Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Valva Aortica
Valva Aortica
ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Valva aortic este constituit dintr-un inel fibros, 3 valvule
semilunare care se insereaz pe acesta i 3 dilataii ale peretelui aortic,
sinusurile aortice, cte unul corespunztor fiecrei valvule. Aria inelului
aortic este in medie de 3,1+/-0,6 cm2. Suprafaa i circumferina inelului
variaz considerabil cu vrsta i mrimea corpului.Fiecare cusp are o
inalime medie de 1,4+/-0,4 cm i o lime de 0,4 cm. La 2/3 din cazuri
cuspida posterioar (dreapt) este mai larg dect celelalte doua.
Inelul aortic este alctuit din 3 formaiuni conjunctive semicirculare
care nconjoar treaga jonciune vestibulo-aortic ce capt astfel un
aspect trilobat n seciune transversal. Nadirurile arcurilor inelului
aortic prezint niste ngroari.Poriunea luminal a fiecrei semilune se
continu cu lamina fibrosa a fiecrei valvule corespunztoare.
Valvulele semilunare aortice unt dispuse astfel: doua anterior valvula
semilunar dreapt i valvula semilunar stng i una posterior
valvula semilunar posterioar.Denumirea valvulelor aortice este dat de
arterele coronare. Cele dou valvule anterioare sunt considerate ca fiind
valvulele coronare stng i dreapt; valvula posterioar este noncoronar.
Valvulele reprezint falduri ele endocardului cu o lamina fibrosa ngroat
n partea central.Fiecare valvul prezint o margine bazal de inserie
groas i una liber destul de subire, cu excepia poriunii mijlocii unde
esutul conjunctiv este dispus sub forma unei formaiuni nodulare.
Sinusurile aortice reprezint dilataii ale peretelui arterial superior de
inseria fiecrei valvule.
Spaiul de sub comisuri (ntre jumtile de arc ce se unesc la nivelul
comisurilor) este umplut de un esut fibros, flexibil dar practic inextensibil.
Acest esut fibros alctuiete mpreun cu inelul aortic jonciunea
ventriculoaortic.
n timpul diastolei fiecare sinus mpreun cu valvula corespunzatoare
formeaz o cavitate emisferic; cei trei noduli, prin apoziia lor se regsesc
unul lng altul.Privit dinspre aort valva are un aspect triradial.n timpul
sistolei ventriculare orificiul deschis are o forma triunghiular, iar
marginile libere ale valvulelor devin aproape drepte ntre comisuri.
Figura 1.
SA dobandit
- reumatismala rezult din fuziunile comisurilor si cuspelor ce
conduce la retracia si fixarea marginilor libere ale cuspelor, astfel
incat valva reumatismala este adesea insuficienta dar si stenotica.Se
asociaza in general cu stenoza mitrala.
MANIFESTARI CLINICE
SA cu o SOA > 0,5 cm2/m2 este rareori simptomatic.
Dispneea este determinate in principal de cresterea presiunii diastolice VS
si retrograde in AS si venele pulmonare.Pe masura ce functia VS se
degradeaza sau apare FA se poate instala dispneea paroxistica nocturna si
ortopneea.
Angina pectorala tipica apare la peste 50% din bolnavii cu SA medie si
severa si este produsa prin ischemie miocardica relativa datorita
hipertrofiei miocardice si debitului coronarian neadecvat la efort.Apare
mai frecvent la pacientii cu SAsevera decat la cei cu gradient mai putin
important transvalvular. Alte variabile morfologice si functionale ca
hipertrofia, stresul parietal sunt similare la pacientii cu SA cu sau fara
angina (6).
Sincopa (30%) apare la efort sau imediat dupa prin 3 mecanisme: tulburari
de ritm tranzitorii, vasodilatatie periferica , IVS tranzitorie.
Simptome de HTP (dispnee paroxistica nocturna, ortopnee, edem
pulmonar) apar la 30-40% din pacienti.Ele sunt asociate cu PTDVS si FE
scazuta (6,48).
10% din pacienti prezinta simptome tipice de insuficienta cardiaca dreapta(
hepatomegalie, jugulare turgide, casexie)(6).
Moartea subit se ntlnete n stenoza aortic sever i este precipitat de
effort (48).
10
EXAMEN FIZIC
- TA de obicei este in limite normale; in stadiile avansate , prin
scaderea volumului bataie, tensiunea sistolica se reduce
(hipertensiunea sistolica este neobisnuita la pacientii cu SA severa);
- pulsus parvus et tardus (la batrani rigiditatea peeretului arterial poate
masca acest semn);
- semen stetacustice: suflul sistolic ejecional, zgomotul IV,
dedublarea paradoxal a zgomotului II.
EVALUARE
Anamneza i examinarea fizic sunt eseniale. Cutarea atent a
simptomelor (dispnee de efort, angina, sincopa) este important pentru
managementul pacienilor, trebuie luat n considerare i posibilitatea ca
pacienii neaga prezena unor simptome din cauza reducerii activitilor.
Suflul sistolic caracteristic atrage atenia i ghideaz explorrile
diagnostice ulterioare.Ocazional prima manifestare poate fi insuficiena
cardiac de cauz necunoscut.
Electrocardiografic: aspect normal sau HVS cu indice Sokolov >
35 mm i alteraiuni ST-T.
Ecocardiografia reprezint un element cheie n diagnosticul i
evaluarea stenozei aortice. Ea furnizeaz informaii despre etiologia,
severitatea stenozei aortice, dar i despre efectul su asupra circulaiei
pulmonare (evaluarea presiunii pulmonare), asupra ventriculului stng
(hipertrofie, funcie sistolic i diastolic), atriului stng i cavitilor
drepte. Informaiile furnizate de ecocardiografie sunt indispensabile pentru
evaluarea eventualelor valvulopatii asociate, stabilirea atitudinii terapeutice
i prognosticului pacientului.
11
SA uoar
SA moderat
SA sever
Aria suprafeei
valvulare
> 1, 5 cm2
1 1,5 cm2
< 1 cm2
(0,6cm/m2)
Velocitatea maxim
a jetului
< 3 m/s
3 4 m/s
> 4 m/s
Gradient mediu
transvalvular
< 25 mmHg
25 40 mmHg
> 40 mmHg
12
Figura 9. Seciune parasternal ax scurt, n mezosistol, la baza marilor vase, centrat pe valva
aortic (zoom) care prezint importante modificri degenerative (cuspe ngroate, hiperecogene,
cu calcifi cri nodulare la nivelul marginii libere i deschidere net redus).
13
14
Tabel 2.
15
16
Figura 10. Msurarea ariei funcionale a valvei aortice cu ajutorul ecuaiei de continuitate. A.
Msurarea integralei velocitate timp a fl uxului n tractul de golire al ventriculului stng
folosind anvelopa Doppler pulsat (VTITEVS = 25 cm).
B. Msurarea diametrului tractului de golire al ventriculului stng (DTEVS = 19 mm).
C. Msurarea integralei velocitate timp a fl uxului transvalvular aortic folosind anvelopa
Doppler continuu (VTI Ao = 123 cm). AVA=0.6 cm2.
17
18
19
Figura 11. Evaluarea severitii stenozei aortice la un pacient n vrst de 32 de ani cu bicuspidie
aortic i disfuncie sistolic ventricular stng. A. Inciden parasternal ax lung cu
vizualizarea valvei aortice, n mezosistol, care apare degenerat (cuspe hiperecogene, calcifi
cate) cu deschidere n dom. B. Inciden apical 4 camere cu vizualizarea fraciei de ejecie a
ventriculului stng msurat prin metoda Simpson. C. Anvelopa Doppler continuu a fl uxului
transvalvular aortic nregistrat n inciden apical 5 camere indicnd o velocitate maxim de
3.53 m/sec (gradient mediu 32 mmHg). D. Anvelopa Doppler continuu a fluxului transvalvular
aortic nregistrat din fereastr suprasternal care arat velocitatea maxim corect de 4.7 m/s
(gradient mediu 61 mmHg).
20
21
22
FE
SA fix
cu
peste
10%
SA relativ
cu
(pseudostenoz) peste
10%
Absena
rezervei
contractile
DC
cu
peste
20%
cu
peste
20%
Gradient
mediu
cu
peste
10mmHg
AVA
Tratament
IP
cu
peste
0,2cm2
sau la
peste
1cm2
nlocuire
valvular
Insuficien
sau cardiac
Medical
sau
transplant
23
24
25
26
27
Coronarografia preoperatorie
Se realizeaz sistematic la persoane de sex masculin de peste 40 ani, la
femei n menopauz, n prezena factorilor de risc cardiovasculari, la cei la
care exist semne de ischemie sau cu istoric de boala ischemic sau n caz
de disfunctie sistolic de ventriculului stng. De asemenea, se efectueaz
atunci cnd se suspecteaz o insuficien mitral ischemic (33).
Un termen ce necesit clarificare este scleroza aortic. Scleroza
aortic este un precursor al stenozei aortice. Faggiano i col. au evideniat
progresia ctre stenoz aortic la o treime din pacienii diagnosticai cu
scleroz aortic. Elementele clinice i ecocardiografice utilizate n definiia
sclerozei aortice sunt:
- ecogenitate crescut (arii focale sau implicare extensiv a valvelor
aortice);
- ngroarea cuspelor aortice;
- calcificarea cuspelor;
- micare/deschidere anormal a cuspelor fr restricie;
- velocitate transaortic maxim mai mic dect valorile suggestive de
SA;
- posibil suflu sistolic de joas intensitate.
28
ISTORIA NATURALA
SA degenerativ este o boala cronica progresiva. O lunga perioada
de timp pacientii ramn asimptomatici; durata acestei perioade prezinta
mari variaii. Din momentul aparitiei simptomelor mortalitatea a fost
raportata ca fiind semnificativ chiar la cateva luni de la debutul acestora,
debut care de obicei nu este identificat promt de ctre pacieni.
29
30
URMARIREA PACIENTILOR
Avand in vedere variabilitatea progresiei leziunii valvulare este
necesara educarea atent a pacientilor cu privire la importanta urmririi si
raportrii simptomelor imediat ce acestea apar. Deoarece rata progresiei
este important n decizia terapeutica urmarirea ecografic este obligatorie.
Frecvena consulturilor trebuie stabilit funcie de datele examinarii
31
32
33
TRATAMENT
A.Tratamentul medical
Progresia SA degenerative prezint cateva similaritai cu ateroscleroza.
De aceea modificarea factorilor de risc ai aterosclerozei trebuie
recomandat urmnd ghidurile de prevenie secundara. Dei cateva date
retrospective au artat efecte benefice ale statinelor si inhibitorilor enzimei
de conversie datele sunt inca dezbatute si singurul trial randomizat privind
efectele statinelor este negativ (3,39).
Pacientii simptomatici au indicatie chirurgicala deoarece nici un tratament
medical nu este capabil sa intarzie evolutia. Pacientii care nu sunt candidai
la chirurgie pot fi tratai cu digital (dac exist o cretere a volumului
ventricular sau FE scazut), diuretice (dac exista retenie dar cu
pruden deoarece hipovolemia poate reduce PTDVS conducnd la un
debit cardiac mai redus i la hipotensiune ortostatic), IEC sau sartani
(dac exist semne de insuficien cardiac). Studii retrospective au
demonstrat o incetinire n evoluia SA sub statine. Un studiu randomizat
(SALTIRE) arat, din contr, absena beneficiului sub 80 mg de
atorvastatina la pacientii asimptomatici purttori de SA foarte calcificata.
Ar exista se pare un beneficiu la pacienii cu SA moderat (1-1,5 cm2) cu
hipercolesterolemie. blocantele pot deprima funcia miocardic si trebuie
evitate (1,3).Utilizarea nitroglicerinei la pacienii cu SA i angor se va face
cu pruden (doz iniial redus, poziie semieznd/ clinostatism) (2).
Flutterul si fibrilatia atriala apar la mai puin de 10 % din pacientii cu
SA datorit apariiei tardive a dilatrii AS. Datorita efectelor
hemodinamice adverse ale pierderii functiei contractile atriale restabilirea
si meninerea RS este deosebit de important. Aparitia acestor aritmii
impune excluderea unei valvulopatii mitrale asociate (1).
Este necesar educaia pacienilor n ceea ce privete profilaxia
endocarditei.
B.Tramentul chirurgical
Indicaiile de nlocuire valvular aortic, conform recomandrilor
Societii Europene de Cardiologie, 2007 sunt:
Clasa I
1. Stenoz aortic strns simptomatic (nivel de eviden B)
2. Stenoz aortic strns i intervenie chirurgical de bypass sau
chirurgie de aort ascendent sau a altor valve (nivel de eviden C)
3. Stenoz aortic strns asimptomatic cu disfuncie de ventricul stng
(FE<50%) fr alt cauz (nivel de eviden C)
34
Discutii
1.nlocuirea valvulara precoce este puternic recomandat la toi pacienii
simptomatici cu SA sever.Att timp cat gradientul mediu > 40 mmHg nu
exist, teoretic, limitari date de FE. Pe de alta parte, managementul
pacienilor cu SA cu gradient scazut (FE scazut si gradient < 40mmHg)
este controversat.Contractilitatea alterat la majoritatea pacienilor este
cauzat de postsarcina excesiv si funcia VS se amelioreaza postoperator.
Ins aceasta ameliorare este incert dac cauza primara este sechela unui
infarct miocardic. La pacienii cu evidena unei rezerve contractile
chirurgia este recomandat din moment ce se asociaza cu un risc acceptabil
si imbunteste supravieuirea pe termen lung. Din contra, supravieuirea
pacientilor fara rezerva contractila este compromis de riscul operator
inalt. La aceti pacieni chirurgia se poate efectua dar decizia trebuie sa ia
in considerare condiia clinica (in particular in prezenta comorbiditilor),
gradul de calcificare, boala coronarian asociat si fezabilitatea
revascularizrii. Hemodinamica sub dobutamina permite evaluarea
severitii reale a obstacolului aortic (3,9,13). Un pacient nu este recuzat
doar pe argumentul absenei rezervei contractile. In caz de risc operator >
50 % ( absenta rezervei contractile asociat altor factori de prognostic
nefavorabil cum ar fi stenoze coronariene semnificative, insuficien
respiratorie sau renal) trebuie propuse tehnici alternative: valvuloplastia
cu balon sau implantarea unei bioproteze pe cale percutan.In cazul unei
cardiomiopatii primitive cu stenoza pseudo-severa tratamentul medical de
prima intentie este indicat sub rezerva unei supravegheri stricte (3,4,9).
O modalitate acceptat de a integra importana diferiilor factori de risc
este combinarea lor n scoruri care permit estimarea mortaliti
operatorii.Acestea reduc evaluarea subiectiv dar trebuie luate n calcul
doar alturi de ali factori: sperana de via, calitatea vieii, dorina
pacientului, resursele locale i, n particular, experiena centrului operator
(3).
36
Risk factor
Age
EuroSCORE defintion
Points
60 years
0
6064
1
6569
2
7074
3
7579
4
8084
5
8589
6
9094
7
95
8
Sex
Female
1
Chronic pulmonary
Long-term use of bronchodilators or
disease
steroids for lung disease
1
Extracardiac arteriopathy Claudication, carotid occlusion or stenosis
>50%, previous or planned intervention
on the abdominal aorta, limb arteries or carotids 2
Neurological dysfunction
Severely affecting ambulation or day-to-day
functioning
2
Previous cardiac surgery Requiring opening of the pericardium
3
Serum creatinine
>200 mM/L preoperatively
2
Active endocarditis
Patient still under antibiotic treatment for
endocarditis at the time of surgery
3
Critical preoperative state Ventricular tachycardia, fibrillation or aborted
sudden death, preoperative cardiac massage,
preoperative ventilation, preoperative inotropic
support, intra-aortic balloon counterpulsation, or
preoperative acute renal failure (anuria or oliguria
<10 mL/h)
3
Unstable angina
Rest angina requiring intravenous nitrates
until arrival in the anaesthetic room
2
LV dysfunction
Moderate (LVEF 3050%)
1
Poor (LVEF <30%)
3
Recent MI <90 days
2
Pulmonary hypertension Systolic pulmonary artery pressure >60 mmHg
2
Emergency
Carried out on referral before the beginning
of the next working day
2
Other than isolated CABG Major cardiac procedure other than or in
addition to CABG
2
Surgery on thoracic aorta For disorder of ascending, arch, or descending
aorta
3
Post-infarct septal rupture
4
37
38
cavitate ventricular mic sau un inel aortic mic sau ntr-o gref
compus din arc aortic- valv);
- hemoliza crescuta ce capt important clinica in caz de regurgitare
perivalvular;
- incidena mai mare a tromboembolismului (1,6).
-cu disc monodisc: Bjork-Shiley, Medtronic-Hall;
- cu 2 hemidiscuri: - St. Jude (introdus in 1977), proteza cea mai
folosit in mod curent avnd caracteristici favorabile fluxului sanguin si
producnd un gradient transvalvular mai redus. Este util n special la
copii.Un alt avantaj este trombogenitatea mai redus.
- altele: CarboMedics, Edwards Tekna, Sorin
Bicarbon (introdusa in 1990).
Valve biologice:
- heterogrefe
- porcine - stent mounted Carpentier-Edwards, Hancock (
cu o hemodinamica uor mai bun)
- stentless St. Jude, Medtronic Freestyle, Edwards
Stentless
Dezavantajul major l constituie durabilitatea limitat (ruperea cuspelor,
degenerarea, depunerea de fibrin, perforaia, fibroza i calcificarea care
ncep s apar din al 4-lea an postoperator, deteriorarea fiind mai frecvent
pentru protezele tisulare n poziie mitral probabil dearece presiunea de
nchidere este mai mare; renlocuirea valvular este indicat cnd
disfuncia este semnificativ i este recomandabil s se efectueze electiv;
mortalitatea asociat reinterveniei poate ajunge la 10-15%).
40
Figura 17.
42
frecvent cauz de gradient transvalvular crescut este MPP, primul pas este
calcularea AOE prin calcularea raportului dintre AOE pentru modelul i
mrimea protezei implantate i suprafaa corporal.Dac AOE este mai
mare de 0,85 cm/m2 trebuie excluse cteva condiii nainte de a
diagnostica o disfuncie de protez:
- accelerarea fluxului subvalvular;
- prezena de edem sau hematom perivalvular n cazul protezelor
stentless;
- msurarea gradientului la nivelul orificiului central mai mic al
valvelor bi-leaflet mecanice.
Cu excepia cazurilor cnd gradientul este foarte mare sau se asociaz
cu simptome sau deteriorarea funciei VS, se indic o atitudine
conservativ cu urmarire ecografic la 3 luni.
- perioada postoperatorie tardiv: dac AOE este in limite normale
trebuie suspicionat disfuncia protezei prin tromboz, pannus,
endocardit, degenerare calcific (20).
Rezultate
Mortalitatea operatorie pentru inlocuirea valvular izolat este de 35% la pacienii sub 70 de ani si de 5-15% peste aceast vrst.
Urmtorii factori cresc mortalitatea: vrsta naintat, comorbiditile
asociate, sexul feminin, insuficiena cardiaca sever, operaia n
urgen,disfuncia de VS, hipertensiunea pulmonar,coexistena afectrii
coronariene, chirurgie valvular/by-pass anterior.Dup inlocuirea cu succes
supraviuirea pe termen lung este similar cu cea din populaia de control
iar calitatea vieii este mult ameliorat.
Factorii de risc pentru mortalitatea pe termen lung sunt: vrsta,
comorbiditile, disfunctia de VS, aritmiile ventriculare si boala
coronarian netratat.Evolutia nefavorabil postoperatorie poate rezulta din
complicatiile legate de protez i din performana hemodinamic
suboptimala a protezei.
43
3,7
6,3
3,1
2,7
4,3
44
C.Valvuloplastia cu balon
Este considerat o punte ctre chirurgie pentru pacienii instabili
hemodinamic care sunt la risc inalt pentru inlocuire valvulara (IIb C) sau la
pacientii simptomatici cu SA sever au indicatie de chirurgie non-cardiaca
urgent (IIb C) .Ocazional valvuloplastia poate fi luat n considerareca ca
msur paleativ n cazuri bine individualizate cnd chirurgia este
contraindicata datorit comorbiditilor severe.
De menionat ca aceast tehnica joac un rol important n populaia
pediatricdar la adult rolul este limitat de eficaciatea sczut, rata mare a
complicaiilor (> 10%)si de faptul c restenoza i deteriorarea clinic apar
la 6-12 luni la majoritatea pacienilor, rezultnd un prognostic pe termen
scurt si lung similar cu istoria natural.
Procedura const in introducerea unui fir ghid prin abord femural cu
trecerea prin valva aortic stenotic i pozitionarea ulterioar a unui balon
Mansfield de-a lungul valvei. Balonul este inflat manual utilizand o sering
de calibru mare plin cu contrast (pentru evitarea emboliilor gazoase n caz
de ruptura).Trebuie evitat alunecarea balonului n aort ntimpul inflaiei
prin pacing temporar ventricular cu frecven crescut pentru a reduce
debitul cardiac.Masurarea gradientului trassstenotic obiectiveaz reuita
procedurii, dac este necesar se pot efectua inflaii repetate. Riscuri:
dezvoltarea unei insuficiene aortice care , dac este sever, poate
determina edem pulmonar (1,3).
45
46
Figura 21.
REGURGITAREA AORTICA
Aproximativ trei ptrimi din pacienii cu RA pur sau predominant
sunt brbai; femeile reprezint majoritatea printre pacienii care
prezint asociat boal valvular mitral.
ETIOLOGIE
RA poate fi consecina a diverse etiologii ( cu afectare valvelor aortice
sau cu modificarea aortei) cu o distribuie ce a variat in timp.
- RAA (3/4 din pacienii cu RA) procesul patologic major l
constituie scurtarea cicatriceal a cuspelor, fuziunea comisural este
minim iar calcificrile minore sunt prezente la aproximativ 10%.
- Ectazia anuloaortic poate produce IA de grade variate prin
dilatarea inelului aortic cu separarea foitelor aortice; disectia
peretelui aortic afectat se poate produce si poate agrava IA; dilatatia
originii aortei poate avea efecte secundare asupra valvei aortice,
deoarece se produce tensionarea si indoirea cuspelor individual cu
ingrosarea, retractarea si scurtarea acestora.Aceasta conduce la
accentuarea IA care creste volumul bataie al VS, dilatand in plus
aorta ascendenta si conducand astfel la un cerc vicios in care
insuficienta da nastere insuficientei; aorta ascendenta poate fi
afectata de 4 procese: cauza cea mai frecventa este degenerarea
48
49
50
FIZIOPATOLOGIE
Este dominat de mrimea volumului sanguin regurgitat din aort n
VS n diastol (care depinde de mrimea orificiului valvular n diastol,
rezistena vascular periferic, frecvena cardiac i de proprietile
diastolice ale VS) si de faptul dac IA este acut sau cronic.
VS se adapteaz la volumul crescut prin dilataie i hipertrofie (uneori
masa VS depind 1000g), meninnd n limite normale raportul dintre
presiunea pereilor i raza cavitii, tensiunea parietal i grosimea
telediastolic.Pacienii cu IA sever au cel mai mare volum telediastolic
dintre cei cu vreo afeciune cardiac , rezultnd aa numitul cord
bovin. Fluxul regurgitant poate depi 20 l/min astfel nct debitul
ventricular stng total in repaus realizeaz 25 l/min.
Funcia sistolic ventricular nu este modificat n formele uoare de
IA iar in formele moderate sau severe se mentine in limite normale sau
uor crescute.pe msur ce VS se dilat, fibroza interstiial crete,
compliana poate scade si presiunea telediastolic crete. In stadiile
avansate poate exista o cretere considerabil a presiunii n atriul stng,
a presiunii capilare pulmonare blocate, a presiunilor n artera
pulmonar, ventriculul drept si atriul drept i scaderea debitului cardiac
efectiv, la inceput n timpul efortului i apoi i n repaus.
IA acut surprinde VS cu un volum diastolic crescut. In aceast
situaie VS nu are timp s se hipertrofieze i nici s se dilate, deci va
creste mult presiunea telediastolic ce se va reflecta retrograd in AS si
venele pulmonare putnd produce edem pulmonar.Creterea presiunii
diastolice n VS poate ajunge s egalizeze sau s depeasc presiunea
diastolic din aort, situaie care produce diminuarea pn la dispariie a
suflului diastolic si poate ntrzia precizarea unui diagnostic corect
(1,2,48).
51
TABOU CLINIC
Simptome far legtur cu severitatea regurgitrii: palpitaiile,
anxietatea, senzaie pulsatil n cap.n 1/3 din cazurile de RA aceste
simptome apar de la nceputul bolii.
Simptomele de rezerv cardiac diminuat sau de ischemie miocardic
apar de regul dup ce se instaleaz cardiomegalia. Dispneea de efort
(75%), ortopneea i dispneea paroxistic nocturn sunt principalele acuze.
Sincopa este rar; angina poate fi nocturna insoit de diaforez (prin
scderea frecvenei cardiace i a presiunii diastolice la valori extrem de
mici). Mai poate apare discomfort abdominal (datorit ischemiei
splahnice).
n RA acut, datorit capacitii limitate a VS de a se adapta volumului
crescut, pacienii prezint adesea manifestri clinice subite ale colapsului
cardiovascular cu slbiciune, dispnee sever i hipotensiune secundar
volumului btaie sczut i presiunii atriale stngi crescute (1,48).
EVALUARE
Examinarea iniial trebuie s includ o evaluare clinic detaliat. IA
este diagnosticat n prezenta suflului diastolic. Exagerarea pulsatiilor
arteriale si presiunea diastolic scazut reprezint primele si cele mai
importante semne clinice pentru diagnosticarea IA. Semnele periferice sunt
atenuate in IA acut ceea ce contrasteaz cu tolerana funcional redus.
Electrocardiograma arat de obicei hipertrofie VS (hipertrofie de
volum) sau poate fi normal; se pot nregistra extrasistole ventriculare
(38).
Cheia examinrii o constituie ecocardiografia care permite:
- diagnosticul i cuantificarea severitii IA utiliznd Doppler color
(extensia sau mai bine grosimea jetului regurgitant) si Doppler
continuu ( rata scderii velocitii fluxului si refluxul holodiastolic n
aorta descendent).Toi aceti parametri sunt influenai de conditiile
de incrcare i de complianta aortei ascendente i a VS.
- precizeaz mecanismul regurgitrii, descrie anatomia valvular i
determina dac reparaia valvei este fezabil.
- vizualizeaz aorta la 4 nivele: inel, sinusuri Valsalva, jonciunea
sinotubular i aorta ascendent. Se recomand indexarea valorilor
in special pentru pacienii cu suprafa corporal mica si femei.
53
54
55
57
58
59
Figura 30: Insuficiena aortic secundar unui anevrism de sinus Valsalva evaluat prin
aortografie: regurgitare masiv a produsului de contrast n VS - RA grad IV.
ISTORIA NATURALA
Pacienii cu IA acuta au un prognostic prost fr intervenie datorit
creterii semnificative a PTDVS i toleranei hemodinamice sczute.
Pacienii cu IA cronic sever simptomatici au un prognostic prost.
Simptomele rezervei cardiace sczute se dezvolt cel mai adesea n decada
a-4-a sau a-5-a i de obicei doar dup apariia unei cardiomegalii
considerabile sau a unei disfuncii miocardice. Rata mortalitii pentru
pacientul simptomatic este de 10% /an.
60
61
URMARIRE
Pacienii cu IA moderat trebuie reevaluai clinic anual iar
ecocardiografic la 2 ani.
Toi pacienii cu IA sever si funcie VS normal trebuie revzui la 6 luni
de la examinarea initial. Dac diametrul i/sau FE se modific
semnificativ sau se apropie de limitele propuse pentru intervenie
urmarirea se continu la fiecare 6 luni. Dac parametrii sunt stabili
evaluarea se va face anual.
La pacienii cu dilatare de aort ascendent, n special la cei cu sindrom
Marfan sau bicuspidie, reevaluarea trebuie efectuat anual sau mai frecvent
dac se obiectiveaz progresia dilatrii (3,10).
63
TRATAMENT
A. Medical
Nitraii i agenii inotropi (dopamin sau dobutamin) pot fi folosii
preoperator la pacienii cu toleran slab a IA acute pentru a stabiliza
conditia clinic.
La pacienii cu IA sever i insuficien cardiac inhibitorii enzimei de
conversie sunt indicai cnd chirurgia este contraindicat sau persist
disfuncia de VS postoperator.
La pacienii asimptomatici hipertensivi este recomandat tratament cu
IECA sau blocani calcici dihidropiridinici. Rolul vasodilatatoarelor la
pacienii asimptomatici fr HTA n ideea ntrzierii chirurgiei nu a fost
dovedit.
La pacientii cu sindrom Marfan betablocanii incetinesc dilatarea aortei si
pot fi administrai i dup operatie.Utilizarea lor n cazul IA severe trebuie
fcut cu atenie pentru c alungirea diastolei crete volumul regurgitant.
Acelai efect asupra progresiei dilataiei aortei pare s aib i enalaprilul.
Nu este cunoscut dac aceste beneficii se nregistreaz si la pacienii cu
bicuspidie.
Este necesar educaia pacienilor n ceea ce privete profilaxia
endocarditei.
La pacienii cu sindrom Marfan , ca i la pacienii tineri cu anevrism
aortic se recomand screeningul familial pentru detectarea cazurilor
asimptomatice (3,10,40,41,42).
B. Chirurgical
Indicaii pentru chirurgie
n IA acut sever intervenia chirurgicala in urgena este indicat.
In IA cronic scopurile coreciei chirurgicale sunt de a mbunti
prognosticul, a diminua simptomele, de a preveni dezvoltarea insuficienei
cardiace si decesul i de a evita complicaiile la pacienii cu anevrism de
aort.
65
Class
Severe AR
Symptomatic patients (dyspnoea, NYHA class II, III, IV
or angina)
Asymptomatic patients with resting LVEF 50%
Patients undergoing CABG or surgery of ascending aorta,
or on another valve
Asymptomatic patients with resting LVEF > 50% with
severe LV dilatation:End-diastolic dimension >70 mm or
ESD .50 mm (or >25 mm/m2 BSA)
IIaC
IIaC
IC
IIaC
IIaC
IB
IB
IC
66
67
68
69
70
71
72
73
Rezultate
Mortalitatea operatorie este sczut (13 %) la pacienii asimptomatici
supui nlocuirii valvulare izolate. La pacienii simptomatici, la cei cu
chirurgie att a valvei ct i a aortei ct i la pacieii by-pass coronarian
concomitent mortalitatea operatorie atinge 3-7 %. Predictorii postoperatori
pentru insuficien cardiac sau deces sunt vrsta, clasa funcional
preoperatorie, FE n repaus < 50% sau FS < 25% i diametru telesistolic >
55mm.
Funcia VS postoperator este de obicei excelent la pacienii care au o
funcie sistolica normal preoperator. Astfel este de dorit ca operaia
pacienilor s se fac naite ca modificrile ventriculare stngi ireversibile
s apar.Pacienii a cror funcie ventricular nu revine la normal dup
nlocuirea valvei aortice prezint modificri histologice n VS, incluznd
hipertrofia masiv i esut fibros interstiial. Oricum chiar i pacienii cu
disfuncie VS ireversibil pot beneficia de tratament chirurgical n timp ce
tratamentul medical are valoare redus.
Pacienii cu FE subnormal dar cu durat scurt (< 1 an) preoperator au
evoluat bine postoperator.
nlocuirea aortei ascendente cu graft composit are rezultate imediate si la
distan excelente n sindromul Marfan cnd este efectuat de o echip
experimentat electiv (1,3).
74
75
76
80