bombardier C., Feldman B.M: European Consensus Lupus Activity Measurement is sensitive to change in disease activity in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2003; 49: 335- 42. 6. Castellino G., et al. Single photon emission computed tomography and magnetic resonance imaging evaluation in SLE patients with and without neuropsychiatric involvement. n:Rheumatology (Oxford), 2010, vol. 47, p. 319323. 7. Ciofu C. Tratat de pediatrie. Bucureti 2001. 8. Garabagiu M. Afectarea renal n lupus eritematos sistemic ANALE iinifice Ediia VI. Vol III 3 ,, Probleme actuale n medicina intern. Chiinu 2005, p. 140-145. 9. Li-Lan Chiang, Yu-Tsan Lin, Hung-Yi Chan and Bor-Luen Chian, Differential manifestations of prepubescent, pubescent and postpubescent pediatric patients with systemic lupus erythematosus: Aretrospective study of 96 Chinese children and adolescents Pediatric Rheumatology 2012, 10:12 10. Mazur M. Lupus Eritematos Sistemic Ghid esenial Chiinau 2011 p. 118-128. 11. Moaca M., Bencivelli W., Vitali C., Carrai P., Neri R, Bombardieri S: The validity of the ECLAM index for the retrospective evaluation of disease activity in systemic lupus erythematosus. Lupus 2000; 9: 445-50. 12. Ruperto N., Ravelli A., Cuttica R. The Pediatric Rheumatology International Trials Organization criteria for the evaluation of response to therapy in juvenile systemic lupus erythematosus prospective validation of the disease activity core set. Arthritis Rheum, 2005; 52:2854. 13. Tisescu T. I. Studiul clinic al modificrilor cardiovasculare la pacieni cu lupus eritematos sistemic. Revista Craiova Medical Vol.6 Nr 4, 2004. 14. Wallace D.J. The lupus book Oxford University Press 3-edt, In: Oxford, 2009, p.288. 15. Xio-HU. Systemic lupus erythematosus [M] / / Hu Yamei, Jiang Fang set. Zhu. Fu Tang Practical Pediatrics.7th Edition. Beijing: People Health Press 2002, p. 676-677.

INFLUENA ALIMENTAIEI ASUPRA DEZVOLTRII FIZICE A COPIILOR N PRIMUL AN DE VIA Oxana Turcu, Alina Botnaterco, Larisa Gangur Departamentul Pediatrie, USMF ,,Nicolae Testemianu IMSP SCMC ,,Serghei Lazo Summary The role of nutrition on physical development in infants and small children Within the last years artificial nutrition has a particular attention in pediatric population. The work present 30 children on breastfeeding and 31 children fed with milk powder formula. We determined the type of feeding, nutrition errors, and evaluation of anthropometric indices of these children. Efficiency of breastfeeding was showed by adequate value of ponderal index and by prevalence of children with paratrophy in infants on artificial feeding. According to our research we can conclude the importance of breastfeeding of infants.

443

Rezumat Necesitatea i importana alimentaiei artificiale a fost mult discutat n ultimii ani de ctre medicii pediatri. Studiu prezint evaluarea a 30 copii alimentai natural i 31 copii alimentai artificial cu formule lactate adaptate. Eficiena alimentaiei naturale a fost demonstrat prin aprecierea valorilor adecvate ale indicelui ponderal, dar i prin prevalarea copiilor cu paratrofie n grupul celor alimentai artificial. Conform rezultatelor studiului nostru putem concluziona asupra necesitii i importanei alimentaiei naturale a copiilor n primul an de via. Introducere Conform Organizaiei Mondiale a Sntii alimentaia exclusiv natural este recomand la copii pn la vrsta de 6 luni, iar alimentaia la sn s fie meninut pn cnd copilul va atinge vrsta de 2 ani. Dei beneficiile alimentaiei naturale pentru copil sunt inegalabile i incontestabile comparativ cu alimentaia artificial cu amestecuri lactate adaptate, hipogalactia matern, contraindicaiile alimentaiei naturale determin necesitatea alimentaiei artificale a copilului. Eficiena alimentaiei cu lapte praf adaptat este relevant n caz de patologii, care impun sistarea alptrii, precum sunt intolerana congenital la lactoz, galactozemia. Scopul. Relevarea importanei alimentaiei artificiale n funcie de gradul de adaptare de lapte praf. Analiza dezvoltrii fizice (armonia) alimentai cu harn artificial, lapte praf. Metode i materiale Studiul reprezint analiza datelor clinice i explorative a 61 de copii sugari internai cu infecii respiratorii i digestive acute n IMSP SCMC S. Lazo. Copiii inclui n studiu au fost selectai n dou loturi de cercetare n funcie de tipul de alimentaie: 31 copii care au primit alimentaie artificial cu formule adaptate i 30 copii la alimentaie exclusiv natural. Vrsta medie a copiilor din studiului a constituit 7,080,45 luni, cu variaii ale vrstei ntre 1 i 14 luni, dintre care 54 copii cu vrsta pn la un an (inclusiv 1-6 luni 32 copii, 6-12 luni 22 copii) i 7 copii cu vrsta de 12-14 luni. Pentru aprecierea strii de nutriie a copiilor din cercetare, au fost utilizai indicii statural (IS) i ponderal (IP), conform formulelor: IS = talia actual/talia ideal pentru vrsta copilului, IP = greutatea actual/greutatea ideal pentru vrsta copilului. Conform acestor indici copiii au fost inclui n trei grupe n corespundere cu statutul nutriional. Scderea sub 0,90 a IP este sugestiv pentru malnutriie: 0,9-1,1 copil eutrofic; 0,99-0,90 copil cu risc crescut; 0,89-0,76 copil cu malnutriie de gradul I; 0,75-0,60 copil cu malnutriie de gradul II; < 0,06 copil cu malnutriie de gradul III. n funcie de IS, malnutriia se clasific n: gradul I 95-91% din talia ideal pentru vrst; gradul II 90-86% din talia ideal pentru vrst; gradul III 85% din talia ideal pentru vrst. Rezultate i discuii Aprecierea parametrilor antropometrici a pacienilor inclui n studiu a permis calculul indicilor statural i ponderal pentru evaluarea strii de nutriie a copiilor. Vrsta medie a 30 sugari inclui n grupul copiilor alimentai natural a constituit 6,890,74 luni, cu variaii ale vrstei de 1-12 luni. Conform indicelui ponderal copiii alimentai natural au corespuns urmtoarelor categorii: copii eutrofi 76,6%, copii cu malnutriie gradul I 20,0% cazuri, cu malnutriie grad II 3,0% i paratrofie 3,0% cazuri (figura 1). 444

Vrsta medie a 31 copii din cercetare, inclui n grupul copiilor alimentai artificial cu formule lactate adaptate, a constituit 7,190,58 luni, cu variaii ale vrstei de 1-14 luni. Determinarea indicelui ponderal a permis includerea copiilor alimentai artificial n urmtoarele categorii: copii eutrofi 64,5%, copii cu malnutriie gradul I 19,3% cazuri, cu malnutriie grad II 0% i paratrofie 16,1% cazuri (figura 1).

80
70 60

50
40 30

20 10
0

Figura 1. Dezvoltarea fizic a copiilor conform indicelui ponderal

Lotul I Lotul II

Eutrofi

Malnutritie I

Malnutritie II Malnutritie III

Paratrofie

n acest mod, n grupul sugarilor alimentai natural, a prevalat numrul copiilor eutrofi (76,6%), cu parametri adecvai vrstei acestora comparativ cu cei alimentai artificial (64,5%). Ponderea copiilor cu gradul I i II de malnutriie a fost similar att n grupul copiilor alimentai cu lapte matern, ct i n cel cu alimentaie artificial (formule lactate adaptate). Diferene importante ntre grupele de cercetare au fost notate pentru copiii cu paratrofie (exces ponderal): 3,0% copii alimentai natural versus 16,1% copii alimentai artificial. n rezultaul acestei evaluri putem concluziona existena erorilor realizate de ctre prini n cadrul alimentaiei artificiale a copilului, care au determinat exces de volum alimentar cu dezvoltarea paratrofiei copiilor. Alte erori de alimentaie notate la prinii ce alimentau copiii cu formule lactate adaptate au fost cantitatea insuficient, dizolvarea erona a formulei adaptate, etc. O formul lactat adaptat prea diluat sau prea concentrat poate afecta creterea sugarului sau poate duce la suprasolicitarea rinichilor, la tulburri digestive sau metabolice. Au fost notate i erori de utilizare a laptelui praf adaptat precum prepararea la temperaturi neadecvate i utilizarea amestecurilor lactate pstrate timp ndelungat. Concluzii 1. Rezultatele cercetrii au identificat prevalarea copiilor cu statut nutriional adecvat vrstei n grupul sugarilor alimentai natural comparativ cu cei alimentai artificial. 2. Un numr important al copiilor cu paratrofie a predominat n grupul celor alimentai artificial. 3. Deficitul ponderal, care indic o perioad mai ndelungat nu a fost prezent n cazul copiilor sugari din cercetare.

445

Bibliografie 1. Voloc A., urea V. Dezvoltarea copilului i conduita n maladiile nutriionale. Chiinu, 2007, p.273-279. 2. Bjelakovic C., Nicolova D., Gluud L. Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various diseases. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, issue 2. 3. . . , 2005, N6, 92c.

446