http://ro.wikipedia.org/wiki/Utilizator:Kastor#6._NATALITATEA_.E2.80.

93_DEFINITI
E.2C_CONCEPTE.2C_MASURARE

SCREENING SI ASISTENTA MEDICALA PREVENTIVA

Definitia sanatatii:

SANATATEA = este o stare generala de bine fizic, psihic, si social.

Definitia nu implica neaparat absenta bolii.

= este rezultatul interactiunii dintre factorii genetici, compotamentali, de

mediu, sociali, si

economici.

= aceasta definitie este foarte importanta deoarece medicul de familie

are in grija sa si oameni

sanatosi necesitind a pune deci si diagnosticul starii de sanatate.

Diagnosticul starii de sanatate se pune pe criterii:

v Negative: absenta bolii clinice sau a oricaror simptome ce pot sugera o anumita
boala.

v Pozitive: parametrii antropologici normali, functionarea normala a organelor si

aparatelor, rezistenta organismului la diferite solicitari sau agresiuni, adaptabilitate.

v Statistice: anumiti parametrii ai organismului sa fie situati intre anumite limite

determinate statistic, respectarea normelor sociale de comportament.

Definitia bolii:

Boala reprezinta o combinatie de semne si simptome evolutive, care au o etiologie,

patogenie, si un tratament caracteristic.
 Medicul de familie este cel care asigura asistenta medicala continua, prin aceasta
intelegind asistenta medicala atit a omului sanatos cit si a omului bolnav, deci o
combinatie intre activitatea curativa si cea preventiva.

Datorita faptului ca cei mai multi medici mai ales cei specialisti pun accentul pe
tratamentul bolilor si a conditiilor patologice ce pot fi rezolvate in cabinetul de
consultatie sau prin interventie chirurgicala , devine necesar ca cineva sa asigure asistenta
primara si preventiva orientata catre mentinerea starii de sanatate si prevenirea sau
depistarea precoce a bolilor.

Medicul de familie este cel caruia ii revine sarcina de a se ocupa de preventie si mai ales
de preventia primara care este specifica medicului de familie si prin care se intelege prin
care se intelege preantimpinarea aparitiei bolilor.

Desigur, practica medicala pe care medicul de familie o desfasoara nu are limite precise
ci ea se extinde in functie de solicitarea si nevoile pacientului ; astfel incit unii pacienti
nici nu considera necesar sa se adreseze pentru problemele personale altui medic decit
medicului de familie . Este evident ca ori de cite ori situatia o cere trimiterea la specialist
se impune indiferent de dorinta pacientului.

Serviciile medicale preventive primare trebuie sa cuprinda actiuni destinate individului si

mediului inconjurator, precum si screening-ul si consilierea intr-o mare varietate de
probleme ale indivizilor incluzind comportamentul acestora , riscurile care pot apare si
care pot determina pierderea starii de sanatate, consumul de alcool, droguri, fumatul de
tigarete, imunizarile, dieta si consumul excesiv de grasimi, exercitiul fizic, practici
sexuale, consilierea in problema bolilor cu transmitere sexuala, educatia pentru sanatate,
si nu in ultimul rind sfaturi privind planificarea familiala .

ASPECTE GENERALE PRIVIND ASISTENTA MEDICALA PREVENTIVA.

1. Stabilirea unei legaturi intre pacient si medic( cunoasterea reciproca).

2. Evaluarea initiala care include: - o anamneza riguroasa( deoarece in medicina de

familie ea asigura 80% din diagnostic) care sa cuprinda: date personale( virsta, conditii de
viata si de munca, locuinta, starea civila actuala, modul de alimentatie, status
socioeconomic)

- motivele prezentarii

- antecedente fiziologice personale( date legate de instalarea menstruatiei,

menopauzei, numarul de nasteri, de avorturi, cum a decurs sarcina, nasterea, lauzia si
alaptarea , iar daca pacientul este copil ne intereseaza date legate nastere, alimentatie,
diversificarea alimentatiei, vaccinare etc.)

- antecedente heredocolaterale legate mai ales de rudele de gradul intii ale

pacientului

- antecedente patologice personale: boli avute din copilarie si pina la data

prezentarii, interventii chirurgicale , contacte cu pacienti care au avut sau au:TBC, lues,
HIV pozitivi; consumul de alcool, cafea, tutun, droguri, sau alte medicamente si
substante , precizind orarul administrarii si cantitatea.

- Istoricul prezentarii actuale

- examinarea fizica( incluzind examenul fizic obiectiv pe aparate si sisteme)

- Examene de laborator de rutina si specifice.

3. Evaluarea ulterioara va permite stabilirea unui diagnostic de suspiciune care la

nevoie va fi confirmat prin efectuarea testelor screening si de laborator daca este cazul in
vederea luarii unei decizii terapeutice.

4. Imunizarile necesare si anumite interventii necesare pentru a avea certitudinea celor

afirmate.

5. Identificarea factorilor de risc si informarea pacientului.

6. Asigurarea unei continuitati a ingrijirii medicale si recomandarea catre alti specilisti

daca este cazul.

Desi, preventia poate fi primara, secundara si tertiara, medicina de familie se ocupa mai
ales de cea primara si de cea secundara. Deci, serviciile preventive primare si secundare
privesc mai ales indivizii asimptomatici .

Preventia tertiara urmareste prevenirea complicatiilor ce pot apare la un individ deja

bolnav; in cadrul preventiei tertiare, medicul de familie urmareste pacientul prin
intermediul controalelor medicale periodice, urmareste evolutia bolii, controleaza
respectarea tratamentului, urmareste cresterea calitatii vietii pacientului acordind sprijin
psihic pacientului si familiei acestuia.

In concluzie:

Preventia primara urmareste preintimpinarea aparitiei bolii prin masuri aplicate mediului
si individului: de exemplu:
- grija pentru calitatea apei potabile, pentru evacuarea gunoiului, pentru poluarea
aerului, pentru locuinte corespunzatoare .

- consilierea cu privire la incetarea fumatului, cresterea activitatii fizice, dieta

adecvata, consumului de alcool si droguri, folosirea centurilor de siguranta.

- Instituirea imunizarilor.

Preventia secundara consta de fapt in identificarea si tratarea personelor asimptomatice,

( utilizind metode clinice si paraclinice inclusiv metoda screeningului), care prezinta
factori de risc sau boala in stadiul preclinic si care deci nu a necesitat prezentarea la
medic. De exemplu:

- Consultul sugarilor in vederea depistarii luxatiei congenitale de sold, anemiei

feriprive, a rahitismului( ca exemplu de metode clinice)

- Investigatii efectuate in vederea depistarii TBC, examinarile medicale periodice

din cadrul intreprinderilor si din cadrul serviciului militar facute in vederea depistarii
bolilor de inima , de plamini, diabet zaharat( prin metode paraclinice)

- Mamografia si testul Papanicolau pentru depistarea precoce a neoplasmului de san

si a celui cervical( ca exemplu de test screening).

Metoda screeningului folosita frecvent in cadrul preventiei secundare necesita anumite

precizari:

Screeningul reprezinta examinarea initiala a unui individ care nu este inca sub
ingrijiri medicale, cu scopul de a depista activ o boala.

Scopul: acest test separa indivizii aparent sanatosi in doua grupuri: cu risc crescut
sau scazut de a dezvolta o anumita boala pentru care testul a fost utilizat.

Tipurile de boli care pot fi investigate cu aceasta metoda:

- boli acute transmisibile( de exemplu rubeola)

- boli cronice transmisibile( de exemplu tuberculoza)

-boli acute netransmisibile( de exemplu intoxicatii)

- boli cronice netransmisibile( de exemplu glaucomul)

Criterii pentru ca un test screening sa fie eficient:

- populatia supusa testului ar trebui sa se incadreze in grupa cu risc crescut pentru boala
pentru care se efectueaza testul.
 - boala pentru care se efectueaza screeningul trebuie sa reprezinte un real interes
pentru indivizii care sint supusi testului.

- boala care se urmareste a fi descoperita mai timpuriu este necesar sa aiba

mijloace de tratament sau control mai eficiente, decit boala in stadiul simptomatic.

- indivizii pentru care testul screening a fost gasit pozitiv vor fi asigurati ca, li se
va continua evaluarea.

Caracteristicile testului screening:

- testul trebuie sa fie sensibil si specific( sa depisteze indivizii suspecti, si sa-i

diferentieze pe acestia de cei bolnavi).

- testul trebuie sa fie aplicabil si acceptat de un mare numar de indivizi.

- testul trebuie sa fie simplu: astfel incit sa ajunga la finalitate usor si repede.

- testul trebuie sa fie inofensiv pentru indivizii testati.

- testul trebuie sa fie putin costisitor.

Si in sfarsit :preventia tertiara : incearca sa impiedice agravarea factorilor care au dus la

imbolnavire(practic intervine in prevenirea aparitiei complicatiilor).

Deci : Asistenta medicala primara preventiva include o gama larga de servicii, screening-
urile starii de sanatate si medicina preventiva.

Medicii de familie care asigura asistenta medicala primara preventiva este de dorit sa fie
capabili :

1. de a stabili o legatura benefica cu pacientul astfel incit pacientul sa devina constient

de avantajele evitarii unui comportament cu risc crescut si sa se obisnuiasca sa traiasca
sanatos.

2. Sa cunoasca cauzele de mortalitate si morbiditate pe grupe de virsta pentru a putea

evalua riscurile la care sunt expusi pacientii.

3. Sa-si foloseasca cunostintele medicale, sa asigure consilierea pacientilor si in

acelasi timp sa aiba capacitatea de a se adapta la nevoile individuale ale pacientilor
potrivit cerintelor, virstei, rasei, sexului, si statusului socio-economic.

4. Sa lucreze sau sa colaboreze si cu alti specialisti, cadre medii, sau lucratori ai

serviciilor sociale pentru a rezolva in ansamblu problemele pacientului.
5. Sa colaboreze si sa informeze organizatiile guvernamentale cu privire la problemele
medicale in ansamblu.

6. Sa fie disponibil 24 de ore din 24.

7. Sa urmareasca evolutia pacientului.

Cauzele principale de morbiditate pe grupe de virsta

1. Nou nascut si sugar: - prematuritatea

- dismaturitatea

- anomalii congenitale si traumatisme la nastere

- asfixia la nastere

- infectiile de tract respirator

- boala diareica

- alte infectii

- accidente

2. Prescolar si scolar: - infectiile acute de tract respirator inclusiv astmul bronsic

- mai nou exista un interes pentru asa numitele : cauze noi de morbiditate, cum ar fi:
tulburari emotionale si de comportament, deficit scolar.

3.Virsta 13- 18 ani: - afectiuni ORL si de tract respirator superior

- infectii virale, bacteriene si parazitare

- abuzul sexual

- afectiuni ale tractului digestiv

- afectiuni ale tractului urinar

- accidente mai ales cu interesare osteoarticulara si a tesuturilor moi.

4. Virsta 19- 39 ani: - afectiuni ORL si de tract respirator superior

- infectii virale, bacteriene si parazitare

- afectiuni ale tractului urinar

- accidente

5. Virsta 40- 64 ani: - boli cardiovasculare

- osteoporoza

- artrita

- afectiuni degenerative la nivelul aparatului osteoarticular

- afectiuni ORL si oftalmologice

6. Virsta peste 65 ani: - HTA

- osteoporoza

- artrita

- boli cardiace

- incontinenta urinara

- afectiuni ORL si oftalmologice

- accidente la nivelul aparatului osteoarticular si a tesuturilor moi

Cauzele principale de deces pe grupe de virsta

1. Nou nascut si sugar: - majoritatea cauzelor de mortalitate neonatala sint determinate

de anomalii de dezvoltare intrauterina, anomalii
congenitale si accidente la nastere.
 - infectii de tract respirator inferior: bronsita, pneumonie

- boala diareica

- alte infectii

- anomalii congenitale

- moartea subita

- accidente

- parinti dezavantajati socioeconomic

2. Prescolari si scolari: - SIDA

- accidente

- anomalii congenitale

- cauze oncologice

- infectii respiratorii

- gastroenterite

- accidente

3. Virsta 13-18 ani: - accidente rutiere

- sinucideri

- omucideri(crima)

- leucemie

4. Virsta 19- 39 ani: - accidente rutiere

- boli cardiovasculare

- omucideri
 - SIDA

- boala vasculara cerebrala

- cancer de sin si col uterin

5. Virsta 40-64 ani: - boli cardiovasculare

- cancer de sin

- cancer pulmonar

- cancer colorectal

- cancer ovarian

- BPOC

- boala vasculara cerebrala

6. Virsta peste 65 ani: - boli cardiovasculare

- boli vasculare cerebrale

- infectii respiratorii

- BPOC

- cancer colorectal

- cancer de sin

- cancer pulmonar

- accidente

Imporant este ca:

Cunoscind in mare mortalitatea si morbiditatea pe grupe de virsta , pasul urmator este ca

pentru fiecare boala sau cauza morbida sa se actioneze preventiv si daca nu este posbil ,
atunci cel putin curativ si asta cat mai precoce.

Preventia incepe in perioada de preconceptie incercind sa identificam parintii care se

incadreaza in grupele cu risc crescut mai ales mamele cu risc crescut.
Preventia in perioada de nou nascut si sugar :

A. Principalii indicatori

In aceasta perioada sint utilizati citiva indicatori care ne arata problemele de sanatate
existente la aceasta virsta:

Rata mortalitatii infantile( Infant mortality rate = IMR), este definita ca numarul de
decese printre copii cu virsta mai mica de 1 an raportat la 1000 de nou nascuti vii intr-o
perioada de timp data, in mod uzual de 1 an. Acest indice in mod normal este subimpartit
in doi indicatori:

- Neonatal mortality rate( NMR): este definita ca numarul de decese la nou nascutii cu
virsta mai mica de 28 de zile raportat la 1000 nou nascuti vii.

- Postneonatal mortality rate( PNMR) : este definita ca numarul de decese printre

nou nascutii cu virsta cuprinsa intre 28 de zile si 11 luni, raportat la 1000 nou nascuti vii.

Rata mortalitatii fetale( Fetal mortality rate FMR) se refera la moartea fatului care
survine in al treilea trimestru de sarcina, rezultind nou nascutul mort. Acest indicator este
definit ca fiind numarul de nou nascuti morti la 1000 de nasteri care provin din sarcini cu
durata mai mare de 28 de saptamini. Introducerea limitei de varsta gestationala are
menirea sa arate ca fatul este potential viabil. Pe de alta parte exista feti care au rezultat
dintr-o gestatie cu o durata mai mica de 28 de saptamini si au supravietuit ; Uneori se
foloseste ca limita pentru calcularea acestui indicator data de 20 de saptamini.

Rata mortalitatii perinatale( Perinatal mortality rate) : Dat fiind faptul ca este dificil
de determinat ce constituie indici de viabilitate mai ales la copii foarte mici, acest
indicator este destinat sa indice pierderea nou nascutului foarte aproape de momentul
nasterii. Acest indicator se calculeaza ca numarul de decese la fetii proveniti dintr-o
sarcina cu virsta mai mare de 28 de saptamini( citeodata se considera 20 de saptamini),
plus numarul de decese la nou nascutii cu virsta mai mica de 7 zile, raportat la un numar
total de 1000 nasteri.

Acesti indicatori, precum si schimbarile survenite in valoarea calculata a lor, este

utilizata pentru a evalua tipul si volumul problemelor de sanatate infantila, pentru ca
cauzele de mortalitate infantila sint rezultanta morbiditatii la aceasta grupa de virsta,
astfel incit:

- Mortalitatea neonatala si cea perinatala, in general reflecta cauza mortii in

legatura directa cu sanatatea
 materna si mai ales cu perioada graviditatii, ca si evenimente survenite pe
perioada graviditatii,

delivrentei, si a celor din perioada neonatala timpurie. Aceste evenimente pot

include: anomaliile

congenitale, asfixia la nastere, traumatisme la nastere, prematuritatea.

- Mortalitatea post neonatala are legatura mai curind cu factori ambientali, ca de

exemplu conditii

socioeconomice precare. Cauzele majore de mortalitate in aceasta perioada sint in

special: infectii respiratorii si gastrointestinale, sindromul mortii subite la copil,
accidentele, si anomaliile congenitale.

B. Tendintele actuale in cadrul mortalitatii infantile:

Mortalitatea infantila este cea mai crescuta mortalitate decit in oricare alt grup de
varsta la indivizii sub 55 de ani si justifica majoritatea mortilor la indivizii mai mici de
18 ani.

In 1989 in Statele Unite existau aproape 10 decese la 1000 nou nascuti vii, ceea ce
reprezenta o cifra ridicata pentru o tara dezvoltata.

- Anul 1989 reprezinta un declin al mortalitatii infantile comparativ cu mortalitatea de la

inceputul secolului, cand erau 100 de decese la 1000 de nou nascuti vii.

Acest declin a fost atribuit schimbarilor de mediu inconjurator, incluzind imbunatatirea

conditiilor de igiena si de nutritie, precum si schimbarilor in acordarea asistentei
medicale, incluzind introducerea imunizarilor , tratamentului cu antibiotice si nu in
ultimul rand tehnicilor medicale care au avut ca scop supravietuirea nou nascutilor cu risc
la nastere.

Totusi rata descresterii mortalitatii infantile la inceputul anilor 1980 a fost lenta, datorita
lipsei de educatie in ceea ce priveste planningul familial, metodele contraceptive,
ingrijirilor prenatale, inaccesibilitatii la serviciile de ingrijire prenatala in cadrul grupelor
de populatie dezavantajate, si inabilitatii tehnologiei in general, de a schimba mortalitatea
infantila in absenta unei preventii eficiente.

C. Principalele cauze de mortalitate:

1. Mortalitatea neonatala. Cele mai multe cazuri de mortalitate neonatala, sint date de
anomalii de dezvoltare intrauterina, de anomalii congenitale, si de accidente la nastere.
a. Anomaliile de dezvoltare intrauterina reprezinta cauza majora de mortalitate neonatala.
Acest faliment al cresterii apare in 2 circumstante:

(1) Prematuritatea : aceasta este definita ca fiind gestatia cu o durata mai mica de 37 de
saptamini de la data ultimei menstruatii.

(2) Falimentul cresterii intrauterine reprezinta o greutate a fatului care nu este

compatibila cu durata gestatiei. Pentru ca , citeodata varsta gestationala este dificil de
determinat, greutatea la nastere este utilizata adesea sa desemneze nou nascutii cu risc
crescut. O greutate la nastere de 2500 g sau mai putin este considerata a fi un risc de
mortalitae neonatala, chiar daca copilul este nascut la termen (full-term), sau cu o varsta
gestationala de cel putin 37 de saptamini.

b. Anomaliile congenitale si accidentele la nastere. In timp ce nou nascutii cu greutate

mica la nastere pot si ei de asemenea muri prin aceste cauze, aceste cauze constituie
motivele principale ale decesului la nou nascutii la termen si la cei cu greutate normala la
nastere.

(1) Accidentele si asfixia la nastere a scazut ca motiv al decesului la nou nascuti cel
putin de aproximativ 15 ani. Acest adevar este mai ales valabil pentru copii cantarind
4000g sau mai mult.

(2) In contrast mortalitatea neonatala data de anomaliile congenitale a suferit putine

schimbari, pentru ca, desi screeningul prenatal poate detecta anumite tipuri de anomalii
sau dezordini genetice, 2/3 din aceste conditii nu pot fi anticipate sau prevenite cu
tehnicile actuale.

2. Mortalitatea postneonatala.

a. Infectiile de tract respirator inferior(bronsita, pneumonia), boala diareica, si alte

infectii sunt cauzele majore de mortalitate postneonatala. Cele mai multe cazuri se pot
rezolva cu tratament obisnuit, si multe pot fi prevenite printr-o buna nutritie si o buna
igiena.

b. Anomaliile congenitale justifica aproximativ 2 cazuri la 1000 de decese in perioada

postneonatala. Acest nivel al deceselor este in legatura directa cu existenta conditiilor
socio economice precare si cu inexistenta accesibilitatii la ingrijiri medicale.

c. Sindromul mortii subite ( SIDS) este de asemenea o cauza majora de mortalitate

determinata de conditii heterogene. In timp ce unele din aceste decese nu se pot preveni,
exista decese subite legate de dezavantaje ambientale necorespunzatoare sau datorita
problemelor materne, sugerind deci ,ca acestea pot fi prevenite.

d. Accidentele reprezinta o alta cauza de mortalitate postneonatala. Nou nascutii si

sugarii sunt mult mai expusi la accidente decit copii mai mari si adultii datorita proportiei
existente intre cap si trunchi. Se recomanda astfel scaune speciale pentru sugari si copii
mici care calatoresc cu autovehiculele, scaune care sunt speciale pentru: prematuri, nou
nascuti, sau copii cu nevoi speciale si care trebuie utilizate imediat ce copilul pleaca din
maternitate.

D. Factori de risc asociati cu mortalitatea si morbiditatea infantila

1. Dezavantajele socioeconomice pot creste riscul de mortalitate fie datorita

greutatii mici la nastere, fie datorita diferitelor infectii. Efectul dezavantajelor
socioeconomice este cert in privinta cresterii mortalitatii infantile printre nou nascutii de
rasa neagra, a celor care au mame adolescente sau cu un nivel educational scazut.

2. Vulnerabilitatea biologica se reflecta mai ales prin pierderea neonatala si prin

cresterea riscului de greutate mica la nastere dar si prin alte cauze care nu intereseaza
greutatea de la nastere cum ar fi : cauzele secundare de imaturitate si anomaliile
congenitale. Vulnerabilitatea biologica poate conta si la cresterea riscului de mortalitate la
nou nascutii ce provin din mame cu varsta mai mare sau egala de 35 de ani si cu
probleme anterioare obstetricale.

E. Managementul si preventia problemelor de sanatate infantila

1. Identificare parintilor cu risc crescut

a. Varsta mamei

(1) Mame cu varsta mai mica de 18 ani au un risc crescut de a naste copii cu greutate
mica.

(2) Mame cu varsta mai mare de 34 de ani; in trecut prezentau un risc crescut de nastere
de copil cu greutate mica, dar in prezent nu mai conteaza procentul de nasteri cu greutate
mica la care acestea contribuie.

b. Infectiile intrauterine. Anumite microorganisme pot produce anomalii congenitale ca si

cresterea riscului de greutate

mica la nastere.

(1) Rubeola si sifilisul ( pot fi prevenite)

(2) Alte infectii: toxoplasmoza, listerioza, herpesul, infectia cu virus citomegalic:

acestea pot fi identificate la femeile gravide prin determinarea de rutina a anticorpilor
specifici.
c. Boli materne preexistente sarcinii: boli de rinichi, de inima , de tiroida ; diabetul
zaharat ; HTA ; abuzul de substante.

d. Probleme obstetricale avute la sarcinile anterioare: nastere prematura, sangerare

vaginala, HTA, avort spontan sau moarte fetala intrauterina, greutate mica la nastere sau
nastere de fat mort. Toate acestea cresc riscul posibilitatii de a se repeta la sarcinile
subsecvente.

e. Istoric familial de boala ereditara: in acest caz se face screening riguros pentru
boala respectiva.

2. Preventia sarcinilor nedorite printre parintii cu risc crescut prin consult genetic,
educatie sexuala, si planning familial.

3. Managementul sarcinilor cu risc crescut include:

a. Debut timpuriu al ingrijilor prenatale inclusiv in perioada de preconceptie.

b. Identificare riscului obstetrical in antecedentele pacientei, precum si a riscului

actual pentru a monitoriza pacienta si a-i asigura nasterea intr-o unitate spitaliceasca
capabila sa rezolve problemele potentiale care ar complica nasterea.

c. Existenta unui sistem regional de servicii neonatale si obstetricale care sa

coordoneze pacientii si sa-i informeze.

d. Monitorizarea si tratamentul nou nascutilor pentru probleme legate de factorii de

risc obstetricali si neonatali.

4. Managementul nou nascutilor cu risc: accesul imediat la ingrijire in unitati de terapie

intensiva, si urmarirea ulterioara a lor din punct de vedere medical, social si nutritional.

Preventia in perioada de prescolar si scolar:

A. Pentru depistarea fenilcetonuriei si a hipotiroidismului congenital se poate face test

inca din perioada neonatala deci de sugar.

B. La sugarii cu risc se face in jur de 9 luni screening pentru deficienta de fier care
determina anemia hipocroma feripriva.

D. La populatiile cu risc se face testarea tuberculinica( IDR la PPD).

E. In jurul virstei de 3-4 ani se controleaza vederea.

F. Exista screening-uri aditionale facute in anumite circumstante: evaluarea cresterii si
dezvoltarii fizice la copii peste 3ani, masurarea tensiunii arteriale, testarea auzului si
teste pentru depistarea siclemiei.

G. Exista de asemeni situatii care trebuiesc prevazute si deci prevenite:

- accidentele fiind cauza majora de moarte la prescolari si la varsta scolara este

necesara prevenirea lor prin: utilizarea produselor la care capacul este prevazut cu un
sistem de blocare care nu permite desfacerea lui de catre copii; instalatii de securitate la
geamuri; utilizare castilor pe motocicleta si pe bicicleta; utilizarea in autovehicule a
scaunelor speciale de copii .

- problemele psihosociale care apar la copiii ce provin din clase dezavantajate

socioeconomic, la copiii cu risc crescut de mortalitate si morbiditate in virtutea
circumstantelor nasterii lor: cu greutate mica la nastere sau cu malformatii congenitale
sau boli genetice ca sindromul Down, trebuie prevenite prin monitorizarea lor in ceea ce
priveste intirzierea in dezvoltare, probleme de comportament, pregatirea pentru scoala,
dificultati de invatare, practicarea unui sport. Problemele descoperite in asemenea
screening-uri trebuie rezolvate de catre medicul de familie in colaborare cu alti specialisti
si cu lucratori ai serviciilor sociale de sanatate.

- Cariile dentare ramin in continuare o cauza majora de morbiditate astfel incit

trebuie prevenite prin:

- reducerea zaharului din alimente, bauturi si medicamente.

- fluorinarea rezervelor de apa.

- suplimentarea cu fluor pe cale orala sau administrarea de solutii cu

actiune topica la nivelul smaltului dentar.

- Prevenirea bolilor cronice la adulti incurajind comportamentul sanatos in

copilarie(desi dat fiind faptul ca bolile cronice au o cauzalitate multifactoriala si deci mai
putin cunoscuta este bine sa ne abtinem de la recomandarile de diete sau alte obiceiuri pe
termen lung caci consecintele lor pe intreaga durata a dezvoltarii copilului respectiv sint
in general necunoscute).

Recomandarile curente ar putea include: masurarea de rutina a TA(tensiunea

arteriala) dupa virsta de 3 ani, o dieta echilibrata potrivit cu necesitatile de crestere ale
copilului, precum si un program de exercitii fizice adaptat virstei copilului.

Consilierea cu privire la mentinerea starii de sanatate

In cursul evaluarilor periodice pacientii trebuie consiliati cu privire la aspectul preventiv
al bolilor in functie de virsta lor si de prezenta anumitor factori de risc.

Obezitatea, abuzul de alcool si fumatul au intodeauna impact major si pe termen lung

asupra sanatatii, de aceea pacientii trebuie consiliati cu privire la evitarea acestor situatii
si stoparea anumitor practici. Conduita cu aspect pozitiv ca de exemplu exercitiul fizic
regulat , nutritia adecvata si mentinerea unei greutati corporale corespunzatoare trebuie
incurajata.

In concluzie: Cunoasterea problemelor legate de alimentatie, activitate fizica si

igiena psiho-sociala, va ajuta pacientii sa se orienteze catre obiceiuri sanatoase care vor
conduce la prevenirea unui numar esential de boli si in final daca nu la o durata mai lunga
de viata atunci sigur la un nivel de trai sanatos.

In medicina de familie se incepe cu consilierea omului sanatos pentru a realiza ceea ce

preventia primara ne cere dar, in acelasi timp trebuie consiliate si persoanele cu risc
crescut pentru anumite boli astfel incit sa se previna sau sa se intirzie aparitia bolilor
respective.

S-a constatat ca cele mai eficiente metode pentru a scadea gravitatea si incidenta cauzelor
de boala sint cele care actioneaza prin modularea comportamentelor individuale care
prezinta factori de risc pentru sanatate.

Voi prezenta mai jos pacientii cu factori de risc pentru aparitia anumitor boli si testele
de screening minime ce se pot face pentru aprecierea status-ului acestor pacienti. Desigur
ca selectarea acestor teste in cadrul asistentei primare se face de catre medicul de familie
in functie de virsta, sexul, particularitatile individuale ale cazului respectiv si nu in
ultimul rind de costul testului, medicul fiind responsabil de ceea ce indica a fi facut. Nu
trebuie uitat in acest context faptul ca in cadrul activitatii preventive primare un rol major
ii revine si pacientului care trebuie sa-si pastreze starea de sanatate prin modificarea
comportamentului individual.

Persoane cu risc crescut

1. Persoane cu diabet zaharat: se fac teste pentru determinarea bacteriuriei, eventual

proteinuriei si glicozuriei.

2. Persoane cu istoric familial de diabet zaharat (rude de gradul intii sau doi), cu
obezitate, cu istoric de diabet zaharat gestational: la 3 sau la 5 ani testul glucozei a jeun.

3. Persoane cu istoric personal de boala inflamatorie intestinala sau polipoza colonica si

cele cu istoric familial de polipoza familiala, cancer colorectal sau cancere cu alte
localizari sint supuse colonoscopiei.
4. Sugarii, copii, adolescentii si persoanele care traiesc in zone cu apa insuficient
fluorinata sint tratati cu supliment de fluor.

5. Femeile de virsta fertila expuse la agenti teratogeni, cele care doresc sarcina peste
virsta de 35 ani precum si cele cu istoric familial de boala genetica sau alte anomalii
genetice sint supuse unei consilieri genetice.

6. Paciente tinere care au menoragii sau indivizii provenind din America Latina, Caraibe,
Asia, bazinul mediteranean sau Africa, tuturor li se va face hemoglobinemia si
electroforeza hemoglobinei.

7. Personalului din sistemul sanitar ce lucreaza cu produse din singe, indivizii care
primesc ca tratament constant transfuzii, contactii permanenti ai unei persoane cu Ag Hbs
+, persoanele cu parteneri sexuali multipli in ultimile 6 luni si persoanelor care folosesc
droguri intravenos li se va administra vaccinul anti-hepatita B.

8. Pacientii cu boli respiratorii, cardiace, renale cronice, copii, batrinii si cei

imunosupresati vor primi vaccinarea antigripala.

9. Persoanelor cu diabet zaharat, fumatori, cu nivel crescut de colesterol, cu istoric

familial de boala coronariana la virsta< de 50 ani sau cu nivel de colesterol> de 240
mg/dl li se va determina colesterolemia, lipidemia, trigliceridemia.

10. Testul HIV va fi efectuat urmatoarelor persoane: care au primit transfuzii in perioada
1975-1989 sau care au facut tratament injectabil neutilizind seringa de unica folosinta,
care solicita tratament pentru boli cu transmitere sexuala, care au avut contact sexual cu
partener HIV+, care au folosit sau folosesc droguri intravenos, care traiesc sau care au
venit din zone cu prevalenta crescuta precum si la prostituate.

11.Mamografia se face la paciente mai mari de 35 ani cu istoric familial de neoplasm de

san diagnosticat in premenopauza la o ruda de gradul I.

12. Vaccinul antipneumococic se face urmatoarelor persoane: cu boli cronice cardiace,

pulmonare, renale, splenectomizati, imunosupresati, bolnavi cu limfom Hodgkin, mielom
multiplu, cu diabet zaharat la alcoolici si cirotici.

13. Vaccinul antirubeolic se face la femei de virsta reproducatoare fara evidenta a

imunitatii.

14. Vaccinul MMR se face la toate femeile la care imunitatea nu poate fi dovedita.

15. Bolile cu transmitere sexuala: se testeaza pacientii cu recidive frecvente sau cei cu
parteneri sexuali multipli.
16. Dozarea TSH se efectueaza la pacienti cu istoric familial de boala tiroidiana sau la
pacienti cu boli autoimune.

17. IDR la tuberculina se face de rutina la copii , la pacienti cu simptomatologie clinica,

la cei care traiesc cu persoane cunoscute a avea TBC, la cei care provin din zone cu
prevalenta crescuta, la persoanele HIV+, la cei ce traiesc in conditii de promiscuitate,
alcoolici si persoane care folosesc droguri intravenos si personalul sanitar care lucreaza in
institutii cu risc crescut.

18. Imunizarile facute in perioada de adolescent, adult, batrin:

- incepind cu virsta de 18 ani se face la fiecare 10 ani vaccin DT(antidiftero-

tetanic).

- cei nascuti dupa 1956 vor fi vaccinati contra parotiditei epidemice de regula facindu-se
trivaccinul MMR( antirujeola- parotidita epidemica- rubeola).

-femeile de virsta fertila se vaccineaza contra rubeolei.

- vaccinarea antihepatitica B se face la pacientii cu risc crescut.

- vaccinarea antigripala se face la pacientii cu risc crescut iar de la virsta de 55 ani se face

anual

- vaccinarea antipneumococica si antihaemophilus influenzae tip B se face la pacientii cu

risc crescut.

Alte masuri luate de catre medicul de familie pentru persoanele care prezinta factori de
risc vor fi expuse mai jos pe grupe de virsta.

Ceea ce este si mai important este consilierea in probleme de nutritie, de activitate fizica
si mai ales in ceea ce priveste comportamentul sanatos al indivizilor asimptomatici, fara
probleme medicale actuale si care realizeaza preventia primara.

Probleme de nutritie:

Pacientii trebuie informati in ceea ce priveste dieta ideala, adecvata virstei si necesitatilor
metabolice la modul general si atunci cind exista o afectiune metabolica sau o boala care
presupune respectarea unei anumite diete ei trebuie indrumati catre un nutritionist.
Regimul alimentar este foarte important pentru sanatate ; exista o tendinta actuala mai
ales in tara noastra a unui consum bogat in grasimi, colesterol si zahar, si a unei ingestii
relativ scazute de fructe si vegetale proaspete consum care se asociaza mai devreme sau
mai tirziu cu aparitia uneia din urmatoarele boli: ateroscleroza, boli cardiovasculare,
cancer, diabet zaharat, obezitate care reprezinta cauzele actuale de morbiditate si
mortalitate.

In concluzie: -Tendinta actuala este de a consuma de preferinta cereale integrale,

vegetale, fructe, peste si carne de pasare( continutul in fibre al dietei protejeaza mai ales
impotriva cancerului de colon, fiind recomandat ca dieta medie sa contina 20-30 g de
fibre pe zi; alimentele care contin fibre sunt: piinea integrala, vegetalele verzi si galbene,
anumite legume, citricele si cerealele).

- Scaderea consumului de carne de porc, miel si vaca, oua si

alimente cu continut crescut de colesterol precum si inlocuirea partiala a grasimilor
saturate cu grasimi polinesaturate( aportul total de grasimi( consumul de grasimi trebuie
redus, si sa reprezinte cel mult 30% din calorii; aportul de acizi grasi saturati sa fie mai
mic de 10% din calorii iar aportul de colesterol sa fie mai mic de 300 mg/zi).

- Evitarea obezitatii.( o metoda sensibila si uzuala de detectare a

obezitatii, implica calcularea indicelui masei corporale-BMI care se obtine prin
raportarea greutatii corporale la inaltimea individului(kg/m2) ; riscurile sanatatii asociate
cu obezitatea cresc progresiv cind BMI depaseste 30.; intre 25-30 avem o
supraponderabilitate).( BMI normal= 22).

- Aportul total de calorii trebuie sa fie de aproximativ 40-50 de

calorii/kgcorp/zi- aceasta fiind valabil pentru un individ normoponderal si care desfasoara
o activitate zilnica moderata.

- Aportul total de grasimi trebuie sa reprezinte aproximativ 30% din

totalul caloriilor:

v aportul de acizi grasi saturati trebuie sa furnizeze mai putin de 10% din
calorii(grasimea saturata este solida la temperatura camerei si este reprezentata mai ales
de grasimile animale).

v Aportul de colesterol trbuie sa fie mai mic de 300 mg/zi.

v Cresterea aportului de acizi grasi polinesaturati( acidul linoleic, linolenic si

arahidonic) acestia avind proprietatea de a scadea colesterolul sanguin( acestia sint
reprezentati de grasimile vegetale, se numesc uleiuri si sint lichide la temperatura
camerei). Cele mai valoroase uleiuri sint cele de masline, de porumb, de floarea soarelui
toate presate la rece.
 - Aportul de proteine trebuie mentinut la mai putin de 1,6 g/kg de greutate corporala.
Proteinele consumate trebuie sa provina mai ales din peste, icre, fasole, nuci,
alune( proaspete si fara adaus de ulei si sare) si carne slaba mai ales de pui ;

- Se recomanda reducerea la minimum a consumului de alimente

conservate prin sarare, saramurare sau afumare(acestea din urma contin adesea substante
carcinogene).

- Scaderea consumului de zahar mai ales de dulciuri concentrate si monozaharide; se

prefera sa se consume polizaharide ca de exemplu amidonul care este continut in fasole,
cereale(orez, griu, porumb), cartofi, mazare.S-a considerat ca alimentele bogate in
amidon ingrasa insa ceea ce este periculos nu este amidonul ci adaosul in exces de
smintina, sare, ulei, unt, margarina deci a grasimilor. Cantitatea de glucide trebuie sa fie
de aproximativ 50% din totalul caloriilor zilnice. Deci principala recomandare este de a
nu consuma glucide simple ci numai glucide complexe. Alimentele cu un continut
glucidic mai mare de 50% trebuie evitate. Se recomanda in special alimente cu un
continut de glucide 10-50%( piine neagra, cartofi, orez, paste fainoase, fructe proaspete si
sucuri de fructe) si care implicit au un continut crescut de fibre.

- Aportul zilnic de sare trebuie sa fie mai mic sau cel mult egal cu 6 g.(rolul
consumului excesiv de sodiu in aparitia HTA este stiut. La toti indivizii se recomanda
consum moderat de sare; unii pacienti hipertensivi nu raspund suficient la dieta
hiposodata altii raspund foarte bine acestia fiind mai ales reprezentati de virstnici, cei cu
antecedente familiale de HTA si pletoricii ei necesitind ajustarea tratamentului
hipotensor).

- Consumarea de bauturi alcoolice cu moderatie sau deloc.( Moderat

inseamna: 2 pahare cu bere sau 2 pahare cu vin la masa si in nici un caz dimineata la
prima ora).

- Aportul suplimentar de vitamine si minerale nu trebuie sa depaseasca aportul zilnic

recomandat:

v K(potasiul) este macroelementul major intracelular, iar carenta produce: slabiciune

musculara, hipotonie musculara( contribuie la buna desfasurare a activitatii musculare si
nervoase). Se gaseste mai ales in fructe si legume dar si in alimentele de origine animala.
Se pierde in cadrul unui tratament intempestiv cu diuretice, diaree, in perioadele de post
cu deficit proteic major; se inlocuiesc pierderile cel mai bine cu suc de fructe.

v Na si Cl(sodiul si clorul): macroelemente implicate in mentinerea echilibrului

hidroelectrolitic si acidobazic. Na are si el un important rol in mentinerea normala a
activitatii musculare si nervoase. Carenta acestor elemente este foarte rara.Clorura de
sodiu(sarea de bucatarie) se poate usor adauga alimentelor cind exista pierderi: caldura
excesiva insotita de transpiratie abundenta, utilizare irationala a diureticelor, varsaturi.
Clorul participa la formarea acidului clorhidric din sucul gastric.
v Mg(magneziul) este un alt macroelement care intervine in metabolismul calciului
fiind parte componenta a tesutului osos si avind si rol de cofactor enzimatic.

v P(fosforul) macroelement prezent in os si necesar in cele mai multe procese

metabolice din organism.

v Ca(calciul) reprezinta macroelementul cu cea mai mare pondere in structura

organismului fiind prezent in os si deci necesar pentru dezvoltarea osoasa normala; de
asemeni este necesar in cadrul unei activitati normale musculare si nervoase intervenind
si in coagularea sanguina.

Aceste sase minerale se numesc macrominerale si sint esentiale pentru o nutritie

corespunzatoare fiind necesare intr-o cantitate de 100mg/zi.

Exista si microminerale care sint necesare intr-o cantitate de sub 100 mg/zi
fiind reprezentate de crom, cobalt, cupru, iod, mangan, molibden, seleniu, zinc, fluor, fier.
De regula deficienta acestor minerale este rara si simptomele deficientei nu sint bine
definite (sint nespecifice): de exemplu: anemie, probleme dermatologice, neurologice si
sint greu de distins de la vitamina la vitamina sau intre minerale sau sint confundate cu
alte dezordini metabolice. In cele mai multe tari industrializate deficienta de minerale
este foarte rara si chiar de vitamine. Acele deficiente care au fost cel mai bine intelese
trebuie prevenite astfel:

Deficienta de fier: carenta de fier determina anemie feripriva. Rezervele de fier ale
organismului se constituie in ultimile luni de sarcina astfel incit pina la virsta de 4 luni nu
este nevoie sa se suplimenteze cu fier dieta sugarilor cu exceptia prematurilor care se
nasc cu rezerve insuficiente de fier. Diversificarea alimentatiei dupa virsta de 4 luni
asigura necesarul de fier de 0,5-1mg/zi. Preventia anemiei feriprive se face printr-o
alimentatie echilibrata cu alimente care contin fier: carne, ficat, galbenus de ou, legume
verzi, fructe si prin fier suplimentar in perioadele de necesitati crescute: sarcina(mai ales
sarcini repetate), pubertate , pierderi menstruale abundente, indivizi cu statut
socioeconomic defavorizat care dezvolta anemie din cauza saraciei sau ignorantei.
Necesarul zilnic de fier este de 15-20mg.

Deficienta de iod: iodul se gaseste in sarea de bucatarie iodata. Dieta inadecvata

determina aparitia gusei endemice, iar deficienta cronica determina hipotiroidismul iar la
copii cretinismul.

Deficienta de calciu sau ingestia inadecvata cauzeaza la copil rahitismul si la

adulti poate contribui la instalarea osteoporozei. De asemeni poate determina o
mineralizare defectuasa a dintilor si fenomene de spasmofilie si tetanie. Profilaxia
rahitismului este obligatorie si presupune evitarea nasterilor premature si administrarea
de vitamina D si calciu femeii gravide in ultimile luni de sarcina. Profilaxia postnatala se
face prin administrarea vitaminei D de la virsta de 2 saptamini si prin promovarea
alimentatiei la sin obligatoriu cel putin trei luni. Calciul de obicei nu se administreaza de
rutina, deoarece consumul unei cantitati suficiente de lapte asigura necesitatile zilnice ale
sugarului, el fiind necesar in anumite circumstante: prematuritate, malnutritie, aport de
lapte mai putin de 500ml/zi, dupa imobilizare in gips. Daca insa s-a luat decizia de a se
administra calciu acesta se va da sub forma de lactat sau gluconat de calciu
40mg/kgcorp/zi pentru sugarul alimentat natural si 140 mg/kgcorp/zi pentru sugarul
alimentat artificial si evitarea excesului de fainoase.

Pentru persoanele adulte cantitatea de calciu adus prin alimentatie ar trebui sa asigure
nevoile organismului, insa exista anumite perioade fiziologice in care intervin si alti
factori care determina pierderea de calciu si in acest caz pentru a preveni aparitia
osteoporozei este necesar un aport zilnic de 1-1,5g calciu eventual administrat in
combinatie cu aproximativ 400u.i. vitamina D in anotimpul rece. Exista o serie de factori
care contribuie la aparitia osteoporozei:

Virsta si statusul estrogenic: explica aparitia ei in menopauza datorita deficitului de

estrogeni. De aceea se incearca cresterea masei osoase inaintea inceperii rezorbtiei osoase
de menopauza. Aceasta crestere este influentata de dieta si de exercitiul fizic din perioada
pubertatii Cresterea aportului de calciu dupa virsta de 30 de ani poate preveni scaderea
masei osoase ce apare dupa ce maximum in masa osoasa s-a produs. La inceputul
menopauzei estrogenoterapia este mai eficienta decit calciul avind ca efect cresterea
densitatii osoase.

Sexul: patogenia osteoporozei la barbati se cunoaste mai putin si nu exista un

tratament standard pentru acestia, insa este bine stabilit ca cea mai eficienta metoda de
preventie a deficitului de calciu si deci a osteoporozei este folosirea de calciu in copilarie
pentru a atinge un maximum al masei de tesut osos inaintea decadei a patra( peak-ul
masei osoase), pentru ca incepind cu virsta de 40 de ani masa de tesut osos scade
progresiv atit la barbat cit si la femeie.

Ereditatea: pierderea masei de tesut osos tine si de ereditate care nu se poate

modifica dar poate fi influentata favorabil printr-un stil de viata sanatos: exercitiu fizic
practicat in mod constant, cresterea aportului alimentar de calciu cu reducerea fumatului,
a sarii si a cafelei in exces.

Important este ca medicul de familie sa instruiasca pacientul sa manince produse lactate

degresate si in cazul in care nu se poate asigura ratia adecvata de calciu sau la femeile in
postmenopauza ce utilizeaza terapia estrogenica se va administra 1000mg calciu/zi; s-a
constatat ca aportul mediu de calciu din dieta este numai de 500mg/zi pentru adulti astfel
incit suplimentarea este obligatorie sub forma tabletelor de carbonat de calciu( care se
vind ca antiacide si care se dizolva rapid in stomac si se absorb eficient) sau citrat de
calciu care poate incetini pierderea osoasa.

Deficienta de magneziu se asociaza frecvent cu cea de calciu, femeile fiind

afectate cu predominanta. Ca tratament preventiv este o alimentatie bogata in: cereale
integrale, fasole, alune, frunze verzi, germeni de griu. Administrarea de magneziu este
foarte utila in profilaxia bolii coronariene, la pacientii alcoolici, la pacienti cu spasmofilie
sau tetanie tinind cont ca la acestia deficitul este aproape constant. Se administreaza 400-
500mg Mg ionic/zi, concomitent cu vitamina B6 care faciliteaza trecerea intracelulara a
magneziului( deoarece cele mai multe deficite sint intracelulare in prezenta unei
magneziemii normale); in deficitele mixte de calciu si magneziu se administreaza
concomitent 200mg calciu ionic/zi.

Aportul de vitamine:

v Vitamina A(retinol): RDA( recommended daily allowances- doza zilnica) este de

800-1000 micrograme retinol. Sursele principale sint reprezentate de: legumele cu frunze
verzi si legume galbene si portocalii precum si in ficat, pestele si untura de peste, untul.
Deficienta de vitamina necesita suplimentarea zilnica, insa o alimentatie echilibrata
asigura deplin necesitatile zilnice. Este esentiala pentru vedere(deficitul producind
hemeralopie), in reglarea structurii si functiei membranelor celulare, in procesul de
crestere al oaselor si dintilor, precum si in functionarea normala a gonadelor.

v Vitamina D(colecalciferol): RDA este de 5 micrograme( 200 UI) pe zi. Este

sintetizata in piele sub influenta razelor ultraviolete. Are rol in absorbtia calciului si in
metabolismul osos. Deficienta acestei vitamine determina rahitismul la copii, si la adulti
osteomalacia. Preventia este obligatorie incepind din saptamina a doua de viata cu 400
UI/zi oral.

v Vitamina E(tocoferol): RDA este de 8 micrograme/zi. Se gaseste in vegetale, seminte

si simburi, in cereale si in uleiurile lor. Deficienta este foarte rara. Este un antioxidant
care protejeaza grasimile polinesaturate de oxidare, si indeparteaza peroxizii care se
formeaza din acizii polinesaturati, contribuind astfel la protectia membranelor celulare;
deficienta producind hemoliza eritrocitelor data de lipsa de protectie impotriva
peroxizilor si cretinurie prin afectare musculara. Este data ca adjuvant in diverse boli,
insa cu certitudine nu se stie cit este de eficienta.

v Vitamina K: RDA este de 65 micrograme/zi. Are rol in coagularea singelui. Se

gaseste in vegetalele verzi si este sintetizata de bacteriile intestinale. Deficienta este
extrem de rara si duce la hemoragie mai ales la nou nascuti inainte de maturizarea
tractului digestiv( care au tub digestiv steril).

v Vitamina B1(tiamina): RDA este de 1,1-1,5mg/zi. Are rol de cofactor enzimatic in

metabolismul glucozei si al acizilor grasi. Se gaseste in carnea de porc, organe, oua,
vegetale verzi, cereale integrale, nuci. Dieta inadecvata duce la dezordini in metabolismul
carbohidratilor si afectarea activitatii unor enzime in eritrocite si leucocite, iar clinic apar
manifestari neurologice( tulburari de somn, depresie, ameteala, dureri de cap, oboseala
cronica), si la nivelul aparatului cardiovascular( Beriberi). Alcoolismul cronic asociat cu
dieta inadecvata determina sindromul Wernicke- Korsakoff, astfel incit Vitamina B1 se
administreaza de rutina la alcoolicii cronici, pentru a preveni acest sindrom.

v Vitamina B2(riboflavina): RDA este de 1,3-1,7mg/zi. Este precursoare a unor

coenzime implicate in procesele de oxidoreducere, iar dieta inadecvata( ea se gaseste in:
lapte, vegetalele verzi, nuci, alune, carne slaba) determina leziuni ale mucoaselor, ale
pielii(dermatita seboreica), la nivelul gurii( cheilita, stomatita angulara, glosita) si leziuni
corneene.

v Vitamina B6(piridoxina): RDA este de 1,6-2mg/zi. Are rol de cofactor pentru multe
enzime din metabolismul glucozei, si in sinteza proteinelor. Se gaseste in: ficat, peste,
nuci, cereale integrale, seminte de floarea soarelui, soia, germeni de griu. Dieta
inadecvata determina manifestari clinice: leziuni la nivelul pielii si mucoaselor, anemie
sideroblastica, disfunctii neuronale pina la convulsii si modificari de personalitate.
Suplimentarea in scop preventiv este necesara in anemii, la alcoolici, si in tratamentul cu
izoniazida la pacientii cu tuberculoza pentru consolidarea imunitatii.

v Vitamina B12(cobalamina): RDA este de 2 micrograme/zi(necesitatile sint crescute

pe perioada gestatiei). Se gaseste: ficat, rinichi, lapte, deci numai in produse de origine
animala. Are rol de cofactor enzimatic,in hematopoeza, in metabolismul acidului folic, si
in mentinerea integritatii tecii de mielina. Deficienta de vitamina este foarte rara.
Suplimentarea cu scop preventiv de vitamina B12 este necesara numai la persoane strict
vegetariene, la cei cu afectiuni ale stomacului si ileonului( sindrom de malabsorbtie,
aclorhidrie, gastrectomie), la cei cu boli hepatice, la hipertiroidieni si la alcoolicii cronici.
Deficienta de vitamina B12 determina anemie megaloblastica, megaloblastoza in maduva
osoasa, neuropatie periferica prin alterarea formarii tecii de mielina( parestezii, ataxie,
incetinirea proceselor cognitive, depresie, confuzie si uneori psihoza), leziuni ale
suprafetelor mucoase, glosita si eliminarea de acid metilmalonic in urina.

v Acidul folic(folatul): RDA este de 180-200 micrograme /zi( necesitatile sint crescute
pe perioada graviditatii si lactatei, la cei cu sindroame de malabsorbtie, la alcoolicii
cronici). Sursele de acid folic include pe cele secretate de bacteriile intestinale, precum si
cele din: ficat, drojdie de bere, vegetale verzi. Intervine ca coenzima in metabolismul
aminoacizilor si in sinteza AND-ului. Deficienta include anemie megaloblastica,
megaloblastoza in maduva osoasa, si tulburari gastrointestinale.

v Niacina( acidul nicotinic si nicotinamida): RDA este de 15-19 mg/zi. Sursele sint
reprezentate de: acidul nicotinic deriva din metabolismul triptofanului(10%), restul
provine din alimente: drojdie de bere, ficat, legume si carne. Niacina are rol de cofactor
enzimatic in numeroase reactii de oxidoreducere. Deficienta produce pelagra.

v Acidul pantotenic: RDA este de 5-10 mg/zi. Este larg raspindit in alimente. Este un
precursor in sinteza CoA.

v Biotina; este secretata de bacterii intestinale intr-o cantitate suficienta astfel incit
chiar in lipsa ingestiei deficienta nu este cunoscuta decit rar. Are rol de coenzima in
reactii de carboxilare. Deficienta determina dermatita seboreica, anorexie, greata, si
dureri musculare, fiind determinata precum am spus nu numai de o dieta inadecvata dar
mai ales de factori favorizanti: tratament antibiotic care distruge flora microbiana
producatoare de biotina si ingestia de avidina care se gaseste in albusul crud si care
impiedica absorbtia biotinei.
v Vitamina C( acidul ascorbic): RDA este de 60mg/zi. Sursele de vitamina sint
reprezentate de: citrice, capsuni, pepene galben, coacaze negre, precum si marea
majoritate a legumelor crude sau minimum preparate. Pe masura ce legumele se
deshidrateaza ele pierd vitamina. De asemenea se recomanda ca legumele conservate prin
refrigerare, inainte de a fi folosite pentru gatit sa nu se lase sa se dezghete. Vitamina C
este un cofactor in sinteza colagenului, este necesara in sinteza norepinefrinei si
epinefrinei, are efect antioxidant protejind celulele impotriva actiunii nocive a radicalilor
liberi, si nu in ultimul rind favorizeaza absorbtia fierului. Deficienta produce scorbutul:
cu afectarea pielii si intirziere in vindecarea ranilor, impiedica mineralizarea osoasa si
dureri la nivelul articulatiilor, fragilitate vasculara pina la diateza hemoragica, anemie.
Exista o serie de situatii cind necesarul de vitamina este crescut insa este de retinut ca in
orice situatie megadozele sint nocive: stresul, fumatul, consumul de aspirina, alcoolul, si
cei ce se drogheaza. Foarte important: persoanele care au deficienta de glucozo-6-fosfat-
dehidrogenaza si cei cu talasemie nu vor primi doze mari de vitamina C.

Serviciile preventive pentru adolescenti sint oarecum diferite de cele ale adultilor motiv
pentru care de cele mai multe ori sint separate.

Pentru adolescenti este necesara examinarea anuala sau in functie de necesitati.

Pornind de la adevarul ca, amenintarile actuale pentru sanatatea adolescentilor sint mai
ales comportamentale decit biomedicale este utila munca dusa cu acestia pentru
promovarea unui comportament sanatos. Astazi, adolescentii sint implicati in
comportamente cu risc pentru sanatate la virste mai fragede decit generatiile anterioare,
comportamente care le ameninta sanatatea si bunastarea. De exemplu: consum de alcool,
droguri, initierea timpurie a activitatii sexuale asociate cu practici sexuale nesigure.
Studiile au dovedit ca majoritatea accidentelor in care sint implicati adolescentii, acestia
sint activi sexual si folosesc droguri si alcool. Cunoasterea lor ne permite sa actionam in
timp util astfel incit sa prevenim consecintele dezastruase asupra starii de sanatate

Indicatiile pentru controlul preventiv al adolescentilor

- Adolescenta este perioada de viata cuprinsa intre pubertate si maturitatea deplina, care
se intinde de la 12 pina la 17 ani. Aceasta perioada este caracterizata printr-o crestere
rapida, schimbari in anatomia si fiziologia organismului ca si schimbari ale valorilor si
obiceiurilor. Analizind mortalitatea si morbiditatea in rindul adolescentilor, s-a constatat
din punct de vedere al morbiditatii cei mai multi sint afectati ca urmare a bolior acute din
copilarie sau au un comportament care favorizeaza instalarea bolilor cronice la virsta
matura. Din punct de vedere al mortalitatii, desi aceasta este scazuta totusi ea este in
crestere si este datorata mai ales : accidente, crima, suicid, inec, cancer, consumul de
alcool, droguri si problemele emotionale.
- De la virsta de 11 ani pina la virsta de 21 ani toti adolescentii sint supusi unui control
anual medical de rutina.

- Medicul de familie trebuie sa stabileasca reguli privind confidentialitatea asistentei

medicale; aceste reguli trebuie cunoscute atit de adolescenti cit si de parintii acestora.

- Parintii trebuie sa fie educati si sa aiba cunostinte suficiente privind etapa de viata prin
care trece copilul lor.

- Activitatea preventiva trebuie adaptata virstei si nivelului de dezvoltare, precum si

diferentelor socioculturale.

- Toti adolescentii trebuie sa primeasca anual educatie in ceea ce priveste:

- intelegerea propriei dezvoltari fizice si psihice.

- promovarea unei alimentatii sanatoase, pentru a evita obezitatea, diabetul

zaharat, sau anumite practici daunatoare sanatatii ca de exemplu: bulimia si anorexia.

- beneficiul exercitiului fizic practicat constant.

- educatia sexuala, metode contraceptive inclusiv abstinenta, folosirea

prezervativului pentru a evita contactarea de boli cu transmitere sexuala inclusiv SIDA.

- evitarea accidentelor mai ales celor de circulatie.

- evitarea folosirii alcoolului, tutunului, drogurilor, steroizilor anabolizanti

si a tuturor substantelor ce produc dependenta.

- Toti adolescentii trebuie testati annual pentru HTA, screening pentru hiperlipidemie.

- Adolescentii activi sexual in anumite circumstante se testeaza pentru prezenta bolilor cu

transmitere sexuala, prezenta de sarcina nedorita sau pentru prezenta infectiei HIV acestia
din urmatrebuind sa beneficieze de screening HIV confidential prin metoda ELISA si
teste de confirmare.

- Adolescentele mai mari sau mai mici de 18 ani, active sexual vor fi testate anual pentru
cancer cervical prin metoda Papanicolau.

- Toti adolescentii trebuie intervievati anual asupra starii afective, problemelor scolare,
abuzului emotional,fizic sau sexual.

-Adolescentii ce provin dintr-o zona cu prevalenta crescuta pentru tuberculoza, vor fi

testati prin IDR la tuberculina.
- Toti adolescentii trebuie sa primeasca imunizarile profilactice. Vaccinarea MMR nu
trbuie administrata adolescentelor gravide. Cei care au avut mai multi parteneri sexuali
inultimele 6 luni, cei care au practicat sexul pentru droguri sau au folosit droguri cu
administrare intravenoasa, homosexualii vor fi vaccinati antihepatita B.

La aceasta virsta se va evalua adolescentul astfel:

- Evaluare fizica: inaltime, greutate, TA, tesut cutanat, existenta caracteristicilor sexuale
secundare, examen genital.

- Anamneza cu privire la: motivul pentru care se prezinta la medic, dieta, antecedente
medicale, chirurgicale si familiale, comportamente cu risc crescut( de exemplu expunerea
abuziva la raze ultraviolete), prezenta activitatii sexuale, practici sexuale, alegerea
partenerului, optiuni de contraceptie eventual prezenta bolilor transmisibile sexual si
consiliere genetica. Nu se omite anamneza cu privire la consumul de tutun, alcool sau alte
droguri, evaluarea conditiei fizice si a igienei inclusiv cea dentara.

- Evaluarea psihosociala: Relatii interpersonale/familiale, existenta abuzului sau a

neglijarii, identitatea sexuala, performantele scolare, tulburari de comportament(inclusiv
existenta depresiei cu tendinta suicidara), aspiratii personale.

- Examenele de laborator :- Testul Papanicolau(la adolescente active sexual)

- Profilul lipidic (cind exista obezitate, diabet zaharat, HTA sau

factori de risc familiali)

- Hemoglobinemie

- Examen sumar de urina si eventual urocultura.

- IDR la PPD

- Testarea bolilor cu transmitere sexuala.

- Test HIV

- Titrul Ac antirubeola.

Indicatiile pentru controlul preventiv al adultului pina la virsta de 40 de ani

- Anamneza trebuie sa cuprinda: - motivul prezentarii, statusul medical, chirurgical si
familial, conditia fizica, evaluarea dietei, igiena dentara, activitate sexuala, practici
sexuale, functionalitate sexuala, alegerea partenerului, metode contraceptive folosite,
consiliere genetica.
 - existenta de comportamente cu risc pentru starea de
sanatate: modul de viata(stres), consumul de tutun, alcool sau alte droguri, informatii cu
privire la locul de munca:satisfactie data de munca, existenta stresului, a pericolelor
ocupationale sau a noxelor

- existenta factorilor de risc cardiovascular: existenta

obezitatii, diabetului zaharat, HTA, dislipidemiei, dieta, mod de viata, istoric familial.

- Examenul fizic pe aparate si sisteme cu stabilirea inaltimii si greutatii in functie de

virsta, masurarea TA, examinarea sinilor, a ganglionilor limfatici si a abdomenului
precum si examen genital.

Examenele paraclinice: - Hemoleucograma

- Colesterolemie

- Profilul lipidic

- Glicemie

- Examen sumar de urina si urocultura daca este cazul.

- La femei ca test screening se face mamografie si testul

Papanicolau si in cazul in care femeia este gravida sau prezinta factori de risc se face
consiliere genetica si titrul anticorpilor antirubeola.

- IDR la PPD sau microradiografie pulmonara.

- La persoane cu risc crescut se face testarea bolilor cu transmitere sexuala, testul

HIV.

- Determinarea TSH(hormonul stimulator tiroidian).

- Evaluare psihosociala: - mediul de lucru, satisfactie profesionala, conditii de stres sau

alte noxe.

- mediul familial, statutul social, existenta violentei in familie.

- existenta tulburarilor de somn, a simptomelor depresive(cu

potential suicidar).

Indicatii pentru controlul preventiv al adultilor cu virsta cuprinsa intre 40-65 ani
Anamneza: va cuprinde aceeasi abordare ca a persoanelor cu virsta cuprinsa intre 19-39
ani. Nu se omite a se intreba pacientele daca urmeaza tratament de substitutie
hormonala(estrogeni) precum si forma de administrare. Foarte important este stabilirea
unui program de activitate fizica .

Evaluarea psihosociala: In aceasta perioada pot exista dezechilibre psihoemotionale,

tulburari ale somnului, datorate modificarilor hormonale din premenopauza, deceselor in
familie si pierderii de prieteni apropiati, lipsei de activitate datorata pensionarii; acestea
trebuie identificate si privite cu seriozitate.

Examenul fizic include obligatoriu masurarea TA si a greutatii, explorarea cavitatii

bucale(existenta protezelor dentare), a glandei tiroide, a axilei, a tesutului cutanat,
abdominala si examinarea pelviana si rectovaginala.

Examenele paraclinice:

Hemoleucograma

Colesterolemie

Profilul lipidic

Glicemie

Examen sumar de urina/ urocultura

Determinarea TSH

Mamografie

Testul Papanicolau

Testul Adler(determinarea singerarilor oculte in scaun)

Sigmoidoscopia

Testarea bolilor transmisibile sexual

Testare HIV

IDR la PPD

Indicatii pentru controlul preventiv al adultilor cu virsta peste 65 ani

Controlul preventiv al pacientilor peste 65 ani nu difera fata de cel al persoanelor cu
virsta cuprinsa intre 40-65 ani aici intervenind probleme psihosociale mai accentuate date
de procesul fiziologic de imbatrinire si de eventuala existenta a bolilor degenerative mai
ales ateroscleroza cerebrala. Trebuie corectat indeosebi modul de viata sedentar(stabilirea
unui program de exercitii fizice si suplimentarea dietei cu calciu si vitamina D impreuna
cu un tratament de substitutie hormonala care sa intirzie aparitia osteoporozei la femeile
aflate in postmenopauza), combatuta hipercolesterolemia, controlul diabetului zaharatsi al
HTA, si controlat auzului si al acuitatii vizuale( pentru glaucom/cataracta).

GRUPELE PRINCIPALE DE BOLI CRONICE CARE NECESITA PREVENTIE

2. Cancerul- reprezinta a doua cauza.

3. Alte cauz
Bolile cronice care necesita preventie sint acele boli care determina cea mai mare rata a
mortalitatii, si sint reprezentate de:

1. Boala cardiovasculara - reprezinta cauza cea mai frecventa de mortalitate.

e care sint reprezentate de: - boala cerebrovasculara

- boala pulmonara cronica obstructiva

- diabetul zaharat si obezitatea

- suicidul

- ciroza

- crima

- boli renale

- alte cauze

In cotinuare voi prezenta preventia celor mai importante boli cu care se confrunta
medicul de familie.
Boala cardiovasculara

Boala arteriala coronariana(Coronary heart disease-CHD) este cauza principala de

moarte in S.U.A.

In jur de 4,6 milioane de americani au CHD. Exista tendinta actuala de aparitie a mortii
prin CHD la indivizi sub 65 de ani .Populatia alba este mult mai afectata decit cea neagra.

In ceea ce priveste tratamentul CHD un rol esential pe linga medicatie il are controlul
factorilor de risc sau a cauzei care produce CHD. Ereditatea, sexul, si imbatrinirea
explica aproximativ 50% din cazurile de moarte prin CHD. Ceilalti factori de risc
modificabili prin schimbarea stilului de viata sau prin tratament medicamentos justifica
restul de moarte prin CHD.

Factorii de risc ai CHD sint:

Sexul: barbatii apartinind rasei albe sint mult mai afectatidecit femeile de aceeasi
rasa.

Barbatii albi sufera mai curind de infarct miocardic si moarte subita pe cind femeile albe
de angina pectorala.

Virsta: la barbat cu varsta mai mare de 45 ani riscul de aparitie a CHD creste.

La femeie cu varsta mai mare de 55 ani riscul de aparitie a CHD creste.

Fumatul de tigarete este cauza majora si bine cunoscuta a unor boli ce pot fi
prevenite, de aceea pacientii trebuie incurajati sa renunte la acest prost obicei. Fumatul
plaseaza individul in grupa pacientilor cu risc de a dezvolta si ulterior a muri prin CHD.
Fumatul omoara aproape tot atit de multi indivizi prin boli cardiovasculare cit prin cancer
bronhopulmonar. Eficacitatea programelor de stopare a fumatului variaza, si s-a constatat
ca 95% dintre fumatori reusesc acesta performanta prin vointa proprie. Pentru a ajuta
pacientul se pot folosi: plasture transdermic cu nicotina sau guma de mestecat cu
nicotina.

Valoarea crescuta a colesterolului sanguin si a LDL(low-density lipoprotein) precum

si HDL(high- density lipoprotein)< 35 mg/dl sint strins legate de frecventa aparitiei CHD
cel putin la maturitate. Se poate spune ca riscul de aparitie a CHD creste cu 1% pentru
fiecare 1 mg% crestere a colesterolului.
 HTA(TA>140/90 gasita o data pe saptamina la aceasta valoare si cel putin doua
saptamini la rind) este un factor important care contribuie la cresterea riscului de a
dezvolta CHD. In S.U.A. exista mai mult de 40 milioane persoane hipertensive cu virsta
cuprinsa intre 18-75 ani; incidenta acestei afectiuni creste cu virsta si depinde de rasa:
negrii au un risc de doua ori mai mare de a deveni hipertensivi decit albii; HTA conduce
mai frecvent la negrii la insuficienta cardiaca congestiva decit la rasa alba. HTA este mai
frecvent legata de virsta. Aproximativ 50% din populatia geriatrica este hipertensiva;
dupa virsta de 50 ani incidenta HTA creste la femei.

Sedentarismul este una din cauzele responsabile de moarte prin CHD.

Obezitatea, in special in rindul indivizilor sedentari pare a fi o cauza minora a

aparitiei CHD.

Consumul de contraceptive orale in special in rindul femeilor mai mari de 35 ani,

fumatoare, este incriminat(desi legatura nu este foarte puternica) in cresterea riscului de
aparitie a CHD.

Absenta terapiei substitutive cu estrogeni la menopauza constituie un factor de risc

minor.

Instalarea prematura a menopauzei(fiziologic sau chirurgical) in absenta terapiei

substitutive cu estrogeni.

Diabetul zaharat.

Istoricul familial de CHD la virsta tinara este un bine cunoscut factor de risc.( de
exemplu: infarct miocardic sau moarte subita inainte de 55 ani la o ruda de gradul intii de
sex masculin, sau inainte de 65 ani la o ruda de gradul intii de sex feminin).

Preventia primara a CHD include:

Screening pentru HTA: se recomanda masurarea TA anual, si la persoanele cu

TA>140/90(dar nu mai mare de 160/95-100) se instituie schimbarea stilului de viata+
reevaluare la doua luni. Atunci cind modificare stilului de viata nu este suficienta pentru
scaderea valorilor tensionale sau cind TA>160/100 se instituie terapia medicamentoasa+
controlul TA si reevaluare la fiecare 3-6 luni. Cind valorile tensionale nu scad
satisfacator, cind apar simptome aditionale( de afectare a unui organ terminal:insuficienta
renala sau insuficienta cardiaca congestiva), sau se suspecteaza HTA secundara, sau cind
TA are valori de 180/120 mm Hg se recomanda consult de specialitate(medic boli
interne).Medicul de familie este cel care recomanda schimbarea stilului de viata. Ce se
intelege prin aceasta?

- In cazul pacientilor obezi mai ales cei cu depozit adipos in regiunea abdominala si
toracica li se va recomanda scaderea in greutate si limitarea consumului de grasimi mai
ales cel de acizi grasi saturati si colesterol.
 - Scaderea ingestiei de sodiu la 3g/zi si limitarea consumului de alcool.

- Scaderea aportului de glucide si controlul glicemiei.

- Renuntarea la fumat.

- Practicarea regulata a gimnasticii aerobice care pe linga mentinerea unei

functionalitati normale, globale a aparatului cardiovascular previne aparitia HTA la 50%
din persoanele normotensive.

- Mentinerea aportului adecvat de calciu, potasiu si magneziu.(A nu se uita faptul ca

complianta pacientului depinde si de gradul de instruire al acestuia, si faptul ca nivelul
redus de instruire creste incidenta HTA tocmai datorita unei compliante reduse si deci
neintelegerii procesului in sine).

Consider necesar a expune mai jos examenele paraclinice care trebuie facute unui pacient
hipertensiv pentru a exclude din start HTA secundara(aceasta constituind preventie
secundara):

- hemograma

- examen sumar de urina

- creatinina si ionograma serica

- colesterol total, HDL, trigliceride

- EKG( se face si la persoanele normotensive in anumite

circumstante si este considerata in acest caz ca metoda screening: la barbati peste 40 de
ani care au mai mult de doi factori de risc, la cei ce urmeaza sa inceapa un program de
exercitii viguros, sau cei a caror meserie trebuie sa ofere siguranta publica ca de exemplu
pilotii).

Controlul nivelului de colesterol in singe. Medicul de familie ar trebui sa- si

sfatuiasca toti pacientii , urmarirea consumului de grasimi din dieta precum si reducerea
consumului de lapte integral, unt, oua, si a grasimilor animale care au ca efect scaderea
nivelului de colesterol din singe si deci o protectie eficienta impotriva aparitiei CHD si a
aterosclerozei.

- determinarea colesterolului sanguin este foarte importanta mai ales la maturitate si in

special daca exista evidenta de CHD. Tinind cont de variatiile valorilor de colesterol
obtinute, pentru ovaloare relativ reala trebuie respectate anumite reguli pe care pacientul
trebuie sa le cunoasca de la medicul sau, si anume:
v Evitarea cofeinei(aceasta interfera cu valorile lipoproteinelor si deci trebuie evitata
cu 12 ore inainte de recoltarea singelui).

v Evitarea exercitiilor fizice sustinute cu 12 ore inainte de recoltare.

v Recoltarea dupa 12 ore de post alimentar

v Mentinerea fumatului in limitele obisnuite ale pacientului.

v Consum moderat de apa.

v Determinarea la un laborator acreditat.

- se recomanda tratamentul medicamentos daca colesterolul este mai mare

de 240mg/dl si exista inca alti doi factori de risc asociati, sau daca colesterolul este mai
mare de 265mg/dl fara alti factori de risc asociati. Daca colesterolul este sub
200mg/dl( ideal in jur de 130mg/dl) si HDL>35mg/dl nu se iau masuri restrictive pentru
ca aceste valori sint considerate normale( se repeta dterminarea colesterolului si HDL la 5
ani si se incearca educarea nutritionala a populatiei, promovarea exercitiului fizic si a
reducerii factorilor de risc). Daca: colesterolul este mai mare de 240mg/dl

HDL este mai mic de 35mg/dl } se

considera

LDL este mai mare de 130mg/dl( valoarea ideala este <130)

pacient cu risc crescut si se face evaluarea clinica si paraclinica, evaluarea cauzelor

secundare cind este cazul, a bolilor din familie si considerare influentei virstei, sexului, si
a altor factori pentru boala cardiaca.

Prevenirea fumatului sau stoparea lui este imperios necesara constituind al treilea
factor de risc al bolii cardiovasculare.

Controlul diabetului zaharat si al obezitatii. Diabetul zaharat constituie al

patrulea factor favorizant al bolii cardiovasculare. In mod obisnuit nu exista o preventie
primara; in schimb o preventie secundara este posibila in cadrul grupelor cu risc crescut,
prin determinarea glicemiei a jeun iar cind aceasta este normala se poate face testul oral
de toleranta la glucoza(75g) urmatoarelor persoane:

v Cu istoric familial de diabet mai ales diabet zaharat noninsulinodependent.

v La gravide cu glicemii la limita superioara a normalului

v La pacienti cu virsta mai mare de 40 ani

v La pacienti care au disfunctii vasculare

v La pacienti cu tesut adipos in exces sau cu obezitate

v La pacienti cu infectii recurente cutanate, genitale sau ale tractului urinar si in special
candidoze.

v Pacienti cu semne si simptome clasice de diabet( poliurie, polidipsie, polifagie si

scadere ponderala)

v Paciente cu istoric obstetrical de macrosomie

v Grupuri etnice cu risc crescut: americani nativi, femei negre, afro-americani,

hispano- americani, indieni Pima.

Determinarea glicemiei la aceste persoane si gasirea unor valori anormale permite

instituirea unui tratament timpuriu care va preveni aparitia complicatiilor.

Medicul de familie trebuie sa urmeze o serie de principii in controlul bolii:

Daca diagnosticul de diabet zaharat a fost stabilit se impune stabilirea tipului de

diabet eventual colaborind cu un specialist in boli de metabolism si nutritie.

Evaluarea globala a starii de sanatate prin anamneza, examen clinic(se controleaza

cu atentie extremitatile membrelor inferioare) si examene paraclinice: hemoleucograma
completa, profilul biochimic, profilul lipidic, teste functionale tiroidiene, examenul
fundului de ochi, evaluarea functiei renale prin efectuarea unui examen sumar de urina si
eventual controlul albuminei din urina pe 24 de ore precum si creatinina serica ; se face
de asemenea EKG obligatoriu la pacienti cu virsta mai mare de 40 ani.

Stabilirea existentei factorilor de risc cardiac( fumatul, exercitiile fizice, aportul de

grasimi). Este necesara mentinera unei greutati corporale normale, sau reducerea greutatii
daca pacientul este obez.

Stabilirea unei diete cu un continut suficient de calorii, restrictie de glucide, de

lipide, si de sare( 50% carbohidrati, 30% grasimi, 20% proteine, si continut crescut de
fibre).

Se instruiesc pacientii pentru monitorizarea glicemiei(chiar zilnica) si a corpilor

cetonici din urina( nu in urina de dimineata) si pentru a-si da seama de complicatii in caz
ca acestea apar, si atituddinea terapeutica in caz de complicatii acute.

Urmarirea nivelului glicemiei cu ajutorul HgA1c la fiecare 2- 3luni daca este

posibil.
 Administrarea de hipoglicemiante orale in cazul in care glicemia nu scade sau chiar
creste in conditiile respectarii dietei.

Nu se administreaza hipoglicemiante orale daca glicemia a jeun este mai mare sau
egala cu 250mg/dl.

In timpul administrarii agentilor hipoglicemianti se verifica glicemia a jeun si

glicemia postprandiala la 2 ore timp de 2 luni de catre medicul de familie concomitent cu
monitorizarea zilnica a glicemiei de catre pacient la domiciliu.

Daca glicemia postprandiala este sub 200mg/dl se tine exclusiv dieta fara agenti
hipoglicemianti( si control periodic).

Daca nivelul glicemiei nu scade satisfacator este obligator colaborarea cu

specialistul, in vederea stabilirii insulinoterapiei mai ales daca diabetul este mai vechi de
10 ani.

Obezitatea este considerata o boala cronica la fel ca diabetul zaharat si HTA, si de aceea
este greu de tratat si are un mare risc de a recidiva, chiar dupa ce s-au obtinut scaderi
ponderale de mare succes. Marea majoritate a obezilor prezinta o obezitate primara prin
exces de aport caloric care depaseste necesitatile metabolismului bazal in conditii
normale. Rarele cazuri de obezitate secundara trebuie tratate in colaborare cu unul sau
mai multi specialisti. Medicul de familie se intilneste cel mai frecvent cu obezitati
primare. Obezitatea primara implica ca si cauze atit factori ereditari cit si factori de
mediu. Tratamentul obezitatii primare este greu de efectuat pe termen scurt. Indiferent de
cauza obezitatii, medicul de familie trebuie sa faca preventie primara persoanelor
predispuse si atunci cind obezitatea exista va propune: restrictie calorica, exercitiul fizic
regulat si sustinut si modificarea comportamentului alimentar(foarte important la indivizii
cu tulburari afective). Toate acesta masuri sint interdependente. Tratamentul farmacologic
si chirurgical este abordat de catre specialist eventual in colaborare cu medicul de familie.
In ciuda tuturor eforturilor pacientilor regulile de frustrare impuse de tratament
exaspereaza pacientul si citeodata si medicul; trebuie retinut ca indiferent de gradul
pierderii ponderale pacientul trebuie incurajat caci pierderi ponderale chiar minime au
efect benefic in scaderea morbiditatii.

Estrogenoterapia la femeile aflate in postmenopauza: terapia de substitutie

hormonala protejeaza impotriva bolilor cardiovasculare: CHD si AVC( accident vascular
cerebral-stroke); estrogenii reduc cu 50% riscul de AVC si IM(infarct miocardic).

Mecanismul prin care estrogenii actioneaza este:

- reducerea nivelului sanguin de LDL si cresterea nivelului de HDL, avind ca rezultat

final scaderea colesterolului total.
 - au efecte evidente asupra vaselor sanguine prevenind ateroscleroza:
estrogenii au efect antioxidant, minimalizind oxidare LDL ce reprezinta mobilul formarii
placii de aterom la nivelul vaslor.

- au efect vasodilatator prin actiune directa la nivelul celulelor endoteliale

vasculare.

- scad coagulabilitate sanguina, efect ce este evident numai la doze mici de

estrogeni( 0,625mg estrogeni conjugati); efectul este contrar la doze mari, cade exemplu
cele care se gasesc in contraceptivele orale.

In afara de cei 4 mari factori de risc ai bolii cardiovasculare preventia primara

include si masuri de promovare a exercitiului fizic precum si masuri de educatie sanitara
a populatiei astfel: exista date care demonstreaza un efect protector al exercitiului fizic
impotriva aparitiei CHD la persoanele care desfasoara activitate fizica regulata; chiar
numai plimbatul viguros aproximativ 30 de minute de trei ori pe saptamina are un efect
protector major de scadere a riscului coronarian, efect protector care este independent de
prezenta altor factori de risc pe care i-am amintit deja.

Boala cerebrovasculara

Factorii de risc sint reprezentati de:

v Virsta avansata este cel mai important factor de risc.

v HTA cu valori mari implica riscul de accident vascular cerebral. Se stie ca HTA este
una dintre cauzele majore ale aterosclerozei mai ales cind se combina cu hiperlipidemia,
si ca este cel mai important factor de risc modificabil astfel incit scaderea valorilor
tensionale la limite normale are un rol benefic de preventie a AVC.

v Fumatul de tigarete.

v CHD, fibrilatia atriala, si diabetul zaharat sint toti, factori independenti

demonstrati in cresterea riscului de AVC.

v Consumul de contraceptive orale, si in mod special mai ales de catre femeile care
fumeaza se asociaza cu risc crescut de AVC.

Preventia AVC:

v Preventia primara: - modificarea comportamentului: cu privire la dieta, exercitiul

fizic, si renuntarea la fumat.

- consumul de aspirina s-ar spune ca protejeaza, insa nu a fost

demonstrat.
v Preventia secundara: include screeningul pentru HTA care deja a fost prezentat, si
care trbuie facut regulat la barbati si femei cu virsta cuprinsa intre 16-64 de ani. Unii
medici recomanda ca la persoanele cu risc crescut sa se faca screening pentru stenoze
carotidiene prin examene noninvazive( de exemplu Doppler pe carotide) sau pur si
simplu auscultarea carotidelor pentru depistarea de sufluri de stenoza.

Cancerul

Reprezinta a doua mare cauza de mortalitate dupa bolile cardiovasculare. Aproximativ

50% din cancere apar la persoane peste 65 de ani si sint reprezentate de: cancerul de
plamini, de sin, de colon si rect, de col uterin, si de prostata. Dintr factorii de risc cei mai
importanti pentru dezvoltarea cancerului, indiferent de localizarea acestuia este virsta
avansata. Aceasta se datoraza acumularii in timp a mutatiilor genetice critice, care
culmineaza cu transformarea neoplazica.

Cele mai frecvente localizari vor fi analizate mai jos:

Plamin: Factorii de risc:

Fumatul reprezinta factorul de risc major, si este probabil cel mai cunoscut exemplu
de expunere la un agent mutagen asociat cu aparitia cancerului pulmonar.

Expunerea profesionala la azbest, radon, nichel, crom, sau alti agenti industriali
mai ales cind aceasta se asociaza cu fumatul. Cresterea riscului depinde si de durata sau
tipul de expunere.

Poluarea aerului in zonele urbane a fost propus ca factor de risc, insa nu afost
demonstrat cu certitudine din cauza dificultatilor de masurare a poluarii.

Iradierea: expunerea la radiatii a fost considerata agent mutagen exterior care creste
riscul aparitiei cancerului, insa aceasta expunere trebuie sa fie semnificativa pentru a fi
luata in discutie. Expunerea secundara in urma investigatiilor radiodiagnostice nu este
asociata cu un risc crescut de cancer.

Istoricul familial: cele mai recente studii demonstreaza o scazuta asociere intre
acest factor de risc pe linie paterna si dezvoltarea cancerului.

Preventia primara si screening:

Screeningul pentru cancerul preclinic( asimptomatic) include efectuarea citologiei

pulmonare sau radioscopie pulmonara( ori una ori alta, pentru ca acestea sint costisitoare
chiar daca se efectueaza la persoanele cu risc crescut, si in plus efectuarea lor nu
micsoraza rata de mortalitate prin acest tip de cancer ci numai ajuta a-l detecta in stadii
incipiente).
Cancerul de san: Factorii de risc:

Graviditatea: Femeile care ramin gravide pentru prima oara dupa virsta de 30 de ani
au risc crescut pentru dezvoltarea acestui tip de cancer comparativ cu femeile care ramin
gravide sub virsta de 30 de ani. Aceasta este valabil numai in cazul in care sarcina este
dusa la termen si femeia naste; sarcinile terminate cu avort nu asigura protectie.

Istoricul familial: de cancer de san, indiferent de natura sa creste riscul global de

aparitie a cancerului de san. Totusi, riscul nu creste semnificativ la femeile ale caror
mame sau surori au avut cancer de san dupa menopauza.

Dieta: bogata in grasimi si proteine animale. Aceste date sint inca controversate,
nefiind evident daca o dieta bogata in grasimi reprezinta un factor de risc specific. Este
cert insa ca, ingestia crescuta de grasimi si proteine animale influenteaza endocrinologic
pacienta in sensul unei promovari a cresterii, dezvoltare sexuala, menarha la virsta mica
si cresterea perioadei reproducatoare a femeii care cu cit este mai lunga cu atit riscul de a
dezvolta cancer este mai mare. Consumul de alcool poate creste riscul de cancer insa nu
exista dovezi concludente.

Deficienta de vitamina C din dieta este corelata cu un risc crescut de neoplazie

in general.SSS

Lactatia: nu influenteaza incidenta cancerului de san, dar femeile nulipare si femeile

care nu au alaptat decit putin sau deloc au un risc mai mare de a dezvolta cancer de san
comparativ cu femeile multipare.

Administrarea de contraceptive orale nu creste riscul de cancer indiferent de

durata administrarii acestora.

Tratamentul estrogenic postmenopauzal: utilizarea prelungita a estrogenilor

pentru ameliorarea simptomelor legate de menopauza mai mult de 10 ani sau folosirea
dozelor mari, zilnice, si pe cale orala(1,25mg estradiol sau mai mult) creste riscul de
dezvoltare a cancerului de san. Pentru a contracara acest efect se recomanda utilizarea
dozelor relativ mici(0,625mg), bisaptaminal, in produse percutanate si in combinatie cu
progesteron ciclic 12-14 zile pe luna.

Radiatiile: expunerea la radiatiile ionizante mai ales in adolescenta creste riscul

dezvoltarii cancerului, aceasta depinzind de doza.

Alte cauze: dezvoltarea cancerului de san este de asemeni asociata cu: statusul
socioeconomic ridicat, varsta peste 40 de ani, si instalarea timpurie a menarhei.

Preventie primara si screening:

Preventia implica controlul factorilor de risc mai sus mentionati.

 Mamografia care poate ajuta la diferentierea unei forme benigne de o forma
maligna, inainte de a deveni palpabila si care poate fi potential curabila. Totusi 10-20%
din cancere nu se vizualizeaza prin mamografie, astfel incit devine necesara autopalparea
lunara care se poate dovedi afi de un real folos. Mamografia se efectueaza la 2-3 ani
pentru femeile cu virsta intre 40-50 de ani, anual pentru femeile cu virsta peste 50 de ani,
si mai frecvent daca este nevoie la femeile care se incadreaza in grupa cu risc crescut.

Examinarea fizica prin palpare efectuata de femeie lunar, de regula postmenstrual.

Cancerul de col uterin: acest tip de cancer este considerat o afectiune pentru care exista
intr-adevar posibilitatea unei preventii eficiente, deoarece acesta prezinta un stadiu
preinvaziv de lunga durata si care poate fi tratat precum si datorita existentei
screeningului pentru citologia cervicala.

Factorii de risc:

Activitatea sexuala: partenerii sexuali multipli si existenta actuala sau trecuta a

bolilor cu transmitere sexuala, ca: herpesul, sifilisul, gonoreea creste riscul pentru
neoplazia cervicala. Nu este inca clar daca acesti factori actioneaza separat sau prin
acelasi mecnism fiziopatologic.

Contraceptivele orale: exista numai o asociere redusa intre utilizarea OC si cancerul

cervical. Ceea ce s-a demonstrat prin studii este, ca marea majoritate a femeilor care au
utilizat OC si-au inceput activitatea sexuala la o virsta mai tinara, si au mai multi
parteneri sexuali. Folosirea alternativa de metode de contraceptie de tip bariera reduce
riscul de cancer cervical.

Virsta primului contact sexual: Femeile care si-au inceput viata sexuala la o virsta
mai tinara de 20 de ani au un risc de doua pina la trei ori mai mare de a dezvolta cancer
cervical decit cele cu debut mai tardiv al vietii sexuale, chiar daca nu au mai avut si alti
parteneri sexuali dupa aceea; acest fapt pare legat de expunerea timpurie la papilomavirus
uman.

Deficienta de acid folic si vitamina A si C au fost asociate cu dezvoltarea displaziei

cervicale.

Fumatul: asocierea intre fumatul tigaretelor si dezvoltarea cancerului cervical este

cunoscuta de mult timp, si este cert ca agentii mutageni din fumul de tigara se
concentreaza selectiv in mucusul cervical. Aceasta asociere este si mai puternica la
grupele de virsta tinara( 20-29 de ani).

Factori etnici si rasiali: negrii si hispanicii au un risc crescut de a dezvolta acest

cancer.

Factori socioeconomici: s-a demonstrat ca acest tip de localizare este in legatura cu

igiena sexuala la barbat, si ca femeile casatorite cu barbati carora li s-a practicat
circumcizie din motive religioase sau alte motive(de exemplu femeile evreice) dezvolta
foarte rar sau deloc neoplasm cervical.

Menarha si menopauza: virsta de instalare a acestora si caracterul menstrelor nu par

a fi un risc. Intervalul intre menarha si primul contact sexual constituie un indicator mai
bun al riscului decit virsta la primul contact( cu cit intervalul este mai mic cu atit mai
mare este riscul).

Preventie primara si screening:

Preventia consta in masuri de educatie sanitara la adolescenti si mai ales in grupurile

cu risc crescut si inlaturarea pe cit posibil a acestor factori de risc.

Screeningul se efectueaza la persoanele cu risc crescut, si este reprezentat de testul

Papanicolau( de citologie cervicala) care identifica modificari displazice cervicale. Se
recomanda efectuarea testului cind o femeie devine sexual activa, apoi la fiecare 1-3 ani
sub virsta de 35 de ani si in sfirsit la fiecare 5 ani dupa aceasta virsta. Este de la sine
inteles ca la persoanele cu risc crescut testul se poate face oricind. Femeile cu risc crescut
sint reprezentate de:

Cele cu virsta cuprinsa intre 25-60 de ani

Statut socioeconomic defavorizat

Detinute si prostituate

Trecut sau prezent de boli cu transmitere sexuala

Contact sexual la virsta tinara

Cu avorturi in antecedente

Cu istoric de displazie scuamoasa cervicala

Cele cu mame necasatorite

Cancerul de colon si rect

Factorii de risc:

Dieta: rolul dietei in prevenirea acestui tip de cancer este cert, insa incomplet
explicat. In multe studii s-a demonstrat ca deficienta de fibre asociata cu un continut
crescut de grasimi in alimentatie se coreleaza cu dezvoltarea cancerului colorectal.
 Factori fiziologici: actiunea in intestin a bacteriilor asupra acizilor biliari determina
formarea de carcinogeni care pot actiona atit local cit si la distanta; mecanismul este
deocamdata putin inteles si departe de a fi stabilit.

Ereditatea: isi spune cuvintul, deoarece acest tip de cancer apare de trei ori mai
frecvent la pacienti care au rude de gradul intii cu aceasta afectiune.

Consumul de alcool: s-a presupus a fi incriminat, insa alcoolul nu a fost confirmat ca

factor cauzal cert.

Factori rasiali si socioeconomici: indivizii cu statut socioeconomic ridicat si rasa

alba, constituie amindoi factori independenti de risc pentru dezvoltarea cancerului
colorectal.

Preventie si screening:

Screeningul pentru cancerul colorectal este reprezentat de determinare singerarilor

oculte din scaun( testul Adler care dealtfel nu este sensibil si nici specific), anual,
persoanelor cu virsta peste 45 de ani, si mai ales persoanelor cuprinse in grupa cu risc
crescut:

Cu istoric familial de colita

Cu polipoza familiala sau polipi adenomatosi

Cu cancer de colon in familie.

Cu sindromul Lynch II(cancerul de colon ereditar nonpolipoid).

Endoscopia( rectosigmoidoscopia sau chiar colonoscopia) a fost recomandata a fi

efectuata persoanelor cu virsta peste 50 de ani, cuprinse in grupa cu risc crescut.

Ultima afectiune cronica care merita a i se acorda o atentie speciala in cadrul preventiei
este boala renala:

Factorii de risc:

v Agresiunile imune, in special infectiile streptococice care reprezinta cauza cea mai
frecventa de glomerulonefrita.

v Este discutat dar nu este cert daca expunerea profesionala la anumiti solventi
industriali si benzina ar avea un rol favorizant in dezvoltarea bolii renale.

v Rasa: barbatii negrii au un risc crescut de a dezvolta boala renala, si in mod

particular nefropatie hipertensiva.
v Sexul: barbatii sint cu 20-30% mai afectati decit femeile de a dezvolta boala.

v Virsta: mai mare de 45 de ani creste riscul de boala renala.

v Diabetul: nefropatia diabetica si nefropatia hipertensiva sint cauzele majore de

mortalitate si morbiditate printre diabetici.

Preventia primara: - controlul HTA printr-un tratament corespunzator

- screening de rutina pentru bacteriurie: bacteriuria, pielonefrita acuta,

precum si alte infectii de tract urinar, pot duce la pielonefrita cronica, cu toate ca aceasta
este neobisnuit in absenta diabetului, a graviditatii sau a anormalitatilor structurale sau
neurologice.

- evitarea expunerii la hidrocarburi, solventi organici, benzina.

Preventia secundara: - Tratamentul medicamentos al HTA la pacientii diabetici,

tratamentul corect al glomeronefritelor.

- Dializa si transplantul renal sint singurele metode care se mai pot

aplica si care mai pot fi eficiente in stadiul de insuficienta renala cronica.

GRUPELE PRINCIPALE DE BOLI ACUTE CARE NECESITA

PREVENTIE

v Difteria, tetanosul si tusea convulsiva se previn prin administrarea de rutina a

vaccinului DTP incepind din a doua luna de viata. DTP se face la copii pina la virsta de 7
ani. La copii mai mari de 7 ani si la persoanele adulte se face vaccinul anti-difteric-
tetanic( DT).

Difteria este o boala rara datorita faptului ca imunizarea este obligatorie. Cazurile care
apar, sint datorate Corynebacterium diphtheriae din nazofaringe si de pe piele. Analiza
serica demonstreaza ca multi adulti nu sint protejati impotriva difteriei. Difteria poate sa
nu induca imunitate deoarece anumite particule care determina boala sint nontoxicogene.
Imunizarea activa trebuie efectuata imediat dupa insanatosire.

Tetanosul: Sporii de Clostridium tetani sint ubicuitari.lipsei sau a unei inadecvate

imunizari. Imunizarea nu elimina prezenta bacilului