KERATOMETRIA

Cercetarea topografic a corneei, denumit keratometrie sau keratografie, este

utilizat pentru a msura curbura corneei i a detecta diverse neregulariti ale formei
acesteia.
Examinarea din lateral ntr-un plan paralel cu irisul a profilului corneei i de
deasupra, atunci cnd ochiul se rotete n jos, pleoapa superioar fiind tras n sus,
permite evidenierea unor abateri de form grosolane. Aceste msuratori dau
informaii i despre puterea de focusare, precum i dac este prezent astigmatismul.
Alte utilizri ale keratometriei includ calcularea puterii intraoculare a cristalinului n
vederea operaiei de cataract, adaptarea lentilelor de contact, monitorizarea corneei
dup o operaie. n ultimii ani au fost dezvoltate metode sofisticate de keratometrie,
cuplate cu analize asistate de calculator i afiarea pe un monitor a formelor corneei.
Aceste metode, combinate cu o camer video i un dispozitiv de stocare, sunt
cunoscute sub denumirea de videokeratografie.
Topografierea corneei are rdcini vechi. n 1880, oftalmologul portughez
Antonio Placido a creat un disc pictat cu inele alternative albe i negre, reflectat n
cornee. Acest dispozitiv este cunoscut sub denumirea de discul Placido. Acele inele
se reflectau pe epiteliul corneean ca nite linii de contur.

n 1896, Allvar Gullstrand a ncorporat discul n oftalmoscopul su,

examinnd fotografii ale corneei prin microscop i a putut calcula manual curbura
corneei printr-un algoritm numeric. Apoi, n 1950, compania Wesley-Jessen a utilizat
o sfer curbat pentru a reduce defectele de cmp. Curbura corneei poate fi
determinat prin comparaia pozelor inelelor cu imagini standard.
n anii 80, fotografiile au fost digitizate i analizate de ctre calculator. A
urmat imediat automatizarea acestui proces videokeratografia, n care inele
concentrice de dimensiuni i mrimi deja stabilite sunt proiectate pe cornee i apoi
sunt msurate mrimile i distanele reflexiilor. Folosind diveri algoritmi, aceste
msuratori sunt comparate cu mrimi i distane standard i astfel, poate fi construit
imaginea suprafeei anterioare a corneei.
O asemenea metod se bazeaz pe reflexia specular a inelelor concentrice ale
filmul lacrimal, care este foarte reflectant. Aceste imagini bidimensionale datorate
reflexiei sunt folosite pentru a construi imaginea tridimensional. Aceasta este cea
mai mare limitare a discului Placido. Datele bidimensionale rezultate sunt insuficiente
uneori pentru a construi o hart tridimensional. Diverse neregulariti pot s nu fie n
mod adecvat reflectate de cele dou dimensiuni i astfel, o imagine tridimensional
corect i exact nu poate fi alctuit. Metoda exclude de multe ori i msurarea
diverselor pri ale corneei, datorit limitrilor mecanice. De exemplu, reflexia
centrului discului nu furnizeaz nici o informaie sistemului. n acest fel, o arie de
1mm sau chiar mai mare va fi exclus din cartografiere. Pot fi, de asemenea, poriuni
ale suprafeei corneei care sunt obscure i nu se pot observa prin aceast metod.
Toate aceste limitri pot duce la erori de 1-2 dioptrii, uneori mai mari ctre periferie.
 Pentru msurarea curburii suprafeei anterioare a corneei se folosete
keratometrul sau oftalmometrul. Acesta a fost inventat de oftalmologul francez
Samuel Hankins n anul 1880. Keratometrul folosete relaia dintre dimensiunea
obiectului (O), dimensiunea imaginii (I), distana dintre suprafaa reflectant i obiect
(d) i raza suprafeei reflectante (R). Rezult astfel relaia:
R=2dI/O
Exist dou variante distincte de determinare a lui R:
- keratometrele de tip Javal-Schiotz, care au o mrime fix a imaginii i sunt de tipul
dou poziii;
- keratometrele de tip Bausch&Lomb, care au o mrime fix a obiectului i sunt de
tipul o poziie.

Keratometrul de tip Bausch&Lomb

Acesta este un keratometru de tipul o poziie i informaiile citite sunt sub
form de dioptrii. Ceea ce l caracterizeaz este faptul c mrimea obiectului este fix,
iar mrimea imaginii este variabil. Razele reflectate sunt trecute printr-un disc
Scheiner cu 4 orificii dou dintre ele sunt folosite pentru focusarea mirelor la o
distan focal fix, celelalte dou pentru dublare cu ajutorul prismei duale.
Instrumentul se bazeaz pe un design Helmholtz, care are dou prisme manevrabile
orientate vertical si orizontal. Aceasta creeaz dou imagini ajustabile, n plus fa de
imaginea original, una deasupra si cealalt la stnga. Prin ajustarea distanei dintre
ocular i prism, puterea efectiv a acestor prisme se poate modifica. Dac distanta
descrete, puterea prismatic descrete i ea. Aceasta duce la scderea mrimii
imaginii de-a lungul direciei prismei, mutnd imaginea duplicat mai aproape de
original. Dac distana dintre ocular i prism crete, atunci crete i deplasarea
prismatic. Deoarece sunt 2 prisme, fiecare aliniat perpendicular pe cealalt, axele
minor i major se pot msura independent, fr a ajusta orientarea instrumentului
pentru a trece de la un plan principal la cellalt.
Procedura de urmat n cazul keratometrelor Bausch&Lomb:
- se stinge lumina din camer, pentru a face mirele mai vizibile. Se deschide
instrumentul. Se aranjeaz pacientul cu fruntea i brbia pe suporturi.
- pacientul trebuie s se uite n centrul instrumentului i s nchid cellalt ochi.
Se aliniaz keratometrul cu axa optic a ochiului. Acum pacientul trebuie s
deschid ochii.
- n acest moment, cnd se privete prin ocular, se vor vedea mirele. Se
ajusteaz mnerul de focusare, aliniamentul i nlimea pentru a focaliza
cercul dublu ntr-un singur cerc clar, care are crucea n centru.
- focalizarea trebuie ajustat constant pe parcursul procesului de msurare,
deoarece cele mai mici micri ale capului vor defocaliza mirele.
- citirea orizontal se obine prin rotirea cilindrului de msurare orizontal pn
cnd se suprapun semnele (+). Dac nu exist astigmatism, axa nu va face
diferen la citire i poate fi lsat la 180.
- citirea vertical se obine prin rotirea cilindrului de msurare vertical pn
cnd se suprapun semnele (-).
- axa orizontal se citete de la semnul orizontal, iar cea vertical se citete de la
semnul de deasupra keratometrului.
 Poziia mirelor cnd nu sunt focalizate Poziia mirelor cnd sunt focalizate
(observai c reticulul este centrat n
cercul din dreapta jos)

A - decalare vertical a semnelor (+) ce indic A - aliniere corect a axelor

astigmatism B semnele (+) se suprapun la msurarea
B - aliniere corect pentru a putea msura axele orizontal

Semnele ( -) se suprapun la poziia corect pentru msurarea pe vertical

Keratometrul de tip Javal-Schiotz
Acesta este un keratometru de tipul dou poziii, care folosete o imagine
fix i o mrime a obiectului ajustabil pentru a determina raza de curbur a suprafeei
reflective a corneei. Folosete 2 mire auto-luminoase (obiectul), una este un ptrat
rou i cealalt are un design verde n form de scar. Amndou culiseaz pe o
traiectorie circumferenial pentru a menine o distan fix fa de ochi. Mrimea
obiectului este ajustabil prin manevrarea mirelor de-a lungul traiectoriei, schimbnd
distana dintre ele. Imaginea reflectat este dublat de o prism Wollaston, care
permite astfel ca oricare parte a imaginii dublate s fie aliniat, iar orice micare a
ochiului s se anuleze astfel nct ambele imagini s se mute cu aceeai magnitudine
i n aceeai direcie. O prism Wollaston utilizeaz proprietatea de polarizare a
luminii pentru a mpri o singur imagine n dou separate, identice vizual dar
polarizate opus. O dat ce mirele sunt focalizate, singura variabil rmne mrimea
obiectului, care este calibrat pentru a msura raza suprafeei reflective. Pentru a avea
rezultate exacte, este important ca instrumentul s rmn focalizat. i acest
keratometru folosete principiul Scheiner, comun la instrumentele autofocale (razele
reflectate convergente care vin prin ocular sunt vzute prin dou orificii separate
simetrice). Deoarece razele care trec prin fiecare orificiu vor avea aceeai vergen,
ele se vor ntlni la un moment dat. Ajustnd distana dintre obiect i suprafaa
reflectiv, vergena razelor poate fi modificat pn cnd se obine focalizarea,
corelat cu punctul focal fix al ocularului.
Procedura de urmat n cazul keratometrelor Javal-Schiotz:
- se stinge lumina din camer, pentru a face mirele mai vizibile. Se deschide
instrumentul. Se aranjeaz pacientul cu fruntea i brbia pe suporturi.
- se ajusteaz ocularele.
- pacientul trebuie s nchid cellalt ochi i s se uite ctre punctul fix luminos.
Se orienteaz tubul optic al aparatului ctre cornee, prin ajustarea orizontal i
vertical a joystick-ului i prin rotirea instrumentului cu ajutorul butonului de
control.
- se privete prin ocular i se focalizeaz mirele, folosind joystickul, prin
mutarea instrumentului nspre i dinspre cornee.
- meninnd mirele centrate, se rotete butonul de control pn cnd mira roie
i cea verde se ating. Se rotete instrumentul utiliznd acelai buton de control,
pn cnd liniile negre din centrele celor dou mire formeaz o linie continu.
Astfel se determin corect axa orizontal.
- acum se face citirea orizontal prin reajustarea butonului de control pentru a fi
sigur c cele dou mire sunt una lng cealalt, doar atingndu-se, n timp ce
se pstreaz poziia corect a axei.
- pentru a obine citirea vertical, se utilizeaz butonul de control pentru a roti
instrumentul cu 90 fa de poziia curent. Se repet apoi procedura de la
citirea orizontal. Se poate observa uor dac exist sau nu astigmatism. Dac
cele 2 mire s-au separat ori s-au suprapus n noua poziie, crend o zon
colorat n alb, atunci acea zon reprezint astigmatism. Numrul de pai
colorai n alb reprezint numrul dioptriilor de astigmatism.
In figura superioar stnga mirele se ating dar liniile centrale nu sunt aliniate, ceea ce indic
astigmatism i planul de msurare nu coincide cu unul din planele principale ale ochiului
Atunci cnd planul de msurare coincide cu unul din planele principale ale ochiului se obine
imaginea din figura de sus- dreapta, dac nu este realizat reglajul complet al distantei dintre
mire, sau imaginea din figura de jos, ce indic un reglaj complet

Un alt semn de astigmatism este suprapunerea sau deprtarea mirelor (figura din partea
superioar) la rotirea aparatului cu 90o faa de poziia iniial, dup ce fusese obinut un reglaj
complet pentru poziia initial a aparatului (figura din partea inferioar)
 Pachometria reprezint msurarea grosimii (adncimii) corneei. Aceasta nu
este o tehnologie nou. A fost folosit n examinarea de rutin atunci cnd corneea era
suspectat de vreo boal.
Msurarea grosimii corneei are o mulime de aplicaii clinice:
- la glaucom, pentru msurarea presiunii intraoculare;
- la msurtorile din keratomie, radiale i astigmatice, pentru a evita perforarea
corneei;
- la chirurgia refractiv cu laser-ul, pentru a evita ectasia corneeal;
- la dereglri ale funcionrii endoteliului corneeal, pentru a monitoriza
schimbrile de grosime ale corneei;
- n cazuri de traum chirurgical, pentru a monitoriza umflturile corneei i
eficacitatea tratamentului.
Pachometria poate ajuta la evaluarea tratamentului medical necesar i este, de
multe ori, un mijloc de evaluare a progresului bolii. Grosimea corneei este un criteriu
important n evaluarea riscului post-operator de decompresie corneeal, precum i n
determinarea abordrii chirurgicale celei mai potrivite. Pachometria corneeal
secvenial este folosit la analiza evoluiei bolii corneene sau la chirurgia ce
afecteaz grosimea corneei. Dei pachometrul cu ultrasunete poate fi util pentru a
confirma subirimea corneei la pacienii suspeci de keratoconus, videokeratografia
este cea mai precis i sofisticat metod de a confirma prezena acestei afeciuni.
Pachometria singur nu ar trebui folosit ca instrument de diagnosticare a
keratoconusului datorit unei variatii mari a valorilor msurtorilor la populaia
normal.
Msurarea grosimii corneei a fost apreciat recent ca un element important al
managementului pacienilor diagnosticai cu glaucom, precum i cei cu risc mare de
dezvoltare al glaucomului. Grosimea corneeal central este cea care influeneaz n
mod deosebit msurarea presiunii intraoculare.Aceast presiune este singurul factor
cunoscut a fi influenabil la tratamentul glaucomului. Tonometria de aplanare
Goldmann este standardul de baz n msurarea presiunii intraoculare. Acest tip de
tonometrie folosete o sond special pentru a apaltiza o parte a corneei. Presiunea
intraocular este determinat de greutatea necesar pentru a aplatiza corneea.
Grosimea corneeal central la un ochi sntos este de aprox. 545 micrometri (m). O
cornee central subire (490m) poate explica scderea cmpului vizual n ciuda
msurtorilor normale de aplanare ale presiunii intraoculare, deoarece aceste
msurtori nu reflect presiunea intraocular real foarte ridicat. O cornee central
groas (610m) poate explica presiunea intraocular mare asociat cu un cmp vizual
ntins, datorit unei presiuni intraoculare reale sczute. Msurarea grosimii centrale a
corneei ajut la interpretarea rezultatelor msurtorilor presiunii intraoculare. n
prezent, nu exist o formul unic de calculare a presiunii intraoculare, deoarece
relaia dintre grosimea central a corneei i presiunea intraocular nu este linear i nu
exist un algoritm universal acceptat.
Pentru a exemplifica justificarea necesitii msurrii grosimii corneei, un studiu
de tratare a hipertensiunii oculare a stabilit c grosimea corneei reprezint factorul de
risc pentru glaucom. Studiul a dorit s determine dac reducerea presiunii intraoculare
ar putea preveni sau ntrzia pierderea cmpului vizual i/sau deteriorarea discului
optic la pacienii cu presiune intraocular mare i, n acelai timp, s adune date care
s ajute la identificarea pacienilor cu risc mare de dezvoltare a glaucomului cu unghi
deschis i a celor care ar putea beneficia de tratament medical din timp. Subiecii cu
hipertensiune ocular (n=1,636) considerai a avea un risc moderat de dezvoltare a
glaucomului cu unghi deschis au fost supui unei observri permanente. Criteriile de
selecie ale pacienilor au inclus o presiune intraocular de 24-32 mm Hg la cel puin
un ochi i 21-32 mm Hg la cellalt ochi. Tratamentul medical a constat din ageni
anti-glaucom. Rezultatele studiului au artat c o reducere moderat a presiunii
intraoculare poate fi obinut i meninut pe parcursul unei perioade medii de 72 de
luni.
Printre primele tehnici utilizate, s-a folosit metoda cu biomicroscopul cu
lamp cu fant. Aceasta const n proiectarea pe cornee a unui fascicul ngust cu
lungime mai mare dect jumtatea diametrului corneeal. Axa microscopului face un
unghi de circa 60 cu direcia fasciculului incident. Pentru fixarea ochiului
pacientului, biomicroscoapele cu lamp cu fant au un dispozitiv special care
realizeaz inta luminoas. Se evalueaz calitativ variaia grosimii corneei de la centru
spre margine (mai subire la centru). Pentru a estima grosimea corneei mai precis, se
poate ajusta pe ea o lentil de contact corneean cu grosime cunoscut. Lentila
servete astfel ca element de referin. Grosimea corneei la centru este de 0,50-
0,52mm i la margine de 0,68-1,1mm. Grosimea periferic scade dup 50 de ani. La
purttorii de lentile de contact, grosimea stromei e mai mare.
n ultimii ani au fost introduse n practic mai multe tehnologii optice, care
ofer avantajele unei tehnici ce nu necesit contactul cu corneea, precum i
determinri obiective ale centrului corneei. Aceste tehnologii includ: interferometrie
de coeren parial, tomografie de coeren optic, topografie cu fant de scanare.
n prezent, cele mai cunoscute tehnici de pachometrie sunt: reflectometria
optic de joas coeren (fig.a) i pachometria cu ultrasunete (fig.b).

Cea mai folosit metod de msurare a grosimii corneei n prezent este

pachometria cu ultrasunete. Studii recente au artat c aceast metod are un grad
nalt de intraoperare, interoperare i reproductibilitate. ns, metoda necesit contact
corneeal i astfel, msurtorile pot conduce la citiri mai mici, ca rezultat al deformrii
esutului. Plasarea sondei exact pe centrul corneei este dependent de operator i
poate fi fcut prea brutal, iar plasarea n afara centrului corneei poate conduce la
msurtori mai mari dect grosimea real a corneei. n plus, alte griji suplimentare
care deriv din folosirea acestei metode sunt discomfortul pacientului i riscul de
infectare.
Pachometrul cu ultrasunete msoar, pe lng grosimea corneei, i lungimea
axial a ochiului. Energia ultrasunetelor este emis de ctre sond, ce acioneaz att
ca transmitor, ct i ca receptor. O parte a energiei este reflectat napoi la sond sub
forma unui ecou atunci cnd unda atinge suprafaa de separaie ntre dou medii
corneene. Datele de msurare (grosimea corneei, adncimea camerei anterioare,
grosimea cristalinului, distana de la cristalin la retin) pot fi calculate n funcie de
timpul de ntoarcere al ecoului dup reflexia unei pri din energia undei la suprafeele
de separaie ntre mediile oculare, n funcie de vitezele de propagare ale undei n
diverse medii oculare, pre-setate n aparat (aceasta este o sursa de eroare, deoarece
aceste viteze medii, determinate pentru un numr mare de pacieni, pot s difere de
vitezele reale pentru pacientul studiat).

Pachometrul cu ultrasunete
Pachometria cu ultrasunete are ca avantaje:
- ofer un grad ridicat de precizie, posibilitate de repetare intra-interocular i
eficien ca timp;
- precizia variaz ntre 3 i 38 de microni;
- unele instrumente cu ultrasunete pot diferi destul de mult, pn la 50-75 de
microni;
- ca dezavantaje necesit anestezie, contact corneeal i sond de centrare.

O alt metod de msurare a grosimii corneei este cu ajutorul pachometrelor care

folosesc lumina n locul ultrasunetelor i sunt sisteme fr contact corneeal. Dintre
acestea, cele mai cunoscute sunt: reflectometrul optic de joas coeren i dispozitivul
Pentacam.
Reflectometrul optic de joas coeren este un instrument care poate fi montat la
o lamp cu fant. Pacientul este aezat normal n dreptul lmpii cu fant i se va uita
direct n fasciculul laser axial de culoare roie. Instrumentul emite i un al doilea
fascicul laser diagonal, mai jos, rezultnd astfel 2 puncte luminoase reflectate de
cornee de cte 0,1 mm. Operatorul se uit prin microscopul cu lamp cu fant i mic
mana pn cnd cele 2 puncte converg ntr-unul singur n centrul pupilei,
determinnd distana de lucru corect a instrumentului. Micri ulterioare ale manei
aduc punctul n centrul corneei. Raza de lumin infraroie de msurare este coaxial
la raza roie laser. Datorit diferenelor indicelui refractiv care apar la interfaa aer-
cornee i interfaa cornee-camera anterioar, raza de msurare este reflectat de la
suprafeele corneeale anterioar i posterioar. Aceste reflexii se ntorc la detector
numai cnd raza de lumin infraroie lovete perpendicular suprafeele corneeale din
fa i din spate. Numai n caz de inciden perpendicular pe ambele suprafee
corneeale, sunt semnale de interferen generate de la ele; n acest caz, un singur
punct al grosimii corneei poate fi calculat, bazndu-se pe timpul de ntrziere dintre
cele 2 semnale. Operatorul identific incidena perpendicular pe suprafaa corneeal
frontal datorit unui sunet produs de main. Urmeaz micri uoare ale manei,
care duc la inciden perpendicular a razelor pe ambele suprafee ale corneei,
anterioar i posterioar. n aceast situaie, maina produce un sunet mai puternic i
nregistreaz grosimea central a corneei. Citiri repetate sunt realizate automat, iar
deviaia standard este prezentat pe ecran.
Reflectometria optic de joas coeren are o serie de avantaje:
- este o metod de msurare a grosimii corneei care nu necesit contact, deci
nici anestezie;
- are o precizie excelent, ntre 1 i 2 microni;
- utilizeaz laser-ul pentru a se focaliza pe orice segment al corneei;
- permite succesiunea rapid a msurtorilor fr a fi nevoie de ajustare a
pachometrului;
- raza de msurare are 100 microni n diametru, spre deosebire de diametrul
milimetric al razei la pachometrele cu ultrasunete.

Pachometru Haag-Streit cu lamp cu fant i dispozitiv laser

 Propagarea fasciculului laser i informaiile afiate

Sistemul Pentacam utilizeaz o camer foto rotativ Scheimpflug pentru a

analiza segmentul anterior al ochiului. Printr-o singur scanare, instrumentul
furnizeaz imagini bi i tri-dimensionale ale segmentului anterior, topografia
corneeal anterioar i posterioar, pachometria corneeal complet i densiometria
opacitilor cristalinului. Pacientul st cu brbia i fruntea rezemate n locurile
prestabilite i privete fix drept nainte. Operatorul vede o imagine n timp real a
ochiului pacientului pe ecranul unui computer, iar maina marcheaz marginea pupilei
i centrul, i poate focaliza manual i centra imaginea. Pe ecran apar sgei care
ghideaz operatorul n centrarea instrumentului pe axele orizontal, vertical i ante-
posterioar. Pentru a reduce variabilele dependente de operator, se poate folosi modul
automat. n acest mod, instrumentul determin automat cnd focalizarea i alinierea
corect cu centrul corneei au fost atinse, iar apoi realizeaz scanarea. n mai puin de
2 secunde, camera rotativ captureaz pn la 50 de imagini ale segmentului anterior,
n timp ce micrile ochiului sunt capturate de o a doua camer foto i corectate
simultan. Fiecare imagine const n 500 de puncte de msurare. Se utilizeaz un
software matematic pentru a detecta marginile din fiecare imagine (seciune
luminoas prin cornee), inclusiv epiteliul i endoteliul corneei i este construit un
model matematic tridimensional al segmentului anterior. Suprafaa anterioar a
corneei este calculat fr distorsiuni optice i filmul lacrimal nu are nici un efect
asupra msurtorilor. Fiecare strat succesiv, cum sunt suprafaa posterioar a corneei
i suprafaa anterioar a cristalinului, se calculeaz prin trasarea razelor, calculele
lund n considerare distorsiunea optic. Msurtorile pachometrice uni-punctuale ale
ntregii corneei sunt calculate pornind de la suprafeele anterioar i posterioar
calculate. Deoarece centrul corneei este msurat n mod repetat n timpul procesului
de rotaie a imaginii, se pot obine determinri foarte exacte ale grosimii corneeale
centrale.
 Sistemul Pantacam

Ochiul scanat cu Pentacam

Program de detectare a keratoconusului, bazat pe date topografice ale suprafeei
corneeale anterioare si date pachometrice despre stabilitatea corneei

Imagine a segmentului anterior al ochiului cu camera Scheimpflug

Model schematic tridimensional al segmentului anterior al ochiului i valorile
keratometrului

Hart cu informaii suplimentare despre segmentul anterior al ochiului

 Analiza densitii cristalinului (imagine cu camera Scheimpflug)

Topografia corneei suprafaa anterioar (fiecare punct poate fi evaluat printr-un

click al mouse-ului)
 Topografia corneei suprafaa posterioar

Variaia grosimii corneei artat n culori; fiecare punct poate fi selectat i evaluat
individual printr-un click de mouse
Privire de ansamblu cele mai importante msurtori

Harta de nivel a suprafeei anterioare

 Harta de nivel a suprafeei posterioare

Model virtual tridimensional al segmentului anterior al ochiului

Valorile keratometrului pentru suprafaa anterioar i posterioar a corneei; grosimea
corneei prin centrul pupilei i la marginea ei

Imagine prin sistemul Pentacam

 Msurare manual a segmentului anterior al ochiului; se poate msura diametrul
camerei anterioare sau distana dintre iris i suprafaa posterioar a corneei

Modul de funcionare automat sgeile roii indic direcia n care trebuie micat
unitatea
Iridectomie