PSIHOSOMATICA

Factorii psiho-sociali Modele ale bolii Noiuni de psihoterapie

PERSONALITATEA
exist factori de personalitate care pot influena apariia bolii i evoluia ei. exist factori individuali, indepeneni de cei genetici, care determin particulariti de debut i de evoluie a bolilor.

FACTORII PSIHOLOGICI Alexander personaliti patognomonice pentru anumite boli

PERSONALITATEA
Conform modelului lui Goldberg, exist cinci factori importani care determin personalitatea: Extroversia, sau capacitatea de manifestare n exterior a gndurilor, emoiilor, concepiilor. Orientarea socio-emoional adic particularitatea de a fi sau nu plcut n compania anturajului. Continciozitatea, sau capacitatea de a rezolva corect i la timp sarcinile. Stabilitatea emoional, care presupune tendinta de a raspunde echilibrat la stimului provocatori, lipsa vulnerabilitii la stimuli emoionali. Deschiderea spre noi experiene, care se coreleaz cu optimismul, curiozitatea. Fiecare din aceti factori pot determina apariia bolii sau modul de control al ei.

CONDIIONAREA
Decurge din studiile clasice ale lui I.P. Pavlov privitoare la reflexele condiionate. Dup expunerea repetat a unui subiect la un stimul (expunere necondiionat) se poate ajunge la nvarea (condiionat) a unui reflex (reacie), care s determine repetarea acestuia/acesteia chiar n faa expunerii la un agent neutru (expunere condiionat). EX: crize de astm la mirosirea florilor artificiale. grea, vrsturi dup cure repetate de citostatice, la administrarea unei perfuzii fr citostatice. n cazuri dramatice, condiionarea poate aprea dup doar o singur expunere. EX: victimele violului, care pot evoca simptome somatice sau psihice dezagreabile cnd sunt expuse la condiii de mediu asemntoare. Sub aspect educaional, nvarea dintr-un singur eveniment (cu condiionarea inerent) se numete nvare dintr-o proba = one trial learning.

CONDIIONAREA
Nu toi factorii din mediu sunt capabili s induc reacii condiionate psihice sau fizice. Este cazul tipic al fobiilor. Motivele: factorii genetici, nivele de acceptabilitate social, gradul de ateptare n momentul expunerii la un factor de mediu (aa-numita preparedness, grad de pregtire n faa expunerii). Condiionarea poate aprea la factori statici care intervin pe durate scurte, dar poate aprea i n urma expunerii ndelungate la un factor: condiiile de la birou, tensiunea din timpul unor deplasri). Un exemplu tipic de condiionare este hipertensiunea halatului alb

NTRIREA (FEEDBACK-UL)
O modalitate specific de condiionare este cea operant sau instrumental. comportamente sau reacii fiziologice, care apar mai des, dac le urmeaz un stimul ntritor. Exist patru tipuri de condiionare operant: pozitiv (dup comportament sau reacie fiziologic urmeaz un stimul recompensator); negativ (prin comportament poate fi controlat un element neplcut, de exemplu durerea); punitiv sau de pedepsire (are consecine negative asupra comportamentului); de tergere (nu apare consecina pozitiv ateptat).

 ntrirea pozitiv (condiionarea operant pozitiv) reprezint un proces de nvare prin feedback pozitiv sau prin reducerea unei stri negative. Ea permite pacienilor s i controleze simptomele. Se poate astfel influena exprimarea bolii. Comportamentul medicului este, n medicina psihosomatic, un astfel de ntritor! Politica de asisten medical dintr-o anumit ar poate i ea reprezenta un ntritor pentru exprimarea suferinei, dac favorizeaz avantajele decurgnd din starea de invaliditate.

OBINUIREA
Este o trstur de personalitate legat de nvare. Numeroase condiii patologice determin invaliditate permanent. Cu timpul, unii subieci se nva cu invaliditatea i nu mai acuz un disconfort, pe cnd alii nu pot s convieuiasc cu suferina. Obinuirea sau habituarea caracterizeaz capacitatea unor pacieni de a putea tri cu o infirmitate, fr a suferi prea mult. EX: tinnitusul cronic.
Mecanismul: o percepie senzorial determin o reacie fiziologic, care este urmat de o reacie orientat. Dac percepia visceral este provocat n mod repetat, fr s i se atribuie o importan mare, se produce obinuirea sau habituarea. n acest proces de nvare un rol determinant l are i gradul de motivaie al pacientului: este o personalitate activ, care lupt cu boala, sau este o personalitate care se refugiaz n boal.

SENZITIVIZAREA
Este un proces de nvare invers habiturii sau obinuirii. Expunerea repetat la o percepie senzorial conduce nu la reprimarea reaciei orientate, ci la meninerea sau chiar exacerbarea suferinei. Este cazul durerii cronice. Dac pacientul acord mare importan bolii i se autoobserv intens sau prelungit, habituarea nu se produce. n schimb, se produce sensitivizarea, prin efectul de ateptare. Contribuie i dispariia mecanismelor inhibitorii, chiar cnd stimulul nu variaz ca intensitate.

NVAREA UNOR MODELE

Multe moduri de comportament ale pacienilor n faa bolii sunt derivate din experiena individual. Dar exist i modele de comportament care provin prin nvare. prin observarea comportamentului unor membri de familie sau din anturaj. Cel mai bine observat este comportamentul din somatizare, care este observat n copilrie, la rude comportament maladiv, sau de bolnav, nvat (learning illness behaviour).

COMPORTAMENTUL MALADIV (ILLNESS BEHAVIOUR)

Trirea subiectiv a boli determin dezvoltarea unor procese cognitive i emoionale. n medicina psihosomatic este important s se identifice acei factori care sunt favorabili grbirii vindecrii. Reaciile individuale depind de experiena precedent cu boala, de convieuirea cu rude apropiate bolnave etc.

comportament fa de boal (personalitate, educaie) Acesta se deosebete de comportamentul descris de Mechanic n deceniul ase al secolului trecut, impus de suferin (de ex. te simti ru, stai in pat, te prezini la medic, iei medicamente etc.) (normal)

COMPORTAMENTUL MALADIV
Comportamentul maladiv determin: consultaii repetate, prezentarea la numeroase servicii medicale, efectuarea a repetate investigaii, consum de medicamente, mari cheltuieli bugetelor de sntate CAUZELE: anxietate, catastrofizare, dezndejde, pesimism. n plus apar: pasivitate i neajutorare, pierderea ncrederii n capacitatea de a lupta cu boala, comportamente de menajare prin retragere n faa responsabilitilor familiale, sociale, profesionale. Consecina: restrngerea i mai mare a activitilor, inclusiv fizice, disproporionat n comparaie cu severitatea bolii.

ROLUL DE BOLNAV (SICK ROLE)

Este o noiune diferit de cea de comportament maladiv. A fost introdus de Parsons n anii 60 ai secolului trecut. Definete suma de obligaii i ndatoriri care decurg din starea de bolnav. A fi bolnav nu este doar o stare, ci este un pattern social. Bolnavul are drepturi (este scutit de sarcinile sale sociale, nu este responsabil de condiia sa) i ndatoriri (de a ncerca s se vindece, de a cuta ajutor, de a coopera cu medicul)

SOMATIZAREA
Este condiia n care pacientul se simte bolnav (ill) i se comport ca bolnav (sick) dar medicul nu depisteaz nici o boal (organic sau biochimic) (disease). Conform clasificrii DSM IV, somatizarea se definete prin urmtorii parametri:
Acuze fizice multiple i recurente, determinnd pacientul s se simt bolnav i s recurg la tratamente Debut nainte de 30 de ani i durat de mai muli ani n istoricul bolii cel puin: 4 simptome dureroase, 2 simptome digestive, 1 simptom sexual, 1 simptom pseudo-neruologic Acuzele nu pot fi explicate prin cauze medicale sau utilizarea de toxice Simptomele nu sunt produse intenionat sau pentru a nela

Somatizarea determin alterarea vieii sociale i a calitii vieii.

 Tulburarea somatoform: simptom persistent, neexplicat prin boli organice sau tulburri psihice. Este un mod de exprimare a somatizrii.
Dac somatizarea cuprinde semantic fenomenul de transformare a unei tulburri psihologice n simptom organic, termenul de tulburare somatoform definete doar simptomul respectiv.

Hipocondria: tulburare asemntoare cu tulburarea somatoform, caracterizat prin preocupare excesiv fa de starea de sntate, fr suport obiectiv. Cuprinde i refuzul de a accepta verdictul medicului i existena rezultatelor de laborator normale.

 Tulburarea de conversie sau disociativ (numit impropriu i isterie): caracterizat prin simptome cu debut dramatic, mimnd boli organice, fr intenia contient de a simula. Simularea se deosebete de cele de mai sus prin caracterul contient, care vizeaz obinerea unor avantaje. Falsificarea (factitious disorder): autoprovocarea suferinei, dar fr a inteniona obinerea de avantaje. Un caz tipic este sindromul Mnchhausen. Neuroticismul: (instabilitate emoional, sau labilitatea psihoafectiv) este o caracteristic de personalitate asociat cu numeroase procese morbide. Frecvent la pacieni cu intestin iritabil, anorexie nervoas, atacuri de panic.

TIPUL PSIHOCOMPORTAMENTAL
Multe dintre tipurile de personalitate descrise n perioada interbelic nu au fost confirmate de cercetrile ulterioare. De exemplu, nimeni nu se mai intereseaz de cele patru tipuri de personalitate care pot predispune sau nu la apariia ulcerului, descrise de Alexander. n schimb au fost validate, nu fr controverse, tipuri de personalitate implicate n patologia cardiovascular. Este binecunoscutul caz al tipului de personalitate A i B.

 Tipul A de comportament definete modul de via i munc al persoanelor active, cu succes profesional, cu inte n carier, care ncearc s realizeze ct mai mult, n criz de timp i mpotriva unor factori adveri. Este un tip dezirabil social, din care se recruteaz adesea elitele. Dar factor de risc cardiovascular (sau alte boli). Mai nou se apreciaz c tipul psihocomportamental A este nociv prin factorul de agresivitate pe care l poate conine.

Tipul B
Tipul B de personalitate este, prin contrast, rbdtor, relaxat, tolerant. Este un tip creativ, imaginativ, autoanalitic, evaziv n situaii stresante.

 Tipul C a fost conturat pentru definirea tipului de personalitate ntlnit la bolanvii oncologici. Tipul C cuprinde trsturi precum neajutorare, lipsa de speran, depresia, lipsa de competitivitate, tendina de a fi tolerant, prietenos cu ceilali din dorina de a nu intra n conflicte interpersonale. Mai recent a fost descris i tipul D de comportament n bolile cardiovasculare, care se bazeaz pe existena unor scoruri mai mari ale depresiei i care pare s precead, nu s fie consecina bolii cardiovasculare. Tipul D cuprinde i afectivitate negativ i inhibitie social.

ROBUSTEEA
Robusteea (hardiness) este o trstur de personalitate care presupune vitalitate psihologic i capacitate crescut de activitate. Persoanele cu robustee psihologic sunt active, caut soluii, se motiveaz, inoveaz, implic i pe alii. Robusteea asigur rezisten la solicitrile din mediu i mai ales la agenii stresani.

SUPORTUL SOCIAL
Este o noiune care descrie n ce msur un individ este singur sau este nconjurat de o reea de sprijin. Suportul social este asigurat de familie, cercul de prieteni, de colegi, un grup religios, profesional, un club etc. Suportul social se caracterizez prin extindere, intensitate, accesibilitate i centralitate. Orice relaie social are un grad de intimitate, intensitate, reciprocitate, frecven, durat etc, care pot influena eficiena suportului social.

SUPORTUL SOCIAL
Lipsa suportului social se asociaz cu o frecven mai mare a unor boli. EX: societile primitive, n care un sat ntreg locuiete sub un singur acoperi, ofer un exemplu de protecie social prin faptul c acolo lipsesc (i din alte motive) multe boli ale civilizaiei. Persoanele celibatare sau vduve au sperana de via mai redus dect cele care triesc n cuplu. Emigranii sunt o categorie vulnerabil, tocmai pentru c i-au pierdut suportul social. Exist mai multe mecanisme prin care suportul social devine protectiv. El cuprinde aspecte emoionale (empatia), ajutor instrumental (acordarea unui ajutor fizic, material) sau informarea.

ADAPTAREA (COPING)
Exist grade variate de vulnerabilitate la stres. Una dintre explicaii este dat de factorul coeren sau de robustee. Dar s-a constatat c deseori nu intensitatea sau durata stresului sunt importante, ci modul n care individul se adapteaz la stres. Aceast adaptare sau ajustare (coping) explic varietatea de rspunsuri la acelai tip de stimul. De exemplu, decesul unei fiine apropiate sau divorul poate s aib atribuii diferite de la caz la caz, n funcie de circumstana social i de personalitatea subiecilor. Copingul reprezint deci un cumul de caracteristici ce permit unei persoane supuse unor solicitri externe sau interne s prelucreze cognitiv i comportamental stimulul, n sensul controlrii lui. Ajustarea are rolul de a combate stimulul agresor (factorul de risc sau boala). Nu are rolul de a vindeca, ci de face suferina mai accesibil, prin mecanisme de evitare, respingere, tolerare etc. Rolul medicinei psihosomatice este i acela de a descifra mijloacele individuale de coping i de a le utiliza n procesul de tratament.

1. Copingul orientat asupra problemei cuprinde ncercri de a modifica situaia prin stabilirea de inte, etape, reprezentri, semnificaii. 2. Copingul oreintat asupra emoiilor ncearc s influeneze emoiile: suprarea, vinovia, mnia etc.
O ALT CLASIFICARE DEPINDE DE MODUL DE REACIE: reacii deschise, comportamentale reacii interiorizate, psihice.

Dup orientarea lor pot fi:

de evitare (respingere, retragere) de confruntare (nlturarea sau modificarea factorului de de stres).

abordare cognitiv (evaluarea situaiei, acordarea de semnificaie); abordarea comportamental (msuri de influenare a situaiei, recurgerea la ajutor, inclusiv la servicii medicale); evitarea cognitiv (respingere); evitarea comportamental (fug, resemnare, acceptare).

Din combinarea celor dou criterii de mai sus, se poate realiza o clasificare a copingului n patru categorii:

 Copingul depinde de trsturi de personalitate. Personalitile cu neuroticism au tendina de a evalua situaia stresant mai negativ. Ca strategii de coping se pot observa uneori mecanisme pasive, emoionale (de exemplu autonvinovirea). Eficiena copingului poate fi estimat pe baza a mai multor criterii: impactul favorabil asupra unor factori psihici, rezolvarea unor conflicte, reducerea reaciilor fizice la boal, creterea socializrii i capacitii de funcionare. Lipsa unor mecanisme suficiente de coping poate fi i ea estimat prin evoluia situaiilor patologice. Ex: alcoolism, tabagism, pot accentua comportamentul maladiv, sau chair evoluia nefavorabil a bolii. Copingul depinde i de atribuia cauzal care se acord bolii. Boli crora li se atribuie cauze interne beneficiaz de mecanisme de coping mai bune. Atribuia cauzal extern se coreleaz cu capaciti de coping mai reduse.

AUTOEFICACITATEA
O alt trstur de personalitate, denumit autoeficacitate (self-efficacy), desemneaz percepia propriei capaciti de a face fa cu succes unor situaii problematice, de a le controla, de a le influena. Convingerea despre autoeficien poate decurge din propria experien sau indirect, din observarea experienei altor persoane, prin convingere i prin perceperea efectelor fizice ale condiiei stresante.

FACTORI SANAGENETICI
Sanageneza, numit de unii autori i salutogenez, este un termen introdus de Antonovski. Unii dintre subieci se mbolnvesc, n timp ce alii nu, sau fac forme uoare de boal, sau se nsntoesc mai repede. Coerena = contienizatea faptului c etapele viei sunt structurate, predictibile i explicabile, c exist posibilitatea de controlare a problemelor, de satisfacere a necesitilor, precum i c exist soluii la probleme. Trsturi: capacitatea de a nelege i de a da semnificaie i capacitatea de control Indivizii cu un sentiment ridicat de coeziune au capacitatea de a rspunde mai bine la provocrile patologice, prin faptul c le gsesc explicaie i semnificaie, precum i pentru c i activeaz mecanismele de control. Coerena este prin coninut asemntoare noiunii de robustee (hardiness).

FACTORI SOCIALI
Factori care condiioneaz sentimentul de mplinire: familie, mediu, serviciu. Cu ct acetia sunt mai deficitari, cu att riscurile de boal cresc, i ansele de nsntoire se reduc. Evenimentele negative apar frecvent n istoricul pacienilor cu anumite suferine, de exemplu n intestinul iritabil. EX agresiuni sexuale. Ali factori: proveniena din familii dezmembrate (broken-home) este un binecunoscut factor de risc. Poziia social a prinilor poate influena starea de sntate a copiilor, de obicei copiii din clase sociale inferioare au dezvoltare somatic ntrziat i sunt mai vulnerabili la boal. Copiii din familii numeroase i cu venit redus sunt predispui la somatizare, etc. Influena familiei, mai ales n copilrie, determin i atitudinea pacientului fa de medic i fa de modalitile terapeutice (alopate, alternative).

PRELUCRAREA INFORMAIEI I MEMORAREA

Oamenii prelucreaz i memoreaz acele percepii care sunt n acord cu concepiile lor cognitive. Aceste mecanisme de procesare a informaiei sunt importante n resimirea bolilor. De exemplu o pacient cu anorexie va prelucra preferenial informaiile despre greutatea corporal i despre alimentaie, fa de cele despre hipertensiunea arterial. Persoanele foarte anxioase n faa bolii prelucreaz preferenial acele informaii care le alarmeaz i mai mult. Memorarea unor simptome, precum durerea, este important pentru c reflect procesarea unui anumit tip de informaii. Memorarea durerii survine n urma expunerii repetate la aceast senzaie, odat cu deficitul mecanismelor neurologice de inhibare a percepiei. Durerea este ca urmare memorat i poate fi resimit chiar n absena unui trigger. Memorarea selectiv se bazeaz pe atenia selectiv acordat factorului provocator. Urmeaz apoi o evocare selectiv, care determin ca senzaia memorat s fie mereu activat. Se produce reorganizarea cortical, iar n acest moment influenarea durerii de ctre medic e dificil.

ATRIBUIA CAUZAL
Se refer la concepia pacienilor asupra etiologiei bolii. concepia somatic, dup care boala are substrat organic, concepia psihic, dup care boala se explic prin factori psihici (nervii), concepia psihosomatic, conform creia boala este rezultanta interveniei comune a factorilor psihici i organici. Controlul poate fi intern (locus de control intern) sau extern (locus de control extern). Subiecii cu convingeri de control extern apreciaz c boala nu li se datoreaz, ci este rezultanta aciunii unor factori externi. Rezolvarea bolii nu depinde de subiect, ci de doctor, divinitate, autoriti, mediu etc. Poate conduce la fatalism (nu pot schimba nimic, nu pot face nimic). Convingerea privitoare la controlul intern presupune credina c boala se datoreaz nsui pacientului i c sanogeneza poate surveni prin eforturile lui.

COMPORTAMENTE DE RISC
Comportamentele decurg din cogniii i reprezint reacii la solicitrile din mediu, dup ce aceastea au fost evaluate raional. Numeroase situaii demonstreaz c indivizii au comportamente adaptative. n condiii patologice, apar comportamente dezadaptative, care predispun sau chiar conduc la boal. De exemplu, o situaie stresant poate fi naterea ntr-o familie a primului copil. Tatl reacioneaz la acest eveniment de via printro emoie: bucurie. Urmeaz evaluarea situaiei (de exemplu familia s-a mrit, rspunderea personal crete etc.). Comportamentul adecvat n continuare este s cumpere n cas cele necesare nounscutului. Un comportament dezadaptativ de a reaciona la bucurie, este cel de a consuma alcool n exces. Pentru patologia medical, comportamentele dezadaptative cele mai frecvente sunt fumatul, consumul de alcool i de psihotrope, alimentaia nesntoas i sedentarismul. Acestea sunt vzute ca un refugiu.

COMPLIANA SAU ADERENA

Termenul desemneaz coincidena dintre prescripiile terapeutice si comportamentul pacientului (capacitatea de a urma nite prescripii terapeutice). Unii consider c aderena presupune un fenomen activ, din partea pacientului, pe cnd compliana ar nsemna mai degrab un fenomen pasiv, de urmare obedient a recomandrilor medicale. Totui aceast difereniere analitic nu este unanim acceptat Comunicarea medic-pacient este important in asigurarea unei aderene crescute la tratament, deorece poate determina succesul sau eecul terapiei. Pacientul are dreptul la informare i independen n decizii. Decizia de a urma un anumit tratament este n ntregine a pacientului i nu avem dreptul ca medici s i facem reprouri sau s l ironizm. Menirea medicilor este doar de a explica inteligibil, la nivelul pacientului, avantajele i riscurile sau eecurile terapiei. Doar un pacient bine informat poate fi compliant. Compliana este important i n profilaxie.

Factori care determin compliana sunt: educaia, gradul de nelegere a bolii i a terapiei, influenele familiale, sociale, culturale, chiar religioase (cazul celor care refuz transfuzii), factori ce in de medic, de relaia medicpacient, de sistemul medical.

La acelai subiect, compliana poate avea grade diferite n funcie de evoluia bolii, de succesele terapeutice anterioare, de durata tratamentului sau de apariia efectelor secundare. Terapiile care se administreaz mai rar, de exemplu o singur dat pe zi, sau o injecie administrat o dat pe sptmn, au anse mai mari de a fi urmate de pacieni. Terapiile care nu dureaz mult, nu presupun deplasri spre o unitate terapeutic, nu sunt dureroase, de asemenea sunt mai uor acceptate pe termen lung.

 NON COMPLIANA: depinde de nivelul de educaie al pacientului, de gradul de motivaie (convingeri fa de boal, robustee, coeren). Lipsa de complian se asociaz i cu schimbarea frecvent a medicului curant, cu recurgerea la terapii alternative sau complementare. Msurarea complianei se poate face direct sau indirect. Direct presupune observarea pacientului. Monitorizarea indirect a complianei se bazeaz pe ntrebri puse pacienilor. Tot indirect se poate monitoriza modificarea fiziologic ateptat sub tratament. Pentru a crete compliana, exist numeroase variante: simplificarea posologiei (dac se poate), recurgerea la medicamente mai plcut de utilizat sau mai uor de administrat; creterea motivrii; informarea mai bun; oferirea unui jurnal unde pacientul consemneaz utilizarea tratamentului i simptomele legate de aceasta; acordarea de termene pentru consultaii de control, etc.

TULBURRI DE PERSONALITATE
ANXIETATEA Este una dintre cele mai cunoscute tulburri emoionale, constnd din resimirea unei emoiie negative intense, de multe ori nejusitificate. Ea se ntlnete adesea i la membrii familiei bolnavilor. Anxietatea mbrac mai multe forme de manifestare, conform sistemului DSM IV. Acestea sunt: fobiile (agorafobia, fobiile specifice, fobia social), atacul de panic, tulburrile obsesiv-compulsive, tulburarea posttraumatic de stres (PTSD), tulburarea acut de stres, tulburarea anxioas generalizat, anxietatea asociat unei boli medicale generale, anxietatea asociat consumului de substane toxice. Majoritatea acestor forme de anxietate reprezint obiectul psihiatriei. Medicii se confrunt cu anxietatea legat de o boal medical, cu anxietate acut de stres i mai rar cu PTSD sau atacurile de panic.

DSM IV - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)

Anxietate proeminent, compulsiuni, obsesii sau atacuri de panic Anamneza, examenul clinic i datele de laborator sugereaz existena unei boli care probabil au generat anxietatea Nici o alt tulburare psihic care s explice anxietatea Simptomele determin alterarea strii clinice, scad puterea de munc, buna funcionare n familie, profesie sau societate Anxietatea nu apare n cursul unui delir Poate aprea i tulburare de ajustare la anxietate

Simptome asociate atacului de panic

Palipataii. Tahicardie. Transpiraii. Dispnee. Senzaia de sufocare. Dureri toracice (pseudoanginoase). Grea,vrsturi,disconfortabdominal. Ameeal, lipotimie. Senzaia de depersonalizare sau de derealizare. Teama de a pierde autocontrolul. Senzaia de moarte. Parestezii. Tremurturi, frisoane

Simptomele tipice pentru anxietate sunt: grija excesiv i disproporionat fa de propria stare de sntate, care determin alterarea funcionrii sociale i profesionale. Ea se nsoete de nelinite i ngrijorare, uneori atacuri de panic, iritabilitate, tensiune muscular, tulburri de concentrare.

Depresia major (Dup DSM IV)

Cel puin 5 dintre urmtoarele, n aceleai dou sptmni (cel puin un simptom este 1. sau 2.):
1. Sentimentul de disperare survenit zilnic, resimit de pacient sau observat de ceilali 2. Lips de interes 3. Inapaten i pierdere n greutate 4. Insomnie sau hipersomnie 5. Scderea activitii motorii 6. Oboseal 7. Pierderea stimei de sine 8. Pierderea puterii de concentrare 9. Gnduri despre moarte sau despre suicid
DEPRESIA este, alturi de anxietate, foarte frecvent, att la pacienii funcionali ct i la pacienii cu boli organice. Reprezint o tulburare a dispoziiei afective n sens disforic. (mood disorder).

 Criteriile de diagnostic pentru bolile psihice se bazeaz pe descrierea simptomelor care se ncadreaz n una dintre urmtoarele 4 categorii: 1. Simptome afective 2. Tulburri comportamentale 3. Simptome cognitive 4. Simptome somatice (fizice)

MODELE ALE BOLII

MODELUL DIVIN AL BOLII A fost primul elaborat, nc n neolitic. Statuile zoomorfe descoperite n siturile arheologice se explic parial i prin puterea atribuit unor elemente supranaturale, deseori cu nfiarea unor fiine din mediu, de a produce i de a vindeca boala. Inspiraia divin a bolii a fost susinut de cretinism, care n Evul Mediu a intervenit activ i chiar violent n blocarea oricror concepii diferite (este celebru cazul lui Miguel Servet, medic, filosof i teolog, ars pe rug la Geneva de Jean Calvin, Servet fiind condamnat ntre altele i pentru teoriile sale revoluionare privind sistemul cardiovascular). Chiar i astzi, numeroi medici i pacieni accept c factorul mistic joac un rol, dac nu decisiv, cel puin permeant n patogeneza i regresia proceselor morbide. Depinde de structura intim a fiecruia, de spiritul religios sau de concepia ontogenetic ca s accepte sau nu acest model.

TEORIA MIASMELOR
A fost elaborat la nivelul cunotinelor medicale i biologice de la nceputul Evului Mediu, cnd lucrrile anticilor nu fuseser nc recuperate. Se credea c murdria, lipsa curenilor de aer, promiscuitatea, pot conduce la apariia unor toxine, generic denumite miasme, care pot produce mbolnviri izolate i apoi epidemii. Faptul este n principiu corect, dar rspunde doar unilateral la complexitatea problemei ridicate de necesitatea de a cunoate patogeneza bolilor.

TEORIA AGENILOR PATOGENETICI

Dezvoltarea tiinei, dup o epoc de ignoran i naiviti, a permis identificarea unor factori patogenetici: microbi, apoi virusuri, substane toxice, etc. Evidenierea lor este extrem de util, dar absolutizarea lor presupune o abordare simplist a producerii bolii. De exemplu a spune c Spirocheta produce sifilisul este categoric adevrat i un progres fa de a spune c sifilisul este produs de miasme sau de rzbunarea divin, dar nu trebuie uitat c boala nu se transmite dect n condiiile unui stil de via bine determinat. Oricum aceast teorie a reprezentat un progres important i a fost datorat dezvoltrii n general a tiinelor.

TEORIA NERVIST Studiile lui Pavlov de la nceputul secolului XX au reliefat importana sistemului nervos i a reflexelor n producerea bolilor. Descrierea sistemului nervos vegetativ a permis cunoaterea reglrii funciilor vegetative. S-a ncercat n acest context s se absolutizeze rolul sistemului nervos vegetativ n apariia bolilor. A considera c bolile sunt consecina disfunciei sistemului nervos este doar parial adevrat. TEORIA PSIHOLOGIZANT Dezvoltarea psihiatriei i a psihanalizei (Freud, coala vienez), tot la nceputul secolului XX, a ridicat ipoteza c bolile nu ar fi de fapt dect reflectarea suferinei fizice la nivelul contientului nostru. Este n parte adevrat: suntem bolnavi doar dac realizm c suntem bolnavi, sau doar numai ni se pare. Dar acest model de boal nu poate fi absolutizat, nici extins la toate domeniile de patologie. El este valabil mai ales pentru somatizare.

MODELUL BIOMEDICAL
Decurge din opera fiziologului i filozofului francez Ren Descartes (1596-1650). n celebra sa lucrare Recurs asupra metodei, el a elaborat un model raional, lipsit de elemente mistice, n care se pornete de la premiza c mintea uman este separat de corpul uman, care este doar un obiect pasiv al gndirii. Pentru Descartes mintea este spirit iar corpul, fizic. Acest model de om-main a permis desprinderea de convingerile religioase care acordau sufletul bisericii i a permis elaborarea de tehnici experimentale i de explorare a corpului, care au determinat progresul tiinei pn n secolul XX. Cu timpul se produce involuntar marginalizarea pacientului n procesul de diagnosticare i tratament, urmat chiar de senzaia c medicina s-a dezumanizat.

Acest model are mai multe proprieti: Este reducionist. Relaia dintre factorii etiologici i boal este vzut linear, model aplicabil de fapt numai la bolile infecioase. Modelul nu integreaz factorii psihici i sociali n expliciile etiologice ale patologiei; Mecanicist, adic acest model privete organismul uman ca pe o main, cu subansamble care pot fi descompuse i nelese separat. Decurge de aici faptul c pacientului i se rezerv un rol pasiv, fiind vizat doar organul bolnav i nu bolnavul n ntregime. Totodat se ignor interpretrile pe care i le dau bolnavii propriiilor boli; Empiric, nsemnnd faptul c informaiile tiinifice sunt rezultatul unor experimente. Medicul este considerat un observator obiectiv, iar organul bolnav subiect al observaiei medicale; Intervenionist: modelul ofer baza de a interveni spre a nltura cauza bolii sau a extirpa organul bolnav. Medicul este cel responsabil de tratarea bolii. Abordarea medical este obiectiv, logic i raional, neafectat de valori, iar fiecare persoan este tratat n funcie de starea sa fiziopatologic, fr a ine cont de valoarea social i moral a pacienilor.

MODELUL BIOPSIHOSOCIAL
Elaborat de George Engel n 1977. El se caracterizeaz prin: Concepie holistic, adic organismul este vzut ca un sistem unitar i ierarhic, influenat att de macroprocese (sociale, ct i de microprocese, la nivel celular). DECI: psihicul nu poate fi separat de fizic i invers (suferine psihice pot induce perturbri la nivel somatic, dup cum boala fizic genereaz reacii emoionale i comportamentale). Caracter multifactorial, pentru c acord pondere tuturor dimensiunilor care pot interveni n producerea bolii: biologic, psihic, social, economic i cultural. Modelul biopsihosocial mai prevede c: suferina organului induce suferin persoanei; pacientul este perceput ca o persoan unitar, cu corp i psihic; responsabilitatea pentru profilaxia bolilor, tratament i recuperare nu este doar a personalului medical, ci i a societii i a persoanei nsi. Aderarea la modelul biopsihosocial se traduce n practic prin mai multe aspecte concrete: stabilirea diagnosticului impune o evaluare multidimensional (biologic, psihic i social) realizat de o echip interdisciplinar; tratamentul ia n considerare cei trei factori de mai sus, implicai n etiologia bolii; se pune accent pe relaia medic-pacient i n mod desoebit pe comunicare. medicina psihosomatic

REPREZENTRILE PACIENILOR DESPRE BOAL

Reprezentrile subiective despre boal au fost studiate ncepnd cu prima parte a secolului XIX, dar fundamentarea a fost realizat de Leventhal i colab. n 1984. El a elaborat modelul de autoreglare.

1. 2. 3.

Categoria identitate/simptomatologie cuprinde accepiunile personale ale pacientului privitor la ce nseamn boala Categoria cauz include reprezentrile pacientului asupra naturii suferinei sale. Categoria evoluie desemneaz ateptarea pacientului privitor la evoluia bolii.De exemplu, dac dup un accident vascular

cerebral pacientul spune: a trecut, nu l mai am, exist posbilitatea ca el s nu mai accepte mijloacele de recuperare sau de profilaxie secundar. Dac pacientul spune: am avut accident vascular cerebral, infirmitatea mea se menine, sunt grav bolnav exist probabilitatea ca pacientul s adere mai uor la etapele de recuperare i de profilaxie secundar, dar i s devin, n mod nejustificat, depresiv.

4. 5.

Consecinele presupuse ale bolii sunt o alt variabil important pentru reprezentarea subiectiv a bolii. La acelai grad de severitate al unei mbolnviri, exist percepii diferite. Posibilitile de tratament i control constituie alt factor important pentru nsntoire, sau pierderea speranei. Se pot deosebi bolnavi dependeni de personalul medical i pacieni care consider c i pot trata condiia singuri sau prin autoinformare.

 Cele 5 componente de mai sus sunt investigate cu un chestionar numit Illness Perception Questionnaire. Cunoaterea reprezentrilor despre boal este de mare importan n practica medical sau psihologic, dar i pentru medicina balintian. Este foarte important s cunoatem ce atribuiri face pacientul tabloului clinic, etiologiei, evoluiei, consecinelor i combaterii bolii. Identificarea unor concepii greite sau duntoate procesului de nsntoire devine astfel punct de atac n abordarea psihoterapeutic i farmacologic. Este interesant de observat cum unii pacieni atribuie boala unor factori psihologici, alii unor factori somatici, adncind astfel, empiric, dualitatea psihic-somatic.

PRICIPII DE PSIHOTERAPIE
1. Psihoterapia (PT) bazat pe psihologia abisala: Psihanaliza (Freud) PT bazat pe psihologia individual (A. Adler) PT bazat pe psihologia analitic (G.G. Jung) Terapii orientate corporal Analiza tranzacional (E. Berne) 2. Terapia comportamental: (J. Watson) Prin invare 3. Terapii cognitive: cognitiv i raional emotiv 4. Psihoterapia (PT) umanist: PT orientat procesual (C. Rogers) Gestaltterapia (F. Pearls) Logoterapia i analiza existenial (V. Frankl) Psihodrama (I. Moreno) 5. Terapii sistemice: (G. Bateson, P. Watzlawick, V. Satir) Terapia de cuplu Terapia de familie

PSIHANALIZA
Dup Freud: O teorie psihologic a tririlor i aciunilor umane (libido, care determin ntreg comportamentul uman, teoria personalitii, psihologia fazelor de dezvoltare uman i teoria nevrozelor); O metod de cercetare a proceselor psihice (baza psihoterapiei, prin folosirea asociaiei libere, i a interpretrii viselor), O metod de tratament a bolilor psihice folosind metode de interpretare a comportamentului pacientului;

TEHNICI DE ANALIZA
Tehnici de analiz a rezistenelor psihice ale pacientului mpotriva contientizrii refulrilor. Tehnici de analiz a transferului de sentimente asupra terapeutului. Tehnici de analiz a reaciilor terapeutului ce decurg din acest transfer (contratransfer).

Fazele de dezvoltare psihosexual a copilului

1. faza oral: la vrsta de 1 an; fixare pe zona bucal; satisfacie prin supt, alimentaie, supt la sn, se formeaz prima relaie cu o persoan din exterior; 2. faza anal: de la 2 la 3 ani; fixare pe funcia de excreie; satisfacie prin agresivitate, training de educaie a reflexului de curenie, trirea sentimentului de putere prin exercitarea controlului sfincterian; 3. faza falic (oedipal): de la 4 la 6 ani; concentrare pe organele genitale (la fetie mai trziu); mama vzut ca obiect al dorinei; 4. faza latent: concentrare pe formarea instinctelor sociale; impulsurile sexuale nu au nici un rol; 5. faza genital: n pubertate; instinctul sexual se reactiveaz i se ndreapt ctre o persoan din afara familiei.

Modelul structural al personalitii

Freud mparte psihicul uman n 3 zone: Incontient (la care nu avem acces n mod normal) Precontient (avem acces n orice moment) Contient Exist trei instane ale psihicului: SINELE (ID): impulsuri biologice necenzurate, incontiente EU: ia decizii i menine echilibrul ntre Id i Supra-Eu SUPRAEU: toate reprezentrile morale i etice (contiina). ntre acestea exist diverse conflicte problemelor psihice baza

 Modul de a aciona al psihoterapiei psihanalitice are la baz amintirea i retrirea evenimentelor traumatice din trecut, prin trecerea printr-un catharsis care permite emoiilor blocate odinioar s se deblocheze i astfel se creeaz condiiile necesare integrrii evenimentelor trecute Interveniile terapeutului sunt: confruntarea comportamentului pacientului, n special n situaiile de proiecie a rolurilor, clarificarea temelor prin ntrebri precise, interpretarea viselor, urmrirea perseverent a atingerii elului terapiei, contientizarea temelor refulate.

PT bazat pe psihologia individual

Metoda a fost introdus de A. Adler n 1912, cu accent pe aspecte psihosociale ale dezvoltrii i modificrilor din bolile psihice. n psihologia individual se pune accentul pe totalitatea, unitatea i unicitatea fiecrei fiinei umane, cu o valoare deosebit fiind privit capacitatea de autodezvoltare uman prin nvingerea lipsurilor. Teoria dezvoltrii personalitii care la Freud este dominat de instincte i conflicte interioare, primete la Adler un accent pus pe tensiunile existente ntre calitile umane individuale i condiiile sociale existente. Psihoterapeutul se va ntreba Care este scopul fricii?, n loc s se ntrebe De unde vine frica aceasta?. Din copilrie, se formeaz reprezentrile i modelele comportamentale ale copilului, care va ncerca s nving complexele de inferioritate formate sau motenite. n concepia lui Adler, motorul evoluiei este compensarea complexelor de inferioritate. Un accent deosebit este pus pe educaia copilului n sensul preveniei formrii viitoarelor posibile boli psihice. Totodata, Adler pune la punct si o metod de nvare a profesorilor cum s i nvee pe copii, n care principala tem a educaiei este iubirea i protecia.

PT bazat pe psihologia analitic

Metoda a fost fundamentat de C.G. Jung (1875-1961), la nceputul secolului 20. La Jung libido nseamn nu doar energia instinctului sexual, ci n general energia psihic uman, incontientul reprezint nu doar coninuturile uitate sau refulate ale tririlor, percepiilor sau gndurilor umane (subcontientul personal), ci conine i aa-numitele arhetipuri sau imagini arhetipale specifice subcontientului colectiv uman. EX. neleptul, Magul, Rzboinicul, Regina, Iubita, Marea. Dou dintre cele mai importante arhetipuri sunt Animus (principiul masculin, raional, formatori) i Anima (principiul feminin, emoional, creator). n subcontientul brbailor se gsete Anima, iar n cel a femeilor triete Animus. Al doilea concept central la Jung este individualizarea omului, care prin dezvoltarea sa psihic ajunge la realizarea mplinirii de sine. La Jung psihologia este tiina contiinei. El folosete termenii complementari de contient/incontient, introversie/extroversie, gndire/simire, percepie/intuiie, Animus/Anima, ca explicaie a coninutului psihicului uman. Psihoterapia lui Jung nu are ca el primar vindecarea simptomatic a pacienilor, ci dezvoltarea de sine. Ca instrumentar de lucru folosete n plus interpretarea viselor i a simbolurilor, arhetipurile, complexele (vzute ca pri negate ale psihicului), i mai ales scopul drumului personal de individualizare.

Terapia sistemului vegetativ (vegetoterapia)

Este o PT orientat corporal. Metoda a fost dezvoltat de W. Reich, ca o continuare a teoriilor lui Freud. Reich pune n legtur tipuri psihice de caracter cu tipuri de contracii musculare. Aceste forme diferite de contracii musculare sunt corelaii somatice i n acelai timp ancorri corporale ale conflictelor nevrotice. Nevroza devine o expresie a manifestrii dezechilibrului vegetativ i a motilitii naturale. Concret, contracii ale musculaturii gurii, gtului i mandibulei indic c impulsul de a plnge este inhibat, contracia abdominal cu respiraie superficial tipic nevroticilor vine din lupta cu frica de eec etc. Terapia corporal, folosind de exemplu masajul, relaxeaz contraciile musculare i conduce la o eliminare a emoiilor blocate la acest nivel. Tehnicile corporale acioneaz la nivel celular i determin activarea memoriei celulare, avnd ca efect eliberarea de emoii, vechi imagini sau triri. Astfel, pornind de la respiraie, se ajunge la conflictele i mecanismele psihice.

Bioenergetica
A fost dezvoltat n anii 50 de Alexander Lowen mpreun cu J. Pierrakos, ambii fiind discipoli ai lui W. Reich i continuatori ai teoriei sistemului vegetativ. Tehnicile corporale constau n exerciii i terapii corporale (masaj, apsri sau atingeri uoare, susinerea motilitii spontane). Exerciiile pot fi efectuate individual sau n grup, i au ca el: obinerea unui contact sporit cu pmntul, grounding; intensificarea vibraiilor corporale; nvarea unei respiraii profunde; creterea contienei de sine; creterea capacitii de exprimare personal.

Analiza tranzacional
A fost fundamentat de Eric Berne n anii 40 i 50, bazat pe psihanaliza i psihologia individual. Conceptul central este analiza tranzacional, cu ajutorul creia cile de comunicaie sunt prezentate plastic i duc la nelegerea modelului comportamental de la baz. Personalitatea uman este mprit n trei Stri ale Eului: -Eul-Copil: selecia i prelucrarea informaiilor, precum i aciunile umane sunt controlate de dorinele i sentimentele necontrolate; -Eul-Printe: aceast parte este dominat de normele i valorile internalizate (de cele mai multe ori de la prini) sub forma prejudecilor. Eul-Adult: experiena proprie

Rolul acestei analize este cristalizarea modelelor tranzacionale ca modele comportamentale care definesc un Rol sau Identitate, care la rndul lor formeaz un scenariu al vieii persoanei respective. Cele mai frecvente roluri umane sunt: 1. Victima: chinuit de cel ru, are nevoie de un salvator; 2. Omul ru/persecutorul; 3. Salvatorul.

Dac exist un remediu, de ce te plngi? Dac nu exist un remediu, de ce te plngi?

Exemplu de joc: ncercam doar s te ajut! Joc la care recurge cineva care dovedete un zel excesiv n a ajuta o persoan din familie, de la serviciu etc. (Salvator), pn cnd obiectul unor att de exagerate atenii este asfixiat. n acest moment, poziia sa se schimb n aceea de Persecutor, culpabiliznd Victima. (Ce ingrat esti, incercam doar s te ajut!). Succesiv, s-ar putea pune n rolul de Victim chiar pe el nsui, lamentndu-se c nimeni nu apreciaz eforturile sale.

Terapia comportamental
TC de nvare Desensibilizarea sau Re-Condiionarea este piesa de baz n aceast TC. Concret, dac iniial Stimulul necondiionat (de exemplu ltratul unui cine), asociat cu un Stimul condiionat (imaginea cinelui), determin ntotdeauna un Rspuns Condiionat de fric, n desensibilizare imaginea cinelui va fi asociat cu o senzaie plcut (de exemplu consumul de dulciuri), ceea ce va bloca i desfiina prima condiionare, n locul fricii aprnd o senzaie de plcere. Flooding Controlul fricii Bio-feedbackul

Terapia cognitiv comportamental

Invatare prin imitare : prin observarea direct a unui model, pacientul nva un comportament sntos (imitare social) de exemplu copilul cruia i este fric de cini, dac vede ali copii care se joac normal cu cinii, nva s i schimbe comportamentul. Imagerie dirijata in care pacientul i imagineaz repetat un proces de recondiionare (de ex. i imagineaz c i aprinde igara, inhaleaz i i se face ru, dup care i imagineaz c n loc s i aprind igara face o alt activitate care i d o stare de fericire) sau i imagineaz un proces de nvare de la o persoan imaginar ideal. Dirijarea monologului. Cu ajutorul terapeutului el nva s i asculte i analizeze dialogul interior al vocilor care fie au un efect pozitiv, fie negativ (de ex: Ah, iar am spus o prostie, singur c acum nimeni nu va mai vorbi cu mine), i cu arsenalul tipic TC pacientul i restructureaz mesajele vocilor interioare negative. Tehnici de coping: pacientul este ndrumat s se adapteze la problemele personale.

Terapia raional-emotiv
Introdus de Ellis n SUA Schema ABC: A activating event B belief C consequences Exist trei tehnici: 1. Emotive: exprimarea direct a sentimentelor 2. Behavioriste: folosesc stimuli de ntrire sau inhibitori 3. Cognitive: pacientul i monitorizeaz gndul, emoia
i comportamentul

PT UMANIST
A treia for Concepte de baz: Orientarea holistic Existena unui sens al existenei umane Contactul i comunicarea interuman sunt eseniale pentru dezvolatrea calitilor individuale

PT ORIENTAT PE PERSOAN
Dezvoltat de Rogers Elemente: Terapie non-directiv Boala este un deficit de contien (pacientul este numit client) El este rspunztor pentru sine Contientizarea i verbalizarea sentimentelor Conceptul central este EUL Terapia este centrat pe intensificarea legturii clientului cu sine Interveniile terapeutice stimuleaz triri emoionale ale clienilor Terapeutul i clientul sunt parteneri n procesul terapeutic.

GESTALT TERAPIA
A fost dezvoltat n principal de Frederick Perls n anii cincizeci Legile de baz ale acestei filozofii sunt: triete n prezent trecutul i viitorul sunt gnduri, reprezentri; triete aici, preocup-te s fi aici prezent i nu cum s scapi de aici; nceteaz s imaginezi-experimenteaz realitatea; experimenteaz i vezi cum este, n loc s gndeti cum ar fi s experimentezi; exprim-te direct, n loc s manipulezi, clarifici, s te explici sau s judeci; accept durerea i lucrurile neplcute la fel ca i bucuria. accept ar trebui doar de la tine; preia ntreaga rspundere pentru gndurile, sentimentele, aciunile tale; accept-te pe tine i pe ceilali aa cum tu-ceilali eti-suntei. Doar atunci cnd acceptm fr ocoliuri starea prezent putem accepta, dezvolta i experimenta noi stri de contien.

Eu

Sine

Personalitate

Nevrozele sunt rezistene care au rol de aprare mpotriva unor agresiuni. Exist patru forme principale de rezistene: introiecia: este atribuirea, orientarea unor culpe ctre sine (de ex: nu sunt destul de bun n ceea ce fac, trebuie s fac mai mult); proiecia: orientarea ctre exterior a unor cauze (tu eti de vin pentru nefericirea mea); retroflecia: impulsuri care n mod normal sunt ndreptate n exterior (de ex. agresivitate), sunt redirecionate spre propria persoan (autoagresivitate); confluena: graniele de delimitare ntre persoan i mediu devin neclare pn la dispariie, are loc o fuziune de exemplu ntre 2 oameni, aa nct Eul nu mai poate diferenia ntre propriile percepii, dorine, sentimente i cele ale partenerului. Tehnicile terapiei sprijin clientul s vin n contact cu sine i cu mediul exterior. Rezistenele sau prile neacceptate ale Eului sunt contientizate i prin integrare sunt dizolvate.

LOGOTERAPIA I ANALIZA EXISTENIAL

Fondata de V. Frankl (n anii treizeci) pune n centrul ateniei Autodeterminarea omului pe baza rspunderii asumate, a sensului i valorii lumii. Frankl mparte nevrozele n 5 categorii: nevroza spirituala sau valorica (gr. noos = spiritul uman): o boal psihogen cauzat de un vid existenial; nevroze somatogene: cu origine somatic i efect asupra psihicului; boli psihosomatice: cu origine psihic i simptome somatice; nevroze reactive: cu origine psihic i manifestare psihic i somatic nevroze psihogene: cu origine psihic, dar pot avea i simptome somatice.

PSIHODRAMA
Psihodrama cuprinde 3 domenii: terapia: o nscenare scenic spontan a conflictelor intra i inter-psihice, avnd ca scop redarea lor vizual, retrirea lor i schimbarea lor n contextul terapeutic (Leutz, Engelke); sociometria: redarea i contientizarea relaiilor sociale; terapia de grup Comportamentul uman este legat de jucarea diferitelor roluri (deteptul, copilul prinilor etc.) care au ca baz modelele comportamentale individuale sau sociale. Prin redarea scenic a acestor roluri, se pot identifica modelele comportamentale.