Sunteți pe pagina 1din 108

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE I CERCETRII TIINIFICE

LICEUL TEORETIC

CENTRUL DE STUDII tefan cel Mare i Sfnt

BOTOANI

-NIVEL POSTLICEAL SANITAR-

LUCRARE DE DIPLOM

ndrumtor ,

Asistent medical generalist:

MZUREAC ELENA Absolvent,

RUSU ALEXANDRA

-2016-
1
NGRIJIREA PACIENILOR CU
PIELONEFRITE

2
CUPRINS

CAPITOLUL I

Anatomia i fiziologia aparatului renal......pag.5

CAPITOLUL II

Noiuni generale despre pielonefrit

Definiie....pag.18

Etiologie....pag.19

Patogenie...........pag.19

Clasificare.........................................................................................................pag.21

Diagnostic clinic...pag.21

Diagnostic paraclinic....pag.22

Diagnostic diferenial....pag.23

Evoluie i prognostic...pag.24

Complicaii...pag.24

Tratament..pag.25

CAPITOLUL III

Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu pielonefrit ...............pag.29

CAPITOLUL IV

Prezentarea cazurilor clinice

Cazul clinic nr.1....pag.72

Cazul clinic nr.2....pag.83

Cazul clinic nr.3....pag.94

BIBLIOGRAFIE.......................................................................................................pag.108
3
ARGUMENT

Mi-am ales aceast tem pentru proiectul de diplom deoarece m-a impresionat
numrul mare de cazuri ntlnite pe parcursul perioadei de practic desfurat n cei trei
ani de studiu i am vrut s aflu mai multe despre aceast afeciune care necesit o atenie i
o ngrijire deosebit.
Pe scurt, vreau s v mprtesc cteva informaii: pielonefrita este una dintre cele
mai rspandite afeciuni renale, mai ales la sexul feminin, i, din pcate, se afl pe locul
doi ntre bolile ce duc la insuficien renal. Simptomele ei sunt ignorate de muli dintre
noi, ntruct adeseori sunt puin suprtoare sau lipsesc cu desvrire.
S-a constatat c un procent de 15-20% din cadavrele autopsiate prezint leziuni de
pielonefrit. Cauza cea mai frecvent o reprezint prezena bacteriei Escherichia Coli care
se dezvolt n intestinul gros i, respectiv, se gsete n zona perianal. De aici se impune
atenia colosal care trebuie acordat igienei personale.
Rinichii joac un rol important n viaa omului, fiind un filtru gigant n calea
inamicului (orice invazie de toxine, medicamente, alcool), de aceea, orice infecie urinar
netratat la timp i corespunztor poate duce la insuficien renal, pacientul necesitnd
toat viaa de dializ.
Asistenta medical are rolul de a da sfaturi n prevenirea apariiei primelor
simptome i semne de boal, prezentarea la medic odat cu instalarea lor i de a da sfaturi
privind stilul de via pe care trebuie s-l adopte.

4
CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RENAL

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

Aparatul renal (numit uneori i sistem urinar) este unul din aparatele fiziologice
eseniale ale organismului care produce, stocheaz i elimin deeurile organismului
prin urin. Acest sistem este alctuit din doi rinichi, dou uretere, vezica urinar,
doi muchi sfincteri i uretr.
Rinichiul mai are i alte activiti: prin secreia de renin contribuie la reglarea
tensiunii arteriale, prin eritropoietin controleaz eritropoieza, prin schimbrile ionice
contribuie la meninerea echilibrului acido-bazic.

RINICHII

Sunt organe pereche situate retroperitoneal, de o parte i de alta a coloanei


vertebrale, n regiunea lombar. Rinichiul stng este poziionat de obicei superior de cel
drept. Fiecare rinichi prezint dou fee, anterioar i posterioar, i dou margini, lateral
convex i medial concav. Pe marginea concav se afl hilul renal, la nivelul cruia se
5
afl artera renal, nervii renali, vena renal i vasele limfatice. Fiecare rinichi este nvelit
n capsula renal, inextensibil, de natur fibroelastic. esutul renal - parenchimul - este
difereniat n dou zone: cortical i medular.

Zona cortical este format n principal din glomeruli, tubi uriniferi i vasele de
snge care le aparin.
Zona medular cuprinde 6-19 formaiuni cu aspect triunghiular n seciune,
numite piramide Malpighi, formate din tubi colectori care dreneaz mai muli nefroni.
Piramidele sunt orientate cu baza spre periferie i vrful spre sinusul renal,
deschizndu-se n papilele renale. Acestea din urm, se deschid n calicele mici care
conflueaz formnd calicele mari i apoi pelvisul renal (bazinet - poriunea superioar
dilatat alctuit din trei calice mari) continuat cu ureterul. O piramid Malpighi cu
substana cortical din jurul su formeaz un lob cortical.

NEFRONUL

Reprezint unitatea morfo-funcional renal. Acesta ndeplinete toate procesele


complexe care au ca rezultat formarea urinii. Rinichiul are aproximativ 1-4 milioane de
nefroni. Nefronul este alctuit din corpuscul renal Malpighi i un tub urinifer lung.

6
Corpusculul renal este format din glomerul i capsula Bowman. Glomerulul este un
ghem de 4-12 bucle capilare rezultat din ramificarea arteriolei aferente i care se reunesc
la ieirea din capsul i arteriola eferent. Endoteliul glomerular este fenestrat, perforat de
pori care permit trecerea unei mari cantiti de plasm deproteinizat din snge n spaiul
capsular. Aceast plasm filtrat este materia brut din care, pe parcursul trecerii prin tubii
uriniferi, va rezulta urina.
Glomerulii renali filtreaz ntr-o singur zi o cantitate de patru ori mai mare dect
toat apa din organism, de 15 ori mai mult dect lichidele extracelulare i de 60 de ori mai
mult dect volumul plasmatic.

URETERELE

Sunt dou la numr, sunt organe musculo-membranoase au aspect tubular i o


lungime de aproximativ 10-12 cm. Sunt situate retroperitoneal, ntre pelvisul renal i
vezica urinar n care intr pe peretele posterior, oblic prin intermediul unei valve
fiziologice.
7
Ureterul este nconjurat de o condensare a esutului conjunctiv retroperitoneal
numit fascia ureteral, care superior se continu cu cele dou foie ale fasciei renale,
inferior se continu la nivelul spaiului pelvis-subperitoneal cu densificrile esutului
conjunctiv de aici.
Ureterul este un organ primitiv retroperitoneal cruia i se descriu trei poriuni:
una abdominal - ntins de la jonciunea pielo-ureteral pn la nivelul liniei
terminale a pelvisului osos. Aceasta este submprit de creasta iliac ntr-un segment
lombar i unul iliac;
una pelvin - de la strmtoarea superioar a bazinului pn la vezica urinar. Este
submprit n: segment parietal i segment visceral (liber);
una terminal - intraparietal.
Peretele ureterului este alctuit din trei straturi:
adventicea: stratul extern, fibros;
muscular: cu fibre musculare netede longitudinale la periferie, circulare la mijloc
i iar longitudinale la interior;
mucoas: tunica intern care cptuete lumenul ureterului.

TUBII URINIFERI
Prezint trei segmente: tubul contort proximal, ansa Henle i tubul contort distal.
Corpusculii sunt situai n cortex, iar ansla Henle n medulara renal. Tubii uriniferi se
deschid n tubi colectori care se reunesc n ductele papilare ce se deschid la nivelul
calicelor mici.
8
VASCULARIZAIA RENAL

Este extrem de bogat, primind 20-25% din debitul cardiac de repaos. Artera
renal, ramur a aortei abdominale, ptrunde prin hil i apoi se mparte n ramuri
interlobare (ntre piramide), din care se deschid arterele arcuate, ce formeaz o ans n
jurul bazei piramidelor. Dup ce se regrupeaz n arteriole, se capilarizeaz din nou i se
deschid n venele interlobulare, apoi n venele arcuate.
Venele, avnd un traiect aproape asemntor cu cel al arterelor, colecteaz n vena
renal care se deschide n vena cav inferioar.
Debitul de snge care circul prin aceste reele de capilare este de 1,3 litri pe
minut. De remarcat este faptul c circulaia rinichilor, dei foarte intens, se modific
independent n condiii normale i patologice. Sistemul vascular al rinichilor este unul
particular fiind format din dou reele de capilare.
n aproximativ 70% din cazuri este prezent o singur arter renal pentru fiecare
rinichi. Arterele renale sunt ramuri laterale ale aortei abdominale, cu origine inferioar fa
de arterele mezenterice superioare. n traiectul su extrarenal, din fiecare arter renal se
desprind una sau mai multe artere suprarenale inferioare i ramuri pentru esutul
perinefretic, capsula renal, pelvisul renal i poriunea proximal a ureterului. n circa 30%
din cazuri sunt prezente artere renale accesorii cu originea n aort, superior sau inferior de
artera renal principal. n apropierea hilului, artera renal se mparte ntr-o ramur
anterioar i una posterioar, ramuri primare din care se desprind ulterior arterele
segmentare, care vor iriga segmentele sculare renale. Din punct de vedere al
vascularizaiei, rinichiul poate fi mprit n 5 segmente: apical (regiunea antero-medial a
polului superior), antero-superior (restul polului superior i regiunea antero-superioar
central), inferior (polul inferior), mijlociu (ntre segmentele anterior i inferior) i
posterior (regiunea posterioar).

9
Din arterele segmentare pornesc arterele lobare care se submpart n dou sau trei
artere interlobare, avnd traiect spre zona cortical n jurul fiecrei piramide. La
jonciunea dintre zona cortical i cea medular, arterele interlobare se despart n artere
arcuate, care diverg n unghi drept i se arcuiesc ntre zona cortical i cea medular
(deasupra bazei piramidelor renale). Arterele arcuate se divizeaz n artere interlobulare
care diverg radiar n zona cortical pn aproape de cortix corticis. Arterele arcuate nu se
anastomozeaz ntre ele, ci se termin n zona cortical. Arterele interlobulare au traiect
spre zona cortical superficial. Unele artere interlobulare traverseaz suprafaa renal i
se anastomozeaz cu plexul capsular. Arteriolele glomerulare aferente reprezint
principalele ramuri laterale ale arterelor interlobulare. n interiorul capsulei glomerulului,
arteriolele aferente se ramific n capilare, formnd glomerulul. Capilarele glomerulului
conflueaz formnd arteriola eferent, care se divide i formeaz un plex dens n jurul
tubilor contori proximali i distali. Din terminaiile venoase ale plexurilor peritubulare
converg ramuri fine, care se unesc cu venele interlobulare. De obicei venele interlobulare
au originea sub capsula renal prin convergena venelor stelate, drennd cea mai mare
parte a zonei corticale superficiale renale. La nivelul jonciunii cortico-medulare venele
interlobulare se unesc cu cele ascendente i se termin n venele arcuate; acestea se
anastomozeaz ntre ele i dreneaz n venele interlobare, care converg pentru a forma
vena renal.
Vascularizaia zonei medulare se realizeaz prin intermediul arteriolelor eferente
ale glomerulilor juxtamedulari, la care se adaug arteriole de la nivelul glomerulilor
superficiali, precum i arteriolele "aglomerulare" (provenite probabil de la nivelul
glomerulilor degenerai). Arteriolele eferente glomerulare care ptrund n zona medular
sunt relativ lungi. La nivel medular arteriolele eferente se mpart n 12-25 segmente
descendente, care ptrund la adncimi diferite formnd un plex capilar radial alungit n
jurul braelor ascendente i descendente ale ansei Henle i a conductelor colectoare.
Terminaiile venoase ale acestor capilare converg spre plexul drept ascendent care
dreneaz ntr-o ven arcuat sau interlobular.
Vasele limfatice renale au originea n trei plexuri situate n jurul tubilor renali, sub
capsula renal i n grosimea perirenal. Vasele colectoare ale plexului intrarenal formeaz
patru sau cinci trunchiuri care urmeaz vena renal i se termin n ganglionii aortici
laterali.

10
FORMAREA URINEI

Rinichiul formeaz dou tipuri de urin: primar i final. Urina primar se


formeaz prin filtrarea sngelui la nivelul glomerulului (filtrarea glomerular), unde exist
o membran filtrant ce prezint pori prin care trece ap i unele substane. Aceast
membran poate fi comparat cu un fel de sit orice substan care are dimensiuni mai
mici dect diametrul porului va trece, iar dac dimensiunile sunt mai mari nu va putea
strbate membrana. Pentru ca substanele din snge s strbat membrana este necesar
existena unei diferene de presiune ntre cele dou fee ale membranei. Prin filtrare
glomerular se formeaz aproximativ 130 de ml de urin primar n fiecare minut sau 180
de litri n 24 de ore.
Urina primar este format n principal din ap i substanele care se gsesc n
mod normal n plasm, mai puin proteine, deoarece acestea trec n cantiti foarte mici.

11
Urina trece apoi n tubul urinifer unde sufer diferite procese de reabsorbie sau
secreie, rezultnd urina final aproximativ 1,5 litri la 24 de ore.
Reabsorbia este procesul prin care unele substane din urina primar trec napoi
n snge aproximativ 90% din urina primar format este reabsorbit n snge.
Excreia i secreia tubular este procesul prin care unele substane trec din
snge n urin la nivelul tubului urinifer. Prin aceste procese trece n urin: uree, amoniac,
unii ioni, substane toxice sau medicamente.
La sfritul acestor procese se formeaz urina final. Aceasta, la emisie are
culoarea galben (culoare mai intens dimineaa), pH-ul de 6,2-6,8 (pH-ul devine acid n
alimentaia bazat n principal pe carne i alcalin n regimul vegetarian).
Rinichiul intervine n meninerea echilibrului acido-bazic, adic pstreaz pH-ul
mediului intern constant la 7,35 7,4. Prin rinichi se elimin acizii nevolatili din organism
i se recupereaz substanele alcaline din acest motiv urina are un pH uor mai acid.
Reglarea funciei excretoare a rinichiului este realizat prin mecanisme nervoase i
mecanisme hormonale. Hormonii care intervin n reglarea funciei renale sunt: hormonul
antidiuretic (ADH), aldosteronul, hormonii tiroidieni, parathormonul etc.
ADH: acest hormon scade diureza (aciune oliguric). Aciunea antidiuretic este
manifestat prin creterea reabsorbiei de ap din urina primar se va elimina o cantitate
mai mic de urin.
Aldosteronul: acest hormon eliberat de glandele suprarenale reduce eliminarea
ionilor de Na i crete eliminarea celor de K.
Parathormonul: menine echilibrul fosfo-calcic prin scderea eliminrii de Ca, Mg
sau amoniac i creterea eliminrii de fosfat, Na sau K.
Vitamina D sau calciferolul: intervine n meninerea echilibrului fosfo-calcic.
Pe lng hormoni, n reglarea funciei excretoare a rinichilor intervin i alte
substane ca noradrenalina ce oprete activitatea a 90% dintre glomeruli determinnd
oligurie sau cafeina ce crete numrul de glomeruli funcionali determinnd poliurie
(crete diureza).
Pe lng funcia de depurare a sngelui, rinichiul secret i hormoni funcia
endocrin. Hormonii secretai de rinichi sunt: renina, eritropoietina, bradikinina,
natriferina i medulina. Datorit secreiei i eliberrii acestor substane, rinichiul poate fi
considerat gland endocrin.
Renina: intervine n procesul de formare a angiotensinei II (cel mai puternic
vasoconstrictor din organism).
Eritripoietina: stimuleaz formarea de globule roii.
12
Medulina: are aciune antihipertensiv scade presiunea arterial.
Bradikininele: se mai numesc plasmakine i au rol n producerea unei vasodilataii
locale i creterea permeabilitii capilarelor datorit plasmakinelor, n timpul efortului
fizic, n urin apar proteine n cantitate mai mare.
Mecanismul de formare a urinei cuprinde trei porcese fundamentale:
Ultrafiltrarea plasmei la nivel glomerular
Reabsorbia
Secreia anumitor constitueni n tubi

Ultrafiltrarea plasmei la nivel glomerular este un proces dirijat de fore fizice n


urma cruia aproximativ 20% din cantitatea de plasm care irig rinichii trece prin
membrana filtrant glomerular, extrem de subire, n cavitatea capsular. Membrana
filtrant permite, prin proprietile ei fizico-chimice, trecerea selectiv doar a unor
constitueni i blocheaz trecerea altora.
Reabsorbia tubular reprezint procesul prin care sunt recuperate anumite
substane utile organismului din ultrafiltratul glomerular, meninndu-se astfel
homeostazia lor plasmar. Procesul este selectiv deoarece se realizeaz maximal pentru
fiecare substan ntr-un segment tubular prin aciunea unor mecanisme celulare specifice
(active i pasive), fiind condiionat de debitul substanei respective i de necesitile
organismului.
Secreia tubular este procesul invers celui de reabsorbie, transportnd anumite
substane din capilarele peritubulare n lumenul tubului. Are rol de a elimina att substane

13
strine organismului, ct i substane prezente obinuit n snge (potasiu, acid uric), unele
numai cnd se afl n concentraii mari (creatinina) i se realizeaz activ i pasiv.

COMPOZIIA URINII FINALE

Compoziia urinii normale este variabil n funcie de aportul alimentar zilnic


(valori medii i valori limit dependente de aportul lichidian i de alimentaie).
Compoziia urinei difer foarte mult de compoziia plasmei. Urina final conine
cantiti infime de proteine i glucoz (nedetectabile prin aparatura standard).
Un litru de urin conine 950 de ml de ap i 50 de ml de substane organice i
anorganice.
Substanele organice sunt rezultatul metabolismului celular - uree (se elimin 25 de
grame la 24 de ore), acid uric (aproximativ 1 gram la 24 h), creatinin (1-2 grame la 24 h),
pigmeni, vitamine sau enzime.
Substanele anorganice sunt reprezentate de cloruri NaCl (10-12g la 24 h),
sulfai, fosfai, calciu.

REGLAREA ACTIVITII RENALE

Se face pe cale nervoas (activitatea glomerular) i pe cale umoral (activitatea


tubular).
Reglarea nervoas se realizeaz prin fibre vegetative care se distribuie
arteriolelor, glomerulului i tubilor. Sistemul vegetativ nu contribuie direct la controlul
elaborrii urinei, ci doar indirect, prin influenarea condiiilor de irigaie renal. De altfel,
se tie c rinichiul denervat i chiar transplantat continu s funcioneze aproape normal.
Stimularea nervilor renali i a unor zone presoare din bulb, hipotalamus i scoara
cerebral determin vasoconstricie renal i scderea diurezei pn la anurie. Stimularea
nervilor vegetativi renali produce i scderea eliminrilor urinare de Na+, prin creterea
reabsorbiei tubulare a ionului.
Reglarea umoral, coniderat a deine rolul principal, se realizeaz de mai muli
hormoni (hormonul antidiuretic, aldosteron, parathormonul). Hormonul antidiuretic ,
secretat de nucleii hipotalamici i eliberat din neurohipofiz, controleaz eliminrile
urinare de ap, acionnd la nivelul segmentului distal al nefronului. Sub actiunea
hormonului antidiuretic crete reabsorbia de ap n tubii distali i colectori, concomitent
cu diminuarea volumului i creterea concentraiei urinei.

14
Mineralocorticoizii, n special aldosteronul, controleaz eliminrile urinare de
Na+ i K+ la nivelul segmentului distal al nefronului, stimulnd reabsorbia de Na+ i
excreia de K+.
Parathormonul mobilizeaz srurile minerale din oase, stimuleaz eliminrile
renale de fosfai, K+ i reine Ca+ i Na+. Hormonii tiroidieni intensific metabolismul
celular, n special pe cel protidic i prin creterea generrii de produi finali de
metabolism, mresc diureza, acelai efect avnd i alterarea legrii apei i a srii n
esuturi.
Rinichiul n condiii de irigaie insuficient sau ca urmare a unor modificri ale
compoziiei chimice a urinei ajuns n tubii distali, descarc o enzim-renin care acionnd
asupra unei globuline plasmatice, produce angiotensin I, care se transform enzimatic n
plasm i esuturi n angiotensin II, cel mai puternic vasoconstrictor natural i stimulator
al secreiei de aldosteron. La nivelul renal, angiotensina II, acionnd asupra musculaturii
arteriorelor glomerulare modific intens rata filtrrii i prin aldosteron influeneaz
eliminrile urinare de Na+ i K+.

MICIUNEA

Reprezint procesul de golire a vezicii urinare atunci cnd este plin. n esen,
vezica urinar se umple progresiv, pn ce presiunea intraparietal atinge o anumit
valoare prag, moment n care se declaneaz un reflex nervos, numit reflex ,,de miciune,
15
care fie determin miciunea, fie, dac nu este posibil, produce dorina contient de a
urina.
Urina elaborat de rinichi ajunge prin tubii colectori la nivelul papilelor, umple
calicele i bazinetul, apoi prin contracia acestora, este eliminat n ureter. Prin unde de
contracie, urina este transportat de-a lungul ureterului pn n vezica urinar.

VEZICA URINAR
Este o cavitate cu perei alcuii din musculatur neted, format din dou pri:
corpul, care este cea mai mare parte a vezicii, n care se acumuleaz urina, i colul
(trigonul), care este o prelungire sub form de plnie a corpului, continundu-se n jos cu
uretra.
Muchiul colului vezical este denumit adeseori i sfincter intern. Tonusul su
natural oprete, n mod normal, ptrunderea urinei la nivelul colului vezical i al uretrei,
mpiedicnd astfel golirea vezicii, nainte ca presiunea s ating pragul critic.

URETRA

Este un conduct musculo-membranos care are ca rol principal transportul urinii din
vezica urinar ctre exterior. Exist o difereniere pe sexe: la femeie, uretra are rol strict
urinar, pe cnd la brbat, aceasta asigur i transportul spermei.

16
Uretra masculin este mai lung i prezint patru segmente: prostatic, membranos,
bulbar i penian. Mucoasa din structura uretrei, n special a celei peniene, prezint glande
Littre (glande mucoase care se deschid la suprafaa epiteliului mucoasei uretrale).
Uretra feminin este mai scurt (4-5 cm). n poriunea mijlocie a acesteia exist un
sfincter uretral extern aflat sub control voluntar.

17
CAPITOLUL II

NOIUNI GENERALE DESPRE PIELONEFRITA ACUT

DEFINIIE

Pielonefrita este o boal infecioas a tractului urinar la nivelul parenchimului i a


pelvisului renal. Importana lor se datoreaz frecvenei mari i n continu cretere a
infeciilor urinare (cauza obinuit a infeciilor interstiiale), gravitii lor. Pielonefrita
afecteaz de obicei un rinichi, dar uneori ambii rinichi pot fi afectai.
Circa 15-20% din cadavrele autopsiate prezint leziuni de pielonefrit. Vrfurile
de frecven a pielonefritei acute intereseaz nou-nscutul, copiii mici pn la vrsta de 2
ani. Incidena este de trei ori mai mare la femeie comparativ cu brbatul.
Cele mai multe cazuri de pielonefrit sunt complicaii ale infeciilor comune ale
vezicii urinare. Bacteriile de pe pielea din jurul uretrei pot ptrunde n organism i pot
ajunge, prin uretr, la vezica urinar. Uneori, bacteriile trec de vezica urinar i uretr i
ajung la rinichi, declannd pielonefrita acut.

18
ETIOLOGIE

Cauzele cele mai frecvente ale pielonefritelor sunt reprezentate de bacterii aerobe
gram-negative, dintre care cel mai frecvent este Escherichia coli (E. coli). Ali germeni
implicai sunt: Stafilococ, Enterococ, Piocianic, Enterobacter, Proteus i Klebsiella.
Virulena bacterian este cea care influeneaz infecia, astfel:
E. coli prezint antigenele O i K ce i ofer virulen i uropatogenitate bacteriei;
de asemenea, tulpinile uropatogene prezint i hemolizine, aerobactina;
Proteus mirabilis prezint fimbrii manozo-rezistente i secret ureaz i
hemolizin;
Klebsiella prezint fimbrii manozo-sensibile i secret aerobactin.
Sursa de infecie este reprezentat de obicei de flora fecal. La sexul feminin,
agenii patogeni de la nivelul intestinului gros vor coloniza vestibulul vaginal dup care
vor ajunge la nivelul uretrei, infecia rspndindu-se n sens ascendent.
Spre deosebire de pielonefrita cronic, n care putem gsi mai muli germeni,
pielonefrita acut este produs de un singur germene, iar schimbarea lui pune problema
unei reinfecii.

PATOGENIE

Prezint trei etape :


colonizarea masiv a ariei parietale: infeciile anterioare ale tractului urinar nchid
un cerc vicios;
transfer bacterian spre vezica urinar: prin cateterisme i contact sexual;
localizarea i multiplicarea n vezica urinar prin mecanisme locale de aprare:
mecanice, clinice, factori necunoscui. Nu prin factori imunologici.

Patogenia poate fi :
primar - pe cale sangvin: femei 56%, brbai - 24%;
secundar - pe cale ascendent: femei - 98%, brbai - 45 %.

Calea de invazie poate fi:


ascendent - cel mai frecvent ntlnit, agentul etiologic al infeciei provenind de la
nivelul tractului digestiv (de obicei E. coli);
hematogen - rar ntlnit;
limfatic rar ntlnit.

19
Frecvena pielonefritei acute n cadrul bolilor renale este de 8-20% i exist trei
vrfuri de inciden legate de vrst :
n copilrie - datorit malformaiilor renale;
femei, la maturitate - infecii de vecintate, genitale;
brbai - vrstnici (adenomul de prostat i infecia de staz).
Factori de risc:
sexul feminin datorit uretrei scurte (4cm), dar i datorit distanei relativ mici
dintre meatul uretral i regiunea perianal, respectiv vestibulul vaginal; actul sexual este la
rndul lui un factor favorizant;
sarcina este un factor favorizant pentru infecia de tract urinar deoarece n timpul ei
scade tonusul i peristaltica normal ureteral la care se adaug incompetena tranzitorie a
jonciunii uretero-vezicale; n trimestrul III se asociz i compresiunea ureterelor prin
intermediul uterului gravid;
diabetul zaharat scade aprarea tractului urinar mpotriva infeciei; datorit
neuropatiei diabetice poate aprea pareza detrusorului, fiind afectat astfel evacuarea
vezical; glicozuria ofer bacteriilor un mediu favorabil de nmulire, iar leziunile
vasculare renale i glomerulare favorizeaz apariia infeciei la nivel renal; pielonefritele la
persoanele diabetice sunt frecvent asociate cu complicaii precum: necroza papilar,
pielonefrita emfizematoas, abcesul perirenal;
obstrucii ale tractului urinar ce pot aprea consecutive litiazei urinare, adenomului
de prostat, stricturilor uretrale, tumorilor i favorizeaz apariia infeciei de tract urinar
prin intermdiul stazei, hiperpresiunii i diminurii fluxului sanguin;
denutriie;
boli cronice;
refluxul vezico-ureteral;
constipaia;
prostatita cronic favorizeaz apariia de infecii urinare recidivante;
reducerea aportului lichidian;
explorri instrumentale ale tractului urinar;
tulburri neurogene ale vezicii urinare;
deficit imun.

Factori protectori ai tractului urinar:


Ph-ul acid;
prezena florei saprofite;

20
fluxul urinar ce realizeaz efect de splare;
la sexul masculin - secreia prostatic acid;
proteina Tamm-Horsfall;
celulele epiteliale;
polimorfonuclearele;
valvele vezico-ureterale reprezentate de: lungimea adecvat a ureterului,
implantarea oblic la nivelul peretelui vezical i continuarea musculaturii longitudinale
ureterale cu trigonul vezical superficial i profund, alctuind complexul uretero-trigonal
integru;
mecanisme imune.

CLASIFICARE
Se disting dou tipuri majore de pielonefrite:
pielonefrita acut - un proces inflamator-supurativ sau purulent a rinichiului
cu un diferit grad de intensitate;
pielonefrita cronic - inflamaia parenchimului renal cu evoluie lent, cu
agravare periodic i cu sclerozarea rinichiului n faza final.

DIAGNOSTIC CLINIC

Acesta se pune pe baza simptomelor prezente. Semnele i simptomele acestei boli


sunt agresive, ntruct starea bolnavilor se nrutete n doar cteva ore sau n cel mult o
zi. Simptomatologia pielonefritei acute const n urmtoarele semne i simptome:
o polakiurie;
o durere suprapubian;
o disurie;
o durere n flanc care este intens, localizat la ambii rinichi cel mai des (dar i la un
singur rinichi);
o febr (peste 38,5C) asociat cu frisoane;
o sensibilitatea unghiului costo-vertebral;
o alterarea strii generale;
o anorexie;
o grea, vrsturi;
o diaree;
o hematurie (la unii pacieni);

21
o triada: febr, dureri lombare, piurie extrem de sugestiv pentru diagnostic
Factorii de risc care favorizeaz apariia complicaiilor: vrstele extreme, anomalii
anatomice sau funcionale, obstrucie, stri de imunosupresie.
De obicei, pielonefrita cronic este asimptomatic dac infecia acut lipsete, ns
n antecedente se identific factori de risc. Pielonefrita cronic prezint urmtoarele semne
i simptome:
fatigabilitate;
slbiciune;
cefalee;
gust neplcut n gur;
senzaia de greutate n mezogastru;
hipertensiune arterial;
uscciunea pielii i a mucoaselor;
edem al feei;
paliditate;
polakiurie;
disurie;
meteorism;
diaree;
anorexie;
febr sau subfebrilitate;
durere n regiunea lombar.

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Se bazeaz pe explorarea paraclinic a individului i cuprinde:


laborator clinic:
Hemoleucograma (HLG), viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), fibrinogen,
proteina C reactiv (PCR);
Creatinina seric - de regul normal;
Examenul de urin:
- pozitivarea esterazei leucocitare, prezena nitriilor sau piuria (leucocite n
urin - mai mult de 5 leucocite/cmp microscopic cu rezoluie nalt);
- bacteriuria - mai mult de 1 germene/ cmp cu rezoluie nalt;

22
hematuria macroscopic (vazut cu ochiul liber) sau microscopic (peste 3
hematii/cmp cu rezoluie nalt la examenul microscopic al urinei) pot fi prezente;
urocultura:
- prezena a peste 10.000 UFC/mm;
- totui prezena unui numr ntre 1.000 i 9.999 UFC/mm trebuie luat n seam la
brbai i femei nsarcinate;
antibiograma;
hemoculturile - numai dac diagnosticul este incert, pacientul este imunosupresat
sau se suspecteaz o surs hematogen;
imagistic: numai n situaii speciale de pielonefrite complicate, n cazurile n care
exist incertitudini legate de diagnostic sau tratamentul antibiotic corect iniiat este
ineficient, se pot efectua:
echografia abdominal;
radiografia renal simpl;
pielografie intravenoas;
urografia intravenoas;
scintigrafia;
computer tomografie (CT) abdomino-pelvic;
rezonan magnetic nuclear (RMN) abdomino-pelvic.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Este etapa de diagnostic n care diagnosticul prezumtiv este comparat cu tablourile


clinice i paraclinice a altor afeciuni cu simptomatologie asemntoare.
Diagnosticul diferenial se face cu:
apendicita;
sarcina ectopic;
diverticulita;
chistul ovarian complicat;
boala inflamatorie pelvin;
infecii urinare joase.

23
EVOLUIE. PROGNOSTIC
Prognosticul depinde n mare msur de promptitudinea tratamentului. Instituirea
prompt a tratamentului adecvat va ncetini evoluia bolii i instalarea complicaiilor
secundare.
Evoluia unei pielonefrite acute poate fi spre vindecare, cronicizare (dup 1-3 ani),
insuficien renal cronic.
Pielonefrita unilateral (la un singur rinichi) prezint doar riscul apariiei
hipertensiunii arteriale secundare avnd o evoluie benign.
Pielonefrita bilateral (la ambii rinchi) are un prognostic mai grav cu evoluie lent
progresiv spre insuficien renal cronic (15-20 ani). Evoluia lent poate fi agravat
prin acutizri repetate (episoade de pielonefrit acut tratate incorect), persistena unui
obstacol pe cile urinare, apariia hipertensiunii arteriale, factori nefrotoxici (antibiotice).
n cazul pielonefritei cronice, evoluia este lent si de durat, cu hipertensiune
arterial i pusee repetate de pielonefrit acut.

COMPLICAII

Complicaiile posibile ce pot surveni n lipsa tratamentului sunt: abcesul renal


(infectarea rinichiului), carbunculul renal, insuficiena renal acut, infecia general a
organismului (septicemie), hipertensiunea arterial, insuficiena renal cronic. Orice
infecie urinar netratat la timp poate duce la insuficien renal, pacienii necesitnd
toat viaa dializ (procedeu complex de epurare a sngelui).
La gravide exist riscul de a provoca hipertensiune arterial, ft prematur, diferite
malformaii ale copilului, hipotrofia fetal (masa corpului redus la natere). Copiii nscui
de la mame care sufer de pielonefrit acut sunt predispui s dezvolte patologii renale.
Cele dou complicaii majore ale pielonefritei acute sunt: pielonefroza i abcesul
perirenal.
Pielonefroza este rezultatul apariiei infeciei ntr-un rinichi ,,obstrual'', acut sau
cronic. Drenajul ct mai rapid, sub protecie antibiotic, este vital pentru a preveni
distrugerea ireversibil a rinichiului. Acest lucru se poate realiza prin nefrostomie
percutanat.
Atunci cnd puroiul este prea gros este necesar introducerea unui tub larg de
nefrostomie. Dac funcia rinichiului este afectat i nu se amelioreaz sub nefrostomie,
nefrectomia se impune.

24
i abcesul perinefritic poate fi secundar pielonefritei acute. Iniial, infecia este
,,blocat'' de fascia Gerota, dar dac este depit aceast barier, supuraia se poate
ntinde la organele vecine. Drenajul chirurgical sub protecia antibioticului se impune.
Dac rinichiul se dovedete ulterior a avea o funcie compromis, nefrectomia este soluia
terapeutic.
Alte complicaii pentru pielonefrita acut i cronic sunt reprezentate de:
flegmonul perinefritic, necroza papilar, insuficiena renal acut.

TRATAMENT
Abordarea tratamentului acestei boli se face diferit, n funcie de factorii de risc,
dar i de starea de sntate a bolnavilor.
Pacientul cu pielonefrit va fi internat dac acesta prezint:
intoleran digestiv (vrsturi) i necesit administrarea tratamentului intravenos;
pielonefrita prezint una din complicaiile menionate anterior;
pacientul nu este compliant la administrarea antibioticelor;
posibiliti inadecvate de acces la urmrirea medical, status social precar.

TRATAMENT IGIENO-DIETETIC
Alimentaia i suplimentele dietetice recomandate pacienilor cu pielonefrit acut
i cronic:
o aportul hidric - aportul zilnic de lichide este egal cu diureza, lichidul dializat (n
caz de insuficien renal acut (IRA), tratat prin metodele de substituie a funciei
renale) i pierderi extrarenale (de obicei, 0,5 l). La fiecare 5C n plus ale mediului
(25C) i la fiecare 1C n plus a temperaturii corpului (37C), se recomand creterea
aportului de ap cu 0,5-1 l/zi;
o prelucrarea produselor alimentare - se recomand administrarea alimentelor termic
prelucrate (fierte, coapte, fcute la vapor), uor digerabile, fr adaos de condimente. Se
exclud produsele de mncare iute, acre, srate, condimentate; soiuri grase de carne i pete
(gsc, ra, carne de porc, de capr, de miel), gustri acre, produse alimentare prjite,
srate i afumate, fina, ficat, leguminoase, cafea, ceai i cacao tare, buturi alcoolice;
o aportul caloric - se recomand la nivelul 25-30 kcal/kg/zi, dar n caz de sepsis sau
de IRA hiperkatabolic - 35 kcal/kg/zi, poate fi necesar alimentaia artificial;
o aportul proteic - n perioada acut n lipsa IRA - aportul obinuit de proteine 1-1,2
g/kg/zi. n timpul reconvalescenei - aportul puin diminuat de proteine (0,8 g/kg/zi);

25
o aportul de lipide - 0,7-1 g/kg/zi, cel puin 1/3 din grsimi trebuie s fie de
provenien vegetal (acizii grai polinesaturai);
o carbohidratele - se recomand la nivelul 4-5 g/kg/zi. Se prefer carbohidratele uor
digerabile;
o potasiul - se limiteaz la pacienii cu IRA (fructe i produsele din ele);
o sodiul - se limiteaz pn la 3-5 g/zi n caz de edeme i/sau hipertensiune arterial
(HTA);
o fosforul - se limiteaz n caz de IRA (carne, pete, produsele lactate);
o vitaminele i antioxidantele - acid ascorbic, comprimate 0,5x3 ori/zi i Tocoferol
acetat 400 UI, 1-2 capsule/zi au efect pozitiv, n special, n timpul reconvalescenei.
Ca msuri generale se recomand consumul abundent i frecvent de lichide, golirea
complet a vezicii la fiecare miciune, igiena perineal strict pentru femei, tratarea vulvo-
vaginitelor, a constipaiei i a factorilor favorizani (diabet, etc).

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Tratamentul presupune tratarea corect a pielonefritei acute, asanarea focarelor de
infecie i intervenie chirurgical pentru ndeprtarea obstacolelor care provoac staza
urinar. Tratamentul simptomatic const n analgezice (amidopirin, antipirin) i
antispastice (papaverin). Tratamentul etiologic antiinfecios cu antibiotice sau
chimioterapice este esenial. Antibioticele se vor administra dup identificarea germenului
(trei uroculturi consecutive, repetate pe parcursul tratamentului) i stabilirea sensibilitii
prin antibiogram. Se prescriu antibiotice care se elimin n forma activ prin urin. Se va
avea n vedere i pH-ul: la un pH acid sunt active penicilinele naturale i semisintetice,
acidul nalidixic (Negram) si nitrofurantoina; pH-ul alcalin mreste eficacitatea
Kanamicinei sulfat i Gentamicinei; eritromicina este activ la un pH peste 8.
Antibioticoterapia se ncepe dup recoltarea uroculturii i a hemoculturii.
Antibioticele cele mai frecvent utilizate sunt cele cu spectrul larg ce au o concentrare bun
n urin. Acestea se vor administra per os sau intravenos n funcie de intolerana digestiv
a pacientului.
Tratamentul antibacterian este iniial empiric, iar n continuare este modificat
conform antibioticosensibilitii germenului bacterian depistat.
Pentru tratamentul pielonefritei acute uoare sau moderate se vor utiliza timp de 14
zile:
Ciprofloxacin - 250 mg/12 h;
Augmentin - 1000 mg/12 h;
26
Norfloxacin - 400 mg/12 h
Pentru tratamentul pielonefritei severe, pacientul va fi internat, iar antibioticele vor
fi administrate intravenos, utilizndu-se de obicei asocierea a dou antibiotice (ampicilin
cu chinolone sau aminopeniciline cu aminoglicozide). Tratamentul va fi realizat pe o
perioad de 14 zile la pielonefritele necomplicate i pe o perioad de 2-6 sptmni la
pielonefritele complicate:
Trimetroprim-sulfametoxazol - 160-800mg/24h;
Ampicilin - 1g/6 h;
Ceftriaxon - 1g/12 h;
Ciprofloxacin - 200-400 mg/12 h;
Gentamicin - 1mg/kg corp/12 h;
Amikacin - 7,5 mg/kg corp/12 h.
Pielonefritele acute recidivante sunt cele mai frecvente (80%) i se trateaz astfel:
Ampicilin - 4 g/zi;
Kanamicin - 2 g/zi timp de 15-30 de zile;
Gentamicin - 80 mg x 3/zi (conform controlului uroculturii)
Cefaloritin intramuscular (i.m.) - 0,5-2 g x 4/zi;
Norfloxacin - 400 mg x 2/zi
Se va realiza urocultur de control dup sterilizarea urinilor la 7, 14, 30 de zile,
apoi n fiecare lun timp de 6 luni.

TRATAMENT CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical este necesar n cazul n care este prezent un abces mare i
bine constituit, efectundu-se drenjul chirurgical sau nefrectomia. Nefrostomia percutanat
este util pentru drenajul cavitilor caliceale n staz; o alternativ este cateterismul
ureteral. Chirurgia este efectuat n paralel cu tratamentul antibiotic.
Drenajul este indicat n cazul abceselor intraparenchimatoase mai mari de 3 cm n
cazul n care febra persist i nu exist semne de ameliorare clinic a simptomelor dup o
terapie antibiotic adecvat la pacientul stabil hemodinamic.
n cazul n care este indicat intervenia chirurgical, abcesul trebuie explorat cu
atenie i drenat. Se va face irigarea spaiului perirenal cu antibiotic i se vor plasa tuburi
de dren. Nefrectomia este rezervat pacienilor cu parenchim difuz afectat i pacienilor
septici instabili hemodinamic.

27
Abordul chirurgical se face la nivelul flancului deoarece n acest fel este mult mai
uor s se stabileasc traseul de drenaj i se previne expunerea peritoneului la infecie.
Terapia chirurgical presupune debridarea chirurgical a coleciei purulente,
drenajul deschis i nefrectomia. ns aceste proceduri se practic rareori la momentul
actual datorit existenei unor antibiotice eficace i a dezvoltrii tehnicii drenajului
percutan. Astfel, terapia chirurgical este rezervat cazurilor severe de complicaii ale
pielonefritei, refractere la tratament.
Terapia urologic are ca obiectiv remedierea sindromului obstructiv prin realizarea
unor intervenii chirurgicale deschise precum adenomectomia tranvezical sau
ureterolitotomia, precum i prin procedarea la manopere de natur endoscopic precum
rezecia prostatic transuretral, litotritia extracorporeal sau ureteroscopia.

28
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENILOR CU
PIELONEFRIT

Majoritatea afeciunilor renale nu beneficiaz de mijloace eficiente de terapie


etiologic, din acest motiv tratamentul lor, de multe ori, se rezum la msuri igieno-
dietetice, care se concretizeaz n ngrijirea bolnavilor.
Scopul tratamentului n aceste afeciuni este de a nltura cauza care duce spre
insufucien renal, de a menine bolnavul n echilibru biologic pe perioada necesar
rinichiului s-i recupereze funciile i de a prelungi ct mai mult timpul necesar pentru
suspendarea ireversibil a funciilor rinichiului. Numai printr-o ngrijire atent, n condiii
adecvate de mediu, care se bazeaz pe reglementarea regimului de via al bolnavului,
alimentaie dietetic, hidratare i mineralizare dirijat, sub control clinic i de laborator,
este posibil satisfacerea acestor cerine.
Cataboliii - reinui n snge n urma funciei deficitare a rinichiului - precum i
modificrile n repartiia apei i a ionilor, produc schimbri n compoziia sngelui, cu
aciune toxic direct asupra creierului i tendin spre edem cerebral, dnd natere la
unele tulburri de ordin psihic. n cazurile mai uoare, bolnavii prezint doar o cefalee,
ameeli, eventual astenie sau depresie. n cazuri mai grave, aceste simptome se
completeaz cu tulburri de constiin, somnolen, obnubilitate. Retenia azotat produce
adesea leziuni difuze n creier, numite encefaloze azotate.

ASIGURAREA CONDIIILOR IGIENICE PACIENILOR INTERNAI

Bolnavii suferind de pielonefrit acut sau cronic trebuie ferii de frig. Ei vor fi
ngrijii n saloane clduroase, fr cureni de aer, cu temperatura constant de 20-22C.
Pacienii trebuie amplasai la adpost de infecie, evitnd saloanele cu bolnavi care sufer
de angine, otite sau alte infecii, de la care bolnavii renali s-ar putea suprainfecta. Din
acest punct de vedere, este bine dac saloanele bolnavilor renali sunt mai mici, cu ct mai
puine paturi. n perioada de convalescen, cnd n urma prelungirilor perioadei de
spitalizare bolnavii devin mai nerbdtori, saloanele mai mari sunt totui preferate.
ngrijirea bolnavilor cu pielonefrit necesit o atenie deosebit din partea
asistentei medicale. Eforturile nursei, dar i ale medicului au ca scop restabilirea funciei

29
rinichiului, mpiedicarea de acumulare a produselor de metabolism i prevenirea
eventualelor accidente i complicaii izvorte din starea pacientului (deshidratare).
Una din sarcinile importante ale asistentei medicale este colaborarea i examinarea
clinic a bolnavului. Participarea acesteia este o datorie sau o obligaie profesional.
Ajutnd medicul i bolnavul, asistenta creaz un climat favorabil pentru relaia medic-
pacient-asistent.

n cursul afeciunilor inflamatoare acute, bolnavii trebuie reinui n pat pn la


retrocedarea tuturor simptomelor. Mobilizarea pacientului se va permite numai dup
aprobarea medicului. Se ntmpl ca dup mobilizare, unele manifestri urinare cum ar fi
albuminuria, hematuria, s reapar. n astfel de cazuri pacientul trebuie reaezat n pat.
Imobilizarea de lung durat cere mult rbdare din partea bolnavului i putere de
convingere din partea asistentei. n cazul n care starea pacienilor cu pielonefrit se
agraveaz, acetia vor fi izolai ntr-o rezerv.
Patul trebuie prevzut cu accesoriile necesare pentru prevenirea escarelor: pern de
ap, colac de cauciuc mbrcat sau mai bine, saltea pneumatic compartimentat. Poziia
bolnavului este n funcie de starea lui, precum i de existena edemelor. Bolnavul trebuie
nvelit cu dou pturi de ln i este bine ca patul s fie nclzit n prealabil cu termofoare.
La ndeplinirea toaletei zilnice, trebuie luat n vedere faptul c pacienii cu
pielonefrit sunt foarte sensibili la temperatura sczut a ambientului. Datorit acestui
fapt, acetia vor fi dezbrcai numai n camere bine nclzite. Dac toaleta se efectueaz la
pat, prile corpului vor fi dezvelite succesiv, splate i uscate repede i acoperite cu
flanele prenclzite. Suprafeele edemaiate sunt foarte sensibile i se lezeaz uor, iar din

30
acest motiv bolnavii cu pielonefrit fac repede escare de decubit dac poziia pacienilor
nu este schimbat la interval de aproximativ dou ore.
Tegumentele trebuie meninute ntr-o stare de perfect curenie. Splarea
bolnavului i ndeprtarea stratului de sebum i sudoare, amestecat cu praf i alte
impuriti, vor ajuta drenarea secreiilor glandelor pielii, prin intermediul crora se elimin
o serie de produse metabolice din organism. Aceast funcie a pielii poate fi stimulat prin
nviorarea circulaiei cutanate prin friciune cu alcool, dup terminarea toaletei. Lenjeria
de corp i de pat trebuie s fie perfect curate i schimbate imediat ce se murdresc sau se
umezesc.
O atenie deosebit trebuie acordat toaletei cavitii bucale deoarece n cursul
afeciunilor renale cum este i pielonefrita, infeciile bucale sunt frecvente i evolueaz cu
ulceraii.
Dac menine timp ndelungat aceeai poziie, bolnavul este predispus la apariia
unor complicaii (escare de decubit, tromboze, embolii), care-i mpiedic procesul de
vindecare. Pentru prevenirea apariiei acestora, se recomand schimbarea poziiei
bolnavului. Aceasta se poate efectua activ (bolnavul i schimb poziia singur)
sau pasiv (cu ajutor sau i schimb alt persoan poziia). Momentul mobilizrii este
hotrt de ctre medic n funcie de boal, stare general.
Bolnavul cu pielonefrit trebuie vizitat des, chiar fr ca el s solicite acest lucru.
Orice manifestare patologic (vrsturi, diaree, hemoragii, modificri de comportament)
vor fi raportate imediat medicului.
Captarea eliminrilor (urin, scaun, vrsturi) se noteaz volumetric. Evidena
exact a diurezei i a eliminrilor pe alte ci este baza de pornire a tratamentului i
criteriul de orientare a medicului.

SUPRAVEGHEREA FUNCIILOR VITALE I VEGETATIVE

Sistemul nervos vegetativ controleaz i supravegheaz funciile vitale ale


organismului, cum ar fi:
activitatea cardiac;
presiunea sangvin;
procesul de schimburi de gaze - respiraia;
procesul de digestie.
Aceasta nseamn c regleaz activitatea visceral a organelor interne, deci pentru
a putea urmri activitatea ntregului organism se vor monitoriza tensiunea arterial (T.A.),

31
pulsul, frecvena respiraiilor, temperatura. Fiecare dintre acestea vor oglindi activitatea
organismului.
Monitorizarea pacienilor se face prin 3 modaliti:
monitorizarea clinic - care nsemnean supravegherea permanent a
comportamentului bolnavului, a evoluiei bolii, nregistrarea acestor date n foaia de
observaie dup un orar bine stabilit de medic. Astfel vor fi notate: T.A., pulsul,
temperatura, frecvena respiraiilor, diureza, bilanul hidric;
monitorizare biologic - care pune n eviden un grafic al valorilor biologice n
decurs de 24-72 ore prin recoltarea diferitelor seturi de analize;
monitorizarea instrumentar - este cea care se poate face cu ajutorul aparatelor
electrocardiogram (EKG), electroencefalogram (EEG), monitorizarea pulsului, presiunii
arteriale i a funcionalitii aparatului de ventilaie artificial, aceast metod fiind
rezervat acelor pacieni care prezint un potenial evolutiv nefavorabil.

32
MSURAREA I NOTAREA RESPIRAIEI

Respiraia reprezint nevoia fiinei umane de a capta oxigenul din mediul


nconjurtor, necesar proceselor de oxidare din organism i de a elimina dioxidul de
carbon rezultat n urma arderilor celulare. Elementele de apreciat n observarea respiraiei
sunt: amplitudinea micrilor respiratorii, ritmul, tipul respiraiei i frecvena.
Scopul observrii respiraiei este de a evalua funciile respiratorii ale pacientului,
fiind un indiciu al evoluiei bolii, al apariiei unor complicaii i al prognosticului.
Amplitudinea micrilor este dat de volumul de aer care ptrunde i se elimin din
plmn la fiecare respiraie. Din acest punct de vedere respiraia poate fi profund sau
superficial.
Tipuri de respiraii:
costal superior, ntlnit la femei, prin ridicarea prii superioare a cutiei toracice,
datorit mririi diametrului antero-posterior n timpul inspiraiei;
costal inferior,ntlnit la brbai, prin mrirea diametrului lateral al cutiei toracice;
de tip abdominal, ntlnit la copii i la vrstnici, prin mrirea diametrului vertical al
cutiei toracice.
Pentru a evalua respiraia, asistenta medical are neveoie de urmtoarele materiale:
ceas cu secundar, pix de culoare verde, foaia de temperatur.

Avnd n vedere materialele necesare evalurii funciei respiratorii a pacientului,


asistenta va executa tehnica astfel: aeaz pacientul n decubit dorsal, fr a explica
tehnica ce urmeaz s o efectueze, plaseaz mna cu faa palmar pe suprafaa toracelui,
numr insipaiile timp de un minut, consemneaz valoarea obinut printr-un punct pe
foaia de temperatur (fiecare linie orizontal a foii reprezint o respiraie), unirea cu o linie
33
a valorii prezente cu cea anterioar pentru obinerea curbii. Respiraia se msoar n
special dimineaa, nainte ca pacientul s se trezeasc.
Valorile normale ale frecvenei respiratorii sunt:
la nou-nscut: 35-50 respiraii/minut (r/min.);
la 2 ani: 25-35 r/min.;
la 12 ani: 15-25 r/min.;
la adult: 16-18 r/min.;
la vrstnic: 15-25 r/min.

MSURAREA I NOTAREA TEMPERATURII


Termoreglarea reprezint funcia organismului prin care se menine echilibrul ntre
producerea cldurii (termogenez) i pierderea cldurii (termoliz) prin pstrarea valorilor
constante (homeotermie) de 36-37 C dimineaa i 37-37.3 C seara. Meninerea acestui
echilibru este asigurat de funcionarea centrilor termoreglatori, situai la nivelul
hipotalamusului.
Scopul msurrii temperaturii corporale este acela de a descoperi unele modificri
patologice ale valorii temperaturii corpului.
Hipertermia reprezint problema de dependen ce const n creterea
temperaturii corporale peste limitele normale: 37,5 C la adult. Hipertermia poate constitui
un mecanism de aprare a organismului, pentru c n momentul invaziei microbiene,
determin producerea de anticorpi printr-o cretere a metabolismului.
n hipertermie pot aprea urmtoarele manifestri de dependen:
subfebrilitate - meninerea temperaturii corporale ntre 37-38 C;
febr moderat - meninerea temperaturii corporale ntre 38-39 C;
febr ridicat - meninerea temperaturii corporale ntre 39-40 C;
hiperpirexie - meninerea temperaturii corporale peste 40 C.
Tipuri de febr:
Febr continu - este o febr ridicat n care diferena dintre temperatura matinal
i cea vesperal timp de mai multe zile nu depete 1 C;

Febr remitent - diferena de cteva grade ntre valorile nregistrate dimineaa i


seara, n perioada de stare a bolii;

Febra recurent - perioade febrile de 4-6 zile ce alterneaz cu perioade de


afebrilitate de 4-6 zile, trecerile fcndu-se brusc;

34
Febr ondulant - perioade febrile ce alterneaz cu perioade de afebrilitate, trecerea
fcndu-se lent;
Febr de tip invers - temperatura matinal este mai ridicat dect cea vesperal.
Hipotermia reprezint scderea temperaturii corporale sub limite normale, cauzat
de un dezechilibru ntre termogenez i termoliz. Este mai puin nociv dect
hipertermia.
Locuri de msurare a temperaturii sunt: n axil, n plica inghinal, n cavitatea
bucal, n vagin, n rect.
Materialele necesare utilizate pentru a msura temperatura corporal sunt
urmtoarele: termometru maximal individual, o casolet mic cu tampoane de tifon
nesterile, prosop individual, spun, pahar cu soluie de cloramin 1-5%, o tav, o
sticlu cu ulei de vaselin, tavi renal, sticl cu alcool medicinal, creion sau pix cu past
albastr, foaia de temperatur a bolnavului.
Msurarea temperaturii n axil se efectueaz astfel: se ridic braul bolnavului; se
terge bine axila bolnavului prin tamponare cu prosopul lui, tiind c frecarea ridic
temperatura; termometrul se ine n mn ca pe un creion n poziia pentru scris; se aeaz
termometrul cu rezervorul de mercur pe pielea centrului axilei, paralel cu toracele (se evit
lenjeria); se apropie braul bolnavului de trunchi cu antebraul flectat pe suprafaa
anterioar a toracelui; se menine termometrul timp de 10 minute dup care se scoate din
axila bolnavului, se citete i se aeaz pe tava medical; bolnavul va fi aezat n poziie
comod; nainte de citirea termometrului, acesta se terge cu o compres uscat; inut
strns ca un creion, termometrul se scutur cu micri rapide departe de obstacole, pentru
ca mercurul s coboare n rezervor; se aeaz termometrul la locul lui n recipient.
Msurarea temperaturii n cavitatea bucal se efectueaz astfel: se umezete
termometrul cu ap rece; se introduce termometrul n cavitatea bucal a bolnavului, sub
limb; se atrage atenia bolnavului s pstreze gura nchis timp de 5 minute i s nu
sparg termometrul cu dinii; se scoate termometrul i se citete valoarea.
Msurarea temperaturii n vagin sau n rect presupune aceeai tehnic i anume: se
lubrifiaz bulbul termometrului cu ulei de vaselin; cnd bolnavul tie i poate, i
introduce singur termometrul n rect sau n vagin; cnd bolnavul nu poate, este aezat n
decubit dorsal sau lateral i i se introduce uor bulbul termometrului n rect sau n vagin,
cu micri de rotaie i naintare; se menine timp de 3 minute; se scoate termometrul, se
terge cu un tampon de vat mbibat cu alcool sanitar i se citete gradaia.
Se noteaz grafic cu un punct de culoare albastr n foaia de temperatur, pe
verticala corespunztoare datei i timpului zilei. Pentru fiecare diviziune a foii se socotesc
35
dou diviziuni de grad. Se unete cu valoarea anterioar, printr-o linie albastr, obinndu-
se astfel curba termic.

MSURAREA I NOTAREA PULSULUI


Pulsul reprezint expansiunea ritmic a arterelor, care se comprim pe un plan osos
i este sincron cu sistola ventricular. Pulsul ia natere din conflictul dintre sngele
existent n sistemul arterial i cel mpins n timpul sistolei. Acest conflict se exteriorizeaz
prin destinderea ritmic a arterei.
Calitile pulsului sunt:
frecvena (rapiditatea) - tahicardic sau bradicardic;
ritmicitatea (regularitatea) - ritmic sau aritmic;
amplitudinea (intensitatea) - puls cu amplitudine mic, filiform sau puls cu
amplitudine crescut;
volumul (tensiune) - puls dur sau puls moale;
celeritate (viteza de ridicare i de coborre a undei pulsatile) - puls sltre
(cretere rapid a tensiunii urmat de o cdere brusc) sau puls tard (cdere lent).
Elemente de apreciat: ritm, frecvene i amplitudine. Locurile unde se msoar
pulsul: la orice arter accesibil palprii i care poate fi comprimat pe un plan osos. De
obicei se folosete artera radial, femural. Alte artere folosite pentru a msura pulsul sunt:
artera temporal, artera carotid, artera subclavicular, artera axilar, artera brahial, artera
cubital, aorta abdominal, artera iliac, artera tibial, artera pedioas.
Scopul msurrii este de a obine informaii privind starea anatomo-funcional a
inimii i a vaselor.

36
Materialele necesare pentru msurarea i notarea pulsului sunt: ceas cu secundar,
pix cu past de culoare roie, foaia de temperatur.
Pulsul se msoar astfel: asigur repaos fizic i psihic 10-15 minute; asistenta se
spal pe mini; se repereaz artera; se fixeaz degetele palpatoare pe traiectul arterei; se
exercit o presiune asupra peretelui arterial cu vrful degetelor; se numre pulsaiile timp
de un minut.
Consemnarea valorii obinute se face printr-un punct n foaia de temperatur innd
cont c fiecare linie orizontal a foii de temperatur reprezint 4 pulsaii. Prin unirea
valorii prezente cu cea anterioar cu o linie va rezulta curba pulsatil.
Valorile normale ale pulsului sunt prezentate mai jos:
la nou-nscut - 130-140 pulsaii/minut (p/min.);
la copilul mic - 100-120 p/min.;
la 10 ani - 90-100 p/min.;
la adult - 60-80 p/min.;
vrstnic - peste 80-90 p/min.
Modificrile de frecven a pulsului sunt urmtoarele:
tahicardie - creterea frecvenei pulsului peste valorile normale;
bradicardie - scderea frecvenei pulsului peste valorile normale.

37
MSURAREA I NOTAREA TENSIUNII ARTERIALE
Tensiunea arterial (T.A.) reprezint presiunea exercitat de sngele circulant
asupra pereilor arteriali. Factorii care determin tensiunea arterial sunt urmtorii:
vscozitatea sngelui; fora de contracie a inimii; debitul cardiac i elasticitatea i calibrul
vaselor. Tensiunea scade de la centru la periferie.
Valoarea T.A. fiind determinat n primul rnd de fora de contracie a inimii, va fi
mai mare n sistol i o denumim T.A. maxim sau sistolic deoarece contracia inimii este
mai mare n sistol. Valoarea T.A. maxime va fi n jurul la 140 mmHg i mai mic n
diastol denumit i T.A. minim sau diastolic, valoarea fiziologic a ei fiind de 80
mmHg.
Diferena dintre T.A. maxim i T.A. minim o numim tensiune diferenial, avnd
i aceasta o importan diagnostic. Valorile T.A. sunt variabile n funcie de tonusul
neurovegetativ, starea glandelor endocrine, starea vaselor, volumul sngelui circulant i
volumul urinei.
Scopul msurrii T.A. este acela de a evalua funcia cardio-vascular ce ne ofer
informaii despre fora de contracie a inimii i rezistena determinat de elasticitatea i
calibrul vaselor.
Materialele necesare msurrii T.A. sunt: aparat pentru msurarea tensiunii
arteriale (cel cu mercur, cel cu manometru, oscilometru Pachon), stetoscop biauricular,
tampon de vat, tvi renal, alcool sanitar, pix cu past de culoare roie, foaia de
temperatur.

38
Metode de msurare ale T.A.:
metoda ascultatorie;
metoda palpatorie;
metoda oscilometric.
Tehnica msurrii T.A. prin metoda ascultatorie este urmtoarea: pregtirea
psihic a pacientului; asigurarea repaosului psihic i fizic timp de 15 minute; splarea pe
mini; se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului; braul trebuie s fie fixat i
ntins (n extensie); se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea
inferioar a manetei; se introduc olivele stetoscopului n urechi; se pompeaz aer n
maneta pneumatic, cu ajutorul perei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsatile;
se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei pn cnd se percepe
primul zgomot arterial, aceasta reprezentnd valoarea tensiunii arteriale maxime; se reine
valoarea indicat de coloana de mercur sau a manometrului pentru a fi consemnat. se
continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice; se reine
valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului; n momentul n care
zgomotele dispar, aceast valoare reprezentnd tensiunea arterial minim; se
dezinfecteaz olivele stetoscopului cu un tampon de vat mbibat n aclool sanitar.
Se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de
culoare roie. Considerm pentru fiecare linie a foii de temperatur o unitate a coloanei de
mercur. Se unesc liniile orizontale cu liniile verticale i se haureaz spaiul rezultat.
Pentru metoda palpatorie determinarea se face prin palparea arterei radiale i nu se
utilizeaz stetoscopul biauricular, etapele fiind identice metodei ascultatorii. Aceast
metod are dezavantajul obinerii unei valori mai mici dect realitatea, palparea pulsului
periferic fiind posibil numai dup reducerea accentuat a compresiunii exterioare.
Valorile normale ale T.A. sunt:
la copii de 1-3 ani: 75-90/50-60 mmHg;
la copii de 4-11 ani: 90-110/60-65 mmHg;
la copii de 12-15 ani: 100-120/ 60-75 mmHg;
la aduli: 115-140/75-90 mmHg;
la vrstnici: >150/>90 mmHg.
Valorile peste cele normale poart denumirea de hipertensiune (HTA.), iar cele sub
valorile normale hipotensiune (hTA.).

39
MSURAREA I NOTAREA DIUREZEI
Diureza reprezint procesul de formare i eliminare a urinei din organism timp de
24 de ore.
Urina este lichidul format de rinichi prin filtrarea sngelui, n care sunt eliminate
substanele rezultate din metabolismul intermediar proteic, inutile i toxice pentru
organism i excretat de aparatul renal. Tulburrile metabolismului intermediar
influeneaz cantitatea i calitatea (compoziia) urinei eliminate.
Miciunea este actul fiziologic, contient, de eliminare a urinei.
Scopul msurrii diurezei este acela de a obine informaii privind starea morfo-
funcional a aparatului urinar i a ntregului organism, cantitatea i calitatea urinei
furniznd date importante pentru stabilirea diagnosticului, prognosticului, urmrirea
evoluiei bolilor, dar i n stabilirea bilanului nutritiv n bolile metabolice.
Materialele necesare msurrii diurezei sunt: vase cilindrice gradate cu gt larg sau
borcane de 2-4 l gradate; foaie de temperatur; creion sau pix (culoare neagr).
Se vor observa ritmul i tublurrile miciunilor:
40
normal - 5-6 miciuni/24 h la brbai i 4-5 miciuni/24 h la femei;
polakiurie - senzaia de miciune foarte frecvent cu o cantitate de urin emis
foarte mic;
nicturie - inversarea raportului dintre numrul miciunilor i cantitatea de urin
emis n timpul zilei fa de cea emis n timpul nopii;
poliurie - eliminarea unei cantiti de urin mai mare de 2500 ml/24 h;
disurie - eliminarea urinii se face cu durere i cu mare greutate;
hematurie - prezena sngelui n urin.
Tehnica de msurare a diurezei const n: splarea minilor, colectarea dup un
orar fix, valabil pentru toi bolnavii seciei, invitarea bolnavului s urineze i aruncarea
produsului acestei emisii la ora 8 dimineaa, colectarea n vase gradate toate urinele emise
pn a doua zi la ora 8, adugndu-se i urina acestei emisii, citirea gradaiei care indic
urina emis n 24 ore. La urina colectat se adaug cteva cristale de timol care mpiedic
procesele de fermentaie fr s modifice reaciile chimice.
Diureza se noteaz grafic n foaia de temperatur cu pix cu past de culoare neagr
sub forma unei coloane ce se haureaz numai partea superioar ce corespunde cantitii
de urin a zilei respective.
Valori fiziologice normale ale volumului de urin:
femei = 1000-1400 ml/24 h;
brbai = 1200-1800 ml/24 h.

MSURAREA I NOTAREA SCAUNULUI


Urmrirea tranzitului intestinal i examinarea sistematic a scaunelor, au o
deosebit importan pentru stabilirea diagnosticului i urmrirea evoluiei afeciunii
tubului digestiv i a glandelor anexe. Monitorizarea tranzitului digestiv este important,
att pentru oamenii sntoi, ct i pentru bolnavii cu afeciuni extradigestive sau dup
intervenii chirurgicale.
De aceea asistentul medical specialist trebuie s cunoasc caracterele scaunului
normal, modificrile lui patologice, precum i tulburrile aprute n legtur cu actul
defecaiei. Examinarea curent a scaunului se face fr pregtirea bolnavului.
Indiferent de boala pentru care a fost internat, se vor examina primele scaune ale
bolnavului. n cazul c, bolnavul prezint tulburri subiective sau obiective n sfera
digestiv, urmrirea scaunelor se va face n mod sistematic.

41
Scaunele care prezint modificri patologice sau sunt suspecte, vor fi pstrate
pentru vizit, iar cele care semnalizeaz o complicaie care necesit intervenie medical
de urgen (melena) se vor raporta imediat medicului. Omul sntos are zilnic un scaun,
iar evacuarea se face fr efort.
Datele n legtur cu tranzitul intestinal se vor strnge, n mod sistematic, innd
seama de frecvena, orarul evacurilor, cantitatea, forma, consistena, culoarea, mirosul, de
eventualele substane strine care s-ar fi putut amesteca cu scaunul sau s-ar fi putut gsi pe
suprafaa lui, precum i gradul de digestie al alimentelor consumate.
n mod normal bolnavii au l-2 scaune n 24 de ore. Tranzitul accelerat provoac
scaune frecvente i vorbim de diaree, iar prin rrirea acesteia la 3-4 zile, vorbim de
constipaie. Diareea se caracterizeaz prin scaune frecvente, de consisten scazut,
semilichide sau lichide. Diareea este declanat de trei factori: exagerarea peristaltismului
intestinal, exagerarea secreiei intestinale i scderea resorbiei. Aceti factori pot fi
declanai de cauze nervoase, inflamatorie sau de coninut intestinal cu efect excitant
(mecanic sau chimic) asupra peristaltismului i secreiei intestinale.
Constipaia este caracterizat prin scaune mai rare, 1 la 2-4 zile sau i mai rar.
Poate avea cauze funcionale (accidentale sau habituale), mecanice (stenoze intestinale,
cancer de colon etc.) sau poate fi simptomatic n afeciuni pelvine, gastro-duodenite,
tulburri endocrine etc.
Ileusul este caracterizat prin suprimarea complet a eliminrii fecalelor i gazelor.
Poate avea cauze funcionale (paralizia muchilor pereilor intestinali sau spasmul
acestora) i vorbim de ileus dinamic, spre deosebire de ileusul mecanic care este
determinat de cauze mecanice ca ocluzii, trangulaii, etc.
Alteori exist numai tulburri de eliminare a gazelor din intestin. Acumularea n
cantiti mari a gazelor n intestin, se datoreaz absorbiei insuficiente, producerii
exagerate, a aerofagiei. Acumularea n cantiti mari de gaze n intestin produce
fenomenul numit meteorism, iar eliminarea lor mai frecvent reprezint flatulena.

ALIMENTAIA BOLNAVULUI

Regimul dietetic al bolnavilor de pielonefrit , n perioada acut a bolii, n general


este lipsit de sare i proteine de origine animal, raia alimentar fiind alctuit din hidrai
de carbon, completat cu unt. n primele zile ale pielonefritei, bolnavul rmne pe regim de
foame, evitnd dup posibiliti i lichidele. n perioada de formare i de meninere a
edemelor, regimul va fi totdeauna desodat.

42
Regimul va fi complet, iar lichidele administrate n cantitate mai mare dect n
condiii normale. Se recomand un regim acidifiant (carne, ou, finoase, brnz),
alternnd cu unul alcalinizant (lapte, fructe, zarzavaturi, legume). Acidifierea urinii prin
administrare de clorur de amoniu sau metionin, util cnd urinele sunt alcaline, este
contraindicat la bolnavii cu acidoz.

Scoaterea proteinelor din diet are scopul de a uura munca rinichiului. Aplicat
ns pe o perioad lung de timp, se instaleaz stri de hipoproteinemie, prin degradarea i
utilizarea proteinelor proprii ale organismului. n acest fel, dac perioada acut a bolii se
prelungete, se va completa totui alimentaia bolnavului cu cantiti moderate de proteine.
n perioada de convalescen, raia zilnic de proteine se mrete progresiv. Cantitile de
proteine i de clorur de sodiu, administrate n raia zilnic, le hottte ntotdeauna
medicul i le comunic asistentei n grame.
Alimentele - n cadrul permis - trebuie s fie variate i bogate n vitamine, cci
monotonia dulciurilor face ca bolnavul s se abat de la dispoziiile noastre.
Dieta n pielonefrit urmrete n primul rnd reducerea povarei asupra rinichilor
i, n acelai timp, consolidarea urinii, astfel nct s fie posibil eliminarea toxinelor din
rinichi. Dieta n pielonefrit nu presupune multe restricii, cu excepia cazului n care
aceast afeciune este asociat cu altele.
Aportul de sare este limitat deoarece sarea reine lichide n organism, iar
cuantumul acesteia excesiv mrete sarcina rinichilor. n diet vor fi introduse o varietate
larg de fructe, n special fructele de pdure. n primul rnd acestea ofer necesarul de
vitamine organismului i pe de alt parte, conin o cantitate ridicat de ap, dar conin i o
excelent activitate bactericid asupra tractului urinar.
43
Din diet vor fi excluse alimentele picante. Aceast msur este necesar pentru a
reduce povara asupra rinichilor. Alimentaia n pielonefrita acut ar trebui s-i asume de
asemenea reducerea consumului de proteine, ciorbe concentrate i alimente grase. Toate
acestea se fac cu un singur scop i anume acela de a ameliora inflamaia rinichiului slbit.
De preferat este s se consume alimente gtite la abur. De asemenea se vor reduce din
alimentaie consumul acelor alimente care pot provoca formarea de gaze n intestin. Acest
lucru va salva rinichiul de la posibila comprimare excesiv. Urmtoarele alimente vor fi
complet excluse din alimentaia bolnavului: cafea, ciuperci, fasole, alcool, carbogazoase.
Regimul dietetic poate contribui n mare msur la mpiedicarea cumulrii
produselor azotate rezultate din procesele de metabolism n organism. Bolnavii trebuie s
primeasc cantitatea de alimente necesare pentru acoperirea nevoilor energetice ale
organismului, cci n lipsa acestora organismul va recurge la esuturile sale proprii,
eliberndu-se aceeai cantitate de produse azotate ca n cazul consumrii acestora. De
aceea, necesitile calorice ale organismului trebuie calculate i asigurate prin hidrai de
carbon (zahr, ceaiuri ndulcite, miere de albine, siropuri, dulcea, compoturi) i grsimi
(unt, untdelemn, fric, glbenu de ou).
Raia de hidrai de carbon poate fi completat prin glucoza coninut n lichidele
hidratante. Aceast diet frneaz n mare msur descompunerea substanelor proteice i
formarea produselor azotate de metabolism.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR I HIDRATAREA


ORGANISMULUI

Administrarea medicamentelor este una dintre cele mai mari responsabiliti ale
asistentei. Pentru a asigura pacientului o terapie medicamentoas eficient i corect,
asistenta trebuie s fie familiarizat cu indicaiile, dozrile i efectele medicamentului
prescris. De asemenea pacientul trebuie interogat naintea fiecrei administri despre
eventualele reacii alergice din trecut la substana respectiv.
O linie venoas secundar este o linie venoas complet care se conecteaz la o
linie venoas primar, deja existent. Linia venoas secundar este folosit la adminstrarea
intermitent sau continu de medicamente, atunci cnd se pstreaz tot timpul o linie
venoas principal pentru ntreinere sau din alte motive. Antibioticele sunt cele mai
folosite medicamente care se pot administra intermitent, prin linii venoase secundare.

44
Administrarea tratamentului intravenos cu ajutorul unei branule scutete pacientul
de multiple nepturi, permite meninerea unei linii venoase continue, perfuzare continu,
administrarea de bolusuri, etc.
Dup fiecare injectare se spal cu soluie diluat de heparin sau soluie normal
salin pentru a preveni formarea cheagurilor.
Dac se spal cu soluie diluat de heparin s se adminstreze heparina ca
tratament, naintea fiecrei administrri de alt medicament se va spla nti cu soluie
normal salin n eventualitatea n care heparina nu este compatibil cu medicamentul care
trebuie adminstrat.

Asistenta va administra intravenos medicamentele pacientului pentru un efect mai


rapid. Doza de medicament i orarul depinde de ct de avansat este pielonefrita, dar i de
germenul implicat n afeciune. Medicaia va fi administrat astfel: Ampicilina va fi
administrat n doza de 1 g la 6 ore; Gentamicin n doza de 80 mg de 3 ori pe zi;
Norfloxacin n doza de 400 mg de 2 ori pe zi. Zonele de elecie pentru injecia
intravenoas sunt urmtoarele: venele de la plica cotului; venele antebraului; venele de pe
faa dorsal a minii; venele maleolare interne; venele epicraniene la copii.
Cefaloritina va fi administrat intramuscular n doze de 0.5 - 2 g de 4 ori pe zi. De
asemena, la pacienii care au tratament ndelungat intramuscular se va ine o eviden clar
a zonelor de injectare pentru a le roti. Zonele de elecie ale injeciei intramusculare vor fi
muchii voluminoi, lipsii de trunchiuri mari de vase i nervi i sunt urmtoarele: faa
extern a braului (n muchiul deltoid); regiunea superoextern a fesei; faa extern a
coapsei, n treimea mijlocie.

45
Se recomand asocierile sinergice: ampicilin + kanamicin sulfat, ampicilin +
gentamicin, sulfamide asociate ntre ele sau Septrin (trimetoprim + sulfametoxazol). Nu
se prescriu penicilinele i sulfamidele la alergici; streptomicina, kanamicina sulfat,
gentamicina, sulfamidele, Septrinul, nitrofurantoinul - la gravide. Este necesar evaluarea
insuficienei renale prin clearance-ul la creatinin (cantitatea de plasm epurat de ctre
rinichi n unitatea de timp, pentru o substan dat). Se prefer antibiotice netoxice
(oxacilina, cefalotina, rimfampicina). Exist o sensibilitate electiv a germenilor:
Enterococul este sensibil la Ampicilin i la asocierea Penicilin + Streptomicin;
Proteusul - la Ampicilin, Septrin; Klebsiella - la Gentamicin. n pielonefrita acut se
ncepe tratamentul cu Kanamicin sulfat (6 zile, 1 g/zi), urmat de ampicilin (14 zile, 1,5
- 2 g/zi) i, n continuare, acid mandelic, nitrofurantoin, sulfametin, Neoxazol, dup caz.
Completarea pierderilor de lichide este elementul esenial al tratamentului i
ngrijirii bolnavului, cci deshidratarea nsi poate duce la insuficien renal. Pe de alt
parte, i hiperhidratarea poate nruti starea pacientului, deoarece este redus capacitatea
de eliminare a organismului. Din acest motiv, evaluarea cantitilor de lichide necesare
organismului trebuie fcut cu mare exactitate. La aportul de lichide se vor lua n
considerare lichidele din buturi, alimente, perfuzie, precum i apa format n organism
din esuturile proprii, numit ap endogen, care se evalueaz la aproximativ 200-400 ml
n 24 de ore.
Calea de administrare i compoziia lichidelor vor fi stabilite totdeauna de medic.
Dac bolnavul nu prezint vrsturi, hidratarea se face pe cale oral cu lichide zaharate.
Dac bolnavul are vrsturi, dup aspirarea coninutului stomacal se va introduce sonda
Einhorn n duoden i se va ncerca hidratarea pictur cu pictur pe aceast cale. Paralel
cu aceast metod sau independent de ea, hidratarea se face i pe cale parenteral, cu
soluie de glucoz. Administrarea de clorur de sodiu trebuie s acopere numai pierderile
zilnice datorate transpiraiilor i vrsturilor. Aceast cantitate nu poate fi mai mare de 1-
3 g n 24 de ore.
Corectarea echilibrului acido-bazic deviat spre acidoz se face sub controlul
ionogramei i a rezervei alcaline cu bicarbonat de sodiu n soluie de 14, administrnd
200-300 ml, controlnd i pe parcurs pH-ul sangvin i rezerva alcalin. Pentru
eventualitatea cumulrii potasiului n snge, asistenta va avea pregtit soluie de gluconat
de calciu 10%, soluie hipertonic de glucoz i insulin n cantiti suficiente, pentru a le
pune la dispoziia medicului, la nevoie, pentru corectarea hiperkaliemiei.
Hidratarea bolnavilor de pielonefrit este n funcie de starea lor, controlat prin
analize de laborator. n perioada de debut se impune o restrngere a lichidelor pn la
46
suprimarea vremelnic a lor. Odat cu pierderea capacitii de concentrare a rinichiului,
pentru eliminarea cataboliilor, organismul trebuie asigurat cu cantiti mai mari de
lichide. Reducerea cantitilor de ap la aceti bolnavi duce la creterea azotemiei.
n faza acut ar trebui s creasc aportul de lichide la 2 litri pe zi. n acest mod se
vor elimina toxinele din rinichi.

RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE I PATOLOGICE

Explorarea bolnavilor cu pielonefrit presupune numeroase recoltri de snge i


urin. Unele dintre probe trebuie efectuate la toi bolnavii, n mod obligatoriu. Altele, care
ncarc funcia i aa lezat a rinichiului - cum sunt, de exemplu, proba de diluie i
concentraie, probele de eliminri provocate i altele - se vor efectua numai n unele
cazuri, la indicaia medicului.
Odat cu efectuarea recoltrilor de urin, asistenta va urmri tulburrile de emisie
urinar, va determina cantitatea de urin n 24 de ore, densitatea, precum i caracterele
calitative ale acesteia. Analiza sumarului de urin - la nevoie - trebuie efectuat de
asistenta medical la patul bolnavului, punnd n eviden albuminuria, hematuria, piuria
i cernd de la laborator examenul microscopic calitativ i cantitativ al sedimentului
urinar. nsmnrile bacteriologice pe medii de cultur trebuie efectuate la patul
bolnavului. n caz de suspiciunde de calculi, se va cere bolnavului s urineze n vase de
sticl, prezentndu-le asistentei n vederea recunoaterii unor conglomerate de sruri
eventual eliminate. Urina, pentru acelai motiv, poate fi filtrat. Calculii astfel recoltai se

47
trimit la laborator, cci regimul dietetic al bolnavului n continuare se va stabili pe baza
compoziiei chimice a acestora.
La recoltrile de urin se va evita sondajul vezical, care poate declana i dup un
timp mai ndelungat procese pielo-renale.
Pentru urmrirea cataboliilor din snge, asistenta va face recoltrile necesare
pentru determinarea ureei, a creatininei, a indicanului i a xantoproteinemiei. Cu aceeai
ocazie va trimite mostre de snge pentru determinarea sodiului, potasiului, clorului i a
proteinemiei totale.
Supravegherea bolnavilor de pieloneftit acut presupune urmrirea diurezei, iar n
faza acut se va urmri i bilanul hidric. n acest scop, se vor nota zilnic lichidele
consumate, cantitile eliminate i greutatea corporal. La fiecare emisie de urin, se va
determina densitatea, ceea ce ar putea nlocui efectuarea probei de diluie i de
concentraie.
Asistenta trebuie s fie ntotdeauna pregtit cu instrumente i materiale pentru
aplicarea imediat a unor ngrijiri speciale, care se aplic i la bolnavii de pielonefrit
acut: reechilibrarea hidroelectrolitic, transfuzie de snge, oxigenoterapie, dializ
extrarenal, ngrijiri anticonvulsivante.
Explorarea paraclinic a rinichilor i a cilor urinare urmrete stabilirea gradului
n care aparatul renal ndeplinete rolul su de homeostazie, asigurnd meninerea
constant a parametrilor fizico-chimici ai mediului intern, adic izovolemia, izoionia,
izotonia, izohidria i eliminarea cataboliilor azotai. Rinichii n stare normal pot satisface
aceast aciune complex datorit capacitii lor de eliminare selectiv a numeroaselor
substane din organism, n special a produselor de catabolism, precum i a acelora care se
gsesc n organism n exces.
Substanele eliminate de rinichi din organism sunt dizolvate n ap, iar aceast
soluie, cu compoziie i concentraie foarte variat, este urina, fiind adaptat la nevoile
continue ale homeostaziei. Procesul complex de formare a urinei asigur funcia de
eliminare i de economie a rinichilor. Sngele care irig abundent rinichii se filtreaz la
nivelul glomerulilor, trecnd n capsula Bowman toi componenii cristaloizi ai plasmei.
Acest lichid filtrat, numit urin primar, conine substanele dizolvate n aceeai
concentraie ca i plasma. Odat cu trecerea ei prin sistemul tubular, substanele necesare
organismului inclusiv majoritatea masei de ap se reabsoarbe n snge, ca mai apoi s se
elimine doar substanele inutile organismului sub o form concentrat. Cu aceast ocazie,
urina se mbogete cu noi cantiti de substan prin filtraie-excreie activ la acest
nivel. n acest fel, urina primar se transform n urina definitiv.
48
La explorarea paraclinic a aparatului renal, trebuie s se in cont de interrelaiile
pe care formarea urinii le are cu circulaia glomerular, presiunea arterial de filtrare,
capacitatea funcional a glandelor endocrine (hipofiza posterioar, corticosuprarenala), a
ficatului, precum i tendina variat de a fixa sau a mobiliza apa din cuprinsul lor.

Recoltarea i examenul urinei


Examenul de urin reprezint o investigaie esenial i indispensabil la pacienii
cu pielonefrit. Examenul de urin cuprinde examenul sumar de urin i examenul n
microscopie optic al sedimentului urinar.
Examenul sumar de urin (ESU) reprezint o investigaie biochimic simpl i
rapid. ESU este un test screening obligatoriu la toi pacienii internai, indiferent de
natura bolii care a necesitat internarea. n mod deosebit, detectarea semicantitativ a
hematuriei i a proteinuriei prin ESU ofer informaii importante asupra unor afeciuni
nefrologice i urologice cu evoluie subclinic sau clinic frust, aa cum este i
pielonefrita.
Ideal, ESU se realizeaz din prima urin de diminea (cea mai concentrat),
colectat ntr-un recipient foarte curat (nesteril). Firete, n cursul prezentrilor de urgen
la medic, ESU se efectueaz din prima urin disponibil. Se prefer, ca i n cazul
uroculturii, urina ,,prins n zbor din jetul mijlociu. n cazul n care colectarea urinii de
ctre pacient este imposibil (pacient necooperant), se utilizeaz cateterizarea vezical. La
brbatul necooperant poate fi utilizat i punga colectoare ataat la un prezervativ.
Pacienii care sunt cateterizai permanent prezint n punga colectoare urin expus unei
staze prelungite. Ca urmare, de preferin, urina colectat la acest tip de pacieni se obine
prin clamparea tubului de dren i extragerea urinii de deasupra locului de clampare. La
copii, urina pentru examenul urinar se poate obine prin aspirare suprapubian.
Pentru ESU se utilizeaz bandelete reactive (dipstick), care se cufund pentru
cteva secunde n urina pacientului. Bandeleta se compar cu un etalon, indicnd
semnificaia virajului de culoare a unora dintre elementele bandeletei. n general, cu ct
virajul de culoare este mai intens, cu att elementul patologic este prezent n cantitate mai
mare (astfel proteinuria, hematuria, leucocituria sau glucozuria se determin semicantitativ
cu +, ++, +++, ++++). Pentru alte elemente, virajul de culoare indic, cu aproximaie, o
anumit valoare (de exemplu, a pH-ului, a densitii urinare). Unele elemente investigate
de ESU se exprim ca prezent/absent (de exemplu nitriii).

49
Elementele clinice investigate i informaiile oferite de ESU sunt:
pH-ul urinar - variaz n mod fiziologic de la 4,5 la 8, n funcie de tipul de
alimentaie (predominant proteic - pH acid sau predominant vegetarian - pH bazic).
Determinarea pH-ului urinar are valoare limitat, de exemplu n determinarea complianei
la tratamentul de alcalinizare a urinii;
densitatea urinar specific n urina concentrat de peste noapte este ntre 1015-
1030. Determinarea unei densiti mai maire de 1015 n aceeai urin sugereaz o reducere
semnificativ a capacitii de concentrare a urinii;
determinarea semicantitativ a proteinuriei - variaia reaciei de culoare se ntinde
de la ,,urme la +4 (urme = 5-20 mg/l; + = 30 mg/l; ++ = 100 mg/l; +++ = 300 mg/l; ++++
>2000 mg/l). Aceste cifre au valoare pur orientativ, evaluarea mai exact realizndu-se
prin determinarea cantitativ a proteinuriei/24 ore. Urina negativ pentru proteine la
metoda bandeletei reactive, dar pozitiv (>0,3 g/24 ore) la determinarea cantitativ cu
acid sulfosalicilic sugereaz prezena lanurilor uoare. Urina foarte acid i prezena unor
contaminani pot da reacii fals pozitive;
determinarea hematuriei - metoda bandeletei reactive se bazeaz pe activitatea
peroxidazic a hemoglobinei, aceasta cataliznd formarea unui peroxid organic, urmat de
oxidarea unei substane coninute n bandelet. Hematiile intacte determin o colorare
punctat a bandeletei, n timp ce hemoglobina liber determin colorarea uniform a
bandeletei;
determinarea prezenei nitriilor n urin reprezint un test screening pentru
bacteriurie. Aceast reacie se bazeaz pe capacitatea bacteriilor gram-negative de a

50
transforma nitriii. Reacii fals-negative se produc n infecii cu enterococi sau ali germeni
ce nu produc nitrii n prezena acidului ascorbic sau atunci cnd urina nu a fost reinut n
vezica urinar suficient timp (minim 4 ore) pentru a permite transformarea unei cantiti
suficiente de nitrai n nitrii;
determinarea glucozuriei - pragul sangvin de eliminare renal a glucozei n urin
este de 180 mg/dl. Prezena n urin a acidului ascorbic sau a corpilor cetonici poate
determina reacii fals-negative.
Examenul microscopic al sedimentului urinar (EMSU) ofer informaii
importante asupra eventualelor procese patologice desfurate la nivel renal. EMSU
urmrete prezena celulelor i a cilindrilor n cmpul microscopic realizat cu un obiectiv
cu magnificare nalt (x 400). Se folosete sedimentul obinuit din urina centrifugat timp
de 5 minute la 1500-2000 rotaii/minut i resuspendat n cteva picturi de urin.

Pentru cuantificarea prezenei elementelor este necesar examinarea a cel puin 10


cmpuri de rezoluie nalt (,,high-power field - HPF). Pentru raportarea cilindrilor,
celulelor epiteliale, leucocitelor, hematiilor se folosesc urmtoarele modaliti de
exprimare a rezultatelor: rare, relativ frecvente, frecvente, foarte frecvente. n
cazul cristalelor se raporteaz doar prezena lor sau prezena abundent.

51
Principalele elemente descrise la EMSU sunt:
hematii - sursa prezenei lor n urin poate fi de la orice nivel al tractului urinar,
ncepnd de la nivelul glomerulului i terminnd cu meatul urinar. Prezena a 3
hematii/HPF este de regul patologic;
leucocite - se examineaz cel mai bine n urina proaspt, nainte ca nucleii i
granulele intracitoplasmatice s degenereze. Prezena lor n snge indic un proces
inflamator la nivelul tractului urinar;
celulele epiteliale tubulare renale sunt mai mari dect leucocitele. Prezena a rare
celule epiteliale n urin este fiziologic. Cnd sunt frecvente, celulele epiteliale sugereaz
lezarea epiteliului tubular;
cilindrii sunt formai din elementele morfologice gsite n tubii uriniferi, care s-au
conglomerat prin coagularea unei substane albuminoide, secretate local, reprezentnd
tiparul locului lor de formare;
cilindrii hialini sunt formai numai din substane albuminoide coagulate. Ei reflect
o stare de iritaie renal;
cilindrii granuloi provin din leucocite, globule roii i celule tubulare dezintegrate.
Ei reflect o pielonefrit;

52
cilindrii epiteliali sunt formai din celule epiteliale ale tubilor uriniferi i reflect
inflamaia acut a parenchimului renal;
cilindrii hematici sunt formai din globule roii conglomerate. Ei apar n urin n
procesele hemoragice ale rinichilor i confirm originea renal a hematuriei.

Urocultura este metoda prin care se permite, prin cultivarea i analiza probelor de
urin, identificarea agenilor patogeni care produc infecii ale tractului urinar cum este i
pielonefrita acut. Recoltarea se face ntr-un recipient special - urocultor - de unic
folosin, steril, cu capac etans, pentru a preveni contaminarea probei. Se recomand
recoltarea din prima urin de diminea sau se accept un eantion de urin obinut dup
circa 4 ore de staz vezical (lipsa miciunii). Se efectueaz toaleta riguroas a regiunii
urogenitale cu ap i spun i se terge regiunea cu un prosop curat sau compres steril.
Se recolteaz o cantitate de circa 20 ml de urin din jetul mijlociu direct n
recipientul steril (primul jet se las s se scurg n toalet). Nu se vor atinge pereii
interiori ai urocultorului, iar la sfritul recoltrii, capacul se nfileteaz stns pe urocultor
pentru evitarea scurgerii urinare i contaminarea acesteia.
Este important ca recoltarea s se fac nainte de nceperea unui tratament
antibiotic. Pentru controlul eficienei tratamentului antibiotic, urina se recolteaz dup 5-7
zile de la ultima doz de antibiotic administrat.

53
Analiza de laborator presupune o numrare a bacteriilor, care n mod normal nu
trebuie s existe n urin. Se consider c urocultura este pozitiv (deci exist o infecie a
rinichilor sau a cilor urinare) atunci cnd cantitatea de microbi este de cel putin 100.000
la un mililitru de urin.

Testul Addis Hamburger reprezint studiul cantitativ al elementelor figurante i


al cilindrilor din urin. La femei nu se fac recoltri n perioada menstrual.
Pacientul se pregtete astfel: se anun bolnavul cu o zi nainte de efectuarea
probei; se recomand regim fr lichide cu 24 de ore nainte; dimineaa, bolnavul este
54
rugat s urineze, se noteaz ora exact i aceast urin se arunc; din acest moment
bolnavul este rugat s rmn culcat timp de 100-180 de minute; pacientul nu bea nimic
n tot acest timp (dup unii, pacientul bea 200 ml de ap sau ceai fr zahr imediat dup
golirea vezicii urinare pentru asigurarea debitului minim).
Se pregtete materialul steril necesar pentru recoltarea urinei, acelai ca i pentru
examenul bacteriolologic al urinei (urocultur), dar i materialul necesar pentru toaleta
organelor genitale.
Dup 100 sau 180 de minute se face toaleta organelor uro-genitale cu ap i spun.
Se recolteaz ntreaga cantitate i se msoar volumul (recoltarea se face din jet prin
emisiune spontan sau prin sondaj vezical). Se trimite la laborator, notndu-se exact
intervalul de timp ntre cele dou miciuni i volumul urinei de la a doua miciune.
Normal, se elimin prin urin 1000 hematii/minut i 1000-2000 leucocite/ minut.
Antibiograma este o metod care stabilete pe o cultur bacterian de laborator
sensibilitatea sau rezistena unei bacterii fa de un antibiotic, care este preconizat de a fi
folosit n tratamenul bolii, cauzate de bacterie. Eficiena unui tratament cu antibiotice este
condiionat n primul rnd de sensibilitatea agentului patogen fa de antibioticul
respectiv, fapt apreciat in vitro prin antibiogram.
O infecie este determinat de patru tipuri, de microorganisme: bacterii, parazii,
virusuri i ciuperci. n situaia n care infecia este declanat de o bacterie, aceasta este
tratat cu antibiotice. Cu toate acestea, din cauza contactului repetat cu antibioticele, n
cursul tratamentelor, bacteriile dezvolt mecanisme de aprare mai puternice i i pot
modifica sensibilitatea. Unele medicamentele vor deveni, n acest caz, ineficiente.
Medicina a inventat ns modalitatea prin care se poate afla ce fel de antibiotice distrug
bacteriile care au provocat o infecie. Analiza se numete antibiograma i este o tehnic de
laborator care testeaz sensibilitatea bacteriilor la antibiotice.
Pentru realizarea antibiogramei este necesar izolarea unei tulpini dintr-o infecie.
Spre exemplu, pentru a trata o infecie a cilor urinare, se recolteaz urina, dar n aa fel
nct proba s nu fie contaminat cu alte tipuri de bacterii. Pentru a afla cu ce antibiotice
poate fi tratat pacientul, bacteriile din produsul prelevat vor fi multiplicate pe medii de
cultur i apoi testate cu mai multe antibiotice. Medicul de laborator va ntocmi o list cu
opiuni de tratament. Mai departe, medicul clinician va da pacientului indicaiile de
tratament, n funcie de vrst, trecutul infecios i alte date eseniale. Rezultatele de la
antibiogram sunt gata n 48 de ore.

55
Pentru a afla dac avem de-a face cu o infecie microbian, medicul de laborator va
face o analiz microscopic a probei prelevate. Un numr mare de leucocite este semnul
evident al unei astfel de infecii. Abia dup aceast testare se va face antibiograma.
Rezultatul antibiogramei este foarte important, ns este orientativ. Nu se poate
garanta c antibioticul va ajunge n focarul de infecie n concentraii suficiente pentru a
omor bacteriile. Exist de asemenea posibilitatea ca antibioticul s aib efecte toxice, care
nu permit utilizarea n siguran.
Se recomand utilizarea mediului Mueller-Hinton original, fr glucoz, pentru
unele bacterii fiind necesari suplimentarea cu snge de oaie sau ser. Este obligatoriu
ca microbul de estat s fie n cultur pur, cu o concentraie apropiat de 0,5 pe scala
MacFarland. Antibioticele pentru antibiogram se gsesc sub forma de microcomprimate
cu diametru de 6 mm, ce conin o cantitate prestabilit de antibiotic.

Dintre multiplele metode, procedee i variante de antibiograme existente, se


recomand metoda difuzimetric. Aceasta este mai uor de executat, mai economic i
asigur o reproductibilitate de aproximativ 90% dac se respect strict toate condiiile
necesare de lucru.
Tehnica efecturii antibiogramei este urmtoarea: mediul topit i rcit la 50 C se
toarn n plci Petri ntr-o grosime de 4 mm; se utilizeaz dup solidificare. Se realizeaz
o suspensie de germeni cu o concentraie apropiat de 0,5 pe scala MacFarland apoi se
nsmneaz placa utiliznd un tampon steril nmuiat n suspensia bacterian, ters prin
presare de peretele interior al tubului i apoi trecut pe toat suprafaa mediului din placa
Petri. Cu o pens sau cu un dispozitiv mecanic se depun microcomprimatele, respectnd
distana de 30 mm dintre ele i 15 mm fa de marginea plcii. Se incubeaz la 3537 C
pentru 1824 ore.

56
Interpretarea se face n funcie de diametrul zonei de inhibiie msurat cu rigla,
incluznd i diametrul microcomprimatului. Valorile citite (n mm) se compar cu tablele
de interpretare, tulpina bacterian apreciindu-se ca sensibil, intermediar sau rezistent la
antibioticul respectiv.

Recoltarea i examenul sngelui


Rinichiul avnd principalul rol de a menine constant compoziia sngelui,
determinarea cantitativ a produilor de dezasimilaie din snge oglindete n mare msur
capacitatea funcional renal. Sngele conine azot cuprins n proteinele plasmatice,
numit azot proteic i n alte substane azotate n afar de proteine, numit azot neproteic.
ntruct determinarea azotului se face dup dezalbuminizarea serului, azotul neproteic
poart i numele de azot total. El cuprinde ureea, creatinina, acidul uric, amoniacul, acizi
aminai, indican i alte susbstane aromatice.

Ureea este produsul final al metabolismului proteic, este sintetizat n ficat


pornind de la amoniac i se elimin renal prin filtrare glomerular. 50% din azotul total
este reprezentat de uree. n bolile de rinichi (pielonefrita acut i cronic, insuficiena
renal) ureea nu mai poate fi filtrat i eliminat prin rinichi i atunci se acumuleaz n
snge, producnd tulburri grave n organism odat cu creterea valorii ureei.
Azotemia este influenat este influenat i de anumii factori extrarenali. Regimul
hiperproteic i destruciile celulare abundente; n cursul unor infecii i intoxicaii, se
formeaz o cantitate mare de uree, care uneori depete capacitatea de eliminare a
rinichiului normal. n caz de reducere a diurezei prin aport hidric insuficient - pierderi
mari de lichide pe cale extrarenal (vrsturi, diaree, diaforez), rinichiul normal ajunge la
57
limitele capacitii sale de concentrare i astfel se reine o oarecare cantitate de substane
azotate n organism.
Determinarea azotemiei se face prin dozarea ureei din snge dup metoda
Kowarski. Valorile ei normale sunt 0,15-0,35 g uree n 1000 ml ser. Dac ureea depete
aceast valoare vorbim de hiperazotemie. ntre 0,5-1 g% vorbim de ,,azotemie de
alarm. Pentru efectuarea examenului ureei serice se va recolta, pe nemncate, snge
venos ntr-o eprubet fr substan a nticoagulant i se va centrifuga pentru a se separa
serul de elementele figurante ale sngelui.
Creatinina este anhidrida creatinei i reprezint forma sa de eliminare; se
formeaz n esutul muscular. Creatina este sintetizat n ficat i dup eliberare este
preluat la nivelul musculaturii n procent de 98%, unde au loc fosforilri, sub aceast
form avnd rol important n stocarea energiei musculare. Cnd aceast energie muscular
este solicitat pentru nevoile proceselor metabolice, fosfocreatina este scindat pn la
creatinin. Cantitatea de creatin convertit n creatinin se menine la un nivel constant,
care este n raport direct cu masa de esut muscular a organismului. La barbai 1,5% din
stocul de creatin este convertit zilnic n creatinin. Creatina provenit din alimente (n
special din carne) crete stocul de creatin i creatinin. Reducerea aportului proteic scade
nivelul creatininei prin absena aminoacizilor arginin i glicin, precursorii creatinei.
Valorile normale ale creatininei n snge sunt de 0,6-1,2 mg/100 ml ser.
Creatinina este cel mai fix constituent azotat al sngelui, neinfluenat de
majoritatea alimentelor, de efort, ritmul circadian sau de alte constante biologice i este
corelat cu metabolismul muscular. Creatinina seric este un indicator mai specific i mai
sensibil al funciei renale dect ureea. Totusi, n bolile renale, cum este pielonefrita acut
este util s se determine att creatinina ct i ureea seric.
Acidul uric rezult din degradarea acizilor nucleici, reprezentnd produsul final al
metabolismului purinelor. De la nivelul ficatului, este transportat prin plasm la rinichi,
unde este filtrat i excretat ntr-un procent de aproximativ 70%. Restul de acid uric este
eliminat i degradat n tractul gastro- intestinal.Valorine normale ale acidului uric n snge
sunt cuprinse ntre 2-5 mg/100 ml ser.
Acidul uric crete foarte mult la persoanele care consum cantiti mari de carne i
organe (ficat, rinichi, splin, creier, icre), precum i la unele persoane predispuse s
produc mult acid uric. Creterea peste msur a acidului uric n snge produce boala
numit gut asemntoare cu reumatismul, iar eliminarea de cantiti mari de acid uric n
urin poate s duc la formarea de calculi urinari compui din acid uric. Alcoolul, cafeaua,
ceaiul, unele medicamente (vitamina C, aspirina, antinevralgicele, cortizonul etc.) cresc
58
concentraia acidului uric din sange. De aceea aceste substane nu se vor consuma cu 24
ore nainte de efectuarea analizelor.
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) reprezint rata la care sedimenteaz
hematiile dintr-o prob de snge anticoagulat ntr-o or. Cu ct hematiile sedimenteaz
mai repede, cu att VSH-ul este mai mare, fiind un indicator de rspuns de faz acut. O
cretere a VSH-ului apare la cel puin 24 ore dup iniierea rspunsului inflamator.
VSH este o analiz simpl, care se bazeaz pe proprietatea globulelor roii de a
sedimenta, de a se depune ntr-un tub de sticl, dup ce sngele recoltat din ven fr a se
efectua staz, a fost amestecat cu o substan anticoagulant (citrat de sodiu 3,8%).
Sngele se separ spontan, dup un oarecare timp, n plasm i globule roii, fr a fi
centrifugat n prealabil. Dac un tub subire, de 200 mm, se umple cu snge i se menine
n poziie vertical timp de o or i, apoi, dou ore, se observ cum deasupra se separ
plasm. Valoarea VSH se socotete dup numrul de mm de plasm separat ntr-o or i
n dou ore. Valori normale: la brbai - 3-10 mm, la o or, 5-15 mm, la 2 ore; la femei - 6-
13 mm, la o or; 1-20 mm, la 2 ore; la copii mici - 7-11 mm, la o or.
O cretere a VSH nu poate pune un diagnostic de boal, ci arat medicului c n
organism exist o infecie acut sau cronic, o boal cronic neinfecioas sau o dereglare
a funciilor normale ale unor organe interne (ficat, rinichi, plmni etc.).
VSH este o analiz de orientare i numai medicul se pricepe s caute, din sutele de
cauze, pe cea care a produs aceast cretere. Creterea VSH peste 40-50 mm la or
constituie un semnal de alarm, chiar n lipsa altor simptome de boal. n acest caz,
repetarea analizei dup dou sptmni este absolut necesar. Dup cum valoarea VSH
scade, se menine sau crete, medicul i poate da seama i de evoluia bolii.

59
PREGTIREA PACIENTULUI I EFECTUAREA TEHNICILOR IMPUSE
DE AFECIUNE

Explorarea imagistic a rinichilor este esenial pentru diagnosticul adecvat al


bolilor renale, fiind inclus n toi algoritmii de diagnostic utilizai n nefrologie.
Imagistica ofer date de finee despre structura rinichilor i, frecvent, despre funcia
renal.
Ecografia renal (ER) este tehnica imagistic cea mai frecvent utilizat pentru
diagnosticul pozitiv sau diferenial al bolilor renale. Ecografia renal reprezint o tehnic
simpl, rapid, neinvaziv, de caracterizare a prezenei, poziiei, dimensiunilor,
ecostructurii i anomaliilor la nivel renal. Informaiile asupra funcionalitii rinichilor
oferite de ctre ecografie sunt minime i indirecte, fiind necesar asocierea altor
investigaii imagistice. Aceast tehnic nu presupune o tehnic specific de pregtire a
pacientului.
Cuantificarea dimensiunilor renale este obligatorie la orice pacient cu semne i
simptome de boal renal sau cu boal sistemic cu potenial de afectare renal. n mod
normal, dimensiunile renale mai mari de 10 cm n axul lung i o diferen mai mare de 1,5
cm ntre cei doi rinichi sunt clar patologice la adult. Descrierea dimensiunilor renale este
foarte important n realizarea diagnosticului diferenial ntre pielonefrit acut i cronic.
De asemenea, descrierea indicelui parenchimatos (distana dintre sinus i capsula renal,
normal >14 mm) ofer informaii importante asupra viabilitii parenchimului renal, cu
implicaii prognostice. Ecografia renal mai poate descrie, de asemenea, prezena, numrul
i dimensiunile unor calculi la nivel renal.
n caz de pielonefrit acut, volumul rinichilor este crescut, iar conturul lor este
net, parenchimul renal are o grosime crescut, iar grania cortico-medular se terge. De
asemenea crete ecogenitatea parenchimului, se observ o dilatare pielo-caliceal, i bloc
renal (calculi, strictur). n caz de pielonefrit acut cu complicaii purulente se observa la
ecografia renal nite zone hipoecogene intra- i perirenale i sechestre.
n cazul pielonefritei cronice se poate observa c conturul renal este neregulat, cu
reducerea indicelui parenchimatos, iar parenchimul hiperdens mai multe sau maai puine
zone transonice.
Explorarea radiologic a aparatului urinar se ncepe ntotdeauna cu radiografia
renala ,,pe gol, care trebuie s cuprind i cile urinare. Aceast metod, alturi de
eventualii calculi radioopaci, poate pune n eviden forma, mrimea i poziia rinichiului.

60
Radiografia simpl se completeaz cu urografia descendent, urografia ascendent sau
pielografia i arteriografie renal.

Radiografia renal simpl (RRS) presupune explorarea radiologic fr


substan de contrast, care poate evidenia conturul i poziia rinchilor, calculi renali,
ureterali sau vezicali radioopaci.
Pacientul trebuie pregtit pentru efectuarea acestei tehnici astfel: cu 2-3 zile
naintea examenului va consuma un regim alimentar fr alimente ce conin celuloz
(adic fr fructe, legume, zarzavaturi, paste finoase, pine) i ape gazoase; n ziua
precedent examenului, regimul va fi hidric (supe, limonade, ceai, ap); n
seara precedent examenului va consuma o can cu ceai i o felie de pine prjit; n
dimineaa examenului nu mnanc i nu consum lichide; dup examen regimul alimentar
este obinuit; cu 2-3 zile naintea examenului se administreaz crbune i Triferment de 3
ori pe zi cte 2 tablete; n dimineaa i seara precedente examenului se administreaz 2
linguri de ulei de ricin i se efectueaz clisma evacuatoare simpl; naintea examinrii,
pacientul i golete vezica urinar i se controleaz radioscopic dac nu mai exist aer n
intestin; bolnavul este condus la serviciul de radiologie; este ajutat s se dezbrace i s se
aeze n decubit dorsal pe masa radiologic; dup efectuarea radioscopiei bolnavul este
condus n salon i instalat comod n pat; examenul se noteaz n foaia de observaie.

61
Urografia intravenoas (UIV) este metoda de vizualizare radiologic, cu ajutorul
unei substane de contrast iodate (Odistonul care se gsete n concentraie de 30%, 60% i
75%), a aparatului urinar. Substana de contrast se injecteaz ntr-una din venele de la
plica cotului, apoi se execut radiografii la diferite intervale de timp (n mod obinuit la 5,
15, 25 minute de la injectare), care vor surprinde secreia i eliminarea produsului de
contrast n sistemul renal.
Pregtirea bolnavului se ncepe prin evacuarea gazelor din intestin, aplicnd acelai
regim ca i n cazul pregtirii bolnavului pentru radiografie renal simpl, ntruct
intensitatea imaginii radiologice va fi n funcie de concentraia urinii n substan de
contrast, pe lng regimul cunoscut se va restrnge i cantitatea de lichide, iar naintea
examinrii, bolnavul nu va mai primi nimic de mncat sau de but. Prin aceasta se va
reduce mult volumul urinii, oblignd rinichiul s concentreze ct mai mult urina excretat.
n preajma injectrii substanei de contrast se va face nc o clism evacuatoare,
apoi se va executa proba de toleran fa de iod, ca i n cazul colecistografiei. Cantitatea
de substan de contrast necesar este de 20 ml din soluie de 75%. La copii se va
administra, n funcie de vrst, 5-15 ml soluie 75% pe cale intravenoas. La nevoie,
substana poate fi administrat i intramuscular, profund, n fes pn la cantitatea de 25
ml din soluia de 60 % fracionat n dou doze egale. Injectarea substanei de contrast se
face pe masa de radiografie, foarte ncet, cu precauie, amestecnd-o cu sngele
bolnavului.

62
Injectarea substanei opace poate s provoace o durere de-a lungul venei
respective, care dureaz numai pn la terminarea injeciei. Intensitatea ei este n funcie
de viteza cu care se face introducerea substanei opace. Unii bolnavi se plng de ameeli,
greuri sau dureri abdominale. Asistenta va trebui s previn bolnavul asupra acestor
fenomene pentru ca n cursul administrrii substanei s nu se sperie, artndu-i c aceste
fenomene suprtoare dispar repede fr nici o consecin.
n unele cazuri ns pot s apar fenomene severe de intoleran ca vrsturi,
urticarie, parestezii, bolnavul ajungnd repede n stare de oc. n acest caz se va ntrerupe
imediat administrarea substanei de contrast i se vor aplica msurile terapeutice de
urgen. Acest lucru trebuie s fie prevzut de asistent cnd pregtete instrumentele i
materialele necesare pentru urografie.
Substana de contrast se elimin foarte repede prin rinichi. La 8-10 minute dup
efectuarea injeciei, ea apare n urin, i atunci se face radiografia renal. Urografia poate
fi asociat cu compresia ureterelor, cu scopul de a ameliora imaginea calicelor i
bazinetelor. Compresia se execut cu ajutorul unui balon de cauciuc.
Dup o radiografie renal simpl se trece la injectarea substanei de contrast
intravenos. Radiografia renal simpl este cea care evideniaz prezena eventualilor
calculi radioopaci i a altor imagini ce se pot suprapune peste segmentele aparatului renal.
Substana de contrast injectat intravenos trece din snge n rinichi, umple sistemul de
colectare de la nivelul acestora i apoi trece prin uretere ctre vezica urinar. Se vor
efectua radiografii seriate (la anumite perioade de timp) pentru a se urmri trecerea
substanei de contrast prin sistemul urinar. Uneori, pentru o mai bun umplere a sistemului
de colectare se va efectua o manevra de compresiune a abdomenului; acest lucru nu este
dureros i are ca scop o calitate mai bun a imaginilor rinichilor. Examinarea dureaz ntre
45 i 90 minute. Dup examinare este recomandat ca pacientul s se hidrateze (aprox. 3
l/24 h) pentru eliminarea rapid a substanei de contrast, fr a mai exista restricii
alimentare.
Urografia intravenoas are avantajul de a da o imagine general asupra structurii i,
ntr-o oarecare msur, a funciei rinichilor, pelvisului, uretrelor i a vezicii urinare.
Urografia intravenoas realizeaz radiografii secveniale, la anumite intervale, nainte i
dup administrarea substanei de contrast. ntr-o prim instan, cnd substana de contrast
iodat este eliminat la nivel renal, se realizeaz o nefrogram, care poate indica diferene
n capacitatea de excreie a celor doi rinichi. Mrimea aproximativ a rinichilor la
urografia intravenoas este de 11 cm (uor mai mare dact la ecografie, datorit unui efect
de magnificare), iar rinichiul stng este ceva mai mare dect cel drept.
63
Urografia intravenoas ofer informaii anatomice i funcionale despre mrimea i
poziia rinichilor, prezena calcificrilor intraparenchimatoase, anomalii ale conturului
renal i ale papilelor renale, mase intrinseci sau extrinseci care altereaz anatomia normal
a sistemului pielo-caliceal, al uterului i al vezicii urinare, date orintative asupra refluxului
vezico-uretral, existena unor variante anatomice congenitale, golirea vezicii urinare.
Cu ajutorul urografiei intravenoase medicul poate pune diagnosticul de
pielonefrit, observnd c funcia renal este deficitar, sistemul pielo-caliceal este gracil
i prezena unei hipotonii pielo-ureterale. n cazul pielonefritei cronice se observ
diminuarea volumului renal, deformarea conturului renal, index parenchimatos redus i
calice aplatizate, bule caliceale (calice n farfurie, calice nmciuc sau n ciuperc).

Pielografia intravenoas este o procedur urologic clasic care folosete un


mediu de contrast i radiografia pentru a vizualiza anatomia i funcionalitatea tractului
urinar.
Pielografia intravenoas este utilizat pentru a evalua integritatea structural i
funcional a rinichilor, uretrelor i vezicii urinare. Ajut la determinarea cauzei
hematuriei nontraumatice, localizarea obstruciilor i la determinarea cauzei durerii n
flanc sau colicilor renale.
Iniial, se realizeaz o radiografie pentru informaii de baz. Apoi se administreaz
intravenos un mediu de contrast i se efectueaz radiografii temporizate ale tractului
urinar. Radiografiile efectuate la 1 minut vizualizeaz rinichii, la 3 i 5 minute - sistemul
colector renal, la 10 minute - uretrele, iar cele ntre 20 i 30 minute - vezica urinar n timp

64
ce se umple. Radiografia efectuat dup golire demonstreaz capacitatea vezicii de a
evacua urina.Testul dureaz ntre 60-90 minute.
nainte de efectuarea testului trebuie golite intestinele de gaze i materii fecale. n
acest scop se administreaz laxative n noaptea dinainte de test i se efectueaz o clism
dimineaa, nainte de test. Pacientul trebuie s evite consumul de alimente timp de 8 ore
nainte de test. Frecvent, pacienii pot simi o senzaie scurt de arsur sau un gust metalic
(sau ambele) pe msur ce se administreaz mediul de contrast. Funcia renal se poate
ncetini la 1-4 zile dup test, ns n majoritatea cazurilor este o problem tranzitorie, iar
rinichii revin la normalul de activitate.

Scintigrafia renal este o tehnic a medicinei nucleare, prin furnizarea de


informaii cu caracter funcional pentru fiecare rinichi n parte. Joac un rol important n
diagnosticarea i monitorizarea terapeutic a multor afeciuni renale. Ea se difereniaz
astfel net de celelalte tehnici imagistice: urografia, computer-tomografia (CT), imagistica
prin rezonan magnetic (IRM), ecografia, care ofer, n principal, informaii legate de
aspectul, morfologia renal, i mult mai puin despre funcia renal.
Imaginile scintigrafice sunt realizate dup administrarea intravenoas (i.v.) a unui
radiofarmaceutic specific, obinnd, pe primele secvene, informaii legate de perfuzia
renal, apoi, pe secvenele ulterioare, evalundu-se funcia renal. Se utilizeaz fie
radiotrasori care se elimin prin filtrare glomerular, prin excreie tubular, fie radiotrasori

65
care se leag de proteinele tubulare, oferind informaii despre morfologia renal sau
radiotrasori micti, care mbin proprietile radiotrasorilor enumerai.Examinarea renal
poate dura ntre 30 de minute pn la 4 ore.
Cu pacientul culcat, se injecteaz i.v. radiotrasorul i se ncepe imediat achiziia de
imagini necesare studiului dinamic. ntreaga procedur dureaz circa 20-30 de minute,
iradierea este minim, iar informaiile funcionale obinute (perfuzie, funcia de filtrare
glomerular, drenaj, etc.) sunt importante. Ca pregtire prealabil a pacientului, trebuie
menionat c acesta trebuie sa bea circa 0,5 l ap/ceai cu circa 30 de minute nainte de
nceperea examinrii. nainte de nceperea studiului scintigrafic, pacientul este trimis s
goleasc vezica urinar.
Nefrograma izotopic este completat ulterior prin procesarea informaiilor
scintigrafice, iar prin alegerea unor zone de interes ce corespund ariilor renale se obin
curbe nefrografice care relev evoluia concentraiei radiofarmaceuticului la nivel renal. n
mod normal peak-ul (concentraia maxim) se obine la circa 3-5 minute postinjectare,
ulterior ncepnd procesul de drenaj, de excreie, a radiotrasorului.
Scintigrafia este indicat pentru diagnosticul pozitiv de pielonefrit acut mai
ales la copii, diagnosticul de sechele de pielonefrit, evaluarea funciei renale reziduale
nainte i post chirurgical.

PREGTIREA PREOPERATORIE I NGRIJIRILE POSTOPERATORII

Pielonefrita nu presupune neaprat intervenie chirurgical dect n cazul n care


apar complicaii cum ar fi abcesul renal sau perirenal, insuficiena renal acut.
Pielonefrita se poate complica cu supuraia focarelor inflamate ale parenchimului renal

66
(pielonefrit apostematoas, abces renal, carbuncul renal), care n continuare poate s se
rspndeasc la structurile anatomice adiacente (pionefroz, paranefrit) sau poate
determina dezvoltarea septicemiei i a septicopiemiei. n caz de complicaii supurative
poate fi necesar o intervenie chirurgical de urgen. Prezena maladiilor asociate
somatice severe semnificativ complic evoluia pielonefritei.
Drenajul este o metod chirurgical prin care se asigur evacuarea la exterior a
unor lichide, n cazul nostru a puroiului n urma proceselor supurative de la nivelul
parenchimului renal. Drenajul chirurgical are rol curativ i urmrete evacuarea lichidelor
patogice sau prevenirea acumulrii acestora n anumite caviti sau interstiii.

Drenarea percutan sub ghidaj ecografic este o procedur sigur, ce are un numr
relativ redus de morbiditi asociate, incidente sau accidente. Din acest motiv, se consider
c o astfel de abordare terapeutic trebuie ncercat anterior tratamentului chirurgical.
Anterior realizrii procedurii se recomand administrarea pe cale intravenoas a unor
antibiotice cu spectru larg, care s limiteze i s previn extinderea infeciei (se pot infecta
esuturile prin care trece tubul de dren). Dupa ce se localizeaz abcesul i se realizeaz
anestezia local, se introduce un ac prin care se va aspira coninutul. O parte din materialul
extras va fi trimis ulterior i laboratorului de microbiologie pentru stabilirea tipului de
flor microbian. Ulterior se va plasa local un tub de dren special.
O alt intervenie chirurgical impus n cazul unei pielonefrite ce se complic este
nefrectomia. Aceast intervenie presupune ablaia chirurgical parial sau total a
unui rinichi sau a ambilor rinichi. Nefrectomia parial este ablaia unei pri
a parenchimului renal i a cii excretorii (calice), corespunzatoare. Aceast intervenie
chirurgical este indicat n caz de infecie renal localizat (provocat de calculi).

67
Nefrectomia total simpl este ablaia total a rinichiului, a capsulei fibroase care o
nconjoar i a prii nalte a ureterei, respectnd loja renal. Ea se practic pe un rinichi
distrus (prin pielonefrit, de exemplu) sau inutil din punct de vedere funcional.

ngrijirea bolnavilor nainte de intervenia chirurgical variaz n raport cu tipul


interveniei chirurgicale (nefrectomie total, parial, drenaj), cu starea general a
bolnavului i mai ales cu timpul avut la dispoziie pn n momentul interveniei. O bun

68
pregtire preoperatorie mbuntete prognosticul interveniei i reduce mortalitatea intra
i postoperatorie.
Pregtirea general preoperatorie, const n examenul clinic i paraclinic,
pregtirea psihic, ngrijiri igienice, urmrirea funcional, vital i vegetativ, precum i
observarea schimbrii n starea bolnavului i regimul dietetic preoperator.
Pacientul va fi investigat, att clinic, ct i paraclinic (analize de laborator,
electrocardiogram, ecografie, radiografie). Regimul alimentar al pacientului n ziua
precedent interveniei va fi uor digerabil, consumnd lichide. n ziua interveniei va fi
sistat alimentaia i hidratarea pe cale oral, acesta fiind hidratat parenteral prin perfuzii.
n ziua operaiei i ziua precedent acesteia, pacientul va face bi generale, i se va efectua
clisma evacuatorie, va fi ras n zona n care se va interveni chirurgical. n ziua interveniei
se mai efectueaz o clism evacuatorie, se ndeprtea z bijuteriile i proteza dentar, fiind
mbrcat cu lenjerie curat. Pacientul va fi transportat n sala operatorie de ctre asistenta
medical i va fi predat asistentei de anestezie, mpreun cu toat documentaia (foaia de
observaie, analizele, radiografiile). Pacientul va fi aezat pe masa de operaie i i se va
verifica zona ras asupra creia se va interveni chirurgical, i se va prinde o linie venoas, i
se vor monitoriza funciile vitale. Asistenta va pregti cmpul operator i va aseptiza zona
asupra creia se va interveni chirurgical cu tinctur de iod, ncepnd de la linia inciziei
spre periferie.
Supravegherea postoperatorie a pacientului ncepe din momentul terminrii
interveniei chirurgicale, deci nainte ca el s fie transportat n slon. Din acest moment,
pacientul operat devine obiectul unei atenii constante, pn la prsirea spitalului.
Pacientul va fi transportat cu targa, fiind posibil s fie nc sub efectul anestezicului. Va fi
instalat n pat cu atenie i va fi nvelit. Asistenta are sarcina de a supraveghea n
continuare pacientul. Va observa coloraia tegumentelor, starea pacientului. Va
supraveghea funciile vitale i vegetative, dar i cantitatea de lichide ieite prin dren. Va
urmri aspectul pansamentului (dac prezint secreii sau snge). Se va asigura c nu
prezint dureri i c este dezamorit complet i va comunica medicului. La indicaia
medicului va administra analgezicele prescrise. Pacientul va fi hidratat n continuare pe
cale parenteral, dar i pe cale oral n cantiti mici dac acesta nu prezint vrsturi. n
ziua operaiei, pacientul va fi alimentat cu supe strecurate i ceaiuri nendulcite, urmnd ca
alimentaia s fie introdus treptat, ncepnd cu alimentele uor digerabile. De asemenea,
asistenta va supraveghea scaunul i urinile pacientului. Plgile drenate din timpul
operaiei, vor fi controlate zilnic pentru a se urmri eficacitatea i calitatea drenajului,

69
permeabilitatea tubului, cantitatea secreiilor drenate. Cnd secreiile se reduc, tuburile vor
fi mobilizate, scurte i fixate cu ace de siguran.
n activitatea sa, asistenta medical se poate confrunta cu surse de dificultate.
Acestea sunt reprezentate de lipsa de for, voin sau cunotine ale pacienilor.
Compentena asistentei rezid tocmai n cunoaterea sursei de dificultate i n adaptarea
ngrijirilor acordate n aceast situaie. n urma procesului de nursing, se tinde s se obin
ameliorarea dependenei, iar ideal ar fi ctigarea independenei pacientului.

Educaie pentru sntate


Educaia pentru sntate const n :
evitarea expunerii prelungite la frig i umezeal;
asigurarea unei ingestii suficiente de lichide;
evitarea stazei urinare i a reinfeciilor prin golirea la 2-3 ore a vezicii urinare ;
igiena genital zilnic;
igiena actului sexual;
tratarea oricrui focar infecios aflat n alt loc n organism dect la nivel renal
(intestinal, genital, amigdalian, cutanat);
tratarea constipaiilor cronice;
tratarea medical sau chirurgical a oricrui factor obstructiv la nivel renal;
evitarea abuzului de medicamente de tipul fenacetinei;
practicarea cateterismului vezical doar n cazuri excepionale folosind o tehnic
aseptic i instilaii bactericide la terminarea lor.

70
Pacienii suferind de afeciuni uro-genitale ca i toi pacienii indiferent de
afeciune au nevoie s simt c sunt respectai, c problemele lor sunt nelese. Ei doresc
s li se rspund ntrebrilor, temerile lor s fie potolite, durerile s le fie uurate.
Unul din rolurile importante ale asistentei medicale este de a asigura pacientul, cci
pacienii de acest tip au nevoie de mai mult sprijin i nelegere dect alii.
Pielonefrita reprezint o problem important datorit incidenei curente a bolii, a
numeroaselor zile de incapacitate de munc ca i a implicaiilor financiare pe care le
necesit tratamentul lor.

71
CAPITOLUL IV
PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

Cazul clinic nr. 1

Nume i prenume: A. C.
Data naterii: 14.09.1986
Vrsta: 29 de ani
Sex: feminin
Starea civil: cstorit
Domiciliu: Botoani
Ocupaie: profesoar
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Condiii de via: locuiete mpreun cu soul i fiica de 2 ani ntr-un apartament cu 4
camere, frumos amenajat i cu confort. Soul este mecanic, iar de fiic au grij bunicii
cnd soii sunt la serviciu. De obicei, pacienta are un program ncrcat, lucrnd i la
coal, dar i la domiciliu.
Obiceiuri: fumeaz aproximativ 6-7 igri/zi, consum cafea 3-4 cni/zi, consum alcool
ocazional. i place s citeasc romane de dragoste, s joace tenis de cmp i s
cltoreasc.
Elemente fizice (n momentul internrii):
RH - negativ
Grup sangvin - A II
Temperatura - 39.2 C
Tensiunea arterial - 140/75 mmHg
Puls - 75 b/min
Respiraie - 20 r/min
Diureza - 670 ml/ 24 h
Scaun - 2/zi
Date anrtropometrice: - Greutate: 68 kg
- nlime - 1.72 m

72
Alergii: Penicilin G
Elemente biologice legate de sntate:
- Antecedente heredo-colaterale (A.H.C.): mama are HTA, tata are gastrit
- Antecedente personale fiziologice (A.F.P.): menarh de la 15 ani, are o natere eutocic
- Antcedente personale patologice (A.P.P.): HTA de 3 ani i face tratament de ntreinere
cu: Enap, Preductal.
Motivele internrii:
febr;
frisoane;
disurie;
polakiurie;
durere intens n flanc drept.
Istoricul bolii: De 3 zile pacienta prezint febr i frisoane fr un motiv aparent. De 6
zile prezint disurie i durere intens n flancul drept. Se prezint la medicul de familie de
unde i se d bilet de trimitere ctre Spitalul Judeean de Urgene ,,Mavromati - Secia
Nefrologie. n urma controlului i a investigaiilor fcute la spital i s-a pus diagnosticul.
Diagnostic medical la internare: PIELONEFRIT ACUT
Data internrii: 01.03.2016
Data externrii: 07.03.2016

73
PLAN DE NGRIJIRE
DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE
NGRIJIRE pe termen mediu AUTONOME DELEGATE
Alterarea Pacienta s - Am asigurat un climat cald i confortabil; - Am recoltat probe de - n urma
eliminrilor urinare prezinte eliminri - Am asigurat repaus la pat; snge pentru: VSH, interveniilor,
manifestat prin urinare fiziologice - Am asigurat zilnic lenjerie de pat i de corp; hematocrit, HLG, proteina tulburrile urinare s-
disurie i polakiurie n decurs de 7 zile - Am educat pacienta s aibe un regim uor C reactiv, examen au diminuat, dar nu
hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic; biochimic i urin pentru au disprut complet;
- Am educat pacienta s nu consume buturi urocultur, sediment - Tulburrile urinare
carbogazoase, grsimi; urinar, sumar de urin, test au disprut;
- Am explicat pacientei necesitatea respectrii Addis-Hamburger; - Pacienta prezint
regimului alimentar; - Am administrat eliminri urinare
- Am administrat un regim bogat n lichide: CIPROFLOXACIN 2 f/12 fiziologice.
supe, ceaiuri, compoturi; h i.v., GENTAMICIN
- Am calculat bilanul hidric - ingestia i 1f/12 h i.v., SCOBUTIL 1
excreia; f;
- Am notat zilnic diureza; - Am administrat perfuzie
- Am cntrit zilnic bolnava; litic, ser fiziologic 9%
- Am explicat pacientei cum s recolteze 500 ml.
urocultura, sedimentul urinar, sumarul de urin,
testul Addis Hamburger.

74
Alterarea Pacienta s - Am aerisit salonul; - Am administrat - Pacienta este
temperaturii prezinte - Am educat pacienta s schimbe lenjeria de antitermice i febril; prezint
corporale temperatura cte ori este nevoie; antiinflamatoare: transpiraii i
manifestat prin corpului n limite - Am educat pacienta s foloseasc ASPIRIN 2 tb/zi per os, frisoane;
hipertermie fiziologice pe mbrcminte lejer; ALGOCALMIN 2 f/zi - Pacienta este uor
durata spitalizrii. - Am meninut tegumentele intacte i curate; i.m., AMINOFENOZ 2 febril; prezint
- Am aplicat comprese reci pe frunte pentru sup/zi. transpiraii;
combate hipertermia; - Pacientaeste uor
- Am msurat temperatura ori de cte ori a fost febril; nu prezint
nevoie i am notat-o n foaia de temperatur; transpiraii;
- Am nclzit pacienta cu pturi la apariia - Pacienta este
frisoanelor; afebril.
- Am hidratat pacienta cu cel 2 l de lichide pe
zi;
- Am educat pacienta s consume fructe i
legume, alimente uor digerabile;
- Am calculat bilanul ingesto-excreta i l+am
notat n foaia de temperatur;
- Am nvat pacienta cum s-i menin
tegumentele i mucoasele curate i integre, cum
s-i efectueze baia zilnic.

75
Alterarea nutriiei - Pacienta s se - Am alimentat pacienta cu alimente de - Am administrat - Pacienta susine c
din cauza greurilor alimenteze consisten lichid i semilichid dup antiemetice: starea de vom s-a
i vrsturilor corescpunztor ncetarea vrsturilor; METOCLOPRAMID 1 diminuat;
strii sale pe - Am explorat gusturile i obiceiurile f/zi i.v.; - Pacienta afirm c
durata spitalizrii; alimentare ale pacientei; - Am alimentat pacienta nu mai prezint
- Pacienta s nu - Am calculat numrul de calorii astfel: adugat parenteral cu perfuzii cu grea i vrsturi;
mai prezinte 13% calorii pentru fiecare grad de temperatur Glucoz 5% 500 ml 1 fl - Pacienta se
tulburri peste 37 C; alimenteaz
digestive. - Am asigurat poziia de siguran n caz de corespunztor strii
vrsturi: decubit dorsal cu capul ntr-o parte, sale.
semieznd sau eznd;
- Am protejat lenjeria de pat cu muama i
alez;
- Am ajutat i susinut pacienta n timpul
vrsturilor;
- Am educat pacienta s respire profund la
dispariia senzaiei de vom;
- Am oferit un pahar cu ap aromat pentru
cltirea gurii;
- Am educat pacienta s schimbe lenjeria de
corp ori de cte ori este nevoie.

76
Risc de deshidratare Pacienta s fie - Am cntrit zilnic pacienta; - Am administrat Glucoz - Pacienta este
echilibrat din - Am supravegheat funciile vitale 5% 500 ml; echilibrat
punct de vedere (temperatur, puls, T.A., respiraie); - Am administrat un hidroelectrolitic;
hidroelectrolitic - Am calculat bilanul ingesto-excreta; complex de vitamine B (B1 - Pacienta prezint
pe perioada - Am alimentat pacienta corespunztor strii i B6) i.m.; bilanul ingesto-
spitalizrii sale; - Am administrat diuretice: excreta
- Am educat pacienta s consume lichide n FUROSEMID 1 f i.v. corespunztor.
cantiti mari (2-3 l);
- Am prevenit apariia escarelor prin masarea
zonelor de presiune;
- Am meninut integritatea tegumentelor prin
educarea pacientei s aib o toalet riguroas.
Anxietate Pacienta s - Am ajutat pacienta s-i recunoasc ___ - Pacienta prezint o
prezinte o stare de anxietatea; stare de nelinite, de
bine din punct de - Am facilitat contactul cu echipa medical; agitaie, de tristee;
vedere psihic pe - Am asigurat un climat de linite i securitate; - Pacienta nu mai
perioada - Am pregtit pacienta fizic i psihic atunci este anxioas;
spitalizrii cnd s-au efectuat examenele de snge, de - Pacienta are toate
urin, examenele radiologice i ecografice; cunotinele legate
- Am facilitat vizitele familiei; de boal.
- Am ncurajat pacienta s-i exprime temerile,

77
emoiile, nevoile;
- Am oferit informaii despre boal;
- Am ncurajat pacienta s fac plimbri n aer
liber, s citeasc, s efectueze activiti
recreative.
Lipsa cunotinelor Pacienta s aib - Am evaluat capacitatea pacientei de a ___ - Pacienta nu are
despre boal cunotine despe nelege; cunotine despre
boal pe perioada - Am adus la cunotin pacientei toate afeciune i nu
spitalizrii informaiile necesare despre boala sa; colaboreaz cu
- Am pus pacienta n legtur cu alte persoane echipa de ngrijire;
care sufer de aceeai afeciune i au cunotine - Pacienta a nceput
legate de boal; s colaboreze cu
- Am discutat cu pacienta tratamentul i echipa de ngrijire i
alimentaia i importana lor n meninerea i-a insuit
strii de sntate; cunotinele despre
- Am discutat cu pacienta despre posibilele afeciune;
complicaii ale afeciunii ce pot aprea i cum - Pacienta are
poate aceasta s le previn; cunotine despre
- Am verificat dac pacienta a neles corect afeciune la
mesajul transmis i dac i-a nsuit noile externare.
cunotine.

78
TRATAMENT

Data Denumirea Forma de Calea de Doza


medicamentului prezentare administra unic
re
01.03.2016-07.03.2016 Ciprofloxacin Fl = 100 mg i.v. 2 fl/12 h

01.03.2016-06.03.2016 Gentamicin F = 2 ml i.v. 1 f/12 h

01.03.2016-06.03.2016 Scobutil F = 1 ml i.v. 1 f //zi

01.03.2016-06.03.2016 Ser fiziologic Fl = 500 ml Perfuzie i.v. 1 fl/zi


9%
01.03.2016-05.03.2016 Aspirin Tb = 500 mg p.o. 1 tb/12 h

01.03.2016-07.03.2016 Algocalmin F = 2 ml i.m. 2 f/12 h

01.03.2016-03.03.2016 Aminofenoz Sup = 100 mg supozitor 2 sup/zi

01.03.2016-03.03.2016 Metoclopramid F = 2 ml i.v. 1 f/zi

01.03.2016-05.03.2016 Glucoz 5% Fl = 500 ml Perfuzie i.v. 1 fl/zi

01.03.2016-05.03.2016 Vitamina B1 F = 2 ml i.m. 1 f/zi

01.03.2016-05.03.2016 Vitamina B6 F = 2 ml i.m. 1 f/zi

01.03.2016-05.03.2016 Furosemid F = 2 ml i.v. 1 f/zi

79
INVESTIGAII DE LABORATOR 01.03.2016

Denumirea analizei Valorile pacientei Valori de referin


VSH 15 mm/h Brbai: 3-10 mm/h
Femei: 6-13 mm/h
Hemoleucogram Leucocite: 8600 m3 Leucocite: 4500-10.000 m3
Trombocite: 340.000 m3 Trombocite: 150.000-
Hematii: 380.0000 m3 300.000 m3
Hematii:
brbai: 4.700.000-
6.000.000 m3
femei: 4.200.000-
5.400.000 m3
Clor 325 mg/100 mL 345-395 mg/ 100 ml
Acid uric 2,8 mg/dl 3,5-7 mg/dl
Uree 0,65 g/1000 ml 0,10-0,50 g/1000 ml
Creatinin 1,35 mg% 0,60-1,20 mg%
Na 312 mg/100 ml 310-345 mg/100 ml
Ca 9,7 mg/100 ml 8,5-10,5 mg/100 ml
K 4,5 mM/l 3,2-5,0mM/l
Mg 1,9 mg/ 100 ml 1,6-2,5 mg/100 ml
Glicemie 94 mg/dl 70-105 mg/dl
TGO 25 UI/l 4-31 UI/l
TGP 28UI/l 2-31 UI/l
Colesterol 165 mg/dl 140-220 mg/dl
Bilirubin direct 0,14 mg/dl 0-0,3 mg/dl
Bilirubin total 0,58 mg/dl 0,3-1,2 mg/dl
Trigliceride 105 mg/100 ml 50-150 mg/100 ml
Globuline 2,7 g/dl 2,3-3,5 g/dl
Fibrinogen 279 mg/100 ml 200-400 mg/100 ml
Albumina 4,1 g/dl 3,4-5,6 g/dl
Proteinemia 6,3 g/dl 6-7,8 g/dl
Lipemie 630 ml% 500-800 ml%
Hematocrit 39% Brbai: 41-53%

80
Femei: 36-46%
Hemoglobina 12,6 g/100 ml Brbai: 13-16 g/100 ml
Femei: 11-15 g/100 ml
Urocultura 100.000 UFC/ml < 10.000 UFC/ml
Sumar urin - pH: 8,1 Fr modificri
- albuminurie cu o uoar
opalescen (0,015)
Sediment urinar - Leucocite frecvent Fr modificri
ntlnite;
- Cilindri epiteliali relativ
frecveni;
- Cilindri granuloi
frecvent ntlnii.

EXPLORRI IMAGISTICE EFECTUATE 01.03.2016

Denumirea investigaiei Rezultatul obinut


Ecografie renal Rinichi drept crescut n volum, cu contur net, parenchim
renal cu o grosime crescut i hipodens, grania cortico-
medular tears, ecogenitatea parenchimului crescut,
dilataie pielo-caliceal.
Urografie intravenoas Rinichi drept crescut n volum, funcie renal deficitar,
sistem pielo-caliceal gracil, prezena unei hipotonii
pielo-ureterale.
Scintigrafia Zone multiple de retenie deficitar a izotopului, vrful
curbei prelungit i eliminarea trasorului ntrziat.

81
EVALUARE FINAL

Pacienta A.C. n vrst de 29 de ani, internat la Spitalul Judeean de Urgene


,,Mavromati Botoani - Secia Nefrologie la data de 01.03.2016 cu diagnosticul la
internare de pielonefrit acut, se externeaz la data de 07.03.2016 n urma investigaiilor,
tratamentului i interveniilor autonome efectuate prezentnd o stare ameliorat.
Bilanul funciilor vitale la externare:
Puls = 77 p/min.
T.A. = 120/75 mmHg
T = 37,2 C
Respiraie = 17 r/min.

Recomandri la externare:
evitarea frigului i a umezelii;
consumarea de lichide n cantiti mari (2-3 l/zi) i respectarea un regim hiposodat;
repetarea periodic a sumarului de urin, a sedimentului urinar, a uroculturii i a
testului Addis-Hamburger;
continuarea tratamentului la domiciliu cu Nrofloxacin 1tb/12 h;
prezentarea la control periodic de specialitate n ambulatoriu.

82
Cazul clinic nr. 2

Nume i prenume: P. I.
Data naterii: 17.01.1980
Vrsta: 36 de ani
Sex: masculin
Starea civil: cstorit
Domiciliu: Botoani
Ocupaie: poliist de frontier
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Condiii de via: locuiete mpreun cu soia i cei doi copii de 12 ani i 7 ani ntr-un
apartament cu 3 camere, frumos amenajat, cu condiii salubre i confort. Pacientul are un
program ncrcat, lucrnd i n ture de noapte i este expus la frig i umezeal.
Obiceiuri: consum cafea 2-3 cni/zi, consum alcool ocazional. i place s joace fotbal
cu prietenii, s citeasc cri poliiste i s gteasc.
Elemente fizice (n momentul internrii):
- RH - negativ
- Grup sangvin - 0 I
- Temperatura: 39,4
- T. A.: 130/80 mmHg
- Puls: 78 b/min.
- Respiraie: 17 r/min.
- Diureza: 620 ml/24 h
- Scaun: 1/zi
Date antropometrice:
- Greutate: 95 kg
- nlime: 1,91 m
Alergii: Oxacilin
Elemente biologice legate de sntate:
- A.H.C.: fr importan
- A.F.P.: fr importan
- A.P.P.: apendicectomie la 18 ani

83
Motivele internrii:
febr;
frisoane;
transpiraii;
disurie;
polakiurie;
cefalee;
dureri lombare
Istoricul bolii: De 4 zile pacientul este febril fr vreun motiv aparent. De 2 zile prezint
frisoane i transpiraii reci. De 5 zile prezint dureri lombare. Se prezint la medicul su de
familie de unde i se d bilet de trimitere ctre Spitalul Judeean de Urgene ,,Mavromati -
Secia Nefrologie. n urma controlului de specialitate i a investigaiilor efectuate i s-a pus
diagnosticul.
Diagnostic medical la internare: PIELONEFRIT ACUT
Data internrii: 10.02.2016
Data externrii: 18.02.2016

84
PLAN DE NGRIJIRE
DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE pe INTERVENII EVALUARE
NGRIJIRE termen mediu AUTONOME DELEGATE
Disconfort din cauza Pacientul s - Am asigurat repaus la pat; - Am administrat - n urma
durerii prezinte o stare de - Am asigurat condiii optime n salon: antialgice i antispastice: interveniilor
bine din punct de temperatura de 22 C, aer curat, fr cureni de ALGOCALMIN 2 f/zi efectuate, pacientul
vedere fizic n 5 aer i zgomot, bine luminat; i.m., PAPAVERIN 1 declar c durerile
zile - Am educat pacientul s descrie corect durerea, f/zi i.m. nc persist;
localizare, iradiere; - Pacientul declar c
- Am educat pacientul s adopte poziii antalgice durerile s-au
pentru a diminua durerea; diminuat;
- Am aplicat cldur uscat, local, n regiunea - Pacientul nu mai
pelvin; prezint dureri.
- Am pregtit pacientul pentru explorri
imagistice;
- Am creat senzaie de bine pacientului prin
discuiile purtate.
Alterarea eliminrilor Pacientul s - Am asigurat repaos la pat - Am recoltat probe de - n urma
urinare manifestat prezinte eliminri - Am asigurat un climat cald i confortabil snge pentru: VSH, interveniilor
prin polakiurie i urinare fiziologice - Am asigurat zilnic lenjerie curat de pat i de hematocrit, HLG, efectuate tulburrile

85
disurie n decurs de 6 zile corp; examen biochimic i urinare s-au
- Am educat pacientul s nu consume buturi urin pentru urocultur, diminuat;
carbogazoase, grsimi; sediment urinar, sumar - Tulburrile urinare
- Am educat pacientul s aibe un regim uor de urin, test Addis- au disprut;
hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic; Hamburger; - Pacientul prezint
- Am explicat pacientului necesitatea respectrii - Am administrat eliminri urinare
regimului alimentar; perfuzie cu ser fiziologic fiziologice.
- Am administrat un regim bogat n lichide: supe, 9% 500 ml;
ceaiuri, compoturi; - Am administrat
- Am calculat bilanul hidric - ingestia i excreia; antispastice: SCOBUTIL
- Am notat zilnic diureza; 1 f/zi;
- Am cntrit zilnic bolnavul; - Am administrat
- Am explicat pacientului cum s recolteze antibiotice:
urocultura, sedimentul urinar, sumarul de urin, NORFLOXACIN 2 tb/6
testul Addis Hamburger. h per os,
GENTAMICIN 1 f/6 h
i.v.
Alterarea temperaturii Pacientul s - Am aerisit salonul zilnic; - Am administrat - Pacientul este febril
corporale manifestat prezinte - Am educat pacientul s schimbe lenjeria de cte antitermice i i prezint
prin hipertermie temperatura ori este nevoie; antiinflamatoare: transpitaii;
corpului n limite - Am educat pacientul s foloseasc mbrcminte ASPIRIN 3 tb/zi per - Transpiraiile au

86
fiziologice pe lejer; os, ALGOCALMIN 2 disprut, iar
perioada - Am meninut tegumentele intacte i curate; f/zi i.m., pacientul este uor
spitalizrii - Am aplicat comprese reci pe frunte; AMINOFENOZ 2 febril;
- Am msurat temperatura de cte ori a fost sup/zi; - Pacientul este
nevoie; afebril.
- Am nclzit pacientul cu pturi la apariia
frisoanelor;
- Am hidratat bolnavul cu 2 l de lichide pe zi;
- Am educat pacientul s consume fructe;
- Am calculat bilanul ingesto-excreta;
- Am nvat pacientul cum s-i menin
tegumentele i mucoasele curate i integre, cum
s-i efectueze baia zilnic.
Alterarea somnului Pacientul s aib - Am asigutar un mediu ambiant corespunztor; - Am administrat - Pacientul este
manifestat prin un somn - Am asigurat un climat confortabil; DIAZEPAM 1 f/zi i.m. neodihnit;
insomnie odihnitor, - Am educat pacientul s practice tehnici de - Pacientul are un
relaxant pe relaxare (s citeasc, s asculte muzic) i exerciii somn profund;
perioada respiratorii cteva minute nainte de culcare; - Pacientul are un
spitalizrii - Am oferit pacientului o can cu lapte cald nainte somn fiziologic.
de culcare;
- Am educat pacientul s efectueze o baie cald

87
nainte de culcare;
- Am educat pacientul s se ridice din pat cteva
minute, s citeasc, s asculte muzic, apoi s se
culce napoi atunci cnd se trezete devreme.
Risc de deshidratare Pacientul s fie - Am cntrit zilnic pacientul; - Am administrat - Pacientul este
echilibrat - Am supravegheat funciile vitale (temperatur, perfuzie cu Glucoz 5% echilibrat
hidroelectrolitic puls, T.A. , respiraie) i le-am notat n foaia de 500 ml, hidroelectolitic;
pe perioada observaie; - Am administrat un - Pacientul prezint
spitalizrii - Am notat zilnic cantitatea de lichide ingerate i complex de vitamina B bilan ingesto-excreta
eliminate; (B1 i B6) i.m.; corespunztor.
- Am educat pacientul s consume cantiti mari - Am administrat
de lichide (2-3 l); diuretice: FURASEMID
- Am calculat bilanul ingesto-excreta; 1 f/zi i.v.
- Am prevenit apariia escarelor prin masarea
zonelor de presiune;
- Am meninut integritatea tegumentelor prin
educarea pacientului s aib o toalet riguroas.
Anxietate Pacientul s - Am pregtit pacientul fizic i psihic cnd s-au ___ - Pacientul este
prezinte o stare de efectuat examenele de laborator i cele imagistice; nelinitit, trist, agitat;
bine psihic pe - Am asigurat un climat de linite i securitate; - Pacientul nu mai
perioada - Am ncurajat pacientul s fac plimbri n aer este anxios;

88
spitalizrii liber, s efectueze activiti recreative; - Pacientul are toate
- Am ncurajat pacientul s-i exprime temerile; cunotinele despre
- Am oferit informaii despre boal; boal.
- Am facilitat vizitele familiei, dar i contactul cu
echipa medical;
- Am ajutat pacientul s-i recunoasc anxietatea.

89
TRATAMENT

Data Denumirea Forma de Calea de Doza


medicamentului prezentare administrare unic
10.02.2016-12.02.2016 Papaverin F = 40 mg i.m. 1 f/zi

10.02.2016-18.02.2016 Norfloxacin Tb = 400 p.o. 2 tb/6 h


mg
10.02.2016-16.02.2016 Gentamicin F = 2 ml i.v. 1 f/6 h

10.02.2016-14.02.2016 Scobutil F = 1 ml i.v. 1 f //zi

14.02.2016-16.02.2016 Ser fiziologic 9% Fl = 500 ml Perfuzie i.v. 1 fl/zi

10.02.2016-13.02.2016 Aspirin Tb = 500 mg p.o. 3 tbzi

10.02.2016-18.02.2016 Algocalmin F = 2 ml i.m. 2 f/12 h

10.02.2016-13.02.2016 Aminofenoz Sup = 100 supozitor 2 sup/zi


mg
10.02.2016-12.02.2016 Diazepam F = 2 ml i.m. 1 f/zi

10.02.2016-13.02.2016 Glucoz 5% Fl = 500 ml Perfuzie i.v. 1 fl/zi

10.02.2016-12.02.2016 Vitamina B1 F = 2 ml i.m. 1 f/zi

10.02.2016-12.02.2016 Vitamina B6 F = 2 ml i.m. 1 f/zi

10.02.2016-12.02.2016 Furosemid F = 2 ml i.v. 1 f/zi

90
INVESTIGAII DE LABORATOR 10.02.2016

Denumirea analizei Valorile pacientului Valori de referin


VSH 13 mm/h Brbai: 3-10 mm/h
Femei: 6-13 mm/h
Hemoleucogram Leucocite: 7900 m3 Leucocite: 4500-10.000 m3
Trombocite: 362.000 m3 Trombocite: 150.000-
Hematii: 4.165.000 m3 300.000 m3
Hematii:
brbai: 4.700.000-
6.000.000 m3
femei: 4.200.000-
5.400.000 m3
Clor 339 mg/100 mL 345-395 mg/ 100 ml
Acid uric 3,1 mg/dl 3,5-7 mg/dl
Uree 0,69 g/1000 ml 0,10-0,50 g/1000 ml
Creatinin 1,26 mg% 0,60-1,20 mg%
Na 323 mg/100 ml 310-345 mg/100 ml
Ca 8,9 mg/100 ml 8,5-10,5 mg/100 ml
K 4,6 mM/l 3,2-5,0mM/l
Mg 2,1 mg/ 100 ml 1,6-2,5 mg/100 ml
Glicemie 101 mg/dl 70-105 mg/dl
TGO 27 UI/l 4-31 UI/l
TGP 28UI/l 2-31 UI/l
Colesterol 193 mg/dl 140-220 mg/dl
Bilirubin direct 0,12 mg/dl 0-0,3 mg/dl
Bilirubin total 0,49 mg/dl 0,3-1,2 mg/dl
Trigliceride 120 mg/100 ml 50-150 mg/100 ml
Globuline 2,8 g/dl 2,3-3,5 g/dl
Fibrinogen 301 mg/100 ml 200-400 mg/100 ml
Albumina 4,3 g/dl 3,4-5,6 g/dl
Proteinemia 6,2 g/dl 6-7,8 g/dl
Lipemie 652 ml% 500-800 ml%
Hematocrit 47% Brbai: 41-53%

91
Femei: 36-46%
Hemoglobina 14,1 g/100 ml Brbai: 13-16 g/100 ml
Femei: 11-15 g/100 ml
Urocultura 100.000 UFC/ml < 10.000 UFC/ml
Sumar urin - pH: 8 Fr modificri
- albuminurie cu o uoar
opalescen (0,015)
Sediment urinar - Leucocite des ntlnite Fr modificri
- Cilindri epiteliali des
ntlnii
- Cilindri granuloi des
ntlnii

EXPLORRI IMAGISTICE EFECTUATE 10.02.2016

Denumirea investigaiei Rezultatul obinut


Ecografie renal Rinichi drept crescut n volum, cu contur net, parenchim
renal cu o grosime crescut i hipodens, grania cortico-
medular tears, ecogenitatea parenchimului crescut,
dilataie pielo-caliceal.
Urografie intravenoas Rinichi drept crescut n volum, funcie renal deficitar,
sistem pielo-caliceal gracil, prezena unei hipotonii
pielo-ureterale.
Scintigrafia Zone multiple de retenie deficitar a izotopului, vrful
curbei prelungit i eliminarea trasorului ntrziat.

92
EVALUARE FINAL

Pacientul P.I. n vrst de 36 de ani, internat la Spitalul Judeean de Urgene


Mavromati Botoani - Secia Nefrologie la data de 10.02.2016 cu diagnosticul la
internare de pielonefrit acut, se externeaz la data de 18.02.2016 n urma investigaiilor,
tratamentului i interveniilor autonome efectuate prezentnd o stare ameliorat.
Bilanul funciilor vitale la externare:
Puls = 69 p/min.
T.A. = 120/65 mmHg
T = 36,6 C
Respiraie = 19 r/min.

Recomandri la externare:
continuarea tratamentului la domiciliu cu Norfloxacin 2 tb/12 h;
evitarea frigului i a umezelii;
consumarea de lichide n cantiti mari (2-3 l/zi) i respectarea unui regim
hiposodat;
repetarea periodic a sumarului de urin, a sedimentului urinar, a uroculturii i a
testului Addis-Hamburger;
prezentarea la control periodic de specialitate n ambulatoriu.

93
Cazul clinic nr. 3

Nume i prenume: F.E.


Data naterii: 11.10.1942
Vrsta: 73 de ani
Sex: feminin
Starea civil: vduv de 3 ani
Domiciliu: Rchii
Ocupaie: pensionar
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Condiii de via: singur ntr-o cas cu 3 camere n condiii salubre; are 4 copii cstorii
care o viziteaz des.
Obiceiuri: consum buturi carbogazoase (Cola), consum buturi alcoolice ocazional; i
place s se uite la televizor, s citeasc ziare i s croeteze.
Elemente fizice (n momentul internrii):
- RH - pozitiv
- Grup sangvin - A II
- Temperatura: 39,4
- T. A.: 200/100 mmHg
- Puls: 93 b/min.
- Respiraie: 20 r/min.
- Diureza: 550 ml/24 h
- Scaun: 1/zi
Date antropometrice:
- Greutate: 69 kg
- nlime: 1,65 m
Alergii: nu se tie
Elemente biologice legate de sntate:
- A.H.C.: fr importan
- A.F.P.: menarh de la 13 ani; 4 nateri la termen fr complicaii; menopauz la 51de ani
- A.P.P.: litiaz renal stng.
Motivele internrii:
febr;
frisoane;
94
transpiraii;
HTA;
disurie;
cefalee;
dureri lombare;
hematurie;
polakiurie.
Istoricul bolii: De dou zile pacienta este febril fr vreun motiv aparent. De o zi
prezint frisoane i transpiraii reci. De patru zile prezint dureri lombare. Se prezint la
medicul su de familie de unde i se d bilet de trimitere ctre Spitalul Judeean de Urgene
,,Mavromati - Secia Nefrologie. n urma controlului de specialitate i a investigaiilor
efectuate i s-a pus diagnosticul.
Diagnostic medical la internare: PIELONEFRIT CRONIC - HTA STADIU II
Data internrii: 09.04.2016
Data externrii: 18.04.2016

95
PLAN DE NGRIJIRE
DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE pe INTERVENII EVALUARE
NGRIJRE termen mediu AUTONOME DELEGATE
Alterarea Pacienta s - Am asigurat repaos la pat; - Am recoltat probe de - n urma interveniilor
eliminrilor urinare prezinte eliminri - Am asigurat un climat cald i confortabil; snge pentru: VSH, pacienta mai prezint
manifestat prin urinare fiziologice - Am calculat bilanul ingesto-excreta; hematocrit, HLG, examen tulburri urinare;
hematurie, disurie i n decurs de 6 zile - Am cntrit zilnic bolnava; biochimic i urin pentru - Tulburrile urinare s-
polakiurie - Am administrat un regim bogat n lichide: urocultur, sediment urinar, au diminuat, dar nu au
supe, compoturi, ceaiuri diuretice; sumar de urin, test Addis- disprut;
- Am educat pacienta s aibe un regim Hamburger - Tulburrile urinare au
hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic; - Am administrat perfuzie disprut, pacienta
- Am educat pacienta s nu consume buturi cu ser fiziologic 9% 500 ml, prezentnd eliminri
carbogazoase, grsimi; - Am administrat antibiotic: urinare fiziologice.
- Am asigurat un regim hidric: 2-3l lichide pe AMPICILIN 1,5 g /6 h
24h; i.v., GENTAMICIN 1f/12
- Am educat pacienta cum s recolteze sumarul h
de urin, urocultura, testul Addis Hamburger,
iar la nevoie am ajutat-o ;
- Am observat i notat zilnic diureza;
- Am asigurat zilnic lenjerie de pat i de corp;
- Am educat pacienta s-i schimbe lenjeria de

96
corp ori de cte ori este nevoie i s-i

efectueze o igien riguroas.

Alterarea Pacienta s - Am aerisit salonul zilnic; - Am administrat - Pacienta nu mai


temperaturii prezinte - Am educat pacienta s schimbe lenjeria de antitermice i prezint frisoane;
corporale temperatura cte ori este nevoie; antiinflamatoare: - Pacienta este afebril.
manifestat prin corporal n - Am asigurat mbrcminte lejer; ASPIRIN 3 tb/zi per os,
hipertermie limite fiziologice - Am pregtit pacienta din punct de vedere fizic AMINOFENOZ 2 sup/zi
pe perioada i psihic naintea efecturii tehnicilor de
spitalizrii recoltare i examinare;
- Am meninut tegumentele intacte i curate;
- Am aplicat comprese reci pe frunte;
- Am msurat temperatura i am notat-o n
foaia de temperatur;
- Am nclzit pacienta cu pturi la apariia
Frisoanelor;
- Am educat pacienta s consume fructe i
lichide;
- Am calculat bilanul ingesto-excreta;
- Am nvat pacienta cum s-i menin
tegumentele i mucoasele curate i integre, cum

97
s-i efectueze baia zilnic.

Alterarea circulaiei Pacienta s - Am asigurat repaus la pat; - Am administrat - Pacienta nu prezint


manifestat prin prezinte circulaia - Am msurat TA de cte ori a fost nevoie i normotensionare: TA n limite normale;
HTA corespunztoare am notat-o n foaia de temperatur; NEFEDIPIN 2 cp/zi, - Pacienta nu mai
vrstei i - Am nvat pacienta s stea linitit atunci NITROPECTOR 3 cp/zi, prezint agitaie;
afeciunii pe cnd cresc valorile tensionale; EXTRAVERAL 2 cp/zi. - Pacienta prezint T.A.
perioada - Am asigurat condiii de microclimat care s n limitele normale
spitalizrii nu influeneze funciile vitale (linite,
temperatur optim, umiditate
corespunztoare);
- Am respectat frecvena de evaluare a
funciilor vitale, n special T.A. n raport cu
starea pacientei;
- Am educat pacienta s consume o cantitate
corespunztoare de lichide, bnd cu nghiituri
mici;
- Am educat pacienta s evite consumul
exagerat de alcool i s evite sedentarismul;
- Am educat pacienta s aib o alimentaie
echilibrat, fr exces de grsimi;

98
- Am urmrit efectul medicamentelor
administrate la indicaia medicului.
Disconfort din cauza Pacienta s - Am asigurat repaus la pat; - Am administrat antialgice: - n urma interveniilor
durerii prezinte o stare de - Am asigurat condiii optime n salon: ALGOCALMIN 2 f/zi i.m., pacienta susin e c
bine fizic n temperatura ambiental de 22 C, aer curat, PAPAVERIN 1 f/zi i.m. durerile persist;
decurs de 4 zile fr cureni de aer i zgomot, bine luminat - Durerea a sczut n
- Am educat pacienta s descrie corect durerea: intensitate;
localizare, iradiere, intensitate; - Pacienta nu mai
- Am educat pacienta s adopte poziii prezint dureri.
antalgice;
- Am aplicat cldur uscat, local, deasupra
sinufizei pubiene;
- Am pregtit pacienta pentru explorri
Imagistice.
Risc de deshidratare Pacienta s fie - Am notat zilnic cantitatea de lichide ingerate - Am administrat perfuzie - Pacienta este
echilibrat i eliminate; cu Glucoz 5% 500 ml; echilibrat
hidroelectrolitic - Am cntrit zilnic pacienta; - Am administrat un hidroelectrolitic.
pe perioada - Am supravegheat funciile vitale: puls, complex de vitamine B (B1
spitalizrii temperatur, T.A., respiraie i le-am notat n i B6) 1 f/zi i.m.
foaia de temperatur;
- Am prevenit apariia escarelor prin masaj n

99
zonele de presiune;
- Am meninut integritatea tegumentelor prin

educarea bolnavei s aib o igien riguroas;

- Am calculat lichidul ingesto-excreta;


- Am servit pacienta cu cantiti mari de
lichide.
Anxietate Pacienta s - Am pregtit pacienta fizic i psihic cnd s-au ___ - Pacienta nu mai este
prezinte o stare de efectuat examenele de laborator i cele agitat;
bine psihic pe imagistice; - Pacienta nu mai este
perioada - Am asigurat un climat de linite i securitate; anxioas.
spitalizrii. - Am ncurajat pacienta s fac plimbri n aer
liber, s efectueze activiti recreative;
- Am ncurajat pacienta s-i exprime temerile;
- Am oferit informaii despre boal;
- Am facilitat vizitele familiei, dar i contactul
cu echipa medical;
- Am ajutat pacienta s-i recunoasc
anxietatea.
Lipsa cunotinelor Pacienta s aibe - Am evaluat capacitatea pacientei de a ___ - Pacienta nu are
despre boal cunotine despre nelege; cunotine despre

100
boal pe perioada - Am discutat cu pacienta tratamentul i afeciune i nu
spitalizrii alimentaia i importana lor n meninerea colaboreaz cu echipa
strii de sntate; de ngrijire
- Am verificat dac pacienta a neles corect - Pacienta a nceput s
mesajul transmis i dac i-a nsuit noile colaboreze cu echipa de
cunotine; ngrijire i i-a nsuit
- Am pus pacienta n legtur cu alte persoane cunotinele despre
care sufer de aceeai afeciune i au cunotine afeciune;
legate de boal; - Pacienta are cunotine
- Am discutat cu pacienta despre posibilele despre afeciune la
complicaii ale afeciunii ce pot aprea i cum externare.
poate aceasta s le previn;
- Am adus la cunotin pacientei toate
informaiile necesare despre boala sa.

101
TRATAMENT

Data Denumirea Forma de Calea de Doza


medicamentului prezentare administrare unic
09.04.2016-18.04.2016 Nefedipin Cp = 10 mg p.o. 2 cp/zi

09.04.2016-18.04.2016 Nitropector Cp = 20 mg p.o. 3 cp/zi

09.04.2016-18.04.2016 Extraveral Cp = 80 mg p.o. 2 cp/zi

09.04.2016-18.04.2016 Ampicilin Fl = 1 g i.v. 1,5 g/6 h

09.04.2016-16.04.2016 Gentamicin F = 2 ml i.v. 1 f/6 h

09.04.2016-16.04.2016 Ser fiziologic 9% Fl = 500 ml Perfuzie i.v. 1 fl/zi

09.04.2016-14.04.2016 Aspirin Tb = 500 mg p.o. 3 tb/zi

09.04.2016-18.04.2016 Algocalmin F = 2 ml i.m. 2 f/12 h

09.04.2016-13.02.2016 Aminofenoz Sup = 100 mg supozitor 2 sup/zi

09.04.2016-13.04.2016 Papaverin F = 40 mg i.m. 1 f/zi

09.04.2016-16.04.2016 Glucoz 5% Fl = 500 ml Perfuzie i.v. 1 fl/zi

09.04.2016-16.04.2016 Vitamina B1 F = 2 ml i.m. 1 f/zi

09.04.2016-16.04.2016 Vitamina B6 F = 2 ml i.m. 1 f/zi

102
INVESTIGAII DE LABORATOR 09.04.2016

Denumirea analizei Valorile pacientei Valori de referin


VSH 14 mm/h Brbai: 3-10 mm/h
Femei: 6-13 mm/h
Hemoleucogram Leucocite: 8100 m3 Leucocite: 4500-10.000 m3
Trombocite: 349.000 m3 Trombocite: 150.000-
Hematii: 4.355.000 m3 300.000 m3
Hematii:
brbai: 4.700.000-
6.000.000 m3
femei: 4.200.000-
5.400.000 m3
Clor 329 mg/100 mL 345-395 mg/ 100 ml
Acid uric 3,2 mg/dl 3,5-7 mg/dl
Uree 0,54 g/1000 ml 0,10-0,50 g/1000 ml
Creatinin 1,24 mg% 0,60-1,20 mg%
Na 326 mg/100 ml 310-345 mg/100 ml
Ca 8,6 mg/100 ml 8,5-10,5 mg/100 ml
K 4,1 mM/l 3,2-5,0mM/l
Mg 2,01 mg/ 100 ml 1,6-2,5 mg/100 ml
Glicemie 134 mg/dl 70-105 mg/dl
TGO 19 UI/l 4-31 UI/l
TGP 21 UI/l 2-31 UI/l
Colesterol 201 mg/dl 140-220 mg/dl
Bilirubin direct 0,09 mg/dl 0-0,3 mg/dl
Bilirubin total 0,14 mg/dl 0,3-1,2 mg/dl
Trigliceride 115 mg/100 ml 50-150 mg/100 ml
Globuline 2,64 g/dl 2,3-3,5 g/dl
Fibrinogen 256 mg/100 ml 200-400 mg/100 ml
Albumina 3,9 g/dl 3,4-5,6 g/dl
Proteinemia 6,12 g/dl 6-7,8 g/dl
Lipemie 581 ml% 500-800 ml%
Hematocrit 41% Brbai: 41-53%

103
Femei: 36-46%
Hemoglobina 12,3 g/100 ml Brbai: 13-16 g/100 ml
Femei: 11-15 g/100 ml
Urocultura 100.000 UFC/ml < 10.000 UFC/ml
Sumar urin - pH: 7,9 Fr modificri
- albuminurie cu o uoar
opalescen (0,015)
Sediment urinar - Leucocite frecvent Fr modificri
ntlnite
- Cilindri epiteliali
frecvent ntlnii
- Cilindri granuloi
frecvent ntlnii
- Hematii relativ frecvente

EXPLORRI IMAGISTICE EFECTUATE 09.04.2016

Denumirea investigaiei Rezultatul obinut


Ecografie renal Rinichi stng sczut n volum, cu cortical subire,
indicele parenchimos este redus, iar calicele sunt mici,
dilatate n bul.
Urografie intravenoas Rinichi stng sczut n volum, funcie renal deficitar,
sistem pielo-caliceal deformat cu un cortex subire.
Scintigrafia Zone multiple de retenie deficitar a izotopului, vrful
curbei prelungit i eliminarea trasorului ntrziat.

104
EVALUARE FINAL

Pacienta F.E. n vrst de 73 de ani, internat la Spitalul Judeean de Urgene


,,Mavromati Botoani - Secia Nefrologie la data de 09.04.2016 cu diagnosticul la
internare de pielonefrit cronic - HTA stadiu II, se externeaz la data de 18.04.2016 n
urma investigaiilor, tratamentului i interveniilor autonome efectuate prezentnd o stare
ameliorat.
Bilanul funciilor vitale la externare:
Puls = 88 p/min.
T.A. = 155/95 mmHg
T = 36,4 C
Respiraie = 21 r/min.

Recomandri la externare:
evitarea frigului i a umezelii;
consumarea de lichide n cantiti mari (2-3 l/zi) i respectarea un regim hiposodat;
repetarea periodic a sumarului de urin, a sedimentului urinar, a uroculturii i a
testului Addis-Hamburger;
continuarea tratamentului la domiciliu cu Ampicilin 2 cp/12 h;
meninerea TA ntre limitele normale;
prezentarea la control periodic de specialitate n ambulatoriu.

105
CONCLUZIE

Pielonefrita este cea mai frecvent patologie a rinichilor la toate categoriile de


vrst. La copii aceast patologie se afl pe locul doi, precednd patologia cilor
respiratorii, incidena cea mai mare fiind la vrsta de 2-3 ani. Ulterior, cu vrsta, cazurile
de pielonefrit acut cresc la fetie, ajungnd s fie de 4-5 ori mai mare dect la biei. n
timpul sarcinii, pielonefrita acut se ntlnete n 3-5% din femei.
Pielonefrita este un proces infecios inflamator nespecific. Provocat de ageni
patogeni (microorganisme saprofite) ce convieuiesc n organism, ct i de
microorganisme ce ptrund din mediu extern pe diferite ci.
La examenul bacteriologic al urinei la pacienii bolnavi de pielonefrit se
depisteaz aa microorganisme ca Eshrihia coli, acest microorganism fiind responsabil de
cauza acestei patologii n aproximativ 85-90% de cazuri, i ali germeni ntlnii n 15-
20% de cazuri.
Simptomele pot fi variabile. Manifestrile generale sunt dominate de sindromul
febril. n cadrul acutizrii, febra poate ajunge la 39-40C. ntre acutizri, febra are valori
de peste 37C, nedepind 38C. Febra este nsoit de frisoane (tremur general) i de
alterarea strii generale a pacientului: oboseal fizic, lipsa poftei de munc, cefalee,
scdere n greutate, dureri n articulaii, somnolen. Mai apar i tulburri urinare.
Cu condiia unui tratament adecvat i prompt pielonefrita, de regul, se rezolv cu
vindecare deplin.
Fr tratament adecvat, infecia care a provocat inflamaia esutului rinichilor poate
cauza urosepticemie (adic ptrunderea bacteriilor n circuitul sangvin), care este o stare
critic, periculoas pentru via.
n plus, n unele cazuri, infecia poate distrugere esutul renal, cauznd insuficien
renal. Probabilitatea de evoluie periculoas a pielonefritei poate fi mai mare:
la femeile nsrcinate;
la persoanele, la care anterior au fost depistai calculi renali (pietre la rinichi);
la persoanele care au i alte afeciuni cronice ale rinichilor;
la persoanele cu imunitate redus sau cu alte boli cronice.
Pentru a stabili care este cauza bolii (pielonefrit sau o alt afeciune cu simptome
asemntoare), se face analiza general a urinei. n majoritatea cazurilor de pielonefrit, la
analiza de urin se pot determina urmtoarele schimbri:
creterea pronunat a numrului de leucocite;

106
creterea numrului de eritrocite;
apariia cilindrilor leucocitari.
Tratamentul trebuie s fie n primul rnd igieno-dietetic i include: reducerea
efortului fizic, dac e nevoie - repaus la pat pn la dispariia febrei, evitarea frigului,
expunerii la soare.
Dieta adecvat, bogat n vitamine, proteine, glucide, va pune repejor pacientul pe
picioare. Trebuie eliminat alcoolul i cafeaua din raia alimentar. Se recomand
consumarea a peste 2 litre de lichide pe zi pentru a detoxifica organismul. Este important
igiena riguroas a perineului (regiunii anale) i a organelor genitale, micrile de curare
sunt efectuate din fa spre spate i nu invers.
Terapia antibiotic va fi recomandat n funcie de etiologia microbian. Uneori se
indic medicaie cu antispastice (reduc spasmul) i analgezice (combat durerea).
Profilaxia pielonefritei acute reduce considerabil rata recidivelor.
Msurile de profilaxie includ:
o tratarea corect a pielonefritei acute;
o evitarea expunerii la frig;
o evitarea condiiilor cu umiditate crescut;
o tratarea la timp a focarelor de infecie din organism;
o igiena corporal corespunztoare;
o tratamentul bolilor metabolice (de exemplu - diabet zaharat);
o evitarea condiiilor de suprasolicitare fizic i psihologic;
o alimentaie raional din punct de vedere cantitativ i calitativ.

107
BIBLIOGRAFIE

Albu Roxana Maria - ,, Anatomia i fiziologia omului", editura Corint, Bucureti,


1982;
Balt G - ,,Tehnici speciale de ngrijire a bolnavilor", editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti 1983;
Borundel, C - Manual de medicin intern pentru cadre medii, editura ALL,
Bucureti, 2000;
Carol Moze - ,,Tehnici de ngrijire a bolnavilor vol. I i II", editura Medical
Bucureti 1978;
Crngulescu N. - Medicina intern, editura tiinific si Tehnic, Bucureti,
1998.
Elena Scoranu - ,,Tehnici de ngrijire i protocoale de pregtire a bolnavului",
2011;
Lucreia Titirc - ,,Manual de ngrijiri speciale acordate pacienilor de asistenii
medicali" Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1998;
Lucreia Titirc - Ghid de nursing cu tehnici de evaluare i ngrijiri
corespunztoare nevoilor fundamentale Vol I, Editura Viaa Medical Romneasc,
Bucureti, 2008;
Georgeta Balt - ,,Tehnici de ngrijire general a bolnavilor" Editura didactic i
pedagogic, Bucureti;
Valentin Stroescu - Farmacologie, editura All Medic, Bucureti, 2001;
Elena Coman i Rodica Petrovanu - Medicina intern n practica de ambulator,
editura Gr.T.Popa, U.M.F. , Iai, 2009;
Catalin Pricop - Urologie i Ghidul stagiului de urologie, editura Tehnopress.

108