Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CURS Urinar
CURS Urinar
APARATULUI URO-GENITAL
TEHNICI DE EXAMINARE
1
Totdeauna UIV va fi precedata de RRS.
Realizarea unei UIV presupune minim 3 radiografii dupa injectarea
substantei de contrast, realizate la intervalle de 3, 15 si 30 de minute.
Examenul se poate continua cu realizarea de radiografii la 1h, 2h, 4h de la
injectare in functie de caz.
Radiografia de la 15 minute este de dorit sa se faca dupa utilizarea
compresiei (comprimarea regiunii abdominale inferioare imediat dupa
realizarea radiografiei de la 3 minute, cu un dispozitiv special). Asfel se pot
obtine date utile legate de morfologia APC si bazinetului, bilateral.
Ea ofera relatii despre parenchimul renal si despre APC ce contin urina care
se comporta in mod normal ca un lichid pur. Echografic se pot masura
rinichii in toate diametrele si se pot evidentia calculii din arborele pielo-
caliceal (APC).
Utilizarea echo-doppler-ului poate furniza date valoroase despre circulatia
renala.
2
9. INVESTIGAREA prin REZONANTA MAGNETICA este utilizata deoarece
ofera imagini foarte apropiate de anatomia reala. Utilizand secventele de
puls se pot obtine detalii de structura normale dar si patologice ce pot fi
deosebit de utile diagnosticului clinic si imagistic.
CAILE DE EXCRETIE
Sunt foarte bine sutudiate cu ajutorul UIV.
Caliciile apar la 3-5 de la injectarea s.c. Tijele sunt liniare, iar cupele caliciale :
semicirculare. De remarcat numarul mare de variatii individuale ale acestora.
Bazinetul este de forma aproximativ triunghiulara si are un contur superior
rectiliniu sau usor convex si unul inferior concav. Cele doua bazinete se inscriu
in mod normal in patrulaterul Bazy-Moyrand. Acesta este delimitat de patru
linii, doua orizontale si doua verticale. Liniile verticale sunt dispuse astfel : una
uneste apofizele spinoase al ;e vertebrelor lombare, iar cealalta este paralela cu
prima, fiind situata la circa 6 cm de ea. Liniile orizontale sunt de asemenea
paralele si trec prin mijlocul corpurilor vertebrelor L1 si L2.
Ureterele se prezinta sub forma unor opacitati in banda cu largime variabila,
dispuse lateral de coloana vertebrala. Fiecare ureter are o portiune lombara,
iliaca, pelvina si vezicala. De asemenea, trebuie stiut ca ele prezinta ingustari
fiziologice :
o la emergenta din bazinet = jonctiunea uretero-bazinetala
3
o la marginea superioara a osului iliac
o in portiunea intramurala
Vezica urinara : aspectul ei morfologic depinde de gradul de umplere si de sex
(are forma relativ rotunda si arie de proiectie mai redusa la barbat si este
ovalara, usor turtita la polul superior la femei)
a. MODIFICARI FUNCTIONALE
1. tulburari ale secretiei renale
intarzierea aparitiei s.c. pana la 20 de la injectare
absenta secretiei lipsa ei dupa 30 de la injectare. Ea poate traduce :
absenta chirurgicala sau congenitala a rinichiului
excluderea lui din functiune
o in mod reflex dupa colici renale recente
o prin alterare de parenchim datorita unor tumori, infectii
sau traumatisme
modificari ale concentratiei renale traduse urografic prin imagini pielo-
caliciale cu intensitate si netitate reduse. Sunt usor de evidentiat in
afectari unilaterale renale (exemplu: tuberculoza renala)
2. tulburari ale excretiei renale
hipertonia reprezinta o crestere a tonusului organelor cavitare si tubulare
care se prezinta urografic diferit in functie de segmentul afectat (caliciile
isi reduc aria de proiectie unele pana la disparitie, ureterele au un aspect
exagerat al segmentatiei fiziologice, vezica urinare devina mica si
rotunda)
4
hiperchinezia se constata o exagerare a peristaltismului evidentiata
cinematografic sub forma unui numar crescut de unde
spasmul este urmarea unei contractii exagerate si de durata a organelor
tubulare. Coloana opaca din UIV poate stationa persistand deasupra
regiunii spastice. Se poate asocia cu distensie suprajacenta.
hipotonia si atonia constau in reducerea pana la disparitie a starii de
contractie fiziologica a organelor tubulare. Ca urmare, fibrele musculare
se alungesc, iar segmentul unde au loc aceste modificari se dilata. Forma
diferitelor regiuni se modifica :
o calicile devin rotunde
o bazinetul isi mareste aria de proiectie si poate avea conturul intern
placat pe psoasul de aceeasi parte = semnul Hutter
o ureterele se vizualizeaza pe tot traiectul
staza reprezinta incetinirea pana la oprire a scurgeii urinii si stagnarea ei
la nivelul unui segment al aparatului uinar. Staza poate fi :
o renala prin obstacol organic sau functional. Se recunoaste urografic
prin prezenta nefrogramei (s.c. in parenchimul renal) fara
pielograma( absenta contrastului in APC).
o pielocaliciala caracterizata prin imagini nete, persistente asa zisele
imagini foarte frumoase (Colliez)
o ureterala totala in care ureterul, bazinetul si caliciile au o
reprezentare persistenta si neta.
o vezicala reprezinta cantitatea de urina restanta postmictional.
b. MODIFICARI MORFOLOGICE
1. RENALE
de dimensiune
rinichi mic (atrofic, hipoplazic)
rinichi mare
patologic in tumori, hidronefroza, pionefroza, rinichi polichistic
hipertrofiat compensator ca rinichi unic congenital sau
chirurgical
de forma
in anomalii (rinichi sigmoid, rinichi in potcoava)
in procese patologice (tumori)
de contur
boseluri unice sau multiple congenitale sau dobandite
de pozitie
deplasari in toate sensurile (rinichi ectopic, rinichi ptozat)
de ax
rinichi sagitalizat
rinichi rotat 180
5
2. ALE CAILOR DE EXCRETIE
dilatatia este frecvent intalnita si este urmarea unor procese patologice
de tip inflamator si stenozant.Ea poate interesa :
caliciile hidronefroza
bazinetul in obstructii ureterale cu staza pielica
ureterul care are asociat dilatatiei, alungirea si traiectul sinuos
vezica urinara cauzele pot fi functionale (disectazia de col) sau
organice (stenoza uretrala, hiperplazia de prostata)
stenoza reprezinta reducerea ireversibila a calibrului cailorde excretie in
grade diferite si pe intinderi diferite. Poate fi de cauze extrinseci si
intrinseci. Se intalneste in procese tumorale, inflamatorii sau poate fi
congenitala.
dezorientarea reprezinta devierea tijelor caliciale si dispunerea caliciilor
a urmare a existentei unor formatiuni chistice si / sau tumorale in
vecinatatea acesteia. Aspectul tipic il intalnim pe secventele urografice
din rinichiul polichistic.
ulceratia
este recunoscuta sub forma unei opacitati aditionale ca urmare a unor
pierderi de substanta din parenchimul renal prin necroza inflamatorie
sau tumorala asociata unei cai de comunicare cu APC.
ulceratiile situate in APC sunt superficiale si se mai numesc si eroziuni
marinale. Pe UIV ele produc neregularitati de contur ale APC.
lacuna reprezinta lipsa de umplere a unei cavitati naturale (caliciu,
bazinet, ureter, vezica urinara) datorita existentei unor procese
expansive sau unor corpi straini. Lipsa de umplere poate fi situata
central sau marginal.
amputatia poate fi definita ca disparitia partiala sau totala de pe
secventele urografice a unui segment al caii de excretie. Ea poate fi
consecinta unor procese patologice de tip inflamator si / sau tumoral.
6
PATOLOGIA APARATULUI URINAR
I. ANOMALII
A. ANOMALII RENALE
1. de numar
rinichiul supranumerar este un rinichi complet izolat de rinichiul existent de
partea respectiva, situat de obicei mai jos decat acesta, mai aproape de linia
mediana si mai mic ca dimensiuni.
Agenezia renala consta in lipsa rinichiului atat in loja renala cat si-n tot restul
abdomenului. Este mai frecventa de partea stanga si se asociaza cu hipertrofia
rinichiului controlateral.
2. de dimensiuni
hipertrofia renala
a. poate fi congenitala de obicei este bilaterala
b. unilaterala in agenezia sau aplazia rinichiului controlateral
aplazia renala unilaterala in care in loja renala unde ar trebui sa fie rinichiul
exista o asa zisa fantoma a rinichiului
hipoplazia renala organica uni sau bilaterala se caracterizeaza prin rinichi a
caror lungime este sub 8 cm, cu structura normala si armonioasa. Se poate
asocia cu elemente displazice de tip chistic sau solid. Elementele de tip solid
uneori echografic pot genera con de umbra posterior.
3. de pozitie si rotatie
malrotatie uni sau bilaterala. Ea poate consta in sagitalizarea organului sau in
rotarea lui astfel incat bazinetul poate ajunge sa priveasca spre lateral. Pe
echografie in sectiunile sagitale, hilul se vede anterior (la rinichii normali aceasta
pozitire o gasim pe sectiunile frontale).
ectopia renala se caracterizeaza prin prezenta unei loji renale vide in timp ce
rinichiul este situat pelvin, iliac sau, mult mai rar, intratoracic. Ectopia cunoaste
doua forme :
o Ectopie directa cand rinichiul ectopic este de aceeasi parte a lojei renale vide
o Ectopia incrucisata cand rinichiul ectopic este situat de partea opusa a lojei
renale vide.
In ambele forme de ectopie se asociaza malrotatie si dilatare pielocaliciala,
ureterul este scurt si vasele rinichiului sunt abusate ectopic in iliace,aorta etc.
ptoza renala sau rinichiul mobil se caracterizeaza prin marirea distantei dintre
polul renal superior si hemidiafragm asociata cu pedicul vascular lung si
abusare normotopica a vaselor renale. Este frecvent intalnit de partea dreapta
unde in mod natural nu exista o loja renala reala.
4. de fuziune
7
rinichiul in potcoava este anomalia in care cei doi rinichi sunt uniti prin polul lor
inferior printr-un istm. Este usor de recunoscut pe UIV si CT. Echografic
diagnosticul este posibil daca unirea polilor inferiori se face printr-un istm cu
aspect hipoecogen, cu structura de tesut renal, acesta fiind situat anterior de
aorta. Daca acest istm este format din tesut fibros el este greu evidentiabil
echografic.
B. ANOMALII ALE CAILOR URINARE SUPERIOARE
rinichiul dublu (impropiu denumit asa) este rinichiul cu arbore pielocalicial
si bazinet duble ; uneori ureterul este dublu pana la nivelul vezicii urinare,
situatie in care unul din uretere se implanteaza ectopic. De multe ori cele doua
uretere se unesc la nivelul uneia din regiunile anatomice (lombara, iliaca,
pelvina) ale ureterului normal.
bifiditatea bazinetului reprezinta o anomalie vizibila ecografic. Bazinetul
prezinta doua compartimente de obicei inegale, separate de o banda transversala
de parenchim cu structura normala.
diverticulul paracalicial se prezinta sub aspectul unui chist atasat sinusului
renal.
Sindromul de jonctiune pielo-ureterala care consta in prezenta unei zone de
ingustare situata intre varful bazinetului si jonctiunea lui cu ureterul. Acest
aspect poate avea mai multe cauze ca : fibroza retroperitoneala, bride,
hipoplazia intrinseca a peretelui, pensa vasculara prin anomalii vasculare.
Sub aceasta titulatura sunt reunite trei entitati clinico-radiologice cunoscute pana in
prezent. Sunt afectiuni autosomal dominante.
8
2. BOALA BOURNEVILLE unde rinichiul polichistic este asociat cu leziuni SNC,
cutanate, osoase, pulmonare. Pe radiografiile de craniu se pot constata uneori
calcificari mici, rotunde, imprastiate sau sinuoase, neregulate si dense.
Chisturile renale se pot asocia cu angiomiolipoame.
Calculii renali se gasesc cantonati in APC. In aparitia lor sunt incriminati mai muli
factori ca: predispozitia genetica, factori de mediu, anomalii pieloureterale.
Radiodensitatea calculilor este in functie de compozitia acestora. Se descriu ca
urmare :
CALCULI RADIOOPACI
Calculi alcatuiti din oxalat si fosfat de Ca. Ei sunt variabili ca forma, numar si
marime, sunt intens radioopaci, cei mai mari fiind numiti calculi coraliformi.
Frecventa aparitiei lor este crescuta
o cand urina este alcalina (sindromul bautorilor de lapte)
o cand dieta este bogata in nuci, ceai si ciocolata
o in conditii de mediu ce induc deshidratarea sau cresterea concentratiei
urinii
o in caz de hiperoxaluria din afectiunile intestinului subtire, rezectii etc.
Calculii alcatuiti din fosfat de magneziu si amoniu. Acestia sunt neomogeni ca
structura, se asociaza frecvent cu infectiile urinare si au opacitatea mai redusa
comparativ cu cei de oxalat si fosfat de calciu.
Calculii din cistinurie ; sunt intalniti ca urmare a insuficientei absorbtiei
tubulare a cistinei, argininei si lizinei.
Calculii de precipitare sunt micsti, fiind alcatuiti dintr-un miez de
mucoproteine acoperit cu un strat subtire de fosfat de magneziu si amoniu, fosfat
de calciu.
CALCULII RADIOTRANSPARENTI
Calculi alcatuiti din acid uric ; apar in hiperuricemie cu hiperuricurie. Sunt
frecvent prezenti in diareile cronice.
Calculii xantinici sunt consecinta insuficientei in oxidarea purinelor.
9
ECHOGRAFIE : calculii sunt hiperecogeni si prezinta con de umbra
posterior.Calculii sub 5 mm diametru pot fi mascati de hiperecogenitatea sinusului
renal, iar cei aflati in partea mediala a bazinetului pot fi mascati de apofizele
transverse ale vertebrelor.
CT evidentiaza atat calculii radioopaci cat si pe cei radiotransaprenti.
NEFROCALCINOZA
Consta in cresterea continutului de calciu din rinichi. Ea poate fi corticala, mai rar,
sau medulara, mai frecvent.
Nefrocalcinoza corticala reprezinta 5% din toate tipurile de nefrocalcinoza.
Etiologia ei este determinata biochimic, nu da colica renala sau infectii urinare, se
poate extinde spre medulara. Radioimagistic se confirma prin RRS si echografie.
Cauze de nefrocalcinoza corticala: glomerulonefrita cronica, sindromul hemolitic-
uremic, necroza corticala acuta, rejetul de transplant renal.
Nefrocalcinoza medulara: apare in tulburari metabolice sau afectiuni care
intereseaza tubii renali sau interstitiul renal.
Cauze de nefrocalcinoza medulara: hiperparatiroidismul primitiv, acidoza in tubul
renal distal, cauze generatoare de hipercalcemie si hipercalciurie, sarcoidoza,
tireotoxicoza, intoxicatia cu vitamina D, malignitati, hiperoxalurie, hipercalcemie
idiopatica.
RINICHIUL SPONGIOS
Afectiune rara, cu originea in tulburarai de dezvoltare a rinichilor. Se
caracterizeaza prin dilatatia caliciilor si a ducturilor colectoare Bellini din portiunea
distala a piramidelor renale. Consecutiv apar chisturi mici care comunica cu
canalele colectoare, in care frecvent se formeaza calculi.
Leziunile pot fi: bilaterale, unilaterale sau segmentare.
Diagnosticul este de obicei pus accidental.
RRS arata opacitati calcare mici, situate in calicii si/sau medulara.
UIV evidentiaza dilatarea tubilor colectori care au aspect liniar, determinand un
aspect caracteristic in perie.
NESPECIFICE
PIELONEFRITA ACUTA A ADULTULUI este produsa de germenii nespecifici,
uneori putand fi favorizata de staza produsa prin obstacole in calea scurgerii
urinii. In aceasta afectiune in care UIV nu este o indicatie majora, efectuarea ei
ofera imagini ce traduc manifestari spastice la nivelul cailor de excretie
intrarenale. Durata acestora este mai mare cand se asociaza edem.
CT evidentiaza nefrograma de intensitate redusa sau cu aspect striat.
10
In FORMELE CRONICE DE PIELONEFRITA, in cavitatile APC se poate
acumula fibrina si puroi. Ca urmare, pe UIV aceste cavitati pot fi neomogene
prin prezenta de imagini lacunare.
ABCESUL RENAL este urmarea complicarii pielonefritei si se caracterizeaza
prin lichefiere si organizare locala a materialului septic. Pe sectiunile CT el
apare ca o masa cu contur net si pereti grosi, neregulati, are densitate redusa in
partea lui centrala, iar la administrarea de contrast se incarca variabil si este
delimitat de parenchimul adiacent. Tot CT se apreciaza daca abcesul este extins
in spatiul perinefretic.
SPECIFICE
11
cavitati ce pot fi la distanta de calea de excretie si care se
vizualizeaza numai daca comunica cu aceasta.
amputatii costand in disparitia unui caliciu minor sau major
imagini lacunare uneori
CT in tuberculoza renala poate evidentia:
hidronefroze localizate sau complete
cavitati cu aspect de abces
rinichi mic cu calcificari
afectare perirenala, interesand coloana lombara si / sau psoasul
(abcese)
12
CT evidentiaza: dezvoltare anormala crestere in dimensiuni si dezorganizare a
rinichiului, prezenta unei mase de tesut moale cu margini neregulatesi aspect
infiltrativ, cu densitate variabila in functie de gradul de vascularizatie, prezenta
hemoragiilor si necrozelor intratumorale, eventual prezenta de calcificari. La
administrarea de contrast, aspectul este neomogen. De asemenea CT permite
stadializarea afectiunii pe principiul TNM si extinderea ei in spatiile peri si
pararenal si mai ales cea venoasa (vena renala, vena cava inferioara).
13