Sunteți pe pagina 1din 107

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU DIN BUCURETI

FACULTATEA DE MEDICIN SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL GENERAL

CHIRURGIE GENERAL I NURSING

Chirurgie general ngrijirea califica a !"lna#ului $n chirurgia general

N%TE DE C&RS

Lector uni er!it"r Dr# GABRIEL VESELU$ %e&ic 'ri%"r c(irur)

COLABORATORI*

+ Dr# IUSTINA VESELU ,USEL$ %e&ic re-i&ent c(irur)ie$


Ger'ania

+ Dr# VESELU DOINA$ %e&ic 'ri%"r ATI


S(i alul Clinic )e &rgen* )e C"(ii +Grig"re Ale,an)re-cu./ 0ucure1 i

CUPRINS:
2

pag.

1. Procesul de nursing n chirurgia general - date generale privind nursingul n chirurgia general !r. ".#.$ .................................................. 2. &onitori'area (olnavului n urgen)ele chirurgicale !r. !.#.$ .................... *. Procesul de nursing n politrau+e, acordarea pri+ului a-utor, transportul pacien)ilor trau+ati'a)i !r. !.#.$ ............................................. %. Procesul de nursing n a(do+enul acut !r. ".#.$ .................................... /. 0le+ente de patologie a aparatului digestiv superior 1 eso2ag trau+atis+e, eso2agite, hernii hiatale, tu+ori (enigne 3i +aligne$, gastritele, ulcerul gastric 3i duodenal, re2lu4ul gastro-eso2agian !r. ".#.$ .................................................................................................. 6. 0le+ente de patologie a aparatului digestiv in2erior 1 apendicita, ele+ente de patologie chirurgical a colonului, a rectului 3i a canalului anal !r. I.#.P.$ .......................................................................................... .. 0le+ente de patologie a peretelui a(do+inal !r. ".#.$ ........................... 7. 0le+ente de patologie a 2icatului, tu+ori hepatice !r. ".#.$ .................... 5. 9itia'a cilor (iliare e4trahepatice !r. I.#.P.$ ............................................ 18. 0le+ente de patologie litia'ic a aparatului urinar !r. ".#.$ .................. 11. 0le+ente de patologie a aparatului genital !r. ".#.$ ............................. %1 66 .8 76 75 5/ 25 % 1% 1. 2%

Ca(i "lul 2
,ROCESUL DE NURSING .N CHIRURGIA GENERAL

!:;0 "0N0R:90 PRI#IN! NURSIN"U9 <N C=IRUR"I: "0N0R:9> Intro&ucere* Procesul de ngri-ire al (olnavilor a luat na3tere din ti+puri strvechi, c?nd 2e+eile 3i pansau (r(a)ii rni)i, rentor3i din r'(oaie sau de la v?ntoare. P?n la -u+tatea secolului @@ ngri-irile au depins de concep)iile religioase. Istoria pro2esiunii de ngri-ire a (olnavilor ncepe cu n2iin)area pri+ei 3coli de ctre Alorence Nightingale. :st2el, pentru pri+a oar n istoria ngri-irilor, practica ncepe s se (a'e'e pe g?ndire, pe aspectele +edicale, tehnice. !e2ini)ia dat de B&S spune c nursingul este o parte integrant a siste+ului de ngri-ire a snt)ii ce cuprinde: pro+ovarea snt)iiC prevenirea (oliiC ngri-irea persoanelor (olnave 2i'ic, +ental, psihic, handicapa)i$ de toate v?rstele, n toate unit)ile sanitare, a3e'rile co+unitare 3i n toate 2or+ele de asisten) social 1$. B&S preci'ea' rolul nursei n societate 3i anu+e: DRolul nursei n societate este s asiste indivi'i, 2a+ilii 3i grupuri, s opti+i'e'e 3i s integre'e 2unc)iile 2i'ice, +entale sntateE. Func/ii0e "!i!tentei %e&ic"0e sunt de natur: independentC dependentC interdependent. psihice$ 3i sociale, a2ectate se+ni2icativ prin schi+(ri ale strii de

Aunc)ia de natur independent, asistenta particip din proprie ini)iativ, te+porar sau de2initiv la:
%

ngri-iri de con2ort, atunci c?nd pacientul nu 3i poate ndeplini singur anu+ite 2unc)iiC sta(ile3te rela)ii de ncredere cu persoana ngri-it 3i cu apar)intoriiC trans+ite in2or+a)ii pacientului, nv)+inte, ascult pacientul 3i l sus)ineC este alturi de indivi'i 3i colectivitate n vederea pro+ovrii unor condi)ii +ai (une de via).

Aunc)ia de natur dependent 1 la indica)ia +edicului aplic +etodele de o(serva)ie, de trata+ent sau de readaptare, o(serv la pacient +odi2icrile provocate de (oal sau trata+ent 3i le trans+ite +edicului. Aunc)ia de natur interdependent 1 asistenta cola(orea' cu al)i pro2esioni3ti din do+eniul sanitar educatori, psihologi, logope'i, pro2esori$, social, educativ, ad+inistrativ, etc 3i particip la activit)i interdisciplinare 1$. :lte 2unc)ii: a$ 2unc)ia pro2esional 1 este rolul cel +ai i+portant al asistentei, acela de a se ocupa de pacient 3i a 2ace pentru el ceea ce el nu poate 2ace. Aunc)iile din codul asistentei +edicale sunt: pro+ovarea 3i +en)inerea snt)iiC prevenirea +(olnvirilorC ngri-irea (olnavilor 3i recuperarea acestora. educarea

($ 2unc)ia educativ 1 rolul educativ reiese din rela)iile pacient-asistent 3i din rela)iile de +unc cu personalul din su(ordine, practican)i, studen)i personalului de nursing$. c$ 2unc)ia econo+ic 1 de gestionare 1 gestionarea serviciului, organi'area ti+pului, preci'area priorit)ilor de aprovi'ionare. d$ 2unc)ia de cercetare 1 asistenta, ca participant n echipa de cercetare, alturi de +edic, are atri(u)ia de identi2icare a do+eniilor de cercetare de nursing 1$. Do%enii &e "cti it"te pentru asistenta generalist cu pregtire pluridisciplinar: servicii de sntate 1 sta)ionar, a+(ulatoriuC nv)+?nt, culturC educa)ie, cercetareC ali+entar, igienicC social, econo+ic, ad+inistrativ.
/

Locu0 &e %unc1* 1$ n co+unitate 3i a+(ulatoriu: dispensar ur(an, ruralC policlinicC 3coli, grdini)e, cre3e, leagneC c+ine de (tr?niC

2$ n sta)ionar 1 sec)ii de (oli interne, chirurgie, pediatrie, o(stetric-ginecologie etc$C *$ inspectoratele de poli)ie sanitar 1 igien. .n)ri2iri0e 'ri%"re &e !1n1t"te* Prin ngri-iri pri+are de sntate n)elege+: ngri-iri esen)iale de sntate, accesi(ile tuturor persoanelor 3i 2a+iliilor din co+unitate, prin +i-loace ce le sunt accesi(ile, cu participarea acestora 3i la un pre) de cost accesi(il co+unit)ii 3i )rii. <ngri-irile pri+are de sntate acoper trei niveluri de interven)ie: ngri-iri de preven)ie pri+arC ingri-iri de preven)ie secundarC ngri-iri de preven)ie ter)iarC ngri-iri de nivel % n ca'ul (olilor ter+inale.

Prin preven)ie pri+ar se n)elege +en)inerea 3i pro+ovarea snt)ii, precu+ 3i prevenirea +(olnvirilor prin educa)ie sanitar, vaccinri, pro2ila4ia unor (oli. Preven)ia secundar are rol curativ 3i anu+e tratarea (olilor 3i prevenirea agravrii sau apari)ia co+plica)iilor. Rolul asistentei este de a descoperi la ti+p pro(le+ele prin vi'ite acasa, n co+unitate, prin controale periodice. Preven)ia ter)iar ur+re3te recuperarea. Rolul asistentei este s sus)in persoana ngri-it pentru a se adapta la diverse di2icult)i cau'ate de pro(le+ele de sntate, precu+ 3i la recuperarea pacientului. Co%'eten/" "!i!ten/ei %e&ic"0e presupune cuno3tin)e 3i ele+ente de co+peten): cunoa3terea unui +odel conceptual de ngri-ire nursing$C cuno3tin)e acu+ulateC cunoa3terea de+ersului 3tiin)i2ic.

Un +odel conceptual este un ansa+(lu de concepte, o i+agine +ental care 2avori'ea' repre'entarea realit)ii. &odelul conceptual este o di+ensiune esen)ial de (a' care ne per+ite s aplic+ D2ilo'o2iaE privind ngri-irile. !e2inirea cadrului conceptual presupune ur+toarele ele+ente: scopul pro2esieiC )elul activit)ii (ene2iciarul$C rolul suC di2icult)i legate de pacien)ii de care se ocup lipsa de 2or) 2i'ic, voin) sau lipsa de cuno3tin)e$C natura interven)iei acordat pacientului a-utare, ntrirea 2or)ei$C consecin)ele acestei ac)iuni. Cuno3tiin)ele acu+ulate: 3tiin)i2ice, tehnice, rela)ionale, etice, legislative a-ut asistenta s sta(ileasc rela)ii cu pacien)ii, s cola(ore'e cu antura-ul pacientului, s lucre'e ntr-o echip +ultidisciplinar 3i n co+unitate. !e+ersul 3tiin)i2ic este un instru+ent de investiga)ie, de anali', de interpretare, de plani2icare 3i de evaluare a ngri-irilor nursingului$ 1$. Co+ponentele esen)iale ale unui +odel conceptual sunt ur+toarele: postulateC valoriC ele+ente 1 scopul pro2esieiC )elul activit)ii (ene2iciarul$C rolul activit)iC di2icult)i nt?lnite de pacientC interven)ia acordatC consecin)ele. de nlocuire, suplinire,

Postulatele sunt suportul teoretic 3i 3tiin)i2ic al +odelului conceptual. Sunt 3ase ele+ente care dau sens vie)ii pro2esionale: 1$ scopul pro2esiei este de-a a-uta pacientul s-3i conserve sau s-3i resta(ileasc independen)a sa, n a3a 2el nc?t s poat s-3i satis2ac nevoile prin el nsu3i, de a 2avori'a vindecarea pacientului, sau de a asista +uri(undul spre un s2?r3it de+nC 2$ o(iectivul activit)ii pro2esionale este (ene2iciarul, adic persoana sau grupul de persoane spre care se ndreapt activitateaC
.

*$ rolul pro2esiei 1 rolul social 1 rolul asistentei este de suplinire a dependen)ei ceea ce nu poate s 2ac persoana$C %$ sursa de di2icultate 1 di2icult)ile pacientului care 2ac ca acesta s nu poat rspunde la una din nevoile sale 3i care sunt cau'ate de o lips de 2or), de voin), de cuno3tin)eC /$ interven)ia aplicat persoanei 1 asistenta nu tre(uie s piard din vedere o+ul n glo(alitatea sa. :sistenta va a-uta la cre3terea independen)ei persoaneiC 6$ consecin)ele 1 re'ultatele o()inute 1 a+eliorarea dependen)ei sau c?3tigarea independen)ei, ceea ce repre'int atingerea scopului 1$. Ne oi0e 3un&"%ent"0e* :sistenta tre(uie s 3tie c o nevoie 2unda+ental este o necesitate vital, esen)ial a 2iin)ei u+ane pentru a-3i asigura starea de (ine, n aprarea 2i'ic 3i +ental. Cele 1% nevoi 2unda+entale sunt: 1 - a respira 3i a avea o (un circula)ieC 2 - a (ea 3i a +?ncaC * - a eli+inaC % - a se +i3ca 3i a avea o (un posturC / - a dor+i 3i a se odihniC 6 - a se +(rca 3i a se de'(rcaC . - a-3i +en)ine te+peratura corpului n li+ite nor+aleC 7 - a 2i curat, ngri-it, a-3i prote-a tegu+entele 3i +ucoaseleC 5 - a evita pericoleleC 18 - a co+unicaC 11 - a ac)iona con2or+ propriilor convingeri 3i valori, a practica religiaC 12 - a 2i preocupat n vederea reali'riiC 1* - a se recreaC 1% - a nv)a cu+ s-)i pstre'i sntatea.

B alt clasi2icare +parte nevoile n / categorii: 1 - Nevoi 2i'iologice 1 a +?nca, a (ea, a te odihni, a co+unica, a te distra, a eli+ina, a(sen)a durerii, anularea su2erin)ei, nevoia de aer, ap, etcC

2 - Nevoia de siguran) 1 se +ani2est n ca'ul agresiunii e4terne, cu+ ar 2i pierderea locului de +unc, schi+(area +ediului, ora3ului, catastro2e, r'(oiC * - Nevoia de apartenen) 1 de a stp?ni situa)iile, nevoia de a apar)ine unui grup, de a 2i recunoscut 3i acceptat de ctre grupC % - Nevoia de recunoa3tere 1 de iu(ire, de recuno3tiin), de sti+, de recunoa3ere a statutului, a co+peten)ei, de respectC / - Nevoia de reali'are 1 reali'area personalit)ii, autodep3irea, creativitatea 1$. Nevoia de a respira - a respira repre'int nevoia 2iin)ei u+ane de a capta o4igenul din +ediul ncon-urtor, necesar proceselor de o4idare din organis+ 3i de a eli+ina (io4idul de car(on re'ultat din arderile celulare. Etapele respiraiei: ventila)ia 1 repre'int ptrunderea aerului cu o4igen n pl+?ni 3i eli+inarea aerului ncrcat cu CB2. di2u'iunea ga'elor este procesul prin care B 2 din alveolele pul+onare trece n capilarele perialveolare 3i CB 2 din capilare trece n alveolele pul+onare. etapa circulatorie const n conducerea B 2 prin vasele arteriale la )esuturi 3i a CB2 adus de la )esuturi, prin vasele venoase, la pl+?ni, pentru a se eli+ina. Factorii care influeneaz satisfacerea nevoii de a respira: (iologici: v?rsta la copii nu+rul de respira)ii pe +inut este +ai +are ca la adult$, se4ul la 2e+ei 2recven)a respira)iilor este la li+ita +a4i+, la (r(a)i la li+ita +ini+$, statura la persoanele +ai scunde nu+rul de respira)ii pe +inut este +ai +are ca al persoanelor +ai nalte, ali+enta)ia in2luen)ea' +en)inerea u+idit)ii cilor respiratoriiC psihologici 1 e+o)iile in2luen)ea' 2recven)a 3i a+plitudinea respira)iei la 2el ca r?sul 3i pl?nsulC 2actorii a+(ientali 1 +ediul a+(iant procenta-ul adecvat de B 2 din aerul at+os2eric 21F$ 2avori'ea' respira)ia, u+iditatea aerului inspirat de /8-68F crea' un +ediu con2orta(il 1$.
5

In&e'en&en/" 4i &e'en&en/" 5n !"ti!3"cere" ne oi0or 3un&"%ent"0e Independen)a repre'int satis2acerea uneia sau +ai +ultor nevoi prin ac)iuni proprii, ndeplinite de persoana nsu3i. Pentru copii, independen)a se consider 3i atunci c?nd nevoile sunt ndeplinite cu a-utorul altora de ctre al)ii$ n 2unc)ie de 2a'a de cre3tere 3i de de'voltare a copilului. !e e4e+plu o persoan este independent dac 2olose3te n +od adecvat, 2r a-utorul altei persoane, un aparat, un dispo'itiv, o prote' auditiv, ocular, dentar, cr-, sac de sto+ie, +e+(ru arti2icial, etc. !ependen)a este incapacitatea persoanei de a ndeplini singur, 2r a-utorul altei persoane, ac)iuni care s-i per+it un nivel accepta(il n satis2acerea nevoilor ast2el nc?t s 2ie independent. :st2el, incapacitatea unei persoane de a-3i prote-a tegu+entele, ce duce la le'iuni sau incapacitatea de a co+unica poate produce i'olare social. !ependen)a este +oderat sau total, te+porar sau per+anent. 0valuarea gradului de dependen) a pacientului 2olose3te n vederea acordrii ngri-irilor 3i se 2ace pentru una sau +ai +ulte nevoi nesatis2cute, acord?nd un puncta- de la 1 la %. ;ipuri de dependen) - poten)ial, actual, descresc?nd, per+anent. !ependen)a poten)ial 04: la un pacient su(ali+entat, i+o(ili'at la pat, pot aparea rni prin presiune G escare$ 1 prin prevenire se poate evita aceast dependen). !ependen)a actual pre'ent$ 1 ca' n care +surile sunt corective. !ependen)a descresc?nd 1 atunci c?nd dependen)a pacientului se reduce, este n descre3tere, ast2el rolul asistentei este de a sus)ine progresul 3i a a-uta pacientul s-3i regseasc gradul de autono+ie. !ependen)a per+anent, sau cronic 04: paraplegie$ 1 c?nd asistenta tre(uie s suplineasc ceea ce pacientul nu poate 2ace independent 3i s-l a-ute s se adapte'e n li+itele e4istente 1$. Sur!e0e &e &i3icu0t"te 1 sunt o(stacole n calea satis2acerii uneia sau +ai +ultor nevoi 2unda+entale. 0le pot 2i cau'ate de: 2actori de ordin 2i'ic, 2ie intrinseci, de la individ parali'ie, dureri articulare, in2ec)ii, etc$ sau 2actori e4trinseci sonda na'o-gastric, sonda ve'ical, pansa+entul co+presiv, i+o(ili'area$. 2actori de ordin psihologic 1 ce cuprind senti+ente 3i e+o)ii 3i care pot in2luen)a satis2acerea unor nevoi 2unda+entale tul(urri de g?ndire,
18

an4ietate, stres$ 3i care pot a2ecta nevoile

an4ietatea poate cau'a

hiperventila)ie, anore4ie, diaree, pertur(area capacit)ii de co+unicare$. 2actori de ordin social 3o+a-, schi+(area locului de +unc$ care pot in2luen)a calitatea vie)ii 3i pot 2i surse de stres, depresie, +alnutri)ie, etc. 2actori de ordin spiritual ce au repercursiuni asupra persoanelor v?rstnice sau asupra +uri(un'ilor ele+ente 2ilo'o2ice, religioase, etc$. 2actori lega)i de lipsa de cuno3tiin)e 1 asistenta poate a-uta pacientul n acu+ularea unor cuno3tiin)e legate de starea de sntate 3i (oal, cunoa3terea +ediului social etc$ 1$. ,roce!u0 &e 5n)ri2ire co+port cinci etape: 1 - culegerea de dateC 2 - anali'a 3i interpretarea datelorC * - plani2icarea ngri-irilorC % - reali'area interven)iilorC / - evaluarea. Culegerea de date este pri+a etap a procesului de ngri-ire, este un proces continuu, ast2el c pe tot parcursul +uncii sale, asistenta nu ncetea' s o(serve, s ntre(e 3i s note'e datele privind pacientul. Culegerea de date per+ite asistentei s s sta(ileasc ac)iunile de ngri-ire. ;ipuri de date culese: date o(iective 1 o(servate de asistent despre pacientC date su(iective 1 e4puse de pacientC date con)in?nd trecutul +edical al pacientuluiC date con)in?nd in2or+a)ii actualeC date legate de via)a pacientului, de o(iceiurile sale, de antura-ul su sau de +ediul ncon-urtor. In2or+a)iile culese re2eritoare la pacient sunt de dou 2eluri: date relativ sta(ile - generale: v?rst, se4, stare civil, etcC individuale: ras, religie, li+(, cultur, ocupa)ieC o(iceiuri: ali+enta)ie, rit+ de via)C eveni+ente legate de sntate: (oli anterioare, sarcini, interven)ii chirurgicale, accidenteC
11

ele+ente 2i'ice: grup sangvin, de2iciente sen'oriale, prote'e, alergiiC re)eaua de sus)inere a pacientului: 2a+ilie, prieteni. date varia(ile - legate de starea 2i'ic a pacientului te+peratura, tensiunea arterial, 2unc)ia respiratorie, apetit sau anore4ie, diure', scaun, +i3carea, o(oseal, durere, reac)ii alergice, etc$. !e ase+enea se o()in date legate de condi)iile psihologice: an4ietate, stres, con2ort, stare depresiv, stare de con3tien), grad de autono+ie, capacitatea de co+unicare.

Surse de informaie: direct - pacientul, indirect 1 2a+ilia, antura-ul, echipa +edical, dosarul +edical. Mijloacele de a o()ine in2or+a)ii: o(servarea pacientului, interviul pacientului, consultarea surselor secundare 1$. o(servarea este ele+entul principal pe care l 2olose3te asistenta pe parcursul activit)ii utili'?nd organele de si+): vederea, au'ul, atingerea, +irosul. :sistenta tre(uie s se 2ereasc de su(iectivis+, -udec)i preconcepute, rutin 3i super2icialitate, lipsa de concentrare 3i continuitate. interviul este dialogul cu pacientul, se des23oar n inti+itate, per+ite depistarea nevoilor nesatis2cute ale persoanei. Interviul tre(uie e2ectuat n +o+entul oportun pentru (olnav, s respecte ora de +as, +o+entele de o(oseal sau de repaus. <n ti+pul interviului asistenta tre(uie s +en)in contactul vi'ual cu pacientul, s ai( o e4presie +i+ic senin, chiar sur?'toare uneori, li+(a- care s dovedeasc pacientului dorin)a de al asculta. :sistenta tre(uie s posede a(ilit)i n a pune ntre(ri adecvate, a(ilit)i n a 2ace o sinte' din spusele pacientului, capacitatea de a 2ace o ascultare activ prin re2or+ularea con)inutului a ceea ce a2ir+ pacientul. Interviul se des23oar n etape 3i anu+e: nceperea interviului: asistenta 3i pre'int nu+ele, 2unc)ia, e4plic?nd scopul interviului 3i asigurarea c acesta este con2iden)ialC des23urarea interviului: asistenta pune ntre(ri deschise (spuneimi despre problema care v-a adus la spital , sau ntre(ri nchise la care pacientul rspunde prin da sau nuC conclu'ia interviului: Dv mulumesc c mi-ai rspuns la la aceste !ntrebriE, Dam !neles care sunt problemele dvs"E 1$.

12

:nali'a 3i interpretarea datelor :nali'a datelor se 2ace prin: e4a+inarea datelor, clasi2icarea datelor, sta(ilirea pro(le+elor de ngri-ire. Interpretarea datelor nsea+n a e4plica originea sau cau'a pro(le+ei de dependen). :nali'a 3i interpretarea datelor vor conduce asistenta la sta(ilirea diagnosticului de ngri-ire. !i2icultati n anali'a 3i interpretarea datelor provin din nu+rul +are de date culese, din varietatea surselor de in2or+a)ii pacient, 2a+ilie, echipa de ngri-ire, etc$ sau din caracterul adesea urgent 3i grav al situa)iei. Di")no!ticu0 &e 5n)ri2ire este o 2or+ si+pl 3i precis care descrie rspunsul persoanei sau grupului la o pro(le+ de sntate. <n 1558 a 2ost adoptat o2icial de2ini)ia diagnosticului de ngri-ire de nursing$ de ctre :dunarea "eneral :N:!I$: Enunul unei judeci clinice asupra reaciilor la problemele de sntate prezente sau poteniale# la evenimentele de via ale unei persoane# ale unei familii sau ale unei colectiviti" Co+ponentele diagnosticului de ngri-ire: pri+a parte a diagnosticului const n enun)ul pro(le+ei, care e4pri+ o di2icultate trit de persoan, un co+porta+ent sau o atitudine ne2avora(il snt)ii sau satis2acerii nevoilor sale. !up culegerea datelor, asistenta poate s trag o conclu'ie, e4plicnd situa)ia 3i de2inind pro(le+ele. !e e4e+plu alterarea strii de con3tien), atingerea integrit)ii pielii, alterarea integrit)ii 2i'ice, alterarea +o(ilit)ii 2i'ice, alterarea eli+inrii intestinale 1 oclu'ie. a doua parte a diagnosticului este constituit din enun)ul cau'ei 1 etiologia pro(le+ei, adic a sursei de di2icultate 1 o piedic o(stacol$ n satis2acerea unora sau +ai +ultor nevoi 2unda+entale. 04ist trei tipuri de diagnostice de ngri-ire: diagnostic actual 1 c?nd +ani2estrile de dependen) sunt pre'ente, o(ser-va(ileC previneC sigur. diagnostic posi(il 1 descrie o pro(le+ a crei pre'en) nu este diagnostic poten)ial 1 c?nd o pro(le+ poate surveni, dac nu se

1*

Ca(i "lul 3
MONITORI6AREA ,ACIENTULUI .N CHIRURGIE I TERA,IE INTENSIV

$ monitoriza % +sura de ur+rire, de supraveghere a unor activit)i sau a unor para+etriC Monitor % cel care ur+re3te, supraveghea', instru+ent de ur+rire. &surarea pulsului poate 2i 2cut la oricare arter accesi(il palprii 3i care poate 2i co+pri+at pe un dur osos, de e4e+plu a.radialC pacientul tre(uie s 2ie n repaus 2i'ic 3i psihic de cel pu)in /-18 +inute. Palparea pulsului se 2ace cu v?r2ul degetelor inde4, +ediu 3i inelar de la +?na dreaptC se va e4ercita o u3oar presiune asupra peretelui arterial, p?n la perceperea 'v?gniturilor pline ale pulsului. Pulsul arterei 2e+urale se palpea' n partea superioar a triunghiului lui Scarpa, su( arcada crural. Pulsul arterei te+porale super2iciale se ia deasupra 3i n a2ara unghiului te+poral al 2antei palpe(rale, la o distan) de *-% c+ de aceasta /$. Arecven)a pulsului, la adultul sntos, este de .8-78 pe +inut. Pulsul se accelerea' n ca' de e2ort 2i'ic sau psihic. Pulsul tahicardic este dat de cau'e cardiace sau e4tracardiace 2e(ra$. Rit+icitatea 1 pulsul este uni2or+, pau'ele ntre pulsa)ii sunt egale. !ac pulsa)iile nu sunt uni2or+e 3i sunt separate de distan)e inegale, pulsul este arit+ic. #olu+ul sau a+plitudinea pulsului poate 2i +are c?nd ini+a lucrea' energic$ sau +ic n tahicardie c?nd u+plerea diastolic nu este e2icient$ /$. Monitori-"re" c"r&io+circu0"torie* &onitori'area tensiunii arteriale: Msurarea indirect a tensiunii arteriale +etode neinva'ive$, tehnica indirect de +surare a ;: const n identi2icarea cu a-utorul s2igo+o+ano+etrului, a presiunii necesare ntreruperii 2lu4ului sangvin ntr-o arter peri2eric i+portant. B +an3et pneu+atic este po'i)ionat pe traiectul unei artere peri2erice de o(icei artera hu+eral$, care se u+ple cu aer p?n la o presiune +ai +are dec?t presiunea sangvin sistolic. Cu a-utorul unei valve, aerul din +an3et este evacuat, iar cu
1%

a-utorul a di2erite tehnici se +soar tensiunea sistolic 3i diastolic

%$. Prin

auscultarea 'go+otelor HorotIo22, ce repre'int por)iunea audi(il a vi(ra)iilor arteriale cu acela3i nu+e, sesi'ate n ti+pul evacurii progresive a aerului din +an3eta aparatului de +surare. &etoda poate 2i e4ecutat n tehnica +anual, perceperea 'go+otelor 2c?ndu-se cu stetoscopul, sau n tehnica auto+at, cu dispo'itive care procesea' se+nalul 2i'ic cu a-utorul unor traductori electronici +onta)i n +an3et. &etoda oscilo+etric, ce +soar ;: prin aprecierea a+plitudinii undei pulsatile a coloanei de s?nge D(taie-cu-(taieJ, a di2eren)ei ntre linia de (a' 3i +a4i+ul de a+plitudine al undei ori prin anali'a ti+pului integral de parcurgere a traseului arterial de su( +an3et de ctre unda oscilo+etric. &etoda palpatorie - prin detectarea undelor de puls aprute distal de +an3eta aparatului prin palpare +anual sau cu traductori n +surarea auto+at, de regul la artera radial. &etoda cu in2rasunete - decelea' schi+(rile n spectrul energiei de -oas 2recven) a 'go+otelor HorotIo22 su( /8 ='$C &etoda cu ultrasunete - cu detec)ia ultrasonic a - 2lu4ului sangvin 3i a +i3crilor peretelui arterial, distal de +an3eta aparatului %$. Msurarea direct a tensiunii arteriale +etode inva'ive$: ;ehnicile directe de +surare a ;: au un nu+r de avanta-e 2a) de s2ig+o+ano+etrie, 2iind 2olosite n special n ca'ul aneste'iei la (olnavi insta(ili he+odina+ic. :nali'a vi'ual a undelor puls-presiune pe displaK-ul +onitorului 3i nregistrarea lor gra2ic o2er o serie de in2or+a)ii privind contractilitatea +iocardic, volu+ul-(taie, re'isten)a vascular siste+ic 3i volu+ul sangvin circulant. ;ehnica de +surare direct a ;: i+plic practicarea unei punc)ii arteriale 3i 2olosirea unui echipa+ent speciali'at. Cele +ai accesi(ile artere pentru cateteri'are percutant sunt: a. radial, a. (rahial, a. a4ilar, a. dorsal a piciorului, a. 2e+ural, a. te+poral super2icial. !intre acestea cea +ai 2olosi(il n este a. radial. &onitori'area presiunii venoase centrale P#C$: Presiunea venoas central este presiunea sangvin +surat la -onc)iunea dintre vena cav3i atriul drept. 9a su(iec)ii nor+ali, a2la)i n decu(it dorsal, valoarea +edie a P#C este aceea3i n atriul drept, cava superioar 3i cava in2erioar deasupra dia2rag+ului. &surarea P#C este indicat n interven)ii chirurgicale la care se anticipea' varia)ii +ari ale volu+ului sangvin, (olnavi hipovole+ici, 3oca)i sau politrau+ati'a)i %$.

1/

&onitori'area activit)ii cardiace 0C"$: 0lectrocardiogra2ul 0C"$ este un +onitor indispensa(il supravegherii oricrui (olnav critic. Supravegherea activit)ii electrice a ini+ii este una din condi)iile o(ligatorii ale unei +onitori'ri intraaneste'ice corecte. 0ste o +etod neinva'iv 3i in2or+ativ asupra rit+ului cardiac 3i al condi)iilor de iriga)ie +iocardic.

Monitori-"re" re!'ir"torie* Respira)ia n +od nor+al se 2ace lini3tit, 2r e2ort, 2recven)a nor+al este de 16-28 pe +inut. !ispneea 1 respira)ia grea. ;er+inologia 2olosit 1 tahipnee sau polipnee dispneea cu accelerarea rit+ului respirator$, (radipnee 1 dispneea cu rrirea rit+ului respirator, dispneea de e2ort, dispneea de decu(it, dispneea paro4istic apare n accese repetate, at?t 'iua c?t 3i noaptea$. Pulso4i+etria vi'uali'ea' concentra)ia de B2 B2 n s?nge este legat de he+oglo(ina 3i nu+ai o +ic parte di'olvat n plas+$. Principiul de 2unc)ionare a pulso4i+etrului se (a'ea' pe spectro2oto+etrie 3i legea lui Lees, +sur?nd +odi2icrile de a(sor()ie a lu+inii de ctre dou 2or+e de he+oglo(ina: o4igenat 3i redus. #alorile SaB2 cuprinse ntre 5%-188F, re2lect o satura)ie opti+ a =( n B 2, valorile de 5*-77F de2inesc hipo4e+ia u3oar, cele de 77-7*F hipo4e+ia +edie, iar cele +ai +ici de 7*F hipo4e+ia grav. &onitori'area (io4idului de car(on: Concentr"/i" CO7 5n "eru0 e8'ir"t !e %1!o"r1 cu "2utoru0 c"'no)r"3u0ui# Principiul de +surare este identic cu cel 2olosit 3i n pulso4i+etrie 3i anu+e spectro2o+etria. &onitori'area te+peraturii: ;e+peratura o+ului este ntre *6-*. grade Celsius. Brganele principale ale ter+ogene'ei sunt +u3chii 3i 2icatul. &surarea te+peraturii se 2ace cu ter+o+etrul, naintea acestuia aprecierea se 2cea prin palpare cu dosul +?inii care are sensi(ilitate +ai +are 2a) de varia)iile de te+peratur. &surarea se 2ace n a4il, n plica inghinal, n gur, n vagin sau rect. ;e+peratura su(2e(ril *.-*7MC, 2e(ra +oderat *7-*5MC, 2e(ra ridicat *5-%1MC, hiperpire4ie %1-%2MC /$.

16

Ca(i "lul 4
,ROCESUL DE NURSING .N ,OLITRAUMATISME$ ACORDAREA ,RIMULUI A9UTOR$ TRANS,ORTUL ,ACIEN:ILOR TRAUMATI6A:I

Politrau+atis+ele sunt a2ec)iuni trau+atice, n care le'iunile peri2erice 2racturi, plgi ntinse, arsuri$ sunt asociate cu le'iuni viscerale ce pot deter+ina tul(urri ale 2unc)iilor vitale. :cestea sunt consecin)ele unor accidente grave de circula)ie, de +unc sau ur+area unor catastro2e naturale cutre+ure, inunda)ii, surpri de terenuri$ sau a 2olosirii ar+elor clasice, a +i-loacelor de ni+icire n +as 2$. :ccidentele de circula)ie constituie cau'a a peste /8F din totalul politrau+atis+elor, dup care ur+ea' celelalte tipuri de accidente: de +unc, de sport, casnice, agresiuni. Politrau+atis+ul este cea +ai 2recvent cau' de deces p?n la v?rsta de %8 de ani. Pentru o interven)ie terapeutic e2icient la politrau+ati'a)i tre(uie sta(ilit un (ilan) le'ional. 04ist patru regiuni anato+ice principale care pot 2i a2ectate de agentul trau+atic 3i anu+e: e4tre+itatea ce2alic neuro 3i viscerocraniul$ notat cu litera C toracele ; a(do+en : aparatul loco+otor 9 care cuprinde: +e+(rele, coloana verte(ral 3i (a'inul 2$. Politrau+atis+ele pot a2ecta dou, trei sau patru regiuni anato+ice: asocierea respiratorieC asocierea craniu-a(do+en pune pro(le+e di2icile de diagnostic, le'iunile viscerelor interne av?nd ta(loul clinic +ascatC
1.

craniu-torace

deter+in

2oarte

des

insu2icien)

asocierea craniu-aparat loco+otor +a-orea' su2erin)a siste+ului nervos central.

Prognosticul politrau+atis+ului se agravea' n +sura n care e4ist asocieri trile'ionale: cap-torace-a(do+enC cap-torace-aparat loco+otor, 2iind o(ligatorie ierarhi'area conduitei terapeutice de urgen) ncep?nd de la locul accidentului, n ti+pul transportului, la ca+era de gard a spitalului, n salon. &suri de urgen) la locul accidentului 3i pe care poate s le ia cadrul +ediu: crearea unui (ara- de securitate pentru a putea acorda pri+ele ngri-iri n condi)ii (uneC evaluarea rapid a situa)iei printr-o pri+ inventariere a le'iunilor 3i alterrii 2unc)iilor vitaleC sta(ilirea priorit)ilor de pri+ a-utorC stopul cardiorespiratorC he+oragiile +ari, care nu pot 2ii oprite cu garou organelor interne$C Urgen)a II: he+oragiile arteriale care pot 2i oprite cu garouC a+puta)iile de +e+(reC plgile +ari a(do+inaleC trau+ati'a)i care 3i-au pierdut cuno3tiin)aC trau+atis+ele cranio-cere(raleC trau+atis+ele verte(ro-(a'ilare 3i de (a'inC 2racturi deschise, plgi pro2undeC ceilal)i trau+ati'a)i con3tien)i, cu le'iuni super2iciale, cu diverse 2racturi 3i care se pot te+pori'a. ;ransportul politrau+ati'atului la cea +ai dotat unitate spitaliceasc. <n ti+pul transportului, politrau+ati'atul se a2l n per+anent supraveghere a cadrelor +edicale pentru a putea interveni e2icace c?nd apar agravri ale strii acestuia. ;ransportul politrau+ati'atului cuprinde: pregtirea politrau+ati'atului pentru transportC
17

Urgen)a I cuprinde:

he+oragiile

Urgen)a III:

Urgen)a I#:

ncrcarea acestuia pe o targ sau pe un +i-loc i+provi'at 3i apoi pe +i-locul de transportC po'i)ionarea accidentatului pe targ n concordan) cu le'iunile su2erite 2$: a. (. c. d. e. 2. a(do+inaleC g. cranio2acialeC h. po'i)ie n decu(it lateral la accidenta)ii n stare de co+. po'i)ie n decu(it ventral la accidenta)ii cu le'iuni po'i)ie n decu(it dorsal la accidenta)ii con3tien)i, suspec)i de 2ractur a coloanei verte(rale sau a (a'inuluiC po'i)ie ridicat a capului la accidenta)i con3tien)i 3i 2r se+ne de 3oc cu 2racturi deschise ale craniuluiC po'i)ie ;rendelen(urg inversat cu nclinarea +a4i+ la 18-1/ grade la accidenta)ii cu 2racturi ale (a'ei craniuluiC po'i)ie ;rendelen(urg cu nclinare +a4i+ la 18-1/ grade la acidenta)ii n stare de 3ocC po'i)ie n decu(it dorsal cu +e+(rele in2erioare ridicate la accidenta)ii n n stare de 3oc prin he+oragieC po'i)ie se+i3e'?nd AoNler$ la accidenta)ii cu len'iuni

;ransportul tre(uie s 2ie rapid 3i netrau+ati'ant, politrau+ati'atul este supravegheat per+anent iar dac este ca'ul se continu +surile de resuscitare sau de co+(atere a 3ocului prin: o4igenoterapie, prote'are oro2aringian pipa "uedel$, aspirarea secre)iilor, ventilare asistat, ad+inistrare de analgetice 3i sedative, per2u'ii cu su(stituen)i sau solu)ii cristaloide 2$. 0ste de pre2erat ca transportul s se 2ac cu a+(ulan)a oricrui alt +i-loc de transport chiar cu pierderea unui ti+p p?n la sosirea acesteia. Rapiditatea 3i co+peten)a cu care se intervine 3i se transport (olnavul scad +ortalitatea politrau+ati'a)ilor. Reani+area (olnavilor se des23oar n dou etape: 0tapa I cuprinde: asigurarea schi+(urilor ga'oase pul+onare prin +anevrele de resuscitare respiratorieC resta(ilirea 3i +en)inerea 2unc)iei circulatoriiC
15

oprirea he+oragiei.

0tapa II cuprinde ac)iunile care pot 2i e4ecutate dup resta(ilirea n li+ite nor+ale a 2unc)iilor respiratorii 3i he+odina+ice. Inventarul le'ional al politrau+ati'atului se 2ace parcurg?nd toate regiunile anato+ice prin inspec)ie. <n 2unc)ie de gravitatea le'iunilor se 2ace o ierarhi'are a gravit)ii 3i se vor aplica solu)ii di2erite. :st2el: n politrau+atis+ele craniu-torace, prioritatea o repre'int asigurarea unei ventilri corespun'toare, a unei li(ert)i a cilor aeriene superioare. "esturile salvatorilor nu tre(uie s duc la agravarea unor le'iuni ale pleurei sau pl+?nuluiC politrau+ati'a)ii craniu-a(do+en di2icultatea const n recunoa3terea le'iunilor viscerelor a(do+inale, ce au un ta(lou clinic +ascat, he+oragia intraperitoneal generea' 3ocul, 3i lipoti+iaC politrau+ati'atul torace - a(do+en sau torace - aparat loco+otor, se ncepe cu pri+ul a-utor pentru le'iunile toraciceC asocierea le'iunilor tri- sau cvadriregionale necesit reani+are energic. 9a spital, n ca+era de gard, rolul cadrului +ediu este de a asigura n continuare toate +surile de urgen) luate pe ti+pul transportului precu+ 3i cele indicate de +edicul de la ca+era de gard. Cadrul +ediu recoltea' s?nge pentru anali'e de la(orator indicate de +edic, pregte3te (olnavul din punct de vedere al asigurrii igienei, la nevoie e4ecut tehnici de +ic chirurgie, i+o(ili'ea' 2racturi +preun cu +edicul 2$. Oocul trau+atic: Oocul este o grav tul(urare 2unc)ional? a ntregului organis+, ca rspuns la ac)iunea unui agent agresiv, n ur+a cruia se instalea' ano4ia )esuturilor 3i acu+ularea produ3ilor de cata(olis+. Se+nele 3ocului: (olnavul st n decu(it dorsal, ne+i3cat, inert, so+nolentC 2acies palid, acoperit de transpira)ii reci, cu privirea n gol, ochii ncercna)i 3i n2unda)i n or(iteC (u'e uscate, cianoticeC tegu+ente reci 3i palide, +ar+orate, acoperite de transpira)ii v?scoase, reciC
28

ciano'a patului unghialC tahicardie peste 188 pe +inut pulsulC hipotensiune arterialC polipnee super2icial nasului$C oligurie p?n la anurie. dispnee cu tahipnee 3i (ti ale aripilor

Oocul trau+atic i+ediat postagresional este un 3oc co+pensat, asi+pto+atic, ne+ani2est clinic. 0ste 2a'a n care organis+ul prin +ecanis+e de aprare 3i co+pensare +en)ine o perioad de ti+p de la 1/ +inute, %/ de +inute, p?n la *-% ore$ un echili(ru care +piedic apari)ia 3ocului deco+pensat. <nc din aceast 2a' se ncep +suri de a-utor, pretrata+entul 3ocului 2$. Conduita de urgen) n 3ocul trau+atic 1 +suri de ordin general: nlturarea 2actorului 3ocogen: eli(erarea victi+ei de su( ac)iunea agentului trau+ati'antC aprecierea rapid a strii 2unc)iilor vitale: se va evalua rapid pulsul la arterele +ari na'o2aringianC evaluarea rapid a le'iunilor, e4a+inarea craniului, toracelui, a a(do+e-nului 3i a +e+(relorC nu se ad+inistrea' ni+ic pe gur n 3oc pacien)ilor. carotid 3i 2e+ural$C pre'en)a 3i e2icien)a +i3crilor respiratorii, per+ea(ilitatea cilor aeriene, ad+inistrarea de B 2 pe sond

Pretrata+entul n 3ocul trau+atic se aplic i+ediat dup agresiune, la locul accidentului 3i se va +en)ine pe ti+pul transportului 3i const n: punc)ionarea unei vene cu ac de cali(ru +areC recoltarea s?ngelui necesar e4a+enelor de la(oratorC re2acerea vole+iei este o indica)ie de o(ligatorie de pri+ urgen).

<ngri-irea plgilor la locul accidentului: splarea, de'in2ec)ia plgilor cu iod 3i alcool, acoperirea plgilor cu pansa-+ente sterile n scopul prevenirii in2ec)ieiC se ad+inistrea' analgetice, sedativeC

21

nu se e4plorea' plaga la locul accidentului cu nici un 2el de o(iect, nu se e4trag 2rag+ente osoase n ca'ul 2racturilor deschise$, nu se ndeprtea' )esuturile s2acelate 2$.

Resuscitarea cardio 1 respiratorie: Bprirea respira)iei stopul respirator$ 3i oprirea ini+ii stopul cardiac$ duc la stopul cardio-respirator care corespunde cu +oartea clinic. Bprirea respira)iei 2r oprirea ini+ii, cu puls pre'ent la artera carotid, per+ite in apro4i+ativ *-12 +inute ca reani+area respiratorie s ai( succes C. Ionescu citat de 2$. &oartea clinic ncepe odat cu stopul cardiac care deter+in 3i oprirea circula)iei cere(rale. Se+nele clinice n stopul cardiorespirator sunt: pierderea con3tien)eiC oprirea +i3crilor respiratorii toracice 3i a(do+inaleC ncetarea (tilor ini+ii se ascult n partea st?ng a toracelui su( +a+elon$C a(sen)a pulsului la artera carotidC paloare a4tre+, sau ciano'a tegu+entelorC +idria' (ilateralC rela4area +usculaturii inclusiv s2inctere, cu pierderea necontrolat de urin 3i +aterii 2ecale. Reani+area respiratorie co+port anu+ite +anevre 3i anu+e: a$ eli(erarea cilor aeriene superioare gur, nas, oro2aringe, dac e4ist condi)ii tehnice$ 3i a celor in2erioare, su(glotice: laringe, trahee, (ronhii, dac e4ist speciali3tii 3i trusele adecvate. 0li(erarea cilor aeriene este uneori su2icient pentru ca victi+a s-3i reia respira)ia, 2r s 2ie nevoie de respira)ie arti2icial. :ceaste se poate o()ine prin: hipere4tensia capului 3i lu4a)ia anterioar a +andi(ulei +preun cu (a'a li+(ii pentru a dega-a ori2iciul glotic dac accidentatul nu are 2ractur de coloan cervicalC cur)irea oro2aringelui, aspira)ia 3i introducerea unei pipe "uedel. ($ po'i)iile n care pute+ a3e'a (olnavul: decu(it lateral, o2er cea +ai (un securitate pentru (olnav. &anevra este contraindicat n 2racturi de coloan sau le'iuni ale peretelui toracic 2$.

22

c$ tehnica respira)iei arti2iciale Dgur la gurE: dup hipere4tensia capului, eli(erarea cilor respiratorii superioare 3i lu4area +andi(ulei propulsia$ se continu prin aplicarea a patru degete de la a+(ele +?ini pe unghiul +andi(ulei iar degetul +are pe (r(ie 3i se proiectea' +andi(ula nainte, se pensea' nasul. Salvatorul trage aer pro2und n piept inspir pro2und$, si re)ine respira)ia, aplic gura deschis peste gura ntredeschis a victi+ei 3i insu2l cu putere aerul din pl+?nii si n cile respiratoriiale victi+ei ;.Ionescu citat de 2$. Se repet +anevra de 1%-16 ori pe +inut. <n tot acest ti+p se prive3te toracele victi+ei pentru a o(serva reluarea respira)iei 3i e2icien)a acesteia. C?nd nu se poate 2ace respira)ia gur la gur gura victi+ei nu poate 2i deschis, 2ractur de +andi(ul, le'iuni ale cavit)ii (ucale$, se va practica respira)ia Dgur la nasE. Respira)ia arti2icial se poate e4ecuta gur la +asc, gur la sond sau cu (alon Ru(en. Respira)ia arti2icial se e4ecut p?n la reluarea +i3crilor respiratorii spontane e2iciente sau p?n la unitatea spitaliceasc unde se poate institui ventila)ia +ecanic controlat. Reani+area stopului cardiac se 2ace o(ligatoriu 3i paralel cu respira)ia arti2icial, deoarece stopul cardiac este ur+at de stopul respirator n 28-*8 de secunde 2$. !up constatarea opririi cordului, pri+a +sur este +asa-ul cardiac e4tern, co+(inat cu respira)ia arti2icial. Se a3a' victi+a n decu(it dorsal pe un plan dur sol, du3u+ea$, dac este n pat se va introduce o sc?ndur dedesu(tul toracelui. Reani+area se va ncepe cu sti+ularea ini+ii prin aplicarea unei singure lovituri n regiunea precordial de la 28*8 c+ care poate acc)iona ca un sti+ul al activit)ii cardiace. !ac ini+a nu porne3te sponten se va trece la respira)ie gur la gur 3i +asacardiac e4tern. :cesta const n co+pri+area rit+ic a sternului n 1P* in2erioar apro4i+ativ /-6 co+presiuni, dup care se va trece la o respira)ie gur la gur. :st2el se o()ine un rit+ de 1%-16 respira)ii pe +inut 3i 68-.8 co+presiuni sternale pe +inut. ;ehnica +asa-ului cardiac e4tern: pri+aC cu a+(ele +?ini suprapuse, cu (ra)ele ntinse, salvatorul e4ecut presiuni rit+ice asupra sternului n plan vertical, ast2el ca sternul s 2ie co+pri+at apro4i+ativ cu /-6 c+C
2*

se aplic transversal podul pal+ei uneia dintre +?ini st?nga$ pe 1P* in2erioar a sternului, iar pal+a dreapt se suprapune perpendicular pe

nu se vor co+pri+a coastele ce se pot rupe, dup co+pri+are sternul 3i revine n po'i)ia ini)ial, 2r s se ridice +?inile de pe acesta 2$.

<n situa)ia unui singur salvator se 2ac dou insu2la)ii ur+ate de 12-1% insu2la)ii. :tunci c?nd sunt doi salvatori, vor 2ace o insu2la)ie, ur+at de / co+presiuni sternale. 9a copii se co+pri+ cu o singur +?n. !ac aceste +anevre sunt e2iciente va aprea pulsul la arterele +ari carotid, 2e+ural$, dispare +idria'a (ilateral, reapare re2le4ul 2oto+otor, tegu+entele ncep s se recolore'e. &asa-ul cardiac e4tern tre(uie e4ecutat p?n la reluarea (tilor ini+ii, ast2el c dac dup /8-68 de +inute nu se o()ine un rspuns, +anevrele tre(uie ntrerupte. &asa-ul cardiac e4tern este contraindicat n le'iuni grave ale peretelui toracic cu 2racturi de coaste, he+oragie +asiv intrapericardic 3i ta+ponada ini+ii, precu+ 3i n e+(olia ga'oas 2$.

Ca(i "lul 5
,ROCESUL DE NURSING .N ABDOMENUL ACUT

"; Oc0u-i" inte!tin"01 este oprirea co+plet 3i persistent a tran'itului intestinal care are drept ur+are i+posi(ilitatea evacurii de +aterii 2ecale 3i ga'e. Cau'a poate 2i de natur +ecanic sau dina+ic. Bclu'ia +ecanic este dat de un o(stacol din interiorul sau din a2ara intestinului su()ire sau gros. Bclu'ia dina+ic 2unc)ional$ este datorat tul(urrii +otilit)ii intestinale prin parali'ia +usculaturii intestinale. Bclu'ia +ecanic are drept cau'e: o(stacol intrinsec sau e4trinsec tu+ori (enigne sau +aligne a2late in interiorul sau e4teriorul anselor intestinale$C steno'e in2la+atorii in cadrul tu(erculo'ei intestinale sau steno'e cicatriceale postoperatoriiC corpi strini ghe+ de ascari'i, 2ecaloa+e$ care (locheat lu+enul intestinalC
2%

(ride aprute dup interven)ii chirurgicale sau dup peritonite care co+pri+ intestinulC volvulus, rsucirea unei anse intestinale n -urul a4ei +e'entericeC hernii sau eventra)ii ce pot 3trangula ansele intestinale.

Bclu'ia intestinal dina+ic se datore3te parali'iei +usculaturii intestinale sau spas+ului acesteia n: in2la+a)ii ale +ucoasei, +uscularei sau seroasei intestinuluiC peritonite generali'ate sau locali'ateC he+operitoneu, pancreatit acut, in2arct +e'entericC a2ec)iuni ale siste+ului nervos: trau+atis+e craniene, trau+atis+e +edulare, (oli neuropsihiceC into4ica)ii: ure+ie, into4ica)ii pro2esionale, to4ico+aniiC trau+atis+ toracic, e+(olie pul+onar, tu+ori retroperitoneale, he+ato+ retroperitoneal, (oli ale aparatului genital 2$. Si+pto+atologie: durerea a(do+inal ini)ial locali'at dup care se generali'ea', are caracter colicativ, la interval de 18-28 +inute 3i se datorea' contrac)iei +usculaturii tu(ului digestiv, care ncearc s dep3easc o(stacolulC vrsturile se datoresc acu+ulrii de lichid deasupra o(stacolului, acestea sunt la nceput ali+entare, apoi (ilioase, iar ulterior 2ecaloideC ntruperea tran'itului intestinalC distensia a(do+inalC clapota-ul intestinal este un 'go+ot ce se o()ine prin percutarea a(do+enului. 04a+enul radiologic al a(do+enului arat con)inutul de lichid 3i ga'e al anselor intestinale, av?nd i+aginea tipic de Dcui(uri de r?ndunicE. Lolnavul se internea' de urgen) n spital, ntr-un serviciu de chirurgie, unde se +ontea' o sond de aspira)ie gastric pentru drena-ul con)inutului intestinal, se 2ac investiga)ii de urgen) he+oleucogra+, ionogra+$, se +ontea' o cale de acces venoasa 3i se ad+inistrea' lichide pentru co+(aterea tul(urrilor hidroelectrolitice. :cest trata+ent precede o(ligatoriu pe cel chirurgical 3i este ad+inistrat n continuare intra 3i post operator.
2/

<; He%or")ii0e &i)e!ti e !u'erio"re =HDS;* 0ste o s?ngerare care se produce la nivelul eso2agului, sto+acului, duodenului 3i -e-unului pro4i+al 3i care se e4teriori'ea' prin he+ate+e' varsatura cu s?nge ro3u cu cheaguri sau ase+ntor 'a)ului de ca2ea$ sau prin +elen scaun negru ca pcura, prin digestia sangelui n tu(ul digestiv$. 0ste posi(il ca 3i +elena s se +ani2este cu s?nge ro3u dac he+oragia este +asiv, cu tran'it accelerat he+atoche'ie$. Cau'ele =!S: boli ale esofa&ului: varice eso2agiene, ulcer eso2agian, diverticul eso2agian, hernie gastric transhiatal, sindro+ &allorK-Qeiss, varice eso2agiene, tu+ori (enigne 3i +aligne ale eso2aguluiC boli ale stomacului 'i duodenului : ulcerul gastric 3i duodenal, gastrite he+oragice post+edica+entoase, tu+ori (enigne 3i +aligne ale sto+acului 3i duodenului, varice gastriceC etcC alte cau'e: (oli de s?nge tro+(ocitopenie$, (oli ale vaselor he+angi-oa+e, telangiecta'ia Rendu-Bsler$, (oli ale organelor nvecinate Rs?nge nghi)it provenit din gur, 2aringe, ar(orele (ron3ic he+opti'ie$S 2$. "ravitatea he+oragiei depine at?t de cantitatea de s?nge pierdut c?t 3i de rapiditatea cu care se produce aceasta. :st2el se pot clasi2ica trei grade de =!S: =!S +ic - atunci c?nd se pierd p?n la 2/8 +l s?ngeC =!S +oderat - c?nd pierderea este ntre 2/8-1888 +l, ;: nu scade se+-ni2icativ iar he+oglo(ina este peste 18 gFC =!S +asiv dac pierderea dep3e3te 1888 +l, se instalea' 3ocul, iar he+oglo(ina scade su( 7 gF. Si+pto+atologia n =!S +ici const n a+e)eli, lipoti+ii, transpira)ii reci, hipotensiune arterial. <n =!S +edie apar tahicardia, a+e)elile 2recvent, vedere nce)o3at, hipotensiune +arcat. <n =!S sever (olnavul pre'int paloare intens, e4tre+it)i reci, puls rapid, sete intens, tendin) la pierderea cuno3tin)ei. Lolnavul cu =!S se internea' o(ligatoriu n spital ntr-un serviciu de chirurgie sau terapie intensiv unde se iau ur+toarele +suri:
26

boli ale intestinului subire p?n la unghiul ;reit'C hipertensiunea portal prin ciro' hepatic, tro+(o' a venei porte

repaus strict la pat n decu(it dorsal, 2r pern, chiar n po'i)ie trendelen(urg n he+oragiile grave pentru 2avori'area circula)iei cere(raleC supri+area total a ali+enta)iei oraleC asistenta va lini3ti at?t (olnavul c?t 3i apar)intorii acestuiaC asistenta va colecta s?ngele eli+inat de (olnav pentru a-l pre'enta +edicului 3i totodat va cur)a gura (olnavului de s?nge cu capul a3e'at pe o parte se +ontea' sond na'ogastric, pe care se pot e2ectua splturi cu ap de la ghea)$C recoltea' de ase+enea scaunul de aspect +elenic$C la indica)ia +edicului, asistenta va recolta pro(e de s?nge pentru anali'ele de la(oratorC asistenta aplic o pung cu ghea) n regiunea epigastric, la indica)ia +edicului, pregte3te 3i instalea' o per2u'ie solutii cristaloide sau coloi'i$, ad+inistrea' +edica)ie he+ostatic sau s?nge i'ogrup, i'oRhC se e2ectuea' clis+e n vederea evacurii s?ngelui din tu(ul digestiv in2e-rior. se e2ectuea' 0!S de ctre +edicii speciali'a)i n vederea sta(ilirii cau'ei he+oragiei si, de cele +ai +ulte ori, n vederea reali'rii he+osta'ei pe cale endoscopic.

<n ca'urile in care c?nd he+oragia nu se opre3te sau odat oprit se reia, se i+pune interven)ie chirurgical 2$. c; ,"ncre"tit" "cut1* Pancreasul este un organ retroperitoneal situat napoia sto+acului care este o gland cu secre)ie e4ocrin 2er+en)ii digestivi: a+ila'a, lipa'a, tripsina$ 3i secre)ie endocrin insulina 3i glucagonul cu rol n +eta(olis+ul glucidic$. Pancreatita acut este o (oal grav, datorat unui proces de autodigestie al glandei datorit en'i+elor, dup care ur+ea' revrsarea acestora n s?nge. Cau'ele 2recvente ale acestei (oli grave se datoresc litia'ei (iliare cu o(struc)ia canalului coledoc 3i o(struc)ia canalului Qirsung de evacuare a lichidului pancreatic n duoden. :lte cau'e sunt de natur to4ic consu+ e4cesiv de alcool n +od 2recvent, into4ica)ii cu ciuperci, o(e'itatea, hiperlipe+ia$ 2, *$.

2.

Si+pto+atologia de(utea' (rusc cu dureri a(do+inale locali'ate n eta-ul a(do+inal superior, iradiate n spate, durerile sunt continue, de intensitate +are, o(lig?nd (olnavul la po'i)ii antalgice 1 2le4iunea trunchiului 3i (ra)elor pe a(do+en, cu apsarea a(do+enului. !urerea este nso)it de vrsturi ali+entare 3i (ilioase, +eteoris+, tul(urri de tran'it ileus dina+ic 2recvent$, +erg?nd p?n la stare de 3oc n 2or+ele grave cu transpira)ii reci, paloare, an4ietate, puls 2ili2or+. &asuri: (olnavul tre(uie internat c?t +ai repede n spital, este inter'is a se ad+inistra ceva per os, nu se ad+inistrea' +ialgin sau +or2in ca antialgic deoarece aceste +edica+ente contract s2incerul Bddi 3i agravea' evolu)ia i+ediat. <nainte de internare se poate +onta o sond na'ogastric ce are rolul de a goli con)inutul gastric 3i a aspira secre)ia, pung cu ghea) pe a(do+en, per2u'ie cu ser 2i'iologic. 9a internarea n spital se recoltea' s?nge pentru anali'ele u'uale, precu+ 3i pentru a vedea nivelul glice+iei crescut$, a+ila'e+iei crescut$, al (iliru(inei crescut dac procesul este de cau' (iliar$, se recoltea' urina unde se deter+in a+ila'e+ia, glico'uria care nu se gsesc n +od nor+al$. 04a+enul radiologic a(do+inal si+plu n picioare pune n eviden) ileusul dina+ic. I+portant este e4a+enul C; a(do+inal ce arat +rirea de volu+ a glandei pancreatice, precu+ 3i revrsate lichidiene n peritoneu si n pleure. ;erapia tre(uie instituit de urgen) prin +suri de co+(atere a 3ocului, co+(aterea durerii, corectarea tul(urrilor hidro-electrolitice, anti(ioterapie pentru co+(aterea in2ec)iei. !ac se dovede3te c pancreatita este de cau' (iliar, dup o pregtire preala(il se i+pune interven)ia chirurgical.

27

Ca(i "lul 6
ELEMENTE DE ,ATOLOGIE A A,ARATULUI DIGESTIV SU,ERIOR* e!o3") =tr"u%"ti!%e$ e!o3")ite$ (ernii (i"t"0e$ tu%ori <eni)ne 4i %"0i)ne;$ )"!trite0e$ u0ceru0 )"!tric 4i &uo&en"0$ re30u8u0 )"!tro+ e!o3")i"n

No/iuni &e '"to0o)i" c(irur)ic"01 " e!o3")u0ui* 0so2agul este un conduct +usculo-+e+(ranos care une3te 2aringele cu sto+acul. Se +parte, dup regiunile pe care le str(ate, n trei seg+ente: un seg+ent cervical, un seg+ent toracic 3i un seg+ent a(do+inal. &ucoasa eso2agului, ca cea a 2aringelui 3i cavit)ii (ucale este 2or+at din epiteliu pavi+entos pluristrati2icat. :ceasta din cau' c eso2agul ndepline3te 2unc)ii n transportul ali+entelor 3i nu are rol n digestia propriu-'is. 04plorarea eso2agului se poate 2ace 2olosind radiogra2ia su(stan) de contrast$, to+ogra2ia co+puteri'at, ecogra2ia eso2agian, p=-+etria pe 2% de ore %$. ;rau+atis+ele eso2agului pot 2i: per2ora)iile eso2agieneC rupturile eso2agieneC plgile eso2aguluiC le'iunile caustice. si+pl sau cu conven)ional sau

endoscopic$, tehnici de +edicin nuclear, e4a+enul endoscopic, +ano+etria

Per2ora)iile eso2agiene repre'int cea +ai 2recvent le'iune trau+atic a eso2agului. !up cau'ele etiologice, plgile eso2agului pot 2i produse de: dilata)ii$C intu(atia eso2aguluiC intu(atia trahealC
25

+anevre endoscopice de e4plorare, (iopsie, scleroterapie sau

prin corpi striniC spontan, pe eso2ag patologicC iatrogen 2istulele eso2agului$.

Per2ora)iile eso2agiene apar 2recvent pe un eso2ag cu su2erin)e pree4istente accidentului, au di+ensiuni relativ +ici, iar datorit procesului de perieso2agit dat de (oala de (a' a eso2agului, di2u'iunea in2ec)iei este li+itat, ceea ce duce la li+itarea gravit)ii co+plica)iilor +ediastino-pul+onare. Rupturile eso2agiene, repre'int o a doua cau' ca 2recven) de producere a solu)iilor de continuitate trans+urale eso2agiene, n general sunt dilacerri longitudinale +ai 2recvent$ sau circu+2eren)iale. !e2ectul parietal este de o(icei +ai +are dec?t n ca'ul per2ora)iilor eso2agiene, iar co+plica)iile pleuro-+ediastinale sunt +ai severe. Plgile eso2agului sunt produse prin ac)iunea din e4teriorul organului a agentului vulnerant. !in punct de vedere etiologic, plgile eso2agului pot 2i: trau+atice sau iatrogene. 9e'iuni caustice ale eso2agului repre'int e2ectele produse de ingestia su(stan)elor caustice, care pot 2i aci'i sul2uric, a'otic, clorhidric, 2enic, acetic$, (a'e sod caustic NaB=$ cel +ai 2recvent$ sau sruri clorur de 'inc, nitrat de argint etc$ %$. :chala'ia cardiei repre'int i+posi(ilitatea cardiei de a se rela4a 0tiologia a2ec)iunii r+?ne o(scur. S-au de+onstrat degenerescenta ple4urilor nervoase +ienterice, ca 3i in2la+a)ia cronic a +usculaturii netede eso2agiene. !e(utul si+pto+atologiei este 2recvent progresiv, cu dis2agie, regurgita)ii, pierdere ponderal. ;o)i pacien)ii pre'int dis2agie pentru ali+ente solide, o parte au dis2agie 3i la lichide. 04a+enele paraclinice: radiogra2ia si+pl de torace, tran'itul (aritat eso2agian, endoscopia. :chala'ia este o (oal lent evolutiv, progresiv, 2r re+isiuni spontane, 2-.F dintre pacien)i de'volt dup o perioad de 1/-28 de ani un cancer eso2agian cu celule scua+oase %$. Co+plica)iile achala'iei sunt repre'entate de eso2agita prin sta' ali+entar, ulcerul peptic eso2agian, eso2agul Larrett, pneu+onia de aspira)ie. ;rata+entul achala'iei - s-a ncercat trata+entul +edica+entos cu nitra)i 3i (locan)i de canale de calciu cu re'ultate inconstante. !is2agia poate 2i nlturat 2ie 2or)?nd s2incterul eso2agian ca n dilata)ia instru+ental$, 2ie eli+i+?ndu-l prin
*8

dincolo de tonusul nor+al de repaus.

cardio+ioto+ia e4tra+ucoas =eller sau prin re'ec)ia eso2agului, aceasta din ur+ nu+ai pentru +egaeso2agul achala'ic %$. Re2lu4ul gastro-eso2agian este repre'entat de pasa-ul con)inutului Loala de re2lu4 se +ani2est cu un spectru larg de si+pto+e, cele +ai 2recvente sunt piro'isul, regurgita)iile acide, durerile epigastrice, eructa)iile 3i hipersialoreea. &etodele de investiga)ie curente: e4a+enul radiologic eviden)ia' cu di2icultate le'iunile incipiente de eso2agit acut, n le'iunile grave ca ulcere, steno'e poate preci'a aspectul, sediul 3i poate apro4i+a gradul steno'elorC eviden)ia' de ase+enea tul(urrile de peristaltic n ti+p ce re2lu4ul (ariului din sto+ac n eso2ag este nt?lnit la %8F din pacien)ii cu eso2agit, identi2ic hernia hiatal. Co+plica)iile re2lu4ului gastro-eso2agian: eso2agita este pri+ul aspect recunoscut al (olii de re2lu4, este diagnosticat +ai ales endoscopic, ulcerul eso2agian este o co+plica)ie +ai pu)in o(i3nuit, ulcera)iile sunt nt?lnite 2recvent endoscopic, sunt super2iciale 3i interesea' +ucoasa 3i su(+ucoasa. Steno'a eso2agian se constituie n ur+a progresiei dincolo de +ucoas a le'iunilor in2la+atorii interes?nd 3i stratul +uscular 3i chiar )esuturile perieso2agiene. 0so2agul Larrett este repre'entat de o e4tensie circu+2erentia-l a epiteliului cilindric pe cel pu)in * c+ deasupra -onc)iunii eso-gastrice %$. ;rata+entul este n pri+ul r?nd +edical. Inhi(itorii po+pei de protoni B+epra'ol$ produc o reducere co+plet a secre)iei acide 3i pot o()ine vindecri ale 2or+elor +edii de eso2agit n aproape ./F din ca'uri, dup * luni de trata+ent. Pacien)ilor li se vor reco+anda: reducerea greut)ii, inter'icerea 2u+atului, evitarea unor +ese copioase, evitarea po'i)iei aplecate sau ncovoiate. Chirurgiei i revin apro4i+ativ /-18F din totalul pacien)ilor care au ur+at un trata+ent +edical. Indica)ia pentru trata+entul chirurgical o repre'int (olnavii care nu rspund la trata+ent +edical, persisten)a si+pto+elor de'volt co+plica)ii ulcera)ii sau ulcere ce antrenea' he+oragii, stricturi, eso2ag Larrett, co+plica)ii pul+onare$. Cea +ai e2icace este 2undoplicatura tip Nissen, care este o 2undoplicatura co+plet de *68T %$, reali'at cu succes 3i pe cale laparoscopic. 0so2agitele 1 arsurile chi+ice ale eso2agului repre'int totalitatea

gastric prin cardia n eso2ag, 2iind cunoscut ca 3i (oala de re2lu4 gastro-eso2agian.

le'iunilor pro-duse de ingestia agen)ilor caustici +a-oritatea le'iunilor 2iind produse prin ingestia sodei caustice, care produce 3i arsuri gastrice.
*1

;rata+entul non-chirurgical al le'iunilor eso2agiene coro'ive acute const n: inter'icerea ali+enta)iei oraleC introducerea unei sonde na'o-gastrice pentru ali+enta)ie 3i +en)inerea per+ea(ilit)ii lu+enuluiC corticoterapiaC anti(ioterapia siste+ic. trata+entul chirurgical precoce const n gastrosto+ie, sau -e-unosto+ia %$. =erniile hiatale repre'int o varietate special de hernii dia2rag+atice,

n care se produce +igrarea transdia2rag+atic, n torace, a sto+acului prin hiatusul eso2agian. Clasi2icare dup +ecanis+ul de producere: =-= prin alunecare, =-= prin rostogolire paraeso2agian$, sunt =-= cu sac peritoneal, =-= +i4te. Si+pto+atologia =-= prin alunecare: se+nele provocate de LR"0, se+nele provocate de volu+ul herniei, se+ne datorate co+plica)iilor sau asocierilor patologice se+nele ane+iei, se+nele (olii ulceroase, se+nele cancerului eso2agian aprut pe un eso2ag Larrett$. Indica)iile chirurgicale n =-= sunt: per2ora)ie, he+oragii digestive necontrolate, o(struc)ie, +aligni'are. Procedeul cel +ai 2olosit este 2undoplicatura Nissen care reali'ea' o n+an3onare a eso2agului a(do+inal pe *68T %$. Patologia tu+oral a eso2agului 1 cancerul eso2agian 1 carcino+ul scua+ocelular$. Cancerul eso2agian este al .-lea n lu+e ca inciden) ntre cancerele solide, histologic, 56-57F din cancere sunt carcinoa+e epider+oide sau adenocarcinoa+e. Aactorii de risc ce ac)ionea' ca pro+otori ai carcinogene'ei sunt: alcoolul 3i 2u+atul, dieta 3i nutri)ia, patologia eso2agian pree4istent: steno'ele postcaustice sau coro'ive, achala'ia cu evolu)ie ndelungat, in2ec)ia cu papilo+avirusuri, 2actori 2a+iliali 3i genetici. !iverse se+ne 3i si+pto+e pot sugera e4tensia neopla'ic: tuse iritativ ine4plica(il instalarea inva'iei +ediastinale$, stridor inva'ia ar(orelui traheo-(ron3ic$, tuse chintoas la degluti)ie 2istul eso-(ron3ic constituit$, rgu3eal parali'ia cor'ilor vocale prin inva'ia recuren)ilor$, sindro+ Claude-Le+ard-=o+er inva'ia si+paticului cervical$, icter +etasta'ele hepatice$, dureri osoase +etasta'e osoase$, tul(urri neurologice +etasta'e cere(rale$. =e+oragiile sunt de o(icei oculte, ane+iante, rareori catastro2ice prin erodarea aortei sau vaselor pul+onare. Palparea poate depista adenopatia cervical 3i supraclavicular. !e'ideratele trata+entului chirurgical sunt supri+area )esutului neopla'ic,
*2

resta(ilirea posi(ilit)ii de ali+enta)ie 3i +en)inerea 2unc)iei tractului ali+entar %$. Chirurgia pierde din ce n ce +ai +ult teren n 2a)a altor terapii endoscopice, radiologice, chi+ioterapie$ la (olnavii a2la)i la e4tre+ele evolu)iei cancere super2iciale sau avansate$, +ai ales la v?rstnici sau cei cu riscuri asociateC ea nu se +ai poate dispensa de aportul terapiei ad-uvante. :legerea procedeului chirurgical depinde de: inten)ia interven)iei curativ sau paliativ$C locali'area anato+ic a le'iuniiC seg+entul digestiv pre2erat pentru reconstruc)ia tran'itului" 0so2agecto+ia standard - cancerele cervicale: - interven)ia cu vi' radical i+plic li+2odisectie cervical (ilateral, laringecto+ie, 2aringecto+ie par)ial, eso2agecto+ie total 2r toracoto+ie, traheosto+ie ter+inal 3i anasto+o' 2aringogastric %$. Cancerele +i-locii 3i in2erioare o2er +ai +ulte op)iuni, prin a(ord toracoa(do+inal sau transhiatal. Procedeul clasic pentru cancerele +ediotoracice este cel descris de Ivor-9eNis 15%6$ 3i ;anner 15%.$, prin celioto+ie ur+at de toracoto+ie dreapt posterolateral. :nasto+o'a eso-gastric dehiscent la v?r2ul cavit)ii pleurale drepte este +ai riscant dec?t cea cervical, +arginea de siguran) pe tran3a eso2agian pro4i+al este +ai redus, +otive pentru care sunt de pre2erat eso-2agecto+ia prin triplu a(ord sau cea transhiatal. :(ordul clasic pentru tu+orile in2erioare 3i cardiale este toracoto+ia st?ng :da+ 3i Phe+ister, 15*7C Churchill 3i SNeet, 15%2$, cu anasto+o'a eso-gastric su( nivelul arcului aortei. 0so2agecto+ia nalt cu anasto+o'a supraaortic este di2icil tehnic, chiar prin e4tinderea parascapular a inci'iei SNeet, 15%/$C n direc)ie distal inci'ia poate 2i trans2or+at n a(ord toraco-a(do+inal. Su(stitu)ia dup eso2agecto+ie: sto+acul ascensionat ntreg sau tu(uli'at prin re'ec)ia par)ial a +icii cur(uri, este +aterialul ideal pentru reconstruc)ieC dac e4ist su2icient +aterial gastric este pre2era(il anasto+o'a cervical st?ngC inva'ia -onc)iunii sau a cardiei i+pune ns gastrecto+ie pro4i+al 3i sto+acul devine insu2icient pentru anasto+o'a cervical, se recurge la interpo'i)ie colic st?ng$ %$. Interpo'i)ia cu colon st?ng 3i transvers este solu)ia pentru ur+toarele situa)ii: sto+ac insu2icient pentru anasto+o'a cervical, e3ecul ascensiunii gastrice n cursul eso2agecto+iei 2r toracoto+ie %$. Radio- 3i chi+ioterapia: radioterapia e4tern este utili'at ca unic +etod nu+ai dac tu+ora este nere'eca(il 3i e4ist contraindica)ii pentru alte terapiiC ea nu
**

prelunge3te supravie)uirea 3i e2ectul asupra dis2agiei este de scurt durat, iar la unii (olnavi survine steno'a postradic. Chi+ioterapia neoad-uvant 2r radioterapie este util nu+ai pentru prelungirea supravie)uirii (olnavilor n 2a'e avansate de (oal 04: inva'ie li+2atic n toate cele trei teritorii$, inopera(ili %$. Notiuni &e '"to0o)ie c(irur)ic"0" " !to%"cu0ui !i " &uo&enu0ui* "astrita acut - acest tip de gastrita apare n cadrul unor stri de stress

sau ca ur+are a ac)iunii agresive asupra +ucoasei gastrice e4ercitat de variate su(stan)e +edica+entoase 3i alcool. (astrita de stress: poate apare n nu+eroase situa)ii agresive cu+ sunt: trau+atis+ele severe, interven)ii chirurgicale +a-ore, arsuri care interesea' peste *8F din supra2a)a corpului, a2ec)iuni sau interven)ii intracraniene, stri septice prelungite. 9e'iunile sunt locali'ate predo+inent la nivelul corpului 3i 2orni4ului gastric, n ti+p ce n gastrita post+edica+entoas le'iunile sunt predo+inent antrale. (astrita acut postmedicamentoas - poate apare consecutiv ad+inistrrii unui nu+r relativ +are de +edica+ente, denu+ite DulcerogeneJ: acidul acetil salicilic aspirina$, 2enil(uta'on, indo+etacinul, corti'onicele, re'erpina, hista+ina. (astrita acut alcoolic - apare dup consu+ de alcool n concentra)ie 3i cantitate +are. :lcoolul, agent liposolu(il este agresiv pentru +e+(rana celulelor epiteliului de supra2a) 3i pentru vasele +ucoasei %$. :nato+ia patologic - le'iunea caracteristic este ero'iunea gastric, pierdere de su(stan) a +ucoasei care nu dep3e3te +usculara +ucoasei. S?ngerarea ntr-o ast2el de le'iune se produce prin le'area capilarelor +ucoasei. !in aceste +otive, tipul acesta de s?ngerare devine a(undent prin +ultitudinea le'iunilor care s?ngerea'. ;rata+ent pro2ilactic - alcalini'area oral cu antiacide pe sonda naso-gastric cu +en)inerea p=-ului lu+enal la valori peste *,/ - %C antagoni3tii de receptori =2 asigur cre3terea constant a p=-ului intralu+enalC ad+inistrarea de Sucral2at 1g la 6 ore$ poate 2i la 2el de e2i-cace ca 3i cea de antiacide sau (locante de receptori =2 prin 2i4area sa pe 'onele erodate %$. ;rata+ent +edical - +ontarea unei sonde naso-gastrice util at?t pentru deco+pri-+area sto+acului c?t 3i pentru splarea cu solu)ii alcaline 3i reci, +sur care previne 2i(rinoli'a la locurile de s?ngerare, secre)ia de gastrin prin distensie gastric. Cea +ai +are parte a ca'urilor de gastrit acut de stress 78F$ rspunde la aceste +suri de trata+ent +edical %$.
*%

"astrita de re2lu4 este o gastrit cronic av?nd ca +ecanis+ de producere re2lu4ul (ilio-duodeno-pancreatic persistent. Se aprecia' c ntre / 3i 1/F din (olnavii cu interven)ii gastrice vor de'volta ulterior aceast co+plica)ie. Un rol i+portant revine li'olecitinei 3i aci'ilor (iliari care alterea' (ariera +ucoas gastric per+i)?nd retrodi2u'iunea ionilor de hidrogen cu consecin)ele respectiveC cre3terea p=-ului 3i a con)inutului n ger+eni ai sto+acului sau (ontului gastric. !iagnosticul se (a'ea' pe endoscopia digestiv care eviden)ia' pre'en)a (ilei n sto+ac sau la nivelul (ontului gastric. &odi2icrile +acroscopice ale +ucoasei gastrice sunt de tip in2la+ator ndeose(i pe peretele posterior al (ontului gastric, -u4taanasto-+otic 'on 2recvent a2ectat$. Liopsia +ucoasei prelevat cu aceast oca'ie pune n eviden) +odi2icrile histopatologice %$. ;rata+entul +edical al a2ec)iunii nu 3i-a dovedit o e2icacitate constant. Utili'area +edica)iei de tipul colestira+inei, a (locantelor de receptori =2, a sucral2atului nu s-a dovedit a avea re'ultate satis2ctoare. <n ulti+ii ani Controloc pantopra'ol %8 +g$ si dovede3te e2icacitatea n trata+entul gastritei 3i eso2agitei de re2lu4. Ulcerul gastric a 2ost ini)ial alturat celui duodenal ntr-un ter+en de

ulcer gastro-duodenal. Ulcerul gastric apare rar naintea v?rstei de %8 ani, inciden)a +a4i+ situ?ndu-se n deceniul al 3aselea de via), este nt?lnit +ai pu)in 2recvent dec?t ulcerul duodenal. Ulcerul gastric este re'ultatul dereglrii echili(rului 2i'iologic ntre 2actorii de agresiune 3i cei de aprare- a +ucoasei gastrice. Spre deose(ire de cel duodenal, ulcerul gastric apare n +ai +are +sur ca o consecin) a di+inurii +ecanis+elor de protec)ie a +ucoasei gastrice %$. Aactorii de aprare ai +ucoasei gastrice au i+portan)a pri+ordial n ulcerogene' la nivelul sto+acului. :st2el se ia n discu)ie 2ie o di+inuare a acestor 2actori care dau re'isten)a +ucoasei, 2ie o agresiune direct printr-un agent nociv asupra +ucoasei gastrice. Protec)ia +ucoasei gastrice este reali'at de D(ariera +uco-epitelialJ ce constituie un o(stacol n 2a)a agresiunii 2i'ice 3i chi+ice. I+portan)a in2ec)iei cu )elicobacter *+lori n patogene'a ulcerului gastric este +ai +ic dec?t n cea a ulcerului duodenal, nu+ai 28F din gastritele produse de aceast in2ec)ie 2iind responsa(ile de apari)ia ulcera)iei gastrice. Ulcerul gastric este o (oal cronic, a crei evolu)ie este caracteri'at de alternan)a puseurilor acute cu perioade de re+isiune. Si+pto+ul principal al (olii l repre'int durerea# ale crei caracteristici nu sunt at?t de tipice ca n ulcerul duodenal. !urerea este resi+)it cu intensit)i varia(ile n
*/

2unc)ie de individ, su( 2or+ de cra+p, torsiune# arsur sau cu caracter lancinant" !e o(icei ea este locali'at n epigas)ru dar, n 2unc)ie de sediul le'iunii ulceroase, poate apare 3i retro4i2oidian# retrosternal# la li+ita ntre epigas)ru 3i hipocondrul st?ng sau chiar su( re(ordul costal st?ng. !urerea poate 2i precipitat sau e4acer(at de ingestia de ali+ente 3i cal+at dup evacuarea con)inutului sto+acului n duoden 3i, n +ai +ic +sur dec?t n ulcerul duodenal, de ad+inistrarea de alcaline %$. 04a+enul radiologie (aritat - se+nul direct este ni3a =audeI tipic cu cele trei nivele - (ariu, lichid de secre)ie, aer %$. 0ndoscopia gastric - este o procedur de diagnostic +odern ce per+ite vi'uali'area le'iunii n +od direct, ulcerul gastric (enign apr?nd su( 2or+a unei 'one circulare lipsite de +ucoas, ce are o (a' 2i(roas 3i este +rginit de )esut de granula)ie. &arginile craterului sunt (ine deli+itate, de la el pornind radiar pliurile de +ucoas gastric ngro3at ea per+ite studiul citologic al le'iunii prin prelevarea de celule cu a-utorul peria-ului precu+ 3i prin recoltarea de (iopsii. <n evolu)ia ulcerului gastric pot surveni co+plica)ii acute - he+oragia 3i per2ora)ia - 3i cronice - penetra)ia, steno'a 3i +aligni'area %$. ;rata+entul +edical - ulcerul gastric necesit ti+p +ai ndelungat pentru vindecare 2a) de ulcerul duodenal, ti+p care este direct propor)ional cu di+ensiunile le'iunii. Supravegherea vindecrii ulcerului se 2ace prin evaluare radiologic 3i endoscopic dup 6 spt+?ni de trata+ent. :ntiacidele, antagoni3ti de receptori =2, B+epra'olul 9osec$ are e2ecte superioare 2a) de antagoni3tii de receptori =2 n vindecarea ulcerului. Pantopra'olul Controloc$ se ad+inistrea' de ase+enea n ulcerul gastric, ti+p de %-7 spt+?ni. ;rata+entul chirurgical - indica)iile de trata+ent chirurgical ale ulcerului gastric sunt, ca 3i n ca'ul ulcerului duodenal, 2or+ele co+plicate he+oragia, penetra)ia, per2ora)ia, steno'a$, 2or+ele care nu rspund la trata+entul +edical sau recidivea'. B(iectivele opera)iei pentru ulcer gastric tre(uie s 2ie a(la)ia le'iunii, ntreruperea lan)ului patogenic ce deter+in hipersecre)ia acid 3i re2acerea c?t +ai aproape de 2i'iologia nor+al a circuitului digestiv. Sanc)iunea terapeutic tre(uie s 2ie re'ec)ia gastric cu ridicarea le'iunii ulceroase asociat cu vagoto+ie troncular. ur+at de gastro-duodeno- sau gastro-e-uno-anasto+o' %$. Ulcerul duodenal - este o le'iune a +ucoasei duodenale caracteri'at

prin pierdere circu+scris de su(stan), care interesea' de o(icei peretele duodenal n ad?nci+e, dep3ind +usculara proprie" 9e'iunea evoluea' n pro2un'i+e, av?nd caracter penetrant varia(il 3i put?nd cuprinde uneori celelalte straturi anato+ice ale
*6

peretelui duodenal, inclusiv seroasa %$. Ulcerul duodenal apare +ai 2recvent la v?rsta adult, cu +a4i+u+ de 2recven) ntre *8 3i /8 ani. 0ste unani+ acceptat rolul pri+ordial al secre)iei gastrice acide n ulcerogene', dar ac)iunea agresiv a hipersecre)iei clorhidropeptice se +ani2est n raport cu 2actorii de aprare ai +ucoasei duodenale care sunt di+inua)i. !e ase+enea la pacien)ii in2esta)i cu )elicobacter *+lori se produce o hipergastrine+ie prin ac)iunea +ediatorilor in2la+a)iei, cu+ este interleuIina-2. !iagnosticul clinic - +ani2estarea clinic +a-or 3i do+inant este durerea locali'at n 'ona epigastric +edian sau parao+(ilical drept, pe o supra2a) relativ restr?ns pacien)ii descriind Dcra+pJ, DarsurJ, DtorsiuneJ, vrsturile. 04a+inarea radiologic cu (ariu per+ite vi'uali'area le'iunii prin reten)ia su(stan)ei de constrast de ctre ni3a ulceroas. Se+nul radiologic direct al ulcerului duodenal este ni3a, care apare ca o pat opac de (ariu ncon-urat de un inel radiotransparent - e4presia ede+ului perile'ional. <n cele +ai +ulte ca'uri este pre2erat endoscopia# care a devenit n ulti+ul deceniu +etoda standard pentru diagnosticul (olii ulceroase, ce per+ite at?t (iopsia c?t 3i diagnosticul in2ec)iei cu =elico(acter pKlori %$" ;rata+entul +edical - are dou o(iective +a-ore: a+eliorarea durerii 3i accelerarea vindecrii le'iunii" !iverse clase +edica+entoase ac)ionea' 2ie la nivelul receptorilor, antagoni'?nd ac)iunea hista+inei, gastrinei sau acetilcolinei, 2ie la nivelul celulelor parietale inhi(?nd po+pa de protoni, 2ie prin supli+entarea sau a+eliorarea +i-loacelor de aprare ale +ucoasei gastrice. Ci+etidina a 2ost pri+ul +edica+ent din grupul anta&oni'tilor de receptori ), utili'at n trata+entul ulcerului duodenal. :d+inistrat n do' de %88 +g la 12 ore sau 788 +g pri'a unic seara la culcare, ti+p de % p?n la 7 spt+?ni, aceast su(stan) reduce se+ni2icativ secre)ia acid (a'al 3i secre)ia sti+ulat 3i deter+in cicatri'area le'iunii ulceroase. !e ase+enea continuarea terapiei cu %88 +g seara la culcare, ti+p de +ai +ulte luni scade se+ni2icativ inciden)a recidivelor. Ranitidina are ac)iune de 6-7 ori +ai intens dec?t ci+etidina, ceea ce deter+in n practic ad+inistrarea unei do'e corespun'toare pentru a o()ine e2ect echivalent. !o'a de ranitidina este de 1/8 +g de dou ori pe 'i sau *88 +g o dat seara, iar cea de ntre)inere este 1/8 +g seara. Aa+otidina este de 7-18 ori +ai activ n inhi(area secre)iei acide dec?t ranitidina. 0a se ad+inistrea' n do' unic %8 +g seara 3i do'a de ntre)inere este 28 +g# -n.ibitoarele pompei de protoni: a 2ost identi2icat o su(stan) care inhi( speci2ic :;P-a'a sc'?nd intens producerea de acid, nu+it B+epra'ol" :naciditatea produs de o+epra'ol este
*.

practic total, +otiv pentru care acest +edica+ent nu se ad+inistrea' pe ter+en lung. !o'a terapeutic este 28-*8 +gP'i %$. !in grupul +edica+entelor care scad secre)ia gastric prin inhi(area po+pei de protoni 2ace parte su(stan)a denu+it Pantopra'ol Controloc$" Se ad+inistrea' n pri' unic 'ilnic %8 +g 1 t(.$, naintea sau n ti+pul +icului de-un. !urata trata+entului este de 2 p?n la % spt+?ni. ;rata+entul anti+icro(ian - pentru eradicarea in2ec)iei cu =elico(acter pKlori au 2ost propuse +ai +ulte sche+e terapeutice const?nd n +ono-, (i- sau triterapie. Cele +ai e2iciente co+(ina)ii au inclus co+pu3i de (is+ut -salicila)i sau citra)i de (is+ut coloidal - la care se asocia' &etronida'ol# cu sau 2r adugare de a+o4icilin sau tetraciclin %$" 04e+pli2ic?nd o ast2el de asociere +en)ion+ ad+inistrare de (is+ut su(citrat !eNol$ 2 t( de 2 ori P'i naintea +eselor ti+p de 6 spt+?ni U &etronida'ol 2/8 +g de * ori pe 'i ti+p de 2 spt+?ni U :+o4icilin /88 +g de * ori pe 'i sau ;etraciclin /88 +g de * ori pe 'i ti+p de 2 spt+?ni. :ceast tripl terapie reu3e3te s vindece in2ec)ia cu =elico(acter pKlori n 58F din ca'uri. ;rata+entul chirurgical - tot +ai +ult n ulti+ii ani ulcerul duodenal a devenit o (oal care se vindec prin trata+ent +edical, trata+entul chirurgical 2iind re'ervat co+plica)iilor he+oragia, steno'a, per2ora)ia 3i lipsa de rspuns la trata+entul +edical$. B(iectivele trata+entului chirurgical sunt repre'entate de reali'area unei hipoacidit)i gastrice, ridicarea, c?nd este posi(il, a le'iunii ulceroase 3i asigurarea unui drena- gastric c?t +ai apropiat de 2i'iologia nor+al. #agoto+ia troncular se reali'ea' prin sec)iunea su(dia2rag+atic a a+(elor trunchiuri vagale. 02ectul vagoto+iei asupra sto+acului este hipoaciditatea, dar 3i denervarea +otorie care aduce cu sine tul(urri de evacuare. !in acest +otiv este necesar s se asocie'e vagoto+iei tronculare o opera)ie care s supri+e 2unc)ia s2incterului piloric 3i care poart nu+ele de piloroplastie. !intre +ultiplele tipuri de piloroplastie care au 2ost descrise cea +ai 2olosit este piloro-plastia =eineIe-&iIulic'. 0a const dintr-o sec)iune longitudinal a peretelui anterior a antrului 3i duodenului 1 c?te 2 c+ de 2iecare parte a pilorului$, ur+at de sutura transversal, ceea ce 2ace ca lu+enul canalului piloric s creasc considera(il. #agoto+ia troncular asociat cu (ul(antrecto+ie este considerat ca 2iind cea +ai e2icient variant de trata+ent chirurgical al ulcerului deoarece adaug la e2ectul denervrii pe cel al e4ere'ei antrului gastric 3i a (ul(ului duodenal, care repre'int sursa de gastrin %$. Co+plica)ii: -7ngerarea apare relativ 2recvent n evolu)ia ulcerului duodenal 3i repre'int principala cau' de +ortalitate datorat (olii ulceroaseC he+oragia digestiv superioar n general este produs n 78F din ca'uri de un ulcer. ;rata+entul
*7

+edical al he+oragiei - se introduce o sond naso-gastric pentru evacuarea con)inutului sto+acului o2er date asupra cantit)ii de s?nge pierdute 3i a opririi sau continurii he+oragiei$, splaturi repetate cu ser alcalini'at rece pe aceast sond. Reechili(rarea hidro-electrolitic se 2ace n 2unc)ie de pierderile constatate, trans2u'ia 2iind reco+andat dac he+atocritul scade su( 2/F %$. ;rata+entul +edica+entos va cuprinde n +od o(ligatoriu antisecretorii in-ecta(ile - Vantac antagonist de receptori =2$, ad+inistrat intravenos la interval de 6 ore % 2l.P2% ore$ sau 9osec B+epra'ol$ 1 2i. n do' unicP2% ore. ;erapia he+ostatic cu vita+ina H, #enostat, :drenosta'in, Calciu este 2olosit pe scar larg, e2icien)a ei 2iind +ai +are n sangerrile din vase de cali(ru +ic. Introducerea de tro+(in n sto+ac prin sonda naso-gastric nu a dat re'ultatele a3teptate. ;rata+entul endoscopic - 2olosirea endoscopiei ca +etod curent de diagnostic a constituit un +are progres n diagnosticul 3i de +ulte ori 3i trata+entul ulcerelor he+oragice. 0ndoscopia poate deter+ina locul 3i cau'a s?ngerrii n peste 58F din ca'uri. :st2el, se poate deter+ina 2aptul c he+oragia este activ, pun?ndu-se n eviden) un -et arterial sau, di+potriv, c he+oragia s-a oprit - ca' n care se vede craterul ulceros, acoperit de un cheag de s?nge. 0ndoscopic, trata+entul s?ngerrii se 2ace prin ter+ocoagularea vasului sau vaselor care sunt deschise. :cest lucru se poate reali'a prin 2otocoagulare laser$, coagulare (ipolar sau +ono-polar. :v?nd n vedere 2aptul c n .8F din ca'uri he+oragia se opre3te prin trata+ent +edical s-a propus ca he+osta'a endoscopic s 2ie 2olosit n unele ca'uri selec)ionate: (olnavi cu insta(ilitate he+odina+ic, cei care necesit trans2u'ii repetate, cei peste 68 ani 3i cei cu tare asociate +ultiple. Indica)iile trata+entului chirurgical sunt repre'entate de he+oragia cataclis+ic cu tendin) la 3oc hipovole+ic, he+oragiile care se repet necesit?nd trans2u'ii +asive, ca'urile care au +ai pre'entat episoade he+oragice n antecedente 3i (inen)eles ca'urile la care he+oragia continu sau reapare dup trata+entul endoscopic. B(iectivele trata+entului chirurgical sunt oprirea he+oragiei 3i reducerea capacit)ii de secre)ie a sto+acului pentru a se o()ine vindecarea ulcerului %$. Perf"ra*ia - riscul de co+plicare a ulcerului duodenal prin per2ora)ie este de apro4i+ativ 18F n a2ara trata+entului +edica+entos, dar apare 2oarte rar la (olnavii care ur+ea' trata+ent de ntre)inere ti+p ndelungat. ;rata+entul conservator se poate aplica n ca'urile care se pre'int precoce la +edic, cu o si+pto+atologie atenuat 3i la care e4a+enul clinic nu gse3te se+nele de a(do+en acut. ;rata+entul conservator a 2ost descris 3i aplicat pentru pri+a dat
*5

de =. ;aKlor n 15%/ 3i const n principal din drena-ul sto+acului printr-o sond nasogastric, anti(ioticoterapie cu spectru larg 3i hidratare parenteral. Scopul este acela de a per+ite acoperirea per2ora)iei. !ac ta(loul clinic se re+ite, sonda de aspira)ie este supri+at dup %-/ 'ile. ;rata+entul chirurgical are caracter de urgen), n serviciile n care este posi(il, la ca'urile cu de(ut recent su( 6 ore$ se poate tenta interven)ia celioscopic, +etod care per+ite sutura per2ora)iei cu epiploonoplastie. ;re(uie de ase+enea 2cut o toalet +inu)ioas a cavit)ii peritoneale prin splaturi a(undente cu ser 2i'iologic. ;rata+entul +edical va con)ine, n a2ara solu)iilor per2u'a(ile, anti(iotice 3i antisecretorii. &a-oritatea per2ora)iilor se a2l pe 2a)a anterioar a (ul(ului duodenal ceea ce per+ite e2ectuarea unei e4ci'ii a ulcerului, sec)iunea interes?nd 3i inelul piloric, ur+at de o sutur piloroplastic, la care se va asocia 2ie o vagoto+ie troncular su(-dia2rag+atic 2ie o vagoto+ie selectiv. #agoto+ia troncular poate 2i asociat cu o (ul(antrecto+ie ur+at de anasto+o'a gastroduodenal sau gastro-e-unal %$.

%8

Ca(i "lul 8
ELEMENTE DE ,ATOLOGIE A A,ARATULUI DIGESTIV INFERIOR* "'en&icit"$ e0e%ente &e '"to0o)ie c(irur)ic"01 " co0onu0ui$ " rectu0ui 4i " c"n"0u0ui "n"0

A'en&icit" "cut1: ;er+enul de apendicit a 2ost propus de R. Ait', care a sus)inut ideea de

apendicecto+ie articol pu(licat n 1776$. 0ste cea +ai 2recvent urgen) a(do+inal 1P/8-68 din locuitori pre'int n ti+pul vie)ii apendicit acut$. Nu are predispo'i)ie rasial. :pendicecto+ia constituie 1-2F din toate opera)iile chirurgicale. Cau'a deter+inant a apendicitei acute este in2ec)ia +icro(ian teoria in2ec)ioas a lui :scho22$. !e la nivelul 2oliculilor li+2atici, in2ec)ia se propag n toate straturile 3i n 2or+ele co+plicate dep3e3te peretele apendicelui. <n apendicite pot 2i identi2ica)i anu+i)i ger+eni, de o(icei cei pre'en)i n colon, uneori asocia)i. 0scherichia Coli este pre'ent aproape constant, asociat uneori cu streptococ, sta2ilococ sau anaero(i Clostridiu+ per2ringens 3i Laccilus 2unduli2or+is$. &ai ales la tinerii su( 1/ ani apendicita acut poate 2i cau'at de agen)ii in2ec)io3i. &icro(ii provin din lu+enul apendicelui, str(at +ucoasa le'at 3i in2ectea' peretele. Aactorii 2avori'an)i ai di2u'rii in2ec)iei sunt cei care ngustea' sau o(struea' lu+enul apendicelui cavitatea nchis !ieula2oK$ cuduri, (ride, aderen)e, ede+ al +ucoasei, coproli)i pre'en)i n *8-/8F din ca'uri, corpi strini di2eri)i s?+(uri$ pre'en)i n 28-*8F %$. :nato+ie patologic: in2la+a)iile peretelui apendicular se clasi2ic n 2or+e endogene locali'ate la nivelul apendicelui$ 3i e4ogene dep3esc peretele$. Aor+ele endogene sunt n ordinea gravit)ii, ur+toarele trei: cataral congestiv$: apendicele 3i +e'oul su sunt

congestionate, tu+e2iate, cu ede+ 3i hipervasculari'a)ie a seroasei. &ucoasa este congestionat. &icroscopic, se constat un in2iltrat leucocitar 3i hipertro2ia 2oliculilor li+2atici cu invadare de ctre polinucleareC fle&monoas purulent, supurat, e+pie+ apendicular$: apendicele este +rit de volu+, turgescent 3i 2ria(il, con)in?nd un lichid purulent
%1

su( tensiune. &e'oapendicele este 2oarte in2iltrat si 2ria(il. Seroasa este acoperit de 2alse +e+(rane de 2i(rin. &ucoasa pre'int ulcera)ii 3i necro'e. <n cavitatea peritoneal se constat pre'en)a unui e4sudat clar sau tul(ure sero-purulent sau purulent, inodor sau 2etid$. &an&renoas: le'iunea poate 2i li+itat ca o pat, sau cuprinde apendicele n totalitate 2or+a he+oragic 3i necro'ant$ reali'?nd aspectul de D2run' ve3tedJ. :pendicele este tu+e2iat, cu a(cese 3i 'one de necro' a peretelui. 9a nivelul +ucoasei se constat ulcera)ii ntinse. Seroasa este acoperit cu 2alse +e+(rane de 2i(rin. #asele apendiculare sunt tro+(o'ate. "er+enii o(i3nui)i sunt cei anaero(i, n peritoneu gsindu-se un revrsat a(undent purulent, 2etid 3i hiperseptic. In situa)ia n care lu+enul apendicelui este o(literat la (a' prin coproli)i sau ede+, por)iunea distal a apendicelui va 2i plin de secre)ie seropurulent su( presiune, 2or+?nd e+pie+ul apendicular %$. Aor+ele e4ogene se caracteri'ea' prin propagarea in2ec)iei n a2ara apendicelui. !ise+inarea ger+enilor n peritoneu se 2ace pe cile li+2atice, prin di2u'iunea transparietal sau prin per2ora)ii vi'i(ile +acroscopic. Revrsarea rapid a ger+enilor n cavitatea peritoneal deter+in o peritonit acut secundar, di2u'. Aor+a acut tipic - se+ne 2unc)ionale* durerea a(do+inal# se+nul +a-or al apendicitei acute, survine de o(icei n plin sntate sau pe 2ondul unui u3or discon2ort digestiv. !e(utul durerii este (rusc sau +ai insidios, dar cre3te treptat n intensitate. !e(utul (rusc ca o durere paro4istic locali'at perio+(ilical sau eventual n epigastru poate evoca de(utul unui sindro+ oclu'iv 3i repre'int Dcolica apendicularJC se datore3te o(literrii lu+enului apendicelui prin corp strin. 9a nlturarea spontan a o(stacolului, durerile se pot re+ite. Arecvent durerea se +ani2est ini)ial n epigastru sau n regiunea perio+(ilical, apoi se locali'ea' dup c?teva ore sau 'ile n 2osa iliac dreapt. !urerea cre3te treptat n intensitate 3i poate cuprinde apoi ntreg a(do+enul. 9a +ul)i (olnavi durerea de(utea' direct n 2osa iliac dreapt. !urerea devine ulterior continu. Ini)ial (olnavul este agitat 3i +ereu 3i schi+( po'i)ia. !up c?teva ore, va evita +i3crile 3i +ersul, care i accentuea' durerea. Po'i)ia antalgic const n +en)inerea coapsei drepte n 2le4ie 3i u3oar a(duc)ieC orice +i3care deter+in o crispare dureroas. !urerea deter+in pre'entarea (olnavului la +edic. 02ortul, tusea, accentuea-' durerile Dse+nul
%2

tuseiJ$. Se asocia'a inapeten)a, tul(urrile de tran'it constipa)ia$. Se+ne generale* te+peratura se +en)ine de o(icei su( *7T, tahicardia este propor)ional cu gravitatea in2ec)iei 3i te+peratura, 2iind +arcat n 2a'ele tardive ale (olii. <n peritonitele apendiculare avansate apare discordan) caracteristic dintre pulsul tahicardic de a+plitudine +ic 3i te+peratur redevenit nor+al sau sc'ut. Arisoanele, 2e(ra peste *7T, sunt se+ne pre'ente n per2ora)ia apendicelui %$. 04a+enul o(iectiv: (olnavul este lini3tit, evit orice +i3care 3i +en)ine 2le4ia antalgic a coapsei drepte pe a(do+en, 3i pre'int crispare dureroas la +i3cri. 9i+(a este ncrcat, adesea sa(ural. =alena este 2etid. 9a inspec)ie se constat o di+inuare a +i3crilor respiratorii la nivelul he+ia(do+enului drept 3i chiar un (loca- al +i3crii peretelui a(do+inal n inspir. <n 2or+ele avansate se constat distensia a(do+enului. !ac tu3e3te (olnavul acu' dureri n 2osa iliac dreapt 3i, re2le4, (olnavul apas 3i i+o(ili'ea' cu a+(ele +?ini peretele a(do+inal din regiunea 2osei iliace drepte. Caracteristic pentru apendicita acut este e4acer(area durerii din 2osa iliac dreapt la palpare. Palparea se 2ace cu pal+a ntreag, cu (l?nde)e, ncep?nd din 2osa iliac st?ng spre 2lancul st?ng 3i epigastru. :ceste regiuni nu sunt sensi(ile la palpare, dar +o(ili'area retrograd a ga'elor din colon cu distensia cecului 3i +i3carea peretelui a(do+inal pot accentua durerea din 2osa iliac dreapt +anevra RoNsing$. Palparea 2osei iliace drepte e4acer(ea' durerea. In apendicita acut, durerea nu poate 2i locali'at n anu+ite puncte deoarece se constat 'one dureroase. Iaco(ovici a descris n apendicita acut o 'on dureroas triunghiular, deli+itat +edial de +arginea e4tern a +u3chiului drept a(do+inal, in2erior de linia ori'ontal ce une3te spinele iliace antero-superioare 3i lateral de linia o+(ilic - spina iliac antero-superioar dreapt. Punctul dureros descris de &c LurneK apro4i+ativ la -u+tatea liniei o+(ilic-spin iliac anterosuperioar dreapt de 2apt n original la 1,/-2 inch de spin, adic la %-/ c+$ se a2l de 2apt n plin 'on dureroas. :desea se gse3te n 2osa iliac dreapt aprarea +us-cular, care poate 2i nvins prin palpare (l?nd.

%*

<n apendicita acut +u3chii peretelui a(do+inal sunt n stare de contractur tonic per+anent 3i involuntar. 9ocali'at ini)ial n 2osa iliac dreapt, contractur se ntinde n paralel cu procesul de di2u'iune a in2ec)iei n interiorul peritoneului. In peritonita apendicular di2u', de2ensa +uscular este generali'at. 04a+enele paraclinice* leucocito'a n -ur de 18.888P++* cuPsau 2r polinucleo' 78-58F$ 3i #S=-ul +rit sunt caracteristice. Cre3terea leucocitelor la 12.888P++* n pre'en)a ta(loului clinic de apendicit acut este sugestiv pentru diagnostic. Radiogra2ia a(do+inal renal si+pl$, ecogra2ia rinichilor 3i urogra2ia sunt utili'ate pentru e2ectuarea diagnosticului di2eren)ial cu colica renal. Aoarte rar n per2ora)iile apendiculare este pre'ent pneu+operitoneul 8-.F$ 11$. I+agini hidro-aerice apar n co+plica)iile +ecano-in2la+atorii oclu'ive. 0cogra2ia per+ite identi2icarea cu u3urin) a sta'ei reno-ureterale 3i deci a litia'ei. Recent s-a constatat c ecogra2ia are rol 3i n diagnosticul po'itiv al apendicitei acute prin eviden)ierea apendicelui in2la+at ca o structur nede2or+a(il la co+presiunea gradat, cu e4tre+itatea distal nchis, cu structur tu(ular +ultistrati2icat3i cu un dia+etru +ai +are de 6 ++ %$. ;a(loul clinic se agravea' 3i se reali'ea' di2erite 2or+e de apendicit: Plastronul apendicular (locul apendicular, peritonita locali'at cu plastron$. :cest plastron apare de o(icei la 2%-.2 ore de la de(utul cri'ei. !up ta(loul ini)ial clasic de apendicit acut se constat reducerea contracturii a(do+inale din 2osa iliac dreapt, care este nlocuit cu o 'on de +pstare dureroas, nedepresi(il. Se constat pierderea suple)ei parietale 3i o re'isten) inegal la palpare. Se decelea' o tu+or in2la+atorie cu o sensi(ilitate dureroas vie la palpare, cu contur 3ters,
%%

nedepresi(il, renitent la presiune, 2i4at posterior 3i uneori aderent chiar de peretele a(do+inal anterior. Lolnavul tre(uie internat 3i se ur+re3te evolu)ia durerii locale, a tran'itului intestinal, dia+etrul +pstrii, 2e(ra, pulsul, leucocito'a. Su( trata+ent +edical plastronul se poate re+ite, sau evoluea' spre a(ces apendicular 3i peritonita generali'at n doi 3i trei ti+pi$. Re'olu)ia se o()ine prin trata+ent +edical: repaus la pat, regi+ ali+entar hidric, reechili(rare hidro-electrolitic 3i +ai ales prin anti(ioterapie +asiv. 9ocal se aplic o pung cu ghea). Se ur+re3te: starea general, evolu)ia durerii a(do+inale, tran'itul intestinal, dia+etrul tu+orii, 2e(ra, pulsul, leucocito'a. n ca' de re+isiuni se constat scderea 2e(rei 3i a leucocito'ei, starea general se a+eliorea', durerile se reduc, se reia tran'itul intestinal. 9ocal, se constat reducerea treptat a dia+etrului tu+orii p?n la dispari)ieC n (locul apendicular trata+entul chirurgical apendicecto+ia$ este indicat la 2-* luni dup DrcireaJ co+-plet o()inut prin trata+ent +edical %$. :(cesul apendicular# 0ste +ai 2recvent n locali'rile retrocecale 3i +e'oceliace. Por)iunea central a plastronului se ra+ole3te 3i con)ine puroi. 9a e4a+enul local se decelea' la palpare o 'on de 2luctuen). Clinic, starea general se agravea' n continuare sau dup o perioad de aparent re+isiune. :scensionarea cur(ei 2e(rile a leucocito'ei 3i tahicardiei se nso)e3te de ileus dina+ic cu gre)uri, vrsturi 3i reacuti'area durerilor. 9i+(a este sa(ural, 2aciesul (olnavului este into4icat. :(cesul apendicular poate 2istuli'a la piele rar$ ntr-un organ cavitar sau +ai 2recvent n peritoneu peritonita n doi 3i trei ti+pi$. Peritonita generali'at# Repre'int o co+plica)ie grav a apendicitei acute. !urerea se e4acer(ea' (rusc 3i apoi apar se+nele de peritonita. "enerali'area se produce dup un interval de c?teva ore p?n la 1-2 'ile de la de(utul clinic al apendicitei acute. ;ran'itul intestinal este oprit. Starea general este alterat. 0ste pre'ent 2e(ra de tip septic 3i leucocito'a de 1/-28 888P++c, cu neutro2ilie. In 2or+ele avansate (olnavul este 3ocat %$. /ratamentul apendicitei acute "ravitatea 3i 2recven)a crescut a co+plica)iilor posi(ile din apendicita acut neoperat contrastea' cu evolu)ia 2avora(il a (olnavilor dup interven)ia e2ectuat n ti+p util. ;erapia +edical cu anti(iotice, antispasticele 3i punga cu ghea) la nivelul 2osei iliace drepte nu asigur vindecarea apendicitei acuteC 2recvent dup o scurt perioad de a+eliorare ur+ea' etapa co+plica)iilor cu risc +a-or 3i interven)ii chirurgicale +ult +ai di2icile /8F din (olnavii a+eliora)i recidivea', iar la 18F din ace3tia survine per2ora)ia apendicitei acute n intervalul p?n la un an$, n acest conte4t se accept ast'i practicarea a(la)iei
%/

chirurgicale a apendicelui n urgen) ca +etoda opti+ de trata+ent.. Se reco+and trata+entul chirurgical radical n toate ca'urile de apendicite acut.. :peridicecto+ia clasic este o interven)ie si+pl din punct de vedere tehnic, rapid 3i practica(il n condi)ii 2oarte (une printr-o inci'ie relativ +ic 3i accepta(il pentru estetica pacientului. In 2or+ele grave de apendicit s nu uit+ ns c este pre2era(il o inci'ie +ai +are care s per+it interven)ia chirurgical la vedere n condi)ii opti+e, ceea ce 2avori'ea' o evolu)ie postoperatorie (un %$. Inci'iile pentru apendicecto+ie pot 2i: o(lice: &c LurneK 1775$, Rou4, Sonnen(urg, AinneK, &orris. :ceste inci'ii nu sacri2ic +usculatura, inerva)ia sau vasculari'a)ia pereteluiC verticale: pararectal Walaguier$C transversale Chaput, !elageniere$. Evoluia (olnavului apendicecto+i'at este de regul (enign. n peritonitele apendiculare este necesar postoperator reechili(rarea corect hidroelectrolitic. :nti(ioterapia energic se instituie preoperator sau intraoperator 3i este a(solut necesar n apendicitele gangrenoase 3i peritonite %$. :pendicecto+ie laparoscopic se -usti2ic n sindro+ul dureros de cadran a(do+inal in2erior drept la 2e+eie, la o(e'i 3i eventual pentru unele considerente esteticeC n pre'ent nu e4ist un consens pentru interven)ia laparoscopic. :pendicita cronic - sechel dup retrocedarea in2la+a)iei din apendicita acut. !iagnosticul de apendicit cronic este de 2apt re'ultatul e4cluderii altor a2ec)iuni la un (olnav cu acu'e a(do+inale. Se+nele su(iective nu sunt proprii apendicitei cronice. 04ist descrise diverse 2or+e clinice 2oarte di2erite de apendicit cronic, n 2unc)ie de si+pto+ele do+inante: 2or+e digestive: gastralgic, colecistopat, colicC e4tradigestive: a2ec)iuni urinare, ginecologice, nevralgii parietale, si+pto+atologie iliac dreapt, nevro'e, arteriopatii. ;rata+entul apendicitei cronice este e4clusiv chirurgical 3i const n apendicecto+ie e2ectuat la rece. Se reco+and aten)ie la li'a aderen)elor pericecale 3i periapendiculare. !e o(icei evolu)ia postoperatorie este 2r co+plica)ii %$.

,ATOLOGIA CHIRURGICALA A COLONULUI*

%6

Bo"0" Cro(n este o a2ec)iune in2la+atorie cronic de etiologie

necunoscut care poate atinge toate seg+entele tu(ului digestiv, dar cel +ai 2recvent ileonul ter+inal 3i colonul. 9ocali'rile sunt n general +ultiple, separate de 'one sntoase. Loala poate avea 3i +ani2estri e4tradigestive, care pot nso)i pe cele digestive sau pot 2i de sine stttoare. Inciden)a (olii Crohn n popula)ia general este de apro4i+ativ 6-. la 188.888 de su(iec)i. Ci2rele varia' n 2unc)ie de studii, ast2el nc?t inciden)a n ulti+ii ani este varia(il n literatura de specialitate. 0tiologie 1 ali+enta)ia are un rol n cre3terea 2recven)ei (olii Crohn n )rile n care popula)ia apelea' la serviciile ali+entare de tip D2ast 2oodJ. :u 2ost incri+inate de ase+enea 'aharurile ultrara2inate sau de2icite en'i+atice de la nivelul tu(ului digestiv, iar pe de alt parte rolul protector al 2i(relor celulo'ice 2olosite n dieta 'ilnic. :gen)ii patogeni (acterieni prin inter+ediul to4inelor, 2ie indirect prin provocarea unei reac)ii i+unologice sau tisulare +potriva peretelui colonie sau a unuia din constituen)ii si. Studiile de (acteriologie incri+inea' 2ie 2lora colonic, 2ie 2lora +icro(ian e4ogen. &ecanis+ul pare a 2i penetrarea (acterian sau a to4inelor, cei +ai 2recvent i+plica)i agen)i patogeni sunt: 0lamid+a# M+cobacterium 1ansaii# 0ampilobacter# 2ersinia pseudotuberculosis" Ca 3i n ca'ul colitei ulcerase, at?t 2actorii genetici c?t 3i cei de +ediu pot s -oace un rol n etiologia (olii Crohn. Ipote'a suscepti(ilit)ii genetice se (a'ea' pe 2recven)a 2or+elor 2a+iliale 6-**F$ 3i pe riscul relativ crescut la rudele de gradul 1 ale pacien)ilor cu (oala Crohn 18 p?n la 21 ori +ai +are$. ;rei anali'e de segregare genetic au de2init un +odel genetic de trans+itere autoso+al recesiv 3i penetra)ie inco+plet. :st2el, 2recven)a alelelor deletate n ntreaga popula)ie esta de apro4i+ativ 1F, doar o trei+e din ace3tia 2iind ho+o'igo)i. Cu toate c nu a 2ost descoperit un +arIer genetic pentru (oala Crohn, tehnicile de (iologie +olecular au relevat asocierea dintre (oal 3i =9:. Loala Crohn este o (oal cronic, cu evolu)ie lent progresiv, -alonat de puseuri evolutive. !iagnosticul este destul de greu de sta(ilit, +ai ales n a2ara unui istoric revelator sau al unei popula)ii, care locuie3te n arii geogra2ice caracteristice pentru aceast a2ec)iune %$. Si+pto+atologia este destul de varia(il: +ani2estri digestive: dureri a(do+inale, sindro+ dispeptic, vrsturi, diaree, sindro+ su(oclu'iv sau chiar oclu'ivC +ani2estri generale: astenie, 2atiga(ilitate, anore4ie, ane+ie, 2e(r de lung durat, nt?r'ieri de cre3tere la copii, ede+e ale +e+(relor in2erioare cu hipoproteine+ieC
%.

+ani2estri e4tradigestive: erite+ nodos, ulcera)ii (ucale, artralgii sau artrite +i+?nd un reu+atis+ articular acut, o spondilit anchilopoetic, tul(urri urinare cu disurie 3i lo+(algii. 9ocali'area colonic este +ai 2recvent nt?lnit la 2e+ei 3i persoane de v?rsta a treiaC rectoragii +ai 2recvente /8F din ca'uri$, pre'en)a unor +ase tu+orale palpa(ile +ult +ai rar, 2e(r, alterarea strii generale 3i +ani2estrile articulare +ai 2recvente, locali'rile ano-perianale sunt pre'ente la apro4i+ativ /8F din ca'uri de (oal Crohn colonic, 2a) de nu+ai 18F n locali'rile ileale %$. 0volu)ia (olii este i+previ'i(il, trata+entul +edical duc?nd la a+eliorri te+porare. 9a intervale de ti+p varia(ile +ani2estrile clinice reapar, e4a+enele paraclinice con2ir+?nd agravarea le'iunilor. :ceast agravare se produce +ai +ult sau +ai pu)in rapid, apr?nd ast2el le'iuni sta)ionare ti+p de ani de 'ile sau le'iuni rapid evolutive 3i e4tensive. :ceste agravri se +ani2est prin puseuri, care la nivelul colonului se traduc printr-un sindro+ diareic grav, cu dureri a(do+inale 3i 2e(r, care duc la alterarea rapid a strii generale. n ti+pul puseurilor pot aprea 3i +ani2estri e4tradigestive: articulare, oculare, cutanate. Aactorii declan3atori ai acestor puseuri nu sunt cunoscu)i, n 2or+a colonic suprain2ec)ia pr?nd ns a -uca un rol i+portant. <n conclu'ie pute+ spune c (oala Crohn are un prognostic di2icil de evaluat, a2ect?nd de +ulte ori grav via)a 2a+ilial3i social a individului. &ortalitatea (olii cre3te odat cu evolu)ia n ti+p a (olii 3i cu +anoperele chirurgicale intestinale. ;rata+entul +edical - la ora actual e4ist trei tipuri de trata+ent +edical: cu vi' curativ, cu vi' nutri)ional 3i si+pto+atic. ;rata+entul cu vi' curativ 3i-a dovedit e2icacitatea n ti+pul puseurilor acute 3i ca trata+ent de ntre)inere. Clasele de +edica+ente cele +ai 2olosite sunt: corticoi'i, n do'e de 8,/-1 +gPIgP'i, capa(ili de a induce re+isiunea n +a-oritatea puseurilor acute, neprevenind ns recderileC deriva)ii de sul2asala'in Sala'opirin$ au o e2icacitate relativ n puseuri acute din (oala Crohn 3i +ai ales la (olnavii care nu au +ai pri+it ast2el de terapie do'ele u'uale *-6 gP'i$C drogurile i+uno+odelatoare au 2ost introduse n trata+entul (olii n ur+a cercetrilor care sugerau etiologia i+unologic a (oliiC ast2el se utili'ea' a'atioprina I+uran$, 6-+ercapto-purina, 9eva+isol, LC". ;rata+entul chirurgical se adresea' n general co+plica)iilor (olii Crohn: 2istule, peritonit, oclu'ii 3i a(cese. Interven)iile sunt nuan)ate, n general le'iunea conduc?nd actul chirurgical. Interven)iile cele +ai des 2olosite sunt: re'ec)ii,

%7

deriva)ii interne sau e4terne, drena-e, Re'ultatele interven)iilor chirurgicale pe ter+en scurt sunt (une, 2r ns a putea preveni apari)ia recidivelor %$.

Tu%ori0e <eni)ne 4i %"0i)ne "0e inte!tinu0ui )ro! Tu%ori0e <eni)ne 1 (oala polipoas polipii intestinali$ - Prin ter+enul de

DpolipJ se descrie orice le'iune care proe+in n lu+enul unui organ cavitar. Cuv?ntul deriv din latinescul polKpus care nsea+n Dcu +ai +ulte picioareJ. :cest tip de polip repre'int doar unul dintre +ultiplele aspecte +acroscopice e4istente. Polipii pot 2i sesili sau pedicula)i. #aria' ca +ri+e, 2or+ 3i co+porta+ent, sunt congenitali sau do(?ndi)i, (enigni sau +aligni, si+pto+atici sau asi+pto+atici, singulari, locali'a)i sau rsp?ndi)i pe toat +ucoasa colonului. Polipii non-neopla'ici - sunt de o(icei +ici, de 2-* ++ dia+etru, av?nd aceea3i culoare ca 3i +ucoasa nor+al. Pot 2i nt?lni)i la orice v?rst, dar n special la (tr?ni, +ai 2recvent pe sig+oid. Raportul (r(a)iP2e+ei 2iind de % la 1C repre'int 18F din totalul polipilor +ai +ici de / ++ locali'a)i pe colon, restul 2iind n +area lor +a-oritate adeno+ato3i. 0tiologia este necunoscut. Cu privire la patogenitate se sugerea' c celulele ce 2or+ea' un polip +etaplastic cresc +ult +ai ncet 3i au o durat de via) +ai lung dec?t a celulelor +ucoasei nor+ale adiacente. Un ast2el de epiteliu devine hiper+atur 2apt ce a 2cut pe unii autori s sugere'e asocierea polipilor +etaplastici cu adenocarcino+ul, dar nu e4ist date su2iciente care s sus)in aceast ipote'. !e o(icei sunt asi+pto+atici, 2iind descoperi)i cu oca'ia unei sig+oidoscopii de rutin, av?nd un aspect se+ipediculat sau sesil, +otiv pentru care se con2und cu polipii adeno+ato3i. ;rata+entul - ndeprtarea polipilor +etaplastici endoscopic$ reduce riscul lsrii pe loc a polipilor adeno+ato3i 3i a carcino+ului, e4a+en (ioptic din cel +ai repre'entativ polip. !ac e4a+enul histopatologic este negativ ur+rirea endoscopic a evolu)iei n ti+p a a2ec)iunii este o(ligatorie %$. :deno+ele - repre'int cele +ai i+portante tipuri de polipi, datorit 2recven)ei 3i 2aptului c sunt precursori ai cancerului colo-rectal. :deno+ul vilos are o (a' larg de i+plantare, cu supra2a)a neregulat, ase+ntoare algelor +arine, de consisten) +oale, plat sau protru'iv, poate s se e4tind pe supra2e)e +ai +ari, chiar s cuprind colonul n toat circu+2erin)a lui, are o culoare +ai nchis 2a) de +ucoasa nor+al. Arecven)a real a polipilor intestinului gros este greu de apreciat, +ul)i dintre (olnavi 2iind asi+pto+atici. Sunt pu)ine studii e2ectuate pe ast2el de su(iec)i la care s-au practicat proctosig+oidoscopii 3i irigogra2ii n scop diagnostic. Inciden)a polipilor n aceste studii varia' de la 2,5 la 11,/F la pacien)ii e4a+ina)i o singur dat, ea
%5

cresc?nd la 28F n ca'ul e4a+inrilor anuale 3i la persoane de peste %/ ani. <n general este greu de apreciat +ri+ea polipilor adeno+ato3i locali'a)i n colon 3i aceasta din +ai +ulte +otive: polipii su( * ++ nu se operea' 3i nu to)i polipii de peste * c+ pot 2i ndeprta)i endoscopic. &ri+ea are tendin)a s creasc odat cu v?rsta 3i este +ai +ic n adeno+ul tu(ular 3i tu(ulovilos n +edie 12 ++ cu li+ite ntre 2 3i .8 ++$ 3i +ai +are n adeno+ul vilos n +edie *. ++, cu li+ite de la / la 58 ++$ %$. Cu oca'ia autopsiilor s-a o(servat c apro4i+ativ 78F dintre polipii adeno+ato3i au su( 1 c+ dia+etru, nu+ai 18-1/F dep3ind aceast +ri+e. Polipii +ai volu+ino3i pre'int un risc crescut de +aligni'are. Privind propor)ia tipurilor histologice toate statisticile arat c adeno+ul tu(ular este 2or+a histologic cea +ai co+un .8-78F$, ur+at de adeno+ul tu(ulovilos 3i de cel vilos. Inciden)a +aligni'rii: este esen)ial s 2ace+ di2eren)a dintre un carcino+ in situ carcino+ul 2ocal, cancer intra+ucos$ 3i un carcino+ 2ranc inva'iv. Carcino+ul in situ respect +uscularis +ucosae# pe c?nd carcino+ul inva'iv dep3e3te aceast (arier. Inciden)a glo(al a +aligni'rii depinde de tipul studiului e2ectuat colonoscopic, chirurgical, necroptic$, de +ri+e 3i de tipul histologic. Inciden)a +aligni'rii raportat la polipii ndeprta)i pe cale colonoscopic este de %-/F, la cei opera)i de 6,*-7F, iar pe studii necroptice de 1-2F. Bdat cu cre3terea n volu+ a polipului cre3te 3i riscul trans2or+rii +aligne, iar polipii vilo3i au un risc +ai +are de +aligni'are co+parativ cu celelalte tipuri histologice. 0ste di2icil de interpretat dac natura viloas a adeno+ului i con2er un risc crescut de +aligni'are, sau +ri+ea tu+orii este deter+inant n canceri'area le'iunii %$. Si+pto+ele polipilor adeno+ato3i: he+oragia, diareea 3i pierderile de +ucus, colici a(do+inale. Colonoscopia cu 2i(re 2le4i(ile este reco+andat ca pri+ procedeu diagnostic n depistarea +(olnvirilor colonului la pacien)ii cu si+pto+e sugestive de neoplas+. Polipul depistat poate 2i ndeprtat. 0ste +etoda cea +ai 2idel de diagnostic, dar erori de 2-/F r+?n posi(ile. ;rata+ent - orice polip (ine vi'uali'at poate 2i ndeprtat pe cale endoscopic, e4cep)ie 2c?nd pseudopolipii la pacien)ii cu a2ec)iuni in2la+atorii ale colonului 3i polipii +etaplastici de di+ensiuni +ici. Polipii solitari cu degenerare +align li+itat la +ucoasa e4tre+it)ii li(ere +aligni'are in situ$ se solu)ionea' eventual nu+ai prin e4tirparea lor, dar orice polip sesil +aligni'at cu inva'ie care dep3e3te +ucoasa, se tratea' dup regulile cancerului colonie. Peste 5/F din polipii situa)i pro4i+al de rect sunt accesi(ili polipecto+iei colonoscopice. Indica)iile pentru
/8

laparoto+ie sau coloto+ie 3i re'ec)ie sunt 2oarte pu)ine. !ac un polip este prea +are pentru a 2i ndeprtat endoscopic sau dac este cau' de invagina)ie i+pune re'ec)ia intestinal. ;ehnica ndeprtrii polipului pe cale colonoscopic se poate asocia laparoto+iei sau laparoscopiei %$. C"nceru0 &e co0on - deceniul de v?rst cel +ai 2recvent a2ectat de cancerul de colon este 68-65 aniC n general inciden)a (olii cre3te odat cu naintarea n v?rst. B aten)ie deose(it se acord pre'en)ei a2ec)iunii la tineri. Inciden)a neoplas+ului de intestin gros la persoanele su( %8 ani varia' ntre 2F 3i %F. &a-oritatea acestor pacien)i au v?rste cuprinse ntre 28 3i %8 ani, ca'uri sporadice 2iind depistate 3i su( 28 ani. <n raport cu se4ul distri(u)ia este apro4i+ativ egal, cu u3oar predo+inen) pentru se4ul 2e+inin. 0tiologie - nu se cunoa3te nc procesul care st la (a'a apari)iei cancerului n intestinul gros. Cu toate acestea, n ulti+ul ti+p au 2ost 2cute nu+eroase studii pentru o +ai (un n)elegere a acestui +ecanis+, n special odat cu apari)ia tehnicilor de (iologie +olecular. !e3i sunt (ine de2inite sindroa+ele genetice, 2actorii de +ediu par a 2i +ai i+portan)i. !ovada cea +ai evident care vine n spri-inul a2ir+a)iei anterioare este inciden)a crescut a cancerului colorectal n societ)ile Dso2isticateJ. Nu poate 2i vor(a de di2eren)e genetice atunci c?nd cre3te riscul de a 2ace cancer prin +igrarea dintr-o 'on cu inciden) +ic ntr-una cu 2recven) crescut. S-a de+onstrat c unele co+ponente din regi+ul ali+entar se corelea' cu varia)iile geogra2ice ale (olii, din acest +otiv s-a acordat i+portan) 2actorilor care ar putea 2i responsa(ili de aceste di2eren)e. Un aport (ogat n 2i(re reduce ti+pul de tran'it intestinal n consecin) 3i e4punerea +ucoasei intestinale la carcinogenii intestinali, dieta (ogat n grsi+i ani+ale constituie un 2actor de risc +a-or. Incri+inarea grsi+ilor ca un 2actor posi(il etiologic deriv din conceptul c regi+urile occidentale 2avori'ea' de'voltarea unei 2lore (acteriene ale crei +icroorganis+e pot degrada srurile (iliare la carcinogeni. Se 3tie c anu+ite (acterii, n special Clostridiu+ Paraputri-2icu+# pot dehidrogena nucleul steroid, un e2ect care ar 2i i+portant n de'voltarea co+pu3ilor cu structuri si+ilare carcinogenilor cunoscu)i %$. 9ipsa vegetalelor, n special a celor din 2a+ilia cruci2erelor var'a$, consu+ul e4agerat de hidrocar(uri 3i alcool, de3i incri+inate nu s-a putut de+onstra a 2i carcinogen, dieta srac n HU 2avori'ea' trans2or+area +align a polipilor, 2actorii genetici, alturi de 2actorii de +ediu, au rol n apari)ia cancerului colorectal. Lolnavii cu polipo'

/1

adeno+atoas 2a+ilial au predispo'i)ie ereditar de a de'volta cancer de colon, datorit tul(urrilor genetice cro+o'o+ S$. Si+pto+atologia clinic a cancerului de colon depinde de +ai +ul)i 2actori: de locali'area, +ri+ea 3i aspectul +acroscopic al tu+orii sau dac (olnavul se pre'int de urgen) per2ora)ie, steno', he+oragie$ sau electiv. =e+oragia este rar, redus cantitativ, nesesi'at de (olnav, duce la instalarea ane+iei. S?ngerrile pot 2i 3i a(undente, +ani2est?ndu-se su( 2or+ de +elen colon drept 3i transvers$ sau rectoragii cu s?nge proaspt sig+a, -onc)iune rectosig+oidian$, ce sperie (olnavul 3i-l 2ac s se pre'inte la +edic, alternan)a constipa)iei cu diareea este consecin)a evacurii inter+itente a +ateriilor 2ecale acu+ulate deasupra o(stacolului tu+oralC eli+inarea de +ucus este un si+pto+ o(i3nuit, poate 2i separat sau a+estecat cu scaunul. !urerea n 2a'ele incipiente este vag 3i pu)in precis ca locali'are, se percepe central sau n a(do+enul in2erior sau pro2und n unul dintre cadranele a(do+inaleC devine inter+itent 3i su( 2or+ de cra+pe n strile su(oclu'iv - oclu'ive. Arecvent, (olnavii cu dureri a(do+inale colicative au gre)uri 3i (alonri. !urerea constant este se+n al e4tensiei locale 3i 2i4rii tu+orii la organele nvecinate. Cancerul de colon drept: colonul drept are un lu+en larg, perete su()ire, u3or distensi(il, iar con)inutul este 2luid. ;u+orile locali'ate aici sunt volu+inoase, vegetante, de consisten) +oale, uneori 2ria(ile 3i cu 'one necrotico-ulcerate, rareori deter+in +odi2icri ale tran'itului intestinal. ;a(loul clinic este do+inat de ane+ia secundar he+oragiilor oculte, tradus prin astenie 2i'ic, scderea capacit)ii de e2ort, dispnee, inapeten). B ane+ie aparent nee4plica(il la un (olnav trecut de %8 de ani, tre(uie considerat ca av?nd o posi(il etiologie neopla'ic la nivelul tu(ului digestiv. Cancerul de colon transvers - interesea' ansa transversului, e4clusiv unghiurile. &acroscopic se pre'int cel +ai des ca o tu+oare volu+inoas, ulcerovegetant, u3or palpa(il. Clinic, 2recvent pre'int o si+pto+atologie de +pru+ut datorit raporturilor inti+e cu sto+acul, pancreasul 3i colecistul. ;ul(urrile dispeptice pot 2i considerate ca o e4presie a unei gastroduodenite, dischine'ii (iliare sau colite, p?n n +o+entul n care apar co+plica)iile evolutive ale tu+orii. :cestea pot 2i de tip oclu'iv, he+oragie he+oragii oculte 3i persistente$ 3i in2ec)ios. Pot apare 2istule gastrocolonice sau -e-uno-colonice, +ani2estate prin diaree, vrsturi 2ecaloide cu alterarea grav a strii generale. Irigogra2ia con2ir+ diagnosticul %$. Cancerul de colon st?ng - locali'at pe seg+entul cuprins ntre 1P* st?ng a colonului transvers 3i -onc)iunea rectosig+oidian. 0ste locali'area cea +ai 2recvent
/2

a cancerului de colon, ./F av?nd sediul pe sig+oid. ;u+orile locali'ate pe acest seg+ent sunt de o(icei +ici de volu+, in2iltrative, circu+2eren)iale 3i steno'ante, +otive pentru care +ani2estrile clinice sunt do+inate de tul(urri ale tran'itului intestinal. Constipa)ia cu evolu)ie de scurt durat, progresiv, poate 2i ntrerupt de de(acluri diareice prin evacuarea inter+itent a 2ecalelor acu+ulate deasupra o(stacolului. :lteori constipa)ia alternea' cu scaunele diareice sau este nlocuit cu o 2als diaree prelungit, prin eli+inarea 2recvent 3i n cantit)i +ici a 2ecalelor lichide acu+ulate a+onte de tu+oare. &ateriile 2ecale pot con)ine striuri sangvine sau +ucus. <n locali'rile -oase ale le'iunii neopla'ice apar +odi2icri de 2or+ ale (olului 2ecal, cu aspect de scaune n 2or+ de creion. S?ngerarea a(undent su( 2or+ de rectoragii sau s?nge a+estecat cu scaun constituie o e4cep)ie. <n evolu)ie, cancerul de descendent 3i sig+a se co+plic cel +ai adesea cu steno'a de'volt?nd sindroa+e su(oclu'ive sau oclu'ive: dureri colicative nu de intensitatea colicilor din oclu'iile intestinului su()ire$, distensia colonului n a+onte de tu+oare, inapeten), gre)uri, vrsturi tardive, oprirea tran'itului intestinal. Reac)ia in2la+atorie peritu+oral este +ai rar dec?t pe dreapta, poate duce la apari)ia a(cesului paraneopla'ic, +ani2est?ndu-se clinic prin apari)ia sau accentuarea durerii 3i pre'en)a se+nelor locale 3i generale ale in2ec)iei. !atorit situa)iei pro2unde a colonului descendent, tu+oarea este rareori palpa(il, iar c?nd este locali'at pe (ucla sig+oidian poate 2i c'ut n 2undul de sac !ouglas 3i perceput printr-un tu3eu rectal sau vaginalC n aceste situa)ii se pretea' la con2u'ia cu o tu+oare genital %$. 04a+enul clinic general - n perioada asi+pto+atic, precu+ 3i un anu+it ti+p dup de(utul +ani2estrilor clinice, starea general 3i aspectul (olnavului r+?n ne+odi2icate. Bdat cu evolu)ia tu+orii apar se+ne generale 3i locale. Lolnavul este apatic, astenic, cu paliditate speci2icC n 2or+ele avansate devine ca3ectic sugerea' pre'en)a +etasta'elor$, cu carcino+ato' peritoneal 3i ascit. Pre'en)a icterului ne atrage aten)ia asupra +etasta'elor hepatice. 04a+enul local: sau oclu'ieiC la palpare tu+oarea pri+ar este accesi(il e4a+enului clinic n locali'rile pe cec, colon ascendent, transvers 3i sig+a. 9ocali'area tu+orii depinde de topogra2ia ei: ast2el le'iunile cecale 3i de ascendent le palp+ n 2lancul drept a(do+inal, cele de transvers n epigastru sau perio+(ilical, iar cele de (ucl
/*

la inspec)ie a(do+enul este ne+odi2icat n stadiile incipiente, ca s

devin, n stadiile tardive, de aspect glo(ulos, destins datorit ascitei carcino+atoase

sig+oidian n hipogastru sau plon-ate n pelvis ;R 3i ;#$, de o(icei pro2und situat, +o(il sau 2i4. Ai4itatea tu+orii sugerea' e4tensia la structurile nvecinate. C?nd se co+plic cu un proces in2la+ator perile'ional sclerolipo-+ato'a hipertro2ic, 2leg+oanele peritu+orale$ volu+ul clinic aparent al tu+orii dep3e3te pe cel real, devine dureroas3i d i+presia inva'iei n )esuturile 3i viscerele nvecinate, deci a unei le'iuni dep3ite chirurgical. <n 2a'a dise+inrilor la distan) +etasta'e hepatice, epiploit carcino+atoas$ la e4a+enul a(do+enului percepe+ +ultiple +ase tu+orale de di+ensiuni variate, se+ne de ascit 3i hepato+egalie cu supra2a)a neregulat, de consisten) dur. ;R 3i ;# pot decela in2iltra)ia carcino+atoas a 2undului de sac !ouglas %$. la percu)ie: +atitate deplasa(il ascit$, cre3terea +atit)ii prehepatice la ausculta)ie: +i3cri peristaltice nor+ale sau accentuate clipocit +etasta'e$, 'one de +atitate e4tins tu+ori volu+inoase$, hiperti+panis+ oclu'ie$C intestinal - oclu'ie$. 04a+inri paraclinice - ane+ie hipocro+ +icrocitar de tip 2eripriv, hipoproteine+ie, leucocito', c?nd reac)ia in2la+atorie peritu+oral evoluea' spre supura)ie, #S= crescut, 2os2ata'a alcalin %$. !o'area anti-genului carcino-e+(rionar nu a ndrept)it speran)ele aprute odat cu descoperirea lui. Nu are speci2icitate de (oal 3i nici de organ. B valoare nor+al nu e4clude diagnosticul de cancer intestinal, iar valori +oderat crescute pot 2i gsite ntr-un nu+r +are de a2ec)iuni (enigne sau +aligne. !eter+inarea s?ngerrilor oculte n +ateriile 2ecale nu poate 2i considerat ca un +i-loc de diagnostic deoarece reac)ia negativ nu e4clude cancerul, iar cea po'itiv poate 2i in2luen)at de nu+ero3i 2actori de eroare +a-oritatea tu+orilor dar 3i alte le'iuni pot pre'enta s?ngerri oculte$. Cei cu re'ultat po'itiv vor e2ectua e4a+inrile clinice 3i paraclinice necesare con2ir+rii sau in2ir+rii cancerului. ;rata+entul cancerului de colon este co+ple4, chirurgical 3i ad-uvant. Cel chirurgical r+?ne trata+entul de (a', depinde de stadiul evolutiv al tu+orii, de co+plica)iile e4istente 3i de starea general a (olnavului, to)i pacien)ii tre(uie s (ene2icie'e de trata+entul chirurgical. Para+etri clinici 3i patologici ce tre(uie evalua)i preoperator n vederea stadiali'rii cancerului colonie: 1. Re'ultatul (iopsiei: a$ ($ (iopsia poate pune diagnosticul de adenocarcino+ sau nuC clasi2icarea gradului de di2eren)iere tu+oral: Dsla( di2eren)iatJ sau

DaltulJ.
/%

2. !etectarea +etasta'elor hepatice: a$ e4plorarea i+agistic a a(do+enului 3i 2icatului la to)i (olnavii cu cancer de intestin grosC ($ e4plorarea ini)ial este ultrasonogra2ia. !ac este clar po'itiv sau negativ nu +ai sunt necesare alte e4plorri. !ac este echivoc se reco+and C; sau R&N. c$ dup e4plorarea 2icatului se poate 2ace ur+atoarea clasi2icare: +etasta'e hepatice pre'enteC e4a+inare cu re'ultat echivocC +etasta'e hepatice a(sente. d$ deter+inarea antigenului carcinoe+(rionar: un nivel 2oarte ridicat sugerea' +etasta'e hepatice chiar dac e4a+inrile i+agistice sunt negative. *. 0valuarea +etasta'elor hepatice: a$ nu+rul +etasta'elor hepatice: DsolitareJ sau D+ultipleJ. !ac sunt solitare tre(uie preci'at locali'area n lo(ul drept sau st?ng. &etasta'ele +ultiple tre(uie conse+nat dac sunt unilo(ulare sau (ilo(ulareC ($ radiologul cuanti2ic n procenta-e c?t din 2icat este invadat de tu+oare, 2olosind datele ecogra2ice, C; sau R&N. Pregtirea preoperatorie - +etoda cu Aortrans - solu)ia nu se a(soar(e n intestin, nu atrage apa 3i electroli)ii n lu+enul intestinal, nu produce ede+ n peretele colonului sau +e'ourilor, nedegrada(il 3i ne+eta(oli'a(il de 2lora intestinal, asigur o pregtire co+od 3i rapid. ;rei-patru pungi de Aortrans se di'olv n *-% litri de ap 3i se inger n dup a+ia'a ce precede opera)ia. 0li+inarea de scaun su( 2or+ de lichid clar indic o pregtire e2icace. Pro2ila4ia anti+icro(ian - se 2cea conco+itent cu pregtirea +ecanic prin ad+inistrarea de anti(iotice neo+icin, eritro+icin, &etronida'ol etc.$ per oral cu scopul reducerii nu+rului 3i virulen)ei ger+enilor. Pro2ila4ia anticoagulant vi'ea': scderea activit)ii protro+(inei antagoni3ti de vit. H: Nar2arina, deriva)i de phenindione$, supri+area 2unc)iei plachetare !e4tran, aspirin, +ephinpKra'one$ 3i do'e +ici de heparin sau alte anticoagulante Cle4an, Clivarin etc$ %$. ;rata+entul chirurgical al cancerului de colon: 3peraiile curative cu inten)ie de radicalitate$ sunt e4ecutate n raport cu topogra2ia vaselor sangvine 3i li+2atice 3i constau n e4ere'a tu+orii cu un seg+ent de intestin, +preun cu teritoriile li+2atice de drena-. Pot 2i clasi2icate ast2el:
//

grupul :: tu+oarea este li+itat la peretele intestinal, 2r +etasta'e li+2aticeC

grupul L: tu+oarea dep3e3te peretele intestinal +usculara proprie$, 2r +etasta'e li+2aticeC grupul C: pre'en)a +etasta'elor li+2aticeC 3peraiile paliative sunt acelea n care tu+oarea, +etasta'ele sau )esutul tu+oral r+?n pe loc n ur+a procedeului chirurgical 2olosit. :ceste tipuri de interven)ii chirurgicale pot 2i +pr)ite n dou grupe dup cu+ ur+ea': opera)ii paliative datorit pre'en)ei +etasta'elor la distan) n pre'ent se poate opera tu+ora, precu+ 3i 1-2 +etasta'e n acela3i ti+p operator$C opera)ii paliative datorit pre'en)ei tu+orii pri+itive inopera(ile sau a )esutului tu+oral local re'idual postoperator. B(iectivul opera)iilor paliative este +(unt)irea con2ortului pacien)ilor, prevenirea unor co+plica)ii acute 3i a+eliorarea prognosticului. 3peraii radicale - he+icolecto+ia dreapt se reco+and c?nd tu+oarea este locali'at pe cec, ascendent, 2le4ura hepatic dreapt 3i 1P* pro4i+al a transversului. :ceasta presupune ndeprtarea ulti+ilor 18 c+ din ileonul ter+inal, cecul, ascendentul 3i 1P* pro4i+al a colonului transvers dup ligatura 3i sec)ionarea arterei ileocecolice, arterei colice drepte 3i a ra+urei drepte a colicii +edii he+icolecto+ia dreapt standard sau clasic$, reali'?ndu-se n acest 2el 3i e4tirparea ganglionilor epicolici, para-colici 3i inter+ediari, dar nu 3i a celor centrali situa)i la originea arterei +e'enterice superioare. !e aceea, pentru a 2i cu adevrat radicali este necesar ligatura 3i sec)ionarea arterei colice +edii c?t +ai aproape de e+ergen)a din artera +e'enteric superioar lrgind ast2el aria li+2adenecto+iei. Ca re'ultat al acestei +anevre cre3te lungi+ea colonului transvers re'ecat p?n la li+ita dintre 1P* +edie 3i cea distal he+icolecto+ie dreapt lrgit$ %$. =e+icolecto+ia st?ng lrgit pentru a avea siguran)a unei re'ec)ii n li+ite de siguran) oncologic, se ligaturea' artera +e'enteric in2erioar la origineC vena +e'enteric in2erioar su( +argineain2erioar a pancreasuluiC re'ec)ie colic de deasupra 2le4urii splenice p?n la rect dup care se reali'ea' o anasto+o' ntre colonul transvers pro4i+al 3i rect. <n cancerele sig+oidiene cu evolu)ie 2r adenopatii, la v?rstnici, tara)i sau o(e'i se ligaturea' nu+ai ra+urile sig+oidiene ale +e'entericei superioare, ur+at de o re'ec)ie seg+entar sig+oidian cu reali'area unei anasto+o'e ntre colonul descendent 3i rectul superiorC Bpera)iile paliative se
/6

adresea' unor tu+ori inopera(ile, prin e4tensie loco-regional sau dise+inare la distan), co+plicate cu he+oragie, steno' sau per2ora)ie. Re'olvarea o(struc)iei dat de un cancer de colon inopera(il se reali'ea' prin deriva)ii interne sau e4terne colosto+ii$. <n toate locali'rile n care dedesu(tul tu+orii ine4tirpa(ile 3i steno'ante e4ist un seg+ent colonie disponi(il pentru anasto+o' se pre2er un procedeu de deriva)ie intern: n cancerele de colon drept se reali'ea' o ileotrans-versoanasto+o', iar n cancerele de colon descendent ileosig+oido- sau transversosig+oido-anasto+o'. 9ocul chirurgiei laparoscopice n chirurgia cancerului colonic n ulti+ul deceniu, +onopoli'ea' o parte din interven)iile din cavitatea a(do+inal 3i a nceput s se in2iltre'e 3i n a(ordul cancerului de colon. Chirurgia laparoscopic +odi2ic calea de a(ord 3i instru+entarul, principiile r+?n?nd acelea3i ca n chirurgia clasic. Prin studii prospective rando+i'ate nu s-a putut nc de+onstra superioritatea chirurgiei laparoscopice n s2era colonic 2a) de interven)iile clasice %$. ,ATOLOGIA CHIRURGICALA A RECTULUI C"nceru0 rect"0* din punct de vedere al v?rstei deceniul cel +ai

o(i3nuit pentru cancerul rectal este al .-lea 68-65 ani$C (oala, +ult +ai rar la tineri, are evolu)ie +ai ne2avora(il dec?t la v?rstnici. &ai 2recventa la (r(a)i dec?t la 2e+ei, apare n +arile statistici n raport de 5P/C n ce prive3te distri(u)ia topogra2ic, poli2errile +aligne n interiorul rectului par a 2i egal distri(uite ntre seg+entele superior, +i-lociu 3i in2erior ale acestuia. Aactorii care +resc riscul cancerului rectal: regi+ul (ogat in proteine, grsi+ile sunt 2actori 2avori'an)i. 0ste larg acceptat c +a-oritatea cancerelor colo-rectale apar n interiorul unor adenoa+e pree4istente. !in punct de vedere histologic, carcinoa+ele rectului se clasi2ic n: adenocarcino+# tu+or +align a epiteliului glandular cu structuri tu(ulare sau viloase. Cile de dise+inare ale cancerului de rect - local, li+2atic, venoas 3i peritoneal. ;u+orile situate n trei+ea superioar a rectului pe partea anterioar sau lateral a acestuia unde e4ist peritoneu, a-unse la seroas e42olia' 3i dise+inea' n cavitatea peritoneal %$" Cancerul rectal evoluea' +ult vre+e asi+pto+atic. Pri+ele +ani2estri constau n +odi2icri ale rit+ului de2eca)iei 3i n apari)ia unor s?ngerri e4pri+ate odat cu evacuarea (olului 2ecal. Nu n pu)ine ca'uri ns (olnavul se pre'int la +edic de urgen), +ai ales legat de oclu'ie -oas sau s?ngerare +asiv. 04a+enul local al unei tu+ori rectale se reali'ea' o(i3nuit prin tact rectal. :ceast e4a+inare digital a
/.

rectului per+ite depistarea nu+ai a tu+orilor din -u+tatea distal a organuluiC n unele ca'uri tu+ora se percepe n totalitate, put?nd sta(ili li+ita in2erioar 3i superioar, deci ntinderea n sens a4ial 3i ntinderea n sens circu+2eren)ial. ;actul digital descoper de o(icei perceperea unei 2or+a)iuni 2er+e sau +ai adesea 2ria(ile, ulcerat central, care s?ngerea' ls?nd pe degetul de +nu3 e4plorator dovada acestei s?ngerri. C?nd tu+ora interesea' peretele rectului este 2i4 3i deter+in o indurare. Investiga)ii paraclinice. Radiogra2ia a(do+inal si+pl este util n investigarea pacientului venit n urgen), pentru oclu'ie. Clis+a (aritat 2urni'ea' date asupra +or2ologiei recto-colonului a crei cunoa3tere este util n sta(ilirea tehnicii chirurgicale, poate o(iectiva e4isten)a conco+itent a unor tu+ori pe colon 3i o(struc)ia reali'at de o tu+or rectal superioar. Rectosig+oidoscopia repre'int o +etod si+pl pentru e4a+inarea direct a tu+orilor rectale 3i pentru prelevare de (iopsieC co+pletat cu colono-scopie cu 2i(r optic, gradul de in2or+a)ie cre3te n ca'ul tu+orilor rectale sincrone cu alte tu+ori ale colonului %$. Scannarea ultrasonogra2ic are 2 roluri +ari n investigarea cancerului de rect, sta(ilind e4tinderea inva'iei locale 3i detectarea eventualelor +etasta'e hepatice. Inva'ia local este apreciat prin introducerea -ntralu+enal a unor transductori sonde ecogra2ia endoscopic$. :ceast tehnic per+ite e4a+inarea detaliat a peretelui rectal 3i a )esuturilor ncon-urtoare. Aolosind aceast tehnic pot 2i de+onstrate c?teva straturi (ine de2inite n interiorul peretelui, necesare pentru aprecierea progresiei cancerului n peretele rectal 3i )esuturile perirectale. &arIeri tu+orali 1 antigenul carcinoe+(rionic C0:$ s-a dovedit c nu este un +arIer su2icient de sensi(il sau speci2ic pentru a 2i ad+is ca +arIer de diagnostic pri+ar. :l)i +arIeri serici utili'a)i sunt C:-15-5 3i C:-/8 C: G antigen car(ohidrat$. Nici unul din ace3ti +arIeri nu este 2oarte sensi(il n diagnosticul tu+orilor pri+are 3i rolul lor n detectarea (olii recurente nu este nc (ine de2init. n pre'ent se evaluea' al)i +arIeri: C:-.2, C:-12/ 3i ;P: antigen polipeptidic tisular$ %$. Chirurgia repre'int principala +etod de trata+ent. In ciuda a+eliorrii tehnicilor chirurgicale 3i aneste'ice, a depistrii precoce 3i prin ur+are a cre3terii ratei de re'eca(ilitate, ratele supravie)uirii la / ani au r+as aproape neschi+(ate de apro4i+ativ /8 de ani. <+(unt)irea supravie)uirii, c?nd este constatat, este pro(a(il re'ultatul 2olosirii terapiilor ad-uvante. !up e4cluderea prin investigare a +etasta'elor la distan), o(iectivul trata+entului chirurgical const n reali'area unei interven)ii curative, cu inten)ie de radicalitate. :ceasta necesit a(la)ia rectului tu+oral +preun cu li+2onodulii regionali. !ac le'iunea se e4tinde la structurile locale nvecinate acestea
/7

tre(uie ndeprtate, c?nd este posi(il, n (loc. !up a(la)ie chirurgul are datoria sa re2ac 2unc)ia digestiv c?t +ai aproape de nor+al. Pentru (olnavii cu carcino+ rectal necorespun'tori pentru chirurgie, cu inva'ie local e4tins se practic radioterapia preoperatorie, care va reduce volu+ul +asei tu+orale 2acilit?nd interven)ia chirurgical a(lativ. !eci radioterapia poate converti un cancer rectal nere'eca(il ntrun cancer re'eca(il. Bdat luat deci'ia pentru interven)ie chirurgical este i+portant consilierea pacientului 3i a rudelor sale care tre(uie sa 2ie in2or+ate despre procedeul chirurgical ur+rit, +ai ales dac procedeul se ter+in cu o colosto+ie. ;rata+entul chirurgical are ca o(iectiv a(la)ia rectului tu+oral, a +e'orectului 3i a li+2onodulilor regionali. :st2el practicate, opera)iile pentru cancer rectal au preten)ia de radicalitate. Bpera)iile radicale, n 2unc)ie de sediul tu+orii, sunt a+puta)ia rectului pe cale a(do+ino-perineal, re'ec)ia rectului pe cale a(do+ino-perineal cu co(or?re intras2incterian a colonului re'ec)ia anterioara nalt, re'ec)ia anterioar -oas. Radioterapia radical pri+ar s-a dovedit e2icient pentru cei ce pre'int tu+ori inopera(ile datorit inva'iei organelor ncon-urtoare sau la (olnavii cu (oli asociate cardio-vasculare, respiratorii sau ale altor organe ce e4clud posi(ilitatea aplicrii chirurgiei radicale. Chiar atunci c?nd s-a e2ectuat chirurgia radical, la o parte din pacien)i poate s e4iste +aterial tu+oral re'idual n pelvis. Chi+ioterapia: nu e4ist nici o dovad clar c 2olosirea chi+ioterapiei +(unt)e3te supravie)uirea. :gentul antitu+oral care s-a dovedit 2olositor este /-AU. Nici un alt drog nu a reali'at rate de rspuns +ai (une ca acesta. S-a ncercat a+pli2icarea e2ectului terapeutic al /-AU prin +odi2icarea do'ei, sche+ei de ad+inistrare trata+ent continuu sau inter+itent$ sau a cii de ad+inistrare. :socierea la acest agent antitu+oral a altor citostatice a artat oarecare entu'ias+ pentru co+(ina)ia /-AU -+etil-CCNU - vincristina. &ai recent pre'int interes co+(inarea /-AU cu acidul 2olinic, deoarece acesta din ur+a cre3te inhi(i)ia ti+idilat sinte'ei 3i spore3te e2icacitatea /-AU. Ca e2ecte nedorite su( chi+ioterapia pentru cancer rectal s-au nregistrat sto+atita, diareea 3i to4icitatea he+atologic. Chi+ioterapia ad-uvant +anage+ent-ului chirurgical este +ai pu)in i+portant dec?t radioterapia ad-uvant %$.

,ATOLOGIA CHIRURGICALA ANO+,ERIANALA* He%oroi-ii - denu+irea de Dhe+oroi'iJ provine de la grecescul hai+orrhoi-des care nsea+n he+oragie, de2inind ast2el (oala, prin si+pto+ul cel +ai pregnant. Clasic, he+oroi'ii au 2ost de2ini)i ca dilata)ii varicoase ale venelor ano-rectale. Aactori
/5

predispo'an)i 3i declan3an)i: - (oala he+oroidal a2ectea' n general v?rsta adult ntre *8 3i 68 de aniC e4ist un teren predispo'ant 2a+ilial, constitu)ional, ereditar$ pe care ac)ionea' 2actorii declan3an)i, 3i anu+e: tul(urrile de tran'it, n special constipa)ia, dar 3i diareeaC o(iceiuri ali+entare - consu+ul e4agerat de alcool, condi+ente, ca2ea, sareC +odul de via) - sedentaris+, po'i)ia n 3e'ut prelungitC practicarea anu+itor sporturi - clrie, +otociclis+Ccontraceptivele oraleC asocierea cu varicele hidrostatice 3i hernia (oala de colagen$. !iagnosticul (olii he+oroi-dale este relativ 2acil: s?ngerarea este cu s?nge ro3u, n general de a(unden) +ic sau +edie, dar repretitiv 3i survine la s2?r3itul scaunuluiC aceste s?ngerri +ici 3i repetate pot duce la ane+ii severe, 2c?ndu-ne de +ulte ori s ne g?ndi+ la alte etiologii ale ane+iei. D0ste inter'is a se ata3a he+oroi'ilor e4clusivitatea s?ngerriiJ %$. !urerea de +ulte ori este a(sent. 0a poate 2i +ai +ult sau +ai pu)in intens, dar locali'at 3i conte+poran perioadei de de2eca)ie. !urerea ne poate 2ace s ne g?ndi+ la o cripto-papilit cu durere vie 3i per+anent, la o tro+(o' care nu e4clude un a(ces n 2or+are, sau la o 2isur dac durerea este paro4istic 3i dup scaun. =e+oroi'i e4terni tro+(o'a)i - ace3tia sunt adevratele +ani2estri dureroase ale he+oroi'ilor. 0i apar ca una sau +ai +ulte tu+orete dure, sensi(ile sau dureroase la presiune, de culoare vine)iu-neagr su( pielea +arginii anale. :ceste tro+(o'e se pot asocia cu un ede+ i+portant, cau' a durerilor 2oarte intense. ;u3eul rectal este o(ligatoriu nu at?t pentru diagnosticul po'itiv al he+oroi'ilor c?t +ai ales pentru diagnosticul di2eren)ial al acestora cu o serie de a2ec)iuni: cancerul canalului anal, cancerul rectal -os situat, a(cesul pro2und intra+ural e4tre+ de dureros. /ratamentul medical non-instru+entar cuprinde: reguli igienico-dietetice: igiena local asigurat dup 2iecare scaunC igiena ali+entar cu e4cluderea condi+entelor, alcoolului, ca2elei tariC reglarea tran'itului intestinal, lupta +potriva constipa)ieiC lupta contra sedentaris+uluiC evitarea po'i)iei n 3e'ut n perioada de cri'C trata+entul +edica+entos: constituie trata+entul de 2ond al (olii he+oroidale, are indica)ii largi 3i se adresea' +ani2estrilor 2unc)ionale ale (olii he+oroidale: a$ pe cale oral - cele +ai +ulte din preparate con)in vita+ine L 3iPsau +aron de India, cu e2ect vasculotrop: !a2lol, !i2rarel, Arangivi4, Arago-nal, "inIor, "lKvenal,
68

Rustacol, #eina+ital. Studiile e2ectuate arat ac)iunea lor incontesta(il 3i -usti2ic prescrierea lor. ;re(uie +en)ionat c n perioada de cri', do'ele tre(uie du(late sau triplate 2a) de do'a de ntre)inere o(i3nuit pe o perioad scurt de /-. 'ile, iar n ca' de nevoie, trata+entul si+pto+atic antialgic antispas+odic, antiin2la+ator este -usti2icat. ($ pe cale local - se 2olosesc topice he+oroidale n trata+entul co+plica)iilor, a durerii, a reac)iilor in2la+atorii, su( 2or+ de supo'itoare sau unguente: topice protectoare - cu (is+ut :noreine$ sau titan ;itanoriene$C spas+olitice +usculotrope Proctolog$C antiin2la+atoare Ultraproct$C anticoagulante 9asonil$C antipruriginoase 9iveroil$C hialuronidase 9io+ucase$ %$.

61

;rata+entul chirurgical 1 a+(ulator sclero'area he+oroi'ilor este o tehnic veche, de la s2?r3itul secolului al @l@lea. B(iectivul este oprirea s?ngerrii 3i consolidarea )esutului con-unctiv su(+ucos. ;ehnica const n in-ectarea strict su(+ucos su( anuscop a 2-/ +l chininuree Hinurea$ pe 3edin), eventual diluat n ser 2i'iologic, n dou puncte dia+etral opuse. Se evit co+isurile anterioar 3i posterioar. Se pot e2ectua %-6 3edin)e la 7-1/ 'ile interval. ligatura elastic - are ca principiu aspirarea he+oroidului ntr-un tu( de sticl sau +etal su( control anuscopic 3i plasarea cu a-utorul dispo'itivului la (a'a he+oroidului aspirat a unui inel elastic strangulant. :cesta r+?ne pe loc 3i produce o ische+ie secundar he+oroidal care se s2acelea' 3i se eli+in. Indica)ia este n he+oroi'ii din stadiul II. crioterapia sau congelarea controlat - se 2olose3te de o(icei n co+pletarea ligaturii elastice dar 3i singur. Cu a-utorul unei surse de a'ot lichid sau proto4id de a'ot, su( anuscop, se congelea' he+oroidul i'olat prin ligatura elastic, produc?nd sclero'area. trata+entul a+(ulator al +ani2estrilor in2la+atorii 3i dureroase ale he+oroi'ilor* tro+(ecto+ia - poate 2i indicat n 2or+ele dureroase care nu rspund la trata+ent, de tro+(o' he+oroidal e4tern sau intern i'olat. Su( aneste'ie local, printr-o inci'ie +ini+, se evacuea' cheagul. in2iltra)ia intraede+atoas: se 2olose3te n tro+(o'ele he+o-roidale e4terne cu reac)ie ede+atoas 2oarte dureroas. Se in-ectea' / +l @ilin 1F asociat cu hialuronida' 2/8 sau /88 ntr-un punct sau +ai +ulte puncte n plin ede+. Re'ultatul poate 2i spectaculos. in2iltra)ia intras2incterian: se in-ectea' 6-7 +l de @ilin 1-2F n plin s2incter n 2or+ele cu spas+ s2incterian, contracturi dureroase, asociere de 2isur sau criptit la (oala he+oroidal. ;oate aceste +anevre tre(uie s 2ie precedate 3i asociate de trata+ent +edical %$. ;rata+entul chirurgical: - metoda Milli&an - Mor&an 1 const n e4tirparea celor trei pachete he+oroidale o(i3nuite dup o disec)ie 3i ligatura nalt a pediculului vascular +preun cu +ucoasa 3i tegu+entele a2erente. Procedeul pstrea' trei pun)i cutaneo-+ucoase destul de late pentru a evita steno'eleC
62

- .emoroidectomia cu laser - cele +ai 2olosite lasere chirurgicale sunt cu CB2, argon 3i neodiniu+-itriu+-alu+iniu+ Nd:X:"$. !i2eritele lungi+i de und ale acestor lasere au e2ecte tisulare caracteristice care le 2ac utile n chirurgie. 9aserul cu CB2 are ca pri+ e2ect tiatul dar nu se poate utili'a endoscopic. !in contr, laserul cu argon reali'ea' o (un coagulare de supra2a) a vaselor, ca de alt2el 3i laserul NdX:" 2r contact, put?nd 2i utili'at pentru vasele pro2unde. Fi!ur" "n"01 - este o ulcera)ie cronic 3i recidivant a anusului a crei patologie r+?ne nc discuta(il. 9a 2el de 2recvent la (r(a)i c?t 3i la 2e+ei, 2isura anal are locali'area cea +ai 2recvent la nivelul co+isurii posterioare, apoi co+isura anterioar, iar, 2oarte rar, se locali'ea' pe o 2a) lateral sau (ipolar. &acroscopic, 2isura se caracteri'ea' prin le'area +ai +ult sau +ai pu)in i+portant a epiteliului canalului anal. In 2or+ele vechi, pe 2undul 2isurii se o(serv 2i(rele transversale al(icioase ale s2incterului intern. &icroscopic, pute+ gsi la acest nivel resturi epiteliale +ai +ult sau +ai pu)in in2la+atorii, le'iuni de 2i(ro+io'it ale s2incterului. ;a(loul clinic este tipic 3i sugerea' diagnosticul. !urerea, si+pto+ul central, este vie, atroce, survine la /-1/ +inute dup scaun 3i durea' 2-* ore, ca apoi s dispar spontan. 9ipse3te n a(sen)a scaunului. :ceast secven), scaun - interval li(er durere, este patogno+onic. S?ngerrile 3i sen'a)ia de scaun neter+inat pot co+pleta ta(loul clinic. 04a+enul 2i'ic pune n eviden) de o(icei la co+isura posterioar o 2isur de 2or+ cel +ai ades triunghiular. Aisura relativ nou este acoperit de un epiteliu su()ire, pe c?nd 2isura veche pre'int o +argine (ine deli+itat iar n pro2un'i+e se o(serv s2incterul intern al(icios, sau este acoperit la +arginea e4tern de o +arisc he+oroid$. Aisura se poate in2ecta 3i co+plica cu o 2istul su(cutaneo-+ucoas. Ulti+ul ele+ent clinic caracteristic este spas+ul s2incterian, care 2ace di2icil e4a+inarea 3i eviden)ierea 2isurii. Aor+area 2isurii nu este nc clar e4plicat. Unii autori e4plic 2or+area 2isurii anale prin in2ec)ia resturilor epiteliale e+(rionare, d?nd acesteia aceea3i origine cu criptita 3i respectiv 2istula anal. :l)i autori incri+inea' 2i(ro+io'it s2incterului intern sau ische+ia local. Constipa)ia sau diareea au 2ost 3i ele trecute ca posi(ile cau'e ale 2isurii anale prin le'iunile paraIerato'ice ale +ucoasei pe care le provoac %$. &i-loace terapeutice: trata+entul +edical - nu e4ist un trata+ent +edical speci2icC reglarea tran'itului intestinal, trata+entul constipa)iei, igiena local 3i ali+entar pot duce la o a+eliorare tran'itorieC
6*

in2iltra)ia su(2isurar - cu clorhidrat du(lu de Iinin-uree /F, sau in2iltra)ia local intra-s2incterian - cu aneste'ice locale, are re'ultate ase+ntoare (uneC e4ci'ia 2isurii - su( aneste'ie local, poate duce la vindecare 2r recidiveC dilata)ia anal - poate duce la vindecare dar poate induce 3i o incontinen) secundarC s2incteroto+ia posterioar - este ur+at de vindecare n 5/-188F din ca'uri dar n 1/F din ca'uri produce incotinen) analC s2incteroto+ia intern lateral - negli-ea' 2isura, practic?ndu-se o sec)iune +uscular de 1,/ c+ dup o inci'ie de 1 c+ la 1 c+ de +arginea anal la ora * n po'i)ie ginecologic. Re'ultatele sunt (une, cu vindecri de 55F la un an, 2r incontinen) anal %$. Su'ur"/ii0e 'eri"n"0e* a(cesele 3i 2istulele perianale sunt cele +ai 2recvente supura)ii ale regiunii ano-rectale .8F$. Briginea lor este strict anal, ele 2iind stadii evolutive di2erite ale aceleia3i (oli. 0tiologia supura)iilor perianale este clasi2icat n: cau'e speci2ice 3i nespeci2ice: supura)iile nespeci2ice - 3i au originea n +od o(i3nuit n 2lora intestinal enterococ, colli(acil, sta2Yilococ, streptococ, Proteus$ precu+ 3i ger+eni anaero(i clostridiu+ per2ringens, (acteroides, 2uso(acterii, pseudo+onas 3i altele$C etiologia tu(erculoas - este 2oarte rar, dar poate 2i gsit (acilul Hoch n cultur ca ger+en nso)itor, nt?+pltor, 2istula tu(erculoas 2iind 2oarte rar. !intre +ultiplele teorii asupra patogeniei supura)iilor perianale, cea +ai acceptat este teoria glandular canalicular" Con2or+ acestei teorii, de(utul este la nivelul criptelor &organi. In2ec)ia criptei se produce pe dou ci: !irect - prin penetra)ia ger+enilor n criptele &organi. Scaunele lichide din (olile diareice pot 2i 2actor 2avori'antC indirect - printr-o in2ec)ie su(+ucoas n ur+a e2rac)iei +ucoasei canalului anal, in2ec)ie care secundar a2ectea' criptele. Cau'ele e2rac)iei de +ucoas pot 2i: constipa)ia, corpii strini, para'i)ii. In2ec)ia criptic poate 2i 2avori'at 3i de al)i 2actori, cu+ ar 2i: he+oroi'ii, ano+aliile congenitale cu traiecte glandulare co+ple4e, 2unduri de sac anor+ale ca 3i )esutul li+2oid periglandular 3i perili+2oanal. In2ec)ia criptic odat produs se propag n glandele =er+ann 3i !es2osses, iar prin inter+ediul acestora spre spa)iul su(+ucos n grosi+ea aparatului s2incterian sau spre )esutul su(cutanat din -urul canalului anal, 2or+?nd o cale trans- sau peris2incterian.
6%

:st2el re'ult traiectul viitoarei 2istule. Con2or+ acestei teorii, supura)ia perianal evoluea' n trei stadii: a$ a(cesul ini)ial centrat pe o gland in2ectat se deschide ntr-o pri+ 2a' ntro cript. :cesta este ori2iciul intern sau pri+arC ($ al doilea stadiu este de e4tensie n spa)iile inters2incteriene nalte 3i -oase ur+?nd canalele glandulare e4cretoare =er+ann 3i !es2osses. c$ al treilea stadiu, sau ter+inal, este deschiderea la piele printr-un ori2iciu e4tern sau secundarC +ai rar, deschiderea se poate 2ace prin peretele a+pulei rectale, 2iind considerat tot ori2iciu secundar %$. Brice a(ces anal diagnosticat constituie o urgen) chirurgical. Si+pto+atologia: un sindro+ dureros anal care nu las (olnavul s doar+C este nerit+at de scaun 3i iradia' spre organele genitale 3i provoac?nd n unele 2or+e reten)ie acut de urin n +od re2le4C stare 2e(ril sau su(2e(ril cu alterarea strii generaleC tu+e2ac)ie vi'i(il 3i palpa(il cu caractere in2la+atorii. tu3eul rectal dureros, la tu3eul rectal se poate palpa o tu+e2ac)ie intracanalar, iar prin spargerea a(cesului se poate eli+ina o colec)ie sanghinolent-purulent, di+inu?nd te+porar durerea. Aistulele anale: se +ani2est printr-o +ic tu+e2ac)ie perianal u3or sensi(il sau pruriginoas, luat de +ulte ori drept 2uruncul. Printr-un ori2iciu centrat de tu+e2ac)ie poate s apar o scurgere +ai +ult sau +ai pu)in i+portant, uneori pt?nd doar chilotul. :ceast si+pto+atologie poate surveni dup deschiderea spontan a unui a(ces super2icial sau poate persista dup interven)ie chirurgical pentru a(ces. 04a+enul clinic se i+pune n 2a)a acestei si+pto+atologii sugestive: descoperirea ori2iciului secundar sau e4tern este u3oar prin inspec)ie. Cel +ai adesea, ori2iciul este unic dar poate 2i du(lu sau triplu 3i corespund n +od o(i3nuit unui singur ori2iciu pri+ar. 0l poate 2i acoperit de un pliu cutanat sau o(struat co+plet. ;raiectul 2istulos se reperea' prin palpare su( 2or+a unui cordon indurat ce se ndreapt spre canalul anal. 0l este si+)it i+ediat su( piele sau +ucoasa anal, dac este -os situat. descoperirea ori2iciului pri+ar este ti+pul esen)ial al e4a+enului care condi)ionea' succesul trata+entului. ;u3eul ano-rectal este o(ligatoriuC el locali'ea' la nivelul unei cripte o +ic depresiune +rginit de un
6/

)esut de granula)ie. :ceast 'on poate 2i +ascat de o papil hipertro2iat de +ulte ori cu valoare pentru locali'area ori2iciului pri+ar. Bri2iciul pri+ar este ntotdeauna -os situat 3i nu tre(uie cutat +ai sus pe peretele rectal. !ac ori2iciul pri+ar nu este u3or de gsit, vo+ insu2la aer sau al(astru de +etilen prin ori2iciul secundar. 04plorarea co+plet 3i cateteri'area traiectului 2istulos este periculoas n a+(ulator. :ceasta constituie pri+ul ti+p al interven)iei chirurgicale. !iagnosticul este deci clinic, dar e4ist su2iciente situa)ii c?nd e4plorarea radiologic sau tehnici e4ploratorii +ai +oderne ca ecogra2ia sau R&N devin necesare. Aistulogra2ia e2ectuat cu su(stan) de contrast are drept scop con2ir+area co+unicrii cu canalul anal 3i sta(ile3te co+ple4itatea traiectelor 2istuloase %$. ;rata+entul 2istulelor anale: acest trata+ent este e4clusiv chirurgical. ;rata+entul +edical ca 3i cel sclero'ant sunt sortite e3ecului. :nti(ioterapia tre(uie evitat n perioadele de rencl'ire, ea put?nd 2i indicat n 2istulele co+ple4e sau co+plicate ce i+pun o disec)ie larg sau n 2istulele tu(erculoase. #accinarea preoperatorie cu vaccin poli+icro(ian 8,28-8,2/ ce la 2 'ile, /-6 inoculri$ poate avea e2ect pregtitor 2avora(il. Principii generale: deschiderea 3i e4ci'ia traiectelor 2istuloase pentru a asigura un drenacorect 3i progresiv al 2istulei, care este de 2apt un a(ces trecut n stadiul su(acut sau cronicC respectarea integrit)ii 2unc)ionale a s2incterului 3i arhitecturii canalului anal, 2ie prin seg+entarea ti+pului operator, 2ie prin sec)iune elastic lent 3i progresivC descoperirea 3i deschiderea ori2iciului pri+ar prin in-ectri de aer 3iPsau colorantC +etode care ur+resc e4ci'ia traiectului 2istulos 3i sec)ionea' s2incterulC +etode ce tind s des2iin)e'e traiectul 2istulos 2r a sec)iona s2incterul +etoda este indicat n 2istulele si+ple liniare, su(cutanate sau anale -oaseC +etode ce utili'ea' sec)ionarea lent a s2incterului, asigur?nd totodat un drena- continuu. Sec)ionarea lent se 2ace prin ligatura traiectului 2istulos cu o ans +etalic, nKlon sau 2ir elastic %$.
66

6.

Ca(i "lul 9
ELEMENTE DE ,ATOLOGIE A ,ERETELUI ABDOMINAL
=erniile a(do+inale repre'int e4teriori'area par)ial sau total a unuia sau +ai +ultor viscere, din cavitatea peritoneal, la nivelul unor 'one sla(e ale peretelui a(do+inal, pree4istente anato+ic. :ceast de2ini)ie per+ite deta3area din punct de vedere +or2o- 3i etiopatogenic de alte a2ec)iuni de tip protru'iv ase+ntoare clinic, ca: eventra)ii, eviscera)ii, n care e4teriori'area viscerelor se 2ace la nivelul unor 'one sla(e parietale aprute secundarC plgi operatorii, plgi trau+atice etcC hernii interne, n care viscerele nu se e4teriori'ea', ele ptrun'?nd n spa)ii anato+ice re'ultate din +odalitatea de dispunere a organelor ca 3i a continuit)ii seroasei peritonealeC 2osete peritoneale, hiatusuri, inele etc. =erniile diafra&matice: de3i dia2rag+a este unul din pere)ii cavit)ii a(do+inale, n alctuirea cruia e4ist nu+eroase 'one sla(e inele, hiatusuri$ situa)ia sa, la li+ita a dou cavit)i, particulari'ea' patologia herniar de la acest nivel. =erniile a(do+inale pot 2i congenitale sau do(?ndite. =erniile congenitale sunt aparente nc de la na3tere sau pot 2i o(servate ulterior, hernia congenital 2iind 2ie prin inco+pleta de'voltare a peretelui a(do+inal, 2ie e4isten)a canalului peritoneo-vaginal, neo(literat, prin care se e4teriori-'ea' viscerele %$. Categoria 2actorilor deter+inan)i, dictat de ele+entul presional, este repre'entat 2ie de e2orturi +ici, dar repetate tu3itori cronici, constipa)i, disurici$, 2ie de e2orturi +ari (rutal e2ectuate 3i de regul n condi)ii ce se opun traiectelor liniilor de 2or) ce caracteri'ea' (io+ecanica +usculaturii a(do+inale. !eter+inis+ul oricrei hernii do(?ndite este re'ultanta interac)iunii a dou categorii de 2or)e: re'isten)a peretelui a(do+inal deter+inat de +odul de alctuire ca 3i de calitatea structurilor saleC. presiunea e4ercitat dinspre interior asupra acestuia repre'entat de gradientul presional al viscerelor a(do+inale, la care se adaug 2or)e
67

co+ple+entare ce stric la un +o+ent dat echili(rul e4istent, 3i care devine ele+entul deter+inant al producerii herniilor. <n +or2opatologia oricrei hernii, clasic se descriu trei ele+enteC de2ectul parietal, nveli3urile herniei 3i organul herniar: de2ectul parietal pree4ist, real sau virtual, este speci2ic anu+itor 'one topogra2ice ale peretelui a(do+inal 3i este varia(il n 2unc)ie de acesta, de la un si+plu inel herniile liniei al(e$ la un adevrat traiect hernii inghinale$C nveli3urile herniei, sunt de ase+enea speci2ice 'onelor topogra2ice a(do-+inale. 0le sunt repre'entate de ele+entele +usculo-aponevrotice ale regiunii respective, preluate 3i +pinse n e4terior de organul ce hernia'. 0le+entul co+un ns, al +a-orit)ii herniilor este sacul herniar: - partea seroasei peritoneu$ anga-at odat cu organul ce henia' prin de2ectul parietal. Se+nele clinice su(iective sunt sla( repre'entate, nespeci2ice 3i de regul ceea ce do+in ta(loul clinic este durerea, resi+)it varia(il de (olnav, de la o sen'a)ie de greutate, trac)iune hernii vechi volu+inoase$, la o durere vie accentuat de e2orturi sau ortostatis+ prelungit hernii +ici, hernii o+(ilicale, hernii epigastrice$ %$. 9a e4a+enul clinic o(iectiv, ele+entul do+inant este pre'en)a unei 2or+a)iuni tu+orale la nivelul unei 'one herniare a peretelui a(do+inal, cu eviden)ierea a dou caracteristici patogno+onice a acesteia: reduc)i(ilitatea 3i tendin)a de e4pansiune la e2ort. !e aceea e4a+enul clinic al (olnavilor cu hernie se va 2ace o(ligatoriu at?t n ortostatis+ c?t 3i n clinostatis+. <n ortostatis+, la inspec)ie se poate re+arca pre'en)a unei 2or+a)iuni tu+orale la nivelul unei 'one recunoscut ca 'on sla( a peretelui a(do+inal. 9a palpare, se constat conturul +ai +ult sau +ai pu)in regulat al acesteia ca 3i consisten)a varia(il dup con)inut: renitent elastic enterocel$ sau +oale, cu supra2a)a granular epiploocel$. Prin palpare (l?nd se poate aprecia reducti(ilitatea herniei. Bdat redus con)inutul, de la g?t sacului spre (a'a sacului, pute+ aprecia, prin palpare, di+ensiunile de2ectului parietal, traiectul acestuia ca 3i consisten)a structurilor nvecinate. &en)in?nd degetul palpator n traiectul intraparietal al sacului redus n cavitatea a(do+inal, vo+ putea sesi'a 3i cea de-a doua caracteristic a tu+orii herniare, tendin)a de e4pansiune, de revenire spre e4terior la e2orturi +ai +ici sau +ai +ari pe care le solicit+ (olnavului tuse$. <n clinostatis+ se poate constata reducerea spontan, par)ial sau total a 2or+a)iunii tu+orale %$. 04a+enul general al (olnavului, poate aduce date co+ple+entare i+portante +ai ales pentru orientarea terapeutic 3i prognostic. :st2el, asocierea herniei cu
65

varice hidrostatice cu picior plat, he+oroi'i, ne per+ite s o catalog+ ca pe un epi2eno+en n cadrul unei tul(urri +eta(olice, ce a2ectea' calitatea )esutului con-unctiv al (olnavului, a2ec)iune cu caracter 2a+ilial. =ernia aprut la un (olnav v?rstnic, care a sl(it +ult ntr-o perioad de ti+p scurt, ridic suspiciunea unei (oli cronice consu+ptive, de regul neopla'ic. 04a+enul clinic al aparatului respirator, digestiv, tu3eul rectal, alturi de investiga)iile paraclinice i+agistice ce se i+pun, pot depista a2ec)iuni ce au ini)iat 3i ntre)inut apari)ia herniei 3i care constituie +otive de recidiv ulterioar. 0volutiv herniile sporesc progresiv n di+ensiuni, 2iind ireversi(ile spontan. Uneori, pot atinge di+ensiuni gigante, ast2el nc?t nu +ai pot 2i reduse dec?t par)ial 3i pentru scurt vre+e, repre'ent?nd herniile cu Dpierderea dreptului de do+iciliuJ. anato+o-clinice distincte: 1. Incarcerarea herniar - c?nd ele+entele din sac nu +ai pot 2i reduse, dar a cror integritate se pstrea' ne2iindu-le a2ectat vasculari'a)ia. &otivele ireducti(ilit)ii prin ncarcerare sunt 2ie sporirea e4agerat a di+ensiunilor herniei cu Dpierderea dreptului de do+iciliuJ, 2ie contractarea de aderen)e ntre sac 3i con)inutul su. 2. Strangularea herniar - con)inutul sacului se +odi2ic rapid prin interceptarea pediculilor vasculari la nivelul g?tului sacului ce devine prea str?+t pentru ele+entele ce au herniat. Strangularea herniar este cea +ai 2recvent 3i +ai ne2ast co+plica)ie a herniilor. 0ste apana-ul herniilor +ici la care de2ectul parietal este repre'entat printr-un inel 2i(ros, +ic 3i ine4ten-si(il hernii 2e+urale, hernii o+(ilicale %$. 9e'iunile viscerului herniar intestin su()ire, +ai rar colon$ sunt gradate evolutiv n 2unc)ie de vechi+ea herniei ca 3i de intensitatea stric)iunii. &e'oul, pre'int le'iuni tro+(otice di2u'e, este in2iltrat, 2ria(il. 9ichidul din sac este tul(ure, 2etid. <n toate 2a'ele strangulrii, ansele supradiacente o(stacolului sunt destinse, cu le'iuni +or2ologice 3i clinice corespun'toare n 2unc)ie de vechi+ea strangulrii, reali'?nd sindro+ul de oclu'ie intestinal. :nsele de su( o(stacol sunt goale ne+odi2icate +or2ologic. <n cavitatea peritoneal se re+arc de ase+enea pre'en)a unui revrsat, ini)ial li+pede, ulterior tul(ure, septic cu tendin) de a se trans2or+a ntr-o adevrat peritonit purulent prin per+ea)ie. ;a(loul clinic - (olnavul purttor al unei hernii n +od (rusc, n ur+a unui e2ort re+arc i+posi(ilitatea reducerii acesteia. Progresiv apoi si+pto+atologia dureroas devine do+inant, ini)ial local, apoi cuprin'?nd arii din ce n ce +ai e4tinse ale a(do+enului n 2unc)ie de organul herniat 3i seg+entul stric)ionat al acestuia.
.8

Co+plica)ia cea

+ai 2recvent, se re2er la ireducti(ilitatea herniei, ce +(rac dou aspecte

;ran'itul intestinal pentru +aterii 2ecale 3i ga'e, poate 2i nc pre'ent n pri+ele ore ale strangulrii din seg+entul de su( o(stacol. 04a+enul co+ple+entar i+agistic care se i+pune n 2a)a acestei situa)ii, este radiogra2ia a(do+inal si+pl n ortostatis+. :ceasta eviden)ia' i+agini, tipice oclu'iei intestinale, i+agini hidroaerice co+parate clasic dup dispunerea lor ca Dtu(uri de orgJ sau Dcui(uri de r?ndunicJ. !up aspectul 3i +odul de dispunere al acestora se poate sta(ili uneori 3i seg+entul de tu( digestiv strangulat %$. ;rata+entul herniilor - este e4clusiv chirurgical are drept o(iective: i'olarea sacului herniar, tratarea con)inutului acestuia 3i +ai ales re2acerea peretelui a(do+inal la nivelul regiunii herniare c?t +ai anato+ic cu putin), respect?nd traiectele liniilor de 2or) ce guvernea' (io+ecanica +usculaturii a(do+inale. Co+ple4itatea structural a regiunii inghinale a per+is i+aginarea unei +ultitudini de procedee 3i arti2icii tehnice reconstructive peste %88$, dar care dup co+porta+entul structurilor 2i(roase 2olosite pentru ntrire, 2a) de pre'en)a 2uniculului sper+atic la (r(at au putut 2i siste+ati'ate n procedee care respect traiectul inghinal procedee anato+ice$ 3i procedee care des2iin)ea' acest traiect Procedeul anato+ic procedee pre- sau retro2uniculare$. Lassini$ i+aginat n 177% a repre'entat 3i repre'int n

continuare cea +ai elegant cale de re'olvare a de2ectelor parietale inghinale. B reactuali'are a acestui procedeu a 2ost 2cut de Shouldice n clinica cu acela3i nu+e din ;oronto cu re'ultate e4celente su( 1F recidive$. Procedeul retro2unicular Poste+psIi re2ace peretele ntr-un singur plan, sutur?nd 2ascia transversalis, +u3chii transvers, o(lic intern 3i e4tern la liga+entul inghinal napoia 2uniculului sper+atic cu reali'area unui ori2iciu inghinal unic, supero-e4tern. Procedeul pre2unicular Aorgue n care 2uniculul este a3e'at pro2und chiar properitoneal, iar n 2a)a sa se suturea' la arcada inghinal toate planurile +usculoaonevrotice ale peretelui a(do+inal %$.

.1

Ca(i "lul :
ELEMENTE DE ,ATOLOGIE A FICATULUI$ TUMORI HE,ATICE

Pri+a descriere anato+ic a 2icatului a 2ost 2cut de Re4 n anul 1777. Cantlie a 2ost creditat ca 2iind pri+ul ce a descris anato+ia interioar a 2icatului n anul 1757 sta(ilind structura sa seg+entar pe (a'a distri(u)iei pediculului glissonian. Couinaud con2ir+ o(serva)iile lui Cantlie, de2inind ter+inologia precis a anato+iei 2icatului per+i)?nd lui Lis+uth s enun)e principiile +oderne de re'ec)ie hepatic, reglat anato+ic. Cunoa3terea di2eritelor corela)ii ntre aspectul e4terior al 2icatului anato+ia +or2ologic$ 3i planurile vasculare anato+ia 2unc)ional$ este indispensa(il chirurgului. !i+ensiunile 2icatului sunt varia(ile, greutatea organului n 2unc)ie de se4 3i talie este cuprins n +edie, ntre 1.288 3i 2.888 g. !e culoare ro3ie(run, 2icatul este 2er+ dar 2ria(il, put?nd 2i divi'at cu degetele digitocla'ie$, singurele ele+ente care re'ist la aceste +anevre 2iind structurile vasculare. Aicatul este caracteri'at printr-o plasticitate relativ 3i este nvelit de o capsul2i(roas 2in, nu+it capsula "lisson. Aa)a superioar sau dia2rag+atic este conve4 n sens antero-posterior, +ul?ndu-se pe 2a)a in2erioar a cupolei dia2rag+atice drepte. &ai larg n partea dreapt ea se ngustea' progresiv spre st?nga, pre'ent?nd la unirea celor dou trei+i drepte cu trei+ea st?ng, inser)ia liga+entului suspensor sau 2alci2or+. 9iga+entul 2alci2or+ repre'int un repliu peritoneal sagital care suspend 2icatul de dia2rag+, prelungindu-se anterior prin liga+entul rotund, ntins ntre +arginea anterioar a 2icatului 3i peretele a(do+inal anterior. 9iga+entul 2alci2or+ +parte 2icatul n dou pr)i: lo(ul drept 3i lo(ul st?ng. <n regiunea posterioar a 2e)ei superioare, ntre 2oi)ele liga+entului coronar 3i +arginea dreapt a venei cave in2erioare, e4ist o por)iune de 2icat lipsit de peritoneu, nu+it Dareea nudaJ. Aa)a in2erioar sau visceral este parcurs de trei 3an)uri, care descriu n +are caracterele literei D=J. :ceste trei 3an)uri divid 2a)a in2erioar a 2icatului n patru 'one distincte: 1. o parte situat la dreapta patului ve'iculei (iliare care apar)ine lo(ului drept hepaticC

.2

2.

o parte central anterioar sau lo(ul ptrat lo(us Zuadratus$, deli+itat de 3an)ul o+(ilical la st?nga, patul ve'iculei (iliare la dreapta 3i hilul n posterior, apar)ine lo(ului dreptC

*. %.

o parte st?ng situat la st?nga 3an)ului antero-posterior st?ng, ce corespunde lo(ului st?ng 3i o parte central posterioar, lo(ul Spigel sau lo(ul caudat lo(us caudatus$, care este situat ntre vena cav in2erioar n spate, porta hepatis n 2a) 3i 3an)ul :rantius la st?nga %$.

&i-loacele de 2i4are a 2icatului: vena cav in2erioar este principalul +i-loc de 2i4are a 2icatului prin inter+ediul celor trei vene suprahepatice hepatice$. 9iga+entul 2reno-hepatic repre'int o 'on de aderen)e la4e ntre regiunea posterioar a 2icatului areea nuda$ 3i por)iunea vertical a dia2rag+ului. 9iga+entele peritoneale repre'entate de: liga+entul 2alci2or+C liga+entul coronar, 2or+at prin re2le4ia peritoneului visceral hepatic pe dia2rag+ antero-superior$ 3i pe peretele posterior in2erior$ 3i liga+entele triunghiulare drept 3i st?ng, 2or+ate prin unirea celor dou 2oi)e ale liga+entului coronar. &icul epiploon une3te 2icatul cu +ica cur(ur a sto+acului 3i cu duodenul unu. Pre'int o +argine dia2rag+atic care se ntinde din dreapta eso2agului su(dia2rag+atic, p?n la nivelul 2e)ei postero-superioare a 2icatului st?ng, 3i o +argine gastroduodenal, de la +arginea dreapt a eso2agului de-a lungul +icii cur(uri gastrice 3i a 2e)ei posterioare a duodenului unu. !ivi'iunea pediculului glissonian n hilul 2icatului, pediculul hepatic se divide n dou pedicule drept 3i st?ng$ separ?nd 2icatul n dou pr)i independente: 2icatul drept 3i 2icatul st?ng. #enele hepatice. 04ist trei vene hepatice principale care se vars n vena cav in2erioar: vena hepatic st?ng, vena hepatic +edian 3i vena hepatic dreapt. #ena hepatic st?ng corespunde sci'urii porte st?ngi 3i separ 2icatul st?ng n dou sectoare: anterior 3i posterior %$. #ena hepatic +edian este 2or+at din -onc)iunea a dou ra+uri dreapt 3i st?ng, n por)iunea +i-locie a 2icatului. #ena hepatic dreapt pre'int un trunchi venos gros, c?teodat 2oarte scurt, care se vars la nivelul +arginii drepte a venei cave in2erioare 3i drenea' sectorul anterior 3i posterior al 2icatului drept. #enele hepatice dorsale n nu+r de *-/8, cuprind venele posterioare, posterolaterale, postero-in2erioare 3i venele caudate. Sci'urile repre'int 2rontiere ntre di2erite teritorii hepatice. Sci'ura sagital sau +edian repre'int un plan ce trece prin +arginea st?ng a venei cave in2erioare 3i
.*

+i-locul 2osei ve'iculei (iliare 3i corespunde traiectului venei hepatice +ediane. Sci'ura +edian separ ele+entele vasculo-(iliare ale pe-diculului giissonian drept de cel st?ng 3i repre'int linia de trecere a hepatecto+iilor drepte, respectiv st?ngi. Sci'ura port dreapt corespunde planului care trece prin vena hepatic dreapt 3i +parte 2icatul drept n dou sectoare: anterior 3i posterior %$.

4eproducere dup 5" Seg+enta)ia 2icatului: :nato+ia seg+entar 2unc)ional$ a 2icatului este

de2init prin distri(u)ia 3i rela)iile ntre cele trei vene hepatice 3i cei patru pediculi glissonieni care se ntreptrund alternativ. Aicatul pre'int opt por)iuni independente nu+ite seg+ente. Seg+entul 1 corespunde lo(ului caudat sau lo(ului Spigel, considerat autono+ datorit aportului glissonian du(lu drept 3i st?ng 3i drena-ului venos propriu prin venele caudate. Seg+entul 2 corespunde sectorului posterior st?ng. Seg+entele * 3i % 2or+ea' sectorul anterior st?ng, seg+entul * 2iind situat la st?nga, iar seg+entul % la dreapta liga+entului 2alci2or+. 9o(ul ptrat repre'int partea anterioar 3i in2erioar a seg+entului %, corespun'?nd su(-seg+entului %(. Partea superioar a seg+entului %, +ai +ic corespunde su(seg+entului %a.

.%

4eproducere dup 5" Seg+entul / corespunde pr)ii in2erioare 3i seg+entul 7, pr)ii superioare a sectorului anterior drept. Seg+entul 6 repre'int por)iunea in2erioar, iar seg+entul .. :st2el 2icatul st?ng este construit din seg+entele % antero-+edial$, * anterolateral$ 3i 2 posterior$C iar 2icatul drept din seg+entele: 7 antero-superior$, . posterosuperior$, 6 postero-in2erior$ 3i / antero-in2erior$.

4eproducere dup 5"


./

:rterele hepatice au o dispo'i)ie care pre'int o +are varia(ilitate. :st2el, tre(uie avut n vedere vasculari'a)ia 2icatului pri+itiv prin inter+ediul arterei hepatice st?ngi, arterei hepatice +edii hepatice +edii ra+ur a trunchiului celiac$ 3i a arterei hepatice drepte ra+ur a arterei +e'enterice superioare$C n distri(u)ia o(i3nuit se constat a(sen)a arterelor hepatice st?ng 3i dreapt 3i pre'en)a unei artere hepatice co+une +edii, ra+ur a trunchiului celiac, care dup e+ergen)a arterei pancreaticoduodenale ia nu+ele de artera hepatic +edie proprie$. Pe parcursul traiectului su artera hepatic +edie d +ai +ulte colaterale: arterele pancreatico-duodenale superioare, artera piloric 3i artera cisticC n alte situa)ii artera hepatic +edie vasculari'ea' nu+ai 2icatul drept sau st?ng, vasculari'a)ia 2icatului restant 2iind asigurat 2ie printr-o arter hepatic st?ng 2ie printr-o arter hepatic dreapt %$. Cile (iliare e4trahepatice - repre'int por)iunea ar(orelui (iliar vi'i(il la e4a+enul colangiogra2ic, e4cept?nd a+pula #ater. Canalul hepatic st?ng 3i drept se unesc la nivelul convergen)ei (iliare 2or+?nd calea (iliar principal hepatocoledocul$. Cile (iliare accesorii sunt repre'entate de ve'icula (iliar 3i canalul cistic, care se i+plantea' n calea (iliar principal la nivelul +arginii superioare a duode nului unu. Canalul hepatic st?ng 1,/ - *,/ c+$ este 2or+at prin unirea canalelor (iliare ale seg+entelor 2 3i * deasupra recesului Re4, pri+ind pe parcursul traiectului su 1-* canale de la seg+entul % 3i 1-2 canale de la seg+entul 1. Canalul hepatic st?ng, dispus ini)ial desupra ra+urei portale st?ngi, trece apoi anterior de aceasta pentru a se uni cu canalul drept. Canalul hepatic drept este 2or+at prin unirea a dou canale sectoriale: anterior vertical$ 3i posterior. Se gse3te anterior de ra+ura portal dreapt 3i evoluea' e4trahepatic, vertical, av?nd un traiect scurt 8,/ - 2,/ c+$ unindu-se cu canalul hepatic st?ng la nivelul 2e)ei anterioare a ra+urii portale st?ngi sau a (i2urca)iei venei porte, deasupra 3i la dreapta (i2urca)iei arterei hepatice. Ra+ura dreapt a arterei hepatice ncruci3ea' 2a)a posterioar a hepato-coledocului la originea acestuia. Convergen)a (iliar 2or+ea' un unghi varia(il ntre .8T 3i 58T, n situa)ia n care canalul st?ng este n cvasitotalitatea ca'urilor ori'ontal 3i pre'int o condensare nu+it placa hilar. :ceast particularitate per+ite a(ordul e4trahepatic al canalelor (iliare n cursul repara)iilor (iliare. Calea (iliar principal are o lungi+e de 7 - 18 c+ 3i un dia+etru de % - 18 ++ 3i co(oar la nivelul +arginii li(ere a +icului epiploon, pe 2a)a anterioar a venei porte, n dreapta arterei hepatice +edii 3i la acela3i nivel.
.6

#aria)iile anato+ice ale canalelor (iliare sunt diverse 3i relativ 2recvente ceea ce i+pune, n anu+ite situa)ii, necesitatea e2ecturii unei colangiogra2ii n preoperator sau intraoperator. #asculari'a)ia arterial a cii (iliare principale provine n special din artera pancreatico-duodenal superioar dreapt, din care e+erg dou arteriole principale, paralele, care evoluea' la st?nga 3i respectiv la dreapta hepatocoledocului %$. Circula)ia li+2atic se reali'ea' prin dou re)ele: super2icial 3i pro2und. Re)eaua li+2atic super2icial drenea' li+2a provenit din spa)iile interlo(ulare super2iciale su(capsulare$ spre: pediculul hepatic, ganglionii retro4i2oidieni supradia2rag+atici prin liga+entul suspensor$, ganglionii retrocavi 3i interaorticocavi li+2aticele din regiunea postero-in2erioar$ 3i ganglionii celiaci prin liga+entul coronar st?ng$. Re)eaua li+2atic pro2und drenea' li+2a 2ie spre pediculul hepatic, ur+rind pediculul portal n interiorul capsulei "lisson, 2ie spre ganglionii latero-cavi supradia2rag+atici, ur+rind traiectul venelor hepatice. 9a nivelul pediculului hepatic, e4ist dou canale li+2atice paralele cu vena port. Canalul drept, satelit cii (iliare principale str(ate ganglionul cistic, ganglionul intercisticohepatic [uenu$, apoi prin ganglionii retroduodeno-pancreatici superiori se drenea' n ganglionii periaortici. Canalul st?ng, satelit al arterei hepatice, nt?lne3te n traiectul su 2 - * ganglioni li+2atici, dren?ndu-se n ganglionii celiaci. Inerva)ia 2icatului provine n cea +ai +are parte din ple4ul celiac, dar 3i din ganglionii se+ilunari 3i trunchiul pneu+ogastricului. Se disting dou ple4uri nervoase distincte: anterior periarterial$ 3i posterior. Ple4ul anterior, provine din partea st?ng a trunchiului celiac 3i reali'ea' o re)ea n -urul arterei hepatice +edii 3i a ra+urilor sale, inerv?nd 2icatul st?ng. Ple4ul posterior, este 2or+at din * sau % trunchiuri nervoase (ine individuali'ate, care provin din partea dreapt a trunchiului celiac 3i inervea' 2icatul drept. 0l con)ine nervul retrocoledocian, din care provin un 2ilet pentru canalul cistic 3i nervul e4tern al ve'iculei (iliare 9atar-et$C un grup retro-port 2or+at din 2 - * nervi 3i un nerv retroarterial %$. Ai'iologia 2icatului - hepatocitele sunt celule nalt di2eren)iate, pre'ent?nd nu+eroase 2unc)ii: +eta(olice, sintetice, de stocare, cata(olice 3i e4cretorii. Funcia metabolic + 2icatul este organul central i+plicat n ho+eosta'ia gluco'ei, rspun'?nd rapid la 2luctua)iile concera)iei acesteia n s?nge. <n ca'ul unui +eta(olis+ ncetinit, e4cesul de gluco'a sangvin este 3untat n 2icat pentru a 2i stocat n glicogen, iar n ca'ul unui +eta(olis+ accelerat, 2icatul +en)ine nivelul gluco'ei sangvine prin glicogenoli' 3i gluconeogene' din a+inoaci'i, lactat 3i glicerol.
..

Funcia de sintez. &a-oritatea proteinelor serice, cu e4cep)ia i+unoglo(ulinelor, sunt sinteti'ate n 2icat. :l(u+ina de)ine rolul pri+ordial n +en)inerea presiunii oncotice plas+atice, scderea acesteia n a2ec)iunile hepatice cronice, contri(uie la apari)ia ede+elor 3i a ascitei. <n insu2icien)a hepatic, scderea nivelului protro+(inei 3i 2i(rinogenului sinteti'ate de hepatocite, deter+in apari)ia unor he+oragii severe. Celulele endoteliale ale 2icatului produc 2actorul #III, 2iind raportat o a+eliorare a he+o2iliei dup transplantarea hepatic. !e ase+enea, co+ple+entul 3i al)i reactan)i ai 2a'ei acute sunt secreta)i de 2icat, ca, de alt2el, 3i anu+ite proteine ce intervin n legarea 2ierului, cuprului 3i vita+ina :. Funcia de stocare - la nivelul 2icatului sunt stocate: glicogen, trigliceride, 2ier, cupru 3i vita+ine liposolu(ile. B stocare e4cesiv, poate deter+ina a2ec)iuni hepatice grave, ca glicogeno'a de tip I# 3i he+ocro+ato'a. Funcia catabolic - anu+ite su(stan)e endogene hor+oni, proteine serice$ sunt cata(oli'ate n 2icat, +en)in?nd o (alan) ntre produc)ia 3i eli+inarea acestora. Aicatul are un rol pri+ordial n deto4i2icarea organis+ului de su(stan)e 4eno(iotice ca: +edica+ente, produse chi+ice, anu+ite su(stan)e ce provin din +ediul ncon-urtor 3i pro(a(il produ3i ai +eta(olis+ului (acteriilor intestinale. Funcia e6cretorie - principalul produs e4cretat de 2icat este (ila, su( 2or+a unei +i4turi apoase a (iliru(inei con-ugate, srurilor (iliare, 2os2olipidelor colesterolului 3i a electroli)ilor. Lila pe l?ng e4cre)ia (iliru(inei ca produs de degradare a he+ului, are un rol i+portant n a(sor()ia intestinal a grsi+ilor, n i+unitatea +ucoaselor digestive prin con)inutul de Ig: 3i particip la circula)ia enterohepatic %$. C(i!tu0 (i&"tic (e'"tic* 0ste o (oal para'itar nt?lnit la o+ 3i unele ani+ale, produs prin de'voltarea tu+oral vi'icular a larvei de taenia ec.inococcus. Loala hidatic echinococo'a$ se caracteri'ea' printr-o larg distri(u)ie n lu+e 3i a2ectarea 2recvent a 2icatului. Inciden)a la o+ este dependent de inciden)a la ga'dele inter+ediare: oi, porci, vite. :riile recunoscute ende+ic n lu+e sunt: -u+tatea de sud a :+ericii 9atine, Islanda, :ustralia, Noua Veeland3i partea de sud a :2ricii. Cele +ai +ulte ca'uri nt?lnite n SU: au aprut la i+igran)ii din "recia 3i Italia. Aiind +ai 2recvent nt?lnit la indivi'ii din +ediul rural, legat de anu+ite pro2esiuni ca: pstori, cresctori de vite, +celari, chistul hidatic are ca surs principal de producere c?inele, care este ga'da de2initiv. :cesta se conta+inea' de la ani+alele ier(ivore ovine, (ovine$ 3i de la porc, care repre'int ga'dele inter+ediare.
.7

n )ara noastr +or(iditatea anual este de /,6 la 188.888 locuitori, cu 'onare net n regiunile central 3i +untoas. ;enia este e4pul'at din intestinul c?inelui 3i eli(erea' oule prin distrugerea inelelor. 0a poate con)ine la +aturitate %88 - 788 ou. Ingerate accidental de o+ sau de ani+alele ier(ivore oaie,(ou$ prin inter+ediul ali+entelor in2estate, oule sunt par)ial digerate n intestin, eli(er?nd e+(rionii he4acan)i au 6 cro3ete$. !igestia oulor se 2ace nu+ai n +ediul alcalin din duoden sau -e-un. Lila din duodenul o+ului 3i a ga'delor ier(ivore este cea care li'ea' cel +ai repede cuticul. 0+(rionul are di+ensiuni 2oarte reduse 2/ \$ 3i prin cele 6 cro3ete ale sale str(ate peretele intestinal, a-ung?nd n vasele siste+ului port. !e aici este preluat 3i transportat de curentul sangvin p?n n re)eaua capilar a 2icatului unde este +ecanic oprit n /8 -68F din ca'uri. !ac dep3e3te 2iltrul hepatic, se poate 2i4a +ai departe n pl+?n, n 28 - *8F din ca'uri. !e aici poate a-unge n orice viscer. !e'voltarea e+(rionului he4acant n parenchi+ul hepatic d na3tere unei 2or+a)iuni rotunde cu con)inut lichidian, ve'icula hidatic" :ceast 2or+a)iune lichidian i+plantat n capilarul port al lo(ulului, cre3te progresiv, devine o verita(il tu+or hepatic. <n lichid se gsesc nu+ero3i scolec3i invagina)i, repre'ent?nd 2iecare capul unei viitoare tenii, cu cele % ventu'e 3i coroana sa de cro3ete %$. <n ca'ul ingerrii de ctre c?ine a viscerelor de ani+ale para'itate, scolec3ii se 2i4ea' pe pere)ii intestinali, gener?nd n / - 6 spt+?ni teniile adulte. Se ncheie ast2el +arele ciclu echinococic" &icul ciclu se reali'ea' prin ruperea chistului 3i punerea n li(ertate a con)inutului su para'iti2er, capa(il s reproduc tu+oarea hidatic n di2erite alte organe, la acela3i individ, datorit gre2rii secundare a e+(rionilor he4acanti. :pro4i+ativ .8F din chisturile hidatice sunt locali'ate n 2icat, iar 1P% p?n la 1P* din aceste ca'uri sunt chisturi +ultiple. 9o(ul drept este a2ectat n 7/F din (olnavi. !e o(icei chisturile sunt super2iciale 3i peretele este structurat din 2 straturi, o +e+(ran intern ger+inativ 3i cuticul e4tern. Cele 2 straturi sunt n contact str?ns una de alta dar nu sunt unite: cuticula este o +e+(ran anhist, al(-gl(uie, cu aspect gelatinos, cu o grosi+e de 1 ++, constituit din la+ele concentrice suprapuse. 0ste elastic, se destinde 2oarte +ult su( presiunea lichidului intracavitar. 0ste i+per+ea(il pentru al(u+ine 3i +icro(i, dar per+ite traversarea prin os+o' a coloidelor, to4al(u+inelor produse de chist 3i cristaloidelorC
.5

+e+(rana ger+inativ

proligera$ este 2or+at din straturi de celule

e+(rionare. 0ste o +e+(ran 2ertil, dotat cu posi(ilit)i evolutive. 9a e4terior ela(orea' straturile cuticulei, iar spre interior secret lichidul hidatic 3i proli2erea', d?nd na3tere prin n+ugurire ve'iculelor sau capsulelor proligere. :cestea generea' n interiorul lor, 2iecare c?te 18-128 scolec3i invagina)i. Prin deta3are n lichidul din chist, capsulele apar ca un nisip 2in, nisipul hidatic# de culoare al(icioas, care se depune pe 2undul chistului. 9ichidul din chistul hidatic are o presiune +are de apro4i+ativ *88 +l ap, incolor, opalescent 3i u3or alcalin. <n interiorul chistului +are se a2l de o(icei chisturi de ve'icule 2iice. 9ichidul provine din liche2ierea +asei granuloase. 0ste li+pede, transparent, steril, cu reac)ie alcalin, p= .,2 - .,%. Pre'int propriet)i to4ice, cu rol n patogenia anu+itor si+pto+e ale (olii: urticaria, accidente to4ice. Loala cu chisturi si+ple, +ultive'iculare, dar neco+plicate, este asi+pto+atic. :pari)ia si+pto+elor este cau'at de co+presiunea pe organele adiacente. Clasic, se ad+it dou perioade evolutive: stadiul de de(ut pretu+oral 3i stadiul tu+oral sau perioada de stare, ur+at de perioada co+plica)iilor. n stadiul pretu+oral diagnosticul clinic poate 2i sugerat de rare +ani2estri alergice, nso)ind un sindro+ dispeptic nespeci2ic de tip (iliar gre)uri, vrsturi (ilioase, diaree$. Rit+ul lent de de'voltare a chistului 2ace ca, de la pri+ele si+pto+e p?n la preci'area diagnosticului s se scurg un interval care varia'ntre 6 luni 3i 1/ ani. stadiul tu+oral se caracteri'ea' prin apari)ia tu+orii hepatice 3i +(rac diverse +ani2estri, n 2unc)ie de locali'area acesteia. Urticaria 3i erite+ul repre'int +ani2estarea ini)ial datorit unor reac)ii ana2ilactice generali'ate. !urerea a(do+inal este cel +ai 2recvent si+pto+ su( 2or+a di2u', discon2ort a(do+inal, colica (iliar. ;u+ora palpa(il n chisturile anterioare ale 2e)ei conve4e, cea +ai 2recvent locali'are, se eviden)ia' prin de2or+area regiunii hepatice, cu ori'ontali'area coastelor 3i tu+ora palpa(iln hipocondrul drept. Palparea tu+orii a(do+inale se 2ace la .8F din pacien)i. =epato+egalia constatat la (olnavi din 'one ende+ice ridic suspiciunea de chist hidatic hepatic. Se nt?lne3te 2oarte rar a3a-nu+itul tril hidatic sau 2rea+tC +ai rar se nt?lne3te icterul sau ascita" 9a 2or+area a(cesului apare hepato+egalia dureroas,
78

2risonul 3i 2e(ra septic" Chisturile in2ectate ale conve4it)ii 2icatului, care a-ung la di+ensiuni +ari, +(rac aspectul clinic al a(cesului su(2renic. :par se+ne de irita)ie 2renic# ur+ate de supura)ia intratoracic, datorit 2istuli'rii chistului n pleur 3i (ronhiiC n situa)ia rupturii chistului n cile (iliare apare triada clasic: colica (iliar, icter 3i urticarie. Poate aprea vo+a cu trecerea +e+(ranelor hidatice n vrstur hidatide+esia$ sau trecerea +e+(ranelor n +ateriile 2ecale denteria$. Ruptura intraperitoneal este nso)it de dureri a(do+inale 3i se+ne de 3oc ana2ilactic. Ruptura intratoracic se asocia' cu dureri de u+r 3i tuse, ini)ial productiv cu s?nge spu+os, apoi cu tent (ilioas. !iagnosticul serologic 3i (iologic - eo'ino2ilia, ca rspuns i+unologic, este un test pu)in 2ia(il, 2iind pre'ent nu+ai la 2/F din pacien)i. Cu toat lipsa ei de speci2icitate, eo'ino2ilia n dina+ic poate o2eri date pre)ioase n orientarea asupra evolu)iei (olii sau a e2icien)ei trata+entului aplicat %$. ;estul intrader+ic Cassoni const n in-ectarea intrader+ic a 8,1 +l solu)ie de antigen hidatic 3i citirea dup *8 +in a reac)iei cutanate re'ultate. Reac)ia este considerat po'itiv c?nd la locul in-ectrii apare o papul de 1 - 2 c+ dia+etru. 0ste po'itiv la apro4i+ativ 58F din pacien)i, reac)ia se +en)ine po'itiv ani de 'ile dup scoaterea chistului sau +oartea para'itului. :lte teste: contrai+unoelectro2ore'a, testul 09IS:, deter+inarea antigenului C tre(uie interpretate nu+ai n cone4iune cu datele clinice 3i i+agistice. 0cogra2ia este +etod prin care se depistea' nt?+pltor chisturile hidatice asi+pto+atice 3i se con2ir+a cele a2late n 2a'a de tu+or palpa(il. Se pre'int ca +ase transonice, de o(icei (ine deli+itate, de diverse di+ensiuni, cu pere)i su()iri, hiperre2lectogeni. Uneori, n interiorul lor se decelea' ve'iculele 2iice 3i nisipul hidatic. &etoda poate deter+ina cu destul e4actitate po'i)ia chistului n 2icat, raporturile lui cu venele hepatice, vena cav in2erioar. ;o+ogra2ia co+puteri'at arat in2or+a)ii utile pentru actul operator, prin o2erirea de detalii asupra di+ensiunilor, topogra2iei, rela)iei cu celelalte viscere. 04a+enul R&N este valoros, n special n chistul hidatic co+plicat. 0ste deose(it de util n echinococo'a alveolar unde eviden)ia' +ai (ine le'iunile poli+or2e. Cre3terea chistului hidatic la nivelul 2icatului se 2ace 2oarte lent, n 6 luni ea ating?nd a(ia un dia+etru de 2 c+. Scolec3ii 3i 2ac apari)ia +ai t?r'iu, c?nd dia+etrul tu+orii atinge *-% c+, +o+ent care +archea' 2ertilitatea chistului. hidati-

71

Co+plicatii. Cre3terea n volu+ - n 2unc)ie de locali'are, de toleran)a 3i de v?rsta individului, cu apari)ia de co+presiuni n 2icat sau pe organele vecineC icterul apare ca ur+are a co+presiunii chistului pe ar(orele (iliar sau a rupturii n cile (iliare. :(cesul, ur+toarea co+plica)ie ca 2recven), este deter+inat de ger+enii +icro(ieni din tractul (iliar. Aor+area puroiului re'ult din +oartea para'itului 3i trans2or+area ntr-un a(ces piogenic. Supura)ia cu ger+eni anaero(i, cu i+agine radiologic hidro-aeric, este rar dar deose(it de grav, evolu)ia clinic lu?nd un aspect dra+atic. Ulterior se poate co+plica cu +igrarea puroiului n cile (iliare, provoc?nd aspectul clinic al angiocolitei acute supurate. Rupturile chistului 1 2isurarea par)ial ntr-un viscer plin, 2i4area scolec3ilor deter+in?nd echinococo'a secundar sau 2isurarea 3i ruptura chistului n ar(orele (iliar, declan3?nd icterul +ecanic. Aisurrile (iliare constituie cau'a Ddispepsiei hidaticeJ 3i se datoresc co+presiunii progresive pe care o e4ercit chistul pe canaliculele (iliare, cu apari)ia +icilor 2isurri chisto-(iliare. Ruptura ntr-un organ cavitar (ronhii, tu( digestiv, (a'inet renal$, declan3?nd evacuarea lui prin vo+ic, hidatidenterie, hidatidurieC ruptura se poate produce ntr-o seroas, cu ns+?n)area secundar a ei pleur, pericard, peritoneu$ %$. Ruptura intraperitoneal deter+in +pr3tierea 2luidului hidatic, a ve'iculelor 2iice 3i a scolec3ilor n peritoneu, deter+in?nd o irita)ie peritoneal tran'itorie de intensitate varia(il. C?nd hidatida con)ine (ila, apare coleperitonita hidatic. Chisturile +ici calci2iate la pacien)i cu teste se-rologice negative, nu necesit trata+ent. ;rata+entul +edical este asociat trata+entului chirurgical n +a-oritatea ca'urilor. Uneori, n chisturile hidatice +ici 3i cele centrale, trata+entul +edical poate 2i singurul trata+ent aplicat. Se utili'ea' &e(enda'olul 3i :l(enda'olul, acesta din ur+ 2iind cel +ai e2icace 3i cu e2ectele secundare cele +ai reduse. ;rata+entul ur+re3te o+or?rea para'itului sau oprirea evolu)iei lui. Se ad+inistrea' :l(enda'ol n do'e de 788 +gP'i sau 11-16 +gP Ig corp n cicluri de 27 'ile ur+ate de 1% 'ile pau'. 02ectele secundare sunt repre'entate de cre3terea reversi(il a transa+ina'elor, leucopenie, astenie. Se pot o()ine re'ultate (une n %2F din ca'uri, uneori 3i n 2or+a alveolar. ;rata+entul de (a' este cel chirurgical - scoaterea con)inutului chistului, 2r conta+inarea organis+ului, ur+at de trata+entul cavit)ii restante. Aluidul hidatic n tensiune din chist se evacuea' 3i se sterili'ea' cu agen)i para'itici'i: =i(itane,
72

alcool, solu)ie salin hiperton. !up evacuarea lichidului hidatic se scoate +e+(rana proliger 3i, atunci c?nd este posi(il, se e4ci'ea' perichistul n planul natural de clivae4istent ntre stratul ger+inativ 3i adventicie. Cavitatea restant ridic nu+eroase pro(le+e, iar procedeele i+aginate pentru re'olvarea ei se pot siste+ati'a, n raport cu +odul de co+portare 2at de perichist: Procedee care las adventicea pe loc: - anasto+o'ele chisto-digestive cu sto+acul sau -e-unul

4eproducere dup 5"

Procedee n care se e4tirp total sau par)ial adventicea: Chistecto+ia total este interven)ia ideal care const n e4tirparea adventicei prin disec)ie n parenchi+ul hepatic al perichistului, cu ligatura ele +entelor vasculare 3i (iliare. Re'ec)ia hepatic reglat sau atipic se practic n le'iunile +ultiple ale unui lo( sau n ca'ul cavit)ilor restante cu pere)i duri, calci2ia)i, ce ocup n totalitate un lo( hepatic %$. ;u+orile hepatice (enigne - se caracteri'ea' printr-o serie de trsturi generale, indi2erent de natura lor histologic. !e regul si+pto+atologia este 3tears 3i nespeci2ic: dureri vagi n hipocondrul drept sau n epigastru, gre)uri, sen'a)ie de vo+. !e +ulte ori sunt descoperite nt?+pltor, cu oca'ia unui e4a+en ecogra2ic. C?nd tu+orile sunt volu+inoase ele se pot palpa, iar durerile devin +ai accentuate. Protocolul diagnostic i+plic de regul ecogra2ie 3i to+ogra2ie co+puteri'at, precu+ 3i un screening (iologic general. :tunci c?nd se pun pro(le+e de diagnostic di2eren7*

)ial cu cancerul se indic e2ectuarea +arIerilor tu+orali antigen carcinoe+(rionar, al2a-2etoproteina, C: 15-5$ 3i a unei punc)ii (ioptice cu re'erve n ca'ul suspiciunii de he+angio+, c?nd pentru con2ir+area diagnosticului este +ai reco+anda(il o scintigra+ cu he+atii +arcate sau, eventual, o arteriogra2ie, dec?t o punc)ie (ioptic aceasta put?ndu-se solda cu accidente$. $denomul - Se nt?lne3te +ai 2recvent la 2e+ei care au utili'at contraceptive orale, dar 3i la (r(a)i su( trata+ent cu steroi'i ana(oli'an)i. Si+pto+atologia clinic const n dureri a(do+inale acute produse de he+oragii intra-tu+orale sau intraperitoneale, dureri a(do+inale cronice sau apari)ia unei +ase tu+orale palpa(ile. Un nu+r i+portant de (olnavi r+?n totu3i asi+pto+atici, tu+orile 2iind descoperite nt?+pltor %$. !iagnosticul i+agistic se (a'ea' pe ecogra2ie 3i to+ogra2ie co+puteri'at. 9a to+ogra2ie, tu+orile se vi'uali'ea' cel +ai (ine n ti+pul 2a'ei arteriale a e4a+enului cu contrast. 9a e4a+enul R&N tu+orile apar ca hiperintense sau i'ointense 2a) de restul 2icatului pe i+agini ;1 sau ca hiperintense pe i+agini ;2, pro(a(il datorit di2eren)elor n arhitectur 3i vasculari'a)ie, necro'ei, he+oragiei sau depo'itelor de glicogen ori de grsi+e. Re'ec)ia tu+orilor este indicat at?t pentru posi(ilitatea co+plica)iilor, c?t +ai ales datorit riscului de trans2or+are +align. )eman&iomul - este tu+oarea hepatic pri+ar cea +ai 2recvent nt?lnit, repre'ent?nd cea 78F dintre tu+orile hepatice (enigne. Se situea' pe locul doi ca 2recven) ntre tu+orile hepatice, dup +etasta'e. Repre'int n acela3i ti+p tu+oarea cea +ai des descoperit nt?+pltor cu oca'ia echogra2iei sau to+ogra2iei. Liopsia tre(uie n general evitat datorit riscului he+oragie de3i n practic sunt autori care o utili'ea' cu succes. ;rata+entul he+angioa+elor este n pre'ent o(iectul unor controverse n special n ceea ce prive3te indica)ia. Se consider c he+angioa+ele asi+pto+atice nu tre(uie tratate, ci doar ur+rite i+agistic, chiar 3i atunci c?nd ating di+ensiuni i+portante. :tunci c?nd tu+oarea dep3e3te 18 c+ dia+etru, +a-oritatea autorilor sunt de acord cu indica)ia de trata+ent. Ca trata+ent nechirurgical au 2ost ncercate cu di2erite re'ultate trata+entul steroidic, inter2eronul al2a, radioterapia 3i e+(oli'area arterialC n pre'ent e+(oli'area se 2olose3te n special naintea interven)iei chirurgicale pentru a scdea vasculari'a)ia tu+orilor 3i a o2eri +ai +ult con2ort chirurgicalC +etoda nu este ns lipsit de co+plica)ii: a(cese, gangrena colecistic %$. Indica)iile trata+entului chirurgical sunt considerate: si+pto+atologie clinic pre'ent, +odi2icri de +ri+e 3i caracter ale tu+orii, ruptura, he+oragia

7%

su(capsular sau intratu+oral, necro'a central, pre'en)a tul(urrilor he+atologice sau incertitudinea de diagnostic. C"rcino%u0 (e'"toce0u0"r - au 2ost de2ini)i p?n n pre'ent o serie de 2actori cu rol n etiopatogenia C=C 3i anu+e: In2ec)ii virale: cu virus L, cu virus C 3i cu virus ! Loli hepatice cronice: ciro'a alcoolicC (oli +eta(oliceC he+ocro+ato'aC tiro'ine+ia ereditarC de2icitul de al2arantitripsinC glicogeno'eC (oala QilsonC hepatita autoi+unC ciro'a criptogeneticC (oala veno-oclu'iv la nivelul venei cave in2erioare. ;o4ine, +edica+ente 3i su(stan)e chi+ice: a2lato4ineC steroi'i androgeniC steroi'i estrogeniC (io4id de toriuC arsenic anorganicC &etotre4at. Spre deose(ire de colangiocarcino+ 3i de +etasta'ele hepatice, carcino+ul hepatocelular este o tu+oare de consisten) +oale, de culoare +aroniu-deschis. !iagnostic - ntruc?t a2ec)iunile pree4istente care pot conduce la apari)ia carcino+ului hepato-celular au 2ost n +are parte identi2icate, s-a pus pro(le+a unor progra+e de screening pentru depistarea precoce a tu+orilor. :se+enea progra+e de screening au 2ost 2olosite la purttorii de virus L sau C, precu+ 3i la (olnavii de he+ocro+ato'. ;estele utili'ate au 2ost deter+i-narea nivelului de al2a-2etoproteina plas+atic 3i ecogra2ia hepatic. ;otu3i, de3i prin aceste +etode au putut 2i depistate tu+ori n stadii re'eca(ile supravie)uirea nu pare a 2i in2luen)at. !e aceea, av?nd n vedere 3i costul ridicat al progra+elor de screening
7/

nu e4ist n +o+entul de 2a) o prere unani+ asupra utilit)ii lor. Si+pto+atologia clinic este de cele +ai +ulte ori srac 3i nespeci2ic: vagi dureri n hipocondrul drept, astenie, 2atiga(ilitate, sl(ire. Uneori tu+orile devin palpa(ile 3i pot atinge chiar di+ensiuni i+presionante, a-ung?nd p?n la nivelul o+(ilicului sau chiar su( acesta n ase+enea ca'uri prognosticul este, de regul, 2oarte re'ervat$. n rare ca'uri tu+orile pot de(uta acut, cu ruptura spontan, ceea ce se traduce clinic prin ta(loul unui a(do+en acut 3i al unei he+oragii interne. !e(utul cu o(struc)ie (iliar 3i icter este de ase+enea rar, ca 3i de(utul su( 2or+a +etasta'elor. 04plorarea i+agistic ncepe, de regul, cu ecogra2ia. :paratele +oderne cu !oppler color$ utili'ate de ecogra2i3ti e4peri+enta)i, pot s o2ere +a-oritatea detaliilor necesare unei deci'ii terapeutice: nu+rul 3i di+ensiunile tu+orilor, gradul de inva'ie al )esutului hepatic dar, +ai ales, gradul de inva'ie vascular suprahepatice$, raportul cu ele+entele vena port3i ra+urile ei, venele hepatic, raportul cu venele nilului

suprahepatice 3i cu vena cav in2erioar etc. Cu toate acestea to+ogra2ia co+puteri'at r+?ne indicat de rutin la (olnavii la care ecogra2ia eviden)ia' tu+ori hepatice. 04a+enul tre(uie e2ectuat neaprat cu su(stan) de contrast pentru detec)ia tu+orilor +ici. Re'onan)a +agnetic nuclear, +ai recent introdus, are nc indica)ii li+itate. Se consider a 2i +etoda de elec)ie pentru di2eren)ierea carcino+ului hepatocelular de he+angio+ 3i de adeno+ul hepatic %$.

Reproducere dup 5"

:rteriogra2ia este util, pun?nd n eviden) o vasculari'a)ie crescut 3i anarhic, dar este destul de rar 2olosit n practic. 9aparoscopia, cu posi(ilitatea unei ecogra2ii pe cale laparoscopic 3i a prelevrii unei (iospii, este o +etod ale crei indica)ii se

76

e4tind n pre'ent. Poate 2i utili'at n 'iua opera)iei, nainte de laparoto+ie, uneori datele o()inute la e4a+enul laparoscopic put?nd s contraindice de2initiv laparoto+ia. Screeningul pentru C=C: este indicat la (olnavii cu in2ec)ie cronic cu virus L sauP3i C, care repre'int o popula)ie cu risc crescut. ;estele utili'ate sunt ecogra2ia hepatic 3i do'area al2a-2etoproteinei sangvine e2ectuate la 2iecare *-6 luniC n acest 2el se consider c pot 2i depistate precoce cea 5.F dintre C=C. ;rata+ent - n pre'ent se consider c trata+entul carcino+ului hepato-celular este +ulti+odal. &etodele disponi(ile sunt ur+toarele: citostatice pe cale siste+icC chi+ioe+(oli'areC e+(oli'are arterialC alcooli'areC diverse 2or+e de radioterapieC criochirurgieC re'ec)ie chirurgical.. Met"!t"-e0e (e'"tice - Aicatul este al doilea sediu de +etasta'are a tuturor cancerelor din organis+ul u+an, dup ganglionii li+2atici. !in punct de vedere al evolu)iei clinice 3i al prognosticului, este util +pr)irea +etasta'elor hepatice n * categorii: - +etasta'e hepatice de la un cancer colono-rectalC - +etasta'e hepatice de la cancere endocrineC - +etasta'e hepatice de la alte cancere gastric, pancreatic, pul+onar sau +a+ar$ %$.

7.

Ca(i "lul ;
LITIA6A CILOR BILIARE E>TRAHE,ATICE

Liti"-" e-icu0"r1 - survine la apro4i+ativ 28F din popula)ia +atur, a2ect?nd ca+ 28-2/ +ilioane din oa+enii pre'entului. :nual, n lu+e se e2ectuea' +ai +ult de 2 +ilioane de colecistecto+ii. :pro4i+ativ *8F din litia'ele ve'iculare a-ung la chirurg, 2iind supuse re'olvrii prin colecistecto+ie. Restul repre'int 2rac)iunea purttorilor asi+pto+atici sau a celor ce re2u' actul operator. Nu rareori, litia'a constituie o descoperire nt?+pltoare cu oca'ia unei necropsii. Cau'ele litia'ei ve'iculare sunt n +o+entul actual relativ (ine cunoscute. Pe de o parte e4ist o tul(urare +eta(olic ce +odi2ic raportul co+ponentelor (iliare, 2c?nd posi(il precipitarea unora din aceste co+ponente. Pe de alt parte e4ist cau'e +ecanice n sensul +odi2icrilor Dpistonului ve'icularJ care devine incapa(il s ndeplineasc 2unc)ia de golire a re'ervorului, 2ie prin scderea capacit)ii de contrac)ie, 2ie datorit unui o(stacol n 'ona eclu'ei cervico-cistice. ;ul(urrile locale ale +eta(olis+ului colesterolului constituie unul dintre 2actori. &odi2icrile parietale ve'iculare 3i cistice sunt capa(ile de a crea condi)iile de sta', necesare suprain2ectrii, 2c?nd ast2el posi(il apari)ia (ilei litogene. Lila litogenic suprasaturat$ poate apare 3i n 2icat, cu toate acestea calculii apar n colecist 3i, n +od e4cep)ional, n cile (iliare intrahepatice. B(stacolele de la nivelul si2onului ve'icular pot 2i: steno'ele sclero-in2la+atorii tip cisticit$, +odi2icrile distro2ice cervico-cistice adeno+io+ato', colesterolo'$, ano+alii congenitale ale si2onului dia2rag+e endocervicale, hiperpla'ia valvelor =eister, sindro+ul Dg?tului de le(dJ$, disIine'ii cervico-cistice dissinergis+e ntre contrac)ia ve'icular 3i rela4area aparatului s2incterian cervico-cistic$ %$. <n 2or+area calculilor intervin 2actori +ultipli, dar este a(solut necesar e4isten)a unei Dinter2e)eJ care s 2avori'e'e cristali'area epitelii, leucocite, ger+eni, para'i)i$. :ceste nuclee de cristali'are nu se vor trans2or+a n calculi dec?t dac se asocia' 3i o insu2icien) evacuatorie ve'icular hiposistolia re'ervorului sau o(struc)ia si2onului ve'icular$. Si+pto+atologia clinic poate 2i siste+ati'at n 2unc)ie de 2a'ele evolutive ale litia'ei ve'iculare ast2el:
77

-Aa'a tul(urrilor dispeptice - n aceast etap pacientul pre'int o serie de su2erin)e nesiste+ati'ate, cunoscute n ulti+ul ti+p su( ter+enul de Dnon-ulcer dispepsiaJ. Ni+ic nu este caracteristic n acest +o+ent, genul acesta de si+pto+e 2iind nt?lnit ntr-o serie ntreag de a2ec)iuni ale aparatului digestiv: discon2ort digestiv postprandial, (alonari, 2latulen), sen'a)ie de grea), sindro+ +igrenos, astenie psiho-2i'ic, tul(urri de tran'it. -Aa'a durerilor paro4istice - colica (iliar: 2recvent litia'a de(utea' prin colic (iliar - contractur tetani2or+ a +usculaturii netede ve'iculare, generat de calcul sau de in2ec)ie. !urerea este violent, cu e4acer(ri pe 2ondul unui platou dureros per+anent. Sediul durerii este n hipocondrul drept, cu iradiere epigastric 3i posi(il n u+rul drept sau n v?r2ul scapulei. Lolnavul este agitat, D2reneticJ, nu-3i gse3te locul. "rea)a 3i vrsturile pot aco+pania sindro+ul dureros. 0cogra2ia este o +etod sensi(il 3i speci2ic pentru depistarea litia'ei ve'iculare, dar are doar valoare orientativ pentru litia'a CLP. Co0eci!tit" "cut1 constituie o urgen) chirurgical cu 2recven) aprecia(il. :pro4i+ativ 28F din litia'ele ve'iculare 3i anun) e4isten)a prin acest de(ut clinic 'go+otos, n plin sntate aparent. !e o(icei, episodul survine la 2-* 'ile dup o +as copioas, (ogat n grsi+i, cu precdere la se4ul 2e+inin, pacientele respective 2iind aproape constant supraponderale. !e(utul este +arcat de o colic (iliar prelungit, eventual 2e(ril. :sociat e4ist intoleran) gastric la ali+ente 3i vrsturi (ilio-gastrice episodice %$. 0volu)ia este spre instalarea unui hidrops cu co+ponent septic +ai +ult sau +ai pu)in e4pri+at. Vilele ur+toare vor conduce la constituirea unui a(ces ve'icular cu se+ne de irita)ie peritoneal sau a unui plastron, nea(cedat ini)ialC evoluea' spre instalarea unui hidrops cu co+ponent septic +ai +ult sau +ai pu)in e4pri+at. <n -urul colecistului ader o serie de ele+ente viscerale de vecintate, n tendin)a de a (loca dise+inarea procesului septic. Colonul transvers cu +e'ocolonul su, +arele epiploon 3i duodenul pot 2or+a +preun plastronul ve'icular. Per2orarea a(cesului ve'icular n plastron va deter+ina plastronul a(cedat. !eseori, n cursul unei colecistite acute, cavitatea ve'icular se trans2or+ ntr-un verita(il a(ces, denu+it 3i piocolecist. Aa'ele de in2ec)ie a peretelui ve'icular se succed de la in2la+a)ia cataral, la cea 2leg+onoas3i n 2ine la gangrena. Co0eci!tit" cronic1 - +(rac 2ie 2or+a hiperpla'ic, 2ie pe cea sclero-atro2ic. Irita)ia litia'ic este capa(il de a deter+ina o hiperpla'ie a +ucoasei ce capt un aspect velurat, pe alocuri chiar papili2er.

75

0volu)ia n ti+p se 2ace spre 2or+a scleroatro2ic, prin nlocuirea procesului in2la+ator cu )esut con-unctiv 2i(ros. Progresiv, dispar +ucoasa, su(+ucoasa 3i +usculara, 2iind su(stituite de )esut 2i(rocolagenic 3i depuneri de calciu. Re'ult c trans2or+area scieroatro2ic constituie 2a'a 2inal a re+anierilor histologice, 2iind necesari ani 3i ani de 'ile pentru apari)ia ei. Cavitatea ve'icular se reduce considera(il, uneori dispare co+plet, peretele +ul?ndu-se pe calculi 3i a-ung?nd la o grosi+e de 2-/ ++. <n aceste condi)ii, colecistul nu +ai ndepline3te nici o 2unc)ie, nu are activitate +otorie n a(sen)a structurilor +usculare 3i este practic e4clus din tran'itul (iliar. <n ti+p apar resor()ii ale pig+entului (iliar, hiperconcentrare de +ucus, precipitri de calciu, re'ult?nd +ucocelul, (ila calcic sau chiar Dve'icula de por)elanJ al crei perete este pe deplin calci2iat sau cartilaginos %$. Mi)r"ti" c"0cu0i0or - 2actorul propulsor repre'entat de contrac)ia ve'icular este n +sur s +o(ili'e'e calculul calculii$. Calculul cu dia+etrul de peste / ++ se (lochea' cel +ai 2recvent n 'ona in2undi(ular. Calculii cu dia+etrul su( / ++ sunt capa(ili s traverse'e eclu'a cervico-cistic 3i s a-ung n calea (iliar principal. Cltoria lor poate continua, dac regiunea oddian este co+ple'ent. !e o(icei ns ei r+?n n CLP sau se i+pactea' n a+pula #ater deter+in?nd icterul +ecanic. ;rata+ent - orice litia', chiar 3i cea silen)ioas tre(uie sanc)ionat chirurgicalC n ulti+ii 18 ani s-au 2cut progrese re+arca(ile n diversi2icarea trata+entului litia'ei ve'iculareC au aprut +etode noi, +iniinva'ive, cu+ ar 2i laparoscopia interven)ional. Colecistecto+ia - constituie o +etod radical-curativ, care ndeprtea' organul ga'd al calculilor - colecistul. Recidivele nu +ai pot avea locC e4ist dou +etode chirurgicale care 2ac posi(il a(la)ia colecistului - calea laparoscopic 3i calea clasic a chirurgiei deschise. Pri+ele tentative de a(ord +iniinva'iv a cavit)ii peritoneale i se datoresc lui Helling, la 1581, acesta 2olosind un cistoscop 3i denu+ind +etoda ca celioscopie. Colecistecto+ia laparoscopic a devenit destul de rapid o tehnic standard, pe care nu o +ai poate contesta ni+eni. Calea clasic de a(la)ie a colecistului a r+as re'ervat doar ca'urilor i+proprii a(ordului laparoscopic, )in?nd cont de 2aptul c apro4i+ativ 5/F din colecistecto+ii se e2ectuea' celioscopic %$. Colecistecto+ia laparoscopic este atractiv din ur+toarele +otive: durere postoperatorie a(sent sau +ini+, lipsa co+plica)iilor de plag supura)ii, eventra)ii$, spitali'are scurt 1-* 'ile, reluare rapid a activit)ii .-1% 'ile$, avanta-e estetice 3i valoare econo+ic re+arca(il prin reducerea spitali'rii.

58

Ca(i "lul 2<


ELEMENTE DE ,ATOLOGIE LITIA6IC A A,ARATULUI URINAR

9itia'a urinar - inciden)a litia'ei renale este de 8,1F n popula)ia general n )rile de'voltate, 2iind n cre3tere n 0uropa, :+erica de Nord 3i Waponia. !istri(u)ia geogra2ic este neuni2or+: ende+ic n 'ona :siei de sud-est 3i Brientul &i-lociu, n India 3i coasta estic a SU:, este e4tre+ de rar n 'ona :2ricii tropicale de sudC v?r2ul de inciden) l repre'int seg+entul 28-%8 de ani. Aactorii de risc cuprind un co+ple4 de 2actori cli+atici, ocupa)ionali, de nutri)ie etc.: 2actori endocriniP+eta(olici o4alic, al acidului uric etc$C 2actori de +ediu deshidraterea 2avori'at de te+peraturile +ariC co+po'i)ia chi+ic a apei cu con)inut calcic crescut$C 2actori ali+entari insu2icient$C 2actori ocupa)ionali, regi+ de via) pro2esiuni cu risc de deshidratare prin e4punere prelungit la te+peraturi crescuteC priva)iunileC starea de ncordare$C 2actori genetici tul(urri discrinice, dis+eta(olice cu deter+inis+ geneticC ereditatea$. Nu e4ist un +ecanis+ unic al litogene'ei, ci un co+ple4 de +ecanis+e patogenice ac)ion?nd de regul co+(inatC apari)ia concre+entului litia'ic este un proces co+ple4, cu un deter+inis+ +ulti2actorial, !in cau'ele de litia' urinar se pot identi2ica: 1. sindroa+e tu(ulare renale tu(ulopatii$: acido'a tu(ular renal de tip IC cistinuria. 2. hipercalce+ia idiopaticC
51

tul(urri ale +eta(olis+ului calcic, 2os2atic,

denutri)ia sau e4cesul ali+entar proteicC hidratarea

hiperparatiroidis+ pri+arC sarcoido'aC i+o(ili'ri prelungite ortopedice, neurologice$C sindro+ul lapte - alcalineC hipervita+ino'a !C hipertiroidis+C sindro+ CushingC (oli neopla'ice. *. litia'a de acid uric idiopaticC guta. %. en'i+opatii hipero4aluria pri+arC 4antinuria. /. litia'e secundare hipero4aluria de ingestie 3i inhala)ieC in2ec)iiC deriva)ii urinareC o(struc)ii de tract urinarC +edica+ente. &ani2estrile clinice - durerea - apare 2recvent, av?nd cel +ai adesea un caracter provocat de e2ort, de aport lichidian oral crescut$. Colica renal este durerea cu caracter paro4istic, unilateral, instalat (rusc la nivelul regiunii lo+(are, cu iradiere a(do+inal antero-in2erioar descendent caracteristic, spre organele genitale e4terne 3i 2a)a intern a coapsei. !e(utul a(do+inal cu iradiere intens, ascendent n lo+( 3i asocierea se+nelor de irita)ie ve'ical polachiurie, tenes+e ve'icale$ caracteri'ea' colica ureteral prin calcul n ureterul distal. Colica traduce o(struc)ia litia'ic co+plet, instalat (rusc la nivelul -onc)iunii pieloureterale sau ureterului prin anga-area unui calcul de regul +ai +ic. =e+aturia traduce +o(ili'area calculului, succede durerii 3i are n +od tipic caracterul provocat descris anterior he+aturia de e2ort$. Poate 2i +icroscopic decela(il la e4a+enul su+ar de urin, la pro(a :ddis sau Stans2eld$ sau +acroscopic cu caracter total, uneori cu cheaguri. In2ec)ia se poate +ani2esta clinic urin tul(ure, piurie, 2r alte se+ne clinice$,
52

sau ca in2ec)ie de tip Dparenchi+atosJ pielone2rit acut sau pione2ro' litia'ic$, ulti+a circu+stan) clinic put?nd asocia se+nele 3ocului endoto4ic e4tre+ de grav %$. ;ul(urri +ic)ionale n ca' de litia' a aparatului urinar in2erior. Polachiuria diurn, cu caracter provocat Dde e2ortJ si+pla +o(ili'are a pacientului$, asociind -ena dureroas hipogastric accentuat la 2inalul +ic)iunii 3i de-a a+intita he+aturie de e2ort sugerea' calcul ve'ical. Wetul urinar ntrerupt (rusc ca Dtiat cu 2oar2ecJ$ prin anga-area calculului n colul ve'ical sugerea' acela3i lucru. Calculul uretral este sugerat de dureri perineale 3i uretrale intense, iradiate n gland, disurie +arcat, +ic)iuni cu -et sla(, Dn picturJ +erg?nd p?n la reten)ia co+plet de urin 3i glo( ve'ical. 0tapele diagnosticului n litia'a urinar: ana+ne'C e4a+en clinic general 3i urologicC radiogra2ia reno-ve'ical si+plC ecogra2ia ap. urinarC urogra2ia intravenoas cu cli3eu +ic)ional 3i post+ic)ionalC (iochi+ie sangvin: uree sangvinC creatinina sericC acid uric sangvinC e4a+en su+ar de urinC urocultura cu anti(iogra+C cristalurie. :na+ne'a va ur+ri decelarea unor in2or+a)ii se+ni2icative su( raport diagnostic istoric de risc litogen$: antecedente heredocolaterale de litia'a urinarC antecedente personale de litia' urinar diagnosticat de +edicC eli+inatC operat$C gutaC he+opatii +aligneC re'iden)a geogra2icC ingestie lichidian insu2icientC o(iceiuri ali+entareC condi)ii de +ediu, +unc te+peraturi +ariC pierderi lichidiene i+portante, neco+pensate$C aport calcic crescut ali+entarC +edica+entos$C trata+ente +edica+entoase: (oal ulceroasC vita+inoterapie C, !C diuretice de tip hidroclorotia'id, ;ria+teren calculi de ;ria+teren$C trata+ente citostaticeC in2ec)ia urinar persistent, recidivant litia'a Dde in2ec)ieJ$ %$. 04a+enul clinic constat:
5*

se+ne clinice ale unor a2ec)iuni asociind litia'a urinar guta, sindro+ Cushing, sarcoido'a, ve'ica neurologic etc$C se+ne clinice trd?nd ure+ia asociatC se+ne clinice urinare durerea renal sau pelvi-perinealC rinichi palpa(il, sensi(ilC tul(urri +ic)ionaleC +odi2icri ale urinii: piurie, he+aturieC palparea unui calcul la nivelul uretrei etc$. 04plorrile i+agistice includ: e4plorri i+agistice: ecogra2ia aparatului urinar - decelea' at?t calculii radioopaci c?t 3i radio transparen)i situa)i n rinichi 3i ve'ica urinarC o2er in2or+a)ii +or2ologice despre rsunetul o(structiv al litia'ei gradul de dilata)ie cavitar, grosi+ea parenchi+ului renal$C nu necesit condi)ii speciale de e2ectuare, ideal n urgen)C nu o2er in2or+a)ii 2unc)ionale. radiogra2ia reno-ve'ical si+pl RR#S$ 1 utili'at n diagnosticul pri+ar 3i urgen), 2iind capa(il s eviden)ie'e 58F din calculi radioopaci$C util n diagnosticul calculilor ureteraliC urogra2ia intravenoas cu cli3eu +ic)ional 3i post+ic)ional 1 util n diagnosticul calculilor radiotransparen)iC test +or2o-2unc)ional, este n continuare indispensa(il plani2icrii chirurgiei renale percutaneC to+ogra2ia co+puteri'at are indica)ii 2oarte restr?nse n a(ordul diagnostic al urolitia'ei: reconstruc)ia steric a calculilor coral2or+i n vederea alegerii op)iunii terapeutice chirurgicale$ 3i diagnosticul di2eren)ial cu anu+ite ne2ro+egalii pielone2rita 4anto-granulo+atoas$C e4plorrile endoscopice rigide sau 2le4i(ile retrograde uretrocistoscopie, ureteroscopie$ sau antero-grade ne2roscopie, ureteroscopie$ per+it diagnosticul de visu 3i re'olvarea - cu indica)ii precise -+ini+ inva'iv a litia'ei. Lilan)ul +eta(olic sangvin 3i urinar$ 3i anali'a chi+ic a calculului vor sta(ili pro2ilul etiopatogenic al (olii litia'ice 3i natura calculului. :2ectarea 2unc)iei renale va 2i evaluat prin deter+inarea ureei, creatininei 3i ionogra+ei n s?nge 3i urin %$. ;rata+ent: a$ conservator n litia'a cii urinare superioare$. ($ urologic +ulti+odal +onoterapie sau trata+ent co+(inat$: 1. neinva'iv - litotri)ie e4tracorporeal cu unde de 3oc 0.S.Q.9$:
5%

2. interven)ional +ini+ inva'iv - chirurgie endoscopicC *. chirurgie clasic, deschis. c$ trata+ent pro2ilactic al recidivei +eta2ila4ia$. 9itotri)ia e4tracorporeal cu unde de 3oc - procedeu neinva'iv adresat litia'ei reno-urete-rale. !e'integrarea calculului este reali'at cu unde de 3oc produse e4tracorporealC acestea ptrund n corp 2r pagu(e tisulare, 2iind 2ocali'ate asupra calculului pe care l de'integrea' la 2rag+ente +ici, eli+inate spontan ulterior. Chirurgia endoscopic - proceduri interven)ionale adresate litia'ei urinare cu orice locali'are. :ccesarea endoscopic a calculului se poate 2ace retrograd, prin calea anato+ic pre2or+at a uretrei, ve'icii urinare 3i ureterului: uretroscopie, uretrocistoscopie, ureterorenoscopie retrograd URSR$. Prelucrarea calculului prin acest a(ord reali'ea' litolopa4ia transuretral, cistolitotri)ia transuretral, litotri)ia in situ prin ureteroscopie retrograd %$. Chirurgia deschis - litia'a renal - a(ordul chirurgical pentru e4tragerea unui calcul renal se 2ace prin lo+(oto+ie transperitoneal n ca' de rinichi n potcoav, n ectopie pelvin sau ncruci3at$ su( aneste'ie general cu intu(a)ie oro-traheal. 04tragerea propriu-'is a calculului din cavit)ile renale se 2ace prin inci'ia (a'inetului -pieloto+ie - sau parenchi+ului renal - ne2roto+ie - sau co+(inat. 9itia'a ureteral a(ordul pentru litia'a ureteral se 2ace prin inci'ie lo+(ar, iliac sau pelvin su( rahianeste'ie. Calculii vor 2i e4tra3i prin ureteroto+ie longitudinal 9itia'a ve'ical a(ordul litia'ei ve'icale se 2ace prin talie hipogastric su( rahianeste'ie. Cistoto+ia longitudinal 3i e4tragerea calculului va 2i ur+at de re'olvarea conco+itent a o(stacolului su(ve'ical, cel +ai 2recvent prin adeno+ prostatic adeno+ecto+ie transve'ical$. !rena-ul ve'ical cu o sond autostatic 3i cistora2ia (iplan, cu sur-et de catgut cro+at sau vicrKl, ncheie opera)ia. Uretra i+practica(il i+pune drena-ul ve'ical prin cistosto+ie %$. ;rata+ent conservator Se consider c 78F din calculii aparatului urinar superior cu di+ensiunea su( 7-18 ++ n dia+etru pot 2i eli+ina)i pe cale natural cu +suri ad-uvante corespun'toare 2r a necesita un trata+ent interven-)ional. Calculii +ici 3i asi+pto+atici vor 2i ur+ri)i periodic la 6 luni$ ecogra2ic 3i cu uroculturC n ca' de in2ec)ie persistent sau recidivant a tractului urinar se i+pune trata+entul activ, neput?ndu-se e4clude rolul calculului n ntre)inerea in2ec)iei. Calculii si+pto+atici durere$ vor 2i trata)i cu analgetice 3i spas+oliticeC la ora actual, n practica urologic apro4i+ativ 58F din calculii renoureterali sunt a(orda)i prin litotri)ie e4tracorporeal
5/

0SQ9$, 7-18F prin tehnici endoscopice, ne2rolitoto+ie percutanat N9P$, uretroscopie ante- sau retrograd URS$ 3i doar 1-2F pe cale chirurgical %$. Pentru calculii cu dia+etru ]2 c+, litotri)ia e4tracorporeal repre'int n +od principial terapia de pri+ linie consider?nd caracterul ei neinva'iv 3i rata succesului terapeutic de 78-58F n 1-* 3edin)e. Chirurgia deschis se adresea' e3ecurilor noilor +etode, precu+ 3i anu+itor 2or+e de litia' renal n care terapia neconven)ional este i+posi(il: 1. 2. *. litia'a corali2or+ dispus preponderent n caliceC litia'a renal pe rinichi n ectopie pelvin sau ncruci3atC litia'a renal cu rinichi co+pro+is +or2o-2unc)ional indica)ie de ne2recto-+ie$ %$

56

Ca(i "lul 22
ELEMENTE DE ,ATOLOGIE A A,ARATULUI GENITAL

Ai(ro+ul uterin - este una din cele +ai 2recvente tu+ori din s2era genital 2e+inin. Statistici nu+eroase, din regiuni di2erite, arat c 2i(ro+io+ul se nt?lne3te ntr-o propor)ie de 28F din popula)ia 2e+inin. #?rsta de elec)ie la care apare este ntre */-/8 de ani, nainte de *8 de ani 3i dup +enopau' 2iind rar. Aactorul deter+inant, nu este nc cunoscut, toate teoriile e+ise aduc e4plica)ii, dar nu scot n relie2 adevrata cau' 3i gene'a 2i(ro+io+ului uterin. &acroscopic, 2i(ro+ioa+ele uterine pot 2i unice sau +ultiple, de talie varia(il, aspectul 2iind caracteristic, tu+ori rotunde sau polilo(ate de colora)ie al( 3i consisten) 2er+. #ariet)ile anato+ice ale 2i(ro+ului se +part n raport cu +icul (a'in, n raport cu di2erite pr)i ale uterului 3i n raport cu di2erite straturi ale uterului: 2i(roa+e cu de'voltare a(do+inal, +ai e4act a(do+ino-pelvin, rare ast'iC 2i(roa+e cu de'voltare pelvin cel +ai 2recventC 2i(roa+e de corp uterinC 2i(ro+ su(serosC &icroscopic, predo+inen)a )esutului +uscular sau a )esutului con-unctiv d consisten) tu+orii, ca 3i denu+irea acesteia %$. Se+ne 2unc)ionale - n ordinea i+portan)ei, se+nele 2unc)ionale, n nu+r de trei, sunt: he+oragia, leucoreea, durerea, se+nalea' de o(icei o co+plica)ie co+presiune n special$. Uneori sunt pre'ente 3i tul(urri ve'icale polaIiurie$ 3i rectaleC +ai pu)in de -u+tate din 2i(ro+ioa+ele uterine sunt si+pto+atice, iar la 2e+eile peste %8 ani, 2i(roa+ele asi+pto+atice pot 2i pre'ente n %8-/8F din ca'uri. Se+ne o(iective: la inspec)ie, la 2e+eile al(e, se poate o(serva o (o+(are a regiunii suprapu(iene. 9a palpare, se constat o +as de talie varia(il, situat +edian sau lateral, de 2or+ rotund sau ovoid, uneori per2ect regulat, alteori neregulat 3i de consisten) 2er+. 04a+enul cu valvele, poate eviden)ia un 2i(ro+ intravaginal de col sau un polip acu3at prin col. Co+pletat cu colposcopia per+ite 3i e2ectuarea unui 2rotiu cervico5.

vaginal de depistare, care tre(uie s 2ie siste+atic. ;actul vaginal, co+(inat cu palparea a(do+inal, eviden)ia' 2ie o +as unic, cu supra2a)a neregulat, de consisten) 2er+, 2ie 2or+a)iuni rotunde, indolore, de consisten) dur, 2c?nd corp co+un cu uterul, 2r 3an) de separare ntre acestea 3i uter se+n +a-or$ %$. 04a+enele co+ple+entare 1 2rotiurile cervico-vaginale de depistare 3i colposcopia sunt e2ectuate siste+aticC histero+etrie - +ri+ea cavit)ii uterine o histero+etrie peste 7,/ c+ pledea' n 2avoarea originii 2i(ro+io+atoase a unei +ase pelviene sau a(do+inale$C 0cogra2ic, 2i(ro+ul uterin, se pre'int ca o 2or+a)iune cu ecouri, cu pere)i gro3i 3i den3i, cu li+itele anterioare u3or de identi2icat 3i li+itele posterioare di2icil de vi'uali'at. 0cogra2ia per+ite: diagnosticul 3i +surarea 2i(ro+uluiC supravegherea cre3terii sau o eventual co+plica)ie necro(io'a septic, n care apar 'one interne lichidiene cu contur net$C precu+ 3i diagnosticul unei eventuale sarcini. ;estele (iologice sau i+unologice de sarcin pot 2i utile pentru diagnosticul di2eren)ial al unei sarcini, la o 2e+eie t?nr. Chiureta-ul (iopsie cu e4a+enul histopatologic al +ucoasei eviden)ia' o hiperpla'ie glandulo-chistic, dovada unei i+pregnri estrogenice 3i nu a 2i(ro+ului uterin. 0ste util, pentru diagnosticul di2eren)ial cu un adenocarcino+ de endo+etru. !iagnosticul di2eren)ial va eli+ina: tu+orile ane4iale chist de ovar, 2i(ro+ de ovar$: 2or+a)iuni +o(ile, care nu 2ac corp co+un cu uterulC sarcina ectopic, n care uterul este u3or +rit de volu+ se palpea' o 2or+a)iune laterouterin, (olnava pre'ent?nd dureri lo+(o-a(do+inale Dhe+oragie cu inter+iten)JC sarcina nor+al - uterul are o consisten) di+inuat, +oale reac)iile (iologice 3i i+unologice de sarcin sunt po'itive, ecogra2ia put?nd eviden)ia pre'en)a unui sac gesta)ionalC avortul - este eli+inat cu u3urin) n 2a)a unui ta(lou clinic, cu dureri lo+(oa(do+inale, +etroragii 3i +odi2icri de colC endo+etrio'a circu+scris pe 2a)a e4tern a uterului: 2or+a)iune +ic, rotund, de consisten) pstoas, 2iind dureroas pre 3i n ti+pul +enstrua)ieiC adenocarcino+ul de corp uterin: v?rsta n +enopau'$, scurgeri ro'ate 3i 2etide 3i n ulti+ instan) (iopsia, tran3ea' diagnosticul, ca 3i n sarco+ul uterin %$.
57

Netratat, 2i(ro+ul uterin are o evolu)ie 2oarte variat. :st2el unele 2i(roa+e au o evolu)ie silen)ioas, 2iind per2ect tolerate de (olnave, iar la +enopau' se pot atro2ia p?n aproape de dispari)ieC n unele ca'uri pot surveni co+plica)ii locale legate 2ie de alterarea +ucoasei endo+etriale, provoc?nd he+oragii, 2ie de cre3terea volu+ului, re'ult?nd co+plica)ii +ecanice, 2ie de tul(urri de vasculari'a)ie, e4plic?nd unele trans2or+ri, ede+atoase sau necro(iotice. 9a 2el, 2i(ro+ul poate deter+ina 3i unele co+plica)ii generale. ;rans2or+rile +aligne - sunt e4cep)ionale. ;rata+ent pro2ilactic - include un co+ple4 de +suri, de la +suri origani'atorice, const?nd din controlul periodic 3i dispensari'area 2e+eilor, p?n la +suri de igien care vi'ea' prescrierea unor reguli ele+entare ca repausul la +enstrua)ie, regi+ igienico-dietetic, evitarea vie)ii sedentare etc. ;rata+entul +edica+entos - ;rata+entul +edical al 2i(ro+ului este, din acest considerent, doar si+pto+atic, adres?ndu-se n pri+ul r?nd +etroragiilor, leucoreei 3i durerilor, cu alte cuvinte tul(urrilor 2unc)ionale ale acestora. =or+onoterapia, la care se recurge n +od o(i3nuit n 2i(ro+ul uterin, nu produce involu)ia procesului proli2erativ, cel +ult l stopea' 3i opre3te he+oragiile. ;rata+entul hor+onal se (a'ea' pe 2olosirea progestativelor ntre a 1/ - 2/-a 'i a ciclului +enstrual, produsele utili'ate tre(uind s ndeplineasc ur+toarele de'iderate: o activitate progestativ puternicC o (un activitate antiestrogenicC a(sen)a e2ectelor androgenice. !eriva)ii de 1.-B= progesteron, ca &edro4iprogesteronul corespund cel +ai (ine acestor de'iderate, ad+inistr?ndu-se n do'e de 1-2 co+pri+ate ntre a 1/ - 2/-a 'i a ciclului +enstrual, ti+p de *-6 luni %$. :nalogii de "nRh (lochea' secre)ia de AS= 3i 9=, pun ovarul n repaus 3i supri+ secre)ia de estrogeni ca 3i n +enopau'. S?ngerarea se opre3te. :nalogii de "nR= se ad+inistrea'3i preoperator pentru a reduce volu+ul 2i(ro+ului 3i a si+pli2ica interven)ia. ;ul(urrile antrenate de "nR= prin caren)a estrogenic (u2euri, osteoporo', atro2ia genital$ ca 3i pre)ul nc ridicat al acestor droguri Lusclerin, !ecapiptKl, Supre2act$ li+itea' 2olosirea pentru trata+ent prelungit. !urata trata+entului nu va dep3i /-6 luni 3i va 2i re'ervat doar 2i(roa+elor, care pre'int o si+pto+atologie 2unc)ional, 2r a nlocui chirurgia n ca'ul c?nd apar co+plica)ii. ;rata+entul chirurgical constituie trata+entul de elec)ie n 2i(ro+ul uterin, 2iind singurul capa(il p?n n pre'ent s nlture tu+ora 3i co+plica)iile ei, s conserve integral sau par)ial 2unc)ia genital a 2e+eii, cu un prognostic vital 3i 2unc)ional ndeprtat, c?t +ai (un. ;rata+entul chirurgical al 2i(ro+ului uterin, va )ine sea+a de o serie de 2actori: v?rsta, di+ensiunea 2i(ro+ului, ta(loul clinic, evolu)ia 3i eventualele
55

co+plica)ii ale acestuiaC la 2e+eile tinere ntre */-%/ de ani, se va recurge, la interven)ii chirurgicale conservatoare, care au avanta-ul c pstrea' 2unc)ia +enstrual 3i chiar de gesta)ie a uterului, respect endo+etrul, organ de recep)ie hor+onal 3i nu +odi2ic statica organelor pelvieneC ntre %/-/8 de ani n ca' de interven)ie chi rurgical se va proceda la histerecto+ie total, uneori cu ane4ecto+ie (ilateral, conservarea gonadelor ne2iind 2oarte i+portant, +ai ales dac intraoperator se constat o patologie asociatC peste /8 de ani, eventual trata+entul si+pto+atic, iar la apari)ia unei co+plica)ii, se reco+and histerecto+ie total, cu ane4ecto+ie (ilateral %$.

Cancerul de col uterin Arecven)a de apari)ie a cancerului cervical nu este cunoscut cu preci'ie, literatura anglo-sa4on indic?nd o rat de 7-18 P188.888 P an. 0a di2er de la o 'on la alta, de la o )ar la alta n 2unc)ie de (una 2unc)ionare a progra+elor de screening, de gradul de educa)ie a 2e+eilor 3i +ai ales n 2unc)ie de nivelul socio-econo+ic, cancerul de col uterin 2iind n continuare o (oal a popula)iei srace. Ca toate neoplas+ele, etiologia cancerului de col nu este cunoscut. ;otu3i, accesi(ilitatea organului, precu+ 3i studii epide+iologice e2ectuate pe loturi popula)ionale cu +are vala(ilitate statistic au eviden)iat o serie de 2actori 2avori'an)i ai apari)iei a2ec)iunii: activitatea se4ual a 2e+eii - de(utul la v?rsta t?nr, +ai ales n adolescen-), parteneri se4uali +ultipli, pri+a sarcin la v?rst 2oarte t?nr, cresc riscul de 7 p?n la 1% oriC partenerul se4ual are un rol i+portant, o(serv?ndu-se un risc crescut de +(ol-nvire la 2e+eile care, de3i au un singur partener, acesta are +ultiple parte-nereC s-a o(servat scderea riscului de +(olnvire la 2e+eile cstorite cu (r(a)i circu+ci3i n special evreice$C Aactorul in2ec)ios n etiologia cancerului de col uterinC herpes si+ple4 virus tip 2 =S#-2$C hu+an papilo+a virus =P#$. S-a e+is +ai recent ipote'a c =S#-2 este Dini)iatorulJ ce ac)ionea' ca un +utagen, n ti+p ce =P# este Dpro+otorulJ apari)iei le'iunii. Posi(ilitatea (iologic a rolului =P# n oncogene'a cervical este eviden)iat 3i de 2aptul c acesta deter+in in2ec)ie persistent a epiteliului +etaplastic n 'ona scua+o-colu+nar. &acroscopic poate apare ca o le'iune e4o2itic, conopidi2or+, 2ria(il, s?nger?nd u3or la atingere 3i de o(icei suprain2ectatC le'iunea ulcerativ
188

endo2itic$, o 'on central e4ulcerat, cu +argini relie2ate, cu aspecte pe sectoare de tip in2iltrativC 2or+a nodular, de o(icei n histogene' endocervical 3i e4pansionare spre e4ocervi4 %$. Cile de e4tensie: a. din aproape n aproape, cea +ai D2olositJ, neoplas+ul ntin'?ndu-se ca o Dpat de uleiJ, la epiteliul vaginal, endocol, corp uterin, )esutul celulo-grsos din (a'a liga+entelor largi, para+etre, ve'ica urinar3i rectC (. c. calea li+2aticC calea he+atogen deter+in?nd +etasta'e la distan) 1 osoase ,pul+onare, cere(rale etc. Se+ne 3i si+pto+e - din ne2ericire sunt tardive, apr?nd n 2a'ele avansate, 3i cu cura(ilitate redus. Cancerul +icroinva'iv este co+plet asi+pto+aticC n 2a'ele incipiente de o(icei apare o secre)ie apoas, su()ire, neluat n sea+ de pacient. Pri+ul se+n caracteristic este o scurgere redus, ne+irositoare, de o(icei cu striuri sangvine, care apare de regul dup +icrotrau+atis+e +irositoare, a+estecat cu puroi 3iPsau detritusuri tisulare. ;ardiv, n 2a'ele avansate se adaug durerea n 2lancuri sau +e+(rele in2erioare, disurie, he+aturie, s?ngerri rectale etc %$. Brice s?ngerare la 2e+eia n post+enopau' tre(uie investigat. 0cogra2ia cu sonda endovaginal- per+ite aprecierea grosi+ii endo+etrului, eviden)ierea tu+orii 3i chiar a aprecierii inva'iei intra+io+etriale. B grosi+e a endo+etrului, la 2e+eia n +enopau', su( % ++ nu pune pro(le+e, n ti+p ce grosi+ea peste /-7 ++ i+pune e4a+inarea (iopsic. Prin ecogra2ie vaginal se poate aprecia 3i volu+ul tu+orii, care este corelat cu gradingul histopatologic. :st2el, o tu+or su( 28 +l este corelat cu grading 1, iar su( /8 +l grading 2-*. =isteroscopia - per+ite eviden)ierea direct a le'iunii, a locali'rii 3i e4tinderii ei, ca 3i (iopsia )intit. Liopsia de endo+etru - e2ectuat prin chiuretaeta-at, 2rac)ionat, este +etoda cuvenit de diagnostic. &aterialul se tri+ite la e4a+en histopatologic separat: endo+etrul, endocolul, polipii endo+etriali eventual gsi)i. contact se4ual, iriga)ii vaginale$. Pe +sur ce (oala avansea' s?ngerarea devine a(undent, uneori

181

;rata+entul chirurgical - interven)ia chirurgical este histerecto+ia total e4tra2ascial a(do+inal, cu ane4ecto+ie (ilateral 3i li+2adenecto+ie pelvian3i paraaortic selectiv. Radioterapia ca +etod unic de trata+ent este indicat nu+ai n ca'urile cu contraindica)ie a(solut operatorie sau n ca'urile dep3ite chirurgical. Se 2olose3te radioterapia cavitar intrauterin cu i'otopi radioactivi: Ra226, Cs1*., Ir152. Se adaug iradierea e4tern - co(altoterapie sau (etatron. ;erapia hor+onal - ntruc?t o por)iune nse+nat *8-%8F$ din cancerele endo+etriale au receptori hor+onali, este -usti2icat terapia cu progestative de sinte' din clasa &edro4iprogesteronului, care produce di2eren)iere 3i atro2ie endo+etrial. Aolosirealor este n general re'ervat 2or+elor avansate, dar au 2ost 2olosite 3i preoperator pe cale general sau local$ 3i ca sensi(ili'ante pentru radioterapie. ;earpia citostatic, co+(inat eventual 3i cu terapia hor+onal, se indic n 2or+ele avansate 3i n recidive. Prognosticul este in2luen)at de stadiul clinic, tipul histologic, v?rsta 3i trata+entul aplicat %$. ;u+ori (enigne de ovar Aor+a)iunile tu+orale ovariene pot 2i repre'entate de chisturi 2unc)ionale distro2ice, ovare polichistice, tu+ori ovariene (enigne sau +aligne. ;u+orile cu originea n structurile ovariene sunt preponderent tu+ori chistice de'voltate din nveli3ul epitelial. Chisturile 2oliculare pot apare 3i ca o co+plica)ie a hipersti+ulrii prin gonadotro2ine e4ogene 2olosite n inducerea ovula)iei. Chisturile 2oliculare produc si+pto+e doar dac sunt +ari 3i co+plicate prin ruptur sau he+oragie. &a-oritatea chisturilor 2unc)ionale dispar spontan n circa * luni, iar conduita const n supravegherea evolu)iei acestora. Persisten)a dup aceast perioad de supraveghere a 2or+a)iunilor chistice de di+ensiuni +ari necesit noi proceduri de diagnosticare 3i trata+ent inclu'?nd laparoscopia 3i laparoto+ia cu e4ci'ia 2or+a)iunii chistice 3i e4a+enul histopatoiogic al acesteia. Chisturile de corp gal(en 1 corpul gal(en care se de'volt dup ovula)ie este o structur care n a(sen)a sarcinii involuea' 2iind invadat de )esut hialin cu 2or+area corpului al(icansC n ti+pul sarcinii corpul gal(en pre'int structur chistic 3i cre3te su2icient de +ult pentru a putea 2i palpat la e4a+inarea pelvin (i+anual. Chisturile de corp gal(en pot 2i +ute clinic, dar 2recvent se asocia' cu a+enoree, dureri a(do+inale 3i +etroragii. Se pot 2ace con2u'ii cu sarcina ectopic datorit decelrii la
182

e4a+enul clinic a unei 2or+a)iunii tu+orale n una din 'onele ane4iale dar +ai ales n ca'ul rupturii acestor chisturi cu apari)ia he+operitoneului care i+pune laparoto+ia %$. Loala ovarelor polichistice se nt?lne3te cel +ai 2recvent la adolescente 3i la 2e+ei tinere 2iind nso)it de un co+ple4 de si+pto+e 3i ano+alii endocrine legate de lipsa ovula)iei. &acroscopic ovarele pre'int o supra2a)a al(-lucioas per2ect neted Dovare de 2ilde3J, Dovare de por)elanJ. &icroscopic se decelea' nu+ero3i 2oliculi chistici cu dia+etre su( 1 c+, n +a-oritate atre'ici. ;rata+entul este n principal +edical 3i const n ad+inistrarea de inductori ai ovula)iei. ;rata+entul chirurgical 3i anu+e re'ec)ia cunei2or+ a corticalei ovarelor este actual+ente re'ervat nu+ai ca'urilor n care terapia cu inductori ai ovula)iei aplicat n dou trei cure succesive r+?ne ine2icace. ;u+ori seroase (enigne - chistadeno+ul seros - este cea +ai 2recvent tu+or chistic (enign de ovar constituind 28-2/F dintre tu+orile (enigne. Chistadeno+ul seros este o 2or+a)iune chistic 2recvent unilocular 3i +ai rar +ultilocular derivat din epiteliul de supra2a) al ovaruluiC apare ntre 28 3i /8 ani, dar are +a4i+ul de inciden) n decada a treia 3i a patra de via). Arecvent 2or+a)iunile tu+orale pot 2i (ilaterale, +ai ales acelea cu prelungiri papilare. Cele +ai +ulte tu+ori chistice seroase sunt (enigne dar circa *8F sunt +aligne. !iagnosticul acestor tu+ori este pus, dup o e4a+inare pelvin, la o pacient asi+pto+atic sau care pre'int o +rire progresiv n volu+ a a(do+enului. ;rata+entul chistadenoa+elor seroase de ovar - la pacientele tinere, su( %8 de ani, se e4tirp nu+ai ovarul sau ane4a cu tu+ora conserv?ndu-se ovarul contralateral dac acesta este nor+al. 9a pacientele peste %8 de ani trata+entul chirurgical const n histerecto+ie cu ane4ecto+ie (ilateral %$. Cancerul de ovar #?rsta +edie de apari)ie a (olii este 62 de ani inciden)a cresc?nd cu v?rsta, v?r2ul ating?ndu-se n decada a 3aseaC o inciden) crescut a cancerului este gsit printre nulipare 3i 2e+eile cu sarcini pu)ine 3i aprute la v?rste relativ naintate. B(serva)ii clinice au a-uns la conclu'ia c ad+inistrarea de +edica+ente ovulatorii cre3te riscul de apari)ie a cancerului ovarian, de 2-* ori. :pro4i+ativ /-18F din cancerele ovariene au caracter 2a+ilial, cel +ai i+portant 2actor de risc este repre'entat de istoria 2a+ilial a rudelor de gradul unu +a+, sor, 2iic$. !ise+inarea cancerului ovarian epitelial se 2ace pe cale peritoneal produc?nd +etasta'e di2u'e pe supra2a)a peritoneului parietal 3i visceral. Cele +ai vi'ate locuri
18*

ale dise+inrii sunt dia2rag+ul n special por)iunea sa posterioar, epiploonul, gutierele colonice laterale 3i seroasa intestinului su()ire. :scita, 2oarte 2recvent n aceast (oal, este re'ultatul o(struc)iei tu+orale a li+2aticelor dia2rag+atice. B alt cale de dise+inare o repre'int li+2aticele care nso)esc vasele ovariene, pe unde se produce inva'ia tu+oral a ganglionilor paraaortici. B(iectivul screening-ului este s aplice teste relativ si+ple 3i ie2tine unei largi +ase popula)ionale, prin care s se sta(ileasc dac cei e4a+ina)i sunt suscepti(ili sau nu de a de'volta un cancer. Cele +ai u'itate teste de depistare sunt: e4a+inarea pelvian tactul vaginal 3i rectal$, testarea +arIerilor cel +ai +ult studiat este C:-12/ un antigen glicoproteic locali'at pe supra2a)a epiteliului tu+oral, valoarea nor+al seric a antigenului C:-12/ este de */ UP+l$, ultrasonogra2ia transa(do+inal 3i intravaginal 3i ntr-o +ai +ic +sur detec)ia citologic. 9a ora actual, 2c?ndu-se un raport ntre cost 3i e2icacitate se consider c screeningul este reco+andat doar la 2e+eile cu risc 2oarte ridicat de a de'volta un cancer, cu+ sunt cele cu un sindro+ speci2ic de cancer ovarian +o3tenit sau cele cu 2-* rude de gradul I su2erinde de cancer epitelial de ovar. Pentru acestea, reco+andarea este: e4a+inare clinic rectovaginal anual, do'area C:-12/ seric 3i ecogra2ie transvaginal %$. Ultrasonogra2ia poate a-uta n diagnosticul di2eren)ial al tu+orilor pelviene: pre'en)a de +ase tu+orale solide sau papilare n tu+or, precu+ 3i aderen)e la )esuturile din -ur, sugerea' +alignitatea. Ultrasonogra2ia poate 2i 2olosit pe cale transa(do+inal, dar re'ultatele cele +ai (une le o2er ecogra2ia intravaginal 3i +ai +ult, cea cu posi(ilitateate de e4a+inare color a e2ectului !oppler. ;o+ogra2ia co+puteri'at are re'ultate si+ilare cu ultrasonogra2ia, dar o2er +ai +ulte date cu privire la +etasta'ele hepatice ganglionare sau pul+onare. Re'onan)a +agnetic nuclear ca 3i to+ogra2ia co+puteri'at, o2er in2or+a)ii cu privire la rela)ia tu+orii cu organele din -ur 3i la detectarea unor eventuale +etasta'e. 9aparoscopia este 2olosit pentru identi2icarea tu+orilor pelviene 3i pentru stadiali'area preoperatorie a (olilorC ea per+ite de ase+enea inspectarea pelvisului 3i a dia2rag+ului. 9aparato+ia se va 2ace printr-o inci'ie +edian ntins de la apendicele 4i2oid la si+i2i'a pu(ian, pentru a per+ite e4a+inarea ntregii cavit)i a(do+inale inclusiv do+ul dia2rag+uluiC tre(uie recoltat orice lichid peritoneal e4istentC se reco+and histerecto+ia total 3i ane4ecto+ia (ilateral.

18%

0piploonul situat su( colonul transvers tre(uie e4tirpat, de ase+nea de rutin datorit pre'en)ei +etasta'elor oculte la acest nivel n propor)ie de cea. 5F. !ac epiploonul pre'int inva'ie +acroscopic, se reco+and e4tirparea acestuia de la nivelul +arii cur(uri gastrice, dup decolarea colo-epiploic. 0ste reco+andat 3i e4tirparea apendicelui care de +ulte ori contine depo'ite tu+orale. Chi+ioterapia are un rol (ine sta(ilit n trata+entul cancerului ovarian: necesitatea unui trata+ent co+ple4, secven)ial care apelea', n ordine, la chirurgie-chi+ioterapie, radioterapie, chirurgie de control second-looI sau chirurgie secundar de citoreduc)ie$C chi+ioterapia se i+pune ca trata+ent ad-uvant chiar n pri+ul stadiu al (olii 3i devine preponderent n stadiile avansate. Radioterapia e4tern a 2ost larg 2olosit n trata+entul cancerului ovarian, dar evaluarea re'ultatelor este aproape i+posi(il datorit di2eren)elor +ari e4istente ntre seriile raportate, e2icacitatea trata+entu-lui nu poate 2i de+onstrat. ;erapia hor+onal - se li+itea' la pacientele la care (oala persist n ti+pul chi+ioterapiei sau recidivea' rapidC ad+inistrarea de ta+o4i2en atunci c?nd n ur+rirea ca'urilor apare o cre3tere progresiv a titrului de C:-12/ nainte de apari)ia clinic a tu+orii %$.

18/

LIL9IB"R:AI0

1.

;itirc 9ucre)ia 1 "hid de nursing cu tehnici de evaluare 3i ngri-iri corespun'toare nevoilor 2unda+entale, vol I, 0ditura #ia)a &edical Ro+?neasc, 2887.

2.

;itirc 9ucre)ia 1 Urgen)e +edico-chirurgicale sinte'e, 0ditura &edical,2885.

*.

S'ilaghK 9udovic 1 Urgen)e +edico-chirurgicale, 0ditura Universit)ii din Bradea, 2882.

%.

:ngelescu Nicolae - ;ratat de Patologie Chirurgical, 0ditura &edical, Lucure3ti, 288*.

/. Lucure3ti, 288.. 6.

Carol &o'es - ;ehnica ngri-irii (olnavului, 0ditura +edical,

Ungureanu A.! - ;ehnici curente n chirurgia clasic 3i laparoscopic, 0d. Printech, vol I-2, 288/.

.. 0d. Printech, 288/. 7.

Ungureanu A.! - Chirurgia laparoscopic a herniilor hiatale,

;itirc 9ucre)ia - <ngri-iri speciale acordate pacien)ilor de ctre asisten)ii +edicali, 0ditura #ia)a &edical Ro+?neasc, 288*.

5.

Brdinul &S nr. 516P2886 privind apro(area Nor+elor de supraveghere, prevenire 3i controlul in2ec)iilor nosoco+iale n unit)ile sanitare.

18.

Codul de etic 3i deontologie al asistentului +edical generalist, al +oa3ei 3i al asistentului +edical din Ro+aniaP2885.

186

11.

Brdonan)a de Urgen) Nr 11% din 27.18 2887 privind e4ercitarea pro2esiei de asistent +edical generalist, a pro2esiei de +oa3, precu+ organi'area 3i 2unc)ionarea Brdinului :sisten)ilor &edicali "enerali3ti, &oa3elor 3i :sisten)ilor &edicali din Ro+ania.

18.