NATEREA NORMAL

Cuprins

Definiii i clasificare

Fiziologia parturiiei (fazele procesului naterii, maturaia miometrial i cervical,

contracia uterin, determinismul travaliului)

Anatomia craniului fetal i a pelvisului matern

Clinica naterii (semnele clinice, diagnosticul i stadiile travaliului, mecanismul de

natere)

Asistena la naterea n prezentaie cranian

Definiii

Este actul de a aduce pe lume o nou via

Ea este un fenomen natural ce are nc multe necunoscute

D. p. d. v. obstetrical, naterea (parturiia) este ansamblul fenomenelor ce duc la expulzia

ftului i a anexelor fetale din organismul matern

Travaliul const n prezena contraciilor uterine coordonate ce duc la dilatarea colului i

la expulzia ftului i a anexelor sale

Clasificarea clinic a naterii

Modul de declanare (spontan, artificial)

Momentul declanrii (nainte de 37spt = prematur, la termen i dup 40 spt =

postmatur)

Evoluie (natural = eutocic, distocic)

Terminare (spontan, natural, artificial cezarian)

Naterea normal

Natere pe cale vaginal

Ft n prezentaie cranian (craniul este prima parte anatomic fetal care se prezint la
strmtoarea superioar a bazinului, coboar i se degaj)
1

Ft la termen cu greutate medie statistic specific tipului de populaie (la noi este de
3000g)

Timp optim (10-12 ore la primipar i 6-8 ore la multipar)

Absena interveniilor farmacodinamice sau instrumentale

Absena complicaiilor materno-fetale

Fazele procesului de parturiie

0

Linite uterin

Activare (pregtirea uterului pentru travaliu)

Travaliu: 3 stadii (perioade)

I. tergerea i dilatarea colului
II. Expulzia ftului
III. Expulzia placentei (delivrena)

Involuia postpartum
Faza 0

Este faza de calm a miometrului i a rigiditii cervicale

Este meninut prin inhibarea funciei contractile i stoparea tendinei uterului de a-i goli
coninutul
Faza 1

Pregtirea uterului pentru travaliu

Clinic, este identificat cu ultimele zile de sarcin

Transformri funcionale ale miometrului i colului (maturaia cervical, dezvoltarea

segmentului inferior i creterea iritabilitii miometriale)

nceputul naterii corespunde trecerii de la faza 0 la faza 1

Faza 2

Este perioada travaliului activ, adic faza CUD care duc la dilatarea colului i la expulzia
ftului

Are 4 stadii (perioade)

I. tergerea i dilatarea colului
II. Expulzia ftului
2

III. Expulzia placentei

IV.Primele 2-4 h postpartum
Faza 3

Este faza de refacere a parturientei dup natere

Culmineaz cu involuia uterin i restabilirea fertilitii

Durata depinde de perioada de alptare

Elementele naterii

Un motor: contracia uterin (CU)

Un obstacol: colul, care va suporta mai nti o maturaie, apoi se va dilata sub influena
CU

Un mobil: prezentaia fetal

Un defileu osos: pelvisul matern

Condiiile travaliului

Pentru ca s se produc travaliul, uterul trebuie s se contracte sincron, iar cervixul s se

dilate, ceea ce, aparent, sunt 2 aciuni opuse

La sfritul sarcinii, uterul trebuie pregtit pentru a produce contracii coordonate i

suficient de puternice ca s determine dilatarea colului i coborrea ftului
Maturaia corpului i colului uterin

Corpul uterin i colul sunt att de diferite n ce privete compoziia tisular, funcia i
controlul, nct se poate spune c sunt organe separate

Corpul uterin este alctuit aproape n ntregime din musculatur neted, n timp ce colul
uterin este compus predominant din esut conjunctiv fibros

Corpul uterin rmne pasiv, tcut pe parcursul sarcinii i devine activ, contractil n
travaliu

Colul trebuie s ndeplineasc un rol activ de a se menine nchis n timpul sarcinii, rol
care se transform ntr-o nmuiere pasiv i dilatare pe parcursul travaliului
Jonciunile permeabile

Sunt arii ale membranelor celulelor miometriale adiacente, specializate n facilitarea

difuziunii ionilor i moleculelor mici de la o celul la alta

Rol n sincronizarea contractilitii uterine

Formarea JP se afl, cel puin n parte, sub dependen genomic matern, fcnd parte
din fenomenele de maturaie miometrial
Maturaia colului

Colul uterin este structurat s protejeze sarcina, s reziste presiunii cauzat de staiunea
biped i de contraciile Braxton-Hicks

Uterul non gravid: 80% ap, iar cele 20% de esut sec sunt constituite n proporie de
85% din colagen

Se produce n ultimul trimestru de sarcin, dar poate fi foarte rapid, nsoind contracia
uterin

Const din nmuierea (ramolirea) colului i scderea rezistenei la dilataie

Lanurile de colagen se rup, iar fragmentele sunt solubilizate de enzime proteolitice

Glicosaminglicanii (dermatan i condroitin) sunt nlocuii de acidul hialuronic hidrofilic,

crescnd, astfel, coninutul n ap al substanei fundamentale

Scorul Bishop este cel mai utilizat (internaional) pentru aprecierea maturrii colului
Reglarea maturaiei cervicale

Estrogenii: DHEA (precursor al estrogenilor), estradiol valerat n gel cervical (Cabrol)

Mifepristona: antiprogesteron puternic

Prostaglandinele F2 i E2

Relaxina: structur apropiat insulinei

Metaboliii acidului arahidonic (leucotrienele)

VIP (vaso-intestinal polipeptide): vasodilatatoare puternice

Contracia uterin
Mecanismul contraciei uterine

Este asemntor cu cel al muchiului striat i rezult din interaciunea ciclic dintre
filamentele de miozin i actin

Producerea interaciunii necesit fosforilarea lanurilor uoare ale miozinei sub aciunea
unei kinaze MLCK (myosin light chain kinase)
4

Activitatea MLCK depinde de concentraia intracelular a Ca++ i de cea a AMP-ului

ciclic
Reglarea contraciei uterine

Principalul factor de reglare a contraciei uterine este concentraia intracelular a Ca++

n prezena Ca++, caldesmonul leag complexul Ca-calmodulin (alt protein

contractil), fiind disociat de actin

Complexul Ca-calmodulin activeaz MLCK, care autorizeaz interaciunea actinmiozin

n absena Ca++, caldesmonul (protein contractil) leag actina i intercepteaz reacia

cu miozina

Creterea cAMP activeaz o protein-kinaz capabil s fosforileze MLCK, ceea ce o face

inactiv, prin diminuarea afinitii sale pentru calmodulin, opunndu-se astfel contraciei
Canalele de Ca++

Canalele de Ca++ joac un rol fundamental n reglarea intrrii Ca++ n citoplasm, deci
n contracie

Canale voltaj-dependente (VOC): Ca++ intr n momentul apariiei potenialului de

aciune

Canale L (long lasting) sunt majoritare i sunt active pe toat perioada schimbrii de
potenial

CanaleT (transient) (15%) sunt active doar pentru un scurt moment dup schimbarea
potenialului de membran
Fenomenele ce duc la creterea Ca++

Depolarizarea membranei plasmatice indus de potenialele de aciune: canalele calcice

dependente de voltaj (VOC=Voltaje operated channels)

Legarea unui agonist la receptorul su membranar: deschiderea unui canal receptordependent (ROC = receptor operated channel)

Stimuli mecanici ai celulelor musculare: deschiderea canalelor sensibile la alungire

(Stretch Activated Channels)

Eliberarea Ca++ stocat n reticulul sarcoplasmatic de ctre inozitoltrifosfat (vasopresina

i agonitii alfa-adrenergici)
5

Afluxul de Ca++ este controlat de o Mg++/Ca++/ATP-az membranar

Determinismul travaliului

Prostaglandinele constituie mediatorul final comun al parturiiei

Fenomenele iniiatoare ale travaliului sunt cele ce duc la sinteza de prostaglandine, fiind,
deci, situate n amonte de aceasta

n aceste mecanisme intervin diveri factori materni, fetali i de mediu

Ftul pare s exercite influena cea mai important n declanarea travaliului

Rolul ftului n iniierea travaliului

Embrionii de ovine cu durat de gestaie scurt (141 de zile) sau lung (150 de zile) au
fost transferai la oi de diverse rase, n aa fel, nct s se obin sarcini gemelare mixte
(cu cte un fetus din fiecare ras)

Durata gestaiei a fost cea a geamnului cu durata scurt de gestaie, la care semnalul
hormonal apare astfel mai devreme

Acest lucru demonsteaz importana genomului fetal n mecanismul parturiiei

Exist o maturaie a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian fetal n apropierea

termenului, marcat de o cretere a activitii CRF i de rspunsul ACTH la acesta

n caz de anencefalie, se produce o dispersie a termenelor de natere, ceea ce duce la

concluzia c SNC fetal intervine n reglarea fin a duratei sarcinii

Lichidul amniotic, produs mai ales de ft, conine o substan de 60 kda, denumit
gravidin (Wilson), care inhib producia de PG E2 (maturaia cervical i stimuleaz
contracia uterin)

Alt factor amniotic de 30 kda (Cabrol) care inhib PGE2 i care dispare progresiv, n 6
zile dup moartea ftului n uter

Declanarea travaliului ar putea rezulta prin anularea inhibiiei exercitat de lichidul

amniotic asupra sintezei de prostaglandine la termen
Prostaglandinele

Acioneaz att asupra maturaiei cervicale, ct i asupra contractilitii miometriale

Administrarea prostaglandinelor exogene poate induce travaliul, oricare ar fi termenul de

natere

Administrarea de droguri ce inhib sinteza de prostaglandine prelungete gestaia

6

Fosfolipaza A2, ce permite eliberarea acidului arahidonic, principalul precursor al

sintezei prostaglandinelor, este prezent n membrana fetal, decidu i miometru

Corionul i, mai ales, amniosul, produc aproape exclusiv PGE 2, n timp ce decidua
produce PGE2 i PGF2

PGI2 este produs numai n miometru

PGE2, PGF2, PGI2

PGE2: maturaia cervical

PGF2 i PGE2 stimuleaz contracia uterin

PGI2 (prostaciclina) este relaxant pentru musculatura vascular i miometrial

Ali metabolii ai acidului arahidonic

Leucotrienele B4 i PAF induc contracia miometrial

HETE (acidul Hidroxi-Eicosa-Tetra-Enoic) este implicat n maturaia cervical

Oxitocina

Oxitocina crete intensitatea contraciei n momentul travaliului, dar nu pare s intervin

n declanarea lui

Nu are nici un efect asupra maturaiei cervicale

Concentraia de oxitocin nu crete nainte de faza clinic a travaliului, dar receptorii

pentru oxitocin cresc moderat n cursul sarcinii i brusc cu puin naintea travaliului

Reglarea concentraiei receptorilor la oxitocin este steroido-dependent, fiind indus de

estrogeni i inhibat de progesteron
Blocajul progesteronic (Csapo)

Prbuirea nivelului progesteronului plasmatic matern pare a fi factorul responsabil de

sinteza crescut de PG la multe specii animale

Progesteronul exercit o aciune inhibitorie asupra fosfolipazei A2, enzim responsabil

de producia acidului arahidonic liber, principalul precursor al PG

La femeia gravid aproape de termen nu s-a demonstrat scderea progesteronului

plasmatic

Utilizarea antiprogesteronului RU 486 confirm c inhibarea progesteronic favorizeaz

aciunea unor ageni stimulani, cum ar fi oxitocina sau prostaglandinele
7

Raportul estrogen/progesteron

Raportul plasmatic rmne constant n parturiie

S-a demonstrat, ns, creterea la termen a estrogenilor produi la nivelul membranelor i

esuturilor uterine

Estrogenii sunt capabili s inhibe producia placentar de progesteron

Ar putea exista o modificare a raportului la nivel tisular, ceea ce ar promova apariia

jonciunilor permeabile i a receptorilor la oxitocin i/sau la prostaglandine

Concluzii

Iniierea parturiiei: modificri endocrine n spaiul utero-placentar prin contribuii

materne, fetale i placentare:

Cresc estrogenii ( sensibilitatea uterin la oxitocin i stimuleaz sinteza PG)

Scade progesteronul ( supresia activitii miometriale)

Cresc PG E2, PG F2-alpha din decidu, amnios i chorion

Meninerea parturiiei: oxitocina

Anatomia craniului fetal i a pelvisului matern

Ftul la termen

Poate fi asemnat cu un ovoid, care, d.p.d.v. obstetrical, are 3 segmente importante:

capul, umerii i pelvisul
Bolta cranian

cranian este constituit din urmtoarele oase: 2 frontale, 2 parietale, 2 temporale i osul
occipital

Aceste oase sunt separate prin suturi, iar la ntlnirea lor iau natere fontanelele
Suturile bolii craniene

Sutura metopic: ntre cele dou oase frontale

Sutura sagital: ntre cele dou oase parietale

Sutura coronar: ntre oasele frontale i cele parietale

8

Sutura lambdoid: ntre cele dou oase parietale i osul occipital

Fontanela anterioar

Marea fontanel sau bregmatic: ntre sutura metopic, sagital i cele coronare

O putem uor identifica datorit conformaiei sale romboidale

Fontanela posterioar

Mica fontanel sau lambdoid: are form triunghiular i este situat la unirea oaselor
parietale cu occipitalul

Constituie, alturi de sutura sagital, elementul de reper n stabilirea diagnosticului de

varietate de poziie a prezentaiei cefalice
Diametrele principale ale craniului (cm)

Supraoccipitomentonier = 13,5 (A P)

Occipitomentonier = 13 (A P)

Occipitofrontal = 12 (A P)

Suboccipitofrontal = 10,5 (A P)

Suboccipitobregmatic = 9,5 (A P)

Biparietal = 9,5 (transvers)

Submentobregmatic = 9,5 (vertical)

Circumferinele craniului

Mare = 38 cm (trece prin punctele diametrului maxim)

Mic = 33 cm (trece prin punctele diametrului suboccipitobregmatic)

Diametrele umerilor i pelvisului

Biacromial = 12,5 cm (cu reducere prin tasare)

Bitrohanterian = 9 cm (reducere prin tasare)

Sacropretibial = 12,5 cm
Bazinul obstetrical

Strmtoarea superioar
9

Strmtoarea mijlocie

Strmtoarea inferioar
Diametrele strmtorii superioare

AP (conjugata vera) 10,5cm

Transvers

13,5cm

Oblice

12cm
Diametrele strmtorii medii i inferioare

Strmtoarea mijlocie

AP

11cm

Bispinos

11cm

Strmtoarea inferioar

AP

11.5cm

Biischiatic 11cm

Oblice

11cm

CLINICA TRAVALIULUI
Diagnostic pozitiv i diferenial

Travaliu

CUD progresive ca intensitate i durat

Col dilatat 2cm

CU nu pot fi oprite prin antispastice

Fals travaliu

CUD neregulate,cu intervale lungi ntre CUD i intensitate nemodificat

Col nedilatat

CU se opresc la antispastice
Perioadele (stadiile) naterii

I.
II.

tergerea i dilatarea colului

Expulzia ftului
10

III.

Expulzia placentei (delivrena)

IV.

Lehuzia imediat: primele 2-4 h

Perioada I

Dureaz n jur de 8 ore la primipare i 5 ore la multipare

Se sfrete cnd dilataia colului este complet i prezentaia cobort ia contact cu

planul ridictorilor anali

CUD

Completarea formrii segmentului inferior

Scurtarea, tergerea i dilatarea colului

Ruperea pungii apelor

Angajarea i coborrea prezentaiei

Conduita n perioada I

Monitorizarea matern

Monitorizarea fetal

Monitorizarea progresiunii travaliului

CUD

Starea colului

Starea membranelor

Progresiunea prezentaiei
Monitorizarea CUD

Caracteristici

Dureroase, spontane, involuntare

Ritmice (evolueaz ciclic) i intermitente (urmate de o perioad de relaxare)

Totale (contracie unic, global)

Progresive ca intensitate, frecven, durat

Parametrii fizici

Intensitate sau amplitudine (mmHg)

11

Durat (sec.)

Frecven (nr.contracii /10 min.)

Ritmicitate

Clinic, se face cu mna aezat pe uterul mamei i se noteaz tonusul bazal uterin dintre 2
contracii uterine, intensitatea, durata, frecvena i ritmicitatea CUD

Tocograma: nregistrarea CUD

Dup coala din Montevideo produsul dintre intensitatea i frecvena CUD (Ic x Fc)
definete activitatea uterin i se exprim n uniti Montevideo (U.M.)

n timpul perioadelor I i II activitatea uterin crete de la 80-150 UM la 250-400 UM n

expulzie
Monitorizarea fetal

Ascultarea BCF-urilor cu stetoscopul obstetrical (sau cu sistem ultrasonic Doppler)

concomitent cu luarea pulsului matern (N = 120-160 bt/min)

Suferina fetal: <120 sau >160 bt/min

Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (1992): la 30 min n perioada I i

la 15 min n perioada II

n sarcinile cu risc obstetrical crescut: monitorizarea continu, cu evaluarea traseului la

15 min n per I i la 5min n per II
Monitorizarea matern

Poziia: decubit lateral stng

Semnele vitale: P, T, TA

Analgezia: se iniiaz la 2-3 cm dilataie (peridural)

Administrarea parenteral de lichide

Monitorizarea dilataiei

Se apreciaz prin tueu vaginal (TV) i se msoar n cm

Monitorizarea dilataiei

La primipare, scurtarea i tergerea colului preced dilataia

La multipare, acestea sunt simultane

12

Curba Friedmann

Faza de laten: pn la 2-3 cm (8 ore)

Faza de dilataie activ (1,2 cm/h la primipare, 1,5 cm/h la multipare)

faz de acceleraie pn la 4-5 cm

faz de pant maxim pn la 8 cm

Faza de decceleraie (1 cm/h la primipare, 2 cm/h la multipare) ntre 8-10 cm

Starea membranelor

Punga apelor = poriunea de membrane (amnios i corion) i lichid amniotic situate

naintea prezentaiei

Roluri: excitator al receptorilor colului uterin, termic, protecie antimicrobian, lubrefiant

pentru ft

Ruperea pungii apelor

Spontan

Artificial

Prematur = nainte de travaliu

Precoce = la nceput de travaliu (dilataie mic)

Tempestiv la dilataie de 6-7 cm

Tardiv la dilataie complet

Ruperea artificial a membranelor

expune colul cu valve, se rup membranele cu o pens, n timpul unei contracii uterine

Se execut TV i se ascult BCF

Se apreciaz aspectul i cantitatea de lichid amniotic scurs

n sarcinile la termen i n prezentaie cranian flectat, membranele se rup la 6-7 cm

dilataie

n naterea prematur i n prezentaia pelvian, se rup la dilataie complet

n orientrile transverse, nu se rup membranele

Diagnosticul de membrane rupte

Ex valve: evidenierea L.A. ce se scurge

Ecografie (LA redus)

13

Testul la Nitrazim (pH > 6,5)

Testul colorrii cu albastrul de Nil a celulelor scuamoase fetale din lichidul recoltat

Injectarea de albastru Evans n sacul amniotic prin amniocentez

Reacia Zeiwang ?
Riscurile rupturii membranelor

Prolabarea cordonului ombilical, dac prezentaia nu e fixat

Infecie amniotic, dac naterea se prelungete > 24 de ore

Declanarea imediat a naterii, dac sarcina este la termen

Progresiunea prezentaiei

Se apreciaz, prin TV, altitudinea prezentaiei n raport cu aria strmtorii superioare

Craniul poate fi: mobil, aplicat, fixat, angajat, cobort

Indicii Farabeuf: III (fixat), II (angajat), I (cobort)

n perioada I se produc primii 2 timpi ai mecanismului de natere (angajarea i coborrea

prezentaiei)
Indicii Farabeuf

Farabeuf III: ntre craniu i sacru ptrund 3 degete (craniu fixat)

Farabeuf II: 2 degete (craniu angajat)

Farabeuf I: 1 deget (craniu cobort)

Mecanismul de natere

Timpii principali

Angajarea = trecerea prezentaiei prin strmtoarea superioar

Coborrea = parcurgerea excavaiei

Degajarea = depirea strmtorii inferioare

Timpii complementari

flexie

rotaie intern

rotaie extern

14

Angajarea

Orientare = craniul se situeaz cu diametrul su mare (occipito-frontal de 12 cm) pe unul

din diametrele oblice ale bazinului (de obicei, diametrul oblic stg. = 12,5 cm)

Flexiune = craniul i substituie diametru occipito-frontal cu cel suboccipito-frontal de

10,5 cm

Circumferina mare a craniului trece prin strmtoarea superioar

n bazinele normale, angajarea se face sinclitic

Sinclitism: sutura sagital este pe diametrele oblice

Asinclitism anterior: sutura sagital este mai aproape de sacru, parietalul anterior coboar
primul

Asinclitism posterior: sutura sagital este mai aproape de pube, parietalul posterior
coboar primul
Coborrea i rotaia intern

Craniul coboar pe diametrul de angajare i roteaz cu occipitul spre pubis

Rotaie de 45 grade n varietile anterioare i de135 grade n varietile posterioare (pot

efectua i o rotaie mic i ajung n O.S.)

Angajarea umerilor n cellalt diametru oblic

Perioada a II-a
ncepe n momentul cnd dilatarea colului este complet i se termin cu naterea ftului

Expulzia ftului

Durata medie este de 40-50 min la primipare i 20 min la multipare

CUD se succed la intervale scurte (1-2 min) i dureaz 50-60 sec

BCF-urile trebuie monitorizate n expulzie dup fiecare contracie

Bradicardia este normal dac BCF-urile revin la normal dup contracie (apare prin
compresiunea capului fetal n canalul de natere)
Bradicardia n expulzie

Compresiunea normal a capului fetal

Reducerea perfuziei placentare (CUD puternice)

Dezlipirea placentei n unele locuri

15

Circular de cordon sau cordon scurt

Degajarea craniului i rotaia extern

Craniul fetal i trece marea circumferin prin strmtoarea inferioar, prin jgheabul
ventro-dorsal al ridictorilor anali i prin orificiul vulvar

Craniul fetal se degaj prin deflexiune

Odat degajat, craniul execut rotaia extern

Umerii sufer rotaia intern (diametrul biacromial de12 cm ajunge n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare)
Degajarea umerilor

Se degaj nti umrul anterior pn ce deltoidul apare sub simfiz (se nlocuiete astfel
diam biacromial cu cel subaxilo-acromial)

Apoi se ridic trunchiul i se degaj umrul posterior

Restul trunchiului i pelvisului nu pun probleme de degajare

Perioada a III-a

Expulzia placentei (delivrena)

Dureaz aprox 30 min

Durata maxim admis clasic = 2 ore

Presupune: dezlipirea, coborrea i expulzia placentei

Delivrena

Spontan (5%) = sub efectul contraciilor uterine i abdominale, fr intervenia

obstetricianului

Natural (90%) = desprindere i coborre spontan, extragere din vagin de ctre

obstetrician

Dirijat = prin administrare de substane ocitocice sau uterotone (oxitocin sau ergomet) n
momentul degajrii craniului

Artificial (5%) = extracia manual de placent

16

Decolarea placentei

Dup expulzia ftului se instaleaz un repaus fiziologic de 10-15 cu contracii

nepercepute de parturient, care determin ghemuirea placentei

Vilozitile crampon se ntind, trag de caduc, producnd zone de clivaj cu ruptura

vaselor i apariia hematomului retroplacentar, ce decoleaz n continuare placenta i
membranele

Decolarea se produce iniial:

n centrul placentei, cnd placenta este inserat pe fundul uterin (modul

Baudeloque)

Spre periferie, cnd placenta este inserat pe peretele lateral (modul Duncan)

Hemostaza se produce prin retracia fibrelor musculare din stratul plexiform (ligaturi
vii)

Schultze-Baudeloque

Duncan
Semnele decolrii placentei

Uterul devine globulos, ferm i ascensioneaz

Debaclu sanguin (aprox. 100-300 ml)

Coborrea treptar a cordonului ombilical

TV: placenta n vagin

Manevra Ahfeld: se mpinge n jos uterul i se observ micarea cordonului la vulv.

Dac el rmne pe loc i nu ascensioneaz dup eliberarea uterului, placenta e decolat

Manevra Kstner: apsarea cu vrful degetelor deasupra simfizei pubiene, ascensioneaz

corpul uterin

Dac placenta este decolat, pensa aplicat razant pe cordon la nivelul vulvei, va rmne
pe loc

Dac placenta nu este decolat, aceast pens mpreun cu cordonul va ascensiona

Tehnica delivrrii naturale

Obstetricianul susine cordonul i, la apariia placentei n fanta vulvar, o prinde cu

ambele mini i o rsucete, producnd dezlipirea n ntregime a membranelor

Se apas pe fundul uterului pentru a elimina placenta din vagin

17

Tehnica extraciei manuale de placent

Sub anestezie general se ptrunde cu mna dr., avnd ghid cordonul, pn n cavitatea
uterin

Mna stg. susine i coboar fundul uterin; cu latura cubital a palmei dr. se decoleaz
placenta de pe peretele uterin de la margine spre centru
Perioada a IV-a

Lehuzia imediat (primele 2-4 ore postpartum)

Perioada de consolidare a hemostazei

Se realizeaz globul de siguran Pinard (uterul bine contractat, dur)

Parturienta este reinut n sala de travaliu, urmrindu-se: P, TA, coloraia mucoaselor,

diureza, sngerarea vaginal, prezena globului de siguran

NATEREA EUTOCIC
(N PREZENTAIE CRANIAN)
Prezentaia cranian

Definiie: Varietate de prezentaie cefalic caracterizat de atitudinea de flexiune maxim

a capului

Frecven: 96% din cazuri

Punct de reper: occiputul

Poziii i varieti de poziie

Poziii: dreapt sau stng, n funcie de partea n care se afl spatele fetal

Varieti de poziie: raportul dintre reperul prezentaiei i extremitile diametrelor

strmtorii superioare

OISA, OIDP: pe diametrul oblic stng

OIDA, OISP: pe diametrul oblic drept

OIST, OIDT: pe diametrul transvers

OP, OS: pe diametrul antero-posterior

Diagnostic
18

Inspecia: uterul de form ovoidal, cu axul mare longitudinal

Palparea: metoda Leopold

1. acomodarea
2. nlimea fundului uterin
3. palparea polului fetal de la segmentul inferior (pol fetal rotund, regulat, dur,
nedepresibil)
4. palparea polului fetal de la fundul uterin
5. palparea flancurilor

Auscultaia: BCF la mijlocul liniei spino-ombilicale dr. sau stg.

TV: prezentaie, varietate de poziie, altitudinea prezentaiei

Ecografia
Mecanismul de natere

Timpul 1 : angajarea cu orientarea i flexiunea craniului fetal

Timpul 2: coborrea cu rotaia intern

Timpul 3: degajarea cu rotaia extern

Conduita

La internare: anamnez + examen clinic general + examen obstetrical corect i complet

Conduita n sala de natere

Se urmresc elementele evolutive ale travaliului: (CUD, dilataia, starea membranelor,

progresiunea prezentaiei, monitorizarea materno-fetal)

Dirijarea travaliului prin antispastice, tocolitice (hipertonie-hiperkinezie) sau ocitocice

(hipotonie-hipokinezie)

RAM se face la 6-7 cm dilataie pe o prezentaie fixat (dac nu s-au rupt spontan)

La dilataie complet i craniu cobort, gravida este aezat pe masa de natere

Obstetricianul infiltreaz cu anestezice prile moi, realiznd la nevoie secionarea lui

(epizio-perineotomie)

Corecteaz eventual dinamica insuficient

Dirijeaz expulzia, protejnd de distensie brusc perineul

19

Odat craniul degajat, se controleaz existena circularei de cordon (seciunea acesteia),

apoi se aspir mucozitile bucofaringiene

Se completeaz rotaia extern a craniului, tracionndu-l, n acelai timp, n jos, pn la

degajarea umrului anterior

Apoi se schimb sensul de traciune (n sus) cu degajarea umrului posterior i apoi al

ntregului corp al ftului
Inspecia placentei postpartum

20