OCLUZIILE

Dr. Daha Claudiu

Definiie
Sindrom abdominal acut, plurietiologic i pluripatogenic, caracterizat prin oprirea persistent a tranzitului intestinal mpreun cu consecinele acestuia

Generaliti
Etimologie:
ocluzie (provenit din latin occludere = a astupa, a nchide) obstrucie (din latin obstructus = obstacol) ileus (din greac eileos, eilein = a strnge, a rsuci) - rezervat varietilor funcionale sau paralitice de ocluzie

Cauzat de o varietate de procese patologice:

aderenele postoperatorii (60%) neoplazii (aparinnd n special sferei colorectale) defecte parietale abdominale (hernii, eventraii)

cca 20% din pacienii cu abdomen acut au ocluzie intestinal mortalitatea este aprox. 10%, iar n ocluziile cu strangulare i necroz, este 100%.

Clasificare
mecanism obstructiv :
ocluzii mecanice funcionale (ileus dinamic/paralitic)

sediul obstacolului n ocluziile mecanice :

luminal Intramural extramural

topografia obstacolului:
ocluzii nalte ocluzii joase

evolutiv: ocluzii acute, subacute i cronice (subocluzii)

prezena suferinei vasculare a intestinului:

ocluzii neischemiante ocluzii ischemiante

Cauze ocluzii mecanice

intraluminale
corpi strini
nghiii

parietale
atreziile
stenozele intestinale (primare secundare) boal Crohn tuberculoza intestinal hematoame intramurale tumori benigne (lipoame, leiomioame) tumori maligne (carcinoide, limfoame, adenocarcinoame, metastaze) invaginaia intestinal

extrinseci
aderene peritoneale
bridele malrotaie congenital

bezoari (fitobezoar, tricobezoar)

volvulusul

parazii Ascaris
lumbricoides

defecte parietale
abdominale (hernii, eventraii)

calculi biliari fecaloame

hernii interne

corpi strini
intraperitoneal (comprese, etc)

Fitobezoar

Ocluzie in hernie inghinala giganta cu pierderea dreptului la domiciliu

Criteriul vascular
ocluzii neischemiante ocluzii ischemiante:
volvularea invaginaia (telescoparea poriunii superioare n cea inferioar ale unui segment intestinal) strangularea (constricia puternic a unui segment intestinal i a mezoului su, de obicei la nivelul unor defecte).

ischemia mezenteric obstrucia vascular >ileus

Volvulus de sigmoid necrozat

Volvulus de intestin subtire pe brida

Volvulus de intestin subtire pe brida

Volvulus de intestin subtire pe brida

Volvulus de intestin subtire pe brida

Volvulus de cec

Volvulus de cec - CT

Inodarea ileosigmoi diana

Hernie inghinala strangulata necroza ansa intestinala

Hernie ombilicala strangulata CT

Hernie interna strangulata

Strangulare prin bride

Invaginatie ileo-ileala

Invaginatie ileo-ileala

Invaginatie ileo-ileala

Ocluzia functionala ileus dinamic

lumen liber (fara obstacol) pareza\paralizie (iritatie simpatica) spasm (domina PS) cauze:
Traumatisme (craniocerebrale, toracice, abdominale, hematoame retroperitoneale, intervenii chirurgicale, fracturi). Infecii (intraperitoneale, retroperitoneale, toracice, sistemice). Afeciuni vasculare (infarct enteromezenteric, tromboz portal, flebita venei cave inferioare). dezechilibre hidroelectrolitice (hipopotasiemie, hiposodemie, hipocalcemie), deshidratare, uremie. Torsiuni de organe (ovar, testicol), colici abdominale diverse (renale, biliare, salpingiene). Toxicomania, intoxicaii profesionale sau medicamentoase (Morfina Antidepresive).

Fiziopatologie
8l / 24h lichid isotonic in intestin (saliva, suc gastric, bila, suc pancreatic duoden+jejun) 7l resorbiti in intestinul subtire, 2l in intestinul gros, cca 200ml eliminati prin fecale Gazul din intestin = aer inghitit + fermentatie in colon (hidrogen sulfurat, metan, CO2 etc); 600ml eliminat prin flatulenta Flora saprofita E. Coli + anaerobi strep. Fecalis

Mucoasa intestinala rol in absorbtie + rol imunologic

Fiziopatologie
ocluzia mecanic: proximal distensia intestinului prin acumulre de lichid i gaz n lumen

presiunea intraluminal crescut determin compresia circulaiei limfatice, capilare i venoase din peretele intestinal
consecine : edem parietal intestinal , scaderea absorbtiei, cresterea secretiei Initial (48h) peristaltic accentuata cu scaune multiple i emisiei de gaze vrsturi, imposibilitatea aportului oral, deshidratare, hipovolemie, hemoconcentraie, hiponatremie, hipokaliemie, acidoz metabolic, manifestri sistemice. vrsturile i deshidratarea : precoce i severe n ocluziile intestinale nalte i mult mai lente n ocluzia intestinului gros.

Fiziopatologie
exacerbare a proliferrii microbiene. alterrile microvascularizaiei permit translocaia germenilor i toxinelor cu declanarea i ntreinerea fenomenelor septice. ischemia intestinal determin infarct, ileus i in final perforaie a segmentului intestinal cu apariia peritonitei. ileusul paralitic : intestinul este dilatat de-a lungul ntregii sale lungimi.

ocluziile colonului stng pot duce la perforaie diastatic a cecului (valvula ileocecala competenta).
ocluziile prin strangulare : suferin vascular de la nceput cu necroz precoce a peretelui intestinal, cu perforaia intestinului i peritonit secundar n lipsa tratamentului.

Clinica
Oprirea tranzitului pt materii fecale si gaze
Varsaturi

Durerea
Clapotaj

Distensia abdominala
Manifestarile sistemice ale deshidratarii

Durerea abdominala in ocluzii

Colicativa (Sindrom Koening)

Localizarea depinde de topografia obstructiei

ocluzia ischemiant : debutul este brutal, iar durerea este sever si continua modificarea caracterului durerii poate indica dezvoltarea unei complicaii prezena semnelor de iritaie peritoneal (existena lor ridic suspiciunea unui proces septic intraperitoneal sau a unui proces ischemiant). Poate lipsi in ileusul dinamic

Varsaturile
cu att mai precoce cu ct ocluzia este mai proximal

In ocluzia nalt vrsturi abundente cu aspect bilios

n ocluzia ileal vrsturile sunt mai puin severe iniial, ulterior aspectul devine fecaloid n cazul ocluziei colonului vrsturile apar tardiv, putnd chiar s lipseasc cnd valvula ileocecal este competent

pot ameliora parial i temporar durerea

n ocluziile ischemiante iniial vrsturile apar reflex ca urmare a traciunii sau torsionrii mezourilor

Absenta tranzitului
Poate fi prezent in ocluziile inalte
Absent in obstacolele colice

In obstacole incomplete tranzit absent alternand cu debacluri diareeice

Prezent in hernia strangulata Richter Scaune mucosangvinolente in invaginatie

Examen clinic
Inspectia:

Cicatrici postop Puncte herniare Distensia abdomenului (simetrica\asimetrica) Vizualizara hiperperistalticii

Palpare:
Clapotaj Aprecierea supletii abdomenului Tumori Evaluarea reductibilitatii herniei Semne de iritatie peritoneala

Examen clinic
Percutia:
Timpanism (difereniaz de distensia prin revrsat ascita)

Auscultatia:
accentuare a zg intestinale, borborisme Silentium in ileus dinamic sau faze tardive

TR:

Obligatoriu Permeabilitate anus la nou-nascut Tumori anorectale Aspect scaun

Manifestrile sistemice
Alterarea strii generale,

Faciesul toxic, cu nfundarea ochilor n orbite,

Deshidratare: mucoasele sunt uscate, tegumentele prezint pliu lene hipotensiune arterial, tahicardie, oligurie (scderea progresiv a diurezei).

Triada febr, tahicardie, semne de iritaie peritoneal poate fi sugestiv pentru apariia tulburrilor ischemice intestinale.
Ocluziile intestinale ce asociaz afectare vascular iniial pot fi nsoite de stare de oc.

Explorari paraclinice bioumorale

Nespecifice
Hemoconcentratie

Leucocitoza
Dezechilibre ionice Retentie azotata Modificarea echilibrului acido bazic

 Rgf abdominala simpla

Imagistica

Obligatorie Initial distensie gazoasa Ulterior nivele hidroaerice Intestin subire- nivelele multiple, centrale, cu diametrul mare orizontal ; aspectele n scar, cuiburi de randunica sau ca tuburile de org, localizate inferior, spre dreapta, Colon nivelele mai puin numeroase, periferice, cu diametrul mare vertical, prezinta haustratii . n ileus biliar calcul migrat acesta poate fi evideniat (dac este radioopac). n ocluzia funcional, prin paralizia peristaltismului, nivelele hidroaerice sunt numeroase, difuze pe ansamblul intestinului subire i colonului, care sunt moderat dilatate.

Rx

Distensie aerica intestin subtire

Distensie aerica intestin subtire

Nivele hidroaerice intestin subtire

Nivele hidroaerice intestin subtire

Ocluzie intestin gros

Ocluzie intestin gros

Ileus biliar

Exolorari imagistice
Examenul cu substan de contrast: proba Pansdorf cu gastrografin peroral cu urmrirea la intervale scurte de 30 de minute a progresiei acesteia in dubiile de diagnostic
Dg dif ocluzie mecanica \ ileus dinamic Sediu obstacol

Irigoscopia cnd se suspicioneaz invaginaie i obstacole la nivel colonic

Invaginatie

Volvulus de sigmoid

Alte explorri imagistice

Ecografia (in ileus) tomografia computerizat

rezonana magnetic
Angiografia

justificate pentru evidenierea unor

patologii asociate sau unor cauze specifice de ocluzie.

Dg pozitiv
Oprirerea tranzitului
Varsaturi

Durere
Distensie abdominala

Clapotaj
Nivele hidroaerice

Dg diferntial
ntre tipurile de ocluzie i fa de alte cauze care mimeaz ocluzia Distensia gastric acut sonda NG

Colica renal are caracteristic durerea lombar i se nsoete de simptome urinare.

Peritonita difuz -semnele de iritaie peritoneal Ascita - matitatei deplasabila Constipaia habitual

Sarcina n evoluie -Examenul obstetrical i testul de sarcin permit diferenierea.

Afeciuni psihogene -este util distragerea ateniei atunci cnd se efectueaz examenul clinic. Ocluziile metabolice funcionale din uremie, diabet zaharat

Dg diferntial ntre ocluzia mecanic i ileusul paralitic = decizie importanta, dificila n postop

n ocluzia mecanic peristaltismul continu n ocluzia funcional musculatura intestinal este paralizat i peristaltismul absent, Ocluzia mecanic este nsoit de dureri abdominale colicative intermitente Ileusul paralitic este nedureros Auscultaia sunetelor intestinale n ocluziamecanic sunetele sunt puternice, frecvente, nalte i prelungite Ocluzia funcional se caracterizeaz prin absena sunetelor intestinale Diagnosticul precis este util, dar odat stabilit diagnosticul cert de ocluzie intestinal, este preferabil s se intervin chirurgical mai devreme far un diagnostic etiologic precis dect mai tarziu cu un diagnostic mai clar

Tratament

Tratament

Tratament
Urgenta amanata max 24 h Rechilibrare hidroelectrolitica Asp ng Cateter venos central

Sonda Foley monitorizare diureza

Antibioticoterapie

Clisma

Tratament
Chirurgical
Decomprimarea intestinului Inlaturarea obstacolului Derivatii interne (anastomoze)

Derivatii externe (colostoma, ileostoma, cecostoma, op Hartman) operatii seriate

Viscerolize, sectionari bride Enteroplicatura Noble Devolvulare Cura chirurgicala a defectelor parietale Extragere corpi straini

Operatia Hartman

Cura chirurgicala a eventratiei