RRTTLC 2015

Tulburri de vorbire n accidente vasculare cerebrale (AVC)

Elena Lcrmioara BUZZO (PRIHOI)1
Abstract
The focus of this article is on aphasia, establishing the main assessing and intervention directions after stoke
(cerebrovascular accident- CVA). The approach is formulated starting from a theoretical background which
states the main causes of aphasia and the main language and speech features in aphasic persons. A case
study report reflects in a practical way the specificity of the speech and language therapy approach,
underlining the importance of team work in order to ensure relevant progresses in this context.
Keywords: motor aphasia, sensorial aphasia, anomia, cerebrovascular accident- CVA,
mixed aphasia

Definim afazia ca o tulburare a limbajului

caracterizat printr-o apariie brusc a
unei leziuni la nivelul SNC, dup ce
limbajul verbal a fost constituit, ce se
manifest prin imposibilitatea de a
nelege sau a elabora limbajul vorbit sau
scris. Astfel, afazia este un simptom al
leziunii circuitelor cerebrale implicate n
elaborarea limbajului scris sau vorbit.
Etimologic, termenul afazie provine din
grecescul "aphatos" = lipsit de cuvinte,
mut (Crciun, 2009).
O caracteristic evident la pacienii
afazici este modificarea de discurs
spontan, ce se observ chiar dup prima
ntlnire cu pacientul. Se pot defini astfel
dou tipuri de pacieni: pacienii afazici
flueni i pacienii afazici nonflueni.
Afaziile fluente sunt denumite i afazii
receptive, cu debit verbal bogat, n care
sunt nglobate afazia Wernicke, afazia
transcortical senzorial, afazia de
conducere, anomia (afazia amnestic) i
afaziile non-fluente sau afazii expresive,
cu debit verbal redus: afazia Broca, afazia
transcortical motorie, afazia global
(Crciun, 2009).

41

Diagnosticul unei afazii se stabilete n

urma examenului limbajului vorbit i
scris, care cuprinde: vorbirea spontan,
vorbirea repetat, denumirea obiectelor i
situaiilor, nelegerea cuvintelor i
frazelor, lectura, scrisul spontan sau
dictat, completat de un examen
neurologic amnunit i de diverse
metode de investigaie neuroradiologice.
Pentru depistarea tulburrii afazice se
poate utiliza testul Token ce servete la
diferenierea ntre tulburrile de vorbire
afazice i cele de alt natur. Diagnosticul
se va realiza pe baza mai multor,,baterii
de teste verbale i non-verbale, care
reflect concepiile autorilor respectivi
asupra afaziei (Calomfirescu,1996).
Programul de reabilitare post accident
vascular cerebral este constituit din
totalitatea procedeelor care ajut la
recuperarea fizic i psihic a pacienilor
care au suferit un accident vascular
cerebral. Reabilitarea trebuie instituit
ct mai curnd posibil, pentru a asigura
reluarea activitilor obinuite ale
persoanei.

RRTTLC 2015
Metodele de reabilitare dup un accident
vascular cerebral difer de la o persoan
la alta, ns au acelai scop i anume:
dobndirea unui status funcional care
s ofere independena i ajutor minim
din partea celorlalte persoane;
acomodarea fizic i psihic a
persoanei cu schimbrile determinate
de accidentul vascular cerebral;
integrarea corespunztoare n familie
i comunitate.
n cazul accidentului vascular cerebral,
procesul de terapia limbajului i a
comunicrii nu se rezum doar la
corectarea tulburrilor de limbaj, ci i la
susinerea pacientului din punct de
vedere afectiv i motivaional. Terapeutul
limbajului are un rol important n
ncurajarea pacientului i nlturarea
strii de negativism fa de ntregul
proces
de
recuperare
(tratament
medicamentos, kinetoterapie, logopedie
etc.).
Din
momentul
declanrii
patologiei,
pacienii
se
afl
n
imposibilitatea de a se deplasa, de a se
autoservi i de a comunica. Majoritatea
celor care au suferit accident vascular
cerebral vor trebui s nvee din nou s
vorbeasc, s scrie i s citeasc. n opinia
specialitilor, pentru muli, incapacitatea
temporar poate prea mai mare dect
este i starea de dezndejde poate fi un
factor agravant, care s mping bolnavul
n depresie.
Terapia afaziei are scopul de a mbunti
capacitatea unei persoane de a comunica
prin sprijinirea lui de a-i folosi abilitile
lingvistice rmase, de a restaura abilitile
lingvistice ct mai mult posibil, de a
compensa nvnd alte metode de
comunicare. Terapia individual se

42

concentreaz pe nevoile specifice ale

persoanei, n timp ce terapia de grup
ofer oportunitatea de a utiliza noi
abiliti de comunicare ntr-un cadru de
grup mic. Implicarea familiei este adesea
o component esenial de tratament
pentru bolnavul afazic, astfel nct
membrii familiei pot nva cel mai bun
mod de a comunica cu acesta.
Terapia logopedic are la baz anumite
principii de care trebuie s se in cont n
cadrul actului terapeutic. n cazul unui
pacient cu accident vascular cerebral
(ischemic sau hemoragic) este foarte
important ca terapia s nceap imediat
ce pacientul are semnele vitale stabile
(principiul interveniei precoce). Nu se
recomand amnarea interveniei, n
ideea de a nu-l obosi. Un alt principiu
important este acela al reevalurii i
reproiectrii permanente a interveniei
logopedice, n funcie de rezultate i de
starea psihic a pacientului deoarece
pot aprea o mulime de factori care pot
duce
la
modificarea
programului
individualizat de terapie (Chinellato,
2007).
Logopedul ajut pacientul s identifice
propriile resurse i s le dinamizeze,
ajungndu-se astfel la efectul dorit
(mbuntirea funciei deficitare a
limbajului i chiar recuperarea total).
Reguli de comunicare cu persoana care
prezint afazie:
folosirea propoziiilor simple;
utilizarea unui ritm lent de vorbire;
nu trebuie s se strige (afazicul are
auzul intact);
n timpul convorbirilor trebuie
susinut contactul vizual;
trebuie amplificate gestica i mimica;

RRTTLC 2015
convorbirile n grup i suprasolicit pe
afazici;
trebuie evitate discuiile despre
pacient atunci cnd acesta este de fa;
se acord atenie inteniei de a
comunica (coninutul este mai
important dect forma corect a
mesajului);
pacientul
nu
trebuie
corectat
permanent;
trebuie evitate ntrebrile deschise cu
sau i folosite ntrebrile cu da sau
nu;
pacientul nu trebuie provocat s
demonstreze n faa altor persoane
realizrile, respectiv progresele pe care
le-a fcut n vorbirea sa;
pacientul trebuie stimulat i ncurajat
s vorbeasc prin toate modalitile;
n timpul convorbirilor trebuie evitate
zgomotele de fond (de exemplu
radioul, televizorul, zgomotele de
afar);
trebuie mbuntit comunicarea prin
folosirea imaginilor (Chinellato, 2007).
Terapia debuteaz cu exerciii specifice,
prin care pacientul renv s-i
controleze respiraia i musculatura
aparatului fono-articular (buze, limb,
obraji, palat moale, luet, corzi vocale). n
momentul n care pacientul i poate
coordona muchii implicai n actul
vorbirii, se trece la emiterea de sunete la
nceput cu ajutorul logopedului, apoi
singur. Dup care urmeaz pronunia
silabelor de dou, trei i patru sunete,
cuvinte, propoziii.
Prezentare studiu de caz
Studiul de caz descrie terapia de
recuperare a limbajului n cazul unui
pacient de 47 ani, inginer, gen feminin,

43

diagnosticat cu: AVC ischemic carotidian

stng cu hemiparez de remisie i afazie
motorie. Avnd n vedere mutaia genei
MTHFR exist risc procoagulant crescut.
Prin urmare se indic medicaie
anticoagulant
oral
cu
INR
(international normalized ratio) int
ntre 2-3 (reprezint o analiz care
exploreaz capacitatea de coagulare a
sngelui unui pacient). Intervenia a fost
rapid, iar diagnosticul la externare era:
hemiparez dreapt frust i afazie mixt
predominant expresiv post accident
vascular cerebral ischemic n teritoriul
arterei cerebrale medii stngi; mutaie
homozigot MTHFR; hipotiroidism n
tratament de substituie; hepatit cronic
viral C.
Epicriza: pacienta cu AVC ischemic n
teritoriul arterei cerebrale medii stngi
(superficial) n ianuarie 2015, trombolizat
n fereastra temporal optim sub 3 ore,
cu modificare homozigot a genei
MTHFR i hipotiroidism n tratament, se
interneaz pentru deficit motor hemicorp
drept i tulburare de limbaj pe fondul
evenimentului vascular cerebral.
Recomandri: regim igienico-dietetic,
evitarea efortului fizic, continuarea
gimnasticii medicale i logopedie la
domiciliu, consult neurologic peste 6 luni
sau la nevoie, consult endocrinologic
periodic,
consiliere
psihologic,
monitorizare
INR
(international
normalized ratio).
n
timpul
spitalizrii
urmeaz
tratamentul
medicamentos
adecvat,
terapie de recuperare, terapie logopedic.
Evoluia neurologic este una favorabil.
Prima evaluare logopedic a fost realizat
la 3 zile dup accident. Funciile expresive

RRTTLC 2015
(vorbirea provocat, vorbirea automat,
vorbirea repetat, denumirea) erau
afectate, pacienta nereuind s se exprime
verbal. n schimb, funciile receptive erau
aproximative, reuind s arate obiectele
cerute, s explice gestual un cuvnt, s
execute ordine verbale. Pacienta prezint
pentru nceput o afazie mixt (nelegerea
parial a mesajului primit i dificulti de
coordonare a musculaturii aparatului
fono-articulator)
cu
imposibilitatea
emiterii sunetelor i apraxie buco-ligual.
n
urma
tratamentului,
pacienta
decodeaz corect mesajul, reuete s
comunice gestual cu cei din jur, afazia
rmnnd predominant motorie, de
expresie.
La cea de-a doua evaluare, dup 5 zile,
pacienta a rspuns mult mai bine i cu
mai mare uurin itemilor. Capacitatea
de concentrare i rezistena la efort a fost
mult mai bun. Recunoate imagini
auditiv i prin lexie (asociaz imaginea cu
cuvntul scris); recunoate cifre, litere i
cuvinte auditiv i prin lexie. Se propune
nceperea terapiei cu o frecven de 3-4
edine sptmnal. Dup aproximativ 3
sptmni, reuete s citeasc litere,
cuvinte, propoziii scurte, cu ajutor.
Reuete s deseneze dup dictare: o
linie, un cerc, o cas. Poate realiza
calculul mintal simplu de adunare,
scdere, nmulire.
n terapia logopedic, de asemenea,
familia i apropiaii/prietenii au un rol
deosebit n recuperarea bolnavului
(principiul parteneriatului n intervenia
terapeutic) i n motivarea pacientului
de a persevera n recuperare i de a avea o
atitudine optimist. Evoluia este mult
mai lent i cu rezultate calitativ mai

44

slabe la pacienii care nu au fost susinui

afectiv de ctre familie.
Direciile de evaluare i intervenie:
miogimnastica
aparatului
fonoarticulator cu reluarea motricitii;
reeducarea fluxului respirator i
contientizarea inspir-expir;
emiterea i automatizarea fiecrui
sunet concomitent cu educarea
auzului
fonematic
n
cuvinte,
propoziii i apoi n vorbirea curent;
calcul matematic;
schema corporal i orientarea spaiotemporal;
corectarea limbajului scris;
modelarea produciilor orale spontane.
miogimnastica
aparatului
fonoarticulator cu reluarea motricitii
Iniial terapia a urmrit remisia apraxiei
buco-linguale, astfel nct pacienta s
contientizeze
ce
nseamn
deschide/nchide gura, scoate/retrage
limba. Exerciiile aplicate au vizat
muchii buzelor,
limbii,
obrajilor,
palatului moale exemple (Vrma,
Stnic,1994):
gura nchis, muctura pe msele;
buzele se ntind (zmbet) apoi se
adun;
buza de jos peste buza de sus, apoi
buza de jos ntre dini;
buzele ntinse pe dini, se absoarbe cu
putere aer n gur i apare un pocnet;
gura deschis, limba afar, micat
stnga-dreapta;
gura deschis, limba afar, vrful
limbii atinge pe rnd buza superioar,
apoi buza inferioar;
tergerea buzelor cu limba, n sensul
acelor de ceasornic, apoi invers;

RRTTLC 2015
gura nchis, limba mpinge pe rnd n
obrazul stng apoi n obrazul drept;
gura deschis, limba afar, vrful
limbii se ridic i intr n gur, ct mai
adnc; gura se nchide;
imitarea mritului cinelui;
imitarea galopului calului;
vidarea
obrajilor,
alternnd
cu
umplerea obrajilor cu aer;
umplerea alternativ a obrajilor cu aer;
umplerea obrajilor cu aer i eliminarea
aerului sub presiune, cu buzele
strnse.
Aceste exerciii au fost aplicate gradat, n
funcie de abilitile pacientei.
Pentru reeducarea fluxului respirator
pacientul a trebuit:
s contientizeze tactil cldura fluxului
de aer emis de logoped i, la rndul
su, s emit acelai curent;
s sufle cu paiul n paharul cu ap
(barbotarea apei);
inspirnd puternic pe gur, s in
lipit de buze o bucat de hrtie.

Emiterea i automatizarea sunetelor

Dup ce a fost restabilit contientizarea
ritmului respirator, au urmat exerciiile
specifice pentru muchii obrajilor
(vidarea obrajilor, alternnd cu umplerea
obrajilor cu aer, umplerea alternativ a
obrajilor cu aer, umplerea obrajilor cu aer
i eliminarea aerului sub presiune, cu
buzele strnse).
Au fost realizate exerciii de sonorizare:
vocale, consoane, silabe directe i
indirecte/serii de silabe opuse n cuvinte
paronime,
diferenierea
consoanelor
surde de cele sonore, diferenierea
sunetelor cu punct de articulare apropiat,
cuvinte transformate prin nlocuiri de

45

sunete sau silabe, (Bodea Haegan, 2013),

denumire de imagini i obiecte. Ulterior
se vor introduce propoziii i texte.

Numeraie
Numr de la 1-10, i de la 10-1 cu ajutor,
enumer zilele sptmnii, lunile anului,
anotimpurile - cu ajutor - chiar dac
pronunia nu este nc foarte corect, este
totui inteligibil (pe o scal de la 1-5,
nivelul inteligibilitii vorbirii acesteia i se
poate atribui valoarea 4).

Schema corporal i orientarea spaio temporal

Se realizeaz exerciii de identificare a
schemei corporale i de denumire a
prilor corpului; exerciii de orientare
spaio-temporal - tie n ce zi, anotimp
este, se orienteaz pe ceas. S-a urmrit de
asemenea folosirea cuvintelor specifice
orientrii spaio-temporale (acum, atunci,
odat, aici, acolo, aproape, departe etc.)
n contexte potrivite. Recunoate oradictat, dar nc nu reuete s spun
singur ce or este. Dup cteva exerciii
sistematice poate citi ceasul clasic.
Dup o lun de la nceperea terapiei,
pacienta poate denumi imagini, poate citi
cuvinte, cifre, propoziii i rspunde cu
da/nu la ntrebri de verificare a
comprehensiunii verbale. Se observ o
explozie" la nivel verbal, pacienta
reuind s susin cvasi-inteligibil
conversaii directe chiar i la telefon.
Cuvintele folosite disparat pentru a
facilita comunicarea cu cei din jur s-au
transformat n propoziii. Din punct de
vedere gramatical nu sunt grave
perturbri, att la nivel sintactic ct i
morfologic. Se trece la verificarea i, n
caz de nevoie, corectarea limbajului scriscitit.

RRTTLC 2015
Corectarea limbajului scris
Corectarea limbajului scris s-a realizat n
acelai fel n care s-a realizat i corectarea
limbajului verbal, pornind de la sunete,
grupuri de sunete i silabe, ajungnd la
scriere de cuvinte i propoziii.
Citirea se realizeaz nc defectuos, n
ritmul corespunztor uor sacadat.
Scrisul nu este foarte caligrafic i uniform,
dar pacienta recunoate c nici nainte de
accidentul vascularul aspectul scrisului
nu era cu mult diferit. Obiectivul
terapeutic la acest nivel este scrierea
corect din punct de vedere gramatical i
respectarea regulilor ortografice.

Corectarea limbajului pe parcursul vorbirii

spontane

depeasc; s gseasc preocupri noi.

Cu tot acest episod depresiv nu a vrut
niciun moment s renune la terapia
logopedic. n continuare sunt redate
cteva mostre din materialele parcurse
mpreun cu pacienta:

Fig.1 Exerciiu - lectur, comprehensiune,

scriere (dup o lun de terapie)( adaptat
dup Rogozea,2014).

Fluena verbal n cazul pacientului afazic

poate fi modificat fie n sensul reducerii
(debit lent, pauze frecvente), sau
dimpotriv n sensul accelerrii (debit
rapid-tahilalie) (Anca,2002).
Corectarea limbajului oral n cazul
pacientului prezentat se realizeaz n
timpul produciilor orale spontane, cnd
pacienta este pus s relateze programul
su zilnic, sau un program viitor pentru o
alt zi. Un alt tip de exerciiu ce
urmrete nelegerea limbajului scris a
constat n citirea unui fragment literar i
apoi repovestirea acestuia.
Terapia continu, pacienta oscilnd ntre
dorina i ncrederea n procesul de
recuperare, pe de o parte, i teama de
eec i stagnare n evoluie, pe de alt
parte. A aprut i un episod de depresie,
specific acestor pacieni, dar susinut
mereu
de
familie,
consiliat
i
monitorizat medicamentos (uor) de un
specialist psihiatru reuete s l

46

Fig.2 Exerciiu pentru comprehensiune

verbal

Fig. 3 Exerciiu pentru procesare

fonologic

Fig.4 Exerciiu - rezumarea unui text

(exprimare verbal scris i
comprehensiune verbal)

RRTTLC 2015
Fig.5 Exerciiu - rezolvarea de probleme

Fig.6 Exerciiu dezvoltarea propoziiilor

(pentru dezvoltarea abilitilor lexicosintactice)

Fig.7 Exerciiu - recunoaterea emoiilor

(pentru dezvoltarea abilitilor lexicale,
comprehensiune verbal i modelarea
emoional)
Concluzii
Recuperarea n afazie este o aciune
complex de lung durat i uneori foarte
solicitant pentru bolnav. Pacienii cu
afazie motorie au dificulti n elaborarea
cuvintelor, debitul verbal fiind cel mai
afectat. Simptomatologia afaziei motorii
prezint: dificultatea de a pronuna
cuvinte; diminuarea vitezei limbajului
vorbit; reducerea vocabularului la cteva
cuvinte;
alterarea
construciilor
gramaticale
(agramatism).
Datorit
faptului c lipsesc cuvintele de legtur
(conjunciile, prepoziiile etc.) vorbirea
devine una telegrafic. Este de asemenea
dereglat ritmul sau intonaia vorbirii
(disprosodia). Scrisul este afectat datorit
slbiciunii sau apraxiei minii drepte.
Nivelul de comprehensiune verbal este
funcional. Pacientul contientizeaz
deficitele cu care se confrunt.
Recuperarea afaziei motorii are loc n
decursul unor luni de zile sau ocazional

47

ani. Uneori pacientul poate rmne cu

manifestri ale anomiei.
Vrsta
i
amploarea
accidentului
influeneaz recuperarea, astfel pacienii
mai tineri se refac, de obicei, mai repede
dect cei n vrst, iar pacienii cu
accidente vasculare ischemice evolueaz
mai bine dect cei cu accidente
hemoragice.
Rolul logopedului este acela de a
contribui la reintegrarea n familie,
comunitate i societate a pacientului cu
accident
vascular
cerebral
prin
recuperarea total sau parial, prin
mbuntirea capacitii de comunicare
prin limbaj verbal-scris-citit-socotit ct i
privind orientarea i organizarea spaiotemporal i conduitele perceptivmotrice.
Bibliografie:
Anca, M. (2002). Logopedie. Cluj-Napoca:
Presa Universitar Clujean.
Bodea Haegan, C.(2013). Tulburri de
voce i vorbire. Evaluare i intervenie.
Cluj-Napoca:
Presa
Universitar
Clujean
Calomfirescu, M. (1996). Afazia n AVC.
Cluj-Napoca: Casa Crii de tiin
Crciun, M. (2009). Diagnosticul i
tratamentul
afaziei.
Cluj-Napoca:
Risoprint.
Chinellato, P. (2007). Lezioni di linguistica
clinica. Venezia: Libreria Editrice
Cafoscarina.
Rogozea A. (2014). Culegere de exerciii
pentru recuperarea afaziei. SC. PI
Advisor Advertising SRL: Bucureti.
Vrma, E.,Stnic, C. (1994). Terapia
tulburrilor de limbaj. Bucureti:
Editura Didactic i Pedagogic.
1.

Profesor logoped, CJRAE, Cluj-Napoca.

E-mail: amelaprihoi@yahoo.com