Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
CHIINU, 2017
ANAMNEZA
1. Date generale
Numele i prenumele
Virsta
Profesiunea
Domiciliul
Data internrii
2. Acuze
Sdr. algic:
dureri periodice in hipocondrul drept cu iradiere in spate, cedeaza in repaus, dureri
periodice in epigastru si in hipoconrul sting dupa alimentaie copioasa, prajita, dureri
periombilicale si pe traiectul colonului, ce diminueaza dupa defecatie, dureri in regiunea
lombara a coloanei vertebrale.
Sdr. dispeptic:
amaraciune periodica in gura
xerostomie
eructatii
balonari postprandiale
Examenul obiectiv
1.Inspecia general
Starea generala- satisfactoare;
Constiinta- clara;
Tegumentele si mucoasele- roz-pale, curate. Mucoasele umede, curate.
Tesutul celulo-adipossupraponderal.
Ganglionii limfatici periferici-nu se palpeaza.
Muschii si sistemul osteo-articular-nu prezinta patologii evidente, tonusul muscular pstrat
Edeme-absente.
2.Sistemul respirator
Inspecia
Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal este libera. Toracele de
conformaie normal.
Ambele hemitorace particip simetric si uniform in actul de respiratie.
Micrile respiratorii snt ritmice.
FR-16/min
Palpaia
Elasticitatea toracelui este pstrat. Puncte dureroase intercostal si paravertebral nu se
determina.
Percuia
Sunet clar pulmonar simetric bilateral.
Auscultaia
Murmur vezicular bilateral;
3. Sistemul cardio-vascular
Inspecia
Regiunea precordial nu prezint modificari patologice. Pulsaii patologice la nivelul vaselor
gtului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identific.
Palpaia cordului
Socul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular.
Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm.
Pulsul 70b/min, simetric bilateral, ritmic, puterea i rezistena n norm.
Percuia
Limitele matitatii relative a cordului fara modificari.
Auscultaia
Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore, sufluri absente. FCC=69b/min TA= 110/80mmHg
4. Sistemul digestiv
Acuze
Sdr. algic:
Dureri periodice in hipocondrul drept cu iradiere in spate, cedeaza in repaus, dureri
periodice in epigastru si in hipoconrul sting dupa alimentaie copioasa, prajita, dureri
periombilicale si pe traiectul colonului, ce diminueaza dupa defecatie, dureri in regiunea
lombara a coloanei vertebrale.
Sdr. dispeptic:
Amaraciune periodica in gura.
Xerostomie, eructatii, balonari postprandiale.
Scaun prezent, format.
Inspecia
Limba umed, saburat.Ulceraii ale mucoasei cavitii bucale nu sunt prezente. Forma
abdomenului- obisnuita, abdomenul simetric, participa in actul de respiratie, accentuarea
desenului vascular nu se observa.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul moale, sensibil la palapare
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Este prezenta sensibilitate dureroasa in hipocondrul drept, paraombilical si pe traiectul
colonului. Ficatul si splina nu se palpeaz.
Percuia
Se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului; n cavitatea abdominal nu se
determin lichid liber
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
5. Sistemul uro-genital
Inspecia
La inspecia regiunii lombare modificari patologice nu se determina.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani negativ bilateral.
6. Sistemul endocrin
Nu sunt modificari patologice.
7. Sistemul nervos
Starea psihic este normal, dispoziia bun.
Contiena clar, orientat temporo-spaial, rspunde adecvat la ntrebri.
Diagnosticul prezumtiv
Sindrom algic (dureri periodice in hipocondrul drept cu iradiere in spate, dureri periodice
in epigastru si in hipoconrul sting, dureri periombilicale si pe traiectul colonului, , dureri
in regiunea lombara a coloanei vertebrale).Sindrom dispeptic (amaraciune periodica in
gura, xerostomie, eructatii,balonari postprandiale). Dereglrea functiei pancreatice
exocrine. Semne indirecte de inflamatie a mucoasei gastrice si duodenale.
Planul de investigatii
Obligator
*1.Hemoleucograma-cautam semne ale inflamatie( VSH-ul si numarul leucocitelor
marit)
*2.Analiza generala a urinei.
*3.Analiza biochimica a singelui-(glucoza, alfa-amilaza, lipaza, bilirubina i fraciile ei,
L, S, FA, GGTP, proteina total i fraciile ei, creatinina, ureea, Fe, proteina C-
reactiv, Ca,K, Na, Cl). n cadrul colestazei, asociate inflamaiei i edemului pancreasului
n puseul acut al pancreatitei cronice, se depisteaz valori crescute ale fosfatazei alcaline
i ale bilirubinei serice din contul fraciei conjugate. Nivelul elevat al proteinelor n faz
acut este important pentru apreciera intensitii inflamaiei. Nivelul activitii enzimelor
pancreatice n serul sangvin caracterizeaz nu numai activitatea pancreatic exocrin, dar
i prezena schimbrilor distructive i inflamatoare n esutul pancreatic, care favorizeaz
dezvoltarea hiperfermentemiei.
4.Testul de toleranta la glucoza-evaluarea homeostazei glucozei la pacienii cu PC este
important pentru depistarea prezenei dereglrilor metabolismului glucidic. La pacienii
cu PC poate s apar reducerea toleranei la glucoz, provocat de dereglri ale activitii
endocrine ale insulelor Langerhaus i ale raportului normal de eliminare a insulinei i a
glucagonului.
5.Alfa-amilaza urinei-amilaza urinara creste intotdeauna in paralel cu valoarea
amilazemiei. In pancreatita acuta amilaza urinara creste dupa 6-10 ore de la cresterea
amilazei serice si se mentine crescuta mai mult timp decat aceasta. In plus, amilaza
urinara poate fi crescuta cand amilaza serica este in limite normale si invers, amilaza
serica poate fi crescuta cu amilaza urinara normala.
*6.Coprograma-reprezint principalul test de orientare n diagnosticul steatoreei. Este
capabil s diferenieze maldigestia (prezena de grsimi neutre, care se coloreaz cu
Sudan III) de malabsorbie (prezena de acizi grai).
*7.USG a organelor abdominale-evaluarea modificarilor patologice la nivel de
organ.
8.FEGDS-La bolnavii cu PC se poate determina: limfoangiectazia vaselor limfatice mici
din mucoasa duodenal, proeminena peretelui posterior al corpului stomacal simptom
al pragului pancreatic, care denot mrirea dimensiunilor pancreasului; semne ale
papilitei (un mesager frecvent al PC).
*9.EKG-Pentru excluderea provenienei cardiace a durerii, inclusiv a sindromului
coronarian acut.
Recomandate
1.Alfa-amilaza pancreatic n ser- sindromul algic abdominal, sindromul insuficienei
pancreatice exocrine.
2. Imunoglobulinele serice: IgM, IgA, IgG si autoanticorpii ANA-Pentru excluderea
pancreatitei autoimune. Pacienii cu PC autoimun pot avea nivel crescut de ANA
i de IgG.
3. Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide. Evaluarea modificarilor
dismetabolice. Pentru excluderea hipertrigliceridemiei ca cauz a PC.
*4. AgHBs, Anticorpi anti-HBcor sumar, Anticorpi anti-VHC-n scopul aprecierii
unui posibil factor etiologic al bolii; pentru stabilirea diagnosticului clinic complet.
5. Testul absorbiei D-xilozei
6. Cercetarea elastazei-1 specifice pancreatice i a chimotripsinei n fecale. 5 si 6 se
indica pentru determinarea functiei exocrine a pancreasului.
7. Aprecierea hemoglobinei glicozilate n singe (HbA1c)- pentru aprecierea funciei
endocrine a pancreasului.
8. Radiografia abdominal panoramic pe gol-pentru relevarea calcificrilor
pancreatice ca semn patognomonic n pancreatita cronic.
9.Radioscopia esofagului, stomacului
*10. Tomografia computerizat abdominal
11. Colangiopancreatografia retrograde endoscopic
12. RMN n regim colangiografic pentru vizualizarea ductului Wirsung
10, 11 si 12 se indica pentru diagnosticul primar al PC, cnd alte metode disponibile
nu prezint date suficiente pentru stabilirea diagnosticului, pentru evaluarea n
dinamic,
excluderea complicaiilor.
13. Angiografia vaselor abdominale
14. Angiografia selectiv a pancreasului
12 i 13 se indica Pentru excluderea complicaiilor i diagnostic diferenial.
Hemoleucograma 21.12.16
Resultatul Norma
Hb 132 120,0-140,0 g/l
Coprograma 22.12.16
Consistenta Moale
Fibre musculare cu evidentiere Can.mici
Fibre musculare fara evidentiere Can.mari
Grasimi neutre -
Amidon -
Cel.vegetala digistibila Can.mici
Cristale -
Mucozitate -
Leucocite -
Eritrocite -
Concluzie-rezultatele coprogramei indica o dereglare a functiei pancreatice exocrine, dereglarea
digestiei proteice.
EKG 23.12.16
Ritm sinusal. Axa electrica a cordului oblica. FCC-92b/min.
Diagnostic diferential
Cel mai des diagnosticul diferenial a pancreatitei cronice se face cu:
Ulcer cronic gastric, acutizare.
Ulcer cronic duodenal, acutizare.
Litiaz biliar.
Boli inflamatorii ale intestinului subire i ale intestinului gros.
Stenoze jejunale.
Sindrom ischemic abdominal.
Boli metabolice (porfirie acut intermitent).
Tumori pancreatice
Esofag baret
Diagnosticul clinic:
Pancreatita cronica recidivanta in acutizare cu dereglarea functiei exocrine. K861
Diagnostic secundar: Colecistita cronica acalculoasa acutizare K811
Gastroduodenita superficiala. Reflex duodenogastral K299. Hepatita cronica HVB
activitate minimala B181.
Percuia
Se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului; n cavitatea abdominal nu
se determin lichid liber. Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 7 cm;
ntre punctul 3 i 4 8 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm. Dimensiunile splinei
longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 5,5 cm.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
Tratamentul
Nemedicamentos
1.Excluderea total a consumului de alcool.
2.Renunarea administrrii medicamentelor cu efect duntor asupra pancreasului (este
confirmat, faptul c dezvoltarea PC poate fi favorizat de folosirea de GCS, remedii
hormonale contraceptive, diuretice, vitamin D, preparate de calciu, imunodepresive etc).
3.Alimentaia raional, fracionat n 4-5 ori/zi (masa 5p dup Pevzner). Pacienii cu PC
rebuie s evite mesele abundente i consumul abundent de lichide, s limiteze consumul
de lipide n cazul acceselor episodice, la necesitate se indic alimentaia parenteral sau
cea enteral
Medicamentos
1. Sol. NaCl 0.9%-200 ml
2. Sol. Dexalgin 3 ml
3. Sol. NaCl 0,9%-200 ml
4. Drotaverina 2 ml
5. Diazepam 2 ml im seara
6. Lagosa 1 pastila x 3 ori pe zi
7. Omeprazole 20 mg 1 patila dimineata
8. Mezim forte 0,5, 1 pastila dimineata
9. Ketoprofen 2 ml im
10. Vit. B6 5%-1ml im
Zilnice
23.12.2016
Starea pacientei satisfacatoare. Acuze: persista durerile in epigastru cu iradiere in hipocondrul
drept si sting, amaraciune in gura, xerostomie, slabiciune generala. Obiectiv: tegumentele pale,
curate, in plamini auscultative murmur vezicular, FR17/ min. Zgomotele cardiace ritmice,
sonore, TA 150/100 mm Hg. Limba umeda, saburat. Abdomenul la palpare moale, sensibil in
epigastru sip e traiectul colonului. Ficatul si splina nu se palpeaza. Scaun absent dupa irigoscopie
si radioscopia stomacului. Mictiile libere indolore. Pacienta continua tratamentul conform fisei
de indicatii.
26.12.2016
Starea generala a pacientei satisfacatoare. Acuze: au diminuat durerile in epigastru cu iradiere in
ambii hipocondrii, a diminuat amaraciune in gura si xerostomia. Obiectiv: tegumentele roz pale,
curate. In plamini murmur vezicular pe oata aria pulmonara. FR-16/min. zgomotele cardiace
ritmice, sonore. TA 110/70 mmHg. Limba umeda putin saburata.abdomenul moale, ramine
sensinil in epigastru si ambii hipocondrii. Ficatul si splina nu se palpeaza. Scaun present format.
Mictiile libere, indolore. Pacienta continua tratamentul conform fisei de indicatii.
Epicriza
Sdr. algic:
dureri periodice in hipocondrul drept cu iradiere in spate, cedeaza in repaus, dureri periodice in
epigastru si in hipoconrul sting dupa alimentaie copioasa, prajita, dureri periombilicale si pe
traiectul colonului, ce diminueaza dupa defecatie, dureri in regiunea lombara a coloanei
vertebrale.
Sdr. dispeptic:
amaraciune periodica in gura
xerostomie
eructatii
balonari postprandiale
Pacientaa a fost examinta si investigata, pe baza datelor obtinute s-a stabilit diagnosticul clinic
de- Pancreatita cronica recidivanta in acutizare cu dereglarea functiei exocrine. K861
Diagnostic secundar: Colecistita cronica acalculoasa acutizare K811 Gastroduodenita
superficiala. Reflex duodenogastral K299. Hepatita cronica HVB activitate minimala B181.
In baza diagnosticului pacientei i s-a prescris tratamentul:
1. Sol. NaCl 0.9%-200 ml
2. Sol. Dexalgin 3 ml
3. Sol. NaCl 0,9%-200 ml
4. Drotaverina 2 ml
5. Diazepam 2 ml im seara
6. Lagosa 1 pastila x 3 ori pe zi
7. Omeprazole 20 mg 1 patila dimineata
8. Mezim forte 0,5, 1 pastila dimineata
9. Ketoprofen 2 ml im
10. Vit. B6 5%-1ml im
Recomandari nemedicamentoase:
Excluderea total a consumului de alcool.
Renunarea utilizrii medicamentelor cu efect duntor asupra pancreasului (este dovedit
faptul c dezvoltarea PC poate fi favorizat de folosirea GCS, a remediilor hormonale
contraceptive, a diureticelor, a vitaminei D, a preparatelor de Calciu, a
imunodepresantelor
etc).
Alimentaia conform cerinelor dietetice, raional, fracionat de 4-5 ori/zi. Pacienii cu
PC trebuie s evite mesele abundente i consumul abundent de lichide, s limiteze
consumul de lipide n cazul acceselor episodice. Se indica dieta 5p Pevzner:
- supe. Se indica supe vegetariene, excluznd varza, supele cu crupe, pasate sau
mucilaginoase drese, cu unt (5 g) sau smntna (10 g); Se exclud supele de carne si peste;
- carne si carne de pasare, peste. Se foloseste carne slaba de vita, de vitel, carne de gaina,
fiarta sau pregatita la aburi (pireu, sufleu, prjoale, perisoare). n faza de remisiune carnea
bine fiarta de gaina sau curcan poate fi consumata fara a o marunti n prealabil. Se
exclude carnea grasa de porc, carnea de rata, de gsca bucatele grase; conservele,
produsele afumate, salamurile. Se recomanda peste slab ntreg sau tocat (sufleu,
perisoare, prjoale);
- oua. Dieta include omleta din albus (2 albusuri). Se exclud ouale prajite;
- produse lactate. Se indica brnza degresata servita simplu sau budinci la cuptor,
smntna si frisca n bucate, chefir putin acidulat. Se permite cascaval nepicant;
- crupe si paste fainoase. Se recomanda terciuri (din crupe de gris, hrisca, ovaz, arpacas),
fidea, taitei de casa, macaroane. Terciurile se prepara pasate, semivscoase, pregatite cu
apa sau cu apa n doua cu lapte;
- legume. Se indica legume n stare fiarta sau coapte n rola si apoi pasate (morcovi,
dovleac, dovlecei, cartofi, conopida, mazare verde, fasole verde, sfecla). Se exclud
legumele crude, muraturile, marinatele, varza, macrisul, salata, ridichea, leguminoasele,
ciupercile;
- fructe, dulciuri. Se folosesc mere dulci care se coc sau se dau pe rzatoare fara coaja. Se
exclud fructele crude, ciocolata, cacao;
- bauturi. Se indica compot din fructe proaspete sau uscate, pasate, crema cu gelatina,
peltea cu xilita, ceai cu lamie, sucuri de fructe fara zahar, decoct de macese, coacaze
negre. Se exclud bauturile gazoase, alcoolice, reci;
- grasimi. Se foloseste untul si uleiul vegetal n bucate. Se exclud alte tipuri de grasimi.
Pronostic
n lipsa unui tratament adecvat, sperana de via a pacienilor cu pancreatit cronic este
mai sczut fa de medie (cu ceva mai mult de 10 ani). Principala cauz de mortalitate nu este
boala n sine sau complicaiile acesteia, ci cancerul, tuberculoza, bolile cardiovasculare.
Prognosticul este mai favorabil pentru pacienii care nu mai consum alcool.