CUPRINS

CAPITOLUL 1............................................................................................................1
INTRODUCERE.........................................................................................................1
1.1. IMPORTANA TEMEI............................................................................................1
1.2 TRATAREA TEMEI IN LITERATURA DE SPECIALITATE................................................3
1.3. MOTIVATIA ALEGERII TEMEI.................................................................................3
CAPITOLUL 2............................................................................................................4
FUNDAMENTAREA STIINTIFICA A TEMEI..............................................................4
2.1. NOTIUNI DE ANATOMIE SI BIOMECANICA ARTICULATIILOR MAINII............................4
2.1.1. Notiuni de anatomie a sistemului nervos..................................................4
2.1.2. Notiuni fundamentale de anatomie a membrului superior........................5
2.1.3 Prehensiunea............................................................................................11
2.2. EVALUAREA COPILULUI CU INFIRMITATE MOTORIE CENTRALA..............................16
2.2.1 Evaluarea patogenica...............................................................................16
2.2.2. Evaluarea clinica.....................................................................................18
2.2.3. Evaluarea functional..............................................................................23
2.3. CARACTERISTICILE, OBIECTIVELE I METODOLOGIA PROGRAMULUI COMPLEX DE
ASITEN MEDICAL A COPILULUI CU I.M.C.............................................................26
CAPITOLUL 3..........................................................................................................38
ORGANIZAREA I METODOLOGIA CERCETRII...............................................38
3.1 SCOPUL, IPOTEZELE I SARCINILE CERCETRII...................................................38
3.1.1 Scopul cercetrii.......................................................................................38
3.1.2 Ipotezele cercetrii...................................................................................39
3.1.3 Sarcinile cercetrii....................................................................................39
3.2 METODELE DE CERCETARE UTILIZATE.................................................................40
3.3. SCHEMELE DE EXERCIII FOLOSITE N RECUPERAREA MERSULUI I PREHENSIUNII
LA COPILUL CU IMC.................................................................................................41
CAPTOLUL 4...........................................................................................................45
CONINUTUL I DESFURAREA EXPERIMENTULUI......................................45
4.1 PREZENTAREA LOTULUI DE STUDIU ...................................................................45
PATOLOGIE AP. LOCOMOTOR..............................................................................45
4.2 ALCTUIREA I MODUL DE APLICARE A PROGRAMULUI KINETIC ............................47
CAPITOLUL 5..........................................................................................................54
ANALIZA I INTERPRETAREA REZULTATELOR OBINUTE.............................54
CAPITOLUL 6..........................................................................................................62
CONCLUZII I PROPUNERI...................................................................................62
BIBLIOGRAFIE 65
ANEXA NR. 1...........................................................................................................65
ANEXA NR. 2 ......................................................................................................................67

CAPITOLUL 1
INTRODUCERE
1.1. Importana temei
Paralizia cerebrala infantil (PCI) sau infirmitatea motorie central (IMC),
definete sindroamele caracterizate prin dezordini n micare i posturi, cauzate de
leziuni neprogresive ale creierului imatur; procesul patologic de substrat se produce
in cursul formrii precoce a creierului, fr a progresa ulterior.
Sunt descrise multiple manifestari clinice ale PCI, denumite n variate moduri:
paralizii spastice cerebrale infantile, encefalopatia sau infirmitatea motorie central
(IMC). Acest ultim termen IMC- cuprinde mai ales formele de paralizie spastic la
copiii cu un intelect relativ normal, suficient pentru un cadru optim de reeducare i
inserie social.
Elementele semiologice care individualizeaz aceast entitate a copilului sunt
tonusul ntruct leziunile sunt de origine central, afectarea motorie este nsoit de
alte tulburari ale sistemului nervos central (SNC): cognitive, senzoriale, de
comunicare.
Dei adevarata cauz a paraliziei const n leziunile care afecteaz creierul la
natere, acest lucru nu este vizibil imediat. Unele din simptomele paraliziei
cerebrale, cum sunt spasticitatea, mersul forfecat i micrile involuntare se
manifest din luna a doua sau a treia de via a copilului.
Toate aceste dificulti ale copilului sunt explicate prin perturbarea funciilor
neurologice care se dezvolt la copil n primul an de via; continuarea maturizrii
sistemului nervos central n primii ani de via justific unele ameliorri spontane
dar mai ales introducerea ct mai precoce a programului de recuperare n scopul
ameliorrii tulburrilor motorii i/sau asociate i al prevenirii inabilitilor secundare.
Recuperarea copiilor cu deficiene neuromotorii constituie unul dintre
domeniile asistenei pedriatice i de recuperare n cadrul caruia s-au fcut
remarcabile progrese n ultimii ani att n ceea ce privete tratamentul
medicamentos al spasticitii (prin administrarea toxinei botulinice de tip A, injeciile
intratecale cu baclofen) ct i al tehnicilor ortotice complexe (ortezele dinamice
pentru diferitele segmente ale aparatului locomotor).
1

Indiferent de noile modaliti terapeutice si de recuperare introduse in

asistena medical a copiilor cu PCI, kinetoterapia constituie fundamentul oricrui
program de reabilitare. De fapt, kinetoterapia reprezint modalitatea de reabilitare
prin intermediul careia este coordonat dezvoltarea neuro- motorie n limite ct mai
apropiate de cele fiziologice.
Fiziokinetoterapeutul reprezint unul dintre membrii de baz ai echipei
medicale multidisciplinare care asigur asistena medical a copilului cu PCI,
echip care :
- evalueaz complet copilul; in cadrul evaluarii funcionale (prin intermediul
testelor funcionale adaptate vrstei copilului) sunt incluse testarea pshiologic si
testele pentru inteligena. Observarea clinic a mersului, facut cu mult atenie i
rbdare, constituie o etap obligatorie indiferent de forma clinic si chiar tipul de
patologie;
- stabilete obiectivele si metodologia terapeutic si recuperatorie;
- fundamenteaz complexitatea programului cu precizarea rolului fiecareia
dintre componentele programului;
- apreciaz periodic statusul clinico-funcional al copilului cu adaptarea
ulterioar a programului de recuperare.
Prehensiunea este un act de mai mare finee i complexitate dect mersul, un
act motor achiziionat mai recent in ontogenie i, bineineles, mai legat de
dezvoltarea ariei motorii si encefalului n general.
n perioada mai 2008 februarie 2009 am efectuat un studiu in Centrul de
plasament nr.6, Craiova pentru a urmri beneficiile programului kinetic in
recuperarea mersului, in reeducarea funcionala i in readaptarea copiilor cu IMC.
Rezultatele pe care le-am obinut confirm datele din literatur cu privire la
efectul pozitiv al precocitaii si oportunitii kinetoterapiei n deprinderea unei
scheme de mers ct mai aproape de cea fiziologic, n complexitatea aspectelor pe
care le ridic recuperarea copiilor cu handicap neuromotor.
Adaptarea programului de recuperare la perioada de cretere i dezvoltare a
copilului este obligatorie, avnd totdeauna un efect benefic i asupra organismului
ca un tot unitar.

1.2 Tratarea temei n literatura de specialitate

Prehensiunea este un act complex, de o mare finee i precizie. Legtura
strns anatomo-funcional a centrilor motori ai minii cu centrii evoluai ai
scoarei, ai cuvntului, ai vorbirii centrii superiori ai activitii nervoase superioare
este demonstrat de participarea pe care o are mna n actul vorbirii, al expresiei
al mimicii.
Prehensiunea nu este o miscare exclusiv a primatelor. La primate capat o
varietate si o fora mai mari. La om, opozitia policelui face din mna o unealt de
lucru de mare abilitate.
Ca activitate specific umana constituie unul dintre aspectele eseniale ale
compartimentelor de recuperare neurologic, in special prin kinetoterapie, despre
care s-au scris multe pagini n literatura de specialitate: M. Cordun Kinetologie
Medicala, T. Sbenghe Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare ,
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei , F. Krusen Handbook of Physical
Medicine and Rehabilitation, C. Kisner , A. Colby Therapeutic Exercise , R L
Braddom Phisycal Medicine and Rehabilitation.
Studiile anatomopatologice ale creierului copiilor cu IMC, precum si corelarea
leziunilor ntlnite cu simptomele clinice, le datorm lui Ph. Schwartz, Arey,
Bardosowa, Courville, Christensen si Melchior, Martin, Veith si altii.
In patologia neurologic a copilului, evaluarea, controlul i refacerea mersului
precum i refacerea prehensiunii reprezint obiective importante. Datorita
multiplelor repercusiuni clinico-funcionale, abordarea acestor teme constituie unul
dintre capitolele tratatelor de neurologie i recuperare neurologic (N. Robnescu
Reeducarea neuro-motorie, C. Arseni

-Tratat de Neurologie, I. Kiss-

Recuperarea neuro-motorie prin mijloace kinetice, Darcy Ann Umphred, Ph.D, P.T
Neurological Rehabilitation).
1.3. Motivaia alegerii temei
Asistena medical, multidisciplinar a copilului cu IMC trebuie s aib ca scop
final o cretere i dezvoltare ct mai aproape de cea a celorlali copii, din aceeai
grup de varst, cu integrarea lor social i creterea indicelui de calitate a vieii.

Aceasta nu se poate realiza dect printr-o evaluare corect i complet

(etiopatogenic, clinic si functional) i un program de recuperare complex, aplicat
pe tot parcursul creterii i dezvoltrii copilului, adaptat, etapizat.
Unul dintre obiectivele fundamentale ale programului de recuperare la copilul
cu IMC este obinerea unui control corespunztor al spasticitaii si redobndirea
controlului motor acea abilitate de a realiza ajustri ale posturii dinamice si de a
regla miscrile trinchiului i membrelor. Trebuie depuse toate eforturile n programul
kinetic, n masura posibilitilor, de reabilitare global a copilului, in strans
corelaie cu mediul su familial i social.

CAPITOLUL 2
FUNDAMENTAREA TIINIFIC A TEMEI
2.1. Noiuni de anatomie i biomecanic a articulaiilor minii
2.1.1. Noiuni de anatomie a sistemului nervos
Sistemul nervos reprezint unul din sistemele de integrare ale organismului cu
rol esenial supraordonat celorlalte.
Sistemului nervos i se deosebesc dup topografia sa, dou pari: sistemul
nervos central (SNC) i sistemul nervos periferic (SNP), formnd sistemul vieii de
relaie, prin care organismul este n stare s primeasc orice excitaie venit din
mediul nconjurtor i s dea rspunsul adecvat.
Excitaiile sunt recepionate de diferite terminaii nervoase sau organe de sim
periferice transformate n influx nervos i transmise prin sistemul nervos periferic la
sistemul nervos central. Aici este efectuat analiza fin a influxului i este trimis
rspunsul necesar la periferie pe calea nervilor.
SNC este format din doua segmente (encefalul i mduva spinrii) deosebite
ca form i situaie dar unitare funcional cu SNP. Elementele structurale ale
sistemului nervos sunt neuronii i celulele gliale. Neuronul reprezint unitatea
morfofuncional a sistemului nervos. Sinapsele sunt structuri specializate care
4

realizeaz contactul ntre neuroni i ntre acestia i celulele efectoare. Celula

glial are rol de susinere a celulelor i fibrelor nervoase ale SNC precum i rol de
nutriie i izolare a acestora.
Sistemul cerebrospinal este alctuit din substana alb (3/5) si substan
cenuie (2/5).
Cea mai mare parte a substanei cenuii se gseste n scoara i o parte mai
mic n adncul bazei creierului sub form de nuclei cenuii sau ganglioni bazali.
Scoara cerebral constituie centrul constiinei, al voinei, al senzaiilor, al
memoriei i comportrii educaionale i al strilor emoionale. Cmpurile corticale
sunt formate din zonele arhipaliumului reprezentate de arhicortex i paleocortex i
din zonele neopaliumului reprezentate de izocortexul homo-heterotipic. Regiunea
motricitii voluntare este format din girul precentral i se ntinde i pe girii
nvecinai aproape de sanul cerebral lateral i pe lobul parietal, pe marginea
superioar a emisferei i se termin n partea posterioar a lobului paracentral.
Calea piramidal asigur motilitatea voluntar sau activ ce se efectueaz printr-un
sistem funcional deosebit de complex care este controlat i dirijat de scoara
cerebral.
Fibrele nervoase motorii ajung la nivelul fibrelor musculare striate prin
intermediul esutului conjunctiv. Una i aceeai filier nervoas inerveaz un numr
variat de fibre musculare. Totalitatea fibrelor musculare inervate de aceeai fibr
nervoas mpreun cu aceast fibr constituie o unitate motorie. n muchii care
execut micri fine unitatea motorie este format dintr-o fibr muscular i una
nervoas. Unitile motorii din muchiul care execut micri grosiere sunt formate
dintr-un numr variabil de fibre musculare raspndite n ntreg muchiul.
Legtura dintre fibra nervoas i cea muscular striat se realizeaz la nivelul
unor formiuni speciale numite plci motorii sau jonciunea neuromuscular. Placa
motorie este format din doua componente: una nervoas care alcatuiete
membrana presinaptic i alta muscular care constituie membrana postsinaptic.
2.1.2. Noiuni fundamentale de anatomie a membrului superior
Membrul superior la copilul normal, indiferent etapa de cretere i dezvoltare,
asigur desfurarea activitailor cotidiene i a prehensiunii atunci cnd:

- ambele extremiti superioare au aceeai lungime;

- articularea cu trunchiul se afl la acelai nivel;
- grupele musculare au fora de contracie normal;
- funcia articulaiilor i a aparatului fibro-ligamentar este integr;
- controlul motor al fiecrui membru superior este corespunztor.
Topografic, membrului superior i se descriu:
centura membrului formeaz scheletul umrului i asigur legtura

dintre oasele membrului liber i toracele osos. Ea este constituit din dou oase:
clavicula i scapula;
membrul liber cu trei segmente crora le corespund piese osoase

distincte: humerusul pentru bra, radius i uln pentru antebra, carpiene,

metacarpiene i falange pentru mn.
Structurile osoase prezint particulariti prntru fiecare dintre segmente.
Mai importante sunt:
- Humerusul este un os lung i pereche. Prezint o diafiz i dou epifize.
Corpul este aproape cilindric n poriunea superioar, prismatic triunghiular n cea
inferioar . Prezint trei fee i trei margini. Epifiza sau extremitatea superioar este
unit cu corpul prin colul chirurgical al osului. Ea prezint mai multe elemente
descriptive: capul humerusului, colul anatomic, tuberculul mare, tuberculul mic,
anul intertubercular. Extremitatea sau epifiza inferioar prezint un condil i doi
epicondili.
- Radiusul i ulna. Ulna este un os lung i pereche situat n partea medial a
antebraului, n prelungirea degetului mic. Corpul prezint trei fee i trei margini.
Epifiza superioar este format din dou proeminene osoase: olecran i procesul
coronoidian. Epifiza inferioar prezint dou formaiuni: capul i procesul stiloidian.
Radiusul este un os lung i pereche, situat la partea laterala a antebraului, n
dreptul policelui. Corpul este prismatic triunghiular avnd trei fee i trei margini.
Epifiza superioar este compus din trei elemente: capul, colul i tuberozitatea
radiusului. Epifiza inferioar este comparat cu o piramid trunchiat ce prezint
patru fee i o baz.

Oasele minii sunt formate din 27 de oase dispuse in trei grupe: carpul,

metacarpul i oasele degetelor.

Structurile musculare ce acoper articulaia scapulohumeral sunt: deltoidul,
supraspinosul, infraspinosul, rotundul mare, rotundul mic i subscapularul.
-

Muchiul deltoid este cel mai superficial i voluminos muchi dintre

muchii umrului. Inseria superioar se face pe treimea lateral a marginii

anterioare a claviculei, pe marginea lateral a acromionului i pe buza inferioar a
marginii posterioare a spinei scapulei. De la origine, fasciculele musculare coboar
spre humerus i converg spre un tendon ce se prinde pe tuberozitatea deltoidian a
humerusului. Fasciculele anterioare execut proiecia nainte i rotaia intern a
braului, cele posterioare, proiecia napoi i rotaia extern a braului iar fasciculul
mijlociu este exclusiv abductor.
-

Muchiul supraspinos are originea n fosa supraspinoas iar inseria pe

feisoara superioar de pe tuberculul mare al humerusului. Aciune: asupra

articulaiei scapulohumerale este abductor al braului, ajutnd deltoidul n aciunea
sa.
-

Muchiul infraspinos are originea n fosa infraspinoas. Fibrele converg

ntr-un tendon ce trece posterior de articulaia umrului i se inser pe feisoara

mijlocie a tuberculului mare al humerusului. Aciune: rotator n afar al humerusului.
-

Muchiul rotund mic are originea pe faa posterioar a scapulei i se

termin printr-un tendon pe feioara inferioar a tuberculului mare al humerusului.

Aciune: rotator n afar al braului.
-

Muchiul rotund mare este alungit, voluminos i puternic, ntins de la

unghiul inferior al scapulei la creasta tuberculului mic al humerusului. Aciune: cnd

muchiul ia punct fix pe torace este adductor i rotator nauntru al braului.Cnd ia
punct fix pe humerus duce scapula n sus i nainte.
-

Muchiul subscapular este un muchi triunghiular situat n fosa

subscapular. De aici fibrele converg lateral ntr-un tendon i se inser pe

tuberculul mic al humerusului. Aciune: este un rotator nuntru al humerusului, de
asemenea i adductor, cnd braul este ridicat.

Muchii braului sunt aezai n dou regiuni: regiunea anterioar cu muchii

biceps brahial, coracobrahial i brahial; regiunea posterioar cu muchiul triceps
Muchii regiunii anterioare:
-

Muchiul biceps brahial este un muschi lung, fusiform, cu originea pe

scapul, prin dou capete distincte: lung i scurt care se unesc ntr-un corp
muscular ce coboar prin loja anterioar a braului i se termin pe extremitatea
superioar a radiusului. Aciune: flexeaz antebraul pe bra, puternic supinator al
antebraului.
-

Muchiul coracobrahial este situat medial fa de capul scurt al

bicepsului. Aciune: adductor i proiector nainte al braului.

-

Muchiul brahial, muchi lit, la partea anterioar i inferioar a

braului, napoia tricepsului. Aciune: cel mai puternic flexor al antebraului pe bra.
Muchii regiunii posterioare:
-

Muchiul triceps brahial este un muchi voluminos, format din trei

poriuni: o poriune lung i dou scurte. Capul lung se insera printr-un tendon pe
tuberculul infraglenoidal al scapulei. Capul lateral se insera pe septul intermuscular
brahial lateral i pe faa posterioar a humerusului. Capul medial se inser pe
septul intermuscular brahial medial i pe faa posterioar a humerusului. Cele trei
poriuni se inser printr-un tendon pe olecran. Aciune: extensor al antebraului,
extensor i adductor al braului prin capul lung.
Muchii antebraului sunt grupai n trei regiuni: anterioar, lateral i
posterioar.
Muchii regiunii anterioare:
-

Muchiul rotund pronator este cel mai lateral muschi al primului plan.

Aciune: pronator al minii iar prin capul humeral flexor al antebraului pe bra.
-

Muchiul flexor radial al carpului. Aciune: flexor al minii pe antebra.

Muchiul palmar lung se ntinde de la epicondilul medial la retinaculul

flexorilor.
Aciune: slab flexor al minii si al antebraului.
-

Muchiul flexor ulnar al carpului se ntinde de la epicondilul medial la

pisiform. Aciune: flexor i adductor al minii.

Muchiul flexor superficial al degetelor. Aciune: muchiul flecteaz

falanga medie pe cea proximal, degetele pe mna, mna pe antebra i antebraul

pe bra. Este un adductor al minii i apropie degetele deprtate.
-

Muchiul flexor profund al degetelor. Aciune: este flexor al ultimelor dou

falange, al minii pe antebra i adductor al minii.

-

Muchiul flexor lung al policelui. Aciune: muchiul flecteaz falanga

distal pe cea proximal, degetul pe metacarpian i mna pe antebra, determinnd

i o usoar abducie a acesteia.
-

Muchiul ptrat pronator se ntinde ntre poriunile distale ale ulnei i

radiusului. Aciune: este un pronator al minii i antebraului dar poate interveni

secundar i n micarea de supinaie.
Muchii regiunii posterioare:
-

Muchiul extensor al degetelor. Aciune: extensor al falangei distale pe

cea medie, a acesteia pe cea proximal, a falangei proximale pe metacarp i a

minii pe antebra.
-

Muchiul extensor al degetului mic este situat medial de extensorul

degetelor i fuzionat adesea cu acesta. Aciune: este un extensor al degetului mic,

contribuind i la extensia minii.
-

Muchiul extensor ulnar al carpului. Aciune: este extensor i adductor

al minii.
-

Muchiul anconeu este un muchi mic, triunghiular, situat n regiunea

cotului. Aciune: este un extensor al antebraului.

-

Muchiul abductor lung al policelui. Aciune: este abductor al policelui i

al minii.
-

Muchiul extensor scurt al policelui. Aciune: este extensor i abductor

al policelui.
-

Muchiul extensor lung al policelui. Aciune: extinde falanga distala a

policelui, nclinnd lateral i extinznd uor ntreaga mn.

-

Muchiul extensor al indexului. Aciune: este extensor al indexului i

ajut la extensia minii.

Muchii regiunii laterale:

Muchiul brahioradial. Aciune: este un puternic flexor al antebraului pe

Muchiul lung extensor radial al carpului. Aciune: este extensor i

bra.
abductor al minii, flecteaz antebraul pe bra i contribuie la supinaie.
-

Muchiul scurt extensor radial al carpului. Aciune: este extensor i

abductor al minii.
-

Muchiul supinator. Aciune: este cel mai puternic i mai constant

supinator al antebraului i al minii.

Muchii minii:
Cei 19 muchi ai palmei sunt grupai n trei regiuni: o regiune lateral
numit eminena tenar, care cuprinde muchii ce deservesc degetul mare; o
regiune medial numit eminena hipotenar, cu muchii ce deservesc degetul mic;
o regiune mijlocie, cu muchii interosoi i lombricali.
Muchii eminenei tenare:
-

Muchiul scurt abductor al policelui

Muchiul opozant al policelui

Muchiul scurt flexor al policelui

Muchiul adductor al policelui. Aciunea tuturor este indicat de

denumirea lor.
Muchii eminenei hipotenare:
-

Muchiul palmar scurt

Muchiul flexor scurt al degetului mic

Muchiul abductor al degetului mic

Muchiul opozant al degetului mic. Aciune: n flexia falangei proximale

intervin muchii abductor i scurt scurt flexor ai degetului mic. Muchiul abductor al
degetului mic este adductor n raport cu corpul i abductor n raport cu axul minii.
Micarea de opoziie a degetului mic este doar schiat de muchiul opozant.
Muchiul palmar scurt, muchi atrofiat, ncreete pielea regiunii.
Muchii regiunii palmare mijlocii:

10

Muchii lombricali. n numr de patru sunt anexai tendoanelor

flexorului profund al degetelor i situai pe acelai plan cu ele. Aciune: flexori ai

falangei proximale i extensori ai celorlalte dou.
-

Muchii interosoi completeaz spaiile dintre metacarpiene i dup

situaia lor, sunt de dou feluri: palmari i dorsali. Aciune: flexeaz falanga
proximal i le extind pe celelalte dou. Au i o aciune special, interosoii palmari
fiind adductori, iar interosoii dorsali abductori.
2.1.3 Prehensiunea
Funcia cea mai important a complexului minii, prehensiunea, reprezint
posibilitatea (mai exact abilitatea) de care dispune mna omului de a prinde obiecte
ca

ntr-o

pensa,

datorit

existenei

elementelor

anatomo-funcionale

corespunztoare. Cum funcia membrului superior este exprimat n special prin

prehensiune, acest lucru trebuie evaluat la orice pacient cu patologie care are
impact asupra sistemului neuro-mio-arto-kinetic.In cadrul evalurii prehensiunii
trebuie stabilit dac pacientul poate realiza tipurile de prehensiune.
Se descriu astfel, mai multe tipuri de prehensiune (figurile 1 i 2):
-

de finee (de precizie)- priza este terminal, ntre pulpele policelui i

indexului (prinderea cu pensa curb police-index); exemple: inerea unui ac de

cusut, prinderea unui bold, culegerea unei bile;
-

bidigital subtermino-lateral priza este ntre pulpa policelui i faa

extern a indexului; exemple: inerea unei farfurii ntre police i index, a cheii pentru
a o rsuci n broasc;
-

bidigital priz lung police index; n acest caz policele se aplic pe

indexul flectat; exemple: prinderea unei pense de disecie, a sabiei la scrim;

-

bidigital (interdigital) latero-lateral, n special ntre index i medius;

exemple: inerea unei igri;

-

tridigital termino-subterminal priza este ntre primele trei degete

extinse, n care policele cu falanga distal extins se aplica pe marginea lateral a

mediusului; exemple: prinderea unui creion de scris sau a unor obiecte mai mici;
prinderea unui bisturiu;

11

Figura 1. Tipuri de prehensiune normal (rndul de sus); Tipuri de

prehensiune la mna paralizat (rndul de jos)

Figura 2. Exemple de prehensiune.

-

polidigital (de for) exemple: apucarea unui ciocan, topor, lopat;

prinderea cu mna ntreag a uneltelor grele( ciocan, sap) care sunt inute de
mner pentru a fi utilizate cu fora;
-

digito-palmar (de for) priza este fr participarea policelui, cele

patru degete formeaza un crlig; exemple: apucarea unei prghii , a volanului,

agarea de o bar, purtarea unui geamantan.
In tabelul nr. 1, am cuprins gruparea tipurilor de prehensiune n cele dou mari
categorii prehensiunea de fora i cea de precizie (finee).
Tabelul nr. 1.
TIPUL DE PREHENSIUNE
Prehensiune Cilindric
de for

DESCRIERE
inerea unui
pahar n mn

Sferic

inerea unui
obiect sferic

De tip crlig
degete II-V

inerea unui
obiect de tip
geant, saco

12

MUSCULATURA
EFECTOARE
M. flexor profund al
degetelor
M. flexor lung police
M. flexor superficial
degete
M. inteosoi
M. flexor profund al
degetelor
M. flexor lung police
M. inteosoi
M. flexor superficial
degete
M. flexor superficial
degete
M. flexor profund
degete

Lateral

Prehensiune Subterminal
de finee
Terminal
Terminolateral

Meninerea igrii
ntre degete

Meninerea unui
obiect mic ntre
feele palmare ale
ultimelor falange
Apucarea cu
vrfurile degetelor
Meninerea foii de
hrtie ntre police
i faa lateral a
indexului

M. inteosoi
M. extensor comun
degete
M. lombricali
M. flexori ai degetelor
sunt mult solicitai

Oricare dintre degetele minii are un rol esenial n derularea normal a

prehensiunii (cu precdere policele), astfel ncat , indiferent aspectul patologic care
este descris la nivelul unuia dintre acestea va avea un impact negativ, clinicofuncional, asupra prehensiunii (de exemplu, absena anatomic / funcional a
policelui determin o reducere a capacitaii funcionale a minii cu 60%).
n contextul evalurii prehensiunii este necesar aprecierea condiiilor
biomecanice eseniale pentru asigurarea unei prehensiuni adecvate. Acestea sunt:
mobilitatea articular normal la nivelul segmentului carpometacarpian al
policelui (micarea de opozitie) i a metacarpofalangiene degete IV i V;
stabilitatea articular carpometacarpian pentru degetele II i III
(stabilitatea central);
stabilitatea arcurilor palmare, pentru a forma corect pumnul;
sinergismul muscular optim sinergiti/antagoniti pentru toate grupele
musculare;
funcie senzitiv corect.
Micarea de opoziie reprezint apropierea activ a coloanei policelui de
ultimele patru degete. Pentru ca policele s fie considerat n opozie, el trebuie s
fie situat n faa degetelor 2-5 i s priveasc cu faa lui palmar, faa palmar a
celorlalte degete.
Opoziia rezult din combinarea a trei micri:

13

micare unghiular prin care vrful policelui descrie un arc de 120 0 ntre

punctul cel mai deprtat de axa vertical a minii i un punct care depete
aceast ax nauntru;
micare concomitent de rotaie de 90 0 a policelui n jurul axei lui
longitudinale;
micare de flexie a ultimelor falange pe prima i a primei falange pe
metacarpian.
Amplitudinea micrii de opoziie pote fi determinat cu ajutorul scrii 0 8
propus de Clement Baciu. Scara 0- 8 const n atingerea succesiv cu pulpa
policelui a opt zone palmare, reprezentate de bazele i de pulpele celorlalte patru
degete (figura nr. 3).

Figura 3. Testul de determinare a amplitudinii opoziiei (Testul 0-8 al lui Cl. Baciu)

Cotaia se face astfel:

0 = police balant, nu poate executa nici o micare;

1 = pulpa policelui poate atinge baza indexului; milcarea este efectuat de

scurtul adductor al policelui;

2 = pulpa policelui poate atinge pulpa indexului; micarea este efectuat

de lungul abductor, scurtul extensor i scurtul adductor al policelui;

3 = pulpa policelui poate atinge baza mediusului; micarea este efectuat

de: scurtul adductor, plexorul propriui opozant care ncepe s intre n aciune;
4 = pulpa policelui poate atinge pulpa mediusului;

5 = pulpa policelui poate atinge baza inelarului;

6 = pulpa policelui poate atinge pulpa inelarului;

7 = pulpa policelui poate atinge baza degetului mic;

8 = pulpa policelui poate atinge pulpa degetului mic.
Fiecare dintre degetele minii, care particip la realizarea prehensiunii, are un
rol deosebit in funcionalitatea complexului minii i al membrului superior in
totalitate. Fr police (deget I) mna nu poate executa dect micri de mpingere,
de susinere, de apucare (prehensiune) ntre celelalte degete sauntre degetele II
14

V i podul palmei. Capacitatea funcion a minii este redus cu 60%. Aadar,

mna la om s-a adaptat prehensiunii, prin opoziia policelui fa de planul palmar i
de celelalte degete.
Indexul (deget II) are rol de stabilizator principal al prehensiunii (este
considerat degetul direcional al micrii de apucare a obiectelor) avnd i funcia
senzitiv de a percepe forma obiectelor (marginea lateral a falangei distale
posed o mare sensibilitate).
Degetul mediu (deget III) este degetul care deruleaz miscrile cu cea mai
mare for, n comparaie cu celelalte degete, fiind urmat de ctre inelar (degetul
IV); este solicitat la ridicarea obiectelor grele i la agare.
Degetul IV ajut degetul III la prehensiune, posednd o mare sensibilitate
tactil i proprioceptiv.
Degetul mic (deget V) confer siguran derulrii actului motor al prehensiunii;
crete fora de strngere n mna a obiectelor, ajutnd la direcionarea obiectelor
apucate.
i n cazul prehensiunii, o mare parte dintre activiti, cel puin cele de rutin,
sunt micri automate; ducem automat lingura la gura, scriem automat (actul motor
nu cel ideo-motor) etc. Aici ns, controlul superior al scoarei intervine mai des i
mai variabil. nurubarea este un act automat pentru un tmplar dar nu pentru un
individ cu o alta profesie; la fel este scrisul. i aici, controlul superior depinde de
deprinderea motorie a actului respectiv.
2.2. Evaluarea copilului cu infirmitate motorie central
2.2.1 Evaluarea patogenic
Cauzele care determin IMC sunt variate i complexe.
La peste 50%dintre copiii nscui prematur, cea mai frecvent cauz este
considerat a fi combinaia dintre imaturitate, fragilitatea vascular a creierului i
stresul fizic al prematuritii. Studiile n domeniu menioneaz obligativitatea
predispoziiei acestor copii de a compromite circulaia cerebral, prin hemoragii
localizate n zona ventriculilor laterali de la baza creierului.

15

Prematuritatea este corelat cu riscul de IMC, cu ct greutatea este mai mic

cu att crete riscul. La copii prematuri exist o relaie strns ntre diplegia
spastic i hipoxie ischemie, care induce leucomalacia periventricular.
S-a demonstrat ca muli sugari cu IMC prezint un istoric prenatal de anomalii
materne (hemoragia uterin anormal, infarctizrile placentare) care interfer cu
nutriia / oxigenarea fetal normal. De asemenea, s-au constatat leziuni chistice
degenerative cerebrale (encefalomalacia chistic) la copii cu IMC care au absent
istoricul de suferin perinatal. Aceste leziuni pot fi consecina unor accidente
vasculare sau procese ischemice ce apar dupa dezvoltarea structurilor cerebrale
nainte de natere. Malformaiile cerebrale congenitale (inclusiv anomaliile de
migrare neuronal i disgenezia cerebral) se pot manifesta ca PCI, cel mai
frecvent forma tetralegic, de multe ori cu asocierea dismorfismului facial.
La copiii nascui la termen, cauza PCI este mai greu de precizat. Se consider
c majoritatea leziunilor se produc n cursul naterii, datorit fenomenelor de
anoxie sau ischemie sever, secundare asfixiei care nsoete dificultile mecanice
generate de placenta anormal sau de modificrile cordonului ombilical.
Postnatal, cauzele PCI includ infeciile (mai ales encefalitele), factorii
traumatici (traumatismele craniene), factorii vasculari care genereaz ischemie i
anoxie la nivelul structurilor SNC.
Acest grupaj de cauze reprezint aproape 10% din toate cauzele de PCI, cele
mai multe survenind n perioada de sugar. Infeciile virale (de exemplu cu herpes
virus) i bacteriene (streptococul B) care afecteaz SNC constituie riscuri majore
pentru apariia PCI.La copii mai mari, meningitele bacteriene (cel mai frecvent
meningococic) i encefalitele virale pot determina paralizie cerebral. La copiii
mari, riscul cel mai frecvent pentru paralizia cerebral l dein traumatismul cerebral
prin cdere de la nlimi mari, accidentele auto i sindromul de copil btut, sindrom
care poate fi descris practic la orice vrst a copilului.
Tot mai mult este demonstrat ideea c leziunea cerebral nu constituie
suportul etiopatogenic preponderent al traumatismului obstetrical, ci acesta este
reprezentat prin contextul global al fenomenelor patologice din cursul sarcinii,
asupra carora acioneaza traumatismul obstetrical. Astfel:

16

cauzele care intervin n cursul dezvoltrii intrauterine au cea mai mare

pondere n producerea PCI 44%,

cauzele care intervin n timpul travaliului i expulziei ftului au o pondere de
19%,
cauzele perinatale sepsis, infecii ale SNC, hipoxia, prematuritatea intervin
in 8%,

cauzele care intervin la copii n primii 3 5 ani de via meningita

purulent, traumatisme craniocerebrale, intoxicaii reprezint 5%,

cauzele nedeterminate sunt descrise ntr-un procent destul de ridicat de
24%.
2.2.2. Evaluarea clinic
Principalele forme clinice ale PCI sunt cuprinse n tabelul nr.2. Cei mai muli
dintre copiii cu IMC au o afectare a ntregului corp, putnd fi decelate anormaliti i
la nivelul parilor de corp considerate ca fiind normale.
Tabelul nr. 2
Caracteristica
Tonus anormal

Forme clinice PCI

PCI spastice (75% din cazuri)
PCI diskinetice- cu mai multe
forme (atetoide, ataxice, coreiforme,
balistice)
PCI hipotonice
PCI mixte
Diplegie/paraplegie- pareze
spastice la nivelul membrelor
inferioare (forma cea mai des
ntlnit)
Tetraplegie- interesarea tuturor
membrelor, cu tulburri motorii mai
accentuate la nivelul membrelor
inferioare (form frecvent)
Triplegie- afectarea membrelor
inferioare i a unui membru superior
(form mai rar descris)
Hemiplegie- membrele de
aceeai parte a corpului, de 2 ori mai
frecvente la nivelul hemicorpului drept

Prile corpului afectate

17

Aspectele clinice ale copilului cu IMC sut grupate n trei tipuri majore de
sindroame; este descris i o grupare a lor n raport cu vrsta copilului, deosebit de
important n evaluarea clinico-funcional a statusului neuromotor.
Principalele sindroame sunt:
sindromul spastic,
sindromul diskinetic (atetoza dubl sau coreoatatoza i sindromul distonic),
sindromul ataxic.
Aceste trei sindroame pot fi asociate, n grade variate la acelai copil. De
exemplu, se asociaz spasticitatea cu atetoza, ataxia cu spasticitatea sau cu
manifestri diskinetice.
Sindromul spastic este cel mai frecvent n practica medical. Semnele
clinice caracteristice ale spasticitii sunt cele ale sindromului neuronului motor
central, i anume:

paralizia este repartizat pe un teritoriu ntins, determinnd hemiplegie,

paraplegie, teraplegie sau diplegie;

muchii paralizai (secundar leziunii neuronului motor central) sunt spastici.
Spasticitatea se exprim prin rezistena la executarea micrilor pasive, contractura
predominnd pe muchii flexori la membrul superior i pe extensori la membrul
inferior, la ambele membre mai ales la nivelul musculaturii distale;
n contractura piramidal, rezistena ntmpinat la mobilizarea pasiv este
redus la nceputul micrii , apoi crete pe msur ce muchiul este ntins; dac
cu toat aceast rezisten marit se continu micarea pasiv, la un moment dat
se produce o scurt cedare a contracturii,constutuind fenomenul lamei de briceag;
segmentele mobilizate pasiv tind s revin la poziia iniial;
contractura piramidal se nsoete de existena unui grad de parez, de
exagerarea reflexelor osteotendinoase, de existena reflexelor patologice (Babinski,
Hoffmann,

Marinescu-Radovici),

de

prezena

clonusului

i/sau

musculare.
Sindromul spastic este prezent, topografic, sub mai multe forme:
hemiplegia,

18

spasmelor

 diplegia spastic i paraplegia / parapareza,

tetraplegia.
Unii autori consider c diplegia presupune afectarea tuturor membrelor,
cele inferioare prezentnd deficit motor iar cele superioare tulburri de coordonare
i abilitate; cum majoritatea copiilor cu PCI etichetai cu paraparez prezint i
interesarea membrelor superioare, cei doi termeni diplegia i paraplegia sunt
superpozabili.
Paraplegia sau parapareza- afectarea ambelor membre inferioare, n
aceeai masur sau nu. Copilul paraplegic se caracterizeaz prin spasticitate la
nivelul membrelor inferioare, ce determin: adducia coapselor (spasm de
adductori), ncrucisarea genunchilor (poziia n foarfec), extensia exagerat sau
flexia genunchilor, rotaia extern a gambelor i picioare n var-echin. De cele mai
multe ori sunt interesate i membrele superioare (se folosete termenul de
diplegie), ntr-o msur mult mai redus ca cele inferioare, prezentnd tulburri de
coordonare i accentuarea sincineziilor. Copilul prezint o evoluie mai lent a
reaciilor normale ale membrelor superioare iar cea a membrelor inferioare (pentru
ortostatism i mers) este mult ntrziat. Toracele este nclinat anterior, secundar
cifozei lombare, scurtrii muchilor ischiogambieri i bazinului basculat.
Mersul la un copil cu paraparez se iniiaz la 4 5 ani, este spastic, rigid,
legnat, ridicrile i coborrile sunt dificile chiar imposibile. Reflexele primitive
persist chiar pn la 5 ani, fiind descris o relaie de prognostic ntre persistena
acestora i evoluia motorie ulterioar. Dezvoltarea intelectual este variabil. Se
descriu i tulburri trofice: distrofia, hipotrofia muscular, tulburri vasomotorii,
osteocondrodistrofii. Crizele de epilepsie pot fi uneori prezente.
Diplegia spastic. Copiii cu diplegie spastic au afectate toate cele patru
extremiti, dar membrele inferioare sunt mai mult interesate, cele superioare
avnd tulburri n executarea micrilor de finee. Capul este balant, toracele
nclinat nainte, cu cifoz dorsal. Reflexele arhaice pot persista pna la 3- 4 ani.
Este relativ greu de difereniat de tetraplegia spastic. Se descriu dou forme de
diplegie

spastic-

forma

pur

(caracterizat

prin

contractur

piramidal,

predominant la membrele inferioare, care au coapsele adduse, genunchii

19

ncruciai, gambele semiflectate i n rotaie intern, picioarele n varus, ceea ce

determina poziia n foarfec, dezvoltarea psihica a copilului fiind normal) i
forma comun (la aspectele precedente se asociaz retardul psihic, micri
coreoatetozice, crize convulsive).
Spasticitatea poate fi consistent sau dependent de viteza micrii.
Tulburrile diskinetice genereaz instabilitate postural; aceti copii ncep cu
hipotonie i dezvolt micri involuntare discrete, n primii ani de via. Micrile
balistice, rotatorii sunt rare.
Tulburrile ataxice, care mimeaz disfunciile cerebeloase, mers cu baza larg
de susinere, sunt foarte rare la copilul cu PCI.
Tulburarile asociate de tonus muscular, control si echilibru determina
modificari in aliniamentul articular, contracuti si deformari. Contracturile afecteaza
frecvent musvhii adductori tricepsul sural si flexorii plantari la membrele inferioare si
muschii flexori la membrele superioare, aspecte semiologice care explica
spasticitatea, forfecare la mers sau tipurile de flexie la membrele superioare.
Actiunea fortelor musculare anormale aspra scheletului in crestere justifica
deformarile osoase la copilul cu PCI. Deformarile coloanei vertebrale si soldurilor
au un impact semnificativ asupra rezistentei, sanatatii si duratei de viata a copilului.
In functie de varsta copilului, elementele clinice ale unei PCI sunt definitorii. In
tabelul nr. 3 am mentionat cele mai importante din aceste aspecte.
In evaluarea clinica a copilului cu IMC trebuie apreciate si:
reactiile primare prezente pana la 2 luni, cu disparitia lor pana in luna a
patra la copilul normal;
reactiile de postura sau reflexele de redersare coordonate de talamus),
datorita carora se pastreaza o anumita orientare a capului si corpului in spatiu
(ridicarea se face la fel pentru toti indivizii initial capul,trunchiul iar in final
membrele inferioare);
reactiile de aszare, de sarire, de accelerare (liniara reactia ascensor,
unghiulara sau reflexul pregatirea pentru saritura);

20

 reflexe determinate prin excitarea canalelor semicirculare (descrise la copil

intr-un anumit moment al dezvoltarii sale) reflexul gata pentru saritura si reflexul
Landau.
Intirzierea in aparitia si dezvoltarea reflexelor de redresare este direct
proportionala cu prezenta unui tonus muscular exagerat si cu intarzierea procesului
de inhibare a reflexelor tonice primitive.Integrarea acestor reflexe de redresare intrun complex de stereotipie dinamica superioara seexprima prin reactiile de
echilibrare, cu rol in mentinerea echilibrului corpului intr-o anumita pozitie, la orice
schimbare a centrului de gravitatie. Reactiile de echilibru sunt absente sau foarte
mult intarziate la copilul cu PCI.

Tabelul nr. 3
Grupa de
vrst
0-3 luni

Elemente semiologice
COPILUL N REPAUS
este anormal de iritabil, hiperexcitabil,
prezint tresriri ale membrelor, spontan sau la stimuli
minori, senzitivi (luarea n brae a copilului, atingerea sa)
sau senzoriali (lumina)
Asimetria gesturilor- un membru (frecvent membrele superioare) sau
mai multe membre par mai puin active; un pumn poate fi nchis
anormal i mult timp n raport c cellalt.
Examenul neurologic evideniaz:
- anomalii de tonus- hipotonie sau hipertonie,
- persistena anormal cu sau fr exagerarea reflexelor
arhaice, primitive,
- micarea lent a ochilor cu asinergism cap-ochi.
- prehensiune ntrziat sau anormal,
- retardul achiziiilor tonusului axial (absena sau
instabilitatea susinerii capului, hipotonia trunchiului- copilul
nu poate sta n ezut),
- tonus axial asimetric,
- hipertonia trunchiului, cefei, uneori hipertonia membrelor,
- episoade de distonie determinate de schimbarea brusc a
poziiei (extensia brusc a capului- rigiditate de
decerebrare tranzitorie)
- persistena reflexelor arhaice
- anomalii diverse ale prehensiunii: ncordare vizual-

4-6 luni

8-12 luni

21

Peste 1
an

manual, deschiderea incomplet a minii, prehensiune

dificil, stngace cu scparea uoar a obiectelor, absena
pensei police-index
hipotonie axial ceea ce determin ntrzierea sau absena
staiunii n ezut,
hipertonie i asimetrie a tonusului axial
spasticitatea membrelor cu retracii musculo-tendinoase i
reacii consecutive: absena sinergiei picioare-mini,
absena reaciei de echilibru, absena reaciei de protecie
micri atetozicedistonii
apare spasticitatea la copil cu sau fr semne
extrapiramidale; mai puin de 10% din copii au spasticitate
i alte tulburri
5% prezint ataxie cerebeloas

Cel mai important element de diagnostic este schema de dezvoltare motorie.

Trebuie urmrite urmtoarele elemente (orice abatere de la normal constituie
ntrzieri n dezvoltare datorate frecvent unui fond lezional sechelar):
inhibarea reflexelor primitive,
apariia reflexelor de redresare,
integrarea reflexelor de redresare n reacii posturale normale de echilibru
corespunzator vrstei.
2.2.3. Evaluarea funcional
Evaluarea complet a copilului cu PCI presupune i aprecierea capacitii
funcionale globale bazale. n cadrul acesteia se examineaz:
mobilitatea n pat i postura,
capacitatea de a se ghemui din decubit dorsal,
meninerea poziiei eznde i capacitatea de a se ridica din eznd,
meninerea ortostatismului,
mersul,
A.D.L urile (Activities of Daily Living activitile uzuale zilnice).
Prin aceast evaluare funcional, copilul este ncadrat conform clasificrii
internaionale IDH (I = impairment, infirmitate; D = disability, incapacitate; H =
handicap).

22

Infirmitatea este deficiena fizic diagnosticat medical; ea reduce

aptitudinile individului de a face fa nevoilor curente. Infirmitatea reprezint orice
pierdere, anormalitate (diminuare) a unei structuri sau funcii fiziologice, anatomice
sau psihologice. Poate fi temporar sau definitiv, reflectnd, de cele mai multe ori,
tulburrile de la nivelul organului lezat. n cazul copilului cu PCI, infirmitatea este
reprezentat prin afectarea structurilor SNC.
Disfuncia sau incapacitatea rezultat din infirmitate i reprezint restricia sau
pierderea aptitudinii de a executa o activitate considerat normal pentru un individ
oarecare. Se descriu mai multe categorii de incapacitate, i anume: de poziionare
a corpului, incapacitate de mers / locomoie (pe teren plat, la urcatul sau cobortul
scrilor, nu poate deschide ua etc.), de abiliti, de comportament, de comunicare,
de ngrijire personal, situaional, alte restricii n activitate. Poate fi reversibil sau
ireversibil, progresiv sau regresiv.
Handicapul constituie dificultatea unui individ de a realiza relaii normale cu
mediul n care i desfoar viaa, n conformitate cu vrsta, sexul,condiiile sale
sociale i culturale.Se constituie ca o consecin a incapacitii. Deoarece copilului
cu PCI i se descriu mai multe categorii de incapacitate, cu siguran acesta va
prezenta mai multe tipuri de handicap: de orientare, al independenei fizice, de
mobilitate etc.
naintea alctuirii programului kinetic, n cadrul evalurii funcionale a
copilului, trebuie luat n considerare i mediul de via, condiia social, resursele
(aparatura ajuttoare orteze, cadru de mers, crj, baston, persoanele care pot
s-i acorde sprijinul necesar, sursele materiale). Bilanul funcional este important
deoarece furnizeaz informaii complexe, copilul fiind pus s ndeplineasc aciuni
care necesit oarecare abiliti. n raport cu modul de execuie, terapeutul, dup
aprecierea deficitelor funcionale, i alctuiete programul de recuperare.
Monitorizarea n cadrul bilanului funcional se realizeaz cu ajutorul scalelor
de evaluare, adaptate aspectelor funcionale ce se doresc a fi apreciate. Cele mai
importante scale pentru bilanul funcional n patologia neurologic, din punct de
vedere al capacitii de locomoie (ortostatism, echilibru, mers), aplicabile la copilul
mare, cooperant, sunt:

23

 scala abilitilor de micare are 10 liste de mobilizare, cuantificrile fiind 01-2 (0 = incapabil; 1 = cu dificultate; 2 = fr dificultate),
scala echilibrului Berg reprezint o list de 14 aciuni pe care pacienzul
trebuie s le execute, codificate cu 0-1-2-3-4 (0 = incapabil s execute, 4 = execut
fr nici o dificultate),
testul ridic-te i mergi se cuantific pe scala 0-1-2-3.Pacientul st pe
scaun, i se comand s se ridice n picioare (fr sprijin), s mearg 6-10 m; s se
ntoarc i s se reaeze pe scaun.Durata acestor aciuni se poate cronometra.
testul de echilibru Tinetti cu 2 sau 3 grade de apreciere(0-1 sau 0-1-2) i
testul de mers Tinetti este o analiz a ctorva componente ale mersului care se
poate face la viteza obinuit a pacientului sau / i viteza crescut.Gadele de
apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2.
scala evalurii mersului este mai compex deoarece se introduc o serie de
micri automate din mers ale articulaiilor memnrelor inferioare i ale membrelor
superioare. Scala de apreciere cuprinde cotaii de la 0 la 3; 0 = aspectul normal iar
3 = aspectul cel mai grav.
La copilul mare sunt utile pentru evaluarea funcional a echilibrului i
mersului: proba Romberg, testul ntinderii membrului superior, testul ridic-te i
mergi, testul de echilibru Tinetti i scala de evaluare a mersului.
Nivelul funcional de evoluie trebuie corelat cu testele de abilitate i de
activiti zilnice.Cotarea este mult mai nuanat dect n alte metode i se face de
la 0 la I, dup Hansen:
0 = nu exist nici o tulburare decelabil,
I = tulburare uoar pe care o poate decele numai un specialist,
II = tulburarea poate s fie observat, fr s fie jenant pentru
purttor,
III = tulburarea jeneaz purttorul n funcionalitatea sa,
IV = tulburarea este att de grav nct mpiedic sperana reeducrii.
La copilul mai mare este necesar o examinare mai complex care s
cuprind i probe de Terapie Ocupaional, de coordonare, de abilitate manual i
de activiti zilnice mai variate.
24

n secia de Recuperare Funcional Neuro-Motorie Copii (Sitalul Clinic Titan

Bucureti) s-a alctuit o fi de testare funcional, combinnd fia soilor Bobath i
fiele unor autori francezi. Activitile importante, att pentru dezvoltarea neuromotorie ct i pentru activitatea zilnic (privind hrnirea, mbrcarea, joaca,
deplasarea), probe de dezvoltare motorie sunt consemnate n fi. Fiecare
activitate, de la rostogolirea pe burt la urcarea treptelor alternativ, de la prinderea
unei jucrii la decuparea cu foarfeca a unei imagini, este notat cu 1-6 puncte,
astfel nct la vrsta de 7 ani valoarea testului s fie de 100, att pentru membrul
inferior ct i pentru membrul superior la copilul normal. Se poate astfel nscrie pe
un grafic evoluia motorie pentru locomoie i prehensiune, de la natere la 7-12
ani, comparativ cu o curb de evoluie quasi-normal (tabelul nr. 4).
Date
M.I. = Nivel func.x 200/ 100
M.S. = Nivel func. X 30/ 100
Vorbire
Auz
Vedere
Q.I.
Psihic
Total

Normal (%)
20
30
10
5
5
20
10
100

Tabelul nr. 4. Nivelul normal de dezvoltare. Copilul normal la 7 ani trebuie s

nregistreze 100 de puncte (din foaia de observaie a Seciei de Recuperare
funcional neuro-motorie din Spitalul Clinic Titan).
2.3. Caracteristicile, obiectivele i metodologia programului complex de
asiten medical a copilului cu I.M.C.
Asistena medical a copilului cu I.M.C. trebuie s ntruneasca o serie de
caracteristici pentru a se obine rezultatele optime i anume:
Sa fie instituit precoce dac este posibil nainte de varsta de 10-12 luni.
La aceast varst micarea deja ncepe s fie organizat, spasmul
interfereaz att propriocepia, ct i execuia normal a micrii i nvaarea unei
modaliti apropiate evoluiei fireti ncepe s fie dificil; de asemenea se
realizeaz greu relaxarea i mai greu se pot obine un minimum de posturi, care

25

pentru copilul normal sunt, la aceasta vrst, achiziii de mult obinute. Intervenia
recuperatorie precoce la copilul cu I.M.C. are la baz concepia potrivit careia primii
ani sunt deosebit de importani pentru dezvoltarea normal a copilului, iar factorii
de mediu amprenteaz essenial procesul de cretere i dezvoltare. n legislaia
multor ri (SUA din 1986) este meniona recomandarea aplicrii precoce a
terapiei fizical-kinetice recuperatorii la copilul cu I.M.C.
Este de preferat s nceap n jurul vrstei de 6 luni cnd copilul are mai multe
anse de ameliorare i corectare deoarece:
Creierul are mult plasticitate,
Spasticitatea este puin intens,
Micrile involuntare apar rar nainte de 2 ani,
Micrile normale sunt mai uor de facilitat i dirijat,
Se reuete instalarea contracturilor musculare, deformari articulare,
Se previne ntarzierea intelectual prin lipsa de experient senzorial.
Sa fie adecvat, corespunztoare fiecrui copil realizat prin mijloace
ajuttoare justificabile fiziopatologic i simpatologiei respective.
S fie perseverent executat zilnic, una-dou sedine, nefiind finalizat
dect n momentul n care a fost obinut maximum de capacitate functional,
raportat la tipul leziunii, vrsta, i posibilittile copilului respectiv.
S fie complex presupune examinarea multidisciplinar, cu tratarea
tuturor deficienelor. Un deficit senzorial (auditiv, ocular) este un handicap grav
adugat importanei functionale motorii, funcia motorie depinznd integral de o
buna exterocepie i propricepie. Complexitatea clinico-funcional a copilului cu
I.M.C. influeneaz asistena sa medical. Modalitile terapeutice i de recuperare
in seama ntotdeauna de:
Vrsta copilului,
Starea sa la momentul iniierii programului,
Accesibilitatea copilului la cadrul/instituia n care urmeaz s fie derulat
programul de recuperare,
Compliana familiei sau aparintorilor copilului.

26

Se realizeaz de ctre o echip medical complex, multidisciplinar. Din

componena acesteia fac parte: medicul pediatru, ortopedul, neurochirurgul,
medicul

de

recuperare

medical,

fiziokinetoterapeutul,

asistentul

medical,

logopedul, audiologul, asistentul social, parinii/aparintorii copilului. Rolul fiecrui

membru al echipei medicale, n cadrul careia colaborarea (oricare membru al
echipei copil, prini) constituie trstura fundamental, este bine precizat.
Fiziokinetoterapeutul este unul din membrii importani ai echipei, fiind cel care
allege i aplic efectiv programul kinetic recuperator, adaptat.
Obiectivele

asistenei

medicale,

care

sunt

incluse

obiectivele

kinetoterapiei (componenta fundamental n asistena medical) sunt:

promovarea calitilor i abilitilor motorii ale copilului, cu stimularea, dac
este posibil a pattern-urilor normale de micare, cu dezvoltarea unor micri
segmentare importante:
Controlul micrilor capului,
ntoarcerea de pe o parte pe alta,
Statul n ezut i n genunchi,
Staiunea i reaciile de echilibru la balansare, n toate poziiile i activitile
desfurate,
Deprinderea micrilor obinuite vieii de toate zilele, n funcie de vrsta
copilului;
reducerea influenei pattern-urilor de micare anormal i a posturilor
anormale, combaterea poziiilor, micrilor i comportamentelor motorii care
perturb derularea normal, fiziologic a schemelor de micare;
reeducarea propriocepiei;
reducerea hipertoniei, spasticitii, a spasmelor intermitente la copiii spastici;
prevenirea i reducerea deformaiilor musculo-scheletale congenitale i a
contracturilor musculare, redorilor articulare;
supravegherea relaiilor prini-copii;
modificarea stimulrilor senzoriale, cu promovarea unei stabiliti fiziologice;
corectarea tulburrilor de alimentaie;
mbuntirea abilitilor de ngrijire a copilului de ctre prini;

27

 promovarea calitii vieii copilului, n fiecare dintre etapele creterii i

dezvoltrii sale.
Metodologia de tratament i recuperarea copilului cu IMC este complex, fiind
fundamentat pe:
metode dietetice;

tratamentul

farmacologic

cuprinde

medicaia

anticonvulsivant,

tranchilizant, neuroleptic, antalgic, medicamentele neurotrofice, tratament trofic

general, medicaia decontracturant dar mai ales medicaia administrat local
blocurile punctelor motorii pentru controlul spasticitii;
tratamentul fizical electroterapia i termoterapia; dintre metodele de
electroterapie sunt utilizate cele bazate pe cureni cu impulsuri de joas frecven,
de medie frecven modulai n impulsuri de joas frecven pentru efectele lor
decontracturante, antispastice musculare, antialgice; aplicaii de bi calde,
relaxante, comprese umede, parafin, nmol, pungi termice cu efecte miorelaxante,
antispastice; crioterapia este indicat n funcie de tolerana copilului, fiind o metod
deosebit de eficient pentru combaterea spasticitii musculare;
kinetoterapie si terapie ocupaional (nu trebuie omise adaptrile
mobilierului s fie adecvate pentru meninerea posturilor corecte i derularea ct
mai normal a ADL-urilor).
ortezarea este necesar pentru prevenirea deteriorrii, corectarea i
substituia funciilor segmentelor de corp afectate; alegerea ortezei este facut cu
mult discernmnt n funcie de individualitatea fiecrui copil; cnd sunt disponibile
ortezele, pentru corectarea deformaiilor articulare se pot folosi atele gipsate sau
din alte materiale (plastice, duraluminiu); tot n aceasta categorie pot fi menionate
i aparate ortopedice pentru staiune i mers, sunt adaptate vrstei i formei bolii
copilului arete cu ajutorul crora copiii se pot deplasa, mai ales cei paraplegici,
cadru pentru ortostatism, aparatele Hessing (de obicei cu articulaii blocate, cu rolul
de a mpiedica diformitile secundare contracturilor i de a menine axul corect al
segmentelor, favoriznd ortostatismul), cadru de meninere n ortostatism (pentru
copii mici de 8-15 luni), parapodiumul (la copii cu vrsta ntre 2,5-5 ani), orteza
pentru mers izocentric reciproc (la copii cu IMC i vrsta cuprins ntre 3-6 ani);

28

benzi corectoare pentru controlul rotaiei la nivelul membrului inferior (se

corecteaz rotaia extern excesiv); alte mijloace de tansport: crje, crje
canadiene, triciclu, triciclu motor, fotolii rulante, vehiculate de o alta persoan;
tratamentul ortopedico-chirurgical asigur corectarea deformrilor i
disfunciilor sistemului muculo-scheletic, cu diferite grade de complexitate i
severitate, prin intervenii corectoare efectuate n timp util i urmate de un program
corespunztor de recuperare. Chirurgia ortopedica este uneori indispensabil n
educarea mersului la copii cu IMC.
psihoterapie i msuri educaionale, att pentru copil ct i pentru familia
/aparintorii acestuia,
alte categorii de tratament ortofonic, neuropsihiatric, oftalmologic, etc.
Kinetoterapie i terapie ocupational
Metodologia kinetic (metodele i tehnicile kinetice care fundamenteaz
programul kinetic) va fi adaptat i corelat permanent nu doar cu modul n care
copilul rspunde la terapie ci i cu specificul fiecrei etape de cretere i dezvoltare
a copilului cu IMC.
Diversitatea metodelor i tehinicilor kinetice aplicabile la copilul cu IMC este
explicat prin:
insuficiena cunotinelor din domeniul neurofiziologiei SNC, a fiziopatologiei
afeciunilor de neuron motor central,
numrul limitat al posibilitilor de investigaii paraclinice pentru copilul cu
IMC,
lipsa unei abordri unitare a tratamentului i a recuperrii complexe de ctre
specialitii cu diferite formaii neurologi, ortopezi, neurochirurgi, pediatri,
recuperatori, kinetoterapeui, asisteni sociali i medicali.
Metodele i mijloacele kinetice folosite pentru realizarea obiectivelor precizate
sunt:
1. Relaxarea pentru inhibiia spasticitii.
La copil, metoda de relaxare este aleas n funcie de vrsta acestuia i de
gradul de colaborare. Copilul trebuie nvat s se relaxeze, condiie care va

29

permite aplicarea corect i eficient a celorlalte metode kinetice. Astfel, relaxarea

va fi obinut, mai nti pe cale pasiv (micare pasiv), apoi cu ajutor i n mod
activ, n sensul desprinderii copilului de a-i lua postura prin care spasticitatea
cedeaz.
Relaxarea local se obine prin: posturarea segmentului de membru i sprijin
absolut pe un plan orizontal; contientizarea strii de relaxare muscular ca o stare
invers celei de contraie muscular; scuturri ritmice ale segmentului membrului
respectiv de ctre terapeut asociat efortului copilului de a relaxa maxim
musculatura; masajul grupelor musculare antagoniste musculaturii spastice.
Relaxarea copilului spastic se obine prin impunerea unor pozitii reflex
inhibitorii, cu precizarea c poziia capului i corpului sunt foarte importante. n
general, aceste posturi pleac de la poziionarea capului i a marilor articulaii care
sunt folosite ca puncte cheie.
Copilul mic spastic, cu tendinta de ghemuire, se relaxeaz prin ncercarea de
extensie a extremitilor sale, de provocare a reflexului Moro, prinderea copilului de
glezne cu ridicarea sa cu capul n jos i legnare de cteva ori. La copilul mai
mare, daca exist reflexul tonic cervical care determin o spasticitate mai mare de
o parte este important rotarea capului de partea opus pentru relaxarea din timpul
programului kinetic. Durata meninerii acestor posturi se mrete progresiv, n
funcie de tolerana copilului. De asemenea, trebuie reluate, controlate, cnd
spasticitatea sau spasmul redevin suprtoare pentru executarea convenabil, fr
o poziie evident a micrilor.
2. Masajul ca mijloc paliativ.
Foarte discutat n IMC, masajul nu poate fi dect un mijloc paliativ, folosit n
cazuri grave n care nu se ateapt nimic de la reeducarea neuromotorie. Este
indicat masajul sedativ. La copilul spastic, cu vrsta peste 10-12 ani, se poate
aplica o form aparte de masaj masajul cu ghea. Se recomand iniial la nivelul
segmentelor sntoase. Are un maxim de eficien de 30-40 minute, dup aplicare.
3. Posturarea pentru corectarea i prevenirea poziiilor vicioase ale
segmentelor afectate. Posturile n care va fi aezat copilul trebuie s in seama de
mai multe aspecte:

30

 respectarea cerinelor corective, sedative i mai ales a principilului

indoloritii,
luarea n considerare a reflexelor tonice cervicale i labirintice.
Prezena tulburrilor cognitive, de orientare n spaiu.
Durata de aplicare a imobilizrilor n diferite posturi de repaus dar i
funcionale (indirect numrul i durata pauzelor) este variabil, iniial cteva minute
ajungndu-se la cteva ore zilnic, n funcie de starea general a copilului (2-3
ore/zi, 4 ore/noapte).
Postura ppusii (dupa Bobath) const din posibilitatea copilului normal aflat
n decubit ventral s se sprijine pe antebrae, cu palmele i degetele extinse,
oldurile extinse i capul ridicat, urmrind obiectele n jurul su. La copilul spastic,
cu IMC, aceast postur nu poate fi adoptatat sau meninut complet, de aceea
foziokinetoterapeutul trebuie s ajute meninerea capului (prin uor tapotament sub
brbie), deschiderea palmelor, extensia oldurilor (fiind permis o uoar rotaie
extern a coapselor i flexie genunchi). Aceast postur asociat sau nu cu
mobilizarea pasiv antreneaz dezvoltarea tonusului de extensie al musculaturii
coloanei vertebrale, element deosebit de important pentru iniierea i educarea
mersului.
Postura n genunchi este important pentru realizarea verticalitii copilului
cu IMC, care este defavorizat de spasticitatea muchilor triceps i ischiogambieri.
Postura / poziia de de cavaler din poziia n genunchi, copilul flecteaz un
membru inferior, cu fandare, meninnd aceast poziie, alternativ, poziie
important pentru pregtirea ortostatismului.
Foarte importante sunt posturile pe care le adopt copilul cnd st, familiei
acestuia explicndu-i-se rolul modului corect de a edea al copilului, pentru
promovarea abductiei copaselor i pe ct posibil extensia genunchilor i flexia
dorsal a piciorului.
Dac la 3 ani copilul prezint un model de flexie ventral (capul pe mas,
oldurile flectate cu bazinul ridicat) sau nu menine capul n eznd sau cnd este
inut n brae exist foarte puine anse ca acest copil s dobndeasc postura
ortostatic.

31

4. Micri pasive
Micarea pasiv are rolul de al deprinde pe copil cu micarea nornal, s
mobilizeze articulaiile cu meninerea troficitii articulare, prevenind contracturile i
retracturile pe cale de instalare.
Are rol principal n conservarea supleei articulare i a elasticitii musculare.
Micrile pasive se efectueaz n amplitudine complet. Uneori apariia durerii
la mobilizare limiteaz cursa micrii. Este introdus, pentru a nu se accentua
spasticitatea,la finalul fiecrui sens de mobilizare o scurt pauz, ajutnd relaxarea
grupelor musculare respective. Fiecare micare se repet de 10-20 ori, n condiii
de relaxare.
La mobilizarea articulaiilor membrelor inferioare, se poziioneaz capul n
flexie, cu sau fr fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele
inferioare sunt iniial flectate/extinse simultan, cu verificarea gradului de rezisten
opusa micrii (adic a gradului de spasticitate). Ulterior, membrele inferioare sunt
mobilizate alternativ, flectarea unui membru inferior fiind derulat concomitent cu
extensia celuilalt, n ritm lent, cu respectarea riguroas a axului fiziologic al micrii,
apoi asociind rotaii i abducii. La membrul inferior, se va insista pe micri pasive
de abducie, extensie i rotaie intern a oldului, extensia genunchiului (chiar dac
accentueaz spasticitatea cvadricepsului, previne instalarea retraciei ischiogambierilor) i dorsiflexia piciorului pentru a preveni retracia tendonului ahilian.
La copilul mic spastic deosebit de importante sunt micrile de rostogolire i
trre.
5. Micri active:
iniial, ca micri care pot fi promovate reflex,
ntinderea membrelor superioare n reflexul pregatirea pentru sritur,
extinderea coloanei vertebrale n reflexul Landau,
reacii de echilibru se iniiaz din postura ppuii, apoi din eznd,
apoi, micri segmentare, pentru a ajunge la integrarea acestor micri n
ansamblul activitilor ntregului corp.
Se exerseaz cnd este posibil, ridicarea activ a copilului n eznd prin
rotarea trunchiului, din decubit dorsal sau ventral n condiiile n care exist

32

independena rotaiei centurilor (scapular i pelvin). Copilul spastic nu reuete

n eznd s ntind genunchii, de aceea adopt mai uor poziia eznd scurtat
(flexia genunchilor i permite copilului s stea drept, fr senzaie de disconfort,
ischiogambierii fiind scurtai), dect pe cea eznd alungit. Din eznd scurtat se
solicit copilului s realizeze extensia separat a membrelor inferioare.
Deosebit de important este micarea activ n cadrul modelului postural i
dinamic de-a builea sau n patrupedie, copilul trebuind s mearg altern i nu
srind n aceasta poziie. Iniial derularea acestui model n cadrul programului
kinetic se realizeaz pasivo-activ sau activo-pasiv, mersul n patru labe fiind
stimulat prin rotirea toracelui, alternativ de o parte i de alta.
Transferul din patrupedie n sprijin pe genunchi, apoi n ortostatism sunt
exerciii de mobilizare activ, cnd este posibil, sau activ ajutat. Din poziia n
genunchi, se execut exerciii de mers, asistate.
La copilul spastic peste 3 ani se continu exersarea reflexului pregtirea
pentru sritur, indispensabil pentru meninerea ortostatismului i mersului
independent, prin intermediul exerciiilor de cdere din orotstatism. Orice exerciiu
activ presupune contracia muscular reflex sau voluntar a segmentului de
membru corespunztor.
6. Tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptiv
Facilitarea proprioceptiv este fundamentat de cteva principii de baz:
- acionarea iniial de partea sntoas,
- respectarea liniilor de micare n diagonal i spiral,
- iniierea se face de la nivelul capului i gtului, continund cu genunchiul,
indiferent scopul funcional urmrit,
- creierul uman difereniaz noiunea de micare i nu pe cea muscular.
Principalele metode de facilitare neuro-motorie proprioceptiv utilizate in
reeducarea copiilor cu afeciuni neurologice sunt:

33

METODA
Metoda
Brunnstr
om

Metoda
Frenkel

Metoda
Kabat

Metoda Rood

Metoda

DESCRIERE
Metoda global, indicat la copii cu I.M.C. mai mari.
Cuprinde urmtoarele aspecte:
Stimularea proprio-extero-ceptorilor pentru inducerea
micrii musculaturii paralizate,
Mobilizarea membrelor sntoase pentru apariia i
ntrirea sinergiilor musculare,
Integrarea sinergiilor n schemele de micare, apoi
disocierea acestora.
Metod global, bazat pe observaia c tulburarile de
coordonare ale micrilor pot fi coordonate cu ajutorul vederii,n
condiiile unei ct mai bune nelegeri i cooperri a pacientului.
Scop recuperarea tulburrilor de ehilibru i mersului la
copilul cu I.M.C. , cooperant, fr tulburri psihice grave.
Particularitatea accent pe procesul de dozare i gradare a
elementelor componente ale programului kinetic, urmarindu-se
calitatea execuiei micrii i nicidecum intensitatea acesteia.
Exerciiile pentru membrele inferioare (mobilizri lente, fr
ncrcare, cu repetiii multiple, crescnd progresiv viteza de
execuie) se execut cu copilul n decubit, eznd, n ortostatism.
Metod global, mai rar aplicat n afeciunile S.N.C.
,indiferent de vrst, fundamentat pe contracia muscular
puternic (efort voluntar maximal).
Principiile metodei:
Activitatea reflex utilizat fiind ntrit de refexele
posturale i corelat cu receptorii senzitivi i auditivi,
Importana micrilor ritmice, a combinaiilor bilaterale,
simetrice, asimetrice, homolaterale, cu alternarea reciproc n
diagonale a amplitudinii de flexie i extensie pe vertical,
abbducie- adducie pe orizontal i a rotaiilor pe diagonal,
Interventia funciilor antagoniste, cu predominana flexiei i
extensiei,
Reflexul tonic lombar, faciliteaz extensia global a
trunchiului i membruuil inferior.
Metod global bazat pe tehnici selective de activare i
inhibare a unui muchi; are la baz dezvoltarea secvenial a
funciei motorii.
Scop refacerea mobilitii segmentare, a stabilitii (prin
activarea rspunsurilor posturale), activarea micrilor,
deprinderea ndemnrii, abilitii. Micrile sunt lente, de
legnare, cu apsarea n axul lung al corpului sau segmentului
respectiv. Posturile n care se plaseaz copilul sunt relaxante sau
facilitatoare, alternante, fiind asociate cu stimularea reaciilor de
echilibru.
Metod global utilizat n recuperarea copiiilor cu IMC, cu

34

Temple Fay

Metoda Vojta

Metoda
Phelps

Metoda
Tardieu

leziuni grave, a caror recuperare nu este ntrevzut a se obine

prea curnd.
Const n aplicaii succesive de micri pasive, apoi ajutate,
apoi active; copilul poziionat n decubit ventral. Exerciiile acestei
metode (conform creia dezvoltarea micrii la copil se face n
mod ontogenetic):
Repet cu exactitate deplasarea caracteristic unui anumit
stadiu al dezvoltrii copilului,
Se iniiaz pasiv, apoi cu asisten,
n final se deruleaz activ, pn la deprinderea lor,
Ulterior, micrile stadiului superior de dezvoltare.
Metod global aplicat pentru reeducarea mersului la copiii
cu IMC hipotoni sau ataxici dar i pentru ameliorarea
comportamentului motor la copiii cu IMC fixat.
Cuprinde elemente preluate din metoda Bobath, cu rol
esenial rostogolirea i trrea (cu patru puncte de referin
prestabilite).
Metod analitic folosit la copiii cu IMC, adaptat n funcie
de: forma clinic, gravitate, dezvoltarea psihomotorie a copilului.
Scop reeducarea analitic a musculaturii afectate n
contextul suferinelor respective.
Particularitate se lucreaz iniiai la o articulaie apoi dou
sau mai multe articulaii, simultan; se folosesc micri lente,
perfect simetrice, comune n urmatoarea ordine: micri pasive cu
efect decontracturant, micri active asistate, micri active libere,
micri active cu rezisten. Include relaxare i posturi reflexe
inhibitorii (naintea lui Bobath).
Metod functional indicat n reeducarea neuromotorie prin
intermediul micrilor pe care copilul le folosete n activitile
obinuite, cotidiene.
Scop deprinderea de catre copil a schemelor motorii
indispensabile unei viei cvasinormale, cu accesul la educaie,
astfel nct acesta s devin independent.

7. Activitile recreaionale i sportul (la copii mai mari, sporturile

recomandate fiind notul, dansul i echitaia).
8. Terapia ocupaional are ca scop refacerea la maximum posibil, a
capacitilor psihice i fizice ale copilului, prin intermediul activitii, cu dobndirea
unui maxim de independen a acestuia fa de nevoile sale zilnice, de nevoile
familiei, fa de activitile colare sau munc. Este fundamentat pe tehnici active,
pornite de la fiziologia micrii, pentru refacerea gestualitii, fiind complementar
kinetoterapiei i indispensabil acesteia, asigurnd finalizarea funcional a

35

micrii. Jocul reprezint un mijloc deosebit de important n cadrul programului de

terapie ocupaional, cu rolul dezvoltrii nu doar motorii- fizice dar i a capacitilor
intelectuale.
Planul de exerciii cuprins n programul de terapie ocupaional trebuie s
respecte schema dezvoltrii copilului normal, cuprinznd controlul capului i al
corpului, coordonarea, simetria i asimetria. Micrile sunt ntotdeauna active
nsoite de comanda vorbit, corectat de ergoterapeut. Se ncepe ntotdeauna cu
micri globale apoi, dup un timp variabil, adesea ndelungat, se introduc micri
analitice, difereniate.

36

CAPITOLUL 3
ORGANIZAREA I METODOLOGIA CERCETRII
3.1 Scopul, ipotezele i sarcinile cercetrii
3.1.1 Scopul cercetrii
Prezentul studiu a fost derulat avnd ca scop aprecierea modului n care, la
copiii

cu

IMC,

se

poate

redobndi

prehensiunea,

pentru

achiziionarea

independenei precoce, corespunztoare fiecrei grupe de vrst.

Evaluarea copilului cu IMC este realizat de echipa medical multidisciplinar,
din care face parte i fiziokinetoterapeutul. Acesta trebuie s deprind noiunile
fundamentale corelate cu tabloul clinic al copilului, mai ales elementele semiologice
neurologice i locomotorii.
Urmtoarele aspecte sunt eseniale a fi cunoscute de ctre fiziokinetoterapeut
pentru derularea unui program corect de recuperare a mersului i prehensiuniii la
copilul cu astfel de patologie:

tulburrile asociate de tonus muscular, control i echilibru determin

modificri n aliniamentul articular, contracturi i deformri;

pattern-urile reflexelor primitive sau pattern-urile spontane ale micrii,

ale comportamentului motor primitiv, primar: proprioceptive, vestibulare, cutanate,

kinestezice;

reaciile primare, reaciile de postur sau reflexele de redresare,

reaciile de aezare, de srire, de accelerare, reflexe determinate prin excitarea

canalelor semicirculare;

tonusul muscular crescut, chiar la micri relativ reduse i cu

meninerea posturii, mrete mult cheltuielile energetice pentru activitatea motorie;

copilul cu IMC nu poate realiza mixajul optim al componentelor de

flexie- extensie caracteristice micrilor sinergice, pentru derularea adecvat a

micrilor complexe, coordonate;

copilul cu IMC nu mai dezvolt reaciile de echilibru anterior de

posibilitatea adoptrii poziiilor n care s-i menin echilibrul, cum este normal la
copilul fr patologie neurologic.
37

Obligaiile fiziokinetoterapeutului- membru al echipei medicale care asigur

asistena medical a copilului cu IMC- sunt:

s fie specializat pentru recuperarea kinetic a copilului n diferite etape

de vrst (nou-nscut, sugar, copil mic, copil colar);

s posede cunotinele minime de neurologie pediatric i de terapie

neurologic;

s posede cunotinele maxime de kinetologie neuromotorie, pentru

alegerea corect a metodelor kinetice i a algoritmului kinetic;

s fie blnd cu copilul, s vorbeasc frumos, pe nelesul copilului;

copilul trebuie scpat de spaim i de ncordare, determinat s participe cu

plcere la edinele kinetice i s fie ncurajat n cursul acesteia.
3.1.2 Ipotezele cercetrii
Din datele prezentate anterior, ipotezele de lucru sunt:

Evaluarea complet a prehensiunii la copilul cu IMC n contextul

aprecierii statusului neuromotor global, n contextul etapei de cretere i dezvoltare;

Asistena medical complex, instituit ct mai precoce posibil,

amelioreaz semnificativ iniierea i reeducarea mersului i prehensiunii;

Programul kinetic constituie o component fundamental a programului

de recuperare;

Alegerea i modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate formei

clinice i vrstei copilului.

3.1.3 Sarcinile cercetrii

Exerciiile optime din cadrul programului kinetic aplicat n conformitate

cu statusul clinico-funcional al copilului;

Asocierea exerciiilor de tip Bobath cu celelalte tehnici i metode

kinetice, n funcie de vrsta copilului i gradul su de complian la programul de

recuperare;

Perioada optim a edinei de recuperare pentru a se obine

ameliorarea statusului neuromotor;

38

Numrul optim al edinelor de program recuperator, n cadrul

programului instituionalizat pe care l desfoar copilul, precum i ritmul

internrilor;

Indicaiile i contraindicaiile aplicrii programului kinetic n cadrul

asistenei medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a copilului.

3.2 Metodele de cercetare utilizate
Metodele de cercetare care au stat la baza studiului efectuat au fost:
1. Metoda studiului bibliografic- reprezentat din parcurgerea referinelor
bibliografice existente n biblioteca facultii, a universitii UMFCraiova, date informaionale computerizate (internet);
2. Metoda observrii i nregistrrii datelor- care a constat din msurarea
parametrilor fiziologici semnificativi, obinui n cadrul evalurii complete
a copiilor, conform unei metodologii cunoscute n ergofiziologie, care au
respectat normele internaionale, aplicate i la noi n ar;
3. Metoda prelucrrii statistico-matematice a datelor obinute- care a
constat din: prelucrarea datelor obinute, a valorilor datelor matematice,
a parametrilor fiziologici msurai, conform metodelor de calcul, a
indicilor economiei cardiovasculare de efort, a tipologiei specifice;
determinarea

scorurilor

scalelor

utilizate;

interpretarea

tuturor

rezultatelor pe baza normelor standard existente;

4. Metoda grafic- a constat din reprezentarea grafic a variaiilor
parametrilor urmrii i a indicilor msurai pe baza acestora; cu ajutorul
acestei reprezentri grafice se obine o mai bun vizualizare a efectelor
experimentului, precum i o apreciere de ansamblu a rezultatelor
cercetrii;
5. Metoda de evaluare- pentru copiii luai n studiu folosind scale nominale
i scale ordinale.

39

3.3. Schemele de exerciii folosite n recuperarea prehensiunii la copilul

cu IMC
Indiferent obiectivul dorit a fi realizat n alctuirea unui program kinetic pentru
un copil cu IMC, fiziokinetoterapeutul trebuie s in seama de urmtoarele
aspecte:

Iniierea programului se face cu exerciii de tip Bobath, la copilul mai

mic de 18 luni, la care se pot asocia- cnd copilul este mai mare- i
procedurile de fizioterapie;

Metoda Temple Fay este indicat la copii mici, sub 18 luni, intens
spastici,

cu

diplegie

spastic

asociat

sau

nu

cu

elemente

extrapiramidale;

Cnd reflexele tonice ale gtului sunt foarte puternice trebuie lucrat
pentru anularea acestora;

Cnd membrele superioare sunt relativ normale se lucreaz cratulcopilul este nvat s urce/ s coboare la spalier;

Copilul cu PCI nu nva micri, ci senzaia micrilor; datorit

spasticitii, micarea este perceput ca un efort excesiv, motiv pentru
care copilul pare incapabil de a o executa; de aceea, kinetoterapia
trebuie s-l fac s simt tonusul muscular normal, micarea i
postura ca fiind posibile;

Recuperarea prehensiunii presupune o succesiune de aspecte kinetice

(micri pasive stretching lent, micri active cu uoar rezisten, pe
schemele globale de micare, exerciii de terapie ocupaional, exerciii
de nvare a gesturilor cotidiene);

La vrsta de trei ani poate fi formulat un prognostic de gravitate asupra

infirmitii motorii, iar obiectivele luate n considerare sunt:
Ctigarea echilibrului (static i dinamic),
Reeducarea prehensiunii,
Eliminarea contracturilor.

40

Schema unui program kinetic la copilul cu IMC

Cuprinde urmtoarele etape:
1.

relaxarea pentru obinerea creia copilul este poziionat n poziiile

reflex inhibitorii, i anume:
-

poziia fetal- n care copilul este legnat de cteva ori (rolul deosebit
al mamei pentru repetarea acestei poziii n cursul zilei),

poziia fetal asociat cu ncruciarea membrelor superioare la nivelul

toracelui anterior (cnd spasticitatea este intens),

poziia fetal asociat cu ntoarcerea capului copilului de partea opus

(cnd spasticitatea este asimetric), reliefndu-se rolul reflexelor tonice
cervicale,

flectarea puternic a membrelor inferioare care favorizeaz relaxarea

membrelor superioare (flectarea membrelor inferioare este nsoit de
flectarea coloanei vertebrale lombare);

2.

micrile alterne ale membrelor se efectueaz n cursul poziiilor de

relaxare; se poziioneaz capul n flexie i membrele superioare
ncruciate pe piept, cu ajutorul mamei, poziie care se repet de 2030 de ori, pentru coordonarea contraciei/relaxrii reciproce a
muchilor agoniti/antagoniti;

3.

micrile de rostogolire lateral se realizeaz cu ajutorul unuia

dintre aparintori, att la nivelul capului (cnd tonusul de meninere a
capului nu este suficient) ct i la nivelul membrelor inferioare; se
rotete i se flecteaz capul, copilul ajunge n decubit ventral, se face
apoi extensia capului;
-

din poziia de decubit ventral, copilul trebuie s se menin pe

antebrae, cu palmele i degetele deschise, cu articulaiile coxofemurale n extensie, poziie asemuit cu postura ppuii;

dac extensia capului este dificil, fiziokinetoterapeutul face un

tapotament sub brbie, apoi copilul se rostogolete n decubit
dorsal, prin flexia i rotaia capului, cu extensia ulterioar;

41

4.

micarea de trre se efectueaz cu copilul din decubit ventral, dup

ce

fost

meninut

cteva

secunde

postura

ppuii;

fiziokinetoterapeutul efectueaz flexia asociat cu rotaia extern a

unui membru inferior, cellalt membru inferior fiind mpins uor, astfel
nct copilul nainteaz trndu-se pe burt; se face micarea
alternativ pentru cellalt membru inferior; copilul parcurge astfel de 45 ori lungimea mesei kinetice de lucru;
5.

stimularea prehensiunii din postura ppuii se stimuleaz copilul

s prind un obiect cu o mn, acesta favoriznd sprijinul pe cealalt
mn, iniiindu-se apoi micarea de trre;

6.

posturarea pe genunchi, pe clcie i eznd- se realizeaz cnd

hipertonia membrelor inferioare va ceda la limita la care flectnd
puternic oldurile i genunchii copilul nu se arunc imediat pe burt;
din poziia de flexie se ncearc ridicarea n genunchi cu sprijin i se
trece n poziia de patrupedie;

7.

reeducarea reflexului pregtirea pentru sritur- cu copilul n

picioare, pe masa de lucru, fiziokinetoterapeutul menine extensia
genunchilor i l oblig s se aplece din olduri cu sprijin pe mini;
ridicarea copilului n ortostatism trebuie s fie activ, asociat sau nu
cu tapotamente ale toracelui; exerciiul se execut de 5-7 ori; dup
acest exerciiu se prinde copilul aflat n decubit ventral pe sub torace i
de membrele inferioare, se ridic i se proiecteaz n fa i n jos,
obligndu-l s se apuce cu sprijin pe mini, pentru a nu cdea; la
sfritul exerciiului se poate face rsturnarea copilului peste cap, cu
condiia existenei unui tonus satisfctor al musculaturii extensoare a
capului i coloanei vertebrale;

8.

stimulare echilibrului din poziia de patrupedie- se cere copilului s

se sprijine pe un singur membru superior i pe membrele inferioare,
apoi s se sprijine pe membrele superioare i pe un membru inferior,
cu extensia celuilalt membru inferior din old;

42

9.

trecerea la poziia eznd- ridicarea din eznd la marginea mesei

de lucru i adoptarea poziiei culcat pe masa kinetic;

10.

reaciile de echilibru din eznd- se execut presiuni uoarenainte, napoi, ntr-o parte la nivelul umerilor, cu supravegherea
reaciei corecte a membrelor superioare;

Durata unei edine kinetice este de 15-30 minute, cu repetare de 2-3 ori pe zi.
Se respect principiul progresivitii, exerciiile se introduc treptat, pe msura
realizrii treptelor superioare n dezvoltarea copilului. Foarte important este
relaxarea din startul programului, fr de care celelalte exerciii nu se pot derula.
Micrile nu se fac cu rezisten deoarece sunt inutile i chiar duntoare.

43

CAPTOLUL 4
CONINUTUL I DESFURARE EXPERIMENTULUI
4.1 Prezentarea lotului de studiu
n perioada mai 2008- februarie 2009 am efectuat un studiu descriptiv n
Centrul de Plasament Nr. 6 Craiova, pe 10 copii diagnosticai cu IMC, pentru a
urmri beneficiile programului kinetic n recuperarea prehensiunii i mersului la
aceast categorie de copii.
Caracteristicile copiilor inclui n lot au fost:

gruparea n funcie de vrst i sex este cuprins n tabelul nr. 5,

toi copiii au fost diagnosticai cu IMC asociind i elemente diskineticeataxice (4 copii) i atetozice (2 copii),

gravitatea medie a deficitelor funcionale motorii, spasticitatea fiind

medie i relativ sever,

patologie asociat a sistemului neuromioartrokinetic,

coeficientul de inteligen (QI) al copiilor, deosebit de important pentru

derularea programului de recuperare, precizat n tabelul nr. 5, a fost n
majoritate sub mediu (80-89), doar 2 copii au avut QI mediu (90-109).

Tabelul nr. 5
Iniiale

Vrsta (ani)

Sex

Patologie ap. locomotor

QI

pacient
AG
AR
BV
BG
CF
DF
GG
GT
PT
VM

9
10
12
11
8
8
7
9
10
7

M
F
M
F
F
F
M
F
F
F

Inegalitate MI
Genunchi var bilateral
Cifoscolioz
Inegalitate MI
Distrofie muscular uoar
Inegalitate MI
Sindrom Down
Hiperlordoza lombar
Deficit muscular uor
Luxaie scapulo-humeral

Mediu
Sub mediu
Sub mediu
Sub mediu
Mediu
Sub mediu
Sub mediu
Sub mediu
Sub mediu
Sub mediu

dr.
Dintre copii studiai, 7 au fost fetie (F) i 3 biei (M); majoritatea au fost
nscui prematur, doar 2 copii au fost nscui la termen; scorul Apgar a fost cuprins
ntre 6 i 9, n corelaie cu naterea prematur (tabel nr. 6).

44

Tabelul nr. 6
Scor Apgar
Scor Apgar
Scor Apgar
Scor Apgar

Nr. copii
1F, 1M
2F, 1M
2F, 1M
2F

6
7
8
9

Patologia asociat a influenat alctuirea programului kinetic. La orice pacientcopil cu deficit neurologic, care urmeaz un program de recuperare, bazat pe
kinetoterapie, trebuie cunoscute i luate n considerare toate afeciunile asociate,
acestea putnd influena tipul i modul de aplicare al kinetoterapiei.
Iniial, am fcut o evaluare complet a (etiopatogenic, clinic i funcional) a
copiilor luai n studiu, cu ajutorul echipei multidisciplinare care asigura asistena
medical. Evaluarea clinic a cuprins urmtoarele:
-

examinarea strii fizice generale (pe aparate i sisteme, inclusiv

senzoriile);

starea membrelor afectate (msurarea lungimii acestora), a coloanei

vertebrale i bazinului;

un bilan articular, efectuat cu mult blndee, care a evideniat la

nivelul membrelor superioare afectate o limitare global a motilitii,
aproape toi copiii avnd absent modelul normal de micare al
membrului superior;

funcia motorie am evaluat-o prin analiza deficitului motor, repartiia i

intensitatea

spasticitii,

prezena/absena

sincineziilor;

gradul

hipertoniei piramidale a fost variabil.

Am examinat tonusul muscular (cu evidenierea hipertoniei musculare, de tip
piramidal), gradul de spasticitate (exagerare reflexului miotatic, a reflexului tonic de
ntindere, a reflexelor osteotendinoase).
Copilul trebuie s fie relaxat n timpul examinrii, pentru corectitudinea
interpretrii.
Hipertonia piramidal nu trebuie confundat cu posibilele contracturi
musculare care apar n strile de excitaie; hiperreflectivitatea osteotendinoas este
uneori nsoit de clonus. Semnul Babinski a fost evideniat la toi copii studiai.
45

Am examinat modul n care fiecare dintre copii putea s deruleze micrile

active precum i iniiativa n desfurarea diferitelor activiti, cu aprecierea
conservrii atitudinilor, perseverenei n micare, pentru anticiparea micrii.
Am efectuat probe de coordonare pentru membrele superioare, cu
evidenierea sincineziilor i am testat echilibrul n ortostatism i mers.
Examinarea clinic s-a ncheiat cu aprecierea senzoriilor (auzul, vederea,
sensibilitate periferic, discriminatorie i stereognozia), a vorbirii i scrisului, inclusiv
evaluarea inteligenei.
Evaluarea capacitii funcionale globale a copilului a cuprins aprecierea:
-

mobilitii n pat, inclusiv transferurile i postura;

capacitii de a se ghemui din decubit dorsal;

meninerii poziiei eznde;

capacitii de a se ridica din eznd;

meninerii poziiei ortostatice;

mersului;

A.D.L.- urilor.

Pentru cuantificarea rezultatelor i pentru evaluarea global am folosit scala

funcional QNST (Anexa Nr.1).
4.2 Alctuirea i modul de aplicare a programului kinetic
Toi copiii au fost urmrii iniial zilnic, 6 zile pe sptmn, pentru o perioad
de 2 luni, apoi de 2 ori pe sptmn timp de 9 luni. Durata edinei kinetice a fost
n medie de 30 de minute, cu o pauz de 5-10 minute, copilul nefiind capabil s
urmreasc i s desfoare un program kinetic prea lung sau prea complicat.
Metodologia programului de recuperare aplicat lotului a cuprins: tratamentul
igieno-dietetic i medicamentos, la nevoie fizical (intermitent proceduri de
electroterapie), masaj.
Obiectivele programului kinetic aplicat au fost:
-

combaterea/evitarea durerilor, deoarece n condiiile unui status algic

rezultatele ar fi fost aproape nule,

echilibrarea comenzilor pe grupele musculare agonist-antagonist,

46

inhibarea musculaturii spastice cu promovarea, facilitarea activitii

michilor antagoniti, promovarea schemelor de micare mai complexe
i a controlului musculaturii proximale,

rectigarea simetriei, a schemei normale a corpului,

anularea reflexelor primitive dac au persistat pn la aceast vrst,

deprinderea mersului i prehensiunii ct mai aproape de normal, cu

creterea calitii vieii.

Metodele fizical-kinetice aplicate sunt prezentate n tabelul nr. 7.

Tabelul nr. 7.
Tehnicile fizical-kinetice
Kinetoterapie individual, la sal
Kinetoterapie la sal-terapie de grup
Masaj
Ortezare (n repausul diurn i nocturn)
Ionogalvanizare antialgic i decontracturant
Magnetoterapie
Termoterapie local

Nr. copii
10
10
4
6
4
3
6

Kinetoterapia individual a constat din:

1. posturare n poziii reflex-inhibitorii n aa fel nt s se in seama de
ajustarea corect a capului i trunchiului i s se elimine interferenele
neplcute ale reflexelor primitive.
Copiii au fost poziionai astfel:
-

n decubit dorsal cu o pern sub cap i sub umeri, pentru promovarea

simetriei corpului; membrele superioare n poziie indiferent iar
membrele inferioare n extensie i abducie;

n decubit ventral, cu membrul superior n abducie, puin peste 90 0, cu

cotul n flexie, cu antebraul n pronaie, innd un rulou n mini, iar
membrelor inferoare extinse ct mai mult posibil;

n decubit lateral, schema corporal a copilului este simetric, ambele

mini aflndu-se n cmpul vizual, fiind uor folosite de ctre copil.

2. mobilizri pasive i autopasive

Din posturile reflex-inhibitorii am efectuat mobilizri pasive pentru meninerea
senzaiei kinestezice n limitele existente la momentul respectiv. Gestualitatea a
47

fost blnd, pentru a evita apariia sau exacerbarea fenomenelor algice, ncercnd
mobilizarea la maximum de amplitudine posibil, cu insisten i cu creterea
presiunii la capetele cursei micrii, adic am asociat stretch-reflexul lent, toi copiii
avnd o component spastic moderat sau intens. Durata micrilor pasive a
fost n medie de 10 minute, n cadrul programului kinetic, frecvena lor fiind lent,
adaptat pentru inducerea relaxrii.
3. exerciii terapeutice
Am efectuat exerciii de stretching lent, de ntindere a musculaturii spastice, cu
tendina la contractur, retractur, pn la lungimea maxim admis de principiul
indoloritii; durata stretchingului a fost de 8 secunde, cu repetare de 2-3 ori ntr-o
edin.

Recuperarea prehensiunii presupune urmtoarele aspecte kinetice:

-

micri pasive- stretching-ul lent al muchilor contracturai, desfacerea

poziiilor vicioase ale minii,

micri active cu uoar rezisten, pe schemele globale de micare,

exerciii de micare n cadrul ergoterapiei recreative (construirea de

cuburi, nirare de perle, mozaicuri color); exerciiile trebuie legate ideomotor de funcia de asociere intelectual,

exerciii de nvare a gesturilor cotidiene- mncare, mbrcare, splat;

copiii atetozici care nu vor putea scrie cursiv niciodata sunt nvai
precoce s dactilografieze sau s opereze pe computer.

Am folosit micri active cu relaxare-opunere i inversri lente cu opunere (pe

toat amplitudinea posibil), desfurate lent, n cursul diagonalelor Kabat, pentru a

48

preveni creterea spasticitii; contracia izometric am aplicat-o la nivelul zonei

scurtate a muchilor antagoniti ai micrii, apoi am efectuat contracie izoton
concentric. Aceste tehnici au favorizat reducerea spasticitii i recuperarea
mobilitii. Am executat aceste exerciii cu copilul plasat iniial n decubit lateral,
ulterior n decubit dorsal. Cu copilul n ortostatism, cu sprijin pe minile aezate pe
o mas, cu greutatea trunchiului translatat pe membrul superior, am solicitat
pacientului s fac micri de lateralitate alternativ, spre ambele membre inferioare,
pe care le-am contrat ulterior.
Din poziia ortostatic i s-a solicitat copilului s:
-

ridice capul i s urmreasc cu privirea un obiect care a fost deplasat

uor, fr modificarea poziiei trenului inferior;

-

atingerea cu mna a diferitelor puncte plasate la diferite nivele, n

oricare parte a trunchiului, fr a modifica poziia de sprijin a picioarelor.

Reeducarea activitilor din viaa de toate zilele. Prin aceste mijloace se
subnelege reeducarea activitilor comune: alimentarea, splatul, mbrcarea,
toaleta, etc. Pentru a ajuta pe micii pacieni s poat ndeplini aceste activitiam
folosit dispozitive corespunztoare activitii respective i cazului n parte (fig.4).

Figura 4. Diverse dispozitive cu adaptrile necesare folosirii lor de ctre copiii cu

IMC (cu vrsta cuprins ntre 5-6 ani).
Ergoterapia recreativ este specific copiilor la o vrst relativ mic. Se
folosesc jucrii, jocuri, chiar activiti de lucru la scar redus: traforaj, cusut,
montri de construcii, etc. Jucriile i uneltele de lucru trebuie s corespund nu
numai posibilitilor micului pacient, dar s aib i un caracter educativ. Modelajul
n plastilin este un bun mijloc de cretere a forei i dexteritii degetelor;
mozaicurile, cuburile, cusutul contribuie la precizia i fineea micrilor; traforajul va
fi recomandat pentru coordonare dar i pentru creterea forei.
Ghid (indrumator) pentru adaptarea jocului la stadiul de dezvoltare copilului:

49

1. Jocul trebuie sa fie adaptat la stadiul de dezvoltare neuromotorie a fiecarui copil,

la tipul de handicap prezent (fizic, mental, senzorial, de comportament, de limbaj
etc.)
2. Jucariile si materialele folosite pentru desfasurarea jocului vor fi adaptate varstei
biologice si mentale a fiecarui copil.
3. Trebuie descoperite interesele copilului si facut uz de ele.
4. Comenzile verbale trebuie sa fie adaptate pentru nivelul de intelegere al
copilului.
5. Limbajul mimico-gestual va fi folosit la copiii cu tulburari de vorbire si auz, fiind
singura forma de comunicare eficienta.
6. Invatarea jocurilor trebuie sa se realizeze in pasi mici si siguri; noile deprinderi
trebuie sa fie introduse treptat.
7. Urmatoarele strategii pot fi folosite cu un copil care are dificultati in imitatie:
a) se folosesc miscari fizice prompte, de exemplu prinderea mainii copilului si
miscarea ei pentru a ajuta copilul sa imite semnul " PA ";
b) se reduce gradual implicarea fizica a terapeutului in timp ce copilul devine mai
competent;
c) in final, terapeutul continua activitatea alaturi de el.
8. Durata jocului este importanta, deoarece copilul poate deveni frustrat daca timpul
alocat activitatii este prea scurt sau el poate deveni plictisit daca timpul de joc este
prea lung.
9. Un copil dificil se va alatura adesea (urmeaza terapeutul in activitatea de joc),
daca vede ca terapeutului ii face placere. Nu trebuie pacalit (trebuie antrenat
progresiv) si nici mituit.
10. Copilul este rasplatit cu laude, cand indeplineste o sarcina de joc.
11. Manifestarea placerii terapeutului legat de jocul copilului este un important
factor motivational pentru acesta.
12. Daca un copil nu vrea sa participe in activitatea de joc, nu trebuie fortat. Acesta
trebuie lasat sa se joace asa cum vrea si in mod progresiv se va incerca
directionarea catre o activitate cu un scop mai inalt. Jocul va trebui sa fie vesel si
nu fortat.

50

13. Cand un copil se plictiseste de o jucarie se va incerca prezentarea ei intr-un

mod diferit, de exemplu, ascunzand-o intr-o punga sau cutie.
14. In timpul jocului cu copilul, este bine ca terapeutul sa vorbeasca despre ceea ce
face.
15. Copilul trebuie incurajat sa vorbeasca despre jucarii si ceea ce face cu ele.
16. Sa nu uitam ca un copil trebuie sa se joace singur, dar si cu altii.
17. Jucariile trebuie sa fie durabile (rezistente), pentru ca copiilor mici le place sa
descopere obiectele prin lovire, aruncare, ciocnire etc.
18. Daca un copil este agresiv, se va lua de acolo pentru a-l determina sa inteleaga
ca se va intoarce in acel loc doar atunci cand se va juca adecvat. Terapeutul
trebuie sa inteleaga ce l-a facut pe copil sa fie agresiv. Sa nu se uite ca un copil cu
intarzieri in dezvoltare poate fi intr-un stadiu primar de joc.
19. Terapeutul trebuie sa-si reevalueze si completeze cunostintele in mod constant.
Este necesar ca terapeutul sa imparta progresul copilului cu acesta intr-un mod plin
de inteles.
20. Intotdeauna trebuie sa ne asiguram ca acesta are haine potrivite pentru joc.
21. Siguranta este foarte importanta: aceasta inseamna ca trebuie sa existe un
spatiu de joc adecvat, cu materiale corespunzatoare varstei si modul de aranjare al
interiorului salii unde se desfasoara jocul trebuie sa fie atractiv, placut, viu colorat
pentru a stimula participarea de placere la desfasurarea jocurilor.
Terapia de grup a constat din programe kinetice adaptate localizrii deficitului
motor, fiind aplicat sub form de jocuri terapeutice adaptate.
La 4 copii am asociat edinelor kinetice i proceduri de masaj sedativ
adaptate statusului clinico-funcional i contextului patologic.
S-au asociat exerciii de respiraie profund, de tip toraco-abdominal.
Fiecare exerciiu n cadrul programului s-a repetat de 4-5 ori, n funcie de
toleran.
CAPITOLUL 5
ANALIZA I INTERPRETAREA REZULTATELOR OBINUTE

51

Studiul pe care l-am desfurat pe cei 10 copii a fost un studiu descriptiv care
a urmrit modul de recuperare/dezvoltare a mersului i prehensiunii, n cadrul
evoluiei statusului neuromotor al fiecruia dintre ei, precum i modul n care au fost
influenate scorurile scalelor Ashworth (pentru spasticitate) i scalei abilitilor de
micare. Scalele utilizate au fost completate iniial, cnd copiii au fost evaluai la
includerea n lotul de studiu (T1), la 3 luni (T2) i la finalul studiului (T3).
Asistena medical complex a fost asigurat permanent copiilor. Din echipa
medical-paramedical care supraveghea copiii, psihopedagogii au fost cei care au
colaborat efectiv n derularea etapelor programului de asisten, innd cont de
gradul de dezvoltare neuro-psihomotorie al acestor copii.
Am considerat necesar precizarea acestui aspect deoarece copiii nu au
beneficiat, n cadrul programului, de la doilea membru esenial al relaiei:
copil printe fiziokinetoterapeut.
Mai mult de jumtate dintre subieci (8 din cei 10) au prezentat i alte afeciuni,
care au necesitat o atenie deosebit n timpul aplicrii programului kinetic,
selectarea exerciiilor fiind fcut cu mult discernmnt pentru a fi reinute i
performate.
Cum spasticitatea reprezint unul dintre elementele clinice cu impact direct
asupra tonusului muscular al membrelor superioare i inferioare, am urmrit la
fiecare dintre copii acest parametru, prin aprecierea comparativ a valorilor scorului
Ashworth (tabelul 8). Am constatat c dei minim, ameliorarea spasticitii a
determinat o mbuntire a comportamentului motor al copiilor.

Tabelul nr. 8
Nr.

Copil

Crt.
1

AG

Vrsta

Scor Ashworth

(ani)

T1

T2

T3

52

2
3
4
5
6
7
8
9
10

AR
BV
BG
CF
DF
GG
GT
PT
VM
Scor final

10
12
11
8
8
7
9
10
7

3
3
3
2
3
2
3
3
4
3

3
3
3
2
3
2
3
3
3
2.8

2
2
2
2
2
2
2
3
3
2.3

n scopul aprecierii indirecte a efectelor favorabile ale programului kinetic

asupra statusului neuromotor, am folosit scala abilitilor motorii. Evoluia scorurilor
individual i global este meninut n tabelul nr. 9. Am folosit cotaia 0= activitate
imposibil, 1= activitate posibil cu ajutor, 2= activitate posibil independent.

Tabelul nr. 9
Nr.

Copil

Crt.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Vrsta

Abiliti motorii

(ani)
AG
AR
BV
BG
CF
DF
GG
GT
PT

T1
10
11
11
12
12
11
12
10
11

9
10
12
11
8
8
7
9
10

53

T2
12
11
11
12
12
11
14
11
11

T3
12
12
11
13
14
12
14
11
12

10

VM
Scor final

9
10.9

9
11.4

10
12.1

(4%)

(11%)

Conform datelor menionate, parametrii urmrii s-au mbuntit mai ales la

finalul programului de recuperare, ceea ce concord cu datele din literatura de
specialitate, potrivit crora recuperarea mersului i prehensiunii la copiii
diagnosticai cu IMC, este un proces ndelungat, care solicit mult rbdare din
partea terapeutului.
Deosebit de important n programul kinetic este prima etap, aceea de
relaxare a copilului spastic, apoi aplicarea celorlalte metode kinetice, cu mult
rbdare i blndee pentru ctigarea ncrederii copilului i ntreinerea dorinei
acestuia de a progresa n reeducarea fiunciei motorii, pentru obinerea unei
executarea poziiilor reflex-inhibitorii, pentru a nu crete spasticitatea sau pentru a
nu se declana reacie negativ din partea copilului, a crui complian a fost
independene ct mai precoce.
Pe tot parcursul exerciiilor aplicate niciunul dintre copii nu a fost forat n
executarea poziiilor reflex-inhibitorii, pentru a nu crete spasticitatea sau pentru a
nu se declana reacie negativ din partea copilului, a crui complian a fost
esenial.
Interpretrile pertinente ale studiului derulat pe cei 10 copii sunt urmtoarele:
1.

vrsta biologic a copiilor luai n studiu, cuprins ntre 7-12 ani, nu a

coincis cu cea a dezvoltrii neuromotorii, copiii fiind diagnosticai cu
IMC, muli dintre ei prezentnd i patologie asociat;

2.

copiii din lotul de studiu s-au nscut la vrste diferite ale sarcinii, doar
3 dintre ei fiind nscui la termen, restul fiind prematuri;toi copiii au
prezentat icter fiziologic, iar greutatea la natere a fost ntre 700- 2800
grame;

3.

coeficientul de inteligen al copiilor a fost mediu i sub mediu, cu

impact direct asupra alctuirii i aplicrii kinetoterapiei, fiind tiut
necesitatea cooperrii pacientului n timpul oricrui program kinetic;
54

nu se poate trece la o treapt complex de lucru kinetic pn cnd

pacientul-copil nu poate reproduce exerciiile simple deprinse anterior;
4.

toi copiii au prezentat o dezvoltare neuromotorie ntrziat;

5.

toi copiii au prezentat sindromul spastic, cu disfuncii ale membrelor

superioare i inferioare, cu spasticitate variabil, fr fenomene algice
semnificative asociate;

6.

toi copiii au urmat un program adecvat fizical-kinetic de recuperare;

7.

kinetoterapia, aplicat individual i sub forma edinelor de grup, a

respectat criteriul progresivitii exerciiilor;

8.

deoarece toi copiii au prezentat un fond spastic, simplu sau asociat

cu alte elemente motorii, am acordat o importan deosebit
controlului spasticitii.

Pentru aceasta:

kinetoterapia a fost aplicat cu perseveren, cu un ritm de derulare

cotidian (edine zilnice, strict supravegheate),

am solicitat atenia copilului la orice gest voluntar, pentru o ct mai

bun informare cortical,

relaxarea a fost prima etap a programului kinetic, obligatorie,

bazat pe folosirea poziiilor reflex- inhibitorii, simple sau complexe,

micarea pasiv n poziiile reflex-inhibitorii a avut rolul de a imprima

senzaiile executrii micrilor adecvate, n condiii de spasticitate
redus, de relaxare reciproc a agonitilor i antagonitilor,

stretching-ul lent, de ntindere a musculaturii spastice, pn la

lungimea maxim admis de principiul indoloritii a fost deosebit de
important,

programul de terapie ocupaional, ales n concordan cu starea

dezvoltrii neuropsihomotorii a copilului, completeaz exerciiile
kinetice terapeutice, fiind mult mai uor acceptate de copii, cu
impact funcional superior.

9. restituirea funcionalitii complete a membrelor superioare, cu posibilitatea

derulrii unei prehensiuni normale, nu s-a obinut integral la niciunul dintre copiii
55

luai n studiu, dar toi au prezentat o mbuntire a activitii membrelor

superioare. Efortul pentru reeducarea prehensiunii trebuie derulat continuu, n toat
perioada de cretere i dezvoltare a copilului.
Am aplicat fiecrui copil un protocol de terapie prin joc la nceputul derulrii
studiului i la finalul acestuia.Exemplul ce urmeaz este individual(CF,feti,8 ani,QI
mediu) cu precizarea c la aproximativ toi copiii s-au obinut rezultate remarcabile.

Protocol de terapie prin joc I (iniial)

Obiective

Jocuri

Observaii

Evaluare

- se repet de 2 ori;
O1

J1.S
trecem prin
tunel!

- este ncurajat verbal de kinetoterapeut;

individual,
formativ;

- urc i coboar de 2 ori scara;

J2 S ne
urcm n
pod!
O2

J3.S
aruncm la
co!

- este ncurajat verbal de kinetoterapeut;

- arunc la coul de baschet fixat la nalimea de 1,50 m,
de la o distan de 1 m;
- din 10 incercari, reuseste de 4 ori (cu micri
dezordonate);

56

individual,
formativ;
individual,
formativ;

J4.S
aranjm
paharele!
J5.S
aburim
oglinda!

O3

O4

O5

- aranjeaz paharele incorect la nceput, apoi la a doua

ncercare le aeaz bine;
- este nvat cum s inspire profund, apoi n expir s
abureasc oglinda;
- se fac 5 repetri, de la o distan de 5 cm,

individual,
formativ;
individual,
formativ;

- reuete dup 2 ncercri;

- se arat pe cartoane prile corpului: cap, trunchi, mini,
J6.S ghicim picioare etc., apoi el arat corespondentul desenului pe
corpul lui;
prile
individual,
corpului!
formativ;
- cunoate toate prile
- nu tie care este mna dreapt i care cea stng,
J7.Mingea nimerete din ntamplare;
jucu
individual,
- se dau 2 mingii de culori diferite, se pune cea roie n
formativ;
mna dreapt i cea galben n mna stng, apoi i se
arat culorile mingilor din fiecare mn;

J8.S
trecem
podul!

J9.S
mpingem
balonul
uria!

- este ntrebat apoi ce minge are n mna dreapt sau

stng i rspunde corect (arat)
- reuete s-i menin echilibrul cu ajutor(facilitarea
terapeutului) cu presiuni pe umeri;
- face 2 ture, ntre fiecare repetare se fac pauze de 2
minute pentru exerciii de respiraie.
- face 2 ture de sal, apoi se odihnete (obosete foarte
rapid);
- se ncurajeaz s plimbe balonul mai repede i pe
aceeai direcie

individual,
formativ;

individual,
formativ;

Protocol de terapie prin joc II(final)

Obiective
O1

Jocuri

Observatii

J1.S vism! - se fac 7-8 repetri, dup care copilul se relaxeaz

57

Evaluare
individual,

formativ
J2. S facem - este ajutat de ctre kinetoterapeut s-i menin poziia
brcua!
cu echilibru.
O2

J3. S
prindem
mingea
jucu!

- se arunc 10 mingii de la 1 m distan, pe cele mici nu le prinde i le arunc doar cu mna dreapt iar pe cele individual,
mari reuete s le prind.
formativ

J4. S
plimbm
mingea
jucau!

- cu mna dreapt, reuete s plimbe mingea prin fa, dar cu cea stng nu poate dect ajutat
individuala,
formativa

O3

J5. Furtuna

- copilul este ajutat s se legene pe rulou, apoi, se

leagn singur mpingnd cu picioarele.

individual,
formativ

O4

J6. Cine-i
primul?

- se fac 10 ridicri pe genunchi cu ncurajare verbal i

corectare;

individual,
formativ

O5

J7. S
ntrecem
ppua!

- face 2 ture de mers alternativ cu ncurajri verbale

individual,
formativ

O7

- copilul trebuie s duc toate piesele de la un capt la

J8. Labirintul cellalt al labirintului;
- se pune accent pe execuia corect i ntr-un anumit
timp 4 min

O8

J9. S suflm - se cere copilului s sufle n lumnri de la o distana de n lumnri! 5 cm (din 10 repetri reuete doar 5)
individual,
formativ
J10. S
aburim
oglinda!

O9

individual,
formativ

- dup ce i se arat copilului cum s sufle, el realizeaz

acest lucru dar cu picturi

individual,
formativ

- este ntrebat cnd se spal i imit splatul pe dini, pe

J11.Cnd ne fat, precum i ordinea gesturilor;
splm?
individual,

58

- este ajutat;

formativ

O10

J12. Ghici
unde este?

- Se ntreab unde este mingea, cubul, cercul: sus/ jos,

sus/pe, fa/spate

individual,
formativ

O11

J13. Hai s
cntrim!

- Dup ce vede toate mingile, cuburile, dup ce le pipie,

copilul legat la ochi este ntrebat cum este mingea
(neted/rugoas), cum este cubul, cercul
- Copilul nu ghicete de la nceput care este mna
dreapt

individual,
formativ

O12

J14. S
ghicim!

- Dup ce i se arat, reuete

O13

J15. Care-i
mna
dreapt?

- Copilul e ntrebat care e mna dreapt, apoi s-i dea

kinetoterapeutului mingea n mna dreapt.

individual,
formativ
individual,
formativ

1. Concluzii finale
2. Ludoterapia(terapia prin joc), ca metod specific de reeducare, avnd ca
element central jocul, se poate folosi cu succes la copii cu handicap psihoneuromotor, indiferent de deficitul prezent, jocul fiind individualizat i metodic
aplicat.
3. Evaluarea complex medico-psiho-kinetic este punctul de plecare pentru
reuita conduitei terapeutice.
4. Selectarea unor probe i teste uor de aplicat, complete i specifice
dizabilitii, ne ofer o imagine real asupra deficitului psihic i funcional
existent, facilitnd selectarea mijloacelor de intervenie terapeutic.
5. Jocurile sunt structurate i aplicate respectnd particularitile individuale ale
fiecrui copil.

59

6. Climatul afectiv-emoional propice derulrii terapiei este elementul cel mai

important pentru reuit, evideniind plusul pe care l aduce jocul fa de
terapia tradiional.

CAPITOLUL 6
CONCLUZII I PROPUNERI

1.

Infirmitatea motorie central (IMC)- definit prin ansamblul tulburrilor

cerebrale neprogresive, cu anomalii ale motilitii i posturii, asociate
cu alte tulburri cognitive, senzoriale sau de comunicare care se pot
modifica n timp- prezint trei forme clinice majore: spastic (cea mai
frecvent), diskinetic i ataxic.

2.

Copilul cu IMC trebuie evaluat complet- etiopatogenic, clinic i

funcional- cu aprecierea schemei de dezvoltare motorie.

3.

Asistena medical terapeutic i de recuperare a copiilor cu IMC este

complex: educaional, medicamentoas, fizical, kinetic.

4.

Unele dintre obiectivele majore ale programului de asisten

medical recuperatorie la copilul cu IMC este educarea mersului i
prehensiunii, prin obinerea unor comenzi echilibrate pe diferite grupe
musculare antagoniste i eliminarea sincineziilor.

5.

Fiziokinetoterapeutul, care iniiaz i deruleaz programul de

recuperare al copilului cu IMC, trebuie s-i cunoasc foarte bine
atribuiile, respectnd succesiunea nivelurilor de dezvoltare motorie a
copilului, cu aprecierea nivelului funcional care poate fi influenat de
programul de recuperare.

6.

Succesul unui program de reeducare a mersului i prehensiunii la

copilul cu IMC este asigurat prin relaiile optime stabilite ntre cei trei
membrii eseniali ai echipei de recuperare, fiecare dintre acetia
avnd rol deosebit:

60

- fiziokinetoterapeutul, care trebuie s cunoasc toate aspectele teoretice

i practice ale patologiei neurologice la copil, cu precdere noiunile
fundamentale corelate cu controlul motor al copilului, pentru
particularizarea programului kinetic al fiecrui pacient,
- membrii familiei copilului care deprind i aplic constant, contiincios
programul kinetic,
- psihologul/neuropsihiatrul, care particip la educaia copilului, folosind
un material adecvat, are rolul de a dezvolta universul senzorial al
copilului, asociaiile sale de idei, contribuind la dobndirea i
mbuntirea deprinderilor motorii.

61

Bibliografie
1.

Amiel-Tison Claudine: L'infirmite motrice d'origine cerebrale, Masson, Paris, 1997,

149-285

2.

Cristopher R.P., Gans B.M.: Rehabilitation of the Pediatric Patient; in DeLisa J.A.,
Gans B.M.: Rehabilitation Medicine, 3rd Edition, Lippincott-Raven, PhiladelphiaNew York, 1998, 37:929-952

3.

Edwards Susan: Physiotherapy Management of Established Spasticity; in Sheean G.:

Spasticity Rehabilitation, 1st Edition, Edition Churchill Communications, London,
1998, 71-90

4.

Gedda M.: Decision kinesitherapique, Masson, Paris, 2001, 67-152

5.

Herring J.A.: Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 3rd ed., W.B. Saunders, 2002, vol.
I: 45-46

6.

Little J.W., Massagli Teresa: Spasticity and Associated Abnormalities of Muscle

Tone; in DeLisa J.A., Gans B.M.: Rehabilitation Medicine, 3rd Edition, LippincottRaven, Philadelphia-New York, 1998, 40:997-1014

7.

Robnescu N., Reeducarea neuromotorie, Ed. Medical, Bucureti, 1992.

8.

Sbenghe T., Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical,

Bucureti, 1982.

9.

Sbenghe T., Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Ed. Medical, Bucureti,

1996.

10.

Sbenghe T., Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Ed. Medical, Bucureti,
1999.

11.

Sheean G.: The Treatment of Spasticity with Botulinum Toxin; in Sheean G.:
Spasticity Rehabilitation, 1st Edition, Edition Churchill Communications, London,
1998, 109-126

12.

Sidenco Elena L.: Recuperarea minii, Editura A.P.P., Bucureti, 2000, 169-179, 204213

62

13.

Vlduu R., Prvulescu V. N., Semiologie i noiuni de patologie medical pentru

kinetoterapeui, Ed. Sitech, Craiova, 2001.

ANEXA NR. 1
SCALA QUICK NEUROLOGICAL SCREENING TEST (QNST)
Se aplic oricrui copil cu vrsta peste 5 ani pentru aprecierea statusului
funcional global. Fiecare aspect din cele 15 cuprinse n scal este cotat cu
0=activitate imposibil, absent; 1= activitate posibil, chiar cu ajutor.
Nr. Funcia neuro-motorie
Crt.
1
Abilitatea minii
2
Recunoaterea figurilor
3

Dermolexia

Urmrirea ocular

Recunoaterea pattern-urilor
sonore
Testarea dismetriei

6
7

Pensa bidigital (police-deget

II-V)

Dubla stimulare simultan a

minii i obrazului

Micrile rapide, repetitive ale

minilor
Extensia membrelor superioare
i inferioare

10

11

Mersul n tandem

12

Ortostatismul ntr-un picior

Activitatea (activitile) corespunztoare

Scrierea numelui sau a unei propoziii
Descrierea, apoi desenarea a 5 figuri
geometrice
Recunoaterea numerelorscrise n palma
copilului de ctre degetul examinatorului
Urmrirea unui creion care se deplaseaz
n sus i n jos, nainte i napoi
Cu ochii nchii, palmele pe genunchi,
trebuie s imite zgomotele percepute
Testul index-nas, cu urmrirea derulrii
micrii pe tot parcursul acesteia
Modul de realizare a penselor bidigitale, a
cercului format cu policele i unul dintre
celelalte degete
Copilul cu ochii nchii, trebuie s
localizeze stimulul aplicat simultan la
nivelul unei mini i a unui obraz
Observarea existenei dis-diadocochineziei
Cu ochii nchii, i se solicit copilului s
extind membrele superioare i inferioare,
simultan cu scoaterea limbii, i meninerea
acestor poziii 15 sec.
Mersul pe o linie, cu clciul n faa vrfului
celuilalt picior, nainte i napoi
Balansul pe membrele inferioare, cte 10
sec. pe fiecare membru inferior, cu ochii
iniial deschii, apoi nchii; observarea
diferenelor stnga-dreapta

63

13
14

Sritul corzii
Discriminarea stnga-dreapta

15

Examinarea comportamentului

Sritul corzii prin sala de kinetoterapie

Diferenierea schemei corporale pentru
cele dou hemicorpuri
Observarea comportamentuluihiperreactivitatea, reacia de aprare,
perseverena, distragerea ateniei.

64