V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.

CAPITOLUL 14

Patologie Tumoral Genital Benign

Vom aborda n acest capitol cea mai frecvent patologie benign genital polififromatoza uterin i patologia chistic ovarian. Restul tumorilor benigne genitale au o frecven diminuat i semnificaie patologic sczut

I. FIBROMUL UTERIN
A. Definiie
tumor benign uterin dezvoltat din fibrele musculare miometriale.

B. Frecven
10-20%

C. Etiopatogenie
predispoziie familial; hiperestrogenemie: tumorile cresc n sarcin datorita excesului de hormoni; i nu se dezvolt n menopauz. ali factori favorizani: obezitate; HTA; diabet zaharat.

D. Anatomie patologic
Microscopic: tumori fibromusculare: celule musculare netede sunt dispuse n cercuri concentrice sau tirbuon. Macroscopic: de la civa cm la cteva kg.

E. Localizare
Submucoasa Subseroase - sngerare - pediculate (au un pedicul) 255

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.

Interstiiale

- sesile (lipite de peretele uterin) - n peretele uterin

Dup sediul tumorii: Tumori ale corpului uterin Tumori ale istmului - cu dezvoltare n parametre determinnd compresiune ureteral Tumori ale colului uterin

F. Diagnostic
1. SIMPTOMATOLOGIE hemoragie metroragie, menoragii, menometroragii mai ales n localizarile submucoase; durere in sfera pelvigenitala; dismenoree; leucoree; compresiune pe organele vecine: polakiurie, disurie, tenesme rectale. starea pereilor vaginali starea colului (nchis, ntredeschis sau deschis prin existena unui fibrom acuat n col care are o baz nalt de implantare la nivelul fundului uterin) natura sngerrii (din canalul cervical). tumor uterin face corp comun cu uterul diagnostic diferential cu tumorile ovariene care nu fac corp comun cu uterul i ntre ele se uter exist un an de delimitare consistena: ferm (sczut n tumorile cu degenerare chistic sau cu necrobioza) suprafaa: neted boselat (mai muli noduli) mobilitate pstrat fix nedureroase la palpare sau dureroase cnd apar complicaiile.

2. EXAMEN CU VALVE

3. TACT VAGINAL (COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINAL)

4. PARACLINIC a) histerometria msoar lungimea cavitatii uterine; b) chiuretaj uterin fracionat n scop hemostatic i biopsic avantaje: msurarea lungimii cavitii uterine (histerometria); recoltarea fragmentelor de mucoas endocervical pentru a exclude un cancer de endocol; recoltarea fragmentelor endometriale din cavitatea uterin pentru excluderea unui cancer de endometru (fibroamele se pot asocia cancer endometrial). 256

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.

c) ecografia difereniaz fibroamele uterine de tumorile ovariene fibroamele - tumori bine delimitate, heterogene cu multiple ecouri chistele seroase sunt transonice, bine delimitate, fr ecouri i cu semn de amplificare posterioar prezent d) radiografia abdominal pe gol evideneaz eventuale formaiuni calcare ale fibroamelor complicate; e) urografia i irigografia pentru fibroamele mari ce comprim organele nvecinate; f) urocultura infecie urinar prin compresiune; g) laparoscopie n scop diagnostic pentru diagnosticul diferenial cu tumorile ovariene n scop terapeutic (histerectomie pe cale celioscopic) h) frotiuri citovaginale (PAP) i colposcopia obligatorii n cazul fibroamelor asociate cu leziunile colului uterin. 5. DIAGNOSTIC DIFERENIAL sarcina (n special la femeile cu via sexual activ); tumorile ovariene (pentru fibroamele subseroase pediculate); boala inflamatorie pelvin (anexitele macrolezionale); tumori vezicale, rectosigmoidiene, rinichi ectopic pelvin; fibroame pelviene: localizate n pelvis (fibrom al ligamentului larg) = compresie ureteral; inclavate n Douglas = fixe. fibroame abdominale uneori voluminoase (diagnostic diferential cu sarcina; chistele de ovar voluminoase); fibroamele subseroase pediculate diagnostic diferential cu tumorile ovariene; fibroamele submucoase - se pot exterioriza prin col n vagin i care se nsoesc de sngerare rebel la tratament; fibroame istmice compresie ureteral;

6. FORME CLINICE

G. Evoluie / complicaii
1. hemoragia: uoar, moderat, sever 2. necrobioza septic: febra, frisoane, hiperleucocitoz, semne de abdomen acut (blocarea vascularizaiei tumorale) 3. torsiunea unui fibrom pediculat: semne de abdomen acut chirurgical cu: durere, greuri, vrsturi, contractur muscular 4. degerenescena: edematoas, chistic, calcar, sarcomatoas (tumor ferm ce crete foarte repede (rar)) 5. compresiuni pe organele nvecinate 6. infertilitate i sterilitate 257

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.

7. fibromul uterin asociat cu sarcina a) riscuri: sarcin ectopic (fibrom al cornului uterin) avort natere prematur placent praevia sau prezentaii distocice b) complicaiile fibromului tip necrobioz: aseptice septice torsiune boli tromboembolice sngerri importante n post-partumul imediat, uneori fiind necesar histerectomie de hemostaz

H. Tratament
1. MEDICAL a) oprirea sngerrii hemostatice: fitomenadion adrenostazin calciu uterotonice: ergomet chiuretaj uterin fracionat hemostatic urmat de folosirea progestativelor de sintez 3-6 luni b) oprirea evoluiei (creterii) tratament progestativ (antiestrogenic i antigonadotrope) tip: medroxiprogesteron acetat tb 10mg 2tb/zi din ziua a 15-a pana in ziua 25 a ciclului menstrual linestrenol tb 5mg 2cmp/zi, duphaston tb 10mg 2tb/zi analogi GnRH: induc o stare de hipoestrogenism asemanator nivelului din menopauza reduc dimensiunile fibroamelor dup 8-12 saptamani de la debutul administrarii reacii adverse: valuri de cldura bufeuri, demineralizare osoasa, stari depresive, uscciuni ale mucoasei vaginale preparate comerciale: Goserelina (Zoladex) 3,6mg implant subcutanat administrat din 4 in 4 saptamani; Leuprolerina (Enantone) LP; Triptorelina (Decapeptyl) 3,75 administrare intramusculara. 2. CHIRURGICAL a) indicaii: forme complicate cu hemoragii i anemie secundar rebele la tratament conservativ necrobioz + torsiune forme cu hiperplazie endometrial (adenomatoz moderat, sever) 258

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.

forme voluminoase abdominale cu comprimarea organelor vecine forme cu cretere rapid (posibil risc de degerenescen malign)

b) Intervenii conservatoare: miomectomia ablaia formelor interstiiale fr interesarea endometrului (pentru femeile tinere ce nu au terminat planificarea familial (mai doresc copii)) rezecia histeroscopic a fibroamelor intracavitare i a polipilor mucoi ablaia prin torsionare a pediculilor acuai n col cu baza mic de implantare, urmat de chiuretajul hemostatic al bazei de implantare c) Intervenii radicale: Histerectomie subtotal la femeile sub 40ani care nu mai doresc copii: se efectueaz n condiiile unui col curat din punct de vedere: clinic; citologic (ex. citologic Babe Papanicolaou); colposcopic. Femeile cu histerectomie subtotal sunt dispensarizate i urmrite anual pentru prevenirea unui cancer de col pe bontul restant Histerectomie total cu anexectomie bilateral pentru riscul de cancer ovarian sau bont restant. Aceast intervenie induce apariia menopauzei chirurgicale cu toate semnele i simptomele cunoscute, motiv pentru care se va institui terapia de substituie hormonal (vezi tratament menopauz).

259

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.

Figura 14.1. Pies de histerectomie total pentru polifibromatoz uterin. Histerectomia se poate efectua pe cale: abdominal vaginal (la femei n vrst cu prolaps genital total) laparoscopic

II. CHISTUL OVARIAN

Chistele funcionale fac parte din tumorile ovariene i apar prin evoluia anormal a unor foliculi sau corpi galbeni (care sufer o transformare chistic). Caracteristci: reprezint 2/3 din formaiunile chistice ovariene dimensiuni: nu depesc 5-8cm in diametru simptomatologie tears tulburri menstruale complicaii posibile redutabile: torsiune / ruptur cu hemoragie peritoneal diagnosticul diferenial cu patologia organic ovarian evit laparotomiile inutile

A. Chistul folicular
apare prin lipsa ruperii foliculului matur (lipsa pontei ovulare) dimensiuni 5-6 cm perei subiri, coninut serocitrin lichidul folicular conine estrogeni lipsa corpului galben duce la scderea secreiei de progesteron endometrul prezint diverse grade de hiperplazie (hiperestrogenism relativ, netamponat de progesteron) forme asimptomatice depistarea chistului este apanajul ecografiilor (descoperit la o ecografie de rutina) forme cu tulburri menstruale amenoree, retenie hidric, mastodinie hiperestrogenism : menometroragii, tulburri menstruale, retenie hidric, mastodinii. ruptur - rareori cu inundaie peritoneal rezoluie

CLINIC

EVOLUIE

B. Chistul corpului galben

se formeaz dintr-un corp galben menstrual / gestaional (avort precocce); dimensiuni: 3-5cm; 260

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.

lichid intrachistic brun ciocolatiu.

CLINIC sindrom Halban (secreie prelungit de estrogeni i progesteron) tradus prin: hemoragie; durere abdominal; amenoree; eliminare de lambouri de mucoas uterin. EVOLUIE I COMPLICAII hemoragii intrachistice ruperea chistului cu hemoperitoneu (diagnostic diferenial cu sarcina extrauterin rupt).

C. Chisturile luteinice multiple (distrofii chistice reacionale)

apar prin stimulre ovarien cu gonadotrofine endogene / exogene; se ntlnesc n: mola hidatform, coriocarcinom (hCG); sarcin complicat cu eclampsie, diabet zaharat, izoimunizri (rar); sindrom de hiperstimulare ovarian (stimularea ovulaiei cu clomifen, hMG, hCG). ovare mari, boselate; tabloul clinic este dominat de boala de fond (mol, coricarcinom); jen n etajul abdominal inferior; Hemoragia i ruptura (complicaii) se nsoesc de semne ale abdomenului acut chirurgical. Dispar dup evacuarea molei / coriocarcinomului sau dup chimioterapie.

CLINIC

TRATAMENT Medical estroprogestative - dispar, de obicei, dup un tratament cu contraceptive orale timp de 3 luni. progestative: medroxiprogesteron analogi GnRH (buserelin) Chirurgical indicaii complicaii (ruptur sau torsiune) diametru > 8cm chist persistent dup 3 luni de tratament femei n menopauz cu chist ovarian / ovare palpabile n menopauz

261

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.

D. Chistele organice
sunt reprezentate majoritar de chistademon au o simptomatologie dominat de fenomenele de compresiune sau de complicaiile lor (torsiune, eclatare). diagnosticate clinic i paraclinic, asemntor celor descrise mai sus, necesit n primul rnd un bun diagnostic diferenial cu tumorile maligne (conform celor enunate n capitolul urmtor) sanciune chirurgical preferabil laparoscopic: chistectomie (rar ovarectomie / anexectomie, n special la pacientele vrstnice).

III. BOALA POLICHISTIC OVARIAN (BPOC)

Sindromul Stein-Leventhal este cea mai reprezentativ (nui cea mai frecvent) entitate clinic.

A. Anatomie patologic
macroscopic: albuginee groas neted ovare de porelan.

B. Fiziopatologie
albugineea groas mpiedic ruperea foliculilor i aparia pontei ovulare ceea ce duce la anovulaie i tulburri de steroidogenez ovarian (cresc androgenii ovarieni i LH hipofizar).

C. Clinic
Amenoree / spaniomenoree 4-5 menstruaii pe an infertilitate, sterilitate anovulatorie obezitate hirsutism examen genital: ovare mari, dure.

D. Tratament
1. Inducerea ovulaiei Informaiile sunt expuse n capitolul corespunztor terapiei infertilitii. 2. Combaterea hirsutismului: cyproterone Diane 35 6 luni cel puin. 3. Scderea gradului de hiperplazie endometrial: progestative medroxiprogesteron acetat 2tb/zi n zilele 1525 ale ciclului menstrual. 262

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.

4. Hiperandrogenie: dexametazon 5. hiperprolactinemie agoniti ai dopaminei.

263