MARCEL PEREANU

NEUROLOGIE
PEDIATRIC

Editura Universitii Lucian Blaga

Sibiu - 2000

3
Cpyright C 2000
Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate autorului.
Reproducerea integral sau parial a textului din aceast carte este posibil
doar cu acordul scris al acestuia.

Adresa: Editura Universitii Lucian Blaga din Sibiu

Bulevardul Victoriei Nr. 10
2400 Sibiu, Romania

Consilier editorial: Prof. univ. dr. Corelian Cernat

Redactor de carte: ec. Ramona Todericiu
Tehnoredactare i corectur: Cristina-Maria Pereanu
Coperta: Corelian Cernat

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale

PEREANU, MARCEL
Neurologie pediatric / Marcel Pereanu. - Sibiu : Editura Universitii
Lucian Blaga din Sibiu, 2000
p. ; cm.
Bibliogr.
ISBN 973-651-082-4

616.8-053.2

4
 ABREVIERI

CPK - creatinfosfokinaza
CT - tomografie computerizat
DHL - degenerescen hepatolenticular
DMP - distrofie muscular progresiv
EEG - electroencefalogram
EMG - electromiogram
ENG - electroneurogram
FO - fund de ochi
HIC - hipertensiune intracranian
LDH - lacticodehidrogenaza
IQ - coeficient de inteligen
LCR - lichid cefalorahidian
MPZ - mucopolizaharidoz
NF - neurofibromatoz
PEG - pneumoencefalografie
PESA - polineuropatii ereditare senzitiv-autonome
PESM - polineuropatii ereditare senzitivo-motorii
PESS - panencefalit sclerozant subacut
PEV - potenial evocat vizual
PUM - potenial de unitate motorie
REM - micri oculare rapide
RMN - rezonan magnetic nuclear
ROT - reflex osteo-tendinos
SLA - scleroz lateral amiotrofic
SNC - sistem nervos central
SNP - sistem nervos periferic
SPE - sciatic popliteu extern
SPI - sciatic popliteu intern
TCC - traumatism craniocerebral
TGO - transaminaz glutamic-oxalacetic
TGP - transaminaz glutamic-piruvic
ULP - und lent pozitiv
VCM - vitez de conducere motorie
VCN - vitez de conducere nervoas
VCS - vitez de conducere senzitiv

5
 PREFA

Publicarea acestei cri, care se bazeaz pe noiunile predate n cadrul

cursului de Neurologie pediatric la anul V al Facultii de Medicin General
din Sibiu, se datoreaz necesitii de prezentare a unor date noi n acest
domeniu, n conformitate cu tendinele i necesitile actuale.

6
 Tematica i coninutul au fost destul de dificil de ntocmit deoarece
datele existente n literatura noastr de specialitate sunt destul de vechi i de
disparate. Marea majoritate a lucrrilor privesc subiectul fie din punctul de
vedere al medicului pediatru (fr a nelege unele subtiliti specifice
neurologiei), fie de pe poziia neurologului de aduli (care adesea nu este
suficient de nelegtor asupra specificului patologiei neurologice infantile). La
ntocmirea coninutului acestei cri am cutat s m eliberez de ambele aceste
legitime tendine.
Prezentarea coninutului este didactic, aproape schematic, cu
numeroase tabele care vin s completeze informaia. Tabloul clinic al
afeciunilor este expus concis i clar, fr noiuni suplimentare care s
ngreuneze nelegerea acestora. Sunt menionate date recente privind modul
genetic de transmitere al bolilor ereditare. Pentru a veni n sprijinul medicului
practician este prezentat algoritmul de diagnostic imagistic, n conformitate cu
normele OMS. Acolo unde este cazul au fost enumerate i cteva principii de
tratament.
n privina patologiei cerebelului, de acord cu D-l Prof Dr Ion Pascu,
eful clinicii de neurologie din Trgu-Mure, mi se pare mai adecvat utilizarea
termenului de cerebelar (care provine de la englezul cerebellar) dect cel
de cerebelos (de la francezul cerebelleux, -euse). Aceasta cu att mai mult
cu ct limbajul anglosaxon, n zilele noastre, tinde s devin universal.
Cartea se adreseaz n primul rnd studenilor la medicin, dar i
specialitilor pediatri i medicilor de familie.
Mulumesc clduros D-lui Prof Dr Coriolan Cernat pentru preiosul
sprijin editorial i redacional acordat n elaborarea acestei cri.

Sibiu,

iarna anului 2000 MARCEL PEREANU

7
 CUPRINS

1. DEZVOLTAREA MORFOFUNCIONAL A SISTEMULUI

NERVOS LA SUGAR I COPIL.........................................................pag. 8
1.1. Reflexe tranzitorii alimentare.....................................................10
1.2. Reflexe tranzitorii posturale.......................................................11
2. EXAMENUL NEUROLOGIC LA SUGAR I COPIL............................14
2.1. Anamneza.................................................................................14
2.2. Examenul clinic.........................................................................15
2.3. Alte manifestri patologice........................................................22
3. ENCEFALOPATIILE INFANTILE SECHELARE.................................26
3.1. Forma spastic..........................................................................28
3.1.1. Diplegia spastic infantil (boala Little).......................28
3.1.2. Hemiplegia infantil....................................................29
3.1.3. Hemiplegia dubl sau tetraplegia infantil....................30
3.2. Forma atetozic.........................................................................30
3.3. Forma ataxic............................................................................31
3.4. Forma aton..............................................................................32
3.5. Forma rigid..............................................................................32
3.6. Forma tremblant......................................................................32
4. HEMORAGIILE INTRACRANIENE ALE PERIOADE
NEONATALE............................................................................................34
4.1. Hemoragia intraventricular-periventricular.............................34
4.2. Hemoragia cerebelar................................................................36
4.3. Hematomul subdural.................................................................37
4.4. Hemoragia intraparenchimatoas...............................................38
4.5. Hemoragia subarahnoidian primar..........................................39
5. TUMORILE CEREBRALE....................................................................40
5.1. Tumorile din fosa posterioar....................................................44
5.1.1. Astrocitomul cerebelar................................................44
5.1.2. Meduloblastomul........................................................45
5.1.3.
Ependimomul..............................................................46
5.1.4. Gliomul de trunchi cerebral.........................................46
5.2. Tumorile supratentoriale............................................................47
5.2.1. Craniofaringiomul.......................................................47
5.2.2. Gliomul de ci optice..................................................48

8
 5.2.3. Gliomul hipotalamic....................................................48
5.2.4. Tumorile regiunii pineale.............................................49
5.2.5. Tumorile de emisfer cerebral.......................................49
5.2.6. Papilomul de plex coroid.............................................50
6. MALFORMAIILE CONGENITALE ALE SISTEMULUI
NERVOS....................................................................................................51
6.1. Malformaiile disrafice ale axului cerebrospinal..........................52
6.2. Spina bifida...............................................................................53
6.3. Malformaia Arnold-Chiari........................................................54
6.4. Malformaia Dandy-Walker.......................................................55
7. CRANIOSINOSTOZELE I CRANIOSTENOZELE.............................56
7.1. Craniosinostozele simple...........................................................57
7.2. Craniosinostozele complexe......................................................60
7.2.1. Sindromul Crouzon.....................................................60
7.2.2. Sindromul Apert.........................................................60
8. HIDROCEFALIA SUGARULUI I A COPILULUI...............................62
9. ANOMALIILE CROMOSOMIALE........................................................73
9.1. Anomaliile cromosomiale autosomale........................................73
9.1.1. Trisomia 21 (Sindromul Langdon-Down)....................73
9.1.2. Trisomia 13 (Sindromul Patau)...................................74
9.1.3. Trisomia 18 (Sindromul Edwards)..............................74
9.1.4. Sindromul cri du chat..............................................75
9.2. Anomaliile cromosomilor sexuali...............................................75
9.2.1. Sindromul X fragil......................................................75
9.2.2. Sindromul XYY..........................................................76
9.2.3. Sindromul XXY (Sindromul Klinefelter).....................76
9.2.4. Sindromul XO (Sindromul Turner).............................77
9.2.5. Sindromul XXX..........................................................77
9.2.6. Sindromul Prader-Willi...............................................77
10. ENCEFALITELE..................................................................................78
10.1. Encefalitele acute virale...........................................................78
10.2. Alte encefalite. Sindromul Reye...............................................83
10.3. Panencefalita sclerozant subacut...........................................85
11. COREEA ACUT SYDENHAM..........................................................88
12. BOLILE NEUROCUTANATE (FACOMATOZELE)...........................91
12.1. Neurofibromatoza...................................................................91
12.2. Scleroza tuberoas..................................................................95
12.3. Ataxia-teleangietazia.............................................................. 97
12.4. Angiomatoza encefalotrigeminal............................................98
13. EPILEPSIA LA COPIL I ADOLESCENT........................................100
13.1. Crizele epileptice ale copilriei...............................................101

9
 13.1.1. Spasmul
infantil.......................................................102
13.1.2. Sindromul Lennox-Gastaud.....................................104
13.1.3. Epilepsia mioclonic a copilriei..............................105
13.2. Crizele epileptice ale adolescenei..........................................105
13.2.1. Epilepsia petit mal...................................................105
13.2.2. Epilepsia mioclonic juvenil...................................106
13.3. Status epilepticus...................................................................107
13.4. Convulsiile febrile..................................................................111
14. TULBURRILE PSIHICE ALE SOMNULUI....................................113
14.1. Sindroamele de hipersomnie..................................................115
14.2. Insomnia...............................................................................116
15. BOLILE METABOLICE ALE COPILRIEI......................................117
15.1. Tulburrile de stocare (tezaurismozele)..................................117
15.2. Tulburrile metabolismului intermediar..................................121
15.3. Tulburrile metabolismului metalelor.....................................126
16. ATAXIILE EREDITARE....................................................................134
16.1. Ataxia Friedreich...................................................................135
16.2. Atrofiile olivo-ponto-cerebelare.............................................137
16.3. Boala Behr............................................................................138
16.4. Paraplegia spastic familial (boala Strumpell-Lorrain)..........138
17. ATROFIILE MUSCULARE SPINALE...............................................140
18. POLINEUROPATIILE EREDITARE.................................................148
18.1. Polineuropatiile ereditare senzitivo-motorii ...........................149
18.2. Polineuropatiile ereditare senzitiv-autonome..........................156
19. DISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE (DMP).......................160
19.1. DMP legate de cromosomul X..............................................160
19.2. DMP autosomal recesive.......................................................166
19.3. DMP autosomal dominante...................................................167
20. TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE....................................172
20.1. Manifestri posttraumatice imediate.......................................178
20.2. Manifestri secundare (tardive)..............................................179
20.3. Complicaii tardive i sechele.................................................180
BIBLIOGRAFIE SELECTIV.................................................................183

1. DEZVOLTAREA MORFOFUNCIONAL

10
 A SISTEMULUI NERVOS LA SUGAR
I COPIL

Pentru a aprecia maturizarea progresiv a SNC sunt utilizai ca

indicatori etapele dezvoltrii neuromotorii, limbajului, activitii adaptative i
intelectuale.
La nou-nscut sunt evidente unele reflexe primitive. Evoluia acestora
trebuie bine cunoscut, ele fiind la baza viitoarelor praxii.
Nou-nscutul la termen. Datorit lipsei de maturare a encefalului
activitatea nervoas a nou-nscutului este sub dependena structurilor
subcorticale. Se pot demonstra unele reflexe tranzitorii, ca reflexul Moro,
reflexul de apucare forat, reflexele tonice cervicale i labirintice, reflexele
asociate suptului. Dei prezente la natere, reflexele cutanate sunt dificil de
obinut. Sunt bine evideniate reflexele rotuliene i miotatice.
n timpul perioadei de veghe, activitatea muscular a nou-nscutului
poate fi provocat de stimuli bruti (zgomote, micarea unor segmente de
membru). Se poate observa o execuie lent, neprecis a micrilor, similar
cu micrile coreoatetozice.
Postura nou-nscutului relev hipertonia musculaturii flexoare.
Excitanii tactili i termici sunt sesizai de noul-nscut, iar stimulii
nociceptivi determin o reacie generalizat, de flexie-extensie a membrelor i
strigt. Percepia stimulilor luminoi este demonstrat de prezena reflexelor
pupilare la lumin i de clipitul la excitanii luminoi inteni. La zgomote
puternice, dup sptmnile doi-trei, copilul tresare. Gustul i mirosul sunt
dificil de apreciat.
La 3 luni pot fi obinute nc unele reflexe tranzitorii ntlnite la nou-
nscut, cum ar fi reflexele asociate suptului, n timp ce alte reflexe, bine
exprimate la natere, ncep s dispar, ca o consecin a prelurii de ctre
cortex a unor etaje subiacente (reflexul Moro, reflexul de aprare forat,
reflexele tonice cervicale i labirintice). Tonusul flexor permanent diminu la
membrele superioare. Reflexele cutanate abdominale i miotatice sunt uor
demonstrabile. Activitatea motorie a sugarului de 3 luni ncepe s fie mai
puin generalizat. Apar primele reflexe condiionate. Expresia emoional
este mult mai variat dect la natere.
La 6 luni este vizibil controlul scoarei cerebrale asupra motilitii i
posturii. Copilul ncepe s treac din decubit dorsal n decubit ventral, s stea
ridicat fr sprijin. Localizarea stimulilor nociceptivi este mai precis,

11
dovedind participarea cortical. Micrile sunt dismetrice. Reflexele primitive
(Moro, tonice cervicale) au disprut.
La 9 luni creterea controlului cortical se materializeaz prin
coordonarea mai bun a activitii voluntare a copilului. Majoritatea
reflexelor tranzitorii au disprut, cu excepia reflexelor de supt, dar ncep s
apar i alte reflexe, cum sunt reflexul Landau i reflexul ascensorului.
La 12 luni copilul ncepe s-i dezvolte limbajul i s mearg fr
sprijin odat cu ameliorarea coordonrii i a echilibrului. Reflexul Landau se
menine. Reflexul cutanat plantar (descris de Babinski) ncepe s se produc
n flexie.
La 2 ani copilul ncepe s-i dezvolte activitatea voluntar, mult mai
bine orientat n spaiu i cu un echilibru satisfctor. i perfecioneaz
controlul voluntar asupra miciunii. Reflexele tranzitorii au disprut. Reflexul
cutanat plantar se obine n flexie.

Tabel 1. Principalele repere ale dezvoltrii neuro-comportamentale

Contactul privirii 1-2 ore

Zmbete 0-4 spt.
Vocalizeaz altfel dect prin ipt 2-8 spt.
Zmbet social 2-3 luni
ncepe s ridice capul n decubit ventral 2-4 luni
Rde 2-4 luni
Coordonare bimanual (coordonat vizual) n apucarea
unui obiect 4-6 luni
St n ezut fr suport 7-10 luni
Rspunde la numele su 7-10 luni
St n fund pe podea 8-10 luni
ntinde un obiect spre adult dar nu i d drumul 9-12 luni
Spune un cuvnt cu neles 9-14 luni
Merge fr suport 10-16 luni
ntinde un obiect spre adult i i d drumul 11-14 luni
Face nu din cap 12-16 luni
Urc pe scri inut de o mn 16-20 luni
Merge n sus i n jos pe scri, cu ambele picioare pe
fiecare treapt 20-26 luni
Folosete eu, mie, voi 2-2,5 ani
Se joac cu alt copil 2-2,5 ani
Spune 5 cuvinte inteligibile pentru strini 2-3 ani
Mai mult uscat n timpul zilei 2-5 ani
Mai mult uscat n timpul nopii 2,5-6 ani

12
Vorbete n general inteligibil pentru strini 2,5-5 ani
Sare ntr-un picior 3-4,5 ani
Spune poveti 3-4,5 ani
Deseneaz un om 3-4,5 ani

1.1. Reflexele tranzitorii alimentare

1. Reflexul de supt este prezent de la natere. Atingerea cu blndee a
buzelor sau a obrazului n apropierea gurii este urmat de deschiderea gurii i
micri ritmice de supt. Dispare de obicei la 1 an. Uneori se mai poate
evidenia n mod normal, n somn, pn la vrsta de 5-10 ani.
2. Reflexul de fixare pentru supt se examineaz prin atingerea
obrazului copilului cu un obiect moale, rspunsul constnd n deschiderea
gurii i ntoarcerea brbiei spre stimul. Dispare la sfritul primului an de via.
Calea aferent pentru aceste dou reflexe este nervul trigemen, centrul
reflexului este situat n trunchiul cerebral, eferenele fiind trigemenul motor,
facialul, vagul, spinalul, hipoglosul i primele rdcini cervicale.
Dac reflexul de supt lipsete la natere sau nu este suficient pentru a
permite suptul normal, este posibil existena unei suferine a trunchiului
cerebral, de obicei consecin a hipoxiei sau traumatismului obstetrical.
Sindromul pseudobulbar sau miastenia neonatal pot fi nsoite de perturbarea
reflexului de supt.
Persistena reflexului de supt dup vrsta de 1 an indic de obicei o
disfuncie cortical.
3. Reflexul de deglutiie urmeaz de obicei reflexului de supt. Prin
supt se acumuleaz saliv n zona reflexogen a faringelui. Prezena acesteia
declaneaz producerea reflexului de deglutiie, care se evideniaz prin
ascensionarea osului hioid.

1.2. Reflexele tranzitorii posturale

1. Reflexul Moro este prezent de la natere. Un stimul brusc (o
lovitur n pat, un zgomot, percuia abdomenului, tragerea scutecelor,
deplasarea copilului n pat sau a capului n unghi de 45o fa de corp) produce
un rspuns generalizat. Copilul face micri de abducie i extensie n
articulaiile proximale ale membrelor, extinde i rsfir degetele n primul
moment, pentru ca ulterior s apar flexia i abducia extremitilor. Din luna
2-3 rspunsul poate fi incomplet, exprimat prin extensia i abducia braelor
sau numai prin micarea degetelor inferioare.

13
 Absena reflexului Moro la nou-nscut poate fi constatat uni- sau
bilateral. Abolirea unilateral a reflexului Moro este sugestiv pentru paralizia
obstetrical a plexului brahial, dar poate fi ntlnit i n fracturi ale claviculei.
n cazul paraliziei plexului brahial, membrul superior paralizat are o postur
caracteristic: umrul i braul sunt n adducie i rotaie intern, cu antebraul
extins i pronat i mna n flexie, leziunea fiind mai frecvent la nivelul C5-C6.
Absena bilateral a reflexului Moro poate fi consecina unei leziuni a
encefalului prin traumatism obstetrical. Reflexul dispare de obicei n jurul
vrstei de 4 luni. Meninerea reflexului dup vrsta de 5-6 luni ndreapt
diagnosticul spre suferin cerebral cronic.
2. Reflexul de apucare forat (grasp reflex) este prezent bilateral la
natere. Dac se aeaz un obiect sau degetele examinatorului pe suprafaa
volar a minii, ntre police i indice, exercitndu-se o uoar apsare pentru a
ntinde tendoanele flexorilor degetelor, copilul flecteaz cu putere degetele,
nchiznd pumnul, nct uneori poate fi suspendat de degetele examinatorului
pentru cteva secunde.
Stimularea suprafeei plantare a degetelor de la picioare produce un
reflex asemntor, cu flexia picioarelor ntr-o micare de apucare. Reflexul de
apucare al picioarelor dispare cnd copilul ncepe s meargcu sprijin, dar se
mai poate observa, dup luna a 9-a, un grad de flexie a degetelor.
Reflexul de apucare forat la mini ncepe s dispar n lunile 3-4,
fiind nlocuit de micarea de apucare forat care este declanat de stimuli
exteroceptivi sau de vederea obiectului. Dac obiectul este luat din mna
copilului, poate fi observat reacia de magnet, care const n urmrirea
obiectului de ctre braul acestuia.
Micarea de apucare folosind degetul mare i primele dou degete
apare la 7-9 luni, n timp ce micarea de apucare ntre degetul mare i arttor
apare ntre 10 i 12 luni. n jurul vrstei de 1 an sugarul poate apuca
premeditat obiectele sau le poate arunca. La 2 ani poate rostogoli o minge.
Absena reflexului de apucare forat la natere indic o leziune
nervoas periferic (dac este unilateral, paralizie obstetrical de plex brahial)
sau central grav. Prezena sa dup lunile 5-6 sugereaz lipsa dezvoltrii sau
leziunea scoarei frontale premotorii (cmpul 6 contralateral). Leziunile mai
puin intense duc la meninerea micrii de apucare forat. Micarea de
apucare forat presupune integritatea conexiunilor ntre zonele corticale
senzitive (tactile), vizual i motorie.
Prezena bilateral a reflexului de apucare forat sau reapariia lui la
un copil la care nu se mai obinea, reflect eliberarea unor mecanisme tonigene
cerebrale, cum se poate ntlni n hidrocefalie, leziuni ale nucleilor striai,
torsiune de trunchi cerebral.

14
 3. Reflexele tonice cerebrale i labirintice. Modificrile de poziie a
capului fa de trunchi induc deplasri sau variaii de tonus ale membrelor
nou-nscutului. Rotarea brusc a capului ntr-o parte face ca membrele care
privesc faa s ia o poziie n extensie, iar cele care privesc occiputul n flexie.
Sunt prezente la natere, mai nete la membrele superioare dect la cele
inferioare i dispar n cel de-al doilea sau al treilea trimestru al vieii.
Rspunsuri asimetrice, cu reacie mai puternic fie pe dreapta, fie pe
stnga, pot fi consecina unor afeciuni neurologice de origine cerebral.
Persistena reflexelor peste vrsta de 6 luni poate sugera o afeciune cerebral,
n timp ce absena lor poate indica o boal a mduvei spinrii.
4. Reflexul de sprijin (proba de aptitudine static). Dac nou-nscutul
este suspendat ntr-un unghi ascuit astfel nct s ating marginea mesei de
examen cu faa dorsal a piciorului, se observ flexia membrului inferior,
urmat de extensie cu aezarea pe planul mesei. Reflexul este prezent numai n
primele 2 luni. Absena sa indic leziuni senzitivomotorii.
5. Reflexul de pire. Copilul suspendat de axile va face micri
alternative de mers atunci cnd picioarele ating masa. Reflexul este prezent
ntre lunile 2-6 i dispare n luna a 7-a.
6. Reflexul de suspendare. Suspendarea cu capul n sus a sugarului
pn la vrsta de 4 luni este urmat de flexia coapselor i a genunchilor. Dup
4 luni membrele inferioare se extind. ncruciarea membrelor inferioare
sugereaz boala Little.
Suspendarea cu capul n jos induce, la sugarul n primele 3 luni, o
uoar flexie n articulaiile coxofemurale i genunchilor.
Dup 4 luni membrele superioare se extind, iar coloana vertebral se
flecteaz dorsal. Absena extensiei membrelor superioare poate indica
disfuncie nervoas central.
7. Reacia de cdere sau a ascensorului. Un copil inut n aer, vertical,
susinut de trunchi, dac l facem s descind brusc n jos, se constat c
braele lui se ntind, iar degetele se desfac n evantai.
8. Reflexul Landau este o combinaie a reflexelor otolitice i tonice
cervicale.
Dac examinatorul susine copilul n decubit ventral, paralel cu solul,
acesta flecteaz dorsal capul i extinde coloana vertebral cervical, descriind
un arc cu concavitatea n jos. Dac examinatorul flecteaz ventral capul
copilului, se produce flexia coloanei i a membrelor, rezultnd un arc cu
concavitatea n sus.
Susinerea copilului n decubit dorsal este urmat de flexia coloanei i
a membrelor. Hiperextensia capului induce extensia coloanei i a membrelor.
Reflexul Landau este util n detectarea hipo- sa hipertoniilor. n caz de
rspuns absent sau exagerat, pot fi suspectate afeciuni cerebrale, ale coloanei

15
vertebrale sau miopatice. Acest reflex nu se observ la natere, ns apare
dup vrsta de 3 luni. Este cel mai bine evideniat ntre 6-10 luni i dispare
dup cel de-al doilea an de via.
9. Reflexul tonic al lui Peiper. Dac se proiecteaz o lumin puternic
n faa ochilor unui nou-nscut, se constat aruncarea capului napoi n
opistotonus.
10. Reflexul punctelor cardinale. Dac se plimb un deget pe o
comisur labial, atingnd-o uor, buza inferioar coboar i limba se
orienteaz n direcia degetului. Se schieaz de asemenea micri de sugere i
chiar o rotaie a capului. Dac micarea degetului se oprete, degetul este fixat
de buze i supt. Dac degetul este retras progresiv, se constat o flexie a
capului. Dac se produce o gdilire simultan i de aceai parte a urechii sau a
unei narine, capul se va ndrepta de partea opus.
11. Reflexul de alungire ncruciat a membrului inferior. La nou-
nscutul culcat pe spate se excit planta unui membru inferior, al crui
genunchi este meninut n extensie. Membrul inferior opus se deplaseaz ctre
piciorul excitat. Deseori dup o micare de flexie se observ o extensie cu
adducie, n timp ce piciorul i degetele se extind i talonul se sprijin pe vrful
piciorului excitat.
12. Reflexul tonic al flexorilor piciorului se pune n eviden atingnd
cu degetul planta copilului. Se produce o flexie total a tuturor degetelor
piciorului. Reflexul de apucare al piciorului poate persista n mod normal pn
la vrsta de 2 ani.

2. EXAMENUL NEUROLOGIC LA SUGAR

I COPIL

Sugarul i copilul mic nu pot executa ordine i nu rspund la

ntrebrile examinatorului. Din cauza srciei semiologiei obiective trebuie s
se acorde o atenie deosebit anamnezei.

2.1. Anamneza

16
 Examinatorul trebuie s se informeze asupra modului cum a decurs
sarcina, de bolile suferite de mam n timpul perioadei de gestaie (toxemie
gravidic, toxoplasmoz, rubeol, lues) asupra unor eventuale intoxicaii,
carene, expuneri la radiaii ionizante sau traumatisme. Se va insista de
asemenea de eventuale incompatibiliti de grup sanguin i Rh.
Este deosebit de important de cunoscut modul n care a decurs
naterea (natere spontan, travaliu prelungit, aplicare de forceps, cezarian),
tipul de prezentaie (cranian sau pelvian), existena unei suferine fetale
(ncetinirea sau dispariia zgomotelor cardiace), rapiditatea expulziei,
posibilitatea unei infecii (ruptur prematur a membranelor, lichid amniotic
anormal).
O anamnez corect va cuprinde date legate de starea copilului la
natere (greutatea la natere, momentul primei respiraii, eventuale manevre
de reanimare) i de incidentele perioadei neonatale (intensitatea, precocitatea
i durata icterului neonatal, cianoz permanent sau paroxistic, tulburri ale
reflexului de supt sau deglutiie, anomalii ale ritmului de somn, hipotermie
prelungit, tulburri de tonus).
Se va cerceta de asemenea dezvoltarea psihomotorie de la natere
pn la data la care copilul este adus pentru examen la medic precum i
comportamentul copilului nainte i dup mbolnvire.
Din antecedentele patologice trebuiesc notate bolile febrile grave,
bolile infecioase nsoite de tulburri psihice, senzoriale sau motorii,
deshidratrile acute, crizele convulsive, eventualele traumatisme cranio-
cerebrale.
Intereseaz de asemenea bolile prezentate eventual de membrii familiei
respective, precum i boli deosebite n familie.
n privina afeciunii actuale trebuiesc stabilite data i modul debutului,
evoluia bolii, eventuale ameliorri spontane sau n urma tratamentului.

2.2. Examenul clinic

2.2.1. Examenul motilitii

1. Atitudinea copilului. n primele 2 luni de via sugarul are o

atitudine comparabil cu poziia fetal, caracterizat prin flexia diverselor
segmente. Capul este flectat nainte, coapsele sunt flectate pe abdomen,
antebraele flectate, pumnii strni. Atitudini speciale se constat n paralizia
de plex brahial, n hemiplegii sau diplegii infantile, meningite, etc.
2. Motilitatea activ i fora segmentar. La sugar i copilul mic,
motilitatea activ se cerceteaz exclusiv prin observarea motilitii spontane n

17
pozitie culcat i, atunci cnd devine posibil, ridicat, mers, n timpul jocului.
La precolar motilitatea activ se testeaz solicitnd copilului s fac micri
pe rnd n toate segmentele corpului. Vor fi cercetate nu numai aspectele
cantitative (posibilitatea de a face micarea i amplitudinea ei) ci i cele de
calitate (vitez, modul adecvat cu care se execut). Nu se vor trage concluzii
asupra deficitului motor dect dup ce sunt corelate aceste elemente cu
examenul forei segmentare.
Fora segmentar se cerceteaz prin observarea ridicrii capului,
ridicrii n ezut, ridicrii n ortostatism i prin opoziia la diverse manevre.
Susinerea capului nu se poate face dect ncepnd din luna a 3-a.
ntrzieri mari n posibilitatea de susinere a capului se nregistreaz n
encefalopatii infantile.
Staiunea se perfecioneaz n mai multe etape:
- la 3 luni, sugarul aezat n decubit ventral, se poate sprijini pe
antebrae,
- la 3-4 luni se poate ntoarce singur de pe spate pe burt,
- la 6 luni ia singur poziia eznd,
- la 7-8 luni se ridic i se menine sprijinit,
- la 1 an face primii pai nesprijinit.
Sugarii rahitici, distrofici, cu mbolnviri numeroase n antecedente,
pot prezenta ntrzieri reversibile n dezvoltarea motorie.
Se admite c un copil care nu merge dup 1 an i jumtate, n absena
unei disfuncii a aparatului locomotor, are o afeciune a sistemului nervos.
Ortostaiunea normal poate fi tulburat:
- de un deficit motor,
- de tulburri ale sensibilitii profunde contiente, tulburri vestibulare
i cerebelare,
- de leziuni cerebrale (de obicei frontale, cu ataxia descris de Bruns),
- de tulburri psihice.
Mersul copilului este caracteristic, cu baza de susinere lrgit,
trunchiul nclinat nainte, genunchii i coapsele uor flectate, braele ridicate,
cu micri ample n vederea meninerii echilibrului. Se ntlnesc mai frecvent
urmtoarele tipuri de mers:
- mersul cosit- n hemiplegia cu contractur de tip piramidal,
- mersul forfecat- n diplegia spastic infantil,
- mersul talonat- n tabes,
- mersul stepat- unilateral (paralizie a nervului SPE) sau bilateral
(polineuropatii),
- mersul titubant- n sindromul cerebelar,
- mersul de ra- al miopaticului,
- mersul deraiant sau dansant- din coree.

18
 3. Micrile involuntare. Coordonarea micrilor nu poate fi studiat
dect n momentul apariiei micrilor intenionale. Deseori se poate observa o
tremurtur intenional, dismetrie sau hipermetrie atunci cnd copilul vrea s
pun mna pe un obiect.
La copii mai mari se vor cerceta probele clasice: indice-nas, clci-
genunchi, proba marionetelor.

2.2.2. Examenul tonusului muscular

Se examineaz:
a. Tonusul de repaus, care se refer la urmtoarele:
- consistena muchiului este apreciat prin palpare i prin inspecie
(exagerarea reliefului muscular),
- extensibilitatea, apreciat prin mobilizare pasiv (extensibilitate
crescut n hipotonia muscular, rezisten crescut n hipertonie),
- pasivitatea, cercetat prin proba de balotare a membrelor sau la
examinarea reflexului rotulian,
b. Tonusul postural se examineaz prin cercetarea reflexelor de
postur.
c. Tonusul de aciune, manifestat n timpul micrilor voluntare.
Examenul tonusului se face la copilul treaz, fr s plng i
prezentnd un oarecare grad de motilitate spontan. Se apreciaz n primul
rnd elementele tonusului pasiv sau de repaus prin testarea consistenei,
balotrii i extensibilitii musculare.
Examenul tonusului activ cuprinde tonusul postural i tonusul n
cursul micrilor active. Se face studiind segmentele: cap, trunchi, membrele
superioare i cele inferioare, n urmtoarea ordine:
- suspendarea vertical a copilului i observarea meninerii capului n
planurile sagital i frontal,
- aezarea n poziie ventral pe mna examinatorului pentru a observa
apariia reflexului Landau,
- pus n decubit ventral se urmrete comportarea copilului,
- n decubit dorsal, pentru a se observa devierea lateral a capului,
reflexele tonice cervicale, eforturile de a ridica extremitatea cefalic,
- se aduce copilul n poziie eznd, se apreciaz meninerea capului
n planul micrii, participarea copilului la prob prin micri active ale
trunchiului i membrelor superioare, poziia membrelor inferioare, curburile
coloanei vertebrale,
- din poziie eznd copilul este ridicat n ortostaiune, se apreciaz
tonusul membrelor inferioare, se noteaz curburile coloanei vertebrale, baza
de susinere, posibilitatea mersului.

19
 Tabel 2. Principalele cauze de hipotonie la nou-nscut

Localizare
Celulele cornului medular anterior
Nervi periferici sau rdcini
Muchi
Jonciune neuromuscular
Sistem nervos central
Origine mixt
Afeciuni ale esutului conjunctiv
Afeciunea
Boala Werdnig-Hoffmann
Polineuropatii congenitale
Distrofie muscular congenital
Distrofie miotonic congenital
Miopatii congenitale
Central core disease
Miopatia centronuclear
Miopatia nemalinic
Boli de tezaurizare a glicogenului
Miastenie neonatal (copii din
mame miastenice)
Miastenie congenital
Botulism infantil
Encefalopatie hipoxic-ischemic
Malformaii cerebrale (trisomia 21)
Hemoragii cerebrale
Intoxicaii medicamentoase
Sindrom Zellweger
Sindrom Prader-Willi
Hipotiroidism
Sindrom Marfan
Sindrom Ehlers-Danlos

2.2.3. Examenul sensibilittii

Examenul sensibilitii este relativ greu de efectuat la copilul mic,

datorit lipsei de colaborare din partea acestuia, n special n ceea ce privete
sensibilitatea proprioceptiv.
La sugar ne vom mulumi s explorm cu aproximaie sensibilitatea
dureroas dup o ciupire sau nepare cu acul.
Aceste excitaii determin reacii globale din partea ntregului
organism.

2.2.4. Examenul reflexelor

20
 ROT. La nou nscut pot fi puse n eviden reflexele rotulian (L3),
bicipital (C6) i achilian (S1).
Celelalte ROT apar la sugar i copilul mic. ROT sunt modificate n
stri patologice (exagerate, diminuate sau abolite).
Reflexele cutanate. Reflexul cutanat plantar este variabil (flexie sau,
mai frecvent extensia halucelui) pn la mplinirea vrstei de 2 ani. Dup
aceast perioad extensia halucelui cu rsfirarea n evantai a celorlalte degete
constituie semnul Babinski i indic o leziune piramidal.
Reflexele cutanate abdominale (D8-D12) i cremasteriene (L1) apar
destul de timpuriu, dar n general interpretarea lor este dificil n primele luni
de via.
Reflexele tranzitorii au fost descrise mai sus.

2.2.5. Examenul tulburrilor sfincteriene

Pot fi puse n eviden pn la vrsta de 2 ani numai cnd este vorba

de retenie de urin i materii fecale. Chiar dup vrsta de 2 ani putem vorbi
de incontinen numai cnd exist naintea mbolnvirii un control sfincterian
perfect realizat i constant.

2.2.6. Examenul nervilor cranieni

Perechea I-a (nervul olfactiv). Controlul mirosului are o valoare

practic limitat la sugar i copilul mic. Acuitatea obiectiv poate fi apreciat
aproximativ la aceast vrst prin cutarea reaciei de respingere a unui miros
neplcut (de obicei fetid).
De cele mai multe ori hiposmia i anosmia sunt consecina unor
afeciuni rinogene (rinofaringite, rinite atrofice). Anosmia bilateral se poate
ntlni n hidrocefalie, fracturi de baz, tumori voluminoase ale hipofizei,
agenezia nervilor sau bulbilor olfactivi.
Perechea a II-a (nervul optic). Se apreciaz acuitatea vizual, cmpul
vizual, reflexul fotomotor, rspunsul copilului la apariia unor obiecte n
cmpul su vizual. Examenul FO este indispensabil.
Reacia de aprare la lumin puternic este prezent de la natere.
La vrsta de o lun copilul fixeaz lumina.
De la 3 luni sugarul poate fixa i urmri cu privirea un obiect sau o
persoan. Reacia de clipire la ameninare poate fi provocat la peste 3 luni.
La 6 luni poate schimba voluntar punctul de fixare.
La 1 an i jumtate copilul poate face convergene, dei imperfecte.
La 2 ani percepe i difereniaz culorile.

21
 La copilul peste 2 ani acuitatea vizual se poate aprecia la fel ca la
adult.
Absena acestor reacii trdeaz fie o leziune a cilor optice, fie un
mare deficit psihic.
Reflexul fotomotor apare relativ precoce, din primele luni de via.
Cile optice pot fi lezate la unul sau mai multe nivele:
- leziunile retiniene pot nsoi unele afeciuni neurologice ca:
tezaurismoze, boala Tay-Sachs,
- nervul optic poate fi afectat uni sau bilateral n: procese expansive
tumorale i anevrismale, afeciuni degenerative (atrofia optic ereditar Leber,
eredoataxii), scleroza multipl, intoxicaii (alcool metilic), meningite,
- leziunile chiasmei optice duc la apariia hemianopsiei bitemporale
(craniofaringioame, tumori supraselare, traumatisme . a.,
- leziunile cilor optice retrochiasmatice produc hemianopsie omonim
prin intermediul unor procese patologice (vasculare, tumorale, inflamatorii
etc.) care intereseaz cile optice,
- la nivelul scoarei cerebrale (cmpul 17) leziunile unilaterale produc
hemianopsie omonim contralateral cu conservarea vederii maculare. Lezarea
bilateral a cmpului 17 produce hemianopsie dubl cu pstrarea reflexului
pupilar la lumin.
Perechile III, IV i VI. Examinarea acestor nervi presupune urmrirea
micrilor globilor oculari (punnd copilul s urmreasc un obiect care se
deplaseaz n diferite direcii), examinarea pleoapelor, comisurilor palpebrale,
pupilelor. Pupilele sunt examinate din punct de vedere al regularitii,
localizrii, reaciei la lumin, reaciei de acomodare.
Cauzele cele mai frecvente ale afectrii acestor nervi sunt tumorile
cerebrale, leziunile inflamatorii, hematoamele epidurale, subdurale sau
intracerebrale etc.
Perechea a V-a (nervul trigemen). Funcia senzitiv a nervului la sugar
este explorat prin reacia la atingerea obrazului (sugarul ntoarce capul de
aceeai parte) i atingerea zonei periorale (determin micri de sugere). Este
important explorarea reflexului cornean (abolit bilateral n strile comatoase,
unilateral n leziuni protuberaniale).
Funcia motorie a trigemenului se exploreaz prin cercetarea tonusului
i troficitii muchilor maseteri i temporali.
Perechea a VII-a (nervul facial). Paralizia facial periferic afecteaz
facialul superior i cel inferior i se datoreaz unor leziuni care intereseaz:
- nucleul facialului din punte (encefalit, tumori, poliomielit, aplazia
nervului facial, traumatisme n cursul naterii),
- poriunea intrameningeal a nervului (meningit TBC),
- stnca temporalului (otomastoidit, traumatisme obstetricale),

22
 - regiunea temporal (aplicaie de forceps, alte traumatisme).
Paralizia facial central produce afectarea predominant a facialului
inferior (controlul cortical al facialului superior este dublu) i se datoreaz
leziunilor poriunii inferioare a circumvoluiunii frontale ascendente sau
leziunii cilor cortico-nucleare. Nu apar tulburri de gust sau hipoacuzie.
Perechea a VIII-a (nervul acustico-vestibular). Componenta acustic
se cerceteaz la copilul mic prin reflexul cohleo-palpebral (clipitul la un
zgomot puternic), care este inconstant la nou-nscut. n general ntre 2-4 luni
copilul ncepe s ntoarc capul n direcia din care vine zgomotul. Monotonia
vocii unui copil sau nedezvoltarea vorbirii pot constitui semne de surditate.
Examenele instrumentale (probele Weber, Schwabach, Rinne) ca i
audiometria nu pot fi utilizate dect dup vrsta de 3-4 ani.
Se va stabili dac surditatea este congenital sau dobndit, precum i
dac este vorba de surditate de percepie (prin leziune a nervului acustic) sau
de transmisie (leziuni ale urechii medii).
Aparatul vestibular funcioneaz n mod normal de la natere.
Explorarea funciei aparatului vestibular la sugar se poate face fie prin probele
rotatorie sau caloric, fie prin electronistagmografie (ENG).
La copilul mai mare, pe lng probele prezentate mai sus se mai
efectuiaz probele Romberg, braelor ntinse i a mersului n stea.
Perechea a IX-a i a X-a (nervii glosofaringian i vag). Integritatea
nervului glosofaringian poate fi testat prin atingerea peretelui posterior al
faringelui cu un apstor de limb. Reacia normal se traduce prin contracia
muchilor faringelui (semnul cortinei).

Tabel 3. Diverse tipuri de nistagmus

Tipul nistagmusului Originea

Pendular Congenital, rareori ctigat (pierderea vederii)
Orizontal Vestibular periferic
Rotator Vestibular central, medular superior, congenital
La privirea n sus Congenital, afeciuni ale trunchiului cerebral,
encefalopatie Wernike
La privirea n jos Malformaie Arnold-Chiari, leziuni ale jonciunii
cervicomedulare
Retractor Placa cvadrigeminal, tumori pineale
Disociat Leziuni ale fosei posterioare
Voluntar Poate fi o manifestare a isteriei

23
 Paralizia unilateral a vagului determin coborrea hemivlului de
partea lezat, cu lueta deviat de partea bolnav. Vocea este uor nazonat i
apar tulburri de deglutiie n special pentru lichide. Paralizia bilateral de vag
este foarte grav prin tulburrile cardiace i respiratorii pe care le determin,
deglutiia este foarte dificil cu refluarea nazal a alimentelor i ptrunderea
lor n tractul respirator. Reflexul de tuse poate fi abolit.
Perechea a XI-a (nervul spinal). n caz de paralizie unilateral flexia i
rotaia capului se fac cu dificultate, umrul este czut, scapula este deprtat
de coloana vertebral prin paralizia sternocleidomastoidianului i a trapezului
de partea respectiv.
Paralizia bilateral determin o dificultate la flexia i rotaia capului.
Perechea a XII-a (nervul hipoglos). Paralizia unilateral determin
atrofie i tulburri de motilitate n jumtatea afectat. O sechel obinuit a
paraliziei nervului hipoglos o constituie dizartria.

2.3. Alte manifestri patologice

Sindromul meningian. Datorit contracturii generalizate apar poziii
speciale (coco de puc, opistotonus) i n special redoarea de ceaf. Semnele
Brudzinski (flexia genunchilor la ndoirea cefei) i Kernig (flexia coapselor pe
bazin i a gambelor pe coaps la flectarea trunchiului pe bazin). La nou-nscut
i la sugar sindromul meningeal este de multe ori absent sau doar schiat. Dac
simptomatologia general este sugestiv pentru o meningit se impune
efectuarea punciei lombare. Se va acorda o atenie deosebit bombrii
fontanelei anterioare.
Tulburrile de contien vor fi clasificate n funcie de gradul afectrii
contienei (somnolen, stupoare, com).
Tulburrile de comportament i caracter precum i tulburrile
intelectuale necesit examinri psihiatrice i psihologice.
La sfritul examenului neurologic se pune diagnosticul afeciunii, care
este compus din:
- diagnosticul semiologic,
- diagnosticul topografic,
- diagnosticul etiologic.
Diagnosticul semiologic se face prin evidenierea urmtoarelor
sindroame:
- sindromul de neuron motor central (contractur spastic, ROT vii,
Babinski prezent, abolirea reflexelor cutanate abdominale),
- sindromul de neuron motor periferic (paralizie flasc, amiotrofii,
ROT abolite, fasciculaii),
- sindromul extrapiramidal, reprezentat prin:

24
 - sindromul hiperton-hipokinetic (parkinsonian) datorat unei
leziuni la nivelul substanei negre,
- sindromul hipoton-hiperkinetic (coreic) determinat de leziuni
n neostriat,
- sindromul cerebelar (ataxie, dismetrie, mers titubant, hipotonie .a),
- sindrom senzitiv profund (ataxie agravat de nchiderea ochilor, ROT
abolite, tulburri mioartrokinetice),
- hipertensiunea intracranian (cefalee nocturn sau dimineaa la
trezire, vrsturi n jet, fr efort, la schimbarea poziiei capului, fr greuri,
tulburri de comportament, tulburri vegetative, creterea anormal i rapid a
perimetrului cranian).
Diagnosticul topografic. Un sindrom piramidal unilateral nsoit de
afazie sau hemianopsie sunt de origine emisferic.
Pubertatea precoce evoc o atingere hipotalamic posterioar, n timp
ce un diabet insipid o atingere hipotalamic anterioar.
Un sindrom cerebelar static, postural, predominant la membrele
inferioare sugereaz o leziune vermian, paleocerebelar, n timp ce un
sindrom neocerebelar predominant la membrele superioare evoc o afectare a
lobului cerebelar homolateral.
Torticolisul sau atitudinea de hiperextensie a cefei fac s se suspecteze
un proces expansiv al fosei posterioare sau al mduvei cervicale nalte.
Diagnosticul etiologic. Anamneza orienteaz ctre originea
congenital sau ctigat a tulburrii observate. Datele furnizate de examenul
general sau neurologic pot sugera uneori natura procesului patologic.
Examenele paraclinice orientate n funcie de datele obinute din
anamnez sau examenul clinic confirm suspiciunile fcute de clinician.

Tabel 4. Principalele cauze de ataxie acut la copil

Ataxie cerebelar infecioas i parainfecioas

Infecii virale (varicel, rubeol, rujeol, herpes simplex .a.)
Infecii bacteriene (Mycoplasma pneumoniae, legionella
pneumophilla)
Cauze toxice
Benzodiazepine
Anticonvulsivante (carbamazepin, fenitoin, fenobarbital)
Medicamente antihistaminice
Vitamin A
Metotrexat
Leziuni structurale ale fosei posterioare
Tumori

25
 Malformaie Arnold-Chiari
Cauze vasculare
Migren bazilar
Tromboz sau embolie arterei bazilare
Afectare nervoas periferic
Sindrom Miller-Fischer
Alte neuropatii
Boli neurologice acute
Traumatism cranio-cerebral
Meningit acut purulent
oc termic
Abces cerebelar
Activitate cerebral non-convulsiv
Status epilepticus non-convulsiv
Sindrom Lennox-Gastaud
Epilepsii mioclonice

Tabel 5. Principalele cauze de ataxie cronic la copil

Afeciunea
Tumori cerebrale
Tumori de fos posterioar, tumori supratentoriale
Neuroblastom cu sindrom opso-mioclonic
Boli metabolice
Sfingolipidoze
- leucodistrofie metacromatic
- leucodistrofie Krabbe
- gangliozidoz GM2
- boal Niemann-Pick
- boal Gaucher
Ceroid-lipofuscinoze
Metabolism energetic
Boal Leigh
Deficien de piruvat dehidrogenaz
Boli mitocondriale
Metabolismul acizilor grai
Adrenoleucodistrofie
Boal Refsum
Alte deficiene metabolice
Abetalipoproteinemie

26
 Boal Lafora
Boli eredodegenerative
Epilepsii mioclonice progresive
Leucodistrofii
Ataxii spinocerebelare
- ataxie Friedreich
- atrofie olivopontocerebelar
- boal Behr
- atrofie optic Leber
Ataxii cerebelare congenitale non-progresive
- hipolazie i aplazie cerebelar
- aplazie vermian
- malformaie Arnold-Chiari
- impresiune bazilar
Ataxii cerebelare ctigate non-progresive dup
- hipoxie acut
- nec
- stop cardiac
- hipoglicemie

27
 3. ENCEFALOPATIILE INFANTILE
SECHELARE

Definiie. Constau ntr-o afectare persistent a micrii i a posturii

produse de procese patologice non-progresive care acioneaz asupra
creierului imatur.
Frecven. Incidena de apariie a bolii este de 1,5-2,5% din nou-
nscuii vii. n anii deceniului 6 s-a constatat o scdere a incidenei acestor
afeciuni, fapt datorat probabil unei ngrijiri neonatale mai eficiente. n ultima
perioad frecvena encefalopatiilor infantile sechelare pare s creasc probabil
din cauza faptului c supravieuiesc nou-nscui cu o greutate din ce n ce mai
mic la natere.
Cuprind un grup heterogen de afeciuni care au urmtoarele
caracteristici comune:
- vrsta de apariie se situeaz ntre ultimele trei luni de sarcin-
natere-primii 3-4 ani de via (perioada de maturare a SNC),
- nu se transmit ereditar (sunt boli dobndite),
- nu sunt evolutive,
- sunt nsoite adesea de epilepsie i de handicap n dezvoltarea psihic
(bradipsihie, oligofrenie).
Conceptul de encefalopatie infantil sechelar este pn la un punct
artificial deoarece cauzele, mecanismele i consecinele leziunilor patologice
sunt multiple. Unele definiii nu includ o limit superioar de vrst n timp ce
altele pun aceast limit la vrsta de 3-4 ani. De altfel, n cazul acestor
afeciuni, orice limitare este arbitrar. Totui se consider c problemele
diagnostice i terapeutice sunt comune n toate encefalopatiile infantile
sechelare i aceasta se datoreaz n mod esenial leziunilor care apar n creierul
imatur nainte de 3-4 ani.
Etiologie. Se descriu cauze prenatale, intranatale i postnatale.
1. Cauzele prenatale cuprind:

28
 - afeciuni ale mamei n ultimele trei luni de sarcin: disgravidiile
tardive, toxemia gravidic, deficienele nutriionale, tulburrile endocrine
(diabet), traumatisme asupra uterului gravid, incompatibilitatea sanguin
dintre mam i ft (izoimunizarea cu factor Rh),
- disfuncia placentar tardiv: placenta praevia, decolare precoce,
sngerri, infarcte, anemie,
- factori toxici exogeni: iradierea mamei cu raze Roentgen n scop
diagnostic sau terapeutic, administrarea de medicamente (tranchilizante
majore, psihotrope), alcool, plumb, oxid de carbon.
2. Cauze intranatale:
- traumatismele obstetricale cu hemoragii intracraniene (hematom
epidural, subdural sau intraparenchimatos). Accidentele hemoragice determin
n special leziuni la nivelul sistemului nervos piramidal, cu deficite motorii de
tip hemi- sau paraplegic,
- anoxia sau hipoxia la natere: nateri laborioase, prelungite, anomalii
de prezentaie i travaliu, circulara de cordon ombilical, placenta praevia . a.
3. Cauze postnatale sunt cele care apar n perioada 0-4 ani, n care au
loc procesele de mielinizare i maturare ale SNC. Cuprind:
- TCC,
- boli infecioase (n special meningo-encefalite virale sau bacteriene),
- vaccinrile profilactice (pot produce uneori reacii imuno-alergice),
- toxice (plumb, oxid de carbon).

Tabel 6. Substane cu aciune toxic asupra sistemului nervos

central

Substana Afeciunea toxic

Warfarina i ali derivai cumarinici Condrodistrofie, surditate
Vitamina A Hidrocefalie, anomalii ale urechii
i inimii
Acid retinoic Anomalii de migraie ale SNC
Poluani industriali
Mercur Migrare neuronal anormal,
afectarea organizrii corticale
Toluenul i ali inhalani Microcefalie, anomalii
craniofaciale minore, anomalii
ale membrelor
Droguri
Alcool Retardare a creterii fetale,
dismorfism fetal, malformaii

29
 cerebrale
Narcotice (heroin, codein), Retardare a creterii fetale i cap
mic
amfetamin, cocain Cocaina poate produce afeciuni
placentare, moarte fetal,
afeciuni ale creierului i
craniului
Tutun Retardare a creterii. Efecte
posibile asupra dezvoltrii
cognitive

Forme clinice
- spastic (lezarea fasciculelor piramidale),
- atetozic (lezarea sistemului extrapiramidal),
- ataxic (leziuni cerebelare),
- aton (copil moale prin leziuni cerebelo-extrapiramidale i
corticale),
- rigid (leziuni piramido-extrapiramidale),
- tremblant (leziuni extrapiramidale)

3.1. Forma spastic

Cuprinde 4 entiti:
a. diplegia spastic infantil (boala Little),
b. hemiplegia infantil,
c. hemiplegia dubl sau tetraplegia,
d. sindromul pseudobulbar infantil.

3.1.1. Diplegia spastic infantil (boala Little)

Se datoreaz unor leziuni distructive ale neuronilor corticali (aria

motorie) cu degenerescena secundar a fibrelor piramidale bilateral.
Semnele clinice pot fi evideniate imediat postnatal: cianoz,
extremiti rigide, ipt slab, dificulti la supt. La vrsta de 2-3 luni se
constat c sugarul nu poate ine capul, nu poare executa rsuciri n decubit.
Tonusul este crescut, n special la membrele inferioare. ROT sunt vii, clonoide,
cu semnul Babinski prezent bilateral. nva s mearg trziu, dup vrsta de 1
an.

30
 Mersul este caracteristic, pe vrfuri (mers digitigrad) cu membrele
inferioare rigide, coapsele rotate nuntru, genunchii se freac unul de cellalt
(mers n foarfece).
Membrele superioare sunt mai puin lezate.
Adesea apar tulburri psihice de diferite grade (bradipsihie,
oligofrenie).
Crizele epileptice apar n 25% din cazuri i sunt de tip petit mal, grand
mal sau focale.

3.1.2. Hemiplegia infantil

Se datoreaz unor leziuni unilaterale ale neuronilor motori corticali.

Tablou clinic. Membrul superior este mult mai afectat dect membrul
inferior i are o poziie caracteristic: braul lipit de torace, antebraul i mna
n flexie i pronaie, degetele flectate n pumn. Adesea apare o subluxaie a
carpului. Uneori se descrie o mn n baionet cu hiperextensia primelor
falange i flectarea primelor.
Membrul inferior este n hiperextensie, fapt ce produce un mers
spastic, cosit.
n timpul mersului se descrie un semn aproape patognomonic semnul
drapelului cu braul n abducie i rotaie intern, degetele minii deprtndu-
se n evantai odat cu elevaia membrului superior. Acesta se ridic cu att mai
sus, cu ct mersul este mai rapid.
Examenul clinic neurologic relev un sindrom piramidal unilateral care
const ntr-o hipertonie masiv, cu ROT vii, clonus, abolirea reflexelor
cutanate abdominale i apariia unor reflexe patologice: Babinski, Oppenheim,
Rossolimo.
n lezri ale emisferului dominant se descriu tulburri de vorbire de tip
afazic.
Apar tulburri trofice importante ale membrelor de partea hemiplegic,
cu tulburri trofice ale oaselor, care sunt mai scurte i mai subiri dect cele de
partea opus. Radiologic se constat osteoporoz. Apar de asemenea
amiotrofii la nivelul membrelor paralizate, cu tulburri trofice ale pielii.
Epilepsia apare n 50% din cazuri, n special sub form de epilepsie
focal, jacksonian.
Se constat adesea tulburri psihice de tip retardare, pn la
oligofrenie.

3.1.3. Hemiplegia dubl sau tetraplegia infantil

31
 Constituie cea mai sever form de encefalopatie infantil. Termenul
de hemiplegie dubl sau tetraplegie sunt utilizate pentru a defini afeciuni
identice sau similare.
Morfopatologic se asociaz adesea microgirie, pahigirie, scleroz
atrofic lobar, porencefalie bilateral, hidrocefalie intern bilateral simetric.
Tabloul clinic este reprezentat printr-un sindrom piramidal bilateral
care predomin la nivelul membrelor superioare, cu afectarea muchilor
bulbari (tulburri de vorbire). Adesea se asociaz o retardare psihic,
microgirie i epilepsie.
n plus fa de afectrile corticale i subcorticale pot s apar afectri
ale trunchiului cerebral, ale nucleilor bazali, adesea cu calcificare talamic.
Uneori hemiplegia dubl poate fi nsoit de micri involuntare de tip
coreo-atetozic sau de semne pseudobulbare (tulburri de fonaie i deglutiie).
Retardarea somato-psihic a acestor copii este remarcabil.
Spasticitatea bilateral, paraliziile de nervi cranieni, paraliziile bulbare, absena
vorbirii sau o disartrie invalidant fac ca bolnavii s fie fr ajutor, problemele
cele mai imporatnte fiind reprezentate de alimentaie i prevenirea aspiraiei.
Prognosticul este foarte rezervat, cei mai muli dintre sugari nu
supravieuiesc dup perioada neonatal.

3.2. Forma atetozic

Cuprinde encefalopatiile infantile datorate unor leziuni la nivelul
sistemului extrapiramidal:
- atetoza dubl (status marmoratus),
- atetoza unilateral,
- coreea,
- spasmul de torsiune.

3.2.1. Atetoza dubl (status marmoratus)

Se datoreaz de obicei unor suferine fetale de tip anoxic sau icterului

nuclear (incompatibilitate Rh). Leziunile sunt situate la nivelul nucleilor bazali
(putamen i globus palidus).
Tablou clinic. Dup cteva sptmni de la natere se constat o
hipertonie a sugarului, care se accentueaz cnd este n baie, cnd este aezat
n poziia de supt sau cnd i se schimb scutecele. Hipertonia devine din ce n
ce mai evident, cptnd aspectele unei rigiditi de tip extrapiramidal
(plastic, ceroas).
n jurul vrstei de 10 luni apar micri coreo-atetozice bilaterale, lente,
erpuitoare, care se accentueaz la micrile voluntare. Sunt prezente n

32
special la membrele superioare. La nivelul membrelor inferioare se observ o
poziie caracteristic a halucelui, care se gsete n hiperextensie.
La nivelul feei apar grimase, nsoite adesea de micri involuntare ale
limbii.
Muchii cervicali prezint o rigiditate pe fondul creia apar micri
lente de rotaie ale extremitii cefalice.
Ortostaiunea i mersul sunt mult ntrziate.
Pot s apar micri involuntare de tip coreic (brute, ilogice), spasme
de torsiune, mioclonii. Ele se accentueaz la micarea pasiv, emoii sau frig i
dispar complet n timpul somnului.
Apar tulburri de vorbire, care devine disartric, sacadat, nazonat,
lent, uneori greu inteligibil.
Nu apar crize epileptice.
Dezvoltarea psihic este de obicei ntrziat, ns poate exista i un
intelect cvasinormal. Se pare c la aceti bolnavi exist o nclinaie spre studiul
matematic sau activiti pe calculator.

3.3. Forma ataxic

Frecven. Constituie 10-15% din toate cazurile de encefalopatii
infantile sechelare.
Etiologie. Se descriu cauze prenatale, cauze perinatale (ischemia
tranzitorie la natere nsoit de asfixia neonatorum) i cauze postnatale (n
special neuroinfecii ale primei copilrii).
Tablou clinic. Forma ataxic a encefalopatiilor infantile sechelare nu
se poate diagnostica mai devreme de vrsta de 2 ani, deoarece la copiii afectai
mersul este posibil doar trziu, dup aceast vrst.
Cei mai muli copii sunt hipotoni i docili nc din stadiile timpurii ale
vieii lor. Ortostaiunea este dificil iar mersul ataxic, cu oscilaii, ebrios. Apar
tulburri de coordonare cu hipermetrie i tremurtur intenional la probele
indice-nas i clci-genunchi. Vorbirea este sacadat, explosiv. Uneori se
poate evidenia nistagmus.
Nu apar crize de epilepsie iar dezvoltarea psihic este bun.

3.4. Forma aton

Afeciunea se caracterizeaz printr-o hipotonie generalizat care face
imposibil ortostaiunea i mersul.
Etiopatogenie. Se datoreaz unei anoxii fetale care se continu i
intranatal.

33
 Tablou clinic. La natere copiii sunt hipotoni, respir cu dificultate.
Inspiraia i suptul implic un efort mare din partea sugarului. Dup vrsta de
2-3 luni nu reuete s ridice capul. ROT sunt prezente. Examenul neurologic
efectuat n jurul vrstei de 9-10 luni pune n eviden tulburri de coordonare,
asociat uneori cu un frust sindrom extrapiramidal.
Cu toat hipotonia nu exist amiotrofii. EEG este n limite normale.
Tulburrile psihice sunt destul de severe, de grad oligofren.

3.5. Forma rigid

Etiopatogenie. Se datoreaz unor leziuni ntinse la nivelul scoarei
cerebrale i a nucleilor bazali. Suferina fetal este cel mai adesea de tip
anoxic.
Tablou clinic. La natere copilul este cianotic, hiperton, n
opistotonus. Dup natere hipotonia se accentuiaz i se produce o rigiditate
de tip extrapiramidal. Uneori apare un sindrom pseudobulbar cu tulburri de
fonaie, masticaie i deglutiie.
Nu se constat modificri de reflexe i nu exist micri involuntare.
Rigiditatea persist i are tendina de a se accentua cu vrsta. Pe
fondul hipertoniei apar apar crize tonice n opistotonus la stimuli optici,
acustici sau nociceptivi. n formele grave aceste crize iau aspectul de rigiditate
prin decerebrare.

3.6. Forma tremblant

Este foarte rar i se caracterizeaz printr-un sindrom extrapiramidal
de tip parkinsonian cu hipertonie marcat, tremurturi fine ale extremitilor
distale ale membrelor i la nivelul extremitii cefalice.

Diagnosticul encefalopatiilor infantile se face pe baza:

- anamnezei,
- examenului clinic neurologic,
- examenului psihologic, n caz de retardare psihic.
Examene paraclinice
- EEG poate releva n cazul epilepsiilor de tip petit mal complexe vrf-
und cu frecvena de 3 cicli/secund, generalizate. n formele grand mal apar
vrfuri i unde ascuite, descrcri de vrfuri supravoltate.
- CT cranian relev zonele cerebrale afectate.
Prognosticul encefalopatiilor infantile este n general rezervat,
sechelele fiind cu att mai importante cu ct vrsta de apariie a bolii este mai
mic.

34
 Tratamentul cuprinde 4 etape importante:
- profilactic, n perioadele prenatal, intranatal i postnatal. Const
n msuri de prevenire a factorilor etiologici,
- curativ, aplicat n faza acut a acestor afeciuni,
- tratamentul n stadiul sechelar (medical, ortopedic),
- tratamentul de recuperare motorie, a vorbirii (logopedic) i de
recuperare psihic, cu o colarizare conform performanelor bolnavilor.

4. HEMORAGIILE INTRACRANIENE ALE

PERIOADEI NEONATALE

35
 Hemoragiile intracraniene ale perioadei neonatale sunt de obicei o
consecin a traumatismului obstetrical i/sau anoxiei din timpul travaliului.
Trebuie menionat c incidena hemoragiilor posttraumatice a sczut n ultima
perioad ca un rezultat al progreselor aprute n practica obstetrical. n
acelai timp a crescut frecvena hemoragiilor intraventriculare a nou-nscuilor
prematuri. Pe de alt parte tehnicile imagistice moderne fac posibil
diagnosticul de hemoragie subarahnoidian sau intraventricular in vivo cu o
precizie foarte mare.
Etiologia este de obicei posttraumatic i este reprezentat de:
- discordana dintre craniul fetal mare i bazinul strmt,
- travaliul prelungit,
- naterile distocice,
- interveniile obstetricale intempestive (forceps, vidextracie).
n etiologia bolii mai particip factori hemodinamici, creterea
presiunii intracraniene (plns prelungit), asfixia, tulburrile de coagulare.
Frecven. La prematuri sunt mai frecvente hemoragiile
intraventriculare i intracerebrale.
Nou-nscutul la termen prezint mai frecvent hemoragii subdurale.

4.1. Hemoragia intraventricular-periventricular

Tablou clinic. Simptomele afeciunii pot fi prezente nc de la natere
sau la o perioad de timp variabil dup aceasta. Perioada liber poate dura de
la cteva ore la cteva zile sau chiar sptmni, limita maxim fiind la sfritul
primei luni.
Simptomele apar cel mai frecvent imediat dup natere i constau n
deteriorare psihic brusc (stare de adinamie, letargie, somnolen), perioade
de apnee, micri oculare anormale, atacuri de opistotonus, distensia
fontanelei anterioare, acidoz i scderea hematocritului.
Multe hemoragii intracraniene pot s apar ns dup un interval liber,
cu debut mai puin dramatic marcat prin somnolen sau irascibilitate,
neregulariti ale ritmului respirator, hipo- sau hipertonie.
Aproximativ 25% dintre bolnavi sunt asimptomatici i pot dezvolta
ulterior n mod insidios o hidrocefalie.

Tabel 7. Gradul de severitate al hemoragiei intraventriculare

periventriculare

Grad de severitate Stadializare

Gradul I Hemoragie subependimal sau mai puin de10%

36
 din suprafaa ventricular umplut cu snge
Gradul II ntre 10-50% din suprafaa ventricular umplut
cu snge
Gradul III Mai mult de 50% din suprafaa ventricular
umplut cu snge

Examinri paraclinice
- puncia lombar relev un LCR sanguinolent i incoagulabil n fazele
acute, xantocrom sau clar (cnd nu exist o comunicare a hemoragiei
intracraniene cu spaiul subarahnoidian),
- examenul oftalmologic poate evidenia hemoragii retiniene,
- EEG relev anomalii distructive (unde lente, ample, simetrice sau
localizate de partea leziunii) sau anomalii iritative (vrfuri, complexe vrf-
und, unde ascuite).
Un grup de experi OMS (1990) propun urmtorul algoritm de
diagnostic imagistic:
Nivelul I
- radiografia cranian simpl nu este de folos la nici o grup de
vrst. Uneori poate releva leziuni traumatice (nfundare osoas, fracturi),
- ultrasonografia cranian d rezultate corecte n 92% din cazurile de
sngerare ventricular i 85% din hemoragiile subependimale. Rezultatele fals
pozitive sunt rare i se datoreaz de obicei congestiei vasculare. Este indicat
doar la nou-nscuii cu suspiciune de hemoragie intracranian.
Nivelul II
- CT cranian d indicaii extrem de preioase privind localizarea
hemoragiei i dimensiunile acesteia,
- arteriografia cerebral constituie unica alternativ n cazul n care
CT cranian nu este accesibil.
Nivelul III
- RMN aduce, n aceste afeciuni, informaii de valoare asemntoare
cu CT cranian.
Diagnostic diferenial
Sindromul neurologic din hemoragia intracranian trebuie difereniat
de encefalopatia hipoxic-ischemic perinatal, malformaiile cerebrale, icterul
nuclear care apare prin izoimunizare Rh, encefalopatiile metabolice cu debut
perinatal . a.
Manifestrile de suferin respiratorie (respiraie neregulat, crize de
apnee) trebuie difereniate de sindromul de detres respiratorie neonatal.
Crizele de cianoz vor fi difereniate de maladiile congenitale de cord
cianogene.

37
 Evoluia poate fi rapid letal cnd hemoragia este voluminoas sau
asociat cu un infarct hemoragic periventricular masiv (cnd mortalitatea este
de peste 81%). n mod obinuit procentul de recuperare este apropiat de 70%.
Complicaia cea mai frecvent este hidrocefalia, care poate apare
imediat posthemoragic (datorit unui cheag obstructiv masiv) sau, mai
frecvent, se poate dezvolta progresiv dup 1-3 sptmni de la sngerare.
La 50-75% dintre supravieuitorii unor hemoragii masive pot s apar
sechele neuro-comportamentale (encefalite sechelare, epilepsie . a.).
Prognosticul afeciunii este rezervat. Decesele apar de obicei n
primele 3 zile de via i se datoreaz cel mai frecvent insuficienei respiratorii.
Tratament. Msurile profilactice constau n ameliorarea continu a
ngrijirilor obstetricale i n tratarea prompt, prin intubaie, a sindromului de
detres respiratorie. Nou-nscutul (n special cel prematur) trebuie inut n
incubator, cu monitorizarea temperaturii, respiraiei i frecvenei cardiace. n
caz de cianoz se administreaz oxigen. Dac apar convulsii se administreaz
fenobarbital n doze adecvate.
n caz de apariie a sindromului de HIC se poate efectua puncie
lombar decompresiv.
Trebuie acordat o atenie deosebit tratrii edemului cerebral.

4.2. Hemoragia intracerebelar

Frecvena acestor hemoragii este mai mare la nou-nscuii prematuri.
Etiologia poate fi dat de disecia sngelui din acumularea hemoragic
de la nivelul ventriculilor laterali n ventriculul IV sau din spaiul
subarahnoidian n parenchimul cerebelar. Poate de asemenea s fie rezultatul
unui hematom intracerebelar sau unui infarct cerebelar transformat hemoragic.
Tablou clinic. Debutul este de obicei dup ziua a doua de via.
Manifestrile clinice sunt de obicei estompate de simptomele hipoxiei sau
detresei respiratorii. Cele mai frecvente manifestri sunt reprezentate prin
apnee, bradicardie i scderea nivelului hematocritului.
Diagnosticul paraclinic este asigurat prin ultrasonografie i CT
cranian.
Complicaia cea mai redutabil este reprezentat de hidrocefalie, care
se poate manifesta chiar dup evacuarea chirurgical a hematomului.
Tratamentul este n general neurochirurgical.
Au fost consemnate i succese prin tratament conservativ n acele
forme care nu provoac hidrocefalie progresiv, fapt ce poate fi urmrit prin
examinri sonografice repetate.

4.3. Hematomul subdural

38
 Constituie o colecie hemoragic, cu membran proprie n stadiile
cronice, localizat ntre dura mater i arahnoid.
Etiologie. Cauza principal este reprezentat de traumatismul
obstetrical provocat datorit deformrii excesive a cutiei craniene, prin
aplicarea de forceps sau vacuum extractor.
Patogenie. Hematomul subdural se produce prin ruptura micilor vene
subdurale sau a venei lui Galien la nivelul cortului cerebelului. Un mecanism
asemntor se produce la nivelul sinusurilor longitudinale superior i inferior
prin compresiunea venelor adiacente de ctre coasa creierului.
Tabloul clinic este variabil, n funcie de localizarea i modul de
producere a hemoragiei.
n cazurile acute cu hemoragii n fosa cerebral posterioar se produce
compresiune la nivelul structurilor vitale din trunchiul cerebral, manifestate
prin stupoare sau com, redoare a cefei, opistotonus, deviaie ocular,
bradicardie i pareze respiratorii, care conduc rapid spre exitus.
n cazurile mai puin acute debutul manifestrilor neurologice poate fi
ntrziat cu 24 de ore. Diagnosticul poate fi sugerat n aceste cazuri prin
iritabilitate, stupoare, bombarea fontanelei i tulburri respiratorii.
n cazurile cronice primele simptome pot s apar dup un interval
liber de cteva luni i se manifest prin iritabilitate, agitaie, oprire n
dezvoltarea ponderal, crize convulsive, vrsturi, redoare de ceaf i febr
prelungit, neexplicat.
Hematomul supratentorial al convexitii nu produce un tablou clinic
dramatic de la nceput. n cazurile tipice pot s apar crize focale i/sau
hemipareze din zilele 2-3 de via. Este caracteristic apariia unei paralizii de
oculomotor comun manifestat prin pupil dilatat, areactiv de partea
hematomului.
Pot s existe de asemenea sngerri subdurale minore, cu semne
clinice minime sau absente. Unii cercettori susin c ele pot fi la originea
cazurilor de hematoame subdurale care apar mai trziu n cursul vieii.
Examinri paraclinice
- LCR poate fi rozat sau hemoragic (cnd exist comunicare ntre
spaiul subdural i cel subarahnoidian), xantocrom sau clar,
- radiografia cranian simpl poate evidenia disjuncia suturilor sau
fracturi,
- EEG produce modificri nesemnificative,
- CT cranian i RMN constituie metodele de elecie n punerea
diagnosticului,
- examenele de laborator relev anemie (prin pierderea de snge) i
hipoproteinemie,

39
 - examenul FO poate releva hemoragii retiniene.
Tratamentul este neurochirurgical i const n evacuarea coleciei
hematice. Mai trziu pot s apar adeziuni, care pot conduce la apariia unei
hidrocefalii.

4.4. Hemoragia intraparenchimatoas

Se asociaz de obicei cu hemoragia subarahnoidian.
Etiologie. Se datoreaz dificultilor mecanice care apar n cursul
expulsiei. Un rol secundar l au tulburrile de coagulare i vscozitatea
crescut a sngelui.
Tabloul clinic se asociaz cu cel al hematomului subdural, cu un
interval liber de peste 24 de ore, urmat de apariia unor simptome focale i de
hipertensiune intracranian.
Diagnostic paraclinic
Grupul de experi OMS propune urmtorul algoritm de diagnostic
imagistic:
Nivelul I
- radiografia cranian simpl nu aduce informaii utile pentru
diagnostic.
Nivelul II
- CT cranian este sensibil (90%) i specific (80%). Constituie
metoda imagistic iniial de elecie. Poate s nu evidenieze anevrismul
cerebral de dimensiuni mici.
- arteriografia cerebral poate fi utilizat iniial atunci cnd CT
cranian nu este accesibil. Poate preceda o intervenie chirurgical cnd CT
sugereaz prezena unei leziuni vasculare.
Nivelul III
- RMN este sensibil (90%) i specific (80%) cu excepia
recunoaterii unei hemoragii acute. Cnd rezultatele sunt negative i exist
semne clinice care sugereaz o hemoragie intracranian se indic efectuarea
unui CT. Dac rezultatele sunt anormale i se pune problema unei intervenii
chirurgicale, RMN poate fi urmat de de efectuarea unei arteriografii
cerebrale.
Tratamentul este neurochirurgical i const n evacuarea coleciei
hematice, n special cnd exist semne de HIC. Dup intervenia operatorie
poate persista o cavitate rezidual n creier care s produc simptome focale
de tipul celor descrise la capitolul encefalopatiilor infantile.

4.5. Hemoragia subarahnoidian primar

40
 Frecvena este mai mare la nou-nscuii prematuri (29% din
prematurii care prezint la natere o greutate mai mic de 2.000 g).
Tablou clinic. Uneori pot lipsi simptomele i semnele caracteristice. n
alte cazuri pot s apar crize de tip focal, de obicei n ziua a doua de via.
Aceste crize, uneori nlocuite prin atacuri de apnee, au o evoluie favorabil.
Diagnosticul paraclinic se pune prin puncia lombar (care relev
LCR rozat sau hemoragic), CT cranian i RMN.
Tratamentul este neurochirurgical n cazurile cu colecie sanguin
care pericliteaz viaa. Dac hemoragia este mic, acesta poate fi conservativ.

5. TUMORILE CEREBRALE

Tumorile sistemului nervos central constituie, dup leucemie, a doua

cauz de malignitate la copil.
Incidena neoplasmelor intracraniene variaz ntre 1 la 20.000 i 1 la
100.000.
Localizarea tumorilor cerebrale variaz n funcie de vrst. La copiii
mici predomin tumorile supratentoriale, n special astrocitoame, urmate de
neoplasme infratentoriale (meduloblastoame i ependimoame). La copii peste
8 ani predomin tumorile infratentoriale (astrocitomul cerebelar).

Tabel 8. Clasificarea tumorilor cerebrale n funcie de gradul de

malignitate

Grad Prognostic Tumori Tumori

malignitate intracerebrale extracerebrale
Grad I, Favorabil, Gangliocitoame, Neurinoame,

41
benign necesit papiloame de plex, meningioame,
doar astrocitoame adenoame
ablaie cerebelare, pituitare,
craniofaringioame, ependimoame
hemangioblastoame, ventriculare
pinealoame
Grad II, Favorabil, Ependimoame, Adenoame
benign necesit astrocitoame pituitare
tratament izomorfe, polimorfe
suplimentar pinealoame
anizomorfe
Grad III, Rezervat, Gangliocitoame Meningiom
semi-malign necesit polimorfe, polimitotic,
tratament ependimoame, neurinom
suplimentar astrocitom polimorf, polimitotic
oligodendrogliom
polimorf,
Grad III, Slab, dar Glioblastoame, Sarcoame
malign mbuntit meduloblastoame, maligne
cu tratament sarcoame meningiene
modern

Tablou clinic. Simptomele i semnele de tumor cerebral se

datoreaz hipertensiunii intracraniene i/sau efectelor tumorii asupra
structurilor neurale de vecintate.
1. Hipetensiunea intracranian (HIC) se poate manifesta la sugar sau
la copilul mic atipic i tardiv ca urmare a posibilitilor de compensare prin
dehiscena structurilor craniene. Pe msura creterii n vrst craniul devine
din ce n ce mai inextensibil iar semnele de compresiune intracerebral devin
din ce n ce mai evidente. Sindromul de HIC este caracterizat prin:
a. cefalee intens i ameliorat prin vrsturi. Adesea se instaleaz
insidios n timp i se accentueaz dimineaa la sculare sau la modificarea
poziiei capului. Se datoreaz traciunilor exercitate ca urmare a
compresiunilor prin intermediul HIC asupra unor structuri sensibile (dura
mater, cortul cerebelului, vase cerebrale).
b. vrsturile se asociaz adesea cu cefaleea. Au un caracter matinal i
sunt de tip central n jet, adesea fr greuri. Pe msura progresiunii
fenomenelor de HIC vrsturile devin din ce n ce mai frecvente, apar dup
mese i determin scdere n greutate. Sunt mai frecvente n tumorile de fos
posterioar i se datoreaz compresiei nucleilor vagali din bulb.
c. tulburri ale funciei motorii:

42
 - hipo- sau hipertonie, uneori spasticitate,
- ataxie,
- paralizii de nervi cranieni (apar de obicei n formele tardive de HIC):
- paralizia de VI uni- sau bilateral, cu strabism, convergen i
diplopie),
- paralizia de III (ca urmare a hernierii supratentoriale a lobului
temporal),
d. tulburri ale funciilor psihointelectuale:
- tulburri de personalitate i comportament, iritabilitate, apatie, lips
de cooperare, agresivitate . a.
- tulburri de memorie i atenie care determin adesea scderea uneori
inexplicabil a randamentului colar,
- tulburri ale strii de contien care variaz de la somnolen la
com.
e. mrirea de volum a craniului la un copil n primii 2 ani de via
poate constitui primul semn de tumor. Se nsoete adesea de bombarea
fontanelei anterioare. Poate sugera iniial o hidrocefalie.
f. manifestri cardiorespiratorii, reprezentate prin bradicardie i
bradipnee. La sugar sunt posibile crizele de apnee.
g. manifestri legate de hernierea structurilor intracraniene:
- hernierea subtentorial a lobului temporal determin:
- paralizie homolateral de oculomotor comun,
- hemiparez homolateral (compresiune asupra pedunculului
cerebral opus),
- hemianopsie homonim contralateral,
- agravarea HIC prin compresiune pe apeductul Sylvius.
Hernierea cerebelar:
- superioar: semne de compresiune pe trunchiul cerebral,
- inferioar (n marea gaur occipital): redoare de ceaf, nclinarea
capului spre partea herniat, tulburri de ritm respirator, bradicardie).
h. examenul FO relev n 50% din cazuri existena unui edem papilar,
n special n formele cu evoluie rapid cum sunt meduloblastomul i tumorile
supratentoriale. La sugar edemul papilar este inconstant sau tardiv datorit
compensrii HIC prin dehiscena suturilor i mrirea de volum a craniului.
Edemul papilar trebuie deosebit de de pseudoedemul papilar, o anomalie
congenital care const ntr-o proliferare global excesiv la nivelul marginilor
papilei.
2. Semne focale, care sunt n funcie de localizarea tumorii. Sunt
reprezentate prin paralizii de nervi cranieni: III (cel mai adesa reprezentat n
hernia de uncus printr-o midriaz areactiv), IV, V i VII, produs probabil
prin compresiunea fibrelor nervoase pe structurile osoase angulare.

43
 Diagnostic paraclinic
Grupul de experi OMS (1990) propune urmtorul algoritm de
diagnostic imagistic:
1. Sugari i copii mici. n decursul efecturii CT cranian sau RMN
poate fi necesar sedarea sau anestezia. Anestezia pune probleme deosebite, n
special n cursul examinrii cu RMN.
Nivelul I
- ultrasonografia cranian constituie o metod precis dar nespecific
pentru diagnosticarea dimensiunilor ventriculilor sau prezena unei mase
intracraniene,
- radiografia cranian simpl poate evidenia o dehiscen a suturilor,
impresiuni digitale, rarefacia clinoidelor posterioare. n unele tipuri de tumori
se poate vizualiza o calcificare.
Nivelul II
- CT cranian constituie metoda de elecie. Trebuie efectuat att
simplu ct i dup administrarea de substan de contrast.
Nivelul III
- RMN. Comparaia ntre aceste dou metode arat c RMN are o mai
mare sensibilitate i d o definire mai bun a leziunilor, n timp ce CT are o
mai mare specificitate.
2. Adolesceni i aduli
Nivelul I
- radiografia cranian simpl, n special n incidena postero-
anterioar. nformaii utile dar nespecifice pot fi aduse de asemenea de
poziionrile antero-posterioare i laterale. Radiografiile normale nu exclud
prezena unui proces expansiv intracranian.
- tomografia convenional nu aduce alte informaii utile, cu excepia
cazurilor n care este suspectat o tumor hipofizar.
Nivelul II
- CT cranian are o mare sensibilitate (90%) dar o mai mic
specificitate (aproximativ 60%). Pot fi trecute cu vederea tumorile situate n
fosa posterioar.
- arteriografia cerebral are o sensibilitate de aproximativ 60% i o
specificitate de aproximativ 30%. Este mult mai precis i specific pentru
leziunile vasculare. Sunt utile tehnicile de mrire i substracie. Exist
posibilitatea ca anevrismele cerebrale mici s nu fie vizualizate.
- ventriculografia ar trebui s fie efectuat doar la copiii la care CT
cranian nu este accesibil i, n aceste cazuri, ar trebui s precead
arteriografia.
Att arteriografia ct i ventriculografia nu pot s exclud existena
unei mase tumorale.

44
 Nivelul III
- RMN este sensibil n 90% din cazuri i specific n aproximativ
60%. n evidenierea meningeoamelor este mai puin specific dect CT
cranian.
- SPECT (single-photon emission computerised tomography) sau PET
(positron emission tomography) pot fi utilizate atunci cnd nu exist condiii
de efectuare a RMN.
- examenul LCR nu este esenial pentru diagnostic i n plus poate
precipita herniile cerebrale i/sau cerebeloase n caz de HIC.
Tratamentul este n general neurochirurgical. Adesea nu se poate
efectua o rezecie total. Se consider c i rezecia parial este util pentru a
reduce volumul tumorii, fapt ce permite o distrugere ulterioar mai lesne a
celulelor tumorale prin iradiere i/sau chimioterapie. Radioterapia are ca scop
distrugerea selectiv a celulelor tumorale, cu o afectare ct mai diminuat a
esutului cerebral nconjurtor.

5.1. Tumori cerebrale din fosa posterioar

5.1.1. Astrocitomul cerebelar

Constituie, la copil, cea mai frecvent tumor din fosa posterioar.

Evoluia sa este lent progresiv, tumora fiind cu mult mai benign dect
astrocitoamele care apar la adult.
Morfopatologic sunt tumori chistice cu un nodul mural ataat unei
pri a peretelui chistic. Nu produce metastaze.
Frecvena maxim de apariie este ntre 5 i 8 ani.
Tablou clinic. Sindromul de HIC apare precoce, ns simptomatologia
sa este de obicei mai estompat. Frecvent apar semne de afectare cerebelar
unilateral cu mers ataxic, hipotonie, dismetrie i tremor intenional de partea
afectat. La acestea se adaug un nistagmus uni- sau bilateral, crize cerebelare
(cerebellar fits), rigiditate prin decerebrare, midriaz sau mioz, respiraie
neregulat.
Examinri paraclinice
- radiografia cranian simpl relev semne nespecifice de HIC,
rareori calcificri tumorale.
- EEG poate releva activitate lent n regiunea occipital.
- CT cranian i RMN evideniaz de obicei masa tumoral care
deplaseaz i comprim ventriculul IV. Administrarea de substan de contrast
crete densitatea i delimiteaz mai bine tumora sub forma unui nodul
nconjurat de cteva chisturi. De obicei se pune n eviden o hidrocefalie
marcat.

45
 Tratamentul este neurochirurgical i const n excizia total sau
parial a tumorii. n 90% din cazuri se poate obine o supravieuire
ndelungat. Rareori, tumora poate recidiva tardiv, necesitnd reintervenie
operatorie. n caz de ndeprtare incomplet nu se indic radioterapia.
Prognosticul pe termen lung poate fi mbuntit prin monitorizare
postoperatorie prin intermediul CT i/sau RMN.

5.1.2. Meduloblastomul

Frecven. Reprezint 14-20% din tumorile intracraniene la copil.

Este mai frecvent n prima decad de via i de obicei apare de dou ori mai
des la biei dect la fete.
Vrsta maxim de frecven este ntre 3 i 5 ani.
Morfopatologie. Constituie o tumor malign cu cretere extrem de
rapid care deriv din celulele neuronale nedifereniate. De obicei ia natere la
nivelul vermisului cerebelar, n regiunea acoperiului ventriculului IV. Se
extinde spre dorsumul vermisului i n interiorul lumenului ventriculului IV,
producnd astfel hidrocefalie precoce. Metastazeaz att de-a lungul cilor de
circulaie ale LCR, ct i n afara sistemului nervos central (n special dup
intervenie chirurgical).
Tabloul clinic este reprezentat prin semne de HIC i ataxie.
Ataxia este de obicei troncular i/sau la nivelul membrelor inferioare,
cu tendina de cdere pe spate.
Simptomele de HIC se dezvolt rapid, n cteva sptmni, astfel c
edemul papilar poate uneori lipsi.
Pot fi prezente semne bipiramidale.
Afectarea multipl a nervilor cranieni, durerile cordonale posterioare
sau chiar paraplegia pot s apar nc de timpuriu, relevnd prezena
diseminrilor metastatice.
Examinri paraclinice
- radiografia cranian simpl evideniaz semne de HIC,
- CT i RMN relev prezena tumorii pe linia median la nivelul
vermisului. Densitatea crete dup administrarea de substan de contrast.
Uneori se pot observa mici formaiuni chistice, hemoragii sau calcificri.
Frecvent se constat prezena unei hidrocefalii.
Tratamentul const n ndeprtarea ct mai complet a tumorii,
urmat de iradiere pe fosa posterioar.
Se asociaz chimioterapia cu vincristin, cisplatin i nitrosuree. n caz
de hidrocefalie se aplic shunt cu drenaj ventriculo-cardiac sau ventriculo-
peritoneal.

46
 Prognosticul poate fi considerat favorabil dac dup 18 luni de la
intervenia chirurgical nu sunt semne de recidiv.

5.1.3. Ependimomul

Frecven. Constituie 8-10% din tumorile copilriei. Dintre

ependimoame, 50% sunt localizate infratentorial. Incidena cea mai mare este
n primii 2 ani de via.
Morfopatologie. Tumora ia natere din epiteliul ependimar al
planeului ventriculului IV i obstrueaz frecvent circulaia LCR cu apariia
unei hidrocefalii. Se poate extinde la nivelul canalului spinal cervical i
metastazeaz frecvent de-a lungul cilor de scurgere al LCR.
Aproximativ jumtate dintre ependimoame au aspect morfopatologic
de tip malign (ependimoblastoame).
Tabloul clinic se caracterizeaz prin semne de HIC. Invazia mduvei
cervicale produce redoare de ceaf. Infiltrarea trunchiului cerebral determin
apariia unor paralizii de nervi cranieni.
Examinri paraclinice
- EEG prezint un traseu nespecific,
- radiografia cranian simpl relev semne de HIC i calcificri (n
50% din cazuri),
- CT cranian, dup administrarea de substan de contrast, relev
masa tumoral care se extinde frecvent spre cisterne i canalul cervical
superior.
Tratamentul const n rezecie chirurgical, care este aproape
ntotdeauna incomplet deoarece tumora penetreaz substana trunchiului
cerebral.
Se adaug radioterapia i chimioterapia.

5.1.4. Gliomul de trunchi cerebral

Frecvena este maxim ntre 5 i 9 ani.

Tabloul clinic se caracterizeaz prin:
- paralizii progresive i multiple de nervi cranieni (de la perechea VII la
XII i oculomotori),
- semne de afectare piramidal uni- sau bilateral,
- semne cerebelare (ataxie, dismetrie . a.).
n general nu apar semne de HIC, deoarece tumora nu produce
obstruarea cilor de scurgere a LCR.
Examinri paraclinice
- EEG prezint modificri nespecifice

47
 - CT i RMN evideniaz o cretere a diametrului anteroposterior a
trunchiului cerebral cu deplasarea posterioar i uneori comprimarea
ventriculului IV.
Tratamentul se bazeaz pe radioterapie asociat n unele cazuri cu
chimioterapia.

5.2. Tumorile supratentoriale

5.2.1. Craniofaringiomul

Frecven. Reprezint aproximativ 50% dintre tumorile de linie

median care se ntlnesc la copil. Poate s apar la orice vrst ntre perioada
neonatal i adult.
Morfopatologie. Provine din resturile celulare mici care sunt
considerate c reprezint reminiscene ale pungii embrionare Rathke. Se
dezvolt att intra- ct i supraselar. Tumorile mari pot avea aspect chistic.
Calcificrile sunt frecvente. Are ritmul de cretere al unei tumori benigne.
Tabloul clinic este reprezentat prin:
- tulburri endocrine (ntrzierea sau oprirea creterii, diabet insipid,
ntrziere pubertar),
- semne de HIC, cu cefalee i vrsturi,
- tulburri progresive de vedere (diminuarea progresiv a vederii,
hemianopsie bitemporal prin comprimarea chiasmei optice, cecitate
unilateral, atrofie optic). Edemul papilar este mai puin frecvent.
Examinri paraclinice
- radiografia cranian simpl relev, n profil, eroziunea dorsum-ului
selar i/sau lrgirea eii turceti, alturi de calcificri intra- i/sau supraselare,
- CT cranian evideniaz o formaiune chistic localizat intra- i/sau
supraselar. Calcificrile sunt frecvente.
- RMN este mai precis, poate detecta micile formaiuni tumorale
restante dup chirurgie i poate explora mai bine coninutul selar, fr a fi
influenat de artefacte osoase.
- examinrile endocrine relev scderea nivelului de hormon de
cretere i de gonadotrofine n aproximativ 50% din cazuri.
Tratamentul este chirurgical i are ca scop ndeprtarea pe ct posibil
mai complet a tumorii. La craniofaringioamele retrochiasmatice, n caz de
extindere prechiasmatic, rezecia este asociat cu o rat crescut de deces
(aproape de 50%). La copiii cu rezecie parial este indicat ntrzierea ct
mai mult timp posibil a iradierii din cauza sensibilitii crescute a creierului
tnr la ageni ionizani, cu producerea unor efecte nedorite (surditate,
scderea QI, crize epileptice etc.)

48
 Complicaia postoperatorie cea mai frecvent o constituie diabetul
insipid care se trateaz prin administrarea de hormon antidiuretic.

5.2.2. Gliomul de ci optice

Frecven. Reprezint 3-5% dintre neoplasmele intracraniene

primitive la copil. Aproximativ 30% implic poriunea prechiasmatic (nervul
optic), restul de 70% fiind situat la nivelul chiasmei i a tracturilor optice.
Morfopatologie. Tumorile sunt de obicei astrocitoame. Transformrile
maligne sunt excepionale. Sunt asociate frecvent cu neurofibromatoza de tip
I.
Tablou clinic
n leziunile anterioare ale chiasmei optice tumora se manifest prin
proptoz, cecitate unilateral (care se dezvolt n 6-12 luni). La examenul FO
se poate evidenia un edem papilar sau atrofie optic.
n leziunile posterioare chiasmei optice se constat pierderea acuitii
vizuale adesea asimetric sau chiar unilateral, nsoit adesea de un nistagmus
pendular. Hemianopsia este de obicei bitemporal. Tumorile mai mari pot s
comprime ventriculul III (cu apariia unei hidrocefalii) sau s produc afeciuni
hipotalamice (caexie diencefalic, tulburri endocrine ca pubertate precoce,
diabet insipid sau obezitate).
Examinri paraclinice
- radiografia cranian simpl poate releva modificri ale eii turceti,
calcificri, mrirea dimensiunilor canalului optic,
- CT cranian i RMN, n special dup administrarea de substan de
contrast, evideniaz prezena tumorii, localizarea i eventualele calcificri,
- examenul FO relev atrofie optic i mai rar edem papilar.
Tratamentul este chirurgical i const n ndeprtarea tumorii.
Radioterapia este indicat n prezena bilateral a tumorii i n glioamele
chiasmatice. Chimioterapia cu actinomicin D i vincristin este eficient i
poate ntrzia iradierea la copiii tineri.

5.2.3. Glioamele hipotalamice

Din punct de vedere clinic se caracterizeaz prin sindromul diencefalic

(sindromul Russell) caracterizat prin apariia la un copil sub vrsta de 2 ani
(vrsta medie de debut este de 6 luni) a unei emacieri pn la caexie fr
anomalii gastrointestinale, euforie i status hiperkinetic.
La vrst mai mare determin pubertate precoce i macrosomie. Apar
semne de HIC (compresiune pe ventriculul III), amauroz (afectare

49
chiasmatic) i semne de afectare hipotalamic (somnolen, hipotermie,
hiponatremie cronic, emaciere progresiv i oprirea creterii).
Tratament. Iradierea este asociat cu o rat de supravieiure de 2 ani
n 90% din cazuri. La cazurile netratate decesul se produce mai repede de 1
an.

5.2.4. Tumorile regiunii pineale

Frecven. Sunt rare la copil (sub 20% din toate tumorile

intracraniene).
Morfopatologic se prezint ca pinealoame, pinealoblastoame,
teratoame, glioame, astrocitoame . a.
Tablou clinic. Datorit faptului c produc compresie precoce pe
apeductul Sylvius i ventriculul III apar semne de HIC. Tulburrile endocrine
sunt reprezentate prin pubertate precoce izosexual, poliurie i polidipsie.
Compresia regiunii tectale mezencefalice produce sindrom Parinaud, alte
tulburri de motricitate ale globilor oculari (strabism, ptoz palpebral),
surditate, ataxie, sindrom piramidal unilateral.
Tratamentul este chirurgical cu sau fr iradiere postoperatorie.

5.2.5. Tumorile de emisfer cerebral

Frecven. Constituie 10-15% din toate tumorile cerebrale.

Morfopatologic sunt reprezentate prin astrocitoame, glioblastoame,
oligodendroglioame, ependimoame . a.
Tabloul clinic depinde de localizarea tumorii i de natura sa
histologic. Cel mai frecvent apar semne de HIC alturi de semne de focar.
Semnele de focar cele mai dese sunt reprezentate de crizele epileptice (de
obicei de focar, mai frecvente n tumorile cu evoluie lent ca astrocitoame sau
oligodendroglioame), tulburri motorii, senzitive, afazie, hemianopsie . a.
Examinri paraclinice
- radiografia cranian simpl relev modificri de HIC sau calcificri
intratumorale,
- CT cranian i RMN evideniaz forma i localizarea procesului
tumoral.
Tratamentul const n excizia chirurgical a tumorii, urmat de
iradiere i administrarea de substane chimioterapice.

5.2.6. Papilomul de plex coroid

50
 Frecvena este mai mare n primii 3 ani de via. Se dezvolt la nivelul
plexului coroid al ventricului lateral. Hiperproducia de LCR duce la apariia
unui sindrom de HIC. Nu produce semne de focar.
Examinri paraclinice
- LCR este xantocrom i prezint hiperalbuminorahie marcat,
- CT i RMN confirm existena unor mase tumorale localizate
intraventricular.
Tratamentul este chirurgical i const n extirparea n totalitate a
tumorii. Poate fi urmat de radioterapie. n caz de hidrocefalie persistent este
necesar efectuarea unui shunt ventriculo-cardiac sau ventriculo-peritoneal.

6. MALFORMAIILE CONGENITALE ALE

51
 SISTEMULUI NERVOS

Definiie. Cuprind anomalii ale funciei, structurii i formei

organismului n totalitate sau numai ale anumitor organe i sisteme,
determinate de tulburri ale proceselor de difereniere n cursul perioadelor
precoce ale ontogenezei.
Frecven: ntre 1 i 3% din totalitatea noilor nscui (vii i mori).
Etiologie. Pot fi determinate de factori ereditari sau de factori externi,
de mediu.
1. Factorii ereditari sunt reprezentai n primul rnd de aberaiile
cromosomiale, care pot fi:
- aberaii autosomale de numr (existena unui bra supranumerar la
una din perechi): trisomia 21 (sindromul Langdon-Down sau idioia
mongoloid), trisomia 18 (sindromul Edwards) .a.
- anomalii autosomale de structur. De exemplu scurtarea parial a
cromosomului 5 produce sindromul cri du chat.
- anomaliile gonosomale ale sexului feminin: sindromul Turner (XO)
caracterizat prin infantilism genital, hipoplazie ovarian i deficit mintal.
- anomaliile gonosomale ale sexului masculin: de exemplu sindromul
Klinefelter (XXY), exprimat fenotipic prin conformaie ginoid, testicule
hipoplazice, sterilitate, intelect la limit.
2. Factorii externi, reprezentai prin:
- ageni chimici: medicamente (talidomida, tetraciclina, citotoxice,
antimitotice), hormoni androgeni, corticosteroizi.
- ageni fizici: radiaiile ionizante.
- boli metabolice: diabetul zaharat al mamei, hipotiroidismul, carene
vitaminice .a.
- ageni infecioi, n speciali virali: rubeola, herpesul, cu incluziuni
citomegalice .a.
Clasificare. Dup dezvoltarea embriologic se disting:
I. Malformaii ale axului cerebrospinal, care la rndul lor cuprind:
1. Malformaii congenitale prin tulburri de nchidere ale
tubului neural (disrafice):
- a. Cranium bifidum, reprezentat prin:
- cranioschizisul total (anencefalia, exencefalia),
- meningoencefalocele.
- b. Spina bifida, care cuprinde, n ordinea gravitii:
- rahischizisul complet,

52
 - spina bifida chistic (meningomielocel),
- spina bifida oculta.
2. Malformaii congenitale prin tulburri de dezvoltare
embrionar: agenezia de corp calos, sindromul Dandy-Walker, malformaia
Arnold-Chiari, siringomielia .a.
3. Malformaii congenitale datorate unor defecte de dezvoltare:
chisturile arahnoidiene, agenezia cortical, microgiria, hipoplazia coasei
creierului .a.
II. Malformaii craniovertebrale: anomaliile craniene congenitale,
craniostenozele .a.

6.1. Malformaiile disrafice ale axului cerebrospinal

Starea disrafic este reprezintat prin malformaiile congenitale ale
SNC i este datorat unor tulburri de nchidere ale tubului neural.
Cranioschizisul total constituie cea mai grav form de cranium
bifidum, n care calota cranian este hipoplazic sau absent i creierul este
expus la exterior. Este incompatibil cu viaa.
Meningoencefalocelul reprezint o herniere de coninut intracranian
(meninge, esut nervos, ventricul) printr-un orificiu anormal, congenital, cel
mai adesea pe linia median a creierului.
Dup coninutul pungii herniate, se grupeaz n:
- encefalocele-conin esut cerebral,
- meningocele-conin numai nveliuri cerebrale i LCR,
- meningoencefalocele-cele mai frecvente, conin esut cerebral i
meninge,
- encefaloventriculocele-conin esut cerebral i poriuni de ventriculi,
- meningoencefaloventriculocele-conin meninge, LCR, esut cerebral
i poriuni de ventricul (Fig. 1).

53
 Fig. 1. Prezentare schematic a clasificrii meningoencefalocelelor
dup coninutul pungii herniate. a-encefalocel, b-meningocel, c-
meningoencefalocel, d-encefaloventriculocel, e-meningoencefaloventriculocel.

Dimensiunea acestor malformaii variaz de la aceea a unei alune pn

la mrimea unui cap de ft.
Diagnosticul clinic trebuie confirmat prin examinri paraclinice:
radiografia simpl (evideniaz sediul i mrimea defectului osos) CT i RMN.
Diagnosticul diferenial se face n principal cu:
- cefalhematomul calcificat al sugarului (nu se constat defect osos),
- chisturile dermoide i lipoamele,
- tumorile osoase ale craniului (sarcoamele).
Tratamentul este neurochirurgical i const n cura radical a
malformaiei.

6.2. Spina bifida

Rahischizisul complet - nu este compatibil cu viaa.
Spina bifida chistic - cuprinde meningocelele i meningomielocelele.
Spina bifida oculta - reprezint o tulburare de nchidere a arcului
vertebral, fr hernierea coninutului intraspinal, cu pri moi de acoperire de
obicei normale.
Tabloul clinic este caracterizat prin semne locale care constau n
anomalii cutanate, cu eventuala palpare a despicturii arcului posterior i
semne neurologice (tulburri sfincteriene, trofice, motorii i senzitive ale
membrelor inferioare).
Cele mai importante i mai frecvente sunt tulburrile sfincteriene, care
se prezint fie sub forma de fals enurezis nocturn, fie sub forma incontinenei.
Tulburrile sfincteriene, predominant nocturne, genereaz la copii afectai
tulburri psiho-afective i nevrotice.
Spina bifida poate rmne latent toat viaa; alteori acuzele apar
tardiv n copilrie, adolescen sau chiar la vrsta adult.
Examene paraclinice
- radiografia simpl a coloanei relev despictura vertebral, adesea
mpreun cu lrgirea anormal a canalului spinal,

54
 - mielografia cu substan de contrast poate vizualiza aspecte de
compresiune medular,
- CT i RMN.
Tratamentul este n primul rnd conservativ: regim igienodietetic,
medicamentos (Antideprin), fizioterapie, gimnastic medical. Intervenia
neurochirurgical este indicat doar n cazurile cu deficite neurologice grave.

6.3. Malformaia Arnold-Chiari

Este o malformaie rar caracterizat prin:
- heterotopie cerebelar (deplasarea caudal a acestuia, cu angajarea
occipital a amigdalelor cerebelare),
- displazia bulbar (coborrea bulbului n canalul rahidian pn la
nivelul C2-C4).
n prezent, pe baze morfopatologice, malformaia Arnold-Chiari este
clasificat n:
- tipul 1, cu ectopia amigdalelor cerebelare, uneori cu deformarea
minor a trunchiului cerebral n foramen magnum,
. tipul 2, este aproape ntotdeauna nsoit de hidrocefalie i
meningomielocel. Include alungirea vermisului i amigdalelor, n unele cazuri
mpreun cu alungirea ventricului IV i deplasarea lor sub foramen magnum.
Partea dorsal a trunchiului cerebral este mpins n jos i se unete cu mduva
spinrii n forma literei Z la nivelul unui foramen vertebral ngust. Fosa
posterioar este larg i puin adnc, iar tentoriul poate fi rudimentar i situat
caudal. Sunt frecvente hidromielia, siringomielia i o mduv a spinrii
cervical clivat,
- tipul 3 este o spina bifida cervical, ntreg cerebelul herniat prin
foramen magnum formnd un mielocerebelomeningocel,
- tipul IV const ntr-o hipoplazie cerebelar.
Tablou clinic. Bolnavii prezint gtul scurt i nclinarea lateral a
capului.
Semnele clinice neurologice constau n:
- sindrom de HIC: cefalee declanat de mobilizarea capului i
exacerbat de activitile care cresc presiunea intracranian (tuse, strnut,
defecaie), vrsturi, edem papilar,
- sindrom piramidal cu hemiparez,
- sindrom cerebelar cu tulburri de echilibru, tonus, mers
(hipermetrie),
- afectarea nervilor cranieni, cu afectarea perechilor V-XII.
Examinri paraclinice:
- PL este contraindicat (HIC),

55
 - radiografia cranian simpl relev semne de HIC (impresiuni digitale,
modificri la nivelul eii turcice),
- CT cranian,
- RMN.
Tratamentul este neurochirurgical i const n decomprimarea
structurilor nervoase afectate i asigurarea unei derivaii a circulaiei LCR
(shunt ventriculo-cardiac sau vantriculo-peritoneal).

6.4. Malformaia Dandy-Walker

Const ntr-o agenezie de vermis, atrezia orificiilor Magendie i
Luschka, dilatarea ventriculului IV i hidrocefalie obstructiv.
Clinic se constat:
- sindrom de HIC (cefalee, greuri, vrsturi),
- sindrom neurologic de fos posterioar (semne cerebelare, deficite
motorii i senzitive, afectarea nervilor cranieni, edem papilar).
Examinri paraclinice
- radiografia cranian simpl relev semne de HIC,
- CT evideniaz dilatarea chistic a fosei posterioare,
- RMN.
Tratamentul este neurochirurgical i const n derivaia LCR din
ventriculul IV prin shunt ventriculo-cardiac sau ventriculo-peritoneal

7. CRANIOSINOSTOZELE I
CRANIOSTENOZELE

Definiie. Craniosinostozele sunt afeciuni caracterizate prin

nchiderea prematur a uneia sau mai multor suturi craniene. Craniostenoza
este dat de simptomatologia clinic (deformarea compensatorie a craniului)
rezultat din acest fenomen.

56
 Sinostozarea are un caracter primitiv i se deosebete astfel de
microcefalie, afeciune n care poate exista o nchidere prematur a suturilor,
dar care este ntotdeauna secundar unei atrofii cerebrale.
Frecven. Incidena craniosinostozei variaz, dup diferii autori,
ntre 1 la 1.000 i 1 la 30.000 de nateri. Afeciunea predomin la sexul
masculin, cu excepia sindromului Apert care predomin la sexul feminin.
Patogenie. Expansiunea oaselor cutiei craniene se face ntotdeauna
ntr-o direcie perpendicular pe linia de sutur. Stimulul pentru creterea
craniului este dat de presiunea intracranian. Deoarece mrirea dimensiunilor
cutiei craniene nu se poate face de-a lungul suturii afectate, rezult diferite
deformri ale acesteia.
Etiologia este probabil multifactorial. Un rol deosebit par s l
reprezinte factorii ctigai, cum ar fi diminuarea spaiului intrauterin, fapt
dovedit de frecvena crescut a craniosinostozei la copiii provenii din sarcini
gemelare. Un rol deosebit l au de asemenea factorii genetici.
Craniosinostoza secundar se poate datora:
- scderii presiunii intracraniene (de exemplu hidrocefalia tratat prin
shunt),
- tulburrilor metabolice care interfereaz cu creterea osoas
(hipertiroidism, hipofosfatemie, deficiene vitaminice),
- proliferrii anormale a mduvei osoase (anemie hemolitic,
thalasemie),
- agenilor teratogeni (aminopterin sau hidantoin) administrai n
timpul sarcinii.
Clasificare
Craniosinostozele se mpart n simple (propriu-zise, izolate) i
complexe (cnd constituie un element din tabloul clinic).

7.1. Craniosinostozele simple

- sinostoza suturii sagitale (Fig. 2) duce la oprirea creterii laterale a
craniului cu elongaia anteroposterioar a acestuia i apariia dolicocefaliei.
Alteori se constat apariia scafocefaliei, cu aspect de barc rsturnat (prin
proeminarea frontalului i a occipitalului),

57
 Fig 2. Reprezentare schematic (vedere din fa, profil, de sus) a
sinostozei premature a suturii sagitale n caz de: A-dolicocefalie, B-
scafocefalie

- sinostoza bilateral prematur a suturii coronare determin apariia

brahicefaliei, cu craniul turtit anteroposterior, fruntea fiind nalt i larg,
- sinostoza unilateral a suturii coronare (Fig. 3) produce
plagiocefalie, cu craniul deformat ntr-o parte,
- sinostoza suturii metopice produce trigonocefalie, cu fruntea de
form triunghiular, ascuit n sus,
- sinostozarea prematur, simultan a suturilor coronar i sagital
duce la apariia oxicefaliei, cu craniul nalt i ascuit, uguiat, sau a turicefaliei
(craniul n form de turn de ah),
- sinostozarea simultan a tuturor suturilor determin apariia
microcefaliei.

Fig. 3. Reprezentare schematic (vedere de sus, din fa i profil) a

sinostozei premature unilateral a suturii coronare n plagiocefalie.

58
 Fig 4. Reprezentare schematic (vedere de sus, din fa i profil) a
sinostozei premature a suturii metopice n trigonocefalie.

Semnele oftalmologice care apar n craniosinostoze sunt reprezentate

prin exoftalmie, hipertelorism (mrirea distanei interoculare), stenopie
(micorarea distanei interoculare), modificri ale fundului de ochi i de cmp
vizual, tulburri de refracie (hipermetropie, mai rar miopie).
Semnele neurologice sunt reprezentate prin epilepsie (apare de obicei
la copii mai mari) i suferine de nervi cranieni (paralizii oculare, hipoacuzie,
nistagmus).
Tulburrile psihice se manifest printr-un deficit intelectual.
Tulburrile endocrine sunt reprezentate prin ntrziere
staturoponderal, sindrom adipozogenital, infantilism, diabet insipid,
mixedem, acromegalie.

Fig 5. Reprezentare schematic a distanei interorbitare: a-normal,

b-stenopie, c-hipertelorism.

Diagnostic paraclinic
a. radiografia cranian simpl relev:
- anomalii ale suturilor cu absena uneia sau a mai multora dintre ele,
dispariia aspectului dinat caracteristic al suturii la copii peste 3 ani, apariia
unei zone de densificare marginal la nivelul suturii, ce traduc o osteogenez
excesiv,
- la nivelul bolii este relevat dismorfia cranian caracteristic fiecrui
tip de craniosinostoz i semne indirecte de HIC,
- la nivelul bazei craniului se constat o tendin de cretere a
capacitii craniene prin nivelarea reliefurilor. aua turceasc este mult mrit.

59
 b. LCR este normal chimic i citologic,
c. EEG relev anomalii bioelectrice n toate derivaiile,
d. PEG nu are indicaie,
e. CT cranian relev modificrile caracteristice ale craniului.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- dismorfiile craniofaciale, care se nsoesc rareori de nchiderea
prematur a suturilor,
- traumatismele obstetricale pot realiza deformri craniene tranzitorii,
- microcefalia (antecedente, semne neurologice prezente, dezvoltarea
normal a masivului facial n contrast cu dimensiunea mic a craniului).
Evoluia craniosinostozelor poate fi:
- asimptomatic,
- cronic,
- acut, realizat fie prin decompensarea unei forme cronice, fie printr-
un puseu de HIC.
Prognosticul este n funcie de precocitatea sinostozei, sutura
interesat i indicaia operatorie ct mai timpurie. Prin precocitatea indicaiilor
operatorii a fost mult mbuntit prognosticul funcional i estetic.
Tratamentul craniosinostozelor a progresat considerabil, cu rezultate
satisfctoare n cazurile de sinostoz sagital i coronar unilateral i n
multe cazuri de sinostoz bilateral i sinostoz complex. Se efectueaz o
craniostomie ct mai fiziologic, menit s desfac sutura sinostozat i s
ntrzie reosificarea pn la vrsta de nchidere normal a suturilor. Cele mai
bune rezultate se obin cnd operaia se face nainte de 6 luni.

7.2. Craniosinostozele complexe

7.2.1. Sindromul Crouzon

Transmiterea este autosomal dominant.

Tablou clinic. Componentele eseniale ale sindromului sunt
reprezentate prin hipoplazia mandibulei, adncirea orbitelor i proptoz.
Craniosinostoza este constant, ncepe n primul an de via i afecteaz cel
mai frecvent sutura coronar. Craniul prezint forme variabile, este de obicei
turtit anteroposterior, cu frunte nalt.
Tulburrile oculofaciale se manifest prin hipertelorism cu exoftalmie
i strabism divergent. Nasul este voluminos, cu rdcina larg, iar n profil
apare curbat n cioc de papagal. Bolta palatin este arcuit, ogival. Crizele
comiiale apar la 12% din bolnavi. Tulburrile psihice sunt rare, la fel i
hidrocefalia.

60
 Tratament. Dac este efectuat de timpuriu, tratamentul chirurgical d
rezultate favorabile.

7.2.2. Sindromul Apert

Transmiterea se datoreaz aproape ntotdeauna unei anomalii

dominante de novo.
Tabloul clinic este caracterizat prin craniosinostoz, malformaii ale
regiunii mijlocii a feei i sindactilie care implic cel puin degetele II, III i IV
de la mini i de la picioare. De obicei este interesat sutura coronar, fapt ce
are ca rezultat apariia unei brahiocefalii. Orbitele sunt adncite, apare un
hipertelorism marcat cu exoftalmie moderat, fruntea nalt, bombat, nasul
n cioc de papagal i macroglosie. Pot s apar i leziuni disrafice (buz de
iepure, gur de lup) ca i alte malformaii craniocerebrale i vertebromedulare
(agenezie de corp calos, spina bifida, cifoscolioz, encefalocel). Deficiena
mintal este frecvent i adesea sever. Hidrocefalia este obinuit.
Prognosticul este foarte rezervat chiar i cu tehnicile de reconstrucie
moderne.

61
 8. HIDROCEFALIA SUGARULUI I A
COPILULUI

Definiie. Hidrocefalia reprezint o mrire de volum a craniului

datorat creterii cantitii de LCR i acumulrii sale sub presiune. Aceasta are
drept consecin o dilatare a cavitilor lichidiene intracraniene pe seama
substanei cerebrale. Afeciunea constituie un proces activ deoarece pe msur
ce cantitatea de LCR sub presiune crete n spaiile intracerebrale, crete i
volumul craniului, n timp ce volumul global al parenchimului cerebral
diminu.
Definiia deosebete hidrocefalia de macrocefalie (cap mare dar cu
ventriculi normali ca dimensiune, de obicei familial) sau de hidrocefalia
pasiv, consecutiv reducerii parenchimului cerebral prin procese atrofice.
Dilatarea sistemului ventricular este denumit hidrocefalie intern, cea
a spaiului subarahnoidian hidrocefalie extern. Hidrocefalia subdural, mai
rar, este denumit i higrom.
Frecvena este n general de o hidrocefalie la 1.500-2.000 de nateri.
Este dificil de apreciat frecvena real deoarece statisticile se refer numai la
hidrocefaliile manifestate la natere (congenitale).
Etiologie
1. Malformaiile congenitale

62
 Hidrocefalia prin malformaii congenitale poate fi evident nc de la
natere ns de obicei se descoper n primele luni de via. Dac nu se
deceleaz nici un factor etiologic n primele 3 luni de sarcin, orice
hidrocefalie este considerat practic congenital. Apare n:
- disgenezii ale apeductului Sylvius de origine congenital, care produc
hidrocefalie obstructiv triventricular,
- sindromul Dandy-Walker, produs prin atrezia orificiilor Magendie i
Luschka, ce au ca rezultat o hidrocefalie cvadriventricular,
- malformaia Arnold-Chiari. Constituie o malformaie complex
caracterizat prin coborrea bulbului i cerebelului n canalul cervical.
Afectarea circulaiei LCR este fie la nivelul ventricului III, fie la nivelul
apeductului Sylvius, prin compresiunea acestuia,
- spina bifida cu meningomielocel,
- chiste arahnoidiene congenitale,
- malformaii ale jonciunii craniovertebrale.
2.Procese expansive intracraniene
- tumorale: papiloame hipersecretante de plex coroid,
- netumorale: abcese cerebrale, revrsate subdurale.
3. Procese inflamatorii cerebro-meningee
- meningitele produc aderene care mpiedec circulaia LCR,
- ependimita, n care hidrocefalia poate fi comunicant (dac inflamaia
este limitat la ventriculii laterali) sau s devin obstructiv (dac se ntinde
secundar la apeduct),
- encefalita toxoplasmic. Toxoplasmoza congenital este caracterizat
prin triada: hidrocefalie, calcificri intracraniene i corioretinit.
4. Hemoragii meningiene
Depunerile fibroase din hemoragiile meningiene produc o fibroz a
leptomeningelui cu obliterarea spaiilor subarahnoidiene (n special la baz i la
nivelul anurilor emisferelor cerebrale).
5. Hidrocefalia prin procese vasculare
Hidrocefalia a fost semnalat n tromboza de sinus longitudinal
superior sau malformaie a venei Galien i se produce prin diminuarea
rezorbiei LCR.
6. Hidrocefalia prin hipersecreie
S-a dovedit c att hiper- ct i hipovitaminoza A pot s produc o
hipersecreie de LCR. Aceste hidrocefalii sunt acute, de obicei benigne i nu
necesit tratament.
Patogenie. LCR este format pe tot cuprinsul sistemului ventricular i
n spaiile subarahnoidiene.
Ritmul de formare este de 0,1-0,5 ml/min i depinde de vrst, masa
creierului i metabolismul cerebral.

63
 Circulaia LCR are n mod normal urmtoarea direcie: ventriculii
laterali-gurile Monro-ventriculul III-apeductul Sylvius-ventriculul IV-prin
orificiile Magendie i Luschka n cisterna mare i cisternele laterale-cisternele
bazale-spaiile subarahnoidiene de pe suprafaa creierului, mduvei spinrii i
tecile rdcinilor nervoase, unde urmeaz s fie resorbit prin intermediul
vilozitilor arahnoidiene (granulaiile Pacchioni).

Fig.6. Schema circulaiei LCR n sistemul vantricular i n spaiile

subarahnoidiene: III-ventriculul III, IV-ventriculul IV, 1,2,3-cornul frontal al
ventriculului lateral, 4-rspntia ventricular, 5-cornul occipital, 6-cornul
sfenoidal.

Hidrocefalia poate fi produs prin 3 mecanisme:

1. Hipersecreia de LCR. Este o cauz rar, ntlnit doar n
papilomul coroidian secretant.
2. Insuficiena de resorbie a LCR, care poate fi:
- primitiv, n aplazia spaiilor subarahnoidiene,
- secundar proceselor inflamatorii sau hemoragiilor cerebromeningee,
n care concentraia crescut de albumin sau fibroza determin blocarea
resorbiei LCR la nivelul vilozitilor arahnoidiene.

64
 3. Tulburarea circulaiei LCR este cea mai frecvent. n funcie de
sediul obstacolului n circulaia LCR se disting:
a. Hidrocefalia obstructiv, care este generat de un defect structural
al sistemului ventricular la nivelul orificiilor i conductelor care unesc
ventriculii. Sediul obstacolului poate fi la nivelul:
- gaura lui Monro, rezultnd distensia ventricului lateral respectiv,
- apeductul lui Sylvius, producndu-se distensia celor 2 ventriculi
laterali i a ventriculului III,
- orificiile lui Magendie i Luschka, determinnd distensia ntregului
sistem ventricular.
b. Hidrocefalia comunicant, cu ci de comunicaie libere, n care
lrgirea spaiilor ventriculare i/sau subarahnoidiene se produce prin
hipersecreia sau hiporesorbia LCR.

Tabel 9. Principalele mecanisme de producere ale hidrocefaliei

Mecanisme Cauze principale

Hipersecreia de LCR
Obstrucia cilor LCR
Bloc intraventricular
Orificiul Monro
Ventriculul III
Apeductul Sylvius
Ventriculul IV
Bloc extraventricular
Bloc bazilar
Bloc de convexitate
Resorbie deficitar
Hipertensiune venoas
Anomalii ale vilozitilor Absena sau blocarea vilozitilor
Papilom al plexului coroid, creterea
presiunii venoase (ex. malformaia venei
Galien)
Tumori (astrocitom cu celule gigante)
Tumori (chist coloid, craniofaringiom)
Tumori, malformaie, inflamaie (ex.
toxoplasmoz, meningit, ependimit
granular posthemoragic)
Tumori, chisturi, malformaii (ex.
malformaiile Chiari, Dandy-Walker),
hematom
Inflamaie (infecioas sau hemoragic),
tumori (gliom chiasmatic,
craniofaringiom)
n special inflamaie
Compresia sinusurilor, foramen bazal
anormal, obstacole venoase
extracraniene

65
 arahnoidiene prin proteinorahie crescut
Mecanisme necunoscute Tumori ale mduvei spinrii,
sindrom Guillain-Barre

Tablou clinic
1. Semne cranio-oculare
Creterea n volum a craniului poate fi semnalat nc de la natere, cu
producerea de dificulti n expulsie. Acest semn poate fi depistat prin
msurarea sistematic a perimetrului cranian.
Craniul este globulos, mrit n toate diametrele, fruntea este puternic
bombat, depind arcadele orbitare. Oasele parietale sunt deprtate iar
occiputul este turtit din cauza decubitusului dorsal prelungit.
Fontanelele i suturile sunt mai largi dect normal, nesudate, uneori
bombeaz.
Pielea capului este ntins i neted.
Circulaia colateral este alctuit din reele vasculare care deseneaz
la nivelul craniului un evantai cu vrful n jos.
Ochii sunt cobori, partea inferioar a irisului fiind ascuns de pleoapa
inferioar (aspectul de privire n apus de soare).
La percuia craniului apare un zgomot de oal spart (semnul lui
Macewin).
n contrast cu dimensiunile importante ale craniului, faa pare
minuscul.
La vrste mai tinere acest tablou este ntlnit doar excepional, totul
rezumndu-se la mrirea de volum a craniului i semne neuropsihice.
2. Manifestrile neuropsihice constau n paralizii oculare sub form de
strabisme i, n cazuri grave, modificri ale fundului de ochi pn la atrofie
optic, cu absena reflexelor pupilare i cecitate. Edemul papilar se observ
excepional.
n hidrocefaliile importante, rapid evolutive, apar perioade de
somnolen accentuat, letargie i chiar com care alterneaz cu perioade de
agitaie i iritabilitate. Micrile spontane sunt ncetinite. Se constat o
spasticitate a membrelor inferioare, mai trziu i a celor superioare, cu
hipotonie extrem a trunchiului (aspect de ppu de crp), convulsii,
vrsturi, ntrziere psihomotorie.
Sugarul nu i poate ine capul i, n formele grave, nu l poate ntoarce
n pat din cauza greutii acestuia.
Forme clinice. Dup vrsta de apariie se disting:
- hidrocefalia congenital, care se manifest n primele luni ale vieii.
Cnd exist de la natere poate determina distocii grave. Are aproape

66
ntotdeauna o cauz malformativ, nsoindu-se constant de modificri
importante ale craniului,
- hidrocefalia ctigat, care apare mai tardiv. Creterea n volum a
craniului nu se produce cu aceeai vitez ca n hidrocefalia congenital astfel
c msurarea perimetrului cranian devine un element esenial de diagnostic. Se
manifest prin simptome de HIC: cefalee, vrsturi, staz papilar, semne
radiologice caracteristice. Cauzele cale mai frecvente sunt malformaiile
cerebrale sau procesele inflamatorii meningiene.
Examinri paraclinice
- urmrirea diagramei de cretere a capului i de nchidere a fontanelei
anterioare. Primetrul cranian pstreaz o cretere lunar constant,
reprezentat grafic printr-o curb de cretere. n cazul macrocefaliei curba de
cretere a capului rmne paralel cu curba normal de cretere. n caz de
hidrocefalie curba de cretere se deprteaz de cea normal cu un unghi cu
att mai mare, cu ct hidrocefalia evolueaz mai rapid.
- examenul LCR (prin puncie ventricular sau lombar). Cantitatea de
LCR prelevat trebuie limitat (2-5 cm3) pentru a nu produce o modificare
brusc cu fenomene de decompensare. Valorile foarte mari ale albuminorahiei
sunt sugestive pentru diagnosticul de papilom secretant. Pleiocitoza constituie
un argument pentru originea meningitic a hidrocefaliei. Afeciunile
inflamatorii acute sau subacute ale meningelui ca i hiperalbuminozele mari
constituie contraindicaii pentru intervenia de drenaj.
- radiografia simpl evideniaz un craniu cu aspect de balon, cu
contururi rotunjite, cu disproporie exagerat ntre mrimea craniului i
masivul facial, cu fontanela anterioar mare, suturile dehiscente. Transparena
craniului la raze X este mrit, cu calota subiat. La sugari nu exist
impresiuni digitale. Mai trziu, dup sudarea suturilor, apar semnele clasice ale
HIC: impresiuni digitale, amprente digitale pe tabla intern, subierea bolii
craniene. Apar modificri ale bazei craniului cu lrgirea eii turceti i
eroziunea apofizelor clinoide. Uneori se pot constata calcificri intracraniene
care pot orienta diagnosticul spre toxoplasmoz, papilom de plex coroid cu
calcificri sau craniofaringiom.
- examinrile cu izotopi radioactivi de tipul serum albumiei umane
iodate (RIHSA) sau techneiu 99 serum albuminei. Ofer date cu privire la
permeabilitatea cilor de circulaie a LCR, viteza de circulaie i de absorbie.
- proba cu substane colorate (fenolsulfonftaleina, albastru de metilen,
rou de Congo) introduse n lichidul ventricular prin fontanela anterioar este
folosit pentru investigarea circulaiei LCR. Metoda, dei este simplu de
efectuat, prezint dezavantajul c substana de contrast introdus n LCR
poate da uneori fenomene de iritaie meningean.

67
 - echoencefalografia poate da relaii privind mrimea ventriculului i
grosimea mantiei cerebrale.
- pneumoencefalografia i ventriculografia pot fi folositoare pentru
aprecierea permeabilitii cilor lichidiene, pentru precizarea nivelului
obstruciei i pentru ghidarea neurochirurgului n executarea unor intervenii n
hidrocefalie.
- EEG nu d modificri caracteristice.
- Angiografia cerebral furnizeaz date cu privire la prezena
hidrocefaliei i tipul procedeului operator ce trebuie efectuat. Poate fi fcut
evaluarea hidrocefaliei sugarului cu privire la prognostic, ntruct aspectul
arterelor i vaselor indic o form de hidrocefalie tratabil sau nu chirurgical.
Angiografia poate evidenia o tumor, revrsate subdurale sau malformaii
vasculare care pot fi nsoite de hidrocefalie.
- CT cranian relev urmtoarele:
a. n hidrocefalia obstructiv se poate deduce, dup imaginile care
evideniaz dilatarea ventricular, locul obstruciei.
- blocarea uni- sau bilateral a lui foramen Monro produce o dilataie a
ventriculului sau a ventriculilor laterali, cu imagini normale ale ventriculilor III
i IV.
- stenoza de apeduct Sylvius (cea mai frecvent cauz a hidrocefaliilor
congenitale) produce o dilataie a ventriculilor laterali i a ventriculului III, cu
aspect normal al ventriculului IV.
- obstrucia orificiilor Magendie i Luschka are ca rezultat mrirea n
volum a tuturor celor 4 ventriculi.
b. n hidrocefalia comunicant se constat la CT o dilataie
ventricular global, de dimensiuni mai mici dect n hidrocefalia obstructiv.
Cisternele bazale sunt cel mai adesea mrite n volum. n jurul emisferelor
cerebrale se constat o acumulare de lichid la nivelul spaiului subarahnoidian
i o adncire a anurilor corticale. Pentru diagnosticul diferenial cu atrofia
cerebral se indic urmrirea n timp a imaginilor CT.
c. Hidrocefalia activ const ntr-o cretere progresiv a volumelor
ventriculare. Din punct de vedere CT se caracterizeaz prin:
- edem periventricular. Datorit compresiunii exercitate asupra
ependimului, LCR infiltreaz substana cerebral din vecintate. Din aceast
cauz la CT apar imagini hipodense care delimiteaz ventriculii laterali, n
special la nivelul coarnelor frontale i temporale. Conturul sistemului
ventricular nu este bine delimitat de parenchimul cerebral.
- distanarea, mai exprimat occpital, a sistemului ventricular.
Substana alb cerebral este mai puin afectat dect ganglionii bazali i din
aceast cauz coarnele occipitale se ndeprteaz unul de altul.

68
 d. n cazul hidrocefaliei tratat prin instalarea de shunt, CT
evideniaz poziionarea cateterului. Sistemul ventricular revine la dimensiuni
cvasi-normale. Pot fi urmrite eventualele complicaii ale implantrii shunt-ului
(higrom subdural, hematom subdural sau intracerebral, colaps ventricular,
blocarea shunt-ului, ventriculit . a.).
- examenul FO evideniaz, n hidrocefalia tardiv, prezena edemului
papilar. Alteori poate evidenia o atrofie optic.
- ancheta epidemiologic impune efectuarea la mam i la copil a
reaciilor serologice pentru lues i toxoplasmoz.
Evoluie. Se disting dou tipuri evolutive:
- evoluia grav, cea mai frecvent, n care volumul hidrocefaliei
crete, copilul rmne hipotrofic, carenat, i cu o mare ntrziere
psihomotorie. Decesul survine n general n 4 ani de la punerea diagnosticului.
- hodrocefalia se poate stabiliza, cel mai asesea la vrsta de 9 luni-2
ani. Complicaiile pot fi ns destul de grave: cecitatea, surditatea, sindroame
endocrine (sindromul Babinski-Frolich, pubertate precoce, acromegalie,
infantilism).
Prognosticul este n funcie de:
- cauza hidrocefaliei:
- cele date de meningomielocel sunt frecvent letale,
- prognostic rezervat n cele date de meningite, toxoplasmoz,
- favorabil n cele de apeduct Sylvius.
- vrsta la care este vzut bolnavul i se pune diagnosticul,
- importana dilatrii ventriculilor i grosimea de creier restant,
- precocitatea i calitatea tratamentului.
Dignostic diferenial
- macrocefalia, caracterizat prin cap mare congenital, cel mai adesea
familial, fr caracter patologic, neevolutiv, cu ventriculi de dimensiuni
normale,
- la prematuri poate s apar un aspect pseudohidrocefal deoarece
capul n primele luni este relativ mai mare comparativ cu dimensiunile
corpului, cu fontanela anterioar n tensiune. Ventriculii nu sunt mrii i
aspectul dispare complet pn la 1 an, maxim 18 luni,
- sindromul Russell (sindrom de pitic intrauterin) caracterizat prin faa
ascuit, triunghiular i macrocefalie,
- n rahitism capul este mic, cu bose frontale proeminente i
excrescene pericostale. Fontanela nu este sub tensiune. Se amelioreaz dup
administrarea de Ca i vitamina D2,
- condrodistrofia are nc de la natere aspectul de pitic
disproporionat, cu extremitile scurte, rdcina nasului nfundat i capul de
aspect hidrocefal.

69
 Radiografia osoas relev leziuni de condrodistrofie,
- chistele arahnoidiene congenitale se pot manifesta prin creterea
anormal a dimensiunilor craniene,
- hematoamele subdurale bilaterale. n anamnez se poate decela un
traumatism craniocerebral obstetrical sau postnatal. Puncia subdural
confirm diagnosticul.
Tratament
1. Medical
- antibioterapia (meningite, meningoependimit sifilitic),
- diuretice de tipul ederen-ului (Diamox),
- substane osmotice de tip manitol, glucuz hiperton,
- puncia lombar sau ventricular poate reduce hipertensiunea
intracranian dar are un efect de scurt durat, urmat de hipersecreia LCR. n
plus, punciile repetate pot da contaminare bacterian.
2. Chirurgical
- ndeprtarea tumorilor cerebrale, abceselor, hematoamelor
intracraniene diagnosticate la sugar,
- distrucia plexurilor coroide prin rezecie sau electrocoagulare,
- restabilirea cilor de scurgere a LCR ( de exemplu repermeabilizarea
de apeduct n caz de stenoz),
- derivaia LCR este unica metod folosit astzi i const n instalarea
unui drenaj ventriculocardiac sau ventriculoperitoneal cu valv Holter.
De intervenia chirurgical beneficiaz hidrocefaliile evolutive (n care
perimetrul cranian crete cu mai mult de 3 cm pe lun, cu semne de HIC i
alterri rapide ale fundului de ochi) precum i hidrocefaliile aprute dup
meningite, hemoragii cerebromeningee sau dup traumatisme obstetricale.
Grosimea stratului de creier restant sau sediul obstacolului decid sau
contraindic intervenia. Infeciile (septicemia, meningita, ventriculita)
constituie o contraindicaie absolut.
Complicaiile metodelor de drenaj al LCR sunt legate de
nefuncionarea valvelor, tromboze de ven jugular sau cav superioar,
accidente infecioase.

Tabel 10. Principalele complicaii ale shunt-urilor ventriculare

Infecioase
Septicemie
Meningit
Peritonit
Nefrit de shunt
Infecia plgii

70
 Plasare defectuas
Intracranian
Intra-abdominal
Intravascular
Porencefalie de puncie
Blocaj sau diminuarea drenajului
Obstrucie proximal prin plexul coroid, esut cerebral,
meninge, ependim, corp strin
Obstrucie distal a cateterului abdominal sau atrial
Ascit prin aport de LCR
Fracturi ale cateterului
Migrarea cateterului
n viscere (intestin, vezic, stomac)
n canalul inguinal cu hidrocel
Rsucire n jurul intestinului cu obstrucie intestinal
Supradrenaj
Dependen de shunt
Colecie pericerebral post-shunt
Craniostenoz post-shunt
Stenoz a canalului spinal
Epilepsie

Tabel 11. Cauze de megalocefalie la sugar

Capul mare Macrocefalie fiziologic: perimetrul cranian crete

fiziologic paralel cu curba ponderal normal.
Uneori are caracter familial
La prematurii din primele luni de via capul crete
rapid, venele epicraniene sunt adesea proeminente,
exist o fals exoftalmie, semnul apusului de soare
este prezent inconstant (pn la vrsta de 2-3 luni) n
mod fiziologic
Capul mare a. Anomalii ale fluxului LCR
patologic hidrocefalie comunicant
- hiperproducie de LCR (papilom
coroidian secretant)
- deficit de resorbie
hidrocefalie obstructiv
- stenoz de apeductul Sylvius
- sindrom Dandy-Walker

71
 - malformaie Arnold-Chiari,
- postinflamatorie (meningit)
tezaurismoze
- boal Hurler
- boal Tay-Sachs
- leucodistrofie globoid (boal Krabbe)
Alte cauze
- macrocefalie primar
- acondroplazie
- hematom subdural
- craniostenoz sagital (scafocefalie)
- hidranencefalie

9. ANOMALIILE CROMOSOMIALE

72
 Se caracterizeaz prin apariia unor anomalii neurologice alturi de
afectarea funciilor intelectuale. Constituie aproximativ 6% din totalitatea
malformaiilor SNC.

9.1. Anomaliile cromosomilor autosomali

9.1.1. Trisomia 21 (Sindromul Langdon-Down)

Media de apariie a bolii este de 1 la 650 de nateri. Frecvena bolii

crete odat cu vrsta mamei, astfel c la femeile peste 45 de ani aceasta se
mrete la 1 din 54 de nateri. O inciden crescut a bolii se constat i la
naterile mamelor foarte tinere.
Etiologie. Boala este produs prin duplicaia materialului genetic
localizat pe braul lung al cromosomului 21 (21q22. 1).
Morfopatologic se descriu microcefalie i atrofie cerebelar marcat.
Este important constatarea apariiei premature de plci senile, similare cu
cele observate n boala Alzheimer. Apariia lor se coreleaz cu dezvoltarea
progresiv a unui sindrom demenial (care apare la aproximativ 1/3 din
bolnavi).
Tablou clinic. Bolnavii prezint la natere o greutate mic, 20% dintre
ei cntrind sub 2.400 g. Caracteristicile dismorfice ale sindromului Langdon-
Down sunt foarte sugestive. Fantele palpebrale sunt oblice. La nivelul irisului
se constat prezena unor pete caracteristice. Meatul auditiv extern este
ngustat. Degetul V este scurt i ncurbat, la flexie prezentnd o singur
ncreitur. La nivelul palmei aproximativ 50% dintre bolnavi prezint o cut
transversal. Alte malformaii sunt reprezentate prin defect septal
atrioventricular i stenoz duodenal. Bolnavii au n general un risc crescut de
a face boli autoimune i leucemice.
Din punct de vedere neurologic se constat existena unei hipotonii
marcate ale musculaturii, mersul fiind ntrziat din aceast cauz pn n jurul
vrstei de 2 ani. Gradul de retardare mintal este variabil, coeficientul mediu
de inteligen fiind n jur de 50. Alte afeciuni neurologice mai frecvente sunt
reprezentate prin: crize epileptice, calcificare de ganglioni bazali, boal moya-
moya . a.
Examinri paraclinice
- cariotipul se poate studia, dac exist suspiciune de boal, imediat
dup natere. n cazul copiilor afectai este necesar efectuarea cariotipului i
la prini.
- diagnosticul antenatal se poate face prin studierea cariotipului
celulelor obinute din lichidul amniotic sau prin biopsia trofoblastului.

73
Efectuarea acestuia este indicat la femei nsrcinate n vrst de peste 35 de
ani i la mamele tinere care au deja un copil afectat.
Tratament. Nu se cunoate un tratament specific. Se are n vedere
tratamentul infeciilor, al deficitelor de auz i rezolvarea chirurgical a
malformaiilor asociate. Este de asemenea necesar s se instituie un program
educaional individualizat pentru fiecare bolnav n parte. Muli copii pot fi
meninui n mediul familial, dar sperana de via autonom este mic.

9.1.2. Trisomia 13 (sindromul Patau)

Frecven. ntre 1 la 4.000 i 1 la 10.000 de nateri.

Vrsta matern crescut crete riscul de apariie al bolii. Greutatea
medie la natere este de 2.600 g.
Tablou clinic. Copiii afectai sunt grav retardai. Cel mai frecvent apar
buza de iepure, gura de lup i microftalmia. Picioarele sunt convexe cu bolta
plantar adncit. La biei apar frecvent criptorhidism i anomalii scrotale, n
timp ce la fetie se constat adesea uterul i vaginul bifid. Apar malformaii
viscerale cardiace i renale. Anomaliile oculare cuprind pe lng microftalmie,
cataract, colobom al irisului i displazie retinian.
Anomalia neurologic cea mai important o constituie
holoprosencefalia (nedivizarea creierului anterior).

9.1.3. Trisomia 18 (sindromul Edwards)

Incidena este de 1 la 8.000 de nateri, proporia femei/brbat fiind de

4 la 1. Vrsta crescut a mamei favorizeaz apariia afeciunii, alturi de
hidramnios, placent mic i existena unei singure artere ombilicale.
Tablou clinic. Copiii afectai au craniul lung i ngust, cu osul occipital
proeminent. Baza nasului este ieit n eviden, mandibula este mic, cu
retrognaie, urechile sunt implantate jos. Indexul i degetul V acoper degetele
III i IV. La sexul masculin este frecvent apariia criptorhidismului.
Malformaiile viscerale cuprind afeciuni cardiace congenitale (defect
septal ventricular), diverticul Meckel, rinichi n potcoav, hernie diafragmatic
i hidronefroz.
Retardarea mintal este sever.
Diagnosticul se pune pe examenul clinic i analiza cariotipului care
relev trisomia cromosomului 18.

9.1.4. Sindromul cri-du-chat (Sindromul 5p)

Apare cu o frecven de 1 la 50.000-100.000 de nateri.

74
 Transformarea fenotipic cea mai caracteristic este reprezentat prin
iptul acut, asemntor cu mieunatul unei pisici, fenomen datorat unei
hipoplazii laringiene.
Dismorfismul este sugerat de asemenea de combinaia cu microcefalia,
facies n lun plin i hipertelorism. Retardarea mintal este avansat. Muli
bolnavi supravieiuesc pn la vrsta adult din cauz c nu exist o afectare
visceral sever.
Diagnosticul se pune, pe lng examenul clinic, pe studiul cariotipului,
care relev anomalii la nivelul cromosomului 5 (5p14-15).

9.2. Anomaliile cromosomilor sexuali

9.2.1. Sindromul X fragil

Sindromul X fragil este o afeciune genetic caracterizat printr-o

anomalie morfologic a cromosomului X, cu prezena unei zone fragile pe
braul lung al cromosomului la nivelul Xq27.3. Se estimeaz c aproximativ 1
din 1.000 de femei constituie vectori aparent sntoi i c sunt afectai 1 din
1.300 de brbai.
Manifestrile clinice sunt reprezentate prin:
- la nivelul feei:
- facies alungit,
- bolta palatin ogival,
- mandibul proeminent,
- strabism.
- la nivelul organelor genitale: macro-orhidism
- altele:
- degete hiperextensibile,
- piele hiperelastic,
- pavilioane ale urechii mrite.
- manifestri neuropshice:
- retardare mintal (IQ mai mic de 75),
- autism,
- hiperactivitate.
Retardarea mintal este de obicei uoar spre moderat. Muli bolnavi
au dificulti de vorbire i tulburri de comportament.
Diagnosticul se pune prin examenul clinic, examenul psihologic i
analiza cariotipului.
Tratamentul se bazeaz pe mijloace socio-educaionale, logopedie i,
dac este necesar, tehnici de modificare a comportamentului.

75
 9.2.2. Sindromul XYY

Bieii cu un cromosom Y supranumerar (aproximativ 0,1% din

populaia masculin general) prezint un risc crescut de retardare, probleme
n dezvoltarea limbajului i agresivitate. n plus pot prezenta hipotonie i
hiperactivitate.
Sociabilitatea este sczut i crete riscul de autism. IQ este de obicei
normal, dar apar frecvent probleme la nvare. Pe lng uoara tendin de
agresivitate se constat, la vrsta adult, trsturi de sadism n orientarea
sexual.

9.2.3. Sindromul XXY (sindromul Klinefelter)

Bieii cu un cromosom X supranumerar (aproximativ 0,1% din

brbaii nscui n via) au de obicei un IQ normal sau uor sub medie.
Adesea sunt nendemnatici, uneori cu tendin spre hipoactivitate.
De la vrsta medie a copilriei picioarele lor tind s devin lungi n
comparaie cu corpul, penisul i testiculele sunt mici. Muli prezint un
diametru toracic crescut i incidena cancerului toracic este crescut n
comparaie cu brbaii normali. Sunt adesea timizi i cu o ncredere slab n
sine.
Cei mai muli au probleme uoare sau moderate de integrare social.

9.2.4. Sindromul XO (sindromul Turner)

La fetele cu acest sindrom tulburrile psihice au o frecven sczut.

IQ este normal sau uor sczut. ndemnarea vizuospaial este adesea slab i
tinde s afecteze vederea matematic n spaiu. Uneori prezint anorexie
nervoas. Dup adolescen statura este mic iar organele sexuale interne i
externe sunt infantile. Cu toate acestea multe se mrit i duc o via adult
relativ normal.

9.2.5. Sindromul XXX

Fetele cu sindrom XXX constituie 0,1% din toate femeile nscute vii.
Prezint un risc mai mare de afectare a limbajului, tulburri de nvare, IQ la
limita inferioar a normalului, timiditate i imaturitate. Sunt nalte i au micri
slab coordonate.

9.2.6. Sindromul Prader-Willi

76
 Sindromul este produs de absena ADN-ului paternal pe locusul
cromosomului 15q11. Simptomele sunt reprezentate de hipotonie neonatal,
obezitate, statur mic, mini i picioare mici, scolioz i probleme colare.
Muli copii prezint bulimie. Acest diagnostic trebuie luat n considerare la toi
copiii extrem de grai i flmnzi.

10. ENCEFALITELE

10.1. Encefalitele acute virale

Definiie. Encefalitele acute virale sunt boli caracterizate prin
inflamaia acut nesupurat a encefalului, produse de ageni etiologici virali,
manifestate clinic printr-o simptomatologie neurologic cu sindrom de
localizare ce apare n context infecios.
Patogenie. Evoluia procesului patologic include:
- creterea i multiplicarea virusurilor la nivelul porii de intrare,
- revrsarea n snge i realizarea viremiei,

77
 - invadarea SNC. Ptrunderea virusului n celulele cerebrale, dup ce
n prealabil au traversat bariera hemato-encefalic, provoac apariia
simptomelor encefalitice.
Cile de propagare de la poarta de intrare la SNC sunt multiple:
- calea hematogen, cea mai important,
- calea nervoas, valabil pentru virusul rabic, herpetic i poliomielitic,
- calea olfactiv, admis pentru virusul herpetic.
Tablou clinic. Debutul bolii este de obicei n mod brusc, cu convulsii
i febr mare, adesea fr nici un prodrom.
Febra este constant, ea atingnd frecvent 40-41o C.
Convulsiile constituie un semn caracteristic. Pot fi generalizate sau
focale, adesea cu caracter subintrant.
Tulburrile de contien variaz de la obnubilare i somnolen la
com. Se descriu frecvent stri de agitaie psihomotorie.
Semnele de focar constau n deficite motorii de tip hemiplegic sau
hemiparetic, tulburri de sensibilitate. Adesea se descrie o ataxie de cauz
cerebelar. Apar micri involuntare de tip coreic sau coreo-atetozic. Uneori
apar manifestri bulbare: tulburri de deglutiie, de fonaie sau de respiraie.
Sindromul meningian (redoare de ceaf, semnele Kernig i Brudzinski)
apare rar i semnele sunt de intensitate variabil.
Examinri paraclinice
- examenul fundului de ochi relev cel mai adesea un edem papilar,
datorat HIC.
- examenul LCR evideniaz o pleiocitoz moderat, uneori o
hiperalbuminorahie.
- EEG poate releva:
- semne de suferin cerebral difuz cu modificri ale ritmului
de baz i apariia de unde lente difuze cu caracter generalizat,
- semne de localizare cu anomalii de tip iritativ (vrfuri lente,
complexe vrf-und) cu asimetrie interemisferic.
- examenul CT relev imagini de edem cerebral sau semne de
hipodensitate cu caracter focal.
- izolarea virusului prin biopsie cerebral,
- inoculrile la animale a LCR sau a virusului obinut prin culturi, cu
producerea bolii,
- investigaiile serologice relev creterea n dinamic a anticorpilor
fixatori de complement, neutralizani, hemaglutinoinhibani, de 4 ori dup 2-3
sptmni de la debutul bolii.
Evoluia este foarte rar supraacut (cu exitus n primele 24-48 de ore
n stare de ru convulsiv, prin paralizie respiratorie sau edem cerebral acut),
rar subacut (evoluie spre exitus n 6-8 zile cu crize convulsive subintrante,

78
paralizii de membre, de nervi cranieni) i mai frecvent prelungit (sptmni
sau luni), vindecarea fcndu-se de obicei cu sechele.
Prognosticul este n general grav. n primul an de via mortalitatea
este de 30-50%. Dup primul an de via mortalitatea scade la 10-20%. Ca
elemente de prognostic sunt: vrsta, virulena epidemiei respective, tabloul
clinic. Sechelele traduc de obicei o cicatrice cerebral i sunt de obicei stabile,
neevolutive. Uneori tabloul clinic rezidual poate fi progresiv, la o hemiparez
spastic sechelar adugndu-se convulsii sau o ntrziere psihomotorie
progresiv. n cadrul sechelelor se descriu: sechele motorii (paralizii spastice
sub form de mono- sau hemipareze), senzoriale (atrofie optic postnevritic,
hipoacuzie), psihice (tulburri intelectuale de la debilitate mintal la idioie),
hidrocefalie .a.

10.1.1. Encefalita letargic (von Economo)

A aprut cu caracter epidemic n anii primului rzboi mondial. Ulterior

au fost raportate cazuri cu caracter sporadic, n special iarna i primvara.
Prezint dou forme clinice:
- forma oculo-letargic, caracterizat prin somnolen, oftalmoplegie i
hiperkinezii,
- forma algo-mioclonic n care apar mioclonii i dureri musculare.
Sechelele sunt de tip extrapiramidal, apar dup un interval de 5-15 ani
i constau ntr-un sindrom parkinsonian, tulburri ale ritmului somnului, crize
oculogire i tulburri de comportament.

10.1.2. Encefalite determinate de arbovirusuri

Sunt cele mai frecvente encefalite primitive acute. Transmiterea lor se

face prin artropode (nari, cpue). Rezervorul de virus l constituie psrile
i o serie de animale domestice i slbatice.
A. Encefalita cu virus transmis prin nari
Semne clinice: debut brusc, precedat de o faz prodromal,
manifestat prin cefalee i ameeli intermitente, febr moderat. n perioada de
stare simptomul cel mai ntlnit este cel de confuzie mintal: delir acut,
tulburri de contien cu caracter euforic, moriatic, sindrom Korsakov. S-au
constatat de asemenea simptome de suferin din partea trunchiului cerebral,
simtome bulbare i medulare alturi de afazie i convulsii.
B. Encefalita cu virus transmis prin cpue
Acest grup cuprinde, printre altele, encefalita de primvar-var (rus,
descris i la noi n unele regiuni din Moldova) i encefalita centroeuropean
(cehoslovac, observat n unele zone mpdurite din Transilvania).

79
 Incubaia este de 7-15 zile. Faza viremic dureaz n medie 4-7 zile, cu
simptomatologie foarte tears, polimorf (stare general alterat,
subfebriliti). Urmeaz o perioad de afebrilitate, care dureaz 8-10 zile, n
care bolnavii acuz o stare de astenie. Faza nervoas sau encefalitic propriu-
zis apare n faza a 2-a a bolii, care debuteaz brusc cu febr, frisoane, cefalee
atroce frontal i retroocular, fotofobie. Se adaug diplopie, greuri,
vrsturi, ameeli, hipoacuzie, tremurturi ale mandibulei, brbiei, limbii,
membrelor superioare, convulsii i uneori com.
Se descriu mai multe forme clinice:
- forma meningoencefalitic: sindrom meningeal, manifestri psihice
(tulburri de contien, delir, agitaie, confuzie mintal), semne piramidale
(hemiplegii sau hemipareze), paralizii de nervi cranieni. Diagnosticul
diferenial se face cu meningita TBC i cu encefalita herpetic.
- forma encefalomielitic: paralizii de nervi cranieni, paralizii flasce ale
membrelor cu atrofii musculare, fasciculaii. Diagnosticul diferenial se face n
special cu SLA.
- forma de tip poliomielitic: paralizii i atrofii musculare localizate mai
frecvent la nivelul regiunii cervicale sau centurii scapulare. Uneori apar
tulburri de sensibilitate sub form de dureri, parestezii, senzaii de arsur.
Diagnosticul diferenial se face n special cu poliomielita.
- forme poliradiculonevritice, cu disociaie albuminocitologic n LCR.
- forme inaparente, subclinice.
Diagnosticul pozitiv se face prin:
- datele epidemiologice (apariia n sezonul primvar-var),
- datele clinice,
- datele serologice: titru crescut de anticorpi neutralizani, fixatori de
complement i hemaglutinoinhibani.
Sechelele fazei acute sunt destul de frecvente i persist muli ani:
semne extrapiramidale, atrofii musculare i manifestri neuropsihice (tulburri
de comportament, ntrziere mintal).

10.1.3. Encefalite determinate de enterovirusuri

Encefalita poliomielitic

Dei afeciunea este predominant spinal, cu afectarea predilect a

neuronului motor periferic, n majoritatea cazurilor grave de poliomielit apar
i leziuni n trunchiul cerebral, n special la nivelul bulbului cu afectarea
nervilor cranieni IX, X i XII (tulburri respiratorii blestemul Ondinei,
vasomotorii, parez de vl cu tulburri de deglutiie).

80
 Se descrie i o form ataxic, cu tulburri de echilibru, tremurturi,
vorbire sacadat i prognostic bun.
Diagnosticul se face prin:
- izolarea virusului din materiile fecale, LCR, spltur nazofaringian,
- teste serologice: creterea titrului de anticorpi neutralizani i fixatori
de complement,
- examen histopatologic prin biopsie sau n cazurile letale.

10.1.4. Encefalite determinate de virusuri herpetice

Encefalita herpetic este cea mai grav form de encefalit viral, fiind
grevat de o mortalitate foarte mare (peste 50%). La sugarii de peste 6 luni i
la copii este produs cel mai frecvent de tipul I (labial).
Frecvena este de 1 caz la 200.000-400.000 de locuitori/an i
reprezint aproximativ 10% din infeciile virale ale SNC.
Patogenie. Cele mai frecvente cazuri se datoreaz reactivrii unui
virus latent. Se descrie i o infecie primar a SNC, n special la sugari i copiii
tineri. Virusul poate persista n ganglionul trigeminal i poate produce infecii
cutanate i mucoase recurente prin intermediul dendritelor. La nivelul SNC se
poate rspndi prin intermediul ramurilor meningeale sau de la nivelul
mucoasei nazale prin intermediul lamei ciuruite a osului etmoid.
Morfopatologie. Encefalita se caracterizeaz prin caracterul necrotic
al leziunilor, care sunt adesea hemoragice i, n cazuri severe, duc la pierderea
tuturor elementelor gliale.
Tablou clinic. Encefalita este precedat n 60% din cazuri de semne
prodromale cu febr i stare de ru general sau, uneori, cu tulburri de
memorie i de comportament. Faza prodromal dureaz adesea cteva zile, cu
afectarea progresiv a contienei i febr ridicat. n faza de stare tabloul
clinic cuprinde semnele generale de encefalit: letargie, stupoare, com i crize
comiiale. Ultimele sunt foarte frecvente i sunt de obicei focale, reflectnd
asimetria leziunilor. Uneori poate s apar un status epilepticus unilateral.
Adesea apare o hemiplegie sau afazie, care pot constitui semnele iniiale ale
bolii la copii mai mari sau adolesceni. Necroza structurilor bazale temporale
produc tulburri ca anosmia, halucinaii olfactive sau tulburri de
comportament.
Examinri paraclinice
- EEG relev o asimetrie net a traseelor cu apariia unor focare de
vrfuri ascuite pe fondul unui traseu anormal de lent. Uneori pot s apar
complexe periodice la intervale de 1-3 secunde, n special n primele dou
sptmni de boal,

81
 - CT cranian relev leziuni asimetrice cu densitate crescut, localizate
cel mai adesea la nivel parietal. Uneori, n primele zile ale afeciunii, poate fi
normal. Cel mai frecvent apare aspectul de hipodensitate nconjurat de un
ring enhancement dup administrarea unei substane de contrast,
- RMN evideniaz anomalii timpurii sub form de semnal crescut n
T2 chiar i atunci cnd CT este normal,
- examenul LCR poate fi anormal. Cel mai adesea ns presiunea LCR
este crescut numrului de elemente (de obicei limfocite). Adesea LCR poate
fi hemoragic sau xantocrom din cauza caracterului hemoragic i necrotic al
leziunilor,
- este important evdenierea n LCR a interferonului alfa ca martor al
replicrii virusului. Proba, dei nu este specific, este sugestiv n contextul
tabloului clinic,
- investigaii serologice: creterea n dinamic a anticorpilor
neutralizani i fixatori de complement,
- izolarea virusului prin biopsie cerebral,
- izolarea virusului din LCR pe culturi de esuturi.
Tratament. Citozin arabinozidul (Acyclovir, n doze de 10-15 mg/kg
corp i. v. la intervale de 8 ore pentru 10 zile), adenozin arabinozidul
(Vidarabin) a. au sczut mortalitatea de la 70-80% pn la 19%.

10.1.5. Encefalita rabic

Virusul se gsete n saliva mamiferelor bolnave (cine, pisic, lup,

vulpe) i se transmite prin muctur (care uneri poate trece neobservat).
SNC este atins prin intermeduil nervilor periferici.
Morfopatologic sunt caracteristice incluziile virale (corpi Negri) care
se regsesc n neuronii celulelor piramidale, n special la nivelul hipocampului.
Tablou clinic. ncubaia poate dura ntre 10 zile i 8 luni. Perioada
prodromal este caracterizat prin febr, cefalee, hiperestezie. Urmeaz faza a
doua, de excitaie, cu hiperacuzie, hidrofobie i spasme faringiene (la vederea
lichidelor sau la tentativa de nghiire). n faza a 3-a, paralitic, spasmele
tonice dispar i apar paralizii cu caracter ascendent. Dup apariia semnelor de
deficit neurologic bolnavul devine linitit, intr n com i decedeaz n
aproximativ dou zile.
Tratament. Prevenirea bolii se face cu vaccin celular diploid uman.
Foarte eficient este combinaia dintre serul imun antirabic i vaccinul celular
diploid uman. Imunizarea pasiv cu ser antirabic hiperimun se face n toate
expunerile severe ca i n toate mucturile animalelor suspecte de rabie.

10.2. Alte encefalite. Sindromul Reye

82
 Definiie. Sindromul Reye constituie o encefalopatie acut postviral
de tip noninflamator, caracterizat prin edem cerebral asociat cu o degenerare
grsoas microvezicular a ficatului i, uneori, a rinichilor.
Etiologie. Factorii etiologici pot fi multipli dar exist o asociaie clar
cu boli virale de tipul varicelei sau influenei B. Boala apare cel mai adesea
dup o afeciune respiratorie (60-70%), varicel (20-30%) i afeciuni
gastrico-intestinale cu diaree (5-15%).
Morfopatologie. Ficatul prezeint steatoz microvezicular care nu
este asociat cu necroz. Modificri asemntoare apar n rinichi i uneori, n
miocard. La microscopul electronic mitocondriile apar tumefiate i pleomorfe.
Edemul cerebral este constant i reprezint cauza obinuit a decesului.
Tablou clinic. Debutul const n general n vrsturi repetate, cu
deteriorare progresiv a contienei n cteva ore pn la stupoare i com. De
obicei bolnavii sunt afebrili. Pot s apar crize convulsive i modificri ale
tonusului muscular n form de opistotonus, rigiditate prin decerebrare sau
decorticare.
n stadiile tardive apare o ventilaie neurogen central. Ficatul este
mrit n volum. Apar semne de HIC cu edem papilar. Din aceast cauz este
contraindicat puncia lombar.
Examinri paraclinice
- examenele de laborator relev o cretere timpurie a TGO i TGP.
Hiperamoniemia este constant. Adesea se poate pune n eviden o
hipoglicemie, un timp de protrombin prelungit sau o cretere a CPK.
Evoluia este sever. Mortalitatea a sczut de la 50-60% n anii 70, la
mai puin de 30% n anii 80.
Prognosticul depinde de evoluia clinic i nivelul probelor biologice,
n special al amoniemiei. Un nivel crescut al amoniemiei este asociat cu un
prognostic slab.
Tratament. Este n primul rnd simptomatic i const n corectarea
hipoglicemiei, balanei hidroelectrolitice, anomaliilor metabolice i tratamentul
hipertensiunii intracraniene. La cazurile cu edem cerebral masiv se indic
manitolul. Adminstrarea de corticosteroizi este contraindicat.

Tratamentul encefalitelor virale

a. profilactic se face prin:
- administrarea de vaccinuri (poliomielit, encefalita centraleuropean),
- combaterea vectorilor (nari, cpue),
- seroprofilaxie sau administrarea de imunoglobuline specifie
(encefalita

83
 rabic).
b. curativ:
- tratamentul convulsiilor,
- tratamentul edemului cerebral,
- tratamentul tulburrilor cardio-respiratorii.
c. simptomatic:
- febra: acid acetilsalicilic, paracetamol, mpachetri,
- agitaia marcat i convulsii: fenobarbital, diazepam,
- trofice nervoase: piracetam, vitamine.
d. tratamentul antiviral:
- acyclovir i.v., 5-16 mg/kg, la interval de 8 ore,
- interferonul,
- zovirax
- chimioterapice antivirale: idoxuridina (IDU), citozin-arabinozida,
- amantadina.

10.3. Panencefalita sclerozant subacut (PESS)

Este o boal inflamatorie, progresiv a SNC, cu evoluie lent, care
afecteaz copiii i adulii tineri. Anatomic, se caracterizeaz prin leziuni cu
pronunat caracter sclerozant, localizate exclusiv la nivelul creierului, unde
intereseaz att substana cenuie ct, mai ales, substana alb. Se exprim
clinic printr-un sindrom encefalitic, dominat de demen i diskinezii, cu
evoluie subacut i ireversibil spre exitus.
Etiologie. Boala se atribuie virusului rujeolic. n sprijinul acestei
etiologii sunt invocate probe serologice (titru ridicat de anticorpi antirujeoloi
n ser i LCR) i probe morfologice (incluzii intranucleare asemntoare cu
virusul rujeolic.
Epidemiologie. Afeciunea apare sporadic, afectnd strict vrsta
copilriei i a adolescentului (5-18 ani).
Patogenez. Virusul rujeolic ar persista n organism dup faza acut a
rujeolei comune i ar aciona asupra SNC att prin efect direct ct i prin
mecanism imun, fapt demonstrat i de reuita izolrii virusului n creierul
bolnavilor de PESS.
O alt ipotez asupra etiologiei PESS menioneaz asocierea virusului
rujeolic cu un virus de tip papova, virionul rujeolic avnd rolul de factor
sincizant.
Anatomie patologic. Afeciunea este o panencefalit cu implicarea
predominant a substanei albe subcorticale.
- n substana cenuie procesul lezeaz scoara cerebral, nucleii
cenuii subcorticali, nucleii proprii ai trunchiului cerebral i olivele

84
cerebeloase. La microscopul electronic s-au descris incluziuni intranucleare (n
realitate particule virale).
- n substana alb subcortical apar procese inflamatorii perivasculare
limfoplasmocitare, leziuni demielinizante ntinse, glioz fibrilar.
Tablou clinic
Debutul este de obicei insidios, n medie n jurul vrstei de 10 ani. Mai
rar debutul poate fi brutal cu febr i stupoare sau pseudotumoral, cu
fenomene de HIC.
Perioada de stare cuprinde un sindrom encefalitic i un sindrom febril.
Febra se poate instala la nceputul bolii, ns cel mai adesea se descriu
subfebriliti. Hipertermia cu valori ridicate (39-40oC) apare n etapa
terminal.
n evoluia bolii se descriu 4 stadii:
- stadiul I, de disfuncie cerebral, n care apar iritabilitate, tulburri
afective, apatie, indiferen, tendina la izolare, letargie, regresie a limbajului,
pierderea proceselor achiziionate (scris, tulburri de praxie- n special de
mbrcare).
Treptat copilul devine confuz, apar crize halucinatorii i crize de
agitaie psihomotorie, asistndu-se la o disociaie progresiv a intelectului,
disoluie axat pe un nucleu afazo-agnozo-apraxic.
- stadiul II. Tulburrile psihice se agraveaz, realiznd un deficit
intelectual global. La tulburrile neurologice afazo-agnozo-apraxice se adaug
diskineziile i crizele epileptice.
n cadrul diskineziilor sunt caracteristice miocloniile, reprezentate prin
micri involuntare ritmice, regulate, cu frecvena de 4-12/min. Mai pot
aprea micri coreice sau coreoatetozice, micri balice sau stereotipe.
Hiperkineziile apar pe un fond de hipertonie de tip extrapiramidal.
Crizele epileptice, focale sau generalizate, accentueaz tulburrile
psihice.
- stadiul III este caracterizat prin com i tulburri ale sistemului
nervos autonom. Apare hipertonia de tip extrapiramidal. Pe msur ce aceasta
avanseaz, hiperkineziile se reduc pn la dispariie. Treptat apare o rigiditate
de decorticare (cu hiperextensia membrelor inferioare, cele superioare fiind n
flexie, adducie, semipronaie, cu degetele n adducie i flexie) sau rigiditate
de decerebrare. Apar tulburri vegetative importante cu febr, transpiraii
profuze.
- stadiul IV const ntr-o pierdere a funciei corticale, mutism,
caecsie, tetraplegie flasc, marasm. De la debut la exitus intervalul de timp, n
80% din cazuri, dureaz 1-3 ani.
Diagnostic paraclinic
- EEG- apar complexele Radermecker, caracterizate prin:

85
 - apar pe o activitate de fond profund dezorganizat,
- sunt bilaterale, simetrice, sincrone, cu o remarcabil
periodicitate,
- apar ca i complexe paroxistice lente, formate din dou sau
mai multe unde teta difazice, trifazice sau polifazice, precedate de o und lent
ascuit,
- complexele sunt supravoltate (amplitudinea de 300-500
microV),
- sincrone cu miocloniile (4-12 complexe/min),
- variaz mult de la o zi la alta.
- LCR este clar. La examenul biochimic se constat o
hiperproteinorahie discret, cu hiper gamaglogulinorahie accentuat.
Examenul microscopic relev o pleiocitoz redus cu limfocitoz. Este extrem
de important evidenierea anticorpilor antirujeoloi n LCR.
- examenul sanguin relev n ser hipergamaglobulinemie, mpreun cu
evidenierea anticorpilor antirujeoloi.
- biopsia cerebral evideniaz leziunile microscopice caracteristice.
Diagnostic diferenial. Se face n primul rnd cu tumorile cerebrale.
Acestea implic un sindrom de HIC asociat cu un sindrom clinico-electric de
focalizare net i modificri semnificative la investigaiile radiologice (CT,
arteriografie).
Tratament. Evoluia nu este influenat de nici un mijloc terapeutic.
S-au folosit, fr rezultate, amantadina, steroizi, antimetabolii.

86
 11. COREEA ACUT SYDENHAM

Definiie. Constituie o afeciune acut infecioas a sistemului nervos

central produs de obicei de reumatismul acut, care apare cel mai frecvent n
copilrie sau adolescen i ale crui manifestri neurologice cele mai
importante sunt micrile involuntare.
Sinonime: chorea minor, chorea reumatica, St. Vitus dance.
Frecven. Este o afeciune observat extrem de rar n zilele noastre.
Etiopatagenie. Afeciunea apare la aproximativ 1-6 luni dup o
infecie streptococic acut. Se datoreaz cel mai frecvent unei reacii imune
mediate prin anticorpi anti antigene neuronale. n afar de infecia
streptococic boala se mai poate datora, foarte rar, scarlatinei, difteriei,
varicelei i chiar lupusului eritematos sau encefalitei letargice.
Ereditatea pare s joace un rol deosebit de important n etiologie
deoarece unele familii par s fie neobinuit de susceptibile de a face
reumatismul acut, iar n 25% din cazuri exist anamnestic o coexisten a
ambelor afeciuni.
Stresul mental i ocul emoional pot juca un rol important n
determinarea apariiei acestei boli. n aproximativ 50% din cazuri coreea poate
s apar mai trziu n cursul sarcinii (chorea gravidarum).
Debut. n trecut aprea cel mai frecvent n jurul vrstei de 10 ani. n
ultima perioad se constat apariia mai tardiv a acestei afeciuni, ntre 10 i
20 de ani. Este mai frecvent la sexul feminin (proporia fa de sexul masculin
este de 3 la 1).
Semne clinice. Debutul este de obicei insidios, copilul prezentnd
micri nesigure, nendemnatice i scap frecvent obiectele din mn. Uneori
apar micri involuntare descrise ca o nelinite la nivelul extremitilor,
neastmpr i imposibilitatea de a rmne linitit. Uneori debutul poate fi mai
brusc i este menionat ca o stare de fric, de tensiune psihic.
Ulterior se instaleaz un sindrom hiopoton-hiperkinetic caracterizat
n primul rnd prin apariia unor micri involuntare. Acestea sunt mai
evidente la nivelul membrelor superioare unde cuprind toate articulaiile,

87
rezultnd micri bizare, ilogice, de flexie-extensie i de pronaie-supinaie,
mai evidente la nivelul extremitilor. Membrele inferioare sunt mai puin
afectate. La nivelul feei se descriu grimase cu micri anormale ale buzelor,
limbii i ochilor (n special afectri ale globilor oculari, care afecteaz cititul).
n cazurile uoare vorbirea nu este afectat. n formele grave apare
disartria cu tulburri de pronunare a cuvintelor. n cazuri foarte rare
masticaia i deglutiia sunt afectate ntr-o asemenea msur, nct bolnavul s
necesite alimentaie artificial.
Micrile coreice sunt agravate de efortul voluntar i de emoii, ele
disprnd n timpul somnului.
Hipotonia este de asemenea prezent i se evideniaz prin creterea
amplitudinii micrilor pasive (flexia antebraului pe bra, a coapsei pe
abdomen) i apariia ROT pendulare. Cnd hipotonia i fatigabilitatea
muscular sunt extrem de pronunate, iar micrile involuntare sunt diminuate
sau chiar lipsesc, se vorbete de chorea mollis.
Uneori manifestrile clinice se pot limita la o jumtate de corp
(hemicoree).
n coreea Sydenham nu se constat afectri ale sensibilitii sau
tulburri sfincteriene.
Din punct de vedere psihic se constat o labilitate emoional. n
cazurile severe poate s apar o stare permanent de excitaie i de insomnie
(coreea maniacal).
Afectarea cardiac se manifest prin tahicardie, suflu sistolic mitral
(care sugereaz o miocardit) i prin modificri pe electrocardiogram.
Examinri paraclinice
- EMG poate releva activitate electric paroxistic spontan chiar i n
muchii ce par relaxai.
- EEG evideniaz n 50-80% din cazuri modificri nespecifice.
- electrocardiograma relev modificri de cardiomiopatie.
- examinrile de laborator pun n eviden creterea VSH, a proteinei
C reactive i a titrului ASLO n ser.
Diagnostic diferenial
- tulburri psihice ale motilitii. Pentru coree sunt caracteristice
micrile brute, involuntare, grimaseriile care dispar n somn ca i hipotonia
evideniat la examenul obiectiv. Probele biologice i examinrile paraclinice
traneaz diagnosticul.
- encefalitele acute, de care coreea se deosebete prin determinrile
EEG, examenul LCR i probele biologice care relev o infecie streptococic.
- poliomielita, de care difer prin absena amiotrofiilor i a semnelor
EMG.

88
 - n atetoz micrile sunt mai lente ca n coree. La copil, n cele mai
frecvente cazuri, atetoza este congenital i apare anterior vrstei de 5 ani,
cnd coreea este foarte rar.
- micrile involuntare isterice pot simula coreea, dar apar de obicei
dup vrsta de 15 ani, la femei, anamneza arat de obicei o stare conflictual.
Micrile involuntare sunt prea brute, uneori ritmice i de obicei faa este
cruat.
- ticurile nu au complexitatea i amplitudinea micrilor involuntare
din coree, pot fi suprimate temporar sub controlul voinei.
Morfopatologie. Se observ modificri n nucleul caudat, substana
neagr, nucleul subtalamic, ca i la nivel cortical. Acestea sunt descrise ca
procese inflamatorii cu infiltrate perivasculare de limfocite i celule plasmatice
(arterit). n evoluia bolii se constat o pierdere progresiv de celule
ganglionare n special la nivelul nucleilor bazali, n cortexul cerebral i
cerebelos. La aproximativ jumtate din cazuri serul conine anticorpi IgG care
reacioneaz cu anticorpii citoplasmatici neuronali din nucleii caudat i
subtalamic.
Prognostic. Decesul este rar, apare n sub 2% din cazuri i se
datoreaz de obicei afeciunii cardiace. Cei mai muli pacieni se recupereaz
n 2-3 luni, rareori n 6 luni sau chiar 2 ani. Atacurile repetate de coree
predispun la apariia de miocardit reumatic i endocardit. Boala de obicei
nu las sechele serioase. Cu toate acestea poate persista o uoar labilitate
mintal i discrete micri involuntare (stri de team, stri de tensiune
psihic, ticuri).
Tratament. n caz de suspiciune a unei infecii streptococice se
administreaz penicilin G n doze de 10 milioane U/24 ore n 250-500 ml
soluie levuloz 5% pentru 6 ore i.v. timp de cel puin 14 zile. n caz de titlu
ASLO crescut sau n caz de simptomatologie pronunat se crete doza de
penicilin la 30 milioane U/24 de ore. La aceste doze mari este necesar
protecia cu carbamazepin, 2 x 400 mg/zi. Se administreaz n plus prednison
n doze iniiale de 1 mg/kg corp/zi, dup care se scade treptat.
Hiperkineziile se trateaz cu tiaprid (3 x 100 mg, pn la 5 x 300
mg/24 de ore per os) sau, n caz de ineficien, clonazepam (0,5-2 mg).
Dup dispariia simptomatologiei se controleaz periodic titrul ASLO.
n caz c se suspicioneaz o recidiv, se administrez din nou penicilina G, de
obicei 10 milioane U/24 de ore timp de 14 zile.
n cazuri grave, cu tulburri psihice, se pot administra neuroleptice.

89
 12. BOLILE NEUROCUTANATE
(FACOMATOZELE)

Sunt boli cu caracter displazic, evolutiv, transmise cel mai adesea

ereditar, care afecteaz att tegumentele ct i sistemul nervos central, fapt
datorat probabil originii lor ectodermale comune.
Aceste afeciuni cuprind:
- neurofibromatoza,
- scleroza tuberoas,
- sindromul ataxie teleangiectazie,
- sindromul Sturge-Weber,
- boala von Hippel-Lindau.
Afectarea de baz n neurofibromatoz o constituie o anomalie n
dezvoltarea celulelor din creasta neural, fapt ce are ca rezultat o tendin
anormal de cretere excesiv a esuturilor afectate cu apariia de tumori
multiple.

12.1. Neurofibromatoza
Se cunosc dou forme distincte:
- neurofibromatoza de tip 1 (NF 1, boala von Recklinghausen sau
neurofibromatoza de tip periferic),
- neurofibromatoza de tip 2 (NF 2 sau nerofibromatoza de tip central).

A. Neurofibromatoza de tip 1 ( boala von Recklinghausen)

Este o displazie neuroectodermal ereditar caracterizat prin pete

pigmentare cutanate i tumori benigne la nivelul esutului cutanat sau
perineural. Constituie aproximativ 85% din toate cazurile de
neurofibromatoz. Transmiterea bolii este autosomal dominant, cu o
penetran de 98%.
Gena responsabil este localizat pe braul lung al cromosomului 17
(17q11.2).

Tabel 12. Criterii de diagnostic n NF de tip 1

______________________________________________________________

90
 - ase sau mai multe pete cafea cu lapte cu diametrul mai mare de 5
mm la bolnavi prepubertali i de peste 15 mm dup pubertate,
- dou sau mai multe neurofibroame (intracutanate sau subcutanate),
pigmentri axilare
- un nevrom plexiform
- dou sau mai multe hamartoame iriene (noduli Lisch),
- gliom optic,
- leziuni osoase tipice ca: displazia sfenoidal sau pseudoartroza
tibian,
- una sau mai multe rude de gradul I cu NF 1.
Diagnosticul de NF 1 poate fi pus cnd sunt prezente dou sau mai
multe din aceste criterii.

Tablou clinic
Manifestrile clinice sunt reprezentate anomaliile cutanate (de
pigmentare), tumori (neurofibroame, nevromul plexiform i gliomul optic),
anomalii craniene, hidrocefalie i tulburri psihice.
1. Anomaliile de pigmentare sunt reprezentate de petele cafe-au-lait,
semnul caracteristic al afeciunii i de pigmentrile axilare,
2. Tumorile sunt reprezentate de:
- neurofibroame, care pot fi intracutanate (de culoare violet,
consisten moale-fibroma molluscum-, mobile, nedureroase, neaderente de
esuturile profunde, situate mai frecvent pe trunchi, dar i pe fa) sau
subcutanate. Diametrul lor variaz de la civa milimetri la 3-4 cm. La copil
apar ocazional numrul lor crescnd odat cu vrsta. Cel mai adesea aceste
tumori nu produc tulburri funcionale, alteori produc prin compresiune
neuropatii periferice (median, cubital, sciatic i femural).
Neurofibroamele localizate n canalul rahidian au punct de plecare n
rdcinile rahidiene i produc compresiune medular. Localizrile cele mai
frecvente sunt n regiunea cervico-toracic i la nivelul cozii de cal. Cnd
tumorile sunt localizate la nivelul lui foramen intervertebrale, ele pot produce
radiografic o mrire a dimensiunilor foramenului. Uneori aceste tumori au
aspect de clepsidr cu o parte intraspinal i una extraspinal.
Neurofibroamele intracraniene i au originea n nervul acustico-
vestibular i produc simptomele unei tumori de unghi ponto-cerebelos. n NF
1 se descrie frecvent existena de neurinoame acustice bilaterale. Alteori
tumorile pot fi localizate la nivelul mai multor nervi cranieni, realiznd un
sindrom Garcin.
Din punct de vedere clinic, neurofibroamele intracraniene determin
apariia unui sindrom de HIC alturi de semne neurologice de focar.

91
 - nevroamele plexiforme combin elementele cutanate cu cele
subcutanate i pot deveni mari ca volum, putndu-se continua intraspinal sau
intracranial. Tumorile plexiforme ale ariei periorbitale pot determina ptoz,
tulburarea acuitii vizuale i chiar exoftalmie.
- gliomul optic este prezent n 10-30% din cazuri. Tumorile
pot fi limitate la nervul optic sau invadeaz chiasma optic i poriunea
retrochiasmatic a cilor optice. Clinic se manifest prin ptoz palpebral i
scderea acuitii vizuale. Multe din aceste tumori sunt descoperite astzi nc
din fazele asimptomatice prin investigaii neuroradiologice (lrgirea gurilor
optice la radiografia cranian simpl, modificri caracteristice la CT sau
RMN).
Aceste tumori pot invada ganglionii bazali, cerebelul i pedunculii
cerebrali.
Tumorile anterioare ale chiasmei optice sunt stabile muli ani, cele
posterioare au tendina la invadare.
3. Anomaliile cranio-vertebrale sunt reprezentate prin:
- macrocefalia apare la 16-45% din bolnavii cu NF 1. Se datoreaz
megalencefaliei i nu se nsoete de simptome de HIC. Uneori poate fi
rezultatul unei ventriculomegalii.
- displazia craniofacial poate afecta bolta cranian, de obicei n
regiunea occipital, de-a lungul suturii lambdoide. Afectarea aripii mari a
sfenoidului are drept consecin apariia unei exoftalmii pulsatile.
- anomalii ale vertebrelor sunt frecvente i au ca rezultat apariia de
cifoze i/sau scolioze.
4. Hidrocefalia este de obicei rezultatul unei stenoze apeductale.
Evolueaz lent i este decompensat tardiv. Alte cauze sunt reprezentate de
malformaia Arnold-Chiari i de tumorile de fos posterioar.
5. Tulburrile psihice sunt reprezentate prin retardare psihic i
dificulti de nvare. Apar n aproximativ 10% din cazuri.

B. Neurofibromatoza de tip 2

Este transmis autosomal dominant. Gena responsabil este localizat

n cromosomul 22 (22q11.2)

Tabel 13. Criterii de diagnostic n neurofibromatoza de tip II

- neurinom de acustic bilateral,

- neurinom de acustic unilateral, asociat cu oricare din urmtoarele:
meningiom, neurofibrom, schwanom, cataract subcapsular posterioar
juvenil,

92
 - neurinom de acustic unilateral sau alte tumori spinale sau craniene la
rude de gradul 1.
Diagnosticul de NF 2 poate fi pus cnd este prezent unul dintre aceste
criterii.

Examinri paraclinice
- audiograma n neurinomul de acustic evideniaz o hipoacuzie de
partea tumorii,
- examenul FO relev n fazele avansate, cu HIC, staz papilar,
- radiografia de baz de craniu cu fereastr osoas poate releva
lrgirea unilateral a conductului auditiv intern i/sau eroziunea vrfului
stncii,
- CT cranian de rutin poate fi normal ns, dup administrarea de
substan de contrast, apar imagini hiperdense datorit reinerii acesteia la
nivelul vaselor de neoformaie,
- RMN. Neurinoamele apar ca leziuni bine delimitate care prezint
semnale de intensitate sczut pe imaginile n T1 i semnale de intensitate
crescut pe imaginile n T2. Apariia unei proaste delimitri a tumorii i edemul
perifocal sunt semne de malignizare.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- unele afeciuni cutanate: melanodermia pitiriazic, hiperpigmentrile
din boala Addison, vitiligo, melanodermiile medicamentoase, nevii pigmentari,
- scleroza tuberoas, caracterizat prin modificrile tegumentare
caracteristice, crizele epileptice i retardul psihic.
Evoluie i prognostic. Simptomele neurologice pot s apar la orice
vrst, cel mai adesea nainte de 40 de ani. Evoluia este lent progresiv.
Simptomatologia este dat de localizarea tumorilor periferice i/sau centrale.
Tratament. Nu exist un tratament specific. Tratamentul chirurgical
este indicat n tumorile invazive, dar rezultatele sunt adesea nesatisfctoare.
Mare parte din tumori sunt inoperabile prin poziia lor, la altele cura
chirurgical este urmat de instalarea unor paralizii. Neurinoamele radiculare
multiple adesea nu pot fi operate. Terapia chirurgical trebuie s se limiteze la
cazuri asimptomatice cu neurinom de acustic sau la neurinoame periferice
circumscrise. n tumorile cutanate dureroase se poate ncerca radioterapia.

12.2. Scleroza tuberoas (boala Bourneville)

Constituie o afeciune cu transmitere dominant, cu expresie variat i
cu o inciden a mutaiilor noi de ordinul a 58-68%. Din cauza formelor
paucisimptomatice frecvena afeciunii este estimat ntre 1 la 10.000 i 1 la

93
100.000. Gena responsabil de producerea afeciunii este localizat pe braul
lung al cromosomului 11 (11q22-23).
Morfopatologic, leziunile caracteristice sunt reprezentate de
tuberozitile corticale, nodulii subependimali i tumorile cu celule gigante.
Tablou clinic. Se descriu semne patognomonice i semne sugestive ale
bolii.

Tabel 14. Semne patognomonice n scleroza tuberoas

Semne patognomonice
- tuberoziti corticale
- noduli gliali subependimali
- facoame retiniene
- adenoame sebacee
- fibroame periunghiale
- plci fibroase ale frunii i scalpului
- angiomiolipoame renale multiple
Semne sugestive
- rude de gradul unu bolnave
- macule hipomelanotice
- peteii agrin
- rabdomioame cardiace
- fibroame gingivale
- chiste renale
- spasme infantile

Diagnosticul este suspectat cnd este prezent un singur semn sugestiv,

prezumptiv cnd sunt prezente dou i foarte probabil cnd acestea se
asociaz cu semnele patognomonice.
1. Crizele epileptice sunt cele mai frecvente forme de manifestare a
bolii la sugari i copii, n special sub form de spasme infantile. Pot fi
generalizate n 85% din cazuri. Uneori se observ crize tonice sau atonice.
2. Tulburrile psihice sunt reprezentate prin retardare mintal, care se
observ n pn la 80% din cazuri. Sunt gsite la cei care au prezentat crize
epileptice, n special sub forma spasmului infantil, pn la vrste de 2 ani. Se
mai descriu i alte tulburri psihice de tipul autismului sau comportamente
deviante de tipul hiperkineziei.
3. Deficitele neurologice sunt rare, cu excepia creterii presiunii
intracraniene, datorate dezvoltrii de tumori cu celule gigante la nivel
intraventricular.

94
 4. Manifestri cutanate sunt reprezentate de:
- angiofibroame (angioma sebaceum) sunt situate la nivelul obrajilor, a
anurilor nazolabiale i a mentonului. Sunt leziuni papulare de culoare rozat
i apar de obicei ntre 3 i 15 ani. Apar la 50% din bolnavi,
- macule hipomelanotice (pete acromice sau cenuii) constituie
semnele care apar cel mai timpuriu i cu cea mai mare frecven. Asocierea de
pete hipomelanotice cu crize comiiale, n special spasme infantile, este
caracteristic pentru scleroza tuberoas,
- depigmentri ale prului rezult din prezena petelor hipomelanotice
la nivelul scalpului,
- petele agrin constituite din plci epidermice de culoare brun-glbuie,
- fibroamele periunghiale constituie un semn patognomonic. Apar
rareori nainte de pubertate, chiar i atunci doar la 20% dintre bolnavi.
5. Anomaliile oculare:
- hamartoame retiniene (facoame) apar n 50% din cazuri, sunt rotunde
sau ovalare i sunt uor de dignosticat atunci cnd se calcific,
- alte modificri: arii retiniene depigmentate, pete hipopigmentate la
nivelul irisului, cataract i colobom iridian.
Diagnostic paraclinic
- CT cranian relev nodulii subependimali calcificai, situai n special
n regiunea lui foramen Monro. Cnd se suspecteaz o tumor
intraventricular se administreaz substan de contrast.
- RMN relev leziunile calcificate, tuberculii corticali i pe cei
subcorticali cu o rezoluie cu mult mai mare dect CT, n special n secvenele
spin-eco din T2.
- EEG relev hipsaritmie atipic, semne focale sau complexe vrf-und
lente bilaterale.
Tratament
- sfatul genetic este extrem de important.
- medicamente anticonvulsivante la cei cu crize comiiale,
- tratament steriodian la bolnavii cu spasme infantile,
- tratament neurochirurgical care const n ndeprtarea tumorilor sau
instalarea de shunturi de derivaie a LCR.

12.3. Ataxia-teleangiectazia (Sindromul Louis-Bar)

Constituie o boal eredofamilial cu ataxie cerebeloas progresiv i
coreoatetoz, teleangiectazii oculocerebrale progresive, deficien imun cu
infecii pulmonare frecvente, afectarea maturaiei organelor, hipersensibilitate
la razele X i o inciden crescut a transformrilor maligne.

95
 Gena responsabil de transmiterea bolii este situat n cromosomul
11q22-23.
Tablou clinic
1. Semnele neurologice sunt reprezentate de:
- ataxia, care devine aparent cnd copilul ncepe s mearg i este
uor progresiv,
- coreoatetoza, poate uneori masca ataxia,
- micrile oculare anormale care au o importan deosebit deoarece
de obicei preced apariia teleangiectaziei.
2. Teleangiectazia apare dup vrsta de 3 ani. Vasele conjunctive
dilatate apar mai nti la nivelul unghiurilor interne ale globilor oculari, apoi la
nivelul pleoapelor, foselor cubitale i poplitee.
3. Sensibilitatea la infecii. Infeciile pulmonare repetate constituie o
caracteristic a bolii.
Evoluia afeciunii este lent progresiv. Apar i alte semne de
degenerare spino-cerebeloas cum ar fi afectarea cordoanelor posterioare cu
abolirea ROT i atrofie muscular spinal.
Majoritatea bolnavilor devin dependeni de scaunul cu rotile la vrsta
de 10-15 ani. Decesul se datoreaz afeciunilor pulmonare sau transformrilor
maligne.
Diagnosticul paraclinic const n:
- demonstrarea anomaliei cromosomiale,
- evidenierea unei disgamaglobulinemii cu nivele absente sau sczute
de IgA,
- CT i RMN pot evidenia o atrofie cerebeloas nonspecific.
Tratament. Const n:
- prevenirea infeciilor prin administrarea de gamaglobuline,
- tratarea cu antibiotice a infeciilor aprute,
- tratament neurologic cu propranolol sau tiaprid,
- tratament fizioterapic i de cultur fizic medical.

12.4. Sindromul Sturge-Weber

(Angiomatoza-encefalotrigeminal)
Se caracterizeaz prin asocierea de nevi vasculari cutanai ai feei i
ochiului, convulsii cu deficit motor postcritic contralateral, calcificri
intracraniene i ntrziere mintal. Transmiterea este autosomal dominant, cu
penetrare variabil.
Tabloul clinic este reprezentat de:

96
 - nevul facial cutanat, reprezentat printr-o pat rou-nchis, este
unilateral i intereseaz partea superioar a feei n zona ramurilor senzoriale
ale trigemenului,
- crize convulsive generalizate sau focale, care apar n perioada de
sugar sau de copil mic i care cu timpul devin refractare la tratamentul
anticonvulsivant,
- tulburri psihice sub forma unui deficit intelectual sau tulburri de
comportament,
- glaucom sau buftalmie n 25% de cazuri.
Diagnostic. Afeciunea este diagnosticat prin prezena unui nev facial
unilateral, asociat cu convulsii i ntrziere mintal.
Diagnosticul paraclinic se pune prin radiografia cranian care
evideniaz calcificrile intracraniene caracteristice. EEG este aproape
totdeauna anormal.
Tratament. Este simptomatic i se adreseaz convulsiilor, glaucomului
i, cnd este prezent, hemoragiei cerebrale. n cazurile n care convulsiile
sunt refractare la terapia medicamentoas, poate fi indicat rezecia
chirurgical a lobului afectat. n unale cazuri nevul facial poate fi corectat prin
chirurgie plastic.

12.5. Angiomatoza retinocerebelar

(Boala von HIPPEL-LINDAU)
Cele dou componente eseniale ale afeciunii (care pot aprea i
separat) sunt:
- angioamele retiniene (boala von Hippel) i
- hemangioblastomul sau chistele angiomatoase ale cerebelului (boala
Lindau).
Pot fi asociate tumori benigne sau chiste ale diverselor viscere
(plmn, pancreas, rinichi).
Transmiterea bolii este autosomal dominant, cu penetran variabil.
Tablou clinic. Debutul bolii este n adolescena tardiv i const n
simptome legate de tumora cerebelar (ataxie, dismetrie, vorbire scandat) sau
de tumora retinian (tulburri de vedere, glaucom sau deslipire de retin).
Apare frecvent policitemia.
Examinri paraclinice
- examenul FO,
- echografia abdominal (chist pancreatic, renal . a.)
- CT cranian,
- RMN.
Tratament

97
 - diatermo-coagularea sau foto-coagularea tumorilor retiniene,
- roentgenterapia n caz de leziuni cerebeloase multiple sau extensive,
- tratamentul neurochirurgical al tumorilor cerebeloase este dificil din
cauza sngerrilor masive.

Tabel 15. Sindroame neurocutanate

Boala Transmitere Manifestri cutanate Alte manifestri

Neruofibromatoza Autosomal Pete cafea cu lapte Neoplazii
(boala von dominant tumori multiple multiple ale SNC
Recklinghausen) i SNP, anomalii
de migrare
celular, leziuni
osoase
Scleroza tuberoas Autosomal Pete depigmentate, Tuberculi
(boala Bourneville) dominant adenoame sebacee corticali, anomalii
de migrare
celular, (convulsii,
retard psihic)
Angiomatoza
encefalo-trigeminal Autosomal Angiom facial Angiom occipital
(boala Sturge- dominant calcificri craniene
Weber) lineare, retard psihic,
convulsii, glaucom
Hemangio-
blastomatoza Autosomal Hemangio-oculo
cerebeloas dominant blastoz (cerebel,
(boala von Hippel- retin), chiste
Lindau) angiomatoase

98
 13. EPILEPSIA LA COPIL I ADOLESCENT

Crizele epileptice constituie evenimente clinice datorate unei activiti

sincronizate i anormale ale unui numr oarecare de neuroni cerebrali.
Activitatea anormal produce dezorganizarea paroxistic a uneia sau mai
multor funcii cerebrale fapt manifestat prin apariia de fenomene pozitive
(motorii, senzitive, psihice) sau negative (pierderea contienei sau a tonusului
muscular).
Evenimentul EEG produs de ctre criza epileptic este constituit din
descrcarea epileptic, care n unele cazuri rmne fr expresie clinic (crize
subclinice), pot apare unilateral sau bilateral (crize focale sau, respectiv,
generalizate).
Crizele epileptice pot apare spontan, fr cauz dovedit (epilepsia
idiopatic, denumit i criptogenetic) sau pot fi datorate unor cauze
cunoscute (febr, infecii, hipoglicemie . a - ele produc aa-numita epilepsie
ocazional).
Convulsiile constituie contracii musculare involuntare, fie continue
(convulsiile tonice), fie ntrerupte (convulsiile clonice).

99
 Etiologie. Crizele epileptice ocazionale pot fi provocate de numeroase
afectri structurale acute ale creierului sau de disfuncii metabolice (de
exemplu encefalita, meningita, traumatismul cranio-cerebral, accidentul
vascular cerebral, hipoglicemia . a).
Aceste afeciuni pot produce crize comiiale fr a exista o
predispoziie anterioar (de aceea se mai numesc i crize epileptice
simptomatice). n alte cazuri poate exista la anumite persoane o predispoziie
(crizele febrile).
Factorii genetici pot avea o importan deosebit n epilepsiile
idiopatice.
Modul ereditar de transmitere variaz la fiecare tip de sindrom
epileptic. Transmiterea ereditar dominant a fost sugerat n epilepsiile cu
activitate vrf-und de 3 Hz/secund i n epilepsia mioclonic juvenil (n
care este implicat cromosomul 6.

Tabel 16. Factori etiologici n epilepsiile copilului i ale

adolescentului
______________________________________________________________
Factori prenatali
- hemoragii (rare, datorit izoimunizrii plachetare .a.)
Factori perinatali
- infecioi (meningit purulent, encefalit viral neonatal, abces
cerebral)
- hemoragii (intraparenchimatoas, subdural, subarahnoidian)
- accident vascular cerebral neonatal sau postnatal
- encefalopatie hipoxic-ischemic
- metabolici sau toxici (hipocalcemie, hipoglicemie, hiponatremie)
Factori postnatali- infecioi- hipoxie postnatal- traumatism cranio-
cerebral
______________________________________________________________

13.1. Crizele epileptice ale copilriei

13.1.1. Spasmul infantil (spasmul n flexiune, sindromul West,
hipsaritmia)

Tabel 17. Etiologia spasmului infantil

______________________________________________________________
Sindroame neurocutanate:
- scleroza tuberoas
- neurofibromatoza

100
 - sindrom Sturge Weber
Malformaii cerebrale
- sindromul Aicardi (agenezia de corp calos)
- agirie, pahigirie
- sindrom Down
- cromosom X fragil
Boli metabolice
- fenilcetonurie
- hiperglicemie noncetozic
- histidinemie
Toxice
- sechele ale hipoglicemiei neonatale
- intoxicaia cu litiu
Encefalopatia hipoxic-ischemic
- prenatal, perinatal, postnatal
- infarcte cerebrale
Traumatisme craniocerebrale cu sau fr hemoragii
Tumori cerebrale
Hemangiomatoz neonatal

Din punct de vedere clinic se caracterizeaz prin:

- spasme,
- trasee EEG specifice, caracterizate prin hipsaritmie (hip=vrf),
- deteriorare i retardare mintal.
a. Spasmele constau ntr-o contractur tonic de scurt durat care
intereseaz cu predilecie musculatura proximal (gt, trunchi, extremiti)
bilateral i simetric. Cel mai frecvent sunt interesai muchii flexori (70-75%).
Se descriu dou forme de spasme:
- n flexie, cu flexia gtului, trunchiului, a membrelor superioare i
inferioare (n form de mbriare),
- n extensie, cu extensia capului i a trunchiului, membrele fiind duse
n abducie (n form de crucificare).
Spasmele prezint urmtoarele caracteristici:
- apar totdeauna n primul an de via (cu vrf de frecven n lunile 4-
10),
- au caracter repetitiv, uneori pot s apar n numr de cteva zeci pe
zi,
- durata este foarte scurt, de 1-3 secunde,
- producerea lor poate fi favorizat de stimuli cu caracter reflex
(sonor, vizual),
- rareori pot fi i asimetrice,

101
 - dup criz poate apare o stare de akinezie care ine de la cteva
secunde la zeci de cecunde,
- crizele se repet 1-2 ani, dup care dispar. La vrsta de 4 ani
majoritatea nu mai fac crize, dar persist o ntrziere psihic i uneori chiar
motorie considerabil. Adesea apar tulburri de comportament (indiferen
fa de mediu, negativism, agresivitate).
Pe EEG se constat prezena hipsaritmiei: niruire de vrfuri, unde
lente i complexe vrf-und care apar la ntmplare, variaz din moment n
moment att ca durat ct i ca localizare, cu dispariia complet a ritmului de
baz.
Evoluia poate fi:
- copii redevin normali,
- se poate constitui un focar epileptic de unde ascuite sau complexe
vrf-und. Se apreciaz c 50% dintre bolnavi trec n crize comiiale de alt
gen.
Asociaia hipsaritmiei cu agenezia de corp calos formeaz sindromul
Aicardi.
Tratament
Cele mai multe medicamente anticomiiale sunt ineficiente. S-a obinut
un oarecare succes dup administrarea de diazepam sau valproat de sodiu n
doze de pn la 100 mg/Kg corp/ zi.
Mai eficient este administrarea de ACTH i corticosteroizi.
Au mai fost administrate, cu succes variabil, succinimidele,
clonazepamul (RIVOTRIL) i, mai ales, vigabatrina.

13.1.2. Sindromul LENNOX-GASTAUT

Apare la copii n vrst de 1-7 ani.

Clinic se caracterizeaz printr-un polimorfism de crize (tonico-clonice
de tip grand-mal, crize tonice, mioclonice, atonice, absene, crize pariale sau
psihomotorii).
Retardarea mintal este prezent nc de la debutul afeciunii,
proporia acestei afeciuni crescnd odat cu trecerea timpului. Dup 5 ani
90% dintre bolnavi sunt retardai.
Traseele EEG sunt caracteristice: complexe supravoltate de vrf-und
lente (de aici denumirea de petit mal variant) cu durata de 1-2 cicli/secund.
Etiologia:
- 35% sunt criptogenetice, fr etiologie,
- restul se datoreaz unor cauze prenatale (prematuritate, porencefalie,
scleroza tuberoas), unor cauze perinatale (nateri laborioase) sau postnatale
(infecii, boli degenerative i metabolice, traumatisme).

102
 Prognosticul este rezervat. Aproximativ 80% dintre bolnavi continu
s prezinte crize i din cauza acestora i a deteriorrii mintale doar o mic
parte din bolnavi pot s duc o via independent. Doar 10% dintre bolnavi
prezint un nivel intelectual normal.
Tratament. Posibilitile terapeutice sunt descurajante. Se poate
ncerca combinaia de sodiu valproic, benzodiazepine i clonazepam.
Tratamentul steroidian nu are efect. n ultima perioad s-a impus tratamentul
cu lamotrigin (Lamictal).

13.1.3. Epilepsia mioclonic a copilriei

Const n crize mioclonice adevrate (crize evideniate clinic de

contracii musculare foarte scurte) acompaniate EEG de grupri vrf-und
rapide sau de complexe polivrf-und.
Se disting dou forme: epilepsia mioclonic benign i epilepsia
mioclonic sever.
Epilepsia mioclonic benign se caracterizeaz prin debutul n primii
doi ani de via a unor crize mioclonice, la copii dezvoltai normal din punct
de vedere neurocomportamental. Evoluia este benign i rspunsul la
tratament este bun.
Epilepsia mioclonic sever se caracterizeaz prin debut de obicei
ntre lunile 4 i 10 de via, prin crize clonice adesea unilaterale i prelungite,
precipitate adesea de febr. n cel de-al doilea an apar i alte tipuri de crize,
nsoite de o retardare mintal progresiv. Exist o fotosensibilitate crescut la
stimularea luminoas intermitent n 25% din cazuri.

13.2. Crizele epileptice ale adolescenei

13.2.1. Epilepsia petit mal

Cunoscut i sub denumirea de absen epileptic tipic se

caracterizeaz printr-o pierdere de cunotin de scurt durat (cteva secunde
pn la 1 minut). Se mparte n:
- absena epileptic a copilriei (picnolepsie). Debutul este de obicei
ntre 3 i 8 ani i apare mai frecvent la fetie. Absenele apar de cteva ori pe
zi. Uneori nu apare o pierdere de cunotin, iar copii sunt considerai distrai
sau neateni, iar scrisul se poate opri pentru o scurt perioad de timp. Alteori
bolnavii se imobilizeaz brusc sau se asociaz un clipit cu frecvena de 3
cicli/sec. La alii ochiul se ridic n sus, poate s apar o nclinare a capului sau
mici clonii faciale.Se pot asocia tulburri vegetative: paloare, oprirea
respiraiei i extrem de rar tulburri urinare. Crizele pot fi provocate de

103
hiperventilaie sau de stimularea luminoas intermitent. ntre atacuri att
traseul EEG ct i cunotina copiilor sunt normale.
Traseul EEG este caracteristic n timpul crizelor: complexe vrf-und
cu frecvena de 3 cicli/sec care apar generalizat, sincron, simetric, cu debut i
sfrit brusc (Fig.3).

Fig.7. Epilepsie petit mal: descrcri de vrf-und 3 c/s generalizate

Evoluia. Absenele pot persista, n 10-15% din cazuri i la vrsta

adult. Aproximativ o treime pot dezvolta la vrsta adult crize tonico-clonice
generalizate.
Tratamentul cu valproat de sodiu i succinimide este de obicei
eficient.
- absena epileptic juvenil (leptolepsie). Apare n jurul vrstei de 9-
10 ani Absenele sunt mai rare ca frecven i apar de obicei grupate n orele
care urmeaz trezirii din somn. Rspund de obicei la tratamentul cu valproat
de sodiu, ns acesta trebuie meninut pe o perioad mai lung, probabil
indefinit.

13.2.2. Epilepsia mioclonic juvenil

Debutul acestei afeciuni este ntre 12 i 18 ani dar poate s apar i la

persoane mai n vrst. Afeciunea mai este cunoscut sub denumirile de petit
mal mioclonic sau de petit mal impulsiv. Crizele mioclonice afecteaz de
obicei umerii i membrele superioare, rareori i membrele inferioare. Starea de
contien este de obicei pstrat, ns micrile involuntare determin adesea

104
bolnavii s scape obiectele pe care le in n mn n timpul crizelor.
Descrcrile apar de obicei dimineaa i 90% dintre bolnavi prezint crize
tonico-clonice asociate.
Aspectul EEG n timpul crizelor este tipic i const i const ntr-o
grupare de vrfuri de frecven i amplitudine crescut, urmat de una sau mai
multe unde lente. Astfel de complexe polivrf-und pot s apar i intercritic.
Declanarea crizelor poate fi provocat prin deprivarea de somn sau stimulare
fotic.
Tratament. Aproximativ 80% dintre bolnavi rspund bine la
tratamentul cu valproat de sodiu, medicament care trebuie administrat o
perioad mai lung de timp.

13.3. Status epilepticus

Este o complicaie major a epilepsiei i const n crize subintrante,
ntre care bolnavul nu i recapt cunotina.
Patogenia sa implic factori multipli ca hipoxia progresiv,
excitotoxicitatea, insuficiena de substrat energetic, depleia de ATP i acidoza
intracelular.
Incidena statusului epileptic n epilepsiile copilului i a adolescentului
variaz ntre 3 i 6%.
Etiologie. Statusul convulsiv poate fi datorat unei afectri cerebrale
(status simptomatic). Aceasta poate fi cronic, n cursul unei encefalopatii
infantile progresive sau non-progresive sau acut (meningit, encefalit,
afectare vascular, traumatism cranio-cerebral . a).
Statusul criptogenetic apare de obicei la bolnavi cu epilepsie
cunoscut, cel mai frecvent dup ntreruperea tratamentului.
De obicei mortalitatea prin status epilepticus este sczut, dac se
aplic la timp tratamentul adecvat. Spitalizarea este obligatorie. n ambulator
tratamentul de urgen se bazeaz pe administrarea intravenoas sau
intrarectal de benzodiazepine. Bolnavul este pus n decubit lateral cu
pstrarea liber a cilor aeriene. Un loc important n tratament, alturi de
oprirea convulsiilor, l constituie prevenirea complicaiilor respiratorii i
circulatorii.
Tratamentul imediat const n:
- evaluarea funciilor vitale,
- stabilirea unui acces intravenos i recoltarea de probe de snge
(glicemie, electrolii, uremie, determinarea nivelului seric de medicamente
anticonvulsivante),

105
 - administrarea i.v. de diazepam (0,25-0,5 mg/kg, nu mai repede de 2
mg/min.). Dac aceast cale nu este posibil se administreaz intrarectal, n
doz de 0,5-0,75 mg/kg.
n cazul n care crizele persist:
- se repet doza de diazepam sau se administreaz fenition i.v. n doz
de 20 mg/kg., nu mai repede de 25 mg/min., pentru a se obine un nivel seric
de 20-25 microg/ml.

Tabel 18. Principalele medicamente anticonvulsivante

Medicamentul Indicaie Doz zilnic Frecven

Carbamazepin Crize pariale, crize 10-20 mg/kg 2-3/zi
convulsive
generalizate
Fenitoin Crize convulsive 8-10 mg/kg sub 3 ani 2/zi
generalizate, crize
pariale 4-7 mg/kg peste 3 ani
Fenobarbital Crize convulsive 3-5 mg/kg sub 5 ani 2/zi
generalizate, 2-3 mg/kg peste 5 ani
crize pariale
Primidon Crize convulsive 10-20 mg/kg 2/zi
generalizate,
crize pariale
Valproat de Na Crize generalizate 15-40 mg/kg 2-3/zi
Acid valproic primare,atacuri
mioclonice, crize
pariale
Ethosuximid Epilepsie petit mal, 20-40 mg/kg 1-2/zi
crize mioclonice
Clonazepam Toate formele 0,1-0,2 mg/kg 2/zi
Diazepam Toate formele, 0,25-1,5 mg/kg 2/zi
n special 0,1-0,3 mg/kg i.v.
status epilepticus 0,25-0,5 mg/kg i. rectal
Lamotrigin Crize pariale, 1-5mg/kg 1-2/zi
sindrom
Lennox-Gastaud
Vigabatrin Crize pariale 40-80 mg/kg 2/zi
Nitrazepam Spasme infantile, 0,25-1,0 mg/kg 2/zi
epilepsii mioclonice
Acetazolamid Absene tipice, crize 10 mg/kg sub 1 an 2/zi

106
 grand mal i pariale 20-30 mg/kg peste 1 an

Tabel 19. Medicamente recomandate n diferite tipuri de crize

epileptice

Tipul de criz Recomandarea medicamentelor n ordinea preferinei

Crize pariale simple prim alegere carbamazepin, fenitoin, lamotrigin,
sau complexe, crize fenobarbital, vigabatrin
generalizate tonico- a 2-a alegere acid valproic, acetazolamid
clonice
Absene tipice, crize prim alegere acid valproic, etosuximid
mioclonice, crize a 2-a alegere clonazepam, lamotrigin, acetazolamid,
atonice, mioclonii fenobarbital, primidon
juvenile
Spasme infantile, prim alegere lamotrigin, ACTH, corticosteroizi,
sindrom Lennox- a 2-a alegere valproat de Na, clonazepam, nitrazapam
Gastaud a 3-a alegere imunoglobuline i.v.

Tabel 20. Principalele efecte secundare i toxice ale

medicamentelor antiepileptice

Medicamentul Efecte secundare Efecte toxice

Fenobarbital Somnolen Anemie aplastic
Agresiune Sindr. Stevens-Johnson
Tulburri de somn Reumatism
Hiperactivitate
Osteomalacie
Rash
Fenitoin Ataxie Diskinezii orofaciale
Anorexie Anemie
Grea Sindrom de tip lupus
Acnee Pseudolimfom
Nistagmus Sindr. Stevens-Johnson
Hipertrofie gingival Hepatit
Hirsutism Encefalopatie
Anemie megaloblastic
Osteomalacie
Reducerea IgA
Depresie

107
 Neuropatie
Primidon Somnolen Agranulocitoz
Vertij Sindrom de tip lupus
Grea Trombocitopenie
Vrsturi
Modificri de personalitate
Diplopie
Ataxie
Rash
Carbamazepin Diplopie Diskinezie orofacial
Vertij Aritmie cardiac
Ataxie Hepatotoxicitate
Grea Sindrom de tip lupus
Hiponatremie Pseudolimfom
Rash (5-10%)
Valproat de Na Anorexie Hepatotoxicitate
Grea Pancreatit
Vrsturi Stupor
Pierderea prului
Cretere n greutate
Tremor
Somnolen
Trombocitopenie
Hiperamonemie (uoar)
Etosuximid Anorexie Sindrom de tip lupus
Grea Anemie aplastic
Vrsturi Psihoz
Somnolen
Cefalee
Sughi
Rash
Clonazepam Oboseal Psihoz
Ataxie Trombocitopenie
Sindrom hiperkinetic
Agresiune
Somnolen
Hipersalivaie
Bronhoree
Amiotrofii
Lamotrigin Cefalee Angioedem

108
 Oboseal Sindr. Stevens-Johnson
Rash Necroliz epidermic
Grea
Somnolen
Insomnie

13.4. Convulsiile febrile

Sunt crize epileptice precipitate de febr care nu se datoreaz unei

infecii intracraniene i nu sunt precedate de crize comiiale afebrile.
Se descriu 3 categorii de copii:
- care fac convulsii febrile datorit unei susceptibiliti genetice,
- care fac crizele convulsive febrile ca urmare a unei afeciuni cerebrale
cunoscute,
- la care febra acioneaz ca un trigger care demasc o epilepsie
cronic.
Frecvena afeciunii este de 2-5% la copii sub 5 ani.
Febra care produce afeciunea este de obicei ridicat (mai mare de
38,5oC).
Factorii genetici au o importan deosebit i n istoricul familial al
copilului afectat exist o inciden familial ridicat (ntre 17-31% din rudele
de gradul unu). Modul de transmitere este poligenic, dei nu se poate exclude
o ereditate autosomal dominant.
Tablou clinic. Marea majoritate a convulsiilor febrile sunt reprezentate
de crize de scurt durat bilaterale clonice sau tonico-clonice. Crizele
unilaterale apar doar la aproximativ 5% dintre bolnavi. Crizele cu durat mai
lung de 15 minute, cele unilaterale sau cele urmate de paralizia Todd sunt
denumite convulsii febrile complicate i sunt urmate de un risc nalt (de pn
la 10%) de a fi urmate de epilepsie. Convulsiile febrile care dureaz mai mult
de 30 minute sunt considerate o form de status epilepticus i, netratate, pot
determina sechele grave. Acestea sunt reprezentate cel mai adesea de
hemiplegia postconvulsiv. Cele mai frecvente cazuri de convulsii febrile
prelungite apar n primele 18 luni de via. Dup 2 ani riscul de status
epilepticus devine foarte mic. Anomaliile EEG apar la aproximativ o treime
dintre bolnavi.
Diagnosticul diferenial se face cu infeciile primitive ale SNC
(meningit sau encefalit). LCR este ns aproape ntotdeauna anormal n
infeciile SNC, fapt care oblig la efectuarea punciei lombare n orice criz
epileptic de lung durat la copii sub 18 luni.

109
 Prognosticul convulsiilor febrile este bun. Aproximativ 65-75% dintre
copii au un singur episod. Doar 9% dintre bolnavi au mai mult de 3 episoade.
Riscul de a dezvolta convulsii afebrile este de 2-5%. Acestea constau
cel mai adesea n epilepsie generalizat primar cu crize grand mal.
Prognosticul neurocomportamental al convulsiilor febrile este excelent,
cu excepia copiilor care dezvolt epilepsie, unii dintre ei putnd deveni
retardai.
Tratament. Convulsiile febrile de scurt durat nu necesit un
tratament specific, cu excepia celui al bolii care produce febra. Episoadele cu
durata lung trebuie ns tratate serios, asemenea unui status epilepticus, n
special la copii sub 1 an. Nu se recomand instituirea unui tratament
profilactic continuu. Ca medicament se recomand fenobarbitalul (30-40
mg/kg corp/zi) pn la atingerea unei concentraii serice de aproximativ 15
mg/L. Valproatul de sodiu nu se recomand din cauza riscului de insuficien
hepatic.

110
 14. TULBURRILE PAROXISTICE ALE
SOMNULUI

Cele mai multe tulburri ale somnului la copil sunt tranzitorii i

benigne. Din aceast cauz nu necesit un tratament specific.
Pavorul nocturn. Apare de obicei ntre vrsta de 18 luni i 5 ani i se
asociaz cu o trezire parial din somnul lent i adnc (stadiile III i IV). De
obicei se manifest dup prima or de somn. Copilul ncepe s ipe i se ridic
n ezut cu o privire nspimntat. Dei aparent trezit, copilul nu i
recunoate prinii i nu poate fi consolat. Un episod dureaz cteva minute,
dup care copilul adoarme din nou i nu pstreaz n memorie episodul. Astfel
de fenomene de trezire nocturn pot s apar n fiecare noapte pentru o
perioad de timp, dup care dispar. Pavorul nocturn poate persista pn la 8
ani la 50% dintre copii i pn la adolescen la o treime. Se consider c 1-
5% dintre bolnavi pot prezenta mai trziu epilepsie grand mal. Ca i tratament
se poate administra profilactic, seara la culcare, fenobarbital (dup alii
diazepam sau derivai ai acestuia).
Comarul are un tablou clinic similar, ns apare n timpul somnului
REM.
Somnambulismul apare mai frecvent n copilria tardiv i la
adolescent. Este consecina unei treziri incomplete care permite efectuarea
unor activiti cvasi-voluntare, fr o stare de contien clar i fr memoria
evenimentelor.
Episoadele sunt de obicei scurte i activitile efectuate de copil sunt
simple, cum ar fi mersul la baie . a. n geneza lor pot juca un rol factorii
ereditari.
Micrile involuntare apar frecvent n timpul somnului i sunt
reprezentate de obicei prin mioclonii la adormire (mioclonus nocturnal).
Bruxismul const n micri involuntare ale mandibulei n timpul
somnului, cu scrnirea dinilor.
Fenomenele hipnagogice sunt episoade scurte de halucinaii vizuale
sau auditive care apar n starea de tranziie ntre veghe i somn. Pot constitui o
parte din tetrada ce caracterizeaz narcolepsia. Cel mai adesea nu au
semnificaie patologic.
Distonia paroxistic nocturn este caracterizat prin micri
coreoatetozice sau distonice care apar noaptea. Simptomatologia este

111
asemntoare cu cea observat n crizele comiiale ale lobului frontal i
rspund prompt la carbamazepin.
Sindromul de apnee n somn const n apariia unor episoade de
lips a respiraiei anormal de prelungite i/sau de frecvente. n mod normal, n
cursul somnului REM, pot exista respiraii cu caracter neregulat n care durata
perioadelor de apnee poate fi de pn la 10 secunde.
Se descriu 3 tipuri de apnee n somn:
- apneea obstructiv care const n neputina meninerii unui flux de
aer, n ciuda efortului respirator,
- apneea central n care apneea respiratorie se datoreaz lipsei
activitii centrilor respiratori bulbari,
- apneea mixt, care combin ambele mecanisme.
a. Sindromul de apnee n somn de tip obstructiv const n apariia a cel
puin 30 de episoade de apnee prelungit, cu durata mai mare de 10 secunde,
ntr-o perioad de somn de 7 ore.
Ca semne asociate se mai descriu somnolen diurn, sforit
zgomotos, insomnie, enurezis, modificri de comportament i diminuarea
performanelor colare. Pentru diagnostic sunt necesare nregistrrile
poligrafice ale EEG, electrocardiograma, pneumograma i determinarea
continu a nivelului de O2 n snge.
Tratamentul const n amigdalectomie sau adenoidectomie, chiar
traheostomie n cazurile severe.
b. Sindromul de apnee n somn de tip central, denumit i blestemul
Ondinei este caracterizat printr-o absen a impulsurilor ventilatorii centrale
n cursul somnului, necesitnd ventilaie artificial. Copilul respir normal n
stare de veghe. Prognosticul este grevat de o rat nalt de letalitate. Cauza
poate fi idiopatic, prin leziuni inflamatorii sau de alt natur a trunchiului
cerebral.
Sindromul Pickwick este un sindrom de hipoventilaie cu periode de
apnee care apare la unii copii obezi. Este datorat, cel puin n parte, unei
limitri a micrilor diafragmatice date de de acumularea de grsimi. Acest
fapt produce o desaturare cu oxigen i hipercapnie. Somnolena diurn este o
consecin a tulburrilor somnului nocturn prin apnee recurent.

14.1. Sindroame de hipersomnie

Narcolepsia const n episoade irezistibile de somn care apar n timpul
zilei, cel mai adesa n cursul unor activiti monotone. Din punct de vedere
neurofiziologic este caracterizat prin durate scurte de somn diurn (mai puin
de 10 minute) care apar n medie de 3-5 ori pe zi. Cauza poate fi idiopatic
sau secundar (traumatisme cranio-cerebrale, leziuni hipotalamice).

112
 Gena susceptibil de a produce narcolepsia a fost localizat pe braul
scurt al cromosomului 6.
Tabloul clinic este caracterizat prin tetrada: narcolepsie, cataplexie,
halucinaii hipnagoge i paralizii de somn.
Cataplexia const ntr-o pierdere brusc a tonusului muscular
precipitat de rs sau surpriz brusc. Are ca i consecin cderea bolnavului
la pmnt.
Halucinaiile hipnagoge au fost descrise mai sus.
Paralizia de somn const ntr-o hipotonie generalizat cu
imposibilitatea de a efectua micri voluntare n timpul strii crepusculare
dintre somn i trezire. Mai frecvent apare o paralizie parial cu imposibilitate
de micare a oricrei pri a corpului.
Insomnia nocturn constituie un simptom frecvent al bolnavilor cu
narcolepsie pentru c la bolnavii tineri episoadele de somn diurn sunt mai lungi
(20-120 minute).
Narcolepsia poate persista de-a lungul ntregii viei i poate pune astfel
probleme din punct de vedere psihologic.
Componenta esenial a tratamentului o constituie un regim normal de
somn. Metilfenidatul i amfetaminele pot fi utile la unii bolnavi, dar aciunea
lor este trectoare i exist totdeauna un risc potenial de abuz.
Efecte benefice asupra cataplexiei o are imipramina (50 mg de 3 ori pe
zi). Recent s-au utilizat cu succes modafinilul (Provigil) i alte medicamente
alfa-adrenergice.
Alte sindroame de hipersomnie includ:
Insomnia nocturn care apare n special la copiii cu apnnee de somn
obstructiv.
Hipersomnia recurent produs de traumatisme cranio-cerebrale,
tumori de ventricul III, encefalite, accidente vasculare cerebrale . a.
Sindromul Kleine-Levin. Apare cel mai adesea la adolesceni de sex
masculin i const n episoade de hipersomnie, alimentaie compulsiv i
tulburri de comportament cu dezechilibrare sexual. Este probabil
implicarea n acest sindrom a structurilor limbice i a diencefalului. A fost
propus tratamentul cu clomipramin sau litiu.

14.2. Insomnia
Muli copii au dificulti de adormire. Fenomenul este observat cal mai
frecvent la copiii de vrst colar i este legat cel mai adesea de anxietate.
Dificultatea de adormire este de asemenea obinuit la copiii hiperkinetici i la
cei cu dificulti la nvare.

113
 ntr-o proporie semnificativ a bolnavilor nu este decelat nici o
cauz. Prognosticul este variabil, unele cazuri persistnd la adolescen i
chiar la vrsta adult.
Cel mai adesea nu se indic tratament medicamentos. n cazurile la
care insomnia produce oboseal diurn se recomand administrarea de
nitrazepam sau de cloral hidrat.

15. BOLILE METABOLICE ALE

COPILRIEI

114
 Definiie. Constituie un grup de afeciuni extrem de vast i de
heterogen care are ca i caracteristic comun prezena, la originea lor, a unui
defect metabolic cunoscut.
Clasificare
1. Tulburri de stocare (tezaurismoze) ale SNC. Se datoreaz unui
bloc enzimatic care determin acumularea unor substane care pot, pn la
urm, s interfereze cu supravieuirea celulei nervoase. Blocul metabolic poate
aciona de asemenea prin inducerea unor deficiene a metaboliilor care se
produc n mod normal n aval de blocul enzimatic sau prin interferarea cu alte
ci metabolice accesorii sau chiar nefolosite n mod normal.
2. Tulburri metabolice care afecteaz metabolismul intermediar.
Aceste boli sunt extrem de diverse ns, n acest caz, bolile metabolice nu
genereaz tezaurizri. Interferena cu numeroase ci metabolice produce
tulburri ale produciei de energie, catabolismului aminoacizilor i acizilor
organici cu intoxicaie endogen i interferena cu sinteza unor
neurotransmitori.
3. Tulburri ale metabolismului metalelor.

15.1. Tulburrile de stocare (tezaurismozele)

Marea majoritate a acestora sunt boli lizozomale definite prin

acumularea de produi de stocare n interiorul lizozomilor. Acetia constituie
organite subcelulare a cror funcie este dereglat de un defect genetic al unei
enzime lizozomale implicat n degradarea unei substane specifice.
Transmiterea acestor tezaurismoze (n prezent sunt cunoscute
aproximativ 30) se face autosomal recesiv.
Tabloul clinic este variabil n funcie de enzima afectat. Manifestarea
fenotipic este variabil chiar i n cazul deficitului aceleiai enzime, fapt
datorat existenei posibile a unor anomalii diferite multiple pentru aceeai
gen. Acestea pot determina apariia de proteine anormale diferite cu activitate
variat de la un caz la altul i, prin urmare, cu trsturi clinice diferite.

15.1.1. Gangliozidozele

Sunt afeciuni produse prin blocurile enzimatice care implic

ndeprtarea N-acetil-galactozei din moleculele gangliozidice complexe.
Gangliozidele se gsesc n majoritate n zonele nucleare ale neuronilor din
substana gri. Nu sunt prezente la nivelul mielinei. Din aceast cauz mai sunt
cunoscute i sub denumirea de poliodistrofii. Dei al nivelul creierului au fost
izolate numeroase gangliozidoze, doar 4 din componentele acestora (de la
GM 1 la GM 4) sunt responsabile de 90% dintre afeciuni.

115
 A. Gangliozidoza GM 1 se datoreaz deficitului de beta
galactozidaz. Diagnosticul acestei afeciuni se face prin evidenierea absenei
excreiei urinare de mucopolizaharide, prin prezena de anomalii osoase, n
special la nivelul vertebrelor lombare i prin prezena celulelor spumoase la
nivelul mduvei spinrii.
Diagnosticul prenatal se poate face prin studiul celulelor aminotice de
cultur sau trofoblati.
B. Gangliozidoza GM 2. Se datoreaz defectului enzimatic al
hexozaminidazei, care poate apare sub forma a 3 izoenzime (A, B i O). Ca
urmare la nivelul tuturor neuronilor, inclusiv la nivelul sistemului nervos
vegetativ, se acumuleaz cantiti mari de gangliozid GM 2.
- boala Tay-Sachs reprezint cea mai frecvent gangliozidoz GM 2.
Apare cel mai frecvent la populaia evreiasc Ashkenazi care locuiete n
arealul rilor din estul Europei (n cazul acestora incidena poate atinge 1 la 2.
000 de persoane).
Debutul este ntre 3 i 9 luni, la un sugar anterior normal, prin apatie i
lipsa pregresiv a interesului pentru mediul nconjurtor, pierderea progresiv
a achiziiilor motorii anterioare i hipotonie. Un semn important, care apare
precoce, este constituit de o reactivitate exagerat la zgomote. Simptomele
neurologice progreseaz rapid, hipotonia iniial fiind nlocuit printr-o
tetraparez spastic nsoit de crize epileptice. Dup primul an de via copiii
sunt lipsii de ajutor, nevztori, nu rspund la stimuli i adesea dezvolt o
hidrocefalie progresiv. Decesul apare de obicei naintea vrstei de 3 ani.
Semnul paraclinic cel mai imporatnt este reprezentat de pata roie-
viinie (cherry-red spot) la nivelul ambelor zone maculare, nconjurat de o
zon retinian inelar alb-cenuie.
- boala Sandhoff (tipul O de gangliozidoz) reprezint doar 7% din
cazurile de gangliozidoz GM 2 i tabloul clinic nu se deosebete prea mult de
boala Tay-Sachs.
Diagnosticul de gangliozidoz GM 2 se pune prin absena activitii
hexozaminidazei A, sau A i B, din leucocitele serice. Confirmarea poate fi
fcut prin biopsie cerebral. Diagnosticul prenatal poate fi pus prin prin
evaluarea activitilor hexozamindazelor din lichidul amniotic sau fibroblati
(recoltai prin biopsia trofoblastului). Vrsta efecturii acestora este n jur de
18 sptmni de sarcin i poate fi urmat de avortul terapeutic al ftului
afectat.
Tratament. Nu exist un tratament specific.
C. Gangliozidoza GM 3 este excepional i const n dezvoltare fizic
deficitar, facies anormal, detriorare neurologic rapid i moarte timpurie. Se
caracterizeaz prin deficitul lizozomal n alfa-N-acetilgalactozaminidazei.

116
 15.1.2. Sfingolipidozele

Constituie afeciuni lizozomale produse prin degradarea imperfect sau

absent a sfingolipidelor, care constituie o component esenial a membranei
neuronilor din SNC.

A. Boala Gaucher

Constituie cea mai frecvent tulburare a metabolismului sfingolipidelor

n practica medical i este produs prin deficiena de beta
glucocerebrozidaz. Se descriu 3 tipuri ale acestei boli:
- tipul 1 este forma cea mai frecvent, dar se observ rareori la copii,
- tipul 2 (boala Gaucher infantil sau tipul neuropatic). Debutul este
ntre 3-5 ani cu hipotonie muscular i pierderea interesului pentru mediul
nconjurtor. Progresiv apare o spasticitate cu redoarea cefei, trismus, semne
bulbare (care produc mari tulburri de deglutiie). Mai apar splenomegalie i,
uneori, petele roii-viinii la examenul FO. Tardiv pot s apar convulsii.
Decesul se produce de obicei nainte de vrsta de 2 ani.
- tipul 3 (boala Gaucher juvenil) devine aparent n cursul primei
decade de via i const ntr-o splenomegalie lent progresiv, asociat rapid
cu deficien intelectual. Pot apare o ataxie cerebelar i semne
extrapiramidale. Semnul cel mai sugestiv l reprezeint oftalmoplegia
orizontal supranuclear i epilepsia mioclonic. Pot s apar i modificri
osoase de tipul lrgirii terminaiilor diafizare humerale i femurale.
Tratament. Se ncearc terapia de substituie genetic. n cazurile de
hipersplenism este indicat splenectomia.
Diagnosticul antenatal este posibil prin amniocentez.

B. Boala Niemann-Pick

Transmiterea este autosomal recesiv

Patogenie. Enzima deficitar este sfingomielinaza, localizat n
lizozom, care desface sfingomielina n ceramid i fosfocolin. Absena sau
scderea marcat a activitii sale blocheaz degradarea sfingomielinei,
componenta normal a lipidelor membranare i depozitarea acesteia n exces
n organele bogate n sistem reticuloendotelial (splin, ficat, rinichi).
Tezaurizarea se poate face i la nivelul creierului, ns n cantiti mai
moderate.
Tablou clinic. Au fost descrise 3 tipuri ale bolii:
- tipul A este cel mai frecvent, apare de obicei la evreii Ashkenazi.
Debutul este n cursul primului an de via cu hepatosplenomegalie i

117
retardare n dezvoltarea psihic i fizic. Apar frecvent icter, diaree i infiltrate
pulmonare. Semnele neurologice sunt evideniate de obicei la 1/3 dintre copii
i constau n spasticitate, crize mioclonice i cecitate. Uneori pot s apar la
examenul FO petele roii-cireii i o neuropatie periferic cu scderea VCN.
Decesul are loc naintea vrstei de 5 ani.
Diagnosticul paraclinic se face prin evidenierea celulelor vacuolate
n mduva osoas i relevarea deficienei sfingomielinazei n leucocite sau
fibroblati.
- tipul B este caracterizat prin afectarea viscerelor, fr semne ale
SNC. Apare la copii mai n vrst sau aduli.
- tipul C se caracterizeaz clinic prin icter colestatic cu
hepatosplenomegalie. Apare n cursul perioadei neonatale i dispare naintea
vrstei de 3 luni. Ulterior apar tulburri neuro-comportamentale cu hipotonie,
retardare n dezvoltarea motorie, spasticitate i, uneori, episoade atonice de
tip cataplectic, fr epilepsie. Decesul apare de obicei naintea mplinirii vrstei
de 3-5 ani. La puinele cazuri care supravieuiesc se descrie o ataxie cerebelar
progresiv i o paralizie supranuclear a micrilor conjugate ale globilor
oculari pe vertical, ndeosebi n jos.
Diagnosticul paraclinic se pune prin demonstrarea degradrii limitate a
sfingomielinei n fibroblati, prin dovedirea deficienei esterificrii intracelulare
a colesterolului sau prin biopsie cutanat.

C. Boala Fabry

Patogenie. Constituie o afeciune rar, cu transmitere legat de sex,

produs prin deficiena alfa galactozidazei (ceramid trihexozidaza). Rezult
acumularea unor cantiti mari de trihexozid, n special la nivelul rinichilor.
Apare la brbai.
Tablou clinic. Debutul este de obicei n copilrie prin anomalii
cutanate de forma unor leziuni angiectatice punctiforme (angiokeratoma
corporis diffusum). Localizarea cea mai frecvent este la nivelul organelor
genitale, periombilical sau la nivelul coapselor. Faa este rareori afectat.
Uneori se descriu dureri m membre sau abdomen, asociate adesea cu un
sindrom febril i o neuropatie periferic care implic afectarea fibrelor mici.
Evoluia este progresiv i adesea apar accidente vasculare cerebrale viscerale
sau la nivelul SNC, hipertensiune arterial sau infarct miocardic. Cauza
obinuit a decesului o constituie afectarea renal. Vectorii feminini prezint
de obicei simptome tardive i estompate clinic.
Diagnosticul paraclinic se poate pune timpuriu prin determinarea alfa
galactozidazei n plasm, leucocite sau fibroblati.
Este posibil punerea diagnosticului antenatal i detectarea vectorilor.

118
 Tratamentul se refer la tratarea acuzelor algice i a insuficienei
renale.

15.1.3. Sulfatidoza (leucodistrofia metacromatic, boala Krabbe)

Etiopatogenie. Constituie o boal autosomal recesiv produs prin

deficiena enzimei arilsulfataza A. Deficiena enzimei duce la acumularea n
substana alb i nervii periferici a unor mari cantiti de sulfatid cu
demineralizarea difuz a traiectelor de substan alb din SNC.
Tablou clinic. Se descriu 2 fenotipuri:
- forma infantil, mai frecvent (apare cu o inciden de 1 la 40.000
de locuitori). Debutul este timpuriu, la nceputul celui de-al doilea an de via,
cu tulburri de mers. Copilul este incapabil s nvee s alerge sau s urce
scrile. Membrele inferioare devin din ce n ce mai spastice cu rspuns cutanat
plantar n extensie. Este caracteristic abolirea ROT, fenomen datorat afectrii
nervoase periferice. Mai trziu apar retardare mintal, strabism, atrofie optic.
Crizele comiiale sunt excepionale. Diagnosticul diferenial se face cu
poliradiculonevrita i cu neuropatiile eredodegenerative.
- forma juvenil (cu o inciden de 1 la 150. 000 de locuitori) apare
ntre 4 i 10 ani i se manifest la nceput prin scderea capacitilor
intelectuale i tulburri de comportament.
Examinri paraclinice
- examenul LCR relev hiperproteinorahie,
- VCM i VCS sunt mult diminuate,
- CT cranian i RMN arat modificri la nivelul substanei albe
periventriculare (leucoaraioza),
- demonstrarea absenei sau scderii semnficative arilsulfatazei A n
unul sau mai multe esuturi: celule tubulare renale, leucocite, fibrablati n
cultur,
- evidenierea sulfatidelor n urin,
- biopsia nervoas periferic poate releva metacromazia.
Tratament. Nu se cunoate un tratament etiologic. S-au fcut
ncercri de transplant a mduvei osoase.
Diagnosticul antenatal este posibil n celule izolate din lichidul
amniotic.

15.1.4. Mucopolizaharidoza

Etiopatogenie. Mucopolizaharidoza (MPZ) este produs prin

deficiena glicozidazei sau sulfatazei lizozomale, fapt care duce la acumularea

119
de mucopolizaharide sau glicosaminoglicani n interiorul lisosomilor. Se
descriu mai multe entiti clinice:
- boala Hurler (MPZ 1-H) se transmite autosomal recesiv i apare cu
o frecven de 1 la 100.000 de nateri. Copiii afectai par normali la natere,
dar ulterior dezvoltarea lor somatopsihic este mai lent. ntre 6 luni i 2 ani
apar n eviden modificrile osoase specifice. Sunt caracteristice
hepatosplenomegalia, nasul teit i hernia ombilical. Apar modificri
scheletice de tipul cifoscoliozei, contracturi articulare, deteriorare fizic i
psihic (statur de pitic), opaciti pe cornee i cap de aspect dolicocefal.
Decesul apare naintea vrstei de 20 de ani.
Examinri paraclinice
- CT i RMN pot releva dilatarea ventriculilor i hipodensitate a
substanei albe emisferice. n regiunea hipotalamic pot fi observate uneori
dilataii chistice care produc hidrocefalie,
- evaluarea activitii L-iduronidazei,
- prezena de granule azurofilice n leucocite, limfocite vacuolizate
(celule Gasser I) i celule bazofilice n mduva osoas (celule Gasser II).
Tratament. S-a ncercat cu oarecare succes terapia prin transplant de
mduv osoas.
- boala Hunter (MPZ II). Este transmis X recesiv. Semnele
neurologice sunt reprezentate prin surditate, retinit pigmentar, hidrocefalie
moderat. Sindroamele de entrapment sunt frecvente i se datoreaz ngrorii
esutului conjunctiv. Evaluarea enzimelor permite diagnosticul ante- i
postnatal.
- boala Sanfilippo (MPS III). Debutul este ntre 2 i 6 ani i se
caracterizeaz printr-o retardare psihic i neurologic progresiv. Decesul
apare naintea vrstei de 20 de ani. Diagnosticul paraclinic se face prin
screening urinar pentru excreia de MPZ i evaluarea activitii enzimelor
specifice.
- boala Morqio (MPS IV). Const n anomalii osoase i opaciti
corneene, fr deficien psihic. Este frecvent instabilitatea atlanto-axoidian
care poate da compresiune spinal cervical.

15.1.5. Ceroid-lipofuscinozele

Etiopatogenie. Ceroid-lipofuscinozele constituie un grup de afeciuni

caracterizat printr-o stocare de lipopigmeni la nivelul lizozomilor din celula
nervoas.
Transmiterea este autosomal recesiv.
Tablou clinic. Se descriu 4 tipuri de ceroid-lipofuscinoze:

120
 - infantil (boala Santavuori-Haltia-Hagberg). Gena patologic este
localizat pe braul scurt al cromosomului 1. La nceput sugarii se comporat
normal, dup care apare o deteriorare mintal i ataxie. n cel de-al doilea an
apare o microcefalie progresiv. Ulterior se descriu degenerare retinian,
macular i atrofie optic care conduc nfinal la o atrofie cerebral marcat.
- infantil tardiv. Debutul este ntre 2 i 4 ani. Semnul clinic cel mai
caracteristic este epilepsia, urmat de demen i ataxie. La EEG se relev, pe
un traseu de baz lent, apariia de vrfuri multifocale i o sensibilitate crescut
la stimularea fotic. PEV i potenialele evocate somato-senzitive sunt
alungite.
- juvenil (boala Spielmayer-Vogt-Sjogren). Gena patologic este
localizat pe cromosomul 16. Are debutul la 4-7 ani, prin tulburri de vedere
de tipul hemeralopiei i, progresiv, se ajunge la cecitate. Urmeaz o afectare
psihic (tulburri de comportament) i apariia unor semne neurologice
specifice: disartrie, tremor i rigiditate de tip extrapiramidal, semne cerebelare
i extrapiramidale. Examenul FO relev o degenerare macular cu depuneri
masive de pigment. EEG relev bufee periodice de unde lente de mare
amplitudine. PEV i potenialele evocate somato-senzitive au latena mult
crescut. La CT cranian se pot observa, pe lng o atrofie moderat, prezena
unor calcificri. Decesul apare la vrsta de 15-30 de ani.
- adult (boala Fufs) debuteaz de obicei n copilrie i se manifest n
special prin tulburri psihice i comportamentale.
Examinri paraclinice
- EEG evideniaz un rspuns particular la stimularea SLI cu frecven
joas (1-3 Hz),
- electroretinograma relev o alungire marcat a latenei,
- CT cranian relev atrofie cerebral,
- examenul urinar pune n eviden o cantitate anormal de dolichol,
- biopsia de piele, conjunctiv, rect i alte esuturi extraneurale pot s
evidenieze incluziunile caracteristice.
Tratament. S-a recomandat, cu rezultate controversate, administrarea
de medicamente antioxidante (vitaminele C i E) i de seleniu.

15.2. Tulburrile metabolismului intermediar

15.2.1. Fenilcetonuria

Boala constituie o acumulare crescut de fenilalanin datorit lipsei

enzimelor care asigur n mod normal metabolizarea sa.
Frecven: incidena este ntre 1 la 4.000 (Irlanda) i 1 la 100.000
locuitori (Japonia).

121
 Patogenie. Manifestrile clinice se datoreaz acumulrilor de
fenilalanin i efectelor secundare ale acestora asupra biochimiei cerebrale.
Persistena unor nivele ridicate de aminoacizi n fluidul extracelular produce o
afectare cerebral ireversibil. Fenilalanina n exces produce o scdere a
sintezei de neurotransmitori. Dac fenomenul persist apare o mielinizare
anormal, reducere n greutatea cerebral i scderea n coninutul de mielin.
S-a dovedit c diminuarea coninutului de fenilalanin prin reducerea aportului
produce modificri biochimice reversibile cu ameliorarea evoluiei afeciunii.
Tablou clinic. Fenilcetonuria produce retardare mintal, anomalii
neurologice i simptome extraneurale. Retardarea mintal se asociaz frecvent
cu microcefalia. Comportamentul psihotic cuprinde hiperactivitate,
distructivitate, autoagresiuni, automutilri, impulsivitate i comportament
necontrolat cu episoade de excitare psihic. Majoritatea bolnavilor au prul
blond, ochi albatri, piele slab pigmentat i exematoas. Se menioneaz
adesea un miros specific, cu caracter de mucegai. Dezvoltarea fizic este de
obicei bun.
Tratament. Restricia dietetic cu alimente bogate n fenilalanin
constituie cea mai sigur metod i ea trebuie nceput imediat dup natere
pentru a preveni afectarea ireversibil a creierului.
mbuntirea evoluiei bolii se constat prin evidenierea unei creteri
a excreiei de dopamin i serotonin i o cretere semnificativ a concentraiei
LCR n acid homovanilic i 5-hodroxiindolacetic. Nivelul de fenalanin
plasmatic trebuie s fie sub 900-1.100 micromoli/l. Tratamentul trebuie
susinut cel puin pn la vrsta de 4-8 ani, vrst considerat sigur. Date mai
recente pun aceast constatare sub semnul ntrebrii, evideniind la bolnavi cu
restricie discontinu o serie de manifestri subclinice.
Se studiaz terapia de nlocuire a genei afectate utilizndu-se ADNc.

15.2.2. Homocistinuria

Frecven. Incidena bolii este n general de 1 la 335.000 locuitori.

Transmiterea este autosomal recesiv.
Patogenie. Boala se datoreaz deficienei sintetazei beta-cistationinei.
La oameni metionina este catabolizat n homocistein prin intermediul cii
transmetilaiei.
Cistationin-beta-sintetaza constituie prima enzim n lanul care
catabolizeaz metionina i necesit, ca i cofactor, vitamina B6. Deficiena
enzimei duce la acumularea de homocistein i metionin.
Tablou clinic. Homocistinuria este o afeciune multisistemic
progresiv caracterizat prin ectopie a cristalinului, retardare mintal i
tulburri tromboembolice timpurii. Ocluzia vascular poate s apar la orice

122
vrst i poate produce atrofie optic, hemipareze, crize comiiale i semne
neurologice de focar. Riscul de complicaii tromboembolice este mai mare
dup infecii intercurente i intervenii chirurgicale.
Tratament. Se ncearc scderea acumulrii n organism a
homocisteinei i creterea coninutului de cistein. Se administreaz vitamina
B6 pe cale oral n doze de 100-500 mg/zi, folat i vitamina B12. Bolnavii
care nu rspund la administrarea de vitamin B6 necesit o diet srac n
metionin i o suplimentare de cistein i betain. Prevenirea accidentelor
tromboembolice se face prin administrarea de substane antiagregante.

15.3. Tulburri ale metabolismului metalelor

Se cunosc dou dou boli produse prin tezaurizarea metalelor:

hemocromatoza ereditar, n care se evideniaz un exces de fier n ficat i
snge, i DHL, n care cuprul este depozitat la nivelul ficatului i creierului
(prin intermediul unei hipoceruloplasminemii).
Aceruloplasminemia reprezint o a 3-a afeciune care are trsturi
caracteristice ambelor boli i poate fi diagnosticat ca uoar hemocromatoz
cu hipoceruloplasmin sau o form uoar de DHL cu hemosideroz.
Recunoaterea acestor afeciuni la persoanele asimptomatice clinic,
nainte de acumularea unor cantiti substaniale de metale n SNC, are o
importan deosebit pentru c prin terapia de chelare a cuprului i a fierului
poate fi prevenit producerea degenerrilor celulare caracteristice.

15.3.1. Degenerescena hepatolenticular (DHL)

Sinonime. Boala Wilson, pseudoscleroza Westphal-Strumpel.

Transmitere: autosomal recesiv. Gena anormal a fost identificat la
nivelul braului lung al cromosomului 13 (13q14), pe locusul esterazei D. Se
descriu i cazuri de transmitere sporadic.
Frecven. La nivelul populaiei generale prevalena este situat ntre
0,28 i 3 la 100.000 de locuitori. Incidena anual este estimat la 2,9 la
100.000 locuitori. Se consider c 1 din 100 de indivizi este purttor al genei
anormale (heterozigot). Mumenthaler susine c frecvena genei patologice
este de 1 la 140-1 la 200 de persoane, i c frecvena de apariie a bolii este de
de 1 la 250.000 pn la 1 la 1 milion. Dup Walton gena anormal apare cu o
frecven de 1 la 1.000 de locuitori.
Etiopatogenie. Cauza afeciunii este constituit de o afectare
determinat genetic a structurii i a funciei ceruloplasminei, proteina care
transport cuprul. Datorit faptului c acest metal nu mai poate fi legat
corespunztor de ctre ceruloplasmin, el se depune mai nti n lizozomii

123
hepatocitelor. Prin intermediul exocitozei, cuprul este excretat n canalele
biliare. n momentul n care se depune prea mult cupru, la nivelul ficatului se
produce o afectare a exocitozei. Datorit acestui fapt, cuprul n exces se
depune n primul rnd n ficat i n creier, dar i n rinichi i n muchi. Atunci
cnd este depit capacitatea ficatului de lega cuprul, metalul se depune n
cantiti patologice la nivelul creierului.
Cu toate c s-a crezut inial c ceruloplasmina constituie transportorul
cuprului prin snge, studii recente au evideniat faptul c ceruloplasmina este
important pentru metabolismul fierului i nu al cuprului. Dei peste 95% din
cuprul plasmatic este coninut n ceruloplasmin, acest cupru nu particip la
efectuarea de schimburi libere cu cuprul tisular i, n plus, cuprul nu regleaz
turn-overul ceruloplasminei. De fapt metabolismul cuprului este normal la
persoanele la care se constat lipsa ceruloplasminei. n aceruloplasminemie, o
afeciune autosomal-recesiv rar, absena acestei proteine influieneaz
profund activitatea biologic i distribuia fierului tisular.
Activitatea enzimatic a ceruloplasminei este ca feroxidaz plasmatic
i mediaz transformarea fierului feros n fier feric pentru a fi inserat apoi n
apoferitin. Fierul legat de transferin este dus mai departe n mduva osoas
pentru sinteza de hemoglobin i eritropoiez.
n urma degradrii eritrocitelor, ceruloplasmina elibereaz fierul din
reticulul endoplasmatic pentru a-l recicla apoi prin intermediul transferinei.
Sechestrarea fierului n transferin constituie un mecanism protector
antioxidant major i previne interaciunea direct a fierului cu componentele
tisulare.
Stresul oxidativ produs de ctre fier la nivelul SNC se datoreaz
faptului c la acest nivel ionul feros (Fe2+) catalizeaz cu peroxidul de
hidrogen (H2O2) pentru a forma, prin intermediul reaciei Fenton, radicali
hidroxil (OH). Acetia determin n final apariia unor produi terminali de
glicozilare cu rol important n producerea aterogenezei i a complicaiilor
diabetice.
Att n DHL ct i n boala Menkes (kinky hair disease) se constat o
reducere a concentraiei de ceruloplasmin plasmatic. Aceasta duce la o
afectare a inseriei cuprului n apoprotein care, n consecin, este degradat.
Prin interaciunea sa cu metabolismul fierului, ceruloplasmina constituie un
factor crucial n aprarea antioxidant endogen a SNC.
Morfopatologie. La bolnavi cu DHL se constat foarte frecvent
existena unei ciroze. Laparoscopia relev la nivelul suprafeei hepatice un
luciu uor albstrui, aprut ca o consecin a coninutului mare de cupru.
Ulterior se constat apariia de modificri degenerative la nivelul lui
globus pallidus, a putamenului, a nucleului caudat i a cortexului cerebral.
Extrem de timpuriu se constat modificri degenerative la nivelul celulelor

124
mari i mici din putamen. Ca urmare apar modificri reactive cu apariia de
celule gliale. Apar de asemenea aa-numitele celule Opalski, care deriv cel
mai probabil din histiocite.
Aspectele neuropatologice se modific n funcie de modul de
progresie al afeciunii. Cu totul excepional, n formele rapid progresive, apar
caviti microscopice (status spongiosus) la nivelul nucleului lenticular
(putamen i globus pallidus). n formele cronice, cu o evoluie mai lent, se
constat doar o diminuare n volum i o decolorare a acestor structuri.
Se constat de obicei o pierdere celular i un oarecare grad de
degenerare a fibrelor demielinizate n nucleul lenticular, substana neagr i
nucleul dinat. Este important constatarea hiperplaziei astrocitelor
protoplasmatice (celule Alzheimer tip II) n cortexul cerebral, ganglionii
bazali, nucleii trunchiului cerebral i cerebel.
Debut: ntre 5 i 30 de ani (media 16 ani). n forma abdominal vrsta
de debut este ntre 5 i 19 ani, n timp ce n forma neuropsihic aceasta se
situeaz ntre 6 i 37 de ani. Se consider c la jumtate din bolnavii cu DHL
afeciunea se manifest clinic nainte de 15 ani.
Femeile i brbaii sunt cuprini cu aceeai frecven, dei unii autori
consider c afeciunea apare mai frecvent la sexul masculin.
Tablou clinic. Dup Przuntek se deosebesc 3 forme de DHL:
- forma asimptomatic cuprinde formele nemanifestate clinic, care
sunt diagnosticate ntmpltor la membrii familiei unui bolnav cu DHL. De
obicei la aceti bolnavi se poate pune n eviden inelul Kaiser-Fleischer.
- forma abdominal, care se manifest cel mai frecvent prin pusee
icterice (50%), dureri acute n abdomenul superior (40%) i fatigabilitate
progresiv (40%). Mai trziu apar ascita, varice esofagiene, crize hemolitice i
ciroza hepatic. Adesea nu se observ inelul Kaiser-Fleischer. Boala are de
obicei o evoluie rapid progresiv.
- forma neuropsihic sau boala Wilson juvenil, n care primele
simptome sunt reprezentate prin tulburri de vorbire (85%), tremor (70%) i
tulburri de mers (60%). Tulburrile de vorbire se manifest n primul rnd
prin disartrie i se datoreaz unei lentori i unei nesincronizri n activitatea
buzelor, a limbii, faringelui, laringelui i a mandibulei. Secundar apare i o
disfagie. Uneori se poate constata o ncetinire n activitatea degetelor, micri
coreice sau posturi distonice ale membrelor. Adesea gura rmne
ntredeschis, chiar i n stadiile foarte timpurii de boal. n mod excepional
semnele neurologice pot fi precedate de un comportament psihic anormal
(argumentativ, excesiv de emoional).
Odat cu evoluia bolii apare sindromul clasic, caracterizat prin
disfagie, disartrie, fixitatea muchilor faciali cu apariia unui zmbet pueril
caracteristic, absent, grimase, rigiditate i lentoare la micarea membrelor,

125
posturi n flexie, tremor poziional cu spasm opoziional (la pstrarea mai mult
timp a indicelui la o distan de civa centimetri n faa nasului). Sunt de
asemenea caracteristice micrile sacadate ritmice ale globilor oculari. Se
adaug frecvent elemente de ataxie cerebeloas i tremor intenional. Exist
aproape ntotdeauna o tendin de concentrare a tulburrilor motorii la nivelul
musculaturii bulbare.
Mumenthaler consider c tremorul braelor este simptomul cel mai
important i c acesta apare la nceput distal, la nivelul membrelor. Cu timpul
tremorul devine neregulat, asemntor unor bti de arip (flapping tremor
sau asterixis). Acesta poate s apar i n alte afeciuni, n special n
encefalopatia porto-cav, leziuni talamice focale sau procese nlocuitoare de
spaiu la nivelul lobului parietal.
n mod progresiv disabilitatea se accentueaz n primul rnd din cauza
rigiditii i a tremorului. Bolnavul devine din ce n ce mai imobil, extrem de
rigid, anartric, distonic i cu o mare lentoare psihic.
Examinri paraclinice
- examenul fundului de ochi relev inelul Kaiser-Fleischer, rezultat
din depunerea cuprului la nivelul membranei Descemet. n formele pur
hepatice ale bolii (25% din cazuri) inelul poate s lipseasc, dar el este
ntotdeauna prezent atunci cnd semnele neurologice devin manifeste. Inelul
se poate evidenia prin examinarea lateral a globului ocular, fiind cel mai clar
vizibil la nivelul limbului cornean superior i inferior ca o depunere de culoare
brun-verzuie. n cazuri de dubiu, mai ales la bolnavii cu ochi cprui, se impune
examinarea cu lampa cu fant.
- examinrile de laborator relev o scdere a nivelului
ceruloplasminei serice (o globulin din fraciunea seric alfa) sub 20 mg/dl
(prin determinare imunologic) i sub 30 U/l (prin determinare enzimatic). Se
constat de asemenea diminuarea valorilor cuprului seric sub 80 microg/dl i
o cretere a excreiei urinare de cupru (mai mult de 100 microg de cupru pe
24 de ore).
Metoda de elecie n punerea diagnosticului de DHL o constituie
determinarea capacitii de fixare a cuprului de ctre ceruloplasmin,
msurat pe o durat de 24 de ore. Se poate face astfel diferenierea ntre
formele homozigote i cele heterozigote de DHL. Rata de incorporare a
cuprului n ceruloplasmin este foarte sczut la homozigoi, mediu sczut la
heterozigoi, i normal la normozigoi.
Aminoaciduria este prezent la majoritatea bolnavilor.
Testele de funcionare hepatic sunt anormale. Azotul seric poate fi
crescut iar simptomatologia se poate agrava odat cu creterea aportului
proteic n diet.

126
 - biopsia hepatic evideniaz de asemenea o cretere a coninutului
de cupru (mai mult de 250 mg cupru per gram de substan uscat). Acesta
poate fi evideniat, de exemplu, cu ajutorul fotometriei spectrale prin
absorbie atomic n 2 mg de esut hepatic obinut prin biopsie. Semnele de
ciroz nu sunt totdeauna puse n eviden din cauza faptului c nodulii
regenerativi pot fi uneori de mari dimensiuni iar biopsia poate s fie prelevat
chiar de la acest nivel.
- CT cranian este anormal, chiar i n stadiul hepatic. Ventriculii
laterali i, uneori, al treilea ventricul sunt uor dilatai, anurile cerebrale i
cerebeloase sunt lrgite, trunchiul cerebral apare micorat n volum i nucleii
ventriculari devin hipodeni. Dup iniierea tratamentului aceste modificri
radiologice devin mai puin evidente.
- RMN constituie o metod i mai sensibil de vizualizare a
modificrilor structurale, n special cele de la nivelul nucleului caudat,
putamen, substana alb cortical, mezencefal, punte i cerebel.
Diagnostic diferenial
- scleroza multipl, fa de care n DHL nistagmusul este mai slab
reprezentat, iar tremorul are caracterele descrise mai sus. n DHL apar rareori
semne piramidale i tulburri sfincteriene. Simptomele extrapiramidale apar
extrem de rar n scleroza multipl.
- coreea cronic Huntington i atrofiile cerebeloase se difereniaz
prin vrsta de debut, mod de transmitere i semnele clinice particulare.
- afeciunile psihogene se difereniaz extrem de dificil, mai ales n
formele cu debut psihic. Deoarece ciroza hepatic poate s nu fie prezent n
stadiile timpurii ale afeciunii, diagnosticul se poate pune prin examinri
oftalmologice i de laborator.
Evoluie. Bolnavii netratai au o speran de via extrem de variabil,
care n general nu depete 15 ani de la apariia primelor simptome.
Administrarea timpurie a tratamentului duce la regresia parial a majoritii
simptomelor neuropsihice.
n cazurile grave evoluia este letal. Durata bolii la aceti bolnavi este
ntre 5-6 luni i 3-4 ani. Cauza decesului la cazurile acute este reprezentat de
necroza n mas a ficatului n timp ce la cazurile cu evoluie cronic acesta
este datorat decompensrii cirozei hepatice.
Tratament. n mod ideal acesta trebuie introdus nainte de apariia
semnelor neurologice, pentru c el poate s previn n mare msur apariia
acestora.
Tratamentul are ca scop normalizarea bilanului cuprului i acest fapt
se produce prin dou metode: reducerea aportului de cupru prin alimentaie
i eliminarea acestuia din organism prin administrarea de substane chelatoare
ale cuprului.

127
 Scderea aportului alimentar la mai puin de 1 g/zi se poate face prin
restricia unor alimente cu coninut bogat n cupru (ficat, scoici, cacao,
ciocolat, nuci, alune .a.). Mncarea nu trebuie s fie preparat sau servit n
vase care au coninut de cupru.
Eliminarea cuprului din organism se realizeaz prin administrarea D-
penicilaminei (Trovolol) pe cale oral, n doze progresiv crescnde pn la
1.800 mg/zi. Administrarea intravenoas se efectueaz doar n cazuri grave
(pn la 2,4-3 g/zi). Dup ce eliminarea cuprului prin urin ajunge la
concentraii constante (cel mai adesea dup 6 luni) se instituie un tratament de
ntreinere de 900-1.200 mg/zi. Administrarea medicamentului se face nainte
de mncare.
Dup instituirea tratamentului este necesar, la nceput, controlul
sptmnal al tabloului sanguin pentru a preveni apariia unei agranulocitoze.
Mai departe sunt necesare controale periodice ale urinei n scopul depistrii la
timp a unei eventuale nefroze, ca i pentru determinarea cupruriei. O eliminare
urinar de peste 1 mg/zi este suficient pentru a considera bilanul cuprului ca
negativ.
n cazul n care tratamentul este aplicat cu succes se observ, pe lng
mbuntirea simptomelor clinice, o diminuare a inelului cornean. n funcie
de natura afeciunii, tratamentul se desfoar de-a lungul ntregii viei.
n cazuri moderat severe i avansate ameliorarea clinic poate s nu
nceap chiar dup cteva sptmni sau luni de tratament bine condus i este
foarte important s nu se ntrerup administrarea medicamentului n aceast
perioad. La ali pacieni (10 la 50% dup diferii autori) semnele neurologice
pot fi chiar agravate dup instituirea terapiei cu D-penicilamin.
Efectele adverse care pot s apar sunt tulburri de gust (pn la
aguezia toxic), nefroze, gastroenterite, reacii miastenice, afeciuni ale pielii,
febr, leucopenie i trombocitopenie. Acesta se observ de obicei n primele 3-
6 sptmni dup nceperea administrrii medicamentului. La apariia lor se
ntrerupe medicaia, se administreaz substane corticoide i se ncepe iari,
cu pruden, terapia cu doze mici (250 mg) de D-penicilamin.
Dac pacientul rmne sensibil la D-penicilamin i apar reacii de tipul
lupusului eritematos sau a sindromului nefrotic, medicaia trebuie oprit i se
administreaz acetat de zinc (50 mg de zinc de 5 ori pe zi) sau agentul
chelator trietilentetramina (Trinitrene) per os.
Penicilamina este un metabolit al piridoxal fosfatului i datorit acestui
fapt este necesar administrarea de vitamina B6 (piridoxina) n doze de 12,5-
25 mg/zi.
Membrii familiei, care au un bilan pozitiv al cuprului, ar trebui de
asemenea tratai profilactic prin diet i D-penicilamina.

128
 Creterea eliminrii de cupru dup administrarea D-penicilaminei poate
fi utilizat ca test de provocare pentru a crete sigurana diagnosticului n
cazurile dubioase.
La bolnavii la care nu se poate administra D-penicilamina se poate
utiliza trietilentetramina n doze de 3 ori 500 mg/per os sau intravenos.
Reaciile adverse ale acestei substane sunt rare.
Sulfura de potasiu s-a administrat anterior pentru a ncetini rezorbia
cuprului la nivelul tractului gastrointestinal. Din cauza gustului neplcut
aceast substan nu este agreat de ctre bolnavi. Doza optim administrat
este de aproximativ 3 ori 20-40 mg/zi per os
Sulfatul de zinc este un alt medicament utilizat pentru ntrzierea
rezorbiei cuprului, n doz medie de 3 ori 200 mg/zi..
Tratamentul cu sulfur de potasiu sau cu sulfat de zinc trebuie ncercat
atunci cnd nu se poate administra D-penicilamina sau etilentetramina.
DHL i sarcina. Boala Wilson nu constituie per se o indicaie pentru
provocarea de avort. Administrarea D-penicilaminei n timpul sarcinii nu
constituie un risc crescut pentru fetus sau pentru mam. Este de dorit ca doza
n timpul sarcinii s fie sczut la 200-500 mg/zi iar cu 6 sptmni nainte de
termen chiar la 250 mg pentru a nu ngreuna vindecarea postoperatorie a
plgilor. Bolnavele cu DHL care prezint varice esofagiene sunt sftuite s nu
rmn nsrcinate. Este foarte important ca i partenerului s i se fac sfatul
genetic.
DHL i transplantul de ficat. Transplantul de ficat este astzi de luat
n seam, doar n cazurile cele mai severe, ca i ultima alternativ terapeutic.

15.3.2. Aceruloplasminemia

Transmiterea este autosomal recesiv. Boala se datoreaz unei

mutaii la nivelul genei ceruloplasminei pe cromosomul 3q23-25.
Etiopatogenie. Spre deosebire de DHL n aceruloplasminemie se
produc depozite de fier n special la nivelul creierului i ficatului. Oxidarea
anormal a fierului poate fi la originea afeciunilor neurologice degenerative
(inclusiv boala Parkinson) care apar prin intermediul stresului oxidativ.
Tablou clinic. Boala este prezent nc de la natere. La indivizii
monozigoi tabloul clinic se manifest mult mai trziu, n general dup vrsta
de 40 de ani, cnd acumulrile de metal sunt extrem de mari. De aceea este
preferabil diagnosticarea bolii nc din copilrie, cnd aplicarea metodelor
terapeutice preventive i pot dovedi eficiena.
Simptomatologia const n triada diabet zaharat, degenerare retinian
pigmentar i manifestri neurologice. Diabetul zaharat are adesea debutul la
maturitate. Boala retinian poate fi atribuit retinopatiei diabetice. Semnele

129
neurologice iniiale sunt reprezentate prin blefarospasm sau diskinezii orale,
care progreseaz n distonie, ataxie, bradikinezie i rigiditate.
Examinri paraclinice
- RMN relev o scdere a semnalului ponderat n T2 la nivelul
striatului, talamusului, nucleului caudat i substanei negre,
- examenele de laborator relev o cretere a feritinei serice, cuprul
seric este sczut iar ceruloplasmina seric este nedetectabil.
Tratament. n aceruloplasminemie nc nu exist o experien clinic
suficient privind utilizarea de substane chelatoare. Ar putea fi util
penicilamina, avnd n vedere faptul c s-a dovedit eficiena acesteia n
chelarea cuprului.

16. DEGENERRILE SPINO-CEREBELARE

130
 Definiie. Constituie un grup de afeciuni cu transmitere genetic,
caracterizate din punct de vedere morfopatologic prin degenerarea anumitor
structuri ale SNC: cerebelul, tracturile lungi ascendente sau descendente ale
mduvei spinrii, nervii optici, olivele.
Debutul poate avea loc din copilrie pn la vrsta de adult tnr i
evoluia este de obicei lent progresiv.
Cauza poate s fie reprezentat de un deficit al metabolismului
energetic din neuroni.
Clasificarea patologic nu este convingtoare din cauz c trsturile
morfopatologice pot s nu fie identice, chiar i n cazul aceleiai familii.
Cazurile de atrofie olivo-ponto-cerebelar pot s coexiste n unele pedegree-
uri cu bolnavi la care nu sunt afectai nucleii olivari.
n prezent pare clar faptul c degenerrile spinocerebelare conin un
numr mare de afeciuni fr legtur ntre ele, care sunt grupate doar din
convenien i au moduri de transmitere diferite.

Tabel 21. Clasificarea patologic a degenerrilor spinocerebelare

Localizarea patologic cea mai frecvent Afeciunea

Cerebel i nucleul olivar inferior Atrofie olivo-cerebelar (aduli)
Trunchi cerebral i cerebel Atrofii olivo-ponto-cerebelare
Mduva spinrii Paraplegii spastice familiale,
ataxii spastice familiale, afectare
izolat cordoanelor posterioare
(sindromul Biemond)
Mduva spinrii i nervii senzitivi periferici Ataxie Friedreich
Nervii periferici PESA i PESM

16.1. Ataxia Friedreich

Sinonime: eredoataxia spinocerebelar.
Transmitere: autosomal recesiv.
Morfopatologie
- macroscopic se poate constata subierea mduvei spinrii i
diminuarea n volum a cerebelului,
- microscopic apar leziuni degenerative la nivelul fibrelor care
alctuiesc cordoanele posterioare, fasciculelor spinocerebelare i

131
corticospinale. Se constat dispariia neuronilor de la nivelul coloanei lui
Clarke i a ganglionilor spinali. La nivelul cerebelului se observ o dispariie a
celulelor Purkinje din vermisul superior.
Fibrele musculare cardiace sunt degenerate i nlocuite printr-o fibroz
difuz.
Debutul afeciunii este de obicei ntre 5 i 15 ani. Boala este mai
frecvent la sexul masculin.
Tablou clinic. Ataxia mersului constituie de obicei primul simptom.
Se datoreaz afectrii concomitente a cerebelului i a sensibilitii profunde.
Mersul devine nesigur, cltinat, cu baza larg de susinere i membrele
deprtate de corp. Tulburrile se accentueaz la nchiderea ochilor. Ataxia este
mai puin evident cnd bolnavul este culcat n pat. n stadiile tardive mersul
devine dificil, posibil doar cu sprijin bilateral. Cu timpul ataxia cuprinde i
membrele superioare, micrile la acest nivel fiind brute, nendemnatice,
ezitante, direcia micrii fiind orientat greit nc de la nceput. Pot s apar
micri involuntare de tip coreiform sau mioclonic i oscilaii neregulate ale
capului.
Vorbirea este dizartric, lent, monoton, uneori scandat, cu caracter
exploziv. Este asociat frecvent cu grimase.
Nistagmusul este prezent n 75% din cazuri, mai evident n privirea
lateral.
Degenerarea tractusurilor corticospinale produce spasticitate, mai
exprimat la membrele inferioare, abolirea reflexelor cutanate abdominale i
rspuns cutanat plantar n extensie.
ROT sunt abolite la nivelul membrelor inferioare. ROT rotuliene pot fi
pstrate, chiar exagerate cnd predomin leziunile de la nivelul cilor
corticopiramidale.
Tulburrile de sensibilitate subiectiv sunt variabile i se manifest n
special prin dureri lancinante. Sensibilitatea profund este frecvent afectat
prin alterarea sensibilitii vibratorii i mioartrokinetice. n stadiile tardive pot
fi alterate toate modalitile senzitive.
Sfincterele sunt de obicei neafectate. Spre final pot s apar
incontinen de urin sau, mai rar, de materii fecale.
Tulburrile trofice constau n apariia piciorului Friedreich (pes
cavus) cu bolta plantar scobit i degete n ciocan. n peste 80% din cazuri
se poate pune n eviden o cifoscolioz.
Ocazional pot s apar atrofie optic, pigmentare retinian i surditate.
Alte simptome oculare rare cuprind ptoz, anomalii ale reflexelor pupilare i
oftalmoplegie.
Atrofia muscular constituie o complicaie neobinuit a bolii i, cnd
apare, este asemntoare cu atrofia muscular peronier.

132
 Anomaliile congenitale asociate sunt constituite din spina bifida oculta
i coasta cervical.
Bolnavii cu ataxie Friedreich nu prezint de obicei tulburri psihice.
Uneori sunt descrise deteriorri progresive ale facultilor mintale care pot
merge pn la uoar demen sau chiar manifestri psihotice de tipul
schizofreniei.
Manifestrile cardiace sunt reprezentat prin cardiomiopatie dilatativ
i tulburri de ritm care pot produce insuficien sau chiar stop cardiac.
Pot fi ntlnite i forme abortive la care sunt prezente, chiar n aceeai
familie, numai una sau dou din manifestrile tipice ale bolii (picior scobit,
ROT achiliene abolite).

Tabel 22. Frecvena semnelor i a simptomelor n ataxia

Friedreich

Semne i simptome Frecven

Debut naintea vrstei de 20 de ani 100%
Ataxie progresiv 100%
Dizartrie 100%
Abolirea ROT 100%
Rspuns plantar n extensie peste 90%
Afectarea sensibilitii profunde peste 90%
Cardiomiopatie 60-90%
Deficit motor i amiotrofie a membrelor inferioare 50-80%
Deformri scheletice (scolioz i/sau picior scobit) 90%
Atrofie optic 15-30%
Nistagmus 20-50%
VCM uor sczut peste 50%
VCS uor sczut peste 50%
Potenialul evocat senzitiv absent sau mult sczut frecvent
PEV diminuat sau ntrziat 60%
Diabet zaharat 10-25%

Examinri paraclinice
- LCR este de obicei normal,
- EEG relev adesea anomalii nespecifice,
- potenialele evocate vizuale evideniaz o ntrziere a timpului de
conducere retino-cortical,
- VCN, att motorii ct i senzitive, sunt de obicei diminuate,

133
 - radiografia simpl de coloan vertebral evideniaz modificrile de
static vertebral,
- electrocardiograma i echocardiograma relev tulburri cardiace,
- CT i RMN pun n eviden atrofia cerebelului i subierea mduvei
spinrii.
Evoluia bolii este lent progresiv, bolnavii ajungnd cu timpul
complet handicapai i decedeaz la vrsta de aproximativ 20 de ani prin
tulburri de ritm cardiac sau insufucien cardiac congestiv. n formele
abortive evoluia este compatibil cu o via relativ normal.
Tratament. Nu exist un tratament specific. S-a ncercat administrarea
de colin (6-12 g/zi), lecitin (50-100 g/zi), fiziostigmin, ns fr rezultate
favorabile. Anomaliile piciorului pot fi corectate prin tratament ortopedic
(tenotomie). Tratamentul balneofizioterapic i cultura fizic medical pot
ameliora deformrile scheletice.

16.2. Atrofiile olivo-ponto-cerebelare

Conceptul de atrofie olivo-ponto-cerebelar este pur patologic. n cele
mai multe cazuri coexist i leziuni spinale, fapt care justific includerea
acestor afeciuni n cadrul degenerrilor spino-cerebelare.
Tabloul clinic poate s nu fie diferit de ataxia spastic. Diagnosticul
este sugerat prin demonstrarea atrofiei pontocerebelare la CT i RMN. Se
caracterizeaz prin rigiditate, retinit pigmentar, ataxie i deteriorare mintal.
n acest cadru a fost observat o afeciune familial caracterizat prin
atrofie cerebelar care implic att vermisul ct i emisferele, microcefalie,
retardare mintal i diskinezie sever. Examinrile CT e RMN relev o atrofie
cerebelar marcat mpreun cu o atrofie sever a punii. Debutul afeciunii
este prenatal iar evoluia pare s fie progresiv.

16.3. Boala Behr

Este caracterizat printr-o atrofie optic cu debut timpuriu, asociat cu
picior scobit, ataxie, spasticitate cu evoluie lent i uneori neuropatie.
Transmiterea este de obicei autosomal recesiv, dar au fost observate i cazuri
cu transmitere dominant.

16.4. Paraplegia spastic familial

(Boala Strumpell-Lorrain)

134
 Boala este caracterizat morfopatologic prin degenerarea tractului
piramidal i a coloanelor posterioare sub nivel cervical, iar clinic printr-o
spasticitate bilateral cu debut la membrele inferioare.
Transmiterea este cel mai adesea autosomal dominant.
Tabloul clinic este caracterizat prin mers tardiv, nesigur, cu cderi
frecvente i caracter digitigrad. Pot s apar tulburri sfincteriene, simptome
cerebelare i o uoar afectare a simului vibraiei i al poziiei. VCM i VCS
sunt normale.
Formele dominante au o evoluie lent i tabloul clinic poate s
staioneze pn la vrsta adult. Formele recesive au o evoluie mai rapid.
Diagnosticul diferenial se face cu diplegia spastic (boala Little),
siringomielie sau mielit. Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare
examinri paraclinice (mielografie i RMN).

16.5. Sindromul Rett

Constituie o afeciune caracterizat prin regresie psihomotorie
timpurie, lipsa utilizrii voluntare a minilor ( care este nlocuit printr-o
activitete stereotip), ataxia, apraxia mersului i microcefalie. Sindromul se
observ doar la fete iar originea sa este necunoscut.
Ca i etiologii posibile au fost propuse o mutaie dominant sau un
accident cromosomial care implic cromosomul X. Frecvena sa este mai mare
n Scoia i Suedia, unde este prezent la 1/1.000-1/15.000 de nateri.
Evoluia bolii este progresiv i reprezint aproximativ 30% din
cazurile de encefalopatie cu etiologie progresiv care apar la fete.
Tabloul clinic se mparte n 4 stadii. Debutul afeciunii este ntre 4 luni
i 3 ani. Dezvoltarea iniial poate fi normal, dar adesea fetele afectate pot fi
hipotone de la natere i s prezinte o uoar retardare comportamental.
Stadiul al 3-lea este caracterizat prin apariia semnelor piramidale. Pot
s apar crize epileptice nsoite de anomalii EEG, localizate m special n fosa
posterioar.
n stadiul 4 bolnavii devin incapabili s se deplaseze singuri.
Una dintre cele mai imporatante complicaii ale bolii o reprezint
cifoscolioza.
Tratamentul etiologic nu este cunoscut. Au fost ncercate, fr succes
rezultate convingtoare, bromocriptina i naloxona. Terapia fizioterapic i
ortopedic sunt eseniale pentru prevenirea sau limitarea evoluiei scoliozei.

135
 17. ATROFIILE MUSCULARE SPINALE
(AMS)

Definiie. Constituie un grup de afeciuni caracterizate prin

degenerarea progresiv a neuronilor motori de la nivelul mduvei spinrii
i/sau a trunchiului cerebral, cu atrofie muscular secundar. Se aseamn n
multe privine cu boala neuronului motor periferic, de care se difereniaz prin
vrsta timpurie de debut i transmitere genetic.

136
 Din punct de vedere clinic se caracterizeaz printr-un deficit pur
motor lent progresiv, cu atrofii musculare i fasciculaii. ROT sunt abolite. Nu
apar semne piramidale, tulburri de sensibilitate sau sfincteriene.
Examinrile paraclinice relev faptul c activitatea enzimelor
musculare n ser este de obicei normal, aceasta fiind crescut doar n cazul
aa-numitei miopatii de nsoire (care apare n 20% din cazuri).
- la EMG se evideniaz n repaus activitate electric, reprezentat prin
fibrilaii, unde lente pozitive (ULP) i, foarte frecvent, fasciculaii. Contracia
muscular maxim relev poteniale gigante, produse probabil prin reinervarea
fibrelor musculare denervate, datorit reactivrii lor prin proliferarea
colateral a terminaiilor nervoase rmase indemne (fenomenul de adopie).
- VCN rmne n limite normale sau este uor diminuat.
- examenul LCR este de obicei n limite normale, rareori constatndu-
se totui o cretere a albuminorahiei.
Morfopatologic se constat, ndeosebi la nivelul tumescenelor
cervical i lombar, o afectare simetric a celulelor nervoase motorii cu
proliferare glial reactiv (secundar) i modificri de tip degenerativ ale
mielinei i axonilor. nc nu este clarificat dac afectarea rdcinilor i a
nervilor periferici se datoreaz unei degenerri centripete a acestora sau
constituie un proces patologic independent de lezare progresiv a celulelor
motorii din cornul medular anterior. La nivelul muchiului apare o atrofie de
tip neurogen cu afectarea uniform a unitilor motorii i dispoziia la periferie
a nucleilor.
Din punct de vedere genetic, att formele infantile ct i forma
juvenil se transmit autosomal recesiv, cu o inciden de 1 la 100.000 nou-
nscui vii. Frecvena purttorilor de gen patologic heterozigoi este de 1 la
90. Localizarea genei patologice este la nivelul braului lung al cromosomului
5 (5q11.2-5q13.3).
Etiopatogenie. Afectarea unei celule din cornul anterior medular are
ca i rezultat apariia la captul distal al axonului a unei degenerri de tip
wallerian. Ca urmare la nivelul muchiului denervat apare o atrofie i
activitate electric spontan (ultima evideniat la EMG prin fibrilaii i unde
lente pozitive). Fasciculaiile (contracii spontane ale unei uniti motorii) apar
la nivelul terminaiilor distale nc intacte ale axonului.
Celulele din cornul anterior medular care se distribuie la nivelul unui
anumit muchi nu sunt distruse toate deodat, ci n timp de luni sau chiar ani.
Poate s apar astfel n paralel un proces de regenerare: nmuguriri colaterale
ale axonilor provenii de la celulele nc intacte se distribuie fibrelor musculare
denervate i produc uniti motorii mai mari dect n mod normal.
Gradul de parez depinde de numrul celulelor motorii din cornul
anterior medular care sunt distruse. Se socotete n general c dispariia a 30%

137
din celulele cornului anterior poate s produc o parez evideniabil clinic.
Terminaiile nervoase nou aprute la nivelul fibrelor musculare reinervate nu
sunt echivalente din punct de vedere funcional cu cele normale i pot produce
astfel o uoar miastenie de nsoire.
Dup vrsta de debut, simptomatologie clinic i evoluie se descriu 6
tipuri de AMS:

1. AMS infantil, cu debut n primul an de via i primele manifestri

la nivelul musculaturii din articulaia coxofemural. Aceasta se mparte n:
1.1 AMS infantil tip 1 (forma infantil acut),
1.2 AMS infantil tip 2 (tip Werdnig- Hoffmann),
1.3 Paralizia bulbar progresiv infantil (sindromul Fazio-Londe).

2. AMS juvenil (tip Kugelberg-Welander) cu debut n jurul vrstei

de 9 ani i primele manifestri la nivelul musculaturii articulaiei coxo-
femurale.

3. AMS a adultului, reprezentat prin:

3.1 AMS tip Aran-Duchenne, cu debut n jurul vrstei de 30 de ani i
primele manifestri la nivelul muchilor mici ai minii,
3.2 AMS tip Vulpian-Bernhard, cu debut n jurul aceleiai vrste dar
cu primele manifestri la nivelul muchilor articulaiei scapulo-humerale,
3.3 AMS tip peroneal, cu debut la vrsta adult, dar i n copilrie,
primele manifestri fiind constatate la nivelul muchilor gambei i ai piciorului,
3.4 Paralizia bulbar progresiv a adultului, cu debut n decadele 3-
4, primele manifestri constatndu-se la nivelul nucleilor motori bulbari
inferiori,
3.5 AMS focal benign,
3.6 AMS post poliomielitic.

17.1. AMS infantil

17.1.1. AMS infantil tip 1 (forma infantil acut)

Transmitere: autosomal recesiv.

Frecven. Ambele tipuri, 1 i 2, sunt estimate c apar cu o frecven
de 1 la 20.000 de nou-nscui vii.
Debutul este n ultimele luni de sarcin i primele luni via.
Tablou clinic. n ultimele luni de sarcin mama constat diminuarea
micrilor intrauterine ale ftului. Dup natere copilul este srac n micri i

138
moale (flasc). Braele i membrele inferioare sunt n abducie (poziie de
broasc) i nu pot fi ridicate voluntar de pe planul patului. Gura are o form
triunghiular i este uor ntredeschis. iptul este slab i sunt prezente
tulburri de deglutiie la supt. Datorit diafragmului relativ puternic,
abdomenul se destinde n timpul inspiraiei, n timp ce toracele se contract i
diminu n volum (respiraie paradoxal). ROT sunt abolite. Nu se observ
fasciculaii. Cu timpul puini copii reuesc s-i in capul, ns nici unul nu
poate sta n ezut. Afectarea respiraiei i tulburrile de deglutiie duc, prin
intermediul infeciilor i/sau al aspiraiei, la o moarte timpurie, n 95% din
cazuri nainte de 18 luni de via.
Examinri paraclinice
Examenul electroneurofiziologic
- EMG relev rareori fibrilaii i nici o dat fasciculaii. Se constat
adesea descrcri continue de uniti motorii, cu frecvena de 5-15/s, care apar
i n somn. Numrul unitilor motorii este diminuat, iar VCM este ncetinit.
Morfopatologie. Se constat pe lng fibre musculare mici, rotunjite
pe seciune transvers, grupri de fibre musculare hipertrofiate. Celulele
cornului anterior sunt diminuate numeric i nlocuite prin esut glial. O parte
din neuronii rmai prezint edemaiere i cromatoliz, mai trziu chiar
picnoz nuclear. Neuronii rmn nematurizai, fapt care constituie cauza
ncetinirii vitezei de conducere prin prelungirile lor axonale.

17.1.2. AMS infantil tip 2 (forma infantil intermediar)

Sinonime: boala Werdnig-Hoffmann.

Frecven: 10-20% din cazurile de AMS tip 1.
Transmitere: autosomal recesiv.
Debut: a doua jumtate a primului an de via.
Tablou clinic. Iniial apar tulburri de deglutiie i ntrziere n
dezvoltarea motorie. Copiii zac pe pat neobinuit de tcui i mic doar n
mic msur degetele de la mini i de la picioare. Faciesul are comisurile
bucale czute datorit parezei faciale bilaterale. Globii oculari se pot mica n
toate direciile. i n acest tip de afeciune se constat apariia respiraiei
paradoxale, aa-numita respiraie n balan. Copiii nu pot s-i in capul
sau s stea n ezut. Musculatura extremitilor este hipoton. Sunt prezente
fasciculaiile, ns din cauza esutului adipos acestea nu sunt totdeauna
vizibile, astfel c ele trebuie s fie cutate la nivelul limbii. Volumul atrofiei
musculare este greu de apreciat la inspecie, acesta observndu-se mai bine la
examenul radiologic cu raze moi. ROT sunt abolite.
Paraliziile debuteaz la nivelul muchilor articulaiei bazinului, de
unde progreseaz la muchii extensori i cei paravertebrali, iar mai trziu la

139
musculatura feei i la muchii care asigur deglutiia. Datorit parezei
muchilor intercostali apar atelectazii, care favorizeaz apariia pneumoniilor.
Peste 60% dintre copii fac o pneumonie n primii 2 ani de via i puini
supravieuiesc dup vrsta de 6 ani.
Examinri paraclinice
- EMG evideniaz n repaus poteniale de fibrilaie i de fasciculaie.
- biopsia muscular este revelatoare pentru diagnostic.
- creatinkinaza poate fi uor crescut.
Diagnostic diferenial.
1. AMS infantil a fost n trecut difereniat doar de forma benign a
miatoniei congenitale (Oppenheim) care se datoreaz unei frnri n
dezvoltarea musculaturii sau a celulelor din cornul anterior. Astzi se cunoate
c aspectul clinic de copil flasc cu tulburri de deglutiie (floppy infant
syndrome) nu reprezint o stare patologic proprie, ci constituie un sindrom
care apare la o serie de afeciuni cu etiologie i prognostic foarte diferite.
Floppy infant syndrome se datoreaz n majoritatea cazurilor unei miopatii
congenitale. Au fost identificate, pe baze histologice i enzimohistochimice, o
multitudine de alte forme diferite ale acestei afeciuni. Copiii au tonusul
muscular mult diminuat, deficit motor proximal al extremitilor i tulburri de
deglutiie pentru lichide. Musculatura respiratorie nu este afectat. ROT nu
sunt abolite i nu apar fasciculaii. Este important deosebirea acestui sindrom
de alte afeciuni, n primul rnd de DMP tip Duchenne. Fa de aceasta,
activitatea enzimelor serice este doar uor crescut, iar EMG relev date
necaracteristice.
2. Encefalopatia infantil de tip hipoton-astazic, n care ROT sunt
prezente i se constat frecvent apariia unei retardri a dezvoltrii
psihosenzoriale. Adesea apar crize comiiale.
3. Miastenia congenital.
4. Polimiozita.
Evoluie. O ptrime dintre bolnavi nva s ad singuri, puini stau n
picioare, nici unul nu poate nva s mearg. Sperana de via este ntre 4 i
8 ani, n rare cazuri pn la 15 ani. Toi prezint scolioze grave. Tulburrile de
respiraie constituie un permanent pericol vital.
Tratament: nu se cunoate un tratament etiologic.

17.2. AMS juvenil (tip Kugelberg-Wellander)

Sinonime: AMS ereditar proximal.
Transmitere: autosomal dominant.
Debut: ntre 2 i 17 ani, n medie la vrsta de 9 ani.

140
 Tablou clinic. Dup o dezvoltare motorie uor ntrziat (statul n
picioare la 1,6-2 ani, mersul la 3-4 ani) se constat apariia unui deficit motor
proximal la nivelul membrelor inferioare, cu dificultate la urcatul scrilor i
ridicarea de pe scaun. Lordoza lombar este accentuat, abdomenul proemin
anterior, mersul este legnat.
Mai trziu sunt cuprini progresiv muchii articulaiei
scapulohumerale, ai trunchiului, braelor, antebraelor i minilor. Este
caracteristic, la aceti bolnavi, afectarea muchilor subspinoi i a flexorilor la
nivelul antebraului, astfel c bolnavii nu pot, spre deosebire de cei cu DMP, s
efectueze manevra Jendrassik. Musculatura limbii i cea care asigur deglutiia
nu sunt afectate. Uneori se observ o hipertrofie a gambei prin acumularea de
esut grsos (pseudohipertrofie).
Frecvent se constat fasciculaii musculare. ROT sunt diminuate, chiar
abolite ntr-un stadiu mai tardiv, paralel cu evoluia atrofiilor (mai nti dispar
ROT rotuliene, apoi i cele achiliene). Cu timpul se dezvolt contracturi
musculare i scolioz. Boala pare s fie mai frecvent la sexul masculin.
Examinri paraclinice.
Examenul electroneurofiziologic
- EMG relev apariia de activitate spontan patologic i n special
prezena fasciculaiilor,
- VCN este normal,
- stimularea repetitiv este efectuat pentru testarea activitii plcii
neuromusculare evideniaz o scdere a amplitudinii asemntoare cu aceea
din miastenie, fapt ce relev o stare de imaturitate funcional a plcilor
neuromotorii regenerate.
Biopsia relev grupe de fibre musculare atrofice, hipertrofice i
modificri ale fibrelor musculare probabil secundare, care prezint un aspect
pseudo-miopatic.
Examinrile de laborator relev faptul c creatinkinaza poate fi uor
crescut. Aldolaza, LDH i transaminazele prezint valori ridicate la 50%
dintre bolnavi.
Evoluia este variabil. Mersul poate fi afectat dup 15-20, chiar 40
de ani. Se observ i perioade fr evolutivitate care poate s dureze ani de
zile.
Tratament etiologic nu se cunoate nc.

Diagnosticul diferenial al AMS

Diagnosticul AMS rezult din sindromul motor nuclear, alturi de
rezultatele EMG i, eventual, ale biopsiei musculare. Diferenierea de DMP nu
mai pune probleme deosebite n zilele noastre. Trebuie menionat faptul c n

141
ultima perioad au fost constatate afeciuni metabolice care sunt asemntoare
clinic cu AMS.

Tabel 23. Diagnosticul diferenial al AMS la copil

Hipotonie cu deficit motor

- miopatii structurale
- disproporie a tipului de fibre
- distrofie muscular congenital
- glicogenoze (tip II, III, IV)
- boli ale metabolismului hepatic
- miopatii mitocondriale
- distrofii musculare progresive (DMP)
- miastenie congenital
- poli- i dermatomiozite
- poliradiculite
- gangliozidoz GM2 (Sandhof)
- anomalii spinale
- tumori spinale
Hipotonie fr deficit motor
- tumori cerebelare
- procese expansive cerebrale
- anomalii cromozomiale (Down, Prader-Willi)
- sindrom Marfan
- hipotiroidie
- acidurii organice

Tratament. n AMS nu se cunoate pn n prezent un tratament

etiologic. Sunt importante, n funcie de vrst i de posibiliti, efectuarea
unor proceduri de fizioterapie activ i pasiv. Extrem de binefctor este
notul, care produce micri active i antreneaz n mod dozat ntreaga
musculatur. Sunt de evitat att imobilizarea (atrofie de inactivitate
suplimentar) ca i supraefortul (atrofie de suprancrcare). Supragreutatea se
trateaz prin msuri dietetice. Atunci cnd metodele fizioterapeutice sunt
epuizate se ia n considerare utilizarea de aparate ortopedice.

Tabel 24. Cauzele mai frecvente de hipotonie la copil

Hipotonie cu paralizie
Atrofii musculare spinale ereditare

142
 - boal Werdnig-Hoffmann (tipul I)
- forme cronice (tipurile I i II)
Miopatii congenitale
Miopatii metabolice
- glicogenoze de tipurile II, III i IV
- miopatii mitocondriale
Alte boli neuromusculare
- distrofie mioclonic congenital
- distrofie muscular congenital
- miastenie congenital i neonatal
- neuropatii congenitale

Hipotonie fr paralizie
Afeciuni ale SNC
- paralizie cerebral hipoton
- boli neonatale acute (hemoragie, hipoxie)
- sindrom Langdon-Down
- afeciuni metabolice: aminoacidurii, sfingolipidoze
- boli degenerative (leucodistrofii)
Sindrom Prader-Willi
Boli ale esutului conjunctiv
- sindrom Ehlers-Danlos
- laxitate congenital a ligamentelor
- mucopolizaharidoze
Afeciuni endocrine, nutriionale i matabolice
Hipotonie congenital benign

143
 18. POLINEUROPATIILE EREDITARE

Constituie afeciuni cu mod de transmitere ereditar, dominant sau

recesiv, datorate cel mai probabil unei erori de metabolism transmis genetic i
la care se constat apariia unor semne i simptome caracteristice
polineuropatiilor.
Morfopatologie. Este reprezentat schematic n Fig. 8.

144
 Fig.8. Procesele patologice eseniale care afecteaz nervii periferici. a-
normal. b-n degenerarea wallerian o leziune focal produce cromatoliz
central a pericarionului i o degenerare distal la nivelul axonului. c-n
demielinizarea segmental sunt afectate diseminat att tecile de mielin ct i
celulele Schwann. d-n neuropatia axonal boala poate afecta fie corpul
celular, fie axonul periferic, producnd o distrugere axonal distal (fenomenul
de dying-back). n ambele forme ale degenerrii axonale apare o atrofie a
muchiului.
n funcie de aspectele eseniale clinice, neurofiziologice i
anatomopatologice se descriu:
- Polineuropatii ereditare senzitivo-motorii (PESM),
- Polineuropatii ereditare senzitiv-autonome (PESA),
- Alte neuropatii ereditare (tomacular, cu axoni gigani, porfirinic,
din tezaurismoze, amiloidozic, .a.).

18.1. Polineuropatiile ereditare senzitivo-motorii (PESM)

Modul de clasificare al polineuropatiilor constituie nc un interesant

subiect de disput n domeniul neurologiei. Pornind de la ideile elaborate de
ctre Dyck i Lambert n celebrul tratat privind neuropatiile periferice se
ncearc i n prezent unificarea unor entiti neurologice anterior distincte
(bolile Charcot-Marie-Tooth, Dejerine-Sottas, Refsum .a.) n cadrul
neuropatiilor ereditare senzitivo-motorii. Sunt prezentate schematic criteriile
genetice, clinice i paraclinice care stau la baza noului mod de abordare al
acestei probleme.
Neuropatiile ereditare senzitivo-motorii (PESM) constituie afeciuni cu
mod de transmitere ereditar, dominant sau recesiv, datorate cel mai probabil
unei erori de metabolism transmis genetic, la care se constat apariia unor
semne i simptome caracteristice polineuropatiilor.
Se descriu 7 tipuri de astfel de afeciuni.

18.1.1. PESM tip I

(boala Charcot-Marie Tooth, forma demielinizant)

Constituie cea mai frecvent form de PESM, prevalena afeciunii

fiind de aproximativ 2 la 100.000 de locuitori n Germania i Anglia. n
Norvegia se pare c aceasta este de aproximativ 6 ori mai mare.
Sinonime: tipul demielinizant de atrofie muscular peronier, forma
hipertrofic a atrofiei musculare neurale, HMSN I.
Mod de transmitere: autosomal dominant, rareori autosomal-recesiv.
Debut: decadele 1-2 de via.

145
 Tablou clinic
- tulburri trofice, reprezentate prin amiotrofii progresive, simetrice,
care debuteaz n 70% din cazuri distal, la nivelul piciorului (picior scobit).
Urmeaz afectarea musculaturii gambelor, cu prinderea n special a muchilor
din grupul antero-extern i apoi a muchilor din treimea inferioar a coapselor.
Acest fapt d membrelor inferioare aspectul caracteristic de picior de coco
sau de sticl de ampanie ntoars invers.
n evoluia afeciunii se constat ulterior apariia de amiotrofii la
nivelul muchilor mici ai minilor, care prezint un aspect de mn n
ghear, iar n final, chiar i a muchilor antebraelor.
Se cunosc forme, extrem de rare, la care amiotrofia se limiteaz doar
la muchii peroneali i la cei scapulari (forma scapulo-peronier, descris de
Davidenkow).
La palpare se semnaleaz frecvent hipertrofia nervoas, determinat de
creterea n dimensiuni i consisten a trunchiurilor nervoase periferice
(locurile de elecie sunt constituite de anul epitrohleo-olecranian, pentru
nervul cubital, imediat sub capul peroneului, pentru nervul sciatic popliteu
extern, n spatele pavilionului urechii, pentru nervul mare auricular).
- tulburri motorii, reprezentate prin deficitul extensiei dorsale a labei
piciorului, fapt ce are ca i rezultat clinic mersul stepat.
- tulburri de sensibilitate cu caracter ectromelic, care intereseaz n
primul rnd simurile tactil i vibrator, pentru ca n evoluie s cuprind, n
final, afectarea tuturor modalitilor senzitive n oset la membrele
inferioare i n mnue la membrele superioare.
- abolirea ROT, n primul rnd al celor achiliene, apoi i a celor
rotuliene. Acest fapt se datoreaz ntreruperii arcului reflex att la nivelul
componentei sale aferente (tulburrile de sensibilitate) ct i la cel al
componentei eferente (amiotrofii).
- alte manifestri neurologice care pot fi ntlnite: atrofie muscular
proximal, nistagmus, atrofia nervului optic, pareze de nervi oculomotori,
sindrom cordonal posterior, tremor esenial amplu i sincron, epilepsie.
Uneori pot s apar tulburri vasomotorii periferice sub form de
edem, cianoz, tegumente marmorate, livedo reticular, hipersudoraie i o
sensibilitate particular la frig.
Ocazional a fost raportat i spina bifida, ns aceasta pare s
reprezinte o afeciune congenital aprut accidental.
Examinri paraclinice:
- examenul electroneurofiziologic, alctuit din:
- EMG care poate releva n repaus poteniale de fibrilaie, ULP i
extrem de rar poteniale de fasciculaie. La contracia muscular maxim apar
de obicei trasee intermediare sau simple, de tip neurogen, cu poteniale de

146
unitate motorie (PUM) gigante i/sau polifazice n stadiile iniiale i de mic
amplitudine n caz de afectare sever a nervilor i musculaturii.
- ENG. Importana sa este deosebit deoarece determinarea sa
constituie examinarea capital n diagnosticul acestei forme de polineuropatie.
Att VCM ct i VCS, msurate de obicei la nivelul nervului sciatic popliteu
extern (SPE), sunt mult sczute, la valori situate sub 38 m/s, uneori chiar i
sub 10 m/s. Acest aspect este caracteristic neuropatiilor demielinizante.
Amplitudinea potenialului evocat motor (PEM) i a celui senzitiv (PES) este
sczut ca nlime, ns poate s fie crescut n durat.
De menionat sunt dou aspecte:
- n caz de amiotrofie avansat a muchilor mici ai piciorului, din cauza
degenerescenei nervoase, VCM nu se poate determina. Pentru aceti bolnavi,
VCM se nregistreaz de la nivelul nervilor membrelor superioare, care sunt
mai puin afectai (median i/sau cubital).
- este de dorit efectuarea ct mai sistematic a examinrilor
electroneurofiziologice i la ceilali membri din aceeai familie, chiar dac sunt
aparent neafectai, pentru c la acetia se pot evidenia anomalii nc din
stadiul subclinic.
- examenul morfopatologic evideniaz urmtoarele:
- la biopsia nervoas (din nervul sural) semnul caracteristic pentru
aceast afeciune l constituie aspectele de demielinizare segmental i de
regenerare, care se petrec concomitent, rezultnd apariia de formaiuni
caracteristice n bulbi de ceap. Ele se formeaz prin acumularea anarhic
de celule Schwann. Uneori se pun n eviden i semne de degenerare axonal,
ca i o dilatare a interstiiului endoneural.
- la biopsia muscular se pot observa, pe lng imagini de atrofie
neurogen, aspecte de miopatie de nsoire.
Evoluia este de obicei foarte lent progresiv. Uneori se descriu
perioade de staionare temporar. Handicapul motor nu se coreleaz, n mod
surprinztor, cu amploarea amiotrofiilor, astfel c aceti bolnavi pot fi capabili
de activitate fizic pn n stadiile avansate.n cazurile n care debutul
afeciunii are loc n copilrie, pacienii de obicei supravieuiesc pn la vrsta
adult, devenind progresiv handicapai locomotor, pentru ca n final s fie
obligai s stea pe scaunul cu rotile. Decesul se produce de obicei prin infecii
intercurente.
Tratamentul etiologic nu se cunoate pn n prezent. Mijloacele
terapeutice se limiteaz n general la urmrirea atent a evoluiei i la
prevenirea complicaiilor.
Atunci cnd stepajul produce o tulburare sever a mersului i boala a
ajuns ntr-un stadiu neevolutiv se pot stabiliza gleznele prin artrodez i/sau
prin utilizarea de nclminte special.

147
 Unii autori recomand n plus administrarea de medicamente
anabolizante, alturi de aplicarea de proceduri fizioterapeutice i cultur fizic
medical, cu scopul de a menine tonusul i fora muscular ct mai mult timp
posibil.

18.1.2. PESM tip II

(boala Charcot-Marie Tooth, forma neuronal)

Apare mult mai puin frecvent dect tipul I.

Sinonime: tipul neuronal al atrofiei musculare peroniere, HMSN II.
Mod de transmitere: autosomal dominant, rareori autosomal recesiv.
Debut: n decadele 2-3 de via.
Tablou clinic
- tulburri trofice sunt reprezentate prin amiotrofie, care este mai
pronunat la nivelul membrelor inferioare, cu apariia piciorului scobit
caracteristic.
Membrele superioare sunt mult mai uor i mai rar afectate. n general
se constat c amiotrofia i deficitul motor nu sunt att de pronunate ca la
tipul I.
La palpare nu se constat hipertrofia trunchiurilor nervoase.
- tulburrile de sensibilitate sunt minore i au un caracter ectromelic.
- ROT sunt abolite, n special cele achiliene.
Examinri paraclinice
- examenul electroneurofiziologic:
- EMG relev n repaus apariia de fibrilaii i de ULP. La contracie
maxim apare un traseu intermediar cu amplitudine mai mic,
- ENG constituie semnul capital pentru punerea unui diagnosticului.
Spre deosebire de tipul I, att VCM ct i VCS sunt normale sau foarte uor
sczute.
- examenul morfopatologic:
- la biopsia nervoas se evideniaz o degenerare axonal primar cu
reducerea numrului fibrelor de mare calibru, puternic mielinizate. n cazurile
la care VCN sunt sczute se constat o uoar demielinizare segmentar
secundar. Nu apar formaiuni n bulb de ceap.
- biopsia muscular relev o atrofie de tip neurogen.
Evoluia este mai lent progresiv ca la tipul I.
Tratamentul etiologic nu se cunoate pn n prezent.

18.1.3. PESM tip III

(neuropatia hipertrofic Dejerine-Sottas)

148
 Sinonime: neuropatia hipertrofic progresiv, HMSN III.
Modul de transmitere: cel mai frecvent autosomal recesiv, rareori
autosomal dominant sau sporadic.
Debutul: n prima decad de via.
Tablou clinic
- tulburri trofice sub form de amiotrofii destul de pronunate ale
muchilor mici ai piciorului cu apariia mai rapid a piciorului scobit. Este
caracteristic hipertofia nervilor periferici, care au o consisten dur sub
tegumente i pot chiar s proemine la acest nivel. Adesea apar tulburri trofice
tegumentare cu apariia de ulceraii plantare atone.
- tulburri motorii, care constau ntr-un deficit motor important al
muchilor extensori plantari, cu mers stepat.
- tulburri senzitive cu caracter ectromelic, destul de importante, mai
evidente dect acelea care se constat la tipul I. Adesea ele pot s reprezinte
primul semn al bolii. Sunt constituite din:
- simptome subiective: parestezii, dureri fulgurante, crampe
musculare cu caracter nocturn,
- semne obiective: hipoestezie superficial i profund. Poate
s predomine afectarea sensibilitii profunde, cu disociaie de tip tabetic.
- ROT sunt diminuate sau abolite.
- alte semne: nistagmus, ataxie, tremor intenional al membrelor
superioare i al capului, anomalii pupilare, cifoscolioz.
Examinri paraclinice
- examenul electroneurofiziologic
- EMG relev att n repaus ct i la contracia muscular maxim
semne de afectare de tip neurogen,
- ENG pune n eviden VCM extrem de sczute, pn la 5-10 m/s. n
cazuri avansate PUM poate s nu apar, din cauza reaciei de degenerescen.
- examenul morfopatologic
- biopsia nervoas: semne de hipomielinizare, de- i remielinizare,
formaiuni n bulb de ceap, fibre mielinice doar de diametru mic (pn la 4
microni), interstiiul endoneural mult dilatat.
biopsia muscular - atrofie de tip neurogen.
- biopsia hepatic evideniaz creterea de ceramidmonohexozidsulfat
n esutul hepatic.
- examenul lichidului cefalorahidian (LCR) relev uneori o
proteinorahie crescut.
Evoluia este uor progresiv, dar exist cazuri n care apare o
afectare de grad mediu a picioarelor, precum i cazuri asimptomatice.
Tratamentul etiologic nu se cunoate pn n prezent.

149
 18.1.4. PESM tip IV
(boala Refsum)

Sinonime: heredopatia atactica polineuritiformis, HMNS tip IV.

Mod de transmitere: autosomal recesiv, cu mare inciden de
consangvinitate.
Debut: decadele 1-3 de via.
Tabloul clinic este caracterizat prin:
- tulburri trofice:
- amiotrofii discrete, care uneori pot lipsi.
- hipertrofii ale nervilor periferici, care pot s fie evideniate la
palpare.
- tulburri motorii i senzitive cu caracter ectromelic, n special la
nivelul membrelor inferioare.
- ROT diminuate sau abolite.
- alte manifestri neurologice: ataxie cerebeloas cu tulburri severe
de mers, hipoacuzie neurogen, anomalii pupilare. Anosmia i hemeralopia cu
limitarea concentric a cmpului vizual pot preceda cu muli ani apariia
neuropatiei.
- alte manifestri clinice: retinit pigmentar cu hemeralopie,
manifestri cutanate (ichtioza), cardiomiopatia (care poate produce moarte
subit), cataract, malformaii scheletice.
Examinri paraclinice
- examenul electroneurofiziologic
- EMG, att n repaus ct i la contracia muscular maxim, relev
traseu de tip neurogen.
- ENG - VCM i VCS prezint valori mult sczute (chiar i sub 10
m/s).
- examenul morfopatologic relev degenerscen axonal, de- i
remielinizare segmental, formaiuni n bulb de ceap, modificri lizozomale n
celula Schwann. La microscopul electronic au fost evideniate leziuni
mitocondriale care sugereaz o dereglare a membranei celulare.
- examenul LCR evideniaz o hiperalbuminorahie marcat (pn la
1000 mg%).
- examenul biochimic relev o acumulare de acid fitanic n diverse
esuturi. Acesta se poate doza n ser, LCR i urin prin gaz-cromatografie
(valori normale: 2 microg/ml). n ser sunt crescute valorile acizilor acizilor
grai totali i a celor esterificai. Defectul metabolic const n utilizarea greit
a fitolului din diet. Deficitul existent n oxidarea acidului fitanic, un acid gras
16-carbon tetrametilat, produce acumularea sa. Nivelul normal al acidului

150
fitanic n snge este de 0,3 mg/dl, dar la pacienii cu aceast afeciune acidul
fitanic constituie 5-30% din totalul acizilor grai al lipidelor serice.
Evoluia este lent progresiv. Uneori boala se poate agrava n puseuri,
cu lungi perioade de staionare ntre acestea. Decesul se produce de obicei
prin complicaii cardiace.
Tratament
- controlul dietetic al fitolilor (excluderea din alimentaie a
vegetalelor, fructelor, untului, grsimilor .a.).
- plasmafereza, recomandat de unii autori.

18.1.5. PESM tip V (cu paraparez spastic)

Mod de transmitere: autosomal recesiv.

Debut: n decada a 2-a sau mai trziu.
Tabloul clinic este cel caracteristic pentru o polineuropatie, cu
meniunea c la examenul neurologic nu se constat simptome subiective sau
semne obiective de alterare a sensibilitii.
ROT achiliene sau rotuliene sunt vii, cu reflexul cutanat plantar n
extensie bilateral.
Examinrile paraclinice
- VCN este normal sau sczut (neuropatie axonal),
- biopsia nervoas relev la unii pacieni o diminuare marcat a
fibrelor mielinice.
Evoluia este lent progresiv, cu paraparez spastic i sperana de
via apropiat de normal.
Tratament. Nu se cunoate pn n prezent un tratament etiologic.

18.1.6. PESM tip VI (cu atrofie optic)

Mod de transmitere: autosomal dominant sau recesiv.

Debut: foarte variabil.
Tablou clinic este cel caracteristic pentru o polineuropatie senzitivo-
motorie cu atrofie muscular distal.
- alte semne neurologice: amauroz progresiv cu pierderea vederii.
Examinri paraclinice
- examinrile electroneurofiziologice: nu se cunosc nc rezultate
certe,
- biopsia nervoas relev n unele cazuri afectare nervoas de tip
hipertrofic.
- examenul FO relev evideniaz o atrofie optic primitiv.
Evoluia: lent progresiv.

151
 Tratament. Nu se cunoate pn n prezent un tratament etiologic.

18.1.7. PESM tip VII (cu retinit pigmentar)

Mod de transmitere: probabil autosomal recesiv.

Debut: variabil.
Tabloul clinic este cel caracteristic pentru o polineuroptie senzitivo-
motorie, cu amiotrofii i deficit motor distal. Frecvent apar discrete tulburri
de sensibilitate cu caracter ectromelic.
Examinri paraclinice
- examenul electroneurofiziologic evideniaz ncetinirea, uneori destul
de marcat a VCN,
- biopsia nervoas: nu se cunosc nc date,
- examenul FO relev o retinit pigmentar.
Evoluia: progresiv.
Tratament. Nu se cunoate pn n prezent un tratament etiologic.

18.2. Polineuropatiile ereditare senzitiv-autonome

(PESA)
Definiie. PESA constituie un grup de afeciuni care apar cu o
frecven destul de rar n patologia nervoas periferic. Din punct de vedere
clinic acestea asociaz tulburri ale sensibilitii care au un caracter
ectromelic la nivelul membrelor, cu modificri trofice vegetative ce constau n
ulceraii atone, persistente, nedureroase, adesea suprainfectate care duc uneori
la mutilri distale.
Au fost descrise 5 forme de PESA:

18.2.1. Polineuropatia ereditar senzitiv-autonom tip I

(PESA I)

Sinonime: acropatia ulcero-mutilant, boala Thevenard, HSAN I.

Mod de transmitere: autosomal dominant, rareori sporadic.
Debut: decadele 2-3 de via.
Tablou clinic
- tulburri de sensibilitate: hipo- sau anestezie cu caracter distal, mai
accentuate la nivelul membrelor inferioare.
Adesea apar tulburri de sensibilitate disociate, cu atingerea
preferenial a sensibilitilor termo-algice. Sensibilitatea tactil este mai puin
implicat.

152
 - tulburri trofice la nivelul extremitilor, care pot s mearg pn la
amputaia spontan a falangelor.
- tulburri motorii discrete. Uneori funcia motorie nu este afectat
nici n stadiile tardive ale bolii.
- alte semne neurologice: atrofii optice, surditate.
Examinri paraclinice
- examenul electroneurofiziologic
- EMG evideniaz semne discrete de afectare de tip neurogen,
cu apariia n repaus a potenialelor de fibrilaie i a ULP. La contracia
muscular maxim se constat apariia de trasee intermediare sau chiar de
trasee simple.
- ENG relev VCS i VCM uor sczute sau chiar n limite
normale.
Se constat frecvent o diminuare a amplitudinii potenialului evocat
senzitiv i/sau motor, o alungire a latenelor i o cretere a tensiunilor prag de
stimulare (UPSM).
- examenul morfopatologic relev o degenerare i o pierdere a
celulelor nervoase din ganglionii spinali i celulele cornului anterior. La nivelul
nervilor periferici se constat o diminuare a fibrelor nemielinizate.

18.2.2. Polineuropatia ereditar senzitiv-autonom tip II

(PESA II)

Sinonime: neuropatia senzitiv congenital, insensibilitatea

congenital la durere, HSAN II.
Mod de transmitere: autosomal recesiv, rareori sporadic.
Debut: prima decad de via.
Tablou clinic
- tulburrile de sensibilitate sunt pe primul plan. Se caracterizeaz
printr-o pierdere a sensibilitilor termo-algice concomitent cu o diminuare
marcat a simurilor tactil i profund. n ordinea descrescnd a frecvenei,
afectarea sensibilitii se constat la nivelul membrelor, a trunchiului i a
capului.
- tulburrile trofice sunt frecvente i constau n ulceraii atone,
amputaii ale falangelor, mutilarea buzelor i a limbii.
- tulburrile motorii sunt discrete, nesemnificative.
Examinrile paraclinice
Examenul electroneurografic
- EMG relev modificri de tip neurogen
- ENG - se constat absena VCS (produs prin reacia de
degenerescen a fibrelor senzitive).

153
 VCM este normal sau uor diminuat.
Examenul morfopatologic evideniaz dispariia la nivelul nervilor
periferici a fibrelor mielinizate subiri i a celor groase. La fibrele nervoase
izolate s-a evideniat o demielinizare segmental, fr apariia bulbilor de
ceap.

18.2.3. Polineuropatia ereditar senzitiv-autonom tip III

(PESA III)

Sinonime: sindromul Riley-Day, disautonomia familial, HSAN III.

Mod de transmitere: autosomal recesiv.
Debut: antenatal, fapt care explic hipotrofia fetal. Apariia
simptomatologiei se constat imediat dup natere.
Tablou clinic
- tulburrile de sensibilitate care apar constau ntr-o analgezie
aproape complet i tulburri marcate ale sensibilitii termice. Simul tactil i
sensibilitatea profund nu sunt afectate.
- tulburrile trofice sunt rare. Nu apar mutilri.
- tulburrile sistemului nervos vegetetiv constau n lacrimaie
defectuas (copiii plng fr lacrimi), hipersecreie sudoral i salivar,
hipermotilitate gastro-intestinal.
- alte semne neurologice: ROT abolite, nistagmus, incoordonare a
micrilor.
Examinri paraclinice
Examenul electroneurofiziologic
- EMG - modificri de tip neurogen.
- ENG - valorile VCN sunt uor diminuate.
Examenul morfopatologic. Se evideniaz demielinizri la nivelul
cortexului, a trunchiului cerebral i a cerebelului. La nivel medular se constat
o pierdere neuronal n ganglionii rahidieni posteriori, ganglionii vegetativi i
o rarefiere a axonilor medulari, n special a tractului Lissauer. Fibrele mielinice
subiri de la nivelul nervilor periferici sunt mult diminuate ca numr.

18.2.4. Polineuropatia ereditar senzitiv-autonom tip IV

(PESA IV)

Sinonime: neuropatia senzitiv congenital, sindromul Swanson.

Mod de transmitere: autosomal recesiv.
Debut: antenatal. Simptomatologia este prezent imediat dup
natere.

154
 Tablou clinic
- tulburri de sensibilitate - caracterizate prin analgezie i afectarea
marcat a sensibilitii termice. Sensibiliatea tactil i profund sunt
nemodificate.
- tulburri vegetative - anhidroza este caracteristic i se datoreaz
lipsei de stimulare a glandelor sudoripare datorit afectrii sistemului nervos
vegetativ.
Afeciunea se difereniaz de PESA tip III prin discreia tulburrilor
neurovegetative, prezena de papile fungiforme pe limb, ntrziere n
dezvoltarea intelectual, absena semnelor motorii patologice. Uneori pot fi
afectai unii nervi cranieni (n special trigemenul). Adesea apare o retardare
mintal.
Examinri paraclinice
- examenul morfopatologic - diminuarea neuronilor senzitivi din
ganglionii spinali, a axonilor din rdcinile posterioare, absena tractului
Lissauer i o atrofie a tractului spinal al nervului trigemen.

18.2.5. Polineuropatia ereditar senzitiv-autonom tip V

(PESA V)

Sinonime: HSAN V.
Mod de transmitere: nu se cunoate.
Debut: vrsta de debut nu se cunoate.
Tablou clinic
- analgezie i tulburri de transpiraie.
- sensibilitatea tactil i ROT sunt prezente.
Examenul morfopatologic: afectarea aproape n ntregime a fibrelor
de calibru mic (A-delta).

155
 19. DISTROFIILE MUSCULARE
PROGRESIVE (DMP)

Definiie. Constituie afeciuni ale musculaturii striate cu caracter

degenerativ, a cror etiologie este nc necunoscut, caracterizate prin
transmitere ereditar i atrofie muscular cu evoluie progresiv.
n funcie de modul de transmitere ereditar, Walton clasific DMP astfel:
1.DMP legat de cromosomul X
1.1.Tipul Duchenne (sever)
1.2.Tipul Becker-Kiener (benign)
1.3.Tipul Emery-Dreifuss
2.DMP autosomal recesiv

156
 2.1.Forma centurilor
3.DMP autosomal dominant
3.1.Forma facioscapulohumeral
3.2.Forma scapuloperoneal
3.3.Forma distal
3.4.Forma ocular
3.5.Forma oculofaringian

19.1. DMP legat de cromosomul X

19.1.1. Tipul Duchenne (malign)

Frecven: Este cea mai frecvent form de DMP, aprnd n medie n

140-320 de cazuri la 1 milion de nou-nscui vii de sex masculin. Dei apariia
acestei afeciuni la sexul feminin este o raritate, prezena ei a fost totui
semnalat n sindromul Turner (XO), n sindromul Turner-Mosaik (X/XX sau
X/XX/XXX), la cromosomul X cu structur anormal sau de translocaie X-
autosomal. Boala se poate de asemenea manifesta la puini heterozigoi de
sex feminin, atunci cnd cromosomul X al mamei nu este inactivat.
Debut: n prima decad de via.
Etiopatogenie: gena patologic este situat pe braul scurt al
cromosomului X la nivelul benzii X p 21. Acest defect genetic are ca rezultat
afectarea sau diminuarea marcat a producerii unor proteine nalt specializate
denumite distrofine.
Vectorul afeciunii l constituie mama bolnav, aparent sntoas.
Sunt de asemenea descrise mutaii spontane, acestea aprnd cu o
frecven diferit.
Tablou clinic. Dei boala ncepe nc din stadiul prenatal, fapt dovedit
prin creterea creatinkinazei n serul sugarilor, primele simptome clinice apar
ntre 3 i 5 ani. Dezvoltarea somatomotorie a sugarilor i a copiilor mici
(statul n ezut, statul n picioare i mersul) este de obicei neafectat.
Primele semne ale bolii sunt reprezentate, pe lng creterea tonusului
coapselor, de cderile frecvente i imposibilitatea de a fugi repede. Mai trziu
copilul se ridic mai greu dup cdere, ajutndu-se cu minile. Este important
de efectuat testul descris de ctre Gowers: copilul este rugat s se ridice din
decubit dorsal n picioare. Micarea este descompus, la nceput acesta se
ntoarce de pe spate pe burt, pentru ca apoi s se ridice progresiv crndu-
se pe el nsui.
Un simptom frecvent observat la vrsta de 5-6 ani este reprezentat de
greutatea din ce n ce mai mare de a urca scrile. Atrofiile musculare

157
incipiente, care apar la nivelul muchilor proximali ai membrelor inferioare
sunt de obicei mascate de esutul gras subcutanat.
n jurul vrstei de 6 ani tabloul clinic ncepe s se contureze i apar
tulburri de static i de mers. Acestea constau n hiperlordoza lombar, cu
corpul nclinat pe spate i mersul legnat de ra, cu baza de susinere
lrgit. n aceast faz este extrem de important diagnosticul diferenial cu
luxaia congenital de old, care se face printr-o simpl radiografie de bazin.
La examenul obiectiv al musculaturii se constat hipertrofia anumitor
grupe musculare (gastrocnemianul, deltoidul, tricepsul, grupul fesier). Alte
grupe musculare, n special cele proximale, prezint concomitent atrofii
(cvadricepsul, muchii ischiogambieri) astfel c, dup o anumit perioad de
evoluie a bolii, coapsa devine aproape de aceleai dimensiuni cu gamba.
Fora muscular este sczut precoce la nivelul cvadricepsului, a
muchiului psoas i a grupului fesier, n timp ce ea rmne mult vreme
constant la nivelul muchilor posteriori ai gambei, astfel c n fazele iniiale
bolnavul poate s se ridice pe vrfuri.
Un semn foarte important pentru diagnostic este dispariia precoce a
ROT rotulian. ROT achilian rmne mult vreme prezent.
ntre 7 i 15 ani apar contracturi la nivelul coapsei, al gambelor i al
muchilor mici ai picioarelor care oblig copilul s fie dependent de scaunul cu
rotile. Aceste retracii se observ de obicei la nivelul tendonului lui Achile, dar
i la flexorii gambei pe coaps i la bicepsul brahial. Nu se recomand
secionarea tendonului lui Achile pentru c n miopatii acest fapt duce la
agravarea bolii.
n stadiile tardive, prinderea musculaturii paravertebrale are ca i rezultat
apariia unei scolioze. Afectarea muchilor intercostali i a diafragmului duce
la apariia de tulburri respiratorii.
Afectarea cardiac are ca i rezultat apariia unei cardiomiopatii,
evideniat n stadiul preclinic prin modificri EKG (vrfuri R crescute n
amplitudine i unde T negative n V1-V3, vrfuri Q de amplitudine mrit n
V5 i V6). n jurul vrstei de 10 ani la echocardiografie se poate evidenia o
hipomotilitate a poriunii postero-bazale a ventricului stng. La vrsta de 20
de ani se observ apariia unei cardiomiopatii dilatative cu diminuarea
fraciunii de ejecie, tulburri de ritm paroxistice i o insuficien cardiac
refractar la terapie care, chiar i cu cele mai moderne metode terapeutice,
duce la deces n jurul vrstei de 40 de ani.
Aparatul respirator. Scolioza i afectarea muchilor respiratori
conduc la apariia, n jurul vrstei de 15 ani, a unor tulburri de ventilaie
restrictive cu caracter progresiv. La aproximativ 20 de ani unii bolnavi
necesit o respiraie artificial temporar (de exemplu nocturn). Pericolul
infeciilor respiratorii reprezint o problem deosebit.

158
 Sistemul nervos central. La majoritatea bolnavilor inteligena este
uor sczut, coeficientul mediu de inteligen fiind n jur de 80. La
aproximativ 25% se constat o diminuare sever a intelectului (oligofrenie).
Examinri paraclinice
Examinri electroneurofiziologice
- EMG n repaus relev activitate spontan patologic cu apariia de
poteniale de fibrilaie i ULP. La contracia muscular maxim se obine un
traseu interferenial, ns de mic amplitudine. Aceasta se datoreaz faptului c
unitile motorii nu sunt sczute numeric, dar sunt srcite de fibre musculare
din cauza degenerrii diseminate a acestora. Att amplitudinea ct i durata
proprie a PUM sunt sczute. Indicele de polifazicitate al PUM este sczut.
- ENG este n limite normale.
Biopsia muscular relev aspecte de miopatie degenerativ cu
distrugerea masiv de fibre musculare. Reducerea numeric a parenchimului se
coreleaz cu creterea progresiv a interstiiului, deci cu proliferarea
esuturilor de colagen i grsos.
Foarte important pentru nelegerea patogeniei afeciunii este faptul c
dispariia fibrelor musculare nu se produce dup principiul arhitectural al
distribuiei unei uniti motorii. Distrugerea acestor fibre se produce
generalizat, la nivelul tuturor unitilor motorii.
La microscopul optic se constat dispariia neurofibrilelor, fenomene
de clivaj (spleeting), fenomene de regenerare, dispariia central a nucleilor
i fenomene de necroz.
Primele modificri structurale se constat la nivelul plasmalemei.
Exist probabil o legtur, nedovedit nc, ntre aceste defecte de membran
i substanele produse de gena anormal.
Afectarea plasmalemei conduce la un eflux n ser al unor numeroase
substane din fibrele musculare, printre care i creatinkinaza. n acelai timp
calciul ptrunde din spaiul extracelular n fibrele musculare, cu efect
distructiv. n evoluie, la nivelul fibrelor musculare se constat apariia de
modificri regresive puternice care merg pn la necroz cu miofagocitoz.
Odat cu involuia parenchimului se micoreaz i teritoriul tuturor unitilor
motorii.
Pentru sigurana diagnosticului se pot efectua examinri comparative
cu fluorescen i analize imunhistologice ale distrofinei cu anticorpi
monoclonali (negative la muchiul normal).
Examinri de laborator
- creatinfosfokinaza (CPK) are activitate crescut n ser nc din
stadiile preclinice. Valoarea sa crete de aproximativ 50 de ori fa de normal
i scade apoi sub 1.000 de U/l cnd bolnavul devine dependent de scaunul cu
rotile (datorit scderii masei musculare i a lipsei de efort fizic).

159
 - alte enzime, cum ar fi transaminazele (TGO, TGP),
lacticodehidrogenaza (LDH) i aldolaza, datorit concentraiilor lor sczute
la nivelul citoplasmei muchilor scheletici, sunt doar moderat diminuate
(valorile lor fiind de aproximativ 10 ori mai mari dect cele normale).
nivelul creatinei urinare este crescut datorit atrofiei prin neutilizare.
Metode de imagerie radiologic
- miosonografia relev o cretere a intensitii ecourilor, fapt datorat
proliferrii esutului interstiial n detrimentul parenchimului muscular.
- CT cerebral relev o uoar atrofie a mduvei i a encefalului. La
nivel muscular se observ zone hipodense, datorate depunerilor de substan
grsoas.
- RMN relev semnale de intensitate crescut.
Dintre metodele paraclinice de diagnostic este de menionat i puncia
amniotic, prin care se poate determina sexul ftului nc din sptmnile 13-
14 de sarcin. Copii afectai au nc de la natere CPK crescut, astfel c
determinarea acestei enzime poate constitui o metod screening de
diagnosticare a bolii la nou-nscut. Metoda are o importan deosebit pentru
sfatul genetic, deoarece se poate evita astfel o a doua concepie.
Extrem de important pentru depistarea diagnostic este depistarea
vectorilor. Acetia se mpart n trei categorii:
- vector cert: femeia care are afectat cel puin un fiu i nc un membru
al familiei de sex masculin (tat, unchi, bunic);
- vector probabil: femeia care are 2 sau mai muli fii afectai;
- vector posibil: femeia care are un singur fiu afectat sau are rude cu
bolnavi afectai.
Diagnosticul diferenial. n cazul unei forme sporadice de boal,
diagnosticul se pune cu mult atenie. Trebuie delimitat boala Duchenne de
alte forme de DMP cu debut la nivelul musculaturii bazinului. Polimiozitele
sunt extrem de rare la vrsta copilriei. Pentru dermatomiozit pledeaz
modificrile cutanate ca i modul de debut al bolii.
Evoluia este lent progresiv. Se consider n general c aceti bolnavi
triesc dou decade: una n care pot s mearg i cealalt n care sunt
dependeni de crucior. Decesul se produce n general printr-o afeciune
cardiac sau o infecie intercurent.
Tratamentul etiologic nu se cunoate pn n prezent.
Conduita general const n aceea c bolnavii nu se spitalizeaz ci se ncearc
integrarea lor ntr-o via cvasi-normal.
Administrarea de glucocorticoizi poate amna cu aproximativ 1 an
dependena de scaunul cu rotile, ns trebuie inut cont de efectele secundare
ale tratamentului de lung durat cu aceste substane. nc nu s-a dovedit

160
efectul benefic al administrrii de L-carnitin la bolnavii la care se constat o
diminuare a valorilor sale.
Procedurile fizioterapeutice sunt indicate deoarece imobilizarea
prelungit accentueaz deteriorarea muscular i grbesc apariia de retracii
tendinoase.
Foarte indicate sunt efectuarea de exerciii izometrice cum ar fi notul
n ap cald.
Pentru evitarea cifoscoliozei se poate aplica tratament ortopedic.
Este de asemenea indicat tratamentul psihoterapic n scopul asigurrii
suportului psihologic att pentru bolnav ct i pentru familia sa.

19.1.2. Tipul Becker-Kiener

Frecven. Apare de aproximativ 10 ori mai rar ca tipul Duchenne.

Becker a aproximat rata de apariie a mutaiei la aproximativ 2x10 la puterea
-6.
Debut: mai tardiv, la 15-20 de ani.
Etiopatogenez. Locusul genei patologice este situat tot pe braul
scurt al cromosomului X, la nivelul benzii Xp21. Gena afectat produce
distrofine alterate, cu greutate molecular anormal, diferit de cea care apare
la tipul Duchenne.
Tablou clinic. Boala se aseamn foarte mult cu tipul Duchenne, ns
debutul are loc la o vrst mai naintat.
Hipertrofia gambelor este obligatorie.
Amiotrofia ncepe de obicei n zona bazinului i a coapsei. Rareori ea
cuprinde muchii articulaiei scapulohumerale.
Deformrile scheletice de tipul cifoscoliozei i contracturile tendinoase
lipsesc n cea mai mare parte.
Tulburrile cardiace sunt mult mai rare i mai benigne. Au fost
observate uneori i cardiomipatii degenerative.
Nu se constat diminuarea intelectului.
Examinri paraclinice
- EMG relev un tablou asemntor cu cel observat n boala
Duchenne. Activitatea spontan patologic n repaus este mai diminuat.
- examinrile de laborator relev n ser un nivel al CPK la fel de
crescut cu cel observat n boala Duchenne.
Evoluia
- deficitul de mers apare dup vrsta de 25 de ani.
- durata de via este apropiat de cea normal.
Tratament. Mijloacele terapeutice sunt apropiate de cele utilizate n
boala Duchenne.

161
 19.1.3. Tipul Emery-Dreifuss

Este o distrofie muscular progresiv transmis prin intermediul

cromosomului X.
Tablou clinic. Este caracteristic triada: fatigabilitate i deficit motor
proximal humero-peroneal, retracii articulare i afectare cardiac. Afectarea
muscular predomin la nivelul bicepsului, tricepsului i a muchilor peronieri.
Se asociaz contractura n flexie la nivelul coatelor, a tendoanelor lui Achile i
a muchilor cefei. Afectarea cardiac este caracterizat prin defecte de
conducere sinoatriale i atrioventriculare ca i afectarea muchiului
ventricular, fapt ce produce adesea moarte subit.
Examinri paraclinice
- nivelele de CPK sunt uor ridicate,
- biopsia muscular d rezultate nespecifice.
Transmiterea bolii este legat de cromosomul X, gena patologic fiind
localizat pe braul lung al acestuia.

19.2. DMP autosomal recesiv

19.2.1. Forma centurilor

Sinonime: limb girdle muscular dystrophy.

Frecvena: mult mai rar dect DMP Duchenne.
Transmitere: autosomal recesiv, nelegat de sex, n 59% din cazuri.
La aproximativ 49% dintre pacieni ea apare sporadic.
Debut: de obicei ntre 10-20 de ani, dar exist i forme care apar mai
trziu, ntre 30-50 de ani, ca i cazuri mai precoce.
Etiopatogenez. Gena patologic este situat pe cromosomul 15.
Tablou clinic. Boala apare la ambele sexe n proporie relativ egal.
Dup criterii clinice trebuie difereniate 3 forme diferite:
- distrofia centurilor autosomal recesiv, care apare la copii. Ea imit
din punct de vedere clinic tipurile Duchenne sau Becker-Kiener;
- forma pelvifemural, care se manifest mai trziu (Leyden-
Moebius);
- tipul scapulohumeral (Erb).
n afar da aceast ultim form boala debuteaz n zona pelvian i a
coapsei, pentru ca n evoluie s prind mai trziu i regiunea
scapulohumeral. Forma cu debut scapulohumeral are un prognostic mai
favorabil. La o parte dintre bolnavi pot s apar dup efort crampe musculare,
care fac dificil diagnosticul diferenial cu miopatiile metabolice. Musculatura

162
feei este de obicei neafectat. Se descriu ns i rare cazuri de prindere
facial, la care diagnosticul cu DMP facioscapulohumeral se face extrem de
dificil (la aceasta din urm transmiterea este autosomal dominant, fapt ce
nseamn c prinii sunt obligatoriu afectai). Se descriu i forme limitate la
muchiul cvadriceps. Intelectul este n limite normale (3).
Poate s coexiste o afectare cardiac. Sunt totui rare afeciunile grave
de tipul cardiomiopatiei dilatative.
Examinri paraclinice
- EMG evideniaz trasee de tip miogen. Activitatea spontan
patologic n repaus este mai frecvent dect forma facioscapulohumeral,
ns mult mai slab reprezentat dect n tipurile Duchenne sau Becker-Kiener.
- biopsia muscular relev semnele unei cardiomiopatii degenerative.
Proliferrile interstiiale sunt mai puin evdente ca n boala Duchenne.
Reaciile mononucleare de nsoire pun probleme dificile de diagnostic
diferenial cu polimiozitele cronice. n stadiile finale se observ o tendin de
hipertrofie a fibrelor.
- examinrile de laborator: valorile CPK n ser sunt diferite n funcie
de evoluia clinic extrem de variabil, a bolii. Creterea CPK se observ la un
mic procent de cazuri (sub 10%). n afara puseelor de rabdomioliz nu se
observ niciodat valorile mari care se constat n formele Duchenne sau
Becker-Kiener.
Evoluia este mai lent ca n tipul Duchenne. n general infirmitile
apar dup 15-20 de ani de la debut. Variaia mare a formelor evolutive poate
s duc de la dependena pe scaunul cu rotile, care poate s apar la adultul
tnr, pn la pstrarea mersului chiar i la vrsta senilitii.
Tratament. Nu se cunoate pn n prezent un tratament etiologic.

19.3. DMP autosomal dominant

19.3.1. Forma facioscapulohumeral

Frecven: afeciunea este cu mult mai rar dect DMP de tip

Duchenne. n Germania apare cu frecven de aproximativ 1 la 100.000 de
locuitori.
Mod de transmitere: autusomal dominant.
Debut: decada a 2-a de via.
Etiopatogenez. Penetrana afeciunii este aproape complet.
Numrul mutaiilor noi este, cu cu mare probabilitate, destul de mic. Gena
anormal este localizat pe cromosomul 4.
Tablou clinic. Primele simptome debuteaz n adolescen i constau
n afectarea musculaturii faciale i scapulohumerale. De obicei primul semn la

163
nivelul musculaturii feei este reprezentat de dificultatea de a fluiera, de
nchide complet buzele, de a pronuna consoanele labiale i de a nchide
complet pleoapele.
Afectarea muscular este selectiv n majoritatea cazurilor. La nivelul
muchilor feei cei mai afectai sunt muchii orbicular al buzelor, orbicular al
ochiului i zigomatic. Muchii maseteri, temporali, oculomotori externi i
faringieni rmn adesea neatini (diagnostic diferenial cu miotonia i cu
miopatia ocular).
La nivelul umrului cei mai afectai sunt muchii latissimus dorsi,
romboid, dinat anterior i poriunea inferioar a muchiului trapez. Muchii
supra- i subspinos sunt de obicei mai puin atini. Aceast afectare a
musculaturii este uneori asimetric, fapt ce pune probleme de diagnostic
diferenial cu polimiozitele. La o parte din cazuri poate s apar iniial o
hipertrofie a muchiului orbicular al buzelor, cu apariia aa-numitului bot de
tapir. n unele cazuri afectarea muchiului orbicular al pleoapelor poate s fie
att de pronunat nct s produc lagoftalmie, care nu poate fi corectat
dect operator.
Aspectul clinic care este tipic pentru adultul tnr l constituie faciesul
miopatic cu buzele ceva mai umflate. Pielea de la nivelul muchiului pectoral,
deasupra mamelonului, prezint o fant caracteristic. Poziia ridicat a
scapulelor poate fi constatat i n repaus. Ridicarea anterioar (uneori i
lateral) a braelor duce la apariia poziiei caracteristice de scapula alata.
La multe familii se observ c afectarea musculaturii este din ce n ce
mai sever de la generaie la generaie.
Afectarea inimii este rar. Pot aprea tulburri de conducere
sinoatriale.
Examinri paraclinice
- EMG prezint aspectul tipic de traseu miopatic. Activitatea spontan
patologic este absent sau rareori evideniabil.
- biopsia muscular relev aspectele descrise la tipul Duchenne, ns
mult mai puin pronunate. muchii neafectai din punct de vedere clinic apar i
structural aproape normali.
- examenele de laborator: CPK are doar rareori valori crescute n ser.
Evoluia este lent progresiv i se ntinde pe parcursul a ctorva
decenii. Sperana de via nu este sczut n mod semnificativ la majoritatea
cazurilor.
n evoluie poate s fie atins i musculatura centurii pelviene, fapt ce
oblig bolnavul la imobilizarea n scaunul cu rotile.
Tratament. Pn n prezent nu se cunoate un tratament etiologic.

19.3.2. Forma scapuloperonier

164
 Frecven: boala constituie o afeciune rar.
Mod de transmitere: autosomal dominant, dar au fost descrise forme
autosomal recesive i chiar sporadice.
Debut: n decada a 2-a de via.
Tablou clinic. Cel mai frecvent dup vrsta de 10 ani se constat
fatigabilitate i amiotrofii la nivelul muchilor articulaiei scapulohumerale i a
muchilor extensori ai piciorului. Musculatura feei nu este afectat.
nc nu se cunoate cu certitudine dac aceasta este o afeciune sui
generis sau o variant a distrofiei musculare facioscapulohumerale.

19.3.3. Forma distal

Frecven: boala apare extrem de rar.

Mod de transmitere: autosomal dominant.
Debut: se descriu:
- tipul cu debut tardiv, descris de Wellander;
- tipul cu debut n copilrie i n adolescen, descris de Biemond.
Tablou clinic. Entiti diferite sunt:
- miopatia distal tardiv, cu debut relativ tardiv la nivelul muchilor
mici ai minii;
- miopatia distal autosomal dominant cu debut tardiv la nivelul
piciorului;
- miopatia distal autosomal recesiv sau sporadic, manifestat
timpuriu la nivelul minilor i cel al picioarelor.
Examinri paraclinice
- miopatia distal juvenil prezint valori crescute ale CPK.
- biopsia muscular relev numeroase vacuole.
Evoluie: afeciunea este de obicei benign. La formele cu manifestare
distal predominent la nivelul piciorului, mersul este posibil pn la vrste
naintate. n cazul formelor cu manifestare distal predominent la nivelul
minilor pot fi afectate o serie de activiti manuale.
Tratament. nc nu se cunoate un tratament etiologic.

19.3.4. Forma ocular

Frecvent: datele difer foarte mult de la autor la autor.

Mod de transmitere: cele mai frecvente sunt cazurile sporadice. Se
descriu i forme autosomal dominante i recesive.
Etiopatogenez: n special n sindromul Kearns-Sayre pot fi
evideniate afectri ale ADN-ului mitocondrial.

165
 Tablou clinic. Boala are dou vrfuri de apariie: una la vrsta
adolescenei (rareor n copilrie) care evolueaz asemntor unei afeciuni
multisistemice. Cealalt apare la vrsta de mijloc sau chiar mai trziu i a fost
considerat adesea n trecut ca ptoz senil.
Simptomul de baz este reprezentat la ambele grupe de oftalmoplegia
extern progresiv cu ptoz i limitarea motilitii globului ocular. Nu apare
oftalmoplegie intern.
Pareza lent progresiv a muchilor oculari externi nu conduce
niciodat, spre deosebire de afectarea nervilor cranieni sau de miastenia
gravis, la apariia diplopiei. Progresiunea ptozei oblig bolnavul s in capul
n uoar extensie pe spate i la ridicarea voluntar, compensatorie a
pleoapelor, cu ncreirea bilateral a frunii.
Afectarea motilitii bulbului ocular atinge toate direciile, fiind mai
accentuat totui la privirea n sus dect la cea n jos. Vederea este afectat n
momentul n care pleoapa superioar acoper pupila. Apariia mai timpurie a
tulburrilor de vedere ridic problema unei retinopatii pigmentare asociate,
care n stadiile iniiale nu se poate diagnostica prin examenul fundului de ochi,
ci prin electroretinogram.
De obicei se pot evidenia afectri subclinice ale musculaturii
scheletice, cu apariia de ragged red fibers.
Rareori se asociaz o uoar miopatie cu deficit motor proximal i
fruste amiotrofii. Alteori se pot suprapune deficite motorii i tulburri de
sensibilitate cu caracter ectromelic care se datoreaz unei polineuropatii
asociate. La astfel de pacieni biopsia nervoas poate releva anomalii
mitocondriale n celulele Schwann.
Imaginea unei citopatii mitocondriale generalizate este caracteristic
pentru sindromul Kearns-Sayre. Acest diagnostic se pune atunci cnd, alturi
de o oftalmoplegie extern progresiv, apar:
- retinopatie pigmentar;
- tulburri de transmitere cardiac (de obicei bloc cardiac);
- albuminorahie crescut n LCR.
Afectarea sistemului nervos central poate s produc atrofie optic,
surditate, atrofie cerebeloas (la biopsia cortexului cerebelos s-au evideniat
de asemenea mitocondrii anormale), sindrom piramidal i sindrom
psihoorganic. Cu mijloace de imagerie radiologic se pot evidenia atrofii
encefalice, modificri de leuco-encefalopatie ca i frecvente calcificri ale
ganglionilor bazali. Rareori se descriu i tulburri endocrine ca: nanism,
hipogonadism sau hipoparatiroidism.
Morfopatologie. Este caracteristic evidenierea aa-numitelor
ragged red fibers (fibre roii zdrenuite). Rarefierea miofibrilelor se
datoreaz unei acumulri de picturi de grsime neutr i de mitocondrii la

166
nivelul citosolului. La microscopul electronic acestea din urm prezint
frecvent o structur anormal.
Tehnicile ultrastructurale biochimice evideniaz de obicei afectri ale
citocrom-C-oxidazei. Aceast descoperire face probabil clasificarea n viitor a
miopatiilor oculare n cadrul miopatiilor metabolice.
Evoluie. Boala poate rmne localizat la nivelul muchilor oculari
extrinseci i s evolueze pn la oftalmoplegie extern total. Uneori se
constat ns o anumit progresivitate, miopatia pur ocular de la nceput
cuprinznd musculatura feei, a gtului, a trunchiului i chiar a membrelor.
Tratament. nc nu se cunoate o terapie etiologic. Avnd n vedere
afectarea citocrom-C-oxidazei, n ultima vreme se ncearc adminisrearea de
coenzim Q 10.
Ptoza palpebral poate fi corectat chirurgical atunci cnd pleoapa
superioar acoper pupila. Pentru interveniile operatorii efectuate prea
timpuriu se atrage atenia asupra riscului mare de recidiv.

19.3.5. Forma oculofaringian

Frecven: afeciunea este foarte rar.

Mod de transmitere: autosomal dominant, foarte rar sporadic.
Etiopatogenez: nu este nc pe deplin lmurit.
Debut: n decada 5-6 de via.
Tablou clinic. Afectarea progresiv a muchilor oculomotori externi.
Mai trziu apar tulburri de deglutiie i deficit motor cu caracter ectromelic la
nivelul extremitilor.
Evoluie: lent progresiv.
Morfopatologie. Aspectele microscopice de tip rimmed vacuoles fac
s ne gndim mai puin la o afectare primar a membranei fibrelor musculare,
ct la o afectare a interiorului miofibrei. Evidenierea unor structuri
filamentare n nucleu i n citoplasm pledeaz n plus pentru aceast
posibilitate.
Tratament. Nu se cunoate un tratament etiologic. Se poate ncerca
corectarea chirurgical a ptozei.

20. TRAUMATISMELE CRANIO-

167
 CEREBRALE

Frecvena traumatismelor craniocerebrale (TCC) este n cretere n

ultima perioad fapt datorat, n special, accidentelor de circulaie. TCC sunt
responsabile de aproximativ o treime din accidentele letale la copii.
Fiziopatologie i morfopatologie. Afectarea creierului ntr-un TCC se
produce prin efectele directe i indirecte ale traumatismului.
1. Efectele directe ale traumatismului
Traumatismul cranian genereaz fore fizice care acioneaz asupra
creierului prin acceleraie/deceleraie (linear sau rotatorie) i deformare.
Modalitatea de activare a acestor fore asupra creierului este prin
compresiune, forfecare sau smulgere.
Expresia clinic a leziunilor traumatice specifice cerebrale, produse ca
urmare a efectului primar al transferului de energie cinetic asupra capului n
momentul traumatismului sunt reprezentate de comoie, contuzie i dilacerare.
a. Comoia cerebral este un sindrom pur funcional, total reversibil,
n care leziunile patologice lipsesc. Clinic se caracterizeaz printr-o pierdere
brusc a contienei, nsoit adesea de o amnezie retrograd. Uneori se
adaug i fenomene vegetative (paloare, transpiraie).
Substratul fiziopatologic este reprezentat printr-o depolarizare cu
blocarea conductibilitii nervoase. Aceast depolarizare a neuronilor este total
reversibil i se produce n special la nivelul sistemului reticular activator
ascendent din trunchiul cerebral.
Morfopatologic au fost descrise n TCC minore modificri axonale
subtile, cromatoliza unor neuroni de la nivelul trunchiului cerebral superior ca
i modificri mitocondriale responsabile de afectarea metabolismului energetic.
b. Contuzia cerebral este cea mai frecvent afeciune lezional a
creierului traumatizat. Suferina se produce prin distorsiune, atunci cnd
creierul se deplaseaz difereniat fa de cutia cranian.
Morfopatologic se produce o ruptur a axonilor la nivelul substanei
albe. Ulterior se produce o degenerare secundar. Pot fi interesate i capilarele
cu producerea de hemoragii microscopice sau macroscopice. Leziunile pot fi
ireversibile i implic ndeosebi substana alb din profunzime sau cea
subcortical i corpul calos. Ele sunt vizibile la RMN i, uneori, la CT. Acest
tip de leziuni este nsoit de pierderea imediat a cunotinei, semne de
decerebrare i disfuncie autonom.
Sindromul neurologic const n redoarea cefei, sindrom bipiramidal,
tulburri de tonus (hipo- sau hipertonie generalizat), deviaia conjugat a

168
globilor oculari, pupile areactive. Evoluia i prognosticul sunt n funcie de
posibilitile de reechilibrare a funciilor vegetative i n al doilea rnd de
gravitatea leziunilor cerebrale.
c. Dilacerarea este o leziune traumatic primar cerebral
caracterizat printr-o soluie de continuitate a creierului (ruptur a
parenchimului) cu cointeresarea substanei albe i a scoarei. Se produce de
obicei prin traumatisme penetrante cu proiectile sau eschile osoase dintr-un
focar de fractur cominutiv. Creierul prezint arii de hemoragii peteiale sau
masive, cu distrugerea celulelor i a fibrelor nervoase, nconjurate de edem.
Evoluia i prognosticul la copil sunt favorabile din punct de vedere vital, dar
pot s persiste sechele funciunale grave.
2. Efectele indirecte ale traumatismului sunt reprezentate prin leziuni
ischemice i hemoragii.
Leziunile ischemice, ca i consecine ale unui TCC, sunt prezente la
aproximativ 90% din cazurile fatale. Leziunile ischemice cerebrale se produc
prin extensiunea direct i trombozarea consecutiv a vaselor cerebrale, prin
diminuarea presiunii de perfuzie datorit ocului i leziunilor viscerale, prin
apariia HIC sau vasospasm.
Hemoragia intracranian posttraumatic apare excepional izolat
ntr-un TCC. De obicei se asociaz i alte leziuni.
Hematomul extradural la copii este de obicei de origine venoas i
rezult din ruperea venelor durale.
Hematomul subdural este n general consecina rupturii venelor care
strbat spaiul subdural pentru a se drena n sinusurile venoase. n 80% din
cazuri sunt bilaterale. n stadiul acut sunt formate din snge pur, care se poate
coagula. Mai trziu, colecia devine ncapsulat printr-o membran fin, care
se ngroae cu timpul sau chiar se calcific. Coninutul se modific progresiv
pentru a se transforma ntr-o higrom subdural (lichid galben) sau hidrom
(lichid clar).
Hemoragia subarahnoidian este frecvent i de obicei nu se nsoete
de manifestri clinice. Se asociaz adesea cu hematomul subdural. Poate
produce fibroza meningeal i chiar hidrocefalie posttraumatic.
Hemoragia intracerebral apare rareori izolat. De obicei este de
dimensiuni mici i se pune n eviden prin CT cranian.
Tablou clinic
1. TCC banal reprezint marea majoritate a cazurilor i este de obicei
consecina unei cderi urmat de lovirea extremitii cefalice. n afar de
plns, eventual vom, nu apar alte simptome iniiale. Nu apar tulburri de
cunotin. Uneori poate declana un atac de migren cu cefalee pulsatil i
vom care pot dura cteva ore. Principala problem clinic pe care o pune

169
TCC banal o constituie necesitatea urmririi n continuare pentru o perioad
de timp.
2. TCC uor este definit prin apariia unei pierderi de cunotin
imediat i de scurt durat, adesea urmat de o perioad de amnezie
posttraumatic. Amnezia este retrograd cu absena memoriei de fixaie i
poate dura de la cteva minute la cteva ore. Uneori se asociaz o amnezie
retrograd. Adesea copiii pot fi somnoleni pe o durat de cteva ore.
Vrsturile, paloarea i irascibilitatea sunt obinuite i pot fi observate chiar i
la copiii care nu prezint pierdere de cunotin. Aproximativ 33% dintre
bolnavi prezint asociat fracturi ale calotei craniene.
Problema ridicat de aceste TCC uoare este determinarea riscului de
complicaii, necesitatea de evaluare ulterioar i spitalizarea. De obicei se
indic la aceti copii efectuarea unei radiografii craniene simple, n special
atunci cnd se constat existena unei pierderi de cunotin.
nc nu exist un criteriu unitar pentru spitalizarea copiilor cu TCC
uor. Cea mai mare parte a practicienilor interneaz sistematic pe toi copiii
care au prezentat un TCC cu pierdere de cunotin. Dup alii criteriile de
spitalizare sunt reprezentate prin semne vitale anormale, fracturi de calot,
vrsturi, pierdere de cunotin, imposibilitatea de a fi urmrit la domiciliu.
Manifestrile neurologice dup un TCC uor sunt neobinuite i sunt
reprezentate prin:
- crize epileptice, ce pot s apar la 5-10% dintre bolnavi, apar cel mai
frecvent n primele ore dup accident i n peste 50% sub forma de status
epilepticus parial sau generalizat. Chiar dac ele se repet, prognosticul lor
este favorabil att imediat ct i pe o durat mai lung de timp. Crizele
posttraumatice timpurii la copil nu indic prezena unui hematom intracranian.
- deteriorarea ntrziat poate fi observat dup un interval de cteva
minute la cteve ore post TCC. Debutul deteriorrii este acut sau subacut i
este evideniat printr-o pierdere de cunotin cu sau fr semne neurologice
focale. Vrsturile iniiale sunt aproape ntotdeauna constante. Semnele i
simptomele dispar repede sau chiar abrupt dup o perioad care nu depete
12 ore i de obicei dureaz 30-120 de minute. La o parte din aceti copii,
nainte de recuperare pot s apar convulsii. Ali copii se pot prezenta cu
manifestri neurologice focale diseminate fr pierdere de cunotin. Acestea
includ cecitate posttraumatic, hemianopsie, hemiparez, afazie sau semne de
trunchi cerebral i pot fi asociate migrenei.
3. TCC sever. Pierderea de cunotin este mai profund i are o
durat mai mare dect n TCC uoare. Ca o regul, deficitul neurologic cel
mai mare este prezent imediat dup traumatism. Examinarea acestor pacieni
este rapid dar meticuloas i include o examinare general cu cutarea unor
eventuale leziuni viscerale asociate. Determinarea repetat a nivelului de

170
cunotin este esenial. Scala Glasgow a fost adaptat i la copii. Un scor jos
(mai mic de 8) corespunde unei come i n general definete o leziune
cerebral sever. Este de asemenea important examinarea micrilor globilor
oculari, forma i diametrul pupilelor, reflexul fotomotor, amplitudinea i
simetria micrilor reflexe i voluntare.

Tabel 25. Scala Glasgow a comei

Deschiderea ochilor (O)

Spontan 4
La stimuli verbali 3
La stimuli dureroi 2
Absent 1
Rspuns verbal (V)
Orientat 5
Conversaie confuz 4
Cuvinte neadecvate 3
Sunete vocale 2
Absent 1
Rspuns motor (M)
Executarea comenzii 6
Localizarea durerii 5
Retragerea membrului 4
Flexie anormal la durere 3
Extensie anormal la durere 2
Absent 1
Scorul comei = E plus V plus M
La copii scorul normal este de 9 nainte de 6 luni, 11 ntre 6 i 12 luni,
12 ntre 1 i 2 ani, 13 ntre 2-5 ani, 14 peste 5 ani.
Examinri paraclinice
- EEG are o valoare predictiv n timpul comei mai mult pentru
prognosticul pe termen scurt. Un traseu lent monoton este asociat cu o
mortalitate mai mare i cu o com mai lung, dar nu cu un prognostic de lung
durat mai ru,
- studiul potenialelor evocate dup TCC relev faptul c absena
potenialelor evocate senzitivese asociaz cu un prognostic mai sever,
- potenialele evocate vizuale pot fi util cnd determinarea
potenialelor evocate somato-senzitive nu este posibil.
Un grup de experi OMS (1990) propun, pentru evaluarea TCC,
urmtorul algoritm de diagnostic imagistic:

171
 1.TCC fr pierdere de cunotin i rezultate normale la examinarea
clinic a SNC
Nivelul I
- radiografia cranian simpl nu este indicat. Observaia clinic
trebuie continuat atta timp ct este necesar.
Nivelele II i III
- nu se indic nici o metod imagistic.
2. TCC cu pierdere de cunotin i/sau rezultate anormale la
examinarea clinic a SNC
Nivelul I
- radiografia cranian simpl este indicat numai atunci cnd exist
suspiciune clinic de fractur cu nfundare. n absena unei astfel de fracturi
98% dintre radiografiile craniene nu influieneaz tratamentul sau evoluia
bolnavului. Evidenierea unei fracturi craniene lineare are o semnificaie clinic
limitat.
- radiografia simpl de coloan cervical cnd bolnavul este fr
cunotin sau dac exist semne clinice de leziune medular cervical.
Nivelul II
- CT cranian ar trebui s constituie prima modalitate de examinare
paraclinic, atunci cnd exist aceast posibilitate. Este extrem de sensibil i
specific n punerea diagnosticului.
- arteriografia cerebral poate fi necesar pentru excluderea unui
hematom intracranian, n cazul n care CT nu este accesibil.
Nivelul III
- RMN nu este indicat n cazurile de TCC acut i este mai puin
sensibil dect CT n perioada posttraumatic imediat (pn la 3 zile).
3. TCC cu dilacerare
Oricare ar fi cauza dilacerrii, imagistica este necesar pentru
investigarea posibilitii existenei unei fracturi craniene cu nfundare sau
prezena unor corpi strini.
. Nivelul I
- radiografia cranian simpl. Expunerile antero-posterioare sau
postero-anterioare i laterale pot evidenia fracturi cu nfundare sau eschile
osoase. Dac este necesar se pot efectua i expuneri tangeniale.
Nivelul II
- CT este metoda de elecie n evaluarea leziunilor calotei i a celor
intracraniene. Localizeaz corpii strini radioopaci.
- arteriografia cranian poate fi necesar (cu sau fr efectuarea
anterioar a CT) pentru a demonstra prezena unei leziuni vasculare sau a unui
hematom.
. Nivelul III

172
 - RMN nu este indicat i, n plus, dac exist un corp strin metalic,
leziunea poate fi agravat.
Evoluia copiilor cu TCC sever este diferit. Unii pot deceda fr s-
i recapete cunotina.
Supravieuitorii i recapt cunotina i recupereaz uneori complet
(dei sechelele tranzitorii nu mai reprezint un fapt neobinuit). Alii rmn
afectai sever, cu tulburri prelungite de contien. n cele mai severe cazuri
coma sau sindromul apalic pot persista luni sau ani.
Prognosticul este rezervat n coma care dureaz mai mult de 2 ani.
Vrsta copilului n momentul producerii TCC constituie un important factor
prognostic. Copiii peste 6 ani prezint o funcie motorie i cognitiv mai bun
i o atrofie cerebral mai diminuat dect bolnavii mai tineri.
Deteriorarea secundar este frecvent i apare dup un interval de
minute sau ore dup TCC. Se datoreaz edemului cerebral care, n cazuri
severe, produce decesul.
Tratamentul adecvat al edemului cerebral acut difuz poate duce la o
evoluie favorabil n 77-82% din cazuri. Const n monitorizarea presiunii
intracraniene, tratament hipotensor i protecie cerebral cu fenobarbital. n
cazuri severe se indic ventilaia artificial. Dac tratamentul cu manitol este
n general acceptat, utilizarea steroizilor este nesigur. Totui terapia intensiv
poate reduce mortalitatea general, dar crete proporia de copii cu disabiliti
severe.

20.1. Manifestri posttraumatice imediate

a. hematomul epidural poate fi produs la copil chiar i de un

traumatism banal sau uor. n 50% din cazuri apar la copii sub vrsta de 2 ani.
b. hematomul extradural constituie o colecie localizat de snge ntre
craniu i dura mater i apare n aproximativ 1% din copiii cu TCC. Sngele
poate proveni din artera meningee sau ramurile ei sau prin ruptura unei vene
durale. Sngerarea arterial produce progresiunea rapid a simptomelor i se
asociaz adesea cu un edem cerebral, care crete riscul de HIC. Cnd sngele
provine de la o ven, progresia simptomelor este mai lent, fapt ntlnit mai
frecvent la copil dact la adult.
Tabloul clinic observat la adulii cu hematom subdural: piarderea de
cunotin iniial, recuperare i deteriorare rapid ulterioar este observat
rareori la copil. Dup un interval liber de cteva zile, care pare s fie mai lung
la pacienii mai tineri, apare o deteriorare progresiv cu pierdere de cunotin
i semne neurologice. Cele mai frecvente manifestri sunt vrsturile, edemul
papilar, hemipareza, paralizia de III i hemoragii retiniene. n 90% din cazuri
este prezent o pupil dilatat i fix de partea hematomului. Fractura de

173
craniu se gsete n mai puin de 50% din cazuri. n absena tratamentului
poate apare rigiditatea prin decerebrare nsoit de bradicardie. La copii poate
s apar anemie, colaps i, uneori, micri coreice.
CT cranian evideniaz o arie convex cu densitate crescut localizat
imediat sub tblia osoas intern. Adesea sunt asociate leziuni
parenchimatoase.
Tratamentul hematomului extradural const n evacuarea chirurgical a
coleciei sanguine.
c. hematomul subdural acut este localizat ntre dura-mater i
arahnoid. Se mparte n:
- hematomul acut izolat care apare adesea fr pierdere de cunotin
ca urmare a unui traumatism minor i fr semne de contuzie cerebral. Se
observ cel mai ades la copii cu vrsta sub 1 an. Clinic prezint convulsii
generalizate tonico-clonice sau tonice asociate cu hemoragii retiniene, dar fr
esmne de deficit neurologic. Evoluia lor este de obicei benign dup
ndeprtarea coleciei sanguine,
- hematomul subdural asociat cu contuzie cerebral are un tablou clinic
mai sever. Se caracterizeaz prin apariia rapid a unor semne i simptome de
HIC, crize convulsive ce pot evolua pn la status epilepticus precum i semne
de deficit neurologic focal.
CT cranian evideniaz prezena unei colecii cu densitatea sngelui,
mai frecvent unilateral dect bilateral. n cazul n care hematomul subdural
este izodens cu creierul (de exemplu n anemie), pentru evidenierea sa este
nevoie de administrarea de substan de contrast.
Prognosticul este dat n principal de mrimea parenchimului afectat.
Tratamentul const n evacuarea chirurgical a coleciei sanguine.
d. hemoragia intraparenchimatoas este rareori de dimensiuni mari,
cel mai adesea apare sub forma de mici peteii vizibile la CT cranian n
substana alb, corpul calos i cortexul carebral.
2. Accidentul vascular cerebral ischemic constituie o complicaie
tardiv a TCC. Poate apare att n traumatismele uoare ct i n cele severe.
Manifestrile clinice apar de obicei dup un interval liber de 6-12 ore. Se
constituie frecvent la nivelul nucleilor bazali.
3. Mutismul este o complicaie neobinuit a TCC. Copiii cu TCC pot
s rmn mui pentru o perioad variabil de timp dup acesta n ciuda
recuperrii cunotinei i a comunicrii non-verbale.

20.2. Manifestri secundare (tardive)

Apar la un interval de sptmni sau luni dup TCC i cuprind n
principal hematomul subdural cronic i hidrocefalia posttraumatic.

174
 a. Hematomul subdural cronic
Frecvena sa este mai mare la copiii n vrst de 2-9 luni.
Morfopatologie. Localizarea este bilateral n peste 85% din cazuri.
Sngerarea provine probabil din venele care traverseaz spaiul subdural, dei
mecanismele intime care sunt responsabile pentru organizarea i cronicizarea
lor sunt nesigure. Colecia sanguin este nconjurat de o membran i este
situat ntre dura mater i arahnoid. Dup evacuare colecia subdural tinde
s reapar rapid datorit discrepanei care exist ntre craniu i creier, cu
apariia unui spaiu mrit n care lichidele tind s se acumuleze.
Tabloul clinic este reprezentat prin convulsii, vrsturi, letargie sau
iritabilitate i febr. Cutia cranian apare mrit n volum. Fontanela anterioar
este bombat i privirea este adesea n apus de soare. Semnele neurologice
de focar sunt neobinuite ns uneori se constat prezena unei hemipareze.
Examinri paraclinice
- radiografia cranian simpl relev mrirea de volum a cutiei
craniene,
- LCR este sanguinolent sau prezint o albuminorahie crescut,
- CT cranian este examinarea de elecie i relev lrgirea spaiilor
pericerebrale. Densitatea coleciei este asemntoare cu cea a sngelui, n
stadiu tardiv cu cea a LCR, astfel c ntotdeauna este necesar administrarea
de substan de contrast,
- examenul FO relev, n cel puin 50% din cazuri, prezena de
hemoragii retiniene sau preretiniene.
Prognosticul se coreleaz cu prezena sau absena afectrii cerebrale.
Apariia unui status epilepticus i a unor unde lente pe EEG indic o
recuperare mental slab.
Tratamentul este chirurgical i const n evacuarea coleciei
subdurale. n caz de refacere a coleciei sub presiune intracranian crescut
pentru mai mult de cteva zile, se indic untarea masei lichidiene subdurale n
cavitatea peritoneal. Nu se mai recomand ndeprtarea membranelor.
2. Hidrocefalia posttraumatic
n majoritatea cazurilor hidrocefalia care apare dup TCC este
subacut sau cronic. Intervalul ntre TCC i debutul simptomelor este n
general de cteva sptmni sau luni. Se datoreaz probabil obliterrii
spaiului subarahnoidian prin fibroz.
Tratamentul const n aplicarea de shunt ventriculo-peritoneal.
3. Ataxia posttraumatic
Ameelile apar n 50% din cazuri, chiar n TCC uoare. Vertijul i/sau
ataxia care persist este de obicei de origine vestibular i de obicei se
amelioreaz n decurs de cteva zile.

175
 20.3. Complicaii tardive i sechele
Sunt reprezentate prin retardare mintal, deficit motor e hidrocefalie.
1. Sechele cognititve i comportamentale
Acestea nu se asociaz cu TCC uoare, ns apar de obicei dup un
TCC moderat sau sever, n special cnd acesta se asociaz cu coma. Exist o
corelaie clar ntre durata comei i prezena acestor sechele. Coma care
depete o sptmn este asociat frecvent cu prezena deficitelor cognitive.
Afectarea memoriei poate persista dup o com care dureaz mai mult de 24
de ore.
Studii electrice la copii au relevat faptul c tulburrile de
comportament i deficienele de colarizare erau mai frecvente la copiii cu
TCC n antecedente dect n populaia general.
Uneori pot fi prezente tulburri de personalitate ns unele dintre
acestea pot fi atribuite n cele din urm stress-ului i dificultilor cognitive.
2. Deficitele neurologice
Pot persista ca un rezultat al afectrii vasculare sau al lezrii cerebrale
localizate. Se manifest prin hemipareze, hemianopsie .a. Pot apare deficite
senzoriele (de exemplu atrofia optic) ca rezultat al hidrocefaliei.
3. Epilepsia posttraumatic
Apare n aproximativ 5% din copii cu TCC mediu sau sever. Crizele
epileptice convulsive timpurii apar nainte de ziua a 8-a i pot fi generalizate
sau focale. Crizele izolate sunt mai frecvente, dar statusul epileptic poate fi
prezent n pn la 22% din copiii sub vrsta de 1 an. Apariia crizelor timpurii
este asociat cu un risc crescut de epilepsie tardiv.
4. Cefaleea posttraumatic este mai puin frecvent la copii dect la
aduli. n schimb la copii sunt mai frecvente tulburrile de somn.

176
 Tabel 26. Investigaii paraclinice la copilul cu encefalopatie
progresiv

Neuroimagistic
- ultrasunetele pot fi utile la copil, n special pentru excluderea
leziunilor structurale
- CT cranian cu i fr substan de contrast
- RMN, n afeciunile substanei albe, att n secvenele T1 ct i T2
- angiografia, n cazuri rare
Investigaii neurofiziologice
- EEG inclusiv cu trasee de somn i stimulare luminoas lent. n
cazuri selectate nregistrri pe caset i/sau nregistrri poligrafice
- electroretinograma
- poteniale evocate (vizuale, auditive, senzitive)
- electromiografia i studiul vitezelor de conducere nervoas (senzitiv
i motorie) n special pentru diagnosticul de afectare al mielinei periferice
Examinri ale LCR inclusiv msurarea presiunii, numrtoare
celular, examinare citologic, determinara proteinorahiei, electroforeza
Hematologie, microbiologie, imunologie
- cutarea de celule roii anormale (acantocite)
- cutarea de incluziuni sau vacuole n celulele albe sanguine
- examinri ale mduvei osoase, n anumite cazuri
- studii virologice, n special HIV
Studii biochimice
- cromatografia aminoacizilor i a acizilor organici
- enzime lizozomale
- lactatul, piruvatul, investigaii mitocondriale speciale
- studierea funciei hepatice

177
 Examinri tisulare
- biopsie a pielii i/sau conjunctival
- biopsie rectal
- biopsie nervoas
- biopsie cerebral
- biopsie muscular pentru examinri morfologice i chimice cnd se
suspecteaz o boal mitocondrial
- culturi de fibroblati pentru examinri ulterioare posibile
Studii genetice
- determinarea cariotipului
- studii de genetic molecular (ADN)

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

Adams RD, Victor M. Principles of neurology. McGrow-Hill Inc. New

York. 1997.
Aicardi J. Diseases of the nervous system in childhood. Mac Keith
Press. New York. 1992.
Arseni C, Horvath L, Ciurea A. Probleme de diagnostic
neurochirurgical n patologia infantil. Edit. Didactic i Pedagogic.
Bucureti. 1978.
Arseni C, Horvath L, Ciurea A. Malformaiile congenitale ale
sistemului nervos. n Tratat de neurologie. Vol III, Part I. Edit. Medical.
Bucureti. 1981.
Arseni C, Horvath L, Ciurea A. Patologie neurochirurgical infantil.
Edit. Academiei RSR. 1980.
Asgian B, Corfariu O. Epilepsia i convulsiile la copil. Edit. Medical.
Bucureti. 1984.
Asgian B, Stamatoiu I. Neuropatii periferice. Edit. Medical.
Bucureti. 1984.
Bejaoui K. Confirmation of linkage of type I hereditary sensory
neuropathy to human chromosome 9q21. Neurology. 1999;52:510-516.

178
 Cremmins DW, Palmer DA. Snapshot view of emergency
neurosurgical head injury care in Great Britain and Ireland. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2000;68:8-13.
Czosnyka M, Copeman J, Czosnyka Z i col. Post-trumatic
hydrocephalus: influence of craniotomy on the CSF circulation. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2000;68:246-247.
Eckardt K. New form of autosomal recesive axonal hereditary sensory
neuropathy. Pediatric Neurology. 1999;52:234-235.
Fuhrmann E. Klinisch-genetische Diagnose der Ataxia teleangiectatica
(Louis-Barr Syndrom). Der Nervanarzt. 1993;64:83-90.
Gasser T, Trenkweter C, Meitinger T i col. Neurogenetische
Erkrankungen. Der Nervenarzt. 1991;62:590-608.
Joergstuerenburg H, Oechsner M, Schroeder S i col. Determinants of
copper concentration in cerebrospinal fluid. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1999;67:252-253.
Kunze K. Lehrbuch der Neurologie. Thieme Verlag. Stuttgart. 1992.
Lange S, Grumme T, Kluge W i col. Zerebrale und spinale
Computertomographie. Berlin. 1988.
Mare A, Nisipeanu P, Vlciu S, Cmpeanu A. Neurologie pediatric.
Edit. Didactic i Pedagogic. Bucureti. 1982.
Mastaglia FJ, Laing HG. Distal miopathies: clinical and molecular
diagnosis and classification. J Nerol Neurosurg Psychiatry. 1999;67:703-708.
Mrginean I. Patologie neurologic. Vol II. Edit. Casa crii de tiin.
Cluj-Napoca. 1997.
Mumenthaler M. Neurologie. Thieme Verlag. Berlin. 1990.
OCallaghan FJK, Luy A, Osborne J. Early diagnosis of subependimal
giant cell astrocitoma in children with tuberous sclerosis. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2000;68:118.
Pascu I, Blaa R. Scleroza multipl. Edit. University Press.Trgu-
Mure. 1999.
Pearce JMS. Arnold Chiari, or Cruveilhier Cleland Chiari
malformation. J Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2000;68:13.
Pendefunda L. Terapia maladiilor neurologice. Edit. Contact
Internaional. Iai. 1995.
Poek K. Neurologie. Springer Verlag. Berlin.1994.
Popa C. Neurologie. Edit. Naional. Bucureti. 1997.
Popescu V, Arion C, Dragomir D, Stamate M. Curs de pediatrie.
Neurologie pediatric. Edit. IMF. Bucureti. 1982.
Popescu V, Arion C, Dragomir D. Convulsiile i epilepsia la copil.
Edit. Medical. Bucureti. 1989.

179
 Pruskauer-Apostol B. Encefalopatiile infantile sechelare. n Tratat de
neurologie. Vol. III. Part. I. Arseni C. red. Edit. Medical. Bucureti.
1981:158-195.
Rogozea R, Mgureanu S, Constantin D. Actualiti n epilepsie. Edit.
Tehnic. Bucureti. 1999.
Ruggieri M, Polizzi A, Pavone L i col. Multiple sterosis in children
under 6 years of age. Neurology. 1999;53:478-484.
Sawle GV, Ramsay MA. The neurology of pregnancy. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 1999;64:717-725.
Shaw C, Gotkine M, King A. The clinical phenotype and mollecular
pathology of spinocerebellar ataxia type 6. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1999;67:841.
Stevanin G, Herman A Grice A i col. Clinical and MRI findings in
spinocerebellar ataxia type 5. Neurology. 1999;53:1355-1357.
Tajima K, Kawanami T, Nagai R i col. Hereditary ceruloplasmin
deficiency incresses advanced glycation end products in the brain. Neurology.
1999;53:619-621.
Vinken PJ, Bruyn GW, Dejong JMBV. System disorders and atrophies.
North Holland Publishing Co. Amsterdam. 1975.
Vinken PJ, Bruyn GW, Ringel SP. Diseases of muscle. North Holland
Publishing Co. Amsterdam. 1979.
Walton J. Brains diseases of the nervous system. Oxford University
Press. Oxford. 1985.

180