PREVENIREA CARIEI DENTARE

Boala carioas este una dintre afeciunile cu larg rspndire n toate zonele geografice ale globului, care prin apariia precoce, evoluia de lung durat i repercusiunile asupra sntii generale a organismului face s reprezinte o prioritate n programele de sntate. O.M.S. recomanda pentru anul privete boala carioas" # la $ ani %!& din copii fr leziuni carioase' # la ( ani indicele )M*#+ s nu depeasc ,' # la (- ani -%& din tineri s nu aib edentaii' # la ,%#.. ani /%& din dini s fie pstrai' # la $% ani reducerea cu %& a edentaiilor. Se apreciaz c 0omnia este n plin epidemie de carie dentar, morbiditatea prin carie fiind de $-,-& la persoanele de vrst de peste (! ani. B012S+1) a definit caria dentar ca fiind un proces patologic comple3 la producerea cruia contribuie o multitudine de factori. 4pariia cariei dentare este dependent de factori cauzali i factori favorizani. )ei neelucidat nc, etiologia cariei dentare, cercetri recente consider, n mod cert, ca rspunztoare de apariia leziunilor carioase e3istena a , categorii de factori cauzali care trebuie s acioneze concomitent" (. Factori ce in de structura smalului , anume gradul de rezisten a structurilor dentare la atacul cariogen' . Factori microbieni 5placa bacterian6' ,. Factori alimentari 5dieta cariogen6. Prevenirea cariei dentare va avea n vedere metode care urmresc creterea rezistenei smalului dentar la atacul cariogen prin modificarea compoziiei i structurii lui, precum i depistarea i ndeprtarea celorlali factori, cum ar fi" combaterea plcii bacteriene i controlul dietei. !!! urmtoarele obiective n ceea ce

PREVENIREA CARIEI PRIN CRETEREA REZISTEN EI STR!CT!RI"#R DENTARE

7esuturile dure dentare opun o rezisten la atacul cariogen, rezisten variabil n funcie de grupe de dini, de diferite suprafee ale aceluiai dinte i de individ. Mai mult, ea poate s varieze n decursul vieii la acelai individ. 4ceast variabilitate a rezistenei structurilor dentare este condiionat, pe de o parte, genetic i, pe de alt parte, de o serie de factori care acioneaz n timpul formrii structurilor dentare, n perioada de maturare preeruptiv i n perioada posteruptiv. *ormarea smalului se face dup un model subordonat genetic, astfel c fiecrei prisme de smal i corespunde un ameloblast anume poziionat, care prezint, la polul dinspre dentin, o prelungire protoplasmatic 5+OM1S6, ce reprezint prematricea organic a smalului. 8mpregnarea substanei organice a smalului cu sruri minerale se face treptat, printr#un proces fizico#c9imic. :ntr#un anumit moment al dezvoltrii intervine o descrcare brusc de ap i proteine cu o ncrcare masiv de sruri minerale, cu transformarea cristalelor incipiente de octofosfat de calciu n cristale de fosfat de calciu # $idro%ia&atit'. 4cest proces de e&ita%ie este dependent de" activitatea enzimatic din ameloblast, de valoarea p;#ului, de temperatur, de presiune i de concentraia ionic. 4stfel, cnd nu sunt ndeplinite toate aceste condiii, procesul poate s fie perturbat, survenind ntrzieri n fenomenul de 9idroliz, cu apariia de zone de octofosfat de calciu i carbonat de calciu, ce compromit calitatea smalului, ambele cu o rezisten mult sczut la atacul acid. <rezena ionului de fluor crete viteza de 9idrolizare i garanteaz, astfel, apariia unui smal de calitate. =ompoziia smalului adult" substane minerale >%&, ap .&, matricea organic (&. Matricea organic este format, n principal dintr#o protein asemntoare ?eratinei i un mucopoliza9arid 5condroitinsulfatul6.

Matricea organic este repartizat sub form de reea continu interprismatic i sub forma unor formaiuni particulare" @lamele@, @smocuri@ i @fusuri@. Substanele minerale sunt alctuite din fosfai de calciu, constituii sub form de 9idro3iapatit >!&, fluorapatit ,&, restul fiind carbonai, silicai. 4pa smalului este legat de moleculele proteice 5apro3imativ >/&6, iar restul se gsete liber n spaiile interprismatice. Solubilizarea acid a smalului este dependent de legturile fizico# c9imice care se realizeaz ntre matricea organic i componenta anorganic a smalului. Se presupune c unele fenomene, ce intervin n perioada de mineralizare, pot modifica legturile de afinitate dintre matricea organic a smalului i componenta anorganic cu influene negative asupra mineralizrii. 4stfel, depunerea, concentrarea i cristalizarea srurilor minerale, precum i legturile cu substana organic a smalului pot fi perturbate prin modificri ale mediului intern, ct i printr#un aport insuficient iAsau neproporional ale substanelor constitutive. Mineralizarea smalului nu se termin odat cu erupia dinilor, ea este completat n faza de maturaie a smalului pe baza mineralelor din saliv. +ulburrile metabolice produse de carenele vitaminice, alimentaie neraional, tulburrile endocrine sau bolile infecto#contagioase ale mamei gravide sau ale copilului duc la perturbaii, cu consecine negative asupra organului dentar n formare la ft sau asupra dezvoltrii i mineralizrii dinilor la copii.

In(luenele di(eriilor (actori )n structurarea smalului

0elaia dintre apariia cariilor i componentele alimentare s#a stabilit prin" studiul alimentaiei popoarelor primitive' studiul cariei n perioadele de restricii alimentare 5perioade de rzboi6' studii e3perimentale fcute pe animale' studii n vitro asupra probelor de material dentar, saliv i alimente.

Proteinele. 0ezultatul cercetrii pe animale atest c deficiena dietei de proteine, n timpul fazei preeruptive, duce la creterea apariiei cariilor la animalele de laborator. Studiile e3perimentale pe animale de laborator, n care a fost posibil separarea malnutriiei proteice de malnutriia caloric, au artat c absena proteinelor specifice din alimentaie este responsabil de creterea ratei de carie. )up administrarea unei diete normoproteice i normocalorice s#a constatat revenirea la rata sczut de carii nregistrat la lotul martor. Ba om, acest efect negativ este greu de demonstrat e3perimental, dar anumite argumente vin n acest sens" populaiile care consum alimente proteice i lipide n e3clusivitate 5esc9imoii, pieile roii6 prezint puine carii. M2MM10C 5citat de D08E2 # (>>$6 a artat c populaia de pe versantul de est al 4nzilor, care se ocup cu creterea vitelor i se 9rnete cu carne, prezint o frecven a cariilor de (>&, n timp ce pe versantul c9ilian, unde populaia are alimentaie mi3t, frecvena cariei este de ,! # .!&. *idrocarbonatele Fumeroase observaii clinice, studii epidemiologice i e3perimentale atest rolul 9idrocarbonatelor alimentare n producerea cariei dentare. =ercetarea clinic fcut n Suedia, la Eipe9olm, pe parcursul a % ani, 5(>.$#(>%(6, a confirmat pericolul pe care l prezint 9idrocarbonatele n apariia cariei dentare. 13perimentele pe animale au dus la aceleai concluzii" animalele de e3perien, 9amsterii i obolanii fac carii dac li se administreaz o diet bogat n 9idrocarbonate, mai ales cnd aceasta survine n timpul gestaiei sau la puii mici. )ar dac animalelor de e3perien li se administreaz aceeai diet bogat n 9idrocarbonate direct cu sonda n stomac, acestea nu fac carii. ;idrocarbonatele favorizeaz apariia proceselor carioase att prin mecanism local de fermentaie, ct i prin aciune sistemic. 4stfel, dup modul de aciune, 9idrocarbonatele pot aciona prerezorbtiv la nivelul interfeei plcii bacteriene cu dintele i postrezorbtiv n cursul odontogenezei pe cale sistemic, influennd negativ rezistena la carie a esuturilor dure dentare.

13ist argumente care insist asupra importanei efectului prerezorbtiv al 9idrocarbonatelor i a restrngerii efectului lor postrezorbtiv pentru perioada de formare a dinilor. :n perioada de formare a dinilor, un aport crescut de 9idrocarbonate 5prin efect postrezorbtiv6 determin modificri ale cantittii i distribuiei ?eratinei, creterea n matricea organic a glicoproteinelor cu modificri n natura acestora, cu rol n solubilizarea smalului. <ostrezorbtiv, 9idrocarbonatele influeneaz i componenta mineral, prin reducerea absorbiei calciului i fosforului, scderea concentraiei fosfailor i creterea ponderii carbonailor n oase i smal 5B2OM4 # citat de OB+14F i colab (>>$6. Vitaminele Eitamina ) crete absorbia calciului, menine raportul optim ntre calciu i fosfor i favorizeaz metabolismul mineral din oase i dini. 4portul insuficient de vitamina ) se traduce prin 9ipoplazii de smal i defecte de mineralizare 59ipomineralizare6. 2nii autori ca, M1BB4MBC, G4F+O0OH8=I, au demonstrat c o diet bogat n vitamina ) ar fi carioprotectiv, dar aceasta a fost infirmat de ali cercettori. Vitamina A ar putea avea influene n sinteza mucopoliza9aridelor matricei smalului, avnd ca rezultat o structur deficitar a smalului. =arena vitaminei 4 n formele grave poate determina tulburri de mineralziare la nivelul incisivilor temporari i al molarilor primi permaneni. S'rurile minerale A&ortul de calciu +i (os(or, precum i ra&ortul o&tim calciu , (os(or din alimentaie 5de la A( la (A,6 sunt importante pentru mineralizarea sistemului osos, fr ns s se stabileasc o relaie cert ntre acestea i apariia cariei. 0aportul deosebit de crescut de calciu # fosfor din alimentaie duce la creterea procentului de carbonai n smal, cu creterea consecutiv a susceptibilitii apariiei cariei la aceti dini. Sobel i ;ano? arat c o diet bogat n fosfor la obolani scade activitatea cariogen.

)e asemenea, s#a stabilit c un aport zilnic de ( gram de calciu din ap este carioprotectiv 5OG101S1 #(>>.6. <entru ca alimentele s e3ercite o aciune profilactic asupra structurilor dentare, gravida, mama care alpteaz i copilul mic trebuie s primeasc o diet corespunztoare, ec9ilibrat n substane plastice, energetice, sruri minerale i vitamine. Fluorul Singurul element mineral n mod unanim corelat cu rezistena la carie este (luorul. *luorul este cel mai electronegativ 9alogen, fapt ce e3plic reactivitatea c9imic foarte mare. )e aceea, n natur fluorul nu se gsete liber, ci doar sub form de combinaii c9imice. :n organismul uman, fluorul se gsete n cantitate foarte mic, apro3imativ (!#.! ppm, dintre care peste >!& se ntlnete la nivelul oaselor i dinilor, iar restul n organe" muc9i, snge, rinic9i, ficat. 4portul fluorului n organism se realizeaz prin surse naturale i surse tera&eutice. Sursele naturale de fluor sunt reprezentate n principal de apele naturale, particule atmosferice, alimente, sol. *luorul din apele naturale reprezint sursa cea mai important, unde se gsete sub form de fluoruri. 4pele naturale conin cantiti variabile de fluor" apa de mare conine !,#(,. ppm fluor. Sursele de ap potabil din apele de suprafa au un coninut srac de fluor sub ( ppm. 4pele intermediare i profunde conin cantiti foarte mari de apro3imativ %!#>% ppm. :n 4frica de Sud, 8ndia fluorul din apa potabil aJunge la concentraii de !# % ppm. :n ara noastr, coninutul mediu al apelor potabile variaz ntre !,(. # !,/! ppm, dar e3ist i concentraii mari de fluor, cum ar fi n Dlobul =raiovei 5Judeul =aras # Severin6, unde concentraia n apa potabil depete (,% mg *Al. :n alimente fluorul se gsete n cantiti mici. =oninutul de fluor n alimentele de origine vegetal sau animal este legat de concentraia acestuia n

solul din care provin. Baptele conine !, ppm, (,$ n brnz, !, # , ppm n carne, !,( # !,/ ppm n cereale, petii marini / p.p.m, frunzele de ceai >/ ppm. Absorbia (luorului se face la nivelul tubului digestiv, el este absorbit i metabolizat sub form de anion florur 5* 6. 4bsorbia fluorului este dependent de srurile pe care le formeaz" solubile sau greu solubile, ca i de ionul de nsoire 5=a, Mg, *e, Fa, <6. 4stfel, florurile solubile sunt mai repede i complet absorbite la nivelul intestinului, cum ar fi fluorura de Fa i <, n timp de combinaiile cu =a, Mg, *e formeaz sruri greu solubile, ce i diminueaz absorbia n proporie de -!&. )ac sunt ingerate concomitent produse lactate, biodisponibilitatea fluorului scade la $!#/!&. -ilanul absorbiei de (luor :n copilrie bilanul este pozitiv, n sensul c organismul reine .%& din fluorul ingerat i e3cret %%&. Ba vrsta adult e3ist un bilan ec9ilibrat, ceea ce face ca fluorul absorbit n urma ciclului metabolic s fie e3cretat n totalitate. :n condiii patologice, bilanul poate deveni negativ, fapt ce demonstraz c rezervele de fluor din organism vor fi mobilizate. Odat absorbit, fluorul este transportat de snge n tot organismul. :n plasma sanguin concentraia de fluor este, de !,(. # !,(> ppm, ea meninndu#se la aceast valoare prin mecanisme 9omeostatice, c9iar dac e3ist valori mari n apa potabil 5%,. ppm6. :n esuturile moi concentraia fluorului este de asemenea, constant, dar cu valori mici. *luorul trece prin placent, sngele fetal i cel matern avnd concentraii de fluor apro3imativ egale. =ea mai mare cantitate de fluor este repartizat n esuturile dure # oase i dini, datorit afinitii sale deosebite fa de fosfatul de calciu. 4ceast afinitate selectiv va induce captri i sc9imburi ionice la suprafaa cristalelor de 9idro3iapatit sau n nsi reeaua cristalin, ducnd la formarea fluorapatitei sau a fluor9idro3iapatita. =antitatea de fluor fi3at n esuturile dure este dependent de vrst i

de cantitatea ingerat zilnic. :n perioada de cretere la copiii mici, fluorul se reine n proporie de >%&, iar la copii i adolesceni n proporie de %!&. Ba adult, se constituie un ec9ilibru ntre fluorul ingerat i cel eliminat. Ba nivelul sistemului osos, n procesul de remaniere osoas, fluorul vec9i este mobilizat i eliminat prin urin, iar fluorul nou este depozitat n osul nou format, concentraia fluorului n oase modificndu#se n cursul vieii n funcie de aport, spre deosebire de calciu a crui concentraie rmne constant. :n timp ce osul este un rezervor permanent pentru ionii de fluor i i remaniaz coninutul, fiecare faz de apoziie i de rezorbie osoas fiind nsoit de o captare, respectiv de o eliberare de fluor, esuturile dure dentare beneficiaz de o perioad limitat de captare i, odat formate, acestea nu mai particip la remanierile legate de reglarea 9omeostatic mineral. =aptarea fluorului de ctre dini se face n trei faze" (a.a de or/ano/ene.' +i de minerali.are0 )n care ca&tarea (luorului este ma%im'' (a.a de maturare &reeru&tiv' , n care fluorul este captat n zonele periferice ale dentinei i smalului' (a.a &osteru&tiv' , n care numai dentina nou format beneficiaz de fluorul sanguin. Ba nivelul smalului captarea fluorului se face numai la suprafa pe o adncime de (!!# !! microni, ioni de fluor fiind preluai din fluidul bucal. :n perioada maturrii preeruptive la limita de smal # dentin, gradientul este de (!! ppm fluor, iar la suprafaa e3tern a smalului valoarea este de %!! ppm. <osteruptiv, valoarea gradientului concentraiei de fluor rmne nemodificat la Jonciunea smal#dentin, iar la e3terior poate s creasc la >!! ppm n zonele srace n fluor i ($!! ppm acolo unde aportul zilnic este de ( mg fluor. Eliminarea (luorului =alea maJor de eliminare este cea renal. O mic parte se elimin prin fecale 5(!&6, transpiraie i numai ca urme n saliv, lacrimi, lapte. )up Star? i

colab. 5(>-(6, trecerea fluorului n laptele matern este aproape ine3istent. To%icitatea (luorului Into%icaia acut' cu (luor 8nto3icaia acut cu compui cu fluor este foarte rar i se produce n cazul ingestiei masive accidentale a acestora. )oza de fluor ce poate provoca into3icaii acute este de , # $. mg * A ?g corp la adult i (% mg la copil. 8nto3icaiile acute cu fluor se manifest prin grea, crampe abdominale, colaps circulator i respirator. )oza letal pentru om este de %!! # %!!! mg fluor, n raport cu solubilitatea compusului cu fluor i cu sensibilitatea subiectului. <entru evitarea accidentelor, +08BB10 i colab. 5(>> 6, recomand" pe ambalaJul pastelor de dini sau apelor de gur cu fluor se vor aplica etic9ete cu inscripia" @4 nu fi lsat la ndemna copiilor@' toi produii cu fluor vor avea dopuri de siguran' n comer s e3iste pentru copii paste de dini cu concentraie redus n fluor' prinii s supraveg9eze periaJul copiilor, pentru ca acetia s nu ng9it pasta de dini' gelurile cu concentraie mare de fluor s fie numai la ndemna specialitilor. Into%icaiile cronice cu (luor 8nto3icaiile cronice cu fluor se ntlnesc n zonele geografice cu coninut crescut de fluor n ap i n sol, cnd capt caracter endemic sau n zonele industriale n care se degaJ particule bogate n fluor n atmosfer. 8nto3icaiile cronice cu fluor se manifest la nivelul oaselor i a dinilor. 8nto3icaia cronic dentar # (luoro.a dentar' # apare n condiiile unui aport crescut de fluor ingerat, timp ndelungat, n &erioada de (ormare +i minerali.are a smalului. Ba doze mici de pn la mg A zi, fluorul ingerat astfel determin modificri limitate, sub forma unor pete albicioase discrete pe smalul dinilor, la un numr redus de indivizi, vizibile dup erupia dinilor. Ba doze de - mg fluor i peste ingerate zilnic, manifestrile sunt grave" smal rugos, friabil, colorat n galben sau brun, aprute imediat dup erupia

dinilor la toi subiecii. 4ciunea to3ic se datoreaz tulburrii activitii enzimatice din ameloblaste prin in9ibarea fosfatazei n urma combinrii ionilor de fluor cu cei de magneziu, care sunt activatorii acestei enzime. <entru aprecierea gradului fluorozei dentare se folosete indicele e&idemiolo/ie DEAN " Scor ! # smal normal ( # fluoroz incert # fluoroz incipient , # fluoroz benign . # fluoroz moderat % # fluoroz sever <ondere ! !,% (,! ,! ,,! .,!

Smalul normal # este translucid, lucios, neted, culoare alb#galbui' *luoroz incert # smalul prezint mici linii albicioase' *luoroz incipient # smalul prezint mici pete albicioase sau opaciti lineare dispersate, care cuprind pn la dintelui' %& din suprafaa total a

*luoroz benign # benzile opace de pe suprafaa smalului cuprind peste %!& din suprafaa total a dintelui' *luoroz moderat # apar pete brune pe toate feele dintelui i abraziune avansat' *luoroz sever # prezena de mici cantiti izolate sau confluate, iar petele brune sunt foarte numeroase.

8ndicele comunitar al fluorozei dentare * IC se calculeaz" * IC K numrul subiecilor afectai L scorul numrul total de subieci e3aminai Sub valorile * IC de !,., fluoroza dentar nu constituie un semnal de alarm, dar pentru valori mai mari de !,$ situaia devine o problem comunitar 5)14F6.

Fluoro.a osoas' apare la un aport zilnic de ! mg fluor pentru o lung perioad de timp. :n raport cu valoarea aportului de fluor i durata e3punerii se descriu trei forme clinice" fluoroza c9imic, osul trcat i osteoscleroza. 1ecanisme de aciune cariostatic' a (luorului 4ciunea cariostatic a fluorului se manifest" n perioada de mineralizare a dinilor' n perioada de maturare preeruptiv' n perioada posteruptiv. I2 3n &erioada de minerali.are a dinilor , prezena fluorului face ca structura smalului s devin mai rezistent la atacul acid, astfel" ionii de fluor substituie ionii de 9idro3il din carbo9idro3iapatit cu formarea de cristale de flourapatit, fapt ce va permite stabilirea unor legturi de 9idrogen ntre ionii de fluor i gruprile 9idro3il adiacente. Begturile formate, adugate la legturile principale, puternic electronegative ale fluorului, determin o cretere puternic a cristalelor de fluorapatit fa de cele de 9idro3iapatit. 4cest proces cuprinde (!& din masa smalului, dar el influeneaz i celelalte cristale de apatit care se vor forma mai mari prin ndeprtarea ionilor de citrat i carbonat, care perturb cristalizarea' ionii de fluor cresc viteza de 9idrolizare n cadrul procesului de epita3ie cu formarea cristalelor de apatit. :n cazul unei 9idrolize insuficiente, e3ist posibilitatea formrii a numeroase cristale de octofosfat de calciu, care pot compromite calitatea smalului prin solubilizarea mai accentuat dect a 9idro3iapatitei. II2 3n &erioada de maturare &reeru&tiv' la concentraii reduse de circa ( ppm, ionii de fluor e3isteni n lic9idele interstiiale peridentare ptrund n smal pn la o adncime de (!! M !! microni i formeaz cristale de fluorapatit cu o concentraie de >!!#( !! ppm' la concentraii mari, fluorul absorbit pe suprafaa cristalelor de 9idro3iapatit va forma florura de calciu 5=a* 6 ce se depune ca un strat

insolubil la suprafaa cristalelor. III2 Du&' eru&ia dinilor *luorul prezent n fluidul bucal va aciona cariostatic tot restul vieii prin" (ormarea de noi cristale de (luora&atit' la suprafaa smalului. <entru efectul carioprofilactic este necesar o concentraie de (!!! ppm pe o adncime de ,! microni' (ormarea de (luorur' de calciu 5=a* 6, dispus sub form de film la suprafaa cristalelor de apatit sau sub form globular. :n anumite condiii, ca n cazul scderii p;#ului n placa bacterian sau sub aciunea fosfatazei salivare, se produce solubilizarea fluorurii de calciu cu eliberare de ioni de fluor, care vor interaciona cu cristalele de 9idro3iapatit, formnd (luora&atit'. concentrarea ionilor de (luor )n &laca bacterian' . =oncentraia ionilor de fluor de numai (# ppm din placa bacterian poate constitui o rezerv de fluor, care poate contribui la creterea cantitii de fluor la suprafaa smalului. Scderea uoar a p;#ului n placa bacterian tnr produce ionizarea fluorurii de calciu, cu formarea cristalelor de fluorapatit' ionii de (luor din &laca bacterian' in9ib dezvoltarea bacteriilor acidogene i bloc9eaz degradarea 9idrailor de carbon prin in9ibare enzimatic' ionii de fluor din placa bacterian produc reminerali.area microleziunilor aprute la suprafaa smalului prin formarea de cristale de fluorapatit. :n absena fluorului, aceast remineralizare s#ar produce prin formarea cristalelor de 9idro3iapatit obinute prin precipitarea srurilor pe care le furnizeaz lic9idul bucal 5octofosfat de calciu6' ionii de (luor de &e su&ra(aa smalului &ot in$iba aderena microbian' prin reducerea tensiunii superficiale.

Prevenirea cariei dentare &rin administrare de (luor

<revenirea cariei dentare prin administrarea de fluor s#a dovedit metoda cu cele mai bune rezultate. *luorul se poate administra pe cale general sau pe cale local.

1etode de administrare &e cale /eneral' 4sistemic'56 fluorizarea apei potabile' fluorizarea srii de buctrie' fluorizarea diferitelor alimente' tabletele i soluiile de fluor.

Fluori.area a&ei &otabile =onsumul de ap potabil fluorizat reprezint una dintre modalitile cele mai indicate de administrare a fluorului pe cale general. )in cercetrile lui )14F 5S.2.4., (>,(#(>,-6 a rezultat c efectul preventiv ma3im a apei fluorurate se produce la concentraii ntre (# ppm, dar la concentraii de (,% ppm apare, ntr#un numr relativ nsemnat de cazuri, marmoraia smalului. 4cest fapt a condus la stabilirea concentraiei de ( ppm pentru fluorizarea apei de but n S.2.4. 5(>.%6. :n S24, )anemarca, Suedia, Spania, 4ustria, plecnd de la rezultatele cercetrilor lui )14F, s#au fcut studii n vederea stabilirii concentraiei optime pentru fluorizarea apei potabile. 4cestea au demonstrat c reducerea cea mai spectaculoas a cariilor se produce pn la concentraia de ( ppm. *luorizarea apei prin adaos ( ppm 5( ppm K ( mg *AB6, sub form de fluorur de sodiu i silicofluorid de sodiu, este considerat cea mai eficient metod. Studii fcute ntre anii (>%,#(>$>, n Olanda, au dovedit c apa fluorurat are efectul preventiv cel mai mare pe suprafeele libere -$&, apoi pe suprafeele pro3imale /%& i cel mai puin la nivelul anurilor i fosetelor. Studii ample din >! de ri au dovedit eficacitatea prevenirii cariei dentare prin fluorizarea apei potabile, prin scderea indicelui de carie la copii cu peste .!&. :n aceleai studii, populaia adult a prezentat cu consumat ap potabil cu coninut redus de fluor. Ba noi n ar, dup fluorizarea intermitent a apei potabile la +rgu#Mure 5(>$!#(>/ 6, s#a obinut o reducere a cariilor cu % & la populaia infantil cuprins ntre ,#(. ani. Avanta7ele (luori.'rii a&ei &otabile Ba un consum zilnic de ( litru de ap fluorizat, se asigur un aport %& mai puini dini cariai i cu .%& suprafee dentare afectate prin carie, fa de populaia care a

constant de fluor la ntreaga populaie, influennd toate vrstele. +recerea repetat a apei fluorizate prin cavitatea bucal poate s e3ercite i un efect topic. *luorizarea apei potabile este miJlocul cel mai ieftin. De.avanta7e necesit distribuire centralizat a apei, aparatur special i personal calificat' apa trebuie, n prealabil, purificat de sruri' necesit dozri repetate ale concentraiei de fluor. Fluori.area s'rii de buc't'rie *luorizarea srii de bucutrie este introdus pentru prima dat n 1lveia n (>%/. =a eficien, fluorizarea srii de buctrie, reprezint a doua metod de fluorizare dup fluorizarea apei potabile. <entru fluorizarea srii de buctrie nu este nevoie dect de ,& din cantitatea de fluor necesar pentru fluorizarea apei potabile. Sarea de buctrie necesit o suplimentare de zilnic de ( #(, % mg*. Avanta7e <oate fi cuprins o mare parte a populaiei, metoda fiind mai ieftin i mai simpl. De.avanta7e =onsumul de sare al copilului mic este foarte redus i nu asigur aportul optim pentru aceast vrst. )up +08BB10 i colab. 5(>> 6, e3ist pericolul supradozrii n sare cu repecusiuni asupra sntii generale a copilului i n fluor prin cumularea acestuia din alte surse" alimente, ingestie de past. Fluori.area la&telui +i b'uturilor r'coritoare *luorizarea laptelui a fost preconizat de ctre Iiegler. Suplimentarea de fluor sub form de Fa* la concentraie de (,% ppm nu induce modificri n caracteristicile organoleptice, nu influeneaz activitatea bacterian n laptele !! # %! mg Fa*A ?g 5H1S<8, (>%!, 1lveia6. Ba un consum mediu de $ g sareAzi se asigur un aport

pasteurizat i nu modific caracteristicile fizico#c9imice ale produsului 5B14B8 i <4S+O01#(>$%6. Baptele poate fi folosit de gravide i de copiii pn la vrsta de ( # (. ani, care doresc s fac profila3ia cariei. S+1<;1F 5(>-(6 a artat c un consum zilnic, n coal, de !! ml lapte cu un coninut de (,% mg de *, timp de . ani, a redus incidena cariei la primii molari permaneni cu ,.&, comparativ cu lotul martor. *luorizarea laptelui a adus multe obiecii, printre care i aceea c absorbia fluorului este redus datorit coninutului n calciu. 2nele cercetri au demonstrat c dei absorbia fluorului din lapte e mai lent, comparativ cu absorbia din ap, ea este totui suficient de rapid pentru a asigura efectul carioprotector 5<O2BS1F i colab. #(>/$6. Fluori.area sucurilor de (ructe. D1)4B84, n urma unui e3periment ce a cuprins copii cu vrste cuprinse ntre $ # > ani, pe o perioad de trei ani, care au consumat (!! ml de suc de portocale cu coninut de ( mg * 5(! ppm6, a raportat o scdere cu -& a indicelui )M* # S. 0ezultatele acestei metode depind de consumul obligatoriu al acestor alimente n perioada de cretere. Suplimentarea se face cu ( #(! mg *Al. 5*8026 Administrarea tabletelor cu (luor Suplimentele pediatrice cu fluor 5tablete cu fluor6 sunt folosite ca miJloace de prevenire acolo unde nu este posibil fluorizarea apei. :nainte de prescrierea tabletelor cu fluor, medicul stomatolog trebuie s culeag toate datele referitoare la sursele de aport de fluor din alimentaia copilului" concentraia fluorului din apa potabil, utilizarea de ape minerale fluorurate, consumare obinuit de sare fluorurat, buturi rcoritoare fluorurate. )e asemenea, se va face bilanul i al celorlalte surse de aport posibile, cum ar fi" paste de dini, soluii, gume de mestecat, prescripii anterioare de fluor i automedicaie cu fluor. Suplimentele fluorurate se vor prescrie numai la copiii care locuiesc n zone n care concentraia fluorului din apa potabil nu este optim, nu au avut acces la apa fluorizat sau la alte surse de fluor. :n general, prescripia se va face doar pentru o perioad de , luni, urmnd

s se reevalueze bilanul surselor de fluor. <rescrierea dozei de fluor se va face n funcie de vrsta i greutatea copilului, precum i de concentraia n fluor a apei, dup cum urmeaz" +abletele cu fluor conin !, % mg ion de fluor.

V8rsta co&ilului de la $ luni la , ani de la , ani la $ ani de la $ ani la ($ ani

Concentraia )n (luor a a&ei &otabile 9:2; &&m !. % mg !.%! mg (.!! mg ! !. % mg !.%! mg :2; < :2= &&m ! ! ! >:2= &&m

:n zona de clim temperat, la o concentraie N!,. ppm fluor n apa potabil, fluorul se administreaz n funcie de greutate, astfel" ?reutatea co&ilului de la natere # (! ?g ntre (! # (% ?g ntre (% # ! ?g peste ! ?g Cantitatea de (luor !, % mg fluor !,%! mg fluor !,/% mg fluor ( mg fluor

4dministrarea tabletelor fluorurate, n cadrul programelor colare, se face cu acordul prinilor. =omprimatele cu fluor, dac sunt lsate s se topeasc n gur, combin efectul general e3ercitat asupra dinilor aflai n dezvoltare cu cel topic asupra dinilor deJa erupi. <roduse folosite" =OF=4)1F, ICM4*B2O0, <1)8#)1F+, *B2O01++1F, *B2L. Administrarea de soluii cu (luor Soluia de fluorur de sodiu se folosete ca adaos n alimente 5supe, lapte6.

Soluia de Fa* # (,. mg la .! ml ap distilat asigur la o linguri de soluie 5% ml6 o cantitate de ,/% mg de Fa*, adic ( mg *, (% picturi de soluie asigur !, % mg*. 8ngerarea fluorului, indiferent de forma de prezentare, acioneaz predominant preeruptiv n perioada de mineralizare i de maturaie preeruptiv a smalului. 4dministraia tabletelor sau a soluiilor cu fluor n coal, ncepnd de la vrsta de $#/ ani, pe o perioad de % ani, a redus procentul de carie n medie cu ,!& 5)08S=OB#(>/-6. Administrarea de (luor &renatal este benefic n profila3ia cariei la copii, n special pentru dentiia temporar 5S=;2+IM4FSGC # (>/ 6. :n lunile cinci i ase de sarcin, fluorul difuzeaz cu uurin prin placent. Se poate recomanda viitoarelor mame un comprimat de ( mg*Azi, ncepnd din a patra lun de sarcin, atunci cnd concentraia fluorului n apa potabil nu este optim. #rice metod' de su&limentare &e cale /eneral' a (luorului este contraindicat' )n localit'ile unde concentraia (luorului )n a&a &otabil' este mai mare de :0@ m/FAlitru 5H18 #(>- 6. 1etode de (luori.are local' 4plicaiile topice de compui ai fluorului au nceput s se e3perimenteze n colectivitile de copii, dup cel de#al ll#lea rzboi mondial, dei au fost sugerate de M8BB10 nc din anul (>,-. <entru aplicaiile topice de compui ai fluorului se folosesc" soluii apoase, lacurile, gelurile, paste de dini, apele de gur, guma de mestecat. A&licarea to&ic' a (luorului se (ace individual6 , de c'tre &ersonalul medical , (luori.are &ro(esional'B , de c'tre &acient0 acas' , (luori.are &ersonal'2 Fluori.area local' &ro(esional' 4plicaii topice cu fluor sunt recomandate la pacienii cu carioactivitate crescut i la nivelul dinilor imaturi. Se cunoate faptul c dinii recent erupi nu sunt complet mineralizai, consider8ndu,se c' riscul ma%im de a(ectare carioas' se )ntinde &e o &erioad' de C ani de la eru&ie2

*luorizarea local profesional utilizeaz soluii de fluorur de staniu #(!&, fluorur de natriu & sau fosfat acid de fluor (, ,&. 2ltimele dou gsindu#se i sub form de gel, paste i lacuri cu fluor. Fluorur' de sodiu 4NaF5 1ste substana cea mai utilizat pentru aplicaiile topice de fluor. 1a se prezint sub form de soluie apoas concentrat coninnd & Fa* sau sub form de gel. Soluia apoas dinii sau esuturile moi. Soluiile cu Fa* & se aplic pe toate suprafeele accesibile ale dinilor, dup o curire prealabil. Se consider c pentru rezultate eficiente se vor face patru aplicaii, la interval de o sptmn. =ercetri recente recomand dou aplicaii pe an. )ei, apro3imativ %!& din depozitul de fluor din smal se constituie n primul minut de la aplicare, sunt necesare ns . minute de aplicare pentru a avea rezultate clinice valide. +impul lung de aplicare # . minute pentru copilul mic # determin o salivaie abundent, iar ng9iirea, c9iar a unor cantiti reduse de soluie, determin senzaia de vom. Erstele recomandate sunt de trei, apte, zece i treisprezece ani. Florura de staniu Soluia apoas de fluorur de staniu -#(!& este de trei ori mai eficient n creterea rezistenei smalului la atacul acid comparativ cu soluia de Fa*. 4re dezavantaJele" # necesit preparare e3temporanee, fiind instabil' # produce o coloraie e3trinsec brun a smalului tratat i mai ales a obturaiilor fizionomice' # are gust neplcut' Se aplic la interval de ase luni 5de dou ori pe an6, ncepnd cu vrsta de trei ani. Te$nica de a&licare6 curarea neabrazive' suprafeelor dentare prin periaJ cu paste profilactice & de Fa* este stabil, relativ insipid i nu coloreaz

suprafeele apro3imate se vor cura cu aJutorul firului dentar neceruit' splare cu spraO#ul' izolarea dinilor cu aspirator de saliv i rulouri de vat' uscare cu aer' aplicarea soluiei prin badiJonare pe fiecare dinte n parte cu aJutorul unei bulete de vat pe toate feele accesibile i cu aJutorul firului de a neceruit pe suprafeele apro3imate la intervale de ,! secunde, timp de ,#. minute'

dup aplicarea soluiei, pacientul nu va clti gura i i se recomand ca, timp de ,! de minute, s nu clteasc, s nu spele dinii i s nu mnnce. ?elurile cu (luor )ezavantaJele de aplicare a soluiilor fluorurate au condus la apariia

gelurilor, prin adugarea unor ageni de gelificare, cum ar fi" metil sau 9idro3imetil celuloza, geluri preferate deopotriv de clinicieni i de copii. Delurile de fluor conin 4<* 5fosfatul acid de fluor #(, ,& *, p; ,, 6 Fa* sau aminofluoruri 51lme36. 4plicaiile cu gel se fac cu aJutorul unor conformatoare individuale 5gutiere6 prefabricate din polistiren, confecionate astfel ca nc9iderea marginal s fie ct mai bun pentru a nu refula gelul n cavitatea bucal. Delurile fluorurate formeaz pe suprafaa dintelui o pelicul de fluorur de calciu care particip la sc9imburi ionice cu apatita, pe o perioad de timp. Te$nica de a&licare uscarea dinilor de pe ambele arcade' izolare cu aspirator de saliv' pregtirea suprafeelor dentare prin ndeprtarea plcii bacteriene prin periaJ profesional fr paste abrazive' dispersarea a ,% ml de gel n fiecare gutier' inseria gutierelor n cavitatea bucal i meninerea lor timp de . minute' dup . minute se ndeprteaz gutierele, dar se menine aspiraia salivar apro3imativ (! minute. +imp de o Jumtate de or pacientul nu va clti gura, nu se va spla pe dini i nu va mnca.

<entru profila3ia cariei dentare sunt necesare dou aplicaii pe an. Delurile aplicate cu aJutorul conformatoarelor individuale sunt" n general, bine acceptate de pacient' au o aciune controlat a agentului de furnizare' nu se rspndesc n cavitatea bucal' au o aciune ndelungat a agentului' ptrund pe suprafeele apro3imale, n anuri i fosete, urmare a proprietilor lor ti3otropice 5sub aciunea presiunii se transform n soluie6' se pot aplica pe ambele arcade concomitent, scurtnd timpul de lucru. 1ste obli/atorie utilizarea aspiratorului de saliv n timpul aplicaiei topice cu fluor n conformator, pentru a preveni ng9iirea unei mari cantiti de gel, ca i meninerea lui dup ndeprtarea conformatoarelor, timp de cteva minute, pentru a se aspira eventualele e3cese de fluor rmas n cavitatea bucal. )atorit posibilitii ng9iirii gelului, metoda este contraindicat la copii precolari. "acurile cu (luor Bacurile cu fluor au fost realizate n scopul aderrii la suprafaa smalului timp mai ndelungat 5( ore sau c9iar mai mult6, crescnd astfel timpul de contact al fluorului cu suprafaa dinilor. +e9nica de aplicare este simplificat, deoarece rezultatele cercetrilor au artat c fluorul este captat i pe smalul umed. Fefiind 9igrofug, ader uor la suprafeele umede ale dinilor, fr s necesite obligatoriu uscarea prealabil a dinilor. )up aplicarea lacului pe dini, pelicula va fi lsat pe loc pn la desprinderea ei spontan. 1ste indicat la copii precolari sau necooperani n tratamentul cariilor incipiente i pentru desensibilizare. GO=; i <1+10SSOF 5(>/%6 i M2004C # 5(>//6 au obinut, dup aplicri bianuale sau c9iar mai frecvente de lacuri fluorurate, o reducere a cariei dentare ntre ,! i ,-&. 4plicarea lacurilor cu fluor este indicat n cazul copiilor cu risc crescut la carie, la nivelul dinilor aflai n erupie, naintea plasrii unui sigilant 5lacurile nu

perturb aderena ulterioar a sigilantului6, aceasta fiind o bun soluie de ateptare pn la erupia total a dintelui i efectuarea sigilrii 5B04++;4BB, ), <1+10SOF, D#(>>$6 *luorizarea local este contraindicat n urmtoarele situaii" copii cu paralizii cerebrale ce pot prezenta dificulti n tolerana conformatoarelor, la acetia fluorizarea se va face cu aJutorul unei pensule sau bulete de vat' copii aflai sub tratament cu radiaii sau c9imioterapice care prezint leziuni ulcerative ale mucoaselor ce pot deveni foarte dureroase. Se vor folosi n aceste cazuri diluii neutralizante neiritative' copiilor cu afeciuni renale cronice, care prezint puine carii sau carii stabilizate, nu li se recomand fluorizarea local sau general. <rodusele cele mai cunoscute sunt" )urap9at # conine , $& fluor sub form de Fa* ntr#o soluie alcoolic de rini naturale' 1lme3 <rotector # conine aminofluoruri ncorporate ntr#un lac de poliuretan autopolimerizabil' ' 1pozOlate >!/! # ca lac protector de lung durat. 4re ncorporat monofluor fosfat disodic ntr#un lac de poliuretan autopolimerizabil. Fluori.area local' &ersonal' Pastele de dini 0ezultatele unor studii ample consider c diminuarea important a prevalentei cariei dentare n ultimile decenii, n rile industrializate, se datoreaz fluorului coninut n pastele de dini 5;48G1B #(>>>6. *luorura de sodiu, fluorura fosfatic acid, monofluorfosfatul de sodiu, fluorura de staniu, aminele fluorurate sunt compuii de fluor coninui n pastele de dini care au fost testai ca in9ibitori ai dezvoltrii cariilor dentare. Pastele de dini cu NaF au aprut primele i aveau n compoziie substane abrazive, carbonai i fosfai de calciu. 4cestea inactivau fluorura de natriu i o transformau n fluorura de calciu, foarte puin solubil. Pastele cu (luorura de staniu 5Sn* 6 s#au dovedit eficace, dar au fost

abandonate datorit apariiei coloraiei e3trinseci, care nu putea fi uor ndeprtat de pe suprafaa obturaiilor cu materiale fizionomice. 108=SSOF 5(>$(6 a recomandat utilizarea n pastele de dini a monofluorfosfatului de sodiu 5M*<6, care rmne relativ stabil din punct de vedere c9imic la un p; fiziologic i este compatibil cu maJoritatea sistemelor abrazive bazate pe carbonat de calciu. *irma =OBD4+1, n urma cercetrilor lui ;O)D1 5(>-!6, a ncercat mbuntirea acestor paste prin adugarea de giicerofosfat de calciu i fluorura de sodiu crescnd concentraia de fluor la (.%! ppm 5=olgate dental cream6 sau c9iar la !%! ppm * 5=olgate dual flours6. <entru zonele fr deficit de fluor n apa potabil e3ist rezerve n recomandarea folosirii pastelor de dini cu coninut ridicat de fluor la copii n cursul mineralizrii i maturrii smalului dinilor permaneni datorit posibilitii apariiei fluorozei dentare. Pastele de dini cu amino(luoruri au eficien crescut datorit afinitii aminofluorurilor fa de smal c9iar n cazul concentraiilor mici. 1le combin efectul detergent al aminelor alifatice cu efectul succesiv al ionului de fluor. 4plicarea local a fluorului, prin intermediul pastelor dini, la persoanele care fac periaJ zilnic, are urmtoarele avantaJe" # permite contactul fluorului pe suprafeele de smal libere de placa bacterian' # fluorul contribuie la in9ibarea formrii i dezvoltrii plcii bacteriene. <astele de dini se aleg n funcie de vrst i de riscul de apariie a cariilor. Ba copilul mai mic de ase ani, cu risc sczut la carie, pasta nu trebuie s conin mai mult de $!! ppm de fluor. Ba copilul cu risc crescut se recomand past standard 5(!!! ppm *6, dar n cantitate mic i controlat. Ba copilul mai mare de ase se recomand past standard sau o past cu o concentraie mai ridicat de fluor 5(.%! ppm *6. Cl'tirile bucale , A&ele de /ur' cu (luor Metoda de fluorizare local, prin cltirile orale, a fost aplicat n S24 i

Scandinavia, ca apoi s fie preluat pe scar larg. S#au utilizat soluii de Fa*, Sn* , 4<*, fluorura de amoniu. =oncentraiile folosite pentru cltirile bucale sunt" !,!%& Fa* pentru citire zilnic' !, & Fa* pentru cltirea sptmnal' !,( & Sn* pentru cltirea zilnic.

=ercetrile au demonstrat c se obin rezultate pozitive cu oricare din combinaii, eficacitatea lor depinznd de concentraia ionului de fluor, de frecvena cltirilor, de timpul ct se asigur contactul cu suprafeele dentare. =ltirile bucale efectuate zilnic, timp de mai muli ani, au dus la o scdere a incidenei cariei cu ,%&. Metoda nu este indicat la copii sub % ani deoarece pot ng9ii o cantitate din soluie.

Cre+terea re.istenei la carie &rin si/ilarea +anurilor +i (osetelor

:n timp ce suprafeele ocluzale reprezint numai ( ,% & din aria suprafeelor dentare, ele cumuleaz $!& din totalul leziunilor carioase, anurile i fosetele prezentnd o vulnerabilitate crescut la atacul cariogen. 2tilizarea sistemic i topic de fluor a redus semnificativ apariia cariilor, dar, la nivelul anurilor i fosetelor, asigur doar o foarte slab protecie. )in studiile lui B4G10 i )80GS reiese c, dup (% ani de folosire a apei potabile fluorizate, diminuarea cariei la nivelul anurilor i fosetelor a fost de numai ,!&, n comparaie cu reducerea de /%& a cariei la nivelul suprafeelor apro3imale. )in rezultatele multor cercetri s#a tras concluzia c administrarea sistemic s#au topic de fluor face ca la nivelul anurilor i fosetelor cariile s fie ntrziate, dar nu prevenite. 4ceste observaii atest ideea c producerea cariilor la acest nivel este n legtur direct cu forma suprafeei ocluzale, forma anurilor i adncimea lor. <articularitile de structur ale smalului de la nivelul anurilor i fosetelor, cumulate cu posibilitile de retenionare a alimentelor i a

microorganismelor i imposibilitatea realizrii unei curiri foarte bune, fac ca aceste zone s prezinte o vulnerabilitate deosebit la carie. Ionele anfractuoase de la acest nivel fac ca difuziunea salivei s fie diminuat, astfel c aceasta nu#i poate e3ercita funcia de splare i pe aceea de aport de ioni necesari pentru maturaia posteruptiv a smalului sau pentru remineralizare. )in acelai motiv, este mpiedicat accesul celor mai fine fire ale periuei de dini, acestea avnd diametrul apro3imativ de (%!# !! u, n timp ce lrgimea anurilor i fisurilor determinate cu microscopul electronic cu baleiaJ este de apro3imativ . # % u. 4stfel, aceste zone devin nie ecologice ideale pentru bacteriile cariogene, cu precdere Streptococul mutans i Bactobacilul. Ba (->%, Hilson sugereaz sigilarea, realiznd o barier mecanic prin aplicarea n anuri i fosete a cimentului o3ifosfat de zinc i nc de la (>/$, 4.).4., =onsiliul Materialelor )entare desemneaz rinile de sigilare ca un miJloc sigur i eficace de prevenire a cariei n anuri i fosete cu urmtoarele efecte profilactice" realizeaz umplerea mecanic a anurilor i fosetelor cu o rin acido # prin obturarea anurilor i fosetelor se desfiineaz niele ecologice ideale pentru bacteriile cariogene, n special pentru Streptococcul mutans i Bactobacilul acidofil' prin umplerea anurilor i fosetelor, suprafeele nu mai sunt retentive, oferind posibilitatea realizrii unei bune autocuriri i curiri artificiale. Indicaiile si/il'rilor 8ndicaiile sigilrii anurilor i fosetelor sunt n funcie de" vrsta pacientului, statusul odontal, morfologia suprafeelor ocluzale, obiceiurile alimentare, fluoroprofila3ia n antecedente sau n prezent i capacitatea pacientului de a coopera cu medicul stomatolog. 4stfel, si/il'rile sunt indicate" n anurile i fosetele adnci n forma literelor @2@, @8@, @8G@, @C@ invers, amfor, pictur' sonda @aga@, dar nu sunt semne de carie dentar' anurile i fosetele molarilor &rimi &ermaneni, recent erupi, molarii rezistent'

doi i premolarii permaneni' anurile palatinale ale molarilor ma3ilari i cele vestibulare ale molarilor mandibulari' fosetele cingulare ale incisivilor ma3ilari 5n special incisivii laterali6' e3istena anurilor i fosetelor aberante adnci' suprafeele ocluzale ale molarilor temporari' pacieni carioactivi, cu nivel crescut de Streptococ mutans' pacieni ce consum zilnic cantiti mari de dulciuri' pacieni 9andicapai fizic i psi9ic' pacieni cu 3erostomie. Sigilarea anurilor i gropielor ocluzale este important s se realizeze la copiii cu vrste cuprinse ntre $ # > ani i (( #(. ani, perioad n care erup molarii de $ ani, premolarii i molarii de ( ani, avnd n vedere c receptivitatea la carie a dinilor permaneni este ma3im n primele . luni de la erupie S8MOFS1F recomand ca perioade potrivite pentru sigilare vrsta de" , # . ani pentru molarii temporari' $ # / ani pentru primii molari permaneni' (( #(, ani pentru molarii doi permaneni i premolari. <entru molarul de ase ani, avnd n vedere vulnerabilitatea crescut la carie, este preferabil ca sigilarea s se fac ct mai aproape de momentul degaJrii suprafeei ocluzale de capuonul mucos. Contraindicaii anuri i fisuri supuse autocuririi' e3istena leziunilor carioase cavitare care necesit obturaii' e3istena de obturaii pe suprafaa ocluzal' pacieni necooperani. 1ateriale de si/ilare :n anul (>-$, )ental 4dvisor 5citat de H18 # (>--6 stabilete ca proprieti ideale pentru un sigilant urmtoarele" penetrant nalt' timp de lucru mediu' timp de priz scurt'

absorbia sczut a apei' e3pansiunea termic redus' rezisten nalt la uzur. 5(>>.6, calitile unui material de sigilare

)up B04+2 i colab. sunt urmtoarele" fluiditate'

aderen bun la suprafeele gravate' priz rapid n condiiile cavitii bucale' proprieti mecanice i termice asemntoare cu cele ale structurilor dure dentare' biocompatibilitatea' s nu perturbe ocluzia' s aib caliti fizionomice satisfctoare.

S#au folosit materiale pe baz de #poliuretani, cianoacrilai. 4ctual se utilizeaz o mare varietate de materiale de sigilare autopolimerizabile i fotopolimerizabile, printre care" rini metacrilice pe baz de bisferiol 4 # glicidilmetacrilat 5Bis DM46 sau uretandimeacrilat 52)M46, nearJate sau arJate compozite # cu sau fr fluor' compomeri' cimenturi ionomere de sticl.

=ele mai folosite materiale de sigilare sunt pe baz de rini diacrilice. =ompoziia lor c9imic este asemntoare cu a celorlalte compozite, cu deosebirea c materialele pentru sigilare trebuie s fie mult mai fluide pentru a penetra n anuri i fosete. Materialele de sigilare autopolimerizabile se prezint n sistem bicomponent 5unul conine monomerul de diiuie i altul acceleratorul %& amin organic6. =ele dou componente se mi3eaz naintea aplicrii. Materialele de sigilare fotopolimerizabile se prezint n sistem unicomponent, livrate n seringi de plastic opace sau sub form de mJci carpule. *otopolimerizarea se poate face cu radiaii luminoase 2E i cu radiaii luminoase din spectrul vizibil, 5radiaii luminoase incoerente, furnizate de surse de 9alogen

i radiaii coerente, furnizate de laser6. )atorit penetrabilitii reduse i nocivitii radiaiilor 2E asupra organismului, polimerizarea cu raze 2E nu se mai folosete. 0adiaiile de lumin vizibil nu sunt nocive i penetreaz de trei ori mai mult dect cele 2E. 4ctual laserul reprezint sursa cea mai bun de polimerizare a rinilor diacrilice. 0ezultatele cercetrilor comparative demonstreaz c rinile arJate, fa de cele nearJate, penetreaz mai bine n fisuri i au o rezisten mai mare la abraziune, de aceea ele necesit o adaptare ocluzal foarte precis. =oninutul n fluor al rinilor de sigilare nu modific aderena, penetrarea sau retenia sigilantului, dar prin eliberarea de fluor crete rezistena smalului la atacul acid. *olosirea cimenturilor ionomere de sticl prezint urmtoarele avantaJe" adeziune la smal fr o pregtire prealabil 5e3clude gravarea acid a smalului6' eliberare de ioni de fluor' culoare acceptabil' timp de priz convenabil.

0etenia n timp a cimenturilor ionomere este, ns, inferioar rinilor de sigilare, dar efectul preventiv este evident, ele fiind utilizate la dinii la care nu se poate face o izolare perfect, n aceast categorie nscriindu#se dinii n erupie, cu risc crescut la carie. Te$nica de si/ilare Tim&ii o&eratori (. izolarea dintelui' . pregtirea suprafeelor de smal nainte de sigilare" ndeprtarea plcii bacteriene' gravaJul acid al smalului' aplicarea sistemului adeziv.

,. aplicarea materialului de sigilat' .. verificarea sigilrii' %. controlul i armonizarea relaiilor ocluzale

$. stabilirea controalelor periodice' Tim&ul D , I.olarea dintelui de contaminarea cu saliv. 8deal se face cu diga' n lipsa acesteia se face cu aspirator de saliv i rulouri de vat. Tim&ul C , Pre/'tirea su&ra(eelor de smal )nainte de si/ilare0 )nde&'rtarea &l'cii bacteriene de pe suprafeele ce vor fi sigilate se realizeaz uzual prin periaJ profesional cu aJutorul periilor rotative profilactice i al pastelor profilactice. Studiile actuale au demonstrat c folosirea pastelor cu fluor sau fr fluor nu influeneaz cu nimic retenia sigilrii. Se mai pot folosi, n acest sens, aeropolisaJul suprafeelor ocluzale cu aJutorul aparatului <rop9O Pet sau =avi # Pet, curarea suprafeelor cu pero3idul de 9idrogen ,&. )up periere, se spal suprafeele cu Jet de ap pentru a antrena resturile de plac bacterian i ale pastelor. =ercetrile au artat c ndeprtarea acestora este imperfect datorit particularitilor morfologice de la acest nivel. Deminerali.area su&ra(eelor de smal prin aplicarea agentului demineralizant. 4cesta poate s se prezinte sub form de gel sau lic9id. Se aplic cu aJutorul pensulelor fine, minibureilor sau al canulelor aplicate la seringa cu gel, toate cu utilizare unic. S#a demonstrat c nu e3ist nici o diferen ntre forma de prezentare a acidului demineralizant dar este unanim acceptat c forma de gel este mai uor de folosit. )intre agenii demineralizani ideal rmne acidul ortofosforic ,/& pentru un timp de ,! secunde. n general, se prevede un timp de ,! secunde pentru gel i $! secunde pentru lic9id. Studii de laborator indic necesitatea creterii timpului de gravaJ la dinii temporari, dar studiile clinice nu au confirmat acest lucru 5Simonsen # citat de Oltean i colab. (>>$6. 13ist, de asemenea, iQ ageni demineralizani care se aplic fr cltire # @Fon rinse conditioner@. 4gentul demineralizant va fi aplicat pe suprafeele de smal adiacente pn la mai puin de (A, din nlimea cuspizilor. S&'larea acidului cu 7et de a&' se face ntr#un timp egal cu cel al gravrii pentru a se ndeprta att agentul demineralizant ct i produii rezultai prin demineralizarea smalului.

Se usuc dintele timp de % secunde. Smalul demineralizat are aspect mat, opac, @de g9ea@. Ionele care nu prezint acest aspect vor fi supuse unei noi demineralizri. 0educerea timpului de splare iAsau contaminarea suprafeei gravate cu lic9idul bucal duce la compromiterea sigilrii. Smalul demineralizat, e3pus mai puin de o secund contactului cu saliva, va absorbi pelicula glicoproteic care nu se elimin prin splare cu ap, fapt ce oblig la reaplicarea agentului demineralizant. A&licarea sistemului ade.iv 5<rime i Bond6 crete penetrarea vertical a sigilantului, n special n fisurile perpendiculare de pe suprafaa ocluzal. Sistemul adeziv permite etaneitate ma3im pentru toate rinile. 1l este recomandat iAsau livrat de firma productoare. Se aplic strict pe zonele demineralizate. Tim&ul ; , A&licarea materialului de si/ilat la nivelul smalului deminerali.at. S#a dovedit c acesta se poate aplica cu i fr utilizarea nainte a unui sistem adeziv 5<rime i Bond6. Se recomand utilizarea unei cantiti suficiente de material pentru a acoperi n totalitate, ntr#un strat subire, zonele propuse sigilrii. 2rmeaz polimerizarea materialului. <entru iniierea polimerizrii prin e3punerea la lumina vizibil sau laser, de regul, se respect indicaiile date de productor. 1ste recomandat ca, nainte de nceperea sigilrii, s se verifice validitatea lmpii. Tim&ul E , Veri(icarea si/il'rii se (ace control8nd inte/ritatea su&ra(eei si/ilantului +i a reteniei acestuia0 menin8nd dintele i.olat2 )ac se constat c e3ist lips de material sau, la controlul cu sonda dentar, acesta nu prezint retenie, se adaug un strat suplimentar de material. Tim&ul @ , Controlul +i armoni.area relaiilor oclu.ale se realizeaz dup ndeprtarea cmpului operator. *olosind 9rtia de articulaie, se evideniaz i apoi se ndeprteaz cu aJutorul frezelor @a fissure@, freze speciale pentru finisarea compozitelor, punctele de contact prematur sau interferenele. Tim&ul = , Stabilirea controalelor &eriodice2 Sigilrile trebuie controlate cu regularitate la intervale de $ luni.

:n caz c se constat pierderea total sau parial a sigilantului i n absena oricrei leziuni, la nivelul zonei decelate, este suficient de a se repeta operaia. Materialele de sigilare pot fi transparente, colorate sau opace. 1ste de preferat utilizarea materialelor opace sau colorate pentru a fi depistate mai uor la control. Succesul sigilrii depinde de acurateea e3ecuiei fazelor i de respectarea instruciunilor de folosire a materialului utilizat, recomandat de firma productoare. # si/ilare este considerat' e(icient' atunci c8nd )nc$ide etan+0 &e o durat' c8t mai lun/'0 sistemul de +anuri +i (osete2 *olosirea cimenturilor ionomere de sticl pentru sigilare e3clude timpii prin care se realizeaz gravaJul acid i prezint avantaJul adeziunii la o suprafa nu e3cesiv de uscat. <rin coninutul de fluor, ele au aciune carioprotectiv i pentru smalul din pro3imitatea sigilrii. =imenturile ionomere de sticl prezint ns rezisten mai mic la uzur i retenie inferioar n timp. )ar i aa, ei vor fi folosii pe un dinte n erupie cnd izolarea este precar, oferind $ protecie esenial n intervalul n care riscul la carie este crescut, urm8nd ca du&' eru&ia com&let' a dintelui0 c8nd condiiile de i.olare devin &ro&ice0 si/ilarea s' se reia cu materiale com&o.ite2 Sigilanii fotopolimerizabili cu eliberare de fluor sunt cei mai eficieni i prin eliberarea ionilor de fluor, c9iar n condiiile desprinderii materialului de sigilat, suprafaa dintelui rmne cu rezisten crescut la carie. :n condiiile pacienilor cu risc crescut la carie, n cadrul tratamentului individual, metoda sigilrii va fi combinat cu aplicaiile periodice de lacuri sau geluri fluorurate i cu instruciunile n ce privete igiena buco#dentar i dieta necariogen.

PREVENIREA CARIEI DENTARE PRIN C#1-ATEREA P"FCII -ACTERIENE DENTARE

Placa bacterian' dentar' este un ecosistem microbian cu activitate metabolic intens, aderent pe suprafeele dure dentare, care nu poate fi ndeprtat prin Jet de ap sau simpl cltire. HOO)4BB i colab. 5(>> 6 definesc placa bacterian dentar ca fiind o mas dens i coerent de microorganisme ntr#o matrice intermicrobian, care ader la dini sau la suprafeele restaurrilor dentare i care rmne aderent n ciuda activitii musculare, a cltirii viguroase cu ap sau a irigaiilor. <laca constituie o mas organizat de bacterii. Originea plcii bacteriene este n microorganismele bucale i n componentele salivare. 1ateria alb' reprezint un comple3 de bacterii i detritus celular aderent la3 care acoper depozitele de plac organizat. Materia alb se poate elimina prin cltire viguroas cu ap sau prin irigaii. 1ste un amestec de microorganisme, celule epiteliale i componente salivare. 1ste lipsit de un sc9elet intern uniform i regulat ca acela al plcii bacteriene 5HOO)4BB i colab. #(>> 6. <laca bacterian dentar se ntlnete n zonele retentive dentare cum ar fi" anurile i gropiele ocluzale, suprafeele apro3imale, treimea cervical a suprafeelor laterale ale dinilor. <laca bacterian se poate dezvolta i pe alte suprafee dure din cavitatea bucal, zone lipsite de autocurirea e3ercitat de aciunea musculaturii limbii, obraJilor, buzelor, cum ar fi" obturaii, lucrri protetice fi3e i amovibile, implante dentare, aparate ortodontice. )up raportul cu marginea gingival, placa dentar microbian se difereniaz n" &lac' bacterian' su&ra/in/ival' +i &lac' bacterian' sub/in/ival'. Ba rndul ei, placa supragingival se difereniaz, dup localizare, n &lac' coronar', cnd aceasta este n contact numai cu structura dentar, i &laca mar/inal', cnd aceasta este n contact att cu suprafaa dintelui ct i cu marginea gingiei. *ormarea plcii bacteriene ncepe la apro3imativ o or dup ce dintele a fost curat mecanic iAsau c9imic i atinge o acumulare ma3im la ,! de zile. *ormarea i localizarea plcii bacteriene este diferit de la individ la

individ i este influenat de igiena bucal individual, alimentaie, vrst, morfologia arcadelor dentare, malpoziii dentare, incongruene dento#alveolare i afeciuni de ordin general. Placa bacterian' su&ra/in/ival' <laca bacterian supragingival prezint o zon coronar # placa bacterian coronar # i o alta n apropierea marginii gingiei # placa bacterian marginal. Formarea &l'cii bacteriene Ba apro3imativ o or dup curirea dinilor ncepe depunerea pe suprafeele dentare 5sau a altor structuri dure e3istente n cavitatea bucal6 a unei pelicule organice de saliv, incolor, cu grosime variabil ntre (!! nm la dou ore i %!!# (!!! nm la .#.- ore # numit &elicula2 <elicula dobndit are compoziie 9eterogen, fiind format din glicoproteine salivare, carbo9idrai, imunoglobuline, factori de in9ibiie a 9emaglutinrii. Dlicoproteinele salivare sunt responsabile de vscozitatea salivei. Saliva vscoas este cea care favorizeaz formarea peliculei i, ulterior, aderarea microorganismelor pe suprafeele dentare. *ormarea peliculei are loc prin absorbia proteinelor salivare pe suprafaa apatitei rezultat din interaciunea ionilor de calciu i gruprile fosfat din smal i macromoleculele ncrcate pozitiv din saliv. 4ceast pelicul organic, lipsit de germeni, este invadat rapid de constitueni ai microflorei bucale, n special coci, celule epiteliale i leucocite polimorfonucleare, ce ader la suprafaa ei. Ba nceput n strat subire, depozitul bacterian crete, se mrete prin aderare, ata+are +i coloni.are bacterian'. Microorganismele cavitii bucale colonizeaz selectiv anumite zone, sanguis cum ar fi" Streptococcus mutans, Streptococcus i Bactobacillus colonizeaz suprafeele dentare, Streptococcus

salivarius # suprafaa dorsal a limbii, iar Bacteroides i Spiroc9etele # anul gingival sau pungile parodontale. <laca bacterian se formeaz prin aderarea bacteriilor la pelicul, adeziune realizat prin prelungirile filamentoase ale matricei 9idratate ce acoper corpul bacteriei # glicocaii3ul, care conine o substan lipicioas # ade.in', ce

particip efectiv la fi3area microorganismelor. Dlicocaii3ul este constituit din 9eteropoliza9aride, ntre care i de3tranul, cu rol important n agregarea microbian. <rocesul de constituire a ecosistemului continu prin reacii enzimatice de origine bacterian 5Streptococcus mutans6 cu eliberarea de enzime ca" glicoziltransferaza i de3transucraza, ce reacioneaz cu glicoproteinele salivare. *ormarea plcii bacteriene este dependent de condiiile ecologice, de capacitatea unor microorganisme 5Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis6 de a metaboliza za9aroza, cu apariia de poliza9aride e3tracelulare de tipul de3tranului 5glucani6 i levanului 5fructani6. Dlucanii asigur matricea ecosistemului, permit adeziunea microbian la suprafeele dure din cavitatea bucal, coagregarea microbian, mpiedicnd, astfel, dezagregarea plcii bacteriene i o apr de influenele mediului e3tern. +otodat, ei influeneaz rata ptrunderii salivei n placa bacterian i, prin sistemele tampon ale aceasteia, neutralizeaz aciditatea, mpiedicnd procesul de demineralizare. Bevanii constituie sursa energetic, rezervorul de 9ran a ecosistemului. <rin descompunerea unor za9aruri cu molecul mic 5glucoza, maltoz6 ia natere amilopectina, poliza9arid intracelular, care, n lipsa unui aport insuficient de glucide n alimentaie, constituie sursa de 9ran pentru microorganisme. 1cosistemul microbian este dinamic, avnd abilitatea de a#i modifica compoziia i proporiile coloniilor microbiene att n timpul constituirii ct i dup aceea, adaptndu#se la condiiile variabile ale mediului bucal. Com&o.iia &l'cii bacteriene =ompoziia plcii bacteriene nu este stabil, ea este variabil i ntr#o continu sc9imbare. :n principal, ea este alctuit din" populaii bacteriene 5/!#-!&6 n continu proliferare cu cea. ,!!#.!! specii bacteriene formate din bacili gram pozitivi, gram negativi, coci gram pozitivi, coci gram negativi, spiroc9ete. Streptococii 5coci gram pozitivi6 au fost izolai n toate regiunile cavitii bucale, reprezentnd .$& din flora din saliv, .%& din microflora suprafeei limbii i -& din flora anului,

gingival. )intre speciile de streptococi, Streptococcul mutans este cel mai cariogen' leucocite macrofage' celule epiteliale descuamate, produse de metabolism celular' proteine salivare i serice' n proporii mai mici se gsesc i fungi, protozoare i mOcoplasme, substane anorganice" sruri de =a, <, G,@Fa. Ca&acitatea &ato/enic' a &l'cii bacteriene <atogenitatea plcii bacteriene este conferit de" concentrarea unui numr foarte mare de microorganisme pe o suprafa mic, dintre care cele mai multe sunt acidogene' capacitatea unor microorganisme, n special Streptococcul mutans, de a produce prin fermentarea 9idrailor de carbon o mare cantitate de acizi cu grad nalt de ionizare 5acid lactic i piruvic6' scderea ndelungat a p;#ului sub limita la care apare demineralizarea smalului, sub p;#ul critic de %,%. 4cidul lactic are cel mai puternic grad de ionizare i, astfel, este capabil s fac o demineralizare rapid a prismelor de smal' posibilitatea unor microorganisme 5Streptococul mutans6 de a produce acid i n lipsa unui aport substanial de 9idrai de carbon din alimentaie, prin utilizarea poliza9aridelor intracelulare 5amilopectina6 i prin utilizarea fructanilor 5levani6, acidoproducia plcii bacteriene reprezentnd capacitatea ei patogenic agresiv' placa bacterian este impermeabil pentru substanele alcaline i substanele antimicrobiene din imunoglobulina 46. 1eninerea &*,ului critic este dat de" Tim&ul de clearance salivar al $idrailor de carbon . Tim&ul de clearance salivar al unei substane reprezint timpul scurs ntre momentul introducerii n cavitatea bucal a unei substane, aliment, ce declaneaz refle3 secreia salivar i momentul n care diluia acestuia a aJuns la pragul la care nu mai poate s menin aceast secreie salivar, revenind la mediul bucal 5lizozim, lactoferin,

nivelul cantitativ al stadiului de repaus. +impul de clearance salivar al 9idrocarbonatelor este variabil n funcie" de aliment, de individ i de concentraia iniial a 9idrailor de carbon, de efectul de splare al lic9idului bucal 5o saliv vscoas mrete clearance#ul salivar6, de activitatea muscular 5limb, obraJi, buze6, de zona topografic 5clearance#ul salivar este prelungit n zona vestibular frontal i a molarilor inferiori6' Vec$imea &l'cii bacteriene 5plcile tinere, subiri puse n prezena aceleiai cantiti de 9idrai de carbon produc acid n cantitate mult mai mic' #r/ani.area intern' s&eci(ic' a ecosistemului microbian n cadrul cruia se selecteaz microorganisme cu randament crescut de producere de acid i rezisten mare la un p; cobort" Streptococcul mutans este cel ce produce acizi rapid i masiv, acizi ce coboar p;#ul ntre .,/ i .,., dar care mor la un p; sub ., n . ore. Bactobacilii acidofiii produc acizi n ritm mai lent, dar pot scdea p;#ul sub .' Selectarea microor/anismelor ce &roduc aci.i cu grad nalt de ionizare, acid lactic, piruvic, adie acetic, succinic, formic, butiric. 4cidul lactic prezint cel mai nalt grad de ionizare. Revelarea &l'cii bacteriene dentare <laca bacterian matur poate fi observat ca un depozit de culoare alb# glbui, aderent ce nu se ndeprteaz prin cltire. <laca bacterian vec9e se poate colora n mod natural sub aciunea unor bacterii cromogene n negru, gri, verde sau datorit pigmenilor alimentari din cafea, ceai, nicotin, buturi rcoritoare etc. <entru evidenierea plcii bacteriene se folosesc metode de colorare in vivo cu substane colorante numite revelatori de plac. #biectivele evidenierii &l'cii bacteriene6 (. =ontientizarea pacientului asupra e3istenei depunerii de plac bacterian i a rolului ei n producerea cariei dentare i a parodontopatiilor' . Eerificarea eficienei i#corectitudinii penaJului dentar' ,. =uantificarea gradului de igien oral, prin calcularea indicilor de plac

bacterian, ca prim msur a unui program preventiv. Substanele revelatoare de plac 5revelatorii de plac bacterian6 trebuie s ntruneasc urmtoarele caliti" (. s aib o nalt capacitate de colorare selectiv a plcii' . s nu fie to3ici sau alergici' ,. colorarea s fie imediat i s persiste dup cltirea gurii' .. s se ndeprteze dup periaJul dentar' %. s aib un gust agreabil' $. s aib pre de cost redus i s fie uor de procurat. :n practic se pot folosi urmtoarele substane revelatoare de plac" Soluiile colorante, cum ar fi" soluie fu3in bazic !, ,! secunde' soluie albastru de metil & # se folosete prin tamponament uor' soluie violet de genian (&' soluie albastru de toluidin (&' soluie 9emato3ilin !,(& urmat de eozin (&' soluie iod # iodurat # Bugol' soluie Butler n dou nuane' soluie de fluorescein )= galben nr. - # se evideniaz cu lampa de lumin <lac? # Bite. Colorani bi(a.ici ce coloreaz selectiv placa bacterian tnr i cea matur" soluie )is # <laRue coloreaz placa recent 5 # , zile6 n rou i placa mai vec9e 5> #(- zile6 n albastru' Eritro.ina 5colorant vegetal 9idrosolubil incorporat n pastele de dini sau sub form de draJeuri sau comprimate colorante 5<lacolor6 care, n timp ce se dizolv n saliv, coloreaz placa bacterian6' Produse ti&i.ate sub (orm' de dra7euri" <lacolor, =eplac, 0evelan, Mentadent, 0ed # =ote, care se dizolv n saliv i coloreaz placa bacterian. # !,,& # se utilizeaz prin cltirea gurii timp de ! # ,! secunde, urmat de cltirea energic a gurii timp de

0evelarea plcii bacteriene se poate face n cabinetul stomatologic sau individual, acas, de ctre pacient. 1odul de utili.are6 cltirea energic a gurii cu ap pentru ndeprtarea eventualelor resturi alimentare' proteJarea colorrii buzelor prin vaselinare' aplicarea colorantului n funcie de forma de prezentare" cltire, aplicare prin tamponament cu aJutorul buletelor de vat impregnate cu substan, dizolvare 5draJeuri comprimate6 sau cu aJutorul periuei de dini 5paste6' de colorant' aprecierea gradului de colorare, att de ctre medic, ct i de pacient n oglind. Indici de &lac' bacterian' =uantificarea plcii bacteriene, este necesar pentru aprecierea evoluiei n timp a gradului de contientizare i a abilitii pacienilor de ndeprtare a plcii bacteriene prin periaJ, precum i pentru evaluarea eficienei programului. 8ndicii de plac bacterian se utilizeaz n cadrul unor cercetri pentru a compara gradul de igien a indivizilor, a unor grupuri de indivizi sau a unor comuniti mari de persoane. D Indicele de &lac' SI"NESS,"GE 4IP5 4vnd n vedere c placa bacterian care se afl n contact cu marginea gingival, constituie, de fapt, acumularea cea mai relevant din punct de vedere clinic, autorii au msurat grosimea plcii bacteriene la marginea gingival. )eoarece se realizeaz cu uurin, acest indice poate fi utilizat n studii asupra unor comuniti mari de persoane. <laca bacterian se apreciaz fr a fi colorat, doar prin inspecia feelor vestibulare i orale ale dinilor. 8ndicele de plac are urmtoarele valori" cltirea cavitii bucale timp de ,! secunde pentru ndeprtarea surplusului

! K absena plcii bacteriene' ( K placa nu se observ cu oc9iul liber pe suprafeele dentare, dect dup rzuire cu vrful rotunJit al sondei parodontale' K placa bacterian este vizibil cu oc9iul liber ca un depozit fin, pelicular' , K acumulare de plac bacterian n strat gros, care acoper anul gingival de la marginea gingival liber pn la suprafaa dentar. 8ndicele se calculeaz astfel" 8.<. K suma tuturor suprafeelor A numrul suprafeelor e3aminate. <entru studii epidemiologice, 04M*PO0) a propus ca indicii, n general, s se calculeze doar pentru un singur dinte din fiecare se3tant al arcadelor, ales astfel" ($, (, ., ,$, .(, .. 5dinii 04M*PO0)6. C2 Indicele de &lac' H!I?"EI , *EIN0 modi(icat de T!RESJI 4cest indice, propus de autori n (>$ , are n vedere aprecierea suprafeei plcii bacteriene care acoper coroana dentar, fr a lua n consideraie grosimea acesteia. <entru e3plorarea plcii, se recurge la substane revelatoare i se evalueaz placa de pe suprafeele vestibulare i orale, dup o scar de la ! la %" ! K absena plcii bacteriene' ( K franJuri separate sau band discontinu de plac la marginea gingival' K band continu subire 5pn la ( mm6 de plac la marginea gingival' , K band de plac de peste ( mm, care acoper pn la o treime a suprafeei dentare' . K placa acoper pn la A, din faa dintelui' % K placa acoper peste A, din faa dintelui. 8ndicele se calculeaz mprind suma valorilor constatate la numrul suprafeelor e3aminate. :n cercetri epidemiologice, se e3amineaz numai dinii 0amfJord i se iau n calcul feele cu valori ma3ime. ;2 Indicele de &lac' bacterian' P#ST*AD"EI , *A""EI <entru cuantificarea plcii bacteriene, se coloreaz placa bacterian i se

apreciaz indicele dup urmtoarele valori" ! K absena plcii bacteriene' ( K placa bacterian n treimea cervical' K placa bacterian n cele A, cervicale' , K placa bacterian peste cele A, cervicale. Se evalueaz depozitele de plac bacterian de pe feele vestibulare la ($, ((, $ i linguale la ,(, ,$ i .$. E2 Indicele de &lac' bacterian' #K"EARI )up aplicarea unei soluii revelatoare, se apreciaz prezena plcii bacteriene n zona de trecere dento#gingival 5indiferent de cantitate6 pe feele mezial, vestibular, distal i oral ale fiecrui dinte i se nscrie pe diagrame, reprezentnd fiecare dintre cele . suprafee. 8ndicele de plac bacterian se calculeaz procentual" 8.<. K 5numrul suprafeelor de plac A numrul tuturor suprafeelor6 L (!!. Se apreciaz c igiena oral este optim, dac 8.<. este cuprins ntre (! i !&. @2 Indicele de &lac' bacterian' a&ro%imal' 4API5 "AN?E <ropus n anul (>/%, acest indice evalueaz cel mai bine eficiena penaJului dentar, ca obiectiv preventiv. Se e3amineaz placa bacterian restant dup periaJul dentar, de pe suprafeele oro#apro3imale la 9emiarcadele dreapt ma3ilar i stng mandibular i de pe suprafeele vestibulo#apro3imale la 9emiarcadele stng ma3ilar i dreapt mandibular. 1valuarea se face pentru fiecare dinte, att mezial ct i distal. 8ndicele de plac are urmtoarele valori" ! K absena plcii bacteriene' ( K prezena plcii bacteriane. =alculul se face procentual" 4<8 K suprafaa cu plac bacterian 3 (!! A total suprafee e3aminate B4FD1 apreciaz indicele astfel"

4<8 N ,! K igien corespunztoare' 4<8 S ,! K igien deficitar' 4<8 K ! K igien perfect' 4<8 K(!! K igien absent'

3nde&'rtarea &l'cii bacteriene &rin mi7loace mecanice

Se realizeaz prin" periaJul dentar, scobitorile interdentare i firul de mtase # miJloace individuale la ndemna oricrui pacient' periaJul profesional efectuat n cabinetul stomatologic la anumite intervale de timp. 54ceste metode sunt e3puse n ca&itolul IV. Prevenirea &arodonto&atiilor mar/inale cronice6. <eriaJul dentar trebuie s fie strict individualizat i testat ca eficien, avnd n vedere variaiile morfologice individuale ale arcadelor dentare. <eriaJul dentar folosit ca miloc unic de combatere a plcii bacteriene, de prevenire a cariei dentare, reduce numrul de carii de pe suprafeele netede vestibulare i orale ale dinilor, fr a avea eficien asupra cariilor din anuri i fosete sau de pe suprafeele apro3imale. )e aceea, periaJul dentar trebuie completat cu folosirea firului de mtase 5)ental *loss6 pentru curirea suprafeelor apro3imale. 0ezultatele unor studii recente, n care au fost corelai factori multipli de prevenirea a apariiei cariilor 5fluor, 9irocarbonate, igien oral6, demonstraz c n prezena unei igiene orale deficitare, c9iar n cazul unui consum redus de za9r, prevalenta cariei este crescut. Se recomand ca att periaJul individual ct i cel profesional s se e3ecute cu paste de dini i, respectiv, paste profilactice cu fluor, care vor asigura contactul intim al fluorului cu suprafeele dentare curate, libere de plac bacterian, ct i acumularea acestuia n placa bacterian restant, acionnd astfel, att prin constituirea unui adevrat rezervor de fluor, ct i prin reducerea patogenitii plcii bacteriene, prin rolul antibacterian al fluorului.

Combaterea &l'cii bacteriene &rin mi7loace c$imice

Substanele c9imice antibacteriene modific att sub raport cantitativ, dar

i calitativ, numrul germenilor din cavitatea bucal i a celor ce formeaz placa bacterian. 5MiJloacele c9imice de combatere a plci bacteriene dentare sunt prezentate n ca&itolul IV , Prevenirea &arodonto&atiilor mar/inale cronice 6.

PREVENIREA CARIEI DENTARE PRIN C#NTR#"!" DIETEI 8giena alimentaiei este inclus de OMS ntre cele patru miJloace de prevenire a cariei dentare, alturi de fluorizarea general i local, sigilarea anurilor i fosetelor i igiena buco#dental. 1ducaia privind igiena alimentaiei are un rol important n meninerea sntii orale. <rin diet se nelege totalitatea alimentelor solide i lic9ide ingerate care includ componentele nutritive. 4cestea vin n contact cu dinii, cu parodoniul i cu placa bacterian. )intre constituenii dietei, intereseaz n mod deosebit 9idraii de carbon cu rol deosebit n etiopatogenia cariei dentare. 8niial, cercetrile ddeau o pondere mare aciunii postrezorbtive a 9idrailor de carbon n perioada de formare a dinilor 5SODF41S, citat de OB+14F i colab., (>>$6, dar maJoritatea cercetrilor ulterioare a demonstrat punctul de vedere a lui MT;B1M4FF 5(>$>6, cum c 9idraii de carbon acioneaz n primul rnd prerezorbtiv. ;idrocarbonatele cele mai frecvent ntlnite n alimentaie sunt" poliza9aridice 5amidonul, diza9aridele, za9aroza, maltoza6 monoza9aridice 5glucoza, fructoza, lactoza, galactoza6. Poli.a$aridele , Amidonul 4midonul din gru, cartofi, porumb, orez # neprelucrat alimentar #este virtual neacidogen 5*0OS+1BB #(>/ 6. 4midonul 9idrolizat ns, aJuns n cavitatea bucal, n contact cu saliva, este descompus de ctre amilaza salivar pn la maltaz, iar aceasta, la rndul ei, este scindat sub aciunea maltazei salivare n dou molecule de glucoza,

care ar putea fi folosit de microorganismele plcii bacteriene la producerea de acizi. Studii longitudinale 502DD#D2FF # (>-/6 demonstreaz c o alimentaie bogat n amidon, dar fr za9r, este puin cariogen. O dovad a cariogenitii reduse a amidonului, este oferit de studiul pacienilor cu intoleran ereditar la fructoz. 4cetia nu pot consuma za9r 5care se scindeaz n glucoza i fructoz6, dar consum cantiti mai mari de produse din amidon, 5care se descompun numai n glucoza6 i prezint carii foarte puine 5;1HB20F#(>>!6. Dar ad'u/area .a$'rului crete capacitatea cariogen a alimentelor ce conin amidon, aderena amidonului cumul8ndu,se cu cario/enitatea .a$'rului. Di.a$aridele , Za$aro.' Ia9aroz 5sucroz6, cu denumirea curent de za9r, este o diza9arid, care, prin 9idroliz, se descompune n glucoza i fructoz. Ia9aroz este cea mai des asociat cu caria dentar. 4cest lucru s#a bazat pe rezultatele e3perimentelor pe animale, care au demonstrat,#n primul rnd, c un numr mare de carii au aprut la grupurile cu diet bogat n za9aroz, comparativ cu alte za9aride i, n al doilea rnd, c doar za9aroz este capabil s stimuleze producia mare de de3tran n plac. M8;4B10 5(>/ 6 a demonstrat c la obolani 9rana ce coninea numai (& za9aroz este cariogen, ma%imum de cario/enitate obin8ndu,se la @L .a$aro.'0 dar combinaia de CL .a$aro.' cu @:L amidon )n $ran' este c$iar mai cario/en'. Studiile au demostrat c, la aceeai cantitate de 9ran cariogen, se obine o inciden mult mai mare a cariilor, n raport cu cre+terea (recvenei administr'rii 5*801S+OF16. 13periene pe obolani au artat c toate tipurile de di i monoza9aride 5za9aroz, glucoza, fructoz i lactoza6 sunt cariogene, dar za9aroz este cea mai activ 5D01MBC (>$>, (>/.6. n prezena za9arozei se obin &l'ci bacteriene mai /roase, sub care p;#ul poate s coboare mai mult i s rmn cobort pentru o mai lung perioad.

:n afara studiilor e3perimentale pe animale i a celor statistice privind rolul consumului de 9idrocarbonate n apariia cariei, au e3istat studii pe oameni n care s#au modificat regimurile alimentare, studii ce au verificat i completat rezultatele obinute pe animale. =el mai amplu studiu intervenionist s#a realizat la E8<1;OBM pe 9andicapai psi9ici, ntre anii (>.% i (>%,, i a fost prezentat de D2S+4**SOF n (>%.. Organizat de Ministerul Sntii din Suedia ntr#un spital de bolnavi psi9ici, al cror regim putea fi strict controlat, a cuprins grupuri de studiu la care s#a administrat za9r n cantiti diferite, modaliti diferite 5sirop, pine, ciocolat, caramele6 i orare diferite 5la mesele pricipale, ntre mese6. 13amenele clinice au fost realizate n sistem dublu orb' s#au realizat fotografii cu film mucat, modele de studiu i fotografii pentru fiecare subiect, la fiecare e3aminare. Conclu.iile studiului au fost" =onsumul de za9r n timpul meselor principale este nsoit de o cretere mic a incidenei cariei dentare' =onsumul de za9r n timpul meselor principale, dar i n perioada dintre mese este nsoit de o cretere marcat a incideniei cariei dentare' =reterea activitii carioase se ntrerupe odat cu retragerea za9rului din alimentaie' 0ata apariiei leziunilor carioase n condiii e3perimentale este o variabil individual' Beziuni carioase apar i n cazul evitrii consumului de za9r. <entru c testrile in vitro pe aa numitele @guri artificiale@ 5@O04*4L@6 sunt criticate pentru diferenele de comportament dintre ele i cavitatea bucal real s#au folosit te9nici de producere a leziunilor incipiente a suprafeelor de smal la dini inclui n puni sau proteze provizorii. *olosind teste de microduritate 5GO2BO08)1S # (>/$6, microradiografii 5<140=1 # (>/>6 sau grad de permeabilitate la o soluie# cu iod, s#au testat modificrile aprute n smal n urma interaciunii plcii bacteriene cu diferite

alimente. 0ezultatele acestor cercetri arat c za9rul i produsele de za9r produc carii n funcie de" momentul consumrii lor, i anume cariogenitatea este crescut dac acestea sunt consumate ntre mese' frecvena consumului' concentraia prizelor. 1ono.a$aridele S=;18F8F i MOG8F1F 5(>/%6 au demonstrat c, la oameni, monoza9aridele, n prezena unor plci bacteriene suficient de groase, au un potenial cariogen egal cu cel al za9arozei. *0OS+1B 5citat de OB+14F i colab.6 susine c lactoza i galactoza sunt semnificativ mai puin cariogene dect za9aridele. <otenialul acidogen al 9idrocarbonatelor este dependent de clearance,ul oral 5timpul de staionare n cavitatea bucal6. =learance#ul bucal al 9idrocarbonatelor depinde de' consistena i aderena alimentului' secreia salivar provocat de aliment' retentivitile dinilor i arcadelor dentare naturale sau artificiale' capacitatea de autocurire. n za9r a produselor. )emineralizarea fiind proporional cu creterea concentraiei de za9r i frecvenei

=learance#ul oral 5B04MS+1) # (>$/6 diferit de la individ la individ. Ba acelai individ depinde de forma de prezentare a produsului, anumite produse lipicioase vor staiona mai mult dect buturile dulci. 4rcadele ndemne favorizeaz autocurirea, n timp ce factorii retentivi bucali 5carii, lucrri protetice6 prelungesc timpul de clearance. =learance#ul cel mai lung # de .! de minute # l are guma de mestecat cu za9r' dulciurile 5caramele, bomboane, ciocolat6 au un timp de (% # ! minute i % minute timpul cel mai scurt, l au buturile rcoritoare, legumele i fructele proaspete. <relungirea timpului de clearance este favorizat de" # secreie salivar sczut'

# vscozitate crescut a salivei' # factori retentivi locali. Scurtarea timpului de clearance este influenat decreterea rapid a cantitii de saliv prin folosirea la sfritul mesei a unor alimente de consisten crescut sau puternic aromatizate 5legume crude, fructe proaspete etc6. 3ndulcitorii alternativi Dustul dulce este unul dintre principalele gusturi de baz ale omului. nc din prima copilrie se formeaz obinuina de a consuma alimente dulci. )atorit gustului dulce, plcut, za9rul este principalul factor determinant al apariiei cariei, el fiind consumat n cantiti considerabile. Bund n consideraie c efectele nocive ale consumului frecvent de za9r se regsesc i n producerea unor afeciuni generale ca diabet, obezitate, boli cardio #vasculare, acesta a fost substituit cu ndulcitori alternativi. :ndulcitorii se clasific n" A2 )ndulcitori naturali6 za9aridele' polioli' polipeptide.

-2 )ndulcitori arti(iciali2 A2 3ndulcitorii naturali6 Za$aridele 5ndulcitori tradiionali6" za9aroza, glucoza, fructoza, lactoza, galactbza, sorboza' Polioli 5alcooli dulci6" sorbitol, manitol, 3ilitol, maltiol, lactitol' Poli&e&tide" t9aumatin, monelin.

-2 3ndulcitori arti(iciali" za9arina, ciclamat, aspartam, acesulfam G, glucoza 9idrogenat, isomal, alitame, sucraloze, sUeetner !!!. Ia9aridele reprezint clasa ndulcitorilor tradiionali, iar poliolii, polipeptidele i ndulcitorii artificiali reprezint clasa ndulcitorilor alternativi. :ndulcitorii alternativi se pot mpri n" ndulcitori de volum i ndulcitori de intensitate. 3ndulcitorii de volum" sorbitol, manitol, sirop de glucoza 9idrogenat, izomal, 3ilitol, lactitol, maltitol.

3ndulcitorii de intensitate" za9arina, acesulfam de G, aspartam, taumatin. :ndulcitorii de volum sunt apro3imativ la fel de dulci ca i za9aroza, gram A gram' de asemenea, ei produc la fel de multe calorii ca i za9aroza. :ndulcitorii de intensitate produc foarte puin sau aproape de loc energie i, de multe ori, sunt la fel de dulci ca za9aroza. Poliolii <oliolii au o molecul asemntoare cu a za9aridelor, dar la unul din atomii de carbon este ataat o grupare alcool. Sub raport caloric, poliolii sunt similari za9aridelor, dar gradul de ndulcire este mai mic fa de za9aride. Fu modific aspectul alimentelor dar nu se produce caramelizarea caracteristic produselor za9aroase. Sorbitolul este considerat, n general lipsit de nocivitate, riscul la carie fiind mult mai mic dect la za9aroza. 1ste folosit ca ndulcitor n gume de mestecat, medicamente orale lic9ide i dentifrice i n alimentele pentru diabetici. =ldura negativa la dizolvare 5senzaia rcoroas6 este utilizat avantaJos n bomboanele mentolate, care au un gust plcut, rcoritor. Sorbitolul este fermentat de ctre microorganismele plcii bacteriene, dar rata este foarte lent fa de cea a glucozei i a za9arozei, toQate e3perimentele demonstrnd scderea mic a p;#ului plcii bacteriene. 0ezultatele testelor clinice cu gume de mestecat coninnd sorbitol au demonstrat c acestea nu sunt cariogene. 1anitolul este un ndulcitor fr za9r utilizat n dulciuri i gume de mestecat, n special ca pulbere presrat, paste de dini, ape de gur, dar este mai puin utilizat dect sorbitolul datorit preului ridicat. 13perimentele au demonstrat aceleai efecte ca ale sorbitolului n ceea ce privete cariogenitatea" fermentare lent de ctre microorganismele plcii bacteriene, scderea foarte mic a p;#ului plcii bacteriene. Militolul are capacitate de ndulcire egal cu a za9arozei. <rin faptul c dizolvarea sa este nsoit de absorbie de cldur produce un gust dulce rcoritor. 1ste folosit, n special, ca ndulcitor al gumelor de mestecat. =ostul este de zece ori mai mare dect al za9rului.

Subiect al multor cercetri, Liiitolul a demonstrat c nu este cariogen. Studiile microbiologice au relevat faptul c Liiitolul nu este metabolizat de maJoritatea microorganismelor din placa bacteriana. 2nele specii microbiene pot ns degrada 3iiitolul pn la faza de acizi, dar rata este foarte lent i aceste microorganisme apar n placa bacteriana n numr nesemnificativ. Studiul efectuat n *inlanda, la 2niversitate+ur?u, pe o perioad de doi ani, pe loturi de subieci aduli 5studeni6, care au consumat alimente ce coninneau substane dulci" za9aroza, fructoza sau 3ilitol a demonstrat pentru lotul care a consumat alimente ndulcite e3clusiv cu 3ilitol, urmtoarele" nu au aprut carii noi 5)M* # S zero comparativ cu /, la za9aroza i ,,la fructoza6' leziunile precarioase iniiale s#au remineralizat' capacitatea plcii bacteriene de a produce acizi este redus substanial' indicele de plac bacterian a sczut n mod semnificativ' compoziia plcii bacteriene s#a modificat n sensul reducerii numrului microorganismelor acidogene, inclusiv a Streptococului mutans' reducerea secreiei de amilaz salivar' nu s#au depistat modificri ale funciei 9epatice' diareea osmotic caracteristic 3ilitolului a fost mai puin grav dect se prevzuse. Vi alte studii, care s#au a3at pe cercetarea efectelor unei diete n care za9rul a fost nlocuit doar parial cu 3ilitolul, au ntrit concluzia c 3ilitolul nu este cariogenic. Poli&e&tidele T$aumatinul este o polipeptid natural e3tras dintr#o plant ce crete n vestul 4fricii i are un gust dulce ntrziat, iar n final are gust de alcool. Se utilizeaz ca aditivi farmaceutici, n buturi rcoritoare combinate cu za9arina. <uterea de ndulcire este de !!! de ori mai mare dect cea a za9arozei. Fu este metabolizat de microorganismele plcii bacteriene. 13perienele pe animalele de laborator demonstreaz c poate induce remineralizarea leziunilor incipiente ale smalului, c9iar n condiiile unor diete cu amidon.

3ndulcitori arti(iciali Za$arina a fost descoperit pentru prima oar n (-/> i se utilizeaz ca aditiv alimentar de mai bine de -! de ani. 1ste mult mai dulce dect za9aroza, datorit gradului mare de ndulcire %!!, dar prezint un gust amar n concentraii de peste !,(&. Fu este metabolizat de placa bacterian. :n combinaie cu ciclamatul se folosete ca ndulcitor la buturile dietetice 9ipocalorice. As&artamul. 1ste o dipeptid cu grad de ndulcire (-!. 1ste unul dintre cei mai folosii ndulcitori artificiali. 4spartamul are n compoziia sa acid aspartic i fenilalanin. 4re o putere caloric de . caloriiAgram. 1ste contraindicat bolnavilor care prezint fenilcetonurie. 1ste folosit n buturi dulci, ng9eat, gum de mestecat sau ndulcitor e3temporaneu. Acesul(am J a fost descoperit n (>$/ de ctre 4D ;oec9st din Dermania, dar se folosete ca ndulcitor din anul (>--. 1ste comercializat sub denumirea de Sunette, are grad de ndulcire !!. Se folosete ca ndulcitor n industria farmaceutic, n pastele de dini, buturi i dulciuri. 4cesulfam G este e3cretat rapid i total, fiind complet nemetabolizat. ?luco.a $idro/enat' Siropul de glucoza 9idrogenat, comercializat de firma 0oRuette sub denumirea de BOcasin, este o soluie apoas, care conine sub !,,& za9aride libere. =omparativ cu za9aroza, siropul de glucoza 9idrogenat produce o minim coborre a p;#ului plcii bacteriene, dovedindu#se mult mai puin cariogen 502DD #D2FF # (>--6 i se folosete la ndulcirea alimentelor, a buturilor i n siropurile medicinale. 4re grad de ndulcire de !,/%. I.omalul 5<alatinit6 I.omalul, avnd denumirea comercial palatinit, este un amestec ec9imolar de doi alcooli diza9aridici. <rimul studiu asupra utilizrii poteniale a izomalului ca un ndulcitor non#cariogenic dateaz din anii (>/!. O soluie de (!& palatinit nu produce modificarea p;#ului plcii

bacteriene 5(M*1B) # (>-,6. 1ste folosit la ndulcirea buturilor rcoritoare. E(ectele adverse ale )ndulcitorilor alternativi Lilitolul i Sorbitolul ar putea s produc diaree osmotic' fr mare importan pentru aduli, dar se recomand evitarea administrrii lor la copii. =iclamatul i metaboliii za9arinei au fost asociai cu producerea de tumori ve.icale, fapt ce a condus la interzicerea folosirii lor n S24 i n 1uropa de Eest. PREVENIREA CARIEI DENTARE PRIN VACCINARE )intre toate miJloacele de control al plcii bacteriene specific este doar utilizarea rspunsului imun a anticorpilor omologi componentelor microbiene cu efect cariogen demonstrat 5Streptococul mutans6. 4spectul cel mai important al vaccinrii anticarioase l constituie raportul risc A beneficiu n cazul unei boli care nu pune viaa n pericol, aa cum este caria dentar. n astfel de cazuri, nu sunt tolerate reaciile adverse, iar aplicarea vaccinrii parenterale anticarie la om pune mari probleme de siguran, deoarece e3ist o real posibilitate de inducere a reaciilor autoimune cu acest tip de vaccin. 8munizarea sistemic antistreptococic aplicat maimuelor de e3perien a indus un rspuns imun predominat 8gD, care se tie c produce o reacie inflamatorie n esuturi, cu creterea consecutiv a permeabilitii acestora pentru antigene. 2n rspuns crescut 8gD antistreptococi mutans n esuturile gingivale ar putea pune n pericol bariera natural reprezentat de gingie mpotriva antigenelor plcii bacteriene. O alt problem particular a vaccinurilor streptococice este legat de fenomenul de reacie antigenica ncruciat dintre proteinele streptococice i esutul muscular cardiac, aprut la animalele de laborator. )ei maimuele vaccinate mpotriva cariei nu au prezentat leziuni cardiace, e3ist temerea c vaccinul ar putea determina leziuni cardiace la om. )in rezultatele cercetrilor actuale reiese c, cel puin n prezent,

imunizarea sistemic anticarioas nu este posibil. :n ceea ce privete calea de imunizare, alta dect cea parenteral, cercetrile pe animale au dovedit c imunizarea pe cale oral induce un rspuns 8g4 e3clusiv n secreiile bucale, fapt ce elimin posibilitatea apariiei reaciilor autoimune i apariia inflamaiei n esuturi, deoarece anticorpii 8g4 nu induc inflamaia. =ercetri actuale pe roztoare demonstreaz c un interes deosebit l constituie imunizarea pe cale intranazal, mult mai eficient dect calea oral, cu inducerea rspunsurilor s # 8g4. )ac s#ar demostra c anticorpii secretori 5s # 8g46 asigur o protecie eficient la om dar fr asocierea reaciilor adverse s#ar realiza un program de vaccinare anticarie, combinat cu celelalte vaccinri n copilrie. PREVENIREA SEC!NDARA A CARIEI DENTARE <revenirea secundar a cariei dentare cuprinde dia/nosticul &recoce al cariei dentare +i metodele de intervenie tera&eutic' )n (a.ele inci&iente de )mboln'vire. <rocesul carios este un proces dinamic care ncepe prin demineralizarea superficial a smalului, demineralizare ce poate fi reversibil prin sc9imbarea condiiilor care au generat#o. )emineralizarea are ca rezultat intrarea n disoluie a unor elemente minerale din structurile dentare, printre care i fluorul. =nd intensitatea atacului cariogen scade, att prin reducerea produciei de acid, ct i prin neutralizarea lui de ctre sistemele tampon ale plcii bacteriene, prezena fluorului determin procesele de remineralizare. Studii 9istologice demonstreaz c leziunea carioas nu este numai un proces de demineralizare progresiv ci un proces alternant de distrucie i reparare 54. 8B81S=2, M. D4*40 # !!(6. =aria incipient reprezint prima manifestare evident a activitii carioase n smal, cnd demineralizarea nu s#a e3tins la Jonciunea amelo#dentinar, suprafaa smalului rmnnd dur, intact i neted la palpare. Ba e3amenul microscopic la o carie incipient n evoluie se observ la

suprafaa zonei triung9iulare de demineralizare o zon mai mineralizat format prin reprecipitarea srurilor solubilizate din profunzime sau a celor proprii plcii bacteriene. 13amene 9istoc9imice demonstreaz c n stadiile iniiale se produce demineralizarea numai a componentei anorganice, fr modificri ale componentei organice. 0emineralizarea se produce numai acolo unde trama organic nu a fost atacat. )emineralizarea smalului duce la modificarea proprietilor optice ale acestuia, determinnd apariia unor pete netede, albe, opace la suprafaa acestuia, vizibile cnd dintele este uscat, fapt ce i#a conferit i denumirea de @pata alb cretoas@. )e multe ori, caria incipient este negliJat datorit lipsei miJloacelor de evideniere a leziunilor, a mascrii lor, prin prezena depozitelor organo#minerale, a salivei i a pstrrii unui strat superficial de smal aproape integru. "e.iunea inci&ient' poate fi diagnosticat la inspecie pe un dinte curat i uscat, prin control vizual sau folosind sonda, fr presiune, aprnd ca o @pat alb cretoas@ cu suprafaa neted, intact. n cazul leziunilor mai avansate, suprafaa poate fi rugoas, cu smalul mai moale dect smalul normal. Sonda va fi manevrat cu blndee pentru a nu prbui prismele demineralizate cu potenial de remineralizare. @<ata alb cretoas@ sau @leziunea nepigmentat@ 5H9ite#spot6 poate s releve dou stadii distincte ale leziunii incipiente" o leziune mai puin accentuat, cnd pata alb apare numai pe smalul uscat, fa de leziunea la care pata alb apare i pe o suprafa de smal umezit. *aptul se e3plic prin diferenele de indice de refracie" (,$ la 9idro3iapatit, (,,, la ap i (,! la aer. <e suprafaa uscat, cele mai mici microcaviti se observ datorit diferenei mari a indicilor de refracie, aer i 9idro3iapatit. Suprafaa umezit are microcavitile umplute cu ap cu indice de refracie apropiat de cel al 9idro3iapatitei, deci pentru a putea fi vizibil, microcavitile trebuie s fie mai mari. Beziunile incipiente, de obicei, sunt uor vizibile pe suprafeele vestibulare i orale ale dinilor, pe suprafeele pro3imale sunt mai greu de depistat. Ba nivelul anurilor i fosetelor, pata alb cretoas, formndu#se pe ambii versani ai fisurii,

este mai dificil de observat. <alparea cu sonda trebuie fcut cu mult discernmnt pentru c, n cazul unei leziuni incipiente, presiunea e3ercitat cu sonda poate mpiedica un proces de remineralizare spontan a leziunii. :n gropiele i fisurile profunde o sond ascuit poate ptrunde c9iar dac 9istologic nu este carie. Marmoraiile din anuri i gropie, precum i faptul c sonda @aga@ nu reprezint indicaii relevante pentru stabilirea diagnosticului Qde carie. =ontrolul cu sonda nu depisteaz dect o leziune ce a progresat pn la dentin, cnd vizual apare culoarea brun#cenuie a smalului subminat. Beziunile incipiente de pe feele apro3imale sunt detectate greu deoarece acestea nu sunt accesibile controlului vizual sau tactil. 4ceste leziuni sunt descoperite, de obicei, n stadiu cavitar. :ntre posibilitile practice de diagnostic precoce se nscriu" observaia direct sau dup separarea dinilor monoradiculari cu aJutorul inelelor de cauciuc, benzi de cauciuc, pene de lemn 5separare lent6' iluminare cu sistemul *O78 5*ibre Optic +ransillumination6' e3amenul radiologie pentru depistarea cariilor incipiente situate pe suprafeele pro3imale, cnd suprafeele de contact sunt foarte strnse. Beziunile incipiente situate doar n smal, datorit fenomenului de @sumare@ a planurilor, pot s nu fie vizibile' analiza computerizat a imaginilor radiografice 5<8++S # (>-.6 poate detecta leziuni apro3imale cantonate numai n smal. <entru reminerali.area le.iunilor inci&iente n smal, se intervine prin" asigurarea controlului plcii bacteriene' modificarea dietei, n cazul unei diete cariogene' aplicaii topice cu fluor 5ap de gur, past de dini sau c9iar prin efectul local bucal' cltiri cu soluii remineralizante # di9idrofosfat de calciu i fluorur de sodiu la un p; de $' aplicaii topice # gluconat de calciu urmate de Fa* &. Studiile realizate de B4=G10 # )80GS 5(>$$6 au dovedit c Jumtate din al apei potabile fluorizate sau a tabletelor cu fluor supte, remineralizarea producndu#se prin precipitarea srurilor din lic9idul

leziunile incipiente, observate pe suprafeele netede ale dinilor la pacienii urmrii pe o perioad de - # (% ani, s#au vindecat spontan n condiiile unei bune igiene dentare. *olosirea uiior soluii fluorurate, dublat de o diet necariogen permite remineralizarea leziunilor carioase incipiente. Ba reluarea dietei cariogene, leziunile carioase remineralizate s#au dovedit mai rezistente la carie, comparativ cu zonele nconJurtoare 5GO2BO08)1S #(>-!6. Beziunile carioase sunt reversibile numai n cazul leziunilor incipiente, cnd nu a aprut cavitatea. 4ceasta, aprut, defectul nu se mai reface, va progresa, dar se poate opri n evoluie dac placa bacterian este ndeprtat. Pentru a sur&rinde le.iunile inci&iente )n smal0 ce o(er' &osibilitatea reminerali.'rii acestora0 se recomand' ca e%amin'rile s' se (ac' la intervale de = luni2