Sunteți pe pagina 1din 225

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE ,,Gr. T.

POPA IAI
Facultatea de Medicin

AUTISMUL INFANTIL. CONSIDERAII ETIOPATOGENICE


I EVOLUTIV-COMPORTAMENTALE
TEZ DE DOCTORAT

Autor:
doctorand Oana MURARU-CERNOMAZU

Conductor tiinific:
Prof. univ. dr. Gheorghe SCRIPCARU

Iai 2009

CUPRINS
INTRODUCERE ............................................................................................6

CAPITOLUL I
ASPECTE GENERALE ALE PATOLOGIEI AUTISTE
I.1. Istoric..........................................................................................................9
I.1.1. Bibliografia subcapitolului .............................................................14
I.2 Epidemiologie ..........................................................................................15
I.2.1. Bibliografia subcapitolului ............................................................17
I.3 Etiopatogenie............................................................................................18
A. Genetica autismului ............................................................................18
B. Cauze neurobiologice..........................................................................19
C. Biochimia autismului ..........................................................................22
D. Direcii de cercetare viitoare...............................................................23
I.3.1. Bibliografia subcapitolului .............................................................24
I.4 Simptomatologie ......................................................................................25
I.4.1. Bibliografia subcapitolului ..............................................................28
I.5 Diagnosticul patologiei autiste .................................................................29
A. Screeningul diagnostic ........................................................................31
A.1 Primul nivel al screeningului; identificarea problemelor de
dezvoltare ..............................................................................................32
A.2 Al doilea nivel al screeningului. Identificarea copiilor cu
simptomatologie autist.........................................................................34
B. Subtipuri ale patologiei autiste .............................................................37
C. Diagnosticul diferenial.........................................................................39
I.5.1. Bibliografia subcapitolului .............................................................40
I.6 Tratament. Evoluie. Prognostic ................................................................42
A. Opiuni terapeutice ................................................................................42
B. Aspecte evolutive ale simptomatologiei autiste ....................................48
I.6.1. Bibliografia subcapitolului ..............................................................49

CAPITOLUL II
ASPECTE EVOLUTIV COMPORTAMENTALE
ALE DEZVOLTRII COPILULUI AUTIST
II.1 Autismul i dezvoltarea limbajului .....................................................52
A. Cteva definiri terminologice importante. Aspecte generale................53
B. Etapele dezvoltrii normale a limbajului...............................................55
C. Particularitile dezvoltrii limbajului la copiii autiti ..........................60
II.1.1. Bibliografia subcapitolului..............................................................64
II.2 Particulariti ale jocului copilului autist .................................................65
A. Jocul aspecte definitorii .....................................................................66
2

B. Jocul copilului cu dezvoltare normal i jocul copilului


autist (studiu comparativ)..........................................................................69
C. Posibile explicaii ale particularitilor jocului copilului autist ............71
II.2.1 Bibliografia subcapitolului...............................................................75
II.3 Dezvoltarea ataamentului i a afectivitii. Copilul autist versus
copilul cu dezvoltare normal.........................................................................76
A. Apariia i dezvoltarea ataamentului la copilul cu dezvoltare
normal. Tipuri de ataament...............................................................77
B. Ataament socializare autism ..........................................................82
C. Autismul romnesc ...........................................................................86
II.3.1. Bibliografia subcapitolului .............................................................90

CAPITOLUL III
PARTICULARITI ALE FUNCIONRII COGNITIVE
A COPIILOR AUTITI RELEVATE DE TESTAREA CU WISC-III
III.1 Obiectivele studiului ..............................................................................93
III.2 Metoda ....................................................................................................99
III.2.1. Participani ................................................................................99
III.2.2. Diagnostic................................................................................101
III.2.3 Instrumente de lucru.................................................................104
III.3 Rezultate ...............................................................................................110
III.3.1 Analiza intragrup a rezultatelor eantionului autist .....................110
III.3.1.1. Analiza discrepanei dintre QI-ul verbal si cel procedural
pentru eantionul autist iniial .............................................................112
III.3.1.2. Analiza scorurilor obinute la subtestele testului WISC-III,
de ctre eantionul autist iniial...........................................................113
III.3.1.3. Rezultatele obinute n urma analizrii individuale a fiecrui
caz din eantionul autist ......................................................................114
III.3.2 Analizarea intergrup a rezultatelor obinute de eantioanele
iniiale, incluse n studiu. .........................................................................120
III.3.2.1. Compararea rezultatelor eantionului autist iniial cu cele ale
eantionului iniial al copiilor diagnosticai cu sindrom Asperger......120
III.3.2.2. Analiza rezultatelor obinute la subtestele scalei WISC de
ctre eantionul iniial al copiilor diagnosticai cu autism, eantionul
iniial al copiilor diagnosticai cu sindrom Asperger respectiv
eantionul iniial al copiilor diagnosticai cu boala cu hiperactivitate
i deficit atenional. .............................................................................122
III.4. Analizarea comparativ a rezultatelor obinute de subgrupul copiilor
autiti cu funcionare intelectual compensatorie, subgrupul derivat din
eantionul inial al copiilor diagnosticai cu sindrom Asperger, respectiv
subgrupul derivat al copiilor diagnosticai cu boala cu hiperactivitate i
deficit atenional. ..........................................................................................124
III.4.1. Analizarea rezultatelor subgrupului copiilor autiti cu funcionare
intelectual compensatorie (AHF), a copiilor diagnosticai cu Asperger,
respectiv a copiilor subgrupului considerat a fi de control cu privire
la VC, VM, VIQ, PIQ, TIQ .....................................................................124
III.4.2. Analizarea rezultatelor subgrupului copiilor autiti cu funcionare
intelectual compensatorie (AHF), a copiilor diagnosticai cu Asperger,
respectiv a copiilor subgrupului considerat a fi de control cu privire la
3

scorurile de grup obinute la subtestele scalei WISC...............................126


A. Subgrupul autist cu funcionare intelectual compensatorie ..........127
B. Subgrupul Asperger........................................................................127
C. Analiza intergrup a distribuiei de performan pentru subtestele
scalei WISC-III ...................................................................................128
III.4.3. Rezultatele obinute n urma analizrii individuale a fiecrui caz din
cele trei subgrupe de lucru. ......................................................................129
III.5. Analizarea comparativ a rezultatelor obinute de subgrupul copiilor
autiti cu funcionare intelectual necompensatorie, subgrupul derivat din
eantionul iniial al copiilor diagnosticai cu retard mintal, respectiv
subgrupul derivat al copiilor diagnosticai cu boala cu hiperactivitate si
deficit atenional. ..........................................................................................130
III.5.1. Analizarea rezultatelor subgrupului copiilor autiti cu funcionare
intelectual necompensatorie (ALF), a copiilor diagnosticai cu retard
mintal, respectiv a copiilor subgrupului considerat a fi de control cu
privire la scorurile de grup obinute la subtestele scalei WISC ...............133
III.5.2. Rezultatele obinute n urma analizrii individuale a fiecrui caz
din cele trei subgrupe de lucru. ................................................................135
III.6. Analiza comparativ a rezultatelor obinute de subgrupul copiilor autiti
cu funcionare intelectual compensatorie, respectiv a subgrupul copiilor
autiti cu funcionare intelectual necompensatorie. ....................................135
III.6.1. Interpretarea rezultatelor obinute la fiecare din subtestele scalei
WISC-III. .................................................................................................137
III.7 Concluzii i discuii privind rezultatele cercetrii particularitilor
funcional cognitive ale copiilor autiti prin testarea cu WISC III .........139
III.7.1. Particulariti ale pattern-ului cognitiv al copiilor autiti
identificate de prezentul studiu. Prezentare comparativ cu datele
din literatura de specialitate .....................................................................140
III.7.1.1. Subteste clasic considerate ca definind un pattern cognitiv
specific copiilor autiti. Concordane i deosebiri ............................140
III.7.1.2. Explicaii posibile ale variaiilor de performan n
rezolvarea subtestelor scalei WISC..........................................................148
III.7.1.3. Posibile subgrupe diagnostice identificate de testarea WISC ...149
III.7.1.4 Diferene ntre profilul cognitiv al grupului autist cu funcionare
intelectual compensatorie, grupul Asperger i grupul ADHD ...............154
III.7.1.5. Diferene ntre profilul cognitiv al grupului autist cu funcionare
intelectual necompensatorie, al grupului copiilor cu retard mintal, respectiv
al celor diagnosticai cu DAH (deficit atenional i hiperactivitate).......155
III.8 Bibliografia capitolului .........................................................................158

CAPITOLUL IV
AUTISMUL O PROBLEM SOCIO-LEGAL
IV.1 Consideraii preliminare .......................................................................162
IV.2 Autismul n reglementrile legislative internaionale...........................163
IV.3 Autismul n Romnia...........................................................................166
IV.4 Autismul i legea civil .......................................................................169
IV.5 Psihiatria legal - aspecte bioetice n abordarea patologiei autiste ......171
IV.6 Bibliografia capitolului.........................................................................177
4

CAPITOLUL V
CONCLUZII GENERALE
V.1 Concluzii cu privire la etiopatogenia autismului ...................................181
V.2 Concluzii cu privire la simptomatologia i diagnosticarea patologiei
autiste............................................................................................................182
V.3 Sinteza concluziior rezultate n urma cercetrii particularitilor
funcional cognitive ale copiiilor autiti prin testarea cu WISC-III .............183
V.4 Concluzii privind psihiatria legal i aspectele bioetice n abordarea
patologiei autiste ...........................................................................................186
V.5 Concluzii privitoare la direciile viitoare de cercetare...........................188

BIBLIOGRAFIE GENERAL ................................................................190


ANEXE ........................................................................................................203
Anexa A1 Colective de autori i studii, elaborate n perioada 1964 2001,
n legatur cu autismul infantil ....................................................................204
Anexa A2 Studii aprute n literatura de specialitate cu privire la copii
autiti provenii din rndul celor instituionalizai adoptai din Romnia ....207
Anexa A3 Lista lucrrilor elaborate i publicate de autoarea tezei, n perioada
stagiului de pregtire pentru doctorat ...........................................................209
Anexa A4 Lucrrile importante utilizate la elaborarea tezei .....................211
Anexa A5 Aprecieri ale conductorului tiinific din Japonia,
prof. univ. dr. Shuji HONJO, n legtur cu stagiul efectuat de doctorand
la Universitatea de Stat din Nagoya, Spitatul Universitar, Clinica de
Psihiatrie pentru Prini i Copii...................................................................224
Anexa A6 Certificat de nmatriculare ca bursier Monbukagakusho
la Facultatea de Medicin a Universitii din Nagoya..................................225

INTRODUCERE
Elaborarea i finalizarea acestei teze de doctorat a fost posibil, avnd mereu n minte
civa prieteni deosebii: Elena, Mihaela, Ramona, Alexandru i Andreea. ntlnirea cu ei a
nsemnat pentru mine i prima ntlnre cu aceast boal complex i fascinant, despre care
am aflat apoi c este att de greu de cuprins ntr-un nume sau ntr-o definiie. Datorit acestor
generoi prieteni ns, pentru mine, autismul are nu numai nume ci i chipuri, ale lor. Cu
siguran nici unul dintre prietenii mei nu se va numra printre cei care au menirea de a evalua
aceast tez. n lumea lor, att de puin cunoscut nou, celorlali, lucrurile importante sunt cu
totul altele. Ne-am obinuit s considerm c ei sunt cei care ne ignor lumea, cu regulile i
canoanele ei. i noi facem ns acelai lucru.
Copii precum Elena, Mihaela, Ramona, Alexandru i Andreea, sunt muli alii printre
noi. De cele mai multe ori, noi, ceilali i privim cu indiferen i fr s nelegem ct de
greu le este lor s triasc conform regulilor noastre, ntr-un univers straniu, ostil uneori,
pentru ei. Adeseori, ignorana noastr complic suplimentar lucrurile. Psihiatrii, psihologii,
asistenii sociali, educatorii ncearc, cu mai mult sau mai puin succes, s intermedieze ntre
aceste dou lumi. Orict de buni profesioniti ar fi ns, ei nu pot face totul. Foarte mult
depinde de noi ceilali, cei care mai mult sau mai puin contient, dm o anumit nfiare, un
anumit ritm, vieii n comun. Efortul nu trebuie s fie doar al lor, al autitilor, el trebuie s
vin i din partea noastr, pentru c i lumea lor, a celor altfel dect noi, poate fi fascinant i,
paradoxal, ne poate nva multe despre noi nine.
mpovrtoare prin consecinele devastatoare pe care le are att asupra copilului, ct i
asupra familiei acestuia, afeciunea n discuie se afl n atenia exclusiv a numeroase
organizaii i institute medicale de cercetare. Stabilirea unui diagnostic ct mai precoce,
descoperirea unui tratament adecvat, elucidarea mecanismelor etiopatogenice sunt
dezideratele cele mai importante ale intensei activiti de cercetare pe care acestea le
desfoar. Din acest punct de vedere, interesul lumii tiinifice pentru aceast patologie este
astzi la fel de viu ca si acum ase decenii, cnd ea a fost adus, pentru prima oar, n atenie
de ctre Kanner. O dovad important a interesului artat acestei patologii este i existena a
cel puin patru reviste medicale de limb englez, cu circulaie si recunoatere internaional,
dedicate exclusiv acestei patologii. Este vorba despre Journal of Autism and Schizophrenia,
Journal of Autism and Developmental Disorders, Autism i Focus on Autism and other
Developmental Disorders.
La fel ca n alte situaii, i n cazul autismului se scrie mult pentru c se cunoate
puin. Epidemiologia, etiopatogenia, simptomatologia, tratamentul acestei boli ofer mai
degrab interogaii dect rspunsuri. Astfel, lipsa unei clare delimitri diagnostice ntre forma
clinic clasic a patologiei autiste i variantele simptomatologice mai uoare ale acesteia este
una din problemele importante cu care se confrunt studiile epidemiologice efectuate pn n
prezent. Ele eueaz n a identifica o prevalen unic, unanim acceptat, a bolii studiate.
n ceea ce privete cauzele acestei afeciuni, dezbaterea este, la fel, una extrem de
intens. Studiile genetice, cele mai promitoare n ceea ce privete subiectul analizat, nu au
reuit nc nici identificarea unei anumite gene necesar i suficient implicate n dezvoltarea
patologiei, nici elucidarea mecanismului de transmitere a bolii. Studiile de neurofiziologie
cerebral, dei au evideniat numeroase anomalii anatomo-funcionale, histologice i
biochimice, caracteristice sistemului nervos central al persoanelor afectate de aceasta
patologie, nu au reuit ns identificarea cu precizie a structurii/structurilor neurale specific
afectate de boal i prioritar responsabile de existena simptomatologiei comportamentale
caracteristice bolii. Pe lng cele dou importante direcii de cercetare cu privire la
6

etiopatogenia patologiei autiste, sunt investigate i alte teorii cauzale cu privire la un posibil
determinism autoimun, metabolic, endocrin. Rezultatele obinute pn n momentul actual
sunt ns departe de a fi edificatoare.
Exist minim consens i n ceea ce privete cauzele psihologice ale maladiei. n acest
sens, opiunea autism-boal a cogniiei, respectiv autism-boal a afectului nu este una facil.
Dei numeroase teorii au fost elaborate cu privire la particularitile pattern-ului cognitiv al
persoanelor autiste (i.e theory of mind, lansat de Baron-Cohen i colaboratorii, teoria
coerenei centrale deficiente, lansat de Frith i colaboratorii, teoria deficitului funciilor
executive, lansat de Ozonoff i colaboratorii), soluia scap totui formulrilor definitive,
unanim acceptate.
Descrierea tabloului simptomatologic al afeciunii n discuie este, i ea, o
ntreprindere nu tocmai facil. Principala problem este cea a diversitii extreme a
manifestrilor simptomatologice, pentru care alturarea sintagmei specific este adeseori
discutabil. Urmrile sunt cu att mai importante cu ct criteriile diagnostice ale bolii sunt
exclusiv de natur comportamental. Din aceast perspectiv, elaborarea unor mijloace
diagnostice i de screening care s permit identificarea ct mai precoce a patologiei este
prioritar.
Tratamentul afeciunii este, cel puin pn n prezent, unul exclusiv paleativ.
Principalul obiectiv terapeutic este acela de a permite o minim inserie social i un oarecare
grad de independen pentru persoanele afectate. Numrul mare al autitilor pentru care aceste
inte rmn neatinse (pentru 70% dintre persoanele afectate de autism evoluia este
nefavorabil) face ca cercetarea n domeniu s ntlneasc n continuare provocri eseniale.
Rezumnd, putem afirma, fr teama de a grei, c cercetarea cu privire la aceast
patologie caut nc rspunsuri elementare. Prin urmare, orice demers tiinific pe tema n
discuie este ferit de pericolul redundanei.
Lucrarea are 225 de pagini, fiind structurat pe 5 capitole principale, o introducere i o
not cu referine bibliografice cuprinznd 233 de semnalri. Lucrarea mai conine i o anex
cu 23 pagini n care sunt prezentate elemente de detaliu ce completeaz i lmuresc coninutul
lucrrii. Nota cu referine bibliografice, remarcabil prin noutatea i valoarea surselor de
documentare, cuprinde i lucrrile tinifice, elaborate i publicate, de autoarea tezei, n
perioada stagiului de pregtire pentru doctorat i care, n cea mai mare parte, se regsesc sub
forma contribuiilor originale ale tezei. Aceast list, cuprinznd 17 lucrri tiinifice
publicate, este prezentat, ntr-o variant complet n Anexa A3. Cele mai importante lucrri
tiinifice publicate i utilizate, apoi, pentru elaborarea i redactarea tezei sunt prezentate i
analizate n Anexa A4.
Cele 5 capitole principale ale tezei sunt:
Capitolul 1 Aspecte generale ale patologiei autiste cuprinznd 43 pagini;
Capitolul 2 Aspecte evolutiv-comportamentale ale dezvoltrii copilului autist
cuprinznd 41 pagini;
Capitolul 3 Particulariti ale funcionrii cognitive a copiilor autiti relevate de
testarea cu WISC-III cuprinznd 69 pagini;
Capitolul 4 Autismul o problem socio-legal cuprinznd 18 pagini;
Capitolul 5 Concluzii generale cuprinznd 10 pagini.
Cele mai alese gnduri de recunotin i mulumire sunt adresate conductorului
tiinific al tezei, Domnului profesor universitar doctor Gheorghe SCRIPCARU, cruia i
datorez ansa extraordinar de a fi putut continua pregtirea universitar n cadrul unui
doctorat. i datorez mulumiri pentru c mi-a ndrumat activitatea i primele cercetri ntr-o
direcie tiinific extrem de nou i apreciat n lumea tiinific din Japonia i nu numai. i
mulumesc pentru ncurajrile i sprijinul moral pe care mi l-a dat atunci cnd a trebuit s
hotrsc asupra plecrii ntr-un stagiu, n Japonia, n vederea elaborrii i finalizrii tezei de
doctorat nceput n Romania. A fost o perioad extrem de grea n care m-am bucurat tot
7

timpul de sprijinul i ncurajrile Domniei sale, dei, distana dintre noi a fost imens. Pe
drept cuvnt, consider c Domnul prof. univ. dr. Gheorghe SCRIPCARU, reprezint printele
spiritual al acestei teze de doctorat
M leag amintiri de neuitat de colectivul de doctoranzi, coordonai de Domnul
prof.univ. dr. Gheorghe SCRIPCARU, i n care mi-am nceput stagiul de pregtire pentru
doctorat. Sentimentul de camaraderie care a dominat activitatea noastr de nceput, mi-a
rmas viu ntiprit n inim amintindu-mi, de multe ori, n Japonia, de ara mea.
Port un respect deosebit profesorilor mei de la coala de medicin din Iai, pentru
pregtirea tiinific solid, pe care mi-au transmis-o, de-a lungul anilor de studiu, i pe baza
creia am putut aborda, la acelai nivel de respect, multe din controversele tiinifice cu
interlocutorii mei japonezi, controverse tiinifice, de altfel inerente, n activitatea de
cercetare.
Finalizarea cercetrilor i elaborarea n bune condiii a tezei de doctorat o datorez, n
parte, i conductorilor mei tiinifici din Japonia, profesorii: Shuji HONJO i Norio OZAKI.
Fr sprijinul Domniilor lor, evident posibil datorit prestigiului i autoritii tiinifice
imense pe care le-au dobndit n cadrul colii de medicin din Japonia, nu a fi putut s-mi
ncep activitatea de cercetare n cadrul Spitalului Universitar din Nagoya, Clinica de Psihiatrie
pentru Copii i Prini, beneficiind de un lot de cercetare numeros, cuprinznd un numr de
131 copii selectai dintre pacienii spitalului amintit. De altfel, profesorul Shuji HONJ, a fost
coordonatorul tiinific al unui valoros studiu realizat de doctorand, n 2004, la Spitalul
Universitar din Nagoya, Clinica de Psihiatrie pentru Copii i Prini, avnd ca principal
obiectiv: particularitile funcionrii cognitive a copiiilor autiti relevate de testarea cu
WISC III. Studiul, prezentat n detaliu, n Anexa A4, are 316 pagini i se afl depus la
urmtoarele biblioteci importante din Romnia: Biblioteca Central Universitar Bucureti,
Biblioteca Central Universitar M. Eminescu din Iai, Biblioteca Universitii de Medicin
i Farmacie ,,Gr. T. Popa Iai, Biblioteca Universitii de Medicin i Farmacie ,,Carol
Davila Bucureti, Biblioteca Universitii de Medicin i Farmacie Cluj-Napoca, Biblioteca
Universitii ,,tefan cel Mare din Suceava.
M gndesc cu plcere la colaboratorii Departamentului de Cercetare pentru Genetica
i Psihiatrie n care mi-am desfurat activitatea, n calitate de bursier Monbukagokusho al
Universitii de Stat din Nagoya, n primii ani, dup venirea mea, n Japonia: Dr. Hiroshi
KANEKO, Dr. Kenji NOMURA, Dr. Takashi ISHII, Dr. Seiji KOISHI, Dr. Suhan ZHANG,
Dr. O. HASHIMOTO cu care am colaborat la finalizarea i valorificarea unor cercetri care,
n parte, se regsessc i n paginile acestei teze i care sunt urmarea multor ore de munc
ncordat, de neliniti, incertitudini i de cutri. Datorit aprecierii i recomandrilor
formulate de Domniile lor, am primit, n 2006, calitatea de membru al Asociaiei
Autism-Europe, apoi, calitatea de membru al Organizaiei Mondiale de Autism. Le sunt
recunosctoare pentru faptul c au acceptat s-i reprezint la: Congresul Internaional
Autism Europe, ediia a VIII-a, organizat n Norvegia, la Oslo, n 2007, unde am prezentat,
una din cele mai importante lucrri tiinifice elaborate n laboratorul nostru i la care, am
avut calitatea de: prim autor.
Dac ar fi s dedic acest tez cuiva anume, a face-o, fr nici o ezitare, pentru fiul
meu David. Avea doar trei luni i jumatate cnd, n aprilie 2003 am ajuns n Japonia. Are
acum 7 ani i vorbete limba japoneza mai bine dect mine, corectndu-m chiar, ori de cte
ori are ocazia. A reprezentat pentru mine un sprijin de nepreuit n multe din momentele grele
ale existenei n Japonia. Capitolele acestei teze, care n mod sigur este i incomplet i
imperfect, au fost elaborate mpreuna cu fiul meu. ntotdeauna am format o echip de doi
gaijini iar sentimentul de singurtate n-a mai fost att de sfietor.

CAPITOLUL I
ASPECTE GENERALE ALE PATOLOGIEI AUTISTE

I.1. Istoric
Istoria cercetrii patologiei autiste este fericit sugerat printr-o comparaie utilizat de
cercettorul Francesca Happe chiar n debutul crii Autism. An Introduction to psychological
Theory, publicat n 1994: istoria autismului se aseamn mult cu ateptarea unui autobuz. O
lung perioad de timp nu se ntmpl nimic i, la un moment dat, apar dou autobuze
deodat 1 . Nimic mai adevrat dac observm faptul c, spre deosebire de cercetarea
celorlalte afeciuni psihiatrice, cu privire la patologia autist este aproape imposibil aflarea
unor referine n literatura medical anterioar primei jumti a secolului al XX-lea. O
posibil explicaie este oferit de faptul c autismul este o boal psihic cu debut i
manifestare plenar n copilrie, perioad indiferent pentru mult vreme lumii tiinifice
medicale. Atitudinea, determinat de un context cultural mai larg, se va schimba treptat sub
influena curentelor culturale ale sfritului de secol XVIII i ale nceputului de secol XIX.
Este adevrat c descrieri ale unor copii ce manifest simptoame psihiatrice se
regsesc sporadic n tratatele de specialitate ce dateaz nc din secolul al XVIII-lea, dar ele
nu au un caracter sistematic ci par, de cele mai multe ori, a urmri senzaionalul 2 i nu
descrierea tiinific riguroas. O schimbare important, din acest punct de vedere, o aduce
secolul al XIX-lea, secol al unei lumi n devenire, care nu-i mai trimite copiii la munc, ci la
coal3, transformndu-i totodat n obiect al studiului tiinific. Noul context cultural va
influena inclusiv cursul psihiatriei, tiin umanist prin excelen, favoriznd apariia n
cadrul acesteia a unei noi discipline, cea a psihiatriei pediatrice. Astfel, n 1906 DeSanctis,
alturi de ali cercettori vor extrapola conceptele elaborate de Kraeplinin n timpul studiului
demenei precox la adult, aplicndu-le copilului, cercetrile fiind considerate cele dinti
manifestri tiinifice ale noii discipline, al crei prim tratat este considerat a fi cel elaborat
de ctre August Homburger n 1926, Lectures on the Psychopathology of Childhood.4. n
rezumat, se discut de relativ puin vreme n psihiatrie despre autism deoarece tot de puin
vreme se discut, n general, despre problemele psihiatrice ale copilului. n acest caz,
cercetarea maladiei ce ne intereseaz i impunerea disciplinei ce include maladia au o istorie
aproape comun.
Cu siguran c autismul a existat i nainte ca Leon Kanner s l aduc n atenia
cercettorilor de specialitate 5 , dar, dei descrieri ale unor copii cu simptoame ce pot fi
recunoscute astzi ca fiind autiste preced descrierii fcute de Kanner. Consacrarea n lumea
1

The history of autism is something like waiting for a bus nothing for years and then two come together!.
Vezi nr.5 din bibliografia subcapitolului, pg.10.
2
Pentru exemplificare prelum descrierea unui caz citat n Inquiry into the Nature and Origin of Mental
Derangement (1798), lucrare redactat de ctre Alexander Crichton: n vrst de numai 4 zile, patru femei
trebuiau s in copilul pentru a-l liniti, acesta fiind deseori prada unor accese necontrolate de rs. Vezi nr. 6
din bibliografia subcapitolului, pg.383.
3
Idem
4
Vezi nr. 2 din bibliografia subcapitolului, pg. 743
5
Din perspectiva interesului pe care boala l suscit astzi sunt identificate, retrospectiv, personaliti
considerate a fi autiste. Uta Frith, nume de referin n cercetarea cu privire la patologia autist, sugereaz c o
mare parte din comportamentul sfinilor rui cunoscui i ca nebuni pentru Hristos poate fi identificat ca fiind
autist. (Vezi nr.4 din bibliografia subcapitolului) O supoziie asemntoare este i cea fcut de
Fitzgerald M. cu privire la Ludwig Wittgenstein. (vezi nr. 3 din Bibliografia subcapitolului)

tiinific medical a bolii se datoreaz aproape n exclusivitate lui Kanner i articolului su


publicat n 1943, n The nervous child, articol intitulat: Autistic Disturbance of Affective
Contact. n urma observrii i analizrii comportamentului a 11 copii, cu vrste cuprinse ntre
2 i 8 ani, pacieni ai clinicii de psihiatrie pediatric a spitalului John Hopkins, Kanner
identific o serie de simptoame i aspecte comportamentale comune, pe care el le consider a
fi definitorii pentru ceea ce va considera o nou patologie. Sunt descrise: nsingurarea
extrem, autistic datorat incapacitii de a stabili un contact afectiv cu ceilali, precum i
incapacitii de a folosi limbajul drept mijloc de comunicare; dorina obsesiv, anxioas,
pentru meninerea unei ambiane constante; o memorie excelent; limbaj echolalic; reacii
excesive la anumii stimuli; o capacitate limitat de a iniia n mod spontan diferite activiti,
un potenial cognitiv bun, dedus din observarea fizionomiilor inteligente ale pacienilor
studiai6; apartenena acestora la familii cu un statut social superior, ai cror membri sunt
caracterizai de performane cognitive superioare i de acces la forme superioare de educaie7.
Ulterior, n scrierile trzii, Kanner va selecta drept elemente cheie ale simptomatologiei
autiste doar dou dintre trsturile iniial descrise: nsingurarea extrem autist i dorina
patologic de a pstra constana ambiental.
La numai un an diferen, Hans Asperger public, independent de Kanner, descrierea
unor cazuri asemntoare: Die autistichen Psychopathen im Kindesalter. Prezentarea pe care
el o face pacienilor si este, n multe privine, identic cu cea a lui Kanner. Exist ns i
cteva importante puncte divergente 8 . Cel mai important a fost considerat cel privitor la
abilitile lingvistice ale pacienilor investigai. Astfel, dac dintre autitii lui Kanner nici
unul nu a dezvoltat vreodat un limbaj funcional, pe care s l foloseasc n scopuri
comunicative, trei dintre acetia fiind incapabili s produc fie i forme rudimentare de limbaj,
pacienii descrii de Asperger vorbesc fluent, depindu-i, de multe ori, vrsta, n ceea ce
privete vocabularul folosit i modalitile de exprimare. n plus, dac pacienii lui Asperger
sunt descrii ca fiind nedemnatici, cu serioase probleme n aria motricitii fine i grosiere,
cei ai lui Kanner par a avea o dexteritate motorie remarcabil. n fine, ultima deosebire
important dintre cele doua grupe de pacieni vizeaz capacitatea de nvare a acestora.
Kanner i descrie pacienii ca obinnd cele mai bune performane atunci cnd nva ntr-o
manier mecanic, n timp ce Asperger i considera pe acetia ca fiind mult mai buni in
realizarea unor forme spontane, logice, de nvare, fiind descrii, n consecin, drept
abstract thinkers.
Dincolo de asemnrile i deosebirile ce pot fi identificate ntre cele dou descrieri de
cazuri, comun rmne opiunea celor doi psihiatri de a folosi n denumirea noii patologii
adjectivul autist, alegere ce dovedete o convingere comun, anume c n centrul acestei
tulburri se afl un deficit de socializare. Termenul autism este preluat de ctre cei doi de la
Eugen Bleurer, care l folosise n 1906 pentru a descrie o trstur specific pacienilor
schizofrenici, mereu absorbii n ei nii, captivi ai unei lumi interioare pe care sunt
incapabili s o mpart cu altcineva, rmnnd astfel izolai din punct de vedere social.
Aceast preluare de termeni, considerat de unii cercettori a fi nefericit, a generat confuzii,
fcnd ca, pentru mult timp, autismul s fie considerat o form de schizofrenie a copilriei. n
general, informaiile pe care ni le poate oferi analiza denumirilor care s-au dat, n timp,
patologiei autiste pot fi extrem de interesante pentru observarea progreselor ce s-au fcut n
nelegerea bolii. R. Ritvo considera, din aceasta perspectiv, istoria autismului ca fiind istoria
trecerii de la adjectiv - aa cum l ntlnim n denumiri precum cea dat de Kanner,
perturbri autiste ale contactului afectiv, sau cele primite ulterior de retard mental cu

Vezi nr. 4 din Bibliografia subcapitolului, pp. 571-572


Vezi nr. 5 din Bibliografia subcapitolului, pp. 9-10
8
Existena acestora a produs, aa cum era i firesc, dubii cu privire la faptul c Asperger i Kanner au descris
ntr-adevr aceeai patologie. Dei att DSM-IV, ct i ICD-10 dovedesc ca fiind ntemeiate ndoielile mai sus
amintite, disputa rmne nc vie, ntreinut fiind de numeroase studii i articole pe aceast tem.
7

10

trsturi autiste sau schizofrenie a copilriei de tip autist- la substantiv, aa cum l


ntlnim astzi, drept autism.
n anii ce au urmat primei descrieri a simptomatologiei autiste numeroase alte
denumiri au fost vehiculate, fiecare purtnd amprenta specific a concepiei sau a teoriei care
a generat-o. Amintim pe cele de: psihopatie autist, formulat de Asperger n 1944,
dezvoltare atipic a personalitii, lansat de ctre Rank ntre 1949 -1955 ca urmare a unei
abordri de tip psihanalitic a bolii, psihoza dezintegrativ, formulat de Evans-Jones i
Rosenblum, i symbiotic psychosis, ales de Mahler 1952 pentru a sintetiza concepia
acesteia despre rolul relaiei mama-copil n patogeneza maladiei n discuie. n mare parte,
aceste denumiri sunt rezultatul influenelor pe care diferitele teorii ce au marcat istoria
psihiatriei pediatrice le-au avut asupra cercetrii privitoare la autism. Ele nu au fost puine,
nsui debutul, n lumea tiinific, al patologiei autiste, n anii 40, coinciznd unei
importante schimbri de orientare n psihiatria pediatric. Teoria constituional ereditar,
puternic influenat de psihologia i psihiatria adultului, teorie ce vedea n copil un
homunculus, un adult n miniatur, deja purttor al tuturor atributelor fizice i psihice care l
vor caracteriza ca adult, este nlocuit cu alta, conform creia nou-nscutul este o tabula
rasa pe care mediul n care acesta se formeaz va scrie datele hotrtoare ale personalitii
adulte9. Anii 50 i 60 vor fi ani n care aceast nou orientare, puternic influenat, la
rndul ei, de teoria psihanalitic, va domina categoric psihiatria pediatric10. n acest context
Bowlby afirma, n studiul efectuat n 1951 pentru Organizaia Mondial a Sntii, c
dragostea matern n copilrie este la fel de important pentru sntatea mental pe ct sunt
de importante vitaminele i proteinele pentru sntatea fizic. Primii ani ai existenei
copilului devin astfel ani extrem de importani pentru formarea personalitii viitorului adult,
iar mediul socio-psihologic n care se dezvol copilul devine un element cheie pentru evoluia
sa ulterioar, n viaa adult. Treptat, responsabilitatea pentru tulburrile comportamentale ale
copilului revine n exclusivitate mediului de formare i mai ales prinilor. Bruno Bettelheim,
n a sa lucrare The Empty Fortress, va nvinui n exclusivitate mama pentru tulburrile de
dezvoltare psiho-afectiv ale copilului, punnd bazele unei ideologii numit uneori, nu fr
ironie, mal de mere. Concepte precum mama schizofrenogen (schizophrenogenic
mother), mama care nghea (refrigerator mother), mama ostil, care respinge (hostile
rejecting mother) vor ncepe s domine gndirea i practica medicilor psihiatri.11 n contextul
noii orientri, accentundu-se exagerat una din observaiile pe care Kanner le face cu privire
la prinii copiilor autiti, considerai de el, rezervai i mai puin expresivi n relaiile cu
copii lor; ignorndu-se cu desvrire convingerile clar exprimate de autor, convingeri
privitoare la originea biologic a acestei boli, autismul va fi considerat urmarea exclusiv12 a
unei ngrijiri parentale defectuoase, lipsit de cldur i afeciune, ce nu ofer suficient
stimulare social i nu ncurajeaz contactele inter-personale.13 Soluia terapeutic oferit de
susintorii teorii este psihanaliza, adresat fie copilului, fie familiei sale. Va mai trece ceva
timp pn cnd studii sistematice (Rutter n 1967, Kolvin n 1971, Rutter, Bartak i Newman
n 1971) vor dezavua ipoteza, argumentnd suficient absena oricrui tip de particulariti

Vezi nr.1 din bibliografia subcapitolului


Idem
11
Vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului, pg. 4
12
Problema existenei unor particulariti comportamentale specifice prinilor copiilor autiti este discutat i
astzi. Astfel, Sula Wolf realizeaz n 1988 un studiu comparativ al comportamentului prinilor copiilor autiti
si cel al prinilor copiilor cu alte afeciuni psihiatrice. Rezultatele confirm ipoteza formulat de Kanner cu
privire la particularitile de personalitate ale prinilor pacienilor autiti, identificnd o frecven crescut a
personalitii schizoide si a unor comportamente sociale aberante n rndul celor mai sus menionai comparativ
cu grupul de control. Mai recent exist studii care identific un fenotip cognitiv caracteristic acestora . Se
consider astzi c legtura dintre aberaiile comportamentale ale prinilor i simptomatologia autist a copiilor
nu este una de determinare direct, ci are un substrat genetic.
13
Vezi nr. 7 din bibliografia subcapitolului, pg. 24.
10

11

caracteristice prinilor copiilor autiti i ineficiena psihanalizei n tratarea afeciunii n


discuie14.
O alt ipotez tentant a fost cea lansat de O`Gorman n 1970. Ea considera
simptomatologia autist drept exagerarea unor reacii obinuite, frecvent ntlnite n viaa de
zi cu zi n rndul populaiei considerate normale. Reaciile comportamentale ale autitilor, de
interiorizare i de ignorare a stimulilor ambientali, difer doar cantitativ de reaciile
indivizilor normali care, atunci cnd se concentreaz asupra unui subiect de maxim interes,
devin mult mai puin receptivi la stimulii exteriori. Teoria nu va reui ns s treac proba
timpului, eund n explicarea celorlalte anomalii comportamentale i biologice caracteristice
autismului, precum i a predominanei masculine printre cei diagnosticai ca suferind de
aceast maladie.15
O important schimbare de perspectiv n abordarea patologiei autiste este anunat n
1964, cnd Bernard Rimlaud, psiholog i tat al unui copil autist, public un articol care va
determina o reorientare n abordarea problemei autiste. Infantile Autism: The Syndrom and
its Implications for a Neural Theory of Behaviour este una dintre primele lucrri care va vorbi
despre cauzele biologice ale autismului. Ideea nu era cu desvrire nou. Ipoteza unei
cauzaliti biologice, genetic determinat, pentru psihopatia autist o gsim att la Kanner,
care considera c pacienii si se nasc cu incapacitatea de a forma un contact afectiv normal
cu adulii, la fel cum ali copii se nasc cu handicapuri fizice sau mentale16, ct i la Asperger.
ntr-o epoc dominat de psihanaliz i de teoriile generate de aceasta, sugestiile lor trec ns
aproape neobservate. Apariia lucrrii lui Rimland a fost pregtit de un proces care ncepe
nc de la sfritul anilor`50, cnd se trece treptat de la teoria its all nurture la teoria its all
nature, iar hegemonia psihanalizei este treptat nlocuit cu cea a geneticii17. Un pas important
n direcia propus de Rimland este publicarea n 1977, de ctre Susan Folstein i Michael
Rutter, a primului studiu genetic implicnd gemeni autiti. Dei autorul nu va reui s aduc
suficiente argumente pentru susinerea unei cauzaliti de natur exclusiv genetic n
patogeneza autismului, el va argumenta existena unei predispoziii genetice pentru aceast
boal.
O alt perioad important pentru istoria patologiei discutate este, aadar, cea a
anilor 70, cnd ncepe s se fac o deosebire clar ntre psihozele copilriei timpurii, al cror
prototip este autismul, i cele cu debut n copilria trzie, a cror clas este reprezentat de
schizofrenie. O dat cu stabilirea faptului c manifestrile de tip autist debuteaz pn la 3 ani,
n timp ce schizofrenia cu debut n copilrie nu apare niciodat nainte de 7 an; o dat cu
acceptarea diferenelor dintre cele dou maladii n ceea ce privete afectarea diferit a celor
dou sexe, anamneza familial, valoarea coeficientului de inteligen i particularitile
deficienelor cognitive, prezena halucinaiilor i a iluziilor; o dat cu discriminarea
prognosticului i a evoluiei, autismul nu mai este privit ca precursor al schizofreniei sau chiar
drept schizofrenie a copilriei, ci ca o patologie aparte, care necesit propriul sistem de criterii
diagnostice. Mai mult, opiunile terapeutice considerate eficiente pentru schizofrenia cu debut
n copilrie vor fi i ele separate de cele potrivite pentru patologia autist. Se va renuna astfel
la terapia medicamentoas, care a cuprins n timp o varietate larg de medicamente, de la
hipnotice i halucinogene, litiu, antidepresive, pn la sedative i stimulente. Se renun i la
terapia convulsivant indus farmacologic sau electric, care a nlocuit pentru o scurt perioad
de timp, n anii `50, abordarea psihoterapeutic.
Nevoia contientizat a unor criterii diagnostice specifice este mplinit parial n 1978,
cnd Michael Rutter elaboreaz primul set sistematic de criterii diagnostice. El cuprinde
patru puncte eseniale: debutul afeciunii nainte de 30 de luni, afectarea dezvoltrii abilitilor
sociale, (afectare independent de nivelul general de inteligen), ntrzierea sau/i
14

Idem.
Vezi nr.7 din bibliografia subcapitolului, pg. 22.
16
Vezi nr. 2 din bibliografia subcapitolului , pg. 745.
17
Vezi nr.1 din bibliografia subcapitolului.
15

12

dezvoltarea deviant a limbajului, (independent, la rndul ei, de nivelul de funcionare


intelectual a copilului) i rezistena anormal la schimbare.
O ncercare ulterioar de clarificare a criteriilor diagnostice este realizat n definiia
elaborat n 1978 de National Society for Autistic Children, care preia sistemul diagnostic
elaborat de Ritvo i Freeman, caracterizat de accentuarea existenei anormalitilor senzoriale
specific asociate autismului 18 , dar care amintete i debutul timpuriu al bolii, anomaliile
comportamentului social, tulburrile de comunicare i afectarea dezvoltrii normale.
Existena unor astfel de sinteze diagnostice furnizeaz spre sfritul anilor 70
suficiente argumente pentru validarea autismului ca entitate nosologic aparte i determin
includerea acestuia, pentru prima oar, att n American Psychiatric Association s
Diagnostic and statistical Manual of mental Disorders, DSM-III (1980), ct i n ICD-9
(1977). ICD-9 va clasifica autismul ca fcnd parte din psihozele cu debut specific n
copilrie, alturi de psihozele dezintegrative i de alte psihoze. DSM-III, aprut doi ani mai
trziu, va nlocui denumirea de psihoze cu debut specific in copilrie cu cea de tulburri
pervazive de dezvoltare i va aeza, n cadrul acestora, autismul alturi de tulburrile
pervazive de dezvoltare cu debut n copilrie (dup 30 de luni) i de tulburrile pervazive de
dezvoltare atipice. Folosirea termenului tulburare de dezvoltare este foarte sugestiv n
reliefarea perturbrilor ce in de patologia autist, perturbri ce afecteaz dezvoltarea general
a copilului. Att timp ct autismul a fost considerat o psihoz a copilriei, atenia clinicienilor
s-a concentrat n mare parte asupra anomaliilor comportamentale ale pacienilor. Faptul c
DSM-III ncadreaz autismul n categoria tulburrilor de dezvoltare este rezultatul transferrii
ateniei clinicienilor i cercettorilor spre problemele aprute n desfurarea normal a
diferitelor procese de dezvoltare. Termenul pervaziv sugereaz, la rndul lui, diversitatea
aspectelor dezvoltrii pe care autismul le afecteaz (comunicare, socializare, procese
cognitive). 19 Un rol important n stabilirea unei diferene clare ntre patologia autist i
schizofrenia cu debut n copilrie l-a avut i renunarea la termenul psihoz pentru
definirea sau clasificarea patologiei autiste i, mai ales, menionarea explicit a absenei unor
anumite simptoame, precum halucinaiile sau deluziile, drept criteriu de diagnostic al
patologiei autiste.
Dei s-a bucurat de succes printre psihiatri pediatrici, DSM-III a primit i numeroase
critici (n special aceea referitoare la tendina de a subdiagnostica autismul). Variantele
DSM-III-R i DSM-IV, rezultate n urma unor revizuiri, au ncercat s rspund treptat
acestor critici. Astfel, dac DSM-III se bazeaz pe un set monothetic de criterii, cernd,
pentru stabilirea diagnosticului de autism, folosirea fiecrui criteriu, o dat cu DSM-III-R,
lucrurile se simplific, fiind suficient utilizarea a 8 din cei 16 itemi pentru stabilirea
diagnosticului. n plus, ultima variant este mai lax dect varianta precedent n ceea ce
privete criteriile de diagnostic ce vizeaz comportamentul social, ajungndu-se la nuanarea
tulburrilor de dezvoltare a abilitalor sociale. n prezent, ICD-10 i DSM-IV furnizeaz 12
criterii polythetice paralele de diagnostic al autismului, din care doar 6 simptoame trebuie s
fie prezente i, dintre acestea, 4 trebuie s fie specificate.20
Principala problem, att pentru DSM-III, ct i pentru ICD-9, este similaritatea
simptoamelor clinice descrise pentru fiecare dintre cele trei subcategorii ale tulburrilor de

18

Sunt incluse criterii ce vizeaz funcionarea anormala a: analizatorului vizual (privire fix care evit contactul
vizual cu o alt persoan), a analizatorului auditoriu (absena rspunsului sau un rspuns exagerat la anumii
stimuli sonori), a aparatului tactil (absenta rspunsului sau un rspuns exagerat la stimularea tactil sau termic),
a aparatului vestibular (obiceiul frecvent de a se roti n jurul propriului corp), a aparatelor olfactiv i gustativ
(mirosirea obiectelor ca modalitate preferat de explorare, folosirea buzelor i a limbii ca principale organe de
investigare a obiectelor) i a aparatului propioceptiv (anormaliti de postur, micri repetate i ciudate ale
minilor). Vezi nr. 4 din bibliografia subcapitolului, pp. 572.
19
Vezi nr. 8 bibliografie, pp. 16-17.
20
Vezi nr. 5 bibliografie, pg. 573 i nr. 12 diagnostic.

13

dezvoltare, ce par a fi net separate doar de momentul debutului (pn n 30 de luni pentru
autism, dup aceast vrst pentru celelalte tulburri pervazive de dezvoltare).
Datorit unei aparente suprapuneri a simptomatologiei, o dat cu anii `80 ncepe s se
discute n lumea medical despre existena unui spectru autist, ce substituie clasicul
autism. n acest sens, este extrem de important contribuia psihiatrei suedeze Lorna Wing,
unul din numele de referin ale colii europene de psihiatrie pediatric. Ea pune n discuie
laxitatea, evident o dat cu DSM-III si ICD-9, a granielor dintre patologiile cuprinse n
categoria larg a tulburrilor pervazive de dezvoltare. mpreun cu colaboratorii ei, va descrie
o triad a deficienelor caracteristic autismului, care include deficiene ale
comportamentului social, ale comunicrii, respectiv ale jocului, triad care va fi asimilat de
varianta revizuit a DSM-III, respectiv DSM-III-R. Tot ea va realiza i o prim descriere a
diferitelor pattern-uri de socializare ntlnite printre pacienii autiti, urmrind evoluia n
timp a acestor subtipuri comportamentale.
n anul 1988, Lorna Wing a folosit pentru prima oar termenul de continuum pentru
a sublinia existena a numeroase i diferite forme de manifestare a autismului, forme care
variaz de la afectarea sever pn la formele superioare de funcionare social, ce se pierd
la limita cu normalitatea excentric. n acelai an Allen a utilizat sintagma autistic spectrum
disorder pentru a descrie un fenotip clinic mai larg al patologiei autiste. Astfel, s-a nscut o
nou controvers, prilejuit de tentativa de nlocuire a sintagmei tulburri pervazive de
dezvoltare cu cea de spectru autist. Alternana adjectiv substantiv adjectiv al
termenului definitoriu pentru boala discutat aici, indic att nestinsul interes al cercetrii, dar
i inconsistena realitii cercetate, ce i caut, ncontinuu, numele. Inconsistena este
demonstrat prin abandonarea stabilitii oferite de clasa substantivelor i refugierea, fluid,
n clasa adjectivelor.
Aa cum sunt formulate pn n prezent, criteriile diagnostice ale autismului sunt
exclusiv de natur comportamental. Rmn ns deschise cercetrii, investigaiile genetice i
de neuroimagerie cerebral, care ar putea fi asociate cerinelor cuprinse n seturi diagnostice i
de la care se sper identificarea unor markeri cu specificitate diagnostic.
De actualitate este i chestiunea identificrii unor metode de screening diagnostic
universal acceptate, care s poat fi folosite nu doar de specialitii psihiatri pediatri, ci i de
restul personalului medical, n special de cel din asistena medical primar i din serviciile
medicale pediatrice. Aceste metode ar permite identificarea precoce a simptomatologiei
autiste i integrarea bolnavilor astfel identificai n programe terapeutice adecvate. n acest
scop se desfoar o intens activitate de cercetare, interdisciplinar, care s permit scderea
vrstei de diagnostic.
I.1.1 Bibliografia subcapitolului
1. Chess Stella Child and Adolescent Psychiatry Come of Age: A fifty year
Perspective, n Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1988,
Vol. 27, No.1, pp. 1-7
2. Eisenberg L.- The past 50 Years of Child and Adolescent Psychiatry: A Personal
Memoir, n Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 2001, Vol. 40, No. 7,
pp. 743-748
3. Fitzgerald M. Did Ludwig Wittgenstein have Asperger`s syndrome?, n
European Child and Adolescent Psychiatry, Nr.9, 2000, pp. 61-65
4. Fogel Barry S., Schiffer Randolph B., Rao Stephen M. Neuropsychiatry,
Williams and Wilkins, Baltimore, 1996
5. Happe F. Autism - an Introduction to psychological Theory, University College
London Press, London, 1994
6. Rutter Michael, Taylor Eric Child and Adolescent Psychiatry, 4-th edition,
Blackwell Publishing, 2002
14

7. Rutter M., Bartak L. Causes of infantile Autism: some Considerations from


recent Research, n Journal of Autism and Childhood Schizophrenia, 1971, Vol.1, No.1,
pp. 20-32
8. Schopler Eric, Mesibov Gary B. Diagnosis and Assessment in Autism, Plenum
Press, New York, 1988
9. Muraru-Cernomazu O., Familie, coal, societate factori de egal importan n
eficientizarea programelor speciale instructiv educative adresate copiilor autiti. n:
Volumul Colocviului Internaional MILENIUL III. DIALOGUL UMANISMELOR ?, Suceava,
2005.
10. Muraru-Cernomazu O., Integrarea social a persoanelorr autiste un effort comun
asumat. n: Volumul Colocviului Internaional MILENIUL III. DIALOGUL
UMANISMELOR ?, Suceava, 2005.
I.2. Epidemiologie
Studiile epidemiologice cu privire la prevalena patologiei autiste, fr a fi numeroase,
implicau pn n 1987 doar cteva arii geografice 21 . Astfel, cinci studii se realizaser n
Europa (Brask, 1972; Gillberg, 1984; Lotter, 1966; Steinhausen, Gobel, Breinlinger,
Wohleben,1983; Wing, Yeates, Brierly, Gould,1976), ase fuseser efectuate n Japonia, unul
n Africa (Lotter, 1980) i unul n Statele Unite (Treffert, 1970)22. Pn la aceast dat, i n
Romnia se realizase un studiu epidemiologic care, fr a viza n exclusivitate autismul, avea
n vedere i prevalena acestei patologii n rndul populaiei generale. Este vorba despre un
studiu epidemiologic cu privire la tulburrile psihice i neuropsihice la copii i adolesceni,
desfurat n perioada 1981-1984, ca parte a Proiectului Centaur, singurul studiu de acest fel
n ultimele trei decenii n Romnia23.
n mod particular, n cazul patologiei autiste, realizarea unor studii epidemiologice de
amploare ridic numeroase probleme, mai ales de ordin practic. Autismul, n pofida sporitei
mediatizri de care se bucur astzi, rmne totui o afeciune rar ntlnit n practica
medical, ceea ce impune, n vederea nregistrrii unui numr suficient de cazuri pentru
analizarea, realizarea unor cercetri de amploare i, nu n ultimul rnd, costisitoare. Cele mai
multe cazuri sunt de obicei identificate n uniti speciale de tratament i supraveghere, fapt ce
necesit o bun colaborare cu extrem de numeroase astfel de instituii 24 . Nu lipsit de
importan este i inexistena consensului n privina criteriilor diagnostice folosite, a
nivelului conceptual i a definiiilor operaionale folosite. Astfel, folosindu-se criterii
diagnostice considerate a fi conservatoare, care vizeaz simptomatologia clasic sau
nuclear a autismului, prevalena acestuia, aa cum este raportat de majoritatea studiilor
epidemiologice, este de aproximativ 2 cazuri la 10000 de copii25. Dac criteriile diagnostice
sunt mai laxe, atunci prevalena autismului crete la 4 - 5 cazuri la 10000 de copii26.
Creterea interesului pentru aceast patologie, att n lumea tiinific, ct i n
populaia general, elaborarea, n unele ri, a unor programe naionale de diagnosticare i de
integrare colar a copiilor autiti au dus, implicit, i la creterea nu numai a numrului de
studii epidemiologice, ci i a ariilor geografice n care aceste studii s-au realizat. Astfel,
ntr-un studiu27 cu caracter retrospectiv publicat n 2003, Eric Fombone raporta existena a 32
21

Primul studiu epidemiologic cu privire la patologia autist este realizat de ctre Lotter n 1966 (vezi nr. 3 din
bibliografia subcapitolului, pg. 249).
22
Vezi nr. 9, pg. 249, din bibliografia subcapitolului.
23
Vezi nr. 6 din bibliografia subcapitolului.
24
n unele dintre studii, informaiile au fost culese n urma investigrii a peste 2000 de astfel de centre de
tratament.
25
Vezi nr. 9, pg. 202 din bibliografia subcapitolului
26
Afirmaia are n vedere, n special, studiile efectuate nainte de apariia DSM-IV i ICD-10.
27
Vezi nr. 5, pg. 368, din bibliografia subcapitolului.

15

de studii epidemiologice cu privire la patologia autist, studii realizate n ri precum Frana,


Japonia, Marea Britanie, Islanda, Finlanda, Suedia, Norvegia, Danemarca, Irlanda, Germania,
Canada, Indonezia i Statele Unite ale Americii.
n funcie de mrimea eantioanelor investigate, prevalena autismului 28 variaz,
conform studiilor anterior menionate, ntre 0,7, respectiv 72,6 la 10000 de cazuri.29
n Romnia, studiul mai sus amintit a identificat pentru cei 15.360 de subieci ai
lotului de populaie investigat, un numr de 4 cazuri de autism (1 n grupa de vrsta 0-2 ani, 1
n grupa de vrst 3-5 ani, celelalte dou aparinnd grupei de vrst 6-9 ani), ceea ce
corespunde unei prevalene de 0,13%. Trei dintre copiii identificai ca fiind autiti au fost
biei30. De altfel, toate studiile efectuate pn n prezent au artat faptul c, ntre copiii autiti,
bieii sunt majoritari. Astfel, raportul biei/fete printre copiii autiti este cuprins, conform
majoritii studiilor menionate , ntre 1,4/1 i 3,4/1, existnd chiar i rezultate care identific
acest raport ca fiind de 9:1 (Fukushima, Japonia) sau chiar de 15,2:1 (Wing, 1981)31.
Conform acelorai studii, acest raport crete odat cu valoarea IQ-ul. Se consider,
astfel, c numrul bieilor autiti este semnificativ mai mare dect al fetelor autiste, mai ales
n cazul eantioanelor de populaie pentru care valoarea global a coeficientului de inteligen
este mai mare de 50. Pentru valori mai mici de 50 ale IQ-ului exist tendina ca acest raport s
se egalizeze, ns nici n aceast situaie el nu atinge niciodat unitatea32.
Printre obiectivele studiilor epidemiologice menionate33 se numr, n unele cazuri, i
identificarea distribuiei copiilor autiti n funcie de valoarea coeficientului de inteligen al
acestora. Majoritatea unor astfel de studii arat c 44% pn la 69% dintre copiii autiti
funcioneaz, din punct de vedere intelectual, sub nivelul considerat normal.
n 1943, atunci cnd Kanner aduce n atenia lumii medicale simptomatologia autist,
el lanseaz i ipoteza unei manifestri predilecte a bolii n clasele sociale superioare. Au fost
efectuate i studii epidemiologice care investigheaz aspectul privind caracteristicile
background-ului social de provenien al copiilor autiti. Parte a acestei categorii de studii, cu
caracter epidemiologic, sunt i cele care investigheaz frecvena cazurilor de autism n rndul
emigranilor, ncercnd, n acest fel, s stabileasc o legtur ntre diagnosticul de autism i
rasa de provenien a celui diagnosticat. n marea lor majoritate, ns, cercetrile efectuate
pn n prezent n acest scop eueaz n a stabili existena unei legturi ntre diagnosticul de
autism i rasa, clasa social sau statutul de emigrant ale celui diagnosticat.34 Pentru puinele
studii care identific o frecven crescut a cazurilor de autism n ptura elevat a societii,
rezultatul a fost explicat prin solicitarea sporit a instituiilor specializate de ctre persoanele
aparinnd pturii sociale, mai instruite i mai avizate, care urmrete cu mai mult atenie
evoluia i dezvoltarea propriilor copii 35 .
Un alt aspect particular al simptomatologiei autiste, i anume prezena abilitilor
savante, excepionale, ale unora din purttorii acestei boli, a constituit subiect de interes
pentru un singur studiu epidemiologic, cel realizat de Rimland n 1978, care identific o rat
de 9.8% a abilitilor savante n rndul populaiei autiste36.
28

DSM-IV-R indica pentru patologia autista o prevalenta de 5 cazuri la 10000 de copii, admind drept credibile
variaii cuprinse intre 2-20 de cazuri la 10000 de copii (vezi nr. 1, pg. 73).
29
Prevalena de 72.6 la 10000 de locuitori este indicat de un studiu realizat n Suedia de Kadesjo i
colaboratorii n 1999. Vezi nr. 5 din bibliografia subcapitolului.
30
Vezi nr. 6, din bibliografia subcapitolului.
31
Variaiile sunt explicabile prin laxitatea criteriilor de selectare a populaiei autiste. Includerea n cadrul
eantioanelor de lucru i a pacienilor diagnosticai cu boala Asperger poate modifica hotrtor rezultatele
studiilor, cunoscut fiind faptul c patologia Asperger este caracterizat de una dintre cele mai categorice
predominane masculine ntre afeciunile psihiatrice ale copilriei.
32
Vezi nr. 4, pp. 579-580, din bibliografia subcapitolului.
33
Idem, pg.165.
34
Vezi nr. 5, pp. 378, 379 din bibliografia subcapitolului.
35
Vezi nr. 9, pg. 204 din bibliografia subcapitolului
36
Vezi nr. 2 din bibliografia subcapitolului.

16

O problem interesant, recent indicat, n studii epidemiologice efectuate n ultimii


ani, este cea cu privire la aparenta cretere a prevalenei autismului37. Am folosit termenul
aparent pentru c aceast cretere este datorat, se pare, mai degrab unor cauze
artefactuale dect unei reale creteri a numrului de cazuri de autism. ntre acestea amintim:
includerea n studii nu numai a cazurilor diagnosticate cu autism n forma clasic, descris de
Kanner, ci i a unor forme mai uoare, aparinnd spectrului autist38, diversificarea i rafinarea
metodelor de screening i diagnostic, creterea numrului instituiilor n care sunt oferite
astfel de servicii, contientizarea sporit a opiniei publice cu privire la existena acestei
afeciuni. n plus, coborrea vrstei de diagnostic de la 4-5 ani la 2 ani este un alt factor care
influeneaz rezultatele oferite de studiile epidemiologice mai recente.
Nu trebuie exclus, ns, nici posibilitatea unei reale creteri a prevalenei acestei
patologii, cercetarea posibilelor cauze ale patologiei fiind n msur s ne aduc un pas mai
aproape de elucidarea misterului bolii.
I.2.1 Bibliografia subcapitolului
1. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4th edition, American Psychiatric Association, Washington DC, 2002
2. Bolte S., Poustka F. Comparing the intelligence profiles of savant and nonsavant
individuals with autistic disorder, n Intelligence, 2004, Nr. 32, pp. 121-131
3. Charman T. The prevalence of autism spectrum disorders. Recent evidence and
future challenges n European Child & Adolescent Psychiatry, 2002, Nr.11, pp. 249-256
4. Fein D., Joy S., Greenal S., Waterhouse L. Autistic disorder, n
Neuropsychiatry, editors Fogel Barry S., Schiffer R. B., Rao Stephen M., Williams and
Wilkins, Baltimore, 1996
5. Fombone E. Epidemiological Surveyes of Autism and Other Pervasive
Developmental Disorders: An Update, n Journal of Autism and Developmental Disorders,
2003, Vol. 33, No. 4, pp. 365-382
6. Grigoroiu-Serbanescu M., Jost L., Christodorescu D., Nedelcu H., Cantilli L.
Epidemiologia tulburrilor psihice i neurologice la copii i adolesceni n Romnia
(Proiectul Centaur), n Revista Romn de Psihiatrie, 2001, Nr. 1-2
7. Kielinen M., Linna S.L., Moilanen I. Autism in Northern Finland, n European
Child & Adolescent Psychiatry, Nr. 9, 2000, pp.162-167
8. Prior M. Is there an increase in the prevalence of autism spectrum disorders?, n
Journal of Paediatrics and Child Health, 2003, Vol. 39, No. 2, pp. 81-84
9. Zahner E.P. Gwen, Paulus L. David Epidemiological Surveys of Infantile Autism,
n Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders, editors Donald J .Cohen,
Anne M. Donnellan, Paus Rhea, Wiley, New-York, 1987
10. Muraru-Cernomazu O., Studiu i contribuii privind autismul infantil.
Consideraii etiopatogenice i evolutiv-comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat,
Spitalul Universitar, Clinica de Psihiatrie pentru Prini i Copii, 2004.
11. Muraru-Cernomazu O., Oportunitatea testului WISC III n studiile
sociopsihopedagogice i n investigaiile medicale legate de autismul infantil. n: Volumul
Colocviului Internaional MILENIUL III. DIALOGUL UMANISMELOR ?, Suceava, 2005.

37

n acest sens, exist studii epidemiologice realizate n spaiul tiinific american ce vorbesc despre o cretere
de natur endemic a cazurilor de autism.
38
Variaia, n ceea ce privete prevalena autismului, n funcie de studiu este explicabil i prin diferenele de
metodologie ntre acestea. Se consider c prevalenele cele mai mari sunt raportate de studiile care folosesc
eantioane mai reduse, dar mai atent investigate. Vezi nr. 4 din bibliografia subcapitolului.

17

I.3. Etiopatogenie
Conform definiiei dat de Gilberg, care implic cuvinte puine dar pline de coninut,
autismul este o afeciune biologic cu un determinism multifactorial, datorat n principal
unor leziuni cerebrale genetic determinate sau dobndite ulterior, cu un profil neurocognitiv
relativ caracteristic, dar fr nici un simptom patognomonic la modul absolut39. Un aspect
extrem de important pentru tema n discuie, bine surprins n rndurile de mai sus, este acela
c, pentru aceast patologie, nu se poate vorbi despre o singur cauz ci, mai degrab, despre
un lan cauzal. n acest sens, Uta Frith consider c discuia cu privire la etiopatogenia
autismului se structureaz de obicei pe trei paliere: cauzalitate genetic, cauze neurobiologice
i cauze comportamentale. Vom prelua, n cele ce urmeaz acest mod de structurare a discuiei,
insistnd n special asupra primilor doi factori cauzali, cei genetici i neurobiologici.
A. Genetica autismului
Din punct de vedere genetic, autismul este considerat o boal extrem de eterogen,
caracterizat de o variabilitate marcat n expresia fenotipic40 Transmiterea acesteia de la
prini la urmai nu respect cile clasice: autozomal recesiv, autozomal dominant sau
X-linkat. n marea majoritate a cazurilor de autism, este vorba despre o transmitere
poligenic sau oligogenic. Localizarea cromozomial a genelor de care se leag exprimarea
autismului nu se cunoate ns cu precizie. Studiile efectuate pn n prezent identific ca
fiind cel mai frecvent asociat patologiei autiste locusul AUTS1, situat la nivelul
cromozomului 7q. Alte locaii ns, precum 15q11-q13, 16p, 2q, la care se adaug mici
poriuni situate la nivelul cromozomilor 4, 7, 10, 15, 16, 19, 22,41 sunt i ele considerate ca
fiind implicate n etiopatogenia bolii. 42 A fost lansat inclusiv ipoteza, inspirat de cazul
sclerozei tuberoase, a mai multor gene care acioneaz independent n determinarea bolii.43
Studii anterioare apreciaz numrul acestora ca variind de la 10 la 1544 .
Una dintre cele mai moderne abordri ale problemei etiopatogeniei autiste, din
perspectiv genetic, este reprezentat de studiul proteomilor. Acetia sunt definii ca
ntregul set de proteine care este exprimat i modificat de genomul unei celule45. Strategiile
moderne de cercetare bazate pe studiul proteomilor urmresc, n principal, analizarea
proteinelor cerebrale n vederea identificrii variantelor de proteine nou aprute sau a celor
care dispar cu desvrire la pacienii autiti, n vederea obinerii de informaii cu privire la
genele care determin boala. Dei se ateapt mult de la nou abordare, lipsa de esut cerebral
aparinnd persoanelor autiste reprezint o piedic important n avansarea cercetrilor n
aceast direcie.
Pe de alt parte, posibilitatea existenei unui determinism exclusiv genetic este
exclus de semnalarea unor cazuri. Aceste cazuri, cu leziuni cerebrale dobndite sau afectri
ale unor anumite arii cerebrale care apar n cursul unei alte afeciuni, fr determinan
genetic, au dus la apariia unei simptomatologii autiste46.
Dei n prezent se acord o mare importan cercetrilor cu privire la genetica
patologiei autiste, nu trebuie pierdut din vedere nici rolul pe care l au factorii ambientali n
modelarea influenei factorilor genetici. Extrem de interesant, din acest punct de vedere, este
un studiu realizat de Spiker i colaboratorii, care arat c n familiile cu mai muli copii autiti
39

Vezi nr. 8, pg. 568, din bibliografia subcapitolului.


Vezi nr. 10 din bibliografia subcapitolului.
41
Vezi nr. 18 i nr. 22 din bibliografia subcapitolului
42
Pentru o trecere n revist a locaiilor vezi nr. 10 din bibliografia subcapitolului.
43
Idem.
44
Vezi nr. 11, din bibliografia subcapitolului
45
Vezi nr. 10 din bibliografia subcapitolului.
46
Vezi nr. 8, pg. 568, din bibliografia subcapitolului.
40

18

ordinea n care s-au nscut acetia influeneaz att valoarea IQ-ului verbal, ct i pe cea a
celui non-verbal. Astfel, primul nscut are de obicei un IQ-nonverbal mai mare dect al celui
de al doilea nscut, dar i abilitai de verbalizare 47 , mult mai slabe. Mai mult, agregarea
familial cert a cazurilor de autism nu exclude implicarea factorilor de mediu n exprimarea
patologiei, cunoscut fiind faptul c influena acestora este n egal msur resimit de
membrii aceleeai familii. Se vorbete astfel despre rolul pe care l au infeciile virale sau
bacteriene n etiopatogenia bolii, despre posibila implicare a unor anumite tipuri de vaccinuri,
a diferite toxine exogene ( mercurul este cel mai des amintit de studiile de specialitate), etc.
Dintre factorii exogeni, non-genetici, infeciile virale i implicarea lor n producerea
autismului au fost n mod particular studiate. n acest sens s-a indicat drept posibil legtura
dintre autism i infectiile cu virusul rubeolic, citomegalovirus, herpes simplex48 fr a se oferi
ns evidene categorice.
Extrem de discutat este i recent semnalata legtur dintre anumite vaccinuri
antivirale (cel mai frecvent menionat de literatura de specialitate este vaccinul anti
rubeol-rujeol-oreion) i dezvoltarea unei simptomatologii autiste. Se incrimineaz n
legtur cu acest subiect nu att un eventual rspuns imunologic consecutiv vaccinrii,
considerat oricum a fi mult mai slab dect cel urmnd infestrii directe, ct efectul toxic al
unor substante chimice cu rol de conservani ce au n componena lor mercur (thimerosal).
Dei numeroase studii care analizeaz retrospectiv efectele secundare ale acestui vaccin nu
confirm ipoteza mai sus menionat, subiectul este departe totui de a fi inchis49.
B. Cauze neurobiologice
n ceea ce privete cauzele neurobiologice ale autismului, dei exist astzi un consens
general cu privire la existena acestora, ele nu sunt nc clar identificate. Se apreciaz, astfel,
c aproximativ 90% dintre copiii autiti prezint o form de disfuncie cerebral anatomic
sau funcional. Nu s-a identificat ns pn n prezent o anomalie unic, specific, universal
identificabil n rndul acestor copii. De altfel, de-a lungul timpului, aproape fiecare sistem
neuronal cerebral a fost propus la un moment dat drept cauz principal a autismului. Studiile
neuroimagistice (CAT-scan, MRI-Scan, Pet-scan, SPECT (Single Photon Emision Computed
Tomography)) au identificat n mod constant diverse anomalii fr a reui selectarea acelei
perturbri anatomico-funcionale caracteristice patologiei autiste. n general, sunt identificate
ca implicate n etiopatogenia afeciunii n discuie formaiuni neuro-anatomice precum:
poriunea medie a lobului temporal50 i structurile relaionate acestuia, ale sistemului limbic,
cortexul prefrontal, in special aria dorsolateral51.
O problem de o importan particular n abordarea etiopatogeniei autiste, din
perspectiv neurobiologic, este cea ridicat de asocierea dintre autism i epilepsie. Se
cunoate c 20% dintre autiti au prezentat convulsii non-febrile nainte de 3 ani, iar ali
15-20% dintre acetia dezvolt crize epileptice, de obicei la pubertate52. Mai mult, numeroase
persoane autiste prezint anomalii EEG bilateral localizate la nivel cerebral, care ns nu se
focalizeaz ntr-o regiune specific53. Sunt considerate drept caracteristice autitilor mai ales
crizele complexe pariale, respectiv spasmele infantile.54
Extrem de interesant este i identificarea unei mriri a volumului cerebral la
47

Vezi nr. 17, pg. 456-457, din bibliografia subcapitolului.


Vezi nr. 11, din bibliografia subcapitolului
49
Idem, pg.114
50
Vezi nr. 19, din bibliografia subcapitolului.
51
Vezi nr. 5, pg. 1276-1277, din bibliografia subcapitolului.
52
Frecvena manifestrilor epileptice n rndul populaiei autiste este considerat a fi mult mai mare dect n
rndul populaiei generale (idem, pg. 574)
53
Vezi nr. 16, pg. 1259, din bibliografia subcapitolului.
54
Vezi nr. 8, pg. 575, din bibliografia subcapitolului.
48

19

persoanele autiste, mrire cu un procent ce variaz ntre 5%-10%. 55 Clinic aceasta este
diagnosticat n urma msurrii circumferinei occipito-frontale, care trebuie s fie cu dou
deviaii standard peste media corespunztoare vrstei pentru ca macrocefalia s poat fi
diagnosticat56. Se pare c aceast condiie este diagnosticat la aproximativ 25-30% dintre
copiii autisti 57 , caracteristic acestora fiind asocierea la simptomatologia autist de baz a
hiperactivitii i a problemelor de deficit de atenie.
Se pare c modificarea de volum cerebral este puternic influenat de vrst. Ea este
mult mai pronunat n copilrie i se consider c se realizeaz n special pe seama materiei
albe. Posibile explicaii ale expansiunii de volum a substanei albe sunt fie existena unei
densitii axonale anormale nsoit de tulburri de mielinizare, ce pot determina alterarea
funciilor de conectivitate, fie proliferarea glial anormal, care nu afecteaz ns
conectivitatea inter-neuronal. Pentru verificarea acestor ipoteze s-au folosit n studii de
specialitate tehnica exploratorie DTI (difusion tension imaging)58S-a artat astfel c structura
substanei albe cerebrale este afectat, n special, n regiunile corticale tradiional considerate
rspunztoare de formarea abilitilor sociale (n special cele de recunoatere a expresiei
faciale: gyrusul fusiform i sulcusul temporal superior i cele implicate n perceperea
status-ului interior al unei alte persoane, i.e. cortexul cingulat anterior, amigdala, cortexul
prefrontal ventromedial)59. Au fost deopotriv identificate ca aberante tracturile de substan
alb ce conecteaz regiunile corticale responsabile de elaborarea a theory of mind60: cortexul
prefrontal ventromedial, cortexul cingulat anterior, jonciunea temporo-parietal, sulcusul
temporal superior, amigdala. Cutndu-se factorii rspunztori de producerea acestor anomalii,
au fost identificate, la pacienii autiti, concentraii anormale din LCR a IGF-1 (factorul de
cretere insulin-like) i nivelul sangvin crescut de serotonin, doi factori neurotrofici extrem
de importani61. O alt explicaie, de ast dat de natur genetic, este oferit de existena unor
anomalii, n cazul autismului, a genei HOXA-1, cu un rol extrem de important n formarea
structurilor nervoase corticale i a nervilor cranieni, presupunndu-se c alela acesteia, A218G,
este responsabil de creterea circumferinei craniene la pacienii autiti.62
Se consider c mrirea de volum cranian afecteaz negativ mai ales
interconectivitatea dintre sistemele neurale nalt specializate, ducnd astfel la producerea unor
scheme de procesare mintal fragmentate. Un argument suplimentar n favoare ipotezei
afirmate este faptul c acel corpus calosum, principala structur cerebral interconectiv, este
redus n volum la pacienii autiti.63 Se argumenteaz astfel faptul c principala problem de
dezvoltare i de maturare a structurilor nervoase privete, n special, structurile conective
cerebrale. Astfel, dac pentru creierul normal, procesul de dezvoltare are drept rezultat
producerea unor regiuni extrem de specializate, dar n acelai timp integrate funcional prin
multiple legturi, divers specializate, cu arii cerebrale similare, pentru copilul autist
dezvoltarea structurilor nervoase are drept rezultat obinerea unor regiuni nalt specializate
funcional, dar izolate, neintegrate funcionrii cerebrale globale.64
O alt teorie cu privire la natura disfunciilor neurologice caracteristice autismului este
cea care presupune c, dei exprimarea ntregului sindrom autist (tulburri ale abilitilor
sociale, de limbaj i comportamentale) implic lezarea mai multor sisteme neuronale, rmne
totui posibil ca afectarea iniial s fie localizat ntr-o arie cerebral specific. Datorit
55

Vezi nr. 16 din bibliografia subcapitolului.


Vezi nr. 16 , pg.279, din bibliografia subcapitolului
57
Idem
58
Este o metod de explorare neinvaziv, asemntoare rezonanei magnetice, care permite vizualizarea
tracturilor de substan alb.
59
Vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului.
60
Capacitatea de a reprezenta mental starea interioar a unei alte persoane.
61
Idem.
62
Vezi nr. 4, pg. 414, din bibliografia subcapitolului.
63
Vezi nr. 16 din bibliografia subcapitolului.
64
Vezi nr. 2 din bibliografia subcapitolului.
56

20

interdependenei intime a proceselor timpurii ale dezvoltrii65, acest deficit localizat duce la
perturbarea funcional i a zonelor cerebrale de care este legat funcional, influennd astfel
apariia unor deviaii n numeroase alte aspecte ale dezvoltrii.
Important, n nelegerea rolului pe care l au defectele neuroanatomice caracteristice
autismului n determinarea simptomatologiei acestuia, este i identificarea momentului
producerii perturbrilor. Cu alte cuvinte, e important s aflm nu doar unde, ci i cnd se
produc deficitele n cauz. Cercetrile efectuate n aceast arie arat c exist dou, posibil
trei, perioade vulnerabile. Prima este localizat ntre sptmna a 4-a i a 5-a de gestaie, a
doua spre jumtatea vieii intrauterine i o a treia, posibil, n cel de-al doilea an de via.66
Exist ns i studii care arat c infecia cu virus citomegalus n ultimul trimestru de sarcin
poate fi, la rndul ei, responsabil de producerea simptomatologiei autiste. 67 Identificarea
perioadei de vulnerabilitate pentru apariia acestor defecte neuronale, prenatal sau postnatal,
poate avea urmri importante n nelegerea mecanismelor de producere a acestora. S-ar putea
afla, astfel, dac este vorba despre o perturbare a proceselor de proliferare neuronal sau
glial, a proceselor de migrare neuronal sau a proceselor de apoptoz. Studiile efectuate pn
n prezent par a sugera o origine prenatal a afeciunii, datorat n special afectrii proceselor
de migrare neuronal caracteristice dezvoltrii cortexului fetal. n plus, identificarea unui
numr sczut de celule Purkinje n cerebel pare a susine aceeai ipotez68. Trebuie menionat
ns faptul c anomaliile sunt caracteristice autitilor care asociaz simptomatologiei de baz
i retardul mintal, i mai puin celor al cror IQ se afl n limitele normalului.69
Una dintre formaiunile cerebrale despre a crei implicare n patologia autist se
discut cu precdere, este sistemul limbic, amigdala i formaiunile nervoase care sunt n mod
particular funcional ataate acesteia, i.e. cortexul frontal i temporal. Aceasta se ntmpl mai
ales datorit implicrii n controlarea i modelarea proceselor emoionale i n producerea
comportamentului social al structurilor nervoase. Rezultatele biopsiilor efectuate pe zonele
mai sus amintite au identificat anomalii n ceea ce privete densitatea, mrimea i arborizaia
dendritic a neuronilor sistemului limbic.70
Alte formaiuni nervoase, a cror implicare n producerea simptomatologiei autiste
este suspectat, sunt girusul temporal superior i cortexul prefrontal stng. Acestea au fost
identificate att de studii care au analizat nregistrrile EEG ale pacienilor autiti, ct i de
studii de imagistic cerebral, drept regiuni afectate mai mult sau mai puin caracteristic de
patologia autist. Se pare c afectarea prioritar a uneia dintre cele dou regiuni are un rol
extrem de important n imprimarea unui anumit pattern comportamental. Astfel, pacienii
autiti care prezint ndeosebi tulburri de comunicare i interaciune social au evideniat un
flux sangvin anormal n regiunea medie prefrontal stng 71 . Pacienii autiti caracterizai
ndeosebi de interese i preocupri stereotipe i de o toleran extrem de mic la schimbare,
prezint din punctul de vedere al neuroanatomiei cerebrale, anormaliti ale lobului mediu
temporal drept.

65

Vezi nr.16 , pg. 1260 si nr. 15, din bibliografia subcapitolului.


Vezi nr.8, pg. 582, din bibliografia subcapitolului.
67
Sunt descrii n literatura de specialitate copii cu microcefalie, tulburri de auz, comportament autist i
hiperactivitate, sensibilitate sczut la durere i severe probleme de dezvoltare, copii care au suferit infecii cu
virusul citomegalic n perioada intrauterin (vezi nr. 20, pg. 458, din bibliografia subcapitolului).
68
Idem.
69
Vezi nr. 16, pg. 1260, din bibliografia subcapitolului.
70
Vezi nr. 16, i nr. 14, pg. 1838, din bibliografia subcapitolului.
71
Studii anterioare artaser c aceast regiune este una extrem de important n dezvoltarea unei adecvate
theory of mind (vezi nr. 14, pg. 1842). n acest fel, poate cea mai popular teorie neuropsihologic care ncearc
s explice deficienele caracteristice patologiei autiste gsete suport n explorrile neuroimagistice.
66

21

C. Biochimia autismului
n legtur cu acest subiect sunt de obicei amintite, n studiile de specialitate, nivelele
serice anormale ale monoaminelor i opioidelor endogene. Se consider astfel c o treime72
din persoanele autiste au nivele sangvine crescute ale serotoninei73. n 1985, Told i Cinarelli
raporteaz pentru prima oar existena anticorpilor anti-receptori serotoninergici74 n creierul
persoanelor autiste 75 . n plus, se tie astzi c este afectat, n cazul pacienilor autiti, i
feed-back-ul care permite controlarea nivelului serotoninemiei prin mecanisme plasmatice
care inhib activitatea receptorilor pentru serotionin. Spre deosebire de pacienii autiti care
asociaz i retard mintal (LF), persoanele cu retard mental, forma nonautist, nu prezint
aceti anticorpi antireceptori serotoninergici, dovedind n schimb o scdere a numrului de
receptori serotoninergici limfocitari. Se deschide astfel calea identificrii unor posibili
marker-i biologici, care s permit diferenierea autismului de retardul mental i care s ofere
informaii despre nivelul plasmatic de serotonin, identificarea anticorpilor antireceptori
serotoninergici, numrul receptorilor serotoninergici limfocitari.76
Implicate n discuia cu privire la posibilele cauze ale patologiei autiste sunt i
proteinele gliale i gangliozidele, a cror concentraie a fost gsit a fi de trei ori mai mare la
persoanele autiste dect n populaia normal. Acest lucru sugereaz existena unui turn-over
sinaptic anormal n autism, probabil autoimun indus. Identificarea autoanticorpilor anti
GFA-p (glial fibrillary acidic protein) la pacienii autiti, dar nu i la cei cu retard mental
aduce un argument suplimentar n acest sens77.
Se discut, n acelai context, i despre o reducere a nivelului de reelin (o
glicoprotein extrem de important n corecta stratificare cerebral)78i de Bcl-279 (o protein
de mebran care are un puternic rol inhibitor n procesul de apoptoz al celulelor nervoase
localizate cerebelar). Scderea nivelului de reelin indic perturbri ale procesului de migraie
neuronal, ce se produce n etapele timpurii ale dezvoltrii corticale, dar i o posibil
implicare a genei care codific aceast protein n producerea patologiei autiste. n ceea ce
privete Bcl-2, se raporteaz o scdere a nivelului acesteia la persoanele autiste, scdere ce nu
urmrete dinamica uzual a acestei proteine: o cretere important a concentraiei ei n
perioada embrionic, urmat de o scdere a concentraiei n perioada perinatal i n copilrie,
urmat de o cretere gradual a concentraiei n perioada adult.80
O alt perturbare electrofiziologic relativ frecvent ntlnit n rndul populaiei autiste
este i cea determinat de hipersecreia de melatonin pineal81. Aceasta determin o cascad
de efecte, ce au drept rezultat final hiposecreia pituitar de propiomelanocortin (POMC),
precum i hipersecreia de serotonin i peptide opioide. Din perspectiva acestor descoperiri,
autismul este rezultatul unei perturbri funcionale a axei pinealo-hipotalamo-pituitaro
adrenale. Un efect auxiliar al disfunciei, pe aceast ax hormonal, este reprezentat de
scderea secreiei de beta endorfine pituitare i a scderii concentraiei de ACTH.
72

Vijendra i colaboratorii consider chiar c procentul poate varia ntre 30-60%, n condiiile n care
hiperserotoninemia este definit pornind de la concentraia de 122+/- 12.5 pmol/ml.
73
Spre deosebire de copiii autiti, inclusiv cei cu funcionare intelectual necompensatorie, la pacienii cu retard
mental se evideniaz hiposerotoninemie, de obicei 1/2 din valoarea normalului (idem).
74
Este vorba despre fracii ale Igg (vezi nr. 12, pg. 753, din bibliografia subcapitolului).
75
Din perspectiva acestei descoperiri, hiperserotonenimia persoanelor autiste se dovedete a avea o natur
autoimun.
76
Vezi nr. 12 din bibliografia subcapitolului.
77
Vezi nr. 8, pg. 579, din bibliografia subcapitolului.
78
Agresiunile factorilor de mediu, mai ales infeciile virale, pot determina scderi ale nivelului de reelin la
aduli; nivelele anormale ale aceleiai proteine se asociaz cu deviaii comportamentale, o plasticitate sinaptic
redus i anomalii cognitive de tip psihotic sau demen (vezi nr. 6, pg. 532, din bibliografia subcapitolului).
79
Studii recente indic i o scdere a nivelului de Bcl-2 i n cortexul temporal al pacienilor cu schizofrenie
(vezi nr. 6, pg. 533, din bibliografia subcapitolului).
80
Idem, pg. 534.
81
Vezi nr. 3 din bibliografia subcapitolului.

22

O ipotez interesant, lansat de Green i colaboratorii, relaioneaz defectele


caracteristice autismului, n special cele legate de interaciunea social, de scderea nivelului
plasmatic de oxitocin, frecvent ntlnit la pacienii autiti. Este binecunoscut faptul ca
sistemul oxitocinergic (ce implic att structurile limbice, ct i alte arii cerebrale) controleaz
comportamentul matern, anxietatea de separare a copilului i comportamentul sexual. Este
astfel posibil ca, parial, simptomatologia autist s fie rezultatul perturbrilor existente n
procesul cerebral de secreie a oxitocinei, posibil datorat tot unui defect genetic.82
Interesant, dar mai puin explorat, este i ipoteza cu privire la existena unui deficit
de Fe, caracteristic copiilor autiti. Rolul important pe care acesta l are att n mielogenez,
ct i n eficientizarea conductivitii fibrelor nervoase face din acest ion un posibil candidat
n explicarea frecventei codiagnosticri n cazul copiilor autiti att a retardului mintal, ct i
a disfunciilor intestinale considerate caracteristice acestora.
D. Direcii de cercetare viitoare
n genetic
1. Identificarea caracteristicilor moleculare ale esutului cerebral al creierului
pacienilor autisti, n particular, identificarea genelor responsabile de anomaliile structurale
caracteristice autismului.
2. Verificarea ipotezei cu privire la existena unei pariale inactivri a cromozomului
X, la brbatul autist, i o inactivare total, excesiv, a cromozomului X activ la femeia autist.
3. Caracterizarea genelor implicate n producerea afeciunilor spectrului autist. Pn n
prezent, alele de risc sunt considerate a fi i cele ale genelor care codific DBN (deponin beta
hidroxilaza), MAO (monoamin oxidaza), PAH (fenilalanin hidroxilaza) i ale genelor care
codific transportorii pentru dopamin, serotonin, norepinafrin.
n neurobiologie
1. Principala provocare este realizarea unei corespondene adecvate ntre deficite
cerebrale anatomice circumscrise, relativ mici, i un numr extrem de mare de anomalii
comportamentale.
2. Una dintre direciile prioritare de cercetare este reprezentat de studierea
anomaliilor de procesare auditorie a limbajului. n aceast arie, relevante sunt studierea
alterrilor anatomice caracteristice ariilor Wernike i Broca, inclusiv la nivel histologic, i
identificarea eventualelor perturbri ale circuitelor corticale care implic celule piramidale i
interneuronii din arii lingvistice.
3. Studierea amigdalei i a structurilor nervoase nvecinate reprezint o alt prioritate,
n vederea obinerii unui rspuns cu privire la rolul acesteia n producerea tulburrilor sociale
i emoionale.
4. Studierea eventualelor anomalii sinaptice din autism este considerat i ea
important, studii recente oferind indicii evidente cu privire la existena unor anomalii ale
conexiunilor sinaptice, n special n sistemul limbic i trunchiul cerebral.
5. n plus, studierea aprofundat a implicrii sistemului serotoninergic n geneza
autismului este considerat a fi important, n special n identificarea posibilelor beneficii
terapeutice ce ar rezulta din folosirea medicamentelor care au efecte asupra acestui sistem
(e. g.: sertralina, fluoxetina)83.
6. Studierea rolului pe care l au factorii de cretere neuronal n patogeneza afeciunii
autiste, n special a BDN (brain derived neuroleptic factor) i CNTF (ciliary neurotophic
factor) par a fi, i ele, n mod particular importante n explicarea patogeniei autiste, datorit
rolului pe care l au n formarea, dezvoltarea, migrarea i moartea celulelor nervoase.
82
83

Vezi nr. 8, pp. 610-612 si nr. 11, pp. 115 din bibliografia subcapitolului.
Vezi nr. 20, pg. 524, din bibliografia subcapitolului.

23

I.3.1 Bibliografia subcapitolului


1. Barnea-Goraly N., Kwan H., Menon V., Eliez S., Lotspeich L., Reiss A. L. White
Matter Structure in autism: Preliminary Evidence from Diffusion Tensor Imaging, n
Biological Psychiatry, 2004, Nr. 55, pp. 323-326
2. Brock J., Brown C. C., Boucher J., Rippon G. The Temporal biding deficit
hypothesis of autism, n Development and Psychopathology, 2002, Nr. 14, pp. 209-224
3. Chamberlain R. S., Herman B., H. A novel biochemical model linking
dysfunctions in brain melatonina, propiomelanocortin peptides, and serotonin in autism, n
Biological Psychiatry, 1990, Vol. 28, Nr. 9, pp. 773-793
4. Conciatori M., i colaboratorii Association between the HOXA 1 A218G
Polymorphism and Increased Head Circumference in Patiens with Autism, n Biological
Psychiatry, 2004, Nr. 55, pp. 413-419
5. Dawson G., Meltzoff A. N., Osterling J., Rinaldi J. Neuropsychological
Correlates of Early Symptoms of Autism, n Child Development, 1998, Vol. 69, No. 5, pp.
1276-1285
6. Fatemi S. Hossein, Stary J., M., Halt A., R., Relmuto G. R. Dysregulation of
Reelin and Bcl-2 Proteins in Autistic Cerebellum, n Journal of Autism and Developmental
Disorders, 2001, Vol. 31, No. 6, pp. 529-535
7. Ghaziuddin M., Zaccagnini J., Tsai L., Elardo S. Is megalencephaly specific to
autism?, n Journal of Intellectual Disability Research, 1999, Vol.43, No.4, pp.279-282
8. Gillberg C. Neurodevelopmental processes and psychological functioning in
autism, n Development and Psychopathology, 1999, Nr. 11, pp. 567-587
9. Green L.A., Fein D., Modahl C., Feinstein C., Waterhouse L., Morris M.
Oxytocin and Autistic Disorder: Alteration in Peptide Forms, n Biological Psychiatry, 2001,
Nr. 50, pp. 609-613
10. Junaid M.A., Pullarkat R. K. Proteomic Approach for the Elucidation of
Biological defets in Autism, n Journal of Autism and Developmental Disorders, 2001, Vol.
31, No. 6, pp. 557-560
11. Korvatska E., Water J., Anders T.F., Gershwin E. Genetic and Immunologic
Considerations in Autism, n Neurobiology of Disease, 2002, Vol.9, pp.107-125
12. Latif A., Heinz P., Cook R. Iron deficiency in autism and Asperger Syndrome, n
Autism, 2002, Vol. 6, No. 1, pp. 103-114
13. Lauritsen M.B., Ewald H. The genetics of autism, n Acta Psychiatrica
Scandinavica, 2001, Vol.103, 411-427
14. Ohnishi T., Matsuda H., Hashimoto T, Kunihiro T., Nishikawa M., Uema T.,
Sasaki Masayuki Abnormal regional cerebral blood flow in childhood autism, n Brain,
2000, Nr. 123, pp. 1838-1844
15. Salmond C.H., Haan M., Friston K.J., Gadian D.G., Vargha-Khadem F.
Investigating individual differences in brain abnormalities in autism, n Phil. Trans. R. Soc.
Lond., 2003, Vol. 358, pp 405-413
16. Schultz R. T., Klin A. Genetics of Childhood Disorders: XLIII. Autism, Part 2:
Neural Foundations, n Journal of American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 2002, Vol. 41 (10), pp. 1259-1262
17. Spiker D., Lotspeich L. J., Dimiceli S., Szatmeri P., Myers R., Risch N. Birth
Order Effects on Nonverbal IQ Scores in Autism Multiplex Families, n Journal of Autism
and Developmental Disorders, 2001, Vol. 31, No. 5, pp. 449-459
18. Schwartz D.A., Freedman J. H., Linney E. A. Environmental genomics: a key to
understanding biology, pathophysiology and disease, n Human Molecular Genetics, 2004,
Vol. 13, Review Issue 2, pp. 217-224

24

19. Szelag E., Kowalska J., Galkowski T., Pppel Temporal processing deficits in
high-functioning children with autism, n British journal of Psychology, 2004, Vol. 95, pp.
269-282
20. Yamashita Y., Fujimoto C., Nakajima E., Isagai T., Matsuishi T. Possible
association between Congenital Cytomegalovirus Infection and Autistic Disorder, n Journal
of Autism and Developmental Disorders, 2003, Vol. 33, No. 4, pp. 455-459
21. Welch M.G., Keune J.D., Welch-Horan T.B., Anwar N., Anwar M., Ludwig R.J.,
Ruggiero D.A. Secretin :Hypothalamic Distribution and Hypothesized Neuroregulatory
Role in Autism, n Cellular and Molecular Neurobiology, 2004, Vol. 24, no.2, pp.219-241
22. International Molecular genetic Study of Autism Consortium (IMGSAC) Further
characterization of the autism susceptibility locus AUTS1 on chromosome 7q, n Human
Molecular Genetics, 2001, Vol. 10, No. 9, pp.973-982
23. Muraru-Cernomazu O., Studiu i contribuii privind autismul infantil.
Consideraii etiopatogenice i evolutiv-comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat,
Spitalul Universitar, Clinica de Psihiatrie pentru Prini i Copii, 2004.
I.4. Simptomatologie
n pofida numeroaselor ncercri de identificare a unor marker-i diagnostici
neurofiziologici sau genetici, simptomatologia comportamental a patologiei autiste rmne,
pn n prezent, singura furnizoare a unor criterii diagnostice. Din acest motiv, de multe ori
discuia despre simptomatologia patologiei autiste se identific cu discuia privind criteriile
diagnostice comportamentale ale acesteia.
n cele ce urmeaz, vom aborda la rndu-ne aceast tem, innd cont de structurarea
triadic a simptomatologiei caracteristice spectrului autist, structur preluat de sistemul de
criterii diagnostice oferit de ultima variant a DSM-IV-R.84 Vom aminti, astfel, simptoamele
comportamentale ce se subsumeaz fiecruia dintre cele trei deficite importante caracteristice
patologiei n discuie: cel de interaciune social, cel de comunicare, respectiv cel de
imaginaie, responsabil la rndul lui, de producerea acelor pattern-uri comportamentale
caracteristice autitilor precum: comportamentul stereotip, svrirea unor activiti ntr-un
mod repetitiv, manifestarea unor interese restrnse. Prezentarea este una sumar, multe dintre
aspectele amintite fiind descrise ulterior detaliat, n capitolul al II-lea al lucrrii.
n ceea ce privete incapacitatea persoanelor autiste de a interaciona social conform
normei, extrem de important, n contextul dezvoltrii copilului, este absena abilitilor de
nelegere i exprimare a formelor de comunicare non-verbale, precum contactul vizual,
mimica facial, postura corporal, gestica. Importana acestor deficiene este considerabil
avnd n vedere c primele forme de comunicare inter-uman au o natur non-verbal.
Perturbarea apariiei i dezvoltrii acestora va conduce, firesc, la perturbarea altor aspecte
importante ale dezvoltrii, respectiv a apariiei formelor de comunicare verbal i a
ataamentului. Consecutiv apare eecul n stabilirea relaiilor de prietenie conform vrstei i
nivelului de dezvoltare, iar ulterior, n viaa adult, lipsa aa-numitei reciprociti
emoionale85.
De o egal importan n diminuarea abilitilor de inter-relaionare a persoanelor
autiste este i absena dorinei spontane de a mprti bucuria, interesele sau realizrile cu
alte persoane. Copiii autiti nu obinuiesc s arate spre obiectul interesului lor, ei nu ncearc
s atrag atenia anturajului asupra a ceea ce este fascinant pentru ei i manifest, n general,
puin interes pentru prezena social a celorlali86. Ei prefer activitile solitare i particip
extrem de rar la jocurile celorlali copii.87
84

Vezi nr. 15, pg. 75, din bibliografia subcapitolului.


Idem.
86
n vederea diagnosticrii acestor tulburri comportamentale a fost elaborat un instrument special, extrem de
util ca auxilium n screening-ul patologiei autiste. Este vorba despre DAISI (Detection of Autism by Infant
85

25

Tulburrile de comunicare caracteristice simptomatologiei autiste pot lua fie forma


extrem, a absenei totale a verbalizrii, fie pe cea mai puin sever, n care pot fi identificate
rudimente de limbaj sau forme ecolalice ale acestuia, viciate ns de deficiene ce privesc att
aspectele sintactic-gramaticale, ct i pe cele pragmatice i prozodice ale limbajului. n
situaiile fericite n care limbajul copiilor autiti reuete s devin funcional, comunicarea pe
care el o mediaz rmne extrem de rudimentar, existnd serioase probleme att n iniierea,
ct i n desfurarea unei discuii. Defectelor de producere a limbajului li se asociaz cele de
nelegere a acestuia, persoanele autiste fiind, de cele mai multe ori, incapabile s neleag
indicaii sau ntrebri simple, cu att mai mult formele superioare ale limbajului (limbajul
figurat, umorul verbal, ironia). n legtur cu acest ultim deficit se discut i despre absena,
din repertoriul ludic al copiilor autiti, a jocului simbolic, de imaginaie, nlocuit de forme
manipulative, repetitive de joc. Exemplul oferit de DSM-IV n acest sens, cel al copilului
autist care prefer s priveasc fix, la nesfrit, cum se rotesc n jurul axului roile unei
mainue-jucrii rsturnate, n loc s-i imagineze c se afl la volanul ei i c trebuie s fac
fa diferitelor situaii pe care le poate ntlni un ofer adevrat, este edificator n acest sens.
n fine, se consider de asemenea a fi caracteristic autitilor existena unui interes
extrem de puternic, stereotip, pentru un anume subiect, interes anormal att ca intensitate, ct
i n ceea ce privete aspectul asupra cruia este el concentrat. Astfel, muli dintre copiii
autiti se arat extrem de interesai de aparate electro-casnice (casetofoane, aspiratoare,
veioze), dar interesul lor nu se ndreapt asupra obiectului n ansamblu sau a modului n care
acesta funcioneaz i poate fi folosit, ci se oprete adesea doar asupra unei anumite pri a
acestora, de cele mai multe ori lipsit de importan.
Din acelai registru comportamental face parte i slaba toleran la schimbare i la
noutate a copiilor autiti. Din aceasta cauz, comportamentul autitilor pare adesea a fi unul
rigid, ce cuprinde multe aciuni non-funcionale, care ns, odat intrate n rutina zilnic, sunt
strict efectuate, cptnd aspectul unor adevrate ritualuri. Aa se explic i apariia unui
comportament alimentar particular populaiei autiste, care respinge categoric anumite
alimente, mpiedicnd astfel asigurarea unui aport nutriional adecvat88. Acest comportament
poate fi extrem de periculos atunci cnd, n mod particular, el interfer cu administrarea unui
tratament medicamentos, necesar de cele mai multe ori tocmai pentru a compensa lipsurile
unei alimentaii deficitare. Literatura de specialitate descrie astfel, cazurile unor copiii autiti
care fie erau extrem de selectivi n privina alimentelor ingerate, refuznd n unele cazuri
lichidele, fie aveau un orar al meselor extrem de neobinuit.89
Tot din registrul stereotipiilor comportamentale face parte i un comportament motor
aberant, caracteristic autitilor. Acesta cuprinde diverse manierisme motorii, ce implic n
special minile sau degetele, ce sunt repetat fluturate prin faa ochilor, capul aplecat repetat
nainte, sau chiar ntregul corp (sunt amintite n special micrile de rotire a acestuia n jurul
propriului ax). O problem interesant, n legtura cu acest aspect al simptomatologiei autiste,
este cea a diagnosticului diferenial cu retardul mental, care asociaz un comportament motor
asemntor90. Se pare ns c n cazul acestora din urma att frecvena, ct i amplitudinea
rotaiilor sunt mai mici dect n cazul pacienilor autiti 91 . In general, frecvena cu care
episoadele motorii aberante se produc, intensitatea manifestrii lor precum i asocierea unui

Sociability Interview), un instrument ce se concentreaz n special asupra primilor doi ani de via ai copilului,
urmrind apariia i evoluia abilitilor sociale ale copilului investigat (vezi nr. 13, pg. 527, din bibliografia
subcapitolului).
87
Idem.
88
Se cunoate astfel c aproximativ 90% dintre prinii copiilor autiti descriu probleme de alimentare n
antecedentele copiilor lor (vezi nr. 1, pg. 505-506, din bibliografia subcapitolului).
89
Vezi nr. 1 , pg. 505, din bibliografia subcapitolului.
90
Vezi nr.4, din bibliografia subcapitolului
91
Vezi nr. 8, pg. 285-286, din bibliografia subcapitolului.

26

numr variat de comportamente motorii aberante difereniaz copiii autiti de cei cu retard
mental92.
Pe lng aceste manifestri aberante ale comportamentului motor, persoanelor autiste
le sunt caracteristice i deficite mai discrete ale motricitii, att a celei fine, ct i a celei
grosiere. Dei nu s-a scris mult despre acest subiect, exist totui studii care abordeaz tema
stngciei persoanelor autiste, a lipsei lor de dexteritate motorie, n special n ceea ce
privete grupul copiilor autiti cu funcionare intelectual compensatorie (high functioning
autism)93 i cei diagnosticai cu sindrom Asperger94. Se vorbete ndeosebi despre existena
unui deficit de coordonare i de o slab capacitate de imitare motorie95. Astfel, copiii autiti
ntmpin dificulti n participarea la activiti de tip sportiv precum ciclism, aruncarea sau
prinderea mingii, etc.. Studiile efectuate arat c problemele acestora nu sunt legate de
execuia micrii n sine, ci de capacitatea de a planifica respectiva micare, iar, odat iniiat,
de a-i prezice cursul i rezultatul. Cu alte cuvinte, deficitul motor al copiilor autiti nu este
unul de execuie, ci unul de planificare i comand.
Legat de particularitile comportamentului motor al copiilor autiti se discut astzi i
despre problema minii funcional dominante, copiilor autiti fiindu-le caracteristic, se pare,
folosirea preferenial a minii stngi. Astfel, dac procentul copiilor stngaci n rndul
populaiei generale este de 9%, n rndul populaiei autiste acesta se ridic pn la 15-29%96.
Din acest motiv exist opinii conform crora lipsa dominanei funcionale a unei anumite
mini poate fi considerat drept un marker diagnostic al autismului. Exista ns i ipoteze care
susin c aceast ambiguitate cu privire la folosirea preferenial a uneia din mini se
datoreaz nu att unui deficit neurologic specific patologiei autiste, ci unei imaturiti
generale de dezvoltare97, o astfel de perioad existnd, n primii ani de via, inclusiv la copiii
cu dezvoltare normal.98 Relaionate subiectului sunt, de asemenea, i studiile cu privire la
caracteristicile scrisului copiilor autiti. Acestea arat c specific autitilor este macrografia,
posibil datorat deficitului de coordonare motorie anterior amintit.99
Un aspect deosebit de important al simptomatologiei autiste este prezena
manifestrilor autoagresive. Specifice registrului comportamental al autitilor care asociaz
retard mintal, acestea variaz n severitate avnd drept rezultat de la simple zgrieturi sau
plgi suferficiale pn la hematoame sau rni deschise care pun n pericol viaa copilului.
Cauza acestui comportament este nc necunoscut. Se presupune ns c el ar fi determinat
fie de o oarecare plcere pe care acest gen de autostimulare l-ar putea oferi, fie de nevoia de a
atrage atenia adulilor ngrijitori. Faptul c acest gen de comportament este mult mai frecvent
ntlnit n rndul copiilor autiti cu istoric de instituionalizare, vine n sprijinul ambelor teorii
explicative.
O discuie important n ceea ce privete manifestarea clinic a patologiei autiste este
i cea cu privire la momentul debutului ei. Se consider c simptoamele autismului pot deveni
92

Vezi nr.4, pg.242 din bibliografia subcapitolului


Nu se cunoate cu certitudine dac acest deficit este caracteristic autitilor cu funcionare intelectual
compensatorie sau pur i simplu este mai evident n cazul acestora. Autitii low functioning (cu functionare
intelectuala necompensatorie), avnd un repertoriu mai restrns de activiti motorii, au mult mai puine ocazii
de a exprima astfel de deficiene.
94
n ceea ce-i privete pe acetia din urm, se estimeaz ca aproximativ 83% dintre ei sunt caracterizai de
abiliti motorii slab dezvoltate (vezi nr. 10, pg. 80, din bibliografia subcapitolului).
95
Exist cercettori care consider c acest deficit de imitare motorie reprezint, de fapt, esena
simptomatologiei autiste, el fcndu-se responsabil de multe alte deficiene de cunoatere social (vezi nr. 6, pg.
665, din bibliografia subcapitolului).
96
Vezi nr. 7, pg. 265, din bibliografia subcapitolului.
97
Folosirea constant preferenial a unuia din cele dou membre superioare se realizeaz n cazul copiilor autiti
abia dup vrsta de 5 ani (idem).
98
Ibidem.
99
Acelai stil de scris mai este caracteristic i pacienilor cu leziuni ale cerebelului sau cu disfuncii ale
ganglionilor bazali. Ambele structuri nervoase sunt considerate ns a avea importante implicaii i n generarea
unor anumite aspecte ale simptomatologiei autiste (vezi nr. 3, pg. 98, bibliografia subcapitolului).
93

27

manifeste nc din primele sptmni de via sau abia dup 18-36 de luni. De obicei
simptoamele timpurii nu sunt foarte specifice. Ele constau n perturbri ale somnului sau n
ntrzieri de dezvoltare i de apariie a limbajului. Cele mai frecvente simptoame descrise la
copiii de pn la 20 de luni care ulterior au fost diagnosticai drept autiti au fost: eecul n
ndeplinirea sarcinilor de concentrare asupra unui obiect de interes comun cu adultul, lipsa
jocului simbolic spontan, incapacitatea de a detecta direcia i obiectul spre care se ndreapt
privirea interlocutorului, absena rspunsului sau reacii nepotrivite la stimulii auditivi, o
privire goal, inexpresiv. Prinii sunt de obicei primii care identific aceste anomalii
comportamentale. Cel mai frecvent amintite de ei sunt lipsa bucuriei manifeste a copilului de
a fi mpreun cu o alt persoan i lipsa contactului vizual. De asemenea, este amintit
existena unei posturi anormale, mai ales atunci cnd respectivul copil este mbriat sau
mngiat. 100 O provocare important pentru cei care i propun ca, pornind de la semnele
precoce ale patologiei autiste, s ncerce o diagnosticare ct mai timpurie a acesteia este
reprezentat de existena fenomenului de regresie, ce caracterizeaz evoluia a 32-45% din
cazurile pacienilor autiti. 101 Diferit de regresia caracteristic bolii dezintegrative a
copilriei, aceasta este caracterizat de apariia unor modificri importante ale
comportamentului social, precum i de pierderea abilitilor lingvistice dup o perioad de
dezvoltare normal. Momentul producerii se situeaz de obicei ntre 1 i 2 ani.
Exist, desigur, i alte simptoame mai mult sau mai puin caracteristic asociate
patologiei autiste. Dintre toate amintim: tulburrile de funcionare a aparatului digestiv i
tulburrile de somn102 (caracteristic copiilor autiti fiind, se pare, un numr redus al orelor de
somn), tulburarea homeostaziei interne a unor ioni (Fe, Ca). Datele existente pn n prezent
nu sunt ns suficient de concludente pentru o just asociere a acestora tabloului
simptomatologiei autiste. Am decis, n consecin, s renunm la prezentarea lor detaliat, n
favoarea expunerii simptoamelor consacrate ca fiind caracteristice autismului.
I.4.1 Bibliografia subcapitolului
1. Ahearn W., Castine T., Nault K., Green G. An Assessment of Food Acceptance
in Children With Autism or Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified, n
Journal of Autism and Developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 5
2. Bernabei P., Camaioni L. Developmental Profile and regression in a child with
autism, n Autism, 2001, Vol. 5, No. 3, pp. 287-297
3. Beversdorf D.Q., Anderson J.M., Manning S.E., Anderson S.L., Nordgren R. E.,
Felopulos G.J., Bauman M. L. Brief Report: Macrografia in High-Functioning Adults with
Autism Spectrum Disorder, n Journal of Autism and Developmental Disorder, 2001, Vol.
31, No. 1, pp. 97-101
4. Bodfish J.W., Symons F.J., Parker D.E., Lewis M.H. Varieties of Repetitive
Behaviour in Autism: Comparison to Mental Retardation, n Journal of Autism and
Developmental Disorder, 2001, Vol. 30, No. 3, pp. 237-243
5. Gillberg C. Neurodevelopmental processes and psychological functioning in
autism, n Development and Psychopathology, 1999, Nr. 11, pp. 567-587
6. Green D., Baird G., Barnett A. L., Henderson L., Huber J., Henderson S. - The
severity and nature of motor impairment in Asperger`s syndrome: a comparison with Specific
Developmental Disorder of Motor function, n Journal of Child Psychology and Psychiatry,
2002, Vol. 43, No. 5, pp. 655-668

100

Vezi nr. 14, pg. 136, din bibliografia subcapitolului.


Vezi nr. 2, pg. 287 i nr. 10, din bibliografia subcapitolului.
102
Studiile efectuate pe aceast tem amintesc factul ca autistii adorm cu greutate, au un somn agitat i se
trezesc deseori n timpul nopii. Vezi nr. 12, din bibliografia subcapitolului
101

28

7. Hauck J.A., Dewey D. Hand Preference and Motor Functioning in Children


with Autism, n Journal of Autism and Developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 3, pp.
265-267
8. Newell K., M., Incledon T., Bodfish J., Sprague R. Variability of Stereotypic
Body-Rocking in Adults With Mental Retardation, n American Journal on Mental
Retardation, 1999, Vol. 104, No. 3, pp. 278-288
9. Osterling J., Dawson G., Munson J.A. Early recognition of 1-year-old infants
with autism spectrum disorder versus mental retardation, n Development and
Psychopathology, 2002, Nr. 14, pp. 239-251
10. Rinehart n. J., Bradshaw J. L., Brereton A. V., Tonge B. J. Movement
Preparation in High-Functioning Autism and Asperger disorder: A Serial Choice Reaction
Time Task Involving Motor Reprogramming, n Journal of Autism and Developmental
Disorder, 2001, Vol. 31, No. 1, pp. 79-87
11. Samyn I. Des autismes: premires distinctions entre autisme prcoce et autisme
dbut tardif, n Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence, 2004, Nr.52, pp 337342
12. Williams P.G., Sears L. L., Allard A. Sleep problems in children with autism, n
Journal of Sleep Research, 2004, Nr.13, pp. 265-268
13. Wimpory D., C., Hobson R.P., Williams M.G., Nash S. Are Infants with Autism
Socially Engaged? A study of Recent Retrospective Parental Reports, n Journal of Autism
and Developmental Disorder, 2000, Vol. 30, No. 6, pp. 525-536
14. Young R., Brewer N., Pattison C. Parental identification of early behavioural
abnormalities in children with autistic disorder, n Autism, 2003, Vol. 7, No. 2, pp. 125-143
15. ***** - Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders, fourth edition,
America Psychiatric Association, 2000
16. Muraru-Cernomazu O., Studiu i contribuii privind autismul infantil.
Consideraii etiopatogenice i evolutiv-comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat,
Spitalul Universitar, Clinica de Psihiatrie pentru Prini i Copii, 2004.
I.5 Diagnosticul patologiei autiste
Controversa cu privire la diagnosticul patologiei autiste nu a ncetat o dat cu
stabilirea criteriilor de diagnostic n ediiile repetat revizuite ale DSM-III, DSM-III-R i
DSM-IV, respectiv ICD-9 i ICD-10. Varietatea extrem a simptomatologiei, registrul larg
de disfuncii pe care le determin i severitatea diferit cu care acestea se manifest, dar i
lipsa unei delimitri clare ntre simptoamele caracteristice patologiei autiste i cele
determinate de alte patologii ale dezvoltrii au fcut necesare elaborarea unor instrumente
diagnostice auxiliare, precum i folosirea investigaiilor de laborator cu scopul de a crete
ansele unei diagnosticri complete i corecte, care s permit stabilirea unui tratament
adecvat.
Patologia autist, dei nu extrem de frecvent ntlnit n practica medical, reprezint
totui o problem important de sntate a copilului, ocupnd locul al treilea, ca frecven,
ntre celelalte tulburri pervazive ale dezvoltrii. mpovrtoare prin consecinele
devastatoare pe care le are att asupra copilului, ct i asupra familiei lui, afeciunea n
discuie se afl n atenia exclusiv a numeroase organizaii i institute medicale de
cercetare103. Stabilirea unui diagnostic ct mai precoce i descoperirea unui tratament adecvat
sunt, poate, dezideratele cele mai importante ale intensei activiti de cercetare pe care acestea
le desfoar. Soluia ideal, aceea a gsirii unui marker biologic care s permit efectuarea
103

Un congres, desfurat n iunie 1998 n SUA i avnd drept tem evaluarea nivelului de cunoatere n
patologia autist, a reunit, la invitaia NIH/ACC (National Institutes of Health, Autism Coordinating Comittee)
13 academii i asociaii medicale cu programe de cercetare n acest domeniu, precum i 6 organizaii naionale
ale prinilor copiilor autiti (vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului).

29

unui screening diagnostic rmne, cel puin deocamdat, inaccesibil cercettorilor. Eforturile
desfurate n acest sens au prilejuit ns descoperirea altor indicatori diagnostici, precum
marker-ii genetici i imunologici sau cei neurologici. n paralel, s-au fcut progrese
considerabile n elaborarea i nuanarea unor criterii comportamentale de diagnostic, fapt ce a
permis micorarea vrstei probabile de diagnostic de la 5 ani la 18 luni 104 . Exist studii
recente care admit c diagnosticarea este posibil chiar la vrste mai mici, cuprinse n
intervalul 8-12 luni. Presiunea evident pentru coborrea vrstei de diagnostic este justificat
de rezultatele studiilor efectuate n ultimii 10 ani, care indic, cu certitudine, mbuntirea
prognosticului patologiei autiste n cazul unei intervenii terapeutice precoce 105 . Pe lng
beneficiile evidente pe care le are copilul autist n urma unei diagnosticri precoce i corecte a
problemelor sale de dezvoltare, urmat de instituirea unui tratament i a unui plan educaional
adecvate, nu sunt neglijabile nici avantajele i sprijinul de care se bucur, familia copilului
bolnav. Toate acestea au fost considerate de ctre specialiti argumente hotrtoare pentru a
susine iniiativa realizrii unui screening diagnostic n vederea depistrii timpurii a copiilor
afectai de autism.
O alt problem extrem de important asupra creia se concentreaz eforturile
cercettorilor este cea a diagnosticului prompt i adecvat al afeciunilor asociate autismului106.
O identificare prompt i o diagnosticare corect a comportamentului agresiv i auto-agresiv,
a tulburrilor anxioase, depresive, a simptoamelor caracteristice deficitului de atenie sau a
hiperactivitii permite tratarea acestora n mod adecvat. Consecina poate fi, dac nu
vindecarea deplin a pacientului, cel puin ameliorarea calitii vieii sale, precum i creterea
anselor lui de a avea acces la o educaie i la o via social independent. n ceea ce privete
spectrul patologic al comorbiditii patologiei autiste, influena cea mai devastatoare asupra
evoluiei i prognosticului autismului o au, cu certitudine, procesele epileptiforme, ce tind a
deveni crize epileptice, afectnd, cel mai adesea la pubertate, aproximativ 25-35 % dintre
copiii autiti. n acest sens, iniierea unui tratament precoce pentru tratarea, eventual
prevenirea acestora reprezint una din prioritile programelor de cercetare consacrate
autismului 107 . Trebuie menionat c s-au obinut, pn acum, rezultate satisfctoare cu
ajutorul metodelor de investigare neuroimagistic. Utilizarea acestora a oferit nu doar ipoteze
explicative, ci i posibilitatea unei identificri precoce a proceselor epileptiforme, asociate sau
determinate de modificrile de substan cerebral caracteristice autismului. Promitoare sunt
i direciile deschise n cercetare de studiile care investigheaz modificrile de volum i
circumferin a extremitii cefalice (cu semnificaie, n special, n adolescen)108 .
De egal importan pentru cercetarea contemporan este i elaborarea unor baterii de
teste adecvate diagnosticrii corecte a tulburrilor senzoriale asociate cvasi-constant
patologiei autiste. Dei existena acestora - este vorba cu predilecie de tulburri ale
proceselor auditive, dar i ale altor modaliti senzoriale - este menionat de numeroase studii
de specialitate, implicarea lor sistematic n protocoalele de diagnostic rmne dezideratul
unei cercetri ulterioare109.
Substratul genetic al afeciunii discutate, puternic investigat n ultimele decade, ofer,
cu certitudine, cele mai mari sperane pentru gsirea unor metode de screening diagnostic, dar
104

Aceste rezultate nu sunt lipsite de importan ntruct de obicei media vrstei de diagnosticare se afl
cuprins n intervalul de la 4 la 6 ani (6 ani n Regatul Unit i 3-4 ani n SUA). Cu toate c, de multe ori, prinii
mrturisesc c au observat anomalii n dezvoltarea copilului lor nc de la vrsta de 18 luni, de obicei
diagnosticul se pune de ctre specialiti 2, 3 ani mai trziu (idem, pg. 125). Vezi si nr.2 din bibliografia
subcapitolului.
105
Pentru copiii care au beneficiat de un tratament susinut timp de 2 ani n perioada precolar se menioneaz
apariia i dezvoltarea vorbirii, n 75% din cazuri, precum i mbucurtoare progrese n dezvoltarea afectiv i
cognitiv (vezi nr. 7 din bibliografia subcapitolului).
106
Vezi nr. 1, pg. 125, din bibliografia subcapitolului.
107
Vezi nr. 7 din bibliografia subcapitolului.
108
Vezi nr.12, din bibliografia subcapitolului
109
Vezi nr. 18, din bibliografia subcapitolului

30

i pentru elucidarea problemei interaciunii dintre factorii intrinseci, genetici, i cei exteriori,
de ambian socio - psiho cultural n apariia i evoluia acestei patologii110. Cercetrile
efectuate pn n prezent arat c ceea ce se transmite genetic nu este autismul, n forma sa
clasic, descris de Kanner, ci un fenotip mai larg caracterizat de un pattern anormal de
interaciune social, de comunicare, precum i de probleme comportamentale111.
Identificarea unor clase distincte de diagnostic n cadrul patologiei autiste, de care se
discut din ce n ce mai mult, impune, pe lng validarea unanim a existenei acestora i
univoca lor identificare, elaborarea unor instrumente standardizate de diagnostic sensibile la
elementele lor definitorii.
Dac adugm la cele de mai sus i problema spinoas a diagnosticului diferenial, att
n ce privete celelalte patologii cuprinse n spectrul tulburrilor pervazive de dezvoltare, ct
i celelalte probleme de sntate mintal a copilului, avem o imagine aproape integral a
complexitii problemelor ridicate de diagnosticarea patologiei n discuie. n cele ce urmeaz
vom ncerca aprofundarea doar a unora dintre aceste aspecte. O tratare exhaustiv ar fi dificil
datorit spaiului limitat pe care l putem acorda acestui subiect.
A. Screening-ul diagnostic
Aminteam anterior despre importana elaborrii unor metode de screening diagnostic.
Dei nu se poate vorbi, n prezent, de existena unor protocoale standardizate i unanim
acceptate, este totui important s menionm c s-au fcut ludabile eforturi n acest sens.
Lipsa unor marker-i biologici face ca procedurile de screening s se axeze aproape n
exclusivitate pe evaluarea aspectelor comportamentale ale evoluiei copilului. Aa cum au fost
concepute pn n prezent, acestea se desfoar n dou etape.
La un prim nivel, screening-ul se adreseaz tuturor copiilor care ajung ntr-un mod
sau altul n atenia serviciilor medicale, propunndu-i descoperirea celor care au orice fel de
probleme de dezvoltare112.
n a doua etap, copiii anterior identificai ca poteniali purttori ai unei patologii de
dezvoltare, sunt investigai n vederea descoperirii celor susceptibili de a fi diagnosticai ca
autiti. Din pcate, metodelor de screening folosite le scap adesea variantele mai puin
severe ale afeciunii (cele fr retard mental sau ntrzieri semnificative n dezvoltarea
limbajului). De obicei, problemele pe care le implic varianta soft a autismului rmn
nediagnosticate pentru mult timp, crendu-le mari dificulti n perioada colar att copiilor,
ct i familiei. O alt problem este ridicat, n ncercarea de depistare precoce a autismului,
de existena fenomenului de regresie care se produce n aproximativ trei cincimi din totalul
cazurilor de autism. Acesta const n faptul c, dup o perioad de relativ dezvoltare normal,
n care copilul ncepe s vorbeasc, apare o stagnare sau chiar o pierdere a achiziiilor
anterioare, mai ales a celor verbale. De obicei acest lucru se petrece ntre 15-19 luni, nainte
de atingerea stadiului n care enunurile formulate de copil cuprind mai mult de 3 cuvinte, iar
toate abilitile motorii sunt pstrate intacte113. Exist posibilitatea ca un copil care a fost
supus screening-ului anterior producerii acestui fenomen s dezvolte ulterior simptome autiste,
n pofida faptului c rezultatele testrii anterioare nu identificaser nici un risc n privina sa.
n cele ce urmeaz vom ncerca o prezentare succint a fiecrui nivel de screening i a
metodelor de realizare a acestora.

110

Idem.
Vezi nr. 25 , nr. 2 i nr. 11 din bibliografia subcapitolului.
112
Exist studii care estimeaz c 25% din copiii aflai n atenia clinicilor pediatrice manifest la un moment
dat tulburri de dezvoltare care ar putea fi identificate printr-un screening adecvat.
113
Vezi nr. 25, pg. 468, din bibliografia subcapitolului.
111

31

A1. Primul nivel al screening-ului - identificarea problemelor de dezvoltare


Frecvena relativ ridicat a tulburrilor de dezvoltare n cadrul patologiei generale a
copilului a impus instituirea unei supravegheri de rutin a etapelor dezvoltrii copilului n
protocoalele consultaiilor medicale, att n asistena medical primar, ct i n serviciile
specializate. Identificarea precoce a problemelor de dezvoltare este cu att mai important
dup elaborarea legislaiei cu privire la educaia copiilor cu dizabiliti. ansa de a beneficia
de nvmnt specializat gratuit depinde n exclusivitate de ncadrarea n categoriile
diagnostice prevzute de lege i din aceast perspectiv, oportunitatea instituirii
screening-ului diagnostic este indiscutabil.
n realizarea proiectului, familia joac un rol extrem de important, rol ce trebuie luat n
considerare de ctre medicii specialiti. De cele mai multe ori problemele copilului sunt
corect sesizate de familie, de aceea ngrijorrile acesteia cu privire la evoluia copilului nu
trebuie neglijate. Nu trebuie ns ignorate nici distorsiunile pe care influenele culturale,
incapacitatea de a accepta o anume stare de fapt, lipsa experienei parentale anterioare, a unei
minime culturi medicale sau a interesului fa de copiii proprii le pot aduce n perceperea i
evaluarea de ctre familie a comportamentului copilului. n vederea folosirii ct mai eficiente
a acestei importante surse de informaii pe care o reprezint prinii, au fost elaborate
instrumente standardizate care s evalueze dezvoltarea general a copilului din punctul de
vedere al adulilor ngrijitori, aa numitele chestionare pentru prini. Dintre cele
considerate a avea caliti psihometrice adecvate, prin urmare consacrate drept instrumente
standardizate de screening, amintim doar o parte114.
ASQ (Ages and Stages Questionaire), ediia a doua, este un instrument care se
bazeaz pe relatrile prinilor cu privire la evoluia copilului, fiind destinat investigrii
copiilor cu vrste ntre 0-3 ani. Este caracterizat de o bun specificitate i de o excelent
senzitivitate, ns amploarea redus i absena posibilitilor de interpretare fin, nuanat a
rezultatelor (rspunsurile sunt prezentate n forma DA sau NU) l recomand n special ca
instrument de pre-screening115
BRIGANCE Screens este un instrument complex, cuprinznd 7 variante, fiecare
specializat pentru evaluarea unei perioade de 12 luni, pornind de la vrsta de 21 de luni pn
la cea de 90 de luni. Testul investigheaz, la vrste mici, prezena i desfurarea
evenimentelor hotrtoare ale dezvoltrii n ceea ce privete vorbirea i limbajul, motricitatea
fin i grosier, iar, la vrste mai mari, apariia i dezvoltarea abilitilor grafo-motorii, a celor
matematice i de citire, precum i nivelul general de cunoatere. Disponibil n dou limbi
(englez i spaniol), testul a dovedit n cei peste 10 ani de utilizare i o bun specificitate i
sensibilitate n identificarea copiilor supradotai116.
CDIs (Child Developmental Inventories) include 3 variante separate, fiecare
cuprinznd 60 de itemi: Infant Development Inventory, pentru perioada de la natere la 21 luni,
Early Child Developmental Inventory, pentru perioada de la 15 la 36 de luni i Preschool
Developmental Inventory, pentru perioada de la 36 la 72 de luni. Toate acestea folosesc
relatrile prinilor, att ct sunt ele fcute n maxim 5-10 minute. Fiecare din aceste teste
poate fi autoadministrat n camerele de ateptare ale cabinetului medical, n sala de examinare
sau poate fi trimis prin pot familiei117.
PEDS (Parents Evaluation of Developmental Status) ajut la interpretarea i
evaluarea corect a declaraiilor prinilor, n absena unei evaluri nemijlocite a copilului.
Extrem de rapid, el necesit doar cteva minute pentru interpretarea rspunsurilor prinilor la
cele 10 ntrebri ale chestionarului.
114

Desigur c instrumentele descrise aparin n special spaiului medical de limb englez. Traducerea acestora i
standardizarea lor poate fi ins un punct de plecare pentru crearea unui program de screening i n ara noastr.
115
Vezi nr. 7 din bibliografia subcapitolului.
116
Idem.
117
Ibidem.

32

Au fost elaborate, suplimentar, i instrumente de screening specifice identificrii


copiilor care pot fi suspectai de a dezvolta o simptomatologie autist, teste care se adreseaz
att prinilor, ct i copiilor. Enumerm cele mai cunoscute dintre acestea.
CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) este un instrument destinat folosirii n
asistena medical primar n vederea identificrii simptoamelor autiste la vrsta de 18 luni.
Uor de administrat, el se axeaz pe aprecierea formelor simple de joc imaginativ, a modului
n care se realizeaz contactul vizual i a manierei n care copilul i semnaleaz obiectele
interesului su. Sunt consemnate, n acest sens, att declaraiile prinilor, ct i observaiile
fcute de specialist n urma testrii directe a copilului. Se consider c are o specificitate
satisfctoare pentru simptomatologia autist, aa cum se manifest ea la 18 luni, dar este
insuficient de sensibil la simptomatologia autist de severitate medie, cea caracteristic
vrstelor mai mari sau PDDNOS118.
PDDST (Pervasive Developmental Disorders screening Test-stage 1) este un
chestionar adresat prinilor, folosit n asistena medical primar, care conine itemi ce
acoper perioada de la natere la 36 luni. Subtestul are trei nivele de lucru. Primul este
utilizabil n clinicile pediatrice i i propune identificarea preocuprilor celor ce ngrijesc
copilul, cu privire la eventuale probleme de dezvoltare. Al doilea nivel este folosit de echipele
care i propun identificarea unei probleme generale de dezvoltare, iar cel de al treilea nivel
este destinat clinicilor specializate n tratarea copiilor autiti i are drept scop confirmarea
diagnosticului de autism sau aprecierea gravitii acestuia119.
Australian Scale for Aspergers Syndrome are meritul de a-i propune identificarea
copiilor cu simptomatologie de tip high-functioning nediagnosticai pn la vrsta colar. El
se adreseaz att prinilor, ct i profesorilor.
Rezultatele aplicrii acestor chestionare au artat c, cel mai frecvent, ngrijorrile
prinilor vizeaz probleme de comunicare (absena oricrei reacii la auzul numelui,
incapacitatea de comunicare a dorinelor proprii, ntrzieri n apariia limbajului sau dispariia
acestuia dup apariia primelor cuvinte, neascultarea indicaiilor, comportament asemntor
celui provocat de lipsa auzului). Urmeaz, n ordinea frecvenei, probleme de socializare:
absena zmbetului social, independena extrem, preferina manifest pentru solitudine, lipsa
contactului vizual, lipsa interesului pentru ceilali copii i, n general, pentru restul anturajului
social. Problemele comportamentale sunt i ele frecvent menionate de prinii care amintesc
n acest sens: izbucniri temperamentale, hiperactivitate sau comportament agresiv i
opoziional, un comportament senzo-motor aparte (mersul pe vrfuri, lipsa de ndemnare,
efectuarea de gesturi i micri stranii, o sensibilitate exagerat pentru anumii stimuli).
Dac, n urma administrrii oricruia din chestionarele de mai sus, printre relatrile
prinilor se regsesc astfel de meniuni, atunci este justificat suspectarea unei posibile
tulburri de dezvoltare, eventual parte a spectrului autist. n vederea ncadrrii certe a
simptomatologiei mai sus descrise ca parte a celei autiste sunt necesare ns investigaii
suplimentare. Absena oricrui fel de ncercare de a vorbi pn la 12 luni, absena, pn la
aceeai vrst, a gesturilor prin care copilul arat obiecte sau fiine de care este interesat sau a
celor prin care i ia la revedere, incapacitatea de a rosti cuvinte ntregi (izolate pn la 16
luni sau grupate n propoziii din 2 cuvinte pn la 24 de luni) sunt semne certe ale unor
tulburri severe de dezvoltare, care necesit investigaii i msuri terapeutice adecvate n
regim de urgen.
Existena unei surori sau a unui frate diagnosticat(e) ca fiind autist() cer, de asemenea,
o atenie special din partea medicului n evaluarea respectivului caz, chiar i n absena
oricror plngeri din partea familiei.
n vederea identificrii corecte a cauzelor posibile ale unei astfel de simptomatologii
este necesar efectuarea unei audiograme pentru toi copiii care prezint ntrzieri/tulburri n
118
119

Vezi nr. 2 pg. 468 i nr. 8 din bibliografia de subcapitol.


Vezi nr. 16, pg. 271, din bibliografia de subcapitol.

33

dezvoltarea limbajului, cu att mai mult cu ct pierderea auzului, n special cea de tip periferic,
poate coexista cu diagnosticul de autism, datorit otitelor medii recurente, frecvent asociate de
patologia autist. Evaluarea capacitilor auditive ale copilului este important astfel nu doar
pentru realizarea unui diagnostic de excludere, ct i pentru diagnosticarea complet a tuturor
problemelor asociate autismului.
O alt explorare de laborator important pentru identificarea unei patologii de
dezvoltare i, n particular, a unei patologii autiste este dozarea sangvin a metalelor, n
special a plumbului. Aceasta pentru c ntrzierile de dezvoltare duc la prelungirea stadiului
oral-motor al evoluiei jocului, inducnd creterea prevalenei pici i a intoxicaiilor, foarte
variate ca tip, printre copiii autiti. Iat motivul pentru care numeroase studii de specialitate
relateaz asocierea frecvent a autismului cu plumbuismul, fapt ce impune controale
periodice de tip screening printre copiii cu risc de dezvoltare a unei patologii autiste pn n
momentul n care pica a disprut.
A2. Al doilea nivel al screening-ului. Identificarea copiilor cu simptomatologie
autist
Acest al doilea nivel al screening-ului se adreseaz n special copiilor selectai de
primul nivel al screening-ului. Desigur, nu toi vor fi diagnosticai n final ca autiti. O parte
dintre ei se poate dovedi a fi purttoarea unei alte tulburri de dezvoltare, care va necesita o
intervenie diagnostico-terapeutic specific. Tocmai de aceea acest al doilea nivel al
screening-ului trebuie efectuat de specialiti cu expertiz i experien n diagnosticul i
tratamentul autismului. De multe ori comunicarea i colaborarea inter-disciplinar se impune
ca o necesitate, implicai fiind n efortul de diagnosticare psihologi, neurologi, logopezi,
pediatri, psihiatri pediatri, educatori.
Mai nti se cere efectuat o evaluare complet medical i neurologic, o minuioas
i complet anamnez a naterii i a evenimentelor corelate acesteia, dar mai ales a parcurgerii
etapelor dezvoltrii i a oricrei posibile regresii consemnate n timpul acestora.
n ceea ce privete perioada neonatal, exist o slab corelaie ntre posibilele
evenimente morbide asociate acesteia i patologia autist. Dei exist studii care semnaleaz o
frecven crescut a complicaiilor obstetricale de intensitate medie n anamnezele copiilor
autiti, nu exist nici o eviden pentru asocierea specific a autismului cu vreun eveniment
morbid din perioada gestaional, natal sau neonatal. Nu s-a putut stabili nici o legtur
ntre vrsta matern, infeciile asociate sarcinii, toxemia gravidic, avorturile anterioare,
greutatea la natere, felul cum a fost indus travaliul, naterea natural sau prin cezarian,
travaliul prelungit, prezena sau absena convulsiilor neonatale, timpul de spitalizare neonatal
i dezvoltarea ulterioar a simptomatologiei autiste120.
n ceea ce privete anamneza dezvoltrii ulterioare a copilului, trebuie s fie ct mai
detaliat pentru a nu omite evenimente precum: eecul depirii n timpul permis al etapelor
majore ale dezvoltrii, existena regresiilor n dezvoltare, indiferent de vrsta producerii
acestora, mbolnviri de tip encefalitic etc.
La fel de important este i anamneza heredocolateral. Trebuie chestionat existena,
n antecedentele patologice ale familiei nucleare i ale celei extinse, a unor patologii precum
Sindromul X fragil, scleroza tuberoas, retardul mintal, tulburrile afective i, desigur, a
autismului. Exist numeroase studii care dovedesc o frecven crescut a autismului printre
rudele de gradul I ale celor deja diagnosticai cu aceast boal (50 pn la 100%). Tot printre
rudele de gradul I ale pacienilor autiti sunt mult mai frecvent ntlnite, dect n populaia

120

Pentru o complet trecere n revist a studiilor efectuate pe aceast tem vezi nr. 7 din bibliografia
subcapitolului.

34

general, tulburrile de socializare (eecul stabilirii de contacte sociale sau bizareriile sociale)
i deficienele cognitive, n special ale funciilor executive121.
Examinarea general i, n particular, cea neurologic a unui pacient suspectat ca autist
necesit, de regul, mult rbdare i efort datorit dificultilor de cooperare dintre bolnav i
examinator. Prin urmare, sedarea este, de multe ori, singura soluie care permite realizarea
unei examinri de acest tip n cazul unor astfel de pacieni122.
n ceea ce privete examinarea neurologic a pacientului suspectat de autism, exist
cteva etape ale investigaiei care pot furniza informaii importante pentru stabilirea unui
diagnostic. Una din etape este reprezentat de msurarea circumferinei craniene. Aceasta
deoarece exist studii care arat c circumferina cranian a copiilor autiti este de obicei mai
mare dect a copiilor cu o dezvoltare tipic, dei macrocefalia clasic definit a fost
diagnosticat doar la un numr relativ restrns de pacieni. n cadrul examenului neurologic
este important i realizarea unui examen amnunit al nervilor cranieni, care pot prezenta
anomalii de funcionare.
Cu privire la examenul general, este bine ca el s cuprind i un examen cu lampa
Wood, ca msur de screening pentru tuberoza scleroas.
Examinarea status-ului mintal impune evaluarea interaciunilor sociale, a jocului, a
limbajului i a celorlalte funcii de comunicare, aceasta deoarece unul din simptoamele
caracteristice patologiei autiste este reprezentat de formele de joc deviante, care se manifest
independent de valoarea IQ-ului123.
Examenul aparatului locomotor relev deseori perturbri ale motricitii fine i
grosiere, cu att mai severe cu ct nivelul IQ-ului este mai sczut. Hipotonia, sau stereotipiile
motorii se asociaz tipic patologiei autiste124.
Dup efectuarea acestui examen general se impune, n vederea stabilirii diagnosticului,
identificarea trsturilor comportamentale indicate de seturile de criterii diagnostice drept
definitorii patologiei autiste. Demersul nu este unul facil, avnd n vedere diversitatea
simptoamelor care refuz adesea s intre n tiparele stabilite de DSM-IV, respectiv ICD-10.
Pentru operaionalizarea acestor criterii standard de diagnostic au fost create instrumente
auxiliare de diagnostic, dintre care amintim cteva.
GARS (The Gillian Autism Rating Scale, realizat de Gillian, 1995) este un
chestionar destinat folosirii de ctre prini, profesori i specialiti n vederea identificrii i
aprecierii severitii simptoamelor autiste printre indivizii cu vrste cuprinse ntre 3-22 ani.
Itemii si sunt grupai n patru categorii, investignd calitatea comunicrii, a interaciunilor
sociale, prezena comportamentelor stereotipe i, opional, cursul dezvoltrii n primii trei ani
de via.
PIA ( The Parent Interview for Autism, realizat de Stone i Hogan, 1993) este un
interviu structurat, destinat colectrii, de la prini, a informaiilor relevante din punct de
vedere diagnostic. Conine 118 ntrebri, care investigheaz 11 domenii ale dezvoltrii ce
privesc comportamentul social, funciile de comunicare, activiti cu caracter repetitiv,
comportamente senzoriale.
ADI-R (The Autism Diagnostic Interview-Revised, realizat de Lord i colaboratorii
n 1994) este un interviu standardizat, destinat prinilor. Dei este un instrument diagnostic a
crui importan este unanim recunoscut, durata relativ mare de administrare (aproximativ o
or) face ca acesta s fie mult mai popular printre cercettori dect n asistena medical
primar i chiar dect n cea de specialitate. Teoretic se bazeaz pe criteriile diagnostice
stabilite de ICD-10, fiind creat cu scopul de a face o diferen clar ntre patologiile cuprinse
121

Idem, pg. 457.


Ibidem, pg. 458.
123
Obiceiul de a clasifica i de a nirui figurine miniaturale reprezint adeseori singura form spontan de joc a
autitilor cu funcionare intelectual compensatorie.
124
Vezi nr. 7, pg. 459, din bibliografia subcapitolului.
122

35

n categoria tulburrilor pervazive, de dezvoltare. n plus, se pare c identific destul de corect


i diferenele dintre autism i tulburrile de dezvoltare a limbajului125.
CARS (Childhood Autism Rating Scale, realizat de Schopler i colaboratorii n
1988) combin calitile interviului standardizat cu cele ale instrumentului de observare.
Cuprinde 15 itemi evaluai cu ajutorul unei scale, ce etaleaz un continuum ntre normalitate
i afectare sever. Fiecrui aspect comportamental investigat al copilului i se acord ntre 1 i
4 puncte, punctajul cel mai mic obinndu-l comportamentele cele mai apropiate de ceea ce
este considerat a fi norma126. Administrarea acestuia nu dureaz mai mult de 30-45 de minute,
fapt ce a permis consacrarea lui unei utilizri pe scar larg127. Obtinerea unui scor de 30
pentru copii si 27 pentru adolescenti este considerat a fi un indicator adecvat al diagnosticului
de autism.128 Elaborat naintea includerii sindromului Asperger n categoria mai larg a PDD,
instrumentul are defectul de a nu sesiza satisfctor diferenele dintre acesta i patologiile
non-PDD129.
STAT (The Screening Tool for Autism in Two-Year-Olds) este un instrument creat
pentru copii cu vrste ntre 24 i 35 de luni. El const n urmrirea i analizarea jocului
copilului timp de 20 de minute. Activitile pe care trebuie s le efectueze copilul sunt
prestabilite i trebuie s acopere 12 itemi. Este urmrit capacitatea copilului de a se angaja n
activiti de joc imaginativ i social, msura n care realizeaz imitaie motorie i gradul de
dezvoltare a comunicrii non-verbale. Testul este nc n lucru, dar rezultatele de pn acum
sunt ncurajatoare n ceea ce privete capacitatea acestuia de a diferenia autismul de celelalte
patologii ale dezvoltrii.
ADOS-G (The Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic) este un
instrument standardizat de observare i diagnosticare a crui administrare dureaz doar 30-45
de minute. El const ntr-un interviu clinic, n observarea abilitilor de joc i a
comportamentului creativ i imaginativ. Alturi de ADI-R, este un instrument cheie al
protocolului diagnostic. Spre deosebire de ADI-R, are o durat redus de administrare, motiv
pentru care este mult mai des folosit n cabinetele practicienilor de specialitate. n plus, are o
sensibilitate satisfctoare, inclusiv pentru autismul cu funcionare intelectual
compensatorie130.
PL-ADOS (The Pre-Linguistic Autism Diagnostic Observation Schedule) este un
instrument semi-standardizat de observaie, un auxilium diagnostic extrem de important
pentru copiii suspectai ca fiind autiti i care au mai puin de 6 ani. Adresndu-se inclusiv
copiilor aflai n perioada preverbal, el pune accent pe aprecierea calitii jocului, a
interaciunilor i a comunicrii sociale a copiilor investigai. Gndit ca o variant a ADOS
pentru copiii autiti cu vrste foarte mici, testul ncepe cu o perioad de joc liber, urmat de
un set de 12 activiti de joc impuse de examinator. Administrarea testului dureaz
aproximativ 30 de minute131.
Diagnostic Checklist for Behaviour Disturbed Children (Test de diagnosticare
pentru copiii cu tulburri comportamentale), elaborat n 1964 de Rimland i colaboratorii,
este poate primul test alctuit cu scopul diagnosticrii copiilor autiti. Acesta este format din
doua pri: E1, destinat prinilor, care conine ntrebri referitoare la natere i la
eventualele evenimente legate de aceasta, precum i la dezvoltarea diferitelor aspecte
comportamentale i a vorbirii, i E2, destinat copiilor cu vrsta sub 5 ani. Se acord un punct
n plus pentru fiecare rspuns care indic un comportament de tip autist i un punct n minus

125

Vezi nr. 15, pg. 243, din bibliografia subcapitolului.


Vezi nr. 20, pg. 95, din bibliografia subcapitolului.
127
Vezi nr. 23 din bibliografia subcapitolului.
128
Vezi nr. 22, din bibliografia subcapitolului
129
Vezi nr. 21, pg. 522, din bibliografia subcapitolului.
130
Vezi nr. 21, pg. 291, respectiv nr. 16, pg. 271, din bibliografia subcapitolului.
131
Vezi nr. 9, pg. 357 din bibliografia subcapitolului.
126

36

pentru fiecare rspuns sau comportament non-autist. Pentru diagnosticarea timpurie a


autismului este necesar un scor de +20132.
BRIAAC (Behaviour Rating Instrument for Autistic and Atypical Children) este
un instrument destinat diagnosticrii autismului; cuprinde 8 scale ce msoar comportamentul
copilului n urmtoarele domenii: relaia cu un adult, comunicare, vocalizare i vorbire
expresiv, receptare corect a sunetelor i a vorbirii, sociabilitate, comportament motoriu,
dezvoltare psiho-biologic. Are calitatea de a diferenia copiii autiti de cei cu retard mental,
dar este folosit mai ales pentru a evalua progresele obinute prin tratament133.
BOS (Behaviour Observation Scale for Autism), dezvoltat de Freeman i
colaboratorii n 1978, este un instrument de observare cu ajutorul casetelor video a
comportamentului copilului. n urma vizionarii acestor casete sunt recunoscute eventualele
comportamente caracteristice patologiei autiste i este apreciat severitatea acestora.
Comportamentul copilului este observat n 4 circumstane diferite: n singurtate, n timpul
inter-relaionrii cu o alt persoan, n relaie cu obiectele i n timpul comunicrii cu o alt
persoan, acordndu-se n acest ultim caz o importan sporit observrii atente a
limbajului134. Una din calitile importante ale BOS este aceea c permite o bun difereniere
a copiilor autiti, att de copiii cu o dezvoltare normal, ct i de cei cu retard mental. Trebuie
menionat c acest test permite identificarea subgrupelor de copii autiti135.
ABC (Autism Behaviour Checklist), elaborat n 1980, conine 57 de itemi care
compun 5 scale: senzorial, relaional, de folosire a obiectelor i de cunoatere a propriului
corp, a limbajului, a abilitailor sociale i a capacitii de a tri independent. Cea mai mare
importan se acord itemilor cunoscui ca fiind caracteristic afectai de patologia autist.
Dezavantajul acestui instrument este dat de faptul c nu identific cu suficient acuratee
autismul cu funcionare intelectual compensatorie136.
Dei oportun din multe puncte de vedere, abundena acestor instrumente diagnostice
este i oarecum stnjenitoare, n msura n care ngreuneaz dialogul ntre diferitele coli
medicale, mpiedicnd astfel realizarea unei analize coerente, integrative a rezultatelor
cercetrii conduse independent de fiecare dintre acestea. Deci folosirea unor protocoale
standardizate unanim acceptate n lumea medical se impune de la sine.
DSM-IV i ICD-10 sunt considerate, n acest moment, a fi cele mai potrivite pentru a
ndeplini rolul de liant pentru ntreaga lume medical, n privina diagnosticului discutat.
B. Subtipuri ale patologiei autiste
Aa cum s-a mai afirmat pe parcursul acestei lucrri, principala dificultate n
diagnosticarea patologiei autiste este produs, cu siguran, de extrema diversitate a
simptomatologiei ei. Sunt descrii copii autiti care evit, fr discernmnt, orice tip de
contact cu alte persoane, fie ele de aceeai vrst sau aduli, dar i copii autiti care par a avea
o clar preferin pentru anume persoane, cu care ncearc s interacioneze. Simptoamele
autiste pot aprea la puin timp dup natere sau abia dup 18-24 de luni, poate chiar mai
trziu. Pentru unii pacieni simptomatologia se modific o dat cu creterea n vrst, n timp
ce pentru alii se nregistreaz puine transformri n timp. Pentru unii autiti un program
terapeutic instituit precoce aduce ameliorri semnificative ale simptomatologiei, pentru alii
acesta pare a nu avea nici un efect. Sistemele standard de diagnostic deja existente, DSM-IV
i ICD-10, eueaz n tentativa de a surprinde, cu att mai mult de a explica, diferenele. Din
acest motiv s-a ncercat, cu scopul de a permite astfel o diagnosticare sensibil la aceste
132

Vezi nr. 17, pg. 264, din bibliografia subcapitolului.


Vezi nr. 19 , pg. 25, din bibliografia subcapitolului.
134
Vezi nr. 13 din bibliografia subcapitolului.
135
Vezi nr. 13 , pp. 345-346, din bibliografia subcapitolului.
136
Vezi nr. 26 din bibliografia subcapitolului.
133

37

diferene, delimitarea unor subtipuri diagnostice n cadrul patologiei autiste. Dei un astfel de
sistem diagnostic capabil s explice integral diversitatea simptomatologic a patologiei n
cauz nu exist nc, au fost fcute numeroase ncercri n acest sens 137 . n linii mari, se
contureaz dou tendine. Prima, cea a sistemelor categoriale, const n ncercarea de a stabili,
n cadrul populaiei autiste, grupuri clar delimitate de pacieni care mprtesc o etiologie,
simptomatologie i evoluie comune. Cea de a doua, a sistemelor dimensionale, considernd
imposibil realizarea unei delimitri clare ntre diferitele grupuri, formuleaz ipoteza c
populaia autist se grupeaz de-a lungul unui continuum ce variaz de la normal la afectare
sever138.
n ceea ce privete prima ipotez, cea a existenei unor subgrupuri diagnostice relativ
clar definite, au fost stabilite 4 categorii de criterii care stau la baza identificrii acestora.
Categoriile sunt: criterii ce in cont de calitatea interaciunii sociale, criterii ce in cont de
integritatea funciilor intelectuale sau adaptative, criterii ce in cont de prezena sau absena
unor condiii medicale asociate 139 sau criterii care combin factorii anterior menionai 140 .
Dintre sistemele de subdiagnosticare a patologiei autiste prezentate n literatura de specialitate
vom aminti n continuare doar dou, cel mai frecvent citate i utilizate de studiile de
specialitate. Primul este cel elaborat de Wing i Gould, care identifica, cu prilejul unui studiu
epidemiologic elaborat n 1979, trei subtipuri ale patologiei autiste, folosind drept criteriu
principal de demarcaie calitatea relaiilor sociale stabilite de membrii celor trei grupuri.
Pentru uurarea identificrii membrilor fiecrui subgrup a fost elaborat un instrument
standardizat de diagnostic, WSQ (Wing Subgroups Questionnaire).
a) Primul subgrup, cel care include procentual cea mai mare parte a copiilor autiti,
are drept prototip comportamental tipul distant (aloof subtype). Tulburrile de limbaj i de
comunicare n cadrul acestui grup sunt cele mai severe, n majoritatea cazurilor lipsind cu
desvrire orice form de limbaj. Pe planul abilitailor comunicaionale sunt respinse
categoric orice fel de contact cu adulii sau cu ceilali copii de aceeai vrst. Perioada de
sugar i de copil mic este marcat de lipsa manifestrii unor forme normale de ataament.
Activitile copiilor ncadrai n acest subgrup au, cu precdere, un caracter repetitiv,
lipsindu-le orice trstur spontan, imaginativ. Jocul, n formele lui superiore (cel creativ
sau social), lipsete cu desvrire. Studii ulterioare atribuie cel mai sczut nivel de
funcionare intelectual acestui grup, n comparaie cu celelalte dou. Pentru indivizii
aparinnd categoriei menionate, caracterizate de cel mai sczut IQ, simptoamele vor persista
pe tot parcursul vieii, fr a cunoate ameliorare. Factorul vrst nu este nici el neglijabil n
caracterizarea subgrupului diagnostic care cuprinde, de regul, cei mai tineri pacieni autiti.
O alt particularitate este dat i de nivelul de oxitocin, n general sczut la copiii autiti n
comparaie cu populaia general141.
b) Urmtorul subgrup diagnostic, cel pasiv(passive subtype) este cel despre care
literatura de specialitate ofer cele mai puine informaii. El este constituit din copiii al cror
comportament este n general bine acceptat de comunitate i de ceilali copii. Dei nici ei nu
interacioneaz spontan cu ceilali membri ai grupului social, accept contactele iniiate de
acetia i pot fi atrai n desfurarea unor aciuni comune. Se pot chiar identifica, n
comportamentul lor, forme primitive de joc, care au de regul un caracter imitativ. Printre
componenii subgrupului putem uneori regsi foti membri ai subgrupului distant, anterior
descris.
137

Pentru o trecere n revist a acestora a se consulta nr. 6, pg. 412, din bibliografia subcapitolului.
Idem.
139
n aproximativ 10% din cazuri o anumit afeciune medical coexist sau are rol cauzativ pentru patologia
autist. Cele mai frecvente afeciuni de acest fel, citate n literatura de specialitate, sunt: Sindromul X fragil,
Scleroza tuberoas, neurofibromatoza, hipomelanoza lui Ito, Sindromul Moebius, Sindromul lui Rett, deleii sau
deviaii cromozomiale (vezi nr. 6 din bibliografia subcapitolului).
140
Idem, pg. 212.
141
Vezi nr. 10, pg. 580, din bibliografia subcapitolului.
138

38

c) Cel de-al treilea i ultimul subtip diagnostic, caracterizat de un


comportament activ dar straniu(active but - odd) este grupul care include pacienii cu cele
mai dezvoltate abiliti de comunicare i cu limbajul cel mai apropiat de normalitate. Spre
deosebire de celelalte cazuri, ei iniiaz spontan interaciuni cu restul membrilor grupului
social, dar interaciunile menionate nu sunt conforme normelor sociale unanim acceptate,
avnd adeseori un caracter straniu. Se pare c membrii acestui grup sunt cei mai vrstnici142 i
asociaz frecvent probleme de comorbiditate, cum ar fi crizele epileptice, deficitul de atenie,
afeciuni de natura vizualo-motorie143.
Un alt sistem de clasificare a variantelor existente este cel elaborat de Fein i
colaboratorii n 1999 i cuprinde doar dou subgrupuri, delimitate n principal cu ajutorul unei
singure variabile, cea a nivelului cognitiv. Nivelul de funcionare intelectual nu este ns
singurul luat n consideraie, urmrindu-se n egal msur i felul n care respectivul pacient
reuete s se adapteze la cerinele vieii sociale.
a) Primul subtip cuprinde acei autiti descrii ca high functioning, caracterizai de un
IQ verbal mai bun dect cel non-verbal. Ei sunt n general mai vrstnici (suprapunndu-se
oarecum peste grupul active but - odd descris anterior) i manifest, o dat cu trecerea
timpului, tendina de ameliorare a simptomatologiei. Literatura romn de specialitate
folosete, ca sintagm echivalent pentru high functioning, sintagma autism nalt funcional.
n prezenta lucrare nu vom prelua aceast traducere a expresiei engleze, ci vom folosi o
echivalare proprie, sper mai adecvat: autism cu funcionare intelectual compensatorie.
Prin aceast opiune urmrim evitarea posibilelor confuzii generate de termenul nalt
funcional. Copiii care aparin acestei grupe diagnostice, dei manifest, comparativ cu
ceilali autiti, o simptomatologie mult diminuat ca intensitate, rmn totui sever afectai n
comparaie cu ceilali copii, cu dezvoltare normal. Performanele lor, n varii domenii
comportamentale, se afl sub limita normalului (n pofida unor bune performane cognitive),
fapt ce afecteaz destul de sever capacitatea lor de a se integra n societate ca persoane total
independente. Abilitile lor sociale i comunicative, dei bune n comparaie cu restul
autitilor, rmn inferioare celor ale populaiei generale. Este vorba, n ceea ce i privete,
doar despre o funcionare intelectual n limitele normalului, uneori chiar peste acestea, care
reuete s compenseze o parte din problemele existente n plan comportamental.
b) Al doilea subtip conine autiti descrii ca low functioning, cu valori ale IQ-lui sub
limita normalului. Acest subgrup diagnostic se suprapune, ntr-o oarecare msur,
subgrupului distant descris anterior. Caracteristic lui este afectarea mult mai sever a
comportamentului social i a limbajului, precum un prognostic nefavorabil 144 . Pentru
traducerea n limba romn a denumirii acestui subgrup am folosit expresia autism cu
funcionare intelectual necompensatorie, din motive care pot fi citite, n oglind, mai sus.
Este totui important s observm c nu exist nc un sistem de clasificare a
variantelor de manifestare a patologiei autiste care s explice i s surprind ntr-un mod
satisfctor diferenele dintre ele. Variantele prezentate mai sus reprezint doar o mic parte
din propunerilor elaborate i publicate pn n prezent, unele dintre acestea identificnd pn
la 5 subtipuri diagnostice. Rmne ns important ideea clasificrii patologiei autiste ca
soluie a prezervrii identitii i statutului de sine stttor al acestei realiti nosologice.
C. Diagnosticul diferenial
Prezentm n cele ce urmeaz o succint trecere n revist a patologiilor care ridic
probleme de diagnostic diferenial cu cea autist. Nu vom insista mult asupra acestora, pentru
multe din patologiile enumerate discuia fiind reluat n diferite alte subcapitole ale lucrrii.
142

Vezi nr. 5, pg. 415, din bibliografia subcapitolului.


Vezi nr. 6, din bibliografia subcapitolului.
144
Vezi nr. 5 ,pg. 417, din bibliografia subcapitolului.
143

39

1) Retardul mintal asociaz uneori simptoame extrem de asemntoare celor autiste,


n special n ceea ce privete micrile stereotipe. Laxitatea granielor dintre retardul mintal i
grupul low functioning (cu funcionare intelectual necompensatorie) de copii cu autism a fost
sesizat de Lorna Wing i a constituit ulterior subiectul a numeroase studii de cercetare.
2) Tulburrile de dezvoltare a limbajului au o simptomatologie care se suprapune,
parial, celei autiste, n special n ceea ce privete absena vorbirii sau problemele grave de
vorbire. Copiii cu tulburri de limbaj pstreaz ns relativ neafectate abilitile de socializare.
Exist ns i ntre ei un procent destul de ridicat, 50%, care asociaz tulburrilor de limbaj i
de comunicare i o simptomatologie autistic-like, pe care o regsim inclusiv n copilria trzie.
Diagnosticul diferenial este dificil de stabilit, mai ales n perioada precolar, pentru grupul
de pacieni autiti cu un IQ non-verbal mai mare de 80%. Copiii autiti, dar i cei cu tulburri
de dezvoltare a limbajului, mprtesc n aceast perioad, pe lng problemele de limbaj i
comunicare, i o gam variat de tulburri comportamentale i emoionale. Exist, ntr-o
oarecare msur, o anume suprapunere ntre tipurile de deficite exprimate simptomatologic de
fiecare grup de diagnostic, fapt ce face ca delimitarea dintre cele dou afeciuni s fie relativ
vag. Pentru aceste situaii, informaia cu caracter anamnezic oferit de prini (pentru
tulburrile de limbaj este caracteristic o ameliorare a tulburrilor de comunicare o dat cu
trecerea timpului) i observaia direct (care poate aprecia calitativ i cantitativ
comportamentul aberant asociat ambelor patologii, tulburrile mai severe fiind caracteristice
autismului) sunt eseniale i necesit, pentru interpretare corect, experien, un sim clinic
antrenat145.
3) Schizofrenia are uneori debut n copilrie; spre deosebire de autism, este ns
prezent simptomatologia clasic, cu halucinaii i iluzii auditive sau vizuale. Dei debutul
schizofreniei este, de obicei, precedat de o dezvoltare normal, lipsa unei dezvoltri normale a
abilitilor sociale face uneori parte din diagnostic.
4) Mutismul selectiv este uneori confundat cu autismul. Mutismul autismului nu are
ns o natur selectiv, iar deblocrile caracteristice n anumite situaii mutismului selectiv
nu sunt identificabile n cazul autismului146.
5) Boala stereotipiilor motorii, caracterizat de manierisme motorii ce pot aminti de
stereotipiile motorii ale autitilor, asociaz uneori i retard mental. Din motivele amintite,
diagnosticul diferenial cu aceasta este mai mult unul de excludere147.
6) Demena poate avea ocazional debut n copilrie, dar deteriorarea progresiv a
funciilor cognitive i motorii pe care ea o antreneaz este relativ tipic i nu las de obicei loc
pentru confuzii.
7) Boala obsesiv-compulsiv poate fi n unele situaii asemntoare ca
simptomatologie celei autiste. Spre deosebire de aceasta, ea pstreaz intacte abilitile de
socializare, de limbaj sau de comunicare.
8) Tulburrile de ataament pot fi uneori confundate cu autismul. Spre deosebire de
acesta, ele asociaz caracteristic, n antecedente, perioade de neglijare sever sau de abuz. n
plus, n cazul lor, simptoamele tind s se remit o dat cu mbuntirea mediului de via148.
I.5.1 Bibliografia subcapitolului
1. Alexander D., Cowdry R. W., Hall Z. W., Snow J. B. The State of the Science in
Autism: A View from the National Institutes of Healths, n Journal of Autism and
Developmental Disorders, 1996, Vol. 26, No. 2, pp. 117-157

145

Vezi nr. 15 din bibliografia subcapitolului.


Vezi nr. 27, pg.74, din bibliografia subcapitolului.
147
Idem.
148
Ibidem.
146

40

2. Bailey A., Phillips W., Rutter M. Autism: Towards an Integration of Clinical,


Genetic, Neuropsychological, and Neurobiological Perspectives, n Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 1996, Vol.37, No.1, pp.89-126
3. Baird G., Charman T., Cox A., Baron-Cohen S., Swettenham J., Wheelwright S.,
Drew A. Screening and surveillance for autism and pervasive developmental disorders, n
Arch. Dis. Child, Vol. 84, pp. 468-475
4. Baron Cohen S., Cox A., Baird G., Swettenham J., Nightingale N., Morgan K.,
Drew A., Charman T. Psychological Markers in the Detection of Autism in Infancy in a
Large Population, n The Brithish Journal of Psychiatry, 1996, vol.168, No.2, pp.158-163
5. Beglinger J.L., Smith H. T. A review of Subtyping in Autism and Proposed
Dimensional Classification Model, n Journal of Autism and Developmental Disorders,
2001, vol. 31, No. 4, pp. 411-422
6. Bonde E. Comorbidity and Subgroups in Childhood Autism, n European Child
and Adolescent Psychiatry, 2000, Nr. 9, pp. 7-10
7. Bristol-Power M. M., Spinella G. Research on Screening and Diagnosis in
Autism: A Work in Progress, n Journal of Autism and Developmental Disorders, 1999,
Vol. 29, No. 6, pp. 435-438
8. Buitelaar J.K., Van der Gaag R.J. Diagnostic Rules for Children with PDD-NOS
and Multiple Complex Developmental Disorder, n Journal of Child Psychology and
Psychiatry,Vol. 39, Nr.6, pp. 911-919
9. DiLavore P. C., Lord C., Rutter M. The Pre-Linguistic Autism Diagnostic
Observation Schedule, n Journal of Autism and Developmental Disorders, 1995, Vol. 25,
No. 4, pp. 355-379
10. Dowson G., Klinger L. Subgroups of autistic children based on social behavior
display distinct patterns of brain activity, n Journal of Abnormal Child Psychology, 1995,
No. 23, pp. 569-583
11. Dowson G., Webb S., Schellenberg G.D., Dager S., Friedman S., Aylward E.,
Richards T. Defining the broader phenotype of autism: Genetic, brain, and behavioral
perspectives, n Development and Psychopathology, 2002, Vol.14, pp.581-611
12. Fombone E., Rog B., Claverie J., Courty S., Frmolle J. Microcephaly and
Macrocephaly in Autism, n Journal of Autism and Developmental Disorders, 1999, Vol.
29, No. 2, pp. 113-119
13. Freeman B. J., Ritvo E. R., Schroth P. C. Behaviour Assessment of the Syndrome
of Autism: Behaviour Observation System, n Journal of the American Academy of Child
Psychiatry, 1984, Vol. 23, 5:588-594
14. Kanai C., Koyama T., Kato S., Miyamoto Y., Osada H., Kurita H. Comparison
of high-functioning atypical autism and childhood autism by Childhood Autism Rating ScaleTokyo version, n Psychiatry and Clinical Neurosciences, 2004, vol.58, pp.217-221
15. Mildenberg K., Sitter S., Moterdaeme M., Amorosa H. The Use of the ADI-R as a
Diagnostic Tool in the Differential Diagnosis of Children with Infantile Autism and Children
with a Receptive Language Disorder, n European Child and Adolescent Psychiatry, 2001,
Nr. 10, pp. 248-255
16. Noland M. R., Gabriels R. L. Screening and Identifying Children with Autism
Autism Sprctrum Disorders in the Public School System: The development of a Model Process,
n Journal of Autism and Developmental Disorders, 2004, Vol. 34, Nr. 3, pp. 265-277
17. Parks S. L. The Assessment of Autistic Children: A Selective review of Available
Instruments, n Journal of Autism and Developmental Disorders, 1983, Vol. 13, No. 3, pp.
255-265
18. Rogers S. J., Ozonoff S. Annotation: What do we know about sensory
dysfunction in autism? A critical review of the empirical evidence, n Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 2005
41

19. Schopler E., Mesibov G. B. Diagnosis and Assessment in Autism, Plenum Press,
New York, 1988
20. Schopler E., Reichler R.,J., DeVellis R, Daly K. Toward Objective Classification
of Childhood Autism:Childhood Autism Rating Scale (CARS), n Journal of Autism and
Developmental Disorders, 1980, Vol. 10, No.1, pp. 91-103
21. Sponheim E. Changing Criteria of Autistic Disorders: A Comparison of the
ICD-10 research criteria and DSM-IV with DSM-III, CARS, and ABC, n Journal of Autism
and Developmental Disorders, 1996, Vol. 26, No 5
22. Tachimori H., Osada H., Kurita H. Childhood Autism Rating Scale Tokyo
Version for screening pervasive developmental disorders, n Psychiatry and Clinical
Neurosciences, 2003, Nr. 57, pp.113-118
23. Van Bourgondien M. E., Marcus L. M., Schopler E. Comparison of DSM-III-R
and Childhood Autism Rating Scale of Autism, n Journal of Autism and Developmental
Disorders, 1992, Vol. 22, No. 4, pp. 493-505
24. Volkmar F. R., Cicchetti D. V., Bregman J., Cohen D. J. Three Diagnostic
Systems for Autism: DSM-III, DSM-III-R, and ICD-10, n Journal of Autism and
Developmental Disorders, 1992, Vol. 22, No. 4, pp. 483-492
25. Volkmar F. R., Lord C., Bailey A., Schultz R. T., Klin A. Autism and pervasive
developmental disorders, n Journal of Child Psychology and Psychiatry,Vol. 45, Nr.1, pp.
135-170
26. Yirmia N, Sigman M., Freeman B. J. Comparison Between Diagnostic
Instruments for Identifying High-Functioning Children with Autism, n Journal of Autism
and Developmental Disorders, 1994, Vol. 24, No. 3, pp. 281-291
27. ***** - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition,
America Psychiatric Association, 2000
28. Muraru-Cernomazu O., Studiu i contribuii privind autismul infantil. Consideraii
etiopatogenice i evolutiv-comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat, Spitalul
Universitar, Clinica de Psihiatrie pentru Prini i Copii, 2004.
I.6 Tratament. Evoluie. Prognostic
A. Opiuni terapeutice
n concordan cu diversele teorii cauzale formulate pn n prezent, au fost elaborate
diferite strategii terapeutice. Le enumerm n cele ce urmeaz doar pe cele care au trecut
proba timpului, dovedindu-se ncurajatoare din punctul de vedere al rezultatelor obinute.
1. Consideraii cu privire la posibilitatea educrii i instruciei copiilor autiti
Dreptul copiilor autiti de a beneficia de educaie i de ngrijiri speciale gratuite alturi
de ceilali copii cu dizabiliti intelectuale, n colile publice, a dus la necesitatea elaborrii
unor programe educaionale care s rspund nevoilor speciale ale acestora. Cel mai cunoscut
dintre ele, cel puin n spaiul anglo-american, este TEACCH (Treatment and Education of
Autistic and Communication Handicapped Children). Este un program destinat educaiei n
grup, extrem de sensibil la particularitile individuale ale fiecrui copil. El i propune s
creeze o structur bine definit vieii copilului autist, obinuindu-l astfel s se autodisciplineze.
Parte din principiile i obiectivele programului au ghidat ulterior att activitile clinice, ct i
cele de cercetare cu privire la patologia autist.
Adaptarea individului autist la cerinele vieii sociale este realizat, cu ajutorul
programului, apelnd la dou modaliti distincte, ce au n vedere ambii factori ai acestei
ecuaii. Pe de o parte sunt vizate mbuntirea abilitilor sociale ale persoanei autiste, iar pe
de alt parte anturajul este contientizat cu privire la deficienele persoanelor autiste.
42

Stabilirea programului terapeutic optim se face, aa cum aminteam anterior, avnd n


vedere particularitile profilului cognitiv i emoional afectiv al fiecrui copil n parte.
Este important, de asemenea, ca mbuntirea anumitor abiliti i acceptarea unor
limite inevitabile s fie fcut avnd n vedere att copiii autiti, ct i familia lor.
Lund n considerare problemele de procesare a stimulilor auditivi i capacitatea
neafectat de procesare a celor vizuali, programul pune un mare accent pe folosirea
structurilor vizuale drept suport de transmitere a informaiei n procesul
instructiv-educaional149.
Spre deosebire de programul terapeutic anterior, care este unul destinat clasei de elevi,
sistemul ABA (Applied Behaviour Analysis) este unul special creat pentru predarea de tip
individual. De obicei el se deruleaz la domiciliul copilului i cere o disponibilitate nelimitat
din partea familiei lui. ABA i propune, n mod special, studierea comportamentului
copilului autist i a factorilor favorizani pentru producerea comportamentelor dezirabile,
respectiv indezirabile. Ulterior, pornind de la rezultatele acestei analize, mediul ambiental este
manipulat n aa fel, nct s favorizeze sau s descurajeze producerea unui anumit tip de
comportament.150
2. Terapia adresat problemelor de limbaj i de comunicare
Programele de sprijinire precoce a dezvoltrii limbajului copiilor autiti se
concentreaz ndeobte asupra stimulrii producerii unor rspunsuri verbale din partea lor. Ele
sunt cerute i sugerate de discursul terapeutului.
n general, s-a observat c acest gen de abordare s-a dovedit a fi puin eficient n
mbuntirea performanelor sociale ale copilului autist, deoarece exista un eec n ceea ce
privete aplicarea spontan i adaptarea cunotinelor dobndite n timpul terapiei la situaiile
practice, nefamiliare, ale vieii cotidiene. Din categoria programelor terapeutice create cu
scopul mbuntirii performanelor comunicaionale ale copiilor autiti, tehnicile de
comunicare asistat s-au bucurat de un relativ succes, n special n cazul persoanelor autiste
nonverbale sau cu capaciti de exprimare verbal limitate, nefuncionale. Programul necesit
ns prezena unei persoane care s ofere sprijin n folosirea computerului sau a mainii de
scris de ctre copilul autist.151
Una din tehnicile de mbuntire a abilitilor de comunicare ce exploateaz abilitile
neafectate ale copilului autist privitoare la capacitatea de procesare a informaiei oferite pe
suport vizual, este sistemul de comunicare prin intermediul imaginilor (PECS). Crearea i
folosirea sistemului reflect o schimbare de mentalitate n cercetarea cu privire la metodele de
mbuntire a abilitilor de comunicare a persoanelor autiste. Astfel, dac iniial se urmrea
nvarea limbajului vorbit, astzi se are n vedere dezvoltarea unor metode alternative,
neconvenionale, de comunicare, care s permit realizarea unei comunicri spontane, n
situaii practice.152
Un alt sistem comunicaional este limbajul semnelor. Spre deosebire de PECS unde
copiii erau instruii s asocieze diverselor obiecte anumite imagini-simbol pe care s le
ansambleze ulterior n enunuri, prin limbajul semnelor, acum ei sunt nvai s cear
obiectele dorite folosind semne fcute cu ajutorul minilor. Acest din urm sistem prezint
avantajul unei accesabiliti mai bune, fiind mult mai rapid nsuit de ctre copii autiti.153
n acelai scop, al mbuntirii abilitilor de comunicare, o echip de cercettori
britanici a creat un set de programe special destinate grupului de vrsta cuprins ntre 2-3 ani i
care are n vedere promovarea nelegerii i producerii aspectelor pragmatice ale limbajului. n
149

Vezi nr. 4 din bibliografia subcapitolului.


Vezi nr. 7, pp. 95-96, din bibliografia subcapitolului.
151
Vezi nr. 3, pg. 378 i nr. 12 din bibliografia subcapitolului.
152
Vezi nr. 18, pg. 298, din bibliografia subcapitolului.
153
Vezi nr. 29, din bibliografia subcapitolului
150

43

acest scop este folosit terapia bazat pe interaciunea muzical (cunoscut fiind faptul c
pacienilor autiti le este mult mai uoar recunoaterea sentimentelor i emoiilor exprimate
prin muzic). Fiecrui rspuns situaional i este alturat o anumit melodie, n acord cu
coninutul mesajului verbal. Metoda prezentat este diferit de terapia muzical clasic, (n
cazul ei persoana de interaciune fiind nu meloterapeutul, ci o persoan important pentru
copilul autist, respectiv printele sau psihoterapeutul cu care lucreaz de obicei). Persoana de
interaciune imit reaciile copilului, sugernd ns i care ar trebui s fie reacia potrivit
fondului muzical auzit.154
Cu rezultate extrem de ncurajatoare sunt considerate a fi tehnicile de asistare
multimedia a nvrii limbajului de ctre copiii autiti. n acest sens, computerul se dovedete
a fi un partener ideal de nvare pentru ei. El a fost folosit mpreun cu tehnici speciale de
predare, care s accentueze rolul profesorului ca partener de discuie. Se pare c folosirea lui
ofer rezultate extrem de mulumitoare n sporirea capacitilor de verbalizare a copiilor
autiti, dar i n stimularea unor emoii i stri pozitive ale acestora.
n situaiile n care dobndirea abilitilor de verbalizare, dar i folosirea cilor
alternative de comunicare se dovedesc a fi ineficiente, se ncearc educarea persoanelor
autiste n vederea folosirii unor metode pre-verbale de comunicare, care s le permit
exprimarea nevoilor importante, necesare supravieuirii.
n categoria mijloacelor terapeutice ce ii propun stimularea abilitilor verbale, intr
i tehnicile de dezvoltare i de mbuntire a integrrii senzorial-auditive (Auditory
Integration Training), elaborate n 1993, care i propune s amelioreze hipo- sau
hipersensibilitatea155 persoanelor autiste pentru sunetele de o anumit frecven.
3. Terapii comportamentale
Tehnicile de modificare comportamental i propun s combat (folosind att
sistemul recompenselor pozitive, ct i pe cel al recompenselor negative) comportamente
nepotrivite ale persoanelor autiste, precum cele autostimulatorii (n combaterea lor s-a folosit
inclusiv aplicarea dermic a ocurilor electrice) sau autoagresive. 156 Important este i
creterea capacitii copilului autist de a se adapta la schimbare, n acest sens folosindu-se
tehnici de desensibilizare care pornesc de la schimbri minore ale mediului ambiental,
sfrind cu modificri mai importante ale sale. Terapia de modificare comportamental
intensiv se desfoar practic pe tot parcursul unei zile, implicnd n mod egal membrii unei
echipe interdisciplinare ce numr terapeui specialiti, prini, profesori.
Un astfel de proiect terapeutic este cel descris de Carel i colaboratorii157 . Ei altur n
acelai spaiu terapeutic, sugestiv intitulat grdina copiilor cea vindectoare (jardin
denfants thrapeutique), grupul copiilor autiti i pe cel al prinilor acestora.
n ceea ce privete grupul copiilor, obiectivele sunt de a-i nva s aib un
comportament adecvat atunci cnd sunt mpreun dar i atunci cnd sunt separai de prinii
lor, s nvee s se exprime cu ajutorul obiectelor din jurul lor, dar s le i folosesc drept
instrumente de realizare a scopurilor personale, i nu n ultimul rnd, s coopereze cu ceilali
copiii i cu adulii. Grupul prinilor este considerat a fi un grup de reflexie. Obiectivele
terapeutice ale grupului sunt cele care-i ajut pe prini s-i neleag copiii i s aib un rol
activ n tratarea acestora, i s-i adapteze comportamentul parental nevoilor speciale ale
propriilor copii.
Principala provocare creia trebuie s i rspund terapiile comportamentale este
rezistena pe care o opun copiii autiti atunci cnd se ncearc formarea unor deprinderi noi
sau atunci cnd sunt persuadai s renune la obiceiuri vechi, indezirabile. De cele mai multe
154

Vezi nr. 4, pp. 51-52, din bibliografia subcapitolului.


Vezi nr. 30, pg. 184, si nr. 9, din bibliografia subcapitolului.
156
Vezi nr. 7 si nr. 17 din bibliografia subcapitolului.
157
Vezi nr. 5, din bibliografia subcapitolului
155

44

ori reaciile acestora la schimbare sunt extrem de violente (de la ipete extrem de intense i
stridente pn la agresiune fizic)158.
4. Antrenamentul n vederea mbuntirii abilitilor sociale
Tehnicile terapeutice folosite n acest scop au n vedere stimularea interaciunii dintre
printe i copilul autist 159 , stimularea interaciunii dintre copilul autist i ceilali aduli,
precum i intervenii care s stimuleze interaciunea dintre copiii autiti i posibilii parteneri
de joac de aceeai vrst160. Programele create n acest sens in cont de vrsta copilului.
Exist programe separate care se adreseaz fie copilului precolar, fie celui de vrst colar.
Extrem de promitoare i populare la ora actual sunt aa-numitele povestiri sociale
(social-stories), metod prin care se urmrete familiarizarea copilului cu regulile de
funcionare a ambientului social, precum i cu informaii despre mediul n care triete.
Coninutul povestirilor este special creat pentru nevoile individuale ale unui anumit copil
autist. De obicei ele folosesc persoana nti i timpul prezent sau viitor. Ele sunt scurte i
conin 4 tipuri de enunuri: cele care rspund la ntrebarea de ce (de ce se ntmpl un
anumit lucru, ce se ntmpl atunci, cine sunt persoanele implicate); enunuri care descriu
atitudinea i sentimentele celorlali fa de producerea respectivului eveniment; enunuri care
descriu regulile ce trebuie s ghideze comportamentul participanilor la respectivul eveniment,
i enunuri prin care este artat care este rolul celorlalte persoane n desfurarea
evenimentului descris. 161 Din pcate povestirile sociale se adreseaz n special copiilor
autiti care au un nivel de funcionare intelectual cel puin n limita normalului, fiind mai
puin eficiente n cazul copiilor autiti care asociaz i retard mintal. O alt tehnic terapeutic
este cea numit high-probability request n care adultul i cere de trei ori consecutiv
copilului autist, n timpul edinei terapeutice, s execute activiti care deja exist n
repertoriul su comportamental i pe care el le va realiza cu siguran. Imediat, consecutiv
seriei de cerine ce au mari anse de a fi ndeplinite, i se cere copilului autist s iniieze un
episod de interaciune cu un alt copil. n mod normal este o cerere a crei ndeplinire este
improbabil, dar care, urmnd unui set de cerine uor acceptate de ctre copil, are anse
sporite de a fi executat de el.162
Un alt fel de intervenii terapeutice sunt cele care se realizeaz prin intermediul unui
copil de vrst apropiat cu cea a copilului autist i care este partenerul su de joac. n acest
scop, copilul cu dezvoltare normal este instruit cum s interacioneze cu copilul autist i ce
comportament trebuie s aib pentru a stimula formarea abilitilor sociale la partenerul su
de joac163.
Una dintre cele mai noi metode de ameliorare a comportamentului social al copilului
autist este cea care folosete drept mediator social aa numiii ageni cu inteligen social,
de fapt roboi special destinai interaciunii cu oamenii. Rezultatele obinute sunt ncurajatoare,
confirmnd ipoteza c nlocuirea n contextul educaional i terapeutic a adultului educator cu
produsele tehnologiilor moderne precum computerul sau roboii special destinai
interacionrii cu copiii., poate stimula invarea, creativitatea i colaborarea ntre copiii
autiti.164
5. Psihoterapia individual

158

Vezi nr. 8 din bibliografia subcapitolului.


Vezi nr. 24 din bibliografia subcapitolului.
160
Pentru o complet trecere n revist vezi nr. 19 din bibliografia subcapitolului
161
Vezi nr. 14, pg. 165 din bibliografia subcapitolului
162
Vezi nr. 19, pg.362, din bibliografia subcapitolului
163
Idem
164
Vezi nr. 32, din bibliografia subcapitolului
159

45

Acest procedeu terapeutic nu se mai refer astzi la clasicele edine psihanalitice, att
de n voga n urma cu 2-3 decenii. Terapia individual i propune s ofere sprijin i consiliere
persoanelor autiste cu funcionare intelectual compensatorie sau adolescenilor i adulilor
autiti pentru care contientizarea faptului c sunt diferii de ceilali poate determina apariia
unor stri interioare conflictuale, cu efect nefast asupra evoluiei strii lor generale.
6. Tratamentul disfunciilor metabolice antrenate de patologia autist
Una dintre anomaliile bilologice ce caracterizeaz patologia autist este existena unor
nivele anormale de peptide urinare. Ele au fost identificate ca fiind derivai ai glutenului,
gliadinei i caseinei. Pornind de la aceast eviden se consider c att autismul ct i bolile
pervazive de dezvoltare n general, asociaz i o patologie de natur gastrointestinal165. Se
consider astfel c peptidele neuroactive mai sus menionate traverseaz mucoasa intestinal,
ptrund n circulaia general pentru ca ulterior s depeasc bariera hemato-encefalic
producnd anomalii cognitive i comportamentale precum i manifestri psihiatrice.166
Rezultatele extrem de ncurajatoare obinute att pe plan cognitiv-comunicaional, ct
i pe plan comportamental n urma asocierii la programul terapeutic de baz al unui regim
dietetic din care produii alimentari ce conin peptidele mai sus menionate s lipseasc cu
desvrire, dovedesc justeea acestei teorii.
7. Tratamentul farmacologic
Este important s precizm c nu exist pn n prezent, pentru patologia autist, un
tratament standardizat a crui eficacitate n tratarea i vindecarea afeciunii s fie demonstrat
i unanim recunoscut. Se ncearc ns identificarea medicaiei optime care s ofere cele mai
bune rezultate n combaterea unor fenomene asociate, precum hiperactivitatea, crizele
temperamentale, nsingurarea social, stereotipiile comportamentale, agresivitatea i
autoagresivitatea, fenomenele depresive i comportamentul compulsiv obsesiv. Identificarea
unui astfel de tratament medicamentos este complicat suplimentar de faptul c vrsta
pacientului este un factor extrem de important n determinarea tipului de simptomatologie ce
este cel mai frecvent asociat tabloului clinic principal la un anumit pacient. Aadar,
simptoamele-int ale unui astfel de tratament pot fi: hiperactivitatea, iritabilitatea i accesele
de furie n copilria timpurie, agresivitatea i autoagresivitatea n copilria trzie, depresia i
fenomenele obsesiv-compulsive n adolescen i n perioada de adult. n aceste condiii,
problema dozajului optim i a efectelor adverse ale medicamentelor utilizate devine extrem de
important.
Dintre clasele medicamentoase ale cror reprezentani i-au dovedit eficacitatea n
tratamentul simptomatologiei asociate autismului amintim:
7.1. Neurolepticele, dintre care cele mai bune rezultate au fost oferite de Haloperidol
( un puternic antagonist al receptorilor dopaminergici), care are, se pare, efecte pozitive n
tratarea, mai ales n administrarea de scurt durat, a hiperactivitii i a crizelor
temperamentale. Ca efect advers a fost semnalat apariia dischineziei att n timpul
tratamentului, ct i dup renunarea la acesta.167
7.2. Din clasa antagonitilor opioizi, amintim Naltrexone, un medicament folosit n
tratarea comportamentului autoagresiv, dei efecte pozitive s-au observat i n reducerea
hiperactivitii.
7.3. Dintre antidepresivele triciclice eficient s-a dovedit a fi Clomipramina (un
inhibitor al recaptorilor serotoninergici), cu efecte ncurajatoare n ceea ce privete
165

Vezi nr. 15, din bibliografia subcapitolului


Vezi nr. 31, din bibliografia subcapitolului
167
Vezi nr. 23, din bibliografia subcapitolului
166

46

ameliorarea comportamentului motor stereotip, repetitiv, dar i a fenomenelor


obsesiv-compulsive. Se pare ns c aceasta, dei bine tolerat de adolesceni este mai greu
suportat de copii. Dintre efectele adverse frecvent menionate amintim: retenia urinar ce
necesit uneori cateterizare, constipaie, vertij, creterea manifestarilor agresive, a
iritabilitii.168
7.4. Fluvoxamina si fluoxetina, ali doi inhibitori ai receptorilor serotoninergici, s-au
dovedit a fi eficiente n reducerea comportamentului repetitiv, a dificultilor de adaptare
precum i a agresivitii. n ceea ce privete fluoxetina exist studii care descriu o
mbuntire a abilitilor lingvistice n urma tratamentului cu aceasta. Din aceeai clas de
medicamente au mai fost raportate rezulate promitoare n ceea ce privete patologia autist
pentru Citalopram, Sertraline, Paroxetine.169
7.5. Din clasa antagonitilor pariali a receptorilor alfa adrenergici, Clonidina a fost
folosit cu efecte modeste n tratarea hiperactivitii, impulsivitii i problemelor de atenie
ale copiilor autiti.170
7.6. Efecte ncurajatoare n ceea ce privete combaterea iritabilitii, a instabilitii
emoionale, ba chiar i n ceea ce privete mbuntirea ateniei i creterea frecvenei
episoadelor de contact vizual, au fost raportate n legtur cu folosirea Lamotriginei (un
antiepileptic din clasa feniltriazinei) n tratamentul copiilor autiti171.
7.7. Rezultate promitoare au fost obinute i n urma folosirii antipsihoticelor
nespecifice de tip Risperdal, n tratamentul comportamentului agresiv i n tratarea
comportamentelor stereotip-repetitive.172
7.8. Au fost raportate efecte favorabile i n urma folosirii antipsihoticelor tipice
precum Pimozide (un puternic antagonist al receptotrilor dopaminergici). Principalul efect
advers menionat in literatura de specialitate este o uoar sedare173.
7.9. De asemenea folosirea Fenfluraminei, un agonist al receptorilor serotoninergici, a
dus n unele situaii la mbunatirea nivelului general de funcionare intelectual, a abiliilor
sociale, a comunicrii n general.
8. Consideraii cu privire la eficiena strategiilor terapeutice mai sus menionate.
Rspunsul la tratament al persoanelor autiste este extrem de variat, iar certitudinile cu
privire la factorii predictori ai unei evoluii favorabile lipsesc. Din pcate, aa cum arat
majoritatea studiilor longitudinale, doar un procent extrem de redus (5%-17%) din aceste
persoane vor fi capabile s duc o via aproape normal ca persoane adulte, iar dintre ele
doar 2% vor putea duce o via absolut independent.174
Ca factori favorabili unui prognostic bun, studiile interesate de subiect175 amintesc:
a) Nivelul general de funcionare intelectual exprimat prin valoarea msurat a
IQ-ului, nainte de nceperea tratamentului.(Relaia este direct proporional).
b) Existena abilitilor lingvistice la 5-6 ani. (Cu ct sunt mai dezvoltate cu att
evoluia ulterioar va fi mai bun).
c) Vrsta la care se ncepe tratamentul. (Cu ct este mai mic cu att rezultatele sunt
mai bune).

168

Vezi nr. 23, 20 i 22 din bibliografia subcapitolului


Idem
170
Vezi nr. 4 din bibliografia subcapitolului.
171
Vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului.
172
Vezi nr. 21 si nr. 23, din bibliografia subcapitolului.
173
Vezi nr. 23, din bibliografia subcapitolului
174
Vezi nr. 27, din bibliografia subcapitolului
175
Pentru o trecere in revista nr. 27, din bibliografia subcapitolului.
169

47

d) Intensitatea tratamentului i rigurozitatea urmrii lui. (Este vorba de numrul de ore


de terapie comportamental, de asocierea sau nu a tratamentului medicamentos sau a altor
forme de tratament.)
e) Mediul familial al persoanei. (Studiile efectuate n acest sens arat c prognosticul
copiilor autiti care triesc ntr-un mediu familial armonios este mult mai bun dect al
autitilor ai cror prini sunt copleii de stres i de responsabilitatea ce le revine).
f) Subtipul clinic al patologiei autiste n care se ncadreaz respectiva persoan.
Pe lng cele trei subtipuri clinice clasice, descrise de Wing, se pare c semnificative
n ceea ce privete prognosticul mai sunt i cele dou subtipuri legate de prezena anomaliilor
morfologice (ce definesc autismul complex) respectiv absena acelora (ce definesc
aa-numitul autism esenial).176
Un alt aspect particular al evoluiei patologiei autiste este alternana extrem ntre
momente de cert progres i momente cnd toate achiziiile anterioare att pe plan cognitiv, ct
i pe plan comportamental par s dispar cu desvrire. Dac iniial s-a considerat c
rspunztoare pentru aceste schimbri brute sunt evenimente externe precum rceli, afeciuni
dentare, minore probleme abdominale, etc., astzi se consider c factorii determinani sunt
endogeni, iar concurena factorilor externi este de cele mai multe ori ntmpltoare177.
B. Aspecte evolutive ale simptomatologiei autiste
Este astzi unanim acceptat faptul c tabloul simptomatologic al patologiei autiste este
diferit exprimat la etape diferite de vrst. Exist ns, indiferent de particularitile
caracteristice fiecrei vrste, aspecte simptomatologice constant ntlnite pe parcursul ntregii
viei a unei persoane autiste178. Drept cele mai stabile aspecte ale tabloului simptomatologic
au fost identificate urmtoarele: perturbarea abilitilor sociale (n 100% din cazuri), micri
stereotipe, repetitive (n 86% din cazuri), un stil cognitiv caracterizat de concretee (n 75%
din cazuri), abiliti lingvistice diminuate (n 50% din cazuri), anxietate (n 50% din cazuri),
i o via afectiv srac (n 50% din cazuri)179.
i adulii autiti, la fel ca i copiii autiti, pot fi separai, n funcie de caracteristicile
comportamentale, n trei grupe distincte. Regsim astfel subtipurile clinice identificate de
Wing i colaboratorii: unele persoane autiste sunt retrase, indiferente, ostile chiar, fa de
prezena social a celorlali, altele sunt descrise ca fiind prietenoase, dar relativ pasive n
relaiile cu ceilali, n timp ce o ultim categorie este reprezentat de persoane care au o
atitudine activ n stabilirea relaiilor inter-umane, dar au o abordare nefireasc, patologic a
acestora.
O puternic constan a tabloului simptomatologic este caracteristic, n special,
persoanelor autiste sever afectate de boal (este vorba despre acele persoane diagnosticate cu
forma clasic de autism i cu un IQ sub limita normalului). Pentru cele cu funcionare
intelectual compensatorie, cursul bolii este unul mai puin predictibil. Ele au un curs al
dezvoltrii asemntor persoanelor diagnosticate cu sindrom Asperger, existnd totui un
retard n dezvoltare comparativ cu acetia. Cu alte cuvinte, traiectoria evoluiei bolii este
aceeai, doar c autitii cu funcionare intelectual compensatorie se afl n urma pacienilor
cu sindrom Asperger180. Pentru aceast categorie aparte a pacienilor autiti se poate discuta
despre un prognostic favorabil care nseamn, n primul rnd, dobndirea unui grad de
relativ independen. Obiectivul menionat nu este uor de atins i implic un ajutor susinut
176

Dismorfismele fizice i anomaliile radiologice sunt semnele unor probleme aprute n dezvoltare n primul
trimestru de sarcin, perioad extrem de important i pentru dezvoltarea sistemului nervos.Vezi nr. 27, pg.73
din bibliografia subcapitolului.
177
Vezi nr. 8, din bibliografia subcapitolului
178
Pentru o trecere n revist vezi nr. 13 i nr. 8 din bibliografia subcapitolului.
179
Vezi nr. 26, pg. 355 i nr. 10 din bibliografia subcapitolului.
180
Vezi nr. 28, pp. 1984-1985, din bibliografia subcapitolului.

48

i constant din partea familiei i instituiilor specializate n gsirea unui loc de munc adecvat
sau a unei locuine.
O astfel de evoluie fericit nu reprezint ns regula pentru persoanele autiste. Pentru
multe dintre acestea, viaa de adult poate fi adeseori grevat de apariia complicaiilor
caracteristice afeciunii n discuie. Astfel, n unele situaii se poate identifica o deteriorare a
simptomatologiei (n special n adolescen i n perioada de adult tnr), cu efecte extrem de
nefavorabile pentru prognosticul inseriei sociale a respectivei persoane. Fenomenul rmne
totui caracteristic subgrupului cu funcionare intelectual necompensatorie i mai puin
autitilor cu funcionare intelectual compensatorie, pentru care perioada de adult aduce, de
obicei, o ameliorare a simptomatologiei.
Asocierea relativ frecvent a manifestrilor epileptice, reprezint un factor important
n evaluarea prognosticului patologiei autiste. Caracteristic asociate autismului, mai ales celui
care asociaz i retard mintal, sunt considerate a fi crizele psihomotorii parial complexe.
Principalul pericol legat de producerea manifestrilor epileptice este cel cu privire la
producerea morii subite, complicaie relativ frecvent a acestora.
Nu este exclus nici posibilitatea asocierii n perioada vieii de adult a unor afeciuni
psihiatrice distincte de cea autist. Amintim dintre acestea: sindromul depresiv i tulburrile
anxioase, tulburrile de personalitate de tip bipolar i mania. n mod particular, pentru
pacienii diagnosticai cu sindrom Asperger se discut despre asocierea specific a
fenomenelor psihotice.181 Rata mortalitii n rndul persoanelor autiste cu vrsta sub 30 de
ani s-a dovedit a fi mai mare dect n populaia general182. Dintre cauzele cel mai frecvent
ntlnite sunt de obicei amintite moartea subit din timpul crizelor epileptice, alte disfuncii
ale sistemului nervos, sufocarea, eventuale aritmii cardiace.183
I.6.1 Bibliografia subcapitolului
1. Belsito K.M., Law P., Kirk K., Landa R., Zimmerman A. Lamotrigine therapy
for Autistic Disorder: A Randomized Double-Blind, Placebo-Controlled Trial, n Journal of
Autism and developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 2, pp. 175-181
2. Blanchon Y.C., Gibert G., Hondt C.D. Niveau de dpendance des enfants et
adolescents porteurs dautisme. Suivi longitudinal cinq ans n Neuropsychiatr de lEnfance
et Adolescence, 2001, Vol.49, pp. 218-225
3. Bernard-Optiz V., Sriram N., Nakhoda-Sapuan S. Enhancing Social Problem
Solving in Children with Autism and Normal Children Through Computer-AssistedInstruction,
n Journal of Autism and developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 4, pp. 377-383
4. Campbel M., Schopler E., Cueva J., Halin A. Treatment of Autistic Disorder, n
Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1996, Vol. 35, No. 2,
pp. 134-143

181

Vezi nr. 13, pg. 74, din bibliografia subcapitolului.


Se vorbete n cazul acestora de o rat a mortalitii de 2% fa de 0.6%, ct este ea n populaia general.
Rata mortalitii este deasemenea mai mare n rndul pacienilor cu retard mintal (vezi nr. 10, pg. 74, din
bibliografia subcapitolului).
183
Vezi nr. 25, pg. 547-575, din bibliografia subcapitolului.
182

49

5. Carel a., maqueda J., Grisi S., Titeca M. tre ensemble et spars au Jardin
dEnfants Thrapeutique en groupes conjoints n Neuropsychiatrie de l Enfance et
Adolescent, 2001, 49, pp. 186-199
6. Chandler S., Christie P., Newson E., Prevezer W. Developing a diagnostic and
intervention package for 2- to 3-year-olds with autism, n Autism, 2002, Vol.6, No.1, pp. 4769
7. Choutka C.M., Doloughty P.T., Zirkel P.A. The discrete Trials of Applied
Behaviour Analysis for Children with Autism. Outcome Related Factors in the Case Law, n
The Journal of Special Education, 2004, Vol. 38, no. 2, pp. 95-103
8. Corbett J. Medical management n Early Childhood Autism, Editor Lorna
Wing, 1976, Pergamon International Library
9. Dawson G., Watling R. Interventions to Facilitate Auditory, Visualand Motor
Integration in Autism: a review of the evidence, n Journal of Autism and developmental
Disorder, 2001, Vol. 30, No. 5, pp. 415-419
10. Dobrescu I., Mateescu L., Spiridon M., Dinca O. Aspecte clinico-evolutive n
tulburarea autist dup 20 de ani de evoluie, n Revista Romn de Psihiatrie, 2003,
Nr.3-4
11. Gordon C.T. Commentary: Considerations on the Pharmacological treatment of
Compulsions and Stereotypies with Serotonin Reuptake Inhibitors in Pervasive davelopmental
Disorders n Journal of Autism and developmental Disorder, 2000, Vol. 30, No. 5, pp.437
12. Hourcade J., Everhart Pilotte T., West E., Parette P. A History of Augmentative
and Alternative Comunication for Individuals with Severe and Profound Disabilities n Focus
on Autism and Other Developmental Disabilities, Vol.19, No.4, 2004, pp.235-244
13. Howlin P. Outcome in adult life for more able individuals with autism or
Asperger syndrome, n Autism, 2000, Vol. 4, No. 1, pp. 63-83
14. Ivey M.L., Heflin L.J., Alberto P. The Use of Social Stories to Promote
Independent Behaviors in Novel Events for Childre with PDD-NOS n Focus on Autism and
Other Developmental Disabilities, Vol.19, Nr.3, 2004, pp. 164-176
15. Knivsberg A., Reichelt K., Hien T., Ndland M. Effect of a Dietary
Intervention on Autistic Behaviour n Focus on Autism and Other Developmental
Disabilities, Vol.18, No.4, 2003, pp.247-256
16. Koegel L. K. Interventions to Facilitate Communication in Autism, n Journal
of Autism and developmental Disorder, 2001, Vol. 30, No. 5, pp. 383-389
17. Larkin A.S., Gurry S. Brief Report: Progress Reported in Three Children with
Autism Using Daily Life Therapy n Journal of Autism and developmental Disorder, 1998,
Vol. 28, No. 4, pp. 339-342
18. Magiati I., Howlin P. A pilot evaluation study of Picture Exchange
Communication System (PECS) for Children With autistic spectrum Disorders, n Autism,
2003, Vol. 7, No. 3, pp. 297-320
19. McConnell S.R. Intervention to Facilitate Social Interaction for Young Children
with Autism: Review of Available Research and Recommendations for Educational
Intervention and Future Research n Journal of Autism and developmental Disorder, 2002,
Vol. 32, No. 5, pp. 351-372
20. McDougle C., Kresch L.E., Posey D.J. Repetitive Thoughts and Behaviour in
Pervasive Developmental Disorders: Treatment with Serotonin Reuptake Inhibitors n
Journal of Autism and developmental Disorder, 2000, Vol. 30, No. 5, pp. 427-435
21. Novotny S., Hollander E.- Regional Cerebral Metabolism and Treatment in
Autism Spectrum Disorders, n Psychiatric Times, 2003, Vol. 20, No. 5
22. Owley T., Walton L., Salt J., Guter S.J., Winnega M., Leventhal B.L., Cook E.H.
An Open-Label Trial of Escitalopram in Pervasive Developmental Disorders n Journal of
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2005, Vol. 44, No. 4, pp. 343348
50

23. Posey D.J., McDougle C.J. The Pharmacotherapy of Target Symptoms


Associated with Autistic Disorder and Other Pervasive Developmental Disorders, n Harvard
Rev Psychiatry, July/August 2000, pp.45-63
24. Rogers S. Interventions That Facilitate Socialization in Children with Autism, n
Journal of Autism and Developmental Disorder, 2000, Vol. 30, No. 5, pp. 399-407
25. Shavelle R.M., Strauss D.J., Pickett J. Causes of Death in Autism, n Journal of
Autism and developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 6, pp. 569-576
26. Stein D., Ring A., Meir D., Holan A., Weizman A., Barak Y. Brief Report:
Children with Autism as They Grow Up - Description of Adult Inpatients with Severe Autism,
n Journal of Autism and developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 3
27. Stoelb M., Yarnal R., Miles J., Takahashi T.N., Farmer J.E., McCathren R.B.
Predicting Responsiveness to Treatment of Children with Autism: A Retrospective Study of the
Importance of Physical Dysmorphology n Focus on Autism and Other Developmental
Disabilities, Vol. 19, No.2, 2004, pp.66-77
28. Szatmari P., Bryson S. E., Streiner D. L., Wilson F., Archer L., Ryerse Cynthia
Two-Year Outcome of Preschool Children With Autism or Asperger`s Syndrome, n The
American Journal of Psychiatry, 2000, Nr. 157, pp. 1980-1987
29. Tincani M. Comparing the Picture Exchange Communication System and Sign
Language Training for Children with Autism in Focus on Autism and Other Developmental
Disabilities, Vol.19, No.3, 2004, pp.152-163
30. Tjus T., Heimann M., Nelson K.E. Interaction patterns between children and
their teachers when using a specific multimedia and communication strategy, n Autism,
2001, Vol. 5, No. 2, pp. 175-187
31. Wakefield A.J., Puleston J.M., Montgomery S.M., Anthony A., Olearys J. Murch
S.H. Review article: the concept of entero-colonic encephalopathy, autism and opioid
receptor ligands n Aliment. Pharmacol. Ther., 2002, Vol.16, pp.663-674
32. Werry I., Dautenhahn K., Ogden B., Harwin W. Can Social Interaction Skills Be
Taught by a Social Agent? The role of a Robotic Mediator in Autism Therapy in CT 2001,
pp.57-74
33. Muraru-Cernomazu O., Studiu i contribuii privind autismul infantil. Consideraii
etiopatogenice i evolutiv- comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat, Spitalul
Universitar, Clinica de Psihiatrie pentru Prini i Copii, 2004.
34. MuraruCernomazu, O., Aspecte generale ale patologiei autiste. Editura
Universitii, 2005, ISBN 973-666-153-9, 278 pagini.

51

CAPITOLUL II
ASPECTE EVOLUTIV-COMPORTAMENTALE
ALE DEZVOLTRII COPILULUI AUTIST
II.1 Autismul i dezvoltarea limbajului
Problemele severe de comunicare, specific determinate de patologia autist, sunt
unanim considerate1 a fi elemente cheie ale diagnosticrii acesteia. Afirmaia este susinut, n
primul rnd, de argumente oferite de practica clinic curent. Motivul cel mai frecvent
menionat de ctre prinii copiilor autiti pentru care ei se adreseaz medicului specialist, l
constituie problemele de dezvoltare a limbajului aprute n evoluia copilului lor. Astfel,
ntrzierea sau absena rostirii primelor cuvinte, nsoit de o aparen lips de reacie a
copiilor autiti atunci cnd cineva li se adreseaz sunt, de obicei primele semne care atrag
atenia i alerteaz anturajul acestor copii.
Un motiv suplimentar pentru care se acord o att de mare importan problemelor de
limbaj i de comunicare a copiilor autiti este oferit de constana cu care ele sunt ntlnite ca
parte a tabloului simptomatologic al patologiei aici n studiu, ele fiind prezente indiferent de
severitatea sau de forma clinic sub care spectrul autist este diagnosticat. Prin urmare,
ncadrarea problemelor de limbaj i de comunicare n setul de criterii diagnostice ale
patologiei autiste, aa cum au fost ele formulate att de DSM-IV, forma revizuit, ct i de
variantele anterioare ale acesteia, nu este dect urmarea fireasc a acceptrii unanime a unor
evidene larg semnalate i studiate.
Caracteristic patologiei autiste i este afectarea concomitent, nu doar a produciei i
nelegerii mesajelor n ceea ce privete coninutul lor strict lingvistic, ci i a aspectelor
non-lingvistice ale limbajului, precum i a formelor nonverbale de comunicare. Rezultatul
este o manier rigid de nelegere i de producere a vorbirii, precum i folosirea sa stereotip.
Particularitatea este clar surprins n DSM-IV, care prevede c pentru formularea
diagnosticului de autism trebuie s fie prezent cel puin unul din deficitele calitative ale
comunicrii, sub una din urmtoarele forme:
a) absena desvrit sau ntrzierea dezvoltrii limbajului vorbit (necompensat de
moduri alternative de comunicare, precum gestica i mimica);
b) tulburri grave n iniierea sau susinerea unei conversaii cu alte persoane, n
cazul indivizilor care dezvolt forme coerente de vorbire;
c) folosirea stereotip i repetitiv a limbajului sau a unui limbaj idiosincrasic;
d) lipsa unor forme spontane, diverse de joc imaginativ sau social, potrivite nivelului
de dezvoltare general....2
Implicaiile pe care problemele de limbaj i de comunicare le au n dezvoltarea altor
aspecte comportamentale ale copiilor autiti sunt multiple i greu de cuantificat. Efecte
regsim att n plan cognitiv unde, crend i relaionnd simboluri, limbajul ofer proceselor
mentale suportul informaional, indispensabil derulrii lor, ct i n cel al formrii abilitilor
sociale, al dezvoltrii contiinei sinelui n raport cu ceilali, limbajul fiind principalul mijloc3

Problemele de comunicarea sunt incluse ntre simptoamele definitorii ale bolii autiste att de Kanner, ct i de
ctre toi cei care au formulat sinteze diagnostice nainte de apariia DSM III.
2
Vezi nr. 21, pg. 75, din bibliografia subcapitolului.
3
vezi nr. 2, pg. 152, din bibliografia subcapitolului.

52

prin care avem acces la cultura din care facem parte, la normele i la canoanele ei4. Din
aceast perspectiv, studierea deficienelor de limbaj i a cauzelor acestora poate oferi o
imagine mai clar asupra ntregii simptomatologii autiste i a motivelor ce o determin.
Abordarea oarecum didactic, pe care am ales-o discutnd despre apariia i
dezvoltarea limbajului separat de contextul n care acest eveniment se desfoar, este un
neajuns impus de specificul prezentrii de fa. Vom ncerca o remediere parial a lipsurilor
n discuia privitoare la cauzele apariiei formelor deviante de comunicare, cauze
caracteristice patologiei autiste, unde se va trata despre relaiile de interdependen dintre
limbaj i dezvoltarea cognitiv-afectiv. Prezentnd comparativ modul n care se deruleaz
procesul de dezvoltare a limbajului la copilul normal, pe de o parte, i la copilul autist, pe de
alt parte, s-a dorit abordarea problematicii din perspectiva procesului dezvoltrii copilului,
ncercndu-se astfel stabilirea unor limite mai sigure ntre ceea ce nseamn patologic i ceea
ce se afl la extrema normalului.
A. Cteva definiri terminologice importante. Aspecte generale
nainte de a trece la analiza detaliat a deficienelor de limbaj i de comunicare
caracteristice persoanelor autiste, este necesar o definire a termenilor ce vor fi utilizai n
continuare.
Foarte important, din perspectiva temei generale a discuiei noastre, este s precizm
nc de la nceput c, atunci cnd ne vom referi la apariia i dezvoltarea limbajului i la
modul n care autismul afecteaz specific acest proces, vom avea n vedere nu doar abilitile
executive simple, mecanice, pe care le presupune actul vorbirii5, ci i pe cele mai complexe6,
de nelegere i operare mental cu simboluri7, de nelegere i folosire corect a regulilor
eseniale ce fac posibil comunicarea. Prin urmare, limbajul, aa cum l nelegem n cele ce
urmeaz, este mai mult dect actul vorbirii. El este un sistem semantic complex cu ajutorul
cruia se realizeaz comunicarea ntr-un anume context social, cultural190 .
Termenul comunicare, anterior folosit, care apare adeseori n discuiile despre
simptomatologia autist, este un termen mai general dect cel de limbaj, ce l include pe cel
din urm. Acesta definete orice form de transmitere i receptare a informaiei, inclusiv pe
acelea care nu sunt dependente de un sistem de simboluri8 . n mod obinuit, actul comunicrii
dintre dou persoane include att sistemul lingvistic verbal ct i formele non-verbale9 ale
comunicrii. Ultimile completeaz, accentueaz, sau nuaneaz mesajul transmis prin
intermediul limbajului, fiind suportul emoiilor i al atitudinilor participanilor la comunicare.
Din acest punct de vedere, rolul pe care formele non-verbale de exprimare l au n comunicare
4

Aa cum afirma Sunil Bahtia, discursul cultural prilejuit de conversaiile zilnice cu adulii anturajului su l
ajut pe copil s aib acces la o form special de limbaj, cel al moralei i al eticii, cu ajutorul cruia va putea
nelege tot ceea ce implic statutul su de fiin uman, parte a unei anumite culturi (idem, pg. 165).
5
Vorbirea este definit de Sheridan n 1972 ca fiind folosirea sistematic a vocalizrii n vederea exprimrii
simbolurilor verbale sau a cuvintelor, dar termenul este folosit adeseori n sens restrns, cu referire la procesul
articulrii cuvintelor (Rutter 1972) (vezi nr. 15, pg. 94, din bibliografia subcapitolului).
6
Definiia limbajului, preluat dup Sheridan, 1972, este aceea de sistem de simbolizare sau codificare a
conceptelor, cu scopul de a comunica interior cu privire la evenimente trecute, prezente sau viitoare sau n
vederea realizrii comunicrii inter-personale, i care implic att aspecte receptive, ct i expresive. (vezi nr
15, pp. 93-94, din bibliografia subcapitolului).
7
Pentru a fi considerate parte a limbajului, simbolurile folosite trebuie relaionate sistematic, permind astfel
crearea unui numr infinit de mesaje inteligibile tuturor celor familiarizai cu acel limbaj (idem, pg. 94).
8
Ibidem, pg.95
9
Amintim dintre formele non-verbale de comunicare: contactul corporal, gradul de proximitate, poziionarea fa
de ceilali, postura, expresia facial, gestica, privirea, stabilirea contactului vizual, precum i aspectele prozodice
ale vorbirii. La rndul lor, formele non-verbale ale comunicrii sunt clasificate n: simbolice, aa cum sunt
considerate gesturile prin care un copil arat un anumit obiect de care este interesat sau prin care atrage atenia
adulilor, i concrete, cum este cel de lovire sau ndeprtare a unei alte persoane i care sunt singurele forme de
comunicare dezvoltate de copiii cu handicap mental sever (ibidem, pg. 96).

53

i n medierea relaiilor sociale este unul extrem de important. Aceasta deoarece actul
comunicrii presupune, att n componenta sa receptiv, ct i n cea expresiv, i, mai ales, n
procesul de relaionare a celor dou componente, existena unor abilitai cognitive i de
socializare10, dobndite anterior, fr de care decodificarea i codificarea informaiilor,
indiferent de suportul verbal sau non-verbal al acestora, este imposibil.
Dac ne-am opri la nelesul restrns al termenului limbaj, anume abilitatea de a
vorbi, adic de a produce sunete i cuvinte, rolul pe care il au deficienele de limbaj n
contextul simptomatologiei autiste ar fi mai puin ineles. Este adevrat c mai bine de
jumatate dintre copiii autiti nu vor reui niciodat s vorbeasc. Exist ns i autiti,
aproximativ 25%, care sunt capabili s fac acest lucru, adic s rosteasc cuvinte, iar ntre ei
exist o minoritate care face acest lucru ntr-o manier funcional, ce le permite ntr-o
oarecare msur, s comunice i s neleag ceea ce li se comunic. ns chiar i n cazul
acestora din urm, deficiene identificabile la nivele superioare ale comunicrii, care trec
dincolo de simpla producere i nelegere de enunuri, constituie o important piedic n calea
integrrii lor sociale. Avem, astfel, suficiente motive s credem c o succint prezentare a
ceea ce presupune n mod obinuit actul comunicrii mediat de limbaj, n manifestarea sa
verbal, ar putea fi edificatoare. Cu siguran c limbajul nu este doar mijlocul de realizare al
comunicrii inter-personale. El este, n egal msur, i suport al gndurilor, ideilor, al tuturor
proceselor cognitive i al tririlor interioare. O abordare exhaustiv, dar i relevant din
perspectiva temei generale, este ns imposibil. Din acest motiv, n cele ce urmeaz vom
alege s discutam despre limbaj doar n aspectul su de mijloc de comunicare inter-personal,
ignorndu-l pe cellalt, de structur de rezisten a vieii interioare.
Aa cum aminteam, exist dou mari aspecte ale folosirii limbajului, ca parte a actului
comunicrii: cel receptiv, cu ajutorul cruia nelegem ceea ce ni s-a comunicat, i cel
expresiv, prin intermediul cruia comunicm la rndu-ne.
Procesele caracteristice primului aspect urmresc decodarea mesajului cu suport
lingvistic. Totul ncepe cu o analiz la nivel fonetic a mesajului receptat, analiz care necesit,
n primul rnd, o bun percepie auditiv11. Urmeaz o analiz la nivel sintactic, care vizeaz
identificarea structurilor sintactice ce ofer i conserv un anume neles mesajului. O dat
recunoscute, acestea permit stocarea temporar a mesajului n memoria de lucru, n vederea
continurii analizei lui la nivele superioare. Este posibil, astfel, ntr-o etap ulterioar,
analizarea mesajului potrivit lexiconului anterior dobndit, la nivel semantic12, cu scopul de a
evalua nelesul individual al cuvintelor i importana lor n context. La sfritul etapei,
mesajul este neles n linii mari. Pentru a putea formula ns un rspuns adecvat, este absolut
necesar evaluarea importanei pe care mesajul tocmai decodificat o are n contextul
situaional dat. n acest scop este necesar o analiz suplimentar, care s vizeze att aspectele
pragmatice13 ale limbajului, ct i formele non-verbale de exprimare. Astfel, folosirea
10

Coninutul mesajelor unei comunicri, felul n care sunt formulate acestea, motivele care i fac pe participanii
la actul comunicrii s le emit sunt, toate, dependente de contextul comunicrii, influenat, la rndul lui, de
practici socio-culturale mai largi (vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului, pg.152)
11
n cazul copiilor autiti la care limbajul nu se dezvolt niciodat sau care folosesc forme deviante ale acestuia
(ecolalia) s-a emis ipoteza existenei unui deficit de percepie senzorial, care ar determina aceast situaie. Ca
urmare a deficitului senzorial, copiii autiti nu reuesc s separe, n cadrul unui enun pe care l aud, cuvintele
distincte i s identifice ntre acestea cuvintele-cheie pentru descifrarea nelesului comunicrii respective. Din
aceast perspectiv, formele ecolalice de limbaj reflect un mod alternativ, holistic, de procesare a enunurilor,
singurul accesibil copiilor autiti (vezi nr. 11, pg. 82 din bibliografia subcapitolului).
12
Pentru copiii autiti care dobndesc minime abiliti verbale, se pare c funciile semantice ale limbajului, sunt
procesate independent de funciile sintactice ale acestuia, ntr-o manier comparabil, cu cea a copiilor cu
dezvoltare normal i cu un nivel asemntor de funcionare intelectual (idem, pp. 78-79)
13
Spre deosebire de primele dou etape, cea fonologic i cea sintactic, despre care exist studii ce susin drept
posibil o desfurare normal pentru o mic parte a copiilor autiti, procesarea mesajului verbal la nivel
pragmatic pune cele mai mari probleme autitilor, deosebindu-i clar pe acetia att de copiii cu dezvoltare
normal a limbajului, ct i de cei cu tulburri specifice de limbaj (ibidem, pg. 71)

54

indiciilor pe care le ofer contextul comunicrii, dar i analizarea comportamentului


non-verbal al interlocutorului ofer sprijin n rezolvarea problemei ambiguitii
pragmatice14 pe care o pune adeseori nelegerea mesajelor. Aa cum este previzibil, calitatea
analizei depinde, n mare parte, de experiena social anterior dobndit a fiecruia.
Dup ce etapele au fost parcurse, conform nelegerii depline a mesajului care tocmai a
fost decodificat, se formuleaz o idee-rspuns. Pentru exprimarea rspunsului se selecteaz
din vocabularul anterior dobndit cuvintele potrivite, ce sunt ordonate conform normelor
sintactice adecvate exprimrii unui anumit neles, ntr-o formulare coerent. innd cont de
aceleai reguli ale pragmaticii utilizate n decodarea mesajului iniial, se programeaz o
comand motorie pentru producerea vorbirii, comand ce va fi executat de muchii fonatori
i articulatori. Prin aciunea lor, ei vor conferi o anumit tonalitate i intensitate i un anumit
ritm vorbirii. Simultan, grupe musculare faciale, i nu numai, sunt stimulate, la rndul lor, n
vederea producerii formelor non-verbale de comunicare.
Aceasta, prezentat ntr-o form extrem de simplificat, constituie succesiunea
etapelor eseniale pe care le presupune nelegerea i producerea unui mesaj n contextul
comunicrii. nvarea i nsuirea regulilor i abilitilor necesare derulrii lor este un proces
laborios i ndelungat, a crui schiare o vom ncerca n rndurile urmtoare.
B. Etapele dezvoltrii normale a limbajului
Pentru copilul cu dezvoltare normal, apariia primelor cuvinte este urmarea fireasc a
dobndirii anterioare a unor abiliti cognitive, afective i de socializare, fr de care dorina
i capacitatea de a comunica sunt greu de imaginat. ncercarea de a stabili cu claritate dac
abilitile lingvistice sunt clar precedate de cele cognitive15 sau, dimpotriv, le preced, ne
plaseaz ntr-un cerc vicios. Pe de o parte, limbajul are o importan covritoare n
dezvoltarea cognitiv, oferind materialul, suportul informaional pentru procesele mintale16.
Pe de alt parte, apariia i, ulterior, dezvoltarea limbajului este de neconceput n absena
unor procese cognitive, precum atenia, memoria, analiza i sinteza, anticiparea, cu ajutorul
crora informaiile oferite de mediul ambiant sunt prelucrate i integrate lumii noastre
interioare. Dac procesele cognitive trebuie s precead clar apariia limbajului prin
producerea de concepte non-lingvistice, aa cum sugera Piaget, sau cunosc o dezvoltare
paralel cu cea a limbajului, aa cum afirm ipoteza corelaionist17, este greu de stabilit i nu
face subiectul acestei tratri. Ceea ce este important pentru noi este nelegerea faptului c
formarea limbajului, este doar o parte a unui proces complex de dezvoltare care implic
numeroase alte aspecte n afara celor cognitive, proces n cadrul cruia limitele i
determinrile sunt greu, dac nu chiar imposibil de identificat. n acest sens, o dovad
suplimentar a strnsei legturi existente ntre apariia limbajului i celelalte aspecte ale
dezvoltrii o ofer existena unor diverse tulburri comportamentale, ntlnite frecvent n
rndul copiilor non-autiti, purttori ai unui handicap de limbaj, ce i expune unui risc
suplimentar de dezvoltare a unor manifestri emoionale anormale sau a unui comportament
social aberant18.
Datorit acestei intime interdependene ntre diferitele aspecte ale dezvoltrii este greu
de precizat cnd anume ncepe formarea abilitilor lingvistice. Este ns unanim acceptat
faptul c rostirea primelor cuvinte nu reprezint i nceputul procesului de formare a
14

Vezi nr. 9, pg. 326, din bibliografia subcapitolului.


Existena, pe de o parte, a copiilor care au tulburri specifice de limbaj, n condiiile unei funcionri
intelectuale cel puin normale, iar, pe de alt parte, a copiilor care dezvolt excelente abiliti lingvistice n
pofida unor marcate deficite cognitive (copiii cu Sindrom Williams i Sindrom Down) amplific controversele
pe aceast tema (vezi nr. 12, pg. 249, din bibliografia subcapitolului)
16
Vezi nr. 8, pg. 859, din bibliografia subcapitolului.
17
Idem, pg. 117.
18
Vezi nr. 5, pg. 859, din bibliografia subcapitolului.
15

55

limbajului. Debutul acestuia are loc mult mai timpuriu, imediat dup natere, dovedind c
abilitatea de a comunica i de a rspunde comunicrii iniiate de alii preced cu mult apariia
primelor cuvinte i are un rol determinant n dezvoltarea limbajului.
Primul contact al nou-nscutului cu limbajul vorbit are loc la cteva ore dup natere,
cnd copilul ncearc s i sincronizeze aciunile cu vocea adultului, semn al deosebirii
acesteia de celelalte zgomote ale mediului ambiant. La o lun, acelai nou-nscut este capabil
s fac o discriminare fin ntre sunetele vorbirii i celelalte sunete ale mediului ambiant, iar
la 3 luni reacioneaz diferit, funcie de felul limbajului pe care l folosesc adulii pentru a i se
adresa. Este sensibil mai ales la forma de vorbire special, utilizat de ctre aduli pentru a se
adresa copiilor mici, cu exagerri de intonaie i inflexiuni specifice19. Dup trei luni apar i
primele ncercri ale sugarului de a rspunde celor care i se adreseaz, prin emiterea unor
sunete nearticulate. Este doar nceputul unui proces care va atinge apogeul n jurul vrstei de
6-7 luni, cnd copilul reuete s memoreze felul n care adulii rostesc anumite cuvinte n
funcie de contextul dat i s le reproduc ulterior. Locke considera c motivaia acestui efort
este dat de nevoia instinctiv a sugarului de a nva s diferenieze comportamentele
neobinuite ale ngrijitorului de cele de rutin, pentru a afla astfel, cnd regulile de
funcionare a mediului ambiant s-au schimbat. Treptat, urmare a acestui proces, copilul
nva i reuete s imite manifestrile emoionale ale adultului ngrijitor, exprimnd acea
emoie de contagiune care, n final, duce la reconstituirea interioar a unei stri emoionale
similare celei a adultului. Se consider c astfel, limbajul comunicaional deschide drumul
nvrii unui alt limbaj, cel emoional20.
n perioada, mai sus menionat, se desfoar aa numitele conversaii
prelingvistice dintre copil i mama lui. Sugarul rspunde la auzul vocii mamei lui nu doar
vocaliznd, ci i prin gesturi: i zmbete, i caut privirea, ridic braele pentru a fi ridicat,
anticipnd reacia mamei. Apariia manifestrilor de recunoatere i de reacie preferenial a
sugarului la auzul vocii mamei sale este de dou ori important. Pe de o parte, ea stimuleaz
mama s se implice cu mai mult plcere i siguran n jocurile dintre cei doi, iar pe de alt
parte, recunoscndu-i mama, copilul are mai mult ncredere i este mult mai dispus s
participe la jocurile noi iniiate de ea. n acest fel este favorizat interacionarea i formarea
unor legturi afective dintre cei doi, copilul avnd totodat spaiu de exerciiu i practic
pentru abilitile sale preverbale, recent dobndite.
ntre 8-9 luni copilul este capabil s neleag cuvinte simple: mama, tata, pa,
nu, iar nainte de sfritul primului an, copilul este capabil s fac asociaii ntre cuvinte i
obiectele familiare lui. La sfritul primului an de existen, copiii sunt capabili s neleag
cuvintele unui vocabular uzual, restrns. Abilitatea de a folosi propriu-zis cuvintele acestuia
apare mai trziu, de cele mai multe ori primele cuvinte rostite de ctre copil nefiind n mod
necesar i primele cuvinte nelese de el.
Capacitatea de a realiza limbajul cunoate aceeai evoluie pe care o are i capacitatea
de nelegere a acestuia, dar achiziiile pe acest plan sunt de obicei secundare celui de al
doilea. Privind retrospectiv, principala modalitate de exprimare a copilului n primele luni de
via este, fr ndoial, plnsul. O dat cu creterea copilului, el va cunoate treptat
modificri specifice, putnd exprima, n funcie de starea sa, team, foame, dorina de
companie, durere. Pe msur ce abilitile sugarului de a recunoate i interpreta sunetele
limbajului uman se dezvolt, ntre 2-6 luni, apar i primele ncercri ale sale de a le reproduce.
ncercrile se concretizeaz n emiterea unor sunete mai mult sau mai puin asemntoare
celor auzite n timpul vorbirii adulilor. Iniial, sunetele emise sunt ntmpltoare, parte a unor
inedite jocuri vocalice. n lunile imediat urmtoare, copilul este capabil s produc
19

Idem, pg. 199.


Fenomenul este important, existnd preri conform crora dezvoltarea ulterioar a limbajului vorbit pornete
tocmai de la aceast comunicare vocalic afectiv, care motiveaz copilul n continuarea eforturilor sale de a
comunica cu adultul (vezi nr. 10, pg. 259, din bibliografia subcapitolului).
20

56

combinaii de vocale i consoane, care se diversific o dat cu apariia dinilor. ncepe acum
acea perioad a vocalizrii canonice, n care grupuri de foneme sunt repetate n secvene
scurte, sau iruri mai lungi. Ma-ma-urile sau ta-ta-urile accidentale ale perioadei dau
natere deseori la inutile dispute ntre prini. Inutile pentru c alegerea primelor foneme se
pare c nu are nici o legtur cu preferina copilului pentru unul din cei doi prini, ci doar cu
preferina copilului pentru respectivele foneme, anterior auzite ca parte a unor cuvinte
favorite. Treptat, pornind de la fonemele favorite, copilul va experimenta diverse alturri de
consoane i vocale. Aa cum afirma Bates, aceste prototipuri lexicale i fonetice devin pentru
copil un fel de tabr de unde copilul exploreaz lumea sunetelor n varii direcii, fr s
piard legtura cu casa, cu locul de unde a pornit21. Perioada de vocalizare nedifereniat
reprezint, n aceeai msur, un bun prilej de exersare a muchilor articulatori i a organelor
fonatoare, un adevrat antrenament pentru producerea ulterioar a vorbirii22. La 7-8 luni
copilul petrece un timp ndelungat, pentru propria plcere de a se auzi, n monologuri vocalice
de al cror efect asupra celor din jur devine treptat contient, ncepnd cu luna a 9-a. O dat ce
a neles c limbajul propriu are un oarecare efect n lumea adulilor, copilul l va folosi pentru
a-i comunica dorinele, strile interioare. n ceea ce-i privete pe copiii autiti, exist studii
care identific nc din aceast perioad particulariti de dezvoltare a limbajului, care i
individualizeaz. Se pare c ei vocalizeaz mult mai puin i ntr-o manier diferit fa de
copiii considerai a avea o dezvoltare normal. Combinaiile sonore ale autitilor sunt mult
mai puin diverse i, n plus, acetia le rostesc fr inflexiunile cu scop comunicativ
caracteristice vocalizrii celorlali copii.23
n jurul vrstei de 10-11 luni, copilul ncepe s arate cu degetul spre obiectele sale de
interes, reuind s foloseasc forma non-verbal de comunicare pentru a atrage atenia sau a
cere ajutorul, pentru a protesta sau pentru a-i exprima bucuria. Apariia acestui gest este
considerat a fi un pas extrem de important n dezvoltarea abilitilor de comunicare, el
marcnd dobndirea de ctre copil a capacitii de a-i coordona aciunile cu privire la un
anumit subiect de interes cu cele ale unui partener de comunicare. Coordonarea ntre puncte
de vedere diferite deschide, pe planul comunicrii, calea dezvoltrii unui cod comun 24.
Gestul prin care copilul arat spre obiectul de care este interesat nu este singurul care apare n
aceast perioad.25 Copilul poate, prin intermediul gesticii i al mimicii: s cear (ntinde
minile spre un anume obiect nchiznd i deschiznd palmele, n timp ce privete alternativ
la adult i la obiectul dorit); s ofere un obiect (de obicei cu intenia de a atrage atenia
acestuia); s arate un obiect aducndu-l n raza vizual a adultului (cu acelai scop de a atrage
atenia acestuia). De obicei gesturile sunt nsoite de un anume grup de sunete, care treptat se
transform ntr-un anume cuvnt, folosit iniial ntr-o manier oarecum stereotip, pentru ca
mai apoi aceast asociere s se diversifice. Se consider c apariia capacitii copilului de a
combina dou gesturi care codific fie acelai element semantic, fie elemente semantice
distincte, urmat de asocierea dintre gesturi i cuvinte, preced trecerea copilului de la
folosirea unui singur cuvnt n vorbire la folosirea asociaiilor de dou cuvinte26.
Paralel cu evoluia mai sus amintit, ncepnd tot cu vrsta de 10-11 luni, copilul
devine capabil s rspund specific vorbirii care i se adreseaz, n funcie de coninutul afectiv
21

n aceasta perioad, n funcie de grupurile de vocale i de consoane alese de copil i de felul n care acesta le
rostete, se pot face deosebiri clare ntre copiii ce apartin unor spatii culturale si lingvistice diferite. (vezi nr. 1,
pp. 80-81, din bibliografia subcapitolului).
22
Vezi nr. 5, pg. 200, din bibliografia subcapitolului.
23
Idem, pg. 201.
24
Vezi nr.10, pg. 334, din bibliografia subcapitolului.
25
Este descris, n literatura de specialitate, un set de gesturi ce se dezvolt n aceast perioad, gesturi deictice,
care includ gesturi cu semnificaie de semnal comunicativ. Acestea fac posibil apariia ulterioar a gesturilor de
reprezentare, mai complexe, prin care se reprezint un anume obiect sau clasa de obiecte (e.g. un obiect dus
strns la ureche pentru a semnifica telefonul sau bti ale minilor pentru a numi o pasre) (vezi nr. 3, pg. 649,
din bibliografia subcapitolului) .
26
Idem, pg. 670.

57

pe care aceasta l presupune, oarecum independent de informaia codificat strict lingvistic.


Sensibilitatea la contrastele fonetice urmeaz s se amplifice pe msur ce experiena de acest
fel a copilului devine mai divers, mai bogat27. n contrast cu cele mai sus descrise, copii
autiti nu reuesc s urmeze cursul firesc al dezvoltrii. Ei sunt incapabili s foloseasc
gestica pentru a iniia interaciuni sociale i pentru a comunica28, iar ncercrile adulilor de a
iniia comunicarea rmn fr rezultat29, copiii autiti fiind indifereni nu numai la auzul vocii
mamei lor, dar i la mimica sau la gestica ei.
O dat cu sfritul primului an de via apar i primele cuvinte. Pentru copilul cu
dezvoltare normal, acest eveniment reprezint nceputul unei etape intermediare, de folosire
ecolalic a cuvintelor, n care vorbirea copilului are mai puin un caracter comunicativ i mai
mult unul de imitare a rostirii adultului. Copilul imit, potrivit susintorilor teoriei bazelor
sociale ale limbajului, att modul specific n care consoanele i vocalele sunt ordonate ntr-un
anumit cuvnt, ct i modalitatea fonetic specific n care acestea au fost rostite. Explicaia
fenomenului cunoscut sub denumirea de gravitaie fonetic se presupune a fi dat de dorina
copilului de a se identifica social cu persoana care vorbete i de a se integra grupului social
cruia vorbitorul i aparine30. Conform ipotezei, limbajul, nainte de a fi purttor al unei
semnificaii, este calea ctre o anumit identitate, ctre apartenena la un anume grup social, la
o anumit cultur. Aa se explic i faptul c exist un moment al dezvoltrii cnd copiii,
crescui ntr-o anumit cultur, dezvolt abiliti suplimentare necesare rostirii n limba
culturii respective pierznd, n acelai timp, poteniale capaciti inutile pentru contextul
cultural i lingvistic n care se dezvolt. Altfel spus, copilul devine iniial contient de
existena gruprii consoanelor i vocalelor n cuvinte, se familiarizeaz cu felul n care
sunetele se rostesc n limba lui, pentru ca abia ulterior s neleag c acestea denumesc ceva
i s ncerce s nvee ce este acel ceva. Astfel, fenomenul de ecolalie devine ntmpltor
dup apariia primelor cuvinte funcionale, persistnd doar sporadic pn n jurul vrstei de 2
ani i jumtate - 3 ani. Pentru copiii autiti, ns, aceast etap nu numai c se prelungete
dup vrsta permis n mod normal, ci se constituie ntr-un mod particular de vorbire.
Consecutiv evenimentelor mai sus descrise apar primele cuvinte funcionale ce sunt,
invariabil, n exclusivitate substantive, folosite, de obicei, de copiii ntre 1 an i 3 luni - 2
ani31. Evenimentul semnalat coincide cu achiziia pe plan cognitiv a abilitii de a opera cu
reprezentri mintale i simboluri. n mod obinuit, primele fiine sau obiecte denumite prin
cuvinte aparin mediului ambiental, familiar copilului, sau care sunt frecvent ntlnite de el.
De multe ori, rostindu-le, copilul nu dorete s exprime ceva anume ci, mai degrab, s
demonstreze c i-a nsuit corect anumite cuvinte i c este capabil s le rosteasc. La
nceput asocierea dintre cuvnt i obiectul/fiina pe care o denumete este ct se poate de
strict. Probabil, copilul crede c fiecare obiect pe care l vede are propriul su nume. n jurul
vrstei de 14-15 luni, folosirea termenilor devine mai lax, copilul numind cu cuvintele deja
cunoscute obiecte asemntoare celor familiare lui. Mai mult, dac la nceput copilul
denumete numai obiectele care sunt prezente n acel moment n raza lui vizual, spre cea de a
doua jumtate a celui de al doilea an de via el va ncepe s vorbeasc despre obiecte care nu
sunt de fa. Abia o dat cu acest progres, consider muli cercettori, s-a consumat prima
etap adevrat n dezvoltarea limbajului, marcnd trecerea de la numirea asociativ la cea
simbolic32. Pentru autiti, ns, se pstreaz pentru o perioad ndelungat, greu de delimitat,
aceast asociere strict dintre cuvnt i ceea ce a denumit el atunci cnd a fost auzit iniial: nu
27

Vezi nr. 10, pg. 256, din bibliografia subcapitolului.


Idem, pg. 201.
29
Adeseori, datorit acestui comportament, copiii autiti sunt iniial suspectai ca avnd probleme de auz.
30
Acelai fenomen, de acomodare, adaptare a vorbirii apare i la aduli. Rostul lui este, n cazul acestora,
acela de a capta bunvoina asculttorului, de a crea o punte auxiliar de legtura ntre cei doi participanti la
comunicare.(vezi nr. 4, pg. 263, din bibliografia subcapitolului).
31
Vezi nr. 5, pg. 201, din bibliografia subcapitolului.
32
Idem, pg. 202.
28

58

orice can se va numi can, ci numai aceea pe care copilul a vzut-o atunci cnd a nvat
acest cuvnt.
ntr-o urmtoare etap de dezvoltare, copilul normal va ncerca nu doar s numeasc
obiecte sau fiine, ci s exprime i ceva n legtur cu ele, dei continu s rosteasc un singur
cuvnt, cel care numete obiectul interesului sau33. i lipsesc cuvintele necesare i cunoaterea
felului n care acestea trebuiesc combinate pentru a formula un enun, dar intenia exist deja.
El este acum gata s treac ntr-o etap superioar. n jurul vrstei de 2 ani copilul este capabil
s neleag cteva sute de cuvinte i folosete n vorbirea curent aproximativ 200. De obicei
pentru fiecare cuvnt pe care l rostete se adaug nc alte 4-5 pe care le nelege34. Acum el
este pregtit pentru a ncerca asocieri de dou cuvinte. Se estimeaz c, exist o mas critic
dobndit, de aproximativ 400 de cuvinte, din care cel puin 70 trebuie s fie verbe, pentru ca
aceast asociere de cuvinte s se fac potrivit unor elementare reguli de morfologie
lingvistic. Treptat, copiii vor folosi abilitatea nou dobndit, pentu a combina cuvinte care s
exprime ceva despre anumite obiecte sau fiine (a identifica calitile, apartenena, starea lor).
Ca aspect general, vorbirea copilului, n aceast perioad, are un caracter egocentric. Deseori
el vorbete doar pentru propria plcere, fr a-i psa foarte mult dac cineva i ascult
monologurile solitare. Acest comportament verbal se prelungete uneori pn n jurul vrstei
de 3 ani. Persistena i transformarea lui ntr-un obicei constant la copiii autiti reprezint un
alt aspect deviant al dezvoltrii lor.
ntre 2 i 5 ani evoluia limbajului cunoate progrese spectaculoase pentru copilul cu
dezvoltare normal. Lexicul achiziionat ajunge pn la cteva mii de cuvinte, iar numrul
cuvintelor pe care copilul este capabil s le uneasc ntr-o propoziie crete cam cu un cuvnt
pe zi35. n plus, i scopurile pentru care copiii folosesc limbajul se diversific. Treptat, copilul
va perfecta exprimrile sale din dou cuvinte, adugndu-le cuvinte de legtur, prepoziii, i
conjuncii, iar ntr-o etap ulterioar, relaionrile semantice iniiale vor fi subordonate unor
reguli sintactice elementare. ntre 4-6 ani se presupune existena unei reorganizri complete a
limbajului, care implic nlocuirea gramaticii simple, intra-propoziionale, cu o form mai
complex, cea a gramaticii inter-propoziionale. ncepe acum un proces ndelungat de nsuire
a regulilor gramaticale, care ia sfrit n jurul vrstei de 10 ani sau chiar mai trziu36.
n toat acest perioad, progresele lingvistice se afl n strns legtur cu cele
cognitive, achiziiile lingvistice fiind deseori condiionate de cele cognitive. Astfel, enunurile
ipotetice nu vor fi formulate dect dup apariia capacitii mintale de a pretinde, de a
imagina, manifeste n plan comportamental prin apariia jocurilor de pretindere, de
imaginaie. Folosirea corect de ctre copil a timpului verbelor se afl n strns legtur cu
capacitatea lui de a nelege mintal noiunea de timp. Folosirea prepoziiilor se afl i ea n
strns legtura cu dobndirea de ctre copil a noiunii de spaiu i de relaie spaial37.
Abilitile cognitive nu sunt ns singurele condiii ale dezvoltrii limbajului. Revznd toate
cele prezentate pn acum, observm cel puin alte dou procese asociate dezvoltrii, care au
o importan egal cu cea a proceselor cognitive. Este vorba despre imitaie, care are un rol
hotrtor n producerea primelor sunete articulate ca urmare a contactului cu vorbirea
adultului, i despre intenionalitate, nnscut, se pare, speciei noastre, care transform
limbajul n mijloc de comunicare. Abia ulterior intervin memoria i procesele cognitive
asociate acesteia care permit copilului s stocheze, s recunoasc i s-i aminteasc stimulii
sonori asociai nelesului potrivit.

33

De multe ori, atunci cnd copilul strig paharul, el vrea de fapt s spun: Vreau paharul! sau Mi-e
sete..
34
Vezi nr. 10, pg. 262, din bibliografia subcapitolului.
35
Vezi nr 5, pg. 204, din bibliografia subcapitolului.
36
Idem, pg. 205.
37
Ibidem, pg. 206.

59

C. Particularitile dezvoltrii limbajului la copiii autiti


Pentru copiii autiti, primele semne ale unei dezvoltri deviante a limbajului pot fi
identificate nc din perioada jocurilor vocalice caracteristice vrstei de 6-9 luni. Prin
intermediul acestora, copilul cu dezvoltare normal semnaleaz, n mod obinuit, o anumit
nevoie sau exprim o stare interioar (de bucurie, de neplcere, de surpriz plcut sau de
fric). n cazul copilului autist, ns, jocurile vocalice sunt nu numai rzlee, ci i, aparent,
mult mai puin expresive. Am folosit termenul aparent pentru c exist studii care arat c
prinii copiilor autiti au nvat, chiar n aceste condiii, s identifice mesajul pe care
sunetele lor, inexpresive pentru altcineva, l poart38. Cu toate c i sugarii autiti reuesc s
foloseasc scurte combinaii de sunete pentru a se exprima, ei fac aceasta ntr-o manier
personal, idiosincrazic, diferit de ceea ce este acceptat ca fiind norm39. De altfel, ntreaga
perioad prelingvistic este caracterizat, n ceea ce privete copilul autist, de absena
manifestrilor tipice vrstei sau de producerea deviant a acestora. De acum, urmrile cele
mai devastatoare pentru dezvoltarea limbajului, i nu numai, o are incapacitatea sugarului
autist de a se angaja mpreun cu mama sa n acele dialoguri non-verbale. Urmarea este
faptul c nu se stabilete nici o punte de legtur ntre lumea adulilor i cea a copilului.
Incapacitatea sugarului autist de a se ntlni cu adulii anturajului su n interesul pentru un
subiect comun este considerat de specialiti a fi nu doar una din primele manifestri ale bolii
autiste, ci i una din principalele cauze ale deficitelor de limbaj i de socializare care iau
amploare ulterior pe parcursul evoluiei bolii40.
Bebeluii autiti comunic cu adulii doar prin plns i ipete, ambele intense,
monotone, aceleai indiferent de ceea ce vor ele s exprime. O dat ce au nvat s mearg,
autitii i exprim dorinele trgnd efectiv mna adultului ngrijitor i aeznd-o apoi pe
obiectul dorit sau, atunci cnd situaia o permite, aeznd coninutul obiectului dorit n mna
adultului. ntreaga operaiune se desfoar fr ca micuul s priveasc spre adultul implicat.
n cazuri fericite, etapa demonstraiilor concrete este urmat de apariia unor gesturi cu un
oarecare caracter simbolic, cum ar fi cel de a arta adultului, cu mna, spre obiectul dorit.
Forme superioare ale acestui gen de gesturi, precum micarea capului n semn de nu sau
da, nu sunt ntlnite dect extrem de rar n comportamentul motor al copilului autist41.
Producerea primelor cuvinte relativ funcionale poate avea loc, n situaiile fericite
cnd se poate vorbi despre existena unui astfel de eveniment, la orice vrst, de obicei mult
dup cea considerat a fi normal. Puinii copii autiti care vor reui s vorbeasc, o fac, n
marea lor majoritate, n jurul vrstei de 5 ani42. Sunt ntlnite ns i situaii n care copilul
autist folosete rudimente de limbaj la vrsta considerat a fi normal pentru apariia acestora,
pentru a le pierde ulterior, ca urmare a unui proces general de regresie43. Primele cuvinte ale
copiilor autiti numesc fie alimente, fie alte obiecte nensufleite, n general componente
statice ale mediului ambiental i nu, aa cum se ateapt n cazul unei dezvoltri normale,
persoane importante ale anturajului sau alte expresii cu importanta social (pa).
38

Vezi nr. 15 din bibliografia subcapitolului.


Retardul mintal, frecvent asociat de patologia autist, poate de asemenea induce, individual, alterri ale
comportamentului sugarului, o oarecare ncetinire a reaciilor, o stare de apatie. C nu asocierea unui eventual
retard mintal este responsabil pentru anomaliile ce caracterizeaz jocurile vocalice ale sugarilor autiti o
dovedete faptul c, n privina acestora, nu exist diferene ntre copiii cu retard mintal i cei cu o dezvoltare
normal (idem, pg. 104).
40
Vezi nr. 16, pg. 671, din bibliografia subcapitolului.
41
Vezi nr. 15, pg. 105, din bibliografia subcapitolului.
42
Nivelul de dezvoltarea a limbajului la aceasta vrst este, de altfel, considerat un factor de prognostic
important pentru dezvoltarea ulterioar a copilului, fiind n general acceptat faptul c acei copii autiti care au
dobndit pn la vrsta de 5 ani forme rudimentare de limbaj vor constitui ulterior o minoritate capabil s
dezvolte forme spontane de vorbire, chiar dac acestea sunt extrem de simple i, de multe ori, imperfecte din
punct de vedere gramatical.
43
Vezi nr. 15, pg. 109, din bibliografia subcapitolului.
39

60

n dezvoltarea ulterioar a limbajului, copiii autiti ntmpin dificulti n gruparea


obiectelor familiare n categorii mai largi, adic n formarea conceptelor. Dificultatea nu este
att de evident n cazul conceptelor simple, precum cele de mrime, form, culoare i numr.
Cnd ns este vorba despre concepte a cror formare cere mai mult dect simpla stocare
lingvistic i anume prelucrarea mintal a unei anumite informaii, deficienele copiilor autiti
sunt mult mai mari. Din acest motiv, autitii au tendina de a nva cuvintele noi prelundu-le
ntr-o manier pasiv de la aduli i stocndu-le mecanic n memorie. Spre deosebire de
ceilali copii, pentru ei nvarea limbajului nu este un proces activ de analiz, de cutare a
similitudinilor urmat de clasificarea informaiilor semantice nou achiziionate n concepte
mai largi, anterior dobndite. Cuvintele nou nvate de copilul autist tind s i pstreze,
ntr-o manier rigid, nelesul cu care au fost iniial nvestite, fr a beneficia de acel proces
de nuanare i de lrgire a semnificaiei iniiale ntlnit la copiii cu dezvoltare normal, pe
msur ce experiena lor se acumuleaz i se diversific.
n general, vocabularul copiilor autiti este ntr-o majoritate covritoare compus din
cuvinte pentru care exist un suport perceptual imediat (substantive, cteva adjective).
Cuvintele care nu ndeplinesc aceast condiie, verbele, prepoziiile, adverbele, n general
acele pri de vorbire care exprim relaii dintre obiecte i evenimente pun mari probleme
copiilor autiti, att n ceea ce privete nvarea, ct i folosirea lor.
n privina verbelor, dificulti mari pun, mai ales, cele care se refer la stri interioare
(a gndi, a simi, a crede) sau care descriu schimbarea (a crete, a mbtrni); la fel i cele
pentru a cror nelegere este necesar o schimbare a perspectivei (a veni - a pleca; a lua - a
primi). O particularitate interesant a modului n care autitii folosesc verbele este dat de o
corect folosire a timpului prezent al acestora, nsoit de o utilizare invariabil greit a
formelor de trecut44 .
Pronumele sunt i ele greit nelese i folosite. Copiii autiti nlocuiesc frecvent n
exprimrile lor persoana nti singular cu persoana a treia sau a doua singular. n general,
enunurile pe care le formuleaz autitii sunt extrem de scurte, copiii autiti avnd tendina s
foloseasc ct mai puine cuvinte cu putin. Chiar i aa, de multe ori selecteaz greit
cuvintele cu care i construiesc propoziiile, nlocuind cuvintele potrivite cu altele care au
forme asemntoare45.
Muli dintre copiii autiti nu sunt ns capabili s achiziioneze un lexic suficient de
bogat din care s selecteze cuvinte pe care s le relaioneze n enunuri inteligibile. O parte
dintre acetia folosesc ca alternativ un limbaj repetitiv, de tip ecolalic46. Aa cum artam
anterior, rostirea ecolalic a cuvintelor este o etap intermediar, existent trector, n jurul
vrstei de 1-2 ani, i la copiii cu o dezvoltare normal a limbajului. n cazul acestora ns, ea
este treptat nlocuit de folosirea ntr-o manier funcional a cuvintelor. Pentru copiii autiti
ns, repetarea automat a cuvintelor sau a enunurilor auzite la aduli n diferite contexte,
nensoit de nelegerea acestora, rmne, n cazul multora dintre ei, singura form de limbaj
pe care vor fi capabili s o foloseasc n scopul comunicrii. Adeseori, copiii autiti repet
ntr-o manier mecanic cuvintele de la sfritul unei propoziii sau fragmente ale unei
conversaii pe care ei au auzit-o ntr-un context care i-a impresionat ntr-un anume fel47.
Totul este reprodus cu aceeai intonaie folosit de cel de la care le-a preluat. Imitarea vorbirii
adulilor este un fenomen ntlnit i la copiii cu dezvoltare normal, ns acetia obinuiesc s
adapteze enunul respectiv situaiei sociale prezente n momentul imitrii. Nu la fel se petrec
lucrurile n cazul copiilor autiti: ei repet mecanic fragmente ale unui enun auzit uneori
chiar i cu multe zile n urm, fr a modific nimic din coninut. De multe ori fac acest lucru
44

Vezi nr. 13, pp. 137-138, din bibliografia subcapitolului.


Vezi nr. 15, pg. 112, din bibliografia subcapitolului.
46
Ecolalia, ca parte a simptomatologiei autiste, a fost descris de Kanner att n forma sa imediat, ct i n
forma ntrziat (vezi nr. 17, pg. 164, din bibliografia subcapitolului).
47
Adesea autitii sunt impresionai de rostirea cu voce puternic i cu emfaz a unui anumit enun, fapt ce i
determin s rein i s repete fragmentar sau integral respectivul text.
45

61

n timp ce sunt complet captivai de o activitate care nu are nici o legtur cu enunul rostit.
Exist ns i situaii n care enunurile ecolalice sunt folosite cu scopul de a comunica. n
acest caz, propoziiile sau frazele memorate mecanic, ntr-un anumit context, sunt asociate,
ntr-o manier rigid, acelui context, autistul ncercnd ulterior s exprime ceva care are
legtur cu respectiva situaie sau folosindu-le n situaii similare celei n care el a reinut
respectivul text.
Mai puin ntlnite dect n tulburrile specifice de dezvoltare a limbajului, problemele
de pronunie se regsesc i n simptomatologia autist. Intensitatea acestora este ns
variabil, unii copiii fiind incapabili s rosteasc cuvinte inteligibile, alii ratnd doar
nceputul sau sfritul cuvntului, n timp ce pentru alii exist doar probleme minore cu
anumite sunete.
O perturbare evident cunosc i aspectele non-verbale ale comunicrii. n cel mai bun
caz acestea sunt nvate mecanic, n forma lor canonic, pentru a fi reproduse ulterior. Cu un
umor amar, Lorna Wing, spunea, cu privire la situaie, c viaa pare a nu fi suficient de
lung pentru ca autitii s nvee toate regulile comunicrii non-verbale cerute de canoanele
vieii sociale.
Atunci cnd nu sunt n ntregime inexpresivi, copiii autiti zmbesc, rd, plng,
manifest mnie sau team, dar o fac ntr-o manier particular, producnd doar formele
extreme ale manifestrilor. n plus, exprimarea strilor interioare este total nepotrivit cu
vrsta copilului i aproape ntotdeauna inadecvat contextului social. Formele spontane de
comunicare a strilor afective sunt atipice. De multe ori copiii autiti aleg s-i exprime
sentimentele cntnd melodii scurte, create de ei sau auzite anterior. De altfel, exist studii
care arat c recunoaterea diferitelor stri afective exprimate prin muzic este fcut cu
uurin de copiii autiti, care au, aici, performane similare cu cele ale copiilor cu dezvoltare
normal48. Un copil autist i poate exprima ns bucuria i acoperindu-i jumtate din fa cu
palma, semnificaia acestui gest fiind complet inaccesibil unei persoane care nu face parte
din anturajul obinuit al copilului49.
Dificultile sunt la fel de mari i n ceea ce privete nelegerea limbajului non-verbal.
Dac pentru copiii cu dezvoltare normal i chiar pentru cei cu retard mintal interpretarea
unor gesturi precum o uoar ncruntare, o ridicare din sprncene sau un zmbet ncurajator
nu pune nici un fel de probleme, nu acelai lucru se ntmpl n cazul copiilor autiti. Chiar
dac copiii autiti reuesc s neleag o parte din indiciile oferite de fizionomia prinilor lor
sau a adulilor din anturaj, acest lucru se realizeaz cu un efort contientizat. Deseori aceti
copii i privesc intens i ndelung prinii nainte de a-i formula cererile, uneori prinznd
faa acestora n mini i privind-o intens, de aproape, n ncercarea de a afla i, mai ales, de a
nelege ce se ascunde dincolo de mimica ei. Primul gest simbolic, de multe ori singurul, pe
care copiii autiti reuesc s-l neleag este cel prin care adulii arat spre anumite obiecte. n
cel mai bun caz, n timp, unii dintre ei vor nelege i semnificaia cltinrii din cap ce indic
afirmaia sau negaia.
Exist ntre copiii autiti o minoritate, cea a copiilor autiti cu funcionare intelectual
compensatorie (high functioning autism), care reuesc, cu ntrziere, s vorbeasc n
propoziii corecte din punct de vedere gramatical. De obicei comunicrile lor conin informaii
concrete despre o anumit tem, invariabil obiect al interesului obsesiv, patologic, al copilului
autist. n aceste cazuri se poate chiar iniia o mini-conversaie, care respect pn la un anumit
punct norma. Enunurile pe care le folosesc copiii autiti pentru a se referi la subiectul care i
fascineaz au adeseori un caracter repetitiv. Copiii autiti pot adresa interlocutorului o serie de
ntrebri simple, i, de asemenea, rspund corect la eventualele ntrebri puse de partenerul de
discuie. ns orice ncercare de a schimba subiectul discuiei, cel preferat de copilul autist,
determin o reacie de abandon sau pur i simplu de ignorare din partea lui. Aceeai Lorna
48
49

Vezi nr. 6, pg. 1409, din bibliografia subcapitolului.


Vezi nr. 15, pg. 105, din bibliografia subcapitolului.

62

Wing descria conversaia cu copiii autitiii ca fiind asemntoare cu cea pe care cineva ar
putea-o purta cu un calculator bine programat sau cu un casetofon care ruleaz o caseta
anterior nregistrat50. Aceasta mai ales pentru c aspectele pragmatice ale limbajului, att de
importante n cadrul unei conversaii, precum expresiile idiomatice, umorul implicit,
exprimarea metaforic, rmn total inaccesibile autitilor. Felul n care copiii autiti
reacioneaz la auzul acestor forme nuanate, complexe, de exprimare a devenit oarecum
anecdotic. Datorit unei maniere literale de interpretare a unor enunuri de acest fel, un copil
autist, ntrebat de mama sa dac este att de tcut din cauza c i-a pierdut limba, a nceput
speriat s o caute prin camer i, ulterior, n cavitatea bucal51. Este posibil ns, n unele
cazuri, ca, o dat cu trecerea timpului i cu acumularea experienelor sociale i cognitive,
astfel de reacii s devin improbabile. n acest caz, copiii autiti devenii aduli, pot nu numai
s neleag, ci chiar s produc forme simple ale umorului spontan52. Niciodat ns n
aceeai msur n care este capabil s o fac o persoan normal din punctul de vedere al
dezvoltrii.
Incapacitatea copiilor autiti de a nelege aspectele figurative ale limbajului,
metaforele, umorul, ironia, de a descifra formele lingvistice de codificare a ncrcturii
afectiv-emoionale a unui mesaj a fost pus pe seama deficitelor pe care le au aceti copii n a
dobndi ceea ce se numete o teorie a minii. n linii mari ea este capacitatea indivizilor de
a nelege i de a-i reprezenta starea interioar53 a unei alte persoane, i de a folosi aceast
capacitate pentru a anticipa i aprecia comportamentul partenerului54. Exist, aadar,
numeroase studii care stabilesc o legtur ntre deficitul de a atribui intenii partenerului de
comunicare i incapacitatea autitilor de a folosi i nelege limbajul figurat.55
n pofida capacitii de a-i aminti i de a reproduce cu exactitate diferitele enunuri
formulate de partenerii de discuii, autitii sunt adesea incapabili s gseasc o coeren
intern a discuiei, fiind imuni la diferitele tipuri de legturi ce se pot stabili ntre enunurile
auzite. Stilul lacunar, tip piece-meal, de procesare a informaiei de ctre copiii autiti, care
compromite accesul la nelesul global al enunului, a fost de asemenea considerat a fi
rezultatul unui pattern cognitiv, considerat specific persoanelor autiste, de procesare a
informaiei, caracterizat de o slab coeren central (WCC- Weak Central Coherence)56.
Datorit acestui mod particular de funcionare cognitiv, persoanele autiste au tendina de a se
opri, atunci cnd proceseaz o anume informaie, la aspecte particulare, uneori de detaliu, a
acesteia, rmnnd indifereni la nelesul ei global, de ansamblu. Se presupune c acesta este
i unul dintre motivele pentru care limbajul este perceput de autiti independent de contextul
social n care el se produce57.
Am prezentat, n cele de mai sus, deficienele caracteristice limbajului copiilor autiti,
avnd n vedere mai ales rolul lui ca mijloc de realizare a comunicrii inter-personale.
Problemele exist ns, n aceeai msur, i atunci cnd vorbim despre limbaj ca suport al
vieii interioare. Absena dezvoltrii, n copilrie, de ctre autiti a unor forme adecvate de joc
simbolic, de imaginaie sau de pretindere este doar una din consecinele absenei unui limbaj
interior adecvat. Ulterior, ca adolesceni i apoi ca aduli, autitii sunt descrii ca avnd o via
interioar srac; ei par aparent indifereni la ceea ce li se ntmpl, incapabili s se

50

Idem, pg. 113.


Ibidem, pg. 115.
52
Vezi nr. 20 din bibliografia subcapitolului.
53
Se are n vedere att capacitatea de a intui care sunt opiniile i credinele unei persoane (este vorba despre
formarea reprezentrilor de prim ordin), ct i abilitatea de a anticipa opiniile aceleiai persoane despre
credinele i opiniile unei tere persoane (este vorba despre reprezentrile de ordin II) .
54
Vezi nr 12, pg. 312, din bibliografia subcapitolului.
55
Idem, pg. 326.
56
Vezi nr. 7, pg. 178, din bibliografia subcapitolului.
57
Vezi nr. 12, pg. 312, din bibliografia subcapitolului.
51

63

ngrijoreze sau s elaboreze planuri cu privire la viitorul lor. Aceast stare angelic, cum o
numea Matei Clinescu, este de asemenea urmarea deficitului mai sus descris.
II.1.1 Bibliografia subcapitolului
1. Bates E., Thal D., Janowsky J. S. Early language development and its neural
correlates, n Handbook of Neuropsychology, Vol. 7, Section 10: Child Neuropsychology
(part 2), edited by Segalowitz S. J., Rapin I, Elsevier Science Publisher, 1992
2. Bhatia Sunil Language Socialisation and the Construction of Socio-moral
Meanings, n Journal of moral Education, 2000, Vol. 29, No. 2
3. Capirici O., Iverson J. M., Pizzuto E., Voltera V. Gestures and words during the
transition to two-word speech, n Journal of Child Language, 1996, Nr. 23, pp. 645-673
4. Franco F., Butterworth G. Pointing and social awareness: declaring and
requesting in the second year, n Journal of Child Language, 1996, Nr. 23, pp. 307-336
5. Howlin P. Language, n Developmental Psychiatry, editor Rutter Michael,
William Heinemann, Medical Books Limited, London, 1980
6. Heaton P., Hermelin B., Pring L. Can children with autistic spectrum disorders
perceive affect in music? An experimental investigation, n Psychological Medicine, 1999,
Nr. 29, pp. 1405-1410
7. Jolliffe T., Baron-Cohen S. A test of central coherence theory: linguistic
processing in high-functioning adults with autism or Asperger syndrome: is local coherence
impaired?, n Cognition, 1999, Nr. 71,
pp. 149-185.
8. Kamio Y., Toichi M Dual Acces to Semantics in Autism: Is Pictorial access
Superior to verbal Access?, n Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2000, no. 7,
pp. 859-867
9. Kelly S. Broadening the units in communication: speech and nonverbal
behaviors in pragmatic comprehension, n Journal of Child Language, 2001, Nr. 28, pp.
325-349
10. Locke J. L. Why do infants begin to talk? Language as an unintended
consequence, n Journal of Child Language, 1996, nr. 23, pp. 251-268
11. Lord C. Language comprehension and Cognitive Disorder in Autism, n
Cognitive development in Atypical Children , edited by Siegel L. S., Morrison F. J.,
Springer-Verlag Inc., New York, 1985
12. Martin I., McDonald S. An Exploration of Causes of Non-Literal Language
Problems in Individuals with Asperger Syndrome, n Journal of Autism and Developmental
Disorders, 2004, Vol. 34, No. 3, pp. 311-328
13. Menyuk P., Quill K. Semantic Problems in Autistic Children, n Comunications
Problems in Autism, edited by Erich Schopler and Gary B. Mesibov, Plenum Press, NewYork, 1985
14. Parisse C. Cognition and Language acquisition in normal and autistic children,
n Journal of Neurolinguistic, 1999, Nr. 12, pp. 247-269
15. Ricks D. M., Wing Lorna Language, Communication and the Use of Symbols, n
Early Childhood Autism, editor Wing Lorna, Pergamon Press, Oxford, 1976
16. Rollins P. R., Snow C. E. Shared attention and grammatical development in
typical children and children with autism, n Journal of Child Language, 1998, Nr. 25, pp.
653-673
17. Schuler A., Prizant B. M Echolalia, n Comunications Problems in Autism,
edited by Erich Schopler and Gary B. Mesibov, Plenum Press, New-York, 1985
18. Tager Flusberg H. Psycholinguistic Approaches to language and
Communication in Autism, n Comunications Problems in Autism, edited by Erich Schopler
and Gary B. Mesibov, Plenum Press, New-York, 1985
64

19. Ziatas K., Durkin K., Pratt C. Differences in assertive speech acts produced by
children with autism, Asperger syndrome, specific language impairment, and normal
development, n Development and Psychopathology, 2003, Nr. 15, pp. 73-94
20. Werth A., Perkins M., Boucher J. Heres the weavery looming up-Verbal
Humour in a woman with high-functioning autism, n Autism, 2001, Vol. 4, Nr. 2, pp. 111125
21. Muraru-Cernomazu O., Studiu i contribuii privind autismul infantil. Consideraii
etiopatogenice i evolutiv-comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat, Spitalul
Universitar, Clinica de Psihiatrie pentru Prini i Copii, 2004.
22. Muraru-Cernomazu O., Particularitile dezvoltrii limbajului la copii autiti. n:
Volumul Colocviului Internaional de tiine ale Limbajului, Ediia 2005, Chiinu, 13 15
mai, aprut n Editura Universitii Suceava, ISBN: 973666 118-0.
II.2 Particulariti ale jocului copilului autist
Este unanim recunoscut faptul c, dei fiecare etap a vieii noastre d jocului form i
importan58, copilria, n special cea timpurie, este prin excelen perioada de graie a
acestuia. Activitile ludice, cele mai importante activiti ale perioadei, concentreaz ntr-o
asemenea msur energiile mintale i fizice ale copilului, nct unii psihologi59 au pus n
discuie chiar justa lor definire drept joc, ei, considernd termeni precum: explorare,
cunoatere, munc ca fiind mult mai potrivii pentru a numi joaca copilului din primii
si ani de via.
Dac explorarea n scopul cunoaterii mediului sau exersarea unor abiliti anterior
dobndite reprezint funcii anexe ale jocului sau activiti distincte ce nu au nici o legtur cu
acesta, aspectul lor ludic datorndu-se lipsei de maturitatei experien a autorului lor, rmne
o chestiune de cercetat. Important i unanim acceptat este ns faptul c, pn la vrsta
colar, activitile cu caracter ludic reprezint principala modalitate de cunoatere, de
nvare i de exprimare a copilului. Acestea ofer spaiu nu numai explorrii cognitive, ci i
cunoaterii i auto-cunoaterii afectiv-emoionale. Att n primii ani de via, dar mai ales
ulterior, la vrsta colar, copilul va nva i va exersa, prin intermediul jocurilor sociale
desfurate alturi de ceilali copii, regulile funcionrii mediului social ce devin din ce n ce
mai complexe, odat cu creterea n vrst. Mai mult, punndu-l pe copil n faa unor
provocri diverse ca natur, provocri ce anticipeaz situaii reale ale vieii sociale de adult,
jocul ofer o modalitate de expresie pattern-urilor comportamentale deja dobndite de ei,
favorizndu-le dezvoltarea. Din aceast perspectiv, este extrem de sugestiv o afirmaie a lui
Vygotsky, unul dintre cei mai importani teoreticieni ai jocului: n joc, copilul trece
ntotdeauna dincolo de limitele impuse de vrst, dincolo de tiparul comportamentului
cotidian. Cnd se joac, acesta se poart ntotdeauna ca i cum ar fi cu un cap mai nalt dect
este n realitate. Punndu-l sub o lup puternic, putem vedea n joc, ntr-o forma condensat,
tendinele dezvoltrii ulterioare ale copilului, jocul nsui fiind, n acelai timp, o surs dintre
cele mai importante ale acestei dezvoltrii60.
Vom zbovi n cele ce urmeaz asupra temei, nu doar din pricina importanei de
necontestat pe care o are jocul n dezvoltarea intelectual i afectiv a copilului, ci i datorit
implicaiilor multiple ale acestuia n diagnosticarea i chiar nelegerea patologiei autiste.
Asemenea limbajului, jocul se nva, implic interaciune i stabilire a unor relaii cu ceilali
membri ai grupului social. Este deci previzibil ca autitii, persoane pentru care adeziunea la
58

Prin nsi definiia sa, jocul are proprietatea de a se transforma, att calitativ, ct i cantitativ, o dat cu
maturarea organismului (vezi nr. 9 din bibliografia subcapitolului).
59
Vezi nr. 12, pg. 143, din bibliografia subcapitolului.
60
Vezi nr. 8 din bibliografia subcapitolului: In a play a child always behaves beyond his average age, above
his daily behaviour.In play it is though he were a had taller than himself. As in the focus of a magnifing glass,
play contains all developmental tendencies in a condensed form and is itself a major source of development.

65

un grup social este att de dificil, s manifeste pattern-uri aparte de desfurare a jocului.
Observarea i interpretarea acestora poate oferi, deopotriv, indicii diagnostice i informaii
despre mecanismele cauzatoare ale disfunciilor comportamentale caracteristice maladiei61.
Astfel, observarea atent i analizarea critic a jocului copiilor autiti aflai n perioada
pre-verbal este principala surs de informaii n vederea stabilirii unui diagnostic precoce,
nainte de mplinirea vrstei de 4-5 ani, vrsta de manifestare tipic a autismului i cea la care
se stabilete de obicei un diagnostic cert. Se discut, n acest context, despre lipsa varietii
jocului imaginativ i imitativ i despre eecul n construirea unor relaii de prietenie cu
copiii de aceeai vrst, note caracteristice copiilor autiti. Pentru operaionalizarea acestor
criterii diagnostice, incluse n DSM-IV-R, au fost create instrumente standardizate de
diagnostic dintre care amintim cteva.
The Diagnostic Interview for Social and Communication Disorder (DISCO), unul
dintre cele mai recent elaborate instrumente de diagnosticare a tulburrilor pervazive de
dezvoltare, include itemi speciali pentru aprecierea jocului social i a celui imaginativ.
PL-ADOS (Pre-Linguistic Diagnostic Observation Schedule), un alt auxilium diagnostic,
constnd ntr-un interviu semi-standardizat, special creat pentru copiii autiti non verbali de
vrst precolar, observ detaliat felul n care copiii autiti interacioneaz cu partenerii de
joc i maniera n care folosesc jucriile. Mult mai cunoscutul CARS (Childhood Autism
Rating Scale) dedic, la rndu-i, una din cele 15 scale ale sale, investigrii particularitilor
ce caracterizeaz interaciunea cu obiectele nensufleite, precum jucriile sau alte
materiale62. CAT (Check-list for Autism in Toddlers), instrument de screening pentru autism,
conine, la fel, itemi dedicai jocului simbolic i celui social63.
Jocul copiilor autiti nu este ns numai parte definitorie a unei simptomatologii
specifice, ci i un punct de plecare n studierea, dac nu a cauzelor directe, cel puin a
defectelor neurocognitive i de afectivitate care intermediaz existena tabloului
simptomatologic caracteristic bolii. n acest sens, legat de patologia jocului autitilor, s-au
purtat i se poart nc discuii cu privire la rolul pe care l au deficienele de afectivitate i de
socializare, sau cele cognitive, respectiv deficienele de formare a unei gndiri abstracte,
simbolice i cele de exercitare a funciilor executive centrale. Despre toate acestea ncercm
deschiderea unei discuii detaliate n paginile urmtoare.
A. Jocul aspecte definitorii
i n cazul definirii jocului, ceea ce n aparen ar fi trebuit s fie un lucru extrem de
uor i de simplu, s-a dovedit a fi, n cele din urm, un demers mult mai complex, care a
ridicat numeroase probleme de detaliu. Primele ncercri de definire a jocului i aparin lui
Jean Piaget, cel considerat de muli cercettori a fi printele psihologiei pediatrice. Observnd
copiii proprii, el definea jocul - pe care, n forma sa cea mai timpurie, l descrie ca aprnd la
o lun i 16 zile - ca fiind o activitate care produce o stare de relaxare i de bun dispoziie,
activitate pe care copilul o efectueaz pierznd din atenie scopul acesteia i
concentrndu-se asupra aciunii n sine. n secolul ce a urmat, toi cei care au ncercat s
cuprind jocul n definiii au pstrat drept trstur definitorie tocmai acest transfer de
atenie pe care l efectueaz copilul, de la scopul unei aciuni spre aciunea nsi, ce devine
astfel scop n sine. Pentru exemplificare citm n continuare cteva caracteristici definitorii ale
jocului, aa cum au fost ele formulate de Garvey n 1977: jocul este o activitate plcut, pe
care copiii o realizeaz cu entuziasm, fr nici un scop impus din exterior, i pe care o
desfoar n mod spontan i voluntar, printr-o angajare activ i avnd legturi sistematice cu
61

Vezi nr. 10, pg. 138, din bibliografia subcapitolului.


Vezi nr. 6 , pg. 94, din bibliografia subcapitolului.
63
Vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului.
62

66

ceea ce nu este joc. O definire oarecum similar este i aceea a lui Roeyers i Van Bukelan
Onnes (1994), care accentueaz suplimentar caracterul non-literar i flexibilitatea activitii.
Cu siguran, ns, importana jocului trece dincolo de limitele definiiilor anterioare.
Dac jocul ar fi doar o activitate plcut pe care copilul o desfoar pentru propriul
amuzament, o activitate care nu mai are n vederea ndeplinirea unui anume scop (cci a
devenit ea nsi scop), atunci rostul discuiei pe care capitolul ncearc s o deschid devine
greu de neles. Copiii autiti se joac i, conform definiiilor anterioare, o fac chiar ntr-o
manier regulamentar.
Pentru a nelege mai bine avatarurile jocului ntr-un univers autist, este poate mai bine
s-i observm specificul. i este potrivit ca, pentru nceput, s ascultm cteva mrturii despre
acesta. Iat ce declara mama64 unui copil autist: Dac s te joci, nseamn s faci ceva doar
pentru plcerea de a o face, atunci copilul meu s-a jucat. Ceea ce era amuzant pentru el nu era
ns amuzant i pentru ceilali. La 2 ani avea comportamentul unui adult rezervat, nendrgind
i nefolosind jucriile populare printre copiii de vrsta lui. Muzica, crile i mncarea erau
jucriile lui. Petrecea ore ntregi uitndu-se prin cri care nu aveau nici o ilustraie. Privirea
lui strbtea paginile i noi credeam c ne imit, pretinznd c citete. De la 2 ani a nceput s
recite ABC-ul i numerele i s le arate peste tot. i plcea s goleasc dulapurile i s arunce
totul dincolo de u, s scoat albumele dintre coperile lor. i plcea mult i s asculte
muzic, dar nu arta nici un interes pentru ceilali copii i pentru jocul lor..
Copilul65 despre care se vorbete mai sus s-a artat interesat pentru prima oar de o
jucrie la vrsta de 4 ani i jumtate i tot atunci a rs pentru prima oar. Iat i mrturisirea
lui, ajuns acum adult, despre jocul su de copil: Jocul meu preferat era s fac liste, arbori
genealogici ai familiilor princiare despre care citeam n crile de istorie sau, n timp ce m
uitam ntr-un atlas geografic, s notez toate oraele care aveau o populaie de 15.000 de
locuitori. mi plcea, n egal msur, s colecionez hri. Preferam n general acele jocuri
care nu necesitau prezena vreunui alt participant. Aveam i o memorie foarte bun, care m
ajuta s rein imediat aproape tot ce citeam, fapt ce mi-a adus o oarecare popularitate printre
colegii de vrsta mea66.
Mama aceluiai copil adaug ns: Da, este adevrat, copilul meu s-a jucat ntr-un
mod care era plcut pentru el, dar pentru c nu a fcut aceasta la fel cum o fac toi ceilali
copii, n mod obinuit, el a intrat n coal i n via cu un handicap suplimentar celui
neurologic, caracteristic bolii lui. Dac a fi neles aceasta atunci cnd copilul meu era nc
mic, a fi dat crile la o parte, a fi nchis muzica i m-a fi jucat cu el67.
Interesanta mrturie, nu doar a unei mame, ci i a unui specialist, ne motiveaz n
ncercarea de a identifica diferenele existente ntre jocul copilului autist i jocul canonic i,
mai ales, de a explica mecanismele prin care ultimul favorizeaz o dezvoltare normal urmat
de o inserie social adecvat. Pe tot parcursul demersului nostru vom avea n vedere ceva mai
mult dect ceea ce ne relev despre joc definiiile anterior redate. Mai precis, ne vom referi la
acele aspecte definitorii ce decurg din nelegerea jocului n contextul dezvoltrii copilului,
aspecte a cror succint prezentare o facem n cele ce urmeaz.
Mai nti, corelat cu cele mai sus menionate este observaia c jocul nu numai c
implic existena comunicrii, pentru a putea fi nvat, ci este, n sine, o form primitiv de
comunicare. La nceput jocul se nva, n timpul primelor acte de comunicare, nti de la
64

Este vorba despre chiar autoarea articolului surs a acestor mrturii, Jullie Donnelly, posesoare a unui PhD n
sociologie i ulterior (dup diagnosticarea copilului su ca fiind autist) i a unui PhD n pedagogie special la
Universitatea Missouri-Columbia, unde este i associate-professor.
65
Este vorba despre Jean-Paul Bovee, coautor al aceluiai articol, diagnosticat la 3 ani ca fiind autist. La intrarea
n coal, el folosea un limbaj ecolalic i avea importante tulburri de socializare. Triete acum independent,
este cstorit, conduce propria main. Merit menionat c a absolvit dou cursuri de masterat, unul n istorie i
celalalt n tiinele informaiei. Vezi nr. 4 din bibliografia subcapitolului.
66
Idem, pg. 474.
67
Ibidem, pg. 476.

67

mam68, apoi de la ceilali membri ai grupului social. Treptat ns, o dat cu apariia formelor
creativ-imaginative ale activitii, devine el nsui o form de exprimare, cu reguli proprii,
asemenea limbajului i artei, pe care de obicei le preced ca apariie69. Ceea ce participanii
la joc ncearc s-i comunice necesit un mod specific de codificare i de transmitere, iar
exagerrile, sunetele caracteristice, mimica specific nu sunt doar semnale de identificare de
tipul acum ne jucm, ci fac parte din nsi structura jocului, sunt limbajul acestuia70.
Particular este faptul c prin intermediul lui se comunic ntr-un mod paradoxal, unind
contrarii, cci, spre deosebire de limbajul obinuit, el codific nu numai un anumit mesaj, ci i
semnalele prin care atenioneaz c, de fapt, mesajul respectiv nu este unul real. El exprim
fr ca, de fapt, s exprime.71
Jocul implic cunoatere i este n egal msur cunoatere, ale crei forme devin
treptat din ce n ce mai complexe. Astfel, primele activiti de joc care apar n evoluia
copilului au un caracter exploratoriu i duc n principal la cunoaterea senzorial a
obiectelor. Urmeaz apoi un joc simplu, repetitiv, care, ulterior unor achiziii cognitive
succesive, se transform ntr-un un joc relaional, de construcie. Treptat, prin intermediul
activitilor ludice, copilul reuete s rezolve probleme de cunoatere pornind de la
explorarea proprietilor fizice ale obiectelor pe care le folosete. El pregtete astfel apariia
formelor superioare ale jocului, cele de imaginaie i simbolice. Este important s precizm i
faptul c fiecare nou etap, o dat atins, nu o exclude pe cea anterioar, ci se adaug
acesteia, astfel nct copilul este capabil, la un moment dat, s se joace conform tuturor
etapelor anterior parcurse72.
Poate cel mai important, din perspectiva temei prezente, este un anume aspect al
jocului, cel de prilej de formare i dezvoltare a abilitilor sociale. Schematiznd
complexitatea vieii de zi cu zi, jocul pregtete copilul n vederea confruntrii reale cu
aceasta. Apariia i dezvoltarea abilitilor sociale, aa cum sunt ele reflectate n joc, se
desfoar n etape ce par a fi replici fidele ale celor ce in de dezvoltarea cognitiv. Copilul
va trece astfel de la un joc pe care l efectueaz n izolare, joc prin care exploreaz, de obicei,
propria persoan sau obiecte ale mediului ambiant, la joint play, la jocul n doi (trecere
precedat de o etap de observare a jocului celorlali). n timpul jocului de comuniune,
copilul nu numai c intervine n jocul celorlali, dar i accept, la rndul lui, intruziunile
celorlali copii n jocul propriu. Iat primele semne ce anun apariia jocului social, care
devine frecvent n repertoriul de joc al copilului n perioada precolar, de obicei, i implic
att cooperare, ct i competiie, ambele abiliti sociale extrem de importante.
Dorina de a avea un partener sigur i oricnd disponibil pentru jocurile care implic
un al doilea participant este cea care va stimula apariia, n perioada semnalat, a primelor
forme de prietenie. Prin intermediul interrelaionrii, copiii nva ce nseamn ncrederea n
celalalt i intimitatea pe care ncrederea o face posibil, precum i comportamentele prin care
se exprim acestea. n mare parte, calitatea acestor forme timpurii ale jocului social au o
valoare predictiv, abilitatea copilului de a forma prietenii strnse n perioada precolar fiind
un bun indicator al reuitei sale n stabilirea unor relaii de prietenie n perioada colar73.
Importana acestora din urm este mare, cci ele asigur participarea la jocurile sociale
complexe, caracteristice perioadei, acele adevrate drame sociale (social dramas) n care
copiii de aceeai vrst i exerseaz capacitile de negociere i colaborare i nva normele
i cutumele culturii din care fac parte.

68

Rosenblat consider jocul dintre nou-nscut i mama lui ca fiind originea ontogenetic a jocului social (vezi
nr. 9, pg. 295, din bibliografia subcapitolului).
69
Vezi nr. 12, pg. 139-140, din bibliografia subcapitolului.
70
Vezi nr. 10, pg. 138, din bibliografia subcapitolului.
71
Idem, pg. 140.
72
Vezi nr. 15, pg. 349, din bibliografia subcapitolului.
73
Idem.

68

Am fcut aceste precizri privitoare la nelesul jocului, sugernd semantica lui pentru
paginile ce vor urma, n ncercarea de a argumenta existena unei legturi ntre patologia
jocului copilului autist i celelalte deficiene de natur social caracteristice acestuia. Privind
jocul din perspectiva mai sus indicat, este lesne de neles de ce, aa cum afirma Boucher n
1999, jocul are n lumea copiilor rolul i valoarea pe care o au valuta i schimbul monetar n
economie i politic. Situaia copilului incapabil de a se altura jocului celorlali sau de a
antrena pe ceilali copii n jocul propriu echivaleaz cu situaia unui stat a crui moned
naional nu este convertibil valutar i care este, n consecin, condamnat la izolare. Copilul
autist este oarecum n aceeai situaie: jocul este important i pentru el, doar c are forme
proprii care nu sunt nelese, agreate i acceptate de ceilali copii. La fel, jocul copiilor de
aceeai vrst cu el nu este interesant pentru copilul autist. Cele dou lumi nu se ntlnesc i
consecinele sunt dintre cele mai nefavorabile pentru copilul autist. Una dintre urmri este c
autistul copil reuete extrem de rar s-i fac singur prieteni. Dei nu inexistente, relaiile de
prietenie dintre copiii autiti74 i cei cu dezvoltare normal sunt puternic dependente de
medierea adulilor i sunt n general puin stabile75.
Care este motivul pentru care jocul copilului autist este diferit? De ce apare scindarea
ntre cele dou lumi, cea a autistului i cea a copilului considerat normal? ncercm indicarea
unui rspuns n paginile ce urmeaz.
B. Jocul copilului cu dezvoltare normal i jocul copilului autist (prezentare
comparat)
n mod obinuit, n primul an de via, jocul copilului se confund pn la identificare
cu activitile de explorare. Din aceast perspectiv jucriile sale fiind adevrate unelte ale
cunoaterii. Culoarea, consistena, gustul, mirosul diverselor jucrii sunt incontient cercetate
de bebelu atunci cnd el introduce n gur, flutur n faa ochilor, lovete, miroase sau arunc
jucriile sale. Pn n jurul vrstei de 8 luni copilul este interesat, mai ales, de ceea ce poate
face un anume obiect, singur. Mai apoi, n jurul vrstei de 12 luni, el este curios s afle ce pot
face dou obiecte mpreun. O intens i susinut activitate senzo-motorie (instrumental) se
consum cu scopul de a afla ct mai multe despre lumea nconjurtoare. Jocul i jucriile nu
sunt ns doar instrumente de explorare ale lumii nconjurtoare, ci i modaliti de explorare
i testare a propriilor capaciti fizice i psihice, un fel de comportament de auto-testare
(self testing behavior), prin care copilul devine contient de calitile, potenele, dar i de
limitele sale.
Dei relativ rudimentare, formele timpurii ale jocului nu sunt lipsite de importan n
identificarea deviaiilor pe care o posibil patologie autist le-ar putea induce. De obicei,
bebeluii autiti76 sunt intens preocupai, pentru perioade de timp anormal de lungi, cu
examinarea unuia i aceluiai obiect, sau a unei singure pri a unui obiect. n general, acetia
au anumite pattern-uri exploratorii preferate, n care sunt implicate cu precdere simurile
proximale, precum pipitul, simul olfactiv, gustativ i, mai puin, analizatorul vizual.
Explorarea oral a obiectelor, normal pn la o anumit vrst, este preferat n investigarea
obiectelor necunoscute chiar i la vrsta colar, n special de ctre copiii diagnosticai cu
autism cu funcionare intelectual necompensatorie (low functioning). Exist ns studii care
identific relativ frecvent acest pattern special de analizare a obiectelor, prin adulmecare i
explorare oral, i printre autitii cu funcionare intelectual compensatorie (high functioning).
n situaiile n care copiii autiti realizeaz i o analizare vizual a obiectelor, aceasta este

74

Este vorba, mai ales, despre copiii autiti cu funcionare intelectual compensatorie.
Vezi nr. 2 din bibliografia subcapitolului
76
Exist studii care arat c aproximativ 80% dintre copiii autiti manifest astfel de comportamente (vezi nr.
15, pg. 364, din bibliografia subcapitolului).
75

69

atipic, desfurndu-se ntr-un mod ciudat, prin trecerea rapid i repetat prin faa ochilor
lor, la distane mici de faa copilului.
Diferenele n ceea ce privete jocul caracteristic primului an de via nu sunt ns
numai calitative. Aa cum aminteam anterior, copilul cu o dezvoltare normal nlocuiete
treptat formele de explorare nedifereniat, constnd n simpla manipulare a obiectelor, cu
modaliti mai complexe, caracteristice jocului relaional, care implic folosirea a dou sau
mai multe obiecte. Lucrurile nu se petrec la fel n cazul copiilor autiti: ei rmn blocai ntr-o
prim etap, de explorare nedifereniat, pentru mult mai mult timp dect ar permite-o vrsta
mintal a acestora. Ulterior, atunci cnd apar, jocurile care implic relaionarea a dou obiecte
sunt mult mai puin frecvente comparativ cu norma.
Deosebirile dintre copiii autiti i cei cu dezvoltare normal devin ns mult mai
evidente odat cu trecerea la o form superioar de joc, cea de pretindere sau de imaginaie.
Pentru copilul cu dezvoltare normal, aceasta apare, cu aproximaie, n jurul vrstei de un an
i se folosesc de obiecte tip, precum linguria, telefonul sau o ppu. n general, copilul
imagineaz situaii precum butul unui lichid imaginar dintr-o can goal, apelarea telefonic
a unei persoane imaginare etc. Este greu de afirmat cu certitudine n ce msur aceste aciuni
sunt cu adevrat acte simbolice i n ce msur ele reprezint acte de imitaie a ceea ce a fcut
anterior adultul sau un alt copil cu obiectele mai sus menionate77. Lucrurile devin mult mai
clare abia dup jumtatea celui de al doilea an de via, cnd activitile de pretindere ale
copilului devin mai complexe, implicnd scheme simbolice, ale cror componente au fost
achiziionate anterior. Aceste acte simbolice tip sunt produse n contexte diferite: fie un
acelai act simbolic care implic relaionarea mai multor obiecte (copilul introduce linguria
n can, apoi n zaharni), fie acte diferite, legate ntre ele i executate secvenial (se toarn
din zaharni peste can i apoi se soarbe din can)78.
n timp, pn la mplinirea vrstei de 3 ani, copilul devine capabil s renune, n
construirea propriei lumi imaginare, la suporturile materiale care i-au fost indispensabile pn
n jurul vrstei de 12 luni79. n acest interval, capacitatea de a imagina a copilului se
manifest prin ceea ce a fost numit n literatura de specialitate drept joc funcional80. El este
definit drept folosirea corect a unui obiect, a unei jucrii n spe, n conformitate cu scopul
crerii ei, sau asocierea corect a dou sau mai multe obiecte, cum ar fi folosirea unei
lingurie pentru hrnirea unei ppui.81
O dat cu sfritul celui de al doilea an de existen se produce un eveniment cognitiv
care va marca profund evoluia ulterioar a copilului: aa cum observa Vigotsky, nelesul
ajunge s domine asupra aparenelor sau, n termeni piagetieni, semnificaia aciunii sau a
obiectului prezent ncepe s se distaneze clar de ceea ce anume simbolizeaz obiectul sau
aciunea absent. Astfel, o banan dus la ureche poate sugera un telefon, un creion poate fi o
rachet etc. Exist multe voci care susin c abia ncepnd cu acest moment se poate vorbi
despre apariia jocului simbolic propriu-zis, urmare a medierii pe care imaginaia o face ntre
senzaie i percepie. Spre deosebire de forma anterioar, cea a jocului funcional, acesta
implic existena unui complex sistem de reprezentri, care include nu doar pe cele de prim
ordin (cum este cea datorit creia un creion poate fi privit ca o rachet), ci i o reprezentare
de ordin doi, numit i meta-reprezentare care le vizeaz i pe cele de prim ordin i datorit
creia copilul pretinde, n timpul jocului simbolic, c ceva este altceva, fiind contient de
absurditatea actului pe care l svrete. Se realizeaz astfel o difereniere important fa de
77

Vezi nr. 10, pg. 153, din bibliografia subcapitolului.


Vezi nr. 3, pg. 17,din bibliografia subcapitolului.
79
Idem.
80
Baron-Cohen, 1987, l deosebete clar pe acesta de jocul simbolic, argumentnd c jocul cu jucrii sau
miniaturi ale obiectelor reale nu implic neaprat existena unui joc simbolic, susinnd c acestea pot fi
percepute de copil ca obiecte reale, dei mai mici, fr a nelege caracterul lor de reprezentare schematic,
simbolic a lumii reale (vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului).
81
Vezi numerele 1 i 13 din bibliografia subcapitolului.
78

70

jocul funcional, n timpul cruia copilul este serios angajat n activitile de joc, componenta
imaginar a aciunilor acestuia fiind evident doar observatorului.
Inteligena senzo-motorie, principala responsabil pentru actele de joc ale copilului,
rmne suportul esenial al activitii lui in continuare. Copilul devine ns capabil, o dat cu
apariia jocului simbolic, s stabileasc nu numai relaii imediate, de ordin fizic, ntre obiecte,
ci i relaii de ordin simbolic. Odat cu maturarea funciilor intelectuale i cu dobndirea de
experien social, copilul va fi capabil s atribuie unui obiect proprieti sau caliti
imaginare (ppua este bolnav, maina poate zbura etc.), iar mai apoi s pretind existena
unui obiect absent (conduce un camion pe o strad imaginar)82. Capacitatea mintal de a
pretinde, indiferent, dac este vorba de formele simple ale jocului funcional sau de cele mai
complexe ale jocului simbolic, implic parcurgerea mai multor etape cognitive, fapt observat
i descris pentru prima oara de Piaget. n linii mari, acestea sunt: decontextualizarea, care
permite jocului s se produc independent de suportul oferit de mediul nconjurtor;
decentrarea, datorit creia aciunile cu caracter simbolic devin independente de propriul corp
(fapt ce permite folosirea ppuilor sau a corpului altora pentru aciunile imaginate n joc, dar
i nelegerea i acceptarea aciunilor simbolice ale celorlali) i integrarea, prin care copilului
i sincronizeaz actele de joc funcional n secvene coordonate de comportament, act care va
duce ulterior la apariia jocului secvenial, cu o organizare complex83.
n ceea ce i privete pe copiii autiti, dei exist studii care atest existena actelor
spontane de joc funcional, uneori i simbolic84, n repertoriul lor de joc, sunt identificate
numeroase diferene n ceea ce privete ponderea, frecvena i calitatea acestora, comparativ
cu ceea ce este considerat normal. Exist opinii diferite n ceea ce privete forma de joc
imaginativ afectat: unii consider c ea este doar cea pur simbolic, alii o includ i pe cea a
jocului funcional. O parial trecere n revist a studiilor realizate pe aceasta tem este
realizat n tabelul de la sfritul subcapitolului.
Atunci cnd sunt identificabile, actele de joc funcional ale copiilor autiti sunt
exclusiv ndreptate asupra obiectelor sau asupra propriei persoane, doar rareori viznd o alt
persoan sau un substitut al ei (i. e. o ppu)85. i n cazul jocului de imaginaie, ca i n cel
al jocului de explorare, diferenele fa de copiii cu o dezvoltare normal nu vizeaz doar
aspectele calitative, ci i pe cele cantitative. Astfel, dac un copil cu dezvoltare normal, o
dat capabil s execute forme superioare de joc, prefer s se angajeze pentru mai mult timp
n executarea acestora n detrimentul formelor mai puin evoluate, copilul autist i
repartizeaz n mod egal timpul de joc ntre formele mature de joc, precum jocul de
imaginaie, i cele imature, precum explorarea senzomotorie ce nu are n vedere
funcionalitatea respectivului obiect86, prefernd formele de joc imature87.
C. Posibile explicaii ale particularitilor jocului copilului autist
Dei sunt uneori criticabile din punct de vedere metodologic, numeroase studii au
analizat particularitile jocului copiilor autiti88. Primii interesai de acest subiect au fost
Tilton i Ottinger, care au publicat n 1964 un studiu ce i propunea s compare repertoriul de
joc i jucriile folosite de un grup de copii autiti cu cele ale unui grup, similar ca vrsta
82

Conform lui Leslie, 1987, jocul simbolic poate lua trei forme: de substituie a obiectului, de atribuire a unor
false caliti i proprieti i de atribuire a existenei unor obiecte imaginare (vezi nr. 10 din bibliografia
subcapitolului).
83
Vezi nr. 14, pg. 67-68 din bibliografia subcapitolului.
84
Mai ales la copiii autiti caracterizai de valori mari ale IQ-ului verbal (vezi nr. 13, pg. 335, i nr. 10, pg.
488, din bibliografia subcapitolului).
85
Vezi nr. 13, pg. 328, din bibliografia subcapitolului.
86
Vezi nr. 10 din bibliografia de capitol.
87
Vezi nr. 13 din bibliografia subcapitolului.
88
n prezentarea care urmeaz au fost folosite informaiile oferite de studiul lui Boucher i colaboratorii, 1993,
nr. 7 din bibliografia subcapitolului.

71

cronologic, format din copii cu retard mental. Concluzia celor doi cercettori este c n
grupul autist a predominat un pattern oral de explorare a jucriilor, actele de joc spontan au
fost mai puin frecvente i au avut un caracter stereotip, ei apelnd rareori la combinarea a
diferite scheme de joc89.
Printre primele care investigheaz n mod special capacitatea copiilor autiti de a
produce jocuri simbolice este un studiu, elaborat de Wing, Gould, Yeates i Brierley n 1977.
Studiul amintit examineaz un eantion de 108 copii autiti, cu vrste cuprinse ntre 5 i 14
ani. Concluzia c absena complet a jocului simbolic este strns legat de prezena
diagnosticului de autism este concordant cu cea a unui studiu efectuat un an mai trziu, tot
de ctre Wing i colaboratorii, implicnd un eantion mai amplu de copii autiti.
n 1981 Ungerer i Sigman analizeaz jocul a 16 copii autiti, iniial ntr-un cadru
nestructurat i ulterior ntr-unul structurat, urmrind influenele pe care mediul le are asupra
calitii jocului copiilor autiti, precum i corelaiile dintre calitatea limbajului i cea a jocului
copiilor cercetai. Rezultatele arat o clar mbuntire a calitii i a diversitii jocului
copiilor autiti n condiii structurate, precum i o corelaie strns ntre nivelul de dezvoltare
a limbajului i numrul actelor de joc imaginativ efectuate.
n 1984 Doherty i Rosenfeld investigheaz jocul simbolic al copiilor cu severe
tulburri de limbaj, dintre care aproape jumtate diagnosticai ca fiind autiti, i
concluzioneaz c observarea modului de joc al copiilor cu tulburri de limbaj i poate
diferenia specific pe acetia de copiii autiti, care au severe dificulti de elaborare a jocului
simbolic. Trei ani mai trziu, n 1987, sunt publicate rezultatele unui studiu condus de
Baron-Cohen90, unul dintre cele mai cunoscute i citate studii, care compar jocul spontan,
fr cerine impuse , al unui grup de copii autiti cu cel al unui grup de copii cu Sindrom
Down, identificnd existena unei certe dificulti, n ceea ce i privete pe primii, n a se
angaja n jocuri de imaginaie. Conform studiului publicat de Atlas n 1990, copiii autiti au o
capacitate limitat de producere a actelor de joc simbolic, iar atunci cnd acestea sunt totui
produse, ele au un caracter stereotip, repetitiv.
Numrul studiilor publicate pe aceast tem este cu siguran mult mai mare, tabelul
anexat la sfritul capitolului ncercnd doar o sistematizare a acestora, fr pretenia de
exhaustivitate. Am menionat mai sus doar cele mai cunoscute studii, cele mai des citate n
literatura de specialitate. Intenia a fost nu numai de a argumenta o afirmaie fcut n debutul
acestei prezentri, referitoare la importana pe care o are studiul jocului n cercetarea
patologiei autiste, dar i de a atesta astfel existena unor reale probleme pe care le ntmpin
copiii autiti n elaborarea i desfurarea activitilor de joc. Sperm s justificm astfel
abordarea acestei probleme ntr-o manier oarecum extins i s oferim totodat un punct de
plecare pentru cercetarea cauzelor deficitului mai sus menionat.
Cum era i firesc, odat cu semnalarea i acceptarea existenei unei patologii a jocului
copilului autist, a urmat ncercarea de a elucida cauzele apariiei acesteia. Susintorii teoriei
conform creia diferenele dintre copii autiti i cei cu o dezvoltare normal sunt vizibile doar
la nivelul jocului simbolic au ncercat s gseasc soluia problemei n analizarea defectelor
cognitive specifice patologiei autiste. Cei care admit c nu doar jocul simbolic, ci i cel
funcional, care apare mai devreme n evoluia copilului, prezint particulariti specifice
(Jarrold, 1996; Boucher, 1998; Sigman i Ungerer, 1984; Stone, Lemanek, Fischel, Fernandez
i Altemeier, 1990; Whyte i Owens, 1989) aceia vor ncerca s identifice cauzele acestei
situaii investignd problemele de socializare ale autitilor.
Primele teorii formulate au fost cele referitoare la deficienele de funcionare
cognitiv ale copilului autist. n elaborarea acestora s-a pornit de la observarea unui deficit
89

Criticile aduse ulterior metodelor statistice ale studiului i determin pe acetia la o reanalizare ulterioar a
datelor, n urma creia se reafirm existena unui numr redus de acte de joc, n marea lor majoritate extrem de
simple. Studiul nu aduce ns nici o informaie clar cu privire la capacitatea copiilor de a elabora un joc
simbolic.
90
Vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului.

72

specific autitilor n formarea simbolurilor. Amnunit descrise n studiul lui Ricks i Wing
din 1975, dificultile de formare i manipulare a simbolurilor au fost ncadrate, odat cu
apariia celebrei theory of mind lansat de Baron-Cohen n 1985, n categoria unor deficite
cognitive mai ample, specifice autitilor, care i fac incapabili s proceseze meta-reprezentri.
Acestea sunt considerate a fi procese cognitive absolut indispensabile91 n apariia jocului
simbolic i, ulterior, n dezvoltarea unei theory of mind (capacitatea de a ntelege n intreaga
ei complexitate viaa interioar a celuilat). O teorie ulterioar preia aceste consideraii,
afirmnd c nu att o lips a abilitii de formare a meta-reprezentarilor, ct o ntrziere n
dezvoltarea acestora ar sta la baza perturbrilor existente n jocul copiilor autiti. Dar
observarea unor tulburri n elaborarea i desfurarea jocului funcional (care nu presupune
existena meta-reprezentrilor) perceperea mbuntirii calitii jocului copiilor autiti n
situaii structurate92, i, mai ales, descrierea a numeroase cazuri n care copiii autiti au fost
capabili s produc spontan acte de joc simbolic93 au constituit tot attea provocri crora
ipoteza mai sus menionat nu le-a putut rspunde. Aceasta a fcut ca muli cercettori s-i
ndrepte atenia asupra unui alt deficit caracteristic patologiei autiste, cel de comunicare i
socializare.
n msura n care comunicarea copiilor autiti cu ceilali membri ai grupului social
este defectuoas, este previzibil ca tot ceea ce se presupune c ar trebui s aduc aceast
relaie va fi, deopotriv, afectat. Deoarece familiarizarea copilului cu mediul ambiant,
prezentarea scopului i a corectei utilizri a obiectelor acestuia este realizat n mare parte de
ctre aduli sau de ctre ceilali copii, este de ateptat ca autitii, incapabili s exploateze n
mod corespunztor relaiile, s nu reueasc dobndirea unei corecte imagini a felului n care
funcioneaz sau sunt utilizate obiectele care i nconjoar. Cum jocul schematizeaz, imit
tocmai lume real, este de la sine neles c o nelegere diferit, fragmentar a acestei lumi,
i mai ales a propriului eu n raport cu ea, poate determina apariia unor pattern-uri anormale
de joc94.
Una dintre primele teorii care exploateaz deficitul de socializare caracteristic
autismului este cea a tulburrilor de afect, elaborat de Fein, Pennington, Markowitz,
Braverman i Warehouse n 198695. Ei consider c incapacitatea copilului de a stabili relaii
afective antreneaz incapacitatea lui de a nelege sentimentele celorlali ct i faptul c
acetia pot avea sentimente i opinii diferite cu privire la o situaie dat. Prin urmare, autitii
nu vor reui s neleag c unui anumit lucru sau unei anumite situaii i se pot da mai multe
interpretri, fiind incapabili, din aceasta cauz, s fac ei nii acest lucru.
O alt teorie, relativ asemntoare este elaborat de Rogers i Pennington n 199196 i
are n vedere tulburrile de inter-relaionare caracteristice autismului. Aceasta afirm c
relaia dintre lumea fizic nconjurtoare i eu-l copilului autist este aparent intact, n
schimb relaia dintre eu-l copilului autist i eu-l celorlali este una defectuoas, fapt ce
determin apariia tulburrilor de imitaie i de elaborare a unei theory of mind, limitnd
accesul la complexitatea lumii sociale, ce devine astfel inaccesibil pentru transpunerea n joc.
Ambele teorii mai sus descrise sunt tributare unui curent mai larg de opinie ce
consider rspunztoare pentru tulburrile specifice autismului deficitele de formare a
simbolurilor i de elaborare a unei theory of mind.
91

Capacitatea de a pretinde presupune abilitatea de a procesa simultan dou modele alternative, contradictorii,
ale realitii, de tipul aceast minge este un pepene. Sistemul meta-reprezentaional asigur tocmai aceast
decuplare a lumii reale de cea imaginar, permind copilului s internalizeze percepiile lumii imaginare fr ca
acestea s altereze percepiile lumii reale (vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului).
92
Este vorba despre situaii de joc cu reguli exterior impuse.
93
Pentru a explica existena acestor forme de joc simbolic, susintorii teoriei meta-reprezentaionale au emis
ipoteza implicrii meta-reprezentrilor nu n producerea tuturor formelor de joc de pretindere, ci doar a celor de
substituie a obiectului i de asumare de rol (idem).
94
Vezi nr. 16, pg. 69, din bibliografia subcapitolului.
95
Idem, pg. 368.
96
Ibidem.

73

O dat cu publicarea n 1999 de ctre Williams, Costall i Reddy97 a rezultatelor


studiului lor, se contureaz un punct de vedere diferit, care ia n considerare inclusiv deficitul
de joc funcional al copiilor autiti i problemele pe care ei le au nu doar n stabilirea relaiilor
cu ceilali membri ai grupului social, ci i n relaiile cu biectele lumii materiale n care
triesc. Autitii au probleme nu doar cu oamenii, ci i cu obiectele, pe care le folosesc
ntr-un mod ciudat, adesea stereotip i repetitiv, i asta pentru c nu le neleg corect rostul i
folosirea canonic. Principalul responsabil pentru aceste anomalii este considerat un deficit
de socializare, care i mpiedic pe autiti s nvee de la ceilali care este rostul i utilizarea
lucrurilor cu care se ntlnesc zilnic98.
Majoritatea teoriilor mai sus expuse pornesc de la afirmarea existenei unor perturbri
n achiziia schemelor funcionale necesare traiului zilnic. n cele ce urmeaz, vom ncerca o
scurt trecere n revist i a teoriilor care pornesc n explicare de la existena unor anomalii n
executarea acestor scheme funcionale. Din perspectiva acestor teorii, faptul c autitii se
angajeaz rareori n jocuri de imaginaie s-ar putea datora unui deficit de motivaie99. Ei nu
particip la jocul simbolic, nu pentru c le lipsete integral capacitatea s o fac, ci pentru c,
pur i simplu, nu vor, nu-i intereseaz. Indiferena fa de propriul statut social, dar i teama
de eec sunt posibile cauze ale unui astfel de comportament100.
Nu mai puin interesant este i ipoteza existenei unui deficit de realizare a unui
control executiv central (central executive impairement)101, responsabil deopotriv i de
comportamentul repetitiv, stereotip, ritual al copiilor autiti. Conform acestei teorii, realitatea
fizic imediat este mai uor accesibil, din punct de vedere cognitiv, autitilor dect
realitatea mental. Din acest motiv trecerea de la aciunile determinate de un anumit context
exterior la cele determinate interior, pe plan mintal, se face cu mare dificultate. Nu e vorba
att de lipsa voinei, ct de un deficit de tip compulsiv n impunerea acesteia, care face
imposibil trecerea de la activitile habituale, de tip manipulativ, la activiti cu un caracter
creativ, n care propria raiune preia controlul asupra senzaiilor determinate de lumea
fizic102. Tributar acestei teorii este i teoria unui deficit generativ (generative impairement),
care afirm existena unor dificulti de generare a unor reprezentri interne, mentale, precum
i a unui acces greoi la informaiile anterior stocate, fapt ce ar cauza deficitul de creativitate i
originalitate caracteristic persoanelor autiste.
Spre deosebire de teoriile meta-reprezentaionale, att teoria controlului executiv,
ct i cea a deficitului generativ explic satisfctor nu numai defectele de joc funcional i
simbolic, ci i faptul c acestea tind s se estompeze n situaii structurate. Ele par a fi mult
mai potrivite pentru explicarea problemelor autitilor descrii de ctre Gould ntr-un studiu
din 1986103 drept un mic grup de persoane cu probleme de socializare, cu scoruri n limita
normalului la testele standardizate de testare a inteligenei, capabili s formeze concepte
simbolice relativ complexe, dar incapabili s le manipuleze corespunztor104. Dei
neclarificate cauzele, deficitul de joc imaginativ al copilului autist exist cu certitudine.

97

Ibidem.
Vezi nr. 14, pg. 369, din bibliografia subcapitolului.
99
Vezi nr. 7, pg. 299, din bibliografia subcapitolului.
100
Faptul c terapia prin joc este mult mai eficient atunci cnd se induce o stare pozitiv pacienilor pare a
susine aceste sugestii.
101
Este vorba despre un set de functii cognitive, un sistem multioperational, mediat de ariile corticale
prefrontale si de regiunile corticale si subcorticale conexe acestora si care au rolul de a controla si organiza
comportamentul uman n funciie de diversele modificari conjuncturale .
102
Vezi nr. 7, pg. 300, din bibliografia subcapitolului.
103
Vezi nr. 5 din bibliografia subcapitolului.
104
the small group of socially impaired people who have normal scores on standardized intelligence tests
can form quite complex symbolic concepts but are handicapped by their inability to manipulate them (vezi nr.
5, pp. 199-213, din bibliografia subcapitolului).
98

74

Urmrile sunt identificabile pe multiple planuri, contribuind att implicit, ct i explicit la


constituirea simptomatologiei acestei boli.
II.2.1 Bibliografia subcapitolului
1. Baron-Cohen S. Autism and Symbolic Play, n British Journal of Developmental
Psychology, 1987, Nr. 5, pp. 139-148
2. Bauminger N., Shulman C. The development and maintenance of friendship in
high-functioning children with autism, n Autism, 2003, Vol. 7, Nr. 1, pp. 81-97
3. Bretherton Inge Symbolic Play. The development of social understanding,
Academic Press, London, 1984
4. Donnelly Julie, Bovee Jean-Paul Reflections on Play. Recollections from a mother
and her son with Asperger Syndrome, n Autism, 2003, Vol. 7, No. 4, pp. 471-476
5. Gould J. The Lowe and Costello symbolic play test in socially impaired children,
n Journal of Autism and Developmental Disorders, 1986, vol. 16, pp. 199-213
6. Jarrold C. A review of research into pretended play in autism, n Autism, 2003,
Vol. 7, Nr. 4, pp. 379-390
7. Jarrold C.,Boucher J., Smith P. Symbolic Play in Autism: A Review, n Journal of
Autism and Developmental Disorders, 1993, Vol. 23, No. 2
8. Jordan Rita Social Play and Autistic Spectrum Disorders. A perspective on
Theory, Implications and educational Approaches ,n Autism, 2003, Vol. 7(4), pp. 347-360
9. Kok A. J., Kong T. Y., Bernard-Optiz V. A comparison of the effects of structured
play and facilitated play: approaches on preschoolers with autism, n Autism, 2002, Vol. 6,
Nr. 2, pp. 181-196
10. Libby S., Powell S., Messer D., Jordan R. Spontaneous Play in Children with
Autism: A Reappraisal, n Journal of Autism and Developmental Disorders, 1998, Vol. 28,
No. 6
11. Nielsen M., Dissanayake C. An Investigation of Pretend Play, Mental State
Terms and False Belief Understanding: In Search of Metarepresentational Link, n British
Journal of Developmental Psychology, 2000, Nr. 18, pp. 609-614
12. Sutton-Smith Brian Toys as Culture, Gardner Press, New-York, 1986
13. Ungerer J. A., Sigman M. Symbolic Play and Language Comprehension in
Autistic Children, n Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 1981, Nr. 20,
pp. 318-337
14. Williams, Alan Costall, Reddy Vasudevi Children with Autism Experience
Problems with both Object and People, n Journal of Autism and Developmental
Disorders, 1999, Vol. 29, No. 5
15. Williams Emma A Comparative Review of Early forms of Object-Directed Play
and Parent-Infant Play in Infants and Young Children with Autism, n Autism, 2003, Vol.
7(4), pp. 361-377
16. Williams E., Reddy V., Costall A. Taking a Closer Look at Functional Play in
Children with Autism, n Journal of Autism and Developmental Disorders, 2001, Vol. 31,
No. 1
17. Muraru-Cernomazu O., Studiu i contribuii privind autismul infantil. Consideraii
etiopatogenice i evolutiv-comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat, Spitalul
Universitar, Clinica de Psihiatrie pentru Prini i Copii, 2004. Studiul menionat, elaborat n
Japonia, sub conducerea tiinific a prof. univ. dr. Shuji HONJO, are 316 pag. i se afl
depus la urmtoarele biblioteci importante din Romnia: Biblioteca Central Universitar
Bucureti, Biblioteca Central Universitar M. Eminescu Iai, Biblioteca Universitii de
Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa Iai, Biblioteca Universitii de Medicin i Farmacie
,,Carol Davila Bucureti, Biblioteca Universitii de Medicin i Farmacie Cluj-Napoca,
Biblioteca Universitii ,,tefan cel Mare Suceava.
75

18. Muraru-Cernomazu, O., Aspecte generale ale patologiei autiste. Editura


Universitii, 2005, ISBN 973-666-153-9, 278 pagini.
19. Muraru-Cernomazu, O.; Zhang, S., Clinical Utility of Individual WISC Cognitive
Profile Assessment Benefits and Limits. In: National Conference of Psychology, Romania,
Cluj-Napoca, 18-21 May, 2006, p. 32-33.
20. Muraru-Cernomazu, O.; Zhang, S.; Bocian, M., The ,,Autistic-Like
Symptomatology of Children Adopted from Romanian Orphanages - Some Considerations
Regarding the Etiopathogeny of Autism In: National Conference of Psychology, Romania,
Cluj-Napoca, 18-21 May, 2006, p. 40-41
21. Muraru-Cernomazu, O.; Honjo, S.; Murase, S.; Nomura, K.; Koishi, T.; Zhang, S.;
Ozaki, N., Forward and Backward Memory Span Assessment in Japanese Children
Diagnosed with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder, Autistic Disorder and,
Aspergers Disorder. In: Japanese Journal of Child and Adolescent Psychiatry, nr. 49, 2008,
p. 1-8.
II.3 Dezvoltarea ataamentului i a afectivitii. Copilul autist versus copilul cu
dezvoltare normal
Incapacitatea copiilor autiti de a stabili cu uurin relaii inter-umane a fost
considerat, de la Kanner pn astzi, a fi trstura definitorie a patologiei autiste, iar
ncercarea de a explica acest deficit a generat numeroase ipoteze care, n linii mari, sunt
rezultatul a dou opiuni diferite n receptarea patologiei autiste, neleas fie ca tulburare n
primul rnd a afectivitii, fie ca dereglare prioritar cognitiv. n paginile care urmeaz vom
ncerca s identificm n ce msura prima teorie, cea a autismului vzut drept tulburare a
afectivitii, rspunde provocrilor impuse de evidenele clinice i de cercetare existente.
Cu privire la rolul pe care l au formarea ataamentului i a afectivitii n geneza
problemelor de inter-relaionare caracteristice patologiei autiste, exist astzi o viziune mult
mai nuanat, comparativ cu cea formulat anterior, att de tranant, sub influena scrierilor
lui Bettelheim i ulterior ale lui Mahler. De eecul sau reuita procesului complex al apariiei
ataamentului, aflat n strns legtur cu dezvoltarea proceselor cognitive, a memoriei mai
ales, i continuu modelat de influenele mediului ambiant nu mai sunt considerai rspunztori
doar prinii, n special mama. ntregul proces este astzi apreciat n ambivalena lui, iar
copilul, cu particularitile sale temperamentale i de dezvoltare este considerat astzi a avea
egal importan n cldirea acestei prime forme de afectivitate. Mai mult, nsui modul de
abordare a problemelor de ataament i socializare specifice patologiei autiste a cunoscut
transformri importante, trecndu-se de la o viziune prioritar cantitativ la una calitativ105 .
Interesul pentru aspectul dezvoltrii copilului, n contextul cercetrii cu privire la
patologia autist, este justificat att de importana de necontestat pe care prima form a vieii
afective o are n modelarea ntregii personaliti adulte, ct i de complexitatea i diversitatea
simptomatologiei determinate de perturbrile de formare a ataamentului, caracteristice
patologiei autiste. Aceasta deoarece felul n care interacionm, nc din prima copilrie, cu
persoanele importante din viaa noastr determin nu doar felul n care ne adaptm ulterior
circumstanelor ci i, n cazul patologiei autiste, msura n care reuim s cunoatem, s
nelegem i, n ultim instan, s interacionm cu tot ceea ce ne nconjoar. Formele
timpurii, elementare, de cunoatere sunt mediate de persoanele care ne ocrotesc i ne ngrijesc
n primii ani de via. Pentru o bun parte din viaa noastr, noi vedem i nelegem lumea
nconjurtoare cu ajutorul lor, iar comportamentele ce ne caracterizeaz ca aduli sunt, multe
105

Nu se mai discut astzi despre prezena sau absena formrii ataamentului n cazul copiilor autiti. Studii
anterioare au oferit suficiente argumente pentru respingerea ipotezei absenei capacitii copiilor autiti de a
forma legturi de ataament. Se accept ns faptul c formarea acestor prime legturi afective nu se desfoar
conform normei, iar urmarea este apariia unor legturi afective diferite de ceea ce se considera a fi normal, n
ceea ce privete intensitatea i formele de manifestare.

76

dintre ele, comportamente nvate, crora apartenena la un anume grup social, la o anumit
cultur, le confer o identitate specific. Schimbul de informaii este imposibil n afara unor
legturi funcionale cu ceilali. De acea, multe din comportamentele aberante ale patologiei
autiste sunt astzi considerate a fi rezultatul unei eronate percepii i nelegeri a lumii
nconjurtoare, n parte determinat i de absena unor legturi constante i funcionale cu
ceilali indivizi ai societii, care s medieze aceast cunoatere. Din acest punct de vedere,
discutarea problematicii ataamentului ne pare a fi nu doar extrem de interesant, ci i
necesar.
Legturile de ataament stabilite ntre copiii autiti i persoanele importante ale vieii
lor au caracteristici specifice, ce nu se subscriu normei. Abilitile sociale ulterioare, dei nu
lipsesc cu desvrire, mbrac i ele forme deviante, fapt cu importante urmri pe plan
afectiv i cognitiv. Cauza este astzi unanim considerat a fi de natur biologic, fiind acuzate
multiple anomalii neurologice, parial cunoscute i evideniate. Cu alte cuvinte, boala este cea
care determin apariia unor forme deviante de ataament i nu invers. Recent ns, numeroase
studii semnaleaz i descriu existena unei simptomatologii autiste la copiii supui unor
absene afective severe. Se ridic firesc ntrebarea: n ce msur precaritatea, fie ea afectiv,
educaional, nutriional, a condiiilor de via predispune la dezvoltarea unei patologii
autiste sau similar-autist? Vom ncerca formularea unui rspuns, necesar, n rndurile ce
urmeaz.
A. Apariia i dezvoltarea ataamentului la copilul cu dezvoltare normal. Tipuri
de ataament
Despre modul n care se formeaz i se dezvolt ataamentul au fost emise, de-a
lungul timpului, numeroase ipoteze. Potrivit teoriei psihanalitice activitile de ngrijire
parental sunt elemente cheie n formarea i consolidarea ataamentului. Satisfacia oral,
pe care suptul i alte stimulri ale orificiului oral le ofer copilului, este considerat a fi
rspunztoare de apariia ataamentului fa de snul mamei, i n ultima instan chiar de
mam care ofer aceste satisfacii.
Susintorii teoriei nvrii subliniaz caracterul dobndit al ataamentului, care se
formeaz n urma unor interaciuni satisfctoare cu persoane cheie din anturajul copilului.
Copilul va asocia figurii ngrijitorului o valoare pozitiv ca urmare a satisfacerii de ctre
acesta a nevoilor sale. n timp, simpla prezen a mamei va fi suficient pentru a oferi
copilului o stare de satisfacie, motiv pentru care copilul va cuta un contact ct mai strns cu
mama sa. Nevoia, de a fi ct mai mult i ct mai des n preajma mamei, este deja considerat a
fi ataament.
Teoria ethologic accentueaz caracterul de reciprocitate pe care l are ataamentul,
minimaliznd importana satisfacerii nevoilor primare n apariia i dezvoltarea acestuia. John
Bowlby, principalul susintor al punctului de vedere menionat, sugereaz c ataamentul
apare ca rezultat al unor procese instinctuale importante pentru protecia i supravieuirea
speciei. Plnsul, zmbetul, suptul etc. sunt componente ale comportamentului prin care
copilul cere ngrijire i protecie i prin care el mediaz i favorizeaz contactul cu mama sa.
Mama, la rndul ei, este biologic pregtit s rspund cererilor copilului, la fel cum copilul
este predispus s rspund semnelor de afeciune ale mamei. Ataamentul dintre mam i
copilul ei pare a fi astfel rezultatul unor sisteme programate biologic.
Una dintre cele mai complexe ncercri de a teoretiza dificila problematic a
ataamentului infantil, care combin elemente ale teoriilor ethologiste, psihanalitice,
evoluioniste, cibernetice, ale studiului familial, rmne teoria ataamentului. Recent
revenit n atenia cercettorilor, teoria a reuit s furnizeze explicaii valoroase nu numai
despre mecanismele psihopatologice de producere a unor anumite afeciuni, dar i despre
posibile procedee terapeutice i de prevenie, fundamentnd teoretic numeroase politici
sociale.
77

Cadrul conceptual al teorii ataamentului capt form ncepnd cu anul 1948, cnd
Bowlby i Robertson realizeaz o anchet sistematic viznd efectele separrii copiilor de
mame sau de adultul substitut al acestora, n timpul copilriei timpurii. Concluzia studiului lor
este c pierderea imaginii materne n timpul primei copilrii este un eveniment cu urmri
importante pentru formarea, ulterioar, a personalitii. Tot n cadrul studiului respectiv,
aceast prim relaie afectiv ce apare i se dezvolt ntre copil i mama sa i care devine
model al relaiilor ulterioare interpersonale este numit, pentru prima oar, de ctre Bowlby
ataament106.
n 1950 echipei conduse de ctre Bowlby i se altur Mary Ainsworth, care va avea o
contribuie esenial n transformarea perspectivelor de cercetare iniiale n ceea ce Lopez
consider a fi o metaperspectiv capabil s integreze constructe privitoare la personalitatea
uman i la dezvoltarea acesteia ntr-un mod care informeaz, i, n aceeai msur,
stimuleaz cercetrile practice107. Ea va elabora aa numita security theory, conform creia
copilul trebuie s dobndeasc o dependen care s-i dea siguran fa de prinii si nainte
de a deveni capabil s fac fa unor situaii de tip nou, cu care nu este familiarizat.
Observnd comportamentul cuplului mam-copil cu scopul explicit de a clasifica ataamentul
pe care l manifest copilul fa de mam i analiznd reaciile lui atunci cnd se confrunt cu
o situaie nefamiliar, Ainsworth va reui, cu ajutorul unor procedee empirice, s aprecieze
intensitatea i calitatea relaiei de ataament stabilit ntre cei doi .
A1. Tipuri de ataament
Metoda iniial conceput de ctre Ainsworth i propune s analizeze comportamentul
copiilor n vrst de 12-18 luni pentru care mama este baz (surs) de securitate, ntr-o
situaie provocat, productoare de anxietate i stres. Numit de ctre Bretheton o
mini-dram de 20 de minute cu 8 episoade, procedura i propune ca pe parcursul
experimentului s genereze la un copil n vrst de 12-18 luni stri de anxietate ce cresc
progresiv n intensitate, fr a depi ns o limit acceptabil108. n funcie de reacia
copilului, Ainsworth identific trei modele de realizare a ataamentului.

106

n 1970, Bowlby va propune nlocuirea termenului de dependen emoional, folosit pn atunci pentru
definirea acestei relaii afective, cu cel de ataament.
107

Vezi nr. 18 din bibliografia subcapitolului.

108

Cele 8 episoade, cu o durat de aproximativ 3 minute fiecare, sunt dup cum urmeaz:

EPISODUL 1 copilul intr mpreun cu mama sa ntr-o camer necunoscut


acestuia, dar plin cu jucrii;
EPISODUL 2 mama i copilul sunt lsai singuri n camer, fr ca mama s
interacioneze cu copilul ei;
EPISODUL 3 - un strin intr n camer, iniial nu vorbete, apoi vorbete cu
mama, dup care se adreseaz copilului, moment n care mama
prsete brusc camera;
EPISODUL 4 - strinul i ndreapt ntreaga atenie spre copil;
EPISODUL 5 mama intr n camer, i linitete copilul, strinul pleac
dup care pleac i mama, dar de data aceasta prevenindu-i
copilul printr-un comportament specific;
EPISODUL 6 copilul rmne singur n camer, se joac cu jucriile existente,
exploreaz mediul nconjurtor;
EPISODUL 7 strinul reintr n camer i i ndreapt ntreaga atenie spre
copilul rmas singur n camer;
EPISODUL 8 mama reintr n camer, i linitete copilul, iar strinul
pleac brusc.
n tot acest timp un observator ascuns analizeaz comportamentul copilului (vezi nr. 10 din bibliografia
subcapitolului).

78

1. Modelul securizant de ataament sau tipul B de ataament, majoritar n populaia


normal (60-65%), este atribuit copiilor care, n situaii noi, stresante, ncearc frecvent s
stabileasc contact vizual cu mama lor i s se afle n proximitatea ei fizic. Frecvena unor
asemenea comportamente crete dup ce copilul este lsat s nfrunte singur o situaie
nefamiliar. Dup o astfel de ncercare, la rentoarcerea mamei, aceti copii plng relativ
puin, dup care rencep cu ncredere explorarea mediului ambiant.
2. Modelul anxios evitant sau tipul A de ataament este caracteristic unui procent de
aproximativ 20% din populaia general. Comportamentul copiilor rmne nemodificat de
prezena sau de absena mamei. n ambele situaii, explorarea mediului ambiant este
principala lor preocupare.
3. Modelul anxios ambivalent sau tipul C de ataament (10-15% n populaia
general) este caracterizat de manifestarea excesiv de spaim i de suprare la separarea de
mam. Copiii care dezvolt un astfel de ataament plng mult i manifest un interes sczut
pentru mediul ambiant. Rentlnirea cu mama dup nfruntarea de unul singur a unei situaii
nefamiliare prilejuiete manifestri ce alterneaz ntre cutarea excesiv a proximitii ei i
ignorarea sau chiar respingerea violent a mamei. Din punct de vedere comportamental, aceti
copii sunt de obicei retrai, pasivi n relaiile inter-umane, dependeni de prinii lor i inhibai
din punct de vedere social.
Modelelor de ataament descrise de Ainsworth li se vor aduga ulterior: modelul
descris n 1992 de ctre Crittenden, anume ataamentul evitant ambivalent,109 i cel descris de
ctre Main i Solomon, anume modelul dezorganizat-dezorientat sau tipul D de ataament
care se ntlnete la aproximativ 4% dintre copii110.
Este important s menionm faptul c aceast clasificare privete doar calitatea
relaiei dintre mam i copil i nu-i propune calificarea celor doi participani la relaie. Cu
toate acestea, se pare c personalitatea i comportamentul matern influeneaz tipul de
ataament pe care l dezvolt copilul.
Tipului A (anxios-evitant) corespunde unui comportament matern insensibil la
nevoile i semnalele exprimate de copil. Mama evit, de obicei, contactul fizic cu copilul su,
interaciunea cu el fiind de cele mai multe ori marcat de sentimente de iritare, de suprare.
Tipului C de ataament (anxios ambivalent) i corespunde un comportament matern
distant, lipsit de tandree i de sensibilitate. Mamele sunt inconstante n rspunsul afectiv pe
care l ofer nevoilor copilului, iniiaz puine contacte cu copiii lor i accept puine din
contactele iniiate de ei. Persoane care au nevoie ele nsele de cineva care s le ofere
siguran, acestea sunt incapabile s ofere siguran copilului lor.
Tipul D de ataament este favorizat de un comportament matern agresiv, care
favorizeaz abuzul fizic i neglijarea111 sever, provocnd copilului traume majore.
A2. Dezvoltarea ataamentului. Comportamente specifice ale ataamentului
Din perspectiv strict cronologic, apariia ataamentului se produce, n etape
succesive, pe parcursul primelor 6 luni de via. Ea este urmat de un proces continuu de
consolidare, modelare i dezvoltare, care duce, n jurul vrstei de 5 ani, la apariia unei forme
de ataament relativ stabile, ce va pune o amprent specific asupra ntregii viei afective
viitoare. Forma aprut rmne ns supus schimbrilor determinate de factorii
bio-psiho-sociali i de evenimentele ulterioare ale vieii, n funcie de ncrctura lor
emoional pozitiv sau negativ112.
109

Vezi nr.17 din bibliografia subcapitolului.


Acetia manifest o total dezorganizare a reaciilor prilejuite de desprirea de mam sau de rentlnirea cu
aceasta dup o perioad de separare (v. idem).
111
Vezi nr. 10 din bibliografia subcapitolului.
112
Vezi nr. 2 din bibliografia subcapitolului .
110

79

O dat cu formarea primelor legturi specifice de ataament, copilul va fi capabil s-i


construiasc un model interior, n conformitate cu care el va gestiona relaiile cu ceilali
membri ai grupului su social i care va influena constant dezvoltarea relaiilor afective ale
vieii adulte. Despre modul de formare i organizare a modelului au fost emise numeroase
ipoteze care descriu, n mare, trei moduri specifice. Potrivit modului ierarhic, copilul i
creeaz, pornind de la experienele afective trite lng persoana principal de ataament, un
model interior de formare i organizare a reprezentrilor interioare ale relaiilor inter-umane.
Procesul evolueaz treptat, modelul devenind, cu timpul, mai puin contient i mai puin
accesibil schimbrii. Tocmai din acest motiv el trebuie s fie, de la nceput, unul flexibil, de
tip securizant. Dac experienele trite alturi de persoana principal de ataament nu sunt
pozitive, modelul format va determina dezvoltarea unui sistem defensiv, care va duce la o
percepere deformat a relaiilor afective ulterioare. Prin urmare, calitatea tuturor relaiilor pe
care copilul le va stabili ulterior, depinde de calitatea relaiei dintre el i mama sa, persoana
cea mai intens i constant implicat emoional n educaia lui. Contrar celor descrise mai sus,
teoria modului independent de organizare a vieii afective consider c fiecare relaie de
ataament pe care o formeaz copilul este diferit i independent de cele anterior formate,
antrennd prognostice diferite ale dezvoltrii. n fine, teoria modelul integrativ consider c
nu exist un model generat de o anumita relaie (n spe cea dintre mama i copil) pe care
copilul l urmeaz atunci cnd stabilete o nou relaie afectiv, ci c el folosete, n schimb,
un model general al relaiilor inter-umane, la elaborarea cruia au fost folosite toate relaiile
de ataament formate de copil pn n acel moment. Astfel, pe lng relaia pe care
copilul o are cu mama sa, sunt importante i relaiile acestuia cu tatl, cu profesorii,
cu ceilali copii de vrst apropiat, calitatea acestora prognoznd calitatea relaiilor
ulterioare113. Indiferent ns de mecanismele prin care prima modalitate de nelegere i de
stabilire a unei relaii afective influeneaz modelele comportamentale ulterioare, rmne
unanim acceptat faptul, dovedit de numeroase studii longitudinale, c legturile inter-umane
timpurii sunt modelul pentru cele formate ulterior, n viaa adult114.
Procesul de formare a ataamentului fa de o anumit persoan i, n final, de
construire i de nelegere a propriei identiti implic o relatie bidirecional, interactiv, n
care ambii membri, att printele, ct i copilul, se influeneaz reciproc i continuu.
n prima lun de via, copilul acioneaz potrivit unor pattern-uri senzo-motorii
nnscute, fiind incapabil s fac o distincie clar ntre sine i celelalte persoane. Pentru
mam, acum este perioada n care ea se familiarizeaz cu nou-nscutul, cu temperamentul
acestuia, construind treptat un mod de interaciune adecvat nevoilor copilului.
n a doua lun de via copilul devine treptat capabil s deosebeasc ntre sursa intern
i cea extern a confortului, a strii de bine, participnd contient i voluntar la secvene
plcute de interaciune cu mama sa. La rndul ei, aceasta continu s-i adapteze propriul ritm
la cel al copilului su, devenind treptat capabil s-i neleag nevoile, s-i ghiceasc dorinele
i s creeze momente de interaciune i stimulare multi-senzorial i motorie. ntre 3-5 luni,
legtura dintre mam i copil este caracterizat de interdependen socio-biologic. Dei
copilul rmne incapabil de o clar difereniere ntre sine i ceilali, el are o capacitate
crescut de a-i aminti i de a anticipa momentele plcute petrecute mpreun cu mama sa.
Mama, la rndul ei, are deja experien n descifrarea semnalelor biologice, senzo-motorii,
interactive i afective ale copilului su, rspunznd prompt i adecvat acestora, anticipndu-le
uneori. Dup primele cinci luni de via, n care copilul prea a fi atras n mod egal de toate
elementele sociale pe care le ofer mediul su nconjurtor, el devine treptat capabil s
diferenieze clar ntre sine, mam i ceilali membri ai anturajului sau. Prin urmare, zmbete
preferenial, i recunoate mama i reacioneaz diferit la prezena strinilor. Cu toate c
sugarul are un anume comportament pentru fiecare dintre indivizii privilegiai ai anturajului
113
114

Vezi nr. 13, pg. 423-425, din bibliografia subcapitolului.


Vezi nr. 2 din bibliografia subcapitolului.

80

su, nici unul dintre ei nu devine nc o sursa unic de securitate pentru bebelu. Prin
urmare, n aceast etap copilul nu va protesta la dispariia persoanelor familiare. Eveniment
ce se va mplini abia n jurul vrstei de 6-7 luni, cnd se formeaz ataamentul specific115.
Deplina formare a acestuia este semnalat de prezena unui rspuns social preferenial al
copilului fa de o anumit persoan i de declanarea unor reacii specifice la desprirea de
ea. ncepnd de acum, copilul exploreaz lumea nconjurtoare, dar pentru a putea face acest
lucru el are nevoie de o persoan spre care s se ntoarc mereu i care s-i ofere securitatea
necesar.
Copilul cu o dezvoltare normal aflat n perioada preverbal face gesturi specifice
pentru a cere ajutor sau a comunica. Pentru nceput, el privete alternativ cnd la adultul
ngrijitor, cnd la obiectul interesului sau, pe care ulterior l va arta cu mna116. n etapa
urmtoare, el devine capabil s identifice, la rndul su, obiectul de interes al adultului,
urmrindu-i privirea. Toate abilitile preverbale de comunicare, de atragere a ateniei
anturajului, serios perturbate de patologia autist117, reprezint semne ale accesului la un alt
nivel de cunoatere social n care ceilali sunt percepui drept persoane distincte118.
Dup vrsta de 9 luni, copilul imit cu plcere gesturile adultului i chiar aciunile sale
asupra obiectelor, nu nainte ns de a dobndi capacitatea de a-i conecta atenia cu cea a
persoanei adulte printr-unul din comportamentele menionate anterior. Tocmai perturbarea
acestor etape, specific autitilor, este cea care atrage dup sine i dezvoltarea, n cazul lor, a
unei slabe capaciti de imitaie. Urmrile nu sunt neglijabile, cunoscut fiind faptul c n
timpul jocurilor de imitaie reciproc, copilul devine capabil s neleag propriile stri
afective i mintale, dar i pe ale celorlali, fundamentnd astfel viitoarea nelegere social119.
n acest sens, s-a spus despre ataament c este primul fenomen de ndrgostire (falling in
love phenomenon), al crui rost este acela de a oferi o prim ucenicie n exprimarea i
diferenierea emoiilor120.
O dat cu trecerea timpului, copilul va ncepe s petreac din ce n ce mai mult timp
singur, ncercnd s exploreze mediul nconjurtor, dar i va ntrerupe periodic activitatea
pentru a cuta prezena mamei i sigurana pe care i-o ofer aceast prezen. Sistemul
comportamental de tip explorator las locul comportamentelor de ataament, mai ales atunci
cnd copilul este speriat sau cnd persoana de care s-a ataat se ndeprteaz. n astfel de
situaii, el va cere suplimentar dragostea i atenia prinilor si, ntinznd minile pentru a fi
ridicat n brae de prini i ocrotit de acetia. Un astfel de comportament este atipic pentru
copilul autist.
n mod normal, mama i ncurajeaz copilul n acest elan de independen, rmnnd
disponibil afectiv pentru a-i ocroti i a rspunde nevoilor copilului atunci cnd acesta o cere.
Comportamentele de explorare, la copil, i comportamentele independente de grijile materne,
la mam, au menirea de a favoriza procesul de adaptare a copilului la desprire, dezvoltnd
competena copilului de a se manifesta ca persoan autonom. Dezideratul se realizeaz n
jurul vrstei de 24-36 de luni, cnd copilul devine capabil s interiorizeze o reprezentare a
mamei investit pozitiv din punct de vedere afectiv, innd cont totodat de caracterul de
persoan distinct al acesteia. Cam tot acum copilul are i o imagine clar a sinelui, ca individ
separat de ceilali i de persoana principal de ataament.. El este gata acum s nvee regulile
vieii sociale, printre copii de aceeai vrst iprintre aduli.
115

Mary Ainsworth este prima care descrie detaliat felul n care se produce acest fenomen, cunoscut n literatura
de specialitate drept secure base phenomenon (vezi nr. 9, respectiv nr. 10 din bibliografia subcapitolului).
116
Este important s nu se confunde gesturile de cerere imperativ a unui obiect , nealterat prezente n
comportamentul copilului autist, cu cele de declarare a interesului pentru un anume obiect i de invitare a
celuilalt la mprtirea acestui interes (vezi nr. 22, pg. 92, din bibliografia subcapitolului).
117
Vezi nr. 26, pg. 278, i nr. 19 din bibliografia subcapitolului.
118
Vezi nr.22, pg. 91, din bibliografia subcapitolului.
119
Vezi nr 28, pg. 442, din bibliografia subcapitolului.
120
Vezi nr. 3, pg. 58, din bibliografia subcapitolului

81

B. Ataament - socializare - autism


Pornind de la importana incontestabil pe care o are ataamentul n dezvoltarea
abilitilor sociale, s-a considerat c autismul asociaz caracteristic forme deviante ale
acestuia, de tip insecurizant, cu absena capacitii de a forma legturi de ataament.
Rezultatele cercetrii ultimilor 20 de ani aduc ns o radical schimbare de perspectiv asupra
acestei probleme, nu doar prin evidenierea substratului neurologic i genetic al patologiei
autiste, dar i prin demonstrarea existenei formelor securizante de ataament n evoluia
afectiv a copiilor autiti. Copilul autist nu mai este perceput ca un copil insensibil la prezena
social a celorlali, incapabil s stabileasc orice fel de legturi cu semenii si datorit
indiferenei i lipsei de motivaie, ci ca un copil care i percepe pe ceilali i i construiete
relaiile cu ei ntr-un mod diferit, distorsionat, patologic, datorit absenei unei nelegeri
canonice a relaiilor sociale i a normelor de care sunt acestea guvernate. De o considerabil
importan n reconsiderarea unor poziii anterioare a fost i observarea faptului c marea
majoritate a copiilor autiti asociaz patologiei lor retardul mental. Cum afectivitatea necesit
importante baze cognitive pentru apariie i dezvoltare121, o bun parte din aspectele
patologice ale relaiilor dintre copiii autiti i persoanele importante ale anturajului lor pot fi
puse pe seama problemelor de dezvoltare cognitiv. Prin urmare, comportamentul copiilor
autiti n prezena i dup separarea de persoana cea mai important a anturajului lor, trebuie
analizat lund n consideraie comportamentul n situaii similare al copiilor cu acelai nivel
de dezvoltare intelectual, dar non-autiti, pentru a putea percepe corect perturbrile induse
caracteristic de patologia autist. Un studiu care evalueaz acest tip de diferene este cel
realizat de Sigman i Mundy n 1989. Acesta compar comportamentul copiilor autiti cu cel
al copiilor cu retard mental de diferite etiologii i formuleaz cteva concluzii: n ceea ce
privete comportamentul autitilor n prezena persoanei cu care ei sunt cel mai bine
familiarizai, au fost identificate puine diferene fa de copiii diagnosticai cu retard
mental122. Similare au fost i reaciile celor dou grupuri de copii la desprirea i apoi la
rentlnirea cu ngrijitorul lor. Cteva diferene semnificative au aprut n ceea ce privete
comportamentul determinat de prezena unei persoane strine, copiii autiti privindu-o mai
puin pe aceasta i avnd mai puin tendina de a privi sau de a cuta proximitatea fizic a
persoanei familiare lor. n general, copiii autiti s-au folosit mult mai puin de contactul
vizual, n toate situaiile experimentului. Concluzia studiului, care afirma c toi copiii autiti
implicai formaser legturi de ataament fa de ngrijitorii lor (aprecierea calitii acestor
legturi nu se numra printre scopurile studiului), contieni fiind de continuitatea existenei
unei persoane i dup plecarea acesteia, concord cu rezultatele unor studii anterioare:
Shapiro et al.,1987; Mundy et al., 1986; Rogers et al.1991123. Se precizeaz ns clar c
nelegerea inadecvat a relaiilor sociale, caracteristic grupului autist, i mpiedic pe acetia
s dezvolte mai mult dect o form primitiv de ataament fa de mama sau persoana ce se
ocupa de creterea i formarea lor.
S-a emis ulterior ipoteza c ataamentul pe care l dezvolt copiii autiti fa de
persoanele importante ale anturajului lor este caracterizat de un nivel important de
insecuritate. Se pare ns c nici aceast ipotez nu a putut fi suficient susinut. n 1991,
Rogers i colaboratorii compar tipul de ataament caracteristic unui grup de copii autiti cu
cel dezvoltat de copii cu afeciuni psihiatrice non-autiste, care asociaz i ntrzieri cognitive
i de dezvoltare a limbajului. Concluzia lor este c nu pot fi evideniate diferene
semnificative ntre grupul autist i cel non-autist n ceea ce privete calitatea legturilor de
121

Capacitatea de a nelege c o persoan continu s existe i dup ce dispare din raza vizual este considerat
de Bowlby ca fiind principalul precursor al formarii unor forme stabile de ataament (vezi nr.18 din bibliografia
subcapitolului).
122
Vezi nr. 21, pg. 75, din bibliografia subcapitolului.
123
Vezi nr.19, respectiv nr.13, din bibliografia subcapitolului.

82

ataament124. n plus, nu s-a identificat nici o legtur evident ntre severitatea manifestrilor
autiste i calitatea formelor de ataament. Se identific ns o corelaie semnificativ ntre
nivelul general de dezvoltare cognitiv i gradul de securitate al ataamentului. Faptul c
intensitatea i calitatea legturilor de ataament variaz n cadrul populaiei autiste asemntor
populaiei generale impune, cred, o cercetare a factorilor care influeneaz calitatea legturilor
de ataament, n general, i a celor formate de copii autiti, n particular.
Studiile care au ncercat identificarea acestor factori determinani pentru calitatea
relaiilor de ataament au urmat n general dou direcii: studiul fondului psiho-biologic
versus studiul tipului de ngrijire pe care o primete copilul125.
Din perspectiva psiho-biologic, securitatea ataamentului nu este considerat a fi
determinat strict genetic, ci mai degrab indirect influenat prin intermediul trsturilor
temperamentale, genetic determinate126. Se vorbete, astfel, despre trsturi temperamentale
care determin modul particular n care diferii copii vor reaciona la varii stimuli, sau modul
n care ei vor exprima diferite emoii. n strns legtur i inter-determinare cu factorii
sociali i familiali127, temperamentul copilului, uor sau dificil, influeneaz i el calitatea
legturilor dintre el i mama sa. Copiii prietenoi, veseli, uor adaptabili situaiilor noi,
aparinnd tipului uor de ngrijit, interacioneaz cu uurin i au mari anse sa formeze un
ataament de tip securizant. Tipul dificil, caracterizat de neregulariti biologice n ce
privete somnul, orarul meselor i tranzitul intestinal, de tendina de a evita experienele noi,
i solicit excesiv mama, provocndu-i o inhibare a comportamentelor care promoveaz
ataamentul i predispunnd diada printe-copil la dezvoltarea unui tip de ataament
insecurizant128.
Din aceeai perspectiv se discut despre rolul factorilor genetici n transmiterea
transgeneraional a stilului de ngrijire. Stilul de ataament pare a fi astfel rezultatul
interaciunii dintre temperamentul copilului, zestrea lui genetic i comportamentul
ngrijitorului (determinat de personalitatea acestuia, atitudinea fa de ngrijirea copilului su,
dar i de istoria propriei copilrii).
n ceea ce privete rolul tipului de ngrijire pe care o primete copilul n formarea
legturilor de ataament, comportamentul interactiv al mamei, n particular abilitatea acesteia
de a nelege i de a rspunde prompt nevoilor copilului su, este considerat principala
determinant a ataamentului129. Factori contextuali precum: un mediu nconjurtor stresant,
prezena sau absena ajutoarelor pentru prini n timpul ngrijirii copilului, alte circumstane
fizice i sociale n care prinii i ngrijesc copii, au, la rndul lor, o importan greu de
neglijat n elaborarea ataamentului dintre copil i prinii si.
Dezbaterile pe marginea temei sunt importante pentru subiectul nostru n msura n
care accentueaz caracterul bidirecional al legturilor de ataament i importana egal
distribuit ntre beneficiarii acestora n modelarea i consolidarea legturii dintre ei. Reinem
cele afirmate mai sus, tocmai pentru c relaiile dintre copilul autist i prinii si au un
caracter particular, gestionarea adecvat a acestora reprezentnd o adevrat ncercare, deloc
uor de depit pentru ambele pri. De o parte, prinii sunt primii care, pe lng confruntarea
cu impactul emoional pe care l are diagnosticarea descendentului lor drept purttor al unui
handicap, trebuie s rspund zilnic provocrii de a crete i a educa un copil aparent
indiferent emoional, cu nevoi i dorine greu de neles. De cealalt parte se afl un copil
124

Vezi nr.8, pg. 486, din bibliografia subcapitolului.


Vezi nr.12 din bibliografia subcapitolului.
126
Vezi nr. 5 din bibliografia subcapitolului
127
Un mediu familial afectat de un statut economic precar, divorul, schimbarea frecvent a rezidenei pot duce
la apariia unor forme deviante de ataament chiar i acolo unde iniial nu existau probleme n acelai mod,
diminuarea tensiunilor intra-familiale are un rol terapeutic pentru patologia ataamentului (vezi nr. 18 din
bibliografia subcapitolului).
128
Vezi nr. 3, pg. 63, din bibliografia subcapitolului
129
Vezi nr.5 din bibliografia subcapitolului.
125

83

incapabil s-i comunice problemele, care, din acest motiv, trebuie s fac fa, singur de cele
mai multe ori, provocrilor pe care mediul ambiant i le impune. Pericolul este acela de a se
ajunge la un cerc cauzal vicios, n care problemele iniiale de comunicare determin la rndul
lor probleme de relaionare130. La tema discutat exist studii (Doussard-Rousevelt et al.,
Siller M. Et al., 2002 ; McArthur et al, 1996131) care descriu particularitile relaiei dintre
prini i copilul lor autist, felul n care fiecare se adapteaz nevoilor celuilalt. n situaiile
fericite, n care se realizeaz adaptarea, sincronizarea la nevoile copilului, are un bun
prognostic evolutiv pentru copilul autist n cauz132. Acesta nu este un lucru cu uurin de
ndeplinit, din motive a cror succint prezentare o ncercm n cele ce urmeaz.
Pentru o bun perioad de timp reaciile materne la nevoile copilului sunt ghidate de
un sistem preverbal de comunicare, care n cazul copiilor autiti este adeseori alterat, dac nu
absent sau, dimpotriv, exagerat, ambiguu sau idiosincretic133. Copiii autiti iniiaz i
rspund mult mai rar contactelor comunicaionale iniiate de prini i caut mult mai rar
manifestrile lor de afeciune. Lipsa unui feed-back134 adecvat din partea copilului, prezint
riscul de a genera un stil mecanic de ngrijire din partea prinilor135. n plus, ncercrile
materne de angajare n aciuni comune, de joc cu copilul, tind s devin stereotipe i lipsite
de imaginaie136. O dat cu dezvoltarea locomoiei i a dorinei de independen motorie a
copilului, exist iari riscul ca reacia mamei s fie echivoc i s nu ofere suficient sprijin.
Lipsa unei comunicri adecvate, a capacitii de a controla satisfctor comportamentul
copilului predispune la tendine supraprotectoare i la un control excesiv, bazat pe proximitate
fizic, care augmenteaz handicapul iniial al copilului. n ceea ce-l privete pe el, deficienele
cognitive asociate perturb achiziionarea i internalizarea imaginii de sine i a constanei
obiectelor, evenimente cognitive extrem de importante pentru promovarea separrii
netraumatizante de figura principal de ataament. Aa cum artam n rndurile de mai sus, de
multe ori dependena exagerat de prini este ntreinut chiar de comportamentul lor.
Rndurile anterioare nu-i propun o culpabilizare a prinilor, susinnd teoria
vinoviei mamei n geneza patologiei i simptoamelor autiste, teorie att de popular
odinioar, ci ele doresc, mai degrab, s descrie dificultile cu care se confrunt prinii
copiilor autiti, ai copiilor cu handicap n general, identificnd riscurile pe care meseria de
printe le are n acest caz. De multe ori prinii au n egal msura nevoie de sprijin i de
ajutor specializat, subiect despre care vom discuta pe larg ulterior.
Dac n cazul unui copil cu dezvoltare normal nu este foarte important stilul
comportamental adoptat (predominant verbal, predominant non-verbal), n cazul copilului
autist lucrurile stau cu totul altfel. Prinii acestor copii sunt nevoii s se foloseasc mult mai
frecvent de diferite strategii de control137 al comportamentului celor mici, care par a fi mult
mai sensibili la iniiativele hotrte, insistente, ale prinilor de a induce un anumit
comportament, dect la ncercrile mai puin insistente, cu caracter de sugestie care vizeaz
acelai scop138 Spre deosebire de copiii cu o dezvoltare normal sau de ali copii cu un
130

Vezi nr. 3 din bibliografia subcapitolului.


Vezi nr.3, respectiv nr.7, din bibliografia subcapitolului
132
Vezi nr. 22 din bibliografia subcapitolului.
133
Vezi nr. 27, pg. 526, din bibliografia subcapitolului.
134
Copii autiti au dificulti clare n exprimarea emoiilor pozitive i, n egal msur, a celor negative. Vezi nr
21, pg. 530, din bibliografia subcapitolului.
135
Vezi nr. 4, pg 64 din bibliografia subcapitolului.
136
Mamele copiilor autiti au tendina de a zmbi mai puin n timpul interaciunii cu acetia. Vezi nr.27, pg, 52,
din bibliografia subcapitolului.
137
Prinii copiilor autiti folosesc mult mai frecvent comportamente precum: proximitatea fizic, stimularea de
intensitate mare, folosirea unui obiect drept pretext de interacionare, cu scopul de a atrage atenia copilului lor,
si au nevoie de mult mai mult timp pentru a iniia o activitate comun cu acetia.
138
Copiii autiti dovedesc, n genere, mai puin complian i o constant tendin de manifestare a unor
comportamente evazive atunci cnd se confrunta cu cerine din partea prinilor. Vezi nr. 3, pg.281, din
bibliografia subcapitolului.
131

84

repertoriu comportamental redus139, copiii autiti au tendina de a ignora mult mai frecvent
cererile mamei lor, mutndu-i rapid atenia de la obiectul de interes comun propus de printe.
De aceea abordarea fizic (direcionarea spre copil sau chiar proximitatea fizic) este mult
mai eficient, n cazul copiilor autiti, dect folosirea unor indicii verbale cu conotaie social
sau a mimicii n cuplarea ateniei copilului la un interes comun140. Folosirea unor stimuli de
intensitate mult mai mare dect n cazul copiilor non-autiti s-a dovedit, i ea, a fi eficient.
O alt strategie de iniiere a unor contacte inter-personale este aceea n care printele
urmeaz interesul copilului, concentrarea asupra unui interes comun fcndu-se prin
adoptarea de ctre printe a interesului copilului. Chiar i aa, este extrem de greu pentru
prinii copiilor autiti s menin interaciunea cu copilul lor pe marginea unui interes
comun141.
Abilitile verbale, atunci cnd sunt prezente, nuaneaz modul de interaciune dintre
copilul autist i printe. Sunt necesare astfel, un numr mult mai mic de ncercri de a iniia
un contact din partea prinilor n cazul copiilor cu bune performane verbale dect n cazul
copiilor autiti care nu folosesc sau nu au dezvoltat limbajul. Mamele copiilor autiti cu
funcionare intelectual necompensatorie (low functioning) i cu abiliti verbale srace
folosesc, atunci cnd se adreseaz copilului, mai ales enunuri prin care ncearc s
direcioneze i s monitorizeze comportamentul lor motor, recompensnd verbal rspunsurile
pozitive. Spre deosebire de acestea, mamele copiilor autiti cu funcionare intelectual
compensatorie (high functioning) i cu bune performane verbale pot stabili mpreun cu
copilul lor un dialog construit din ntrebri i rspunsuri142.
Pe de alt parte, comportamentul matern determin, la rndul lui, calitatea abilitailor
verbale ale copilului autist.143 Abilitatea mamei de a sesiza care este obiectul ateniei copilului
i de a discuta sau de a iniia aciuni n legtura cu acesta este hotrtoare n mbuntirea
capacitii copilului de a se angaja n activiti comune cu o alt persoan144, dar i n
dezvoltarea unor abilitai de verbalizare superioare145.
Concluzionnd, n contextul celor afirmate mai sus se poate vorbi, cred, n privina
copilului autist, nu att despre lipsa ataamentului sau de existena unor pattern-uri deviante
ale acestuia, ci de un mod particular de formare a acestui tip de legtur ntre copilul autist i
mama sa, grevat de handicapul copilului146 i de efectele handicapului asupra
mamei/printelui147.
Cu greu poate fi descris un model specific, universal identificabil n rndul populaiei
autiste, de interacionare inter-uman, de stabilire a legturilor de ataament ntre copilul
autist i prinii si. i la acest nivel simptomatologia i intensitatea sa sunt caracterizate de o
diversitate extrem. Subtipurile identificate de Wing ncearc s sistematizeze varietatea
manifestrilor sociale ale copiilor autiti, amintind alturi de copiii autiti extrem de ostili
oricror ncercri de stabilire a unui contact (de obicei caracterizai de o vrsta i de un IQ
mici), pe copiii autiti care sunt doar rezervai cu privire la acestea i care, dei nu iniiaz
spontan contacte sociale, rspund totui ncercrilor celorlali de a interaciona cu ei, precum
139

Idem, pg. 279.


Ibidem, pg. 290.
141
Vezi nr. 27, pg. 57, respectiv nr. 19, pg.489, din bibliografia subcapitolului.
142
Vezi nr. 6, pg. 653, din bibliografia subcapitolului.
143
Vezi nr. 22 din bibliografia subcapitolului.
144
Idem, pg. 85.
145
Aceeai situaie o regsim i la copiii, cu dezvoltare normal, pentru care nvarea limbajului este favorizata
de interacionarea frecvent cu mama sau persoana care i ngrijete. Vezi nr. 19, pg. 485, din bibliografia
subcapitolului.
146
Rogers i colaboratorii sugereaz c autitii formeaz legturile de ataament i internalizez o reprezentare a
mamei folosindu-se de procese mentale diferite de cele ale copiilor non-autiti. Vezi nr. 13, pg. 487, din
bibliografia subcapitolului.
147
Boala copiilor autiti poate avea, la rndul ei, o influenta negativ, inhibitorie asupra prinilor, al cror
comportament devine fie suprtor prin insisten, fie indiferent. Vezi nr. 19 din bibliografia subcapitolului.
140

85

i pe copiii care sunt extrem de deschii stabilirii de contacte interumane, ns nu reuesc s


realizeze acest lucru conform normei (de obicei sunt copii cu vrst i IQ mari)148.
C. Autismul romnesc
Istoria medicinii amintete numeroase situaii n care numele unei boli a fost definitiv
legat de cel al pacientului care a avut neansa s o aduc n atenia lumii medicale; de numele
medicului care a avut ansa s o descrie pentru prima oar sau de cel al rii n care respectiva
afeciune s-a manifestat, uneori devastator. Paginile urmtoare i propun tratarea unei situaii
oarecum similare. Desigur, autismul rmne n continuare autismul lui Kanner, la fel cum
boala Asperger rmne n continuare a lui Asperger. Nu la acest tip de schimbare a
taxonomiei bolii ncerc s fac referin n cele ce urmeaz. Voi ncerca abordarea unei
chestiuni care a suscitat un viu interes n lumea tiinific internaional i de care se leag,
oarecum regretabil, i numele rii noastre. Este de fapt problema unui spaiu geografic mult
mai vast, cuprins odinioar n granie politice ce aparin acum istoriei i care include rile
fostului lagr comunist. Ea readuce n discuie rolul pe care formarea ataamentului l are n
explicarea patologiei autiste.
Dei n spaiile vest-europene lucrurile preau definitiv clarificate149 (autismul este o
boal cu substrat neurologic, a crei apariie este influenat de factori genetici150),
evidenele empirice furnizate de spaiul fost comunist impun rediscutarea acestei teme.
Recent, numeroase studii151 sunt dedicate cercetrii dezvoltrii i evoluiei copiilor lipsii de
ngrijire matern, care au copilrit n centre speciale de educaie. Intenia este aceea de a
cerceta etiologia, expresia clinic i evoluia tulburrilor de ataament. n mod particular,
studii longitudinale efectuate cu copii adoptai din Romnia n afara rii152 lanseaz
interesante ipoteze cu privire la etiologia tulburrilor de ataament i urmresc, n timp,
efectele pe care acestea le au asupra dezvoltrii153.
n linii mari, tulburrile de ataament ale copiilor urmeaz dou pattern-uri, aceleai
descrise pentru toi copiii care s-au dezvoltat ntr-un mediu patogen i care s-au confruntat cu
orice form de abuz (fizic, sexual etc.)154 O prim form de expresie clinic este cea de tip
inhibat (inhibited type), caracterizat de refuzul de a stabili contacte afective sau de a
rspunde unor ncercri similare venite din exterior. Mai persistent i mult mai constant
asociat deprivrilor psiho-afective presupuse de traiul ntr-o instituie de ocrotire, n mod
particular descris printre copiii provenii din instituiile de ocrotire din Romnia, este al doilea
pattern, cel dezinhibat (desinhibited type), caracterizat de absena unei clare discriminri
sociale n manifestarea ataamentului155. Aceast atitudine excesiv prieteneasc rmne, din
pcate, o constant a vieii afective a copilului respectiv pentru mult vreme. O regsim, dei
mult atenuat, i n perioada adolescenei156, i rmne aparent neinfluenat de stabilirea
148

Vezi nr. 24, pg. 85, din bibliografia subcapitolului.


Indeed, in terms of what is known about the organic basis of autism and the very strong genetic component
that is involved (Bailey, Philips and Rutter, 1996) autism would not be expected to arise as a result of severe
privation. Vezi nr. 15, pg. 538, din bibliografia subcapitolului.
150
Vezi nr. 3 din bibliografia generala, pg.
151
Vezi anexa de la sfritul subcapitolului.
152
Copiii romni adoptai n Regatul Unit constituie grupul cel mai numeros de copii supui unei timpurii i
severe privri de ngrijiri parentale adecvate, motiv pentru care are un rol privilegiat n studierea diferitelor
pattern-uri ale tulburrilor de ataament. Vezi nr. 8, pg. 704, din bibliografia subcapitolului.
153
Vezi nr.23, pg. 973, din bibliografia subcapitolului.
154
Vezi nr.25 din bibliografia subcapitolului.
155
Copilul este oricnd gata s plece n compania unei persoane necunoscute, nu are tendina de a cuta ocrotirea
prinilor si n contexte generatoare de anxietate, este mai puin selectiv n alegerea prietenilor si i se
confrunt adesea cu varii dificulti n meninerea relaiilor de prietenie, avnd rareori un cel mai bun prieten.
Vezi nr.25, pg. 984, respectiv nr. 16, pg. 95, din bibliografia subcapitolului.
156
Vezi nr. 25, pg. 984, din bibliografia subcapitolului
149

86

ulterioar a unor legturi stabile de ataament, de tip securizant, cu membrii familiei adoptive.
Dei se vorbea iniial de existena unei corelaii lineare ntre perioada de deprivare
afectiv i de ngrijiri parentale adecvate, pe de o parte, i frecvena tulburrilor de ataament,
pe de alt parte, exist studii care afirm c acestea din urm sunt identificabile chiar i
atunci cnd perioada de deprivare este limitat la primele luni de via, ntrind astfel
afirmaia lui Bowlby157, ce susinea c pn i absena timpurie a ngrijirilor parentale
adecvate are efecte de lung durat asupra formrii unui comportament afectiv selectiv.
Elucidarea cauzelor care fac ca traiul ntr-un mediu instituionalizat s determine
apariia acestor manifestri patologice ale vieii afective a fost considerat un bun prilej de a
accede la o mai bun nelegere a mecanismelor de formare a legturilor afective i a
patologiei acesteia. Absena unei persoane care s ofere ngrijire i sprijin n mod constant a
fost considerat principala caren responsabil de patogenitatea acestui mediu. Implicarea
emoional a personalului ngrijitor este adesea limitat de factori subiectivi, dar i obiectivi:
ngrijirea unui numr mare de copii, lucrul n schimburi, suport material precar158. Prin
urmare, acest adevrat sindrom ex-instituional, caracterizat de manifestri deviante ale
afectivitii, a fost neles drept o form de adaptare la specificul unui mediu depersonalizat i
adesea depersonalizant, grevat de numeroase lipsuri, ntre care cele materiale sunt cele mai
puin importante159.
Caracteristice sindromului anterior menionat i sunt nu doar formele patologice de
afectivitate i de relaionare social, ci i o serie de probleme comportamentale.
Comportamentul agresiv i auto-agresiv a fost deseori descoperit printre copiii
instituionalizai. Considerat a fi un mecanism de adaptare la un mediu dezorganizat, n care
adeseori trebuie s lupi pentru hran i jucrii, acesta persist de multe ori i dup ce copilul
a fost adoptat i triete n medii mult mai sigure i structurate.
O alt problem este cea legat de dezvoltarea unui comportament motor stereotip
uor confundabil cu stereotipiile motorii caracteristice patologiei autiste. Legnarea sacadat
nainte-napoi sau de la stnga la dreapta, rotirea ntregului trunchi sunt deseori observate la
cei care au copilrit n medii instituionalizate. Urmare a neglijrii severe, manifestrile sunt
considerate comportamente auto-stimulatorii produse de un mediu caracterizat de absena
stimulrilor de orice fel. Asociat constant cu ntrzierile n apariia i dezvoltarea limbajului i
cu deficienele de comunicare, comportamentul persist chiar i dup plecarea n familia
adoptiv, manifestndu-se mai ales n momentul n care copilul se confrunta cu situaii
tensionate, generatoare de anxietate i frustrare.
Putem concluziona, din cele prezentate pn acum, c traiul ntr-un mediu deviant,
lipsit de afectivitate i ngrijiri adecvate, are efecte deviante asupra dezvoltrii psihice
cognitive i chiar fizice a copilului. Problemele emoionale, cele de stabilire a unor relaii de
prietenie i de adaptare la normele sociale, culminnd cu un comportament antisocial, sunt
frecvent ntlnite la copiii i adolescenii cu istoric de instituionalizare. Exist ns studii care
nuaneaz tabloul tulburrilor comportamentale caracteristice copiilor ex- instituionalizai i,
n mod particular, a celor provenii din Romnia. Ruter i colaboratorii (2001)160 descriu astfel
patru domenii comportamentale sever i caracteristic afectate la orfanii adoptai n Regatul
Unit, provenii din Romnia. Este vorba de probleme de ataament, de comportament
157

Bowlby, Robertson i Heinicke afirm c pn i plasamentul n instituii de ocrotire bine organizate, cu un


personal disponibil pentru apariia de legturi emoionale i afective duce la persistena ntrzierilor in
dezvoltare, n special cea afectiv, pentru copiii internai ntre 6 i 26 de luni, concluzia cercettorilor fiind c o
separare durabil naintea vrstei de 2 ani produce ntrzieri psihice definitive.
158
Studii care au analizat efectele mbuntirii sistemului instituional astfel modificat nct s permit fiecrui
copil s aib un ngrijitor constant au constatat scderea clar a tulburrilor de ataament de tip respingere,
precum i ameliorarea comportamentului de tip neselectiv, dei acesta a persistat n 50% din cazuri. Vezi nr.23,
pg. 979, din bibliografia subcapitolului.
159
Exist ns i studii care consider, indirect, deprivarea nutriional ca principal responsabil pentru tulburrile
de dezvoltare ale orfanilor din Romnia (vezi nr. 8, pg. 710 din bibliografia subcapitolului).
160
Vezi nr.16 din bibliografia subcapitolului.

87

hiperactiv i dificulti de concentrare, i de simptomatologia autistic-like, toate acestea


corelndu-se semnificativ, ca intensitate, cu vrsta de prsire a mediului instituional, deci cu
durata de timp petrecut n mediu instituional. Se accentueaz mult pe evidenierea
simptomatologiei autiste, aflat n legtur direct cu tulburrile cognitive i cu cele de
stabilire a unor legturi de prietenie, exclusiv n grupul orfanilor adoptai provenii din
Romnia161. Tabloul clinic al autismului copiilor adoptai din Romnia este descris ns ca
fiind diferit de cel al autismului clasic, n ceea ce privete evoluia, tendina fiind aceea de
ameliorare a simptomatologiei ntre 4-6 ani, mai ales n ceea ce privete perturbarea
abilitailor sociale.
O descriere amnunit a trsturilor autistic-like cu sublinierea deosebirilor i
asemnrilor cu simptomatologia consacrat este realizat de Rutter i colaboratorii ntr-un
studiu publicat n 1999162. Din lotul celor 165 de copii provenii din Romnia, adoptai de
familii britanice, care fac obiectul studiului 11 (6%) sunt identificai de specialiti ca fiind
posibil autiti. Trsturile comportamentale care determin un atare diagnostic sunt: dificulti
n stabilirea relaiilor inter-umane i de comunicare, lipsa empatiei, incapacitate de a stabili
relaii selective, tulburri de limbaj i lipsa abilitilor conversaionale, prezena constant a
stereotipiilor n preocupri i interese, preferina pentru anumite stimulri senzoriale.
Caracteristic pentru sindromul autistic-like descris, nu sunt stereotipiile motorii (rotirea
trunchiului n jurul propriului ax, sau legnarea naintenapoi, de la stnga la dreapta,
constant ntlnite n repertoriul comportamental al copiilor cu istoric de instituionalizare sau
cu handicap mintal asociat), ci stereotipiile legate de activitile i interesele copiilor studiai.
Se amintete interesul obsesiv al unora dintre acetia pentru obiecte precum ceasuri, toalete i
sisteme de evacuare a gunoiului, aspiratoare, bancnote noi de 10 lire sterline sau pentru
senzaii precum cele de miros sau pipit. Copiii descrii ca avnd un comportament
autistic-like pot fi grupai, dup cum asociaz sau nu retard mintal, n dou categorii. Cei care
asociaz deficite cognitive severe prezint forme primitive de limbaj sau nu au dezvoltat de
loc abiliti lingvistice. Indiferent de nivelul de funcionare cognitiv, aceti copii prezint
deficite clare de comunicare i inter-relaionare social, stereotipii comportamentale i o gam
restrnsa de interese, fapt ce ncurajeaz atribuirea diagnosticului de autism. Exist ns i o
serie de deosebiri greu de neglijat ntre simptomatologia acestora i patologia autist,
diferene care justific ndoiala i lansarea unor ipoteze ce consider acest tablou autistic-like
ca fiind rezultatul unei alte afeciuni, care mimeaz autismul sau manifestarea extrem a unei
simptomatologii pe care o au majoritatea copiilor adoptai care provin din Romnia. Astfel,
testarea repetat a acestor copii la 4, respectiv 6 ani arat o clar ameliorare a
simptomatologiei autiste163. Pentru toi cei 11 copii apogeul simptomatologiei autiste se
manifest n jurul vrstei de 4 ani. La 6 ani chiar i cei cu retard mental sever nva i
folosesc n mod spontan limbajul semnelor, sunt capabili s iniieze contacte sociale, chiar
dac nu ntr-o form canonic, i, n unele cazuri, manifest un comportament flexibil. Odat
cu vrsta, se observ i o mbuntire a nivelului IQ-ului, fapt ce nu este neaprat atipic dac
lum n considerare raportarea unei situaii similare i pentru autismul clasic (Mayes i
Calhoon, 2003,1999).
Atipic este faptul c muli dintre aceti copii prezint o circumferin cranian mic i
nu lrgit, aa cum s-a descris n cazul autismului clasic. Surprinztor este i raportul
biei/fete, aproape unitar n cazul grupului autistic-like. Preponderena masculin,
caracteristica autismului clasic, nefiind regsit n cazul de fa.
n pofida deosebirilor descrise mai sus, cercettorii susin meninerea diagnosticului de
autism, combtnd cele dou ipoteze contrarii menionate mai sus. Rezultatele, obinute n
161

Idem.
Vezi nr. 15 din bibliografia subcapitolului.
163
O mbuntire a performanelor sociale ntr-un timp mult mai scurt este descris ntr-un studiu realizat de
Shin Yee-Jin cu privire la tulburrile de ataament care mimeaz simptomatologia tulburrilor pervazive de
dezvoltare, n contextul diferentelor inter-culturale (vezi nr. 17 din bibliografia subcapitolului).
162

88

urma testrii repetate, folosind instrumente standardizate, a cror importan n screening-ul i


diagnosticarea autismului este unanim recunoscut (ADI-R i ASQ), nltur ipoteza
existenei unei alte afeciuni care mimeaz autismul. Pe de alt parte, observarea unor
diferene clare, semnificative, ntre problemele comportamentale ale grupului autistic-like i
restul copiilor adoptai din Romnia nltur ipoteza unei manifestri severe a aceluiai tip de
simptomatologie, non-autist n esen.
n etapa urmtoare a cercetrii, autorii studiului i pun, firesc, ntrebarea: care sunt
cauzele acestui tip aparte de autism? Malnutriia suferit de o bun parte din aceti copii
poate fi considerat rspunztoare, ns nu n exclusivitate, avnd n vedere faptul c i ali
copii provenii din Romnia au un istoric de malnutriie, dar nu au dezvoltat aceeai
simptomatologie. Prezena retardului mental sever, a unei circumferine craniene sczute, dar
i a unor evenimente patologice n perioada neonetal, precum i a malnutriiei asociate cu
greutate corporal sczut de-a lungul primului an de via, n unele din cazurile studiate,
indic drept posibil cauz, existena unor disfuncii organice cerebrale164. O alt ipotez,
fervent susinut de cercettorii n cauz, este cea a rolului cauzal pe care l are deprivarea
sever afectiv-senzorial n declanarea simptomatologiei autistic-like. n acest scop sunt
amintite unele studii anterioare (Goodman,1994; Blakemore, 1991; Greenough, 1987), care
susin existena unei legturi cauzale, mediat de nivelurile constant i prelungit crescute de
colesterol, ntre stresul extrem, deprivarea senzorial i social, pe de o parte, i dezvoltarea
anormala a creierului, pe de alt parte. Despre influena experienelor timpurii de via asupra
dezvoltrii structurilor nervoase, despre mecanismele prin care se exercit aceast influen
exist astzi o vast literatur, care, n mare parte, susine ipotezele autorilor studiilor
amintite.
Astfel, structurile corticale i subcorticale sunt considerate a fi genetic programate s
dezvolte un surplus de conexiuni sinaptice165. Sub influena experienelor oferite de mediu,
vor fi selectate doar acele conexiuni care sunt cel mai des solicitate de stimulii mediului
ambiant. Tocmai de aceea experienele inter-personale timpurii pot avea, asupra organizrii
structurale cerebrale, fie un aspect pozitiv, stimulnd formarea de astfel de conexiuni, fie un
aspect negativ, inhibnd formarea acestora166.
De o importan aparte n procesarea informaiilor socio-emoionale i n dezvoltarea
funciilor implicate n apariia ataamentului i n reglarea strilor organice i afective ale
organismului este maturarea i dezvoltarea cerebral, n special a emisferei drepte167
(dominant din punct de vedere funcional n primii trei ani de via). Dezvoltarea i
maturarea capacitilor reglatorii ale emisferei cerebrale drepte este ns n strns dependen
de experiena pe care mediul de via o ofer copilului respectiv. Este important s menionm
i faptul c aceast experien poate influena maturarea structurilor nervoase i, prin urmare,
dezvoltarea psiho-biologic, fie n sens pozitiv, fie n sens negativ. Tocmai de aceea un mediu
srccios, din punctul de vedere al stimulrii afective i senzo-motorii, generator de stres,
poate avea efecte devastatoare asupra creterii i dezvoltrii copilului, vizibile att n plan
fizic (greutate corporal sub nivelul vrstei), ct i n plan afectiv.
Sistemul limbic, a crui implicare n formarea legturilor de ataament a fost sugerat,
pentru prima oar, de ctre Bowlby, este principala formaiune168 implicat n acumularea de
informaii sociale. Cum sistemele limbice corticale i subcorticale au perioada critic de
164

Se menioneaz faptul c, atunci cnd asociaz retard mental sever i se exprim printr-o simptomatologie
atipic, autismul poate aprea independent de determinarea genetic (vezi nr. 15, pg. 544, din bibliografia de
capitol).
165
Vezi nr. 23 din bibliografie.
166
Creierul copilului este astfel programat nct s fie modelat de experienele oferite de mediu, fiind considerat
de muli un organ bio-social sau bio-ambiental (vezi nr.11 din bibliografia subcapitolului).
167
Aceasta este n mod particular implicat n dezvoltarea capacitii de recunoatere a feei umane.
168
Trevarthen numea, n 1993, comunicrile spontane emoionale ce au loc ntre mam i copil conversaii ntre
sistemele limbice.

89

dezvoltare n primii doi ani de via, este evident c experienele copilriei timpurii sunt n
mod particular importante n structurarea vieii afective ulterioare.
Din perspectiva celor afirmate anterior, procesul prin care copilul nva cum s
comunice (subordonat celui de formare i dezvoltare a ataamentului) este poate unul dintre
cele mai importante ale copilriei. Pn la vrsta de 8 sptmni copilul folosete pentru
comunicare capacitile motorii deja maturate, precum i capaciti senzoriale pe cale de
maturare. La 2 luni se produce un eveniment ce poate fi caracterizat ca fiind de rscruce, i
anume producerea unor schimbri rapide metabolice ce au loc n cortexul vizual primar al
copilului. Aceasta face ca vrsta de 2 luni s fie considerat perioada critic n care
conexiunile sinaptice ale cortexului occipital sunt modificate de experienele vizuale. Stimulii
vizuali devin, pentru o bun perioad de timp, cei mai importani stimuli oferii de mediul
ambiant. Prin intermediul lor se realizeaz sincronizarea afectelor n cadrul primelor jocuri
sociale, cu ajutorul crora fiecare recreeaz o stare psihofiziologic interioar similar celei a
partenerului. Importana stimulrii senzoriale, a stimulrii vizuale n particular, este sugerat
i de descrierea unor cazuri de autism la copiii orbi i cu retard mental169.
Prin urmare, efectele dezvoltrii ntr-un mediu srac in stimuli, aa cum era cel din
care proveneau copiii ex-institutionalizati din studiile anterior menionate, pot fi regsite si la
nivel biologic i organic. innd cont de observaiile anterioare, considerm justificat
discutarea problemelor legate de dezvoltarea ataamentului n legtur cu problematica
patologiei autiste, nu doar ca efect al acesteia, ci i ca posibil implicaie cauzal. Prin urmare,
elucidarea mecanismelor neuro-psihologice care fac posibil o bun formare i dezvoltare a
legturilor afective poate oferi informaii importante cu privire la mecanismele patogenice ale
autismului.
II.3.1 Bibliografia subcapitolului
1. Carpenter M., Pennington B. F., Rogers S. Interrelations Among SocialCognitive Skills in young Children with Autism, n Journal of Autism and Developmental
Disorders, 2002, Vol.32, No. 2, pp. 91-105
2. De Wolff M. S., Ijzendoorn M., H. Senzitivity and Attachement: A Meta-Analysis
on Parental Antecedents of Infant Attachement, n Child Development, 1997, Vol. 68, No. 4,
pp. 571-591
3. Doussard-Roosevelt J. A., Joe C. M., Bazhenova O. V., Porges S. W. Motherchild interaction in autistic and nonautistic children: characteristics of maternal approach
behaviors and child social responses, n Development and Psychopathology, 2003, Vol.15,
pp. 277-295
4. Foley G. M. Emotional Development of Children With Handicaps, n The
Feeling Child. Affective Development reconsidered, editor Nancy E. Curry, Haworth Press,
New York, 1986
5. Howes C., Hamilton C. E., Philipsen L. C. Stability and Continuity of Childcaregiver and Child-peer relationship, n Child Development, 1998, vol. 69, nr. 2, pp. 418426
6. Konstantareas M., Zajdeman H., Homatidis S., McCabe A. Maternal Speech to
Verbal and Higher Functioning versus Nonverbal and Lower Functioning Autistic Children,
n Journal of Autism and Developmental Disorders, 1988, Vol. 18, No. 4, pp. 647-657
7. McArthur D., Adamson L. B. Joint Attention in Preverbal Children: Autism and
Developmental Language Disorder, n Journal of Autism and Developmental Disorders,
1996, Vol. 26, No. 5, pp. 481-496

169

Vezi nr. 15 , pp. 546, din bibliografia subcapitolului.

90

8. OConnor T. G., Rutter M. D. and the English and Romanian Adoptees Study
Team Attachement Disorder Behaviour Following Early Severe Deprivation: Extension and
Longitudinal Follow-up, n Journal of American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 2000, 39 (6), pp. 703-712
9. Papalia D., Wendkos S. Psychology, McGrow Hill Book Company, 1984
10. Papalia D., Wendkos S. Human development, McGrow Hill Book Company,
third edition, 1986
11. Piaget J., Barbel I. Psihologia copilului, Editura Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1974
12. Piaget J. Construirea realului la copil, Editura Didactic i Pedagogic,
Bucuresti, 1976
13. Rogers S., Ozonoff S., Maslin-Cole C. A comparative Study of Attachement
Behaviour in Young Children with Autism or Other Psychiatric Disorders, n Journal of
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1991,Vol. 30, No. 3, pp. 483-488
14. Royers H., Van Oost P., Bothuyne S. Immediate imitation and joint attention in
young children with autism, n Development and Psychopathology, 1998, Vol. 10, pp. 441450
15. Rutter M., Andersen-Wood L., Beckett C., Bredenkampt D., Castle J.,Sroothers
C., Kreppner J., Keaseny L., Lord C., OConnor T. G. and English and Romanian Adoptees
(ERA) Study Team Quasi-autistic Patterns Following Severe Early Global Privation, n
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 1999, Vol. 40, No. 4, pp. 537-549
16. Rutter M. L., Kreppner J. M., OConnor T. G. and the English and Romanian
Adoptees study team Specificity and Heterogenity in Childrens Responses to profound
institutional Privation, n The Brithish Journal of Psychiatry, 2001, Nr. 179, pp. 97-103
17. Scripcaru Gh., Pirozynski T. Introducere n psihopatologie relaional, n
Revista medico-chirurgicala a Societatii de Medici i Naturalisti din Iai, supliment, 1989
18. Scripcaru Gh., Astarastoaie V., Boisteanu P., Chirita V., Scripcaru C. Psihiatrie
Medico-legal, Editura Polirom, Iai, 2002
19. Shapiro T., Frosch E., Arnold S. Comunicative Interaction Between Mothers and
Their Autistic Children: Application of a New Instrument and Changes After Treatment, n
Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1987, Vol. 26, No. 4,
pp. 485-490
20. Shin Yee-Jin, Lee K., Mil S., Emde R. N. - A Korean Syndrome of Attachement
Disturbance Mimicking Symptoms of Pervasive Developmental Disorder, n Infant mental
Health Journal, 1999, Vol. 20, No. 1, pp. 60-76
21. Sigman M., Mundy P. Social Attachements in Autistic Children, n Journal of
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1989, 28, 1: 74-81
22. Siller M., Sigman M. The Behaviours of Children with Autism Predict the
Subsequent development of Their Childrens Comunication, n Journal of Autism and
Developmental Disorders, 2002, Vol. 32, No. 2, pp. 77-88
23. Smyke A. T., Dumitrescu A., Zeanah C. H. Attachement Disturbances in Young
Children. I: The continuum of Caretaking Casualty, n Journal of American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 2002, 41 (8):972-982
24. Volkmar F. R., Cohen D. J., Bregman D. J., Hooks M. Y., Stevenson J. M. An
examination of Social Typologies in Autism, n Journal of American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 1989, Nr. 28, 1:82-86
25. Zeanach C. H., Smyke A. T., Dumitrescu A. Attachement Disturbances in Young
Children. II.Indiscriminate Behaviour and Institutional Care, n Journal of American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2002, 41 (8): 983-989
26. Watters E., Merrick S., Treloux D., Crowell J., Albersheim L. Attachement
security in Infancy and early Adulthood: A Twenty year Longitudinal Study, n Child
Development, 2000, Vol. 71, Nr. 3, pp. 684-689
91

27. Watson L. R. Following the Childs Lead: Mothers Interactions with Children
with autism, n Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 28, No. 1, 1998, pp.
51-59
28. Wimpory D. C., Hobson R. P., Williams M. G., Nash S. Are Infants with Autism
Socially Engaged? A study of recent Retrospective Parental reports, n Journal of Autism
and Developmental Disorders, 2000, Vol.30, No. 6
29. Muraru-Cernomazu, O., Studiu i contribuii privind autismul infantil.
Consideraii etiopatogenice i evolutiv - comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat,
Spitalul Universitar din Nagoya, Clinica de Psihiatrie pentru Prini i Copii, 2004. Studiul
menionat, elaborat n Japonia, sub conducerea tiinific a prof. univ. dr. Shuji HONJO, are
316 pag. i se afl depus la urmtoarele biblioteci importante din Romnia: Biblioteca
Central Universitar Bucureti, Biblioteca Central Universitar M. Eminescu Iai,
Biblioteca Universitii de Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa Iai, Biblioteca Universitii
de Medicin i Farmacie ,,Carol Davila Bucureti, Biblioteca Universitii de Medicin i
Farmacie Cluj-Napoca, Biblioteca Universitii ,,tefan cel Mare Suceava.
30. Muraru-Cernomazu, O., Aspecte generale ale patologiei autiste. Editura
Universitii, 2005, ISBN 973-666-153-9, 278 pagini.
31. Muraru-Cernomazu, O., Particularities of Language Development in Autistic
Children. n: Colocviul Internaional de tiine ale Limbajului ,,Eugen Coeriu, Chiinu,
2006, p. 512-518.
32. Muraru-Cernomazu, O.; Zhang, S., Is linguistic creativity possible for patients
diagnosed with ASD ? Suceava: Editura Universitii, Colocviul Internaional de tiine ale
Limbajului ,,Eugen Coeriu, Limbaje de comunicare IX (partea a II-a), ISSN: 1843-6714,
2007, p. 362-370.
33. Muraru-Cernomazu, O.; Zhang, S., Some general consideration regarding the
importance of language development impairment in autistic pathology. Suceava: Editura
Universitii, Colocviul Internaional de tiine ale Limbajului ,,Eugen Coeriu, Limbaje de
comunicare IX (partea a II-a), ISSN: 1843-6714, 2007, p. 371-376.

92

CAPITOLUL III
PARTICULARITI ALE FUNCIONRII COGNITIVE
A COPIILOR AUTITI RELEVATE DE TESTAREA CU WISC-III

III.1 Obiectivele studiului


Problema rolului pe care l are calitatea funcionrii intelectuale, exprimat prin
valoarea QI-ului, n explicarea particularitilor simptomatologiei autiste, a fost ndelung
studiat, rmnnd, n pofida acestor eforturi, deschis dezbaterilor i n momentul de fa.
Aceasta, deoarece exist cu privire la acest subiect, o serie de evidene contradictorii, greu de
explicat, care furnizeaz nc subiecte de meditaie cercettorilor preocupai de subiectul n
cauz. Dintre acestea, cea mai important poate, este cea cu privire la variabilitatea extrem a
valorii QI-ului pacienilor autiti. Se cunoate astfel c, dei mai bine de 70% dintre acetia,
funcioneaz din punct de vedere intelectual sub limita considerat a normalului, simptome
caracteristic autiste, de egal severitate, sunt adeseori identificabile i n rndul celor cu un QI
la limita normalului sau chiar peste aceasta. Una dintre cele mai importante ipoteze care
ncearc s ofere o explicaie pentru acest fenomen este cea care ia n considerare componena
genetic a patologieie autiste. Conform acesteia valoarea QI-ului este considerat un bun
marker al diferenelor dintre subgrupele identificate genetic n rndul populaiei autiste. Cu
toate acestea recente studii de specialitate dovedesc c valoarea QI-ului global difer la
gemenii monozigoi autiti. Prin urmare, este riscant ca diversitatea formelor de funcionare
intelectual caracteristice patologiei autiste s fie atribuite exclusiv cauzelor de natur
genetic1.
n pofida acestor dificulti, se vorbete din ce n ce mai mult despre necesitatea
suplimentrii protocoalelor de diagnostic a patologiei autiste cu testele psihologice de
evaluare a inteligenei. Unul dintre cele mai puternice argumente este cel oferit de valoarea
prognostic a rezultatelor acestora. Ca n multe alte subiecte privitoare la patologia autist i
aici opiniile sunt mprite. Exist studii care gsesc o bun corelaie ntre valoarea global a
QI-ului i capacitatea celui testat de a se adapta n timp cerinelor vieii sociale, la fel cum
exist studii care neag existena unei astfel de interdependene. Identificarea unei bune
corelaii ntre nivelul de dezvoltare a limbajului i progresele pe care un anume copil le
realizeaz ulterior, a determinat, acordarea unei atenii sporite, din acest punct de vedere,
posibilei legturi existente ntre valoarea QI-ului verbal i funcionarea social ulterioar a
autitilor. Studii recente argumenteaz, ns, deopotriv, i importana QI-ului procedural n
formularea acestui tip de predicii2.
Exist numeroase instrumente pe care psihologul le are astzi la dispoziie atunci cnd
i propune evaluarea inteligenei unui copil. Multe ofer informaii fie doar despre anumite
aspecte ale inteligenei, altele, mai mult chiar, despre valoarea global a acesteia. Testul
WISC, larg folosit la ora actual n testarea de rutin a funcionrii intelectuale a copiilor
ofer avantajul de a mplini ambele deziderate. Astfel, n plus, fa de informaiile oferite
1

Vezi nr 26 din bibliografia capitolului, pg. 807


QI-ul procedural este considerat a fi un bun factor predictiv n ceea ce privete dezvoltarea abilitilor
rudimentare de comunicare i a celor cerute, la nivel elementar, de cerinele vieii cotidiene, dar un mai slab
predictor al capacitii de a interaciona conform canoanelor sociale complexe, cu ceilali membri ai grupului
social. (Pentru o trecere n revist a subiectului vezi nr 4 din bibliografia de capitol, pg.166). Valoarea QI-ului
procedural a fost corelat pozitiv i cu capacitatea copilului de a-i reprezenta mintal tririle celorlali i de a le
recunoate emoiile.(Vezi nr 8 din bibliografia de capitol, pg.876 )
2

93

despre valoarea global a QI-ului, cele 12 subteste ale sale ofer o imagine satisfctoare
despre diferite aspecte particulare ale funcionrii intelectuale, permind astfel schiarea unui
profil cognitiv individualizat. n msura n care se poate vorbi despre aa ceva, testul WISC,
ofer posibilitatea identificrii unui pattern intelectual caracteristic patologiei autiste.
Alegerea scalei WISC drept instrument de explorare a particularitilor proceselor cognitive
caracteristice copiilor autiti a fost fcut, avnd n vedere nsui scopul pentru care a fost
elaborat acest test i anume, acela de a oferi informaii nu numai despre nivelul global de
funcionare intelectual a unui anumit copil ci i despre slbiciunile i performanele acestuia,
n vederea stabilirii unor strategii compensatorii. Dincolo de valoarea teoretic a rezultatelor
oferite de acest test, se prefigureaz astfel i o utilizare practic a acestora, prin posibila lor
implicare, n stabilirea unor conduite terapeutice individualizate.
Exist desigur i neajunsuri ale opiunii fcute. Acestea sunt n principal legate de
dificultile pe care le presupune colaborarea dintre examinator i copilul autist, urmare
fireasc a nsui specificului bolii acestuia3. Dificultile ar exista ns independent de
mijlocul de testare ales, prin urmare, nu reprezint un dezavantaj major al alegerii fcute. O
obiecie suplimentar ar putea fi aceea c, testul WISC, nu permite explorarea detaliat a
deficitelor sau performanelor cognitive ci doar le sugereaz. Confirmarea i explorarea
suplimentar a acestora este posibil cu ajutorul unor teste auxiliare special create pentru a
explora doar anumite aspecte ale proceselor cognitive. Cum ns prezentul studiu i propune
obinerea de informaii despre particularitile funcionrii cognitive a copiilor autiti n
ansamblul ei, aceast scdere anterior menionat nu influeneaz hotrtor atingerea
obiectivelor propuse. Prin urmare, prezentm n cele ce urmeaz ntrebrile crora am ncercat
s le gsim rspuns prin prezentul studiu.
Exist un profil cognitiv specific copilului autist ?
Seria repetatelor testri ale inteligenei copiilor autiti, nceput de De Meyer4 n 1974,
sugereaz existena unui anume pattern caracteristic profilului intelectual asociat tipic
autismului, fapt considerat de unele studii a avea o importan diagnostic considerabil.
Caracteristic acestuia ar fi astfel o valoare a QI-ului procedural (QIP) mai mare dect cea a
QI-ului verbal (QIV), precum i un vrf al performanei la subtestul: cuburi Kohs nsoit de
rezultate aflate la extrema opus pentru testul: nelegere general. O relativ unanimitate n
acceptarea existenei acestui profil cognitiv specific patologiei autiste a fcut ca testarea
QI-ului s fie considerat de muli clinicieni, parte integrant a protocolului diagnostic a
patologiei n discuie5. Exist ns i studii care nu au reuit replicarea rezultatelor care au
lansat ipoteza mai sus amintit, a existenei unui pattern cognitiv specific funcionrii
intelectuale a copilului autist. n contextul general al acestei controverse, prezentul studiu i
propune, la rndul su, analizarea profilelor intelectuale obinute n urma testrii cu WISC-III
n vederea indentificrii eventualelor trasturi comune ale acestora i, prin urmare, a unui
profil intelectual caracteristic eantionului autist n ansamblul su.
Este important valoarea QI-ului global n identificarea unor subgrupe diagnostice
n autism?

Din acest motiv s-a ncercat crearea unor teste de inteligen special destinate copiilor autiti, precum cel
elaborat de Bryason n 1970, acestea rmnnd ns, pn n prezent nevalidate i nereuind din acest motiv s
se impun n circuitul tiinific.(Vezi nr 47 din bibliografia de capitol, pg 30)
4
Acesta testeaz cu ajutorul a diverse metode 115 copii autiti a cror evoluie o urmrete ulterior pe o perioad
de 5 ani conluzionnd c 94% dintre acestea funcioneaz n registrul caracteristic retardului mintal, dar c, n
timp, mai ales cei care la testarea iniial au avut un IQ>50, performanele cognitive s-au mbuntit. (idem,
pg. 29)
5
Vezi nr. 4 din bibliografia capitolului, pg.166

94

Aa cum discutam ntr-un capitol anterior, una din ncercrile de a sistematiza


mulimea extrem de neomogen a simptomatologiei autiste, are n vedere valoarea
coeficientului de inteligen a copilului autist. n funcie de aceasta, sunt identificate n cadrul
patologiei autiste, dou subgrupe diagnostice: autiti cu o funcionare intelectual bun, aa
numiii high functioning, i autiti cu funcionare intelectual nesatisfctoare sau, aa cum
sunt cunoscui n literatura de specialitate de limba engleza low functioning. Caracteristic
primei subgrupe este faptul c funcionarea intelectual, reflectat de nivelul QI-ului global,
excede abilitatea membrilor acesteia de a-i adapta comportamentul la cerinele vieii zilnice
aa cum sunt ele impuse de canoanele sociale. Atuul unui intelect capabil de performane
normale, chiar superioare mediei n unele cazuri, ofer sperana unei relative inserii sociale a
acestor persoane. n cazul celei de a doua grupe se consider c aceasta include persoanele
autiste care asociaz afeciunii principale i retardul mintal, comorbiditate care agraveaz
suplimentar simptomatologia autist, scznd astfel ansele unei integrri sociale, fie ea i
relativ. Este evident c valoarea QI-ului nu este un criteriu absolut pentru ncadrarea unui
copil autist ntr-una din cele dou subgrupe. Abilitile sociale ale copilului trebuiesc i ele
testate, de obicei cu ajutorul scalei Vineland (Vineland Adaptative Scales, VABS), pentru a
putea afirma cu certitudine crei subgrupe i face parte un anume copil autist. O valoare
normal a QI-ului global ofer ansa dobndirii unor abiliti superioare de comunicare n
raport cu ceea ce se ateapt n mod obinuit de la un copil autist. Viaa ca parte a unei
comuniti implic ns provocri mult mai complexe pentru care oarecare abiliti de
verbalizare (a cror dobndire este, se pare, favorizat de un nivel superior de funcionare
cognitiv) sunt departe de a fi suficiente.
Din perspectiva celor mai sus prezentate, este interesant de urmrit, comparnd
profilele intelectuale ale celor dou subgrupe, dac exist i alte diferene n afar celor
justificabile de nivelul global de funcionare intelectual diferit. Aceasta deoarece, studii
anterioare,6 consider subgrupul autist cu funcionare intelectual compensatorie drept etalnd
o form pur de autism, eliberat de interferenele pe care retardul mintal i de dezvoltare le
adaug simptomatologiei autiste de baz. Se consider, prin urmare ca informaiile oferite de
studiul subgrupului autist cu funcionare intelectual compensatorie ar fi n mod particular
caracteristice patologiei autiste.
n msura n care se poate vorbi despre un profil cognitiv specific copilului autist,
este acesta specific n exclusivitate acestei patologii sau poate fi regsit ca parte a
simptomatologieie caracteristice altor afeciuni psihiatrice, care nu fac parte din categoria
bolilor pervazive de dezvoltare?
Din acest punct de vedere, eantionului copiilor diagnosticai cu hiperactivitate i
deficit de atenie (DAH) i se atribuie, n acest studiu, rolul grupului de control. Opiunea de a
nlocui eantionul selectat din populaia general cu un eantion de copii cu o afeciune
psihiatric aparinnd unei alte clase, n spe cea a deficitului de atenie i comportamentului
disruptiv nu este fr precedent. Ehlers i colaboratorii7 public n 1997 un studiu similar din
punct de vedere al grupelor de studiu.
Motivul cel mai important al acestei alegeri este constituit de dorina de a stabili o
coresponden ct mai exact ntre grupul copiilor autiti i cel al grupului de control. Dac
pentru subgrupul autitilor cu o funcionare intelectual bun (high functioning, HF) lucrurile
sunt mult mai simple, n cazul copiilor autiti cu funcionare intelectual nestisfctoare (low
functioning, LF) este greu de presupus c n rndul populaiei normale se pot gsi cazuri cu
valori potrivite ale QI-ului. n aceast situaie diferenele evideniate de profilele intelectuale
de grup pot fi puse nu att pe seama afectrii cognitive specifice cauzat de boala autist ci,
6
7

Vezi nr. 1 din bibliografia de capitol, pg.603


Vezi nr.34 din bibliografia capitolului.

95

mai degrab, pe seama retardului mintal asociat unor copii autiti i inexistent la copii din
grupul de control. O posibil soluie ar fi fost alegerea a dou eantioane de control diferite
ns, n aceast situaie, corelarea i compararea rezultatelor obinute ar fi fost mai dificil.
Prin urmare, considernd de dorit existena unui grup de control unitar, s-a fcut alegerea mai
sus menionat.
n ce msur profilului cognitiv specific copiilor autiti cu funcionare intelectual
necompensatorie se datoreaz influenei suplimentare a retardului mintal ?
Oarecare indicii n ncercare de a stabili ce se datoreaz retardului mintal i ce se
datoreaz patologiei autiste n stabilirea unui anume pattern a profilului cognitiv a subgupului
copiilor autiti pot fi oferite de compararea acestuia cu subgrupul copiilor cu retard mintal, de
aceeai vrst i cu o valoare comparabil a QI-ului global.
Rezultatele oferite de studiile anterioare cu privire la aceast tem sunt contradictorii.
Pentru anumite sarcini care necesit o bun atenie vizual exist studii care nu gsesc nici o
diferen ntre copii autiti cu funcionare intelectual necompensatorie i cei cu retard mintal
de cauza organic, cu aceeai vrst mintal, la fel cum exist studii care descriu rezultate
inferioare ale copiilor autiti la acelai gen de sarcini, comparativ cu cele obinute de copii cu
retard mintal de natur familial8.
n ce msur profilul intelectual al copiilor autiti se deosebete semnificativ de cel
al copiilor diagnosticai cu o alt afeciune ce fac parte din grupul bolilor pervazive ale
dezvoltrii, sindromul Asperger ?
Dup o ndelungat i tcut coexisten n literaturile de specialitate a dou limbi
diferite, cea german si cea englez, autismul i boala Asperger devin, odat cu traducerea n
limba englez a scrierilor lui Asperger9 i cu lansarea termenului sindrom autist de ctre
Wing n 198110, subiectul unei ample dezbateri n lumea tiinific a psihiatriei pediatrice.
Iniial termenul sindrom Asperger a denumit acele forme mai puin severe i mai subtile ale
bolii autistice pe care criteriile de diagnostic, aa cum fuseser ele formulate de DSM-III le
excludeau, dar care reprezentau o eviden clinic greu de neglijat. n timp ns, se identific
diferene semnificative ntre ceea ce se consider a fi doar o form mai uoar a bolii i
manifestarea plenar a acesteia. Este nceputul discuiei despre boala Asperger ca maladie
distinct de cea autist. DSM-IV pare s fi dat ctig de cauz susintorilor acestei din urm
ipoteze, stabilind criterii clare, individuale de diagnostic pentru cele dou afeciuni. Decizia
susinut de o bun parte a studiile anterioare (Klin et al. 1995) contravine ns altora
(Schopler, 1996, 1998; Szatmari et al., 1995)11. Fapul c cele dou patologii asociaz
caracteristic tulburri de comunicare, probleme n stabilirea relaiilor interumane i un deficit
de creativitate i imaginaie, pstreaz ns controversa nc vie. Aceasta a fcut ca posibil
existena unui continuum diagnostic, la ale crui extreme de severitate se afl autismul, n
forma sa clasic i sindromul Asperger, ca variant uoar a acesteia, s nu fie definitiv
invalidat.
Exist numerose studii care discut despre posibila existen a unor cauze genetice sau
biologice comune autismului i sindromului Asperger, diferena fiind dat doar de o evoluie
ulterioar diferit12. O imagine clar cu privire la etiologia acestor afeciuni ar putea duce att
la mbuntirea mijloacelor de diagnostic ct i la scderea pragului de vrst la care acest

Vezi nr 9 din bibliografia de capitol, pg.228


Lucrrile originale ale acestuia nu au fost traduse n englez pn n 1991.
10
Vezi nr 4 din bibliografia de capitol
11
Vezi nr 41 din bibliografia de capitol , pg. 30-31
12
Vezi nr 15 din bibliografia de capitol, pg. 674
9

96

diagnostic este posibil, i de ce nu, la elaborarea unor msuri de prevenie a apariiei acestor
afeciuni.
Miza acestei discuii nu este deci una neglijabil. Dac simptomatologia bolii
Asperger difer calitativ, nu numai cantitativ, de cea a patologiei autiste, atunci n mod
evident i strategiile terapeutice trebuie s fie diferite, rspunsul la tratament i ntregul curs
ulterior diagnosticrii fiecreia dintre afeciuni n parte trebuie s fie diferite, iar ipotezele
etiologice vor fi i ele distincte13. Pe de alt parte, dac este vorba despre una i aceeai
patologie, atunci ntreaga baz de date acumulat n timp cu privire la patologia autist poate
fi folosit n explicarea sindromului Asperger .
Studiile anterioare care au ncercat s ofere un rspuns acestei dileme pot fi imprite
n dou mari categorii: cele care studiaz diferenele ntre sindromul Asperger i autism fr a
ine cont de variaiile nivelului de funcionare intelectual asociate acesteia din urm; i cele
care studiaz diferenele dintre sindromul Asperger i subgrupul autitilor cu funcionare
intelectual compensatorie (HF), marea majoritate a celor din urm susinnd existena unui
continuum diagnostic14.
Amintim n cele ce urmeaz cteva dintre argumentele forte folosite de fiecare tabr
n parte, n disputa mai sus menionat.
Modul si nivelul de funcionare intelectual la nivel de grup a pacienilor
diagnosticai cu sindromul Asperger respectiv autism, a oferit un punct de plecare pentru
multe din studiile dedicate acestei teme. Copii diagnosticai cu sindromul Asperger par a avea
abiliti de cunoatere verbal mediat mai bune dect cele vizuospatiale, situatie opus celei
ntlnite n cazul copiilor autiti. n general, abilitile verbale ale copilor diagnosticai cu
sindromul Asperger sunt considerate a fi superioare celor ale copiilor cu autism, n timp ce
copii autiti sunt recunoscui a avea performane vizuaospaiale mai bune. Diferenele nu sunt
ns la fel de clare dac comparaia se face ntre copii Asperger i cei autiti cu funcionare
intelectual compensatorie (HF) . Performanele obinute la testele care implic existena unei
theory of mind (nelegerea i acceptarea existentei unei viei interioare la ceilali indivizi,
similar celei propii) au fost deopotriva implicate n ncercarea de a gsi asemnri sau
diferene ntre cele dou afeciuni. Se pare ns c performanele oarecum superioare ale
copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger la acest gen de teste se datoreaz mai degrab
abilitilor superioare de exprimare lingvistic a acestora i nu unei abiliti superioare n ceea
ce privete rezolvarea sarcinilor de tip theory of mind. n aceast privin, diferenele relativ
nesemnificative evideniate pn n prezent ncurajeaz susinerea ipotezei continuumului
diagnostic15.
Nivelul de dezvoltare a limbajului, complexitatea acestuia, ofer cele mai clare
informaii cu privire la diferenele existente ntre autism i sindromul Asperger16. Far a exista
nici n aceast privin unanimitate, n general se consider totui c sindromului Asperger i
este caracteristic apariia i dezvoltarea normal a limbajului, aspectele pragmatic i prozodic
al acestuia necunoscnd afectarea sever din boala autist, fie ea i n varianta mai puin
sever caracteristic autitilor cu o funcionare intelectual compensatorie (HF). Astfel,
prezenta ecolaliei sau a folosirii impropii a cuvintelor este considerat de unii cercettori a fi
mult mai constant asociat autismului chiar i n varianta ce asociaz un QI n sau peste limita
normalului. Pe de alt parte un stil pedant de exprimare, ceva mai expresiv , pare n schimb, a
fi caracteristic pacienilor cu sindrom Asperger.
n timp ns, se pare ca diferenele mai sus descrise tind s se estompeze, mai ales
atunci cnd este vorba despre autiti cu o funcionare intelectual compensatorie (HF) i
pacieni cu sindromul Asperger. La vrsta colar, cu toate c vocabularul copiilor cu sindrom
Asperger pare a fi mai sofisticat, este greu de difereniat de cel al copiilor autiti cu
13

Vezi nr 34 din bibliografia de capitol, pg. 421.


Idem
15
Ibidem, pg. 426-427
16
Vezi nr 41 din bibliografia de capitol, pg. 30-31
14

97

funcionare intelectual compensatorie, n ceea ce privete componenta expresiv a


limbajului, n aspectele sale prosodic i pragmatic, sau cea receptiv17. Extrem de interesant
din acest punct de vedere este teoria lui Szatmary cu privire la diferenele i similaritile
existente ntre autism i sindromul Asperger care arat c, dei aceste dou afeciuni imprim
dezvoltarii copilului traiectorii diferite, exist posibilitatea ca, la un anume moment n timp,
acestea s se uneasc, simptomatologia devenind identic pentru ambele afeciuni. Prin
urmare, dei copiii diagnosticai cu sindromul Asperger nu au iniial probleme de limbaj i
urmeaz un curs al dezvoltriii intelectuale diferit de cel al copiilor autiti care se confrunt cu
probleme severe de dezvoltare a limbajului, n timp ns, o parte dintre acetia din urm,
reuind s recupereze handicapul lingvistic i s dezvolte un limbaj funcional, urmeaz
aceeai traiectorie a dezvoltrii ca i copiii cu sindrom Asperger18.
Elementele de anamnez timpurie, reprezint un alt aspect investigat n studiile de
specialitate care compar copii autiti cu cei diagnosticai cu sindromul Asperger. Dintre
acestea, dezvoltarea motorie i apariia limbajului fiind n mod particular importante. Astfel,
majoritatea19 rezultatelor de pn acum indic cu certitudine asocierea dintre sindromul
Asperger i probleme importante de dezvoltare a motricitii fine i grosiere. Spre deosebire
de autism ns, n antecedentele copiilor diagnosticai cu sindrom Asperger nu sunt
menionate probleme de dezvoltare a limbajului.
Din punct de vedere epidemiologic se consider c patologia Asperger20, este mult
mai frecvent dect cea autist21 .
n privina debutului, mai exact a momentului diagnosticului, exist puine diferene
ntre cele dou afeciuni. Exist ns opinii conform crora diagnosticarea sindromului
Asperger s-ar face mai trziu dect cea a autismului22. Potrivit acestora, momentul
diagnosticului pentru boala autist este n jurul vrstei de 5 ani, iar pentru sindromul
Asperger, n jurul vrstei de 11 ani23. O posibil explicaie este oferit lundu-se n
considerare capacitile superioare de adaptare la provocrile vieii n comunitate a copiiilor
diagnosticai cu Asperger, care reuesc s compenseze prin nvare multe din defectele
cognitiv-afective. n plus, lipsindu-le particularitile motorii caracteristice bolii autiste (este
vorba despre micrile stereotipe, repetitive caracteristice acesteia) i avnd o dezvoltare
relativ satisfctoare a limbajului, rmn mult vreme nediagnosticai, posibil chiar i dup
vrsta colar.
Aceleai considerente, mai sus menionate, fac ca i prognosticul, sindromului
Asperger s fie n general considerat a fi mai bun dect cel al autismului.
O perspectiv extrem de interesant n studiul comparativ al celor dou boli o aduce,
cu siguran problema comorbiditii. Studiile publicate de echipa de cercetare condus de
Szatmary24 susin idea unei asocieri frecvente dintre manifestrile depresive i boala
Asperger precum i asocierea, exclusiv n cazul acesteia, a fenomenelor psihotice. Plecnd de
la acest observaie, Uta Frith lanseaz o noua ipotez care s explice situaia mai sus
descris. Astfel, frecvena crescut a fenomenelor depresive i, mai ales a celor psihotice n
cazul sindromuluii Asperger este pus pe seama existenei unei hiperfuncionri a theory of
17

Vezi nr 34 din bibliografia de capitol, pg. 423-424


Idem, pg. 431-432
19
Exist si studii (i.e. Iwanaga et al., 2000) care infirm existena unui deficit motor specific copiilor
diagnosticai cu sindromul Asperger. Vezi nr.24 din bibliografia capitolului
20
Se vorbete despre o prevalen de 3-7 cazuri la fiecare 1000 de copii pentru sindromul Asperger.
21
n medie, studiile epidemiologice descriu o frecven de 7-16 cazuri de autism la 10000 de copii, ntre acestea,
autismul cu funcionare intelectual bun reprezentnd 11-34%.
22
Macintosch n studiul su retrospectiv, amintete trei studii care discut problema momentului debutului i a
momentului diagnosticului pentru cele dou boli. Este vorba despre: Szatmary,Bartolucci et al., 1989, Howlin,
2003, Eisenmajer et al., 1996. Toate pun n eviden, tendina pentru sindromul Asperger de a fi diagnosticat mai
trziu dect patologia autist (vezi nr 13 (p ps) din bibliografia capitolului).
23
A se consulta n acest sens nr. 14 din bibliografia de capitol, pps 14, pp-674-675
24
Idem
18

98

mind (a abilitii de a anticipa existena unei viei interioare la o alt persoan), care
determin o contientizare i nelegere superioare a propriilor dificulti i probleme, i, in
extremis, dezvoltarea unor moduri aberante de funcionare a acestei teorii despre mintea
celorlali, care, n final, determin apariia simptomelor psihotice. Din punctul de vedere al
susintorilor acestei teorii, sindromul Asperger este considerat a se afla la mijlocul distanei
dintre autism i schizofrenia cu debut n copilrie25.
n contextul mai sus descris al cercetrilor ntreprinse deja n ncercarea de a identifica
o limit clar ntre autism i sindromul Asperger, prezentul studiu i propune s exploreze n
ce msur testarea nivelului de funcionare intelectual cu ajutorul WISC-III poate aduce
informaii clarificatoare n aceast privin.
Concluzionnd, principalele obiective ale prezentului studiu sunt:
1. Identificarea i descrierea, n msura n care acesta exist, a unui profil cognitiv al
copiilor autiti.
2. Identificarea particularitilor cognitive ale celor dou subgrupe diagnostice
identificate n cadrul patologiei autiste: autiti cu funcionare intelectual compensatorie (HF)
i autiti cu funcionare intelectual necompensatorie (LF)
3. Identificarea diferenelor dintre patternuri-le cognitive ale copiilor autiti i cele ale
copiilor diagnosticai cu afeciuni psihiatrice care nu sunt ncadrabile n categoria bolilor
pervazive ale dezvoltrii, i.e. boala cu hiperactivitate i deficit atenional i retardul mintal.
4. Compararea profilelor cognitive ale copiilor autiti, respectiv copiilor diagnosticai
cu sindromul Asperger, din perspectiva ipotezei continuumului diagnostic a sindromului
autist.
III.2. Metoda
III.2.1. Participani
n realizarea studiului au fost implicai 131 de copii selectai dintre pacienii Spitalului
Universitar Nagoya, Clinica de Psihiatrie pentru Copii i Prini. Cazurile selectate au fost
diagnosticate ntr-o perioad de 4 ani. n vederea ndeplinirii obiectivelor studiului au fost
constituite patru eantioane de lucru dup cum urmeaz.
1. Eantionul autist, cuprinznd 35 de copii, cu vrste cuprinse ntre 5 ani i 3 luni i
14 ani i 10 luni. Toi acetia au fost testai cu ajutorul WISC-III. Valoarea medie a QI-ului
global a fost 82,43 cea mai mic valoare fiind 40, iar cea mai mare 130 (DS=18,92). Dintre
pacieni 71,43% au fost biei.
innd cont de rezultatele studiilor anterioare care lanseaz ipoteza conform creia
aspectele particulare ale funcionrii intelectuale a copiilor autiti variaz funcie de valoare
QI-ului global, ipotez a crei testare este inclus n obiectivele prezentului studiu, eantionul
autist iniial a fost mprit n dou subgrupe, folosind drept criteriu valoarea coeficientului de
inteligen. Pentru subgrupul copiilor autiti cu funcionare intelectual bun au fost selectai
toi acei copii al cror QI s-a dovedit a fi mai mare de 80,00 (QI>80). Pentru subgrupul
copiilor autiti cu funcionare intelectual nesatisfctoare (LF) au fost selectai copii al cror
QI global s-a dovedit a fi mai mic de 80,00 (QI<80).
Cele mai multe dintre studiile anterioare folosesc drept criteriu de separare a copiilor
autiti funcie de nivelul global de funcionare intelectual un QI=70, (a se vedea: Happe,
1994; Klin et al.,1995; Minshew, Goldstein, Tayler, & Siegel, 1994; Yirmia & Sigman, 1991;
Dennis et al., 1999, 2004; Loveland et al ,2001; Gilchrist et al., 2001; Pilowski et al., 2000;
Ohta Masataka, 1987; Bolte et al., 2002). Cu toate acestea, n cadrul prezentului studiu a fost
25

Vezi nr.11 din bibliografia capitolului, pps, pg.99

99

ales drept criteriu de separare, o valoare a QI-ului de 80, lund n considerare opiunea fcut
de manualul WISC-III n definirea inteligenei normale i superioare ca fiind caracterizat de
o valoare a QI-ului egal sau mai mare de 80, (Wechsler, 1991). Valori similare ale QI-ului de
separare a autitilor HF, de cei LF, au fost alese de studii dintre care enumerm: Volkmar et
al., 1994, Mayes and Calhoun, 2003; Mottron et al., 1999; Szatmari et al., 1990, Teunisse et
al., 2001; Kamio Y, Toichi M., 2004; Ozonoff et al., 2000.
Urmnd criteriul ales au fost identificate dou subgrupuri ca parte a eantionului autist
iniial, denumite convenional: grupul copiilor autiti LF (N=18), respectiv grupul copiilor
autiti HF(N=17). Tot n cadrul eantionului autist iniial, au fost identificate n funcie de
tipul diferenelor existente ntre QI-ul verbal i QI-ul procedural al copiilor testai alte trei
subgrupe diagnostice, respectiv: subgrupul cu superioritate procedural, subgrupul cu
superioritate verbal i subgrupul diferenelor nesemnificative.
2. Eantionul copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger a cupri, iniial, un numr
de 27 de copii care au fost testai cu WISC-III i care au avut vrste cuprinse ntre 6 ani i 3
luni i 16 ani i 6 luni. Valoarea medie a QI-ului global a fost 100,18. Ponderea bieilor a
fost de 85,19%. Din acest eantion iniial au fost selectati 17 copii care s corespund
individual, ca vrst cronologic copiilor subgrupului autist cu funcionare intelectual
compensatorie (HF) creat din eantionul autist iniial. Vrsta acestora a fost cuprins n
intervalul 6 ani i 3 luni - 12 ani i 6 luni, iar valoarea medie a QI-ului global a fost 99,88.
3. Eantionul copiilor cu retard mintal a cuprins iniial 34 de copii care au fost testai
WISC n cursul edinelor de diagnosticare i evaluare. Vrsta acestora a fost cuprins ntre 5
ani i 2 luni i 15 ani i 4 luni. QI-ul mediu a fost 61. Bieii au reprezentat 76,47% din
ntregul grup. Din acest eantion iniial s-au selectat 27 de copii care s corespund
individual, ca vrst cronologic i nivel de vrst mintal copiilor din subgrupul autist LF.
Corespondena nu a putut fi ntru totul exact. Ponderea diferitelor grade de retard mintal n
cele dou subgrupuri este prezentat n graficul nr.1, respectiv graficul nr.2.
4. Grupul considerat a fi de control, cel al copiilor diagnosticai cu deficit atenional i
hiperactivitate (DAH) a fost alctuit din pacienii aceleiai clinici universitare astfel nct s
corespund individual, ct mai exact membrilor eantionului autist n ceea ce privete vrsta
cronologic i nivelul QI-ului. Au fost selectai astfel 35 de copii care au completat testarea
WISC , cu o vrst cuprins ntre 5 ani i 3 luni i 14 ani i 10 luni. Valoarea medie a QI-ului
total a fost de 87,05. 91,43% dintre acetia au fost biei. A fost aleas aceast anume
patologie, lund n consideraie posibilitatea ca n rndurile copiilor astfel diagnosticai s fie
identificate cazuri care s corespund att ca vrst cronologic, ct i ca vrst mintal att
subgrupului autist cu funcionare intelectual bun, ct i subgupului autist cu funcionare
intelectual nesatisfctoare. n plus, profilul intelectual considerat a fi tipic acestei patologii
este unul fr mari variaii ntre scorurile obinute la diferitele subteste, foarte asemntor cu
profilul plat, fr mari variaii individuale, considerat caracteristic populaiei generale.

Graficul nr.1 Ponderea diferitelor grade de retard mintal n


subgrupul copiilor cu retard mintal selectai din eantionul iniial.

100

Graficul nr.2 Este prezentat ponderea diferitelor grade de retard mintal n subgrupul
copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie (LF), selectai din eantionul iniial.

n mod obinuit grupul de control este selectat din rndul populaiei generale. De
multe ori ns informaiile pe care acest tip de comparaie le poate oferi nu sunt la fel de
interesante pe ct sunt cele pe care le-am obine comparnd grupul studiat cu un grup cu care
mprtete ceva n comun. Greutatea sau nlimea unui copil sunt mult mai relevante atunci
cnd sunt comparate innd cont de alte constante precum sexul sau, vrsta, etnia din care
face parte sau statusul socioeconomic; dect dac ar fi comparate cu cele caracteristice
populatiei generale. Situaia este oarecum asemntoare i n cazul autismului. Acesta
perturb numeroase aspecte ale funcionrii cognitive i sociale. Compararea acestor copii cu
cei din populaia general risc astfel s fie neconcludent atunci cnd sunt analizate profilele
cognitive ale acestora. Diferenele ntre diferitele aspecte ale funcionrii cognitive putnd fi
puse astfel pe seama retardului mintal, frecvent n rndul copiilor autiti, sau al problemelor
existente n aria comunicrii sociale. Din acest punct de vedere, alegerea copiilor diagnosticai
cu ADHD, afeciune care deseori asociaz simptome-autistlike n ceea ce privete
comportamentul social, poate oferi o soluie26 satisfctoare.

Graficul nr.3 Repartiia pe sexe a cazurilor pentru


fiecare din eantioanele (iniiale, totale) de studiu.

Pentru o mai bun nelegere a etapelor procesului de selectare a eantioanelor de


studiu a se vedea Tabelul III.1
III.2.2. Diagnostic
Pentru diagnosticarea celor patru entiti nosologice cuprinse n prezentul studiu au
fost urmrite ndeplinirea de ctre participani a criteriilor cerute de DSM-IV (American
Psychiatric Association, APA, 1994). S-a acordat o atenie deosebit n cazul diagnosticului
26

Vezi nr. 10 din bibliografia de capitol, pg.65

101

diferenial dintre grupul copiilor autiti i cel al copiilor cu sindrom Asperger astfel nct nici
unul dintre copii autiti inclui n studiu s nu ndeplineasc criterii specifice diagnosticului
sindromului Asperger sau a PDD-NOS (Boala pervaziv de dezvoltare nespecificat).
Procesul de evaluare i diagnosticare a fiecrui caz n parte a inclus testarea psihometric cu
ajutorul instrumentelor standardizate, examinarea clinic a copilului, interviuri extinse i
repetate cuprinii acestuia, cu privire la dezvoltarea i funcionarea emoional, social i
comportamental a copilului, precum i studierea rezultatelor evalurilor anterioare i a
informaiilor primite de la coal, atunci cnd a fost cazul. Un medic pedopsihiatru a revzut
toate aceste date i a reconfirmat pe baza criteriilor oferite de DSM-IV diagnosticul fiecrui
copil.

102

Tabelul III.1 Reprezentarea schematic a procesului de selectare a eantioanelor de lucru.

Esantion initial, copii diagnosticati cu


boala Asperger (N=27)
(N=27)

Subgrup Asperger
(N=17)

Subgrup copii autisti


(N=17; IQ>80)

Subgrup copii diagnosticati cu


ADHD
(N=17; IQ>80)

Esantion initial copii


autisti
(N=35)

Subgrup copii autisti


(N=18;IQ<80)

Esantion initial copii


diagnosticati cu ADHD
(N=35)

Subgrup copii diagnosticati cu


ADHD
(N=18; IQ<80)

Subgrup copii cu retard


mental
(N=26)

Esantion initial, copii cu retard mental


(N=34)

103

III.2.3 Instrumente de lucru


Alegerea ca instrument de studiere a profilului cognitiv al copiilor autiti a scalei
WISC-III (Wechsler, 1991) este motivat n primul rnd de larga folosire i popularitate de
care se bucur aceasta att n rndul cercetatorilor ct i al medicilor pedopsihiatri. n acest fel
rezultatele numeroaselor studii anterioare care au folosit acest instrument de testere a
inteligenei copiilor autiti au putut fi folosite n vederea comparrii i de prezentul studiu.
Varianta WISC-III aleas n defavoarea variantei mai vechi WISC-R, prezint avantajele
oferite de o acuratee i exactitate superioare n ceea ce privete redarea nivelului real de
funcionare intelectual27. n interpretarea rezultatelor i formularea ipotezelor acestui studiu
am avut n vedere concluziile studiilor anterioare28 i nu am considerat Testul WISC drept
instrumentul exclusiv al unei analize discriminative a loturilor cuprinse n studiu ci, mai
degrab, un punct de pornire n identificarea, interpretarea i compararea punctelor de
maxim performan intelectual, respectiv a celor de minim performan ale profilelor
cognitive studiate.
Testul WISC-III cuprinde 13 subteste, dintre care dou sunt facultative: testul labirint
si testul cutarea simbolurilor. Cele 13 subteste sunt grupate n dou scale separate: cea a
inteligenei verbale, care evalueaz, aa cum i spune i numele, capaciatatea copilului de a
procesa stimuli verbali, de a forma i opera cu concepte verbale, i cea a inteligenei
procedurale, nonverbale (performance intelligence) care evalueaz capacitatea copilului de a
oferi rezolvri diferitelor tipuri de probleme noi, testnd totodat i abilitile vizual-motorii
ale acestuia.
Subtestele care compun scala inteligenei verbale sunt: informaii generale,
similitudini, raionament aritmetic, vocabular, nelegere general, memorare de numere.
Subtestele care compun scala procedural sunt: completarea imaginilor, cod, ordonarea
imaginilor, cuburi Kohs, reconstituirea obiectului, cutarea simbolurilor, testul labirint.
Fiecare dintre subtestestele mai sus enumerate este astfel creat nct s evalueze aspecte
specifice ale funcionrii intelectului uman. n acelai timp ns, rezultatele studiilor de
analiz factorial a datelor oferite de WISC-III arat c cel puin o parte din informaiile pe
care le ofer individual subtestele WISC despre anumite abiliti cognitive ale celui testat se
regsesc n informaiile oferite de celelalte subteste, identificnd 4 factori care grupeaz
subteste caracterizate de o puternic intercorelaie n acest sens.
1. Factorul nelegere verbal (Verbal Comprehension, VC) grupeaz 4 subteste:
informaii generale, similitudini, vocabular i nelegere general.
2. Factorul organizare perceptual (perceptual organization, PO) grupeaz
subtestele: completarea imaginilor, ordonarea imaginilor, cuburi Kohs, reconstituirea
obiectului.
3. Factorul independena de factori perturbatori (freedom from distractibility FD)
grupeaz subtestele: raionament aritmetic i memorare de numere.
4. Factorul viteza de procesare (Processing speed, PS) grupeaz subtestele: cod i
cutarea simbolurilor.
Utilizarea acestor 4 factori n interpretarea fluctuaiilor individuale ale rezultatelor
testrii WISC permite formularea unor deducii pertinente cu privire la cauzele care au
generat o anumit simptomatologie cognitiv a celui testat.
n cele ce urmeaz vom prezenta ntr-o form succint, fiecare dintre subtestele
testului WISC-III. Alturat denumirii pe care o au n limba romn aceste subteste, va fi
nscris i varianta limba englez a denumirii fiecrui subtest, precum i prescurtarea standard
27

Folosind variante WISC-R s-a observat, n ultimii ani, tendina de a se obine valori din ce n ce mai mari
pentru nivelul de funcionare intelectual, rezultat considerat un artefact produs de depirea, nvechirea testelor
folosite. ( Vezi nr.28 din bibliografia de capitol, pp 29-30, )
28
Vezi nr 13 din bibliografia de capitol, pg. 216

104

a acesteia ntruct, pentru evitarea confuziilor, vom prelua n prezentarea rezultatelor studiului
nostru aceste variante de prescurtri.
Informaii generale (Information- I.)
Subtestul cuprinde 30 de ntrebri a cror dificultate crete gradual.29 Rspunsurile pe
care acestea le cer trebuie s fie scurte i precise, simple enunri ale unor stri de fapt. Este
destinat verificrii capacitii copilului de a nelege cuvinte, idei, dar i a capacitii de a
stoca n memoria de lung durat aceti stimuli semantici.30 Este totodat i un bun indicator
al capacitii copilului de a culege informaii din mediul nconjurator pornind de la premisa c
un copil cu ct este mai inteligent cu att este mai curios, interesat de mai multe lucruri, ntr-o
continu cutare de stimuli intelectuali31. n mare msur ns, performanele la acest subtest
sunt influenate i de oportunittile culturale de care a beneficiat copilul, o bun parte din
ntrebri fcnd referire la informaii dobndite n mod obinuit la coal.
Similitudini (Similarities S)
Subtestul cuprinde 18 ntrebri care, n cea mai mare parte, cer copilului s relaioneze
dou concepte verbale incluzndu-le ntr-o categorie abstract mai ampl. Rezultatele obinute
la acest subtest sunt mai puin dependente de cunotinele dobndite n coal fiind un bun
indicator al capacitii de a da rspunsuri unor probleme noi. El presupune existena unor
concepte verbale, deci a capacitii de a raiona logic, abstract. Cu ajutorul acestui subtest
poate fi evaluat i capacitatea copilului de a distinge detaliile eseniale de cele neeseniale32.
Raionament aritmetic (Arythmetic -A)
Subtestul cuprinde 18 ntrebri dintre care primele 5 sunt administrate copiilor cu
vrste cuprinse ntre 5-7 ani, urmtoarele 9 copiilor cu vrste ntre 8-11 ani, iar ultimele 4
copiilor cu vrste ntre 12-16 ani. Este un subtest cronometrat, rspunsul trebuind formulat n
30-120 de secunde. n pofida numelui su testul nu-i propune aprecierea cunotinelor de
matematic ale copilului, rezultatele pe care unii copii le obin la acest subtest fiind diferite de
performanele lor colare la aceeai materie33. Problemele sale conin operaii matematice
simple i vizeaz n special capacitatea copilului de a nelege i folosi logic noiunea
abstract de numr34. Atenia i capacitataea de a se concentra a copilului sunt factori extrem
de importani care influeneaz reuita la acest subtest. O bun memorie de lung, dar i de
scurt durat sporesc ansele de a obine un rezultat bun. Pe lng memoria pentru operaii
numerice, testul este astfel conceput nct s testeze i capacitatea de a nelege i opera cu
sisteme semantice, dar i capaciatea de a interpreta corect din punct de vedere social situaiile
ce servesc drept pretext problemelor matematice35. Dei asemeni unor alte teste precum:
informaii generale sau vocabular subtestul este influenat de cunotiinele anterior
dobndite, oferind astfel ntr-o oarecare msur informaii despre ceea ce n termenii
consacrai de teoria lui Horn si Catell se numete inteligena constant, fix (crystalized
intelligence); el este considerat totui un indicator mult mai bun al capacitii de a reaciona
corect n faa unor probleme noi, adic, n termenii aceleiai teorii, al inteligenei fluide
(fluid intelligence).
29

Vezi nr. 6 din bibliografia de capitol, pg. 175, pps


Subtestul : informaii general este considerat totodat i un bun indicator al memoriei de scurt durat. (Vezi
nr.22 din bibliografia de capitol, pg. 237, pps)
31
Vezi nr.8 din bibliografia de capitol, pg.39, pps
32
Vezi nr.28 din bibliografia de capitol, pg.67
33
Idem, pg.70
34
Vezi nr. 19 din bibliografia de capitol, pg.55
35
Vezi nr.28, din bibliografia de capitol, pg. 230
30

105

Vocabular (Vocabulary - V)
Subtestul: vocabular cere copilului testat s defineasc 30 de cuvinte. Este considerat
subtestul care ofer, individual, cea mai bun msur a inteligenei generale. Ofer informaii
despre bogaia i diversitatea lexicului copilului testat, dar i despre capacitatea copilului de a
opera cu unitaile semantice stocate n memorie. Performanele la acest subtest sunt puternic
influenate de fundalul cultural al educaiei copilului, de experienele sale anterioare36.
nelegere general (Comprehension - C)
Subtestul cuprinde 17 ntrebri care vizeaz capacitatea copilului de a nelege i
reaciona n diferite situaii ipotetice, astfel alese, nct s acopere o gama ct mai larg de
aspecte ale vieii sociale. Kauffman mparte n dou categorii itemii acestui subtest
considernd c o parte au implicaii morale, viznd capacitatea copilului de a judeca corect
din punct de vedere social anumite situaii reale, relativ frecvent ntlnite n viaa cotidian, n
timp ce restul sunt mult mai detaati de implicarea socio-afectiv a copilului, viznd doar
informaii obiective pe care copilul le-a deprins ca parte a grupului social cruia i aparine.
Acelai autor avertizeaz ns asupra faptului c itemii care privesc raionamentele de tip
social-moral sunt i cei mai uori, ceea ce face ca testul de inelegere social s fie un bun
indicator al abilitailor sociale ale copilului doar n cazul copiilor mici sau cu un QI sczut,
pentru cei mai mari, sau cu un IQ mediu fiind mai degrab un test al capacitii de a verbaliza
i explica dect al unei judecai moral-sociale i implicri emoionale adecvate37. Dei,
asemeni altor subteste verbale precum : informaii generale, similitudini, vocabular acest
subtest apreciaz dezvoltarea lexicului copiilor testati, capacitatea lor de a forma i opera cu
concepte verbale, el investigheaz ns i capacitatea acestora de a nelege relaiile de tip
cauz-efect dintre anumite evenimente.
Memorare de numere (Digit span - DS)
Spre deosebire de celelate subteste ale WISC-III care apreciaz capacitatea de a
relaiona ntr-o manier complex nelesuri sau simboluri lingvistice, viznd mai degrab
nivelul reprezentaional de organizare mintal, testul: memorarea de numere i propune s
ofere informaii despre nivelele automatice, mecanice de organizare mintal responsabile de
reinerea mecanic a unor secvene de simboluri sau de executarea unor procese mintale de
rutin, devenite automatisme38. Subtestul discutat este unul suplimentar a crui administrare
este lsat la alegerea examinatorului. El este alctuit din dou pri. Prima cere copilului s
numere, din memorie, o serie de numere n aceeai ordine n care acestea au fost rostite de
examinator, iar cea de-a doua cere copilului s repete secvena auzit n ordine invers.
Pentru o bun reuit subtestul cere att o bun memorie auditiv de scurt durat, ct i
abilitatea de a opera cu uurin cu numere. Dei nu este o msur fidel a inteligenei
generale (g) a fost inclus n bateria de teste pentru informaiile pe care le ofer despre
intelectul copiilor de vrste mici, sub 7 ani, i sensibilitatea pe care o are n identificarea
retardul mintal i a problemelor de atenie ale copilului39. Dei acesta nu este utilizat n mod
curent la calcularea QI-ului verbal, el a fost totui administrat i interpretat n acest studiu.

36

Idem, pg.179
Ibidem, pg.75
38
Ibidem pg. 231
39
Vezi nr.19 , din bibliografia de capitol, pg.96
37

106

Completarea imaginilor (Picture completion - PC)


Subtestul de completare a imaginii este cel cu care se ncepe edina de testare. El
cuprinde 29 de imagini ale unor obiecte sau imagini familiare, fiecreia dintre acesteia
lipsindu-i un element constitutiv important care trebuie identificat de cel testat n cel mult 20
de secunde. Primele 4 imagini sunt administrabile copiilor cu vrste ntre 5-7 ani, urmtoarele
4 copiilor cu vrste ntre 8-11 ani, iar ultimele copiilor cu vrste ntre 12-16 ani. Subtestul
apreciaz abiliatea de a identifica obiectele familiare, indicnd, atunci cnd are valori mari, o
bun memorie vizual i o bun organizare mintal a percepiilor vizuale precum i
capacitatea de a distinge esenialul de neesenial40. Asemenea testului: raionament aritmetic
i testul n discuie necesit o buna concentrare, direcionat n acest caz spre un obiect
exterior, real, i nu spre o reprezentare mintal41.
Cod (Coding - CD)
Subtestul este constituit din dou pri distincte: prima se administreaz copiilor cu
vrste cuprinse ntre 5-7 ani, iar cea de-a doua copiilor care au depit vrsta de 8 ani. Prima
parte, cod A prezint copilului 5 forme distincte (stea, cerc, triunghi, cruce, patrat) n fiecare
gsindu-se un anume semn (linie vertical, dou linii orizontale, o linie orizontal, un cerc,
dou linii orizontale). Copilul trebuie s completeze n formele tiprite pe foaia de examinare
semnul corespunztor fiecreia, aa cum este acesta indicat n seria mai sus descris. Cea de-a
doua parte, cod B prezint copilului 9 ptrate coninnd numere de la 1 la 9 i un anume
simbol corespunztor fiecrui numr. Copilul trebuie s asocieze fiecrui numr pe care l
regsete pe foaia sa de examinare simbolul corespunztor aa cum este el indicat de secvena
model42.
Subtestul: cod este considerat a fi cu precdere un test al vitezei de reacie
psiho-motorie43, pentru care manualul WISC-III admite drept posibil nlocuirea acestuia cu
subtestul de: cutarea simbolurilor n calcularea QI-ului procedural i a QI-ului global. El
este totodat i un bun evaluator al capacitii de analiz a copilului.
Ordonarea imaginilor (Picture arrangement - PA)
Subtestul conine 14 itemi dintre care primii 2 sunt administrabili copiilor cu vrste
mai mici de 8 ani sau suspectai de retard mintal, ele cernd copilului s alture corect prile
componente ale unui puzzle. Itemii urmtori sunt administrabili copiilor cu vrste mai mari de
8 ani. Fiecare item cere copilului s aeze ntr-o ordine inteligibil un numr de miniplane
pe care sunt desenate secvene dintr-o scurt povestire ( de cele mai multe ori o situaie
frecvent ntlnit n viaa de zi cu zi), dar care i sunt prezentate acestuia neordonate, astfel
nct legtura de neles dintre acestea nu este imediat evident. Subtestul este considerat un
bun instrument de msur a inteligenei non-verbale. El necesit analizarea i ordonarea
temporal a imaginilor, dar pentru integrarea acestora ntr-un amsamblu inteligibil sunt
necesare abiliti de interpretare adecvat a unor situaii sociale, capacitatea de a anticipa cu
privire la relaiile interpersonale44. Considerat de specialiti a fi un test extrem de sensibil la
leziunile de lob temporal drept, subtestul de: ordonarea imaginilor vizeaz att procesele
mintale coordonate de emisfera cerebral dreapt (nelegerea semnificaiei globale a unei

40

Vezi nr. 50 , din bibliografia de capitol, pg. 182


Idem, pg.182
42
Vezi nr 50 din bibliografia de capitol, pg. 187
43
Vezi nr.28 din bibliografia de capitol, pg.60
44
Idem, pg. 284, 289
41

107

situaii), ct i procese coordonate de emisfera cerebral stng (analiza temporal a


elementelor prezentate)45.
Cuburi Kohs (Block design - BD)
n mod particular important pentru studiul nostru46subtestul a fost creat de Kohs n
1923 cu scopul de a testa abilitatea celui examinat de a separa un ntreg n uniti componente,
iar ulterior de a reconstitui ntregul din prile identificate anterior47. Subtestul cere copiilor
s reproduc cu ajutorul unor cuburi colorate n alb i rou desene bidimensionale prezentate
pe o plan special. Sunt cuprini n acest subtest 12 itemi, primii doi fiind administrabili
numai copiilor cu vrsta mai mic de 8 ani sau suspectai de retard mintal. n cazul acestora
copii trebuie s reproduc modelul construit anterior de examinator ntr-un interval de 30 de
secunde. Urmtorii itemi, administrabili copiilor cu vrste mai mari de 8 ani au grade
cresctoare de dificultate, ce se regsesc n intervalul de timp permis pentru rezolvarea
fiecruia: 45 secunde, 60 secunde, 90 secunde respectiv 120 secunde.
Deopotriv un test al capacitii de analiz dar i de sintez mintal, testul necesit
pentru obinerea unor rezultate bune, att abiliti vizuo-spaiale ct i o capacitate nealterat
de formare a unor concepte nonverbale. Este considerat a fi un bun indicator de funcionare a
poriunii posterioare a emisferei drepte, mai ales a lobilor parietal i occipital responsabili de
bun funcionare a proceselor vizuo-spaiale48. Nu trebuie ns neglijat nici implicarea
emisferei stngi n obinerea unor performane bune la acest subtest, considerat a fi
responsabil de buna desfurare a proceselor de analiz49.
Reconstituirea obiectului (Object assembly OA)
Subtestul cuprinde numai 5 itemi, de fapt 5 figuri de puzzle ce reprezint: corpul
omenesc, o main, un cal, o minge de fotbal respectiv o faa uman i care trebuie
reconstituite din fragmentele componente de ctre copilul testat, ntr-un anume interval de
timp. Pentru primul item administrat, cel mai uor din ntreaga serie, se acord 120 de
secunde, n timp ce pentru urmtorii itemi, de dificultate crescnd se acord de la 150 la 180
de secunde. Este un test care ofer informaii n primul rnd despre capacitatea de sintez a
copilului, asemnndu-se ntr-o oarecare msur cu testul: cuburilor Kohs. Pentru obinerea
unor rezultate bune sunt necesare att o abilitate bun de a procesa mintal imagini ale unor
obiecte, anticipnd corect relaiile parte-ntreg, dar i o bun coordonare vizual i motorie50.
Cutarea simbolurilor (Symbol search SS)
Este un subtest suplimentar, foarte semntor subestului cod, pe care, conform
instruciunilor manualului WISC-III, l i poate de altfel substitui. Are dou pri, prima este
administrabil copiilor cu vrste cuprinse ntre 5-7 ani, iar cealalt copiilor mai mari de 8 ani.
Ofer informaii despre viteza de procesare mintal a informaiilor51.

45

Ibidem, pg.301
Conform a numeroase studii anterioare, scorurile mari obinute la acest subtest sunt considerate a fi un
potenial marker psiho-cognitiv al patologiei autiste. Analizarea rezultatelor obinute la acest subtest de grupul
autist i-a permis Uthei Frith s argumenteze ntr-un studiu din 1993 aplicabilitatea psihoteoriei coerenei
centrale reduse (weak central coherence) n explicarea particularitilor profilului cognitiv al autitilor. (vezi
nr.51 din bibliografia capitolului)
47
Vezi nr.19 din bibliografia de capitol, pg.81
48
Vezi nr.28 din bibliografia de capitol, pg.91 i pg. 300
49
Idem, pp.301
50
Vezi nr.19 , din bibliografia de subcapitol, pg. 86
51
Vezi nr.28, din bibliografia de capitol, pg. 60
46

108

Tabelul III.2 Prezentarea caracteristicilor a trei dintre eantioanele de studiu i a rezultatelor acestora la testarea
cu WISC-III.
Grupul copiilor autiti
N=35 cazuri
(medii, deviaii standard,
intervale de variaie)
Raport
fete/biei
Vrsta
cronologic
(n luni)
Vrsta mintal
(n luni)
VIQ

PIQ

FIQ

Informaii
generale (I)
Similitudini
(S)
Raionament
aritmetic
(A)
Vocabular
(V)
Inelegere
general (C)
Memorare de
numere (DS)
Completara
imaginilor (C)
Cod
(CD)

Ordonarea
imaginilor
(PA)
Cuburi Kohs
(BD)
Reconstituirea
obiectelor
(OA)
Cutarea
simbolurilor
(SS)

Grupul copiilor cu deficit


atenional sindrom hiperactiv
N=35
(medii, deviaii standard, intervale
de variaie)
3/32

Grupul copiilor diagnosticai cu


sindromul Asperger
N=27
(medii, deviaii standard, intervale
de variaie)
4/23

Valoare medie=106,60
Interval de variaie= 63-169

Valoare medie=105,86
Interval de variaie=68-169

Valoare medie=87,45
Interval de variaie = 42201
Valoare medie = 81,63
DS=23,06
Interval de variaie = 43128
Valoare medie =86,72
DS =17,26
Interval de variaie = 46127
Valoare medie =82,43
DS =18,92
Interval de variaie = 40130
Valoare medie =7,45
DS=4,27
Interval de variaie =1-19
Valoare medie =6,77
DS =4,37
Interval de variaie = 1-14
Valoare medie = 7,57
DS=4,49
Interval de variaie =1-18
Valoare medie =6,83
DS=4,28
Interval de variaie =1-18
Valoare medie =6,00
DS =3,65
Interval de variaie =1-17
Valoare medie =8,68
DS =3,76
Interval de variaie =1-19
Valoare medie =8,66
DS =3,74
Interval de variaie = 3-18
Valoare medie = 7,51
DS =3,11
Interval de variaie =1-13

Valoare medie=90,42
Interval de variaie = 50-156
Valoare medie = 88,6
DS =16,47
Interval de variaie = 58-138

Valoare medie=123,82
DS= 35,91
Interval de variaie= 75-198
Valoare medie= 124,67
Deviaie standard= 44,57
Interval de variaie= 47-212
Valoare medie=102,37
DS= 18,89
Interval de variaie=51-132

Valoare medie = 87,77


DS =19,62
Interval de variaie = 48-115

Valoare medie=97,62
DS= 18,62
Interval de variaie= 43-122

Valoare medie =87,05


DS =17,72
Interval de variaie =54-130

Valoare medie=100,18
DS=19,02
Interval de variaie=41-124

Valoare medie =7,83


DS=3,17
Interval de variaie = 2-16
Valoare medie =7,83
DS=4,13
Interval de variaie =1-19
Valoare medie =8,14
DS = 3
Interval de variaie =1-17
Valoare medie =8,14
DS =3,18
Interval de variaie = 2-19
Valoare medie = 8,91
DS =3,16
Interval de variaie =1-16
Valoare medie = 8,5
DS =3,41
Interval de variaie = 2-15
Valoare medie = 9,48
DS =3,57
Interval de variaie = 2-17
Valoare medie = 7,94
DS =3,52
Interval de variaie = 2-15

Valoare medie=10,85
DS= 3,46
Interval de variaie=5-19
Valoare medie=10,3
DS= 3,78
Interval de variaie= 4-18
Valoare medie=10,45
DS= 3,43
Interval de variaie= 1-18
Valoare medie= 10,12
DS=4,12
Interval de variaie = 1-18
Valoare medie=10,34
DS=3,97
Interval de variaie= 4-19
Valoare medie= 9,56
DS = 2,98
Interval de variaie =5-16
Valoare medie=10,78
DS= 3,36
Interval de variaie= 3-18
Valoare medie= 8,00
DS= 3,28
Interval de variaie=1-15

Valoare medie =7,51


DS =3,02
Interval de variaie = 1-15
Valoare medie =7,94
DS = 4,50
Interval de variatie = 1-18
Valoare medie =8,46
DS =3,28
Interval de variaie = 1-13
Valoare medie = 8,27
DS =4,71
Interval de variaie =1-18

Valoare medie =8,46


DS =3,87
Interval de variaie = 2-18
Valoare medie =7,42
DS =4,02
Interval de variaie = 1-17
Valoare medie =7,29
DS =3,76
Interval de variaie = 1-15
Valoare medie = 8,71
DS =3,16
Interval de variaie = 1-13

Valoare medie= 9,70


DS=3,67
Interval de variatie= 4-17
Valoare medie=10,14
DS= 4,19
Interval de variaie= 2-18
Valoare medie= 9,85
DS= 4,05
Interval de variaie= 1-17
Valoare medie= 9,62
DS= 2,28
Interval de variaie= 5-14

10/25

109

Ultimul subtest al scalei WISC-III este subtestul labirint, sau subtestul Maze. Datorit
prezenei inconstante n protocolul de administrare a WISC-III s-a renunat, n evaluarea
individual a cazurilor, la interpretarea rezultatelor obinute la acest subtest, introdus ca
supliment n varianta III a testului WISC.
III.3 Rezultate
III.3.1 Analiza intragrup a rezultatelor eantionului autist
Este binecunoscut faptul c autismul asociaz frecvent retardul mintal. Literatura de
specialitate indic un procent mai mic de 25% pentru a desemna ponderea copiilor autiti cu
funcionare intelectual bun (suportiv) (QI>70), n rndul populaiei autiste.52 Plecnd de la
aceast constatare, rezultatele ce caracterizeaz eantionul autist studiat n prezentul studiu
par a fi oarecum atipice; aproximativ 79% dintre copii autiti testai au dovedit o funcionare
intelectual oarecum n limitele normalului, prin obinerea unor QI globale mai mari sau egale
cu 70. Procentul amintit este unul dintre cele mai mari; ntre studiile anterioare care s-au
ocupat de explorarea profilului intelectual al copiilor autiti existnd, din cele investigate pn
n prezent, o singur situaie oarecum asemntoare. Este vorba despre un studiu realizat de
ctre Bolte i colaboratorii n 200253, n al crui eantion de lucru, proporia copiilor autiti cu
funcionare intelectual bun (caracterizai de un QI>70), suportiv este de aproximativ, 51%.
Pentru clarificarea situaiei se cere facut o precizare n legtur cu metodologia de lucru.
Spre deosebire de studiile anterior menionate, prezentul studiu, folosete ca instrument de
testare a funcionrii intelectuale varianta mai recenta a WISC i anume WISC-III n
defavoarea variantei mai vechi, WISC-R. n manualul de utilizare al acestei ultime variante se
specific clar faptul c inteligena normal este definit de o valoare a QI-ului global, mai
mare de 85. nnd cont de aceast observaie, procentul copiilor autiti cu o funcionare
intelectual suportiv este n cazul eantionului nostru nu de 79% aa cum ar putea prea la
prima vedere ci doar de 48,57%. i aceast ultim valoare este mai mare dect cea oferit de
monografiile de specialitate fapt explicabil ns, avnd n vedere faptul c, n prezentul studiu
nu au fost inclui acei copii autiti cu un handicap mintal att de sever nct testarea lor s fie
imposibil.
O alt trstur atipic a eantionului nostru este numrul mare de fete, raportul de
1/2,5 fiind ceva mai mare dect cel indicat de literatura de specialitate: 1/3 pn la 1/5 (vezi
Volkmar si colaboratorii, 199654). Prezentm n tabelul III.3 valorile medii ale QI-ului
procedural (PIQ), QI-ul verbal (VIQ), QI-lui global (FIQ) i ale vrstei cronologice (VC) i
vrstei mintale (VM) pentru subgrupul fetelor, respectiv al bieilor autiti.
Contrar ateptrilor noastre, inspirate de rezultatele studiilor anterioare, au fost gsite
diferene puine i nesemnificative ntre subgrupul fetelor autiste si cel al bieilor autiti.
Cercetri anterioare artau c , dei mai rar afectate de boal, fetele au tendina de a dezvolta
forme mai severe ale bolii, asociind simptomatologiei autiste un retard mintal sever. Fetele
autiste sunt, potrivit studiilor de specialitate, extrem de rare n rndul aa numiilor autiti
high functioning (copii autiti cu funcionare intelectual suportiv).55 Rezultatele studiului
prezent contrazic ns afirmaiile de mai sus; pentru eantionul investigat, subgrupul fetelor
52

A se vedea : Happe, 1994, Ehlers si colaboratorii, 1997, Bolte si colaboratorii, 2002 din bibliografia de capitol
Este vorba despre un studiu care exploreaza indirect profilul intellectual al copiilor autisti, scopul principal
fiind identificarea relatiilor existente intre nivelul general de functionare intelectuala si calitatea adaptarii la viata
sociala a autistilor. (Vezi nr 39 din bibliografia de capitol )
54
Vezi nr. 60 din bibliografia de capitol
55
A se consulta in acest sens, studiile realizate de Lotter in 1966 , Tsai si colaboratorii in 1981, Volkmar si
colaboratorii 1993 si 1996. Pentru o trecere n revista a studiilor pe aceasta tema se poate consulta si articolul
publicat de Boyd in 1998 (nr. 7 din bibliografia de capitol).
53

110

autiste fiind caracterizat de valori de grup mai mari n ceea ce privete QIV, QIP i QIT dect
cele ale subgrupului bieilor autiti. Aceste diferene sunt ilustrate n Graficul nr.4.

Tabel III.3 Prezentare comparativ a unor constante caracteristice subgrupului fetelor autiste, respectiv cel al
bieilor autiti.

VIQ
PIQ
FIQ
CA (n luni)
MA (n luni)

Subgrup fete (N=10)


(parte a grupului autist)
Valoare medie = 86,3
(DS==21,37)
Valoare medie = 87,7
(DS=14,04)
Valoare medie = 85,5
(DS=14,20)
Valoare medie =106,63
Valoare medie = 90,9

Subgrup biei(N=25)
(parte a grupului autist)
Valoare medie =79,76 (DS=23,86)
Valoare medie = 86,32 (DS=18,26)
Valoare medie = 81,2 (DS=20,64)
Valoare medie = 106,66
Valoare medie = 84

Grafic nr.4 Prezentare comparativ a valorilor medii ale QI-ului verbal (VIQ), QI-ului
procedural (PIQ) i ale QI-ului total (FIQ) pentru subgrupul fetelor, respectiv al bieilor autiti.

Aplicarea repetat a testului: T student a euat n a conferi semnificaie statistic


superioritii subgrupului fetelor n domeniul funcionrii cognitive, dar, n contextul amintit
este mai important absena acestei superioriti n cazul subgrupului bieilor autiti. Acest
rezultat este contrastiv n raport cu teoriile anterior formulate. O posibil explicaie pentru
aceasta situaie, poate fi oferit de valoarea medie relativ mare( 82,43) a OI-ului global (FIQ)
pentru ntreg eantionul autist. n literatura de specialitate56 se precizeaz faptul c, defectul
de funcionare cognitiv al fetelor autiste este mult mai evident la un nivel mai sczut al
QI-ului (QI<50), diferenele dintre acestea i biei tinznd s se estompeze n eantioanele
caracterizate de un nivel ridicat al QI-ului global. n acest fel de grupuri ns ponderea fetelor
ramne nsa extrem de redus. Chiar dac acceptm faptul c eantionul nostru este
caracterizat de o valoare medie mare a QI-ului global ( FIQ) este totui greu de explicat
ponderea relativ mare a fetelor ntr-un eantion cu asemenea caracteristici. Este cu att mai
greu de identificat o cauza a acestui rezultat surprinztor cu ct nu exist diferene ntre cele
dou subgrupuri n ceea ce privete vrsta cronologic medie sau sau vrsta mintal medie (a
se vedea graficul nr.5).

56

A se vedea studiul realizat de Tsai si colaboratorii n 1981.

111

Graficul nr.5 Prezentare comparativ a valorilor medii ale vrstei


cronologice i vrstei mintale pentru subgrupul fetelor autiste i al bieilor autiti.

III.3.1.1. Analiza discrepanei dintre QI-ul verbal si cel procedural pentru


eantionul autist iniial
n cazul eantionului autist iniial, valoarea medie a QI-ului verbal a excedat-o pe cea
a QI-ului procedural, dar, nu ntr-o manier semnificativ statistic, (t=1,045, p>0,05). (a se
vedea graficul nr.6).

Graficul nr.6 Prezentarea comparativ a valorii medii a QI-ului


verbal (VIQ), respectiv a QI-ului procedural (PIQ) pentru eantionul autist iniial.

Rezultatul obinut este suinut de rezultate similare raportate de studii anterioare pe


acest tem. Exist ns numeroase alte lucrri de specialitate care consider drept
caracteristic profilului cognitiv al copiilor autiti obinerea unor valori semnificativ mai mari
pentru QI-ul procedural, n comparaie cu cel verbal. O posibil explicaie a rezultatelor
obinute n studiul prezent este aceea c, n pofida marcatelor variaii individuale, valorile
medii pentru ntregul eantion autist ale: VIQ, PIQ si FIQ au fost mai mari de 80, o valoare
destul de mare care plaseaz eantionul nostru iniial n registrul high functioning
(funcionare intelectual compensatorie). ntr-un studiu similar, realizat n 1990, Rumsey i
Hamburger57 eueaz, de asemenea, n identificarea unei astfel de diferene semnificative pe
un eantion de persoane autiste a caror criteriu de selectie a fost un PIQ si VIQ mai mari de
80. n plus, faptul c, n cadrul studiului de fa, aa cum vom vedea n cele ce urmeaz, a fost
gsit o diferen semnificativ ntre VIQ si PIQ a subgrupului autist cu funcionare
intelectual necompensatorie (low functioning), caracterizat de valori mici FIQ, VIQ si
PIQ, dar nu i n subgrupul autist cu funcionare intelectual compensatorie (high
functioning), pare a susine ipoteza explicativ mai sus menionat. Aplicarea testului
Pearson cu scopul de a identifica o posibil corelaie ntre valoarea discrepanei VIQ-PIQ i
57

A se vedea bibliografia general.

112

FIQ pentru eantionul autist a produs rezultate apropiate de nivelul de semnificaie statistic58:
r=0,32, p>0,05, valoarea cerut pentru semnificaie statistic la o valoare a gradelor de
libertate df=33, fiind 0,324. Aplicarea aceluiai test pentru a identifica o posibil corelaie
ntre valoarea diferenei VIQ-PIQ i vrsta cronologic a membrilor eantionului autist a
euat clar n scopul propus: ( r =0,194, p>0,05).
III.3.1.2. Analiza scorurilor obinute la subtestele testului WISC-III, de ctre
eantionul autist iniial
Cel mai bun scor pentru eantionul autist a fost obinut la subtestul: memorare de
numere, urmat imediat de subtestul: completarea imaginilor.
Cel mai mic scor a fost obinut la subtestul: ntelegere general. n privina acestuia
din urm, exist o bun concordan cu rezultatele studiilor anterioare: Siegel and Minshew,
1996; Allen et al., 1991; Rumsey and Hamburger, 1990; Szatmary et al., 1990; Lincoln et al.,
1988; Narita and Koga,1987; Ohta, 1987 (pentru o trecere n revist a subiectului vezi Siegel
and Minshew 1996 i Happe, 1994)59.
Dintre subtestele scalei verbale (pentru detalii vezi instrumente de lucru din
seciunea anterioar a capitolului) cel mai mic scor a fost obinut la nivel de grup pentru
subtestul: nelegere general, iar cel mai mare scor pentru subtestul memorare de numere.
Rezultate similare sunt raportate n studiile realizate de: Siegel si Minshew n 1996; Rumsey
i Hamburger in 1990; Lincoln i colaboratorii n1988; Narita si Koga n1987( pentru o
trecere n revist a acestei teme a se vedea articolul lui Siegel i Minshew , publicat n1996 i
cel publicat de Francisca Happe n 1994)60.
n ceea ce privete scala inteligenei procedurale aceasta are drept extreme subtestele
reconstituirea obiectului, cu cel mai mare scor de grup i subtestele: cod61 i ordonarea
imaginilor cu cele mai slabe rezultate de grup.
Prezentm n cele ce urmeaz, n ordine descresctoare locul ocupat de fiecare din
subtestele testului WISC-III, ca urmare a scorului obinut. Testele marcate prin ngrosare
reprezint relativele puncte tari, respectiv puncte slabe ale profilului cognitiv al grupului
autist.
DS > PC > OA > SS > BD > A> CD > PA > I> V > S > C
Aplicarea repetat a testului T student a relevant existena urmtoareleor diferene
semnificative. Scorul de grup obinut la subtestul; memorare de numere (DS) este
semnificativ mai mare dect scorurile de grup obinute la subtestele: nformaii generale (I),
vocabular( V), similitudini(S) i nelegere general (C). (Nivelele de semnificatie statistic
sunt redate n tabelul III.4). Scorul de grup obinut la subtestul: completarea imaginilor (PC)
a fost semnificativ mai mare dect cel obinut la subtestele : informaii generale (I),
vocabular( V), similitudini(S) si nelegere general(C). (Nivelele de semnificaie statistic
sunt redate n tabelul III.4) Aceeai situaie se repet pentru subtestul reconstituirea
obiectului.
Valorile medii obinute pentru fiecare subtest al WISC-III de ctre eantionul autist n
ansamblul su sunt prezentate comparativ n graficul nr.7. Este important s precizm c
acestea, reprezint valori de grup; la nivel individual existnd variaii considerabile n ceea ce
privete ordinea n care subtestele WISC-III sunt distribuite n funcie de performan.
58

Un rezultat similar este raportat de Siegel si Minshew, ntr-un studiu din 1996. (vezi nr. 54 din bibliografia de
capitol)
59
A se consulta nr . 54 din bibliografia de capitol.
60
Idem
61
Acesta este indicat i de un studiu al lui Ozonoff i colaboratorii, publicat n 2000, drept subtestul la care s-a
obinut cea mai slab performan n timpul testrii cu WISC-III, pentru copii autiti investigai.

113

Tabelul III.4 Diferene semnificative ntre scorurile medii obinute pentru diferitele subtestele ale WISC-III de
ctre eantionul autist.
Diferene semnificative pentru
grupul autist.
Nivel de semnificaie: p<0.05
Memorarea de numere
(DS)>Similitudini (S)

Diferene semnificative pentru


grupul autist.
Nivel de semnificaie: p<0.01
Memorarea de
numere(DS)>Vocabular(V)

Completarea
imaginilor(PC)>Vocabular(V).

Completarea imaginilor
(PC)
> nelegere general
(C)
Reconstituirea obiectului(OA)>
nelegere general (C)

Completarea imaginlor
(PC) > Similitudini (S)
Reconstituirea obiectului(OA)
> Similitudini (S)

Diferene semnificative pentru


grupul autist.
Nivel de semnificaie: p<0.001
Memorarea de numere
(DS) >nelegere general
(C)

Graficul nr.7 Prezentarea comparativ a scorurilor de


grup obinute de eantionul autist la subtestele WISC-III.

III.3.1.3. Rezultatele obinute n urma analizrii individuale a fiecrui caz din


eantionul autist
Pentru a confirma datele obinute la nivel de grup s-a efectuat i o analiz individual,
a fiecrui caz a eantionului autist. Procedura era cu att mai necesar cu ct WISC-III este un
instrument special destinat analizei individualizate a potenelor intelectuale ale celui testat, iar
rezultatele obinute n urma testrii trebuiesc interpretate n contextul particularitilor fiecrui
caz, innd cont de informaiile pe care le ofer nsui comportamentul copilului n timpul
testrii, dar i de cele oferite de anamnez i de anturaj.
n cazul fiecrui copil n parte au fost urmrite rezultatele obinute la fiecare dintre
cele 12 subteste ale scalei WISC. Dac diferena dintre QI-ul verbal i cel procedural se
dovedea a fi cuprins n intervalul 0 -18, atunci scorul obinut la fiecare dintre subteste urma
s fie comparat cu media scorurilor tuturor celor 12 subteste. n msura n care diferena
gsit era semnificativ, respectivul subtest era considerat un punct tare, sau, funcie de
semnul acelei diferene, un punct slab al respectivului profil cognitiv. Dac diferena dintre
QI-ul verbal i cel procedural se dovedea a fi egal sau mai mare de 19 puncte, scorul fiecrui
subtest urma s fie comparat cu media scorurilor subtestelor scalei din care facea parte. Dac
aceasta diferen dintre scorul subtestului i medie era gsit semnificativ, atunci, n funcie
de semnul acestei diferene, respectivul subtest devenea un punct tare, sau un punct slab al
respectivului profil cognitiv.
Analizarea individual a fiecrui caz din eantionul autist, conform protocolului
amintit n seciunea instrumente de lucru a acestui capitol, a permis identificarea testelor:
reconstituirea obiectului (8 cazuri din 35), cuburi Kohs (5 cazuri din 35) i completarea
imaginilor (5 din 35 de cazuri) drept cele mai frecvente puncte tari ale profilelor cognitive a
copiilor autiti. n mod asemntor au fost identificate drept cele mai frecvente puncte slabe
114

ale profilului cognitiv subtestele: nelegere general (9 cazuri din 35) i similitudini (7 cazuri
din 35). Rezultatele, prezentate n graficul nr.8 i graficul nr.9, confirm parial informaiile
oferite de analiza de grup a eantionului autist. Astfel, subtestele ordonarea imaginilor i cod,
considerate n urma analizei de grup drept cele mai grele subteste ale scalei procedurale,
pentru copii autiti, nu au fost gsite niciodat, n urma analizei individuale drept subteste de
maxim performan. Subtestul: nelegere general reprezint, att n urma analizei de grup
ct i a analizei individualizate, subtestul la care s-a obinut cea mai slab performan din
partea copiilor autiti.

Graficul nr.8 Distribuia frecvenelor cu care diferitele subteste WISC-III au


fost identificate drept puncte de maxim performan ale profilului cognitiv autist.

Graficul nr.9 Distribuia frecvenelor cu care diferitele subteste WISC-III au


fost identificate drept puncte de minim performan ale profilului cognitiv autist.

Folosind aceeai metod de analizare individual a cazurilor i n ceea ce privete


diferenele VIQ/PIQ, s-a identificat faptul c, n 60% din cazuri (21 cazuri din totalul de 35)
QI-ul procedural a fost mai mare dect cel verbal i numai n 40% din cazuri (14 din totalul
de 35) QI-ul verbal a fost mai mare dect cel procedural. Aceste rezultate, par a confirma la o
prima confruntare, rezultatele studiilor anterioare care au consacrat drept caracteristic
patologiei autiste un pattern cognitiv caracterizat de un QI verbal mai mic dect cel
procedural. Cu toate acestea, aplicarea testului Wilcoxon a confirmat aceast proporie, fr
semnificaie statistic. Mai mult, lund n considerare faptul c, pentru a putea fi considerat
semnificativ din punct de vedere statistic, diferena dintre QI-ul verbal i cel procedural
trebuie s fie de cel puin 11 puncte, la nivel de probabilitate p<0,05, rezultatele eantionului
autist studiat devin dup cum urmeaz: 34,4% dintre copii autiti au demonstrat un pattern
cognitiv de tipul VIQ<PIQ, i am numit acest subgrup cu superioritate procedural; 25,7%
au demonstrat patternul VIQ>PIQ i am numit acest subgrup cu superioritate verbal; 40%
din cazuri au demonstrat un pattern n care nu exist diferene semnificative ntre VIQ/PIQ i
am numit acest grup al diferenelor nesemnificative.
Testarea acestor noi rezultate folosind testul semnului nu a identificat semnificaia
statistic pentru nici una din frecvenele cu care aceste pattern-uri s-au manifestat. Prin
115

urmare este imposibil s considerm caracteristic pentru eantionul studiat pe oricare dintre
cele trei pattern-uri cognitive. Am ncercat ns, att ct datele avute la dispoziie ne puteau
permite s identificm i s explicm eventualele cauze care au dus la apariia acestora. n
acest scop au fost analizate i comparate cele trei nou definite subgrupe de lucru urmrindu-se
vrsta cronologic, vrsta mintal, valoarea QI-ului verbal, a QI-ului procedural i a QI-ului
total. Rezultatele acestei analize sunt prezentate n graficele nr. 11a, 11b, 12, 13, 14 i n
tabelul III.5. De asemenea au fost analizate i felul n care variaz scorurile obinute la
fiecare subtest n parte de ctre membrii celor trei subgrupe de lucru, n vederea identificrii
unor eventuale pattern-uri caracteristice. Rezultatele sunt prezentate n graficul nr. 15.

Graficul nr.10 Proporia corespunztoare subgrupurilor: cu superioritate procedural,


cu superioritate verbal i al diferenelor nesemnificative n eantionul autist iniial.

Graficul nr.11a Prezentarea diferenelor existente ntre cele trei


subgrupe de lucru privitor la valorile medii ale vrstei mintale.
Tabelul III.5 Prezentare comparativ a vrstei mintale, vrstei cronologice, QI-ului verbal, procedural i total
ale subgrupelor cu superioritate procedural, cu superioritate verbali al diferenelor nesemnificative.

Procent din
grupul total
MA
(n luni)
CA
(n luni)
VIQ
PIQ
FIQ

VIQ<PIQ (n=12)
(Subgrupul cu
superioritate procedural)

VIQ>PIQ (n=9)
(Subgrupul cu
superioritate verbal)

V*P (n=14)
(Subgrupul diferenelor
nesemnificative)

34,3% ( 12 cazuri din 35


totale)
Valoare medie=74,91
DS=9,63
Valoare medie =73.33
DS=16,79
Valoare medie =66,5
DS=14,65
Valoare medie =94,92
DS=13,25
Valoare medie =78,25
DS=13,48

25,7% (9 cazuri din 35


totale)
Valoare medie =94,66
DS=31,33
Valoare medie =99,44
DS=28,26
Valoare medie =110,11
DS=14,75
Valoare medie =88,00
DS=18,65
Valoare medie =99,22
DS=17,69

40% (14 cazuri din 35


totale)
Valoare medie =96,5
DS=33,18
Valoare medie=129,64
DS=34,16
Valoare medie =76,29
DS=16,49
Valoare medie =78,86
DS=16,94
Valoare medie =75,64
DS=18,51

116

Aa cum se poate observa, subgrupul cu superioritate procedural are cea mai mic
vrst mintal medie, n timp ce subgrupele cu superioritate verbal i al diferenelor
nesemnificative au aproximativ aceeai vrst mintal medie. Validarea rezultatelor cu
ajutorul testului: T-student relev faptul c singura diferen semnificativ statistic cu privire
la vrsta mintal a fost identificat ntre subgrupul diferenelor nesemnificative i cel cu
superioritate procedural. (MAv*p > MAv<p; t=2,32 , p<0,05).

Graficul nr.11b Prezentarea diferenelor existente ntre cele trei


subgrupe de lucru n privina valorilor medii ale vrstei cronologice.

Subgrupului cu superioritate procedural i este caracteristic i cea mai mic


vrsta cronologic medie. Vrsta cronologic medie a subgrupului cu superioritate verbal,
dei mai mare dect a celui cu superioritate procedural este mai mic dect vrsta
cronologic medie a subgrupului diferenelor nesemnificative. Validarea rezultatelor cu
ajutorul testului: T student a artat c vrsta cronologic medie a subgrupului cu
superioritate verbal a fost semnificativ mai mare dect cea a subgrupului cu superioritate
procedural (CAv>p > CAv<p; t=2,46; p<0,05). Vrsta cronologic medie a subgrupului
diferenelor nesemnificativea depit semnificativ att pe cea a subgrupului cu
superioritate verbal, (CA v*p > CAv>p; t=2,30; p<0,05), ct i pe cea a subgrupului cu
superioritate procedural (CAv*p > CAv<p; t=5,45, p<0,05).

Graficul nr.12 Prezentarea diferenelor existente ntre cele trei


subgrupe de lucru n privina valorilor medii ale QI-ului total.

Subgrupul cu superioritate verbal are n mod evident cea mai mare valoare medie
a QI-ului total. QI-ul total mediu al subgrupului cu superioritate procedural, mai mic
dect a subgrupului precedent este mai mare dect a subgrupului diferenelor
nesemnificative. Validarea rezultatelor cu ajutorul testului: T student a artat c valoarea
medie a QI-ului total a subgrupului cu superioritate verbal a depit semnificativ pe cea a
celorlalte dou subgrupe: FIQv>p > FIQv<p (t=2,97; p<0,05) i FIQv>p > FIQv*p (t=3,06,
p<0,05) .
117

Graficul nr.13 Prezentarea diferenelor existente ntre cele trei


subgrupe de lucru n privina valorilor medii ale QI-ului procedural.

Aa cum era de ateptat valoarea medie a QI-ului procedural a subgrupului cu


superioritate procedural a fost mai mare dect valoarea medie similar a celorlate dou
subgrupe. Validarea rezultatelor cu ajutorul testului: T-student a artat c valoarea medie a
QI-ului procedural pentru grupul cu superioritate procedural a depit semnificativ doar
pe cea a subgrupului diferenelor nesemnificative (PIQv<p > PIQv*p; t=2,7; p<0,05), nu i
pe cea a subgrupului cu superioritate verbal.

Graficul nr.14 Prezentarea diferenelor existente ntre cele trei


subgrupe de lucru n privina valorilor medii ale QI-ului procedural.

Dintre cele trei subgrupe, aa cum era previzibil valoarea medie cea mai mare a
QI-ului verbal aparine subgrupului cu superioritate verbal. Este interesant de reinut c
subgrupul diferenelor nesemnificative are un QI verbal mediu mai mare dect subgrupul
cu superioritate procedural. Validarea rezultatelor cu ajutorul testului T student a artat c
valoarea medie a QI-ului verbal a subgrupului cu superioritate verbal a depit
semnificativ valorile medii ale subgrupurilor cu superioritate procedural
(VIQv<p < VIQv>p; t=6,72; p<0,05) i al diferenelor nesemnificative
(VIQv>p > VIQv*p t=5,12; p<0,05). Diferena existent ntre acestea dou din urm n
privina valorii medii a QI-ului verbal s-a dovedit ns a fi nesemnificativ.
Reinem din cele prezentate pn acum c subgrupul cu superioritate procedural
este caracterizat de o vrsta mintal i cronologic mic, n comparaie cu celelalte dou
subgrupe. Subgrupul cu superioritate verbal" este caracterizat de o varst mintal mare,
aproximativ egal cu cea a subgrupului diferenelor nesemnificative. Spre deosebire de
acesta din urm ns, subgrupul cu superioritate verbal are cel mai mare QI-total i o
vrst cronologic mai mic. Diferenele existente ntre cele trei subgrupe cu privire la
valorile medii ale QI-ului procedural i QI-ului verbal sunt anticipabile avnd n vedere
criteriile de definire ale subgrupelor de lucru.
Diferenele existante ntre cele trei subgrupe au fost studiate i la nivelul distribuiei de
performan pentru subtestele scalei WISC. Rezultatele sunt ilustrate n graficul nr.15.
118

Graficul nr.15 Prezentarea diferenelor existente ntre patternurile


profilelor cognitive caracteristice celor trei grupe mai sus discutate
(Series 1=subgrupul VIQ<PIQ; Series 2= subgrupul VIQ>PIQ; series 3=subgrupul VIQ*PIQ).

n concordan cu criteriilor de selectare a celor trei subgrupe, subgrupul cu


superioritate verbal a obinut cele mai bune rezultate la subtestele scalei verbale a
WISC-III. Diferenele au fost integral validate statistic cu ajutorul testului: T student care a
indicat semnificaie statistic pentru fiecare din diferenele nregistrate n acest sens, fa de
celelate doua subgrupe. n ceea ce privete scorurile obinute de celelalte dou subgrupe la
subtestele scalei verbale, acestea au fost asemntoare, mai puin n cazului subtestului
similitudini, pentru care subgrupul cu superioritate procedural a obinut rezultate mai
slabe (p<0,01).
n privina testelor scalei procedurale, subgrupul cu superioritate procedural a
depit semnificativ subgrupul diferenelor nesemnificative (mai puin n cazul subtestelor:
reconstituirea obiectului i cutarea simbolurilor) dar nu i pe cel cu superioritate verbal.
Din cele prezentate mai sus se pot desprinde concluziile prezentate n cele ce urmeaz.
Valoarea medie a QI-ului total este cea care difereniaz clar cele trei subgrupuri,
subgrupulcu superioaritate verbal fiind caracterizat de o valoare superioar n comparaie
cu celelalte dou. Vrsta mintal a acestui grup este mare, dar nu mai mare dect a grupului
diferenelor nesemnificative. n cazul acestuia din urm, ns, nu valoarea QI-ului total este
cea care contribuie la ridicarea volorii vrstei mintale ci vrsta cronologic.
Distribuia scorurilor obinute la subtestele verbale ale WISC indic un patern comun
pentru subgrupele cu superioritate procedural i cel al diferenelor nesemnificative. Este
interesant de remarcat faptul ca ,n ceea ce privete distribuia de performan pentru
subtestele scalei procedurale, aceasta este, n linii mari, asemntoare pentru cele trei
subgrupe. Exist doar cteva diferene semnificative ntre subgrupele diferenelor
nesemnificative i cel cu superioritate procedural. Diferenele sunt mult mai clare ns
atunci cnd sunt luate n consideraie subtestele scalei verbale.
Analiza efectuat evideniaz existena a trei patternuri cognitive n rndul populaiei
autiste: un profil oarecum aplatizat, fr diferene semnificative ntre subtestele scalei verbale
i cele ale scalei procedurale; un patern caracterizat de superioritatea subtestele scalei verbale
fa de cele ale scalei procedurale i un patern caracterizat de superioritatea subtestelor scalei
procedurale fa de cele ale scalei verbale.

119

III.3.2 Analizarea intergrup a rezultatelor obinute de eantioanele iniiale,


incluse n studiu.
III.3.2.1. Compararea rezultatelor eantionului autist iniial cu cele ale
eantionului iniial al copiilor diagnosticai cu sindrom Asperger.
Compararea rezultatele obinute n cadrul prezentului studiu de grupul autist, respectiv
de grupul copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger, confirm rezultatele unora dintre
cercetrile anterioare62 care consider caracteristice copiilor diagnosticai cu sindrom
Asperger valori mai mari ale QI-ului total i ale QI-ului verbal, spre deosebire de copii autiti.
Analiznd valorile medii ale FIQ, VIQ and PIQ pentru grupul total de copii autiti i
pentru cel al copiilor cu Asperger, observm c, grupul Asperger excede n mod constant i
semnificativ din punct de vedere statistic grupul copiilor autiti n ceea ce privete: inteligena
verbal (VIQ), (t= -3,891; df= 60; p=0,002), inteligena practic (PIQ), (t= -2,358; df=60;
p= 0,0218), si inteligena global (FIQ), (t= -3,651; df=60; p=0,0006). Aceste diferene sunt
ilustrate n graficul nr.16.

Graficul nr.16 Ilustrarea diferenelor existente ntre grupul copiilor autiti i cel al copiilor diagnosticai
cu sindromul Asperger, n privina QI-ului verbal (VIQ), QI-ului procedural (PIQ) i a QI-ului total (FIQ).

Parial, diferenele mai sus ilustrate, pot fi puse pe seama diferenei semnificative
dintre cele dou grupe de studiu n ceea ce privete vrsta cronologic i cea mintal. Grupul
Asperger excede semnificativ grupul copiilor autiti att n ceea ce privete vrsta cronologic
(t= -2,39; df=60; p=0,0215), ct i vrsta mintal ( t= -2,396; df=60; p=0,0215). Situaia este
ilustrat n graficul nr.17.

Graficul nr.17 Ilustrarea diferenelor existente ntre grupul copiilor autiti i cel al
copiilor diagnosticai cu sindroul Asperger, n privina vrstei cronologice i a celei mintale.

A se vedea studiile realizate de Ehlers si colaboratorii in 1997 ( nr.13 din bibliografia de capitol)
i de catre Manjivione si Prior in 1995. (vezi bibliografia general).
62

120

n ncercarea de a afla dac performanele cognitive superioare ale copiilor


diagnosticai cu sindromul Asperger se datoreaz vrstei cronologice mai mari a acestora sau
este ntr-adevar o caracteristic a acestei patologii s-a trecut la selectarea, din grupul copiilor
diagnosticai cu sindromul Asperger, a cazurilor cu vrsta cronologic apropiat de cea a
cazurilor din eantionul autist i s-a obinut un nou eantion de studiu pentru sindromul
Asperger, format din 17 cazuri, cu o vrsta cronologic medie de 103,24 luni (pentru grupul
autist aceasta are valoarea de 103,6 luni), i o vrst mintal medie de 103,47 luni ( pentru
grupul autist aceasta are valoarea de 88,17 luni). Compararea valorilor medii ale VIQ, PIQ,
FIQ pentru cele dou grupuri evideniaz faptul c valorile grupului cu sindromul Asperger
rmn superioare grupului autist, iar aplicarea unui test certific ca fiind semnificativ
statistic, diferena nregistrat n ceea ce privete QI ul verbal (p= 0,00286) i cel total
(p=0,0064). Cu alte cuvinte, rezultatele obinute ne ncurajeaz n susinerea ipotezei conform
creia sindromul Asperger, spre deosebire de autism, este caracterizat de un nivel superior de
funcionare intelectual, asociind mult mai rar retardul mintal.
n sprijinul acestei ipoteze vine i rezultatul analizei comparative individualizate a
cazurilor cuprinse n cele dou eantioane care confirm faptul c sindromul Asperger
asociaz mult mai rar sau de loc chiar retard mintal. n urma realizrii acesteia s-a dovedit c
un singur caz din grupul iniial al copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger se ncadreaz
n intervalul caracteristic retardului mintal mediu, restul copiilor avnd toi un FIQ >70.
Rezultatele acestei analize concord cu rezultatele obinute de studii similare.63 Rezultatele
sunt redate pe larg n tabelul III.6, iar ilustrarea acestora este redat de graficul nr. 18.
Tabelul III. 6 Prezentarea comparativ a distribuiei diferitelor nivele de funcionare intelectual n rndul
grupului copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger, respectiv cu autism.

Grup autiti
Grup cu
sindrom ul
Asperger

Retard
mintal
sever
(IQ 20-39)
2 cazuri
-

Retard
mintal
moderat
(IQ 40-54)

1 caz

Retard
mintal
uor
(IQ 55-69)
8 cazuri

Inteligen
de limit
(IQ 70-79)

Inteligen
sub medie
(IQ 80-89)

Inteligen
medie
(IQ 90-109)

Inteligen
peste medie
(IQ 110-119)

Inteligen
superioar
(IQ 120-129)

8 cazuri

4 cazuri

10 cazuri

2 cazuri

1 caz

2 cazuri

4 cazuri

9 cazuri

7 cazuri

4 cazuri

Graficul nr.18 Prezentarea comparativ a distribuiei diferitelor nivele de funcionare


intelectual n rndul grupului copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger, respectiv cu autism.

Compararea rezultatelor obinute la testarea cu WISC - III, de ctre grupul Asperger,


respectiv de ctre grupul considerat de control (al copiilor cu hiperactivitate i deficit
atenional), arat c i acesta din urm a fost depsit de ctre grupul copiilor diagnosticai cu
sindrom Asperger n ceea ce privete QI-ul verbal, QI-ul procedural si QI-ul total. Faptul este
ns explicabil i nu are o mare relevan n contestul studiului, avnd n vedere c grupul de
63

A se vedea nr 13 din bibliografia de capitol, pp 207.

121

control a fost astfel ales nct s corespund grupului autist ca vrst i nivel de funcionare
intelectual. Ilustrarea acestor rezultate este prezentat n graficul nr.19.

Graficul nr.19 Prezentarea comparativ a valorilor medii ale QI-ului verbal, QI-ului procedural,
respectiv ale QI-ului total ale grupurilor copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger (prima coloan),
respectiv cu boala cu hiperactivitate i deficit atenional (cea de a doua coloan).

n ceea ce privete compararea rezultatelor grupului autist cu cele ale grupului


considerat de control (al copiilor cu hiperactivitate i deficit atenional), valoarea medie a
QI-ului verbal a grupului de control a depit-o nesemnificativ pe cea a grupului autist
(t= -1,456; p<0,05), valoarea QI-ului procedural avnd valori similare pentru cele dou
grupuri. Prezentarea comparativ a acestor rezultate este redat de graficul nr.20.

Graficul nr.20 Prezentarea comparativ a valorilor medii ale QI-ului verbal,


QI-ului procedural, respectiv ale QI-ului total ale grupurilor copiilor diagnosticai
cu autism, respectiv cu boala cu hiperactivitate i deficit atenional (cu portocaliu).

III.3.2.2. Analiza rezultatelor obinute la subtestele scalei WISC de ctre


eantionul iniial al copiilor diagnosticai cu autism, eantionul iniial al copiilor
diagnosticai cu sindromul Asperger respectiv eantionul iniial al copiilor diagnosticai
cu boala cu hiperactivitate i deficit atenional.
Grupul Asperger a depit ntr-o manier semnificativ grupul autist n ceea ce
privete scorurile de grup obinute la aproape toate subtestele scalei verbale, mai puin n
cazul subtestului: memorare de cifre. La acest subtest, toate cele trei grupe de studiu au
obinut valori similare. n cazul subtestului: nelegere general, dei rezultatele grupului
autist au fost excedate de cele ale grupului Asperger, diferena nu a atins nivelul semnificaiei
statistice.
Superioritatea grupului Asperger se menine i n ceea ce privete subtestele scalei
procedurale unde diferenele ating nivelul cerut de semnificaia statistic dup cum urmeaz:
122

completarea imaginilor, ordonarea imaginilor i cuburi Kohs. Testul: cod obine valori
similare n cazul tuturor celor trei grupe.
Rezultatele analizei comparative mai sus menionate sunt detaliat prezentate n
graficul nr.21 respectiv n tabelul III.7.

Graficul nr.21 Prezentarea comparativ a profilelor cognitive caracteristice eantioanelor copiilor autiti,
copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger respectiv ale copiilor cu boala cu hiperactivitate
i deficit atenional; aa cum sunt ele redate de testarea cu WISC-III.

Tabelul III.7 Prezentarea diferenelor cu semnificaie statistic, identificate ntre scorurile de grup obinute la
subtestele scalei WISC-III de ctre cele trei eantioane investigate. Acestea au fost sistematizate n funcie de
valoarea gradului de probabilitate statistic.

Informaii
generale
Similitudini
Raionament
aritmetic
Vocabular
nelegere
general
Memorare de cifre
Completarea
imaginilor
Cod
Odonarea
imaginilor
Cuburi Kohs
Reconstituirea
obiectului
Cutarea
simbolurilor

P<0,05 (grad de
probabilitate statistic)
-

P<0,01 (grad de
probabilitate statistic)
-

P<0,001 (grad de probabilitate


statistic)
AS>AU; AS>ADHD

AS>ADHD
-

AS>AU
AS>ADHD; AS>AU

AS>ADHD
-

AS>AU
-

AS>AU

AS>AU
ADHD>AU
-

AS>AU

AS>AU
AS>ADHD(p=0,051)
AS>ADHD

unde:
AS= grupul diagnosticat cu sindromul Asperger
AU= grupul autist
ADHD= grupul diagnosticat cu boala cu hiperactivitatea i deficit atenional

123

III.4. Analizarea comparativ a rezultatelor obinute de subgrupul copiilor


autiti cu funcionare intelectual compensatorie, subgrupul derivat din eantionul inial
al copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger, respectiv subgrupul derivat al copiilor
diagnosticai cu boala cu hiperactivitate si deficit atenional.
Aa cum s-a prezentat detaliat n seciunea anterioar a acestui capitol i anume n
discutarea modului de lucru la acest studiu, din eantioanele iniiale de studiu au fost selectate
subgrupe de studiu care s permit o mai exact testare a ipotezelor de lucru anterior
formulate. n acest sens, eantionul autist iniial a fost mprit n funcie de valoarea QI-ului
total a componenilor si n dou subgrupe: cea a copiilor autiti cu funcionare intelectual
suportiv (autism high functioning, AHF), respectiv cea a copiilor autiti cu funcionare
intelectual nesuportiv (autism low functioning). Corespunztor vrstei cronologice i
nivelului general de funcionare intelectual a fiecrui membru al acestor dou subgrupe au
fost selectate din celelalte eantione iniiale subgrupe care s corespund din punctul de
vedere al criteriilor menionate, celor dou subgrupe autiste.
III.4.1. Analizarea rezultatelor subgrupului copiilor autiti cu funcionare
intelectual compensatorie (AHF), a copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger,
respectiv a copiilor subgrupului considerat a fi de control cu privire la VC, VM, VIQ,
PIQ, TIQ
Rezultatele obinute de fiecare din subgrupele anterior menionate n subtitlu sunt
detaliat prezentate n tabelul III.8.
Validarea acestor rezultate cu ajutorul testului: T student nu a identificat nici o
diferen statistic semnificativ ntre cele trei subgrupuri analizate n ceea ce privete: vrsta
cronologic, vrsta mintal, QI-ul verbal, QI-ul procedural si QI-ul total. Prezentarea grafic a
rezultatelor este redat de graficele nr.22 si nr.23.
n ceea ce privete subgrupul autist cu funcionare intelectual suportiv, valoarea
medie a QI-ului verbal o depete cu puin pe cea a QI-ului procedural, dar diferena nu
atinge valoarea necesar semnificaiei statistice (p= 0,539). O situaie similar cu privire la
diferena dintre inteligena verbal si cea procedural a subgrupului autist HF este raportat i
de studiile realizate de Loveland i colaboratorii n 2001, Mottron i colaboratorii n 1999,
Szatmary i colaboratorii n 199064.
Nu s-au obinut diferene cu semnificaie statistic n ceea ce privete inteligena
verbal, respectiv procedural nici ntre subgrupurile Asperger si ADHD.

64

A se vedea nr 33. 36, 56 din bibliografia de capitol.

124

Tabelul III.8 Prezentarea comparativ a rezultatelor obinute la testarea cu WISC-III a subgrupului autist HF si
a subgrupelor copiilor cu sindromul Asperger i ADHD derivate din eantioanele iniiale.

Vrsta mintal
(n luni)
Vrsta
cronologic
(n luni)
VIQ

PIQ

FIQ
Informaii
generale
Similitudini
Raionament
aritmetic
Vocabular
nelegere
general
Memorare de
numere
Completarea
imaginlori
Cod
Ordonarea
imaginilor
Cuburi Kohs
Reconstituirea
obiectului
Cutarea
simbolurilor

Grupul autist HF; IQ>80; (N=17)


Valoare medie= 96,12
SD=30,61
Interval de variaie = 63-169
Valoare medie =98,12 DS=31,57
Interval de variaie = 61-166
Valoare medie = 99,88
DS =16,70
Interval de variaie = 70 -128
Valoare medie = 96,59
DS =14,19
Interval de variaie = 68-127
Valoare medie = 98,12
DS =11,94
Interval de variaie = 85-130
Valoare medie = 10,76
DS = 3,19
Interval de variaie = 7-19
Valoare medie = 9,53
DS = 3,66
Interval de variaie = 5 14
Valoare medie =11,06
DS = 4,08
Interval de variaie = 4 18
Valoare medie = 9,65
DS = 3,76
Interval de variaie = 4 -18
Valoare medie = 7,88
DS = 3,94
Interval de variaie =3 17
Valoare medie = 10,88
DS = 4,19
Interval de variaie =6-19
Valoare medie = 10,24
DS = 4,19
Interval de variaie = 3 18
Valoare medie = 8,82
DS = 3
Interval de variaie =3 13
Valoare medie = 8,35
DS = 2,54
Interval de variaie = 3-14
Valoare medie = 9,94
DS = 4,49
Interval de variaie =1 18
Valoare medie = 9,29
DS = 3,12
Interval de variaie = 1-17
Valoare medie = 9,82
DS = 4,23
Interval de variaie = 1-17

Grupul ADHD; IQ>80 (N=17)


Valoare medie = 95,24
SD=28,31
Interval de variaie =50-156
Valoare medie =98,11
DS =24,97
Interval de variaie = 68-156
Valoare medie =95,05
DS =16,49
Interval de variaie = 67-138
Valoare medie = 99,47
DS =11,86
Interval de variaie = 83-115
Valoare medie = 97,05
DS =13,41
Interval de variaie = 74-130
Valoare medie = 8,47
DS = 3,30
Interval de variaie =2-16
Valoare medie = 8,41
DS = 3,95
Interval de variaie =1-14
Valoare medie = 9,41
DS = 3,00
Interval de variaie =5-17
Valoare medie = 9,18
DS = 3,19
Interval de variaie =4-19
Valoare medie = 9,41
DS = 3,57
Interval de variaie =1-16
Valoare medie = 9,36
DS = 3,89
Interval de variaie =2-18
Valoare medie = 10,36
DS = 3,60
Interval de variaie =4-14
Valoare medie = 9,35
DS = 3,26
Interval de variaie =4-15
Valoare medie = 10,53
DS = 3,97
Interval de variaie = 5-18
Valoare medie= 9,12
DS = 3,81
Interval de variaie =3-17
Valoare medie = 9,76
DS = 2,76
Interval de variaie =6-15
Valoare medie = 9,60
DS = 2,19
Interval de variaie =6-13

Grupul Asperger (N=17)


Valoare medie = 103,47
SD=32,12
Interval de variaie =47-174
Valoare medie =103,24
DS =20,42
Interval de variaie =75-151
Valoare medie =101,88
DS = 20,52
Interval de variaie =51-124
Valoare medie = 97,64
DS =19,85
Interval de variaie =43-122
Valoare medie = 99,88
DS = 20,68
Interval de variaie =41-124
Valoare medie = 11,00
DS = 3,70
Interval de variaie=5-19
Valoare medie = 9,94
DS = 4,26
Interval de variaie= 4-18
Valoare medie =10,47
DS = 3,61
Interval de variaie= 1-18
Valoare medie = 10,18
DS = 4,88
Interval de variaie =1-18
Valoare medie = 10,18
DS = 4,25
Interval de variaie =4-19
Valoare medie = 9,88
DS = 2,83
Interval de variaie =5-16
Valoare medie = 11,24
DS = 3,95
Interval de variaie =3-18
Valoare medie = 8,06
DS = 3,17
Interval de variaie =1-15
Valoare medie = 9,24
DS = 3,65
Interval de variaie =5-17
Valoare medie = 11,00
DS = 4,24
Interval de variaie =3-18
Valoare medie = 9,18
DS = 3,84
Interval de variaie =1-14
Valoare medie = 10,00
DS = 2,35
Interval de variaie =5-14

125

Graficul nr.22 Prezentarea diferenelor existente ntre subgrupul copiilor diagnosticai cu autism,
subgrupul copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger si subgrupul copiilor diagnosticai cu
boala cu hiperactivitate i deficit atenional n ceea ce privete valorile medii ale
QI-ului verbal, QI-ului procedural, respectiv ale QI-ului total.

Graficul nr.23 Prezentarea diferenelor existente ntre subgrupul copiilor diagnosticai cu autism, subgrupul
copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger i subgrupul copiilor diagnosticai cu boala cu hiperactivitate
i deficit atenional n ceea ce privete valorile medii ale vrstei mintale respectiv vrstei cronologice.

III.4.2. Analizarea rezultatelor subgrupului copiilor autiti cu funcionare


intelectual compensatorie (AHF), a copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger,
respectiv a copiilor subgrupului considerat a fi de control, cu privire la scorurile de grup
obinute la subtestele scalei WISC
n funcie de scorul de grup obinut de cele trei subgrupe de lucru la fiecare dintre
subtestele scalei WISC s-a ncercat schiarea unui profil cognitiv, redat grafic mai jos.

126

Graficul nr.24 Ilustrarea distribuiei de performan a subgrupelor:


autist HF, Asperger, ADHD, la subtestele scalei WISC-III.

A. Subgrupul autist cu funcionare intelectual compensatorie


n ceea ce privete subgrupul autist cel mai slab scor a fost obinut la subtestul:
nelegere general, iar cel mai bun scor la subtestul: raionament aritmetic. Dintre studiile
care au identificat subtestul: raionament aritmetic drept vrf al performanei pentru grupurile
de copii autiti cu funcionare intelectual suportiv amintim pe cel realizat de Kamio Y. i
Toichi M. n 200465. Dei numeroase studii anterioare66 considerau subtestul: cuburi Kohs
drept subtestul la care grupurile de copii autiti obin cel mai bun scor, studiul nostru nu
confirma aceste rezultate.
Prezentm n cele ce urmeaz, n ordine descresctoare, subtestele scalei WISC-III n
funcie de performana de grup a copiilor autiti la fiecare dintre acestea.
A > D > I > PC > BD > SS > V > S > OA > CD > PA > C
Scorul obinut la subtestul: raionament aritmetic a depit semnificativ pe cele
obinute la subtestele: ordonarea imaginilor, (A>PA ; p=0,054) i nelegere general
(A>C; p=0,047).
Un alt subtest pentru care subgrupul autist a obinut un scor bun a fost cel de
memorare de numere, care a depit la rndul lui semnificativ subtestele: ordonarea
imaginilor (D>PA ; p=0,019) i nelegere general (D>C; p=0,0255).
Oarecum atipic pentru grupurile autiste testate cu WISC-III, testul de: informaie
general a obinut i el un scor de top, depind la rndul lui, ntr-o manier semnificativ
statistic scorurile subtestelor: ordonarea imaginilor (I>PA ; p=0,052) i nelegere general
(I>C ; p=0,03).
Din cele prezentate mai sus putem concluziona c subtestele : raionament aritmetic,
memorare de cifre i nelegere general relev vrfuri relative ale performanei cognitive
pentru subgrupul autist, n timp ce subtestele: ordonarea imaginilor si nelegere general
indic relative puncte slabe ale profilului cognitiv al aceluiai subgrup.
B. Subgrupul Asperger
n ceea ce privete subgrupul Asperger cel mai bun scor de grup a fost obinut pentru
subtestul: completarea imaginlor, urmat de subtestul: cuburi Kohs, iar cel mai slab scor a fost
nregistrat pentru subtestul: cod.

65
66

A se vedea nr. 27 din bibliografia de capitol


A se vedea, pentru o trecere n revist, nr. 52 din bibliografia de capitol

127

Prezentm n cele ce urmeaz, n ordine descresctoare, subtestele scalei WISC-III n


funcie de performana de grup a copiilor diagnosticai cu sindrom Asperger la fiecare dintre
acestea.
PC > BD > I > A > V > C > SS > D > S > PA > OA > CD
Asemntor rezultatelor prezentate de studiul publicat de Ozonoff si colaboratorii n
2000 , i n cazul de fa, dei subtestul: cuburi Kohs este un subtest la care att subgrupul
Asperger ct i subgrupul autist au obinut performane foarte bune, nu a fost obinut cel mai
bun scor de grup pentru cele dou subgrupe anterior menionate68.
Scorul de grup al copiilor cu sindrom Asperger obinut pentru subtestul: completarea
imaginilor a depit semnificativ scorurile obinute la subtestele: reconstituirea obiectului
(PC>OA ; p=0,034) si cod (PC>CD ; p=0,014).
Subtestul: cuburi Kohs a obinut i el un scor mediu, bun la nivel de grup, care a
depit ntr-o manier statistic semnificativ scorurile subtestelor: completarea imaginilor
(BD>CD ; p=0.019) i reconstituirea obiectului (BD>OA ; p=0,031).
Un alt subtest al crui scor mediu pentru ntregul subgrup a fost relativ bun este:
informaii generale care a depsit semnificativ scorul subtestului: cod (I>CD ; p=0,0040).
Subtestul Cod a obinut cele mai slabe rezultate de grup fiind depit semnificativ i de
alte subteste WISC precum: similitudini, cutarea simbolurilor i memorare de numere.
Din cele prezentate mai sus deducem ca subtestele: completarea imaginilor, cuburi
Kohs i informaii generale reprezint vrfuri relative ale profilului cognitiv al grupului
Asperger, n timp ce subteste precum: reconstituirea obiectului i cod indic relativele
scderi ale aceluiai profil. Ehlers i colaboratorii69, ntr-un studiu publicat n 1997 au
identificat deasemenea subtestele reconstituirea obiectului i cod ca fiind testele de minim
performan n cazului subgrupului Asperger investigat n studiul lor. n ceea ce privete
vrfurile de performan ale aceluiai eantion, acestea au fost reprezentate de testele:
raionament aritmetic, informaii generale, similitudini, vocabular, nelegere general.
Dintre acestea studiul nostru susine doar subtestul: informaii generale ca fiind un subtest de
bun performan grupului Asperger investigat.
67

C. Analiza intergrup a distribuiei de performan pentru subtestele scalei


WISC-III
Singurul subtest WISC pentru care analiza intergrup a identificat diferene cu
semnificaie statistic ntre cele trei subgrupe de lucru a fost: informaii generale. Astfel, la
acest subtest att subgrupul autist ct i subgrupul Asperger au obinut rezultate mai bune
decat subgrupului ADHD (t=2,057; df=31; p=0,047; respectiv t=2,104; df=31; p=0,042).
Rezultate similare obinute n urma unei comparaii asemntoare a rezultatelor obinute la
testarea WISC de subgrupurile autist versus ADHD au fost raportate de studiile publicate de
Botle i colaboratorii n 2002 , respectiv de Ohta n 198770.
Subgrupul Asperger a obinut rezultate mai slabe dect grupul de control n ceea ce
privete subtestul cod, fr ca diferena s ating pragul semnificaiei statistice. Rezultate
similare sunt indicate de studiul realizat de Ozonoff i colaboratorii n 200071.
67

A se vedea nr.40 din bibliografia de capitol


n cazul studiului publicat de Ozzonof i colaboratorii scorul obinut de grupul copiilor autiti high
functioning respective de grupul copiilor cu sindrom Asperger la subtestul cuburi Kohs a fost surclasat de cel
obinut de aceleai grupuri la subtestul: informaii generale. n cazul prezentului studiu informaia se verific
numai pentru eantionul copiilor autiti high functioning. A se vedea nr.41 din bibliografia de capitol, pp.38
(Vezi nr.41 din bibliografia capitolului)
69
vezi nr. 13 din bibliografia de capitol
70
Vezi nr.38 din bibliografia de capitol
71
vezi nr.40 din bibliografia de capitol
68

128

Subgrupul Asperger a obinut rezultate mai bune dect grupul autist la subtestul:
ordonarea imaginilor, indicat de un studiu realizat de Ehlers i colaboratorii n 199772 ca
avnd scoruri semnificativ mai mari pentru grupul Asperger dect pentru cel autist. n cazul
prezentului studiu ns, diferena nu a atins pragul semnificaiei statistice (p=0,0672).
Subgrupul autist a avut rezultate mai slabe la subtestul: ordonarea imaginilor, n
comparaie cu subgrupul ADHD, dar, i n acest caz, nu a fost atins semnificaia statistic
(t=0,0677, p>0,05).
n general, au fost identificate relativ puine diferene ntre profilul cognitiv al
subgrupului autist i cel al subgrupului Asperger. Din acest punct de vedere rezultatele sunt
asemntoare celor publicate de Ozzonoff i colaboratorii, singurele diferene implicnd i n
cazul studiului nostru i n cel anterior menionat, scala verbal. n ambele studii eantionul
copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger este cel care are superioritate n faa eantionului
copiilor autiti.73

III.4.3. Rezultatele obinute n urma analizrii individuale a fiecrui caz din cele
trei subgrupe de lucru.
Considernd c o diferen de 11 puncte este minimumul necesar pentru a indica
semnificaia statistic la nivelul de probabilitate 0,0574, n cazul subgrupului autist 47,1% din
cazuri au demostrat un QI-ul verbal mai mare dect cel procedural, 23,5% un QI-verbal mai
mic dect cel procedural i n 28,4% din cazuri diferena dintre cele dou QI-uri nu a fost
semnificativ. Rezultatele sunt prezentate n graficul nr. 25.

Graficul nr.25 Proporia paternurilor VIQ>PIQ, VIQ<PIQ,


respectiv VIQ*PIQ n cadrul eantionului autist

n ceea ce privete grupul Asperger n 47,05% din cazuri a fost identificat pattern
caracterizat de VIQ>PIQ, n 23,52% un pattern VIQ<PIQ. Comparaia ntre proporiile
caracteristice fiecrui subgrup nu a identificat nici o diferen semnificativ statistic.
Rezultate asemntoare sunt prezentate i de Ozonof i colaboratorii.

72

vezi nr. 28 .din bibliografia de capitol


Our finding of very similar cognitive profiles and current behavioral presentations suggest that Asperger
syndrome is on the same spectrum as other autistic syndromes and differs primarily in degree of impairement
vezi nr. 40 din bibliografia de capitol pp43.
74
Vezi nr.28 din bibliografia capitolului, pp 102
73

129

Graficul nr.26 Proporia paternurilor VIQ>PIQ, VIQ<PIQ,


respectiv VIQ*PIQ n cadrul eantionului Asperger

Cu privire la distribuia de performan ntre subtestele scalei WISC-III sunt


prezentate n tabelul III.9 subtestele cele mai frecvent indicate ca subteste de minim
performana respectiv de maxim performan.
Tabelul III.9 Tabelul prezint comparativ cele mai frecvente puncte tari, respectiv slabe ale profilului cognitiv
individual, pentru fiecare dintre grupurile studiate.
Subgrupul copiilor
autiti cu funcionare
intelectual
compensatorie (N=17)

Subgrupul copiilor cu
deficit atenional i
hiperactivitate cu QI
global>80
(N=17)

Subgrupul copiilor
diagnosticai cu sindromul
Asperger (N=17)

Cele mai frecvente


subteste de maxim
performan

Completarea
imaginilor
Cuburi Kohs

Similitudini
Ordonarea imaginilor

Completarea imaginilor
Raionament aritmetic

Cele mai frecvente


subteste de minim
performan

nelegere general
Ordonarea imaginilor

Reconstituirea obiectului

Memorare de numere
Cod

Aa cum se poate observa, pentru subgrupul autist, subtestul: nelegere general a


fost cel mai frecvent cotat drept subtest de minim performan al profilelor cognitive
individuale. Acest rezultat contravine celui semnalat de Ozonoff i colaboratorii, 200075 , dar
este susinut de marea majoritate a studiilor anterior efectuate pe aceast tem. Pentru
subgrupul autist, subtestul cel mai frecvent cotat drept subtest de maxim performan a fost
completarea imaginlor, acelai ca i n cazul subtestului Asperger. n cazul subgrupului
Asperger ns, nu mai regsim subtestul: nelegere general drept cel mai frecvent subtest de
minim performan.
III.5. Analizarea comparativ a rezultatelor obinute de subgrupul copiilor
autiti cu funcionare intelectual necompensatorie, subgrupul derivat din eantionul
iniial al copiilor diagnosticai cu retard mintal, respectiv subgrupul derivat al copiilor
diagnosticai cu boala cu hiperactivitate si deficit atenional.
Datele caracteristice celor trei subgrupe, precum si rezultatele obinute de acestea la
testarea WISC sunt detaliat prezentate n tabelul III.10.

75

Doar 5 din cei 23 de copii autiti au dovedit c au cea mai slab performan pentru testul nelegere general,
i nici unul dintre copii cu sindromul Asperger nu a avut drept cel mai slab punct pe aceasta.Vezi nr 41 din
bibliografia de capitol, pp.38

130

Tabelul III.10 Prezentare comparativ a rezultatelor subgrupului autist cu funcionare intelectual


compensatorie, a subgrupului cu retard mintal i a subgrupului cu ADHD.

Raport
fete/biei
Vrst
cronologic
(n luni)
Vrst mintal
(n luni)
VIQ

PIQ

FIQ
Informaii
generale
Similitudini
Raionament
aritmetic
Vocabular
nelegere
general
Memorare de
numere
Completarea
imaginilor
Cod
Ordonarea
imaginilor
Cuburi Kohs
Reconstituirea
obiectului
Cutarea
simbolurilor

Grupul autist IQ<80


(n=18)

Grupul ADHD (n=18)

6/12

0/18

Valoare medie = 113,83


DS=33,79
Interval de variaie= 80201
Valoare medie = 77
DS =28,02
Interval de variaie = 41-57
Valoare medie =64,00
DS =12,37
Interval de variaie = 43-85
Valoare medie =77,39
DS =14,72
Interval de variaie =46107
Valoare medie =67,61
DS =10,17
Interval de variaie =40-78
Valoare medie =4,33
DS =2,35
Interval de variaie =1-10
Valoare medie =4.17
DS =3,29
Interval de variatie =1-10
Valoare medie =4,83
DS =3,31
Interval de variaie =1-11
Valoare medie =4,17
DS =2,81
Interval de variaie =1-10
Valoare medie =4,22
DS =2,29
Interval de variaie =1-8
Valoare medie =6,17
DS =2,58
Interval de variaie =1-10
Valoare medie =7,17
DS =2,57
Interval de variaie =3-18
Valoare medie =6,28
DS =2,76
Interval de variaie =1-11
Valoare medie =6,72
DS =3,29
Interval de variaie =1-15
Valoare medie =6,05
DS =3,72
Interval de variaie =1-12
Valoare medie =7,67
DS =3,33
Interval de variaie =2-13
Valoare medie =6,62
DS =4,00
Interval de variaie =1-16

Grupul copiilor cu retard


mintal (n=26 )

Valoare medie = 113,11


DS = 28,85
Interval de variaie = 78-169

Valoare medie = 117,65


DS =
Interval de variaie = 62-184

Valoare medie = 85,03


DS =23,71
Interval de variaie = 53-151
Valoare medie =82,5
DS =14,33
Interval de variaie = 58-109

Valoare medie = 74,65


DS =
Interval de variaie =40-130
Valoare medie =65,62
DS =13,36
Interval de variaie = 26-94

Valoare medie =76,83


DS =19,45
Interval de variaie =48-114

Valoare medie =61,73


DS =12,94
Interval de variaie =20-83

Valoare medie =77,61


DS =16,26
Interval de variatie =54-101
Valoare medie =7,22
DS =3,00
Interval de variaie =2-13
Valoare medie =6.22
DS =3,02
Interval de variatie =2-13
Valoare medie =6,94
DS =2,53
Interval de variaie =1-11
Valoare medie =7,16
DS =2,94
Interval de variaie =2-13
Valoare medie =8,44
DS =2,75
Interval de variaie =3-14
Valoare medie =7,62
DS =3,7
Interval de variaie =2-15
Valoare medie =8,66
DS =4,20
Interval de variaie =2-17
Valoare medie =6,61
DS =3,51
Interval de variaie =2-13
Valoare medie =6,50
DS =2,59
Interval de variaie =2-10
Valoare medie =5,83
DS =3,61
Interval de variaie =1-15
Valoare medie =5.53
DS =3.53
Interval de variaie =1-13
Valoare medie =6,25
DS =3,72
Interval de variaie =1-11

Valoare medie =61,27


DS =9,24
Interval de variatie =40-77
Valoare medie =4,65
DS =2,12
Interval de variaie =2-9
Valoare medie =4.1
DS =2,63
Interval de variatie =1-9
Valoare medie =4,54
DS =3,25
Interval de variaie =1-12
Valoare medie =5,04
DS =2,16
Interval de variaie =1-9
Valoare medie =5,31
DS =2,36
Interval de variaie =1-9
Valoare medie =5,39
DS =2,97
Interval de variaie =1-11
Valoare medie =5,03
DS =2,07
Interval de variaie =1-8
Valoare medie =5,27
DS =2,07
Interval de variaie =1-10
Valoare medie =4,69
DS =2,05
Interval de variaie =1-10
Valoare medie =4,23
DS =2,04
Interval de variaie =1-7
Valoare medie =4.38
DS =2,45
Interval de variaie =1-9
Valoare medie =5,91
DS =2,89
Interval de variaie =1-12

131

Aa cum era i firesc, avnd n vedere criteriile de alctuire a celor trei subgrupe de
studiu, nu exist diferene semnificative ntre acestea n ceea ce privete vrsta cronologic i
vrsta mintal (a se vedea graficele: nr.27, 28, 29). Aplicarea testului: T student, valorilor
medii ale celor dou constante mai sus menionate, eueaz n a identifica o diferen
semnificativ statistic.

Graficul nr. 27 Prezentarea comparativ a valorilor medii ale vrstei mintale, respectiv vrsta
cronologic pentru subgrupul copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie,
subgrupul copiilor cu retard mintal i subgrupul copiilor diagnosticai cu ADHD.

Graficul nr.28 Prezentarea comparativ a valorilor medii a QI-ului total pentru subgrupul
copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie, subgrupul copiilor cu retard
mintal i subgrupul copiilor diagnosticai cu ADHD.

Dintre cele trei subgrupe de lucru, cel al copiilor diagnosticai cu deficit atenional i
hiperactivitate este carcterizat de cel mai mare QI global. Urmeaz subgrupul copiilor autiti
cu funcionare intelectual necompensatorie i cel al copiilor cu retard mintal. Dei n ceea ce
privete vrsta cronologic s-a realizat o coresponden individual relativ bun ntre membrii
subgrupului autist i cei ai subgrupului cu retard mintal nu la fel stau lucrurile n ceea ce
privete valoarea QI-ului global. Aplicarea testului: T student, a identificat diferena existent
ntre valorile medii ale QI-ului global, pentru cele dou subgrupe, ca fiind semnificativ
(p=0,04218). Astfel valoarea medie a QI-ului global pentru subgrupul autist o excede
semnificativ pe cea a subgrupului cu retard mintal.
n ceea ce privete subgrupul copiilor autiti cu funcionare intelectual
necompensatorie se poate remarca faptul c QI-ul procedural este superior ca valoare medie
celui global (a se vedea graficul nr.29). Aplicarea testului: T student a validat aceasta
diferen: t=2,86, p=0,0071. Acest rezultat susine existena patternului consacrat de literatura
de specialitate n privina diferenei existente ntre inteligena verbal i cea procedural n
cazul persoanelor autiste76.
76

Vezi nr.28 din bibliografia de capitol

132

Valoarea medie a QI-ului verbal al subgrupului copiilor autiti cu funcionare


intelectual necompensatorie a fost mai mic dect cea a grupului de control ADHD (a se
vedea graficul nr.29). Aplicarea testului: T student a identificat semnificaia statistic n
cazul acestei diferene: t=4,06; p=0,000282. O relaie asemntoare ntre QI-ul verbal al
subgrupului copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie (similar celui inclus
n studiul de fa n ceea ce privete valorile medii ale VIQ, PIQ, FIQ) i cel al grupului de
control este raportat i de studiul publicat de Ohta n 198777. n prezentul studiu, la fel ca i
n cel anterior amintit nu a fost identificat nici o diferen n ceea ce privete QI-ul
procedural al celor dou grupe menionate.
Valoarea QI-ului procedural pentru subgrupul copiilor autiti cu funcionare
intelectual necompensatorie este, n prezentul studiu, mai mare dect cel al subgrupului
copiilor cu retard mental. Testul: T student valideaz aceast diferen conferindu-i
semnificaie statistic (p=0,000907). Valorea medie a QI-ului verbal pentru cele dou
subgrupuri este similar.

Graficul nr.29 Prezentarea comparativ a valorilor medii a QI-ului verbal, respectiv QI-procedural
pentru subgrupul copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie, subgrupul copiilor cu
retard mintal i subgrupul copiilor diagnosticai cu ADHD.

III.5.1. Analizarea rezultatelor subgrupului copiilor autiti cu funcionare


intelectual necompensatorie (ALF), a copiilor diagnosticai cu retard mintal, respectiv
a copiilor subgrupului considerat a fi de control cu privire la scorurile de grup obinute
la subtestele scalei WISC
Distribuia de performan caracteristic profilelor cognitive pentru cele trei subgrupe
este prezentat n graficul nr.30.

Graficul nr.30 Prezentarea comparativ a distribuiei de performan


ntre subtestele scalei WISC-III pentru cele trei subgrupe de lucru.
77

Vezi nr.38 din bibliografia de capitol

133

Aa cum se poate observa, grupul considerat de control a depit subgrupul copiilor


autiti cu funcionare intelectual necompensatorie n privina tuturor subtestelor verbale.
Diferenele au atins semnificaia statistic pentru urmtoarele subteste: informaii generale
(p=0,00296), raionament aritmetic (p=0,0393), vocabular (p = 0,003577) i nelegere
general (t = 5,064 ; df = 34 ; p<0,5).
n ceea ce privete subtestele scalei procedurale scorurile obinute la nivel de grup au
fost asemntoare pentru subgrupul copiilor autiti i al celor cu deficit atenional i
hiperactivitate, cu excepia subtestului de: ordonarea imaginilor, la care subgrupul de control
a obinut rezultate superioare fr a atinge ns nivelul semnificaiei statistice. O situaie
similar s-a nregistrat i pentru subtestul: reconstituirea obiectului, la care subgrupul autist a
obinut rezultate mai bune. ncercarea de a valida statistic aceast diferen a euat
probabilitatea obinut trecnd cu puin pe lng pragul semnificaiei statistice (p = 0,066).
n ceea ce privete scorurile obinute de subgrupul autist i cel al copiilor cu retard
mintal nu exist nici o diferen semnificativ n ceea ce privete subtestele scalei verbale.
Rezultatul contrazice, oarecum, ateptrile noastre formulate n conformitate cu rezultatele
anterioare ale studiilor de specialitate i care prevedeau, pentru subgrupul copiilor cu retard
mintal, la subtestele scalei verbale, performane superioare, n comparaie cu cele ale copiilor
autiti. Parial putem explica aceast neconcordan prin particularitile subgrupurilor
investigate. Astfel subgrupul copiilor autiti are un QI-global semnificativ mai mare dect cel
al copiilor cu retard mintal, iar n plus, n mod particular, valorile medii pentru QI-ul verbal al
celor dou subgrupe este aproape identic.
Subgrupul copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie a excedat
semnificativ subgrupul copiilor cu retard mintal n privina subtestelor scalei procedurale,
difene semnificative statistic obinndu-se dup cum urmeaz:
- scorul PC grupul autist > scor PC grup retard mintal (p=0,0064);
- scor PA grupul autist > scor PA grup retard mintal (p=0,028);
- scor BD grupul autist > scor BD grup retard mintal (p=0,070);
- scor OA grupul autist > scor OA grup retard mintal (p=0,00125).
Cu referire exclusiv la subgrupul autist putem afirma c acesta a obinut rezultate
superioare la testele scalei procedurale, comparativ cu cele obinute la subtestele scalei
verbale. Aplicarea repetat a testului: T student a identificat existenta unor diferene
semnificative n ceea ce privete subtestele menionate n continuare. Scorul obinut pentru
subtestul: completarea imaginilor a depit semnificativ scorurile tuturor subtestelor scalei
verbale, cu excepia subtestului: memorare de numere. Scorul obinut la subtestul: cod a
depit semnificativ scorurile tuturor subtestelor scalei verbale cu excepia subtestelor:
memorare de numere i raionament aritmetic. Scorul obinut la subtestul; reconstituirea
obiectului a depit scorurile subtestelor verbale, mai puin a subtestului: memorare de
numere. Scorul obinut pentru subtestul cutarea simbolurilor a depit semnificativ pe cele
ale subtestelor verbale cu excepia mai sus amintit. Contrar ateptrilor generate de
rezultatele studiilor anterioare, subtestul: cuburi Kohs a obinut scorul cel mai mic ntre
subtestele scalei procedurale, depind semnificativ doar subtestele: similitudini i vocabular.
Dintre subtestele scalei verbale, cel mai bun rezultat a fost obinut pentru testul: memorare de
numere care a avut o valoare similar subtestelor procedurale, fapt dovedit i de comparaiile
mai sus prezentate i care a depit ntr-o manier statistic semnificativ toate celelalte
subteste ale scalei verbale. Rezultate similare au fost prezentate de studii publicate de Lincoln
i colaboratorii n 1988; Gilchrist i colaboratorii n 2001; Ottem Ernest i colaboratorii 1999,
Szatmari i colaboratorii78.
Rezumnd cele expuse anterior prezentm ordinea descresctoare a scorurilor
obinute de subgrupul copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie la
subtestele scalei WISC-III.
78

vezi nr.17, nr.39, nr.56 din bibliografia de capitol

134

OA > PC > PA > SS > CD > D > BD > A > I > C > S > V
Subtestele de maxim performan sunt dup cum se poate observa: reconstituirea
obiectului, completarea imaginilor, ordonarea imaginilor. Subtestele de minim performan
sunt cele ale scalei verbale, cel mai mic scor fiind obinut pentru subtestul: vocabular.
Rezultate similare au fost obinute de Ameli i colaboratorii n studiul lor din 1988 care
identific bune abiliti cognitive vizuospaiale pentru grupul copiilor autiti studiat de ei
(N=16; QI-ul global mediu=83, relevate de scorurile considerate a se ncadra n limitele
normalului, obinute la subtestele: cuburi Kohs si reconstituirea obiectului . O bun capacitate
de a memora mecanic, dar i o bun memorie auditiv de scurt durat este identificat n
ceea ce privete performanele de grup ale eantionului autist de studiu mai sus amintit , lund
n considerare scorurile n limita normalului obinute de eantionul autist la subtestul
memorare de numere.

III.5.2. Rezultatele obinute n urma analizrii individuale a fiecrui caz din cele
trei subgrupe de lucru.
Pentru subgrupul autist cel mai frecvent subtest de maxim performan a fost
reprezentat de subtestul: reconstituirea obiectului, iar cel mai frecvent subtest de minim
performan a fost subtestul vocabular. Oarecum surprinztor, pentru subgrupul copiilor
diagnosticai cu deficit atenional i hiperactivitate, subtestul de maxim performan cel mai
frecvent ntlnit a fost: memorare de numere (a se vedea Tabelul III.11).

Tabelul III.11 Prezentarea subtestelor care au fost cel mai frecvent identificate drept subteste de maxim,
respectiv de minim performan n rndul copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie, respectiv
al copiilor cu ADHD.

Cele mai frecvente subteste de


maxim performan
Cele mai frecvente subteste de
minim performan

Subgrupul copiilor autiti cu funcionare


intelectual necompensatorie
Reconstituirea obiectului
Raionament aritmetic
Vocabular
nelegere general

Subgrupul copiilor cu deficit


atenional i hiperactivitate
Memorare de numere
Completare imaginilor
Similitudini
Raionament aritmetic

Nu am prezentat i situaia nregistrat n cazul subgrupului copiilor cu retard mintal,


acetia fiind caracterizai de un profil cognitiv plat, fr vrfuri sau minime de performan
semnificative. Numrul cazurilor copiilor cu retard mintal n care s-au identificat subteste de
minim performan i subteste de maxim performan, este nesemnificativ pentru a fi luat n
considerare.

III.6. Analiza comparativ a rezultatelor obinute de subgrupul copiilor autiti cu


funcionare intelectual compensatorie, respectiv a subgrupul copiilor autiti cu
funcionare intelectual necompensatorie.
Valorile medii ale QI-ului verbal i ale QI-ului procedural sunt mai mari pentru grupul
copiilor autiti cu funcionare intelectual compensatorie n comparaie cu cele ale
subgrupului copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie (a se vedea graficul
nr. 31). Aceste diferene nu au ns semnificaie statistic, ele fiind generate de nsi
criteriile de selectare a subgrupurilor menionate.
135

Graficul nr.31 Prezentarea comparativ a valorilor medii ale QI-ului verbal i ale QI -ului procedural
ale subgrupului copiilor autiti cu funcionare intelectual compensatorie respectiv ale subgrupului
copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie.

Vrsta cronologic medie a subgrupului copiilor autiti cu funcionare intelectual


compensatorie a fost mai mic dect cea a subgrupului autist cu funcionare intelectual
necompensatorie (vezi graficul nr.32), dar diferena nu a atins pragul semnificaiei statistice.

Graficul nr.32 Prezentarea comparativ a valorilor medii ale vrstei cronologice i vrstei mintale
ale subgrupului copiilor autiti cu funcionare intelectual compensatorie respectiv ale subgrupului
copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie.

Aa cum menionam i la nceputul acestui subcapitol, exist opinii consemnate n


literatura de specialitate conform crora fetele autiste tind s asocieze un retard mintal de mai
mare severitate n comparaie cu bieii autiti. n plus se apreciaz c ponderea fetelor n
rndul copiilor autiti cu funcionare intelectual compensatorie este mult mai mic dect
ntre copii autiti cu funcionare intelectual necompensatorie. Prezentm n graficul nr.33
distribuia, funcie de valoarea QI-ului global a fetelor, respectiv a bieilor, din ntregul
eantion autist folosit de prezentul studiu.

Graficul nr.33 Ilustrarea distribuiei n funcie de valoarea QI-ului


global a fetelor, respectiv bieilor din ntregul eantion autist studiat.

136

Aa cum se poate observa, n cazul prezentului studiu ponderea fetelor autiste cu


funcionare intelectual compensatorie o egaleaz pe cea a fetelor autiste cu funcionare
intelectual necompensatorie. Afirmaia este adevrat i n ceea ce privete grupul bieilor
autiti. Aceste rezultate contrazic ateptrile iniiale.
III.6.1. Interpretarea rezultatelor obinute la fiecare din subtestele scalei
WISC-III.
Distribuia de performan ntre subtestele scalei WISC-III este prezentat comparativ
n graficul nr. 34.

Graficul nr.34 Prezentarea comparativ a distribuiei de performan la subtestele scalei WISC-III pentru
copii autiti cu funcionare intelectual compensatorie (series 1), respectiv a copiilor autiti cu funcionare
intelectual necompensatorie (series 2).

Cu excepia subtestelor: ordonarea imaginilor si reconstituirea obiectului toate


celelalte scoruri obinute de subgrupul copiilor autiti cu funcionare compensatorie au
excedat semnificativ pe cele ale subgrupului autist cu funcionare intelectual
necompensatorie. n 1990, Szatmari i colaboratorii public un studiu care ajunge la rezultate
similare79. Spre deosebire de prezentul studiu acetia gsesc ns o diferen semnificativ
ntre cele dou grupuri n ceea ce privete subtestu: completarea imaginilor. Acelai studiu
raporteaz existenta diferenelor dintre profilul cognitiv al pacienilor diagnosticai cu autism
funcie de valoarea QI-ului general80. Sudiul prezent susine prin rezultatele sale aceast
observaie. Astfel existena patternului considerat specific pentru profilul intelectual al
copiilor autiti cu VIQ<PIQ (a se vedea: Allen i colaboratorii 1991, Freeman i colaboratorii
1985, Happe 1994, Lincoln, Allen , Kielman 1995 , Lincoln, Allen, Hanson 1998 and Siegel,
Minshew i Goldstein 1996)81 este, cel puin pentru studiul prezent, dependent de valoarea
QI-ului general.
Pentru ntregul eantion autist - n care valorile individuale ale QI-ului global variaz
de la 40 la 130 - dei valoarea medie a QI-ului verbal este inferioar celei a QI-ului
procedural, diferena nu este semnificativ statistic. Studii efectuate pe eantioane cu
caracteristici asemntoare i care raporteaz rezultate similare sunt cele realizate de Siegel,
Minshew i Goldstein n1996 i Mayes i Calhoun n 200382. Mai mult, compararea valorilor
medii ale QI-ului verbal pentru ntregul eantion autist, respectiv, ntregul grup de control
eueaz n identificarea unei superioriti cu semnificaie statistic a grupului de control. O
posibil explicaie poate fi ns oferit de valorile medii relativ mari ale QI-ului verbal,
79

Vezi nr.56 din bibliografia de capitol.


Many of these performance subtests were deficits only for the PDD children with FSIQ above 85 (i.e. at
higher developmental levels) and that the pattern of neurocognitive deficit appears to vary by IQ. (Idem)
81
Vezi bibliografia general
82
Vezi bibliografia general
80

137

procedural, respectiv general pentru eantionul autist (toate mai mari de 80) , caracteristice
mai degrab unui eantion de copii autiti cu funcionare intelectual compensatorie.
Dac la nivelul ntregului eantion autist nu exist o superioritate clar a QI-ului
verbal asupra celui procedural, ea este indentificat ns n cazul subgrupului copiilor autiti
cu funcionare intelectual necompensatorie, nu i a celor cu funcionare intelectual
compensatorie. Deducem de aici c patternul anterior menionat, cu VIQ<PIQ este
caracteristic mai degrab subgrupului copiilor autiti cu functionare intelectual
necompensatorie.
n ceea ce privete analizarea subtestelor WISC, studiile ultimilor 20 de ani83 (a se
vedea Allen i colaboratorii, 1991; Asarnow i colaboratorii, 1987, Ehlers i colaboratorii,
1997, Freeman i colaboratorii, 1985,1991, Happe, 1994; Lincoln i colaboratorii 1988;
Rumsey i Hamburger, 1988,1990; Szatmari i colaboratorii,1990; Mottron i colaboratorii,
1999) par a fi unanime n descrierea unui profil cognitiv tipic copiilor autiti (universal
cognitive profile), independente de valoarea QI-ului, caracterizat de vrfuri de performan
la subtestele: cuburi Kohs, reconstituirea obiectului i memorare de numere. Aceluiai profil
i sunt atribuite ns i performane extrem de slabe la subteste precum: nelegere general i
ordonarea imaginilor.
Contrar acestor ateptri, prezentul studiu identific diferene importante ntre profilul
cognitiv al copiilor autiti cu funcionare intelectual compensatorie (FQI>80) i cel al
copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie (FQI<80). Astfel, dac pentru
subgrupul copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie (LF) scorurile obinute
la subtestele scalei procedurale sunt semnificativ mai bune dect cele ale subtestelor scalei
verbale, n cazul copiilor autiti cu funcionare intelectual compensatorie (HF) aceste
diferene se estompeaz. O situaie oarecum similar este descris i de un studiu realizat de
Szatmari et al. n 199084.
Un alt punct de dezacord ntre rezultatele acestui studiu i cele consemnate de
literatura de specialitate cu privire la profilul cognitiv caracteristic copiilor autiti este legat de
subtestul considerat a fi gsit n mod constant drept vrf al performanei grupurilor de copii
autiti la testarea WISC. Dac literatura de specialitate indic pentru aceast poziie testul:
cuburi Kohs, studiul nostru identific alte subteste WISC. Astfel, pentru subgrupul copiilor
autiti HF cel mai bun scor este obinut la nivel de grup pentru subtestul: raionament
aritmetic, un subtest al scalei verbale, cel mai bun scor obinut la un subtest al scalei
procedurale fiind obinut pentru subtestul: completarea imaginilor urmat,e drept, la mic
distan, de subtestul: cuburi Kohs85. Pentru subgrupul autist LF, subtestul: reconstituirea
obiectului a obinut cel mai bun scor dintre toate subtestele WISC-III.
O mai bun concordan ntre literatura de specialitate i studiul de fa s-a obinut n
ceea ce privete cel mai mic scor obinut la subtestul: nelegere general. Acest subtest a
avut cel mai slab scor pentru ntregul ention autist, pentru subgrupul autist cu funcionare
intelectual compensatorie i a avut o valoare mic i pentru subgrupul copiilor autiti cu
funcionare intelectual necompensatorie86. Mai mult, subtestul: nelegere general este
subtestul la care eantionul autist a fost constant i sistematic depit de grupul de control,
rezultatele fiind independente de valoarea QI-ului general. Considernd toate acestea putem
afirma c prezentul studiu confirm obinerea unui scor slab la acest subtest al testului WISC
ca fiind caracteristic profilului cognitiv al copiilor autiti.
Rezultatele contradictorii obinute ns n ceea ce privete subtestul: cuburi Kohs, ne
impiedic ns s susinem ipoteza existenei unui pattern caracteristic profilului intelectual
autist care s includ diferene semnificative de forma: scor subtest: nelegere general
83

Vezi bibliografia general


A se vedea nr.56 din bibliografia de capitol
85
Un rezultat similar este raportat de studiul realizat de Mayes si Calhoun n 2003,cu privire la un eantion de
copii cu funcionare intelectual compensatorie. (Vezi nr.35 din bibliografia de capitol)
86
n acest ultim caz cea mai mic valoare a avut-o ns un alt subtest al scalei verbale:similitudini.
84

138

<scor subtest: cuburi Kohs neinfluenat de nivelul QI-ului general aa cum arat un studiu
realizat de Shah and Frith n 199387 sau de existena i tipul diferenei VIQ-PIQ aa cum arat
Lincoln et al.199588. Dei s-au observat i n studiul de fa diferene semnificative urmnd
patternul cuburi Kohs>nelegere general, acestea au fost identificate numai pentru dou
subgrupuri: cel cu superioritate procedural i cel al copiilor autiti cu funcionare
intelectual necompensatorie.
n pofida deosebirilor pe care valoarea QI-ului general pare a le induce n schiarea
unui profil cognitiv al copiilor autiti exist i asemnri ce se manifest indiferent de
valoarea acestuia intre cele dou subgrupuri delimitate de valoarea QI-ului general. i dac
despre cea care se refer la zona de down a funcionrii cognitive a copiilor autiti,anume
cea referitoare la subtestul: ntelegere general, am vorbit n rndurile anterioare, vom
meniona n cele ce urmeaz pe cea care se refer la cealalt extrem, a performanelor
superioare i care pare a cuprinde pentru ambele grupuri subtestele: memorare de numere,
considerat a da o bun msur pentru capacitatea de analiz a stimulilor auditivi i de
memorare pe termen scurt a informaiei, precum i completarea imaginilor.
Diferenele existente ntre subgrupele identificate n cadrul eantionului autist folosind
drept criteriu de selecie valoare a QI-ului general se regsesc i n felul n care acestea difer
semnificativ fa de grupul de control, al copiilor cu ADHD. Tabelul III.12 red ntr-o
manier schematic aceste diferene.
Tabelul III.12 Evidenierea subtestelor la care subgrupele copiilor autiti au prezentat diferene, ntr-o manier
semnificativ, n comparaie cu cele ale grupurilor de control.
Subgrupul copiilor autiti cu
funcionare intelectual
compensatorie (AHF)
Subteste WISC ale cror
scoruri au fost semnificativ
mai mari dect ale celor
obinute de grupul de control
ADHD
Subteste WISC ale cror
scoruri au fost semnificativ
mai mici dect ale celor
obinute de grupul de control

Informaii generale

Ordonarea imaginilor (puin pn


la nivelul de semnificaie stratistic,
t=0,067, p>,05)

Subtestul copiilor autiti cu


funcionare intelectual
necompensatorie (ALF)
Reconstituirea obiectului
(puin pn la nivelul de semnificaie
statistic p=0,066)
Informaii generale, Raionament
aritmetic, Vocabular, nelegere
general

III.7 Concluzii i discuii privind rezultatele cercetrii particularitilor


funcional cognitive ale copiilor autiti prin testarea cu WISC - III
Literatura de specialitate a propus n ultimii ani un profil cognitiv considerat de o bun
parte a specialitilor n domeniu ca fiind caracteristic persoanelor autiste. Astfel, un coeficient
de inteligen verbal inferior celui procedural, nsoit de performane superioare la subtestele:
cuburi Kohs, reconstituirea obiectului, precum i la subtestul: memorare de numere, n
contextul unor performane slabe la subteste precum: nelegere general i cod sunt
considerate a fi caracteristice pentru pattern-ul cognitiv al copiilor autiti, indiferent de
nivelul general de funcionare cognitiv89 a acestora. Cum acceptarea acestui profil tip este
departe de a fi unanim n rndul cercettorilor, prezentul studiu i-a propus s verifice, la
rndul su, ipoteza mai sus menionat.
n mare msur, rezultatele obinute de la eantionul autist contrazic ateptrile induse
de rezultatele studiilor anterioare, apropiindu-se, din acest punct de vedere, de rezultatele unui

87

Vezi nr.52 din bibliografia de capitol


Vezi nr.31 din bibliografia de capitol
89
Vezi nr. 12, pg. 5, din bibliografia de capitol.
88

139

studiu similar realizat de Siegel i colaboratorii n 199690. Cum deosebirile apar nu numai n
ceea ce privete particularitile pattern-ului cognitiv specific copiilor autiti, ci i n ceea ce
privete meninerea neschimbat a acestuia indiferent de nivelul general de funcionare
cognitiv, vom structura discutarea rezultatelor obinute avnd n vedere, separat, fiecare
dintre aceste dou aspecte.
III.7.1. Particulariti ale pattern-ului cognitiv al copiilor autiti identificate de
prezentul studiu. Prezentare comparativ cu datele din literatura de specialitate
III.7.1.1. Subteste clasic considerate ca definind un pattern cognitiv specific
copiilor autiti. Concordane i deosebiri
Comparnd rezultatele obinute de prezentul studiu cu cele ale studiilor anterioare, o
bun concordan se observ n ceea ce privete subtestul: nelegere general. Astfel, acest
subtest a fost unul de minim performan nu numai n cazul ntregului eantion autist, ci i
pentru subgrupelor diagnostice identificate n cadrul acestuia, respectiv autiti cu funcionare
intelectual compensatorie, autiti cu funcionare intelectual necompensatorie, subgrupul cu
superioritate procedural i subgrupul diferenelor nesemnificative. Rezultatul obinut
gsete un puternic sprijin n literatura de specialitate, care consacr acest subtest al scalei
verbale ca fiind n mod constant subtestul la care copii autiti obin cea mai mic performan.
Diferene apar ns n ceea ce privete subtestele considerate a marca un maxim de
performan cognitiv. Astfel, subtestul: cuburi Kohs, considerat n mod tradiional drept un
vrf al performanei cognitive a copiilor autiti, a fost subtest de maxim performan doar
pentru subgrupul copiilor autiti cu superioritate procedural. Pentru eantionul autist total,
aceasta poziie este ocupat de un subtest al scalei verbale: memorare de numer), urmat
imediat de subtestul: completarea imaginilor. Acesta din urm, este subtest de maxim
performan i pentru subgrupul copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie.
Pentru subgrupele copiilor autiti cu funcionare intelectual compensatorie, respectiv cel al
copiilor autiti cu superioritate verbal, maximul de performan este obinut la subteste ale
scalei verbale, respectiv: raionament aritmetic,memorare de numere, informaii generale.
Diferenele mai sus menionate nu ar fi poate att de importante dac n timp, n
legtur cu subtestele considerate a fi n mod caracteristic vrfuri sau puncte slabe ale
performanei cognitive a copiilor autiti, nu s-ar fi elaborat diferite ipoteze cu privire la
mecanismele cauzale ale acestor particularitilor cognitive, considerate a fi implicit
responsabile i pentru anomaliile comportamentale caracteristice autismului. Rezultatele
obinute la testarea WISC, alturi de cele obinute la teste mai specializate, au fost folosite
inclusiv n susinerea sau respingerea diferitelor teorii existente cu privire la diversele deficite
cognitive ale copiilor autiti
ncercm n cele ce urmeaz o prezentare a opiniilor deja consacrate n literatura de
specialitate cu privire la acest subiect, precum i felul n care rezultatele obinute n cadrul
prezentului studiu le confirm sau, dimpotriv, le infirm.
Astfel, interesante din perspectiva disputelor actuale cu privire la performanele
cognitive ale copiilor autiti sunt rezultatele pe care eantionul copiilor autiti le-a obinut la
dou subteste recunoscute pentru faptul c ofer informaii despre memoria celui testat:
memorare de numere i raionament aritmetic. Primul este unanim recunoscut ca furniznd
informaii despre capacitatea celui testat de a memora informaii ntr-o manier mecanic,
pentru o scurt perioada de timp, fiind astfel un bun indicator al memoriei acustice de scurta
durat. n privina testului: raionament aritmetic, se presupune c ofer informaii att despre
memoria de scurt durat91, ct i despre cea de lunga durat, n special despre memoria
90

Vezi nr. 54 din bibliografia de capitol.


Ca i n cazul subtestului: memorare de numere, este vorba despre memoria de scurta durat pentru stimuli
acustici.
91

140

implicat n stocarea elementelor abstracte, a simbolurilor. Se consider, astfel, c


subtestul: raionament aritmetic verific capacitatea celui testat de a stoca informaii n
memoria de scurt durat, precum i abilitatea de a selecta dintre acestea pe cele n legtur cu
care gsete informaii edificatoare anterior stocate n memoria de lung durat i de a le
procesa, n timp ce restul informaiilor rmn stocate n memoria de lucru.
n ceea ce privete memoria de scurt durat a persoanelor autiste, literatura de
specialitate consider, n unanimitate, c pstreaz o funcionare impecabil, superioar chiar,
n unele cazuri, normalului92. Chestiunea se complic ns atunci cnd sunt luate n discuie
forme mai complexe, mai elaborate ale memoriei i anume aa-numita memorie de lucru
(working memory)93. Existena unor ipoteze diferite despre modul n care acest tip de
memorie funcioneaz este o piedic suplimentar n calea formulrii unei opinii general
mprtite. Indiferent dac se urmeaz un model explicativ unitar94 sau unul care separ cele
dou procese, de stocare, respectiv de procesare a informaiei, de realizarea crora sunt
considerate responsabile sisteme neurale diferite95 (respectiv un centru executiv, central
executive, i multiple sisteme auxiliare, slave systems), se pare c autitilor le sunt atribuite
dificulti n ceea ce privete procesele care implic rezolvarea unei sarcini cognitive n timp
ce, concomitent, informaia de importan secundar este stocat n memorie.96
n ceea ce privete prezentul studiu, performanele bune obinute de eantionul autist,
att n ntregul su, ct i de subgrupele selectate n funcie de tipul de funcionare
intelectual, la subtestul: memorare de numere confirm ipoteza unei bune funcionri a
memoriei de scurt durat la pacienii autiti. La nivel de grup, subtestul a obinut cel mai bun
scor att n cazul eantionului total, ct i n subgrupul cu funcionare intelectual
compensatorie. n ceea ce privete acest ultim subgrup, subtestul: memorare de numere a
obinut al doilea scor, dup subtestul: raionament aritmetic, reprezentnd unul din subtestele
de performan maxim. Privitor la subgrupul cu funcionare intelectual necompensatorie
(LF), chiar dac rezultatele nu au fost la fel de categorice, scorul pentru subtestul: memorare
de numere a depit, dei nu ntr-o manier semnificativ, pe cele ale grupului cu retard
mental, obinnd cel mai bun scor dintre subtestele verbale97.
Rezultatele nu sunt la fel de unitare n ceea ce privete subtestul: raionament
aritmetic. Astfel, dac pentru subgrupul copiilor autiti cu funcionare intelectual
compensatorie subtestul: raionament aritmetic a obinut cel mai bun scor de grup, el are o
valoare relativ mic, asemntoare cu a celorlalte subteste verbale pentru subgrupul copiilor
92

Relativele performane n ceea ce privete memoria mecanic i de scurta durat, precum i procesarea
informaiilor vizualo-spaiale nu sunt considerate n general domenii de excelen ale profilului cognitiv, ci doar
aspecte ale cogniiei n care retardul mental se manifest mai puin evident. Exista ns i situaii, mai puin
frecvente, n care performanele cognitive n domeniile mai sus menionate sunt superioare chiar celor ale
indivizilor cu funcionare intelectual n limitele normalului, pn la a se constitui n abiliti excepionale,
savante (vezi nr. 1, pg. 124, din bibliografia capitolului).
93
Mult vreme s-a considerat c parte din deficitele cognitive ale copiilor autiti se datoreaz unei slabe
funcionri a memoriei de lucru.
94
Exist modele care ncearc s explice memoria de lucru ca fiind produsul unui sistem unitar n care att
stocarea, ct i procesarea informaiilor se face de acelai sistem neuronal (vezi nr. 49, pg. 674, din bibliografia
capitolului).
95
Se vorbete astfel despre existena unui centru executiv, cu o capacitate limitat de stocare a informaiei, al
crui principal rol este acela de a procesa informaia, n timp ce restul informaiei, temporar nefolositoare, este
stocat n sisteme auxiliare (slave systems).
96
Acestea sunt cunoscute n literatura de specialitate sub numele de capacity tasks (vezi nr. 49, pg. 674, din
bibliografia capitolului).
97
Studiul lui Russel et al., 1996, explic funcionarea superioar a memoriei de scurt durat la pacienii autiti
prin faptul c acetia sunt capabili s foloseasc bucla de stocare vocal, articulatory loop (aceasta relaioneaz
i condiioneaz capacitatea de memorare n funcie de timpul necesar unui individ ca acesta s articuleze un
cuvnt, rezultatul fiind acela c sunt mult reinute mai puin cuvintele lungi, care cer mai mult timp pentru a fi
articulate) n acelai mod ca i copii normali, avnd astfel rezultate superioare copiilor cu probleme de nvare
(idem, pg. 67).

141

autiti cu funcionare intelectual necompensatorie, fr a se constitui ns categoric ntr-un


punct slab al profilului cognitiv de grup al acestor copii. O ipotez care s explice bunele
rezultate obinute de copiii autiti cu funcionare intelectual compensatorie la subtestul:
raionament aritmetic este cea a unei bune memorii de lung durat. Conform lui Kauffman,
aceasta este considerat a asigura performane bune nu numai la subtestul: raionament
aritmetic, ci i la subtestele verbale de tipul: informaii generale i vocabular (ambele
obinnd scoruri bune n cazul subgrupului autist cu funcionare intelectual compensatorie
(HF)), memoria de lung durat fiind un factor care determin, n general, creterea nivelului
IQ-ului verbal98. Pe de alt parte, dac considerm subtestul: raionament aritmetic drept un
bun indicator al desfurrii n parametri normali a sarcinilor de tip capacity task, trebuie s
acceptm inclusiv faptul c performanele, aici, sunt n bun msur determinate de nivelul
general de funcionare intelectual99. Cu alte cuvinte, rezultatele relativ slabe obinute la acest
subtest de subgrupul copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie (LF),
comparativ cu cellalt subgrup al copiilor autiti, pot fi puse nu neaprat pe seama unui deficit
specific al memoriei, ci, implicit, pe seama unui nivel general de funcionare intelectual mai
modest. Ipoteza este susinut i de obinerea unor scoruri similare la acest subtest de ctre
subgrupul copiilor cu retard mintal i cel al copiilor autiti cu funcionare intelectual
necompensatorie100. Rezultate similare sunt evideniate de Russel i colaboratorii ntr-un
studiu publicat n 1996101.
Prin urmare, rezultatele obinute ne ncurajeaz s susinem faptul c lotul autist
studiat prezint, conform ateptrilor, nu doar o memorie mecanic, de scurt durat,
funcional, ci i o memorie de lucru eficient, neperturbat caracteristic de boal.
De performanele obinute la aceste dou subteste se leag i o alt ipotez referitoare
la particularitile profilului cognitiv al copilului autist. Dei relativ puine, studiile cu privire
la profilul intelectual al autitilor savani indic faptul c acetia ar realiza performane
superioare comparativ cu autitii fr abiliti savante la subtestele: informaii generale,
raionament aritmetic, memorare de numere i cuburi Kohs102. Se sugereaz astfel existena
unei posibile corelaii ntre obinerea unor performane superioare la aceste subteste i
existena abilitilor savante. Dintre acestea, performanele superioare la subtestul: memorare
de numere sunt considerate a fi n mod particular o caracteristic a profilelor intelectuale ce
aparin autitilor cu abiliti savante, sugernd, n cazul acestora, o bun funcionare a
memoriei de lucru sau pstrarea intact a funciilor cognitiv executive, comparativ cu
autitii non savani.
Subteste care reprezint, n mod obinuit, extreme ale performanei copiilor autiti
sunt: completarea imaginilor i ordonarea imaginilor, precum i reconstituirea obiectului.
Primul subtest, anume: completarea imaginilor, a depit semnificativ rezultatele obinute la
alte subteste de ctre eantionul total al copiilor autiti i al subgrupului copiilor autiti cu
funcionare intelectual necompensatorie, n timp ce subtestul: ordonarea imaginilor
reprezint un subtest de minim performan pentru subgrupul copiilor autiti cu funcionare
intelectual compensatorie i unul de maxim performan pentru subgrupul copiilor cu
funcionare intelectual necompensatorie.
n ceea ce privete testul: completarea imaginilor, rezultatele bune obinute de grupul
autist, att n ansamblul su, ct i de subgrupul cu funcionare intelectual necompensatorie
98

Vezi nr. 28, pg. 148, din bibliografia capitolului.


Vezi nr. 49, pg. 682, din bibliografia capitolului.
100
Chiar dac subgrupul autitilor LF a obinut la acest subtest rezultate mai slabe dect subgrupul HF, faptul c
el nu a obinut rezultate mai slabe dect subgrupul copiilor cu retard mintal ne dovedete c diminuarea de
performan nu se datoreaz att unui deficit de funcionare a memoriei de lucru, specific determinat de
patologia autist , ct, mai degrab, unui nivel sczut al funcionarii intelectuale globale.
101
These two experiments demonstrate that children with autism ... have superior immediate memory spans to
MLD children, and that they are not specificaly impaired (i.e. relatively to MLD children) on task that are taken
to mesure working memory capacity (vezi nr. 49, pg. 683, din bibliografia capitolului).
102
Vezi nr. 3, pg. 123, din bibliografia capitolului.
99

142

(LF), i pot gsi relativ uor explicaii n contextul teoriilor cognitive existente cu privire la
particularitile cognitive ale copiilor autiti. Este cunoscut faptul c autitii sunt la fel de
capabili ca i copiii cu dezvoltare normal s foloseasc informaiile oferite de contextul
vizual cu scopul corectei identificri a unui obiect, la fel cum sunt capabili i s proceseze cu
uurin o informaie semantic atunci cnd suportul acesteia este unul vizual103.
Dac obinerea unor rezultate bune la teste precum: completarea imaginilor de ctre
copii autiti este solid documentat de literatura de specialitate, oarecum surprinztoare sunt
rezultatele pe care acetia le-au obinut, n cazul prezentului studiu, la subtestul: ordonarea
imaginilor. La acest din urma subtest, era de ateptat, potrivit rezultatelor studiilor anterioare,
s se obin rezultate slabe, deseori acesta fiind extrema de slab performan cognitiv a
acestor grupe de copii. Afirmaia este parial susinut i de rezultatele studiului nostru, care
plaseaz subtestul: ordonarea imaginilor pe ultimele locuri (niciodat pe ultimul) n ceea ce
privete rezultatele obinute de copiii autiti (ntregul eantion i subgrupele cu funcionare
intelectual compensatorie i cu superioritate verbal) la testarea WISC. Surpriza este ns
oferit de poziia relativ bun pe care o are acest subtest ntre rezultatele copiilor autiti cu
funcionare intelectual necompensatorie (LF), unde ocup una din poziiile de top, mai mult,
constituindu-se chiar ntr-unul din subtestele de relativ performan a acestui subgrup.
Rezultatul este surprinztor nu numai raportat la ateptrile anticipate potrivit rezultatelor
studiilor anterioare, ci i la informaiile pe care subtestul n discuie le ofer, n mod specific,
despre funcionarea cognitiv a celui testat. Astfel, subtestul: ordonarea imaginilor este
considerat a msura specific inteligena non-verbal i capacitatea de a planifica104, de a
organiza mental propriile aciuni, dar i de a anticipa cu privire la situaiile inter-personale105.
Rezolvarea acestui subtest necesit nu numai existena unor concepte adecvat formate despre
timp i spaiu, dar i capacitatea de a analiza, de a ordona temporal o anumita informaie106.
Rezultate bune la acest subtest obin acei copii care sunt capabili s neleag o situaie att n
ansamblul ei107, dar i s o analizeze, s o secvenioneze i s o ordoneze corect temporal108.
Extrem de important n rezolvarea cerinelor acestui subtest este i experiena social
anterioar a celui testat, motiv pentru care, suplimentar, subtestului i este tradiional atribuit
capacitatea de a oferi informaii despre competena i gradul de adaptare sociale ale copilului
testat.
Important n contextul discuiei este i suportul cu ajutorul cruia sunt transmise
informaiile acestui subtest, i anume cel al imaginilor, al desenului, al picturii. n ceea ce
privete copiii autiti testai n cadrul prezentului studiu, acetia par, per ansamblu, s
neleag i s recepteze mai corect informaiile oferite de acest gen de suport n defavoarea
celui verbal. Indiciul ne este oferit de rezultatele bune obinute de ei la teste precum:
completarea imaginilor, reconstituirea obiectului, subteste care cer manipularea de imagini
(att a oamenilor, ct i a obiectelor). n mod evident, rezultatele la subtestele anterior
menionate sunt superioare, uneori ntr-o manier statistic semnificativ, celor obinute la
subteste precum: similitudini, vocabular, nelegere general, informaii generale109, i
aceasta att pentru eantionul autist total, ct i pentru subgrupul cu funcionare intelectual
necompensatorie (LF). Faptul nu este n sine surprinztor, fiind binecunoscute greutile pe

103

Vezi nr. 32 din bibliografia capitolului.


Aceast abilitate este sever afectat de patologia autist.
105
Vezi nr. 28, pp. 284, din bibliografia capitolului.
106
Parial, acesta este i motivul pentru care performana la acest subtest este considerat a fi extrem de sensibil
la leziunile anterioare ale lobului temporal drept (idem, pp. 289-300).
107
Aceste abiliti cognitive sunt considerate a fi dependente, n special, de o bun funcionare a emisferei
cerebrale drepte (ibidem, pp. 301).
108
De aceste abiliti cognitive este considerat rspunztoare emisfera cerebral stng (ibidem).
109
Particular acestor subteste este faptul ca att input-ul, ct i output-ul sunt de natur verbal.
104

143

care le ntmpin copiii autiti confruntai cu un sistem simbolic lingvistic110, comparativ cu


unul imagistic. Se pare ns c informaiile cu suport non-verbal sunt mai facil procesate nu
doar de copiii autiti, ci i de ctre alte categorii de copii cu dizabiliti intelectuale. n plus,
nelegerea i procesarea acestui gen de informaii se fac mai mult pe baze intuitive, fiind mai
puin dependente de background-ul cultural. Din acest motiv, aceste subteste ale scalei
procedurale (PC, BD, OA) sunt considerate a fi cele care dau, de fapt, adevrata msur a
inteligenei copiilor provenii dintr-un mediu social i educaional nefavorabil i a copiilor cu
probleme de nvare. Din acelai motiv se consider i c la aceste subteste copiii cu tulburri
de nvare i citire, copii cu ADHD, copii autiti, sau cu retard mintal111 obin n general
performane bune pentru nivelul lor general de funcionare intelectual.
Faptul ca autitii obin performane superioare celei de ansamblu la testele ce
antreneaz abiliti non-verbale, n special la cele ce folosesc imaginea pictorial drept suport
al informaiei, este explicabil i dac lum n considerare numeroasele mrturii ale literaturii
autobiografice care descriu o modalitate de gndire predominant vizual, ceea ce face ca
experiena interioar a persoanelor autiste s consiste aproape n ntregime din imagini vizuale
sau reprezentri pictoriale112.
n acelai sens exist studii care descriu, n cazul persoanelor autiste, existena unei
asimetrii funcionale ntre sistemul semantic verbal i cel pictorial, n favoarea celui din urm.
O explicaie posibil a acestui dezechilibru este oferit de ipoteza unei bune memorii vizuale,
considerat, n general, a fi nu una senzorial, ci mai degrab una semantic, care faciliteaz
accesul persoanelor autiste la sistemul semantic pictorial. Exista ns i teorii care explic
aceast superioritate n procesarea informaiilor codificate n imagini, caracteristic copiilor
autiti, pornind de la evidena dezvoltrii atipice a limbajului n cazul copiilor autiti. Din
perspectiv ontogenetic, sistemul semantic pictorial este considerat anterior celui verbal i
urmnd o cale proprie de dezvoltare. Astfel, dac la indivizii normali sistemul semantic
verbal preia treptat din importana celui pictorial, devenind dominant ncepnd cu perioada
adolescenei 113, pentru autiti, sistemul semantic lingvistic fiind sever afectat, reprezentarea
pictorial rmne un mod alternativ eficient de reprezentare simbolic a obiectelor,
evenimentelor, simmintelor. nelegem din cele de mai sus c autitii rezolv cu mult mai
mult uurin sarcinile subtestelor scalei procedurale dect pe cele ale scalei verbale.
ns chiar i printre subtestele non-verbale exist o ierarhie, subteste precum:
reconstituirea obiectului (OA) i completarea imagininilor (PC) fiind n general mult mai
accesibile acestora dect subtestul: ordonarea imaginilor. O posibil explicaie este dat de
specificul proceselor mentale pe care rezolvarea acestor subteste l antreneaz. Astfel, n ceea
ce privete subtestele PC i OA, considerate subteste care verific n special funcionarea
holistic a emisferei drepte, acestea formeaz, alturi de testul BD, ceea ce este considerat a fi
esena scalei procedurale114. Abilitile pe care acestea le necesit sunt, n principal, o bun
organizare vizual i de recunoatere a obiectului sau a persoanei reprezentate. Dac n cazul
primului subtest: completarea imaginilor (PC), ntregul este accesibil de la nceput, lipsindu-i
doar o parte, un detaliu semnificativ, pentru cel de-al doilea subtest: reconstituirea obiectului
(OA), prile componente sunt cele accesibile, dar lipsete ntregul, care trebuie reconstruit.
Spre deosebire de PC, testul OA necesit i o bun funcionare motorie n vederea obinerii
unor rezultate superioare. Per ansamblu ns, operaia mental cerut de cele dou subteste
110

S-a spus adeseori ca autitii proceseaz cu mai mult uurin informaiile care au drept suport imaginea
dect cele cu suport lingvistic, gndirea lor avnd un caracter predominant vizual, n defavoarea celui verbal,
lingvistic (vezi nr. 27 din bibliografia capitolului).
111
Faptul c reprezentarea pictorial este mai uor accesibil o dovedete i folosirea alternativ a acestei
modaliti de transmitere a informaiei de interes general n spaiul public.
112
vezi pg.865, nr 1, bibliografie Limbaj
113
vezi pg.865, nr 1, bibliografie Limbaj
114
n funcie de diferitele teorii cu privire la natura inteligenei umane, aceste trei subteste sunt considerate a
constitui fie categoria spaiala (Banatyne), fie grupul de vizualizare larg a lui Horn (vezi nr. 28, pp. 297 din
bibliografia capitolului).

144

este una de recunoatere, de identificare, i mai puin una de nelegere a imaginii cuprinse n
desenul respectiv, aa cum cere de pild rezolvarea subtestului PA (ordonarea imaginilor).
Un spaiu separat de discuie merit acordat i performanelor obinute de eantionul
autist la subtestul: cuburi Kohs, n primul rnd datorit importanei acordate de ctre studiile
anterioare nu numai n ceea ce privete capacitatea acestuia de a identifica o particularitate
cognitiv caracteristic autitilor115, ci i n ceea ce privete informaiile oferite de rezultatele
obinute la acest subtest cu privire la cauzele posibile ale acestei particulariti cognitive.
n general studiile anterioare consider performana copiilor autiti n rezolvarea
subtestul: cuburi Kohs ca fiind rezultatul unor abiliti cognitive rmase nealterate, ba chiar
suplimentar eficientizate. Astfel, rezultatele obinute de copiii autiti la acest subtest sunt, n
general, nu doar n limita normalului, ci chiar depesc, n unele cazuri, performanele
copiilor cu dezvoltare normal. Din cele 14 studii realizate n perioada 1965-1992 cu privire
la profilul cognitiv al copiilor autiti, studii trecute n revist de Siegel i Minshew, toate au
gsit subtestul: cuburi Kohs (BD) ca fiind subtestul de maxim performan al scalei
procedurale.116
Aa cum nsui creatorul sau spunea referitor la acest subtest, el cere celui testat s
despart, iniial, fiecare desen prezentat n unitile logice care l compun pentru ca, ulterior,
folosindu-se de abiliti cognitivo-motorii s reconstruiasc desenul iniial din prile sale
componente117. Pornind de la aceast definiie, rspunztoare pentru rezultatele superioare
obinute de copii autiti la acest subtest a fost considerat o capacitate superioar a acestora de
a mpri mental ntregul n uniti componente, o demonstraie n acest sens fiind fcut de
Frith i Shah, care arat c performanele superioare ale copiilor autiti la acest subtest se
datoreaz n mod particular capacitii lor de a segmenta ntregul n pri.118 Paradoxal,
aceast abilitate superioar n a separa ntregul n uniti este considerat a fi, de fapt,
rezultatul unui deficit cognitiv, cel de procesare a ntregului n ansamblul sau. Pornind de la
acest presupus deficit cognitiv a fost formulat ulterior teoria coerenei centrale deficiente
(weak central coherence), care afirm c problemele de adaptare ale copiilor autiti la viaa
comunitar deriv din faptul c procesarea informaiilor n viaa de zi cu zi implic, n primul
rnd, procesarea unor informaii individuale ntr-un context general, iar autitii nu reuesc s
realizeze acest lucru datorit unui stil cognitiv aparte, care i predispune la analizarea
individual a unei anumite informaii, separat de contextul logic creia aceasta i aparine. Un
argument suplimentar n sprijinul acestei teorii a fost i observarea faptului c inclusiv rudele
de gradul I ale copiilor autiti, n special taii acestora, obin performane superioare la testele
care pun accentul pe procesarea local a informaiei i mai puin pe cea global, avnd
totodat un discurs verbal spontan mai fragmentat i mai puin coerent dect prinii din
grupele de control119. Cu toate acestea, studiile existente nu sunt consecvente n privina
aplicabilitii acestei teorii n explicarea particularitilor cognitive ale copiilor autiti.
Confuzia este generat de faptul c testele folosite pentru a verifica acest teorie msoar
dou aspecte diferite ale inteligenei. Pe de o parte, unele dintre acestea identific un anumit
stil de procesare a informaiei, de tip piece-meal, care implic tendina de a procesa detaliul
115

Performanele superioare obinute de copiii autiti la subtestu: cuburi Kohs sunt considerate a fi un important
marker cognitiv al acestei patologii. Important este i faptul c ele sunt superioare att celor ale copiilor cu
dezvoltare normal (pentru grupul copiilor autiti HF), ct i copiilor cu retard mintal (pentru autitii LF). Vezi
nr. 52, pg. 1352, din bibliografia capitolului.
116
Vezi nr. 54, pg. 391-392, din bibliografia capitolului.
117
n acest sens, exist asemnri clare ntre subtestul: cuburi Kohs i subtestul: reconstituirea obiectului, un alt
subtest indicat de literatura de specialitate drept subtest la care autitii obin rezultate foarte bune, ambele cernd
ca ntregul s fie reconstruit din pri.
118
Un studiu realizat de Frith i Shah n 1994 arat c superioritatea copiilor autiti fa de grupul de control se
pstreaz atta vreme ct desenul de l: cuburi Kohs nu este prezentat presegmentat. Cnd se realizeaz acest
lucru, performana copiilor autiti este asemntoare cu cea a grupului de control (vezi nr. 51 din bibliografia
capitolului).
119
Vezi nr. 40, pg. 306, din bibliografia capitolului.

145

independent de nelesul contextului general, dei acesta este accesibil nelegerii celui testat.
Pe de alta parte, exist teste care indic un mod deviant de procesare a informaiei,
caracteristic deficitului de coeren central120, n care detaliile sunt percepute cu uurin
deoarece atenia se concentreaz n ntregime asupra acestora, nelesul general fiind nu
ignorat, ca n cazul precedent, ci pur i simplu inaccesibil, neneles.
n ceea ce privete rezultatele obinute n cadrul prezentului studiu, acestea vin mai
degrab n sprijinul ipotezei lansate de Teunisse i colaboratorii, i anume c rezultatele
superioare ale copiilor autiti la subtestul: cuburi Kohs, aa cum au fost ele interpretate de
Frith i colaboratorii, ofer informaii nu att despre o slab capacitate de percepere a sensului
ntregului context informaional, ci mai degrab despre un stil lacunar de procesare a
informaiei. Cu alte cuvinte, n privina copiilor autiti se poate vorbi nu att despre un deficit
de integrare a unei anumite informaii n context, ci de un stil cognitiv care prefer detaliul
ntregului. Astfel i gsesc explicaie i rezultatele bune obinute de aceti copii la teste
precum: completarea imaginilor i reconstituirea obiectului, subteste care necesit, pentru
obinerea unor rezultate bune, o capacitate neafectat de a procesa att detaliul, dar i ntregul
a crui parte este acesta.
Dac pn acum am discutat, n exclusivitate, despre subtestele scalei procedurale, n
cele ce urmeaz vom analiza cu precdere rezultatele obinute de copiii autiti la subtestele ale
scalei verbale. Dintre acestea, performana obinut la subtestul: nelegere general este
unanim considerat de literatura de specialitate ca fiind n mod particular important, tandemul
performan superioar la subtestul: cuburi Kohs - performan minim la
subtestul: nelegere general fiind considerat caracteristic profilului cognitiv al copiilor
autiti. Se consider c rezultatele obinute la acest subtest difereniaz destul de bine copiii
autiti de copiii cu tulburri receptive de dezvoltare a limbajului, a cror performan la acest
subtest este invariabil superioar copiilor autiti121. Mai mult chiar, performana la subtestul:
nelegere general, n tandem cu cea la subtestul: similitudini, este considerat util n
diferenierea copiilor autitii cu funcionare intelectual compensatorie (HF) de copiii cu
schizofrenie, acetia din urm avnd performane mai bune la subtestul: nelegere general i
mai slabe la subtestul: similitudini122, invers dect n cazul copiilor autiti.
Subtestul: nelegere general, alturi de subtestul: ordonarea imaginilor, este
considerat a fi unul dintre puinele subteste ale scalei WISC care ofer informaii despre
inteligena social a celui testat, fiind de asemenea consacrat n literatura de specialitate ca
unul dintre subtestele de cea mai slab performan ale copiilor autiti. Performanele slabe
obinute la acest subtest au fost deci previzibil atribuite unei slabe experiene sociale,
caracteristice copiilor autiti. Dac, n general, studiile anterioare nu amintesc discrepane
ntre rezultatele obinute de copiii autiti la acest subtest i subtestul: ordonarea imaginilor,
rezultatele obinute n cadrul prezentului studiu de subgrupul copiilor autiti cu funcionare
intelectual necompensatorie reprezint o provocare. Astfel, alturi de un minim de
performan la subtestul: nelegere general, acest subgrup asociaz, aa cum artam
anterior, o performan maxim la subtestul: ordonarea imaginilor. Cu alte cuvinte, putem
presupune c nu un deficit de cunoatere social este rspunztor de rezultatele slabe obinute
de acest subgrup la subtestul: nelegere general, deoarece cellalt subtest care furnizeaz
informaii despre experiena social a obinut rezultate ce au depit semnificativ media
celorlalte subteste. Rezult oare de aici c experiena social a copiilor autiti cu funcionare
intelectual necompensatorie este neafectat ? nainte de a ne continua dubitaia, trebuie
fcut o precizare: cele dou subteste ofer, n cel mai bun caz, informaii despre inteligena
social a celui testat, fr a oferi ns informaii i despre competena social123 a acestuia.
120

Prototipul este cel al testului figurii ascunse (embeded figure test).


Vezi nr. 31, pg.505, din bibliografia capitolului.
122
Vezi nr. 5, pg. 328, din bibliografia capitolului.
123
Aceasta implic, n primul rnd, capacitatea de a folosi n mod spontan cunoaterea sau inteligena social n
situaiile concrete ale vieii cotidiene.
121

146

Precizarea este important pentru c exist studii care arat c, dei autitii reuesc, n urma
unui tratament adecvat, s dobndeasc o nelegere relativ a regulilor ce guverneaz viaa
social, ei rmn totui incapabili s aplice aceast cunoatere n situaii concrete, ale vieii
cotidiene124. Intrigant este i faptul c inteligena social se consider a fi favorizat de o bun
competen verbal. ns, n cazul prezentului studiu, rezultatele par a contrazice aceast
constatare. Astfel, att subgrupul copiilor autiti cu funcionare intelectual compensatorie
(HF), ct i subgrupul copiilor autiti cu superioritate verbal (ambele subgrupe fiind
caracterizate de valori superioare ale IQ-ului verbal) au obinut rezultate extrem de slabe att
la subtestul: nelegere general, ct i la subtestul: ordonarea imaginilor. Cu alte cuvinte,
componenta privitoare la inteligena social nu pare a fi cea mai important n determinarea
unei anumit tip de performan la aceste subteste. Atunci despre ce deficit, despre ce
performan ofer ele informaii?
n ceea ce privete subtestul: nelegere general, acesta, dei subtest al scalei verbale,
obine n mod constant cel mai mic scor de grup indiferent de nivelul de funcionare al
inteligenei verbale exprimat prin valoare IQ-ului. Unii cercettori pun acest lucru ndeosebi
pe seama unei slabe capaciti de nelegere a ceea ce dorete, de fapt, persoana ce aplic
testul125. Spre deosebire de celelalte subteste ale scalei verbale, acest subtest presupune ntr-o
msur mult mai mare abiliti de verbalizare superioare, care s permit att nelegerea
corect a unui mesaj verbal mai amplu i mai complex, ct i exprimarea, n aceeai manier,
a unui rspuns adecvat. n plus, ele implic i interaciunea cu o alt persoan, cea a
psihologului care conduce testul, interaciune care s-a dovedit a fi perturbatoare pentru copilul
autist. Aadar, subtestul n cauz pare a fi mult mai sensibil la problemele de limbaj specifice
copiilor autiti, fie ei i cu o funcionare intelectual compensatorie, care par a eluda
celelalte subteste ale scalei verbale.
n ceea ce privete rezultatele bune obinute de subgrupul copiilor autiti cu
funcionare intelectual necompensatorie la subtestul: ordonarea imaginilor, o explicaie
poate fi oferit de suportul acestor informaii, i anume cel imagistic, mult mai accesibil, aa
cum artam anterior, copiilor autiti. n plus, lipsete persoana intermediar ntre cel testat i
sarcina pe care acesta o are de rezolvat, persoan ce poate reprezenta un important factor
disturbativ n cazul autitilor. Rmne totui o serie de ntrebri crora cu greu li se poate
gsi un rspuns. Una dintre acestea este legat de faptul c un astfel de vrf al performanei
copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie, respectiv subtestul: ordonarea
imaginilor, nu se regsete n rezultatele studiilor anterioare. O explicaie posibil ine de
contextul cultural general al persoanelor testate. n Japonia este extrem de popular
aa-numita literatur Manga, volume de benzi desenate n care naraiunea este aproape
exclusiv bazat pe succesiunea imaginilor. Copiii intr relativ timpuriu n contact cu acest gen
de literatur, fapt ce poate modela caracteristic abilitile lor cognitive. Ipoteza merit atenie,
ns necesit validare prin studii comparativ - interculturale. Chiar acceptnd, ca explicaie,
ipoteza mai sus menionat, rmn greu de explicat rezultatele slabe obinute la acest subtest
de copiii autiti cu funcionare intelectual compensatorie care s-au dezvoltat n acelai
context cultural.
Revenind la analiza profilului cognitiv al copiilor autiti, profil obinut n urma testrii
cu WISC-III, observm c subteste ale scalei verbale (raionament aritmetic, memorare de
numere,nelegere general (A., D., I.)) se gsesc att la polul maximei performane, ct i la
cel ale minimei performane (vocabular, nelegere general, similitudini (V, C, S)).
Rezultatul este oarecum explicabil dac ne gndim la faptul c, aa cum artau Kamio Y. i

124

Oarecum asemntoare sunt i rezultatele unui alt set de studii care arat c, dei, n urma unui tratament
susinut, copii autiti reuesc, n condiii artificiale, s recunoasc i s neleag parial care sunt sentimentele i
opiniile celor din jur, acest lucru nu reuete totui s mbunteasc efectiv competena social a acestora i
nici prognosticul inseriei lor n comunitate.
125
Vezi nr. 53, pg. 83, din bibliografia capitolului.

147

Toichi M.126, subtestele verbale ale testului WISC dau informaii despre dou tipuri distincte
de abiliti verbale: unele bazate pe abiliti generale de nvare i altele pe mecanisme
lingvistice specifice. Astfel, dac subteste precum: similitudini i vocabular dau informaii
despre capacitatea celui testat de a lucra cu concepte verbale abstracte, iar subtestul:
nelegere general despre capacitatea de a forma i lucra cu concepte verbale, precum i
despre experiena social a celui testat, subtestele: informaii generale i raionament
aritmetic necesit rspunsuri verbale simple i se bazeaz mult pe experiena anterior
dobndit prin nvare de cel testat . Cum autitii cu funcionare intelectual compensatorie
au o bun capacitate general de nvare, ei pot obine, uznd de mecanisme asociative127, un
bagaj lexical suficient de vast i chiar i o minim informaie social care s le mbunteasc
performana la testele verbale puternic dependente de acest gen de cunoatere.
III.7.1.2. Explicaii posibile ale variaiilor de performan n rezolvarea
subtestelor scalei WISC
Am prezentat n cele de mai sus cteva informaii pe care subtestele scalei WISC le
ofer, n mod individual, despre particularitile cognitive ale copiilor autiti. Interpretarea a
fost fcut ns independent de rezultatele obinute de copiii autiti la celelalte subteste ale
testului WISC. n ncercarea de a obine eventuale informaii suplimentare, edificatoare, am
urmat metoda de analiza recomandat de Kauffman i am integrat extremele de performan
n contextul general al rezultatelor obinute la testarea cu WISC.
n ceea ce privete subtestele de minim performan128, exist cteva aspecte pe care
acestea le au n comun i care sunt validate i de rezultatele obinute la celelalte subteste
WISC. Astfel, conform teoriei lui Bannatyne, toate cele trei subteste de minim performan
necesit, pentru obinerea unor rezultate satisfctoare, o bun capacitate de formare a
conceptelor verbale. Faptul c eantionul autist a obinut cele mai slabe rezultate tocmai la
aceste subteste poate sugera o problem general n formarea conceptelor verbale. n ceea ce
privete modalitatea specific de rspuns la aceste subteste (output-ul), ea este, de asemenea,
pentru toate cele trei subteste una verbal. Putem deci bnui existena unor dificulti de
exprimare verbal. n plus, pentru toate cele trei subteste, conintorul informaiei este unul
semantic. Aadar, se pot deduce eventualele probleme pe care le are grupul autist n
procesarea informaiilor codificate de sistemul de simbolizare semantic. Conform teoriei lui
Horn i Catell cu privire la inteligena uman, cele trei subteste dau totodat i informaii
despre inteligena cristalizat129, fix, care n cazul grupului studiat pare a fi deficitar. Faptul
este explicabil, avnd n vedere capacitatea redus a copiilor autiti de a beneficia de nvarea
mediat socio-cultural, principala responsabil de funcionarea acestei forme de inteligen.
Subtestele de maxim performan, subtestele: completare imaginlor i reconstituirea
obiectului, sugereaz o bun capacitate a celor testai de a urma cu uurin simple indicaii
verbale. Ele indic totodat i bune abiliti de procesare vizual130. Conform interpretrii lui
Bannatyne131, acestea arat, de asemenea, bune abiliti de gndire n spaiu (spatial
126

Vezi nr. 27 din bibliografia capitolului.


Idem., pg. 28.
128
Avem n vedere rezultatele de grup ale ntregului eantion autist, n mod particular la subtestele: vocabular,
similitudini, nelegere general.
129
Este vorba despre acea form a inteligenei dependent de colarizare i de ambiana cultural a respectivului
individ. Se bazeaz, n principal, pe folosirea cunotinelor i abilitilor anterior dobndite prin nvare (vezi
nr. 28, pg. 50, i nr. 37, pg. 165, din bibliografia capitolului). Opusul acesteia este inteligena fluid, care
permite rezolvarea problemelor noi, cu care respectivul individ nu s-a mai confruntat anterior prin intermediul
unor abiliti bazice de raionament, neinfluenate de colarizare i nvare (idem).
130
Vezi nr. 28, pg. 276, din bibliografia capitolului.
131
Bannatyne considera mai potrivit gruparea scorurilor obinute la subtestele testului WISC nu n dou scale,
verbal, respectiv procedural, aa cum alesese Weschler s o fac. n schimb, acesta propune o grupare
alternativ a scorurilor n trei categorii: spaiale, conceptuale i analitice. Conform acestuia, subtestele BD, OA,
127

148

ability)132. Din perspectiva teoriei lui Guilford, rezultatele bune obinute la cele dou subteste
sugereaz, de asemenea, o bun recunoatere i nelegere a informaiei codificate n stimuli
figurali, de natur vizual (forme sau obiecte concrete)133, precum i bune capaciti de a
emite judecai despre informaiile codificate de acest tip de stimuli, n conformitate cu
standarde anterior achiziionate.
n ceea ce privete subtestul scalei verbale pentru care s-a obinut cel mai mare scor de
grup, este vorba despre subtestul: memorare de numere, acesta este, prin excelen, un
indicator al memoriei de scurt durat. Rezultatele de grup sunt n general confirmate i de
rezultatele obinute individual de copiii eantionului autist. Astfel, cele mai frecvente subteste
verbale indicate drept puncte de maxim performan ale scalei WISC au fost: informaii
generale, raionament aritmetic, respectiv memorare de numere. Abilitatea comun despre
care ofer informaii aceste subteste este capacitatea de memorare. n plus, spre deosebire de
celelalte subteste verbale, acestea necesit rspunsuri verbale simple. n ceea ce privete cele
mai frecvente subteste ale scalei procedurale identificate drept subteste de maxim
performan, acestea sunt, n ordine descresctoare a frecvenei: reconstituirea obiectului,
completarea imaginilor i cuburi Kohs. mpreun, ele dau informaii despre abilitile de
procesare vizualo-spaiale, dovedite astfel a fi superioare pentru eantionul studiat.
III.7.1.3. Posibile subgrupe diagnostice identificate de testarea WISC
Mult vreme s-a considerat ca fiind specific copiilor autiti un pattern cognitiv
caracterizat de o inteligen verbal inferioar celei procedurale. Rezultatele obinute de
prezentul studiu ofer ns minim susinere acestei opinii. Cele trei subgrupe identificate n
funcie de valoarea i tipul diferenei VIQ-PIQ nu difer semnificativ ca pondere n eantionul
total. Identificarea acestor trei subgrupe este un argument suplimentar n sprijinirea afirmaiei
fcute de Siegel i Minshew ntr-un studiu publicat n 1996: Nu exist nici o eviden c ar
exista un anume nivel al IQ-ului sau un anume pattern cognitiv incompatibil cu diagnosticul
de autism. n schimb, exist o documentaie considerabil care susine parcurgerea ntregului
spectru de inteligen n cazul patologiei autiste, fapt recunoscut nc din observaiile iniiale
ale lui Kanner134.
ncercarea de a defini subtipuri diagnostice n cadrul patologiei autiste nu este nou.
Exist numeroase tentative de acest fel, demersul fiind motivat n special de diversitatea
simptomatologic a acestei patologii. Cea mai cunoscut rmne cea care pleac de la criterii
comportamentale, realizat de Wing i colaboratorii135. Ulterior, Teunisse i colaboratorii
ncearc, la rndul lor, identificarea unor subtipuri cognitive caracteristice autismului, ntr-un
studiu publicat n 2001. n cazul acestuia din urm, diversitatea simptomatologiei este
sistematizat pornind de la diferitele teorii cognitive cauzale existente. Concluzia studiului
este c pot fi identificate, pornind de la existena unor pattern-uri cognitive aparte, dou
subgrupe diagnostice. Prima prezint, n principal, un deficit de coeren central, n timp
ce al doilea grup este mai afectat n ceea ce privete funciile cognitive executive136.
PC cer manipularea obiectelor ntr-un spaiu multidimensional, fr implicarea proceselor analitice. Aceste
subteste formeaz categoria spaial. Subtestele S., V., C. se folosesc de abilitatea de a manipula mintal concepte
i de gndirea abstract a celui testat. Ele alctuiesc, prin urmare, categoria conceptual. n fine, subtestele de
analiz (DS, A., CD) cer abilitatea de a reine secvene de stimuli vizuali sau auditivi i sunt parte ale categoriei
analitice. Vezi nr. 55, pg.49-50, din bibliografia capitolului.
132
Vezi nr. 28, pg. 50, din bibliografia capitolului.
133
Este vorba despre aa-numita figural cognition (idem pg. 50).
134
Vezi nr.5, pg.403 134. There is no evidence that any particular IQ level or patterns is incompatible with a
diagnosis of autism. Rather, there is substantial documentation of a full range of intelligence within autism, a
point recognised even in Kanners original observations.
135
Vezi subcapitolul Diagnostic al prezentei lucrri.
136
Teoria deficitului funciilor executive presupune, printre altele, existena unei rigiditi cognitive care nu
permite transferarea facil a ateniei asupra unui alt aspect al unei probleme cognitive. Acest deficit de

149

Nici tentativa de a identifica subtipuri ale patologiei autiste pornind de la rezultatele


oferite de testarea WISC nu este nou. Un recent studiu publicat de o echip de cercettori
japonezi ncearc acelai lucru. Criteriul de separare a subgrupelor este bazat exclusiv pe
valoarea coeficientului global de inteligen i a coeficientului de inteligen verbal. Sunt
identificate trei subgrupe diagnostice. Primul este caracterizat de un VIQ>85 i FIQ>85, un al
doilea are VIQ cuprins ntre 70-85 i FIQ>85, iar ultimul subgrup (cu retard mintal mediu)
este caracterizat de un FIQ i VIQ<70. Pentru grupul cu retard mediu, comparabil cu
subgrupul autitilor cu funcionare intelectual necompensatorie (LF) identificat de prezentul
studiului, nu sunt gsite diferene semnificative ntre VIQ i PIQ. Se raporteaz ns o clar
diferen VIQ>PIQ pentru subgrupul cu VIQ>85 i un pattern VIQ<PIQ pentru subgrupul cu
VIQ<85 i FIQ>70. n mare, subgrupele identificate de cei doi autori se aseamn, din
punctul de vedere al constantelor caracteristice (CA, VIQ, FIQ), cu cele identificate de studiul
nostru. Diferene minore apar n ceea ce privete valoarea medie a FIQ137 a subgrupului
diferenelor nesemnificative, mai mare n prezentul studiu dect n cel al celorlali doi
cercettori. n linii mari, ns, sunt identificate aceleai trei subgrupe diagnostice, una n care
valoarea IQ-ului procedural o depete semnificativ pe cea a IQ-ului verbal, caracterizate de
un FIQ de tip border-line i cea mai mica vrst cronologic, un alt subgrup caracterizat de
superioritate semnificativ a IQ-ului verbal fa de cel procedural, cu cea mai mare valoare a
IQ-ului total i de o vrst cronologic medie, i un ultim grup pentru care nu se nregistreaz
diferene semnificative ntre valoarea IQ-ului total i a celui procedural, caracterizat de cea
mai mare vrst cronologic i de un IQ total relativ sczut, cel mai mic dintre cele trei grupe.
i n ceea ce privete pattern-ul cognitiv exist asemnri ntre prezentele rezultate i cele ale
studiului anterior menionat. i n prezentul studiu, i n cel al celor doi cercettori singurul
subgrup care nu are probleme la subtestu: nelegere general este subgrupul cu superioritate
verbal. n ceea ce privete pattern-ul cognitiv general obinut, acesta este asemntor cu cel
gsit de cei doi cercettori n studiul lor n privina subtestelor verbale. Apar ns diferene n
ceea ce privete subtestele scalei procedurale. Astfel, dac n studiul realizat de Kamio i
Toichi ordinea impus de valoarea IQ-ului total se regsete i n ordinea n care sunt
repartizate scorurile obinute la testele procedurale, n prezentul studiu ordinea este oarecum
inversat, subgrupul cu cel mai bun IQ total obinnd cele mai mici scoruri la testele
procedurale, iar subgrupul cu cel mai mic IQ global obinnd cele mai bune rezultate la
subtestele scalei procedurale138.
Ceea ce aduce nou prezentul studiu este criteriul de selectare al subgrupelor
diagnostice, i anume pattern-ul diferenei dintre inteligena verbal i cea procedural. n
plus, am ncercat s identificm i alte diferene care deosebesc cele trei subgrupe diagnostice
identificate. Pentru detalii vezi Tabelul III.13
Pentru grupul cu inteligen procedural semnificativ superioar celei verbale, felul n
care a variat performana fiecrui copil la cele 12 subteste WISC incluse n studiu sugereaz
c acest subgrup este caracterizat de abiliti vizualo-spaiale superioare i slabe abiliti
lingvistice. La polul opus se afla subgrupul cu superioritate verbal, ale crui caracteristici
cognitive par a fi imaginea n oglind a precedentului. Atipic pentru patologia autist, acesta
pare caracterizat de o bun capacitate de formare a conceptelor abstracte verbale, dar, spre
deosebire de grupul anterior precizat, el are i o bun memorie de lung durat i o bun
capacitate de folosire a informaiilor anterior dobndite. Intermediar ntre aceste dou
profiluri tip se afla profilul cognitiv al grupului diferenelor nesemnificative. Performanele
verbale, respectiv procedurale, ale acestuia par a fi similare. Aceti autiti sunt caracterizai de
o memorie de lung durat deficitar, la fel ca i grupul cu superioritate procedural, i de o
funcionare nesatisfctoare a inteligenei statice (cristalizate). Faptul este oarecum
flexibilitate cognitiv este considerat n mod particular important n afectarea inteligenei sociale a copiilor
autiti (vezi nr. 47, pg. 56, din bibliografia capitolului).
137
Acesta difer nesemnificativ de FIQ al subgrupului cu superioritate procedural.
138
Vezi nr. 27, pg. 24, din bibliografia capitolului.

150

surprinztor pentru c att vrsta mintal, ct i vrsta cronologic a acestui subgrup sunt mai
mari dect a subgrupului cu superioritate procedural. tiind c inteligena static
(cristalizat) depinde n mare parte de vrsta cronologic139 , aceasta fiind un indicator
indirect al experienei de via, al gradului de expunere la diferite situaii de nvare i, prin
urmare, al nivelului de cunotine i abiliti dobndite, ne-am fi ateptat ca subgrupul cu o
vrst cronologic medie mai mare, (subgrupul diferenelor nesemnificative) s nu prezinte
deficiene ale inteligenei statice. Cum acest lucru nu se ntmpl, nseamn c o alt cauz a
dus la dispariia avantajelor pe care o vrst mai mare ar fi trebuit s le aduc n ceea ce
privete experiena de via i cunoaterea mediat de nvare. O supoziie permis ar fi aceea
c deficitele de socializare specific antrenate de patologia autist i care au un efect negativ
asupra acestei forme de inteligen, puternic dependent de nvarea mediat de ceilali, pot fi
considerate responsabile de aceast situaie.
ntre cele dou subgrupe apar ns i diferene n ceea ce privete afectarea inteligenei
verbale. Astfel, dac n cazul primului subgrup, cu superioritate procedural, acestea par a fi
mai radicale, urmare a unui deficit fundamental de formare i operare cu informaii codificate
lingvistic, n cazul subgrupului diferenelor nesemnificative problemele par a ine, mai
degrab, de capacitatea de procesare ntr-o manier complex a acestor stimuli verbali,
formele primare, simple de nelegere i folosire a informaiei codificate lingvistic fiind
neafectate.
Asemenea studiului anterior publicat de cercettorii japonezi, ceea ce difereniaz clar
cele dou subgrupe este performana la subtestele scalei verbale, n ceea ce privete
inteligena procedural aceasta fiind comparabil.
Se pune ns firesc ntrebarea: n ce msura profilurile cognitive ale acestor trei
subgrupe sunt unice? n ncercarea de a da un rspuns acestei ntrebri, am comparat
profilurile obinute n prezentul studiu cu profiluri subtip dezvoltate pe un eantion
standardizat, n urma testrii cu WISC-III140, profiluri identificate de Konold i colaboratorii
n populaia general. ncercnd s pstram o coresponden ct mai exact n privina FIQ,
VIQ, respectiv PIQ, rezultatele obinute sunt amintite n continuare.

Graficul nr.35 Graficul compar profilele intelectuale ale subgrupului cu superioritate


verbal i profilul unei populaii normale, caracterizate de FIQ, VIQ, PIQ asemntoare.

139

These results indicate that CA explains a significant fraction of the crystallized intelligence factor variance,
even when the fluid intelligence factor is held constant (vezi nr. 2 din bibliografia capitolului).
140
Este vorba despre un studiu realizat de Konold i colaboratorii n 1999, studiu care i propune s identifice
cele mai reprezentative profiluri cognitive ale unui numr de 2200 de copii din populaia general, folosind
WISC-III. n final sunt identificate 10 profiluri tip, n funcie de nivelul de funcionare intelectual indicat de
valoarea IQ-ului. Vezi nr. 3 din bibliografia subcapitolului.

151

n ceea ce privete grupul cu superioritate verbal, putem observa c, dac


performanele de grup la subtestele scalei verbale sunt puin diferite de cele ale populaiei
normale, caracteristice acestui subgrup sunt performane mai slabe la subtestele scalei
procedurale. Specific acestui grup ar fi, aadar, obinerea unor performane mai slabe la
testele dependente de inteligena non-verbal, comparativ cu testele dependente de inteligena
verbal. n ceea ce privete performana la acestea din urm, ea este similar cu cea a
populaiei normale.
Tabelul III.13 Diferene ntre caracteristicile cognitive ale celor trei subgrupe identificate (prezentare
comparativ)
Tipul
performanei
pentru care au
fost emise
ipotezele
explicative

MINIM

MAXIM

Ipoteze cu privire la cauzele


care au un rol hotrtor n
imprimarea unui anumit pattern
profilului cognitiv al copiilor
subgrupului cu superioritate
procedural
- O slab capacitate de
nelegere a ntrebrilor lungi
(sugerat de performanele la
subtestele I, A, C).
- Un deficit al aa-numitei
inteligene cristalizate (care
se bazeaz pe cunotine
anterior dobndite, n scoal sau
sub influena background-ului
social) (I,S,A,V,C,Pa).
-Probleme n procesarea
informaiilor codificate
semantic (I,S,A,V,C,Pa).
-Cunoatere deficitar a
sistemului semantic (S,A,V).
-Probleme cu
privire la
cunoaterea anterior dobndit.
-O slab memorie de lung
durat i dificulti n gsirea
informaiilor anterior stocate.
-Probleme
cu
folosirea
conceptelor verbale abstracte i,
n general, probleme cu
formarea conceptelor verbale
(S,V).
-Probleme
determinate
de
modalitatea de rspuns la un
anumit subtest, n cazul de fa
aceasta necesitnd abiliti
superioare de verbalizare.
-O bun capacitate de procesare
a stimulilor vizuali (conform
teoriei lui Horn).
-O bun recunoatere i
nelegere
a
informaiei
codificat n stimuli figurali, de
natur vizual ( forme sau
obiecte concrete), pg. 50
(figural cognition), precum i
bune capaciti de a emite
judecai
despre
informaii
codificate n stimuli figurali, n
conformitate
cu
standarde
anterior achiziionate (figural
evaluation).
-O bun capacitate de procesare
simultana a informatiilor.

Ipoteze cu privire la cauzele


care au un rol hotrtor n
imprimarea unui anumit pattern
profilului cognitiv al copiilor
subgrupului cu superioritate
verbal
-O slab capacitate de a emite
judecai despre informaii
codificate n stimuli figurali, n
conformitate cu standarde
anterior achiziionate (figural
evaluation)
- O slab coordonare vizualomotorie.
-O percepie deficitar a
stimulilor vizuali care au o
anumit semnificaie .
- Deficiene cu privire la
raionamentele de tip nonverbal.
-Slabe capaciti analitice
vizuale.
-O slab capacitate de sintez.

Ipoteze cu privire la cauzele


care au un rol hotrtor n
imprimarea unui anumit pattern
profilului cognitiv al copiilor
subgrupului cu superioritate
procedural
-O slab funcionare a
inteligenei statice,
cristalizate.
-O slab capacitate de
nelegere a ntrebrilor lungi.
-Slabe performane n folosirea
informaiilor anterior dobndite
(I,A,V).
-O slab funcionare a memoriei
de lung durat i dificulti n
folosirea informaiilor stocate
de aceasta.
-O slab capacitate de
nelegere i folosire a
indicaiilor verbale complexe.
-O slab capacitate de imitare a
unor modele.

-Bune performane n folosirea


informaiilor anterior dobndite
(I,A,V).
-O
bun
funcionare
a
memoriei, att de scurt, ct i
de lung durat (I,A,D,
respectiv I,A,V).
-O bun realizare a sarcinilor
care necesit doar forme simple
de verbalizare (I,A,D).
- O capacitate bun de formare
a conceptelor verbale i de
folosire a conceptelor verbale
abstracte (S,V).

-Rezultate bune n urmarea


indicaiilor verbale simple.
-O bun capacitate de procesare
holistic, global a informaiei.

152

Graficul nr.36 Graficul compar profilul cognitiv al subgrupului cu superioritate procedural


cu profilul subtip al unei populaii normale, corespunztoare ca valoare a FIQ, PIQ, VIQ.

Ceea ce se observ n acest caz este c acest subgrup este caracterizat de o inteligen
procedural aflat n limitele normalului, pentru nivelul dat de funcionare intelectual
general. Inteligena verbal este ns inferioar celei a eantionului din populaia normal.

Graficul nr.37 Graficul compar profilul cognitiv al subgrupului diferenelor nesemnificative cu


profilul subtip al unei populaii normale, corespunztoare ca valoare a FIQ, PIQ, VIQ.

Rezultatele analizrii graficelor mai sus redate nu justific considerarea subtipurilor


identificate n cadrul populaiei autiste ca fiind unice n comparaie cu populaia general.
Diferenele, dei existente, sunt puin semnificative. Profilurile cognitive ale subgupelor
identificate n eantionul autist iniial se dovedesc astfel a fi mai degrab variante ale unor
profiluri cognitive tip ntlnite n populaia normal pentru o anumit valoare a FIQ, VIQ,
FIQ. Din aceast perspectiv, puinele diferene existente ntre profilurile considerate normale
pentru nivelul dat de funcionare intelectual i cele ale copiilor autiti ne ndeamn s
considerm particularitile cognitive ale copiilor autiti nu att ca deficite cognitive, ci mai
degrab ca stiluri cognitive aparte. Trebuie ns s avem n permanen n vedere faptul c
rezultatele sunt obinute n urma testrii cu WISCIII, instrument ce nu este destinat n mod
special testrii inteligenei copiilor autiti i care, din acest motiv, nu este extrem de sensibil
la deficitele cognitive specifice acestora.
Concluzia implicit este aceea c testul WISC nu este o unealt potrivit pentru a
realiza screening n scopul identificrii posibililor copiilor autiti. Acest lucru nu nseamn
ns c el nu i poate dovedi utilitatea ca auxilium diagnostic n vederea ncadrrii celui testat
ntr-un anume subtip diagnostic. Pe de alt parte, rezultatele nu sunt surprinztoare, cci, aa
cum au artat numeroase studii anterioare, testul WISC nu este un instrument foarte sensibil
nici la tulburrile de limbaj specifice patologiei autiste, i nici la cele ale proceselor cognitive
(am n vedere n special deficitul funciilor executive).
ncercarea de a identifica, n cadrul spectrului autist, diferite subgrupe diagnostice
merit ns fcut. Din acest punct de vedere, ar fi interesant de urmrit, ntr-un studiu
longitudinal, evoluia fiecrui subgrup n parte, precum i rspunsul la diferite metode
153

terapeutice care iau n considerare deficitul cognitiv specific fiecrui subgrup. Interesant este
i urmrirea unei eventuale corespondene ntre cele trei subgrupe WISC identificate i
subgrupele social-comportamentale identificate de Wing i colaboratorii (aloof, passive,
active but odd).
III.7.1.4 Diferene ntre profilul cognitiv al grupului autist cu funcionare
intelectual compensatorie, grupul Asperger i grupul ADHD
n ceea ce privete compararea pattern-ului cognitiv al copiilor autiti, respectiv al
copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger, observm c diferenele au fost semnificative
atunci cnd s-a avut n vedere ntregul grup autist i mult mai puin importante atunci cnd
subgrupul copiilor diagnosticai cu sindrom Asperger a fost comparat cu cel al copiilor autiti
cu funcionare intelectual compensatorie.
Studiile anterioare, ale cror rezultate sunt trecute n revist ntr-un articol publicat de
Reitzel i Szatmary n 2003, consider c diferenele, n ceea ce privete inteligena verbal,
constituie cel mai constant indiciu al diferenelor existente ntre profilurile neuropsihologice
ale celor dou boli. Astfel, performane superioare la testele care apreciaz inteligena verbal
sunt considerate a fi caracteristice copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger141. Pe de alt
parte, dificultile ntlnite adeseori de copiii cu sindromul Asperger la testul: raionament
aritmetic, dar i la testele care implic bune abiliti senzorio-perceptive i motorii au sugerat
existena unei asemnri ntre profilul neuropsihologic al acestora i cel al copiilor cu
probleme de nvare non-verbal. (NVLD).
n ceea ce privete rezultatele studiului prezent, acestea sunt mai degrab contrariante.
n mare, s-au observat diferene nesemnificative ntre profilurile cognitive ale copiilor cu
Asperger, respectiv ale celor cu autism cu funcionare intelectual compensatorie. Contrar
ateptrilor, inteligena verbal a copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger nu a depit-o
semnificativ pe cea a copiilor autiti142. n plus, nici mcar n cadrul eantionului copiilor cu
sindrom Asperger nu au putut fi identificate diferene semnificative statistic ntre valorile
medii ale VIQ, respectiv PIQ. Total opus ateptrilor noastre, grupul autist cu funcionare
compensatorie a obinut cele mai bune rezultate la subteste ale scalei verbale, i nu la
subtestul: cuburi Kohs143, aa cum sugerau cercetri anterioare, n timp ce subgrupul Asperger
a obinut cele mai bune rezultate la subteste ale scalei procedurale i nu la cele ale scalei
verbale.
Au fost identificate drept puncte slabe ale profilului cognitiv al copiilor diagnosticai
cu sindromul Asperger subtestele: reconstituirea obiectului i cod. Rezultate similare sunt
prezentate de Ehlers i colaboratorii, ntr-un studiu publicat n 1997. Spre deosebire de
studiile anterioare, care indic ca puncte de maxim performan cognitiv144 a profilului
intelectual al copiilor cu sindrom Asperger subteste ale scalei verbale precum: informaii
generale, similitudini, vocabular145, nelegere general, n cazul studiului nostru doar
subtestul: informaii generale se regsete ntre subtestele la care subgrupul Asperger a
obinut rezultate superioare. Rezultatul slab obinut la subtestul: cod semnificativ mai mic
dect cel al subgrupului copiilor cu DAH - este interpretat ca fiind datorat motricitii lente,
perfecionismului i efectului perturbator al influenelor contextuale ce caracterizeaz
performana cognitiv a copiilor cu sindrom Asperger146.

141

Aceasta pare a fi determinat ns de nsei criteriile de selecie a celor dou afeciuni, care cer pentru copiii
cu sindrom Asperge, performane verbale superioare.
142
Vezi Ghaziuddin, 2004.
143
Vezi Ghaziuddin, 2004.
144
Vezi Ghaziuddin ,2004.
145
Vezi nr.7 discutii, i Ghaziuddin, 2004.
146
vezi nr.4, pg. 213.

154

Absena unei superioriti a subgrupului Asperger n ceea ce privete inteligena


verbal este sugerat n prezentul studiu i de faptul c acetia au obinut rezultate similare
celor ale copiilor autiti HF la subtestele: informaii generale, vocabular i raionament
aritmetic. Rezultatul contrazice concluziile unor studii anterioare care artau c la aceste
subteste grupul Asperger obine rezultate semnificativ mai bune147.
Obinerea, n cadrul prezentului studiu, a unor profiluri cognitive asemntoare pentru
copiii autiti cu funcionare intelectual compensatorie, respectiv copiii cu
sindromul Asperger, susine afirmaia fcuta de Ozonoff i colaboratorii ntr-un studiu din
2000: Identificarea unui profil cognitiv similar al persoanelor autiste, respectiv al celor
diagnosticate cu sindromul Asperger, arat c aceast din urm afeciune este parte a
spectrului autist, diferena fa de forma clasic a autismului fiind dat de gradul de afectare i
de severitate a simptomatologiei148 . O opinie asemntoare este exprimat, cu privire la
acest subiect, i de Gilchrist A. i colaboratorii.
III.7.1.5. Diferene ntre profilul cognitiv al grupului autist cu funcionare
intelectual necompensatorie, al grupului copiilor cu retard mintal, respectiv al celor
diagnosticai cu DAH (deficit atenional i hiperactivitate)
Obinerea, de ctre copiii autiti cu funcionare intelectual necompensatorie, a unui
maxim de performan la subtestele: reconstituirea obiectului, ordonarea imaginilor i
completarea imaginilor i a unui minim de performan la subtestele: nelegere general,
similitudini i vocabular susine ipoteza conform creia autitii nu au n general probleme n
conectarea unor anumii itemi informaionali la contextul general care i nsoete, aa cum
susine teoria slabei coerene centrale, atunci cnd suportul informaiei este unul imagistic,
pictural. Rezultatele bune obinute de acest subgrup la subteste precum OA, PC, PA pot fi
astfel considerate urmare a unei capaciti intacte de a procesa ntr-o manier complex
informaiile semantice atunci cnd informaia este prezentat n form vizual.149 Rezultatele
slabe obinute la subtestele verbale C, S, V sugereaz ns existena unor dificulti
caracteristice copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie n procesarea unor
stimuli verbali compleci, precum i o slab capacitate de folosire a contextul propoziional
pentru descifrarea nelesului acestora150.
Aadar, realizarea unei comparaii cu performana, la aceleai subteste, a copiilor cu
retard mintal este important nu doar n procesul diagnostic, ci i pentru o mai buna nelegere
a mecanismelor cognitive responsabile de anomaliile cognitive ale patologiei autiste.
Retardul mintal, fr a fi o condiie definitorie autismului, reprezint una dintre cele
mai frecvente comorbiditi ale patologiei autiste151, fiind identificabil n rndul populaiei
autiste n proporie de 25-75%152. Din acest motiv, diagnosticarea complet a autismului
impune inevitabil testarea nivelului de funcionare intelectual, precum i evaluarea153
funciilor adaptative154, cu att mai mult cu ct copiii cu deficit atenional sau cu boli
pervazive ale dezvoltrii au, n mod particular, un nivel general de funcionare intelectual
care l depete pe cel al capacitilor adaptative, n timp ce pentru copiii cu retard mintal
principalele simptoame deriv mai puin din slaba funcionare intelectual ct din afectarea
147

Vezi Ghazziuddin, 2004.


Our findings of very similar cognitive profiles and current behavioral presentations suggest that Asperger
syndrome is on the same spectrum as other autistic syndromes and differs primarily in degree of impairement ,
pg. 43, Ozonoff i colaboratorii.
149
vezi nr.6 din bibliografia de capitol
150
n acest sens sunt relevante, n special, rezultatele obinute la subtestul: nelegere general.
151
Vezi Bolte, pg.165.
152
Vezi i Scheuffer.
153
n acest caz folosirea Vineland Adaptative Behaviour Scale poate reprezenta o soluie eficient.
154
Conform definiiei oferite de DSM-IV, acestea se refer la modul efectiv n care un anumit individ face fa
cerinelor vieii cotidiene, reuind s ating standardele cerute de un trai independent (vezi DSM-IV, pg. 42).
148

155

sever a capacitii de adaptare la cerinele traiului cotidian155.


Cum problema unui diagnostic diferenial de acest tip se pune mai ales n cazul
copiilor autiti cu funcionare intelectual necompensatorie156, separarea copiilor autiti n
funcie de nivelul general de funcionare intelectual devine o necesitate. n general, se
consider c pentru copii autiti cu funcionare intelectual compensatorie funcionarea n
limite normale, chiar superioare, ale inteligenei mbuntete n special aspectul comunicativ
al funciilor adaptative. n cadrul subgrupului autist cu funcionare intelectual
necompensatorie, nivelul general de funcionare intelectual este important mai ales pentru
mbuntirea abilitilor necesare traiului zilnic157. Din acest punct de vedere, rezultatele
testrii WISC devin extrem de importante n alegerea unei terapii sensibile la particularitile
i limitele fiecrui caz n parte.
n ncercarea de a oferi o interpretare coerent acestor rezultate am gsit potrivit cadrul
teoretic oferit de teoria lui Anderson despre funcionarea intelectual. Din perspectiva
acestuia, inteligena este considerat o capacitate nnscut, determinat de viteza de
desfurare a mecanismelor mintale de procesare primar a informaiei, dependent, la rndul
ei, de eficiena funcionrii neuronale. Viteza de desfurare a proceselor mai sus menionate
este considerat a fi constant pe parcursul dezvoltrii.
Ceea ce msoar testele de inteligen este, de fapt, cunoaterea general, rezultat final
al funcionarii intelectuale. Conform teoriei lui Anderson, aceast cunoatere se obine uznd
de dou ci diferite158. Una este cea a mecanismelor de procesare bazale, rezultatul fiind
dependent de viteza de desfurare a acestora. Nivelul cunotinelor astfel dobndite ofer
informaii despre inteligena funcional. Exista ns i o a doua cale de obinere a
cunoaterii, cea dependent de sisteme speciale sau module. Rolul acestora este de a oferi
reprezentri complexe ale lumii, care nu pot fi obinute doar cu ajutorul proceselor centrale
ale gndirii. Maturarea i dezvoltarea acestor module este principalul motor al dezvoltrii
cognitive, iar eficiena funcionrii lor este considerat a fi independent de viteza de
desfurare a proceselor bazale, deci de inteligena general, g. Tipul de cunoatere astfel
oferit este n mod egal accesibil tuturor, fr a fi influenat de valoare QI-ului global.
ntre modulele identificate de Anderson amintim pe cel al percepiei spaiale
tridimensionale, al codificrii fonologice, al procesrii sintactice, respectiv cel al capacitii
de reprezentare mentala (theory of mind). Conform lui Anderson i colaboratorilor, n cazul
autismului afectate nu sunt mecanismele de procesare bazale159, ci modulele mai sus amintite.
Pe de alt parte, ns, datorit acestei afectri a funcionrii modulelor cognitive, procesele
cognitive centrale nu
au un input normal i de aceea anumite aspecte ale cunoaterii
dependente de acestea sunt anormale sau absente. Anderson consider c autitii sunt afectai
n unul sau mai multe module cognitive, cel mai important dintre acestea fiind cel al
capacitii de mintalizare, theory of mind.
Dei considerat de muli a fi o lips ce explic mai ales deficitele de socializare a
autitilor, incapacitatea de a forma o imagine adecvat despre credinele i ideile celorlali se
pare c are urmri importante i asupra proceselor cognitive i a cunoaterii. Considerat a fi
principala responsabil pentru afectarea sever a abilitii de a forma relaii inter-umane
adecvate, lipsa unei nelegeri potrivite a mintalului celorlali perturb, n egal msur, i
capacitatea copilului autist de a nva de la i prin ceilali. Prin urmare, copilul autist trebuie
s creeze fiecare bit al cunoaterii sale folosindu-se doar de propria gndire i experien,
astfel nct deficiene de performan cognitiv apar chiar i la cei mai performani dintre
copiii autiti.
155

Vezi DSM-IV, pg. 42.


Vezi Bolte ,2002, pg.169.
157
Vezi Bolte, pg.170.
158
Vezi nr. 11 din bibliografia capitolului.
159
Viteza de procesare a informaiei a copiilor autiti este gsit de acesta a fi identic cu cea a copiilor normali,
vezi High intelligence, low IQ. Vezi Anderson.
156

156

Urmnd teoria mai sus prezentat, diferenele dintre rezultatele copiilor cu retard
mintal i a celor autiti i gsesc parial explicaia. Astfel, primii, dei au un g mai mare dect
al celorlali, au obinut rezultate similare la subtestele scalei verbale, puternic dependente de
modulele ce sunt considerate ca fiind afectate n autism. O dovedesc rezultatele superioare ale
acestora la subtestele scalei procedurale, care depesc pe cele ale copiilor cu retard mintal.
Acetia din urm au, spre deosebire de autitii cu funcionare intelectual necompensatorie,
un profil intelectual plat tocmai datorit unui deficit global de inteligen general, g, care este
principalul responsabil pentru problemele lor cognitive. Spre deosebire de copiii cu retard
mintal, copiii autiti au prezentat fluctuaii importante ntre performanele obinute la
diferitele subteste ale WISC tocmai datorit unei afectri pariale, modulare a cogniiei.
Observaia este aplicabil i rezultatelor obinute de cele trei subgrupe identificate n
eantionul mai larg al copiilor autiti, funcie de diferena dintre QI-ul verbal i cel
procedural. Diferenele ntre cele trei grupe pot fi astfel considerate ca urmare a afectrii unui
anumit modul, ce difer n funcie de subgrupul investigat. Acesta este fie modulul procesrii
spaiale tridimensionale (n cazul copiilor autiti cu superioritate verbal)160, fie cel al
codificrii fonologice i al nelegerii sintactice (pentru subgrupul copiilor autiti cu
superioritate procedural).
n ceea ce privete rezultatele obinute de copii diagnosticai cu deficit atenional i
hiperactivitate, literatura de specialitate identific ca fiind caracteristic copiilor cu ADHD un
profil ACID161 anormal, mai ales la subtestele care compun factorul ignorare de factori
perturbatori (FD), anume: raionament aritmetic i memorare de numere, precum i la testele
care ofer informaii, conform teoriei lui Catell despre inteligena cristalizat, stabil162.
Procesele cognitive ale acestora par a fi caracterizate i de probleme n inhibarea rspunsului
incorect la o sarcin dat. Ei nu reuesc s inhibe un rspuns, dei acesta este identificat ca
fiind eronat. Suplimentar acestui deficit se adaug o vitez mic de procesare a informaiei,
mai ales pentru tipul cu predominan a deficitului de atenie. Exemplar este, n acest sens,
performana acestui grup de copii la subtestul: cod, la care principalele cerine, sunt acelea, de
a reine n memoria de lucru o anumit secven de forme i de a retrage, n conformitate cu
acestea, din memoria de lung durat, anumite pattern-uri motorii.163
n cadrul prezentului studiu, diferenele identificate ntre profilul cognitiv al copiilor
autiti i cel al copiilor diagnosticai cu DAH au fost puin numeroase i rareori semnificative.
O eventual explicaie o ofer pariala suprapunere de simptomatologie n ceea ce
privete interaciunea social, comunicarea i comportamentul n cele dou afeciuni
investigate, suprapunere explicabil, la rndul ei, printr-un deficit cognitiv comun. n acest
sens, Ozonoff i colaboratorii lanseaz ipoteza c autismul, DAH i Sindromul Tourette sunt
trei manifestri fenotipic-comportamentale ale aceluiai deficit cognitiv, cel al funciilor
executive.
Potrivit acestora, cele trei afeciuni difer n ceea ce privete aspectul particular afectat
al acestor funcii executive (capacitatea de a planifica, flexibilitatea n gndire, capacitatea
de a opri un anumit proces n desfurare, n vederea iniierii unuia nou).
Astfel, caracteristic autismului pare a fi un deficit de planificare i flexibilitate n
gndire, n timp ce DAH implic mai ales un deficit de inhibiie a proceselor mentale n
desfurare, n vederea adaptrii i corectrii acestora.164 Pe de alt parte, cunoscut fiind
faptul c testul WISC este relativ puin sensibil la deficitul funciilor executive, rezultatele
obinute puin sensibile la diferene trebuie interpretate cu reinere.
160

Aa cum aminteam mai sus, n urma comparrii profilurilor acestor trei subgrupe cu profilurile standard
identificate n populaia normal, caracteristic acestui subgrup nu este o funcionare superioar a inteligenei
verbale (care se afla n limitele normalului), ci o funcionare a inteligenei procedurale inferioar celei normale.
161
Rezultatele la subtestele: raionament aritmetic, cod, informaii generale, memorare de numere.
162
vezi nr.7 Discuii, pg. 166.
163
Vezi nr.5 Discuii, pp 998-999.
164
Idem, pg.175

157

III.8 BIBLIOGRAFIA CAPITOLULUI


1. Ameli R., Courchesne E., Lincoln A., Kaufman A., Grillon C. Visual Memory
process in High-Functioning Individuals with Autism n Journal of Autism and
Developmental Disorders, 1988, Vol. 18, No. 4, pp. 601-615
2. Ardila A., Pineda D., Rosselli M. Correlation Between Intelligence test Scores
and Executive Function Measures n Archives of Clinical Neuropsychology, Vol 15, No.1,
2000, pp. 31-36
3. Bolte S., Poutstka F. Comparing the intelligence profiles of savant and
nonsavant oindividuals with autistic disorder n Intelligence, Nr.32, 2004, pp. 121-131
4. Bolte S., Poustka F. The Relation Between general Cognitive Level and
Adaptative Behaviour Domains in Individuals With Autism With and Without Co-Morbid
Mental Retardation n Child Psychiatry and Human Development, Vol.33 (2), 2002, pp.
165-172
5. Bolte S., Rudolf L., Poustka F. The Cognitive Structure of Higher Functioning
Autism and Schizofrenia: A Comparative Study n. Comprehensive Psychiatry, Vol. 43,
No.4, 2002, pp. 325-330
6. Boser K., Higgins S., Fetherston A., Preissler A., Gordon B. Semantic Fields
in Low-Functioning Autism n Journal of Autism and Developmental Disorders,Vol.32,
No.6, 2002, pp. 563-577
7. Boyd R. D. Sex as a Possible Source of Group Inequivalence in Lovaas
(1987) in Journal of Autism and Developmental Disorders,Vol.28, No3, 1998, pp. 211215
8. Buitelaar J. K., Van der Wees M., Swaab-Barneveld H., Gaag R. Verbal
Memory and Performance IQ Predict Theory of Mind and Emotion Recognition Ability in
Children with Autistic Spectrum Disorders and Psychiatric Control Children in Journal of
Child Psychology and Psychiatry, Vol. 40, No6, pp. 869-881, 1999
9. Burack J., Iarocci G., Bowler D., Mottron L. Benefits and pitfalls in the
merging of disciplines: The example of developmental psychopathology and the study of
persons with autism in Development and Psychopathology, Nr.14, 2002, pp, 225-237
10. Burack J. A., Iarocci g., Flanagan T. D., Bowler D. M. On Mosaics and
Melting Pots: Conceptual Considerations of Comparison and Matching Strategies in
Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol.34, No.1, 2004, pp. 65-73
11. Craig J., Baron-Cohen S. Creativity and Imagination in Autism and Asperger
Syndrome in Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol.29, No.4, 1999, pp.
319-325
12. Dennis M., Lockyer L., Lazenby A. L., Donnelly R. E., Wilkinson M.,
Schoonheyt W. Intelligence Patterns Among Children with High-Functioning Autism ,
Phenylketonuria, and Childhood Head Injury in Journal of Autism and Developmental
Disorders, vol.29, no.1, 1999, pg.5-17
13. Ehlers S., Nyden A., Gillberg C., Sandberg A. D., Dahlgren S., Hjelmquist E.,
Oden A. Asperger Syndrome, Autism and Attention Disorders: A Comparative Study of the
Cognitive Profiles of 120 children in Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol. 38,
No.2,1997, pp. 207-217
14. Facon B., Facon-Bollengier T. Chronological age and crystallized intelligence
of people with intellectual disability in Journal of Intellectual Disability Research, Vol.43,
no.6, 1999, pp. 489-496
15. Frith U. Emanuel Miller lecture: Confusion and controversies about Asperger
syndrome in Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol 45, No. 4, pp. 672-686
16. Ghaziuddin M., Mountain-Kimchi K Defining the Intellectual Profile of
Asperger Syndrom: Comparison with High-Functioning Autism in Journal of Autism and
Developmental Disorders Vol.34, No.3, 2004, pp. 279-284
158

17. Gilchrist A., Cox A., Rutter M., Green J, Burton D., Couteur A. Development
and Current Functioning with Asperger Syndrome: A Comparative Study in Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 2001, Vol.42, No.2, pp. 227-240
18. Gillberg C. Asperger syndrome and high-functioning autism in Brithish
Journal of Psychiatry Nr.172,1998, pp 200-209
19. Glasser a. J. Zimmerman I. L. Clinical Interpretation of the Wechsler
Intelligence Scale for children, Grune and Stratton, New York, 1967
20. Glutting J., McDermott P. A. Core profile types for WISC-III and WIAT: their
development and application in identifying multivariate IQ-achievement discrepanciesin
School Psychology Review, Vol.23, No.4, 1994,
21. Happe F. Wechsler IQ Profile and Theory of Mind in Autism: A Research
Note in Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol.35, No. 8, pp. 1462-1471
22. Happe F., Briskman J. Exploring the Cognitive Phenotype of Autism:Weak
Central Coherence in Parents and Sibilings of Children with Autism: I. Experimental
Tests in Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 42, No. 3, 2001, pp. 299-307
23. Howlin P., Asgharian A. The diagnosis of autism and Asperger syndrome:
findings from a survey of 770 families in Developmental Medicine and Child Neurology ,
Nr.41, 1999, pp. 834-839
24. Iwanaga R., Kawasaki C., Tsuchida R. Brief Report: Comparison of SensoryMotor and Cognitive Functioning Between Autism and Asperger Syndrome in Preschool
Children in Journal of Autism and Developmental Disorders Vol.30, No. 2, 2000, pp.
169-174
25. Jolley R. P., Knox E. L., Foster S G. The relationship between childrens
production and comprehension of realism in drawing in Brithish Journal of
Developmental Psychology,2000, Nr. 18, pp. 557-582
26. Joseph M. R., Tager-Flusbery H., Lord C. Cognitive profiles and socialcommunicative functioning in children wih autism spectrum disorder in Journal of Child
Psychology and Psychiatry, vol. 43(6), 2002, pp.807-821
27. Kamio Y., Toichi M. Atypical language in High-Functioning Autism: Analysis
of Wechsler IQ Profiles in Japanese Journal of Child Adolescent Psychiatry, 2004,
vol.44, pp. 19-31
28. Kaufman A. S. Intelligent Testing with the WISC-III, Willy, 1994, New-York
29. Konold T., Glutting J., McDermott P.A., Kush J., C., Watkins M. M. Structure
and Diagnostic Benefits of a Normative Subtest Taxonomy developed from the WISC-III
Standardization Sample in Journal of School Psychology, Vol. 37, No. 1, 1999, pp. 29-48
30. Lewis M., Wolan Sullivan M. Infant intelligence and its assessment in
Handbook of intelligence: theories, measurements and applications. Benjamin Wolman
editor, New York: Wiley, c.1985
31. Lincoln A. J., Courchesne E., Kilman B. A., Elmasian R., Allen M. A study of
Intellectual Abilities in High-Functioning People with Autism in Journal of Autism and
developmental Disorders, Vol. 18, No.4, 1988, pp. 505-523
32. Lopez B., Leekam S. R. Do children with autism fail to processs information
in context in Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol.44, No. 2, 2003, pp. 285
33. Loveland K. A., Pearson D. A., Tunali-Kotoski B., Ortegon J., Cullen Gibbs M.
Judgements of Social Appropriateness by Children and Adolescents with Autism in Journal
of Autism and Developmental Disorders, Vol. 31, No.4, 2001, pp. 367-376
34. Macintosh K. E., Dissanayake C., - Annotation: The similarities and differences
between autistic disorder and Aspergers disorder: a review of the empirical evidence in
Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol 45, No. 3, 2004, pp. 421-423
35. Mayes S., Calhoun S. (2003) Analysis of WISC-III, Standford-Binet:IV, and
Academic Achievement test Scores in Children with Autism in Journal of Autism and
Developmental Disorders, Vol.33, no. 3, pp. 329-341
159

36. Mottron L., Burack J. A., Stauder J., Robaey P. Perceptual Processing among
High-Functioning Persons with Autism in Journal of Child Psychology and Psychiatry,
Vol. 40, No.2, 1999, pp. 203-211
37. Nyden A., Billstedt E., Hjelmquist E., Gillberg C. Neurocognitive stability in
Asperger syndrome, ADHD, and reading and writing disorder:a pilot study in
Developmental Medicine and Child Neurology, Nr.43, 2001, pp. 165-171
38. Ohta Masataka Cognitive Disorders of Infantile Autism: A Study Employing the
WISC, Spatial Relationship conceptualization, and gesture Imitations in Journal of Autism
and Developmental Disorders, Vol. 17, No. 1, 1987, pp. 45 -62
39. Ottem E. The Structures of the WISC-R subtests: A comparison of the IQprofiles of reading impaired and autistic subjects in Scandinavian Journal of Psychology,
1990, 40, 1-9
40. Ozonoff S., Jensen J. Brief Report: Specific Executive Function Profiles in
Three neurodevelopmental Disorders in Journal of Autism and Developmental Disorders,
Vol.29, No.2, 1999
41. Ozonoff S., South M., Miller J. N. DSM-IV-defined Asperger syndrome:
cognitive behavioral and early history differentiation from high-functioning autism in
Autism, 2000, vol. 4 (1), pp. 29-46
42. Pilowsky T., Yirmya N., Arbelle S., Mozes T.- Theory of mind abilities of
children with schizofrenia, children with autism, and normally developing children in
Schizofrenia Research, Nr.42, 2000, pp. 145-155
43. Picard D., Vinter A. Reprezentational flexibility in childrens drawings: Effects
of age and verbal instructions in Brithish Journal of Developmental Psychology, !999,
Nr. 17, pp. 605-622
44. Pring L., Hermelin B., Heavey L. Savants, Segments, Art and Autism in
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 1995, Vol.36, No. 6, pp.1065-1076
45. Reinhart N., J, Bradshaw J., L., Moss S. A., Brereton A. V., Tonge B. J.
Atypical Interference of Local Detail on Global Processing in High functioning Autism and
Aspergers Disorder in Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol.41, No.6, pp.
769-778
46. Reynolds C. R., Kaufman A., S. Clinical Asseeement of Childrens
Intelligence with the Wechsler Scales in
47. Ritvo R., Freeman B. J., Ornitz E. M., Tanguay P. E. Autism.Diagnosis,
Current Research and Management, 1976, Spectrum Publication.Inc., New York
48. Rucklidge J. J., Tannock R. Neuropsychological profiles of adolescents with
ADHD :effects of Reading difficulties and Gender in Journal of Child Psychology and
Psychiatry, Vol.43, No. 8, pp. 988-1033
49. Russel J, Jarrold C. Working Memory in Children with Autism and with
Moderate Learning Difficulties in Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol.37,
No.6, 1996, pp. 673-686,
50. Sattler J. M. Assesment of Childrens Intelligence, W. B. Saunders
Company,1974, Philadelphia
51. Scheuffgen K., Happe F., Anderson M. High intelligence ,Low IQ?
Speed of processing and measured IQ in children with autism in Development and
Psychopathology, Nr.12, 2000, pp 83-90
52. Shah A., Frith U. Why Do Autistic Individuals Show Superior Performance on
the Block Design Task in Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 34, No.8, pp.
1352-1364
53. Shaked M., Yirmia N. Matching Procedures in Autistic Research: Evidence
from Meta-Analytic Studies in Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol.34,
No.1, 2004, pp. 35-40
160

54. Siegel D., Minshew N., Goldstein G. Wechsler IQ Profiles in Diagnosis of


High-Functioning Autismin Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol.26, No.
4, !996, 389-406
55. Smith C. B., Watkins M. W. Diagnostic Utility of the Bannatyne WISC-III
Pattern in Learning Disabilities Research and Practice, Vol.19, No.11, 2004, pp 49-56
56. Szatmari P., Tuff L., Finlayson A., Bartolucci G. Asperger syndrome and
autism :Neurocognitive Aspects in Journal of American academy of child and Adolescent
Psychiatry, 1990, 29, 1:130-136
57. Swartz, C. L., Gfeller J. D., Hugues H. M., Searight, H.R. The Prevalence of
WISC-III Profiles in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Learning
Disorders
58. Teunisse J. P., Cools A. R., Spaendonck K., Aerts F., Berger J.C. Cognitive
Styles in High-Functioning Adolescents with Autistic Disorder in Journal of Autism and
Developmental Disorders, Vol. 31, No. 1, 2001, pp. 55-65
59. Vig Susan, Jedrysek E. Autistic features in Young Children with Significant
Cognitive Impairment: Autism or Mental Retardation in Journal of Autism and
Developmental Dilorders, Vol. 29, No. 3, 1999, pp. 235-248
60. Volkmar F. R., Lin A.,Marans W. D., McDougle C. Autistic Disorder in
Psychoses and Pervasive developmental Disorders in Childhood and Adolescence Editor
F. R. Volkmar, American Psychiatric Press,1996, pp. 129-178
61. Watkins M W., Kush J. C., - Wechsler Subtest Analysis: The Right Way, The
Wrong Way, or no Way in School Psychology Review, Vol.23, No.4, 1994.
62. MuraruCernomazu, O., Studiu i contribuii privind autismul infantil.
Consideraii etiopatogenice i evolutiv - comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat,
Spitalul Universitar din Nagoya, Clinica de Psihiatrie pentru Prini i Copii, 2004. Studiul
menionat, elaborat n Japonia, sub conducerea tiinific a prof. univ. dr. Shuji HONJO, are
316 pag. i se afl depus la cele mai importante biblioteci din Romnia.
63. MuraruCernomazu, O.; Zhang, S., Clinical Utility of Individual WISC Cognitive
Profile Assessment Benefits and Limits. In: National Conference of Psychology, Romania,
Cluj-Napoca, 18-21 May, 2006, p. 32-33.
64. MuraruCernomazu, O., Oportunitatea testului WISC III n studiile
sociopsihopedagogice i n investigaiile medicale privind autismul infantil. n: Colocviul
Internaional Mileniul III Dialogul umanismelor? , Suceava, 27 octombrie 30 octombrie,
2006, ISBN(10) 973-666-208-X ; ISBN(13) 978-979-666-9, p. 201 214.
65. MuraruCernomazu, O.; Honjo, S.; Murase, S.; Kaneko, H.; Nomura, K.;
Ishii, T.; Koishi, S.; Zhang, S.; Ozaki, N., Might the Wechsler Intelligence Scale for Children
Third edition (WISC III) Support the Differential Diagnossis between Pervasive
Developmental Disorder (PDD and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)? n:
Japanese Journal of Child and Adolescent Psychiatry, nr. 48, 2007, p. 31- 42.
66. MuraruCernomazu, O.; Zhang, S.; Kaneko, H.; Ishii, T.; Koishi, T.; Nomura, K.;
Murase, S.; Honjo, S.; Hashimoto, O.; Ozaki, N., Factor Analysis of the WISC III in the
Japanese Autistc Spectrum Disorders Group. In: Japanese Journal of Child and Adolescent
Psychiatry, nr. 48, 2007, p. 45 - 56.
67. MuraruCernomazu, O., Honjo, S., Murase, S.; Kaneko, H.; Nomura, K.; Ishii, T.;
Koishi, S.; Zhang, S.; Osaki, N., Aggressive Behavior in Autistic Patients. General
Considerations. n: Romanian Journal of Legal Medicine, vol. 15, nr. 2, 2007, p. 127-135.
68. MuraruCernomazu, O.; Honjo, S.; Murase, S.; Nomura, K.; Ishii, T.; Koishi, T.;
Zhang, S.; Ozaki, N., Forward and Backward Memory Span Assessment in Japanese
Children Diagnosed with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder, Autistic Disorder and,
Aspergers Disorder. In: Japanese Journal of Child and Adolescent Psychiatry, nr. 49, 2008,
p. 1-8.
161

CAPITOLUL IV
AUTISMUL O PROBLEM SOCIO-LEGAL

IV.1 Consideraii preliminare


Creterea recent semnalat a numrului persoanelor autiste - fundaia Autism-Europe
raporta c numrul lor depete un milion n Europa - este unul din principalii factori care a
contribuit la includerea n discuiile generate de patologia autist i pe cea cu privire la
integrarea social a acestor persoane. Numrul mare al persoanelor autiste precum i interesul
crescnd al lumii tiinifice pentru aceast patologie au fcut ca nevoile i problemele
bolnavilor autiti s nu mai priveasc doar familia lor, eventual personalul calificat al
spitalelor sau clinicilor de specialitate, ci ntreaga comunitate din care ei fac parte. Soluiile
nu sunt facile. Caracterul cronic al afeciunii, evoluia rareori favorabil n ceea ce privete
capacitatea de a duce un trai independent, costul destul de ridicat al unui tratament care nu de
puine ori se dovedete ineficient, iat doar cteva dintre problemele cu care se confrunt
societatea n formularea unei atitudini coerente fa de persoanele purttoare ale acestui tip de
deficien.
Paginile ce urmeaz i propun s discute despre msura n care populaia autist
reuete sau nu s se integreze populaiei generale, despre provocrile crora trebuie s le fac
fa n ncercarea de a deveni parte a unui tot social, dar i despre eforturile comunitii de a
gsi metodele cele mai potrivite de a sprijini aceste aspiraii. Problema este cu att mai
delicat cu ct, diversitatea extrem a simptomatologiei, neomogenitatea n ceea ce privete
severitatea afectrii, complic suplimentar eforturile de elaborare a unor programe sau servicii
care s vizeze persoanele autiste drept public int. Pentru o bun parte dintre indivizii autiti,
procentele urc de cele mai multe ori n dreptul cifrei de 70%, fiind greu s vorbim despre
posibilitatea unei integrri sociale. n cazul acestora ctigarea fie i a unei minime
independene fa de persoana ngrijitoare, rmne un el imposibil de atins. n special pentru
aceti membri ai si, societatea trebuie s creeze medii speciale n care ei s fie ngrijii ntr-o
manier profesionist, asigurndu-li-se condiiile pentru o via trit n demnitate conform
statului lor de fiin uman i drepturilor pe care acest statut le presupune.
n afar de persoanele autiste condamnate la dependen i instituionalizare exist i o
minoritate autist caracterizat de o bun funcionare intelectual, care reuete s nvee
forme rudimentare de comunicare i de limbaj, pentru care integrarea n viaa societii este
posibil pn la un anumit punct. Indiferent de nivelul lor de inteligen, integrarea este
ntotdeauna doar una parial, iar independena total este imposibil. Pentru cei afectai de
autism, boal al crei principal simptom este tocmai incapacitatea de a nelege regulile i
conveniile pe care le presupune apartenena la un anume grup social1, participarea la viaa
comunitii nu reprezint niciodat urmarea fireasc a unei tendine nnscute, ci semnul unei
importante reuite n ncercarea de a controla propria boal.

Aa cum arta i DSM-IV, doar o foarte mic parte a copiilor autiti sunt capabili in viaa adult s duc un trai
independent. Doar pentru o treime dintre acetia este posibil atingerea unui oarecare grad de independen.
Chiar i n cazul celor mai uoare forme de autism, problemele de comunicare i incapacitatea de a interaciona
social ntr-o manier canonic limiteaz sever posibilitile de inserie social a persoanei autiste. Vezi nr. 48,
pg.73 din bibliografia capitolului

162

IV.2 Autismul n reglementrile legislative internaionale


Viaa ca parte a grupului social nseamn, pentru indivizii obinuii, respectarea unor
norme, mplinirea unor standarde, acceptarea unor ierarhii i, nu n ultimul rnd, importante
abiliti competitive. Cei mai muli membri ai grupului reuesc s nvee din mers toate
acestea, s se adapteze i, prin urmare, s funcioneze n ritmul impus de grupul social cruia
i aparin. Exist ns o minoritate pentru care acest lucru nu este posibil, cel puin nu fr
ajutor, i aceasta datorit unor date biologice deficitare. Mecanismele prin care societatea i
integreaz membrii purttori ai unor deficiene care le micoreaz ansa la o via social
normal sunt astzi strict reglementate de lege. Autismul este indiscutabil, una dintre aceste
afeciuni invalidante, iar efectele sale se resimt pe termen lung . Copilul autist devine
adolescent autist i apoi adult autist. n nici una din etapele anterior amintite persoana autist
nu se poate confrunta singur cu dizabilitile sale. Ajutorul, suportul pe care societatea
trebuie s-l ofere prin servicii i persoane calificate este indispensabil. Efortul merit ns
fcut, pentru c, aa cum s-a stabilit la nivel international, indiferent de tipul handicapului sau
al deficienei lor, persoanele aflate n dificultate rmn ceteni cu aceleai obligaii i
drepturi ca i ceilali2.
Principiul mai sus menionat nu este valabil doar n cazul adultului purttor de
deficien, ci i n cazul copilului purttor de deficien, n spe copilul autist. Avem n
vedere atunci cnd facem aceast afirmaie, prevederi ale legislaiei internaionale cu privire
la drepturile copiilor, mai exact, Convenia Naiunilor Unite pentru drepturile copiilor,
cunoscut i sub denumirea de Childrens convention, ratificat de 189 de naiuni i care
ncorporeaz reglementri cu privire la drepturile sociale, economice, culturale, civile i
politice ale copilului3. Aceasta face referire direct la copiii cu dizabiliti, prin articolul su
23, preciznd dreptul lor de a fi tratai cu egal respect i de a beneficia de o includere deplin
n comunitate. Timpul a dovedit ns c exist n prevederile conveniei i formulri
discutabile, care las loc interpretrilor. Astfel, drepturile economice i sociale ale copilului
cu deficiene nu sunt garantate, ci se prevede doar acordarea lor pe baza unor criterii de
eligibilitate, n msura resurselor disponibile. Lipsesc de asemenea din articolul 23,
referirile la politicile de asimilare social sau de includere n sistemul general de educaie4.
Cum prezervarea i mai ales aplicarea drepturilor personelor cu handicap necesit determinri
legislative precise, a fost necesar elaborarea unor documente suplimentare care s acopere
ct mai mult din particularitile situaiilor ntlnite n viaa de zi cu zi. Aa au aprut
declaraiile cu recunoatere internaional precum: Declaraia Naiunilor Unite cu privire la
drepturile persoanelor cu retard mintal (1971), Programul mondial de aciune n sprijinul
persoanelor cu dizabiliti (1975), Direcii de aciune pentru dezvoltarea resurselor umane
implicate n lucrul cu persoane cu dizabiliti, (Tallin, 1990), Principiile pentru protecia
persoanelor cu boli mintale i pentru mbuntairea serviciilor de ngrijire n domeniul
sntii mintale(1991), Regulile standard pentru egalizarea oportunitilor pentru persoane
cu dizabiliti(1993).5
2

Principiul este este inclus in rezoluia 46/96 cu privire laRegulile standard pentru egalizarea oportunitilor pentru
persoane cu dizabilitiadoptat la cea de-a 48-a sesiune a Adunrii Generale a Organizaiei Naiunilor Unite, din 20
decembrie 1993. (Vezi nr.17, pg.178 din bibliografia capitolului)
3
Se vorbete despre aceast convenie ca reglementnd cei patru P ai vieii sociale a copilului: participarea copilului la
deciziile care i afecteaz propiul destin; protecia copilului mpotriva oricror forme de discriminare, neglijare i exploatare;
prevenirea oricror forme de violen mpotriva copilului; producerea unor cadre care s asigure ndeplinirea nevoilor
fundamentale ale copilului. (Vezi nr.17, pg.177 din Bibliografia subcapitolului)
4
Idem, pp 183-184, 178
5
Denumirile n limba englez a acestora sunt, n aceeai ordine:United Nation Declaration on the Rights of Mentally
Retarded Persons; United Nation Declaration on the Rights of Mentally Retarded Persons; United Nation Declaration on the
Rights of Disabled Persons, World Program for Action Concerning Disabled Persons, Tallin Guidelines for Action on
Human Resources Development in the Field of Dissability, Principles for the Protection of Persons with Mental Illness

and the Improvement of Mental Health Care , Standard Rulles on the Equalization of Opportunities for Persons
with Disabilities.(Ibidem, pg.181)

163

Semn al consensului unanim cu privire la problemele persoanelor cu dizabiliti, anul


2003 a fost declarat an al persoanelor cu deficien. Dincolo de importana simbolic a
unui astfel de demers, acesta a avut i urmri practice, fiind alocate fonduri substaniale cu
scopul de a stimula crearea unei legislaii care s intervin n ntmpinarea nevoilor
persoanelor cu handicap, precum i crearea i derularea de programe care s asigure o mai
bun informare a opiniei publice i o contientizare a acesteia cu privire la nevoile i
drepturile persoanelor cu handicap n vederea promovrii, integrrii lor n comunitate. S-a
urmrit i includerea reglemetrilor cu privire la nevoile prioritare ale persoanelor cu
handicap n politicile i msurile generale ale guvernelor diferitelor ri.
Toate prevederile mai sus amintite nu au valoare de tratat sau convenie internaional.
Singurul document internaional cu valoare de tratat, cu privire la drepturile copilului este
Convenia cu privire la drepturile copilului6, reprezentnd din acest motiv principala surs
legislativ pentru rezolvarea litigiilor care privesc copilul i drepturile sale. Cu toate acestea,
documentele mai sus menionate sunt instrumente auxiliare importante, ce pot deveni, n timp,
baze ale unor reglementri ulterioare cu valoare de tratat.
Nici n ceea ce privete patologia autist principiul nediscriminrii, ca urmare a
existenei unei dizabilitii, singurul clar precizat de Convenia pentru drepturile copilului, nu
este suficient pentru ndeprtarea fiecrei bariere pe care societatea a ridicat-o, contient sau
nu, n faa acestor persoane. S-a impus de aceea, i n acest caz, elaborarea unui document
auxiliarCarta pentru persoanele cu autism. Acesta a fost prezentat pentru prima oara la cel
de-al 4 le-a congres Autism-Europa n 10 mai 1992 i adoptat ca declaraie scris de ctre
Parlamentul European, n 9 mai 1996. Cele 19 puncte ale sale prevd, dup cum urmeaz:
1. Dreptul persoanelor autiste de a avea, att ct boala lor o permite, o via
normal i independent.
2. Dreptul persoanelor autiste de a avea acces cu uurin la un diagnostic clinic
corect i complet.
3. Dreptul persoanelor autiste de a beneficia, ntr-o manier uor accesibil, la
educaia potrivit situaiei lor.
4. Dreptul persoanelor autiste de a fi implicate direct, sau prin intermediul unui
reprezentant, n luarea tuturor deciziilor cu privire la viitorul propriu, proces decizional n
care dorinele personale trebuiesc luate n considerare i respectate n msura n care acest
lucru este posibil.
5. Dreptul persoanelor autiste de a avea acces la condiii de locuire potrivite.
6. Dreptul persoanelor autiste de a beneficia de echipamentul necesar i de orice
alte servicii auxiliare necesare pentru a duce cu demnitate, o via normal, productiv i
independent.
7. Dreptul persoanelor autiste de a beneficia de un venit sau suport financiar,
suficient pentru a acoperi cheltuielile legate de hran, mbrcminte, locuin i orice alte
cheltuieli necesare supravieuirii.
8. Dreptul persoanelor autiste de a se implica, n msura posibilitilor, n
dezvoltarea i managementul seviciilor create pentru a asigura bunstarea lor.
9. Dreptul persoanelor autiste la consiliere i la ngrijire adecvate nevoilor lor fizice,
mentale i spirituale, inclusiv la asigurarea tratamentului i medicaiei prescrise n interesul
persoanei autiste, innd cont de toate msurile protective necesare.
10. Dreptul persoanelor autiste de a fi angajate i de a beneficia n acest sens de
pregtire adecvat, conform aptitudinilor i preferinelor individuale, fr a fi discriminate
sau afectate de atitudini preconcepute.

Dou demersuri ntreprinse de Italia i Suedia cu scopul de a se introduce o nou convenie cu referire explicit
la drepturile copiilor cu dizabiliti, au fost respinse in sesiunile 42 si 44 ale Adunrii generale ale Organizaiei
Naiunilor Unite considerndu-se suficiente documentele deja existente pe aceasta tem. (Ibidem, pg.181)

164

11. Dreptul persoanelor autiste la liber deplasare i la a avea acces la mijloacele de


transport necesare.
12. Dreptul persoanelor autiste de a beneficia i de a participa la aciuni culturale,
recreative, de divertisment sau sportive.
13. Dreptul persoanelor autiste de a beneficia de serviciile, facilittile sau aciunile
comunitii n egal msur cu toi ceilali membri ai acesteia.
14. Dreptul persoanelor autiste la via sexual, inclusiv cstorie i la stabilirea
altor legturi interumane, fr pericolul exploatrii sau coerciiei.
15. Dreptul persoanelor autiste sau a celor ce-i ngrijesc la reprezentare i la
asisten legal n vederea protejrii integritii drepturilor lor .
16. Dreptul persoanelor autiste de a fi eliberate de teama sau ameninarea de a fi
internate nejustificat i neanunat n spitale psihiatrice sau orice alte instituii de ngrijire.
17. Dreptul persoanelor autiste de a fi protejate de tratament fizic abuziv sau
neglijare.
18. Dreptul persoanelor autiste de a fi protejate de abuzul farmaceutic sau folosirea
inadecvat a medicamentelor.
19. Dreptul persoanelor autiste la acces direct, sau prin reprezentanii lor, la
informaiile coninute n dosarele personale (date medicale, psihologice, psihiatrice sau
educationale).
Fr existena ns a unor servicii special adresate acestor persoane, care s asigure
aplicarea drepturilor ce le revin, este greu de crezut c prevederile legale pot deveni constante
ale traiului zilnic. Rolul sistemelor de servicii ar fi tocmai acela de a asigura coerena i
structura7vieii de zi cu zi a persoanei autiste.
Cum totul pornete de la identificarea corect a celor care trebuie s beneficieze de
acest gen de servicii, sunt necesare prioritar, n vederea diagnosticrii timpurii a bolii,
aplicarea unor programe naionale de screening prin cooptarea personalului medical din
asistena medical primar sau din clinicile speciale de pediatrie, dar i a educatorilor,
nvtorilor, i profesorilor. Dac pentru alte patologii screeningul este adeseori un proces ce
necesit investigaii costisitoare, pentru patologia autist, aa cum s-a artat pe larg n
capitolul de diagnostic, administratrea i completarea unor formulare tip interviu este de cele
mai multe ori suficient pentru identificarea copiilor cu risc de a manifesta mai trziu boala.
Coordonarea, prin intermediul unor programe cu acoperire naional, a activitii cabinetelor
medicale de asisten primar, spitalelor, clinicilor de pediatrie i a cabinetelor psihologice
colare cu scopul de a identifica copiii suspectai ca fiind autiti, este un pas extrem de
important pentru identificarea corect a populaiei autiste. n acest sens este necesar, pe lng
stabilirea unui instrument de screening utilizat i acceptat la nivel naional, demararea unor
campanii de informare care s se adreseze att personalului medical ct i populaiei generale.
Ulterior stabilirii n spitalele sau clinicile de psihiatrie pediatric a unui tratament
adecvat pentru aceti copii, la fel de important este i asigurarea unei continuiti terapeutice,
care s implice i alte instituii comunitare: coala, organizaii nonguvernamentale specializate
n asistena persoanelor autiste, instituii private sau de stat care pot asigura desfurarea de
programe terapeutice, comunitatea local, biserica.
n acest sens serviciile oferite de coal trebuie s fie suplimentate cu programe
special destinate educrii copilului autist. Adeseori, acestea trebuie nsoite de servicii
auxiliare precum cele de logopedie i audiologie, consiliere psihologic, terapie fizic i
ocupaional, recreaie terapeutic, servicii medicale cu scop diagnostic i prognostic, lecii
speciale de deprindere a igienei individuale.
Pentru acei copii autiti pentru care este imposibil integrarea n nvmntul de mas
trebuie create cadrele metodologice care s asigure plasarea acestora n instituii speciale,
capabile s desfoare o ngrijire specializat, oferind astfel libertate, dar i protecie pentru
7

Ibidem, pg.214
165

copilul autist. n acest sens este important augmentarea curriculelor i a programelor deja n
derulare n instituiile speciale, cu programe terapeutice direct adresate copiilor autiti. Este
foarte important ca revenirea din aceste instituii speciale n familie i comunitate s se fac
cu uurin atunci cnd situaia o permite, la adpost de prejudeci i stigmate sociale. n
acest scop trebuie create servicii i programe care s uureze tranziia de la viaa n instituiile
speciale la viaa n comunitate, precum i la gsirea unei slujbe adecvate. Serviciile au
obligaia s stimuleze dezvoltarea unor abiliti necesare traiului zilnic n mijlocul
comunitii.
Un element extrem de important care necesit cu certitudine luat n calcul atunci cnd
se elaboreaz programe ce ii propun s vin n sprijinul nevoilor persoanelor cu autism, este
familia lor. Ea poate oferi un sprijin extrem de important nu numai n identificarea precoce a
acestei patologii, ci i n desfurarea programelor terapeutice. n acelai timp ns ea este
supus unei presiuni psihologice importante i de aceea trebuie privit nu numai ca partener al
desfurarii programelor destinate copiilor autiti, ci i ca beneficiar al acestor programe.
Pentru a evita blocajele birocratice, este vital ca delimitrile de competen i
responsabilitate ntre diferitele instituii cu care copilul autist vine n contact i care au rol
decizional cu privire la viitorul lui, s fie clar fcute. n acest scop se impune s existe n
cazul tuturor celor implicai o imagine clar a riscurilor pe care le presupun demersurile
terapeutice; a limitelor acestora i a evoluiei bolii, astfel nct eventualele litigii s fie
prevenite.
Unul dintre cele mai importante aspecte ale funcionrii oricror sisteme de servicii
sociale este cel al gsirii fondurilor adecvate susinerii acestora. n cazul copiilor cu
dizabiliti, n mod particular n cazul copiilor autiti, acest aspect este strns legat de
problema alegerii ntre un plan terapeutic optimal, dar costisitor i unul minimal, cu costuri
reduse, uor suportabile de instituiile administrative. Chiar i n cazul optrii pentru o
strategie terapeutic mai puin costisitoare preurile rmn mari, iar rezultatele pozitive nu
sunt o certitudine. Extrem de elocvent n acest sens este cazul citat n literatura american de
specialitate, al unui biat diagnosticat ca autist la vrsta de 6 ani. Costurile totale ale ngrijirii
lui, cerute de cei 6 ani de spitalizare i 6 ani de colarizare petrecui ntr-o instituie special
au nsemnat un efort financiar public anual de aproximativ 45.000 de dolari. Dup cei 12 ani
petrecui n instituii speciale de ngrijire, simptomatologia tipic autist prezent la nceputul
tratamentului dispruse aproape n totalitate. Comportamentul su pstra ns aspecte obsesive
manifestate printr-un interes excesiv pentru maini, att de puternic, nct tnrul nu-i putea
stpni pornirea de a fura maini. Acestui aspect comportamental i s-au datorat i
numeroasele antecedente penale pe care le consemna biografia respectivului tnr. n pofida
faptului c el i petrecuse ntreaga copilrie i adolescen n instituii n care a beneficiat de
programe speciale de ngrijire, odat ajuns la vrsta adult, dei fr simptoamele clare ale
patologiei autiste, el s-a dovedit totui a fi incapabil de a se integra n comunitate.
IV.3 Autismul n Romnia
Statul Romn a ratificat, prin legea nr 18 din 1990, Convenia cu privire la drepturile
copilului obligndu-se conform aricolului 11 alin.1 din Constituie s ndeplineasc ntocmai
i cu bun credin obligaiile ce-i revin din tratatele la care este parte.Prezentm n rndurile
urmtoare cteva din deciziile legislative luate n scopul ndeplinirii acestui deziderat.
Prin articolul 41 din Legea nvmantului nr. 84 din 1995 se stipuleaz existena
nvmntului special, organizat pentru precolarii i pentru elevii cu deficiene mintale,
fizice, senzoriale, de limbaj, socio-afective, i de comportament sau cu deficiene asociate, n
scopul instruirii i educrii, al recuperrii i al integrrii lor sociale. Integrarea colar a
copiilor cu cerine educative speciale urmnd a se realiza prin uniti de nvmnt special, n
grupe i clase speciale din uniti precolare i colare obinuite sau n uniti cu predare n
limbile minoritilor naionale.
166

ntre anii 1995-1998 n trei judee ale rii s-a derulat un program pilot care i
propunea integrarea individual sau de grup a elevilor cu deficiene n nvmntul general.
ncepnd cu 1 septembrie 1999, 12 judee au participat la derularea programului, iar din
2000-2001 aceast form de integrare s-a generalizat la nivel naional8.
n 1999 este emis OMEN nr. 4378 din 7.09.1999 cu privire la organizarea
nvmntului special9. Prin ordin se stabilete c elevii colilor speciale care au demonstrat
progrese de nvare i de recuperri ale handicapurilor iniiale vor fi integrai nvmntului
general locuind cu familiile lor, iar nvmntul special va cuprinde forme i structuri ct mai
apropiate de cele ale nvmntului obinuit. Ordinul prevede i sistarea repartizrii elevilor
cu deficiene n coli speciale din alte judee atunci cnd exist instituii de profil n judeul de
domiciliu, cu scopul de a stimula integrarea copilului deficient n viaa familial i social.
n 17.04.2000 este emis OMEN nr.3634 privind aprobarea programului naional de
generalizare a aciunilor de modernizare a nvmntului special intitulat Integrarea i
reabilitarea copiilor cu deficiene in/prin comunitate10. Pe lng redefinirile terminologice11
acesta conine i importante prevederi de ordin practic ce au drept scop pregtirea
personalului specializat (managerul colii, profesorii claselor inclusive, psihopedagogi), dar i
a opiniei publice (prinii copiilor fr deficiene) pentru implementarea nvmntului
incluziv. Se vizeaz crearea unei structuri flexibile a nvmntului special ce va cuprinde:
centre de logopedie intercolare, clase incluzive, coli incluzive, cabinete de psihodiagnoz,
cabinete de orientare colar i profesional, cabinete psihologice colare, centre cabinete de
asisten psihopedagogic. Activitatea unitilor mai sus menionate va urmri depistarea,
diagnosticarea i evaluarea tipului i gradului de deficien12, urmat de stabilirea formei de
colarizare i tipului de coal potrivit cu un curriculum adecvat deficitului identificat precum
i elaborarea i monitorizarea programului de intervenie personalizat, oferirea de asisten
psihopedagogic att n coala public ct i n familie. Elevii claselor I-IV cu deficiene
uoare sunt integrai nvmntului general, rmnd n ngrijirea familiei. Cei diagnosticai
cu deficiene severe vor fi repartizai n clase speciale, inndu-se cont de specificul afeciunii
i al programelor terapeutice cerute de aceasta, precum i de severitatea deficitului sau
prezena deficienelor asociate.
Important este i reglementarea parteneriatului dintre coala public incluziv13 i
organizaiile neguvernamentale cu interes n domeniul educaiei speciale.
Unul dintre cele mai importante aspecte ale acestui act normativ rmne ns cel cu privire la
implicarea familiei n gestionarea problemelor copilului deficient, fiind ncurajat prsirea de
ctre acesta (atunci cnd situaia o permite) a instituiilor restrictive i permiterea accesului la
o via ct mai apropiat de cea dus de copiii fr deficiene.
Important pentru tema discuiei este i OMEN 4229 din 199914 care prevede utilizarea
programelor de terapii specifice pentru toi elevii deficieni indiferent de coala pe care o
frecventeaz. Se mai vizeaz transferul unor cadre didactice de psihopedagogie special din
colile speciale n colile publice pe postul de profesor consultant, (profesor itinerant). Acelai
8

Vezi nr 26 din bibliografia de capitol


Vezi nr 44 din bibliografia de capitol
10
Vezi nr. 45 din bibliografia de capitol
11
Este inlocuit sintagma nvmant special cu cea de Educaie special i cea de elev deficient cu cea de
copil cu dificulti de dezvoltare sau de nvarei copil cu cerine educaionale speciale . Sunt introduse, n
spiritul ntrunirii de la Salamanca, conceptele de educaie i coal incluzive
12
n cazul patologiei autiste exist probleme suplimentar ridicate de heterogenitatea simptomelor i a severitii
acestora. Problema este doar parial rezolvat de Ordinul nr 12709 din 1 octombrie 2002 al Ministerului Sntii
i Familiei - Autoritatea Naional pentru Protecia Copilului i Adopie care prevede c tulburrile pervazive
de dezvoltare: autism, Sdr.Rett, Sindromul Asperger, n raport cu gradul de afectare a intelectului,a afectivitii
i a activitii, pot fi ncadrate n diferite grade de handicap (Vezi nr. 45, pg.23 din bibliografia de capitol)
13
Este vorba despre colile care au clase speciale, destinate copiilor cu dizabiliti sau care au inclus copii cu
dizabiliti n clasele obinuite.
14
Vezi nr. 46 din bibliografia de capitol
9

167

ordin prevede i strngerea legturilor dintre colile publice i cele speciale, dintre colile
publice incluzive i comunitate, dintre factorii educaionali i furnizorii de servicii speciale i
de asisten social. Centrele educaionale alternative care ar trebuie s fie n numr de cel
puin dou in fiecare jude ncepnd cu anul 2003 sunt reprezentate de: centre de zi, centre de
educaie, centre de recuperare, centre de pedagogie i i propun recuperarea copilului din
punct de vedere medical, fizic, afectiv, comportamental etc.
Prin OMEC nr.4653 din 200115 se aprob planul cadru de nvmnt pentru clasele
I-VIII pentru elevii deficieni integrai individual sau n grup n coala de mas, programa
colar adaptat pentru elevii deficieni integrai n clasele I-IV, respectiv cea pentru elevii
claselor V-VIII.
n iunie 2002 au fost reevaluai toi copiii cu dizabiliti din ntregul nvmnt
special, parte din ei fiind integrai din anul colar 2001-2002 n nvmntul de mas16.
n 2002, prin Hotararea Guvernului Romniei nr.218 din 07.03.2002 se aprob
metodologia pentru utilizarea setului de instrumente de expertizare i de evaluare a copiilor n
vederea orientrii lor colare. n acest sens se elaboreaz n cooperare cu Universitatea
Bucureti i UNICEF un manual de utilizare a instrumentelor de evaluare.
Toate cele prezentate mai sus reprezint desigur semne mbucurtoare ale interesului
pe care societatea romneasc ncepe s l manifeste fa de membrii si aflai n dificultate.
Este evident ns c putem vorbi doar de nceputul unui drum lung i anevoios n care multe
lucruri trebuiesc schimbate din mers. ngrijirea corespunztoare a persoanelor cu deficiene
este un lux pe care nu multe ri i-l pot permite la standarde optime. Mai mult, toate aceste
demersuri legislative rmn total ineficiente att timp ct nu rezoneaz n contiina fiecrui
membru al societii implicat, direct sau nu, n lucrul cu persoanele cu dizabiliti. Pentru
reuita programelor iniiate este vital existena unui personal calificat, capabil s fac fa
provocrilor pe care lucrul cu persoanele cu dizabiliti l presupune i apt s instruiasc i s
informeze att opinia public ct i persoane de alte specialiti care intr n contact cu
persoanele cu handicap. Toate aceste deziderate se realizeaz n timp i multe alte lucruri vor
trebui la rndul lor adaptate din mers.
Lucrurile se complic i mai mult atunci cnd cadrele legislative existente se aplic
persoanelor cu autism.
Probleme pun chiar diagnosticarea i evaluarea corect a copilului autist. Dei se
discut din ce n ce mai mult despre aceast boal n mediile tiinifice romneti, dei toat
lumea este de acord n ceea ce privete creterea prevalenei maladiei, autismul rmne totui,
per ansamblu, o afeciune rar i puin cunoscut. Informarea corect i larg cu privire la
boal, att n rndul populaiei generale, ct i al personalului specializat care ar putea veni n
contact cu ea, n vederea recunoaterii i a corectei orientri a copilului suspectat, este o
necesitate. La fel de important ar fi i existena unui program naional de screening
funcional, n asistena medical primar i n clinicile de pediatrie, care s identifice corect
copiii autiti. n spiritul OMEN 3634/2000 care prevede omogenizarea copiilor din clasele
I-IV astfel nct copiii care au probleme de socializare sau de recuperare fizic i
socio-afectiv s studieze mpreun, ar fi de ateptat ca nevoile particulare ale copiilor autiti
s fie ndeplinite n clase speciale alctuite exclusiv din copii diagnosticai ca avnd aceast
afeciune, fapt care ar putea permite derularea unor programe educaionale care s in cont de
specificul funcionrii generale a acestor copii. Cu toat existena cadrului legal pentru
nfiinarea unor astfel de clase lucrurile se dovedesc a fi greu de urnit, iar iniiativele n acest
sens par a-i gsi cu greu mplinirea.

15
16

Vezi nr. 47 din bibliografia de capitol


Vezi nr. 26 din bibliografia de capitol

168

IV.4 Autismul i legea civil


Att spaiul cultural european ct i cel american ofer modele legislative cu privire la
drepturile persoanelor purttoare de handicap. n ceea ce privete copiii autiti una din
prevederile legale cele mai atent formulate, i n egal msur disputate este cea care face
referire la dreptul copiilor autiti la educaie17.
n acest sens, n Statele Unite ale Americii s-a elaborat o lege federal cu privire la
educaia persoanelor cu dizabiliti. Emis n form definitiv n 1997, ea a fost amendat i
completat n 1999. Elaborarea legii a fost determinat parial i de creterea ntre anii
1980-1990 a numrului de litigii rezolvate de tribunalul civil cu privire la furnizarea
serviciilor de educaie special i a altor servicii auxiliare necesare pentru persoanele cu
dizabiliti. In marea lor majoritate acestea sunt determinate pe de o parte de dorina prinilor
de a obine pentru copiii lor programul educaional care s ofere cele mai bune rezultate
posibile, iar de cealalt parte, de refuzul colilor, justificat de limitri bugetare, de a oferi
acest tip de servicii18.
Poate cel mai important dintre cele 6 principii care constituie structura de rezisten a
acestei legi este cel care interzice respingerea unui copil purttor al unei dizabiliti de la
educaia public gratuit. coala are dreptul s ndeprteze temporar un copil cu dizabiliti
(nu mai mult de 10 zile) doar dac msura, nu difer cu nimic de cea care ar fi luat ntr-o
situaie similar n cazul unui copil fr dizabiliti. i este interzis totui conducerii colii s
decid ndeprtarea unui copil purttor de dizabilitate din coal, pentru manifestri
caracteristic determinate de boal19.
Aceeai lege reglementeaz, n ncercarea de a preveni pericolul, ca rezolvarea
problemelor persoanei cu dizabilitate s rmn blocat din motive birocratice ntre diversele
instituii furnizoare de servicii, cadrul nelegerilor financiare, al cooperrii profesionale, i al
mpririi responsabilitilor ntre ageniile furnizoare de servicii.
Exist ns i o prevedere interpretabil i generatoare de litigii i anume aceea c
serviciile pe care le ofer coala pentru copilul cu dizabilitate vizeaz doar obinerea unui
oarecare progres, nu neaparat cel maximal20. Este adevrat c aceeai lege prevede acordarea
de servicii ale cror calitate i eficien trebuie s fie mai mult dect de minimis, ns refuz
acordarea de servicii al cror cost este prea mare, chiar dac acestea se dovedesc a avea o
eficien superioar. Pe de alta parte ns au existat cazuri n care, dovedindu-se c programul
educaional gratuit, oferit de autoritile colare, este de proast calitate i ineficient, prinilor
li s-au returnat banii pe care ei au trebuit s-i cheltuiasc pentru a oferi un mediu educaional
adecvat copilului lor. Mai mult, au existat cazuri n care prinilor li s-au returnat banii
cheltuii pentru educaia copilului purtator de dizabilitate, chiar dac el a beneficiat de aceste

17

Ca urmare a creterii numrului cazurilor de autism, acesta a devenit un subiect fierbintre att n consiliile de
administrare a colilor ct i n tribunale.Un studiu publicat de Martin Jones in 2002, atribuia locul 10
autismului, n topul celor mai frecvente litigii provocate de aspecte controversate ale legii educaiei speciale.
(Vezi nr. 17, pg.84 din bibliografia de capitol)
18
Un astfel de litigiu descris n literatura de specialitate a fost declanat de refuzul colii de a oferi un program
intensiv de instrucie individual, care presupunea 40 de ore sptmnale i care ar fi urmat s fie continuat
indiferent de rezultatele obinute de copil.(Vezi nr. 20, pg. 495 din bibliografia capitolului)
19
Vezi nr.19 din bibliografia capitolului, pg.483
20
Pe baza acestei prevederi, n 1982 Curtea Suprema a Statelor Unite a decis n cazul unui elev cu probleme de
auz care se pare ns c obinea beneficii satisfctoare de pe urma educaiei primite n coal, fapt sugerat de
rezultatetele din ce n ce mai bune pe care le obinea pe msur ce promova anii de studiu, c nu poate beneficia
de fonduri suplimentare pentru angajarea unui interpret. Dei prezena acestuia ar fi putut maximiza profitul pe
care respectivul elev l-ar fi obinut de pe urma educaiei primite n coal, s-a luat aceast hotrre ntruct
obiectivele educaiei gratuite oferite de coal vizeaz doar obinerea de progrese, nu neaprat de progrese
maximale. (Idem, pg.486).

169

servicii n instituii private i nu n cele de stat, susinute n mod normal de fonduri


guvernamentale21.
n majoritatea litigiilor n care au fost implicate persoane autiste, prinii au ncercat s
obin, cu ajutorul tribunalelor civile, fonduri pentru continuarea tratamentului copilului lor
sau pentru acoperirea unor cheltuieli din bugetul propriu, fcute pentru ca acesta s poat
beneficia de programe terapeutice speciale de tip ABA sau DTT, atunci cnd serviciile
educaionale oferite de instituiile de stat sunt considerate de ctre acetia insuficiente. n
acest tip de litigii prinii au, de obicei, ctig de cauz atunci cnd sunt demonstrate erori
procedurale fcute de autoriti precum: lipsa evalurii corecte a ntregului spectru al
dizabilitilor copilului, sau luarea deciziei de plasare a copilului ntr-un anume program
educaional, nu n funcie de nevoile copilului, ci de alternativele existente la momentul dat22.
Atunci cnd nu sunt dovedite ns acest tip de erori i cnd este invocat doar ineficiena
programului educaional oferit, coala sau autoritile statului sunt cele care au, de cele mai
multe ori ctig de cauz23.
O alt prevedere important a legii mai sus amintite este cea cu privire la dreptul
copilului cu dizabilitate de a tri ntr-un mediu ct mai puin restrictiv cu putin. Astfel, chiar
i pentru elevii care datorit severitii handicapului lor nu pot fi educai nt-o clas obinuit,
trebuie s se asigure posibilitatea de a interaciona n mod regulat cu colegii lor fr handicap
care nva n clase obinuite. Instituiile publice care ofer servicii educaionale trebuie s
ofere un continuum de opiuni pentru plasarea elevilor cu handicap care s varieze de la clase
obinuite, la clase speciale n coli obinuite, coli speciale, instrucie la domiciliu24.
Intervenia terapeutic precoce este i ea prevzut n legislaia educaiei speciale a
SUA. Prioritar, este vizat perioada cuprins ntre 0 i 3 ani, cnd este de preferat ca,
demersul terapeutic s se desfoare n mediul familial i nu n instituii specializate. n
msura n care un anume printe nu este de acord cu soluia oferit de forurile decizionale el
are dreptul de a contesta aceast decizie, drept de care se va bucura inclusiv copilul, dup ce
acesta ajunge la vrsta majoratului.
Referitor la criteriile de acceptare a copilului n vederea includerii ntr-un program de
educaie special, simpla lui diagnosticare cu una din bolile prevzute n acest sens de lege
este suficient. Vrsta de includere n programul educaional sau de intervenie terapeutic
precoce este, de obicei, cea la care boala a fost diagnosticat. De preferat ns este ca
programele terapeutice care se adreseaz copiilor cu vrste cuprinse ntre 1-4 ani s se
desfoare iniial n mediul familial, stimulndu-se astfel dezvoltarea unei relaii bune ntre
copil i familia lui. Dup perioada precolar se impune ns folosirea de servicii speciale care
s faciliteze trecerea copilului autist de la funcionarea ntr-un mediu familial la cel colar.
Edificator, n acest sens, este rezultatul unui proces civil prin care familia unui copil autist a
reuit s obin ca profesorul de la clasa special din care fcea parte respectivul copil s
lucreze individual cu copilul, 10 ore pe sptmn, timp de o lun, acas la el, pentru a crea
mai inti o legtur emoional ntre el i respectivul copil. Mai mult, terapeutul cu care
copilul lucrase anterior la domiciliul su, a fost pltit timp de o lun din fondurile districtuale
pentru a face ore la coala, cu elevul su, oferindu-i acestuia posibilitatea s se adapteze la
noul mediu25.
n ceea ce privete intensitatea i durata serviciilor educaionale aceasta este
determinat, de la caz la caz, funcie de simptomatologia copilului. Litigiile pe aceast tem
21

Vezi nr. 20, pg.496 din bibliografia capitolului


Idem, pg.497
23
Un studiu care analizeaz rezultatele litigiilor generate de patologia autist ntre anii 1980-2000, arat c n
mod evident numrul acestora a fost n cretere i c acestea au fost favorabile colilor districtuale ntr-un numar
de procese nesemnificativ mai mare dect al celor care au dat ctig de cauz prinilor.(Vezi nr.40, pg.92 din
bibliografia capitolului)
24
Vezi nr.39, pg. 489 din bibliografia de capitol
25
Vezi nr. 20, pg.500 din bibliografia de capitol
22

170

sunt legate de numrul de ore sptmnale de program ABA oferite de ctre coal. Durata
necesar pentru aceste servicii este stabilit n urma unor evaluri anuale ale intensitii
simptomatologiei i ale progreselor fcute de copil n urma instruciei de care a beneficiat
pn n prezent. n urma acestor evaluri se ia o decizie care reorienteaz inteniile i
scopurile programelor educative. La fiecare trei ani o echip interdisciplinar hotrte dac
copilul are sau nu nevoie n continuare de educaie special.
Toate aspectele mai sus prezentate aparin unui spaiu legislativ i cultural diferit de
cel romnesc. Preluarea integral a acestor modele este desigur imposibil. Ele pot constitui
ns importante surse de inspiraie pentru soluionarea diverselor probleme ridicate de
integrarea social a persoanelor cu dizabiliti n general i a celor autiste n particular.
IV.5 Psihiatria legal - aspecte bioetice n abordarea patologiei autiste
Recunoscut n unele sisteme medicale drept subspecialitate distinct a psihiatriei26,
psihiatria legal se gsete la interfaa a dou tiine ce i propun s identifice i s
controleze deviana, medicina i legea penal27. Autismul, ca form a devianei ce face
obiectul studiului medicinii, a psihiatriei n spe, este rareori asociat devianei de care se
intereseaz dreptul penal.
Cu toate acestea, patologia mai sus amintit, considerat de ctre Uta Frith ca fiind
un handicap sever, datorat n primul rnd deficienelor de comunicare inter-uman, care
lovesc n chiar esena adaptrii sociale a fiinei umane28, este una din afeciunile psihiatrice
care afecteaz n mod particular capacitatea individului de a deveni parte a unui grup social,
ducnd, in extremis, la apariia unor situaii conflictuale ntre persoana autist i comunitatea
n mijlocul creia ea triete. Incapacitatea de a nelege mecanismele sociale complexe care
dau o anumit form vieii cotidiene, asociat unei abiliti de adaptare la situaii nefamiliare
sever limitat de boal, face ca uneori persoanele autiste s ncalce regulile i cutumele
sociale. Aa se explic faptul c persoanele cu tulburri de dezvoltare, n particular cele
afectate de una din patologiile sindromului autist, sunt supuse unui risc de 7 ori mai mare de a
veni n contact cu forele de ordine29. De cele mai multe ori, incidentele n care sunt implicate
astfel de persoane sunt infraciuni minore, a cror principal cauz este naivitatea social,
unanim recunoscut ca marcnd conduita autist. Incapabili s-i reprezinte mental att
propriile triri, ct i pe cele ale celorlali, autitii nu sunt capabili s-i vad propria
persoan, propriul comportament reflectat n judecile celorlali, fiind astfel lipsii de acel
important feed-back social care modeleaz, n mod firesc, comportamentul uman. Urmarea
este c autitii sunt, de cele mai multe ori, prea puin contieni de consecinele i implicaiile
pe care comportamentul, reaciile lor le pot avea. n plus, particularitile prozodice ale
limbajului lor (schimbri nejustificate de intonaie i intensitate a vorbirii, lipsa inflexiunilor
potrivite etc.), manierismele, o modalitate foarte direct, intruziv de abordare a celorlalte
persoane, indiferent dac acestea sunt cunoscute sau nu, toate acestea pot genera confuzie i
interpretri eronate din partea celor care sunt inta unui astfel de comportament30. Un buletin
informativ al FBI prezenta n numrul din aprilie, 2001, situaiile cele mai des ntlnite n care
poliitii au fost solicitai s intervin n incidente n care au fost implicate persoane autiste.
Sunt amintite reclamaii primite de la ceteni care descoper un individ ce i privete
ndelung i insistent prin una din ferestrele casei sau plngeri ale unor proprietari de magazine
care descoper indivizi ce ncep s rearanjeze marfa n raft conform importanei pe care
aceasta o prezint pentru ei sau a ordinii n care urmeaz s cumpere anumite produse.
26

n 1994, The American College of Graduate Medical Education (ACGME) a recunoscut n mod oficial
psihiatria legal drept subspecialitate a psihiatriei generale (Vezi nr. 1, pg. 302, din bibliografia capitolului).
27
Idem.
28
Vezi nr.13 din bibliografia capitolului
29
Vezi nr.15, pg. 20, din bibliografia capitolului
30
Idem, pg. 46.

171

Actele de violen, fr a fi caracteristic asociate bolii, pot fi declanate de anumite


condiii favorizante. Astfel, pentru o persoan autist o perturbare minor a programului zilnic
(o cin care este servit la 8 i 5 minute p.m. i nu la 8 p.m.) sau o modificare insignifiant a
mediului ambiental (farfuriile n care este servit mncarea sunt diferite de cele cunoscute)
poate genera crize de o violen neateptat, ce include uneori i acte agresive, ndreptate n
general asupra persoanei ngrijitoare, a mamei31 de obicei. Cu aceast manifestare a bolii se
confrunt n unele cazuri poliitii chemai s intervin n cazurile de violen domestic.
Anomaliile de percepie senzorial, n special cele care implic analizatorii auditiv i
tactil, n care anumii stimuli sunt percepui de ctre persoanele autiste cu o intensitate
exagerat, determin disconfort, agitaie i, n unele cazuri, reacii neobinuite, violente, de
ndeprtare a respectivului stimul. Mawson i colaboratorii amintesc, ntr-un studiu publicat
n 1985, cazul unui adolescent autist care a atacat n repetate rnduri copii ce plngeau sau
cini care ltrau, ncercnd astfel s opreasc un zgomot care, pentru el, era insuportabil32.
Binecunoscuta repulsie a persoanelor autiste pentru contactul corporal, pentru mbriri,
atingeri, consecin, se pare, a aceleeai anomalii de percepie senzorial, tactil de aceast
dat, cauzeaz uneori reacii neobinuite n urma unei atingeri involuntare sau numai a
apropierii unei persoane necunoscute dincolo de limita perceput de persoana autist ca fiind
de siguran. Din acest motiv este recomandat poliitilor care intervin n incidente n care
sunt implicate persoane cunoscute ca fiind autiste s evite atingerea lor, n special n zona
umerilor i a feei, gesturi ce pot produce fie reacii de fug, fie reacii de aprare din partea
lor33. Acesta este i unul din motivele pentru care persoanele suspectate a fi autiste i care sunt
reinute de ctre poliiti nu trebuie nchise mpreun cu alte persoane nainte de a fi
consultate de un medic psihiatru.
Reprezentanii legii trebuie s cunoasc i faptul c persoanele autiste implicate n
incidente de felul celor mai sus amintite rspund rareori la somaiile i ntrebrile poliitilor
chemai s intervin, nu se supun comenzilor primite, ele mulumindu-se, de multe ori, s
repete ceea ce li se spune. Unanim recunoscut rigiditate interioar a autitilor, capacitatea lor
redus de adaptare i de reacie spontan n faa unor situaii noi, frustrante sau generatoare de
stres, se reflect, aadar, ntr-o atitudine nepotrivit, atunci cnd ei sunt implicai n incidente
legale. Frica, confuzia pe care astfel de situaii neobinuite le genereaz sunt trigger-i ideali ai
manifestrilor violente, al cror unic scop este schimbarea conjuncturii actuale i readucerea
lucrurilor n fgaul lor obinuit, binecunoscut.
Interesele restrnse, dar extrem de intense, preocuprile stereotipe pot fi, n egal
msur, cauza unor comportamente aberante. Chen i colaboratorii descriu cazul unui tnr
diagnosticat cu sindrom Asperger, tnr care, dup vrsta de 17 ani ncepe s fure diferite
obiecte (hrtii, cutii, pahare, pungi de plastic), pe care le colecioneaz n camera sa.
Atingerea coleciei sale de ctre o alt persoan determin declanarea de manifestri
violente. ncuiat n cas de ctre mama sa, tocmai n ncercarea de a stopa acest tip de
manifestri, tnrul gsete soluia pentru completarea coleciei sale: evadeaz pe fereastr
pentru a fura scrisori din cutiile potale ale imobilului n care locuiau. La mplinirea vrstei de
19 ani reuete s fie admis la universitate, dar este exmatriculat n scurt timp din cauza
aceluiai obicei de a coleciona (a fura).
O dat cu pubertatea, adolescenii autiti dezvolt adeseori comportamente sexuale
anormale. Masturbarea sau dezbrcarea de haine n public, atingerea ntr-o manier
nepotrivit a persoanelor de sex opus34 sau discutarea unor subiecte nepotrivite, conexe
31

Vezi nr. 36, pg. 778, din bibliografia capitolului


Vezi nr. 21 din bibliografia capitolului
33
Acelai articol avertizeaz c uneori simpla intruziune n spaiul considerat de persoanele autiste ca fiind
personal poate genera reacii violente din partea acestora.
34
Unii autiti manifest un interes sexual marcat pentru persoanele de sex opus, pstrnd o distan intercorporal nepermis de mic fa de acestea atunci cnd li se adreseaz n spaii publice sau private, cteodat
ncercnd s le ating ntr-o manier nepotrivit (Vezi nr. 8, pg. 74, din bibliografia capitolului).
32

172

atitudinilor anterior nfiate, cu voce tare n public, gesturile nepotrivite, precum ncercarea
de a atinge decolteul persoanelor de sex feminin35 sunt cteva exemple de manifestare a unui
astfel de comportament. Existena acestora este explicabil dac avem n vedere dificultile
pe care le au autitii n realizarea unor contacte interpersonale, stabilirea relaiei dintre sexe
presupunnd exigene suplimentare. Problemele severe de nelegere i de exprimare, att ale
emoiilor i ale sentimentelor proprii, ct i ale celorlali, agraveaz un handicap deja existent,
fcnd astfel aproape imposibil gsirea unui partener sexual. Din aceasta perspectiv,
obiceiul, frecvent ntlnit printre pacienii autiti, de a se masturba, uneori n public, a fost
interpretat att drept un comportament de autostimulare, ct i ca apel la unicul mod de a
atinge plcerea sexual, n lipsa unui partener sexual36. Mawson i colaboratorii arat c
atitudinea autitilor fa de persoanele de sex opus (n general este vorba despre atitudinea
persoanelor autiste de sex masculin fa de persoanele de sex feminin) variaz de la
preocupare extrem fa de acestea, vzute ca obiect al adoraiei sexuale, pn la atitudini
violente, care fac din persoanele feminine implicate, victime ale violenelor i, uneori, ale
tentativelor de omor37. Uneori sunt descrise i comportamente parafilice, adesea persistente i
puin influenate de tratament, care determin spitalizri prelungite n instituii psihiatrice
speciale38.
Acest tip de acte comportamentale, aflate la limita infracionalitii, nu sunt frecvent
descrise n legtur cu patologia autist. Oarecum mai numeroase i mai mediatizate sunt
cazurile n care aceste manifestri le sunt atribuite pacienilor diagnosticai cu sindrom
Asperger39. O explicaie acceptat aproape unanim pentru acest fenomen este frecvena
crescut cu care aceast afeciune a spectrului autist asociaz fenomenele psihotice drept
principal comorbiditate. Literatura de specialitate descrie, n acest sens, un caz celebru, cel al
criminalului n serie Jeffrey Dahmer, diagnosticat cu sindrom Asperger, criminal care
obinuia s colecioneze oase sau pri anatomice ale victimelor sale40 ca urmare a unui
interes obsesiv pe care l manifestase nc din copilrie pentru oase i cadavre de animale i
pentru insecte moarte. n acest caz, ns, se pare c sindromul Asperger a fost considerat
responsabil doar de imprimarea unei anumite particulariti comportamentului criminal i nu
de generarea propriu-zis a acestuia.
Un alt caz binecunoscut este cel descris de Palermo T., al unui brbat de 30 de ani,
anterior diagnosticat cu sindrom Asperger, brbat care, datorit exacerbrii unei tulburri
afective asociate, a dezvoltat un comportament sexual exagerat, agresnd sexual tinerii minori
pe care i ntlnea n vecintatea locuinei proprii. Tratarea cu succes a tulburrii afective a
dus automat i la dispariia simptomatologiei mai sus menionate41. Acelai autor descrie un
caz asemntor, al unui tnr de 19 ani care, datorit asocierii la patologia de baz, boala
pervaziv a copilriei neclasificat (PDD NOS), a unei simptomatologii caracteristice bolii cu
deficit atenional i hiperactivitate (DAH), a fost internat forat ntr-un spital psihiatric dup
ce ameninase cu moartea un poliist n timpul unui proces n care era acuzat pentru deinere
ilegal de droguri. Existau i antecedente penale ale tnrului: la vrsta de 16 ani el fusese
arestat, pentru ntia dat, n timp ce ncerca s intre ilicit n maina unei alte persoane,
motivat, se pare, de un interes obsesiv pentru maini. Acestui episod i urmeaz numeroase
35

Vezi nr. 23, pg. 122, din bibliografie.


Idem, pg. 121.
37
Vezi nr. 21, pg. 568, din bibliografia capitolului
38
Vezi nr. 10, pg. 240, din bibliografia capitolului
39
Vezi nr. 19 din bibliografia capitolului
40
Psihiatrii care au studiat cazul acestuia au explicat pasiunea criminalului pentru colecionarea diverselor pri
anatomice ale victimelor sale drept urmare a unui deficit cognitiv specific spectrului autist, i anume
incapacitatea de a percepe prile componente ale unui anume obiect ca fiind parte a unui ntreg, acestea fiind
receptate ca elemente separate. Acest lucru, consider respectivii specialiti, a fcut ca ucigaul s conceap
persoanele agresate ca fiind fizic i psihologic fragmentate (Vezi nr. 34, pg. 4, din bibliografia capitolului).
41
Vezi nr. 24, pg. 43, din bibliografia capitolului
36

173

alte arestri datorit tentativelor de violare a proprietii i a intimitii altor persoane42


(tnrul obinuia s priveasc prin ferestrele apartamentelor nvecinate) .
Amintind cazurile mai sus descrise am ncercat s argumentm c, fr a fi frecvent
sau constant ntlnite n practica psihiatriei legale, aa cum sunt schizofrenia sau tulburrile de
comportament (personalitate antisocial)43, afeciunile spectrului autist favorizeaz, n
anumite conjuncturi, apariia unor comportamente agresive ce pot lua inclusiv forma extrem,
a criminalitii. ntr-un studiu publicat n 1994, Scragg P. i Shah A. gsesc prevalena
bolnavilor Asperger44 printre pacienii unui spital psihiatric de maxim siguran ca fiind de
1,5%, procent ce l depete pe cel gsit n populaia general45. n ceea ce privete autismul
n forma sa clasic, se consider c manifestrile extreme sunt mult mai rar ntlnite, nefiind
caracteristice bolii n sine46. Dei ele nu sunt inexistente, asocierea impulsivitii, a
agresivitii i a comportamentului autoagresiv simptomatologiei clasice autiste fiind
menionat chiar i n DSM-IV47 printre simptoamele ce se pot altura simptomatologiei
autiste tipice.
n linii mari, dilemele de etic profesional cu care se confrunt psihiatrul chemat s
expertizeze, n context juridic, discernmntul unui pacient autist nu sunt radical diferite de
cele pe care practica psihiatriei legale le genereaz n mod curent. Regsim mult discutata
problem a confidenialitii relaiei medic-pacient, n mod particular sensibil n cazul
psihiatriei legale, a crei funcie prioritar social48 provoac bioetica medical clasic.
Aceasta deoarece relaia medic-pacient, aa cum este ea definit n cadrul psihiatriei legale,
difer de relaia obinuit medic-pacient att n ceea ce privete finalitatea acesteia, care este,
n psihiatria clasic, obinerea unui beneficiu terapeutic maxim pentru pacient, dar i n ceea
ce privete prile implicate de ea, respectiv medicul curant i pacientul su, n medicina
clasic. n spaiul legal, relaia medic-pacient nu urmrete neaprat un beneficiu terapeutic
pentru pacient, ci oferirea de informaii relevante49, pentru sistemul judiciar, cu privire la
acesta50, ntotdeauna natura relaiei fiind una triunghiular, care implic invariabil drept ter
parte autoritatea legal51.
O alt problem intens disputat, ce conexeaz bioetica acestei subspecialiti a
psihiatriei, o constituie cea a spitalizrii unui pacient mpotriva voinei sale52. Exist, cu
privire la acest subiect n general, dou opinii diferite. Cea contrar acestei practici consider
c exist riscul ca persoane eronat diagnosticate ca periculoase pentru societate s continue a
fi deinute nemotivat, ntr-o instituie de tratament. De cealalt parte, justificarea etic a
42

Idem, pg. 42.


Vezi nr. 7, pg. 93 din bibliografia capitolului
44
Trebuie ns menionat c, datorit frecventei asocieri dintre sindromul Asperger i fenomenele psihotice, se
considera c aceast afeciune a spectrului autist ar putea predispune, n mod particular, la dezvoltarea unor
comportamente violente, antisociale.
45
Vezi nr. 33 din bibliografia capitolului
46
Pn n prezent nu s-a reuit identificarea unor mecanisme organice care s explice actele criminale svrite
de persoane autiste. Din acest motiv acestea sunt puse pe seama comorbiditii sau a unor factori conjuncturali.
47
Vezi nr. 48, pg. 72, din bibliografia capitolului
48
Vezi nr. 2 din bibliografia capitolului
49
Aa cum arta Appelbaum, n specialitatea psihiatriei legale medicul profeseaz ntr-un cadru etic total diferit.
Sarcina sa este aceea de a cuta i dezvlui adevrul, att ct i este accesibil, chiar dac acest lucru contravine
intereselor pacientului (Vezi nr. 3, pg. 3 din bibliografia capitolului).
50
Excepie face desigur situaia n care unui pacient psihiatric i se impune tratamentul ntr-un spital de maxim
siguran, n urma svririi unui act penal. O alt excepie este cea cu privire la pedopsihiatria legal, n care
urmrirea prioritar a interesului copilului rmne regula.
51
Chemat s expertizeze discernmntul unei persoane implicate ntr-un caz penal, medicul psihiatru nu
efectueaz un clasic consult medical n beneficiul pacientului, ci el acioneaz, mai degrab, n interesul
autoritii judiciare; n postura de iniiator al unui demers terapeutic n cadrul unei spital psihiatric de maxima
siguran, deciziile acestuia rmn sub controlul autoritii juridice (vezi nr. 35, pg. 599 din bibliografia
capitolului).
52
Vezi nr. 31 din bibliografia capitolului.
43

174

impunerii unui anumit tratament este fcut de teorii de tip medical-paternaliste, potrivit
crora acceptarea de ctre pacienii psihiatrici a unui tratament medical impus, este preul pe
care l cere libertatea acestora.53, sau de tip social-paternaliste, potrivit crora nclcarea, n
acest caz, a libertii unei persoane este justificat de nevoia de a proteja n acest fel pe ceilali
membri ai comunitii54.
n strns legtur cu aspectul prezentat este o alt problem, cea privitoare la
procesul dezinstituionalizrii persoanelor cu boli psihiatrice, persoane care au comis acte
penale. Problema este n mod particular important atunci cnd pacientul este copil sau
adolescent. n privina acestei categorii, exist o tendin general de scdere a serviciilor de
tip instituional, n favoarea tratamentului n cadrul comunitii, cu ajutorul unor servicii
independente sau private care s acopere nevoile de tratament psihiatric ale acestei categorii
de pacieni. Aceast tendin este urmarea fireasc a impunerii unor standarde moderne n
tratamentul pacienilor psihiatrici, standarde care impun ca tratarea lor s se desfoare ntr-un
mediu ct mai puin restrictiv55. n practic, ns, o decizie n acest sens se dovedete de
multe ori a fi greu de luat, att datorit unei presiuni sociale negative, ct i lipsei unor
sisteme alternative care s preia aceti pacieni i s-i asiste n procesul de reintegrare
social56. n mod particular legate de patologia autist sunt disputele cu privire la un alt aspect
al eticii psihiatrice legale, cel al beneficiului terapeutic57 urmrit prin tratamentul asigurat n
spitalele de profil. Complicat de statutara dubl loialitate58 a psihiatriei legale, problema
unei corecte definiri a beneficiului terapeutic are implicaii imediate asupra alegerii unei
anumite strategii terapeutice. Cu alte cuvinte, beneficiul este fie al societii, rezultatul ideal al
terapiei fiind, n acest caz, un pacient care se comport satisfctor din punctul de vedere al
cutumelor i regulilor sociale, fie al pacientului, pentru care prioritar este tratarea afeciunii
psihiatrice de care sufer, chiar dac aceasta nu nseamn implicit i ameliorarea
comportamentului su n sensul dorit de comunitate. O bun exemplificare a situaiilor care
pot genera astfel de dileme etice este cea legat de tratarea pacienilor autiti care s-au fcut
responsabili de manifestri sexuale ofensatoare (inclusiv agresiune sexual). Faptul nu este
neobinuit, cci, aa cum aminteam mai sus, o dat cu pubertatea, la simptomatologia clasic
a persoanelor autiste se poate asocia i un comportament sexual aberant.
ntr-o societate care tinde s prescrie din ce n ce mai precis condiiile n care un
comportament sexual devine ofensator (a se vedea dezbtuta chestiune a hruirii sexuale) sau
periculos, comportamentul sexual anormal al unora dintre tinerii autiti i predispune, din ce
n ce mai mult, la pierderea anumitor drepturi. Astfel, Realmuto i colaboratorii amintesc mai
multe cazuri n care autitii au fost privai de dreptul de a cltori ntr-un mijloc de transport
public, i-au pierdut slujba sau locul ntr-o instituie special de ocrotire.
nainte de a aprecia astfel de conduite, este foarte important s se stabileasc cu
precizie n ce msur se poate vorbi, n cazul autitilor, despre un comportament sexual
deviant i n ce msur avem de-a face cu urmrile unui comportament social inadecvat. Cu
att mai mult cu ct studii efectuate pe aceast tem arat c cea mai mare parte a
comportamentelor sexuale ale adolescenilor autiti se regsesc i la tinerii cu dezvoltare
normal. Diferenele apar mai ales n ceea ce privete abilitatea de a pstra discreia cu privire
la acestea, abilitate care, se pare, lipsete copiilor autiti59. n contextul dat, este firesc s ne
53

Vezi nr. 7 din bibliografia capitolului


Vezi nr. 22 din bibliografia capitolului
55
Vezi nr. 38, pg. 241, din bibliografia capitolului
56
Aceasta este i una din explicaiile faptului c de multe ori simptomatologia persoanelor cu afeciuni
psihiatrice, eliberate din instituiile de ngrijire specializat, tinde s se agraveze n timp, dup prsirea
instituiei n a crei ngrijire s-au aflat anterior, acetia fiind de multe ori pasibili de recidiv (vezi nr. 22, pg.
185, din bibliografia capitolului).
57
Vezi nr. 1, pg. 303, din bibliografia capitolului
58
vezi nr.35, pg. 600, din bibliografia capitolului
59
Vezi nr. 29, pg. 477, din bibliografia capitolului.
54

175

ntrebm dac tratamentele care duc la modificarea comportamentelor sexuale ale tinerilor
autiti sunt justificate, de vreme ce ele implic, adesea, suprimarea oricror triri de aceast
natur, n ce msur dreptul la un loc n societate este mai important dect dreptul la o via
sexual activ60.
Am amintit n rndurile anterioare doar cteva dintre problemele de etic profesional
pe care le pune abordarea patologiei autiste n practica psihiatriei legale. Situaia este n mod
particular complicat de faptul c, n cazul acestei afeciuni, multe aspecte ale sale rmn nc
enigmatice. n aceast situaie, respectarea celor dou principii etice unanim recunoscute ca
fiind puncte de referin n practicarea acestei subspecialiti medicale, respectul fa de
adevr i fa de persoana examinat, poate nsemna, n anumite situaii, recunoaterea
limitelor propriei competene, care, n cazul particular al patologiei autiste, se confund cu
limitele cunoaterii n aria acestei patologii.
ntre cazurile juridice care intra sub incidena legii penale regsim persoanele autiste
nu numai ca agresori, ci i ca victime ale agresiunii celorlali. De cele mai multe ori agresorii
sunt membrii ai familiei. Un studiu realizat de Palermo M. n 2003, descrie cteva astfel de
cazuri: un biat in vrst de 14 ani sufocat cu o pung de plastic i apoi aruncat ntr-o fntn,
un biat n vrst de 3 ani aruncat ntr-un ru la puin timp dup ce fusese diagnosticat cu
autism, un biat autist ucis de ctre mama sa care dorea astfel s pun capt suferinei lui, o
fat de 17 ani strangulat de ctre mama sa, un biat de 6 ani necat de ctre mama sa n cada
propriului apartament.61 Dincolo de tragismul lor aceste cazuri atrag atenia asupra presiunii i
stresului la care familiile copiilor autiti sunt supuse, principalii factori de risc n declanarea
unor astfel de comportamente filicide. Exist ns, n cadrul patologiei autiste, civa factori
de risc care supun unui stres suplimentar prinii copiilor autiti. Este vorba n primul rnd de
prevalena crescut a tulburrilor depresive n rndul prinilor copiilor autiti62. Sunt studii
care dovedesc faptul c printii copiilor autiti sunt mult mai des diagnosticai cu tulburri
emoionale comparativ cu prinii celorlate cazuri de copii cu handicap. Nu este vorba despre
identificarea acestora drept prini distani, incapabili s-i exprime sentimentele fa de
copiii lor i prin urmare, singurii responsabili de boala acestora aa cum susineau vechile
teorii. Mai degrab este vorba despre particularitile pe care autismul le imprim relaiei
dintre printe i copil. Spre deosebire de copilul cu retard mintal cauzat de sindromul
Down - este un exemplu extrem de citat de literatura de specialitate - care este extrem de
prietenos, extrem de sociabil, copilul autist pare a fi un copil rece, indifenecat, care nu are
emoii i nu arat afeciune. n aceast situaie n relaiile dintre prini i aceti copii exist o
bucl de feed-back care nu se mai nchide, un rspuns care nu este aproape niciodat primit
sau, n orice caz nu este primit conform ateptrilor. Este extrem de greu pentru oricine s
fac fa unei astfel de situaii. Eforturile mari pe care trebuie s le depun prinii n
ncercarea de a-i ajuta copii s lupte cu boala lor sunt de lung durat. Este o ncletare
zilnic cu boala care treptat se transform ntr-o rutin apstoare, rspltit de extrem de
puine satisfacii. Prinii implicai n astfel de situaii trebuie s fac fa unei presiuni
psihologice imense care uneori i poate coplei. n astfel de cazuri se poate vorbi de apariia
unor relatii de ataament deviante ntre copil i prini care la rndul lor favorizeaz
decompensarea problemelor emoionale ale acestora din urm n manifestri aberante precum
cele mai sus descrise.
Prezentnd toate cele de mai sus am ncercat s argumentm faptul c patologia autist
este departe de a fi o problem exclusiv a lumii tiinifice medicale, iar copilul autist nu este
singurul pentru care trebuie s existe servicii specializate. Familia lui este un factor de egal
importan. Ea nu trebuie s fie vzut doar ca un partener n realizarea demersurilor
terapeutice, ci i ca parte afectat la rndul ei, indirect, de boal i care are nevoie n egal
60

Vezi nr. 28, pg. 126, din bibliografia capitolului.

61

Vezi nr.13, pg. 49 din bibliografia de capitol


62
Idem, pg.50

176

msur de ajutor. Nu n ultimul rnd, comunitatea i instituiile ei trebuie pregtite i ajutate


s primeasc cum se cuvine aceti membri cu nevoi speciale n rndurile sale.
IV.6 BIBLIOGRAFIA CAPITOLULUI
1. Adshead G. Care or custody? Ethical dilemmas in forensic psychiatry, n
Journal of Medical Ethics, 2000, No.26, pp. 302-304
2. Appelbaum P A theory of Ethics for Forensic Psychiatry, n Psychiatry and the
Law, 1999, Nr.4, pp. 161-161
3. Appelbaum P. Ethics in Evolution: The Incompatibility of Clinical and Forensic
Function, n American Journal of Psychiatry, 1997, Vol. 154, Nr. 4, pp. 445-446
4. Ash P., Derdeyn A. Forensic Child and Adolescent Psychiatry: A Review of past
10 Years, n Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997,
Vol.36, Nr.11
5. Bailey S. The interface between mental health, criminal justice and forensic
mental health services for children and adolescents, n Current Opinion in Psychiatry,
1999, Vol.12(4), pp. 425-432
6. Bailey S. Treatment of delinquents, n Child and Adolescent Psychiatry, fourth
edition, editori Rutter M., Taylor E, Blackwell Science Ltd, 2002
7. Bowden P., Felthous A. Forensic psychiatry, n Current Opinion in
Psychiatry, 1995, Vol.8(6), pp. 355-356
8. Chen P.S., Chen S. J., Yang Y.K., Yeh T.L., Chen C. C., Lo H.Y. Asperger
disorder: a case report of repeated stealing and collecting behaviours of an adolescent
patient, n Acta Psychiatrica Scandinavica, 2003, Nr.107, pp. 73-76
9. Debbaut D., Rothman D. Contact with Individuals with Autism. Effective
resolutions, n FBI Law Enforcement Bulletin, aprilie 2001, pp. 20-24
10. Duggan M.J., Latham A., Tantam D.- Case History of comorbid Asperger`s
Syndrome and paraphilic behaviour, n Medical Science Law, 2002, Vol. 42, No. 3, pp. 237244
11. Everall I. P., Lecouteur A. Firesetting in an adolescent Boy with Aspergers
Syndrome, n British Journal of Psychiatry, 1990, Nr. 157, pp. 284-287
12. Fakhoury W., Priebe S. The process of deinstitutionalization: an international
overview, n Current Opinion in Psychiatry, 2002, Vol.15, pp. 187-192
13. Frith U. Cognitive deficits in developmental disorders, n Scandinavian Journal
of Psychology, 1998, Nr. 39, pp. 191-195
14. Gair D., - Systems of services needed for the chronically mentally ill child and
adolescent in Chronic Mental Illness in Children and Adolescents editor Looney J. G.,
1988, American Psychiatric Press, New-York
15. Ghaziuddin M., Tsai L., Ghaziudin N. Brief report: Violence in Asperger
Syndrome, A Critique in Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol.21, no.3,
1991
16. Hall I., Bernal J. Aspergers Syndrome and violence, n British Journal of
Psychiatry, 1995, Nr. 166, pp. 262-268
17. Jones M., Marks L. B. Beyond the Convention on the Rights of the Child: The
rights of the children with disabilities in international law in The international Journal of
Childrens Rights, No.5, 1997, pp 177-192
18. Kahila K., Kilkku N., Kaltiala-Heino R. Psychiatric treatment and research unit
for adolescent intensive care: the first adolescent forensic psychiatric service in Finland, n
Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2004, Nr. 11, pp. 241-244
19. Kumiko A. Current adolescent psychiatry in Japan, n Current Opinion in
Psychiatry, 2004, Vol.17(5), pp. 417-422

177

20. Mandlawitz M. R. The Impact of the Lagal System on Educational


Programming for Young Children with Autism Spectrum Disorder in Journal of Autism
and Developmental Disorders, Vol.32, No.5, 2002, pp 495-505
21. Mawson D., Grounds A., Tantam D. Violence and Aspergers Syndrome: A Case
Study, n British Journal of Psychiatry, 1985, Nr. 147, pp. 566-569
22. McLachlan A. J., Mulder R.T., - Criteria for involuntary hospitalisation, n
Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 1999, Vol. 33, No. 5, pp. 729
23. Nicol R., Stretch I., Whitney I., Jones K., Garfield P., Turner K., Stanion B.
Mental health needs and services for severely troubled and troubling young people including
young offenders in an N.H.S. Region, n Journal of Adolescence, 2000, Nr. 23, pp. 243-261
24. Palermo T. M. Pervasive developmental Disorders, Psychiatric Comorbidities,
and the Law, n International Journal of Offender Therapy and Comparative
Criminology, 2004, Vol. 48, Nr. 1, pp. 40-48
25. Palermo T. M. Preventing Filicide in families With Autistic Children in
International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, Vol.47, Nr.1,
2003, pp 47-55
26. Preoteasa L., Aldescu L. Educatia copilului cu cerinte speciale- un cadru
juridic axat pe integrare text nepublicat, disponibil pe internet la adresa
http://www.copii.ro/cap.2.doc
27. Rappeport J. Ethics and forensic psychiatry, n Psychiatric Ethics, editors Bloch
S., Chodoff P., 2-nd edition, Oxford University Press, 1991
28. Realmuto M. G. Sexual behaviors in Autism: Problems of Definition and
management, n Journal of autism and developmental Disorders, 1999, Vol. 29, No. 2, pp.
121-127
29. Roberts L.W.- Vulnerability and the ethical and clinical practices in forensic
psychiatry, n Current Opinion in Psychiatry, 2002, Vol. 15(4), pp. 567-568
30. Sadoff R., - Criminality and Violence Among the Mentally Disordered: The
Stockholm Project Metropolitan, n The American Journal of Psychiatry, 2004, Vol. 161,
No. 1, pp.184-185
31. Salize H.J., Dressing H. Epidemiology of involuntary placement of mentally ill
people across the European Union, n The British Journal of Psychiatry, 2004, Vol. 184,
pp. 163-168
32. Sarkar S. P. Adshead G. Ethics in forensic psychiatry, n Current Opinion in
Psychiatry, 2002, No.15, pp. 527-531
33. Scragg P., Shah A. Prevalence of Aspergers Syndrome in a Secure Hospital
in Brithish Journal of Psychiatry,,1994, Nr.165, pp 679-682
34. Silva J. A., Ferrari M. M., Leong G. B. The Case of Jeffrey Dahmer: Sexual
Serial Homicide from a Neuropsychiatric developmental Perspective in Journal of Forensic
Science, 2002, Vol. 47, No. 6, pp1-13
35. Taborda J. G. V., Abdalla-Filho E. Ethics in forensic psychiatry, n Current
Opinion in Psychiatry, 2002, No. 15, pp. 599-603
36. Tantam D. Lifelong eccentricity and social isolation. I. Psychiatric, social, and
forensic aspects, n British Journal of Psychiatry, 1988, No. 153, pp. 777-782
37. Taylor P.J., Leese M., Williams D., Butwell M., Daly R., Larkin E.- Mental
disorder and violence. A special (high security) hospital study, n The British Journal of
Psychiatry, 1998, Vol. 172(3), pp. 218-226
38. Tiihonen J., Eronen M., Hakola P Criminality Associated With Mental Disorders
and Intellectual Deficiency, n Archives of General Psychiatry, 1993, Vol. 50, No. 11, pp.
91-94
39. Turnbull H. R., Wilcox B. L., Stowe M. J. Abrief of Special Education law with
Focus on Autism in Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol.32, No.5, 2002,
pp 479-493
178

40. Zirkel P. A. The Autism Case Law: Administrative and Judicial rulings in
Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, Vol.17, No.2, 2002
41. ***** - Legea nvmntului nr.84 din 1995 in Monitorul official, nr 606
din 16 decembrie 1999
42. ***** -Hotrrea guvernului Romniei, nr 218 din 07.03.2002 in Monitorul
official, nr 144 din 5 martie 2002
43. ***** -Ordinul Ministrului Sntii i Familiei nr.12709, din 1 octombrie
2002 in Monitorul official, Partea I nr. 781, din 28 octombrie 2002
44. *****
- Ordinul Ministrului Educaiei Naionale nr.4378 din 7.09.1999,
disponibil la adresa http://www.edu.ro/no10380.htm
45. *****
- Ordinul Ministrului Educaiei Naionale nr 3634, din 17.04.2000,
disponibil la adresa http://www.edu.ro/no10380.htm
46. *****
- Ordinul Ministrului Educaiei Naionale nr.4229 din 1999,
disponibil la adresa http://www.edu.ro/no10380.htm
47. *****
- Ordinul Ministrului Educaiei i Cercetrii nr.4653 din 8.10.2001,
disponibil la adresa http://www.edu.ro/no10380.htm
48. ***** - Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders Fourth edition
(text revision), published by the American Psychiatric association, Washington, DC, 2000
49. Muraru-Cernomazu O., Studiu i contribuii privind autismul infantil.
Consideraii etiopatogenice i evolutiv- comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat,
Spitalul Universitar, Clinica de Psihiatrie pentru Prini i Copii, 2004.
50. Muraru-Cernomazu O., Psihiatria legal aspecte bioetice n abordarea
patologiei autiste. n curs de apariie n: Revista de Medicin Legal, Bucureti, Romnia,
2005.
51. Muraru-Cernomazu, O., Aspecte generale ale patologiei autiste.
Editura
Universitii, 2005, ISBN 973-666-153-9, 278 pagini.
52. Muraru-Cernomazu, O.; Zhang, S., Clinical Utility of Individual WISC Cognitive
Profile Assessment Benefits and Limits. In: National Conference of Psychology, Romania,
Cluj-Napoca, 18-21 May, 2006, p. 32-33.
53. Muraru-Cernomazu, O., Familie, coal, Comunitate Factor de egal
importan n eficientizarea programelor speciale, instructiv educative, adresate copiilor
autitie. n: Colocviul Internaional Mileniul III Dialogul umanismelor ?, Suceava,
27 octombrie 30 octombrie, 2006, ISBN(10) 973-666-208-X ; ISBN(13) 978-973-666-9,
p. 215 225
54. Muraru-Cernomazu, O., Honjo, S., Murase, S.; Kaneko, H.; Nomura, K.; Ishii, T.;
Koishi, S.; Zhang, S.; Osaki, N., Aggressive Behavior in Autistic Patients. General
Considerations. n: Romanian Journal of Legal Medicine, vol. 15, nr. 2, 2007, p. 127-135.
55. Muraru-Cernomazu, O.; Zhang, S., Some general consideration regarding the
importance of language development impairment in autistic pathology. Suceava: Editura
Universitii, Colocviul Internaional de tiine ale Limbajului ,,Eugen Coeriu, Limbaje de
comunicare IX (partea a II-a), Evoluia i funcionarea limbii perspective normative n noul
context european, ISSN: 1843-6714, 2007, p. 371-376.
56. Muraru-Cernomazu, O.; Honjo, S.; Murase, S.; Nomura, K.; Koishi, T.; Zhang, S.;
Ozaki, N., Forward and Backward Memory Span Assessment in Japanese Children
Diagnosed with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder, Autistic Disorder and,
Aspergers Disorder. In: Japanese Journal of Child and Adolescent Psychiatry, nr. 49, 2008,
p. 1-8.

179

CAPITOLUL V
CONCLUZII GENERALE

Patologia autist nu este una din entitile nosologice extrem de frecvent ntlnite n
practica medical. Cu toate acestea ea reprezint o problem important de sntate a
copilului, ocupnd locul al treilea, ca frecven, ntre celelalte tulburri pervazive ale
dezvoltrii. mpovrtoare prin consecinele devastatoare pe care le are att asupra copilului,
ct i asupra familiei acestuia, afeciunea n discuie se afl n atenia exclusiv a numeroase
organizaii i institute medicale de cercetare. Stabilirea unui diagnostic ct mai precoce,
descoperirea unui tratament adecvat, elucidarea mecanismelor etiopatogenice sunt
dezideratele cele mai importante ale intensei activiti de cercetare pe care acestea le
desfoar. Din acest punct de vedere, interesul lumii tiinifice pentru aceast patologie este
astzi la fel de viu ca si acum ase decenii, cnd ea a fost adus, pentru prima oar, n atenie
de ctre Kanner. O dovad important a interesului artat acestei patologii este i existena a
cel puin patru reviste medicale de limb englez, cu circulaie si recunoatere internaional,
dedicate exclusiv acestei patologii. Este vorba despre Journal of Autism and Schizophrenia,
Journal of Autism and Developmental Disorders, Autism i Focus on Autism and other
Developmental Disorders.
La fel ca n alte situaii, i n cazul autismului se scrie mult pentru c se cunoate
puin. Epidemiologia, etiopatogenia, simptomatologia, tratamentul acestei boli ofer mai
degrab interogaii dect rspunsuri. Astfel, lipsa unei clare delimitri diagnostice ntre forma
clinic clasic a patologiei autiste i variantele simptomatologice mai uoare ale acesteia este
una din problemele importante cu care se confrunt studiile epidemiologice efectuate pn n
prezent. Ele eueaz n a identifica o prevalen unic, unanim acceptat, a bolii studiate.
n ceea ce privete cauzele acestei afeciuni, dezbaterea este, la fel, una extrem de
intens. Studiile genetice, cele mai promitoare n ceea ce privete subiectul analizat, nu au
reuit nc nici identificarea unei anumite gene necesar i suficient implicate n dezvoltarea
patologiei, nici elucidarea mecanismului de transmitere a bolii. Studiile de neurofiziologie
cerebral, dei au evideniat numeroase anomalii anatomo-funcionale, histologice i
biochimice, caracteristice sistemului nervos central al persoanelor afectate de aceasta
patologie, nu au reuit ns identificarea cu precizie a structurii/structurilor neurale specific
afectate de boal i prioritar responsabile de existena simptomatologiei comportamentale
caracteristice bolii. Pe lng cele dou importante direcii de cercetare cu privire la
etiopatogenia patologiei autiste, sunt investigate i alte teorii cauzale cu privire la un posibil
determinism autoimun, metabolic, endocrin. Rezultatele obinute pn n momentul actual
sunt ns departe de a fi edificatoare.
Exist minim consens i n ceea ce privete cauzele psihologice ale maladiei. n acest
sens, opiunea autism-boal a cogniiei, respectiv autism-boal a afectului nu este una facil.
Dei au fost elaborate numeroase teorii cu privire la particularitile pattern-ului cognitiv al
persoanelor autiste (i.e theory of mind, lansat de Baron-Cohen i colaboratorii, teoria
coerenei centrale deficiente, lansat de Frith i colaboratorii, teoria deficitului funciilor
executive, lansat de Ozonoff i colaboratorii), soluia scap totui formulrilor definitive,
unanim acceptate.
Descrierea tabloului simptomatologic al afeciunii n discuie este, i ea, o
ntreprindere nu tocmai facil. Principala problem este cea a diversitii extreme a
manifestrilor simptomatologice, pentru care alturarea sintagmei specific este adeseori
discutabil. Urmrile sunt cu att mai importante cu ct criteriile diagnostice ale bolii sunt
180

exclusiv de natur comportamental. Din aceast perspectiv, elaborarea unor mijloace


diagnostice i de screening care s permit identificarea ct mai precoce a patologiei este
prioritar.
V.1 Concluzii cu privire la etiopatogenia autismului
n psihiatrie se discut de puin vreme despre autism, de aceea cercetarea maladiei
i impunerea disciplinei ce o include au o istorie aproape comun. Informaiile privind
terminologia dat patologiei autiste pot fi extrem de interesante pentru observarea progreselor
ce s-au fcut n nelegerea bolii.
Dup cum sunt formulate n prezent, criteriile diagnostice ale autismului sunt,
exclusiv, de natur comportamental. Cercetarile actuale au n vedere ns i investigaii
genetice i de neuroimagerie cerebral de la care se sper identificarea unor markeri cu
specificitate diagnostic. Se impune identificarea unor metode de diagnostic universal
acceptate, folosite, deopotriv, de specialitii psihiatri pediatri i de restul personalului
medical, n special cel din asistena medical primar i din serviciile medicale pediatrice n
care sens trebuie menionat intensa activitate de cercetare interdisciplinar menit s permit
scderea vrstei de diagnostic. n cazul patologiei autiste,
realizarea unor studii
epidemiologice de amploare ridic numeroase probleme mai ales de ordin practic, exist, ns,
numeroi factori obiectivi care au determinat creterea numrului de studii epidemiologice, i
mrirea ariilor geografice n care aceste studii s-au realizat.
Coborrea vrstei de diagnostic(de la 4-5 ani la 2 ani ) este un factor care
influeneaz rezultatele oferite de studiile epidemiologice mai recente.
Pentru patologia autist nu se poate vorbi de o cauz, ci despre un lan cauzal. Deci
studiile cu privire la etiopatogenia autismului se structureaz pe trei paliere: cauzalitate
genetic, cauze neurobiologice i cauze comportamentale.
Din punct de vedere genetic, autismul este considerat o boal extrem de eterogen,
caracterizat de o variabilitate marcat n expresia fenotipic.
Studiul proteomilor reprezint una dintre cele mai moderne abordri ale problemei
etiopatogeniei autiste, din perspectiv genetic, dei cauze obiective mpiedic avansarea
cercetrilor n aceast direcie. Cu toate c se acord o importan deosebit cercetrilor cu
privire la genetica patologiei autiste, nu este neglijat nici rolul pe care l au factorii ambientali
n modelarea influenei factorilor genetici.
Un subiect deschis cercetrii rmne i recent semnalata legtur dintre anumite
vaccinuri antivirale (efect toxic al unor substane chimice) i dezvoltarea unei
simptomatologii autiste.
Privitor la cauzele neurobiologice, ntr-un consens general, se apreciaz c 90%
dintre copiii autiti prezint o disfuncie cerebral anatomic sau funcional. Secundar, din
perspectiv neurobiologic se afirm o uoar asociere dintre autism i epilepsie i, de
asemenea, se identific o mrire a volumului cerebral la persoanele autiste.
Principala problem de dezvoltare i de maturare a structurii nervoase privete
structurile conective cerebrale. Pentru un autist dezvoltarea structurilor nervoase are drept
rezultat obinere unor regiuni nalt specializate funcional, dar izolate, neintegrate funcionrii
cerebrale globale.
Important n nelegerea rolului pe care l au defectele neuroanatomice caracteristice
autismului n determinarea simptomatologiei acestuia este localizarea unei arii cerebrale
specifice i identificarea momentului cnd se produc deficitele n cauz.
Referitor la biochimia autismului se studiaz nivelele serice anormale ale
monoaminelor i opioidelor endogene.

181

Este necesar identificarea unor markeri care s ofere informaii despre nivelul
plasmatic de serotonin; identificarea anticorpilor antireceptori serotoninergici; numrul
receptorilor serotoninergici limfocitari.
Ca posibile cauze ale patologiei autiste sunt considerate, de asemenea, proteinele
gliale i gangliozidele n concentraie mrit; reducerea nivelului de reelin ; hipersecreia de
melatonin pineal; de scderea nivelului plasmatic de oxitocin, precum i existena unui
deficit de Fe. Fr a fi considerate cauze majore, aceste deficite sunt luate n considerare la
diagnosticarea autismului
V.2 Concluzii cu privire la simptomatologia i diagnosticarea patologiei autiste
Problematica privind simptomatologia patologiei autiste se identific cu
problematica criteriilor diagnostice comportamentale ale acesteia.
Simptomatologia autist este abordat n strns legtur cu structurarea ei triadic.
Sunt prezentate sumar simptoamele comportamentale subsumate deficitelor importante ale
patologiei autiste: cel de interaciune social, de comunicare, deficit de imaginaie,
comportament stereotip, svrirea unor activiti n mod repetitiv, manifestarea unor interese
restrnse. Tabloul simptomatologiei autiste poate fi completat cu manifestrile aberante ale
comportamentului motor; cu manifestrile agresive i autoagresive, cu tulburrile de
funcionare a aparatului digestiv i cu tulburri de somn precum i tulburarea homeostaziei
interne a unor ioni (Fe, Ca) .
Cele mai frecvente simptoame descrise la copiii de pn la 20 de luni sunt: lipsa
jocului simbolic spontan, incapacitatea de a detecta direcia i obiectul spre care se ndreapt
privirea interlocutorului, absena rspunsului sau reacii nepotrivite la stimuli auditivi, o
privire goal, inexpresiv, lipsa bucuriei manifeste a copilului de fi mpreun cu o alt
persoan, lipsa contactului vizual, o postur anormal a copilului la mbriri i mngieri.
Importante n manifestarea clinic a patologiei autiste sunt momentul debutului ei i
calitatea primilor diagnosticieni (prinii).
Trebuie evideniat importana factorilor obiectivi n stabilirea unor criterii de
diagnostic aa cum apar n ediiile treptat revizuite ale: DSM-III, DSM-III-R i DSM-IV,
respectiv ICD-9 i ICD-10, precum i importana elaborrii unor instrumente diagnostice
auxiliare i folosite n investigaiile de laborator.
Stabilirea unui diagnostic ct mai precoce i descoperirea unui tratament adecvat
rmn deziderate importante ale activitii de cercetare.
Promitoare i importante n diagnosticul patologiei autiste sunt metodele de
investigare neuroimagistic, direciile de cercetare i investigare ale modificrilor de volum i
circumferin ale extremitii cefalice precum i elaborarea unor baterii de teste adecvate
diagnosticrii corecte a tulburrilor senzoriale.
n cadrul patologiei autiste, se impune, identificarea unor clase distincte de
screening de diagnostic precum i a diagnosticului diferenial. Dei nu exist nite protocoale
standardizate i unanim acceptate, putem meniona existena unor niveluri de screening ca:
ASO, BRIGANCE, CDIs, PEDS, CHAT, PDDST, Australian Scale for Aspergers
Syndrome, care se adreseaz, n primul rnd, familiei, deci sunt nite chestionare pentru
prini. Prinii sunt primii care manifest ngrijorare n legtur cu problemele de
comunicare, urmate de problemele de socializare i de cele de comportament ale copiilor
autiti. Pe lng relatrile prinilor sunt necesare i efectuarea unei audiograme i dozarea
sangvin a metalelor, n special, a plumbului.
Literatura de specialitate, evideniaz importana colaborrii interdisciplinare
(psihologi, neurologi, logopezi, pediatri, psihiatri pediatri, educatori, prini) n legtur cu
efectuarea celui de-al doilea nivel de screening.
182

Pentru operaionalizarea criteriilor standard de diagnostic, au fost create


instrumente auxiliare de diagnostic dintre care amintim: GARS, PIA, ADI-R, CARS, STAT,
ADOS-G, PL-ADOS, BRIAAC, BOS, ABC, etc.
Testele DSM-IV i ICD-10 sunt, n privina diagnosticului discutat, cele mai
potrivite pentru toat lumea medical .
V.3 Sinteza concluziior rezultate n urma cercetrii particularitilor funcional
cognitive ale copiiilor autiti prin testarea cu WISC-III
Ponderea contribuiilor originale ale doctorandei sunt curpinse in capitolul III al tezei
i au n vedere cercetrile n legtur cu particularitaile funcional cognitive ale copiiilor
autiti prin testare acu WISC-III.
Problema rolului pe care l are calitatea funcionrii intelectuale, exprimat prin
valoarea QI-ului, n explicarea particularitilor simptomatologiei autiste, a fost ndelung
studiat, rmnnd, n pofida acestor eforturi, deschis dezbaterilor i n momentul de fa.
Aceasta, deoarece exist cu privire la acest subiect o serie de evidene contradictorii, greu de
explicat, care furnizeaz nc subiecte de meditaie cercettorilor preocupai de subiectul n
cauz. Dintre acestea, cea mai important poate, este cea cu privire la variabilitatea extrem a
valorii QI-ului pacienilor autiti. Se cunoate astfel c, dei mai bine de 70% dintre acetia
funcioneaz din punct de vedere intelectual sub limita considerat a normalului, simptome
caracteristic autiste, de egal severitate sunt adeseori identificabile i n rndul celor cu un QI
la limita normalului sau chiar peste aceasta. Una dintre cele mai importante ipoteze care
ncearc s ofere o explicaie pentru acest fenomen este cea care ia n considerare componena
genetic a patologieie autiste. Conform acesteia valoarea QI-ului este considerat un bun
marker al diferenelor dintre subgrupele identificate genetic n rndul populaiei autiste. Cu
toate acestea, recentele studii de specialitate, dovedesc c valoarea QI-ului global difer la
gemenii monozigoi autiti. Prin urmare, este riscant ca diversitatea formelor de funcionare
intelectual caracteristice patologiei autiste s fie atribuite exclusiv cauzelor de natur
genetic1.
n pofida acestor dificulti, se vorbete din ce n ce mai mult despre necesitatea
suplimentrii protocoalelor de diagnostic a patologiei autiste cu testele psihologice de
evaluare a inteligenei. Unul dintre cele mai puternice argumente este cel oferit de valoarea
prognostic a rezultatelor acestora. Ca n multe alte subiecte privitoare la patologia autist i
aici opiniile sunt mprite. Exist studii care gsesc o bun corelaie ntre valoarea global a
QI-ului i capacitatea celui testat de a se adapta, n timp, cerinelor vieii sociale, la fel cum
exist studii care neag existena unei astfel de interdependene. Identificarea unei bune
corelaii ntre nivelul de dezvoltare a limbajului i progresele pe care un anume copil le
realizeaz ulterior a determinat acordarea unei atenii sporite din acest punct de vedere
posibilei legturi existente ntre valoarea QI-ului verbal i funcionarea social ulterioar a
autitilor. Studii recente argumenteaz ns deopotriv i importana QI-ului procedural n
formularea acestui tip de predicii.
Exist numeroase instrumente pe care psihologul le are astzi la dispoziie atunci cnd
i propune evaluarea inteligenei unui copil. Multe ofer informaii fie doar despre anumite
aspecte ale inteligenei, altele, mai mult chiar, despre valoarea global a acesteia. Testul
WISC, larg folosit la ora actual n testarea de rutin a funcionrii intelectuale a copiilor
ofer avantajul de a mplini ambele deziderate. Astfel, n plus fa de informaiile oferite
despre valoarea global a QI-ului cele 12 subteste ale sale ofer o imagine satisfctoare
despre diferite aspecte particulare ale funcionrii intelectuale, permind astfel schiarea unui
profil cognitiv individualizat. n msura n care se poate vorbi despre aa ceva, testul WISC
ofer astfel, posibilitatea identificrii unui pattern intelectual caracteristic patologiei autiste.

183

Astfel, alegerea scalei WISC drept instrument de explorare a particularitilor proceselor


cognitive caracteristice copiilor autiti a fost fcut, avnd n vedere nsui scopul pentru care
a fost elaborat acest test i anume, acela de a oferi informaii nu numai despre nivelul global
de funcionare intelectual a unui anumit copil ci i despre slbiciunile i performanele
acestuia, n vederea stabilirii unor strategii compensatorii. Dincolo de valoarea teoretic a
rezultatelor oferite de acest test se prefigureaz astfel i o utilizare practic a acestora prin
posibila lor implicarea n stabilirea unor conduite terapeutice individualizate.
Exist desigur i neajunsuri ale opiunii fcute. Acestea sunt n principal legate de
dificultile pe care le presupune colaborarea dintre examinator i copilul autist, urmare
fireasc a nsui specificului bolii acestuia2. Dificultile ar exista ns independent de
mijlocul de testare ales i prin urmare nu reprezint un dezavantaj major al alegerii fcute. O
obiecie suplimentar ar putea fi aceea ca testul WISC nu permite explorarea detaliat a
deficitelor sau performanelor cognitive ci doar le sugereaz. Confirmarea i explorarea
suplimentar a acestora este posibil cu ajutorul unor teste auxiliare special create pentru a
explora doar anumite aspecte ale proceselor cognitive. Cum ns prezentul studiu i propune
obinerea de informaii despre particularitile funcionrii cognitive a copiilor autiti n
ansamblul ei, aceast scdere anterior menionat nu influeneaz hotrtor atingerea
obiectivelor propuse.
Concluzionnd, principalele obiective cuprinse n acest capitol sunt:
Identificarea i descrierea, n msura n care acesta exist, a unui profil cognitiv al
copiilor autiti.
Identificarea particularitilor cognitive ale celor dou subgrupe diagnostice
identificate n cadrul patologiei autiste: autiti cu funcionare intelectual compensatorie (HF)
i autiti cu funcionare intelectual necompensatorie (LF)
Identificarea diferenelor dintre patternuri-le cognitive ale copiilor autiti i cele ale
copiilor diagnosticai cu afeciuni psihiatrice care nu sunt ncadrabile n categoria bolilor
pervazive ale dezvoltrii, i.e. boala cu hiperactivitate i deficit atenional i retardul mintal.
Compararea profilelor cognitive ale copiilor autiti, respectiv copiilor diagnosticai
cu sindrom Asperger, din perspectiva ipotezei continuumului diagnostic a sindromului autist.
n realizarea studiului au fost implicai 131 de copii selectai dintre pacienii
Spitalului Universitar Nagoya, Clinica de Psihiatrie pentru Copii i Prini. Cazurile
selectate au fost diagnosticate ntr-o perioad de 4 ani. n vederea ndeplinirii
obiectivelor studiului au fost constituite patru eantioane de lucru dup cum urmeaz.
Eantionul autist, cuprinznd 35 de copii, cu vrste cuprinse ntre 5 ani i 3 luni i 14
ani i 10 luni. Toi acetia au fost testai cu ajutorul WISC-III. Valoarea medie a QI-ului
global a fost 82,43 cea mai mic valoare fiind 40, iar cea mai mare 130 (DS=18,92). Dintre
pacieni 71,43% au fost biei.
innd cont de rezultatele studiilor anterioare care lanseaz ipoteza conform creia
aspectele particulare ale funcionrii intelectuale a copiilor autiti variaz funcie de valoare
QI-ului global, ipotez a crei testare este inclus n obiectivele prezentului studiu, eantionul
autist iniial a fost mprit n dou subgrupe, folosind drept criteriu valoarea coeficientului de
inteligen. Pentru subgrupul copiilor autiti cu funcionare intelectual bun au fost selectai
toi acei copii al cror QI s-a dovedit a fi mai mare de 80,00 (QI>80). Pentru subgrupul
copiilor autiti cu funcionare intelectual nesatisfctoare (LF) au fost selectai copii al cror
QI global s-a dovedit a fi mai mic de 80, (QI<80)
Eantionul copiilor diagnosticai cu sindrom Asperger a cuprins iniial un numr
de 27 de copii care au fost testai cu WISC-III i care au avut vrste cuprinse ntre 6 ani i 3
luni i 16 ani i 6 luni. Valoarea medie a QI-ului global a fost 100,18. Ponderea bieilor a fost
de 85,19%. Din acest eantion iniial au fost selectati 17 copii care s corespund individual,
ca vrst cronologic copiilor subgrupului autist cu funcionare intelectual compensatorie

184

(HF) creat din eantionul autist iniial. Vrsta acestora a fost cuprins n intervalul 6 ani i 3
luni - 12 ani i 6 luni, iar valoarea medie a QI-ului global a fost 99,88.
Eantionul copiilor cu retard mintal a cuprins iniial 34 de copii care au fost testai
WISC n cursul edinelor de diagnosticare i evaluare. Vrsta acestora a fost cuprins ntre 5
ani i 2 luni i 15 ani i 4 luni. QI-ul mediu a fost 61. Bieii au reprezentat 76,47% din
ntregul grup. Din acest eantion iniial s-au selectat 27 de copii care s corespund
individual, ca vrst cronologic i nivel de vrst mintal copiilor din subgrupul autist LF.
Corespondena nu a putut fi ntru totul exact. .
Grupul considerat a fi de control, cel al copiilor diagnosticai cu deficit atenional i
hiperactivitate (DAH) a fost alctuit din pacienii aceleiai clinici universitare astfel nct s
corespund individual, ct mai exact membrilor eantionului autist n ceea ce privete vrsta
cronologic i nivelul QI-ului. Au fost selectai astfel 35 de copii care au completat testarea
WISC, cu o vrst cuprins ntre 5 ani i 3 luni i 14 ani i 10 luni. Valoarea medie a QI-ului
total a fost de 87,05 ; 91,43% dintre acetia au fost biei. A fost aleas aceast anume
patologie, lund n consideraie posibilitatea ca n rndurile copiilor astfel diagnosticai s fie
identificate cazuri care s corespund att ca vrst cronologic, ct i ca vrst mintal att
subgrupului autist cu funcionare intelectual bun, ct i subgupului autist cu funcionare
intelectual nesatisfctoare. n plus, profilul intelectual considerat a fi tipic acestei patologii
este unul fr mari variaii ntre scorurile obinute la diferitele subteste, foarte asemntor cu
profilul plat, fr mari variaii individuale, considerat caracteristic populaiei generale.
n finalul capitolului III, au fost expuse, ntr-o manier complet i detaliat, toaate
concluziile i discuiile in legtura cu studiul, efectuat de autoare asupra, particularittilor
funcional cognitive ale copiiilor autiti prin testarea cu WISC-III. Sinteza acestor concluzii
este prezentata n continnuare.
Rezultatele obinute de prezentul studiu cu privire la profilurile cognitive ale
copiilor autiti susin afirmaia lui Siegel si Mesibov conform creia : nu exist nici o
eviden cu privire la un anume nivel al QI-ului sau la un anume pattern cognitiv
incompatibil cu diagnosticul de autism. Att n ceea ce privete eantionul autist total, ct i
subgrupele identificate n cadrul acestuia, rezultatele obinute nu justific considerarea
profilului cognitiv al persoanelor autiste ca fiind radical deosebit de profilurile cognitive
caracteristice populaiei generale sau altor patologii. Din acest punct de vedere, diferenele
existente, puin semnificative, recomand patternul cognitv al persoanelor autiste a fi mai
degrab o variant a unor profiluri cognitive tip, ntlnite n populaia normal pentru o
anumit valoare a FIQ VIQ, PIQ, particularitile cognitive ale copiilor autiti identificate cu
ajutorul WISC-III dovedindu-se a fi nu semne ale unui deficit cognitiv caracteristic bolii, ci
mai degrab ale unui stil cognitiv aparte.
O concluzia implicit este aceea c testul WISC nu este un instrument potrivit
pentru screening-ul persoanelor autiste, gsindu-i ns utilitatea n identificarea unor
subgrupe diagnostice n cadrul patologiei autiste.
n ceea ce privete compararea patternului cognitiv al copiilor autiti respectiv al
copiilor diagnosticai cu sindrom Asperger observm c diferenele au fost semnificative
atunci cnd s-a avut n vedere ntregul grup autist i mult mai puin importante atunci cnd
subgrupul copiilor diagnosticai cu sindromul Asperger a fost comparat cu cel al copiilor
autiti cu funcionare intelectual compensatorie (HF). Obinerea n cadrul prezentului studiu
a unor profiluri cognitive asemntoare pentru copiii autiti cu funcionare intelectual
compensatorie respectiv copiii cu sindrom Asperger, susine afirmaia fcut anterior de
Ozonoff i colaboratorii ntr-un studiu din 2000: identificarea unui profil cognitiv asemntor
pentru persoanele autiste respectiv pentru cele diagnosticate cu sindrom Asperger dovedete
faptul c aceast din urm afeciune este parte a spectrului autist, diferena fa de forma
clasic a autismului fiind dat de gradul de afectare i severitatea simptomatologiei.
185

Diferenele existente ntre rezultatele copiilor cu retard mintal i cele ale copiilor
autiti cu funcionare intelectual necompensatorie ofer sprijin pentru teoria funcionrii
modulare a inteligenei lansat de Andersen i colaboratorii. Dei au o inteligen superioar
(g) mai mare dect a copiilor cu retard mintal (o dovedesc rezultatele superioare ale acestora
la subtestele scalei procedurale, care depesc semnificativ pe cele ale copiilor cu retard
mintal), copiii autiti au obinut rezultate similare la subtestele scalei verbale, puternic
dependente de modulele ce sunt considerate ca fiind specific afectate n autism. Un argument
suplimentar este oferit de observarea faptului c grupului cu retard mintal i este caracteristic
un profil intelectual plat, datorit unui deficit global al inteligenei generale, (g) n timp ce
profilul cognitiv al copiilor autiti este caracterizat de variaii importante n ceea ce privete
scorurile obinute la diverse subteste ale testului WISC, urmare a unei afectri pariale,
modulare, a funcionrii intelectuale.
V.4 Concluzii privind psihiatria legal i aspectele bioetice n abordarea
patologiei autiste
Recunoscut n unele sisteme medicale drept subspecialitate distinct a psihiatriei,
psihiatria legal se gsete la interfaa a dou tiine ce i propun s identifice i s controleze
deviana, medicina i legea penal. Autismul, ca form a devianei ce face obiectul studiului
medicinii, a psihiatriei n spe, este rareori asociat devianei de care se intereseaz dreptul
penal. Cu toate acestea, patologia mai sus amintit, considerat de ctre Uta Frith ca fiind un
handicap sever, datorat n primul rnd deficienelor de comunicare interuman, care lovesc
n chiar esena adaptrii sociale a fiinei umane, este una din afeciunile psihiatrice care
afecteaz n mod particular capacitatea individului de a deveni parte a unui grup social,
ducnd, in extremis, la apariia unor situaii conflictuale ntre persoana autist i comunitatea
n mijlocul creia ea triete. Incapacitatea de a nelege mecanismele sociale complexe care
dau o anumit form vieii cotidiene, asociat unei abiliti de adaptare la situaii nefamiliare
sever limitat de boal, face ca, uneori, persoanele autiste s ncalce regulile i cutumele
sociale. Aa se explic faptul c persoanele cu tulburri de dezvoltare, n particular cele
afectate de una din patologiile sindromului autist, sunt supuse unui risc de 7 ori mai mare de a
veni n contact cu forele de ordine.
De cele mai multe ori, incidentele n care sunt implicate astfel de persoane sunt
infraciuni minore, a cror principal cauz este naivitatea social, unanim recunoscut ca
marcnd conduita autist. Incapabili s-i reprezinte mintal att propriile triri, ct i pe cele
ale celorlali, autitii nu sunt capabili s-i vad propria persoan, propriul comportament
reflectat n judecile celorlali, fiind astfel lipsii de acel important feed-back social care
modeleaz, n mod firesc, comportamentul uman. Urmarea este c autitii sunt, de cele mai
multe ori, prea puin contieni de consecinele i implicaiile pe care comportamentul,
reaciile lor le pot avea. n plus, particularitile prozodice ale limbajului lor (schimbri
nejustificate de intonaie i intensitate a vorbirii, lipsa inflexiunilor potrivite etc.),
manierismele, o modalitate foarte direct, intruziv de abordare a celorlalte persoane,
indiferent dac acestea sunt cunoscute sau nu, toate acestea pot genera confuzie i interpretri
eronate din partea celor care sunt inta unui astfel de comportament.
Actele de violen, fr a fi caracteristic asociate bolii, pot fi declanate de anumite
condiii favorizante. Cu aceast manifestare a bolii se confrunt n unele cazuri poliitii
chemai s intervin n cazurile de violen domestic.
Anomaliile de percepie senzorial, n special cele care implic analizatorii auditiv
i tactil, n care anumii stimuli sunt percepui de ctre persoanele autiste cu o intensitate
exagerat, determin disconfort, agitaie i, n unele cazuri, reacii neobinuite, violente, de
ndeprtare a respectivului stimul. Binecunoscuta repulsie a persoanelor autiste pentru
contactul corporal, pentru mbriri, atingeri, consecin, se pare, a aceleeai anomalii de
percepie senzorial, tactil de aceast dat, cauzeaz uneori reacii neobinuite n urma unei
186

atingeri involuntare sau numai a apropierii unei persoane necunoscute dincolo de limita
perceput de persoana autist ca fiind de siguran. Din acest motiv este recomandat
poliitilor care intervin n incidente n care sunt implicate persoane cunoscute ca fiind autiste
s evite atingerea lor, n special n zona umerilor i a feei, gesturi ce pot produce fie reacii
de fug, fie reacii de aprare din partea lor. Acesta este i unul din motivele pentru care
persoanele suspectate a fi autiste i care sunt reinute de ctre poliiti nu trebuie nchise
mpreun cu alte persoane nainte de a fi consultate de un medic psihiatru.
Reprezentanii legii trebuie s cunoasc i faptul c persoanele autiste implicate n
incidente de felul celor mai sus amintite rspund rareori la somaiile i ntrebrile poliitilor
chemai s intervin, nu se supun comenzilor primite, ele mulumindu-se, de multe ori, s
repete ceea ce li se spune. Unanim recunoscut, rigiditate interioar a autitilor, capacitatea
lor redus de adaptare i de reacie spontan n faa unor situaii noi, frustrante sau
generatoare de stres, se reflect, aadar, ntr-o atitudine nepotrivit, atunci cnd ei sunt
implicai n incidente legale. Frica, confuzia pe care astfel de situaii neobinuite le genereaz
sunt trigger-i ideali ai manifestrilor violente, al cror unic scop este schimbarea conjuncturii
actuale i readucerea lucrurilor n fgaul lor obinuit, binecunoscut.
Afeciunile spectrului autist favorizeaz, n anumite conjuncturi, apariia unor
comportamente agresive ce pot lua inclusiv forma extrem, a criminalitii. n ceea ce privete
autismul n forma sa clasic, se consider c manifestrile extreme sunt mult mai rar ntlnite,
nefiind caracteristice bolii n sine. Dei ele nu sunt inexistente, asocierea impulsivitii, a
agresivitii i a comportamentului autoagresiv simptomatologiei clasice autiste fiind
menionat chiar i n DSM-IV printre simptoamele ce se pot altura simptomatologiei autiste
tipice.
n linii mari, dilemele de etic profesional cu care se confrunt psihiatrul chemat
s expertizeze, n context juridic, discernmntul unui pacient autist nu sunt radical diferite de
cele pe care practica psihiatriei legale le genereaz n mod curent. Regsim mult discutata
problem a confidenialitii relaiei medic-pacient, n mod particular sensibil n cazul
psihiatriei legale, a crei funcie prioritar social provoac bioetica medical clasic. Aceasta
deoarece relaia medic-pacient, aa cum este ea definit n cadrul psihiatriei legale, difer de
relaia obinuit medic-pacient att n ceea ce privete finalitatea acesteia, care este, n
psihiatria clasic, obinerea unui beneficiu terapeutic maxim pentru pacient, dar i n ceea ce
privete prile implicate de ea, respectiv medicul curant i pacientul su, n medicina clasic.
n spaiul legal, relaia medic-pacient nu urmrete neaprat un beneficiu terapeutic pentru
pacient, ci oferirea de informaii relevante, pentru sistemul judiciar, cu privire la acesta,
ntotdeauna natura relaiei fiind una triunghiular, care implic invariabil drept ter parte
autoritatea legal.
Alta problem intens disputat, ce conexeaz bioetica acestei subspecialiti a
psihiatriei, o constituie cea a spitalizrii unui pacient mpotriva voinei sale. Exist, cu privire
la acest subiect n general, dou opinii diferite. Cea contrar acestei practici consider c
exist riscul ca persoane eronat diagnosticate ca periculoase pentru societate s continue a fi
deinute nemotivat, ntr-o instituie de tratament. De cealalt parte, justificarea etic a
impunerii unui anumit tratament este fcut de teorii de tip medical-paternaliste, potrivit
crora acceptarea de ctre pacienii psihiatrici a unui tratament medical impus, este preul pe
care l cere libertatea acestora., sau de tip social-paternaliste, potrivit crora nclcarea, n
acest caz, a libertii unei persoane este justificat de nevoia de a proteja n acest fel pe ceilali
membri ai comunitii.
Legate de patologia autist sunt disputele cu privire la un alt aspect al eticii
psihiatrice legale, cel al beneficiului terapeutic urmrit prin tratamentul asigurat n spitalele de
profil. Complicat de statutara dubl loialitate3 a psihiatriei legale, problema unei corecte

187

definiri a beneficiului terapeutic are implicaii imediate asupra alegerii unei anumite strategii
terapeutice. Cu alte cuvinte, beneficiul este fie al societii, rezultatul ideal al terapiei fiind, n
acest caz, un pacient care se comport satisfctor din punctul de vedere al cutumelor i
regulilor sociale, fie al pacientului, pentru care prioritar este tratarea afeciunii psihiatrice de
care sufer, chiar dac aceasta nu nseamn implicit i ameliorarea comportamentului su n
sensul dorit de comunitate. O bun exemplificare a situaiilor care pot genera astfel de dileme
etice este cea legat de tratarea pacienilor autiti care s-au fcut responsabili de manifestri
sexuale ofensatoare (inclusiv agresiune sexual). Faptul nu este neobinuit, o dat cu
pubertatea, la simptomatologia clasic a persoanelor autiste se poate asocia i un
comportament sexual aberant.
nainte de a aprecia astfel de conduite, este foarte important s se stabileasc cu
precizie n ce msur se poate vorbi, n cazul autitilor, despre un comportament sexual
deviant i n ce msur avem de-a face cu urmrile unui comportament social inadecvat. Cu
att mai mult cu ct studii efectuate pe aceast tem arat c cea mai mare parte a
comportamentelor sexuale ale adolescenilor autiti se regsesc i la tinerii cu dezvoltare
normal. Diferenele apar mai ales n ceea ce privete abilitatea de a pstra discreia cu privire
la acestea, abilitate care, se pare, lipsete copiilor autiti.
Au fost amintite doar cteva dintre problemele de etic profesional pe care le pune
abordarea patologiei autiste n practica psihiatriei legale. Situaia este n mod particular
complicat de faptul c, n cazul acestei afeciuni, multe aspecte ale sale rmn nc
enigmatice. n aceast situaie, respectarea celor dou principii etice unanim recunoscute ca
fiind puncte de referin n practicarea acestei subspecialiti medicale, respectul fa de
adevr i fa de persoana examinat, poate nsemna, n anumite situaii, recunoaterea
limitelor propriei competene, care, n cazul particular al patologiei autiste, se confund cu
limitele cunoaterii n aria acestei patologii.
ntre cazurile juridice care intra sub incidena legii penale regsim persoanele
autiste nu numai ca agresori, ci i ca victime ale agresiunii celorlali. De cele mai multe ori
agresorii sunt membrii ai familiei. Dincolo de tragismul lor, aceste cazuri atrag atenia asupra
presiunii i stresului la care familiile copiilor autiti sunt supuse, cat si asupra principalilor
factori de risc n declanarea unor astfel de comportamente filicide. Se poate desigur
argumenta c familia oricrui copil purttor de handicap are de nfruntat aceleai provocri.
Exist ns n cadrul patologiei autiste civa factori de risc care supun unui stres suplimentar
prinii copiilor autiti.. Prinii implicai n astfel de situaii trebuie s fac fa unei presiuni
psihologice imense care uneori i poate coplei. n astfel de cazuri se poate vorbi de apariia
unor relatii de ataam,uneori, in literaturade specialitate.
Prezentnd cele de mai sus, s-a ncercat argumentarea faptului c patologia autist
este departe de a fi o problem exclusiv a lumii tiinifice medicale, iar copilul autist nu este
singurul pentru care trebuie s existe servicii specializate. Familia lui este un factor de egal
importan. Ea nu trebuie s fie vzut doar ca un partener n realizarea demersurilor
terapeutice, ci i ca parte afectat la rndul ei, indirect, de boal i care are nevoie n egal
msur de ajutor. Nu n ultimul rnd , comunitatea i instituiile ei trebuie pregtite i ajutate
s primeasc cum se cuvine aceti membri cu nevoi speciale n rndurile sale. Toate acestea
sunt angajamente de lung durat, dar care cu siguran trebuiesc asumate.
V.5 Concluzii privitoare la direciile viitoare de cercetare
Conform definiiei dat de Gilberg, care implic cuvinte puine dar pline de coninut,
autismul este o afeciune biologic cu un determinism multifactorial, datorat n principal
unor leziuni cerebrale genetic determinate sau dobndite ulterior, cu un profil neurocognitiv
relativ caracteristic, dar fr nici un simptom patognomonic la modul absolut. Un aspect
extrem de important, bine surprins n rndurile de mai sus, este acela c, pentru aceast
patologie, nu se poate vorbi despre o singur cauz ci, mai degrab, despre un lan cauzal. n
188

acest sens, Uta Frith consider c discuia cu privire la etiopatogenia autismului se


structureaz de obicei pe trei paliere: cauzalitate genetic, cauze neurobiologice i cauze
comportamentale. Vom prelua, n cele ce urmeaz acest mod de structurare a discuiei,
insistnd n special asupra primilor doi factori cauzali, cei genetici i neurobiologici.
a. n genetic
Din punct de vedere genetic, autismul este considerat o boal extrem de eterogen,
caracterizat de o variabilitate marcat n expresia fenotipic4 Transmiterea acesteia de la
prini la urmai nu respect cile clasice: autozomal recesiv, autozomal dominant sau
X-linkat. n marea majoritate a cazurilor de autism, este vorba despre o transmitere
poligenic sau oligogenic. Localizarea cromozomial a genelor de care se leag exprimarea
autismului nu se cunoate ns cu precizie. Exista i alte aspecte, n legtur cu genetica
autismului care ateapt rspunsuri sau clarificri. Studiile efectuate pn n prezent
evideniaz direcii viitoare de cercetare prezentate n continuare.
Verificarea ipotezei cu privire la existena unei pariale inactivri a cromozomului
X, la brbatul autist, i o inactivare total, excesiv, a cromozomului X activ la femeia autist.
Caracterizarea genelor implicate n producerea afeciunilor spectrului autist. Pn n
prezent, alele de risc sunt considerate a fi i cele ale genelor care codific DBN (deponin beta
hidroxilaza), MAO (monoamin oxidaza), PAH (fenilalanin hidroxilaza) i ale genelor care
codific transportorii pentru dopamin, serotonin, norepinafrin.
b. n neurobiologie
n ceea ce privete cauzele neurobiologice ale autismului, dei exist astzi un consens
general cu privire la existena acestora, ele nu sunt nc clar identificate. Se apreciaz, astfel,
c aproximativ 90% dintre copiii autiti prezint o form de disfuncie cerebral anatomic
sau funcional. Nu s-a identificat ns pn n prezent o anomalie unic, specific, universal
identificabil n rndul acestor copii. De altfel, de-a lungul timpului, aproape fiecare sistem
neuronal cerebral a fost propus la un moment dat drept cauz principal a autismului. Studiile
actuale evideniaz direciile de cercetare prezentate n continuare.
Principala provocare este realizarea unei corespondene adecvate ntre deficite
cerebrale anatomice circumscrise, relativ mici, i un numr extrem de mare de anomalii
comportamentale.
Una dintre direciile prioritare de cercetare este reprezentat de studierea
anomaliilor de procesare auditorie a limbajului. n aceast arie, relevante sunt studierea
alterrilor anatomice caracteristice ariilor Wernike i Broca, inclusiv la nivel histologic, i
identificarea eventualelor perturbri ale circuitelor corticale care implic celule piramidale i
interneuronii din arii lingvistice.
Studierea amigdalei i a structurilor nervoase nvecinate reprezint o alt prioritate,
n vederea obinerii unui rspuns cu privire la rolul acesteia n producerea tulburrilor sociale
i emoionale.
Studierea eventualelor anomalii sinaptice din autism este considerat i ea
important, studii recente oferind indicii evidente cu privire la existena unor anomalii ale
conexiunilor sinaptice, n special n sistemul limbic i trunchiul cerebral.
n plus, studierea aprofundat a implicrii sistemului serotoninergic n geneza
autismului este considerat a fi important, n special n identificarea posibilelor beneficii
terapeutice ce ar rezulta din folosirea medicamentelor care au efecte asupra acestui sistem
(e. g.: sertralina, fluoxetina)5.
Studierea rolului pe care l au factorii de cretere neuronal n patogeneza afeciunii
autiste, n special a BDN (brain derived neuroleptic factor) i CNTF (ciliary neurotophic
factor) par a fi, i ele, n mod particular importante n explicarea patogeniei autiste, datorit
rolului pe care l au n formarea, dezvoltarea, migrarea i moartea celulelor nervoase.

189

BI