Introducere Anorexia nervoas este o tulburare caracterizat prin pierderea deliberat n greutate, indus i/ sau susinut de pacient.

Tulburarea apare de obicei la fetele adolescente i femeile tinere, mai rar fiind afectai adolesceni biei i brbai tineri sau copii ce se apropie de pubertate i femeile mai n vrsta pn la menopauz. (ICD- 10-2C, 2004) Cauzele anorexiei sunt neclare, ns exist dovezi din ce n ce mai sugestive c att factorii socio- culturali i biologici ct i diverse mecanisme psihologice respectiv vulnerabilitarea personalitii contribuie la declanarea acestei tulburri. Gradul n care aceast tulburare se manifest este variat. Indiferent de gradul de subnutrire la care se supun duce la diferite modificri endocrine, metabolice i tulburri ale funciei corporale. (ICD- 10-2C, 2004)

Scurt istoric Anorexia a fost semnalat pentru prima dat, n 1694, sub numele de atrofia nervoas de ctre medicul R. Morton. Acesta a relatat cazul unei fete de 10 ani fr poft de mncare care a ajuns s fie foarte slab, i pierduse ciclul menstrual i studia zi i noapte fr semne de oboseal. Deoarece nu a gsit semnele existenei vreunei suferine psihice , Morton a considerat c aceast tulburare se datorez unei stri anormale a spiritelor animale la care se adaug o slbire a tonusului nervilor i schimbrile de clim. Tratamentul propus nu a avut rezultate, pacienta decednd n cteva luni. Cazuri asemntoare au mai fost semnalate de Louis Victor Marce n anul 1859 i de Forbes Benignus Winslow n anul 1861. Denumirea de anorexie nervoas a fost dat de William W. Gull care a dedicat bolii un tratat i care a legat aceast boal de diferite cauze psihice la fel ca i E. C. Lasegue . De-a lungul anilor s-a semnalat o cretere a cazurilor de tulburri alimentare lucru ce a determinat Asociaia American de Psihiatrie identifice criterii precise de diagnostic ale acestei tulburri. Studiile realizate n ultimii ani relev faptul c aceast tulburare afecteaz n special persoanele de sex feminin, mai ales adolescentele lucru ce se aplic nu doar n riile dezvoltate. Recente publicaii afirm pe baza a diferite studii apariia a 8-13 cazuri de anorexie la 100.000 de persoane pe an. Iar 40% din cazuri sunt tinere cu vrsta cuprinsa ntre 15-19 ani. (HW, 2006).

Fosson a descris apariia unor cazuri n care fetie n perioada pre-pubertate au fost diagnosticate cu anorexie.

Factori de risc ai anorexiei Datorit cazurilor diversificate cercettorii au ajuns la concluzia c nu poate exista o singur cauza a apariiei acestei boli, etiologia anorexie fiind astfel pluricauzal. La declanarea acestei tulburri contribuie: - cauze sociale Implicaiile mass mediei n declanarea acestei tulburri sunt din ce n ce mai evidente. Toate formele media promoveaz slbirea ca singura modalitate de a atinge idealul feminin. O dat cu creterea numrului de cazuri au nceput s fie tot mai des incriminai de declanarea acestei tulburri noile standarde de frumusee feminin impuse de media. n multe societi modelele de feminitate propuse n diverse emisiuni, prezentri de mod, programe de sntate prin diete i sport excesiv au devenit un model pentru toate femeile. (Szcyegielniak A, 2012) De asemenea persoanele care desfsoar activiti profesionale ce implic o anumit rigoare n pstrarea unei greuti sczute sunt cei mai expui la acest risc. n plus aceste persoane pot influena comportamentul alimentar a mii de alte persoane. (Garner DM, 1980) Tradiiile religioase pot la rndul lor influena comportamentul alimentar al persoanelor. n multe religii abinerea de la mncare este considerat un lucru admirabil, postul fiind o modalitate de curire a sufletului i a corpului ns unele persoane l duc la extreme, exagernd . Multe din pacientele diagnosticate cu tulburri alimentare au prezentat i experiene de abuz sexual n copilrie. Dei existena unui trecut marcat de abuzuri sexuale nu este considerat un factor de risc caracteristic pentru anorexie s-a constat c acele persoane care au suferit astfel de abuzuri au un risc mai ridicat de a prezenta la un moment dat n via forme mai severe. (Carter JC, 2006) Apariia internetului i implicit creterea posibilitilor de comunicare au dus la creterea numrului de persoane anorexice. Cu toate c nu este uor s devii anorexic internetul faciliteaz acest lucru prin punerea la dispoziie a peste 400 de site-uri dedicate doar acestui scop. Aceste site-uri devin un fel de profesori ce te ndrum spre mbriarea acestui mod de via oferind sfaturi, reete etc. . (Reaves, 2001).

-cauze pihologice Modul de gndire i percepie poate crete riscul apariiei anorexiei i implicit la meninerea acesteia. Persoanele anorexice prezint o tulburare a imaginii corporale. Majoritatea se percep ca neatractive, urte avnd tendina de a supraestima greutatea i dimensiunea propriului lor corp. ncredera n sine este sczut i judec mai aspru propria imagine. (Jansen A., 2006) Trsturile de personalitate joac i ele un rol important n determinarea unei anumite predispoziii n dezvoltarea anorexiei. Factori precum obsesivitatea, restricia i dorina de perfeciune fiind cel mai adesea identificai de cercettori. Destul de des, persoanele cu anorexie mai prezint i alte tulburri de natur psihologic precum depresie, tulburre obsesiv-compulsiv, tulburri de personalitate sau abuz de diferite substane. Persoanele anorexice tind s i centreze atenia i memoria pe tot ce este legat de corp i dimensiunile acestuia lucru ce determin ntr-o oarecare msur o slab flexibilitate cognitiv (capacitatea de a chimba modele de gndire), dificulti de a reaiona adecvat n funcie de situaie, probleme la nivel interpersonal.

- cauze biologice Studiile realizate n acest sens, au evideniat faptul c factorii de ordin genetic contribuie la dezvoltarea unei tulburri de alimentare n proporie de 50%. (Klump KL, 2001). Anumite studii au sugerat c anorexia nervoas este legat de o modificare a sistemului serotoninic n ariile din creier. (Kaye WH, 2005) Alte studii vin cu presupunerea c anorexia ar putea fi un rspuns autoimun la peptide de melanotope(comonente care influeneaz reaciile la stres i apetitul.) (Fetissov SO, 2005). Ali factori ce pot contribui la apariia anorxiei ar putea fi deficitul de zinc, deficitul de tirozin i triptofan, de vitamina B1.

Diagnostic
Cele mai frecvente criterii utilizate pentru diagnosticarea anorexiei nervoase sunt cele oferite de ICD-10 respectiv cele oferite de DSM- IV. ICD- 10 menioneaz c prentru a avea un diagnostic ct mai relevant trebuie ntrunite toate criteriile de mai jos:

- Greutatea corporal meninut la cel puin 15% sub cea normal pentru o anumit vrsta i nlime. - pierderea greutii prin autoinducere (vom autoprovocat, purgaii autoprovocate, exerciii excesive, utilizarea de diuretice). - distorsiunea imaginii corporale ( teama de ngrare permanent i stabilirea unui prag de greutate sczut). - tulburare endocrinic global ce implic axa hipotalamo- pituitaro- gonadal, manifestat la femei ca amenoree i la brbai ca pierdere a potenei i a interesulu i sexual. De asemenea pot aprea nivele crescute ale hormonului de cretere, nivele crescute ale cortizonului, schimbri n metabolismul periferic a hormonului tiroidian i anormaliti ale secreiei insulinei. - dac debuteaz prepubertal este ntrziat sau chiar oprit creterea , secvenele pubertale fiind modificate(la fete nu se dezvolt glandele mamare i exist o amenoree primar iar la biei organele genitale rmn nedezvoltate). Persoanele diagnosticate cu anorexie pot prezenta simptone depresive sau obsesionale. (ICD- 10-2C, 2004) Criteriile de diagnosticare prezentate n DSM IV sunt asemntoare. n plus Manualul Diagnostic i Statistic al Tulburrilor Psihice specific dou tipuri de anorexie: - de tip restrictiv: pe parcursul episodului curent de anorexie, persoana nu a avut comportamente regulate de accese de mncare rapid sau de eliminare, purgaie. - de tip eliminator: n timpul episodului curent de anorexie nervoas, persoana a realizat regulat comportamente ca accese de mncare rapid sau de eliminare. (DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2003)

Anorexia la copii
Dac pn nu demult cnd se vorbea de anorexie se fcea trimitere la adolescente sau la femei n prezent se constat cazuri de anorexie chiar i la 5-6 ani. Studiile epidemiologice sugereaz c dei tulburrile de alimetaie au fost destul de statice n ultimile decenii n prezent 1-2 bolnavi diagnosticai cu anorexie sunt copii aflai la vrste destul de mici. Numrul cazurilor de copii cu anorexie ce au o vrsta mai mic de 13 ani sunt din ce n c mai frecvente, n prezent nefiind posibil o estimare exact a numrului de copii

cu anorexie. Deoarece nu se cunosc cu exactitate factorii declanatori este necesar o atenie sporit din partea medicilor pediatri, psihiatrii i a psihologilor. (Dasha E. Nicholls, 2011). Anorexia la copilul mic poate fi declanate de diferite cauze. Una dintre cauze poate i diferite infecii sau maladii de care copilul poate suferii.Mai exact infecii precum gripa, rujeola, pojarul, rubeola, otitele, diferite infecii urinare, digestive, pulmonare, diferite boli ale sngelui etc pot determina o lipsa a apetitului. Intolerana la diferite substane nutritive (gluten, lapte, zaharoz) poate fi considerat o cauza a anorexiei la copii. Printele care nu este contient de aceast intoleran poate declana involuntar prin hrnirea copilului cu alimentele pe care nu le tolereaz. Multe din cazurile de anorexie sunt puse pe seama factorilor socio- culturali, n special pe seama mijloacelor media care promoveaz un ideal feminin nu tocmai sntos. Fetie aflate la vrste fragede devin obsedate de felul n care arat, de numrul de kilograme i de ceea ce mnnc iar prinii, de cele mai multe ori, nu contientizeaz ce se ntmpl cu copiii lor i care este cauza acestui comportament obsesiv. Copiii la aceast vrsta sunt uor influenabili orice comportament fiind preluat cu uurin. De asemenea factori precum influenele familiale, factorii genetici, factori de dezvoltare i neurochimici constituie factori de risc asociai acestei afeciuni. Pentru a susine afirmaiile teoretice evideniate n aceast lucrare voi prezenta un studiu de caz al unei fetie ce prezint anorexie nervoas.

Studiu de caz
I. Date personale: Numele i prenumele: M.R. Sex: F Data naterii: 31.01.2004 Structura i componena familiei: M.R. provine dintr-o familie dezorganizat. Tatl a decedat n urm cu 4 ani iar mama a decedat n noiembrie 2012. Fetia locuiete mpreun cu doi frai (16 ani respectiv 4 ani), sora de 18 ani i bunica ntr-un centru de tip familial. Fetia mai are o sor care este crescut de o mtu.

Starea de sntate a familiei: Bunica bolnav. Nu se cunoate dac n familie exist cazuri de deficiene sau boli mintale. Condiiile materiale: Familia are venituri sub medie. Toi membrii familiei locuiesc ntrun centru de tip familial. Condinii igienice: Condiiile igienico- sanitare ale familiei sunt necorespunztoare. De multe ori copilul vine la coal nengrijit i murdar. Relaiile intrafamiliale i climatul afectiv: Relaiile dintre copil i ceilali membri ai familiei nu sunt bune. Apar discuii contradictorii destul de frecvent ntre membrii familiei. Diferena de vrsta dintre ea i fraii mai mari i pune amprenata asupra comportamentului fetiei. Atitudinea membrilor familiei fa de copil : Membri familiei nu se implic activ n ngrijirea, educarea i recuperarea copilului. Fratele mai mare: este agresiv i nu este interesat de situaia fetiei avnd preocupri specifice vrstei lui. Sora mai mare: acord o mai mare atenie fetiei dect ceilali membrii ai familiei. Este dezechilibrat din punct de vedere emoional dup moartea mamei i ncearc s preia rolul acesteia. Din cauza problemelor personale nu contientizeaz c i induce surorii sale comportamente nespecifice vrstei. i ndeamn sora s se mbrace la coal conform unui adult, o trimite la coal cu unghii false, o las s se fardeze i o sftuiete ce s mnnce. Bunica: nu se implic deloc n creterea i educarea copiilor Dezvoltarea fizic i starea de sntate Fetia este dezvoltat conform vrstei. Starea de sntate este relativ bun. Fetia fiind diagnosticat cu epilepsie urmnd tratament n acest sens. Nivelul socializrii: Nivelul de sociabilitate este conform vrstei i deficienei. Posed deprinderi adecvate de igien personal, de servire a mesei, mbrcare i schimbare a inutei, de orientare n spaiul apropiat.

II.

Problema cazului

Problema: tulburare de alimentaie- anorexie nervoas Istoricul problemei:

nc din primul semestru s-a observat la eleva diferite comportamente de unde reiesea o posibilitate crescut de apariie a unei tulburri de alimentare. Fetia n permanen spunea c este gras (greutatea ei fiind normal pentru o feti de 9 ani), i analiza prile corpului de fiecare dat cnd avea ocazia i i compara n permanen corpul cu cel al celorlalte fetie. Uneori punea ntrebri n timpul orei legate de cum arat, sau dac este gras neind cont c la or se discuta despre cu totul alt subiect. n vacana de iarn (3 sptmni) greutatea fetiei a sczut drastic. La ntoarcerea din vacan fetia a nceput s astepta n permanen ca colegii s i confirme c este slab. Refuza s mnnce cornul i laptele oferit la coal dar i dulciuri, fructe aduse de ali colegi. La masa de amiaz n fiecare zi i inducea senzaia de grea i de cteva ori a vomitat. Au existat cazuri n care dac profesoara i spunea c acea mncare nu ngra fetia mnca fr oprire. Atenia fetiei i implicarea ei n activiti era redus deoarece nu avea energia necesar pentru a realiza ceva. Plngea din orice motiv i refuza s socializeze cu ceilali elevi. Afirma destul de des c pe ea nu o place nimeni. Dac este ntrebat de ce i dorete att de mult s slbeasc afirm c i dorete s ajung vedete i trebuie s fie slab ca cele de la televizor , aa cum este i sora ei pentru a avea succes. Imaginea corporal este complet destructurat. Acestul lucru fiind observat i n analiza realizat testul Body Structure Test. Fetia a avut sarcina de a realiza din plastelin, cu ochii nchii propriul corp. Fetia a realizat doar anumite componente ce indic sexualitatea (snii). S -a putut de asemenea observa existena unei disproporii ntre componentele corpului. Corpul era rotund picioare groase iar capul foarte mic n raport cu restul corpului. Detalii precum nas, gur, ochi erau absente. Detaliile identitii sexule erau absente, fetia realiznd un singur element care ar putea sugera ntr-o oarecare msur identitate ei sexual i anume prul. Acelai lucru s-a observat cnd i s-a dat un creion i o hrtie s se deseneze aa cum se vede ea. R. s-a desenat ca fiind gras. Abdomenul era mare iar picioarele foarte groase. Activitatea colar: lucreaz ce mai bine dac fredoneaz o melodie n acest mod atenia fiindu-i ndeprtat de la obsesia ei cu c este gras. Atenia i interesul sunt de cele mai multe ori fluctuante. Comportarea generala a elevei: Dei nu ridica problema, n al doilea semestru s-a degradat comparativ cu primul

semestru. Fetita a nceput s fie agresiv verbal i s i jigneasc colegii dar i profesorii din coal de fiecare dat cnd are ocazia. Schimbrile negative au fost aduse la cunotina surorii i a responsabilului de la centru dar fr nici un efect. Comportamentul regsindu-se i timpul petrecut la centru.. Trsturi de personalitate: Este impulsiv, uor iritabil cu tendine de dominare a altora. Trece destul de des de la o stare emoional la alta i reacioneaz neadvecvat situaiilor cu care se confrunt.

III. Plan de intervenie

Se va acional la nivel personal prin: - creterea ncrederii n forele proprii; - stimularea motivaiei pentru a se hrni - modificarea atitudinii elevei fa alimentaie - modificarea atitudinii elevei fa de colegi i relaiile cu acetia; - edine de consiliere; Se acioneaz la nivelul clasei de elevi prin: - nlesnirea reintegrrii n grup; - solicitarea elevei pentru realizarea unor activiti de grup; - participarea la activiti extracolare : excursii, programe distractive. Se acioneaz la nivelul tuturor factorilor : familie, profesori, colegi Intervenia cadrului didactic: - cunoaterea amnunit a elevului prin informaiile culese - monitorizarea comportamentului alimentar al elevei - utilizarea de metode active pentru implicarea elevei n activiti alturi de colegii si - comunicare asertiv : mesaje asertive pozitive la pesoana I ( Vreau ca tu s...., Eu m simt bine dac.... ) - recompensarea imediat - crearea unui cadru de interaciune pozitiv, securizant pentru feti - manifestarea ncrederii, a dragostei necondiionat fa de elev

- ntriri pozitive: obiectuale (cadouri, premii), simbolice ( stelue care se pot preschimba la sfrsitul sptmnii n alte obiecte), sociale (lauda, ncurajarea, aplauze), activiti preferate ale elevei (dans, karaoke). Colaborarea cu psihologul colii Fetia particip n prezent la sedine de psihoterapie individual dar i la sedine de terapie n familie unde particip sora ei mai mare. Este esenial ca sora ei s contientize la ce pericole o supune pe feti i s ncerce s i induc acesteia un stil de via sntos.

Colaborarea cu familia - asigurarea continuitii planului i acas - asigurarea unui climat socio afectiv dezvoltrii armonioase a personalitii. - oferirea de material membrilor familiei pentru informarea i sensibilizarea n acest sens - manifestarea dragostei necondiionate din partea membrilor familiei - implicarea fetiei n diverse activiti casnice.

Concluzii
Trim ntr-o lume n care femeile, adolescentele, fetiele sunt supuse unei presiuni constante cu privire la greutatea lor i la modul n care arat. Indiferent de ce factorii de risc sau ci factori de risc prezint o persoan cu privire la dezvoltarea unei tulburri de alimentaie factorii ce in de societate sunt cei mai pregnani deoarece suntem n permanen agasai att vizual ct i auditiv cu privire la idealul feminin al societii n care trim. Tulburrile alimentare sunt probleme psihologice greu de depit de copii. Acestea pot avea consecine dramatice, uneori ducnd la deces. ncurajarea unor atitudini adecvate cu privire la greutate i dieta dar i a unor obiceiurilor culinare sntoase ar putea ajuta la scderea numrului de cazuri de anorexie la copii. O educaie n acest sens att a prinilor ct i a copiilor dar i limitarea expunerii copiilor la mijloacele mass- media care promoveaz n exces repere neadecvate ale idealului feminin ar putea duce la scderea numrului de copii afectai de aceast tulburare.

Bibliografie

Carter JC, B. C. (2006). The impact of childhood sexual abuse in anorexia nervosa. 257-269. Dasha E. Nicholls, R. L. (2011). Childhood eating disorders: British national surveillance study*. The British Journal of Psychiatry, 295- 301. DSM. (fr an). Fetissov SO, H. J. (2005). Autoantibodies against neuropeptides are associated with psychological traits n eating disorders. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United State of America. Garner DM, G. P. (1980). Socio-cultural factors in the development of anorexia nervoas. Psychol Med, 647-658. HW, H. (2006). Incidence, prevalence and mortalitz of anorexia nervosa and other eating disorders. Curr Opin Pszchiatrz, 389-394. ICD- 10-2C. n Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament (pg. 107- 108). Jansen A., S. T. (2006). I see what you see: the lack of a self serving body-image bias in eating disorders. The British journal of clinical psychology, 123-135. Kaye WH, B. U. (2005). Brain imaging of serotonin after recovery from anorexia and bulimia nervosa. . Physiology & behavior. Klump KL, K. W. (2001). The evolving genetic foundations of eating disorders. The Psihiatric clinics of North America, 215-225. Reaves. (2001, July 31). Anorexia Goes High Tech. Preluat de pe www.time.com: www.time.com/time/health/article/0,8599,169660,00.html Szcyegielniak A, P. A.-M. (2012). Eating Disorders in Silesian schools - pilot study. Psychiatria Danubina, 135-139.