Curs 1

Boala= def mai multor component legate de boala Etimologie: -gr physis=principia datator de viata
-gr phatos= suferinta

-Gr logos= stiinta Boala : -agresiunea patogenica eficienta Fiziopatologia -studiaza mecanismele bolii Sanatatea= bunastarea fizica si psihica a unui individ Factori determinant: etiologici - cei care det boala -perturba hemostaza Complex de conditii factori favorizanti de risc: Factorii de risc favorizeaza ca act factorilor determinant sa fie eficineta

Particularitati reactive ale organismului -teren -predispozitie Fact determinant -det aparitia bolii- rel de tip cauza-efect -necesari (indispensabili) - nu totdeauna eficienti Reactia organismului e conditionata de fact de risc. -create de fact faorizanti

Fact de risc: -expunerea la act unor anumiti factori(intrinseci/extrinseci) -riscul statistic de a dezv o anumita afectiune -modif acestora scade riscul statistic Modele epidemiologice -cercetare tranversala (cross section) -timp constant, spatiu variabil Incidenta unei boli= nr de cazuri noi aparute Prevalenta= nr total de cazuri Prevalenta unei afectiuni Pe multiple grupe populationale La un moment dat

Cercetarea longitudianala -timp variabil, spatiu constant -prevalenta unei afectiuni - pe un grup populational omogen - pe diverse interval Din perspectiva epidemiologica -o caract a unui individ sau grup care e asociata cu risc crescut de a face o boala spre deosebire de ceiolalti care nu au ac caract Fact de risc: -fact exogen -comportament - fact endogen -const de laborator(hipercolesterelemia)

- nu se afla in relatie cauza-efect cu boala- nu det aparitia bolii -pot fi marker nespecifici ai bolii - Prezic riscul de aparitie a unei boli Criterii: -plauzabilitate biologica (acoperire biologica) - Forta asocierii - riscul relative al indivizilor expusi actiuni unui FR e mult mai mare fata de cei care nu sunt expusi -Expunerea la art FR tb sa preceada aparitia bolii - specificitate - expunerea la un FR e asociata cu un risc crescut statistic -efect dose dependent -consistenat - posibilitatea de generalizare a rezultatelor - dif populatii -dif studii - predictibilitatea incidentei bolii in populatii diferite - potential- in cazul interventiei adecvate (incetare/ redcerea expunerii ) FR modificabili pot fi controlati -Riscul cardiovascular se reduce la fumatori la 0 in 5 ani Modificaboli: hipercolesterolemia , sedentarismul NEmodif : varsta , gen Controlarea Fr = rol crucial in profilaxie Independeta asocierii cu afectiunea specifica atunci cand alti factori de risc deja cunoscuti ptr acc afectiune sunt controlati

FR: -demonstrati - sustinuti Clasificare Fr:

A) B) -

Fact intrinseci:endogeni Genetici Rasa Sexul Varsta Endocrine Nervosa Psihici Factori exogeni - ecologici, de mediu Fizici Chimici Biologici Sociali

PAtologia:- radiatiilor -nutritionala - profesionala - patologia iatrogene(indusa de medicamente) -informationala Modificabile Nemodificabile Fr: -actiunea constanta -timp sufficient -cumul cantitativ - specifica un teren ptr o anumita boala- creeaza predispozitie - devin fact determinanati

CURS 2

Constitutia -expresia fenotipica a genotipului -bagajul genetic al unui individ TEREN: Totalitatea particularitatilor morfologice si structural ale organismului Valabile la un moment dat - etapa ontogenetica aevolutiei organismului Principal carcateristica a terenului e dinamismul- character dynamic Evolutie ontologicica - evolutia pe orizonatalade cand ne nastem pana murim Teren = num reactii la un moment dat la boala Terenul are 2 componente :+ intrinseca constitutia + extrinseca fact etiologici de mediu component variabila + pot specifica un teren ptr o boala Predispozitia: Configuratia terenului inaintea aparitiei bolii Teren apparent e normal- specificat alterat pathologic Prin cumul cantitativ temporar al FR BOALA Stare particulara a organismului - fiecare boala da o anumita stare Actiunea patogena a unor FR si FD endo si exiogeni Daca fact det un complex de modificari morfo-functionali *localo/generale * character reactional(data de treact organismului)/ lezonal -afecatrea mecanismelor de regalre- hemostazei - capacitatea de adaptare - biologica + sociala - afecteaza organsmul in anasamblul unitatii sale - boala dezintegreaza si dpdv social si biologic - nu exita boala propriu zisa, boala depinde de mediul cum react ioneaza fiecare pacient FIZIOPATOLOGIE Obiective: -mecanismele patologice ale bolilor

-interpretarea - alcatuirea - buletine de investigatii - algoritmi HEMOSTAZA TERMICA: -mentinerea relativ constanta a temperaturii corpului -homeoterme - mecanisme de mentinere constanta a caldurii: * iradiere - orice corp peste 0 K emana caldura *conductanta - contact direct *convectia - incalzirea pin curenti de aer, aeruol cald se ridica, e dislocate trepatat de alt aer cald si in final se raceste si coboara OMUL: -un miez care are temp constanta - o coaja pielea care are temp variabila In hipotalamus exista centrii de reglare a temperturii, exista neuroni care receptioneaza temp sangelui care e setata biologic la 37 gr C. In hipotalamus sunt neuroni conectati cu periferia prin caile sensibil termice si dureroasa (fasc spinal lat nv V) si ei detecteaza daca temp de la perifierie e mai mica sau mai mar de 37 de gr C Receptori; ruffini ptr cald crause ptr rece Calea sensibil termice nv V Daca temp periferica < 37 = se declanseaza procesele de termogeneza > 37 se declanseaza procesele de termoliza Termogeneza -limitarea pierderii de caldura se face prin vasoconstrictie -mecanisme termogenetice *contractia mm scheletici care einvoluntara frisonul insotit de o senzatie de frig : primii mm care se contract sunt cdei paravertebrali * prin metabolism : toate procele metabolice sunt crescute, hormonii tiroidieni det cresterea metab bazal, principalul organ metabolic ficatul *modificarea comportamentala: omul se imbraca se refugiaza Alcoolul prod vasodilatatie- se pierde caldura,

Mecanism termolitic: -vasodilatatie - evaporare- principalul mecanism - modificare comportamentala

CURS 3
-hemostaza termica -temp corporala normal -febra -hipeprexia -hipertermia -mecanismul fiziopatologic al react febrile -implicatii in practica medicala REACTIA FEBRILA: -nu exista subfebrilitate - exista un singur set point hipotalamic - temp corporala normal Masurare: -temp recatala >0.4gr C 0.7 gr F fata de cea orala - temp central= esofag inf temo de referita= set point hipotalamic, temp sangelui ce iriga hipotalamusul -t orala -t axilara< cu 0.5 gr c T orala -t timpanica

T EMPERATURA ORALA: -99% dintre indivizii sanatosi(14-40 de ani)36.8+-0.4 gr C -t minima -6am=37.2 - t maxima-4 pm=37.7 gr C Datorita metabolismului bazal chiar daca un om lucreaza nopatea metabolismul bazal e incetinit dimineata TEMPERATURA TIMPANICA -mod neajustat; afisarea val absolute - ajustat; afisarea unei valori calculate automat din val absoluta actuala -val <0.8 gr C fata de cea rectala - val f mari VARIATII FEBRA -circadiene -0.5 gr C , recuperare afectiune febrile >1 gr C -postprandial nu e febra -lunar creste temp am cu 0.6 in etapa progesteronica -sarcina temp 2 mai mare -variatii sezoniere vara-iarna- neconsacrate -cu vartsa; cei bolnavi temp < dat scaderii metabolismului bazal FEBRA: Def: cresterea temp corporale peste val circadiene fiziologice >37.2 am si sau >37.7pm Cresterea temp de referinta hipotalamice Set point Ht normodermic- febril Temp de la niv hipotalam temp central Se pastreaza termoreglarea, dar se face de la alt nivel al temperaturii set poit HT febril

HIPERPIREXIA: Creste temp corporala pste 41.5 in orice moment al zilei

E un plafon termic mediat de neuropeptide antipireice Febra HT apare : *leziune anat funct al HT *t corporala subnormal, Nu supranormala *raspuns anormal, brusc la modif min ale temp ambientale *lipsa variatiilor circadiene , malformatii Ht

HIPETERMIA: - acea var de temp corporale care creste necontrolat ptr ca capacitate de termoliza e depasita -set point Ht normodermic - acumulare necontrolata de caldura in organism cand e limitata procdesul de termoliza -temp central de referinta e nemodificabila -dupa sauna obligatoriu se face un dus rece -conditii de aparitie: expunere la t extreme mai ales cand nu se poate face termoliza, creste producerea endogena de caldura -pierderea capacitatii de termoreglare -absenta variatiilor circadiene SOCUL CALORIC- heat stroe -apare prin suprasolicitare(extertional) *tineri *efort intens *mediu excesiv de cald/ umed, medicamente -clasic(nonextertional) *varstnici in timpul valurilor de caldura *imbracamintea neadecvata *medicamente: diuiretice, anticolinergice, antidepresive *spatii neventilate, neconditionate

HIPERTERMIA INDUSA MEDICAMENTOS: -psihotrope *inhiba MAO *antidepresive triciclice *amphetamine -stupefiante *dietilamina ac lysergic LSD *cocaine *phanciclidina HIPERTERMIA MALIGNA apare la indivizii cu anomalii erediatre RS ale mm scheletici unde dupa unele anestezii careste rapid CA ic dupa halotan anestezic inhalator *hipertermie *cresterea metab musc *rabdominaliza *rigiditate musc *acidoza *instabilitate cardiovasc SINDROM NUROLEPTIC MALIGN (fenotiazine, haloperidol) *hipertermie *rigiditate *anomalii SNV *inhiba recept dopaminergici HT ENDOCRINOPATII: -Feocromacitomul

-tirotioxina Ferbra nu e acc lucru cu hipertermia -diag etiologic greu, essential -anevios anamnestic -clinic asect etgumemnte -terapeutic anti pireice Mecanism fiziopat al reac febrile -resetarea temp central de referinta -crestarea conc de PGE2 in tes HT, ventric III -conc max in organism vasc circumventriculare-organum vaseulorum al laminei terminalis(OVLT) -reteaua de capilare ce inconjoara c HT -sursa PGE2- endoteliul capilar ariilor circumventriculare-modif set point termice HT - endoteliul capilar din afara SNC-mialgii, atralgii, Pirogeni: -endogeni: producerea lor e urmarea celor exogeni -exogeni: ag infectanti, lipopolizaharid gram -, gram + enterotoxine Pirogeni endogeni: -inducerea febrei din prod de leucocite activate:IL1, IL6, TNF,CNTF,IFNalfa, Febra se autolimiteaza: -exista situatii la care dat unor afectiuni preexistente, febra tb tratata -pacientii cardiac, ischemici, cu boli respiratorii, varstnici, copiii exoista riscul de convulsii febrile, anemii Mijloace fiziologice: -scaderea treptata a temp periferice

-daca temp periferica e scazuta brsuc apare frisonul -comprese ce apa rece, dar racite progresiv -impachetarea in cearceafuri racite progresiv -nu masaj cu otet, spirt-> frison -masaj cu ser fiziologic caldut Medicamente antipireice inhiba ciclooxigenaza-aspirina

CURS 4 - SOCUL
-sindrom clinic -perfuzie tisulara inadecvata-hiperperfuzie tisulara -disbalanta intre necesar/oferta O2 -deficit de substrat Def: disbalanta intre necesar/oferta de O care apare printr-o perfuzie tisulara inadecvata(prin hipoperfuzia tisualra)->soc sindrom clinic Disbalanta det disfunctia celulara care det modif structural, functie la niv microvasc, ac functie det amplificarea compromiterii perfuziei tisulare Rezultatul final e reprezentat de insuficineta puriorganica-exitus Manifestarile clinice sunt conditionate de raspunsul neuroendocrine tisular la perfuzie si de insuficienta organica ca rezulatat al deficitului cel severe. Hipoperfuzia cel severe persistenta det afectarea celulara, dar reabilitarea rapida de O face ca acest process sa fie echivalent Diagnostcul soc extreme de rapid , precoce Clasificare: -hipovolemie -traumatism

-cardiogen*intrinsic,

*extrinsec compresiv

-septic *hiperdinamic, *hipodinamic -hipodrenal FIZIOPATOGENIE Microcirculatia -modif la niv in care exista un raspuns cel, unul neuroendocrine,rasp cardiovasc, pulmonar, renal, anomalii metan, rasp inflamator In soc apar anomalii metabolice, e indusa o reactive inflamatoei Dpdv al microcirc scaderea DC din soc are consecinte : cresterea rezistentei vasc sistemice ptr a mentine o TA sistemica adecvata, ac lucru ptr a se asigura perfuzia la nivelul cordului, creierului.Va produce scaderea perfuziei la nivel cutanat, muscular, tract GI=> redistributia circ cu dinamica perfuziei in teritoriile mai putin importante. La nivelul rezistentei vasc sistemoice se produc evasoconstrictiecerebrala si cardiac si cresterea metanb cel, scaderea stocul de substrat energetic.Astfel tes nervos si cardiac au o toleranta limitata la ischemie=> sunt doatate su mecanism de autoreglare a circulatiei proprie care au ca rol mentinerea unui flux sanguine adecavat chiar in conditii de hipotensiune arterial sistemica variatii mari ale p de perfuzie. In conditii de hTA<60mmHg => prabusirea fluxului sangvin cu deterioararea functiilor , cu modificai la niv ce musculare netede din peretii aa, modificare mediate de receptorii alfa beta2 ei fiind stimulate pe calea diverselor tracturi. Alfa1 - influentati de NA, angiotensina II, endotelina, TXA2 Beta2- influentati de PGI2 NO, prod de metab Adenozina Prostaglandinele in general produc vasodilatatie PGI1-prostacicline Transportul intracel depinde de un flux local normal, permeabilitatecapil m , difuziunea O, CO2, prod de metab din interstitiu, schimbul transmembranar dintre ac,In soc transp intracel nu se mai realizeaza rezultand prabusirea microcirc mecanism fiziopat central in stadia avansat.Ac prabusire det alterarea metab cel rezultand disfuncctii cel =>ap insuficienei multor organe. In stadiul de hipovolemie usoara, moderata corectarea hipoperfuziei se poate face prin pres hidrostatica si pres oncotica.

Vasoconstrictia det scaderea nr de capil perfuzare=> scaderea D de filtr capil si scaderea pres hidrostatice intracapil => scaderea pres oncotica intracapil cu reabs de fluid spre interstitiu. Modificare metab tisulare, hiperglicemia, cresterea prod de glicoliza, proteoliza, => cresterea osmolaritaii central=> cresterea fluidului enterale, intravasc=> deshidratarea cel. Raspunsul cel: Scaderea transp interdut de nutrimente det scaderea stocurilor de E intracel, ce det desfunctia met cu decuplarea fosforilarii cu scaderea ATP, cu acumulare de metabolism anaerobi(H+, lactat)=>vasodilatatie=> abolirea tonusului vasomotor=> agravarea hipoperfuziei tisulare Mecanismul final in dif forme de soc e reprezentat de disfunctia membranara cel cu scaderea PR cu cresterea infuzia transmembranara de Na, apa=> distructia cel RASPUNS NEUROENDOCRIN -diversele modif cu ap ca hipovol, hTA, hipoxie ->stimularea baro, chemoreceptori cu refacerea val, mentinerea perfuziei cel, mobilizarea de subst metabolice -hTA, creste tonusul adrenergic cu eliberare de NA, vaso contractie splenica+ periferica -mentinerea peruziei org vitale -hipertonia simp -scaderea tonusului vagal-cresterea frecventei cardiac=> cresterea DC DC=FC*vol pe bataie -MSR det elib de adrenalina cu efecte metabolice: creste gluconeogeneza, scade insulin Stresul, durerea det stimularea sintezei de ACTH ce det cresterea conc de cortisol cu effect metabolic, creste lipolica, creste gluconeogeneza -durerea >creste glucagon,si gluconeogeneza, si glicemia - creste tonusul simp(hipertonie musc) care se asociaza cu scaderea perfuziei renale det pin intermesiul reninei angiotensina, aldosterone, arginine vasopresina->vasoconstr->hiponatremie -creste reabs de apa la niv TD Aceste efecte mentin volemia.

RASPUNS CARDIOVASCULAR -Dc det major al perfuziei tisulare -vol bataie det de vasopresina, contracta inima, post sarcina Hipovolemia det scaderea presiunii ventric=> scaderea vol bataie=> creste FC e un mecanism compensator limitat. -se produce scadera compliantei miocardice cu scaderea volumui telediastolic ventricular=> scaderea vol bataie ptr orice val a pres de umplere ventriculara Complianata-de a se relatabusitropa Refacerea volemiei prin refacerea vol bataie Ischemia miocardica det contract miocarica cu scaderea vol bataie ptr orice val a presarcinii *injuria miocardica Postsarcina ventric e comandata de RVS, RVSC crescut doar cu o exceptie: stadiul In conditii normale sist venos cont 2/3 din vol sangvin circ (rezervor dinamic) In soc creste active Alfa adrenergice det vasoconstrictie active- mecanism compensator ptr mentinerea presarcinii In socul cardiogen-venodilatatie- scaderea vol bataie Raspuns pulmonar: Creste rezistenta vsc pulmonara care e mult mai imp Hipovasc det tahipnee-hipocapnie-alcaloza respire scaderea pres CO2 Scaderea vol current Cresterea spatial mort fizic

Aceste modificari in conditii de clinostatism prelungit si lit respir det atelectazie Socul - cause de edem pulmonar cardiogen necardiogen-> hipoxie Hypoxemia det perfuzia unro alveole neventilate -hipoventilate cu scaderea surfactantului, scaderea S de schimb gazos RASPUNS RENAL Modif la nevoia circ renale cea la frecventa compliatie IRA si ap prin necroza tubulara acuta socul septic, agenti nefotici

Hipoperfuzia renala det scaderea fluxului sanfvin ranal-. Vasoconstrictie si scaderea rezistentei la niv afer->scaderea filtrate glomerural-> scadrea diurezei cu urina diluata -dureroasa det de ADH, aldosterone Injurie toxica-> necroza epit tubul Anomalii metab -metab glucidic: *cresterea hepatica de glucoza *cresterea de lactat, prurit in tes periferica *hipoxie det metab glucozei pe calea lactat-perurat in cond anaerobe Metab lipidic*scaderea TG exogene-> cresterea lipogenezei hepatice *cresterea TG serice

CURS 5 FIZIOLOGIA SOCULUI

Socul -prabusirea circ periferice -exista posibilitatea ca unele tes si organe sa fie lipsite de oxygen si subst nutritive Neuronul are depozite infime de glucide si nu poate rezista decat foate putin timp in lipsa irigarii. Raspunsul inflamator: -activitataea extensive aunui sistm de mediatori proinflamatori + rol semnificativ in propagarea socului -determina injuria si ..multiorganica Mediatori proinflamatori: -C4 calea alterna si clasica> C 3a si C5a-anafilatoxine

-protrombina-> trombina-? Ap micromolec de adeziunde cel -> creste injuria organului Din fosfatidilcolina si fosfatidilfosfat rezulta ac arahidonic. Din ac arahidonic pe calea ciclooxigenazei => prostaglandinele si tromboxani Pe calea 5 lipooxigenazei se form leucotrine si lipoxizi Px a2: vasoconstrictor, poate produce HT pulmonar, la nivel renal necroza acuta PGI2+PGE: vasodilatatie, creste permeabilitatea capilara rezultand edem Leucotrinele C3 si C4 care au o grupare cistenil => cistenil leukotriene, mediat de anafilaxia vascul, mediate impreuna in injuria tisulara su sepsie LTB4: chemoatracant neutrophil, creste form speciilor reactive de oxygen (secretant) LX: antagonisti ai LT, scade raspunsul inflamator de LT (effect cetoacid, autocrin) Factori de aderare plachetara(PAF): -circ pulm : vasoconstrictor -bronhoconstrictor -circ sistemica vasodil, creste permeabiliateta capil=> edeme -aderarea PMN, MF TMF: -MF activate -hTA, acidoza lactica Chemokininele: rol si in RI systemic IL8: chemoatracant ptr PMN, up-reglarea molec de adeziuni cel In socul septic se produc o disbalanta la niv endoteliului.Endoteliul isi autoregleaza metabolismul Seps: creste system de sinteza de NO=> creste NO- rad liber derive din O2, raspuns cardiovasc dynamic

Cel proinflamatoare: PMN, Mf,PL PMN: -cel cheie, fenomen de fagocitoza -depasesc endoteliul prin diapedeza -fen de marginatie: cand se declanseaza inflama PMN sic el endoteliale emit subst de adeziune => sunt captate leucitcte din torentul sangvin -selective: det alunecarea leucocitelor pe peretele vasc -se elibereaza rad loberi de oxygen Forme specifice de soc -socul hypovolemic: traumatic, cardiogen intrinsec si extrinsec, toxico septic hiper si hipo dynamic, neurogen , hipodrenal -socul hipovolumic: se pierde vol circ efectiv, cauze: hemoragie:massa eritrocitara su plasma, nonhemoragice: se pierd doar fluid nu sic el, fluidele sunt sechestrate la niv TGI sau deshidratarea urinar Hipovolumie usoara<20% din vol sangvin: -usoara tahicardie -semne putine in special la pacientul in clinostatism -extremitati reci --duc sangele in teritoriile vitale -diaforeza -colaps venos -transpiratii -creste ritmul de reumplere capilara -anxietate

Hipovol moderata 20-40%: -instabilitate TA chiar si In clinostatism -se accentueaza tahicardia -oligo anuria -semne de deteriorare a statusului mental (agitatie, confuzie, coma) -perfuzie cerebrala e mentinuta mult timp (mecanism compensator) -> alterarea statusului mental = semn imp, infaust -transfuzie de forma usoara*severa -imediat, -rapid -in socul sever timpul de intrerventie scade leziunea ireversibila se transforma in lez ireversibila -hemoglobina, hematocritul nu se modifica decat dupa instalarea efectelor mec compensatorii sau dupa administrarea exogena de fluide hemodilutie -pierderea de plasma -> diag diferential dintre socul hipovol si socul cardiogen Soc hipovol : -creste compesatorie a tonusului adrenergic (FC, creste RVS) -corectia hipovlo prin administrarea de fluide exogene -scade DC Soc cardiogen: -distensie jugulara -raluri pulmonare -ap zgomotului 3 de gallop -scade DC -intervenriea..compensatorie a tonusului adrenergic (TC, creste RVS)

Socul traum: -se asociaza de obicei cu socul hipovl -posthemoragic -daca hemoragia e sub control , exista pericolul unor pierderi ulterioare de plasma in interstiotiul tes injurate- RI mediat de injuria tisulara-. Injurie microvasc sec -traum cardiac, toracice,craniene, musculare- tamponada pericardica, pneumothorax-scade umplerea ventric, contuzie miocardica-scade contractilitatea, zdobirea mschilor -injurie tisulaea sec -maldistributia fluxului sanguine -creste ischemia tisulara -insuf pluriorganica sistemica Socul cardiogen: -intrinsec; prin deteriorarea fct de pompa a inimii -extrinsec; ap format in sacul pericardic Intrinsec: -deterirarea brusca a fct de pompa a inimii: IMA, aritmii cu ritm lent, rapid-scaderea durata sistolei, diastole, valvulopatii, insuf cardiac stadiul terminal Caract: scaderea Dc, scaderea perfuziei tisulare, congestive a circ pulmonare, creste pres pulm, creste RVP, creste rezul vasc sist -IMA VD -complicatie a sindr respire acuta, a HT pulmonar-> scade pre SVS-> scade perfuzia sistemica In socul cardiogen nu exista hipovol si nu se mai admin fluide -contract miocardica ineficienta-. Creste pres in sist venos situate amonte de ventric afectat -IVS-creste prea si acumularea de sange in circ pulm -. Edem pulm interstitial -p capil pulm>18mm Hg alveolar p>24 mmHg -edem pulmonar acut(EPA)- scade fct cardiac-scade difuziunea oxigenului -ciirc venoasa

-edem interstitial si intraalveolar pulm-scade progresiv p complianta pulmonara- scade efortul respirator, creste perfuzia unor alveole putin ventilate Socul cardiogen extrinsec: -scade complianta struct de vecinatate-scade fct lusitropa-de relaxare a miocardului -in cond uneui pres de umplere normal, umplerea ventric e inadecvata scazuta Cauze: -tamponada pericardica -embolism pulmmonar: obstrctie efluxului VD VD acuta- scaderea umplerii VS -cresterea pres intratoracice(pneumothorax, hernie hiatala, ventilatie mecanica cu pres pozitiva excesiva) Diag :clinic Rx eco: -greu posttraumatic-hipovol si compresie cardiac -tamponada pericardica: triada clasica; hTA, distensia venelor jugulara, zgomote cardiac asurzite -puls paradosial(scaderea p sistolice in 1>10mmHg) Pneumothorax :abolirea MV ipsilat, distensia jugularelor, deviatie traheala opusa pneumotoraxului, impingerea mediastinului spre contralat, depresiaipsilat a difrag Socul toxico-septic: -frecventa intalnit -raspuns systemic la o infect severa -post procedure invazize cu contaminarea bacteriana -infect pulm, abdom, de tract urinar -se elib toxine-elib de CK de Mf tisulare (IL1,TNF-alfa) -disfunctie cel crescuta-eliberare de fact tisluari

Constanta initiala: -extremitati calde -TC -DC=N -RVS scazut -PVPulm crescuta -VC splahnica -capaci vv Crescute VD -maldistributia perfuziei microcirc -creste elib de oxygen catre tes -scade extractii tisulare de oxygen -scade util tisulara de oxygen -in ac conditii a SVO2=N-> u e indicator de perfuzie tisulara adecvata -desi DC poate fi cresct -e inadecvat necesitatilor metabolice tisulare -toxicitatea ag infectiosi si aprod lor de degradare-alterarea metab cel-deterioararea progresiva a functionalitatii cel si a organelor -complicatii frecventa:SDRA, neuropenie Ct tardiva: -pe msaura progresiei infect-. VC,DC scazut -TC crescut -febra -diaforeza Socul neurogen:

-cand se prod o sect a maduvei spinarii in reg cervicala-intreruperea impulsului S vasomotor, migrarea inadecvata cefalica a anesteziei spinale, trumatism craniene severe Socul hipodrenal: -e compromisa fct suprarenala -raspuns normal la stress-eliber cresteri de costizol din CSR -incapacitatea CSR de a raspunde adecvat la stimuli stresori: interventie chirulgicala masiva, boala acuta -insuf CSR:atrofie idiopatica(autoimuna)a MSR, TBC, metastaze, hemoragie bilaterala, amiloida, corticoterapie crescuta, clinostatism prelungit,clinostatism prelungit, -scade RVS, hipovol -DC scazut -dg ICSR-testul de stimulare ACTH -test de screening rapid -in orice moment al zilei -dozarea cortisolemiei bazale -admin a 25UI=0.25mg ACTH im/iv -dozarea corticosolemiei la 30 si 60 de minute -raspuns N;>500nmol/l(18peg/dl))f d bazala Minimal:>200nmol/L(7peg/dl)fd dozala

CURS 6-RASPUNSUL INFLAMATOR

Reactia inflamatorie-raspuns nespecific , se desfasoara la fel indifferent de agent pathogen Imun-in fct de ag pathogen Agenti care tind sa afecteze integritatea fizo (hemostazei) sunt impiedicati de bariere natural Bariere natural:

-pielea -mucoasele -fire de par, cili-rol fizic de filtrare -secretia lacrimale-dilueaza si curate ochiul -epiglota; previne microorg in caile resp -saliva -urina Exista bariere chimice: -phul la niv pielii cae e acid-unele microorg nu se dezv -in saliva exista lizozomi -subst antimicrobiene:intiferonul Exista cel care au capacitate de fagocitoza Mai apare raspunsul inflamator : febra-microorg care sunt netralizare la temo crescutaa corpului Raspuns inflamator: -o cascada de evenimente atunci cand un non self incearca sa distruga integritatea organismului -un rol imp il joaca sangele prin PMN-diapedeze-chemotaxica-zona unde se afla ag pathogen -participa toate cel care au capacity de fagocitoza -neutraliz ag patog, distruge/localiz a ag pat -se incearca lim zonei de rasp inflame ptr a nu se extinde pt ca ar putea induce modif ale hemostazei de tip reactional -din reac infl face parte sip roc de vindecae Raspuns inflamator:

*imun -regenerarea tisulara sis au inocularea cu tes fibros cicatricial Inflamatia e provocata de orice ag non self: -reac nespecifica sunt acc indifferent de natura ag pat -localizata sistemica -actorii principali sun cel sanguine-mai ales leucocite-inflam se prod in tes vasc Reactia inflamatoe pregateste org ,altereaza sist imun ptr rawspunde la ag care ataca org INFLAMATIE NU E INFECTIE Inflamatie: -ag etiologicei:exogeni, endogeni,fiz, chim,bio -implca o secvena de evenimente fizioa specific -similare-raspuns local - systemic -difera doar localiz tes injurat, extinderea lez tisulare -se vor parcurge doar FR necesari si suficiente minimalizarii njuriei tes Rasp inflamator: -acut -cronic Acut: -modif hemodynamic, la niv vasului -se form un exudat -imp cel albe du gram Cronic: -mai neuniform

-participa cel leucocitare negram -repararea prin es fibros cicaricial Inflamatia: suf ita -acuta, cronica, tipul exudatului(ex apendicita puulenta) Raspuns inflamator acut (RIA) -semne cardinal clasice-semne celsiene -rubor -calor -tumor-tumefactia zonei -dolor -functia laesa galen -uneori inflame nu respectga aceste semen

RIA momente: -hemodinamic- vezicular,pregateste RI si aduc cel -celular Rasp vasc: -elib unor mediatori de tip inflamator, care sunt molec de conversatie intre cel si tes injurat Rasp cel:- exudat inflame specifici IRA(amestec de fluid extravazat din vas in tes, cel sang, cel tisulare, detritusuri) Rasp vasc: -moment scurt -imediat dupa injurie -react vasocntr in terit afectat

-dispare foarte repede -afecteaza vasele mici din teritoriu Moment vasc II: -vasodil-faza hiperdinamica-vasodil active, vase mari pot raspunde la ag vasoconstric-afecteaza arteriole, venule, -hiperemie:robor+calor Moment vascular III; -vasodil paralitica-vasoplegic, vase foarte dilate, nu mai react la stimuli de tip vasoconstrictor, cal par paralizate -creste permeabiliatea capil-dat vaselor foarte dilatate si eliberarea de mediatori -eflux de fluide din vas in tes-inflamatia tesut-tumor-edem -congestie tisulara si eliberare mediat-dolor-se pot comprima terminatii nervoase, media tai dureri bradikinine Functia laeser Efecte benefice: -aport de sange -dilutie -staza vasc localiz procesului inflamator - Hemostaza locala -Sinadecvarea /distrugerea ag pathogen Severitatea injuriei: -3 etape:-vasoconstic, -hiperemie active-poate dura cateva zile, -tardiv, vasoplegic*cel mai repede apare dupa 4 zile Cel postinflamtorii la RI: -mastocite si bazofile

-eozinofile -neutrofile -macrofage, monocyte -toate cel care participa la RI a capacity fagocitara ptr ca au un precursor comun

CURS 7

In et vasodil se produce modif in partea cel si se elim mediatori. Leucocitele cu capacit sa anihileze ag pathogen pin fagocit. Migararea leucocitelor se face prin chemotaxie care e mediate de chemokine Leucocitele sufera procese pregatitoare: I. marginatia leucocitara -in mod normal 5% din leucocite sunt apropiate de peretele vasc. In inflmatia fen de marginatie e exacerbate, procentul de leucocit creste mult peste 5%, procentul de direct pro cu gradul inflamatiei. Marginatia e favoriz de adeziunea leucocitelor care e favoriz de mediat inflamt elib de cel recept specifici ptr fact elibde endoteliul si invers. II. Adezivitatea -molec de adezivitate: *selectine: asigura adezivitatea slaba , mediat proinflam , leucocitele ruleaza la supraf endoteliului *integrinele; asigura o adezivitate mare, leucocitele sunt fixate de endoteliu Selectine: -enzime selectine-endoteliu -P.selectine plachete+endoteliu

-L. selectine -leucocite -au recept specific la niv endoteliului:CD34, o glicoprot,etc Leucocitele pot patrunde printer rel endoteliale ptr ca vasul e dilatat, iar permeabiliatatea e crescuta, in acea zona ap staza ICAM; inter cellular adhesion molecule VCAM:vezicular cell adhesion molecule molec de adeziune Molec de adeziune are un domeniu: submembranar, transmembranar, extramembranar III.Diapedeza-transmigrator: -leucocitul trebuie sa invinga resist interce, in interstitii sunt molec de collagen multe-leucocitul elimcolagenezei IV.chemotaxie si activare Activare=pregatirea leucocitului ptr migrare -are loc degranularea -secretia unor medat extreme de importanti Reactia de degradare a ac arahidonic Fagocitoza: -reumplerea si atacul ag inflamator -formarea unei vez fagocitare -se prod degranularea si se elim enz lezozomale-react oxidative care distrug fagozomul Modif metabolice: -creste cant de oxygen local -se roduce glicogenolia ptr a se obtine E -MPO-mieloperoxidaza

-apa oxigenata -rad ai oxigenului Mediat inflam: -histamine si serotonina-se elib rapid -mediat de nat lipidica-din ac arahidonic-eicosanoide -elem ale sist complet seric Histamina-vasodil Serotonina-vasodil si hipermeabilitate membra-agregare plahetara Ac arahidonic COX-prostaglandine, tromboxani LOX-prostaglandine -fact ai sist fluido-coagulant-coagulare fibrinoliza -sist kinine plasmatice -citokinine proinflam-cimokinine -fact chemotactici -reactanti de faza acuta -prot C -cel mai imp, prima care scade cand procesul inflamator device subacut -prod disproteinemii: la electroforeza reactantii de faza acuta ap in benzile alfa 1 si 2 Kininele: -creste permeabilitatea vasc , produce vasodil Ac arahidonic si metabolitii sai-eicosanoidele: -din fosfolipide prin fosfolipa C si A2-ac arahidonic -pe caea COX-trombosanii, prostaglandine Pe calea LOX: leucotrienele+tromboxani-cresc permeabilitatea capilara +tromboxanii Antiinflamatoare nesteroidiene inhiba COX

Steroizii actin la niv fosfolipazei A2 si C si inhiba degradarea fosfolipidelor Antiinflamtoare nesteroidiene: aspirina-ac acetil salicylic -nu pot inhiba mediat inflame deja elib -efectul incepe dupa o scurta perioada de latent -unele sunt elib odata ptr o inflamatie acuta -altele se elib traptat Exista tes in care se prod degradarea a ac arahidonic suunt benefice: -PGE2:protectiare a mucoasei gastrice, antiinflamatoare scade sist de PGE2-mucoasa gastrica nu e protejata-pot sa apara leziuni Antiinflamatoare: -se dau dup ace pacientul mananca ptr a se proteja mucoasa gastrica -eventual se pot da antiacide, antisecretoare -la nivel renal: prostaglandinele asigura o distributie echilibrata intre medulara si corticala a sangelui , antiinflamatoare pot produce o infectie renala -COX: nne -native prezenta in toate tesuturile, indetectabia: secretata in timpul inflamatiei Antiinflamatoare nesteroidiene: -cele care inhiba COX native +inductibila- blocanti neselective(doze react adverse):aspira,fenilbutazona -exista molec care inhiba doar COX inductibila, o lasa liber ape cea native-reac adverse mai putine -se numesc coxibi, cu toleralitate gastrica, renala mai buna COX1=native COX2 si COX3-indetectabile

Finalul inflamator: -vindecarea commpleta cu regenerare a tes -inflam se vindeca, dar distructia tes e atat de mare incat nu mai e inlocuit cu cel normale, a cel fibroase , ap cicatrizarea, scaderea functiei tes, org afectat -exista cel care nu se refac-neuronii -formarea abcesului(abces-o zona inflamatatorie care devine delim printr-o membr de restul tes normal, in int membr delim se poate forma puroi) -progresiva spre inflame cronica In inflam cronica sunt imp limfocitele, macrofagele: -poate ap fenomene de neoformatie -ap atunci cand inflame acuta nu a putut anihila ag inflame -ap si atunci cand se secreta. AC impotriva unor struct self Inflame granulomatoasa: -se real prin intermediul unor limfocite T -se incearca neutraliz unui ag patogen -apare epitelizarea zonei respective

Clasificarea RI: -inflam de tip seros: exudat de cul secocitrin, apos, sarac in protein -infla de timp fibrinoasa:exudat foarte bogat in fibrin -inflam de tip supurativ:delimitat de o membrana, present puroilui -inflam de tip ulcerative:se produce o eroziune a unei suprafete, eroziune a insotita de o zona de inflame cronica,de cele mai multe ori se produce o modif struct si functi, cand un organ e afectat de insuf vasc

Inflame e insotita de o serie de efecte sistemice: febra, leucocitoza, neutrofilie, eozinofilie, limfocitoza-in cea de tip viral

CURS 8 FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI INTERMEDIAR GLUCIDIC

DZ si dislipidemiile au o proportie mare in ceea ce priveste morbiditatea, mortalitatea.in ac afect e imp diag de lab.exista ghiduri de diag unanim acceptate cu ajutorul carora sa se puna un diag sigur,efficient. Glicogeneza -afect enzimala care perturba metab iterm glucidic, majorit sunt genetice. DIABET ZAHARAT Diabetes mellitius-DM Grup de affect metabolice-hiperglicemia Diabaeum-a trece prin -oamenii cu diabet beau foarte multa apa si urineaza mult-apa trece prin oameni ca printr-o sita DZ-urina e dulce Diabet insipid-urina nu are nici un gust , deficit de ADH Diabeticii au polidipsie si polifagie In toate tipurile de diabet e comuna hiperglicemia, difera mecanismele Etiologie complexa: -fact: *genetici-nu toti care au ac factori fac boala *de mediu *stil de viata Echilibrarea metabolismului: Glicemia=cant de glucoza din sange-conc

Conc unei subst e diferita in funcite de dozarea ei in sange sau in plasma -raportarea volumica e diferita Conc unei subst in sange se mentine constant pentru ca ceea ce intra in sange este egal cu ceea ce iese. Producerea de glucoza-util glucozei-euglicemie-normoglicemie Producerea de glucoza creste, utilizarea glucozei scade-> hiperglicemie-exista un dezechilibru metab unde fie e o productie excesiva, fie e util deficitara, fie ambele Multiple modif FP sec-majorit org si sisteme Hiperglicemiea etoxica si afecteaza majorit org si aparatelor DZ-principala cauza a affect renale terminale, a amputatiilor non traumatice ale extreme inferioare, a orbirii la adult DZ-clasificare Vechera clasificare: *varsta debutului *tipul de terapie *diabet insulin dependent -diabet noninsulino dependent --insulini independent Exita forme de diabet la tineri care sunt asemanatoare cu cele la adult, exista adulti cu forme de debut care in mod normal apare la tineri Noua clasificare a diabetului 1999-2000 -mecanismul -FR care det hiperglicemia -dz de tip I -dz de tip II -Alte tipuri specifice de diabet -dz de sarcina-dz gestational

CURS 9
Tipuri secundare de DZ-pacientul are o afectiune care e generatoare de DZ DZ de tip I: -distrugerea cel beta -deficit absolut de insulin In pancreas exista cel S, D care secreta enterohormoni Insulina: -principalul hormone anabolizant din organism -faciliteaza patrunderea glucozei in tes insulin-dependent-nu pot prelua existent tes insulinindependente-neuronul, enterocitul-glucoza se absoarbe la inv intestinal si la diabetic, nefrocitul-abs glucozei la niv renal are acc macanism ca la entrocit, hepatocit-poate prelua glucoza si in prez insulinei Insulin-hipoglicemie Glucagon, corticoizi, STH,hormone tiroidieni, hormone sexuali-hiperglicemie DZ de tip 1: A .mediat immunologic auto Ac anti cel beta B .idiopatic DZ de tip II: -poate varia de la rezistenta la insulin predominanta cu deficit relative de insulina la deficit secretot de insulin predominat cu rezistenta la insulina -exista situatii cand plasma conc de insulin e normal, sau chiar supranormala dar cel sunt inertedin cauza resist la insulin. Ptr a se obs efectele de absortie a glucozei , e nevoie de mult mai multa insulin Alte tipuri de diabet: A. Defecte genetice ale functiei cel beta , caract prin mutatii ale: -fact hepatocitar de transcriptie nucleara (HNF)4alfa=mody 1

-glucokinazei-mody 2 -HNF1alfa-mody 3 -factor promotor al insulinei (HPF)1-mody 4 -HNF-1beta-mody5 -AND-ul mitochondrial -conversiei insulinei sau proinsulinei Mody-apare la tineri si e asemanator cu DZ de tip 2 Matusity onset diabetes in young B. Deficit genetici ale exercitarii efectelor insulinei -tipul A de rezistenta la insulin -seorachaunism -sindrom Rabsen Mendenhall -diabet hipoatrofic C. Afectiune ale pancreasului exocrine: -pancreatite -pancreatectomii -neoplazii -fibroza chistica -hemocromatoza -pancreatopatia fibrocalculasa D. Endocrinopatii: -acromegalie -somatostatinom -hipertiroidism -glucagonom -sindrom Cushing -aldosteronom-mai putin

-feocromatocitom-tumora de MSR secretanta de catecolamine E.indus medicamentos sau chimic: -vacor-fol experimental-inhibitor de proteaza -pentamidine- fol experimental-clozapin -acid nicotic -glucocorticoizi -hormoni tiroidieni -diazoxid -agonisti-antagonisti beta adrenergici - thiazide -fenitoin -alfa interferon F. Infectii: -rubeola -citomegalovirus -coxackie G. Forme neobisnuite: -anticorpi antireceptori insulinici -Stiff-man sy H.sindroame genetice associate uneori cu DZ: -sd Down -Sd Klinefeld

-sd Turner -sd woifram -Ataxia freidreich -choreea Huntington -sd saurence-moon-biel -distrofia miotonica -porfiria -sd prader-willi 4.DIABET GESTATIONAL-GDM: Exista situati cand mam are DZ inainte de sarcina, cand DZ ajunge in sarcina ptr ca se secreta foarte multi hormone sexuali in tim pul srcinii, poate sa creasca masa tes adipos, alimentatia mamei -se face screening ptr DZ gestational -se poate naste un copil macroson >4 kg -macrosomia fetala e un semn de diabet gestational -ptr diag diabetului destational se folosesc teste de incarcare cu glucoza modificare -poate persista si dupa sarcina-aprox 5% -o femeie cu diabet gestational are un risc mult mai mare de a face DZ DZ-epidemiologie: -prevalenta in cresterea dramatica in ultimele 2 decade -se preconizeaza mentinerea acestei tendinte in viitorul apropiat -in SUA 1976-1994; prevalenta DZ la adult=8.9-12.3% Prevalenta IFG la dulti=6.5-9.7% IFG-toleranta scazuta la glucoza- e o stare reversibila

-diag la timp, poate preveni diabetul -trend expectat-prevalenta>DZ2 prin: *cresterea incidentei si prevalentei obezitatii *tendinte la sedentarism -cazuri nediagnosticate Variabilitatea geografica:-DZ1, DZ2 -Scandinavia-cea mai mare rata DZ1 -Findlanda:35/100000loc/an -Coasta Pacificului scazuta -China, Japonia:3/100000loc /an -USA, NEU-rata intermediara 8-17/100000loc/an Riscul crescut de DZ2 reflecta frecventa crescuta a unor allele HLA de risc printe grupurile entice din diferite localitati geografice Prevalenta DZ2 si IGF: -cea mai mare in unele insule din pacific -intermediala:SUA, India -cea mai mica-scandinavia Aceasta variabilitate de datoreaza: -fact genetici -fact de mediu -exista exista variabilitate in prevalenta DZ printer diferitele etnii din acc tara -1998 prevalenta Dz in USA: 16 mil indivizi=6x din populatie -incidenta-900000/an: sensibil egala la barbate si femei in oricare interval de varsta, fiind usor mai mare la barbate si la pers >60 de ani -.90%=DZ2

-prevalenta DZ in populatie: *creste cu varsta 1.5% la 20-39 anii-> 20%la >75 de ani *de 2x > la afro-americani,hispanici americani si americanii native fata de caucazieni non hispanici -debutul DZ la o varsta< la cei care prevalenta e mai mare -incidenta la ac grupuri de risc e in crestere rapida -ratiuni necunoscute DZ-diag: Criteriile revizuite, stabilite prin consensul mai multor comitete de experti: National diabetes data group, WHO RFG-random plasma glucose FPG-fasting plasma glucose IFG-impaired fasting glucose IGT-impired glucose tolerance -alterata-scazuta HbA1C-hemoglobina glicozilata-izoforma AiC Oricare dintre: -simtomatologie clinica+RFG>=11.1mmo/L-200mg/dl sau -1 val a FPG>=7mmol/l-126mg/dl sau -2 h PG>=11.1mmol/lin timpul TTGO teste statice Glicemia bazala: -screening Dz, atolerantei scazute la gluciza la cei care nu s stiu cu DZ -VN: 50-100mg/dl 100-126 mg/dl-DZ

-nu se poate infirma diag de DZ TTGO: -test dynamic, mult mai sensibil -valde dupa 2 h in c n nu e >200mg/dl -Daca dupa 2 h val >=200mg/dl-DZ -se poate confirma diag sau infirma daca dupa 2 h glicemia<200mg/dl Ptr aceste teste glicemia se face din: -sange capilar integral -sange venos In plasma arterial glicemia e mai mare.In absenta hiperglicemiei uniechivoce sau decompensarii acute-aceste criterii ar tb confirmate prin repetarea testelor in alt moment-alta data cu revizuirea cond de pregatire a pacientului si reluarea protocolului Clasificare tolerantei la glucoza pe baza FPG: 1.Toleranta normal la glucoza FGP<6.1 mmol/l 100mg/dl 2.Toleranta scazuta la glucoza 100mg /dl- 6.1 mmol/l<IFG<7mmol/l-126mg/dl 140mg/dl-7.8mmol/l<IGT<11.1mmol/l-200,g/dl 2h-TTGO 3.DZ clinic manifest 1 val a FPG =7mmol/dl-126mg/dl Criteriile revizuite de diag a DZ: -reflecta noile dovezi epidemiologice si metabolice -se bazeaza pe urmat premise:

*spectrul FPG si raspunsul la o incarcare p.o cu G variaza la indivizii normali *diag DZ e stabilit pe baza acelor valori ale glicemiei la care se constata complicatii specific DZ si nu pe baza tolerantei la glucoza stabilite prin studii populationale.ex :prevalenta retinopatiei la americanii natici-populatia Indiana incepe sa creascade la o val a FPG>6.4mmol/l-116mg/dl Cel mai recomandat test FPG: -test de screening la asimptomatici;standardizat,disponibil, -la simptomatici:RPG>=11.1mmol/l-200mg/dl : semen clasice de DZ-poliurie, polidipsie,pierdere in greutate->DZ OGTT: -valid ,standardizat, cand FPG neconcludenta -nerecomandat ca parte a screeing-ului de rutina -screening doar la gravide HbA1C: -nestandardizat -indisponibil -scump -util in evaluarea pe termen lung a pacientului deja diag prin teste standardizate -exprima glicemia medie a pacientului din ultimele 90 de zile(hematii 90-120de zile) -fructozamina:memoria diabetic pe 2 sapt -de scurta durata -ptr valori mari ale glicemiei exista o corespondenta intre Hb1Ac si glicemie -Hb1AC in conc normale max 6% din Hb totala -ideal la un diabetic Hb1Ac trebuie repetata la 90 de zile -in general se face de 2 ori pe an -plasma venoasa-sange capil integral

-metoda enzimatica -FPG-la minim 8 h postprandial SI=CxCf Mmol/l=mg/dlx0.05551 -date precise, eventual repetarea testelor inaintea unui diag final

CURS 10
DZ-screening -deplasare in masa, precoce -utiliz pe scara larga a FPG ca test de screening ptr DZ2 e recomandata si incurajata -un nr mare de indivizi care intrunesc criteriile de DZ si nu stiu inca/asimptomaice -studiile epidemiologice sugereaza ca DZ de tip 2 ar putea fi prez cu pana la o decada inaintea stabilirii diag ->50% din indivizii cu DZ2 au una sau mai multe complicatii specific DZ in momentul diag DZ DZ1-screening Recomandarile comitet de experti in diag si clasific DZ -screening-ul tuturor indivizilor.45 de ani cel putin o data la 3 ani -screening incepe mult mai repede FR ptr DZ2 -istoricul fam de DZ-comp genetica importanta -supraponderabilitate, obezitate G>=20% fata de ideal sau BMI>=25kg/m2 -varsta>-45 de ani -sedentarism-inactivitate habituala -rasa -IFG sau IGT diag ant

-istoric de GDM sau fat macrosom>=400g -TTGOmodif I-50g glucoza, II 100g glucoza -HTA-TA>=140/90mmHg -HDL-col<=0.9mmol/l-35 mg/dl sis au TGL>=2.82mmol/l-25mg/dl In diabet apare o dislipidemie sec caract prin cresterea TG, scaderea HDL -sindrom ovar polichistic sau acantosis negrians -istoric de boala vascul In diabet echivalent de risc coronorian Screening DZ1 -foarte rar si neobisnuit sa aiba o perioada lunga de HG asimptom inaintea dg DZ -debut brusc, printr-o coma H osmolara, H acidatica -exista in present posibil identif unor martori immune ptr DZ1A -utiliz lor curenta e descurajata-pana la identif unro interventii benefice unor scop la indivizi cu risc crescut de DZ1 Patogenia DZ: Tipul 1 A-mediat enzymatic: -efect sinergical fact genetici:*de mediu *immunologic -nu se observa in ce proportie -mecanism principal de scaderea de insulin secretata de cel beta pancreatice Teste genetice: -implicate gene multiple-dez DZ pare sa necesite mostenirea unui complex de gene sufficient ptr a oferi susceptibiliate ptr DZ

-concordanta DZ1A la gemenii monozigoti=30-70% -existenta si alti facotir aditionali, modificarea de care depinde susceptibilitatea ptr DZ -gena majora susceptibila a fi implicate in det DZ1A e localiza in regiunea HLA a cromozomilor -polimorfismul complex HLA pare sa confere un risc genetic de 40-50% de a dezvolta DZ tip 1A -reg HLA a cromozomului 6 cont gene care modif molec de clasa a 2a ale MHC, molec care prez AGLf TH-initiaza RI -abilitatea molec MHC de clasa a 2a de a prezenta AG depinde de compoz in AA a situs-ului de legare a AG-substituenti ale secventei N de A ar putea influenta specificitatea Ri, prin eliberarea afinitatii de legare a diferiti AG la ac molecula -majorit indivizilor cu DZ1A au haplotip HLADR3 si sau Dr4 -genotiparea amanuntita a locusurilor HLA a ca haplotipurile DQA1*0301,DQB1*0302 si DQaa2*501, DQB1*0201 prez cea mai puternica asociere cu tipul 1A de DZ -ac haplotipuri sunt prez la 40% dintre copii cu DZ1A, comparative cu 2% din pop normal -exista cel putin 17 locusuri genetice care ar putea contribui la susceptibilitateea DZ1A -polimorfismul reg promotor a genei se codifica secventa insulinei pare sa confere o predispozitie de 10 % ptr aparita DZ1A -s-au pus in evidenta si gene care ar putaea conferi protective fata de DZ1A -haplotipurile DQA1*0101, DQBA*0802 sunt prezente la 20% din populatie, fiind insa extreme de rare la indivizii cu DZ1A<1% -desi tipul DZ1A e clar asociat cu anumite genotipuri predispozante, multi indivizi cu astfel de genotipuri nu dezvolta niciodata DZ -multi indivizi cu DZ1A nu au nici o ruda de gradul I cu acc afectiune -totusi , fara nici o indoiala, riscul rudelor indivizilor cu DZ1A de a face boala e considerabila>fata de riscul populatiei generale Factori autoimuni -in ciuda faptului ca alte cel insulare pancreatice:

*alfa -glucagon *gama-somastatine - sunt protejate

*PP-polipeptid pancreatic -sunt dpdv embrio si fct simuare cel beta, ac sunt in mod inexplicabil protejate de fenomene autoimmune -insulita=infiltrate inflamtie (Lf) in jurul insulelor beta, ditructie, cellule, atrofie -se stinge, marker imuno dispar -studiile pe modele animale au demonstrate anomalii ale RI umoral si cellular -auto AC anti cel insulare -Lf adecvate in insule, ggl lf oeripancreatice si sistematice -Lf T ce profilereaza la stimularea cu prod insulare -elibereaza CK pro insulin in focar-cel beta par a fi in mod particular receptibile la efectul toxic al Ck-TNF-ALFA, INF-GAMA -distructia cel beta+mecanism -metab NO -apoptoza -citotoxicitate directa a CD8+T -auto Ac antioinsulinari nu par a fi implicate ptr ca: *ac AC nu reactioneaza in general cu cel insulare de suprafata *nu transmit DZ la animale de experienta Moleculele ale insulelor pancreatice-tinte ale procesului autoimun: -insulina -decarboxilaza ac glutamic GAD -ICA-512 -1A-2 omolog al tiroxin-fosfatazelor

-phogrina -prot a granulelor secretante de insulina -un ganglioxid insular -carboxipeptidaza H Care e substratul distrugerii selective a cel beta -nu se cunoaste -initierea unui process autoimun derectionat impotriva molec B-> raspandire spre alte molec pe masura ce procesul imun distruge cel beta si creeaza o serie de auto AG sec -cel beta ale indivizilor cu DZ1A nu difera fata de cele ale indivizilor N, de vreme ce celulele transportate sunt distruse de o recurenta a procesului autoimun din cazul DZ1A MARKERI IMUNI: -auto AC anti cel insulare -ICADs-markeri ai procesului autoimun Testarea in vederea identificarii ICADs e utila in: -claificarea DZ1 ca fiind de tip 1 A-imunologic -identificarea indivizilor nondiabetici cu risc ptr dezvolt tipului 1 A de DZ ICAs:prez: -la majoritatea indivizilor nou diagnosticate cu DZA>75% -intr-o semnificativa minoritate la indivizii nou diag cu DZ2 -ocazional la individele cu GDM<5% S-in % de 3-4% la rudele de gr I ale indivizilor ci dz1A -in conjunctie cu scaderea secretiei de insulin la testul de testare a insulinei pe cale iv, ei prez un risc >50% de a dezv DZ1A in 5 ani -daca secretia de insulina e normal, riscul prez la 5ani<25% -riscul rudelor de gradul I ale indivizilor ICADs+ e relative scazut -chiar indivizii ICADa+ nu fac intotdeuana boala -in prez ICADs sunt util in cercetatre, nu in practica clinica

-dotare/disponibilitate -inutil ca si consecinta terapeutica FACTORI DE MEDIU: -sunt multi incriminanti, unii considera ca si fact alimentary ar fi incriminanti -multi fact au fost propusi ca si triggeri ai proc autoimun lka indivizii care au susceptibilitate *predispusi genetic-nici unul prez concludenta: -expunerea prcoce la laptele de vaca -o serie de prot din laptele de vaca sunt incriminate in procesul autoimun de distrugee a cel beta pancreatice -virusuri -coxachie, rubeolic -identificarea e dificila ptr ca evenimentul ar putea precede debutul DZ cu cativa ani -expunerea la comp mitrosoreici Preventia DZ: -imunodepresie -dilutie selective a unor subtipuri de cel T -blocarea actiunii citotoxice a unir C -creste rezistenta isulare la procesul autoimun Diabetes prevention trail-type1:admin ce insulin la indivizi cu risc crescut pentru DZ1A-> inducerea tolerantei immune si alterarea procesului de distructie autoimuna a cel beta

CURS 11
PAOGENEZA DZ2 -extrem de complexa-fact genetici -fact de mediu DZ2-poate exista si o decada de cand sa instalat si pana cand a fost diagnosticat Mecanisme fiziopatologice

-insulinorezistent-defecte ale secretiei de insulin Consideratii genetice: DZ-poligenic -multifactorial -prevalenta la gemenii monozigoti 70-90% -indizii cu 1 parinte afectat riscul este crescut -ambii parinti afectati;risc-40% -rezistenta la insulin-utilizarea scazuta a glucozei in mm scheletici-przenta la rude de grad I non diabetic al indivizilor cu DZ -provocare-un defect genetic poate ramane fara expresie fenotipica In absenta unui alt defect sau a unui factor de mediu concomitetnt -identificare indivizilor cu mutatii ale moleculelor implicate in activitatea perif a insulinei in identificarea si act pericferica a insulinei -la majoritate indivizior cu DZ2 nu au fost identificati mutatii ale prot implicate in seretia de Insulina -scanarea genomica Fiziopatologica: -rezistenta periferica la actiunea insulinei -secretie inadecvata de insulin -productie hepatica crescuta de glucoza Aceste etape se succed la distanta ani, alteori se succed rapid Obezitatea central-viscerala-in zona abdominala, perivisceral -frecventa in DZ2 -IMC peste 25, riscu creste foarte mult

-implica mec fizpat care det hiperglicemia -insulino-rezist genetica+insulinorezist data de obezitate Dupa ce un om mananca, se secreta insulin.glucoza creste foarte mult in sange, cantitatea max ajunge in 1 ora, apoi incepe sa scada In prima ora glicemia crested at absortieei glucozei la niv tractului digestive Insulin favorizeaza patrunderii glucozei in cel si metabolizarea ei Insulin se secreta postprandial, la inceput insulin e insuficienta ptr glucoza.dupa 1 h se from un echilibru cant glucozei care intra in sange = glucoza care patrunde in cel Apoi curba scade ptr ca glucoza s-a absorbit si patrunde treptat in cel. Insulin de novo: -performata depoz in granue Cele mai sensibile cel la cresterea glicemiei sunt cel care secreta insulin la aprox 70mg/dl Sunt foarte putine cel care sunt sensibil la glicemie la interv 70-90 Cele mai multe cel beta pancreatice sunt sensibile intre 90-200 secretia insulinei e direct prop cu glicemia Dupa 200mg/dl-300mg/dl- putine cel sensibile Peste 300 mg/dl nu mai e nicio cel beta pancreatica sensibile. Dupa 2 h postprandial se secreta hormoni de contrareglare care mentin glicemia la valori normale,glucagob-eficient 5 h,apoi aparitia fenom de neoglucogeneza Obezii se hiperalimenteaza , glicemia creste foarte mult, pancreasul munceste foarte mult si dupa un anumit timp-pancreasul nu mai poate face fata. Adipocyte: -leptina

-TNF alfa -ac grasi liberi FFA -secretia de insulina -actiune perif a insulinei -sporesc riscul obezitatii in declansarea DZ Supraponderalii suporta mai bine bolile cardiovasc dat secretiei endocrine a tes adipos. Nu e recomandat ca pacienti obezi, supraponderali cu boli cardiovasc sa slabeasca rapid. Etape: -faza precoce *initial exista o toleranta normal la glucoza cu rezista la insulin-glicemia normal cu hipersecretie de insulin *cel beta: creste rata de sinteza a insulinei *glicemie normal dar unui hiperinsulinismului compensator -ulterior *ac suprasolicit a pancreasului nu mai e eficienta cand glicemia creste foarte mult *hiperglicemia post prandial-scade toleranta la glucoza *intre mes glicemia e normal -faza avansate *scade secretia cel beta de insulina *creste prod hepatica de glucoza DZ clinic manifest FHG -insuf beta secretorie Fiziopat DZ2:

Anomalii metabolice: 1.insulin rezistenta: -anomalii metabolice esentiale a DZ -scade capacitatea insulinei de a actionat asupra tes insulin-dependeta(mm, tes adipos, hepatocit) -e relative: nivelul normal de insulin circ-normoglicemie -curba I/G-derivatii la dreapta: *scade sensibil cel beta pancreatice *scade raspunsul maximal -dosse -dependent -scade utilitatea max periferica a G-30-60%<fata de normal -tes insulin-dependent-senzitivi-Nu tes insulin*independent -creste produc debitului hepatic de G -HG postprandiala+cresterea prod hepatice de G-HFPG-HG Tes mm scheletale: -scade utilize non-oxidativa a G-gluconeogeneza---scade glicoliza oxidative *Mecanismul molec incomplete elucidate: -scade nr receptori1 mm scheletice-dupa insulinism -scade activitatea tirozin kinazei *Mecanism predominant defect postrecept -polimorfism IR de tip 1 e asociat IGT -polimorfismul unor diverse molec postrecept-combinatii ce genereaza IR *Defect al fosfo inazitol 3 kinazei-scade translocarii GLLUT4 la niv membr cel tinta -nu toate semnalele intracel de insulin sunt rezistente

-controlul cresterii si diferentieri cel HI-redirectionarea efectelor creste activitatea insulinei pe ac cai Recept de insulin->Guyton *Teorie recenta La niv FFA-caract obezit-ar putea induce IR In mai multe moduri: -scade util G in mm scheleticei -creste prod hepatica de G -scade activit cel beta 2.Scade secretia de insulina: -interconectata cu sensibil la Insulina -initial: *scretia de insulin creste-ca raspuns la IR-membrana NGT *defect secretor de insulin e memor *e limita la secret agog=G *scade doar secventa de insulin indusa de glicemie -ulterior:defectul poate progresa-secretie inadecvata *se pastreaza o capacit de prod endogena:niv de insulin secretat-fata de niv de insulin secreta de indivizii normali la ac niv al glicemiei -scade secretia de insulin -mec? -un alt defect genetic-concomitent cu IR-insuf-beta pancreatice Dar mutariile genetice pp a fi incrementate au fost excluse Amilina=amyloid polipeptid inelar-co-secretat de cel beta

-form deposit fibrilare de amyloid gasite in insulele beta la indivizii cu DZ2 cu evolutie indelungata -depozit iinsular amiloidice 1are au 2are? -mec? -atmosfera metabol-inpact negatic pe functia pe cel beta *tox G:HG cronica-paradoxal fc insulara ev HG-HG se autointretine -control glycemic bun-ameliorare fc secretory *lipotoc-niv crescut de FFA 3.Cresterea producerii hepatice de G -in perioada interprandiala, glicemia nu scade prin: *glicogenoliza-hepatica,muscul *neoglucogeneza-hepatocitul, cel renala -substrat lactat,glycerol, FA-ac grasi-tes musc si adipos Insulina*glucogenogneza hepatica *supresarea neoglucogeneza IR-incapacit HI de a supresa gluconeogenezei-HG Hepatica-scade glicogenoliza postprandiala -H prod hepatica de glucoza ap procese in DZ2 -desi probabil dupa celelalte anomalii metabol-dupa IR mm scheletici Sindrom caract prin IR: -sindrom X constelatii de anomalii metabolice: -IR -HTA

-dilepimedii -obez centrala/viscerala -disfuctie entotel -risc crestetii ptr affect cardiovasc Circumferinta taliei <80 la femei <88 la barbate -dovezi epidemic: HI-marker al riscului CAD-coronary arterial disease -unele forme de IR severa pot fi associate cu fenotipuri similar celui din DZ sau IGT Acanthosis negricans H androgenism-hisrutism,acne,oligomenoree Sd genetice rare, manifestate din copilarie -la adulti au fost descries 2 sindroame distincte caract prin Hi sever: *tipul A-afecteaza femeile tinere, Hi, obezitate,H androgenism -defect al semnalului postrecep al Insuline -auto AC anti-recept I *tipul B-femei middle age, HI,H adrogenism, anomalii autoimmune -pot bloca leg I pot stimula recept -h G intermitenta Sd ovarului polichistic-PCOS -afecteaza femeia in premenopauza -anovulatie cronica -medformina-stimulator al secretiei de insulin

-h androgenism -IR prez la majorit semnificativa a femeilor afectate -cresc riscul DZ2, independent de riscul conferit de obezitate -atat metfoemina cat si tiazolidindionele pot atenua HI, amelioreaza H androgenim mult si induc ovulatia -totus nu sunt aprobate ptr ac indicatie DZ2-preventia: DZ2 -precedat de IGT-modif stilului de viata -ag farmacologici -indivizii cu istoric familial semnificativ -indivizii cu risc crescut-mentinerea BMI, activit fizica regulate -nu exista nici un alt fel de posibie interventii specific -in studio trialurilor clinice pe masura profilactice Complicatii: *acute: *cetoacidoza metabolica-apanajul DZ1 -statusul neoclinic, H osmolarit-DZ2 *cronici: -deficit relative/absolut de insulin -depletie volumica -status mental alterat -HG +-cetoacidoza -urgente medicale-consecinte severe

-diag si masuri terapeutice prompte Complicatii cornice DZ2 1vascular: *microvasc-retinopatia DZ -neutropatia DZ -nefropatia DZ *macrovasc: -CAD -boala vasc periferica -boli cerebrovasc 2.nonvasc -gastropareze -TDS -modif cutanate

CURS 12 COMPLICATII DZ
Acute: -hipoglicemia DZ1: ca prima manifestare si DZ2 -coma cetoacidotica-apanaj DZ1 -statusul noncetonic, hiperosmolit -mai degraba la pacientii cu DZ2 -deficit de insulin relative, absolut

-depletie volumica-hiperglicemie-glucoza in urina atrage si apa deshidrand intracel , apoi interstitial -status mental alterat Hg+-cetoacidoza -urgente medicala -consecinte severe -diagnostic si amsuri terapeutice prompte Pragul renal de elim a glucozei; -glucoza se reabsoarbe la niv intestinal si tubular prin trasnpor active sec simport cu Naconsumul de energie nu se produce in timpul transportului -carrier*-2 situsuri active unul ptr glucoza, unul ptr Na, cand se fixeaza glucoza si Na pe situsuri isi modifica conformatia si le internalizeaza, energia se ulti atunci cand se form fluxul ptr Na -transp active e limitat in timp-la niv TCP cnat de glucoza cond reabs glu, cel epit din tubul renal nu au accelasi prag de reabs, cele mai performante au pragul la 18 La glicemii de 180 se atinge pragul ptr cele mai performante-doar 15-20% dintre cel-celelalte au pragul mai scazut si nu pot reabs glu Glicozuria -nue test diag -nu e un test de monitorizare Preventia de dz fac nefropatie, dar nefropatia poate sa ap sic and scad filtr glom-cant de glucoza oferita tubului e sub pragul renal de reabs si se poate sa nu ap glucozuire patologice *cronici: -vasculare-microvasc-retinopatii -nefropatie -neuropatia

Macrovasc: -boala coronariana -boala vasc periferica -boli cerebrovasc Nonvasc: -gastropareze -modif cutanate -TDS Mecanisme fiziopat al comei cetoacidozei: -circum de ap fact precipitanti deregleaza hormonii care regleaza glucostatul -glucagon relative-absolut -deficit de insulin +crestereaa catecolaminei, glucocorticoizo cortisol, h GH Intreruperea admi de insulin-la insulinodependent -stres fizic-infec, interv chir, emrional, psihic, desi I-terapie se mentine -crestera catechol E +NE -stimul secretia de glucagon -blocheaza elib Insulinei -fact declansator-eliberarea rap scazut insulin/glucagon -hiperglicemie -activeaza cetogeneza -creste producerea hepatica de G-glicogenoliza, glucaneogeneza -scad prod hepatica de G: glicogenolica,gluconeogeneza -scade util perif a G-tes dependente de In nu pot capta G in abs I

Creste glicogenoliza: -creste glucagon -creste catecolamine -deficit de insulin Scade utilizarea periferica de G: -deficit de insulin-scade niv de GLUT4 Alterarea rapida I/Glucagon+n glicemie-scade niv hepaticde F2.6P Scade insulin-cresteactivit PEP carboxikinazei Creste glucagon-scade active piruvatkinazei Mecanism cetogenezei din coma cetoacidoica -dispoibil substcetogenezei: ac grasi liberi, aa -activarea cetogenezei-la niv hepatic la nv mitochondrial Deficit de insulin, creste catechol, hGh-aducerea lipoprotein lipazei-creste FFA Cetogeneza Excesul de glucagon activaza subst carnitil palmibil transferazei pe 2 cai: -I/scade can hepatica de malonil -CoA va intrerupe secvneta metabol: G-6-P-piruvat-citrat-acetat CoA-malonil CoA Corpi cetonici: -acetona -aceto*acetat N plasma<100pe mol/l<1mg/dl Beta Oh butiratN plasma<300pe mol.l <3mg/dl FFA:N plasma<180mg/l Si<18mg/dl

Osmolaritate plasmatica: N=285-295mmol/kg apa serica=285-295mOsm/kg apa Alterarea raportului Insulina/glucagon Deficit Insulina-aducerea lipolizei-coma plasmatica La un pacient cu DZ e imp sa se urmareasca hipoplasmiea In acidoza,H glicem K e scos din cel, foarte frecvent un pacient au coma cetoacidotica are si HKemie Corpii cetonici sunt purtatori de valenta acida Respire cetoacidoticca-respiratie Kiesmaul Cetoacidoza ap si atunci cand un om nu mananca. Mecanisme fizio-pat al comei H osmolare Fact precipitanti -deficit de I mai putin fata de Pacient varstnic singur -stroke/infec severs/stress psihic -inapt de a se hidrata coresp La pacientii cu DZ1-insuliondependent la care I admin: -suficient ptr prevenirea citoacidozei -insuf ptr a controla glicemia De ce nu citoacidoza? -citonemie strvare-2-4mmol/l FFA< fata de DKA Coma Insulinica in vena porta la pacienti cu DZ2>DZ1

-prevenirea activitatii depline a sist CPT Resist la glucagon: -mentinerea unro niv hepatice crescute de malonil CoA

SINDROM HIPOGLICEMIC
CAUZE MEDICAM: -tumori care secreta insulin -diverse anomalii enz la copii -hipoglicemie indusa-autoadmin de diabetic orale Deficit si diag H glicem: -h glicem-niv plasmatic scade ale glu<2.5-2.8mmol/l-45-50mg/dl Diagnostic triada Whipple: -conc plasmatica scade de glicem -simpt caract prezente -dispar simpt odat cu Simptomatologie -de neurogliopenie-depresie SNC de glu -simpt neurogene-Sn autoimun Diag concludent -o val scazuta a glicemiei<2.5-2.8mmol/l-<45-50mg/dl -investigarea in cursu instalarii simptomatologeiei caract -mai ales daca odata cu corectarea glicemiei, simpt se amelioreaza sau dispa -FPG

-OGTT: curba de tip plat Semio hipoglicemia: -paloare -diaforeza -tahocardie -creste TA -modif de comportament Cand se elibereaza insulin se elibereaza si peptid C Daca exista HI-enemie si creste pept C-insulinom -hipoglicemie autoimuna -scade pept C-s-a administrat insulin excesiv din afa-hipoglicemie indusa