Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Vol 1
Vol 1
com
Manual de Anatomie
patologica
Vol. 1
INTRODUCERE
Anatomia patologic sau morfopatologia este ramura stiintelor medicale care studiaz
modificrile structurale produse n organismul uman de diferite boli. Aceste modificri, numite
leziuni, sunt de obicei vizibile cu ochiul liber, cnd se numesc leziuni macroscopice. Ele
intereseaz forma, dimensiunile, culoarea, consistenta diferitelor organe sau tesuturi. Informatii
mai exacte se obtin ns prin utilizarea aparatelor optice mritoare, a microscoapelor, care pun n
evident modificri ale structurii normale a diferitelor tesuturi si organe, dar si ale celulelor sau
organitelor celulare (leziuni microscopice). Toate aceste studii permit recunoasterea ntr-un stadiu
ct mai timpuriu a bolii care le-a produs, conditie esential ca aceast boal s fie tratat corect si
vindecat. Din aceast cauz, anatomia patologic reprezint componenta de baz a stiintei despre
boli, a patologiei, termen cu care o si denumesc colegii de limb englez. Partea sa principal,
care denumeste, descrie si clasific bolile poart numele de nosologie sau nosografie. Anatomia
patologic se preocup ns si de cauzele sau etiologia bolilor, ca si de mecanismul de producere
sau patogeneza lor, asa cum rezult acestea din aspectul leziunilor. Observatii foarte importante
asupra patogenezei rezult din urmrirea la microscop a modului de constituire a diferitelor
leziuni, a histogenezei sau citogenezei lor.
In acest sens, n timpul exercitrii profesiunii sale, medicul indiferent de specialitate, n
cabinet, n salon, n sala de operatie ncearc s deduc natura bolii de care sufer pacientul, s
stabileasc diagnosticul, din recunoasterea modificrilor structurale care stau la baza diferitelor
tulburri functionale sau simptome care caracterizeaz o boal. Exactitatea diagnosticului, care
exprim gradul de pregtire profesional a medicului este deci n mare msur conditionat de
cunostintele sale de anatomie patologic.
Anatomia patologic este ns si o specialitate medical: de multe ori, cnd examenul
clinic si diferitele probe de laborator nu reusesc s stabileasc un diagnostic de certitudine,
utilizarea metodelor de studiu ale acestei specialitti realizeaz acest obiectiv. Astzi, si probabil
nc mult timp, n numeroase boli, n special n cazul tumorilor, cea mai sigur metod de
diagnostic rmne cea antomo-patologic, examenul microscopic al tesuturilor bolnave.
Scurt istoric al anatomiei patologice
Studii de anatomie patologic, observatii asupra modificrilor structurale produse de boal
n organism, s-au fcut odat cu aparitia profesiunii de medic. Cnd, n societtile primitive,
anumite persoane au nceput s se preocupe de posibilitatea tratrii si vindecrii bolilor si si-au
fcut chiar o profesiune din aceast activitate, acesti medici primitivi consemnau din cnd n cnd
sub form de reprezentri plastice, apoi n scris, leziunile observate. Intruct medicina era
practicat cu precdere de preoti, intelectualii timpului, de cele mai multe ori boala era
considerat urmarea pedepsei divine sau a actiunii malefice a demonilor. Ea era tratat prin
1
Release by Medtorrents.com
rugciune sau exorcisme dar si prin remedii materiale a cror eficient fusese demonstrat de o
practic ndelungat. De exemplu, referindu-se la spiritul ru care produce boala, papirusurile
egiptene l numesc frate al sngerrii, prieten al puroiului, printe al umflturilor aductoare de
moarte, fcnd prin aceasta o clasificare primitiv dar realist a bolilor.
Cultura greceasc din secolul al V-lea nainte de Christos, printre alte performante
intelectuale, a generat si o medicin cu aspecte stiintifice care considera boala un fenomen natural,
rezultat al actiunii unor factori nocivi din mediul extern, care tulbur echilibrul principalelor umori
ale organismului (sngele, flegma, bila galben si bila neagr).Aceast conceptie umoral si
integralist despre boal este expus in special n scrierile atribuite lui Hippokrate din Kos, care
contin si numeroase descrieri de leziuni, inclusiv tumorale ( carcinoame, schirusuri ). n secolele
urmtoare, s-au acumulat noi observatii, n special n noul centru cultural al lumii, Alexandria,
unde, de exemplu, Herophil a mbogtit cunostintele de anatomie si anatomie patologic prin
numeroase disectii pe cadavre, uneori chiar prin vivisectii. Noile cunostinte s-au transmis mai ales
prin intermediul medicilor greci care au practicat n primele secole ale erei noastre la Roma, care
devenise ntre timp capitala lumii civilizate.
Sub influenta acestora, eruditul roman Cornelius Celsus, care a trit n primul secol al erei
noastre, a consemnat cunostintele medicale ale timpului n cele 8 crti ale tratatului su despre
medicin (De re medicina). El trateaz si importante probleme de antomie patologic, n special o
descriere rmas clasic si valabil pn astzi a inflamatiei acute. Un secol mai trziu, Claudius
Galenus, medicul mpratului filosof Marcus Aurelius, n numeroasele sale lucrri, cum ar fi cele
referitoare la localizarea bolilor sau cele despre tumori, trateaz si multe probleme de anatomie
patologic, formulnd o clasificare deosebit de sugestiv a acestor boli. Scrierile sale au exercitat
o coplesitoare influent asupra medicilor din secolele urmtoare, mai ales din perioada de relativ
stagnare stiintific si cultural a evului mediu. Totusi, si n aceast perioad, progresul medicinii a
continuat mai lent, n primul rnd pe seama observatiilor si scrierilor medicilor arabi si persani dar
si ale unor medici europeni. Stagnarea mentionat, n medicin a fost n mare parte urmarea
faptului c n aceast perioad nu se executau dect rar necropsii.
Strlucita revolutie stiintific si cultural reprezentat de renastere n secolele al XIV-lea si
al XV-lea a inclus disparatele cunostinte de anatomie patologic ntr-o stiint nchegat. Interesul
pentru studiul corpului omenesc manifestat nu numai de medici ci si de marii artisti ai timpului
(Leonardo da Vinci, Michelangelo) a impus executarea din ce n ce mai frecvent a necropsiilor, a
disectiilor. n urma acestui fapt, Vesalius a putut s scrie n 1543 primul tratat stiintific de
anatomie normal (De humani corporis fabrica). In urmtorii ani ncep s circule colectii de
protocoale de necropsie, un fel de tratate primitive si incomplete de anatomie patologic; cel mai
celebru a fost Sepulchretum anatomicum (1679) al medicului elvetian Theophile Bonet
Primul tratat adevrat de anatomie patologic care descriind bolile ncearc s le
sistematizeze si s le clasifice pe baza confruntrii dintre simptomatologia clinic si leziunile
ntlnite la necropsie a fost scris de Giovanni Battista Morgagni din Padova n anul 1761 (De
sedibus et causis morborum per anatomen indagatis).
n continuare anatomia patologic ncepe s se dezvolte rapid si se poate spune c precede
cu un pas dezvoltarea celorlate specialitti medicale pe care o si determin. Meritul principal n
acest sens i revine, la nceputul secoului al XIX-lea, asa numitei scoli anatomo-clinice de la Paris.
Sub uriasul impuls nnoitor, social dar si stiintific, al revolutiei din 1789, mediciii francezi se
situeaz n fruntea medicilor timpului. Confruntnd mereu simptomele clinice cu modificrile
observate la necropsie, ei introduc metode noi si perfectionate de studiu. Astfel, Xavier Bichat, n
tratatul su de anatomie general si descriptiv a consemnat importanta studiilor microscopice n
recunoasterea diferitelor boli si a creat notiunea de patologie tisular. Utiliznd intensiv
confruntarea antomo-clinc Laennec a recunoscut, a descris si a denumit o serie de boli frecvente
cum sunt: tuberculoza, infarctul sau ciroza. Recunoasterea importantei anatomiei patologice a
determinat nfiintarea primelor catedre de antomie patologic la faculttile de medicin, mai nti
la Strasbourg (Johann Martin Lobstein ), apoi, in 1836, la Paris ( Jean Cueveilher).
Performantele n acest domeniu ale medicilor francezi au fost preluate cu deosebit
rigurozitate si perfectionate de medicii din alte tri, n special de medicii germani. La Viena spre
mijlocul secolului s-a constituit o alt celebr scoal medical. n cadrul ei, Karl Rokitansky n
2
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
(citologie aspirativ). Materialele se ntind pe lame sub form de frotiuri si se coloreaz cu diferite
metode. Metoda are marele avantaj c este usor de executat de medic, fr inconveniente
deosebite pentru pacient. Are deficienta c este mai putin precis dect examenul histopatologic,
din aceast cauz diagnosticul citologic de malignitate trebuie confirmat printr-un examen
histopatologic. Cu aceast rezerv, examenul citologic a adus n ultimul timp servicii exceptionale
n recunoasterea timpurie a unor forme de cancer cu mare rspndire, n special a cancerului de
col uterin.
n ultimul timp, att n stabilirea unor diagnosticuri de mare precizie, ct si n cursul
studiilor urmrind elucidarea unor aspecte necunoscute ale diferitelor procese patologice, s-au
obtinut succese deosebite prin utilizarea unor metode microscopice de mare subtilitate. Metodele
histochimice mentionate anterior au fost perfectionate pe la mijlocul secolului nostru, prin
utilizarea histoenzimologiei, care urmreste punerea n evident a activittii unor enzime, de
obicei prin colorarea substantei care ia nastere din aceast activitate asupra unui substrat. Este o
metod delicat, care necesit precautii deosebite pentru a evita alterarea structurilor respective.
Fixarea obisnuit fiind n mod curent nlocuit cu fixarea prin frig, criofixarea, obtinut de obicei
prin imersia pieselor n azot lichid. Utilizarea unor metode de histoenzimologie cantitativ,
aprecierea cantitativ a cantittii de enzime pe o anumit cantitate de tesut, cu ajutorul unor
histofotometre cuplate cu ordinatoare, cum este sistemul Trident, sugerat de Raymond Wegmann,
unul din protagonistii histoenzimochimiei si realizat de colaboratorul su Masa-oki Yamada,
permite observatii de mare performant. Alteori, anumite substante pot fi puse n evident prin
examinarea sectiunilor n lumin polarizat, cnd strlucesc prin birefringenta lor sau, dup
colorare cu anumite substante fluorescente, cnd sunt examinate n lumin ultraviolet.
Historadiografia sau citoradiografia sunt tehnici care utilizeaz izotopii radioactivi pentru
punerea n evident pe sectiuni a unor structuri sau proprietti functionale ale tesuturilor si
celulelor. Astfel poate fi urmrit deplasarea n organism a unor celule sau substante ( antigen,
anticorpi) marcate cu substante radioactive, dup cum particulele radioactive se acumuleaz n
anumite organe (iodul radioactiv n tiroid) sau celule (timidina n celulele pe cale de diviziune) n
raport cu starea functional a organelor sau celulelor respective. Substantele radioactive
impresioneaz pelicula fotosensibil cu care este obdus sectiunea histologic, aprnd sub form
de puncte negre care pot fi apreciate cantitativ.
Microscopia electronic a permis de asemenea importante progrese n elucidarea unor boli
si n precizarea unor diagnosticuri. Pe lng tehnicile obisnuite, informatii suplimentare pot fi
obtinute prin combinarea acestui examen cu tehnici enzimologice sau utilizarea izotopilor, ca si
prin realizarea microscopiei electronice n relief (procedeul scanning).
Cea mai subtil metod a examenului microscopic n anatomia patologic, ca si n alte
specialitti este, la ora actual, imunomicroscopia, n special utilizarea anticorpilor monoclonali.
nc de mai mult timp au fost obtinute rezultate deosebite prin utilizarea unor metode de
imunofluorescent sau imunoenzimologie: s-a demonstrat existenta unor structuri n anumite
celule sau tesuturi prin tratarea sectiunilor cu anticorpi legati cu substante fluorescente, (care
strluceau n lumin ultraviolet cnd erau fixate de structura investigat) sau enzime ( care se
activau n aceast situatie, producnd o reactie colorat ). Prin astfel de procedee s-a demonstrat
natura autoimun a unor boli, a antigenelor de transplantare sau tumorale, prezenta unor virusuri
sau a unor enzime. Metoda a obtinut o specificitate perfect n urma preparrii de ctre Kohler si
Milstein n 1975 a anticorpilor monoclonali, anticorpi care reactioneaz strict specific cu anumite
structuri. Cu aceast metod pot fi puse n evident pe suprafat sau n interiorul celulelor cele
mai diverse structuri, receptori, antigene, anticorpi, virusuri, enzime, permitnd importante
descoperiri dar si aplicatii clinice de mare precizie si subtilitate, n special n diagnosticul
diferitelor boli.
3. Metodele experimentale n secolul nostru se recurge curent la utilizarea unor metode
experimentale, att pentru stabilirea unui diagnostic, ct si pentru descoperirea cauzelor si
mecanismelor de producere a unor boli.
De multi ani se utilizeaz pe scar larg experienta pe animale de laborator. Nu rar, agenti
patogeni infectiosi a cror existent nu poate fi demonstrat prin metode obisnuite, pot fi izolati
prin inoculare de produse patologice la animale, unde reproduc leziunile caracteristice bolii
5
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
umflturi aprute n urma unei proliferri celulare exagerate si fr tendint de oprire producnd
importante tulburri si nu rar moartea organismului. n sfrsit, malformatiile sunt abateri
importante de la dimensiunile, forma, numrul si structura normal a diferitelor organe si tesuturi,
prezente de obicei la nastere (malformatii congenitale) dar putnd aprea si n cursul vietii.
Caracterele generale ale acestor procese, respectiv cauzele, mecanismul lor de producere,
modalitatea de constituire si natura leziunilor, complicatiile caracteristice, constituie obiectul de
studiu al morfopatologiei generale. Formele particulare pe care le mbrac aceste procese
patologice la nivelul diferitelor organe, aparate si sisteme sunt studiate de morfopatologia
special.
TU LB U R R I
D E C I R C U LAT I E
Tulburrile de circulatie sunt procese patologice datorate unor modificri cantitative sau
calitative n circulatia sngelui, a limfei sau a lichidului interstitial. Ele sunt de multe ori urmarea
unor leziuni ale aparatului cardio-vascular a crui integritate morfo-functional asigur conditii
normale de circulatie a umorilor respective. Nu rar ns ele pot fi rezultatul unor deficiente
functionale sau structurale ale altor organe.
ntruct sngele asigur prin intermediul lichidului interstitial, respiratia, nutritia si epuratia
diferitelor tesuturi, n functie de necesittile acestora, se ntelege c variatiile cantitative si mai ales
calitative prelungite ale acestor umori pot fi urmate de leziuni din ce n ce mai grave. Aceast
7
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
nivelul tesuturilor alterate de factorii patogeni. n unele boli infectioase (febr tifoid, tifos
exantematic, rujeol, rubeol, scarlatin) pe tegumente si pe mucoase apar multiple zone
circumscrise de hiperemie din al cror caracter si topografie poate fi recunoscut boala respectiv.
Astfel de boli caracterizate prin eruptii cutanate (exantem) sau mucoase (enantem) se numesc boli
eruptive. Astfel de congestii asociate cu un edem exprimat apar n bolile imunoalergice, boli n
care organismul este sensibil si reactioneaz n acest mod la contactul cu diferite substante
alimentare, medicamentoase sau industriale. Pe tegumente pot apare numeroase pete albicioase,
sidefii nconjurate de o zon ngust de congestie, foarte pruriginoase constituind urticaria
(hiperemie imunoalergic).
Exist si situatii cnd congestia este urmarea actiunii unor hormoni vasotropi (hiperemii
endocrine). De exemplu, de serotonin produs n exces de tumorile carcinoide provoac o
congestie subit, de obicei trectoare, a fetei si cefei. Cnd congestia fetei este urmarea unei
labilitti a sistemului neurovegetativ si se produce sub impulsul unei emotii se poate vorbi de
hiperemie neurovegetativ.
n unele boli exist o tendint de generalizare a hiperemiei. n afar de bolile febrile, n
special infectioase, acest fenomen se observ la persoanele cu hipertensiune arterial, ale cror
organe apar congestionate (pletor sanguin ). Aspectul congestionat al fetei acestor bolnavi,
aspectul pletoric, atrage atentia asupra riscului hemoragiei cerebrale. Mai rar, acest aspect pletoric
(oameni rosii) este realizat de poliglobulie, o boal n care se produc cantitti anormale de
eritrocite.
Tesuturile sau organele congestionate apar de culoare rosie vie, mrite n volum, mai
calde. Traiectele vasculare devin uneori aparente si se percep pulsatii. Presiunea digital duce
pentru un moment la disparitia eritemului, vasele dilatate golindu-se de snge, dup care acesta
revine rapid. Cnd congestia s-a complicat cu hemoragie, roseata nu mai dispare la presiune.
Desenul vascular rosu-viu indicnd congestia este n special evident la nivelul mucoaselor,
seroaselor si al piei mater. La cadavru, aspectul caracteristic al congestiei este modificat de
culoarea rosie-nchis a sngelul a crui oxigenare a fost suprimat si de tendinta sa de acumulare,
n conformitate cu legile gravittii, n portiunile declive ale organismului, ducnd la aparitia
petelor cadaverice.
La microscop, arteriolele si capilarele apar dilatate si pline cu hematii. Prezenta hematiilor
n afara vaselor, indic complicarea congestiei cu hemoragie. n hiperemiile inflamatoare este
caracteristic prezenta n vasele dilatate dar si n jurul lor a unui numr important de leucocite a
cror acumulare a fost stimulat de reactia inflamatoare si favorizat de hiperemie.
Durata si evolutia hiperemiei arteriale depind de cauza care a produs-o. Hiperemiile
adaptative dispar curnd dup ce a ncetat actiunea factorilor la care organismul a reactionat prin
acest mecanism. n cursul reactiilor inflamatoare, hiperemia se complic, nu rar, cu edem si
hemoragie
2. Hiperemia venoas
Hiperemia venoas sau pasiv const n cresterea cantittii de snge din vene si capilare.
ntruct acest fenomen apare n urma unei ncetiniri a circulatiei se mai numeste si staz sau
congestie pasiv. Intereseaz anumite organe, avnd un aspect local sau regional sau poate lua un
aspect generalizat.
Staza local se ntlneste frecvent la extremittile inferioare ale persoanelor n vrst, n
special de sex feminin, care sufer de varice sau tromboze ale venelor, care mpiedic
rentoarcerea n conditii normale a sngelui venos. Mai rar, fenomenul apare si la cei cu hipotonia
musculaturii acestor extremitti, uneori generat de leziuni nervoase (staz neuroparalitic).
Extremitatea respectiv ncepnd cu portiunile inferioare, ia o culoare albstruie (cianoz), se
umfl progresiv si este mai rece. Aceste simptome diminu mult n decubit. Persistenta stazei duce
la aparitia de tulburri trofice ale tesuturilor, o complicatie neplcut fiind ulcerul, aprut de
obicei n legtur cu varicele (ulcer varicos) ce se poate ntlni la acesti bolnavi pe fata anterointern a gambei. Fenomene asemntoare se pot ntlni n orice organ cnd circulatia venoas
9
Release by Medtorrents.com
este interesat de leziuni varicoase sau de inflamatii ale venelor respective, complicate cu
tromboze (tromboflebite), dar si cnd venele sunt comprimate de organe nvecinate mrite n
volum pe seama unui proces patologic (inflamatii, tumori).
Un aspect particular l mbrac staza la nivelul plmnilor, cnd apare n legtur cu
insuficienta inimii stngi sau cu defecte congenitale ale inimii permitnd comunicarea ntre
circulatia arterial si cea venoas, aprnd plmnii de staz sau plmnii cardiaci. ntr-o faz
timpurie plmnii apar mriti n volum, de consistent crescut, de culoare mai rosie violacee,
cianotic, n special la baze (induratie rosie). Pe suprafata de sectiune se scurge o cantitate
abundent de snge negricios. La microscop, capilarele din peretii alveolari, dar si celelalte
structuri vasculare apar dilatate si pline cu snge, proeminnd n cavittile alveolare si prezentnd
uneori dilatri anevrismale. n alveole se pot ntlni celule alveolare descuamate si eritrocite, ntr-o
cantitate redus de plasm.
Dac staza persist plmnii capt o nuant brun iar consistenta lor creste (induratie
brun). Examenul microscopic explic cum aceste modificri sunt urmarea ptrunderii n alveole,
prin permeabilitatea crescut a peretilor vasculari hipoxici dar si prin ruperea lor, a unor cantitti
importante, de plasm si eritrocite. Intervine sistemul de salubritate al organismului sub forma
histiocitelor sau macrofagelor care fagociteaz eritrocitele, ncrcndu-si citoplasma cu
hemosiderin, un pigment brun negricios rezultat din metabolizarea hemoglobinei. Astfel de
macrofage ncrcate cu hemosiderin se numesc celule cardiace, ntruct sunt semnul unei
insuficiente a inimii stngi. Ele pot fi puse n evident n frotiurile executate din sputa acestor
bolnavi. n acelasi timp, depunndu-se mpreun cu pigmentul fagocitat n peretii alveolelor,
determin un proces de fibroz si culoarea brun caracteristic plmnilor n cazuri de staz
prelungit.
n diferitele forme de ciroz hepatic, nmultirea tesutului conjunctiv din ficat jeneaz
traversarea ficatului de ctre sngele colectat de vena port si staza se manifest pe ntreg
teritoriul drenat de aceast ven cptnd un caracter regional. Organele respective, stomac,
portiunea proximal a intestinului, pancreasul, splina, devin mai suculente, iau o nuant cianotic
si desenul venos se accentueaz. n formele prelungite splina creste mult n dimensiuni si n
cavitatea abdominal se acumuleaz plasm extravazat sau transudat din venele destinse de
staz. Este foarte caracteristic dilatarea, de multe ori varicoas, a unor structuri venoase care
realizeaz anastomoze ntre sistemul venos tributar venei porte si celei cave inferioare, constituind
o circulatie colateral. Ea apare sub forma unor varice ale venelor esofagiene inferioare, a cror
ruptur poate fi fatal pentru bolnavii respectivi sau a venelor hemoroidale, constituind
hemoroizii. Dilatarea venelor ombilicale, periombilicale si epigastrice pe fata anterioar a
abdomenului, n jurul ombilicului constituie semnul caracteristic al capului de meduz. mpreun,
modificrile mentionate constituie sindromul de hipertensiune portal, ntlnit, pe lng ciroze, si
n tromboflebite ale venei porte sau compresiuni asupra acestei vene.
La bolnavii cu insuficienta inimii drepte apare staz generalizat, interesnd cu predilectie
ficatul, splina, rinichii, extremittile inferioare. Staza hepatic duce la cresterea n dimensiuni a
organului care devine mai suculent, ia o nuant violacee; pe suprafata de sectiune se scurge
abundent snge negricios si se observ mici puncte violacee, venele centrolobulare dilatate. Dac
staza se mentine, ficatul capt un aspect inomogen, prin aparitia unei alternante de zone glbui si
brune violacee, semnnd cu miezul nucii muscate de unde si numele de ficat muscat. La
microscop se observ c acest aspect este urmarea faptului c portiunea central a lobului are un
aspect hemoragic, necrotic, prin ruperea venelor centrolobulare destinse si distrofia si necroza
celulelor hepatice nconjurtoare. n jur, hepatocitele din portiunea mijlocie a lobulului sunt
interesate de distrofie gras, explicnd aparitia coloratiei glbui (zona lui Noel). si mai pstreaz
aspectul normal numai celulele periferice ale lobului. Aceast diferentiere a lobulului hepatic n
trei zone constituie un aspect n cocard, caracteristic. ntruct tesut hepatic de aspect normal
persist numai n jurul spatiilor porte, acestea aprnd la un examen microscopic superficial ca
fiind centrul lobulilor, se vorbeste de ficat intervertit. n formele prelungite de staz hepatic,
nlocuirea progresiv a tesutului hepatic necrotic cu tesut conjunctiv duce la constituirea unei
fibroze sau ciroze a organului, care spre a fi deosebit de alte tipuri de ciroz, se numeste ciroz
cardiac.
10
Release by Medtorrents.com
3. Anemia si ischemia
Anemia este scderea cantittii de snge din organism n urma pierderii sale prin
hemoragie sau formrii sale insuficiente de ctre mduva hematogen. Diferitele organe sau
tesuturi, n special pielea si mucoasele, prezint un aspect palid, foarte caracteristic la necropsia
persoanelor care au decedat n astfel de conditii.
Fat de aceast form de anemie, interesnd ntregul organism, se poate ntlni si scderea
cantittii de snge din anumite organe sau tesuturi, numit anemie local sau ischemie. Anemia si
ischemia reprezint tulburri de circulatie diametral opuse diferitelor forme de hiperemie.
n mod curent se ntlnesc ischemii functionale, cum este cea cerebral, producnd
diminuarea activittii intelectuale si chiar somnolent, dup un prnz abundent, n urma hiperemiei
tractului digestiv. Alte ori este adaptativ, la limita patologicului, cum este ischemia cerebral
putnd duce la lipotimie, pe seama hiperemiei cutanate ce se produce la persoanele expuse unui
mediu cu temperatur ridicat.
Adevratele ischemii patologice sunt urmarea strmtrii lumenului arterial prin procese
patologice ale peretelui sau prin compresiunea acestui perete. Ischemia prin strmtarea lumenului
arterial este urmarea unor procese patologice distrofice (arterioscleroz, n special ateromatoz)
sau inflamatoare (sifilis, diferite arterite) complicate nu rar cu tromboz. Ea se ntlneste si n
cazul unor stenoze sau strmtri congenitale ale lumenului arterial, cum este n cazul coarctatiei
de aort, n care cele dou treimi inferioare ale corpului sunt ischemice.
Ischemia poate fi determinat si de reducerea lumenului arterial prin compresiunea
exercitat de un organ nvecinat hipertrofiat n urma unui proces inflamator sau tumoral. Aplicarea
prelungit a unor pansamente compresive poate de asemenea produce ischemii urmate de
11
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
sfrsit, tromboze arteriale se ntlnesc si la cei care au suferit de accidente sau interventii
chirurgicale.
Viteza de circulatie mai lent a sngelui n vene explic frecventa deosebit a trombozelor
venoase. Le ntlnim n special la persoane n vrst, mai des de sex feminin, purttoare a unor
varice ale membrelor inferioare. Varicele si trombozele sunt favorizate de statul prelungit n
picioare, viata sedentar ducnd la scderea tonusului muscular, sarcinile multiple, insuficienta
cardiac si staza consecutiv; exist si o evident predispozitie familial. Trombozele se complic
nu rar cu fenomene inflamatoare (tromboflebite).
Tromboze ale venelor bazinului (uterine, periprostatice) se ntlnesc si la persoane al cror
tratament postoperator a fost neglijat n sensul unei imobilizri exagerate n primele zile dup
interventia chirurgical. Ele pot fi originea unor embolii mortale, cu ocazia mobilizrii acestor
bolnavi. Aceleasi complicatii se produc si la cei care zac timp ndelungat din cauza unor boli
grave, cu evolutie de multe ori fatal, cum este mai ales cancerul. n forme viscerale de cancer,
mai ales pancreatic, pot apare periodic si tromboflebite ale venelor superficiale (tromboflebita
migratoare sau semnul lui Trousseau ).
O form particular de tromboz, mult studiat n ultimul timp este tromboza
microvascular multipl, numit n clinic coagulare intravascular diseminat. Ea survine ntr-o
serie de stri de soc capabile s induc un proces de coagulare n vasele mici (arteriole, capilare,
venule). Astfel, fenomenul apare n sarcini sau nasteri patologice (dezlipire prematur de placent,
retinere de ft mort, avorturi septice, ptrunderea n snge de lichid amniotic, reactii imune mam
contra ft), dup traumatisme mari, interventii chirurgicale prelungite, arsuri extinse, n infectii
grave (n special cu microbi gram negativi, meningococi, ciuperci), la bolnavi cu tumori maligne si
leucemii, dup transfuzii incompatibile. Formarea de numerosi trombi n capilare si vasele mici
determin tulburri ischemice, uneori grave, mortale, asociate cu hemoliz ducnd la o form
grav de anemie hemolitic numit microangiopatic. Consecutiv pot s apar hemoragii grave,
consecint a consumrii trombocitelor si fibrinogenului dar si activrii n exces a factorilor
fibrinolitici si anticoagulanti (hemoragie prin consum sau fibrinoliz excesiv).
Evolutia trombilor difer n functie de conditii. Cnd factorii care au indus tromboza,
persist n actiunea lor, trombul creste n dimensiuni, anterograd (n directia circulatiei sanguine)
sau retrograd (n sens invers) prin adugarea de noi straturi de fibrin, ducnd la agravarea
urmrilor, n special prin obliterarea vasului (propagarea trombului). n cazul unui tromb mic,
dup o prealabil retractie sub actiunea unei proteine cu efect contractil, trombastenina, el poate
suferi un proces de ramolire. Supus actiunii enzimelor fibrinolitice din plasm, ca si a celor
secretate de leucocitele care l invadeaz pn n profunzime, trombul sufer un proces de
nmuiere si topire. Rezult un material granular asemmtor puroiului, care este splat de snge
putnd produce uneori complicatii embolice. Ramolirea trombului este grav cnd este urmarea
unor infectii microbiene, producnd ramolirea lui septic: materialul rezultat poate duce la
diseminarea infectiei n organism.
De cele mai multe ori organismul reactioneaz prin organizarea trombului, transformarea
lui n tesut conjunctiv. Trombul este invadat de capilare plecate din peretele vascular (vase de
neoformatie), leucocite si fibroblaste, care n cteva zile l leag ferm de peretele vascular (de
unde si necesitatea repausului n primele zile dup aparitia trombului, pn se face fixarea lui).
Masa de fibrin se transform ntr-un tesut conjunctiv tnr, bogat n vase si celule, moale, de
culoare rosie, numit tesut de granulatie. Dup ctva timp acesta se transform n tesut conjunctiv
adult, mai srac n celule si vase dar bogat n fibre, rezistent si retractat, apoi n tesut conjunctiv
fibros; din cnd n cnd n acest tesut rezultat din organizarea trombului se poate depune calciu,
aprnd corpuri dure, numite, n functie de situatie, arterioliti sau fleboliti. Un fenomen interesant
este traversarea complet a unui tromb obliterativ de vase, prin care sngele si reia circulatia ca
printr-o strecurtoare (permeabilizarea trombului cu recanalizarea vasului).
Evolutia de temut a trombului este mobilizarea lui, desprinderea de pe peretele vasului si
antrenarea n circulatie sub form de embol, care de obicei produce la anumit distant o
obstructie vascular (embolie) urmat de multe ori de consecinte grave. Uneori, trombii desprinsi
de pe peretele cavittilor cardiace nu pot traversa, din cauza dimensiunilor lor, orificiile cardiace si
rmn un anumit timp n cavittile n care s-au format ca trombi liberi sau trombi n zurglu.
14
Release by Medtorrents.com
Exist ns permanent riscul angajrii lor n orificiul respectiv cu obstructia acestuia si producerea
decesului prin insuficient cardiac acut, din care cauz ei trebuie ndeprtati chirurgical cnd
sunt recunoscuti. Mai rar, trombi liberi pot fi ntlniti si la nivelul unor varicozitti venoase.
n concluzie, tromboza apare ca o expresie frecvent ntlnit n practic a tulburrilor de
circulatie, care trebuie recunoscut la timp si tratat corect. Consecintele sale pot s fie grave, nu
rar fatale.
5. Embolia
Embolia este obstructia unui vas de ctre o structur anormal aprut sau ptruns n
circulatie, numit embol. n functie de natura lor, embolii pot s fie solizi, lichizi sau gazosi. Dup
orginea lor, pot s fie endogeni (trombi, celule sau fragmente de tesuturi, picturi de grsime,
diferite umori) sau exogeni (aer, grsime fluid, microbi si paraziti, diferiti corpi strini solizi).
n marea majoritate a cazurilor, embolul se deplaseaz n sensul circulatiei sanguine
(embolie direct). Astfel, embolii plecati din vene traverseaz inima dreapt si se opresc pe
bifurcatia arterei pulmonare sau n ramurile sale, cu exceptia unor emboli foarte mici cum sunt
microbii sau celulele tumorale, care pot traversa nu rar capilarele pulmonare si s ptrund n
circulatia mare. Embolii plecati din inima stng, ca si de la nivelul unor artere, se deplaseaz n
sensul circulatiei, ajungnd n diverse organe. Mai rar, cnd n cursul deplasrii embolului se
produce o crestere brusc a presiunii intratoracice sau intraabdominale (efort fizic, tuse ) embolul
se poate deplasa n sensul contrar circulatiei (embolie retrograd). De exemplu, un embol plecat
din venele membrului inferior si ajuns n vena cav inferioar se poate angaja n vena renal sau n
venele suprahepatice. Cnd persist comunicri ntre cavittile drepte si stngi ale inimii, un embol
plecat din sistemul venos poate ajunge n circulatia mare si invers (embolie paradoxal).
n majoritatea cazurilor embolul este de natur trombotic, aceste embolii producnd cele
mai frecvente cazuri de complicatii grave sau mortale. Embolii trombotici pleac de obicei din
venele profunde ale gambei, din celelalte zone ale extremittilor inferioare, din venele bazinului,
strbat inima dreapt si se opresc de obicei clare pe bifurcatia arterei pulmonare (emboli
clreti). n aceste cazuri produc de obicei moartea prin insuficient acut a inimii si fenomene de
asfixie. Supravietuiesc uneori acestui accident persoanele tinere, cu inim sntoas. Aceste
embolii pulmonare sunt responsabile de moartea subit a bolnavilor cu tromboflebit sau a celor
accidentati sau operati.
Embolii mai mici, care oblitereaz ramuri mai mici ale arterei pulmonare, produc de obicei
infarcte hemoragice la persoane n vrst, la care exist un anumit grad de staz pulmonar. La
tineri, n ciuda faptului c se produc hemoragii alveolare, ce se traduc prin hemoptizie, lipsa stazei
si circulatia bronsic accesorie mpiedic constituirea infarctelor. Urmri grave chiar fatale pot fi
ns rezultatul unor embolii mici dar numeroase (embolii pulmonare n ploaie).
Embolii plecati din cavittile drepte ale inimii sunt rari. Sunt mai frecvente ns emboliile
avnd ca origine mobilizarea unor trombi din inima stng, fr s realizeze frecventa emboliilor
trombotice de origine venoase. Originea lor poate fi si de la nivelul dilatatiilor anevrismale ale
aortei mai rar din alte structuri arteriale. Embolii din circulatia mare se opresc la nivelul creierului,
al extremittilor inferioare, n splin si n rinichi. O anumit predilectie pentru creier pare s fie
urmarea faptului c ei sunt antrenati n mijlocul axului sanguin de elemente figurate din aort,
evitnd ramificatiile si ajungnd direct n carotida intern si n arterele cerebrale, acesta fiind cel
mai scurt si cel mai direct drum din inim spre tesuturi. Anastomozele realizate de poligonul lui
Willis previn de cele mai multe necroza, cnd embolul s-a oprit n aceste structuri. Aceast
eventualitate nu se mai ntmpl cnd embolii ajung n arterele cerebrale sau cerebeloase si
embolia poate s produc moartea. Emboliile arterelor extremittilor, n special ale extremittilor
inferioare duc la aparitia de gangrene. La necropsie pot fi ntlnite cicatricile rezulate din embolii
multiple renale sau splenice.
Embolii gazosi sunt formati din bule de gaz (aer, azot) formate sau ptrunse n snge.
Aerul poate ptrunde n ramurile venoase mari deschise accidental sau n cursul unor operatii pe
gt sau torace. Acelasi accident poate surveni n cursul insuflrii de aer n anumite cavitti n scop
diagnostic (pneumografii) sau terapeutic (pneumotorace), cnd, din eroare, aerul este introdus
15
Release by Medtorrents.com
ntr-un vas sanguin. Desi experientele pe animale arat c este nevoie de ptrunderea n circulatie
a cel putin 100 cm3 de aer spre a produce o embolie gazoas (cantitti mai mici se dizolv n
plasm), introducerea aerului cu ocazia unor injectii intravenoase trebuie riguros evitat.
n industrie, sub numele de boal de cheson sau ru de decompresiune se desemneaz
simptomele aprute n urma unei embolii gazoase la muncitorii care lucreaz la presiuni mari
(scafandri, chesoane de poduri) si revin prea rapid la presiune normal. La presiune ridicat se
dizolv n snge cantitti mari de aer, inclusiv azot, mai putin solubil n snge dar cu afinitate
pentru tesutul adipos (riscul de embolie gazoas este mai mare la obezi). n urma decompresiunii
rapide, componentele aerului se elibereaz sub form de mici bule care n cazul oxigenului si
bioxidului de carbon se redizolv cu usurint. Solubilitatea mai redus a azotului permite
fuzionarea bulelor din acest gaz n mase suficient de voluminoase pentru a obstrua diferite artere,
inclusiv cele cerebrale sau chiar artera pulmonar sau cavittile inimii drepte. Se produce
insuficient cardio-respiratoare sau tulburri neurologice (convulsii, com) urmate de multe ori de
moarte subit. n formele mai usoare, focarele ischemice din articulatii si muschi produc dureri
violente n aceste organe cu senzatia de sufocare, care oblig persoana respectiv s se ndoaie.
Simptomele dispar prin readucerea accidentatului la presiune ridicat, dup care decompresiunea
se face treptat. Accidente similare pot surveni n urma scderii bruste a presiunii n avioane de
mare nltime sau nave cosmice n urma defectrii sistemelor de asigurare a presiunii.
Recunoasterea emboliei gazoase la necropsie necesit precautii speciale: deschiderea
cavittilor cardiace si a arterei pulmonare sub ap pentru a pune n evident bulele de gaz
caracteristice nainte de sectionarea altor vase sau de deschiderea cavittii craniene. Existenta unei
embolii gazoase este indicat si de aspectul spumos al sngelui.
Embolii grsosi se ntlnesc dup traumatisme mari (contuzii, plgi zdrobite, striviri).
Leziunile tesutului adipos, concomitente unor rupturi vasculare, permit intrarea picturilor de
grsimi n circulatie si producerea de embolii, mai ales pulmonare dar si n circulatia mare. Prin
acelasi mecanism se produc embolii grsoase n cazul unor fracturi osoase. Embolii grsoase n
capilarele pulmonare s-au ntlnit si la necropsia persoanelor obeze decedate n urma unor distrofii
grase hepatice, a unei eclampsii, a unei come diabetice, uremice sau alcoolice, fr o
simptomatologie caracteristic nainte de deces. Fenomenul pare s fie urmarea unei instabilitti a
chilomicronilor, picturile fine sub forma crora circul grsimile n snge, care fuzioneaz
producnd picturi mai mari; acelasi aspect se poate ntlni si la persoanele care au decedat dup
un prnz abundent.
Urmrile emboliei grsoase sunt putin grave, n general. Embolii mici si putin numerosi
pot s nu produc simptome si s fie pusi n evident numai prin examen microscopic sub form
de picturi de grsime n interiorul vaselor mici ( coloratiile specifice pentru grsimi faciliteaz
gsirea lor). Embolii mai mari sau mai voluminosi pot produce pneumonii sau infarcte. n creier
pot determina leziuni cerebrale cu semne de iritatie, stupoare, com, rareori chiar moartea; n
rinichi pot apare glomerulonefrite n focar. Emboliile grsoase cutanate pot produce petesii mai
ales pe suprafata toracelui.
Embolii celulari si tisulari reprezint o variant probabil frecvent, dar care rar d tulburri
grave. Cu ocazia traumatismelor interesnd diferite organe, agregate celulare sau fragmente
tisulare pot ptrunde n circulatie sub form de emboli, (mduv hematogen n fracturi, tesut
hepatic n rupturi ale ficatului) fr s produc tulburri importante. O embolie celular lipsit de
manifestri clinice dar producnd cele mai grave urmri este cea cu celule sau fragmente de
tumoare malign, care duce ulterior la constituirea metastazelor tumorale, la nsmntarea leziunii
primare n alte teritorii ale organismului.
Urmri grave poate avea si embolia de lichid amniotic, care cnd este masiv (mici astfel
de embolii se produc probabil cu ocazia oricrei nasteri) poate determina instalarea unei tromboze
microvasculare multiple cu stare de soc si moarte. Se ntlneste mai des la femei multipare, mai n
vrst, dar este favorizat si de travaliu prelungit, administrarea de ocitocice si de un ft mare. n
vasele pulmonare se ntlnesc embolii caracteristice continnd celule epiteliale, fire de pr, picturi
de grsime, mucus si meconiu, uneori fragmente de vilozitti coriale.
Contractiile uterine favorizeaz ptrunderea acestui material n sinusurile venoase uterine;
obliterri multiple ale vaselor pulmonare pot produce insuficient cardio-respiratoare acut si
16
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
18
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
prin diapedez, care intereseaz creierul, inclusiv trunchiul cerebral, n boli toxiinfectioase, n
special n grip, dar si n unele intoxicatii sau stri hipoxice.
n ce priveste evolutia hemoragiilor, sngele extravazat se coaguleaz n cteva minute n
tesuturi sau cavitti. Cnd este n cantitate mic, sngele este resorbit prin actiunea macrofagelor.
Acest proces poate fi urmrit la nivelul unei echimoze cutanate, a crei culoare albstruie diminu
n intensitate n zilele urmtoare apoi virnd n verzui si glbui dispare complet. Depozite mai mari
de snge coagulat sunt supuse unui proces de organizare, cu transformarea lor n tesut conjunctiv
firbros si fibrohialin, uneori ncrustat cu calciu. Depozite mari pot fi nconjurate de o capsul
conjunctiv n interiorul creia sngele coagulat se transform ntr-un material necrotic, granular,
de culoare rosie-brun sau se resoarbe, fiind nlocuit de un lichid serosanguinolent si producnd
aspectul de pseudochist hemoragic. Lichefierea cheagului si aparitia de cavitti umplute cu lichid
se ntlneste, de exemplu, n emisferele cerebrale. Exist si situatii cnd hematomul se infectez si
se transform ntr-un abces.
II. TULBURRILE CIRCULATIEI LIMFATICE
Circulatia limfatic asigur, prin intermediul capilarelor si vaselor limfatice rentoarcerea n
circulatia sanguin a unei prti din lichidul interstitial sub form de limf, ca si absorbtia lipidelor
prin mucoasa intestinal, putnd prezenta o serie de tulburri. Ele sunt determinate de multe ori
de tulburri ale circulatiei sanguine, dar si de leziuni ale nodulilor limfatici, structuri interpuse din
loc n loc, ca niste filtre, pe traiectul vaselor limfatice. Exist si factori care produc tulburri prin
actiunea direct asupra vaselor limfatice.
1.Staza limfatic const n cresterea cantittii de limf din vase n urma unui obstacol care
produce nchiderea partial sau total a acestora, prin compresiunea sau obliterarea lor de ctre
procese inflamatoare, neoplazice sau cicatriciale. Nu rar acest lucru se ntmpl la nivelul
nodulilor limfatici, care pot fi ndeprtati chirurgical, ntrerupndu-se continuitatea cilor limfatice
cum se ntmpl de multe ori n chirurgia oncologic sau sunt obliterati de metastaze tumorale, de
procese de fibroz consecutive unor inflamatii, radioterapii sau de paraziti (filarii). Interesarea
vaselor limfatice mici nu este de obicei urmat de staz datorit abundentei anastomozelor.
Staza determin la nceput dilatarea vaselor limfatice sau limfangiectazie, dup care ncepe
s creasc cantitatea de lichid intestitial din regiunea respectiv, staza complicndu-se cu forma
particular de edem numit limfatic. Organele respective, de obicei extremittile, se mresc n
volum, sunt palide, de consistent pstoas, retinnd ctva timp urma presiunii digitale. n
cancerul mamar operat prin mastectomie cu ndeprtarea concomitent a nodulilor limfatici
axilari, urmat de multe ori de iradiere, poate apare staza si edemul exprimat al extremittii
respective (sindromul de brat gros). Fibroza nodulilor limfatici inghinali n urma unor procese
inflamatore, n special n urma limfogranulomului venerian sau, n trile tropicale, n urma
obstructiei de ctre filarii, produce staza si edemul limfatic exprimat al extremittilor inferioare si
al organelor genitale externe. Cnd staza se prelungeste, se produce hiperplazia reactiv a
tesutului conjunctiv, ele devin dure si ajung la dimensiuni monstruoase, justificnd denumirea de
elefantiaz. Pe suprafata lor apar ulceratii care se infecteaz. La femeile cu brat gros poate apare o
tumoare malign a vaselor limfatice, limfangiosarcomul Stewart-Treves.
n unele cazuri, staza si edemul limfatic pot s fie urmarea unor defecte structurale ale
vaselor limfatice. n limfedemul precoce, tulburarea apare n adolescent, n special la persoane de
sex feminin, interesnd extremittile inferioare si progresnd lent spre trunchi. n limfedemul
congenitat, boala apare imediat dup nastere. Exist si un limfedem congenital cu caracter
familial, numit boala lui Milroy, care intereseaz de asemenea extremittile inferioare, mai rar
peretele abdominal anterior sau regiunea orbitar. i n aceste cazuri staza si edemul limfatic
produc fibroz si elefantiaz, complicate cu ulceratii si suprainfectii.
2. Limforagia este scurgerea limfei n afara vaselor limfatice rupte din diferite cauze, cum
sunt traumatismele, procesele inflamatoare ulcerative sau procesele neoplazice. Tulburarea
intereseaz n special canalul toracic n traumatisme ale coloanei vertebrale sau limfadenite
mediastinale tuberculoase; tumorile primitive sau metastatice ale nodulilor limfatici mediastinali
21
Release by Medtorrents.com
pot de asemenea eroda canalul toracic. n aceste cazuri, limfa se poate acumula n cavittile
pleurale, sub forma unui lichid lactescent, fenomen numit chilotorace. Mai rar pot fi ntlnite
revrsri de limf n cavitatea peritoneal, asa numita ascit chiloas.
3. Tromboza limfatic se produce n cazul unor procese inflamatoare sau tumorale care
coaguleaz limfa, obstrund partial sau complet vasele limfatice. Trombii limfatici au o culoare
albicioas fiind formati dintr-o retea de fibrin care contine leucocite.
4. Emboliile limfatice constau n ptrunderea n circulatia limfatic a unor structuri
anormale. De cele mai multe ori ptrund microbi, vasele limfatice reprezentnd o cale
preferential de rspndire a infectiei n organism. Se rspndesc de asemenea forme larvare de
paraziti (echinococ, tenii, trichinela, filarii) sub forma embolilor parazitari limfatici. Mai grav este
faptul c aceeasi cale este utilizat pentru rspndirea n organism a embolilor de celule tumorale,
n special n cazul carcinoamelor, tumori maligne ale tesuturilor epiteliale. Acestia se opresc de
obicei pentru un anumit timp n nodulii limfatici regionali, fenomen deosebit de important n
practic; ndeprtarea chirurgical a organului cu tumoare concomitent cu a nodulilor limfatici
respectivi, poate s ndeprteze complet cancerul din organism si s produc vindecarea definitiv.
Obstructia limfaticelor prin astfel de emboli poate determina deplasarea n sens invers a unor noi
emboli, explicnd metastazele paradoxale, aprute uneori n sens contrar circulatiei limfatice n
unele tumori .Prin limf sunt transportate si unele pulberi inerte cum sunt particulele de crbune
sau bioxid de siliciu, n cadrul antracozei sau silicozei.
III. TULBURRILE CIRCULATIEI LICHIDULUI INTERTITIAL
Lichidul interstitial formeaz mediul intern al tuturor celulelor din organism reprezentnd cam
16% din greutatea corpului si avnd un volum mediu de 11 litri. El este n contact, prin
intermediul membranelor celulare cu lichidul intracelular a crui cantitate si compozitie depinde n
larg msur de cele ale lichidului interstitial, precum si prin intermediul peretilor capilarelor, cu
plasma sanguin, de volumul si compozitia creia depinde n larg msur cantitatea si calitatea
sa. ntruct orice substant care intr sau iese dintr-o celul trece prin lichidul interstitial, rezult
c mentinerea constant a propriettilor sale normale este esential mentinerii structurii normale si
capacittii functionale ale celulelor organismului. Din aceast cauz, n organism s-a diferentiat un
mecanism complet neurohormonal de reglare a volumului si compozitiei chimice a plasmei
sanguine n functie de cantittile de ap sau alte substante ingerate sau pierdute de organism, ceea
ce mpiedic variatii importante, cu urmri patologice, n compozitia lichidului interstitial.
De exemplu, n cazul piederii unei cantitti mari de ap, vscozitatea crescut a sngelui
determin o secretie crescut de hormon antidiuretic hipofizar, ca si o secretie crescut de
aldosteron, hormon care favorizeaz retinerea sodiului si a apei. La aceasta se adaug excitarea
centrului setei din hipotalamus care producnd senzatie de sete stimuleaz ingerarea de ap. Cnd
cantitatea de plasm creste, cum se produce n special n insuficienta cardiac sau renal, cel putin
un timp organismul se adapteaz la aceast situatie printr-o vasodilatatie periferic cu mrirea
capacittii arborelui circulator. Prin acest mecanism se limiteaz variatiile presiunii hidrostatice si
coloid-osmotice din snge, care la nivelul peretelui capilarelor regleaz schimburile de ap si
sruri ntre plasm si lichidul interstitial. Acesta se modific mai putin n urma variatiilor continue
ale plasmei sanguine, asigurnd celulelor organismului un mediu optim. Trebuie subliniat si
importanta endoteliilor vasculare, care n conditii fiziologice se comport ca membrane
semipermeabile, permitnd trecerea apei si a cristaloizilor, nu si a coloizilor, din plasm n lichidul
interstitial si invers. n conditii patologice ns, cresterea permeabilittii endoteliului permite
trecerea unor coloizi, n special a substantelor proteice, ducnd la cresterea presiunii osmotice din
interstitiu.
Cnd capacitatea organismului de a mentine constanta volumului si concentratia plasmei
sanguine este depsit, variatiile acesteia repercuteaz asupra lichidului interstitial a crui cantitate
poate creste, aprnd edemul, sau scdea, cu instalarea unei stri de deshidratare.
1.Edemul
22
Release by Medtorrents.com
Edemul este cresterea cantittii de lichid interstitial nsotit uneori de revrsarea lui n
cavittile seroase ale corpului. n functie de mprejurri, edemul poate fi local, regional sau
generalizat. Edemul generalizat al tesutului celular subcutanat se numeste anasarc; cnd este
asociat cu revrsri de lichid n cavitti se vorbeste de hidropizie. n functie de cavitatea
interesat, revrsrile sau epansamentele sunt denumite hidrotorace n cavittile pleurale,
hidropericard, hidroperitoneu sau ascit hidremic, hidrartroz n cavittile articulare, hidrocel n
cavittile mici, mai frecvent n cavitatea vaginal a testiculului. Cresterea cantittii de lichid n
ventriculii cerebrali, cu dilatarea lor se numeste hidrocefalie. Spre deosebire de revrsrile care se
produc n diferite cavitti n cursul unor reactii inflamatoare si care se numesc exudate, revrsrile
ntlnite n celelalte forme de edem se numesc transudate. Caracterul neinflamator al transudatelor
este caracterizat de continutul redus, sub 2%, n substante proteice, greutatea specific sub 1012
si absenta aproape complet a celulelor inflamatoare. Aceste calitti determin reactia negativ a
transudatului, spre deosebire de exudat, n contact cu reactivul Rivalta (solutie diluat de acid
acetic).
Tesuturile sau organele edematiate apar intumescente, mrite n volum, de consistent
pstoas, presiunea digital lsnd o urm care persist ctva timp. Diferitele depresiuni sau
ridicturi de la suprafat au tendinta s dispar, suprafata devenid neted. n functie de
mecanismul de producere, culoarea este palid, albstruie sau rosiatic, temperatura fiind mai
sczut sau dimpotriv, mai ridicat, dect a restului organismului.
Microscopic, cresterea cantittii de lichid interstitial nu este aparent pn cnd presiunea
negativ care exist n spatiile intercelulare nu devine pozitiv. Atunci celulele ncep s apar
dislocate de un lichid usor colorat n roz, care disociaz si fibrele conjunctive si produce
intumescenta lor. O serie de aspecte microscopice caracteristice apar n diferitele forme de edem,
n functie de patogeneza lor.
Edemul albastru sau cianotic apare n legtur cu boli ale inimii (edem cardiac) sau ale
venelor (edem venos). Edemul cardiac se datoreste stazei, ncetinirii circulatiei sngelui si cresterii
presiunii sale hidrostatice n vene, n urma insuficientei inimii. Concomitent, reducerea filtrrii
glomerulare duce la retinerea de ap si sruri cu cresterea volumului sanguin (hipervolemie) si
scderea presiunii sale osmotice. Urmarea este trecerea unei cantitti crescute de ap n spatiile
intercelulare, cu cresterea cantittii lichidului interstitial si aparitia edemului. Acest tip de edem
este dependent de gravitatie. Ct timp bolnavul este n postur vertical, edemul intereseaz cu
predilectie extremittile inferioare, devenind evident n spatiile retromaleolare care tind s dispar
si pe fata dorsal a piciorului, dup care ncepe s intereseze progresiv gambele. Portiunile
edematiate prezint o culoare albstruie, cianotic si o temperatur mai sczut. Trecerea n
pozitie orizontal duce la diminuarea edemului extremittilor inferioare, cu edematierea
compensatorie a portiunilor pe care zace bolnavul. Concomitent, n acest edem caracteristic
insuficientei inimii drepte sau insuficientei cardiace globale, se observ staz n diferite organe, n
special n ficat, splin, rinichi si creier si n formele grave, se pot ntlni revrsri pleurale,
peritoneale sau chiar pericardice.
n insuficienta acut a inimii se produce edemul pulmonar, o form particular de edem.
Structura lax si circulatia sanguin bogat a plmnului fac acest organ foarte susceptibil acestui
accident. Edemul intereseaz cu precdere portiunile inferioare ale plmnilor, dar n formele
grave ambii plmni pot fi interesati n totalitate sau aproape n totalitate. Ei apar mriti n volum,
purtnd pe suprafata lor impresia grilajului costal, au o culare roz cenusie, mai nchis n
portiunile dorso-bazale. n mod caracteristic, pe suprafata de sectiune se scurge o cantitate
abundent de lichid spumos, de culoare roz. Microscopic, peretii alveolari apar usor ngrosati pe
seama stazei din capilare si ramurile arteriolare pulmonare si a edemului interstitial. ntruct
delicatele structuri alveolare nu pot retine dect o mic parte din lichidul interstitial n exces
acesta inund spatiile alveolare sub forma unui material roz, omogen sau usor granular, continnd
bule de aer si rare elemente celulare (celule alveolare descuamate, eritrocite si leucocite). Edemul
pulmonar poate apare ca o complicatie acut pe fondul unei staze pulmonare cronice, dar si pe un
plmn anterior normal n cazul instalrii subite a unei insuficiente acute a inimii stngi (infarct
miocardic, leziuni miocardice traumatice). Poate apare si n legtur cu forme grave de
pneumonie, n stri de soc sau ca urmare a inhalrii de gaze toxice. O form particular de edem
23
Release by Medtorrents.com
pulmonar se poate instala n urma extragerii prea rapide a unei colectii seroase pleurale:
decompresiunea brusc a tesutului pulmonar mult timp comprimat poate fi urmat de constituire
unui edem (edem de substitutie sau ex vacuo).
Edemul venos este regional sau local si este urmarea stazei produse n procese patologice
interesnd traiectele venoase respective (varice, tromboze, flebite) sau compresiunii unor vene de
procese inflamatoare sau tumorale nvecinate. Se ntlneste de obicei la extremittile inferiore ale
persoanelor cu varice, mai frecvent persoane n vrst de sex feminin. Asemeni edemului cardiac,
este un edem albastru, rece, gravitational. Cnd dureaz mai mult timp apar tulburri trofice, mai
ales sub form de ulceratii n partea antero-intern a gambei numite si ulcere varicoase.
Edemul palid este de multe ori expresia unor leziuni renale, constiutind edemul renal. El
apare n urma unor leziuni ale membranei glomerulare, prin care se pierd proteine, cu diminuarea
presiunii osmotice a sngelui. El apare cnd proteinele plasmatice scad sub 4%. Edemul
intereseaz ntreg organismul dar este mai exprimat n regiunile bogate n tesut lax, cum sunt
tesuturile periorbitale si organele genitale externe. Este putin dependent de gravitatie.
Edemul carential este de asemenea urmarea scderii concentratiei plasmatice. Se ntlneste
n boli cronice grave (tuberculoz, supuratii cronice, tumori maligne) n avitaminoze si stri de
inanitie de unde si diferitele nume de edem casectic, marantic, de foame. O form particular de
edem carential exprimnd o stare grav de denutritie este asa numitul kwashiorkor ntlnit n trile
subdezvoltate, n special n Africa tropical, datorit unei carente grave, uneori absolute n
proteine. Denumirea, n una din limbile africane, nseamn "boala produs de fratele mai mic "
subliniind faptul c apare n urma suprimrii alptrii, dup nasterea unui nou copil. Edemul
intereseaz cu predilectie extremittile, dar de multe ori este generalizat si exprimat, nsotit de
hepatomegalie, anemie, alternant de zone pigmentate si depigmentate ale pielii si prului.
Edemul limfatic, mentionat anterior, ca urmare a stazei mecanice si ducnd uneori la
elefantiaz cu grave tulburri trofice, este de asemenea un edem palid, mai evident conditionat de
gravitate.
Edemul rosu este caracteristic reactiilor inflamtoare si imunoalergice. Edemul inflamator
mbrac un caracter local sau regional, n functie de extensia procesului inflamator. Tesuturile
infamatoare sunt umflate , calde, de culoare rosie-vie, dureroase spontan sau la palpare. Este
urmarea actiunii unor substante vasotrope, eliberate din tesuturile alterate, dar si de unii agenti
patogeni, care permit un aflux important de plasm n regiunea inflamat, de multe ori cu un efect
incontestabil benefic (aport de anticorpi, constituirea unor bariere de fibrin).
Edemul imunoalergic este urmarea unor reactii imune de tip anafilactic sau complex.
Intensitatea extravazrii plasmatice i poate conferi nu rar un caracter palid. Intereseaz cu
predilectie pleoapa, fata, minile, organele genitale, dar poate mbrca si un caracter generalizat.
Ultima eventualitate poate apare n cursul unor reactii anafilactice, exprimnd starea de
sensibilitate a organismului fat de anumite substante si se instaleaz rapid n urma contactului cu
aceste substante. Poate fi nsotit de un edem al glotei, putnd duce la asfixie prin obstructia
complet a orificiului laringian de ctre mucoasa edematiat. Se ntlneste n mod caracteristic la
copiii ntepati de insecte, dar si la cei care au inhalat gaze iritante sau sufer de procese
inflamatoare grave ale cilor respiratoare superioare.
O reactie imun complex poate produce urticaria, cnd pe lng edem cu tendint de
generalizare, pe tegumente apar numeroase plci mici, pruriginoase, de culoare alb sidefie,
nconjurate de o areol congestiv, rosie-vie. Cnd contactul cu substanta sensibilizant produce
edemul predilect al fetei si pleoapelor, se vorbestre de edem Quincke.
Existenta si natura edemului trebuie cu precizie stabilit prin anamnez si examen atent al
bolnavului, avnd n vedere necesitatea stabilirii tratamentului n functie de natura cauzei care a
dus la aparitia diferitelor forme ale acestei tulburri de circulatie.
2.Deshidratarea
Deshidratarea este pierderea unor cantitti exagerate de lichide ducnd la scderea
volumului sanguin (hipovolemie) si implicit la diminuarea cantittii de lichid interstitial. Ultimul
efect poate tulbura functia diferitelor tesuturi si organe, ducnd nu rar la aparitia de leziuni.
Deshidratarea se produce n urma ingerrii unei cantitti insuficiente de lichid sau atunci
cnd organismul pierde cantitti exagerate de lichid.
24
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
instalrii sale, responsabilitatea tulburrilor tinnd de vasele periferice. Denumirea de colaps indic
prbusirea tensiunii arteriale ca fiind simptomul caracteristic.
ntr-adevr, n strile de soc se ntlneste hipotensiune, tahicardie, respiratie rapid si
superficial, paloarea tegumentelor cu cianoza extremittilor, oligurie mergnd pn la anurie,
tulburri senzoriale de cele mai multe ori cunostiinta este pstrat, bolnavul fiind lucid si
ngrijorat de starea grav n care se gseste; exist ns si forme asociate cu obnubilatii sau
pierderea cunostiintei. n socul endotoxic se poate ntlni ns o evident congestie cutanat. De
cele mai multe ori, starea de soc apare la ctva timp, la cteva ore, dup exercitarea asupra
organismului a actiunii brutale care a determinat-o .Exist considerabile diferente ntre felul cum
se instaleaz tulburrile caracteristice n functie de conditii. n general, ns, organismul
reactioneaz la scderea volumului sanguin, produs de hemoragie sau deshidratare printr-o
vasoconstrictie generalizat, realizat printr-un complex mecanism neuroendocrin. Aceast reactie
tinde s mentin presiunea sngelui la un nivel care s permit functionarea convenabil a
organelor vitale, n special a creierului si inimii: vasoconstrictia este mai putin pronuntat la
nivelul arterelor cerebrale sau coronare. Ea intereseaz n special vasele cutanate si subcutanate,
dar si cele renale, de unde paloarea si oliguria ntlnit n aceast prim faza, compensat, a
socului. Aplicarea unor metode eficiente de combatere a insuficientei circulatoare, duce de obicei
curnd la rezolvarea situatiei critice descrise.
Cnd nu s-a instituit o terapie potrivit sau aceasta n-a fost suficient datorit gravittii
leziunilor care au produs socul, vasoconstrictia prelungit caracteristic primei faze, ncepe s
produc leziuni n organele vitale, n special n rinichi, ceea ce se traduce prin anurie, dar si n
creier, miocard sau plmni. Dup cteva ore se poate instala, faza a doua, grav, decompensat a
socului. Ea este caracterizat printr-o vasodilatatie cu tendint de generalizare, interesnd vasele
mici, capilare, arteriole, venule, care absorb sngele ca un burete nct se poate spune c bolnavul
sngereaz n propriile sale tesuturi. Tensiunea arterial se prbuseste complet. Cauzele acestui
fenomen sunt multiple si insuficient elucidate. Se pare c vasoconstrictia prelungit produce o
acidoz care diminu sensibilitatea peretilor vasculari la actiunea stimulilor vasoconstrictori.
Diferite substante vasotrope asemntoare histaminei, enzime lizosomale, bradichinine, diferiti
produsi care iau nastere n tesuturile lezate, ca si toxinele microbiene n socul endotoxic,
contribuie la dilatarea si cresterea permeabilittii vaselor mici, caracteristice acestei faze.
Staza prelungit si hipoxia concomitent determin leziuni distrofice n cele mai multe
organe. Extensiunea leziunilor miocardice duce pn la urm la scoaterea din functie a inimii si la
moartea bolnavului. n unele forme de soc, tulburrile circulatoare sunt agravate de aparitia
fenomenului de tromboz microvascular multipl ducnd ulterior la hemoragii grave.
n ce priveste modificrile anatomo-patologice, vasoconstrictia si staza consecutiv
produc leziuni n toate organele, mai evidente la nivelul rinichilor, inimii, creierului, plmnilor,
tractului
digestiv
si
ficatului.
Cea mai evident leziune pe masa de necropsie n organismul unei persoane decedate n
conditii de soc este rinichiul de soc: organul apare usor mrit n volum, mai suculent si foarte
palid. Pe sectiune, corticala palid si ngrosat contrasteaz cu piramidele medulare de culoare
rosie violacee. Microscopic, tubii renali din cortical sunt interesati de pronuntate leziuni
distrofice mergnd pn la necroz (necroz tubular acut, nefroz necrotic). Modificrile sunt
foarte evidente n special n socul traumatic asociat cu contuzii extinse (sindrom de strivire); ele
intereseaz chiar si portiunile distale ale nefronului, mai putin lezate n alte forme de soc, de unde
denumirea
de
nefroz
a
nefronului
distal,
caracteristic
acestei
conditii.
n inim, n lipsa unor leziuni care s justifice socul cardiogen, se ntlnesc curent
hemoragii si focare de necroz subepicardice si subendocardice. Mai caracteristice sunt formele
de distrofie sau necroz care intereseaz fibrele miocardice sub form de benzi ntunecate
transversale de grosime variabil, benzi de contractie, lipsite de structur, care nu trebuie
confundate cu delicatele striatii transversale. Confluenta unor astfel de leziuni poate realiza si
aspectul
de
microinfarcte.
n creier apare aspectul encefalopatiei ischemice mai mult sau mai putin exprimat n
functie de intensitatea ischemiei si de durata supravieturii n aceast stare. ntr-un creier mai
suculent, la microscop, neuronii, n special cei din hipocamp si cei din cerebel, mai putin cei
26
Release by Medtorrents.com
corticali, apar intumescenti, uneori retractati, existnd focare evidente de necroz. n formele
grave, zone multiple de astfel de necroz ntrerup periodic continuitatea scoartei cerebrale
(necroz lamelar), fiind responsabile de fenomenele de decorticalizare, uneori ireversibile. Cnd
acestora li se adaug leziuni grave ale nucleilor bazali cu tulburri vegetative, se vorbeste de
decerebrare. Plmnul de soc apare mrit n volum, mai greu, umed, de culoare mai nchis, de
consistent crescut mai ales n portiunile declive. Microscopic se constat modificri difuze ale
peretilor alveolari sub form de staz si edem: peretii alveolari apar ngrosati, celulele alveolare de
multe ori dislocate de pe suprafata lor. n formele grave, proteinele plasmatice se precipit sub
form de membrane hialine. Se ntlnesc frecvent microtrombi la nivelul capilarelor.
La nivelul tractului digestiv hemoragiile si necrozele insulare ale mucoasei genereaz
gastroenteropatia hemoragic din soc. Dilatarea capilarelor si venulelor mucoasei, nsotit de
hemoragii prin diapedez pot duce la constituirea unor zone extinse de necroz hemoragic a
mucoasei stomacului si intestinului subtire. Pot apare multiple ulceratii superficiale complicate cu
reactii inflamatoare. Integritatea celorlalte structuri ale intestinului diferentiaz aceste modificri
de cele ntlnite n infarct.
Glandele suprarenale prezint de asemenea un aspect particular caracteristic strilor de
stress, cu disparitia aspectului vacuolar al celulelor corticale care iau un aspect compact; prezenta
unor focare circumscrise de necroz realizeaz uneori un aspect pseudotubular.
Ficatul, n ciuda unor leziuni distrofice mergnd pn la degenerescenta gras a unor
grupuri circumscrise de celule, este mai putin sensibil la hipoxia din soc datorit dublei sale
circulatii si de obicei aceste leziuni sunt reversibile. Fat de aceast form de soc, numit
secundar sau tardiv, ntruct apare la un anumit interval dup exercitarea unei agresiuni asupra
organismului, se numeste soc primar, imediat sau neurogen starea asemntoare care apare
imediat dup excitatie puternic cum sunt loviturile, mai ales traumatismele craniene, punctiile
rahidiene si ale cavittilor seroase, mai rar si cele venoase, perforatiile organelor abdominale si
chiar excitatiile psihice puternice. n astfel de cazuri, printr-un mecanism nervos reflex se produce
dilatarea paralitic a peretelui capilarelor, mai ales la nivelul organelor abdominale; ischemia
cerebral consecutiv poate duce la pierderea cunostiintei. Accidentul apare mai degrab ca o
disfunctie neurovascular trectoare, ca o form mai grav de lipotimie sau lesin. La
unele
persoane mai labile poate apare o adevrat sincop cardiorespiratoare (oprirea activittii inimii si
a respiratiei) cu caracter trector. De obicei, cel socat si revine spontan sau n urma administrrii
de substante vasotrope, inclusiv adrenalin intracardiac. Foarte rar sincopa poate fi definitiv,
persoana
respectiv
decednd.
In aceste cazuri se vorbeste si de moarte prin inhibitie. Examenul necroptic nu pune n
evident dect o staz exprimat n capilarele si venulele viscerelor. n unele cazuri, n special la
copii, se poate ntlni o hipertrofie a timusului si nodulilor limfatici (status timicolimfatic) care
este exprsia unei insuficiente functionale, mai rar structurale a glandelor suprarenale: deficienta n
glicocorticoizi este responsabil de hiperplazia sistemului limfoid, n timp ce secretia insuficient
sau tardiv de catecolamine explic ntrzierea, uneori fatal, n restabilirea capacittii normale a
arborelui
vascular
si
a
tensiunii
arteriale.
O form particular este socul anafilactic care se produce la scurt timp dup contactul cu
o substant la care organismul este sensibilizat, n urma vasodilatatiei generalizate indus de
secretia de substante histaminice sub actiunea unor anticorpi anafilactizanti (imunoglobuline E).
n concluzie, socul reprezint o tulburare important de circulatie care trebuie recunoscut
n primele faze, nainte ca oxigenarea insuficient a tesuturilor s produc leziuni grave ale
diferitelor organe. Reversibilitatea leziunilor structurale produse n soc impune clinicianului
conceptia c nici un soc nu trebuie considerat ireversibil dect dac bolnavul a decedat.
27
Release by Medtorrents.com
TU LB U R R I
DE
M E T AB O LI S M
Tulburrile de metabolism sunt boli cauzate de alteratii generale sau locale ale proceselor
metabolice. n unele conditii numite distrofii , tulburrile metabolice produc modificri ale
compozitiei chimice normale ale unor celule, tesuturi sau organe, caracterizate prin acumularea n
cantitti anormale sau excesive a unor componente celulare normale sau a unor substante care n
mod normal nu se ntlnesc n tesuturile respective sau chiar n organism. Cnd aceste leziuni sunt
consecinta depunerii unor substante aflate n exces n organism n urma unei tulburri de
metabolism, ele poart numele de infiltratii. Cnd distrofia este urmarea leziunilor produse de
actiunea unor factori patogeni asupra celulelor respective, ea se numeste degenerescent. Sunt si
mprejurri n care actiunea factorilor patogeni produce moartea sau necroza unor celule sau
tesuturi ntr-un organism viu.
n sfrsit, se ntlnesc si situatii n care tulburrile de metabolism produc scderea n volum
a unor tesuturi si organe sau atrofia lor, fr s induc ns importante modificri ale compozitiei
chimice. Alteori, se ntlneste cresterea n volum a unor tesuturi pe seama cresterii volumului
celular, cum se ntmpl n hipertrofie, sau pe seama nmultirii celulelor ca n cazul hiperplaziei.
I. DISTROFIILE
n numeroase mprejurri, diferiti factori patogeni, de obicei exogeni, uneori endogeni,
tulbur cursul normal al reactiilor matabolice de la nivelul unor tesuturi sau organe sau din
ntregul organism. n general, exist o capacitate de adaptare si rezistent a tesuturilor, celulelor
sau structurilor celulare la actiunea unor astfel de factori dar aceast capacitate este limitat. Cnd
28
Release by Medtorrents.com
ea este depsit, apar leziuni la nceput functionale, biochimice, apoi structurale mai mult sau mai
putin grave, de multe ori reversibile, alteori ns producnd moartea celulelor.
Factorii patogeni mentionati produc tulburri ale respiratiei celulare aerobe, cu alterarea
reactiilor de fosforilare oxidativ si a sintezei adenozintrifosfatului urmate de exagerarea glicolizei
anaerobe si producerea de cantitti excesive de acid lactic. Scderea pH-ului poate fi urmat att
de tulburri ale sintezei de proteine structurale ct si de leziuni ale membranelor celulare,
modificri ale echilibrului hidromineral care duc la tulburri progresive ale functiei celulare. Dac
ating o anumit gravitate si persist un anumit timp, aceste modificri functionale duc la aparitia
de leziuni structurale. Exist de cele mai multe ori un paralelism destul de strns ntre intensitatea
tulburrilor biochimice si gravitatea leziunilor structurale. De asemenea, importanta leziunilor
produse de un anumit agent patogen depinde de natura agentului respectiv si de intensitatea si
durata actiunii sale, ca si de susceptibilitatea unor tesuturi la aceast actiune si de capacitatea lor
de rezistent si adaptare. Unele tesuturi sunt mai sensibile dect altele dup cum n functie de
anumite predispozitii nnscute sau dobndite, unii indivizi sunt mai rezistenti dect altii.
Factori productori de leziuni celulare. Factorii patogeni capabili s produc leziuni
celulare sunt numerosi si de natur diferit.
Agentii fizici produc de multe ori leziuni celulare mergnd pn la necroz. Traumatismele
mecanice duc la un astfel de efect printr-o actiune direct de zdrobire a tesutului sau prin
producerea unor tulburri vasculare, cum se ntmpl n zdruncinarea violent a creierului
(comotie cerebral). Temperaturile extreme sunt de asemenea nocive. n functie de excesivitatea
ei si de timpul de actiune, temperatura sczut produce leziuni celulare la nceput printr-un
fenomen de vasoconstrictie, apoi prin vasodilatatie paralitic cu edem; n conditii extreme leziunile
celulare pot fi urmarea direct a nghetrii apei intracelulare sau a coagulrii proteinelor. Cresterea
progresiv a temperaturii produce leziuni din ce n ce mai grave datorate diminurii capacittii
functionale sau blocrii activittii diferitelor enzime, uneori n urma denaturrii lor structurale prin
coagulare; de multe ori ns temperatura ridicat produce necroze tisulare extinse. Uneori hipoxia
celular este urmarea presiunii sczute sau ridicate (prin fenomene de embolie gazoas). Radiatiile
ionizante, cum sunt razele X sau cele rezultate din activitatea radioizotopilor sau din reactiile de
fisiune nuclear produc leziuni celulare, uneori foarte grave, prin ionizarea direct a unor compusi
celulari sau a apei intracelulare cu aparitia de radicali care reactioneaz cu structurile celulare
inclusiv cu acizii nucleici. n sfrsit, curentul electric poate produce diferite leziuni determinate de
temperatura ridicat rezultat prin strbaterea organismului sau de excitarea exagerat a unor
tesuturi, n special a tesutului nervos.
Substantele chimice reprezint o alt categorie important de agenti capabili s induc
leziuni celulare. n principiu, n functie de cantitate sau concentratie, orice substant chimic ar
putea realiza acest efect. Substantele chimice care actionez n doze mici sau minime se numesc
toxine sau otrvuri, ele prezentnd predilectie pentru diferite tesuturi. n cantitate mai mare chiar
substante aparent lipsite de orice toxicitate ca glucoza sau clorura de sodiu pot produce leziuni.
Agentii biologici productori de leziuni celulare variaz de la virusuri la paraziti
multicelulari (viermi, insecte). n general, organismele unicelulare (virusuri, bacterii, ciuperci,
protozoare) produc leziuni mai frecvente si mai grave. Virusurile si rickettsiile sunt paraziti
intracelulari care modific metabolismul celular n sensul propriilor necesitti biologice, ducnd de
multe ori la moartea celulelor cu eliberarea de noi particule virale (infectie productiv). n unele
cazuri, acizii nucleici virali se integreaz n genomul celulelor infectate producnd trasformarea lor
canceroas.
Parazitii extracelulari, n special bacteriile produc leziuni celulare prin mai multe
mecanisme. n unele cazuri, ca n infectiile cu bacili difterici sau tetanici, microbii secret
substante toxice solubile, numite exotoxine, care produc leziuni celulare prin proprietatea lor de a
inhiba procesele oxidative si sinteza proteic. n cazul infectiilor cu alti microbi, n special cu bacili
gram-negativi, leziunile sunt produse de substante toxice de natur fosfolipidic sau glicoproteic
reprezentnd structuri ale corpului microbian care se elibereaz prin moartea acestora si numite
endotoxine. n alte cazuri, ca n tuberculoz si micoze, ca si n infestatii cu protozoare si viermi,
leziunile diferitelor celule si tesuturi sunt urmarea unei stri de sensibilitate cstigat sau de alergie
29
Release by Medtorrents.com
fat de structurile sau produsii microbilor sau parazitilor respectivi. Agentii biologici prezint o
deosebit predilectie de a se localiza si a produce leziuni n anumite tesuturi.
Intensitatea si extensiunea leziunilor celulare produse de agentii mentionati este
conditionat n mare parte de anumite proprietti genetice ale organismului, de capacitatea sa de
reactie imun, ca si de starea de nutritie si vrsta individului. Unele leziuni celulare sunt
conditionate sau sunt urmarea direct a unor defecte genetice, n special a lipsei congenitale a
unor enzime. O scdere a capacittii de reactie imun, uneori congenital, cum se ntlneste n
bolile numite imunodeficiente primare, este responsabil de frecventa ridicat a infectiilor
microbiene si de gravitatea leziunilor. Alteori, imunitatea dereglat caracteristic bolilor
autoimune produce leziuni ale propriilor tesuturi si organe. Lipsa unor substante alimentare, n
special a proteinelor si vitaminelor explic susceptibilitatea la infectii sau la actiunea altor factori
patogeni, dup cum ingerarea unor cantitti exagerate din alte substante (lipide, glucide)
predispune la aparitia de leziuni n diferite organe. Vrsta are de asemenea o incontestabil
important, capacitatea de adaptare mai redus a copiilor mici si a persoanelor n vrst explicnd
frecventa mai mare a mbolnvirilor si gravitatea leziunilor la acesti indivizi.
Mecanismul de actiune al tuturor acestor factori patogeni dup cum s-a vzut, este foarte
complex si variabil, dar n general se produce o tulburare a activittii enzimatice a celulelor fie
prin denaturarea direct a unor enzime, fie prin modificarea substratului sau a pH-ului. n unele
cazuri acest mecanism este bine cunoscut, n alte cazuri este mai putin clar, dar se pare c de
multe ori leziunile celulare sunt urmarea unei oxigenri insuficiente a tesuturilor sau a unei hipoxii.
Astfel, leziuni distrofice sau chiar necroze ale diferitelor tesuturi pot s fie urmarea
ischemiei determinate de leziuni arteriale, n special de natur arteriosclerotic, complicat cu
tromboz. Leziuni similare se ntlnesc ns si cnd sngele prezint diminuarea capacittii sale de
a fixa si transporta oxigenul la nivelul tesuturilor. Acest fenomen rezult din scderea numrului
eritrocitelor sau a continutului lor n hemoglobin, ca n anemii, dar si n cazul existentei unor
conditii improprii de fixare a oxigenului la nivelul tesutului pulmonar ca n fibrozele pulmonare
extinse sau n staza pulmonar. Alteori capacitatea sngelui de a transporta oxigenul este blocat
de combinarea stabil a hemoglobinei cu diferite substante, n special cu monoxidul de carbon.
Hipoxia poate fi si urmarea blocrii respiratiei celulare de ctre diferite substante toxice. De
exemplu, efectul toxic al cianurii de potasiu se datoreste propriettii acestei substante de a bloca
citocromoxidaza. Alti factori patogeni actioneaz probabil asupra altor structuri si functii celulare.
n general ns, hipoxia produce o alterare a proceselor de respiratie celular aerob, de
fosforilare oxidativ, ceea ce duce la o scdere sau oprire a formrii adenozintrifosfatului.
Pierderea acestei surse de energie pe care unele celule reusesc, cel putin un timp s o suplineasc
prin procese de glicoliz anaerob, duce la tulburri functionale ale altor sisteme enzimatice. Apar
leziuni ale membranei celulare a crei permeabilitate creste si modificri ale echilibrului
hidromineral intracelular. Cnd se produce o epuizare a surselor de energie celular, cu
permeabilitatea crescut a membranelor, ionii de sodiu ptrund mai usor n celule si nu mai pot fi
eliminati, crescnd presiunea osmotic intracelular. n urma acestui fapt celulele lezate devin
intumescente. Concomitent, ionii de calciu eliberati din legturile lor cu membrana celular
ptrund n citoplasm si difuzeaz n mitocondrii inhibnd si mai mult procesele oxidative de la
acest nivel.
Procesele de glicoliz anaerob epuizeaz rezervele celulare de glicogen si produc
acumularea de acid lactic exagernd si mai mult leziunile de membran si alternd n continuare
functia diferitelor sisteme enzimatice. Leziunile de la nivelul membranei reticulului endoplasmatic
permit disocierea ribosomilor de pe suprafata acestor structuri, sinteza proteinelor fiind profund
alterat. Pn la urm, scderea pH-ului si modificrile ionice ale mediului intracelular duc la
leziuni ale membranei lisosomale cu eliberarea de hidrolaze activate care produc printr-un proces
de autoliz digestia si disparitia celulelor profund alterate. n ciuda faptului c lisosomii sunt
considerati dispozitive de sinucidere celular si c ruptura lor reprezint lovitura de gratie pentru
celula lezat, acest fenomen nu coincide ntotdeauna cu ireversibilitatea leziunilor si evolutia
inexorabil spre moarte celular. ns, n clinic, punerea n evident n serul sanguin a unor
cantitti importante de astfel de enzime lisosomale, n special transaminaze, constituie un indiciu
30
Release by Medtorrents.com
pretios pentru diagnosticul unor boli caracterizate prin leziuni tisulare grave, cum ar fi infarctul de
miocard sau hepatita.
ntr-o serie de mprejurri, distrofia nu este urmarea leziunilor celulare produse de diferiti
agenti patogeni ci a depunerii n celule a unor substante care apar n exces n organism, n urma
unor tulburri generale de metabolism, mprejurri pentru care se utilizeaz termenul de infiltratie
sau distrofie simpl, nedegenerativ. n mod conventional, indiferent dac sunt degenerative sau
nedegenerative, distrofiile pot fi clasificatee dup natura substantei interesate n proteice, lipidice,
glucidice si minerale. De cele mai multe ori aceste distrofii interesez celulele, n special
citoplasma celular si constituientii si (distrofii celulare) dar exist si distrofii care intereseaz
elementele interstitiale, fibre si substant fundamental (distrofii interstitiale).
A. DISTROFIILE PROTEICE
Distrofiile proteice apar n mprejurri foarte variate si prezint mari deosebiri n ce
priveste reversibilitatea si deci gravitatea lor. De cele mai multe ori ele sunt expresia unor leziuni
celulare trectoare produse de factori care induc modificri structurale de mic important, mai
ales n ce priveste starea de agregatie si ncrcare cu ap a citoplasmei. Din aceast cauz ele se
numesc distrofii proteice simple sau hidroproteice (distrofia granular, vacuolar, clar).
Alteori, n tesuturi si organe se depun substante mai complexe reprezentnd structuri
proteice mai complicate sau combinatii ale proteinelor cu substante neproteice (prostetice). n
functie de natura acestor substante, distrofiile produse prin acumularea heteroproteinelor se
numesc distrofii nucleoproteice, glicoproteice sau pigmentare (majoritatea pigmentilor fiind
cromoproteine, combinatii ale proteinelor cu diverse substante colorate).
n unele conditii, distrofiile proteice intereseaz cu predilectie organele parenchimatoase
(distrofii parenchimatoase), alteori ele intereseaz tesutul conjunctiv interstitial, cum se ntmpl
n distrofiile hialine, amiloide, fibrinoide sau mucoide (distrofii interstitiale).
1. Distrofii proteice simple
a. Distrofia granular
Distrofia granular este cea mai simpl si n acelasi timp una din cele mai frecvente forme
de distrofie proteic. De cele mai multe ori ea este reversibil. Se numeste si distrofie
parenchimatoas ntruct intereseaz cu predilectie organele parenchimatoase, n special
miocardul, ficatul, rinichiul, dar si muschii scheletici. Aceste organe apar usor mrite n volum,
mai suculente, de culoare mai palid, cu nuant cenusie, cu luciu disprut si aspect de carne fiart.
Pe suprafata de sectiune se regseste acelasi aspect, parenchimul aflndu-se ntr-o stare de
tensiune sub capsul si proeminnd la marginea sectiunii. Transluciditatea tesutului este diminuat
si exist o tendint de stergere a structurii macroscopice a organului.
Microscopic, se observ o mrire a dimensiunilor celulare n urma cresterii cantittii de
lichid intracelular ca o consecint a tulburrii respiratiei aerobe si a modificrii permeabilittii
membranelor. Rezult o acumulare intracelular de sodiu cu cresterea presiunii osmotice si
atragerea apei din spatiile interstitiale. n urma acestui fapt celulele devin intumescente. La nceput
este foarte dificil s se pun n evident aceast modificare care intereseaz n mod difuz celulele
dintr-un organ. Mrirea n volum a celulelor devine evident doar prin compresiunea exercitat
asupra structurilor vasculare din jur, cum sunt capilarele sinusoide ale ficatului sau reteaua
capilar din corticala rinichiului. Curnd ns, n celulele intumescente se pun n evident mici
granulatii rotunde, opace, care diminu claritatea citoplasmei justificnd denumirea de
intumescent tulbure. Granulatiile reprezint proteine acumulate n urma tulburrilor functionale
celulare; ele dispar sub actiunea unei solutii diluate de acid acetic. Nucleul este de cele mai multe
ori mascat de aceste granulatii dar nu prezint leziuni, ceea ce subliniaz reversibilitatea
modificrii. Aparitia unor modificri nucleare, n special a unor fenomene de picnoz sau carioliz,
demonstreaz tendinta de evolutie spre agravare a leziunilor.
31
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
proteinelor sanguine scpate n urin prin glomerulul lezat. n ficatul alcoolicilor, n fazele timpurii
ale cirozei pe care o produce toxicul respectiv, se ntlnesc de asemenea corpusculi hialini
(corpusculi Mallory). De asemenea, n boala Cushing, celulele bazofile ale hipofizei sufer un
proces de hialinizare, modificarea hialin Crooke.
n sfrsit, n boli infectioase grave, n special cu caracter toxic., cum este febra tifoid dar
si n forme toxice de pneumonie sau grip, portiuni importante din muschii drepti abdominali dar
si din diafragm sau intercostali, devin palide, lipsite de structur, hialine, cu aspect de cear de
albine. Leziunea a fost numit degenerescent hialin sau ceroas Zenker. La microscop se
observ c este vorba de fapt de un proces de necroz cu disparitia structurii si nucleilor tesutului
muscular. De fapt si n alte mprejurri necroza unor tesuturi poate duce la aspecte asemntoare
celor ntlnite n distrofia hialin.
d. Distrofia amiloid
Amiloidul este o substant de natur proteic, cu aspect omogen, hialin, care nu se
ntlneste dect n conditii patologice. Este o distrofie strict interstitial, substanta depunndu-se
n tesutul conjunctiv din peretii vaselor si din interstitiul diferitelor organe determinnd atrofia lor.
Pe preparatele microscopice uzuale seamn cu hialinul, colorndu-se n roz cu eozin. Prezint
ns proprietti tinctoriale caracteristice care permit identificarea lui exact. Numele i vine tocmai
de la faptul c se coloreaz n brun cu iodura de potasiu, tratarea consecutiv cu acid sulfuric
virnd culoarea n violet, amintind reactivitatea amidonului. Acest fenomen l-a determinat pe
Virchow s-l considere o substant asemntoare amidonului (amylon) si s-l numeasc amiloid.
Se mai coloreaz metacromatic, n rosu, cu coloranti de anilin, ca violetulul de gentian
sau violetul de metil si ortocromatic, n rosu, cu rosu de Congo, pentru care prezint o mare
afinitate; preparatele respective examinate n lumin polarizat prezint birefringent. Cea mai
senisibil metod pentru punerea n evident la microscop a unor cantitti mici de amiloid este
colorarea cu tioflavin si examinarea n lumin ultraviolet, cnd substanta devine fluorescent. La
microscopul electronic prezint structur fibrilar, fibrele fiind constituite din perechi de filamente
subtiri, rsucite.
n ce priveste natura amiloidului si cauzele aparitiei sale, observatiile clinice si
experimentale au demonstrat c el este rezultatul depunerii n tesuturi a unor anticorpi sau a unor
imunoglobuline anormale, produse n exces. Bolnavii cu amiloidoz prezint de obicei un titru
ridicat de imunoglobuline, animalele utilizate pentru obtinerea serurilor antitoxice se mbolnvesc
de amiloidoz, amiloidoza este foarte exprimat la bolnavii cu mielom, tumoare malign
constituit din plasmocite, n care se secret cantitti uriase de imunoglobuline patologice. n
cursul unor procese inflamatoare prelungite, ca si a unor dereglri, de obicei de natur tumoral a
imunocitelor, celule secretoare de anticorpi, acestea produc imunoglobuline anormale, sub forma
unor structuri proteice filamentoase asemntoare lanturilor usoare de anticorpi. Amiloidul ar fi
deci produsul de secretie al unor imunocite bolnave, incapabile s produc anticorpi normali.
Studiile biochimice au demonstrat de fapt c cea mai mare parte a amiloidului este constituit din
lanturi usoare de imunoglobulin (AL=amyloid light chain), la care se adaug o cantitate redus
de amiloid asociat (AA), protein neimunoglobulinic de natur neelucidat si de substant P de
natur glicoproteic.
n functie de conditiile de aparitie, amiloidoza se clasific n forme generalizate, primare si
secundare, la care se adaug forme ereditare si localizate.
Formele primare, cu tendint de interesare a multiple organe, se ntlnesc, ntr-un numr
mai redus dar foarte caracteristic de cazuri, n legtur cu boli neoplazice sau preneoplazice ale
sistemului limfoid, n special n mielomul sau plasmocitomul multiplu, dar si n macroglobulinemia
Waldenstrom, boala cu lanturi grele de imunoglobuline si n unele forme de limfom nodular.
Pentru toate aceste boli este caracteristic faptul c exist tendint s se secrete, de ctre
limfocitele sau plasmocitele patologice, un singur tip de imunoglobulin (gamopatii monoclonale).
n mielom sau n boala Waldenstrom, aceste imunoglobuline patologice sunt formate numai din
34
Release by Medtorrents.com
lanturi usoare, putndu-se elimina prin urin sub forma albuminuriei Bence-Jones. Natura
imunoglobulinelor patologice care se depun sub form de amiloid n cazul bolilor cu lanturi grele
este definit tocmai de numele acestor boli.
Cea mai mare parte a bolnavilor cu amiloidoz primar nu prezint ns o form evident
de mielom sau alt boal a limfocitelor secretoare de imunoglobuline. Totusi, la cei mai multi
dintre ei se poate pune n evident tendinta spre constituirea unei gamopatii monoclonale si chiar
prezenta de imunoglobuline formate numai din lanturi usoare. Este vorba de oameni n vrst, cu
tulburri importante ale functiei imune, la care exist posibilitatea transformrii acestor tulburri n
mielom, limfom sau alte boli asemntoare. n unele din aceste cazuri, depozitele de amiloid se
coloreaz mai slab cu coloranti specifici justificnd denumirea de amiloid atipic. Dup Burnet,
fenomenul ar fi urmarea unui proces lent de autoagresiune, caracteristic imunittii uzate a acestor
persoane.
Formele secundare sau reactive de asemenea cu tendint de generalizare, apar n legtur
cu procese inflamatoare prelungite. nainte de era antibioticelor se ntlneau mult mai des dect
astzi la cei cu tuberculoz, osteomielit, bronsiectazii, supuratii pulmonare, sifilis. Azi se
ntlnesc, mult mai rar, n boli caracterizate prin tulburri imunologice, n special n reumatism
cronic, lupus eritematos sau alte boli ale tesutului conjunctiv, ca si n cancer, mai ales n
carcinomul cu celule renale si n limfomul Hodgkin. Se observ si la narcomanii suferind de
supuratii cutanate cronice n urma utilizrii de seringi nesterile, ca si la persoane supuse ndelungat
dializei renale.
Amiloidoza eredo-familial este rar si se ntlneste n anumite regiuni geografice, fiind
legat de defecte genetice. Este caracteristic febra mediteraneean familial, expresie a unui
defect autosomal recesiv, evolund cu febr si inflamatii ale cavittilor seroase articulare. n alte
cazuri predispozitia pentru boal se transmite autosomal dominant si depunerea amiloidului
intereseaz cu predilectie anumite organe, sistemul nervos, rinichiul, inima. n unele familii se
ntlneste transmiterea ereditar a unei forme rare de tumoare tiroidian, carcinomul medular,
caracterizat prin depunere interstitial de amiloid.
n amiloidoza localizat, depozitele de amiloid intereseaz un singur organ sau tesut sub
form de noduli vizibili cu ochiul liber sau infiltratii microscopice. Primul aspect, pseudotumoral,
se ntlneste n special n limb, laringe, plmn, tiroid, vezic urinar, ochi. La persoane n
vrst se ntlneste si n miocard, creier sau vezicule seminale. Nu rar, depozitele de amiloid sunt
nconjurate de infiltrate de limfocite si plasmocite care ar putea fi responsabile de geneza lor. In
creier, amiloidul se observ constant n boala numit dement presenil Alzheimer, caracterizat
print-o atrofie timpurie a organului, asociat cu importante tulburri functionale. Se pune n
evident depunerea amiloidului n peretele vaselor mici din scoart si meninge (angiopatie
amiloid), ca si prezenta de corpusculi de amiloid nconjurati de neurofibrile degenerate (plci
neuritice) att n scoart ct si n nucleii bazali.
n afar de carcinomul medular al tiroidei, amiloidul se ntlneste si n alte tumori
neuroendocrine (APUD) plecate din insulele lui Langerhans, n feocromocitoame, n carcinoame
nediferentiate ale stomacului. El se depune si n insulele Langerhans la diabetici. Exist argumente
n sensul c acest amiloid provine din produsul de secretie al tumorilor respective, mai ales n
cazul carcinomului medular de tiroid.
Depunerea unor mici cantitti de amiloid n diferite organe nu este evident macroscopic
dect dac se execut reactiile caracteristice la nivelul suprafetei de sectiune. Cnd amiloidul se
gseste n cantitate mai mare, organul respectiv se mreste n volum, devine mai dens si capt o
culoare palid, cenusie si un aspect slninos. Microscopic amiloidul apare intercelular, de multe
ori la nivelul membranelor bazale si n peretii vaselor, sub form de mici picturi de material hialin
care reactioneaz cu diferitii coloranti specifici. Cantittile mici de amiloid, pe msur ce se
acumuleaz se transform n blocuri mai mari care disloc si distrug celulele tesutului respectiv,
putnd duce la scoaterea din functiune a organului respectiv.
Amiloidoza renal este de obicei cea mai grav manifestare a bolii. Rinichiul, uneori de
culoare si dimensiuni normale, de obicei ns mrit n volum, mai palid, cenusiu, prezint o
consistent sczut. Pe suprafat pot exista denivelri datorate depozitelor de amiloid precum si
santuri rezultate din atrofia tesutului renal n urma leziunilor vasculare. Microscopic, leziunile sunt
35
Release by Medtorrents.com
evidente mai ales la nivelul glomerulului, ncepnd prin depunerea amiloidului n spatiul
mezangial, cu ngrosarea membranei bazale si strmtarea lumenului capilarelor glomerulare pn
la obliterarea si transformarea progresiv a glomerulilor n blocuri de amiloid. ntr-un anumit
stadiu al bolii, glomerulii sunt n mod inegal interesati dar leziunile progreseaz ducnd la
distrugerea tuturor acestor structuri cu scoaterea rinichiului din functiune (de cele mai multe ori
bolnavii cu amiloidoz mor prin insuficient renal, consecint a acestei nefroze amiloidice).
Concomitent, amiloidul se depune pe fata extern a membranei bazale a tubilor renali, apoi si pe
cea intern, producnd atrofia epiteliului si aparitia de cilindri hialini n lumenul tubular. n artere
si arteriole depunerea amiloidului produce omogenizarea si ngrosarea peretilor, asemntoare
modificrilor din hialinoz, ducnd la strmtarea sau obliterarea lumenului. Ischemia consecutiv
este responsabil de atrofia tubular si fibroza interstitial.
Amiloidoza splinei produce cresterea n volum a organului. Uneori amiloidul se depune
preferential la nivelul foliculilor aprnd ca granulatii cenusii si realiznd aspectul numit de
Virchow, splin n boabe de sago (depozitele de amiloid seamn cu boabele palmierului sago).
Alteori depunerea substantei se face difuz de-a lungul membranelor bazale ale capilarelor
sinusoide, aprnd mase albiciose, cu contur neregulat de hart geografic, cu aspect slninos
(splin lardacee).
Ficatul mai rar interesat, poate ajunge la dimensiuni de cteva kilograme, are o consistent
mrit si o culoare cenusie, slninoas. Amiloidul ncepe s se depun n spatiile Disse si de-a
lungul capilarelor sinusoide, ducnd la atrofia progresiv a celulelor hepatice si nlocuirea lor cu
substanta patologic.
n formele primare de amiloidoz se ntlnesc n special leziuni cardiace, n special la
persoane de vrst naintat (amiloidoz cardiac senil). Inima apare mrit, de consistent mai
ferm, cu prezenta de noduli cenusii subendocardici. Amiloidul se depune la nceput sub endocard,
de unde se extinde n tesutul interstitial al miocardului, producnd atrofia fibrelor; exist si
concomitente leziuni vasculare.
Depozite abundente de amiloid se mai ntlnesc n suprarenal, tiroid, tractul digestiv. n
limb leziunea simuleaz o tumoare (tumoarea amiloid a limbii). ntruct si sistemul nervos este
interesat n unele cazuri sub form de plci amiloidice caracteristice senilittii si leziuni ale nervilor
periferici, nseam c tulburarea de metabolism care duce la aparitia amiloidului nu crut nici un
organ.
n concluzie, diagnosticul de amiloidoz este stabilit de cele mai multe ori de medicul
anatomo-patolog pe masa de autopsie, pe baza examenului macroscopic completat de cele mai
multe ori cu examinri histochimice. n unele cazuri, distrofia amiloid n-a avut o important
deosebit n producerea mortii, alteori amiloidoza renal sau miocardic a reprezentat cauza
mortii prin insuficient renal sau cardiac. Din acest motiv, nefroza amiloidic trebuie presupus
de clinician ca o cauz a simptomelor renale (albuminurie, azotemie) la un bolnav cu reumatism
cronic, tuberculoz pulmonar sau osteomielit. Punctia-biopsie renal poate elucida diagnosticul,
impunnd un tratament mai energic al bolii primare, ntruct n ultimii ani s-au obtinut rezultate n
stabilizarea sau regresiunea leziunilor. n unele cazuri de amiloidoz generalizat, diagnosticul a
putut fi stabilit si prin biopsie rectal unde s-a pus n evident depunerea substantei n peretii
arteriolelor din submucoas.
2. Distrofii ale proteinelor complexe
a. Distrofii nucleoproteice
Tulburarea metabolismului nucleoproteinelor poate duce, n anumite conditii, la
mbolnvirea organismului ca urmare a depunerii n diferite tesuturi a produsilor ultimi de
degradare a acizilor nucleici, acidul uric si srurile sale, uratii. Manifestarea principal a acestei
tulburri este guta sau podagra.
Guta se caracterizeaz prin cresterea cantittii de acid uric n snge si depunerea sa sub
form de urati n special n articulatii. Se produc inflamatii acute repetate, nsotite de crize
36
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
nalt, cu att consistenta este mai ferm. Invers, depolimerizarea mucopolizaharidelor duce la
fluidificarea substantei fundamentale, precum si la modificri n structura fibrelor. Glicoproteinele
intr ns si n constitutia unor produsi de secretie ai epiteliilor glandulare, cum sunt mucusul
secretat de mucoasele respiratorii, digestive sau genitale si coloidul produs n foliculii tiroidieni.
Glicoproteinele se ntlnesc sub form de cheratin si la nivelul epiteliului pavimentos care
formeaz epidermul, conferindu-i rezistenta necesar.
Tulburrile metabolismului glicoproteic se traduc fie prin distrofii ale tesutului conjunctiv,
inclusiv a fibrelor sale, care si pierd structura obisnuit lund aspectul unor depozite de fibrin
(distrofie fibrinoid) sau de mucus (distrofie mucoid). Fat de aceste distrofii interstitiale,
glicoproteinele se pot acumula sub form de mucus (distrofie mucoas), coloid (distrofie coloid)
sau cheratin (distrofie cheratinic) la nivelul structurilor epiteliale mentionate.
Distrofia fibrinoid
Este deosebit de interesant n special prin aspectele de patologie general pe care le
exprim n legtur, de obicei, cu complexe tulburri de imunitate. Apare de cele mai multe ori
sub form de focare multiple n tesutul conjunctiv, cu predilectie n peretii vaselor si n capsulele
articulare. Microscopic se traduce prin umflarea fibrelor conjunctive care si pierd structura si se
transform ntr-un material amorf, uneori cu structur granular, asemntor fibrinei, de unde
numele de intumescent sau necroz fibrinoid. Materialul respectiv, fibrinoidul, se coloreaz n
roz cu eozin si, caracteristic, n rosu cu metoda PAS (acid periodic Schiff) a lui Mac Manus,
intensitatea reactiei fiind conditionat de importanta procesului de depolimerizare a
mucopolizaharidelor componente.
Studii microscopice utiliznd n special metode de imunofluorescent au pus n evident n
focarele de distrofie fibrinoid att fibrin ct si imunoglobuline si complement. n acelesi timp, n
jurul lor se ntlneste o acumulare de celule de tip inflamator, polinucleare, limfocite, plasmocite
sau macrofage. Aceste observatii sugereaz c modificrile mentionate sunt urmarea unei reactii
imune rezultate din ntlnirea unor antigene cu anticorpii (imunoglobuline) si complementul, care
induce o reactie inflamatoare. Se produce un aflux de leucocite si cresterea permeabilittii
vasculare, cu extravazarea de plasm si fibrinogen. Secretia de enzime proteolitice de ctre
leucocitele activate determin depolimerizarea mucopolizaharidelor din colagenul care formeaz
fibrele si substanta fundamental a tesutului conjunctiv. De cele mai multe ori la baza aparitiei
unor focare multiple de distrofie fibrinoid stau reactii imune de tip particular (complexe imune,
reactii autoimune).
Sugestia este confirmat si de posibilitatea reproducerii unor astfel de leziuni prin
sensibilizarea animalelor de experient la diferite antigene. Dup o prealabil nmultire a
plasmocitelor din splin si nodulii limfatici, celule secretoare de imunoglobuline, apar focare
multiple de necroz fibrinoid, n special n miocard. Necroza fibrinoid se ntlneste si n cursul
fenomenelor Schwartzmann sau Arthus, expresie a unor reactii imune, si chiar n boala serului. n
jurul focarelor se constituie un tesut de granulatie care resoarbe materialul necrotic si se
transform apoi n tesut conjunctiv fibros, cicatricial. Astfel de leziuni extinse si repetate pot duce
cu timpul la nlocuirea unor portiuni importante din structura unor organe cu tesut conjunctiv sau
la fibroz, diminund sau chiar abolind capacitatea lor functional. Deosebit de grave sunt
leziunile din peretele vascular, producnd tromboze si hemoragii cu toate consecintele lor.
n 1941, Klemperer a individualizat n cadrul proceselor patologice n care se ntlneste
necroz fibrinoid, un numr de 6 boli n care n tesutul conjunctiv-vascular se produc multiple
astfel de focare. El le-a numit boli de colagen vrnd s sublinieze faptul c leziunea caracteristic
este depolimerizarea substantei colagene, component esential a tesutului conjunctiv. Diferite
prin etiopatogenez, de natur imun sau probabil imun prin localizarea leziunilor si gravitatea
evolutiei, toate aceste boli au ca trstur comun aparitia de multiple focare de necroz
fibrinoid, asociate cu reactii granulomatoase care duc la fibroz cicatricial. Aceste boli sunt
reumatismul acut, reumatismul cronic, lupusul eritematos, poliarterita nodoas, dermatomiozita,
sclerodermia. Ulterior li s-a adugat si boala mixt a tesutului conjunctiv, n care la acelasi bolnav
38
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
40
Release by Medtorrents.com
Gusa coloid prezint dou aspecte principale n functie de stadiul evolutiv. n primul
stadiu de gus difuz, tiroida creste moderat si simetric n volum pn la 500 grame, pe seama
nmultirii foliculilor, apoi a dilatrilor, de multe ori chistice, n urma umplerii cu coloid. Epiteliul
apare turtit. Macroscopic, pe suprafata de sectiune apare un aspect gelatinos. Dac tulburarea
persist si este neglijat, tiroida poate ajunge la greutti de peste 2 kilograme si capt un caracter
nodular, simulnd uneori o tumoare malign. La sectiune, aspectul gelatinos este ntrerupt de
travee albicioase de tesut conjunctiv, nu rar continnd depozite calcare si de striatii sanguinolente.
Ruperea foliculilor chistici, cu producere de hemoragii si procese consecutive de fibroz, sunt
responsabile de acest aspect nodular n fazele avansate ale bolii. n faza timpurie, difuz, pot apare
rar semne de hipofunctie, care este mai frecvent n faza nodular putnd duce la mixedem. Exist
si posibilitatea unei hiperfunctii a tiroidei distrofice (gus basedowificat).
Distrofia cheratinic
Distrofia cheratinic sau cheratoza const n cresterea cantittii de cheratin n anumite
portiuni din epiderm, ca si aparitia substantei n unele mucoase pavimentoase sau n zone de
mataplazie pavimentoas a mucoaselor glandulare.
ngrosarea stratului cornos al pielii se numeste hipercheratoz. Cnd procesul de
cheratinizare decurge anormal, n sensul c nu exist o concordant ntre ncrcarea celulelor cu
cheratin si gradul de picnoz al nucleilor sau lipseste stratul granulos, se vorbeste de
paracheratoz. Cnd cheratinizarea se produce n plin strat mucos sub form de grupuri de celule
cheratinizate, unele n form de bulb de ceap sectionat (perle epiteliale sau globi epidermici)
tulburarea poart numele de discheratoz.
Cheratoza este urmarea actiunii asupra pielii sau a mucoaselor a unor factori iritanti, de
natur mecanic sau inflamatoare. Astfel, hipercheratoza circumscris cutanat, urmare a iritatiilor
mecanice repetate, constituie clavusul sau bttura. O relativ ngrosare a stratului de cheratin
poate apare pe pielea descoperit, n special la fat, la persoanele expuse timp ndelungat soarelui
si intemperiilor (piele de agricultor sau de marinar).
Diferitele procese infectioase cutanate pot produce zone circumscrise, de multe ori
caracteristice, de cheratoz. Astfel, unele rozeole sifilitice, leziunile cutanate ntlnite n sifilisul
secundar, pot prezenta ngrosarea stratului cornos care le confer aspect de cochilie de scoic
(sifilide ostracee). De asemenea, n micoze cutanate sau superficiale (tricofitie, microsporie)
modificrile cheratozice sunt caracteristice agentilor patologici respectivi. Psoriaza, boal cu
patogenez neelucidat, se caracterizeaz prin aparitia pe piele a multiple plci cheratozice, de
dimensiuni si forme diferite, foarte pruriginoase, n care alungirea papilelor epidermice este
nsotit de hipercheratoz si paracheratoz. n ichtioz, boal ereditar din fericire rar, o
hipercheratoz cu tendint de generalizare produce crpturile epidermului si realizarea unui
aspect caracteristic de solzi de peste.
La nivelul mucoaselor, zonele circumscrise de cheratinizare apar ca plci de culoare
albicioas, usor ridicate, numite leucoplazii. Se ntlnesc n special la nivelul mucoasei bucale (la
cei cu igien neglijat, dinti cariati sau proteze defectuoase), bronsice (la fumtori) sau a colului
uterin si nu exceptional preced aparitia unui cancer.
De fapt, producerea unor cantitti excesive de cheratin este caracteristic unor tumori
epiteliale benigne si maligne. Dintre cele benigne numite papiloame sau veruci, unele apar la copii
sau tineri si sunt urmarea unei infectii cu virusuri din grupa papiloma. Asa sunt verucile vulgare,
mici excrescente rugoase, albicioase, dure, aprute n special pe degete sau condiloamele
acuminate, excrescente multiple, ascutite, conopidiforme, dure, pe organele genitale externe sau
perineu la cei cu igien neglijat. Dup 40 de ani apar proeminente de culoare brun, de
consistent mai moale, n care n stratul bazal si parabazal hiperplaziat se observ perle
cheratozice. Se numesc papiloame bazocelulare sau veruci senile si cnd apar n numr mare si n
scurt timp, pot s semnaleze existenta unui cancer visceral, n special gastrointestinal (semnul lui
Leser- Trelat). Toate aceste leziuni nu prezint tendint de transformare malign. n schimb, la
persoanele n vrst, pot apare, de obicei pe pielea fetei, papiloame hipercheratozice senile
41
Release by Medtorrents.com
prezentnd o anumit tendint de transformare malign. Cnd papilomul hipercheratozic este unic
si voluminos, cu aspect de corn, se numeste corn cutanat.
Cheratinizarea este frecvent ntlnit n carcinoamele epidermoide sau spinocelulare
plecate din piele dar si de pe mucoase sau din diferite organe, sub forma perlelor cheratozice.
Cnd fenomenul este exprimat indic o crestere mai lent a tumorii, un prognostic mai favorabil.
Uneori cheratinizarea este att de exprimat nct tumoarea se opreste n evolutie si se poate chiar
vindeca (carcinom epidermoid autovindecabil sau cheratoacantom). Cnd ntr-un carcinom
glandular se ntlnesc zone de celule pavimentoase interesate de fenomene de cheratinizare se
vorbeste de adenoacantom.
c. Distrofii pigmentare
Pigmentii sunt substante colorate de cele mai multe ori de natur proteic (cromoproteine)
rezultate din combinarea unei structuri cromatice cu o grupare proteic. Unii dintre ei au un rol
esential n fiziologia organismelor vii, cum sunt clorofila pentru plante si hemoglobina pentru
animale. Din aceast cauz prezenta lor n cantitti insuficiente poate s duc la mbolnvirea
organismului, dup cum acumularea lor n cantitti exagerate poate reprezenta cauza sau expresia
unor boli.
Cei mai multi pigmenti din organismul uman sunt sintetizati de ctre acesta, de unde
numele de pigmenti endogeni. Cei mai importanti sunt hemoglobina si derivatii si constituind
categoria pigmentilor hemoglobinici; exist ns si importanti pigmenti nehemoglobinici. n
organism pot ptrunde din exterior substante colorate de natur organic sau anorganic, pigmenti
exogeni, a cror acumulare poate produce de asemenea leziuni. Structura proteic a majorittii
pigmentilor justific ncadrarea distrofiilor pigmentare n cadrul distrofiilor proteice.
Patologia pigmentilor hemoglobinici
Hemoglobina, pigment rosu cu structur tetrapirolic si continut de fier este responsabil
de transportul oxigenului de la plmni la tesuturi sub form de oxihemoglobin. Se poate
acumula n organism sub forma diferitilor si derivati, unii continnd n continuare fier, cum sunt
hemosiderina si hemomelanina, altii lipsiti de fier ca bilirubina si derivatii si sau porfirinele.
Hemosiderina si alti pigmenti ferici
Hemosiderina este un pigment feric care apare la microscop ca granule de culoare brunnegricioas predominant intracelulare care nu se decoloreaz cu ap oxigenat si se coloreaz n
albastru cu reactivul Perls (ferocianur de potasiu si acid clorhidric). Provine din agregarea
feritinei, structur micelar format din fier si proteine, n urma degradrii hemoglobinei.
Acumularea hemosiderinei n organism, hemosideroza, este cea mai important expresie a
tulburrii metabolismului fierului. Exist forme locale de hemosideroz aprute n legtur cu
hemoragii n diferite tesuturi si organe, dup cum exist forme generalizate, urmare a unei
hemolize exagerate dar si a altor mprejurri.
Hemosideroza localizat se ntlneste la nivelul focarelor hemoragice, unde hemoglobina
din eritrocitele extravazate si hemolizate este ncorporat n macrofage. Hemosiderina coloreaz
un timp n brun focarele hemoragice, ca si tesutul conjunctiv provenind din cicatrizarea infarctelor.
Acelasi fenomen se ntlneste n organele cu staz cronic complicat cu hemoragie: induratia
brun a plmnilor cu staz cronic, ca si depozitele centrolobulare de hemosiderin n staza
cronic hepatic.
Hemosideroza generalizat se ntlneste n diferite forme de anemie hemolitic, fiind mai
exprimat n formele grave de anemie mediteraneean. Hemosiderina se depune n macrofage, n
special n splin si n celulele Kupffer din ficat. Cu timpul splina poate creste n dimensiuni pe
seama hiperplaziei macrofagelor. n forme exprimate si n urma nmultirii concomitente a tesutului
conjunctiv apar noduli fibrosi pigmentati numiti noduli siderotici Gamna-Gandi. Mai rar, n astfel
de conditii, se produce depunerea pigmentului si n celulele parenchimatoase (ficat sau alte
organe), producnd distrofie si fibroz.
Depuneri de hemosiderin n diverse organe, de asemenea predominant n splin si ficat, se
ntlnesc si la persoane tratate ndelung cu preparate de fier sau care au primit transfuzii repetate.
42
Release by Medtorrents.com
Consumul exagerat de alcool care favorizeaz absorbtia intestinal a fierului nc poate fi asociat
cu fenomene de hemosideroz. Acest fenomen este caracteristic unor triburi africane bantu care si
prepar alimentele, inclusiv buturile alcoolice, n vase de fier.
Fat de aceste forme de hemosideroz secundar, mai rar se ntlneste o form de
hemosideroz generalizat primar, numit si hemocromatoz. Se datoreste unui defect nnscut
de metabolism n care depunerea hemosiderinei depseste capacitatea macrofagelor, interesnd
parenchimul unor organe, n special n ficat, pancreas, miocard. Nu se cunoaste exact defectul
functional n urma cruia se absorb cantitti exagerate de fier prin mucoasa digestiv; se pare c
este deranjat procesul de excretie fiziologic, n urma cruia surplusul de fier absorbit de epiteliul
intestinal se elimin prin descuamarea celulelor respective. Boala prezint o evident predilectie
pentru brbati, urmare a consumului crescut de alcool, dar si a unei actiuni protectoare a
menstruatiei la femei. Depunerea masiv de fier, uneori pn la 80 de grame (normal 5 grame),
face ca uneori s fie impresionat detectorul de metale.
n ficat, sunt interesate celulele Kupffer care se nmultesc; dup saturarea capacittii lor de
fixare, hemosiderina se depune si n celulele hepatice. Acestea se necrozeaz si progresiv sunt
nlocuite cu tesut conjunctiv, constituindu-se un proces de ciroz. Ficatul scade n volum, devine
dur, cu suprafata si marginile neregulate, datorit nodulilor formati de tesutul hepatic strangulat
de zone de fibroz. El are o culoare brun nchis, datorit depunerii hemosiderinei, dar si a altor
pigmenti (hemofuscina, lipofuscina), de unde si denumirea de ciroz pigmentar. Se
caracterizeaz printr-o evident tendint de transformare canceroas (pn la 20% din cazuri). La
microscop este foarte caracteristic nmultirea tesutului conjunctiv din spatiile porte care
comprim si dezorganizeaz lobulii hepatici; coloratia Perls permite punerea n evident a unor
cantitti abundente de hemosiderin n celulele Kupffer, n celulele hepatice, ca si n tesutul
conjunctiv. Diagnosticul se stabileste prin executarea acestei coloratii pe preparate provenite din
tesut hepatic extras prin punctie. Depunerea hemosiderinei n tesutul interstitial si parenchimul
glandular al pancreasului duce la pigmentarea si fibroza acestui organ, asociat cu aparitia
diabetului. Coexistenta acestui simptom cu coloratia brun a tegumentelor a determinat denumirea
de diabet bronzat. Alte glande, ca suprarenalele, tiroida, testiculii, glandele salivare ca si rinichii,
tractul intestinal, muschii scheletici, apar colorate n brun si interesate de multe ori de grade
variabile de fibroz. Depunerea masiv de hemosiderin n miocard poate determina insuficient
cardiac.
Alt pigment cu continut de fier este hemomelanina sau hemozoina. Are o culoare
negricioas, fiind decolorat partial de apa oxigenat si reactionnd mai slab cu coloratia Perls.
Provine din descompunerea hemoglobinei ingerate de parazitul malariei ptruns n eritrocite. Se
ntlneste n macrofagele din splin, mduva hematogen si nodulii limfatici, ca si n celulele
Kupffer, sub forma unor granulatii brune-negricioase. n cantitate mare poate si el conferi o
culoare nchis acestor organe. Prezenta sa n eritrocitele din vasele cerebrale d o nuant nchis
scoartei cerebrale, n formele grave, pernicioase, nu rar fatale de malarie. Fenomenul este urmarea
adeziunii eritrocitelor infestate de celulele endoteliale ale vaselor cerebrale. n jur se produc
hemoragii si mici focare inflamatoare (granuloame malarice Durk).
Eradicat n tara noastr, malaria continu s bntuie n multe tri din Africa, Asia si
America de Sud: n ultimii ani numrul bolnavilor se apreciaz la 10 milioane, nregistrndu-se 11,5 milioane de decese anual.
n focarele hemoragice, pe lng hemosiderina pozitiv la reactie Perls se ntlnesc granule
brune-glbui de hematin, derivat de hemoglobin, n care fierul nu reactioneaz cu metoda
mentionat, fiind mascat de legturile sale cu substante organice.
Bilirubina si derivatii si
Bilirubina este un derivat al hemoglobinei avnd aceeasi structur tetrapirolic dar fiind
lipsit de fier. Cea mai mare parte a bilirubinei (85%) provine din hemoglobina eritrocitelor uzate
care la nivelul macrofagelor din splin, dar si din ficat si mduva oaselor este scindat ntr-un
pigment hemic si globin. Prin ndeprtarea sub actiunea unor enzime, a fierului din nucleul
43
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Compresiunile externe prin procese inflamatorii sau tumorale (abcese subhepatice, pancreatite,
adenopatii) nc pot fi responsabile de producerea icterului mecanic. La nou-nscuti se pot ntlni
malformatii ale cilor biliare (agenezii, atrezii). S-a incriminat si spasmul prelungit al sfincterului
lui Oddi. Bila neputndu-se elimina, stagneaz n ficat (colestaz), disloc celulele hepatice si se
revars n snge unde apare crescut bilirubina direct,care se elimin prin urin (icter coluric). n
schimb materiile fecale sunt complet decolorate, lipsite de stercobilin. n formele prelungite,
icterul se accentueaz progresiv, apar semne de suferint a altor organe. Ficatul ncepe s sufere si
el din cauza stazei biliare, crescnd bilirubina indirect si transaminazele, simptomele clinice si de
laborator apropiindu-se de cele ale icterului hepatocelular.
n cazuri rare, hiperbilirubinemia si icterul pot fi expresia unui defect ereditar al
metabolismului bilirubinei. Aceste boli trebuie diferentiate de formele obisnuite de icter. Astfel, se
ntlneste sindromul Gilbert (2-6 % din populatie), caracterizat prin episoade de icter, usoare si
trectoare (persoana este mai mult icteric dect bolnav) aprute dup pubertate. n snge se
observ o crestere usoar a bilirubinei indirecte. Episoadele icterice sunt declansate de stri de
oboseal, lips de alimentatie, ncordare nervoas, alcool, anumite medicamente si infectii
intercurente. Se presupune o inertie congenital a celulelor hepatice n captarea bilirubinei
sanguine, desi recent s-au pus n evident si unele tulburri n metabolismul glicuroniltransferazei.
Microscopic nu se observ modificri, cu exceptia unor depuneri de lipofuscin, dar
electronooptic la unele persoane cu acest sindrom apare o hipertrofie a reticulului endoplasmatic.
Sindromul Crigler- Najjar se datoreste unei deficiente a glicuroniltransferazei. n cazul
lipsei totale a enzimei apare o crestere important a bilirubinei indirecte putnd duce la icter
nuclear si la deces n primul an de viat. Exist si forme n care enzima este numai partial
deficient, n care icterul, desi apare imediat dup nastere este mai discret si permite supravietuiri
pn peste 50 de ani. n unele forme congenitale, alimentarea artificial sau de ctre alte persoane
a copilului poate duce la disparitia icterului, demonstrnd c enzima exist dar este inactivat de
ctre un factor prezent n laptele matern (sindrom Lucey-Driscoll).
n alte cazuri exist un defect ereditar n capacitatea celulelor hepatice de a excreta
bilirubina conjugat. Aceasta se acumuleaz n snge, ca si cea neconjugat, producnd episoade
icterice de obicei din tinerete, nainte de 20 de ani (sindrom Rotor). Cnd exist tulburri si n
excretia altor substante, n ficat se acumuleaz pigmenti n genul lipofuscinei si melaninei,
conferindu-i o culoare nchis, sindromul se numeste Dubin-Johnson; apare ntre 15-25 de ani,
caracterizat prin icter si tulburri dispeptice.
Culoarea glbuie produs de icter, evident n special la nivelul scleroticelor si
tegumentelor, este aparent si la nivelul seroaselor, ficatului si, rinichiului, mai putin la nivelul
sistemului nervos central si al muschilor. Microscopic, pigmentii biliari pot fi vzuti n celule sub
form de pulbere brun-verzuie care reactioneaz caracteristic histochimic, n celulele hepatice si
celulele Kupffer, ca si n epiteliul tubilor renali. Bilirubina poate s apar si sub form de
conglomerate mai mari, de culoare brun-nchis, prezente n lumenul canalelor biliare si
constituind trombii biliari. La nivelul piramidelor renale depunerea bilirubinei produce asanumitele infarcte biliare.
n sfrsit, la nivelul focarelor hemoragice mai vechi, se ntlneste alturi de hemosiderin si
hematin, un pigment brun-glbui aprnd uneori sub form de cristale rombice si reactionnd
pozitiv cu solutia van den Bergh. Este vorba de hematoidin, derivat hemoglobinic lipsit de fier si
foarte asemntor ca structur bilirubinei. Apare sub form de precipitate numai cnd hemoragia
este masiv si resorbtia se face cu dificultate.
Porfirinele
Porfirinele sunt substante colorate cu structur tetrapirolic care n combinatie cu diferite
metale dau nastere unor pigmenti cu rol biologic important si larg rspndire n regnul vegetal
(clorofila) sau animal (hemoglobina, citocromii). Porfirinele pot fi puse n evident cu usurint n
urma faptului c, chiar n mici cantitti, prezint o intens fluorescent rosie n lumin ultraviolet.
Fiecare porfirin se poate ntlni sub form de diferiti izomeri. n organismul uman se gseste
porfobilinogen, precursor necolorat si derivatii si, protoporfirina, coproporfirina si uroporfirina.
45
Release by Medtorrents.com
Protoporfirina este substanta care prin combinare cu fierul produce nucleul hemic al
hemoglobinei. Coproporfirina (tipul I si III) se elimin n mod normal prin bil si materii fecale,
putnd apare si n urin (coproporfirinurie) n intoxicatia cu plumb, poliomielit, boli hepatice,
anemie hemolitic, limfom Hodgkin. Uroporfirina (de asemenea tipul I si III) se elimin n mici
cantitti prin urin, n intoxicatia cu plumb, aceast eliminare fiind crescut.
Fat de aceste tulburri secundare ale metabolismului porfirinelor (porfirii secundare),
exist si cteva boli care sunt expresia unor tulburri primare ereditare ale metabolismului acestor
substante (porfirii primare).
Porfiria eritropoietic congenital, cea mai rar dar si cea mai grav form, este urmarea
unei anomalii genetice n ce priveste conversiunea porfobilinogenului n porfirine de tip I si III la
nivelul mduvei hematogene. Pe lng porfirine de tip III utilizate la sinteza hemoglobinei, se
formeaz cantitti mari de porfirine de tip I care nu pot fi transformate n pigmenti biliari si se
elimin prin urin si fecale, depunndu-se n acelasi timp n tesuturi, n special n mduva oaselor,
dinti sau piele.
Boala apare de la nastere sau din copilrie si se caracterizeaz prin leziuni datorate
fotosensibilittii tesuturilor n care s-a depus porfirina, cu eliberare de histamin. Pe fat si mini
apar bule care se ulcereaz si dau nastere la cicatrici vicioase mergnd pn la amputarea
degetelor. Dintii pot avea o culoare purpurie sau prezint o fluorescent rosie n lumin
ultraviolet, ca si falangele sau precursorii nucleati ai eritrocitelor din mduva oaselor. Excretia
mare de porfirine confer urinii o culoare rosie sau purpurie. Boala progreseaz lent ducnd la
moarte prin infectii intercurente sau anemie hemolitic. La necropsie se poate ntlni o culoare
roscat a oaselor si hiperplazia mduvei hematogene.
Porfiria intermitent acut, cea mai frecvent form de porfirie, este expresia unui defect
ereditar de metabolism n urma cruia porfobilinogenul se formeaz n exces n ficat sau nu poate
fi transformat n porfirin, acumulndu-se n acest organ si eliminndu-se prin urin. Boala se
manifest din tinerete sau la vrsta mijlocie sub form de crize acute, uneori foarte violente,
caracterizate prin dureri abdominale simulnd colica renal. Exist si simptome nervoase (delir,
convulsii, paralizii, psihoze) si hipertensiune arterial. Urina contine mari cantitti de
porfobilinogen; dup un numit timp, n urma oxidrii, acesta se transform n porfirine si urina
devine rosie. La microscop se constat leziuni ale nervilor periferici ca si zone de demielinizare n
creier si mduv. n ficat se pun n evident mari cantitti de porfobilinogen si n msur mai
redus substanta se regseste n rinichi. Spre deosebire de alte porfirii, nu exist sensibilitate
cutanat la lumin.
Porfiria cutanat tardiv se ntlneste la brbati n vrst (peste 50-60 ani) sub form de
leziuni cutanate de fotosensibilitate, putin grave si mai putin mutilante, asociate cu ciroz hepatic
si uneori cu diabet. Porfirinele se produc n exces n ficat, eliminndu-se prin fecale; urina de
obicei nu este rosie. Nu exist interesarea mduvei hematogene sau simptome nervoase. Pe lng
aceste trei forme principale, mai exist si o porfirie mixt n care fotosensibilitatea coexist cu
simptomele abdominale si neurologice si o protoporfirie eritropoietic caracterizat prin
fotosensibilitate si fluorescent rosie a eritrocitelor datorit unui continut de 10-30 de ori mai
mare de protoporfirin.
n concluzie, porfiriile sunt boli rare, de cele mai multe ori cu substrat genetic,
caracterizate prin tulburarea metabolismului porfirinelor. Diagosticul este sugerat de
fotosensibilitatea cutanat, culoarea rosie a urinii si uneori a dintilor si este asigurat de
fluorescenta rosie n lumin ultraviolet a unor tesuturi (dinti, oase, mduv hematogen,
eritrocite). Boala poate fi declansat sau exacerbat de afectiuni hepatice sau de anumite
medicamente.
Pigmenti nehemoglobinici
Melanina
Melanina este un pigment brun negricios provenit din oxidarea tirozinei sub actiunea
tirozinazei cu formare de dihidroxifenilalanin care prin polimerizare si legare cu o protein se
46
Release by Medtorrents.com
47
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Pigmentii exogeni
n anumite situatii n organism pot ptrunde substante pigmentare provenite din mediul
extern unele dintre ele producnd leziuni.
Pe cale respiratorie, prin inhalatie, ptrund diferite pulberi care se depun n plmni,
genernd fenomene de fibroz mai mult sau mai putin extinse ale tesutui pulmonar n boli numite
pneumoconioze. Cea mai frecvent este antracoza, depunerea de pulbere de crbune ntlnit n
special la cei ce lucreaz in mine de crbuni dar si la cei ce triesc n atmosfera marilor orase
industriale sau la fumtori. n functie de intensitatea expunerii, modificrile pulmonare variaz de
la un discret desen pulmonar subpleural de culoare neagr pn la coloratia difuz a ambilor
plmni. Pulberea de crbune este putin fibrogen; extensiunea fibrozei depinde de continutul n
bioxid de siliciu a pulberii de crbune. Bioxidul de siliciu (pulberea de cuart) are puternic actiune
fibrozant determinnd la mineri sau alti muncitori care lucreaz insuficient protejati n atmosfer
de praf de cuart pneumoconioze grave numite silicoze.
Pe cale digestiv prin ingestie, utilizarea prelungit a unor sruri de argint duce la argirie,
depunerea argintului sub form de granule insolubile de albuminat n tesutul interstitial din diferite
organe, n special din piele (se depune subepitelial, n jurul glandelor anexe) sau rinichi (n
glomeruli si n jurul tubilor). Pielea, conjunctivele precum si organele interne primesc o culoare
cenusie ireversibil. Intoxicatia cu plumb sau saturnismul duce la depunerea metalului sub form
de proteinat n diferite organe producnd leziuni caracterizate prin anemie hipocrom cu eritrocite
continnd granulatii bazofile, constipatie, colici digestive, tulburri nervoase ncepnd cu paralizii
periferice si mergnd pn la delir si convulsii. n mucoasa bucal, plumbul depus la nivelul
gingiilor se transform n sulfur de plumb neagr sub actiunea bacteriilor si produce aparitia la
limita dintre gingie si dinti a unei linii albstrui negricioase, lizereul saturnin, caracteristic bolii. La
copii, paraliziile pot simula o poliomielit.
O coloratie glbuie a tegumentelor fetei si palmelor poate apare dup ingerare unor
cantitti mari de caroten din morcovi sau dovleci n special la diabetici; se depun pigmenti vegetali
numiti lipocromi.
Pe cale cutanat unii pigmenti sunt introdusi accidental (explozii) sau intentionat n
organism producnd tatuaj. Granulele de crbune sau alt colorant sunt retinute de macrofagele
subepidermice, ajungnd uneori ns pn n ganglionii regionali.
B. DISTROFIILE LIPIDICE
Distrofiile lipidice sunt urmarea unor tulburri ale metabolismului unor substante grase din
organism ducnd fie la acumularea lor n cantitti exagerate n anumite tesuturi sau organe, fie la
diminuarea lor pn la disparitie, uneori din ntreg organismul. n special n prima eventualitate
pot apare complicatii patologice grave, uneori fatale. Tulburrile mentionate intereseaz cu
predilectie metabolismul grsimilor simple, sau pe cel al grsimilor complexe, cu continut n fosfor
si azot. De mule ori, ambele categorii de substante grase sunt interesate, predominnd acumularea
unora sau altora dintre ele.
1. Distrofiile lipidice simple
Grsimile simple sau neutre numite n conformitate cu structura lor trigliceride, sunt esteri
ai glicerolului cu acizii grasi. Constituie 95% din substantele grase ale tesutului adipos. Provin din
alimente, fiind absorbite pe calea vaselor limfatice chilifere n urma unui dublu proces de scindare
si reesterificare. Sub form de mici particule numite chilomicroni ajung pe cale sanguin n diferite
tesuturi n special n ficat care are un rol esential n metabolismul lipidic. n tesutul adipos, lipidele
se depun sub form de grsime de rezerv, de unde sunt mobilizate n functie de necesittile
organismului. Combinate cu proteine, fosfolipide,colesterol si esteri de colesterol, ca betalipoproteine, form solubil sub care circul n snge, ele sunt preluate si metabolizate de diferite
50
Release by Medtorrents.com
tesuturi. n anumite mprejurri, dup o hidroliz prealabil, acizii grasi sunt utilizati la nivelul
musculaturii scheletice ca surs de energie.
Desfsurarea normal a acestui complicat proces metabolic este conditionat de o serie de
factori, n special de alimentatie si de unii hormoni: insulina favorizeaz depunerea trigliceridelor
n tesutul adipos, n timp ce hormonii suprarenali (catecolaminele si corticosteroizii), ca si
hormonul somatotrop hipofizar si tiroxina, stimuleaz mobilizarea acizilor grasi din depozite.
Depunerea lipidelor neutre n diferite tesuturi, inclusiv n ficat, depinde de concentratia lor n
snge.
Tulburri aprute la nivelul oricrei etape pot duce la acumulri excesive de grsimi n
diferite tesuturi si organe, la distrofii grase, numite si steatoze. Ca si n cazul altor distrofii, n
functie de mecanismul lor de producere, cele lipidice sunt infiltrative sau degenerative.
Infiltratia gras sau steatoza simpl apare n legtur cu o crestere a cantittii de substante
grase din snge. Acest fenomen este legat n primul rnd de un regim alimentar copios si un efort
fizic redus. n urma acestui fapt, substantele grase n exces n snge ncep s se depun n tesuturi,
n primul rnd n tesutul celular subcutanat si persoana respectiv se ngras. Cnd acest proces
devine excesiv si capt aspect patologice se vorbeste de obezitate (este depsit cu cel putin
20% greutatea normal) si apar manifestri patologice. Pe lng factorii mentionati si un factor
constitutional (oamenii sunt predispusi spre ngrsare n functie de tipul mostenit de metabolism),
intervin si alti factori, n special de natur endocrin. Intervin n primul rnd glandele sexuale a
cror capacitate diminu cu vrsta. ntruct acest fenomen apare mai timpuriu la femei, ngrsarea
si obezitatea apar mai curnd, dup 40 de ani, si mai frecvent la femei, la care depunerea excesiv
de grsime are un caracter electiv: sni, abdomen, coapse si fese (depunerea excesiv la fese se
numeste steatopigie). La brbati ngrsarea excesiv apare mai trziu si mai rar si intereseaz cu
predilectie abdomenul. Hipotiroidismul, ca si tulburri n functia hipofizei sau suprarenalei au de
asemenea un rol favorizant. Cnd aceste tulburri apar n copilrie sau tinerete, obezitatea apare
n aceast perioad (sindromul adiposo-genital hipofizar Babinski-Frolich, eunucoidismul).
Importanta obezittii const n faptul c ntr-o faz mai avansat, grsimea ncepe s se
depun n jurul organelor interne, n epiploon, spatiul retroperitoneal, rinichi, pancreas, miocard.
n formele grave, grsimea ncepe s se depun n parenchimul unor organe, ca miocardul sau
ficatul. Din aceast cauz, media de viat a acestor persoane este sensibil mai sczut. Ele se
mbolnvesc mai des si mai devreme de hipertensiune, diabet, arteriosleroz, litiaz biliar si mor
mai timpuriu de infarct miocardic, hemoragie cerebral sau insuficient cardiac.
La aceste persoane apar mai des, n tesutul celular subcutanat dar si n grosimea
muschilor, tumori constituite din tesut adipos, lipoame. Cnd sunt multiple se vorbeste de
lipomatoz. Uneori lipomatoza are un caracter ereditar, o form particular fiind lipomatoza
dureroas Dercum, n care lipoamele intereseaz mai ales rdcina membrelor si sunt sensibile.
Infiltratia apare deci ca o form de distrofie gras cu evolutie cronic, conditionat de
factori igieno-dietetici si endocrini si de multe ori reversibil cnd se aplic din timp un tratament
corespunztor. Prin contrast, degenerescenta gras sau steatoza degenerativ apare ca rezultatul
actiunii nocive a unor factori patogeni asupra metabolismului lipidic, pe care l altereaz,
producnd acumularea acestor substante n anumite organe. Cnd aceast acumulare este
important, cum se ntmpl nu rar n miocard sau ficat, aceste organe pot deveni insuficiente si
degenerarea lor gras s devin fatal. Astfel de conditii se realizeaz, de exemplu, n stri de
hipoxie celular, cum se ntmpl n forme grave de anemii, n scleroz pulmonar sau insuficient
cardiac, n care se resimt n special miocardul sau ficatul. Printr-un mecanism asemntor, unele
boli debilitante grave (tuberculoza, cancerul, SIDA), pot produce acelasi efect.
Acelasi efect este produs de actiunea direct a unor factori toxici sau infectiosi asupra
acelorasi organe. Astfel unele substante ca: arsenul, fosforul, tetraclorura de carbon, cloroformul,
dar si unele infectii grave cu virusururi hepatotrope, pot produce degenerescenta gras extins a
ficatului si insuficient hepatic. O degenerescent gras grav ducnd la ciroz este efectul
utilizrii cronice exagerate a alcoolului. Degenerescenta gras grav a ficatului se ntlneste si la
unii copii n urma infectiei gripale tratate cu aspirin sau preparate similare; o deficient
enzimatic mpiedic metabolizarea normal a acestor preparate care se acumuleaz si produc
degenerescenta gras hepatic asociat cu encefalopatie, uneori fatal (sindromul Reye).
51
Release by Medtorrents.com
Alte ori factori infectiosi intereseaz cu predilectie miocardul. Asa se ntmpla mai demult
n unele cazuri de difterie sau febr tifoid, cnd bolnavii decedau, n urma insuficientei acute a
miocardului prin distrofie gras produs de toxinele acestor microbi. Acelasi fenomen se mai
observ ns si astzi, n special la copii si btrni, n forme grave de pneumonie sau grip.
n ce priveste aspectul organelor degenerate gras, acestea sunt mrite n dimensiuni, de
culoare mai deschis, cu nuant glbuie, de consistent mai moale; sectionarea lor produce
ungerea cutitului cu grsime. Fat de aceste forme grave de degenerescent difuz, fenomenul
poate fi uneori limitat. Astfel s-a vzut c hipoxia caracteristic stazei cronice din ficat produce
zone circumscrise, glbui, de distrofie gras, care confer organului aspectul muscat. De
asemenea, n miocard, n forme grave de anemii, apar striatii glbui de degenerescent gras a
fibrelor, constituind inima tigrat.
Microscopic, n ficat, distrofia gras se manifest prin aparitia de mici picturi de grsime
n jurul nucleului (lipozomi) care cresc n dimensiuni conferind celulelor aspect vacuolar. Pn la
urm se formeaz o vacuol unic, care mpinge nucleul la periferie si celulele hepatice
degenerate gras ajung s semene cu celulele adipoase. Ruperea membranelor duce la fenomene
frecvente de necroz cu formarea de lacuri de grsime extracelular si scoaterea progresiv din
functie a ficatului. Mai putin evident n miocard, distrofia gras de multe ori cauz a insuficientei
organului, apare sub form de mici picturi n interiorul fibrelor, care se pun n evident mai bine
prin coloratiile caracteristice cu rosu de safranin, rosu uleios, Sudan portocaliu sau negru, acid
osmic sau albastru de Nil. Aceste metode se aplic pe sectiuni la microtomul de congelatie din
piese fixate n formol.
n unele conditii se poate constata o diminuare pn la disparitie a lipidelor din organism
(carente alimentare, tuberculoz, cancer, SIDA, alte boli cronice grave, insuficient hipofizar sau
suprarenal). Tesutul adipos sufer o distrofie mucoid sau gelatinoas, cptnd o culare cenusie.
Foarte rar, n anumite familii, la persoane tinere, mai des de sex feminin, poate apare o tulburarea
grav a metabolismului lipidic n urma creia grsimea din jumtatea superioar a corpului dispare
si se depune n jumtatea inferioar la nivelul coapselor si feselor (lipodistrofie progresiv
Barraquer-Simmons).
2. Distrofia lipidelor complexe
Lipidele complexe constituie un grup heterogen de substante grase care cuprinde
colesterolul si esterii si, fosfolipidele cu continut de fosfor si uneori de azot (lecitine, cefaline,
sfingomieline) si alte lipide complexe (glicolipide). Aceste substante se combin adesea cu
proteinele formnd structuri complexe care intr n compozitia membranelor celulare sau au rol
important n transportul trigliceridelor aflate n suspensie n plasma sanguin. n mai multe
mprejurri si aceste substante se pot depune n anumite tesuturi si organe producnd mbolnviri.
Colesterolul este un constituent normal al celulelor si al plasmei sanguine. Cresterea sa n
snge datorit unui regim alimentar abundent, ca si n unele boli asociate cu tulburri de
metabolism (hipotiroidism, diabet, icter mecanic) favorizeaz depunerea sa n tesuturi, de obicei
mpreun cu alte substante lipidice. Cea mai important tulburare n acest sens se ntlneste n
cazul arteriosclerozei, cnd astfel de substante inclusiv colesterolul se depune sub forma unor
plci numite ateroame care determin o reactie fibroas la nivelul intimei vaselor mari, (aort si
ramurile ei principale). Acest proces de ateromatoz si ateroscleroz duce la strmtarea lumenului
arterial cu tendint la tromboz si alte tulburri grave de circulatie, inclusiv infarct.
Depozite de colesterol de ntlnesc de asemenea la nivelul mucoasei vezicii biliare
conferind acestei mucoase aspectul unei fragi (vezicul frag sau colesteroloz vezicular). De
asemenea, de multe ori calculii biliari sunt formati partial sau n ntregime din colesterol. La
nivelul tegumentelor, colesterolul se poate depune sub forma unor mici plci gbui n unghiul
intern al pleoapelor persoanelor n vrst sau la cei suferind de ficat (xantelasma). Pot apare si
noduli cutanati de culoare galben, xantoame, formati din histiocite cu citoplasm spumoas
ncrcat cu substante grase si din celule gigante multinucleate cu nuclei periferici dispusi n
coron (celulele Touton); se ntlnesc n special la diabetici si hepatici. La persoane n vrst,
astfel de xantoame, la fat sau urechi, se pot ulcera si simula prin aspectul microscopic o tumoare
52
Release by Medtorrents.com
malign, fapt contrazis de comportarea benign a leziunii (fibroxantoame atipice). Nu trebuie uitat
ns c exist si adevrate tumori maligne formate din celule xantomatoase, xantofibrosarcoame.
Depunerea de colesterol si combinatii ale sale mai poate fi ntlnit si la nivelul unor focare
vechi de hemoragie sau necroz, substanta devenind aparent n urma dezagregrii celulare sub
form de cristale aciculare sau lamele foarte evidente la examenul n lumina polarizat. Se mai
ntlneste n chisturile delimitate de epiteliile pavimentoase hipercheratozice n piele sau oasele
craniului dnd nastere unor noduli glbui, de consistent moale, sfrmicioas, numiti
colesteatoame. n hiperlipidemiile enzimatice cu caracter familial (deficienta n alfa-lipoproteine,
hiperchilomicronemie, hiperbetalipoproteinemie) se constat aceeasi depunere de colesterol si
esteri n diferite organe, inclusiv sub form de colesteatoame.
n boala numit histiocitoza X n organism se produce o hiperplazie de histiocite de cauz
necunoscut, histiocitele hiperplaziate ncrcndu-se ulterior cu lipide, n special cu esteri de
colesterol, fr s existe tulburri evidente ale metabolismului lipidic care s explice aceast
depunere. n unele cazuri ntlnite la copii mici si cunoscute sub numele de boala Letterer-Siwe,
hiperplazia histiocitar este rapid ducnd la hepatosplenomegalie, hipertrofie ganglionar si
aparitia de leziuni cutanate, pe lng febr, anemie si leucopenie. n organele afectate, incluznd si
mduva hematogen, se observ microscopic o proliferare de celule cu aspect de macrofage, pe
lng plasmocite si rare polinucleare eozinofile sau celule gigante. Boala duce de obicei n scurt
timp la moarte, asa c macrofagele nu ajung s se ncarce cu colesterol de unde si numele de
histiocitoz nelipidic ce se mai d acestei forme de histiocitoz X.
Alt form, boala Hand-Schuller-Christian are o evolutie mai lent si survine la orice
vrst, desi este mai frecvent la copii la care evolueaz mai grav. Proliferarea de histiocite
ncrcate cu lipide este nsotit de aparitia a numeroase celule gigante, polinucleare eozinofile,
limfocite si plasmocite si duce la constituirea unor zone de scleroz. Leziunile intereseaz n
special oasele, ficatul, splina, ganglionii, plmnii si pielea. Leziunile osoase interesnd si organele
nvecinate determin triada clinic caracteristic constnd din clarifieri la nivelul calotei craniene,
exoftalmie si diabet insipid. Exist si forme care evolueaz cronic cu simptomatologie putin
exprimat si n care diagnosticul este stabilit numai prin examenul microscopic, uneori
electronooptic.
A treia form, granulomul eozinofil, apare ca o tumoare osoas bine delimitat, de obicei
solitar, la tineri sau adulti. La microscop, proliferarea de histiocite si celule gigante ncrcate cu
lipide este nsotit de numeroase eozinofile care confer un aspect caracteristic leziunii. Nu exist
modificri n alte organe si evolutia este favorabil (nu recidiveaz dup ndeprtarea chirurgical
corect). Desi diferite prin simptomatologie clinic si evolutie, caracterul similar al leziunilor
microscopice ca si posibilitatea transformrii unei forme de boal n alta sugereaz c ele
reprezint forme diferite ale aceleiasi entitti patologice, histiocitoza X. n toate cazurile prezenta
colesterolului este verificat prin reactii histochimice, n special prin reactia Schultze.
n ultimul timp histiocitoza X este denumit si histiocitoza cu celule Langerhans n urma
faptului c n histiocitele hiperplaziate se pun n evident, la microscopul electronic, corpusculi n
form de bastonase sau rachete de tenis, asemntori corpusculilor Birbeck din celulele
Langerhans, celule cu caracter histiocitar din epiderm.
Distrofia lipidelor complexe este de obicei urmarea unor defecte ereditare ale
metabolismului lipidic constnd n lipsa unor enzime si depunerea n tesuturi, n special n
histiocite, a substantelor acumulate. Aceste boli poart numele de histiocitoze acumulative,
tezaurismoze sau dislipoidoze. Sunt boli rare dar cu simptomatologie caracteristic.
n boala lui Gaucher se produce o hipertrofie enorm a splinei si ficatului pe seama
depunerii n macrofagele din aceste organe a cherazinei, substant din grupa glicocerebrozidelor.
Macrofagele ncrcate iau forma caracteristic de celule Gaucher, celule mari, rotunde, cu 1-2
nuclei excentrici si citoplasm clar cu aspect lamelar sau vacuolar, expresie a unor lizozomi
destinsi enorm prin ncrcarea cu glicocerebrozide. Leziunile pot interesa si mduva hematogen,
ganglionii abdominali si mediastinali, pielea si conjunctiva, la nivelul creia pot apare depozite
brune-glbui numite pinguecule. Desi ereditar, boala se manifest numai la maturitate si are o
evolutie cronic prelungit, moartea survenind de obicei n urma insuficientei medulare. La
stabilirea diagnosticului contribuie pe lng punerea n evident a celulelor Gaucher, demonstrarea
53
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
deficient se ntlnesc aproximativ opt forme de astfel de boli, primele dou fiind mai frecvente. In
glicogenoza I sau hepatosplenic von Gierke, prin deficienta glucozo-6-fosfatazei, depunerea
masiv de glicogen n ficat si rinichi poate fi fatal, nc din copilrie. Glicogenoza II muscular
Pompe se traduce prin depunerea substantei n miocard si muschii scheletici, n lipsa alfaglucozidazei. Glicogenoza III Forbes-Cori const n depuneri de glicogen n miocard si muschi
dar si n ficat. In glicogenoza IV Andersen n ficat se depune glicogen cu structur granular.
Lipsa miofosforilazei determin depunerea glicogenului n muschi, n glicogenoza V Mc
Ardle. In ultimele trei forme, depunerile se fac respectiv n ficat (VI. Hers), muschii scheletici
(VII. Tarni) si n ficat si leucocite (VIII.).
Cresterea cantittii de glicogen n anumite celule poate fi si expresia actiunii patogene a
diversi factori. Astfel, n diferite procese inflamatoare, anemii sau leucemii, n leucocitele
neutrofile pot apare granulatii iodofile prevestind necroza celulelor respective. Tulburrile
metabolice caracteristice malignittii nc pot duce la depuneri masive de glicogen n unele tumori
maligne cu celule clare, n special n carcinomul renal (glicogenoze degenerative).
Dimpotriv, scderea pn la disparitie a glicogenului n organele n care el se ntlneste n
mod normal apare n hipo- si avitaminoze, n inanitie, n boli cronice grave, n stri comatoase.
Glicogenul hepatic este disprut n boala genetic caracterizat prin lipsa glicogensintetazei. El
scade si dispare n tesutul hepatic pe cale de transformare carcinomatoas. Intruct acelasi
fenomen se ntlneste si n epiteliul displazic al colului uterin, loc predilect de aparitie a cancerului,
i s-a atribuit o important utilizare practic: badijonarea colului uterin cu iodur de potasiu poate
evidentia zonele lezate de culoare alb, n contrast cu restul mucoasei colorat n brun, indicnd
medicului ginecolog locul de recoltare a biopsiei (proba Schiller).
Cnd enzima deficitar intereseaz metabolismul mucopolizaharidelor apar boli datorit
depunerii excesive n tesuturi a acestor substante, numite mucopolisaharidoze. In functie de
enzima deficient exist vreo sase astfel de afectiuni. Deosebit gravitate prezint boala Hurler:
depunerea excesiv de mucopolizaharide n tesutul conjunctiv si oase, dar si n ficat, splin, rinichi
si creier produce deformri importante ale scheletului, cu nanism, extremitti scurte, facies de
maimut, abdomen balonat, retardare mintal; boala apare n prima copilrie ducnd de obicei la
deces nainte de zece ani. Asemnarea bolnavului cu monstrii catedralelor gotice (gargouilles) i-a
atribuit numele de gargoilism. Celelalte forme nu prezint deformri scheletice, nici retardare
mintal. Mai frecvent ntlnit este boala Hunter. La acesti bolnavi leucocitele contin granulatii
metacromatice PAS-pozitive, corpusculi Reilly.
D. DISTROFIILE MINERALE
Sunt boli aprute n urma unor tulburri ale metabolismului substantelor minerale. Din
punct de vedere practic, exist dou aspecte importante, distrofiile calcare si calculii.
1. Distrofiile calcare
Metabolismul calciului, mineral cu atributii importante n fiziologia organismului, se
desfsoar n primul rnd sub influenta hormonului paratiroidian care creste nivelul calciului n
snge prin mobilizarea sa din depozitele osoase si intensificarea absorbtiei intestinale, a
calcitoninei tiroidiene care inhib mobilizarea mineralului si a vitaminei D care prin actiunea sa
regulatoare asupra calciului si fosforului favorizeaz mineralizarea normal a oaselor.
Metabolismul calciului decurge n strns corelatie cu al fosforului si al potasiului.
Punerea n evident a calciului pe sectiuni microscopice se face cu relativ usurint
datorit faptului c srurile sale prezint afinitate pentru hematoxilin cu care formeaz o
combinatie care apare ca un material hialin sau fin granular de culoare violet nchis, ca un semn
al depunerii mineralului n tesuturi. Pot s apar si mase mai voluminoase de calciu colorate
identic si solubile n acizi. Prin metoda Kossa cu nitrat de argint se coloreaz n negru. Cea mai
specific metod este cea cu alizarin care coloreaz srurile de calciu n rosu cu conditia s nu fie
depozite foarte vechi.
55
Release by Medtorrents.com
Distrofiile calcare constau n cresterea sau scderea calciului n diferite tesuturi, n primul
rnd n oase. n special scderea acestei substante n oase, dar si n alte tesuturi sau n umorile
organismului duce de obicei la aparitia de boli deosebit de grave.
Depunerea calciului n anumite tesuturi (calcinoza sau calcificarea) se produce n dou
conditii. n cazul unei concentratii excesive a substantei n snge aceasta se poate precipita n
tesuturi cu structur normal (infiltratie calcar sau calcificare metastatic). Alte ori, calciul, n
concentratie normal n snge, este precipitat n urma reactivittii pe care o are pentru anumite
tesuturi modificate patologic (degenerescenta calcar sau calcificare distrofic).
Metastazarea calcar se observ n dou mprejurri:
1.Absorbtia crescut de calciu prin tubul digestiv poate apare la copii tratati cu doze
excesive de vitamina D. Hipercalcemia consecutiv duce la eliminarea crescut de calciu prin
urin cu formare de calculi renali, uneori chiar cu aparitia de leziuni renale.
2.Mobilizarea excesiv a calciului din oase se ntlneste n multiple situatii. Apare la
bolnavi imobilizati mult timp n urma unor fracturi dar si n urma unor boli cronice. Este
tulburarea care poate fi cu greu prevenit la cosmonauti, supusi la perioade ndelungate de
imponderabilitate. Apare si n cazul unor tumori primitive sau metastatice ale oaselor, n special n
cazul mielomului multiplu, dar si la bolnavii de sarcoidoz cu interesare osoas. nsoteste si
tulburrile hormonale cum sunt: hipertiroidismul sau boala Addison. Cea mai grav form apare
ns n hiperparatiroidism, cnd mobilizarea excesiv a calciului din oase duce pe lng calculii
urinari si nefroz calcar, la depunerea mineralului n peretii arterelor, bronhii, tubul digestiv si
chiar n miocard.
Calcificare distrofic apare sub form de depozite amorfe de sruri calcare n diferite
tesuturi modificate de actiunea unor factori patogeni. La nceput depunerea este microscopic,
ulterior ea devine evident cu ochiul liber, tesuturile respective cptnd o consistent dur si o
culoare albicioas. Intereseaz focarele de necroz sau zonele de fibroz.
(1) n tesutul necrotic se observ n leziunile cazeoase tuberculoase, n zonele de infarct
sau de necroz grsoas sau citosteatonecroz din tesutul adipos sau pancreas. Chisturile
parazitare (toxoplasmoz, trichinoz, echinococoz) de asemenea se impregneaz cu calciu, mai
ales dup moartea parazitilor (depozitele calcare reprezint monumentele funerare ale acestora).
Zonele de necroz tubular renal produse de sublimat se impregneaz caracteristic cu calciu.
(2) Tesutul fibrohialin este de asemenea un mediu care precipit calciu care apare sub
form de depozite n diferite cicatrice, dar si n trombii organizati (fleboliti). Calciu se depune si n
organele fibrozate ale persoanelor n vrst, cum sunt valvele endocardice, tendoanele, capsulele
articulare, dura mater. Este interesant depunerea calciului n unele tumori, cum sunt fibroamele si
fibroleiomioamele, dar mai ales unele meningioame unde calciul apare n mod caracteristic sub
form de corpuscului numiti corpusculi psamomatosi. Astfel de corpusculi se ntlnesc si n unele
tumori nervoase (neuroblastoame, oligodendrocitoame) precum si n unele forme de carcinoame
tiroidiene sau ovariene (psamoame sau tumori cu nisip).
Cea mai important depunere calcar este ns cea care se produce n tesutul fibros care
nlocuieste progresiv musculoasa arterelor de calibru mijlociu (umeral, radial, femural, tibial,
temporal), la persoane n vrst, n urma uzurii functionale, favorizat de hipertensiune sau
fumat. Este numit scleroza calcificant a mediei (Monckeberg) si reprezint manifestarea
arteriosclerozei la nivelul arterelor respective. Foarte rar fenomenul poate fi ntlnit la copii
interesnd cu predilectie arterele coronare. Depuneri calcare se ntlnesc frecvent si n ateroame.
De asemenea foarte rar, depuneri nodulare de calciu pot fi ntlnite n piele sau tesutul
celular subcutanat, mai ales la nivelul degetelor, urmat de ulcerare si eliminarea materialului dur
(calcinoz circumscris). Exceptional, depunerea este multipl, interesnd si muschii sau
tendoanele (calcinoz generalizat). Nu se cunosc cauzele acestor fenomene, presupunndu-se
producerea unor leziuni tisulare care acidificnd mediul, favorizeaz depunerea srurilor de calciu.
Spre deosebire de formele mentionate de calcificare patologic, exist si fenomene de
osificare patologic n care n tesuturile moi apare tesut osos care poate contine n lamelele sale
tesut hematogen. Se ntlneste n cele mai diverse organe (muschi, rinichi, ochi, valve
endocardice, miocard, aort, plmni), fiind urmarea calcificrii leziunilor cicatriciale produse de
diferiti agenti patogeni. Miozita osificant progresiv este o boal rar cu caracter familial, cu
56
Release by Medtorrents.com
debut n copilrie, n care n diversi muschi scheletici apar focare multiple de fibroz si apoi
osificare. Boala poate duce la imobilizarea corpului prin rigiditate muscular si chiar la deces prin
insuficienta muschilor respiratori.
n osteopetroz (boala Albers- Schonberg) o osificare exagerat produce hipertrofia
scheletului cu compresiunea grav a sitemului nervos central si a nervilor emergenti si distrugerea
mduvei hematogene. n formele grave decesul se produce n primii ani de viat prin infectii
intercurente. Boala se datoreste unei insuficiente ereditare a osteoclastilor de a controla
dezvoltarea scheletului si a putut fi vindecat prin transplante de mduv hematogen
histocompatibil.
Distrofii prin cantitate insuficient de calciu se ntlnesc cu predilectie la copii si btrni,
dar uneori si n plin perioad de viat activ.
Rahitismul, boal caracteristic copiilor datorit deficientei alimentare n vitamin D , duce
la mineralizarea insuficient si tulburri de crestere a oaselor. Survine ntre 6 luni si 2 ani dar si
mai trziu si este favorizat de imaturitate, de expunerea insuficient la raze solare (de unde si
incidenta mai mare n trile nordice si numele de boal englezeasc) si de alimentatia prelungit la
sn. Mineralizarea insuficient a oaselor duce la cresterea excesiv a tesutului osteoid cu aparitia
de deformri caracteristice. La craniu, osificarea fontanelelor este ntrziat, oasele craniului apar
moi (craniotabes), frontalul apare bombat, dintii erup cu ntrziere si prezint anomalii de form.
Toracele este turtit cu sternul proeminent (torace n caren), articulatiile condrocostale apar
umflate sub forma unor mrgele (mtnii costale), coloana vertebral prezint accentuarea
curburilor naturale ducnd la cifoz, scolioz sau lordoz. Deformrile bazinului pot produce
ulterior inconveniente obstetricale la femei. Leziunile oaselor membrelor sunt n special evidente
la picioare care apar deformate n X sau O. Mineralizarea insuficient a oaselor este vizibil
microscopic la nivelul cartilajelor de conjugare a oaselor lungi care apar lrgite prin dezvoltarea n
exces a tesutului osteoid, lipsind partial sau complet linia de calcificare. La toate acestea se
adaug anemie, miastenie, rar tetanie.
Rahitismul poate apare si a adulti sub forma osteomalaciei, n special la gravide, la
meridionalii trind mai mult timp n tri nordice, la indivizii subalimentati sau suferind de boli de
malabsorbtie sau rezectie gastric, la cosmonauti. Boala se caracterizeaz prin scderea
generalizat a densittii tesutului osos (osteoporoz), nsotit de diminuarea durittii oaselor. Pot
apare deformri ale scheletului, n special la nivelul bazinului, coloanei vertebrale si a colului
femural si o incident crescut a fracturilor. Microscopic se constat o lrgire a canalelor
medulare, subtierea compactei corticale si rarefierea portiunii spongioase a oaselor printr-un
proces de topire sau halisterez.
Simptome asemntoare rahitismului si osteomalaciei pot apare si n osteodistrofia renal,
numit si rahitism renal, ntruct nu rspunde la tratamentul cu vitamina D. Se ntlneste la bolnavi
cu leziuni renale ducnd la insuficienta functional a organului si eliminare crescut de fosfati, n
special n glomerulonefrita cronic. Rareori, simptomele se datoresc unui defect congenital al
tubilor renali care nu reabsorb fosfatii (osteodistrofie renal tubular). n sindromul Fanconi,
deficienta tubular congenital se extinde si la glucoz, acizi aminati si potasiu.
Osteoporoza este reducerea progresiv a cantittii de tesut osos si a ncrcrii sale cu
calciu ducnd la atrofia si fragilitatea oaselor. Este un fenomen general care se instaleaz mai
timpuriu la unele femei, dup 45-50 de ani (osteoporoz de menopauz), mai trziu , dup 60-70
de ani la restul populatiei (osteoporoz senil). Este mai exprimat la unele persoane n functie de
factori constitutionali. Poate apare si mai devreme, fr o cauz aparent (osteoporoz
idiopatic). Rar, poate apare la adolescenti si copii (osteoporoz juvenil). Predispune la fracturi
n conditii cnd un schelet normal rezist traumatismului. Osteoporoza este responsabil si de
turtirea corpurilor vertebrale la btrni, cu compresiunea nervilor rahidieni.
Osteodistrofia fibrochistic generalizat Recklinghausen este urmarea hiperfunctiei
glandelor paratiroide. Mobilizarea calciului din oase duce la aparitia de numeroase cavitti n
substanta osoas, care sunt umplute cu tesut conjunctiv. Oasele devin fragile si se fractureaz la
cel mai mic traumatism sau chiar spontan. n mod obisnuit boala este urmarea unei hiperplazii sau
tumori a tesutului paratiroidian ( hiperparatiroidism primar). Cnd apare n urma hiperfunctiei
paratiroidiene stimulat de pierderea exagerat de calciu prin rinichii bolnavi este numit
57
Release by Medtorrents.com
hiperparatiroidism secundar. Cnd aceast situatie determin aparitia unei tumori paratiroidiene i
se atribuie numele de hiperparatiroidism tertiar.
Spre deosebire de toate tulburrile mentionate, datorite hipercalcemiei, n insuficienta
glandelor paratiroidiene hipocalcemia si hiperfosfatemia aprute n urma ndeprtrii sau lezrii
acestor structuri n cursul unor interventii chirurgicale, dar si n urma unui tratament cu iod
radioactiv sau din alte cauze (posibile procese autoimune) apar tulburri neuromusculare,
parestezii, crampe si contractii tetanice (tetanie paratireopriv); n cazuri grave se produce
moartea prin spam laringian. O boal cu simptomatologie identic dar care nu reactioneaz la
tratamentul cu hormoni paratiroidieni, ntruct tesuturile sunt lipsite de receptori, se numeste
pseudohipoparatiroidism.
2. Calculii
Calculii sunt formatiuni solide, de multe ori de duritate pietroas, care pot apare n
cavittile sau conductele din organism producnd boli numite litiaze.
Aparitia calculilor este determinat de anumite conditii. Se ntlnesc n cazul unor
tulburri de metabolism interesnd diferite substante minerale, n special calciul, dar si substante
organice, n urma crui fapt acestea se elimin n exces n anumite umori producndu-se
precipitarea lor. O reducere a cantittii umorii respective, ca si modificri de pH au o actiune
favorizant sau chiar determinant. Formarea calculilor este produs si de ncetinirea curgerii unor
lichide n anumite canale, datorit unor compresiuni intrinseci sau extrinseci ducnd la
concentratia acestor lichide (calculi de staz). Aparitia calculilor poate fi determinat si de
concentrarea srurilor la nivelul unor exudate inflamatoare n cazul proceselor inflamatoare
(dopuri de mucus, celule descuamate, fibrin, leucocite).
Propriettile calculilor depind de compozitia lor, care de asemenea variaz n functie de
locul de aparitie. Ei pot s fie unici (calculi solitari) sau multipli, de dimensiuni variind de la
granule fine (nisip) pn la cele ale unui ou de gin. Cnd sunt mici au de obicei o form rotund,
cu o suprafat neted sau granular; crescnd au tendinta s reproduc forma cavittii.
Consistenta lor poate s fie dur, pietroas, alteori moale, pretndu-se la tierea cu cutitul. Pe
sectiune apar omogeni sau constituiti din substante diferite dispuse concentric (calculi micsti).
Calculii multipli se erodeaz la nivelul zonelor de contact producnd suprafete netede (calculi
fatetati). Precipitarea unor substante sub form de cristale le poate conferi un caracter radiar.
Culoarea variaz n functie de natura calculilor.
Cea mai frecvent aparitie a calculilor se ntlneste la nivelul cilor urinare si biliare. Mai
rar pot fi ntlniti si n alte organe.
Calculii biliari apar n vezicula biliar dar si pe cile biliare. Sunt formati din colesterol,
pigmenti biliari, sruri de calciu sau combinatii ale acestor substante. Calculii de colesterol sunt
mari, rotunzi, de culoare glbuie, de consistent mai moale, prezentnd pe sectiune un aspect
radiar. Apar n special la persoane cu tulburri ale metabolismului colesterolului. Calculii
pigmentari sunt formati din bilirubin si sruri de calciu, sunt mai mici, multipli, omogeni sau
stratificati, rotunzi sau fatetati, de culoare brun nchis, verzuie. Apar n cazuri de hemoliz
crescut sau staz biliar. Formeaz de multe ori nisipul biliar ntlnit pe traiectul cilor biliare.
Calculii calcarosi sunt mari si duri, de culoare alb cenusie si se ntlnesc mai rar n form pur.
Frecvent se ntlnesc calculii micsti formati din colesterol, pigmenti si sruri de calciu. Au de
obicei un nucleu de culoare nchis, pigmentar, n jurul cruia cristalele de colesterol se depun
radiar. Exist ns si calculi de colesterol ncrustati la suprafat cu pigment si sruri calcare.
Calculii urinari se ntlnesc la nivelul cilor urinare. De cele mai mule ori sunt formati din
acid uric sau urati de sodiu si amoniu, au o culoare brun roscat si o structur stratificat. Apar
n tulburri ale metabolismului nucleoproteic si n cazul unor regimuri carnate excesive. Calculii
de oxalat de calciu sunt foarte duri, de culoare cenusie si prezint pe suprafat granulatii mari
rotunde care le confer un aspect de mur. Mai rar se ntlnesc calculi de fosfat de calciu cu
aspect de cret, ca si mici calculi de cistin sau xantin. Se pot ntlni si calculi micsti sau
complecsi dup cum si nisip urinar. Reproducerea formei cavittilor n care au aprut, n special a
bazinetului si calicelor confer unor calculi urinari forma de coral.
58
Release by Medtorrents.com
Rar calculii se ntlnesc pe canalele excretoare ale glandelor salivare (sialoliti) sau ale
pancreasului, rezultnd din precipitarea srurilor de calciu n jurul unor flocoane de mucus.
Materiile fecale condensate si impregnate cu sruri calcare dau nastere enterolitilor sau
coprolitilor care se formeaz n intestin, n special la nivelul diverticulilor. n bronhii pot apare
bronhioliti. Concretiuni solide se pot ntlni si n criptele amigdaliene si pe coletul dintilor (tartrul
dentar). Calcificarea trombilor duce la aparitia de arterioliti sau fleboliti.
Calculii, n special cei biliari si urinari, pot produce importante complicatii. Leziunile
cauzate la nivelul canalelor si cavittilor determin contractia spastic foarte dureroas a
musculaturii cu o simptomatologie caracteristic (colic biliar sau renal). Ulterior leziunile se
complic prin infectii putnd duce la interesarea ficatului si rinichiului. n special n vezica biliar,
o inflamatie flegmonoas sau gangrenoas produs de calculi poate determina perforatia organului
cu peritonint. n rinichi nefrita interstitial favorizat de frecventa calculilor poate duce la
scleroz renal. Obstruarea canalului coledoc duce la acumularea bilei n vezic (hidrocolecist) cu
suprainfectie si transformarea cavittii dilatate ntr-o pung de puroi (piocolecist). Obstruarea
canalului hepatic sau coledoc duce la stagnarea bilei n ficat cu aparitia icterului, care n forme
prelungite poate determina o form particular de ciroz, numit biliar. La bolnavii cu litiaz
biliar se constat incidenta semnificativ crescut a cancerului veziculei si cilor biliare. Stagnarea
urinei n calice si bazinet determin atrofia parenchimului renal (hidronefroz); infectia pungii cu
urin duce la aparitia pionefrozei. Dilatarea ureterului supraiacent unui calcul obliterativ se
numeste hidroureter.
Celelalte localizri ale calculilor produc mai putine complicatii. Coprolitii pot produce
uneori perforatii urmate de paritonite. Obstructia cilor salivare sau pancreatice pot determina
fibroza chistic partial a organelor respective.
II. NECROZA
Necroza este moartea unei portiuni de tesut sau organ ntr-un organism viu. Spre
deosebire de moartea integral a organismului, cnd toate tesuturile acestuia se descompun, n
necroz este caracteristic reactia organismului viu mpotriva componentelor sale moarte.
Necroza se deosebeste si de moartea fiziologic a celulelor uzate functional, cum sunt eritrocitele,
leucocitele sau celulele epiteliale, care se produc ntr-un ritm ordonat, permitnd nlocuirea lor cu
celule tinere, prin faptul c apare n conditii patologice, fiind de multe ori stadiul final al unor
modificri distrofice. Totalitatea modificrilor suferite de celule din momentul mortii lor pn cnd
aceast moarte devine aparent, n special prin disparitia nucleilor, se numeste necrobioz.
Necroza propriu zis este produs de factori directi si indirecti. Factorii directi, ca si
factorii patogeni n general, sunt de natur mecanic (lovituri puternice producnd rupturi sau
zdrobiri ale tesuturilor), fizici (cldura si frigul excesiv, diferite radiatii), chimici (acizi si baze
puternice, sruri, elemente si compusi chimici toxici), biologici (toxine microbiene si parazitare,
toxine de insecte si serpi). Factorii indirecti sunt tulburrile neurotrofice ale circulatiei, ca si
diferite tulburri de circulatie propriu zise. n tulburrile neurotrofice, necroza este urmarea unor
leziuni ale sistemului nervos central sau ale nervilor periferici n urma crora apar tulburri
functionale ale vaselor nutritive. n tulburrile circulatoare, leziunile peretelui vascular ducnd la
tromboz sau compresiunile exterioare sunt responsabile de suprimarea circulatiei pe un anumit
teritoriu si aparitia necrozei.
n ultimul timp se utilizeaz termenul de apoptoz pentru a defini o form particular de
moarte celular caracterizat prin diminuarea progresiv a dimensiunilor celulare asociat cu
picnoza si uneori fragmentarea nucleului. Fenomenul se ntlneste n special n structurile care
dispar partial sau total n cursul dezvoltrii fetale (arcuri branhiale, pronefros etc), dar si n
celulele uzate functional din snge si organele hematopoietice, ca si din straturile superficiale ale
pielii sau mucoaselor, inclusiv din endometru: aceste celule sunt nlocuite pe msur ce se distrug
fiind de fapt vorba de o moarte celular programat. S-a putut demonstra c acest fenomen este
declansat de actiunea unor gene responsabile de cresterea si diferentierea celular normal. Este
interesant faptul c acelasi tip de moarte celular programat genetic a putut fi pus n evident n
59
Release by Medtorrents.com
celulele lezate de limfocite n cursul reactiilor autoimune sau antitransplant, ca si sub actiunea
unor virusuri sau substante toxice. Se ntlneste constant si n cazul tumorilor maligne.
Aspecte morfologice ale procesului de necroz
Studiile microscopice, n special cele de histochimie-histoenzimologie, ca si de
microscopie electronic au artat c n ultim instant necroza este rezultatul actiunii autolitice
progresive a enzimelor din celulele lezate mortal. De cele mai mult ori celulele au murit nc
nainte de a exista o indicatie microscopic n acest sens. n cazul necrozei celulelor hepatice sub
actiunea diferitelor substante toxice sau a ischemiei, fenomenul devine aparent la microscopul
obisnuit abia la 6-8 ore dup ce celulele au murit. Acelasi lucru se constat si n cazul necrozei
miocardului: leziunea devine evident microscopic pe preparate colorate conventional abia dup
6-12 ore, n timp ce macroscopic numai dup 12 ore de la moartea tesutului, existenta necrozei
este sugerat de o usoar paloare a zonei respective. Metodele histoenzimochimice pot pune n
evident modificri citoplasmatice din primele 2 ore (disparitia glicogenului, diminuarea pn la
disparitie a activittii oxidazelor si dehidrogenazelor, intensificarea activittii enzimelor hidrolitice
lizozomale).
n legtur cu ultimul aspect, activarea si eliberarea enzimelor lizozomale, n special a
fosfatazelor este n primul rnd responsabil de distrugerea celulelor moarte care apare n urma
unui proces de autoliz, justificnd denumirea de structuri de sinucidere care s-a dat lizozomilor.
n acelasi timp eliberarea enzimelor lizozomale din celulele n necrobioz determin un aflux de
leucocite polinucleare care prin enzimele lor contribuie la dezintegrarea celulelor moarte de data
aceast printr-un proces de heteroliz.
La nivelul citoplasmei, care este prima interesat de modificri evidente, procesul de
necrobioz prezint aspecte variate n functie de continutul n ap. Celulele bogate n ap prezint
o intumescent vacuolar datorit umflrii mitocondriilor, reticulului endoplasmatic si aparatului
Golgi, mergnd pn la dezintegrarea lor, urmat de dezintegrarea membranei celulare
(membranoliz), celula topindu-se ea nssi (citoliz) si persistnd numai granulatii necrotice
(detritus). Ruperea membranei se traduce prin ptrunderea enzimelor n snge (enzimemie),
fenomen utilizat n practic pentru depistarea existentei unor focare de necroz n organism. n
tesuturile cu un continut mai redus n ap, citoplasma poate suferi o micsorare progresiv, cu
dezintegrarea granular a diferitelor structuri si transformarea celulei n detritus granular sau
amorf, uscat.
Semnul sigur al mortii celulare sunt ns leziunile nucleare. Primele modificri, aparente la
microscopul electronic, constau ntr-o agregare a eucromatinei (portiunea amorf mai clar a
cromatinei) sub form de zone voluminoase aderente de membrana nuclear si de nucleoli, fr ca
aceasta s nsemne deja moartea celulei. n continuare, n unele celule, nucleul se zbrceste si se
micsoreaz progresiv, transformndu-se ntr-un corpuscul unic, dens, hipercrom, fenomen numit
cariopicnoz. Alteori, nucleul se umfl, si pierde colorabilitatea si dispare printr-un proces de
carioliz, de asemenea sub actiunea unor enzime lizozomale (nucleaze, catalaze). Unii nuclei
picnotici se fragmenteaz n bucti (cariorexis).
n ce priveste apoptoza, se consider caracteristic micsorarea n volum, contractarea
progresiv a celulelor, condensarea cromatinei asociat uneori cu fragmentarea nucleului; celulele
respective sunt consecutiv fagocitate de celulele nconjurtoare, macrofage dar si celule
parenchimatoase, fr s existe de obicei evidente fenomene inflamatoare.
Macroscopic, tesutul necrotic poate suferi, de asemenea, diverse modificri n functie de
mprejurri, ceea ce face ca procesul de necroz s se prezinte sub diferite aspecte.
Necroza umed (de lichefiere sau colicvatie) se ntlneste n tesuturile bogate n ap, n
special n tesutul nervos. Este urmarea procesului de digestie enzimatic autolitic si heterolitic a
tesutului necrotic, ducnd la lichefierea lui. n creier este consecinta necrozei substantei cerebrale
n urma obliterrii unei ramuri arteriale si duce la nmuierea zonei necrozate (ramolisment
cerebral) urmat de lichefierea ei si transformarea ntr-o cavitate plin cu lichid. Cnd sunt mai
multe astfel de cavitti, ca n formele avansate de arterioscleroz, se vorbeste de porencefalie.
Aceeasi necroz umed intereseaz tumorile maligne, ca si fetii morti si retinuti n uter,
lichefierea lor progresiv prin mbibare cu lichid amniotic numindu-se maceratie. Se mai ntlneste
si n infarctele altor organe, mai ales dac sunt suprainfectate si n unele leziuni tuberculoase.
60
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
extremittilor necrozate, la nivelul unui infarct pulmonar sau intestinal a microbilor, de multe ori
saprofiti, dar si patogeni, printre care anaerobii cu actiune proteolitic responsabili de mirosul
fetid caracteristic. Progresul procesului inflamator face s dispar linia care delimiteaz necroza
de tesutul normal. Uneori gangrena umed a organelor interne este greu de diferentiat de
inflamatia putrid sau gangrenoas care poate complica, prin suprainfectie cu germeni anaerobi,
evolutia unui abces pulmonar sau a altor procese inflamatoare pulmonare. Noma este o form de
gangren umed care se ntlneste la copii debilitati n cursul unor boli infectioase, pe mucoasa
obrajilor. Se prezint ca o ulceratie care evolueaz rapid ducnd la distrugerea peretelui obrazului,
determinnd o comunicare, uneori larg, cu exteriorul.
O form de gangren umed de gravitate deosebit este gangrena gazoas, de fapt o
inflamatie gangrenoas a prtilor moi sau a unor organe interne n urma ptrunderii de germeni
anaerobi din sol sau tubul digestiv. Reprezint prin excelent o complicatie a plgilor accidentale,
n special de rzboi, caracterizate prin ptrunderea pmntului n tesuturi. Extremitatea interesat
apare extrem de edematiat, la palpare percepndu-se crepitatii produse de prezenta gazelor
emanate n urma intenselor procese de fermentatie si putrefactie ale infectiei
anaerobe.Tegumentele devin livide, apoi verzui-negricioase, se ulcereaz, la acest nivel
eliminndu-se sfaceluri cenusiu-murdare si o redus secretie brun-verzuie urt mirositoare.
Gangrena gazoas a cavittii uterine poate duce la necroza rapid a miometrului, complicat cu
peritonit. Este de cele mai multe ori urmarea unor interventii necorespunztoare la nivelul
cavittii uterine.
Necroza de decubit sau escara este forma particular de gangren uscat sau umed care
apare la bolnavii cronici obligati s zac mult timp pe anumite prti ale organismului.
Compresiunea prtilor moi ntre schelet si asternut produce tulburri de circulatie si aparitia de
zone de necroz uscat care se elimin progresiv. Apar ulceratii care de obicei se infecteaz si
supureaz, mrindu-se progresiv si ajungnd la planul osos. Se ntlnesc n special la nivelul
omoplatilor, sacrului, trohanterelor si clcielor.
Evolutia necrozei. Din cele discutate reiese c tesutul necrotic poate s sufere o evolutie
diferit. Cea mai favorabil alternativ este organizarea zonei de necroz si transformarea ei n
tesut conjunctiv. Acest proces urmeaz unei autolize si heterolize a necrozei, cu resorbtia ei de
ctre leucocite si nlocuirea cu tesut de granulatie. Acesta cu timpul se transform n tesut
conjunctiv fibros dnd nastere unei cicatrice retractile. Capacitatea functional a organului
respectiv este diminuat. Modalitatea descris se ntlneste n special la nivelul unor zone de
necroz cu extensiune limitat, care nu vin n contact cu exteriorul sau cu cavitti septice. Este
caracteristic evolutiei infarctelor, n special a infarctului miocardic.
Necrozele mai extinse sunt de obicei ncapsulate n urma transformrii tesutului de
granulatie de la periferia leziunii n tesut conjunctiv fibros. Astfel delimitat, zona de necroz, n
functie de conditiile locale, se resoarbe dnd nastere unei cavitti pline cu lichid (cum se ntmpl
n creier), sau se impregneaz cu sruri calcare si se calicific, cum se ntmpl n alte organe.
O evolutie particular se ntlneste la nivelul tesuturilor dure (osos, cartilaginos) unde
demarcarea dintre tesutul necrotic si cel reactiv este att de exprimat nct primul se separ sub
form de fragment independent numit sechestru, care tinde s fie eliminat. De obicei eliminarea se
face pe calea unui traiect patologic numit fistul care produce o comunicare ntre zona de necroz
si exterior sau unele cavitti din organism. Alteori se pot elimina sub forma de sfacele si sechestre
portiuni din extremittile necrozate, n special degete, producnd mutilri. Eliminarea tesutului
necrotic se poate face si n urma lichefierii sale prin procese litice si scurgerea la suprafata
corpului printr-un traiect fistulos. Aceast evolutie se ntlneste mai ales n necrozele cazeoase din
infectia tuberculoas de la nivelul oaselor, n special a vertebrelor sau de la nivelul ganglionilor.
Colectia de material lichid sau granulos albicios rezultat din topirea necrozei cazeoase se
numeste abces rece.
n sfrsit, s-a vzut c suprainfectia necrozei duce la aparitia gangrenei umede sau a
gangrenei gazoase, reprezentnd cea mai grav form de evolutie.
III. ATROFIA
62
Release by Medtorrents.com
Atrofia este scderea n volum a unor organe sau a ntregului organism n urma diminurii
dimensiunilor si numrului celulelor, ct si a altor elemente structurale fr s existe, spre
deosebire de distrofii, modificri importante ale compozitiei chimice. Ca si distrofiile, atrofiile sunt
urmarea unor tulburri de metabolism produse de factori variati, dar se ntlnesc si atrofii
fiziologice, dup cum unele atrofii se situeaz la limita dintre fiziologic si patologic. Atrofiile
fiziologice se mai numesc involutii. Ele sunt programate de legile dezvoltrii organismului ducnd
la scderea n volum pn la disparitie a unor organe sau tesuturi al cror rol diminueaz sau
nceteaz ntr-o anumit perioad a vietii. Astfel, n cursul vietii intrauterine involueaz si dispar
unele structuri cu rol temporar sau constituind vestigii filogenetice, cum sunt pronefrosul, canalul
cranio-faringian, canalul tireoglos, arcurile branhiale, coarda dorsal. Dup nastere se oblitereaz
si se atrofiaz vasele ombilicale si canalul arterial. n adolescent ncepe o involutie important a
timusului, dup 50 de ani si a celorlalte organe limfoide. Aceeasi involutie o prezint si organele
genitale si glandele mamare la femeie, dup instalarea menopauzei, n ritm mai lent, si o involutie
a organelor genitale ale brbatului.
Dup 50 de ani se produce ns o involutie lent, dar progresiv si ireversibil a ntregului
organism care constituie involutia senil ducnd la mbtrnirea organismului sau senescenta lui, al
crei desnodmnt inevitabil este ncetarea existentei. Toate tesuturile si organele se atrofiaz
progresiv, pielea se subtiaz si si pierde elasticitatea, tesutul celular subcutanat si muscular apare
diminuat, compacta oaselor se subtiaz n timp ce spongioasa se rarefiaz (osteoporoz); este
foarte evident atrofia creierului, inimii, ficatului, rinichilor.
Aceast involutie are un caracter universal, interesnd toti indivizii speciei umane, n
functie de conditionarea genetic a duratei vietii. Exist ns importante diferente n ce priveste
timpul de aparitie si extensiunea fenomenelor. Aceste diferente apar ca urmarea unor factori
familiali, dar si a istoriei patologice, a bolilor de care a suferit o persoan. n producerea involutiei
senile un rol determinant l are arterioscleroza, n special ateromatoza, boal care se manifest la
toate persoanele trecute de 50 de ani, dar prezint o evolutie mai mult sau mai putin grav n
functie de factorii familiali si personali mentionati.
S-a emis si ipoteza c atrofia progresiv a parenchimului diferitelor organe asociat cu un
proces de scleroz, de nmultire a tesutului conjunctiv, ar fi expresia unui proces lent de
autoagresiune, aprut n urma dereglrii imunittii uzate functional a persoanelor n vrst.
n ce priveste atrofia patologic, dup cum ea se face preponderent pe seama scderii
numrului sau a dimensiunilor organelor parenchimatoase, ea este considerat numeric sau
dimensional. Cnd de fapt nu este nsotit de modificri importante chimice, se vorbeste de
distrofii simple sau pure. De multe ori ns scderea n dimensiuni se asociaz cu depunerea unor
substante: este caracteristic atrofia brun a organelor btrnilor, cu depunere de lipofuscin.
Alteori n organul cu parenchimul diminuat creste cantitatea de tesut conjunctiv sau adipos sau
poate apare tesut mucoid (atrofii fibroase, grsoase sau mucoide). Uneori nmultirea stromei
conjunctive sau adipoase a organului atrofiat poate duce la cresterea lui n dimensiuni constituind
pseudohipertrofia. Este caracteristic pseudohipertrofia grsoas a pancreasului la persoanele
obeze, nsotit de instalarea unui diabet.
n organele cavitare, atrofia peretelui duce de obicei la relaxarea lui cu cresterea n volum
a cavittii respective (atrofie excentric). Cnd ns un concomitent proces de fibroz produce
retractia peretelui organului atrofiat apare atrofia concentric. Suprafata organului atrofiat poate
s rmn neted (atrofie neted) sau s capete un aspect granular (atrofie granular), n urma
nmultirii circumscrise a tesutului conjunctiv. Un organ atrofiat apare n general diminuat n
volum, cu suprafata zbrcit si vasele superficiale prezentnd un traiect sinuos.
Atrofia patologic poate si ea mbrca un caracter general sau s intereseze anumite
organe sau tesuturi. Atrofia generalizat se ntlneste n strile de subalimentatie grav sau inanitie
putnd duce la disparitia complet a tesutului adipos cu atrofia musculaturii scheletice si a
organelor interne. Un aspect asemntor se ntlneste n strile de casexie sau marasm
caracteristice fazelor terminale ale unor boli incurabile, cancer, SIDA, unele boli endocrine
(casexia hipofizar Simmonds, boala Addison). n marasmul sugarului slbirea si atrofia general
sunt urmarea carentei alimentare n special n proteine dar si a tulburrilor digestive.
63
Release by Medtorrents.com
n ce priveste atrofiile locale sau regionale, ele sunt de mai multe feluri. Atrofia de
inactivitate se datoreste diminurii sau suprimrii functiei unor organe n diferite mprejurri.
Imobilizarea prelungit a unei extremitti n cazul fracturilor produce atrofia musculaturii
respective ca si osteoporoz. Obstruarea canalelor excretoare a unor glande (pancreas, glande
salivare) duce la atrofia lor, dup cum si obstruarea cilor urinare produce atrofie renal.
Atrofia neurotrofic se ntlneste n cazuri de leziuni nervoase, cu distrugerea neuronilor
motori, se observ n special n muschii scheletici ca urmare a poliomielitei sau dup alte leziuni
nervoase inflamatoare, tumorale sau traumatice. Atrofia endocrin este urmarea functiei
insuficiente a unor glande endocrine care stimuleaz alte glande sau organe. Atrofia ischemic este
rezultatul aportului sczut de snge n unele organe, consecinta leziunilor arteriale distrofice
(arterioscleroz) sau inflamatoare. Ischemia prelungit este de asemenea cauza atrofiei prin
compresiune, cnd un organ sau tesut este comprimat de o formatiune patologic din vecintate
(chisturi, tumori, anevrisme).
n conditii particulare atrofia grav a unui organ, cu o important diminuare a celulelor
parenchimatoase este urmarea actiunii radiatiilor ionizante sau a unor substante toxice. Asa se
ntmpl cu tesuturile hematopoietice si limfoide, ca si cu glandele sexuale. ntr-o serie de
mprejurri, disparitia progresiv a parenchimului unui organ si nlocuirea lui cu tesut fibros
(atrofie fibroas) este urmarea unui proces inflamator cronic, inclusiv de natur autoimun
(tiroidita Hashimoto, gastrita atrofic, scleroza glandelor salivare si lacrimale n sindromul
Sjogren).
Atrofia trebuie diferentiat de aplazie si hipoplazie. Aplazia sau agenezia este lipsa
complet de dezvoltare a unor organe sau tesuturi: lipsa congenital a unui rinichi, a unui testicul.
Hipoplazia sau hipogenezia este dezvoltarea insuficient a unui organ n timpul vietii intrauterine
sau n copilrie. De multe ori este vorba de o insuficient endocrin. Astfel insuficienta hipofizar
poate produce nanism cu hipoplazie genital, dup cum insuficienta tiroidian n copilrie
determin nanism cu cretinism. Spre deosebire de hipoplazie, care este o malformatie prin lips de
dezvoltare si se caracterizeaz prin capsule netede si vase rectilinii, atrofia apare ca o regresiune a
unui organ normal.
IV. HIPERTROFIA. HIPERPLAZIA
Hipertrofia, n contrast cu atrofia, este cresterea n volum si greutate a unui organ sau
tesut pe seama cresterii volumului celulelor componente cu conservarea structurii histologice
normale. n aceast situatie, cnd cresterea n volum a organului se face numai pe seama cresterii
n volum a elementelor celulare componente, fr o nmultire a acestora, se vorbeste de hipertrofie
pur. Se ntlneste la nivelul musculaturii scheletice, miocardice sau netede. De multe ori ns,
cresterea n volum a unui organ este urmarea unei hipertrofii a celulelor componente asociat cu
nmultirea lor (hiperplazie).
Ca si atrofia, hipertrofia poate s apar n conditii fiziologice sau patologice. Hipertrofia
fiziologic se ntlneste frecvent la nivelul musculaturii scheletice n urma unor exercitii fizice sau
eforturi repetate; n aceste conditii apare si o hipertrofie a miocardului care rmne n limite
fiziologice (inim de sportiv). Sarcina se nsoteste de hipertrofia miometrului, care involueaz
dup nastere, dup cum pot s involueze si muschii hipertofiati dac activitatea lor diminu. n
aceste conditii, fibrele musculare pot deveni de 10 ori mai lungi si de 5 ori mai groase dect cele
normale, dar structura organului rmne pstrat.
Hipertrofiile patologice apar n mai multe conditii. Hipertrofia prin cauze mecanice se
ntlneste de exemplu la nivelul miocardului, a tubului digestiv sau a cilor urinare fiind urmarea
existentei unui obstacol. La nivelul miocardului este determinat de stenoze sau insuficiente ale
aparatului valvular al orificiilor inimii, a unor defecte cardiace congenitale (comunicri
anormale,stenoze) sau a hipertensiunii arteriale. Hipertrofia miocardului este la nceput
segmentar, interesnd numai o parte a inimii, apoi poate deveni global. De exemplu n stenoz
sau insufient aortic, ca si n hipertensiune arterial cantitatea crecut de snge din ventriculi, ca
si presiunea crescut din vase determin hipertrofia ventriculului stng. n leziuni ale orificiului
mitral, n special n stenoz, ca si, mai rar, n leziuni ale orificiilor inimii drepte, se produce
64
Release by Medtorrents.com
hipertrofia ventriculului drept. Ct timp aceste hipertrofii sunt eficiente, reusind s asigure o
circulatie normal a sngelui, ngrosarea peretelui ventricular duce la diminuarea cavittii
ventriculare (hipertrofie concentric). Cnd capacitatea de hipertrofie a miocardului este depsit,
inima trebuie s se dilate pentru a face fat cantittii crescute de snge (hipertrofie excentric).
Primul aspect corespunde unor leziuni cardiace compensate de capacitatea de hipertrofie a
miocardului, circulatia decurgnd normal, al doilea aspect exprim depsirea capacittii de
acomodare a miocardului, fiind semnul decompensrii sau insuficientei cardiace. Cu timpul
hipertrofia si dilatarea inimii stngi duc la hipertrofia si apoi dilatarea inimii drepte, deci la
dilatarea global a cordului, aspect cunoscut sub numele de cord bovin.
n mod analog, se ntlnesc hipertrofii ale musculaturii gastrice n cazul unor leziuni
stenozante ale pilorului, n special n ulcer, dup cum hipertrofii segmentare ale musculaturii
intestinului se ntlnesc proximal de orice leziune stenozant. Aceeasi situatie se observ pe cile
urinare; este caracteristic hipertrofia musculaturii vezicale, evident prin mucoas, n cazuri de
stenoz uretral.
Hipertrofiile compensatorii sau vicariante ncearc s suplineasc scoaterea din functie a
unui tesut identic. Din aceast categorie fac parte hipertrofia rinichiului rmas dup nefrectomie
sau a tesutului pulmonar dup lobectomii. n general, ndeprtarea unui organ pereche duce la
hipertrofia celui rmas.
Hipertrofiile endocrine sunt urmarea unei secretii exagerate de hormoni. Pot avea un
caracter local (hipertrofia glandelor mamare la brbat, hipertrofia clitorisului la femeie) sau
generalizat (gigantismul sau acromegalia).
Hipertrofia trebuie deosebit de pseudohipertrofiile mentionate anterior. Acest lucru se
poate face n special prin examen microscopic care diferentiaz de asemenea o hipertrofie simpl
de o hipertrofie asociat cu hiperplazie.
Hiperplazia const n nmultirea celulelor sub actiunea unor stimuli persistenti. De obicei
prezint o modalitate de adaptare a organismului la anumite conditii si se caracterizeaz prin
sistarea acestei nmultiri cnd stimulul nceteaz, spre deosebire de neoplazie. Exist ns
posibilitatea ca o hiperplazie prelungit s se transforme n neoplazie. ntr-o serie de mprejurri
hiperplazia poate fi ns urmarea actiunii unor stimuli patologici. S-a mentionat c hiperplazia
poate nsoti de multe ori hipertrofia.
Hiperplazia reprezint de asemenea principalul mecanism de regenerare a unor tesuturi
uzate functional (piele, mucoase, tesut hematopoietic), ca si de reparare a unor distrugeri tisulare
(cicatrizarea plgilor, vindecarea fracturilor). n toate aceste conditii, hiperplazia reprezint o
modalitate de adaptare a organismului la situatiile respective si este indispensabil restabilirii
snttii. Cele mai importante hiperplazii sunt cele aprute n cursul proceselor inflamatoare sau a
reactiilor imune, constnd din nmultirea celulelor capabile s neutralizeze factorii patogeni sau
produsele lor.
n unele tulburri hormonale, hiperplazia unor tesuturi poate mbrca un caracter
patologic, existnd si tendinta mentionat de transformare n neoplazie. Acest fenomen este
evident n special n tulburrile de secretie ale hormonilor ovarieni care se pot nsoti de hiperplazia
glandular chistic a endometrului sau de hiperplazia chistic a glandelor mamare (mastoza
chistic). Ambele leziuni prezint un anumit potential de transformare n cancer. Aceast
posibilitate atrage atentia asupra necesittii supravegherii evolutiei proceselor hiperplazice.
65
Release by Medtorrents.com
I N F LAM AT I A
I. CARACTERELE GENERALE ALE PROCESELOR INFLAMATOARE
Inflamatia este reactia organismului fat de actiunea unor factori patogeni numiti factori
inflamatori sau flogogeni, capabili s produc diferite leziuni tisulare. Ea implic declansarea unor
mecanisme complexe de natur nervoas, vascular sau imun, cu participarea unor factori
celulari sau umorali. Aceste reactii decurg cu maxim intensitate la nivelul locului de actiune al
agentului patogen, dar intereseaz totodeauna ntr-o anumit msur ntregul organism.
Reactia inflamatoare caut att s distrug factorul patogen ct si s-i neutralizeze sau si limiteze actiunea, ncercnd apoi s repare leziunile tisulare rezultate. n ce priveste acest aspect,
distrugerea sau neutralizarea agentului patogen duce la vindecarea organismului; imposibilitatea
realizrii acestui lucru determin prelungirea bolii si uneori moartea organismului. Fenomenele
inflamatoare sunt strns legate de procesele de reparatie care de multe ori ncep nc n plin proces
inflamator dar se desvrsesc numai dup ce factorul patogen a fost neutralizat si urmrile actiunii
sale ndeprtate. Corelatia dintre cele dou procese reiese din faptul c, cu ct reactia inflamatoare
este mai eficient, distrugnd sau neutraliznd complet agentul patogen, cu att procesele de
reparatie consecutive vor fi mai reduse.
66
Release by Medtorrents.com
Cele mai numeroase boli ntlnite n practica medical sunt de natur inflamatoare. Pn
acum cteva decenii, n special pn la introducerea tratamentului cu antibiotice, aceste boli erau
responsabile de cel mai ridicat numr de decese. Aceast situatie, depsit n trile cu asistent
medical bine pus la punct cum este si tara noastr, persist nc n trile subdezvoltate. Dup
cum se va vedea, procesele inflamatoare continu s fie responsabile de un indice important de
mortalitate cnd intereseaz persoane cu rezistent sczut cum sunt copiii mici si btrnii, ca si
indivizii cu imunitate deprimat.
Reactiile inflamatoare, ca si procesele de reparatie consecutive, au rolul s asigure
supravietuirea organismului fat de actiunea nociv a mediului extern. De cele mai multe ori o
desfsurare si o coordonare potrivit a diferitilor factori participanti la reactia inflamatoare duc la
un deznodmnt favorabil, cu conditia ca actiunea factorului inflamator s nu fie prea brutal. n
aceste cazuri se vorbeste de o reactie de tip normal sau normoergic. Deficienta unor factori care
conditioneaz reactia organismului n cursul inflamatiei face ca aceast reactie s fie mai redus,
hipoergic sau s lipseasc complet.
Lipsa de reactie a organismului la actiunea unui anumit factor inflamator se numeste
anergie. Hipoergia si anergia presupun deficiente n capaciatea de reactie imun a organismului.
Exist si indivizi la care un prim contact al organismului cu o anumit structur antigenic
le modific reactivitatea fat de structura respectiv. Aceast reactie modificat poart numele de
alergie sau hipersensibilitate si de obicei decurge n mod exagerat (reactie hiperegic). Cnd la
baza reactiei alergice se gsesc anticorpi solubili prezenti n snge reactia de hipersensibilitate
apare la scurt timp dup contactul organismului cu structura antigenic (reactie de
hipersensibilitate imediat sau de tip anafilactic). Cnd reactia alergic se bazeaz pe proliferarea
de celule cu rol n imunitate, n special limfocite, ea apare dup 24-48 de ore de la contact si se
numeste reactie de hipersensibilitate ntrziat. Dac n organisme anergice, lipsa de reactie a
organismului poate fi responsabil de moartea sa n urma actiunii unor factori care la majoritatea
indivizilor nu produc leziuni importante, deosebite inconveniente pot decurge si n urma unor
reactii hiperergice. Astfel, depunerea pe membrana bazal a glomerulilor renali a unor complexe
de antigen-anticorp-complement poate produce o intens reactie inflamatoare cu aparitia unui
proces de nefrit acut putnd duce la moarte prin insuficient renal.
Este datoria medicului practician ca, bazat pe cunostinte clare asupra mecanismelor
procesului inflamator, s recunoasc caracterele acestui proces, intervenind, n functie de situatie,
pentru stimularea sau moderarea reactiei cu mijloacele terapeutice care i stau la dispozitie, pe
lng combaterea agentului inflamator propriu-zis.
1. Factorii inflamatori
Orice factor capabil s produc leziuni tisulare, mergnd de la diferite forme de distrofie
pn la necroz este un factor inflamator. Spre deosebire, factorii care n contact cu organismul nu
produc leziuni, nu au acest caracter. Unii factori inerti pot deveni patogeni si genera o reactie
inflamatoare dac actioneaz la un anumit nivel n organism sau dac actiunea lor se prelungeste.
Ca si factorii patogeni n general, factorii inflamatori sunt de natur diferit si numrul lor
este foarte mare. Dac n majoritatea lor factorii inflamatori sunt de natur exogen, provenind
din mediul extern, exist si factori de natur endogen (acumularea unor metaboliti n anumite
conditii patologice).
Factorii mecanici actioneaz sub forma loviturilor sau a traumatismelor care produc
leziuni tisulare caracterizate prin ntreruperea continuittii, zdrobirea sau ruperea unor tesuturi. n
aceste cazuri reactia inflamatoare, uneori foarte exprimat are rolul de a ndeprta tesuturile
distruse nlocuindu-le printr-un proces de reparatie. Sub rezerva c aceste leziuni nu se complic
cu infectii microbiene, rolul principal revine n aceste cazuri proceselor de reparatie care ncep
nc n primele faze ale inflamatiei.
Factorii fizici intervin sub forma unor variatii excesive sau prelungite
ale temperaturii. Cldura excesiv, sub form uscat dar mai ales umed,
produce leziuni grave de multe ori mergnd pn la necroz numite arsuri
sau combustii, dup cum expunerea prelungit la frig duce la aparitia de
67
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
5. Inflamatia hemoragic
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
1. Tuberculoza
Tuberculoza este o boal infectioas cu evolutie cronic produs de
bacilii tuberculosi. A constituit o problem grav de sntate n secolul
trecut si prima jumtate a secolului nostru, cnd producea pn la 20% din
totalul deceselor, n urma unei largi rspndiri n populatie si a lipsei unui
tratament eficient. Boala si-a pierdut mult din important n ultimii 40 de ani
datorit descoperirii unor metode eficace de profilaxie si tratament. Ea
continu ns s persiste n trile subdezvoltate si, ntr-o msur mai redus,
n populatia srac din cele mai dezvoltate tri. De exemplu, n Statele Unite
exist 15 milioane de persoane infectate cu tuberculoz, dintre care 30.000
cu forme active de boal. n unele tri, inclusiv n tara noastr, se observ
chiar o recrudescent a incidentei de mbolnviri, ceea ce exprim
mentinerea bolii n actualitate. Fat de predilectia pentru adolescenti si
tineri, de acum 50 de ani, boala se ntlneste astzi n special la persoane
trecute de 50-60 ani, cu imunitatea uzat functional, dar si insuficiet
supravegheate medical ca si la copiii mici.
n trile occidentale, recrudescenta bolii s-a observat n legtur cu
aparitia epidemiei de SIDA din ultimii 10 ani. Intereseaz n special persoane
de ras neagr sau hispanic, narcomani, mai putin homosexuali, n vrst
de 25-44 ani. n unele regiuni geografice pn la 30% din acesti bolnavi
prezint si simptomele unei tuberculoze evolutive. n nchisori, sunt
caracteristice formele gave, cu evolutia fatal, cauzate de tipuri de bacili
rezistenti la medicamentele uzuale.
Boala este produs de bacilii tuberculosi, n mod curent de tipul uman,
foarte rar astzi si de tipul bovin sau de tipul african,o form intermediar
ntre primele dou; la cei cu SIDA este patogen si tipul aviar. Continutul
ridicat n lipide (cear, grsimi neutre, fosfatide) i confer bacilului
tuberculos, ca si ntregului grup de micobacterii din care face parte, calitatea
de acidorezistent (retinerea colorantilor fixati prin nclzire la actiunea
decolorant a unor acizi). n general, bacilul tuberculos este mai
acidorezistent dect formele saprofite de micobacterii si aceast proprietate
pare corelat cu virulenta. De asemenea, ca o consecint a continutului
ridicat n lipide microbul este rezistent la ptrunderea solutiilor apoase
bactericide, ca si la uscare, ceea ce i permite supravietuirea si conservarea
capacittii infectante n sputa uscat si n praf. Desi aerob, creste si n
conditii de relativ anaerobioz. Este inhibat de prezenta acizilor grasi si de
acidifierea mediului. n acest sens se pare c anaerobioza progresiv,
prezenta acizilor grasi si acidoza sunt factorii responsabili de disparitia
bacililor tuberculosi n zonele de necroz din leziunile tuberculoase.
De cele mai multe ori infectia se face pe cale aerian, prin contact cu
un bolnav cu "tuberculoz deschis" care rspndeste infectia prin picturile
formate cu ocazia vorbirii, tusei, strnutului; praful contaminat cu sput,
urin sau materii fecale, n care microbul rezist luni de zile, poate fi de
asemenea responsabil de infectii aeriene n medii n care triesc acesti
bolnavi. Mai rar infectia se face pe cale digestiv, prin lapte provenit de la
vaci bolnave. Foarte rar se ntlneste propagarea infectiei pe calea
sistemului limfatic de la nivelul orofaringelui sau pe cale cutanat, prin
intermediul unor plgi.
Tuberculoza este cea mai important si cea mai caracteristic
inflamatie granulomatoas a omului. Aspectul leziunii specifice, granulomul
sau foliculul tuberculos, numit si tubercul este urmarea propriettilor
87
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Exist si leziuni difuze care se prezint sub form de infiltratii mai mult
sau mai putin extinse n tesutul pulmonar sau al altor organe, ca si pe
suprafata seroaselor si a meningelui moale, de culoare albicioas,cu
caracter cazeos, la nivelul crora, pe lng prezenta leziunilor foliculare,
exist modificri predominant exudative. Leziunile ulcerative se
caracterizeaz prin intensificarea procesului de necroz, cu ramolire si
eliminare; apar pierderi de substant de form si dimensiuni variabile,
realiznd cavitti cu pereti neregulati numite caverne (tuberculoz cavitar).
Infectia tuberculoas evolueaz de obicei n dou faze, faza primar si
faza secundar, cu caractere anatomopatologice si clinice bine definite,
determinate de reactia organismului fat de bacilul tuberculos. n general,
susceptibilitatea la infectia tuberculoas variaz cu vrsta, copilria si
vrsta naintat fiind perioadele de susceptibilitate maxim. Subalimentatia,
surmenajul, strile de debilitate si unele boli ca diabetul, silicoza, limfomul
Hodgkin, astzi n special SIDA favorizeaz de asemenea infectia
tuberculoas. n ultimul timp forme latente de tuberculoz pulmonar au
fost reactivate printr-un tratament cu cortizon sau alte medicamente
imunodepresoare. Evolutia bolii este cel putin partial conditionat de
intensitatea infectiei, de virulenta tulpinii respective si de extensiunea
leziunii primare.
Tuberculoza primar este constuituit de totalitatea leziunilor aprute
n urma primului contact al organismului cu bacilii tuberculosi (tuberculoz
de primo infectie). n cursul acestei perioade, cam n 10-14 zile, organismul
se sensibilizeaz fat de bacilul tuberculos, ceea ce opreste evolutia n
continuare a infectiei si constituirea unor leziuni mai extinse. De obicei
primoinfectia se produce n copilrie sau adolescent, cu exceptia celor care
nefiind expusi n aceast perioad, se pot mbolnvi de tuberculoz la o
vrst adult. Infectia este totdeauna exogen n aceast form de
tuberculoz, producndu-se de cele mai mute ori pe cale aerian, cu
exceptia unor cazuri mai rare n care contaminarea prin lapte infectat
determin leziuni intestinale sau faringiene.
Pe calea obisnuit aerian, bacilii inhalati se opresc n peretii
alveolelor, determinnd la nceput inflamatia exudativ nespecific care
curnd se transform ntr-o leziune proliferativ specific cu localizare
caracteristic. Leziunea de primoinfectie se ntlneste n partea inferioar a
lobului superior sau n partea superioar a lobului inferior n apropierea
pleurei. Foarte rar este bilateral sau situat n alte regiuni ale plmnilor.
Are o form rotund, cu un diametru de 1-1,5 cm, de culoare albicioascenusie, net delimitat de tesutul pulmonar nconjurtor. Pe msura
instalrii alergiei, consistenta , ferm la nceput, devine mai moale. Aceast
leziune numit afect primar sau nodulul lui Ghon se complic cu infectia
vaselor limfatice care merg la hilul plmnului (limfangit tuberculoas) si
cu inflamatia ganglionilor traheobronsici (limfadenit tuberculoas). Cele trei
leziuni care constituie amprenta infectiei tuberculoase primare poart
numele de complex primar tuberculos al lui Ranke. n cazul infectiei
faringiene sau intestinale, vor reactiona ganglionii cervicali si, respectiv,
ganglionii mezenterici.; ultima variant ducnd la cazeificarea acestor
ganglioni poart numele de tabes mezaraic. n marea majoritate a cazurilor,
dup o evolutie de cteva sptmni, leziunile produse de primoinfectia
tuberculoas se fibrozeaz si aparent se vindec, la nivelul zonelor de
fibroz depunndu-se de multe ori sruri de calciu. Aceasta permite ca
primoinfectia tuberculoas s fie evident radiologic sub forma afectului
primar calcificat, a calcifierilor hilare sau a complexului primar calcificat.
89
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
91
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Dup 2-3 ani, a treia faz este caracterizat de artrit cronic si encefalit.
n special n aceast faz, granuloamele limfoplasmocitare din articulatii si
creier, prezentnd constante leziuni vasculare sunt destul de caracteristice.
n regiunile tropicale si subtropicale exist mai multe boli
asemntoare sifilisului ca etiologie si partial ca manifestri anatomoclinice.
Frambezia sau pianul, produs de treponema pertenue, este o boal
asemntoare sifilisului producnd leziuni cutanate si mucoase sub form
de mari papule rugoase (frambezioame), ca si leziuni cutante si osoase
asemntoare gomelor. Interesarea visceral
sau nervoas este
exceptional si boala nu se transmite pe cale venerian sau
transplacentar. Pinta, produs de treponema carateum, reproduce ntr-o
form mult atenuat cele trei perioade ale sifilisului, cu care prezint
imunitate ncrucisat. Sunt caracteristice leziunile pigmentare ale pielii
numite pintide. Se transmite prin contact direct cutanat. n acelasi sens,
boala bejel din Orientul Mijlociu apare ca o form atenuat de sifilis care nu
produce leziuni viscerale sau nervoase.
4. Alte leziuni granulomatoase produse de microbi
Release by Medtorrents.com
5. Granulomatoze micotice
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
108
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Dintre organe, tiroida este frecvent supus unei reactii autoimune. Cea
mai caracteristic este tiroidita Hashimoto, ntlnit preponderent la femei,
caracterizat prin distrugerea tesutului tiroidian de o infiltratie cu limfocite
(gus limfomatoas); produce insuficient tiroidian. De multe ori ns, si
hipertiroidismul este urmarea actiunii unor imunoglobuline care activeaz
receptorii pentru TSH de pe suprafata celulelor tiroidiene. Acest factor
denumit stimulator cu actiune prelungit al tiroidei (long acting thyroid
stimulator) constituie un exemplu de hipersensibilitate stimulatoare,
stimularea activittii unor celule de ctre substante cu structur de
anticorpi. Se atribuie un mecanism autoimun si unor forme de boal
Addison, insuficient hipofizar sau paratiroidian, unor forme de
infertilitate masculin sau menopauz timpurie, unor forme de diabet, mai
ales a celor rezistente la insulin. O anumit predilectie a glandelor
endocrine pentru agresiune autoimun este subliniat si de existenta
sindromului Schmidt (asocierea tiroiditei Hashimoto cu boala Addison,
insuficient paratiroidian si diabet).
Spre deosebire de bolile renale prin complexe imune, exist
glomerulonefrite prin autoanticorpi, de asemenea reproduse experimental
prin administrare de tesut renal heterolog (nefrite nefrotoxice Masugi). Alte
organe susceptibile sunt sistemul nervos central (encefalita postinfectioas
sau postvaccinal, scleroza n plci) sau periferic (polinevrita Guillain-Barre),
ochiul (oftalmia simpatic), stomacul (gastrita atrofic asociat cu anemie
pernicioas), miocardul (sindromul Dressler), pielea (pemfigusul vulgar).
n unele cazuri, autoagresiunea este multipl. n sindromul
Goodpasture sunt atacati succesiv plmnii si rinichii, n miastenie grav,
leziunile timusului se asociaz cu ale plcilor neuromotoare musculare.
Autoagresiunea contra glandelor salivare (sialoadenita autoimun Mikulicz)
se poate asocia cu leziuni lacrimale (dacrioadenita autoimun) n cadrul unui
sindrom Mikulicz; prezenta, n plus a leziunilor articulare constituie sindromul
Sjogren.
Leziunile autoimune n diferite organe, nu rar asociate cu prezenta
complexelor imune, constituie cauza principal a reumatismului acut si a
lupusului eritematos, ca si a altor boli cu leziuni multiple n tesutul
conjunctiv.
D. BOLILE TESUTULUI CONJUNCTIV
Bolile tesutului conjunctiv sunt boli cu patogenez imun complex,
uneori incomplet elucidat, n care se ntlnesc multiple leziuni sub form de
focare n tesutul conjunctiv-vascular din ntreg organismul. Toate aceste boli
au n comun faptul c leziunile se caracterizeaz prin producerea de focare
de necroz fibrinoid asociat unei reactii inflamatoare granulomatoase care
evolueaz spre scleroz. Considernd c leziunea principal const n
depolimerizarea colagenului din substanata fundamental a tesutului
conjunctiv, fenomen care poate fi pus n evident prin coloratia PAS,
Klemperer, n 1941, a numit aceste afectiuni boli de colagen, ntelegnd prin
aceasta prezenta de leziuni multiple ale substantei colagene din tesutul
conjunctiv.
Ulterior, s-a constatat prin tehnici de imunofluorescent, c
depolimerizarea colagenului este secundar depunerii n peretele vaselor si
n tesutul conjunctiv perivascular a unor substante cu structur de complexe
imune sau de anticorpi. Aceste depozite sunt responsabile de leziunile
112
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
4. Poliarterita nodoas
Poliarterita nodoas este o boal cu evolutie subacut sau cronic
care produce multiple leziuni necrotic-inflamatoare pe traiectul arterelor
mijlocii si mici, ducnd la tromboze, hemoragii si necroze, cu fibroza
organelor respective. Intereseaz cu predilectie adultii tineri, mai degrab
brbati, dar nu evit copiii sau btrnii. Boala apare ca urmare a depunerii
n peretii vaselor a unor complexe imune, de cele mai multe ori fat de
antigenul de suprafat al virusului hepatitei B (pn la 40% din bolnavi) dar
si alte antigene. Anumite medicamente favorizeaz de asemenea aparitia
bolii. Leziunile pot s intereseze arterele din orice organ sau sistem, dar sunt
afectate n special inima, rinichiul, ficatul, tractul gastrointestinal,
pancreasul, muschii striati, sistemul nervos, plmnii. Interesarea
pulmonar poate fi ntlnit ca singurul simptom al bolii. Pe traiectul
arterelor apar noduli cenusii rosiatici dispusi fr nici o ordine sau simetrie.
Aparitia lor este nsotit de anevrisme si hematoame, infarcte si fibroze.
Microscopic, aceste leziuni ncep printr-o necroz fibrinoid a mediei,
extinzndu-se spre intim si producnd strmtarea lumenului vascular.
Urmeaz o intens infiltratie cu leucocite neutrofile a tuturor straturilor
arterei, producnd ruperea limitantei elastice interne si de multe ori
tromboze. Aparitia de limfocite, plasmocite si fibroblasti indic evolutia spre
cronicizare a leziunilor, aprnd si fenomene de organizare a trombilor. n
stadiul final leziunile apar fibrozate, chiar calcificate. Diferite artere sau
aceeasi arter pot prezenta leziuni n stadii diferite.
Simptomatologia clinic foarte variat face dificil diagnosticul acestei
boli care ncepe cu subfebrilitti, astenie, dureri musculare si leucocitoz cu
eozinofilie. Punerea n evident a nodozittilor si mai ales examenul
histologic asigur diagnosticul. Moartea poate surveni prin insuficient
renal sau cardiac, hemoragii digestive sau infectii intercurente.
Granulomatoza alergic sau sindromul Churg-Strauss se ntlneste la
persoane suferind de astm bronsic cu eozinofilie. Leziunile vasculare similare
celor din poliarterit, se limiteaz de obicei la plmni, mai rar interesez si
vasele din splin, piele sau sistemul nervos si contin constant eozinofile.
5. Dermatomiozita
Dermatomiozita se caracterizeaz prin asocierea unor leziuni multiple,
cutanate si musculare, uneori numai musculare (polimiozit). Boala apare
ntre 20-70 de ani, n special la femei, fiind exceptional la copii
(dermatomiozit infantil). Forma mixt musculocutanat evolueaz acut
sau subacut cu eruptii eritematoase la fat si dureri musculare. Uneori apare
la bolnavii de cancer. Forma muscular evolueaz cronic cu eruptii cutanate
atipice, simptome de boal Raynaud si artrit; poate nsoti o boal Sjogren.
Exist si o form acut, miozita intermitent acut, care apare deseori n
legtur cu o infectie viral si poate avea un deznodmnt fatal.
Nu se cunoaste cauza bolii. Aspectul leziunilor sugereaz o
patogenez imun, dar autoanticorpi fat de fibrele musculare striate au
fost pusi n evident inconstant. Aparitia bolii la 15-20% din bolnavii de
cancer sugereaz o identitate antigenic ntre fibrele musculare striate si
celulele canceroase, indiferent de natura lor, dar si posibilitatea elaborrii de
118
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
126
Release by Medtorrents.com
TUMORILE
I. CARACTERE GENERALE
Tumorile sau neoplasmele sunt formatiuni voluminoase care apar n
diferite tesuturi si organe n urma unei proliferri celulare excesive si fr
tendint de oprire numit proliferare tumoral. Ele produc cele mai variate
tulburri si de multe ori pot provoca moartea bolnavului.
Proliferarea tumoral se deosebeste n mod esential de proliferrile
ntlnite n cursul cresterii sau regenerrii fiziologice, ca si de proliferrile
patologice de natur inflamatoare sau reparatoare. Spre deosebire de toate
celelalte tipuri, proliferarea tumoral nu este determinat de o anumit
necesitate a organismului si apare ca urmare a unei reactii neadecvate fat
de factori exogeni sau endogeni patologici. Declansarea ei sub actiunea
acestor factori presupune o alterare profund a modalittii obisnuite de
reactie a organismului.
Odat declansat, proliferarea tumoral nu prezint tendint de
oprire. Ea nu este controlat de mecanismele care regleaz celelalte tipuri
de proliferare care nceteaz cnd necesittile care le-au determinat au fost
satisfcute. Proliferarea tumoral apare ca un fenomen autonom n cadrul
proceselor interdependente fiziologice. Ca urmare, masele celulare rezultate
depsesc n volum majoritatea leziunilor aprute n cadrul altor tipuri de
proliferri.
Foarte caracteristic pentru proliferarea tumoral este si faptul c ea se
realizeaz de multe ori pe seama unui singur tip de celul, interesat, nu rar,
de diviziuni celulare anormale (amitoze, mitoze atipice). Din toate aceste
proprietti deriv aspectul cel mai caracteristic al tumorilor, acela de a
mbolnvi si chiar a produce moartea organismului.
Denumirea de tumoare, provenind din cuvntul latin tumor care
nseamn umfltur subliniaz tocmai faptul c de cele mai multe ori
simptomul principal al tumorilor este aparitia unei umflturi. Termenul de
neoplasm deriv de la expresia greceasc de neoplazie sau formare de tesut
nou. Studiul tumorilor poart numele de oncologie, n greceste onkos
nsemnnd mas, umfltur.
Importanta primordial a tumorilor pentru practica medical const n
faptul c unele din ele, tumorile maligne sau canceroase, reprezint n multe
tri, inclusiv n tara noastr, a doua cauz de mortalitate, dup bolile
127
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Foarte rar ns nici examenul histologic nu permite aprecierea exact sau formuleaz doar
supozitii asupra naturii tumorii. n aceste cazuri evolutia ulterioar a bolnavului, urmrit o
perioad ndelungat de timp, va da un rspuns cert sau aproximativ la aceast problem.
1. Proprietti generale ale tumorilor benigne
Tumorile benigne sunt de obicei asemntoare, macroscopic si microscopic, tesuturilor din
care au plecat si pe care le reproduc n mare msur. Acest aspect este urmarea caracterului
diferentiat al proliferrii tumorale benigne, care este foarte asemntor cu proliferarea
regenerativ sau reparatoare, cu exceptia faptului c nu este indus de necesittile organismului si
nu are totdeauna tendinta s se opreasc. n urma acestui fapt, masele de tesut tumoral benign
prin configuratia lor exterioar sau pe suprafata de sectiune permit de cele mai multe ori
recunoasterea tesutului de origine pe care l reproduc excesiv si cu modificare proportiilor
normale.
La microscop, celulele care formeaz tumorile benigne apar mature, bine diferentiate,
prezint mitoze rare si totdeauna tipice. Vasele din tesutul tumoral prezint un aspect normal, cu
peretii bine conturati de cele mai multe ori asigur o irigatie sanguin suficient. n urma acestui
fapt modificrile distrofice sau necrotice sunt fenomene rare.
Tesuturile pe care le reproduc tumorile benigne pot prezenta ns unele particularitti.
Astfel, celulele pot fi mai numeroase dect n tesutul normal corespunztor, aranjamentul lor n
cadrul arhitecturii caracteristice este mai putin ordonat, uneori aceast arhitectur se recunoaste
cu oarecare deficultate, mai ales dac exist unele modificri distrofice. n special unele proliferri
benigne glandulare prezint importante variatii de forme si dimensiuni, precum si tendinta de
dilatare chistic.
Tumorile benigne se caracterizeaz de cele mai multe ori printr-o vitez moderat sau
lent de crestere, uneori oprindu-se din evolutie pentru lungi perioade de timp sau chiar definitiv.
Aceast proprietate nu le mpiedic uneori s devin voluminoase. Exist si exceptii n sensul c
cresterea poate s fie rapid, cu compresiunea tesuturilor nvecinate, simulnd malignitatea. Asa
se ntmpl n cazul adenofibromului chistic gigant al glandei mamare, numit nc, din cauza
aspectului macroscopic, sarcom chistic filod, n ciuda faptului c n majoritatea cazurilor este
benign. Tumoarea creste rapid deformnd snul si determinnd ulceratia pielii, ceea ce poate
induce n eroare asupra adevratei sale naturi. Examenul histologic precizeaz ns fr dificultate
caracterul benign sau malign al neoplasmului.
De cele mai multe ori, tumorile benigne sunt bine delimitate de tesuturile nconjurtoare,
fiind chiar separate print-o capsul conjunctiv elaborat partial de tumoare, partial de tesutul n
care aceasta apare. Alteori tumoarea este delimitat de o fals capsul format de tesuturile
nconjurtoare comprimate, atrofiate. n ambele mprejurri, ndeprtarea chirurgical a tumorii,
care n aceste conditii si pstreaz mobilitatea fat de tesuturile nconjurtoare, se face cu
usurint. n acest sens se spune c cresterea tumorilor benigne are un caracter expansivcompresiv, nu infiltrativ ca cea a tumorilor maligne.
Lipsa capsulei nu presupune ns n mod necesar malignitatea, ntruct exist si tumori
benigne mai putin bine delimitate, cum sunt cele formate pe seama vaselor sanguine, fibroamele
dermice sau adenoamele pleomorfe de gland salivar. n aceste cazuri, de fapt, ndeprtarea
chirurgical este mai dificil si se produc recidive. n ciuda acestui aspect, tumorile respective nu
metastazeaz niciodat si, n conformitate cu aspectul microscopic, trebuie considerate benigne.
Delimitarea de cele mai multe ori net a tumorii benigne de organul sau tesutul n care a
aprut, este responsabil de faptul c exereza chirurgical nu este urmat de obicei de refacerea
tumorii. Tumorile benigne nu au tendint la recidiv.
Cea mai important proprietate a tumorilor benigne si cel mai important criteriu de
diferentiere a lor de tumorile maligne const n faptul c ele nu au tendinta de a se rspndi la
distant sub form de leziuni secundare sau metastaze: tumorile benigne nu metastazeaz.
Tulburrile patologice mai reduse, foarte rar cu urmri letale, pe care le produc tumorile benigne
se datoresc n primul rnd circumstantei c ele nu infiltreaz tesuturile nvecinate si nu
metastazeaz, n consecint ele pot fi ndeprtate n mod eficient.
129
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
ntruct uneori modificri macroscopice similare celor produse de tumorile maligne pot fi
realizate si de unele tumori benigne sau chiar de procese inflamatoare, diagnosticul de certitudine
se stabileste prin examenul microscopic. Acesta pune n evident n tesutul canceros o anaplazie
sau lips de diferentiere mai mult sau mai putin exprimat care face ca acest tesut s se
deosebeasc, uneori foarte mult, de tesutul de origine.
n comparatie cu celulele constituente ale tesuturilor normale si de multe ori chiar cu cele
care formeaz tumori benigne, celulele canceroase sunt mai numeroase si mai mari existnd ntre
ele mari variatii n ce priveste dimensiunea citoplasmei si nucleilor, raportul dintre citoplasm si
nuclei, continutul n cromatin al nucleilor si colorabilitatea lor. Viteza mare de crestere este
expresia unei cantitti crescute de acizi nucleici, care determin aparitia de nuclei mari n raport cu
citoplasma: fat de celulele normale n care raportul nucleo-citoplasmatic variaz ntre 1:4 -- 1:6,
celulele canceroase prezint nuclei mari, apropiindu-se de un raport 1:1. Cantitatea mare de ADN
nuclear determin de obicei hipercromazia nucleilor cancerosi dup cum cantitatea mare de ARN
determin aparitia de nucleoli mari, multipli si de numerosi ribosomi n citoplasm, creia i
confer un caracter bazofil sau pironinofil. Numrul mitozelor este crescut n comparatie cu
tesuturile normale si se ntlnesc constante mitoze atipice caracterizate prin fusuri multiple si
dezordonate de diviziune care duc la dispunerea cromozomilor n figuri de X sau Y. Aparitia de
celule gigante cu nuclei mari sau multipli, de cele mai bizare forme, cu citoplasm vacuolar sau
intumescent, permite s se vorbeas despre celule monstruoase caracteristice unor tumori
maligne.
Toate aceste abateri ale celulelor canceroase de la aspectul obisnuit al celulelor normale
constituie atipia caracteristic tesutului tumoral malign. La aceasta se adaug atipia tisular sau
arhitectural a tesutului canceros caracterizat prin faptul c celulele reproduc cu totul atipic,
caricatural sau nu reproduc deloc un anumit tip de tesut, n urma lipsei aranjamentului celulelor
tumorale. n functie de abaterile mai mari sau mai mici de la structura tesutului din care provine si
n functie de atipia celular mai mult sau mai putin exprimat, tumorile maligne pot fi clasificate n
forme bine, moderat sau putin diferentiate.
ntruct de multe ori exist o concordant ntre lipsa de diferentiere a tumorii respective si
o agresivitate mare, stabilirea gradului de diferentiere microscopic are n multe forme de cancer o
valoare practic, permitnd aprecieri prognostice si conditionnd tratamentul.
n legtur cu atipia mitozelor ntlnit n celulele canceroase, s-au studiat prin
determinarea cariotipului, prin aprecierea numrului si structurii cromozomilor, aberatiilor pe care
aceste celule le prezint de la numrul normal, euploid si de la aspectul normal al acestor structuri.
Problema este cu att mai interesant cu ct se cunoaste faptul c la baza transformrii canceroase
a celulelor exist una sau mai multe mutatii.
n general, desi majoritatea celulelor canceroase sunt aneuploide, deci contin un numr
anormal de cromozomi, de obicei mai numerosi, se ntlnesc si celule canceroase cu continut
normal, diploid de cromozomi, mai ales n tumorile maligne surprinse ntr-un stadiu timpuriu.
Anomaliile cromozomiale par s fie concomitente sau chiar s precead transformarea malign.
Exist dovezi experimentale c astfel de modificri, numerice sau de form, nu sunt ntmpltoare
ci intereseaz anumite grupe de cromozomi, anumiti cromozomi sau anumite locuri din structura
unui cromozom n functie de factorul responsabil de transformarea canceroas.
Cu rare exceptii, aceste modificri nu sunt caracteristice, nu constituie un "semn" (marker)
pentru o anumit form de cancer. Cea mai important exceptie este leucemia granulocitar
cronic n care "semnul" cariotipic specific este cromozomul Philadelphia (Ph) caracterizat printrun brat scurt al unuia din cromozomii perechii 22. Modificarea este prezent n aproximativ 90 %
din cei suferind de boala mentionat n toate celulele de origine mieloid inclusiv n eritroblasti si
megacariocite. Ea apare ca urmare a unei translocatii de pe cromozomul 22 pe cromozomul 9.
Formele de leucemie granulocitar cronic lipsite de aceast anomalie par s fie forme diferite de
boal si, de fapt, au un prognostic mai defavorabil. Acest aspect sugereaz c leucemia
granulocitar cronic, ca si alte forme de leucemie, ar fi boli monoclonale, urmarea nmultirii
exagerate a descendentilor unei singure celule care a suferit mutatia malign, n cazul respectiv
exprimat printr-o anomalie cromozomial caracteristic. Mai putin constant, la persoanele la care
virusul Epstein-Barr determin limfom Burkitt sau alte forme de limfom, pe fondul unei
131
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
de cteva sptmni spre a-si dubla volumul, n timp ce altele de o perioad mai ndelungat de
timp, pn la un an. Se ntlnesc mai rar si tumori maligne care cresc foarte lent, sau, aparent,
rmn stationare ani de zile, pentru ca apoi la un moment dat s nceap s creasc rapid. Se
cunosc cazuri de cancere, n special renale, care au rmas stationare timp de 10-15 ani.
n majoritatea cazurilor, tumorile maligne sunt imprecis delimitate de tesuturile nvecinate
pe care le infiltreaz si le distrug. Chiar cnd, aparent, unele cancere apar nconjurate de o
capsul, examenul microscopic atent pune n evident infiltrarea tesutului conjunctiv de la
periferia tumorii de prelungirile n form de picioruse de rac ale tesutului neoplazic. Distrugerea
tesuturilor normale infiltrate este urmarea vitezei net superioare de crestere a tesutului tumoral,
ct si a actiunii unor eventuali produsi toxici ai metabolismului tumoral. Unele cancere infiltreaz
cu usurint tesutul conjunctiv datorit capacittii lor de a produce hialuronidaz, enzim care
dezintegreaz colagenul, componenta de baza a substantei fundamentale si a fibrelor tesutului
conjunctiv.
Aceast crestere invaziv si infiltrativ a tumorilor maligne, lipsa lor de delimitare precis
explic recidivele frecvente care se ntlnesc dup exereza chirurgical a acestor tumori. ntruct,
mai rar, fenomenul se ntlneste si n cazul unor tumori benigne care au fost ndeprtate incomplet
datorit lipsei de ncapsulare, numai examenul microscopic lmureste cu certitudine natura
benign sau malign a tumorii recidivante.
n ultim instant, caracterul malign al cancerului este urmarea direct a capacittii sale de
a produce metastaze. Toate celelalte proprietti ale tumorii maligne ar putea fi controlate prin
posibilittile terapeutice actuale. ns mprejurarea c nc din faz timpurie, de multe ori cnd
este inaparent clinic, cancerul se poate nsmnta oriunde n organism, face tratamentul eficient al
acestei boli foarte dificil, uneori imposibil. De fapt, criteriul esential al malignittii sau benignittii
unei tumori const n faptul c este capabil sau nu s produc metastaze. Cu rare exceptii, toate
tumorile maligne produc metastaze. Cele mai cunoscute exceptii sunt tumorile maligne ale
sistemului nervos central si carcinomul bazocelular al pielii, ambele tumori invazive si distructive
dar care metastazeaz cu totul exceptional.
n general, exist un raport direct ntre capacitatea proliferativ, invaziv sau dimensiunile
unei tumori si capacitatea sa metastazant. Se ntlnesc ns si cazuri de tumori bine diferentiate,
cu crestere lent, care produc metastaze numeroase si mari, dup, cum alte tumori cu crestere
rapid timp de ani de zile nu metastazeaz. Din aceast cauz chiar examenul microscopic al
tumorii primitive permite numai cu oarecare aproximatie previziunea asupra capacittii
metastazante a tumorii respective.
Capacitatea metastazant deriv din propriettile particulare ale celulelor canceroase.
Datorit unui continut sczut n calciu si prezentei pe suprafata lor a unor mucoproteine
anormale, aceste celule prezint o coeziune sczut, aderenta ntre ele este mic. Ele si-au pierdut
si proprietatea inhibitiei de contact care opreste multiplicarea celulelor normale cnd vin n
contact cu alte celule: aceast circumstant are probabil o mare important n supravietuirea
fragmentelor de tesut tumoral si nsmntarea lor n diverse regiuni ale organismului. n culturi de
tesuturi s-a observat de asemenea c celulele canceroase prezint o mobilitate crescut n
comparatie cu celulele normale, cu exceptia leucocitelor, ceea ce le permite s nainteze de-a
lungul diferitelor traiecte ntlnite n cale. Mentionata activitate enzimatic si unii metaboliti toxici
ai celulelor tumorale nsmntate la distant le permite s distrug tesuturile nconjurtoare
inclusiv tesutul osos. Capacitatea transplantelor canceroase de a supravietui mai bine n culturi de
tesuturi sau n alte organisme, datorit vitezei de proliferare mare, este si ea responsabil de
cresterea metastazelor.
Cele mai multe metastaze se produc pe calea vaselor limfatice si sanguine. Metastazarea
pe cale limfatic, reprezint calea preferential de rspndire a cancerelor epiteliale, mai putin a
celor conjunctive, care prefer si au o mai bun posibilitate s utilizeze vasele sanguine. n
general, embolii tumorali urmeaz calea celor mai apropiate vase limfatice si metastazele apar n
primul rnd n nodulii limfatici regionali. n cancerul mamar situat la jumtatea extern a glandei,
metastazele se produc de obicei n nodulii axilari, n cele cu localizare medial si n nodulii mamari
externi. n cancerul de buz se ntlnesc metastaze n nodulii submaxilari, n cancerul rectal n
134
Release by Medtorrents.com
nodulii perirectali si mezenterici. Din aceast cauz ndeprtarea organului cu cancer mpreun cu
nodulii limfatici regionali asigur de multe ori vindecarea bolnavului.
Nu exceptional ns celulele tumorale pot evita nodulii regionali cnd acestia sunt fibrozati
sau obliterati de procese inflamatoare si s apar metastaze "saltante", uneori n nodulii situati la
mare distant de organul cu tumoare. De asemenea, obliterarea nodulilor regionali de embolii
tumorali poate determina directia retrograd a metastazelor. n cancerul bronhopulmonar care
metastazeaz caracteristic n nodulii hilari si mediastinali, se pot ntlni metastaze si n nodulii
paraaortici, n alte grupe abdominale, n ganglionii cervicali; n tumorile testiculare care
intereseaz caracteristic nodulii abdominali, apoi pe cei mediastinali, se ntlnesc rar metastaze n
nodulii inghinali. Deschiderea unor vase limfatice n structuri venoase explic fenomenul aparent
paradoxal al lipsei metastazelor n nodulii regionali si a prezentei lor n diferite organe.
Calea sanguin este utilizat n special de tumorile maligne conjunctive, dar si de formele
avansate de cancere epiteliale. Se utilizeaz capilarele si venele, mai putin arterele protejate
mpotriva ptrunderii celulelor tumorale de peretii lor mai grosi. Pe cale sanguin se produc cu
predilectie n plmni si ficat, datorit vascularizatiei abundente a acestor organe. Embolii
tumorali ptrund n ramurile venei porte, se opresc de obicei n ficat, cele de pe teritoriul celor
dou cave n plmn. Cancerul din apropierea coloanei vertebrale (tiroid, prostat) produce
frecvent metastaze vertebrale pe calea plexurilor venoase paravertebrale. Aceleasi structuri
venoase par responsabile de metastazele caracteristice pe care neuroblastoamele de gland
suprarenal la produc n calota cranian.
Strbaterea retelei capilare pulmonare si ptrunderea celulelor tumorale n inima stng
este urmat de diseminri n orice organ, n special n creier si rinichi, organe de asemenea bogat
vascularizate. Splina constituie o exceptie prin raritatea metastazelor fr s existe o explicatie
satisfctoare a acestui fenomen. De multe ori din sngele bonavilor cu cancer se pot izola celule
tumorale, ceea ce constituie un semn prognostic defavorabil, desi acest lucru nu este n mod
obligator urmat de aparitia de metastaze.
Unele carcinoame prezint o evident predilectie pentru invazia vascular, mai ales
venoas: carcinomul cu celule renale invadeaz, nu rar, ramurile venei renale si vena renal si
produce uneori trombi tumorali care prin vena cav inferioar pot ajunge n ventricolul drept.
Carcinomul hepatocelular ptrunde n ramurile venelor porte sau hepatice, uneori aceste invazii
sub form de trombi tumorali nu sunt urmate de o diseminare mai larg. Totusi, punerea n
evident la microscop a invaziei vasculare reprezint fr ndoial un semn prognostic defavorabil.
Nu se poate explica totdeauna pe baza circuitelor vasculare simpatia deosebit a unor
cancere pentru anumite organe. Astfel, carcinomul bronhopulmonar metastazeaz n glandele
suprarenale n lipsa altor determinri secundare. Carcinomul mamar sau bronhopulmonar
intereseaz mai des creierul dect alte forme de cancer visceral.
n producerea metastazelor care utilizeaz preferential calea vaselor limfatice sau sanguine
se recunosc dup Robbins mai multe etape cum ar fi penetrarea vaselor de ctre tesutul tumoral,
eliberarea de celule tumorale sau emboli n curentul limfatic sau sanguin, oprirea si aderenta
acestor emboli la nivelul unor structuri vasculare mici, invazia peretilor acestor vase si aparitia
unui suport vascular si conjunctiv al implantului tumoral.
Invazia tesuturilor si a vaselor limfatice sau sanguine reprezint momentul initial, dar
esential al producerii metastazelor. Nu se produc metastaze n tumorile maligne care, asemeni
carcinoamelor intraepiteliale, nc n-au invadat tesutul conjunctiv si nu au venit n contact direct
cu structurile vasculare.
Structurile limfatice si venoase sunt mai susceptibile de a fi invadate de celule tumorale,
datorit peretilor lor subtiri. Ptrunderea celulelor tumorale n lumenul vascular poate s nu fie
urmat de diseminare cnd determin o tromboz care exclude din circulatie vasul respectiv. Dup
oprirea embolilor din vasele mici sau n nodulii limfatici, strbaterea peretilor vasculari este
facilitat de echipamentul enzimatic al celulelor tumorale, care dezintegreaz componenta fibrilar
si substanta fundamental a tesutului conjunctiv.
n tesutul n care s-a oprit embolul tumoral, de cele mai multe ori se produce o reactie
inflamatore contra acestuia, creia i se atribuie semnificatia unei reactii imune. n majoritatea
cazurilor aceast reactie nu reuseste s distrug celulele tumorale care ncep s prolifereze. Mai
135
Release by Medtorrents.com
mult, aceast reactie este originea unui tesut de granulatie care ulterior se transform n tesut
conjunctv vascular care va constitui stroma nutritiv a tumorii respective.
Pe lng cele dou ci principale vasculare de metastazare, tumorile se pot rspndi si de-a
lungul unor cavitti sau canale naturale ale organismului. Acest aspect se ntlneste de obicei la
nivelul cavittii peritoneale, dar si alte spatii, cum sunt cavittile pleurale, pericardul, articulatiile
sau spatiile subarahnoidiene pot fi interesate. Aceast modalitate este caracteristic pentru
carcinoamele ovariene, care se nsmnteaz uneori pe ntreaga suprafat a peritoneului sub forma
unei glazuri tumorale, care nu rar rmne la suprafat. Este foarte caracteristic nsmntarea
peritoneal a carcinomului mucinos al ovarului care transform peritoneul, n special epiploonul
mare, n mase gelatinoase (pseudomixom peritoneal). i unele carcinoame pornite din mucoasa
gastric sau intestinal, dup ce au strbtut peretele organelor respective, se pot nsmnta pe
suprafata peritoneului. Se observ si nsmntarea tumorii dintr-un plmn n altul pe cale
bronsic sau nsmntarea unor cancere ale tubului digestiv n alte segmente.
Exist si cazuri n care este evident transplantarea tumorii prin intermediul instrumentelor
sau mnusilor chirurgicale. Pentru aceasta pledeaz producerea nodulilor metastatici pe traiectul
inciziilor operatoare sau al punctiei exploratoare. Se pare ns c aceast form de rspndire a
tumorii este mai rar ntlnit datorit precautiilor care se iau n cursul actului operator, ct si
datorit dificulttii celulelor transplantate pe cale mecanic de a supravietui n noul loc. Sectiunile
histologice relev si posibilitatea extensiunii tumorii pe calea spatiilor perineurale, de-a lungul
nervilor. Aceast modalitate se ntlneste n unele carcinoame rinofaringiene care invadeaz baza
creierului.
Majoritatea metastazelor se ntlnesc n primii 1-2 ani de la aparitia tumorii primitive.
Exist ns si situatii cnd ele apar la multi ani, chiar si dup 20 de ani de la ndeprtarea tumorii
primitive. n aceste cazuri se presupune c celulele canceroase rspndite n organism au persistat
n acest interval ntr-un stadiu vegetativ, vorbindu-se de celule canceroase adormite. O modificare
a echilibrului dintre organism si aceste celule sub actiunea unor factori identici sau asemntori
celor carcinogeni permite probabil activarea si proliferarea acestor celule.
n general, metastazele reproduc aspectul microscopic al tumorii primitive, ceea ce
permite de multe ori recunoasterea cu precizie sau cu mult aproximatie a punctului de plecare.
Exist ns si situatii cnd nu se poate preciza natura tumorii primitive numai pe baza aspectului
microscopic al metastazei. Chiar si cnd acest lucru este posibil, se remarc totusi diferente ntre
gradul de diferentiere al tumorii primitive si al celei secundare, n ambele sensuri. De obicei tumori
primitive mai diferentiate produc metastaze nediferentiate, dar si situatia invers poate fi ntlnit.
O comportare neobisnuit dar posibil este disparitia spontan a metastazelor n urma ndeprtrii
chirurgicale a tumorii primitive. n aceste cazuri se presupune interventia eficient a imunittii
antitumorale.
De cele mai multe ori aspectul macroscopic al leziunii tumorale ne lmureste asupra
naturii sale primare sau secundare. Tumoarea primar este de obicei unic, voluminoas, imprecis
delimitat. Metastazele apar ca noduli multipli, destul de bine delimitati, de dimensiuni mai reduse.
Exist ns exceptii, n unele cazuri numai necropsia sistematic completat de examen
microscopic precizeaz n ultim instant locul de pornire si natura unui cancer, mai ales n
cancere de dimensiuni reduse cum sunt unele cancere bronhopulmonare, de vezic biliar, de
prostat sau tiroid, care produc metastaze voluminoase si multiple. n unele cazuri numai
examenul microscopic insistent al diferitelor organe suspectate pune n evident o form ocult de
cancer responsabil de producerea metastazelor.
Tumorile maligne determin n primul rnd complicatii locale, compresiune, hemoragii,
infectii, necroze ale tesuturilor nconjurtoare, mult mai grave dect n cazul tumorilor benigne.
Diseminarea metastatic duce la aparitia unor tulburri generale grave, de multe ori mortale, prin
alterarea sau scoaterea din functie a unor organe importante (creier, ficat, glande suprarenale).
Hemoragii, de multe ori multiple si repetate, dar si metastaze extinse n mduva hematogen
determin anemia pronuntat a bonavilor de cancer. O anorexie rebel caracteristic ultimei
perioade a bolii, o stare de intoxicatie atribuit metabolitilor tumorali (toxohormoni) cauzeaz o
slbire extrem cu importante modificri distrofice cunoscut sub numele de casexie canceroas.
136
Release by Medtorrents.com
Complicatii intermitente, infectii grave, mai ales pulmonare, hemoragii masive, insuficiente
acute ale diverselor organe (ficat, rinichi, suprarenale) produc moartea nainte de instalarea strii
mentionate. Necroza, constant ntlnit mai ales n tumorile carcinomatoase este responsabil de o
diatez trombogen observat la unii bolnavi. Eliberarea de factori trombogeni din tesutul necrotic
ar fi responsabil, alturi de vrsta naintat si stationarea prelungit n pat, de aparitia
trombozelor venoase adesea multiple, rezolvndu-se la un anumit nivel spre a reapare la altul, mai
ales pe traiectul venelor periferice. Ele constituie tromboflebita migratoare sau semnul lui
Trousseau, ntlnit n cancere viscerale mai ales pancreatice.
Prin aceleasi mecanisme se explic si aparitia n formele avansate de boal a unor depozite
fibrinohematice pe valvele endocardice, n special n inima stng, mai rar n dreapta, constituind
endocardita trombotic sau marantic. Leziunile produc uneori semne stetacustice si pot fi
originea unor emboli ducnd la infarcte cerebrale, renale, pulmonare sau n alte organe. Mai rar,
aceste vegetatii de obicei sterile se nsmnteaz cu microbi genernd endocardite bacteriene cu
evolutie subacut. Necroze extinse ale tesutului tumoral, mai ales n conditii de radioterapie sau
tratament cu citostatice, produc uneori aparitia de infarcte urice la vrful piramidelor renale sub
forma unor depozite aurii de urati.
n concluzie, deosebirile esentiale ntre tumorile benigne si cele maligne sunt urmtoarele:
1. Tumorile benigne cresc lent prezentnd perioade ndelungate de stagnare spre deosebire
de cele maligne care cresc rapid.
2. Tumorile benigne seamn n general cu tesuturile din care au plecat, cnd le privim cu
ochiul liber sau la microscop, n contrast cu aspectul atipic, macroscopic, dar n special
microscopic la tumorilor maligne. Examenul microscopic punnd n evident atipia canceroas,
reprezint cea mai precis metod de diagnostic a acestor leziuni.
3. Tumorile benigne sunt de obicei bine delimitate de tesuturile nconjurtoare, pe care le
comprim dar nu le infiltreaz: cresterea lor este compresiv nu infiltrativ ca n cazul tumorilor
maligne.
4. Datorit acestor proprietti, tumorile benigne recidiveaz rar, spre deosebire de
tumorile maligne n cazul crora recidiva este frecvent.
5. Cea mai important deosebire const ns n faptul c tumorile maligne se rspndesc n
organism, produc metastaze, n timp ce tumorile benigne nu determin astfel de tulburri.
Aceste deosebiri permit n majoritatea cazurilor un diagnostic exact prin examene clinice si
paraclinice, care trebuie ns confirmat prin examen microscopic.
B. CLASIFICAREA HISTOGENETIC
Clasificarea histogentic mparte tumorile n functie de tesuturile de origine, ceea ce le
confer de fapt anumite particularitti evolutive cu deosebit important practic, prognostic si
terapeutic. Marea majoritate a tumorilor pleac din tesuturile epiteliale (tumori epiteliale) sau
mezenchimatoase (tumori mezenchimatoase). Particularitti structurale si evolutive prezint si
tumorile plecate din tesutul nervos si alte structuri de origine neuroectodermic (tumori nervoase,
tumori melanice, tumori APUD) sau din tesuturi cu caracter embrionar (tumori embrionare).
Fiecare grup este constituit din forme benigne si maligne.
1. Tumori epiteliale
Tumorile epiteliale pleac din epiderm si anexele sale, din mucoase, ca si din parenchimul
epitelial al diferitelor organe.
a. Tumori epiteliale benigne
Caracterul anatomo-clinic al tumorilor epiteliale benigne este determinat de originea lor
din epiteliul pavimentos al pielii sau al unor mucoase, din epiteliul glandular al altor mucoase sau
din diferite organe cu structur epitelial.
137
Release by Medtorrents.com
A. Tumorile aprute pe epiteliul pavimentos stratificat cutant sau mucos (cavitate bucal,
faringe, laringe, esofag, canal anal, vagin, portiune extern a colului uterin, gland, conjunctiv) ca
si pe epiteliul de tranzitie sau uroteliul cilor urinare se numesc papiloame. Se prezint ca
proeminente cu suprafat neted sau rugoas, muriform. Baza de implantare poate s fie mai
larg (forme sesile sau viloase) sau mai ngust n form de piciorus (forme pediculate sau
polipoide). De obicei se observ o delimitare net a excrescentei de suprafata cutanat sau
mucoas. Microscopic, portiuni ngrosate ale epiteliului multistratificat se dispun pe axe fine
conjunctiv -vasculare formnd prelungiri n form de degete sau papile de unde si numele leziunii.
Caracteristic papilomului, ca si celorlalte tumori epiteliale benigne este integritatea constant a
membranei bazale, care poate fi demonstrat pe preparate colorate PAS sau impregnate cu nitrat
de argint. n acelasi timp epiteliul proliferat pe seama portiunii spinoase (acantoz) sau cornoase
(cheratoza) sau pe seama ambelor portiuni conserv n general stratificarea celular si nu se
ntlnesc atipii; mitozele nu sunt observate cu exceptia stratului bazal.
Papiloamele cutanate, numite si veruci, se prezint sub mai multe aspecte. Formele
obisnuite sunt numite papiloame cheratozice, fiind constituite dintr-un strat gros superficial de
cheratin dispus pe un epiderm acantozic. Se ntlnesc la orice vrst si sex, incidenta creste ns
n functie de vrst, mai ales pe fat.
La persoane de vrst mijlocie sau naintat, pe trunchi, pe brate sau pe fat se pot ntlni
mici excrescente bine delimitate de culoare brun constituite din hiperplazia tipic a stratului bazal
si spinos acoperite de stratul cornos ngrosat care formeaz perle printre celelalte celule. Culoarea
nchis provine de la pigmentatia abundent a celulelor din stratul bazal. Numite mult timp veruci
senile se prefer astzi termenul de papiloame bazocelulare sau veruci seboreice, ultimul termen
exprimnd impregnarea cu sebum a perlelor cornoase care dau la palpare senzatia c leziunea este
"uns". Aparitia ntr-o scurt perioad de timp a numeroase veruci seboreice coincide uneori cu
existenta unui cancer visceral (semnul lui Leser-Trelat).
O leziune care a produs mult timp confuzie este cheratoacantomul, un papilom cu crestere
rapid ntlnit pe fat si pe mini si la care fenomenele exprimate de cheratinizare cu formare de
numeroase perle cheratozice sugereaz un carcinom spinocelular. Desi recidiveaz unerori,
caracterul benign al leziunii este subliniat de proprietatea de a involua spontan, de unde si numele
mai vechi de carcinom spinocelular autovindecabil sau cel mai recent de papilom
pseudocarcinomatos.
n ultimul timp s-a demonstrat natura viral a unor papiloame cutanate. Astfel, o varietate
de virus papiloma este responsabil de aparitia la copii si tineri, pe degete, palme si antebrate, a
unor leziuni papilomatoase, de obicei multiple, numite veruci vulgare. Se prezint ca mici
excrescente cu suprafata rugoas, frecvente n anumite colectivitti, mai ales n scoli si nu rar
involueaz spontan dup ctva timp. Microscopic, proliferarea papilomatoas const dintrr-o
ngrosare a stratului cornos, n timp ce n stratul granulos se ntlnesc n mod caracteristic celule
vacuolizate continnd incluzii intranucleare produse de virus. Cnd leziunea este format din mai
multe prelungiri digitiforme se numeste veruc digitiform, cnd const dintr-o singur prelungire
filiform, asa cum se ntlneste n special la pleoape se numeste veruc filiform. Pe plant
papilomul poate simula o bttur (veruc plantar). Formele netede se numesc veruci plane.
Un virus din grupul papiloma este de asemena responsabil de leziuni papilomatoase
multiple n regiunea ano-genital a persoanelor cu igien neglijat. Apar sub form de excrescente
multiple, ascutite, uneori cu dispozitie conopidiform si sunt numite condiloame acuminate sau
vegetatii veneriene. n sfrsit, un virus din grupul variola-vaccina produce aparitia moluscului
contagios, leziune n care hiperplazia papilomatoas a epidermului pare s se nfunde n
profunzimea dermului si n care se ntlnesc celule continnd corpusculi rotunzi, hialini, foarte
caracteristici, reprezentnd agregate de elemente virale.
Toate aceste leziuni papilomatoase epidemice se caracterizeaz prin evolutia lor benign,
transformarea lor malign fiind foarte rar. Comportarea papilomalor aprute pe mucoase
pavimentoase este mai capricioas. De exemplu, pe mucoasa laringian se ntlnesc papiloame, de
obicei multiple la copii si adolescenti, unice la adulti. Din cele juvenile s-a pus n evident un virus
asemntor celui din papiloamele cutanate. Leziunile au de obicei o evolutie favorabil putnd
involua spontan. La adulti prezint o anumit tendint de recidiv si invazie a tesuturilor
138
Release by Medtorrents.com
nvecinate (papilomatoz invaziv) sau chiar de transformare malign. Aceleasi complicatii se pot
ntlni n unele papiloame vulvare, vaginale sau peniene la persoane mature. n mucoasa nazal
sau conjunctival tendinta de invaginare a mucoasei hiperplaziate poate s simuleze transformarea
malign (papilom intervertit).
Tendinta de recidiv si transformare malign este att de exprimat n papiloamele cu
celule de tranzitie care apar pe mucoasa cilor urinare, n special n vezica urinar, nct numerosi
specialisti recomand ca aceste leziuni s fie considerate si tratate ca forme timpurii de cancer.
Totusi clasificarea histologic a tumorilor vezicii urinare recunoaste existenta unui papilom cu
celule tranzitionale, cnd aceste celule se mentin ordonate formnd nu mai mult de 5-6 straturi pe
papilele respective.
Tumorile benigne aprute pe suprafata mucoaselor glandulare n special digestive,
respiratoare, genitale, ca si tumorile benigne formate pe seama diferitelor glande sau organe cu
structur epitelial poart numele de adenoame. La nivelul mucoaselor se mai numesc si polipi
glandulari sau adenomatosi ntruct apar ca excrescente polipoase de multe ori pediculate. Aceste
leziuni trebuie deosebite de formatiunile cu aspect macroscopic similar dar de natur inflamatoare,
polipii inflamatori, ntlniti mai frecvent n cavittile nazale, pe laringe dar si pe alte mucoase.
Adenoamele sau polipii adenomatosi sunt tumori constituite din glande (adenoame
tubulare) uneori cu dispozitie papilar (adenoame papilare), putnd exista si ambele dispozitii
(adenoame tubulo-papilare). Nu rar se ntlneste aspectul chistic al adenoamelor (adenoame
chistice).
Comportarea adenoamelor de pe suprafata diferitelor mucoase este variat. Adenoamele
gastrice prezint o tendint redus de transformare malign. O tendint de transformare malign
prezint ns polipii adenomatosi antrali (pn la 15% din cazuri) unici, mari, avnd asemnri
microscopice cu polipii intestinului gros. Exist de asemenea o si mai marcat tendint de
transformare malign n polipii adenomatosi ai intestinului gros. Acest tendint este n special
pronuntat n forma numit adenom vilos ntlnit n segmentul rectal sau recto-sigmoidian al
persoanelor n vrst, sub forma unei leziuni unice, voluminoase, de obicei sesil cu suprafat
format din prelungiri. Riscul este de asemenea mare n diferitele forme de polipoze sau
adenomatoze multiple familiale, boli n care mucoasa intestinului gros este presrat cu zeci si
chiar sute de polipi adenomatosi. n afar de forma obisnuit, un indice ridicat de transformare
malign se ntlneste si n sindromul Gardner n care polipoza intestinal este asociat cu tumori
multiple n diverse organe (osteoame, fibroame ale tesuturilor moi, chisturi cutanate), sindromul
Turcot n care polipii coexist cu tumori cerebrale. n polipoza multipl familial tip Peutz-Jeghers
n care polipii se ntlnesc pe tot traiectul tubului digestiv ncepnd cu stomacul si sunt asociati cu
pete melanice n cavitatea bucal, pe buze si pe degete, transformarea malign este foarte rar. Ea
nu se ntlneste nici n polipii hiperplazici ai intestinului gros care se prezint ca mici hiperplazii
glandulare circumscrise n grosimea mucoasei. De asemenea, nu se malignizeaz polipul de
retentie (polipul juvenil), leziune emisferic, rar pediculat a mucoasei intestinale, constituit din
glande dilatate chistic ntr-o strom fibrovascular, ntlnit la copii si tineri. Toate aceste observatii
sugereaz c n marea majoritate a cazurilor, dac nu totdeauna, carcinomul intestinului gros
apare n legtur cu o leziune precedent de tip polipos, perspectiva de transformare malign a
unei astfel de leziuni fiind cu att mai mare cu ct leziunea este mai voluminoas. Transformarea
malign este exceptional n polipii adenomatosi ai colului uterin si ai cavittii uterine.
Adenoamele se ntlnesc si n organele cu structur epitelial compact, n ficat, rinichi,
pancreas, glande salivare, diferite glande endocrine, dar si n glanda mamar, ovare, testiculi,
prostat, glande cutanate anexe. Uneori sunt formate din cordoane si trabecule de celule
epiteliale (adenoame trabeculare), alteori din structuri glandulare (adenoame tubulare). n ovare,
gland mamar sau prostat, ca si n glandele sudoripare, exist tendinta de dilatare chistic a
lumenelor glandulare umplute cu secretie n care ptrund prelungiri papilare ale epiteliilor
hiperplazice (adenoame chistice papilifere) producnd mai ales n cazul ovarului, uneori si al
glandei mamare, importante cresteri ale volumului organelor respective. n majoritatea cazurilor
exist o redus tendint de transformare malign a adenoamelor, dar se ntlnesc numeroase
exceptii. Majoritatea chistadenoamelor seroase ale ovarului prezint o exprimat tendint de
transformare malign, spre deosebire de formele mucinoase. n cazul adenoamelor renale,
139
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
posibilitti speciale de investigatie mai ales la nivelul colului uterin, tegumentelor, vezicii urinare,
glandei mamare, testiculului dar si n alte organe, ceea ce permite presupunerea c toate
carcinoamele ncep printr-un astfel de stadiu. Uneori carcinomul se mentine luni, mai rar chiar ani
de zile n acest stadiu. Recunoasterea leziunii are o important capital, ntruct posibilitatea de
metastazare fiind exclus (membrana bazal intact separ celulele tumorale de vasele limfatice si
sanguine), ndeprtarea corect a leziunii duce ntotdeauna la vindecarea definitiv a bolnavului.
Executarea din ce n ce mai frecvent a biopsiei endoscopice pune din ce n ce mai des n evident
si n alte organe (suprafata unor polipi intestinali, mucoasa gastric, mucoasa bronsic) forme
aparent neinvazive intraepiteliale de cancer.
n functie de caracterul structural al celulelor tumorale care ncearc s reproduc aspectul
epiteliului din care pleac, dar si a altor tipuri de epiteliu, exist mai multe varietti de carcinoame,
prezentnd varietti evolutive diferite. n acest sens se descriu carcinoame epidermoide,
glandulare, nediferentiate si organoide.
Carcinoamele epidermoide
Din epiderm, din mucoasele pavimentoase, dar si din zonele de metaplazie pavimentoas a
altor epitelii, pleac tumori maligne care reproduc n oarecare msur structura epiteliului
pavimentos, numite din aceast cauz carcinoame pavimentoase sau epidermoide.
Forma curent ntlnit de carcinom pavimentos, care apare pe piele si pe diferite mucoase,
dar si n unele organe, este carcinomul spinocelular sau scuamocelular, numit astfel fiindc este
format din placarde de celule poligonale asemntoare celor din stratul spinos al epiteliului
pavimentos. Dup cum aceste celule prezint sau nu fenomene de cheratinizare, exist forme
cheratinizante si necheratinizante, exprimnd un grad mai mult sau mai putin avansat de
diferentiere si uneori o evolutie mai lent sau mai rapid. n formele cheratinizante, celulele
ncrcate cu cheratin din centrul placardelor tumorale se dispun unele peste altele dnd nastere
unor structuri rotunde cu aspect de bulb de ceap, numite perle epiteliale sau globi epidermici.
Carcinomul spinocelular, dup cum s-a mentionat, n afar de piele, se ntlneste pe
mucoase pavimetoase, n special n cavitatea bucal si pe colul uterin, dar si n faringe, laringe,
esofag, vagin. Este cea mai frecvent form de carcinom bronhopulmonar. Mai rar se ntlneste si
n stomac, intestinul gros, pe cile urinare sau chiar n glanda mamar. Apare ca o leziune
vegetant, care metastazeaz totdeauna. La nivelul cilor digestive si respiratoare superioare
prezint cteva aspecte microscopice particulare cum ar fi forma fusocelular care preteaz la
confuzie cu sarcomul sau cea adenoid (pseudoglandular) simulnd un adenocarcinom.
Carcinomul verucos al lui Ackerman, ntlnit si n regiunea ano-genital, este o variant bine
diferentiat de carcinom spinocelular aprnd la un examen superficial ca un papilom, dar avnd
evidente proprietti invadante inclusiv pe cale perineural.
Cealalt variant principal de carcinom epidermoid este carcinomul bazocelular pornit din
stratul bazal al epidermului sau din complexul pilosebaceu. Este format din celule cilindrice cu
citoplasm bazofil asemntoare celor din stratul bazal, dispuse sub form de palisad la periferia
placardului; spre centru, prin compresiune, celulele capt o form fuziform. Tumoarea se
ntlneste numai la nivelul pielii, nu si pe mucoase, aprnd de obicei sub forma unei ulceratii
neregulate cu fondul crnos care se extinde lent n suprafat si profunzime, distrugnd tesuturile
nvecinate (ulcus rodens). Nu metastazeaz dect exceptional, dar tratat incorect produce moartea
prin complicatii septice. De obicei cu structur solid, poate prezenta variante adenoide chistice
sau cheratinizate. Ultima variant nu trebuie confundat cu carcinomul bazo-spinocelular sau
metatipic, n care aspectul celulelor amintind mai degrab forma bazocelular coexist cu
fenomene de cheratinizare asemntoare celor din carcinomul spinocelular.
Asemntor carcinoamelor epidermoide este carcinomul cu celule tranzitionale plecat din
mucoasa cilor urinare, n special din mucoasa vezical. Apare sub forma unei excrescente
papilare care invadeaz n profunzimea mucoasei si produce metastaze. Malignitatea este n mare
parte conditionat de aberatia celulelor tumorale de la aspectul normal al celulelor tranzitionale.
Carcinoamele glandulare
Din glandele anexate mucoaselor ca si din diferite organe cu structur glandular pleac
tumori maligne care reproduc ntr-o anumit msur structurile glandulare respective, numite din
aceast cauz adenocarcinoame. Se ntlnesc n tubul digestiv, mai ales la stomac si intestinul
141
Release by Medtorrents.com
gros, n pancreas si vezica biliar, pe bronhii, n cavitatea uterin, n ovare, dar si n glanda
mamar si n piele unde pleac din glandele sebacee sau sudoripare. Uneori glandele tumorale sunt
att de bine diferentiate nct caracterul malign se recunoaste cu dificultate din numrul mai mare
al mitozelor si stroma foarte redus (adenom malign). Dup dispozitia tubular, n profunzimea
mucoasei, sau papilar, pe suprafat, se vorbeste de forme tubulare sau papilare. n formele mai
putin diferentiate, structura glandular a tumorii este mai putin evident, ajungndu-se nu rar la
zone nediferentiate. n special n ovar, dar si n alte organe, glandele tumorale prezint dilatri
chistice n care ptrund structuri papilare (adenocarcinoame chistice papilifere), majoritatea
tumorilor maligne ale ovarului apartinnd acestui grup.
Exist si adenocarcinoame n care celulele tumorale prezint o distrofie mucoas. Mucusul
se acumuleaz intracelular, dnd celulelor respective aspectul de inel cu pecete (nucleul este
mpins la periferia celulei devenit sferic) sau extracelular, cnd placardele de celule tumorale
plutesc ntr-o mas de mucus. Astfel de tumori se ntlnesc n tubul digestiv si ovare, dar si pe
bronhii sau n glanda mamar si au o consistent moale, gelatinoas fiind numite carcinoame
mucoase sau gelatinoase. De cele mai multe ori, distrofia mucoas nu modereaz malignitatea
procesului tumoral, cu exceptia carcinomului mucos al glandei mamare care are o evolutie mai
putin malign dect majoritatea carcinoamelor mamare. Cnd adenocarcinomul prezint zone de
metaplazie epidermoid cu aparitia de perle epiteliale este numit adenoacantom; nici acest aspect
microscopic nu modific n mod esential evolutia unui adenocarcinom.
Carcinoamele nediferentiate
La nivelul diferitelor organe pot aprea tumori carcinomatoase nediferentiate care nu
reproduc o anumit structur epitelial si si justific prin aceasta atributul de carcinoame
nediferentiate. n cteva locuri astfel de carcinoame prezint o exprimat individualitate anatomoclinic, caracterizndu-se printr-o evolutie deosebit de malign. De multe ori ns aceste
carcinoame nediferentiate pot prezenta un anumit grad de diferentiere glandular sau
pavimentoas, dup cum celelalte forme de carcinom, mai ales adenocarcinoamele prezint
frecvent zone nediferentiate. Ultima afirmatie este valabil n special pentru carcinomul
nediferentiat al stomacului care se prezint, de obicei, sub form de celule mici cu nuclei mari,
hipercromi, dispuse izolat sau n mici cordoane, ntr-o strom de obicei abundent, conferind un
caracter schiros tumorii. Examenul insistent pe multiple sectiuni permite nu rar punerea n
evident de structuri glandulare, sau de celule n inel cu pecete, elemente valoroase de diagnostic
cnd, ntr-o strom mai redus, exist posibilitti de confuzie cu limfomul.
La nivelul rinofaringelui, sub denumirea de carcinom nediferentiat se descrie o tumoare cu
aspect si comportament particular, constituit din grmezi de celule poligonale sau fuziforme care
infiltreaz o strom de multe ori limfoid. Tumoarea a fost mult timp considerat expresia unei
proliferri maligne concomitente epiteliale si limfoide si a fost numit limfoepiteliom. Astzi, este
considerat rezultatul infectiei cu virusul Epstein-Barr a unor persoane cu profil imunogenetic
particular determinat de anumite antigene de histocompatibilitate. Din aceast cauz este foarte
frecvent n anumite regiuni geografice, interesnd si persoane tinere, inclusiv copiii. Carcinoame
nediferenteiate se ntlnesc frecvente si la nivelul bronhiilor, dar pot aprea n orice organ cu
structur epitelial si au n general o evolutie deosebit de malign.
Carcinoame organoide
Invers, n cteva organe se ntlnesc tumori carcinomatoase care reproduc destul de fidel
structura organului respectiv constituind asa-zisele carcinoame organoide. Astfel n ficat apare
carcinomul hepatocelular sau hepatomul constituit din trabecule de celule mari, foarte
asemntoare, n ciuda unor atipii uneori exprimate, cu trabeculele de celule hepatice. Nu rar ele
secret bil si contin antigenul caracteristic celulelor hepatice de tip fetal, alfa-fetoproteina. n
unele cazuri, celulele canceroase sunt att de diferentiate nct este foarte dificil diagnosticul
diferential fat de adenom.
Pentru rinichi este caracteristic carcinomul cu celule renale, care n majoritatea cazurilor
este constituit din placarde de celule clare, cu citoplasma vacuolar ncrcat cu grsimi si
glicogen, cu nuclei mici, rotunzi de multe ori fr atipii evidente (carcinom cu celule clare).
Configuratia celulelor, amintind-o pe cea a celulelor din stratul fascicular al corticosuprarenalei a
sugerat n trecut prerea c ar pleca din insule heterotopice de gland suprarenal, de unde
142
Release by Medtorrents.com
numele de hipernefrom. Ulterior s-a constatat c si epiteliul tubular renal este capabil s elaboreze
lipide si colesterol, n unele tumori observndu-se trecerea de la tubii renali atipici la placardele
carcinomatoase de celule clare. n multe cazuri se ntlnesc zone, uneori predominante, n care
tumoarea are o structur tubular, foarte asemntoare tubilor renali normali, dar si glandular,
papilar sau anaplazic, pseudosarcomatoas.
Carcinomul vezicular al glandei tiroide reproduce att de fidel structura organului
respectiv nct mai ales forma numit ncapsulat angioinvaziv si trdeaz natura malign numai
cnd, pe sectiuni multiple, la periferia leziunii este pus n evident invazia vaselor sanguine de
ctre celulele tumorale. n forma obisnuit, invaziv, exist unele atipii microscopice, dar si n
aceste cazuri, nu rar diagnosticul microscopic se pune pe seama existentei invaziei tesuturilor
nconjurtoare de ctre veziculele tiroidiene tumorale. Aspectul diferentiat al tumorilor respective
explic faptul c ele au fost mult timp numite gusi metastazante.
n cavitatea uterin, mai rar n ovar sau testicul, apare o tumoare carcinomatoas care
reproduce structura vilozittilor coriale, numit coriocarcinom. Este constituit din celule mici,
cubice, asemntoare celulelor Langhans si din structuri sincitiale. Secret gonadotrofine care pot
fi puse n evident n urin si produce de timpuriu metastaze, n special pulmonare. n unele
cazuri, n urma unui proces extins de necroz, tumoarea dispare din cavitatea uterin,
continundu-si ns evolutia la nivelul metastazelor. Exist si cazuri n care ndeprtarea tumorii
primitive este urmat de disparitia metastazelor. Vindecarea spontan a acestei tumori este pus
pe seama faptului c ea reprezint de fapt transplantarea n organismul matern a tesutului tumoral
provenit din organismul fetal. ntruct ntre cele dou organisme exist diferente antigenice de
histocompatibilitate, reactia imun a organismului contra tesutului tumoral este mai energic dect
n cazul altor tumori.
Importanta practic a carcinoamelor organoide const n faptul c de multe ori punerea n
evident a unor metastaze caracteristice microscopic n diferite organe permite identificarea cu
sigurant a tumorii primitive oculte.
2. Tumori mezenchimatoase
Din aceast grup fac parte tumorile plecate din tesutul conjunctiv si tesuturile
asemntoare (osos, adipos, cartilaginos), din muschii netezi si striati, din vasele sanguine si
limfatice, cavittile seroase si articulare.
Tumorile mezenchimatoase apar n tesuturile moi si dure ale extremittilor dar pot aprea
oriunde n organism. n cele mai multe cazuri pot fi apreciate ca benigne si maligne.
a. Tumori mezenchimatoase benigne
Cele mai frecvente sunt fibroamele plecate din tesutul conjunctiv comun. Se ntlnesc de
obicei n piele si tesutul celular subcutanat, n stratul submucos al tubului digestiv, n musculatura
neted sau striat, n tendoane sau aponevroze, ca si ntr-o serie de organe (gland mamar, uter,
prostat, rinichi), deci oriunde n organism. Apar ca formatiuni nodulare, de obicei bine delimitate,
de multe ori ncapsulate, de culoare alb-sidefie, cu structur fibrilar aparent. n functie de
raportul dintre celulele si fibrele conjunctive exist fibroame dure, bogate n fibre si fibroame moi
crora structura predominat celular si o component adipoas le confer o consistent moale; de
multe ori fibromul moale apare la suprafata pielii si a mucoaselor ca o excrescent pediculat
(fibrom moale pendulant). Pentru piele este caracteristic dermatofibromul, leziune nencapsulat
constituit din celule conjunctive tinere, din histiocite, fibre si vase sanguine cu tendint la
obliterare si transformare n tesut conjunctiv. Se mai numeste si histiocitom sau hemangiom
sclerozant. Lipsa capsulei predispune la recidive n cazul unei exereze chirurgicale incomplete.
143
Release by Medtorrents.com
Bogtia n fibre elastice a unor leziuni fibromatoase, de asemenea imprecis delimitate, ntlnite mai
ales n regiunea subscapular la persoane n vrst, determin denumirea de elastofibrom.
Nu rar, leziuni asemntoare bogate n fibre conjunctive, apar ca expresia unui proces
cicatricial excesiv si au fost denumite fibromatoze. Pot fi ntlnite la nivelul diferitelor cicatrici
(fibromatoz cicatricial) sau n organe iradiate (fibromatoz de iradiere). Cnd leziunea este
exuberant, prezentnd o anumit tendint de recidiv, se numeste cheloid. Forme particulare se
ntlnesc n muschiul sternocleidomastoidian al sugarului sau copilului mic putnd produce
torticolis (fibromatoza gtului), sau la nivelul aponevrozelor palmare sau plantare producnd
contractura degetelor (fibromatoz palmar sau plantar Dupuytren); la brbati se poate ntlni,
concomitent sau independent de o fibromatoz palmo-plantar, o fibromatoz a penisului, boala
La Peyronie.
Uneori proliferarea fibromatoas cicatricial este att de exuberant si rapid si aspectul
microscopic att de celular nct ridic probleme de diagnostic diferential cu o tumoare malign.
Asa se ntmpl n fibromul aponevrotic juvenil, leziune bogat celular, infiltrativ, cu anumit
tendint la recidiv, care apare la nivelul aponevrozei palmare sau plantare la copii si tineri; mai
este denumit si fibrom calcificant datorit tendintei la calcificare. ndeprtarea chirurgical corect
rezolv totdeauna leziunea. n acelasi sens, fasciita nodular care apare pe aponevrozele si fasciile
extremittilor, ale trunchiului si ale gtului la tineri, ridic suspiciunea unei tumori maligne prin
cresterea rapid si caracterul microscopic foarte celular si bogat n mitoze, de unde si numele de
fibromatoz pseudosarcomatoas. n musculatura peretelui abdominal anterior, n special la femei
tinere, care au nscut, probabil n legtur cu rupturi de fibre musculare, apar proliferri
fibromatoase exuberante care infiltreaz si distrug tesutul muscular nconjurtor; ele sunt de fapt
cicatrici excesive, n ciuda unei tendinte la recidiv (fibromatoz abdominal sau desmofibrom).
Mai rar se ntlnesc leziuni asemntoare cu alte localizri, la umr, coapse, fese, torace
(fibromatoze desmoide extraabdominale). O form din fericire rar este fibromatoza congenital
generalizat care apare nc nainte de nastere sau n primul an de viat, ducnd de multe ori la
moarte; boala are un caracter familial.
O leziune interesant din grupul fibroame-fibromatoze este angiofibromul nazofaringian
sau juvenil ntlnit la persoane de sex masculin ntre 10 si 25 de ani. Este constituit din tesut
conjunctiv vascular. Desi invadeaz regiunile nvecinate, nu recidiveaz dup exerez corect, nu
produce metastaze si uneori involueaz spontan. Predilectia de vrst si sex este urmarea unei
cantitti exagerate de receptori pentru testosteron n celulele stromei fibrovasculare cu structur
erectil din partea posterolateral a peretelui superior al cavittilor nazale.
Pe lng vase, proliferarea fibromatoas poate fi nsotit de tesut muscular neted,
cartilaginos, osos, mucos, de fibre nervoase sau glande, justificnd denumirile de leiomiofibrom,
fibrom condromixoid, osteofibrom, neurofibrom, adenofibrom. n general, exceptnd exemplele
mentionate, fibroamele evolueaz lent si de multe ori sufer importante modificri distrofice
(hialinizare, necroz, calcificare). n cazuri rare se pot maligniza. Diagnosticul de sigurant se face
prin examen microscopic. Uneori este foarte dificil diferentierea unui fibrom bogat celular de un
fibrosarcom si numai evolutia clinic sau metode de imunohistochimie ne pot lmuri n ultim
instant asupra naturii reale a leziunii.
Mixomul este o form rar de tumoare care reproduce structura tesutului mucos,
abundent n organismul fetal dar persistnd la nastere numai sub forma gelatinei lui Warthon din
cordonul ombilical. De aici presupunerea c provine din incluzii de tesut embrionar, dar si din
metaplazia mucoid a tesutului conjunctiv. Se ntlneste n muschi, n special la umr si coaps,
dar si n piele, endocard, oase (mixomul odontogen al maxilarului), tractul genital. Apare ca o
tumoare imprecis delimitat, de consistent moale, gelatinoas, constituit microscopic din celule
stelate sau fuziforme ntr-o substant fundamental semilichid. n ciuda caracterului infiltrativ se
malignizeaz si metastazeaz rar necesitnd doar o exerez chirurgical mai larg spre a se
preveni recidivele. Nu trebuie confundat cu zonele de metaplazie mucoid a unor fibrosarcoame
sau a altor tumori mezenchimatoase maligne.
Lipomul, tumoarea benign a tesutului adipos, este una din cele mai comune neoplazii
benigne, aprnd sub forma unor noduli rotunzi sau polilobati de tesut adipos, delimitati de o
capsul subtire; tumoarea este unic sau multipl. Se ntlneste la orice vrst, dar este mai
144
Release by Medtorrents.com
frecvent dup 40 de ani cnd anumite persoane ncep s se ngrase, n tesutul celular subcutanat
dar si n muschi, spatiul retroperitoneal, mediastin, tractul digestiv. n spatiul retroperitoneal poate
ajunge la o greutate de 5 kg. Se observ si lipoame multiple sau lipomatoze, leziuni legate de
tulburri ale metabolismului lipidic, uneori cu caracter familial. Pot fi asociate cu leziuni endocrine
sau nervoase (lipomatoza dureroas Dercum). Microscopic, de multe ori lipomul nu poate fi
diferentiat de tesutul adipos normal. Alte ori, bogtia n tesut conjunctiv, fibre musculare netede
sau vase justific termenul de fibrolipom, miolipom, angiolipom. Lipomul se malignizeaz
exceptional, inclusiv unele forme infiltrative ntlnite la nivelul muschilor (lipom muscular
infiltrativ) sau al articulatiilor (lipom arborescent). Lipomul fetal, de culoare mai cenusie constituit
din celule adipoase fetale, are de asemenea, o evolutie benign, recidivnd foarte rar.
Asemntor lipomului este lipomul brun sau hibernomul, tumoare rar, lobulat si
ncapsulat, aprnd cu predilectie n tesutul celular subcutant al gtului, umrului sau al regiunii
interscapulare la persoane adulte. Are o culoare brun, microscopic constnd din lobuli de celule
rotunde vacuolate, continnd o grsime bogat n lipocromi, asemntoare grsimii de rezerv a
animalelor care hiberneaz. Nu s-au ntlnit forme maligne de hibernom.
n tesutul conjunctiv, n special n derm, dar si n diferite organe, apar tumori numite
histiocitoame sau xantoame, cnd celulele componente, de natur histiocitar se ncarc cu lipide
conferind leziunii o culoare galben asemntoare lipomului. Histiocitomul tipic este constituit din
celule cu caracter histiocitar, multe din ele continnd picturi de grsime, cu strom conjunctiv
redus. Desi imprecis delimitat nu are tendint de transformare malign. Exist si histiocitoame
mai bogate n celule si fibre conjunctive, histiocitoame fibroase, n care se observ uneori
transformarea malign, mai ales n formele atipice (histiocitom fibros pleomorf sau fibroxantom
atipic), ntlnite si n spatiul retroperitoneal (xantogranulom retroperitoneal). O comportare
benign are si xantogranulomul juvenil, leziune ntlnit n copilrie sub form de noduli de
culoare brun constituiti din histiocite cu continut lipidic si celule gigante multinucleate Touton;
frecvent prezint involutie spontan.
Tumoarea benign a tesutului cartilaginos, condromul, se dezvolt de cele mai multe ori n
interiorul unui os (encondrom) ca o formatiune dur, elastic, rotund sau lobulat. Intereseaz cu
predilectie oasele minilor sau picioarelor. Este format din tesut cartilaginos, cu celularitate mai
bogat, celulele avnd o dispozitie mai putin uniform. n cazul unei proliferri concomitente de
tesut cartilaginos si osos, tumoarea se numeste osteocondrom, avnd o structur identic cu
exostozele. Proliferarea concomitent cartilaginoas-conjunctiv-mixomatoas constituie fibromul
condromixoid. La copii si tineri se ntlneste o tumoare benign format din tesut osos si
cartilaginos cu celule gigante multinucleate numit, conform comportrii sale constant benigne,
condroblastom benign.
Osteomul este proliferarea benign a tesutului osos, ntlnit n special n craniu, mai rar la
oasele lungi si avnd de obicei o structur compact. O form particular este osteomul osteoid,
care apare n oasele extremittilor copiilor si tinerilor sub forma unui nodul de tesut conjunctiv,
care se calcific si se transform n tesut osteoid si osos. Osteoblastomul benign analog
condroblastomului, n ciuda unei anumite exuberante celulare, are o comportare benign (nu
metastazeaz niciodat).
n oase se mai ntlneste o tumoare cu celule gigante, numit din cauza asemnrii acestor
celule cu osteoclastii, osteoclastom. Intereseaz epifizele oaselor lungi la persoane ntre 20 si 40
de ani. Const dintr-o proliferare de celule fuziforme si numeroase celule gigante multinucleate.
Prezint o accentuat tendint de recidiv si transformare malign. Leziuni asemntoare se
ntlnesc mai rar si la nivelul tendoanelor si aponevrozelor.
Tumoarea benign a tesutului muscular neted, leiomiomul poate apare oriunde exist astfel
de tesut, inclusiv n peretele tubului digestiv sau al vaselor, dar sediul preferential este miometrul.
Apare ca noduli rotunzi, bine delimitati, de consistent ferm, de multe ori multipli, de culoare
roz-brun; n miometru cresterea lor pare influentat de foliculin, putnd ajunge la dimensiunile
unui cap de ft. Tesutul tumoral poate suferi modificri distrofice (necroz, calcificare).
Microscopic, tumoarea este format din fascicule de fibre musculare netede a cror proliferare
este de multe ori nsotit de cea a tesutului conjunctiv (leiomiofibroame). La nivelul gtului minii
si al gleznei se pot ntlni leiomioame vasculare (angioleiomioame) producnd de obicei simptome
145
Release by Medtorrents.com
dureroase. n peretele stomacului se observ uneori leiomiomul epiteloid, constituit din celule
rotunde sau poligonale cu citoplasm acidofil, nconjurnd nucleii prin intermediul unui spatiu
clar. Mitozele sunt rare sau absente. Tumoarea poate atinge dimensiuni enorme. De obicei
benign, s-au semnalat si cazuri metastazante. Se mai numeste si leiomioblastom.
Rabdomiomul - tumoarea benign a muschilor striati - este o leziune rar, care apare mai
ales n miocard, n special la copii, putnd fi si congenital. Se ntlneste si n regiunea cervicofacial (limb, faringe, laringe) sau vulvo-vaginal. Const din celule mari, poligonale, cu
citoplasm bogat n glicogen; n aceste celule se pot pune n evident striatii transversale. Sub
numele de rabdomiom fetal s-a descris o leziune asemntoare caracteristic copiilor sub 3 ani, cu
localizare predilect la prtile moi ale capului si gtului. Microscopic, tumoarea este format din
fibre musculare cu caracter imatur, n unele punndu-se n evident striatii si din celule
mezenchimatoase nediferentiate. Nu se observ atipii, mitozele sunt rare. ndeprtarea
chirurgical corect este totdeauna curativ.
Tumorile benigne ale vaselor sanguine se numesc hemangioame. Exist o form capilar
format dintr-o proliferare de vase capilare, constituite dintr-un singur rnd de celule endoteliale.
Se ntlneste n piele, buze, cavitate bucal, ficat, splin, rinichi. De obicei de dimensiuni reduse,
poate ajunge la dimensiuni mari, mai ales la fat, pe care o poate acoperi realiznd aspectul unei
hrti geografice de culoare rotie-violacee. La copii mici, fiind imprecis delimitat, tumoarea
prezint tendint la recidiv si invazie a tesuturilor nvecinate, dar poate involua spontan. La cap
si gt, unde nu rar invadeaz glandele salivare, prezint si zone compacte constituite din celule
endoteliale tipice si este numit hemagioendoteliom benign.
n hemangiomul cavernos, tumoarea const din spatii vasculare largi tapetate de endoteliu
si formeaz excrescente spongioase rosii-violacee pe suprafata pielii sau n ficat, dar si splin,
pancreas si creier. Cnd proliferarea vascular este constituit din vase mai mari, cu structur de
vene este numit hemangiom venos, caracterul sinuos al vaselor i atribuie si numele de
hemangiom racemos sau cirsoid, care poate consta att din structuri venoase, ct si din structuri
arteriale, ambele putnd coexista uneori. Toate aceste forme pot infiltra n mod difuz muschii
striati la adulti tineri, fr s prezinte ns atipii microscopice sau fr s produc metastaze
(hemangiom intramuscular). Prezenta de hemangioame multiple, cum se ntmpl n unele boli sau
sindroame (Rendu-Osler, Sturge-Weber, Mafucci, Bourneville, Hippel-Lindau) poart numele de
hemangiomatoz.
Hemangiopericitomul este o tumoare vascular rar, constituit din celule rotunde, ovale
sau fuziforme de dimensiuni n general uniforme dispuse n jurul unor spatii vasculare tapetate de
un singur rnd de celule endoteliale. Caracterul benign al leziunii nu exclude posibilitatea
comportrii maligne. ntructva asemntor este hemangiomul glomic sau tumoarea glomic care
provine din proliferarea ghemurilor vasculare arterio-venoase prezente n mod normal n pulpa
degetelor si patul unghiilor, ca si n jurul articulatiilor. Este format din spatii vasculare delimitate
de celule umflate, epiteloide, celulele glomice, reprezentnd fibre musculare netede de tip
particular. Tumoarea se ntlneste la vrful degetelor si sub unghii, unde este foarte dureroas,
dar si n alte regiuni (gt, cavitti nazale, stomac). Are o comportare constant benign.
Limfangioamele, tumorile benigne ale vaselor limfatice, apar n diferitele prti ale corpului
ca leziuni de culoare roz-albicioas, avnd o structur capilar (limfangiom capilar), cavernoas
(limfangiom cavernos) sau chistic (limfangiom chistic). Limfangiomul chistic gigant al regiunii
cervicale ntlnit la copii se numeste higromul gtului.
Tumorile benigne plecate din meninge, n special din celule meningoteliale ale arahnoidei,
se numesc meningioame. n functie de caracterul celular sau fibros se clasific n variante
meningoteliale, fibroase sau mixte. Exist si forme psamomatoase caracterizate prin
microcalcifieri, ca si forme angiomatoase, hemangioblastice, hemangiopericitare, foarte
asemntoare tumorilor respective. Prezenta unor atipii justific diagnosticul de meningiom
anaplastic.
De natur mezenchimatoas sunt si rarele tumori benigne care pleac din mezoteliul
cavittilor seroase (mezotelioame), prezentnd un aspect microscopic pseudoepitelial, conjunctiv
sau mixt, ca si mai rarele tumori benigne ale cavittilor articulare numite sinovioame. n marea
majoritate a cazurilor, tumorile mezoteliale si sinoviale au o comportare malign.
146
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
adipoase interesate de rare atipii si restrnse zone mixomatoase, recidiveaz de obicei, dar
produce rar metastaze. Forma mixoid const din celule adipoase de tip embrionar prezentnd
constante atipii si extinse zone mixomatoase, uneori fibrosarcomatoase. Recidiveaz n mod
curent si n jumtate din cazuri produce metastaze. Forma pleomorf prezint un aspect
microscopic atipic, cu numeroase celule gigante, monstruoase; natura tumorii este relevat de
prezenta constant de celule adipoase. Foarte frecvent recidiveaz si metastazeaz. Mai rar se
ntlneste forma cu celule rotunde sau cea fuzocelular prezentnd o comportare intermediar
ntre cea mixoid si pleomorf.
Corespondenta malign a histiocitoamelor sau xantoamelor este histiocitomul malign sau
fibroxantosarcomul, leziune cu pronuntat polimorfism si numeroase monstruozitti, putndu-se
ntlni si celule Tuoton. Uneori poate fi urmrit, pe biopsii repetate, transformarea unui
histiocitom fibros n histiocitom malign.
Condrosarcomul, tumoarea malign a tesutului cartilaginos provine uneori din
malignizarea progresiv a condroamelor, n special a encondroamelor, dar se poate prezenta si ca
o tumoare independent. Se ntlneste de obicei la persoane ntre 25-50 de ani. Microscopic,
malignitatea reiese din celularitatea crescut, neregularittile nucleare, substanta fundamental
redus. Tumoarea creste lent putnd fi controlat prin excizii chirurgicale repetate, dar uneori
metastazeaz. O evolutie lent caracterizeaz n special condrosarcomul juxtacortical care pleac
de pe fata extern a osului, n contrast cu condrosarcomul mezenchimatos care contine si zone de
celule mezenchimatoase nediferentiate si este foarte malign.
Osteosarcomul sau sarcomul osteogen, tumoarea malign caracteristic tesutului osos, se
ntlneste mai ales la persoane ntre 10-20 de ani, la care invadeaz si distruge osul producnd
concomitent nou tesut osteoid si osos. Microscopic, pe lng tesuturile mentionate, se observ si
tesut conjunctiv sau cartilaginos, numeroase mitoze si evidente atipii, n special celule gigante.
Tumoarea creste rapid si metastazeaz de timpuriu. Formele plecate de la suprafata osului
(osteosarcom juxtacortical) au o evolutie mai lent.
n oase se ntlnesc si forme maligne de tumoare cu celule gigante, n care tesutul
conjunctiv care nconjoar celulele gigante prezint atipii si chiar un aspect sarcomatos. Aceeasi
comportare malign, recidivant si metastazant o au ns si astfel de tumori lipsite de atipii
microscpice. Din metafizele oaselor lungi, la copii si tineri (ntre 5 si 25 de ani) pleac sarcomul
Ewing, tumoare deosebit de malign si producnd de timpuriu metastaze. Este format din
grmezi de celule mici, rotunde sau ovale, cu nuclei uniformi, ocupnd cea mai mare parte a
citoplasmei, care contine n mod constant glicogen. Se pare c provine din celule nediferentiate
ale mduvei hematogene.
n sfrsit, n legtur cu tumorile plecate din scheletul osos, trebuie amintit cordomul,
neoplasm a crui comportare trebuie considerat mai degrab malign, n ciuda unei evolutii lente,
prelungite. Pleac din resturi de coard dorsal din discurile intervertebrale, dar mai frecvent din
vertebre, aprnd mai des la persoane ntre 40-60 de ani. Peste jumtate din tumori apar n
regiunea sacrococcigian, regiunea sfenooccipital fiind a doua localizare preferential. Apare ca
o mas gelatinoas, imprecis delimitat care invadeaz si distruge tesutul osos, interesnd ulterior
si tesuturile moi nconjurtoare, inclusiv spatiul retroperitoneal si organele respective. Creste lent,
n decurs de ani de zile, dar recidiveaz implacabil; pn la urm produce metastaze si are o
evolutie fatal.
Leiomiosarcomul, tumoarea malign a musculaturii netede, provine uneori din
malignizarea leiomiomului uterin sau gastric dar se ntlneste si n spatiul retroperitoneal,
mediastin, extremitti. Apare si sub form de noduli aparent bine delimitati care ns produc
metastaze. Desi seamn destul de mult, microscopic, cu leiomiomul, un numr apreciabil de
mitoze si unele atipii permit diagnosticul.
Rabdomiosarcomul, tumoarea malign a muschilor striati, se prezint sub trei variante
histologice care i conditioneaz evolutia clinic. Forma pleomorf sau adult se ntlneste n
muschii scheletici mai ales ai extremittilor la persoane adulte, mai rar la tineri si copii. Este
caracterizat de marea variatie a morfologiei celulare, fiind bogat n celule gigante multinucleate n
citoplasma crora se pun n evident striatii transversale. Are tendint la recidiv dar metastazeaz
mai rar. Forma botrioid sau embrionar intereseaz copiii mici, de obicei sub 5 ani. Se prezint ca
148
Release by Medtorrents.com
149
Release by Medtorrents.com
Pentru aceast form de limfom este caracteristic prezenta constant a unor celule gigante
multinucleate, celulele Reed-Sternberg.
Tumori mixte epitelio-mezenchimatoase
n cteva mprejurri, proliferarea tumoral intereseaz concomitent tesutul epitelial si
conjunctiv dintr-un organ ducnd la aparitia de tumori mixte.
De exemplu, tumoarea caracteristic glandei mamare a femeii tinere este adenofibromul, n
care proliferri epiteliale adenomatoase se asociaz cu proliferarea tesutului conjunctiv.
Hiperplazia mai rapid a tesutului conjunctiv, dispus la nceput n jurul canalelor proliferate, cu
lumene evidente (adenofibrom pericanalicular) duce la ptrunderea acestui tesut conjunctiv n
lumene producnd colabarea lor (adenofibrom intracanalicular). Adenofibromul comun nu se
malignizeaz. Uneori ns se ntlneste un adenofibrom gigant numit si tumoare filod datorit
proeminentelor de tesut conjunctiv ce ptrund n chisturile glandulare. n aceste cazuri
proliferarea rapid a componentei conjunctive duce la constituirea unei tumori voluminoase
putnd produce ulceratii cutanate si sugernd malignitatea. Fiind ns benign n majoritatea
cazurilor ndeprtarea tumorii este curativ. n cazuri rare se poate observa ns transformarea
malign a componentei conjunctive, aparitia unui sarcom chistic filod.
Cea mai frecvent tumoare benign a glandelor salivare este adenomul pleomorf n care
proliferarea tumoral plecnd concomitent din celulele epiteliale si mioepiteliale ale canalelor
glandulare, leziunea este constituit din cordoane cu lumene epiteliale nconjurate de diverse
varietti de tesut conjunctiv, inclusiv mucos, cartilaginos, osteoid sau osos. De aici si numele mai
vechi de tumoare mixt. Transformarea malign, care, arat datele recente, este mai rar dect se
credea nainte, se face pe seama proliferrii epiteliale (tumoare mixt malignizat).
ntr-o serie de organe se ntlnesc rar tumori mixte carcinosarcomatoase. Astfel de leziuni
s-au observat n glanda mamar a femeilor de vrst naintat, proliferarea carcinomatoas fiind
asociat cu zone sarcomatoase conjunctive, cartilaginoase sau osteoide (dup unii specialisti ar fi
vorba doar de stroma remaniat invadat de celule carcinomatoase). Leziunea aminteste tipul
histologic al unei tumori frecvent ntlnite la ctele si pisici. Tumori mixte carcinosarcomatoase se
ntlnesc foarte rar si n alte organe (plmni, tractul genital feminin, ci urinare, tiroid, stomac,
ficat si ci biliare) atribuindu-li-se de multe ori o natur teratoid.
3. Tumorile tesutului nervos
Gradul nalt de diferentiere a tesutului nervos confer tumorilor plecate din acest tesut
unele particularitti. n general, structura acestor tumori reproduce anumite stadii din cursul
diferentierii celulelor neuroepiteliale care formeaz sistemul nervos. Dup un stadiu nediferentiat
de celule germinale sau meduloblasti, aceste celule evolueaz pe linie nervoas (neuroblasti,
neuroni) sau nevroglic (spongioblasti, astroblasti, oligodendrocite, celule ependimare). Aceeasi
evolutie se desfsoar si la nivelul ganglionilor atasati nervilor cranieni, rahidieni sau vegetativi.
De asemenea, o origine nervoas au si structurile paraganglionare cromafine sau necromafine
(medulosuprarenala, corpusculul carotidian, jugular, aortic, coccigian) precum si diferite celule
rspndite n peretele tubului digestiv sau n derivatiile sale (hipofiz, tiroid, arborele bronsic,
pancreas). Din toate aceste structuri pot pleca tumori banigne si maligne.
Tumorile nervoase prezint deosebit gravitate cnd apar n sistemul nervos central, n
special n cavitatea cranian. Aparitia lor ntr-o cavitate inextensibil face ca chiar tumorile
benigne care nu pot fi ndeprtate s produc prin cresterea lor presiune intracranian, tulburnd
activitatea centrilor nervosi dnd fenomene grave care duc pn la urm la moarte. Aceste tumori
mai prezint particularitatea c nu dau nastere de obicei la metastaze extracraniene ci numai la
diseminri intracraniene si intrarahidiene prin intermediul lichidului cefalorahidian. n functie de
diferentierea lor, care le conditioneaz evolutia, tumorile nervoase, n special tumorile cerebrale,
sunt ncadrate n 4 grade pe care le exprim aspectul histologic, ncepnd cu gradul I aplicat
tumorilor strict benigne si gradul IV aplicat tumorilor foarte maligne.
150
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
astrocitomul subependimar cu celule gigante, care apare n mod caracteristic n partea medial a
planseului ventriculului lateral, care au totdeauna o evolutie strict benign (gradul I). Dimpotriv,
formele n care exist variatii importante de dimensiuni si form a celulelor tumorale (astrocitom
anaplazic, astroblastom), n functie de aceste variatii, trebuie ncadrate n gradul II sau III, uneori
chiar n IV.
Oligodendrogliomul este o tumoare mai rar ntlnit n substanta alb subcortical a
persoanelor mature. Este constituit din oligodendrocite foarte asemntoare celor normale,
creste mai lent dect astrocitoamele (exist si forme mixte oligoastrocitare), dar prezint acelasi
risc de anaplazie (gradul II). Se ntlnesc si oligodendroglioame anaplazice care trebuie ncadrate
n gradul III. n toate oligodendroglioamele se ntlnesc constant focare de calcificare.
Ependimomul se situeaz pe locul al doilea ca frecvent dup astrocitom, aprnd n
apropierea ventriculilor, n special a ventriculului IV. Se ntlneste la copii si tineri si produce
tulburri n circulatia lichidului cefalorahidian. Se prezint ca o mas cenusie uneori cu structur
chistic. Aspectul microscopic variaz existnd forme papilare sau mixopapilare, n portiunile
terminale ale mduvei spinrii si forme subependimare, noduli de celule ependimare proeminnd n
cavittile ventriculare. Are evolutie benign (gradul I si II) dar exist si forme anaplazice (gradul
III si IV).
Tumorile glandei epifize, gland de origine neuroectodermic, benigne (pinealocitoame)
sau maligne (pinealoblastoame) se ncadreaz n tumorile nervoase. Sunt deosebit de rare si exist
putin experient n legtur cu comportarea lor.
n ce priveste nervii periferici, tumoarea lor caracteristic este neurinomul sau
neurilemomul, numit datorit originii sale n celulele tecii Schwann, schwannom. Se prezint sub
form de noduli rotunzi, bine delimitati, pe fata flexoric a membrelor, la gt, n spatiul
retroperitoneal dar si pe rdcinile posterioare ale nervilor rahidieni. Apare si intracranian, pe
traiectul acusticului, n unghiul pontocerebelos. Aspectul microscopic este caracteristic: tumoarea
este ncapsulat, fiind constituit din celule fuziforme alungite dispuse n fascicule n care nucleii
se aranjeaz n siruri paralele cu aspect de palisad (corpii Verocay); aceast dispozitie este
evident n tipul A de neurinom, fiind mascat de un edem interstitial n tipul B. Prezenta de nuclei
hipercromi de form bizar nu are semnificatie defavorabil, tumoarea este totdeauna benign.
Cnd proliferarea celulelor Schwann este nsotit de proliferarea tesutului conjunctiv, apare
neurofibromul. O form particular este neurofibromul plexiform n care proliferarea
neurofibromatoas se face n jurul unui trunchi nervos ale crui fibre sunt disociate producnd
aspectul unui plex nervos. La nivelul unui nerv traumatizat sau sectionat poate aprea o tumoare
format dintr-o proliferare de fibre nervoase, celule Schwann si tesut conjunctiv, constituind
nevromul traumatic sau nevromul de amputatie. n neurofibromatoza generalizat sau boala lui
Recklinghausen, boal cu caracter ereditar, pe traiectul nervilor periferici apar numeroase tumori
neurofibromatoase (pn la cteva sute) pe lng alte malformatii. n jur de 13% din acesti
bolnavi prezint transformarea malign a unor leziuni, cu aparitia de neurofibrosarcoame sau
sarcoame neurogene; transformarea se poate ntlni mai rar si n neurofibromul solitar.
Pe traiectul nervilor periferici, pe trunchi, n special n peretele toracic, dar si pe
extremitti sau n mediastin, spatiul retroperitoneal sau n bazin se ntlneste la adulti tineri sau la
copii o tumoare rar numit tumoare neuroectodermic primitiv sau neuroblastom periferic. Este
format din celule mici rotunde sau ovale, dispuse uneori n rozete sau pseudorozete. Invadeaz
organele nvecinate si poate metastaza, malignitatea fiind ns mai moderat dect a
neuroblastomului propriu-zis. ntructva asemntoare si foarte interesant ca natur este
tumoarea neuroectodermic pigmentat a copilului mic, neoplasm rar care apare n maxilar, pe
calot, n mediastin, testicul sau pe extremitti. Este de asemenea constituit din celule mici, cu
aspect de neuroblasti dar care se dispun sub form de alveole sau structuri pseudoglandulare si,
mai interesant, contin melanin. n marea majoritate a cazurilor se comport benign.
n sfrsit, studiile de microscopie electronic au demonstrat natura nervoas a tumorii cu
celule granulare ( tumoarea Abrikosov), tumoare benign format din celule mari, rotunde sau
poligonale, cu citoplasma granular si nuclei mici, asemntoare rabdomioblastilor de unde
numele mai vechi atribuit de Abrikosov de miom mioblastic. Se ntlneste n musculatura striat,
n special n limb dar si n regiuni lipsite de tesut muscular striat (gland mamar, tiroid, stomac,
152
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
paratiroidian. Cnd exist n plus neurofibroame multiple cutanate sau mucoase se vorbeste de
tipul IIa. Adenomatozele prezint un exprimat caracter familial.
Tumorile melanice avnd de asemenea o origine nervoas au fost studiate n cadrul
tulburrilor metabolismului melaninei.
4. Tumorile disembrioplazice
Tumorile disembrioplazice sau teratoamele sunt tumori constituite din tesuturi imature
caracteristice vietii intrauterine sau din tesuturi mature cu localizare anormal sau dezvoltate n
exces. Se discut originea lor din celule care si-au pstrat caracterul embrionar sau care n timpul
dezvoltrii embrionare au ajuns n locuri anormale. De multe ori sunt constituite din tesuturi
diferite de unde si numele de tumori compuse. n functie de gradul de maturitate evolueaz benign
sau malign. Pot aprea imediat dup nastere sau n copilrie, dar si la vrsta adult. Se ntlnesc
cu predilectie n ovare, testiculi, mediastin, spatiul retroperitoneal, regiunea cervical sau
sacrococcigian.
Dup cum tumoarea reproduce o singur varietate de tesut sau mai multe, ca urmare a
originii sale din una sau mai multe foite embrionare exist mai multe forme de teratoame.
Teratoamele histioide sunt formate dintr-o singur foit embrionar. Aceast categorie
include cordomul, format pe seama resturilor de coard dorsal, incluziile epidermice din
profunzimea dermului sau din meninge, unele rabdomioame congenitale, n special miocardice,
osteoamele aprute n organe lipsite de tesut osos. Au n general, cu exceptia cordomului, o
comportare benign.
Teratoamele organoide sunt tumori mai complexe care reproduc structura unui organ,
fiind formate din tesuturi de origine ecto- sau endodermic si mezodermic. Chisturile dermoide,
ntlnite n ovare, mediastin, regiunea cervical, meninge, peretele abdominal sunt formate dintr-o
cavitate plin de sebum si fire de pr, delimitat de un perete cu structura pielii (epiderm, derm,
anexe). Uneori prezint o portiune mai consistent numit tubercul cefalic care poate contine pe
lng glande sebacee si foliculi pilosi, tesut nervos sau structuri digestive, inclusiv dinti. De obicei
se comport benign, rar la nivelul lor pot lua nastere carcinoame epidermoide.
Chisturile branhiale provin din resturi ale arcurilor branhiale, fiind ntlnite n regiunea
laterocervical, uneori crescnd brusc n urma unei hemoragii; sunt delimitate de un epiteliu
cilindric care poate prezenta metaplazie epidermoid. Au, de obicei, o comportare benign dar pot
fi uneori originea unor carcinoame. n peretele intestinal, n mezenter sau n ovare se ntlnesc
chisturi de mucoas intestinal (enterochistoame), dup cum n peretele intestinului se ntlnesc
incluzii de tesut pancreatic. n ovare, hiperplazia de tesut tiroidian constituie gusa ovarian. n
oasele maxilare persistenta organului adamantin poate duce la aparitia unei tumori caracteristice,
adamantinomul sau ameloblastomul, format din placarde epiteliale care sufer n centru o
distrofie chistic; poate s evolueze malign. n hipofiz se ntlneste o tumoare cu structur
identic, craniofaringiomul, dezvoltat din resturi ale canalului craniofaringian. Mai rar se
ntlneste n tibie si n buz.
Teratoamele organismoide sunt tumori complexe provenite de regul din toate cele trei
foite embrionare si reproducnd uneori un organism caricatural: pe lng tesut osos contin tesut
nervos si diferite organe. Se ntlnesc mai ales n ovare si testicul, dar si n spatiul retroperitoneal
si mediastin. Cnd contin tesut conjunctiv de tip embrionar au o comportare malign, mai ales la
adult, n ciuda caracterului matur al celorlalte componente (teratoame imature). n ovar, unele
tumori reproduc structuri foarte primitive ntr-o strom lax sarcomatoas (poliembriomul) sau
structura sacului vitelin (tumoare de sac vitelin sau de sinus endodermic).
Tumori teratoide complexe pot pleca si numai din mezoderm datorit capacittii mari de
metaplazie a acestei foite embrionare. Se ntlnesc mai ales pe tractul genital al femeii. Cnd sunt
formate numai din tesuturi mezenchimatoase se numesc mezenchimoame. Cnd contin si tesut
epitelial, de obicei glande endometriale, sunt numite tumori mezodermice mixte. Pot aprea la
orice vrst dar prezint predilectie pentru femei tinere si apar sub form de mase gelatinoase cu
aspect de ciorchine numite botriosarcoame. Desi microscopic atipiile sunt moderate, evolueaz
extrem de malign.
154
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
3. Ipoteza metabolic
ntruct n majoritatea tumorilor maligne se constat evidente tulburri ale metabolismului
glucidic, exagerarea proceselor fermentative cu diminuarea relativ a respiratiei aerobe si
acumularea de acid lactic, Warburg n 1926, a considerat transformarea malign ca fiind rezultatul
lezrii primare a respiratiei celulare de ctre factorii carciogeni. n consecint creste glicoliza
anaerob ntr-o ncercare de adaptare a celulelor la pierderea de energie aprut pe seama
tulburrilor respiratoare. Descoperind o trstur esential a metabolismului tesutului canceros,
aceste observatii nu pot explica ns transmiterea tipului alterat de metabolism generatiilor
succesive de celule canceroase. De altfel, tipul de metabolism considerat de Warburg caracteristic
tesutului canceros se ntlneste si n alte tesuturi n proliferare activ, n primul rnd n tesuturile
embrionare.
4. Ipoteza viral
Demonstrarea naturii microbiene a bolilor infectioase a determinat numeroae studii asupra
unei probabile etiologii similare a tumorilor maligne. ntruct demonstrarea unor bacterii sau
paraziti ca agenti cauzali ai unor tumori n-a fost confirmat de lucrri uterioare mai riguroase, n
1903, Borell a sugerat ideea c tumorile maligne ar fi produse de virusuri. Ipoteza a fost curnd
partial confirmat prin demonstrarea etiologiei virale a leucozei aviare de ctre Bang si Ellermann
n 1908 si mai ales a sarcomului puilor de gin de ctre Rous n 1911. Ulterior s-au descoperit
peste 150 tumori benigne sau maligne produse de virusuri la diferite animale, inclusiv la maimute,
precum si cteva tumori benigne produse de virusuri la oameni. n ultimii ani observatii
incontestabile au artat c si unele tumori maligne umane, n special limfomatoase sunt de natur
viral. Mai interesant este faptul c unele virusuri ARN care produc la animale tumori maligne,
produc si la oameni astfel de tumori (virusul Gallo productor al limfomului cu celule T al
adultilor, virusul Epstein-Barr). Aceste observatii au dus la descoperirea oncogenelor,
componente ale genomului celulelor animalelor superioare necesare unor virusuri pentru a induce
transformarea malig. n anumite conditii aceste oncogene pot induce transformarea malign si n
lipsa virusurilor. n ce priveste ultima eventualitate, partizanii ipotezei virale consider prezenta
universal a oncogenelor ca expresia infectiei ancestrale a speciei respective cu un virus oncogen,
care integrat n genomul celular se replic mpreun cu acesta pn n momentul cnd activat de
anumite circumstante produce transformarea malign. Studiul virusurilor oncogene a permis deci
descoperirea unor importante aspecte ale geneticii celulelor organismelor superioare.
5. Ipoteza imuno-genetic. Cancerul, boal molecular
n lumina cunostintelor actuale de biologie molecular si imunologie, cea mai
satisfctoare explicatie a aparitiei tumorilor maligne este cea care pune geneza lor pe seama
transformrii celulelor normale, prin mecanisme genetice, n celule canceroase, sub actiunea
diferitilor factori carcinogeni din mediul nconjurtor, uneori din organism. Supravietuirea
celulelor canceroase ar fi conditionat, pe lng propriettile lor intrinseci de proliferare rapid si
autonom, de o imunitate deficient. De aici numele ipotezei explicat n termeni teoretici, dar si
pe baza a numeoroase observatii anatomoclinice si experimentale, n special de ctre Burnet.
Este interesant c natura deosebit a celulelor canceroase a fost intuit nc nainte de
cunoasterea problemelor de genetic de ctre marii anatomopatologi ai scolii de la Paris de la
nceputul secolului trecut. Astfel, Bichat considera cancerul un tesut accidental, n timp ce Laenec
l denumea un tesut anormal, extraordinar. La nceputul secolului nostru, Hauser considera
celulele canceroase ca o ras celular nou, iar Boveri atribuie alteratiilor cromozomiale
transformarea celulelor normale n celule canceroase. Bazndu-se pe constanta acestor modificri
cromozomiale, Bauer, interpreteaz cancerul ca urmarea unei mutatii suferite de celulele somatice,
mutatie alternd genomul care regleaz cresterea si diferentierea celular. Aceast mutatie
156
Release by Medtorrents.com
somatic se va transmite generatiilor succesive de celule provenite din celula mutant. Ele vor
constitui o clon de celule canceroase care n conditii favorabile vor da nastere tumorii maligne.
n acest sens este semnificativ frecventa alteratiilor cromozomiale n celulele canceroase,
mentionat anterior, ca si concomitenta proprietate mutagen a celor mai multi factori
carcinogeni. S-a vzut c acesti factori sunt capabili s produc malformatii sau cancer n functie
de perioada de vrst n care actioneaz. Astfel, un factor cu actiune carcinogen asupra unor
celule din oragnismul matern poate produce n acelasi timp malformatii ale ftului. Exist ns si
cazuri cnd un astfel de factor actionnd n perioada fetal produce un cancer care devine evident
la nastere sau scurt timp dup nastere. Coexistenta malformatiilor cu tumorile maligne la aceiasi
copii ar fi urmarea faptului c acelasi factor a produs malformatii actionnd asupra unor celule pe
cale de diferentiere si cancer la nivelul unor celule diferentiate.
Modificrile genetice, mutatiile, ducnd la aparitia unor celule canceroase sunt de cele mai
multe ori urmarea actiunii factorilor carcinogeni externi, fizici, chimici sau biologici (virusuri),
uneori aprnd si factori carcinogeni endogeni, cum ar fi excesul de anumiti hormoni. Ei
actioneaz asupra celulelor somatice, determinnd mutatii somatice. Mai rar, mutatia care
determin tumoarea malign este transmis genetic sau exist o sensibilitate genetic a celulelor
somatice de a reactiona la actiunea factorilor carcinogeni prin mutatii.
De obicei, factorii carcinogeni actioneaz asupra a dou categorii de gene reglatoare,
protooncogenele, care controleaz cresterea si diferentierea celular si antioncogenele, care inhib
cresterea celular si transformarea celulelor normale n celule canceroase. O anumit important
au si genele care controleaz moartea celular programat sau apoptoza.
Rezult c genele care determin transformarea canceroas sau oncogenele provin din
protooncogene. Descoperirea oncogenelor s-a fcut n legtur cu studiul mecanismului prin care
unele virusuri transform celulele normale n celule canceroase: s-a vzut c fenomenul se
produce prin integrarea n genomul celulei tint a unei structuri virale, numite oncogene virale,
foarte asemntoare ca structur cu unele protooncogene. Din aceast cauz, s-a presupus c
oncogenele virale ar fi protooncogene transduse sau furate de virusuri, n decursul evolutiei, din
genomul celulelor organismelor superioare. n consecint, genele similare oncogenelor virale, cu
rol n reglarea cresterii celulare normale au fost numite protooncogene. Ele sunt notate cu aceleasi
litere, mai putin prefixul v (de exemplu, sis si v-sis). Exist si virusuri care nu posed initial
oncogene proprii si actioneaz prin insertia lor n genomul celular sub form de provirus, lng
unele protooncogene, pe care dup un timp reusesc s le transforme n oncogene (mutatie de
insertie). Aceste virusuri produc tumori dup un timp mai ndelungat de la infectie.
Prezenta de oncogene a putut fi pus n evident si n tumorile spontane, aparent fr
legtur cu o infectie viral, unde foarte probabil ele au aprut sub actiunea a diversi factori
carcinogeni. Deci, alturi de oncogenele virale, aprute n urma infectiei cu aceste
microorganisme, v-onc, exist si oncogene celulare, c-onc, aprute sub actiunea altor factori
carcinogeni.
Se pare c transformarea protooncogenelor n oncogene este urmarea a dou fenomene:
modificri structurale determin sinteza de substante cu functie si structur anormal,
oncoproteine, sau modificri functionale duc la formarea de cantitti excesive de proteine cu
structur normal. De multe ori aceste fenomene apar n legtur cu translocri cromozomiale,
alipiri ale unui fragment dintr-un cromozom de un alt cromozom. Fenomenul este caracteristic
limfomului Burkitt dar si altor tumori umane. Alte ori, transformarea protooncogenelor se
manifest prin dublarea sau multiplicarea secventei ADN-ului care le constituie si se traduce
microscopic prin aparitia de mici cromozomi suplimentari, minicromozomi sau a unor regiuni cu
aspect anormal pe traiectul altor cromozomi, numite regiuni oncogene. n ce priveste
oncoproteinele, similare structurilor proteice corespunztoare, se deosebesc de ele prin lipsa de
sensibilitate la actiunea factorilor care regleaz cresterea normal, ducnd la formarea lor n
cantitti excesive.
.
n legtur cu mutatia sau succesiunea de mutatii care au transformat celulele normale n
celule canceroase s-a presupus c de multe ori acest fenomen se produce n cel putin 2 etape.
Prima etap, initierea, corespunde mutatiei propriu-zise si este brusc, a doua, promotia, este mai
lent si se traduce prin aparitia celulelor canceroase ce duc la constituirea tumorii. Factorii
157
Release by Medtorrents.com
initiatori sunt obligator mutageni, n timp ce aceast calitate nu este absolut necesar factorilor
promotori numiti si cocarcinogeni. Alti cercettori consider procesul mai complicat, evolund n
mai multe etape, n care se intric actiunea mai multor factori carcinogeni sau cocarcinogeni.
Se discut de asemenea originea policlonal a unor cancere, care apar simultan n diferite
zone ale aceluiasi organ sau chiar n diferite zone din organism, care constituie un cmp de celule
predispuse transformrii maligne (teoria cmpului). Asa se explic aparitia multicentric si
frecvent bilateral a carcinomului lobular al glandei mamare, originea multicentric a carcinomului
vezicii urinare sau a hepatomului. Cnd transformarea malign apare mai degrab ca rezultatul
alterrii mecanismelor care transmit informatia genetic de la AND prin ARN n citoplasm n
vederea realizrii sintezei proteice se vorbeste de mecanism epigenetic al transformrii maligne.
Proprietatea unor tumori maligne, n special a neuroblastoamelor, de a-si pierde malignitatea n
urma unui proces de diferentiere este nc un argument pentru baza epigenetic a transformrii
maligne a unei leziuni.
n conformitate cu datele mentionate, aparitia cancerului poate fi provocat de numerosi
factori, actionnd solitar, concomitent sau succesiv n producerea unor mutatii sau a unei
succesiuni de mutatii care transform celulele normale n celule canceroase. Cancerul apare deci
ca o boal cu etiologie multipl, complex, numerosi factori determinnd acelasi efect prin
mecanisme genetice, uneori epigenetice.
Factorii carcinogeni sunt foarte numerosi, att n mediul nconjurtor ct si n organism.
Susceptibilitatea organismului la actiunea lor variaz n functie de specie, n cadrul unei specii
existnd variatii conditionate genetic. Natura lor este de asemenea foarte variat, existnd factori
fizici, chimici sau biologici. Studii asupra incidentei mutatiilor n organisme unicelulare sau n
celulele germinale ale unor organisme pluricelulare au artat c unele mutatii sunt urmarea unui
proces gresit de diviziune celular, urmare a actiunii unor factori intrinseci procesului de
diviziune. Astfel de mutatii se produc cu o frecvent remarcabil, dar majoritatea celulelor aprute
n astfel de conditii sunt deficiente n comparatie cu celulele normale si mor.
Fat de numrul mare de mutatii produse de factori carcinogeni, numrul tumorilor
maligne este mult mai mic datorit faptului c cele mai multe celule canceroase sunt recunoscute
si eliminate de ctre aparatul de supraveghere imunologic. Antigenele tumorale au fost puse n
evident n numeroase tumori experimentale, n special n cele produse de virusuri si substante
chimice, permitnd presupunerea c cele mai multe, dac nu toate tumorile maligne se deosebesc
antigenic de restul organismului. Prezenta antigenelor tumorale pe membrana celular determin
reactii imune similare celor induse de antigenele de histocompatibilitate, de unde si denumirea de
antigene de transplantare specific tumorale.
Existenta unor diferente antigenice ntre celulele tumorale si restul organismului a
constituit premiza principal care i-a permis lui Burnet s sublinieze importanta imunittii n
producerea cancerului. Dup el, pe lng avantajul oferit de o proliferare accelerat trebuie s
existe si alte conditii permitnd clonelor de celule canceroase supravietuirea si capacitatea de a da
nastere tumorii maligne, n special s existe o deficient a supravegherii imunologice.
Coincidenta dintre aparitia concomitent a vertebratelor, a imunittii si a cancerului pe
scara filogenetic sugereaz ideea unui raport determinat ntre cele trei fenomene. Cancerul apare
la vertebrate deoarece numai aceste animale triesc suficient de mult pentru ca actiunea prelungit
a unor factori s transforme celulele normale n celule canceroase. Pe de alt parte, incidenta mare
a cancerului, n lipsa unui control eficient, ar duce la periclitarea existentai unor specii, ar produce
adevrate crize de evolutie. Necesitatea unui astfel de control a determinat aparitia pe aceast
treapt a evolutiei, a imunittii, a functiei capabile s recunoas si s suprime cu promptitudine
structurile strine aprute n organism. Imunitatea ar fi aprut deci din necesitatea controlului
tumorilor maligne. Numai ulterior, mecanismele imunittii s-ar fi adaptat n vederea combaterii
infectiei microbiene. Cresterea incidentei cancerului dup 50 de ani ar fi urmarea faptului c din
punctul de vedere al perpeturii vietii si conservrii speciei nu mai prezint important mentinerea
n viat a unor indivizi iesiti din perioada reproductiv. n organismul fiecrei persoane apar de
mai multe ori n cursul vietii celule canceroase care sunt ns prompt distruse de o imunitate
eficient.
158
Release by Medtorrents.com
Principalele conditii n care tumoarea malign poate scpa controlului executat de ctre
supravegherea imunologic sunt urmtoarele:
- depsirea rezistentei imune de ctre capacitatea proliferativ a celulelor canceroase, dup
cum o infectie foarte virulent poate mbolnvi un organism cu rezistent normal.
- stri de imunodeficient congenital si dobndit, n acest sens fiind semnificative
proprietatea imunodepresoare si carcinogen a radiatiilor, a unor substante chimice si a unor
virusuri, precum si uzura functional a imunittii, caracteristic persoanelor n vrst.
- selectionarea unor celule canceroase imunorezistente similare tulpinilor microbiene
antibioticorezistente.
- antigenitatea redus a unor tumori permitnd furisarea lor pe lng reactia imun.
- blocarea eficacittii reactiei imune la diferite nivele ale desfsurrii sale prin stabilirea
unor raporturi particulare ntre antigene, limfocite si anticorpi n sensul fenomenelor de facilitare,
de paralizie imunologic sau de blocare.
Demonstrarea existentei unei reactii imune a organismului mpotriva propriei sale tumori
deschide interesante perspective de aplicare profilactic si terapeutic.
IV. PROBLEME DE PREVENIRE, DIAGNOSTIC I TRATAMENT
Orice nou informatie asupra agentilor carcinogeni contribuie la o mai eficient prevenire
a bolii. Protectia mpotriva radiatiilor si carcinogenilor industriali poate ndeprta aparitia
tumorilor produse de acesti factori. n prezent se duce o intens campanie mpotriva polurii
atmosferei marilor orase, care trebuie s duc la o diminuare a incidentei cancerului
bronhopulmonar, dac si rezultatele campaniei concomitente antifumat vor fi tot att de eficiente.
S-a mentionat semnificativa scdere a incidentei cancerului gastric prin reducerea consumului de
alimente conservate prin fum. Din pcate nu n toate localizrile cancerului se cunosc factorii
responsabili de aparitia tumorii, dar studii atente n regiuni cu incident mare a unor anumite
forme au dat n ultimul timp rezultate promittoare.
n stadiul actual al cunostintelor este foarte important recunoasterea, supravegherea si
tratarea corect a strilor precanceroase, leziuni care prezint o tendint pronuntat de
transformare n cancer (displaziile de col uterin, mastoza fibrochistic, polipoza intestinal,
neurofibromatoza generalizat). Prezenta acestor leziuni nu implic neaprat transformarea lor n
cancer, dar tratamentul corect, eventual ndeprtarea lor n anumite cazuri, previne aceast
eventualitate.
n cazul cnd totusi cancerul apare, este foarte important s fie diagnosticat ntr-o faz
timpurie, cnd nu a produs nc metastaze. n unele localizri acest lucru se realizeaz prin
examinri citologice de mas (n cazul cancerului de col uterin, bronhopulmonar, cutanat).
ntruct aparitia tumorii se traduce prin prezenta de celule anormale, acestea pot fi recunoscute
prin examenul microscopic al secretiei vaginale, al sputei sau al altor secretii. Aproape toate
organele pot fi explorate prin metoda simpl a examenului citologic al secretiilor sau exudatelor
continnd celule tumorale descuamate (citologie exfoliativ) sau a materialului obtinut cu ajutorul
unei punctii (citologie aspirativ) din cele mai diverse organe (ganglioni, splin, mduv
hematogen, rinichi, ficat, prostat etc).
Metoda a fost imaginat de Aurel Babes si George Papanicolaou. n functie de aspectul
celulelor, exist dup Papanicolaou 5 tipuri de frotiuri:
Tipul I- normal
Tipul II- probabil normal (usoare atipii)
Tipul III- suspect (atipii mai pronuntate exprimnd displazii sau cancer)
Tipul IV- probabil malign (modificri sugernd puternic anaplazia canceroas)
Tipul V- sigur malign (numeroase celule canceroase atipice).
Utilizarea acestei metode a permis n numeroase tri, inclusiv la noi, diagnosticul
cancerului de col ntr-un stadiu cu totul precoce, de multe ori intraepitelial si solutionarea
terapeutic eficient a uneia din cele mai frecvente forme, dac nu cea mai frecvent a cancerului
la femeie. Astzi forme grave de cancer de col nu apar dect din cauza neglijentei bolnavei. n alte
forme mai dificil de recunoscut, cum este cancerul mamar, exist metode care permit depistarea
159
Release by Medtorrents.com
unor focare incipiente prin examene de mas prin metode imagistice moderne. n unele forme de
cancer, n snge pot fi puse n evident anumite substante de natur antigenic proprii unui anumit
tip de tumoare (alfa fetoproteina n cancerele hepatocelulare, antigenul carcinoembrionar n
carcinoamele tractului digestiv).
O metod eficient de recunoastere a diferitelor cancere este si explorarea clinic atent a
indivizilor trecuti de 40 de ani cu ocazia examenelor medicale periodice, insistndu-se cu
anamneza si examenul obiectiv asupra localizrilor mai frecvente ale bolii. La femei este
recomandabil autopalparea blnd a snului o dat pe lun si prezentarea la medicul de
specialitate n cazul aparitiei unui nodul.
n mod corect, existenta unei tumori maligne suspectate de examenul clinic si precizate de
cel citologic, trebuie confirmat prin examen histologic, prin executarea unei biopsii. Astzi si
probabil mult timp nc, examenul histologic reprezint cea mai precis metod de diagnostic a
cancerului, singura incontestabil.
n ultimul timp s-au fcut mari eforturi spre a se aprecia ct mai corect extensiunea si
gravitatea unui cancer, permitnd formularea unui prognostic real si aplicarea celui mai potrivit
tratament. n functie de extensiunea tumorii s-au propus urmtoarele stadii ale procesului tumoral:
Stadiul 0 - cancer intraepitelial
Stadiul I - tumoare localizat n organul respectiv
Stadiul II - tumoare interesnd si ganglionii regionali
Stadiul III - tumoare invadnd organele nvecinate
Stadiul IV - tumoare producnd metastaze la distant
La propunerea Uniunii Internationale contra Cancerului care organizeaz lupta
anticanceroas n lumea ntreag s-a propus utilizarea clasificrii TNM imaginat de Pierre Denoix
si definitivat de un colectiv international de specialisti. Clasificarea TNM caracterizeaz cu mai
mult precizie o anumit form de cancer definind mai exact extensiunea tumorii primitive (T), ca
si a metastazelor n nodulii limfatici regionali (N) sau la distant (M= metastaz). De exemplu,
dimensiunile tumorii primitive sub 2 cm, ntre 2-5 cm sau peste 5 cm diametru se noteaz cu T1,
T2, T3. Indicele a indic lipsa de fixare a tumorii de planurile superficiale sau profunde, b
prezenta fixrii (T1a, T3b). Cnd nu se palpeaz noduli limfatici regionali se noteaz cu No,
adenopatia mobil aparent reactional cu N1a, aparent tumoral cu N1b, adenopatia fixat cu N2,
adenopatia unor grupe nvecinate cu N3. Lipsa metastazelor evidente se noteaz cu Mo, prezenta
lor cu M1.
ntr-o anumit msur, evolutia tumorii este conditionat si de gradul de diferentiere
histologic. n acest sens Broders a propus 4 grade de apreciere a malignittii histologice a
tumorii, de la gradul I (tumori diferentiate histologic) la gradul IV (tumori foarte anaplazice).
Utilizat la nceput n carcinoamele pavimentoase si glandulare, metoda a fost aplicat si n alte
tumori maligne, inclusiv nervoase. Din pcate prezint dou deficiente: evolutia clinic nu este
totdeauna concordant cu gradul de malignitate histologic, care uneori este greu de stabilit,
tumoarea prezentnd aspecte diferite n functie de diferitele ei regiuni.
O anumit important prognostic prezint si studiul modificrilor tesutului limfatic
ganglionar. Astfel s-a artat c prezenta unei hiperplazii histiocitare ce umple si destinde capilarele
sinusoide ale ganglionilor axilari, asa numita histiocitoz sinusal, este de obicei asociat cu
supravietuiri de peste 5 ani ale pacientelor cu cancer mamar, n lipsa metastazelor ganglionare.
Observatia a fost confirmat si n alte localizri ale cancerului. De asemenea, o zon paracortical
bine dezvoltat (tesut limfatic format din limfocite T dispus ntre foliculii corticali si cordoanele
medulare) n nodulii limfatici sateliti organului cu cancer este un semn prognostic favorabil.
n ce priveste tratamentul, ndeprtarea chirurgical a organului tumoral si a nodulilor
limfatici regionali duce n multe cazuri la vindecare, cnd tumoarea a fost surprins ntr-un stadiu
timpuriu. Cnd exist deja metastaze regionale, asocierea radioterapiei cu interventia chirurgical
salveaz viata bolnavului ntr-un numr important de cazuri. Recunoasterea bolii ntr-un stadiu
avansat, cnd s-au produs metastaze la distant, ridic probleme dificile, uneori insolubile, de
tratament. Totusi si n aceste cazuri se obtin supravietuiri importante prin radioterapie asociat cu
chimioterapie. Tratamentul hormonal este de asemenea eficient n cazul tumorilor
hormonodependente (cancere mamare, prostatice, tiroidiene).
160
Release by Medtorrents.com
M ALF O R M AT I I LE
I. NOTIUNI GENERALE
Malformatiile sau tulburrile de dezvoltare sunt boli caracterizate prin modificri ale
dimensiunilor, formei, numrului si structurii unor organe sau tesuturi. De cele mai multe ori
malformatiile sunt prezente la nastere (malformatii congenitale) si sunt fie expresia unui defect
ereditar, fie urmarea actiunii asupra celulelor sexuale, a embrionului sau a ftului a unor factori din
mediul nconjurtor numiti factori teratogeni. Mai rar, malformatiile pot fi urmarea actiunii
factorilor patogeni n timpul copilriei, mpiedicnd dezvoltarea normal a organismului sau a
unor prti ale lui (ex: atrofia unor membre n urma poliomielitei).
Prezenta malformatiilor se traduce prin tulburri functionale mai mult sau mai putin grave,
variind ntre cele lipsite de semnificatie pentru buna functionare a organismului si cele
incompatibile cu viata. n cazul cnd depsesc anumite limite ntre care variaz forma,
dimensiunile si numrul anumitor organe n cadrul unor specii se vorbeste de monstruozitti, fr
ca aceast denumire s implice incompatibilitatea cu viata. Malformatiile obisnuite constituie
anomaliile.
Incidenta malformatiilor a crescut evident n ultimul timp ca urmare a cresterii numrului
de factori teratogeni din mediul nconjurtor. n cteva mprejurri, cresterea incidentei
161
Release by Medtorrents.com
Release by Medtorrents.com
Factorii biologici sunt reprezentati n special prin virusuri filtrabile. Ciclul complet de
multiplicare intracelular a virusului lezeaz probabil celulele organismului n dezvoltare,
producnd malformatii. Virusul cu proprietti teratogene prin excelent este rubeola, dar s-au
descris malformatii si dup infectii cu virusul incluziilor citomegalice, herpetic, rujeolic, urlian,
varicelos, amaril, gripal, adenofaringoconjunctival, hepatitic. Se cunoaste de asemenea actiunea
teratogen a toxopasmozei (microcefalie, hidrocefalie, microoftalmie) precum si malformatiile
mentionate produse de infectia sifilitic. n categoria factorilor biologici intr si procesele
autoimune care intereseaz organismul matern dar ar putea afecta si organele ftului provocnd
malformatii (n serul mamelor care au nscut copii cu mixedem congenital sau precococe s-au pus
n evident anticorpi antitiroidieni).
163
Release by Medtorrents.com
(afibrinogenemia congenital) si alte boli prin deficiente congenitale ale factorilor de coagulare.
Tot n aceast categorie intr anemiile caracterizate prin hemoglobine anormale.
2. Deficientele enzimatice sunt boli datorate lipsei sau activittii insuficiente a unei enzime.
Se caracterizeaz prin fenomene patologice produse de acumularea sau eliminarea n cantitti
anormale a substratului enzimei deficiente. Exist un numr apreciabil de astfel de boli si numrul
lor creste mereu. Cele mai importante, dintre care unele au fost deja ntlnite la tulburrile de
metabolism, sunt urmtoarele (n parantez este trecut enzima deficient):
Hipofosfatazia (fosfataza alcalin)
Glicogenoza I (glucoz- 6- fosfataza)
Acatalazia
(catalaza)
Fenilcetonuria (fenilalanin-hidroxilaza)
Galactozemia
(galactoza-1-fosfat-uridil-transferaza)
Anemia hemolitic (glucoz-6-fosfat-dehidrogenaza)
Cretinismul tiroidian (deiodinaza)
Glicogenoza III (amilo-1,6-glucozidaza)
Icterul nehemolitic familial (glicuronil-transferaza)
Sindromul adrenogenital (21-hidroxilaza)
Alcaptonuria (oxidaza acidului homogentizinic)
Glicogenoza VI (fosforilaza hepatic)
Glicogenoza V (fosforilaza muscular)
Methemoglobinemia (NAD- diaforaza)
Anemia hemolitic (piruvatkinaza)
Aciduria orotic (orotidin- 5- fosfat-pirofosforilaza)
Intolerata la fructoz (fructoz-1- fosfat- aldolaza)
Histidinemia (histidaza)
Fructozuria (fructokinaza)
Hiperamonemia (ornitin-transcarbamilaza)
Apnea
(pseudocolinesteraza)
Anemia hemolitic (glutation-reductaza)
Glicogenoza II
(alfa-1,4-glucozidaza)
Boala cu urin cu miros de sirop de artar (cetoacid-decarboxilaza)
Xantinuria (xantinoxidaza)
Homocistinuria (cistationin- sintetaza)
Argininosuccinicaciduria (argininosuccinaza)
Citrulinuria
(argininosuccinic-acid-sintetaza)
Anemia hemolitic (trioz-fosfat-izomeraza)
Anemia hemolitic (2,3- difosfoglicerat-mutaza)
Anemia hemolitic (glutation-sintetaza)
Hidroxiprolinemia (hidroxiprolin-oxidaza)
Leucodistrofia metacromatic (arilsulfataza)
Cistationinuria (cistationinaza)
Tirozinemia (P-hidroxifenilpiruvic-oxidaza)
Boala Niemann Pick (enzima sfingomielinei)
Acidemia izovaleric (coenzima dehidrogenazei acidului izovaleric)
Boala Gaucher (glucocerebrozidaza)
Glicogenoza IV (amilo-1,4- 1,6- transglucozidaza)
Hipervalinemia (valin-transaminaza)
Hiperuricemia
(hipoxantin-guanin-fosforibozil-transferaza)
Hiperoxaluria
(2-oxo-glutarat-glioxalat-carboligaza)
Boala Fabry
(trihexozeidaza ceramidei)
Boala Refsum
(enzima hidrolizant a acidului fitanic)
Gangliozidoza generalizat (betagalactozidaza)
164
Release by Medtorrents.com
Cel mai simplu mecanism de producere pare s fie mutatia genei structurale care
determin sinteza enzimei respective. Aceasta nu mai este sintetizat sau este nlocuit de o
protein analoag structural dar lipsit de activitate.
Frecventa defectelor enzimatice depinde de incidenta genei anormale ntr-o anumit
populatie si este favorizat de cstoriile cosanguine sau n grupuri nchise care faciliteaz
ncrucisarea ntre indivizi purttori ai aceluiasi caracter recesiv. n anumite grupe de populatie,
indivizii heterozigoti (purttori ai genei anormale recesive dominat de gena normal si deci fr
anomalii evidente) par s fie destul de numerosi, dup cum reiese din incidenta mai ridicat a
homozigotilor cu anomalii manifeste. S-a formulat presupunerea c prezenta unor astfel de gene
ar constitui uneori un avantaj fat de indivizii normali n ce priveste adaptarea la anumite conditii
patologice. S-a demonstrat astfel c deficienta glucoz- 6- fosfat dehidrogenazei, ca si aparitia
hemoglobinei S, confer rezistent mrit mpotriva malariei. Lipsa fenomenelor patologice la
heterozigotii purttori de gene anormale recesive se explic prin surplusul de enzime pe care l
furnizeaz gena normal. Ficatul uman adult poate oxida pn la la 1600 de grame acid
homogentizinic n 24 de ore, de 200 de ori mai mult dect cantitatea provenit din descompunerea
tirozinei si fenilalaninei. Reducerea la jumtate a acestei capacitti nu produce nici o perturbare a
ciclului metabolic respectiv.
B. MALFORMATII LEGATE DE ABERATII CROMOSOMIALE
n aceste boli mecanismul de producere a mutatiilor este mai putin cunoscut ns la baza
lor exist anomalii ale cromozomilor (aberatii cromozomiale numerice sau structurale). Dup
felul cum ele intereseaz una din cele 22 perechi de cromozomi comuni (autozomi) sau perechea
de cromozomi sexuali (heterocromozomi) se vorbeste de anomalii cromozomiale autozomale sau
heterozomale.
1. Aberatiile autozomale sunt de obicei numerice, caracterizate printr-un numr anormal
de cromozomi (aneuploidie), urmare a unei distributii cromozomiale inegale n timpul diviziunilor
care duc la maturarea celulelor sexuale. O celul sexual, n loc s contin perechi de cromozomi
(disomie), poate prezenta modificri ale unor perechi sub forma unui singur element (monosomie)
sau trei elemente (trisomie). n functie de natura aberatiei, celula sexual respectiv va produce n
urma fecundrii un ou monosomic, care de obicei nu este viabil, sau un ou trisomic, care si poate
continua dezvoltarea n functie de natura cromozomului alterat. Vrsta naintat a mamei pare s
joace un rol important n producerea acestor anomalii.
Idiotia mongoloid sau boala Down expresie a trisomiei 21, este cea mai frecvent form
de aberatie autozomal (1:600 nasteri, 1:50 nasteri a unor femei trecute de 45 ani). Copilul
prezint o statur mic, deformri ale oaselor craniului, ochi bridati mongoloizi, mini scurte si
late, dezvoltare intelectual deficient. Depseste rar vrsta de 10 ani.
Sindromul Edwards sau trisomia 18 prezint malformatii att de numeroase nct copiii
depsesc rar 1 an (tulburri de dezvoltare intelectual, defecte cardiace, malformatii renale,
deformri ale scheletului). Se ntlneste 1:5000 nasteri.
Sindromul Patau sau trisomia 13 este cea mai grav form de aberatie autozomal, ducnd
de obicei la moarte n primele 10 sptmni. Exist grave defecte n dezvoltarea creierului, cu
leziuni oculare mergnd pn la anoftalmie.
n boala tiptului de pisic, un cromozom din grupa B prezint un brat mai scurt, leziune
responsabil de multiple anomalii, n special cerebrale si de un mieunat caracteristic primelor
sptmni de viat. Simptome asemntoare s-au ntlnit si n cazuri de cromozomi 18, 13, 15 sau
4 cu brate scurte.
2. Aberatiile cromozomilor sexuali sunt de asemenea numerice si structurale. Sunt foarte
interesante cele numerice ducnd la aparitia unor boli caracteristice.
Sindromul Klinefelter sau disgenezia testicular este cea mai frecvent form de anomalie
heterocromozomial (1 la 500 nasteri de bieti). Prezenta unui cromozom X n plus este urmat
de atrofia tubilor seminiferi, cu sterilitate. Bolnavii au un aspect eunocoid, cu statur longilin,
165
Release by Medtorrents.com
testicul si penis atrofice, ginecomastie, voce subtire, pilozitate de tip feminin. Cromatina sexual
este pozitiv, lichidul spermatic absent sau srccios, n urin secretie crescut de stimulent
folicular si sczut de testosteron; la acestea se adaug tulburri de dezvoltare intelectual. Mai
rar, cromozomul X este tripul sau cvadruplu, pe lng Y unic sau dublu (XXXY, XXXXY,
XXYY, XXXYY). n aceste cazuri tulburrile intelectuale sunt mai grave, exist criptorhidie,
hipospadias, deformri ale scheletului.
Sindromul Turner sau disgenezia gonadic are de obicei la baz un cariotip cu un singur
cromozom X. Femeile respective prezint o statur mic, amenoree, deformri ale scheletului,
nevi pigmentari numerosi, uneori stenoza istmului aortic. Ovarele sunt fibroase, cromatina sexual
absent. n cazul cnd sindromul este urmarea unor leziuni si nu a lipsei unui cromozom X,
cromatina sexual este pozitiv. Pe lng aceste boli exist si superfemele (femei cu 3 sau 4
cromozomi X), care uneori sunt normale, alte ori prezint tulburri ale ciclului menstrual ca si
tulburri intelectuale. Supermasculii (XYY) sunt de asemenea indivizi normali, de dimensiuni
atletice, dup unii prezentnd un temperament mai agresiv.
Sindromul de fragilitate a cromozomului X se ntlneste odat la 1500 bieti si 2500 fete,
confirmnd observatii anterioare asupra unei frecvente mai mari a retardrii mintale la sexul
masculin. Se caracterizeaz clinic prin dismorfie facial (frunte nalt, brbie proeminent,
macrostomie cu macroglosie, urechi clpuge), encefalopatie (ntrzierea vorbirii, oligofrenie,
tulburri de comportament) si macroorhie. Cariotipic se constat fragilitatea bratului lung al
cromozomului X n urma unei mutatii constnd din expansiunea progresiv a 3 nucleotide.
C. MALFORMATII COMUNE
Majoritatea malformatiilor sunt ns urmarea unor leziuni produse la nivelul diferitelor
organe si aparate, n perioada embrionar, cnd sunt mai grave, sau fetal.
Uneori este vorba de o dezvoltare insuficient: aplazie sau agenezie (lipsa de dezvoltare a
unui organ) sau hipoplazie (dezvoltarea sa insuficient). Alteori malformatia este urmarea
regresiunii insuficiente a unor structuri, cum se ntmpl n cazul persistentei unor canale sau
organe fetale. Lipsa de permeabilitate a unor canale sau orificii constituie atrezia sau imperforatia
n timp ce strmtarea lor constituie stenoza. Exist si cazuri de dezvoltare excesiv a unor tesuturi
sau organe, cnd acestea sunt mai mari si mai numeroase dect cele normale. Dezvoltarea ntr-un
loc anormal a unor organe sau tesuturi se numeste heterotopie sau distopie. n aceast categorie
de malformatii intr coristiile care pot genera coristoame.
Anomaliile craniului si creierului sunt de cele mai multe ori incompatibile cu viata, ca n
cazul lipsei creierului (anencefalie) si a craniului (acranie), care sunt nlocuite cu tesut conjunctiv
vascular. Uneori, creierul partial dezvoltat este acoperit numai de meninge si piele (exencefalie)
sau s-a dezvoltat numai jumtate de encefal sau craniu (hemencefalie, hemicranie). Lipsa de
nchidere complet a cutiei craniene constituie cranioschiza, prin care poate hernia meningele
(meningocel), uneori mpreun cu substanta cerebral (meningoencefalocel).
n mod analog, se poate ntlni lipsa mduvei spinrii (amielie) de obicei nsotit de
anencefalie. Lipsa de nchidere a canalului rahidian pe linia median posterioar constituie
rahischiza sau spina bifid; ea este de obicei partial interesnd cu preferint regiunea sacrolombar prin care poate hernia meningele sau meningele mpreun cu mduva (meningomielocel).
Dup cum defectul este acoperit sau nu de piele se vorbeste de spin bifid nchis sau deschis.
Lipsa unor vertebre se numeste oligospondilie; se ntlneste n special la nivelul coloanei cervicale,
gtul fiind mai scurt.
n ce priveste anomaliile trunchiului, lipsa de nchidere pe linia median anterioar
constituie toracogastroschiza. Cnd intereseaz numai toracele se numeste fisur sternal si poate
fi asociat cu ectopia inimii. Se poate ntlni fisura abdominal superioar sau fisura ombilical
ambele asociate de obicei cu hernii ale organelor abdominale, ca si fisura abdominal inferioar cu
ectopie sau fisur vezical (extrofie vezical).
166
Release by Medtorrents.com
167