Sunteți pe pagina 1din 7

CAZ CLINIC NR.

1
Perioada 11.05.2015 15.05.2015
Prezentarea cazului:
- NUME: G. P.
- VRSTA: 30 ani
- SEX: Masculin
- STAREA CIVIL: cstorit
- CONDIII DE VIA I MUNC:
- Locuiete n apartament cu trei camere mpreun cu soia.
- Este omer.
- Bea i fumeaz.
- RELIGIE: ortodox
Motivele internrii:
Pacientul se interneaz pentru:
- Insuficien respiratorie
- Tuse cu expectoraie
Analize efectuate pe timpul internrii:
VSH la 1 h - 15 mm
(V.N. 5-8 mm)
Fibrinogen 0.8g%
(V.N. 0.2-0.4g%)
Acid uric 3 mg%
(V.N. 2-4 mg%)
Creatina 2mg%
(V.N. 1-2 mg%)
Uree 24 mg%
(V.N. 24mg%)
TP 85%
(V.N. 85-100%)
Proteina C reactiv prezent
Se stabilete tratament astfel:
AMPICILIN
BROMEXIN
PARACETAMOL
ALGOCALMIN

500 mg
3 cp/zi
3 cp/zi
fiole i.m.

1 fl/6h

Dup administrarea de agocalmin pacientul prezint semne de oc anafilactic.

Se instaleaz ocul i se intervine urgent cu:


- HHC
8 fiole i.v.
- ROMERGAN
1 fiol i.m.
- Perfuzie cu : Glucoza 5% 500 ml
Ser fiziologic 1 flacon
- Oxigenoterapie (O2 la o presiune de 1-3 atmosfere umidificat)
DIAGNOSTIC MEDICAL : PNEUMONIE INTERSTIIAL BILATERAL
Culegerea de date pe baza celor 14 nevoi fundamentale
1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie Frecven a respiratorie
13a /min, respiraie anevoioas, timpul respiraiei costal superior, puls
100 b/min, TA 60/40 mm Hg, tuse cu expectoraie.
2. Nevoia de a bea i de a mnca Bolnavul prezint gre uri i vrsturi.
Nevoia este alterat datorit greurilor i vrsturilor.
3. Nevoia de a elimina Pacientul prezint transpiraii reci, vrsturi, scaune
diareice de consisten moale.
4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur. Nevoia este alterat;
Pacientul prezint dificultate n micare din cauza junghiului toracic
puternic.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni Nevoia nu este alterat; Pacientul
doarme 6-8 ore pe zi.
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca Pacientul este independent, se
mbrac i se dezbrac singur. Nevoia nu este alterat.
7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale
Temperatura corpului pacientului este de 38 de grade celsius.
8. Nevoia de a-i pstra tegumentele curate i integre Nevoia este
satisfcut. Pacientul este independent; tegumentele sunt curate i integre.
9. Nevoia de a evita pericolele Nevoia nu este alterat.

10. Nevoia de a comunica Bolnavul este o persoan comunicativ,


sociabil, comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de
boala sa.
11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori Nevoia este
satisfcut; Pacientul este o fire credincioas i particip la serviciul
religios.
12. Nevoia de a se recrea Nevoia nu este alterat; Pacientul, n timpul liber,
citete, ascult muzic i se recreeaz.
13.Nevoia de a se realiza Nu exist dificultate n satisfacerea nevoii.
14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea Pacientul este contient
de starea sa de sntate, fiind cooperant cu personalul medical,
preocupndu-se de starea de sntate i ngrijind-o.

Pe baza culegerii de date din cele 14 nevoi fundamentale, se constituie


urmtoatele probleme ale pacientului:
1.
2.
3.
4.
5.

Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie


Nevoia de bea i de a mnca
Nevoia de a elimina
Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur
Nevoia de a avea a-i menine temperatura corpului n limite normale

Plan de ngrijire
PROBLEMA
PACIENTULUI

OBIECTIVE
NURSING

INTERVENII
AUTONOME
DELEGATE

Respiraie dificil cu
scderea frecvenei
respiratorii;
Dispnee cu
bradipnee,
tahicardie,
hipotensiune
arterial.
Tuse cu expectoraie.

Pacientul s aib o
respiraie adecvat.
- S prezinte cile
respiratorii
permeabile i o
bun respiraie.
- S prezinte o
circulaie adecvat

Asistentul va asigura o camer


luminoas, cu umiditate
constant i temperatura
cuprins ntre 18-20 grade C
Aerisirea i curarea
salonului.
- Asistentul nva bolnavul
tehnici de relaxare.
- Favorizeaz circulaia prin
exerciii active i pasive.

Nevoia este afectat


datorit greurilor i
vrsturilor.
Vrsturi cu coninut
alimentar.

Pacientul s aib o
stare de bine fr
greuri i vrsturi
- S fie echilibrat
psihic

Asistentul va ajuta bolnavul n La indicaia medicului


timpul vrsturilor
administrez
sprijinindu-l i spunndu-i s
Romergan 1 fiol i.m
respire profund.
- Alimentele vor fi servite la
ore regulate la temperatur
moderat i prezentate
atrgtor.

- La indicaia medicului,
asistentul administreaz
pacientului:
- Ampicilin (500 mg,
1fl/ 6h).
- Bromhexin
(3cp / zi).
- Paracetamol (3cp / zi).
- Algocalmin (fiole i.m).

EVALUARE

- n urma
injectrii cu
Algocalmin
pacientul prezint
semne de oc
anafilactic. n
urma
tratamentului
instituit
simptomele de
oc se remit.

- Bolnavul
urmeaz n
continoare
tratamentul cu

Eliminarea
inadecvat a materiei
fecale. Scaunele sunt
de consisten moale.

Dificultate n
micare din cauza
junghiului toracic
puternic.

Sindromul febril cu
cefalee, tahicardie,
sete din cauza
pneumoniei.

Pacientul s aib
un tranzit intestinal
n limite
fiziologice.
- S aib mucoase
perinale curate i
integre.
- S fie echilibrat
hidroelectrolitic

Pacientul s-i
menin
integritatea
tegumentelor i
activitatea
articular
Pacientul s-i
menin
temperatura
corpului n limite
constante,
normale.
- S fie echilibrat

Asistentul urmrete i
noteaz n foaia de observaie
numrul i aspectul scaunelor.
n caz de diaree servete
bolnavului ceai de ment uor
ndulcit, sup de morcov, de
orez, pine prjit.
- Protejeaz patul cu muama
sau alez.
- Cur i usuc regiunea
anal dup fiecare scaun
- Aplic creme protectoare.
Pentru o bun postur,
asistentul planific exerciii
active i pasive.
- Schimb poziia bolnavului
- Maseaz i pudreaz zonele
expuse escarelor.
Asistentul aerisete salonul,
clzete bolnavul n caz de
frisoane, msoar dimineaa i
seara temperatura i o noteaz
n F.O.
- Se face toaleta zilnic pe
regiuni i se schimb lenjeria

antibiotice,
- Administrez medicaia antialergice.
prescris, respectnd
n urma acestuia
orarul i dozele indicate. starea general se
- Observ eventualele
mbuntete.
efecte secundare.
- Pacientul se
externeaz n
stare ameliorat
cu recomandrile:
- reducerea sau
oprirea fumatului
- control peste 10
zile
- Asistentul
administeaz medicaia
prescris de medic:
antibiotice, antitermice.
- Paracetamol 2 cp / zi

hidroelectrolitic.

de pat dac este umed.


- Se efectueaz bilanul
ingesta-excreta / 24 ore.

Epicriza
Pacientul n vrst de 30 de ani, domiciliat n Cluj-Napoca, s-a internat la
data de 11.05.2015 la Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie "Leon Daniello" din
Cluj Napoca acuznd insuficien respiratorie i tuse cu expectoraie.
Pacientul se externeaz dup 5 zile n stare ameliorat, n tot acest timp
pacientul a respectat regimul alimentar i medicamentos prescris de medic.
Asistentul i medicul instruiesc bolnavul asupra modului de via la
externare i recomand:
- Reducerea sau oprirea fumatului.
- S evite pe ct posibil stresul, efortul.
- Control peste 10 zile.