Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Teorii Şi Principii În Bioetică
Teorii Şi Principii În Bioetică
CAPITOLUL II
TEORII I PRINCIPII N BIOETIC
Teoriile morale reprezint o baz de explicaie sau de sprijin pentru tot ceea
ce ar trebui s fac persoanele (fie ageni individuali fie instituionali) din
perspectiva a ceea ce este bun, de valoare sau corect. Fiecare teorie ofer o
perspectiv legat de valoarea care am dori s prevaleze n aciunile noastre. De
exemplu teoria dreptului natural susine c aspectul cel mai important deriv din
legile naturii. Diverse alte teorii susin libertatea, solidaritatea sau autonomia drept
elemente de baz ale relaionrii sau aciunii. n funcie de punctul de vedere
exprimat teoriile morale se mpart de obicei n teorii consecventialiste i nonconsecvenialiste, sau teleologice i non-teleologice. Cele teleologice se identific
uneori cu utilitarismul iar cele non-teleologice cu deontologia. n cele ce urmeaz
voi sintetiza principalele aspecte din diverse teorii etice.
1. Principialism
cuvntul consevecvenialism este o traducere din englez consequentialism, traducere pe care unii autori au
realizat-o i prin cuvntul consecinialism
Este vorba de cazurile n care forma de bine acceptat sau dorit de pacient nu se
o continuare a dezbaterii asupra autonomiei o voi face i n subcapitolele urmtoare, cu predilecie la abordarea
paternalismului
a libertii n viziunea lui Mill nu este paternalist, dar dup definiia expus anterior
este un act paternalist. Dac o intervenie paternalist nu ncalc autonomia din
simplul motiv c nu exist autonomie real, este mult mai simplu s o acceptm,
dect dac aceeai aciune s-ar desfura sub autonomie total. Astfel facem
diferena ntre paternalism justificat i nejustificat.
Pentru a nelege mai bine diversele dileme morale derivate din respectul
autonomiei s considerm cazul unui pacient n vrst de aproximativ 70 de ani
adus la doctor de ctre fiul su pentru acuze de ordin neuropsihiatric,
asemntoare tabloului clinic de boal Alzheimer. Dup consultul clinic se confirm
acest diagnostic, pe care ns fiul dorete s nu l comunice tatlui su i ca
urmare, i cere doctorului s nu i informeze pacientul n acest sens. La o discuie
n echipa medical lrgit se ia n considerare faptul c exist multe argumente n
prezent n virtutea crora se accept de exemplu dezvluirea diagnosticului de
cancer atunci cnd acurateea diagnosticului este cert, cnd prognosticul este n
mare msur predictibil, cnd exist un spectru mai larg de opiuni terapeutice, iar
pacientul pe deplin competent. Aceste indicii ns nu se pot aplica pacienilor cu
boal Alzheimer, tocmai pentru c diagnosticul este n mare msur clinic, sperana
de via este extrem de heterogen, tratamentul este limitat, iar pacienii au implicit
i un grad de afectare a discernmntului, deci a competenei mentale i a
capacitii de a lua decizii. Medicul este ns confruntat cu o dilem moral prin
conflictul ntre respectul autonomiei i dorina de a face bine. Dezvluirea acestui
diagnostic poate afecta negativ mecanismul de adaptare i acceptare a bolii de
ctre pacient, producndu-i sau crescndu-i gradul de anxietate, agitaie, depresie,
deci ...suferina.
Unii pacieni, de exemplu cei deprimai sau dependeni de anumite droguri
periculoase, nu pot lua o decizie raional. Alii, care sunt totui competeni mental,
i chiar deliberativi, pot lua decizii nefaste, n disjuncie total cu recomandarea
medicului. Cnd oricare dintre aceste acetia ia o hotrre care va produce mai
mult ru dect bine, unii medici respect autonomia, neinterfernd peste limitele de
convingere uzual, n timp ce alii vor interveni activ, n scop benefic, pentru a-i
proteja pacienii de consecinele duntoare ale propriilor alegeri. Cum s alegem
ns principiul guvernator al conduitei profesionale, n ce condiii, cum s interferm
10
inoperabil i incurabil (dar cu dezvoltare lent, permind realizarea unui tratament paliativ
bun). Analizele de snge i radioimagistice au atestat o funcie renal normal.
Medicul a tratat acest pacient de muli ani, cunoscndu-l ca fiind fragil din multe
aspecte. Brbatul era destul de nevrotic pe fondul unui istoric de boala psihiatric, dei era
normal integrat n societate i n mod clar capabil de gndire raional i capacitate de
decizie. Recent a suferit o reacie depresiv sever, n timpul creia s-a purtat iraional i a
avut o tentativ de suicid. Acest episod a urmat decesului soiei sale, survenit dup o
ndelung i dificil lupt cu cancerul. Era clar c nu a fost pregtit s fac fa dispariiei
soiei, motiv pentru care a fost spitalizat pentru o perioad scurt de timp nainte de
tentativa de sinucidere. Acum, n perioada de recuperare ansa de a pleca n Australia s-a
materializat, fiind primul eveniment pozitiv din viaa lui dup muli ani.
Pacientul avea de asemeni antecedente de depresii prelungite i serioase, de
fiecare dat cnd aprea o problem de sntate. Se ngrijora excesiv i de multe ori nu
putea delibera sau decide n mod raional. Medicul su a considerat c mprtirea
diagnosticului de cancer n condiiile statusului su fragil i-ar cauza n mod cert n
continuare un comportament iraional i din nou nu ar fi capabil s judece clar situaia sa
clinic.
Cnd explorrile medicale au fost complete i rezultatul cunoscut, pacientul l-a
ntrebat anxios pe medic: Totul este n regul?. Fr a atepta un rspuns a adugat: Nu
am cancer, nu-i aa?. Considernd c nu ar suferi i nici nu i-ar contientiza boala n
timpul excursiei n Australia, medicul a rspuns: Eti la fel de bine ca n urm cu 10 ani.
Medicul este ngrijorat de ascunderea adevrului, dar crede cu trie c aceast minciun a
fost justificat.
11
alte fiine raionale. Spre deosebire de Kant, pentru Mill capacitatea de a raiona
este un criteriu necesar dar nu i suficient n desvrirea autonomiei. La Mill,
autonomia este perceput drept un proces de dezvoltare a identitii de sine, a
caracterului, a facultilor de percepie, judecat, discriminare emoional, de
difereniere ntre preferine morale.
Cele dou noiuni vor fi sintetizate n dou criterii de baz: criteriul libertii,
care se opune coerciiei sau constrngerilor nejustificate, i criteriul informaiei,
care presupune accesul pacientului nu doar la toate informaiile relevante pentru o
alegere liber, ci i capacitatea de nelegere, evaluarea riscurilor, beneficiilor i
concordana ntre diversele opiuni i planurile de via.
Apelul la raiune este de fapt cel mai ignorat n practica medical. Prezumia
general pare a fi c dac un pacient are vrsta legal pentru discernmnt, nu
sufer de nici o afectare psihic, el este implicit autonom. Conceptul Millian (7) de
libertate rejet ns aceast presupunere n baza faptului c o persoan autonom
trebuie s i dezvolte abilitile i prezena de spirit pentru a alege sau crea un
plan (de via), folosindu-i capacitatea de observaie, gndire i judecat pentru a
prevede sau decide asupra unei aciuni, pentru a delibera i diferenia ntre opiuni.
n viziunea Kantian, autonomia nu apare pur i simplu, nu explodeaz n
existena umana, ea se nsuete printr-o practic atent: Dac a avea o carte s
pot nelege, un pastor s-mi serveasc drept contiin, un doctor s-mi dicteze
meniul, nu ar trebui s acionez niciodat autonom. A avea posibilitatea de a o
cpta, dar fr a practica, o voi pierde.
n virtutea obinuinei (atenie, nu am spus ignoranei sau rea-voinei) uitm
dou elemente cheie n relaia medic-pacient: primul se refer la preferine, al
doilea la interese. Propria preferin a unei persoane este nu numai un temei
absolut satisfctor i acceptabil pentru o anumit decizie, dar este i singurul de
care poate dispune pentru a-i susine ideile morale, estetice sau privitoare la
proprietate, care nu sunt nscrise explicit n crezul su religios (7). Mai mult dect
preferinele, raportul inegal de putere, fie c este vorba de cel dintre principi i
supuii lor, dintre brbai i femei sau dintre medic i pacient este dictat de interese.
Nu rejetm ideea altruismului ca i motivaie a unei anumite aciuni, dar nu o vom
1
Prin persoan, Kant se refer la fiine raionale, n care include omul dar nu exclude alte fiine
12
13
care pot nelege scopul tratamentului). Dei copiii nu au nici libertatea (legal), nici
capacitatea total de nelegere, nici o personalitate (caracter) suficient de
dezvoltat pentru a asigura o autonomie valid, ei i pot exprima prerea cu privire
la o anumit decizie care le afecteaz starea de bine, sntatea, viaa.
n practica medical curent, muli clinicieni consider acest standard al
acordului suficient pentru a nlocui un consimmnt informat autonom. De cele
mai multe ori se consider c dac un pacient i-a exprimat disponibilitatea de a
accepta o propunere terapeutic, aceasta coincide cu o alegere autonom. Nimic
mai fals. Acordul cere doar ca pacientul s agreeze recomandrile primite, n timp
ce consimmntul autonom implic o evaluare bogat a informaiei, a diverselor
opiuni i a potenialelor consecine, n concordan sau nu cu planurile de via
(viziunile asupra vieii) i cu preferinele pacientului. Prin acord, pacientul permite
medicului s ndeplineasc o anumit decizie, prin consimmnt pacientul alege.
Un studiu al lui Sulmasy et al (13) care sprijin idee conform creia
consimmntul informat n medicin reprezint de multe ori o simpl completare a
unui formular medical arat c aproximativ o treime din pacienii intervievai nu au
putut reproduce de ce li s-a efectuat o anumit procedur, aproximativ jumtate nu
au putut preciza nici mcar unul din riscurile poteniale i aproape toi (98%) au
considerat c medicul a cerut permisiunea de efectuare a unei anumite proceduri,
dar numai 53% au putut prezenta i alternativele acelei proceduri.
n concluzie, pe lng profesionalism, respectul pacienilor, a dreptului lor la
autodeterminare, a valorilor lor personale inexorabil intricate cu procesul de luare a
deciziilor n context medical vor conferi reuita relaiei medic-pacient
2. Deontologia
Deontologia (lb greac: deon = datorie, responsabilitate) reprezint teoria
datoriei sau a obligaiei morale. Una din cele mai importante implicaii ale
deontologiei este recunoaterea faptului c un comportament poate fi greit chiar
dac produce cele mai bune rezultate i invers: poate fi corect moral, chiar dac a
produs consecine negative. n contrast cu consecvenialismul, o teorie potrivit
creia finalul justific orice mijloc de a-l atinge, deontologia insist asupra faptului
14
c modalitatea de mplinire a unui scop este de obicei (sau chiar ntotdeauna) mai
important dect ceea omul poate obine.
Cea mai cunoscut teorie deontologic a fost avansat de Immanuel Kant,
care consider c o aciune este greit moral dac ea nu corespunde cu statutul
persoanei de fiin liber i raional. Dimpotriv, o aciune care ntrete caracterul
liber i raional al fiinei umane, este corect moral. Kant pledeaz pentru faptul c
moralitatea deriv din raiune i nu din tradiie, intuiie, contiin, emoii sau
compasiune. Pentru a avea un merit moral, motivaia aciunii unei anumite
persoane, trebuie s vin din recunoaterea faptului c acea persoan
intenioneaz s fac ceea ce trebuie din punct de vedere moral. Pentru a afla
ceea ce trebuie fcut, din punct de vedere moral, nseamn a ne baza judecata
moral pe argumente care s-ar aplica la orice persoan ntr-o situaie similar.
Kantianismul apreciaz aadar valorile care pot fi generalizate (ex: adevrul este
universal valabil).
Comun lui Kant i filosofilor deontologi care i-au urmat (John Locke, John
Rawls) este distincia clar ntre conceptul de corectitudine i cel de bine. n timp ce
teoriile utilitariste argumenteaz sau presupun c o aciune este corect, i deci ar
trebui ndeplinit dac maximineaz starea de bine, teoriile deontologice afirm c
o aciune poate crete starea de bine i totui s fie incorect (i deci nu trebuie
dus la ndeplinire), dac ncalc anumite principii deontologice (un drept, o datorie
sau un imperativ categoric). De exemplu, dac un director dezvluie angajailor si
un risc medical evident, derivat s zicem din condiiile de lucru (risc de afectare
pulmonar datorat mediului plin de noxe), doar pentru c se teme de un litigiu n
caz de accident, i nu n virtutea importanei prezentrii adevrului, atunci acel
director a procedat corect, dar aciunea sa nu are nici un merit moral.
Kant a trasat o distincie clar ntre datoriile neeseniale, care trebuie
ndeplinite doar n anumite circumstane i cele categorice, sau absolute, care se
bazeaz pe o argumentare solid asupra naturii lucrurilor, i astfel se pot aplica n
orice circumstan. n acest sens el consider ca datoria de a promova libertatea
uman i raiunea este singura datorie adevrat (14). Din imperativele absolute
kantiene, dou au rmas extrem de importante i astzi: 1. acioneaz dup acel
15
16
17
Dac tatl fetiei nu are nici o obligaie moral generalizabil fa de fiica sa,
atunci nu exist nici un motiv pentru a-l critica. Un adept scrupulos al kantianismului
ar considera c dac tatl alege s i doneze rinichiul n virtutea afetivitii,
compasiunii sau grijii pentru fiica sa aflat n stadiul terminal de boal, atunci
aciunea nu are nici un merit moral, pentru c nu s-ar baza pe o obligaie cu
caracter generalizabil. Folosirea frailor mai mici ca i surs de tranplant renal ar fi
inacceptabil pentru c folosirea copiilor prea mici pentru a consimi ar semnifica o
folosire a persoanei umane ca i instrument de atingere a unui scop. De asemenea
acelai principiu ar exclude forarea tatlui de a dona mpotriva dorinei sale libere.
Cu privire la opiunile medicului dup cerina tatlui de mini asupra
rezultatului analizelor medicale, un kantian adevrat ar percepe minciuna drept un
act care niciodat nu poate fi universalizat drept o norm de conduit. Medicul nu
ar trebui s mint soia (adica mama copilului) sau nici un alt membru al familiei,
indiferent dac minciuna ar preveni destrmarea familiei. Chiar dac exprimarea
medicului nu a invocat o minciun n sensul strict al cuvntului, intenia sa clar a
fost de a ascunde soiei fapte relevante pentru o decizie, act ce este inacceptabil
moral din punct de vedere kantian. ntr-o singur situaie kantianismul ar da ctig
de cauz tatlui: dac valoarea major a medicului ar fi respectul confidenialitii.
18
n acest caz, este vorba de un confict de obligaii, care nu poate fi rezolvat dect
prin apel ferm, printr-o introspecie n valorile morale ale medicului.
Criticile aduse deontologiei au aprut cu precdere din partea utilitaritilor,
care consider principiile deontologice pur subiective, astfel nct ntr-un conflict
ntre drepturi i datorii, deontologia nu ofer o ierarhizare a principiilor prioritare,
deci, o ghidare moral complet. Alte doctrine filosofice au considerat c nici
consecinele, nici datoriile nu ar trebui fie centrale eticii, ci caracterul. Prin etica
virtuii, Aristotel ncerca o descriere a caracteristicilor unei persoane virtuase i apoi
pleda pentru faptul c omul ar trebui s se poarte n concordan cu aceste
trsturi.
2. Utilitarismul
Utilitarismul este teoria etic prin care meritul moral al unei aciuni este
determinat doar de contribuia la utilitatea general. Este un exemplu de teorie
consecvenialist. Principiul utilitii este o extensie a principiului beneficiului.
Aceast extensie este necesar pentru c viaa nu ofer n mod tipic oportunitatea
de a produce beneficii sau de a elimina rul, fr a crea riscuri aferente sau costuri
suplimentare. Utilitatea, sau maximizarea strii de bine a fost definit din punct de
vedere filosofic drept fericire, plcere (opusul suferinei sau a durerii) sau, n
viziunea lui Peter Singer, satisfacerea preferinelor sau a intereselor. Dei n
interpretarea acestei doctrine, tendina este de a lua n consideraie starea de bine
doar a fiinei umane, unii utilitariti includ interesele tuturor fiinelor cu sensibilitate
n evaluarea utilitii generale.
Scopul moralitii, n aceast teorie, este de a face lumea un loc mai bun,
moralitatea semnificnd a produce consecine bune, NU a avea bune intenii
(deosebire esenial fa de dentologie): trebuie s facem orice lucru, care aduce
cele mai multe beneficii. n orice situaie accentul se pune pe consecine, nu pe
intenii. Utilitarismul are o greutate moral semnificativ din dou motive: 1.
ntotdeauna ne cere s facem totul (sau ct de putem de mult) pentru a maximiza o
aciune util, 2. ne cere s punem deoparte interesele personale. n plus, dac am
putea evalua corect i obiectiv diferitele aciuni pentru a determina care va avea cel
19
mai bun efect asupra lumii, atunci am putea oferi un rspuns ct mai aproape de
adevr la ntrebarea ce este de fcut? ntr-o anumit situaie.
Utilitarismul i are originea n tradiia greac a filosofului Epicurus, iar coala
utilitarist a fost ntemeiat i dezvoltat de Jeremy Bentham i ulterior de fiul su,
John Stuart Mill. Bentham a considerat c natura are la baz doar dou valori
intrinseci fundamentale: plcerea i durerea (Natura a pus omul n slujba a doi
stpni: durerea i plcerea). El definete plcerea drept acel sentiment agreabil
pe care omul l simte atunci cnd o stare de deprivare este nlocuit cu o stare de
mplinire. De aici au derivat dou componente ale principiului utilitii: 1. binele este
orice aduce plcerea maxim pentru ct mai mult lume, iar 2. omul ar trebui s
fac tot ce i st n puteri s i maximizeze plcerile. Mai trziu a fost abandonat
partea ...pentru ct mai mult lume, considerat greu de mplinit, i potenial
conflictual cu restul principiului, astfel nct reformularea scopului acestei teorii a
fost atingerea celei mai mari cantiti de bine. Mill apreciaz c plcerile culturale,
intelectuale i spirituale au o valoare mai mare dect cele fizice, primele fiind
ierarhizate superior celorlalte. La Mill vorbim de un utilitarism hedonistic, el
considernd c fericirea, i NU plcerea ar trebui s fie standardul utilitii (acesta
fiind un standard specific omului).
Ali utilitariti al secolului XIX, sugereaz c omul ar trebui s tind spre
maximizarea valorilor ideale, cum ar fi libertatea, informaia, dreptatea i
frumuseea. Lumea nu va fi un loc mai bun dac va fi mai mult plcere, dar cu
siguran c va deveni mai bun, dac vom avea mai mult libertate, cunotine,
mai mult dreptate i mai mult frumusee.
Ceva mai recent, Kenneth Arrow, un economist de la Stanford, deintor al
Premiului Nobel a relevat c adevarata valoare instrinsec a vieii este satisfacerea
preferinelor. Avantajul acestei abordri pluraliste este c las pe fiecare s aleag
i s decid ce anume are valoare, definind simplu valoarea intrinsec drept orice,
care satisface preferinele.
Revenind la cazul prezentat anterior, al fetiei de 5 ani care necesit
transplant renal, utilitaritii ar evalua acest caz prin determinarea consecinelor
20
realiza cea mai mare cantitate de bine, n urma punerii n balan a intereselor
tuturor persoanelor afectate, estimare care depinde de aprecierea prognosticului
bolii n cele dou situaii (cu/fr transplant renal). Dac tatl trebuie s doneze,
aceasta va depinde de probabilitatea succesului tranplantrii, ca i de riscurile i
costurile aferente (adresate att lui, direct ct i celorlai membri ai familiei,
indirect). Probabilitatea de succes nu este mare. Eficiena este incert, dei ar
exista i posibilitatea ca rinichiul transplantat s nu dezvolte boala de baz. n plus
apare i o mic speran legat de un potenial transplant cadaveric. Se pare c
fetia va muri n timp scurt fr transplant, dar n condiiile unui transplant, ansele
de supravieuire nu sunt oricum foarte mari. Riscul de deces al tatlui n timpul
operaiei de transplant este de aproximativ 1 : 10000 1 : 15000. Alte efecte pe
termen lung sunt greu de estimat n prezent. Totui, avnd n vedere c ansa de
succes este ceva mai mare dect probabilitatea ca tatl s fie evident vtmat n
urma operaiei, muli utilitariti ar susine c tatl este obligat s realizeze ceea ce
unuii ar categorisi drept un fapt eroic, i care depete obligaia moral. Un
utilitarist convins ar sugera testarea histocompatibilitii celorlali frai, reevaluarea
riscurilor i beneficiilor pentru fiecare n parte, i n caz de potrivire imunologic,
prelevarea cu acord parental a rinichiului de unul din ceilali copii.
Judecile probabilistice joac aadar un rol esenial n determinarea
utilitarist a celei mai bune variante de aciune, n condiiile n care tatl ar solicita
camuflarea deciziei de a nu dona. Problemele primordiale ar include desigur a
rspunde dac o dezvluire a adevrului ar destrma ntr-adevr familia, dac
minirea familiei ar avea efecte negative serioase i dac tatl ar suferi ca urmare a
sentimentelor de vinovie, astfel afectnd i n acest mod relaia cu familia. Studiile
sociologice arat faptul c familiile care ngrijesc copii cu boli cronice au un risc mai
mare de a se destrma, aspect ce trebuie bine calculat i n cazul de fa. Aadar,
utilitarismul oblig medicul s analizeze toate datele problemei, din perspectiva
tuturor celor implicai i s calculeze i s balanseze posibilele consecine nainte
de a lua o decizie. Insistm n a meniona c toat aceast analiz este un
comentariu strict utilitarist. Cei ale cror valori sunt viaa, familia, sacrificiul pentru
binele altora, se vor arta indignai de calculele probabilistice destinate a rspunde
la ntrebarea ce ar trebui s fac tatl copilului. Medicina n prezent se bazeaz
21
22
Bibliografie
1. Cohen J., Patient Autonomy and Social Fairness, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics
9, 391399, 2000
2. Engelhardt HT., De la bioetica cretin la bioetica secular, n Fundamentele bioeticii
cretine, 53-134, Ed. Deisis, 2005
3. Singer P., Famine, afluence and morality, Philosophy and public affairs 1, 229-243, 1972
4. Beauchamp TL., Childress JF., The nature of paternalism, In Principles of biomedical
ethics, 177-179, Oxford University Press, 2001
5. Van De Veer D., Paternalistic intervention: the moral bounds on benevolence, Princeton
University Press, 16-40, 1986
6. Beauchamp TL., Childress JF., Paternalism: conflicts between beneficence and autonomy,
In Principles of Biomedical Ethics, 5th ed., Oxford University Press, 176-194, 2001
7. Mill JS., Despre libertate, Ed Societatea civil, Humanitas, Bucureti, 2005
8. Meyers C., Cruel choices: autonomy and critical care decision making, Bioethics, 104-119,
2004
9. Berlin I. Two concepts of liberty. In: Four essays on liberty. Oxford: Oxford University Press,
118-172, 1996
10. Morreim EH. Balancing act: the new medical ethics of medicine's new economics.
Washington, DC: Georgetown University Press, 1995.
11. Coulter A. After Bristol: putting patients at the centre. BMJ, 324:648-51, 2002
12. Schneider CE., The practice of autonomy: patients, doctors and medical decisions, New
York, Oxford Univ Press, 1998
13. Sulmasy DP., Lehman LS., Levine DM., Raden RR., Patients perceptions of the quality of
informed consent for common medical procedure, Journal of clinical ethics, 3: 189-194,
1994
14. Kant I., Groundwork of the Metaphysic of Morals. Harper and Row Publishers, 1964.
15. Donagan A., The theory of morality, Ed. Chicago, University of Chicago Press., 1977
16. Rawls J., A theory of justice, Cambridge Review, 1999
17. Williams B. Ethics and the limits of philosophy, Ed Cambridge MA: Harvard University
Press, 1985
18. Nagel T., Personal rights and public space, Philosophy and public affairs, 24: 83-107, 1995
19. Advisory Committee on Human Radiation Experiments, Final Report of the Advisory
Committee on Human Radiation Experiments, Ed. New York, Oxford University Press, 1996
20. Levine MD., Scott L., Curran W.J, Ethics rounds in a children medical center: evaluation for
a hospital based program for continuing education in medical ethics, Pediatrics, 60: 205,
1977
21. Weisten M., Stason WB., Allocation resources: the case of hypertension, Hasting Center
Report 7, 24-29, 1977