Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
8 Osteoarticular
8 Osteoarticular
A
APARATULUI
OSTEOARTICULA
R
CATEDRA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALA A S.U.U.B.
2. Spatiile osului =
lumenele sistemelor Havers si ale canalelor
anastomotice pe acestea (canale
Volkmann), ochiurile spongioasei (ocupate
de tesut conjunctival moale si vase
sanguine nutritive)
canalul medular, ocupat de maduva
tesut conjunctival fibros
tesut adipos (maduva galbena)
tesut hematopoetic (maduva rosie)
1.
Rgr:
Rgr: doua benzi opace paralele care delimiteaza canalul medular
CT: inel cu densitate mult crescuta, omogen
IRM: asemnal in toate secventele
Canalul medular
Rgr. banda radiotransparenta
CT: densitate tisulara, predominant grasoasa
IRM: la adulti semnal de tip grasos (HT1, izo-hT2)
Periost
Rgr, CT:
CT: nevizibil
IRM: asemnal
Diafiza
Diafiza
Os compact
Canalul medular
2.
Epifiza
Os spongios
Diafiza
Diafiza
Os compact
Canalul medular
METODE DE EXPLORARE
Radioscopia
Radiografia
- 4 conditii:
1. regim de raze corect
2. efectuarea a minim 2
incidente
3. incadrare si pozitionare
corecta a regiunilor de
interes, cu prinderea in
campul radiografic cel
putin a unei articulatii
4. explorare bilaterala a
regiunilor simetrice
METODE DE EXPLORARE
Tomografia
computerizata:
date suplimentare si de
mai mare finete asupra
leziunilor osoase vizibile
pe rgr.
caracterizeaza partile moi
prelucrarea imaginilor
- reconstructia 3D cu
aprecierea corecta a
volumului leziunilor
- reconstructii 2D pentru
aprecierea leziunilor si
in alt plan decat cel
axial
fereastra os
cupa axiala
METODE DE EXPLORARE
ANGIOGRAFIA :
2 situatii
1.
Scop diagnostic
identificarea pediculilor
vasculari si a tipului de
vascularizatie
2.
Scop terapeutic
embolizare
(prechirurgicala)
chemoembolizare (aplicare
directa a citostaticelor si
chimioterapiei
antitumorale, intratumoral)
METODE DE EXPLORARE
SCINTIGRAFIA
sensibila, dar nespecifica
all body
Fractura de
stress
All body
Osteom
osteoid
METODE DE EXPLORARE
Artrografia (a)
Artro-CT (b) :
presupun explorarea
unei articulatii dupa
injectare directa
intraarticulara a unui
produs de contrast
Utile in patologia
tumorala sinoviala
traumatica articulara
METODE DE EXPLORARE
+ Metode imagistice neradiologice:
A. Ecografia
B. Rezonanta Magnetica
exostoza
1. modificari de forma :
exostoza
hiperostoza
oedostoza
scoliostoza
2. modificari de numar
3. modificari de structura
distructive
constructive
mixte
hiperostoza
Os suflat
scoliostoza
Displazie de numar
in spongioasa: scaderea
grosimii traveelor cu
cresterea spatiilor dintre
travee si accentuarea
transparentei
afectarea compactei
poate merge de la
discreta diminuare a
opacitatii pana la aspect
de spongiozare
Distributie:
difuza generalizata dezechilibru
metabolic general, cu rezultat activarea
mecanismelor de mobilizare a calciului
din schelet.
localizata cauzata de factori locali
producatori de hipo-/ hiperperfuzie
inflamatori
infectiosi
tumorali
parazitari
mecanici
Exemple:
Os normal
Demineralizare
Demineralizare
Os normal
Sediu:
diafizar, metafizar, epifizar
cortical, spongios, canal medular
Contururi:
nete cu scleroza periferica (tip IA)
nete fara scleroza periferica (tipIB)
sterse, multiple = aspect mancat de molii
(tip II)
-
IA
IB
II
I
C
III
Eroziune
Geoda
Lacuna
+Sechestru osos
septica
aseptica
la nivelul
epifizelor =
osteonecroza
aseptica
la nivelul
diafizelor,
metafizelor =
infarct osos
la copil,
osteonecroza
ncl. epifizari =
osteocondroza
Infarct
osos
Osteonecroza
aseptica
A. OSTEOSCLEROZA
In functie de componenta osoasa interesata, deosebim:
ingrosarea compactei
unilamelara (specifica
proceselor inflamatorii
2. ) plurilamelara
a.inflamatie
b.sarcom Ewing
3.
spiculata
(t. maligne)
4.
apozitii
periostale
(triunghi
malign
Codman)
Periostoza lamelara
osteofite
sindesmofite
osificari
posttraumatice
1.
2.
osteodisplazii
3.
osteodistrofii
4.
5.
patologie tumorala
6.
PATOLOGIA TRAUMATICA
OSTEOARTICULARA
Interesarea osteoarticulara este de trei feluri:
(fiecare presupune leziuni fie ale aparatului capsuloligamentar fie ale componentelor scheletice)
Informatii suplimentare sunt aduse de
ecografie si IRM
metode invazive: artroscanner/ artroCT (necesita
injectare de produsi de contrast)
Ruptura
ligament
ara
Fara tractiune
Cu tractiune
luxatie
fractura
Fracturile
= solutia de continuitate la nivelul pieselor scheletice
Clasificare:
1. dupa aspectul traiectului de fractura
Complete presupun interesarea tuturor componentelor unui os
- simple sau difragmentare (traiectul de fractura separa in doua
componentele osoase)
- cominutive (apar traiecte secundare de fractura cu piese multiple)
- tasare ( corp vertebral)
Tasare
Fractura completa
Fractura
incompleta
Fractura intruziva
Diagnostic
Radiografia:
sediul fracturii
CT :
evaluarea si pozitionarea 3D a
fragmentelor in focarul de
fractura
fracturile cominutive
traiect intraarticular
fracturile ce necesita protezare
evaluarea interesarii partilor
moi adiacente
evaluarea complicatiilor
(anchiloza, pseudoartroza,
osteita)
Scintigrafia
IRM:
leziunile articulare
cazuri incerte, fr. oculte
compresia medulara prin
fractura vertebrala
complicatii: osteonecroza,
algodistrofie
la copii:
fractura in lemn
verde intrerupere
unilaterala a
compactei
fractura
subperiostala
fractura intereseaza
si spongioasa si
medulara dar
periostul ramane
indemn.
decolarea epifizara
a.
a.
a.
a. Spondiloliza
a. Fractura maratonistului
b. Fractura luxatie
se produce o deplasare a fragmentului
fracturat in apropierea unei suprafete
articulare
de
b. Fractura boxerului
Vindecarea
ANATOMOPATOLOGIC:
1. formarea calusului fibroproteic
hiperemie importanta
mobilizarea sarurilor PCa din
fragmentele implicate in focarul de
fractura
RADIOLOGIC:
dupa 2 saptamani:
demineralizare importanta
linia de fractura apare mai putin
clara (fum de tigara)
Vindecarea
RADIOLOGIC:
ANATOMOPATOLOGIC:
3. Etapa de calus osos primitiv
la nivelul matricei
conjunctive sunt depuse
saruri PCa, realizand o
structura osoasa relativ
anarhica in care sunt prinse
cele 2 extremitati
4. Calus osos definitiv
incepe procesul de
modelare sub activitate
osteoclastica
dupa 3 saptamani
opacifiere neomogena la nivelul
focarului de fractura care
depaseste limita traiectului
treptat, dispare solutia de
continuitate fiind inlocuita de
structura osoasa
Tulburari de consolidare
PSEUDARTROZA
Complicatii
imediate / tardive
Infectia in cazul fracturilor deschise
Radiologic: osteoliza neomogena ce intereseaza ambele piese osoase
Clinic - semne de infectie acuta
Prognostic prost si vindecare dificila.
OSTEONECROZA
POSTTRAUMATICA
ANCHILOZA
OSIFICARI IN
PARTILE MOI
1. OSTEOMIELITA
Afectiune inflamatorie
osoasa , determinata de
agenti patogeni diferiti, ce
realizeaza entitati clinice cu
evolutie si tablou radiologic
bine definite.
Leziunea primara a
afectiunii este produsa pe
cale hematogena si are
sediul in maduva osoasa,
urmata de modificari in tella
ossea
OSTEITA - inflamatia
osoasa prin inocularea
agentilor patogeni direct din
afara sau din vecinatate, nu
pe cale hematogena.
OSTEOMIELITA-localizare
Cel mai frecvent - oase lungi (femur, tibie,humerus)
OSTEOMIELITA- forme
1. acuta
2. cronica
3. cronica de la inceput :
- forma condensata
- forma pseudotumorala
- abcesul central osos
Brodie
4. dupa varsta
(diferente copil adult)
5. dupa localizare
(os plat, os lung)
ABCES
BRODIE
FAZA DE CONGESTIE-HIPEREMIE
Aspect anatomo-patologic
+ inflamatia si a periostului
Aspect radiologic
10-14 zile
os : aspect normal
parti moi: creste densitatea
partilor moi in vecinatatea
metafizei interesate
dupa 10-14 zile
os: demineralizare
difuza(spongioasa si
compacta), ce se extinde
rapid
15-20 zile + reactie periostala
unilamelara sau plurilamelara
Aspect anatomo-patologic
Aspect radiologic
FAZA DE REMANIERE
Aspect anatomo-patologic
Aspect radiologic
FAZA DE CRONICIZARE:
pusee repetate, evolutie prelungita
Aspect anatomo-patologic
- prezenta sechestrelor intretine
infectia
(congestia si staza locala
conditii pt. osteoscleroza)
circulatie locala lenta cu staza
limfatica favorizeaza formarea
de os
prezenta de abcese cu
sechestre
Aspect radiologic
- reactii periostale abundente
ingrosare neregulata a
osului
- osteocondensare
- ingustare a canalului
medular
- compactizarea spongioasei
Aspecte postoperatorii
COMPLICATII:
1. fracturi
2. artrita
reactie de vecinatate
supurata: la mai mult de 2-3 saptamani de la debutul
radiologic al bolii, apar semnele radiologice de artrita
2. OSTEOARTRITA STAFILOCOCICA
3.OSTEITE
sechestre
4.OSTEOARTRITE TBC
VARSTA: adult tinar
PUNCT DE PLECARE : de obicei ,
infectii pulmonare
CALE : sanghina de obicei
contiguitate ( pleura
coaste de exemplu )
LOCALIZARE: cele mai frecvente :
coloana vertebrala, articulatia
coxo-femurala, articulatia
genunchiului, etc
ANATOMO-PATOLOGIC : localizarea
b.K. in tesutul osos epifize,
diafize, in orice os
Macroscopic:
leziuni circumscrise caverne in
interiorul osului prin distrugerea
tesutului osos ce este inlocuit de masa
cazeoasa in care se pot gasi sechestre
; caverna este inconjurata de tesut de
granulatie la periferie
leziuni difuze eroziune fara limite
precise , fara reactia tesuturilor din jur
+ modificari de structura difuze :
osteoporoza generalizata
+ procese reparatorii declansarea de
necroze ischemice
locale
condensari osoase
Niciodata vindecare
Linia de doliu perifocala = stabilizare
Radiologic: leziunile apar vizibile dupa
luni/ ani de la aparitia semnelor clinice
ASPECT RADIOLOGIC
1. Modificari de pozitie si forma ale
oaselor
Datorita durerilor / modificarilor din
articulatie + ale extremitatilor osoase
rezulta atitudini vicioase pentru coloana
vertebrala modificari de ax: cifoze
angulare
2. Modificarea structurii osoase
a. osteoporoza:
- prima manifestare radiologica
(accentuata, omogena, difuza)
b. osteoliza:
- subtiere a corticalei = mici
lacune marginale
- distrugeri osoase intinse (in
leziuni difuze )
- lacune in interiorul osului =
caverne
c. osteonecroza:
- mici sechestre de intensitate
scazuta in interiorul lacunelor
ASPECT RADIOLOGIC
3. Modificari ale spatiilor
articulare
a. tbc sinoviale cu lichid
intraarticular spatiul
poate fi usor largit +
stergerea contururilor
extremitatilor
b. distrugeri cartilaginoase
ingustarea spatiului pina
la disparitia completa
pierderea transparentei
spatiului lichid , cazeum;
4. Modificarea tesuturilor moi
a. leziunile capsulei
articulare ingrosare
opacitate mai intensa
decit a partilor moi
vecine
b. abcese reci = opacitati
ovalare, bine conturate
aflate in vecinatatea
leziunilor/ la distanta
TBC VERTEBRAL
LOCALIZARE :
-
Radiologic :
- leziunile apar dupa 1-2 ani de la aparitia
semnelor clinice
In ordine apar:
Afectari discale:
- Pensarea spatiului intervertebral
anterior sau lateral: cifoza, scolioza
in intregime, cu aspect estompat, sters
Leziuni vertebrale
a. de structura
-
sechestre demineralizate
b. de forma si dimensiuni
- diminuarea in inaltime a corpurilor
vertebrale prin leziuni distructive
cifoze , scolioze, retrolistezis
PERIOADA DE STARE
Se accentueaza modificarile
spatiilor si corpurilor vertebrale
corpurile vertebrale isi reduc
inaltimea in mod evident
suprafetele discale vin in
contact datorita distructiei
complete a disculului = blocuri
cifoze angulare
aparitia abcesului rece
opacitati uni-/ bilaterale ce
bombeaza mai mult/ mai putin
lateral, limite nete, omogene,
depasind apofizele transverse
apar si procese reactionale =
linii de demarcatie scleroza
ce delimiteaza leziunile si
reface contururile osoase
STABILIZARE
disparitia sechestrelor
regresia abcesului rece
delimitarea neta a focarelor
instalarea sudurii intervertebrale
OSTEONECROZA ASEPTICA
DEFINITIE = moartea componentelor
celulare din corticala si
spongioasa osoasa ce rezulta
printr-un fenomen ischemic local
TERMENI
1.
OSTEONECROZA ASEPTICA =
necroza epifizara la adult
2.
INFARCT OSOS = necroza
metafizara si diafizara la adult
3.
OSTEOCONDRITA DISECANTA
= necroza epifizara subcondrala
de talie mica (<1cm)
4.
OSTEOCONDROZA,
OSTEOCONDRITE de
CRESTERE=necroza unui
nucleu epifizar
2.
3.
3.
4.
EPIDEMIOLOGIE:
85% la sexul masculin, intre 4 si 10 ani (maladia Legg- CalvePerthes) respectiv intre 30 si 50 ani (maladia Chandler)
2b = osteocondensare reala
survenind la nivelul suprafetei
portante
Stadiul 3 si 4:
4: resorbtia traveelor
necrozate, fractura si stergerea osului
subcondral
Stadiul 5:
5: distructia cartilajului de
acoperire si aparitia coxartrozei
Std. 4
ASPECTE RADIOLOGICE:
Dupa STEINBERG - 5 stadii:
1. infra-radiologic: anomalii hemodinamice,
histologice si izotopice
2. la 5 saptamani de la debutul clinic: prima
manifestare radiologica consta din modificari
structurale teoretic reversibile :
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA
REZONANTA MAGNETICA
diagnostic din stadiul precoce
neaparat in plan coronal si sagital
aspect:
Criterii de
malignitate
Criterii de
benignitate
monooste / polioste,
politope
rata de crestere rapida
(limite imprecise)
Exceptie: mielom multiplu
rata lenta
dimensiuni mari
intrerup corticala
determina reactie
periostala (spiculata,
triunghiulara)
evolutie rapida
pot recidiva
TUMORI BENIGNE
1. osoase
OSTEOM
aspect de condensare
Radiologic:
TUMORI BENIGNE
1. osoase
OSTEOM OSTEOID = OO
relativ frecventa
comportament
pseudoinflamator: tumefactie +
durere (cedeaza la AINS)
Radiologic:
zona de osteoscleroza +
periostoza
TUMORI BENIGNE
1. osoase
OSTEOBLASTOM
> 2cm
intereseaza arcurile
vertebrale, cu evolutie spre
compresie medulara si
interesare radiculara
osteoscleroza compacta,
fusiforma, > 2cm
TUMORI BENIGNE
1. mezenchimale
FIBROM OSOS
TUMORI BENIGNE
1. natura vasculara
HEMANGIOM
30-60 ani
localizare
calota craniana
Radiologic:
in localizarile vertebrale
TUMORI BENIGNE
1. cartilaginoase
CONDROM
descoperita accidental
(traumatism minor) aparitia
fracturilor pe os patologic
Radiologic:
TUMORI BENIGNE
1. cartilaginoase
OSTEOCONDROM
nu intrerupe corticala
TUMORI MALIGNE
1. osoase
OSTEOSARCOM
osteocondensant, osteolitic, mixt
in functie de locul de
dezvoltare: OS propriu-zis,
parosteal, periostal
decada 2-3 de viata
localizare metafizara
evolutie rapida = una din
tumorile cele mai agresive
Radiologic:
variabil ca aspect, in functie de
forma histologica
osteocondensare intinsa,
neomogena / osteoliza
maligna
limite imprecise, fara scleroza
marginala, corticala distrusa
reactie periostala importanta,
fie lamelara (rar), spiculata
(frecvent)
intotdeauna monoosta,
monotopa
TUMORI MALIGNE
1. cartilaginoase
CONDROSARCOM
varste inaintate
simptomatologie moderata
nespecifica
TUMORI MALIGNE
1. hemopatii
Reticulosarcom Ewing
maxim de incidenta la copii
agresiva - diseminari la
distanta
Radiologic:
absenta completa a
matricei osoase tumorale
corticala intrerupta
TUMORI MALIGNE
1. hemopatii
40 - 70 ani
Radiologic:
a.
zone multiple de osteoliza, rotundovalare, talie relativ mica, contur
relativ bine delimitat, fara reactie
periostala, situate in os complet
sanatos
b.
plasmocitom: peste 5 cm
b.
a.
1.
2.
3.
TIP OSTEOLITIC
specifice punctelor de
plecare digestiv sau
pulmonar, rar urogenital
orice localizare
Rx, CT: osteoliza importanta,
neomogena, distruge
corticala in stadiul tardiv,
fara rc periostala
scinti: hiperfixare
RM: hipoT1, hiperT2
TIP OSTEOCONDENSANT
specifice punctelor de plecare prostatice,
vezicale, dar si primitiv gastrice sau
pancreatice
Metastaze
mixte
LEZIUNI PSEUDOTUMORALE
Chist osos esential / solitar
dezvoltat la copil, cu maxim de
incidenta 5-10 ani
localizat de regula in metafiza osului
lung
evolutie asimptomatica, descoperire
accidentala
rar are expresie clinica
Radiologic:
zona de osteoliza intinsa (> 5cm), bine
delimitata, ce subtiaza corticala si
prezinta inferior o zona de scleroza
marginala in semiluna (pahar de ou)
uneori are contur policiclic / septuri
nu interupe corticala
nu determina reactie periostala
(exceptie fractura pe os patologic)
LEZIUNI PSEUDOTUMORALE
Chist osos anevrismal
se comporta ca formatiunile
osteolitice formand multiple
cavitati chistice
localizare predilecta in
metafiza oaselor lungi sau
arcurile vertebrale
simptomatologie stearsa,
nespecifica.
Radiologic:
LEZIUNI PSEUDOTUMORALE
Tumora cu mieloplaxe
= t cu celule gigante/ distrofia cu celule
gigante
sufla osul
DISPLAZIILE OSOASE
1. DISPLAZII ENCONDRALE
2. DISPLAZII PERIOSTALE
3. DISPLAZII ALE STRUCTURII OSOASE
4. DISPLAZII PRIN TULBURAREA MECANISMELOR DE
MODELARE SI TUBULATIE
5. DISPLAZII MEMBRANOASE
1.
DISPLAZII ENCONDRALE
= condrodisplazii
Anomalii dimensionale:
oase lungi subdezvoltate
oase scurte latite si diminuate in inaltime
Modificari calitative de structura a epifizelor :
epifizele turtite, structura neomogena
Incongruente articulare
1.
DISPLAZII ENCONDRALE
= condrodisplazii
ACONDROPLAZIA:
nanism disproportionat
craniu normal dezvoltat, cutia toracica de
largime normala
vertebre turtite, distanta interpediculara ,
pediculi scurti
bazin : diametre reduse, bascula sacru
oasele membrelor scurtate, deformate prin
diafize scurte, late, incurbate
latirea epifizelor in ciuperca,
metafize evazate brusc
coxa vara
genu valgum
peroneul - participa la articulatia
genunchiului
cubitusul luxatia extremitatii inferioare
DISPLAZIA EPIFIZELOR PUNCTATE
DISPLAZIA MORQUIO
MALADA HUNTER-HURLER
DISPLAZII POLIEPIFIZARE
DISPLAZII CARTILAGINOASE
DIRECTIONALE
= activitatea cartilajelor de
crestere normala cantitativ,
dar in directii aberante
BOALA EXOSTOZANTA
OMBREDANNE
oase lungi M-D, plate
BOALA BESSEL-HAGEN
CONDROMATOZA OSOASA
encondroame
eccondroame
BOALA OLLIER
BOALA OMBREDANNE
BOALA BESSEL-HAGEN
CHONDROMATOZA INTRAARTICULARA
2. DISPLAZII PERIOSTALE
prin tulburarea mecanismului de crestere
periostala
cresterea encondrala nu e afectata
oase de lungime normala
dar subtiri, mai putin mineralizate la nivelul
diafizei
epifizele pastreaza un aspect aproape normal
scoliostoza
fracturi multiple
Prin hipoosteogeneza
OSTEOPSATIROZA (boala Lobstein)
OSTEOGENEZA IMPERFECTA
CONGENITALA
Prin hiperosteogeneza
BOALA CAMURATI-ENGELMAN (+
gigantism localizat)
HIPERFOSFATAZIE
OSTEOPSATIROZA
DISPLAZII DE NUMAR
DISPLAZII DE DIMENSIUNI
DISPLAZII DE FORMA
DISPLAZII DE STRUCTURA
3 a.DISPLAZII DE NUMAR
Poligenezii
3 b. DISPLAZII DE DIMENSIUNI
GIGANTISM
Proportionat
Disproportionat
Sindromul Marfan
Gigantismul partial
congenital ( degete)
NANISM
Proportionat
disproportionat
Acromegalie
3 c. DISPLAZII DE FORMA
SINOSTOZE
DEHISCENTE
degete, tibie+peroneu,
radius+cubitus, vertebre,
coaste
scafoid bipartit, rotula
bipartita, spondiloschisis,
somatoschisis, rahischisis,
spondiloliza
ANOMALII TRANZITIONALE
ANOMALII ARTICULARE
Aparitia cu intarziere /
Hipoplazia nucleului capului
femural
Pozitia ncl cap = cadran
extern
Intreruperea liniei cervicoobturatoare
Hipoplazia hemibazin
Intarziere in inchiderea
sincondrozei ischio-pubiene
3 d. DISPLAZII DE STRUCTURA
OSTEOPETROZA
OSTEOPOIKILIA
MELOREOSTOZA
PICNODISOSTOZA
B. BOALA CAMURATI
ENGELMAN
prin lipsa tubulatiei +
periostoza anarhica,
exuberanta
5. DISPLAZII MEMBRANOASE
DISOSTOZA CRANIOFACIALA
DISOSTOZA CLEIDOCRANIANA
DISOSTOZA MANDIBULOFACIALA
Hipoplazie mandibula
OSTEODISTROFII
= afectiuni caracterizate prin tulburari de origine nutritiva
/ sanguina / toxica cu rasunet asupra scheletului,
unde determina modificari (mai mult sau mai putin
importante) ce intereseaza forma si structurile
segmentelor scheletice afectate
FAZA
RADIOLOGIE
de
debut
activitate
osteoclastica
resorptie travee
demineralizare intensa
sau
osteoporoza circumscrisa
cu limite nete (craniu)
de
stare
avans
ata
remanierea continua
osteocondensare
- cu aspect vatos in
oasele plate
- intereseaza si compacta
si spongioasa
osul compact
trabecular, fibrilar
dediferentiere corticomedulara
modificare de forma
(hipertrofie globala,
deformari)
modificare de densitate
()
+ degenerare sarcomatoasa
NU: periostoza
OSTEOMALACIA
= osteodistrofie prin carenta fosfocalcica intalnita la adult in care
tesutul osos e inlocuit cu tesut
osteoid care nu se mai
mineralizeaza os de sticla
zone Looser fracturi
deformari osoase (vertebre
biconcave, cifoscolioza, protruzie
acetabulara, coxa vara)
demineralizare intensa
nucleul de osificare apare tardiv,
opacitate slaba, contur sters
largire metafizara, cu contururi flu,
concave bratari rahitice
cresterea spatiului metafizo-epifizar
deformarea coloanei vertebrale,
bazin