Sunteți pe pagina 1din 38

SUBIECTE EXAMEN CHIRURGIE PEDIATRIC

1. Clasificarea malformaiilor congenitale


Dup prognostic: O serie de malformaii pun n pericol viaa copilului (malformaii cardiace, neurologice,
urologice i digestive). Altele pot duce la infirmiti n absena unui tratament neonatal (luxaie congenital
de old, picior strmb congenital, iar altele sunt malformaii minore (ex. degete supranumerare).
Dup frecven: O serie de malformaii se observ frecvent (despicturi labiale, luxaii congenitale de old,
picior strmb congenital, etc.), iar altele sunt excepionale (ex. fante sternale).
Dup evideniere: Unele malformaii sunt externe, vizibile de la natere (malformaii ale feei, membrelor,
peretelui abdominal, organelor genitale externe), iar altele nu sunt vizibile, fiind malformaii interne i se pot
manifesta la vrste diferite, sau pot fi latente toat viaa.
Dup posibilitile de curabilitate: Exist o serie de malformai la care tratamentul nu las sechele sau las
sechele minime, iar altele sunt malformaii cu sechele grave, incompatibile cu o via normal.

2. Factori etiologici ai malformaiilor congenitale


factori ce acioneaz naintea fecundaiei (factori ereditari);
factori care acioneaz n momentul fecundaiei (aberaii cromozomiale);
factori care acioneaz dup fecundaie (factori exogeni).

Factorii ereditari - Sunt anomalii genetice transmise dup legile ereditii i sunt favorizate de
consangvinitate. Cele mai multe malformaii aa-zis comune sunt date de o ereditate multifactorial sau
poligenic prin intervenia mai multor gene alterate (despicturile labiale, luxaia congenital de old,
piciorul strmb congenital varus equin).
Factorii cromozomiali - Apar n cazul accidentelor cromozomiale din timpul fecundaiei i pot fi pui n
eviden prin studiul cariotipului (malformaii numerice ex. trisomia 21, 18, sau malformaii structurale
deleii, translocaii).
Factorii exogeni - Aceti factori intervin n perioada dintre fecundaie i natere i sunt legai de probleme
n ceea ce privete mama (vrst foarte tnr, multiparitate, carene, tabagism, agresiuni virale, radiaii
ionizante, medicamente). n primul trimestru de sarcin agresiunea acestor factori exogeni este mult mai
crescut dect n trimestrele II i III. Rar se poate diferenia un singur factor etiologic, de cele mai multe ori
fiind vorba de interaciunea mai multor factori.
3. Diagnosticul antenatal al malformaiilor congenitale
Metode:
1. Ecografia antenatal
2. Tehnici de prelevare att din ft ct i din anexe:
amniocentez sub ghidaj ecografic
biopsie din vilozitile coriale
prelevare de tegument prin fetoscopie
3. Examene de laborator
cariotipul fetal
culturi celulare
dozaje enzimatice: alfafetoproteina, proteine enzimatice etc.
4. Atitudinea terapeutic n principalele malformaii congenitale
a. Malformaii ce pun n pericol prognosticul vital
Acestea constituie veritabile urgene chirurgicale neonatale a cror rezolvare chirurgical se face
numai n servicii specializate n primele ore de via. De aici necesitatea transferului copilului ntr-un spital
cu serviciu de chirurgie pediatric, terapie intensiv pediatrie, neonatologie.
Transferul i transportul acestor nou-nscui se realizeaz n condiiile permeabilitii cilor
respiratorii, pstrarea echilibrului termic, sond de aspiraie naso-gastric, cale de abord venos. n cazul
omfalocelului sau laparoschizisului, tumora abdominal este acoperit cu comprese sterile mbibate cu ser

1
fiziologic. rezolvarea chirurgical a acestor cazuri necesit o echip anestezico-chirurgical cu experien n
rezolvarea acestor afeciuni, iar postoperator reanimare specific nou-nscutului.
b. Malformaii ce pun n pericol prognosticul funcional
O parte sunt considerate urgene terapeutice sau de diagnostic, datorit caracterului evolutiv pe plan
funcional. Dintre aceste malformaii amintim piciorul strmb congenital varus equin, malformaie frecvent
la care diagnosticul neonatal nu pune probleme datorit deformrilor caracteristice piciorului. Este ns o
urgen terapeutic neonatal pentru a nu permite o evoluie ulterioar nefast, profitnd de laxitatea
ligamentar proprie acestei vrste.
Luxaia congenital de old recunoscut i tratat n perioada neonatal asigur o dezvoltare
articular normal cu preul unui tratament simplu destinat restabilirii raporturilor normale ntre cotil i
nucleul cefalic femural, ceea ce justific depistarea sistematic a acestei malformaii n cadrul bilanului
tuturor nou-nscuilor.
c. Malformaii fr caracter de urgen
Exist situaii n care chirurgul pediatru este solicitat de urgen pentru divese malformaii
congenitale al cror tratament va fi efectuat n primele luni sau n primii ani de via. Este cazul
malformaiilor membrelor, malformaiilor faciale (despicturi labio-velo-palatine) sau uro-genitale
(hipospadias, epispadias). Este adevrat c acestea sunt greu de ctre prini, care solicit corectarea
imediat. Rolul chirurgului pediatru este de a informa prinii n perioada neonatal asupra posibilitilor
terapeutice i a le explica acestora calendarul terapeutic.
Un aspect deosebit n constituie malformaiile tubului neural spina bifida (mielomeningocelul).
Aceasta este o malformaie grav prin defect de nchidere a tubului neural, acompaniat de defect al
palnurilor suprajacente (mduv, vertebre, derm). Prognosticul grav al acestei malformaii justific
abstinena terapeutic n perioada neonatal n formele grave i efortul depistare antenatal a acestor
malformaii n vederea avortului terapeutic.

5. Atrezia de esofag definiie, fiziopatologia leziunilor pulmonare


ntreruperea congenital a continuitii esofagului este tipul de malformaie incompatibil cu viaa, dar la
care vindecarea se poate obine fr sechele n cazurile favorabile.
Dominant este inundaia traheo-bronic produs prin dou mecanisme:
inundaia prin saliv: fundul de sac superior se umple cu saliv sau lapte n caz de tentativ
de alimentaie i se revars n arborele traheo-bronic. Aceast inundaie este respunsabil de
accesele de tuse, sufocare, cianoz i ncrcarea pulmonar;
refluxul de lichid gastric n sistemul bronic prin fistula eso-traheal inferioar este i mai
nociv, realiznd echivalentul sindromului Mendelsohn; la fiecare micare respiratorie lichidul
gastric, extrem de coroziv, este aspirat pn la nivelul broniolelor.
Inundaia cu saliv i refluxul acid produc i ntrein atelectazia i distrucia alveolar.
Suprainfectarea constant conduce la o bronho-pneumonie, la nceput localizat, apoi difuz, cu prognostic
fatal n cteva zile. Anoxia este agravat de importana fistulei eso-traheale care sustrage o parte de aerul
inspirat, care ca destinde abdomenul, jennd excursiile diafragmului i astfel ventilaia. Se poate afirma c
nou-nscutul nghite n trahee i respir n abdomen.
6. Atrezia de esofag investigaii paraclinice, prognostic, bilan malformativ
Cateterismul esofagian
O sond gastric, nici prea moale, nici prea fin, dac este posibil radio-opac, introdus printr-o
narin se va opri n fundul de sac superior la 10 cm de arcadele dentare. Adesea sonda se ncolcete, dnd
impresia de ptrundere n stomac, n care caz aspiraia cu seringa cu aduce lichid gastric, eventual injectarea
de aer nu este perceput la auscultaia abdomenului.

Examenul radiologic
Radiografia toraco-abdominal de fa:
obiectiveaz prezena sondei plasat n fundul de sac superior, fr a fi ncolcit;
deseneaz fundul de sac superior, graie injectrii a 20-30 cm 3 de aer; injectarea de substan
de contrast, indiferent de calitate, este periculoas datorit riscului de obstrucie alveolar,
uneori fatal.

2
relev prezena fistulei eso-traheale inferioare i deci tipul III de atrezie, datorit prezenei
aerului la nivelul abdomenului; absena sa afirm tipul I sau II.;
precizeaz starea pulmonar, cutnd focarele de atelectazie sau bronho-pneumopatie difuz.

BILANUL ATREZIEI

Acesta are ca scop stabilirea atitudinii terapeutice. Acest bilan trebuie s aprecieze:
prematuritatea, judecat dup greutatea la natere (peste sau sub 2500g);
starea pulmonului, apreciat clinic, radiologic i prin determinarea concentraiei gazelor
sangvine. Astfel se poate constata absena semnelor pulmonare n cazul diagnosticului
precoce sau leziuni mai mult sau mai puin grave (atelectazie, opacifieri difuze) n caz de
diagnostic tardiv;
starea neurologic, pareciat dup tonus, reflexe arhaice i strigt;
infecia neonatal este cutat prin prelevri de la nivelul ombilicului, naso-faringelui i prin
hemogram (leucopenie, trombocitopenie);
malformaiile asociate trebuie cutate sistematic, n special cele digestive (atrezii duodenale,
malformaii ano-rectale) i cardiace.
Acest bilan permite definirea cazurilor cu prognostic bun i a celor cu prognostic nefavorabil:
cazuri cu prognostic favorabil:
- greutate peste 2500g;
- pulmon sntos sau cu leziuni limitate;
- absena malformaiilor asociate severe;
cazuri cu prognostic nefavorabil:
- greutate mic la natere;
- leziuni pulmonare grave;
- prezena malformaiilor asociate severe.
7. Atrezia de esofag transferul ntr-un serviciu specializat, principii de tratament
Tratamentul are ca scop suprimarea fistulei eso-traheale i restabilirea continuitii esofagiene prin
diferite procedee care variaz n funcie de distana dintre fundurile de sac esofagiene. Indiferent de tehnica
utilizat, chirurgia atreziei se face ntr-un serviciu de chirurgie pediatric cu suportul unei uniti de terapie
intensiv pediatric. Aceast chirurgie perfect codificat expune la complicaii imediate, adesea redutabile:
complicaii respiratorii: detres respiratorie prin atelectazie i infecie
complicaii infecioase: septicemie neonatal cu prognostic sumbru
complicaii locale: dezunirea anastomozei, repermeabilizarea fistulei, stenoza anastomozei.
Indicaia chirurgical depinde de tipul de atrezie, starea pulmonar i bilanul malformativ.
8. Herniile diafragmatice embriologie, clasificarea anatomo-radiologic
Indiferent de vrst i circumstanele de descoperire, toate herniile se traduc prin imagini hidro-aerice sau
clariti gazoase intratoracice. Topografia acestor imagini pe un clieu de profil permite identificarea
varietii anatomice:
proiecia lor anterioar relev varietatea retro-costo-xifoidian;
proiecia posterioar, n mediastinul posteior, relev o hernie hiatal;
proiecia pe totalitatea cmpului pulmonar relev herniile congenitale ale cupolelor.
EMBRIOLOGIE
Diafragmul se devolt pornind de la mai multe prelungiri:
una anterioar septum transvers care separ cordul de viscerele abdominale i va da natere
centrului tendinos al diafragmului i fascicolelor sternale i costale anterioare;
dou prelungiri posterioare pilierii lui Uskow, care vor forma poriunea posterioar a
diafragmului.
Aceste trei prelungiri delimiteaz dou canale pleuro-peritoneale, numite foramenele lui Bochdalek
care sunt acoperite mai trziu de dou membrane (pleural n sus i peritoneal n jos), ntre care vor apare
elemente musculare ce vor completa diafragmul stre sfritul sptmnii a 8-a.
Schematic:

3
persistena foramenului lui Bochdalek va da natere unei hernii congenitale de cupol;
insuficiena de dezvoltare a elementelor musculare va da natere unei eventraii
diafragmatice;
absena fuziunii ntre fascicolele sternale i costale anterioare va da natere unei hernii retro-
costo-xifoidiene.

9. Hernia de cupol diafragmatic diagnostic, investigii, forme clinice


DIAGNOSTIC
Data apariiei primelor tulburri permite s distingem dou forme:
- forme neonatale sau cu risc, relevate n primele ore de via pn la 72 de ore printr-o detres respiratorie;
- formele relevate dup 3 zile, care sunt forme cu risc sczut.
FORMELE RELEVATE NEONATAL
Simptomatologia acestor forme este dominat de detresa respiratorie ce apare n primele ore de via.
Aceasta este dramatic, asociind o dispnee marcat, polipnee cu tiraj intercostal, bti ale aripilor nasului, cu
o cianoz permanent agravat de schimbarea poziiei i tentativele de alimentaie.
Examenul clinic arat:
hemitorace bombat n contrast cu un abdomen plat;
auscultaia noteaz ndeprtarea zgomotelor cordului i uneori zgomote hidro-aerice
anormale n hemitorace, unde murmurul vezicular nu este pronunat.
Radiografia toraco-pulmonar fa i profil arat:
imagini aerice ce sunt martorele prezenei anselor intestinale la nivelul hemitoracelui,
contrastnd cu raritatea lor la nivelul abdomenului care este opac;
mpingerea parenchimului pulmonar n sus i n afar;
deplasarea cordului i mediastinului.
Diagnosticul poate fi dificil n faa unei opaciti de origine hepatic, situai n care o ecografie este
util pentru localizarea ficatului.
Formele cu risc mare reprezint o urgen medico-chirurgical; acestea trebuie transferate n servicii
specializate de chirurgie pediatric n paralel cu o reanimare continu prin urmtoarele msuri:
dezobstrucie, oxigenare simpl sau prin intubaie oro-traheal cu ventilaie n funcie de
detresa respiratorie;
corectarea acidozei;
sond gastric pentru a evita distensia tubului digestiv;
nclzirea nou-nscutului.

FORMELE RELEVATE TARDIV


O serie de hernii diafragmatice pot rmne latente i nu se evideniaz dect tardiv, punnd rar n
pericol prognosticul vital, acestea fiind considerate forme cu risc sczut. Simptomatologia lor este variabil
cu:
manifestri respiratorii, realiznd un tablou de detres respiratorie, dar mai puin marcant,
aprut dup o infecie resspiratorie sau un tablou de bronhopneumopatie cu repetiie;
manifestri digestive, cu vrsturi, zgomote anormale n perioada digestiv, complicaii de tip
volvulus gastric intratoracic.
Diagnosticul se stabilete pe baza unei radiografii toracice fa i profil care arat prezena de
clariti aerice digestive separate adesea de parenchimul pulmonar printr-o band opac fin.
10. Hernia de cupol diafragmatic transferul ntr-un serviciu specializat, principii de tratament
Tratamentul trebuie instituit de extrem urgen, n particular n formele neonatale. Intervenia
chirurgical const n:
reducerea viscerelor herniate;
verificarea expansiunii pulmonare;
nchiderea breei diafragmatice congenitale;
verificarea poziiei intestinale, dat fiind frecvena crescut a anomaliilor de rotaie asociate.

4
Rezultatele depind n cea mai mare msur de starea parenchimului pulmonar care poate fi
comprimat sau hipoplazic. Astfel n formele cu relevare tardiv, expansiunea pulmonului este n general
rapid obinut, cu evoluie favorabil, fr sechele. n formele neonatale precoce eecurile sunt frecvente
datorit modificrilor respiratorii ireversibile. Diagnosticul antenatal n aceste forme a ameliorat mult
prognosticul.

11. Eventraiile diafragmatice


Supraridicarea anormal a unei pri sau a ntregii cupole diafragmatice poart numele de eventrai
diafragmatic. Aceastea recunosc dou etiologii:
congenitale: relaxri congenitale date de aplazia musculaturii diafragmatice;
dobndite: prin paralizii frenice ca urmare a traumatismelor nervului frenic.
DIAGNOSTIC
Manifestrile n perioada neonatal sunt rare i zgomotoase. Cel mai adesea sunt infecii respiratorii
repetate, asociate uneori cu tulburri digestive.
Radiografia toraco-abdominal arat supraridicare cupolei diafragmatice a crei continuitate este mai
bine vizibil pe un clieu n ortostatism, datorit ascensionrii aerului digestiv. Ecografia poate arta poziia
ficatului, n anumite situaii acesta fiind ascentionat parial n torace. n cazurile de diagnostic dificil se poate
asocia la ecografie i un pneumoperitoneu.
TRATAMENT
Atitudinea terapeutic depinde de severitatea tulburrilor clinice. Astfel, n formele pariale,
asimptomatice este justificat abstinena terapeutic. n eventraiile totale se va ine cont de tulburrile
aprute i evoluia acestora. Intervenia chirurgical are ca scop refacerea cupolei diafragmatice prin
plicatur, cobornd astfel organele abdominale.

12. Herniile Larrey


Acestea sunt malformaii rare, latente, cu diagnostic tardiv., fiind descoperite cel mai adesea cu ocazia unei
radiografii sistematice. Diagnosticul este uor datorit imaginilor gazoase tratoracice cu proiecie n
mediastinul anterior pe incidena de profil. Frecvena mare a ascensiunii colonului transvers face tranzitul
baritat inutil.
Datorit acestor caractere asimptomatice, riscului teoretic de complicaii i procedeului chirurgical simplu de
refacere, tratamentul chirurgical este justificat.

13. Sindromul ocluziv al nou-nscutului


Triada simptomatic a ocluziei (durere, vrstur, oprirea tranzitului) se limiteaz la nou- nscut la dou
simptome cu valoare de diagnostic:
vrsturile bilioase care semnific obstacol mecanic pe intestin;
absena eliminrii meconiului sau echivalentul su, ntrzierea eliminrii meconiului sau
eliminri anormale (emisiuni de scaun verde-albicios). Trebuie studiat eliminarea orar a
meconiului, abundena sa (un meconiu normal este negru i eliminat n primele 24 de ore).
Aceste simptome sunt suficiente pentru a afirma ocluzia neonatala i impun un examen clinic i
radiologic.
EXAMENUL CLINIC
Apreciaz greutatea la natere, prematuritatea i caut noiunea de hidramnios.
Examenul abdomenului orienteaz diagnosticul etiologic:
abdomen plat obstacol sus situat;
abdomen destins obstacol digestiv la nivelul intestinului subire sau colon;
aspectul lucios al pielii i edem periombilical evoc un revrsat peritoneal.
Examenul perineului elimin o malformaie anorectal, palparea orificiilor herniare elimin o hernie
trangulat.
Proba cu sonda trebuie s nlocuiasc tueul rectal la nou-nscut pentru a evita traumatismul:
dac proba este pozitiv, aduce meconiu i gaze, eliminnd ocluzia;
dac proba este negativ, nu se va elimina nimic sau urme fine de meconiu de culoare gri.
5
EXAMENUL RADIOLOGIC - Radiografia abdomenului va cuprinde un clieu de fa, n ortostatism i
decubit dorsal, eventual i profil. Ea pune n eviden nivelele de lichid, aspectul lor, numrul lor, sediul lor
permanent, care va preciza nivelul obstacolului, fcnd inutil opacifierea digestiv. Poate arta uneori un
pneumoperitoneu care afirm perforaia digestiv.
GRAVITATEA OCLUZIEI, EVOLUIE
Gravitatea ocluziei este apreciat de examenul clinic (greutate, semne de deshidratare, semne de
infecie, temperatur, stare de oc) i biologic (hemogram, ionogram seric).
n absena unui diagnostic precoce i a unui tratament urgent, evoluia este marcat de:
repetiia vrsturilor care devin negricioase, de aspect fecaloid;
apariia semnelor de peritonit: edem parietal, aspectul flegmonos al regiunii periombilicale,
uneori revrsat vaginal, n caz de canal peritoneovaginal permeabil;
agravarea strii generale prin deshidratare, septicemie cu icter i tulburri de coagulare,
colaps, jen respiratorie.
Moartea survine rapid ntr-un accident de deglutiie n cursul vrsturilor, cu inundaie
bronhoalveolar sau n tablou de colaps cardio-vascular.
14. Clasificarea ocluziilor neonatal
Ocluzii intrinseci prin leziuni de tub intestinal: atrezii intestinale. Ele reprezint aproximativ 50% din
ocluziile neonatale i sediul lor poate fi de la un capt la cellalt al tubului digestiv, dar mai ales la nivelul
intestinului subire, duoden, mai rar la nivelul colonului.
Ocluzii extrinseci unde obstacolul este extraintestinal: anomalii de rotaie i de acolare, peritonite.
Ocluzii functionale legate de tulburri de funcionalitate intestinal, fr obstacol anatomic real:
maladie Hirschprung, ileus meconial n mucoviscidoz, ocluzia funcional a prematurului.
15. Ocluziile cu abdomen plat
Aceasta afirm ocluzia nalt, a crei cauze poate fi o atrezie, o stenoz duodenal sau un volvulus pe
mezenter comun.
Atrezia duodenal
Are cel mai adesea sediul la nivelul poriunii a 2-a duodenale, n poriunea supravaterian, realiznd
un diafragm mucos complet sau incomplet, ceea ce explic decoperirea tardiv n unele cazuri.
Atrezia duodenal se asociaz adesea cu anomalii digestive. Asocierea cu mongolism, cu
prematuritatea sau o malformaie cardiac este relativ frecvent, determinnd adesea prognosticul afeciunii.
Atrezia duodenal subvaterian realizeaz o ocluzie cu abdomen plat, cu vrsturi bilioase, precoce
i abundente. Radiografia abdomenului afirm diagnosticul n faa unei imagini caracteristice - "stomac
dublu" - sau a dou imagini hidroaerice, traducnd distensia gastro-duodenal. Restul abdomenului este opac
sau conine un pic de aer n caz de obstacol incomplet.
Tratamentul const n scurtcicuitarea obstacolului.
Volvulus pe mezenter comun
Este torsiunea ntregului intestin n jurul axului mezenteric superior. Rezult ca o anomalie de rotaie
intestinal.
Oprirea rotaiei intestinale la 180o apropie prima i ultima ans a intestinului subire i predispune la
volvulus total de intestin, ntrerupnd tranzitul intestinal la originea duodenului.
Diagnosticul este de ocluzie duodenal cu vrsturi bilioase, aprute dup un interval liber de cteva
ore sau zile, emisiunea de meconiu putnd fi normal.
Radiografia abdomenului afirm obstacolul duodenal, artnd o imagine cu dublu nivel, n general
mai puin net ca n atrezia duodenal. Confirmarea este dat de tranzitul duodenal, care arat distensia
duodenului de aspect concav n jos fa de infiltrarea produsului de contrast spre torsiune.
Riscul de infarct intestinal face ca aceasta s fie o urgen chirurgical, care const n detorsiunea
volvulusului i punerea n poziie a mezenterului. Sediul ectopic justific apendicectomia.
16. Ocluziile cu abdomen destins
Proba cu sonda pozitiv
Eliminarea franc a unui obstacol prin proba cu sonda ne ndrum n primul rnd spre maladia
Hirschsprung.

6
Maladia Hirschsprung este o ocluzie funcional prin lips de inervaie intrinsec intestinal (aganglionoza
prii terminale a tubului digestiv), ce apare n special la biei cu greutate normal. Se realizeaz astfel o
ocluzie cu vrsturi tardive, cu absena sau ntrzierea eliminrii meconiului, cu un abdomen foarte destins.
Radiografia efectuat nainte de proba cu sonda arat nivele hidroaerice, anse destinse cu calibru
peste normal, mai bine vizibile pe profil n poriunea inferioar. Introducerea unei sonde prin anus pn n
sigmoid este urmat de un debaclu de gaze i meconiu, eliminnd ocluzia i afirmnd caracterul funcional.
Diagnosticul va fi confirmat mai trziu prin irigografie, practicat la distan de episodul ocluziv i
prin manometrie ano-rectal.
n ateptarea vrstei ideale pentru intervenie, tratamentul va consta n nursing (mijloace care
permit evacuarea fecalelor) sau colostomie.

Sindromul de buon meconial este o ocluzie colic printr-un dop de meconiu care, de asemenea, se
nltur prin introducerea unei sonde. Prezena acestuia traduce, n afara mucoviscidozei sau aganglionozei,
o imaturitate funcional tranzitorie a funcionalitii intestinale.
Proba cu sonda negativ
Dac la introducerea sondei n anus nu se elimin meconiu sau apare meconiu anormal, diagnosticul
se orienteaz cel mai adesea spre o atrezie de intestin subire, mai rar de coloc, ileus meconial sau alte cauze.
Atrezia de intestin subire este de obicei secundar unei necroze ischemice aseptic, aprut n
timpul sarcinii, cicatrizat, obliternd lumenul intestinal. Ea poate fi de mai multe tipuri, soluia de
continuitate digestiv fiind nsoit i de lipsa mezenterului n zona afectat. Este cea mai tipic dintre toate
ocluziile cu abdomen destins, cu vrsturi rapide, care devin repede fecaloide; inspecia arat un abdomen
destins, cu pielea lucioas, ntins, prin care se reliefeaz anse destinse. Proba cu sonda este negativ, dar
uneori poate evacua o cantitate infim de meconiu anormal.
Radiografia arat prezena de nivele hidroaerice mai mult largi dect nalte, martorul obstruciei
mecanice, volumul lor impresionant dnd senzaia de vizualizare a colonului.
Tratamentul const n rezecia zonei atretice i restabilirea continuitii digestive prin entero-entero
anastomoz. Evoluia ulterioar depinde de calitatea i cantitatea intestinului restant.
Ileusul meconial rerezint aspectul neonatal al mucoviscidozei, maladie genetic a glandelor
mucoase, caracterizat prin secreie de mucus anormal. Datorit acestui fapt meconiul este uscat, aderent la
mucoasa cintestinal la nivelul ultimelor anse ileale, ntreinnd astfel o obstrucie de intestin terminal.
Aspectul este de atrezie de intestin subire, ns cteva elemente ne orienteaz ctre mucoviscidoz:
noiunea de mucoviscidoz familial;
greutate mare la natere;
tumora cu aspect de fecalom cese proiecteaz n fosa iliac dreapt.
Tratamentul n absena complicaiilor ce pot apare const n dezobstrucie prin lavaj cu gastrorafin.
Prognosticul rmne ns rezervat, datorit complicaiilor respiratorii caracteristice bolii.
Peritonitele neonatale se traduc printr-un sindrom ocluziv care este regula, punnd pe plan
secundar semnele de peritonit:
edemul parietal;
epanamentul intraperitoneal lichidian sau aeric;
epanament n vaginala testicular.
Peritonitele neonatale pot fi antenatale, perforaia intestinal ducnd n aceast perioad la revrsare
de meconiu aseptic n cavitatea peritoneal sau postnatale care sunt septice.
Cauze rare
Diagnosticul lor este dificil i cel mai adesesa intraoperator. Aceastea sunt reprezentate de:
duplicaiile de intestin subire terminal;
invaginaia intestinal neonatal;
volvulus intestinal;
sindrom de intestin nefuncional primitive.
17. Algoritmul de diagnostic al ocluziilor neonatale
Complexitatea cauzelor ocluziilor neonatale nu trebuie s duc la necunoaterea semnelor simple,
revelatoare:
vrsturi bilioase;
7
absena sau ntrzierea evacurii meconiului.
Aspectul abdomenului, radiografia abdominal simpl i proba cu sonda orienteaz diagnosticul
etiologic. Acesta odat stabilit, nou-nscutul trebuie transferat n clinica de chirurgie pediatric, tratamentul
i reanimarea fiind adaptat fiecrui caz n parte.
Proba cu sonda pozitiv
Eliminarea franc a unui obstacol prin proba cu sonda ne ndrum n primul rnd spre maladia
Hirschsprung.
Proba cu sonda negativ
Dac la introducerea sondei n anus nu se elimin meconiu sau apare meconiu anormal, diagnosticul
se orienteaz cel mai adesea spre o atrezie de intestin subire, mai rar de colon, ileus meconial sau alte cauze.

18. Megacolonul congenital definiie, anatomie patologic, fiziopatologie


Megacolonul congenital sau boala Hirschsprung este o dilataie a intestinului deasupra unei anomalii
congenitale a plexurilor nervoase intramurale ale intestinului terminal.
ANATOMIE I FIZIOPATOLOGIE
Aganglionoza constituie cauza fundamental a bolii Hirschsprung i se definete prin absena
congenital a ganglionilor din plexurile submucoasei i muscularei.
Aganglionoza ncepe la nivelul sfincterului anal intern i urc pe o nlime variabil, 85% interesnd
partea terminal a sigmoidului. Segmentul aganglionar este macroscopic normal, ceea ce explic faptul c
mult vreme a fost considerat ca fiind o zon sntoas. De fapt, fiind privat de o inervaie autonom, este
sediul unui aperistaltism i a unei hipertonii sfincteriene (fibrele musculare netede fr inervaie ntrein o
stare de contractur care constituie un obstacol funcional la progresia i evacuarea materiilor fecale).
Aceast hipertonie poate fi pus n eviden prin studiul reflexului inhibitor anal care prezint interes pentru
diagnostic.
Reflexul inhibitor anal
La un subiect normal, distensia ampulei rectale prin bolul fecal antreneaz o inhibiie de tonus
permanent al sfincterului intern i o relaxare a acestuia, graie reflexului inhibitor anal; n acest moment
intervine controlul voluntar al defecaiei prin sfincterul anal extern. La subiectul normal reflexul inhibitor
anal este prezent, la un subiect cu aganglionoz neexistnd relaxarea sfincterului anal intern, deci reflexul
inhibitor anal este absent. n fine, gradul de hipertonie sfinterian explic de ce la aceeai nlime de
aganglionoz, o serie de forme sunt bine tolerate, iar altele nu.
Colonul suprajacent
Retrodilataia i hipertonia de lupt a colonului sntos n amonte de zona aganglionar conduce la
constituirea progresiv a megacolonului. Aceasta este adesea sediul unei hipertrofii parietale cu leziuni de
suprainfecie, ce adesea pot merge pn la colita ulceroas i perforaie. Importana acestor leziuni este
direct proporional cu intensitatea obstacolului subjacent i durata sa de evoluie.
19. Megacolonul congenital forme clinice, confirmarea diagnosticului
Vrsta de descoperire permite s distingem dou aspecte ale maladiei Hirschsprung:
forme descoperite tardiv;
forme neonatal.
Forme descoperite tardiv
Sunt forme ale sugarului i copilului mare. Acestea din urm, numite forme istorice, corespund
descrierii iniiale date de Hirschsprung. Este un tablou de constipaie cronic sau subocluzie cronic, cu
distensia considerabil a abdomenului i un torace evazat. Curba staturo-ponderal este cel mai adesea sub
normal, cu disocierea curbei ponderale prin acumulri de fecaloame.
Anamneza prezint un copil constipat nc de la natere, ceea ce elimin diagnosticul de megacolon
funcional. n primele luni de viaa defecaia poate fi obinut de o manier mai mult sau mai puin regulat
doar prin supozitoare sau clisme repetate. Progresiv copilul i familia se obinuiesc cu situaia unui scaun la
5-6 zile, adesea precedat de dureri abdominale i debaclu diareic. Pe acest fond de obstrucie cronic apar
episoade acute cu dureri abdominale violente, vrsturi alimentare sau bilioase.

8
Examenul clinic apreciaz importana distensiei abdominale prin determinarea perimetrului
ombilical; palparea pune n eviden una sau mai multe mase tumorale corespunznd fecaloamelor. Tueul
rectal noteaz o ampul vid i poate percepe la vrful degetului polul inferior al fecalomului.
Radiografia abdominal confirm distensia, adesea monstruoas, a colonului i apreciaz
importana reteniei stercorale i prezena fecaloamelor. Clieul de profil n decubit obiectiveaz adesea
dezechilibrul de calibru datorit opacifierii gazoase a rectului. O asemenea imagine n contextul unei
constipaii cronice, evolund de la natere, poate sugera diagnosticul de megacolon congenital naintea
irigografiei.
Evoluia spontan n aceste forme poate fi marcat de complicaii letale. Cele mai multe complicaii
sunt accidente subocluzive care cedeaz, nsoindu-se de un debaclu de gaze i diaree fetid. Notm aici c
n cazul introducerii unei sonde rectale sau a unui irigator n cazul unui accident de retenie poate conduce la
perforaie colic cu peritonit stercoral, cu exitus ntr-un tablou de oc toxico-septic.
Formele neonatale
n stadiul neonotal megacolonul congenital este o cauz frecvent de ocluzie i trebuie recunoscut
nc din acest stadiu. Tabloul clinic este acela al unei ocluzii neonatale cu abdomen destins. Prima
manifestare este aceea de absen sau ntrziere de eliminare a meconiului. Foarte rapid apare sindromul
ocluziv cu vrsturi bilioase i meteorism abdominal.
Radiografia abdominal arat imagini de dilataie colic cu mari nivele hidroaerice. Incidena de profil cu
capul n jos permite uneori opacifierea gazoas a rectului care are un calibru normal, obiectivnd astfel
disproporia de calibru ntre cele dou segmente.
Proba cu sonda are dubl valoare, diagnostic i terapeutic. Introducerea cu pruden a unei sonde bine
uns cu ulei este nsoit la un moment dat de un debaclu de gaze cu eliminarea de meconiu normal, paralel
cu degajarea abdomenului semnalndu-se i ridicarea ocluziei. Lungimea sondei introdus indic nlimea
zonei nefuncionale, lucru important pentru tratamentul ulterior.
CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
Confirmarea diagnosticului de maladie Hirschsprung se realizeaz pe baza a trei explorri:
irigografia
manometria ano-rectal
biopsia rectal
Irigografia
Realizarea acesteia are cteva reguli precise:
se realizeaz la cteva zile dup ridicarea ocluziei la nou-nscut;
se relizeaz dup o lung preparare a colonului n formele evolutive;
opacifierea trebuie limitat la recto-sigmoid cu cliee de profil centrate pe aceast regiune;
se studiaz evacuarea spontan a produsului de contrast.
Realizat n aceste condiii irigografia:
obiectiveaz disproporia de calibru ntre rectul de calibru normal i colonul suprajacent
dilatat;
apreciaz lungimea segmentului aganglionar.
n formele evolutive o asemenea imagine confirm diagnosticul de maladie Hirschsprung i indic
ntinderea sa. La nou-nscut, din contr, imaginile nu sunt ntotdeauna aa de concludente; dilataia colic
poate fi ascuns de o preparare intensiv a colonului, de aceea este bine ca aceast s fie fcut cu cteva ore
nainte de examen. Absena evacurii spontane a bariului, confirmat de un clieu efectuat la 24 de ore dup
administrare este util pentru stabilirea diagnosticului.
20. Megacolonul congenital principii de tratament
Tratamentul maladiei Hirschsprung const n suprimarea zonei aganglionare i a cobor l anus un
colon normal inervat i contractil. Gravitatea acestei chirurgii n primele luni de via a condus la a prefera
aceast intervenie spre vrsta de 1 an. Aceast atitudine impune, n formele cu diagnostic precoce, un
tratament de ateptare care permite conducerea copilului, fr riscuri, pn la vrsta interveniei.
Tratamentul de ateptare
Nursing-ul desemneaz toate mijloacele de asigurare a evacurii intestinale datorit obstacolului funcional:
sond rectal, clisme evacuatorii, supozitoare. nceput n mediu spitalicesc, nursing-ul este ulterior

9
ncredinat unei mame atente, dup o prealabil instruire, sub control medical regulat. Acest tratament are
indicaii precise:
aganglionoz localizat, accesibil la nursing;
absena complicaiilor;
familie capabil s conduc acest tratament.
Colostomia const n abuarea la piele a colonului normal inervat, n amonte de zona aganglionar. Unii
chirurgi o fac de principiu, prefernd-o nursing-ului, ali autori rezervnd-o la contraindicaii sau eec al
nursing-ului.
Tratamentul definitiv
Este practicat n jurul vrstei de 1 an la un sugar ngrijit prin nursing sau colostomie. Rezultatele
funcionale sunt excelente n 90% din cazuri, evaluate din punct de vedere al continenei i al evacurii
intestinale.
21. Constipaia la copil examen clinic, examene paraclinice
EXAMENUL CLINIC
Chirurgul trebuie s fac un examen clinic minuios.
Istoricul trebuie s precizeze:
date despre eliminarea meconiului;
alimentaia la sn poate masca o anomalie organic;
educarea defecaiei i vrsta la care a nvat defecaia la oli;
data de debut a constipaiei;
numrul de scaune sptmnal i evenimente susceptibile s le modifice;
dac pteaz chilotul;
obiceiurile alimentare;
mediul psihoafectiv, social i colar;
tratamente anterioare;
comportamentul micional.
Examenul fizic cuprinde:
aprecierea staturo-ponderal;
palparea abdomenului pentru cutarea de eventuale tumori stercorale;
examenul regiunii sacro-coccigiene;
inspecia marginii anale i tueul rectal.
Radiografia abdominal este primul examen, cutnd o staz stercoral global sau localizat i o
leziune a rahisului lombo-sacrat.
EXAMENE PARACLINICE
Sunt inutile n majoritatea cazurilor, dar au indicaie n unele forme severe.
Irigografia are inportan n staz rectal sau constipaiile vechi cu megarect.
Utilizarea de markeri radioopaci nu reprezint o practic curent, dar obiectiveaz originea terminal a
constipaiei. Apreciaz timpul de tranzit colic, datorit unui numr de 20 de markeri ingerai i urmrii 5
zile consecutiv prin radiografii abdominale.
Manometria anorectal d informaii despre fiziopatologia constipaiei. Este efectuat, nregistrnd
presiunea simultan n trei puncte: rezervorul rectal, partea nalt i partea joas a canalului anal. Ea caut o
hipertonie la nivelul canalului anal, asincronism anorectal, cu contracie paradoxal a poriunii joase a
canalului anal (asincronism abdomino-pelvin), tulburri de sensibilitate rectal, n particular ntr-un
megarect funcional.
Putem diferenia dou tipuri n populaie dup manometrie:
distonici la care exist anomalii de contracii spontane sau la stimulare;
hipertonici unde domin hipertonia sfincterian, forme mult mai rare.
n funcie de aceste tipuri putem avea indicaie terapeutic prin reeducare prin bio feed-back.
22. Tratamentul constipaiilor terminale
Tratamentul iniial este esenial medical.

10
Evacuarea fecaloamelor - este indispensabil i este preferabil de fcut iniial prin clism cu ap cald (250
500 ml n funcie de vrst) cu par de cauciuc, repetat de dou ori pe zi timp de trei zile. Purgativele sunt
iritante i trebuie utilizate doar n cure foarte scurte.
ntr-o serie de cazuri este nevoie de spitalizare n serviciul de chirurgie pentru evacuarea
fecaloamelor cu degetul.
Tratamentul obinuit al constipaiilor funcionale trebuie adaptat la copil i bine supravegheat. Sunt
necesare:
climat de ncredere ntre copil i printe pentru a dedramatiza situaia
tratament simptomatic: lubrefiani (ulei de ricin de 2 ori pe zi) sau substane osmotice pentru
hidratarea bolului fecal
echilibrarea regimului alimentar, suficient aport lichidian i de fibre alimentare
tratamentul local al unei fisuri anale
Reeducarea prin feed-back
Este indicat atunci cnd constipaia este rebel la tratamentul obinuit sau exist un asincronism.
Principiul const n a contientiza copilul asupra mecanismului defecaiei pentru a obine o relaxare
perineal optim la contracia abdominal n coordonare cu micrile respiratorii.
Tehnica de reeducare este realizabil dup vrsta de 7 8 ani dac copilul i familia sunt cooperani.
Sfincteromiectomia anal
Descris de Duhamell n 1965, const n exereza posterioar a sfincterului anal intern i se adreseaz
practic constipaiilor terminale cu o contracie permanent a sfincterului (achalazie anorectal). Principiul
const n a ridica o bandelet muscular din sfincterul anal intern pentru a obine relaxarea fr a leza
structurile striate. Prepararea colic este necesar.
Calea endoanal este frecvent utilizat, bolnavul fiind n poziie ginecologic. O me endorectal i
dou deprttoare expun faa posterioar a anusului, practicnd o incizie posterioar transversal pe linia
cutaneo-mucoas. Marginea inferioar a sfincterului anal intern este reperat de dou fire tractoare privind
linia ano-pectinee. Se practic o decolare submucoas n sus cu ajutorul unui foarfece fin, elibernd faa
intern a sfincterului, pe o poriune de cca 3 cm, pentru a interesa sfincterul n totalitate. Faa posterioar a
sfincterului este eliberat pstrndu-ne strict median, avnd grij s nu lezm fibrele striate ale sfincterului
extern posterior i lateral de muchiul pubo-rectal.
Calea posterioar subcoccigian este utilizat pe un pacient n poziie de decubit ventral, cu coapsele
flectate. Aceast cale permite rezecarea unei bandelete pe o nlime mai lung dect calea endoanal.
Practic, aceast intervenie este abandonat de multe echipe chirurgicale pentru c hipertonie fr distonie a
sfincterului anal intern se gsete n cazuri foarte rare i practic se efectueaz o intervenie pentru o anomalie
pur funcional (histopatologic nu exist modificri patologice la nivelul bandeletei n ceea ce privete
citologia muscular, inervaia intrinsec i vasele arteriale). Este adevrat c postoperator apare o ameliorare
imediat cu o evacuare colic complet ce nu se obine prin tratament medical susinut de un aport
psihologic.
n cazul unui eec clar al tratamentului medical i cu bilan manometric face s avem n vedere
aceast intervenie.
Megarectul funcional
Este cazul unei constipaii severe care conduce n timp la o dilataie adesea monstruoas a rectului.
Exereza chirurgical a acestei pungi atone, indiferent de tehnic, expune la riscuri de fistul stercoral
postoperatorie i deci la colostomie definitiv. n aceste situaii sunt necesare clisme evacuatorii regulate la 2
3 zile pentru a spera la o situaie clinic acceptabil.
23. Malformaiile ano-rectale clasificare, diagnostic
CLASIFICARE
Multitudinea formelor clinice a acestor malformaii complexe a impus clasificarea acestora n 2 mari
varieti: forme joase i forme nalte. O alt clasificare relativ introduce i formele intermediare, dar noi ne
vom opri asupra primei clasificri.
Distincia acestor varieti se realizeaz n funcie de situaia fundului de sac intestinal n raport cu
chinga ridictorilor anali, aceasta corespunznd liniei Stephens (pubo-coccigian) pe o radiografie de profil.
Aceast difereniere a celor dou varieti este fundamental pe plan anatomic, fiziologic, terapeutic i n
ceea ce privete prognosticul.
11
MALFORMAII ANO-RECTALE NALTE
Rezult ca o anomalie de dezvoltare a perineului profund. Sunt definite prin situarea fundului de sac
intestinal deasupra chingii ridictorilor anali.
Se acompaniaz adesea cu o fistul recto-urinar la biei i recto-vaginal la fete.
Se asociaz adesea cu anomalii vertebrale lombo-sacrate i uro-genitale.
Prognosticul lor funcional este rezervat dat fiind malformaia perineului profund i absena
sfincterului intern, element capital pentru continen.
MALFORMAII ANO-RECTALE JOASE
Rezult ca o anomalie de dezvoltare a perineului superficial.
Sunt definite prin situarea fundului de sac intestinal sub chinga ridictorilor anali, cu care are
conexiuni normale.
Prezint adesea o fistul la nivelul perineului sau vulvei. Malformaiile asociate sunt rare.
Prognosticul funcional este excelent, respectnd structurile sfincteriene care aici sunt normale.
DIAGNOSTICUL VARIETII ANATOMO-CLINICE
Este diferit n funcie de formele total sau parial obstructive.
Malformaii ano-rectale total obstructive
Corespunznd unor varieti anatomice diferite, ele au acelai aspect clinic: absena anusului i a
fistulei perineale sau vaginale, anusul fiind nlocuit uneori printr-un burjeon cutanat sau o foset, fr nici o
corelaie cu proximitate fundului de sac intestinal. Aceste forme total obstructive realizeaz un tablou clinic
de ocluzie neonatal, cu att mai net cu ct diagnosticul este mai tardiv.
Diagnosticul de varietate anatomic se stabilete pe:
Meconurie, aceasta demonstrnd prezena fistulei recto-uretrale i deci varietatea nalt;
Examenul radiologic, realizat prin tehnica Wangensteen-Rice; nou-nscutul este meninut cu capul n
jos, n inciden de profil, cu un reper metalic n dreptul locului de deschidere normal al anusului, corect
centrat pe mijloc, coapsele flectate la 900 pentru a degaja linia pubo-coccigian. n aceste condiii
opacifierea fundului de seac intestinal cu aer arat raporul acestuia cu linia lui Stephens, deci varietatea
anatomic:
proiecia fundului de sac sub aceast linie = forme joase;
proiecia fundului de sac deasupra acestei linii = forme nalte.
Ecografia permite de asemeni poziionarea fundului de sac n formele nalte.
Malformaii parial obstructive
n absena unui examen sistematic al perineului, aceste malformaii ano-rectale pot rmne
necunoscute. Pot fi recunoscute ulterior cu ocazia unui episod ocluziv sau n cadrul unui bilan de
constipaie cronic. Diagnosticul de varietate al malformaiei se stabilete n aceast situaie pe explorare cu
stiletul butonat i fistulografie. Examenul radiologic cu capul n jos nu nare nici o valoare n aceste forme
parial obstructive (cu fistul). Prezena unei fistule perineale este un semn pentru o form joas a
malformaiei, n funcie de sex. Explorarea cu stiletul butonat n aceast situaie indic poziia fundului de
sac intestinal:
stiletul perceput sub pielea perineal demonstreaz forma joas, fcnd inutile alte explorri
complementare;
dac stiletul are un traiect ascendent, n direcia pelvisului, este vorba de o form nalt.
Fistulografia cu reper metalic arat de asemenea distana fa de anus.
24. Malformaiile ano-rectale bilan malformativ
Acesta se realizeaz prin examen clinic, radiografie de coloan vertebral i ecografie abdominal,
toate acestea fcnd parte din bilanul tuturor malformaiilor ano-rectale.
Malformaiile rahidiene
Peste 20% din malformaiile ano-rectale nalte se nsoesc de malformaii rahidiene, n mod special la
nivelul coloanei lombo-sacrate. O parte din acestea nu au nici o consecin, altele ntrein deformri
rahidiene, tulburri neurologice (la nivelul membrelor inferioare, incontinen sfincterian, agravnd
prognosticul funcional al malformaiei). Depistarea melaformaiilor vertebrale asociate se realizeaz prin
examen clinic i radiografie de coloan vertebral care poate arta prezena unei hemivertebre, agenezie
sacrat, etc.
Malformaii urinare

12
Peste 30% din malformaiile ano-rectale nalte se nsoesc de uropatii malformative, care uneori
condiioneaz prognosticul vital. Depistarea lor se face ecografic, iar n caz de anomalie depistat ecografic,
urografic. O parte pot rmne latente: agenezie renal unilateral, o serie de displazii, anomalii de poziie, de
rotaie sau fuzionare. Altele se manifest prin tulburri urinare sau infecioase: este cazul megaureterului i
refluxului vezico-ureteral; aceste malformaii pot fi agravate de infecie cu punct de plecare recto-urinar.

25. Malformaiile ano-rectale principii de tratament, prognostic


Tratamentul malformaiilor ano-rectale nu trebuie nceput dect dup identificarea precis a formei
anatomice a malformaiei. n imposibilitatea acestei identificri este de preferat o colostomie n perioada
neo-natal, dect un abord perineal pentru o form nalt.
Formele joase
Tratamentul lor este pe cale joas, perineal i const ntr-o proctoplastie a crei tehnic depinde de
tipul malformaiei. Rezultatul funcional este excelent dac intervenia respect structurile sfincteriene.
Formele nalte
Tratamentul lor necesit coborrea colonului la perineu prin tehnici diferite. Indiferent de tehnic,
numai coborrea colonului n interiorul chingii ridictorilor anali i n interiorul sfincterului extern permite
de a spera la o continen sfincterian subnormal. Prognosticul funcional este rezervat datorit absenei
sfincterului intern.
26. Stenoza hipertrofic de pilor etiologie, anatomie patologic, tablou clinic
ETIOLOGIE. ANATOMIE
Afeciune frecvent (n jur de 1 pentru 1000 de nateri), stenoza hipertrofic de pilor (SHP) atinge
electiv bieii (80%) i uneori putem gsi o predispoziie familial.
Etiologia sa rmne obscur, cu toate teoriile ce invoc un factor genetic, neurologic (imaturitate a
celulelor nervoase ale olivei pilorice), sau factori de mediu dai de recrudescena sezonier a afeciunii.
Hipertrofia circular a muscularei pilorice realizeaz o oliv piloric: tumor ovoid, consisten
dur care ngusteaz canalul piloric.
DIAGNOSTIC CLINIC
Diagnosticul SHP este adesea evident n faa unui tablou clinic stereotip.
Intervalul liber
Este n medie n jur de o lun, dup cteva sptmni de alimentaie strict normal, sugarul ncepe s
verse. Acest interval liber notat constant permite diferenierea vrsturilor din stenoz de cele din hernia
hiatal, a crei relevare este precoce. Durata acestui interval este clasic 3-4 sptmni, uneori mai scurt sau
mai lung.
Vrsturile - sunt tipice:
trziu dup alimentaie;
uoare, abundente, n jet;
albe, cu lapte digerat;
apar la un sugar flmnd.
Constipaia este clasic, dar banal. Pierdera n greutate este rapid.
Examenul sugarului
gsete aproape ntotdeauna unde peristaltice, spontane sau provocate de ingestia de ap
ndulcit. Ele au sediu n hipocondrul stng spre dreapta, adesea nlocuite printr-o tensiune
intermitent n epigastru. Ele traduc distensia i lupta stomacului n amonte de obstacolul
piloric;
oliva piloric traduce direct obstacolul, este sub forma unei mici tumori n hipocondrul drept,
care este perceput de manier inconstant.
Simpla constatare a vrsturilor tardive dup alimentaie la un sugar de o lun este suficient pentru a
evoca un diagnostic de SHP i trebuie fcut un examen radiologic sau echografic i nu schimbarea laptelui
din alimentaie. Repetarea vrsturilor se reflect foarte repede pe curba ponderal i starea general a
sugarului.
Diferenierea ntre regurgitaie i vrstur: ntr-o vrstur cantitatea este mai mare dect la prnzul
precedent, curba ponderal n scdere, n timp ce ntr-o regurgitaie cantitatea este mai mic dect prnzul
precedent i curba ponderal este normal.
13
27. Stenoza hipertrofic de pilor investigaii paraclinice, tratament, complicaii postoperatorii
INVESTIGAII PARACLINICE
Diagnosticul de SHP poate fi confirmat prin echografie sau/i tranzit eso-gastro-duodenal.
Echografia: vizualizeaz oliva piloric.
Tranzitul eso-gastro-duodenal: afirm stenoza i permite cutarea unui reflux gastro-esofagian.
Semnele radiologice n SHP, inegale ca valoare, sunt urmtoarele:
semne indirecte: ce sugereaz existena unui obstacol piloric (dilataie gastric, ntrziere de
evacuare piloric);
semne directe: traduc statusul anatomic al pilorului i afirm SHP.
Primele treceri pilorice, accelerate prin utilizarea de antispastice, arat un canal piloric sub forma
unui defileu strmt, lung de 2-3 cm, cu 2-3 linii paralele, traducnd filtrarea bariului spre lumenul canalului
piloric. Bariul poate desena uneori cele dou funduri de sac ale mucoasei duodenale.
n concluzie, confirmarea diagnosticului de SHP se face pe vizualizarea olivei pilorice echografic
i/sau imaginea de defileu, piloric.
Diagnosticul confirmat impune oprirea alimentaiei i spitalizarea copilului n secia de chirurgie
pediatric.
TRATAMENT
Tratamentul SHP este chirurgical, dar nu trebuie ntreprins dect dup corectarea eventualelor
tulburri hidro-electrolitice.
Prepararea interveniei: alimentaia suprimat, copilul este perfuzat i stomacul evacuat prin aspiraie
gastric. Reanimarea propriu-zis depinde de gradul de deshidratare, tulburrile hidro-electrolitice i anemie.
Intervenia const ntr-o pilorotomie extramucoas (tehnica Fredet) elibernd mucoasa piloric pe cea
mai mare suprafa pn cnd aceasta "herniaz".
Evoluia post-operatorie este favorabil de obicei, cu ameliorare spectaculoas, reluarea alimentaiei
cu linguria de a 2-a zi postoperator, iar n 7 zile alimentaie normal.
Complicaiile post-operatorii trebuie prevenite:
evisceraia;
perforaia accidental a mucoasei duodenale, ntrziind reluarea alimentaiei;
pilorotomie insuficient.
Persistena regurgitaiilor dup o pilorotomie suficient este adesea legat de un reflux asociat. Acest
reflux poate ceda n urma unui tratament medico-postural.
28. Refluxul gastro-esofagian definiie, fiziopatologie, cauze de reflux
Refluxul gastroesofagian (RGE) este ansamblul de manifestri clinice secundare trecerii de lichid gastric n
esofag.
CAUZE DE REFLUX
Mijloacele de fixare ale esofagului abdominal si tonusul sfincterului esofagian inferior condiioneaz
poziia cardiei si capacitatea sa de a se opune refluxului coroziv.Toate anomaliile eso-cardio-tuberozitare
pot fi responsabile de reflux.
1. Anomalii anatomice
Sunt de obicei congenitale, rareori ctigate (secundare unei intervenii pe esofag sau cardia).
Descoperirea lor este precoce, n primele 6 luni de via i traducerea lor este variabil:
malpoziie cardio-tuberozitar: cardia beant, cardia mobil sau ampl deschidere a
unghiului His;
hernie mediastinal prin alunecare cu trecerea intratoracic a unei mici pungi gastrice;
hernie mare mixt cu ascensionarea stomacului sau a unei poriuni din acesta n mediastinul
posterior; aceste hernii mixte sunt cel mai adesea lateralizate pe dreapta i se pot complica cu
volvulus sau strangulare gastric.
2. Anomalii functionale
Disfunctia sfincterului esofagian inferior poate fi responsabil de reflux n absena tuturor
anomaliilor anatomice decelabile radiologic.
FIZIOPATOLOGIE
Incontinena cardiei, pus n eviden prin manometrie esofagian (diminuarea tonusului si a
lungimii sfincterului esofagian inferior) este responsabil de reflux. Aceasta expune la:
14
esofagit peptic;
stenoz peptic;
complicaii respiratorii.
1. Esofagita peptic
Patogenia sa este multifactorial:
durata contactului refluxului cu mucoasa
-frecvena i importana refluxului
-clearance-ul esofagian. Acest parametru poate fi apreciat prin msurarea continu a ph-ului
esofagian (ph-metrie), care evalueaz expunerea esofagului inferior la reflux, aceasta fiind favorizat i de
decubitul dorsal al sugarului.
Rezistena mucoasei esofagiene-poate fi diminuat prin infecii n sfera ORL i manutriie.
Natura lichidului care reflueaz-HCl dar i acizi biliari
Puseele de esofagit pot ntreine leziuni superficiale, edem sau leziuni hemoragice ntinse la treimea
inferioar a esofagului, responsabile de hemoragie i anemie. Repetiia acestor pusee nu este favorizat
numai de reflux, dar i de infecii intercurente, n particular cele din sfera ORL.
2. Stenoza peptic
Cicatrizarea scleroas i retractil datorit leziunilor inflamatorii i corozive de grade diferite duc la o
stenoz esofagian cu esofagit peptic, ce se asociaz n timp cu un brahiesofag. Stenoza rmne mai muli
ani accesibil dilataiilor i de aici reversibilitatea refluxului gastro-esofagian.
Stenoza peptic constituie o complicaie a RGE, de aici necesitatea depistrii i tratamentului tuturor
RGE, indiferent de varietatea anatomo-radiologic.
3. Manifestrile respiratorii
Refluxul este responsabil de pneumopatii de deglutiie i adesea de inhalaie i adesea de inhalaii
masive intratraheale. Uneori refluxul este descoperit la copii cu bronite obstructive, tuse nocturn sau
laringite recidivante.
Responsabilitatea refluxului n aceste manifestri, ca i n cazuri de mori subite i apnei ale
sugarului nu este perfect stabilit.
29. Refluxul gastro-esofagian manifestri clinice, investigaii paraclinice
1. Manifestri digestive
a. Vrsturile: sunt cel mai adesea regurgitri sau n jet.
apariia lor este precoce n perioada neonatal sau n primele luni;
sunt postprandiale, repetate, variabile;
culoare alb (lapte), uneori cu striuri sanghinolente;
curba ponderal este afectat imediat; iniial este staionar apoi hipotrofie ponderal;
adesea nsoite de plnsete nocturne la ore fixe sau de eroziuni bucale ce traduc regurgitaiile
acide;
persistena simptomatologiei cu tot regimul alimentar i tratamentul simptomatic.
b. Hemoragiile digestive: sunt cel mai adesea manifestate prin vrsturi cu tent brun sau negre,
sanghinolente franc, mai rar.Sunt cel mai adesea declanate de infecii n sfera ORL, putnd fi unice sau
repetate timp de 10-15 zile, acompaniindu-se adesea de anemie hipocrom.
c. Disfagia: nu apare dect nstadiul de reflux recunoscut:
disfagie complet la un copil hipotrofic, cu retard statural sever, cu tulburri respiratorii;
disfagie parial cu starea general conservat; aceast disfagie poate fi agravat prin blocaj cu
corpi strini.
2. Manifestri respiratorii
bronho-pneumopatii de inhalaie cu tuse, febr;
tuse cu recrudescen nocturn;
crize de asfixie n timpul meselor asociate sau nu cu zgomote anormale intratoracice ce
orienteaz spre o hernie mare mixt.
Aceste manifestri se pot repeta mai multe luni pn ce atenia este atras de vrsturi. n absena
vrsturilor refluxul va fi cutat n cadrul bilanului etiologic al manifestrilor respiratorii recidivante, apnee
a nou-nscutului.
15
INVESTIGAII PARACLINICE
1. Radiografia pulmonar de fa i profil
Ea permite diagnosticul unei hernii mari dac arat o imagine clar median sau paracardiac
dreapt; proiecia sa posterioar pe incidena de profil confirm sedil mediastinal posterior, deci natura sa
hiatal. Dar adesea gradul de umplere al stomacului i poziia bolnavului la radiografie face ca imaginea
clar s fie nlocuit de un nivel hidroaeric sau o opacitate la baz.
De asemenea, caut n toate cazurile un focar pulmonar bazal sau interstiial, martor al unei
pneumopatii de inhalaie sau o atelectazie.

2. Tranzitul esogastric-trebuie s studieze morfologia jonciunii cardiotuberozitare, s caute refluxul,


starea esofagului i evacuarea stomacului:
pune n eviden o malpoziie cardiotuberozitar, o hernie mediastinal sau o hernie mixt
dezvoltat pe dreapta, putnd conine mai mult de jumtate din stomac. n acelai timp, un tranzit
normal nu permite eliminarea unui reflux;
cutarea refluxului n decubitus, procubitus i ortostatism poate pune n eviden refluxul.
Tranzitul comport 50% imagini fals negative la refluxul cu caracter intermittent;
rezultatul negativ nu permite eliminarea refluxului. Se impune repetarea examenului sau mai bine
ph-metrie;
esofagul trebuie studiat n totalitatea sa pentru cutarea de ulceraii sau o stenoz, singurele
semne certe de esofagit;
n fine, studiul pasajului piloric poate s arate o dischinezie antropiloric cu ntrziere de
evacuare.
3. Ph-metria esofagian:
detecteaz refluxul cu o fiabilitate mai mare ca radiologia (sub 10% rezultate fals negative);
este indicat n special n manifestrile respiratorii neexplicate.
30. Refluxul gastro-esofagian complicaii, principii de tratament, diagnostic difereial al vrsturilor
la copil
COMPLICATII
Complicatii mecanice:
Sunt apanajul herniilor mari mediastinale care expun la:
complicaii pulmonare care expun la crize de asfixie n momentul prnzului;
volvulus gastric, cel mai adesea cronic;
trangulare gastric
Complicatii respiratorii:
Sunt cel mai adesea prin inhalaie bronic i pot avea diferite aspecte:
atelectazia unui lob pulmonar;
pneumopatie recidivant;
inhalaie masiv intratraheal, explicnd morile subite la sugarii vrstori: acest risc real
impune culcarea pe burt a tuturor sugarilor vrstori.
Stenoza peptic:
Imprevizibil, stenoza complic herniile n aparen bine tolerate, n special herniile mici hiatale,
aa-zis minore, care adesea sunt neglijate: herniile mari unde refluxul este mai rar reclam atenia medicului
i a prinilor.
Constituirea unei stenoze este variabil, timpul pn la constituire fiind cu att mai scurt cu ct
refluxul este permanent i puseele iniiale de esofagit sunt severe.
Depistarea stenozei la sugar este dificil, disfagia fiind camuflat de alimentaia lichid.
Diagnosticul va fi confirmat prin radiografie i esofagoscopie.
TRATAMENT
Tratament medico-postural
Decubit ventral pe un plan nclinat la 30o este esenial pentru suprimarea RGE. Aceast msur este
aplicat cu strictee zi i noapte;
Pansamente esofagiene pentru protecia mucoasei;
16
Fracionarea meselor diminu secreia gastric i refluxul;
Metoclopramid care diminu secreia gastric i crete tonusul sfincterului esofagian inferior.
Tratament chirurgical
Hernia hiatal necomplicat, n absena stenozei, scopul interveniei chirurgicale este de a combate
refluxul-operaii antireflux.
Stenoza peptic. Tratamentul ntr-o stenoz reversibil const n dilataii instrumentale. Indicaia de
rezecie i anastomoz nu-i gsete justificarea la copil. Modalitile de dilataie sunt discutate n funcie
de caracterele radiologice i gradul de stenoz esofagian.

INDICAIILE TRATAMENTULUI
Depinde de varietatea anatomic a anomaliei, gravitatea refluxului i stenoz.
1. Tratamentul chirurgical are indicaii formale:
hernia pungii gastrice;
stenoz peptic esofagian;
pusee repetate de esofagit peptic complicat, ulcerat sau nu;
atingere nutriional sau respiratorie sever
2. Tratamentul medico-postural sub supraveghere medical In toate cazurile. Eecul acestui tratament
presupune indicaia chirurgicala
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n faa unui sugar care vars
n cazul vrsturilor sanghinolente, refluxul trebuie cutat naintea altor cauze de hemoragie
digestiv
n cazul vrsturilor albe, diagnosticul poate fi dificil cnd acestea au frecven n mica copilrie,
acompaniate de infecii, boli neurologice, urinare sau digestive. Refluxul se discut n faa vrsturilor
cronice ale sugarului
La un sugar de o lun, cu vrsturi repetate trebuie s se caute un RGE dar i o stenoz hifertrofic de
pilor. Noiunea de interval liber, caracterul vrsturilor i examenul clinic orienteaz diagnosticul; tranzitul
esofagian se impune i pentru cutarea unui reflux.
Diagnosticul cu alte vrsturi cronice ale sugarului, aa-zis medicale, a cror cauz nu este repede
confirmat trebuie s ne fac s cutm un RGE cu raiunea c acesta se nsoete de o scdere ponderal.

31. Invaginaia intestinal acut etiologie, anatomie patologic


Invaginaia primitiv: reprezint 90% din invaginaii, n particular cele ale sugarului, nu recunosc la
originea lor nici o leziune organic i sunt aa-zis primitive. Aceste invaginaii sunt considerate ca fiind un
rspuns al motricitii intestinale la o iritaie neurovegetativ sau o agresiune infecioas, viral. Martori
sunt:
frecvena adenopatiilor vecine boudin-ului de invaginaie;
frecvena n antecedentele recente a unei rinofaringite, diarei sau bronhopneumopatii;
caracterul sezonier, mai frecvente n martie-august.
Invaginaia secundar: reprezint 10% din invaginaii, n special la copilul peste 2 ani.
sunt secundare unei leziuni a peretelui intestinal:diverticul Meckel, limfom malign non Hodgkinian,
polip etc;
complicaie a unei intervenii abdominale: invaginaie ileo-ileal postoperatorie;
mai rar n cursul purpurei reumatoide.
ANATOMIE PATOLOGIC
1.Boudin-ul de invaginaie
Invaginaia se definete prin leziunea sa anatomic, boudin-ul de invaginaie care comport trei
cilindri:
segmentul care se invagineaz primul i constituie capul invaginaiei;
segmentul din aval care primete capul invaginaiei i constituie teaca invaginaiei;
punctul de rsturnare care este coletul invaginaiei. La acest nivel se produce strictura vaselor
mezenterice.
17
2. Varieti de invaginaie
Sediul invaginaiei i migrarea capului n raport cu valvula ileo-cecal permite s distingem mai
multe tipuri de invaginaie:
a. Invaginaie ileo-colic sau transvalvular
Capul invaginaiei prolabeaz traversnd valvula, apoi se deruleaz n colonul ascendent n timp ce
valvula rmne fix; apendicele n acest caz este normal. Progresia boudion-ului de invaginaie sub efectul
peristaltismului este n general scurt n aceast varietate.
b. Invaginaia ileo-cecal sau prin rsturnare
Valvula lui Bauhin constituie capul invaginaiei i ruleaz n spatele ei cecul i colonul. n aceast
varietate apendicele particip la invaginaie. Progresia n aceast form este important, mai ales n caz de
acolare a colonului drept, capul invaginaiei atingnd rectul, putndu-se exterioriza prin anus n formele
neglijate.
c. Invaginaia ileo-ileal
Este mai rar; n cursul evoluiei sale poate migra n cec i realiza o invaginaie ileo-ileal
transvalvular i poate rmne necunoscut prin reducere hidrostatic, prin irigografie.
d. Invaginaia colo-colic este excepional.
3. Consecinele strangulrii mezenterice
Strictura mezenterului la nivelul inelului de invaginaie ntreine o jen n returul venos, edem i
sngerare a mucoasei intestinale n lumenul digestiv. Foarte repede apar placarde de ischemie ce antreneaz
necroz i perforaie intestinal.
Invaginaia ntreine prin consecinele sale biologice semnele unei hernii prin trangulare. Aceste
leziuni necesit un diagnostic i un tratament precoce.
32. Invaginaia intestinal acut manifestri clinice, prognostic
Invaginaia intestinal a sugarului
1. Debutul este brutal la un sugar de 4-8 luni, n plin sntate aparent, prin dureri abdominale
paroxistice evolund n crize.
Crizele dureroase: sunt de maniera unei "furtuni cu cer senin", sugarul ip, se agit, faciesul se
contract, devine palid, crizele fiind neobinuite pentru prini. Criza dureaz cteva minute, apoi durerea
pare calmat i sugarul se linitete. Apoi crizele reapar la fel de violente. n intervalul dintre crize copilul
rmne linitit, putnd da aspectul c este n perfec stare de sntate. Aceast alternan se succede n timp
de cteva ore, cu intervale din ce n ce mai scurte.
Refuzul biberonului: o vrstur alimentar nsoete de obicei prima criz sau o urmeaz. Rapid se
instaleaz un refuz total al biberonului, aceast manifestare semnalnd intolerana complet la alimentaie.
Rectoragia: este rar la debut i nu trebuie ateptat pentru a evoca diagnosticul. Are aspect variabil:
snge pur care se amestec cu o cantitate mic de materii fecale diareice, glere sanghinolente sau fecale
normale ncojurate de snge.
!!! Singur, noiunea de dureri abdominale paroxistice evolund n crize impune suspiciunea de
invaginaie naintea apariiei rectoragiei.
Examenul clinic
Palparea boudin-ului: examenul abdomenului trebuie s caute cu blndee i perseveren boudinul
de invaginaie pe tot cadrul colic. Acesta se poate simi ca o mas ovoid, dur, mobilizabil i dureroas
sau o simpl mpstare. Fosa iliac dreapt este anormal depresibil, iar abdomenul este din contr suplu i
nedureros.
Tueul rectal: percepia boudin-ului la tueu rectal este rar la debut. Uneori degetul revine cu
mucus sanghinolent, afirmnd rectoragia.
Starea general: este bun la debut i nu este un element de asigurare. Temperatura este normal, dar
prezena febrei nu elimin diagnosticul.
Singur, noiunea de crize abdominale paroxistice la un sugar impune suspiciunea de invaginaie,
chiar fr percepia boudin-ului i n absena rectoragiei i trebuie s duc la explorare radiologic de
urgen.
2. Tardiv: dup mai multe ore de evoluie, crizele dureroase persist, mai puin intense; sugarul este
obosit, palid i mai puin reactiv. Rectoragia, variabil n aspect i important, constituie un nou semn de
nelinite i confirm fr ezitare invaginaia.
33. Invaginaia intestinal acut tratament

18
Se bazeaz pe dou metode care se completeaz:
reducere hidrostatic prin irigografie sub control radiologic
reducere chirurgical
Indiferent de metoda de tratament, aceasta este fcut pe un copil pregtit, n funcie de starea
general.
1. Reducerea hidrostatic
Este indicat n invaginaiile cu evoluie mai scurt de 24 h, n absena tuturor semnelor clinice sau
radiologice de necroz de boudin.
Eficacitatea reducerii hidrostatice diminu cu durata evoluiei invaginaiei
Reducerea poate fi obinut, dar numai o imagine cecal perfect, cu o umplere total i masiv a
ileonului terminal permite afirmarea dezinvaginrii, care este confirmat i de situaia clinic: absena
febrei, reluarea tranzitului i o alimentaie fr incidente. O serie de chirurgi prefer a controla chirurgical
dezinvaginarea pentru a verifica absena unei imagini ileo-ileale asociate, leziuni organice intestinale i
practicarea apendicectomiei.
Cnd dezinvaginarea este imposibil, parial sau discutabil, intervenia chirurgical este
sistematic. Irigografia va permite un act chirurgical mai uor cnd boudinul de invaginaie a fost mpins n
fosa iliac dreapt.
2. Tratamentul chirurgical
Indicaii:
d'amblais n invaginaiile evolutive sau cu sindrom ocluziv franc;
reducere discutabil dup irigografie;
de principiu, dup reducerea hidrostatic complet.
Sediul boudin-ului de invaginaie va ghida calea de abord. Vitalitatea sa va condiiona gestul
chirurgical: reducere manual sau rezecie intestinal n caz de necroz.
Apendicectomia este de principiu i toate leziunile intestinale cauzabile vor fi tratate n acelai timp
operator, in special diverticulul Meckel.
Evoluia postoperatorie este de obicei simpl n cazul reducerii chirurgicale.
n caz de rezectie intestinal ntins, hemicolectomie dreapt, evolutia este dominat de problemele
de nutriie date de rezectia ultimelor anse ileale, valvulei lui Bauhin si colonului drept.
De aici si necesitatea unui diagnostic precoce pentru a reduce mortalitatea prin aceast afectiune.
34. Tumori abdomino-pelvine particulariti la copil
Natural lor este variabila, pot fi:
- Tumorale, benigne sau maligne
- Malformative
- Parazitare
- Inflamatorii
- Traumatice
Au rar o simptomatologie specifica, ceea ce explica intarzierea diagnosticului. Palparea abdomenului trebuie
sa fie sistematica la toti copiii.
Tumorile retroperitoneale au cel mai adesea o dezvoltare anterioara.
Biopsia unei tumori abdomino-pelvine prin punctie este cel mai adesea inutila si periculoasa. Ea poate fi
avuta in vedere dupa eliminarea unui nefroblastom.
Diagnosticul de tumora abdomino-pelvina este orientat de:
- Semne asociate
- Sediu: retroperitoneal, intraperitoneal, pelviabdominal
- Consistent lichidiana sau solida
35. Tumori abdomino-pelvine examen clinic
Examenul abdomenului apreciaza caracterul tumorii, mobilitatea, consistenta (dura sau renitenta),
suprafata (fina sau neregulata), durerea. Permite rar precizarea sediului (extra sau intraperitoneale).
Contactul lombar nu are valoare la copilul mic.
Tuseul rectal recunoaste un punct de plecare pelvin si localizarea inaintea sau inapoia rectului.
Examenul vaginului cauta o eventuala imperforatie de hymen
Examenul general cauta semnele specifice ce pot orienta spre o etiologie.
36. Tumori abdomino-pelvine investigaii paraclinice
19
Radiografia abdominala simpla cauta calcificari ce pot orienta cu usurinta diagnosticul
Ecografia releva sediul intra sau extraperitoneal, apreciaza consistenta lichidiana sau solida, apreciaza
raportul cu structurile vecine
Examene complementare au valoare de confirmare. Indicatia lor este discutata in functie de orientarea
diagnosticului furnizat de examenele de baza. Numarul lor trebuie limitat la examenele necesare si utile
pentru diagnostic sau pentru bilant de extensie. In functie de caz se pot cere: urografie, tomodensitometrie,
CT, RMN, dozaj de catecolamine urinare, dozaj de alfa-fetoproteine, un citodiagnostic prin punctie pentru a
confirma un limfom malign non-Hodgkinian.

37. Tumori retroperitoneale


Nefroblastomul este o tumora derivata din blastomul renal intalnita intre 1 si 5 ani, caracterizata prin:
- Dezvoltarea anterioara a tumorii cu distrugerea cavitatilor pielocaliceale
- Crestere foarte rapida cu risc de ruptura cu prognostic grav
- Metastaze pulmonare si adesea hepatice
Nefroblastomul este descoperit cel mai adesea cu ocazia unei simple cresteri in volum a abdomenului,
uneori hematurie sau abdomen acut chirurgical (ruptura tumorala). Diagnosticul este confirmat de:
- Echografie: tumora renala solida sau cu zone de necroza
- Urografie de fata si profil: imagine de dispersie pielocaliceala
- In caz de rinichi mut urografic, echografia permite diferentierea unui nefroblastom necrozat
(echostructura mixta) de o malformatie renala (echostructura lichidiana)
Prognosticul in nefroblastom este transformat prin tratament multimodal (chirurgical, chimioterapic,
radioterapic), in functie de varsta, tip histologic, si stadiul de extensie. Vindecarea cu tratament correct
condus in formele fara metastaze este de pana la 90%. Biopsia si intarzierea de diagnostic umbresc
prognosticul.
Neuroblastomul dezvoltat din celulele simpatice embrionare, tumorile de system nervos simpatic se
localizeaza in 65% din cazuri pe simpaticul retroperitoneal (medulosuprarenale, plex celiac, simpatic
lombar) si 25% din cazuri la nivelul simpaticului mediastinal. Extensia tumorii se face pe cale limfatica si
hematogena (maduva osoasa si ficat). Neuroblastomul secreta in 90% din cazuri. Diagnosticul se bazeaza
pe:
- Calcificari disseminate vizualizate radiologic
- Echo: tumora in contact renal, echostructura solida
- Urografie: impingerea rinichiului sau ureterului
- Dozaj de catecolamine urinare
Malformatii renale sindromul de jonctiune pieloureterala si rinichiul polichistic se manifesta cel mai
adesea ca o tumora abd. Dgn se stab echo (tumora lichidiana) si urografic.

38. Tumori intraperitoneale


Chistul hidatic hepatic este cea mai frecv tumora abd a copilului (30%). Se obs cel mai adesea peste 6 ani,
practic niciodata sub 2 ani si se asoc adesea si cu o localizare pulmonara. Dgn este evocat in fata unei
hepatomegalii de alura tumorala sau de multiple mase renitente in hipocondrul drept si confirmat prin echo,
care precizeaza: nr chistelor, marimea si volumul lor, tipul de chist, cauta alte localizari (rinichi, splina).
Limfomul malign non-Hodgkinian destul de frecv se obs in copilarie pornind de la varsta de 4 ani. Sunt
tumori dezvoltate ce depind de organele limfoide abd, mediastin sau sfera O.R.L. Tipul limfoblastic este
varietatea obisnuita la copil. Cresterea lor este rapida cu invadare ganglionara, invadarea maduvei
hematopoietice apreciata prin mielograma sau extensie meningeala apreciata prin punctie lombara.
Circumstantele de descoperire sunt variate: tumora abd dura, izolata, cu tulb dig, tumori multiple cu
alterarea starii generale, ascita, rar invaginatie cu ocluzie la copilul mare. Dgn este relevant de echo si e
confirmat prin citopunctie sau uneori biopsie chir pt o tumora superficial. Trat este essential chimioterapic,
prognostic in functie de extensia locoregionala si extralimfoida.
Teratomul de ovar tumora rar intalnita, 90% din tumorile ovariene. Se obs la orice varsta putand atinge un
volum important. Dgn este suspicionat de obicei in fata unei tumori hipogastrice, renitenta, mobilizabila,
mai rar un abd acut chir, traducand o torsiune. Confirmarea este adusa de descoperirea de osificari pe
radiografia abd sau de echo (echostructura lichidiana sau mixta). Pozitivarea alfa-fetoproteine orienteaza
spre natura maligna.

20
39. Tumori pelviabdominale
Tumorile prerectale - in afara de cazurile rare de hidro sau hematocolpos (retentie lichidiana vaginala si/sau
cu retentie uterina deasupra unei imperforatii de himen sau atrezie de vagin), tumorile prerectale corespund
cel mai adesea unui sarcom de sinus urogenital.
Sarcomul de sinus urogenital
Sunt tumori dezvoltate ce depind de vezica, vagin, prostata (organe deriate din sinusul urogenital) sau tesutul
conjunctival perineal. Se observa cel mai adesea inaintea varstei de 2 ani. Se manifesta prin semne de
compresiune urinara sau eliminare de "polipi" prin vagin. Diagnosticul este evocat de prezenta unei mase
dure prerectale si confirmat radiologic (cistografie sau vaginografie), ecografie si adesea prin biopsie.
Tumorile retrorectale
Teratamul sacrococcigian
Sunt tumori malformative derivale din celulele embrionare cu potential multiplu, de natura benigna (tesuturi
bine diferentiale - os, par. etc.) sau maligna (tesuturi nediferenliate din care o mare parte secreta alfa-
fetoproteine). Teratomul sacrococcigian se prezinta sub doua aspecte:
- teratom extrapelvin - tumora situata la nivelul coccisului, recunoscut la nastere, impingand anusul inainte;
prognosticul este excelent dupa exereza chirurgicala in perioada neonatala.
- teratomul endopelvin - descoperit tardiv in fata unei tumori cu semne de cornpresiune; diagnosticul este
evocat de o tumora retrorectala si poale fi confirmat prin dozaj de alfa-feloproteine sau uneori prin biopsie.
40. Principii de tratament n tumorile maligne ale copilului
Cu exceptia limfoamelor, in care aproape ca nu este nevoie de chirurgie, tratamentul tumorilor rnaligne
abdominale asociaza chimioteropia si radioterapia. Se diferentiaza doua grupe de tumori:
- grupa I: limfoame, tumori Wilms, Hodgkin, in care supravietuirea poate fi 70 -90%;
- grupa II : cu prognostic rezervat: tumori musculare. vindecare 50%. dar cu scchele grave, neuroblastom,
vindecare 25 - 30%.
In tratamentul tumorilor abdominale exista trei resurse majore de tratament:
1. Chirurgia tumorile abd ale copilului sunt tumori cu dezv rapida, de aici necesitatea unui act chir
precoce. In cazul tumorilor mari se incepe cu un tratament chimioterapic pentru diminuarea volumului,
urmat de un act chirurgical. Calitatea actului chirurgical este determinanta pentru supravietuirea la distanta.
Dupa tratament chirnioterapic 2-3 luni urmeaza obligaloriu actul chirurgical asociat la chimioterapie.
2. Radioterapia reprezinta un mijloc necesar in tratamenlul acestor tumori (tumorile renale in primul rand).
Radioterapia actioneaza intr-o perioada de crestere a copilului, putand avea sanse de vindecare, dar cu
sechele grave, uneori inacceptabile. Exista actual o tehnica de radioterapie conformationala care evita aceste
sechele.
3. Chimioterapia - Inconvenientele imediate ale chimioterapiei sunt piederea parului (acesta creste
intotdeauna), varsaturile, oboseala. Aceste efecte adverse sunt pasagere. Complicatiile pe termen lung sunt
sterilitatea la fetite si scaderea numarului de hematii datorita toxicitatii terapiei. Grefa de maduva osoasa
permite cresterea dozelor in chimioterapie cu rezultate bune in terapia tumorilor.
4. Imunoterapia - Reprezinta un viitor in tratamentul acestor tumori. Grefa allogenica de la un donator viu,
precum si grefa autologa medulara reprezinta un arsenal nou in terapia imunologica. Celulelo imunitare ale
organismului sunt stimulate in fabricarea unui produs, si anume interleukina 2 pentru stimularea sisternului
imunitar.
41. Examenul citologic i anatomo-patologic n tumorile abdominale
EXAMENUL CITOLOGIC SI ANATOMO-PATOLOGIC IN TUMORILE ABDOMINALE
Tratamentul tumorilor abdominale maligne depinde de tipul histologic. Cele mai multe tumori abdominale
nu beneficiaza de chirurgie d'emblee, ci dupa o chimiolerapie initiala. Prelevarea pentru acest examen se
face prin punctie-biopsie ghidata de imagistica sau biopsie chirurgicala.
Citopunctia - se efectueaza cu ace de calibru adaptat taliei cazului respectiv. Aceasta preleva celule
detasate pentru una sau mai multe lame care pot fi examinate ca atare sau se plaseaza materialul recoltat intr-
un mediu de cultura realizand o suspensie celulara pentru studii complementare. Avantaje: metoda rapida,
raspuns citologic rapid cu indicatie imediata in limfomul malign sau alte tumori cu celule rotunde bazofile.
Dezavantaje: necesita examinarea de catre un citopatolog cu experienta, poate fi insuficienta pentru un
diagnostic lezional precis, preleva celule nesemnificative (necroza, hemoragie), leziunile fibroase
(ganglioneurinom) ajung greu in acul de punctie.

21
Microbiopsia: necesita un trocar ce aduce mai multe tipuri de tesuturi. Avantaje: material mai
abundent pentru diagnostic, permite un studiu histochimic mai complet. Dezavantaje: riscuri de complicatii
mai mari decat in citopunctie, risc de rupturi tumorale, fiind contraindicat intr-o serie de tumori
(nefroblastom).
Biopsia chirurgicala - Indicatii: poate fi necesara imediat daca nu exista o echipa cu experienta in
utilizarea tehnicilor mai sus mentionate. Poate fi propusa ca o alternativa in cazul in care tehnicile anterioare
nu au un rezultat convingator. Dezavanlaje: intarzie tratamentul, in cazul actului chirurgicai morbiditatea
este crescuta la copiii fragili. Avantaje: material suficient cantitativ pentru diagnostic cu topografie precisa,
studiu citoiogic clasic, fragment fixat prin procedee de fixare, studiu de microscopie electronica facultativ,
studiu citogenetic, este necesar cca. 1cm2 de tesut.
42. Nefroblastomul
Tumora maligna a rinichiului cu punct de plecare celulele renale embrionare (proliferare a blastemului
metanefrogenic fara diferentiere tubulara sau glomerulara), reprezinta o tumora solida. frecvent intalnita la
copil (8% din tumorile solide, 80% din cancerele genito-urinare). 2/3 din tumori apar intre 2 si 6 ani, 20%
inainte de 2 ani, 14% intre 6 si 10 ani.
Nefroblastomul este asociat adesea cu alte anomalii congenitale in particular aniridie, hemihipertrofie
corporeala, sindrom Wiedeman Beckwith (visceromegalie - renala, hepatica, pancreatica. a gonadelor,
macroglosie. omfalocel, retard mintal). Se cunosc anomalii cromozomiale asociale frecvent: deletie 11P15 si
11P13.
DIAGNOSTIC
Nefroblastomul este o tumora cu crestere rapida ce poate invada tardiv calea excretoare superioara.
Invadarea venoasa este posibila ca in carcinomul renal clasic. Nefroblastomul este descoperit cel mai adesea
ca o tumora lomboabdominala. Aceasta tumora are reputatia de a fi fragila, de aceea examenul clinic va fi
efectuat cu blandete. Hematuria macroscopica este rara, cea microscopica fiind intalnita in 25% din cazuri.
Pot apare dureri legate de aceasta tumora cu alterarea starii generale, febra, varsaturi, anorexie. Diagnosticul
se stabileste pe asocierea ecografiei cu tomodensitometrie.
Ecografia este primul examen care pune in evidenta o leziune renala voluminoasa. De asemenea, poate pune
in evidenta invadarea venei renale sau a cavei, adenopatiile si metastazele hepatice. Examenul
tomodensitometric confirma diagnosticul, explorand totodata si rinichiul opus. Radiografia abdominala
simpla poate releva calcificari periferice in "coaja de ou".
Urografia intravenoasa regaseste asocierea rinichi tumoral - rinichi mut in caz de obstructie a cailor urinare
superioare, mai rar obstructia venei renale cu distructia parenchimului renal.
Rezonanta magnetica nucleara ofera aceleasi relatii ca si tomodensitometria si nu este de necesitate.
EVOLUTIE - Evolutia nefroblastomulul este locala in loja renala, apoi venoasa si limfatica.
Extensia hematogena atinge de obicei pulmonul, rar ficatul, osul si creierul.
Stadializarea nefroblaslomului
Stadiul I: tumora limitata la rinichi, complet rezecabila chirurgical.
Stadiul II: tumora depasind rinichiul, dar rezecabila.
Stadiul III: prezenta de tesut rezidual la nivelul abdomenului (exereza incompleta) sau ruptura peroperatorie.
Stadiul IV: metastaze hematogene
Stadiul V: tumora bilaterala.
Dgn dif: Inainte de 1 an se face diagnosticul diferential cu nefromul mezoblastic sau tumora Bolando.
TRATAMENT - Chirurgia incepe cu explorarea abdominala completa printr-o incizie transversala
si consta intr-o nefrectomie largita.
Radioterapia poate fi utilizata preoperator (SUA) sau postoperator pe loja renala (30 Gy), dar poate duce la
sechele, in special de crestere.
Chimiotorapia. Produsele cele mai folosite sunt Actinomicina (15 mcg/kg/zi), Vincristina 1,5 mg/m2,
Adriamicina 40-60 mg/m2, Epirubicina 50 ng/m2, Carboplatine 600 ng/m2.

43. Prolapsul rectal


Afeciune frecvent benign, prolapsul este n general mucos, format prin alunecarea mucoasei rectale
care herniaz prin anus. Se observ cel mai adesea ntre 2 i 6 ani.
Prolapsul total este excepional i se observ ntr-un context particular: extracie de vezic,
mielomeningocel, context tumoral.

22
Etiologie
Prolapsul este favorizat este rectitudinea rectului a canalului anal la copilul mic, laxitatea relativ a
submucoasei la aceast vrst i lipsa de esut adipos ischiorectal la copii malnutrii.
Este declanat de tulburrile de tranzit: constipaie cu staionare prelungit pe oli sau diaree n
raport cu parazitoze intestinale.
Diagnostic - Apare ca un burelet circular, rozat sau rou viu, format din mucoas, centrat de lumenul rectal,
lung de 4-8 cm, aprut dup defecaie, uor reductibil. Prolapsul se acompaniaz uneori de sngerare
moderat sau mucus.
La nceput, prolapsul se reduce spontan dar mai trziu reintegrarea este necesar prin manevre
manuale, ajutai de comprese calde sau un deget acoperit ci hrtie igienic introdus n lumenul bureletului.
Tactul rectal este normal elimin eventualitatea prolabrii unui polip rectal.
Tratament
Reglarea tranzitului intestinal, evitarea statului prelungit pe oli, corectarea malnutriiei. Vindecare
n 2-3 luni.
Injecii sclerozante pentru prolapsul ce apare la fiecare scaun dup eecul msurilor anterioare.
Injectarea n submucoas a produselor sclerozante permite fizarea mucoasei la planurile profunde.
Eficacitatea acestui tratament face inutil chirurgia.
44. Polipul rectal
Polipul rectal este diferit de polipul adultului sub aspect anatomic evolutiv. Este de natur benign, cu
alur inflamatorie. Se observ cu maximum de inciden ntre 3 7 ani, de obieci cu localizare
rectosigmoidian unic, mai rar multiplii.
Evoluia sa spontan se face prin necroza progresiv a pediculului.
Diagnostic
Este evocat de:
hemoragie: rectoragie amestecnd fecalele sau dup scaun asociat cu glere la suprafaa
materiilor fecale;
procidena polipului cu ocazia defecaiei, mai ales la polipi cu pedicul lung. Nu trebui
confundat cu un prolaps rectal.
Tueul rectal permite perceperea unui polip jos situat. Rectoscopia este indicat doar cnd tueul
rectal este normal sau cnd rectoragia dup ablaia unui polip. Irigografia baritat cu dublu contrast este
justificat n polipii multiplii.
Tratament - Exereza polipului pe cale endorectal dac este jos situat sau rectoscopie. Recidivele sunt
excepionale.
45. Abcesele i fisura anal
ABCESELE I FISTULELE ANALE
Se observ mai ales la sugari provin din infecia canalelor glandulare ce se deschid n fundul
criptelor lui Morgagni.
Anatomie
Infecia se dezvolt la nivelul unor cripte i se propag spre marginea anal unde determin un abces
cutanat perianal, cel mai adesea anterior.
Acesta se deschide spontan la piele lsnd o fistul cu traiect sub-cutaneo-mucos care intereseaz
excepional sfincterul extern.
Diagnosticul - Este uor n faa unei tumefacii roii dureroase pe marginea perianal, adesea fistulizat. O
tumefacie recidivant urmat de secreie purulent afirm fistula. Abcesele duble ca cele fuzate(?) la
distan sunt rare.
Tratament - n perioada acut tratarea prin incizie a abcesului. n caz de fistul tratament chirurgical -
desfiinarea fistulei prin aplatizarea sa evitnd recidiva sau abcesele perianale complexe.
FISURA ANAL
Este o deirare longitudinal a jonciunii cutneomucoase a anusului frecven la copiii mici. Este
provocat de trecerea de fecale voluminoase dure sau grataj n infestarea cu oxiuri.
Leziunile sunt cel mai adesea la ora 12 sau 6.
Diagnostic - Evocat de dureri la defecaie cu refuzul acesteia i mai rar prin sngerri dup acestea.
Examenul anusului eversnd mucoasa gsete fistula.
Tratament - Regularizarea tranzitului, normalizarea consistenei fecalelor, pomad local cicatrizant.
23
46. Avantaje i dezavantaje ale laparoscopiei la copil
Colecistectomia laparoscopica devine un procedeu de electie in chirurgia pediatrica. Beneficiile acestui
procedeu sunt:
este bine tolerata;
este efectiva;
spitalizare scurta;
reluarea rapida a activitatii.
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA - Avantajele technicii:
localizarea rapida a apendicelui;
explorarea si lavajul abundent al abdomenului in totalitate cu scaderea riscului de infectii restante
absenta cicatricilor cutanate;
reluare rapida a functionalitatii intestinale;
metoda avantajoasa la copiii cu obezitate;
aplicabila in scop explorator in durerile abdominale de etiologie neprecizata la fetite;
aplicabila in cazul durerilor din fosa iliaca dreapta ce mimeaza o colica apendiculara.
Dezavantaje:
instrumentar scump;
timp operator prelungit, dar cu beneficii in postoperator.
SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA
Avantajele tehnicii:
expunerea completa a splinei;
nu exista durere postoperatorie;
nu apar complicatii pulmonare;
spitalizarea este scurta;
reluarea rapida a aclivitatii.
Dezavantaje:
timpul lung al interventiei;
costul ridicat: .
reconvertirea la interventie clasica (5 - 20%) pentru hemoragii ce nu pot fi controlate laparoscopic
47. Criptorhidia definiie, diagnostic, tratament
Criptorhidia desemneaz un testicol care se gsete n permanen n afara bursei scrotale i coborrea sa
este fie imposibil sau este urmat de ascensiunea imediat.
DIAGNOSTIC
Constatarea unei burse vide nu pune diagnosticul de criptorhidie. Afirmarea criptorhidiei se face prin
examen atent, minile examinatorului calde, pe un subiect culcat, cu relaxare muscular i gambele flectate.
Criptorhidia nu este afirmat dect dup eliminarea formal a retraciei sale sub influena frigului
care face ca testicolul s urce spre pliul inghinal.
Examenul trebuie s palpeze bursa, apoi tot canalul inghinal s aprecieze poziia i posibilitile de
coborre. Dac testicolul nu este perceput nici n canalul inghinal palpm orificiul inghinal ntr-un efort de
tuse care provoac exteriozarea testicolului.
Palparea prepubian i perineal pentru a cuta o ectopie adevrat trebuie fcut sistematic.
Dup ce a fost afirmat criptorhidia trebuie s se fac:
aprecierea volumului testicolului n raport cu cel condrolateral;
cutarea unei anomalii de CPV;
examinarea bursei condrolaterale pentur criptorhidia bilateral;
aprecierea organelor genitale externe, cutarea unui micropenis sau hipospadias.
TRATAMENT
Tratament hormonal
Eficacitatea sa este inconstant i este legitim dup 4-5 ani cnd testicolul este n situaie inghinal
superficial fr anomalie de CPV asociat.
Tratament cu gonadotrofin cortizonic 3 injecii pe sptmn 1.000-1.500 U timp de 3 sptmni
fr a depi n total 15.000 U.
Tratament chirurgical
24
Eecul hormonoterapiei sau demblee n faa unei criptorhidii nalte sau asociate cu anomalie de CPV
const n coborrea testicolului dup o disecie minuioas a elementelor cordonului i de a-l fixa n burs.
Vrsta de intervenie este controversat i poate fi schematizat n funcie fie de prezena CPV, testicol
intraabdominal.
La distana, prognosticul rmne dominat de problema fertilitii care poate fi apreciat de
spermogram.
48. Patologia canalului peritoneo-vaginal embriologie, tratament
DATE DE EMBRIOLOGIE
Pornind din luna a 3-a de viaa intrauterin, peritoneul abdominal formeaz o prelungire numit CPV
care coboar traversnd canalul inghinal n scrot. La biei CPV nsoete testicolul n migrarea sa din
poziia lombar pn n scrot; la fetie acompaniaz ligamentul rotund.
Acest canal se oblitereaz ntre luna a 8-a i a 9-a, lsnd un cordon fibros, iar n partea sa distal
formeaz vaginala testicolului.
O anomalie de nchiderea a CPV se manifest la vrste diferite ca o hernie, hidrocel sau chist n
funcie de lrgimea canalului i gradul de permeabilitate.
Un canal total permeabil la biei se manifest ca o hernie inghino-scrotal sau hidrocel comunicant
n funcie de lrgimea canalului; la fetie ca o hernie n care poate hernia ovarul.
Un canal parial permeabil, n funcie de nivelul de obturaie ca o hernie inghinal, chist de cordon
sau hidrocel necomunicant.
Tratamentul const n suprimarea CPV pe cale inghinal, indiferent de anomalie.Toate aceste
afeciuni (hernia inghinal la biei i la fetie, hidrocelul, chistul de cordon) au origine embriologic
comun, de aceea tratamentul lor va fi acelai: nchiderea i rezecia canalului peritoneo-vaginal.

49. Torsiunea de testicul definiie, manifestri clinice, tratament


ANATOMIE
1. Torsiunea supra-vaginal intereseaz cordonul spermatic deasupra fundului de sac vaginal i se observ
cel mai adesea nainte de 3 ani la m.n. fie n utero, fie la natere.
2. Torsiunea intra-vaginal intereseaz cordonul la polul superior al testicolului - apare la copilul mare.
3. Torsiunea anexelor, mai rar, este o torsiune a vestigiilor embrionare (hidatida Morgagni) care survine la
copilul mai mare.
CONSECINE
Fie intravaginal sau supravaginal se ntrerupe returul venos al glandei, apoi cel arterial conducnd
la infarct i necroz de testicol.
Aceste leziuni devin n cteva ore ireversibile, pierderea spermatogenezei n 6 ore, necroza celulelor
Leydig n 10 ore => de aici necesitatea unei intervenii n extrem urgen.
Torsiunea cordonului la copilul mare
Debutul este brutal prin dureri scrotale acute, agravate de mers, iradiind n fosa lombar sau fosa
iliac homolateral acompaniat uneori de vrsturi i grea reflexe. Foarte repede bursa crete n volum cu
o piele edemaiat i un testicol dureros.
Torsiunea de cordon la nou-nscut i sugar
Tabloul de torsiune se rezum constant la o burs mare, lejer inflamatorie. Palparea descoper un
testicol dur, crescut n volum, sensibil, opac la transiluminare, ceea ce elimin formal un hidrocel, cordonul
spermatic este normal i canalul inghinal liber.
Torsiunea de hidatid
Realizeaz un tablou subacut: dureri cu apariie brutal dar surd, jennd mersul acompaniindu-se de
o tumefacie scrotal moderat.
Examenul local arat un hidrocel moderat cu un testicol efectiv dureros la polul superior. Hidatida
este perceput sub forma unei mici tumorete la polul superior. Este obiectivat prin transiluminare sub
forma unui punct negru.
Torsiunea de testicol ectopic
Rar, diagnosticat dificil, tabloul fiind de dureri abdominale cu vrsturi i sensibilitate unei burse
vide - palparea sistematic a burselor n sindroamele abdominale acute.
TRATAMENT

25
ntreprins n 6 ore de la debut i depinde de aspectul intraoperator al glandei i const n esen n
detorsionare, astfel:
testicol necrozat - exerez, doar pentru sugar conservare sperndu-se ntr-o recuperare
ulterioar;
testicol care se recoloreaz - conservarea glandei;
n torsiunea de hidatid - excizie indiferent de aspectul ei;
fixarea testicolului condrolateral pentru a evita torsiunea identic de partea opus.
50. Uropatii malformative clasificare practic i particulariti la copil
Clasificare practic
APARENTE
- aparat urinar inferior si organe genitale externe (ex: etrofie de vezica, hipospadias, epispadias)
INAPARENTE NEPATOGENE
-descoperite tardiv, in cadrul unei patologii supraadaugate (rinichi in potcoava, duplicitati
nepatogene)
INAPARENTE PATOGENE
- obstructive i de reflux
- pot duce la IRC
MANIFESTARE CLINIC:
- gravitate
- fr concordan
SEMNELE CLINICE = expresii clinice de mprumut
SUGAR COPIL MIC
UROPATIE MALFORMATIV = INFECIE URINAR

51. Uropatii malformative infecia urinar, examenul citobacteriologic, manifestri urinare


Infecie urinar
Multiple clasificri
Complicate, necomplicate
nalte, joase
Persistente reinfecii
Simptomatica, asimptomatice
Sechelele cicatriciale:
-frecvena cresut la vrst < 2 ani
-mai puin importante dup vrsta de 5 ani, existnd vulnerabilitate pn la pubertate
Tratament:
- Tratament curativ:
- Infecii joase (fr febr): monoterapie PO dup antibiogram 5-7 zile
- Pielonefrita acut, suspectat sau afirmat (febr)
- Dou antibiotice parenteral la 8-15 zile, continu cu tratament oral
- Tratament profilactic
- Infecie ntr-o uropatie cunoscut
- Tratament pn la cura chirurgical
- Protocoale multiple
SUGAR COPIL MIC
CLINICA:
- tulburri digestive
- febr izolat
- la copilul mare semne urinare n context febril
MANIFESTRI DE ALARM URINARE:
arsuri micionale
piurie - pete anormale pe scutec
retenie vezical - miciune pic+pic, jet filiform
hematuria = afeciuni medicale
(atenie nefroblastom !)
26
incontinen:
- achiziia controlului micional la 3-4 ani
- miciuni imperioase
- enurezis
- vezic neurogen
- pseudoincontinen
dureri abdominale:
- nu au aspect de colic nefretic
- apendicectomia
tumor abdominal:
- UIV sistematic

DE REINUT !
ECBU sistematic n orice sindrom febril
ECBU = certitudinea de infecie urinar
Rezultate fals pozitive = tratament hrtie!
SURSE DE EROARE:
- condiii de recoltare
- interpretarea rezultatelor
52. Uropatii malformative algoritmul de diagnostic ntr-o uropatie malformativ
Diagnostic antenatal - Ecografie fetal
Atingere unilateral - funcie renal normal
Atingere bilateral alterarea funciei renale
Volumul lichidului amniotic
Aspectul parenchimului (microchiste)
Decizii terapeutice n atingerea bilateral
Supraveghere pn la natere
Natere programat prematur
Drenaj urinar intrauterin
ntreruperea sarcinii (distrucii renale severe)
Puncia amniotic
Cariotip + examene biologice
Justificat n malformaii asociate
Recoltarea urinii fetale: vezic sau rinichi
Puncii cu ghidaj ecografic
Na i microglobuline
Limitele diagnosticului antenatal
Debut funcie renal 8-10 sptmni
Depistaj ecografic tardiv dup luna 6
Dilataii tranzitorii = imaturitate
Obstrucie antenatal = displazie
Perioada neonatal
Confirmarea diagnosticului:
Ecografia aparatului renal ziua 5-15
Uretrocistografie retrograd ziua 15
UIV sau scintigrafie ziua 30
53. Sindromul de jonciune pielo-ureteral
3 situaii:
a. Imaturitate cu bazinet dilatat
b. Dilataie cu distrucie renal
c. Forma tipic cu rinichi funcional
Pielectazie = imaturitare, bazinet dilatat
Obstrucie moderat
Supraveghere n primul an
27
Clinic: tumora abd lichidiana, ITU cu diverse expresii clinice, +/- dureri abd si hematurie
Rinichi distrus
Confirmare scintigrafic +/- nerfrostomie percutan
Nefrectomie
SJPU cu rinichi funcional
Forme tipice
Asimptomatic supraveghere pn la 1 an
Ecografie, scintigrafie
Intervenii secundare
Creterea volumului bazinetului
Deteriorarea funciei renale scintigrafic
Indicaii operatorii
Forme simptomatice infecii, dureri
Formele bilaterale (discuii)
Tratament: pieloplastie; nefrectomie doar in cazul distructiei definitive a parenchimului renal.
54. Refluxul vezico-ureteral primitiv
Dilataia aparatului urinal bilateral = cu reflux important; risc de pielonefrita cronica
Clinic: ITU, accese febrile repetate, tulb digestive, dureri abdominale in timpul mictiunii la copilul mare.
Indicaie operatorie
Tratament de ateptare 6 luni- 1 an
Risc infecios
Ameliorare funcional?
Anatomia funcional a RVU
Absena refluxului
Traiect ureteral normal
Vezic normal
Reflux bilateral
Traiect ureteral
Vezic hiperactiv
Reflux bilateral
Traiect scurt
Vezic normal
Tratamentul RVU
- Stadiul I-III: antibioprofilaxie 1-3 ani vindecare, persistenta reflux, infectie urinara
- Stadiul IV-V: reimplantare dupa 1 an persistenta reflux/ infectie urinara
- Duplicitate diverticul: reimplantare dupa 1 an persistenta reflux/ infectie urinara
55. Megaureterul primitiv
- Reprezinta o dilatare congenitala a ureterului deasupra unui segment terminal anormal
- Clinic: ITU, severe, cu tulb urinare si modificarea starii generale
- Dg: Urografie si cistografie
- Ateptare sub antiseptice
- Supraveghere prelungit (echo, scintigrafie, UIV)
- Indicaie operatorie rar sub 2 ani
- Eec operator calibru ureter, vezic mic
56. Valvele de uretr posterioar
Cea mai frecventa cauza de disurie la baieti este reprezentata de valva de uretra posterioara, ce reprezinta
fuziunea pliurilor mucoase anterioare care continua verum montanum-ul vezicii urinare. Uretra posterioara
este intotdeauna dilatata, formand o camera subcervicala; vezica urinara este de asemenea dilatata, cu peretii
hipertrofiati si trabeculari: hipertrofia detrusorului vezical poate modifica jonctiunea vezico-ureterala,
conducand la reflux si stenoza. Caile urinare superioare sunt adesea dilatate, cu uretere largi, sinusoidale si
dilatatii pielo-caliceale. Rinichii prezinta leziuni de nefrita.
MANIFESTARI CLINICE - Manifestarile clinice la nou-nascut sunt dominate de episoade acute de insuficienta
renala severa, cu tulburari digestive si sindrom infectios sever.

28
La copilul mare valvele de uretra posterioara sunt descoperite ocazional, datorita disuriei, cu retentie acuta
de urina si semne de infectie urinara.
DIAGNOSTIC
Cistografia suprapubiana cu cliseu mictional confirrna diagnosticul atunci cand se constata prezenta unor
uretere dilatate deasupra obstacolului. In acest caz este obligalorie cautarea unui reflux asociat.
Urografia rezolva adesea o hidronefroza bilalerala si apreciaza gradul afectarii renale, grosimea
parenchimului renal, gradul de secretie renala.
TRATAMENT - incearca sa elimine obstacolul (valvele) prin chirurgie clasica sau procedee endourologice
(rezectia endoscopica a valvelor). Atitudinea corecta depinde de gradul de afectare renala, iar evolutia dupa
rezectia valvelor este foarte buna in cazul in care nu exista afectare renala.
Prognostic variabil:
25% IR
Recuperare vezical
Reflux
Indicaii operatorii secundare
Reimplantare
Nefrectomie
diverticulotomie
57. Principalele cauze ale tulburrilor micionale la copil
CAUZE ANATOMICE:
deschiderea anormala a unui ureter ectopic;
retentie cronica de urina pe valve de uretra posterioara;
compresiune pelvina.
CAUZE FUNCTIONALE
imaturitate vezicala;
infectie urinara;
obstacol: valve, liliaza.
58. Litiaza urinar la copil etiologie, circumstane de descoperire, investigaii paraclinice
ETIOLOGIE - La copil sunt individualizate doua mari categorii de litiaze: liliaza asociata cu o
uropatie su/ litiaza fara uropatie asociata.
LlTIAZA CU UROPATlE ASOCIATA
Anomaliile congenitale ale tractului urinar reprezinta un factor favorizant pentru litiaza urinara (asocierea
variaza intre 20-44%). Doua mari malformatii sunt recunoscute ca asociate cu litiaza: megaureterul primitiv
(25% din cazuri) si hidronefroza prin malformatie de jonctiune pielo-ureterala (35% din cazuri). Aceste doua
malformatii sunt responsabile de staza si infectie urinara, acestia reprezentand principalii factori litogeni.
Bacilul Proteus este factorul infectios cel mai litogen, posedand o ureaza, enzima proteolitica care
transforma ureea in derivati amoniacali alcalinizanti ai urinii, favorizand coagularea proteica. Alte uropatii
sunt mult mai rare, fiind dificil de afirmat rolul litogenetic al acestor malformatii, cum ar fi rinichiul in
potcoava. Refluxul vezico-ureteral poate induce formarea calculilor, in special atunci cand se suprapune o
infectie cu Proteus. Multe din refluxurile vezico-ureterale se vindeca in primii ani de viata, putand lasa pe
loc un calcul "prizonier" in cavitatea pielo-caliceala. Refluxul fiind deja disparut, este dificil de a lega
prezenta calculului de aceasta etiologie (ipoteza Chatelain pentru litiazele idiopatice la copil sau la adult).
LlTIAZE FARA UROPATII ASOCIATE
Acestea corespund majoritatii litiazelor intalnite la copil. Un procentaj de 45-63% nu isi gasesc o anume
etiologie, asa numitele liliaze idiopatice. O alta grupa este reprezentata de litiazele secundare unei dezordini
metabolice, aceasta grupa reprezentand cca. 10% din cazuri:
hiperoxalernie - reprezinta 1/3 din litiazele metabolice;
cistinuria - este de o gravitate deosebita datorita permanentei tulburarilor metabolice si de aici caracterul
recidivant;
hipercalciuria - este gasita in 20-60% din litiazele copilului, de cele mai multe ori fiind vorba de o
hipercalciurie idiopatica. Cautarea unei tubulopatii trebuie facuta sistematic.
ClRCUMSTANTE DE DESCOPERIRE
lnfectia urinara este revelatoare in 55% din cazuri. Asocierea litiazei cu infectii este de 75% din cazuri.
Diferite tablouri simptomatice pot conduce la un examen citobacteriologic de urina: febra, usturimi
29
mictionale, disurie, anorexie, varsaturi la sugar, curba ponderala deficitara. Germenele cel mai des intalnit
este Proteus: izolat in cca 50 - 80% din cazuri. Alte simptome precum hematuria, durerile abdominale pot
releva litiaza. Uneori diagnosticul este pus pe un examen radiologic sistematic sau intr-o complicate urinara
cu retentie acuta de urina, insuficienta renala obstructiva.
EXPLORARI RADIOLOGICE
RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA
Este un examen sensibil diagnosticului de litiaza, fiind stabilit in 90% din cazuri, deoarece calculii sunt in
majoritate radioopaci la copil. Un singur cliseu este adesea suficient. Pe radiografia abdominala pot apare si
alte semne asociate litiazei: ileus paralitic in colica nefretica, scolioza antalgica, calcificari
intraparenchimatoase renale sugerand o nefrocalcinoza.
ECOCRAFIA RENALA SI VEZICALA
Permite diagnosticul pozitiv, analizeaza afectarea renala si cauta o serie de etiologii. Pentru liliaza renala
diagnosticul ecografic este posibil in 86-96% din cazuri, de asemeni si pentru calculii din ureterul inferior
(imagine hiperecogena cu con de umbra posterior). Pentru ureterul lombar si iliac, accesul ecografic este
dificil. Rasunetul renal prin obstructia renala acuta se vede prin cresterea volumului renal global, fata de
cavitatile care sunt paradoxal fine sau usor dilatate. Contextul clinic permite diferentierea de o pielonefrita
acuta, care are acelasi aspect ecografic. Daca obstructia este subacuta sau cronica se manifesta prin dilatarea
cavitatilor pielocaliceale.
UROGRAFIA INTRAVENOASA - In faza de diagnostic initial urografia intravenoasa are un rol indiscutabil in
litiazele urinare. Aceasta apreciaza topografic si rasunetul urinar, putand pune in evidenta o anomalie
urologica malformativa.

59. Litiaza urinar la copil principii de tratament


Metode terapeutice:
litotripsia extracorporeala (ESWL): pentru catculii renali cu un diametru mai mic de 20 mm este
excelenta, dupa interventie apare colica nefretica care cedeaza la adm de trat medicamentos. Complicatia cea
mai severa e pielonefrita acuta. Complicatii imediate plagile cailor excretoare, tardive stenoze si reflux
vezico-ureteral.
tratament endourologic - pt calculi peste 30 mm diam, calculi coraliformi si reziduuri litiazice;
tratament chirurgical tehnica abordata va fi in functie de topografia calculului, rasunetul general si
eventual asocierea unei malformatii. Da rezultate excelente cu exceptia calculilor reziduali in litiazele
pielocaliceale multiple sau coraliforme.
60. Hipospadiasul diagnostic, clasificare generala
Diagnosticul este usor de stabilit, cu exceptia cazurilor cu preput complet, in acest caz meatul urinar este
foarte larg (megameat), fiind situat la baza glandului. In loale celelalte cazuri diagnosticul este evident, chiar
si in varietatile cele mai distale, anomalia preputului atragand atentia. Trebuie cautata pozitia orificiului
ureteral si eventualele cuduri associate, de aceste doua elemente esentiale depinzand tehnica ulilizata pentru
reconstructie.
Orificiul ureteral poate fi localizat distal (balanic, peno-balanic in 69% din cazuri), penian in 25% din
cazuri, scrotal sau perineal in 6% din cazuri, orificiul fiind in mod exceptional sursa de disurie. De
asemenea, se va aprecia calitatea portiunii terminale a uretrei, care poate fi pelucida pe ultimii cativa
milimetri, uretra ce va fi sacrificata in cursul reconstructiei.
CLASIFICAREA HIPOSPADIASULUI
Aceasta se realieaza in raport cu pozitia meatului urinar, dupa prealabila corectare a cudurilor.
hipospadias anterior (balanic, peno-balanic)
hipospadias mediu (penian)
hipospadias poslerior (scrotal, perineal)
61. Epispadiasul
Se caracterizeaza printr-o aplazie mai mult sau mai putin intinsa a fetei superioare a uretrei care se deschide
anormal, pe fata ventrala a penisului la baieti sau a vulvei la fetite. La baieti exista mai multe forme:
Epipadias balanic cu meatul la nivelul santului balano-preputial dorsal cu un preput circular complet.

30
Epispadias penian unde uretra exista pe segmentul proximal penian, pe o lungime mai mare sau mai mica.
Preputul este incomplet, sub forma de sort cutanat inferior. Penisul este scurt, incurbat in sus. Ambele forme
prezentate mai sus sunt rare si pot avea continenta urinara normala.
Epispadiasul subpubian este forma cea mai frecventa si totodata si cea mai grava pentru ca se asociaza cu
diastazis pubian, incontinenta urinara si col vezical beant. Gradul de incontinenta poate fi variabil: la efort
sau total. Penisul este scurt, incurbat in sus spre peretele abdominal.
La fetite nu exista decat o singura forma, intotdeauna cu incontinenta, cu un meat larg deschis in sus intre
doua hemiclitorisuri. Acest meat corespunde unui col vezical beant situat intre cele doua pubisuri.
TRATAMENTUL - Tratamentul epispadiasului apartine tratamentului extrofiei de vezica cu inchiderea
vezicii. In caz de incontinenta, va fi realizata o sfincteroplastie in aceeasi modalitate ca in extrofia de vezica.
Rezultatele postoperatorii sunt mai bune decat cele din extrofia de vezica, deoarece vezica este de buna
calitate si are capacitate normala (operatia Young Does Lead Better). La baieti reconstructia genitala
(alungirea penisului si uretroplastia) este aceeasi ca in extrofia de vezica (operatia Carlwell-Ramstey).
62. Extrofia de vezic aspect anatomo-clinic, clasificare, principii de tratament
ASPECT ANATOMO-CLINIC
Extrofia de vezica nu intereseaza numai vezica, ci si uretra, aparatul sfincterian, organele genitale, peretele
abdominal si scheletul pelvin.
Vezica: se prezinta sub forma unei "placi vezicale" ce corespunde peretelui posterior, denudat al vezicii, si
care se continua cu peretelo abdominal subombilical. Cele doua orificii ureterale sunt vizibile la partea
inferioara si se continua cu colul vezical deschis intre doua ramuri pubiene dehiscente.
La baieti, uretra peniana se prezinta sub forma unui sant mucos pana la nivelul glandului. Penisul este scurt,
rabatat pe placa vezicala, preputul incomplet, sub forma de sort, la nivelul glandului aplatizat.
La fetite, uretra este deschisa pe peretele anterior, in jumatatea inferioara a vaginului pana la nivelul
himenului si orificiului vaginal. Clitorisul este bifid de o parte si de alta a santului uretral.
Scheletul pelvin: este complet, dar exista dehiscenta pubiana. Musculatura peretelui abdominal si a
planseului pelvin esle normal, dar cu topografie modificata, cu indepartarea insertiilor inferioare pubiene.
Dreptii abdominali sunt dehiscenti subombilical, trecand de o parte si de alta a placii vezicale. Muschii
pelvini se deschid catre anterior, formand un "U" al diafragmului urogenital.
TIPURI DE EXTROFIE
EXTROFIA INCOMPLETA - Se mai numeste si fisura vezicala, vezica luand aspectul unei placi vezicale
hipogastrice cu colul si uretra normale.
EXTROFIA ACOPERITA - Deschiderea nu intereseaza in aceasta forma decat partea inferioara a vezicii, colul si
uretra (forma la granita cu epispadiasul).
EXTROFIA CLOACALA - Se mai numeste si fisura enterovezicala si asociaza o extrofie de vezica cu o fistula
enterocutanata ileocolica.
TRATAMENT
Reconstructia vezicii
Derivatiile urinare
Chirurgia de reconstructie:
1. Inchiderea vezicala si parietala fara sau cu osteotomie (osteotomie verticala posterioara a aripilor
iliace sau osteotomie orizontala anterioara)
2. Sfincteroplastia
3. Genitoplastia
Derivatiile urinare:
- Interna (direct sau cu ansa intestinala interpusa intre uretere si colon)
- Externa: ureterostomie cutanata transintestinala
63. Principalele afeciuni chirurgicale ale snului la copil
PATOLOGIE CHIRURGICALA
tumori benigne
tumori maligne
ginecomastia definitiva a baietilor
abcesele sanului

31
1. ABCESELE SANULUI NEONATAL - Apar frecvent la fetitele cu criza genitala. Germenul obisnuit intalnit
este stafilococul auriu necrogen, putand intretine o necroza mamara intinsa la peretele thoracic. Tratamentul
va fi:
in faza congestiva presupurativa: antibiolerapie;
in faza de supuratie: incizie periareolara cu drenaj, fara chiuretaj.
2. TUMORILE BENIGNE
Adenofiliromul - este de departe cea mai frecventa tumora a sanului la copil. Apare la pubertate ca o tumora
rotunda, ferma, nedureroasa, mobila, uneori cu fenomene inflamatorii, care produce nelinistea familiei.
Ecografia si mamografia arata elemente conjunctive si epiteliale fara anomalii citoplasmatice. Tratamentul
consta in exereza chirurgicala tumora fiind usor clivabila datorita capsulei si astfel usor de extirpat.
Semnalam ca tratamenlul cu progesteron poate face sa dispara tumora si trebuie facut inainte de interventie.
Ectazia hipertrofica galactoforica - este o afectiune benigna, caracterizata printr-o hiperplazie care
intereseaza unilateral epileliul canalului galactofor. Apare la adolescenta sub forma unei tumefactii de alura
chistica retroareolara, in momentul aparitiei ciclului, ceea ce este o caracteristica a sa, acompaniindu-se
uneori de scurgeri sanghinolente prin mamelon. Tratamentul este strict chirurgical si comporta exereza
canalului galactofor cu hiperplazie.
Galactocelul - apare de obicei la sugar dupa criza genitala, sub forma unei tumefactii lichidiene la ecografie.
Punctia sa aduce lichid laptos, apropiat laptelui matern. Recidiva dupa punctie duce la exereza chirurgicala.
Alte tumori benigne:
polipul anexial pediculat, situat pe areola, care se necrozeaza la torsiunea spontana in cateva zile;
angioame - au risc de ulceratie sau crestere rapida.
3. TUMORILC MALIGNE-Sunt exceptionale la copil, de obicei fiind vorba de metastaze in cadrul unei
hemopatii maligne sau un cancer la distanta.
4. GlNECOMASTlA DEFINITIVA A BAlETILOR
Poate apare dupa o ginecomastie fiziologica pubertara, ce nu regreseaza datorita instalarii unei fibroze a
tesutului grasos. Exista de asemeni ginecomastie ce apare inainte de pubertate si aceasta aparitie precoce
impune un bilant etiologic complet: clinic, hormonal si imagistic (testicule, suprarenale, hipofiza). Daca
ginecomastia intretine un prejudiciu psihologic si estetic, se impune o mastectomie prin incizie periareolara.
64. Atitudinile scoliotice i cifotice
Atitudinea scoliotic
a. ncurbare lateral a rahisului
b. Dispare la examenul cu spatele aplecat nainte
c. Nu se asociaz cu giboziti
d. Aceste caractere difereniere fa de scolioza structural
e. Atitudinile sunt nedureroase
f. Cnd sunt dureroase sau rigide deformaie reacional (infecii, tumori)
Prima cauz
g. Inegalitate de lungime sau anomalii ale membrelor
h. Dezechilibru de bazin
i. Corectarea inegalitii
j. Echilibrare bazin dispare atitudinea
A doua cauz poziii vicioase posturale
Atitudinea cifotic
Spate rotund, umeri proiectai nainte
Corectare voluntar sau n extensie
Nu exist dureri, radiografie normal
Viciu de postur
Necesit gimnastic de corectare
Se poate transforma n cifoza evolutiv
65. Scoliozele structurale diagnostic clinic, investigaii
Gibozitatea - patognomonic
Examenul spatelui aplecat nainte cu punerea n eviden a gibozitii
Gibozitatea chiar discret, afirm o scolioz structural (chiar dac devierea apofizelor
spinoase este puin vizibil)
32
Gibozitatea se msoar dup marcarea apofizelor spinoase
Dificulti n depistarea gibozitii
Simpla asimetrie a musculaturii paravertebrale n rahisul lombar
Simpla supraridicare costal n rahisul dorsal
Reguli pentru un examen radiologic corect
Mrimea clieului trebuie s cuprind ntreaga coloan (att umerii ct i bazinul)
Clieu de fa, n decubit, de profil
Clieu culcat cu aprecierea reductibilitii
Curbura este definit de vertebrele limit sau extreme
Sunt vertebrele cele mai nclinate pe orizontal i cel mai puin rotate
Rotaia vertebral apreciat de asimetria pediculilor i proiecia apofizelor spinoase
Vertebra din vrful curburii cea mai rotat
Linia ce unete platourile vertebrale limit = unghiul lui Cobb
Unghiul lui Cobb apreciaz importana curburii
66. Scoliozele structurale etiologie, principii de tratement
Etiologie
a. Anchet etiologic
b. Istoric, examen clinic complet, examen neurologic, examen radiologic
c. Neurologice 20%
d. Displazice, malformative, altele 10%
e. Eseniale 70%
- Scolioze de diferite cauze (scolioze secundare)
- Malformaii congenitale vertebrale = scolioze malformative (hemivertebr, bloc vertebral, anomalii)
- Scolioze neurologice (paralizii ale musculaturii rahisului, paralizii ale membrelor inferioare)
- Infecii ale rahisului (osteomielit, morb Pott)
- Boli ctigate sau ereditare de structur osoas sau esut elastic (neurofibromatoza Marfan)
- Scolioza esenial 70%
- Stabilirea conduitei terapeutice
o Tratamentul dificil de stabilit
o Depinde de: natura scoliozei, evolutivitate, vrst, maturare osoas
o Malformaia mai grav tratamentul mai dificil (interes pentru depistarea precoce)
o Tratament ortopedic kinetoterapie, corsete
o Tratament chirurgical
67. Osteocondrita primitiv de old etiopatogenie, ciclul anatomo-radiologic al leziunilor
ETIOPATOGENIE - Esto o afectiune a perioadei de crestere ce apare in general intre 3 si 11 ani. Afecteaza
baietii in 80% din cazuri. Reprezinta o necroza ischemica a extremitatii superioare a femurului, mecanismul
de intrerupere vasculara ramanand inca obscur. Ischemia, variabila ca intindere si intensitate, este pasagera,
ceea ce explica evolutia ciclica, dar lunga a bolii. Chiar daca mecanismul necrozei ramane necunoscut,
putem incadra osteocondrita de sold in alte osteocondrite ce apar in:
drepanocitoza;
reducerea brutala a unei luxalii de sold;
artrita de sold.
ClCLUL ANATOMO-RADIOLOGIC AL BOLII
Osteocondrita juvenila este o boala a carei ciclu de evolutie se intinde pe 2-3 ani, nucleul fiind succesiv
necrozat, revascularizat si in final reconstruit. Evolutia in 3 faze:
Faza de necroza - largirea interliniului articular; decolare subcondrala, corespunzand unei necroze limitate
subcondrale; adesea discreta condensare a nucleului cefalic.
Faza de revascularizare - fragmentare: revasc nc prin aparitia de muguri carnosi neosificati care invadeaza
progresiv nc si resorb necroza. Radiologic, fragmentare a nc necrozat cu imagini lacunare ce coresp
resorbtiei zonelor de necroza
Faza de reconstructie
Progresia necrozei atinge tot nucleul sau numai o parte a acestuia. Nucleul cefalic femural apare dens, opac
si poate fi de forma normala, diminuat de volum sau deja aplatizat si deformat. Metafiza poate fi sediul unor
33
geode, intinderea necrozei, apreciata pe cliseul de profil, are valoare prognostica: evolutie cu atat mai lunga
si grava cu cat necroza este mai vasta.
Radiografia de fata si profil descopera leziuni nete, martorul unei evolulii de lunga durata:
necroza nucleului, densificat in totalitate sau partial, deformat, aplatizat, basculat spre exterior sau mic;
leziuni metafizare cu col scurt, largit, adeseori cu geode;
uneori fragmentarea nucleului in mai multe fragmente, aplatizat, cu col scurt, largit si deviat in varus.
68. Osteocondrita primitiv de old diagnostic, prognostic, diagnostic diferenial, principii de
tratament
DG: durere intens variabila, acc de oboseala, cedeaza la repaus, la niv sold sau genunchi; schiopatatul la
oboseala la sf zilei; rx de bazin: discreta condensare a nc cu iregularitatea conturului, decolare subcondrala
mai bine vizibila pe profil, largirea interliniului in parea infero-interna; scintigrafia osoasa
Prog: in fct de varsta, intinderea necrozei, intarzierea dg
Dgn:
IDR pozitiv si cresterea VSH-ului;
adenopatie retrocrurala ce necesita biopsie pentru diagnostic;
pensarea supero-extema a interliniului articular cu geode epifizare.
TRATAMENTUL ORTOPEDIC
Consta in descarcarea soldului, destinat sa suprime presiunea pe capul femural necrozat, asteptand
revascularizarea care se face in medie in 8-12 luni. Descarcarea soldului poate fi obtinuta prin tractiune
continua sau cu ajutorul aparatelor ortopedice de descarcare.
TRATAMENTUL CHIRURCICAL - Poate interveni in doua stadii:
in faza evolutiva, pentru a scurta durata evolutiei provocand pusee de hipervascularizatie care
amelioreaza calitatea rezultatului final si excentrarea capului femural;
in stadiul de sechele, pentru a ameliora morfologia femurala si congruenta articulara. In orice caz,
reconstructia perfecta in acest stadiu este iluzorie.
Tratamentul chirurgical consta in foraje la nivelul colului si capului femural, pentru a produce acele pusee de
hipervascularizatie, osteotomie de bazin tip Salter, iar in faza de sechele se impune protezarea soldului
afectat.
69. Luxaia congenital de old depistarea luxaiei, examen radiologic
Depistare: a) etiologic: sex F, prezentatie pelvina, exist cazuri in familie, malf ale piciorului; b) clinic:
asimetrie de tonus, instabilitatea soldului (manevra Ortolani, semnul Barlow); Radiologic: proiectia
coccisului pe linia mediana, aripile iliace si gaurile obturatorii simetrice, cartilajele in y bine degajate
70. Luxaia congenital de old principii de tratament
TRATAMENT imobilizarea in abductie si flexie amembr inf realiz cu ajutorul unei perne de abductie
maole, adaptata la talia copilului, purtata constant. a) abductia nu trb sa fie excesiva si brutala pt a evita
osteocondrita; b) centrajul radiologic trb verificat de la inceput pt a evita pozitii vicioase; c) supraveghere
clinica si radiologica
71. Piciorul strmb congenital examenul piciorului, principii de tratament, prognostic
Ex picior: complet dezbracat, include ex sold si cautarea tulb de rotatie pozitia spontana, mobilitate
pasiva/activa, reductibilitatea in cazul eventualelor deformatii, activitatea diferitelor grupe musc, in raport cu
varsta mersului (amprenta plantara); TT: metode ortopedice: kinetoterapia, stimulare a mm peronieri,
imobilizare cu atele, benzi adezive, ghete ortopedice; tt chirurg: alungire tend lu Ahile, dezinsertia mm
plantari
72. Piciorul strmb congenital varus-equin
Aceasta este o malformatie a piciorului care include deviatia retropiciorului aflat in varus cat si in equin si
care nu este reductibila. Include de asemenea luxatia interna, ireductibila a scafoidului pe capul astragalului.
Frecventa malformatiei este de aproximativ 1-2 cazuri la 1000 de nasteri. Este o malformatie grava, uni sau
bilalerala, ce afecteaza in special sexul masculin. Aceasta malformatie este rezultatul unei tulburari de
dezvoltare embriologica cu dezechilibru neuromuscular. Examenul clinic este obligaloriu imediat dupa
nastere si acesta trebuie sa caute obligatoriu si o eventuala anomalie asociata.
Examenul sistemalic al soldului, eventual o ecografic de sold sunt obligatorii in toate malformatiile
piciorului.
Malformatia conduce la sechele functionale cu amiotrofia gambei, redoare si incurbarea piciorului.
Intre sedintele de kinetoterapie, imobilizarea trebuie efectuata folosind:

34
benzi adezive;
atele Donis-Browne;
atele gipsate;
atele cruro-podale;
ghete ortopedice cu axul inversat;
atele de imobilizare elastice.
Tratamentul chirurgical - Acesta este necesar pentru eliberarea si alungirea structurilor retractate:
alungirea tendonului lui Ahile, sindesmotomie tibio-astragaliana si astragalo-calcaneana;
muschii posteriori ai gambei, flexorul comun al degetelor, flexorul propriu la halucolui, gambierul
posterior, eliberarea blocului fibros astragalo-scafoido-tibial;
dezinsertia muschilor plantari.
73. Osteomielita hematogen etiologie, fiziopatologie
ETIOLOGIE
Osteomielita este infecia hematogen a osului i apare mai frecvent n perioada de cretere, la nou-
nscut i la copii ntre 8 i 10 ani. Afecteaz n special metafizele fertile ale oaselor lungi, n aproximativ
90% din cazuri (se apropie de genunchi i se ndeprteaz de cot), dar poate afecta practic orice os al
scheletului. Germenul implicat este Stafilococul aureu n 90% din cazuri. Poarta de intrare este vizibil n
jumtate din cazuri: impetigo, piodermit, furunculoz, plgi infectate, etc. Deci, este necesar prevenirea
osteomielitei prin tratarea corect a acestor afeciuni. Un traumatism recent poate coincide cu debutul unei
osteomielite, dar nu exist traumatism cu febr.
FIZIOPATOLOGIE
OPRIREA METAFIZAR A GERMENULUI
Plecnd dintr-un focar infecios aparent sau inaparent, germenii trec n fluxul sangvin (bacteriemie)
i se localizeaz la nivelul metafizelor fertile. La acest nivel reeaua mare de capilare sinusoide ncetinesc
foarte mult circulaia sngelui, astfel germenii se vor opri la acest nivel. Adesea germenii sunt distrui de
sistemul reticulo-endotelial metafizar. Rareori apare o infecie localizat atenuat: varietatea subacut sau
cronic (abcesul Brodie sau osteomielita cronic demble).
METAFIZITA ACUT
Infecia ncepe din aria medular i prezint 2 faze: o faz de difuziune, responsabil de starea
septicemic, apoi apare rapid o limitare a infeciei prin trobboz vascular i apariia unui esut conjunciv
de aprare.
ABCESUL SUBPERIOSTIC
Difuzarea infeciei din metafiz n structurile subcorticale menine o detaare a periostului, niial
prin serozitate, apoi prin puroiul abcesului. Gravitatea abcesului este dat de presiunea exercitat de acesta
asupravascularizaiei periostului, care agraveaz necroza i conduce la sechestre osoase voluminoase.
OSTEOMIELITA CRONIC
Apariia necrozei produce faza cronic a osteomielitei, ce const n lungi perioade de supuraie cu
sechestre osoase i episoade acute, sechestre mai mult sau mai puin ntinse, detaate de osul viabil, putnd
apare fracturi pe os patologic care menin supuraia. Apare o reacie periostal care tinde s includ i s
izoleze sechestrele. n cele din urm, cosecinele care apar constau n sterilizarea cartilajului de cretere,
piederea integritii osului prin sechestre diafizare, leziuni ale articulaiei din vecintate.
74. Osteomielita acut diagnostic, examen clinic, examene paraclinice
DIAGNOSTIC
Diagnosticul osteomielitei acute este n esen unul clinic. Este uor de stabilit n cazurile obinuite,
cu localizare aproape de genunchi i departe de cot. Debutul este brutal i apare la un copil sntos (furtun
pe cer senin) cu dou simptome majore: durere puternic, ca ntr-o fractur, exacerbat de orice micare (o
durere pe care copilul nu o va uita niciodat); localizarea durerii este n vecintatea articulaiei, antrennd o
impoten funcional total. Al doilea element major este reprezentat de un sindrom infecios, care este de
asemenea brutal, cu febra 400C, vrsturi, stare de prostraie, delir.
EXAMENUL CLINIC
Copilul este ostil i nu coopereaz, de aceea examenul clinic trebuie efectuat cu blndee, de o manier
progresiv, palpnd regiunea respectiv cu o mn sau cu ambele mini pentru a observa orice caracter i
particularitate a durerii. Acest tip de durere prezint urmtoarele caractere:
este circular, trasnd practic conturul metafizei osoase;

35
este segmentar, interesnd metafiza; nu este ntlnit n alt parte;
este extraarticular micrile blnde ale articulaiei demonstreaz mobilitatea acesteia.
EXAMENE COMPLEMENTARE
Investigaiile complementare sunt aproape nerelevante pentru confirmarea diagnosticului i nu
trebuie s ateptm rezultatul acestora pentru nceperea tratamentului. AStfel, hemograma va indica
leucocitoz, un VSH crescut i proteina C reactiv pozitiv. Toate acestea sunt martorii unui sindrom
infecios. Hemoculturile izoleaz germenul n 50% din cazuri, acesta fiind reprezentat aproape ntotdeauna
de stafilococul aureu. O radiografie normal poate servi pentru comparaie.
75. Osteomielita hematogen principii de tratament
Tratamentul osteomielitei acute reprezint o real urgen:
Tratnd un diagnostic precis, tratm prea trziu.
Antibioterapie n primul sfert de or i imobilizare gipsat n prima jumtate de or.
Acestea reprezint dou reguli de baz n tratamentul osteomielitei acute. Antibioterapia trebuie
orientat ctre Stafilococul aureu, cel mai frecvent ntlnit germen. n primele 5-6 zile se ncepe cu un
tratament parenteral intravenos, cu doze gigante, continund apoi cu un tratament oral. Imobilizarea gipsat
trebuie meninut cel puin 6 sptmni, cu prinderea articulaiilor supra i subjacent.
Pentru supravegherea evoluiei este necesar monitorizarea curbei febrile (de dou ori pe zi), a
durerii i a strii generale. Un nou bilan biologic trebuie efectuat dup 8 10 zile de tratament, iar unul
radiologic i inflamator la sfritul tratamentului.
76. Artrite i osteoartrite septice - etiologie, fiziopatologie, diagnostic
ETIOLOGIE
Germenul implicat este n general stafilococul, dar exist i cazuri cu alte etiologii, cum ar fi
germenii Gram negativi, i n special la sugari. nsmnarea articulaiei se produce prin contact direct
(situaii rare), n cazul unor plgi cu interesare articular, dup puncie articular sau pe cale hematogen
(cel mai frecvent). Infecia pornete de la poarta de intrare care poate fi: focar ORL., infecii digestive, etc.
Cel mai des afectate articulaii sunt oldul, genunchiul i articulaia umrului.
Toate plgile ce se produc n vecintatea unei articulaii trebuie considerate plgi articulare pn la
proba contrarie.
FIZIOPATOLOGIE
Exist dou aspecte ale infeciei articulare: artrite pure, fr implicare osului, frecvente la copilul
mare i care au un prognostic favorabil dac diagnosticul este stabilit precoce i osteoartrite cu leziuni
metafizo-epifizare, frecvente la sugar i copilul mic, pn la 2 ani.
Infecia osteoarticular ce apare la sugari este mai frecvent la nivelul soldului i articulaiei scapulo-
humerale datorit situaiei intraarticulare a metafizei i permeabilitii vasculare a cartilajului de cretere
naintea vrstei de 1 an. Astfel se explic de ce la sugar o infecie articular afecteaz de la nceput i
metafiza osoas.
DIAGNOSTIC
ARTRITE SUPERFICIALE
Indiferent de vrsta copilului i de expresia sindromulu infecios, diagnosticul de monoartrit septic
este stabilit pe:
durere i impoten funcional;
articulaie roie, tumefiat;
limitarea dureroas a micrilor;
prezena ocului rotulian sau distensie capsular.
Radiografia caut identificarea de leziuni osoase asociate. Diagnosticul este confirmat prin puncie
articular.
77. Artrita de old la nou-nscut i sugar
CIRCUMSTANE DE DESCOPERIRE
n stadiul de sechele: luxaie patologic de old; cicatricea existent este martorul evacurii abcesului
i bineneles radiografia este evident;
n stadiul de abces periarticular: tumefacie voluminoas a coapsei care evolueaz de cteva zile cu
liz metafizar sau semne de luxaie pe radiografie.
DIAGNOSTICUL PRECOCE
36
1. Sindromul infecios mbrac aspecte variate: hipertermie, manifestri digestive, meningit, etc;
2. Semnele locale au valoare orientativ, acestea fiind: atitudine antalgic (flexia membrului),
pseudoparalizie sau asimetrie articular, mai bine evideniat innd sugarul din axile. Se poate
constata i edemul membrului afectat;
3. Radiografia de bazin arat prezena epanamentului articular (spaiu articular lrgit), ngroarea
capsulei articulare i caut leziunile metafizare, iar uneori chiar reacie diafizar;
4. Ecografia pune n eviden prezena epanamentului articular;
5. Puncia confirm diagnosticul i decomprim articulaia;
6. Cutarea altor localizri infecioase.
78. Tuberculoza coloanei vertebrale
PARTICULARITI ANATOMO-CLINICE
Spondilodiscita tuberculoas asociat cu leziunea discului intervertebral care se sfrm i nfund
cuprinznd ntr-un lac purulent corpul vertebral. Cel mai adesea leziunile sunt ntinse la 2, 3 sau 4 vertebre i
discurile lor corespondente.
Frecvente sunt localizrile dorsale, lombare i dorso-lombare. Evoluia focarului vertebral este
dominat de deviaia rahidian, tulburrile neurologice i abces.
Confirmarea diagnosticului
Dac asocierea unei cifoze angulare, abcesului rece i tulburri neurologice orienteaz diagnosticul
spre un morb Pott n evoluie, afirmarea unei spondilodiscite la debut poate fi dificil.
Debutul este progresiv puin zgomotos cu dureri dorsale n centur cu proiecie abdominal,
accentuat de oboseal, efort, tuse i care nu cedeaz la repaus. Ele se asociaz progresiv cu modificri de
comportament al copilului care devine trist, abtut, se joac mai puin, merge cu pai mici.
Aceast simptomatologie adesea necunoscut la un copil mic exprim redoarea rahidian dureroas
care poate fi uor decelat printr-un test foarte simplu: pentru a ridica un obiect de jos copilul este obligat s-
i flecteze genunchii, de a prinde i apsa pe coapsele sale cu o mn sau dou atunci cnd rahisul este rigid
i rectiliniu.
Examenul radiologic
Radiografia de fa i profil pentru aprecierea statusului rahidian, eventual radiografie centrat pe
regiunea dureroas. La debut se poate constata:
pensare a discului adesea discret comparativ cu vertebrele supra- i subjacente;
distrucie vertebral a platoului vizibil de profil uneori pensare anterioar vertebral;
imagine opac la nivel dorsal nglobnd 3-4 vertebre aspect de fus sau hemifus a abcesului
paravertebral.
Aceste imagini discrete de debut pot fi precizate de computer tomograf de profil afirmnd
diagnosticul de spondilodiscit.
TRATAMENT
ANTIBIOTERAPIE:
necesitatea asocierii a cel puin dou antibacilare, utiliznd demblee doza maxim;
necesitatea unui tratament continu;
durat de tratament suficient pentru a evita recderile;
supraveghere regulat pentru a judeca rezultatele u a depista fenomenele de intoleran;
chimioterapia are avantajele riscului sczut de toxicitate.
METODE ORTOPEDICE: Repausul la pat poate fi nlocuit la copil prin imobilizri gipsate pe o durat de
minim 4 luni. Traciunea rahidian este util pentru redresarea unei cifoze.
CHIRURGIA - Este indicat pentru evacuarea unui abces periferic (lomabr, ilio-crural), fie pentru excizia
unui focar vertebral n vederea unei artrodeze vertebrale anterioare.
79. Tuberculoza oldului i genunchiului
Realizeaz un tablou de artrit conducnd la anchiloz n lipsa unui diagnostic i tratament precoce.
DIAGNOSTIC
Afirmarea artritei cronice
Diagnosticul este relativ uor n faa durerii i chioptatului, cu debut progresiv cu evoluie de
cteva sptmni sau luni.

37
Durerea este accentuat de oboseal, redus l repaus dar persistnd n cursul nopii; ea este maxim
la sfritul zilei cu o alterare a strii generale mai mult sau mai puin evident.
Examenul local evideniaz:
limitarea de mobilitate la nceput pentru abducie, rotaie intern i hiperextensie la nivelul oldului;
amiotrofie de cvadriceps;
epanament articular n genunchi fr semne inflamatorii;
uneori adenopatie retro-crural.
Radiografia arat adesea pensarea interliniului i eventual o geod epifizar, precizat cu mai mare
certitudine de tomografie.
Acest tabloul de artrit cronic n ri endemice face s cutm argumente n favoarea diagnosticului.
80. Cauze de mers chioptat din old
a) acut dureros
1. cu febra: artrita septica ac, osteomielita ac, osteroartrita ac
2. fara febra: reumatismul soldului, epifizioliza ac
b) cr nedur: luxatie cong de sold, sechele de osteoartrita septica/artrita septica/polio
c) progresiv dur: osteocondrita primitiva, coxalgie, epifiozliza subac, tumori
81. Insuficiena motorie central principii de tratament al spasticitii
1. medcm: diazepam
2. injectii locale cu alcool sau fenol: fenol solutie glicerinata (5-10%) sau alcool 40 grade
3. fizioterapia: aplicarea gheata pe musc spastice
4. tehnici de reeducare
5. imobilizare si chirurgie
6. neurokirurgia

38