Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
POPA IAI
Facultatea de Medicin
Autor:
doctorand Oana MURARU-CERNOMAZU
Conductor tiinific:
Prof. univ. dr. Gheorghe SCRIPCARU
Iai 2009
CUPRINS
INTRODUCERE ............................................................................................6
CAPITOLUL I
ASPECTE GENERALE ALE PATOLOGIEI AUTISTE
I.1. Istoric..........................................................................................................9
I.1.1. Bibliografia subcapitolului .............................................................14
I.2 Epidemiologie ..........................................................................................15
I.2.1. Bibliografia subcapitolului ............................................................17
I.3 Etiopatogenie............................................................................................18
A. Genetica autismului ............................................................................18
B. Cauze neurobiologice..........................................................................19
C. Biochimia autismului ..........................................................................22
D. Direcii de cercetare viitoare...............................................................23
I.3.1. Bibliografia subcapitolului .............................................................24
I.4 Simptomatologie ......................................................................................25
I.4.1. Bibliografia subcapitolului ..............................................................28
I.5 Diagnosticul patologiei autiste .................................................................29
A. Screeningul diagnostic ........................................................................31
A.1 Primul nivel al screeningului; identificarea problemelor de
dezvoltare ..............................................................................................32
A.2 Al doilea nivel al screeningului. Identificarea copiilor cu
simptomatologie autist.........................................................................34
B. Subtipuri ale patologiei autiste .............................................................37
C. Diagnosticul diferenial.........................................................................39
I.5.1. Bibliografia subcapitolului .............................................................40
I.6 Tratament. Evoluie. Prognostic ................................................................42
A. Opiuni terapeutice ................................................................................42
B. Aspecte evolutive ale simptomatologiei autiste ....................................48
I.6.1. Bibliografia subcapitolului ..............................................................49
CAPITOLUL II
ASPECTE EVOLUTIV COMPORTAMENTALE
ALE DEZVOLTRII COPILULUI AUTIST
II.1 Autismul i dezvoltarea limbajului .....................................................52
A. Cteva definiri terminologice importante. Aspecte generale................53
B. Etapele dezvoltrii normale a limbajului...............................................55
C. Particularitile dezvoltrii limbajului la copiii autiti ..........................60
II.1.1. Bibliografia subcapitolului..............................................................64
II.2 Particulariti ale jocului copilului autist .................................................65
A. Jocul aspecte definitorii .....................................................................66
2
CAPITOLUL III
PARTICULARITI ALE FUNCIONRII COGNITIVE
A COPIILOR AUTITI RELEVATE DE TESTAREA CU WISC-III
III.1 Obiectivele studiului ..............................................................................93
III.2 Metoda ....................................................................................................99
III.2.1. Participani ................................................................................99
III.2.2. Diagnostic................................................................................101
III.2.3 Instrumente de lucru.................................................................104
III.3 Rezultate ...............................................................................................110
III.3.1 Analiza intragrup a rezultatelor eantionului autist .....................110
III.3.1.1. Analiza discrepanei dintre QI-ul verbal si cel procedural
pentru eantionul autist iniial .............................................................112
III.3.1.2. Analiza scorurilor obinute la subtestele testului WISC-III,
de ctre eantionul autist iniial...........................................................113
III.3.1.3. Rezultatele obinute n urma analizrii individuale a fiecrui
caz din eantionul autist ......................................................................114
III.3.2 Analizarea intergrup a rezultatelor obinute de eantioanele
iniiale, incluse n studiu. .........................................................................120
III.3.2.1. Compararea rezultatelor eantionului autist iniial cu cele ale
eantionului iniial al copiilor diagnosticai cu sindrom Asperger......120
III.3.2.2. Analiza rezultatelor obinute la subtestele scalei WISC de
ctre eantionul iniial al copiilor diagnosticai cu autism, eantionul
iniial al copiilor diagnosticai cu sindrom Asperger respectiv
eantionul iniial al copiilor diagnosticai cu boala cu hiperactivitate
i deficit atenional. .............................................................................122
III.4. Analizarea comparativ a rezultatelor obinute de subgrupul copiilor
autiti cu funcionare intelectual compensatorie, subgrupul derivat din
eantionul inial al copiilor diagnosticai cu sindrom Asperger, respectiv
subgrupul derivat al copiilor diagnosticai cu boala cu hiperactivitate i
deficit atenional. ..........................................................................................124
III.4.1. Analizarea rezultatelor subgrupului copiilor autiti cu funcionare
intelectual compensatorie (AHF), a copiilor diagnosticai cu Asperger,
respectiv a copiilor subgrupului considerat a fi de control cu privire
la VC, VM, VIQ, PIQ, TIQ .....................................................................124
III.4.2. Analizarea rezultatelor subgrupului copiilor autiti cu funcionare
intelectual compensatorie (AHF), a copiilor diagnosticai cu Asperger,
respectiv a copiilor subgrupului considerat a fi de control cu privire la
3
CAPITOLUL IV
AUTISMUL O PROBLEM SOCIO-LEGAL
IV.1 Consideraii preliminare .......................................................................162
IV.2 Autismul n reglementrile legislative internaionale...........................163
IV.3 Autismul n Romnia...........................................................................166
IV.4 Autismul i legea civil .......................................................................169
IV.5 Psihiatria legal - aspecte bioetice n abordarea patologiei autiste ......171
IV.6 Bibliografia capitolului.........................................................................177
4
CAPITOLUL V
CONCLUZII GENERALE
V.1 Concluzii cu privire la etiopatogenia autismului ...................................181
V.2 Concluzii cu privire la simptomatologia i diagnosticarea patologiei
autiste............................................................................................................182
V.3 Sinteza concluziior rezultate n urma cercetrii particularitilor
funcional cognitive ale copiiilor autiti prin testarea cu WISC-III .............183
V.4 Concluzii privind psihiatria legal i aspectele bioetice n abordarea
patologiei autiste ...........................................................................................186
V.5 Concluzii privitoare la direciile viitoare de cercetare...........................188
INTRODUCERE
Elaborarea i finalizarea acestei teze de doctorat a fost posibil, avnd mereu n minte
civa prieteni deosebii: Elena, Mihaela, Ramona, Alexandru i Andreea. ntlnirea cu ei a
nsemnat pentru mine i prima ntlnre cu aceast boal complex i fascinant, despre care
am aflat apoi c este att de greu de cuprins ntr-un nume sau ntr-o definiie. Datorit acestor
generoi prieteni ns, pentru mine, autismul are nu numai nume ci i chipuri, ale lor. Cu
siguran nici unul dintre prietenii mei nu se va numra printre cei care au menirea de a evalua
aceast tez. n lumea lor, att de puin cunoscut nou, celorlali, lucrurile importante sunt cu
totul altele. Ne-am obinuit s considerm c ei sunt cei care ne ignor lumea, cu regulile i
canoanele ei. i noi facem ns acelai lucru.
Copii precum Elena, Mihaela, Ramona, Alexandru i Andreea, sunt muli alii printre
noi. De cele mai multe ori, noi, ceilali i privim cu indiferen i fr s nelegem ct de
greu le este lor s triasc conform regulilor noastre, ntr-un univers straniu, ostil uneori,
pentru ei. Adeseori, ignorana noastr complic suplimentar lucrurile. Psihiatrii, psihologii,
asistenii sociali, educatorii ncearc, cu mai mult sau mai puin succes, s intermedieze ntre
aceste dou lumi. Orict de buni profesioniti ar fi ns, ei nu pot face totul. Foarte mult
depinde de noi ceilali, cei care mai mult sau mai puin contient, dm o anumit nfiare, un
anumit ritm, vieii n comun. Efortul nu trebuie s fie doar al lor, al autitilor, el trebuie s
vin i din partea noastr, pentru c i lumea lor, a celor altfel dect noi, poate fi fascinant i,
paradoxal, ne poate nva multe despre noi nine.
mpovrtoare prin consecinele devastatoare pe care le are att asupra copilului, ct i
asupra familiei acestuia, afeciunea n discuie se afl n atenia exclusiv a numeroase
organizaii i institute medicale de cercetare. Stabilirea unui diagnostic ct mai precoce,
descoperirea unui tratament adecvat, elucidarea mecanismelor etiopatogenice sunt
dezideratele cele mai importante ale intensei activiti de cercetare pe care acestea le
desfoar. Din acest punct de vedere, interesul lumii tiinifice pentru aceast patologie este
astzi la fel de viu ca si acum ase decenii, cnd ea a fost adus, pentru prima oar, n atenie
de ctre Kanner. O dovad important a interesului artat acestei patologii este i existena a
cel puin patru reviste medicale de limb englez, cu circulaie si recunoatere internaional,
dedicate exclusiv acestei patologii. Este vorba despre Journal of Autism and Schizophrenia,
Journal of Autism and Developmental Disorders, Autism i Focus on Autism and other
Developmental Disorders.
La fel ca n alte situaii, i n cazul autismului se scrie mult pentru c se cunoate
puin. Epidemiologia, etiopatogenia, simptomatologia, tratamentul acestei boli ofer mai
degrab interogaii dect rspunsuri. Astfel, lipsa unei clare delimitri diagnostice ntre forma
clinic clasic a patologiei autiste i variantele simptomatologice mai uoare ale acesteia este
una din problemele importante cu care se confrunt studiile epidemiologice efectuate pn n
prezent. Ele eueaz n a identifica o prevalen unic, unanim acceptat, a bolii studiate.
n ceea ce privete cauzele acestei afeciuni, dezbaterea este, la fel, una extrem de
intens. Studiile genetice, cele mai promitoare n ceea ce privete subiectul analizat, nu au
reuit nc nici identificarea unei anumite gene necesar i suficient implicate n dezvoltarea
patologiei, nici elucidarea mecanismului de transmitere a bolii. Studiile de neurofiziologie
cerebral, dei au evideniat numeroase anomalii anatomo-funcionale, histologice i
biochimice, caracteristice sistemului nervos central al persoanelor afectate de aceasta
patologie, nu au reuit ns identificarea cu precizie a structurii/structurilor neurale specific
afectate de boal i prioritar responsabile de existena simptomatologiei comportamentale
caracteristice bolii. Pe lng cele dou importante direcii de cercetare cu privire la
6
etiopatogenia patologiei autiste, sunt investigate i alte teorii cauzale cu privire la un posibil
determinism autoimun, metabolic, endocrin. Rezultatele obinute pn n momentul actual
sunt ns departe de a fi edificatoare.
Exist minim consens i n ceea ce privete cauzele psihologice ale maladiei. n acest
sens, opiunea autism-boal a cogniiei, respectiv autism-boal a afectului nu este una facil.
Dei numeroase teorii au fost elaborate cu privire la particularitile pattern-ului cognitiv al
persoanelor autiste (i.e theory of mind, lansat de Baron-Cohen i colaboratorii, teoria
coerenei centrale deficiente, lansat de Frith i colaboratorii, teoria deficitului funciilor
executive, lansat de Ozonoff i colaboratorii), soluia scap totui formulrilor definitive,
unanim acceptate.
Descrierea tabloului simptomatologic al afeciunii n discuie este, i ea, o
ntreprindere nu tocmai facil. Principala problem este cea a diversitii extreme a
manifestrilor simptomatologice, pentru care alturarea sintagmei specific este adeseori
discutabil. Urmrile sunt cu att mai importante cu ct criteriile diagnostice ale bolii sunt
exclusiv de natur comportamental. Din aceast perspectiv, elaborarea unor mijloace
diagnostice i de screening care s permit identificarea ct mai precoce a patologiei este
prioritar.
Tratamentul afeciunii este, cel puin pn n prezent, unul exclusiv paleativ.
Principalul obiectiv terapeutic este acela de a permite o minim inserie social i un oarecare
grad de independen pentru persoanele afectate. Numrul mare al autitilor pentru care aceste
inte rmn neatinse (pentru 70% dintre persoanele afectate de autism evoluia este
nefavorabil) face ca cercetarea n domeniu s ntlneasc n continuare provocri eseniale.
Rezumnd, putem afirma, fr teama de a grei, c cercetarea cu privire la aceast
patologie caut nc rspunsuri elementare. Prin urmare, orice demers tiinific pe tema n
discuie este ferit de pericolul redundanei.
Lucrarea are 225 de pagini, fiind structurat pe 5 capitole principale, o introducere i o
not cu referine bibliografice cuprinznd 233 de semnalri. Lucrarea mai conine i o anex
cu 23 pagini n care sunt prezentate elemente de detaliu ce completeaz i lmuresc coninutul
lucrrii. Nota cu referine bibliografice, remarcabil prin noutatea i valoarea surselor de
documentare, cuprinde i lucrrile tinifice, elaborate i publicate, de autoarea tezei, n
perioada stagiului de pregtire pentru doctorat i care, n cea mai mare parte, se regsesc sub
forma contribuiilor originale ale tezei. Aceast list, cuprinznd 17 lucrri tiinifice
publicate, este prezentat, ntr-o variant complet n Anexa A3. Cele mai importante lucrri
tiinifice publicate i utilizate, apoi, pentru elaborarea i redactarea tezei sunt prezentate i
analizate n Anexa A4.
Cele 5 capitole principale ale tezei sunt:
Capitolul 1 Aspecte generale ale patologiei autiste cuprinznd 43 pagini;
Capitolul 2 Aspecte evolutiv-comportamentale ale dezvoltrii copilului autist
cuprinznd 41 pagini;
Capitolul 3 Particulariti ale funcionrii cognitive a copiilor autiti relevate de
testarea cu WISC-III cuprinznd 69 pagini;
Capitolul 4 Autismul o problem socio-legal cuprinznd 18 pagini;
Capitolul 5 Concluzii generale cuprinznd 10 pagini.
Cele mai alese gnduri de recunotin i mulumire sunt adresate conductorului
tiinific al tezei, Domnului profesor universitar doctor Gheorghe SCRIPCARU, cruia i
datorez ansa extraordinar de a fi putut continua pregtirea universitar n cadrul unui
doctorat. i datorez mulumiri pentru c mi-a ndrumat activitatea i primele cercetri ntr-o
direcie tiinific extrem de nou i apreciat n lumea tiinific din Japonia i nu numai. i
mulumesc pentru ncurajrile i sprijinul moral pe care mi l-a dat atunci cnd a trebuit s
hotrsc asupra plecrii ntr-un stagiu, n Japonia, n vederea elaborrii i finalizrii tezei de
doctorat nceput n Romania. A fost o perioad extrem de grea n care m-am bucurat tot
7
timpul de sprijinul i ncurajrile Domniei sale, dei, distana dintre noi a fost imens. Pe
drept cuvnt, consider c Domnul prof. univ. dr. Gheorghe SCRIPCARU, reprezint printele
spiritual al acestei teze de doctorat
M leag amintiri de neuitat de colectivul de doctoranzi, coordonai de Domnul
prof.univ. dr. Gheorghe SCRIPCARU, i n care mi-am nceput stagiul de pregtire pentru
doctorat. Sentimentul de camaraderie care a dominat activitatea noastr de nceput, mi-a
rmas viu ntiprit n inim amintindu-mi, de multe ori, n Japonia, de ara mea.
Port un respect deosebit profesorilor mei de la coala de medicin din Iai, pentru
pregtirea tiinific solid, pe care mi-au transmis-o, de-a lungul anilor de studiu, i pe baza
creia am putut aborda, la acelai nivel de respect, multe din controversele tiinifice cu
interlocutorii mei japonezi, controverse tiinifice, de altfel inerente, n activitatea de
cercetare.
Finalizarea cercetrilor i elaborarea n bune condiii a tezei de doctorat o datorez, n
parte, i conductorilor mei tiinifici din Japonia, profesorii: Shuji HONJO i Norio OZAKI.
Fr sprijinul Domniilor lor, evident posibil datorit prestigiului i autoritii tiinifice
imense pe care le-au dobndit n cadrul colii de medicin din Japonia, nu a fi putut s-mi
ncep activitatea de cercetare n cadrul Spitalului Universitar din Nagoya, Clinica de Psihiatrie
pentru Copii i Prini, beneficiind de un lot de cercetare numeros, cuprinznd un numr de
131 copii selectai dintre pacienii spitalului amintit. De altfel, profesorul Shuji HONJ, a fost
coordonatorul tiinific al unui valoros studiu realizat de doctorand, n 2004, la Spitalul
Universitar din Nagoya, Clinica de Psihiatrie pentru Copii i Prini, avnd ca principal
obiectiv: particularitile funcionrii cognitive a copiiilor autiti relevate de testarea cu
WISC III. Studiul, prezentat n detaliu, n Anexa A4, are 316 pagini i se afl depus la
urmtoarele biblioteci importante din Romnia: Biblioteca Central Universitar Bucureti,
Biblioteca Central Universitar M. Eminescu din Iai, Biblioteca Universitii de Medicin
i Farmacie ,,Gr. T. Popa Iai, Biblioteca Universitii de Medicin i Farmacie ,,Carol
Davila Bucureti, Biblioteca Universitii de Medicin i Farmacie Cluj-Napoca, Biblioteca
Universitii ,,tefan cel Mare din Suceava.
M gndesc cu plcere la colaboratorii Departamentului de Cercetare pentru Genetica
i Psihiatrie n care mi-am desfurat activitatea, n calitate de bursier Monbukagokusho al
Universitii de Stat din Nagoya, n primii ani, dup venirea mea, n Japonia: Dr. Hiroshi
KANEKO, Dr. Kenji NOMURA, Dr. Takashi ISHII, Dr. Seiji KOISHI, Dr. Suhan ZHANG,
Dr. O. HASHIMOTO cu care am colaborat la finalizarea i valorificarea unor cercetri care,
n parte, se regsessc i n paginile acestei teze i care sunt urmarea multor ore de munc
ncordat, de neliniti, incertitudini i de cutri. Datorit aprecierii i recomandrilor
formulate de Domniile lor, am primit, n 2006, calitatea de membru al Asociaiei
Autism-Europe, apoi, calitatea de membru al Organizaiei Mondiale de Autism. Le sunt
recunosctoare pentru faptul c au acceptat s-i reprezint la: Congresul Internaional
Autism Europe, ediia a VIII-a, organizat n Norvegia, la Oslo, n 2007, unde am prezentat,
una din cele mai importante lucrri tiinifice elaborate n laboratorul nostru i la care, am
avut calitatea de: prim autor.
Dac ar fi s dedic acest tez cuiva anume, a face-o, fr nici o ezitare, pentru fiul
meu David. Avea doar trei luni i jumatate cnd, n aprilie 2003 am ajuns n Japonia. Are
acum 7 ani i vorbete limba japoneza mai bine dect mine, corectndu-m chiar, ori de cte
ori are ocazia. A reprezentat pentru mine un sprijin de nepreuit n multe din momentele grele
ale existenei n Japonia. Capitolele acestei teze, care n mod sigur este i incomplet i
imperfect, au fost elaborate mpreuna cu fiul meu. ntotdeauna am format o echip de doi
gaijini iar sentimentul de singurtate n-a mai fost att de sfietor.
CAPITOLUL I
ASPECTE GENERALE ALE PATOLOGIEI AUTISTE
I.1. Istoric
Istoria cercetrii patologiei autiste este fericit sugerat printr-o comparaie utilizat de
cercettorul Francesca Happe chiar n debutul crii Autism. An Introduction to psychological
Theory, publicat n 1994: istoria autismului se aseamn mult cu ateptarea unui autobuz. O
lung perioad de timp nu se ntmpl nimic i, la un moment dat, apar dou autobuze
deodat 1 . Nimic mai adevrat dac observm faptul c, spre deosebire de cercetarea
celorlalte afeciuni psihiatrice, cu privire la patologia autist este aproape imposibil aflarea
unor referine n literatura medical anterioar primei jumti a secolului al XX-lea. O
posibil explicaie este oferit de faptul c autismul este o boal psihic cu debut i
manifestare plenar n copilrie, perioad indiferent pentru mult vreme lumii tiinifice
medicale. Atitudinea, determinat de un context cultural mai larg, se va schimba treptat sub
influena curentelor culturale ale sfritului de secol XVIII i ale nceputului de secol XIX.
Este adevrat c descrieri ale unor copii ce manifest simptoame psihiatrice se
regsesc sporadic n tratatele de specialitate ce dateaz nc din secolul al XVIII-lea, dar ele
nu au un caracter sistematic ci par, de cele mai multe ori, a urmri senzaionalul 2 i nu
descrierea tiinific riguroas. O schimbare important, din acest punct de vedere, o aduce
secolul al XIX-lea, secol al unei lumi n devenire, care nu-i mai trimite copiii la munc, ci la
coal3, transformndu-i totodat n obiect al studiului tiinific. Noul context cultural va
influena inclusiv cursul psihiatriei, tiin umanist prin excelen, favoriznd apariia n
cadrul acesteia a unei noi discipline, cea a psihiatriei pediatrice. Astfel, n 1906 DeSanctis,
alturi de ali cercettori vor extrapola conceptele elaborate de Kraeplinin n timpul studiului
demenei precox la adult, aplicndu-le copilului, cercetrile fiind considerate cele dinti
manifestri tiinifice ale noii discipline, al crei prim tratat este considerat a fi cel elaborat
de ctre August Homburger n 1926, Lectures on the Psychopathology of Childhood.4. n
rezumat, se discut de relativ puin vreme n psihiatrie despre autism deoarece tot de puin
vreme se discut, n general, despre problemele psihiatrice ale copilului. n acest caz,
cercetarea maladiei ce ne intereseaz i impunerea disciplinei ce include maladia au o istorie
aproape comun.
Cu siguran c autismul a existat i nainte ca Leon Kanner s l aduc n atenia
cercettorilor de specialitate 5 , dar, dei descrieri ale unor copii cu simptoame ce pot fi
recunoscute astzi ca fiind autiste preced descrierii fcute de Kanner. Consacrarea n lumea
1
The history of autism is something like waiting for a bus nothing for years and then two come together!.
Vezi nr.5 din bibliografia subcapitolului, pg.10.
2
Pentru exemplificare prelum descrierea unui caz citat n Inquiry into the Nature and Origin of Mental
Derangement (1798), lucrare redactat de ctre Alexander Crichton: n vrst de numai 4 zile, patru femei
trebuiau s in copilul pentru a-l liniti, acesta fiind deseori prada unor accese necontrolate de rs. Vezi nr. 6
din bibliografia subcapitolului, pg.383.
3
Idem
4
Vezi nr. 2 din bibliografia subcapitolului, pg. 743
5
Din perspectiva interesului pe care boala l suscit astzi sunt identificate, retrospectiv, personaliti
considerate a fi autiste. Uta Frith, nume de referin n cercetarea cu privire la patologia autist, sugereaz c o
mare parte din comportamentul sfinilor rui cunoscui i ca nebuni pentru Hristos poate fi identificat ca fiind
autist. (Vezi nr.4 din bibliografia subcapitolului) O supoziie asemntoare este i cea fcut de
Fitzgerald M. cu privire la Ludwig Wittgenstein. (vezi nr. 3 din Bibliografia subcapitolului)
10
11
Idem.
Vezi nr.7 din bibliografia subcapitolului, pg. 22.
16
Vezi nr. 2 din bibliografia subcapitolului , pg. 745.
17
Vezi nr.1 din bibliografia subcapitolului.
15
12
18
Sunt incluse criterii ce vizeaz funcionarea anormala a: analizatorului vizual (privire fix care evit contactul
vizual cu o alt persoan), a analizatorului auditoriu (absena rspunsului sau un rspuns exagerat la anumii
stimuli sonori), a aparatului tactil (absenta rspunsului sau un rspuns exagerat la stimularea tactil sau termic),
a aparatului vestibular (obiceiul frecvent de a se roti n jurul propriului corp), a aparatelor olfactiv i gustativ
(mirosirea obiectelor ca modalitate preferat de explorare, folosirea buzelor i a limbii ca principale organe de
investigare a obiectelor) i a aparatului propioceptiv (anormaliti de postur, micri repetate i ciudate ale
minilor). Vezi nr. 4 din bibliografia subcapitolului, pp. 572.
19
Vezi nr. 8 bibliografie, pp. 16-17.
20
Vezi nr. 5 bibliografie, pg. 573 i nr. 12 diagnostic.
13
dezvoltare, ce par a fi net separate doar de momentul debutului (pn n 30 de luni pentru
autism, dup aceast vrst pentru celelalte tulburri pervazive de dezvoltare).
Datorit unei aparente suprapuneri a simptomatologiei, o dat cu anii `80 ncepe s se
discute n lumea medical despre existena unui spectru autist, ce substituie clasicul
autism. n acest sens, este extrem de important contribuia psihiatrei suedeze Lorna Wing,
unul din numele de referin ale colii europene de psihiatrie pediatric. Ea pune n discuie
laxitatea, evident o dat cu DSM-III si ICD-9, a granielor dintre patologiile cuprinse n
categoria larg a tulburrilor pervazive de dezvoltare. mpreun cu colaboratorii ei, va descrie
o triad a deficienelor caracteristic autismului, care include deficiene ale
comportamentului social, ale comunicrii, respectiv ale jocului, triad care va fi asimilat de
varianta revizuit a DSM-III, respectiv DSM-III-R. Tot ea va realiza i o prim descriere a
diferitelor pattern-uri de socializare ntlnite printre pacienii autiti, urmrind evoluia n
timp a acestor subtipuri comportamentale.
n anul 1988, Lorna Wing a folosit pentru prima oar termenul de continuum pentru
a sublinia existena a numeroase i diferite forme de manifestare a autismului, forme care
variaz de la afectarea sever pn la formele superioare de funcionare social, ce se pierd
la limita cu normalitatea excentric. n acelai an Allen a utilizat sintagma autistic spectrum
disorder pentru a descrie un fenotip clinic mai larg al patologiei autiste. Astfel, s-a nscut o
nou controvers, prilejuit de tentativa de nlocuire a sintagmei tulburri pervazive de
dezvoltare cu cea de spectru autist. Alternana adjectiv substantiv adjectiv al
termenului definitoriu pentru boala discutat aici, indic att nestinsul interes al cercetrii, dar
i inconsistena realitii cercetate, ce i caut, ncontinuu, numele. Inconsistena este
demonstrat prin abandonarea stabilitii oferite de clasa substantivelor i refugierea, fluid,
n clasa adjectivelor.
Aa cum sunt formulate pn n prezent, criteriile diagnostice ale autismului sunt
exclusiv de natur comportamental. Rmn ns deschise cercetrii, investigaiile genetice i
de neuroimagerie cerebral, care ar putea fi asociate cerinelor cuprinse n seturi diagnostice i
de la care se sper identificarea unor markeri cu specificitate diagnostic.
De actualitate este i chestiunea identificrii unor metode de screening diagnostic
universal acceptate, care s poat fi folosite nu doar de specialitii psihiatri pediatri, ci i de
restul personalului medical, n special de cel din asistena medical primar i din serviciile
medicale pediatrice. Aceste metode ar permite identificarea precoce a simptomatologiei
autiste i integrarea bolnavilor astfel identificai n programe terapeutice adecvate. n acest
scop se desfoar o intens activitate de cercetare, interdisciplinar, care s permit scderea
vrstei de diagnostic.
I.1.1 Bibliografia subcapitolului
1. Chess Stella Child and Adolescent Psychiatry Come of Age: A fifty year
Perspective, n Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1988,
Vol. 27, No.1, pp. 1-7
2. Eisenberg L.- The past 50 Years of Child and Adolescent Psychiatry: A Personal
Memoir, n Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 2001, Vol. 40, No. 7,
pp. 743-748
3. Fitzgerald M. Did Ludwig Wittgenstein have Asperger`s syndrome?, n
European Child and Adolescent Psychiatry, Nr.9, 2000, pp. 61-65
4. Fogel Barry S., Schiffer Randolph B., Rao Stephen M. Neuropsychiatry,
Williams and Wilkins, Baltimore, 1996
5. Happe F. Autism - an Introduction to psychological Theory, University College
London Press, London, 1994
6. Rutter Michael, Taylor Eric Child and Adolescent Psychiatry, 4-th edition,
Blackwell Publishing, 2002
14
Primul studiu epidemiologic cu privire la patologia autist este realizat de ctre Lotter n 1966 (vezi nr. 3 din
bibliografia subcapitolului, pg. 249).
22
Vezi nr. 9, pg. 249, din bibliografia subcapitolului.
23
Vezi nr. 6 din bibliografia subcapitolului.
24
n unele dintre studii, informaiile au fost culese n urma investigrii a peste 2000 de astfel de centre de
tratament.
25
Vezi nr. 9, pg. 202 din bibliografia subcapitolului
26
Afirmaia are n vedere, n special, studiile efectuate nainte de apariia DSM-IV i ICD-10.
27
Vezi nr. 5, pg. 368, din bibliografia subcapitolului.
15
DSM-IV-R indica pentru patologia autista o prevalenta de 5 cazuri la 10000 de copii, admind drept credibile
variaii cuprinse intre 2-20 de cazuri la 10000 de copii (vezi nr. 1, pg. 73).
29
Prevalena de 72.6 la 10000 de locuitori este indicat de un studiu realizat n Suedia de Kadesjo i
colaboratorii n 1999. Vezi nr. 5 din bibliografia subcapitolului.
30
Vezi nr. 6, din bibliografia subcapitolului.
31
Variaiile sunt explicabile prin laxitatea criteriilor de selectare a populaiei autiste. Includerea n cadrul
eantioanelor de lucru i a pacienilor diagnosticai cu boala Asperger poate modifica hotrtor rezultatele
studiilor, cunoscut fiind faptul c patologia Asperger este caracterizat de una dintre cele mai categorice
predominane masculine ntre afeciunile psihiatrice ale copilriei.
32
Vezi nr. 4, pp. 579-580, din bibliografia subcapitolului.
33
Idem, pg.165.
34
Vezi nr. 5, pp. 378, 379 din bibliografia subcapitolului.
35
Vezi nr. 9, pg. 204 din bibliografia subcapitolului
36
Vezi nr. 2 din bibliografia subcapitolului.
16
37
n acest sens, exist studii epidemiologice realizate n spaiul tiinific american ce vorbesc despre o cretere
de natur endemic a cazurilor de autism.
38
Variaia, n ceea ce privete prevalena autismului, n funcie de studiu este explicabil i prin diferenele de
metodologie ntre acestea. Se consider c prevalenele cele mai mari sunt raportate de studiile care folosesc
eantioane mai reduse, dar mai atent investigate. Vezi nr. 4 din bibliografia subcapitolului.
17
I.3. Etiopatogenie
Conform definiiei dat de Gilberg, care implic cuvinte puine dar pline de coninut,
autismul este o afeciune biologic cu un determinism multifactorial, datorat n principal
unor leziuni cerebrale genetic determinate sau dobndite ulterior, cu un profil neurocognitiv
relativ caracteristic, dar fr nici un simptom patognomonic la modul absolut39. Un aspect
extrem de important pentru tema n discuie, bine surprins n rndurile de mai sus, este acela
c, pentru aceast patologie, nu se poate vorbi despre o singur cauz ci, mai degrab, despre
un lan cauzal. n acest sens, Uta Frith consider c discuia cu privire la etiopatogenia
autismului se structureaz de obicei pe trei paliere: cauzalitate genetic, cauze neurobiologice
i cauze comportamentale. Vom prelua, n cele ce urmeaz acest mod de structurare a discuiei,
insistnd n special asupra primilor doi factori cauzali, cei genetici i neurobiologici.
A. Genetica autismului
Din punct de vedere genetic, autismul este considerat o boal extrem de eterogen,
caracterizat de o variabilitate marcat n expresia fenotipic40 Transmiterea acesteia de la
prini la urmai nu respect cile clasice: autozomal recesiv, autozomal dominant sau
X-linkat. n marea majoritate a cazurilor de autism, este vorba despre o transmitere
poligenic sau oligogenic. Localizarea cromozomial a genelor de care se leag exprimarea
autismului nu se cunoate ns cu precizie. Studiile efectuate pn n prezent identific ca
fiind cel mai frecvent asociat patologiei autiste locusul AUTS1, situat la nivelul
cromozomului 7q. Alte locaii ns, precum 15q11-q13, 16p, 2q, la care se adaug mici
poriuni situate la nivelul cromozomilor 4, 7, 10, 15, 16, 19, 22,41 sunt i ele considerate ca
fiind implicate n etiopatogenia bolii. 42 A fost lansat inclusiv ipoteza, inspirat de cazul
sclerozei tuberoase, a mai multor gene care acioneaz independent n determinarea bolii.43
Studii anterioare apreciaz numrul acestora ca variind de la 10 la 1544 .
Una dintre cele mai moderne abordri ale problemei etiopatogeniei autiste, din
perspectiv genetic, este reprezentat de studiul proteomilor. Acetia sunt definii ca
ntregul set de proteine care este exprimat i modificat de genomul unei celule45. Strategiile
moderne de cercetare bazate pe studiul proteomilor urmresc, n principal, analizarea
proteinelor cerebrale n vederea identificrii variantelor de proteine nou aprute sau a celor
care dispar cu desvrire la pacienii autiti, n vederea obinerii de informaii cu privire la
genele care determin boala. Dei se ateapt mult de la nou abordare, lipsa de esut cerebral
aparinnd persoanelor autiste reprezint o piedic important n avansarea cercetrilor n
aceast direcie.
Pe de alt parte, posibilitatea existenei unui determinism exclusiv genetic este
exclus de semnalarea unor cazuri. Aceste cazuri, cu leziuni cerebrale dobndite sau afectri
ale unor anumite arii cerebrale care apar n cursul unei alte afeciuni, fr determinan
genetic, au dus la apariia unei simptomatologii autiste46.
Dei n prezent se acord o mare importan cercetrilor cu privire la genetica
patologiei autiste, nu trebuie pierdut din vedere nici rolul pe care l au factorii ambientali n
modelarea influenei factorilor genetici. Extrem de interesant, din acest punct de vedere, este
un studiu realizat de Spiker i colaboratorii, care arat c n familiile cu mai muli copii autiti
39
18
ordinea n care s-au nscut acetia influeneaz att valoarea IQ-ului verbal, ct i pe cea a
celui non-verbal. Astfel, primul nscut are de obicei un IQ-nonverbal mai mare dect al celui
de al doilea nscut, dar i abilitai de verbalizare 47 , mult mai slabe. Mai mult, agregarea
familial cert a cazurilor de autism nu exclude implicarea factorilor de mediu n exprimarea
patologiei, cunoscut fiind faptul c influena acestora este n egal msur resimit de
membrii aceleeai familii. Se vorbete astfel despre rolul pe care l au infeciile virale sau
bacteriene n etiopatogenia bolii, despre posibila implicare a unor anumite tipuri de vaccinuri,
a diferite toxine exogene ( mercurul este cel mai des amintit de studiile de specialitate), etc.
Dintre factorii exogeni, non-genetici, infeciile virale i implicarea lor n producerea
autismului au fost n mod particular studiate. n acest sens s-a indicat drept posibil legtura
dintre autism i infectiile cu virusul rubeolic, citomegalovirus, herpes simplex48 fr a se oferi
ns evidene categorice.
Extrem de discutat este i recent semnalata legtur dintre anumite vaccinuri
antivirale (cel mai frecvent menionat de literatura de specialitate este vaccinul anti
rubeol-rujeol-oreion) i dezvoltarea unei simptomatologii autiste. Se incrimineaz n
legtur cu acest subiect nu att un eventual rspuns imunologic consecutiv vaccinrii,
considerat oricum a fi mult mai slab dect cel urmnd infestrii directe, ct efectul toxic al
unor substante chimice cu rol de conservani ce au n componena lor mercur (thimerosal).
Dei numeroase studii care analizeaz retrospectiv efectele secundare ale acestui vaccin nu
confirm ipoteza mai sus menionat, subiectul este departe totui de a fi inchis49.
B. Cauze neurobiologice
n ceea ce privete cauzele neurobiologice ale autismului, dei exist astzi un consens
general cu privire la existena acestora, ele nu sunt nc clar identificate. Se apreciaz, astfel,
c aproximativ 90% dintre copiii autiti prezint o form de disfuncie cerebral anatomic
sau funcional. Nu s-a identificat ns pn n prezent o anomalie unic, specific, universal
identificabil n rndul acestor copii. De altfel, de-a lungul timpului, aproape fiecare sistem
neuronal cerebral a fost propus la un moment dat drept cauz principal a autismului. Studiile
neuroimagistice (CAT-scan, MRI-Scan, Pet-scan, SPECT (Single Photon Emision Computed
Tomography)) au identificat n mod constant diverse anomalii fr a reui selectarea acelei
perturbri anatomico-funcionale caracteristice patologiei autiste. n general, sunt identificate
ca implicate n etiopatogenia afeciunii n discuie formaiuni neuro-anatomice precum:
poriunea medie a lobului temporal50 i structurile relaionate acestuia, ale sistemului limbic,
cortexul prefrontal, in special aria dorsolateral51.
O problem de o importan particular n abordarea etiopatogeniei autiste, din
perspectiv neurobiologic, este cea ridicat de asocierea dintre autism i epilepsie. Se
cunoate c 20% dintre autiti au prezentat convulsii non-febrile nainte de 3 ani, iar ali
15-20% dintre acetia dezvolt crize epileptice, de obicei la pubertate52. Mai mult, numeroase
persoane autiste prezint anomalii EEG bilateral localizate la nivel cerebral, care ns nu se
focalizeaz ntr-o regiune specific53. Sunt considerate drept caracteristice autitilor mai ales
crizele complexe pariale, respectiv spasmele infantile.54
Extrem de interesant este i identificarea unei mriri a volumului cerebral la
47
19
persoanele autiste, mrire cu un procent ce variaz ntre 5%-10%. 55 Clinic aceasta este
diagnosticat n urma msurrii circumferinei occipito-frontale, care trebuie s fie cu dou
deviaii standard peste media corespunztoare vrstei pentru ca macrocefalia s poat fi
diagnosticat56. Se pare c aceast condiie este diagnosticat la aproximativ 25-30% dintre
copiii autisti 57 , caracteristic acestora fiind asocierea la simptomatologia autist de baz a
hiperactivitii i a problemelor de deficit de atenie.
Se pare c modificarea de volum cerebral este puternic influenat de vrst. Ea este
mult mai pronunat n copilrie i se consider c se realizeaz n special pe seama materiei
albe. Posibile explicaii ale expansiunii de volum a substanei albe sunt fie existena unei
densitii axonale anormale nsoit de tulburri de mielinizare, ce pot determina alterarea
funciilor de conectivitate, fie proliferarea glial anormal, care nu afecteaz ns
conectivitatea inter-neuronal. Pentru verificarea acestor ipoteze s-au folosit n studii de
specialitate tehnica exploratorie DTI (difusion tension imaging)58S-a artat astfel c structura
substanei albe cerebrale este afectat, n special, n regiunile corticale tradiional considerate
rspunztoare de formarea abilitilor sociale (n special cele de recunoatere a expresiei
faciale: gyrusul fusiform i sulcusul temporal superior i cele implicate n perceperea
status-ului interior al unei alte persoane, i.e. cortexul cingulat anterior, amigdala, cortexul
prefrontal ventromedial)59. Au fost deopotriv identificate ca aberante tracturile de substan
alb ce conecteaz regiunile corticale responsabile de elaborarea a theory of mind60: cortexul
prefrontal ventromedial, cortexul cingulat anterior, jonciunea temporo-parietal, sulcusul
temporal superior, amigdala. Cutndu-se factorii rspunztori de producerea acestor anomalii,
au fost identificate, la pacienii autiti, concentraii anormale din LCR a IGF-1 (factorul de
cretere insulin-like) i nivelul sangvin crescut de serotonin, doi factori neurotrofici extrem
de importani61. O alt explicaie, de ast dat de natur genetic, este oferit de existena unor
anomalii, n cazul autismului, a genei HOXA-1, cu un rol extrem de important n formarea
structurilor nervoase corticale i a nervilor cranieni, presupunndu-se c alela acesteia, A218G,
este responsabil de creterea circumferinei craniene la pacienii autiti.62
Se consider c mrirea de volum cranian afecteaz negativ mai ales
interconectivitatea dintre sistemele neurale nalt specializate, ducnd astfel la producerea unor
scheme de procesare mintal fragmentate. Un argument suplimentar n favoare ipotezei
afirmate este faptul c acel corpus calosum, principala structur cerebral interconectiv, este
redus n volum la pacienii autiti.63 Se argumenteaz astfel faptul c principala problem de
dezvoltare i de maturare a structurilor nervoase privete, n special, structurile conective
cerebrale. Astfel, dac pentru creierul normal, procesul de dezvoltare are drept rezultat
producerea unor regiuni extrem de specializate, dar n acelai timp integrate funcional prin
multiple legturi, divers specializate, cu arii cerebrale similare, pentru copilul autist
dezvoltarea structurilor nervoase are drept rezultat obinerea unor regiuni nalt specializate
funcional, dar izolate, neintegrate funcionrii cerebrale globale.64
O alt teorie cu privire la natura disfunciilor neurologice caracteristice autismului este
cea care presupune c, dei exprimarea ntregului sindrom autist (tulburri ale abilitilor
sociale, de limbaj i comportamentale) implic lezarea mai multor sisteme neuronale, rmne
totui posibil ca afectarea iniial s fie localizat ntr-o arie cerebral specific. Datorit
55
20
interdependenei intime a proceselor timpurii ale dezvoltrii65, acest deficit localizat duce la
perturbarea funcional i a zonelor cerebrale de care este legat funcional, influennd astfel
apariia unor deviaii n numeroase alte aspecte ale dezvoltrii.
Important, n nelegerea rolului pe care l au defectele neuroanatomice caracteristice
autismului n determinarea simptomatologiei acestuia, este i identificarea momentului
producerii perturbrilor. Cu alte cuvinte, e important s aflm nu doar unde, ci i cnd se
produc deficitele n cauz. Cercetrile efectuate n aceast arie arat c exist dou, posibil
trei, perioade vulnerabile. Prima este localizat ntre sptmna a 4-a i a 5-a de gestaie, a
doua spre jumtatea vieii intrauterine i o a treia, posibil, n cel de-al doilea an de via.66
Exist ns i studii care arat c infecia cu virus citomegalus n ultimul trimestru de sarcin
poate fi, la rndul ei, responsabil de producerea simptomatologiei autiste. 67 Identificarea
perioadei de vulnerabilitate pentru apariia acestor defecte neuronale, prenatal sau postnatal,
poate avea urmri importante n nelegerea mecanismelor de producere a acestora. S-ar putea
afla, astfel, dac este vorba despre o perturbare a proceselor de proliferare neuronal sau
glial, a proceselor de migrare neuronal sau a proceselor de apoptoz. Studiile efectuate pn
n prezent par a sugera o origine prenatal a afeciunii, datorat n special afectrii proceselor
de migrare neuronal caracteristice dezvoltrii cortexului fetal. n plus, identificarea unui
numr sczut de celule Purkinje n cerebel pare a susine aceeai ipotez68. Trebuie menionat
ns faptul c anomaliile sunt caracteristice autitilor care asociaz simptomatologiei de baz
i retardul mintal, i mai puin celor al cror IQ se afl n limitele normalului.69
Una dintre formaiunile cerebrale despre a crei implicare n patologia autist se
discut cu precdere, este sistemul limbic, amigdala i formaiunile nervoase care sunt n mod
particular funcional ataate acesteia, i.e. cortexul frontal i temporal. Aceasta se ntmpl mai
ales datorit implicrii n controlarea i modelarea proceselor emoionale i n producerea
comportamentului social al structurilor nervoase. Rezultatele biopsiilor efectuate pe zonele
mai sus amintite au identificat anomalii n ceea ce privete densitatea, mrimea i arborizaia
dendritic a neuronilor sistemului limbic.70
Alte formaiuni nervoase, a cror implicare n producerea simptomatologiei autiste
este suspectat, sunt girusul temporal superior i cortexul prefrontal stng. Acestea au fost
identificate att de studii care au analizat nregistrrile EEG ale pacienilor autiti, ct i de
studii de imagistic cerebral, drept regiuni afectate mai mult sau mai puin caracteristic de
patologia autist. Se pare c afectarea prioritar a uneia dintre cele dou regiuni are un rol
extrem de important n imprimarea unui anumit pattern comportamental. Astfel, pacienii
autiti care prezint ndeosebi tulburri de comunicare i interaciune social au evideniat un
flux sangvin anormal n regiunea medie prefrontal stng 71 . Pacienii autiti caracterizai
ndeosebi de interese i preocupri stereotipe i de o toleran extrem de mic la schimbare,
prezint din punctul de vedere al neuroanatomiei cerebrale, anormaliti ale lobului mediu
temporal drept.
65
21
C. Biochimia autismului
n legtur cu acest subiect sunt de obicei amintite, n studiile de specialitate, nivelele
serice anormale ale monoaminelor i opioidelor endogene. Se consider astfel c o treime72
din persoanele autiste au nivele sangvine crescute ale serotoninei73. n 1985, Told i Cinarelli
raporteaz pentru prima oar existena anticorpilor anti-receptori serotoninergici74 n creierul
persoanelor autiste 75 . n plus, se tie astzi c este afectat, n cazul pacienilor autiti, i
feed-back-ul care permite controlarea nivelului serotoninemiei prin mecanisme plasmatice
care inhib activitatea receptorilor pentru serotionin. Spre deosebire de pacienii autiti care
asociaz i retard mintal (LF), persoanele cu retard mental, forma nonautist, nu prezint
aceti anticorpi antireceptori serotoninergici, dovedind n schimb o scdere a numrului de
receptori serotoninergici limfocitari. Se deschide astfel calea identificrii unor posibili
marker-i biologici, care s permit diferenierea autismului de retardul mental i care s ofere
informaii despre nivelul plasmatic de serotonin, identificarea anticorpilor antireceptori
serotoninergici, numrul receptorilor serotoninergici limfocitari.76
Implicate n discuia cu privire la posibilele cauze ale patologiei autiste sunt i
proteinele gliale i gangliozidele, a cror concentraie a fost gsit a fi de trei ori mai mare la
persoanele autiste dect n populaia normal. Acest lucru sugereaz existena unui turn-over
sinaptic anormal n autism, probabil autoimun indus. Identificarea autoanticorpilor anti
GFA-p (glial fibrillary acidic protein) la pacienii autiti, dar nu i la cei cu retard mental
aduce un argument suplimentar n acest sens77.
Se discut, n acelai context, i despre o reducere a nivelului de reelin (o
glicoprotein extrem de important n corecta stratificare cerebral)78i de Bcl-279 (o protein
de mebran care are un puternic rol inhibitor n procesul de apoptoz al celulelor nervoase
localizate cerebelar). Scderea nivelului de reelin indic perturbri ale procesului de migraie
neuronal, ce se produce n etapele timpurii ale dezvoltrii corticale, dar i o posibil
implicare a genei care codific aceast protein n producerea patologiei autiste. n ceea ce
privete Bcl-2, se raporteaz o scdere a nivelului acesteia la persoanele autiste, scdere ce nu
urmrete dinamica uzual a acestei proteine: o cretere important a concentraiei ei n
perioada embrionic, urmat de o scdere a concentraiei n perioada perinatal i n copilrie,
urmat de o cretere gradual a concentraiei n perioada adult.80
O alt perturbare electrofiziologic relativ frecvent ntlnit n rndul populaiei autiste
este i cea determinat de hipersecreia de melatonin pineal81. Aceasta determin o cascad
de efecte, ce au drept rezultat final hiposecreia pituitar de propiomelanocortin (POMC),
precum i hipersecreia de serotonin i peptide opioide. Din perspectiva acestor descoperiri,
autismul este rezultatul unei perturbri funcionale a axei pinealo-hipotalamo-pituitaro
adrenale. Un efect auxiliar al disfunciei, pe aceast ax hormonal, este reprezentat de
scderea secreiei de beta endorfine pituitare i a scderii concentraiei de ACTH.
72
Vijendra i colaboratorii consider chiar c procentul poate varia ntre 30-60%, n condiiile n care
hiperserotoninemia este definit pornind de la concentraia de 122+/- 12.5 pmol/ml.
73
Spre deosebire de copiii autiti, inclusiv cei cu funcionare intelectual necompensatorie, la pacienii cu retard
mental se evideniaz hiposerotoninemie, de obicei 1/2 din valoarea normalului (idem).
74
Este vorba despre fracii ale Igg (vezi nr. 12, pg. 753, din bibliografia subcapitolului).
75
Din perspectiva acestei descoperiri, hiperserotonenimia persoanelor autiste se dovedete a avea o natur
autoimun.
76
Vezi nr. 12 din bibliografia subcapitolului.
77
Vezi nr. 8, pg. 579, din bibliografia subcapitolului.
78
Agresiunile factorilor de mediu, mai ales infeciile virale, pot determina scderi ale nivelului de reelin la
aduli; nivelele anormale ale aceleiai proteine se asociaz cu deviaii comportamentale, o plasticitate sinaptic
redus i anomalii cognitive de tip psihotic sau demen (vezi nr. 6, pg. 532, din bibliografia subcapitolului).
79
Studii recente indic i o scdere a nivelului de Bcl-2 i n cortexul temporal al pacienilor cu schizofrenie
(vezi nr. 6, pg. 533, din bibliografia subcapitolului).
80
Idem, pg. 534.
81
Vezi nr. 3 din bibliografia subcapitolului.
22
Vezi nr. 8, pp. 610-612 si nr. 11, pp. 115 din bibliografia subcapitolului.
Vezi nr. 20, pg. 524, din bibliografia subcapitolului.
23
24
19. Szelag E., Kowalska J., Galkowski T., Pppel Temporal processing deficits in
high-functioning children with autism, n British journal of Psychology, 2004, Vol. 95, pp.
269-282
20. Yamashita Y., Fujimoto C., Nakajima E., Isagai T., Matsuishi T. Possible
association between Congenital Cytomegalovirus Infection and Autistic Disorder, n Journal
of Autism and Developmental Disorders, 2003, Vol. 33, No. 4, pp. 455-459
21. Welch M.G., Keune J.D., Welch-Horan T.B., Anwar N., Anwar M., Ludwig R.J.,
Ruggiero D.A. Secretin :Hypothalamic Distribution and Hypothesized Neuroregulatory
Role in Autism, n Cellular and Molecular Neurobiology, 2004, Vol. 24, no.2, pp.219-241
22. International Molecular genetic Study of Autism Consortium (IMGSAC) Further
characterization of the autism susceptibility locus AUTS1 on chromosome 7q, n Human
Molecular Genetics, 2001, Vol. 10, No. 9, pp.973-982
23. Muraru-Cernomazu O., Studiu i contribuii privind autismul infantil.
Consideraii etiopatogenice i evolutiv-comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat,
Spitalul Universitar, Clinica de Psihiatrie pentru Prini i Copii, 2004.
I.4. Simptomatologie
n pofida numeroaselor ncercri de identificare a unor marker-i diagnostici
neurofiziologici sau genetici, simptomatologia comportamental a patologiei autiste rmne,
pn n prezent, singura furnizoare a unor criterii diagnostice. Din acest motiv, de multe ori
discuia despre simptomatologia patologiei autiste se identific cu discuia privind criteriile
diagnostice comportamentale ale acesteia.
n cele ce urmeaz, vom aborda la rndu-ne aceast tem, innd cont de structurarea
triadic a simptomatologiei caracteristice spectrului autist, structur preluat de sistemul de
criterii diagnostice oferit de ultima variant a DSM-IV-R.84 Vom aminti, astfel, simptoamele
comportamentale ce se subsumeaz fiecruia dintre cele trei deficite importante caracteristice
patologiei n discuie: cel de interaciune social, cel de comunicare, respectiv cel de
imaginaie, responsabil la rndul lui, de producerea acelor pattern-uri comportamentale
caracteristice autitilor precum: comportamentul stereotip, svrirea unor activiti ntr-un
mod repetitiv, manifestarea unor interese restrnse. Prezentarea este una sumar, multe dintre
aspectele amintite fiind descrise ulterior detaliat, n capitolul al II-lea al lucrrii.
n ceea ce privete incapacitatea persoanelor autiste de a interaciona social conform
normei, extrem de important, n contextul dezvoltrii copilului, este absena abilitilor de
nelegere i exprimare a formelor de comunicare non-verbale, precum contactul vizual,
mimica facial, postura corporal, gestica. Importana acestor deficiene este considerabil
avnd n vedere c primele forme de comunicare inter-uman au o natur non-verbal.
Perturbarea apariiei i dezvoltrii acestora va conduce, firesc, la perturbarea altor aspecte
importante ale dezvoltrii, respectiv a apariiei formelor de comunicare verbal i a
ataamentului. Consecutiv apare eecul n stabilirea relaiilor de prietenie conform vrstei i
nivelului de dezvoltare, iar ulterior, n viaa adult, lipsa aa-numitei reciprociti
emoionale85.
De o egal importan n diminuarea abilitilor de inter-relaionare a persoanelor
autiste este i absena dorinei spontane de a mprti bucuria, interesele sau realizrile cu
alte persoane. Copiii autiti nu obinuiesc s arate spre obiectul interesului lor, ei nu ncearc
s atrag atenia anturajului asupra a ceea ce este fascinant pentru ei i manifest, n general,
puin interes pentru prezena social a celorlali86. Ei prefer activitile solitare i particip
extrem de rar la jocurile celorlali copii.87
84
25
Sociability Interview), un instrument ce se concentreaz n special asupra primilor doi ani de via ai copilului,
urmrind apariia i evoluia abilitilor sociale ale copilului investigat (vezi nr. 13, pg. 527, din bibliografia
subcapitolului).
87
Idem.
88
Se cunoate astfel c aproximativ 90% dintre prinii copiilor autiti descriu probleme de alimentare n
antecedentele copiilor lor (vezi nr. 1, pg. 505-506, din bibliografia subcapitolului).
89
Vezi nr. 1 , pg. 505, din bibliografia subcapitolului.
90
Vezi nr.4, din bibliografia subcapitolului
91
Vezi nr. 8, pg. 285-286, din bibliografia subcapitolului.
26
numr variat de comportamente motorii aberante difereniaz copiii autiti de cei cu retard
mental92.
Pe lng aceste manifestri aberante ale comportamentului motor, persoanelor autiste
le sunt caracteristice i deficite mai discrete ale motricitii, att a celei fine, ct i a celei
grosiere. Dei nu s-a scris mult despre acest subiect, exist totui studii care abordeaz tema
stngciei persoanelor autiste, a lipsei lor de dexteritate motorie, n special n ceea ce
privete grupul copiilor autiti cu funcionare intelectual compensatorie (high functioning
autism)93 i cei diagnosticai cu sindrom Asperger94. Se vorbete ndeosebi despre existena
unui deficit de coordonare i de o slab capacitate de imitare motorie95. Astfel, copiii autiti
ntmpin dificulti n participarea la activiti de tip sportiv precum ciclism, aruncarea sau
prinderea mingii, etc.. Studiile efectuate arat c problemele acestora nu sunt legate de
execuia micrii n sine, ci de capacitatea de a planifica respectiva micare, iar, odat iniiat,
de a-i prezice cursul i rezultatul. Cu alte cuvinte, deficitul motor al copiilor autiti nu este
unul de execuie, ci unul de planificare i comand.
Legat de particularitile comportamentului motor al copiilor autiti se discut astzi i
despre problema minii funcional dominante, copiilor autiti fiindu-le caracteristic, se pare,
folosirea preferenial a minii stngi. Astfel, dac procentul copiilor stngaci n rndul
populaiei generale este de 9%, n rndul populaiei autiste acesta se ridic pn la 15-29%96.
Din acest motiv exist opinii conform crora lipsa dominanei funcionale a unei anumite
mini poate fi considerat drept un marker diagnostic al autismului. Exista ns i ipoteze care
susin c aceast ambiguitate cu privire la folosirea preferenial a uneia din mini se
datoreaz nu att unui deficit neurologic specific patologiei autiste, ci unei imaturiti
generale de dezvoltare97, o astfel de perioad existnd, n primii ani de via, inclusiv la copiii
cu dezvoltare normal.98 Relaionate subiectului sunt, de asemenea, i studiile cu privire la
caracteristicile scrisului copiilor autiti. Acestea arat c specific autitilor este macrografia,
posibil datorat deficitului de coordonare motorie anterior amintit.99
Un aspect deosebit de important al simptomatologiei autiste este prezena
manifestrilor autoagresive. Specifice registrului comportamental al autitilor care asociaz
retard mintal, acestea variaz n severitate avnd drept rezultat de la simple zgrieturi sau
plgi suferficiale pn la hematoame sau rni deschise care pun n pericol viaa copilului.
Cauza acestui comportament este nc necunoscut. Se presupune ns c el ar fi determinat
fie de o oarecare plcere pe care acest gen de autostimulare l-ar putea oferi, fie de nevoia de a
atrage atenia adulilor ngrijitori. Faptul c acest gen de comportament este mult mai frecvent
ntlnit n rndul copiilor autiti cu istoric de instituionalizare, vine n sprijinul ambelor teorii
explicative.
O discuie important n ceea ce privete manifestarea clinic a patologiei autiste este
i cea cu privire la momentul debutului ei. Se consider c simptoamele autismului pot deveni
92
27
manifeste nc din primele sptmni de via sau abia dup 18-36 de luni. De obicei
simptoamele timpurii nu sunt foarte specifice. Ele constau n perturbri ale somnului sau n
ntrzieri de dezvoltare i de apariie a limbajului. Cele mai frecvente simptoame descrise la
copiii de pn la 20 de luni care ulterior au fost diagnosticai drept autiti au fost: eecul n
ndeplinirea sarcinilor de concentrare asupra unui obiect de interes comun cu adultul, lipsa
jocului simbolic spontan, incapacitatea de a detecta direcia i obiectul spre care se ndreapt
privirea interlocutorului, absena rspunsului sau reacii nepotrivite la stimulii auditivi, o
privire goal, inexpresiv. Prinii sunt de obicei primii care identific aceste anomalii
comportamentale. Cel mai frecvent amintite de ei sunt lipsa bucuriei manifeste a copilului de
a fi mpreun cu o alt persoan i lipsa contactului vizual. De asemenea, este amintit
existena unei posturi anormale, mai ales atunci cnd respectivul copil este mbriat sau
mngiat. 100 O provocare important pentru cei care i propun ca, pornind de la semnele
precoce ale patologiei autiste, s ncerce o diagnosticare ct mai timpurie a acesteia este
reprezentat de existena fenomenului de regresie, ce caracterizeaz evoluia a 32-45% din
cazurile pacienilor autiti. 101 Diferit de regresia caracteristic bolii dezintegrative a
copilriei, aceasta este caracterizat de apariia unor modificri importante ale
comportamentului social, precum i de pierderea abilitilor lingvistice dup o perioad de
dezvoltare normal. Momentul producerii se situeaz de obicei ntre 1 i 2 ani.
Exist, desigur, i alte simptoame mai mult sau mai puin caracteristic asociate
patologiei autiste. Dintre toate amintim: tulburrile de funcionare a aparatului digestiv i
tulburrile de somn102 (caracteristic copiilor autiti fiind, se pare, un numr redus al orelor de
somn), tulburarea homeostaziei interne a unor ioni (Fe, Ca). Datele existente pn n prezent
nu sunt ns suficient de concludente pentru o just asociere a acestora tabloului
simptomatologiei autiste. Am decis, n consecin, s renunm la prezentarea lor detaliat, n
favoarea expunerii simptoamelor consacrate ca fiind caracteristice autismului.
I.4.1 Bibliografia subcapitolului
1. Ahearn W., Castine T., Nault K., Green G. An Assessment of Food Acceptance
in Children With Autism or Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified, n
Journal of Autism and Developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 5
2. Bernabei P., Camaioni L. Developmental Profile and regression in a child with
autism, n Autism, 2001, Vol. 5, No. 3, pp. 287-297
3. Beversdorf D.Q., Anderson J.M., Manning S.E., Anderson S.L., Nordgren R. E.,
Felopulos G.J., Bauman M. L. Brief Report: Macrografia in High-Functioning Adults with
Autism Spectrum Disorder, n Journal of Autism and Developmental Disorder, 2001, Vol.
31, No. 1, pp. 97-101
4. Bodfish J.W., Symons F.J., Parker D.E., Lewis M.H. Varieties of Repetitive
Behaviour in Autism: Comparison to Mental Retardation, n Journal of Autism and
Developmental Disorder, 2001, Vol. 30, No. 3, pp. 237-243
5. Gillberg C. Neurodevelopmental processes and psychological functioning in
autism, n Development and Psychopathology, 1999, Nr. 11, pp. 567-587
6. Green D., Baird G., Barnett A. L., Henderson L., Huber J., Henderson S. - The
severity and nature of motor impairment in Asperger`s syndrome: a comparison with Specific
Developmental Disorder of Motor function, n Journal of Child Psychology and Psychiatry,
2002, Vol. 43, No. 5, pp. 655-668
100
28
Un congres, desfurat n iunie 1998 n SUA i avnd drept tem evaluarea nivelului de cunoatere n
patologia autist, a reunit, la invitaia NIH/ACC (National Institutes of Health, Autism Coordinating Comittee)
13 academii i asociaii medicale cu programe de cercetare n acest domeniu, precum i 6 organizaii naionale
ale prinilor copiilor autiti (vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului).
29
unui screening diagnostic rmne, cel puin deocamdat, inaccesibil cercettorilor. Eforturile
desfurate n acest sens au prilejuit ns descoperirea altor indicatori diagnostici, precum
marker-ii genetici i imunologici sau cei neurologici. n paralel, s-au fcut progrese
considerabile n elaborarea i nuanarea unor criterii comportamentale de diagnostic, fapt ce a
permis micorarea vrstei probabile de diagnostic de la 5 ani la 18 luni 104 . Exist studii
recente care admit c diagnosticarea este posibil chiar la vrste mai mici, cuprinse n
intervalul 8-12 luni. Presiunea evident pentru coborrea vrstei de diagnostic este justificat
de rezultatele studiilor efectuate n ultimii 10 ani, care indic, cu certitudine, mbuntirea
prognosticului patologiei autiste n cazul unei intervenii terapeutice precoce 105 . Pe lng
beneficiile evidente pe care le are copilul autist n urma unei diagnosticri precoce i corecte a
problemelor sale de dezvoltare, urmat de instituirea unui tratament i a unui plan educaional
adecvate, nu sunt neglijabile nici avantajele i sprijinul de care se bucur, familia copilului
bolnav. Toate acestea au fost considerate de ctre specialiti argumente hotrtoare pentru a
susine iniiativa realizrii unui screening diagnostic n vederea depistrii timpurii a copiilor
afectai de autism.
O alt problem extrem de important asupra creia se concentreaz eforturile
cercettorilor este cea a diagnosticului prompt i adecvat al afeciunilor asociate autismului106.
O identificare prompt i o diagnosticare corect a comportamentului agresiv i auto-agresiv,
a tulburrilor anxioase, depresive, a simptoamelor caracteristice deficitului de atenie sau a
hiperactivitii permite tratarea acestora n mod adecvat. Consecina poate fi, dac nu
vindecarea deplin a pacientului, cel puin ameliorarea calitii vieii sale, precum i creterea
anselor lui de a avea acces la o educaie i la o via social independent. n ceea ce privete
spectrul patologic al comorbiditii patologiei autiste, influena cea mai devastatoare asupra
evoluiei i prognosticului autismului o au, cu certitudine, procesele epileptiforme, ce tind a
deveni crize epileptice, afectnd, cel mai adesea la pubertate, aproximativ 25-35 % dintre
copiii autiti. n acest sens, iniierea unui tratament precoce pentru tratarea, eventual
prevenirea acestora reprezint una din prioritile programelor de cercetare consacrate
autismului 107 . Trebuie menionat c s-au obinut, pn acum, rezultate satisfctoare cu
ajutorul metodelor de investigare neuroimagistic. Utilizarea acestora a oferit nu doar ipoteze
explicative, ci i posibilitatea unei identificri precoce a proceselor epileptiforme, asociate sau
determinate de modificrile de substan cerebral caracteristice autismului. Promitoare sunt
i direciile deschise n cercetare de studiile care investigheaz modificrile de volum i
circumferin a extremitii cefalice (cu semnificaie, n special, n adolescen)108 .
De egal importan pentru cercetarea contemporan este i elaborarea unor baterii de
teste adecvate diagnosticrii corecte a tulburrilor senzoriale asociate cvasi-constant
patologiei autiste. Dei existena acestora - este vorba cu predilecie de tulburri ale
proceselor auditive, dar i ale altor modaliti senzoriale - este menionat de numeroase studii
de specialitate, implicarea lor sistematic n protocoalele de diagnostic rmne dezideratul
unei cercetri ulterioare109.
Substratul genetic al afeciunii discutate, puternic investigat n ultimele decade, ofer,
cu certitudine, cele mai mari sperane pentru gsirea unor metode de screening diagnostic, dar
104
Aceste rezultate nu sunt lipsite de importan ntruct de obicei media vrstei de diagnosticare se afl
cuprins n intervalul de la 4 la 6 ani (6 ani n Regatul Unit i 3-4 ani n SUA). Cu toate c, de multe ori, prinii
mrturisesc c au observat anomalii n dezvoltarea copilului lor nc de la vrsta de 18 luni, de obicei
diagnosticul se pune de ctre specialiti 2, 3 ani mai trziu (idem, pg. 125). Vezi si nr.2 din bibliografia
subcapitolului.
105
Pentru copiii care au beneficiat de un tratament susinut timp de 2 ani n perioada precolar se menioneaz
apariia i dezvoltarea vorbirii, n 75% din cazuri, precum i mbucurtoare progrese n dezvoltarea afectiv i
cognitiv (vezi nr. 7 din bibliografia subcapitolului).
106
Vezi nr. 1, pg. 125, din bibliografia subcapitolului.
107
Vezi nr. 7 din bibliografia subcapitolului.
108
Vezi nr.12, din bibliografia subcapitolului
109
Vezi nr. 18, din bibliografia subcapitolului
30
i pentru elucidarea problemei interaciunii dintre factorii intrinseci, genetici, i cei exteriori,
de ambian socio - psiho cultural n apariia i evoluia acestei patologii110. Cercetrile
efectuate pn n prezent arat c ceea ce se transmite genetic nu este autismul, n forma sa
clasic, descris de Kanner, ci un fenotip mai larg caracterizat de un pattern anormal de
interaciune social, de comunicare, precum i de probleme comportamentale111.
Identificarea unor clase distincte de diagnostic n cadrul patologiei autiste, de care se
discut din ce n ce mai mult, impune, pe lng validarea unanim a existenei acestora i
univoca lor identificare, elaborarea unor instrumente standardizate de diagnostic sensibile la
elementele lor definitorii.
Dac adugm la cele de mai sus i problema spinoas a diagnosticului diferenial, att
n ce privete celelalte patologii cuprinse n spectrul tulburrilor pervazive de dezvoltare, ct
i celelalte probleme de sntate mintal a copilului, avem o imagine aproape integral a
complexitii problemelor ridicate de diagnosticarea patologiei n discuie. n cele ce urmeaz
vom ncerca aprofundarea doar a unora dintre aceste aspecte. O tratare exhaustiv ar fi dificil
datorit spaiului limitat pe care l putem acorda acestui subiect.
A. Screening-ul diagnostic
Aminteam anterior despre importana elaborrii unor metode de screening diagnostic.
Dei nu se poate vorbi, n prezent, de existena unor protocoale standardizate i unanim
acceptate, este totui important s menionm c s-au fcut ludabile eforturi n acest sens.
Lipsa unor marker-i biologici face ca procedurile de screening s se axeze aproape n
exclusivitate pe evaluarea aspectelor comportamentale ale evoluiei copilului. Aa cum au fost
concepute pn n prezent, acestea se desfoar n dou etape.
La un prim nivel, screening-ul se adreseaz tuturor copiilor care ajung ntr-un mod
sau altul n atenia serviciilor medicale, propunndu-i descoperirea celor care au orice fel de
probleme de dezvoltare112.
n a doua etap, copiii anterior identificai ca poteniali purttori ai unei patologii de
dezvoltare, sunt investigai n vederea descoperirii celor susceptibili de a fi diagnosticai ca
autiti. Din pcate, metodelor de screening folosite le scap adesea variantele mai puin
severe ale afeciunii (cele fr retard mental sau ntrzieri semnificative n dezvoltarea
limbajului). De obicei, problemele pe care le implic varianta soft a autismului rmn
nediagnosticate pentru mult timp, crendu-le mari dificulti n perioada colar att copiilor,
ct i familiei. O alt problem este ridicat, n ncercarea de depistare precoce a autismului,
de existena fenomenului de regresie care se produce n aproximativ trei cincimi din totalul
cazurilor de autism. Acesta const n faptul c, dup o perioad de relativ dezvoltare normal,
n care copilul ncepe s vorbeasc, apare o stagnare sau chiar o pierdere a achiziiilor
anterioare, mai ales a celor verbale. De obicei acest lucru se petrece ntre 15-19 luni, nainte
de atingerea stadiului n care enunurile formulate de copil cuprind mai mult de 3 cuvinte, iar
toate abilitile motorii sunt pstrate intacte113. Exist posibilitatea ca un copil care a fost
supus screening-ului anterior producerii acestui fenomen s dezvolte ulterior simptome autiste,
n pofida faptului c rezultatele testrii anterioare nu identificaser nici un risc n privina sa.
n cele ce urmeaz vom ncerca o prezentare succint a fiecrui nivel de screening i a
metodelor de realizare a acestora.
110
Idem.
Vezi nr. 25 , nr. 2 i nr. 11 din bibliografia subcapitolului.
112
Exist studii care estimeaz c 25% din copiii aflai n atenia clinicilor pediatrice manifest la un moment
dat tulburri de dezvoltare care ar putea fi identificate printr-un screening adecvat.
113
Vezi nr. 25, pg. 468, din bibliografia subcapitolului.
111
31
Desigur c instrumentele descrise aparin n special spaiului medical de limb englez. Traducerea acestora i
standardizarea lor poate fi ins un punct de plecare pentru crearea unui program de screening i n ara noastr.
115
Vezi nr. 7 din bibliografia subcapitolului.
116
Idem.
117
Ibidem.
32
33
dezvoltarea limbajului, cu att mai mult cu ct pierderea auzului, n special cea de tip periferic,
poate coexista cu diagnosticul de autism, datorit otitelor medii recurente, frecvent asociate de
patologia autist. Evaluarea capacitilor auditive ale copilului este important astfel nu doar
pentru realizarea unui diagnostic de excludere, ct i pentru diagnosticarea complet a tuturor
problemelor asociate autismului.
O alt explorare de laborator important pentru identificarea unei patologii de
dezvoltare i, n particular, a unei patologii autiste este dozarea sangvin a metalelor, n
special a plumbului. Aceasta pentru c ntrzierile de dezvoltare duc la prelungirea stadiului
oral-motor al evoluiei jocului, inducnd creterea prevalenei pici i a intoxicaiilor, foarte
variate ca tip, printre copiii autiti. Iat motivul pentru care numeroase studii de specialitate
relateaz asocierea frecvent a autismului cu plumbuismul, fapt ce impune controale
periodice de tip screening printre copiii cu risc de dezvoltare a unei patologii autiste pn n
momentul n care pica a disprut.
A2. Al doilea nivel al screening-ului. Identificarea copiilor cu simptomatologie
autist
Acest al doilea nivel al screening-ului se adreseaz n special copiilor selectai de
primul nivel al screening-ului. Desigur, nu toi vor fi diagnosticai n final ca autiti. O parte
dintre ei se poate dovedi a fi purttoarea unei alte tulburri de dezvoltare, care va necesita o
intervenie diagnostico-terapeutic specific. Tocmai de aceea acest al doilea nivel al
screening-ului trebuie efectuat de specialiti cu expertiz i experien n diagnosticul i
tratamentul autismului. De multe ori comunicarea i colaborarea inter-disciplinar se impune
ca o necesitate, implicai fiind n efortul de diagnosticare psihologi, neurologi, logopezi,
pediatri, psihiatri pediatri, educatori.
Mai nti se cere efectuat o evaluare complet medical i neurologic, o minuioas
i complet anamnez a naterii i a evenimentelor corelate acesteia, dar mai ales a parcurgerii
etapelor dezvoltrii i a oricrei posibile regresii consemnate n timpul acestora.
n ceea ce privete perioada neonatal, exist o slab corelaie ntre posibilele
evenimente morbide asociate acesteia i patologia autist. Dei exist studii care semnaleaz o
frecven crescut a complicaiilor obstetricale de intensitate medie n anamnezele copiilor
autiti, nu exist nici o eviden pentru asocierea specific a autismului cu vreun eveniment
morbid din perioada gestaional, natal sau neonatal. Nu s-a putut stabili nici o legtur
ntre vrsta matern, infeciile asociate sarcinii, toxemia gravidic, avorturile anterioare,
greutatea la natere, felul cum a fost indus travaliul, naterea natural sau prin cezarian,
travaliul prelungit, prezena sau absena convulsiilor neonatale, timpul de spitalizare neonatal
i dezvoltarea ulterioar a simptomatologiei autiste120.
n ceea ce privete anamneza dezvoltrii ulterioare a copilului, trebuie s fie ct mai
detaliat pentru a nu omite evenimente precum: eecul depirii n timpul permis al etapelor
majore ale dezvoltrii, existena regresiilor n dezvoltare, indiferent de vrsta producerii
acestora, mbolnviri de tip encefalitic etc.
La fel de important este i anamneza heredocolateral. Trebuie chestionat existena,
n antecedentele patologice ale familiei nucleare i ale celei extinse, a unor patologii precum
Sindromul X fragil, scleroza tuberoas, retardul mintal, tulburrile afective i, desigur, a
autismului. Exist numeroase studii care dovedesc o frecven crescut a autismului printre
rudele de gradul I ale celor deja diagnosticai cu aceast boal (50 pn la 100%). Tot printre
rudele de gradul I ale pacienilor autiti sunt mult mai frecvent ntlnite, dect n populaia
120
Pentru o complet trecere n revist a studiilor efectuate pe aceast tem vezi nr. 7 din bibliografia
subcapitolului.
34
general, tulburrile de socializare (eecul stabilirii de contacte sociale sau bizareriile sociale)
i deficienele cognitive, n special ale funciilor executive121.
Examinarea general i, n particular, cea neurologic a unui pacient suspectat ca autist
necesit, de regul, mult rbdare i efort datorit dificultilor de cooperare dintre bolnav i
examinator. Prin urmare, sedarea este, de multe ori, singura soluie care permite realizarea
unei examinri de acest tip n cazul unor astfel de pacieni122.
n ceea ce privete examinarea neurologic a pacientului suspectat de autism, exist
cteva etape ale investigaiei care pot furniza informaii importante pentru stabilirea unui
diagnostic. Una din etape este reprezentat de msurarea circumferinei craniene. Aceasta
deoarece exist studii care arat c circumferina cranian a copiilor autiti este de obicei mai
mare dect a copiilor cu o dezvoltare tipic, dei macrocefalia clasic definit a fost
diagnosticat doar la un numr relativ restrns de pacieni. n cadrul examenului neurologic
este important i realizarea unui examen amnunit al nervilor cranieni, care pot prezenta
anomalii de funcionare.
Cu privire la examenul general, este bine ca el s cuprind i un examen cu lampa
Wood, ca msur de screening pentru tuberoza scleroas.
Examinarea status-ului mintal impune evaluarea interaciunilor sociale, a jocului, a
limbajului i a celorlalte funcii de comunicare, aceasta deoarece unul din simptoamele
caracteristice patologiei autiste este reprezentat de formele de joc deviante, care se manifest
independent de valoarea IQ-ului123.
Examenul aparatului locomotor relev deseori perturbri ale motricitii fine i
grosiere, cu att mai severe cu ct nivelul IQ-ului este mai sczut. Hipotonia, sau stereotipiile
motorii se asociaz tipic patologiei autiste124.
Dup efectuarea acestui examen general se impune, n vederea stabilirii diagnosticului,
identificarea trsturilor comportamentale indicate de seturile de criterii diagnostice drept
definitorii patologiei autiste. Demersul nu este unul facil, avnd n vedere diversitatea
simptoamelor care refuz adesea s intre n tiparele stabilite de DSM-IV, respectiv ICD-10.
Pentru operaionalizarea acestor criterii standard de diagnostic au fost create instrumente
auxiliare de diagnostic, dintre care amintim cteva.
GARS (The Gillian Autism Rating Scale, realizat de Gillian, 1995) este un
chestionar destinat folosirii de ctre prini, profesori i specialiti n vederea identificrii i
aprecierii severitii simptoamelor autiste printre indivizii cu vrste cuprinse ntre 3-22 ani.
Itemii si sunt grupai n patru categorii, investignd calitatea comunicrii, a interaciunilor
sociale, prezena comportamentelor stereotipe i, opional, cursul dezvoltrii n primii trei ani
de via.
PIA ( The Parent Interview for Autism, realizat de Stone i Hogan, 1993) este un
interviu structurat, destinat colectrii, de la prini, a informaiilor relevante din punct de
vedere diagnostic. Conine 118 ntrebri, care investigheaz 11 domenii ale dezvoltrii ce
privesc comportamentul social, funciile de comunicare, activiti cu caracter repetitiv,
comportamente senzoriale.
ADI-R (The Autism Diagnostic Interview-Revised, realizat de Lord i colaboratorii
n 1994) este un interviu standardizat, destinat prinilor. Dei este un instrument diagnostic a
crui importan este unanim recunoscut, durata relativ mare de administrare (aproximativ o
or) face ca acesta s fie mult mai popular printre cercettori dect n asistena medical
primar i chiar dect n cea de specialitate. Teoretic se bazeaz pe criteriile diagnostice
stabilite de ICD-10, fiind creat cu scopul de a face o diferen clar ntre patologiile cuprinse
121
35
125
36
37
diferene, delimitarea unor subtipuri diagnostice n cadrul patologiei autiste. Dei un astfel de
sistem diagnostic capabil s explice integral diversitatea simptomatologic a patologiei n
cauz nu exist nc, au fost fcute numeroase ncercri n acest sens 137 . n linii mari, se
contureaz dou tendine. Prima, cea a sistemelor categoriale, const n ncercarea de a stabili,
n cadrul populaiei autiste, grupuri clar delimitate de pacieni care mprtesc o etiologie,
simptomatologie i evoluie comune. Cea de a doua, a sistemelor dimensionale, considernd
imposibil realizarea unei delimitri clare ntre diferitele grupuri, formuleaz ipoteza c
populaia autist se grupeaz de-a lungul unui continuum ce variaz de la normal la afectare
sever138.
n ceea ce privete prima ipotez, cea a existenei unor subgrupuri diagnostice relativ
clar definite, au fost stabilite 4 categorii de criterii care stau la baza identificrii acestora.
Categoriile sunt: criterii ce in cont de calitatea interaciunii sociale, criterii ce in cont de
integritatea funciilor intelectuale sau adaptative, criterii ce in cont de prezena sau absena
unor condiii medicale asociate 139 sau criterii care combin factorii anterior menionai 140 .
Dintre sistemele de subdiagnosticare a patologiei autiste prezentate n literatura de specialitate
vom aminti n continuare doar dou, cel mai frecvent citate i utilizate de studiile de
specialitate. Primul este cel elaborat de Wing i Gould, care identifica, cu prilejul unui studiu
epidemiologic elaborat n 1979, trei subtipuri ale patologiei autiste, folosind drept criteriu
principal de demarcaie calitatea relaiilor sociale stabilite de membrii celor trei grupuri.
Pentru uurarea identificrii membrilor fiecrui subgrup a fost elaborat un instrument
standardizat de diagnostic, WSQ (Wing Subgroups Questionnaire).
a) Primul subgrup, cel care include procentual cea mai mare parte a copiilor autiti,
are drept prototip comportamental tipul distant (aloof subtype). Tulburrile de limbaj i de
comunicare n cadrul acestui grup sunt cele mai severe, n majoritatea cazurilor lipsind cu
desvrire orice form de limbaj. Pe planul abilitailor comunicaionale sunt respinse
categoric orice fel de contact cu adulii sau cu ceilali copii de aceeai vrst. Perioada de
sugar i de copil mic este marcat de lipsa manifestrii unor forme normale de ataament.
Activitile copiilor ncadrai n acest subgrup au, cu precdere, un caracter repetitiv,
lipsindu-le orice trstur spontan, imaginativ. Jocul, n formele lui superiore (cel creativ
sau social), lipsete cu desvrire. Studii ulterioare atribuie cel mai sczut nivel de
funcionare intelectual acestui grup, n comparaie cu celelalte dou. Pentru indivizii
aparinnd categoriei menionate, caracterizate de cel mai sczut IQ, simptoamele vor persista
pe tot parcursul vieii, fr a cunoate ameliorare. Factorul vrst nu este nici el neglijabil n
caracterizarea subgrupului diagnostic care cuprinde, de regul, cei mai tineri pacieni autiti.
O alt particularitate este dat i de nivelul de oxitocin, n general sczut la copiii autiti n
comparaie cu populaia general141.
b) Urmtorul subgrup diagnostic, cel pasiv(passive subtype) este cel despre care
literatura de specialitate ofer cele mai puine informaii. El este constituit din copiii al cror
comportament este n general bine acceptat de comunitate i de ceilali copii. Dei nici ei nu
interacioneaz spontan cu ceilali membri ai grupului social, accept contactele iniiate de
acetia i pot fi atrai n desfurarea unor aciuni comune. Se pot chiar identifica, n
comportamentul lor, forme primitive de joc, care au de regul un caracter imitativ. Printre
componenii subgrupului putem uneori regsi foti membri ai subgrupului distant, anterior
descris.
137
Pentru o trecere n revist a acestora a se consulta nr. 6, pg. 412, din bibliografia subcapitolului.
Idem.
139
n aproximativ 10% din cazuri o anumit afeciune medical coexist sau are rol cauzativ pentru patologia
autist. Cele mai frecvente afeciuni de acest fel, citate n literatura de specialitate, sunt: Sindromul X fragil,
Scleroza tuberoas, neurofibromatoza, hipomelanoza lui Ito, Sindromul Moebius, Sindromul lui Rett, deleii sau
deviaii cromozomiale (vezi nr. 6 din bibliografia subcapitolului).
140
Idem, pg. 212.
141
Vezi nr. 10, pg. 580, din bibliografia subcapitolului.
138
38
39
145
40
19. Schopler E., Mesibov G. B. Diagnosis and Assessment in Autism, Plenum Press,
New York, 1988
20. Schopler E., Reichler R.,J., DeVellis R, Daly K. Toward Objective Classification
of Childhood Autism:Childhood Autism Rating Scale (CARS), n Journal of Autism and
Developmental Disorders, 1980, Vol. 10, No.1, pp. 91-103
21. Sponheim E. Changing Criteria of Autistic Disorders: A Comparison of the
ICD-10 research criteria and DSM-IV with DSM-III, CARS, and ABC, n Journal of Autism
and Developmental Disorders, 1996, Vol. 26, No 5
22. Tachimori H., Osada H., Kurita H. Childhood Autism Rating Scale Tokyo
Version for screening pervasive developmental disorders, n Psychiatry and Clinical
Neurosciences, 2003, Nr. 57, pp.113-118
23. Van Bourgondien M. E., Marcus L. M., Schopler E. Comparison of DSM-III-R
and Childhood Autism Rating Scale of Autism, n Journal of Autism and Developmental
Disorders, 1992, Vol. 22, No. 4, pp. 493-505
24. Volkmar F. R., Cicchetti D. V., Bregman J., Cohen D. J. Three Diagnostic
Systems for Autism: DSM-III, DSM-III-R, and ICD-10, n Journal of Autism and
Developmental Disorders, 1992, Vol. 22, No. 4, pp. 483-492
25. Volkmar F. R., Lord C., Bailey A., Schultz R. T., Klin A. Autism and pervasive
developmental disorders, n Journal of Child Psychology and Psychiatry,Vol. 45, Nr.1, pp.
135-170
26. Yirmia N, Sigman M., Freeman B. J. Comparison Between Diagnostic
Instruments for Identifying High-Functioning Children with Autism, n Journal of Autism
and Developmental Disorders, 1994, Vol. 24, No. 3, pp. 281-291
27. ***** - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition,
America Psychiatric Association, 2000
28. Muraru-Cernomazu O., Studiu i contribuii privind autismul infantil. Consideraii
etiopatogenice i evolutiv-comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat, Spitalul
Universitar, Clinica de Psihiatrie pentru Prini i Copii, 2004.
I.6 Tratament. Evoluie. Prognostic
A. Opiuni terapeutice
n concordan cu diversele teorii cauzale formulate pn n prezent, au fost elaborate
diferite strategii terapeutice. Le enumerm n cele ce urmeaz doar pe cele care au trecut
proba timpului, dovedindu-se ncurajatoare din punctul de vedere al rezultatelor obinute.
1. Consideraii cu privire la posibilitatea educrii i instruciei copiilor autiti
Dreptul copiilor autiti de a beneficia de educaie i de ngrijiri speciale gratuite alturi
de ceilali copii cu dizabiliti intelectuale, n colile publice, a dus la necesitatea elaborrii
unor programe educaionale care s rspund nevoilor speciale ale acestora. Cel mai cunoscut
dintre ele, cel puin n spaiul anglo-american, este TEACCH (Treatment and Education of
Autistic and Communication Handicapped Children). Este un program destinat educaiei n
grup, extrem de sensibil la particularitile individuale ale fiecrui copil. El i propune s
creeze o structur bine definit vieii copilului autist, obinuindu-l astfel s se autodisciplineze.
Parte din principiile i obiectivele programului au ghidat ulterior att activitile clinice, ct i
cele de cercetare cu privire la patologia autist.
Adaptarea individului autist la cerinele vieii sociale este realizat, cu ajutorul
programului, apelnd la dou modaliti distincte, ce au n vedere ambii factori ai acestei
ecuaii. Pe de o parte sunt vizate mbuntirea abilitilor sociale ale persoanei autiste, iar pe
de alt parte anturajul este contientizat cu privire la deficienele persoanelor autiste.
42
43
acest scop este folosit terapia bazat pe interaciunea muzical (cunoscut fiind faptul c
pacienilor autiti le este mult mai uoar recunoaterea sentimentelor i emoiilor exprimate
prin muzic). Fiecrui rspuns situaional i este alturat o anumit melodie, n acord cu
coninutul mesajului verbal. Metoda prezentat este diferit de terapia muzical clasic, (n
cazul ei persoana de interaciune fiind nu meloterapeutul, ci o persoan important pentru
copilul autist, respectiv printele sau psihoterapeutul cu care lucreaz de obicei). Persoana de
interaciune imit reaciile copilului, sugernd ns i care ar trebui s fie reacia potrivit
fondului muzical auzit.154
Cu rezultate extrem de ncurajatoare sunt considerate a fi tehnicile de asistare
multimedia a nvrii limbajului de ctre copiii autiti. n acest sens, computerul se dovedete
a fi un partener ideal de nvare pentru ei. El a fost folosit mpreun cu tehnici speciale de
predare, care s accentueze rolul profesorului ca partener de discuie. Se pare c folosirea lui
ofer rezultate extrem de mulumitoare n sporirea capacitilor de verbalizare a copiilor
autiti, dar i n stimularea unor emoii i stri pozitive ale acestora.
n situaiile n care dobndirea abilitilor de verbalizare, dar i folosirea cilor
alternative de comunicare se dovedesc a fi ineficiente, se ncearc educarea persoanelor
autiste n vederea folosirii unor metode pre-verbale de comunicare, care s le permit
exprimarea nevoilor importante, necesare supravieuirii.
n categoria mijloacelor terapeutice ce ii propun stimularea abilitilor verbale, intr
i tehnicile de dezvoltare i de mbuntire a integrrii senzorial-auditive (Auditory
Integration Training), elaborate n 1993, care i propune s amelioreze hipo- sau
hipersensibilitatea155 persoanelor autiste pentru sunetele de o anumit frecven.
3. Terapii comportamentale
Tehnicile de modificare comportamental i propun s combat (folosind att
sistemul recompenselor pozitive, ct i pe cel al recompenselor negative) comportamente
nepotrivite ale persoanelor autiste, precum cele autostimulatorii (n combaterea lor s-a folosit
inclusiv aplicarea dermic a ocurilor electrice) sau autoagresive. 156 Important este i
creterea capacitii copilului autist de a se adapta la schimbare, n acest sens folosindu-se
tehnici de desensibilizare care pornesc de la schimbri minore ale mediului ambiental,
sfrind cu modificri mai importante ale sale. Terapia de modificare comportamental
intensiv se desfoar practic pe tot parcursul unei zile, implicnd n mod egal membrii unei
echipe interdisciplinare ce numr terapeui specialiti, prini, profesori.
Un astfel de proiect terapeutic este cel descris de Carel i colaboratorii157 . Ei altur n
acelai spaiu terapeutic, sugestiv intitulat grdina copiilor cea vindectoare (jardin
denfants thrapeutique), grupul copiilor autiti i pe cel al prinilor acestora.
n ceea ce privete grupul copiilor, obiectivele sunt de a-i nva s aib un
comportament adecvat atunci cnd sunt mpreun dar i atunci cnd sunt separai de prinii
lor, s nvee s se exprime cu ajutorul obiectelor din jurul lor, dar s le i folosesc drept
instrumente de realizare a scopurilor personale, i nu n ultimul rnd, s coopereze cu ceilali
copiii i cu adulii. Grupul prinilor este considerat a fi un grup de reflexie. Obiectivele
terapeutice ale grupului sunt cele care-i ajut pe prini s-i neleag copiii i s aib un rol
activ n tratarea acestora, i s-i adapteze comportamentul parental nevoilor speciale ale
propriilor copii.
Principala provocare creia trebuie s i rspund terapiile comportamentale este
rezistena pe care o opun copiii autiti atunci cnd se ncearc formarea unor deprinderi noi
sau atunci cnd sunt persuadai s renune la obiceiuri vechi, indezirabile. De cele mai multe
154
44
ori reaciile acestora la schimbare sunt extrem de violente (de la ipete extrem de intense i
stridente pn la agresiune fizic)158.
4. Antrenamentul n vederea mbuntirii abilitilor sociale
Tehnicile terapeutice folosite n acest scop au n vedere stimularea interaciunii dintre
printe i copilul autist 159 , stimularea interaciunii dintre copilul autist i ceilali aduli,
precum i intervenii care s stimuleze interaciunea dintre copiii autiti i posibilii parteneri
de joac de aceeai vrst160. Programele create n acest sens in cont de vrsta copilului.
Exist programe separate care se adreseaz fie copilului precolar, fie celui de vrst colar.
Extrem de promitoare i populare la ora actual sunt aa-numitele povestiri sociale
(social-stories), metod prin care se urmrete familiarizarea copilului cu regulile de
funcionare a ambientului social, precum i cu informaii despre mediul n care triete.
Coninutul povestirilor este special creat pentru nevoile individuale ale unui anumit copil
autist. De obicei ele folosesc persoana nti i timpul prezent sau viitor. Ele sunt scurte i
conin 4 tipuri de enunuri: cele care rspund la ntrebarea de ce (de ce se ntmpl un
anumit lucru, ce se ntmpl atunci, cine sunt persoanele implicate); enunuri care descriu
atitudinea i sentimentele celorlali fa de producerea respectivului eveniment; enunuri care
descriu regulile ce trebuie s ghideze comportamentul participanilor la respectivul eveniment,
i enunuri prin care este artat care este rolul celorlalte persoane n desfurarea
evenimentului descris. 161 Din pcate povestirile sociale se adreseaz n special copiilor
autiti care au un nivel de funcionare intelectual cel puin n limita normalului, fiind mai
puin eficiente n cazul copiilor autiti care asociaz i retard mintal. O alt tehnic terapeutic
este cea numit high-probability request n care adultul i cere de trei ori consecutiv
copilului autist, n timpul edinei terapeutice, s execute activiti care deja exist n
repertoriul su comportamental i pe care el le va realiza cu siguran. Imediat, consecutiv
seriei de cerine ce au mari anse de a fi ndeplinite, i se cere copilului autist s iniieze un
episod de interaciune cu un alt copil. n mod normal este o cerere a crei ndeplinire este
improbabil, dar care, urmnd unui set de cerine uor acceptate de ctre copil, are anse
sporite de a fi executat de el.162
Un alt fel de intervenii terapeutice sunt cele care se realizeaz prin intermediul unui
copil de vrst apropiat cu cea a copilului autist i care este partenerul su de joac. n acest
scop, copilul cu dezvoltare normal este instruit cum s interacioneze cu copilul autist i ce
comportament trebuie s aib pentru a stimula formarea abilitilor sociale la partenerul su
de joac163.
Una dintre cele mai noi metode de ameliorare a comportamentului social al copilului
autist este cea care folosete drept mediator social aa numiii ageni cu inteligen social,
de fapt roboi special destinai interaciunii cu oamenii. Rezultatele obinute sunt ncurajatoare,
confirmnd ipoteza c nlocuirea n contextul educaional i terapeutic a adultului educator cu
produsele tehnologiilor moderne precum computerul sau roboii special destinai
interacionrii cu copiii., poate stimula invarea, creativitatea i colaborarea ntre copiii
autiti.164
5. Psihoterapia individual
158
45
Acest procedeu terapeutic nu se mai refer astzi la clasicele edine psihanalitice, att
de n voga n urma cu 2-3 decenii. Terapia individual i propune s ofere sprijin i consiliere
persoanelor autiste cu funcionare intelectual compensatorie sau adolescenilor i adulilor
autiti pentru care contientizarea faptului c sunt diferii de ceilali poate determina apariia
unor stri interioare conflictuale, cu efect nefast asupra evoluiei strii lor generale.
6. Tratamentul disfunciilor metabolice antrenate de patologia autist
Una dintre anomaliile bilologice ce caracterizeaz patologia autist este existena unor
nivele anormale de peptide urinare. Ele au fost identificate ca fiind derivai ai glutenului,
gliadinei i caseinei. Pornind de la aceast eviden se consider c att autismul ct i bolile
pervazive de dezvoltare n general, asociaz i o patologie de natur gastrointestinal165. Se
consider astfel c peptidele neuroactive mai sus menionate traverseaz mucoasa intestinal,
ptrund n circulaia general pentru ca ulterior s depeasc bariera hemato-encefalic
producnd anomalii cognitive i comportamentale precum i manifestri psihiatrice.166
Rezultatele extrem de ncurajatoare obinute att pe plan cognitiv-comunicaional, ct
i pe plan comportamental n urma asocierii la programul terapeutic de baz al unui regim
dietetic din care produii alimentari ce conin peptidele mai sus menionate s lipseasc cu
desvrire, dovedesc justeea acestei teorii.
7. Tratamentul farmacologic
Este important s precizm c nu exist pn n prezent, pentru patologia autist, un
tratament standardizat a crui eficacitate n tratarea i vindecarea afeciunii s fie demonstrat
i unanim recunoscut. Se ncearc ns identificarea medicaiei optime care s ofere cele mai
bune rezultate n combaterea unor fenomene asociate, precum hiperactivitatea, crizele
temperamentale, nsingurarea social, stereotipiile comportamentale, agresivitatea i
autoagresivitatea, fenomenele depresive i comportamentul compulsiv obsesiv. Identificarea
unui astfel de tratament medicamentos este complicat suplimentar de faptul c vrsta
pacientului este un factor extrem de important n determinarea tipului de simptomatologie ce
este cel mai frecvent asociat tabloului clinic principal la un anumit pacient. Aadar,
simptoamele-int ale unui astfel de tratament pot fi: hiperactivitatea, iritabilitatea i accesele
de furie n copilria timpurie, agresivitatea i autoagresivitatea n copilria trzie, depresia i
fenomenele obsesiv-compulsive n adolescen i n perioada de adult. n aceste condiii,
problema dozajului optim i a efectelor adverse ale medicamentelor utilizate devine extrem de
important.
Dintre clasele medicamentoase ale cror reprezentani i-au dovedit eficacitatea n
tratamentul simptomatologiei asociate autismului amintim:
7.1. Neurolepticele, dintre care cele mai bune rezultate au fost oferite de Haloperidol
( un puternic antagonist al receptorilor dopaminergici), care are, se pare, efecte pozitive n
tratarea, mai ales n administrarea de scurt durat, a hiperactivitii i a crizelor
temperamentale. Ca efect advers a fost semnalat apariia dischineziei att n timpul
tratamentului, ct i dup renunarea la acesta.167
7.2. Din clasa antagonitilor opioizi, amintim Naltrexone, un medicament folosit n
tratarea comportamentului autoagresiv, dei efecte pozitive s-au observat i n reducerea
hiperactivitii.
7.3. Dintre antidepresivele triciclice eficient s-a dovedit a fi Clomipramina (un
inhibitor al recaptorilor serotoninergici), cu efecte ncurajatoare n ceea ce privete
165
46
168
47
Dismorfismele fizice i anomaliile radiologice sunt semnele unor probleme aprute n dezvoltare n primul
trimestru de sarcin, perioad extrem de important i pentru dezvoltarea sistemului nervos.Vezi nr. 27, pg.73
din bibliografia subcapitolului.
177
Vezi nr. 8, din bibliografia subcapitolului
178
Pentru o trecere n revist vezi nr. 13 i nr. 8 din bibliografia subcapitolului.
179
Vezi nr. 26, pg. 355 i nr. 10 din bibliografia subcapitolului.
180
Vezi nr. 28, pp. 1984-1985, din bibliografia subcapitolului.
48
i constant din partea familiei i instituiilor specializate n gsirea unui loc de munc adecvat
sau a unei locuine.
O astfel de evoluie fericit nu reprezint ns regula pentru persoanele autiste. Pentru
multe dintre acestea, viaa de adult poate fi adeseori grevat de apariia complicaiilor
caracteristice afeciunii n discuie. Astfel, n unele situaii se poate identifica o deteriorare a
simptomatologiei (n special n adolescen i n perioada de adult tnr), cu efecte extrem de
nefavorabile pentru prognosticul inseriei sociale a respectivei persoane. Fenomenul rmne
totui caracteristic subgrupului cu funcionare intelectual necompensatorie i mai puin
autitilor cu funcionare intelectual compensatorie, pentru care perioada de adult aduce, de
obicei, o ameliorare a simptomatologiei.
Asocierea relativ frecvent a manifestrilor epileptice, reprezint un factor important
n evaluarea prognosticului patologiei autiste. Caracteristic asociate autismului, mai ales celui
care asociaz i retard mintal, sunt considerate a fi crizele psihomotorii parial complexe.
Principalul pericol legat de producerea manifestrilor epileptice este cel cu privire la
producerea morii subite, complicaie relativ frecvent a acestora.
Nu este exclus nici posibilitatea asocierii n perioada vieii de adult a unor afeciuni
psihiatrice distincte de cea autist. Amintim dintre acestea: sindromul depresiv i tulburrile
anxioase, tulburrile de personalitate de tip bipolar i mania. n mod particular, pentru
pacienii diagnosticai cu sindrom Asperger se discut despre asocierea specific a
fenomenelor psihotice.181 Rata mortalitii n rndul persoanelor autiste cu vrsta sub 30 de
ani s-a dovedit a fi mai mare dect n populaia general182. Dintre cauzele cel mai frecvent
ntlnite sunt de obicei amintite moartea subit din timpul crizelor epileptice, alte disfuncii
ale sistemului nervos, sufocarea, eventuale aritmii cardiace.183
I.6.1 Bibliografia subcapitolului
1. Belsito K.M., Law P., Kirk K., Landa R., Zimmerman A. Lamotrigine therapy
for Autistic Disorder: A Randomized Double-Blind, Placebo-Controlled Trial, n Journal of
Autism and developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 2, pp. 175-181
2. Blanchon Y.C., Gibert G., Hondt C.D. Niveau de dpendance des enfants et
adolescents porteurs dautisme. Suivi longitudinal cinq ans n Neuropsychiatr de lEnfance
et Adolescence, 2001, Vol.49, pp. 218-225
3. Bernard-Optiz V., Sriram N., Nakhoda-Sapuan S. Enhancing Social Problem
Solving in Children with Autism and Normal Children Through Computer-AssistedInstruction,
n Journal of Autism and developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 4, pp. 377-383
4. Campbel M., Schopler E., Cueva J., Halin A. Treatment of Autistic Disorder, n
Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1996, Vol. 35, No. 2,
pp. 134-143
181
49
5. Carel a., maqueda J., Grisi S., Titeca M. tre ensemble et spars au Jardin
dEnfants Thrapeutique en groupes conjoints n Neuropsychiatrie de l Enfance et
Adolescent, 2001, 49, pp. 186-199
6. Chandler S., Christie P., Newson E., Prevezer W. Developing a diagnostic and
intervention package for 2- to 3-year-olds with autism, n Autism, 2002, Vol.6, No.1, pp. 4769
7. Choutka C.M., Doloughty P.T., Zirkel P.A. The discrete Trials of Applied
Behaviour Analysis for Children with Autism. Outcome Related Factors in the Case Law, n
The Journal of Special Education, 2004, Vol. 38, no. 2, pp. 95-103
8. Corbett J. Medical management n Early Childhood Autism, Editor Lorna
Wing, 1976, Pergamon International Library
9. Dawson G., Watling R. Interventions to Facilitate Auditory, Visualand Motor
Integration in Autism: a review of the evidence, n Journal of Autism and developmental
Disorder, 2001, Vol. 30, No. 5, pp. 415-419
10. Dobrescu I., Mateescu L., Spiridon M., Dinca O. Aspecte clinico-evolutive n
tulburarea autist dup 20 de ani de evoluie, n Revista Romn de Psihiatrie, 2003,
Nr.3-4
11. Gordon C.T. Commentary: Considerations on the Pharmacological treatment of
Compulsions and Stereotypies with Serotonin Reuptake Inhibitors in Pervasive davelopmental
Disorders n Journal of Autism and developmental Disorder, 2000, Vol. 30, No. 5, pp.437
12. Hourcade J., Everhart Pilotte T., West E., Parette P. A History of Augmentative
and Alternative Comunication for Individuals with Severe and Profound Disabilities n Focus
on Autism and Other Developmental Disabilities, Vol.19, No.4, 2004, pp.235-244
13. Howlin P. Outcome in adult life for more able individuals with autism or
Asperger syndrome, n Autism, 2000, Vol. 4, No. 1, pp. 63-83
14. Ivey M.L., Heflin L.J., Alberto P. The Use of Social Stories to Promote
Independent Behaviors in Novel Events for Childre with PDD-NOS n Focus on Autism and
Other Developmental Disabilities, Vol.19, Nr.3, 2004, pp. 164-176
15. Knivsberg A., Reichelt K., Hien T., Ndland M. Effect of a Dietary
Intervention on Autistic Behaviour n Focus on Autism and Other Developmental
Disabilities, Vol.18, No.4, 2003, pp.247-256
16. Koegel L. K. Interventions to Facilitate Communication in Autism, n Journal
of Autism and developmental Disorder, 2001, Vol. 30, No. 5, pp. 383-389
17. Larkin A.S., Gurry S. Brief Report: Progress Reported in Three Children with
Autism Using Daily Life Therapy n Journal of Autism and developmental Disorder, 1998,
Vol. 28, No. 4, pp. 339-342
18. Magiati I., Howlin P. A pilot evaluation study of Picture Exchange
Communication System (PECS) for Children With autistic spectrum Disorders, n Autism,
2003, Vol. 7, No. 3, pp. 297-320
19. McConnell S.R. Intervention to Facilitate Social Interaction for Young Children
with Autism: Review of Available Research and Recommendations for Educational
Intervention and Future Research n Journal of Autism and developmental Disorder, 2002,
Vol. 32, No. 5, pp. 351-372
20. McDougle C., Kresch L.E., Posey D.J. Repetitive Thoughts and Behaviour in
Pervasive Developmental Disorders: Treatment with Serotonin Reuptake Inhibitors n
Journal of Autism and developmental Disorder, 2000, Vol. 30, No. 5, pp. 427-435
21. Novotny S., Hollander E.- Regional Cerebral Metabolism and Treatment in
Autism Spectrum Disorders, n Psychiatric Times, 2003, Vol. 20, No. 5
22. Owley T., Walton L., Salt J., Guter S.J., Winnega M., Leventhal B.L., Cook E.H.
An Open-Label Trial of Escitalopram in Pervasive Developmental Disorders n Journal of
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2005, Vol. 44, No. 4, pp. 343348
50
51
CAPITOLUL II
ASPECTE EVOLUTIV-COMPORTAMENTALE
ALE DEZVOLTRII COPILULUI AUTIST
II.1 Autismul i dezvoltarea limbajului
Problemele severe de comunicare, specific determinate de patologia autist, sunt
unanim considerate1 a fi elemente cheie ale diagnosticrii acesteia. Afirmaia este susinut, n
primul rnd, de argumente oferite de practica clinic curent. Motivul cel mai frecvent
menionat de ctre prinii copiilor autiti pentru care ei se adreseaz medicului specialist, l
constituie problemele de dezvoltare a limbajului aprute n evoluia copilului lor. Astfel,
ntrzierea sau absena rostirii primelor cuvinte, nsoit de o aparen lips de reacie a
copiilor autiti atunci cnd cineva li se adreseaz sunt, de obicei primele semne care atrag
atenia i alerteaz anturajul acestor copii.
Un motiv suplimentar pentru care se acord o att de mare importan problemelor de
limbaj i de comunicare a copiilor autiti este oferit de constana cu care ele sunt ntlnite ca
parte a tabloului simptomatologic al patologiei aici n studiu, ele fiind prezente indiferent de
severitatea sau de forma clinic sub care spectrul autist este diagnosticat. Prin urmare,
ncadrarea problemelor de limbaj i de comunicare n setul de criterii diagnostice ale
patologiei autiste, aa cum au fost ele formulate att de DSM-IV, forma revizuit, ct i de
variantele anterioare ale acesteia, nu este dect urmarea fireasc a acceptrii unanime a unor
evidene larg semnalate i studiate.
Caracteristic patologiei autiste i este afectarea concomitent, nu doar a produciei i
nelegerii mesajelor n ceea ce privete coninutul lor strict lingvistic, ci i a aspectelor
non-lingvistice ale limbajului, precum i a formelor nonverbale de comunicare. Rezultatul
este o manier rigid de nelegere i de producere a vorbirii, precum i folosirea sa stereotip.
Particularitatea este clar surprins n DSM-IV, care prevede c pentru formularea
diagnosticului de autism trebuie s fie prezent cel puin unul din deficitele calitative ale
comunicrii, sub una din urmtoarele forme:
a) absena desvrit sau ntrzierea dezvoltrii limbajului vorbit (necompensat de
moduri alternative de comunicare, precum gestica i mimica);
b) tulburri grave n iniierea sau susinerea unei conversaii cu alte persoane, n
cazul indivizilor care dezvolt forme coerente de vorbire;
c) folosirea stereotip i repetitiv a limbajului sau a unui limbaj idiosincrasic;
d) lipsa unor forme spontane, diverse de joc imaginativ sau social, potrivite nivelului
de dezvoltare general....2
Implicaiile pe care problemele de limbaj i de comunicare le au n dezvoltarea altor
aspecte comportamentale ale copiilor autiti sunt multiple i greu de cuantificat. Efecte
regsim att n plan cognitiv unde, crend i relaionnd simboluri, limbajul ofer proceselor
mentale suportul informaional, indispensabil derulrii lor, ct i n cel al formrii abilitilor
sociale, al dezvoltrii contiinei sinelui n raport cu ceilali, limbajul fiind principalul mijloc3
Problemele de comunicarea sunt incluse ntre simptoamele definitorii ale bolii autiste att de Kanner, ct i de
ctre toi cei care au formulat sinteze diagnostice nainte de apariia DSM III.
2
Vezi nr. 21, pg. 75, din bibliografia subcapitolului.
3
vezi nr. 2, pg. 152, din bibliografia subcapitolului.
52
prin care avem acces la cultura din care facem parte, la normele i la canoanele ei4. Din
aceast perspectiv, studierea deficienelor de limbaj i a cauzelor acestora poate oferi o
imagine mai clar asupra ntregii simptomatologii autiste i a motivelor ce o determin.
Abordarea oarecum didactic, pe care am ales-o discutnd despre apariia i
dezvoltarea limbajului separat de contextul n care acest eveniment se desfoar, este un
neajuns impus de specificul prezentrii de fa. Vom ncerca o remediere parial a lipsurilor
n discuia privitoare la cauzele apariiei formelor deviante de comunicare, cauze
caracteristice patologiei autiste, unde se va trata despre relaiile de interdependen dintre
limbaj i dezvoltarea cognitiv-afectiv. Prezentnd comparativ modul n care se deruleaz
procesul de dezvoltare a limbajului la copilul normal, pe de o parte, i la copilul autist, pe de
alt parte, s-a dorit abordarea problematicii din perspectiva procesului dezvoltrii copilului,
ncercndu-se astfel stabilirea unor limite mai sigure ntre ceea ce nseamn patologic i ceea
ce se afl la extrema normalului.
A. Cteva definiri terminologice importante. Aspecte generale
nainte de a trece la analiza detaliat a deficienelor de limbaj i de comunicare
caracteristice persoanelor autiste, este necesar o definire a termenilor ce vor fi utilizai n
continuare.
Foarte important, din perspectiva temei generale a discuiei noastre, este s precizm
nc de la nceput c, atunci cnd ne vom referi la apariia i dezvoltarea limbajului i la
modul n care autismul afecteaz specific acest proces, vom avea n vedere nu doar abilitile
executive simple, mecanice, pe care le presupune actul vorbirii5, ci i pe cele mai complexe6,
de nelegere i operare mental cu simboluri7, de nelegere i folosire corect a regulilor
eseniale ce fac posibil comunicarea. Prin urmare, limbajul, aa cum l nelegem n cele ce
urmeaz, este mai mult dect actul vorbirii. El este un sistem semantic complex cu ajutorul
cruia se realizeaz comunicarea ntr-un anume context social, cultural190 .
Termenul comunicare, anterior folosit, care apare adeseori n discuiile despre
simptomatologia autist, este un termen mai general dect cel de limbaj, ce l include pe cel
din urm. Acesta definete orice form de transmitere i receptare a informaiei, inclusiv pe
acelea care nu sunt dependente de un sistem de simboluri8 . n mod obinuit, actul comunicrii
dintre dou persoane include att sistemul lingvistic verbal ct i formele non-verbale9 ale
comunicrii. Ultimile completeaz, accentueaz, sau nuaneaz mesajul transmis prin
intermediul limbajului, fiind suportul emoiilor i al atitudinilor participanilor la comunicare.
Din acest punct de vedere, rolul pe care formele non-verbale de exprimare l au n comunicare
4
Aa cum afirma Sunil Bahtia, discursul cultural prilejuit de conversaiile zilnice cu adulii anturajului su l
ajut pe copil s aib acces la o form special de limbaj, cel al moralei i al eticii, cu ajutorul cruia va putea
nelege tot ceea ce implic statutul su de fiin uman, parte a unei anumite culturi (idem, pg. 165).
5
Vorbirea este definit de Sheridan n 1972 ca fiind folosirea sistematic a vocalizrii n vederea exprimrii
simbolurilor verbale sau a cuvintelor, dar termenul este folosit adeseori n sens restrns, cu referire la procesul
articulrii cuvintelor (Rutter 1972) (vezi nr. 15, pg. 94, din bibliografia subcapitolului).
6
Definiia limbajului, preluat dup Sheridan, 1972, este aceea de sistem de simbolizare sau codificare a
conceptelor, cu scopul de a comunica interior cu privire la evenimente trecute, prezente sau viitoare sau n
vederea realizrii comunicrii inter-personale, i care implic att aspecte receptive, ct i expresive. (vezi nr
15, pp. 93-94, din bibliografia subcapitolului).
7
Pentru a fi considerate parte a limbajului, simbolurile folosite trebuie relaionate sistematic, permind astfel
crearea unui numr infinit de mesaje inteligibile tuturor celor familiarizai cu acel limbaj (idem, pg. 94).
8
Ibidem, pg.95
9
Amintim dintre formele non-verbale de comunicare: contactul corporal, gradul de proximitate, poziionarea fa
de ceilali, postura, expresia facial, gestica, privirea, stabilirea contactului vizual, precum i aspectele prozodice
ale vorbirii. La rndul lor, formele non-verbale ale comunicrii sunt clasificate n: simbolice, aa cum sunt
considerate gesturile prin care un copil arat un anumit obiect de care este interesat sau prin care atrage atenia
adulilor, i concrete, cum este cel de lovire sau ndeprtare a unei alte persoane i care sunt singurele forme de
comunicare dezvoltate de copiii cu handicap mental sever (ibidem, pg. 96).
53
i n medierea relaiilor sociale este unul extrem de important. Aceasta deoarece actul
comunicrii presupune, att n componenta sa receptiv, ct i n cea expresiv, i, mai ales, n
procesul de relaionare a celor dou componente, existena unor abilitai cognitive i de
socializare10, dobndite anterior, fr de care decodificarea i codificarea informaiilor,
indiferent de suportul verbal sau non-verbal al acestora, este imposibil.
Dac ne-am opri la nelesul restrns al termenului limbaj, anume abilitatea de a
vorbi, adic de a produce sunete i cuvinte, rolul pe care il au deficienele de limbaj n
contextul simptomatologiei autiste ar fi mai puin ineles. Este adevrat c mai bine de
jumatate dintre copiii autiti nu vor reui niciodat s vorbeasc. Exist ns i autiti,
aproximativ 25%, care sunt capabili s fac acest lucru, adic s rosteasc cuvinte, iar ntre ei
exist o minoritate care face acest lucru ntr-o manier funcional, ce le permite ntr-o
oarecare msur, s comunice i s neleag ceea ce li se comunic. ns chiar i n cazul
acestora din urm, deficiene identificabile la nivele superioare ale comunicrii, care trec
dincolo de simpla producere i nelegere de enunuri, constituie o important piedic n calea
integrrii lor sociale. Avem, astfel, suficiente motive s credem c o succint prezentare a
ceea ce presupune n mod obinuit actul comunicrii mediat de limbaj, n manifestarea sa
verbal, ar putea fi edificatoare. Cu siguran c limbajul nu este doar mijlocul de realizare al
comunicrii inter-personale. El este, n egal msur, i suport al gndurilor, ideilor, al tuturor
proceselor cognitive i al tririlor interioare. O abordare exhaustiv, dar i relevant din
perspectiva temei generale, este ns imposibil. Din acest motiv, n cele ce urmeaz vom
alege s discutam despre limbaj doar n aspectul su de mijloc de comunicare inter-personal,
ignorndu-l pe cellalt, de structur de rezisten a vieii interioare.
Aa cum aminteam, exist dou mari aspecte ale folosirii limbajului, ca parte a actului
comunicrii: cel receptiv, cu ajutorul cruia nelegem ceea ce ni s-a comunicat, i cel
expresiv, prin intermediul cruia comunicm la rndu-ne.
Procesele caracteristice primului aspect urmresc decodarea mesajului cu suport
lingvistic. Totul ncepe cu o analiz la nivel fonetic a mesajului receptat, analiz care necesit,
n primul rnd, o bun percepie auditiv11. Urmeaz o analiz la nivel sintactic, care vizeaz
identificarea structurilor sintactice ce ofer i conserv un anume neles mesajului. O dat
recunoscute, acestea permit stocarea temporar a mesajului n memoria de lucru, n vederea
continurii analizei lui la nivele superioare. Este posibil, astfel, ntr-o etap ulterioar,
analizarea mesajului potrivit lexiconului anterior dobndit, la nivel semantic12, cu scopul de a
evalua nelesul individual al cuvintelor i importana lor n context. La sfritul etapei,
mesajul este neles n linii mari. Pentru a putea formula ns un rspuns adecvat, este absolut
necesar evaluarea importanei pe care mesajul tocmai decodificat o are n contextul
situaional dat. n acest scop este necesar o analiz suplimentar, care s vizeze att aspectele
pragmatice13 ale limbajului, ct i formele non-verbale de exprimare. Astfel, folosirea
10
Coninutul mesajelor unei comunicri, felul n care sunt formulate acestea, motivele care i fac pe participanii
la actul comunicrii s le emit sunt, toate, dependente de contextul comunicrii, influenat, la rndul lui, de
practici socio-culturale mai largi (vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului, pg.152)
11
n cazul copiilor autiti la care limbajul nu se dezvolt niciodat sau care folosesc forme deviante ale acestuia
(ecolalia) s-a emis ipoteza existenei unui deficit de percepie senzorial, care ar determina aceast situaie. Ca
urmare a deficitului senzorial, copiii autiti nu reuesc s separe, n cadrul unui enun pe care l aud, cuvintele
distincte i s identifice ntre acestea cuvintele-cheie pentru descifrarea nelesului comunicrii respective. Din
aceast perspectiv, formele ecolalice de limbaj reflect un mod alternativ, holistic, de procesare a enunurilor,
singurul accesibil copiilor autiti (vezi nr. 11, pg. 82 din bibliografia subcapitolului).
12
Pentru copiii autiti care dobndesc minime abiliti verbale, se pare c funciile semantice ale limbajului, sunt
procesate independent de funciile sintactice ale acestuia, ntr-o manier comparabil, cu cea a copiilor cu
dezvoltare normal i cu un nivel asemntor de funcionare intelectual (idem, pp. 78-79)
13
Spre deosebire de primele dou etape, cea fonologic i cea sintactic, despre care exist studii ce susin drept
posibil o desfurare normal pentru o mic parte a copiilor autiti, procesarea mesajului verbal la nivel
pragmatic pune cele mai mari probleme autitilor, deosebindu-i clar pe acetia att de copiii cu dezvoltare
normal a limbajului, ct i de cei cu tulburri specifice de limbaj (ibidem, pg. 71)
54
55
limbajului. Debutul acestuia are loc mult mai timpuriu, imediat dup natere, dovedind c
abilitatea de a comunica i de a rspunde comunicrii iniiate de alii preced cu mult apariia
primelor cuvinte i are un rol determinant n dezvoltarea limbajului.
Primul contact al nou-nscutului cu limbajul vorbit are loc la cteva ore dup natere,
cnd copilul ncearc s i sincronizeze aciunile cu vocea adultului, semn al deosebirii
acesteia de celelalte zgomote ale mediului ambiant. La o lun, acelai nou-nscut este capabil
s fac o discriminare fin ntre sunetele vorbirii i celelalte sunete ale mediului ambiant, iar
la 3 luni reacioneaz diferit, funcie de felul limbajului pe care l folosesc adulii pentru a i se
adresa. Este sensibil mai ales la forma de vorbire special, utilizat de ctre aduli pentru a se
adresa copiilor mici, cu exagerri de intonaie i inflexiuni specifice19. Dup trei luni apar i
primele ncercri ale sugarului de a rspunde celor care i se adreseaz, prin emiterea unor
sunete nearticulate. Este doar nceputul unui proces care va atinge apogeul n jurul vrstei de
6-7 luni, cnd copilul reuete s memoreze felul n care adulii rostesc anumite cuvinte n
funcie de contextul dat i s le reproduc ulterior. Locke considera c motivaia acestui efort
este dat de nevoia instinctiv a sugarului de a nva s diferenieze comportamentele
neobinuite ale ngrijitorului de cele de rutin, pentru a afla astfel, cnd regulile de
funcionare a mediului ambiant s-au schimbat. Treptat, urmare a acestui proces, copilul
nva i reuete s imite manifestrile emoionale ale adultului ngrijitor, exprimnd acea
emoie de contagiune care, n final, duce la reconstituirea interioar a unei stri emoionale
similare celei a adultului. Se consider c astfel, limbajul comunicaional deschide drumul
nvrii unui alt limbaj, cel emoional20.
n perioada, mai sus menionat, se desfoar aa numitele conversaii
prelingvistice dintre copil i mama lui. Sugarul rspunde la auzul vocii mamei lui nu doar
vocaliznd, ci i prin gesturi: i zmbete, i caut privirea, ridic braele pentru a fi ridicat,
anticipnd reacia mamei. Apariia manifestrilor de recunoatere i de reacie preferenial a
sugarului la auzul vocii mamei sale este de dou ori important. Pe de o parte, ea stimuleaz
mama s se implice cu mai mult plcere i siguran n jocurile dintre cei doi, iar pe de alt
parte, recunoscndu-i mama, copilul are mai mult ncredere i este mult mai dispus s
participe la jocurile noi iniiate de ea. n acest fel este favorizat interacionarea i formarea
unor legturi afective dintre cei doi, copilul avnd totodat spaiu de exerciiu i practic
pentru abilitile sale preverbale, recent dobndite.
ntre 8-9 luni copilul este capabil s neleag cuvinte simple: mama, tata, pa,
nu, iar nainte de sfritul primului an, copilul este capabil s fac asociaii ntre cuvinte i
obiectele familiare lui. La sfritul primului an de existen, copiii sunt capabili s neleag
cuvintele unui vocabular uzual, restrns. Abilitatea de a folosi propriu-zis cuvintele acestuia
apare mai trziu, de cele mai multe ori primele cuvinte rostite de ctre copil nefiind n mod
necesar i primele cuvinte nelese de el.
Capacitatea de a realiza limbajul cunoate aceeai evoluie pe care o are i capacitatea
de nelegere a acestuia, dar achiziiile pe acest plan sunt de obicei secundare celui de al
doilea. Privind retrospectiv, principala modalitate de exprimare a copilului n primele luni de
via este, fr ndoial, plnsul. O dat cu creterea copilului, el va cunoate treptat
modificri specifice, putnd exprima, n funcie de starea sa, team, foame, dorina de
companie, durere. Pe msur ce abilitile sugarului de a recunoate i interpreta sunetele
limbajului uman se dezvolt, ntre 2-6 luni, apar i primele ncercri ale sale de a le reproduce.
ncercrile se concretizeaz n emiterea unor sunete mai mult sau mai puin asemntoare
celor auzite n timpul vorbirii adulilor. Iniial, sunetele emise sunt ntmpltoare, parte a unor
inedite jocuri vocalice. n lunile imediat urmtoare, copilul este capabil s produc
19
56
combinaii de vocale i consoane, care se diversific o dat cu apariia dinilor. ncepe acum
acea perioad a vocalizrii canonice, n care grupuri de foneme sunt repetate n secvene
scurte, sau iruri mai lungi. Ma-ma-urile sau ta-ta-urile accidentale ale perioadei dau
natere deseori la inutile dispute ntre prini. Inutile pentru c alegerea primelor foneme se
pare c nu are nici o legtur cu preferina copilului pentru unul din cei doi prini, ci doar cu
preferina copilului pentru respectivele foneme, anterior auzite ca parte a unor cuvinte
favorite. Treptat, pornind de la fonemele favorite, copilul va experimenta diverse alturri de
consoane i vocale. Aa cum afirma Bates, aceste prototipuri lexicale i fonetice devin pentru
copil un fel de tabr de unde copilul exploreaz lumea sunetelor n varii direcii, fr s
piard legtura cu casa, cu locul de unde a pornit21. Perioada de vocalizare nedifereniat
reprezint, n aceeai msur, un bun prilej de exersare a muchilor articulatori i a organelor
fonatoare, un adevrat antrenament pentru producerea ulterioar a vorbirii22. La 7-8 luni
copilul petrece un timp ndelungat, pentru propria plcere de a se auzi, n monologuri vocalice
de al cror efect asupra celor din jur devine treptat contient, ncepnd cu luna a 9-a. O dat ce
a neles c limbajul propriu are un oarecare efect n lumea adulilor, copilul l va folosi pentru
a-i comunica dorinele, strile interioare. n ceea ce-i privete pe copiii autiti, exist studii
care identific nc din aceast perioad particulariti de dezvoltare a limbajului, care i
individualizeaz. Se pare c ei vocalizeaz mult mai puin i ntr-o manier diferit fa de
copiii considerai a avea o dezvoltare normal. Combinaiile sonore ale autitilor sunt mult
mai puin diverse i, n plus, acetia le rostesc fr inflexiunile cu scop comunicativ
caracteristice vocalizrii celorlali copii.23
n jurul vrstei de 10-11 luni, copilul ncepe s arate cu degetul spre obiectele sale de
interes, reuind s foloseasc forma non-verbal de comunicare pentru a atrage atenia sau a
cere ajutorul, pentru a protesta sau pentru a-i exprima bucuria. Apariia acestui gest este
considerat a fi un pas extrem de important n dezvoltarea abilitilor de comunicare, el
marcnd dobndirea de ctre copil a capacitii de a-i coordona aciunile cu privire la un
anumit subiect de interes cu cele ale unui partener de comunicare. Coordonarea ntre puncte
de vedere diferite deschide, pe planul comunicrii, calea dezvoltrii unui cod comun 24.
Gestul prin care copilul arat spre obiectul de care este interesat nu este singurul care apare n
aceast perioad.25 Copilul poate, prin intermediul gesticii i al mimicii: s cear (ntinde
minile spre un anume obiect nchiznd i deschiznd palmele, n timp ce privete alternativ
la adult i la obiectul dorit); s ofere un obiect (de obicei cu intenia de a atrage atenia
acestuia); s arate un obiect aducndu-l n raza vizual a adultului (cu acelai scop de a atrage
atenia acestuia). De obicei gesturile sunt nsoite de un anume grup de sunete, care treptat se
transform ntr-un anume cuvnt, folosit iniial ntr-o manier oarecum stereotip, pentru ca
mai apoi aceast asociere s se diversifice. Se consider c apariia capacitii copilului de a
combina dou gesturi care codific fie acelai element semantic, fie elemente semantice
distincte, urmat de asocierea dintre gesturi i cuvinte, preced trecerea copilului de la
folosirea unui singur cuvnt n vorbire la folosirea asociaiilor de dou cuvinte26.
Paralel cu evoluia mai sus amintit, ncepnd tot cu vrsta de 10-11 luni, copilul
devine capabil s rspund specific vorbirii care i se adreseaz, n funcie de coninutul afectiv
21
n aceasta perioad, n funcie de grupurile de vocale i de consoane alese de copil i de felul n care acesta le
rostete, se pot face deosebiri clare ntre copiii ce apartin unor spatii culturale si lingvistice diferite. (vezi nr. 1,
pp. 80-81, din bibliografia subcapitolului).
22
Vezi nr. 5, pg. 200, din bibliografia subcapitolului.
23
Idem, pg. 201.
24
Vezi nr.10, pg. 334, din bibliografia subcapitolului.
25
Este descris, n literatura de specialitate, un set de gesturi ce se dezvolt n aceast perioad, gesturi deictice,
care includ gesturi cu semnificaie de semnal comunicativ. Acestea fac posibil apariia ulterioar a gesturilor de
reprezentare, mai complexe, prin care se reprezint un anume obiect sau clasa de obiecte (e.g. un obiect dus
strns la ureche pentru a semnifica telefonul sau bti ale minilor pentru a numi o pasre) (vezi nr. 3, pg. 649,
din bibliografia subcapitolului) .
26
Idem, pg. 670.
57
58
orice can se va numi can, ci numai aceea pe care copilul a vzut-o atunci cnd a nvat
acest cuvnt.
ntr-o urmtoare etap de dezvoltare, copilul normal va ncerca nu doar s numeasc
obiecte sau fiine, ci s exprime i ceva n legtur cu ele, dei continu s rosteasc un singur
cuvnt, cel care numete obiectul interesului sau33. i lipsesc cuvintele necesare i cunoaterea
felului n care acestea trebuiesc combinate pentru a formula un enun, dar intenia exist deja.
El este acum gata s treac ntr-o etap superioar. n jurul vrstei de 2 ani copilul este capabil
s neleag cteva sute de cuvinte i folosete n vorbirea curent aproximativ 200. De obicei
pentru fiecare cuvnt pe care l rostete se adaug nc alte 4-5 pe care le nelege34. Acum el
este pregtit pentru a ncerca asocieri de dou cuvinte. Se estimeaz c, exist o mas critic
dobndit, de aproximativ 400 de cuvinte, din care cel puin 70 trebuie s fie verbe, pentru ca
aceast asociere de cuvinte s se fac potrivit unor elementare reguli de morfologie
lingvistic. Treptat, copiii vor folosi abilitatea nou dobndit, pentu a combina cuvinte care s
exprime ceva despre anumite obiecte sau fiine (a identifica calitile, apartenena, starea lor).
Ca aspect general, vorbirea copilului, n aceast perioad, are un caracter egocentric. Deseori
el vorbete doar pentru propria plcere, fr a-i psa foarte mult dac cineva i ascult
monologurile solitare. Acest comportament verbal se prelungete uneori pn n jurul vrstei
de 3 ani. Persistena i transformarea lui ntr-un obicei constant la copiii autiti reprezint un
alt aspect deviant al dezvoltrii lor.
ntre 2 i 5 ani evoluia limbajului cunoate progrese spectaculoase pentru copilul cu
dezvoltare normal. Lexicul achiziionat ajunge pn la cteva mii de cuvinte, iar numrul
cuvintelor pe care copilul este capabil s le uneasc ntr-o propoziie crete cam cu un cuvnt
pe zi35. n plus, i scopurile pentru care copiii folosesc limbajul se diversific. Treptat, copilul
va perfecta exprimrile sale din dou cuvinte, adugndu-le cuvinte de legtur, prepoziii, i
conjuncii, iar ntr-o etap ulterioar, relaionrile semantice iniiale vor fi subordonate unor
reguli sintactice elementare. ntre 4-6 ani se presupune existena unei reorganizri complete a
limbajului, care implic nlocuirea gramaticii simple, intra-propoziionale, cu o form mai
complex, cea a gramaticii inter-propoziionale. ncepe acum un proces ndelungat de nsuire
a regulilor gramaticale, care ia sfrit n jurul vrstei de 10 ani sau chiar mai trziu36.
n toat acest perioad, progresele lingvistice se afl n strns legtur cu cele
cognitive, achiziiile lingvistice fiind deseori condiionate de cele cognitive. Astfel, enunurile
ipotetice nu vor fi formulate dect dup apariia capacitii mintale de a pretinde, de a
imagina, manifeste n plan comportamental prin apariia jocurilor de pretindere, de
imaginaie. Folosirea corect de ctre copil a timpului verbelor se afl n strns legtur cu
capacitatea lui de a nelege mintal noiunea de timp. Folosirea prepoziiilor se afl i ea n
strns legtura cu dobndirea de ctre copil a noiunii de spaiu i de relaie spaial37.
Abilitile cognitive nu sunt ns singurele condiii ale dezvoltrii limbajului. Revznd toate
cele prezentate pn acum, observm cel puin alte dou procese asociate dezvoltrii, care au
o importan egal cu cea a proceselor cognitive. Este vorba despre imitaie, care are un rol
hotrtor n producerea primelor sunete articulate ca urmare a contactului cu vorbirea
adultului, i despre intenionalitate, nnscut, se pare, speciei noastre, care transform
limbajul n mijloc de comunicare. Abia ulterior intervin memoria i procesele cognitive
asociate acesteia care permit copilului s stocheze, s recunoasc i s-i aminteasc stimulii
sonori asociai nelesului potrivit.
33
De multe ori, atunci cnd copilul strig paharul, el vrea de fapt s spun: Vreau paharul! sau Mi-e
sete..
34
Vezi nr. 10, pg. 262, din bibliografia subcapitolului.
35
Vezi nr 5, pg. 204, din bibliografia subcapitolului.
36
Idem, pg. 205.
37
Ibidem, pg. 206.
59
60
61
n timp ce sunt complet captivai de o activitate care nu are nici o legtur cu enunul rostit.
Exist ns i situaii n care enunurile ecolalice sunt folosite cu scopul de a comunica. n
acest caz, propoziiile sau frazele memorate mecanic, ntr-un anumit context, sunt asociate,
ntr-o manier rigid, acelui context, autistul ncercnd ulterior s exprime ceva care are
legtur cu respectiva situaie sau folosindu-le n situaii similare celei n care el a reinut
respectivul text.
Mai puin ntlnite dect n tulburrile specifice de dezvoltare a limbajului, problemele
de pronunie se regsesc i n simptomatologia autist. Intensitatea acestora este ns
variabil, unii copiii fiind incapabili s rosteasc cuvinte inteligibile, alii ratnd doar
nceputul sau sfritul cuvntului, n timp ce pentru alii exist doar probleme minore cu
anumite sunete.
O perturbare evident cunosc i aspectele non-verbale ale comunicrii. n cel mai bun
caz acestea sunt nvate mecanic, n forma lor canonic, pentru a fi reproduse ulterior. Cu un
umor amar, Lorna Wing, spunea, cu privire la situaie, c viaa pare a nu fi suficient de
lung pentru ca autitii s nvee toate regulile comunicrii non-verbale cerute de canoanele
vieii sociale.
Atunci cnd nu sunt n ntregime inexpresivi, copiii autiti zmbesc, rd, plng,
manifest mnie sau team, dar o fac ntr-o manier particular, producnd doar formele
extreme ale manifestrilor. n plus, exprimarea strilor interioare este total nepotrivit cu
vrsta copilului i aproape ntotdeauna inadecvat contextului social. Formele spontane de
comunicare a strilor afective sunt atipice. De multe ori copiii autiti aleg s-i exprime
sentimentele cntnd melodii scurte, create de ei sau auzite anterior. De altfel, exist studii
care arat c recunoaterea diferitelor stri afective exprimate prin muzic este fcut cu
uurin de copiii autiti, care au, aici, performane similare cu cele ale copiilor cu dezvoltare
normal48. Un copil autist i poate exprima ns bucuria i acoperindu-i jumtate din fa cu
palma, semnificaia acestui gest fiind complet inaccesibil unei persoane care nu face parte
din anturajul obinuit al copilului49.
Dificultile sunt la fel de mari i n ceea ce privete nelegerea limbajului non-verbal.
Dac pentru copiii cu dezvoltare normal i chiar pentru cei cu retard mintal interpretarea
unor gesturi precum o uoar ncruntare, o ridicare din sprncene sau un zmbet ncurajator
nu pune nici un fel de probleme, nu acelai lucru se ntmpl n cazul copiilor autiti. Chiar
dac copiii autiti reuesc s neleag o parte din indiciile oferite de fizionomia prinilor lor
sau a adulilor din anturaj, acest lucru se realizeaz cu un efort contientizat. Deseori aceti
copii i privesc intens i ndelung prinii nainte de a-i formula cererile, uneori prinznd
faa acestora n mini i privind-o intens, de aproape, n ncercarea de a afla i, mai ales, de a
nelege ce se ascunde dincolo de mimica ei. Primul gest simbolic, de multe ori singurul, pe
care copiii autiti reuesc s-l neleag este cel prin care adulii arat spre anumite obiecte. n
cel mai bun caz, n timp, unii dintre ei vor nelege i semnificaia cltinrii din cap ce indic
afirmaia sau negaia.
Exist ntre copiii autiti o minoritate, cea a copiilor autiti cu funcionare intelectual
compensatorie (high functioning autism), care reuesc, cu ntrziere, s vorbeasc n
propoziii corecte din punct de vedere gramatical. De obicei comunicrile lor conin informaii
concrete despre o anumit tem, invariabil obiect al interesului obsesiv, patologic, al copilului
autist. n aceste cazuri se poate chiar iniia o mini-conversaie, care respect pn la un anumit
punct norma. Enunurile pe care le folosesc copiii autiti pentru a se referi la subiectul care i
fascineaz au adeseori un caracter repetitiv. Copiii autiti pot adresa interlocutorului o serie de
ntrebri simple, i, de asemenea, rspund corect la eventualele ntrebri puse de partenerul de
discuie. ns orice ncercare de a schimba subiectul discuiei, cel preferat de copilul autist,
determin o reacie de abandon sau pur i simplu de ignorare din partea lui. Aceeai Lorna
48
49
62
Wing descria conversaia cu copiii autitiii ca fiind asemntoare cu cea pe care cineva ar
putea-o purta cu un calculator bine programat sau cu un casetofon care ruleaz o caseta
anterior nregistrat50. Aceasta mai ales pentru c aspectele pragmatice ale limbajului, att de
importante n cadrul unei conversaii, precum expresiile idiomatice, umorul implicit,
exprimarea metaforic, rmn total inaccesibile autitilor. Felul n care copiii autiti
reacioneaz la auzul acestor forme nuanate, complexe, de exprimare a devenit oarecum
anecdotic. Datorit unei maniere literale de interpretare a unor enunuri de acest fel, un copil
autist, ntrebat de mama sa dac este att de tcut din cauza c i-a pierdut limba, a nceput
speriat s o caute prin camer i, ulterior, n cavitatea bucal51. Este posibil ns, n unele
cazuri, ca, o dat cu trecerea timpului i cu acumularea experienelor sociale i cognitive,
astfel de reacii s devin improbabile. n acest caz, copiii autiti devenii aduli, pot nu numai
s neleag, ci chiar s produc forme simple ale umorului spontan52. Niciodat ns n
aceeai msur n care este capabil s o fac o persoan normal din punctul de vedere al
dezvoltrii.
Incapacitatea copiilor autiti de a nelege aspectele figurative ale limbajului,
metaforele, umorul, ironia, de a descifra formele lingvistice de codificare a ncrcturii
afectiv-emoionale a unui mesaj a fost pus pe seama deficitelor pe care le au aceti copii n a
dobndi ceea ce se numete o teorie a minii. n linii mari ea este capacitatea indivizilor de
a nelege i de a-i reprezenta starea interioar53 a unei alte persoane, i de a folosi aceast
capacitate pentru a anticipa i aprecia comportamentul partenerului54. Exist, aadar,
numeroase studii care stabilesc o legtur ntre deficitul de a atribui intenii partenerului de
comunicare i incapacitatea autitilor de a folosi i nelege limbajul figurat.55
n pofida capacitii de a-i aminti i de a reproduce cu exactitate diferitele enunuri
formulate de partenerii de discuii, autitii sunt adesea incapabili s gseasc o coeren
intern a discuiei, fiind imuni la diferitele tipuri de legturi ce se pot stabili ntre enunurile
auzite. Stilul lacunar, tip piece-meal, de procesare a informaiei de ctre copiii autiti, care
compromite accesul la nelesul global al enunului, a fost de asemenea considerat a fi
rezultatul unui pattern cognitiv, considerat specific persoanelor autiste, de procesare a
informaiei, caracterizat de o slab coeren central (WCC- Weak Central Coherence)56.
Datorit acestui mod particular de funcionare cognitiv, persoanele autiste au tendina de a se
opri, atunci cnd proceseaz o anume informaie, la aspecte particulare, uneori de detaliu, a
acesteia, rmnnd indifereni la nelesul ei global, de ansamblu. Se presupune c acesta este
i unul dintre motivele pentru care limbajul este perceput de autiti independent de contextul
social n care el se produce57.
Am prezentat, n cele de mai sus, deficienele caracteristice limbajului copiilor autiti,
avnd n vedere mai ales rolul lui ca mijloc de realizare a comunicrii inter-personale.
Problemele exist ns, n aceeai msur, i atunci cnd vorbim despre limbaj ca suport al
vieii interioare. Absena dezvoltrii, n copilrie, de ctre autiti a unor forme adecvate de joc
simbolic, de imaginaie sau de pretindere este doar una din consecinele absenei unui limbaj
interior adecvat. Ulterior, ca adolesceni i apoi ca aduli, autitii sunt descrii ca avnd o via
interioar srac; ei par aparent indifereni la ceea ce li se ntmpl, incapabili s se
50
63
ngrijoreze sau s elaboreze planuri cu privire la viitorul lor. Aceast stare angelic, cum o
numea Matei Clinescu, este de asemenea urmarea deficitului mai sus descris.
II.1.1 Bibliografia subcapitolului
1. Bates E., Thal D., Janowsky J. S. Early language development and its neural
correlates, n Handbook of Neuropsychology, Vol. 7, Section 10: Child Neuropsychology
(part 2), edited by Segalowitz S. J., Rapin I, Elsevier Science Publisher, 1992
2. Bhatia Sunil Language Socialisation and the Construction of Socio-moral
Meanings, n Journal of moral Education, 2000, Vol. 29, No. 2
3. Capirici O., Iverson J. M., Pizzuto E., Voltera V. Gestures and words during the
transition to two-word speech, n Journal of Child Language, 1996, Nr. 23, pp. 645-673
4. Franco F., Butterworth G. Pointing and social awareness: declaring and
requesting in the second year, n Journal of Child Language, 1996, Nr. 23, pp. 307-336
5. Howlin P. Language, n Developmental Psychiatry, editor Rutter Michael,
William Heinemann, Medical Books Limited, London, 1980
6. Heaton P., Hermelin B., Pring L. Can children with autistic spectrum disorders
perceive affect in music? An experimental investigation, n Psychological Medicine, 1999,
Nr. 29, pp. 1405-1410
7. Jolliffe T., Baron-Cohen S. A test of central coherence theory: linguistic
processing in high-functioning adults with autism or Asperger syndrome: is local coherence
impaired?, n Cognition, 1999, Nr. 71,
pp. 149-185.
8. Kamio Y., Toichi M Dual Acces to Semantics in Autism: Is Pictorial access
Superior to verbal Access?, n Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2000, no. 7,
pp. 859-867
9. Kelly S. Broadening the units in communication: speech and nonverbal
behaviors in pragmatic comprehension, n Journal of Child Language, 2001, Nr. 28, pp.
325-349
10. Locke J. L. Why do infants begin to talk? Language as an unintended
consequence, n Journal of Child Language, 1996, nr. 23, pp. 251-268
11. Lord C. Language comprehension and Cognitive Disorder in Autism, n
Cognitive development in Atypical Children , edited by Siegel L. S., Morrison F. J.,
Springer-Verlag Inc., New York, 1985
12. Martin I., McDonald S. An Exploration of Causes of Non-Literal Language
Problems in Individuals with Asperger Syndrome, n Journal of Autism and Developmental
Disorders, 2004, Vol. 34, No. 3, pp. 311-328
13. Menyuk P., Quill K. Semantic Problems in Autistic Children, n Comunications
Problems in Autism, edited by Erich Schopler and Gary B. Mesibov, Plenum Press, NewYork, 1985
14. Parisse C. Cognition and Language acquisition in normal and autistic children,
n Journal of Neurolinguistic, 1999, Nr. 12, pp. 247-269
15. Ricks D. M., Wing Lorna Language, Communication and the Use of Symbols, n
Early Childhood Autism, editor Wing Lorna, Pergamon Press, Oxford, 1976
16. Rollins P. R., Snow C. E. Shared attention and grammatical development in
typical children and children with autism, n Journal of Child Language, 1998, Nr. 25, pp.
653-673
17. Schuler A., Prizant B. M Echolalia, n Comunications Problems in Autism,
edited by Erich Schopler and Gary B. Mesibov, Plenum Press, New-York, 1985
18. Tager Flusberg H. Psycholinguistic Approaches to language and
Communication in Autism, n Comunications Problems in Autism, edited by Erich Schopler
and Gary B. Mesibov, Plenum Press, New-York, 1985
64
19. Ziatas K., Durkin K., Pratt C. Differences in assertive speech acts produced by
children with autism, Asperger syndrome, specific language impairment, and normal
development, n Development and Psychopathology, 2003, Nr. 15, pp. 73-94
20. Werth A., Perkins M., Boucher J. Heres the weavery looming up-Verbal
Humour in a woman with high-functioning autism, n Autism, 2001, Vol. 4, Nr. 2, pp. 111125
21. Muraru-Cernomazu O., Studiu i contribuii privind autismul infantil. Consideraii
etiopatogenice i evolutiv-comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat, Spitalul
Universitar, Clinica de Psihiatrie pentru Prini i Copii, 2004.
22. Muraru-Cernomazu O., Particularitile dezvoltrii limbajului la copii autiti. n:
Volumul Colocviului Internaional de tiine ale Limbajului, Ediia 2005, Chiinu, 13 15
mai, aprut n Editura Universitii Suceava, ISBN: 973666 118-0.
II.2 Particulariti ale jocului copilului autist
Este unanim recunoscut faptul c, dei fiecare etap a vieii noastre d jocului form i
importan58, copilria, n special cea timpurie, este prin excelen perioada de graie a
acestuia. Activitile ludice, cele mai importante activiti ale perioadei, concentreaz ntr-o
asemenea msur energiile mintale i fizice ale copilului, nct unii psihologi59 au pus n
discuie chiar justa lor definire drept joc, ei, considernd termeni precum: explorare,
cunoatere, munc ca fiind mult mai potrivii pentru a numi joaca copilului din primii
si ani de via.
Dac explorarea n scopul cunoaterii mediului sau exersarea unor abiliti anterior
dobndite reprezint funcii anexe ale jocului sau activiti distincte ce nu au nici o legtur cu
acesta, aspectul lor ludic datorndu-se lipsei de maturitatei experien a autorului lor, rmne
o chestiune de cercetat. Important i unanim acceptat este ns faptul c, pn la vrsta
colar, activitile cu caracter ludic reprezint principala modalitate de cunoatere, de
nvare i de exprimare a copilului. Acestea ofer spaiu nu numai explorrii cognitive, ci i
cunoaterii i auto-cunoaterii afectiv-emoionale. Att n primii ani de via, dar mai ales
ulterior, la vrsta colar, copilul va nva i va exersa, prin intermediul jocurilor sociale
desfurate alturi de ceilali copii, regulile funcionrii mediului social ce devin din ce n ce
mai complexe, odat cu creterea n vrst. Mai mult, punndu-l pe copil n faa unor
provocri diverse ca natur, provocri ce anticipeaz situaii reale ale vieii sociale de adult,
jocul ofer o modalitate de expresie pattern-urilor comportamentale deja dobndite de ei,
favorizndu-le dezvoltarea. Din aceast perspectiv, este extrem de sugestiv o afirmaie a lui
Vygotsky, unul dintre cei mai importani teoreticieni ai jocului: n joc, copilul trece
ntotdeauna dincolo de limitele impuse de vrst, dincolo de tiparul comportamentului
cotidian. Cnd se joac, acesta se poart ntotdeauna ca i cum ar fi cu un cap mai nalt dect
este n realitate. Punndu-l sub o lup puternic, putem vedea n joc, ntr-o forma condensat,
tendinele dezvoltrii ulterioare ale copilului, jocul nsui fiind, n acelai timp, o surs dintre
cele mai importante ale acestei dezvoltrii60.
Vom zbovi n cele ce urmeaz asupra temei, nu doar din pricina importanei de
necontestat pe care o are jocul n dezvoltarea intelectual i afectiv a copilului, ci i datorit
implicaiilor multiple ale acestuia n diagnosticarea i chiar nelegerea patologiei autiste.
Asemenea limbajului, jocul se nva, implic interaciune i stabilire a unor relaii cu ceilali
membri ai grupului social. Este deci previzibil ca autitii, persoane pentru care adeziunea la
58
Prin nsi definiia sa, jocul are proprietatea de a se transforma, att calitativ, ct i cantitativ, o dat cu
maturarea organismului (vezi nr. 9 din bibliografia subcapitolului).
59
Vezi nr. 12, pg. 143, din bibliografia subcapitolului.
60
Vezi nr. 8 din bibliografia subcapitolului: In a play a child always behaves beyond his average age, above
his daily behaviour.In play it is though he were a had taller than himself. As in the focus of a magnifing glass,
play contains all developmental tendencies in a condensed form and is itself a major source of development.
65
un grup social este att de dificil, s manifeste pattern-uri aparte de desfurare a jocului.
Observarea i interpretarea acestora poate oferi, deopotriv, indicii diagnostice i informaii
despre mecanismele cauzatoare ale disfunciilor comportamentale caracteristice maladiei61.
Astfel, observarea atent i analizarea critic a jocului copiilor autiti aflai n perioada
pre-verbal este principala surs de informaii n vederea stabilirii unui diagnostic precoce,
nainte de mplinirea vrstei de 4-5 ani, vrsta de manifestare tipic a autismului i cea la care
se stabilete de obicei un diagnostic cert. Se discut, n acest context, despre lipsa varietii
jocului imaginativ i imitativ i despre eecul n construirea unor relaii de prietenie cu
copiii de aceeai vrst, note caracteristice copiilor autiti. Pentru operaionalizarea acestor
criterii diagnostice, incluse n DSM-IV-R, au fost create instrumente standardizate de
diagnostic dintre care amintim cteva.
The Diagnostic Interview for Social and Communication Disorder (DISCO), unul
dintre cele mai recent elaborate instrumente de diagnosticare a tulburrilor pervazive de
dezvoltare, include itemi speciali pentru aprecierea jocului social i a celui imaginativ.
PL-ADOS (Pre-Linguistic Diagnostic Observation Schedule), un alt auxilium diagnostic,
constnd ntr-un interviu semi-standardizat, special creat pentru copiii autiti non verbali de
vrst precolar, observ detaliat felul n care copiii autiti interacioneaz cu partenerii de
joc i maniera n care folosesc jucriile. Mult mai cunoscutul CARS (Childhood Autism
Rating Scale) dedic, la rndu-i, una din cele 15 scale ale sale, investigrii particularitilor
ce caracterizeaz interaciunea cu obiectele nensufleite, precum jucriile sau alte
materiale62. CAT (Check-list for Autism in Toddlers), instrument de screening pentru autism,
conine, la fel, itemi dedicai jocului simbolic i celui social63.
Jocul copiilor autiti nu este ns numai parte definitorie a unei simptomatologii
specifice, ci i un punct de plecare n studierea, dac nu a cauzelor directe, cel puin a
defectelor neurocognitive i de afectivitate care intermediaz existena tabloului
simptomatologic caracteristic bolii. n acest sens, legat de patologia jocului autitilor, s-au
purtat i se poart nc discuii cu privire la rolul pe care l au deficienele de afectivitate i de
socializare, sau cele cognitive, respectiv deficienele de formare a unei gndiri abstracte,
simbolice i cele de exercitare a funciilor executive centrale. Despre toate acestea ncercm
deschiderea unei discuii detaliate n paginile urmtoare.
A. Jocul aspecte definitorii
i n cazul definirii jocului, ceea ce n aparen ar fi trebuit s fie un lucru extrem de
uor i de simplu, s-a dovedit a fi, n cele din urm, un demers mult mai complex, care a
ridicat numeroase probleme de detaliu. Primele ncercri de definire a jocului i aparin lui
Jean Piaget, cel considerat de muli cercettori a fi printele psihologiei pediatrice. Observnd
copiii proprii, el definea jocul - pe care, n forma sa cea mai timpurie, l descrie ca aprnd la
o lun i 16 zile - ca fiind o activitate care produce o stare de relaxare i de bun dispoziie,
activitate pe care copilul o efectueaz pierznd din atenie scopul acesteia i
concentrndu-se asupra aciunii n sine. n secolul ce a urmat, toi cei care au ncercat s
cuprind jocul n definiii au pstrat drept trstur definitorie tocmai acest transfer de
atenie pe care l efectueaz copilul, de la scopul unei aciuni spre aciunea nsi, ce devine
astfel scop n sine. Pentru exemplificare citm n continuare cteva caracteristici definitorii ale
jocului, aa cum au fost ele formulate de Garvey n 1977: jocul este o activitate plcut, pe
care copiii o realizeaz cu entuziasm, fr nici un scop impus din exterior, i pe care o
desfoar n mod spontan i voluntar, printr-o angajare activ i avnd legturi sistematice cu
61
66
ceea ce nu este joc. O definire oarecum similar este i aceea a lui Roeyers i Van Bukelan
Onnes (1994), care accentueaz suplimentar caracterul non-literar i flexibilitatea activitii.
Cu siguran, ns, importana jocului trece dincolo de limitele definiiilor anterioare.
Dac jocul ar fi doar o activitate plcut pe care copilul o desfoar pentru propriul
amuzament, o activitate care nu mai are n vederea ndeplinirea unui anume scop (cci a
devenit ea nsi scop), atunci rostul discuiei pe care capitolul ncearc s o deschid devine
greu de neles. Copiii autiti se joac i, conform definiiilor anterioare, o fac chiar ntr-o
manier regulamentar.
Pentru a nelege mai bine avatarurile jocului ntr-un univers autist, este poate mai bine
s-i observm specificul. i este potrivit ca, pentru nceput, s ascultm cteva mrturii despre
acesta. Iat ce declara mama64 unui copil autist: Dac s te joci, nseamn s faci ceva doar
pentru plcerea de a o face, atunci copilul meu s-a jucat. Ceea ce era amuzant pentru el nu era
ns amuzant i pentru ceilali. La 2 ani avea comportamentul unui adult rezervat, nendrgind
i nefolosind jucriile populare printre copiii de vrsta lui. Muzica, crile i mncarea erau
jucriile lui. Petrecea ore ntregi uitndu-se prin cri care nu aveau nici o ilustraie. Privirea
lui strbtea paginile i noi credeam c ne imit, pretinznd c citete. De la 2 ani a nceput s
recite ABC-ul i numerele i s le arate peste tot. i plcea s goleasc dulapurile i s arunce
totul dincolo de u, s scoat albumele dintre coperile lor. i plcea mult i s asculte
muzic, dar nu arta nici un interes pentru ceilali copii i pentru jocul lor..
Copilul65 despre care se vorbete mai sus s-a artat interesat pentru prima oar de o
jucrie la vrsta de 4 ani i jumtate i tot atunci a rs pentru prima oar. Iat i mrturisirea
lui, ajuns acum adult, despre jocul su de copil: Jocul meu preferat era s fac liste, arbori
genealogici ai familiilor princiare despre care citeam n crile de istorie sau, n timp ce m
uitam ntr-un atlas geografic, s notez toate oraele care aveau o populaie de 15.000 de
locuitori. mi plcea, n egal msur, s colecionez hri. Preferam n general acele jocuri
care nu necesitau prezena vreunui alt participant. Aveam i o memorie foarte bun, care m
ajuta s rein imediat aproape tot ce citeam, fapt ce mi-a adus o oarecare popularitate printre
colegii de vrsta mea66.
Mama aceluiai copil adaug ns: Da, este adevrat, copilul meu s-a jucat ntr-un
mod care era plcut pentru el, dar pentru c nu a fcut aceasta la fel cum o fac toi ceilali
copii, n mod obinuit, el a intrat n coal i n via cu un handicap suplimentar celui
neurologic, caracteristic bolii lui. Dac a fi neles aceasta atunci cnd copilul meu era nc
mic, a fi dat crile la o parte, a fi nchis muzica i m-a fi jucat cu el67.
Interesanta mrturie, nu doar a unei mame, ci i a unui specialist, ne motiveaz n
ncercarea de a identifica diferenele existente ntre jocul copilului autist i jocul canonic i,
mai ales, de a explica mecanismele prin care ultimul favorizeaz o dezvoltare normal urmat
de o inserie social adecvat. Pe tot parcursul demersului nostru vom avea n vedere ceva mai
mult dect ceea ce ne relev despre joc definiiile anterior redate. Mai precis, ne vom referi la
acele aspecte definitorii ce decurg din nelegerea jocului n contextul dezvoltrii copilului,
aspecte a cror succint prezentare o facem n cele ce urmeaz.
Mai nti, corelat cu cele mai sus menionate este observaia c jocul nu numai c
implic existena comunicrii, pentru a putea fi nvat, ci este, n sine, o form primitiv de
comunicare. La nceput jocul se nva, n timpul primelor acte de comunicare, nti de la
64
Este vorba despre chiar autoarea articolului surs a acestor mrturii, Jullie Donnelly, posesoare a unui PhD n
sociologie i ulterior (dup diagnosticarea copilului su ca fiind autist) i a unui PhD n pedagogie special la
Universitatea Missouri-Columbia, unde este i associate-professor.
65
Este vorba despre Jean-Paul Bovee, coautor al aceluiai articol, diagnosticat la 3 ani ca fiind autist. La intrarea
n coal, el folosea un limbaj ecolalic i avea importante tulburri de socializare. Triete acum independent,
este cstorit, conduce propria main. Merit menionat c a absolvit dou cursuri de masterat, unul n istorie i
celalalt n tiinele informaiei. Vezi nr. 4 din bibliografia subcapitolului.
66
Idem, pg. 474.
67
Ibidem, pg. 476.
67
mam68, apoi de la ceilali membri ai grupului social. Treptat ns, o dat cu apariia formelor
creativ-imaginative ale activitii, devine el nsui o form de exprimare, cu reguli proprii,
asemenea limbajului i artei, pe care de obicei le preced ca apariie69. Ceea ce participanii
la joc ncearc s-i comunice necesit un mod specific de codificare i de transmitere, iar
exagerrile, sunetele caracteristice, mimica specific nu sunt doar semnale de identificare de
tipul acum ne jucm, ci fac parte din nsi structura jocului, sunt limbajul acestuia70.
Particular este faptul c prin intermediul lui se comunic ntr-un mod paradoxal, unind
contrarii, cci, spre deosebire de limbajul obinuit, el codific nu numai un anumit mesaj, ci i
semnalele prin care atenioneaz c, de fapt, mesajul respectiv nu este unul real. El exprim
fr ca, de fapt, s exprime.71
Jocul implic cunoatere i este n egal msur cunoatere, ale crei forme devin
treptat din ce n ce mai complexe. Astfel, primele activiti de joc care apar n evoluia
copilului au un caracter exploratoriu i duc n principal la cunoaterea senzorial a
obiectelor. Urmeaz apoi un joc simplu, repetitiv, care, ulterior unor achiziii cognitive
succesive, se transform ntr-un un joc relaional, de construcie. Treptat, prin intermediul
activitilor ludice, copilul reuete s rezolve probleme de cunoatere pornind de la
explorarea proprietilor fizice ale obiectelor pe care le folosete. El pregtete astfel apariia
formelor superioare ale jocului, cele de imaginaie i simbolice. Este important s precizm i
faptul c fiecare nou etap, o dat atins, nu o exclude pe cea anterioar, ci se adaug
acesteia, astfel nct copilul este capabil, la un moment dat, s se joace conform tuturor
etapelor anterior parcurse72.
Poate cel mai important, din perspectiva temei prezente, este un anume aspect al
jocului, cel de prilej de formare i dezvoltare a abilitilor sociale. Schematiznd
complexitatea vieii de zi cu zi, jocul pregtete copilul n vederea confruntrii reale cu
aceasta. Apariia i dezvoltarea abilitilor sociale, aa cum sunt ele reflectate n joc, se
desfoar n etape ce par a fi replici fidele ale celor ce in de dezvoltarea cognitiv. Copilul
va trece astfel de la un joc pe care l efectueaz n izolare, joc prin care exploreaz, de obicei,
propria persoan sau obiecte ale mediului ambiant, la joint play, la jocul n doi (trecere
precedat de o etap de observare a jocului celorlali). n timpul jocului de comuniune,
copilul nu numai c intervine n jocul celorlali, dar i accept, la rndul lui, intruziunile
celorlali copii n jocul propriu. Iat primele semne ce anun apariia jocului social, care
devine frecvent n repertoriul de joc al copilului n perioada precolar, de obicei, i implic
att cooperare, ct i competiie, ambele abiliti sociale extrem de importante.
Dorina de a avea un partener sigur i oricnd disponibil pentru jocurile care implic
un al doilea participant este cea care va stimula apariia, n perioada semnalat, a primelor
forme de prietenie. Prin intermediul interrelaionrii, copiii nva ce nseamn ncrederea n
celalalt i intimitatea pe care ncrederea o face posibil, precum i comportamentele prin care
se exprim acestea. n mare parte, calitatea acestor forme timpurii ale jocului social au o
valoare predictiv, abilitatea copilului de a forma prietenii strnse n perioada precolar fiind
un bun indicator al reuitei sale n stabilirea unor relaii de prietenie n perioada colar73.
Importana acestora din urm este mare, cci ele asigur participarea la jocurile sociale
complexe, caracteristice perioadei, acele adevrate drame sociale (social dramas) n care
copiii de aceeai vrst i exerseaz capacitile de negociere i colaborare i nva normele
i cutumele culturii din care fac parte.
68
Rosenblat consider jocul dintre nou-nscut i mama lui ca fiind originea ontogenetic a jocului social (vezi
nr. 9, pg. 295, din bibliografia subcapitolului).
69
Vezi nr. 12, pg. 139-140, din bibliografia subcapitolului.
70
Vezi nr. 10, pg. 138, din bibliografia subcapitolului.
71
Idem, pg. 140.
72
Vezi nr. 15, pg. 349, din bibliografia subcapitolului.
73
Idem.
68
Am fcut aceste precizri privitoare la nelesul jocului, sugernd semantica lui pentru
paginile ce vor urma, n ncercarea de a argumenta existena unei legturi ntre patologia
jocului copilului autist i celelalte deficiene de natur social caracteristice acestuia. Privind
jocul din perspectiva mai sus indicat, este lesne de neles de ce, aa cum afirma Boucher n
1999, jocul are n lumea copiilor rolul i valoarea pe care o au valuta i schimbul monetar n
economie i politic. Situaia copilului incapabil de a se altura jocului celorlali sau de a
antrena pe ceilali copii n jocul propriu echivaleaz cu situaia unui stat a crui moned
naional nu este convertibil valutar i care este, n consecin, condamnat la izolare. Copilul
autist este oarecum n aceeai situaie: jocul este important i pentru el, doar c are forme
proprii care nu sunt nelese, agreate i acceptate de ceilali copii. La fel, jocul copiilor de
aceeai vrst cu el nu este interesant pentru copilul autist. Cele dou lumi nu se ntlnesc i
consecinele sunt dintre cele mai nefavorabile pentru copilul autist. Una dintre urmri este c
autistul copil reuete extrem de rar s-i fac singur prieteni. Dei nu inexistente, relaiile de
prietenie dintre copiii autiti74 i cei cu dezvoltare normal sunt puternic dependente de
medierea adulilor i sunt n general puin stabile75.
Care este motivul pentru care jocul copilului autist este diferit? De ce apare scindarea
ntre cele dou lumi, cea a autistului i cea a copilului considerat normal? ncercm indicarea
unui rspuns n paginile ce urmeaz.
B. Jocul copilului cu dezvoltare normal i jocul copilului autist (prezentare
comparat)
n mod obinuit, n primul an de via, jocul copilului se confund pn la identificare
cu activitile de explorare. Din aceast perspectiv jucriile sale fiind adevrate unelte ale
cunoaterii. Culoarea, consistena, gustul, mirosul diverselor jucrii sunt incontient cercetate
de bebelu atunci cnd el introduce n gur, flutur n faa ochilor, lovete, miroase sau arunc
jucriile sale. Pn n jurul vrstei de 8 luni copilul este interesat, mai ales, de ceea ce poate
face un anume obiect, singur. Mai apoi, n jurul vrstei de 12 luni, el este curios s afle ce pot
face dou obiecte mpreun. O intens i susinut activitate senzo-motorie (instrumental) se
consum cu scopul de a afla ct mai multe despre lumea nconjurtoare. Jocul i jucriile nu
sunt ns doar instrumente de explorare ale lumii nconjurtoare, ci i modaliti de explorare
i testare a propriilor capaciti fizice i psihice, un fel de comportament de auto-testare
(self testing behavior), prin care copilul devine contient de calitile, potenele, dar i de
limitele sale.
Dei relativ rudimentare, formele timpurii ale jocului nu sunt lipsite de importan n
identificarea deviaiilor pe care o posibil patologie autist le-ar putea induce. De obicei,
bebeluii autiti76 sunt intens preocupai, pentru perioade de timp anormal de lungi, cu
examinarea unuia i aceluiai obiect, sau a unei singure pri a unui obiect. n general, acetia
au anumite pattern-uri exploratorii preferate, n care sunt implicate cu precdere simurile
proximale, precum pipitul, simul olfactiv, gustativ i, mai puin, analizatorul vizual.
Explorarea oral a obiectelor, normal pn la o anumit vrst, este preferat n investigarea
obiectelor necunoscute chiar i la vrsta colar, n special de ctre copiii diagnosticai cu
autism cu funcionare intelectual necompensatorie (low functioning). Exist ns studii care
identific relativ frecvent acest pattern special de analizare a obiectelor, prin adulmecare i
explorare oral, i printre autitii cu funcionare intelectual compensatorie (high functioning).
n situaiile n care copiii autiti realizeaz i o analizare vizual a obiectelor, aceasta este
74
Este vorba, mai ales, despre copiii autiti cu funcionare intelectual compensatorie.
Vezi nr. 2 din bibliografia subcapitolului
76
Exist studii care arat c aproximativ 80% dintre copiii autiti manifest astfel de comportamente (vezi nr.
15, pg. 364, din bibliografia subcapitolului).
75
69
atipic, desfurndu-se ntr-un mod ciudat, prin trecerea rapid i repetat prin faa ochilor
lor, la distane mici de faa copilului.
Diferenele n ceea ce privete jocul caracteristic primului an de via nu sunt ns
numai calitative. Aa cum aminteam anterior, copilul cu o dezvoltare normal nlocuiete
treptat formele de explorare nedifereniat, constnd n simpla manipulare a obiectelor, cu
modaliti mai complexe, caracteristice jocului relaional, care implic folosirea a dou sau
mai multe obiecte. Lucrurile nu se petrec la fel n cazul copiilor autiti: ei rmn blocai ntr-o
prim etap, de explorare nedifereniat, pentru mult mai mult timp dect ar permite-o vrsta
mintal a acestora. Ulterior, atunci cnd apar, jocurile care implic relaionarea a dou obiecte
sunt mult mai puin frecvente comparativ cu norma.
Deosebirile dintre copiii autiti i cei cu dezvoltare normal devin ns mult mai
evidente odat cu trecerea la o form superioar de joc, cea de pretindere sau de imaginaie.
Pentru copilul cu dezvoltare normal, aceasta apare, cu aproximaie, n jurul vrstei de un an
i se folosesc de obiecte tip, precum linguria, telefonul sau o ppu. n general, copilul
imagineaz situaii precum butul unui lichid imaginar dintr-o can goal, apelarea telefonic
a unei persoane imaginare etc. Este greu de afirmat cu certitudine n ce msur aceste aciuni
sunt cu adevrat acte simbolice i n ce msur ele reprezint acte de imitaie a ceea ce a fcut
anterior adultul sau un alt copil cu obiectele mai sus menionate77. Lucrurile devin mult mai
clare abia dup jumtatea celui de al doilea an de via, cnd activitile de pretindere ale
copilului devin mai complexe, implicnd scheme simbolice, ale cror componente au fost
achiziionate anterior. Aceste acte simbolice tip sunt produse n contexte diferite: fie un
acelai act simbolic care implic relaionarea mai multor obiecte (copilul introduce linguria
n can, apoi n zaharni), fie acte diferite, legate ntre ele i executate secvenial (se toarn
din zaharni peste can i apoi se soarbe din can)78.
n timp, pn la mplinirea vrstei de 3 ani, copilul devine capabil s renune, n
construirea propriei lumi imaginare, la suporturile materiale care i-au fost indispensabile pn
n jurul vrstei de 12 luni79. n acest interval, capacitatea de a imagina a copilului se
manifest prin ceea ce a fost numit n literatura de specialitate drept joc funcional80. El este
definit drept folosirea corect a unui obiect, a unei jucrii n spe, n conformitate cu scopul
crerii ei, sau asocierea corect a dou sau mai multe obiecte, cum ar fi folosirea unei
lingurie pentru hrnirea unei ppui.81
O dat cu sfritul celui de al doilea an de existen se produce un eveniment cognitiv
care va marca profund evoluia ulterioar a copilului: aa cum observa Vigotsky, nelesul
ajunge s domine asupra aparenelor sau, n termeni piagetieni, semnificaia aciunii sau a
obiectului prezent ncepe s se distaneze clar de ceea ce anume simbolizeaz obiectul sau
aciunea absent. Astfel, o banan dus la ureche poate sugera un telefon, un creion poate fi o
rachet etc. Exist multe voci care susin c abia ncepnd cu acest moment se poate vorbi
despre apariia jocului simbolic propriu-zis, urmare a medierii pe care imaginaia o face ntre
senzaie i percepie. Spre deosebire de forma anterioar, cea a jocului funcional, acesta
implic existena unui complex sistem de reprezentri, care include nu doar pe cele de prim
ordin (cum este cea datorit creia un creion poate fi privit ca o rachet), ci i o reprezentare
de ordin doi, numit i meta-reprezentare care le vizeaz i pe cele de prim ordin i datorit
creia copilul pretinde, n timpul jocului simbolic, c ceva este altceva, fiind contient de
absurditatea actului pe care l svrete. Se realizeaz astfel o difereniere important fa de
77
70
jocul funcional, n timpul cruia copilul este serios angajat n activitile de joc, componenta
imaginar a aciunilor acestuia fiind evident doar observatorului.
Inteligena senzo-motorie, principala responsabil pentru actele de joc ale copilului,
rmne suportul esenial al activitii lui in continuare. Copilul devine ns capabil, o dat cu
apariia jocului simbolic, s stabileasc nu numai relaii imediate, de ordin fizic, ntre obiecte,
ci i relaii de ordin simbolic. Odat cu maturarea funciilor intelectuale i cu dobndirea de
experien social, copilul va fi capabil s atribuie unui obiect proprieti sau caliti
imaginare (ppua este bolnav, maina poate zbura etc.), iar mai apoi s pretind existena
unui obiect absent (conduce un camion pe o strad imaginar)82. Capacitatea mintal de a
pretinde, indiferent, dac este vorba de formele simple ale jocului funcional sau de cele mai
complexe ale jocului simbolic, implic parcurgerea mai multor etape cognitive, fapt observat
i descris pentru prima oara de Piaget. n linii mari, acestea sunt: decontextualizarea, care
permite jocului s se produc independent de suportul oferit de mediul nconjurtor;
decentrarea, datorit creia aciunile cu caracter simbolic devin independente de propriul corp
(fapt ce permite folosirea ppuilor sau a corpului altora pentru aciunile imaginate n joc, dar
i nelegerea i acceptarea aciunilor simbolice ale celorlali) i integrarea, prin care copilului
i sincronizeaz actele de joc funcional n secvene coordonate de comportament, act care va
duce ulterior la apariia jocului secvenial, cu o organizare complex83.
n ceea ce i privete pe copiii autiti, dei exist studii care atest existena actelor
spontane de joc funcional, uneori i simbolic84, n repertoriul lor de joc, sunt identificate
numeroase diferene n ceea ce privete ponderea, frecvena i calitatea acestora, comparativ
cu ceea ce este considerat normal. Exist opinii diferite n ceea ce privete forma de joc
imaginativ afectat: unii consider c ea este doar cea pur simbolic, alii o includ i pe cea a
jocului funcional. O parial trecere n revist a studiilor realizate pe aceasta tem este
realizat n tabelul de la sfritul subcapitolului.
Atunci cnd sunt identificabile, actele de joc funcional ale copiilor autiti sunt
exclusiv ndreptate asupra obiectelor sau asupra propriei persoane, doar rareori viznd o alt
persoan sau un substitut al ei (i. e. o ppu)85. i n cazul jocului de imaginaie, ca i n cel
al jocului de explorare, diferenele fa de copiii cu o dezvoltare normal nu vizeaz doar
aspectele calitative, ci i pe cele cantitative. Astfel, dac un copil cu dezvoltare normal, o
dat capabil s execute forme superioare de joc, prefer s se angajeze pentru mai mult timp
n executarea acestora n detrimentul formelor mai puin evoluate, copilul autist i
repartizeaz n mod egal timpul de joc ntre formele mature de joc, precum jocul de
imaginaie, i cele imature, precum explorarea senzomotorie ce nu are n vedere
funcionalitatea respectivului obiect86, prefernd formele de joc imature87.
C. Posibile explicaii ale particularitilor jocului copilului autist
Dei sunt uneori criticabile din punct de vedere metodologic, numeroase studii au
analizat particularitile jocului copiilor autiti88. Primii interesai de acest subiect au fost
Tilton i Ottinger, care au publicat n 1964 un studiu ce i propunea s compare repertoriul de
joc i jucriile folosite de un grup de copii autiti cu cele ale unui grup, similar ca vrsta
82
Conform lui Leslie, 1987, jocul simbolic poate lua trei forme: de substituie a obiectului, de atribuire a unor
false caliti i proprieti i de atribuire a existenei unor obiecte imaginare (vezi nr. 10 din bibliografia
subcapitolului).
83
Vezi nr. 14, pg. 67-68 din bibliografia subcapitolului.
84
Mai ales la copiii autiti caracterizai de valori mari ale IQ-ului verbal (vezi nr. 13, pg. 335, i nr. 10, pg.
488, din bibliografia subcapitolului).
85
Vezi nr. 13, pg. 328, din bibliografia subcapitolului.
86
Vezi nr. 10 din bibliografia de capitol.
87
Vezi nr. 13 din bibliografia subcapitolului.
88
n prezentarea care urmeaz au fost folosite informaiile oferite de studiul lui Boucher i colaboratorii, 1993,
nr. 7 din bibliografia subcapitolului.
71
cronologic, format din copii cu retard mental. Concluzia celor doi cercettori este c n
grupul autist a predominat un pattern oral de explorare a jucriilor, actele de joc spontan au
fost mai puin frecvente i au avut un caracter stereotip, ei apelnd rareori la combinarea a
diferite scheme de joc89.
Printre primele care investigheaz n mod special capacitatea copiilor autiti de a
produce jocuri simbolice este un studiu, elaborat de Wing, Gould, Yeates i Brierley n 1977.
Studiul amintit examineaz un eantion de 108 copii autiti, cu vrste cuprinse ntre 5 i 14
ani. Concluzia c absena complet a jocului simbolic este strns legat de prezena
diagnosticului de autism este concordant cu cea a unui studiu efectuat un an mai trziu, tot
de ctre Wing i colaboratorii, implicnd un eantion mai amplu de copii autiti.
n 1981 Ungerer i Sigman analizeaz jocul a 16 copii autiti, iniial ntr-un cadru
nestructurat i ulterior ntr-unul structurat, urmrind influenele pe care mediul le are asupra
calitii jocului copiilor autiti, precum i corelaiile dintre calitatea limbajului i cea a jocului
copiilor cercetai. Rezultatele arat o clar mbuntire a calitii i a diversitii jocului
copiilor autiti n condiii structurate, precum i o corelaie strns ntre nivelul de dezvoltare
a limbajului i numrul actelor de joc imaginativ efectuate.
n 1984 Doherty i Rosenfeld investigheaz jocul simbolic al copiilor cu severe
tulburri de limbaj, dintre care aproape jumtate diagnosticai ca fiind autiti, i
concluzioneaz c observarea modului de joc al copiilor cu tulburri de limbaj i poate
diferenia specific pe acetia de copiii autiti, care au severe dificulti de elaborare a jocului
simbolic. Trei ani mai trziu, n 1987, sunt publicate rezultatele unui studiu condus de
Baron-Cohen90, unul dintre cele mai cunoscute i citate studii, care compar jocul spontan,
fr cerine impuse , al unui grup de copii autiti cu cel al unui grup de copii cu Sindrom
Down, identificnd existena unei certe dificulti, n ceea ce i privete pe primii, n a se
angaja n jocuri de imaginaie. Conform studiului publicat de Atlas n 1990, copiii autiti au o
capacitate limitat de producere a actelor de joc simbolic, iar atunci cnd acestea sunt totui
produse, ele au un caracter stereotip, repetitiv.
Numrul studiilor publicate pe aceast tem este cu siguran mult mai mare, tabelul
anexat la sfritul capitolului ncercnd doar o sistematizare a acestora, fr pretenia de
exhaustivitate. Am menionat mai sus doar cele mai cunoscute studii, cele mai des citate n
literatura de specialitate. Intenia a fost nu numai de a argumenta o afirmaie fcut n debutul
acestei prezentri, referitoare la importana pe care o are studiul jocului n cercetarea
patologiei autiste, dar i de a atesta astfel existena unor reale probleme pe care le ntmpin
copiii autiti n elaborarea i desfurarea activitilor de joc. Sperm s justificm astfel
abordarea acestei probleme ntr-o manier oarecum extins i s oferim totodat un punct de
plecare pentru cercetarea cauzelor deficitului mai sus menionat.
Cum era i firesc, odat cu semnalarea i acceptarea existenei unei patologii a jocului
copilului autist, a urmat ncercarea de a elucida cauzele apariiei acesteia. Susintorii teoriei
conform creia diferenele dintre copii autiti i cei cu o dezvoltare normal sunt vizibile doar
la nivelul jocului simbolic au ncercat s gseasc soluia problemei n analizarea defectelor
cognitive specifice patologiei autiste. Cei care admit c nu doar jocul simbolic, ci i cel
funcional, care apare mai devreme n evoluia copilului, prezint particulariti specifice
(Jarrold, 1996; Boucher, 1998; Sigman i Ungerer, 1984; Stone, Lemanek, Fischel, Fernandez
i Altemeier, 1990; Whyte i Owens, 1989) aceia vor ncerca s identifice cauzele acestei
situaii investignd problemele de socializare ale autitilor.
Primele teorii formulate au fost cele referitoare la deficienele de funcionare
cognitiv ale copilului autist. n elaborarea acestora s-a pornit de la observarea unui deficit
89
Criticile aduse ulterior metodelor statistice ale studiului i determin pe acetia la o reanalizare ulterioar a
datelor, n urma creia se reafirm existena unui numr redus de acte de joc, n marea lor majoritate extrem de
simple. Studiul nu aduce ns nici o informaie clar cu privire la capacitatea copiilor de a elabora un joc
simbolic.
90
Vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului.
72
specific autitilor n formarea simbolurilor. Amnunit descrise n studiul lui Ricks i Wing
din 1975, dificultile de formare i manipulare a simbolurilor au fost ncadrate, odat cu
apariia celebrei theory of mind lansat de Baron-Cohen n 1985, n categoria unor deficite
cognitive mai ample, specifice autitilor, care i fac incapabili s proceseze meta-reprezentri.
Acestea sunt considerate a fi procese cognitive absolut indispensabile91 n apariia jocului
simbolic i, ulterior, n dezvoltarea unei theory of mind (capacitatea de a ntelege n intreaga
ei complexitate viaa interioar a celuilat). O teorie ulterioar preia aceste consideraii,
afirmnd c nu att o lips a abilitii de formare a meta-reprezentarilor, ct o ntrziere n
dezvoltarea acestora ar sta la baza perturbrilor existente n jocul copiilor autiti. Dar
observarea unor tulburri n elaborarea i desfurarea jocului funcional (care nu presupune
existena meta-reprezentrilor) perceperea mbuntirii calitii jocului copiilor autiti n
situaii structurate92, i, mai ales, descrierea a numeroase cazuri n care copiii autiti au fost
capabili s produc spontan acte de joc simbolic93 au constituit tot attea provocri crora
ipoteza mai sus menionat nu le-a putut rspunde. Aceasta a fcut ca muli cercettori s-i
ndrepte atenia asupra unui alt deficit caracteristic patologiei autiste, cel de comunicare i
socializare.
n msura n care comunicarea copiilor autiti cu ceilali membri ai grupului social
este defectuoas, este previzibil ca tot ceea ce se presupune c ar trebui s aduc aceast
relaie va fi, deopotriv, afectat. Deoarece familiarizarea copilului cu mediul ambiant,
prezentarea scopului i a corectei utilizri a obiectelor acestuia este realizat n mare parte de
ctre aduli sau de ctre ceilali copii, este de ateptat ca autitii, incapabili s exploateze n
mod corespunztor relaiile, s nu reueasc dobndirea unei corecte imagini a felului n care
funcioneaz sau sunt utilizate obiectele care i nconjoar. Cum jocul schematizeaz, imit
tocmai lume real, este de la sine neles c o nelegere diferit, fragmentar a acestei lumi,
i mai ales a propriului eu n raport cu ea, poate determina apariia unor pattern-uri anormale
de joc94.
Una dintre primele teorii care exploateaz deficitul de socializare caracteristic
autismului este cea a tulburrilor de afect, elaborat de Fein, Pennington, Markowitz,
Braverman i Warehouse n 198695. Ei consider c incapacitatea copilului de a stabili relaii
afective antreneaz incapacitatea lui de a nelege sentimentele celorlali ct i faptul c
acetia pot avea sentimente i opinii diferite cu privire la o situaie dat. Prin urmare, autitii
nu vor reui s neleag c unui anumit lucru sau unei anumite situaii i se pot da mai multe
interpretri, fiind incapabili, din aceasta cauz, s fac ei nii acest lucru.
O alt teorie, relativ asemntoare este elaborat de Rogers i Pennington n 199196 i
are n vedere tulburrile de inter-relaionare caracteristice autismului. Aceasta afirm c
relaia dintre lumea fizic nconjurtoare i eu-l copilului autist este aparent intact, n
schimb relaia dintre eu-l copilului autist i eu-l celorlali este una defectuoas, fapt ce
determin apariia tulburrilor de imitaie i de elaborare a unei theory of mind, limitnd
accesul la complexitatea lumii sociale, ce devine astfel inaccesibil pentru transpunerea n joc.
Ambele teorii mai sus descrise sunt tributare unui curent mai larg de opinie ce
consider rspunztoare pentru tulburrile specifice autismului deficitele de formare a
simbolurilor i de elaborare a unei theory of mind.
91
Capacitatea de a pretinde presupune abilitatea de a procesa simultan dou modele alternative, contradictorii,
ale realitii, de tipul aceast minge este un pepene. Sistemul meta-reprezentaional asigur tocmai aceast
decuplare a lumii reale de cea imaginar, permind copilului s internalizeze percepiile lumii imaginare fr ca
acestea s altereze percepiile lumii reale (vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului).
92
Este vorba despre situaii de joc cu reguli exterior impuse.
93
Pentru a explica existena acestor forme de joc simbolic, susintorii teoriei meta-reprezentaionale au emis
ipoteza implicrii meta-reprezentrilor nu n producerea tuturor formelor de joc de pretindere, ci doar a celor de
substituie a obiectului i de asumare de rol (idem).
94
Vezi nr. 16, pg. 69, din bibliografia subcapitolului.
95
Idem, pg. 368.
96
Ibidem.
73
97
Ibidem.
Vezi nr. 14, pg. 369, din bibliografia subcapitolului.
99
Vezi nr. 7, pg. 299, din bibliografia subcapitolului.
100
Faptul c terapia prin joc este mult mai eficient atunci cnd se induce o stare pozitiv pacienilor pare a
susine aceste sugestii.
101
Este vorba despre un set de functii cognitive, un sistem multioperational, mediat de ariile corticale
prefrontale si de regiunile corticale si subcorticale conexe acestora si care au rolul de a controla si organiza
comportamentul uman n funciie de diversele modificari conjuncturale .
102
Vezi nr. 7, pg. 300, din bibliografia subcapitolului.
103
Vezi nr. 5 din bibliografia subcapitolului.
104
the small group of socially impaired people who have normal scores on standardized intelligence tests
can form quite complex symbolic concepts but are handicapped by their inability to manipulate them (vezi nr.
5, pp. 199-213, din bibliografia subcapitolului).
98
74
Nu se mai discut astzi despre prezena sau absena formrii ataamentului n cazul copiilor autiti. Studii
anterioare au oferit suficiente argumente pentru respingerea ipotezei absenei capacitii copiilor autiti de a
forma legturi de ataament. Se accept ns faptul c formarea acestor prime legturi afective nu se desfoar
conform normei, iar urmarea este apariia unor legturi afective diferite de ceea ce se considera a fi normal, n
ceea ce privete intensitatea i formele de manifestare.
76
dintre ele, comportamente nvate, crora apartenena la un anume grup social, la o anumit
cultur, le confer o identitate specific. Schimbul de informaii este imposibil n afara unor
legturi funcionale cu ceilali. De acea, multe din comportamentele aberante ale patologiei
autiste sunt astzi considerate a fi rezultatul unei eronate percepii i nelegeri a lumii
nconjurtoare, n parte determinat i de absena unor legturi constante i funcionale cu
ceilali indivizi ai societii, care s medieze aceast cunoatere. Din acest punct de vedere,
discutarea problematicii ataamentului ne pare a fi nu doar extrem de interesant, ci i
necesar.
Legturile de ataament stabilite ntre copiii autiti i persoanele importante ale vieii
lor au caracteristici specifice, ce nu se subscriu normei. Abilitile sociale ulterioare, dei nu
lipsesc cu desvrire, mbrac i ele forme deviante, fapt cu importante urmri pe plan
afectiv i cognitiv. Cauza este astzi unanim considerat a fi de natur biologic, fiind acuzate
multiple anomalii neurologice, parial cunoscute i evideniate. Cu alte cuvinte, boala este cea
care determin apariia unor forme deviante de ataament i nu invers. Recent ns, numeroase
studii semnaleaz i descriu existena unei simptomatologii autiste la copiii supui unor
absene afective severe. Se ridic firesc ntrebarea: n ce msur precaritatea, fie ea afectiv,
educaional, nutriional, a condiiilor de via predispune la dezvoltarea unei patologii
autiste sau similar-autist? Vom ncerca formularea unui rspuns, necesar, n rndurile ce
urmeaz.
A. Apariia i dezvoltarea ataamentului la copilul cu dezvoltare normal. Tipuri
de ataament
Despre modul n care se formeaz i se dezvolt ataamentul au fost emise, de-a
lungul timpului, numeroase ipoteze. Potrivit teoriei psihanalitice activitile de ngrijire
parental sunt elemente cheie n formarea i consolidarea ataamentului. Satisfacia oral,
pe care suptul i alte stimulri ale orificiului oral le ofer copilului, este considerat a fi
rspunztoare de apariia ataamentului fa de snul mamei, i n ultima instan chiar de
mam care ofer aceste satisfacii.
Susintorii teoriei nvrii subliniaz caracterul dobndit al ataamentului, care se
formeaz n urma unor interaciuni satisfctoare cu persoane cheie din anturajul copilului.
Copilul va asocia figurii ngrijitorului o valoare pozitiv ca urmare a satisfacerii de ctre
acesta a nevoilor sale. n timp, simpla prezen a mamei va fi suficient pentru a oferi
copilului o stare de satisfacie, motiv pentru care copilul va cuta un contact ct mai strns cu
mama sa. Nevoia, de a fi ct mai mult i ct mai des n preajma mamei, este deja considerat a
fi ataament.
Teoria ethologic accentueaz caracterul de reciprocitate pe care l are ataamentul,
minimaliznd importana satisfacerii nevoilor primare n apariia i dezvoltarea acestuia. John
Bowlby, principalul susintor al punctului de vedere menionat, sugereaz c ataamentul
apare ca rezultat al unor procese instinctuale importante pentru protecia i supravieuirea
speciei. Plnsul, zmbetul, suptul etc. sunt componente ale comportamentului prin care
copilul cere ngrijire i protecie i prin care el mediaz i favorizeaz contactul cu mama sa.
Mama, la rndul ei, este biologic pregtit s rspund cererilor copilului, la fel cum copilul
este predispus s rspund semnelor de afeciune ale mamei. Ataamentul dintre mam i
copilul ei pare a fi astfel rezultatul unor sisteme programate biologic.
Una dintre cele mai complexe ncercri de a teoretiza dificila problematic a
ataamentului infantil, care combin elemente ale teoriilor ethologiste, psihanalitice,
evoluioniste, cibernetice, ale studiului familial, rmne teoria ataamentului. Recent
revenit n atenia cercettorilor, teoria a reuit s furnizeze explicaii valoroase nu numai
despre mecanismele psihopatologice de producere a unor anumite afeciuni, dar i despre
posibile procedee terapeutice i de prevenie, fundamentnd teoretic numeroase politici
sociale.
77
Cadrul conceptual al teorii ataamentului capt form ncepnd cu anul 1948, cnd
Bowlby i Robertson realizeaz o anchet sistematic viznd efectele separrii copiilor de
mame sau de adultul substitut al acestora, n timpul copilriei timpurii. Concluzia studiului lor
este c pierderea imaginii materne n timpul primei copilrii este un eveniment cu urmri
importante pentru formarea, ulterioar, a personalitii. Tot n cadrul studiului respectiv,
aceast prim relaie afectiv ce apare i se dezvolt ntre copil i mama sa i care devine
model al relaiilor ulterioare interpersonale este numit, pentru prima oar, de ctre Bowlby
ataament106.
n 1950 echipei conduse de ctre Bowlby i se altur Mary Ainsworth, care va avea o
contribuie esenial n transformarea perspectivelor de cercetare iniiale n ceea ce Lopez
consider a fi o metaperspectiv capabil s integreze constructe privitoare la personalitatea
uman i la dezvoltarea acesteia ntr-un mod care informeaz, i, n aceeai msur,
stimuleaz cercetrile practice107. Ea va elabora aa numita security theory, conform creia
copilul trebuie s dobndeasc o dependen care s-i dea siguran fa de prinii si nainte
de a deveni capabil s fac fa unor situaii de tip nou, cu care nu este familiarizat.
Observnd comportamentul cuplului mam-copil cu scopul explicit de a clasifica ataamentul
pe care l manifest copilul fa de mam i analiznd reaciile lui atunci cnd se confrunt cu
o situaie nefamiliar, Ainsworth va reui, cu ajutorul unor procedee empirice, s aprecieze
intensitatea i calitatea relaiei de ataament stabilit ntre cei doi .
A1. Tipuri de ataament
Metoda iniial conceput de ctre Ainsworth i propune s analizeze comportamentul
copiilor n vrst de 12-18 luni pentru care mama este baz (surs) de securitate, ntr-o
situaie provocat, productoare de anxietate i stres. Numit de ctre Bretheton o
mini-dram de 20 de minute cu 8 episoade, procedura i propune ca pe parcursul
experimentului s genereze la un copil n vrst de 12-18 luni stri de anxietate ce cresc
progresiv n intensitate, fr a depi ns o limit acceptabil108. n funcie de reacia
copilului, Ainsworth identific trei modele de realizare a ataamentului.
106
n 1970, Bowlby va propune nlocuirea termenului de dependen emoional, folosit pn atunci pentru
definirea acestei relaii afective, cu cel de ataament.
107
108
Cele 8 episoade, cu o durat de aproximativ 3 minute fiecare, sunt dup cum urmeaz:
78
79
80
su, nici unul dintre ei nu devine nc o sursa unic de securitate pentru bebelu. Prin
urmare, n aceast etap copilul nu va protesta la dispariia persoanelor familiare. Eveniment
ce se va mplini abia n jurul vrstei de 6-7 luni, cnd se formeaz ataamentul specific115.
Deplina formare a acestuia este semnalat de prezena unui rspuns social preferenial al
copilului fa de o anumit persoan i de declanarea unor reacii specifice la desprirea de
ea. ncepnd de acum, copilul exploreaz lumea nconjurtoare, dar pentru a putea face acest
lucru el are nevoie de o persoan spre care s se ntoarc mereu i care s-i ofere securitatea
necesar.
Copilul cu o dezvoltare normal aflat n perioada preverbal face gesturi specifice
pentru a cere ajutor sau a comunica. Pentru nceput, el privete alternativ cnd la adultul
ngrijitor, cnd la obiectul interesului sau, pe care ulterior l va arta cu mna116. n etapa
urmtoare, el devine capabil s identifice, la rndul su, obiectul de interes al adultului,
urmrindu-i privirea. Toate abilitile preverbale de comunicare, de atragere a ateniei
anturajului, serios perturbate de patologia autist117, reprezint semne ale accesului la un alt
nivel de cunoatere social n care ceilali sunt percepui drept persoane distincte118.
Dup vrsta de 9 luni, copilul imit cu plcere gesturile adultului i chiar aciunile sale
asupra obiectelor, nu nainte ns de a dobndi capacitatea de a-i conecta atenia cu cea a
persoanei adulte printr-unul din comportamentele menionate anterior. Tocmai perturbarea
acestor etape, specific autitilor, este cea care atrage dup sine i dezvoltarea, n cazul lor, a
unei slabe capaciti de imitaie. Urmrile nu sunt neglijabile, cunoscut fiind faptul c n
timpul jocurilor de imitaie reciproc, copilul devine capabil s neleag propriile stri
afective i mintale, dar i pe ale celorlali, fundamentnd astfel viitoarea nelegere social119.
n acest sens, s-a spus despre ataament c este primul fenomen de ndrgostire (falling in
love phenomenon), al crui rost este acela de a oferi o prim ucenicie n exprimarea i
diferenierea emoiilor120.
O dat cu trecerea timpului, copilul va ncepe s petreac din ce n ce mai mult timp
singur, ncercnd s exploreze mediul nconjurtor, dar i va ntrerupe periodic activitatea
pentru a cuta prezena mamei i sigurana pe care i-o ofer aceast prezen. Sistemul
comportamental de tip explorator las locul comportamentelor de ataament, mai ales atunci
cnd copilul este speriat sau cnd persoana de care s-a ataat se ndeprteaz. n astfel de
situaii, el va cere suplimentar dragostea i atenia prinilor si, ntinznd minile pentru a fi
ridicat n brae de prini i ocrotit de acetia. Un astfel de comportament este atipic pentru
copilul autist.
n mod normal, mama i ncurajeaz copilul n acest elan de independen, rmnnd
disponibil afectiv pentru a-i ocroti i a rspunde nevoilor copilului atunci cnd acesta o cere.
Comportamentele de explorare, la copil, i comportamentele independente de grijile materne,
la mam, au menirea de a favoriza procesul de adaptare a copilului la desprire, dezvoltnd
competena copilului de a se manifesta ca persoan autonom. Dezideratul se realizeaz n
jurul vrstei de 24-36 de luni, cnd copilul devine capabil s interiorizeze o reprezentare a
mamei investit pozitiv din punct de vedere afectiv, innd cont totodat de caracterul de
persoan distinct al acesteia. Cam tot acum copilul are i o imagine clar a sinelui, ca individ
separat de ceilali i de persoana principal de ataament.. El este gata acum s nvee regulile
vieii sociale, printre copii de aceeai vrst iprintre aduli.
115
Mary Ainsworth este prima care descrie detaliat felul n care se produce acest fenomen, cunoscut n literatura
de specialitate drept secure base phenomenon (vezi nr. 9, respectiv nr. 10 din bibliografia subcapitolului).
116
Este important s nu se confunde gesturile de cerere imperativ a unui obiect , nealterat prezente n
comportamentul copilului autist, cu cele de declarare a interesului pentru un anume obiect i de invitare a
celuilalt la mprtirea acestui interes (vezi nr. 22, pg. 92, din bibliografia subcapitolului).
117
Vezi nr. 26, pg. 278, i nr. 19 din bibliografia subcapitolului.
118
Vezi nr.22, pg. 91, din bibliografia subcapitolului.
119
Vezi nr 28, pg. 442, din bibliografia subcapitolului.
120
Vezi nr. 3, pg. 58, din bibliografia subcapitolului
81
Capacitatea de a nelege c o persoan continu s existe i dup ce dispare din raza vizual este considerat
de Bowlby ca fiind principalul precursor al formarii unor forme stabile de ataament (vezi nr.18 din bibliografia
subcapitolului).
122
Vezi nr. 21, pg. 75, din bibliografia subcapitolului.
123
Vezi nr.19, respectiv nr.13, din bibliografia subcapitolului.
82
ataament124. n plus, nu s-a identificat nici o legtur evident ntre severitatea manifestrilor
autiste i calitatea formelor de ataament. Se identific ns o corelaie semnificativ ntre
nivelul general de dezvoltare cognitiv i gradul de securitate al ataamentului. Faptul c
intensitatea i calitatea legturilor de ataament variaz n cadrul populaiei autiste asemntor
populaiei generale impune, cred, o cercetare a factorilor care influeneaz calitatea legturilor
de ataament, n general, i a celor formate de copii autiti, n particular.
Studiile care au ncercat identificarea acestor factori determinani pentru calitatea
relaiilor de ataament au urmat n general dou direcii: studiul fondului psiho-biologic
versus studiul tipului de ngrijire pe care o primete copilul125.
Din perspectiva psiho-biologic, securitatea ataamentului nu este considerat a fi
determinat strict genetic, ci mai degrab indirect influenat prin intermediul trsturilor
temperamentale, genetic determinate126. Se vorbete, astfel, despre trsturi temperamentale
care determin modul particular n care diferii copii vor reaciona la varii stimuli, sau modul
n care ei vor exprima diferite emoii. n strns legtur i inter-determinare cu factorii
sociali i familiali127, temperamentul copilului, uor sau dificil, influeneaz i el calitatea
legturilor dintre el i mama sa. Copiii prietenoi, veseli, uor adaptabili situaiilor noi,
aparinnd tipului uor de ngrijit, interacioneaz cu uurin i au mari anse sa formeze un
ataament de tip securizant. Tipul dificil, caracterizat de neregulariti biologice n ce
privete somnul, orarul meselor i tranzitul intestinal, de tendina de a evita experienele noi,
i solicit excesiv mama, provocndu-i o inhibare a comportamentelor care promoveaz
ataamentul i predispunnd diada printe-copil la dezvoltarea unui tip de ataament
insecurizant128.
Din aceeai perspectiv se discut despre rolul factorilor genetici n transmiterea
transgeneraional a stilului de ngrijire. Stilul de ataament pare a fi astfel rezultatul
interaciunii dintre temperamentul copilului, zestrea lui genetic i comportamentul
ngrijitorului (determinat de personalitatea acestuia, atitudinea fa de ngrijirea copilului su,
dar i de istoria propriei copilrii).
n ceea ce privete rolul tipului de ngrijire pe care o primete copilul n formarea
legturilor de ataament, comportamentul interactiv al mamei, n particular abilitatea acesteia
de a nelege i de a rspunde prompt nevoilor copilului su, este considerat principala
determinant a ataamentului129. Factori contextuali precum: un mediu nconjurtor stresant,
prezena sau absena ajutoarelor pentru prini n timpul ngrijirii copilului, alte circumstane
fizice i sociale n care prinii i ngrijesc copii, au, la rndul lor, o importan greu de
neglijat n elaborarea ataamentului dintre copil i prinii si.
Dezbaterile pe marginea temei sunt importante pentru subiectul nostru n msura n
care accentueaz caracterul bidirecional al legturilor de ataament i importana egal
distribuit ntre beneficiarii acestora n modelarea i consolidarea legturii dintre ei. Reinem
cele afirmate mai sus, tocmai pentru c relaiile dintre copilul autist i prinii si au un
caracter particular, gestionarea adecvat a acestora reprezentnd o adevrat ncercare, deloc
uor de depit pentru ambele pri. De o parte, prinii sunt primii care, pe lng confruntarea
cu impactul emoional pe care l are diagnosticarea descendentului lor drept purttor al unui
handicap, trebuie s rspund zilnic provocrii de a crete i a educa un copil aparent
indiferent emoional, cu nevoi i dorine greu de neles. De cealalt parte se afl un copil
124
83
incapabil s-i comunice problemele, care, din acest motiv, trebuie s fac fa, singur de cele
mai multe ori, provocrilor pe care mediul ambiant i le impune. Pericolul este acela de a se
ajunge la un cerc cauzal vicios, n care problemele iniiale de comunicare determin la rndul
lor probleme de relaionare130. La tema discutat exist studii (Doussard-Rousevelt et al.,
Siller M. Et al., 2002 ; McArthur et al, 1996131) care descriu particularitile relaiei dintre
prini i copilul lor autist, felul n care fiecare se adapteaz nevoilor celuilalt. n situaiile
fericite, n care se realizeaz adaptarea, sincronizarea la nevoile copilului, are un bun
prognostic evolutiv pentru copilul autist n cauz132. Acesta nu este un lucru cu uurin de
ndeplinit, din motive a cror succint prezentare o ncercm n cele ce urmeaz.
Pentru o bun perioad de timp reaciile materne la nevoile copilului sunt ghidate de
un sistem preverbal de comunicare, care n cazul copiilor autiti este adeseori alterat, dac nu
absent sau, dimpotriv, exagerat, ambiguu sau idiosincretic133. Copiii autiti iniiaz i
rspund mult mai rar contactelor comunicaionale iniiate de prini i caut mult mai rar
manifestrile lor de afeciune. Lipsa unui feed-back134 adecvat din partea copilului, prezint
riscul de a genera un stil mecanic de ngrijire din partea prinilor135. n plus, ncercrile
materne de angajare n aciuni comune, de joc cu copilul, tind s devin stereotipe i lipsite
de imaginaie136. O dat cu dezvoltarea locomoiei i a dorinei de independen motorie a
copilului, exist iari riscul ca reacia mamei s fie echivoc i s nu ofere suficient sprijin.
Lipsa unei comunicri adecvate, a capacitii de a controla satisfctor comportamentul
copilului predispune la tendine supraprotectoare i la un control excesiv, bazat pe proximitate
fizic, care augmenteaz handicapul iniial al copilului. n ceea ce-l privete pe el, deficienele
cognitive asociate perturb achiziionarea i internalizarea imaginii de sine i a constanei
obiectelor, evenimente cognitive extrem de importante pentru promovarea separrii
netraumatizante de figura principal de ataament. Aa cum artam n rndurile de mai sus, de
multe ori dependena exagerat de prini este ntreinut chiar de comportamentul lor.
Rndurile anterioare nu-i propun o culpabilizare a prinilor, susinnd teoria
vinoviei mamei n geneza patologiei i simptoamelor autiste, teorie att de popular
odinioar, ci ele doresc, mai degrab, s descrie dificultile cu care se confrunt prinii
copiilor autiti, ai copiilor cu handicap n general, identificnd riscurile pe care meseria de
printe le are n acest caz. De multe ori prinii au n egal msura nevoie de sprijin i de
ajutor specializat, subiect despre care vom discuta pe larg ulterior.
Dac n cazul unui copil cu dezvoltare normal nu este foarte important stilul
comportamental adoptat (predominant verbal, predominant non-verbal), n cazul copilului
autist lucrurile stau cu totul altfel. Prinii acestor copii sunt nevoii s se foloseasc mult mai
frecvent de diferite strategii de control137 al comportamentului celor mici, care par a fi mult
mai sensibili la iniiativele hotrte, insistente, ale prinilor de a induce un anumit
comportament, dect la ncercrile mai puin insistente, cu caracter de sugestie care vizeaz
acelai scop138 Spre deosebire de copiii cu o dezvoltare normal sau de ali copii cu un
130
84
repertoriu comportamental redus139, copiii autiti au tendina de a ignora mult mai frecvent
cererile mamei lor, mutndu-i rapid atenia de la obiectul de interes comun propus de printe.
De aceea abordarea fizic (direcionarea spre copil sau chiar proximitatea fizic) este mult
mai eficient, n cazul copiilor autiti, dect folosirea unor indicii verbale cu conotaie social
sau a mimicii n cuplarea ateniei copilului la un interes comun140. Folosirea unor stimuli de
intensitate mult mai mare dect n cazul copiilor non-autiti s-a dovedit, i ea, a fi eficient.
O alt strategie de iniiere a unor contacte inter-personale este aceea n care printele
urmeaz interesul copilului, concentrarea asupra unui interes comun fcndu-se prin
adoptarea de ctre printe a interesului copilului. Chiar i aa, este extrem de greu pentru
prinii copiilor autiti s menin interaciunea cu copilul lor pe marginea unui interes
comun141.
Abilitile verbale, atunci cnd sunt prezente, nuaneaz modul de interaciune dintre
copilul autist i printe. Sunt necesare astfel, un numr mult mai mic de ncercri de a iniia
un contact din partea prinilor n cazul copiilor cu bune performane verbale dect n cazul
copiilor autiti care nu folosesc sau nu au dezvoltat limbajul. Mamele copiilor autiti cu
funcionare intelectual necompensatorie (low functioning) i cu abiliti verbale srace
folosesc, atunci cnd se adreseaz copilului, mai ales enunuri prin care ncearc s
direcioneze i s monitorizeze comportamentul lor motor, recompensnd verbal rspunsurile
pozitive. Spre deosebire de acestea, mamele copiilor autiti cu funcionare intelectual
compensatorie (high functioning) i cu bune performane verbale pot stabili mpreun cu
copilul lor un dialog construit din ntrebri i rspunsuri142.
Pe de alt parte, comportamentul matern determin, la rndul lui, calitatea abilitailor
verbale ale copilului autist.143 Abilitatea mamei de a sesiza care este obiectul ateniei copilului
i de a discuta sau de a iniia aciuni n legtura cu acesta este hotrtoare n mbuntirea
capacitii copilului de a se angaja n activiti comune cu o alt persoan144, dar i n
dezvoltarea unor abilitai de verbalizare superioare145.
Concluzionnd, n contextul celor afirmate mai sus se poate vorbi, cred, n privina
copilului autist, nu att despre lipsa ataamentului sau de existena unor pattern-uri deviante
ale acestuia, ci de un mod particular de formare a acestui tip de legtur ntre copilul autist i
mama sa, grevat de handicapul copilului146 i de efectele handicapului asupra
mamei/printelui147.
Cu greu poate fi descris un model specific, universal identificabil n rndul populaiei
autiste, de interacionare inter-uman, de stabilire a legturilor de ataament ntre copilul
autist i prinii si. i la acest nivel simptomatologia i intensitatea sa sunt caracterizate de o
diversitate extrem. Subtipurile identificate de Wing ncearc s sistematizeze varietatea
manifestrilor sociale ale copiilor autiti, amintind alturi de copiii autiti extrem de ostili
oricror ncercri de stabilire a unui contact (de obicei caracterizai de o vrsta i de un IQ
mici), pe copiii autiti care sunt doar rezervai cu privire la acestea i care, dei nu iniiaz
spontan contacte sociale, rspund totui ncercrilor celorlali de a interaciona cu ei, precum
139
85
86
ulterioar a unor legturi stabile de ataament, de tip securizant, cu membrii familiei adoptive.
Dei se vorbea iniial de existena unei corelaii lineare ntre perioada de deprivare
afectiv i de ngrijiri parentale adecvate, pe de o parte, i frecvena tulburrilor de ataament,
pe de alt parte, exist studii care afirm c acestea din urm sunt identificabile chiar i
atunci cnd perioada de deprivare este limitat la primele luni de via, ntrind astfel
afirmaia lui Bowlby157, ce susinea c pn i absena timpurie a ngrijirilor parentale
adecvate are efecte de lung durat asupra formrii unui comportament afectiv selectiv.
Elucidarea cauzelor care fac ca traiul ntr-un mediu instituionalizat s determine
apariia acestor manifestri patologice ale vieii afective a fost considerat un bun prilej de a
accede la o mai bun nelegere a mecanismelor de formare a legturilor afective i a
patologiei acesteia. Absena unei persoane care s ofere ngrijire i sprijin n mod constant a
fost considerat principala caren responsabil de patogenitatea acestui mediu. Implicarea
emoional a personalului ngrijitor este adesea limitat de factori subiectivi, dar i obiectivi:
ngrijirea unui numr mare de copii, lucrul n schimburi, suport material precar158. Prin
urmare, acest adevrat sindrom ex-instituional, caracterizat de manifestri deviante ale
afectivitii, a fost neles drept o form de adaptare la specificul unui mediu depersonalizat i
adesea depersonalizant, grevat de numeroase lipsuri, ntre care cele materiale sunt cele mai
puin importante159.
Caracteristice sindromului anterior menionat i sunt nu doar formele patologice de
afectivitate i de relaionare social, ci i o serie de probleme comportamentale.
Comportamentul agresiv i auto-agresiv a fost deseori descoperit printre copiii
instituionalizai. Considerat a fi un mecanism de adaptare la un mediu dezorganizat, n care
adeseori trebuie s lupi pentru hran i jucrii, acesta persist de multe ori i dup ce copilul
a fost adoptat i triete n medii mult mai sigure i structurate.
O alt problem este cea legat de dezvoltarea unui comportament motor stereotip
uor confundabil cu stereotipiile motorii caracteristice patologiei autiste. Legnarea sacadat
nainte-napoi sau de la stnga la dreapta, rotirea ntregului trunchi sunt deseori observate la
cei care au copilrit n medii instituionalizate. Urmare a neglijrii severe, manifestrile sunt
considerate comportamente auto-stimulatorii produse de un mediu caracterizat de absena
stimulrilor de orice fel. Asociat constant cu ntrzierile n apariia i dezvoltarea limbajului i
cu deficienele de comunicare, comportamentul persist chiar i dup plecarea n familia
adoptiv, manifestndu-se mai ales n momentul n care copilul se confrunta cu situaii
tensionate, generatoare de anxietate i frustrare.
Putem concluziona, din cele prezentate pn acum, c traiul ntr-un mediu deviant,
lipsit de afectivitate i ngrijiri adecvate, are efecte deviante asupra dezvoltrii psihice
cognitive i chiar fizice a copilului. Problemele emoionale, cele de stabilire a unor relaii de
prietenie i de adaptare la normele sociale, culminnd cu un comportament antisocial, sunt
frecvent ntlnite la copiii i adolescenii cu istoric de instituionalizare. Exist ns studii care
nuaneaz tabloul tulburrilor comportamentale caracteristice copiilor ex- instituionalizai i,
n mod particular, a celor provenii din Romnia. Ruter i colaboratorii (2001)160 descriu astfel
patru domenii comportamentale sever i caracteristic afectate la orfanii adoptai n Regatul
Unit, provenii din Romnia. Este vorba de probleme de ataament, de comportament
157
87
Idem.
Vezi nr. 15 din bibliografia subcapitolului.
163
O mbuntire a performanelor sociale ntr-un timp mult mai scurt este descris ntr-un studiu realizat de
Shin Yee-Jin cu privire la tulburrile de ataament care mimeaz simptomatologia tulburrilor pervazive de
dezvoltare, n contextul diferentelor inter-culturale (vezi nr. 17 din bibliografia subcapitolului).
162
88
Se menioneaz faptul c, atunci cnd asociaz retard mental sever i se exprim printr-o simptomatologie
atipic, autismul poate aprea independent de determinarea genetic (vezi nr. 15, pg. 544, din bibliografia de
capitol).
165
Vezi nr. 23 din bibliografie.
166
Creierul copilului este astfel programat nct s fie modelat de experienele oferite de mediu, fiind considerat
de muli un organ bio-social sau bio-ambiental (vezi nr.11 din bibliografia subcapitolului).
167
Aceasta este n mod particular implicat n dezvoltarea capacitii de recunoatere a feei umane.
168
Trevarthen numea, n 1993, comunicrile spontane emoionale ce au loc ntre mam i copil conversaii ntre
sistemele limbice.
89
dezvoltare n primii doi ani de via, este evident c experienele copilriei timpurii sunt n
mod particular importante n structurarea vieii afective ulterioare.
Din perspectiva celor afirmate anterior, procesul prin care copilul nva cum s
comunice (subordonat celui de formare i dezvoltare a ataamentului) este poate unul dintre
cele mai importante ale copilriei. Pn la vrsta de 8 sptmni copilul folosete pentru
comunicare capacitile motorii deja maturate, precum i capaciti senzoriale pe cale de
maturare. La 2 luni se produce un eveniment ce poate fi caracterizat ca fiind de rscruce, i
anume producerea unor schimbri rapide metabolice ce au loc n cortexul vizual primar al
copilului. Aceasta face ca vrsta de 2 luni s fie considerat perioada critic n care
conexiunile sinaptice ale cortexului occipital sunt modificate de experienele vizuale. Stimulii
vizuali devin, pentru o bun perioad de timp, cei mai importani stimuli oferii de mediul
ambiant. Prin intermediul lor se realizeaz sincronizarea afectelor n cadrul primelor jocuri
sociale, cu ajutorul crora fiecare recreeaz o stare psihofiziologic interioar similar celei a
partenerului. Importana stimulrii senzoriale, a stimulrii vizuale n particular, este sugerat
i de descrierea unor cazuri de autism la copiii orbi i cu retard mental169.
Prin urmare, efectele dezvoltrii ntr-un mediu srac in stimuli, aa cum era cel din
care proveneau copiii ex-institutionalizati din studiile anterior menionate, pot fi regsite si la
nivel biologic i organic. innd cont de observaiile anterioare, considerm justificat
discutarea problemelor legate de dezvoltarea ataamentului n legtur cu problematica
patologiei autiste, nu doar ca efect al acesteia, ci i ca posibil implicaie cauzal. Prin urmare,
elucidarea mecanismelor neuro-psihologice care fac posibil o bun formare i dezvoltare a
legturilor afective poate oferi informaii importante cu privire la mecanismele patogenice ale
autismului.
II.3.1 Bibliografia subcapitolului
1. Carpenter M., Pennington B. F., Rogers S. Interrelations Among SocialCognitive Skills in young Children with Autism, n Journal of Autism and Developmental
Disorders, 2002, Vol.32, No. 2, pp. 91-105
2. De Wolff M. S., Ijzendoorn M., H. Senzitivity and Attachement: A Meta-Analysis
on Parental Antecedents of Infant Attachement, n Child Development, 1997, Vol. 68, No. 4,
pp. 571-591
3. Doussard-Roosevelt J. A., Joe C. M., Bazhenova O. V., Porges S. W. Motherchild interaction in autistic and nonautistic children: characteristics of maternal approach
behaviors and child social responses, n Development and Psychopathology, 2003, Vol.15,
pp. 277-295
4. Foley G. M. Emotional Development of Children With Handicaps, n The
Feeling Child. Affective Development reconsidered, editor Nancy E. Curry, Haworth Press,
New York, 1986
5. Howes C., Hamilton C. E., Philipsen L. C. Stability and Continuity of Childcaregiver and Child-peer relationship, n Child Development, 1998, vol. 69, nr. 2, pp. 418426
6. Konstantareas M., Zajdeman H., Homatidis S., McCabe A. Maternal Speech to
Verbal and Higher Functioning versus Nonverbal and Lower Functioning Autistic Children,
n Journal of Autism and Developmental Disorders, 1988, Vol. 18, No. 4, pp. 647-657
7. McArthur D., Adamson L. B. Joint Attention in Preverbal Children: Autism and
Developmental Language Disorder, n Journal of Autism and Developmental Disorders,
1996, Vol. 26, No. 5, pp. 481-496
169
90
8. OConnor T. G., Rutter M. D. and the English and Romanian Adoptees Study
Team Attachement Disorder Behaviour Following Early Severe Deprivation: Extension and
Longitudinal Follow-up, n Journal of American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 2000, 39 (6), pp. 703-712
9. Papalia D., Wendkos S. Psychology, McGrow Hill Book Company, 1984
10. Papalia D., Wendkos S. Human development, McGrow Hill Book Company,
third edition, 1986
11. Piaget J., Barbel I. Psihologia copilului, Editura Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1974
12. Piaget J. Construirea realului la copil, Editura Didactic i Pedagogic,
Bucuresti, 1976
13. Rogers S., Ozonoff S., Maslin-Cole C. A comparative Study of Attachement
Behaviour in Young Children with Autism or Other Psychiatric Disorders, n Journal of
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1991,Vol. 30, No. 3, pp. 483-488
14. Royers H., Van Oost P., Bothuyne S. Immediate imitation and joint attention in
young children with autism, n Development and Psychopathology, 1998, Vol. 10, pp. 441450
15. Rutter M., Andersen-Wood L., Beckett C., Bredenkampt D., Castle J.,Sroothers
C., Kreppner J., Keaseny L., Lord C., OConnor T. G. and English and Romanian Adoptees
(ERA) Study Team Quasi-autistic Patterns Following Severe Early Global Privation, n
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 1999, Vol. 40, No. 4, pp. 537-549
16. Rutter M. L., Kreppner J. M., OConnor T. G. and the English and Romanian
Adoptees study team Specificity and Heterogenity in Childrens Responses to profound
institutional Privation, n The Brithish Journal of Psychiatry, 2001, Nr. 179, pp. 97-103
17. Scripcaru Gh., Pirozynski T. Introducere n psihopatologie relaional, n
Revista medico-chirurgicala a Societatii de Medici i Naturalisti din Iai, supliment, 1989
18. Scripcaru Gh., Astarastoaie V., Boisteanu P., Chirita V., Scripcaru C. Psihiatrie
Medico-legal, Editura Polirom, Iai, 2002
19. Shapiro T., Frosch E., Arnold S. Comunicative Interaction Between Mothers and
Their Autistic Children: Application of a New Instrument and Changes After Treatment, n
Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1987, Vol. 26, No. 4,
pp. 485-490
20. Shin Yee-Jin, Lee K., Mil S., Emde R. N. - A Korean Syndrome of Attachement
Disturbance Mimicking Symptoms of Pervasive Developmental Disorder, n Infant mental
Health Journal, 1999, Vol. 20, No. 1, pp. 60-76
21. Sigman M., Mundy P. Social Attachements in Autistic Children, n Journal of
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1989, 28, 1: 74-81
22. Siller M., Sigman M. The Behaviours of Children with Autism Predict the
Subsequent development of Their Childrens Comunication, n Journal of Autism and
Developmental Disorders, 2002, Vol. 32, No. 2, pp. 77-88
23. Smyke A. T., Dumitrescu A., Zeanah C. H. Attachement Disturbances in Young
Children. I: The continuum of Caretaking Casualty, n Journal of American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 2002, 41 (8):972-982
24. Volkmar F. R., Cohen D. J., Bregman D. J., Hooks M. Y., Stevenson J. M. An
examination of Social Typologies in Autism, n Journal of American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 1989, Nr. 28, 1:82-86
25. Zeanach C. H., Smyke A. T., Dumitrescu A. Attachement Disturbances in Young
Children. II.Indiscriminate Behaviour and Institutional Care, n Journal of American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2002, 41 (8): 983-989
26. Watters E., Merrick S., Treloux D., Crowell J., Albersheim L. Attachement
security in Infancy and early Adulthood: A Twenty year Longitudinal Study, n Child
Development, 2000, Vol. 71, Nr. 3, pp. 684-689
91
27. Watson L. R. Following the Childs Lead: Mothers Interactions with Children
with autism, n Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 28, No. 1, 1998, pp.
51-59
28. Wimpory D. C., Hobson R. P., Williams M. G., Nash S. Are Infants with Autism
Socially Engaged? A study of recent Retrospective Parental reports, n Journal of Autism
and Developmental Disorders, 2000, Vol.30, No. 6
29. Muraru-Cernomazu, O., Studiu i contribuii privind autismul infantil.
Consideraii etiopatogenice i evolutiv - comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat,
Spitalul Universitar din Nagoya, Clinica de Psihiatrie pentru Prini i Copii, 2004. Studiul
menionat, elaborat n Japonia, sub conducerea tiinific a prof. univ. dr. Shuji HONJO, are
316 pag. i se afl depus la urmtoarele biblioteci importante din Romnia: Biblioteca
Central Universitar Bucureti, Biblioteca Central Universitar M. Eminescu Iai,
Biblioteca Universitii de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa Iai, Biblioteca Universitii
de Medicin i Farmacie ,,Carol Davila Bucureti, Biblioteca Universitii de Medicin i
Farmacie Cluj-Napoca, Biblioteca Universitii ,,tefan cel Mare Suceava.
30. Muraru-Cernomazu, O., Aspecte generale ale patologiei autiste. Editura
Universitii, 2005, ISBN 973-666-153-9, 278 pagini.
31. Muraru-Cernomazu, O., Particularities of Language Development in Autistic
Children. n: Colocviul Internaional de tiine ale Limbajului ,,Eugen Coeriu, Chiinu,
2006, p. 512-518.
32. Muraru-Cernomazu, O.; Zhang, S., Is linguistic creativity possible for patients
diagnosed with ASD ? Suceava: Editura Universitii, Colocviul Internaional de tiine ale
Limbajului ,,Eugen Coeriu, Limbaje de comunicare IX (partea a II-a), ISSN: 1843-6714,
2007, p. 362-370.
33. Muraru-Cernomazu, O.; Zhang, S., Some general consideration regarding the
importance of language development impairment in autistic pathology. Suceava: Editura
Universitii, Colocviul Internaional de tiine ale Limbajului ,,Eugen Coeriu, Limbaje de
comunicare IX (partea a II-a), ISSN: 1843-6714, 2007, p. 371-376.
92
CAPITOLUL III
PARTICULARITI ALE FUNCIONRII COGNITIVE
A COPIILOR AUTITI RELEVATE DE TESTAREA CU WISC-III
93
despre valoarea global a QI-ului, cele 12 subteste ale sale ofer o imagine satisfctoare
despre diferite aspecte particulare ale funcionrii intelectuale, permind astfel schiarea unui
profil cognitiv individualizat. n msura n care se poate vorbi despre aa ceva, testul WISC,
ofer posibilitatea identificrii unui pattern intelectual caracteristic patologiei autiste.
Alegerea scalei WISC drept instrument de explorare a particularitilor proceselor cognitive
caracteristice copiilor autiti a fost fcut, avnd n vedere nsui scopul pentru care a fost
elaborat acest test i anume, acela de a oferi informaii nu numai despre nivelul global de
funcionare intelectual a unui anumit copil ci i despre slbiciunile i performanele acestuia,
n vederea stabilirii unor strategii compensatorii. Dincolo de valoarea teoretic a rezultatelor
oferite de acest test, se prefigureaz astfel i o utilizare practic a acestora, prin posibila lor
implicare, n stabilirea unor conduite terapeutice individualizate.
Exist desigur i neajunsuri ale opiunii fcute. Acestea sunt n principal legate de
dificultile pe care le presupune colaborarea dintre examinator i copilul autist, urmare
fireasc a nsui specificului bolii acestuia3. Dificultile ar exista ns independent de
mijlocul de testare ales, prin urmare, nu reprezint un dezavantaj major al alegerii fcute. O
obiecie suplimentar ar putea fi aceea c, testul WISC, nu permite explorarea detaliat a
deficitelor sau performanelor cognitive ci doar le sugereaz. Confirmarea i explorarea
suplimentar a acestora este posibil cu ajutorul unor teste auxiliare special create pentru a
explora doar anumite aspecte ale proceselor cognitive. Cum ns prezentul studiu i propune
obinerea de informaii despre particularitile funcionrii cognitive a copiilor autiti n
ansamblul ei, aceast scdere anterior menionat nu influeneaz hotrtor atingerea
obiectivelor propuse. Prin urmare, prezentm n cele ce urmeaz ntrebrile crora am ncercat
s le gsim rspuns prin prezentul studiu.
Exist un profil cognitiv specific copilului autist ?
Seria repetatelor testri ale inteligenei copiilor autiti, nceput de De Meyer4 n 1974,
sugereaz existena unui anume pattern caracteristic profilului intelectual asociat tipic
autismului, fapt considerat de unele studii a avea o importan diagnostic considerabil.
Caracteristic acestuia ar fi astfel o valoare a QI-ului procedural (QIP) mai mare dect cea a
QI-ului verbal (QIV), precum i un vrf al performanei la subtestul: cuburi Kohs nsoit de
rezultate aflate la extrema opus pentru testul: nelegere general. O relativ unanimitate n
acceptarea existenei acestui profil cognitiv specific patologiei autiste a fcut ca testarea
QI-ului s fie considerat de muli clinicieni, parte integrant a protocolului diagnostic a
patologiei n discuie5. Exist ns i studii care nu au reuit replicarea rezultatelor care au
lansat ipoteza mai sus amintit, a existenei unui pattern cognitiv specific funcionrii
intelectuale a copilului autist. n contextul general al acestei controverse, prezentul studiu i
propune, la rndul su, analizarea profilelor intelectuale obinute n urma testrii cu WISC-III
n vederea indentificrii eventualelor trasturi comune ale acestora i, prin urmare, a unui
profil intelectual caracteristic eantionului autist n ansamblul su.
Este important valoarea QI-ului global n identificarea unor subgrupe diagnostice
n autism?
Din acest motiv s-a ncercat crearea unor teste de inteligen special destinate copiilor autiti, precum cel
elaborat de Bryason n 1970, acestea rmnnd ns, pn n prezent nevalidate i nereuind din acest motiv s
se impun n circuitul tiinific.(Vezi nr 47 din bibliografia de capitol, pg 30)
4
Acesta testeaz cu ajutorul a diverse metode 115 copii autiti a cror evoluie o urmrete ulterior pe o perioad
de 5 ani conluzionnd c 94% dintre acestea funcioneaz n registrul caracteristic retardului mintal, dar c, n
timp, mai ales cei care la testarea iniial au avut un IQ>50, performanele cognitive s-au mbuntit. (idem,
pg. 29)
5
Vezi nr. 4 din bibliografia capitolului, pg.166
94
95
mai degrab, pe seama retardului mintal asociat unor copii autiti i inexistent la copii din
grupul de control. O posibil soluie ar fi fost alegerea a dou eantioane de control diferite
ns, n aceast situaie, corelarea i compararea rezultatelor obinute ar fi fost mai dificil.
Prin urmare, considernd de dorit existena unui grup de control unitar, s-a fcut alegerea mai
sus menionat.
n ce msur profilului cognitiv specific copiilor autiti cu funcionare intelectual
necompensatorie se datoreaz influenei suplimentare a retardului mintal ?
Oarecare indicii n ncercare de a stabili ce se datoreaz retardului mintal i ce se
datoreaz patologiei autiste n stabilirea unui anume pattern a profilului cognitiv a subgupului
copiilor autiti pot fi oferite de compararea acestuia cu subgrupul copiilor cu retard mintal, de
aceeai vrst i cu o valoare comparabil a QI-ului global.
Rezultatele oferite de studiile anterioare cu privire la aceast tem sunt contradictorii.
Pentru anumite sarcini care necesit o bun atenie vizual exist studii care nu gsesc nici o
diferen ntre copii autiti cu funcionare intelectual necompensatorie i cei cu retard mintal
de cauza organic, cu aceeai vrst mintal, la fel cum exist studii care descriu rezultate
inferioare ale copiilor autiti la acelai gen de sarcini, comparativ cu cele obinute de copii cu
retard mintal de natur familial8.
n ce msur profilul intelectual al copiilor autiti se deosebete semnificativ de cel
al copiilor diagnosticai cu o alt afeciune ce fac parte din grupul bolilor pervazive ale
dezvoltrii, sindromul Asperger ?
Dup o ndelungat i tcut coexisten n literaturile de specialitate a dou limbi
diferite, cea german si cea englez, autismul i boala Asperger devin, odat cu traducerea n
limba englez a scrierilor lui Asperger9 i cu lansarea termenului sindrom autist de ctre
Wing n 198110, subiectul unei ample dezbateri n lumea tiinific a psihiatriei pediatrice.
Iniial termenul sindrom Asperger a denumit acele forme mai puin severe i mai subtile ale
bolii autistice pe care criteriile de diagnostic, aa cum fuseser ele formulate de DSM-III le
excludeau, dar care reprezentau o eviden clinic greu de neglijat. n timp ns, se identific
diferene semnificative ntre ceea ce se consider a fi doar o form mai uoar a bolii i
manifestarea plenar a acesteia. Este nceputul discuiei despre boala Asperger ca maladie
distinct de cea autist. DSM-IV pare s fi dat ctig de cauz susintorilor acestei din urm
ipoteze, stabilind criterii clare, individuale de diagnostic pentru cele dou afeciuni. Decizia
susinut de o bun parte a studiile anterioare (Klin et al. 1995) contravine ns altora
(Schopler, 1996, 1998; Szatmari et al., 1995)11. Fapul c cele dou patologii asociaz
caracteristic tulburri de comunicare, probleme n stabilirea relaiilor interumane i un deficit
de creativitate i imaginaie, pstreaz ns controversa nc vie. Aceasta a fcut ca posibil
existena unui continuum diagnostic, la ale crui extreme de severitate se afl autismul, n
forma sa clasic i sindromul Asperger, ca variant uoar a acesteia, s nu fie definitiv
invalidat.
Exist numerose studii care discut despre posibila existen a unor cauze genetice sau
biologice comune autismului i sindromului Asperger, diferena fiind dat doar de o evoluie
ulterioar diferit12. O imagine clar cu privire la etiologia acestor afeciuni ar putea duce att
la mbuntirea mijloacelor de diagnostic ct i la scderea pragului de vrst la care acest
96
diagnostic este posibil, i de ce nu, la elaborarea unor msuri de prevenie a apariiei acestor
afeciuni.
Miza acestei discuii nu este deci una neglijabil. Dac simptomatologia bolii
Asperger difer calitativ, nu numai cantitativ, de cea a patologiei autiste, atunci n mod
evident i strategiile terapeutice trebuie s fie diferite, rspunsul la tratament i ntregul curs
ulterior diagnosticrii fiecreia dintre afeciuni n parte trebuie s fie diferite, iar ipotezele
etiologice vor fi i ele distincte13. Pe de alt parte, dac este vorba despre una i aceeai
patologie, atunci ntreaga baz de date acumulat n timp cu privire la patologia autist poate
fi folosit n explicarea sindromului Asperger .
Studiile anterioare care au ncercat s ofere un rspuns acestei dileme pot fi imprite
n dou mari categorii: cele care studiaz diferenele ntre sindromul Asperger i autism fr a
ine cont de variaiile nivelului de funcionare intelectual asociate acesteia din urm; i cele
care studiaz diferenele dintre sindromul Asperger i subgrupul autitilor cu funcionare
intelectual compensatorie (HF), marea majoritate a celor din urm susinnd existena unui
continuum diagnostic14.
Amintim n cele ce urmeaz cteva dintre argumentele forte folosite de fiecare tabr
n parte, n disputa mai sus menionat.
Modul si nivelul de funcionare intelectual la nivel de grup a pacienilor
diagnosticai cu sindromul Asperger respectiv autism, a oferit un punct de plecare pentru
multe din studiile dedicate acestei teme. Copii diagnosticai cu sindromul Asperger par a avea
abiliti de cunoatere verbal mediat mai bune dect cele vizuospatiale, situatie opus celei
ntlnite n cazul copiilor autiti. n general, abilitile verbale ale copilor diagnosticai cu
sindromul Asperger sunt considerate a fi superioare celor ale copiilor cu autism, n timp ce
copii autiti sunt recunoscui a avea performane vizuaospaiale mai bune. Diferenele nu sunt
ns la fel de clare dac comparaia se face ntre copii Asperger i cei autiti cu funcionare
intelectual compensatorie (HF) . Performanele obinute la testele care implic existena unei
theory of mind (nelegerea i acceptarea existentei unei viei interioare la ceilali indivizi,
similar celei propii) au fost deopotriva implicate n ncercarea de a gsi asemnri sau
diferene ntre cele dou afeciuni. Se pare ns c performanele oarecum superioare ale
copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger la acest gen de teste se datoreaz mai degrab
abilitilor superioare de exprimare lingvistic a acestora i nu unei abiliti superioare n ceea
ce privete rezolvarea sarcinilor de tip theory of mind. n aceast privin, diferenele relativ
nesemnificative evideniate pn n prezent ncurajeaz susinerea ipotezei continuumului
diagnostic15.
Nivelul de dezvoltare a limbajului, complexitatea acestuia, ofer cele mai clare
informaii cu privire la diferenele existente ntre autism i sindromul Asperger16. Far a exista
nici n aceast privin unanimitate, n general se consider totui c sindromului Asperger i
este caracteristic apariia i dezvoltarea normal a limbajului, aspectele pragmatic i prozodic
al acestuia necunoscnd afectarea sever din boala autist, fie ea i n varianta mai puin
sever caracteristic autitilor cu o funcionare intelectual compensatorie (HF). Astfel,
prezenta ecolaliei sau a folosirii impropii a cuvintelor este considerat de unii cercettori a fi
mult mai constant asociat autismului chiar i n varianta ce asociaz un QI n sau peste limita
normalului. Pe de alt parte un stil pedant de exprimare, ceva mai expresiv , pare n schimb, a
fi caracteristic pacienilor cu sindrom Asperger.
n timp ns, se pare ca diferenele mai sus descrise tind s se estompeze, mai ales
atunci cnd este vorba despre autiti cu o funcionare intelectual compensatorie (HF) i
pacieni cu sindromul Asperger. La vrsta colar, cu toate c vocabularul copiilor cu sindrom
Asperger pare a fi mai sofisticat, este greu de difereniat de cel al copiilor autiti cu
13
97
98
mind (a abilitii de a anticipa existena unei viei interioare la o alt persoan), care
determin o contientizare i nelegere superioare a propriilor dificulti i probleme, i, in
extremis, dezvoltarea unor moduri aberante de funcionare a acestei teorii despre mintea
celorlali, care, n final, determin apariia simptomelor psihotice. Din punctul de vedere al
susintorilor acestei teorii, sindromul Asperger este considerat a se afla la mijlocul distanei
dintre autism i schizofrenia cu debut n copilrie25.
n contextul mai sus descris al cercetrilor ntreprinse deja n ncercarea de a identifica
o limit clar ntre autism i sindromul Asperger, prezentul studiu i propune s exploreze n
ce msur testarea nivelului de funcionare intelectual cu ajutorul WISC-III poate aduce
informaii clarificatoare n aceast privin.
Concluzionnd, principalele obiective ale prezentului studiu sunt:
1. Identificarea i descrierea, n msura n care acesta exist, a unui profil cognitiv al
copiilor autiti.
2. Identificarea particularitilor cognitive ale celor dou subgrupe diagnostice
identificate n cadrul patologiei autiste: autiti cu funcionare intelectual compensatorie (HF)
i autiti cu funcionare intelectual necompensatorie (LF)
3. Identificarea diferenelor dintre patternuri-le cognitive ale copiilor autiti i cele ale
copiilor diagnosticai cu afeciuni psihiatrice care nu sunt ncadrabile n categoria bolilor
pervazive ale dezvoltrii, i.e. boala cu hiperactivitate i deficit atenional i retardul mintal.
4. Compararea profilelor cognitive ale copiilor autiti, respectiv copiilor diagnosticai
cu sindromul Asperger, din perspectiva ipotezei continuumului diagnostic a sindromului
autist.
III.2. Metoda
III.2.1. Participani
n realizarea studiului au fost implicai 131 de copii selectai dintre pacienii Spitalului
Universitar Nagoya, Clinica de Psihiatrie pentru Copii i Prini. Cazurile selectate au fost
diagnosticate ntr-o perioad de 4 ani. n vederea ndeplinirii obiectivelor studiului au fost
constituite patru eantioane de lucru dup cum urmeaz.
1. Eantionul autist, cuprinznd 35 de copii, cu vrste cuprinse ntre 5 ani i 3 luni i
14 ani i 10 luni. Toi acetia au fost testai cu ajutorul WISC-III. Valoarea medie a QI-ului
global a fost 82,43 cea mai mic valoare fiind 40, iar cea mai mare 130 (DS=18,92). Dintre
pacieni 71,43% au fost biei.
innd cont de rezultatele studiilor anterioare care lanseaz ipoteza conform creia
aspectele particulare ale funcionrii intelectuale a copiilor autiti variaz funcie de valoare
QI-ului global, ipotez a crei testare este inclus n obiectivele prezentului studiu, eantionul
autist iniial a fost mprit n dou subgrupe, folosind drept criteriu valoarea coeficientului de
inteligen. Pentru subgrupul copiilor autiti cu funcionare intelectual bun au fost selectai
toi acei copii al cror QI s-a dovedit a fi mai mare de 80,00 (QI>80). Pentru subgrupul
copiilor autiti cu funcionare intelectual nesatisfctoare (LF) au fost selectai copii al cror
QI global s-a dovedit a fi mai mic de 80,00 (QI<80).
Cele mai multe dintre studiile anterioare folosesc drept criteriu de separare a copiilor
autiti funcie de nivelul global de funcionare intelectual un QI=70, (a se vedea: Happe,
1994; Klin et al.,1995; Minshew, Goldstein, Tayler, & Siegel, 1994; Yirmia & Sigman, 1991;
Dennis et al., 1999, 2004; Loveland et al ,2001; Gilchrist et al., 2001; Pilowski et al., 2000;
Ohta Masataka, 1987; Bolte et al., 2002). Cu toate acestea, n cadrul prezentului studiu a fost
25
99
ales drept criteriu de separare, o valoare a QI-ului de 80, lund n considerare opiunea fcut
de manualul WISC-III n definirea inteligenei normale i superioare ca fiind caracterizat de
o valoare a QI-ului egal sau mai mare de 80, (Wechsler, 1991). Valori similare ale QI-ului de
separare a autitilor HF, de cei LF, au fost alese de studii dintre care enumerm: Volkmar et
al., 1994, Mayes and Calhoun, 2003; Mottron et al., 1999; Szatmari et al., 1990, Teunisse et
al., 2001; Kamio Y, Toichi M., 2004; Ozonoff et al., 2000.
Urmnd criteriul ales au fost identificate dou subgrupuri ca parte a eantionului autist
iniial, denumite convenional: grupul copiilor autiti LF (N=18), respectiv grupul copiilor
autiti HF(N=17). Tot n cadrul eantionului autist iniial, au fost identificate n funcie de
tipul diferenelor existente ntre QI-ul verbal i QI-ul procedural al copiilor testai alte trei
subgrupe diagnostice, respectiv: subgrupul cu superioritate procedural, subgrupul cu
superioritate verbal i subgrupul diferenelor nesemnificative.
2. Eantionul copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger a cupri, iniial, un numr
de 27 de copii care au fost testai cu WISC-III i care au avut vrste cuprinse ntre 6 ani i 3
luni i 16 ani i 6 luni. Valoarea medie a QI-ului global a fost 100,18. Ponderea bieilor a
fost de 85,19%. Din acest eantion iniial au fost selectati 17 copii care s corespund
individual, ca vrst cronologic copiilor subgrupului autist cu funcionare intelectual
compensatorie (HF) creat din eantionul autist iniial. Vrsta acestora a fost cuprins n
intervalul 6 ani i 3 luni - 12 ani i 6 luni, iar valoarea medie a QI-ului global a fost 99,88.
3. Eantionul copiilor cu retard mintal a cuprins iniial 34 de copii care au fost testai
WISC n cursul edinelor de diagnosticare i evaluare. Vrsta acestora a fost cuprins ntre 5
ani i 2 luni i 15 ani i 4 luni. QI-ul mediu a fost 61. Bieii au reprezentat 76,47% din
ntregul grup. Din acest eantion iniial s-au selectat 27 de copii care s corespund
individual, ca vrst cronologic i nivel de vrst mintal copiilor din subgrupul autist LF.
Corespondena nu a putut fi ntru totul exact. Ponderea diferitelor grade de retard mintal n
cele dou subgrupuri este prezentat n graficul nr.1, respectiv graficul nr.2.
4. Grupul considerat a fi de control, cel al copiilor diagnosticai cu deficit atenional i
hiperactivitate (DAH) a fost alctuit din pacienii aceleiai clinici universitare astfel nct s
corespund individual, ct mai exact membrilor eantionului autist n ceea ce privete vrsta
cronologic i nivelul QI-ului. Au fost selectai astfel 35 de copii care au completat testarea
WISC , cu o vrst cuprins ntre 5 ani i 3 luni i 14 ani i 10 luni. Valoarea medie a QI-ului
total a fost de 87,05. 91,43% dintre acetia au fost biei. A fost aleas aceast anume
patologie, lund n consideraie posibilitatea ca n rndurile copiilor astfel diagnosticai s fie
identificate cazuri care s corespund att ca vrst cronologic, ct i ca vrst mintal att
subgrupului autist cu funcionare intelectual bun, ct i subgupului autist cu funcionare
intelectual nesatisfctoare. n plus, profilul intelectual considerat a fi tipic acestei patologii
este unul fr mari variaii ntre scorurile obinute la diferitele subteste, foarte asemntor cu
profilul plat, fr mari variaii individuale, considerat caracteristic populaiei generale.
100
Graficul nr.2 Este prezentat ponderea diferitelor grade de retard mintal n subgrupul
copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie (LF), selectai din eantionul iniial.
n mod obinuit grupul de control este selectat din rndul populaiei generale. De
multe ori ns informaiile pe care acest tip de comparaie le poate oferi nu sunt la fel de
interesante pe ct sunt cele pe care le-am obine comparnd grupul studiat cu un grup cu care
mprtete ceva n comun. Greutatea sau nlimea unui copil sunt mult mai relevante atunci
cnd sunt comparate innd cont de alte constante precum sexul sau, vrsta, etnia din care
face parte sau statusul socioeconomic; dect dac ar fi comparate cu cele caracteristice
populatiei generale. Situaia este oarecum asemntoare i n cazul autismului. Acesta
perturb numeroase aspecte ale funcionrii cognitive i sociale. Compararea acestor copii cu
cei din populaia general risc astfel s fie neconcludent atunci cnd sunt analizate profilele
cognitive ale acestora. Diferenele ntre diferitele aspecte ale funcionrii cognitive putnd fi
puse astfel pe seama retardului mintal, frecvent n rndul copiilor autiti, sau al problemelor
existente n aria comunicrii sociale. Din acest punct de vedere, alegerea copiilor diagnosticai
cu ADHD, afeciune care deseori asociaz simptome-autistlike n ceea ce privete
comportamentul social, poate oferi o soluie26 satisfctoare.
101
diferenial dintre grupul copiilor autiti i cel al copiilor cu sindrom Asperger astfel nct nici
unul dintre copii autiti inclui n studiu s nu ndeplineasc criterii specifice diagnosticului
sindromului Asperger sau a PDD-NOS (Boala pervaziv de dezvoltare nespecificat).
Procesul de evaluare i diagnosticare a fiecrui caz n parte a inclus testarea psihometric cu
ajutorul instrumentelor standardizate, examinarea clinic a copilului, interviuri extinse i
repetate cuprinii acestuia, cu privire la dezvoltarea i funcionarea emoional, social i
comportamental a copilului, precum i studierea rezultatelor evalurilor anterioare i a
informaiilor primite de la coal, atunci cnd a fost cazul. Un medic pedopsihiatru a revzut
toate aceste date i a reconfirmat pe baza criteriilor oferite de DSM-IV diagnosticul fiecrui
copil.
102
Subgrup Asperger
(N=17)
103
Folosind variante WISC-R s-a observat, n ultimii ani, tendina de a se obine valori din ce n ce mai mari
pentru nivelul de funcionare intelectual, rezultat considerat un artefact produs de depirea, nvechirea testelor
folosite. ( Vezi nr.28 din bibliografia de capitol, pp 29-30, )
28
Vezi nr 13 din bibliografia de capitol, pg. 216
104
a acesteia ntruct, pentru evitarea confuziilor, vom prelua n prezentarea rezultatelor studiului
nostru aceste variante de prescurtri.
Informaii generale (Information- I.)
Subtestul cuprinde 30 de ntrebri a cror dificultate crete gradual.29 Rspunsurile pe
care acestea le cer trebuie s fie scurte i precise, simple enunri ale unor stri de fapt. Este
destinat verificrii capacitii copilului de a nelege cuvinte, idei, dar i a capacitii de a
stoca n memoria de lung durat aceti stimuli semantici.30 Este totodat i un bun indicator
al capacitii copilului de a culege informaii din mediul nconjurator pornind de la premisa c
un copil cu ct este mai inteligent cu att este mai curios, interesat de mai multe lucruri, ntr-o
continu cutare de stimuli intelectuali31. n mare msur ns, performanele la acest subtest
sunt influenate i de oportunittile culturale de care a beneficiat copilul, o bun parte din
ntrebri fcnd referire la informaii dobndite n mod obinuit la coal.
Similitudini (Similarities S)
Subtestul cuprinde 18 ntrebri care, n cea mai mare parte, cer copilului s relaioneze
dou concepte verbale incluzndu-le ntr-o categorie abstract mai ampl. Rezultatele obinute
la acest subtest sunt mai puin dependente de cunotinele dobndite n coal fiind un bun
indicator al capacitii de a da rspunsuri unor probleme noi. El presupune existena unor
concepte verbale, deci a capacitii de a raiona logic, abstract. Cu ajutorul acestui subtest
poate fi evaluat i capacitatea copilului de a distinge detaliile eseniale de cele neeseniale32.
Raionament aritmetic (Arythmetic -A)
Subtestul cuprinde 18 ntrebri dintre care primele 5 sunt administrate copiilor cu
vrste cuprinse ntre 5-7 ani, urmtoarele 9 copiilor cu vrste ntre 8-11 ani, iar ultimele 4
copiilor cu vrste ntre 12-16 ani. Este un subtest cronometrat, rspunsul trebuind formulat n
30-120 de secunde. n pofida numelui su testul nu-i propune aprecierea cunotinelor de
matematic ale copilului, rezultatele pe care unii copii le obin la acest subtest fiind diferite de
performanele lor colare la aceeai materie33. Problemele sale conin operaii matematice
simple i vizeaz n special capacitatea copilului de a nelege i folosi logic noiunea
abstract de numr34. Atenia i capacitataea de a se concentra a copilului sunt factori extrem
de importani care influeneaz reuita la acest subtest. O bun memorie de lung, dar i de
scurt durat sporesc ansele de a obine un rezultat bun. Pe lng memoria pentru operaii
numerice, testul este astfel conceput nct s testeze i capacitatea de a nelege i opera cu
sisteme semantice, dar i capaciatea de a interpreta corect din punct de vedere social situaiile
ce servesc drept pretext problemelor matematice35. Dei asemeni unor alte teste precum:
informaii generale sau vocabular subtestul este influenat de cunotiinele anterior
dobndite, oferind astfel ntr-o oarecare msur informaii despre ceea ce n termenii
consacrai de teoria lui Horn si Catell se numete inteligena constant, fix (crystalized
intelligence); el este considerat totui un indicator mult mai bun al capacitii de a reaciona
corect n faa unor probleme noi, adic, n termenii aceleiai teorii, al inteligenei fluide
(fluid intelligence).
29
105
Vocabular (Vocabulary - V)
Subtestul: vocabular cere copilului testat s defineasc 30 de cuvinte. Este considerat
subtestul care ofer, individual, cea mai bun msur a inteligenei generale. Ofer informaii
despre bogaia i diversitatea lexicului copilului testat, dar i despre capacitatea copilului de a
opera cu unitaile semantice stocate n memorie. Performanele la acest subtest sunt puternic
influenate de fundalul cultural al educaiei copilului, de experienele sale anterioare36.
nelegere general (Comprehension - C)
Subtestul cuprinde 17 ntrebri care vizeaz capacitatea copilului de a nelege i
reaciona n diferite situaii ipotetice, astfel alese, nct s acopere o gama ct mai larg de
aspecte ale vieii sociale. Kauffman mparte n dou categorii itemii acestui subtest
considernd c o parte au implicaii morale, viznd capacitatea copilului de a judeca corect
din punct de vedere social anumite situaii reale, relativ frecvent ntlnite n viaa cotidian, n
timp ce restul sunt mult mai detaati de implicarea socio-afectiv a copilului, viznd doar
informaii obiective pe care copilul le-a deprins ca parte a grupului social cruia i aparine.
Acelai autor avertizeaz ns asupra faptului c itemii care privesc raionamentele de tip
social-moral sunt i cei mai uori, ceea ce face ca testul de inelegere social s fie un bun
indicator al abilitailor sociale ale copilului doar n cazul copiilor mici sau cu un QI sczut,
pentru cei mai mari, sau cu un IQ mediu fiind mai degrab un test al capacitii de a verbaliza
i explica dect al unei judecai moral-sociale i implicri emoionale adecvate37. Dei,
asemeni altor subteste verbale precum : informaii generale, similitudini, vocabular acest
subtest apreciaz dezvoltarea lexicului copiilor testati, capacitatea lor de a forma i opera cu
concepte verbale, el investigheaz ns i capacitatea acestora de a nelege relaiile de tip
cauz-efect dintre anumite evenimente.
Memorare de numere (Digit span - DS)
Spre deosebire de celelate subteste ale WISC-III care apreciaz capacitatea de a
relaiona ntr-o manier complex nelesuri sau simboluri lingvistice, viznd mai degrab
nivelul reprezentaional de organizare mintal, testul: memorarea de numere i propune s
ofere informaii despre nivelele automatice, mecanice de organizare mintal responsabile de
reinerea mecanic a unor secvene de simboluri sau de executarea unor procese mintale de
rutin, devenite automatisme38. Subtestul discutat este unul suplimentar a crui administrare
este lsat la alegerea examinatorului. El este alctuit din dou pri. Prima cere copilului s
numere, din memorie, o serie de numere n aceeai ordine n care acestea au fost rostite de
examinator, iar cea de-a doua cere copilului s repete secvena auzit n ordine invers.
Pentru o bun reuit subtestul cere att o bun memorie auditiv de scurt durat, ct i
abilitatea de a opera cu uurin cu numere. Dei nu este o msur fidel a inteligenei
generale (g) a fost inclus n bateria de teste pentru informaiile pe care le ofer despre
intelectul copiilor de vrste mici, sub 7 ani, i sensibilitatea pe care o are n identificarea
retardul mintal i a problemelor de atenie ale copilului39. Dei acesta nu este utilizat n mod
curent la calcularea QI-ului verbal, el a fost totui administrat i interpretat n acest studiu.
36
Idem, pg.179
Ibidem, pg.75
38
Ibidem pg. 231
39
Vezi nr.19 , din bibliografia de capitol, pg.96
37
106
40
107
45
Ibidem, pg.301
Conform a numeroase studii anterioare, scorurile mari obinute la acest subtest sunt considerate a fi un
potenial marker psiho-cognitiv al patologiei autiste. Analizarea rezultatelor obinute la acest subtest de grupul
autist i-a permis Uthei Frith s argumenteze ntr-un studiu din 1993 aplicabilitatea psihoteoriei coerenei
centrale reduse (weak central coherence) n explicarea particularitilor profilului cognitiv al autitilor. (vezi
nr.51 din bibliografia capitolului)
47
Vezi nr.19 din bibliografia de capitol, pg.81
48
Vezi nr.28 din bibliografia de capitol, pg.91 i pg. 300
49
Idem, pp.301
50
Vezi nr.19 , din bibliografia de subcapitol, pg. 86
51
Vezi nr.28, din bibliografia de capitol, pg. 60
46
108
Tabelul III.2 Prezentarea caracteristicilor a trei dintre eantioanele de studiu i a rezultatelor acestora la testarea
cu WISC-III.
Grupul copiilor autiti
N=35 cazuri
(medii, deviaii standard,
intervale de variaie)
Raport
fete/biei
Vrsta
cronologic
(n luni)
Vrsta mintal
(n luni)
VIQ
PIQ
FIQ
Informaii
generale (I)
Similitudini
(S)
Raionament
aritmetic
(A)
Vocabular
(V)
Inelegere
general (C)
Memorare de
numere (DS)
Completara
imaginilor (C)
Cod
(CD)
Ordonarea
imaginilor
(PA)
Cuburi Kohs
(BD)
Reconstituirea
obiectelor
(OA)
Cutarea
simbolurilor
(SS)
Valoare medie=106,60
Interval de variaie= 63-169
Valoare medie=105,86
Interval de variaie=68-169
Valoare medie=87,45
Interval de variaie = 42201
Valoare medie = 81,63
DS=23,06
Interval de variaie = 43128
Valoare medie =86,72
DS =17,26
Interval de variaie = 46127
Valoare medie =82,43
DS =18,92
Interval de variaie = 40130
Valoare medie =7,45
DS=4,27
Interval de variaie =1-19
Valoare medie =6,77
DS =4,37
Interval de variaie = 1-14
Valoare medie = 7,57
DS=4,49
Interval de variaie =1-18
Valoare medie =6,83
DS=4,28
Interval de variaie =1-18
Valoare medie =6,00
DS =3,65
Interval de variaie =1-17
Valoare medie =8,68
DS =3,76
Interval de variaie =1-19
Valoare medie =8,66
DS =3,74
Interval de variaie = 3-18
Valoare medie = 7,51
DS =3,11
Interval de variaie =1-13
Valoare medie=90,42
Interval de variaie = 50-156
Valoare medie = 88,6
DS =16,47
Interval de variaie = 58-138
Valoare medie=123,82
DS= 35,91
Interval de variaie= 75-198
Valoare medie= 124,67
Deviaie standard= 44,57
Interval de variaie= 47-212
Valoare medie=102,37
DS= 18,89
Interval de variaie=51-132
Valoare medie=97,62
DS= 18,62
Interval de variaie= 43-122
Valoare medie=100,18
DS=19,02
Interval de variaie=41-124
Valoare medie=10,85
DS= 3,46
Interval de variaie=5-19
Valoare medie=10,3
DS= 3,78
Interval de variaie= 4-18
Valoare medie=10,45
DS= 3,43
Interval de variaie= 1-18
Valoare medie= 10,12
DS=4,12
Interval de variaie = 1-18
Valoare medie=10,34
DS=3,97
Interval de variaie= 4-19
Valoare medie= 9,56
DS = 2,98
Interval de variaie =5-16
Valoare medie=10,78
DS= 3,36
Interval de variaie= 3-18
Valoare medie= 8,00
DS= 3,28
Interval de variaie=1-15
10/25
109
Ultimul subtest al scalei WISC-III este subtestul labirint, sau subtestul Maze. Datorit
prezenei inconstante n protocolul de administrare a WISC-III s-a renunat, n evaluarea
individual a cazurilor, la interpretarea rezultatelor obinute la acest subtest, introdus ca
supliment n varianta III a testului WISC.
III.3 Rezultate
III.3.1 Analiza intragrup a rezultatelor eantionului autist
Este binecunoscut faptul c autismul asociaz frecvent retardul mintal. Literatura de
specialitate indic un procent mai mic de 25% pentru a desemna ponderea copiilor autiti cu
funcionare intelectual bun (suportiv) (QI>70), n rndul populaiei autiste.52 Plecnd de la
aceast constatare, rezultatele ce caracterizeaz eantionul autist studiat n prezentul studiu
par a fi oarecum atipice; aproximativ 79% dintre copii autiti testai au dovedit o funcionare
intelectual oarecum n limitele normalului, prin obinerea unor QI globale mai mari sau egale
cu 70. Procentul amintit este unul dintre cele mai mari; ntre studiile anterioare care s-au
ocupat de explorarea profilului intelectual al copiilor autiti existnd, din cele investigate pn
n prezent, o singur situaie oarecum asemntoare. Este vorba despre un studiu realizat de
ctre Bolte i colaboratorii n 200253, n al crui eantion de lucru, proporia copiilor autiti cu
funcionare intelectual bun (caracterizai de un QI>70), suportiv este de aproximativ, 51%.
Pentru clarificarea situaiei se cere facut o precizare n legtur cu metodologia de lucru.
Spre deosebire de studiile anterior menionate, prezentul studiu, folosete ca instrument de
testare a funcionrii intelectuale varianta mai recenta a WISC i anume WISC-III n
defavoarea variantei mai vechi, WISC-R. n manualul de utilizare al acestei ultime variante se
specific clar faptul c inteligena normal este definit de o valoare a QI-ului global, mai
mare de 85. nnd cont de aceast observaie, procentul copiilor autiti cu o funcionare
intelectual suportiv este n cazul eantionului nostru nu de 79% aa cum ar putea prea la
prima vedere ci doar de 48,57%. i aceast ultim valoare este mai mare dect cea oferit de
monografiile de specialitate fapt explicabil ns, avnd n vedere faptul c, n prezentul studiu
nu au fost inclui acei copii autiti cu un handicap mintal att de sever nct testarea lor s fie
imposibil.
O alt trstur atipic a eantionului nostru este numrul mare de fete, raportul de
1/2,5 fiind ceva mai mare dect cel indicat de literatura de specialitate: 1/3 pn la 1/5 (vezi
Volkmar si colaboratorii, 199654). Prezentm n tabelul III.3 valorile medii ale QI-ului
procedural (PIQ), QI-ul verbal (VIQ), QI-lui global (FIQ) i ale vrstei cronologice (VC) i
vrstei mintale (VM) pentru subgrupul fetelor, respectiv al bieilor autiti.
Contrar ateptrilor noastre, inspirate de rezultatele studiilor anterioare, au fost gsite
diferene puine i nesemnificative ntre subgrupul fetelor autiste si cel al bieilor autiti.
Cercetri anterioare artau c , dei mai rar afectate de boal, fetele au tendina de a dezvolta
forme mai severe ale bolii, asociind simptomatologiei autiste un retard mintal sever. Fetele
autiste sunt, potrivit studiilor de specialitate, extrem de rare n rndul aa numiilor autiti
high functioning (copii autiti cu funcionare intelectual suportiv).55 Rezultatele studiului
prezent contrazic ns afirmaiile de mai sus; pentru eantionul investigat, subgrupul fetelor
52
A se vedea : Happe, 1994, Ehlers si colaboratorii, 1997, Bolte si colaboratorii, 2002 din bibliografia de capitol
Este vorba despre un studiu care exploreaza indirect profilul intellectual al copiilor autisti, scopul principal
fiind identificarea relatiilor existente intre nivelul general de functionare intelectuala si calitatea adaptarii la viata
sociala a autistilor. (Vezi nr 39 din bibliografia de capitol )
54
Vezi nr. 60 din bibliografia de capitol
55
A se consulta in acest sens, studiile realizate de Lotter in 1966 , Tsai si colaboratorii in 1981, Volkmar si
colaboratorii 1993 si 1996. Pentru o trecere n revista a studiilor pe aceasta tema se poate consulta si articolul
publicat de Boyd in 1998 (nr. 7 din bibliografia de capitol).
53
110
autiste fiind caracterizat de valori de grup mai mari n ceea ce privete QIV, QIP i QIT dect
cele ale subgrupului bieilor autiti. Aceste diferene sunt ilustrate n Graficul nr.4.
Tabel III.3 Prezentare comparativ a unor constante caracteristice subgrupului fetelor autiste, respectiv cel al
bieilor autiti.
VIQ
PIQ
FIQ
CA (n luni)
MA (n luni)
Subgrup biei(N=25)
(parte a grupului autist)
Valoare medie =79,76 (DS=23,86)
Valoare medie = 86,32 (DS=18,26)
Valoare medie = 81,2 (DS=20,64)
Valoare medie = 106,66
Valoare medie = 84
Grafic nr.4 Prezentare comparativ a valorilor medii ale QI-ului verbal (VIQ), QI-ului
procedural (PIQ) i ale QI-ului total (FIQ) pentru subgrupul fetelor, respectiv al bieilor autiti.
56
111
112
FIQ pentru eantionul autist a produs rezultate apropiate de nivelul de semnificaie statistic58:
r=0,32, p>0,05, valoarea cerut pentru semnificaie statistic la o valoare a gradelor de
libertate df=33, fiind 0,324. Aplicarea aceluiai test pentru a identifica o posibil corelaie
ntre valoarea diferenei VIQ-PIQ i vrsta cronologic a membrilor eantionului autist a
euat clar n scopul propus: ( r =0,194, p>0,05).
III.3.1.2. Analiza scorurilor obinute la subtestele testului WISC-III, de ctre
eantionul autist iniial
Cel mai bun scor pentru eantionul autist a fost obinut la subtestul: memorare de
numere, urmat imediat de subtestul: completarea imaginilor.
Cel mai mic scor a fost obinut la subtestul: ntelegere general. n privina acestuia
din urm, exist o bun concordan cu rezultatele studiilor anterioare: Siegel and Minshew,
1996; Allen et al., 1991; Rumsey and Hamburger, 1990; Szatmary et al., 1990; Lincoln et al.,
1988; Narita and Koga,1987; Ohta, 1987 (pentru o trecere n revist a subiectului vezi Siegel
and Minshew 1996 i Happe, 1994)59.
Dintre subtestele scalei verbale (pentru detalii vezi instrumente de lucru din
seciunea anterioar a capitolului) cel mai mic scor a fost obinut la nivel de grup pentru
subtestul: nelegere general, iar cel mai mare scor pentru subtestul memorare de numere.
Rezultate similare sunt raportate n studiile realizate de: Siegel si Minshew n 1996; Rumsey
i Hamburger in 1990; Lincoln i colaboratorii n1988; Narita si Koga n1987( pentru o
trecere n revist a acestei teme a se vedea articolul lui Siegel i Minshew , publicat n1996 i
cel publicat de Francisca Happe n 1994)60.
n ceea ce privete scala inteligenei procedurale aceasta are drept extreme subtestele
reconstituirea obiectului, cu cel mai mare scor de grup i subtestele: cod61 i ordonarea
imaginilor cu cele mai slabe rezultate de grup.
Prezentm n cele ce urmeaz, n ordine descresctoare locul ocupat de fiecare din
subtestele testului WISC-III, ca urmare a scorului obinut. Testele marcate prin ngrosare
reprezint relativele puncte tari, respectiv puncte slabe ale profilului cognitiv al grupului
autist.
DS > PC > OA > SS > BD > A> CD > PA > I> V > S > C
Aplicarea repetat a testului T student a relevant existena urmtoareleor diferene
semnificative. Scorul de grup obinut la subtestul; memorare de numere (DS) este
semnificativ mai mare dect scorurile de grup obinute la subtestele: nformaii generale (I),
vocabular( V), similitudini(S) i nelegere general (C). (Nivelele de semnificatie statistic
sunt redate n tabelul III.4). Scorul de grup obinut la subtestul: completarea imaginilor (PC)
a fost semnificativ mai mare dect cel obinut la subtestele : informaii generale (I),
vocabular( V), similitudini(S) si nelegere general(C). (Nivelele de semnificaie statistic
sunt redate n tabelul III.4) Aceeai situaie se repet pentru subtestul reconstituirea
obiectului.
Valorile medii obinute pentru fiecare subtest al WISC-III de ctre eantionul autist n
ansamblul su sunt prezentate comparativ n graficul nr.7. Este important s precizm c
acestea, reprezint valori de grup; la nivel individual existnd variaii considerabile n ceea ce
privete ordinea n care subtestele WISC-III sunt distribuite n funcie de performan.
58
Un rezultat similar este raportat de Siegel si Minshew, ntr-un studiu din 1996. (vezi nr. 54 din bibliografia de
capitol)
59
A se consulta nr . 54 din bibliografia de capitol.
60
Idem
61
Acesta este indicat i de un studiu al lui Ozonoff i colaboratorii, publicat n 2000, drept subtestul la care s-a
obinut cea mai slab performan n timpul testrii cu WISC-III, pentru copii autiti investigai.
113
Tabelul III.4 Diferene semnificative ntre scorurile medii obinute pentru diferitele subtestele ale WISC-III de
ctre eantionul autist.
Diferene semnificative pentru
grupul autist.
Nivel de semnificaie: p<0.05
Memorarea de numere
(DS)>Similitudini (S)
Completarea
imaginilor(PC)>Vocabular(V).
Completarea imaginilor
(PC)
> nelegere general
(C)
Reconstituirea obiectului(OA)>
nelegere general (C)
Completarea imaginlor
(PC) > Similitudini (S)
Reconstituirea obiectului(OA)
> Similitudini (S)
ale profilului cognitiv subtestele: nelegere general (9 cazuri din 35) i similitudini (7 cazuri
din 35). Rezultatele, prezentate n graficul nr.8 i graficul nr.9, confirm parial informaiile
oferite de analiza de grup a eantionului autist. Astfel, subtestele ordonarea imaginilor i cod,
considerate n urma analizei de grup drept cele mai grele subteste ale scalei procedurale,
pentru copii autiti, nu au fost gsite niciodat, n urma analizei individuale drept subteste de
maxim performan. Subtestul: nelegere general reprezint, att n urma analizei de grup
ct i a analizei individualizate, subtestul la care s-a obinut cea mai slab performan din
partea copiilor autiti.
urmare este imposibil s considerm caracteristic pentru eantionul studiat pe oricare dintre
cele trei pattern-uri cognitive. Am ncercat ns, att ct datele avute la dispoziie ne puteau
permite s identificm i s explicm eventualele cauze care au dus la apariia acestora. n
acest scop au fost analizate i comparate cele trei nou definite subgrupe de lucru urmrindu-se
vrsta cronologic, vrsta mintal, valoarea QI-ului verbal, a QI-ului procedural i a QI-ului
total. Rezultatele acestei analize sunt prezentate n graficele nr. 11a, 11b, 12, 13, 14 i n
tabelul III.5. De asemenea au fost analizate i felul n care variaz scorurile obinute la
fiecare subtest n parte de ctre membrii celor trei subgrupe de lucru, n vederea identificrii
unor eventuale pattern-uri caracteristice. Rezultatele sunt prezentate n graficul nr. 15.
Procent din
grupul total
MA
(n luni)
CA
(n luni)
VIQ
PIQ
FIQ
VIQ<PIQ (n=12)
(Subgrupul cu
superioritate procedural)
VIQ>PIQ (n=9)
(Subgrupul cu
superioritate verbal)
V*P (n=14)
(Subgrupul diferenelor
nesemnificative)
116
Aa cum se poate observa, subgrupul cu superioritate procedural are cea mai mic
vrst mintal medie, n timp ce subgrupele cu superioritate verbal i al diferenelor
nesemnificative au aproximativ aceeai vrst mintal medie. Validarea rezultatelor cu
ajutorul testului: T-student relev faptul c singura diferen semnificativ statistic cu privire
la vrsta mintal a fost identificat ntre subgrupul diferenelor nesemnificative i cel cu
superioritate procedural. (MAv*p > MAv<p; t=2,32 , p<0,05).
Subgrupul cu superioritate verbal are n mod evident cea mai mare valoare medie
a QI-ului total. QI-ul total mediu al subgrupului cu superioritate procedural, mai mic
dect a subgrupului precedent este mai mare dect a subgrupului diferenelor
nesemnificative. Validarea rezultatelor cu ajutorul testului: T student a artat c valoarea
medie a QI-ului total a subgrupului cu superioritate verbal a depit semnificativ pe cea a
celorlalte dou subgrupe: FIQv>p > FIQv<p (t=2,97; p<0,05) i FIQv>p > FIQv*p (t=3,06,
p<0,05) .
117
Dintre cele trei subgrupe, aa cum era previzibil valoarea medie cea mai mare a
QI-ului verbal aparine subgrupului cu superioritate verbal. Este interesant de reinut c
subgrupul diferenelor nesemnificative are un QI verbal mediu mai mare dect subgrupul
cu superioritate procedural. Validarea rezultatelor cu ajutorul testului T student a artat c
valoarea medie a QI-ului verbal a subgrupului cu superioritate verbal a depit
semnificativ valorile medii ale subgrupurilor cu superioritate procedural
(VIQv<p < VIQv>p; t=6,72; p<0,05) i al diferenelor nesemnificative
(VIQv>p > VIQv*p t=5,12; p<0,05). Diferena existent ntre acestea dou din urm n
privina valorii medii a QI-ului verbal s-a dovedit ns a fi nesemnificativ.
Reinem din cele prezentate pn acum c subgrupul cu superioritate procedural
este caracterizat de o vrsta mintal i cronologic mic, n comparaie cu celelalte dou
subgrupe. Subgrupul cu superioritate verbal" este caracterizat de o varst mintal mare,
aproximativ egal cu cea a subgrupului diferenelor nesemnificative. Spre deosebire de
acesta din urm ns, subgrupul cu superioritate verbal are cel mai mare QI-total i o
vrst cronologic mai mic. Diferenele existente ntre cele trei subgrupe cu privire la
valorile medii ale QI-ului procedural i QI-ului verbal sunt anticipabile avnd n vedere
criteriile de definire ale subgrupelor de lucru.
Diferenele existante ntre cele trei subgrupe au fost studiate i la nivelul distribuiei de
performan pentru subtestele scalei WISC. Rezultatele sunt ilustrate n graficul nr.15.
118
119
Graficul nr.16 Ilustrarea diferenelor existente ntre grupul copiilor autiti i cel al copiilor diagnosticai
cu sindromul Asperger, n privina QI-ului verbal (VIQ), QI-ului procedural (PIQ) i a QI-ului total (FIQ).
Parial, diferenele mai sus ilustrate, pot fi puse pe seama diferenei semnificative
dintre cele dou grupe de studiu n ceea ce privete vrsta cronologic i cea mintal. Grupul
Asperger excede semnificativ grupul copiilor autiti att n ceea ce privete vrsta cronologic
(t= -2,39; df=60; p=0,0215), ct i vrsta mintal ( t= -2,396; df=60; p=0,0215). Situaia este
ilustrat n graficul nr.17.
Graficul nr.17 Ilustrarea diferenelor existente ntre grupul copiilor autiti i cel al
copiilor diagnosticai cu sindroul Asperger, n privina vrstei cronologice i a celei mintale.
A se vedea studiile realizate de Ehlers si colaboratorii in 1997 ( nr.13 din bibliografia de capitol)
i de catre Manjivione si Prior in 1995. (vezi bibliografia general).
62
120
Grup autiti
Grup cu
sindrom ul
Asperger
Retard
mintal
sever
(IQ 20-39)
2 cazuri
-
Retard
mintal
moderat
(IQ 40-54)
1 caz
Retard
mintal
uor
(IQ 55-69)
8 cazuri
Inteligen
de limit
(IQ 70-79)
Inteligen
sub medie
(IQ 80-89)
Inteligen
medie
(IQ 90-109)
Inteligen
peste medie
(IQ 110-119)
Inteligen
superioar
(IQ 120-129)
8 cazuri
4 cazuri
10 cazuri
2 cazuri
1 caz
2 cazuri
4 cazuri
9 cazuri
7 cazuri
4 cazuri
121
control a fost astfel ales nct s corespund grupului autist ca vrst i nivel de funcionare
intelectual. Ilustrarea acestor rezultate este prezentat n graficul nr.19.
Graficul nr.19 Prezentarea comparativ a valorilor medii ale QI-ului verbal, QI-ului procedural,
respectiv ale QI-ului total ale grupurilor copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger (prima coloan),
respectiv cu boala cu hiperactivitate i deficit atenional (cea de a doua coloan).
completarea imaginilor, ordonarea imaginilor i cuburi Kohs. Testul: cod obine valori
similare n cazul tuturor celor trei grupe.
Rezultatele analizei comparative mai sus menionate sunt detaliat prezentate n
graficul nr.21 respectiv n tabelul III.7.
Graficul nr.21 Prezentarea comparativ a profilelor cognitive caracteristice eantioanelor copiilor autiti,
copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger respectiv ale copiilor cu boala cu hiperactivitate
i deficit atenional; aa cum sunt ele redate de testarea cu WISC-III.
Tabelul III.7 Prezentarea diferenelor cu semnificaie statistic, identificate ntre scorurile de grup obinute la
subtestele scalei WISC-III de ctre cele trei eantioane investigate. Acestea au fost sistematizate n funcie de
valoarea gradului de probabilitate statistic.
Informaii
generale
Similitudini
Raionament
aritmetic
Vocabular
nelegere
general
Memorare de cifre
Completarea
imaginilor
Cod
Odonarea
imaginilor
Cuburi Kohs
Reconstituirea
obiectului
Cutarea
simbolurilor
P<0,05 (grad de
probabilitate statistic)
-
P<0,01 (grad de
probabilitate statistic)
-
AS>ADHD
-
AS>AU
AS>ADHD; AS>AU
AS>ADHD
-
AS>AU
-
AS>AU
AS>AU
ADHD>AU
-
AS>AU
AS>AU
AS>ADHD(p=0,051)
AS>ADHD
unde:
AS= grupul diagnosticat cu sindromul Asperger
AU= grupul autist
ADHD= grupul diagnosticat cu boala cu hiperactivitatea i deficit atenional
123
64
124
Tabelul III.8 Prezentarea comparativ a rezultatelor obinute la testarea cu WISC-III a subgrupului autist HF si
a subgrupelor copiilor cu sindromul Asperger i ADHD derivate din eantioanele iniiale.
Vrsta mintal
(n luni)
Vrsta
cronologic
(n luni)
VIQ
PIQ
FIQ
Informaii
generale
Similitudini
Raionament
aritmetic
Vocabular
nelegere
general
Memorare de
numere
Completarea
imaginlori
Cod
Ordonarea
imaginilor
Cuburi Kohs
Reconstituirea
obiectului
Cutarea
simbolurilor
125
Graficul nr.22 Prezentarea diferenelor existente ntre subgrupul copiilor diagnosticai cu autism,
subgrupul copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger si subgrupul copiilor diagnosticai cu
boala cu hiperactivitate i deficit atenional n ceea ce privete valorile medii ale
QI-ului verbal, QI-ului procedural, respectiv ale QI-ului total.
Graficul nr.23 Prezentarea diferenelor existente ntre subgrupul copiilor diagnosticai cu autism, subgrupul
copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger i subgrupul copiilor diagnosticai cu boala cu hiperactivitate
i deficit atenional n ceea ce privete valorile medii ale vrstei mintale respectiv vrstei cronologice.
126
65
66
127
128
Subgrupul Asperger a obinut rezultate mai bune dect grupul autist la subtestul:
ordonarea imaginilor, indicat de un studiu realizat de Ehlers i colaboratorii n 199772 ca
avnd scoruri semnificativ mai mari pentru grupul Asperger dect pentru cel autist. n cazul
prezentului studiu ns, diferena nu a atins pragul semnificaiei statistice (p=0,0672).
Subgrupul autist a avut rezultate mai slabe la subtestul: ordonarea imaginilor, n
comparaie cu subgrupul ADHD, dar, i n acest caz, nu a fost atins semnificaia statistic
(t=0,0677, p>0,05).
n general, au fost identificate relativ puine diferene ntre profilul cognitiv al
subgrupului autist i cel al subgrupului Asperger. Din acest punct de vedere rezultatele sunt
asemntoare celor publicate de Ozzonoff i colaboratorii, singurele diferene implicnd i n
cazul studiului nostru i n cel anterior menionat, scala verbal. n ambele studii eantionul
copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger este cel care are superioritate n faa eantionului
copiilor autiti.73
III.4.3. Rezultatele obinute n urma analizrii individuale a fiecrui caz din cele
trei subgrupe de lucru.
Considernd c o diferen de 11 puncte este minimumul necesar pentru a indica
semnificaia statistic la nivelul de probabilitate 0,0574, n cazul subgrupului autist 47,1% din
cazuri au demostrat un QI-ul verbal mai mare dect cel procedural, 23,5% un QI-verbal mai
mic dect cel procedural i n 28,4% din cazuri diferena dintre cele dou QI-uri nu a fost
semnificativ. Rezultatele sunt prezentate n graficul nr. 25.
n ceea ce privete grupul Asperger n 47,05% din cazuri a fost identificat pattern
caracterizat de VIQ>PIQ, n 23,52% un pattern VIQ<PIQ. Comparaia ntre proporiile
caracteristice fiecrui subgrup nu a identificat nici o diferen semnificativ statistic.
Rezultate asemntoare sunt prezentate i de Ozonof i colaboratorii.
72
129
Subgrupul copiilor cu
deficit atenional i
hiperactivitate cu QI
global>80
(N=17)
Subgrupul copiilor
diagnosticai cu sindromul
Asperger (N=17)
Completarea
imaginilor
Cuburi Kohs
Similitudini
Ordonarea imaginilor
Completarea imaginilor
Raionament aritmetic
nelegere general
Ordonarea imaginilor
Reconstituirea obiectului
Memorare de numere
Cod
75
Doar 5 din cei 23 de copii autiti au dovedit c au cea mai slab performan pentru testul nelegere general,
i nici unul dintre copii cu sindromul Asperger nu a avut drept cel mai slab punct pe aceasta.Vezi nr 41 din
bibliografia de capitol, pp.38
130
Raport
fete/biei
Vrst
cronologic
(n luni)
Vrst mintal
(n luni)
VIQ
PIQ
FIQ
Informaii
generale
Similitudini
Raionament
aritmetic
Vocabular
nelegere
general
Memorare de
numere
Completarea
imaginilor
Cod
Ordonarea
imaginilor
Cuburi Kohs
Reconstituirea
obiectului
Cutarea
simbolurilor
6/12
0/18
131
Aa cum era i firesc, avnd n vedere criteriile de alctuire a celor trei subgrupe de
studiu, nu exist diferene semnificative ntre acestea n ceea ce privete vrsta cronologic i
vrsta mintal (a se vedea graficele: nr.27, 28, 29). Aplicarea testului: T student, valorilor
medii ale celor dou constante mai sus menionate, eueaz n a identifica o diferen
semnificativ statistic.
Graficul nr. 27 Prezentarea comparativ a valorilor medii ale vrstei mintale, respectiv vrsta
cronologic pentru subgrupul copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie,
subgrupul copiilor cu retard mintal i subgrupul copiilor diagnosticai cu ADHD.
Graficul nr.28 Prezentarea comparativ a valorilor medii a QI-ului total pentru subgrupul
copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie, subgrupul copiilor cu retard
mintal i subgrupul copiilor diagnosticai cu ADHD.
Dintre cele trei subgrupe de lucru, cel al copiilor diagnosticai cu deficit atenional i
hiperactivitate este carcterizat de cel mai mare QI global. Urmeaz subgrupul copiilor autiti
cu funcionare intelectual necompensatorie i cel al copiilor cu retard mintal. Dei n ceea ce
privete vrsta cronologic s-a realizat o coresponden individual relativ bun ntre membrii
subgrupului autist i cei ai subgrupului cu retard mintal nu la fel stau lucrurile n ceea ce
privete valoarea QI-ului global. Aplicarea testului: T student, a identificat diferena existent
ntre valorile medii ale QI-ului global, pentru cele dou subgrupe, ca fiind semnificativ
(p=0,04218). Astfel valoarea medie a QI-ului global pentru subgrupul autist o excede
semnificativ pe cea a subgrupului cu retard mintal.
n ceea ce privete subgrupul copiilor autiti cu funcionare intelectual
necompensatorie se poate remarca faptul c QI-ul procedural este superior ca valoare medie
celui global (a se vedea graficul nr.29). Aplicarea testului: T student a validat aceasta
diferen: t=2,86, p=0,0071. Acest rezultat susine existena patternului consacrat de literatura
de specialitate n privina diferenei existente ntre inteligena verbal i cea procedural n
cazul persoanelor autiste76.
76
132
Graficul nr.29 Prezentarea comparativ a valorilor medii a QI-ului verbal, respectiv QI-procedural
pentru subgrupul copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie, subgrupul copiilor cu
retard mintal i subgrupul copiilor diagnosticai cu ADHD.
133
134
OA > PC > PA > SS > CD > D > BD > A > I > C > S > V
Subtestele de maxim performan sunt dup cum se poate observa: reconstituirea
obiectului, completarea imaginilor, ordonarea imaginilor. Subtestele de minim performan
sunt cele ale scalei verbale, cel mai mic scor fiind obinut pentru subtestul: vocabular.
Rezultate similare au fost obinute de Ameli i colaboratorii n studiul lor din 1988 care
identific bune abiliti cognitive vizuospaiale pentru grupul copiilor autiti studiat de ei
(N=16; QI-ul global mediu=83, relevate de scorurile considerate a se ncadra n limitele
normalului, obinute la subtestele: cuburi Kohs si reconstituirea obiectului . O bun capacitate
de a memora mecanic, dar i o bun memorie auditiv de scurt durat este identificat n
ceea ce privete performanele de grup ale eantionului autist de studiu mai sus amintit , lund
n considerare scorurile n limita normalului obinute de eantionul autist la subtestul
memorare de numere.
III.5.2. Rezultatele obinute n urma analizrii individuale a fiecrui caz din cele
trei subgrupe de lucru.
Pentru subgrupul autist cel mai frecvent subtest de maxim performan a fost
reprezentat de subtestul: reconstituirea obiectului, iar cel mai frecvent subtest de minim
performan a fost subtestul vocabular. Oarecum surprinztor, pentru subgrupul copiilor
diagnosticai cu deficit atenional i hiperactivitate, subtestul de maxim performan cel mai
frecvent ntlnit a fost: memorare de numere (a se vedea Tabelul III.11).
Tabelul III.11 Prezentarea subtestelor care au fost cel mai frecvent identificate drept subteste de maxim,
respectiv de minim performan n rndul copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie, respectiv
al copiilor cu ADHD.
Graficul nr.31 Prezentarea comparativ a valorilor medii ale QI-ului verbal i ale QI -ului procedural
ale subgrupului copiilor autiti cu funcionare intelectual compensatorie respectiv ale subgrupului
copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie.
Graficul nr.32 Prezentarea comparativ a valorilor medii ale vrstei cronologice i vrstei mintale
ale subgrupului copiilor autiti cu funcionare intelectual compensatorie respectiv ale subgrupului
copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie.
136
Graficul nr.34 Prezentarea comparativ a distribuiei de performan la subtestele scalei WISC-III pentru
copii autiti cu funcionare intelectual compensatorie (series 1), respectiv a copiilor autiti cu funcionare
intelectual necompensatorie (series 2).
137
procedural, respectiv general pentru eantionul autist (toate mai mari de 80) , caracteristice
mai degrab unui eantion de copii autiti cu funcionare intelectual compensatorie.
Dac la nivelul ntregului eantion autist nu exist o superioritate clar a QI-ului
verbal asupra celui procedural, ea este indentificat ns n cazul subgrupului copiilor autiti
cu funcionare intelectual necompensatorie, nu i a celor cu funcionare intelectual
compensatorie. Deducem de aici c patternul anterior menionat, cu VIQ<PIQ este
caracteristic mai degrab subgrupului copiilor autiti cu functionare intelectual
necompensatorie.
n ceea ce privete analizarea subtestelor WISC, studiile ultimilor 20 de ani83 (a se
vedea Allen i colaboratorii, 1991; Asarnow i colaboratorii, 1987, Ehlers i colaboratorii,
1997, Freeman i colaboratorii, 1985,1991, Happe, 1994; Lincoln i colaboratorii 1988;
Rumsey i Hamburger, 1988,1990; Szatmari i colaboratorii,1990; Mottron i colaboratorii,
1999) par a fi unanime n descrierea unui profil cognitiv tipic copiilor autiti (universal
cognitive profile), independente de valoarea QI-ului, caracterizat de vrfuri de performan
la subtestele: cuburi Kohs, reconstituirea obiectului i memorare de numere. Aceluiai profil
i sunt atribuite ns i performane extrem de slabe la subteste precum: nelegere general i
ordonarea imaginilor.
Contrar acestor ateptri, prezentul studiu identific diferene importante ntre profilul
cognitiv al copiilor autiti cu funcionare intelectual compensatorie (FQI>80) i cel al
copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie (FQI<80). Astfel, dac pentru
subgrupul copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie (LF) scorurile obinute
la subtestele scalei procedurale sunt semnificativ mai bune dect cele ale subtestelor scalei
verbale, n cazul copiilor autiti cu funcionare intelectual compensatorie (HF) aceste
diferene se estompeaz. O situaie oarecum similar este descris i de un studiu realizat de
Szatmari et al. n 199084.
Un alt punct de dezacord ntre rezultatele acestui studiu i cele consemnate de
literatura de specialitate cu privire la profilul cognitiv caracteristic copiilor autiti este legat de
subtestul considerat a fi gsit n mod constant drept vrf al performanei grupurilor de copii
autiti la testarea WISC. Dac literatura de specialitate indic pentru aceast poziie testul:
cuburi Kohs, studiul nostru identific alte subteste WISC. Astfel, pentru subgrupul copiilor
autiti HF cel mai bun scor este obinut la nivel de grup pentru subtestul: raionament
aritmetic, un subtest al scalei verbale, cel mai bun scor obinut la un subtest al scalei
procedurale fiind obinut pentru subtestul: completarea imaginilor urmat,e drept, la mic
distan, de subtestul: cuburi Kohs85. Pentru subgrupul autist LF, subtestul: reconstituirea
obiectului a obinut cel mai bun scor dintre toate subtestele WISC-III.
O mai bun concordan ntre literatura de specialitate i studiul de fa s-a obinut n
ceea ce privete cel mai mic scor obinut la subtestul: nelegere general. Acest subtest a
avut cel mai slab scor pentru ntregul ention autist, pentru subgrupul autist cu funcionare
intelectual compensatorie i a avut o valoare mic i pentru subgrupul copiilor autiti cu
funcionare intelectual necompensatorie86. Mai mult, subtestul: nelegere general este
subtestul la care eantionul autist a fost constant i sistematic depit de grupul de control,
rezultatele fiind independente de valoarea QI-ului general. Considernd toate acestea putem
afirma c prezentul studiu confirm obinerea unui scor slab la acest subtest al testului WISC
ca fiind caracteristic profilului cognitiv al copiilor autiti.
Rezultatele contradictorii obinute ns n ceea ce privete subtestul: cuburi Kohs, ne
impiedic ns s susinem ipoteza existenei unui pattern caracteristic profilului intelectual
autist care s includ diferene semnificative de forma: scor subtest: nelegere general
83
138
<scor subtest: cuburi Kohs neinfluenat de nivelul QI-ului general aa cum arat un studiu
realizat de Shah and Frith n 199387 sau de existena i tipul diferenei VIQ-PIQ aa cum arat
Lincoln et al.199588. Dei s-au observat i n studiul de fa diferene semnificative urmnd
patternul cuburi Kohs>nelegere general, acestea au fost identificate numai pentru dou
subgrupuri: cel cu superioritate procedural i cel al copiilor autiti cu funcionare
intelectual necompensatorie.
n pofida deosebirilor pe care valoarea QI-ului general pare a le induce n schiarea
unui profil cognitiv al copiilor autiti exist i asemnri ce se manifest indiferent de
valoarea acestuia intre cele dou subgrupuri delimitate de valoarea QI-ului general. i dac
despre cea care se refer la zona de down a funcionrii cognitive a copiilor autiti,anume
cea referitoare la subtestul: ntelegere general, am vorbit n rndurile anterioare, vom
meniona n cele ce urmeaz pe cea care se refer la cealalt extrem, a performanelor
superioare i care pare a cuprinde pentru ambele grupuri subtestele: memorare de numere,
considerat a da o bun msur pentru capacitatea de analiz a stimulilor auditivi i de
memorare pe termen scurt a informaiei, precum i completarea imaginilor.
Diferenele existente ntre subgrupele identificate n cadrul eantionului autist folosind
drept criteriu de selecie valoare a QI-ului general se regsesc i n felul n care acestea difer
semnificativ fa de grupul de control, al copiilor cu ADHD. Tabelul III.12 red ntr-o
manier schematic aceste diferene.
Tabelul III.12 Evidenierea subtestelor la care subgrupele copiilor autiti au prezentat diferene, ntr-o manier
semnificativ, n comparaie cu cele ale grupurilor de control.
Subgrupul copiilor autiti cu
funcionare intelectual
compensatorie (AHF)
Subteste WISC ale cror
scoruri au fost semnificativ
mai mari dect ale celor
obinute de grupul de control
ADHD
Subteste WISC ale cror
scoruri au fost semnificativ
mai mici dect ale celor
obinute de grupul de control
Informaii generale
87
139
studiu similar realizat de Siegel i colaboratorii n 199690. Cum deosebirile apar nu numai n
ceea ce privete particularitile pattern-ului cognitiv specific copiilor autiti, ci i n ceea ce
privete meninerea neschimbat a acestuia indiferent de nivelul general de funcionare
cognitiv, vom structura discutarea rezultatelor obinute avnd n vedere, separat, fiecare
dintre aceste dou aspecte.
III.7.1. Particulariti ale pattern-ului cognitiv al copiilor autiti identificate de
prezentul studiu. Prezentare comparativ cu datele din literatura de specialitate
III.7.1.1. Subteste clasic considerate ca definind un pattern cognitiv specific
copiilor autiti. Concordane i deosebiri
Comparnd rezultatele obinute de prezentul studiu cu cele ale studiilor anterioare, o
bun concordan se observ n ceea ce privete subtestul: nelegere general. Astfel, acest
subtest a fost unul de minim performan nu numai n cazul ntregului eantion autist, ci i
pentru subgrupelor diagnostice identificate n cadrul acestuia, respectiv autiti cu funcionare
intelectual compensatorie, autiti cu funcionare intelectual necompensatorie, subgrupul cu
superioritate procedural i subgrupul diferenelor nesemnificative. Rezultatul obinut
gsete un puternic sprijin n literatura de specialitate, care consacr acest subtest al scalei
verbale ca fiind n mod constant subtestul la care copii autiti obin cea mai mic performan.
Diferene apar ns n ceea ce privete subtestele considerate a marca un maxim de
performan cognitiv. Astfel, subtestul: cuburi Kohs, considerat n mod tradiional drept un
vrf al performanei cognitive a copiilor autiti, a fost subtest de maxim performan doar
pentru subgrupul copiilor autiti cu superioritate procedural. Pentru eantionul autist total,
aceasta poziie este ocupat de un subtest al scalei verbale: memorare de numer), urmat
imediat de subtestul: completarea imaginilor. Acesta din urm, este subtest de maxim
performan i pentru subgrupul copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie.
Pentru subgrupele copiilor autiti cu funcionare intelectual compensatorie, respectiv cel al
copiilor autiti cu superioritate verbal, maximul de performan este obinut la subteste ale
scalei verbale, respectiv: raionament aritmetic,memorare de numere, informaii generale.
Diferenele mai sus menionate nu ar fi poate att de importante dac n timp, n
legtur cu subtestele considerate a fi n mod caracteristic vrfuri sau puncte slabe ale
performanei cognitive a copiilor autiti, nu s-ar fi elaborat diferite ipoteze cu privire la
mecanismele cauzale ale acestor particularitilor cognitive, considerate a fi implicit
responsabile i pentru anomaliile comportamentale caracteristice autismului. Rezultatele
obinute la testarea WISC, alturi de cele obinute la teste mai specializate, au fost folosite
inclusiv n susinerea sau respingerea diferitelor teorii existente cu privire la diversele deficite
cognitive ale copiilor autiti
ncercm n cele ce urmeaz o prezentare a opiniilor deja consacrate n literatura de
specialitate cu privire la acest subiect, precum i felul n care rezultatele obinute n cadrul
prezentului studiu le confirm sau, dimpotriv, le infirm.
Astfel, interesante din perspectiva disputelor actuale cu privire la performanele
cognitive ale copiilor autiti sunt rezultatele pe care eantionul copiilor autiti le-a obinut la
dou subteste recunoscute pentru faptul c ofer informaii despre memoria celui testat:
memorare de numere i raionament aritmetic. Primul este unanim recunoscut ca furniznd
informaii despre capacitatea celui testat de a memora informaii ntr-o manier mecanic,
pentru o scurt perioada de timp, fiind astfel un bun indicator al memoriei acustice de scurta
durat. n privina testului: raionament aritmetic, se presupune c ofer informaii att despre
memoria de scurt durat91, ct i despre cea de lunga durat, n special despre memoria
90
140
Relativele performane n ceea ce privete memoria mecanic i de scurta durat, precum i procesarea
informaiilor vizualo-spaiale nu sunt considerate n general domenii de excelen ale profilului cognitiv, ci doar
aspecte ale cogniiei n care retardul mental se manifest mai puin evident. Exista ns i situaii, mai puin
frecvente, n care performanele cognitive n domeniile mai sus menionate sunt superioare chiar celor ale
indivizilor cu funcionare intelectual n limitele normalului, pn la a se constitui n abiliti excepionale,
savante (vezi nr. 1, pg. 124, din bibliografia capitolului).
93
Mult vreme s-a considerat c parte din deficitele cognitive ale copiilor autiti se datoreaz unei slabe
funcionri a memoriei de lucru.
94
Exist modele care ncearc s explice memoria de lucru ca fiind produsul unui sistem unitar n care att
stocarea, ct i procesarea informaiilor se face de acelai sistem neuronal (vezi nr. 49, pg. 674, din bibliografia
capitolului).
95
Se vorbete astfel despre existena unui centru executiv, cu o capacitate limitat de stocare a informaiei, al
crui principal rol este acela de a procesa informaia, n timp ce restul informaiei, temporar nefolositoare, este
stocat n sisteme auxiliare (slave systems).
96
Acestea sunt cunoscute n literatura de specialitate sub numele de capacity tasks (vezi nr. 49, pg. 674, din
bibliografia capitolului).
97
Studiul lui Russel et al., 1996, explic funcionarea superioar a memoriei de scurt durat la pacienii autiti
prin faptul c acetia sunt capabili s foloseasc bucla de stocare vocal, articulatory loop (aceasta relaioneaz
i condiioneaz capacitatea de memorare n funcie de timpul necesar unui individ ca acesta s articuleze un
cuvnt, rezultatul fiind acela c sunt mult reinute mai puin cuvintele lungi, care cer mai mult timp pentru a fi
articulate) n acelai mod ca i copii normali, avnd astfel rezultate superioare copiilor cu probleme de nvare
(idem, pg. 67).
141
142
(LF), i pot gsi relativ uor explicaii n contextul teoriilor cognitive existente cu privire la
particularitile cognitive ale copiilor autiti. Este cunoscut faptul c autitii sunt la fel de
capabili ca i copiii cu dezvoltare normal s foloseasc informaiile oferite de contextul
vizual cu scopul corectei identificri a unui obiect, la fel cum sunt capabili i s proceseze cu
uurin o informaie semantic atunci cnd suportul acesteia este unul vizual103.
Dac obinerea unor rezultate bune la teste precum: completarea imaginilor de ctre
copii autiti este solid documentat de literatura de specialitate, oarecum surprinztoare sunt
rezultatele pe care acetia le-au obinut, n cazul prezentului studiu, la subtestul: ordonarea
imaginilor. La acest din urma subtest, era de ateptat, potrivit rezultatelor studiilor anterioare,
s se obin rezultate slabe, deseori acesta fiind extrema de slab performan cognitiv a
acestor grupe de copii. Afirmaia este parial susinut i de rezultatele studiului nostru, care
plaseaz subtestul: ordonarea imaginilor pe ultimele locuri (niciodat pe ultimul) n ceea ce
privete rezultatele obinute de copiii autiti (ntregul eantion i subgrupele cu funcionare
intelectual compensatorie i cu superioritate verbal) la testarea WISC. Surpriza este ns
oferit de poziia relativ bun pe care o are acest subtest ntre rezultatele copiilor autiti cu
funcionare intelectual necompensatorie (LF), unde ocup una din poziiile de top, mai mult,
constituindu-se chiar ntr-unul din subtestele de relativ performan a acestui subgrup.
Rezultatul este surprinztor nu numai raportat la ateptrile anticipate potrivit rezultatelor
studiilor anterioare, ci i la informaiile pe care subtestul n discuie le ofer, n mod specific,
despre funcionarea cognitiv a celui testat. Astfel, subtestul: ordonarea imaginilor este
considerat a msura specific inteligena non-verbal i capacitatea de a planifica104, de a
organiza mental propriile aciuni, dar i de a anticipa cu privire la situaiile inter-personale105.
Rezolvarea acestui subtest necesit nu numai existena unor concepte adecvat formate despre
timp i spaiu, dar i capacitatea de a analiza, de a ordona temporal o anumita informaie106.
Rezultate bune la acest subtest obin acei copii care sunt capabili s neleag o situaie att n
ansamblul ei107, dar i s o analizeze, s o secvenioneze i s o ordoneze corect temporal108.
Extrem de important n rezolvarea cerinelor acestui subtest este i experiena social
anterioar a celui testat, motiv pentru care, suplimentar, subtestului i este tradiional atribuit
capacitatea de a oferi informaii despre competena i gradul de adaptare sociale ale copilului
testat.
Important n contextul discuiei este i suportul cu ajutorul cruia sunt transmise
informaiile acestui subtest, i anume cel al imaginilor, al desenului, al picturii. n ceea ce
privete copiii autiti testai n cadrul prezentului studiu, acetia par, per ansamblu, s
neleag i s recepteze mai corect informaiile oferite de acest gen de suport n defavoarea
celui verbal. Indiciul ne este oferit de rezultatele bune obinute de ei la teste precum:
completarea imaginilor, reconstituirea obiectului, subteste care cer manipularea de imagini
(att a oamenilor, ct i a obiectelor). n mod evident, rezultatele la subtestele anterior
menionate sunt superioare, uneori ntr-o manier statistic semnificativ, celor obinute la
subteste precum: similitudini, vocabular, nelegere general, informaii generale109, i
aceasta att pentru eantionul autist total, ct i pentru subgrupul cu funcionare intelectual
necompensatorie (LF). Faptul nu este n sine surprinztor, fiind binecunoscute greutile pe
103
143
S-a spus adeseori ca autitii proceseaz cu mai mult uurin informaiile care au drept suport imaginea
dect cele cu suport lingvistic, gndirea lor avnd un caracter predominant vizual, n defavoarea celui verbal,
lingvistic (vezi nr. 27 din bibliografia capitolului).
111
Faptul c reprezentarea pictorial este mai uor accesibil o dovedete i folosirea alternativ a acestei
modaliti de transmitere a informaiei de interes general n spaiul public.
112
vezi pg.865, nr 1, bibliografie Limbaj
113
vezi pg.865, nr 1, bibliografie Limbaj
114
n funcie de diferitele teorii cu privire la natura inteligenei umane, aceste trei subteste sunt considerate a
constitui fie categoria spaiala (Banatyne), fie grupul de vizualizare larg a lui Horn (vezi nr. 28, pp. 297 din
bibliografia capitolului).
144
este una de recunoatere, de identificare, i mai puin una de nelegere a imaginii cuprinse n
desenul respectiv, aa cum cere de pild rezolvarea subtestului PA (ordonarea imaginilor).
Un spaiu separat de discuie merit acordat i performanelor obinute de eantionul
autist la subtestul: cuburi Kohs, n primul rnd datorit importanei acordate de ctre studiile
anterioare nu numai n ceea ce privete capacitatea acestuia de a identifica o particularitate
cognitiv caracteristic autitilor115, ci i n ceea ce privete informaiile oferite de rezultatele
obinute la acest subtest cu privire la cauzele posibile ale acestei particulariti cognitive.
n general studiile anterioare consider performana copiilor autiti n rezolvarea
subtestul: cuburi Kohs ca fiind rezultatul unor abiliti cognitive rmase nealterate, ba chiar
suplimentar eficientizate. Astfel, rezultatele obinute de copiii autiti la acest subtest sunt, n
general, nu doar n limita normalului, ci chiar depesc, n unele cazuri, performanele
copiilor cu dezvoltare normal. Din cele 14 studii realizate n perioada 1965-1992 cu privire
la profilul cognitiv al copiilor autiti, studii trecute n revist de Siegel i Minshew, toate au
gsit subtestul: cuburi Kohs (BD) ca fiind subtestul de maxim performan al scalei
procedurale.116
Aa cum nsui creatorul sau spunea referitor la acest subtest, el cere celui testat s
despart, iniial, fiecare desen prezentat n unitile logice care l compun pentru ca, ulterior,
folosindu-se de abiliti cognitivo-motorii s reconstruiasc desenul iniial din prile sale
componente117. Pornind de la aceast definiie, rspunztoare pentru rezultatele superioare
obinute de copii autiti la acest subtest a fost considerat o capacitate superioar a acestora de
a mpri mental ntregul n uniti componente, o demonstraie n acest sens fiind fcut de
Frith i Shah, care arat c performanele superioare ale copiilor autiti la acest subtest se
datoreaz n mod particular capacitii lor de a segmenta ntregul n pri.118 Paradoxal,
aceast abilitate superioar n a separa ntregul n uniti este considerat a fi, de fapt,
rezultatul unui deficit cognitiv, cel de procesare a ntregului n ansamblul sau. Pornind de la
acest presupus deficit cognitiv a fost formulat ulterior teoria coerenei centrale deficiente
(weak central coherence), care afirm c problemele de adaptare ale copiilor autiti la viaa
comunitar deriv din faptul c procesarea informaiilor n viaa de zi cu zi implic, n primul
rnd, procesarea unor informaii individuale ntr-un context general, iar autitii nu reuesc s
realizeze acest lucru datorit unui stil cognitiv aparte, care i predispune la analizarea
individual a unei anumite informaii, separat de contextul logic creia aceasta i aparine. Un
argument suplimentar n sprijinul acestei teorii a fost i observarea faptului c inclusiv rudele
de gradul I ale copiilor autiti, n special taii acestora, obin performane superioare la testele
care pun accentul pe procesarea local a informaiei i mai puin pe cea global, avnd
totodat un discurs verbal spontan mai fragmentat i mai puin coerent dect prinii din
grupele de control119. Cu toate acestea, studiile existente nu sunt consecvente n privina
aplicabilitii acestei teorii n explicarea particularitilor cognitive ale copiilor autiti.
Confuzia este generat de faptul c testele folosite pentru a verifica acest teorie msoar
dou aspecte diferite ale inteligenei. Pe de o parte, unele dintre acestea identific un anumit
stil de procesare a informaiei, de tip piece-meal, care implic tendina de a procesa detaliul
115
Performanele superioare obinute de copiii autiti la subtestu: cuburi Kohs sunt considerate a fi un important
marker cognitiv al acestei patologii. Important este i faptul c ele sunt superioare att celor ale copiilor cu
dezvoltare normal (pentru grupul copiilor autiti HF), ct i copiilor cu retard mintal (pentru autitii LF). Vezi
nr. 52, pg. 1352, din bibliografia capitolului.
116
Vezi nr. 54, pg. 391-392, din bibliografia capitolului.
117
n acest sens, exist asemnri clare ntre subtestul: cuburi Kohs i subtestul: reconstituirea obiectului, un alt
subtest indicat de literatura de specialitate drept subtest la care autitii obin rezultate foarte bune, ambele cernd
ca ntregul s fie reconstruit din pri.
118
Un studiu realizat de Frith i Shah n 1994 arat c superioritatea copiilor autiti fa de grupul de control se
pstreaz atta vreme ct desenul de l: cuburi Kohs nu este prezentat presegmentat. Cnd se realizeaz acest
lucru, performana copiilor autiti este asemntoare cu cea a grupului de control (vezi nr. 51 din bibliografia
capitolului).
119
Vezi nr. 40, pg. 306, din bibliografia capitolului.
145
independent de nelesul contextului general, dei acesta este accesibil nelegerii celui testat.
Pe de alta parte, exist teste care indic un mod deviant de procesare a informaiei,
caracteristic deficitului de coeren central120, n care detaliile sunt percepute cu uurin
deoarece atenia se concentreaz n ntregime asupra acestora, nelesul general fiind nu
ignorat, ca n cazul precedent, ci pur i simplu inaccesibil, neneles.
n ceea ce privete rezultatele obinute n cadrul prezentului studiu, acestea vin mai
degrab n sprijinul ipotezei lansate de Teunisse i colaboratorii, i anume c rezultatele
superioare ale copiilor autiti la subtestul: cuburi Kohs, aa cum au fost ele interpretate de
Frith i colaboratorii, ofer informaii nu att despre o slab capacitate de percepere a sensului
ntregului context informaional, ci mai degrab despre un stil lacunar de procesare a
informaiei. Cu alte cuvinte, n privina copiilor autiti se poate vorbi nu att despre un deficit
de integrare a unei anumite informaii n context, ci de un stil cognitiv care prefer detaliul
ntregului. Astfel i gsesc explicaie i rezultatele bune obinute de aceti copii la teste
precum: completarea imaginilor i reconstituirea obiectului, subteste care necesit, pentru
obinerea unor rezultate bune, o capacitate neafectat de a procesa att detaliul, dar i ntregul
a crui parte este acesta.
Dac pn acum am discutat, n exclusivitate, despre subtestele scalei procedurale, n
cele ce urmeaz vom analiza cu precdere rezultatele obinute de copiii autiti la subtestele ale
scalei verbale. Dintre acestea, performana obinut la subtestul: nelegere general este
unanim considerat de literatura de specialitate ca fiind n mod particular important, tandemul
performan superioar la subtestul: cuburi Kohs - performan minim la
subtestul: nelegere general fiind considerat caracteristic profilului cognitiv al copiilor
autiti. Se consider c rezultatele obinute la acest subtest difereniaz destul de bine copiii
autiti de copiii cu tulburri receptive de dezvoltare a limbajului, a cror performan la acest
subtest este invariabil superioar copiilor autiti121. Mai mult chiar, performana la subtestul:
nelegere general, n tandem cu cea la subtestul: similitudini, este considerat util n
diferenierea copiilor autitii cu funcionare intelectual compensatorie (HF) de copiii cu
schizofrenie, acetia din urm avnd performane mai bune la subtestul: nelegere general i
mai slabe la subtestul: similitudini122, invers dect n cazul copiilor autiti.
Subtestul: nelegere general, alturi de subtestul: ordonarea imaginilor, este
considerat a fi unul dintre puinele subteste ale scalei WISC care ofer informaii despre
inteligena social a celui testat, fiind de asemenea consacrat n literatura de specialitate ca
unul dintre subtestele de cea mai slab performan ale copiilor autiti. Performanele slabe
obinute la acest subtest au fost deci previzibil atribuite unei slabe experiene sociale,
caracteristice copiilor autiti. Dac, n general, studiile anterioare nu amintesc discrepane
ntre rezultatele obinute de copiii autiti la acest subtest i subtestul: ordonarea imaginilor,
rezultatele obinute n cadrul prezentului studiu de subgrupul copiilor autiti cu funcionare
intelectual necompensatorie reprezint o provocare. Astfel, alturi de un minim de
performan la subtestul: nelegere general, acest subgrup asociaz, aa cum artam
anterior, o performan maxim la subtestul: ordonarea imaginilor. Cu alte cuvinte, putem
presupune c nu un deficit de cunoatere social este rspunztor de rezultatele slabe obinute
de acest subgrup la subtestul: nelegere general, deoarece cellalt subtest care furnizeaz
informaii despre experiena social a obinut rezultate ce au depit semnificativ media
celorlalte subteste. Rezult oare de aici c experiena social a copiilor autiti cu funcionare
intelectual necompensatorie este neafectat ? nainte de a ne continua dubitaia, trebuie
fcut o precizare: cele dou subteste ofer, n cel mai bun caz, informaii despre inteligena
social a celui testat, fr a oferi ns informaii i despre competena social123 a acestuia.
120
146
Precizarea este important pentru c exist studii care arat c, dei autitii reuesc, n urma
unui tratament adecvat, s dobndeasc o nelegere relativ a regulilor ce guverneaz viaa
social, ei rmn totui incapabili s aplice aceast cunoatere n situaii concrete, ale vieii
cotidiene124. Intrigant este i faptul c inteligena social se consider a fi favorizat de o bun
competen verbal. ns, n cazul prezentului studiu, rezultatele par a contrazice aceast
constatare. Astfel, att subgrupul copiilor autiti cu funcionare intelectual compensatorie
(HF), ct i subgrupul copiilor autiti cu superioritate verbal (ambele subgrupe fiind
caracterizate de valori superioare ale IQ-ului verbal) au obinut rezultate extrem de slabe att
la subtestul: nelegere general, ct i la subtestul: ordonarea imaginilor. Cu alte cuvinte,
componenta privitoare la inteligena social nu pare a fi cea mai important n determinarea
unei anumit tip de performan la aceste subteste. Atunci despre ce deficit, despre ce
performan ofer ele informaii?
n ceea ce privete subtestul: nelegere general, acesta, dei subtest al scalei verbale,
obine n mod constant cel mai mic scor de grup indiferent de nivelul de funcionare al
inteligenei verbale exprimat prin valoare IQ-ului. Unii cercettori pun acest lucru ndeosebi
pe seama unei slabe capaciti de nelegere a ceea ce dorete, de fapt, persoana ce aplic
testul125. Spre deosebire de celelalte subteste ale scalei verbale, acest subtest presupune ntr-o
msur mult mai mare abiliti de verbalizare superioare, care s permit att nelegerea
corect a unui mesaj verbal mai amplu i mai complex, ct i exprimarea, n aceeai manier,
a unui rspuns adecvat. n plus, ele implic i interaciunea cu o alt persoan, cea a
psihologului care conduce testul, interaciune care s-a dovedit a fi perturbatoare pentru copilul
autist. Aadar, subtestul n cauz pare a fi mult mai sensibil la problemele de limbaj specifice
copiilor autiti, fie ei i cu o funcionare intelectual compensatorie, care par a eluda
celelalte subteste ale scalei verbale.
n ceea ce privete rezultatele bune obinute de subgrupul copiilor autiti cu
funcionare intelectual necompensatorie la subtestul: ordonarea imaginilor, o explicaie
poate fi oferit de suportul acestor informaii, i anume cel imagistic, mult mai accesibil, aa
cum artam anterior, copiilor autiti. n plus, lipsete persoana intermediar ntre cel testat i
sarcina pe care acesta o are de rezolvat, persoan ce poate reprezenta un important factor
disturbativ n cazul autitilor. Rmne totui o serie de ntrebri crora cu greu li se poate
gsi un rspuns. Una dintre acestea este legat de faptul c un astfel de vrf al performanei
copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie, respectiv subtestul: ordonarea
imaginilor, nu se regsete n rezultatele studiilor anterioare. O explicaie posibil ine de
contextul cultural general al persoanelor testate. n Japonia este extrem de popular
aa-numita literatur Manga, volume de benzi desenate n care naraiunea este aproape
exclusiv bazat pe succesiunea imaginilor. Copiii intr relativ timpuriu n contact cu acest gen
de literatur, fapt ce poate modela caracteristic abilitile lor cognitive. Ipoteza merit atenie,
ns necesit validare prin studii comparativ - interculturale. Chiar acceptnd, ca explicaie,
ipoteza mai sus menionat, rmn greu de explicat rezultatele slabe obinute la acest subtest
de copiii autiti cu funcionare intelectual compensatorie care s-au dezvoltat n acelai
context cultural.
Revenind la analiza profilului cognitiv al copiilor autiti, profil obinut n urma testrii
cu WISC-III, observm c subteste ale scalei verbale (raionament aritmetic, memorare de
numere,nelegere general (A., D., I.)) se gsesc att la polul maximei performane, ct i la
cel ale minimei performane (vocabular, nelegere general, similitudini (V, C, S)).
Rezultatul este oarecum explicabil dac ne gndim la faptul c, aa cum artau Kamio Y. i
124
Oarecum asemntoare sunt i rezultatele unui alt set de studii care arat c, dei, n urma unui tratament
susinut, copii autiti reuesc, n condiii artificiale, s recunoasc i s neleag parial care sunt sentimentele i
opiniile celor din jur, acest lucru nu reuete totui s mbunteasc efectiv competena social a acestora i
nici prognosticul inseriei lor n comunitate.
125
Vezi nr. 53, pg. 83, din bibliografia capitolului.
147
Toichi M.126, subtestele verbale ale testului WISC dau informaii despre dou tipuri distincte
de abiliti verbale: unele bazate pe abiliti generale de nvare i altele pe mecanisme
lingvistice specifice. Astfel, dac subteste precum: similitudini i vocabular dau informaii
despre capacitatea celui testat de a lucra cu concepte verbale abstracte, iar subtestul:
nelegere general despre capacitatea de a forma i lucra cu concepte verbale, precum i
despre experiena social a celui testat, subtestele: informaii generale i raionament
aritmetic necesit rspunsuri verbale simple i se bazeaz mult pe experiena anterior
dobndit prin nvare de cel testat . Cum autitii cu funcionare intelectual compensatorie
au o bun capacitate general de nvare, ei pot obine, uznd de mecanisme asociative127, un
bagaj lexical suficient de vast i chiar i o minim informaie social care s le mbunteasc
performana la testele verbale puternic dependente de acest gen de cunoatere.
III.7.1.2. Explicaii posibile ale variaiilor de performan n rezolvarea
subtestelor scalei WISC
Am prezentat n cele de mai sus cteva informaii pe care subtestele scalei WISC le
ofer, n mod individual, despre particularitile cognitive ale copiilor autiti. Interpretarea a
fost fcut ns independent de rezultatele obinute de copiii autiti la celelalte subteste ale
testului WISC. n ncercarea de a obine eventuale informaii suplimentare, edificatoare, am
urmat metoda de analiza recomandat de Kauffman i am integrat extremele de performan
n contextul general al rezultatelor obinute la testarea cu WISC.
n ceea ce privete subtestele de minim performan128, exist cteva aspecte pe care
acestea le au n comun i care sunt validate i de rezultatele obinute la celelalte subteste
WISC. Astfel, conform teoriei lui Bannatyne, toate cele trei subteste de minim performan
necesit, pentru obinerea unor rezultate satisfctoare, o bun capacitate de formare a
conceptelor verbale. Faptul c eantionul autist a obinut cele mai slabe rezultate tocmai la
aceste subteste poate sugera o problem general n formarea conceptelor verbale. n ceea ce
privete modalitatea specific de rspuns la aceste subteste (output-ul), ea este, de asemenea,
pentru toate cele trei subteste una verbal. Putem deci bnui existena unor dificulti de
exprimare verbal. n plus, pentru toate cele trei subteste, conintorul informaiei este unul
semantic. Aadar, se pot deduce eventualele probleme pe care le are grupul autist n
procesarea informaiilor codificate de sistemul de simbolizare semantic. Conform teoriei lui
Horn i Catell cu privire la inteligena uman, cele trei subteste dau totodat i informaii
despre inteligena cristalizat129, fix, care n cazul grupului studiat pare a fi deficitar. Faptul
este explicabil, avnd n vedere capacitatea redus a copiilor autiti de a beneficia de nvarea
mediat socio-cultural, principala responsabil de funcionarea acestei forme de inteligen.
Subtestele de maxim performan, subtestele: completare imaginlor i reconstituirea
obiectului, sugereaz o bun capacitate a celor testai de a urma cu uurin simple indicaii
verbale. Ele indic totodat i bune abiliti de procesare vizual130. Conform interpretrii lui
Bannatyne131, acestea arat, de asemenea, bune abiliti de gndire n spaiu (spatial
126
148
ability)132. Din perspectiva teoriei lui Guilford, rezultatele bune obinute la cele dou subteste
sugereaz, de asemenea, o bun recunoatere i nelegere a informaiei codificate n stimuli
figurali, de natur vizual (forme sau obiecte concrete)133, precum i bune capaciti de a
emite judecai despre informaiile codificate de acest tip de stimuli, n conformitate cu
standarde anterior achiziionate.
n ceea ce privete subtestul scalei verbale pentru care s-a obinut cel mai mare scor de
grup, este vorba despre subtestul: memorare de numere, acesta este, prin excelen, un
indicator al memoriei de scurt durat. Rezultatele de grup sunt n general confirmate i de
rezultatele obinute individual de copiii eantionului autist. Astfel, cele mai frecvente subteste
verbale indicate drept puncte de maxim performan ale scalei WISC au fost: informaii
generale, raionament aritmetic, respectiv memorare de numere. Abilitatea comun despre
care ofer informaii aceste subteste este capacitatea de memorare. n plus, spre deosebire de
celelalte subteste verbale, acestea necesit rspunsuri verbale simple. n ceea ce privete cele
mai frecvente subteste ale scalei procedurale identificate drept subteste de maxim
performan, acestea sunt, n ordine descresctoare a frecvenei: reconstituirea obiectului,
completarea imaginilor i cuburi Kohs. mpreun, ele dau informaii despre abilitile de
procesare vizualo-spaiale, dovedite astfel a fi superioare pentru eantionul studiat.
III.7.1.3. Posibile subgrupe diagnostice identificate de testarea WISC
Mult vreme s-a considerat ca fiind specific copiilor autiti un pattern cognitiv
caracterizat de o inteligen verbal inferioar celei procedurale. Rezultatele obinute de
prezentul studiu ofer ns minim susinere acestei opinii. Cele trei subgrupe identificate n
funcie de valoarea i tipul diferenei VIQ-PIQ nu difer semnificativ ca pondere n eantionul
total. Identificarea acestor trei subgrupe este un argument suplimentar n sprijinirea afirmaiei
fcute de Siegel i Minshew ntr-un studiu publicat n 1996: Nu exist nici o eviden c ar
exista un anume nivel al IQ-ului sau un anume pattern cognitiv incompatibil cu diagnosticul
de autism. n schimb, exist o documentaie considerabil care susine parcurgerea ntregului
spectru de inteligen n cazul patologiei autiste, fapt recunoscut nc din observaiile iniiale
ale lui Kanner134.
ncercarea de a defini subtipuri diagnostice n cadrul patologiei autiste nu este nou.
Exist numeroase tentative de acest fel, demersul fiind motivat n special de diversitatea
simptomatologic a acestei patologii. Cea mai cunoscut rmne cea care pleac de la criterii
comportamentale, realizat de Wing i colaboratorii135. Ulterior, Teunisse i colaboratorii
ncearc, la rndul lor, identificarea unor subtipuri cognitive caracteristice autismului, ntr-un
studiu publicat n 2001. n cazul acestuia din urm, diversitatea simptomatologiei este
sistematizat pornind de la diferitele teorii cognitive cauzale existente. Concluzia studiului
este c pot fi identificate, pornind de la existena unor pattern-uri cognitive aparte, dou
subgrupe diagnostice. Prima prezint, n principal, un deficit de coeren central, n timp
ce al doilea grup este mai afectat n ceea ce privete funciile cognitive executive136.
PC cer manipularea obiectelor ntr-un spaiu multidimensional, fr implicarea proceselor analitice. Aceste
subteste formeaz categoria spaial. Subtestele S., V., C. se folosesc de abilitatea de a manipula mintal concepte
i de gndirea abstract a celui testat. Ele alctuiesc, prin urmare, categoria conceptual. n fine, subtestele de
analiz (DS, A., CD) cer abilitatea de a reine secvene de stimuli vizuali sau auditivi i sunt parte ale categoriei
analitice. Vezi nr. 55, pg.49-50, din bibliografia capitolului.
132
Vezi nr. 28, pg. 50, din bibliografia capitolului.
133
Este vorba despre aa-numita figural cognition (idem pg. 50).
134
Vezi nr.5, pg.403 134. There is no evidence that any particular IQ level or patterns is incompatible with a
diagnosis of autism. Rather, there is substantial documentation of a full range of intelligence within autism, a
point recognised even in Kanners original observations.
135
Vezi subcapitolul Diagnostic al prezentei lucrri.
136
Teoria deficitului funciilor executive presupune, printre altele, existena unei rigiditi cognitive care nu
permite transferarea facil a ateniei asupra unui alt aspect al unei probleme cognitive. Acest deficit de
149
150
surprinztor pentru c att vrsta mintal, ct i vrsta cronologic a acestui subgrup sunt mai
mari dect a subgrupului cu superioritate procedural. tiind c inteligena static
(cristalizat) depinde n mare parte de vrsta cronologic139 , aceasta fiind un indicator
indirect al experienei de via, al gradului de expunere la diferite situaii de nvare i, prin
urmare, al nivelului de cunotine i abiliti dobndite, ne-am fi ateptat ca subgrupul cu o
vrst cronologic medie mai mare, (subgrupul diferenelor nesemnificative) s nu prezinte
deficiene ale inteligenei statice. Cum acest lucru nu se ntmpl, nseamn c o alt cauz a
dus la dispariia avantajelor pe care o vrst mai mare ar fi trebuit s le aduc n ceea ce
privete experiena de via i cunoaterea mediat de nvare. O supoziie permis ar fi aceea
c deficitele de socializare specific antrenate de patologia autist i care au un efect negativ
asupra acestei forme de inteligen, puternic dependent de nvarea mediat de ceilali, pot fi
considerate responsabile de aceast situaie.
ntre cele dou subgrupe apar ns i diferene n ceea ce privete afectarea inteligenei
verbale. Astfel, dac n cazul primului subgrup, cu superioritate procedural, acestea par a fi
mai radicale, urmare a unui deficit fundamental de formare i operare cu informaii codificate
lingvistic, n cazul subgrupului diferenelor nesemnificative problemele par a ine, mai
degrab, de capacitatea de procesare ntr-o manier complex a acestor stimuli verbali,
formele primare, simple de nelegere i folosire a informaiei codificate lingvistic fiind
neafectate.
Asemenea studiului anterior publicat de cercettorii japonezi, ceea ce difereniaz clar
cele dou subgrupe este performana la subtestele scalei verbale, n ceea ce privete
inteligena procedural aceasta fiind comparabil.
Se pune ns firesc ntrebarea: n ce msura profilurile cognitive ale acestor trei
subgrupe sunt unice? n ncercarea de a da un rspuns acestei ntrebri, am comparat
profilurile obinute n prezentul studiu cu profiluri subtip dezvoltate pe un eantion
standardizat, n urma testrii cu WISC-III140, profiluri identificate de Konold i colaboratorii
n populaia general. ncercnd s pstram o coresponden ct mai exact n privina FIQ,
VIQ, respectiv PIQ, rezultatele obinute sunt amintite n continuare.
139
These results indicate that CA explains a significant fraction of the crystallized intelligence factor variance,
even when the fluid intelligence factor is held constant (vezi nr. 2 din bibliografia capitolului).
140
Este vorba despre un studiu realizat de Konold i colaboratorii n 1999, studiu care i propune s identifice
cele mai reprezentative profiluri cognitive ale unui numr de 2200 de copii din populaia general, folosind
WISC-III. n final sunt identificate 10 profiluri tip, n funcie de nivelul de funcionare intelectual indicat de
valoarea IQ-ului. Vezi nr. 3 din bibliografia subcapitolului.
151
MINIM
MAXIM
152
Ceea ce se observ n acest caz este c acest subgrup este caracterizat de o inteligen
procedural aflat n limitele normalului, pentru nivelul dat de funcionare intelectual
general. Inteligena verbal este ns inferioar celei a eantionului din populaia normal.
terapeutice care iau n considerare deficitul cognitiv specific fiecrui subgrup. Interesant este
i urmrirea unei eventuale corespondene ntre cele trei subgrupe WISC identificate i
subgrupele social-comportamentale identificate de Wing i colaboratorii (aloof, passive,
active but odd).
III.7.1.4 Diferene ntre profilul cognitiv al grupului autist cu funcionare
intelectual compensatorie, grupul Asperger i grupul ADHD
n ceea ce privete compararea pattern-ului cognitiv al copiilor autiti, respectiv al
copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger, observm c diferenele au fost semnificative
atunci cnd s-a avut n vedere ntregul grup autist i mult mai puin importante atunci cnd
subgrupul copiilor diagnosticai cu sindrom Asperger a fost comparat cu cel al copiilor autiti
cu funcionare intelectual compensatorie.
Studiile anterioare, ale cror rezultate sunt trecute n revist ntr-un articol publicat de
Reitzel i Szatmary n 2003, consider c diferenele, n ceea ce privete inteligena verbal,
constituie cel mai constant indiciu al diferenelor existente ntre profilurile neuropsihologice
ale celor dou boli. Astfel, performane superioare la testele care apreciaz inteligena verbal
sunt considerate a fi caracteristice copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger141. Pe de alt
parte, dificultile ntlnite adeseori de copiii cu sindromul Asperger la testul: raionament
aritmetic, dar i la testele care implic bune abiliti senzorio-perceptive i motorii au sugerat
existena unei asemnri ntre profilul neuropsihologic al acestora i cel al copiilor cu
probleme de nvare non-verbal. (NVLD).
n ceea ce privete rezultatele studiului prezent, acestea sunt mai degrab contrariante.
n mare, s-au observat diferene nesemnificative ntre profilurile cognitive ale copiilor cu
Asperger, respectiv ale celor cu autism cu funcionare intelectual compensatorie. Contrar
ateptrilor, inteligena verbal a copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger nu a depit-o
semnificativ pe cea a copiilor autiti142. n plus, nici mcar n cadrul eantionului copiilor cu
sindrom Asperger nu au putut fi identificate diferene semnificative statistic ntre valorile
medii ale VIQ, respectiv PIQ. Total opus ateptrilor noastre, grupul autist cu funcionare
compensatorie a obinut cele mai bune rezultate la subteste ale scalei verbale, i nu la
subtestul: cuburi Kohs143, aa cum sugerau cercetri anterioare, n timp ce subgrupul Asperger
a obinut cele mai bune rezultate la subteste ale scalei procedurale i nu la cele ale scalei
verbale.
Au fost identificate drept puncte slabe ale profilului cognitiv al copiilor diagnosticai
cu sindromul Asperger subtestele: reconstituirea obiectului i cod. Rezultate similare sunt
prezentate de Ehlers i colaboratorii, ntr-un studiu publicat n 1997. Spre deosebire de
studiile anterioare, care indic ca puncte de maxim performan cognitiv144 a profilului
intelectual al copiilor cu sindrom Asperger subteste ale scalei verbale precum: informaii
generale, similitudini, vocabular145, nelegere general, n cazul studiului nostru doar
subtestul: informaii generale se regsete ntre subtestele la care subgrupul Asperger a
obinut rezultate superioare. Rezultatul slab obinut la subtestul: cod semnificativ mai mic
dect cel al subgrupului copiilor cu DAH - este interpretat ca fiind datorat motricitii lente,
perfecionismului i efectului perturbator al influenelor contextuale ce caracterizeaz
performana cognitiv a copiilor cu sindrom Asperger146.
141
Aceasta pare a fi determinat ns de nsei criteriile de selecie a celor dou afeciuni, care cer pentru copiii
cu sindrom Asperge, performane verbale superioare.
142
Vezi Ghaziuddin, 2004.
143
Vezi Ghaziuddin, 2004.
144
Vezi Ghaziuddin ,2004.
145
Vezi nr.7 discutii, i Ghaziuddin, 2004.
146
vezi nr.4, pg. 213.
154
155
156
Urmnd teoria mai sus prezentat, diferenele dintre rezultatele copiilor cu retard
mintal i a celor autiti i gsesc parial explicaia. Astfel, primii, dei au un g mai mare dect
al celorlali, au obinut rezultate similare la subtestele scalei verbale, puternic dependente de
modulele ce sunt considerate ca fiind afectate n autism. O dovedesc rezultatele superioare ale
acestora la subtestele scalei procedurale, care depesc pe cele ale copiilor cu retard mintal.
Acetia din urm au, spre deosebire de autitii cu funcionare intelectual necompensatorie,
un profil intelectual plat tocmai datorit unui deficit global de inteligen general, g, care este
principalul responsabil pentru problemele lor cognitive. Spre deosebire de copiii cu retard
mintal, copiii autiti au prezentat fluctuaii importante ntre performanele obinute la
diferitele subteste ale WISC tocmai datorit unei afectri pariale, modulare a cogniiei.
Observaia este aplicabil i rezultatelor obinute de cele trei subgrupe identificate n
eantionul mai larg al copiilor autiti, funcie de diferena dintre QI-ul verbal i cel
procedural. Diferenele ntre cele trei grupe pot fi astfel considerate ca urmare a afectrii unui
anumit modul, ce difer n funcie de subgrupul investigat. Acesta este fie modulul procesrii
spaiale tridimensionale (n cazul copiilor autiti cu superioritate verbal)160, fie cel al
codificrii fonologice i al nelegerii sintactice (pentru subgrupul copiilor autiti cu
superioritate procedural).
n ceea ce privete rezultatele obinute de copii diagnosticai cu deficit atenional i
hiperactivitate, literatura de specialitate identific ca fiind caracteristic copiilor cu ADHD un
profil ACID161 anormal, mai ales la subtestele care compun factorul ignorare de factori
perturbatori (FD), anume: raionament aritmetic i memorare de numere, precum i la testele
care ofer informaii, conform teoriei lui Catell despre inteligena cristalizat, stabil162.
Procesele cognitive ale acestora par a fi caracterizate i de probleme n inhibarea rspunsului
incorect la o sarcin dat. Ei nu reuesc s inhibe un rspuns, dei acesta este identificat ca
fiind eronat. Suplimentar acestui deficit se adaug o vitez mic de procesare a informaiei,
mai ales pentru tipul cu predominan a deficitului de atenie. Exemplar este, n acest sens,
performana acestui grup de copii la subtestul: cod, la care principalele cerine, sunt acelea, de
a reine n memoria de lucru o anumit secven de forme i de a retrage, n conformitate cu
acestea, din memoria de lung durat, anumite pattern-uri motorii.163
n cadrul prezentului studiu, diferenele identificate ntre profilul cognitiv al copiilor
autiti i cel al copiilor diagnosticai cu DAH au fost puin numeroase i rareori semnificative.
O eventual explicaie o ofer pariala suprapunere de simptomatologie n ceea ce
privete interaciunea social, comunicarea i comportamentul n cele dou afeciuni
investigate, suprapunere explicabil, la rndul ei, printr-un deficit cognitiv comun. n acest
sens, Ozonoff i colaboratorii lanseaz ipoteza c autismul, DAH i Sindromul Tourette sunt
trei manifestri fenotipic-comportamentale ale aceluiai deficit cognitiv, cel al funciilor
executive.
Potrivit acestora, cele trei afeciuni difer n ceea ce privete aspectul particular afectat
al acestor funcii executive (capacitatea de a planifica, flexibilitatea n gndire, capacitatea
de a opri un anumit proces n desfurare, n vederea iniierii unuia nou).
Astfel, caracteristic autismului pare a fi un deficit de planificare i flexibilitate n
gndire, n timp ce DAH implic mai ales un deficit de inhibiie a proceselor mentale n
desfurare, n vederea adaptrii i corectrii acestora.164 Pe de alt parte, cunoscut fiind
faptul c testul WISC este relativ puin sensibil la deficitul funciilor executive, rezultatele
obinute puin sensibile la diferene trebuie interpretate cu reinere.
160
Aa cum aminteam mai sus, n urma comparrii profilurilor acestor trei subgrupe cu profilurile standard
identificate n populaia normal, caracteristic acestui subgrup nu este o funcionare superioar a inteligenei
verbale (care se afla n limitele normalului), ci o funcionare a inteligenei procedurale inferioar celei normale.
161
Rezultatele la subtestele: raionament aritmetic, cod, informaii generale, memorare de numere.
162
vezi nr.7 Discuii, pg. 166.
163
Vezi nr.5 Discuii, pp 998-999.
164
Idem, pg.175
157
17. Gilchrist A., Cox A., Rutter M., Green J, Burton D., Couteur A. Development
and Current Functioning with Asperger Syndrome: A Comparative Study in Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 2001, Vol.42, No.2, pp. 227-240
18. Gillberg C. Asperger syndrome and high-functioning autism in Brithish
Journal of Psychiatry Nr.172,1998, pp 200-209
19. Glasser a. J. Zimmerman I. L. Clinical Interpretation of the Wechsler
Intelligence Scale for children, Grune and Stratton, New York, 1967
20. Glutting J., McDermott P. A. Core profile types for WISC-III and WIAT: their
development and application in identifying multivariate IQ-achievement discrepanciesin
School Psychology Review, Vol.23, No.4, 1994,
21. Happe F. Wechsler IQ Profile and Theory of Mind in Autism: A Research
Note in Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol.35, No. 8, pp. 1462-1471
22. Happe F., Briskman J. Exploring the Cognitive Phenotype of Autism:Weak
Central Coherence in Parents and Sibilings of Children with Autism: I. Experimental
Tests in Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 42, No. 3, 2001, pp. 299-307
23. Howlin P., Asgharian A. The diagnosis of autism and Asperger syndrome:
findings from a survey of 770 families in Developmental Medicine and Child Neurology ,
Nr.41, 1999, pp. 834-839
24. Iwanaga R., Kawasaki C., Tsuchida R. Brief Report: Comparison of SensoryMotor and Cognitive Functioning Between Autism and Asperger Syndrome in Preschool
Children in Journal of Autism and Developmental Disorders Vol.30, No. 2, 2000, pp.
169-174
25. Jolley R. P., Knox E. L., Foster S G. The relationship between childrens
production and comprehension of realism in drawing in Brithish Journal of
Developmental Psychology,2000, Nr. 18, pp. 557-582
26. Joseph M. R., Tager-Flusbery H., Lord C. Cognitive profiles and socialcommunicative functioning in children wih autism spectrum disorder in Journal of Child
Psychology and Psychiatry, vol. 43(6), 2002, pp.807-821
27. Kamio Y., Toichi M. Atypical language in High-Functioning Autism: Analysis
of Wechsler IQ Profiles in Japanese Journal of Child Adolescent Psychiatry, 2004,
vol.44, pp. 19-31
28. Kaufman A. S. Intelligent Testing with the WISC-III, Willy, 1994, New-York
29. Konold T., Glutting J., McDermott P.A., Kush J., C., Watkins M. M. Structure
and Diagnostic Benefits of a Normative Subtest Taxonomy developed from the WISC-III
Standardization Sample in Journal of School Psychology, Vol. 37, No. 1, 1999, pp. 29-48
30. Lewis M., Wolan Sullivan M. Infant intelligence and its assessment in
Handbook of intelligence: theories, measurements and applications. Benjamin Wolman
editor, New York: Wiley, c.1985
31. Lincoln A. J., Courchesne E., Kilman B. A., Elmasian R., Allen M. A study of
Intellectual Abilities in High-Functioning People with Autism in Journal of Autism and
developmental Disorders, Vol. 18, No.4, 1988, pp. 505-523
32. Lopez B., Leekam S. R. Do children with autism fail to processs information
in context in Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol.44, No. 2, 2003, pp. 285
33. Loveland K. A., Pearson D. A., Tunali-Kotoski B., Ortegon J., Cullen Gibbs M.
Judgements of Social Appropriateness by Children and Adolescents with Autism in Journal
of Autism and Developmental Disorders, Vol. 31, No.4, 2001, pp. 367-376
34. Macintosh K. E., Dissanayake C., - Annotation: The similarities and differences
between autistic disorder and Aspergers disorder: a review of the empirical evidence in
Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol 45, No. 3, 2004, pp. 421-423
35. Mayes S., Calhoun S. (2003) Analysis of WISC-III, Standford-Binet:IV, and
Academic Achievement test Scores in Children with Autism in Journal of Autism and
Developmental Disorders, Vol.33, no. 3, pp. 329-341
159
36. Mottron L., Burack J. A., Stauder J., Robaey P. Perceptual Processing among
High-Functioning Persons with Autism in Journal of Child Psychology and Psychiatry,
Vol. 40, No.2, 1999, pp. 203-211
37. Nyden A., Billstedt E., Hjelmquist E., Gillberg C. Neurocognitive stability in
Asperger syndrome, ADHD, and reading and writing disorder:a pilot study in
Developmental Medicine and Child Neurology, Nr.43, 2001, pp. 165-171
38. Ohta Masataka Cognitive Disorders of Infantile Autism: A Study Employing the
WISC, Spatial Relationship conceptualization, and gesture Imitations in Journal of Autism
and Developmental Disorders, Vol. 17, No. 1, 1987, pp. 45 -62
39. Ottem E. The Structures of the WISC-R subtests: A comparison of the IQprofiles of reading impaired and autistic subjects in Scandinavian Journal of Psychology,
1990, 40, 1-9
40. Ozonoff S., Jensen J. Brief Report: Specific Executive Function Profiles in
Three neurodevelopmental Disorders in Journal of Autism and Developmental Disorders,
Vol.29, No.2, 1999
41. Ozonoff S., South M., Miller J. N. DSM-IV-defined Asperger syndrome:
cognitive behavioral and early history differentiation from high-functioning autism in
Autism, 2000, vol. 4 (1), pp. 29-46
42. Pilowsky T., Yirmya N., Arbelle S., Mozes T.- Theory of mind abilities of
children with schizofrenia, children with autism, and normally developing children in
Schizofrenia Research, Nr.42, 2000, pp. 145-155
43. Picard D., Vinter A. Reprezentational flexibility in childrens drawings: Effects
of age and verbal instructions in Brithish Journal of Developmental Psychology, !999,
Nr. 17, pp. 605-622
44. Pring L., Hermelin B., Heavey L. Savants, Segments, Art and Autism in
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 1995, Vol.36, No. 6, pp.1065-1076
45. Reinhart N., J, Bradshaw J., L., Moss S. A., Brereton A. V., Tonge B. J.
Atypical Interference of Local Detail on Global Processing in High functioning Autism and
Aspergers Disorder in Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol.41, No.6, pp.
769-778
46. Reynolds C. R., Kaufman A., S. Clinical Asseeement of Childrens
Intelligence with the Wechsler Scales in
47. Ritvo R., Freeman B. J., Ornitz E. M., Tanguay P. E. Autism.Diagnosis,
Current Research and Management, 1976, Spectrum Publication.Inc., New York
48. Rucklidge J. J., Tannock R. Neuropsychological profiles of adolescents with
ADHD :effects of Reading difficulties and Gender in Journal of Child Psychology and
Psychiatry, Vol.43, No. 8, pp. 988-1033
49. Russel J, Jarrold C. Working Memory in Children with Autism and with
Moderate Learning Difficulties in Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol.37,
No.6, 1996, pp. 673-686,
50. Sattler J. M. Assesment of Childrens Intelligence, W. B. Saunders
Company,1974, Philadelphia
51. Scheuffgen K., Happe F., Anderson M. High intelligence ,Low IQ?
Speed of processing and measured IQ in children with autism in Development and
Psychopathology, Nr.12, 2000, pp 83-90
52. Shah A., Frith U. Why Do Autistic Individuals Show Superior Performance on
the Block Design Task in Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 34, No.8, pp.
1352-1364
53. Shaked M., Yirmia N. Matching Procedures in Autistic Research: Evidence
from Meta-Analytic Studies in Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol.34,
No.1, 2004, pp. 35-40
160
CAPITOLUL IV
AUTISMUL O PROBLEM SOCIO-LEGAL
Aa cum arta i DSM-IV, doar o foarte mic parte a copiilor autiti sunt capabili in viaa adult s duc un trai
independent. Doar pentru o treime dintre acetia este posibil atingerea unui oarecare grad de independen.
Chiar i n cazul celor mai uoare forme de autism, problemele de comunicare i incapacitatea de a interaciona
social ntr-o manier canonic limiteaz sever posibilitile de inserie social a persoanei autiste. Vezi nr. 48,
pg.73 din bibliografia capitolului
162
Principiul este este inclus in rezoluia 46/96 cu privire laRegulile standard pentru egalizarea oportunitilor pentru
persoane cu dizabilitiadoptat la cea de-a 48-a sesiune a Adunrii Generale a Organizaiei Naiunilor Unite, din 20
decembrie 1993. (Vezi nr.17, pg.178 din bibliografia capitolului)
3
Se vorbete despre aceast convenie ca reglementnd cei patru P ai vieii sociale a copilului: participarea copilului la
deciziile care i afecteaz propiul destin; protecia copilului mpotriva oricror forme de discriminare, neglijare i exploatare;
prevenirea oricror forme de violen mpotriva copilului; producerea unor cadre care s asigure ndeplinirea nevoilor
fundamentale ale copilului. (Vezi nr.17, pg.177 din Bibliografia subcapitolului)
4
Idem, pp 183-184, 178
5
Denumirile n limba englez a acestora sunt, n aceeai ordine:United Nation Declaration on the Rights of Mentally
Retarded Persons; United Nation Declaration on the Rights of Mentally Retarded Persons; United Nation Declaration on the
Rights of Disabled Persons, World Program for Action Concerning Disabled Persons, Tallin Guidelines for Action on
Human Resources Development in the Field of Dissability, Principles for the Protection of Persons with Mental Illness
and the Improvement of Mental Health Care , Standard Rulles on the Equalization of Opportunities for Persons
with Disabilities.(Ibidem, pg.181)
163
Dou demersuri ntreprinse de Italia i Suedia cu scopul de a se introduce o nou convenie cu referire explicit
la drepturile copiilor cu dizabiliti, au fost respinse in sesiunile 42 si 44 ale Adunrii generale ale Organizaiei
Naiunilor Unite considerndu-se suficiente documentele deja existente pe aceasta tem. (Ibidem, pg.181)
164
Ibidem, pg.214
165
copilul autist. n acest sens este important augmentarea curriculelor i a programelor deja n
derulare n instituiile speciale, cu programe terapeutice direct adresate copiilor autiti. Este
foarte important ca revenirea din aceste instituii speciale n familie i comunitate s se fac
cu uurin atunci cnd situaia o permite, la adpost de prejudeci i stigmate sociale. n
acest scop trebuie create servicii i programe care s uureze tranziia de la viaa n instituiile
speciale la viaa n comunitate, precum i la gsirea unei slujbe adecvate. Serviciile au
obligaia s stimuleze dezvoltarea unor abiliti necesare traiului zilnic n mijlocul
comunitii.
Un element extrem de important care necesit cu certitudine luat n calcul atunci cnd
se elaboreaz programe ce ii propun s vin n sprijinul nevoilor persoanelor cu autism, este
familia lor. Ea poate oferi un sprijin extrem de important nu numai n identificarea precoce a
acestei patologii, ci i n desfurarea programelor terapeutice. n acelai timp ns ea este
supus unei presiuni psihologice importante i de aceea trebuie privit nu numai ca partener al
desfurarii programelor destinate copiilor autiti, ci i ca beneficiar al acestor programe.
Pentru a evita blocajele birocratice, este vital ca delimitrile de competen i
responsabilitate ntre diferitele instituii cu care copilul autist vine n contact i care au rol
decizional cu privire la viitorul lui, s fie clar fcute. n acest scop se impune s existe n
cazul tuturor celor implicai o imagine clar a riscurilor pe care le presupun demersurile
terapeutice; a limitelor acestora i a evoluiei bolii, astfel nct eventualele litigii s fie
prevenite.
Unul dintre cele mai importante aspecte ale funcionrii oricror sisteme de servicii
sociale este cel al gsirii fondurilor adecvate susinerii acestora. n cazul copiilor cu
dizabiliti, n mod particular n cazul copiilor autiti, acest aspect este strns legat de
problema alegerii ntre un plan terapeutic optimal, dar costisitor i unul minimal, cu costuri
reduse, uor suportabile de instituiile administrative. Chiar i n cazul optrii pentru o
strategie terapeutic mai puin costisitoare preurile rmn mari, iar rezultatele pozitive nu
sunt o certitudine. Extrem de elocvent n acest sens este cazul citat n literatura american de
specialitate, al unui biat diagnosticat ca autist la vrsta de 6 ani. Costurile totale ale ngrijirii
lui, cerute de cei 6 ani de spitalizare i 6 ani de colarizare petrecui ntr-o instituie special
au nsemnat un efort financiar public anual de aproximativ 45.000 de dolari. Dup cei 12 ani
petrecui n instituii speciale de ngrijire, simptomatologia tipic autist prezent la nceputul
tratamentului dispruse aproape n totalitate. Comportamentul su pstra ns aspecte obsesive
manifestate printr-un interes excesiv pentru maini, att de puternic, nct tnrul nu-i putea
stpni pornirea de a fura maini. Acestui aspect comportamental i s-au datorat i
numeroasele antecedente penale pe care le consemna biografia respectivului tnr. n pofida
faptului c el i petrecuse ntreaga copilrie i adolescen n instituii n care a beneficiat de
programe speciale de ngrijire, odat ajuns la vrsta adult, dei fr simptoamele clare ale
patologiei autiste, el s-a dovedit totui a fi incapabil de a se integra n comunitate.
IV.3 Autismul n Romnia
Statul Romn a ratificat, prin legea nr 18 din 1990, Convenia cu privire la drepturile
copilului obligndu-se conform aricolului 11 alin.1 din Constituie s ndeplineasc ntocmai
i cu bun credin obligaiile ce-i revin din tratatele la care este parte.Prezentm n rndurile
urmtoare cteva din deciziile legislative luate n scopul ndeplinirii acestui deziderat.
Prin articolul 41 din Legea nvmantului nr. 84 din 1995 se stipuleaz existena
nvmntului special, organizat pentru precolarii i pentru elevii cu deficiene mintale,
fizice, senzoriale, de limbaj, socio-afective, i de comportament sau cu deficiene asociate, n
scopul instruirii i educrii, al recuperrii i al integrrii lor sociale. Integrarea colar a
copiilor cu cerine educative speciale urmnd a se realiza prin uniti de nvmnt special, n
grupe i clase speciale din uniti precolare i colare obinuite sau n uniti cu predare n
limbile minoritilor naionale.
166
ntre anii 1995-1998 n trei judee ale rii s-a derulat un program pilot care i
propunea integrarea individual sau de grup a elevilor cu deficiene n nvmntul general.
ncepnd cu 1 septembrie 1999, 12 judee au participat la derularea programului, iar din
2000-2001 aceast form de integrare s-a generalizat la nivel naional8.
n 1999 este emis OMEN nr. 4378 din 7.09.1999 cu privire la organizarea
nvmntului special9. Prin ordin se stabilete c elevii colilor speciale care au demonstrat
progrese de nvare i de recuperri ale handicapurilor iniiale vor fi integrai nvmntului
general locuind cu familiile lor, iar nvmntul special va cuprinde forme i structuri ct mai
apropiate de cele ale nvmntului obinuit. Ordinul prevede i sistarea repartizrii elevilor
cu deficiene n coli speciale din alte judee atunci cnd exist instituii de profil n judeul de
domiciliu, cu scopul de a stimula integrarea copilului deficient n viaa familial i social.
n 17.04.2000 este emis OMEN nr.3634 privind aprobarea programului naional de
generalizare a aciunilor de modernizare a nvmntului special intitulat Integrarea i
reabilitarea copiilor cu deficiene in/prin comunitate10. Pe lng redefinirile terminologice11
acesta conine i importante prevederi de ordin practic ce au drept scop pregtirea
personalului specializat (managerul colii, profesorii claselor inclusive, psihopedagogi), dar i
a opiniei publice (prinii copiilor fr deficiene) pentru implementarea nvmntului
incluziv. Se vizeaz crearea unei structuri flexibile a nvmntului special ce va cuprinde:
centre de logopedie intercolare, clase incluzive, coli incluzive, cabinete de psihodiagnoz,
cabinete de orientare colar i profesional, cabinete psihologice colare, centre cabinete de
asisten psihopedagogic. Activitatea unitilor mai sus menionate va urmri depistarea,
diagnosticarea i evaluarea tipului i gradului de deficien12, urmat de stabilirea formei de
colarizare i tipului de coal potrivit cu un curriculum adecvat deficitului identificat precum
i elaborarea i monitorizarea programului de intervenie personalizat, oferirea de asisten
psihopedagogic att n coala public ct i n familie. Elevii claselor I-IV cu deficiene
uoare sunt integrai nvmntului general, rmnd n ngrijirea familiei. Cei diagnosticai
cu deficiene severe vor fi repartizai n clase speciale, inndu-se cont de specificul afeciunii
i al programelor terapeutice cerute de aceasta, precum i de severitatea deficitului sau
prezena deficienelor asociate.
Important este i reglementarea parteneriatului dintre coala public incluziv13 i
organizaiile neguvernamentale cu interes n domeniul educaiei speciale.
Unul dintre cele mai importante aspecte ale acestui act normativ rmne ns cel cu privire la
implicarea familiei n gestionarea problemelor copilului deficient, fiind ncurajat prsirea de
ctre acesta (atunci cnd situaia o permite) a instituiilor restrictive i permiterea accesului la
o via ct mai apropiat de cea dus de copiii fr deficiene.
Important pentru tema discuiei este i OMEN 4229 din 199914 care prevede utilizarea
programelor de terapii specifice pentru toi elevii deficieni indiferent de coala pe care o
frecventeaz. Se mai vizeaz transferul unor cadre didactice de psihopedagogie special din
colile speciale n colile publice pe postul de profesor consultant, (profesor itinerant). Acelai
8
167
ordin prevede i strngerea legturilor dintre colile publice i cele speciale, dintre colile
publice incluzive i comunitate, dintre factorii educaionali i furnizorii de servicii speciale i
de asisten social. Centrele educaionale alternative care ar trebuie s fie n numr de cel
puin dou in fiecare jude ncepnd cu anul 2003 sunt reprezentate de: centre de zi, centre de
educaie, centre de recuperare, centre de pedagogie i i propun recuperarea copilului din
punct de vedere medical, fizic, afectiv, comportamental etc.
Prin OMEC nr.4653 din 200115 se aprob planul cadru de nvmnt pentru clasele
I-VIII pentru elevii deficieni integrai individual sau n grup n coala de mas, programa
colar adaptat pentru elevii deficieni integrai n clasele I-IV, respectiv cea pentru elevii
claselor V-VIII.
n iunie 2002 au fost reevaluai toi copiii cu dizabiliti din ntregul nvmnt
special, parte din ei fiind integrai din anul colar 2001-2002 n nvmntul de mas16.
n 2002, prin Hotararea Guvernului Romniei nr.218 din 07.03.2002 se aprob
metodologia pentru utilizarea setului de instrumente de expertizare i de evaluare a copiilor n
vederea orientrii lor colare. n acest sens se elaboreaz n cooperare cu Universitatea
Bucureti i UNICEF un manual de utilizare a instrumentelor de evaluare.
Toate cele prezentate mai sus reprezint desigur semne mbucurtoare ale interesului
pe care societatea romneasc ncepe s l manifeste fa de membrii si aflai n dificultate.
Este evident ns c putem vorbi doar de nceputul unui drum lung i anevoios n care multe
lucruri trebuiesc schimbate din mers. ngrijirea corespunztoare a persoanelor cu deficiene
este un lux pe care nu multe ri i-l pot permite la standarde optime. Mai mult, toate aceste
demersuri legislative rmn total ineficiente att timp ct nu rezoneaz n contiina fiecrui
membru al societii implicat, direct sau nu, n lucrul cu persoanele cu dizabiliti. Pentru
reuita programelor iniiate este vital existena unui personal calificat, capabil s fac fa
provocrilor pe care lucrul cu persoanele cu dizabiliti l presupune i apt s instruiasc i s
informeze att opinia public ct i persoane de alte specialiti care intr n contact cu
persoanele cu handicap. Toate aceste deziderate se realizeaz n timp i multe alte lucruri vor
trebui la rndul lor adaptate din mers.
Lucrurile se complic i mai mult atunci cnd cadrele legislative existente se aplic
persoanelor cu autism.
Probleme pun chiar diagnosticarea i evaluarea corect a copilului autist. Dei se
discut din ce n ce mai mult despre aceast boal n mediile tiinifice romneti, dei toat
lumea este de acord n ceea ce privete creterea prevalenei maladiei, autismul rmne totui,
per ansamblu, o afeciune rar i puin cunoscut. Informarea corect i larg cu privire la
boal, att n rndul populaiei generale, ct i al personalului specializat care ar putea veni n
contact cu ea, n vederea recunoaterii i a corectei orientri a copilului suspectat, este o
necesitate. La fel de important ar fi i existena unui program naional de screening
funcional, n asistena medical primar i n clinicile de pediatrie, care s identifice corect
copiii autiti. n spiritul OMEN 3634/2000 care prevede omogenizarea copiilor din clasele
I-IV astfel nct copiii care au probleme de socializare sau de recuperare fizic i
socio-afectiv s studieze mpreun, ar fi de ateptat ca nevoile particulare ale copiilor autiti
s fie ndeplinite n clase speciale alctuite exclusiv din copii diagnosticai ca avnd aceast
afeciune, fapt care ar putea permite derularea unor programe educaionale care s in cont de
specificul funcionrii generale a acestor copii. Cu toat existena cadrului legal pentru
nfiinarea unor astfel de clase lucrurile se dovedesc a fi greu de urnit, iar iniiativele n acest
sens par a-i gsi cu greu mplinirea.
15
16
168
17
Ca urmare a creterii numrului cazurilor de autism, acesta a devenit un subiect fierbintre att n consiliile de
administrare a colilor ct i n tribunale.Un studiu publicat de Martin Jones in 2002, atribuia locul 10
autismului, n topul celor mai frecvente litigii provocate de aspecte controversate ale legii educaiei speciale.
(Vezi nr. 17, pg.84 din bibliografia de capitol)
18
Un astfel de litigiu descris n literatura de specialitate a fost declanat de refuzul colii de a oferi un program
intensiv de instrucie individual, care presupunea 40 de ore sptmnale i care ar fi urmat s fie continuat
indiferent de rezultatele obinute de copil.(Vezi nr. 20, pg. 495 din bibliografia capitolului)
19
Vezi nr.19 din bibliografia capitolului, pg.483
20
Pe baza acestei prevederi, n 1982 Curtea Suprema a Statelor Unite a decis n cazul unui elev cu probleme de
auz care se pare ns c obinea beneficii satisfctoare de pe urma educaiei primite n coal, fapt sugerat de
rezultatetele din ce n ce mai bune pe care le obinea pe msur ce promova anii de studiu, c nu poate beneficia
de fonduri suplimentare pentru angajarea unui interpret. Dei prezena acestuia ar fi putut maximiza profitul pe
care respectivul elev l-ar fi obinut de pe urma educaiei primite n coal, s-a luat aceast hotrre ntruct
obiectivele educaiei gratuite oferite de coal vizeaz doar obinerea de progrese, nu neaprat de progrese
maximale. (Idem, pg.486).
169
170
sunt legate de numrul de ore sptmnale de program ABA oferite de ctre coal. Durata
necesar pentru aceste servicii este stabilit n urma unor evaluri anuale ale intensitii
simptomatologiei i ale progreselor fcute de copil n urma instruciei de care a beneficiat
pn n prezent. n urma acestor evaluri se ia o decizie care reorienteaz inteniile i
scopurile programelor educative. La fiecare trei ani o echip interdisciplinar hotrte dac
copilul are sau nu nevoie n continuare de educaie special.
Toate aspectele mai sus prezentate aparin unui spaiu legislativ i cultural diferit de
cel romnesc. Preluarea integral a acestor modele este desigur imposibil. Ele pot constitui
ns importante surse de inspiraie pentru soluionarea diverselor probleme ridicate de
integrarea social a persoanelor cu dizabiliti n general i a celor autiste n particular.
IV.5 Psihiatria legal - aspecte bioetice n abordarea patologiei autiste
Recunoscut n unele sisteme medicale drept subspecialitate distinct a psihiatriei26,
psihiatria legal se gsete la interfaa a dou tiine ce i propun s identifice i s
controleze deviana, medicina i legea penal27. Autismul, ca form a devianei ce face
obiectul studiului medicinii, a psihiatriei n spe, este rareori asociat devianei de care se
intereseaz dreptul penal.
Cu toate acestea, patologia mai sus amintit, considerat de ctre Uta Frith ca fiind
un handicap sever, datorat n primul rnd deficienelor de comunicare inter-uman, care
lovesc n chiar esena adaptrii sociale a fiinei umane28, este una din afeciunile psihiatrice
care afecteaz n mod particular capacitatea individului de a deveni parte a unui grup social,
ducnd, in extremis, la apariia unor situaii conflictuale ntre persoana autist i comunitatea
n mijlocul creia ea triete. Incapacitatea de a nelege mecanismele sociale complexe care
dau o anumit form vieii cotidiene, asociat unei abiliti de adaptare la situaii nefamiliare
sever limitat de boal, face ca uneori persoanele autiste s ncalce regulile i cutumele
sociale. Aa se explic faptul c persoanele cu tulburri de dezvoltare, n particular cele
afectate de una din patologiile sindromului autist, sunt supuse unui risc de 7 ori mai mare de a
veni n contact cu forele de ordine29. De cele mai multe ori, incidentele n care sunt implicate
astfel de persoane sunt infraciuni minore, a cror principal cauz este naivitatea social,
unanim recunoscut ca marcnd conduita autist. Incapabili s-i reprezinte mental att
propriile triri, ct i pe cele ale celorlali, autitii nu sunt capabili s-i vad propria
persoan, propriul comportament reflectat n judecile celorlali, fiind astfel lipsii de acel
important feed-back social care modeleaz, n mod firesc, comportamentul uman. Urmarea
este c autitii sunt, de cele mai multe ori, prea puin contieni de consecinele i implicaiile
pe care comportamentul, reaciile lor le pot avea. n plus, particularitile prozodice ale
limbajului lor (schimbri nejustificate de intonaie i intensitate a vorbirii, lipsa inflexiunilor
potrivite etc.), manierismele, o modalitate foarte direct, intruziv de abordare a celorlalte
persoane, indiferent dac acestea sunt cunoscute sau nu, toate acestea pot genera confuzie i
interpretri eronate din partea celor care sunt inta unui astfel de comportament30. Un buletin
informativ al FBI prezenta n numrul din aprilie, 2001, situaiile cele mai des ntlnite n care
poliitii au fost solicitai s intervin n incidente n care au fost implicate persoane autiste.
Sunt amintite reclamaii primite de la ceteni care descoper un individ ce i privete
ndelung i insistent prin una din ferestrele casei sau plngeri ale unor proprietari de magazine
care descoper indivizi ce ncep s rearanjeze marfa n raft conform importanei pe care
aceasta o prezint pentru ei sau a ordinii n care urmeaz s cumpere anumite produse.
26
n 1994, The American College of Graduate Medical Education (ACGME) a recunoscut n mod oficial
psihiatria legal drept subspecialitate a psihiatriei generale (Vezi nr. 1, pg. 302, din bibliografia capitolului).
27
Idem.
28
Vezi nr.13 din bibliografia capitolului
29
Vezi nr.15, pg. 20, din bibliografia capitolului
30
Idem, pg. 46.
171
172
atitudinilor anterior nfiate, cu voce tare n public, gesturile nepotrivite, precum ncercarea
de a atinge decolteul persoanelor de sex feminin35 sunt cteva exemple de manifestare a unui
astfel de comportament. Existena acestora este explicabil dac avem n vedere dificultile
pe care le au autitii n realizarea unor contacte interpersonale, stabilirea relaiei dintre sexe
presupunnd exigene suplimentare. Problemele severe de nelegere i de exprimare, att ale
emoiilor i ale sentimentelor proprii, ct i ale celorlali, agraveaz un handicap deja existent,
fcnd astfel aproape imposibil gsirea unui partener sexual. Din aceasta perspectiv,
obiceiul, frecvent ntlnit printre pacienii autiti, de a se masturba, uneori n public, a fost
interpretat att drept un comportament de autostimulare, ct i ca apel la unicul mod de a
atinge plcerea sexual, n lipsa unui partener sexual36. Mawson i colaboratorii arat c
atitudinea autitilor fa de persoanele de sex opus (n general este vorba despre atitudinea
persoanelor autiste de sex masculin fa de persoanele de sex feminin) variaz de la
preocupare extrem fa de acestea, vzute ca obiect al adoraiei sexuale, pn la atitudini
violente, care fac din persoanele feminine implicate, victime ale violenelor i, uneori, ale
tentativelor de omor37. Uneori sunt descrise i comportamente parafilice, adesea persistente i
puin influenate de tratament, care determin spitalizri prelungite n instituii psihiatrice
speciale38.
Acest tip de acte comportamentale, aflate la limita infracionalitii, nu sunt frecvent
descrise n legtur cu patologia autist. Oarecum mai numeroase i mai mediatizate sunt
cazurile n care aceste manifestri le sunt atribuite pacienilor diagnosticai cu sindrom
Asperger39. O explicaie acceptat aproape unanim pentru acest fenomen este frecvena
crescut cu care aceast afeciune a spectrului autist asociaz fenomenele psihotice drept
principal comorbiditate. Literatura de specialitate descrie, n acest sens, un caz celebru, cel al
criminalului n serie Jeffrey Dahmer, diagnosticat cu sindrom Asperger, criminal care
obinuia s colecioneze oase sau pri anatomice ale victimelor sale40 ca urmare a unui
interes obsesiv pe care l manifestase nc din copilrie pentru oase i cadavre de animale i
pentru insecte moarte. n acest caz, ns, se pare c sindromul Asperger a fost considerat
responsabil doar de imprimarea unei anumite particulariti comportamentului criminal i nu
de generarea propriu-zis a acestuia.
Un alt caz binecunoscut este cel descris de Palermo T., al unui brbat de 30 de ani,
anterior diagnosticat cu sindrom Asperger, brbat care, datorit exacerbrii unei tulburri
afective asociate, a dezvoltat un comportament sexual exagerat, agresnd sexual tinerii minori
pe care i ntlnea n vecintatea locuinei proprii. Tratarea cu succes a tulburrii afective a
dus automat i la dispariia simptomatologiei mai sus menionate41. Acelai autor descrie un
caz asemntor, al unui tnr de 19 ani care, datorit asocierii la patologia de baz, boala
pervaziv a copilriei neclasificat (PDD NOS), a unei simptomatologii caracteristice bolii cu
deficit atenional i hiperactivitate (DAH), a fost internat forat ntr-un spital psihiatric dup
ce ameninase cu moartea un poliist n timpul unui proces n care era acuzat pentru deinere
ilegal de droguri. Existau i antecedente penale ale tnrului: la vrsta de 16 ani el fusese
arestat, pentru ntia dat, n timp ce ncerca s intre ilicit n maina unei alte persoane,
motivat, se pare, de un interes obsesiv pentru maini. Acestui episod i urmeaz numeroase
35
173
174
impunerii unui anumit tratament este fcut de teorii de tip medical-paternaliste, potrivit
crora acceptarea de ctre pacienii psihiatrici a unui tratament medical impus, este preul pe
care l cere libertatea acestora.53, sau de tip social-paternaliste, potrivit crora nclcarea, n
acest caz, a libertii unei persoane este justificat de nevoia de a proteja n acest fel pe ceilali
membri ai comunitii54.
n strns legtur cu aspectul prezentat este o alt problem, cea privitoare la
procesul dezinstituionalizrii persoanelor cu boli psihiatrice, persoane care au comis acte
penale. Problema este n mod particular important atunci cnd pacientul este copil sau
adolescent. n privina acestei categorii, exist o tendin general de scdere a serviciilor de
tip instituional, n favoarea tratamentului n cadrul comunitii, cu ajutorul unor servicii
independente sau private care s acopere nevoile de tratament psihiatric ale acestei categorii
de pacieni. Aceast tendin este urmarea fireasc a impunerii unor standarde moderne n
tratamentul pacienilor psihiatrici, standarde care impun ca tratarea lor s se desfoare ntr-un
mediu ct mai puin restrictiv55. n practic, ns, o decizie n acest sens se dovedete de
multe ori a fi greu de luat, att datorit unei presiuni sociale negative, ct i lipsei unor
sisteme alternative care s preia aceti pacieni i s-i asiste n procesul de reintegrare
social56. n mod particular legate de patologia autist sunt disputele cu privire la un alt aspect
al eticii psihiatrice legale, cel al beneficiului terapeutic57 urmrit prin tratamentul asigurat n
spitalele de profil. Complicat de statutara dubl loialitate58 a psihiatriei legale, problema
unei corecte definiri a beneficiului terapeutic are implicaii imediate asupra alegerii unei
anumite strategii terapeutice. Cu alte cuvinte, beneficiul este fie al societii, rezultatul ideal al
terapiei fiind, n acest caz, un pacient care se comport satisfctor din punctul de vedere al
cutumelor i regulilor sociale, fie al pacientului, pentru care prioritar este tratarea afeciunii
psihiatrice de care sufer, chiar dac aceasta nu nseamn implicit i ameliorarea
comportamentului su n sensul dorit de comunitate. O bun exemplificare a situaiilor care
pot genera astfel de dileme etice este cea legat de tratarea pacienilor autiti care s-au fcut
responsabili de manifestri sexuale ofensatoare (inclusiv agresiune sexual). Faptul nu este
neobinuit, cci, aa cum aminteam mai sus, o dat cu pubertatea, la simptomatologia clasic
a persoanelor autiste se poate asocia i un comportament sexual aberant.
ntr-o societate care tinde s prescrie din ce n ce mai precis condiiile n care un
comportament sexual devine ofensator (a se vedea dezbtuta chestiune a hruirii sexuale) sau
periculos, comportamentul sexual anormal al unora dintre tinerii autiti i predispune, din ce
n ce mai mult, la pierderea anumitor drepturi. Astfel, Realmuto i colaboratorii amintesc mai
multe cazuri n care autitii au fost privai de dreptul de a cltori ntr-un mijloc de transport
public, i-au pierdut slujba sau locul ntr-o instituie special de ocrotire.
nainte de a aprecia astfel de conduite, este foarte important s se stabileasc cu
precizie n ce msur se poate vorbi, n cazul autitilor, despre un comportament sexual
deviant i n ce msur avem de-a face cu urmrile unui comportament social inadecvat. Cu
att mai mult cu ct studii efectuate pe aceast tem arat c cea mai mare parte a
comportamentelor sexuale ale adolescenilor autiti se regsesc i la tinerii cu dezvoltare
normal. Diferenele apar mai ales n ceea ce privete abilitatea de a pstra discreia cu privire
la acestea, abilitate care, se pare, lipsete copiilor autiti59. n contextul dat, este firesc s ne
53
175
ntrebm dac tratamentele care duc la modificarea comportamentelor sexuale ale tinerilor
autiti sunt justificate, de vreme ce ele implic, adesea, suprimarea oricror triri de aceast
natur, n ce msur dreptul la un loc n societate este mai important dect dreptul la o via
sexual activ60.
Am amintit n rndurile anterioare doar cteva dintre problemele de etic profesional
pe care le pune abordarea patologiei autiste n practica psihiatriei legale. Situaia este n mod
particular complicat de faptul c, n cazul acestei afeciuni, multe aspecte ale sale rmn nc
enigmatice. n aceast situaie, respectarea celor dou principii etice unanim recunoscute ca
fiind puncte de referin n practicarea acestei subspecialiti medicale, respectul fa de
adevr i fa de persoana examinat, poate nsemna, n anumite situaii, recunoaterea
limitelor propriei competene, care, n cazul particular al patologiei autiste, se confund cu
limitele cunoaterii n aria acestei patologii.
ntre cazurile juridice care intra sub incidena legii penale regsim persoanele autiste
nu numai ca agresori, ci i ca victime ale agresiunii celorlali. De cele mai multe ori agresorii
sunt membrii ai familiei. Un studiu realizat de Palermo M. n 2003, descrie cteva astfel de
cazuri: un biat in vrst de 14 ani sufocat cu o pung de plastic i apoi aruncat ntr-o fntn,
un biat n vrst de 3 ani aruncat ntr-un ru la puin timp dup ce fusese diagnosticat cu
autism, un biat autist ucis de ctre mama sa care dorea astfel s pun capt suferinei lui, o
fat de 17 ani strangulat de ctre mama sa, un biat de 6 ani necat de ctre mama sa n cada
propriului apartament.61 Dincolo de tragismul lor aceste cazuri atrag atenia asupra presiunii i
stresului la care familiile copiilor autiti sunt supuse, principalii factori de risc n declanarea
unor astfel de comportamente filicide. Exist ns, n cadrul patologiei autiste, civa factori
de risc care supun unui stres suplimentar prinii copiilor autiti. Este vorba n primul rnd de
prevalena crescut a tulburrilor depresive n rndul prinilor copiilor autiti62. Sunt studii
care dovedesc faptul c printii copiilor autiti sunt mult mai des diagnosticai cu tulburri
emoionale comparativ cu prinii celorlate cazuri de copii cu handicap. Nu este vorba despre
identificarea acestora drept prini distani, incapabili s-i exprime sentimentele fa de
copiii lor i prin urmare, singurii responsabili de boala acestora aa cum susineau vechile
teorii. Mai degrab este vorba despre particularitile pe care autismul le imprim relaiei
dintre printe i copil. Spre deosebire de copilul cu retard mintal cauzat de sindromul
Down - este un exemplu extrem de citat de literatura de specialitate - care este extrem de
prietenos, extrem de sociabil, copilul autist pare a fi un copil rece, indifenecat, care nu are
emoii i nu arat afeciune. n aceast situaie n relaiile dintre prini i aceti copii exist o
bucl de feed-back care nu se mai nchide, un rspuns care nu este aproape niciodat primit
sau, n orice caz nu este primit conform ateptrilor. Este extrem de greu pentru oricine s
fac fa unei astfel de situaii. Eforturile mari pe care trebuie s le depun prinii n
ncercarea de a-i ajuta copii s lupte cu boala lor sunt de lung durat. Este o ncletare
zilnic cu boala care treptat se transform ntr-o rutin apstoare, rspltit de extrem de
puine satisfacii. Prinii implicai n astfel de situaii trebuie s fac fa unei presiuni
psihologice imense care uneori i poate coplei. n astfel de cazuri se poate vorbi de apariia
unor relatii de ataament deviante ntre copil i prini care la rndul lor favorizeaz
decompensarea problemelor emoionale ale acestora din urm n manifestri aberante precum
cele mai sus descrise.
Prezentnd toate cele de mai sus am ncercat s argumentm faptul c patologia autist
este departe de a fi o problem exclusiv a lumii tiinifice medicale, iar copilul autist nu este
singurul pentru care trebuie s existe servicii specializate. Familia lui este un factor de egal
importan. Ea nu trebuie s fie vzut doar ca un partener n realizarea demersurilor
terapeutice, ci i ca parte afectat la rndul ei, indirect, de boal i care are nevoie n egal
60
61
176
177
40. Zirkel P. A. The Autism Case Law: Administrative and Judicial rulings in
Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, Vol.17, No.2, 2002
41. ***** - Legea nvmntului nr.84 din 1995 in Monitorul official, nr 606
din 16 decembrie 1999
42. ***** -Hotrrea guvernului Romniei, nr 218 din 07.03.2002 in Monitorul
official, nr 144 din 5 martie 2002
43. ***** -Ordinul Ministrului Sntii i Familiei nr.12709, din 1 octombrie
2002 in Monitorul official, Partea I nr. 781, din 28 octombrie 2002
44. *****
- Ordinul Ministrului Educaiei Naionale nr.4378 din 7.09.1999,
disponibil la adresa http://www.edu.ro/no10380.htm
45. *****
- Ordinul Ministrului Educaiei Naionale nr 3634, din 17.04.2000,
disponibil la adresa http://www.edu.ro/no10380.htm
46. *****
- Ordinul Ministrului Educaiei Naionale nr.4229 din 1999,
disponibil la adresa http://www.edu.ro/no10380.htm
47. *****
- Ordinul Ministrului Educaiei i Cercetrii nr.4653 din 8.10.2001,
disponibil la adresa http://www.edu.ro/no10380.htm
48. ***** - Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders Fourth edition
(text revision), published by the American Psychiatric association, Washington, DC, 2000
49. Muraru-Cernomazu O., Studiu i contribuii privind autismul infantil.
Consideraii etiopatogenice i evolutiv- comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat,
Spitalul Universitar, Clinica de Psihiatrie pentru Prini i Copii, 2004.
50. Muraru-Cernomazu O., Psihiatria legal aspecte bioetice n abordarea
patologiei autiste. n curs de apariie n: Revista de Medicin Legal, Bucureti, Romnia,
2005.
51. Muraru-Cernomazu, O., Aspecte generale ale patologiei autiste.
Editura
Universitii, 2005, ISBN 973-666-153-9, 278 pagini.
52. Muraru-Cernomazu, O.; Zhang, S., Clinical Utility of Individual WISC Cognitive
Profile Assessment Benefits and Limits. In: National Conference of Psychology, Romania,
Cluj-Napoca, 18-21 May, 2006, p. 32-33.
53. Muraru-Cernomazu, O., Familie, coal, Comunitate Factor de egal
importan n eficientizarea programelor speciale, instructiv educative, adresate copiilor
autitie. n: Colocviul Internaional Mileniul III Dialogul umanismelor ?, Suceava,
27 octombrie 30 octombrie, 2006, ISBN(10) 973-666-208-X ; ISBN(13) 978-973-666-9,
p. 215 225
54. Muraru-Cernomazu, O., Honjo, S., Murase, S.; Kaneko, H.; Nomura, K.; Ishii, T.;
Koishi, S.; Zhang, S.; Osaki, N., Aggressive Behavior in Autistic Patients. General
Considerations. n: Romanian Journal of Legal Medicine, vol. 15, nr. 2, 2007, p. 127-135.
55. Muraru-Cernomazu, O.; Zhang, S., Some general consideration regarding the
importance of language development impairment in autistic pathology. Suceava: Editura
Universitii, Colocviul Internaional de tiine ale Limbajului ,,Eugen Coeriu, Limbaje de
comunicare IX (partea a II-a), Evoluia i funcionarea limbii perspective normative n noul
context european, ISSN: 1843-6714, 2007, p. 371-376.
56. Muraru-Cernomazu, O.; Honjo, S.; Murase, S.; Nomura, K.; Koishi, T.; Zhang, S.;
Ozaki, N., Forward and Backward Memory Span Assessment in Japanese Children
Diagnosed with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder, Autistic Disorder and,
Aspergers Disorder. In: Japanese Journal of Child and Adolescent Psychiatry, nr. 49, 2008,
p. 1-8.
179
CAPITOLUL V
CONCLUZII GENERALE
Patologia autist nu este una din entitile nosologice extrem de frecvent ntlnite n
practica medical. Cu toate acestea ea reprezint o problem important de sntate a
copilului, ocupnd locul al treilea, ca frecven, ntre celelalte tulburri pervazive ale
dezvoltrii. mpovrtoare prin consecinele devastatoare pe care le are att asupra copilului,
ct i asupra familiei acestuia, afeciunea n discuie se afl n atenia exclusiv a numeroase
organizaii i institute medicale de cercetare. Stabilirea unui diagnostic ct mai precoce,
descoperirea unui tratament adecvat, elucidarea mecanismelor etiopatogenice sunt
dezideratele cele mai importante ale intensei activiti de cercetare pe care acestea le
desfoar. Din acest punct de vedere, interesul lumii tiinifice pentru aceast patologie este
astzi la fel de viu ca si acum ase decenii, cnd ea a fost adus, pentru prima oar, n atenie
de ctre Kanner. O dovad important a interesului artat acestei patologii este i existena a
cel puin patru reviste medicale de limb englez, cu circulaie si recunoatere internaional,
dedicate exclusiv acestei patologii. Este vorba despre Journal of Autism and Schizophrenia,
Journal of Autism and Developmental Disorders, Autism i Focus on Autism and other
Developmental Disorders.
La fel ca n alte situaii, i n cazul autismului se scrie mult pentru c se cunoate
puin. Epidemiologia, etiopatogenia, simptomatologia, tratamentul acestei boli ofer mai
degrab interogaii dect rspunsuri. Astfel, lipsa unei clare delimitri diagnostice ntre forma
clinic clasic a patologiei autiste i variantele simptomatologice mai uoare ale acesteia este
una din problemele importante cu care se confrunt studiile epidemiologice efectuate pn n
prezent. Ele eueaz n a identifica o prevalen unic, unanim acceptat, a bolii studiate.
n ceea ce privete cauzele acestei afeciuni, dezbaterea este, la fel, una extrem de
intens. Studiile genetice, cele mai promitoare n ceea ce privete subiectul analizat, nu au
reuit nc nici identificarea unei anumite gene necesar i suficient implicate n dezvoltarea
patologiei, nici elucidarea mecanismului de transmitere a bolii. Studiile de neurofiziologie
cerebral, dei au evideniat numeroase anomalii anatomo-funcionale, histologice i
biochimice, caracteristice sistemului nervos central al persoanelor afectate de aceasta
patologie, nu au reuit ns identificarea cu precizie a structurii/structurilor neurale specific
afectate de boal i prioritar responsabile de existena simptomatologiei comportamentale
caracteristice bolii. Pe lng cele dou importante direcii de cercetare cu privire la
etiopatogenia patologiei autiste, sunt investigate i alte teorii cauzale cu privire la un posibil
determinism autoimun, metabolic, endocrin. Rezultatele obinute pn n momentul actual
sunt ns departe de a fi edificatoare.
Exist minim consens i n ceea ce privete cauzele psihologice ale maladiei. n acest
sens, opiunea autism-boal a cogniiei, respectiv autism-boal a afectului nu este una facil.
Dei au fost elaborate numeroase teorii cu privire la particularitile pattern-ului cognitiv al
persoanelor autiste (i.e theory of mind, lansat de Baron-Cohen i colaboratorii, teoria
coerenei centrale deficiente, lansat de Frith i colaboratorii, teoria deficitului funciilor
executive, lansat de Ozonoff i colaboratorii), soluia scap totui formulrilor definitive,
unanim acceptate.
Descrierea tabloului simptomatologic al afeciunii n discuie este, i ea, o
ntreprindere nu tocmai facil. Principala problem este cea a diversitii extreme a
manifestrilor simptomatologice, pentru care alturarea sintagmei specific este adeseori
discutabil. Urmrile sunt cu att mai importante cu ct criteriile diagnostice ale bolii sunt
180
181
Este necesar identificarea unor markeri care s ofere informaii despre nivelul
plasmatic de serotonin; identificarea anticorpilor antireceptori serotoninergici; numrul
receptorilor serotoninergici limfocitari.
Ca posibile cauze ale patologiei autiste sunt considerate, de asemenea, proteinele
gliale i gangliozidele n concentraie mrit; reducerea nivelului de reelin ; hipersecreia de
melatonin pineal; de scderea nivelului plasmatic de oxitocin, precum i existena unui
deficit de Fe. Fr a fi considerate cauze majore, aceste deficite sunt luate n considerare la
diagnosticarea autismului
V.2 Concluzii cu privire la simptomatologia i diagnosticarea patologiei autiste
Problematica privind simptomatologia patologiei autiste se identific cu
problematica criteriilor diagnostice comportamentale ale acesteia.
Simptomatologia autist este abordat n strns legtur cu structurarea ei triadic.
Sunt prezentate sumar simptoamele comportamentale subsumate deficitelor importante ale
patologiei autiste: cel de interaciune social, de comunicare, deficit de imaginaie,
comportament stereotip, svrirea unor activiti n mod repetitiv, manifestarea unor interese
restrnse. Tabloul simptomatologiei autiste poate fi completat cu manifestrile aberante ale
comportamentului motor; cu manifestrile agresive i autoagresive, cu tulburrile de
funcionare a aparatului digestiv i cu tulburri de somn precum i tulburarea homeostaziei
interne a unor ioni (Fe, Ca) .
Cele mai frecvente simptoame descrise la copiii de pn la 20 de luni sunt: lipsa
jocului simbolic spontan, incapacitatea de a detecta direcia i obiectul spre care se ndreapt
privirea interlocutorului, absena rspunsului sau reacii nepotrivite la stimuli auditivi, o
privire goal, inexpresiv, lipsa bucuriei manifeste a copilului de fi mpreun cu o alt
persoan, lipsa contactului vizual, o postur anormal a copilului la mbriri i mngieri.
Importante n manifestarea clinic a patologiei autiste sunt momentul debutului ei i
calitatea primilor diagnosticieni (prinii).
Trebuie evideniat importana factorilor obiectivi n stabilirea unor criterii de
diagnostic aa cum apar n ediiile treptat revizuite ale: DSM-III, DSM-III-R i DSM-IV,
respectiv ICD-9 i ICD-10, precum i importana elaborrii unor instrumente diagnostice
auxiliare i folosite n investigaiile de laborator.
Stabilirea unui diagnostic ct mai precoce i descoperirea unui tratament adecvat
rmn deziderate importante ale activitii de cercetare.
Promitoare i importante n diagnosticul patologiei autiste sunt metodele de
investigare neuroimagistic, direciile de cercetare i investigare ale modificrilor de volum i
circumferin ale extremitii cefalice precum i elaborarea unor baterii de teste adecvate
diagnosticrii corecte a tulburrilor senzoriale.
n cadrul patologiei autiste, se impune, identificarea unor clase distincte de
screening de diagnostic precum i a diagnosticului diferenial. Dei nu exist nite protocoale
standardizate i unanim acceptate, putem meniona existena unor niveluri de screening ca:
ASO, BRIGANCE, CDIs, PEDS, CHAT, PDDST, Australian Scale for Aspergers
Syndrome, care se adreseaz, n primul rnd, familiei, deci sunt nite chestionare pentru
prini. Prinii sunt primii care manifest ngrijorare n legtur cu problemele de
comunicare, urmate de problemele de socializare i de cele de comportament ale copiilor
autiti. Pe lng relatrile prinilor sunt necesare i efectuarea unei audiograme i dozarea
sangvin a metalelor, n special, a plumbului.
Literatura de specialitate, evideniaz importana colaborrii interdisciplinare
(psihologi, neurologi, logopezi, pediatri, psihiatri pediatri, educatori, prini) n legtur cu
efectuarea celui de-al doilea nivel de screening.
182
183
184
(HF) creat din eantionul autist iniial. Vrsta acestora a fost cuprins n intervalul 6 ani i 3
luni - 12 ani i 6 luni, iar valoarea medie a QI-ului global a fost 99,88.
Eantionul copiilor cu retard mintal a cuprins iniial 34 de copii care au fost testai
WISC n cursul edinelor de diagnosticare i evaluare. Vrsta acestora a fost cuprins ntre 5
ani i 2 luni i 15 ani i 4 luni. QI-ul mediu a fost 61. Bieii au reprezentat 76,47% din
ntregul grup. Din acest eantion iniial s-au selectat 27 de copii care s corespund
individual, ca vrst cronologic i nivel de vrst mintal copiilor din subgrupul autist LF.
Corespondena nu a putut fi ntru totul exact. .
Grupul considerat a fi de control, cel al copiilor diagnosticai cu deficit atenional i
hiperactivitate (DAH) a fost alctuit din pacienii aceleiai clinici universitare astfel nct s
corespund individual, ct mai exact membrilor eantionului autist n ceea ce privete vrsta
cronologic i nivelul QI-ului. Au fost selectai astfel 35 de copii care au completat testarea
WISC, cu o vrst cuprins ntre 5 ani i 3 luni i 14 ani i 10 luni. Valoarea medie a QI-ului
total a fost de 87,05 ; 91,43% dintre acetia au fost biei. A fost aleas aceast anume
patologie, lund n consideraie posibilitatea ca n rndurile copiilor astfel diagnosticai s fie
identificate cazuri care s corespund att ca vrst cronologic, ct i ca vrst mintal att
subgrupului autist cu funcionare intelectual bun, ct i subgupului autist cu funcionare
intelectual nesatisfctoare. n plus, profilul intelectual considerat a fi tipic acestei patologii
este unul fr mari variaii ntre scorurile obinute la diferitele subteste, foarte asemntor cu
profilul plat, fr mari variaii individuale, considerat caracteristic populaiei generale.
n finalul capitolului III, au fost expuse, ntr-o manier complet i detaliat, toaate
concluziile i discuiile in legtura cu studiul, efectuat de autoare asupra, particularittilor
funcional cognitive ale copiiilor autiti prin testarea cu WISC-III. Sinteza acestor concluzii
este prezentata n continnuare.
Rezultatele obinute de prezentul studiu cu privire la profilurile cognitive ale
copiilor autiti susin afirmaia lui Siegel si Mesibov conform creia : nu exist nici o
eviden cu privire la un anume nivel al QI-ului sau la un anume pattern cognitiv
incompatibil cu diagnosticul de autism. Att n ceea ce privete eantionul autist total, ct i
subgrupele identificate n cadrul acestuia, rezultatele obinute nu justific considerarea
profilului cognitiv al persoanelor autiste ca fiind radical deosebit de profilurile cognitive
caracteristice populaiei generale sau altor patologii. Din acest punct de vedere, diferenele
existente, puin semnificative, recomand patternul cognitv al persoanelor autiste a fi mai
degrab o variant a unor profiluri cognitive tip, ntlnite n populaia normal pentru o
anumit valoare a FIQ VIQ, PIQ, particularitile cognitive ale copiilor autiti identificate cu
ajutorul WISC-III dovedindu-se a fi nu semne ale unui deficit cognitiv caracteristic bolii, ci
mai degrab ale unui stil cognitiv aparte.
O concluzia implicit este aceea c testul WISC nu este un instrument potrivit
pentru screening-ul persoanelor autiste, gsindu-i ns utilitatea n identificarea unor
subgrupe diagnostice n cadrul patologiei autiste.
n ceea ce privete compararea patternului cognitiv al copiilor autiti respectiv al
copiilor diagnosticai cu sindrom Asperger observm c diferenele au fost semnificative
atunci cnd s-a avut n vedere ntregul grup autist i mult mai puin importante atunci cnd
subgrupul copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger a fost comparat cu cel al copiilor
autiti cu funcionare intelectual compensatorie (HF). Obinerea n cadrul prezentului studiu
a unor profiluri cognitive asemntoare pentru copiii autiti cu funcionare intelectual
compensatorie respectiv copiii cu sindrom Asperger, susine afirmaia fcut anterior de
Ozonoff i colaboratorii ntr-un studiu din 2000: identificarea unui profil cognitiv asemntor
pentru persoanele autiste respectiv pentru cele diagnosticate cu sindrom Asperger dovedete
faptul c aceast din urm afeciune este parte a spectrului autist, diferena fa de forma
clasic a autismului fiind dat de gradul de afectare i severitatea simptomatologiei.
185
Diferenele existente ntre rezultatele copiilor cu retard mintal i cele ale copiilor
autiti cu funcionare intelectual necompensatorie ofer sprijin pentru teoria funcionrii
modulare a inteligenei lansat de Andersen i colaboratorii. Dei au o inteligen superioar
(g) mai mare dect a copiilor cu retard mintal (o dovedesc rezultatele superioare ale acestora
la subtestele scalei procedurale, care depesc semnificativ pe cele ale copiilor cu retard
mintal), copiii autiti au obinut rezultate similare la subtestele scalei verbale, puternic
dependente de modulele ce sunt considerate ca fiind specific afectate n autism. Un argument
suplimentar este oferit de observarea faptului c grupului cu retard mintal i este caracteristic
un profil intelectual plat, datorit unui deficit global al inteligenei generale, (g) n timp ce
profilul cognitiv al copiilor autiti este caracterizat de variaii importante n ceea ce privete
scorurile obinute la diverse subteste ale testului WISC, urmare a unei afectri pariale,
modulare, a funcionrii intelectuale.
V.4 Concluzii privind psihiatria legal i aspectele bioetice n abordarea
patologiei autiste
Recunoscut n unele sisteme medicale drept subspecialitate distinct a psihiatriei,
psihiatria legal se gsete la interfaa a dou tiine ce i propun s identifice i s controleze
deviana, medicina i legea penal. Autismul, ca form a devianei ce face obiectul studiului
medicinii, a psihiatriei n spe, este rareori asociat devianei de care se intereseaz dreptul
penal. Cu toate acestea, patologia mai sus amintit, considerat de ctre Uta Frith ca fiind un
handicap sever, datorat n primul rnd deficienelor de comunicare interuman, care lovesc
n chiar esena adaptrii sociale a fiinei umane, este una din afeciunile psihiatrice care
afecteaz n mod particular capacitatea individului de a deveni parte a unui grup social,
ducnd, in extremis, la apariia unor situaii conflictuale ntre persoana autist i comunitatea
n mijlocul creia ea triete. Incapacitatea de a nelege mecanismele sociale complexe care
dau o anumit form vieii cotidiene, asociat unei abiliti de adaptare la situaii nefamiliare
sever limitat de boal, face ca, uneori, persoanele autiste s ncalce regulile i cutumele
sociale. Aa se explic faptul c persoanele cu tulburri de dezvoltare, n particular cele
afectate de una din patologiile sindromului autist, sunt supuse unui risc de 7 ori mai mare de a
veni n contact cu forele de ordine.
De cele mai multe ori, incidentele n care sunt implicate astfel de persoane sunt
infraciuni minore, a cror principal cauz este naivitatea social, unanim recunoscut ca
marcnd conduita autist. Incapabili s-i reprezinte mintal att propriile triri, ct i pe cele
ale celorlali, autitii nu sunt capabili s-i vad propria persoan, propriul comportament
reflectat n judecile celorlali, fiind astfel lipsii de acel important feed-back social care
modeleaz, n mod firesc, comportamentul uman. Urmarea este c autitii sunt, de cele mai
multe ori, prea puin contieni de consecinele i implicaiile pe care comportamentul,
reaciile lor le pot avea. n plus, particularitile prozodice ale limbajului lor (schimbri
nejustificate de intonaie i intensitate a vorbirii, lipsa inflexiunilor potrivite etc.),
manierismele, o modalitate foarte direct, intruziv de abordare a celorlalte persoane,
indiferent dac acestea sunt cunoscute sau nu, toate acestea pot genera confuzie i interpretri
eronate din partea celor care sunt inta unui astfel de comportament.
Actele de violen, fr a fi caracteristic asociate bolii, pot fi declanate de anumite
condiii favorizante. Cu aceast manifestare a bolii se confrunt n unele cazuri poliitii
chemai s intervin n cazurile de violen domestic.
Anomaliile de percepie senzorial, n special cele care implic analizatorii auditiv
i tactil, n care anumii stimuli sunt percepui de ctre persoanele autiste cu o intensitate
exagerat, determin disconfort, agitaie i, n unele cazuri, reacii neobinuite, violente, de
ndeprtare a respectivului stimul. Binecunoscuta repulsie a persoanelor autiste pentru
contactul corporal, pentru mbriri, atingeri, consecin, se pare, a aceleeai anomalii de
percepie senzorial, tactil de aceast dat, cauzeaz uneori reacii neobinuite n urma unei
186
atingeri involuntare sau numai a apropierii unei persoane necunoscute dincolo de limita
perceput de persoana autist ca fiind de siguran. Din acest motiv este recomandat
poliitilor care intervin n incidente n care sunt implicate persoane cunoscute ca fiind autiste
s evite atingerea lor, n special n zona umerilor i a feei, gesturi ce pot produce fie reacii
de fug, fie reacii de aprare din partea lor. Acesta este i unul din motivele pentru care
persoanele suspectate a fi autiste i care sunt reinute de ctre poliiti nu trebuie nchise
mpreun cu alte persoane nainte de a fi consultate de un medic psihiatru.
Reprezentanii legii trebuie s cunoasc i faptul c persoanele autiste implicate n
incidente de felul celor mai sus amintite rspund rareori la somaiile i ntrebrile poliitilor
chemai s intervin, nu se supun comenzilor primite, ele mulumindu-se, de multe ori, s
repete ceea ce li se spune. Unanim recunoscut, rigiditate interioar a autitilor, capacitatea
lor redus de adaptare i de reacie spontan n faa unor situaii noi, frustrante sau
generatoare de stres, se reflect, aadar, ntr-o atitudine nepotrivit, atunci cnd ei sunt
implicai n incidente legale. Frica, confuzia pe care astfel de situaii neobinuite le genereaz
sunt trigger-i ideali ai manifestrilor violente, al cror unic scop este schimbarea conjuncturii
actuale i readucerea lucrurilor n fgaul lor obinuit, binecunoscut.
Afeciunile spectrului autist favorizeaz, n anumite conjuncturi, apariia unor
comportamente agresive ce pot lua inclusiv forma extrem, a criminalitii. n ceea ce privete
autismul n forma sa clasic, se consider c manifestrile extreme sunt mult mai rar ntlnite,
nefiind caracteristice bolii n sine. Dei ele nu sunt inexistente, asocierea impulsivitii, a
agresivitii i a comportamentului autoagresiv simptomatologiei clasice autiste fiind
menionat chiar i n DSM-IV printre simptoamele ce se pot altura simptomatologiei autiste
tipice.
n linii mari, dilemele de etic profesional cu care se confrunt psihiatrul chemat
s expertizeze, n context juridic, discernmntul unui pacient autist nu sunt radical diferite de
cele pe care practica psihiatriei legale le genereaz n mod curent. Regsim mult discutata
problem a confidenialitii relaiei medic-pacient, n mod particular sensibil n cazul
psihiatriei legale, a crei funcie prioritar social provoac bioetica medical clasic. Aceasta
deoarece relaia medic-pacient, aa cum este ea definit n cadrul psihiatriei legale, difer de
relaia obinuit medic-pacient att n ceea ce privete finalitatea acesteia, care este, n
psihiatria clasic, obinerea unui beneficiu terapeutic maxim pentru pacient, dar i n ceea ce
privete prile implicate de ea, respectiv medicul curant i pacientul su, n medicina clasic.
n spaiul legal, relaia medic-pacient nu urmrete neaprat un beneficiu terapeutic pentru
pacient, ci oferirea de informaii relevante, pentru sistemul judiciar, cu privire la acesta,
ntotdeauna natura relaiei fiind una triunghiular, care implic invariabil drept ter parte
autoritatea legal.
Alta problem intens disputat, ce conexeaz bioetica acestei subspecialiti a
psihiatriei, o constituie cea a spitalizrii unui pacient mpotriva voinei sale. Exist, cu privire
la acest subiect n general, dou opinii diferite. Cea contrar acestei practici consider c
exist riscul ca persoane eronat diagnosticate ca periculoase pentru societate s continue a fi
deinute nemotivat, ntr-o instituie de tratament. De cealalt parte, justificarea etic a
impunerii unui anumit tratament este fcut de teorii de tip medical-paternaliste, potrivit
crora acceptarea de ctre pacienii psihiatrici a unui tratament medical impus, este preul pe
care l cere libertatea acestora., sau de tip social-paternaliste, potrivit crora nclcarea, n
acest caz, a libertii unei persoane este justificat de nevoia de a proteja n acest fel pe ceilali
membri ai comunitii.
Legate de patologia autist sunt disputele cu privire la un alt aspect al eticii
psihiatrice legale, cel al beneficiului terapeutic urmrit prin tratamentul asigurat n spitalele de
profil. Complicat de statutara dubl loialitate3 a psihiatriei legale, problema unei corecte
187
definiri a beneficiului terapeutic are implicaii imediate asupra alegerii unei anumite strategii
terapeutice. Cu alte cuvinte, beneficiul este fie al societii, rezultatul ideal al terapiei fiind, n
acest caz, un pacient care se comport satisfctor din punctul de vedere al cutumelor i
regulilor sociale, fie al pacientului, pentru care prioritar este tratarea afeciunii psihiatrice de
care sufer, chiar dac aceasta nu nseamn implicit i ameliorarea comportamentului su n
sensul dorit de comunitate. O bun exemplificare a situaiilor care pot genera astfel de dileme
etice este cea legat de tratarea pacienilor autiti care s-au fcut responsabili de manifestri
sexuale ofensatoare (inclusiv agresiune sexual). Faptul nu este neobinuit, o dat cu
pubertatea, la simptomatologia clasic a persoanelor autiste se poate asocia i un
comportament sexual aberant.
nainte de a aprecia astfel de conduite, este foarte important s se stabileasc cu
precizie n ce msur se poate vorbi, n cazul autitilor, despre un comportament sexual
deviant i n ce msur avem de-a face cu urmrile unui comportament social inadecvat. Cu
att mai mult cu ct studii efectuate pe aceast tem arat c cea mai mare parte a
comportamentelor sexuale ale adolescenilor autiti se regsesc i la tinerii cu dezvoltare
normal. Diferenele apar mai ales n ceea ce privete abilitatea de a pstra discreia cu privire
la acestea, abilitate care, se pare, lipsete copiilor autiti.
Au fost amintite doar cteva dintre problemele de etic profesional pe care le pune
abordarea patologiei autiste n practica psihiatriei legale. Situaia este n mod particular
complicat de faptul c, n cazul acestei afeciuni, multe aspecte ale sale rmn nc
enigmatice. n aceast situaie, respectarea celor dou principii etice unanim recunoscute ca
fiind puncte de referin n practicarea acestei subspecialiti medicale, respectul fa de
adevr i fa de persoana examinat, poate nsemna, n anumite situaii, recunoaterea
limitelor propriei competene, care, n cazul particular al patologiei autiste, se confund cu
limitele cunoaterii n aria acestei patologii.
ntre cazurile juridice care intra sub incidena legii penale regsim persoanele
autiste nu numai ca agresori, ci i ca victime ale agresiunii celorlali. De cele mai multe ori
agresorii sunt membrii ai familiei. Dincolo de tragismul lor, aceste cazuri atrag atenia asupra
presiunii i stresului la care familiile copiilor autiti sunt supuse, cat si asupra principalilor
factori de risc n declanarea unor astfel de comportamente filicide. Se poate desigur
argumenta c familia oricrui copil purttor de handicap are de nfruntat aceleai provocri.
Exist ns n cadrul patologiei autiste civa factori de risc care supun unui stres suplimentar
prinii copiilor autiti.. Prinii implicai n astfel de situaii trebuie s fac fa unei presiuni
psihologice imense care uneori i poate coplei. n astfel de cazuri se poate vorbi de apariia
unor relatii de ataam,uneori, in literaturade specialitate.
Prezentnd cele de mai sus, s-a ncercat argumentarea faptului c patologia autist
este departe de a fi o problem exclusiv a lumii tiinifice medicale, iar copilul autist nu este
singurul pentru care trebuie s existe servicii specializate. Familia lui este un factor de egal
importan. Ea nu trebuie s fie vzut doar ca un partener n realizarea demersurilor
terapeutice, ci i ca parte afectat la rndul ei, indirect, de boal i care are nevoie n egal
msur de ajutor. Nu n ultimul rnd , comunitatea i instituiile ei trebuie pregtite i ajutate
s primeasc cum se cuvine aceti membri cu nevoi speciale n rndurile sale. Toate acestea
sunt angajamente de lung durat, dar care cu siguran trebuiesc asumate.
V.5 Concluzii privitoare la direciile viitoare de cercetare
Conform definiiei dat de Gilberg, care implic cuvinte puine dar pline de coninut,
autismul este o afeciune biologic cu un determinism multifactorial, datorat n principal
unor leziuni cerebrale genetic determinate sau dobndite ulterior, cu un profil neurocognitiv
relativ caracteristic, dar fr nici un simptom patognomonic la modul absolut. Un aspect
extrem de important, bine surprins n rndurile de mai sus, este acela c, pentru aceast
patologie, nu se poate vorbi despre o singur cauz ci, mai degrab, despre un lan cauzal. n
188
189
BIBLIOGRAFIE GENERAL
1. Adshead G. Care or custody? Ethical dilemmas in forensic psychiatry, n Journal
of Medical Ethics, 2000, No.26, pp. 302-304
2. Ahearn W., Castine T., Nault K., Green G. An Assessment of Food Acceptance in
Children With Autism or Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified, n
Journal of Autism and Developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 5
3. Alexander D., Cowdry R. W., Hall Z. W., Snow J. B. The State of the Science in
Autism: A View from the National Institutes of Healths, n Journal of Autism and
Developmental Disorders, 1996, Vol. 26, No. 2, pp. 117-157
4. Appelbaum P A theory of Ethics for Forensic Psychiatry, n Psychiatry and the
Law, 1999, Nr.4, pp. 161-161
5. Appelbaum P. Ethics in Evolution: The Incompatibility of Clinical and Forensic
Function, n American Journal of Psychiatry, 1997, Vol. 154, Nr. 4, pp. 445-446
6. Ash P., Derdeyn A. Forensic Child and Adolescent Psychiatry: A Review of past
10 Years, n Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997,
Vol.36, Nr.11
7. Bailey A., Phillips W., Rutter M. Autism: Towards an Integration of Clinical,
Genetic, Neuropsychological, and Neurobiological Perspectives, n Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 1996, Vol.37, No.1, pp.89-126
8. Bailey S. The interface between mental health, criminal justice and forensic
mental health services for children and adolescents, n Current Opinion in Psychiatry,
1999, Vol.12(4), pp. 425-432
9. Bailey S. Treatment of delinquents, n Child and Adolescent Psychiatry, fourth
edition, editori Rutter M., Taylor E, Blackwell Science Ltd, 2002
10. Baird G., Charman T., Cox A., Baron-Cohen S., Swettenham J., Wheelwright S.,
Drew A. Screening and surveillance for autism and pervasive developmental disorders, n
Arch. Dis. Child, Vol. 84, pp. 468-475
11. Barnea-Goraly N., Kwan H., Menon V., Eliez S., Lotspeich L., Reiss A. L. White
Matter Structure in autism: Preliminary Evidence from Diffusion Tensor Imaging, n
Biological Psychiatry, 2004, Nr. 55, pp. 323-326
12. Baron-Cohen S. Autism and Symbolic Play, n British Journal of Developmental
Psychology, 1987, Nr. 5, pp. 139-148
13. Baron Cohen S., Cox A., Baron Cohen S., Cox A., Baird G., Swettenham J.,
Nightingale N., Morgan K., Drew A., Charman T. Psychological Markers in the Detection
of Autism in Infancy in a Large Population, n The Brithish Journal of Psychiatry, 1996,
vol.168, No.2, pp.158-163
14. Bates E., Thal D., Janowsky J. S. Early language development and its neural
correlates, n Handbook of Neuropsychology, Vol. 7, Section 10: Child Neuropsychology
(part 2), edited by Segalowitz S. J., Rapin I, Elsevier Science Publisher, 1992
15. Bauminger N., Shulman C. The development and maintenance of friendship in
high-functioning children with autism, n Autism, 2003, Vol. 7, Nr. 1, pp. 81-97
16. Beglinger J.L., Smith H. T. A review of Subtyping in Autism and Proposed
Dimensional Classification Model, n Journal of Autism and Developmental Disorders,
2001, vol. 31, No. 4, pp. 411-422
17. Belsito K.M., Law P., Kirk K., Landa R., Zimmerman A. Lamotrigine therapy for
Autistic Disorder: A Randomized Double-Blind, Placebo-Controlled Trial, n Journal of
Autism and developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 2, pp. 175-181
190
18. Bernabei P., Camaioni L. Developmental Profile and regression in a child with
autism, n Autism, 2001, Vol. 5, No. 3, pp. 287-297
19. Bernard-Optiz V., Sriram N., Nakhoda-Sapuan S. Enhancing Social Problem
Solving in Children with Autism and Normal Children Through ComputerAssistedInstruction, n Journal of Autism and developmental Disorder, 2001, Vol. 31,
No. 4, pp. 377-383
20. Beversdorf D.Q., Anderson J.M., Manning S.E., Anderson S.L., Nordgren R. E.,
Felopulos G.J., Bauman M. L. Brief Report: Macrografia in High-Functioning Adults with
Autism Spectrum Disorder, n Journal of Autism and Developmental Disorder, 2001,
Vol. 31, No. 1, pp. 97-101
21. Bhatia Sunil Language Socialisation and the Construction of Socio-moral
Meanings, n Journal of moral Education, 2000, Vol. 29, No. 2
22. Blanchon Y.C., Gibert G., Hondt C.D. Niveau de dpendance des enfants et
adolescents porteurs dautisme. Suivi longitudinal cinq ans n Neuropsychiatr de lEnfance
et Adolescence, 2001, Vol.49, pp. 218-225
23. Bodfish J.W., Symons F.J., Parker D.E., Lewis M.H. Varieties of Repetitive
Behaviour in Autism: Comparison to Mental Retardation, n Journal of Autism and
Developmental Disorder, 2001, Vol. 30, No. 3, pp. 237-243
24. Bolte S., Poustka F. Comparing the intelligence profiles of savant and nonsavant
individuals with autistic disorder, n Intelligence, 2004, Nr. 32, pp. 121-131
25. Bonde E. Comorbidity and Subgroups in Childhood Autism, n European Child
and Adolescent Psychiatry, 2000, Nr. 9, pp. 7-10
26. Bowden P., Felthous A. Forensic psychiatry, n Current Opinion in Psychiatry,
1995, Vol.8(6), pp. 355-356
27. Bretherton Inge Symbolic Play. The development of social understanding,
Academic Press, London, 1984
28. Bristol-Power M. M., Spinella G. Research on Screening and Diagnosis in
Autism: A Work in Progress, n Journal of Autism and Developmental Disorders, 1999,
Vol. 29, No. 6, pp. 435-438
29. Brock J., Brown C. C., Boucher J., Rippon G. The Temporal biding deficit
hypothesis of autism, n Development and Psychopathology, 2002, Nr. 14, pp. 209-224
30. Buitelaar J.K., Van der Gaag R.J. Diagnostic Rules for Children with PDD-NOS
and Multiple Complex Developmental Disorder, n Journal of Child Psychology and
Psychiatry,Vol. 39, Nr.6, pp. 911-919
31. Campbel M., Schopler E., Cueva J., Halin A. Treatment of Autistic Disorder, n
Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1996, Vol. 35, No. 2,
pp. 134-143
32. Capirici O., Iverson J. M., Pizzuto E., Voltera V. Gestures and words during the
transition to two-word speech, n Journal of Child Language, 1996, Nr. 23, pp. 645-673
33. Carel A., Maqueda J., Grisi S., Titeca M. tre ensemble et spars au Jardin
dEnfants Thrapeutique en groupes conjoints n Neuropsychiatrie de l Enfance et
Adolescent, 2001, 49, pp. 186-199
34. Carpenter M., Pennington B. F., Rogers S. Interrelations Among Social-Cognitive
Skills in young Children with Autism, n Journal of Autism and Developmental Disorders,
2002, Vol.32, No. 2, pp. 91-105
35. Chamberlain R. S., Herman B., H. A novel biochemical model linking dysfunctions
in brain melatonina, propiomelanocortin peptides, and serotonin in autism, n Biological
Psychiatry, 1990, Vol. 28, Nr. 9, pp. 773-793
36. Chandler S., Christie P., Newson E., Prevezer W. Developing a diagnostic and
intervention package for 2- to 3-year-olds with autism, n Autism, 2002, Vol.6, No.1,
pp. 47-69
191
37. Charman T. The prevalence of autism spectrum disorders. Recent evidence and
future challenges n European Child & Adolescent Psychiatry, 2002, Nr.11, pp. 249-256
38. Chen P.S., Chen S. J., Yang Y.K., Yeh T.L., Chen C. C., Lo H.Y. Asperger
disorder: a case report of repeated stealing and collecting behaviours of an adolescent
patient, n Acta Psychiatrica Scandinavica, 2003, Nr.107, pp. 73-76
39. Chess Stella Child and Adolescent Psychiatry Come of Age: A fifty year
Perspective, n Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1988,
Vol. 27, No.1, pp. 1-7
40. Choutka C.M., Doloughty P.T., Zirkel P.A. The discrete Trials of Applied
Behaviour Analysis for Children with Autism. Outcome Related Factors in the Case Law, n
The Journal of Special Education, 2004, Vol. 38, no. 2, pp. 95-103
41. Conciatori M., i colaboratorii Association between the HOXA 1 A218G
Polymorphism and Increased Head Circumference in Patiens with Autism, n Biological
Psychiatry, 2004, Nr. 55, pp. 413-419
42. Corbett J. Medical management n Early Childhood Autism, Editor Lorna Wing,
1976, Pergamon International Library
43. Dawson G., Meltzoff A. N., Osterling J., Rinaldi J. Neuropsychological Correlates
of Early Symptoms of Autism, n Child Development, 1998, Vol. 69, No. 5, pp. 1276-1285
44. Debbaut D., Rothman D. Contact with Individuals with Autism. Effective
resolutions, n FBI Law Enforcement Bulletin, aprilie 2001, pp. 20-24
45. De Wolff M. S., Ijzendoorn M., H. Senzitivity and Attachement: A Meta-Analysis
on Parental Antecedents of Infant Attachement, n Child Development, 1997, Vol. 68, No. 4,
pp. 571-591
46. DiLavore P. C., Lord C., Rutter M. The Pre-Linguistic Autism Diagnostic
Observation Schedule, n Journal of Autism and Developmental Disorders, 1995, Vol. 25,
No. 4, pp. 355-379
47. Dowson G., Klinger L. Subgroups of autistic children based on social behavior
display distinct patterns of brain activity, n Journal of Abnormal Child Psychology, 1995,
No. 23, pp. 569-583
48. Dawson G., Watling R. Interventions to Facilitate Auditory, Visualand Motor
Integration in Autism: a review of the evidence, n Journal of Autism and developmental
Disorder, 2001, Vol. 30, No. 5, pp. 415-419
49. Dowson G., Webb S., Schellenberg G.D., Dager S., Friedman S., Aylward E.,
Richards T. Defining the broader phenotype of autism: Genetic, brain, and behavioral
perspectives, n Development and Psychopathology, 2002, Vol.14, pp.581-611
50. Dobrescu I., Mateescu L., Spiridon M., Dinca O. Aspecte clinico-evolutive n
tulburarea autist dup 20 de ani de evoluie, n Revista Romn de Psihiatrie, 2003,
Nr.3-4
51. Donnelly Julie, Bovee Jean-Paul Reflections on Play. Recollections from a mother
and her son with Asperger Syndrome, n Autism, 2003, Vol. 7, No. 4, pp. 471-476
52. Doussard-Roosevelt J. A., Joe C. M., Bazhenova O. V., Porges S. W. Mother-child
interaction in autistic and nonautistic children: characteristics of maternal approach
behaviors and child social responses, n Development and Psychopathology, 2003, Vol.15,
pp. 277-295
53. Duggan M.J., Latham A., Tantam D.- Case History of comorbid Asperger`s
Syndrome and paraphilic behaviour, n Medical Science Law, 2002, Vol. 42, No. 3,
pp. 237-244
54. Eisenberg L.- The past 50 Years of Child and Adolescent Psychiatry: A Personal
Memoir, n Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 2001, Vol. 40, No. 7,
pp. 743-748
55. Everall I. P., Lecouteur A. Firesetting in an adolescent Boy with Aspergers
Syndrome, n British Journal of Psychiatry, 1990, Nr. 157, pp. 284-287
192
193
75. Grigoroiu-Serbanescu M., Jost L., Christodorescu D., Nedelcu H., Cantilli L.
Epidemiologia tulburrilor psihice i neurologice la copii i adolesceni n Romnia
(Proiectul Centaur), n Revista Romn de Psihiatrie, 2001, Nr. 1-2
76. Hall I., Bernal J. Aspergers Syndrome and violence, n British Journal of
Psychiatry, 1995, Nr. 166, pp. 262-268
77. Happe F. Autism - an Introduction to psychological Theory, University College
London Press, London, 1994
78. Hauck J.A., Dewey D. Hand Preference and Motor Functioning in Children with
Autism, n Journal of Autism and Developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 3,
pp. 265-267
79. Heaton P., Hermelin B., Pring L. Can children with autistic spectrum disorders
perceive affect in music? An experimental investigation, n Psychological Medicine, 1999,
Nr. 29, pp. 1405-1410
80. Hourcade J., Everhart Pilotte T., West E., Parette P. A History of Augmentative
and Alternative Comunication for Individuals with Severe and Profound Disabilities n Focus
on Autism and Other Developmental Disabilities, Vol.19, No.4, 2004, pp.235-244
81. Howes C., Hamilton C. E., Philipsen L. C. Stability and Continuity of Childcaregiver and Child-peer relationship, n Child Development, 1998, vol. 69, nr. 2,
pp. 418-426
82. Howlin P. Language, n Developmental Psychiatry, editor Rutter Michael,
William Heinemann, Medical Books Limited, London, 1980
83. Howlin P. Outcome in adult life for more able individuals with autism or Asperger
syndrome, n Autism, 2000, Vol. 4, No. 1, pp. 63-83
84. Ivey M.L., Heflin L.J., Alberto P. The Use of Social Stories to Promote
Independent Behaviors in Novel Events for Childre with PDD-NOS n Focus on Autism and
Other Developmental Disabilities, Vol.19, Nr.3, 2004, pp. 164-176
85. Jarrold C. A review of research into pretended play in autism, n Autism, 2003,
Vol. 7, Nr. 4, pp. 379-390
86. Jarrold C.,Boucher J., Smith P. Symbolic Play in Autism: A Review, n Journal of
Autism and Developmental Disorders, 1993, Vol. 23, No. 2
87. Jolliffe T., Baron-Cohen S. A test of central coherence theory: linguistic
processing in high-functioning adults with autism or Asperger syndrome: is local coherence
impaired?, n Cognition, 1999, Nr. 71, pp. 149-185
88. Jones M., Marks L. B. Beyond the Convention on the Rights of the Child: The
rights of the children with disabilities in international law in The international Journal of
Childrens Rights, No.5, 1997, pp 177-192
89. Jordan Rita Social Play and Autistic Spectrum Disorders. A perspective on Theory,
Implications and educational Approaches ,n Autism, 2003, Vol. 7(4), pp. 347-360
90. Junaid M.A., Pullarkat R. K. Proteomic Approach for the Elucidation of Biological
defets in Autism, n Journal of Autism and Developmental Disorders, 2001, Vol. 31, No. 6,
pp. 557-560
91. Kahila K., Kilkku N., Kaltiala-Heino R. Psychiatric treatment and research unit
for adolescent intensive care: the first adolescent forensic psychiatric service in Finland, n
Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2004, Nr. 11, pp. 241-244
92. Kamio Y., Toichi M Dual Acces to Semantics in Autism: Is Pictorial access
Superior to verbal Access?, n Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2000, no. 7,
pp. 859-867
93. Kanai C., Koyama T., Kato S., Miyamoto Y., Osada H., Kurita H. Comparison of
high-functioning atypical autism and childhood autism by Childhood Autism Rating
Scale-Tokyo version, n Psychiatry and Clinical Neurosciences, 2004, vol.58, pp.217-221
94. Kelly S. Broadening the units in communication: speech and nonverbal behaviors
in pragmatic comprehension, n Journal of Child Language, 2001, Nr. 28, pp. 325-349
194
95. Kielinen M., Linna S.L., Moilanen I. Autism in Northern Finland, n European
Child & Adolescent Psychiatry, Nr. 9, 2000, pp.162-167
96. Knivsberg A., Reichelt K., Hien T., Ndland M. Effect of a Dietary Intervention
on Autistic Behaviour n Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, Vol.18,
No.4, 2003, pp.247-256
97. Koegel L. K. Interventions to Facilitate Communication in Autism, n Journal of
Autism and developmental Disorder, 2001, Vol. 30, No. 5, pp. 383-389
98. Kok A. J., Kong T. Y., Bernard-Optiz V. A comparison of the effects of structured
play and facilitated play: approaches on preschoolers with autism, n Autism, 2002, Vol. 6,
Nr. 2, pp. 181-196
99. Konstantareas M., Zajdeman H., Homatidis S., McCabe A. Maternal Speech to
Verbal and Higher Functioning versus Nonverbal and Lower Functioning Autistic Children,
n Journal of Autism and Developmental Disorders, 1988, Vol. 18, No. 4, pp. 647-657
100. Korvatska E., Water J., Anders T.F., Gershwin E. Genetic and Immunologic
Considerations in Autism, n Neurobiology of Disease, 2002, Vol.9, pp.107-125
101. Kumiko A. Current adolescent psychiatry in Japan, n Current Opinion in
Psychiatry, 2004, Vol.17(5), pp. 417-422
102. Larkin A.S., Gurry S. Brief Report: Progress Reported in Three Children with
Autism Using Daily Life Therapy n Journal of Autism and developmental Disorder, 1998,
Vol. 28, No. 4, pp. 339-342
103. Latif A., Heinz P., Cook R. Iron deficiency in autism and Asperger Syndrome, n
Autism, 2002, Vol. 6, No. 1, pp. 103-114
104. Lauritsen M.B., Ewald H. The genetics of autism, n Acta Psychiatrica
Scandinavica, 2001, Vol.103, 411-427
105. Libby S., Powell S., Messer D., Jordan R. Spontaneous Play in Children with
Autism: A Reappraisal, n Journal of Autism and Developmental Disorders, 1998, Vol. 28,
No. 6
106. Locke J. L. Why do infants begin to talk? Language as an unintended
consequence, n Journal of Child Language, 1996, nr. 23, pp. 251-268
107. Lord C. Language comprehension and Cognitive Disorder in Autism, n Cognitive
development in Atypical Children , edited by Siegel L. S., Morrison F. J., Springer-Verlag
Inc., New York, 1985 \
108. Magiati I., Howlin P. A pilot evaluation study of Picture Exchange
Communication System (PECS) for Children With autistic spectrum Disorders, n Autism,
2003, Vol. 7, No. 3, pp. 297-320
109. Mandlawitz M. R. The Impact of the Lagal System on Educational Programming
for Young Children with Autism Spectrum Disorder in Journal of Autism and
Developmental Disorders, Vol.32, No.5, 2002, pp 495-505
110. Mawson D., Grounds A., Tantam D. Violence and Aspergers Syndrome: A Case
Study, n British Journal of Psychiatry, 1985, Nr. 147, pp. 566-569
111. Martin I., McDonald S. An Exploration of Causes of Non-Literal Language
Problems in Individuals with Asperger Syndrome, n Journal of Autism and Developmental
Disorders, 2004, Vol. 34, No. 3, pp. 311-328
112. McArthur D., Adamson L. B. Joint Attention in Preverbal Children: Autism and
Developmental Language Disorder, n Journal of Autism and Developmental Disorders,
1996, Vol. 26, No. 5, pp. 481-496
113. McConnell S.R. Intervention to Facilitate Social Interaction for Young Children
with Autism: Review of Available Research and Recommendations for Educational
Intervention and Future Research n Journal of Autism and developmental Disorder, 2002,
Vol. 32, No. 5, pp. 351-372
195
114. McDougle C., Kresch L.E., Posey D.J. Repetitive Thoughts and Behaviour in
Pervasive Developmental Disorders: Treatment with Serotonin Reuptake Inhibitors n
Journal of Autism and developmental Disorder, 2000, Vol. 30, No. 5, pp. 427-435
115. McLachlan A. J., Mulder R.T., - Criteria for involuntary hospitalisation, n
Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 1999, Vol. 33, No. 5, pp. 729
116. Menyuk P., Quill K. Semantic Problems in Autistic Children, n Comunications
Problems in Autism, edited by Erich Schopler and Gary B. Mesibov, Plenum Press,
New-York, 1985
117. Mildenberg K., Sitter S., Moterdaeme M., Amorosa H. The Use of the ADI-R as a
Diagnostic Tool in the Differential Diagnosis of Children with Infantile Autism and Children
with a Receptive Language Disorder, n European Child and Adolescent Psychiatry, 2001,
Nr. 10, pp. 248-255
118. Newell K., M., Incledon T., Bodfish J., Sprague R. Variability of Stereotypic
Body-Rocking in Adults With Mental Retardation, n American Journal on Mental
Retardation, 1999, Vol. 104, No. 3, pp. 278-288
119. Nielsen M., Dissanayake C. An Investigation of Pretend Play, Mental State Terms
and False Belief Understanding: In Search of Metarepresentational Link, n British Journal
of Developmental Psychology, 2000, Nr. 18, pp. 609-614
120. Nicol R., Stretch I., Whitney I., Jones K., Garfield P., Turner K., Stanion B.
Mental health needs and services for severely troubled and troubling young people including
young offenders in an N.H.S. Region, n Journal of Adolescence, 2000, Nr. 23, pp. 243-261
121. Noland M. R., Gabriels R. L. Screening and Identifying Children with Autism
Autism Sprctrum Disorders in the Public School System: The development of a Model
Process, n Journal of Autism and Developmental Disorders, 2004, Vol. 34, Nr. 3,
pp. 265-277
122. Novotny S., Hollander E.- Regional Cerebral Metabolism and Treatment in Autism
Spectrum Disorders, n Psychiatric Times, 2003, Vol. 20, No. 5
123. OConnor T. G., Rutter M. D. and the English and Romanian Adoptees Study Team
Attachement Disorder Behaviour Following Early Severe Deprivation: Extension and
Longitudinal Follow-up, n Journal of American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 2000, 39 (6), pp. 703-712
124. Ohnishi T., Matsuda H., Hashimoto T, Kunihiro T., Nishikawa M., Uema T., Sasaki
Masayuki Abnormal regional cerebral blood flow in childhood autism, n Brain, 2000,
Nr. 123, pp. 1838-1844
125. Osterling J., Dawson G., Munson J.A. Early recognition of 1-year-old infants with
autism spectrum disorder versus mental retardation, n Development and Psychopathology,
2002, Nr. 14, pp. 239-251
126. Owley T., Walton L., Salt J., Guter S.J., Winnega M., Leventhal B.L., Cook E.H.
An Open-Label Trial of Escitalopram in Pervasive Developmental Disorders n Journal of
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2005, Vol. 44, No. 4, pp. 343348
127. Palermo T. M. Pervasive developmental Disorders, Psychiatric Comorbidities,
and the Law, n International Journal of Offender Therapy and Comparative
Criminology, 2004, Vol. 48, Nr. 1, pp. 40-48
128. Palermo T. M. Preventing Filicide in families With Autistic Children in
International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, Vol.47, Nr.1,
2003, pp 47-55
129. Papalia D., Wendkos S. Psychology, McGrow Hill Book Company, 1984
130. Papalia D., Wendkos S. Human development, McGrow Hill Book Company, third
edition, 1986
131. Parisse C. Cognition and Language acquisition in normal and autistic children, n
Journal of Neurolinguistic, 1999, Nr. 12, pp. 247-269
196
151. Rutter M. L., Kreppner J. M., OConnor T. G. and the English and Romanian
Adoptees study team Specificity and Heterogenity in Childrens Responses to profound
institutional Privation, n The Brithish Journal of Psychiatry, 2001, Nr. 179, pp. 97-103
152. Sadoff R., - Criminality and Violence Among the Mentally Disordered: The
Stockholm Project Metropolitan, n The American Journal of Psychiatry, 2004, Vol. 161,
No. 1, pp.184-185
153. Salize H.J., Dressing H. Epidemiology of involuntary placement of mentally ill
people across the European Union, n The British Journal of Psychiatry, 2004, Vol. 184,
pp. 163-168
154. Salmond C.H., Haan M., Friston K.J., Gadian D.G., Vargha-Khadem F.
Investigating individual differences in brain abnormalities in autism, n Phil. Trans. R. Soc.
Lond., 2003, Vol. 358, pp 405-413
155. Samyn I. Des autismes: premires distinctions entre autisme prcoce et autisme
dbut tardif, n Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence, 2004, Nr.52, pp 337-342
156. Sarkar S. P. Adshead G. Ethics in forensic psychiatry, n Current Opinion in
Psychiatry, 2002, No.15, pp. 527-531
157. Schopler Eric, Mesibov Gary B. Diagnosis and Assessment in Autism, Plenum
Press, New York, 1988
158. Schopler E., Mesibov G. B. Diagnosis and Assessment in Autism, Plenum Press,
New York, 1988
159. Schopler E., Reichler R.,J., DeVellis R, Daly K. Toward Objective Classification
of Childhood Autism:Childhood Autism Rating Scale (CARS), n Journal of Autism and
Developmental Disorders, 1980, Vol. 10, No.1, pp. 91-103
160. Schwartz D.A., Freedman J. H., Linney E. A. Environmental genomics: a key to
understanding biology, pathophysiology and disease, n Human Molecular Genetics, 2004,
Vol. 13, Review Issue 2, pp. 217-224
161. Schuler A., Prizant B. M Echolalia, n Comunications Problems in Autism, edited
by Erich Schopler and Gary B. Mesibov, Plenum Press, New-York, 1985
162. Schultz R. T., Klin A. Genetics of Childhood Disorders: XLIII. Autism, Part 2:
Neural Foundations, n Journal of American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 2002, Vol. 41 (10), pp. 1259-1262
163. Scragg P., Shah A. Prevalence of Aspergers Syndrome in a Secure Hospital in
Brithish Journal of Psychiatry,,1994, Nr.165, pp 679-682
164. Scripcaru Gh., Pirozynski T. Introducere n psihopatologie relaional, n Revista
medico-chirurgicala a Societatii de Medici i Naturalisti din Iai, supliment, 1989
165. Scripcaru Gh., Astarastoaie V., Boisteanu P., Chirita V., Scripcaru C. Psihiatrie
Medico-legal, Editura Polirom, Iai, 2002
166. Shapiro T., Frosch E., Arnold S. Comunicative Interaction Between Mothers and
Their Autistic Children: Application of a New Instrument and Changes After Treatment, n
Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1987, Vol. 26, No. 4,
pp. 485-490
167. Shavelle R.M., Strauss D.J., Pickett J. Causes of Death in Autism, n Journal of
Autism and developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 6, pp. 569-576
168. Shin Yee-Jin, Lee K., Mil S., Emde R. N. - A Korean Syndrome of Attachement
Disturbance Mimicking Symptoms of Pervasive Developmental Disorder, n Infant mental
Health Journal, 1999, Vol. 20, No. 1, pp. 60-76
169. Sigman M., Mundy P. Social Attachements in Autistic Children, n Journal of
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1989, 28, 1: 74-81
170. Siller M., Sigman M. The Behaviours of Children with Autism Predict the
Subsequent development of Their Childrens Comunication, n Journal of Autism and
Developmental Disorders, 2002, Vol. 32, No. 2, pp. 77-88
198
171. Silva J. A., Ferrari M. M., Leong G. B. The Case of Jeffrey Dahmer: Sexual
Serial Homicide from a Neuropsychiatric developmental Perspective in Journal of Forensic
Science, 2002, Vol. 47, No. 6, pp1-13
172. Smyke A. T., Dumitrescu A., Zeanah C. H. Attachement Disturbances in Young
Children. I: The continuum of Caretaking Casualty, n Journal of American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 2002, 41 (8):972-982
173. Spiker D., Lotspeich L. J., Dimiceli S., Szatmeri P., Myers R., Risch N. Birth
Order Effects on Nonverbal IQ Scores in Autism Multiplex Families, n Journal of Autism
and Developmental Disorders, 2001, Vol. 31, No. 5, pp. 449-459
174. Sponheim E. Changing Criteria of Autistic Disorders: A Comparison of the ICD10 research criteria and DSM-IV with DSM-III, CARS, and ABC, n Journal of Autism and
Developmental Disorders, 1996, Vol. 26, No 5
175. Stein D., Ring A., Meir D., Holan A., Weizman A., Barak Y. Brief Report:
Children with Autism as They Grow Up - Description of Adult Inpatients with Severe Autism,
n Journal of Autism and developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 3
176. Stoelb M., Yarnal R., Miles J., Takahashi T.N., Farmer J.E., McCathren R.B.
Predicting Responsiveness to Treatment of Children with Autism: A Retrospective Study of the
Importance of Physical Dysmorphology n Focus on Autism and Other Developmental
Disabilities, Vol. 19, No.2, 2004, pp.66-77
177. Sutton-Smith Brian Toys as Culture, Gardner Press, New-York, 1986
178. Szatmari P., Bryson S. E., Streiner D. L., Wilson F., Archer L., Ryerse Cynthia
Two-Year Outcome of Preschool Children With Autism or Asperger`s Syndrome, n The
American Journal of Psychiatry, 2000, Nr. 157, pp. 1980-1987
179. Szelag E., Kowalska J., Galkowski T., Pppel Temporal processing deficits in
high-functioning children with autism, n British journal of Psychology, 2004, Vol. 95,
pp. 269-282
180. Taborda J. G. V., Abdalla-Filho E. Ethics in forensic psychiatry, n Current
Opinion in Psychiatry, 2002, No. 15, pp. 599-603
181. Tachimori H., Osada H., Kurita H. Childhood Autism Rating Scale Tokyo
Version for screening pervasive developmental disorders, n Psychiatry and Clinical
Neurosciences, 2003, Nr. 57, pp.113-118
182. Tager Flusberg H. Psycholinguistic Approaches to language and Communication
in Autism, n Comunications Problems in Autism, edited by Erich Schopler and Gary B.
Mesibov, Plenum Press, New-York, 1985
183. Tantam D. Lifelong eccentricity and social isolation. I. Psychiatric, social, and
forensic aspects, n British Journal of Psychiatry, 1988, No. 153, pp. 777-782
184. Taylor P.J., Leese M., Williams D., Butwell M., Daly R., Larkin E.- Mental disorder
and violence. A special (high security) hospital study, n The British Journal of Psychiatry,
1998, Vol. 172(3), pp. 218-226
185. Tiihonen J., Eronen M., Hakola P Criminality Associated With Mental Disorders
and Intellectual Deficiency, n Archives of General Psychiatry, 1993, Vol. 50, No. 11,
pp. 91-94
186. Tincani M. Comparing the Picture Exchange Communication System and Sign
Language Training for Children with Autism in Focus on Autism and Other Developmental
Disabilities, Vol.19, No.3, 2004, pp.152-163
187. Tjus T., Heimann M., Nelson K.E. Interaction patterns between children and their
teachers when using a specific multimedia and communication strategy, n Autism, 2001,
Vol. 5, No. 2, pp. 175-187
188. Turnbull H. R., Wilcox B. L., Stowe M. J. Abrief of Special Education law with
Focus on Autism in Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol.32, No.5, 2002,
pp 479-493
199
189. Ungerer J. A., Sigman M. Symbolic Play and Language Comprehension in Autistic
Children, n Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 1981, Nr. 20,
pp. 318-337
190. Van Bourgondien M. E., Marcus L. M., Schopler E. Comparison of DSM-III-R
and Childhood Autism Rating Scale of Autism, n Journal of Autism and Developmental
Disorders, 1992, Vol. 22, No. 4, pp. 493-505
191. Volkmar F. R., Cicchetti D. V., Bregman J., Cohen D. J. Three Diagnostic Systems
for Autism: DSM-III, DSM-III-R, and ICD-10, n Journal of Autism and Developmental
Disorders, 1992, Vol. 22, No. 4, pp. 483-492
192. Volkmar F. R., Lord C., Bailey A., Schultz R. T., Klin A. Autism and pervasive
developmental disorders, n Journal of Child Psychology and Psychiatry,Vol. 45, Nr.1, pp.
135-170
193. Volkmar F. R., Cohen D. J., Bregman D. J., Hooks M. Y., Stevenson J. M. An
examination of Social Typologies in Autism, n Journal of American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 1989, Nr. 28, 1:82-86
194. Zahner E.P. Gwen, Paulus L. David Epidemiological Surveys of Infantile Autism,
n Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders, editors Donald J .Cohen,
Anne M. Donnellan, Paus Rhea, Wiley, New-York, 1987
195. Zeanach C. H., Smyke A. T., Dumitrescu A. Attachement Disturbances in Young
Children. II.Indiscriminate Behaviour and Institutional Care, n Journal of American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2002, 41 (8): 983-989
196. Ziatas K., Durkin K., Pratt C. Differences in assertive speech acts produced by
children with autism, Asperger syndrome, specific language impairment, and normal
development, n Development and Psychopathology, 2003, Nr. 15, pp. 73-94
197. Zirkel P. A. The Autism Case Law: Administrative and Judicial rulings in
Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, Vol.17, No.2, 2002
198. Wakefield A.J., Puleston J.M., Montgomery S.M., Anthony A., Olearys J. Murch
S.H. Review article: the concept of entero-colonic encephalopathy, autism and opioid
receptor ligands n Aliment. Pharmacol. Ther., 2002, Vol.16, pp.663-674
199. Watters E., Merrick S., Treloux D., Crowell J., Albersheim L. Attachement
security in Infancy and early Adulthood: A Twenty year Longitudinal Study, n Child
Development, 2000, Vol. 71, Nr. 3, pp. 684-689
200. Watson L. R. Following the Childs Lead: Mothers Interactions with Children
with autism, n Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 28, No. 1, 1998, pp.
51-59
201. Welch M.G., Keune J.D., Welch-Horan T.B., Anwar N., Anwar M., Ludwig R.J.,
Ruggiero D.A. Secretin :Hypothalamic Distribution and Hypothesized Neuroregulatory
Role in Autism, n Cellular and Molecular Neurobiology, 2004, Vol. 24, no.2, pp.219-241
202. Werry I., Dautenhahn K., Ogden B., Harwin W. Can Social Interaction Skills Be
Taught by a Social Agent? The role of a Robotic Mediator in Autism Therapy in CT 2001,
pp.57-74
203. Werth A., Perkins M., Boucher J. Heres the weavery looming up-Verbal Humour
in a woman with high-functioning autism, n Autism, 2001, Vol. 4, Nr. 2, pp. 111-125
204. Williams P.G., Sears L. L., Allard A. Sleep problems in children with autism, n
Journal of Sleep Research, 2004, Nr.13, pp. 265-268
205. Williams, Alan Costall, Reddy Vasudevi Children with Autism Experience
Problems with both Object and People, n Journal of Autism and Developmental
Disorders, 1999, Vol. 29, No. 5
206. Williams Emma A Comparative Review of Early forms of Object-Directed Play
and Parent-Infant Play in Infants and Young Children with Autism, n Autism, 2003,
Vol. 7(4), pp. 361-377
200
207. Williams E., Reddy V., Costall A. Taking a Closer Look at Functional Play in
Children with Autism, n Journal of Autism and Developmental Disorders, 2001, Vol. 31,
No. 1
208. Wimpory D., C., Hobson R.P., Williams M.G., Nash S. Are Infants with Autism
Socially Engaged? A study of Recent Retrospective Parental Reports, n Journal of Autism
and Developmental Disorder, 2000, Vol. 30, No. 6, pp. 525-536
209. Wimpory D. C., Hobson R. P., Williams M. G., Nash S. Are Infants with Autism
Socially Engaged? A study of recent Retrospective Parental reports, n Journal of Autism
and Developmental Disorders, 2000, Vol.30, No. 6
210. Yamashita Y., Fujimoto C., Nakajima E., Isagai T., Matsuishi T. Possible
association between Congenital Cytomegalovirus Infection and Autistic Disorder, n Journal
of Autism and Developmental Disorders, 2003, Vol. 33, No. 4, pp. 455-459
211. Yirmia N, Sigman M., Freeman B. J. Comparison Between Diagnostic Instruments
for Identifying High-Functioning Children with Autism, n Journal of Autism and
Developmental Disorders, 1994, Vol. 24, No. 3, pp. 281-291
212. Young R., Brewer N., Pattison C. Parental identification of early behavioural
abnormalities in children with autistic disorder, n Autism, 2003, Vol. 7, No. 2, pp. 125-143
213. *** International Molecular genetic Study of Autism Consortium (IMGSAC)
Further characterization of the autism susceptibility locus AUTS1 on chromosome 7q, n
Human Molecular Genetics, 2001, Vol. 10, No. 9, pp.973-982
214. *** - Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders, fourth edition,
America Psychiatric Association, 2000
215. *** - Ordinul Ministrului Educaiei Naionale nr.4229 din 1999, disponibil la
adresa http://www.edu.ro/no10380.htm
216. *** - Ordinul Ministrului Educaiei i Cercetrii nr.4653 din 8.10.2001,
disponibil la adresa http://www.edu.ro/no10380.htm
217. *** - Referine bibliografice coninut, form, structur. Standard romn SR ISO
690, 1996.
218. *** - Referine bibliografice, Partea 2: Documente electronice complete sau pri
de documente. Standard romn SR ISO 6902, Martie 2001.
Lista lucrrilor personale publicate n domeniul tezei de doctorat
219. MuraruCernomazu, O., Studiu i contribuii privind autismul infantil.
Consideraii etiopatogenice i evolutiv - comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat,
Spitalul Universitar din Nagoya, Clinica de Psihiatrie pentru Prini i Copii, 2004. Studiul
menionat, elaborat n Japonia, sub conducerea tiinific a prof. univ. dr. Shuji HONJO, are
316 pag. i se afl depus la urmtoarele biblioteci importante din Romnia: Biblioteca
Central Universitar Bucureti, Biblioteca Central Universitar M. Eminescu Iai,
Biblioteca Universitii de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa Iai, Biblioteca Universitii
de Medicin i Farmacie ,,Carol Davila Bucureti, Biblioteca Universitii de Medicin i
Farmacie Cluj-Napoca, Biblioteca Universitii ,,tefan cel Mare Suceava.
220. MuraruCernomazu, O., Aspecte generale ale patologiei autiste. Editura
Universitii, 2005, ISBN 973-666-153-9, 278 pagini.
221. MuraruCernomazu, O., Forensic Psychiatry bioethical aspects of autistic
pathology. n: Romanian Journal of Legal Medicine, vol. 14, nr. 4, 2006, p. 312-318.
222. MuraruCernomazu, O., Honjo, S., Murase, S.; Kaneko, H.; Nomura, K.; Ishii, T.;
Koishi, S.; Zhang, S.; Ozaki, N., Aggressive Behavior in Autistic Patients. General
Considerations. n: Romanian Journal of Legal Medicine, vol. 15, nr. 2, 2007, p. 127-135.
223. MuraruCernomazu, O., Particularities of Language Development in Autistic
Children. n: Colocviul Internaional de tiine ale Limbajului ,,Eugen Coeriu, Chiinu,
2006, p. 512-518.
201
224. MuraruCernomazu, O.; Zhang, S., Clinical Utility of Individual WISC Cognitive
Profile Assessment Benefits and Limits. In: National Conference of Psychology, Romania,
Cluj-Napoca, 18-21 May, 2006, p. 32-33.
225. MuraruCernomazu, O.; Zhang, S.; Bocian, M., The ,,Autistic-Like
Symptomatology of Children Adopted from Romanian Orphanages - Some Considerations
Regarding the Etiopathogeny of Autism In: National Conference of Psychology, Romania,
Cluj-Napoca,
18-21 May, 2006, p. 40-41.
226. MuraruCernomazu, O., Oportunitatea testului WISC III n studiile
sociopsihopedagogice i n investigaiile medicale privind autismul infantil. n: Colocviul
Internaional Mileniul III Dialogul umanismelor ?, Suceava, 27 octombrie 30
octombrie, 2006, ISBN(10) 973-666-208-X ; ISBN(13) 978-979-666-9, p. 201 214.
227. MuraruCernomazu, O., Familie, coal, Comunitate Factor de egal
importan n eficientizarea programelor speciale, instructiv educative, adresate copiilor
autitie. n: Colocviul Internaional Mileniul III Dialogul umanismelor ?, Suceava, 27
octombrie 30 octombrie, 2006, ISBN(10) 973-666-208-X ; ISBN(13) 978-973-666-9,
p. 215 225.
228. MuraruCernomazu, O.; Zhang, S., Is linguistic creativity possible for patients
diagnosed with ASD ? Suceava: Editura Universitii, Colocviul Internaional de tiine ale
Limbajului ,,Eugen Coeriu, Limbaje de comunicare IX (partea a II-a), Evoluia i
funcionarea limbii perspective normative n noul context european, ISSN: 1843-6714,
2007, p. 362-370.
229. MuraruCernomazu, O.; Zhang, S., Some general consideration regarding the
importance of language development impairment in autistic pathology. Suceava: Editura
Universitii, Colocviul Internaional de tiine ale Limbajului ,,Eugen Coeriu, Limbaje de
comunicare IX (partea a II-a), Evoluia i funcionarea limbii perspective normative n noul
context european, ISSN: 1843-6714, 2007, p. 371-376.
230. MuraruCernomazu, O.; Honjo, S.; Murase, S.; Nomura, K.; Koishi, T.; Zhang,
S.; Ozaki, N., Forward and Backward Memory Span Assessment in Japanese Children
Diagnosed with Autism,Aspergers Disorder and Attention Deficit and Hyperactivity
Disorder. Poster presentation during The 8th International Congres Autism-Europe,
August 31 September 2, 2007, Oslo, Norway.
231. MuraruCernomazu, O.; Honjo, S.; Murase, S.; Kaneko, H.; Nomura, K.; Ishii, T.;
Koishi, S.; Zhang, S.; Ozaki, N., Might the Wechsler Intelligence Scale for Children Third
edition (WISC III) Support the Differential Diagnossis between Pervasive Developmental
Disorder (PDD and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)? n: Japanese Journal
of Child and Adolescent Psychiatry, nr. 48, 2007, p. 31- 42.
232. MuraruCernomazu, O.; Zhang, S.; Kaneko, H.; Ishii, T.; Koishi, T.; Nomura, K.;
Murase, S.; Honjo, S.; Hashimoto, O.; Ozaki, N., Factor Analysis of the WISC III in the
Japanese Autistc Spectrum Disorders Group. In: Japanese Journal of Child and Adolescent
Psychiatry, nr. 48, 2007, p. 45 - 56.
233. MuraruCernomazu, O.; Honjo, S.; Murase, S.; Nomura, K.; Koishi, T.; Zhang,
S.; Ozaki, N., Forward and Backward Memory Span Assessment in Japanese Children
Diagnosed with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder, Autistic Disorder and,
Aspergers Disorder. In: Japanese Journal of Child and Adolescent Psychiatry, nr. 49, 2008,
p. 1-8.
202
ANEXE
203
1.
Numele
autorilor
Tilton
Ottinger
Anul
publicrii
1964
Grupurile
comparate
Copii autiti,
copii cu retard
mintal, copii cu
dezvoltare
normal
Rezultate
Copiii autiti
exploreaz oral
obiectele, ntr-un
mod repetitiv, i
iniiaz mai puine
acte de joc dect
grupurile de
control.
Completa absen
a jocului simbolic
este n mod clar
legat de existena
diagnosticului de
autism.
2.
Wing,Gould
, Yetes i 1977
Brierley
Copii autiti, cu
personalitate
autistic-like, copii
cu retard mintal
3.
Wing
Copii autiti,
copii cu retard
mintal
Rezultate similare.
Copii autiti
n situaii
structurate de joc,
copiii autiti sunt
capabili de acte de
joc simbolic
spontane, mai
diverse i mai
complexe.
Existena unor
abiliti verbale
bune mbuntete
calitatea jocului.
Copii autiti,
copii cu Sindrom
Down, copii cu o
dezvoltare
normal
4.
5.
Ungerer
Sigman
1978
i
1981
Riguet,
Taylor,
1981
Benayora i
Klein
Observaii
Eantioanele
de studiu sunt
alctuite
inndu-se
cont de vrsta
cronologic a
pacienilor.
n alctuirea
eantioanelor
de studiu nu
s-a inut cont
nici de vrsta
cronologic,
nici de cea
mintal a
pacienilor.
Ignor vrsta
cronologic i
cea mintal.
Eantionul de
studiu este
alctuit
inndu-se
cont de vrsta
mintal a
copiilor.
Eantioanele
au inut cont
de vrsta
mintal i
verbal a
copiilor.
204
Anexa 1 (continuare)
Stone,
Lemanek,
Fishel,
1990
Fernandez i
Altemeier
7.
Atlas
1990
Copii autiti i
copii diagnosticai
cu schizofrenie
infantil
8.
Libby,
Powell,
Messer,
Jordan
1998
Copii autiti i
copii cu Sindrom
Down, copii cu
dezvoltare normal
9.
Williams,
Vasudevi,
Costall
2001
6.
10.
Gould
1986
11.
Mundy,
Sigman,
1986
Ungerer i
Sherman
Copii cu tulburri
de comunicare i
socializare i copii
cu tulburri
exclusiv n aria
nelegerii
limbajului
Argumenteaz
existena unei
abiliti reduse de a
se angaja n joc
simbolic a copiilor
autiti
Eantioanele
sunt alctuite
inndu-se
cont de vrsta
verbal a
copiilor.
Argumenteaz
Eantioanele
existena unei
nu in cont de
abilitai reduse de a vrsta
se angaja n joc
cronologic
simbolic a copiilor sau mintal a
autiti
copiilor.
Semnaleaz
Eantioanele
existena unor
sunt alctuite
aspecte neobinuite
inndu-se
ale jocului
cont de vrsta
funcional i
verbal a
simbolic al copiilor
copiilor.
autiti.
Eantioanele
Argumenteaz
au fost
afectarea nu doar a realizate
jocului simbolic,
inndu-se
ci, mai ales, a celui cont de vrsta
funcional.
mintal a
copiilor.
n alctuirea
eantioanelor
Copiii cu tulburri
se ine cont de
de socializare
vrsta verbal
prezint dificulti
sau de
n angajarea n joc
capacitatea de
simbolic, situaie
nelegere a
care tinde s se
limbajului,
amelioreze atunci
dar grupul cu
cnd acetia sunt
tulburri de
testai n situaii
socializare nu
structurate.
este unul
omogen.
Copiii autiti se
angajeaz n acte de
joc simbolic i
Se ine cont
funcional mai
de vrsta
puine i mai puin
mintal n
diverse, diferenele alctuirea
fiind semnificative eantioanelor.
doar n situaiile de
joc structurate.
205
Anexa 1 (continuare)
12.
13.
14.
15.
16.
BaronCohen
Lewis
Boucher
1987
Copii autiti,
copii
diagnosticai cu
Sindrom Down,
copii cu o
dezvoltare
normal
1988
Copii autiti,
copii cu
tulburri
moderate de
limbaj, copii cu
o dezvoltare
normal
Power
i
1989
Radcliffe
Whyte
Owens
Boucher J.
1989
1990
Copii autiti,
copii cu retard
mintal (mprii
n funcie de
gradul acestuia)
Furnizeaz argumente
puternice pentru
afirmarea existenei
unei deficiene n
elaborarea jocului
simbolic n cazul
copiilor autiti.
Copiii autiti folosesc
mai puin jocul
funcional n mod
spontan ,dar jocul lor
simbolic este
comparabil att
cantitativ, ct i
calitativ cu al celorlali
copii.
Concluzioneaz
existena acelorai
impedimente n
angajarea n jocul
simbolic.
Copii autiti,
copii cu o
dezvoltare
normal
Copii autiti,
copii cu retard
mintal, copii cu
o dezvoltare
normal
Jocul simbolic al
copiilor autiti este
mult mai creativ i mai
imaginativ dect s-a
crezut iniial, n
condiii structurate
de joc.
Se ine cont
de vrsta
verbal a
pacienilor i
se folosesc
condiii de
joc liber.
Eantioanele
in cont de
vrsta verbal
a copiilor, iar
n studiu a
fost folosit un
test special,
Action Picture
Test.
Se ine cont
de vrsta
mintal i se
folosete un
test special,
elaborat de
Lowe i
Costello,
pentru
evaluarea
jocului
simbolic.
S-a inut cont
de vrsta
verbal a
copiilor i s-a
utilizat Testul
Lowe i
Costello.
Existena unor
situaii de joc
structurate
amelioreaz
calitatea
jocului
copiilor
autiti.
Se ine cont
de vrsta
verbal a
copiilor.
206
Anexa 2 Studii aprute n literatura de specialitate cu privire la copiii autiti provenii din
rndul celor instituionalizai, adoptai din Romnia.
Autorii
studiului i
anul apariiei
Titlul studiului
Caracteristicile lotului
investigat
Concluzii
Deprivarea
profund,
favorizat
de
mediile
instituionale, se asociaz n
mod particular cu pattern-uri
comportamentale ce implic:
tulburri ale ataamentului,
tulburri de atenie i
hiperactivitate,
trsturi
quasi-autiste
i
deficit
cognitiv.
2.OConnor
T., Rutter M.
i echipa
anglo-romn
de studiu a
copiilor
adoptai, 2000
Tulburrile de ataament au
fost evidente i atunci cnd
deprivarea a fost limitat la
primele luni de via. Un
comportament
lipsit
de
discriminare social le este
caracteristic copiilor din
Romnia.
n
apariia
simptomatologiei
comportamentale deviante a
acestora este incriminat, n
special
deprivarea
nutriional.
3.OConnor
T.,
Bredenkamp
D., Rutter M.
i echipa
anglo-romn
de studiu a
copiilor
adoptati, 1999
Attachment
Disturbances
and Disorders in
children Exposed
to Early severe
Deprivation
32
de
copii
instituionalizai
ntr-un
orfelinat din Romnia, 29
de copii instituionalizai
dintr-un
orfelinat
din
Romnia care participase
la un program pilot de
mbuntire a condiiilor
de trai i 33 de copii care
nu au fost niciodat
instituionalizai.
Copiii instituionalizai au
dovedit severe tulburri de
ataament,
precum
i
asocierea unui comportament
auto-agresiv,
un
comportament
motoriu
stereotip, i tulburri severe
de dezvoltare a limbajului.
Attachment
4.Smyke A.,
Disturbances in
Dumitrescu
Young Children
A., Charles H., I: The
Zeanah M,
Continuum of
2002
Caretaking
Casualty
207
Anexa 2 (continuare)
Attachment
5. Smyke A.,
Disturbances in
Dumitrescu
Young Children
A., Charles H., II: The
Zeanah M,
Continuum of
2002
Caretaking
Casualty
A three year
follow-up of
attachment and
6. Chisholm
indiscriminate
K., 1998
friendless in
children adopted
from Romanian
orphanages
Quasi-autistic
7.Rutter M.i
Patterns
colaboratorii,
Following Severe
1999
Early Global
Privation
61
de
instituionalizai
Romnia.
Copii
adoptai
Romnia
208
Anexa A3 (continuare)
12. MuraruCernomazu, O.; Honjo, S.; Murase, S.; Kaneko, H.; Nomura, K.; Ishii, T.;
Koishi, S.; Zhang, S.; Ozaki, N., Might the Wechsler Intelligence Scale for Children Third
edition (WISC III) Support the Differential Diagnossis between Pervasive Developmental
Disorder (PDD and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)? n: Japanese Journal
of Child and Adolescent Psychiatry, nr. 48, 2007, p. 31- 42.
13. MuraruCernomazu, O., Honjo, S., Murase, S.; Kaneko, H.; Nomura, K.; Ishii, T.;
Koishi, S.; Zhang, S.; Ozaki, N., Aggressive Behavior in Autistic Patients. General
Considerations. n: Romanian Journal of Legal Medicine, vol. 15, nr. 2, 2007, p. 127-135.
14. MuraruCernomazu, O.; Zhang, S.; Kaneko, H.; Ishii, T.; Koishi, T.; Nomura, K.;
Murase, S.; Honjo, S.; Hashimoto, O.; Ozaki, N., Factor Analysis of the WISC III in the
Japanese Autistc Spectrum Disorders Group. In: Japanese Journal of Child and Adolescent
Psychiatry, nr. 48, 2007, p. 45 - 56.
15. MuraruCernomazu, O.; Honjo, S.; Murase, S.; Nomura, K.; Koishi, T.; Zhang,
S.; Ozaki, N., Forward and Backward Memory Span Assessment in Japanese Children
Diagnosed with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder, Autistic Disorder and,
Aspergers Disorder. In: Japanese Journal of Child and Adolescent Psychiatry, nr. 49, 2008,
p. 1-8.
16. MuraruCernomazu, O.; Cernomazu, D., Influena inhibant a autoritii n
domeniu, un posibil obstacol psihologic n cercetarea tiinific. n: Revista Romn de
Filozofie, ROPHIR, nr. 1-2, 2002, p. 7-20.
17. MuraruCernomazu, O.; Cernomazu, I.; Cernomazu, D., Consideraii de natur
psihologic n legtur cu eecul n cercetarea tiinific. n: Revista Romn de Filozofie,
ROPHIR, nr. 3-4, 2002, p. 48-61.
210
Anexa A4
211
Anexa A4 (continuare)
212
Anexa A4 (continuare)
213
Anexa A4 (continuare)
214
Anexa A4 (continuare)
215
Anexa A4 (continuare)
216
Anexa A4 (continuare)
217
Anexa A4 (continuare)
218
Anexa A4 (continuare)
219
Anexa A4 (continuare)
220
Anexa A4 (continuare)
221
Anexa A4 (continuare)
222
223
Anexa A5 Aprecieri ale conductorului tiinific din Japonia, prof. univ. dr. Shuji HONJO n
legtur cu stagiul efectuat de doctorand la Universitatea de Stat din Nagoya, Spitatul
Universitar, Clinica de Psihiatrie pentru Prini i Copii
224
225